Pro Toc Oles de Prise en Charge Et de Traitement Des Urgences

PROTOCOLES DE
PRISE EN CHARGE
ET TRAITEMENT
DES URGENCES
RECOMMANDATIONS
ET CONSEILS
Coordinateur
Bernard Bedock
Comité de rédaction
N. Bertini, P. Bourrier, F. Carpentier,
J.C. Ducreux, M. Eckert, A. Ellrodt,
M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel,
J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot
Société Francophone
des Urgences Médicales
Arnette
© 2000, Groupe Liaisons SA
1, avenue Édouard-Belin
92856 Rueil-Malmaison Cedex
France
Tous droits du producteur et du propriétaire de l’œuvre sont réservés.

Sauf autorisation, la duplication, la location, le prêt, l’utilisation pour
exécution publique, sont interdits.
ISBN : 2.7184.0993.2
REMERCIEMENTS
Comité de rédaction
Coordination : B. Bedock (Annonay)
N. Bertini** (Bourg-en-Bresse), P. Bourrier* (Le Mans), F. Carpen-
tier* (Grenoble) 1998-99, J.C. Ducreux* (Roanne), M. Eckert**
(Saint-Denis), A. Ellrodt* (Le Kremlin-Bicêtre), P. Hauet* (Nantes)
1998, M.A. Juvigny** (Soissons) 1997, P. Le Conte* (Nantes),
P. Lestavel* (Lille) 1998-99, J.Y. Reymond** (Marseille), C. Vitoux-
Brot* (Paris) 1998-99
* Médecin, ** Infirmière.
Nous remercions pour leur contribution :

P.L. Blanc (Annonay), A. Canamella (Roanne), B. Clemençon (Annonay),
G. Duval (Pontoise), P. Fabiani (Nice), J.P. Fournier (Nice), P. Huet (Nan-
tes), R. Klioua (Annonay), J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Lamaison
(Clermont-Ferrand), J.P. Lavieille (Grenoble), E. Marion (Bruxelles),
B. Mottet (Annonay), F. Staikowsky (Paris), P.F. Unger (Genève) ainsi que
l’ANAES (protocole « hémophiles » et listing des Conférences de Consen-
sus).
Relecture
La relecture des documents a été réalisée par les membres de la
Commission Scientifique de la SFUM et par des lecteurs extérieurs à cette
Commission.
La SFUM remercie tout particulièrement les secrétaires de la Commission
Scientifique de la SFUM Marie-Dominique Touze (Nantes) en 1997 et
Philippe Lestavel (Lille) en 1998 et 1999 qui ont assuré avec gentillesse et
efficacité la coordination de la relecture.
Lecteurs (de la Commission Scientifique de la SFUM) :
B. Blettery (Dijon), J. Bouget (Rennes), J.P. Fournier (Nice), P. Gerbeaux
(Marseille), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), P. Lestavel (Lille), S. Meyran
(Lyon), D. Pateron (Bondy), B. Rivière (Chartres), N. Simon (Poissy),
F. Staikowsky (Paris), M.D. Touze (Nantes), D. Van der Roost (Bruxelles),
B. Vermeulen (Genève).
Autres lecteurs :
P. Adnet (Lille), P. Asseman (Lille), T. Barilliere (Nantes), D. Baron
(Nantes), J.J. Bauchart (Lille), P.L. Blanc (Annonay), A. Bron (Dijon),
F. Carpentier (Grenoble), J.C. Chevalier (Nantes), C. Chopin (Lille),
A. Davido (Paris), A.M. Denance (Saint-Denis), M. Desquins (Grenoble),
L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau (Lyon), D. Elkharrat (Paris),
REMERCIEMENTS
S. Feuerstein (Annonay), A. Ficarelli (Bry-sur-Marne), M. Fiks-Sigaud

(Nantes), M. Gouello (Nantes), P. Gouin (Nantes), V. Hue (Lille), P. Huet
(Nantes), G. Jego (Caen), J. Kopferschmitt (Strasbourg), J. Latarjet
(Lyon), G. Le Clech (Rennes), P.A. Le Hur (Nantes), B. Le Chevalier
(Caen), Ph. Lheureux (Bruxelles), C. Lucas (Lille), A. Martinot (Lille),
Y. Page (Saint-Etienne), G. Potel (Nantes), I. Rayet (Saint-Étienne),
J.Y. Reymond (Marseille), R. Robert (Nantes), F. Saulnier (Lille),
F. Staikowsky (Paris), L. Thomas (Fort-de-France), P.F. Unger (Genève),
A. Vadeboncœur (Longueil, Canada), T. Vanderlinden (Lomme).
La SFUM remercie particulièrement les services, départements,

unités d’Accueil des Urgences qui ont envoyé leurs documents et
sans qui ce classeur n’aurait pu voir le jour :
AIX-EN-PROVENCE (Centre Hospitalier), ANGERS (Centre Hos-
pitalier Universitaire), ANNECY (Centre Hospitalier), ANNONAY
(Centre Hospitalier), ARPAJON (Centre Hospitalier), ATH (Centre
Hospitalier), AULNAY (Centre Hospitalier), AVIGNON (Centre
Hospitalier), BICÊTRE (PARIS), (Centre Hospitalier Universitaire),
BOURG-EN-BRESSE (Centre Hospitalier), COULOMMIERS
(Centre Hospitalier), DIJON (Centre Hospitalier Universitaire),
DREUX (Centre Hospitalier), ELBŒUF (Centre Hospitalier), FOR-
BACH (Centre Hospitalier), GAP (Centre Hospitalier), GENÈVE
(Hôpital Cantonal Universitaire), LE MANS (Centre Hospitalier),
MÂCON (Centre Hospitalier), MARNE-LA-VALLÉE (Centre
Hospitalier), MONTREUIL (Centre Hospitalier Intercommunal),
NANTES (Centre Hospitalier Universitaire), NEVERS (Centre
Hospitalier), PARIS (Hôtel-Dieu, Centre Hospitalier Universitaire),
PARIS (Pitié Salpêtrière ; Centre Hospitalier Universitaire), PARIS
(Tenon, Centre Hospitalier Universitaire), POISSY (Centre Hospi-
talier), PONTOISE (Centre Hospitalier), ROANNE (Centre Hos-
pitalier), SAINT-DENIS-DE-LA-RÉUNION (Centre Hospitalier),
SAINT-LAURENT-DU-MARONI (Centre Hospitalier), SOISSONS
(Centre Hospitalier), SURESNES (Centre Médico-Chirurgical Foch),
TOURS (Centre Hospitalier Universitaire), VANNES (Centre Hos-
pitalier).
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
Remerciements
Introduction : B. Blettery
(Président de la SFUM)
Les commandements du soignant
aux Urgences : A. Ellrodt
I — Problèmes médicolégaux — Certificats —
Psychiatrie
I.A Certificats de non-admission et de non-hospitalisation
(F. Staikowsky, J.C. Ducreux), 1997
I.B Certificat de refus de soins (J.C. Ducreux, F. Staikowsky), 1997
I.C Certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et d’hospi-
talisation d’office (J.C. Ducreux), 1997
I.D Certificats de décès (J.C. Ducreux), 1997
I.E Certificats d’accidents du travail
(J.C. Ducreux, M.A. Juvigny), 1997
I.F Certificats médicaux et secret médical (J.C. Ducreux), 1997
I.G Violences et agressions sexuelles (J.C. Ducreux), 1997
I.H Agitation et violence au service d’Urgences
(J.C. Ducreux), 1997
I.I Certificat médical de coups et blessures volontaires
I.J La sédation médicamenteuse des états d’agitation aux Urgences
I.K L’enfant victime de sévices
(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998
I.L Femmes victimes de violences conjugales
(B. Mottet, B. Clemençon), 1999
I.M Annonce d’un décès au service d’Urgences
(J.C. Ducreux, J.Y. Reymond), 1999
II — Douleur
II.A Traitement antalgique dans le service d’Urgences
(P. Bourrier et 3e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
II.B Le bloc crural aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997
III — Traumatologie
III.A L’entorse de cheville au service d’Urgences
(5e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
III.B Traumatismes crâniens (P. Bourrier), 1997
III.C Prise en charge des brûlures au service d’Urgences

(N. Bertini, B. Bedock), 1997
III.D Coup d’arc dans l’œil — Brûlure chimique de l’œil
(P. Bourrier), 1997
III.E Conseils aux malades porteurs d’un plâtre
(N. Bertini), 1997
III.F Conseils aux sortants porteurs de petites plaies
(M. Eckert), 1997
III.G Morsures d’animaux (morsures de serpent exclues)
III.H Bilan préopératoire aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV — Cœur — Poumons
IV.A Oxygénothérapie aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV.B La radiographie thoracique aux Urgences (B. Bedock), 1997
IV.C Fibrinolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde
(P. Le Conte), 1997
IV.D Tachycardies aux Urgences (B. Bedock), 1997
IV.E Œdème aigu du poumon aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV.F Conduite à tenir devant un arrêt cardiorespiratoire
(P. Le Conte), 1997
IV.G Crise d’asthme (P. Le Conte), 1997
IV.H Le traitement anticoagulant aux Urgences (P. Bourrier), 1997
IV.I L’hypertension artérielle au service d’Accueil et d’Urgence
IV.J L’arythmie complète par fibrillation auriculaire aux Urgences
(P. Le Conte), 1998
IV.K Thrombophlébites des membres inférieurs
(P. Le Conte), 1998
IV.L Diagnostic biologique des maladies coronariennes aiguës aux
Urgences (P. Le Conte), 1999
IV.M Gazométrie artérielle : indications, technique, interprétation
(P. Le Conte, M. Eckert), 1999
IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
IV.O Préparation et vide à l’intubation : rôle de l’infirmière
(N. Bertini), 1999
V — Digestif — Urologie
V.A Hémorragies digestives hautes —
Sonde gastrique hémostatique : pose et surveillance
(P. Le Conte, N. Bertini), 1997
V.B Colique néphrétique (P. Le Conte), 1997
V.C Pose d’une sonde urinaire à demeure et d’un cathéter sus-pubien
(M. Eckert, B. Bedock), 1997
V.D Urgences proctologiques : prise en charge aux Urgences
(P. Fabiani, J.P. Fournier), 1997
V.E Diagnostic de l’infection urinaire

(P. Le Conte, M. Eckert), 1997
V.F Rétention aiguë d’urine (P. Le Conte), 1998
VI — Neurologie
VI.A Les crises convulsives de l’adulte au service d’Accueil et
d’Urgence (1re Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
VI.B Confusion du sujet âgé (P. Bourrier), 1997
VI.C Prise en charge des malaises au service d’Accueil et d’Urgence
VI.D Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et
d’Urgences (7e Conférence de Consensus de la SFUM), 1998
VI.E Les vertiges (F. Carpentier), 1998
VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998
VI.G Indications de la tomodensitométrie crânienne et de la
ponction lombaire chez l’adulte au service d’Urgences
(A. Ellrodt), 1999
VI.H Céphalées aiguës (P. Bourrier), 1999
VI.I Syndrome de sevrage éthylique (P. Bourrier), 1999
VII — Infection
VII.A Piqûres septiques des personnels soignants (J.C. Ducreux), 1997
VII.B Accès palustre (P. Le Conte), 1997
VII.C Le patient VIH+ et SIDA aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Ellrodt), 1997
VII.D Conduite à tenir devant une grosse jambe rouge aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997
VII.E Antibiothérapie probabiliste des infections ORL
(A. Ellrodt), 1997
VII.F Antibiothérapie et grossesse (J.C. Ducreux), 1998
VII.G Diarrhée au retour d’un voyage tropical (P.L. Blanc), 1998
VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de
3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998
VIII — Intoxications et apparentés
VIII.A Épuration digestive lors des intoxications aiguës
(P. Bourrier, M.A. Juvigny), 1997
VIII.B Les antidotes des intoxications aiguës (P. Bourrier), 1997
VIII.C Intoxication à l’oxyde de carbone (P. Le Conte), 1997
VIII.D Le toxicomane au service des Urgences
(J.C. Ducreux, M. Eckert), 1997
VIII.E Les piqûres d’hyménoptères (B. Bedock), 1997
VIII.F Réactions anaphylactiques (P. Le Conte), 1997
VIII.G Hyperthermie maligne d’effort et coup de chaleur
(P. Bourrier), 1997
VIII.H Les morsures de vipères (B. Bedock), 1997
VIII.I L’ivresse éthylique aiguë dans les services d’Accueil et

d’Urgence (2e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
VIII.J Intoxication au paracétamol (A. Ellrodt), 1998
VIII.K Intoxication aiguë par les champignons (P. Bourrier), 1999
IX — Médicaments — Généralités
IX.A La pharmacie du service d’Urgences
(B. Bedock, N. Bertini, P. Bourrier), 1997
IX.B Cathéter veineux court : indications, protocole de pose et de
surveillance (B. Bedock, M. Eckert), 1997
IX.C Les médicaments et leurs dilutions
(N. Bertini, M.A. Juvigny), 1997
IX.D Transfusion sanguine de concentrés de globules rouges aux
Urgences : aspects techniques et sécurité
(P. Le Conte, J.Y. Reymond), 1997
X — Endocrinologie — Néphrologie —
Métabolisme
X.A Hyperglycémie au service d’Urgences
(B. Bedock, R. Klioua), 1997
X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
XI — Divers
XI.A Épistaxis (P. Le Conte), 1997
XI.B Imagerie des lombalgies non traumatiques et des sciatiques
(P. Bourrier), 1997
XI.C Crise aiguë drépanocytaire (P. Le Conte), 1997
XI.D La bibliothèque du service d’Urgences
(Comité de rédaction), 1997, révision 1999
XI.E Les urgences dentaires (P. Huet), 1997
XI.F Prise en charge en urgence d’un patient hémophile suspect
d’hémorragie, 1997
XI.G Transport intra-hospitalier des malades critiques
(G. Duval), 1998
XI.H Les paramètres cliniques relevés par les infirmières
(y compris ECG et glycémie capillaire)
(N. Bertini, J.Y. Reymond), 1998
XI.I Internet et médecine d’Urgence
(P. Le Conte, B. Bedock, A. Ellrodt), 1999
Pédiatrie
I.K L’enfant victime de sévices
(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998
IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998
VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de

3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998
X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
Annexe 1 — Correspondances
médicamenteuses France-Belgique-Suisse
Annexe 2 — Fiche d’évaluation

INTRODUCTION
Les personnels (médicaux et paramédicaux) des services d’Urgences
hospitaliers sont confrontés à des situations extrêmement variées, dans leur
nature et leur gravité, d’un moment à l’autre et parfois en même temps.
Quelle que soit leur expérience de cet exercice si particulier de la
médecine, le besoin de disposer de schémas clairs, scientifiquement
valides et opérationnels en temps réel, est à la base des cahiers de
protocoles qui existent dans de nombreux services. Ces cahiers contribuent
à une certaine homogénéité dans la prise en charge des patients.
Cet ouvrage (le premier édité par la Société Francophone des Urgences
Médicales) est destiné à compléter et enrichir les cahiers de protocoles des
différents services d’Urgences.
Il a été élaboré sur la base de protocoles adressés par de nombreux services
d’Urgences. Un comité de Rédaction a procédé à la sélection des sujets et
à l’adaptation et à l’enrichissement des protocoles avec comme ambition la
simplicité et la clarté mais aussi l’exactitude scientifique. La correction des
textes a été assurée par la Commission Scientifique, par des lecteurs
extérieurs, et dans certains cas par le Conseil d’Administration de la
SFUM.
Cet ouvrage n’est ni une nouvelle encyclopédie théorique des connaissan-
ces de divers spécialistes n’exerçant pas dans les services d’Urgences, ni
un nouveau recueil de recettes de « cuisine ». Il est original à plus d’un
titre :
− Tout d’abord (dans le droit fil de l’esprit qui anime la SFUM depuis sa
création), le comité de Rédaction est constitué de médecins et d’infirmières
ayant confronté leur expérience de terrain sur des sujets soit plutôt
médicaux, soit plutôt infirmiers, soit le plus souvent médico-infirmiers.
− Cet ouvrage a l’ambition d’être évolutif, d’où sa présentation en fiches
datées, susceptibles d’être remplacées quand le besoin d’une actualisation
se fera sentir ; mais il doit aussi s’enrichir en volume et le comité de
Rédaction s’engage à fournir tous les ans un certain nombre de fiches
nouvelles lors des Congrès annuels de la SFUM.
− Si l’ouvrage engage clairement la responsabilité de la SFUM, il n’en
demeure pas moins que chacun a le droit d’accepter ou non tel ou tel
protocole et donc de le conserver ou non dans son ouvrage.
Certes, c’est notre libre arbitre qui tranche en dernier ressort mais il est
probablement utile d’essayer d’unifier nos pratiques (cohérence), et de
référencer ces pratiques (responsabilité). En somme, l’existence de proto-
coles permet aussi de savoir quand et de combien une situation clinique
donnée nous amène à nous écarter de la conduite à tenir habituelle (et
d’écrire pourquoi dans l’observation).
− Enfin, cet ouvrage se veut interactif et comporte notamment une fiche
d’évaluation que nous vous recommandons vivement de retourner au
secrétaire du comité de Rédaction (même et surtout pour des critiques
constructives). Le comité de Rédaction s’engage dans le cas où un
INTRODUCTION
protocole ferait l’objet de remarques négatives concordantes à en réaliser

la réécriture. La fiche d’évaluation est aussi destinée à nous aider à choisir
les sujets des années à venir et à accompagner l’envoi de vos protocoles
qui est toujours indispensable puisqu’à la base de tout le travail rédac-
tionnel.
Nous espérons que cet ouvrage rendra aussi service aux plus jeunes d’entre
nous qui débutent dans les services d’Urgences ou y effectuent des gardes
ou des stages et qui se posent souvent des questions identiques dont la
réponse ne figure pas dans leurs cours et leurs manuels. La présence du
livre de protocoles de la SFUM dans leurs poches de blouse serait la
meilleure récompense à nos efforts.
Il me reste à remercier et à féliciter toute l’équipe médicale et infirmière
qui a permis à cet ouvrage de voir le jour, à les encourager à persévérer
pour que cet ouvrage évolue et se complète.
B. Blettery
Le Président de la SFUM
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT
AUX URGENCES
Fruit de l’expérience de deux urgentistes nord-américains, un éditorial
énonçait en 1991 les dix commandements de la médecine d’urgence
hospitalière. Nous avons manifestement les mêmes soucis dans nos
services et s’il n’en fallait que dix, nous pourrions adopter ceux-là (cf.
encadré). L’espace permet d’en donner une version autochtone plus
détaillée, ne concernant pas les seuls médecins.
RÉSUMÉ DES DIX COMMANDEMENTS

DE LA MÉDECINE D’URGENCE
(Wrenn K, Slovis CM. The ten commandments of emergency
medicine. Ann Emerg Med 1991; 20 : 1146-1147).
1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : liberté des voies

respiratoires (Airway), ventilation (Breathing), circulation (Cir-
culation).
2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone.
3 – Faites souvent un test de grossesse.
4 – Pensez systématiquement au pire.
5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie.
6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges
extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie),
retour au service d’Urgences pour un même motif, impossibilité
de marcher ou de s’alimenter.
7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vous
n’ayiez dûment constaté et gardez une place pour le doute.
8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre
(et non pour rivaliser).
9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) comme
envers vos proches.
10 – Dans le doute, choisissez l’option la moins risquée pour le
malade.
A l’époque où les services d’Urgences hospitaliers sont dépeints comme

des lieux dangereux, et l’hôpital accusé de dépenses excessives, les
principes du soignant aux Urgences restent :
− de donner les meilleurs soins (objectif principal),
− au moindre coût (objectif secondaire),
− en surveillant ses arrières juridiques.
II — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
Les meilleurs soins
Les premiers principes
− Accueillir le patient et son entourage avec sourire et courtoisie

permet déjà de le rassurer, de lui signifier que l’on s’occupe de lui. On peut
même annoncer gentiment qu’il y aura de l’attente, après avoir évalué le
degré d’urgence. Surtout si l’on explique pourquoi. Passer devant les
malades comme sans les voir, même si l’on est très occupé, voilà qui
contribue à rendre l’attente insupportable. Sans compter qu’en regardant le
patient, on peut le voir bleuir ou pâlir, ou même souffrir en silence.
− Les variables vitales du patient, dites « constantes », doivent être
mesurées quel que soit le motif de consultation ou presque. Ne pas le faire
doit être une conduite consciente et raisonnable, comme par exemple pour
une entorse de cheville sans traumatisme associé. Les variables vitales sont
au moins au nombre de cinq :
pouls température (voir plus loin)
pression artérielle fréquence respiratoire
conscience
Il faut sûrement y ajouter :

− la recherche de marbrures,
− la coloration normale, pâle ou cyanotique,
− l’orientation,
− la marche,
− la capacité de s’alimenter.
La température est d’une telle importance que mal la mesurer est
coupable ; axillaire ou pire, inguinale, elle est souvent sous-estimée ;
rectale elle est juste, tympanique, elle est presque toujours fiable, et de plus
commode et propre.
La mesure de la SaO2 à l’oxymètre de pouls est souvent utile. A condition
de ne pas la confondre avec la PaO2, de savoir qu’au-dessous de 95 %
l’équivalence en PaO2 chute vite, et de connaître ses limites (choc ou
arythmie qui la rendent ininterprétable, capnie inconnue). Elle évitera bien
des ponctions radiales douloureuses.
• La priorité est d’assurer les fonctions vitales du patient :
liberté des voies aériennes

ventilation et oxygénation
circulation-volémie
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — III
Il faut sûrement y ajouter :
préservation de la stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l’être

immobilisation des fractures
compression des plaies hémorragiques
• Le malade n’est plus surveillé dès qu’il part en radiologie. Est-il

raisonnable de l’y envoyer tout seul ?
• Les souffrances ne sont pas nécessaires, même au diagnostic. Un
malade soulagé en vaut deux : il se confie plus aisément, décrit aussi bien
(ou mal) sa douleur, se laisse mieux examiner, est moins agressif et ne
bouge pas sur la table de radiologie. Il nous renvoie l’image d’un bon
professionnel. Pourquoi l’en priver et s’en priver ? La morphine et le
paracétamol restent sous-utilisés. Reconnaissons la souffrance du patient :
nous savons qu’il souffre, montrons-lui que nous nous en occupons. Il doit
savoir que nous prenons sa douleur au sérieux. Le rassurer est facile. Il ne
sait pas forcément qu’une douleur intense ne signe pas toujours une
maladie grave, nous oui : ne gardons pas cela secret.
• Le départ du patient et ses modalités font partie de la consultation aux
Urgences. Encore faut-il que l’hôpital ne se moque pas de la charité : on
ne saurait supporter que le patient rentre chez lui couvert de sang ou au
prix d’une marche incompatible avec son état. Appeler une ambulance ou
des proches, penser plus loin que le pas de notre porte, cela fait partie de
notre mission.
Bases de la réflexion
• Nos erreurs viennent le plus souvent d’imperfections dans l’examen

clinique, la maîtrise de la sémiologie et notamment dans le recueil de
l’anamnèse.
Il nous faut donc y consacrer le temps nécessaire, questionner et écouter,
et susciter les témoignages. Le téléphone, le Minitel et les anciens dossiers
sont à cet égard des moyens sous-utilisés, susceptibles de nous faire
accéder rapidement à la clef du diagnostic.
• Le bon sens et la simplicité sont de rigueur. Les hypothèses compli-
quées, même élégantes, sont rarement les bonnes. Les maladies fréquentes
sont{ les plus fréquentes. Connaître les formes rares des maladies
fréquentes vaut mieux qu’évoquer fièrement les signes fréquents des
maladies rares. Mais les situations rares et graves doivent être connues et
maîtrisées.
• Ce qui existe existe. Une constatation objective non expliquée ou ne
s’intégrant pas dans un tableau clinique ne peut être négligée. Elle doit
susciter le doute et la vigilance. Une nuance toutefois : un signe clinique
ou un élément d’anamnèse bien recueilli est un fait, mais un résultat
d’examen complémentaire est plus fragile : erreur de « cuisine » au
laboratoire, imperfection technique, inversion d’étiquette.
IV — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
• Corollaire : le pire se regarde en face. Même si l’on se rassure en

faisant l’autruche. Dès qu’une affection grave se dessine, sous la forme soit
d’un critère (même unique) de gravité, soit d’un signe (même isolé)
évoquant un diagnostic grave, il faut considérer que cette affection est
digne d’être discutée.
• Un malade, un diagnostic. Si l’on ne peut expliquer le tableau clinique
simplement, qu’il nécessite plus d’un diagnostic, un scepticisme méfiant
s’impose.
• Faire un diagnostic : bien ! En évaluer la cause et la gravité : très
bien ! La satisfaction légitime d’un diagnostic brillant, même assorti d’un
traitement symptomatique efficace, ne doit pas faire oublier la recherche
des causes dangereuses ou des critères de gravité. On ne s’arrêtera pas au
soulagement spectaculaire de la dyspnée d’un œdème pulmonaire par les
diurétiques, il faudra lui chercher une cause ischémique, rythmique ou
infectieuse par exemple.
• Mais faire un diagnostic n’est pas obligatoire aux Urgences. Il faut
parfois des jours, des semaines ou même plus, à nos collègues des étages
pour y parvenir. Alors sachons évaluer la gravité, maintenir les fonctions
vitales, nous assurer que le patient sera suivi, traiter les symptômes gênants
ou pénibles.
• Les étiquettes sont faites pour être décollées. Nos patients peuvent
être affublés d’étiquettes erronées. Un traitement ne garantit pas le
diagnostic correspondant ; théophylline ou bêta-mimétique peuvent être
prescrits à un insuffisant cardiaque sibilant dont le reflux hépatojugulaire,
le galop gauche et l’orthopnée sont ignorés ; des hypotenseurs ou des
hypoglycémiants sont parfois prescrits à des normotendus, des non-
diabétiques. Les autres, comme nous, peuvent se tromper. Tel patient
cancéreux « terminal » ou « sous morphine » a de nombreux mois ou
années devant lui, des joies promises. Où est-il écrit avec certitude qu’il
s’agit d’un cancer, qu’il est incurable ; son mauvais état vient-il du cancer
évolué ou d’une cause curable (dénutrition, déshydratation, tuberculose,
dépression, etc.) ?
• Les conditions de vie du patient, sa couverture sociale, sont un des
éléments parfois critiques de la réflexion médicale. Une pneumonie peut se
traiter à l’hôpital ou en ville, mais pas sous un pont{ Les non-médecins
sont aussi susceptibles de recueillir des informations importantes à ce
sujet. C’est donc le rôle de chacun que de s’en enquérir et d’en tenir
compte. Un point fondamental : rien et aucune administration ne saurait
s’opposer ni moralement, ni encore moins légalement, à un soin ou à un
diagnostic urgent pour aucun patient même étranger, même sans papier, ni
argent, ni couverture sociale connue.
Les qualités du soignant
• L’humilité d’un médecin et sa capacité à douter sont proportion-
nelles à sa compétence et à son ouverture d’esprit. Celui qui pense ne
jamais se tromper, n’écoute pas les remarques souvent pertinentes et utiles
des collègues, des infirmiers, des étudiants, de la famille, pire, du malade
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — V
ne connaît pas bien son métier. Les réactions affectives ou orgueilleuses

conduisent à faire prendre des risques au patient. Le bon médecin sait
écouter la « vieille » infirmière ou le « vieux » manipulateur radio ou
même l’externe.
• Demander l’avis d’un confrère n’est pas déshonorant. Subir les
remontrances d’un confrère que l’on a réveillé pour pas grand-chose ne fait
prendre aucun risque au malade (et n’honore pas ledit confrère).
• Se perfectionner sans cesse par la discussion, l’ouverture d’esprit, la
lecture est indispensable. L’expérience sur le tas, non validée par d’autres,
surtout associée à une hypertrophie du Moi, est terriblement dangereuse.
« L’expérience dans certains esprits est comme l’eau amassée d’une
citerne : elle ne tarde pas à se corrompre ». (Sainte-Beuve)
Pièges et difficultés cliniques
• Un agressif ou un agité est peut-être un fâcheux, mais n’est-il pas un

patient en état grave, dont le comportement est le fait d’une hypoxémie,
d’un choc, ou tout simplement de la douleur ou de l’anxiété ? Se faire
insulter par un dément ou un malotru, quelle importance ? L’agressivité en
retour ne les calme jamais et ne prouve ni virilité ni supériorité. Une
famille, des parents, plus anxieux qu’agressifs, ont peut-être perçu un état
anormal qui nous échappe encore.
• Un trouble du comportement, une confusion, sont à considérer comme
récents et organiques par principe et... à tout âge. Voyons après pour
l’appel au psychiatre.
• La sédation n’est pas le domaine réservé du psychiatre. Dédramatiser et
éviter d’exciter le patient est à la portée de tout humain sensé.
• L’alcoolique est un malade, il mérite une attention redoublée, la
palpation du crâne, une injection de vitamine B1, et souvent un toucher
rectal et un sondage gastrique.
• La toxicomanie, l’alcoolisme, les troubles mentaux, la vieillesse, la
condition de « SDF » ne sont pas des péchés. Ce sont des facteurs de
gravité et non une raison de rejet.
• Sous les cheveux, le cerveau. Ainsi, la découverte visuelle ou tactile
d’une lésion du scalp ou du crâne permet-elle de suspecter une lésion du
noble tissu.
• Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques.
• Une pression artérielle normale ne signifie pas une absence de choc. Les
signes parfois isolés du choc sont : pâleur, polypnée, marbrures (il faut
découvrir les genoux !), confusion, agitation ou ralentissement intellectuel.
• L’heure des dernières selles et du dernier pet d’un patient qui a mal au
ventre ou vomit sont, comme sa température et son pouls, des informations
cruciales.
• Mettre au bain un clochard hypotherme, c’est risquer de ne pas tuer que
des poux.
VI — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
• Le globe vésical est un fourbe. Parfois, il se cache sous le masque d’une

douleur abdominale, d’une agitation ou d’une confusion. Il est aussi des
rétentions sans globe palpable ni matité.
• Toute fille ou femme en âge d’être enceinte peut être enceinte, et
l’expérience montre que la seule preuve en est le test biologique, facile à
réaliser extemporanément aux Urgences. Attention à rester délicat tout de
même, et au secret médical vis-à-vis de l’entourage.
• Le malade auquel on ne comprend rien. Les bobos mis à part, il faut
trouver le fil conducteur.
− De quoi s’est-il plaint au tout début ? Pourquoi est-il venu aux
Urgences, ou pourquoi a-t-il appelé son médecin ?
− Quelles sont les constatations objectives ? Toujours pas de solution ? Il
faut refaire un examen clinique du patient déshabillé, et être complet, de la
paire crânienne au toucher pelvien, de l’ECG à la bandelette urinaire.
• Méfions-nous des rites, des fausses évidences et des lieux communs
non validés, surtout s’il ne résistent pas à une critique de bon sens ; ils
peuvent conduire à des traitements au mieux inutiles et coûteux, au pire
insuffisants ou dangereux. Quelques exemples suivent.
− Le sevrage alcoolique ne mérite pas systématiquement d’hyperhydrata-
tion, ce n’est pas un sevrage en eau. L’hydratation est indiquée en cas de
déshydratation avérée ou prévisible (fièvre, sueurs profuses, alimentation
limitée). Le méprobamate n’étant pas anticonvulsivant, il n’est pas le
sédatif de choix.
− La suspicion de pneumothorax ne doit faire réaliser de cliché en
expiration forcée (= en aggravation) que si le cliché standard ne le révèle
pas.
− Une perte de connaissance sans morsure, ni miction, ni convulsion peut
être une crise épileptique et ce, même si l’électroencéphalogramme est
normal.
− Une hémoglobinémie normale à l’arrivée en cas d’hémorragie toute
récente n’exclut pas qu’elle soit abondante : l’hémoglobinémie du dernier
litre du sang d’un bœuf que l’on saigne est normale.
− La dyspnée sibilante n’est pas l’apanage de l’asthme. Elle est fréquente
au cours de l’œdème pulmonaire.
− Une perte de connaissance ou une confusion, surtout chez un vieillard,
ne sont que rarement le fait d’un « AVC » ou d’un « AIT ».
− Une hémiplégie n’est pas non plus synonyme d’AVC ou AIT. D’autres
diagnostics sont beaucoup plus intéressants pour le patient, car certains
sont curables et souvent sans séquelle, si on les reconnaît : hypoglycémie,
épilepsie partielle avec confusion ou déficit per- ou postcritique, migraine
accompagnée, hématome sous-dural.
− Ce n’est pas parce que la pression artérielle est de 180/100 mmHg, voire
de 230/120 mmHg qu’il faut risquer de nuire au patient en lui administrant
un puissant hypotenseur, même sublingual. Seul le retentissement clinique
de l’HTA doit motiver le traitement en urgence. Et ni la céphalée isolée, ni
l’épistaxis ne font partie du retentissement clinique de l’HTA (les
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — VII
hypertendus n’en souffrent pas plus que les normotendus). Mais l’épis-
taxis, la céphalée (et même la migraine qui fait vomir et rend photophobe
comme l’hémorragie méningée), comme toutes les douleurs et les stress,
peuvent engendrer une hypertension transitoire ne justifiant aucun hypo-
tenseur. La prétendue « poussée d’hypertension » a la vie dure, hélas.
− Il n’est pas nécessaire de faire « tomber » une fièvre qui est un indice de
l’évolution, sauf aux âges extrêmes de la vie ou en cas de mauvaise
tolérance clinique ou d’inconfort.
− « Il y a lieu » de traiter d’urgence les ventres chirurgicaux douloureux
par des antalgiques aussi puissants que nécessaire, dès lors que les données
de l’examen clinique ont été recueillies de façon fiable.
− Le lavage gastrique, qui n’est pas un geste anodin, n’est pas systéma-
tique en cas d’intoxication médicamenteuse. Mais il n’est pas toujours
inutile.
− La radiographie du gril costal n’est pas indispensable au diagnostic de
fracture de côte. D’ailleurs, le diagnostic de cette fracture n’est pas non
plus indispensable. C’est la vérification sur le cliché de thorax de l’absence
de complication d’une fracture de côte cliniquement suspectée ou affirmée
du doigt qui est souvent nécessaire.
− L’absence de phlébite cliniquement décelable ne permet pas d’écarter
l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, pas plus que l’absence d’hypoxie.
La communication fait partie des soins
• La durée de la maladie ou de la gêne fonctionnelle doit être annoncée
dans la mesure du possible. Le patient prévenu ne s’inquiètera pas pour
rien et pourra prendre ses dispositions. Ne cachons pas à la victime d’une
simple entorse de cheville qu’elle sera peut-être gênée pendant 6 semaines.
• Jargon. Notre langage technique nous rend incompréhensibles et peut
nous faire passer pour pédants. Une bonne communication fait partie du
traitement.
• Expliquer aide à faire supporter. Expliquons l’attente, la raison d’un
examen, d’une non-admission. Le tout en français intelligible.
• Rien, vous avez dit « rien » ? Dire au malade qu’il n’a « rien » n’est
pas de nature à le soulager. C’est même souvent déplacé. Il nous faut
expliquer que nous avons recherché les causes graves ou urgentes de ses
symptômes. Expliquons pourquoi l’on ne voit rien sur la radio ou aux
examens malgré la douleur. Puis, quand il se plaint, faisons-lui comprendre
que nous avons reçu le message, que nous savons qu’il souffre. Prendre en
compte la souffrance, même anorganique (est-ce bien sûr ?), c’est prendre
en compte la personne. C’est aussi penser à un traitement symptomatique
(parfois les bonnes paroles, parfois un placebo, souvent un traitement
spécifique ou antalgique).
Le moindre coût
• Déposons le bilan « usuel » ou « d’entrée » aux oubliettes, prescrivons
les examens en fonction de la clinique.
VIII — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
• Pourquoi refaire aux Urgences des examens faits en ville la veille ou le

jour même et dont le patient n’apporte pas les résultats ? Le laboratoire
(retrouvé grâce au Minitel) se fera une joie de nous en communiquer les
résultats par téléphone.
• L’examen complémentaire inutile coûte son prix, mais aussi le temps
du radiologue ou biologiste, celui du brancardage aller-retour, des heures
d’attente qui empoisonnent le malade et l’atmosphère. Il peut aussi coûter
la vie si le temps est à l’action (remplissage, ventilation, laparotomie,
suture hémostatique, etc.) et pas à la contemplation diagnostique.
• Les perfusions « garde-veine » sont à proscrire. Ces solutés représen-
tent une dépense importante des services d’Urgences. S’il est nécessaire de
conserver un abord veineux, un cathéter muni d’un obturateur est
préférable et permet au patient de se déplacer facilement.
• Les immunoglobulines antitétaniques (produit dérivé du sang d’ori-
gine humaine{) sont bien plus coûteuses que le vaccin et leur prescription
peut bien attendre les quelques heures nécessaires pour se renseigner sur
l’état des vaccinations ; le téléphone met le médecin traitant ou du travail
à portée de voix.
• Il est facile d’apprendre à utiliser les médicaments les moins chers
dans chaque catégorie utile aux urgences. Certains antibiotiques très
coûteux en injection ont une biodisponibilité de plus de 90 % per os
(exemple de certaines fluoroquinolones). La panoplie antibiotique de
l’urgentiste efficace comporte surtout des médicaments anciens et peu
chers. Le proparacétamol IV doit être relayé rapidement par voie orale.
• De deux traitements efficaces et de prix voisin, choisissons le plus
simple à mettre en œuvre par l’infirmière.
Les arrières juridiques

• Être aimable et prévenant à l’égard des patients et de leurs familles,
même lorsqu’ils sont désagréables, minimise nettement le risque de
plainte. Prendre les gens de haut n’est pas le fait d’un bon professionnel.
L’erreur est probablement inévitable un jour ou l’autre, mais sa victime
sera portée à pardonner si elle a été traitée avec considération et sympathie,
comme il se doit.
• Communiquons ! Nous ne sommes pas infaillibles, certaines évolutions
sont imprévisibles, certains diagnostics ne sont évidents que secondaire-
ment. Il est prudent de conseiller au patient de revenir si l’évolution n’est
pas favorable. Il est bon de dire par exemple : « Aujourd’hui, l’examen ne
montre rien de grave mais si cela ne passe pas, il faudra vous réexaminer,
il faut se donner un peu de temps, mais n’hésitez pas à revenir si ça ne va
pas. » Ou confiez la surveillance du patient (et vos doutes éventuels) au
médecin traitant, par écrit ou après conversation téléphonique. Les
confrères inconnus (ou méprisés par l’absence de courrier) à qui le temps
d’évolution offre un diagnostic devenu facile ont parfois une attitude peu
compréhensive, voire anti-déontologique envers le prédécesseur moins
chanceux.
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — IX
• L’observation écrite, dans le dossier médical ou dans le dossier

infirmier, est le meilleur témoin d’une prise en charge compétente. Trop
squelettique, elle défendra mal un soignant, même s’il a bien fait son
travail (il est des plaideurs abusifs). C’est dire s’il est important de traduire
par écrit ce que l’on a fait, d’indiquer les signes absents pertinents, de
vérifier si les « constantes » vitales sont notées.
Quelle ambition pour nous, personnels des services d’Urgences, que de
respecter ces commandements ! Garder une compétence technique dans un
domaine sans limites, quelles que soient les conditions matérielles, savoir
reconnaître ses limites, rester aimable et dévoué en toutes circonstances :
est-ce humain ? Dur et beau métier ! Les pages qui suivent nous aideront
à atteindre l’objectif de soins efficaces et attentionnés qui est notre raison
d’être professionnelle.
Axel Ellrodt
Service des Urgences adultes
Hôpital de Bicêtre
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE
NON-HOSPITALISATION
Protocole n° I.A.1/1997
Par qui est demandé ce certificat ?

Les bulletins de non-admission (BNA) sont formulés en application des
circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 du ministère de la Santé
Publique et de la Sécurité Sociale.
Ces circulaires stipulent que « tout individu en état d’ivresse manifeste sur
la voie publique ou dans un lieu public doit être conduit dans les locaux de
police ou des brigades de gendarmerie (code des débits de boisson et des
mesures contre l’alcoolisme - Article L. 76), mais après avoir bénéficié
d’un examen médical à l’hôpital. Le médecin doit remettre aux autorités un
bulletin ou certificat de non-admission. »
Pourquoi ce certificat ?
Cet examen clinique à l’hôpital a pour but de dégager la responsabilité des
services de police ou de gendarmerie, pour le cas où surviendrait un
problème médical pendant la détention provisoire.
La responsabilité du médecin examinateur est donc totalement enga-
gée.
Pour qui est demandé ce certificat ?
− Pour les sujets présumés en état d’ivresse, recueillis sur la voie
publique ou dans les lieux publics, avant une surveillance en salle de
dégrisement au commissariat.
− Par extension, pour les sujets présentant des troubles du comporte-
ment recueillis sur la voie publique ou dans les lieux publics avant un
éventuel transfert en milieu psychiatrique (infirmerie psychiatrique de la
préfecture de Police de Paris par exemple).
− Pour certains sujets mis en examen, l’examen médical est alors réalisé
sur présentation d’une réquisition.
Comment réaliser l’examen ?
Le patient est présenté par les forces de police et amené par eux jusqu’en
salle d’examen. Les forces de police doivent ensuite sortir de la pièce,
chaque fois que cela peut se faire sans danger pour le patient ou pour le
médecin.
Il s’agit souvent de patients peu coopérants, agités, difficiles à examiner.
On doit néanmoins procéder à un examen complet, comprenant :
− recueil des antécédents avec, en particulier :
• recherche de pathologies connues, anciennes ou évolutives,
• de traumatismes récents,
I.A.2/1997 — CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION
• de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue,

− prise des constantes : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire ;
− examen physique complet sur un patient déshabillé (en usant de tous les
types de diversion pour arriver à ses fins !) ;
− les prises de sang (glycémie, alcoolémie, etc.) ou autres examens
complémentaires seront guidés par l’interrogatoire et l’examen clinique
(ne pas délivrer le BNA avant de disposer de leurs résultats !).
En pratique, noter soigneusement, sur l’observation, les résultats de

l’examen, et surtout ce qui n’a pas été vu ou recueilli compte-tenu du
manque de coopération ou de l’agressivité du patient.
Quels sont les patients à garder en milieu

hospitalier ?
Au terme de l’examen, le certificat pré-imprimé (cf. modèle Annexe 1) est

remis aux autorités, mais :
− garder le patient en cas de doute diagnostique,
− garder le patient en cas de risque évolutif (coma éthylique, hypogly-
cémie...),
− il est préférable de maintenir en observation un patient et de débuter un
traitement, même quelques heures, sans être obligé de l’hospitaliser, avant
de le remettre aux autorités,
− on peut signer le certificat pour permettre à la Police d’emmener un
patient violent, agressif, qui ne présente pas une pathologie nécessitant de
prise en charge médicale intra-hospitalière.
ATTENTION !
− Le BNA engage notre responsabilité médicale.
− Il ne nous délie pas du secret professionnel : ce certificat ne doit
pas comporter de renseignements médicaux concernant le patient.
− Ne pas faire un examen trop sommaire : déshabiller le patient.
− Ne pas oublier que certaines pathologies miment une ivresse
alcoolique.
− Se méfier d’un traumatisme passé inaperçu, des interruptions ou
des prises de médicaments.
− Ne pas faire remplir le BNA par une infirmière ou un externe en
médecine.
− Ne pas utiliser le BNA pour renvoyer au poste de police un patient
refusant l’hospitalisation.
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION — I.A.3/1997
Annexe 1 — Modèle de bulletin

de non-admission pré-imprimé
CENTRE HOSPITALIER
SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES
(Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975
relatives aux admissions des sujets en état d’ivresse
dans les Services Hospitaliers)
Je soussigné .................................................................................................
certifie avoir examiné, ce jour, à ........................ heures ........................
M.Mme ........................................................................................................
âgé(e) de .........................
demeurant ....................................................................................................
.....................................................................................................................
présenté(e) par :
- les fonctionnaires du Commissariat de Police de ...........................
- les militaires de la Brigade de Gendarmerie de ..............................
L’état de santé du patient au moment de l’examen :
(1) - m’autorise
(1) - ne m’autorise pas
à remettre ce patient aux forces de l’ordre.
(1) - Le patient refuse l’examen.
A ........................., le .........................
(1) Rayer la mention inutile
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
Protocole n° I.B.1/1997
Il s’agit d’une situation difficile et très fréquente dans les situations de
médecine d’urgence. La conduite à tenir doit prendre en compte la notion
de consentement éclairé, le fait que le sujet soit responsable ou pas, majeur
ou mineur, conscient ou comateux, les convictions religieuses, philosophi-
ques, ou personnelles, les craintes de contamination, l’état mental avec la
possibilité d’une pathologie psychiatrique, la capacité qu’a le patient de
manifester sa volonté, et enfin la réalité de l’urgence vitale. On pourrait
aussi citer les problèmes de fin de vie et même parfois, quoiqu’exception-
nelles, les grèves de la faim.
Le médecin est confronté à deux obligations qui paraissent contra-

dictoires : celle de porter assistance, et celle de respecter la volonté
du malade.
Comme tout certificat médical, le certificat de refus de soins répond aux

règles de rédaction rappelées dans la question : « certificats médicaux ».
Le cadre juridique et ordinal
Article 223-6 du code pénal
L’omission de porter secours : « Sera puni de 5 ans d’emprisonnement et
de 500 000 F d’amende quiconque s’abstient volontairement de porter à
une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les
tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en
provoquant un secours. »
Articles 223-3 et 223-4 du code pénal
Le délaissement d’une personne hors d’état de se protéger : « le
délaissement en un lieu quelconque d’une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique est puni
de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende. »
Article 7 du code de déontologie médicale
Le consentement du patient : « La volonté du patient doit toujours être
respectée dans toute la mesure du possible. Lorsque le malade est hors
d’état d’exprimer sa volonté, ses proches doivent, sauf urgence ou
impossibilité, être prévenus et informés. »
Article 6 de la charte du patient hospitalisé
De la liberté individuelle : « Un patient hospitalisé peut, à tout moment,
quitter l’établissement après avoir été informé des risques possibles pour
son état et après avoir signé une décharge. A défaut de cette décharge, un
document interne est rédigé. »
I.B.2/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
La jurisprudence
• Cour de cassation 20 mai 1936 qui définit le contrat de soins et
l’obligation de moyens et qui implique par là le consentement libre et
éclairé du patient : cela signifie qu’il est capable (conscient et lucide)
d’exprimer sa volonté, qu’il n’est pas sous contrainte, et qu’il est éclairé
par les explications qu’on lui donne qui doivent donc être simples,
intelligibles, loyales, adaptées à ses capacités de compréhension.
• Cour de cassation 7 novembre 1961 : « Il (ndlr : le médecin) peut, en
ce cas, à la condition d’assurer la continuité des soins, cesser de soigner le
malade ; il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écrit
l’attitude du patient. »
• Cour de cassation 3 janvier 1973 : « Si le malade, capable et conscient,
refuse l’acte envisagé, le médecin ne peut que s’incliner. »
Dans Jurisprudence française n°4, 1985 (G. Memeteau - Le Droit médi-
cal) : « Cependant, de la même façon que le médecin doit informer le
malade des conséquences du traitement qu’il lui propose, il doit également
l’informer des conséquences de son refus et tenter de l’amener à
résipiscence. »
Circonstances de délivrance du certificat de refus

de soins
Le refus de soins pour soi-même
Malade ou blessé majeur, conscient
Attention de ne pas méconnaître des causes simples, parfois cachées,
telles emploi précaire faisant craindre un licenciement en cas d’arrêt de
travail, peur de l’hôpital, absence de couverture sociale ; d’où la nécessité
d’une information sur les conséquences sociales du refus de soins.
• Les situations concrètes sont multiples, par exemple :
− Le suicidant par prise médicamenteuse, a priori avec des doses
infra-toxiques : son comportement, qui recèle souvent des conflits affectifs
ou un état psychiatrique sous-jacents, peut le conduire à une situation
d’opposition visant à culpabiliser son entourage, et à une attitude dange-
reuse pour lui-même sans qu’il en mesure exactement les conséquences
néfastes.
− Le traumatisme crânien d’allure bénigne, dont l’examen clinique serait
normal au moment où il est examiné et qui évoluerait vers l’aggravation
plus tard (surtout si on connaît mal les circonstances de survenue,
l’existence ou non d’une perte de connaissance brève immédiate, un
éventuel intervalle libre, l’existence d’une imprégnation « toxique » sur-
ajoutée : alcool, drogue, médicament rendant l’évaluation encore plus
difficile). Or, un hématome extradural peut être mortel en quelques heures.
Quelle valeur les juges donneraient-ils à une décharge signée par le patient
cinq heures avant ?
− Le cas de l’accidenté du travail pose un problème d’une autre
dimension : la victime se trouve en situation d’accepter des soins pour
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.3/1997
pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une éventuelle

indemnisation. Un refus a, pour lui, des conséquences et une sanction
financière éventuelles.
Les règles à respecter
− informer avec des mots simples et compréhensibles par le patient ;
− s’assurer que les explications ont été comprises, ainsi que les consé-
quences qu’implique le refus de recevoir des soins ou d’être hospitalisé (le
médecin doit alors rechercher éventuellement une cause philosophique ou
confessionnelle à ce refus) ;
− en cas de refus, il faut alors demander au patient de consigner par écrit
(sur un document qui devra exister dans tout service d’Urgences :
modèle joint en annexe) son refus de soins ou d’hospitalisation et qu’il a
eu effectivement connaissance des dangers que son refus représente pour
lui. Pour avoir une valeur, il est préférable que ce certificat soit co-signé
par un accompagnant (famille ou ami) et/ou par un témoin majeur (qui
peut être un membre du personnel soignant).
S’il y a un refus de signer l’attestation, un procès verbal peut être dressé
par un représentant de l’administration (administrateur de garde) et
éventuellement contresigné par un accompagnant (famille ou ami, ou à
défaut par un témoin).
Remarque : tout laxisme serait réprouvé par le « corps social » a poste-
riori. Les conséquences nocives pour lui-même et les autres doivent donc
être prévues, notées, estimées face à la « rétention » éventuelle de
l’intéressé.
Malade ou blessé majeur qui ne peut manifester sa volonté
• En pratique : il s’agit de toutes les situations pathologiques où la
conscience altérée du patient hypothèque ses facultés à intégrer et à
comprendre une explication. Le patient n’est alors pas « capable » et
« conscient » (état stuporeux ou altération de la conscience de toute
origine, qu’elle soit traumatique, toxicologique ou psychiatrique, voire
situation de grève de la faim à un stade avancé...).
• La règle : il faut porter secours ou assistance, il s’agit d’une obligation.
Le seul élément d’appréciation est l’état clinique du malade qui guide
notre conduite.
• Points particuliers :
− Le refus de soins ou d’hospitalisation émanant d’un membre de la
famille ou de l’entourage passe toujours après « l’intérêt supérieur » du
comateux, de l’enfant, de la personne.
− Un document écrit dont serait porteur le malade ou le blessé et dans
lequel il manifesterait une opposition à des soins et/ou une hospitalisation
n’exonère jamais le médecin de sa responsabilité. On doit considérer que
cette déclaration est révocable à tout moment, et que rien ne permet
d’affirmer que, avec sa pleine conscience, le patient aurait persévéré dans
son opposition. D’où l’exigence d’argumentation pour « garder » ou non
un malade aux urgences.
L’évaluation du rapport bénéfice-risque-coût de la solution envisagée est

nécessaire mais jamais suffisante.
− Cas du patient malade mental : le diagnostic est souvent difficile, mais
certains troubles mentaux typiques, d’allure mélancolique, psychotique, la
notion de suivi psychiatrique, peuvent conduire le médecin de garde à
passer outre le refus d’hospitalisation du patient et utiliser, pour le faire
hospitaliser, les procédures d’HDT avec, si l’urgence le commande,
l’utilisation de l’hospitalisation d’un tiers en urgence absolue (article
L. 333-2 du code de la Santé Publique), et l’hospitalisation d’office en cas
de danger imminent pour la sûreté des personnes (article L. 343 du code de
la Santé Publique, L. 183-1 du code des Communes) (cf. question HDT -
HO).
Refus de soins pour autrui
Malade ou blessé âgé de moins de 18 ans et adulte sous tutelle ou curatelle,
dont les parents ou le représentant légal s’opposent à des actes que le
médecin juge utiles ou indispensables suivant la situation (intervention
chirurgicale, transfusion sanguine, bilan radiologique avec injection ou
ingestion de produit de contraste, mise en place de perfusion).
L’état de la personne est sérieux, mais il n’existe pas de
grande urgence
Il peut être utile de prendre contact avec le médecin traitant de la famille,
d’en discuter avec lui au téléphone pour éventuellement adopter un
protocole thérapeutique qu’il suivra ultérieurement en externe.
Il faut essayer d’évaluer ce qui, dans le comportement des parents d’un
enfant, n’est en réalité qu’une peur de l’hôpital ou d’un diagnostic grave,
ou d’avoir à payer des soins, ou une immaturité les rendant incapables de
décider....
Si cette attitude de conciliation et d’explication se révèle infructueuse, il
faut faire intervenir le juge des enfants par l’intermédiaire du procureur de
la République qui doit être saisi par le docteur en Médecine de garde, ou
éventuellement le directeur de l’Hôpital (ou le chef de Service dans la
journée).
L’état de la personne est sérieux et présente un caractère
d’urgence vraie
Il n’y a alors pas de problème et le médecin est le seul juge de l’attitude
à adopter. Pendant la garde, l’administrateur de garde doit être prévenu, la
journée, il s’agit du directeur de l’hôpital.
• La règle : en l’absence d’urgence vitale, la situation doit être gérée par
un docteur en médecine (praticien hospitalier, assistant ou attaché). Ce
praticien n’aura pas à tenir compte de l’opposition des parents et devra en
priorité s’assurer de l’urgence de la situation par un examen médical
soigneux.
• Cas particulier, le syndrome de Silvermann : en cas d’hospitalisation
d’un enfant pour des blessures, la question de l’accident ou de l’enfant
battu peut se poser. L’enfant doit être complètement examiné, déshabillé,
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.5/1997
à la recherche de contusions, hématomes, traces de sévices telles que

morsures, brûlures de cigarettes... Il n’est pas question d’accuser les
parents, mais d’assurer la sécurité de l’enfant. Pour ce faire, le médecin
doit exiger l’hospitalisation de l’enfant, quitte à « majorer les risques » et
justifier cette attitude pour la sauvegarde du pronostic vital. Ce n’est qu’en
cas d’échec absolu de cette procédure qu’il sera fait appel au procureur de
la République ou substitut, au juge des Enfants, avec mise en route d’une
procédure d’assistance éducative (Code Civil).
Si le pronostic vital est engagé
Le médecin doit répondre aux injonctions du Code Pénal et du Code de

Déontologie et apporter les soins indispensables à la survie du patient.
− Cas particulier de la transfusion sanguine (refusée pour conviction
religieuse) : il convient de bien peser l’indication de transfusion qui doit
être strictement adaptée aux besoins thérapeutiques du malade. Il est
évident que le médecin prescripteur de la transfusion doit respecter toutes
les précautions pour s’assurer de l’absence de contamination, dans le cadre
de l’hémovigilance.
Intérêt et limites du certificat de refus de soins

et/ou d’hospitalisation
Intérêt
Ce document sert (éventuellement) à démontrer à la justice la qualité de

l’information fournie au malade. Il montre que le patient majeur a été
informé, avec des mots simples, compréhensibles, adaptés à ses capacités
de compréhension, qu’il était en pleine possession de ses facultés
mentales, qu’il a reçu l’information des risques encourus, qu’il en a pris
connaissance, et qu’il assume ses responsabilités en connaissance de
cause.
Ce document doit s’appuyer sur une observation écrite indispensable
confirmant le fait que le patient a été examiné, que son état clinique a été
évalué...
Limites
Ce document n’a pas de valeur de protection absolue pour le médecin,

mais reste une pièce essentielle en cas de plainte.
ATTENTION !
Ne pas commettre les erreurs suivantes :
− Ne pas avoir examiné un patient refusant les soins.
− Ne pas avoir délivré d’ordonnance nécessaire aux soins à un
patient sous prétexte qu’il refuse les soins ou l’hospitalisation.
− Ne pas avoir rédigé une observation écrite.
CENTRE HOSPITALIER
SERVICE DES URGENCES CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
D’HOSPITALISATION
Le (date)
à (lieu)
Ce document atteste que
M .................................................................................................
a consulté et a été examiné(e) au service des urgences du Centre
Hospitalier de ..............................................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) de manière claire, et avoir compris
les risques encourus qui comprennent de façon non limitative
-
-
-
-
-
Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou
l’intervention que me propose le Docteur .............................. et dégage
ainsi le Docteur...................................... et l’Hôpital de toutes responsabi-
lités, et de toutes conséquences, y compris vitale, qui peuvent résulter de
ma décision.
Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne
m’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, au
contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou le moindre
problème.
Signature du Patient Signature du Médecin
Lu et approuvé
Signature du témoin N°1 Signature du témoin N°2

(Famille - Ami présent) (Personnel des urgences)
Ce certificat est à faire en double exemplaire, l’original étant remis au
patient.
CERTIFICATS D’HOSPITALISATION
À LA DEMANDE D’UN TIERS ET
D’HOSPITALISATION D’OFFICE (HDT-HO)
Protocole n° I.C.1/1997
Cadre juridique
Cette procédure dépend de la loi du 27 juin 1990. C’est une exception au
droit qu’a tout individu à disposer librement de sa personne. L’hospitali-
sation sous contrainte intervient alors contre le gré du patient.
Il existe trois modes d’hospitalisations :
− hospitalisation librement consentie, sans formalité particulière ;
− hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ;
− hospitalisation d’office (HO).
Attention, il faut s’acharner à éliminer une cause autre que psychia-

trique nécessitant une prise en charge thérapeutique telle que :
− les causes médico-chirurgicales, post-traumatiques, post-
comitiales, l’hématome sous-dural, les syndromes méningés, les
déshydratations, l’hypoglycémie...
− les causes exogènes, liées à un toxique, tel que la cocaïne, un
éthylisme aigu, un syndrome de manque aux opiacés, un surdosage
médicamenteux accidentel ou volontaire.
Procédure de l’hospitalisation à la demande d’un

tiers (HDT)
L’HDT pour qui ?
« Tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soins
et une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable de
donner son consentement à l’hospitalisation » (article L. 333 du code de la
Santé Publique).
Pièces nécessaires
− une demande d’admission,
− un certificat médical,
− une photocopie des pièces d’identité du patient et des tiers,
− une lettre explicative médicale complémentaire.
La demande d’admission
Par qui est-elle établie ?
− un membre de la famille ;
− ou une personne lui manifestant un intérêt (tuteur, curateur, administra-
teur de garde, assistante sociale... sous réserve de leur accord) à l’exclusion
des personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement
I.C.2/1997 — CERTIFICATS HDT-HO
psychiatrique d’accueil (dans le cas de l’administrateur de garde, il faudra

veiller à ce qu’il inscrive son adresse professionnelle et non personnelle) ;
− si la demande d’admission d’un majeur protégé est formulée par son
tuteur ou son curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un
extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle.
Sous quelle forme ?
− Sur papier libre, manuscrite, et signée, si la personne qui la formule sait
écrire.
− Dans le cas contraire, la demande est reçue par le directeur ou
l’administrateur de garde de l’hôpital.
Que doit-elle comporter ?
− Nom, prénom, âge et domicile du patient et du demandeur de l’HDT, la
nature des liens existant entre le demandeur de l’HDT et le malade, ainsi
que leur degré de parenté s’il y a lieu.
A qui est-elle adressée ?
Au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil.
Les certificats médicaux
Il en faut deux.
Par qui sont-ils établis ?
Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin thésé
n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, médecin qui ne
doit être ni parent, ni allié (au 4e degré inclusivement) au directeur de
l’établissement psychiatrique d’accueil, au médecin établissant le
deuxième certificat, à la personne demandeuse de l’HDT, ou au malade.
Le deuxième certificat peut être rédigé par un médecin thésé de l’établis-
sement.
Sous quelle forme ?
− Sur papier libre (ou à en-tête) portant l’identité, l’adresse du médecin,
rédigé de manière manuscrite, daté, et signé. Sa validité est de 15 jours
après la rédaction, et, en l’absence de date, le certificat est frappé de
nullité.
Que doivent-ils comporter ?
− L’identité complète du patient avec adresse, date et lieu de naissance.
− Un résumé chronologique des faits avec énumération précise des
symptômes constatés s’abstenant d’évoquer un diagnostic ou une étiolo-
gie.
Le certificat doit comporter les formulations suivantes :
« Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient. »
« Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en
milieu hospitalier, et Monsieur - Madame doit être hospitalisé(e) dans un
établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l’article
L. 333 du code de la Santé Publique. »
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.3/1997
− Photocopie des pièces d’identité des patients et du tiers.

− Lettre explicative médicale d’accompagnement. Elle comporte un
complément d’informations médico-sociales (antécédents, conditions de
vie).
Cas particulier de l’HDT en urgence absolue (article

L. 333-2 du code de la Santé Publique)
L’urgence absolue se définit : péril imminent pour la santé du patient. Les
règles sont identiques, mais un seul certificat médical d’admission est
nécessaire et il peut être rédigé par un praticien exerçant dans l’établisse-
ment d’accueil.
Le certificat devra être très explicite, détaillant les motifs de l’hospitali-
sation, et comporter dans ses conclusions les termes suivants :
« Les troubles mentaux constatés constituent un péril imminent pour la
santé du patient ; ils rendent impossible le consentement du patient et
imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en
milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. - Mme (nom - prénom) doit être
hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé
Publique (ou de la loi du 27 juin 1990). »
Dans quel cadre sont rédigées ces HDT ?
1 - Dans le cadre de la protection des personnes (santé publique).
2 - Dans le cadre d’un examen de comportement pour une personne gardée
à vue, personne dont l’attitude paraît anormale aux OPJ qui l’ont en garde,
un certificat médical peut être demandé qui débouchera éventuellement sur
une HDT.
Ce certificat peut être demandé par des OPJ toujours dans un cadre de
garde à vue à la suite de faits criminels ou délictuels et dont l’auteur
gardé à vue semble présenter un comportement d’allure psychiatri-
que.
L’hospitalisation d’office (HO)

Qui est concerné ?
« Tout sujet dont les troubles psychiques constituent un risque majeur pour
“ l’ordre public ” ou la sûreté des personnes, c’est-à-dire les malades
dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. »
Comment est attesté l’état dangereux ?
Il est attesté par un certificat médical rédigé selon les mêmes modalités que
l’HDT, qui ne peut émaner du médecin exerçant dans l’établissement
d’accueil, et qui comporte un descriptif du comportement dangereux.
Qui déclenche la procédure du HO ?
− Soit l’autorité civile ou l’autorité responsable de l’ordre public en cas de

danger imminent pour la sécurité des personnes.
− Soit un médecin.
Qui décide du placement ?
C’est l’autorité préfectorale qui, au vu du certificat médical, statue dans les

24 heures.
En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une hospitali-
sation provisoire d’office peut être diligentée par les autorités civiles ou
responsables de l’ordre public (maire ou commissaire de police dans les
grandes villes). L’HO peut se faire sans avis médical. Cette forme de
placement ne peut dépasser 48 heures et doit être confirmée par le préfet
par un arrêté.
Comment est rédigé le certificat médical ?
Par qui est-il établi ? Idem HDT
Sous quelle forme ? Idem HDT
Que doit-il comporter ?
− identité complète, adresse, date et lieu de naissance du patient ;

− un résumé chronologique et descriptif des troubles comportementaux
sans évocation de diagnostic, comportant plus particulièrement un descrip-
tif des éléments compromettant l’ordre public ou la sûreté des personnes ;
− il doit être écrit dans le certificat que :
- « les troubles mentaux décrits constituent un danger imminent pour la
sécurité des personnes » ;
- « M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article
L. 342 du code de la Santé Publique » ;
− il doit bien sûr être daté et signé.
Quand est utilisée l’HO ?
− soit d’emblée,
− soit chez un patient déjà hospitalisé en HDT (dans ce cas, le Préfet peut
prendre un arrêté provisoire d’HO sans avis médical).
ATTENTION !
− Ne pas établir le certificat médical sans avoir examiné le
patient.
− Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique. Penser
aux causes toxiques pouvant entraîner un comportement anormal
telles que l’utilisation de solvants, de cocaïne, l’éthylisme aigu, les
syndromes de manque, le sevrage, la prise de médicaments, ou les
causes médico-chirurgicales (traumatisme, comitialité, hémorragie
cérébro-méningée, syndrome méningé, hypoglycémie...).
− Etablir un certificat descriptif : description, sans poser de diagnos-
tic, des troubles de comportements objectifs que l’on a constatés
soi-même. Ce point est important : le médecin expert pourra, à la
lecture de ce descriptif, dire que les troubles psychiatriques ont altéré
le jugement d’un sujet, auteur d’un fait délictuel ou criminel (article
122-1 du code Pénal). En effet, la fluctuation du comportement
psychiatrique rend fondamental le certificat descriptif.
− Ne pas établir un certificat interprétatif. Il faut se contenter de
relater des faits constatés ou des dires prononcés par la personne
examinée.
En cas d’impossibilité d’examen clinique, il faut dire pourquoi cet
examen n’a pas été possible.
− Ne pas écrire pour son compte ce qui a été rapporté par la
famille ou l’entourage et non ce qui a été constaté par soi-même.
− S’assurer de l’identité du patient et du tiers.
− Rassurer les proches dans le cadre de l’HDT quant à la quasi-
impossibilité d’un internement abusif sachant que :
• un deuxième certificat médical est nécessaire avec renouvellement
tous les 14 jours fait par un autre médecin psychiatre confirmant la
nécessité d’hospitalisation en milieu psychiatrique sous la forme
sus-citée ;
• que l’HDT peut être levée par le tiers, la famille, ou le représentant
légal ;
• que le patient peut écrire aux autorités judiciaires ;
− Ne pas oublier qu’il s’agit très souvent de sujets potentiellement
dangereux.
− Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulance
agréée (deux personnes à bord).
La demande d’admission pour HDT : sur

papier libre sans en-tête
Je soussigné(e), M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de
(profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) à (lieu de
naissance) et demeurant (adresse complète), demande en ma qualité
de (lien de parenté ou nature des relations avec le patient) confor-
mément à l’article L. 333 du code de Santé Publique) et aux
conclusions du (ou des) certificat(s) médical(aux) ci-joint(s), l’admis-
sion à l’hôpital de (nom), de M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la
profession de (profession ou sans profession), né(e) le (date de
naissance) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ou
sans domicile fixe).
Dans ces conditions, M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les
termes de l’article L. 333 du code de Santé Publique
Fait à ............................. le .............................
Signature
Pièce d’identité (nature et n°)
Le certificat médical d’HDT : sur papier à

en-tête et avec tampon
Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction)
à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom,
prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession),
né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant
(adresse complète), et avoir constaté les troubles suivants :
(description sans donner de diagnostic de l’état mental et des
symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leur
source : entourage, police)
Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient
et imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante
en milieu hospitalier.
Dans ces conditions, M. ou Mme (nom et prénom) doit être
hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé
Publique.
Fait à ............................. le .............................
Signature
Le certificat médical d’HO : sur papier à

en-tête et tampon
Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction)
à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom,
prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession),
né(e) le (date de naissance) et demeurant (adresse complète), et avoir
constaté les troubles suivants :
(description sans donner de diagnostic de l’état mental et des
symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leur
source : entourage, police...)
Les troubles mentaux constituent un danger imminent pour la sécurité
des personnes et dans ces conditions, M. ou Mme (nom, prénom) doit
être hospitalisé(e) selon les termes de l’article 342 du code de la
Santé Publique.
Fait à ............................. le .............................
Signature
CERTIFICATS DE DÉCÈS
Protocole no I.D.1/1997
LES MESSAGES
La rédaction d’un certificat de décès requiert une bonne connaissance
de la destination des différentes parties du document.
Comme pour tout certificat, elle engage la responsabilité de son
signataire.
Il s’agit d’un acte aux conséquences multiples : administratives,
judiciaires, sanitaires et rites mortuaires.
La réglementation comporte des cas particuliers (prélèvements d’or-
gane), des particularités (exceptions au secret médical) et surtout des
pièges.
Première étape : diagnostic positif du décès

Le constat du décès doit être réalisé par un médecin. Il est rigoureusement
interdit de remplir un certificat de décès sans avoir examiné le patient
décédé.
Le patient est-il mort ? (« mort réelle et constante ») : absence de bruit
cardiaque, refroidissement, hypotonie, mydriase... Plus tard, rigidité (après
4 heures environ), lividité cadavérique, putréfaction, tache verte abdomi-
nale.
Attention aux pièges de l’hypothermie et du coma toxique.
Deuxième étape : diagnostic étiologique du décès

Cette étape est fondamentale pour définir les cas dans lesquels il existe un
obstacle médico-légal à l’inhumation.
Il faut rechercher des traces de plaie pénétrante, de strangulation, de
pendaison.
Il est important à ce stade d’interroger la famille ou l’entourage et
d’appeler le médecin traitant afin de connaître les pathologies éventuelles
du patient...
Le certificat de décès (« papier bleu »)

Ce certificat est standardisé en France depuis 1987. Il comprend deux
parties (cf. Annexe 1) :
− la partie supérieure, nominative, destinée à l’officier d’État Civil,
constitue le certificat proprement dit. Elle comporte notamment la réponse
à 7 questions ;
− la partie inférieure, anonyme, destinée à l’INSERM, constitue le
document des statistiques de mortalité.
I.D.2/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS
Le certificat doit comporter la signature identifiable du médecin (nom en

caractère d’imprimerie - tampon nominal).
Comment remplir la partie supérieure,

nominative ?
• Identité de la personne décédée, jour et heure du décès : il arrive que
ces éléments ne soient pas connus du médecin. Quelles que soient les
demandes qui lui sont faites, il ne doit pas porter sur ce document des
indications dont il n’a pas la preuve.
• Obstacle médicolégal à l’inhumation : le fait de cocher la case « non »
entraîne la délivrance du permis d’inhumer. Il s’agit d’une mort naturelle
qui constitue la conclusion prévisible d’un état pathologique.
Le simple fait de cocher la case « oui » déclenche l’action de la police
judiciaire qui est saisie par l’officier d’État Civil et qui conduit à saisir le
parquet pour éventuellement ouvrir une enquête.
Quand cocher cette case ? Chaque fois que la cause de la mort reste
indéterminée ou lorsqu’il s’agit d’une mort violente quelle que soit
l’origine de cette violence : accidentelle, meurtrière ou suicidaire.
Ceci peut être évoqué lorsque l’examen externe du cadavre fait évoquer
des violences, une overdose, des signes de mort violente, criminelle,
accidentelle ou éventuellement suicidaire, ou liée à des circonstances
particulières (découverte du corps dans un bois, une chambre d’hôtel), ou
tenant à la personnalité (homme politique !).
La difficulté la plus habituelle est représentée par les suicides : malgré les
pressions de la famille, voire de la police, tout acte suicidaire doit être
connu de la justice qui peut, seule, décider des suites à donner.
Attention : en cas d’obstacle médico-légal, vérifier l’existence d’un dossier
médical papier correctement rempli.
• Don du corps : la procédure est impossible en cas d’obstacle médico-
légal ou de maladie contagieuse.
• Obligation de mise immédiate en cercueil hermétique (arrêté du
17 novembre 1986) : cette disposition est destinée à répondre aux néces-
sités imposées par la contagion : variole, choléra, charbon, fièvre hémor-
ragique virale.
• Obligation de mise immédiate en cercueil simple : il s’agit d’une
mesure d’hygiène simple pour une mort résultant de : hépatite virale sauf
si virus A confirmé, SIDA déclaré, rage, peste ou en cas de mauvais état du
cadavre.
• Accord médical pour la crémation : répondre « non » en cas d’obsta-
cle médicolégal à l’inhumation. Les prothèses fonctionnant avec des piles
au lithium (pacemaker) doivent être retirées avant la crémation (la
responsabilité civile du médecin est engagée si la crémation provoque la
destruction de l’incinérateur dans l’hypothèse où une prothèse renfermant
des radioéléments ou possédant une pile au lithium aurait été laissée en
place).
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.3/1997
• Accord médical pour les soins de conservation : impossible si

obstacle médicolégal, raisons d’hygiène (maladie contagieuse) et mauvais
état du corps.
• Accord médical pour le transport du corps avant mise en bière : les
motifs de refus sont les mêmes que pour les soins de conservation. Le
transport du corps doit être effectué dans les 18 heures post mortem et sur
une distance inférieure à 200 km. Pour le transport du décédé de l’hôpital
à son domicile, il faut un accord écrit de l’administration hospitalière et du
médecin.
Comment remplir la partie inférieure, anonyme ?

• Cause immédiate de la mort : éviter les classiques « arrêt cardiaque »
et « arrêt respiratoire » (on s’en doute !). Indiquer ici la nature de
l’évolution terminale, de la complication éventuelle de la maladie, ou la
nature de la lésion fatale en cas d’accident ou d’autre mort violente. Cette
cause doit nécessairement être consécutive à la cause initiale.
• Cause initiale : cette information est la plus importante. Elle correspond
à la maladie qui est à l’origine du processus létal. Dans le cas où l’on
estime que plusieurs affections ont concouru au décès, il faut porter en
premier lieu celle qui paraît avoir été déterminante. Pour les morts
violentes, il faut donner des détails (exemples : suicide par pendaison,
accident de la circulation routière...).
NB : on peut être amené dans certains cas d’obstacles médico-légaux à
l’inhumation à indiquer « décès de cause inconnue, enquête en cours ».
• Renseignement complémentaire : mentionner ici les états morbides
associés (diabète, alcoolisme) ou physiologiques (grossesse, prématurité).
Exemple : cause immédiate : hémorragie digestive, cause initiale : cirrhose
hépatique, renseignement complémentaire : alcoolisme.
Ne pas oublier de cacheter correctement la partie inférieure qui comporte
la cause du décès afin de préserver par son anonymat le secret médical.
Problèmes particuliers
− D’une manière générale, la mort d’un patient ne dégage pas le médecin
du secret médical qui reste absolu, sauf les dérogations légales.
− Ainsi, il ne faut jamais révéler les causes du décès à une compagnie
d’assurance, donc ne pas rédiger de certificat pour elle (par exemple, c’est
à la compagnie d’apporter la preuve que le décès est dû à un suicide dans
les deux ans qui suivent la signature du contrat ou qu’il est dû à une
affection exclue du contrat ou dissimulée par le contractant...).
− Il n’y a pas de secret professionnel en ce qui concerne les causes de mort
liée à des accidents du travail, des maladies professionnelles, et pour les
pensionnés militaires. Dans ces cas, un certificat médical donnant la cause
du décès peut être rédigé.
− Il n’y a pas faute à délivrer un certificat précisant que le décès est la

conséquence directe d’un accident de circulation ou qu’il peut être en
relation avec un accident.
Certificat de décès pour prélèvement d’organes
Ici, le constat de décès doit comporter un constat de mort cérébrale (2 EEG

plats ou stop à l’artériographie...).
Il doit exister un certificat descriptif établi par deux médecins dont un chef
de service hospitalier, certifiant la présence des signes de mort clinique ou
à l’EEG à deux reprises, à 6 heures d’intervalle.
Il est indispensable de s’assurer que le décès n’est pas imputable à un
crime, à un suicide ou à une cause suspecte : dans ce cas là, le prélèvement
n’est possible qu’avec l’accord du Procureur de la République. Il en est de
même pour le décès provoqué par un accident du travail ou une maladie
professionnelle : il faut l’accord des ayants droit et de la caisse de SS. Le
prélèvement pourra néanmoins être pratiqué à la condition que l’opérateur
fasse, dans son compte rendu opératoire, un constat descriptif d’éventuel-
les lésions.
En cas de patient mineur ou incapable, il est nécessaire d’obtenir
l’autorisation du tuteur ou de son représentant légal.
NB : Le texte de loi du 22 décembre 1976 (Loi Caillavet) et ses décrets
(31 mars 1978) doivent figurer dans le dossier comportant les documents
en vue du prélèvement afin de pouvoir y être consultés : tout est décrit dans
la loi.
L’heure de décès inscrite sur le « papier bleu » est l’heure du diagnostic de
mort cérébrale.
ATTENTION !
Ne jamais rédiger un certificat de décès sans avoir examiné le patient
décédé.
Ne jamais inventer un renseignement qu’on ne connaît pas.
En cas de doute quant à l’origine d’un décès, ne jamais céder aux
pressions, si légitimes qu’elles paraissent, et de quelque personne ou
autorité qu’elles émanent.
Attention aux pacemakers pour l’incinération.
Un suicide n’est pas une mort naturelle.
Cacheter le volet inférieur du certificat de décès afin de préserver le
secret médical.
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997
Annexe 1 — Certificat de décès

① Le médecin, après avoir rempli et clos la partie anonyme donne à la

famille le certificat non détaché (a + b)
② Le transport du corps est possible avant mise en bière si :

– il s’effectue dans les 18 h
– sur distance < à 200 km.
③ • Chaque fois que les circonstances du décès risquent d’engager la

responsabilité d’un tiers
• Systématiquement lors :
– des accidents du travail
– des accidents de la route
– des décès sur la voie publique
– des suicides, des homicides
– des morts subites de l’adulte et du nourrisson
– de la mort d’un sujet jeune, mort inexpliquée...
• Se renseigner auprès du médecin traitant si malade non connu.
• Prévenir la famille de la visite systématique des gendarmes ou de la
police.
④ • Se rappeler qu’après l’avis médical, c’est le procureur qui décide ou

non l’autopsie médicolégale.
• L’autopsie malgré les résistances initiales quasi obligatoires de la
famille est une aide qui se révèle ensuite très précieuse dans le travail
de deuil, et dans l’appréciation de l’éventuelle responsabilité d’un tiers.
⑤ • L’autopsie n’a souvent pas été pratiquée au moment de la rédaction

du certificat d’où le changement de terme.
} Être précis : le sempiternel « arrêt cardiocirculatoire » fausse les
statistiques nationales établies par l’INSERM à l’aide de cette partie du
certificat.
⑦ Le certificat doit parvenir à la Mairie dans les 24 heures.

L’inhumation doit être réalisée dans les 6 jours.
CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL
Protocole n° I.E.1/1997
LES MESSAGES
− Comme tout certificat médical, il engage notre responsabilité.
− Il fait partie des dérogations légales au secret médical. On peut
donc formuler des constatations précises, et même un diagnostic
(avec prudence quant à certains termes).
− Il doit être rempli et fourni obligatoirement au patient le jour même
des constatations, remis en mains propres, signé et daté (signature
manuelle + tampon).
− Seul un docteur en médecine peut prescrire plus de 15 jours
d’arrêt.
Définition (article L-411 du code de la Sécurité Sociale) : « Est considéré

comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu,
par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant
à quel que titre que ce soit ou en quelque lieu que ce soit pour un ou
plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ».
« A l’occasion du travail » peut signifier accident de trajet : c’est la Caisse
qui décide en fonction de l’heure, et du lieu.
Par qui est délivré l’imprimé ?

Par l’employeur, une seule fois.
En cas de carence de l’employeur, la victime peut compléter elle-même la
déclaration en l’adressant au service accident du travail de la CPAM.
A quoi sert-il ?
− A faire un constat objectif de l’état de la victime.
L’imputabilité est automatique (à charge pour la CPAM de démontrer le
contraire).
− A obtenir la gratuité des soins.
− A obtenir une indemnisation des éventuelles séquelles.
− A suivre l’évolution des blessures, fixer la durée de soins, la date de
reprise du travail, de consolidation et de guérison.
Quels documents sont fournis ?

− Une feuille d’accident du travail.
− Un certificat médical.
I.E.2/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL
Comment remplir le certificat médical ?
Quelques rappels :
− Guérison : retour ad integrum, retour à l’état antérieur de santé du sujet.
− Consolidation : stabilisation de l’état de santé qui n’est plus améliora-
ble par des traitements actifs.
− Séquelles : amoindrissement des capacités physiques (ou psychiques)
en rapport avec l’accident. Elles donnent droit à une indemnisation
financière évaluée par un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).
− Rechute : réapparition d’éléments pathologiques donnant lieu à des
soins en rapport avec l’accident, et pris en charge au même titre que
l’accident initial.
− Indemnisation journalière : somme allouée quotidiennement par l’as-
surance maladie pour le patient empêché d’exercer son activité profes-
sionnelle « du fait de l’accident de travail ». Attention, cette indemnité
concerne tous les jours de la période datée (jours ouvrables, dimanches et
jours fériés). Il ne faut donc pas oublier de les compter dans la durée
prescrite de l’arrêt de travail.
Le même modèle de certificat médical servira, en fonction des étapes
évolutives du blessé (en cochant la partie haute du certificat dans la case
adéquate), puis en complétant en fonction de l’évolution soit guérison, soit
rechute, soit consolidation avec ou sans séquelles (cf. Annexe 1, Le
certificat médical).
NB : aucun exemplaire du certificat ne reste en possession du médecin. Il
convient donc de demander au blessé de revenir avec les certificats
médicaux antérieurs à chaque consultation pour reformuler l’évolution des
lésions de manière cohérente par rapport à l’état initial du sujet.
A qui doit-on transmettre les certificats ?
− Les feuillets 1 et 2 sont à transmettre par le service d’Urgences à la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), au service Accidents du
Travail pour le régime général, aux organismes concernés pour les autres
régimes (par les patients eux-même, dans ce cas là).
− Le feuillet 3 est à conserver par le patient qui doit le présenter au
médecin dans les suites de soins.
− Le feuillet 4 est à présenter à l’employeur par le patient, dans les
meilleurs délais.
NB :
− L’envoi des feuilles 1 et 2 doit se faire sous 24 h à l’organisme dont
dépend l’assuré. Cet organisme est rattaché au domicile du patient pour les
assurés du régime général.
CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL — I.E.3/1997
− La reprise du travail peut être décidée par le médecin traitant (en

informer le malade) ou par le service d’Urgences, lorsque celui-ci assure
des suites de soins en consultation externe.
− En ce qui concerne le certificat de guérison, il faut bien faire attention
de noter dans le certificat la date effective de reprise du poste du travail,
et non celle du jour où le certificat a été établi.
− Certains formulaires comportent 5 feuillets :
• le feuillet 3 pour le prescripteur,
• le 5 pour l’intéressé,
• le 4 pour l’employeur,
• le 1 et 2 pour la CPAM.
Formalités administratives des feuilles de soins
Pour le régime général de la CPAM, on dispose d’un triptyque à trois

volets (en général).
− Le volet 1 : y indiquer au verso la durée probable de l’arrêt de travail,
la date du début de l’arrêt, et le remettre à l’intéressé qui doit le conserver
jusqu’à la fin des soins. C’est sur ce volet que le médecin notera la
guérison, et il le fera parvenir à la CPAM.
− Le volet 2 est à conserver dans le dossier du patient pour la facturation
des soins, sauf si ces soins sont effectués par le médecin traitant, auquel cas
il faut que le patient reparte avec ce volet 2 et que l’hôpital n’en conserve
qu’une photocopie.
− Le volet 3 est à remettre au patient pour la pharmacie.
NB : Pour les autres régimes, il faut conserver la feuille de prise en charge
de soins dans le dossier pour la facturation des prestations.
Le patient possède plusieurs exemplaires identiques pour les prestations et
examens complémentaires.
Quels sont les différents régimes sociaux ?
Le modèle de certificat médical mis en annexe est utilisable pour les

différents types d’assurés sociaux au titre de l’accident du travail et qui
sont rattachés :
− au régime général de la Sécurité Sociale,
− pour les travailleurs indépendants,
− pour les assurances privées type UAP,
− pour police, pompiers, agents hospitaliers.
Utiliser la partie générale pour la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) et les
autres.
I.E.4/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL
Annexe 1 — Le certificat médical
① A remplir par le médecin à l’aide de la carte de l’assuré.

② Exemple : « plaie profonde de la face palmaire de la main droite, avec
section des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts »
Impotence fonctionnelle chez un droitier, suture, immobilisation.
③ Utiliser un 2e certificat, le jour en chiffres, le mois en lettres.
④ Manuscrite.
⑤ Tampon.
} Peut être à titre thérapeutique (repos) ou administratif (incapacité à
occuper un emploi donc de toucher un salaire).
⑦ Conséquences médico-sociales.
⑧ A remplir par le blessé.
⑨ A remplir par le médecin, situe le moment.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET
MÉDICAL
Protocole no I.F.1/1997
Qu’est ce qu’un certificat médical ? Comment

doit-il être rédigé ?
Un certificat médical est le reflet d’un acte
médical
Il suppose une écoute et un examen clinique obligatoires du patient.
Il engage la responsabilité du médecin qui le signe.
Comment doit-il être rédigé ?
Le certificat de constatation doit être rédigé clairement, lisiblement, sur
papier libre, en double exemplaire. Il comporte :
− l’identité et la qualité du médecin signataire,
− la date, l’heure et le lieu de l’examen,
− l’identité, la date de naissance, l’adresse, éventuellement la profession
de l’intéressé,
− si l’on reprend les déclarations du demandeur, il est impératif de bien les
lui attribuer : c’est-à-dire mettre ses déclarations entre guillemets après les
avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a déclaré »,
− la description et la systématique des symptômes et lésions constatées,
même s’ils apparaissent a priori bénins (topographie, nombre, dimension,
aspect, état antérieur pathologique...),
− la mention d’examens complémentaires et de leur résultat, et le cas
échéant le traitement envisagé,
− la durée d’une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire Totale),
− la mention de la remise en mains propres,
− la date et le lieu de rédaction,
− la signature manuscrite du médecin (obligatoire).
A quoi sert un certificat ? A qui est-il destiné ?

Un certificat médical est destiné à authentifier, ou à exclure, des situations
de santé normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui en est
le demandeur.
Ce certificat lui permet, par exemple, d’obtenir réparation d’un préjudice,
de certifier sa capacité à exercer certaines activités, à recevoir d’organis-
mes payeurs des indemnisations...
Ces certificats sont destinés :
− à la justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures involon-
taires),
− à l’État Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial...),
I.F.2/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL
− à la Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles, grossesse...),

− certificats obligatoires pour l’internement (HDT - HO), pour les vacci-
nations, l’IVG thérapeutique, les maladies contagieuses à déclaration
obligatoire, les maladies vénériennes,
− pour les incapables majeurs, l’injonction thérapeutique des toxicoma-
nes...
Mais aussi, certificat de bonne santé, de non-contagion, d’aide sociale, de
pensionné pour victimes de guerre, d’hospitalisation d’urgence, d’aptitude
ou d’inaptitude à des activités sportives, de station debout pénible, de
permis de conduire (poids lourds).
Le secret médical
Qui concerne-t-il ?
Les médecins et tous ceux qui, par état, profession, fonction temporaire ou
permanente, sont dépositaires de secrets qu’on leur confie (secrétaire, IDE,
AS, ASH...)
Pourquoi le secret médical ?
Il est institué dans l’intérêt du malade.
Il est garant d’un intérêt privé (celui du patient).
Comment est le secret médical ?
Il est général et absolu.
Société et secret médical
Dans la relation médecin-malade, le secret médical ne pose aucun
problème. C’est l’irruption d’un tiers qui pose problème et interrogation.
Plus le tiers est payant, plus il pose problème. L’intérêt privé reconnu
comme égal pour tous fonde le secret dans l’ordre public. Mais l’affron-
tement de l’intérêt privé et de l’intérêt collectif, de la liberté individuelle
et de la nécessité collective, là où la santé personnelle heurte les intérêts de
la santé publique, a vu l’émergence de règles légales voulues par le
législateur sous forme de dérogations au secret médical.
Dans la pratique quotidienne, une personne amenée à faire la preuve de son
état de santé (embauche, emploi public, mariage, prestations journalières)
s’adresse à son médecin traitant qui lui remet en mains propres un certificat
médical strictement adapté à son objectif et qu’elle peut alors utiliser.
Mais le médecin reste responsable de ses engagements. Il ne peut être
l’auteur d’un préjudice et prétendre en être exonéré des conséquences.
Les juges réfuteront les certificats atteignant la personne dans sa réputation
et sa dignité. Ils accepteront ceux qui font preuve sans atteinte personnelle.
Un médecin doit être attentif dans la rédaction des papiers qu’on lui
demande : s’en tenir aux strictes informations nécessaires, savoir présenter
les risques afin d’en prévenir le malade, surseoir et exécuter sa demande,
demander conseil.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL — I.F.3/1997
Pièges et interdits
Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales :

naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, vénérien-
nes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux, accident du
travail, maladie professionnelle, pension militaire, avortement.
Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à son
tuteur légal (mineur ou incapable majeur).
Le secret n’existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à ce
dernier. Il appartient au médecin d’informer le patient sur les conséquences
positives ou négatives à communiquer certaines informations médicales :
− dire tout ce qui est nécessaire,
− dire rien que ce qui est nécessaire (ne pas en dire plus).
Conserver un double de tout certificat.
Il n’est pas nécessaire d’écrire un diagnostic précis justificatif (sauf
demande expresse du patient).
Il faut savoir volontairement rester parfois « incomplet » si le patient
ignore la gravité de la pathologie dont il est atteint : ne pas mentionner
certains termes (par exemple, cancer, leucémie...).
Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant son
conjoint.
En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de certificats
au tuteur.
En cas de sollicitation par un tiers :
− si la personne concernée est vivante :
• pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondant
uniquement et strictement aux questions posées par la réquisition en
particulier pour :
* toxicomane (sous l’emprise de...)
* coups et blessures volontaires (descriptif et ITT)
* avis psychiatrique (troubles comportementaux)
* compatibilité de l’état avec la garde à vue,
• pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances : il
faut toujours remettre en mains propres le certificat au patient,
• pension militaire d’invalidité : possibilité de transmission directe de
tout renseignement médical concernant l’instruction d’une demande
de pension militaire d’invalidité ;
− si la personne concernée est décédée :
• certificat de décès : jamais un certificat aux assurances (hormis si les
ayants droit peuvent en bénéficier : par exemple, décès dû à une cause
accidentelle) tel l’AVP : à remettre aux ayants droit.
Ne jamais donner la date du début d’une affection ou la cause de la
mort ;
• en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalable
faite pour l’ouverture des droits, il n’y a plus de secret. Il est donc
I.F.4/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL
possible d’établir un certificat pour les ayants droit indiquant que le

décès est en relation avec la maladie professionnelle ou l’accident,
• pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès est
consécutif à l’infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer non
seulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant la
relation de cause à effet.
Exemple de certificats en annexes :
1 - Certificat de décès (cf. protocole I.D 1997).
2 - Certificat de coups et blessures volontaires (cf. protocole I.I 1997).
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Protocole no I.G.1/1997
La loi
Article 222-22 : « Constitue une agression sexuelle toute atteinte

sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise. Le
viol est l’agression sexuelle avec acte de pénétration sexuelle. »
Article 222-23 : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque
nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui, par violence,
contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de 15 ans
de réclusion criminelle. »
Le viol est donc un crime.

Il existe des circonstances aggravantes qui se définissent de la manière
suivante :
Article 222-24 : « Le viol est puni de 20 ans de réclusion criminelle :

− lorsqu’il a entraîné une mutilation ou infirmité permanente,
− lorsqu’il est commis sur un mineur de moins de 15 ans,
− lorsqu’il est commis sur une personne dont la particulière vulné-
rabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience
physique ou psychique ou à un état de grossesse est apparente ou
connue de l’auteur,
− lorsqu’il est commis sur un ascendant légitime naturel ou adoptif,
ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime,
− lorsqu’il est commis par une personne qui abuse de l’autorité que
lui confèrent ses fonctions,
− lorsqu’il est commis par plusieurs personnes agissant en qualité
d’auteur ou de complice,
− lorsqu’il est commis avec usage ou menace d’une arme. »
Concernant le secret médical, un article prévoit une possible dérogation :
Article 226-14 : « L’art. 226-13 (relatif au secret professionnel) n’est

pas applicable[...]au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte
à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a
constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de
présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été
commises. »
I.G.2/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Dans toute certification ou expertise, le terme de « viol » étant une

qualification, il ne peut être utilisé par le médecin qui doit se garder de
toute interprétation des faits reprochés.
Cette question comporte cinq aspects : les circonstances, l’aspect médical,
l’aspect psychologique, l’aspect thérapeutique et enfin l’aspect médico-
légal.
Les circonstances
− La victime peut être un homme, une femme, un enfant.
− Elle peut consulter soit tout de suite (lésions récentes), soit à retarde-
ment (abus sexuel ancien - inceste...).
− Elle peut consulter spontanément seule ou accompagnée, ou amenée par
la police (police secours, agent de police, brigade des mineurs) ou la
gendarmerie sur réquisition judiciaire.
− L’accueil, l’entretien, l’examen complet et le recueil des données
médicolégales prennent du temps, et doivent avoir lieu dans un cadre
respectant l’intimité de la victime.
− La prise en charge médicale a pour but d’authentifier et de constater. Un
examen négatif ne signifie pas forcément absence de violences sexuelles.
− Le viol est un traumatisme tout autant somatique que psychique, et la
prise en charge a aussi un rôle thérapeutique visant à prévenir les
conséquences de cette agression.
− Cet examen est une urgence médicale et doit être réalisé le plus
rapidement possible après l’agression.
L’aspect médical
L’interrogatoire
Il doit faire préciser avec tact et douceur :
− les circonstances de l’agression (date, heure, lieu, déroulement, nombre
et rôle des agresseurs, les menaces, la peur d’être tué, les sévices, les
modes de pénétration) ;
− les antécédents médicaux de la victime, notamment gynéco-
obstétricaux ;
− bien faire préciser : date des dernières règles, contraception éventuelle,
date du dernier rapport librement consenti, le temps écoulé depuis
l’agression sexuelle, la notion éventuelle d’une toilette ou de changement
de vêtements, l’utilisation d’un préservatif par l’agresseur.
L’examen
Il ne peut se faire qu’avec le consentement de l’intéressé(e) et doit être
particulièrement prudent, compréhensif, minutieux, et doux.
Examen général
Examen complet avec recherche de lutte ou de violences : égratignures,
griffures, morsures, ecchymoses, hématomes, brûlures, voire fractures : tout
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.3/1997
doit être noté de manière précise. Les douleurs doivent être relevées.
Attention à certaines zones exposées : la bouche, le cou, les seins, les
fesses, la face interne des cuisses et du dos.
On peut éventuellement inscrire ces lésions sur un schéma.
Examen périnéal
L’examen s’effectue en position gynécologique chez la femme ; chez
l’enfant ou la très jeune fille, l’examen vaginal est effectué en position
génu-pectorale.
• Chez la femme
La vulve : elle doit être examinée zone par zone : grande lèvre, petite lèvre,
fourchette, orifice urétral, hymen. Chez la femme vierge, il faut bien
visualiser l’hymen, et pour ce faire, on utilise deux techniques :
* tirer vers le haut et en dehors les grandes lèvres,
* ou bien, si l’on ne constate pas de déchirure évidente, utiliser la sonde
à ballonnet qui fait bomber l’hymen, mettant en évidence le bord libre de
celui-ci (la morphologie hyménéale est très variable). Une déchirure
récente (moins de 7 jours) franche, sanguinolente ou cruentée, atteignant
les parois vaginales est le témoin d’une défloration. Son siège est précisé,
l’hymen étant décrit comme un quadrant de montre. Une déchirure
ancienne est parfois difficile à distinguer d’une incisure congénitale qui
n’atteint pas la base d’implantation de l’hymen.
Le spéculum de vierge ou normal doit être lubrifié à l’eau, permettant
d’examiner le col, la voûte, et les parois vaginales, et de faire des
prélèvements (ne pas lubrifier avec des corps gras en cas de prélèvement).
Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de perméabilité de l’hymen,
de rechercher une affection génitale, ou un état de grossesse.
L’anus doit être déplissé, afin de rechercher une fissuration anale, souvent
très discrète. En cas de doute, prévoir une anuscopie.
Le toucher rectal permet, en cas de pénétration anale, d’apprécier la
tonicité du sphincter, de rechercher un saignement intra-anal, ou intra-
rectal, permettant l’étalement de la cloison recto-vaginale. Bien noter s’il
existe une douleur pouvant témoigner d’une fissuration anale.
• Chez l’homme
Le scrotum est palpé, à la recherche d’une douleur, d’ecchymose ou de
plaie.
Au niveau de l’anus, l’examen est fait en position génu-pectorale à la
recherche d’ulcérations, d’irritation récente, de sang, ou de zones inflam-
matoires. Il faut rechercher la présence de fissurations ou d’ecchymoses.
Le toucher rectal apprécie aussi la tonicité du sphincter, l’existence de
douleurs, la présence de sang ou de corps étranger.
L’examen génital concerne le pubis, la verge et le scrotum. On recherche
des déchirures de l’orifice urétral, du frein, un œdème, du sang ou des
corps étrangers.
Il convient de rappeler toutefois que la pénétration anale peut ne laisser
aucune trace, notamment en cas d’utilisation de lubrifiant.
Examen de la cavité buccale

Que ce soit chez l’homme ou la femme, la fellation sous contrainte est
considérée comme un viol : examen de la langue, du palais et de
l’oro-pharynx avec un bon éclairage permettant éventuellement de cons-
tater hématomes, pétéchies, ou inflammation asymétrique.
Les prélèvements
Recherche systématique de spermatozoïdes
Trois prélèvements :
− cul-de-sac postérieur, exocol, endocol chez la femme,
− prélèvement buccal, derrière les incisives,
− prélèvement anal.
Étaler sur lame sèche, envoyer au laboratoire.
Possible examen extemporané sur lame.
Recherche d’intoxication associée
− Alcoolémie, barbitémie,
− psychotropes, stupéfiants.
Recherche de grossesse préexistante à l’agression
− b-HCG. Si la victime n’est pas sous contraceptifs, le dosage des b-HCG
doit être systématique.
Recherche de maladie sexuellement transmissible
VIH, syphilis, gonococcie, hépatite B et C...
Examen des vêtements
Conserver les vêtements, en particulier les sous-vêtements sur lesquels
l’agresseur présumé pourra être identifié par la technique des empreintes
génétiques. Les éléments prélevés doivent être conservés sous sachet
papier.
L’aspect psychologique
Dans ces circonstances, où la victime se sent un corps blessé, souillé,
honteux, il apparaît indispensable de rétablir une communication avant
même tout examen clinique. Dans l’immédiat, il faut savoir parler et
écouter la victime en sachant recueillir non seulement ses réactions
émotionnelles personnelles, mais aussi celles de son entourage, de sa
famille, de son conjoint.
Le médecin doit avoir une attitude d’attente, restaurant la confiance
permettant à la victime de parler (attention à un interrogatoire trop
technique, déshumanisant).
Il faut aussi établir un lien d’assistance psychologique qui pourra se
prolonger ultérieurement afin d’éviter la survenue d’une réaction dépres-
sive ou de la décompensation d’un état psychologique perturbé antérieu-
rement.
En somme, il faut prendre en charge le choc psychologique réactionnel,

essayer de mettre en confiance, dédramatiser et conseiller un entretien
psychologique avec une équipe de psychologues soit dans le service
même, soit dans le cadre d’associations ou d’actions sanitaires et sociales.
Ce choc psychologique a souvent un caractère retardé
Aspects médicolégaux
Dans le cas d’une consultation sans réquisition, les constatations condui-
sent à rédiger un certificat descriptif qui est remis en mains propres à la
victime ou à son représentant légal (mineurs ou majeurs incapables).
Dans le cas où l’examen a été réalisé sous réquisition judiciaire, le
certificat sera remis à l’autorité requérante, sous pli fermé afin de préserver
l’intimité de la victime. On peut pratiquer éventuellement, si la victime l’a
accepté, des documents photographiques des lésions corporelles unique-
ment, les photographies des lésions génitales étant beaucoup plus difficiles
à réaliser et souvent mal acceptées par les victimes. Ces photos seront
conservées pour être éventuellement saisies et utilisées secondairement
dans le cadre judiciaire. On ne joindra pas ces photos dans le document
écrit initialement.
ATTENTION !
Parler de pénétration sexuelle, mais pas de viol qui est une qualifi-
cation judiciaire.
On peut faire figurer la phrase suivante : « au jour de l’examen,
mademoiselle ou madame... est (ou n’est pas) vierge au plan
médico-légal du terme. L’examen de l’hymen est compatible avec
une déchirure récente, ou avec l’aspect de celui d’une femme ayant
une vie sexuelle active. »
Le certificat pourra éventuellement comporter une ITT (au sens pénal,

c’est-à-dire l’incapacité totale aux gestes de la vie courante, quel que soit
l’âge) en cas de lésion somatique ou de trouble psychopathologique
réactionnel intense.
Bien sûr, le certificat doit comporter (comme pour tout certificat) l’identité
du médecin signataire, la date de l’examen, l’identité de la victime, et doit
être signé et daté. Il faut en garder un double.
Aspect thérapeutique
• Prévenir une possible maladie sexuellement transmissible (gonococcie,
chlamydiose, syphilis). Après avoir fait des prélèvements bactériologiques
on peut prescrire :
− Doxycycline® 100 mg un comprimé trois fois par jour pendant huit
jours,
− prévention de l’hépatite B : injection de la vaccination dans les 15 jours.
• Prévenir une grossesse éventuelle si la patiente n’était pas sous

contraceptif, soit :
− œstroprogestatif (Stédiril®) deux comprimés toutes les 12 heures pen-
dant 48 heures associé à un anti-nauséeux type Vogalène®.
− progestatif en une seule prise (Danasol 1000®, Danasol 200®), à condi-
tion d’être à moins de 12 heures des faits.
Il est bien évident que ces prescriptions devront être obligatoirement
précédées d’un dosage des HCG dont la positivité contre-indique le
protocole.
• VIH : proposer systématiquement un dépistage de la victime (pour
s’assurer de la négativité au moment de l’agression) et répéter la sérologie
au bout de trois et six mois.
En cas d’agression reconnue, conseiller à la victime de faire demander par
le juge un contrôle sérologique de l’agresseur.
Ce qu’il ne faut pas faire

− Ne jamais prendre les dires de la victime à son propre compte.
− Se limiter à un examen uniquement gynécologique ou anal.
− Oublier les prélèvements et notamment ceux à visée de conservation.
− Minimiser le traumatisme psychique et ses conséquences.
− Conclure à la qualification de viol qui appartient au magistrat ; le
médecin doit se contenter de certifier ce que son examen lui a permis de
constater.
− « Bâcler » l’examen initial qui ne pourra jamais être refait plus tard avec
autant d’informations. Ceci empêche toute action judiciaire efficace
ultérieure.
Cas particulier de l’enfant victime d’un viol

Les circonstances
Dans 50 % des cas, l’agresseur est connu de la victime, une fois sur deux
membre de la famille proche ou plus large (cousin, grand-père, oncle), ou
ayant autorité sur l’enfant (voisin, baby-sitter, éducateur sportif voire
enseignant).
C’est dans ce contexte que l’on rencontre l’inceste.
L’agression sexuelle avec violence est plus rare (agresseur inconnu mais
aussi entourage proche : 10 à 20 % d’enfants battus seraient victimes
d’abus sexuels).
L’exploitation sexuelle de l’enfant reste un cas rare, du moins en France.
Aspect clinique
L’interrogatoire
Attention aux termes techniques que l’enfant ne connaît pas ou n’ose pas
utiliser. Utiliser éventuellement une poupée ou des images qui permettent
à l’enfant de montrer sans avoir à verbaliser.
Au-dessous de quatre ans, l’enfant ne peut pas exprimer toujours claire-

ment ses doléances.
Au-dessous de cinq à six ans, l’enfant peut ne pas percevoir les activités
sexuelles comme répréhensibles.
Les fausses agressions sexuelles apparaissent à partir de l’adolescence.
Attention à l’existence du syndrome d’adaptation chez l’enfant victime
d’abus sexuels répétés qui comporte la notion de secrets (peur et
insécurité), de sentiments d’isolement et de désorientation, l’impression
d’être piégé avec accommodation à la situation d’autant qu’il peut y avoir
une dépendance de l’enfant face à son agresseur.
Enfin, il existe chez l’enfant des occultations mnésiques (possibilité
d’oublier les moments les plus pénibles).
Examen clinique et sexuel
Bien sûr rechercher tous les stigmates de l’enfant battu, antécédents de
fractures, d’hospitalisations, recherche de cicatrices, troubles caractériels.
Garder à l’idée les présentations sous le mode de trouble somatique,
énurésie, douleur abdominale, leucorrhée, brûlure urinaire. Plus souvent,
on note un retentissement psychologique tel que baisse de rendement
scolaire, fugue, irritabilité de l’enfant, troubles du sommeil.
L’examen des parties génitales externes est fondamental :
− fréquemment peu parlant car le plus souvent cette agression ne
s’accompagne pas de violence ;
− bien expliquer à l’enfant ce que l’on va lui faire, regarder sans rien
introduire de traumatique.
Examen de la vulve chez la petite fille en position génu-pectorale et sur le
dos : noter la forme de l’hymen, le diamètre horizontal de l’orifice vaginal
et rechercher les classiques stigmates de traumatisme ou de MST.
L’hymen peut avoir des formes variables : frangé, crénelé, labié.
Chez l’adolescente, l’hymen plus souple, tolérant, peut permettre un
rapport sexuel complet sans déchirure.
Chez la fillette, l’hymen peut présenter des déchirures récentes situées le
plus souvent à 5 et 7 heures sur le cadran horaire. Pour mieux les visualiser
on utilise la même technique que chez la femme avec la sonde à ballonnet
de petite taille dans le vagin dont le ballonnet est gonflé une fois en place.
En retirant doucement la sonde l’hymen se déplisse sur le ballonnet et il est
alors plus facile de l’examiner en tirant le ballonnet vers soi. L’exploration
par la sonde à ballonnet est atraumatique et nécessite l’accord de l’enfant.
Une opposition n’est qu’exceptionnelle dans l’expérience des équipes
habituées à ce type d’urgence. Le recours à un examen sous anesthésie
générale doit rester tout à fait exceptionnel (problème de responsabilité).
L’utilisation d’un colposcope peut permettre de visualiser des lésions
discrètes (ou à défaut en utilisant un otoscope).
Après prélèvement, on peut effectuer un examen plus approfondi avec un
test au Lugol hyménéal, le colorant ne se fixant pas sur des lésions datant
de deux mois ou moins, pauvres en collagène.
Si c’est possible, un TV sera réalisé dans le but d’apprécier la complai-

sance de l’hymen et de mesurer la possibilité de pénétration suivant la
taille du doigt utilisé.
Examen ano-rectal : réalisé en position génu-pectorale avec bon éclairage :
− chez le petit garçon ou chez la petite fille, on recherche contusion,
érythème, hyperpigmentation, abrasion cutanée. Déplisser la marge anale
pour rechercher des fissures, des cicatrices ou des hémorroïdes.
− éventuellement, faire un toucher rectal, voire une anuscopie. Rechercher
un prolapsus, une ecchymose sous-muqueuse.
− une marge anale peut s’invaginer en entonnoir chez des enfants victimes
de sévices sexuels répétés.
− toucher rectal avec le petit doigt.
− la verge du garçon doit être examinée avec le même soin.
− enfin, l’examen de la cavité buccale peut révéler rarement des lésions
ecchymotiques du palais après fellation.
Aspect médicolégal
Certificat descriptif comme pour l’adulte.
Ne répondre qu’aux questions posées par l’officier de Police Judiciaire ou
le magistrat en cas de réquisition.
Bien noter dans le certificat le diamètre de l’orifice de l’hymen chez la
petite fille et ne pas hésiter à faire des schémas et photographies au
moment de l’examen.
Ne pas oublier : le secret professionnel n’est pas applicable au

médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du
procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans
l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des
violences sexuelles de toute nature ont été commises.
L’article 226.14 du Code pénal stipule aussi que le secret n’est pas
applicable à celui qui informe les autorités judiciaires médicales ou
administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui
ont été infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge et de son état physique ou
psychique.
Muni de ces deux textes le médecin a des possibilités de « signalement »
qui ne doivent pas justifier un silence laissant un enfant en danger.
Pour ce faire, il existe plusieurs possibilités :
− avertir les services d’action sociale et de santé du département, soit le
service de protection maternelle et infantile (PMI), soit le service d’aide
sociale à l’enfance (ASE). En pratique il vaut mieux s’adresser au médecin
responsable du service de PMI ou au directeur administratif de ces
services ;
− dans certaines villes, il existe des brigades des mineurs, sinon on peut
faire un signalement au commissariat de police locale ou à la gendarmerie ;
− on peut également prévenir le procureur de la République (qui assure
une permanence 24 heures sur 24) ou avertir le Juge des enfants compé-
tents qui mènera l’instruction et prendra toutes mesures destinées à
protéger l’enfant ;
− enfin, la mesure de bon sens est d’hospitaliser l’enfant et se donner le
temps d’un examen, d’un interrogatoire et d’une évaluation de la situation
plus approfondis.
ATTENTION !
− Ne jamais faire un mauvais examen initial.
− Ne pas prendre, devant des violences sexuelles alléguées, une
attitude de parti pris qui peut être utilisée par des parents divorcés ou
séparés comme argument l’un contre l’autre : toujours garder l’ob-
jectivité du rapport.
− En cas de réquisition judiciaire, ne pas donner les résultats à
quelqu’un d’autre que l’autorité requérante.
− Ne pas tenter d’affirmer ou de qualifier l’agression en la catalo-
guant d’inceste. Ceci est le rôle du magistrat.
Annexe 1 — Exemple de certificat médical si la

victime est une femme
Date... Heure...
Je soussigné, Docteur X, certifie avoir examiné ce jour Mme Y
Elle déclare avoir été victime d’une agression sexuelle le... à... heures de
la part d’un inconnu à... (lieu de l’agression).
Depuis, elle présente un état de prostration avec phénomènes de peur,
difficultés de parole, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémo-
rations incessantes de la scène de violence.
A l’examen :
− état dépressif réactionnel avec difficultés de contact, pleurs,
− examen corporel,
* traces ecchymotiques à la base du cou, des poignets et des bras
(radiographies éventuelles),
* érosions cutanées dorsales,
* traces de griffures à la face interne des cuisses,
− gynécologique :
* signes de défloration ancienne sans lésion traumatique récente ;
− anal :
* pas de lésion traumatique décelable,
− des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de sperma-

tozoïdes et pour conservation.
− Mme Y était sous contraception orale.
En conclusion, Mme Y présente des traces de violences récentes, des
signes de défloration ancienne et une réaction psychique à l’agression
qu’elle dit avoir subie.
Signature
Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres.
Annexe 2 — Exemple de certificat médical si la

victime est un enfant
Je soussigné, Docteur X certifie avoir examiné ce jour à... heures, l’enfant
Christian R, né le..., sur réquisition de M. Y, Officier de Police judiciaire.
Christian R déclare qu’hier vers 17 heures, alors qu’il rentrait du collège,
un homme, sous la menace d’un couteau, l’aurait entraîné dans la cave de
son immeuble, l’aurait obligé à se dévêtir et à subir une pénétration anale.
Depuis, il dit souffrir de la région anale surtout à la défécation, avoir été
très éprouvé psychologiquement, n’aurait pu dormir et aurait eu beaucoup
de mal à raconter son histoire à sa famille et à la police.
A l’examen, cet enfant :
− est encore prostré,
− présente un développement staturo-pondéral satisfaisant pour son âge,
− ne présente pas de trace de coups au niveau du corps,
− à l’examen anal : on note une déchirure de la marge anale, très récente
avec hématome sous-jacent,
− pas de lésion de la verge et du scrotum.
Un prélèvement anal a été effectué à la recherche de spermatozoïdes : le
résultat sera adressé ultérieurement. Des prélèvements conservatoires ont
été réalisés.
En conclusion :
Cet enfant présente des lésions traumatiques récentes anales compatibles
avec ses déclarations.
Signature
A la loupe, recherche d'une lésion minime du bord libre de l'hymen ; incisure à bords hémorragiques,
éraillures, ecchymoses.
Ballonnet
Hymen bombant
avec bord
libre étalé
Sonde à
ballonnet
Fig. 1.
Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser l'hymen, et de bien examiner la
fourchette.
Noter ici les constatations de l'examen génital.
Fig. 2.
Fig. 1 et 2 tirées de l’ouvrage : Le praticien face aux violences sexuelles, Édité par le
ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, le ministère délégué chargé de la Santé et
de la Famille et la Délégation à la Condition Féminine avec leur aimable autorisation.
Anus normal
Anus en entonnoir
Sodomisé « habituel »
Anus déchiré
Délabrement franc et récent
Rupture de la marge anale

avec déchirure et hématome
Fig. 3.
Fig. 4.
AGITATION ET VIOLENCE
AU SERVICE D’URGENCES
Protocole no I.H.1/1997
LES MESSAGES
− Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violent
peut être dangereux.
− La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problème
médical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’un
problème social.
− La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité
aussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle de
l’équipe et du médecin.
Règles de base
− Il est indispensable d’examiner le patient : en cas de violence, agir avec
des moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expé-
rimentés, et coordonnés.
− Toute menace de violence doit être traitée immédiatement.
− En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypogly-
cémie, l’hypoxémie sévère, l’état de choc...
Les signes prémonitoires de violence

Le patient se présente sous l’habitus suivant :
− Conduite exigeante, demande autoritaire de substance narcotique ou
toxique, patient ne tenant pas en place, serrant et desserrant les poings,
marchant sans arrêt, allant et venant dans le SAU.
− Patient qui ne veut pas attendre, qui veut être vu tout de suite, qui tient
des propos violents, qui parle fort, qui est agressif.
− Un discours inintelligible suggère un trouble psychiatrique.
− Agitation corporelle incoercible, comportement d’exigence et de mé-
fiance envers l’équipe soignante, faciès menaçant, commentaires désobli-
geants.
− Antécédents connus d’agression et de coups et blessures volontaires.
− Possession d’arme.
− Hallucinations, gestes impulsifs, théâtralisation pouvant faire évoquer la
toxicomanie (Phencyclidine®, LSD, psyllocibe : champignon, alcool) ; la
cocaïne donne plutôt un comportement paranoïde.
Attention aux accès maniaques d’un patient au premier abord amical et
euphorique, mais qui devient très dangereux si on l’empêche d’agir.
I.H.2/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES
Comment gérer la violence ?
Règles générales
− Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer par
quelqu’un ayant un comportement calme.
− Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate à
proximité.
− Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer.
− Il faut rester à distance respectueuse (1,50 à 2 m environ), de face, bras
pendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisser
la porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès.
− Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui,
rester calme, ne jamais laisser transparaître son angoisse, son anxiété. Dans
un premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaître que
votre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’asseoir.
− Ne jamais le laisser seul, sans surveillance.
− Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux.
− Prendre toute menace au sérieux : ne pas ordonner au malade de se
calmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer le
danger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps.
− Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de le
désarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’il
est dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placer
l’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation.
Comment maîtriser le patient agité et agressif ?

Premier temps : le dialogue
− Se présenter et dire bonjour, en lui serrant la main doucement.
− Parler lentement et doucement, en le regardant, mais sans prolonger le
contact oculaire.
− Ne pas répondre directement aux questions et attitudes hostiles ; se
contenter de répéter votre désir de l’aider, en ayant une écoute active, sans
porter de jugement ni chercher à avoir raison. Ne pas hésiter à lui préciser
que l’on a besoin de son aide pour l’aider.
− Laisser penser au patient qu’il a quelque contrôle sur la situation. Pour
cela :
• orienter sa colère vers une cause qui lui apparaîtra appropriée
• éviter les questions commençant par « pourquoi ? »
• lui demander la permission pour chaque geste médical : « puis-je
vous examiner maintenant ? »
• lui présenter des choix, en sachant que le patient choisira le plus
souvent la dernière option. Aussi, lui présenter celle qui ne vous
convient pas en premier
• lui offrir une séquence de prise en charge plutôt qu’une méthode :
« Préférez-vous d’abord votre radio ou votre prise de sang ? »
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.3/1997
− Si la situation s’aggrave, utiliser un ordre directif bref, non menaçant tel

que « asseyez-vous puis nous allons parler ». S’asseoir en même temps.
Deuxième temps : la maîtrise physique et pharmacologique
Ne les utiliser que si l’attitude menaçante persiste.
La maîtrise physique
− Informer le patient que sa violence est inacceptable et qu’on va être
obligé de le maîtriser, et lui demander de s’allonger à plat ventre sur un lit.
− Enlever de la pièce tout objet susceptible de devenir une arme.
− Si le patient persiste dans son agressivité, nécessité d’être organisé,
d’avoir un coordinateur qui fixe à chaque intervenant de l’équipe une cible
précise : les jambes, les bras, le tronc, la tête. L’équipe se divise en deux,
s’approche des deux côtés du patient à la fois, le prenant en sandwich,
équipé d’un matelas léger afin de l’immobiliser et le plaquer au sol, puis
de le mettre sur un lit en lui entravant bras et jambes.
− En pratique, elle est rarement suffisante à elle seule et doit être associée
à une sédation pharmacologique, surtout si le patient continue à s’agiter, à
lutter contre ses entraves. Il y a alors un risque de rhabdomyolyse.
L’objectif est que la contention physique soit temporaire. Tant que les
entraves sont maintenues, elles doivent être vérifiées tous les quarts
d’heure, avec l’état cutané et la circulation sanguine.
− Le recours aux forces de l’ordre, avec l’accord de l’administrateur de
garde, peut s’avérer indispensable en cas d’équipe insuffisante, et d’arme.
La sédation pharmacologique
Il est préférable de ne l’utiliser qu’après l’examen clinique. Elle peut a
contrario le faciliter. On peut avoir recours à :
− Loxapac® : en IM : 3 à 4 ampoules en une fois (ampoules à 50 mg) ;
− des neuroleptiques, tels halopéridol (Haldol® - de 0,5 à 3 mg per os, ou
IM toutes les deux heures, avec un maximum de 30 à 50 mg par 24 heures)
ou Droleptan® IM : 25 à 50 mg, soit une demie à une ampoule.
La posologie chez le vieillard est de 0,5 à 1 mg per os ou de 10 à 15 mg
intramusculaire. La surveillance clinique et tensionnelle sera d’autant plus
étroite qu’il existe un QT long ou une hypokaliémie ;
− en cas de syndrome anxieux dominant : Valium® 5 à 10 mg per os ou
Tranxène® 30 mg.
Si le patient a été sédaté avant son admission aux Urgences et s’il y a le
moindre doute anamnestique ou clinique, pratiquer une TDM céphalique.
Le placement en chambre d’isolement ne veut pas dire abandon !
Données cliniques
Il faut s’informer auprès de la famille des éléments anamnestiques
suivants :
− antécédents de diabète,
− antécédents de traumatisme crânien,
I.H.4/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES
− antécédents psychiatriques,
− passé de violences, coups et blessures volontaires,
− observance thérapeutique ou changement récent de thérapeutique, ou
introduction d’une nouvelle molécule,
− usage habituel de drogue ou d’alcool.
Le seul examen complémentaire urgent est le dextro au bout du doigt (la
glycémie ne donnera un résultat plus précis qu’ultérieurement).
Grandes orientations diagnostiques
Il faut penser aux étiologies suivantes :

− L’hypoglycémie capable de donner n’importe quel tableau neurologi-
que. Administration systématique de glucose intraveineux, ou à défaut de
sucre par la bouche. Maintien d’un apport glucidique suffisamment
longtemps.
− Le syndrome post-critique des épilepsies, soit primitives, soit secondai-
res à un sevrage médicamenteux (benzodiazépines...) (s’informer des
antécédents, et des traitements suivis, éventuellement EEG).
− Les causes post-traumatiques neurochirurgicales : chercher les antécé-
dents traumatiques : penser aux hématomes extraduraux et sous-duraux.
La radio du crâne n’a aucun intérêt, s’il y a des signes neurologiques
focaux, faire la TDM+++. Même conduite en cas d’état fébrile avec signes
méningés. La PL ne vient qu’après le scanner.
− Les causes toxiques, qu’elles soient liées à un surdosage ou à un
sevrage, ou à une intoxication accidentelle, restent une grande pour-
voyeuse de troubles du comportement, bien sûr l’alcool, mais aussi la
cocaïne, le LSD, les colles, la phencyclidine, les amphétamines, et dérivés
anorexigènes tels l’ecstasy, le cannabis dans certaines circonstances.
Penser au sevrage alcoolique ou en barbituriques ou aux benzodiazépines.
− Une intoxication à l’oxyde de carbone passée inaperçue avec état
confusionnel agité est à évoquer.
− Les causes métaboliques sont rarement pourvoyeuses d’agitation vio-
lente hormis l’hypoglycémie ou les très rares hyperthyroïdies. Penser à
l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique ou hypercapnique+++.
− Les causes neurologiques : les plus fréquentes sont les accidents
vasculaires cérébraux qui donnent plutôt des syndromes déficitaires, ou
démentiels ou confusionnels. Pour mémoire, citons les atteintes du SIDA
(contexte connu en général) et l’hydrocéphalie basse pression post-
traumatique.
− Penser chez le vieillard au surdosage médicamenteux involontaire, et à
la déshydratation.
− Enfin, les troubles psychiatriques, avec troubles de personnalité avec
accès maniaque, crise clastique, délirant ou dépressif.
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.5/1997
Quelle orientation pour l’agité ?

Hospitalisation systématique en observation avec éventuellement isole-
ment, puis après bilan, orientation secondaire en milieu spécialisé, ce
d’autant qu’existent :
− un état délirant,
− des idées suicidaires,
− un refus de prise en charge avec troubles comportementaux persistants,
hospitalisation en milieu spécialisé en cas de procédure d’HDT,
− si on estime la dangerosité du patient pour lui-même ou pour l’entou-
rage persistante avec refus d’hospitalisation, en cas d’impossibilité de
réaliser une HDT, faire appel au substitut du procureur de la République de
garde, pour demander une hospitalisation d’office.
Attention aux risques de récidive lors des tentatives de suicide : donc bien
choisir le service récepteur, l’étage, les capacités de surveillance et le
recours au psychiatre.
Évaluer la prise en charge, en se posant les

questions suivantes ?
− Ai-je compris pourquoi le patient est venu, ou simplement suis-je
passé à côté du refus par le patient de son problème ?
− Qu’est-ce qui a entraîné le comportement violent ? Est-ce que la
crise est passée, et le patient est-il encore sous influence ?
− Qu’est-ce que le patient a essayé de faire en s’exprimant avec une
telle violence ?
− Le patient est-il en état de rentrer chez lui ? A-t-il un environne-
ment adéquat de sa famille et de ses amis ?
− Est-ce que je pense que le patient ou son entourage familial est
capable de comprendre et de suivre le schéma thérapeutique pro-
posé ?
− Quelle attitude de recours vais-je avoir si le patient ne suit pas mes
prescriptions ? Est-ce que je connais l’endroit où le patient vit, son
numéro de téléphone, comment le joindre ?
CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET
BLESSURES VOLONTAIRES
Protocole n° I.I.1/1997
Qu’est ce qu’un certificat médical de coups et

blessures volontaires (CBV) ?
− Il s’agit d’un certificat médical qui répond aux mêmes critères que tous
certificats médicaux : c’est un acte médical qui suppose une écoute et un
examen clinique obligatoire du patient. Il engage la responsabilité du
médecin qui le signe.
− Particularité du certificat médical de CBV : il constitue un pivot entre la
médecine et la justice. Le rôle du médecin est de fournir à l’autorité de
justice les éléments qui lui permettront de statuer sur la juridiction
compétente qui aura à traiter l’agresseur. La loi donne donc aux médecins
un pouvoir médicolégal redoutable, celui d’attribuer la qualification de
compétence des tribunaux.
Comment doit-il être rédigé ?

Le certificat de constatations doit être rédigé clairement et lisiblement sur
papier libre en double exemplaire et doit comporter :
− identité et qualité du médecin signataire,
− date, heure et lieu d’examen,
− identité, date de naissance, adresse et éventuellement profession de
l’intéressé.
Le certificat peut comporter les déclarations du demandeur, inscrites entre
guillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a
déclaré... ».
− Description complète et minutieuse des lésions constatées (topographie,
couleur, nombre, dimension).
− Description des symptômes allégués.
− Description de leur retentissement sur une fonction.
− Existence d’un état antérieur que les coups sont susceptibles de
l’aggraver.
− Si des examens complémentaires ont été réalisés, les citer et en donner
le résultat.
− Si un traitement est envisagé, le dire.
− Le certificat est conclu par la fixation d’une éventuelle ITTP (incapacité
temporaire totale personnelle).
− Inscrire la mention « remis en mains propres ».
− Date et lieu de rédaction.
− Signature manuscrite du médecin obligatoire avec éventuellement son
tampon d’identification.
I.I.2/1997 — CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES
Qui demande ce certificat ?

La victime elle-même si elle est majeure.
Les parents ou tuteurs d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle.
Les services de police ou de justice par réquisition.
A qui est destiné ce certificat ?

Le certificat est remis au patient qui le transmettra à l’autorité judiciaire
(police, gendarmerie, procureur).
Il peut être remis directement à l’autorité judiciaire s’il est demandé dans
le cadre d’une réquisition.
A quoi sert ce certificat ?

En fonction du chiffre de l’ITTP en matière de coups et blessures
volontaires (remplacé dans le nouveau code pénal par le terme de
violence), l’autorité de justice qualifiera la faute (contravention, délit,
crime).
Cette qualification se fera sur le fait que l’ITTP est inférieure ou égale à
8 jours (contravention) ou supérieure à 8 jours (délit, crime). Le tribunal
compétent pour juger l’affaire en est déduit.
Qu’est-ce que l’ITTP ? Il s’agit de l’impossibilité pour le sujet d’exercer
les activités qui étaient les siennes avant d’être victime de coups et
blessures, sans préjuger du type de ses activités. Elle concerne l’incapacité
physiologique étant bien précisé que cette incapacité, au sens pénal du
terme, doit être totale (période pendant laquelle la victime a besoin d’aide
pour les gestes de la vie courante : manger, se laver...).
Attention : l’ITTP ne correspond donc pas nécessairement à une incapacité
temporaire de travail ou à l’arrêt de travail au sens professionnel.
INFRACTION ITTP JURIDICTION CODE PÉNAL

CONTRAVENTION Inférieure ou Tribunal de Art. 222-13,
égale à 8 jours Police 222-14
(Tribunal
d’Instance)
DÉLIT Supérieure à Tribunal Art. 222-9,
8 jours Correctionnel 222-10,
(Tribunal de 222-11
Grande Instance) et 222-12
CRIME Cour d’Assises Art. 222-7,
222-8
Outre le cadre ci-dessus, on peut rajouter :

− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail
supérieure à 8 jours (passible d’emprisonnement - Art. 222-11) ;
CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES — I.I.3/1997
− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail

inférieure ou égale à 8 jours (contravention de 5e classe) ;
− violences volontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité totale de travail
(contravention de 4e classe) (violences légères - Art. R 624-1 et R 625-1).
Il faut savoir qu’en fonction du tribunal qui jugera l’affaire, les peines
encourues par l’agresseur seront notoirement différentes :
− contravention = amende ;
− alors que délit = risque de prison.
Certaines circonstances aggravantes peuvent augmenter les peines
(Art. 222-11, 222-12) ou modifier le cadre de l’incrimination pour la même
durée d’ITTP (Art. 222-13) (sur un mineur de 15 ans, sur une personne
particulièrement vulnérable, sur un ascendant légitime ou naturel, si
l’auteur est le conjoint, une personne dépositaire de l’autorité publique...).
Ne pas oublier qu’une incapacité peut être aussi bien psychologique que
physique. Ne pas négliger les retentissements ou les décompensations
psychologiques ou psychiatriques de certains patients.
Quand fournir ce certificat ?

Ce certificat est obligatoire (articles 47 et 48 du Code de déontologie), il
doit être établi à la demande du patient chaque fois qu’il y a eu
traumatisme, même minime, qui peut mettre en cause la responsabilité
d’un tiers.
ATTENTION !
Le médecin doit toujours rester neutre et ne pas majorer une durée
d’ITTP sous prétexte de rendre service au patient ou d’aider la police.
Le descriptif lésionnel et le compte rendu des déclarations du patient
doivent raisonnablement fonder des motivations de l’ITTP (il doit y
avoir une « corrélation raisonnable entre les lésions décrites par le
médecin et l’ITTP fixée »).
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE
DES ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES
Protocole no I.J.1/1998
Ce document complète le protocole I.H.
LES MESSAGES
− Objectif principal : éliminer une pathologie organique s’exprimant
sur un mode psychiatrique. L’examen clinique rigoureux doit parfois
être précédé par une sédation médicamenteuse.
− Objectif secondaire : caractériser la nature de l’état d’agitation,
une fois une étiologie organique écartée.
− Le médecin des Urgences doit gérer la situation de telle sorte que
soient ménagées d’une part la sécurité du patient et de l’équipe
soignante et, d’autre part, la possibilité pour le spécialiste psychiatre
de poser un diagnostic précis, en différé, quelques heures plus tard.
Pour cette deuxième raison on privilégiera, dans la mesure du
possible, l’usage d’un produit d’action courte afin de ne pas brouiller
les pistes. Il faut toujours commencer par le dialogue puis, en cas
d’échec, utiliser la maîtrise physique (cf. protocole I.H/1997).
− Les données récentes concernant les risques liés à l’utilisation du
Droleptan® ont amené de nombreux services à modifier leurs
pratiques.
Principes d’utilisation des médicaments

dans les états d’agitation
− Rechercher l’existence de traitements antérieurs (interrogatoire de
l’entourage, du médecin traitant, ordonnances, dossiers d’hospitalisation)
et de facteurs toxiques (alcool, toxicomanie) : risque de potentialisation,
d’incompatibilités, de syndromes de sevrage.
− Bien noter les symptômes initiaux car le traitement peut les modifier.
− Limiter la liste des produits utilisés mais bien les connaître !
− Prescriptions précises et écrites (heure, voie d’administration, posolo-
gie) ; surveillance précise et écrite des paramètres vitaux essentiels.
− Voie d’administration : choisie en fonction du degré d’agitation et des
possibilités de coopération du patient. En pratique, les 2 meilleures voies
d’administration sont la voie orale et la voie intraveineuse (IV) (les
accidents liés à la voie intraveineuse sont dus à un surdosage posologique,
il faut donc utiliser la méthode de titration). Les accidents de surdosage ont
I.J.2/1998 — LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION
été surtout décrits avec la voie intramusculaire (IM). La résorption du

médicament, en particulier des benzodiazépines, est en effet imprévisible,
si bien que le moment de leur effet maximal est inconnu, et dans tous les
cas retardé. Cela relativise l’efficacité et majore le risque d’effets secon-
daires.
La voie IM est donc réservée aux cas où les voies intraveineuse (IV) et
orale sont impossibles, en raison de l’état d’agitation et aux médicaments
dont les effets par voie IM sont réguliers (Loxapac® et Tiapridal®).
− S’aider de scores :
• 1 score pour apprécier le degré d’agitation (échelle de Bech et Rafael-
sen, cf. Annexe 1) : si le score est supérieur à 10, une sédation pharma-
cologique est justifiée ;
• 2 scores de sédation : les scores de Mackenzie (cf. Annexe 2) et de
Ramsay (cf. Annexe 3). Le but de ces scores est de suivre l’évolution de
l’état d’agitation, c’est-à-dire d’évaluer l’efficacité du traitement sédatif
prescrit et de constituer un repère pour ne pas renouveler la prescription.
Le score de Glasgow reste une référence plus orientée vers l’appréciation
précise de la vigilance.
Quels médicaments utiliser ?

Les médicaments utilisés appartiennent à 2 classes pharmacologiques :
1 - les neuroleptiques, sédatifs puissants dont la plupart ont des délais
d’action courts ;
2 - les benzodiazépines, anxiolytiques, myorelaxantes et sédatives.
Les carbamates, tel l’Equanil®, ne sont pas à conseiller dans cette
situation.
Les neuroleptiques (Tabl. I)
Effets secondaires - Surveillance - Précautions d’emploi
• Hypotension artérielle : elle est susceptible de survenir avec tous les
neuroleptiques utilisés, effet accentué en cas de prise d’alcool et plus
marqué pour le Droleptan®. L’usage des neuroleptiques impose donc la
surveillance de la pression artérielle, mais aussi du rythme cardiaque
(toutes les 15 minutes pendant la première heure), et le maintien du patient
en position couchée. En cas d’hypotension marquée et prolongée, utiliser
un produit de remplissage et éventuellement la dopamine.
• Troubles du rythme : ils ont été observés avec le Barnétil® qui est donc
formellement contre-indiqué dans cette situation. En ce qui concerne le
Droleptan®, une récente enquête de pharmacovigilance a montré un risque
d’allongement de l’espace QT pouvant induire des torsades de pointes et
des morts « subites » lors de l’utilisation en psychiatrie à des doses
supérieures de celles recommandées, et/ou chez des patients à risque. Il est
donc recommandé par l’Agence du Médicament de respecter impérative-
ment une posologie de 5 mg et la contre-indication chez les éthyliques. Ces
recommandations, et notamment leur application aux Urgences, ont donné
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.3/1998
TABLEAU I Les neuroleptiques
Spécialités LOXAPAC® HALDOL® TIAPRIDAL® TERCIAN®

DCI Loxapine Halopéridol Tiapride Cyamémazine
Délai
d’action :
- per os Pic de Pic de Pic de 20 min [4]
concentration : concentration : concentration :
1 à 4 h [1] 4 à 6 h [4] 1 h [4]
- injectable 15 min IM [4] 15 à 30 min 20 min [4]
[5] [6] [4]
Posologies
recommandées
dans états
d’agitation :
- per os 75 à 200 mg/j 5 à 40 mg/j 100 à 300 mg 25 à 50 mg
[4] [7] [4] utilisable en
en 1 à 3 prises voire 50 mg (état gouttes,
[4] d’agitation renouvelable
en 2 à 3 prises sujet âgé) si nécessaire
voire 400 mg/j [4]
[6] [3]
en 2 à 3 prises
- injectable 150 à 200 mg 100 mg IM 50 mg IM [2],
IM (3 à 4) [2] [2] renouvelable
voire 300 mg jusqu’à si nécessaire
IM 300 mg/j [4] dans la
[4] [7] (schéma ½ heure
général) qui suit [4]
delirium-
prédelirium
1,8 g
sujet âgé
pas > 300 mg
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -
[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque
Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).
lieu à un large débat, sous-tendu par le fait que la posologie prévue est
probablement inefficace et que les alternatives ne sont pas entièrement
satisfaisantes (délai d’action et donc de contention plus long pour le
Loxapac®). Il apparaît en tout cas que, les posologies recommandées par
l’Agence du Médicament étant manifestement inefficaces, le Droleptan®
n’a plus sa place actuellement pour traiter les états d’agitation ; en
conséquence, il ne doit plus figurer dans les protocoles de traitement des
agitations aiguës.
• Effets secondaires neurologiques :
− somnolence : fréquente et de profondeur variable, ce qui justifie une
surveillance neurologique ;
− dyskinésies aiguës : survenant dans des délais variables et pouvant
nécessiter l’administration d’un correcteur antiparkinsonien (Lepticur® :
1 ampoule intramusculaire ou 1 comprimé).
Tous les neuroleptiques sont peu ou prou anticholinergiques avec les

contre-indications que sont les glaucomes et les troubles urétro-
prostatiques.
• Contre-indications absolues de l’Haldol® et du Droleptan® pour les
maladies de Parkinson, la grossesse, l’hépatopathie évoluée et l’insuffi-
sance cardiaque grave.
Les benzodiazépines (Tabl. II)
Effets secondaires - contre-indications - précautions d’emploi
La voie d’injection intraveineuse n’est pas contre-indiquée si on « titre »
l’administration (par 10 mg pour le Tranxène®, 5 mg puis 2 mg par 2 mg
pour le Valium®).
• Respiratoires : l’utilisation de ces sédatifs tranquillisants nécessite une
surveillance respiratoire (fréquence respiratoire, saturomètre chez les
patients présentant un risque : BPCO, insuffisance cardiaque sur obésité...
et chez ceux qui présentent une intoxication éthylique aiguë).
• Allergies : il est utile de connaître au préalable l’existence d’une allergie
aux benzodiazépines.
• Lors de défaillance des émonctoires (insuffisance hépatique ou rénale et
d’une manière générale chez le sujet âgé) : les contre-indications sont
relatives pour les benzodiazépines. En cas d’hépathopathie évoluée, elles
sont contre-indiquées, en particulier le Tranxène®.
• Neurologiques : les sensations ébrieuses et l’hypotonie musculaire
incitent à maintenir le patient en position allongée pour éviter tout risque
de chute. La surveillance de la vigilance est nécessaire compte tenu des
risques de somnolence plus ou moins importants.
• Retentissement psycho-comportemental : la sédation et l’anxiolyse peu-
vent s’accompagner d’une désinhibition qui favorise la survenue d’un
éventuel passage à l’acte, surtout auto-agressif. Les benzodiazépines
doivent donc être évitées chez les sujets agités ou suicidaires.
La sédation pour qui ?

Les principales situations qui peuvent se présenter sont :
− l’ivresse pathologique : Loxapac® (4 ampoules IM) ou Tiapridal® (1 à
2 ampoules IM) ;
− le prédelirium tremens : Tranxène® 50 (50 à 100 mg toutes les 3 à
4 heures), ou Séresta® 50. On peut y associer 1 ampoule IM de Loxapac® ;
− le vieillard confus et agité : d’une manière générale il faut réduire les
posologies de moitié. En première intention, il faut utiliser la voie orale en
privilégiant soit Tercian®, soit Dipiperon® (5 gouttes ou ¼ comprimé),
avec comme alternative Melleril® (30 gouttes). Si le patient est très agité
Loxapac® 50 mg (1 ampoule IM) ;
− le toxicomane (sevrage ou ivresse) : neuroleptiques sédatifs type Loxa-
pac® (3 à 4 ampoules IM) ou Tercian®, par voie orale si possible
(25 mg + 25 mg + 50 mg) sinon 50 mg IM. Ne pas oublier d’y associer
Viscéralgine® (6 cps/j en 3 prises), surtout s’il existe des douleurs abdo-
TABLEAU II Les benzodiazépines
Spécialités VALIUM® TRANXENE® LYSANXIA®

DCI Diazépam Clorazépate Prazépam
dipotassique
Délai
d’action :
- per os Variable 30 à 30 min IM [4] Pas de données
60 min serait plus précises [4]
rapide et complet
avec Valium®
goutte que Valium®
comprimé [4]
- injectable 30 min IM [4] 30 à 60 min
Rem. : biodisponibi-
lité identique pour
voies injectable et
orale.
Posologies
recommandées
dans états
d’agitation :
- per os 10 mg [4], 50 mg [2] [4] [8] Pas de données

voire 20 mg [2] à 100 mg précises [4]
à répéter
éventuellement
toutes les 4 à 6 h
- injectable 5 mg IV, puis Titration par

titration par 2 mg 10 mg IV
10 mg IM à répéter 20 mg IM
éventuellement ou IV [4],
toutes les 4 à voire 50 mg [2],
6 h [4] renouvelable
jusqu’à 200 mg [4]
Rem. : en urgence, il
est préférable d’uti-
liser la voie injec-
table.
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -
[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque
Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).
minales. La présence de nausées et de vomissements oblige à recourir à la

forme injectable. Ne pas oublier de faire boire abondamment (3 l/24 h) et
de donner le soir 1 cp de Stilnox® ;
− le psychopathe caractériel, agressif, qui fait du chantage, qui est théâtral,
qui cherche un bénéfice immédiat et dont l’état et l’humeur changent :
Loxapac® (4 à 5 ampoules IM). L’association Haldol® + Nozinan® doit
être abandonnée ;
− le psychotique délirant, agité ou angoissé : Loxapac® (2 à 4 ampoules

IM) ;
− le sujet en état d’agitation anxieuse : en première intention, utiliser si
possible Lysanxia® 40 mg en sublingual. En alternative, Tranxène®
50 mg IV.
ATTENTION !
− Ne jamais oublier que la sédation chez l’agité au service des
Urgences suppose, au préalable, de rechercher la cause de cette
agitation par un examen clinique approfondi. Le but est d’éliminer à
tout prix une pathologie d’organe à expression psychiatrique.
− Le choix du médicament suppose que l’on connaisse parfaitement
les contre-indications à leur usage et ses effets secondaires.
− Le fait de calmer un agité implique encore plus que pour tout autre
malade une surveillance clinique renforcée.
Annexe 1 — Score d’agitation psychomotrice -

Echelle modifiée de Bech et Rafaelsen
Activité motrice :
0 Normale, mimique adéquate
1 Légèrement augmentée, par exemple mimique hyperexpressive
2 Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle
3 Excessive, en mouvement la plupart du temps, se lève une ou plusieurs fois
lors de l’entretien
4 Constamment actif, énergique, ne peut rester en place même si on le lui
impose
Activité verbale :
0 Normale
1 Un peu bavard
2 Très bavard, absence de pauses spontanées au cours de la conversation
3 Difficile d’interrompre le patient qui monopolise totalement la conversation
Volume de la voix :
0 Intensité normale
1 Parle un peu fort, sans être pour autant bruyante
2 Audible à distance et un peu bruyante
3 Vocifère, audible de très loin, sujet bruyant, chante
4 Crie, hurle, ou utilise d’autres moyens pour faire du bruit
Hostilité, destructibilité :
0 Aucun signe d’impatience ou d’hostilité
1 Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler
2 Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction
3 Provocant, menaçant, mais peut être calmé
4 Violence manifeste, violence physique
Annexe 2 — Score de sédation d’après Mackenzie

et Grant
1 Complètement conscient
2 Somnolent les yeux ouverts
3 Somnolent les yeux fermés
4 Réveillé par des stimulations physiques modérées
5 Sédation sans réponse aux stimulations physiques modérées
Annexe 3 — Score de sédation de Ramsay
1 Anxieux et agité
2 Coopérant, orienté et tranquille
3 Répond seulement aux ordres simples
4 Réponse vive à la percussion légère de la glabelle
5 Réponse lente à la percussion légère de la glabelle
6 Aucune réponse à la percussion légère de la glabelle
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
Protocole no I.K.1/1998
LES MESSAGES
− L’incidence de la maltraitance varie surtout en fonction du nombre
de cas révélés ou dépistés (50 000 cas par an en France, 2 décès par
jour).
− La possibilité de sévices doit toujours faire partie du diagnostic
différentiel en pédiatrie. L’identification des enfants victimes est
fonction de la perspicacité des soignants.
− Les sévices physiques évidents ne posent pas de problème dia-
gnostique ni de conduite pratique. Les négligences (affectives, phy-
siques, médicales) ou sévices par omission, les sévices psychologi-
ques et abus sexuels sont des situations plus délicates à reconnaître et
à prendre en charge.
− Le rôle du médecin confronté à ce type de situation comporte :
v un pouvoir de signalement à utiliser avec prudence et circonspec-
tion ;
v un devoir de constatation immédiate et complète (d’où l’impor-
tance du certificat initial) ;
v une obligation de comportement (tact et délicatesse).
Loi et Code de déontologie

Le signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans est une obligation
pour tout médecin.
Les articles 226-13 et 226-14 du nouveau Code pénal déclarent que le
médecin ne peut pas être poursuivi pour non-dénonciation, mais que le
signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans s’impose à lui dans
l’exercice de ses fonctions, car il ne peut, à ce moment-là, invoquer le
secret médical.
L’article 44 alinéa 2 du Code de déontologie va dans le même sens en
signalant qu’il est permis de ne pas évoquer le secret médical dans de telles
circonstances.
La Convention sur les droits de l’enfant, adoptée par l’assemblée générale
des Nations-Unies le 20 novembre 1989, stipule : « dans toutes les
décisions qui concernent les enfants... l’intérêt supérieur de l’enfant doit
être une considération primordiale. »
La loi du 10 juillet 1989, relative à la prévention des mauvais traitements
à l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, a mis en place un
service téléphonique pour l’enfance maltraitée (SNATEM) chargé de
répondre « aux questions concernant les situations de mineurs maltraités
ou présumés l’être » : tél. 08 00 05 41 41, accessible 24 h/24 h.
I.K.2/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
Evaluation de la situation clinique
Indices de sévices physiques

− Ecchymoses : multiples, d’âge différent, de localisation particulière
pour l’âge de l’enfant (tissus mous, figure, oreilles, fesses, thorax, dos...),
de formes particulières (linéaires, circulaires).
− Fractures : négligées, d’âge différent, non expliquées, répétées au même
endroit, inhabituelles pour l’enfant (côtes, sternum, omoplates), hémorra-
gies sous-périostées.
− Blessures diverses :
v cicatrices multiples : âge différent et formes particulières ;
v brûlures mal expliquées (cigarette) ;
v plaque d’alopécie ;
v blessures cutanées sans explication valable ;
v tout autre traumatisme survenant sans histoire plausible : hématome
sous-dural (en particulier penser au syndrome de l’enfant secoué associant
des hémorragies rétiniennes au fond d’œil et intracrâniennes), traumatisme
crânien ou orbitaire, traumatisme viscéral.
− Comportement de l’enfant : attitude anormalement craintive, peur de ses
parents, peur du retour à la maison.
− Comportement parental :
v explications peu plausibles ou contradictoires concernant l’état de
l’enfant ;
v perte facile du contrôle ou expression de crainte de perdre le contrôle
à l’égard de l’enfant ;
v refus d’hospitalisation ou réticence à la poursuite de l’évaluation ;
v cantonnement à des craintes banales non liées aux blessures actuelles.
Indices de négligence
− Suspicion de négligence physique : retard de croissance global, cassure
pondérale sans cause évidente, hygiène corporelle déficiente, alimentation
inappropriée, administration anarchique de drogues, soins médicaux non
suivis, apathie, trouble du comportement alimentaire (boulimie, pica).
− Suspicion de négligence affective : trouble du comportement, retard des
acquisitions psychomotrices et de langage.
Recherche de facteurs favorisants

− Facteurs liés aux responsables de l’enfant : éthylisme, psychose ou état
dépressif, toxicomanie, immaturité ou jeune âge parental, antécédents de
sévices dans l’enfance.
− Facteurs liés à l’enfant : prématurité, hospitalisation ou séparation
prolongée, troubles du comportement (agitation, anorexie, troubles du
sommeil), handicap physique ou intellectuel.
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.3/1998
Examens complémentaires
− Radiographies de l’ensemble du squelette.

− Photographies et schémas.
− Consultations spécialisées éventuelles (ORL, ophtalmologie...).
Conduite à tenir en urgence
• Lorsque l’enfant ne paraît pas en danger immédiat (impression de

négligence, pas d’argument objectif de maltraitance), le recours à un
signalement administratif à l’Aide sociale à l’Enfance peut être décidé
dans les heures qui suivent la consultation, après une enquête par
l’assistante sociale du service auprès des autres professionnels de santé de
l’entourage de l’enfant (PMI, assistante sociale du secteur, médecin
scolaire, médecin traitant).
• Tout enfant suspecté de mauvais traitements doit être hospitalisé (sauf
s’il est déjà en milieu protégé). Il faut tout faire pour convaincre les
accompagnants de la nécessité de cette hospitalisation en invoquant la
raison médicale (fièvre, cassure pondérale...). C’est en effet au cours du
séjour hospitalier, durant lequel l’enfant est protégé et en milieu neutre,
qu’aura lieu l’enquête d’évaluation, permettant d’affirmer ou d’infirmer la
maltraitance, puis la décision de signalement administratif ou judiciaire.
• L’entretien avec la famille ou les accompagnants doit être le plus discret
possible en limitant le nombre des intervenants. Il faut éviter les affirma-
tions et les accusations, ne pas faire part de ses doutes, écouter les parents
sans chercher à les faire avouer et évoquer la possibilité d’aide.
• L’entretien avec l’enfant. Il faut respecter son silence, lui poser des
questions sur l’origine de ses lésions et ne pas accuser d’adultes suspects.
Il faut le rassurer et lui expliquer le motif de l’hospitalisation. Le nombre
d’intervenants doit être limité à une personne ainsi que pour l’examen
clinique.
• Consigner toutes les informations par écrit de façon objective (cf.
modèle de signalement).
• Prévenir dès que possible le service social de l’hôpital.
• Demander en urgence une ordonnance de placement provisoire (OPP)
seulement s’il y a refus catégorique d’hospitalisation ou risque pour
l’enfant en danger, et amené par un tiers, d’être repris par la personne
suspecte. Dans ce cas, il faut :
− informer les parents ou les proches de la procédure entamée ;
− avertir l’administrateur de garde de l’hôpital de la procédure que l’on
souhaite engager ;
− faire la demande par téléphone, puis par écrit au substitut du procureur
de la République chargé des affaires des mineurs de la région ;
− mettre un exemplaire de l’OPP dans le dossier de l’enfant et en
transmettre un au service des admissions.
ATTENTION !
− Les mauvais traitements existent aussi dans les « bonnes » fa-
milles. Ne pas se laisser abuser par :
v la bonne tenue de l’enfant ;
v des parents affectueux et attentionnés pendant la consultation ;
v un enfant peu craintif à l’égard de ses parents.
− Les lésions observées ne sont pas toujours le motif de la consul-
tation.
− Des lésions traumatiques légères peuvent masquer une situation
dangereuse.
Le signalement
L’objectif du signalement n’est pas de dénoncer l’auteur des faits mais de
signaler une situation de danger vis-à-vis d’un enfant, par le biais de faits
établis et non de simples soupçons.
Le certificat de signalement doit comporter les éléments suivants :
− auteur du signalement ;
− personne qui détient l’autorité parentale ;
− nom, prénom et date de naissance de l’enfant maltraité ou présumé être
maltraité ;
− personnes vivant au domicile de l’enfant ;
− exposé de la situation motivant le signalement : date à laquelle la
situation a été connue, faits constatés par l’auteur du signalement, faits
rapportés à l’auteur du signalement, origine des informations relatées dans
le signalement (propos du mineur, de ses parents, de tiers, des travailleurs
sociaux) ;
− actions déjà menées dans la famille ;
− conclusions et avis du rédacteur sur les mesures de protection qui
semblent les plus appropriées, administratives ou judiciaires ;
− signature de l’auteur du signalement.
Abus sexuels à l’égard des enfants

et des adolescents
• Beaucoup d’abus sexuels ne sont jamais révélés (peur des menaces de
l’agresseur, culpabilité...). Environ un tiers des cas seulement réussissent à
signaler ces abus. Dans le cas d’abus d’enfants impubères, l’abuseur est le
plus souvent un familier de l’enfant.
• Les enfants ou adolescents qui rapportent une histoire d’abus sexuel
mentent rarement.
• La rétractation après un premier aveu signe plutôt une conduite
d’adaptation qui devrait renforcer la présomption.
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.5/1998
• Le « viol » n’est pas un diagnostic médical mais une définition juridi-

que.
• La plupart des abus sexuels ne laissent pas de trace visible, un examen
clinique « négatif » ne peut exclure la réalité d’un abus sexuel.
Conduite de l’examen médical

Conditions
L’examen doit se faire à l’aide d’un protocole écrit, au mieux par un
médecin référent ou expérimenté, dans un lieu de consultation calme après
avoir expliqué à l’enfant et à l’entourage les buts de cet examen et
demandé à l’enfant s’il préfère être examiné sans la présence de ses
parents.
Reconstitution de l’histoire de l’agression
− Date, heure et lieu.
− Circonstances : menaces, coups, alcool, drogue.
− Agresseur connu ou non, agressions répétées ou non.
− Après l’événement : douche, bain, changement de linge, déclaration à la
police.
− Histoire gynécologique.
− Contexte psychosocial.
Examen physique
− Aspect général :
v signes extérieurs de violence : vêtements (taches, déchirures), peau et
muqueuses (plaies, hématomes) ;
v état psychologique : agitation, calme apparent.
− Examen général.
− Examen gynécologique (périnée, vulve, anus) :
v chez l’enfant allongé sur le dos les genoux repliés, l’inspection suffit
souvent ;
v un examen sous anesthésie générale est nécessaire chez le très jeune
enfant, ou en cas de lésions importantes pour permettre un bilan lésionnel
complet ;
v chez l’adolescente, nécessité d’un examen sur table gynécologique.
− Recherche de sperme : lors de l’examen au spéculum (col, cul-de-sac
postérieur, vulve), par écouvillon chez l’enfant (vulve, introïtus vaginal) et
au niveau d’autres territoires suspectés (anus, bouche en arrière des
incisives supérieures). Examen après étalement entre lame et lamelle du
produit recueilli et conserver l’écouvillon dans un tube avec une goutte de
sérum physiologique. Garder le prélèvement au réfrigérateur.
− Prélèvement à visée bactériologique si possible.
− Sérologie VIH, VDRL, TPHA, HCG plasmatiques.
− Conserver les sous-vêtements dans un sac en papier pour la police.
Conduite à tenir
• Décider de la nécessité de l’hospitalisation lorque l’enfant est en milieu
exposé (inceste), ou que le retentissement émotionnel est important et que
l’entourage n’est pas à même de l’aider.
• Organiser la prise en charge ultérieure : consultation dans les 8 jours.
• Prévention d’une grossesse chez la jeune fille pubère (agression datant
de moins de 72 heures) : Stédiril® 2 comprimés aussitôt et 2 comprimés
12 heures plus tard.
• Rédiger un certificat : le certificat doit toujours être rédigé même s’il n’a
pas été requis. Son double est à conserver dans le dossier. Il doit
comporter :
− l’identité du médecin signataire, la date et l’heure de l’examen ;
− l’identité et la date de naissance de la victime ;
− les déclarations de la victime et de l’entourage si l’enfant est trop jeune :
date et circonstances de l’abus, agresseur, souffrances éprouvées et
symptômes observés pendant et depuis l’abus ;
− les résultats de l’examen somatique et psychologique ;
− le risque de grossesse chez l’adolescente ;
− la signature.
Il doit être remis en cas de réquisition à la police sous pli cacheté à
l’intention du requéreur (commissaire, procureur...), ou aux parents si la
victime est mineure en dehors des situations d’abus intrafamiliaux.
ATTENTION !
Le motif de consultation est souvent masqué. Il faut penser à la
possibilité de ce diagnostic devant :
− une énurésie récente, chez un enfant qui avait acquis une propreté
diurne et nocturne ;
− une encoprésie ;
− des épisodes répétés de cystite ou de vulvite chez la petite fille ;
− des troubles fonctionnels divers.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES
CONJUGALES
Protocole no I.L.1/1999
LES MESSAGES
Il s’agit de la manifestation la plus fréquente du phénomène plus
général de la violence domestique. Ce phénomène est souvent
méconnu et/ou sous-estimé : à titre d’exemple, aux États-Unis, parmi
les femmes qui consultent aux Urgences pour traumatismes (acci-
dents de la route exclus), entre 16 et 20 % ont été victimes de
violences domestiques.
Les services d’Urgences, accessibles 24 h/24 et assurant une sorte
d’anonymat, occupent une place privilégiée pour le dépistage, le soin
et l’orientation de ces femmes en situation de détresse.
La loi :
− dans l’ancien Code pénal, les violences commises par le conjoint
n’étaient pas spécifiquement reconnues. La loi no 92-683 du 22 juillet
1992 portant réforme des dispositions du Code pénal mentionne que
« la qualité de conjoint ou de concubin de la victime constitue une
circonstance aggravante des atteintes volontaires à l’intégrité de la
personne ». L’infraction est dorénavant délictueuse et orientée vers le
tribunal correctionnel quelle que soit la durée de l’ITT ;
− l’article 223.6 du Code pénal précise l’obligation de porter secours
à toute personne pouvant faire l’objet d’un crime ou d’un délit contre
son intégrité physique ou qui est en situation de péril : obligation qui
incombe à tout citoyen et prend un relief particulier pour les
professionnels de Santé qui peuvent être amenés à justifier au Pénal
des moyens qu’ils ont mis en œuvre pour assurer une protection à la
victime.
Rappels généraux
Il existe différentes formes de violence.
Les violences physiques
Elles peuvent être cycliques, quotidiennes et durer des années. Les
blessures sont le plus fréquemment multiples avec des lésions d’âges
différents et concernent habituellement le visage et le cou. Plus l’histoire
de la violence est ancienne, plus les blessures sont sérieuses.
Les violences psychologiques et verbales
Ce sont les plus fréquentes, les plus humiliantes et les plus dégradantes.
Les violences psychologiques consistent en des comportements ou des
propos méprisants, dénigrant les valeurs ou les opinions de la partenaire.
I.L.2/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES
Les violences verbales comportent les insultes, les menaces, le chantage.

Ces violences entraînent un sentiment de dévalorisation, de dégoût de soi.
La femme va peu à peu correspondre à l’image que le conjoint lui a donnée
d’elle-même. Ces atteintes psychologiques, bien que ne laissant pas de
trace directe sur la chair, vont entraîner une modification, une dégradation
de l’aspect corporel de la femme.
Les violences sexuelles
Ce n’est que depuis 1989 que le Législateur français a entériné une
extension du viol aux relations entre époux ou concubins.
Les violences économiques
Elles visent à priver la femme de ressources.
Le cycle de la violence
1) La phase de tension : la tension s’accumule à partir d’incidents ou de
conflits dans un couple au sein duquel les sentiments, les émotions et les
besoins non exprimés sont refoulés. La victime vit dans la peur ou la
terreur.
2) La phase d’agression : c’est la phase d’explosion de la violence. Le
barrage cède et la tension accumulée se libère d’un coup par l’agression.
3) La phase de déni ou de transfert des responsabilités : l’agresseur nie la
gravité des faits ou transfère les responsabilités sur l’autre. La victime
culpabilise et se sent responsable.
4) La phase de rémission ou de sursis amoureux : le conjoint violent a un
comportement très chaleureux dans le but de se faire pardonner. La femme
reprend espoir et la confiance en l’autre revient. Mais peu à peu le climat
conflictuel se réinstalle, le cycle recommence et son rythme s’accélère
progressivement. Plus les mécanismes de la violence sont ancrés dans la
relation, plus les faits devraient devenir intolérables pour la victime. En
fait, plus la violence est forte, moins la victime la perçoit. Une grande
tolérance à la douleur s’installe. Les femmes ne sont ainsi plus capables
d’estimer la gravité de la situation alors qu’elles vivent en grand danger.
Conduite à tenir
Les femmes cachent souvent au médecin l’existence de violences conju-
gales par honte, sentiment de culpabilité et peur des conséquences.
L’ampleur de ce problème est souvent sous-estimée.
Quel que soit le motif de recours aux soins, certains signes doivent alerter
et les professionnels de santé doivent reconnaître ces signaux :
− sursaut au moindre bruit, pleurs, tremblements ;
− désir d’isolement ;
− manifestations anxiodépressives, phobiques, idées suicidaires, tenta-
tives de suicide ;
− agressivité ou passivité, faible disposition à expliquer ses blessures,
récit des faits confus et incohérent ;
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.3/1999
− culpabilité, inquiétude exagérée au sujet de ses enfants et du conjoint ;

− révélation de problèmes conjugaux sans mentionner les violences ;
− manifestations psychosomatiques : douleurs abdominales, thoraciques
ou pelviennes, céphalées, myalgies, asthénie, palpitations... ;
− antécédents obstétricaux : avortements provoqués, fausses couches à
répétition... ;
− auto-négligence, alcoolisme, consommation abusive de médicaments.
Les visites multiples aux Urgences pour des raisons vagues doivent aussi
attirer l’attention.
Les lésions physiques sont le plus souvent multiples, bilatérales et d’âges
différents. Il s’agit d’atteintes cutanéo-muqueuses à type de contusions et
d’hématomes prédominant sur le visage (fréquence des fractures des os
propres du nez, des dents, des lésions tympaniques et oculaires) et les
membres supérieurs (notamment des poignets et des avant-bras suggérant
une posture de défense), possibilité de violences sexuelles associées.
Il faut se méfier particulièrement quand les lésions constatées ne paraissent
pas explicables par les circonstances rapportées du traumatisme.
De par sa position stratégique, l’équipe des Urgences se doit d’assurer un
accueil adapté (écoute, soins, certificat médical initial). Elle doit faire du
passage à l’hôpital un moment privilégié pour évaluer la situation, les
femmes se confiant volontiers immédiatement après une agression. Les
assistantes sociales des services d’Urgences ont un rôle important dans ces
situations. Ensuite, les victimes doivent être orientées vers les organismes
compétents pour une aide efficace et constructive (services de police,
travailleurs sociaux, juristes, services d’aides aux victimes, réseaux
associatifs, foyers d’hébergement).
La confiance de la femme repose sur la compréhension rencontrée, mais
aussi sur l’efficacité de la prise en charge : précision des soins, du constat,
du conseil donné, informations précises sur les démarches possibles.
Il est essentiel d’offrir à ces femmes, au cours d’un dialogue seul à seul,
une écoute attentive et patiente, tout en gardant une attitude et un discours
objectifs et en contrôlant les résonances personnelles face à leur histoire.
Le but est d’apporter un conseil lucide et efficace en se gardant de
dédramatiser inutilement et de rassurer sans savoir.
Les soins
Pendant leur réalisation, il faut essayer d’évaluer le retentissement
psychologique. Celui-ci doit être réapprécié ultérieurement. Il apparaît
donc nécessaire de reconvoquer la victime dans les jours qui suivent ou de
l’adresser à son médecin traitant.
Le certificat médical initial
C’est le premier document établissant la réalité et la gravité des violences
subies. Il peut être établi à la demande de la victime ou sur réquisition
(police, gendarmerie, procureur de la République). Il permet à la femme
d’entrer dans un processus de réparation. Le certificat doit être clair, lisible
et le plus complet possible (protocole « Certificat médical de coups et

blessures volontaires », I.I 1997).
L’ ITT
Elle concerne le travail personnel et non professionnel de la victime. Il
n’existe pas à ce jour de barème en matière d’ITT tant une même agression
peut avoir des retentissements différents selon la victime. Néanmoins,
certains critères sont susceptibles d’être retenus (Ministère du Travail et
des Affaires sociales : Rôle des professionnels de Santé 1995) :
− les lésions physiques et le retentissement fonctionnel immédiat, en
tenant compte tant de la durée d’immobilisation obligatoire que des
conséquences sur la vie quotidienne (blessures occasionnant des douleurs,
perturbant l’image du corps et entravant la vie relationnelle). La durée de
l’ITT peut alors être estimée jusqu’à l’atténuation significative des lésions
ou des phénomènes douloureux ;
− l’importance et le nombre de lésions observées. Les victimes peuvent
présenter de multiples lésions qui, prises individuellement, ne justifieraient
qu’une ITT nulle ou de courte durée, mais dont la multiplication peut être
source de phénomènes douloureux importants et justifiant par leur locali-
sation (zone de mobilité ou de découverte) une ITT liée à la perte de
mobilité partielle ou à une atteinte conséquente de la vie relationnelle ;
− la prise en compte du retentissement psychologique dans l’évaluation de
l’ITT peut s’imposer d’emblée ou peut être suspectée avec une évolution
incertaine. Il convient alors d’émettre toutes les réserves possibles quant à
l’évolution de ce retentissement et indiquer qu’un nouvel examen, réalisé
à distance des faits, sera nécessaire pour affiner la détermination de l’ITT.
Le dépôt de plainte
(Délai pour porter plainte : 3 ans à compter du délit.)
Si la victime désire porter plainte, elle peut le faire auprès des services de
police ou de gendarmerie. Toute plainte est alors transmise au procureur de
la République et c’est au Parquet qu’il appartient d’entamer une procédure
ou de classer l’affaire. Si elle le désire, elle peut porter plainte elle-même,
directement par simple lettre auprès du procureur de la République. Le
dépôt de plainte implique la convocation de l’auteur des violences par les
policiers ou les gendarmes.
La main courante (police) – le procès-verbal de

renseignements judiciaires (gendarmerie)
Ce sont des registres de police ou de gendarmerie sur lesquels sont notées
au jour le jour les déclarations faites par les victimes ou les témoins. Ces
dépositions n’entraînent aucune poursuite judiciaire mais constituent une
présomption de preuve en vue d’un recours ultérieur à la justice. C’est une
trace écrite. Il est important de noter la date de la déclaration et son numéro
d’enregistrement.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.5/1999
Conseils et orientations
La crise qu’elle vit peut amener une femme à rompre le silence gardé
parfois depuis plusieurs années et à exprimer une demande d’aide à
laquelle il est important de répondre sans délai. Il est donc nécessaire de
lui communiquer les coordonnées des services sociaux. Il faut également
lui signaler l’existence et les adresses de consultations juridiques gratuites
(dans les mairies, tribunaux, centres d’information des droits des femmes)
afin qu’elle reçoive les informations et les conseils sur ses droits et devoirs,
notamment si elle envisage une séparation.
Départ temporaire du domicile conjugal
Si la femme décide de quitter le domicile conjugal, il convient de lui
confirmer son droit de partir avec ses enfants (la mère est aussi détentrice
de l’autorité parentale et peut prendre toute décision conforme à leur
intérêt). Toutefois, des précautions s’imposent. Elle doit signaler son
départ ainsi que les violences subies (certificat médical, témoignages...) au
commissariat de police (main courante) ou à la gendarmerie (procès-verbal
de renseignements judiciaires) sans mentionner sa nouvelle adresse. Le
secret de l’adresse demeure le garant essentiel de la sécurité de la femme
et des enfants.
Il peut être nécessaire d’orienter la victime sur des lieux susceptibles de
l’accueillir : structures d’hébergement d’urgence.
Dans certains départements, des bons d’hôtel, de transport et de repas sont
à disposition dans les services de police ou les associations.
Il existe également pour un départ « programmé » des centres d’héberge-
ment et de réinsertion sociale (C.H.R.S.).
Si la femme ne veut faire aucune démarche, il convient de lui fournir les
adresses et numéros de téléphone des différentes associations d’aide aux
femmes victimes de violences conjugales ainsi que le numéro vert de
permanence national (01 40 02 02 33) qui pourront être joints lorsqu’elle
en ressentira le besoin.
ATTENTION !
− Il n’existe pas de portrait type de femme victime de violences
conjugales et rien ne prédispose une femme à devenir victime. La
violence conjugale n’est pas le lot d’une classe défavorisée et se
retrouve dans tous les groupes sociaux, économiques et culturels,
dans toutes les classes d’âge, en milieu urbain comme en milieu rural,
indépendamment du contexte éducatif, religieux et ethnique.
− La capacité d’une femme victime de violences conjugales à mettre
fin à cette situation est directement liée à la qualité du premier
accueil.
− Il est indispensable que s’établissent des relations entre les
structures (services d’Urgences, police, gendarmerie, travailleurs
sociaux, juristes, associations...) pour une prise en charge globale et
efficiente de ces femmes en détresse.
− Des référents (médical et infirmier) dans le service d’Urgences
peuvent être utiles ainsi qu’un document regroupant les coordonnées
locales utiles.
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole no I.M.1/1999
LES MESSAGES
Il s’agit toujours d’un événement humainement grave pour les
familles mais aussi pour le personnel.
Pour en limiter les conséquences :
− il semble prouvé qu’une procédure écrite d’aide à l’annonce du
décès est souhaitable. En effet, la qualité du contact initial avec les
survivants a un impact démontré sur le déroulement du travail de
deuil et les conséquences psychologiques à long terme ;
− pour le personnel, des efforts d’éducation et de formation doivent
être envisagés pour pallier les manques fréquents dans ce domaine de
la formation initiale.
Les problèmes médico-légaux

Ils ne seront pas détaillés (se reporter au protocole « Certificat de décès »,
I.D 1997). Signalons seulement à ce sujet que :
− la mort est définie par la cessation complète et définitive de la vie. Son
annonce suppose donc une certitude clinique, donc un constat médical ;
− lorsque le médecin est amené à refuser de signer le certificat de décès
(circonstances non connues, suspectes ou douteuses), il faut expliquer aux
familles les problèmes pratiques que cela implique lors des formalités
d’enterrement : c’est essentiellement le retard et une possible autopsie ;
− le médecin reste le seul habilité à donner le diagnostic et la cause du
décès : le secret professionnel n’est pas levé par le décès du patient.
Les décès au service d’Urgences représentent selon les études entre 0,3 et
1 % des passages (augmentation possible avec la généralisation des
UHCD). Les décès survenus au cours d’un transport médicalisé peuvent y
être assimilés (y compris les morts subites du nourrisson).
Il s’agit toujours d’un événement humainement grave qui implique
l’équipe médico-infirmière voire médico-psychologique, les travailleurs
sociaux. Il ne doit jamais être banalisé. De la qualité de la prise en charge
peut dépendre le travail de deuil et d’éventuelles séquelles psychologiques.
Deux situations opposées se présentent :
− le décès est brutal, inattendu, souvent traumatique et concernant des
sujets jeunes voire des enfants. C’est le cas le plus fréquemment rencontré
aux Urgences. La famille et l’équipe soignante n’ont pas établi de relation
préalable, ce qui peut entraîner une méfiance vis-à-vis de la structure
soignante et accentuer les interrogations ;
I.M.2/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES
− le décès est le stade ultime d’une maladie évoluée et la famille

demandera autant un accompagnement ou une aide pour la prise en charge
que des explications.
Qui prévenir ?
Les membres de la famille proche, mais il faut tenir compte d’éventuelles
demandes formulées par le patient de son vivant. Il est souhaitable que
l’équipe soignante s’enquiert de l’existence ou non des personnes à
prévenir dès que l’issue fatale apparaît proche ou le plus rapidement
possible après la survenue du décès.
Si aucun membre de la famille n’est joignable dans
l’immédiat
Un cadre du service ou l’administrateur de garde de l’hôpital prend contact
avec les services de police ou de gendarmerie qui effectueront les
recherches nécessaires.
Si on dispose de leurs coordonnées, il faut leur téléphoner et, après s’être
informé sur ce qu’ils savent de la maladie de leur parent décédé, leur
demander de venir en leur expliquant la gravité de la situation (si
nécessaire veiller à ce qu’un proche les conduise). S’ils posent la question
de savoir si leur proche est décédé, leur répondre par l’affirmative s’il
s’agit d’un décès dû à une maladie évoluée, ancienne, grave.
Si la famille est présente
L’annonce de la mauvaise nouvelle est un moment intense dans la relation
soignant-soigné : elle nécessite une procédure rigoureuse (cf. Annexe 1).
Le lieu de cette annonce

Il faut faire asseoir les membres de la famille dans une ambiance calme, à
l’abri des bruits du service, dans un bureau fermé, disposant d’une ligne
téléphonique (pas dans un couloir, ni dans une salle d’examen).
Qui fait l’annonce ?

Le médecin accompagné éventuellement d’un soignant (celui qui a
participé aux derniers soins, qui a déjà rencontré éventuellement cette
famille). Il faut toujours se présenter et indiquer ses fonctions.
Comment l’annoncer ?
Au moment de cette annonce, avoir conscience du poids des mots que les
familles vont entendre, et dont ils se souviendront toute leur vie. Il peut
être nécessaire pour le médecin de s’y préparer, de prendre des conseils et
de préparer des notes. Il n’y a pas de règle, mais il faut savoir prendre son
temps, savoir écouter, toujours répondre aux questions qui sont posées,
aller même au-devant des interrogations. Il faut le faire avec des mots
simples. Éviter le jargon médical et les explications complexes qui peuvent
aboutir à de la confusion. Ne surtout pas donner l’impression de cacher
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES — I.M.3/1999
quelque chose. Se souvenir que le plus souvent les faits médicaux sont
moins importants que la compassion. Les familles sont souvent sensibles
au fait que le médecin laisse transparaître sa propre émotion et cela est en
tous cas préférable à une annonce froide.
Ne pas hésiter à revoir la famille après qu’elle est allée voir le défunt.
La gestion des réactions

Elle demande du calme et un bon sens du contact humain. En effet, suivant
les cas, on aura des larmes, mais aussi de grandes détresses silencieuses
qu’il faudra respecter, accompagner d’un geste et de quelques mots
simples et apaisants, enfin, parfois des réactions agressives qu’on désa-
morcera par des explications simples et claires.
Éventuellement, en cas de contestation, le médecin pourra leur proposer
une autopsie à visée diagnostique dans le cas surtout d’un décès soudain,
inattendu, chez un sujet jeune tel que le permet l’article L. 671-9 de la loi
du 30 juillet 1994.
Il est primordial, lors de cet entretien, de décrire de manière même
succincte, les soins qui ont été prodigués, les circonstances, en soulignant
l’éventuelle absence de souffrance. On évoquera la cause du décès en
termes explicatifs uniquement si elle était parfaitement connue du malade
et s’il n’avait pas formulé d’opposition à la communication de ce
diagnostic.
La famille sera informée qu’elle pourra revenir voir le médecin si,
ultérieurement, des questions sur les circonstances du décès lui apparais-
sent. Les coordonnées du service et du médecin peuvent être données par
écrit.
Après l’annonce du décès

Isoler le corps afin de respecter l’intimité de la famille pour qu’elle puisse
exprimer sa douleur.
Rester présent dans l’environnement, mais avec discrétion et mettre à leur
disposition, éventuellement, téléphone, boissons...
Ne pas être surpris par des réactions paradoxales de la famille tels que
rires, conversations futiles, agressivité ou agitation.
Répondre à leurs questions (dans son champ de compétence) et avoir une
démarche d’écoute.
Se rendre disponible, en particulier pour le cadre, afin de les aider dans les
démarches administratives à l’hôpital (obtention du certificat de décès qui
permettra d’obtenir le permis d’inhumer, ce qui suppose que le médecin ait
signé en temps utile le certificat de décès).
Prendre en compte la demande spirituelle pendant l’agonie ou après le
décès : dans la plupart des hôpitaux, la personne chargée du dépositoire
dispose des coordonnées de tous les services religieux disponibles sur la
ville ou dans l’établissement.
L’équipe de soins procédera à la toilette mortuaire et habillera si possible
le défunt selon les souhaits de la famille.
I.M.4/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES
Ne pas oublier d’établir un inventaire systématique et rigoureux écrit de

façon à éviter toute contestation éventuelle ultérieure sur la perte d’objet.
Annexe 1 — Procédure d’annonce du décès

− Se présenter et indiquer sa fonction.
− S’informer avec soin de l’identité des familles et confirmer l’identité du
défunt.
− Faire asseoir les membres de la famille et s’asseoir.
− Leur demander ce qu’ils savaient de l’état de leur patient.
− Appeler le défunt par son nom.
− Les informer des derniers événements.
− Les rassurer sur le fait qu’ils ont fait tout ce qu’il fallait faire avant
l’admission.
− Dire « il (elle) est mort(e) » et non « il (elle) nous a quittés » ou « il
(elle) est parti(e) ».
− Les informer éventuellement, sans excès, des manœuvres de réanima-
tion.
− Leur dire qu’il n’a pas souffert.
− Éviter le jargon médical, ne pas donner trop de détails.
− S’enquérir de leurs désirs en matière religieuse.
− Leur fournir une aide psychologique s’ils le désirent.
− Leur permettre autant que possible de voir le corps (si possible propre)
en expliquant certains aspects (couleurs, aspect, perfusions).
− Les accompagner, les laisser toucher le mort et lui parler.
− Donner à la famille les coordonnées du service et des personnes à
contacter, pour le cas où ils auraient des questions à formuler ultérieu-
rement.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE
SERVICE D’URGENCES
Protocole no II.A.1/1997
LES MESSAGES
− Il faut s’enquérir d’une douleur chez tout malade admis dans le
Service d’Urgences, tant celle-ci est fréquente.
− La prise en charge rapide du patient a une action antalgique.
− Chaque fois que cela est possible, le malade doit lui-même
déterminer l’intensité de la douleur. Il existe pour cela des échelles
d’auto-évaluation. La préférence est donnée à l’échelle numérique en
10 points. L’évaluation de la douleur doit se faire au même titre que
le relevé des paramètres vitaux habituels. Des évaluations plus
complètes ou comportant une hétéro-évaluation sont utilisables,
notamment par l’équipe infirmière, depuis l’infirmière d’accueil et
d’orientation. La douleur doit être réévaluée régulièrement, notam-
ment pour juger de l’efficacité du traitement.
− Les principes thérapeutiques de bon sens impliquent d’employer
un petit nombre de molécules, bien connues (posologie, durée
d’action, effets secondaires, etc.).
Exemples de schémas thérapeutiques

• Douleur d’intensité modérée : Prodafalgan® 2 g (perfusion courte de
15 minutes). La deuxième injection peut avoir lieu 4 heures plus tard. La
dose maximale est de 8 g/24 heures. Le paracétamol oral associé à la
codéine peut être utilisé.
• Douleur d’intensité moyenne à intense : Nubain® 0,2 mg/kg en perfu-
sion courte à répéter toutes les 4 à 6 heures, ou morphine 0,1 mg/kg en
intraveineuse lente avec réinjection de 2 mg par 2 mg toutes les 5 à
10 minutes jusqu’à sédation. La première dose totale permet de connaître
la dose unitaire efficace à réadministrer toutes les 4 heures.
La co-administration de Prodafalgan® est utile (potentialisation des effets
analgésiques).
Quand un médecin connaissant les gestes de réanimation respiratoire est
constamment disponible, des morphiniques plus puissants peuvent être
utilisés : Fentanyl® 1 µg/kg en IV lente puis réinjection de 1 µg/kg toutes
les minutes jusqu’à l’analgésie souhaitée. Sa demi-vie courte le fait
réserver à la réalisation de gestes douloureux.
• Quand une participation anxieuse importante est vraisemblable : benzo-
diazépine à demi-vie courte (type : Hypnovel® 2 mg IV lente ou benzo-
diazépine per os) jusqu’à sédation souhaitée. L’effet respiratoire des
morphiniques est potentialisé par les benzodiazépines.
• Pour des douleurs particulières (colique néphrétique, colique hépatique,
douleurs des séreuses (péricardite, pleurésie), algies dentaires, douleurs
II.A.2/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES
menstruelles), l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien est

plus efficace que le paracétamol (par ex. : Profénid® 100 mg en 15 min,
dose maximale/24 h = 300-400 mg). L’association au paracétamol injec-
table est toujours possible.
Surveillance
L’emploi de Nubain® ou de morphine et à plus forte raison de Fentanyl®,
nécessite une surveillance particulière de la fréquence respiratoire, et de
l’état des pupilles en plus de la surveillance habituelle (fréquence
cardiaque, tension artérielle, vigilance). Une fréquence respiratoire infé-
rieure à 12, un myosis serré ou un trouble de la vigilance contre-indique
une réinjection. Il faut avoir également à disposition du matériel de
réanimation respiratoire et du Narcan® (antidote spécifique des morphini-
ques). Le Narcan® est injecté selon une titration.
Remarques
− L’existence d’une douleur abdominale n’est pas une contre-indication à
une analgésie morphinique. Il est démontré que la sédation de la douleur
facilite l’interrogatoire, l’examen clinique (la douleur est retrouvée à la
palpation). La performance diagnostique et les décisions thérapeutiques
sont améliorées.
− Le traitement antalgique ne se résume pas à l’administration de
médicaments. La prise en charge du patient, son installation, la mise en
confiance, et l’emploi d’autres techniques, en particulier les anesthésies
locales et locorégionales, sont indissociables de la prise en charge de la
douleur. Les benzodiazépines ne sont pas des antalgiques.
− La noramidopyrine (Viscéralgine forte®, Baralgine®) doit être interdite
dans tous les cas.
Les salicylés ne doivent pas être utilisés en cas d’intervention chirurgicale
possible.
De façon générale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être
réservés à des indications ciblées (cf. ci-dessus) et ne sont pas des
antalgiques de première intention, au contraire du paracétamol injectable.
La buprénorphine (Temgésic®) n’est pas à conseiller dans le service
d’Urgences : effet plafond avec l’augmentation des doses, antagonisme
avec les morphiniques vrais, absence d’antidote (Narcan® inefficace), et
demi-vie plus prolongée.
ATTENTION !
− Quand le diagnostic n’est pas établi, le traitement de la douleur
permet le plus souvent un examen clinique plus fiable et des examens
complémentaires de meilleure qualité que ceux réalisés chez un
patient algique.
− Il n’est pas légitime de laisser souffrir un patient dont le diagnostic
est établi.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.3/1997
NB : La Société Francophone d’Urgences Médicales a organisé une

conférence de consensus sur ce sujet (Créteil, avril 1993) (cf. Annexe 1).
Annexe 1 – Troisième Conférence de Consensus en

médecine d’urgence de la Société Francophone
des Urgences Médicales
Créteil, 24 avril 1993
Résumé
Le traitement médicamenteux de la douleur de
l’adulte dans un Service d’Accueil et d’Urgence
Jury du Consensus : Président : Dr N. Simon (Poissy) ; M. Alliant (Ath.
Belgique) ; P. Courant (Avignon) ; D. Brun-Ney (Boulogne) ; B. Coppere
(Lyon) ; Ph. Bourrier (Angers) ; P. Mathern (Firminy).
Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne) ; B.
Bedock (Annonay) ; R. Ducluzeau (Lyon) ; N. Bertini (Bourg-en-Bresse) ;
G. Fournier (Lyon) ; B. Blettery (Dijon) ; J.L. Lejonc (Créteil) ; F.
Carpentier (Grenoble) ; O. Pottier (Nancy) ; L. Divorne (Genève) ; P.F.
Unger (Genève).
L’association internationale pour l’étude de la douleur définit celle-ci
comme « une expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associée
à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite dans les termes
évoquant un tel dommage ».
Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis et si
possible un traitement spécifique. Le traitement symptomatique réalise
souvent la première étape.
Malgré l’existence de moyens pharmacologiques efficaces et variés,
l’appréciation et le traitement de la douleur aiguë dans le Service
d’Accueil et d’Urgence sont dramatiquement insuffisants.
L’objectif de la troisième Conférence de Consensus de la Société Franco-
phone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Créteil le 24 avril
1993 était de préciser le traitement médicamenteux de la douleur chez
l’adulte dans un service d’Accueil et d’Urgences. Ce texte est le résumé du
document de référence, qui, avec les communications des experts, est paru
dans la revue Réanimation Urgences.
Comment mesurer la douleur dans un service d’Accueil et
d’Urgence ? Intérêt des échelles d’évaluation
La douleur est un phénomène subjectif et multidimensionnel.
L’existence et le retentissement de la douleur doit et peut être systémati-
quement évalué dès le premier contact chez tous les patients. L’emploi
d’échelles dérivées des études sur les douleurs chroniques permet un
recueil uniformisé et reproductible. La mesure se fait par le malade
(auto-évaluation) ou par l’observateur (hétéro-évaluation).
L’auto-évaluation utilise des échelles globales : numérique (cotation de 1 à

10), verbale simple (4 ou 5 adjectifs) ou visuelle analogique (« thermomè-
tre » de la douleur). Elles sont rapides, facilement intégrables à l’interro-
gatoire et sensibles. Leur valeur reste cependant limitée par leur caractère
abstrait et unidimensionnel.
Les évaluations effectuées par un observateur ou échelles comportemen-
tales analysent les manifestations verbales, non verbales et la durée du
phénomène douloureux. Leur intérêt vient de ce qu’elles restent applica-
bles même en l’absence de communication verbale.
Ces échelles restent à valider dans le cadre de la douleur aiguë dans le
SAU.
Quels sont les traitements de la douleur envisageables dans
un service d’Accueil et d’Urgence ?
Les médications morphiniques
Ce sont les antalgiques les plus puissants et les plus rapides. Ils sont
irremplaçables dans un SAU.
La morphine est le produit de référence utilisable dans toutes les
circonstances où un antalgique central est nécessaire. Le respect scrupu-
leux des règles d’utilisation et de surveillance permet un emploi efficace en
toute sécurité.
La voie intraveineuse est la plus rapide et la plus fiable. Les voies
intramusculaire et sous-cutanée ont une résorption irrégulière et un effet
peu prévisible, et sont à éviter.
Le mode d’administration le plus adapté à l’urgence est la titration par
injections intraveineuses fractionnées répétées jusqu’à obtenir l’effet
antalgique désiré. Par exemple, la dose d’attaque est de 0,1 mg/kg en IV
lente. Si l’effet antalgique n’est pas obtenu en 15 min, des compléments de
2 mg peuvent être injectés jusqu’à une dose totale initiale de 0,15 mg/kg.
La durée d’action est de 4 h, et des réinjections sont possibles. Il n’y a pas
d’effet plafond.
Les effets secondaires sur la respiration et la vigilance doivent être connus.
Ils sont liés à la dose et peuvent être dissociés. La naloxone (Narcan®) à
la dose de 0,2 à 0,4 mg est l’antagoniste spécifique efficace dans tous les
cas.
Les effets dépresseurs sont prolongés par les médicaments psychotropes et
l’éthylisme aigu, l’âge, l’obésité, l’insuffisance rénale et l’insuffisance
hépatique graves.
Le fentanyl (Fentanyl®) et l’alfentanyl (Rapifen®) sont des antalgiques
agonistes purs, plus puissants, d’action beaucoup plus rapide et plus
courte. Ils comportent un risque de dépression respiratoire plus important
et la possibilité d’un relargage tissulaire tardif et d’une rigidité musculaire
thoracique à doses élevées.
La nalbuphine (Nubain®) et la buprénorphine (Temgésic®) ont un effet
antalgique comparable à la morphine limité par un effet plafond. A doses
équi-antalgiques, les risques respiratoires sont identiques à ceux des

agonistes purs. La naloxone est peu efficace sur la buprénorphine.
TABLEAU I Produits morphiniques recommandés dans le SAU
Produit Voie Présentation Délai Durée Délai de Doses de

d’action d’action reliquat départ
antalgique d’activité
Morphine IV 1 ml = 10 mg 15 min 4h 4h 0,1 mg/kg*
Fentanyl IV 2 ml = 100 µg 3 min 15-20 min 2h 1 µg/kg
(Fentanyl®) 10 ml = 500 µg
Alfentanyl IV 2 ml = 1 mg 1 min 10 min 45 min 10 µg/kg
(Rapifen®) 10 ml = 5 mg
Nalbuphine IV 2 ml = 20 mg 3 min 4h 8h 0,15-0,3
(Nubain®) mg/kg**
* Titration ** Effet Plafond.
Les médications non morphiniques

Les antalgiques non morphiniques sont utilisables en urgence dans la
plupart des situations douloureuses. La voie d’administration la plus
rapidement efficace aux Urgences est la voie veineuse.
Leurs caractéristiques communes sont l’absence d’altération de la vigi-
lance et de dépression respiratoire, une antalgie limitée par un effet plafond
et un effet potentialisateur des antalgiques morphiniques.
• Le paracétamol est l’antalgique non morphinique présentant le moins de
contre-indications. A la dose unitaire de 1 000 mg, il est utilisable par voie
IV ou orale. Les présentations orales d’antalgiques morphiniques mineurs
dextropropoxyphène et codéine, associés au paracétamol peuvent être
utiles dans le traitement ambulatoire de certaines douleurs peu intenses.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens injectables (kétoprofène) ont un
effet antalgique spécifique dans les coliques néphrétiques, coliques hépa-
tiques, les algies dentaires, les dysménorrhées et les douleurs pleurales.
Leur intérêt est limité car ils comportent tous des risques plus importants
que le paracétamol.
• L’acide acétylsalicylique et la noramidopyrine n’ont pas d’indication
dans le traitement des douleurs aiguës aux urgences. Les antispasmodiques
n’ont pas d’effet démontré. Les anxiolytiques sont des adjuvants parfois
utiles.
Les autres traitements
L’anesthésie locale ainsi que certaines techniques d’anesthésie loco-
régionale doivent être utilisées en médecine d’urgence du fait de leur
facilité d’apprentissage et du peu de risque à les pratiquer : le bloc crural,
les blocs périphériques ainsi que les anesthésies tronculaires de la face.
La lidocaïne est l’anesthésique local le plus adapté. Son action rapide (5 à
10 min), prolongée (60 à 120 min), sa faible toxicité neurologique et
cardiovasculaire justifient son utilisation. La dose maximum est de

5 mg/kg pour la Xylocaïne et 7 mg/kg pour la Xylocaïne adrénalinée.
Le protoxyde d’azote : présente des propriétés antalgiques intéressantes
par sa rapidité d’action, sa réversibilité et sa grande sécurité d’emploi. Il se
présente sous forme de mélange N2O/O2 50/50 (Entonox®).
Dans tous les cas, la douleur nécessite une prise en charge globale,
notamment dans sa dimension psychologique. L’hypnose ou la relaxation
pourraient ainsi trouver une place dans « l’arsenal » thérapeutique anti-
douleur.
Y a-t-il des douleurs à « respecter » ? Si oui, lesquelles ?
Quand la cause peut être identifiée rapidement ou immédiatement, toute
abstention ou retard au traitement de la douleur est illégitime.
Quand aucune hypothèse diagnostique ne fait intervenir l’évolution
spontanée ou traitée de la douleur, une antalgie efficace est possible et
indiquée.
Certaines situations peuvent poser de difficiles problèmes d’antalgie :
− chez l’insuffisant respiratoire, il faut mettre en balance les effets
délétères de la douleur et l’effet dépresseur des antalgiques morphiniques ;
− chez le toxicomane, on ne doit pas méconnaître une réelle indication
d’antalgique et savoir adapter les doses.
Des données récentes suggèrent que même dans les douleurs abdominales
de diagnostic initial incertain, la prescription précoce de morphiniques ne
perturbe ni le diagnostic final, ni le pronostic des patients.
Quel est le rôle de l’infirmière dans la prise en charge de la
douleur dans un service d’Accueil et d’Urgence ? Évaluation
de la douleur, réponse
Prendre en charge efficacement la douleur doit faire partie de la formation
de l’infirmière.
Première intervenante, elle joue un rôle essentiel dans la détection et la
transmission des phénomènes douloureux et des facteurs y contribuant.
Elle met en œuvre rapidement les actes de soins non médicamenteux
favorisant la diminution de la douleur.
La connaissance du malade et de la pharmacologie l’amènent à participer
à la décision thérapeutique. En cas d’urgence, le traitement de la douleur
peut faire appel à l’usage de protocoles thérapeutiques. Ceux-ci devront
être datés, signés, établis dans le service et connus de tous.
Elle assure le suivi et la surveillance régulière du malade.
Arrivée du malade
Oui Avez-vous mal ? Non

Comportement douloureux
Mesures immédiates
- Rassurer
- Immobilier
- Position antalgique
Evaluation Evaluation
de la
douleur diagnostique
Douleur Douleur
mineure majeure Oui Morphinique Non
?
Paracétamol 1g Autres
Morphine Traitements
0,1 mg/kg antalgiques
Titration
Evaluation
Efficacité
15-30'
Surveillance
Traitement étiologique
Evaluation Actes thérapeutiques
Douleur
Surveillance
Non Sortant Oui Apte à la rue

SAU ? Reliquat = 0
Hospitalisation Sortie hôpital

LE BLOC CRURAL AUX URGENCES
Protocole n° II.B.1/1997
LES MESSAGES
− Le bloc crural est une technique d’anesthésie locorégionale pou-
vant être pratiquée par tout médecin, moyennant le respect rigoureux
d’un protocole écrit détaillant les différents temps de l’opération.
− Le seul vrai risque, en pratique, est l’injection directe intravascu-
laire (plus qu’intraneurale) facile à éviter par la dépression maintenue
dans la seringue (test d’aspiration).
Introduction
Les racines nerveuses issues de L2 L3 se réunissent pour former le nerf
crural (ou nerf fémoral antérieur dans la dénomination internationale),
traversent le psoas et rejoignent artère et veine fémorales qui émergent
dans une gaine commune sous l’arcade crurale (Fig. 1).
L’injection, à ce niveau, d’un anesthésique local entraîne un bloc réversible
de la conduction périphérique constituant l’anesthésie loco-régionale.
Indications
− Fracture de la diaphyse fémorale.
− Fracture du 1/3 inférieur du fémur.
− Traumatisme du genou.
− Fracture du plateau tibial.
Contre-indications
− Allergie aux anesthésiques locaux.
− Mauvais état cutané ou anédopathies au point de ponction.
− Trouble sensitif du membre inférieur.
− Plaie délabrante du membre inférieur.
− Traumatisme du rachis lombaire.
− Refus du patient.
− Patient sous anticoagulants.
− Épilepsie non contrôlée.
Réalisation pratique
Matériel
− Compresses, champ et gants stériles.
− Antiseptique cutané type Bétadine®.
II.B.2/1997 — LE BLOC CRURAL AUX URGENCES
Épine iliaque
antéro-supérieure
Arcade crurale
Canal crural
Nerf crural
Artère fémorale
Épine pubienne
Nerf obturateur
Distribution
cutanée
Fig. 1. Extrait de l’ouvrage Lecron L. Anesthésie loco-régionale. Paris :

Arnette, 1989, 2e édition.
− Seringue de 20 ml.
− Aiguille à biseau court téflonée Stimuplex A50 4 89450/2 (22G,
50 mm) si utilisation du stimulateur.
− Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm.
− Un anesthésique local.
Solutions anesthésiques utilisées
Xylocaïne® 2 % (lidocaïne) + Marcaïne® 0,5 % adrénalinée (bupiva-

caïne)
Posologies
• Adulte :
200 mg de Xylocaïne® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit
10 ml.
LE BLOC CRURAL AUX URGENCES — II.B.3/1997
• Enfant :
2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne®.
Délai d’action
Cinq à 15 min (Xylocaïne®).
Durée d’action
Six à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).
Préparation du blessé
− Décubitus dorsal.
− Voie veineuse périphérique.
− Surveillance tensionnelle.
− Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur.
− Échelle d’évaluation de la douleur.
− Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).
Technique
− Opérateur en position controlatérale au membre lésé.
− Repère de :
* l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure),
* l’artère fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale.
− Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm en
dessous de l’arcade crurale).
− Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire au
plan cutané, profondeur 3 à 4 cm.
− Si utilisation du Stimuplex : mise en route, une fois la peau franchie, et
recherche d’une contraction musculaire de la cuisse.
− Test d’aspiration : obligatoire et répétitif.
− Injection lente et stable.
− Contact verbal.
→ Toutes manifestations à type de prodromes, douleurs ou d’aspiration de
sang impliquent l’arrêt de l’injection.
Incidents - accidents
− Injection intravasculaire.
− Injection intraneurale.
− Risques septiques.
− Plaie vasculaire.
− Réaction allergique exceptionnelle.
Le bloc fémoral est une technique extrêmement facile et pratiquement
totalement exempte de risque autorisant une large diffusion.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole n° III.A.1/1997
Ve conférence de consensus en médecine

d’urgence de la Société Francophone d’Urgences
Médicales
Roanne, 28 avril 1995
Texte court
Jury du consensus : Président : B. Vermeulen (Genève), N. Bertini
(Bourg-en-Bresse), C. Faure (Lyon), G. Bleichner (Argenteuil), D. Frits-
chy (Genève), A. Cannamela (Roanne), Ph. Jean (Marseille), G. Curvale
(Marseille), B. Senez (Eyzin-Pinet), J. Kopferschmitt (Strasbourg).
Bureau du consensus de la SFUM : B. Bedock (Annonay), R. Ducluzeau
(Lyon), B. Blettery (Dijon), G. Fournier (Lyon), A. Davido (Paris),
G. Tempelhoff (Roanne), L. Divorne (Genève).
Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux

règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le
Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) qui lui a
attribué son label de qualité.
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document
ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.
Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-
DEM.
QUESTIONS
Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et examen chez un
patient venant pour une « foulure » de cheville ?
Quelle est la place de la radiologie conventionnelle ou plus spécia-
lisée devant une entorse de cheville ?
Quelles sont les attitudes et les indications thérapeutiques : traitement
conservateur, traitement opératoire, réadaptation, pour une entorse de
cheville ?
Quelle est la place des traitements médicamenteux locaux et géné-
raux pour une entorse de cheville ?
Quels sont les informations et les conseils de surveillance à donner
aux patients ?
L’impact socio-économique des entorses de cheville peut-il être
évalué ?
III.A.2/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et

examen chez un patient venant pour une
« foulure » de cheville ?
La prise en charge au SAU d’un traumatisme fermé récent de la cheville
impose d’évoquer les principaux diagnostics différentiels ou lésions
pouvant s’associer à l’entorse.
Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les règles d’Ottawa,
s’impose avant toute demande de radiographie.
Dans un premier temps, elle évalue cliniquement la possibilité d’une
fracture ou d’une lésion associée (Fig. 1). Cette évaluation justifie la
réalisation d’une radiographie de la cheville ou du cou de pied lorsque le
patient présente l’une des caractéristiques suivantes :
− Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
− Présence d’une douleur locale de la cheville ou du tarse associée à :
* soit une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU
(impossibilité de faire 4 pas).
* soit une sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la
pointe de l’une des deux malléoles.
* soit une sensibilité à la palpation osseuse du scaphoïde ou de la base
du 5e métatarsien.
Le second temps clinique autorise, en l’absence de signes de complication
ou de lésions associées, la recherche d’une rupture ligamentaire par des
tests cliniques dynamiques.
A l’issue de l’examen, les indications thérapeutiques initiales peuvent être
posées mais en aucun cas définitivement figées.
De ce fait, seul un nouvel examen pratiqué entre le 3e et le 5e jour
permettra d’apprécier la sévérité effective et de réajuster éventuellement le
choix thérapeutique initial.
Quelle est la place de la radiologie conventionnelle
ou plus spécialisée devant une entorse de
cheville ?
Si des examens radiologiques apparaissent nécessaires (choix orientés par
les règles d’Ottawa), ils se limiteront à des clichés simples dans le cadre
de l’urgence.
Une lésion de la cheville est suspectée
Les 2 incidences les plus pertinentes sont :
− cheville de profil,
− cheville de face en rotation interne de 20°.
Une lésion du pied est suspectée
Des incidences du pied seront prescrites :
− radiographies du pied,
− en précisant le siège de la douleur suspecte.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.3/1997
Fig. 1. — Selon Stiell et al. JAMA 1994 ; 271 (11) et avec l’autoristion de l’éditeur.
Les autres investigations (clichés dynamiques, scanner, arthrographie,

IRM) ne sont pas validées dans le contexte de l’urgence et sont du ressort
du spécialiste en seconde intention.
III.A.4/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
Quelles sont les attitudes et les indications

thérapeutiques : traitement conservateur,
traitement opératoire, réadaptation, pour une
entorse de cheville ?
Le traitement de l’entorse est actuellement essentiellement fonctionnel,
privilégiant la mobilité et l’appui précoce. Les modalités du traitement
doivent s’adapter en pratique non seulement à l’intensité mais aussi à
l’évolution de la symptomatologie fonctionnelle.
Le traitement initial est essentiellement symptomatique, privilégiant la
lutte contre l’œdème et l’inflammation par le repos, la surélévation du
membre, les pansements compressifs, le glaçage et les traitements médi-
camenteux. Si l’intensité des douleurs initiales est importante, une immo-
bilisation plus stricte peut être réalisée par orthèse ou attelle postérieure. A
l’inverse, si les douleurs sont peu importantes, l’appui peut être autorisé
avec un simple bandage.
Après 3 à 5 jours de ce traitement, et quelle qu’ait été la symptomatologie
initiale, le blessé doit être revu. Plusieurs situations sont alors possibles :
− douleur et impotence ont quasiment disparu : le traitement peut être
interrompu ;
− l’impotence reste modérée, plus ou moins compatible avec la marche :
celle-ci est alors autorisée, protégée par un bandage, un strapping, voire
une orthèse.
− l’impotence reste importante, compromettant la marche :
* il faut traquer cliniquement et radiologiquement une éventuelle lésion
initiale passée inaperçue,
* il faut discuter d’une immobilisation de 5 à 6 semaines :
v les 3 premières par plâtre, résine ou orthèse avec appui partiel protégé
par béquilles,
v les 2 à 3 semaines suivantes par une orthèse stabilisatrice ou un
strapping avec appui plus complet et rééducation fonctionnelle progres-
sive.
Quelle est la place des traitements

médicamenteux locaux et généraux pour une
entorse de cheville ?
Le but des traitements médicamenteux d’une entorse de cheville vise à
diminuer la douleur et l’impotence fonctionnelle, à réduire l’œdème et
éviter les complications liées à l’immobilisation.
Les traitements locaux

Les topiques à base d’anti-inflammatoires peuvent être actifs sur l’œdème
et la douleur. Ils constituent une alternative aux traitements médicamen-
teux généraux et sont compatibles avec le port d’une attelle amovible.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.5/1997
Les traitements généraux

Le traitement de la douleur de l’entorse de cheville est une priorité. Le
paracétamol seul ou en association doit être employé en première
intention.
La supériorité des anti-inflammatoires par rapport aux antalgiques n’est
pas prouvée. Leur utilisation doit donc être mesurée et tenir compte des
effets indésirables.
La prévention de la thrombose veineuse profonde n’est pas nécessaire
lorsque l’entorse de cheville est traitée fonctionnellement, sauf en cas
d’antécédent de thrombose veineuse ou de facteur de risque.
En revanche, elle est recommandée en cas d’immobilisation stricte.
Quels sont les informations et les conseils de

surveillance à donner aux patients ?
Il est essentiel d’informer le patient dès son arrivée et tout au long de sa
prise en charge de la nature des lésions diagnostiquées et de l’option
thérapeutique choisie par l’équipe soignante.
Il doit quitter le Service d’Accueil et d’Urgence avec une feuille-conseils
remise par le médecin ou l’infirmière. Un exemple de document se trouve
dans le texte long de la conférence de consensus sur l’entorse de cheville
(nldr : voir protocole III.E.1997).
L’impact socio-économique des entorses de

cheville peut-il être évalué ?
Les données de la littérature n’en permettent actuellement pas l’évaluation.
Les futures études cliniques concernant l’entorse de cheville devront
nécessairement prendre en compte les données socio-économiques.
TRAUMATISMES CRÂNIENS
Protocole no III.B.1/1997
LES MESSAGES
1 - Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif
d’après les groupes de Masters (cf. Annexe 1).
2 - Cette classification constitue une aide précieuse pour la demande
des examens d’imageries et pour la conduite à tenir (CAT). Celle-ci
dépend en outre d’autres éléments : la notion de perte de connais-
sance certaine, d’une amnésie post-traumatique, une agitation, des
troubles mnésiques (épreuve des trois mots) et du résultat de
l’imagerie (cf. Annexe 2).
3 - La tomodensitométrie crânienne rapide est particulièrement utile
pour décision d’un transfert et/ou d’un geste neurochirurgical et
d’une sortie rapide du malade. Un Score de Glasgow inférieur à
13 classe le malade en groupe 3 de Masters et implique une tomo-
densitométrie en urgence.
Remarques
− Dans le groupe 2 de Masters, quand la radiographie du crâne est dite
« possible », cela ne concerne que les centres ne disposant pas de
tomodensitométrie. La constatation d’une fracture crânienne est alors un
élément de décision de transfert.
− La constatation d’une éthanolémie élevée n’est pas suffisante pour
porter le diagnostic de coma éthylique. Chez un éthylique chronique, une
éthanolémie de l’ordre de 2 à 3 g/l n’explique pas un trouble de vigilance.
− Les malades qui ne sont pas gardés en hospitalisation (y compris après
tomodensitométrie crânienne) doivent recevoir un document concernant
leur surveillance (cf. Annexe 3).
− Les patients du groupe 3 de Masters doivent avoir un scanner crânien
sans délai avec transfert en milieu spécialisé. Le traitement symptomatique
d’urgence consiste en une oxygénation efficace nécessitant intubation
(avec sédation) et ventilation assistée. L’intérêt d’une intubation précoce
dans les traumatismes crâniens est un fait établi. Il faut veiller à ce que le
patient ne soit ni hypovolémique ni hyperhydraté. Les crises comitiales
doivent être traitées. Le patient doit garder une tête droite en position à 30°
par rapport à l’horizontale. Il faut limiter les agressions nociceptives. En
cas d’agitation, rendant la prise en charge difficile, une sédation doit être
utilisée. Il vaut mieux utiliser des benzodiazépines qui ont l’avantage
d’avoir leurs effets sédatifs annulés par l’injection de flumazénil
(Anexate®) (cf. Annexe 2).
III.B.2/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS
ATTENTION !
Tout patient du groupe 3 de Masters doit avoir un scanner crânien
dans les plus brefs délais. Il ne faut pas attendre une sémiologie
classique d’hématome extradural avant de demander un scanner
crânien.
Tout traumatisé crânien est potentiellement un traumatisé du rachis
cervical.
Un patient traumatisé crânien qui présente une agitation doit être
calmé par des médicaments si cette agitation comporte un risque pour
lui-même (par ex. : fugue), ou les autres ou si elle rend sa prise en
charge difficile, (examen clinique et surveillance). Dans ce cas, le
patient est au moins du groupe 2 de Masters.
NB : La Société de Réanimation de Langue Française a organisé une

conférence de consensus sur le sujet (Tours, 1990). Le lecteur est prié de
s’y reporter.
Annexe 1 − Définition des trois groupes de Masters
Groupe 1 (risques faibles)

− Patient asymptomatique.
− Céphalées.
− Sensations ébrieuses.
− Hématome, blessure, contusion ou abrasion du scalp.
− Absence de signe des groupes 2 et 3.
Groupe 2 (risques modérés)

− Modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les
suites immédiates (« perte de connaissance »).
− Céphalées progressives.
− Intoxication (drogue, alcool).
− Histoire peu fiable des circonstances de l’accident (par ex. : perte de
connaissance indéterminée).
− Crise comitiale après l’accident.
− Vomissements.
− Amnésie post-traumatique.
− Polytraumatisme.
− Lésions faciales sévères associées.
− Signes de fracture basilaire.
− Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante.
− Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance.
TRAUMATISMES CRÂNIENS — III.B.3/1997
Groupe 3 (risques élevés)

− Altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxique,
d’une comitialité) c’est-à-dire un Score de Glasgow inférieur à 13/15.
− Signes neurologiques focaux.
− Diminution progressive de l’état de conscience.
− Plaie pénétrante.
− Embarrure probable.
Annexe 2 − Conduite à tenir

Groupe 1 de Masters
Radiographies du crâne inutiles.
Retour à domicile avec instructions écrites de surveillance, remises au
patient. Si la surveillance à domicile est impossible (sujet seul, troubles des
fonctions supérieures, milieu défavorisé...) : hospitalisation brève.
Groupe 2 de Masters
Dans les centres disposant de scanners : radiographies du crâne inutiles.
Deux attitudes sont possibles :
− surveillance, habituellement de 48 heures (en dehors d’éventuelles
lésions associées), et scanner crânien en fonction de l’évolution.
− scanner crânien pour tous les patients et retour à domicile si le scanner
est normal, avec instructions écrites de surveillance (en dehors d’éven-
tuelles lésions associées).
Dans les centres ne disposant pas de scanner : radiographies du crâne
possibles (la constatation d’une fracture crânienne étant un argument de
transfert).
Groupe 3 de Masters
Radiographies du crâne inutiles. Scanner crânien en urgence et transfert
en milieu spécialisé en fonction du résultat. Tout patient du groupe 3 ne
nécessite pas de transfert en neurochirurgie. Ce transfert se discute avec les
équipes concernées au cas par cas et en fonction des données scanogra-
phiques.
Annexe 3 − Instructions de sortie - Conseils aux

traumatisés crâniens
Madame, Monsieur,
Vous (ou un de vos proches) venez d’être victime d’un traumatisme
crânien a priori bénin. Il n’y a pas lieu de vous faire de radiographie du
crâne qui n’apporterait aucun renseignement utile, ni de poursuivre une
hospitalisation.
Il convient toutefois de vous surveiller pendant quelques jours. Cette
surveillance sera effectuée au mieux par vous-même ou votre entourage.
III.B.4/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS
L’apparition de :
− maux de tête,
− somnolence,
− vomissements,
− difficultés à bouger un bras ou une jambe,
− sensation anormale d’un membre,
− trouble de la vision,
− démarche anormale ou instable,
− perte de connaissance, trouble de la conscience
doit vous faire regagner l’hôpital rapidement pour y être examiné et avoir
un scanner crânien si nécessaire.
Au moindre doute, vous pouvez toujours appeler votre médecin traitant ou
consulter dans un service d’Urgences qui est à votre disposition 24 h/24 h.
Signature
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU
SERVICE D’URGENCES
Protocole no III.C.1/1997
La commission Épidémiologie-Prévention de la Société Française d’Étude
et de Traitement des Brûlures a édité un poster intitulé « traitement
d’urgence des brûlures ». Ce poster est disponible sur demande à l’adresse
suivante : Dr Wassermann Secrétaire de la SFETB, Service des Brûlés,
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14.
Le protocole présenté ici en est largement inspiré.
Définition
Lésions graves de la peau et des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agent
thermique, électrique, chimique, radioactif. Les lésions étendues retentis-
sent sur tout l’organisme et peuvent mettre la vie en danger ; l’hypovolé-
mie et les troubles respiratoires sont les perturbations qui peuvent
prédominer lors de l’admission d’un brûlé en urgence.
LES MESSAGES
− Tout brûlé est un polytraumatisé dont le traitement doit être local
et général.
− La mission des Services d’Urgences est triple :
* diagnostique : déterminer l’agent causal, évaluer l’étendue et la
profondeur de la brûlure, rechercher une lésion traumatique associée
à la brûlure,
* thérapeutique : soins locaux et généraux,
* d’orientation : définir les patients à hospitaliser dans un centre de
brûlés, organiser et préparer leur transfert médicalisé.
Premiers gestes
Vérification et contrôle des fonctions vitales
Respiratoires
− Voies aériennes supérieures (Airway).
− Ventilation (Breathing).
− Évaluer l’hématose, oxygénothérapie éventuelle au masque.
− Évaluation du risque de lésions respiratoires (voir plus loin).
Hémodynamiques (Circulation)
− Traiter immédiatement l’hypovolémie des brûlés graves (voir plus loin).
Neurologiques
La brûlure en elle-même n’altère pas l’état de conscience.
III.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
Température centrale
Rechercher une hypothermie (si besoin avec un thermomètre à hypother-
mie).
Recherche des lésions associées

− Les brûlures ne saignent jamais, penser aux lésions associées (hémor-
ragie interne). Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect.
Premiers soins locaux

− Enlever les vêtements non adhérents.
− Refroidir immédiatement la brûlure (cooling).
Eau du robinet, température 8o à 25 oC pendant au moins 5 min.
Sauf si état de choc ou hypothermie ou brûlure datant de plus d’une heure.
Le refroidissement par l’eau diminue la douleur et la profondeur de la
brûlure. Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doit
être interrompu en cas de sensation de froid, surtout chez l’enfant.
− Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile, drap propre, couverture de
survie).
Estimation de la gravité de la brûlure
Étendue de la brûlure : Surface Brûlée (SB)

Plutôt que la classique « règle des 9 » de Wallace, elle est évaluée de façon
plus précise par les tables de Lund et Browder (Tabl. I).
Classification de la gravité de la brûlure (destinée

à déterminer les brûlures qui engagent le pronostic
vital ou fonctionnel)
Brûlures graves
− > 10 % de la surface corporelle.
− ou existence d’un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants :
- âge < 3 ans ou > 60 ans,
- pathologie grave préexistante,
- localisation : face, mains, cou, périnée,
- toute brûlure profonde,
- brûlures électriques ou chimiques,
- brûlures survenues lors d’explosions, d’accidents de la voie publique,
d’incendies en milieu clos.
Brûlures bénignes
− < 10 % de la surface corporelle chez l’adulte.
− Sans paramètres de gravité.
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.3/1997
TABLEAU I Tables de Lund et Browder d’estimation

de la surface brûlée
AGE
0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte
Tête 19 % 17 % 13 % 10 % 7%
Cou 2% 2% 2% 2% 2%
Tronc antérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %
Tronc postérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %
Fesse (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
Organes génitaux externes 1% 1% 1% 1% 1%
Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4%
Avant-bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3%
Main (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
Cuisse (chaque) 5,5 % 6,5 % 8,5 % 8,5 % 9,5 %
Jambe (chaque) 5% 5% 5,5 % 6% 7%
Pied (chaque) 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 %
[Pour l’estimation des zones disséminées, on utilise la surface de la face palmaire de
la main du patient (doigts compris) qui représente 1 % de sa surface corporelle.]
TABLEAU II Profondeur de la brûlure
SUPERFICIEL PROFOND
Normale ou Douleur SENSIBILITÉ Insensible ou peu sensible

Importantes et extensives PHLYCTÈNES Absentes ou petites non
extensives
Rouge, blanchit à la COLORATION Blanche, Brune, Noire ou
pression Rouge, ne blanchit pas à la
pression
Normale ou ferme TEXTURE Ferme ou indurée (cuir,
parchemin)
Traitement des brûlures bénignes

Traiter la douleur
Traitement local (asepsie rigoureuse)
− Excision des phlyctènes.
− Pansement :
• nettoyage solution antiseptique non alcoolisée et incolore (par ex. :
Hibitane® non alcoolique) ;
• pansement 1re couche grasse (par ex. : Flammazine® + tulle gras)
2e couche sèche : compresses + bandes ;
• pansement non compressif, doigts et orteils séparés.

Le pansement sera contrôlé et renouvelé tous les deux jours.
Le patient recevra à sa sortie des instructions de départ orales ou écrites (cf.
Annexe 1).
Après une semaine, toute brûlure infectée ou non cicatrisée doit faire
l’objet d’un avis spécialisé.
Traitement des brûlures graves

Toute brûlure grave telle que définie ci-dessus doit faire l’objet d’un
contact téléphonique auprès d’un centre de brûlés (coordonnées, cf.
Annexe 2). En cas de décision de transfert, le transfert médicalisé doit être
organisé.
A l’arrivée : numération globulaire plaquettes, groupage, ionogramme
sanguin, bilan de coagulation.
Selon l’étiologie : dosage de CO et gazométrie artérielle, radiographie
thoracique.
Répéter numération et ionogramme toutes les 6 heures.
Correction des pertes hydroélectrolytiques

Toute brûlure supérieure à 10 % de la surface corporelle doit être perfusée
immédiatement.
Voie d’abord veineux : l’abord veineux doit être de gros calibre (une ou
deux voies veineuses périphériques de gros calibre ou voie veineuse
centrale). La mise en place d’une voie veineuse centrale en zone brûlée
peut être nécessaire.
Protocoles de perfusion : il existe plusieurs protocoles possibles. Quelle
que soit la formule utilisée, importance du remplissage précoce : au
minimum, la moitié des volumes prévus sur 24 h doit être perfusée en
moins de 8 h (attention, H0 est l’heure de la brûlure et non celle de
l’arrivée à l’hôpital).
Il n’y a pas d’indication d’apport de sérum albumine dans les 8 premières
heures d’une brûlure (Conférence de Consensus de la Société française
d’Anesthésie Réanimation 1996).
TABLEAU III Formules de Remplissage des Brûlés

(SB : surface brûlée, SC : surface cutanée)
Adulte : Enfant :
Règle de Parkland : Formule de Carvajal :
Ringer Lactate : 4 ml/kg/%SB/24 h Ringer Lactate : 5 000 ml/m2SB/24 h
(dont 2 ml/kg/%SB en 8 h) + besoins de base 2 000 ml/m2SC/24 h
Objectifs du remplissage
Adulte : Enfant :
Diurèse = 1 ml/kg/h Diurèse = 1 ml/kg/h
TA systolique > 120 mmHg TA systolique > 100 mmHg
Hématocrite < 50 Hématocrite < 50
Fréquence cardiaque < 100 Fréquence cardiaque < 140
La surveillance de la diurèse étant primordiale à la phase aiguë, les

indications de sondage à demeure sont très larges : brûlures > 20 % SC,
patient > 60 ans, brûlures génitales ou périnéales, brûlures électriques.
Traitements associés
− Prévention antitétanique,
− traitement de la douleur (cf. protocole II.A/1997),
voie IV, morphinique en bolus et/ou antalgiques périphériques,
− pas d’antibiothérapie systématique,
− maintenir une ambiance thermique chaude,
− élévation des extrémités brûlées, l’œdème aggrave les lésions,
− position proclive dans les brûlures cervico-faciales.
Soins locaux
Ils ne sont pas une priorité et ne doivent être entrepris qu’une fois les
perturbations générales contrôlées.
Si transfert rapide vers Centre de Brûlés, champs stériles et couverture de
survie. Pas d’excision des phlyctènes.
Si transfert différé : désinfection et pansement.
Les brûlures profondes circonférentielles des membres peuvent nécessiter
des incisions de décharge jusqu’en tissu sain en respectant les trajets
vasculo-nerveux et les plis de flexion. Ces incisions doivent être suffisam-
ment profondes et étendues pour décomprimer les loges musculaires. Il
peut être nécessaire de réaliser ce geste avant le transfert du patient vers le
Centre de Brûlés.
Cas particuliers
Brûlures électriques
La majorité des lésions sont invisibles. Le risque est local (ischémie),
cardiaque (ECG), neurologique, musculaire (rhabdomyolyse), rénal (myo-
globinurie, hyperkaliémie).
Souvent, nécessité d’une exploration chirurgicale précoce.
Réanimation respiratoire
TABLEAU IV Schéma décisionnel de l’intubation naso-trachéale
chez le brûlé.
NB : Il est préférable de réaliser une intubation naso-trachéale plutôt
qu’une intubation orotrachéale qui expose au risque d’extubation lors de
la poussée d’œdème. Si le patient est conscient, lui demander si sa voix
a changé, la raucité de la voix étant en faveur d’un œdème laryngé.
SUSPICION de LESIONS d'INHALATION

Espace clos
Flammes 2 critères
Brûlures de la face ou plus
Crachats noirs ou suie
Tirage
Pas d'Insuffisance Respiratoire Insuffisance Respiratoire

Laryngoscopie
ou Fibroscopie
Pas Œdème
d'œdème glottique INTUBATION
glottique
NASO-
TRACHÉALE
SURVEILLANCE
- radio poumons
- gazométrie Si AGGRAVATION
- fréqu. respir.
- SaO2
Dans les brûlures cervico-faciales par flammes, attention à la

formation rapide de l'œdème. Mieux vaut une intubation
préventive qu'une intubation en catastrophe.
Brûlures chimiques
Lavage prolongé à grande eau.
Pas de neutralisation sauf amphotères pour les lésions cornéennes.
Lésions par acide fluorhydrique :
− toujours très profondes et douloureuses ;
− risque létal par hypocalcémie si brûlures > 2 % de la surface corporelle ;
− traitement spécifique local :
• gluconate de calcium 10 % (0,5 ml/cm2 SB),
• gel de gluconate de calcium à 2,5 %.
Brûlures par produits adhérents (goudron, cire)
Ne pas chercher à enlever les produits adhérents.
ATTENTION !
− Ne pas méconnaître une lésion traumatique ou une intoxication
associée.
− Les soins de base (remplissage, sédation, prise en charge d’une
atteinte respiratoire) ne doivent pas être négligés : ils sont les plus
importants à la phase aiguë, surtout chez les brûlés graves. Leur
qualité retentit clairement sur le pronostic.
− Ne pas prendre de retard de remplissage à la phase initiale.
− Demander largement des avis téléphoniques aux centres de brûlés.
− Lorsqu’un transfert a été décidé, le traitement et la surveillance
doivent être poursuivis activement jusqu’à l’arrivée de l’équipe du
SMUR.
Annexe 1 — Instructions écrites de départ à

remettre aux patients brûlés à la sortie du SAU
Les informations orales peuvent être complétées par des instructions de
départ écrites sous forme de lettre-conseils à remettre au patient brûlé non
hospitalisé.
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’une brûlure qui a nécessité un pansement.
Voici les conseils qui vous sont donnés :
1 - Mobilisation : afin d’éviter les attitudes vicieuses et les rétractions,
faire fonctionner les articulations, pour les brûlures du visage, faire des
grimaces !
2 - Position : surélever le membre brûlé pour éviter l’œdème.
3 - Pansement : ne jamais le mouiller !
• Ne pas le changer soi-même à domicile, surtout au début.
• Revenir à l’hôpital pour le refaire si nécessaire (pansement trop serré,

pansement transpercé par l’écoulement).
• Éviter de salir le pansement.
4 - Calmants : prenez régulièrement les médicaments qui vous ont été
prescrits. Ils permettront en outre une mobilisation moins douloureuse.
Annexe 2 — Les centres de brûlés en France, en
Belgique et en Suisse
PROVINCE RÉGION PARISIENNE
Bordeaux (Adultes et Enfants) Clamart (Adultes et Enfants)
Hôpital Pellegrin - Place Amélie-Raba- HIA Percy
Léon 101, avenue Henri-Barbusse
33000 Bordeaux 92141 Clamart
Tél. : 05.56.79.54.82 Tél. : 01.41.46.60.00
Freyming-Merlebach (Adultes et Paris Cochin (Adultes)
enfants) Hôpital Cochin
Centre Hospitalier 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques
Rue de France 75679 Paris cedex 14
57804 Freyming-Merlebach Tél. : 01.42.34.17.58
Tél. : 03.87.81.80.95
Paris Rothschild (Adultes et Enfants)
Lille (Adultes et Enfants) Hôpital Rothschild
CHR Lille - Hôpital B 33, boulevard de Picpus
59037 Lille 75012 Paris
Tél. : 03.20.44.69.22 et 03.20.44.42.80 Tél. : 01.40.19.30.00
Lyon Édouard-Herriot (Adultes et Paris Saint-Antoine (Adultes)
Enfants) Hôpital Saint-Antoine
Hôpital Édouard-Herriot 184, rue du Faubourg-St-Antoine
5, place d’Arsonval 75012 Paris
69374 Lyon Tél. : 01.49.28.20.00
Tél. : 04.72.11.75.98
Paris Trousseau (Enfants)
Lyon Saint-Joseph et Saint-Luc Hôpital Trousseau
(Adultes et Enfants) Rue du Dr Arnold-Netter
Hôpital Saint-Luc 75012 Paris
6, rue Raulin Tél. : 01.44.73.62.54
69365 Lyon cedex 07
Tél. : 04.78.61.89.50 Suresnes (Adultes)
Hôpital Foch
Marseille (Enfants) 40, rue Worth
Hôpital Nord 92150 Suresnes
34, boulevard Pierre-Dramard Tél. : 01.46.25.23.42
13015 Marseille
Tél. : 04.91.96.86.65
Marseille (Adultes)
Hôpital de la Conception
145, boulevard Baille
13385 Marseille cedex
Tél. : 04.91.38.39.33
PROVINCE BELGIQUE
Metz (Adultes et Enfants) Anvers
Hôpital du Bon Secours Hôpital Stuyvenberg
BP 1065 Lauge Beeldckensstrat, 267
57038 Metz cedex 01 2000 Antwerpen
Tél. : 03.87.55.31.35 Tél. : 03/217.75.95
Montpellier (Adultes et Enfants) Bruxelles
Hôpital Lapeyronie Hôpital Militaire Reine-Astrid
555, route de Ganges Rue Bruyn,
64509 Montpellier cedex 1120 Bruxelles
Tél. : 04.67.33.82.28 Tél. : 02/268.62.00
Nancy (Enfants) CHU Bruxelles
Rue du Morvan Hôpital Universitaire des Enfants
54511 Vandœuvre-les-Nancy Reine Fabiola
Tél. : 03.83.15.46.89 Av. J.J. Crocq, 15
Nantes (Adultes et Enfants) 1020 Bruxelles
Hôtel-Dieu Tél. : 477.31.00
1, place A.-Ricordeau Gand
44035 Nantes cedex 01 H. U. Gent de Pintclaan, 185
Tél. : 02.40.08.73.12 9000 Gent
Poitiers (Adultes et Enfants) Tél. : 09/240.32.27
CHU J.-Bernard Liège
86000 Poitiers CHU Sart-Tilman
Tél. : 05.49.44.44.44 Bâtiment B23
Toulon (Adultes) 4000 Liège
Hôpital des Armées-Ste-Anne Tél. : 043/66.72.94
83800 Toulon-Naval Louvain
Tél. : 04.94.92.26.98 H. U. Saint-Pierre
Toulouse (Adultes) Brusselrestraat, 69
CHU Rangueil 3000 Louvain
1, avenue Jean-Poulhes Tél. : 016/33.79.20
31054 Toulouse Loverval
Tél. : 05.61.32.27.43 Hôpital IMTR
Toulouse (Enfants) Rue de Villers, 1
Hôpital Purpan 6280 Loverval
Place du Dr Baylac Tél. : 071/36.80.00
31059 Toulouse
Tél. : 05.61.77.22.87
Tours (Adultes)
Hôpital Trousseau
37044 Tours cedex
Tél. : 02.47.47.81.34
Tours (Enfants)
Centre Pédiatrique Gatien-de-
Tocqueville
49, boulevard Béranger
37044 Tours cedex
Tél. : 02.47.47.37.41
SUISSE
Lausanne
Centre des Brûlés
46, rue du Brugnou
1000 Lausanne
Tél. : 021.314.11.11
Zurich
Centre des Brûlés
BP 3521
8000 Zurich
Tél. : 01.255.11.11
COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE
CHIMIQUE DE L’ŒIL
Protocole no III.D.1/1997
Coup d’arc dans l’œil

Conduite à tenir
Cet accident est souvent bilatéral.
• Instiller dès que possible une goutte d’un anesthésique local (Tétra-
caïne®, Novésine®). A ne pas répéter.
• Mydriaticum® : 1 goutte dans chaque œil à renouveler un quart heure
après puis dans les heures qui suivent si des douleurs importantes
persistent (contre-indication : glaucome, hypertonie oculaire, adénome
prostatique).
• Protection par du Gel-larmes®, ou autre pommade antiseptique cal-
mante.
• Pansement oculaire (si le patient l’accepte).
Remarque
On peut objectiver facilement une lésion de la cornée ou conjonctivale si
elle est de taille importante par une goutte de fluorescéine. L’ulcération
apparaît jaune en lumière blanche et verte en lumière bleue.
La symptomatologie consécutive au coup d’arc disparaît en 48 heures
maximum. Toute persistance d’une symptomatologie au-delà de ce délai
doit conduire à une consultation spécialisée.
Brûlure chimique de l’œil

Conduite à tenir
• Instiller une goutte d’anesthésique local (Tétracaïne®, Novésine®). Ne
pas répéter cette prescription.
• Rincer immédiatement l’œil concerné avec du sérum physiologique
(plusieurs litres), le patient étant allongé sur le dos. L’eau du robinet suffit
sur les lieux de l’accident.
• Ne pas faire de pansement oculaire.
• Prescrire un collyre antibiotique (par ex. : Ophtagram®, Exocine®,
Tobrex®).
• Déterminer la nature du produit en cause (par ex. : déterminer le pH
d’un produit est toujours possible par un laboratoire hospitalier).
• Donner au patient un rendez-vous de consultation spécialisée, indispen-
sable si :
v les symptômes persistent,
v le liquide a un pH basique.
III.D.2/1997 — COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE CHIMIQUE DE L’ŒIL
ATTENTION !
Le geste principal est le lavage-rinçage précoce et abondant. Ces
patients ne doivent pas « attendre ».
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN
PLÂTRE
Protocole N° III.E.1/1997
Ces conseils doivent être transmis au patient par l’équipe soignante. Il est
recommandé que celui-ci quitte le Service d’Urgences avec une lettre-
conseils (modèle ci-joint), ce qui ne dispense pas des explications orales.
Service des Urgences

Hôpital de...
Madame, Monsieur,
Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné une immobi-
lisation par un plâtre le ................................ pour une durée de ..... jours
Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructions
suivantes :
− Exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a éventuellement été
prescrite.
− Respecter le temps de séchage, 24 à 48 heures pour un plâtre classique,
4 heures pour une résine.
− Maintenir le membre immobilisé par un plâtre surélevé, surtout au cours
de la première journée et de la première nuit, pendant le sommeil et toute
la durée de l’immobilisation.
Cette surélévation peut se faire soit à l’aide d’un oreiller sur lequel est posé
le membre supérieur, soit à l’aide de cales (environ 15 cm) placées sous les
pieds du lit pour les membres inférieurs.
− Bouger les doigts et les orteils fréquemment.
− Ne pas marcher sur le plâtre.
− Ne pas introduire un objet dans le plâtre.
− Ne pas mouiller le plâtre.
Si malgré ces précautions, des troubles apparaissent, ils imposent le retour
d’urgence à l’hôpital.
Les troubles importants sont les suivants :
1 - L’impossibilité d’étendre les doigts ou de remuer les orteils.
2 - L’apparition de douleurs vives du membre plâtré avec des sensations
anormales, tels que fourmillements, crampes, etc. ou une diminution de la
sensibilité.
3 - Le gonflement des doigts ou des orteils avec sensation de strictions,
d’étau, de plâtre trop serré.
4 - La pâleur ou à l’inverse la coloration bleutée des doigts ou des orteils
(bien penser à retirer le vernis à ongles).
5 - Le refroidissement des doigts et des orteils ou au contraire l’augmen-
tation de chaleur.
6 - L’association de plusieurs de ces signes en augmente la signification.
III.E.2/1997 — CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE
Si le plâtre est cassé, revenez au Service d’Urgences pour sa réfection.

Si malgré ces conseils, votre immobilisation vous pose des problèmes,
n’hésitez pas à contacter l’équipe du Service d’Urgences qui est à votre
disposition.
Marche avec des cannes anglaises

− Bien régler la hauteur des cannes : poignées rembourrées et à la hauteur
des hanches.
− Vérifier les antidérapants sous les cannes.
− Si vous portez une botte plâtrée, suivre les recommandations suivantes,
comme nous vous l’avons démontré :
• mettez vos deux cannes au même niveau en avant (distance d’un pas),
• faites un mouvement de balancier avec la jambe plâtrée, genou plié,
comme pour faire un pas mais sans poser la jambe,
• sautez sur la bonne jambe en ayant un bon appui sur les cannes,
• renouvelez ce mouvement.
− Si vous portez un plâtre sur tout le membre inférieur :
• laissez la jambe plâtrée verticale,
• faire le balancier avec le corps.
Attention de ne pas glisser sur le sol mouillé (Fig. 1)

− Pour descendre les escaliers :
− Pour monter les escaliers (Fig. 1) :
Attention : En cas de prescription d’anticoagulants, la prise de ces
médicaments est impérative et oblige à un contrôle régulier par votre
médecin traitant.
Si vous présentez des saignements ou des hématomes (« bleus »), il faut les
signaler très rapidement à votre médecin qui réajustera votre traitement au
besoin.
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE — III.E.3/1997
Fig. 1.
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE
PETITES PLAIES
Protocole no III.F.1/1997
Ces conseils doivent être transmis aux patients par l’équipe soignante. Il
est recommandé que les patients quittent le service d’Urgences avec une
lettre-conseils (cf. Annexes 1 et 2) et sa fiche de liaison pour les suites de
soins hors service d’Urgences (cf. Annexe 3).
Lettre-conseils et fiche de liaison ne dispensent pas le personnel du service
d’Urgences d’explications orales, elles en complètent l’efficacité.
Plaies suturées
L’ablation des fils est habituellement pratiquée
− pour le visage à J + 6,
− pour les membres supérieurs et le cuir chevelu à J + 8,
− pour les membres inférieurs à J + 12.
Selon le siège de la lésion (plaie de la main, du pied, proximité d’une
articulation (coude, genou), le membre pourra être mis en décharge ou
immobilisé par une attelle (plâtrée ou métallique).
Plaies confuses et avec perte de substance

Plaie propre : pansement au tulle gras à refaire toutes les 48 h.
Plaie sale : pansement bétadiné (sauf si allergie à l’iode) à faire tous les
jours. Il aura été pratiqué une désinfection soigneuse, parfois un parage).
Dans les deux cas, le pansement est à pratiquer par une IDE.
Brûlures (cf. protocole III.C)

Penser à la vaccination antitétanique.
Morsures (cf. protocole III.G)

Ne pas oublier de prévenir le patient que toute morsure, de quelque origine
qu’elle soit, est une plaie sale et qui peut s’infecter.
Penser à la vaccination antitétanique et antirabique.
Annexe 1 — Lettre-conseils sutures

Date
Service d’Urgences
Adresse, téléphone
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité la pose de... points
de suture pour une durée de... jours.
III.F.2/1997 — CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES
Pour votre bien-être et pour votre sécurité, veuillez respecter les instruc-
tions suivantes :
− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement
remise,
− retirer le pansement sec mis sur la plaie après 24 h,
− garder la plaie propre et sèche,
− surveiller votre température matin et soir,
− si apparition des signes suivants, consulter sans attendre un médecin :
- saignement,
- suintement,
- lâchage d’un ou plusieurs points,
- température supérieure ou égale à 38o,
- apparition d’un ganglion (boule à la racine du membre).
Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour l’ablation
des fils auprès de l’établissement de soins ou du médecin de votre choix.
Signature
Annexe 2 — Lettre-conseils pansements

Date
Service d’Urgences
Madame, Monsieur,
Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné des soins et la
pose d’un pansement.
Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructions
suivantes :
− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement
remise,
− garder le pansement sec et propre,
− surveiller votre température matin et soir,
− si apparition d’un des signes suivants, consulter sans attendre un
médecin :
- pansement imbibé de sang, de pus,
- gonflement, douleur,
- température supérieure ou égale à 38 oC,
- ganglion (boule à la racine du membre).
Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour refaire le
pansement auprès de l’établissement de soins ou de l’infirmière de votre
choix.
Signature
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES — III.F.3/1997
Annexe 3 — Fiche-liaison
Date
Service des Urgences
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité :
− ... points de suture,
− un pansement (rayer la mention inutile).
Pour la suite de vos soins, vous devez bénéficier :
− de l’ablation des fils,
− d’un pansement à refaire le ...
Ces soins sont à réaliser dans l’établissement de soins (hôpital, dispen-
saire) ou auprès de votre médecin habituel, le choix est à votre conve-
nance.
Signature
MORSURES D’ANIMAUX (morsures de
serpent exclues)
Protocole no III.G.1/1997
Généralités
Morsures
− Effractions du tissu cutané, sous-cutané, contusion musculo-
aponévrotique, tendineuse, ou vasculo-nerveuse, parfois osseuse.
− Inoculation de germes pyogènes banaux (staphylocoque, streptocoque,
entérobactéries, anaérobies), ou plus spécifiques (pasterelles et apparen-
tés).
− Ne jamais oublier le tétanos et la rage.
Éléments d’évaluation à la prise en charge
Le temps d’incubation+++
− un délai court (ne dépassant pas quelques heures), avec réaction
inflammatoire et douleur locales, est en faveur d’une infection à Pasteu-
rella multocida ;
− des signes inflammatoires apparaissant après la 48e heure évoquent les
pyogènes banaux : staphylocoque, streptocoque, entérobactérie ;
− un syndrome septicémique le 4e jour évoque un Streptobacillus moni-
liformis (rongeurs) ;
− la maladie des griffes du chat ou lympho-réticulose bénigne apparaît
après la 3e semaine (Bartonella).
Facteurs de risque d’infection

Haut risque
− Localisation :
• main, poignet, ou pied,
• scalp ou face chez l’enfant (haut risque de plaies cranio-
cérébrales),
• toutes grosses articulations (possibilité de perforation),
• plaie perforante de la joue ou de la bouche.
− Type de blessure :
• plaies punctiformes (impossibles à irriguer),
• tissus écrasés ne pouvant être débridés (typique des herbivores :
vaches, chevaux).
− Patient :
• splénectomie,
• diabète,
III.G.2/1997 — MORSURES D’ANIMAUX
• corticothérapie au long cours,

• autres altérations du statut immunitaire (chimiothérapie, SIDA,
déficit immunitaire, transplanté),
• prothèse ou maladie valvulaires (prophylaxie systémique+),
• prothèse articulaire ou maladie articulaire grave (idem),
• prothèse vasculaire, valve de dérivation neurologique.
Risque faible
− Localisation :
• face, scalp, oreille, lèvre (toutes pouvant être suturées et le seront
minutieusement !),
• morsure spontanée.
− Type de morsure :
• large lacération pouvant être nettoyée (les lacérations les plus
larges sont les mieux nettoyées, les plus petites sont les plus
infectées).
− Espèces :
• rongeurs.
Conduite à tenir en présence d’une morsure ou

griffure
Elle comporte plusieurs temps.
Désinfection de la plaie (toujours)
− Par savonnage prolongé, pour obtenir un effet sur le virus rabique.
− Rinçage à grande eau.
− Application d’antiseptique : type dérivé iodé, ammonium quaternaire à
0,5 %, chlorhexidine à 0,05 % dans l’eau. Ils permettent d’obtenir une
réduction qualitative et quantitative des micro-organismes présents avant
leur application, mais si l’inoculum bactérien est présumé important,
l’association à une antibiothérapie générale s’impose.
Parage de la plaie
− Parage méticuleux avec excision des tissus délabrés.
− Si parage incomplet : proscrire toute suture (virus rabique).
− Un parage délicat peut nécessiter l’intervention d’un chirurgien spécia-
lisé.
− Toujours entreprendre une surveillance de l’évolution de la plaie.
L’antibiothérapie
Quand traiter ?
− Il faut traiter systématiquement par antibiotique toute plaie à haut risqu

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PROTOCOLES DE

Tous droits du producteur et du propriétaire de l’œuvre sont réservés.

Nous remercions pour leur contribution :

S. Feuerstein (Annonay), A. Ficarelli (Bry-sur-Marne), M. Fiks-Sigaud

La SFUM remercie particulièrement les services, départements,

III.C Prise en charge des brûlures au service d’Urgences

V.E Diagnostic de l’infection urinaire

VIII.I L’ivresse éthylique aiguë dans les services d’Accueil et

VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de

Annexe 2 — Fiche d’évaluation

protocole ferait l’objet de remarques négatives concordantes à en réaliser

RÉSUMÉ DES DIX COMMANDEMENTS

1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : liberté des voies

A l’époque où les services d’Urgences hospitaliers sont dépeints comme

Les meilleurs soins

Les premiers principes

− Accueillir le patient et son entourage avec sourire et courtoisie

Il faut sûrement y ajouter :

• La priorité est d’assurer les fonctions vitales du patient :

liberté des voies aériennes

Il faut sûrement y ajouter :

préservation de la stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l’être

• Le malade n’est plus surveillé dès qu’il part en radiologie. Est-il

• Nos erreurs viennent le plus souvent d’imperfections dans l’examen

• Corollaire : le pire se regarde en face. Même si l’on se rassure en

ne connaît pas bien son métier. Les réactions affectives ou orgueilleuses

Pièges et difficultés cliniques

• Un agressif ou un agité est peut-être un fâcheux, mais n’est-il pas un

• Le globe vésical est un fourbe. Parfois, il se cache sous le masque d’une

• Pourquoi refaire aux Urgences des examens faits en ville la veille ou le

Les arrières juridiques

• L’observation écrite, dans le dossier médical ou dans le dossier

Par qui est demandé ce certificat ?

• de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue,

En pratique, noter soigneusement, sur l’observation, les résultats de

Quels sont les patients à garder en milieu

Au terme de l’examen, le certificat pré-imprimé (cf. modèle Annexe 1) est

Annexe 1 — Modèle de bulletin

Le médecin est confronté à deux obligations qui paraissent contra-

Comme tout certificat médical, le certificat de refus de soins répond aux

Circonstances de délivrance du certificat de refus

pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une éventuelle

L’évaluation du rapport bénéfice-risque-coût de la solution envisagée est

à la recherche de contusions, hématomes, traces de sévices telles que

Si le pronostic vital est engagé

Le médecin doit répondre aux injonctions du Code Pénal et du Code de

Intérêt et limites du certificat de refus de soins

Ce document sert (éventuellement) à démontrer à la justice la qualité de

Ce document n’a pas de valeur de protection absolue pour le médecin,

Signature du témoin N°1 Signature du témoin N°2

Attention, il faut s’acharner à éliminer une cause autre que psychia-

Procédure de l’hospitalisation à la demande d’un

psychiatrique d’accueil (dans le cas de l’administrateur de garde, il faudra

− Photocopie des pièces d’identité des patients et du tiers.

Cas particulier de l’HDT en urgence absolue (article

L’hospitalisation d’office (HO)

Qui déclenche la procédure du HO ?

− Soit l’autorité civile ou l’autorité responsable de l’ordre public en cas de

Qui décide du placement ?

C’est l’autorité préfectorale qui, au vu du certificat médical, statue dans les

Comment est rédigé le certificat médical ?

Par qui est-il établi ? Idem HDT

Sous quelle forme ? Idem HDT