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PRISE EN CHARGE
ET TRAITEMENT
DES URGENCES
RECOMMANDATIONS
ET CONSEILS
Coordinateur
Bernard Bedock
Comité de rédaction
N. Bertini, P. Bourrier, F. Carpentier,
J.C. Ducreux, M. Eckert, A. Ellrodt,
M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel,
J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot
Société Francophone
des Urgences Médicales
Arnette
© 2000, Groupe Liaisons SA
1, avenue Édouard-Belin
92856 Rueil-Malmaison Cedex
France
ISBN : 2.7184.0993.2
REMERCIEMENTS
Comité de rédaction
Coordination : B. Bedock (Annonay)
N. Bertini** (Bourg-en-Bresse), P. Bourrier* (Le Mans), F. Carpen-
tier* (Grenoble) 1998-99, J.C. Ducreux* (Roanne), M. Eckert**
(Saint-Denis), A. Ellrodt* (Le Kremlin-Bicêtre), P. Hauet* (Nantes)
1998, M.A. Juvigny** (Soissons) 1997, P. Le Conte* (Nantes),
P. Lestavel* (Lille) 1998-99, J.Y. Reymond** (Marseille), C. Vitoux-
Brot* (Paris) 1998-99
* Médecin, ** Infirmière.
Relecture
La relecture des documents a été réalisée par les membres de la
Commission Scientifique de la SFUM et par des lecteurs extérieurs à cette
Commission.
La SFUM remercie tout particulièrement les secrétaires de la Commission
Scientifique de la SFUM Marie-Dominique Touze (Nantes) en 1997 et
Philippe Lestavel (Lille) en 1998 et 1999 qui ont assuré avec gentillesse et
efficacité la coordination de la relecture.
Lecteurs (de la Commission Scientifique de la SFUM) :
B. Blettery (Dijon), J. Bouget (Rennes), J.P. Fournier (Nice), P. Gerbeaux
(Marseille), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), P. Lestavel (Lille), S. Meyran
(Lyon), D. Pateron (Bondy), B. Rivière (Chartres), N. Simon (Poissy),
F. Staikowsky (Paris), M.D. Touze (Nantes), D. Van der Roost (Bruxelles),
B. Vermeulen (Genève).
Autres lecteurs :
P. Adnet (Lille), P. Asseman (Lille), T. Barilliere (Nantes), D. Baron
(Nantes), J.J. Bauchart (Lille), P.L. Blanc (Annonay), A. Bron (Dijon),
F. Carpentier (Grenoble), J.C. Chevalier (Nantes), C. Chopin (Lille),
A. Davido (Paris), A.M. Denance (Saint-Denis), M. Desquins (Grenoble),
L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau (Lyon), D. Elkharrat (Paris),
REMERCIEMENTS
Remerciements
Introduction : B. Blettery
(Président de la SFUM)
Les commandements du soignant
aux Urgences : A. Ellrodt
I — Problèmes médicolégaux — Certificats —
Psychiatrie
I.A Certificats de non-admission et de non-hospitalisation
(F. Staikowsky, J.C. Ducreux), 1997
I.B Certificat de refus de soins (J.C. Ducreux, F. Staikowsky), 1997
I.C Certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et d’hospi-
talisation d’office (J.C. Ducreux), 1997
I.D Certificats de décès (J.C. Ducreux), 1997
I.E Certificats d’accidents du travail
(J.C. Ducreux, M.A. Juvigny), 1997
I.F Certificats médicaux et secret médical (J.C. Ducreux), 1997
I.G Violences et agressions sexuelles (J.C. Ducreux), 1997
I.H Agitation et violence au service d’Urgences
(J.C. Ducreux), 1997
I.I Certificat médical de coups et blessures volontaires
(J.C. Ducreux), 1997
I.J La sédation médicamenteuse des états d’agitation aux Urgences
(J.C. Ducreux), 1998
I.K L’enfant victime de sévices
(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998
I.L Femmes victimes de violences conjugales
(B. Mottet, B. Clemençon), 1999
I.M Annonce d’un décès au service d’Urgences
(J.C. Ducreux, J.Y. Reymond), 1999
II — Douleur
II.A Traitement antalgique dans le service d’Urgences
(P. Bourrier et 3e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
II.B Le bloc crural aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997
III — Traumatologie
III.A L’entorse de cheville au service d’Urgences
(5e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
III.B Traumatismes crâniens (P. Bourrier), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
IV — Cœur — Poumons
IV.A Oxygénothérapie aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV.B La radiographie thoracique aux Urgences (B. Bedock), 1997
IV.C Fibrinolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde
(P. Le Conte), 1997
IV.D Tachycardies aux Urgences (B. Bedock), 1997
IV.E Œdème aigu du poumon aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV.F Conduite à tenir devant un arrêt cardiorespiratoire
(P. Le Conte), 1997
IV.G Crise d’asthme (P. Le Conte), 1997
IV.H Le traitement anticoagulant aux Urgences (P. Bourrier), 1997
IV.I L’hypertension artérielle au service d’Accueil et d’Urgence
(4e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
IV.J L’arythmie complète par fibrillation auriculaire aux Urgences
(P. Le Conte), 1998
IV.K Thrombophlébites des membres inférieurs
(P. Le Conte), 1998
IV.L Diagnostic biologique des maladies coronariennes aiguës aux
Urgences (P. Le Conte), 1999
IV.M Gazométrie artérielle : indications, technique, interprétation
(P. Le Conte, M. Eckert), 1999
IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
IV.O Préparation et vide à l’intubation : rôle de l’infirmière
(N. Bertini), 1999
V — Digestif — Urologie
V.A Hémorragies digestives hautes —
Sonde gastrique hémostatique : pose et surveillance
(P. Le Conte, N. Bertini), 1997
V.B Colique néphrétique (P. Le Conte), 1997
V.C Pose d’une sonde urinaire à demeure et d’un cathéter sus-pubien
(M. Eckert, B. Bedock), 1997
V.D Urgences proctologiques : prise en charge aux Urgences
(P. Fabiani, J.P. Fournier), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
Annexe 1 — Correspondances
médicamenteuses France-Belgique-Suisse
Bases de la réflexion
hypertendus n’en souffrent pas plus que les normotendus). Mais l’épis-
taxis, la céphalée (et même la migraine qui fait vomir et rend photophobe
comme l’hémorragie méningée), comme toutes les douleurs et les stress,
peuvent engendrer une hypertension transitoire ne justifiant aucun hypo-
tenseur. La prétendue « poussée d’hypertension » a la vie dure, hélas.
− Il n’est pas nécessaire de faire « tomber » une fièvre qui est un indice de
l’évolution, sauf aux âges extrêmes de la vie ou en cas de mauvaise
tolérance clinique ou d’inconfort.
− « Il y a lieu » de traiter d’urgence les ventres chirurgicaux douloureux
par des antalgiques aussi puissants que nécessaire, dès lors que les données
de l’examen clinique ont été recueillies de façon fiable.
− Le lavage gastrique, qui n’est pas un geste anodin, n’est pas systéma-
tique en cas d’intoxication médicamenteuse. Mais il n’est pas toujours
inutile.
− La radiographie du gril costal n’est pas indispensable au diagnostic de
fracture de côte. D’ailleurs, le diagnostic de cette fracture n’est pas non
plus indispensable. C’est la vérification sur le cliché de thorax de l’absence
de complication d’une fracture de côte cliniquement suspectée ou affirmée
du doigt qui est souvent nécessaire.
− L’absence de phlébite cliniquement décelable ne permet pas d’écarter
l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, pas plus que l’absence d’hypoxie.
La communication fait partie des soins
• La durée de la maladie ou de la gêne fonctionnelle doit être annoncée
dans la mesure du possible. Le patient prévenu ne s’inquiètera pas pour
rien et pourra prendre ses dispositions. Ne cachons pas à la victime d’une
simple entorse de cheville qu’elle sera peut-être gênée pendant 6 semaines.
• Jargon. Notre langage technique nous rend incompréhensibles et peut
nous faire passer pour pédants. Une bonne communication fait partie du
traitement.
• Expliquer aide à faire supporter. Expliquons l’attente, la raison d’un
examen, d’une non-admission. Le tout en français intelligible.
• Rien, vous avez dit « rien » ? Dire au malade qu’il n’a « rien » n’est
pas de nature à le soulager. C’est même souvent déplacé. Il nous faut
expliquer que nous avons recherché les causes graves ou urgentes de ses
symptômes. Expliquons pourquoi l’on ne voit rien sur la radio ou aux
examens malgré la douleur. Puis, quand il se plaint, faisons-lui comprendre
que nous avons reçu le message, que nous savons qu’il souffre. Prendre en
compte la souffrance, même anorganique (est-ce bien sûr ?), c’est prendre
en compte la personne. C’est aussi penser à un traitement symptomatique
(parfois les bonnes paroles, parfois un placebo, souvent un traitement
spécifique ou antalgique).
Le moindre coût
• Déposons le bilan « usuel » ou « d’entrée » aux oubliettes, prescrivons
les examens en fonction de la clinique.
VIII — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
ATTENTION !
− Le BNA engage notre responsabilité médicale.
− Il ne nous délie pas du secret professionnel : ce certificat ne doit
pas comporter de renseignements médicaux concernant le patient.
− Ne pas faire un examen trop sommaire : déshabiller le patient.
− Ne pas oublier que certaines pathologies miment une ivresse
alcoolique.
− Se méfier d’un traumatisme passé inaperçu, des interruptions ou
des prises de médicaments.
− Ne pas faire remplir le BNA par une infirmière ou un externe en
médecine.
− Ne pas utiliser le BNA pour renvoyer au poste de police un patient
refusant l’hospitalisation.
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION — I.A.3/1997
CENTRE HOSPITALIER
SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES
(Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975
relatives aux admissions des sujets en état d’ivresse
dans les Services Hospitaliers)
Je soussigné .................................................................................................
certifie avoir examiné, ce jour, à ........................ heures ........................
M.Mme ........................................................................................................
âgé(e) de .........................
demeurant ....................................................................................................
.....................................................................................................................
présenté(e) par :
- les fonctionnaires du Commissariat de Police de ...........................
- les militaires de la Brigade de Gendarmerie de ..............................
L’état de santé du patient au moment de l’examen :
(1) - m’autorise
(1) - ne m’autorise pas
à remettre ce patient aux forces de l’ordre.
(1) - Le patient refuse l’examen.
A ........................., le .........................
(1) Rayer la mention inutile
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
Protocole n° I.B.1/1997
Il s’agit d’une situation difficile et très fréquente dans les situations de
médecine d’urgence. La conduite à tenir doit prendre en compte la notion
de consentement éclairé, le fait que le sujet soit responsable ou pas, majeur
ou mineur, conscient ou comateux, les convictions religieuses, philosophi-
ques, ou personnelles, les craintes de contamination, l’état mental avec la
possibilité d’une pathologie psychiatrique, la capacité qu’a le patient de
manifester sa volonté, et enfin la réalité de l’urgence vitale. On pourrait
aussi citer les problèmes de fin de vie et même parfois, quoiqu’exception-
nelles, les grèves de la faim.
La jurisprudence
• Cour de cassation 20 mai 1936 qui définit le contrat de soins et
l’obligation de moyens et qui implique par là le consentement libre et
éclairé du patient : cela signifie qu’il est capable (conscient et lucide)
d’exprimer sa volonté, qu’il n’est pas sous contrainte, et qu’il est éclairé
par les explications qu’on lui donne qui doivent donc être simples,
intelligibles, loyales, adaptées à ses capacités de compréhension.
• Cour de cassation 7 novembre 1961 : « Il (ndlr : le médecin) peut, en
ce cas, à la condition d’assurer la continuité des soins, cesser de soigner le
malade ; il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écrit
l’attitude du patient. »
• Cour de cassation 3 janvier 1973 : « Si le malade, capable et conscient,
refuse l’acte envisagé, le médecin ne peut que s’incliner. »
Dans Jurisprudence française n°4, 1985 (G. Memeteau - Le Droit médi-
cal) : « Cependant, de la même façon que le médecin doit informer le
malade des conséquences du traitement qu’il lui propose, il doit également
l’informer des conséquences de son refus et tenter de l’amener à
résipiscence. »
Intérêt
Limites
ATTENTION !
Ne pas commettre les erreurs suivantes :
− Ne pas avoir examiné un patient refusant les soins.
− Ne pas avoir délivré d’ordonnance nécessaire aux soins à un
patient sous prétexte qu’il refuse les soins ou l’hospitalisation.
− Ne pas avoir rédigé une observation écrite.
CENTRE HOSPITALIER
SERVICE DES URGENCES CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
D’HOSPITALISATION
Le (date)
à (lieu)
Ce document atteste que
M .................................................................................................
a consulté et a été examiné(e) au service des urgences du Centre
Hospitalier de ..............................................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) de manière claire, et avoir compris
les risques encourus qui comprennent de façon non limitative
-
-
-
-
-
Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou
l’intervention que me propose le Docteur .............................. et dégage
ainsi le Docteur...................................... et l’Hôpital de toutes responsabi-
lités, et de toutes conséquences, y compris vitale, qui peuvent résulter de
ma décision.
Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne
m’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, au
contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou le moindre
problème.
Signature du Patient Signature du Médecin
Lu et approuvé
Cadre juridique
Cette procédure dépend de la loi du 27 juin 1990. C’est une exception au
droit qu’a tout individu à disposer librement de sa personne. L’hospitali-
sation sous contrainte intervient alors contre le gré du patient.
Il existe trois modes d’hospitalisations :
− hospitalisation librement consentie, sans formalité particulière ;
− hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ;
− hospitalisation d’office (HO).
Ce certificat peut être demandé par des OPJ toujours dans un cadre de
garde à vue à la suite de faits criminels ou délictuels et dont l’auteur
gardé à vue semble présenter un comportement d’allure psychiatri-
que.
− soit d’emblée,
− soit chez un patient déjà hospitalisé en HDT (dans ce cas, le Préfet peut
prendre un arrêté provisoire d’HO sans avis médical).
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.5/1997
ATTENTION !
− Ne pas établir le certificat médical sans avoir examiné le
patient.
− Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique. Penser
aux causes toxiques pouvant entraîner un comportement anormal
telles que l’utilisation de solvants, de cocaïne, l’éthylisme aigu, les
syndromes de manque, le sevrage, la prise de médicaments, ou les
causes médico-chirurgicales (traumatisme, comitialité, hémorragie
cérébro-méningée, syndrome méningé, hypoglycémie...).
− Etablir un certificat descriptif : description, sans poser de diagnos-
tic, des troubles de comportements objectifs que l’on a constatés
soi-même. Ce point est important : le médecin expert pourra, à la
lecture de ce descriptif, dire que les troubles psychiatriques ont altéré
le jugement d’un sujet, auteur d’un fait délictuel ou criminel (article
122-1 du code Pénal). En effet, la fluctuation du comportement
psychiatrique rend fondamental le certificat descriptif.
− Ne pas établir un certificat interprétatif. Il faut se contenter de
relater des faits constatés ou des dires prononcés par la personne
examinée.
En cas d’impossibilité d’examen clinique, il faut dire pourquoi cet
examen n’a pas été possible.
− Ne pas écrire pour son compte ce qui a été rapporté par la
famille ou l’entourage et non ce qui a été constaté par soi-même.
− S’assurer de l’identité du patient et du tiers.
− Rassurer les proches dans le cadre de l’HDT quant à la quasi-
impossibilité d’un internement abusif sachant que :
• un deuxième certificat médical est nécessaire avec renouvellement
tous les 14 jours fait par un autre médecin psychiatre confirmant la
nécessité d’hospitalisation en milieu psychiatrique sous la forme
sus-citée ;
• que l’HDT peut être levée par le tiers, la famille, ou le représentant
légal ;
• que le patient peut écrire aux autorités judiciaires ;
− Ne pas oublier qu’il s’agit très souvent de sujets potentiellement
dangereux.
− Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulance
agréée (deux personnes à bord).
I.C.6/1997 — CERTIFICATS HDT-HO
LES MESSAGES
La rédaction d’un certificat de décès requiert une bonne connaissance
de la destination des différentes parties du document.
Comme pour tout certificat, elle engage la responsabilité de son
signataire.
Il s’agit d’un acte aux conséquences multiples : administratives,
judiciaires, sanitaires et rites mortuaires.
La réglementation comporte des cas particuliers (prélèvements d’or-
gane), des particularités (exceptions au secret médical) et surtout des
pièges.
Problèmes particuliers
− D’une manière générale, la mort d’un patient ne dégage pas le médecin
du secret médical qui reste absolu, sauf les dérogations légales.
− Ainsi, il ne faut jamais révéler les causes du décès à une compagnie
d’assurance, donc ne pas rédiger de certificat pour elle (par exemple, c’est
à la compagnie d’apporter la preuve que le décès est dû à un suicide dans
les deux ans qui suivent la signature du contrat ou qu’il est dû à une
affection exclue du contrat ou dissimulée par le contractant...).
− Il n’y a pas de secret professionnel en ce qui concerne les causes de mort
liée à des accidents du travail, des maladies professionnelles, et pour les
pensionnés militaires. Dans ces cas, un certificat médical donnant la cause
du décès peut être rédigé.
I.D.4/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS
ATTENTION !
Ne jamais rédiger un certificat de décès sans avoir examiné le patient
décédé.
Ne jamais inventer un renseignement qu’on ne connaît pas.
En cas de doute quant à l’origine d’un décès, ne jamais céder aux
pressions, si légitimes qu’elles paraissent, et de quelque personne ou
autorité qu’elles émanent.
Attention aux pacemakers pour l’incinération.
Un suicide n’est pas une mort naturelle.
Cacheter le volet inférieur du certificat de décès afin de préserver le
secret médical.
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997
LES MESSAGES
− Comme tout certificat médical, il engage notre responsabilité.
− Il fait partie des dérogations légales au secret médical. On peut
donc formuler des constatations précises, et même un diagnostic
(avec prudence quant à certains termes).
− Il doit être rempli et fourni obligatoirement au patient le jour même
des constatations, remis en mains propres, signé et daté (signature
manuelle + tampon).
− Seul un docteur en médecine peut prescrire plus de 15 jours
d’arrêt.
A quoi sert-il ?
− A faire un constat objectif de l’état de la victime.
L’imputabilité est automatique (à charge pour la CPAM de démontrer le
contraire).
− A obtenir la gratuité des soins.
− A obtenir une indemnisation des éventuelles séquelles.
− A suivre l’évolution des blessures, fixer la durée de soins, la date de
reprise du travail, de consolidation et de guérison.
Quelques rappels :
− Guérison : retour ad integrum, retour à l’état antérieur de santé du sujet.
− Consolidation : stabilisation de l’état de santé qui n’est plus améliora-
ble par des traitements actifs.
− Séquelles : amoindrissement des capacités physiques (ou psychiques)
en rapport avec l’accident. Elles donnent droit à une indemnisation
financière évaluée par un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).
− Rechute : réapparition d’éléments pathologiques donnant lieu à des
soins en rapport avec l’accident, et pris en charge au même titre que
l’accident initial.
− Indemnisation journalière : somme allouée quotidiennement par l’as-
surance maladie pour le patient empêché d’exercer son activité profes-
sionnelle « du fait de l’accident de travail ». Attention, cette indemnité
concerne tous les jours de la période datée (jours ouvrables, dimanches et
jours fériés). Il ne faut donc pas oublier de les compter dans la durée
prescrite de l’arrêt de travail.
Le même modèle de certificat médical servira, en fonction des étapes
évolutives du blessé (en cochant la partie haute du certificat dans la case
adéquate), puis en complétant en fonction de l’évolution soit guérison, soit
rechute, soit consolidation avec ou sans séquelles (cf. Annexe 1, Le
certificat médical).
NB : aucun exemplaire du certificat ne reste en possession du médecin. Il
convient donc de demander au blessé de revenir avec les certificats
médicaux antérieurs à chaque consultation pour reformuler l’évolution des
lésions de manière cohérente par rapport à l’état initial du sujet.
Le secret médical
Qui concerne-t-il ?
Les médecins et tous ceux qui, par état, profession, fonction temporaire ou
permanente, sont dépositaires de secrets qu’on leur confie (secrétaire, IDE,
AS, ASH...)
Pourquoi le secret médical ?
Il est institué dans l’intérêt du malade.
Il est garant d’un intérêt privé (celui du patient).
Comment est le secret médical ?
Il est général et absolu.
Société et secret médical
Dans la relation médecin-malade, le secret médical ne pose aucun
problème. C’est l’irruption d’un tiers qui pose problème et interrogation.
Plus le tiers est payant, plus il pose problème. L’intérêt privé reconnu
comme égal pour tous fonde le secret dans l’ordre public. Mais l’affron-
tement de l’intérêt privé et de l’intérêt collectif, de la liberté individuelle
et de la nécessité collective, là où la santé personnelle heurte les intérêts de
la santé publique, a vu l’émergence de règles légales voulues par le
législateur sous forme de dérogations au secret médical.
Dans la pratique quotidienne, une personne amenée à faire la preuve de son
état de santé (embauche, emploi public, mariage, prestations journalières)
s’adresse à son médecin traitant qui lui remet en mains propres un certificat
médical strictement adapté à son objectif et qu’elle peut alors utiliser.
Mais le médecin reste responsable de ses engagements. Il ne peut être
l’auteur d’un préjudice et prétendre en être exonéré des conséquences.
Les juges réfuteront les certificats atteignant la personne dans sa réputation
et sa dignité. Ils accepteront ceux qui font preuve sans atteinte personnelle.
Un médecin doit être attentif dans la rédaction des papiers qu’on lui
demande : s’en tenir aux strictes informations nécessaires, savoir présenter
les risques afin d’en prévenir le malade, surseoir et exécuter sa demande,
demander conseil.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL — I.F.3/1997
Pièges et interdits
La loi
Les circonstances
− La victime peut être un homme, une femme, un enfant.
− Elle peut consulter soit tout de suite (lésions récentes), soit à retarde-
ment (abus sexuel ancien - inceste...).
− Elle peut consulter spontanément seule ou accompagnée, ou amenée par
la police (police secours, agent de police, brigade des mineurs) ou la
gendarmerie sur réquisition judiciaire.
− L’accueil, l’entretien, l’examen complet et le recueil des données
médicolégales prennent du temps, et doivent avoir lieu dans un cadre
respectant l’intimité de la victime.
− La prise en charge médicale a pour but d’authentifier et de constater. Un
examen négatif ne signifie pas forcément absence de violences sexuelles.
− Le viol est un traumatisme tout autant somatique que psychique, et la
prise en charge a aussi un rôle thérapeutique visant à prévenir les
conséquences de cette agression.
− Cet examen est une urgence médicale et doit être réalisé le plus
rapidement possible après l’agression.
L’aspect médical
L’interrogatoire
Il doit faire préciser avec tact et douceur :
− les circonstances de l’agression (date, heure, lieu, déroulement, nombre
et rôle des agresseurs, les menaces, la peur d’être tué, les sévices, les
modes de pénétration) ;
− les antécédents médicaux de la victime, notamment gynéco-
obstétricaux ;
− bien faire préciser : date des dernières règles, contraception éventuelle,
date du dernier rapport librement consenti, le temps écoulé depuis
l’agression sexuelle, la notion éventuelle d’une toilette ou de changement
de vêtements, l’utilisation d’un préservatif par l’agresseur.
L’examen
Il ne peut se faire qu’avec le consentement de l’intéressé(e) et doit être
particulièrement prudent, compréhensif, minutieux, et doux.
Examen général
Examen complet avec recherche de lutte ou de violences : égratignures,
griffures, morsures, ecchymoses, hématomes, brûlures, voire fractures : tout
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.3/1997
doit être noté de manière précise. Les douleurs doivent être relevées.
Attention à certaines zones exposées : la bouche, le cou, les seins, les
fesses, la face interne des cuisses et du dos.
On peut éventuellement inscrire ces lésions sur un schéma.
Examen périnéal
L’examen s’effectue en position gynécologique chez la femme ; chez
l’enfant ou la très jeune fille, l’examen vaginal est effectué en position
génu-pectorale.
• Chez la femme
La vulve : elle doit être examinée zone par zone : grande lèvre, petite lèvre,
fourchette, orifice urétral, hymen. Chez la femme vierge, il faut bien
visualiser l’hymen, et pour ce faire, on utilise deux techniques :
* tirer vers le haut et en dehors les grandes lèvres,
* ou bien, si l’on ne constate pas de déchirure évidente, utiliser la sonde
à ballonnet qui fait bomber l’hymen, mettant en évidence le bord libre de
celui-ci (la morphologie hyménéale est très variable). Une déchirure
récente (moins de 7 jours) franche, sanguinolente ou cruentée, atteignant
les parois vaginales est le témoin d’une défloration. Son siège est précisé,
l’hymen étant décrit comme un quadrant de montre. Une déchirure
ancienne est parfois difficile à distinguer d’une incisure congénitale qui
n’atteint pas la base d’implantation de l’hymen.
Le spéculum de vierge ou normal doit être lubrifié à l’eau, permettant
d’examiner le col, la voûte, et les parois vaginales, et de faire des
prélèvements (ne pas lubrifier avec des corps gras en cas de prélèvement).
Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de perméabilité de l’hymen,
de rechercher une affection génitale, ou un état de grossesse.
L’anus doit être déplissé, afin de rechercher une fissuration anale, souvent
très discrète. En cas de doute, prévoir une anuscopie.
Le toucher rectal permet, en cas de pénétration anale, d’apprécier la
tonicité du sphincter, de rechercher un saignement intra-anal, ou intra-
rectal, permettant l’étalement de la cloison recto-vaginale. Bien noter s’il
existe une douleur pouvant témoigner d’une fissuration anale.
• Chez l’homme
Le scrotum est palpé, à la recherche d’une douleur, d’ecchymose ou de
plaie.
Au niveau de l’anus, l’examen est fait en position génu-pectorale à la
recherche d’ulcérations, d’irritation récente, de sang, ou de zones inflam-
matoires. Il faut rechercher la présence de fissurations ou d’ecchymoses.
Le toucher rectal apprécie aussi la tonicité du sphincter, l’existence de
douleurs, la présence de sang ou de corps étranger.
L’examen génital concerne le pubis, la verge et le scrotum. On recherche
des déchirures de l’orifice urétral, du frein, un œdème, du sang ou des
corps étrangers.
Il convient de rappeler toutefois que la pénétration anale peut ne laisser
aucune trace, notamment en cas d’utilisation de lubrifiant.
I.G.4/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
L’aspect psychologique
Dans ces circonstances, où la victime se sent un corps blessé, souillé,
honteux, il apparaît indispensable de rétablir une communication avant
même tout examen clinique. Dans l’immédiat, il faut savoir parler et
écouter la victime en sachant recueillir non seulement ses réactions
émotionnelles personnelles, mais aussi celles de son entourage, de sa
famille, de son conjoint.
Le médecin doit avoir une attitude d’attente, restaurant la confiance
permettant à la victime de parler (attention à un interrogatoire trop
technique, déshumanisant).
Il faut aussi établir un lien d’assistance psychologique qui pourra se
prolonger ultérieurement afin d’éviter la survenue d’une réaction dépres-
sive ou de la décompensation d’un état psychologique perturbé antérieu-
rement.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.5/1997
Aspects médicolégaux
Dans le cas d’une consultation sans réquisition, les constatations condui-
sent à rédiger un certificat descriptif qui est remis en mains propres à la
victime ou à son représentant légal (mineurs ou majeurs incapables).
Dans le cas où l’examen a été réalisé sous réquisition judiciaire, le
certificat sera remis à l’autorité requérante, sous pli fermé afin de préserver
l’intimité de la victime. On peut pratiquer éventuellement, si la victime l’a
accepté, des documents photographiques des lésions corporelles unique-
ment, les photographies des lésions génitales étant beaucoup plus difficiles
à réaliser et souvent mal acceptées par les victimes. Ces photos seront
conservées pour être éventuellement saisies et utilisées secondairement
dans le cadre judiciaire. On ne joindra pas ces photos dans le document
écrit initialement.
ATTENTION !
Parler de pénétration sexuelle, mais pas de viol qui est une qualifi-
cation judiciaire.
On peut faire figurer la phrase suivante : « au jour de l’examen,
mademoiselle ou madame... est (ou n’est pas) vierge au plan
médico-légal du terme. L’examen de l’hymen est compatible avec
une déchirure récente, ou avec l’aspect de celui d’une femme ayant
une vie sexuelle active. »
Aspect thérapeutique
• Prévenir une possible maladie sexuellement transmissible (gonococcie,
chlamydiose, syphilis). Après avoir fait des prélèvements bactériologiques
on peut prescrire :
− Doxycycline® 100 mg un comprimé trois fois par jour pendant huit
jours,
− prévention de l’hépatite B : injection de la vaccination dans les 15 jours.
I.G.6/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Aspect médicolégal
Certificat descriptif comme pour l’adulte.
Ne répondre qu’aux questions posées par l’officier de Police Judiciaire ou
le magistrat en cas de réquisition.
Bien noter dans le certificat le diamètre de l’orifice de l’hymen chez la
petite fille et ne pas hésiter à faire des schémas et photographies au
moment de l’examen.
L’article 226.14 du Code pénal stipule aussi que le secret n’est pas
applicable à celui qui informe les autorités judiciaires médicales ou
administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui
ont été infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge et de son état physique ou
psychique.
Muni de ces deux textes le médecin a des possibilités de « signalement »
qui ne doivent pas justifier un silence laissant un enfant en danger.
Pour ce faire, il existe plusieurs possibilités :
− avertir les services d’action sociale et de santé du département, soit le
service de protection maternelle et infantile (PMI), soit le service d’aide
sociale à l’enfance (ASE). En pratique il vaut mieux s’adresser au médecin
responsable du service de PMI ou au directeur administratif de ces
services ;
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.9/1997
− dans certaines villes, il existe des brigades des mineurs, sinon on peut
faire un signalement au commissariat de police locale ou à la gendarmerie ;
− on peut également prévenir le procureur de la République (qui assure
une permanence 24 heures sur 24) ou avertir le Juge des enfants compé-
tents qui mènera l’instruction et prendra toutes mesures destinées à
protéger l’enfant ;
− enfin, la mesure de bon sens est d’hospitaliser l’enfant et se donner le
temps d’un examen, d’un interrogatoire et d’une évaluation de la situation
plus approfondis.
ATTENTION !
− Ne jamais faire un mauvais examen initial.
− Ne pas prendre, devant des violences sexuelles alléguées, une
attitude de parti pris qui peut être utilisée par des parents divorcés ou
séparés comme argument l’un contre l’autre : toujours garder l’ob-
jectivité du rapport.
− En cas de réquisition judiciaire, ne pas donner les résultats à
quelqu’un d’autre que l’autorité requérante.
− Ne pas tenter d’affirmer ou de qualifier l’agression en la catalo-
guant d’inceste. Ceci est le rôle du magistrat.
A la loupe, recherche d'une lésion minime du bord libre de l'hymen ; incisure à bords hémorragiques,
éraillures, ecchymoses.
Ballonnet
Hymen bombant
avec bord
libre étalé
Sonde à
ballonnet
Fig. 1.
I.G.12/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser l'hymen, et de bien examiner la
fourchette.
Fig. 2.
Fig. 1 et 2 tirées de l’ouvrage : Le praticien face aux violences sexuelles, Édité par le
ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, le ministère délégué chargé de la Santé et
de la Famille et la Délégation à la Condition Féminine avec leur aimable autorisation.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.13/1997
Anus normal
Anus en entonnoir
Sodomisé « habituel »
Anus déchiré
Délabrement franc et récent
Fig. 3.
I.G.14/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Fig. 4.
AGITATION ET VIOLENCE
AU SERVICE D’URGENCES
Protocole no I.H.1/1997
LES MESSAGES
− Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violent
peut être dangereux.
− La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problème
médical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’un
problème social.
− La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité
aussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle de
l’équipe et du médecin.
Règles de base
− Il est indispensable d’examiner le patient : en cas de violence, agir avec
des moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expé-
rimentés, et coordonnés.
− Toute menace de violence doit être traitée immédiatement.
− En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypogly-
cémie, l’hypoxémie sévère, l’état de choc...
Règles générales
− Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer par
quelqu’un ayant un comportement calme.
− Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate à
proximité.
− Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer.
− Il faut rester à distance respectueuse (1,50 à 2 m environ), de face, bras
pendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisser
la porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès.
− Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui,
rester calme, ne jamais laisser transparaître son angoisse, son anxiété. Dans
un premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaître que
votre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’asseoir.
− Ne jamais le laisser seul, sans surveillance.
− Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux.
− Prendre toute menace au sérieux : ne pas ordonner au malade de se
calmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer le
danger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps.
− Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de le
désarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’il
est dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placer
l’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation.
Données cliniques
Il faut s’informer auprès de la famille des éléments anamnestiques
suivants :
− antécédents de diabète,
− antécédents de traumatisme crânien,
I.H.4/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES
− antécédents psychiatriques,
− passé de violences, coups et blessures volontaires,
− observance thérapeutique ou changement récent de thérapeutique, ou
introduction d’une nouvelle molécule,
− usage habituel de drogue ou d’alcool.
Le seul examen complémentaire urgent est le dextro au bout du doigt (la
glycémie ne donnera un résultat plus précis qu’ultérieurement).
ATTENTION !
Le médecin doit toujours rester neutre et ne pas majorer une durée
d’ITTP sous prétexte de rendre service au patient ou d’aider la police.
Le descriptif lésionnel et le compte rendu des déclarations du patient
doivent raisonnablement fonder des motivations de l’ITTP (il doit y
avoir une « corrélation raisonnable entre les lésions décrites par le
médecin et l’ITTP fixée »).
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE
DES ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES
Protocole no I.J.1/1998
LES MESSAGES
− Objectif principal : éliminer une pathologie organique s’exprimant
sur un mode psychiatrique. L’examen clinique rigoureux doit parfois
être précédé par une sédation médicamenteuse.
− Objectif secondaire : caractériser la nature de l’état d’agitation,
une fois une étiologie organique écartée.
− Le médecin des Urgences doit gérer la situation de telle sorte que
soient ménagées d’une part la sécurité du patient et de l’équipe
soignante et, d’autre part, la possibilité pour le spécialiste psychiatre
de poser un diagnostic précis, en différé, quelques heures plus tard.
Pour cette deuxième raison on privilégiera, dans la mesure du
possible, l’usage d’un produit d’action courte afin de ne pas brouiller
les pistes. Il faut toujours commencer par le dialogue puis, en cas
d’échec, utiliser la maîtrise physique (cf. protocole I.H/1997).
− Les données récentes concernant les risques liés à l’utilisation du
Droleptan® ont amené de nombreux services à modifier leurs
pratiques.
lieu à un large débat, sous-tendu par le fait que la posologie prévue est
probablement inefficace et que les alternatives ne sont pas entièrement
satisfaisantes (délai d’action et donc de contention plus long pour le
Loxapac®). Il apparaît en tout cas que, les posologies recommandées par
l’Agence du Médicament étant manifestement inefficaces, le Droleptan®
n’a plus sa place actuellement pour traiter les états d’agitation ; en
conséquence, il ne doit plus figurer dans les protocoles de traitement des
agitations aiguës.
• Effets secondaires neurologiques :
− somnolence : fréquente et de profondeur variable, ce qui justifie une
surveillance neurologique ;
− dyskinésies aiguës : survenant dans des délais variables et pouvant
nécessiter l’administration d’un correcteur antiparkinsonien (Lepticur® :
1 ampoule intramusculaire ou 1 comprimé).
I.J.4/1998 — LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION
Rem. : en urgence, il
est préférable d’uti-
liser la voie injec-
table.
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -
[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque
Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).
ATTENTION !
− Ne jamais oublier que la sédation chez l’agité au service des
Urgences suppose, au préalable, de rechercher la cause de cette
agitation par un examen clinique approfondi. Le but est d’éliminer à
tout prix une pathologie d’organe à expression psychiatrique.
− Le choix du médicament suppose que l’on connaisse parfaitement
les contre-indications à leur usage et ses effets secondaires.
− Le fait de calmer un agité implique encore plus que pour tout autre
malade une surveillance clinique renforcée.
Activité motrice :
0 Normale, mimique adéquate
1 Légèrement augmentée, par exemple mimique hyperexpressive
2 Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle
3 Excessive, en mouvement la plupart du temps, se lève une ou plusieurs fois
lors de l’entretien
4 Constamment actif, énergique, ne peut rester en place même si on le lui
impose
Activité verbale :
0 Normale
1 Un peu bavard
2 Très bavard, absence de pauses spontanées au cours de la conversation
3 Difficile d’interrompre le patient qui monopolise totalement la conversation
Volume de la voix :
0 Intensité normale
1 Parle un peu fort, sans être pour autant bruyante
2 Audible à distance et un peu bruyante
3 Vocifère, audible de très loin, sujet bruyant, chante
4 Crie, hurle, ou utilise d’autres moyens pour faire du bruit
Hostilité, destructibilité :
0 Aucun signe d’impatience ou d’hostilité
1 Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler
2 Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction
3 Provocant, menaçant, mais peut être calmé
4 Violence manifeste, violence physique
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.7/1998
1 Complètement conscient
2 Somnolent les yeux ouverts
3 Somnolent les yeux fermés
4 Réveillé par des stimulations physiques modérées
5 Sédation sans réponse aux stimulations physiques modérées
1 Anxieux et agité
2 Coopérant, orienté et tranquille
3 Répond seulement aux ordres simples
4 Réponse vive à la percussion légère de la glabelle
5 Réponse lente à la percussion légère de la glabelle
6 Aucune réponse à la percussion légère de la glabelle
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
Protocole no I.K.1/1998
LES MESSAGES
− L’incidence de la maltraitance varie surtout en fonction du nombre
de cas révélés ou dépistés (50 000 cas par an en France, 2 décès par
jour).
− La possibilité de sévices doit toujours faire partie du diagnostic
différentiel en pédiatrie. L’identification des enfants victimes est
fonction de la perspicacité des soignants.
− Les sévices physiques évidents ne posent pas de problème dia-
gnostique ni de conduite pratique. Les négligences (affectives, phy-
siques, médicales) ou sévices par omission, les sévices psychologi-
ques et abus sexuels sont des situations plus délicates à reconnaître et
à prendre en charge.
− Le rôle du médecin confronté à ce type de situation comporte :
v un pouvoir de signalement à utiliser avec prudence et circonspec-
tion ;
v un devoir de constatation immédiate et complète (d’où l’impor-
tance du certificat initial) ;
v une obligation de comportement (tact et délicatesse).
Indices de négligence
− Suspicion de négligence physique : retard de croissance global, cassure
pondérale sans cause évidente, hygiène corporelle déficiente, alimentation
inappropriée, administration anarchique de drogues, soins médicaux non
suivis, apathie, trouble du comportement alimentaire (boulimie, pica).
− Suspicion de négligence affective : trouble du comportement, retard des
acquisitions psychomotrices et de langage.
Examens complémentaires
ATTENTION !
− Les mauvais traitements existent aussi dans les « bonnes » fa-
milles. Ne pas se laisser abuser par :
v la bonne tenue de l’enfant ;
v des parents affectueux et attentionnés pendant la consultation ;
v un enfant peu craintif à l’égard de ses parents.
− Les lésions observées ne sont pas toujours le motif de la consul-
tation.
− Des lésions traumatiques légères peuvent masquer une situation
dangereuse.
Le signalement
L’objectif du signalement n’est pas de dénoncer l’auteur des faits mais de
signaler une situation de danger vis-à-vis d’un enfant, par le biais de faits
établis et non de simples soupçons.
Le certificat de signalement doit comporter les éléments suivants :
− auteur du signalement ;
− personne qui détient l’autorité parentale ;
− nom, prénom et date de naissance de l’enfant maltraité ou présumé être
maltraité ;
− personnes vivant au domicile de l’enfant ;
− exposé de la situation motivant le signalement : date à laquelle la
situation a été connue, faits constatés par l’auteur du signalement, faits
rapportés à l’auteur du signalement, origine des informations relatées dans
le signalement (propos du mineur, de ses parents, de tiers, des travailleurs
sociaux) ;
− actions déjà menées dans la famille ;
− conclusions et avis du rédacteur sur les mesures de protection qui
semblent les plus appropriées, administratives ou judiciaires ;
− signature de l’auteur du signalement.
Conduite à tenir
• Décider de la nécessité de l’hospitalisation lorque l’enfant est en milieu
exposé (inceste), ou que le retentissement émotionnel est important et que
l’entourage n’est pas à même de l’aider.
• Organiser la prise en charge ultérieure : consultation dans les 8 jours.
• Prévention d’une grossesse chez la jeune fille pubère (agression datant
de moins de 72 heures) : Stédiril® 2 comprimés aussitôt et 2 comprimés
12 heures plus tard.
• Rédiger un certificat : le certificat doit toujours être rédigé même s’il n’a
pas été requis. Son double est à conserver dans le dossier. Il doit
comporter :
− l’identité du médecin signataire, la date et l’heure de l’examen ;
− l’identité et la date de naissance de la victime ;
− les déclarations de la victime et de l’entourage si l’enfant est trop jeune :
date et circonstances de l’abus, agresseur, souffrances éprouvées et
symptômes observés pendant et depuis l’abus ;
− les résultats de l’examen somatique et psychologique ;
− le risque de grossesse chez l’adolescente ;
− la signature.
Il doit être remis en cas de réquisition à la police sous pli cacheté à
l’intention du requéreur (commissaire, procureur...), ou aux parents si la
victime est mineure en dehors des situations d’abus intrafamiliaux.
ATTENTION !
Le motif de consultation est souvent masqué. Il faut penser à la
possibilité de ce diagnostic devant :
− une énurésie récente, chez un enfant qui avait acquis une propreté
diurne et nocturne ;
− une encoprésie ;
− des épisodes répétés de cystite ou de vulvite chez la petite fille ;
− des troubles fonctionnels divers.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES
CONJUGALES
Protocole no I.L.1/1999
LES MESSAGES
Il s’agit de la manifestation la plus fréquente du phénomène plus
général de la violence domestique. Ce phénomène est souvent
méconnu et/ou sous-estimé : à titre d’exemple, aux États-Unis, parmi
les femmes qui consultent aux Urgences pour traumatismes (acci-
dents de la route exclus), entre 16 et 20 % ont été victimes de
violences domestiques.
Les services d’Urgences, accessibles 24 h/24 et assurant une sorte
d’anonymat, occupent une place privilégiée pour le dépistage, le soin
et l’orientation de ces femmes en situation de détresse.
La loi :
− dans l’ancien Code pénal, les violences commises par le conjoint
n’étaient pas spécifiquement reconnues. La loi no 92-683 du 22 juillet
1992 portant réforme des dispositions du Code pénal mentionne que
« la qualité de conjoint ou de concubin de la victime constitue une
circonstance aggravante des atteintes volontaires à l’intégrité de la
personne ». L’infraction est dorénavant délictueuse et orientée vers le
tribunal correctionnel quelle que soit la durée de l’ITT ;
− l’article 223.6 du Code pénal précise l’obligation de porter secours
à toute personne pouvant faire l’objet d’un crime ou d’un délit contre
son intégrité physique ou qui est en situation de péril : obligation qui
incombe à tout citoyen et prend un relief particulier pour les
professionnels de Santé qui peuvent être amenés à justifier au Pénal
des moyens qu’ils ont mis en œuvre pour assurer une protection à la
victime.
Rappels généraux
Il existe différentes formes de violence.
Les violences physiques
Elles peuvent être cycliques, quotidiennes et durer des années. Les
blessures sont le plus fréquemment multiples avec des lésions d’âges
différents et concernent habituellement le visage et le cou. Plus l’histoire
de la violence est ancienne, plus les blessures sont sérieuses.
Les violences psychologiques et verbales
Ce sont les plus fréquentes, les plus humiliantes et les plus dégradantes.
Les violences psychologiques consistent en des comportements ou des
propos méprisants, dénigrant les valeurs ou les opinions de la partenaire.
I.L.2/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES
Conduite à tenir
Les femmes cachent souvent au médecin l’existence de violences conju-
gales par honte, sentiment de culpabilité et peur des conséquences.
L’ampleur de ce problème est souvent sous-estimée.
Quel que soit le motif de recours aux soins, certains signes doivent alerter
et les professionnels de santé doivent reconnaître ces signaux :
− sursaut au moindre bruit, pleurs, tremblements ;
− désir d’isolement ;
− manifestations anxiodépressives, phobiques, idées suicidaires, tenta-
tives de suicide ;
− agressivité ou passivité, faible disposition à expliquer ses blessures,
récit des faits confus et incohérent ;
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.3/1999
L’ ITT
Elle concerne le travail personnel et non professionnel de la victime. Il
n’existe pas à ce jour de barème en matière d’ITT tant une même agression
peut avoir des retentissements différents selon la victime. Néanmoins,
certains critères sont susceptibles d’être retenus (Ministère du Travail et
des Affaires sociales : Rôle des professionnels de Santé 1995) :
− les lésions physiques et le retentissement fonctionnel immédiat, en
tenant compte tant de la durée d’immobilisation obligatoire que des
conséquences sur la vie quotidienne (blessures occasionnant des douleurs,
perturbant l’image du corps et entravant la vie relationnelle). La durée de
l’ITT peut alors être estimée jusqu’à l’atténuation significative des lésions
ou des phénomènes douloureux ;
− l’importance et le nombre de lésions observées. Les victimes peuvent
présenter de multiples lésions qui, prises individuellement, ne justifieraient
qu’une ITT nulle ou de courte durée, mais dont la multiplication peut être
source de phénomènes douloureux importants et justifiant par leur locali-
sation (zone de mobilité ou de découverte) une ITT liée à la perte de
mobilité partielle ou à une atteinte conséquente de la vie relationnelle ;
− la prise en compte du retentissement psychologique dans l’évaluation de
l’ITT peut s’imposer d’emblée ou peut être suspectée avec une évolution
incertaine. Il convient alors d’émettre toutes les réserves possibles quant à
l’évolution de ce retentissement et indiquer qu’un nouvel examen, réalisé
à distance des faits, sera nécessaire pour affiner la détermination de l’ITT.
Le dépôt de plainte
(Délai pour porter plainte : 3 ans à compter du délit.)
Si la victime désire porter plainte, elle peut le faire auprès des services de
police ou de gendarmerie. Toute plainte est alors transmise au procureur de
la République et c’est au Parquet qu’il appartient d’entamer une procédure
ou de classer l’affaire. Si elle le désire, elle peut porter plainte elle-même,
directement par simple lettre auprès du procureur de la République. Le
dépôt de plainte implique la convocation de l’auteur des violences par les
policiers ou les gendarmes.
Conseils et orientations
La crise qu’elle vit peut amener une femme à rompre le silence gardé
parfois depuis plusieurs années et à exprimer une demande d’aide à
laquelle il est important de répondre sans délai. Il est donc nécessaire de
lui communiquer les coordonnées des services sociaux. Il faut également
lui signaler l’existence et les adresses de consultations juridiques gratuites
(dans les mairies, tribunaux, centres d’information des droits des femmes)
afin qu’elle reçoive les informations et les conseils sur ses droits et devoirs,
notamment si elle envisage une séparation.
Départ temporaire du domicile conjugal
Si la femme décide de quitter le domicile conjugal, il convient de lui
confirmer son droit de partir avec ses enfants (la mère est aussi détentrice
de l’autorité parentale et peut prendre toute décision conforme à leur
intérêt). Toutefois, des précautions s’imposent. Elle doit signaler son
départ ainsi que les violences subies (certificat médical, témoignages...) au
commissariat de police (main courante) ou à la gendarmerie (procès-verbal
de renseignements judiciaires) sans mentionner sa nouvelle adresse. Le
secret de l’adresse demeure le garant essentiel de la sécurité de la femme
et des enfants.
Il peut être nécessaire d’orienter la victime sur des lieux susceptibles de
l’accueillir : structures d’hébergement d’urgence.
Dans certains départements, des bons d’hôtel, de transport et de repas sont
à disposition dans les services de police ou les associations.
Il existe également pour un départ « programmé » des centres d’héberge-
ment et de réinsertion sociale (C.H.R.S.).
Si la femme ne veut faire aucune démarche, il convient de lui fournir les
adresses et numéros de téléphone des différentes associations d’aide aux
femmes victimes de violences conjugales ainsi que le numéro vert de
permanence national (01 40 02 02 33) qui pourront être joints lorsqu’elle
en ressentira le besoin.
I.L.6/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES
ATTENTION !
− Il n’existe pas de portrait type de femme victime de violences
conjugales et rien ne prédispose une femme à devenir victime. La
violence conjugale n’est pas le lot d’une classe défavorisée et se
retrouve dans tous les groupes sociaux, économiques et culturels,
dans toutes les classes d’âge, en milieu urbain comme en milieu rural,
indépendamment du contexte éducatif, religieux et ethnique.
− La capacité d’une femme victime de violences conjugales à mettre
fin à cette situation est directement liée à la qualité du premier
accueil.
− Il est indispensable que s’établissent des relations entre les
structures (services d’Urgences, police, gendarmerie, travailleurs
sociaux, juristes, associations...) pour une prise en charge globale et
efficiente de ces femmes en détresse.
− Des référents (médical et infirmier) dans le service d’Urgences
peuvent être utiles ainsi qu’un document regroupant les coordonnées
locales utiles.
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole no I.M.1/1999
LES MESSAGES
Il s’agit toujours d’un événement humainement grave pour les
familles mais aussi pour le personnel.
Pour en limiter les conséquences :
− il semble prouvé qu’une procédure écrite d’aide à l’annonce du
décès est souhaitable. En effet, la qualité du contact initial avec les
survivants a un impact démontré sur le déroulement du travail de
deuil et les conséquences psychologiques à long terme ;
− pour le personnel, des efforts d’éducation et de formation doivent
être envisagés pour pallier les manques fréquents dans ce domaine de
la formation initiale.
Qui prévenir ?
Les membres de la famille proche, mais il faut tenir compte d’éventuelles
demandes formulées par le patient de son vivant. Il est souhaitable que
l’équipe soignante s’enquiert de l’existence ou non des personnes à
prévenir dès que l’issue fatale apparaît proche ou le plus rapidement
possible après la survenue du décès.
Si aucun membre de la famille n’est joignable dans
l’immédiat
Un cadre du service ou l’administrateur de garde de l’hôpital prend contact
avec les services de police ou de gendarmerie qui effectueront les
recherches nécessaires.
Si on dispose de leurs coordonnées, il faut leur téléphoner et, après s’être
informé sur ce qu’ils savent de la maladie de leur parent décédé, leur
demander de venir en leur expliquant la gravité de la situation (si
nécessaire veiller à ce qu’un proche les conduise). S’ils posent la question
de savoir si leur proche est décédé, leur répondre par l’affirmative s’il
s’agit d’un décès dû à une maladie évoluée, ancienne, grave.
Si la famille est présente
L’annonce de la mauvaise nouvelle est un moment intense dans la relation
soignant-soigné : elle nécessite une procédure rigoureuse (cf. Annexe 1).
Comment l’annoncer ?
Au moment de cette annonce, avoir conscience du poids des mots que les
familles vont entendre, et dont ils se souviendront toute leur vie. Il peut
être nécessaire pour le médecin de s’y préparer, de prendre des conseils et
de préparer des notes. Il n’y a pas de règle, mais il faut savoir prendre son
temps, savoir écouter, toujours répondre aux questions qui sont posées,
aller même au-devant des interrogations. Il faut le faire avec des mots
simples. Éviter le jargon médical et les explications complexes qui peuvent
aboutir à de la confusion. Ne surtout pas donner l’impression de cacher
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES — I.M.3/1999
quelque chose. Se souvenir que le plus souvent les faits médicaux sont
moins importants que la compassion. Les familles sont souvent sensibles
au fait que le médecin laisse transparaître sa propre émotion et cela est en
tous cas préférable à une annonce froide.
Ne pas hésiter à revoir la famille après qu’elle est allée voir le défunt.
LES MESSAGES
− Il faut s’enquérir d’une douleur chez tout malade admis dans le
Service d’Urgences, tant celle-ci est fréquente.
− La prise en charge rapide du patient a une action antalgique.
− Chaque fois que cela est possible, le malade doit lui-même
déterminer l’intensité de la douleur. Il existe pour cela des échelles
d’auto-évaluation. La préférence est donnée à l’échelle numérique en
10 points. L’évaluation de la douleur doit se faire au même titre que
le relevé des paramètres vitaux habituels. Des évaluations plus
complètes ou comportant une hétéro-évaluation sont utilisables,
notamment par l’équipe infirmière, depuis l’infirmière d’accueil et
d’orientation. La douleur doit être réévaluée régulièrement, notam-
ment pour juger de l’efficacité du traitement.
− Les principes thérapeutiques de bon sens impliquent d’employer
un petit nombre de molécules, bien connues (posologie, durée
d’action, effets secondaires, etc.).
ATTENTION !
− Quand le diagnostic n’est pas établi, le traitement de la douleur
permet le plus souvent un examen clinique plus fiable et des examens
complémentaires de meilleure qualité que ceux réalisés chez un
patient algique.
− Il n’est pas légitime de laisser souffrir un patient dont le diagnostic
est établi.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.3/1997
Résumé
Le traitement médicamenteux de la douleur de
l’adulte dans un Service d’Accueil et d’Urgence
Jury du Consensus : Président : Dr N. Simon (Poissy) ; M. Alliant (Ath.
Belgique) ; P. Courant (Avignon) ; D. Brun-Ney (Boulogne) ; B. Coppere
(Lyon) ; Ph. Bourrier (Angers) ; P. Mathern (Firminy).
Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne) ; B.
Bedock (Annonay) ; R. Ducluzeau (Lyon) ; N. Bertini (Bourg-en-Bresse) ;
G. Fournier (Lyon) ; B. Blettery (Dijon) ; J.L. Lejonc (Créteil) ; F.
Carpentier (Grenoble) ; O. Pottier (Nancy) ; L. Divorne (Genève) ; P.F.
Unger (Genève).
L’association internationale pour l’étude de la douleur définit celle-ci
comme « une expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associée
à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite dans les termes
évoquant un tel dommage ».
Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis et si
possible un traitement spécifique. Le traitement symptomatique réalise
souvent la première étape.
Malgré l’existence de moyens pharmacologiques efficaces et variés,
l’appréciation et le traitement de la douleur aiguë dans le Service
d’Accueil et d’Urgence sont dramatiquement insuffisants.
L’objectif de la troisième Conférence de Consensus de la Société Franco-
phone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Créteil le 24 avril
1993 était de préciser le traitement médicamenteux de la douleur chez
l’adulte dans un service d’Accueil et d’Urgences. Ce texte est le résumé du
document de référence, qui, avec les communications des experts, est paru
dans la revue Réanimation Urgences.
Comment mesurer la douleur dans un service d’Accueil et
d’Urgence ? Intérêt des échelles d’évaluation
La douleur est un phénomène subjectif et multidimensionnel.
L’existence et le retentissement de la douleur doit et peut être systémati-
quement évalué dès le premier contact chez tous les patients. L’emploi
d’échelles dérivées des études sur les douleurs chroniques permet un
recueil uniformisé et reproductible. La mesure se fait par le malade
(auto-évaluation) ou par l’observateur (hétéro-évaluation).
II.A.4/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES
Arrivée du malade
Mesures immédiates
- Rassurer
- Immobilier
- Position antalgique
Evaluation Evaluation
de la
douleur diagnostique
Douleur Douleur
mineure majeure Oui Morphinique Non
?
Paracétamol 1g Autres
Morphine Traitements
0,1 mg/kg antalgiques
Titration
Evaluation
Efficacité
15-30'
Surveillance
Traitement étiologique
Evaluation Actes thérapeutiques
Douleur
Surveillance
LES MESSAGES
− Le bloc crural est une technique d’anesthésie locorégionale pou-
vant être pratiquée par tout médecin, moyennant le respect rigoureux
d’un protocole écrit détaillant les différents temps de l’opération.
− Le seul vrai risque, en pratique, est l’injection directe intravascu-
laire (plus qu’intraneurale) facile à éviter par la dépression maintenue
dans la seringue (test d’aspiration).
Introduction
Les racines nerveuses issues de L2 L3 se réunissent pour former le nerf
crural (ou nerf fémoral antérieur dans la dénomination internationale),
traversent le psoas et rejoignent artère et veine fémorales qui émergent
dans une gaine commune sous l’arcade crurale (Fig. 1).
L’injection, à ce niveau, d’un anesthésique local entraîne un bloc réversible
de la conduction périphérique constituant l’anesthésie loco-régionale.
Indications
− Fracture de la diaphyse fémorale.
− Fracture du 1/3 inférieur du fémur.
− Traumatisme du genou.
− Fracture du plateau tibial.
Contre-indications
− Allergie aux anesthésiques locaux.
− Mauvais état cutané ou anédopathies au point de ponction.
− Trouble sensitif du membre inférieur.
− Plaie délabrante du membre inférieur.
− Traumatisme du rachis lombaire.
− Refus du patient.
− Patient sous anticoagulants.
− Épilepsie non contrôlée.
Réalisation pratique
Matériel
− Compresses, champ et gants stériles.
− Antiseptique cutané type Bétadine®.
II.B.2/1997 — LE BLOC CRURAL AUX URGENCES
Épine iliaque
antéro-supérieure
Arcade crurale
Canal crural
Nerf crural
Artère fémorale
Épine pubienne
Nerf obturateur
Distribution
cutanée
− Seringue de 20 ml.
− Aiguille à biseau court téflonée Stimuplex A50 4 89450/2 (22G,
50 mm) si utilisation du stimulateur.
− Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm.
− Un anesthésique local.
Solutions anesthésiques utilisées
Posologies
• Adulte :
200 mg de Xylocaïne® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit
10 ml.
LE BLOC CRURAL AUX URGENCES — II.B.3/1997
• Enfant :
2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne®.
Délai d’action
Cinq à 15 min (Xylocaïne®).
Durée d’action
Six à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).
Préparation du blessé
− Décubitus dorsal.
− Voie veineuse périphérique.
− Surveillance tensionnelle.
− Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur.
− Échelle d’évaluation de la douleur.
− Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).
Technique
− Opérateur en position controlatérale au membre lésé.
− Repère de :
* l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure),
* l’artère fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale.
− Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm en
dessous de l’arcade crurale).
− Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire au
plan cutané, profondeur 3 à 4 cm.
− Si utilisation du Stimuplex : mise en route, une fois la peau franchie, et
recherche d’une contraction musculaire de la cuisse.
− Test d’aspiration : obligatoire et répétitif.
− Injection lente et stable.
− Contact verbal.
→ Toutes manifestations à type de prodromes, douleurs ou d’aspiration de
sang impliquent l’arrêt de l’injection.
Incidents - accidents
− Injection intravasculaire.
− Injection intraneurale.
− Risques septiques.
− Plaie vasculaire.
− Réaction allergique exceptionnelle.
Le bloc fémoral est une technique extrêmement facile et pratiquement
totalement exempte de risque autorisant une large diffusion.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole n° III.A.1/1997
QUESTIONS
Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et examen chez un
patient venant pour une « foulure » de cheville ?
Quelle est la place de la radiologie conventionnelle ou plus spécia-
lisée devant une entorse de cheville ?
Quelles sont les attitudes et les indications thérapeutiques : traitement
conservateur, traitement opératoire, réadaptation, pour une entorse de
cheville ?
Quelle est la place des traitements médicamenteux locaux et géné-
raux pour une entorse de cheville ?
Quels sont les informations et les conseils de surveillance à donner
aux patients ?
L’impact socio-économique des entorses de cheville peut-il être
évalué ?
III.A.2/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
Fig. 1. — Selon Stiell et al. JAMA 1994 ; 271 (11) et avec l’autoristion de l’éditeur.
LES MESSAGES
1 - Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif
d’après les groupes de Masters (cf. Annexe 1).
2 - Cette classification constitue une aide précieuse pour la demande
des examens d’imageries et pour la conduite à tenir (CAT). Celle-ci
dépend en outre d’autres éléments : la notion de perte de connais-
sance certaine, d’une amnésie post-traumatique, une agitation, des
troubles mnésiques (épreuve des trois mots) et du résultat de
l’imagerie (cf. Annexe 2).
3 - La tomodensitométrie crânienne rapide est particulièrement utile
pour décision d’un transfert et/ou d’un geste neurochirurgical et
d’une sortie rapide du malade. Un Score de Glasgow inférieur à
13 classe le malade en groupe 3 de Masters et implique une tomo-
densitométrie en urgence.
Remarques
− Dans le groupe 2 de Masters, quand la radiographie du crâne est dite
« possible », cela ne concerne que les centres ne disposant pas de
tomodensitométrie. La constatation d’une fracture crânienne est alors un
élément de décision de transfert.
− La constatation d’une éthanolémie élevée n’est pas suffisante pour
porter le diagnostic de coma éthylique. Chez un éthylique chronique, une
éthanolémie de l’ordre de 2 à 3 g/l n’explique pas un trouble de vigilance.
− Les malades qui ne sont pas gardés en hospitalisation (y compris après
tomodensitométrie crânienne) doivent recevoir un document concernant
leur surveillance (cf. Annexe 3).
− Les patients du groupe 3 de Masters doivent avoir un scanner crânien
sans délai avec transfert en milieu spécialisé. Le traitement symptomatique
d’urgence consiste en une oxygénation efficace nécessitant intubation
(avec sédation) et ventilation assistée. L’intérêt d’une intubation précoce
dans les traumatismes crâniens est un fait établi. Il faut veiller à ce que le
patient ne soit ni hypovolémique ni hyperhydraté. Les crises comitiales
doivent être traitées. Le patient doit garder une tête droite en position à 30°
par rapport à l’horizontale. Il faut limiter les agressions nociceptives. En
cas d’agitation, rendant la prise en charge difficile, une sédation doit être
utilisée. Il vaut mieux utiliser des benzodiazépines qui ont l’avantage
d’avoir leurs effets sédatifs annulés par l’injection de flumazénil
(Anexate®) (cf. Annexe 2).
III.B.2/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS
ATTENTION !
Tout patient du groupe 3 de Masters doit avoir un scanner crânien
dans les plus brefs délais. Il ne faut pas attendre une sémiologie
classique d’hématome extradural avant de demander un scanner
crânien.
Tout traumatisé crânien est potentiellement un traumatisé du rachis
cervical.
Un patient traumatisé crânien qui présente une agitation doit être
calmé par des médicaments si cette agitation comporte un risque pour
lui-même (par ex. : fugue), ou les autres ou si elle rend sa prise en
charge difficile, (examen clinique et surveillance). Dans ce cas, le
patient est au moins du groupe 2 de Masters.
L’apparition de :
− maux de tête,
− somnolence,
− vomissements,
− difficultés à bouger un bras ou une jambe,
− sensation anormale d’un membre,
− trouble de la vision,
− démarche anormale ou instable,
− perte de connaissance, trouble de la conscience
doit vous faire regagner l’hôpital rapidement pour y être examiné et avoir
un scanner crânien si nécessaire.
Au moindre doute, vous pouvez toujours appeler votre médecin traitant ou
consulter dans un service d’Urgences qui est à votre disposition 24 h/24 h.
Signature
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU
SERVICE D’URGENCES
Protocole no III.C.1/1997
La commission Épidémiologie-Prévention de la Société Française d’Étude
et de Traitement des Brûlures a édité un poster intitulé « traitement
d’urgence des brûlures ». Ce poster est disponible sur demande à l’adresse
suivante : Dr Wassermann Secrétaire de la SFETB, Service des Brûlés,
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14.
Le protocole présenté ici en est largement inspiré.
Définition
Lésions graves de la peau et des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agent
thermique, électrique, chimique, radioactif. Les lésions étendues retentis-
sent sur tout l’organisme et peuvent mettre la vie en danger ; l’hypovolé-
mie et les troubles respiratoires sont les perturbations qui peuvent
prédominer lors de l’admission d’un brûlé en urgence.
LES MESSAGES
− Tout brûlé est un polytraumatisé dont le traitement doit être local
et général.
− La mission des Services d’Urgences est triple :
* diagnostique : déterminer l’agent causal, évaluer l’étendue et la
profondeur de la brûlure, rechercher une lésion traumatique associée
à la brûlure,
* thérapeutique : soins locaux et généraux,
* d’orientation : définir les patients à hospitaliser dans un centre de
brûlés, organiser et préparer leur transfert médicalisé.
Premiers gestes
Vérification et contrôle des fonctions vitales
Respiratoires
− Voies aériennes supérieures (Airway).
− Ventilation (Breathing).
− Évaluer l’hématose, oxygénothérapie éventuelle au masque.
− Évaluation du risque de lésions respiratoires (voir plus loin).
Hémodynamiques (Circulation)
− Traiter immédiatement l’hypovolémie des brûlés graves (voir plus loin).
Neurologiques
La brûlure en elle-même n’altère pas l’état de conscience.
III.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
Température centrale
Rechercher une hypothermie (si besoin avec un thermomètre à hypother-
mie).
AGE
0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte
Tête 19 % 17 % 13 % 10 % 7%
Cou 2% 2% 2% 2% 2%
Tronc antérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %
Tronc postérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %
Fesse (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
Organes génitaux externes 1% 1% 1% 1% 1%
Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4%
Avant-bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3%
Main (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
Cuisse (chaque) 5,5 % 6,5 % 8,5 % 8,5 % 9,5 %
Jambe (chaque) 5% 5% 5,5 % 6% 7%
Pied (chaque) 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 %
[Pour l’estimation des zones disséminées, on utilise la surface de la face palmaire de
la main du patient (doigts compris) qui représente 1 % de sa surface corporelle.]
SUPERFICIEL PROFOND
Examens complémentaires
A l’arrivée : numération globulaire plaquettes, groupage, ionogramme
sanguin, bilan de coagulation.
Selon l’étiologie : dosage de CO et gazométrie artérielle, radiographie
thoracique.
Répéter numération et ionogramme toutes les 6 heures.
Adulte : Enfant :
Règle de Parkland : Formule de Carvajal :
Ringer Lactate : 4 ml/kg/%SB/24 h Ringer Lactate : 5 000 ml/m2SB/24 h
(dont 2 ml/kg/%SB en 8 h) + besoins de base 2 000 ml/m2SC/24 h
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.5/1997
Objectifs du remplissage
Adulte : Enfant :
Diurèse = 1 ml/kg/h Diurèse = 1 ml/kg/h
TA systolique > 120 mmHg TA systolique > 100 mmHg
Hématocrite < 50 Hématocrite < 50
Fréquence cardiaque < 100 Fréquence cardiaque < 140
Traitements associés
− Prévention antitétanique,
− traitement de la douleur (cf. protocole II.A/1997),
voie IV, morphinique en bolus et/ou antalgiques périphériques,
− pas d’antibiothérapie systématique,
− maintenir une ambiance thermique chaude,
− élévation des extrémités brûlées, l’œdème aggrave les lésions,
− position proclive dans les brûlures cervico-faciales.
Soins locaux
Ils ne sont pas une priorité et ne doivent être entrepris qu’une fois les
perturbations générales contrôlées.
Si transfert rapide vers Centre de Brûlés, champs stériles et couverture de
survie. Pas d’excision des phlyctènes.
Si transfert différé : désinfection et pansement.
Les brûlures profondes circonférentielles des membres peuvent nécessiter
des incisions de décharge jusqu’en tissu sain en respectant les trajets
vasculo-nerveux et les plis de flexion. Ces incisions doivent être suffisam-
ment profondes et étendues pour décomprimer les loges musculaires. Il
peut être nécessaire de réaliser ce geste avant le transfert du patient vers le
Centre de Brûlés.
Cas particuliers
Brûlures électriques
La majorité des lésions sont invisibles. Le risque est local (ischémie),
cardiaque (ECG), neurologique, musculaire (rhabdomyolyse), rénal (myo-
globinurie, hyperkaliémie).
Souvent, nécessité d’une exploration chirurgicale précoce.
III.C.6/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
Réanimation respiratoire
TABLEAU IV Schéma décisionnel de l’intubation naso-trachéale
chez le brûlé.
NB : Il est préférable de réaliser une intubation naso-trachéale plutôt
qu’une intubation orotrachéale qui expose au risque d’extubation lors de
la poussée d’œdème. Si le patient est conscient, lui demander si sa voix
a changé, la raucité de la voix étant en faveur d’un œdème laryngé.
Pas Œdème
d'œdème glottique INTUBATION
glottique
NASO-
TRACHÉALE
SURVEILLANCE
- radio poumons
- gazométrie Si AGGRAVATION
- fréqu. respir.
- SaO2
Brûlures chimiques
Lavage prolongé à grande eau.
Pas de neutralisation sauf amphotères pour les lésions cornéennes.
Lésions par acide fluorhydrique :
− toujours très profondes et douloureuses ;
− risque létal par hypocalcémie si brûlures > 2 % de la surface corporelle ;
− traitement spécifique local :
• gluconate de calcium 10 % (0,5 ml/cm2 SB),
• gel de gluconate de calcium à 2,5 %.
Brûlures par produits adhérents (goudron, cire)
Ne pas chercher à enlever les produits adhérents.
ATTENTION !
− Ne pas méconnaître une lésion traumatique ou une intoxication
associée.
− Les soins de base (remplissage, sédation, prise en charge d’une
atteinte respiratoire) ne doivent pas être négligés : ils sont les plus
importants à la phase aiguë, surtout chez les brûlés graves. Leur
qualité retentit clairement sur le pronostic.
− Ne pas prendre de retard de remplissage à la phase initiale.
− Demander largement des avis téléphoniques aux centres de brûlés.
− Lorsqu’un transfert a été décidé, le traitement et la surveillance
doivent être poursuivis activement jusqu’à l’arrivée de l’équipe du
SMUR.
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’une brûlure qui a nécessité un pansement.
Voici les conseils qui vous sont donnés :
1 - Mobilisation : afin d’éviter les attitudes vicieuses et les rétractions,
faire fonctionner les articulations, pour les brûlures du visage, faire des
grimaces !
2 - Position : surélever le membre brûlé pour éviter l’œdème.
3 - Pansement : ne jamais le mouiller !
• Ne pas le changer soi-même à domicile, surtout au début.
III.C.8/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
PROVINCE BELGIQUE
Metz (Adultes et Enfants) Anvers
Hôpital du Bon Secours Hôpital Stuyvenberg
BP 1065 Lauge Beeldckensstrat, 267
57038 Metz cedex 01 2000 Antwerpen
Tél. : 03.87.55.31.35 Tél. : 03/217.75.95
Montpellier (Adultes et Enfants) Bruxelles
Hôpital Lapeyronie Hôpital Militaire Reine-Astrid
555, route de Ganges Rue Bruyn,
64509 Montpellier cedex 1120 Bruxelles
Tél. : 04.67.33.82.28 Tél. : 02/268.62.00
Nancy (Enfants) CHU Bruxelles
Rue du Morvan Hôpital Universitaire des Enfants
54511 Vandœuvre-les-Nancy Reine Fabiola
Tél. : 03.83.15.46.89 Av. J.J. Crocq, 15
Nantes (Adultes et Enfants) 1020 Bruxelles
Hôtel-Dieu Tél. : 477.31.00
1, place A.-Ricordeau Gand
44035 Nantes cedex 01 H. U. Gent de Pintclaan, 185
Tél. : 02.40.08.73.12 9000 Gent
Poitiers (Adultes et Enfants) Tél. : 09/240.32.27
CHU J.-Bernard Liège
86000 Poitiers CHU Sart-Tilman
Tél. : 05.49.44.44.44 Bâtiment B23
Toulon (Adultes) 4000 Liège
Hôpital des Armées-Ste-Anne Tél. : 043/66.72.94
83800 Toulon-Naval Louvain
Tél. : 04.94.92.26.98 H. U. Saint-Pierre
Toulouse (Adultes) Brusselrestraat, 69
CHU Rangueil 3000 Louvain
1, avenue Jean-Poulhes Tél. : 016/33.79.20
31054 Toulouse Loverval
Tél. : 05.61.32.27.43 Hôpital IMTR
Toulouse (Enfants) Rue de Villers, 1
Hôpital Purpan 6280 Loverval
Place du Dr Baylac Tél. : 071/36.80.00
31059 Toulouse
Tél. : 05.61.77.22.87
Tours (Adultes)
Hôpital Trousseau
37044 Tours cedex
Tél. : 02.47.47.81.34
Tours (Enfants)
Centre Pédiatrique Gatien-de-
Tocqueville
49, boulevard Béranger
37044 Tours cedex
Tél. : 02.47.47.37.41
III.C.10/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
SUISSE
Lausanne
Centre des Brûlés
46, rue du Brugnou
1000 Lausanne
Tél. : 021.314.11.11
Zurich
Centre des Brûlés
BP 3521
8000 Zurich
Tél. : 01.255.11.11
COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE
CHIMIQUE DE L’ŒIL
Protocole no III.D.1/1997
Remarque
On peut objectiver facilement une lésion de la cornée ou conjonctivale si
elle est de taille importante par une goutte de fluorescéine. L’ulcération
apparaît jaune en lumière blanche et verte en lumière bleue.
La symptomatologie consécutive au coup d’arc disparaît en 48 heures
maximum. Toute persistance d’une symptomatologie au-delà de ce délai
doit conduire à une consultation spécialisée.
ATTENTION !
Le geste principal est le lavage-rinçage précoce et abondant. Ces
patients ne doivent pas « attendre ».
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN
PLÂTRE
Protocole N° III.E.1/1997
Ces conseils doivent être transmis au patient par l’équipe soignante. Il est
recommandé que celui-ci quitte le Service d’Urgences avec une lettre-
conseils (modèle ci-joint), ce qui ne dispense pas des explications orales.
Fig. 1.
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE
PETITES PLAIES
Protocole no III.F.1/1997
Ces conseils doivent être transmis aux patients par l’équipe soignante. Il
est recommandé que les patients quittent le service d’Urgences avec une
lettre-conseils (cf. Annexes 1 et 2) et sa fiche de liaison pour les suites de
soins hors service d’Urgences (cf. Annexe 3).
Lettre-conseils et fiche de liaison ne dispensent pas le personnel du service
d’Urgences d’explications orales, elles en complètent l’efficacité.
Plaies suturées
L’ablation des fils est habituellement pratiquée
− pour le visage à J + 6,
− pour les membres supérieurs et le cuir chevelu à J + 8,
− pour les membres inférieurs à J + 12.
Selon le siège de la lésion (plaie de la main, du pied, proximité d’une
articulation (coude, genou), le membre pourra être mis en décharge ou
immobilisé par une attelle (plâtrée ou métallique).
Pour votre bien-être et pour votre sécurité, veuillez respecter les instruc-
tions suivantes :
− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement
remise,
− retirer le pansement sec mis sur la plaie après 24 h,
− garder la plaie propre et sèche,
− surveiller votre température matin et soir,
− si apparition des signes suivants, consulter sans attendre un médecin :
- saignement,
- suintement,
- lâchage d’un ou plusieurs points,
- température supérieure ou égale à 38o,
- apparition d’un ganglion (boule à la racine du membre).
Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour l’ablation
des fils auprès de l’établissement de soins ou du médecin de votre choix.
Signature
Annexe 3 — Fiche-liaison
Date
Service des Urgences
Adresse, téléphone
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité :
− ... points de suture,
− un pansement (rayer la mention inutile).
Pour la suite de vos soins, vous devez bénéficier :
− de l’ablation des fils,
− d’un pansement à refaire le ...
Ces soins sont à réaliser dans l’établissement de soins (hôpital, dispen-
saire) ou auprès de votre médecin habituel, le choix est à votre conve-
nance.
Signature
MORSURES D’ANIMAUX (morsures de
serpent exclues)
Protocole no III.G.1/1997
Généralités
Morsures
− Effractions du tissu cutané, sous-cutané, contusion musculo-
aponévrotique, tendineuse, ou vasculo-nerveuse, parfois osseuse.
− Inoculation de germes pyogènes banaux (staphylocoque, streptocoque,
entérobactéries, anaérobies), ou plus spécifiques (pasterelles et apparen-
tés).
− Ne jamais oublier le tétanos et la rage.
Éléments d’évaluation à la prise en charge
Le temps d’incubation+++
− un délai court (ne dépassant pas quelques heures), avec réaction
inflammatoire et douleur locales, est en faveur d’une infection à Pasteu-
rella multocida ;
− des signes inflammatoires apparaissant après la 48e heure évoquent les
pyogènes banaux : staphylocoque, streptocoque, entérobactérie ;
− un syndrome septicémique le 4e jour évoque un Streptobacillus moni-
liformis (rongeurs) ;
− la maladie des griffes du chat ou lympho-réticulose bénigne apparaît
après la 3e semaine (Bartonella).
Cas particuliers
Prévention du tétanos lors du traitement de plaies
(Tabl. I)
Prévention antirabique
La prévention de la rage est essentielle (quand les symptômes de rage
apparaissent, la mort est certaine).
La vaccination antirabique est réalisée dans un centre antirabique.
Le risque de contamination par le virus de la rage est fonction :
− de l’enzootie rabique dans la région,
− de la nature de l’animal agresseur (les animaux sauvages sont les plus
dangereux),
− de l’état de l’animal au moment de la morsure (malade ou apparemment
sain),
III.G.4/1997 — MORSURES D’ANIMAUX
TABLEAU I
Origine
Inoculation au niveau d’une plaie par une petite bactérie dont la nature
exacte est discutée, proche des rickettsies.
Le tableau clinique est évocateur lors de la survenue d’une adénopathie
ayant tendance à évoluer vers la suppuration dans le territoire de drainage
lymphatique d’une morsure ou griffure de chat.
Traitement par aminoglycoside ou tétracycline.
Conclusion
Seule la consultation préanesthésique est obligatoire.
OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES
Protocole no IV.A.1/1997
L’administration d’oxygène est un élément essentiel du traitement des
insuffisances respiratoires aiguës car il est fondamental d’assurer un
transport normal d’oxygène aux divers tissus de l’organisme. Elle s’intègre
dans le traitement global des insuffisances respiratoires aiguës qui pourra
comprendre la correction de troubles de la vigilance, le traitement d’une
insuffisance cardiaque ou le drainage d’un épanchement pleural. Cepen-
dant, elle doit être mise en œuvre selon des modalités différentes en
fonction des situations cliniques.
Généralités
− Le diagnostic d’insuffisance respiratoire aiguë est essentiellement cli-
nique et comprend les signes d’hypoxie (polypnée, cyanose) qui peuvent
être confirmés par la mesure de la SpO2, et d’hypercapnie (hypertension
artérielle, sueurs, troubles de la vigilance). On la distingue de l’insuffi-
sance ventilatoire qui inclut la dyspnée et la fatigue musculaire. Ces deux
syndromes peuvent être associés chez un même patient.
− Si l’état du malade le permet, le recueil des antécédents, un examen
clinique rapide et la mesure des gaz du sang doivent être réalisés avant la
mise sous O2.
− Quelle que soit l’étiologie, l’apparition initiale ou secondaire de
troubles de conscience (agitation, euphorie, somnolence) ou d’épuisement
(polypnée superficielle) ou a fortiori d’un état de choc est une indication
d’intubation et de ventilation contrôlée.
Situations cliniques
Insuffisance respiratoire avec coma ou pathologie
neuro-musculaire grave
Ces situations cliniques sont fréquemment rencontrées dans les intoxica-
tions médicamenteuses volontaires, et de façon plus générale dans les
comas ainsi que dans les pathologies neuro-musculaires sévères telles que
les syndromes de Guillain-Barré ou les scléroses latérales amyotrophiques
à un stade avancé. L’insuffisance ventilatoire et la dyspnée sont souvent
absentes mais une hypoxie et une hypercapnie doivent être systématique-
ment recherchées. L’oxygénothérapie simple est souvent insuffisante car
elle ne corrige pas l’hypoventilation alvéolaire. Le traitement doit alors
comprendre la libération des voies aériennes et souvent une ventilation
contrôlée après intubation trachéale.
Insuffisance respiratoire aiguë sans antécédents
respiratoires
L’hypercapnie est peu fréquente et ne modifie pas la prescription de
l’oxygène. La FiO2 peut donc d’emblée être de 50 % (débit d’O2 de 6 à
IV.A.2/1997 — OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES
ATTENTION !
Le traitement étiologique de l’insuffisance respiratoire aiguë doit être
entrepris simultanément.
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX
URGENCES
Protocole no IV.B.1/1997
LES MESSAGES
1 - La radiographie thoracique (RxTh) est l’examen radiologique le
plus fréquemment réalisé aux Urgences.
2 - De nombreuses RxTh réalisées aux Urgences sont inutiles : il n’y
a pas de radiographies systématiques aux Urgences (le seul examen
systématique est l’examen clinique !)
3 - Pour des raisons techniques (d’ailleurs pas toujours inévitables),
de nombreuses RxTh des Urgences sont de mauvaise, voire de très
mauvaise qualité.
4 - La formation des médecins des Urgences à la lecture des RxTh,
(clichés d’interprétation parfois difficile, même pour un radiologue)
est loin d’être optimale. Il n’y a pas de honte à demander un avis
(radiologue, pneumologue, réanimateur, chirurgien...).
5 - Un certain nombre de recommandations simples sont à même :
• de diminuer le nombre de clichés prescrits sans altérer la perfor-
mance diagnostique,
• d’évaluer la qualité des clichés réalisés,
• de faciliter leur interprétation.
aux points les plus éloignés des bords droit et gauche du cœur sur le
diamètre thoracique (tangent aux points les plus hauts des coupoles
diaphragmatiques).
2 - Chez les patients en situation instable, et en dehors des rares clichés
demandés au lit, il faut toujours se préoccuper des conditions de sur-
veillance et de traitement pendant l’examen, même si celui-ci est bref. Les
manipulateurs radiologistes ne sont pas des réanimateurs !
3 - Ne pas oublier quand cela est possible de comparer la RxTh à un cliché
précédent avant de conclure de façon péremptoire à une anomalie
expliquant les symptômes actuels.
4 - « Faites-lui la « RP », cela évitera de le redescendre » : il n’est pas
possible de faire de recommandation claire vis-à-vis de cette demande
fréquente. Cela peut dépendre de la situation locale. En pratique, la moitié
des RxTh des Urgences sont refaites rapidement en raison de leur
mauvaise qualité technique, de l’évolutivité de la pathologie, de la
nécessité de clichés de profil (qui peuvent être indiqués dès les Urgences
mais n’ont pas été abordés ici volontairement), ou de façon franchement
systématique. Si l’admission du malade est subordonnée à la réalisation de
cette RxTh, voir avec le médecin responsable !
ATTENTION !
− Le thorax et l’abdomen sont contigus ! De nombreuses pathologies
peuvent constituer des pièges (fausses pneumopathies, vraies patho-
logies biliaires ; douleurs épigastriques de l’infarctus inférieur...).
− Ne pas être obnubilé par l’analyse d’un seul élément et oublier le
reste (y compris les os).
− Ne pas faire réaliser un examen non urgent à un patient instable ou
sans surveillance.
FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE
L’INFARCTUS DU MYOCARDE
Protocole no IV.C.1/1997
LES MESSAGES
− La fibrinolyse améliore le pronostic hospitalier et à long terme de
l’IDM, et doit donc être mise en œuvre systématiquement lorsque les
critères d’inclusion sont présents et en l’absence de contre-indication.
La collaboration avec l’équipe cardiologique locale est strictement
indispensable.
− Il ne faut pas attendre le résultat des CPK avant de commencer la
thrombolyse.
− La fibrinolyse de l’IDM à la phase aiguë est une course contre la
montre dans laquelle chaque minute gagnée permet de sauver du
myocarde et donc d’améliorer le pronostic du patient.
Critères d’inclusion
• Cliniques : douleur rétrosternale constrictive continue depuis plus de
30 min et moins de 6 heures, et résistante à la trinitrine sublinguale. Entre
6 et 12 heures après le début de la douleur, la thrombolyse peut encore être
intéressante dans certains cas.
• Électriques : sus-décalage de ST > 2 mm dans les dérivations précordia-
les ou > 1 mm dans les dérivations périphériques dans au moins deux
dérivations contiguës. La présence d’un bloc de branche gauche empêche
de faire le diagnostic électrique de nécrose et est interprétée différemment
en fonction des pays. Le recours rapide à un cardiologue pour une
échographie semble être dans ce cas une attitude raisonnable.
Critères d’exclusion
Contre-indications absolues
− Ponction récente de gros vaisseaux non compressibles.
− Biopsie récente d’un organe.
− Traitement par les AVK en cours ou trouble congénital ou acquis de
l’hémostase.
− Doute diagnostique (suspicion de dissection aortique).
Contre-indications relatives
− AVC < 3 mois.
− Poussée ulcéreuse < 4 semaines.
− Chirurgie inférieure à 6 semaines.
IV.C.2/1997 — FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM
Surveillance
− Surveillance clinique constante (fréquence cardiaque, fréquence respi-
ratoire, pression artérielle), électrique (scope) à la recherche de troubles du
rythme, au cours et au décours de la thrombolyse.
− Surveillance électrique et biologique : systématiquement ECG et CPK à
la fin de la thrombolyse, puis 1 h 30, 3 heures, 6 heures, 12 heures et
24 heures après le début de la thrombolyse et s’il réapparaît une douleur ou
une anomalie rythmique.
− Il est particulièrement important de détecter précocement les échecs de
la thrombolyse (persistance de la douleur et du sus-décalage de ST,
augmentation des CPK) car ces patients peuvent bénéficier d’une désobs-
truction mécanique.
− Hospitalisation la plus précoce possible aux soins intensifs de cardio-
logie.
ATTENTION !
− Les patients porteurs d’un IDM à la phase aiguë avec état de choc
ou après pontage bénéficient peu de la thrombolyse et doivent donc
être adressés le plus vite possible aux cardiologues pour une
angioplastie directe. Il en est de même pour les patients présentant
une contre-indication aux fibrinolytiques.
− Il est possible de thrombolyser les patients jusqu’à la 12e heure si
la douleur et le sus-décalage persistent, mais un avis cardiologique
est important.
TACHYCARDIES AUX URGENCES
Protocole no IV.D.1/1997
LES MESSAGES
1 - Les tachycardies sont définies par la présence d’une fréquence
cardiaque (ventriculaire) supérieure à 100 cycles par minute.
2 - Il s’agit de soigner, non pas une tachycardie, mais un patient
porteur d’une tachycardie (c’est-à-dire avec des antécédents, un
contexte clinique, un retentissement de la tachycardie). La prise en
charge de ces patients comporte un certain nombre de pièges : un
raisonnement de bon sens est indispensable mais trop souvent
négligé. (La rythmologie de base n’est pas une science ésotérique,
elle fait au contraire partie du prérequis indispensable pour un
médecin des Urgences.)
3 - Il faut s’efforcer de récupérer un tracé ECG antérieur (ce qui est
très souvent possible à condition de s’en donner la peine) et de
connaître les traitements chroniques reçus par les patients.
4 - Toutes les tachycardies ne nécessitent pas un traitement antiaryth-
mique+++.
5 - L’arsenal des thérapeutiques antiarythmiques d’urgence gagne à
être très réduit, mais constitué de médicaments éprouvés, aux
propriétés et contre-indications bien connues. Une concertation avec
les services de Cardiologie (qui vont recevoir un certain nombre de
ces patients) est souhaitable, plutôt de façon générale qu’au cas par
cas.
6 - L’antiarythmique idéal n’existe pas : tous les antiarythmiques
présentent des effets secondaires, dominés par l’effet proarythmogène
(induction de troubles du rythme par l’antiarythmique) et l’effet
inotrope négatif de la plupart des produits injectables.
Données anamnestiques
Traitements chroniques
Digitaliques++, diurétiques (dyskaliémie), autres antiarythmiques, théo-
phylline (sans oublier les sprays vasoconstricteurs et les bêtamimétiques).
Certains de ces traitements peuvent donner sur l’ECG des signes d’impré-
gnation et/ou de surdosage (penser notamment aux antiarythmiques de
classe Ia (quinidiniques) et Ic (Rythmol®, Cipralan®, Flécaïne®), dont les
signes d’imprégnation compliquent sérieusement l’interprétation des don-
nées ECG. En cas de traitement chronique par digitaliques ou théophylline,
un dosage doit être systématiquement réalisé et l’utilisation de digitaliques
injectables est contre-indiquée en attendant les résultats du dosage (sauf
peut-être en cas de faibles posologies et de fonction rénale normale).
Antécédents cardiaques
Antécédents cardiaques (et notamment notion d’insuffisance ventriculaire
gauche latente ou patente et de réserve coronarienne limitée).
Le contexte clinique
Dans de nombreux cas, la tachycardie ne constitue qu’un symptôme dans
des circonstances pathologiques (extracardiaques ou cardiaques), voire
physiologiques diverses.
Le tableau I regroupe, de façon simplifiée, les causes extracardiaques de
troubles rythmiques supraventriculaires.
Une place particulière doit être faite aux troubles ioniques (dyskaliémies et
dyscalcémies), en particulier en cas de traitement diurétique. L’hypoka-
liémie et l’hypocalcémie peuvent être suspectées devant un QT long
(l’espace QT est mesuré du début de QRS à la fin de l’onde T (ou de
l’onde U) et doit être comparé au QT théorique). La seule correction d’une
dyskaliémie ou d’une dyscalcémie peut aboutir à la correction du trouble
rythmique. En revanche, l’utilisation d’antiarythmiques peut aboutir à une
aggravation des troubles rythmiques. En pratique, la kaliémie doit être
demandée de façon large et le « ionogramme » gagne à comporter la
calcémie.
Le même raisonnement est à appliquer aux troubles de l’hématose et
particulièrement aux hypoxémies. Essayons de nous épargner le ridicule
(et le danger pour le malade) de traiter par des antiarythmiques des patients
très hypoxiques !
Le retentissement de la tachycardie
En cas d’arrêt circulatoire, ou de choc cardiogénique manifeste, un choc
électrique externe doit être réalisé en urgence (cf. protocole arrêt circula-
toire). Le trouble rythmique en cause est une fibrillation ventriculaire, une
tachycardie ventriculaire rapide, des torsades de pointes (ayant dégénéré
en FV) ou exceptionnellement une tachycardie jonctionnelle très rapide
(sur préexcitation).
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.3/1997
Dans les autres cas, des signes patents d’insuffisance ventriculaire gauche
ou d’insuffisance coronarienne aiguë (tachycardie anginogène reproduisant
une épreuve d’effort) doivent être recherchés et incitent à un traitement
rapide. La fréquence cardiaque en elle-même n’est pas un critère pronos-
tique absolu, ni la tension artérielle en l’absence de signes d’hypoperfusion
périphérique (fréquence des chutes tensionnelles bien tolérées dans les
accès de Bouveret). Au terme de cette évaluation de la tolérance du trouble
rythmique, un choix doit être fait entre trois attitudes :
− très mauvaise tolérance : CEE immédiat précédé d’un coup de poing
sternal qui réalise une extrasystole mécanique (et ne doit donc pas être
donné sans un défibrillateur à proximité) ;
− mauvaise tolérance : traitement rapide ;
IV.D.4/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES
Diagnostic de la tachycardie
Les questions à se poser sont :
− La tachycardie est-elle régulière ou irrégulière ? (Il faut réaliser un tracé
long et parfois superposer une feuille de papier sur les pointes des QRS et
faire glisser la feuille ainsi marquée le long du tracé.)
− Les complexes QRS sont-ils fins ou élargis (> 120 millisecondes) ?
− Quelle est la forme, la fréquence et le couplage des auriculogrammes
par rapport aux ventriculogrammes ? (Les meilleures dérivations périphé-
riques sont V1 pour visualiser l’activité auriculaire et D2 D3 VF pour
déterminer son origine.)
Tachycardies régulières à complexes fins
• Tachycardie sinusale : le plus souvent aisément reconnue sur la présence
d’ondes P de morphologie normale et en nombre égal aux complexes QRS.
Une onde P négative en VR est très rare en dehors d’une tachycardie
sinusale. Il ne s’agit pas d’un trouble rythmique mais d’un symptôme à
intégrer dans une démarche diagnostique. Il n’y a jamais d’indication à un
traitement antiarythmique.
• Tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret) : le rythme ventricu-
laire est classiquement autour de 180 cycles/min (parfois plus lent en cas
de traitement antiarythmique au long cours, parfois beaucoup plus rapide).
Le diagnostic est le plus souvent facile (sujet jeune, absence de cardiopa-
thie sous-jacente, crises similaires dans les antécédents, début brutal).
Des manœuvres vagales doivent être tentées. Ils comportent des petits
moyens : épreuve de Valsalva, déglutition rapide d’eau froide en apnée...
La compression des globes oculaires est déconseillée chez l’adulte (elle
doit être douloureuse et prolongée pour être évaluée). Le massage
sinocarotidien doit être essayé (en l’absence de souffle carotidien du côté
massé et d’antécédent d’AVC du côté controlatéral).
En cas d’échec, l’antiarythmique de choix est la Striadyne®, injectée en IV
rapide, sous contrôle scopique ou mieux en enregistrement ECG continu
lent. Le patient doit être averti des effets secondaires (sensation de flush,
pause cardiaque parfois ressentie). La striadyne est contre-indiquée chez
les asthmatiques et les BPCO. Elle peut alors être remplacée par le
Tildiem® injectable. Il ne faut pas oublier de réaliser un ECG complet
après réduction.
• Tachycardies atriales (flutter ou tachysystolie auriculaire). La distinction
entre les deux troubles rythmiques est souvent difficile. Dans la tachysys-
tolie, les auriculogrammes sont séparés par un retour à la ligne isoélectri-
que ; dans les flutters, les auriculogrammes ont un aspect typique en
« dents de scie » sans retour à la ligne isoélectrique (en D2 D3 VF, pas
toujours en V1). La distinction, souvent difficile sur l’ECG standard, n’est
pas très importante en urgence.
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.5/1997
Remarques
− Les produits non cités sont inutiles et/ou d’utilisation plus risquée aux
Urgences (c’est le cas des produits de la classe Ia (effet proarythmogène
marqué) et de la classe Ic (effet inotrope négatif marqué).
− La Cordarone® injectable : à condition d’une perfusion lente, son effet
inotrope négatif est modéré (ce qui n’est pas le cas d’une IV « flash » qui
est interdite). La Cordarone® injectable doit être évitée en cas d’état de
choc. Sa veinotoxicité (indiscutable) est réduite pour une dose unique. Les
risques thyroïdien et pulmonaire sont négligeables pour une injection
unique. En revanche, la réalisation d’un bilan thyroïdien avant un
traitement per os ou injectable doit être systématique et le risque
d’allongement de QT doit être connu. Enfin, en raison de sa demi-vie
longue, le produit peut gêner l’interprétation d’une exploration endocavi-
taire.
Au total, il ne faut ni s’interdire l’utilisation de ce produit efficace aux
étages supraventriculaire et ventriculaire, ni en faire une panacée.
− Le traitement anticoagulant n’est pas une urgence extrême et doit être
adapté au trouble rythmique et au contexte.
ATTENTION !
1 - Ne pas réaliser des « mélanges » d’antiarythmiques souvent
détonnants et à réserver aux services spécialisés (jamais plus de deux
antiarythmiques aux Urgences).
2a - Ne pas traiter comme une maladie causale ce qui n’est souvent
qu’un symptôme, voire une réaction adrénergique normale (stress lié
à l’environnement du service) ou un mécanisme compensateur à
respecter.
2b - Au contraire, ne pas négliger les cas dans lesquels la tachycardie
a pu constituer le mécanisme à l’origine des symptômes.
3a - « Emmagasiner » des tracés qui pourront avoir une valeur
importante ultérieurement, voire éviter des explorations vulnérantes.
3b - Ne pas demander trop souvent des avis cardiologiques (sur
présentation d’ECG) alors que l’interprétation de la plupart des
troubles rythmiques à l’origine des tachycardies est simple et doit
faire partie du bagage des médecins des SAU. A l’inverse, ne pas
hésiter à le faire dans les cas difficiles (tachycardies à complexes
larges).
4a - Tenir compte du contexte cardiaque (insuffisance cardiaque
préexistante, réserve myocardique réduite).
4b - Ne pas se laisser obnubiler par le « cœur », dans la clinique et les
antécédents.
ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX
URGENCES
Protocole no IV.E.1/1997
LES MESSAGES
− L’OAP est un motif d’admission extrêmement fréquent dans les
services d’Urgences, peut-être du fait du vieillissement général de la
population. Il survient le plus souvent chez des patients dont
l’insuffisance cardiaque gauche est connue, ou qui prennent un
traitement évocateur (diurétiques, dérivés nitrés, inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion).
− Le traitement est bien codifié et repose sur l’oxygène, les dérivés
nitrés et les diurétiques de l’anse. La place des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion à la phase aiguë reste à préciser.
− Malgré le traitement, la mortalité à 6 mois est proche de 30 % et
l’OAP signe donc une défaillance cardiaque avancée.
Diagnostic
Le diagnostic est souvent simple grâce à l’interrogatoire, l’anamnèse et
l’examen clinique confirmés par la radiographie du thorax. En vue de la
surveillance ultérieure, on notera le niveau supérieur d’extension des râles
crépitants.
Il faut, cependant,
− ne pas méconnaître le diagnostic d’OAP :
• devant une forme bronchospastique : un asthme authentique débute
rarement après 60 ans, la radio peut redresser le diagnostic,
• devant l’intrication avec une insuffisance respiratoire chronique ;
− se garder d’un diagnostic par excès :
• chez un patient âgé et alité, chez lequel la constatation de quelques
râles crépitants aux deux bases n’a pas de signification pathologique,
• chez un patient fébrile atteint de pneumopathie bilatérale (diagnostic
redressé par le contexte et l’aspect souvent asymétrique des lésions
radiologiques),
• rarement, il pourra s’agir d’un œdème lésionnel (absence de cardio-
pathie, conditions étiologiques d’un SDRA).
L’examen doit donc s’attacher :
− à préciser une étiologie : trouble du rythme (passage en AC/FA),
infarctus du myocarde, angor, valvulopathie mitrale ou aortique, poussée
hypertensive, introduction d’un agent isotrope négatif, relâchement théra-
peutique,
− à rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque : rythme de galop,
œdème des membres inférieurs.
IV.E.2/1997 — ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES
Critères de surveillance
− La surveillance de l’évolution initiale est fondamentale et ne peut être
réalisée que dans un service d’urgences, de réanimation ou de cardiologie.
− La mauvaise réponse au traitement initial est clairement un élément de
mauvais pronostic.
− Les éléments cliniques de surveillance sont : l’état de conscience, la
fréquence respiratoire, la TA, la fréquence cardiaque, l’existence de
troubles rythmiques, la SpO2 et la diurèse horaire.
− L’ECG et les enzymes cardiaques seront contrôlés 6 et 12 heures après
l’admission en cas de suspicion d’infarctus du myocarde.
− Un ionogramme sanguin sera réalisé vers la 12e heure pour contrôler la
kaliémie.
Adaptation du traitement
− Si l’évolution n’est pas rapidement favorable (en 20 min) ou s’il s’agit
d’une forme d’emblée grave, ajouter de la trinitrine IV à la seringue
électrique (0,125 à 0,25 µg/kg/min soit, pour un sujet de 70 kg environ,
1 mg/h) à condition que la TA systolique soit supérieure à 120 mmHg
environ.
− Si la TA systolique est inférieure à 100 mmHg d’emblée ou au cours de
l’évolution, ou s’il existe des signes de mauvaise perfusion tissulaire,
ajouter de la dobutamine (Dobutrex®) à la dose de 5 µg/kg/min puis
augmenter progressivement les doses. Si la TA ne remonte pas de façon
satisfaisante, on peut ajouter de la dopamine à la dose de 5 µg/kg/min.
ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES — IV.E.3/1997
ATTENTION !
Les formes bronchospastiques sont fréquentes et ne doivent pas
égarer le diagnostic. Cependant, il peut exister une hyperréactivité
bronchique lors des OAP et les aérosols de salbutamol, dans ce cas,
constituent un appoint thérapeutique. En revanche, les corticoïdes
n’ont pas d’indication et ils favorisent la rétention hydrosodée.
CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊT
CARDIORESPIRATOIRE
Protocole no IV.F.1/1997
LES MESSAGES
Le diagnostic d’arrêt cardiaque est simple et le traitement bien
codifié. Un problème fréquent est de décider du moment de l’arrêt de
la réanimation en cas d’échec de celle-ci. Il est impossible de donner
un délai moyen mais la réanimation devra être d’autant plus longue
qu’il existe une hypothermie ou une intoxication par les bêtablo-
quants. En cas de réussite, le patient devra impérativement être confié
à un service de réanimation qui décidera de l’extubation et de l’arrêt
des drogues.
− Absence de conscience.
− Absence de ventilation (d’emblée ou dans la minute qui suit la perte de
conscience).
− Absence de pouls carotidien (pendant 5 à 10 secondes).
ATTENTION !
− Chez l’enfant, la dose d’adrénaline est de 10 µg/kg.
− La première dose d’adrénaline peut être réalisée en intratrachéal
lorsqu’une voie veineuse n’est pas présente en multipliant les doses
par 2,5, l’injection étant réalisée à travers un cathéter après dilution
dans 10 à 20 ml.
− L’injection de calcium (1 g IVD) peut être utilisée dans les
intoxications par les inhibiteurs calciques ou en cas d’hyperkaliémie.
− En cas de reprise d’une activité cardiaque, vérifier son efficacité en
prenant le pouls carotidien ou fémoral.
− Ne pas injecter le bicarbonate en même temps que l’adrénaline car
les deux produits se neutralisent.
CRISE D’ASTHME
Protocole no IV.G.1/1997
Diagnostic
Bilan
Le bilan dépendra de la gravité de la crise d’asthme (cf. critères ci-dessus).
Les mesures du DEP (débit expiratoire de pointe) et de la SaO2 transcutanée
doivent être systématiques. S’il existe des signes de gravité, un bilan
gazeux, une numérisation globulaire, une radio thoracique et un iono-
gramme peuvent être demandés. En outre, un dosage de la théophylline sera
systématiquement effectué si le traitement au long cours en comporte.
IV.G.2/1997 — CRISE D’ASTHME
D'emblée
Aérosol de salbutamol : 5 mg ± Atrovent ®
Débit d'O2 = 8 l/mm quelle que soit
la capnie
Pose d'une voie veineuse
Solumédrol : 120 mg IVD
2e aérosol de salbutamol
10 min
10 min
Détresse
- Epuisement
- Trouble de conscience
Évaluation 4e heure - Collapsus
Bonne réponse clinique - Arrêt cardiaque
DEP > 75% de la théorique
Patient coopérant et entouré non
Consultation diurne non oui
oui Intubation
Ventilation
ATTENTION !
− Le débit d’O2 doit être suffisamment élevé sans tenir compte de la
capnie.
LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX
URGENCES
Protocole no IV.H.1/1997
Traitement anticoagulant curatif dans le service
d’Urgences
Dans le Service des Urgences, les situations où un traitement anticoagulant
curatif doit être mis en œuvre sont :
− les maladies veineuses thrombo-emboliques (phlébites, embolies pul-
monaires) ;
− l’infarctus aigu du myocarde et l’angor instable ;
− l’ischémie aiguë artérielle d’un membre ;
− le passage récent en fibrillation auriculaire (ou la constatation d’épiso-
des paroxystiques du même trouble) s’il existe une cardiopathie sous-
jacente ;
− les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : à la phase aiguë des
accidents vasculaires cérébraux ischémiques, les anticoagulants sont
déconseillés en cas d’accident (même embolique), de grande taille avec
trouble de la vigilance. Dans les accidents constitués, vus au-delà de la
8e heure, leur intérêt n’est pas démontré. Bien qu’il y ait peu d’études
convaincantes, les meilleures indications sont probablement les salves
d’accidents ischémiques transitoires (véritables syndromes de menace
d’ischémie cérébrale), les accidents avec déficit évolutif, les dissections
des artères précérébrales, les thrombophlébites cérébrales, les thromboses
du tronc basilaire.
De façon générale, un traitement anticoagulant curatif peut être débuté de
façon empirique (en attendant d’avoir la preuve du diagnostic) sauf quand
il est susceptible de faire courir un risque hémorragique important en
raison du terrain, ou d’une co-morbidité. Dans ce cas, la preuve du
diagnostic doit être apportée avant la mise en route du traitement.
Avant tout traitement anticoagulant, il est légitime d’effectuer un bilan de
coagulation (TP, TCA, fibrinogène, plaquettes). La recherche d’une
anomalie prédisposante aux thromboses doit être modulée en fonction de
la situation clinique, de l’âge du patient, du terrain, etc.
Le traitement anticoagulant curatif dans le service d’Urgences est essen-
tiellement un traitement héparinique. Aucune des trois formes d’héparino-
thérapie disponibles (héparine non fractionnée intraveineuse continue,
héparine sous-cutanée discontinue (par ex. : Calciparine®), et héparine de
bas poids moléculaire à dose curative) n’a montré d’efficacité supérieure.
En particulier, l’héparine non fractionnée intraveineuse continue n’a pas de
supériorité thérapeutique. Doivent être privilégiés : la faible fréquence des
effets secondaires, la maniabilité, le confort du patient et le coût.
Hormis pour les héparines de bas poids moléculaire, on doit vérifier
précocement, par un examen biologique, l’efficacité des traitements
anticoagulants curatifs. La surveillance de la numération plaquettaire est
nécessaire quelle que soit la forme d’héparinothérapie utilisée.
IV.H.2/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES
ATTENTION !
− Quelle que soit la pathologie associée, ne jamais interrompre un
traitement anticoagulant chez un patient porteur d’une valve cardia-
que mécanique. Ne pas injecter de vitamine K1 dans ce cas.
− Jamais de traitement anticoagulant à titre curatif devant un déficit
neurologique central sans scanner crânien.
− Un déficit neurologique d’allure central chez un patient traité par
anti-vitamine K doit conduire à un scanner crânien en urgence.
− Un traumatisme crânien sous anti-vitamine K doit conduire à un
scanner crânien en urgence, à la moindre anomalie clinique.
− Pas d’injection IM en cas de traitement anticoagulant.
ATTENTION !
− Étant donné que l’intérêt même d’une prophylaxie n’est pas
démontré dans nombre de pathologies médicales, il n’est pas justifié
de recourir systématiquement à un schéma de prévention utilisant les
doses fortes d’anticoagulants. Pour mémoire, il n’existe pas d’AMM
dans cette indication.
Type de matériel
Si la mesure invasive par cathéter artériel reste la méthode de référence, la
mesure de la tension artérielle par un sphygmomanomètre à mercure est la
plus fiable des méthodes habituelles. La commercialisation d’appareils
semi-automatiques de type Dinamap (Device for Non Invasive Mean
Arterial Pressure) peut faciliter la mesure de la tension artérielle pour les
patients admis aux urgences. Leur utilisation est recommandée dès lors
qu’une surveillance tensionnelle est nécessaire (situations pathologiques,
procédure thérapeutique).
Méthode
Les modalités idéales sont décrites pour la mesure de la TA par sphygmo-
manomètre à mercure :
1 - Patient confortablement installé depuis au moins 5 min.
2 - Taille adaptée du brassard et de la chambre à air (largeur bras-
sard = 40 % de la circonférence du bras et longueur de la chambre à
air = 2 fois la largeur du brassard.
3 - Colonne de mercure située à hauteur des yeux du soignant.
4 - Expulsion de l’air du brassard avant utilisation.
5 - Bord inférieur du brassard situé 3 cm au-dessus du pli du coude.
6 - Artère humérale repérée par palpation.
7 - Chambre à air centrée sur l’artère humérale.
8 - Augmentation de la pression rapide et en une seule fois.
9 - Palpation de l’artère humérale au cours du gonflement du brassard.
10 - Stéthoscope placé sur l’artère humérale, hors brassard.
11 - Pression diminuée à la vitesse de 2 mmHg par seconde.
La tension est prise la première fois à chaque bras et par la suite au bras
présentant les valeurs les plus élevées.
Fig. 1 : Stratégie de la prise en charge d’une hypertension artérielle (HTA) dans un service
d’accueil et d’urgences.
* JNC : classification de l’HTA selon le Joint National Committee en quatre stades.
** Classe II et III de la classification des lésions de rétinopathie hypertensive selon
Kirkendall.
Une HTA sévère ou très sévère (stade III ou IV) n’est dite isolée qu’après
réalisation du fond d’œil permettant d’éliminer une rétinopathie hyperten-
sive attestant d’une souffrance viscérale et imposant alors une consultation
en urgence.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU — IV.I.5/1997
Insuffisance coronarienne
Le but thérapeutique étant de diminuer la consommation en oxygène du
myocarde tout en préservant la pression de perfusion coronarienne, les
dérivés nitrés sont indiqués, associés ou non à un b-bloquant. Il n’est pas
souhaitable d’abaisser la TAd en dessous de 80 mmHg pour maintenir la
circulation coronaire.
Dissection aortique
L’analgésie, première mesure thérapeutique, peut réduire l’HTA. La TAs
doit être maintenue autour de 120 mmHg par prescription de nicardipine
ou de labétalol en intraveineux. Le nitroprussiate de sodium, étant certes
plus rapidement efficace, impose confirmation diagnostique et surveillance
invasive de la pression artérielle.
IV.I.8/1997 — L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU
Conclusions
La découverte au SAU de chiffres tensionnels élevés impose de ne pas
porter par excès le diagnostic d’HTA et d’éviter les prescriptions médica-
menteuses compulsives. La prise en charge de tels patients nécessite :
− rigueur dans la méthode de mesure de la TA ;
− contrôle répété de la mesure avant de porter le diagnostic d’HTA ;
− évaluation clinique des manifestations viscérales associées à l’HTA ;
− réalisation d’un fond d’œil lors d’HTA sévère (stade III et IV) ;
− définition des objectifs thérapeutiques et surtout du niveau tensionnel
souhaitable adapté à chaque situation clinique.
Lorsqu’un traitement antihypertenseur est nécessaire, l’administration
intraveineuse continue est souhaitable, assortie d’une surveillance clinique
rapprochée dans une unité de soins adaptée aux circonstances cliniques
(hospitalisation de courte durée, soins continus, soins intensifs de cardio-
logie, réanimation...).
L’ARYTHMIE COMPLÈTE
PAR FIBRILLATION AURICULAIRE
AUX URGENCES
Protocole no IV.J.1/1998
LES MESSAGES
− 50 % des patients se présentant avec une arythmie complète par
fibrillation auriculaire (AC/FA) ont une autre pathologie cardiaque
(insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, valvulopathie mi-
trale...).
− Un bilan initial est nécessaire et inclut un ECG, un ionogramme
sanguin, T4 libre et TSH. L’échographie cardiaque doit être d’indi-
cation large.
− Le traitement a plusieurs objectifs : diminuer la gêne fonction-
nelle, diminuer ou supprimer les signes d’insuffisance cardiaque et
prévenir les embolies systémiques.
− Le choc électrique externe est indiqué précocement en cas de
mauvaise tolérance et doit se faire sous anticoagulants. La récidive
fréquente après cardioversion constitue un élément en faveur de
l’emploi d’anti-arythmiques administrés de façon chronique.
Introduction
L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) est le plus
fréquent trouble du rythme nécessitant une intervention thérapeutique. Le
diagnostic positif est facile devant une tachycardie irrégulière à complexes
fins, mais la prise en charge est variable en fonction de l’ancienneté de
l’apparition, de la tolérance et de l’âge du patient. En effet, le traitement
doit prendre en compte le trouble du rythme lui-même mais aussi, et
surtout, le risque embolique essentiellement cérébral. L’arsenal thérapeu-
tique inclut plusieurs classes d’anti-arythmiques et les anticoagulants.
Conséquences de l’AC/FA
• Les embolies systémiques constituent la complication la plus fréquente
des AC/FA avec un risque relatif de 6 pour les AVC ischémiques par
IV.J.2/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES
Digoxine
− Indication préférentielle : AC/FA avec décompensation cardiaque gau-
che.
− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troi-
sième degré, hyperexcitabilité ventriculaire, FA dans les syndromes de
Wolf-Parkinson-White, cardiomyopathie obstructive.
− Posologie : 0,5 mg en IV lente.
L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.3/1998
Réduction de l’AC/FA
Anticoagulants
L’AC/FA durant plus de 48 heures expose au risque de thrombus intra-
auriculaire et donc d’accident vasculaire cérébral. L’utilisation d’anticoa-
gulants est donc indispensable chez ces patients et doit être débutée par de
l’héparine calcique à dose anticoagulante, relayée par des antivitamines K.
La réduction médicamenteuse ou électrique ne pourra être réalisée
qu’après 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace, ou plus précocement si
une échographie transœsophagienne montre l’absence de thrombus intra-
auriculaire.
Si l’AC/FA dure depuis moins de 48 heures, l’anticoagulation doit égale-
ment être débutée mais la réduction pourra être réalisée immédiatement.
IV.J.4/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES
Réduction médicamenteuse
ou électrique
AC/FA
depuis moins de
48 heures
Réduction médicamenteuse
ou électrique
Consultation cardiologique
LES MESSAGES
Les thrombophlébites des membres inférieurs posent 2 grands types
de problèmes aux Urgences :
1 - diagnostiques, car près de 75 % des patients présentant des signes
de phlébite n’en ont pas et, a contrario, une fraction importante
d’authentiques phlébites sont peu symptomatiques. Des examens
complémentaires bien choisis sont donc indispensables dans la prise
en charge de ces patients ;
2 - thérapeutiques dans les phlébites proximales (indications éven-
tuelles de thrombolyse), et plus généralement en terme de choix entre
héparine classique ou de bas poids moléculaire et d’hospitalisation ou
non.
Démarche diagnostique
Critères
• Critères majeurs
– Cancer actif (traitement actif ou palliatif en cours)
– Paralysie ou immobilisation d’un membre inférieur
– Alitement > 3 jours, chirurgie majeure < 4 semaines
– Douleur localisée le long du territoire de distribution d’une veine profonde
– Œdème du mollet ou de la cuisse
– Œdème du mollet > 3 cm par rapport à l’autre côté
– Antécédents familiaux proches de maladie thromboembolique
• Critères mineurs
– Trauma récent de la jambe (< 60 jours)
– Œdème cicatriciel
– Dilatation des veines superficielles (sans varice)
– Hospitalisation dans les 6 mois précédents
– Erythème
Index de probabilité clinique
• Haute probabilité
– ≥ 3 critères majeurs, pas d’autre diagnostic
– ≥ 2 critères majeurs, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic
• Faible probabilité
– 1 critère majeur, ≥ 2 mineurs, un autre diagnostic
– 1 critère majeur, ≥ 1 mineur, pas d’autre diagnostic
– 0 critère majeur, ≥ 3 critères mineurs, un autre diagnostic
– 0 critère majeur, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic
• Probabilité intermédiaire
Toute autre combinaison
Suspicion clinique de
phlébite
Echo-Doppler des MI
Non
Normale Anormale
Répéter à J2 et J7
Fig. 1 : Arbre diagnostique devant une suspicion clinique de phlébite des membres
inférieurs.
Bilan préthérapeutique
Le bilan initial doit comprendre les éléments suivants : examen clinique et
interrogatoire soigneux, numération globulaire et plaquettaire, TP, TCA et
radio thoracique. Un bilan complémentaire à la recherche d’une thrombo-
philie sera réalisé en l’absence d’étiologie clinique 3 mois après l’épisode
initial par un spécialiste.
Une scintigraphie de ventilation/perfusion ou un scanner spiralé sera
demandé en cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire, de thrombus
flottant à l’écho-Doppler, chez les patients insuffisants respiratoires ou
cardiaques, ou en cas d’indication de filtre cave. La scintigraphie semble
plus sensible chez les patients indemnes de pathologie respiratoire anté-
IV.K.4/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS
Traitement
Modalités thérapeutiques
• De nombreux travaux ont montré l’équivalence, voire la supériorité des
héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en comparaison avec l’hépa-
rine non fractionnée administrée par voie intraveineuse continue ou
sous-cutanée 3 fois par jour dans le traitement des thromboses veineuses
des membres inférieurs. Les HBPM sont prescrites à dose fixe en fonction
du poids du patient et sans surveillance biologique de leur efficacité. Seule
la tinzaparine (Inohep®) a une AMM pour 1 injection par jour en trai-
tement curatif. L’héparine non fractionnée garde des indications lorsqu’un
geste invasif est prévu (chirurgie ou biopsie) dans les insuffisances rénales
sévères, chez la femme enceinte (pas d’AMM actuellement dans cette
indication) et éventuellement chez le grand obèse (résorption aléatoire des
HBPM).
• En cas de traitement par de l’héparine non fractionnée, 5 000 UI seront
injectés par voie intraveineuse, puis la dose initiale sera de 500 UI/kg/j soit
par voie intraveineuse continue, soit sous forme d’héparine calcique 3 fois
par jour en sous-cutané. Le TCA doit être entre 1,5 et 2,5 fois le témoin le
plus rapidement possible mais doit être ajusté en fonction du laboratoire
local. Il sera mesuré 4 heures après le début de la seringue électrique ou de
la première injection de calciparine.
• Si l’écho-Doppler n’est pas disponible lors de l’admission du patient,
lorsque le score clinique est élevé ou intermédiaire, un traitement par de
l’héparine doit être entrepris et l’écho-Doppler sera réalisé ultérieurement.
• Le relais par les antivitamines K (AVK) peut et doit être précoce pour
limiter la durée de traitement par l’héparine et donc diminuer l’incidence
des thrombopénies. En pratique, ce relais peut être débuté le premier ou le
deuxième jour de traitement. L’héparine sera interrompue lorsque l’INR
sera entre 2 et 3 pendant 2 jours.
• En dehors de l’embolie pulmonaire mal tolérée, les thrombolytiques
peuvent être indiqués dans les thromboses proximales avec mauvais
pronostic fonctionnel lorsqu’elles sont apparues depuis moins de 3 jours.
Cette modalité thérapeutique doit être mise en œuvre en collaboration avec
les spécialistes locaux.
• Une numération plaquettaire doit être réalisée 2 fois par semaine lors du
traitement par héparine ou HBPM.
THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.5/1998
Conduite à tenir
Diagnostic impératif
(Echo-Doppler)
Bilan
- HBPM ou héparine
à dose curative
- Début des AVK à J1
- Bas de contention
Siège ?
LES MESSAGES
− La stratégie diagnostique devant une douleur thoracique doit
s’envisager en pleine collaboration avec les cardiologues selon des
modalités fixées à l’avance et en fonction des contraintes locales. Il
s’agit en effet d’un problème quotidien et potentiellement grave, ces
deux éléments plaidant pour une démarche rigoureuse et si possible
écrite.
− L’interrogatoire, l’examen clinique, et l’ECG initial sont les
éléments essentiels de la démarche diagnostique devant un patient
présentant une douleur thoracique.
− Les examens biologiques n’ont aucun intérêt diagnostique devant
un patient présentant une douleur thoracique et un sus-décalage
(> 1 mm en périphériques et > 2 mm en précordiales) dans deux
dérivations contiguës ou en D1 et aVL (infarctus latéral haut), le
diagnostic d’IDM étant alors déjà porté.
− L’association douleur thoracique spontanée et pacemaker peut
motiver un avis cardiologique immédiat car le diagnostic d’infarctus
du myocarde peut parfois être porté sur des signes électriques fins.
− A l’inverse, les dosages biologiques prennent tout leur intérêt
lorsque la douleur thoracique est atypique ou absente et que l’ECG
est normal ou non spécifique. Il en est de même dans d’autres
circonstances cliniques : OAP sans étiologie retrouvée, malaise de la
personne âgée, par exemple.
− L’ECG, comme les marqueurs biologiques, doit être répété, les
électrodes précordiales étant laissées en place pour permettre la
comparaison.
Introduction
Le diagnostic biologique de l’insuffisance coronarienne aiguë et en
particulier de l’infarctus du myocarde (IDM) constitue un sujet actuelle-
ment débattu du fait de l’apparition récente de kits de dosage des
troponines I et T. De nombreuses études ont démontré l’intérêt de ces
dosages en terme de valeur prédictive positive d’IDM, de valeur prédictive
négative permettant d’exclure le diagnostic d’IDM et de stratification du
risque de survenue d’événement grave dans le mois suivant l’épisode
douloureux thoracique. La place du dosage des CPK totales et, en
particulier, de leur fraction CPK-MB semble diminuer du fait de leurs
valeurs prédictives négative et positive inférieures à celles de la troponine.
Cependant, il faut noter que le diagnostic d’infarctus du myocarde
IV.L.2/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES
AIGUËS
Douleur
thoracique
spontanée
ECG
Sous-décalage ou ondes
Sus-décalage T négatives profondes Normal
dans 2 dérivations ou ininterprétable
(BBG, pacemaker…)
Myoglobine Myoglobine
Troponine Troponine
6 h après DT 6 h après DT
IDM (1) IDM (4) Angor (3) IDM IDM éliminé (2)
Conclusion
Le but des dosages biologiques au cours des syndromes coronariens aigus
est double :
− diagnostiquer avec la meilleure valeur prédictive positive et négative
possible une nécrose myocardique car ces patients doivent impérativement
bénéficier d’une prise en charge cardiologique qui améliore leur pronostic.
Il est clairement établi que le tableau clinique et l’ECG, bien que possédant
une forte spécificité, manquent de sensibilité et que le recours aux examens
biologiques est indispensable ;
IV.L.4/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES
AIGUËS
ATTENTION !
Les IDM non diagnostiqués représentent la cause la plus fréquente
des procès intentés aux services d’Urgences aux États-Unis.
Les IDM de présentation atypique (douleur absente ou atypique,
révélation par une complication) chez des sujets souvent âgés sont
particulièrement fréquents aux Urgences, les tableaux typiques étant
souvent directement admis dans les Unités de Soins Intensifs
Coronariens.
GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS,
TECHNIQUE, INTERPRÉTATION
Protocole no IV.M.1/1999
La gazométrie artérielle permet de mesurer les pressions partielles en O2
et en CO2 pour calculer le pH, la SaO2 et les bicarbonates, ce qui permet
d’analyser l’hématose.
LES MESSAGES
− L’indication doit être réfléchie car la ponction est douloureuse et la
SpO2, parfaitement non invasive est un excellent moyen de diagnos-
tic de l’hypoxémie.
− La ponction artérielle est toujours douloureuse et constitue donc
une bonne indication à l’utilisation d’anesthésique local (crème
Emla®) quand la situation clinique le permet.
Définition
Prélèvement direct intra-artériel pratiqué au niveau d’une artère périphé-
rique. L’artère radiale est la plus accessible et donc la plus utilisée
(gouttière des tendons fléchisseurs au-dessus de la styloïde radiale).
L’autre site de prélèvement est l’artère fémorale (trois travers de doigt
au-dessous de l’arcade crurale).
Le prélèvement sera effectué en évitant tout contact avec l’air atmosphé-
rique.
Indications
Peu de travaux se sont intéressés aux indications de la gazométrie artérielle
depuis la mise à disposition des oxymètres percutanés. Il est possible de
retenir les situations cliniques suivantes :
− insuffisances respiratoires aiguës ;
− états de choc ;
− troubles de l’hydratation ;
− troubles de la conscience.
Dans ces situations, la gazométrie artérielle est indiquée lorsque l’on
suspecte une altération de la PCO2 ou des bicarbonates et que celle-ci a un
impact diagnostique ou thérapeutique. Elle ne semble donc pas indiquée
devant une situation clinique évoquant une hypoxie isolée en l’absence de
signes de gravité (par exemple, crise d’asthme modérée, OAP répondant
bien au traitement...) où la mesure de la saturation capillaire est suffisante.
Par ailleurs, une gazométrie de contrôle après mise en route d’une
oxygénothérapie ne se justifie que chez les patients insuffisants respira-
toires chroniques avec une hypercapnie ou une augmentation des bicarbo-
IV.M.2/1999 — GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTER-
PRÉTATION
nates sur le premier bilan gazeux. Hormis cette situation, il existe peu de
risques d’hypercapnie secondaire.
Technique
Cadre légal
L’infirmier est habilité à l’accomplir, sur prescription médicale écrite,
qualitative, datée et signée, à condition qu’un médecin puisse intervenir à
tout moment (art. 5 du décret 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes
professionnels).
En l’absence du médecin, l’infirmier est habilité à mettre en œuvre cet
examen, dans le cadre de protocole de soins écrits, datés et signés du
médecin responsable.
Préparation du matériel
− Plateau de soins désinfecté.
− Seringue préhéparinée 5 cc avec bouchon (kit).
− Aiguille à biseau court 0,6 x 25 (23 G) ou 0,7 x 30 (22 G).
− Compresses stériles.
− Antiseptique type Bétadine dermique ou autre.
− Une paire de gants stériles.
− Sparadrap.
− Récipient contenant de la glace.
− Crème anesthésiante type Emla®.
− Boîte à déchet septique.
Préparation du malade
− Prévenir le patient de l’examen.
− Repérer le lieu de ponction de l’artère choisi.
− Prendre la température du patient.
− Quand la situation clinique le permet, 15 min avant le prélèvement,
poser la crème Emla® avec le film transparent.
Avant le geste
− Se laver les mains.
− Ajuster l’aiguille sur la seringue.
− Installer confortablement le patient, poignet en extension, paume de la
main vers le haut (supination).
− S’installer soi-même confortablement.
− Retirer la crème Emla®.
− Aseptiser la peau (compresses + bétadine dermique).
− Préparer pansement compressif.
− Lavage antiseptique des mains.
− Mettre les gants.
GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTERPRÉTATION —
IV.M.3/1999
Description du geste
− Repérer l’artère et l’immobiliser entre 2 doigts (index et majeur).
− Introduire la seringue montée, avec un angle de 45o, biseau de l’aiguille
vers le haut.
− L’enfoncer jusqu’à l’apparition dans la seringue d’un jet de sang rouge,
rythmé par le pouls (le piston de la seringue doit remonter tout seul).
− Prélever 1 à 2 ml.
− Retirer la seringue montée et comprimer immédiatement l’artère avec le
pansement compressif. Cette compression du site de ponction doit être
maintenue plusieurs minutes d’autant plus que le patient est sous anticoa-
gulants.
Après le geste
− Retirer l’aiguille de la seringue.
− Chasser de la seringue les bulles d’air.
− Mettre le bouchon.
− Identifier le prélèvement et le faire porter immédiatement au laboratoire
dans la glace avec la feuille d’examen sur laquelle seront notées la
température du patient, les conditions ventilatoires du patient (air ambiant,
oxygène).
− La compression étant faite, nettoyer la Bétadine® avec une compresse
alcoolisée, mettre un pansement sec qui ne doit pas être circulaire.
− Noter l’examen (heure de prélèvement) sur le dossier des soins.
− Évacuer les déchets.
Surveillance
La surveillance régulière du point de ponction est un élément important et
doit s’attacher à vérifier que le pansement n’est pas trop compressif, et
qu’il n’apparaît pas un hématome.
Interprétation
L’interprétation de la gazométrie artérielle doit suivre une démarche
standardisée et systématique. L’algorithme suivant peut être proposé.
PRÉTATION
IV.M.4/1999 — GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTER-
pH
Bicar < 22 PCO2 > 5,5 PCO2 > 5,5 4,8 < PCO2 <5,4 PCO2 <5,5 Bicar > 27 PCO2 <5,2
et et et
Bicar > 27 23 < Bicar < 27 Bicar < 22
LES MESSAGES
La bronchiolite est une infection virale le plus souvent liée au virus
respiratoire syncytial (VRS), et atteint électivement le nourrisson.
Le diagnostic est clinique : dyspnée expiratoire sifflante avec hyper-
sécrétion et encombrement, survenant dans un contexte infectieux
(fièvre modérée le plus souvent et rhino-pharyngite) en période
épidémique (automno-hivernale).
Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles en
pratique ambulatoire.
Le diagnostic de sévérité repose sur des critères anamnestiques et
cliniques.
La prise en charge est symptomatique.
Le diagnostic de gravité
Il est essentiel pour décider le type de prise en charge et repose sur :
− l’intensité de la détresse respiratoire :
- intensité de la tachypnée (> 60/min),
- intensité des signes de lutte ou au contraire leur diminution (épuise-
ment),
- irrégularité du rythme respiratoire : apnées fréquentes chez le jeune
nourrisson de moins de 3 mois,
- sueurs, tachycardie, HTA, signes d’hypercapnie,
- la coloration : pâleur ou cyanose (au mieux saturation en oxygène
95 %),
- l’agitation, empêchant le sommeil et précédant les troubles de
conscience ;
− l’intolérance alimentaire (vomissements, refus des biberons) consé-
quence de la détresse respiratoire est un élément essentiel de l’évaluation.
L’impossibilité de maintenir des apports hydriques supérieurs à 100 ml/kg
impose une prise en charge hospitalière pour maintenir une hydratation
correcte ;
− le terrain :
- le jeune âge : grande vigilance chez le moins de 3 mois et hospitali-
sation systématique du nourrisson de moins de 6 semaines,
- prématurité et dysplasie bronchopulmonaire séquellaire ou autre
maladie pulmonaire,
- cardiopathie congénitale,
- immunodépression.
IV.N.2/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON
Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge ;
certains peuvent être utiles lorsqu’il existe des signes de gravité ou lorsque
le tableau n’est pas typique (fièvre élevée ou absente).
La radiographie thoracique, de peu d’intérêt dans la forme typique,
confirme les données cliniques (distension thoracique) et aide parfois au
diagnostic de surinfection bactérienne. Elle permet un diagnostic différen-
tiel dans les formes atypiques : corps étranger, cardiopathie (cardiomégalie
et signes de surcharge vasculaire).
Les gaz du sang ne remplacent pas l’évaluation clinique.
La NFS, la CRP et l’hémoculture sont un appoint utile dans l’hypothèse
d’une surinfection bactérienne (fièvre élevée, sécrétions bronchiques
purulentes).
Le ionogramme sanguin n’a pas d’intérêt sauf s’il existe des signes
cliniques de déshydratation.
Le diagnostic virologique par immunofluorescence dans les sécrétions
rhinopharyngées a surtout un intérêt épidémiologique.
Conduite à tenir
En l’absence de signe de gravité
Le plus souvent, prise en charge ambulatoire si le contexte familial permet
une surveillance fiable (tolérance alimentaire, qualité du sommeil, intensité
de la gène respiratoire).
Toujours
− Assurer une bonne hydratation (biberons fractionnés).
− Kinésithérapie respiratoire, à distance des repas, en phase sécrétante par
les techniques d’accélération du flux expiratoire : prescription quotidienne
en urgence y compris le week-end (parfois biquotidienne dans les premiers
jours de la phase sécrétante).
− Lavage de nez au sérum physiologique avant les repas.
Souvent
Essai de bronchodilatateurs (spray de Bricanyl® ou de Ventoline®)
administrés par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation pédiatrique
adaptée au nourrisson (Babyhaler® de Glaxo ou Nespacer® d’Astra). La
poursuite de ce traitement ne sera envisagée que si l’on a constaté une
réelle efficacité du (b2 mimétique (diminution des sibilances ou du frein
expiratoire après 2 bouffées répétées à 15 min d’intervalle), et dans tous les
cas rarement lors d’un premier épisode de bronchiolite (le coût élevé de ce
matériel et l’absence totale de prise en charge par la Sécurité sociale laisse
aux familles une charge financière d’au moins 200 F).
Éventuellement
Antibiothérapie toujours adaptée aux germes de surinfections pulmo-
naires : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (de sensibilité
diminuée à la pénicilline dans un cas sur 2) et Branamella catarrhalis. Ces
BRONCHIOLITE DU NOURRISSON — IV.N.3/1999
antibiotiques prescrits sur des critères cliniques (fièvre élevée > 39 oC,
sécrétions purulentes, otite associée) sont l’amoxicilline-acide clavulani-
que avec 80 mg/kg d’amoxicilline ou le cefpodoxime-proxétil.
A la rigueur
− Corticoïdes par voie orale indiquées surtout si évolution traînante ou
antécédents de sibilances pouvant évoquer un asthme du nourrisson. Le
plus utilisé est alors le Célestène® soluté buvable à la dose de
15 gouttes/kg/j en 1 prise matinale 4 jours de suite. Son indication et son
efficacité demeurent cependant contestées.
− Traitement anti-reflux gastro-œsophagien (lait épaissi, cisapride ou
métoclopramide).
Jamais
− Antitussifs.
− Diurétiques.
Hospitalisation
Toujours
Traitement symptomatique :
− proclive dorsal ;
− surveillance sous monitorage cardio-respiratoire et SaO2 ;
− kinésithérapie respiratoire, biquotidienne si nécessaire ;
− désinfection rhinopharyngée ;
− perfusion intraveineuse ou gavage gastrique si l’état respiratoire le
permet pour assurer une bonne hydratation.
Éventuellement
− Oxygénothérapie par lunettes nasales, débit adapté pour maintenir une
SaO2 = 95 %.
− Bronchodilatateurs : Bricanyl® solution pour nébulisation (1 goutte/kg
avec un minimum de 10 gouttes par nébulisation complété de sérum
physiologique pour obtenir 4 ml de solution) à renouveler toutes les 4 à
6 heures si l’efficacité auscultatoire est confirmée.
− Corticoïdes avec les mêmes réserves que précédemment.
− Antibiothérapie : mêmes critères que précédemment.
IV.N.4/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON
ATTENTION !
Se méfier d’une fausse accalmie respiratoire (diminution de la
fréquence respiratoire) qui peut être un début d’épuisement.
Éliminer les autres causes de dyspnée sifflante chez le nourrisson,
notamment le corps étranger endobronchique et la défaillance car-
diaque.
En cas d’encombrement important ne pas faire de gaz du sang avant
la kinésithérapie respiratoire et la désobstruction rhinopharyngée.
Contacter un service de réanimation en cas de mauvaise tolérance
clinique (signes d’épuisement ou d’hypercapnie) et dans les formes
apnéisantes du petit nourrisson.
Un nourrisson peut s’épuiser rapidement surtout s’il est très jeune et
de faible poids et justifie une surveillance rapprochée.
PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION,
RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE)
Protocole no IV.O.1/1999
LES MESSAGES
1 - Un algorithme décisionnel pour l’intubation doit être présent dans
le service.
2 - La réalisation d’une intubation trachéale implique la présence
d’un médecin et d’un personnel paramédical en nombre suffisant,
ayant reçu une formation spécifique incluant la maîtrise de méthodes
de sédation et d’anesthésie en urgence.
3 - La préparation et l’aide à l’intubation se font conjointement entre
le médecin et l’infirmier(ère).
4 - La connaissance du matériel utilisé est impérative.
5 - Lors d’une intubation en urgence, les patients doivent être
considérés comme des « estomacs pleins », ce qui est à l’origine du
développement de l’intubation à séquence rapide comportant l’utili-
sation d’un curare à action rapide (Célocurine®) et la réalisation de la
manœuvre de Sellick.
Définition
L’intubation est un acte médical qui consiste à introduire par la bouche ou
par le nez un tube dans la trachée-artère jusqu’au-dessus de la carène pour
maintenir la liberté des voies aériennes et permettre une ventilation
artificielle du patient.
Indications
− Arrêt cardio-respiratoire.
− Insuffisance respiratoire.
− Comas de toutes origines.
− Obstruction des voies aériennes.
− Anesthésie générale.
Matériel
− Un ventilateur manuel (type Ambu) avec ballon permettant de délivrer
une FiO2 proche de 1, valve unidirectionnelle et masque branché sur une
source d’oxygène. Avoir plusieurs masques faciaux de tailles différentes.
− Un filtre antibactérien entre valve et masque facial.
− Un respirateur vérifié et réglé selon un protocole.
− Un système d’aspiration en état de fonctionnement (source de vide,
bocal de recueil, sondes d’aspiration).
IV.O.2/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIR-
MIER(ÈRE)
Installation du patient
− Informer et expliquer au patient le déroulement du geste si l’état du
patient le permet.
− Se laver les mains.
− Mettre le patient sous scope.
− S’assurer que le patient a une voie veineuse périphérique reliée à un
soluté, sinon lui en poser une.
− Mettre un capteur de SpO2 au doigt du patient ainsi qu’un brassard à TA,
relié au scope.
− Enlever les prothèses dentaires.
PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) —
IV.O.3/1999
− Mettre le brancard à plat (si le patient est installé sur un lit, faire de
même, et penser à baisser la tête de lit).
Technique
Chaque acteur de soins a un rôle bien défini. Les gestes nécessitent une
collaboration étroite entre le médecin et l’infirmier(ère).
− vérifier à l’aide de la seringue l’intégrité du ballonnet de la sonde
d’intubation ;
− lubrifier la sonde ;
− pré-régler le respirateur selon les prescriptions médicales ;
− vérifier le fonctionnement du laryngoscope ;
− ventiler le patient à l’Ambu avec de l’oxygène (débit réglé à 20 l/min
100 % FiO2) ;
− réaliser l’anesthésie locale (bouche ou nez et cordes vocales) ;
− surveiller le tracé cardiaque et la valeur de la SpO2 ;
− sédater le patient selon la prescription médicale ;
− réaliser sur demande du médecin la manœuvre de Sellick : maintien
d’une pression cricoïdienne afin de protéger les voies aériennes supérieu-
res et éviter l’inhalation de liquide gastrique ;
− introduire le laryngoscope dans la bouche, repousser la langue sur la
gauche lui permettant de visualiser l’épiglotte et la glotte, sans appui sur
les dents supérieures ;
− connecter la sonde d’aspiration au système de vide ;
− aspirer la cavité buccale ;
− introduire la sonde d’intubation entre les cordes vocales ;
− ventiler le patient à l’Ambu et vérifier par une auscultation pulmonaire
la bonne mise en place de la sonde. Cette technique peut être prise en
défaut et la technique de la seringue de grand volume est recommandée
chez l’adulte : l’aspiration rapide de 60 ml d’air par une seringue à embout
conique reliée de manière étanche à la sonde après avoir gonflé le
ballonnet n’est possible que si la sonde est dans la trachée ;
− brancher le patient sous respirateur ;
− surveiller le tracé cardiaque, la SpO2 et mesurer la TA ;
− gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation à l’aide du gonfleur et
vérifier la pression (> 30 et < 40 mmH2O) ;
− fixer la sonde d’intubation ;
− aspirer les sécrétions bronchiques si nécessaire. L’infirmier(ère) effec-
tuera la pose d’une sonde gastrique, mise en siphonnage, et demandera
après prescription médicale une radiographie pulmonaire ;
− décontaminer, nettoyer, ranger le matériel ;
− reconstituer la boîte d’intubation ;
− noter l’intubation sur la feuille de surveillance et dans le dossier de
soins.
IV.O.4/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIR-
MIER(ÈRE)
ATTENTION !
Un dispositif de ventilation d’attente (type COPA® ou Combitube®
ou masque laryngé) et un dispositif de sauvetage (oxygénation
transtrachéale ou cricothyroïdotomie) utilisables en cas d’échec de
l’intubation doivent être disponibles immédiatement.
Chez l’enfant, la sonde gastrique doit être posée avant l’intubation
(pas de ballonnet sur la sonde d’intubation).
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES —
SONDE GASTRIQUE HÉMOSTATIQUE :
POSE ET SURVEILLANCE
Protocole no V.A.1/1997
LES MESSAGES
Les hémorragies digestives hautes constituent une véritable urgence
diagnostique et thérapeutique.
La prise en charge comprend le traitement symptomatique (remplis-
sage, transfusion), la fibroscopie qui est l’élément-clé et le traitement
étiologique médicamenteux ou instrumental.
Diagnostic
Le diagnostic positif d’hémorragie digestive haute est porté devant une
hématémèse, un méléna et plus rarement devant une rectorragie si
l’hémorragie est massive et post-pylorique. Cependant, le seul signe
fonctionnel peut être un malaise et le diagnostic sera porté grâce au toucher
rectal. Les étiologies les plus fréquentes sont les ulcères et gastrites
hémorragiques (75 %) puis les ruptures de varices œsophagiennes chez les
patients cirrhotiques (25 %).
Il faut, dès l’admission, apprécier le retentissement clinique de cette
hémorragie par la prise de la TA, de la fréquence cardiaque et respiratoire,
la recherche de troubles de conscience.
Examens complémentaires
Groupe rhésus (2 prélèvements différents s’il s’agit d’une première déter-
mination), agglutinines irrégulières, numération globulaire, TP, TCA,
ionogramme sanguin, ECG.
ATTENTION !
Les récidives sont imprévisibles et peuvent être cataclysmiques.
Graduation
Sonde de B Ballonnet
Conduit du ballonnet Sonde nasogastrique œsophagien
œsophagien
Conduit
du ballonnet Ballonnet
gastrique gastrique
Tube
d'aspiration
Plaque de fixation
du cordon de traction
Conduit vers les orifices
en région gastrique
Conduit vers les orifices Ballonnet de
situés en région compression
œsophagienne
Conduit de
gonflement
du ballonnet
Matériel
− Un tube de gel anesthésique.
− Une seringue de 60 ml.
− Des gants non stériles.
− Des compresses non stériles.
− Un réniforme.
− Du matériel de fixation : lacette ou sparadrap.
− Un obturateur à usage unique (fosset).
− Un sac à urine non stérile pour siphonnage.
− Une pince à clamper.
− Un système d’aspiration avec manomètre.
Pour le lavage
− Une seringue de 60 ml à gros embout.
− Deux cupules de 2 l non stériles.
Moyens humains
Deux personnes dont une infirmière en présence du médecin.
Pose de la sonde
Recommandations avant la pose de la sonde
− Installer le malade en position demi-assise si celui-ci est conscient. S’il
est inconscient, le mettre en décubitus (la pose de la sonde ne se fera
qu’après intubation).
Technique
− Prévenir le malade du soin, lui en expliquer le déroulement et le but.
− Prendre la TA du malade, laisser le brassard en place.
− Préparer le matériel et vérifier l’étanchéité des ballonnets et les repérer :
• G pour gastrique,
• O pour œsophagien.
− Se laver les mains.
− Mettre les gants.
− Enlever les prothèses dentaires s’il en existe.
− Mettre la protection autour du cou et faire tenir le réniforme par le
malade ou une aide.
− Introduire la sonde par une narine au moins jusqu’à la graduation de
50 cm (ou graduation III selon modèle de sonde) en aplatissant au
maximum les ballonnets. Faire vriller doucement la sonde en l’introduisant
perpendiculairement à la face tout en demandant au patient d’avaler.
− Vérifier avec le stéthoscope si la sonde est bien en place.
− Gonfler le ballonnet gastrique avec 180 ml ou 200 ml d’air (ou 110 à
120 mm de mercure de pression) et mettre un clamp.
− Tirer la sonde fermement jusqu’à l’obtention d’une résistance pour
positionner le ballonnet gastrique au niveau du cardia.
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.5/1997
Contrôle
− Faire réaliser un contrôle radiologique du positionnement de la sonde.
L’extrémité de la sonde ne doit jamais être recourbée dans l’estomac et le
ballonnet gastrique doit être placé au niveau du cardia.
Surveillance
− Hémodynamique : pouls, TA, (micro) hématocrite.
− Les lavages s’effectuent à intervalles réguliers (1 à 4 heures) à l’aide de
la seringue à gros embout. Noter la couleur du liquide à chaque lavage.
Dégonflage
Entre la 8e et la 24e heure, la sonde peut être maintenue quelques heures en
place, dégonflée, avant le retrait définitif.
ATTENTION !
Ne pas réutiliser la sonde (elle est à usage unique).
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
Protocole no V.B.1/1997
LES MESSAGES
− Le diagnostic de colique néphrétique est souvent simple du fait de
l’association de la douleur et d’une hématurie microscopique. Ce-
pendant, lorsque l’hématurie est absente ou lorsque la douleur est
atypique, le diagnostic clinique peut être difficile. Dans ces condi-
tions, l’imagerie devient décisive.
− Sur le plan thérapeutique, la priorité est à la sédation de la douleur
et à l’identification des patients devant bénéficier d’une prise en
charge précoce par les urologues.
Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique devant une douleur lombaire
unilatérale, très intense, irradiant vers les organes génitaux externes,
d’apparition brutale, souvent accompagnée de nausées et de vomissements
et d’une agitation importante. Il n’existe pas de position antalgique. Il
s’agit parfois d’une récidive et la douleur est souvent inchangée d’un
épisode à l’autre.
Bilan (pas avant que le patient ne soit soulagé)
• Bandelette urinaire. L’hématurie microscopique est présente dans envi-
ron 80 % des cas et représente un argument diagnostique très lourd. La
recherche systématique d’une leucocyturie et d’une nitriturie est impor-
tante pour le diagnostic d’une infection urinaire associée.
• Ionogramme, créatinine, calcémie.
• L’imagerie :
- dans les cas simples, et lorsque le diagnostic est affirmé par l’associa-
tion du tableau clinique et d’une hématurie microscopique, l’imagerie
n’est pas systématique, hormis l’ASP qui peut visualiser la lithiase ;
- lorsqu’il n’y a pas d’hématurie, en cas de doute diagnostique, de
syndrome infectieux, de persistance ou de réapparition de la douleur,
de rein unique et d’anurie, l’imagerie est indiquée. Selon les habitudes
locales, une échographie ou une urographie intraveineuse (UIV)
seront prescrites. L’UIV demeure l’examen de référence pour l’ex-
ploration des voies urinaires. Cependant, quelques travaux montrent
que l’échographie possède une valeur prédictive positive et négative
proche de l’UIV. L’échographie serait plus intéressante pour la
recherche d’un diagnostic différentiel, mais demeure très opérateur-
dépendante ;
- si les bandelettes urinaires sont positives pour les leucocytes, il faudra
pratiquer des hémocultures et un ECBU.
V.B.2/1997 — COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
Traitement
− Profénid® : 100 mg en IV en 15 min associé à 2 g de Prodafalgan®.
− Spasfon® : 6 à 8 ampoules par jour, éventuellement en association.
− Restriction hydrique tant que le syndrome douloureux persiste.
− Tamisage des urines et analyse du sédiment recueilli.
− Si la douleur n’est pas calmée au bout de 30 min, injecter de la
morphine à la dose de 0,1 mg/kg en IV lente. Des réinjections seront
éventuellement nécessaires en cas de non-sédation complète de la douleur.
− La sortie est possible après quelques heures de surveillance si la douleur
a totalement cédé et s’il n’existe ni fièvre ni insuffisance rénale. Les
instructions données au patient doivent inclure des apports hydriques
abondants, des AINS pendant quelques jours en respectant les contre-
indications, et la surveillance de la température. En cas de récidive
douloureuse ou d’apparition de fièvre, le malade doit reconsulter aux
urgences.
− Bilan à distance avec un spécialiste incluant une UIV.
ATTENTION !
− Fièvre, anurie, forme hyperalgique ou sur rein unique = formes
compliquées. Elles nécessitent l’hospitalisation et la collaboration
des urologues.
− La rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est un diagnostic
différentiel classique.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE
ET D’UN CATHÉTER SUS-PUBIEN
Protocole no V.C.1/1997
LES MESSAGES
1 - Le sondage vésical constitue la première source d’infections
nosocomiales (toutes infections confondues)+++.
En outre, il peut être à l’origine de complications mécaniques
(sténoses) parfois invalidantes.
2 - La prévention des infections urinaires nosocomiales sur sonde est
particulièrement importante dans les Services d’Urgences, site fré-
quent (avec le bloc opératoire) de pose de sondes à demeure (SAD).
Elle repose sur :
− une limitation dans les indications et la durée du sondage,
− le respect strict de l’asepsie et de techniques rigoureuses (chaque
geste compte) lors du sondage,
− le drainage vésical en système clos (sonde et sac sont posés
ensemble, ils restent solidaires pendant toute la durée du sondage).
Cette technique diminue de façon importante les infections urinaires
(2,7 fois moins nombreuses au 8e jour par rapport au système ouvert).
Le cadre légal
Préparation du matériel
Pour la toilette génitale
− 1 paire de gants non stériles à usage unique,
− savon liquide + gant de toilette propre,
− 1 serviette de toilette propre,
− 1 bassin,
− 1 champ de propreté ou alèse absorbante.
Pour le sondage
− Gants stériles ;
− calot, masque (impératifs : la tête est proche du site de sondage) ;
− sonde vésicale (en fonction de la durée de sondage : sonde en latex
(couleur normée marron ou orange) pour sondage inférieur à 7 jours, en
silicone (blanche transparente) pour sondage supérieur à 7 jours). Prévoir
calibre supérieur à la précédente quand le patient est déjà sondé et présente
des fuites ;
− 1 set sondage comprenant : 1 champ de table, 1 clamp, 1 pince à servir,
compresses et cupule stériles, 1 champ stérile non percé (femme), 1 champ
percé (homme) ;
− antiseptique : Bétadine® dermique (couleur jaune) ;
− xylocaïne gel avec son embout ou gel anesthésique PCH (pas de
vaseline sur les sondes en latex) ;
− tampon vaginal si règles ou pertes ;
− flacon pour cytobactériologie urinaire (et compte de germes) ;
− nécessaire à drainage clos + fixation ;
− 1 rouleau adhésif ;
− 1 ampoule de 10 ml d’eau pour préparation injectable (pas de sérum
physiologique : risque de cristallisation et d’impossibilité de dégonflage du
ballonnet, pas d’air pour que le ballonnet ne « flotte » pas) ;
− 1 seringue de 10 ml + 1 aiguille 40/11 ;
− 1 sac poubelle.
Installation du malade
− Scialytique ou à défaut bon éclairage ;
− lavage « hygiénique » des mains ;
− prévenir la personne et lui expliquer le geste ;
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.3/1997
Préparation du matériel
− Haricot ou sac à déchets ;
− container pour évacuation du matériel piquant ;
− rasoir à usage unique ;
− bistouri n°11 ;
− deux champs stériles (un fendu et un non fendu) ;
− matériel de désinfection (compresses non tissées stériles, antiseptique
type bétadine dermique) ;
− matériel pour anesthésie locale : xylocaïne 1 % non adrénalinée, serin-
gue de 5 ml, aiguille longue et fine ;
− matériel de suture (fils à peau 3/0 aiguille courbe + porte-aiguille ou fils
à peau 3/0 aiguille droite ;
− set de cathéter sus-pubien (Cystocath) ;
− matériel pour confection du pansement : compresses stériles
7,5/7,5 dont un paquet prédécoupé à moitié pansement transparent stérile
(type-Opsite®) ;
− matériel de collection (sac à urines stérile avec support) ;
− matériel pour habillage stérile du médecin (gants stériles, bonnet et
masque stériles, casaque stérile).
NB : Vérifier les dates d’utilisation et de péremption du matériel stérile.
Le matériel préparé pour la pose d’un cathéter sus-pubien est le même que
pour une dialyse péritonéale. Seul, le type du cathéter change et il faut
rajouter un perfuseur et le liquide de dialyse.
Utiliser au maximum le système de plateaux ou de sets préparés à l’avance.
Pose du cathéter
Installation du patient
− lui expliquer le soin ;
− l’installer en décubitus dorsal ;
− rasage et asepsie de la région pubienne et hypogastrique.
Assistance médicale
− préparer le set stérile pour le médecin, y déposer l’anesthésie locale, les
gants stériles et le cathéter ;
− aider à l’habillage de l’opérateur.
Mise en place
− désinfecter la peau et poser le champ stérile percé ;
− pratiquer l’anesthésie locale avec la xylocaïne après repérage du point
de ponction (2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne).
Attendre 5 min pour laisser l’anesthésique agir ;
− après s’être assuré de l’efficacité de l’anesthésie (piquer légèrement le
pourtour du point de ponction), réaliser une petite incision cutanée, poser
le cathéter perpendiculairement à la paroi.
− ajuster le collecteur à urines ;
V.C.6/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...
Prélèvement d’urines
Le site de ponction : il s’agit d’un opercule caoutchouté destiné à être
ponctionné pour recueillir des urines fraîches. Il est généralement situé au
niveau du raccord de jonction du tuyau de drainage du système collecteur.
− se laver les mains ;
− enlever une compresse imbibée de bétadine dermique qui a servi à
désinfecter le point de ponction ;
− ponctionner l’opercule, déclamper en aspirant simultanément l’urine
dans la seringue ;
− retirer l’aiguille du site ;
− repasser sur le site avec la compresse d’antiseptique ;
− contrôler l’absence de fuite au niveau du point de ponction ;
− transférer les urines dans le flacon du laboratoire après avoir enlevé
l’aiguille pour éviter les turbulences et réduire les risques de lésion des
cellules présentes dans les urines ;
− conditionner le prélèvement (étiquette et pochette), l’acheminer au
laboratoire ;
− se laver les mains.
Surveillance
De la sonde urinaire
Vérifier qu’elle est en place (surtout chez les personnes agitées).
Noter s’il y a apparition de fuites.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.7/1997
Des urines
Noter la quantité par 24 heures (dans le cas d’une rétention aiguë, d’un
globe vésical, clamper 30 minutes tous les 500 ml).
N’oubliez pas que la quantité d’urines récupérées est à corréler avec
l’apport hydrique reçu par le patient.
Noter l’aspect (limpide, floconneux, purée de pois....), la couleur (jaune
clair, foncé, orange...) et l’odeur.
La température
L’association fièvre et urines troubles, en petite quantité, doit faire
suspecter une infection urinaire
ATTENTION !
− Éviter les sondages inutiles.
− Enlever toute sonde vésicale dès qu’elle n’est plus indispensable
compte tenu de la relation risque infectieux-durée du cathétérisme.
− Utiliser et maintenir le système clos : interdiction de déconnecter
la sonde vésicale du système de drainage.
URGENCES PROCTOLOGIQUES : PRISE EN
CHARGE AUX URGENCES
Protocole no V.D.1/1997
LES MESSAGES
− Les urgences proctologiques sont fréquentes, leur prise en charge
repose sur des diagnostics simples.
− Ces diagnostics sont cliniques.
− L’examen proctologique doit s’effectuer dans de bonnes condi-
tions :
- salle d’examen isolée, fermée et calme ;
- patient rassuré ;
- bon éclairage, gants, vaseline, écouvillons, anuscope jetable ;
- examen en position génupectorale ou en décubitus latéral gau-
che : inspection, palpation, toucher anal, prélèvements, anuscopie ;
- puis toucher rectal sur le dos, jambes repliées ;
- pas de rectoscopie à l’accueil.
La douleur isolée
• Avec contracture : fissure anale
− « Syndrome fissuraire » : douleur anale aiguë, brutale et violente (brû-
lure, déchirure) déclenchée par la selle, puis accalmie (15-30 min) et
reprise sous forme lancinante (rythme à 3 temps).
− Rectorragie minime.
− Constipation.
− Examen : marisque unique, contracture anale douloureuse, toucher anal
souvent impossible, hémorroïdes parfois associées.
− Examen après anesthésie locale (infiltration Xylocaïne® avec aiguille
fine, à 6 h et 12 h) permettant de déplisser l’anus : ulcération unique
triangulaire à pointe interne, recouverte par un capuchon, toujours « com-
missurale » (6 h ou 12 h).
− Toute autre localisation est suspecte (lésion vénérienne, Crohn, cancer :
biopsies chirurgicales).
− Traitement : antalgiques, laxatifs, AINS (sauf suppuration), injection
sous-fissuraire (Kinurea® 1/2 ml après AL), consultation proctologique
rapide.
V.D.2/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES
Tuméfaction douloureuse
• Bleue : thrombose hémorroïdaire
− Unique : thrombose hémorroïdaire externe.
- Douleur aiguë brutale (effort, défécation, spontanée).
- Examen : tuméfaction bleuâtre unique et localisée sur la marge anale,
douloureuse et dure au toucher, pas d’autre anomalie sauf autres
localisations hémorroïdaires non compliquées.
- Traitement : excision des caillots sous anesthésie locale (infiltration
sous la lésion avec 5 ml de Xylocaïne®, incision sur la convexité,
exérèse des caillots à la curette ou à la pince et ciseaux, compresse
bétadinée), toniques veineux, antalgiques et AINS, soins locaux de
propreté.
− Multiple = prolapsus hémorroïdaire thrombosé (complication d’hémor-
roïdes internes prolabées)
- Douleur identique.
- Position assise impossible.
- Examen : déformation de plus d’un tiers de la circonférence anale par
une zone œdématiée et inflammatoire contenant de multiples nodules
bleuâtres, électivement douloureux à la palpation, toucher rectal
possible mais douloureux.
- Traitement : repos au lit, antalgiques, AINS, toniques veineux, bains
de siège et consultation chirurgicale pour hémorroïdectomie radicale
en urgence.
• Rouge : abcès péri-anal
− Syndrome douloureux typique des abcès (cf. supra).
− Syndrome septique (inconstant, antibiothérapie antérieure).
− Examen : tuméfaction inflammatoire tendue et très douloureuse (parfois
spontanément fistulisée), localisée sur le versant cutané de l’anus (abcès de
la marge anale) ou à distance sur le périnée ou la fesse, en regard de
l’ischion (abcès de la fosse ischio-rectale), parfois multiple ou bilatérale
symétrique (abcès en « fer à cheval ») ;
− Diagnostics différentiels :
- furoncle de la fesse,
- abcès de la fesse après injection IM (1/4 supéro-externe),
- sinus pilonidal abcédé (pli interfessier ou 1/4 supéro-interne).
URGENCES PROCTOLOGIQUES — V.D.3/1997
Traumatismes
Plaies périnéales
− Mécanismes : AVP (moto), chute à califourchon, instrument vulnérant,
pratiques sexuelles.
− Rechercher une défense abdominale, une lésion urologique (hématurie,
rétention aiguë) ou gynécologique associée.
− Mise en condition, vérifier la vaccination antitétanique, antibiothérapie
(par exemple, Augmentin® + aminoside). Prévenir le patient de la possi-
bilité d’une stomie.
− Exploration chirurgicale systématique : plaie rectale, sphinctérienne,
uréthrale, etc.
Corps étrangers du rectum
− Contexte érotique ou constipation.
− Rechercher des signes de perforation : cellulite, défense abdominale.
− Radiographies de l’abdomen sans préparation : nature et localisation de
l’objet, pneumopéritoine.
− Si extraction au doigt ou à la pince impossible ou dangereuse (objets en
verre) : extraction chirurgicale sous anesthésie générale avec dilatation
anale, voire par laparotomie.
Thrombose
Douleur Unique hémorroïdaire
externe
Bleue
Prolapsus
Multiple hémorroïdaire
+ Tuméfaction thrombosé
Bandelettes urinaires
Les bandelettes urinaires (Multistix®, Ames Clinitek 100®) permettent un
excellent screening grâce à leur bonne valeur prédictive négative qui
élimine les urines non infectées. Elles doivent donc être systématiquement
réalisées et seules les urines positives (leucocytes ou nitrites, ou l’asso-
ciation des deux) seront adressées au laboratoire de bactériologie. Ce n’est
qu’en cas de forte suspicion clinique, d’antibiothérapie préalable ou de
neutropénie qu’un ECBU peut être contributif alors que les bandelettes
urinaires sont négatives. Enfin, leur coût est 20 fois inférieur à celui d’un
ECBU. Les seuils de sensibilité et les limites des dosages de leucocytes et
nitrites sont exposés dans le tableau suivant :
ECBU
L’ECBU demeure l’examen-clé du diagnostic de l’infection urinaire et doit
être réalisé dans toutes les infections urinaires sauf les cystites simples et
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE — V.E.3/1997
ATTENTION !
− Ne jamais utiliser de Dakin® pour la toilette périnéale car ce
liquide est fréquemment contaminé.
− Seules les infections urinaires basses non compliquées et non
récidivantes de la femme jeune peuvent être traitées sans ECBU.
RÉTENTION AIGUË D’URINE
Protocole no V.F.1/1998
Définition
La rétention aiguë d’urine est définie par l’impossibilité brutale et totale de
vider sa vessie, à ne pas confondre avec l’anurie qui est l’impossibilité de
produire des urines. Il s’agit d’un symptôme brutal et douloureux dont le
diagnostic est facile chez un patient conscient mais qui devra être
également évoqué devant une agitation chez une personne âgée. Le
drainage des urines est une urgence et l’enquête étiologique sera réalisée
dans un second temps.
Diagnostic
Le diagnostic est facile devant un patient qui consulte pour une impossi-
bilité d’uriner accompagnée de douleurs sus-pubiennes intenses. Cet
épisode peut s’installer après une période de mictions répétées de faible
volume dans le cadre de mictions par regorgement, ou constituer la
première manifestation d’une pathologie urinaire basse.
L’examen retrouve un globe plus ou moins évident : masse sus-pubienne
mate à la percussion et dont la palpation exacerbe une envie douloureuse
d’uriner. Cependant, chez les patients âgés ou dans le coma, quelle que soit
l’étiologie, la rétention aiguë d’urine peut se manifester par une agitation
isolée. Quoi qu’il en soit, devant toute suspicion de rétention aiguë
d’urines, il faudra réaliser une évacuation soit par sondage, soit par
ponction sus-pubienne. Une échographie, si elle est disponible, permettra
d’éviter un sondage inutile.
Bilan initial
L’évaluation de la fonction rénale (urée et créatinine) est indispensable.
Des examens à visée étiologique seront parfois nécessaires (urographie
intraveineuse, échographie rénale, cystoscopie) mais devront être discutés
avec les urologues et réalisés dans un second temps.
Enquête étiologique
L’étiologie peut être reconnue dès l’examen clinique avec par exemple une
hypertrophie prostatique, une prostatite, une sténose urétrale, un calcul
urétral bloqué, une urétrite, un phimosis serré, un traumatisme du bassin ou
un fécalome.
Il faudra de principe rechercher une étiologie iatrogène : anticholinergi-
ques, psychotropes, antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques.
Des situations peuvent provoquer une rétention aiguë telles que l’alite-
ment, une intervention chirurgicale, une anesthésie générale ou péridurale.
Chez la femme, les rétentions aiguës d’urine sont plus rares et doivent faire
rechercher, en l’absence des causes citées ci-dessus, une infection urinaire,
une tumeur pelvienne, urétrale ou vulvaire. Chez la femme enceinte, il
s’agit souvent d’une rétroversion de l’utérus gravide qui cède au sondage
évacuateur.
Enfin, en l’absence des causes précédemment citées, une étiologie neuro-
logique, SEP ou syndrome de la queue de cheval, devra être recherchée par
un examen clinique soigneux orienté sur les troubles sensori-moteurs
généraux et de la région périnéale.
ATTENTION !
Rechercher systématiquement les contre-indications aux 2 modes de
drainage des urines.
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE
AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE
Protocole no VI.A.1/1997
TABLEAU I
La crise accompagnée est définie par la présence d’au moins un des critères
suivants :
– répétition de la crise au service d’accueil,
– état de mal convulsif,
– confusion mentale anormalement persistante,
– fièvre > 38 °C,
– déficit post-critique,
– alcoolisation,
– sevrage alcoolique,
– éthylisme chronique,
– intoxication,
– trouble métabolique,
– traumatisme crânien,
– maladie générale (cancer, lymphome, SIDA),
– grossesse.
de courte durée n’est pas réalisable, une sortie rapide est possible chez les
patients âgés de moins de 60 ans, dont l’examen clinique est normal,
parfaitement réveillés, et sous réserve que l’entourage familial soit présent,
informé du risque de récidive, et muni des recommandations à suivre
jusqu’à la consultation ultérieure (Tabl. II). Après 60 ans, l’hospitalisation
est toujours nécessaire, en raison de la plus grande fréquence des récidives
convulsives et des crises symptomatiques. Il n’y a pas d’indication à
entreprendre un traitement anticonvulsivant en urgence dans les CC
occasionnelles. Néanmoins, lorsque le risque de récidive (15 % dans la
première semaine) apparaît trop élevé au regard de l’angoisse engendrée
par la situation, il est possible d’assurer une prévention des récidives par
le Clobazam (60 mg per os le premier jour en une prise, puis 40 mg le
deuxième jour puis 20 mg/jour). Dans la maladie épileptique, lorsque la
crise peut être rapportée à une mauvaise observance du traitement,
reconnue par le patient qui est par ailleurs correctement suivi, la sortie est
prononcée avec reprise du traitement habituel et rendez-vous de consul-
tation rapide avec le neurologue traitant, et sous réserve que la crise ait les
caractéristiques habituellement observées chez le patient. La détermination
du taux sérique des antiépileptiques contribue à estimer la mauvaise
observance. Il n’y a pas d’indication à d’autres examens complémentaires.
Lorsqu’il existe une modification de l’expression sémiologique de la ME,
l’admission est obligatoire et l’avis du neurologue indispensable. Il en est
de même lorsque l’observance est correcte.
TABLEAU II
ARBRE DE DÉCISION
CRISE CONVULSIVE GÉNÉRALISÉE
État de mal
Réanimation
CRISE MALADIE
OCCASIONNELLE ÉPILEPTIQUE
AVIS DU
NEUROLOGUE
HOSPITALISATION SORTIE
CONFUSION DU SUJET ÂGÉ
Protocole no VI.B.1/1997
Ce problème diagnostique est courant dans les services d’Urgences. La
population admise vieillit, et les étiologies des confusions sont très
nombreuses. Les détériorations intellectuelles sous-jacentes, la co-
morbidité et la pathologie iatrogène compliquent souvent le tableau. Le
syndrome confusionnel a une étiologie plurifactorielle d’autant plus que le
sujet présente une détérioration intellectuelle ancienne ou qu’il est très âgé.
Démarche
Le temps le plus important est l’interrogatoire de l’entourage et des
personnes qui s’occupent habituellement du sujet. Or, la caractéristique des
situations d’urgence est justement que ce lien avec l’entourage est brisé
(appel aux secours, médicalisés ou non, recours aux pompiers ou au
médecin de garde, absence de la famille) ce qui rend difficile dans le
service d’Urgences la reconstitution d’une anamnèse, en particulier la
chronologie d’installation des troubles. Ne serait-ce que parce que nombre
de modifications thérapeutiques (introduction ou arrêt d’un médicament)
sont ignorées.
Un syndrome confusionnel implique de rechercher dans le service d’Ur-
gences une étiologie potentiellement curable. Cette démarche permettra de
raccourcir une hospitalisation, sinon de l’éviter.
A l’inverse, la mise en évidence d’un syndrome démentiel pose surtout le
problème de sa prise en charge au long cours qui trop souvent n’a pas été
envisagée avant l’admission dans le service d’Urgences.
Enfin, l’identification d’une pathologie psychiatrique est utile avec parfois
des implications thérapeutiques efficaces et une prise en charge adaptée.
La confusion nécessite d’être reconnue. En annexe 1 sont donnés les
principaux signes. L’existence de quatre signes est suffisante pour porter le
diagnostic d’état confusionnel aigu avec deux signes obligatoires : le début
aigu ou rapidement progressif et la fluctuation de la sémiologie sur
24 heures.
En annexe 2 est donné un tableau permettant un diagnostic différentiel
schématique entre syndrome confusionnel, syndrome démentiel et affec-
tion psychiatrique. En fait, le diagnostic n’est pas aussi tranché et une
situation fréquente est celle de syndrome confusionnel chez le dément.
L’identification d’un élément confusionnel chez un sujet dément reste
importante puisqu’elle peut permettre un retour à l’état antérieur après
traitement.
En pratique, il est important d’éliminer :
− Une défaillance viscérale grave. L’examen clinique prime et la seule
prise des « constantes vitales » (pouls, pression artérielle, température,
fréquence respiratoire, niveau de vigilance) est déjà discriminante.
VI.B.2/1997 — CONFUSION DU SUJET ÂGÉ
ATTENTION !
− Demander systématiquement un scanner en urgence devant un
syndrome confusionnel du sujet âgé avant l’interrogatoire des pro-
ches, le résultat du ionogramme plasmatique ...ou la lecture du
dossier du patient aux multiples hospitalisations est une mauvaise
pratique clinique.
− Un dément est un confus chez qui aucune étiologie n’a pu être
mise en évidence.
Texte court
Jury du Consensus : Président : Ph. Lestavel, B. Garo, S. Germain,
J.P. Jacquet, D. Lamaison, S. Meyran, J. Mingat, D. Pateron, J.F. Pinel,
H. Rousset, F. Staikowsky.
Comité d’Organisation des Conférences de Consensus : Président :
R. Ducluzeau, B. Bedock, J. Bouget, A. Davido, L. Divorne, S. Feuerstein,
G. Fournier, J. Granger, J. Kopferschmitt, D. Van Der Roost.
QUESTIONS
− Les « malaises », quelles situations pathologiques peut-on regrou-
per sous ce terme ? La perte de connaissance est-elle un cadre
nosologique particulier ?
− Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire et de
l’examen clinique ? Quels sont les critères de gravité immédiate ?
− Quelle est la place des examens complémentaires dans la stratégie
diagnostique étiologique ? Le bénéfice des investigations complé-
mentaires est-il évalué ?
− Quelle orientation doit être prévue/hospitalisation, sortie, consul-
tations secondaires, dans quelles conditions ?
− Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge des malaises au
SAU ?
VI.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
L’interrogatoire
L’interrogatoire est un élément capital du diagnostic.
Les données de l’interrogatoire permettent un diagnostic dans au moins
50 % des cas. Il doit être précis et réalisé auprès du malade, de l’entourage,
du médecin traitant, des accompagnants et témoins, au besoin par
téléphone.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.3/1997
"MALAISE"
motif de
recours
apparent
Début Début
aigu progressif
Résolutif Non
résolutif
(symptôme
persistant)
Troubles
de conscience Sans trouble de vigilance
ou de vigilance ± Chute ± Hypotonie
±
Hypotonie
±
Chute Avec autres
symptômes
Malaise :
cadre défini Cadre nosologique
restrictif, différent du malaise
sujet des
recommandations
Fig. 1 — Cadre nosologique des malaises
L’âge du patient
Chez la personne âgée, la notion de malaise n’est parfois pas dissociable
de la notion de chute et l’appréciation du retour à la normale est difficile.
Les antécédents et facteurs de co-morbidité
La connaissance des antécédents familiaux et personnels est indispensable.
On recherche la notion de malaise antérieur, d’une pathologie antérieure
ou associée. L’étude minutieuse du traitement pris par le patient (y compris
par automédication), la notion de sevrage ou de modification thérapeutique
récente sont très importantes. Il faut y associer la recherche de prise de
toxiques ou de stupéfiants.
Les prodromes
L’existence ou l’absence de prodromes (palpitations, chaleur, sueurs, état
vertigineux, troubles visuels et auditifs) oriente le diagnostic.
VI.C.4/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
L’examen clinique
Il confirme qu’il s’agit toujours d’un malaise tel qu’il est défini plus haut,
sans persistance ou réapparition de signes de gravité.
Recherche de signes non spécifiques
On recherche des lésions traumatiques, dont il faut préciser s’il s’agit bien
de la conséquence et non de la cause du malaise. Une morsure isolée du
bout de la langue n’a pas de valeur spécifique. S’il s’agit d’une morsure
latérale avec des lésions importantes, le diagnostic d’épilepsie peut être
évoqué. Une émission d’urines n’est pas spécifique.
Recherche de signes cliniques d’orientation
Un examen clinique complet peut orienter vers des diagnostics précis.
Notons l’importance de la recherche systématique des éléments suivants :
palpation du pouls et mesure de la pression artérielle aux deux bras,
examen cardiovasculaire et neurologique particulièrement soigneux. La
recherche d’une hypotension orthostatique est systématique en l’absence
de contre-indication à l’orthostatisme.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.5/1997
Troubles d’automatisme et de
conduction
– Conduction auriculo-ventriculaire BAV du 2e degré sauf Wenckebach
BAV du 3e degré
– Conduction intraventriculaire BBD + HBPG + PR long
BBG + PR long
– Fonction sinusale Bradycardie sinusale < 40/min
Pauses sinusales > 2 s
Hyperexcitabilité ventriculaire ESV fréquentes polymorphes et/ou en
salves (> 3)
Tachycardies Tachycardies à QRS large
Torsade de pointes
Anomalies de QRS Syndrome de WPW
Anomalies de repolarisation
– Intervalle QT QT < 0,52 s
– Ondes T T négative dans tout le précordium
BAV : Bloc auriculo-ventriculaire. BBD : Bloc de branche droit.
BBG : Bloc de branche gauche. HBPG: Hémibloc postérieur gauche.
ESV : Extrasystoles ventriculaires. WPW : Wolff-Parkinson-White.
Le test d’inclinaison
Le test d’inclinaison est un examen-clé. Il analyse la réaction de l’orga-
nisme lors du passage de la position allongée à la position inclinée ; il tend
actuellement à être bien standardisé ; il est positif quand il reproduit un
malaise contemporain d’une chute tensionnelle. Il permet alors de fixer un
bon pronostic, d’éviter la réalisation de traitements ou d’examens com-
plémentaires inutiles, invasifs et/ou coûteux. Il est inutile pour confirmer
une syncope vaso-vagale typique. Cependant, certaines syncopes vaso-
vagales brutales et sans prodrome, n’ont pas une symptomatologie
classique. Dans ces syncopes vaso-vagales, sa sensibilité est de 40 à 87 %
et sa rentabilité atteint 50 % dans le cadre des syncopes d’étiologie
indéterminée. Son indication doit être très large et prioritaire, s’il n’existe
pas d’anomalie cardiaque clinique ou électrique.
Les examens cardiologiques
L’âge avancé, les antécédents cardiologiques, la brutalité de la syncope, les
anomalies de l’électrocardiogramme orientent vers une exploration à visée
cardiologique.
Le Holter rythmique donne des résultats décevants en termes de rentabilité,
surtout si les électrocardiogrammes de base sont normaux. La conduite des
autres examens (échocardiographie, électrocardiogramme à haute ampli-
fication, épreuve d’effort, épreuves électrophysiologiques intracardiaques)
sera dictée par le cardiologue qui aura lui-même réinterrogé et réexaminé
le patient.
Les examens neurologiques
La tomodensitométrie cérébrale n’a pas d’indication systématique devant
un malaise inexpliqué. Elle se justifie seulement en cas de doute sur une
lésion focale ou dans le bilan d’une comitialité accompagnée ou inaugu-
rale.
L’électro-encéphalogramme ne peut se discuter que si la suspicion de
comitialité est forte ; sa rentabilité n’a jamais fait l’objet d’une étude
sérieuse et rigoureuse dans ce contexte, et il semble préférable, en cas de
doute, d’en confier l’indication au neurologue.
Le doppler des troncs supra-aortiques ne sera réservé qu’aux très rares cas
où un accident ischémique transitoire de la fosse postérieure aura pu être
raisonnablement argumenté.
Conclusion
L’anamnèse reste la pierre angulaire du diagnostic étiologique permettant
d’épargner des examens complémentaires inutiles, coûteux et faussement
rassurants.
− L’électrocardiogramme doit être systématique.
− La biologie est peu rentable mais reste utile devant des tableaux
trompeurs ou difficiles.
− Parmi les autres examens, le test d’inclinaison semble le plus fréquem-
ment intéressant.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.9/1997
Texte court
QUESTIONS
1 - Les accidents vasculaires cérébraux : quels en sont la définition,
le pronostic, l’épidémiologie, le retentissement en terme de santé
publique ?
2 - Quels critères cliniques et paracliniques, hors imagerie, permet-
tent le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux ? Quels sont les
critères de gravité clinique ?
3 - Quels sont les indications et le délai de réalisation des investiga-
tions d’imagerie ?
4 - Quelles sont les prises en charge médicale et infirmière, et les
thérapeutiques symptomatiques et étiologiques actuelles dans les
services d’Urgences ?
5 - Quelles sont les bases stratégiques d’orientation : quelles sont les
filières de soins souhaitables, quelle est la place de la réanimation ?
LES MESSAGES
− Les vertiges sont le plus souvent bénins et périphériques.
− Ils sont le plus souvent spontanément régressifs, alors que la
sensation vertigineuse est extrêmement gênante et invalidante.
− Il est important de distinguer le vertige du « faux vertige ».
− Les vertiges centraux ne s’accompagnent pas de signes auditifs,
alors que ceux-ci sont très fréquents dans les vertiges périphériques.
− Tout vertige associé à une surdité ou à une paralysie faciale doit
être hospitalisé.
− Tout vertige associé à d’autres signes neurologiques nécessite une
exploration par imagerie en urgence et une hospitalisation.
− Tout vertige périphérique récidivant nécessite une consultation
ORL dans les 48 heures.
− Il est capital aux Urgences de rassurer le patient, de l’isoler et de
lui prescrire un traitement symptomatique le plus rapidement pos-
sible.
Diagnostic
Ce problème diagnostique est fréquent dans les services d’Urgences et la
pathologie vertigineuse présente des particularités qu’il convient de
souligner d’emblée. En effet, il existe une différence considérable entre la
gêne fonctionnelle et la gravité des vertiges, ces derniers sont en effet le
plus souvent bénins et spontanément régressifs, alors que la plainte du
patient est importante en rapport avec une sensation vertigineuse gênante
et invalidante. Ce ne sont pas les vertiges les plus violents qui sont les plus
graves.
Le vertige doit être défini dans le sens le plus large du terme, c’est-à-dire
non seulement une sensation rotatoire mais aussi toute hallucination de
mouvement dans l’un des 3 plans de l’espace. Dans cette définition sont
non seulement incluses les sensations rotatoires mais aussi les sensations
de déplacement ascensionnel ou de chute, de roulis et même d’instabilité
pseudo-ébrieuse. Toute illusion de mouvement traduit l’existence d’une
atteinte du système vestibulaire et/ou de ses connexions centrales.
Démarche
Le diagnostic d’un vertige pose un problème difficile, ses causes sont en
effet multiples pouvant siéger sur les récepteurs périphériques ou sur les
centres vestibulaires du tronc cérébral et du cervelet. S’il peut être le
symptôme isolé d’une affection grave, il est dans la plupart des cas la
VI.E.2/1998 — LES VERTIGES
Interrogatoire du vertigineux
Il permet de préciser :
− les caractères du vertige en précisant :
v le type du vertige (rotation des objets ou du sujet, déséquilibre ou
sensation d’instabilité) ;
v le profil évolutif (vertige paroxystique dont la date de début, la durée
et la fréquence peuvent être précisées : vertige à début brutal dont
l’intensité diminue en quelques jours, troubles de l’équilibre permanent) ;
v les circonstances de début (notion de traumatisme, épisode grippal,
prise médicamenteuse, alitement prolongé...) ;
v les facteurs déclenchants (changement de position ou lors de mouve-
ments de la tête, aggravation dans l’obscurité...) ;
− les signes d’accompagnement :
v signes otologiques (surdité, acouphènes, sensation d’oreille bouchée) ;
v signes neurologiques (céphalées, signes cérébelleux, atteinte des paires
crâniennes...) ;
v signes végétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements), accompa-
gnés d’une angoisse intense ;
− les antécédents otitiques, d’HTA, de traumatismes... ;
− la prise de traitements médicamenteux ototoxiques ou contraceptifs.
Au terme de l’interrogatoire et
de l’examen clinique au service d’Urgences
Il est parfois simple de faire le diagnostic :
− de vertige central avec un nystagmus multidirectionnel, vertical ou
horizontal, ne disparaissant pas lors de la fixation oculaire ;
− de vertige périphérique devant un nystagmus horizonto-rotatoire dans
une direction et des déviations segmentaires en direction opposée (syn-
drome vestibulaire harmonieux).
Il est aussi facile au terme de l’examen neurologique d’éliminer les « faux
vertiges » où il n’existe pas de sensation de déplacement de l’environne-
ment. Les diagnostics les plus fréquents de ces faux vertiges sont une
hypotension orthostatique, un malaise vagal, une crise d’angoisse, une
hypoglycémie.
En dehors de ces situations, il est parfois difficile de faire un diagnostic
topographique précis et le recours à un examen cochléo-vestibulaire en
ORL est nécessaire.
Enfin, il faut préciser que le vertige et les signes végétatifs associés
peuvent dominer la scène empêchant la réalisation dans de bonnes
conditions de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’urgence devient
alors thérapeutique, l’interrogatoire et l’examen otologique sont différés et
seront effectués après amélioration des symptômes.
VI.E.4/1998 — LES VERTIGES
Explorations fonctionnelles
• Tout vertige « authentique » doit être exploré, d’autant plus qu’il s’agit
d’une première manifestation, afin d’éviter de regrettables erreurs ou un
retard diagnostique. Ces explorations fonctionnelles seront guidées par les
données de l’interrogatoire et de l’examen clinique en fonction du carac-
tère périphérique ou central du vertige. Les vertiges périphériques doivent
bénéficier d’un avis spécialisé ORL le plus rapidement possible, dans un
délai inférieur à 48 heures après le passage au service d’Urgences. Les
vertiges d’allure centrale seront en revanche confiés immédiatement aux
neurologues, de même que devant tout doute diagnostique.
• L’examen cochléo-vestibulaire, à réaliser au cours d’une consultation
ORL, comprend une épreuve calorique à la recherche d’une diminution de
la réflectivité calorique, une épreuve rotatoire (nystagmogramme), une
étude de l’oculomotricité visant à enregistrer et quantifier les mouvements
oculaires par analyse des mouvements oculaires saccadiques ou lents de
poursuite et un examen de l’audition (impédancemétrie et potentiels
évoqués auditifs).
• L’imagerie par scanner cérébral ou IRM est à réserver aux vertiges
centraux et à la pathologie de l’oreille moyenne, l’accès au plateau
technique doit alors se faire dans les plus brefs délais (cf. Conférence de
Consensus sur les AVC).
La maladie de Ménière
Elle associe :
− acouphènes survenant 24 à 48 heures avant la crise ;
− vertige rotatoire avec nausées et vomissements durant quelques minutes
à quelques heures ;
− surdité ou hypoacousie unilatérale ;
− sans autre signe neurologique.
Les crises se renouvellent au cours du temps et s’accompagnent à long
terme d’une dégradation de l’audition et d’instabilité.
La névrite vestibulaire
Elle se traduit par une grande crise vertigineuse aiguë, d’apparition brutale.
L’examen retrouve un syndrome vestibulaire périphérique unilatéral asso-
cié à un syndrome neurovégétatif, mais sans acouphène, sans trouble de
l’audition, ni signes neurologiques. L’épisode aigu dure 1 à 8 jours, les
signes vertigineux, la sensation de déséquilibre régressent progressivement
en quelques semaines.
Vertiges centraux
Les vertiges centraux sont nettement moins fréquents que les vertiges
périphériques. Ils se caractérisent le plus souvent, par un début progressif
et par l’absence de signes auditifs, par une durée brève mais ils sont
récidivants et d’évolution prolongée pendant des semaines ou des mois.
Les signes neurovégétatifs sont absents alors que des signes neurologiques
sont associés (troubles sensitifs de la face, troubles oculomoteurs, troubles
de la déglutition, troubles cérébelleux...).
• Les vertiges d’origine vasculaire sont de diagnostic difficile et justifient
une démarche diagnostique méthodique :
− ces vertiges sont dominés par l’insuffisance vertébro-basilaire (IVB)
associant un vertige à l’existence d’au moins 2 autres symptômes
(Tabl. II) ;
VI.E.6/1998 — LES VERTIGES
Traitement
Aux Urgences, il convient de soulager au plus vite le patient. Le traitement
d’un vertige rotatoire est essentiellement symptomatique et comprend :
− le repos au lit, dans l’obscurité (si possible à l’UHCD) ;
LES VERTIGES — VI.E.7/1998
Critères d’hospitalisation
Tout vertige s’accompagnant d’une surdité ou d’une paralysie faciale doit
être hospitalisé dans les plus brefs délais de préférence en ORL. De même
tout vertige s’associant à un état fébrile et à des signes neurologiques de
focalisation doit conduire à la réalisation en urgence d’une imagerie par
scanner ou IRM, et à l’hospitalisation.
CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT
Protocole no VI.F.1/1998
LES MESSAGES
− Les convulsions fébriles du nourrisson sont des crises occasion-
nelles provoquées exclusivement par la fièvre, en dehors de toute
atteinte infectieuse du système nerveux central (encéphalite, ménin-
gite...). Il s’agit donc toujours d’un diagnostic d’élimination.
− Elles sont fréquentes (5 % des enfants entre 9 mois et 4 ans),
surviennent dans la moitié des cas chez des enfants de moins de
2 ans, et dans 90 % des cas chez des enfants de moins de 3 ans. Le pic
de fréquence est observé entre 1 et 2 ans.
− Des antécédents familiaux de convulsion fébrile dans la petite
enfance sont souvent retrouvés.
Examen clinique
− Evaluer la tolérance :
v respiratoire : fréquence, régularité, présence de pauses, encombrement
surtout naso-pharyngé, saturation en oxygène. Des apnées sont d’autant
plus fréquentes que l’enfant est jeune (< 1 an) ;
v hémodynamique : fréquence cardiaque, tension artérielle, pouls péri-
phériques, temps de recoloration cutané ;
v neurologique : conscience, signes de localisation, périmètre crânien
(comparaison avec les mesures précédentes sur la courbe du carnet de
santé), état de la fontanelle si elle est encore ouverte (normalement plate
et battante).
− Rechercher un point d’appel infectieux :
v ORL ;
v pulmonaire ;
v méningé ;
v cutané ;
v urinaire.
− Rechercher des signes de gravité :
v état de mal convulsif : durée de la crise supérieure à 30 minutes ou
crises répétées à brefs intervalles ;
v signes de localisation persistants ;
v l’association de troubles hémodynamiques, de signes neurologiques
persistants et d’une fièvre élevée doit faire évoquer l’éventualité du
« syndrome d’hyperthermie majeure du nourrisson », avec atteinte multi-
viscérale (survenant essentiellement dans les 6 premiers mois de la vie
donc a priori en dehors du contexte des crises convulsives fébriles
simples), de pronostic réservé, justifiant une prise en charge réanimatoire.
L’examen clinique est le plus souvent rassurant avec un examen neurolo-
gique rapidement normalisé.
Il convient alors de rassurer la famille (épisode angoissant) et d’affirmer le
diagnostic de convulsion fébrile.
Examens complémentaires
Ils sont nécessaires dans le cas d’une première crise convulsive fébrile
pour éliminer une autre étiologie (méningite, encéphalite). Ils ne sont pas
utiles chez un enfant qui a déjà des antécédents de convulsion fébrile sauf
s’il existe une inquiétude clinique (mauvaise impression neurologique,
doute sur une atteinte méningée) :
− ponction lombaire d’autant plus que l’enfant est jeune, toujours avant
1 an (l’examen neurologique du nourrisson qui vient de convulser ou qui
CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT — VI.F.3/1998
a reçu des benzodiazépines n’est pas assez fiable pour infirmer le diag-
nostic de méningite ou d’encéphalite) ;
− glycémie, calcémie, ionogramme sanguin (des anomalies métaboliques
peuvent s’associer à une fièvre intercurrente et être à l’origine d’une
convulsion) ;
− NFS plaquettes, CRP, hémoculture, bandelette urinaire pour préciser
l’étiologie du syndrome infectieux.
L’EEG est inutile au décours d’une crise convulsive fébrile simple, il peut
être indiqué dans le cas de crises complexes mais en dehors de l’urgence.
L’EEG a une indication en urgence dans les rares cas où les crises sont très
atypiques (limitées à des clonies des paupières ou machonnement...) et
prolongées, pour faire le diagnostic d’état de mal convulsif.
Le FO et la radio de crâne n’ont pas d’intérêt dans ce contexte. Une
imagerie cérébrale n’est pas indiquée en urgence, ni dans le cas de
convulsions fébriles simples, sauf s’il existe des signes de localisations
persistants après plusieurs heures.
Diagnostic différentiel
Il consiste à éliminer une méningite, une encéphalite ou une affection du
système nerveux central associée à un épisode infectieux intercurrent. Le
diagnostic de convulsion fébrile est un diagnostic d’élimination.
Traitement préventif
• Les convulsions fébriles simples (95 % des cas) ne justifient pas de
traitement préventif. En fonction du contexte familial (fiable), une pres-
cription de Valium® intrarectal, en cas de récidive, peut être ajoutée au
mesures antipyrétiques habituelles.
• Les crises complexes (beaucoup plus rares) justifient un traitement
préventif continu, le plus souvent par valproate de sodium (Dépakine® :
30 mg/kg/j en 2 prises, la dose totale étant atteinte progressivement sur une
dizaine de jours). La durée du traitement est pour les uns de 2 ans sans
récidive, pour les autres jusqu’à l’âge de 4 ans. Ce traitement est toujours
associé au traitement par antipyrétique et éventuellement au Valium®
intrarectal. Le risque ultérieur d’épilepsie ou de récidive est plus élevé
dans ce contexte.
INDICATIONS DE LA
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL) CHEZ
L’ADULTE AU SERVICE D’URGENCES
(traumatismes crâniens et crises
d’épilepsie exclus)
Protocole no VI.G.1/1999
LES MESSAGES
Les coupes d’un scanner crânien se font en moins de 5 minutes.
L’absence de signes de localisation ou de troubles de la conscience
ne suffit pas à récuser l’indication de la TDM. Un scanner normal
peut être une étape obligatoire d’un arbre décisionnel.
Le scanner est dangereux.
Il éloigne le patient du service d’Urgences (cf. protocole « Transport
intrahospitalier des malades critiques », XI-G. 1998).
Un bon scanner ou une bonne PL se font avec un patient
coopérant.
L’analgésie par inhalation du mélange d’oxygène et de protoxyde
d’azote et/ou l’anesthésie locale à la lidocaïne peuvent rendre la PL
plus supportable et paisible sans la retarder. La crème Emla® ne doit
être utilisée que pour les PL qui peuvent attendre 1 heure (1 à
1,5 g/10 cm2 chez l’adulte et 1 g/10 cm2 chez l’enfant). Une PL
décidée aux urgences étant en règle indispensable, il ne faut pas
hésiter à faire appel à l’anesthésiste-réanimateur pour une sédation si
nécessaire.
Les risques de la ponction lombaire sont surestimés.
L’hypertension intracrânienne (HIC), les signes de localisation sont
des contre-indications à la PL. Une paralysie même unilatérale de la
VIe paire crânienne n’est pas un signe de localisation. L’œdème au
fond d’œil, pour ceux qui le pratiquent, est une contre-indication. Son
absence ne peut exclure une HIC.
Les troubles de la coagulation sévères (hémophilie, anticoagulants à
dose efficace, thrombopénie < 50 000/ mm3, TQ < 30 %, CIVD) sont
une contre-indication, mais leur recherche systématique avant la PL
n’a pas de place dans les situations d’urgence. C’est la connaissance
de l’affection hémorragique grave par l’examen clinique ou l’anam-
nèse, qui peut retarder la PL ou la contre-indiquer. Devant un purpura
fébrile aigu avec ou sans syndrome méningé, ou en cas de suspicion
de méningite purulente, le traitement antibiotique doit être commencé
sans attendre la correction ou la confirmation biologique du trouble
hémorragique.
VI.G.2/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...
traitement PL urgente
Début
progressif? oui
ou suspicion TDM urgente
d'AIT/AVC (1)?
non
Aggravation oui
progressive ? TDM urgente
non
Fig. 1. Déficit neurologique hémiplégique et/ou atteinte unilatérale des nerfs crâniens,
et/ou aphasie
non
oui
Sida avéré TDM urgente
oui
Diagnostic fait ? Traitement
non
TDM
Fig. 3. : Syndrome méningé fébrile
Suspicion de méningo-encéphalite
Syndrome méningé avec troubles de la conscience ou signes de localisa-
tion, ou coma fébrile avec ou sans signe de localisation.
La PL est indiquée en urgence en cas de coma fébrile sans signe de
localisation. La TDM en urgence est indiquée à la recherche d’arguments
pour une encéphalite herpétique, ou d’un empyème associé s’il s’agit
d’une autre cause.
En cas de signes de localisation et de fièvre suggérant le diagnostic de
méningo-encéphalite, la TDM est faite en premier et peut autoriser la PL.
Pour ne pas perdre de temps, un traitement anti-infectieux décidé d’après
la clinique est administrée avant la TDM et donc avant la PL. Cette
situation clinique est exceptionnelle.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA
PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.7/1999
TDM urgente
Hémorragie méningée ?
oui non
Traitement PL urgente
Crises épileptiques
Voir protocole « les crises convulsives au service d’Accueil et d’Urgen-
ces » (VI.A 1997).
LES MESSAGES
Une céphalée amenant le patient aux Urgences ne doit pas être
considérée comme banale et impose un interrogatoire rigoureux sur le
mode d’installation et à la recherche d’antécédents similaires, la prise
de la température et un examen neurologique complet. Toute cépha-
lée « suspecte » (cf. Annexe 6) doit faire réaliser un scanner cérébral
dès le service d’Urgences.
ATTENTION !
PIÈGES DIAGNOSTIQUES
1 - Un œil rouge et douloureux associé à une semi-mydriase réactive,
un flou cornéen évoque une crise de glaucome aigu. Le traitement
doit être débuté aux Urgences avant le transfert en ophtalmologie
(Mannitol® 25 % : 20 ml/10 kg en 30’ ; Diamox® 500 mg IV).
2 - La prise régulière d’opiacés, d’AINS, de dérivés de l’ergot de
seigle doit faire évoquer une origine médicamenteuse aux céphalées.
Il s’agit de céphalées chroniques quotidiennes par conduites addic-
tives médicamenteuses qui surviennent le plus souvent chez des
migraineux vivant dans l’anticipation anxieuse de la crise suivante.
La prise en charge nécessite un avis neurologique, parfois une
hospitalisation. Il faut rechercher des signes d’intoxication, arrêter
tout antalgique et instaurer un traitement de fond qui repose sur les
tricycliques en perfusion (ou per os en ambulatoire).
3 - L’existence de céphalées diffuses, bilatérales survenant par accès
de plusieurs jours, parfois permanentes jour et nuit sur plusieurs
semaines accompagnées de cervico-scapulalgies chez un sujet jeune
conduit parfois au diagnostic d’élimination de « céphalées de ten-
sion ». Le traitement fait appel au paracétamol et aux AINS, parfois
aux antidépresseurs. La persistance des céphalées malgré le traite-
ment symptomatique amène à programmer une consultation neuro-
logique car un terrain migraineux associé peut justifier un traitement
spécifique.
4 - Un trouble de l’articulé temporo-mandibulaire (ATM) associe des
douleurs locales pouvant irradier dans la région temporo-pariétale,
accrues lors des mouvements de la mandibule avec sensation de
crissement, de ressaut, parfois des accidents de blocage. Une arthrite
de l’ATM se rencontre au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Un
traitement par paracétamol et AINS peut être débuté. Une consulta-
tion d’ORL (ou de rhumatologie) et une IRM de l’ATM sont à
programmer en externe.
5 - Si des céphalées peuvent accompagner un syndrome infectieux
extra-neurologique (pyélonéphrite, paludisme, pneumonie...) on ne
saurait se passer de la PL au moindre doute sur un syndrome
méningé.
6 - L’existence de céphalées chez un patient HIV + ayant moins de
200 T4 doit faire réaliser un scanner en urgence, puis une PL.
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.7/1999
LES MESSAGES
Il s’agit rarement d’une pathologie isolée. Il faut toujours rechercher
une pathologie associée ayant déclenché le syndrome.
Signes cliniques
Le tableau rassemble trois ordres de signes :
− le syndrome neuropsychique : les signes psychiques débutent par une
insomnie, une anxiété croissante, une irritabilité (refus d’examen, nécessité
de quitter le service hospitalier de façon impérieuse). Il existe un
tremblement fin des extrémités, de la langue. Ce tremblement peut
VI.I.2/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE
Examens biologiques
Le plus souvent, les patients présentent une déshydratation extra-cellulaire,
(rarement majeure sauf dans les formes vues tardivement), et une
hyponatrémie. L’hypokaliémie est fréquente (déplétion potassique au long
cours, vomissements, hyperadrénergie). Quand il existe une hypokaliémie,
une hypophosphorémie et une hypomagnésémie doivent être recherchées.
Il convient de rechercher aussi une acidocétose éthylique.
Les autres examens biologiques recherchent des complications ou des
pathologies reliées (glycémie, tests hépatiques, enzymes musculaires,
hémostase, fonction rénale). L’éthylémie doit être réalisée à l’admission.
L’absence de cause évidente, l’existence de convulsions ou d’une fièvre
isolée doit conduire à la réalisation d’un scanner crânien (après sédation du
malade) et d’une ponction lombaire.
Traitement
Il n’y a pas de traitement préventif du SSE, mais plutôt un traitement
curatif précoce qui doit être prescrit dès les premiers signes de sevrage. Le
traitement doit être adapté à l’évolution de l’état clinique du patient dont
le score de gravité peut varier en quelques heures. Des études ont montré
qu’un traitement adapté après réévaluation régulière de l’état du malade est
supérieur à un protocole rigide. L’état de ces patients peut nécessiter une
unité de soins continus ou une unité de réanimation.
La sédation médicamenteuse
L’apparition des premiers signes de SSE (tremblements des mains,
sudation palmaire, agitation) doit faire débuter le traitement associé à une
surveillance horaire afin d’adapter la posologie.
En première intention les benzodiazépines sont les médicaments de choix.
Il est préférable de choisir une benzodiazépine à demi-vie courte ou
intermédiaire dont la pharmacocinétique est peu modifiée par une hépa-
SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE — VI.I.3/1999
ATTENTION !
La posologie du traitement sédatif ne doit pas être poursuivie de
façon automatique mais réévaluée en fonction du score.
0 1 2 3
Pouls < 80 81-100 101-120 > 120
P.A. systolique < 125 126-135 136-145 > 145
< 135 136-145 146-155 > 155
< 145 146-155 156-165 > 165
Fréquence < 16 16-25 26-35 > 35
respiratoire
Tremblement 0 De la main en De tout le Généralisé
extension membre
supérieur
Sueurs 0 Paumes Paumes et front Généralisées
Agitation 0 Discrète Généralisée Généralisée et
mais incontrôlable
contrôlable
Troubles 0 Gêne Hallucinations Hallucinations
sensoriels provoquée par critiquées non critiquées
lumière ou
bruit : prurit
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS
SOIGNANTS
Protocole n° VII.A.1/1997
LES MESSAGES
Les infections représentent 78 % des maladies professionnelles des
personnels hospitaliers (hépatites 37 %, BK 19 %).
Un accident du travail sur deux est dû à une blessure ou à une
projection avec exposition au sang.
Les IDE représentent la catégorie la plus exposée.
Ce sont des infections nosocomiales.
La prise en charge en maladie professionnelle nécessite la déclaration
obligatoire de l’accident causal (hépatite, BK, VIH).
Compte tenu des causes les plus habituelles, la prévention reste la
meilleure précaution.
Modalités de prévention
Circulaire DGS/DH n° 23 du 03/04/89 (BEH 1989,34,137-138).
− Porter des gants pour tout contact avec un liquide biologique contami-
nant une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des
gants systématiquement « si l’on est soi-même porteur de lésions cuta-
nées ».
− Protéger toute plaie.
− Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides
potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin.
− Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de
projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie...).
− Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou
tranchants potentiellement contaminés :
• Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles ; ne pas dégager les
aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la
main ;
• Jeter immédiatement les aiguilles ; ne pas dégager les aiguilles des
seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main ;
• Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants ou
coupants dans un conteneur spécial, imperforable ;
• Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces
souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel
fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace ;
• Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches marqués
d’un signe distinctif.
VII.A.2/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
Circonstances de contamination
Les piqûres d’aiguilles sont en cause dans 75 % des cas d’accidents avec
exposition au sang.
− Effraction cutanée ou muqueuse et contact avec un liquide ou un tissu
potentiellement contaminé restent donc les plus fréquents.
− Plus rares sont les projections oculaires, l’œil étant un site possible et
prouvé de contamination par l’hépatite C.
• Hépatite B
Si le blessé n’est pas vacciné contre l’hépatite B (on sait que le taux de
séroconversion chez un patient non vacciné est de 20 à 30 %, alors que
chez le patient vacciné (Ag HBs+) il est de 1 % seulement) : appliquer le
schéma suivant :
• Hépatite C
En matière réglementaire, le délai de prise en charge de l’hépatite C est de
6 mois après arrêt de l’exposition. La séroconversion se fait en règle dans
les trois mois. Il faut donc réaliser une sérologie VHC à J0, J90, J180 et les
transaminases à J0, J30, J90, J180.
Si le patient source est connu comme contaminé, on peut préconiser :
sérologie VHC + transaminases à J0, J45, J90, J180, J270, J360.
VII.A.4/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
En pratique
Refusée Acceptée
AZT + 3TC à démarrer
dans les 4 premières heures
et si possible
pendant la 1re heure AZT + 3TC proposés Séro VIH + Séro VIH -
6 indinavir pas de prophylaxie
sauf signes cliniques
évoquant une primo-infection
Accepté Refusé Accepté Refusé
Suivi médical
Suivi sérologique
et clinique
Médecine du travail
VII.A.6/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
Protocole thérapeutique
AZT (Rétrovir®) : 200 mg 3 fois/jour (ou 250 mg × 2/j) + 3TC (Epi-
vir®) : 1 cp à 150 mg 2 fois/j pendant 4 semaines.
En cas d’accident sévère et de charge virale élevée et/ou de résistance
soupçonnée à l’AZT ou au 3TC : Indinavir (Crixivan®) : 800 mg
2 fois/jour.
La précocité du traitement est un gage d’efficacité, mais il peut être
proposé jusqu’à 48 h. Cette prophylaxie est donnée pour 4 semaines.
Exposition cutanéo-muqueuse
Projection de sang VIH+ ou de liquide biologique VIH+ :
− arrêt du soin,
− lavage à grande eau pendant 10 minutes,
− collyre antiseptique en cas de projection oculaire type Biocidan®,
− proposition prophylaxie : AZT + 3TC (mêmes modalités).
− arrêt du soin
−
−
−
nettoyage antiseptique (5 à 10 min)
application d’antiseptique
AZT + 3TC peut être proposé au
soignant selon les mêmes modalités.
{ mêmes procédures
qu’accident
percutané
Cas particuliers
• Existence d’une résistance antérieure : si les produits proposés, par
exemple AZT-3TC, avaient induit une résistance antérieure chez le patient
source, d’autres associations peuvent être proposées : 3TC-D4T, DDI-
D4T.
• Cas de la femme enceinte : le bénéfice attendu est proportionnel à la
sévérité de l’exposition ; l’innocuité est reconnue pour une administration
du 4e au 9e mois de grossesse.
Une contraception est indispensable chez la femme non enceinte pendant
la durée du traitement.
• Si le statut sérologique VIH n’est pas connu au moment de l’accident :
on s’appuie pour décider de la prophylaxie sur l’existence de facteurs de
risques, d’une symptomatologie clinique ou biologique compatible avec
une primo-infection VIH, ou la mise en évidence d’un déficit immunitaire
sévère. De toute manière, on fera une sérologie au patient-source afin
d’identifier la possibilité de contamination VIH. En cas d’information
incomplète, on peut proposer une prophylaxie mais il faudra en réévaluer
l’indication par la suite.
• Dans le cas d’une exposition à risque minime, le risque toxique de la
thérapeutique médicamenteuse est supérieur aux bénéfices de la prophy-
laxie systématique de l’exposition (le rapport risque-bénéfice est négatif).
Responsabilité du prescripteur
Deux cas peuvent se poser :
− il apparaît une conversion VIH, malgré le traitement : il n’y a pas
obligation de résultat ;
− il y a apparition d’effets secondaires sous traitement : on rentre dans le
droit commun ; cette prescription est préconisée par la communauté
scientifique et par l’État (circulaire en cours d’actualisation).
Autres contaminations
− Cytomégalovirus : risque chez la femme enceinte et l’immunodéprimé :
seules les mesures prophylactiques sont préconisées (gants et surblouses).
− Brucellose : en cas de piqûre avec un patient porteur d’une brucellose :
fluoroquinolone.
− Paludisme : en cas de piqûre avec un patient porteur d’un paludisme :
Nivaquine®.
ACCÈS PALUSTRE
Protocole no VII.B.1/1997
LES MESSAGES
− Le paludisme est maintenant devenu une situation clinique fré-
quente dans les services d’Urgences métropolitains du fait de la
vulgarisation des voyages lointains.
− La recherche de signes de gravité doit être minutieuse car la
présence de l’un d’entre eux indique la prescription de quinine
intraveineuse.
Diagnostic
Le paludisme doit être systématiquement évoqué devant une fièvre, quels
qu’en soient les signes d’accompagnement, survenant chez un patient
ayant voyagé dans une zone d’endémie depuis moins de 6 mois. Il peut
également survenir dans les régions proches des aéroports internationaux
(paludisme autochtone).
Le bilan doit comporter une goutte épaisse (plus sensible) et un frottis
sanguin (plus rapide), une numération formule sanguine et une numération
des plaquettes, un ionogramme, TP, TCA, glycémie, créatininémie, bilan
hépatique (transaminases, bilirubine) et deux hémocultures. La négativité
de la goutte épaisse n’exclut pas le diagnostic surtout en cas de prophy-
laxie incomplète et s’il existe des signes mineurs comme une thrombopé-
nie. Un ECG sera pratiqué avant la mise en route du traitement par Halfan®
ou quinine.
Épidémiologie
Les zones sont les suivantes pour 1995 :
− Zone 1 : pas de P. falciparum ou pas de chloroquino-résistance :
* Afrique : Cap Vert, Égypte, Maroc, Ile Maurice ;
* Amérique : Argentine (Nord), Belize, Bolivie (Sud), Brésil (Côte est et
sud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua,
Paraguay (Est), Pérou (Ouest), République dominicaine, Salvador, Nord
Panama ;
* Asie : Chine (Nord-Est) ;
* Moyen Orient : Émirats Arabes, Iran (sauf Sud-Est), Irak, Syrie,
Turquie.
− Zone 2 : chloroquino-résistance présente :
* Afrique : Afrique du sud (Transvaal, Natal), Bénin, Botswana, Burkina
Faso, Cameroun (Nord), Côte-d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée
Bissan, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria,
Sao Tome, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe ;
VII.B.2/1997 — ACCÈS PALUSTRE
Traitement
Accès simple (sans aucun signe neurologique)
Hospitaliser en médecine ou dans le service d’Urgences
− Si le patient revient d’une zone de type I : Nivaquine® : 5 cps en 1 prise
le premier jour, 5 cps en deux prises le 2e jour, puis 1 cp/j pendant un mois
s’il s’agit de P. falciparum.
− Si le patient revient d’une zone de type II : le traitement repose sur
l’Halfan® ou sur le Lariam®.
* Halfan® per os 24 mg/kg soit 2 cps de 250 mg trois fois espacées de
6 heures. Le traitement doit être répété 7 jours plus tard. Contre-
indication : femme enceinte, QT long, hypokaliémie.
* Lariam® : per os 25 mg/kg soit 3 cps, puis 2, puis 1 cp espacés de
8 heures.
Contre-indication : femme enceinte, antécédents neuro-psychiques, bêta-
bloquants, enfant de moins de 15 kg.
* Chez la femme enceinte ou l’enfant, quinine per os : 8 mg/kg toutes les
8 heures pendant 7 jours.
Accès pernicieux ou accès compliqué
Hospitaliser en Réanimation et mettre en route le traitement symptomati-
que (hydratation, apport de glucose, ventilation...).
ACCÈS PALUSTRE — VII.B.3/1997
ATTENTION !
− Le moindre signe neurologique, à l’exclusion d’une céphalée
simple, définit l’accès pernicieux et doit conduire à la prescription de
quinine IV.
− Une prophylaxie, même bien conduite, n’élimine pas le diagnostic.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES
Protocole no VII.C.1/1997
LES MESSAGES
Le patient qui se présente aux urgences se sait porteur
du VIH
− Ne pas méconnaître l’anxiété omniprésente.
− Ne pas méconnaître la possible absorption volontaire ou involon-
taire de médicaments ou de toxique (overdose chez le toxicomane).
− Il est essentiel d’apprécier le degré d’immuno-dépression (si T4 >
à 250/mm3, infection opportuniste peu probable) (en particulier pour
la pneumocystose avec la prophylaxie primaire par le Bactrim®).
− L’enquête diagnostique doit se faire dans un but pragmatique :
s’orienter vers les pathologies diagnosticables, curables, et à traiter
d’urgence.
− Être porteur du VIH ne met pas à l’abri des pathologies communes
de tout sujet (pneumonie, appendicite, infarctus...).
Si l’infection par le VIH n’est pas connue
Y penser devant :
− un contexte à risque à rechercher, mais inconstant : hémophilie,
toxicomanie, origines africaines, haïtiennes ;
− une transfusion sanguine entre 1979 et 1985 (rechercher les inter-
ventions chirurgicales) ;
− des signes cliniques : mycose buccale, dermite séborrhéique per-
sistante, adénopathies cervicales, axillaires et épitrochléennes, leuco-
plasie chevelue des bords de la langue (quasi spécifique) ;
− une diarrhée depuis plus de trois semaines, une fièvre au long
cours, des sueurs nocturnes profuses, une splénomégalie ;
− une cachexie inexpliquée ;
− une paralysie faciale périphérique, une méningite virale, un
syndrome mononucléosique à MNI test et sérologie EBV négative ;
− un zona ;
− une thrombopénie chez un sujet jeune, leucopénie chez un sujet
blanc de peau.
La tuberculose
Aspect classique très fréquent chez les Africains ou les détenus, il n’y a pas
d’urgence sauf en cas d’immuno-dépression sévère (hors contexte de
gravité).
Penser aux isolements et aux précautions pour le personnel de santé.
En règle générale :
− Faire deux hémocultures, puis Claforan® (6 à 12 g/jour) ou Rocephine®
(2 g IVD) et envoyer le patient au scanner, compte tenu du fort risque de
toxoplasmose sur ce terrain.
− Faire la PL si le scanner est normal. (Le fait d’injecter l’antibiotique
avant de pratiquer la PL ne fait pas l’objet d’un consensus.)
Le traitement de deux complications neurologiques spécifiques du SIDA
doit être débuté en garde : la toxoplasmose et la méningite à cryptocoque.
Toxoplasmose
En faveur du diagnostic
Troubles du comportement, ralentissement intellectuel, crise comitiale,
signe de localisation, céphalée ou signe d’hypertension intracrânienne,
syndrome méningé, fièvre isolée. Tous ces éléments sont associés et
évocateurs, ou parfois isolés.
Contre le diagnostic
Chiffres récents de moins de trois mois de T4 > 200/mm3.
Le diagnostic positif est affirmé par le scanner
Abcès = hypodensité inconstante avec œdème périlésionnel et effet de
masse inconstant, prise de contraste en cocarde ou ponctuel.
Le diagnostic différentiel
Abcès à pyogène ou Candida plus rare (toxicomanie IV, souffle tricuspi-
dien). Parfois scanner « normal » en cas de signe clinique compatible avec
la toxoplasmose : traitement indiqué malgré tout jusqu’à relecture du
scanner à la 24e heure.
Le traitement per os (sonde gastrique si coma)
− Par Malocide® 200 mg/j pendant 48 h puis 50 mg/j, et Adiazine® 6 à
8 g/j (2 × 3) et Osfolate® 25 à 50 mg par jour (arrêt des antirétroviraux).
− Si allergie aux Sulfamides, remplacer l’Adiazine® par Dalacine® 3,2 à
4,8 g, soit 24 à 32 comprimés en quatre prises suivant que le poids est
inférieur ou supérieur à 50 kg.
− Traitement anti-œdémateux éventuellement. Attention aux corticoïdes
en cas de doute avec un lymphome.
− Anticomitiaux si nécessaire.
− Alcalinisation des urines par eau de Vichy.
− Réanimation discutée cas par cas.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.5/1997
Méningite à cryptocoque
C’est un diagnostic difficile à réaliser en garde : diagnostic par coloration
à l’encre de chine sur la PL ayant montré une méningite lymphocytaire
normo- ou hypoglycorachique avec hyperprotéinorachie ou parfois LCR
normal.
Diagnostic différentiel : méningite tuberculeuse.
Le traitement
− Arrêt des antirétroviraux.
− Fungizone® IV 0,5 mg/kg le premier jour.
− En l’absence de troubles de conscience, on peut discuter le Triflucan®
(dose d’attaque : 400 mg/j).
La PL chez le sidéen
− Après élimination de la toxoplasmose par scanner avec injection, devant
un syndrome méningé fébrile, traiter comme une méningite purulente en
urgence (deux hémocultures en 10 min, puis PL).
− Technique : précautions habituelles. Prélever 5 tubes à 10-12 gouttes,
demander cytobactériologie + BK (15 gouttes), chimie (10 gouttes) et les
trois derniers tubes avec 12 gouttes à garder à 4 °C pour chercher le
lendemain antigène cryptocoque, TPHA VDRL, après cultures de CMV,
PCR (CMV, herpès)...
Céphalées sans signe neurologique
− Si T4 > 200 par mm3, pas de particularité : penser à migraine, sinusite,
tumeur, hémorragie méningée, méningite, syndrome de manque...
− Si T4 < 200 par mm3 mêmes hypothèses diagnostiques avec, en plus,
possibilité de méningite à cryptocoque, de toxoplasmose ou de lymphome
cérébral.
Céphalées + fièvre
Scanner cérébral : même en l’absence de signe ORL, et a fortiori s’il en
existe. Si scanner négatif : PL.
Si syndrome méningé aigu fébrile évoluant depuis moins de 24 heures,
faire deux hémocultures puis Claforan® 3 g IVD immédiatement, et
envoyer le patient au scanner, mais la notion d’antibiothérapie en urgence
avant la PL reste discutée. Si ce dernier est normal, faire la PL.
Céphalée nue
− Si progressif depuis plus de un jour scanner, sinon procéder comme
pour un patient séro-négatif.
Signe de compression médullaire
Éliminer les causes classiques en urgence.
LES MESSAGES
− Question dominée par la pathologie vasculaire veineuse.
− Ne pas manquer le diagnostic de cellulite et, en particulier, de
cellulite gangréneuse susceptible d’engager le pronostic vital.
− Importance de la notion de terrain diabétique, artéritique, obèse,
myxœdémateux, d’insuffisance veineuse, de chirurgie récente, d’ali-
tement prolongé, de prise de contraceptifs oraux, d’antécédents de
phlébite et/ou d’embolie pulmonaire et de traitements associés :
corticothérapie, AINS, AVK, antibiotiques, traitements locaux (colo-
rants).
− Importance de l’examen général systématique et de la recherche de
signes de gravité :
• aux membres inférieurs, la température locale, l’existence d’une
porte d’entrée (parfois punctiforme difficile ou banale, intertrigo),
signes d’insuffisance veineuse, la recherche des pouls périphériques
avec épreuve de surélévation des membres, la recherche d’adénopa-
thies inguinales ;
• recherche d’un déficit sensitivo-moteur, d’un choc rotulien, exa-
men des articulations et des muscles, réalisation des touchers
pelviens, et bien sûr prise de température.
− Les examens complémentaires n’auront qu’une valeur d’orienta-
tion et contribueront au diagnostic étiologique d’infection : hémocul-
ture, NGP, CRP, éventuellement CPK, myoglobine, et évaluation de
la coagulation si traitement héparinique ou AVK.
− L’échographie-Doppler veineux est un examen de première inten-
tion, non invasif, indolore, réalisable au lit et renouvelable.
Il permet aussi d’éliminer le diagnostic de phlébite, de kyste poplité,
d’hématome du mollet...
Étiologies vasculaires
Les lymphœdèmes
Ils sont soit congénitaux, soit secondaires à une chirurgie inguinale ou à
des cancers.
Les lymphangites
Traînée rouge, inflammatoire, sinueuse, sans trajet veineux. Parfois, il
existe une porte d’entrée : traumatique, intertrigo, panaris. Souvent,
adénopathie poplitée ou à l’aine.
Traitement par antibiotiques en cas de fièvre ou d’adénopathie, en visant le
staphylocoque et le streptocoque : pristinamycine (Pyostacine®), oxacil-
line (Bristopen®, Orbenine® oral ou IV).
Traitement local de la porte d’entrée : pansement alcoolisé sur lymphan-
gite très douloureuse.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE — VII.D.3/1997
Étiologies infectieuses
L’érysipèle (le plus fréquent)
− Début brutal, fièvre élevée, frissons, malaise général.
− Localement : plaque (érythémato-œdémateuse) rouge, douloureuse, in-
filtrée, limitée par un bourrelet saillant d’extension centrifuge (parfois
recouverte de vésicules ou bulles à limites plus ou moins nettes).
− Hospitalisation selon l’importance des signes locaux et généraux, la
douleur qui peut être très importante à la marche et selon les conditions
sociales.
− Le traitement : il fait appel à la Pénicilline G®, IV : 3 millions d’unités
dans 50 ml de glucosé à 5 % en 1 heure, 4 fois par jour, ou amoxicilline :
1 g × 3 fois par jour ou Pristinamycine (pyostacine : 50 mg/kg et par jour
per os).
Alternative par macrolides IV en cas d’allergie à la pénicilline et de tableau
sévère : spiramycine (Rovamycine® : 1,5 million d’unités dans 50 ml de
G5 en 1 heure, 3 fois/jour).
Si le début est progressif et le bourrelet absent, le staphylocoque peut être
évoqué : intérêt de l’oxacilline (Bristopen®) ou de la pristinamycine
(Pyostacine®).
Un traitement par héparine ou HBPM doit être associé, sauf contre-
indication, jusqu’à disparition des signes inflammatoires et reprise de la
marche.
Écho-Doppler veineux non systématique en urgence, sauf si le mollet est
enflé ou inflammatoire et phlébographie contre-indiquée.
Autre traitement : surélévation du membre, traitement de la porte d’entrée,
avec souvent une intertrigo candidosique.
Les cellulites
En pratique clinique, et suivant l’étape évolutive, il est très difficile de
différencier les cellulites nécrosantes aiguës ou subaiguës gangreneuses
des fasciites nécrosantes, parfois même des gangrènes gazeuses...
L’évocation de ces diagnostics suppose une urgence thérapeutique :
− toujours urgence antibiotique parentérale,
− avis chirurgical : débridement, excision, prélèvement bactériologique...,
− recherche des signes de gravité : état de choc...,
− admission et thérapeutique de réanimation si nécessaire.
L’orientation diagnostique et thérapeutique se fera :
• En faveur de la gangrène gazeuse (myonécrose à Clostridium) : sur la
durée d’incubation très courte, l’exsudat séro-sanglant, l’odeur nauséa-
bonde, la présence de gaz, d’œdème, d’une peau noirâtre, froide, très
douloureuse, avec altération profonde de l’état général.
Le traitement :
− Pénicilline G.® + métronidazole
− ou amoxycilline + Inhibiteur des L
− ou pipéracilline + Inhibiteur des L.
VII.D.4/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE
ATTENTION !
L’interrogatoire reste un temps très important (aspect évolutif et
chronologie des symptômes) autant que l’examen clinique.
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE
DES INFECTIONS ORL
Protocole no VII.E.1/1997
LES MESSAGES
− Les infections de la femme enceinte sont fréquentes.
− Leur diagnostic peut être difficile en raison de leur caractère
parfois fruste (listériose) ou en raison de la modification de la symp-
tomatologie par la grossesse (infections urinaires).
− Elles peuvent compromettre le devenir de la grossesse et avoir des
conséquences sur le fœtus.
− De nombreuses familles d’antibiotiques présentent des effets
secondaires importants pendant toute ou une partie de la grossesse.
− Le but de l’antibiothérapie est donc de traiter l’infection sans
altérer le devenir de la grossesse et du fœtus.
Certains produits marqués peuvent être utilisés dans certains cas graves, en
cas de nécessité absolue et en l’absence d’autre alternative. Ceci ne peut se
concevoir qu’après un avis spécialisé.
Les fluoroquinolones sont déconseillées pendant toute la grossesse bien
que leur toxicité n’ait été prouvée qu’à titre expérimental (inhibition du
développement cartilagineux).
3 – Les « interdits »
Phénicolés (syndrome du bébé gris, toxicité médullaire)
Tétracyclines (toxicité maternelle hépatorénale et pour le fœtus : dysplasie dentaire
et métaphysaire)
Certains aminosides : streptomycine, tobramycine (toxicité cochléovestibulaire)
ATTENTION !
Devant une fièvre isolée, les 2 diagnostics à ne pas manquer sont la
listériose (faire hémocultures) et l’infection urinaire asymptomatique
(CBU).
DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGE
TROPICAL
Protocole no VII.G.1/1998
LES MESSAGES
− L’hospitalisation des formes bénignes n’est pas obligatoire.
− Les critères de sévérité sont le caractère entéro-invasif de la
diarrhée (fièvre, glaires, sang dans les selles), le retentissement
général et le terrain.
− Le paludisme doit rester toujours présent à l’esprit.
Définition
La diarrhée du voyageur correspond à une diarrhée survenant au cours ou
au décours d’un voyage vers un pays du Tiers Monde.
Elle peut survenir vers la fin du voyage ou dans les jours qui suivent le
retour et motiver ainsi une consultation dans un service d’Urgences.
LES MESSAGES
− La fièvre à cet âge n’est jamais un symptôme banal du fait du plus
grand risque d’infection bactérienne invasive.
− Tout nourrisson fébrile de moins de 1 mois (ou quel que soit l’âge
s’il existe des signes de gravité) doit être hospitalisé.
− Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite des
examens complémentaires dont les résultats doivent être récupérés
dans les 3 heures.
− On définit comme infection potentiellement sévère à cet âge (IPS)
les infections suivantes : méningite, ostéo-arthrite, cellulite ou
cellulo-dermite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite et
pour certains otite moyenne aiguë.
Clinique
Le diagnostic est fait sur une température rectale supérieure ou égale à
38 °C.
On recherche des signes de gravité qui imposent l’hospitalisation :
− âge < 1 mois ;
− troubles de la vigilance et/ou du tonus ;
− troubles du comportement : anomalies du cri (geignard, plaintif),
anomalies de la réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation ;
− anomalies de l’hémodynamique : tachycardie > 180 cycles/min, temps
de recoloration allongé, marbrures ;
− signes de détresse respiratoire : tachypnée, signes de lutte, irrégularités
respiratoires ;
− signes de déshydratation ;
− signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette ;
− purpura ;
− milieu familial peu fiable.
Examens complémentaires
Même en l’absence de signe de gravité, des examens complémentaires sont
nécessaires :
− dans tous les cas : NFS, hémoculture, CRP et/ou fibrinogène, ECBU, PL
très facilement (chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette
VII.H.2/1998 — CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS
urinaire seule n’est pas fiable à 100 %, l’ECBU doit donc faire partie
systématiquement du bilan infectieux) ;
− en fonction de la clinique : radio de thorax, coproculture, PL.
Evaluation du risque
Au terme de ces examens on distingue les nourrissons à bas risque :
− pas de signe de gravité clinique ;
− pas d’élément biologique en faveur d’une infection bactérienne :
v globules blancs entre 5 000 et 15 000/mm3 ;
v CRP < 12 mg/ml (à condition que la fièvre évolue depuis au moins
12 heures) ;
v fibrinogène < 4 g/l ;
v ECBU normal.
Critères de surveillance
− Niveau de vigilance.
− Qualité du cri.
− Couleur.
− Réaction à la stimulation.
− Réactivité à la parole et/ou au sourire des familiers.
− Irritabilité et/ou inconsolabilité.
− Acceptation de l’alimentation.
Conduite thérapeutique
− Traitement symptomatique de la fièvre :
v moyens physiques avant 1 mois (enfant découvert, pièce ventilée) ;
v médicaments antipyrétiques après 1 mois (paracétamol : 15 mg/kg/6 h).
CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS — VII.H.3/1998
ATTENTION !
Le diagnostic et la surveillance du nouveau-né fébrile de moins de
1 mois sont plus difficiles qu’aux 2e et 3e mois de la vie. La fièvre
peut témoigner d’une infection néonatale à révélation tardive dont le
diagnostic peut être initialement difficile du fait de l’absence de
symptomatologie spécifique. Les examens complémentaires sont indis-
pensables pour argumenter ou infirmer une cause bactérienne. L’hos-
pitalisation de ces enfants jusqu’aux résultats des cultures est
nécessaire.
ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES
INTOXICATIONS AIGUËS
Protocole no VIII.A.1/1997
Une conférence de consensus a eu lieu le 27 novembre 1992, organisée par
la Société de Réanimation de Langue Française. Le lecteur est prié de s’y
reporter. Les recommandations qui suivent sont extraites de cette confé-
rence. Des commentaires (en italique) ont été ajoutés.
Les intoxications aiguës sont fréquentes, généralement accidentelles chez
l’enfant, volontaires chez l’adulte. Le diagnostic repose sur l’anamnèse,
recueillie par l’entretien avec le patient et/ou les accompagnants.
Les contre-indications à l’ensemble des méthodes d’épuration digestive
apparaissent sur le tableau I.
TABLEAU I Contre-indications à l’épuration digestive
dans les intoxications aiguës
– Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants.
– Altération de l’état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève
échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde et ballonnet gonflé.
– Chez le malade non intubé, toute situation comportant un risque d’inhalation
- convulsions,
- perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures,
- personnes âgées dépendantes.
– Age inférieur à 6 mois.
– Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé).
– Iléus (sauf pour le lavage gastrique).
Aspect pratique
Définition et dispositions légales
Le lavage gastrique est une technique visant à éliminer de l’estomac des
produits toxiques ingérés volontairement ou non.
Le lavage gastrique est un acte technique réalisé sur prescription médicale.
La présence du médecin dans la salle de soins lors de la réalisation de cet
acte est recommandée.
Complications (en dehors du non-respect des
contre-indications)
− Perforations digestives.
− Lésions du nez ou de la bouche.
− Hémorragies dues à la succion gastrique.
Préparation du patient
Le malade arrive dans un contexte souvent dramatique. Tout en agissant
rapidement, il faut donc l’informer sur le déroulement, la finalité, la
nécessité de sa collaboration pour cette intervention désagréable, mais
jamais punitive.
Le malade est déshabillé et installé le plus confortablement possible sur un
brancard.
Tandis que le médecin évalue l’état clinique et neurologique du patient,
trois gestes infirmiers peuvent être menés de front :
− sur prescription médicale, mise en route d’une perfusion. La pose d’une
voie veineuse périphérique est INDISPENSABLE avant tout lavage
gastrique ;
VIII.A.5/1997 — ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS
Protocole no VIII.B.1/1997
ATTENTION !
− La notion de prise de molécules proconvulsivantes (par ex. :
antidépresseurs) ou une sémiologie clinique ou ECG compatible avec
cette prise, est une contre-indication à l’injection d’Anexate®.
− En cas de test à l’Anexate® ou au Narcan® positif, une perfusion
d’entretien est presque toujours nécessaire avec une surveillance en
unité de soins continus.
TOXIQUES ANTIDOTE
(Intoxication par...)
Aluminium Desferal® (AD)
Amanite phalloïde Charbon activé, Legalon®,
Antibiothérapie (Pénicilline G,
Fortum®)
Arsenic, Mercure inorganique, BAL (AD)
Antimoine, Bismuth, sels d’or, Sels de
plomb.
Bêta-bloqueurs. Glucagon, adrénaline, inhibiteurs des
phosphodiestérases
Bromures Chlorure de sodium (AD)
Colchicine Anticorps anti-colchicine (non
disponible)
Cuivre D-Pénicillamine (AD)
Digitaliques Anticorps anti-digoxine (Digidot®)
Ethylène-Glycol 4 Méthyl-Pyrazole
Fer Desferal®
Mercure BAL, D-Pénicillamine, DMSA
Méthanol 4 Méthyl-Pyrazole
Méthotrexate Folinate de sodium
Nitrate d’argent Chlorure de sodium (AD)
Organophosphorés Contrathion®
Permanganate de Potassium Hyposulfite de sodium
Plomb EDTA, DMSA et D-Pénicillamine
(AD)
Sels de Baryum Sulfate de magnésium (AD)
Sels de plomb, tous métaux di- et EDTA Calcique (AD)
trivalents
Thallium Ferrihexacyanoferrate de potassium
(AD)
Théophylline Avlocardyl® (si pas de
contre-indication)
Trichloréthylène Avlocardyl® (si troubles du rythme)
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.5/1997
PARIS
Hôpital Fernand-Widal
200, rue du Faubourg St-Denis
75475 Paris cedex 10
Tél. : 01.40.37.04.04 et 01.40.05.43.35. Fax : 01.40.05.41.03
REIMS
Hôpital Maison-Blanche
51092 Reims cedex
Tél. : 03.26.78.79.20. Fax : 03.26.86.55.48
RENNES
Hôpital Pontchaillou
2, avenue Henri-le-Guillou
35099 Rennes cedex
Tél. : 02.99.59.22.22. Fax : 02.99.28.42.30
ROUEN
Hôpital Charles-Nicolle
1, rue de Germont
76031 Rouen cedex
Tél. : 02.35.88.44.00. Fax : 02.35.08.81.28
STRASBOURG
Hôpitaux universitaires
1, place de l’Hôpital
67000 Strasbourg
Tél. : 03.88.37.37.37 et 03.88.11.63.77. Fax : 03.88.16.13.88
TOULOUSE
Hôpital Purpan
Place du Dr Baylac
31059 Toulouse cedex
Tél. : 05.61.49.33.33. Fax : 05.61.77.25;72
ZURICH
Centre Suisse d’information toxicologique
Klosbachstr. 107
CH-8030 Zurich
Tél. : 01.251.51.51. Fax : 01.252.88.33
BRUXELLES
Hôpital Reine-Astrid
Rue Bruyn, 1
1120 Bruxelles
Tél. : 070/245.245
Centre Antipoison Vétérinaire de Nantes
Tél. : 02.40.68.77.40
INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE
Protocole no VIII.C.1/1997
LES MESSAGES
− L’intoxication au monoxyde de carbone, potentiellement grave, est
le plus souvent provoquée par le fonctionnement défectueux d’un
appareil de chauffage au gaz.
− La toxicité est à la fois immédiate (troubles de la conscience) et
retardée avec apparition dans un délai variable de signes neurologi-
ques déficitaires.
− Le problème est essentiellement diagnostique devant une présen-
tation atypique.
− L’oxygène normobare demeure la thérapeutique de base.
Diagnostic
Les signes fonctionnels évocateurs sont des céphalées, des sensations
vertigineuses, une faiblesse musculaire, des troubles digestifs et peuvent
aller jusqu’au coma. Le diagnostic est facile en cas d’intoxication
collective, lors d’un incendie ou lorsqu’un système de détection a donné
l’alarme. En revanche, il est plus difficile en cas d’intoxication individuelle
et lorsque la symptomatologie s’allège du fait de la soustraction de la
source de l’intoxication ou a fortiori en cas de forme atypique, comme des
troubles isolés du comportement.
Confirmation diagnostique
Le seul examen permettant la confirmation du diagnostic est la mesure de
la carboxyhémoglobine (en pourcentage). Une HbCO > 10 % le confirme,
mais un dosage < 10 % ne l’élimine pas si une oxygénothérapie a été
entreprise au préalable. L’HbCO chez le fumeur est de 3 à 10 %.
L’hypoxémie sur le bilan gazeux est absolument inconstante et constitue
un signe de gravité. La SaO2 calculée est le plus souvent normale ainsi que
la SpO2.
Traitement
Le traitement repose sur l’administration immédiate d’oxygène à haute
concentration (FiO2 = 90-100 % soit 15 l/min) selon des modalités diffé-
rentes selon la gravité du tableau clinique et les habitudes locales.
L’administration d’oxygène hyperbare est potentiellement supérieure à
l’oxygène normobare mais son intérêt n’a pu être définitivement démontré.
Quoi qu’il en soit, elle doit être administrée le plus vite possible, ce qui est
difficilement réalisable en dehors des centres disposant d’un caisson.
VIII.C.2/1997 — INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE
ATTENTION !
− La coloration rouge-cerise de la peau ne constitue pas un signe
d’alerte fréquent.
− Une SaO2 normale sur les gaz du sang n’élimine pas le diagnostic.
− La mesure de la SpO2 ne montre pas une baisse de la saturation en
cas d’intoxication au CO.
− Le pourcentage d’HbCO n’est pas corrélé à l’état clinique.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES
URGENCES
Protocole no VIII.D.1/1997
Circonstances de survenue
− Contrainte d’une interpellation ou d’une garde à vue.
− Hospitalisation pour un problème somatique.
− Arrêt volontaire dans le cadre d’une démarche personnelle.
− Difficultés financières pour se procurer la drogue.
− Difficultés d’approvisionnement liées aux lois du marché.
Conduite à tenir
Toxicomanie et manque n’égalent pas hospitalisation.
Toxicomanie et demande de sevrage n’égalent pas hospitalisation.
L’hospitalisation est motivée par l’état clinique du sujet.
Ne jamais prescrire le produit souhaité par le patient.
Si on donne un médicament, ne délivrer qu’une dose pour la journée.
Ne pas délivrer de médicament autre que ceux mentionnés sur le protocole.
Ne pas utiliser la voie parentérale.
Pas de prescription d’ordonnance mais utilisation d’enveloppes avec des
quantités limitées de médicaments.
Préciser que le SAU ne détient pas de produit de substitution, qu’il n’est
pas habilité à en prescrire.
Pas d’utilisation de Catapressan® en ambulatoire (hypotension orthostati-
que).
Si hospitalisation pour pathologie intercurrente : ne pas oublier de faire
une prescription adaptée à la survenue d’un état de manque, prescription
qui doit être précisée au toxicomane.
Les moyens thérapeutiques
On associe :
− Antalgiques non morphiniques – sédatifs – éventuellement antispasmo-
diques.
− Antalgiques non morphinomimétiques : paracétamol 500 mg (2 compri-
més 3 à 4 fois/jour), Spasfon®.
− Benzodiazépine, anxiolytiques : les choisir à demi-vie longue ou très
longue
Lysanxia® (cp 10 mg) : de 20 à 60 mg/24 h. en 3 prises.
Lexomil® : 3 à 6 tablettes/24 h en 3 prises,
− Ou neuroleptiques sédatifs :
Nozinan® (cp 25 mg) 50 à 200 mg/24 h),
Tercian® (25 mg) : 100 à 300 mg/24 h) 4 à 6 prises,
Loxapac® (cp 25 mg) : 50 à 150 mg/24 h).
− Si troubles du sommeil++ : benzodiazépines hypnotiques prudentes,
durée très limitée : Stilnox®, Imovane®.
− la Clonidine (Catapressan®) : comprimés à 150 mg : 450 à
900 mg/24 h : uniquement stade 4 après réhydratation.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.3/1997
Le surdosage
Le surdosage chez un toxicomane peut entraîner des défaillances cardio-
respiratoires aiguës qui nécessitent une évaluation clinique rapide et les
gestes de réanimation qui s’imposent.
Soixante-dix-huit pour cent des morts, chez les toxicomanes en France,
sont causées par des overdoses d’héroïne. Les barbituriques rapides et les
benzodiazépines sont très souvent utilisés par le toxicomane comme
produits de substitution.
Points pratiques
− Ne jamais laisser d’ordonnance, de feuilles d’AT, de matériel, de
tampon du service dans une pièce où se trouve un toxicomane.
− Lors du déshabillage, s’assurer qu’il n’a pas de vieilles ordonnances (de
plusieurs médecins), ni de comprimé dans les poches.
− Le séparer de son entourage. Noter les coordonnées de l’entourage,
déterminer un référent familial.
− Faire un inventaire de ses vêtements et, s’il a de l’argent, faire le compte
devant une tierce personne avant de le mettre au coffre.
− Lors d’installation en salle d’examen du patient conscient, le séparer de
son entourage.
− A la sortie, lettre pour le médecin traitant, ou pour le centre spécialisé
en cas de demande de sevrage (une demande de cure de désintoxication
n’est pas une indication d’hospitalisation d’urgence : consultation en
centre spécialisé ou dispensaire sous contrat moral).
− En cas de certificat de non-hospitalisation, bien garder le double dans le
dossier médical et ne pas oublier de prescrire un traitement en prévision du
syndrome de manque.
− Faire la facture, bien noter dans le dossier ce qui a été fait, et ce qui a
été prescrit.
− En cas de refus de soins ou d’hospitalisation, cf. question.
TROUBLES DE CONSCIENCE
BRADYPNEE
MYOSIS
O2
NARCAN IV
NON
LES MESSAGES
Il s’agit d’une pathologie saisonnière très fréquente dans les services
d’Urgences.
La gravité potentielle est dominée par le risque de choc anaphylac-
tique mortel en l’absence de traitement adapté (plusieurs dizaines de
décès par an, chiffre probablement sous-estimé : décès souvent très
rapides confondus avec d’autres étiologies).
Le rôle des services d’Urgences dans la prévention des récidives
graves ne doit pas être négligé.
Manifestations cliniques
Réactions initiales non allergiques
La réaction locale normale à une piqûre d’hyménoptère associe douleur,
rougeur, prurit et œdème sur un territoire réduit à quelques centimètres
autour du point d’inoculation. Elle disparaît en quelques heures.
Cependant, les piqûres oropharyngées peuvent entraîner un œdème com-
promettant la liberté des voies aériennes supérieures. Les piqûres oculaires
peuvent être à l’origine de complications sérieuses (cataracte, glaucome,
abcès oculaire, perforation du globe).
Les réactions toxiques correspondent à une envenimation massive lors de
piqûres multiples (essaim). Elles sont à envisager à partir de 30 piqûres
simultanées. Elles comportent des troubles digestifs (vomissements, diar-
rhée), cardiovasculaires (hypotension artérielle), neurologiques (convul-
sions), et une rhabdomyolyse pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë.
Réactions initiales allergiques
Elles concernent au moins 1 % de la population générale.
Il est utile de classer les manifestations en quatre stades de gravité
croissante, impliquant des traitements, des modalités de surveillance et des
attitudes préventives secondaires différentes. (NB : la classification pré-
sentée est plus adaptée au contexte d’urgence que celles de Ring et
Messner et de Muëller.)
Manifestations secondaires
Elles sont beaucoup plus rares, de nature non allergique (insuffisance
rénale secondaire à une hémolyse et/ou à une rhabdomyolyse) ou allergi-
que (manifestations cutanées retardées, polyradiculonévrite, encéphalite,
glomérulonéphrite...)
Dans les cas très rares où une intubation est nécessaire, celle-ci devra être
réalisée par un praticien expérimenté, et dans un environnement permettant
une trachéotomie d’urgence.
• En cas de bronchospasme : une surveillance monitorée (y compris
SpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie,
corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), aérosols bronchodilatateurs
(Ventoline® solution aérosol 1 ml dans sérum physiologique qsp 5 ml) et
d’adrénaline (1 mg dans sérum physiologique qsp 10 ml).
Dans les deux cas et en l’absence d’aggravation, la surveillance sera
réalisée pendant une douzaine d’heures en Hospitalisation de Courte
Durée.
Instructions de sortie+++
ATTENTION !
− Ne pas utiliser des doses trop fortes (type « arrêt cardiaque »)
d’adrénaline : tachycardie pouvant être importante.
− Ne pas oublier de donner une ordonnance de kit adrénaliné.
− Ne pas oublier, devant un malade qui s’est amélioré et qui est
pressé de s’en aller, de préciser les mesures préventives et le bilan
allergologique à réaliser : le traitement des accidents anaphylactiques
des piqûres d’hyménoptères ne fait que commencer aux Urgences.
RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES
Protocole no VIII.F.1/1997
LES MESSAGES
− Les réactions anaphylactiques nécessitent un diagnostic et une
prise en charge rapides, surtout pour les plus graves d’entre elles.
− Le médicament de choix demeure l’adrénaline avec des doses et
des voies d’administration adaptées aux critères de gravité.
Diagnostic
Le diagnostic des manifestations allergiques est souvent facile et fait suite
à l’ingestion ou l’injection d’un élément allergisant ou histamino-
libérateur. Les chocs anaphylactiques sont provoqués par une allergie de
type I alors que les chocs anaphylactoïdes sont causés par des substances
directement histamino-libératrices. Quoi qu’il en soit, il n’existe pas de
différence en termes de diagnostic ou de traitement.
Les étiologies les plus fréquentes sont, par ordre décroissant :
− les produits anesthésiques,
− les venins d’hyménoptère,
− les antalgiques,
− les produits de contraste iodés,
− les antibiotiques.
On peut distinguer par ordre de gravité croissante :
− urticaire : plaques érythémateuses et très prurigineuses ;
− œdème de Quincke : œdème prédominant à la face et au cou, pouvant
s’étendre au larynx (dyspnée laryngée) ;
− manifestations asthmatiformes : dyspnée et sibilants ;
− choc anaphylactique : état de choc avec chute de la TA, pouls rapide et
filant, polypnée, extrémités chaudes. Cet état de choc peut évoluer vers
l’arrêt cardio-respiratoire en l’absence de traitement.
Traitement
− Urticaire simple :
* 0,10 à 0,25 mg d’adrénaline par voie sous-cutanée ou sublinguale (voie
d’administration non référencée) toutes les 6 heures ;
* antihistaminique (par exemple : Zirtec® : 1 cp/j) ;
* la prescription de corticoïdes est controversée mais semble améliorer la
vitesse de guérison (prednisone = 40 mg/j pendant 4 jours).
− Œdème de Quincke :
* adrénaline IM ou sous-cutanée à la dose de 0,25 à 0,5 mg ;
* aérosols d’adrénaline (1 mg dans 5 ml de salé isotonique) ;
VIII.F.2/1997 — RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES
* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV
* O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ;
− Manifestations asthmatiformes :
* adrénaline IM profonde à la dose de 0,25 à 0,5 mg ;
* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV ;
* adrénaline en aérosol : 1 mg dans 5 ml ;
* O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ;
− Choc anaphylactique :
− adrénaline IV : 10 µg/kg progressivement. En pratique, diluer 1 mg
d’adrénaline dans 10 ml de solvant et injecter ml par ml toutes les minutes
jusqu’à l’obtention d’une TA satisfaisante. Le relais par une perfusion
continue d’adrénaline est rarement justifié ;
* Solu-médrol® : 120 mg IVD ;
* Remplissage vasculaire (d’autant qu’il s’agit d’une forme vue tardive-
ment) avec du Ringer lactate.
− Les patients ayant présenté un état de choc après allergie alimentaire
doivent être hospitalisés 24 à 48 heures car la récidive précoce est possible.
− Lors de leur sortie, les patients doivent être munis d’une ordonnance
d’un kit Anahelp® ou Anakit®.
ATTENTION !
− En cas de choc anaphylactique sous b-bloquants, l’adrénaline aux
doses usuelles est souvent inefficace et il faut utiliser des doses 2 à
5 fois supérieures avant d’injecter en cas d’échec du Glucagon à la
dose de 1 à 5 mg IV.
HYPERTHERMIE MALIGNE D’EFFORT ET
COUP DE CHALEUR
Protocole no VIII.G.1/1997
L’hyperthermie maligne d’effort est un syndrome potentiellement mortel
qui associe une hyperthermie supérieure à 40°, des désordres neurologi-
ques qui peuvent se présenter initialement comme une perte de connais-
sance brève à l’effort, une rhabdomyolyse souvent retardée par rapport à
l’admission dans le service d’Urgences. Ce syndrome peut évoluer vers
une défaillance multiviscérale avec hépatite fulminante.
Circonstances
Il survient chez un adulte jeune en bon état physique, bien entraîné, très
motivé, au cours d’un effort physique intense et prolongé (compétition,
marche militaire, etc.). L’ambiance climatique est variable, y compris
tempérée. Il doit être distingué du coup de chaleur, qui survient chez un
sujet le plus souvent débilité, aux capacités de sudation réduites, sans
notion d’effort musculaire inhabituel. L’hyperthermie maligne d’effort est
une véritable intoxication calorique endogène au contraire du coup de
chaleur simple (« intoxication exogène »).
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la prise de température devant tout accident
neurologique à l’effort (troubles psychiques, perte de connaissance y
compris brève, trouble de la vigilance, crise comitiale, etc.).
Il n’y a pas de diagnostic paraclinique formel en urgence. La rhabdomyo-
lyse (ascension des CPK) est souvent retardée de plusieurs heures par
rapport à l’admission dans le service. Il existe assez fréquemment une
hypoglycémie initiale ainsi qu’une déshydratation extracellulaire avec
insuffisance rénale fonctionnelle.
Traitement
− Refroidir : le refroidissement est un acte thérapeutique d’urgence
important dès le lieu de l’incident. Il faut mouiller la totalité de la surface
corporelle avec application d’un courant d’air.
− Remplissage vasculaire par macromolécules, hydratation par sérum
physiologique et apport de glucose.
− Traitement des crises comitiales (Rivotril® intraveineux) ou de l’agita-
tion (Hypnovel® intraveineux).
− Le transfert du patient en unité de réanimation est impératif.
− L’injection intraveineuse de Dantrolène (Dantrium®) n’est pas souhai-
table. Pour certains, elle est même contre-indiquée (toxicité hépatique
certaine et efficacité aléatoire).
LES MORSURES DE VIPÈRES
Protocole no VIII.H.1/1997
LES MESSAGES
1 - La vipère représente le seul serpent autochtone de France métro-
politaine susceptible d’entraîner une envenimation (cas exceptionnels
pour la couleuvre de Montpellier). Les morsures par serpents
exotiques posent des problèmes assez différents et ne sont pas
abordés ici.
2 - Tout patient suspect de morsure de vipère doit bénéficier dans le
service d’Urgences d’une surveillance de quelques heures au terme
de laquelle sera porté ou pas le diagnostic d’envenimation vipérine.
3 - La peur des serpents n’épargne ni le malade, ni sa famille, ni les
médecins ! Les suspicions de morsures de vipère entraînent toujours
une angoisse importante. Il convient d’en tenir compte et d’expliquer
correctement aux patients et à leur famille les constatations cliniques
et les attitudes thérapeutiques.
4 - La toxicité du venin des vipères européennes étant assez faible
(par rapport aux vipères du Sud-Est asiatique par exemple), et
l’envenimation étant loin d’être la règle même après une morsure
avérée, la majorité des cas observés sont bénins ; cependant, il existe
encore actuellement des formes mortelles en France.
Manifestations cliniques
Conduite pratique
Surveillance clinique : 6 heures minimum pour détecter une aggravation
clinique (grade 1 à grade 2 par exemple). Chez l’enfant, une surveillance
plus prolongée est conseillée par certains.
Traitements non spécifiques : immobilisation du membre atteint, bandage
de crêpe non serré (afin d’assurer une compression lymphatique) désin-
fection de la plaie (Bétadine®), antalgiques si nécessaire. Risque septique
de la morsure : péni G.
Vérification de l’immunité antitétanique (bien qu’il n’ait jamais été décrit
de cas de tétanos par morsure de vipère). Pas d’intérêt de l’héparine sous-
LES MORSURES DE VIPÈRES — VIII.H.3/1997
ATTENTION !
− L’héparine sous-cutanée locale ou générale n’a jamais guéri
personne d’une morsure de vipère en Europe !
− Jamais de sérum antivenimeux « préventif » ou dans les formes
bénignes, c’est à cause de ces indications (et des chocs anaphylacti-
ques avec un sérum moins purifié que ceux actuellement disponibles)
que le sérum a été longtemps sous utilisé dans les formes graves.
− Expliquer aux patients et à leur famille vos conclusions surtout si
elles aboutissent à une quasi-abstention thérapeutique (peur des
serpents !).
− L’hypovolémie absolue ou efficace peut être considérable et le
remplissage doit alors être conséquent.
− Ne pas jouer aux apprentis sorciers dans les formes sévères qui
sont vraiment du domaine de la réanimation.
L’IVRESSE ÉTHYLIQUE AIGUË DANS
LES SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE
Protocole n° VIII.I.1/1997
Résumé
Jury de consensus : D. Baron (Nantes) : Président, P.L. Blanc (Annonay),
D. Elkharrat (Paris), V. Heinen (Reims), H. Lambert (Nancy), J.M. Rou-
zioux (Lyon), F. Saulnier (Lille).
Bureau du consensus de la Société Francophone d’Urgences Médica-
les : B. Bedock (Annonay), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), B. Blettery
(Dijon), F. Carpentier (Grenoble), L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau
(Lyon), G. Fournier (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil), O. Pottier (Nancy),
G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève).
Comité d’organisation : F. Carpentier (Grenoble), R. Ducluzeau (Lyon),
G. Fournier (Lyon), O. Pottier (Nancy), G. Tempelhoff (Roanne), P.F.
Unger (Genève).
Une intoxication éthylique aiguë (IEA) est retrouvée cliniquement chez
environ 10 % des patients admis dans les Services d’Urgence et d’Accueil
(SUA). Leur personnel médical et paramédical ne peut se contenter du
diagnostic d’ivresse. Il se trouve en présence d’une intoxication par
ingestion aiguë qui réclame la même prise en charge que toute autre
intoxication. L’objectif de la seconde Conférence de Consensus de la
Société Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à Saint-
Étienne le 4 avril 1992 était de proposer une stratégie de prise en charge
applicable dans tous les SUA quelles que soient leurs structures. Ce texte
est le résumé du document de référence, qui, avec les communications des
experts, est parue dans la Revue Réanimation Urgences.
Oui Non
Alcoolémie
Coma (+ glycémie capillaire
Complications + réévaluation clinique)
Pathologie associée
Enfant Oui IEA
Oui
Prise en charge Non
spécialisée
Non
Surveillance
Oui
Sortie
+
avis psychiatrique
Fig. 1.
VIII.I.4/1997 — IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE
L’IEA grave
Sa prise en charge est d’abord symptomatique, en particulier pour assurer
une oxygénation adéquate (intubation...).
L’IEA de l’enfant
Un soluté glucosé IV assurera un apport glucidique parentéral : 0,5 g/kg
seront injectés IV en présence d’une hypoglycémie. La dépression respi-
ratoire sera traitée.
Le syndrome de sevrage
Il s’installe dans les 8 heures qui suivent la dernière ingestion. Les
benzodiazépines à longue demi-vie seront choisies en utilisant une dose de
charge (10 à 20 mg pour le diazépam, 50 à 100 mg pour le clorazépate
toutes les 1 à 3 heures), jusqu’à disparition du tremblement.
Les suites de l’IEA
A l’exception de l’IEA occasionnelle, festive, toutes les autres IEA
nécessitent un entretien psychiatrique. Pour l’éthylique chronique, les
disponibilités locales et les choix du patient peuvent amener à l’orienter
vers son médecin traitant ou un centre d’alcoologie.
Conclusion
La prise en charge de l’IEA est celle de toute intoxication, dont l’absence
de signe pathognomonique, les complications ou les affections associées
imposent une surveillance étroite. Ses modalités ont été schématisées sur
un algorithme.
INTOXICATION AU PARACÉTAMOL
Protocole no VIII.J.1/1998
LES MESSAGES
− Intoxication fréquente, produit ubiquitaire. Autre nom : « acetami-
nophen ».
− L’intoxication au paracétamol est muette pendant plusieurs heures,
alors que l’antidote est surtout efficace pendant les 8 premières
heures.
− Le paracétamol est souvent associé à la codéine ou au dextropro-
poxyphène ou autres opioïdes. C’est un des rares « toxiques » qu’il
est utile de rechercher dans un dépistage aveugle en cas de doute sur
la nature des médicaments ingérés.
− Le risque d’hépatite est fonction de la dose ingérée et de la
paracétamolémie. La paracétamolémie n’est interprétable qu’à partir
de la 4e heure. Il est inutile de refaire un dosage de la paracétamo-
lémie après un premier dosage interprétable.
Généralités
Cas particuliers
− Prises multiples sur une longue période, on peut suggérer de traiter par
NAC en cas :
v d’ingestion de plus de 10 g ou plus de 150 mg/kg lors des 24 dernières
heures (plus de 4 g en cas d’alcoolisme chronique, de jeûne prolongé, de
dénutrition, de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée,
d’intoxication associée par un autre hépatotoxique) ;
v de signes cliniques ou biologiques, ou paracétamolémie au-dessus du
seuil de toxicité concernant l’heure de la dernière ingestion.
− Femme enceinte : traiter par NAC comme dans les autres cas.
Le syndrome narcotinien
Intoxication le plus souvent volontaire. Les champignons les plus souvent
en cause sont les psilocybes (Psilocybe semilanceata) et les panaéolus
(Panaleolus cyanescens). Ces champignons sont recherchés par les toxi-
comanes pour leur effet dysleptique. La toxicité est liée à la présence de
psilocybine. En moins de 2 heures surviennent des hallucinations, un état
anxieux, voire panique. La symptomatologie est proche de l’intoxication
par le LSD. Elle est régressive en six heures. Le traitement repose sur
l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) et l’éventuelle sédation
par diazépam.
Le syndrome coprinien
Le champignon responsable est le coprin noir d’encre (Coprinius atra-
mentarius). La toxine responsable inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénase
et est responsable d’un tableau « antabuse » lors de la prise d’alcool
concomitante. Trente à quarante minutes après la prise d’alcool (et
jusqu’au troisième jour après l’ingestion) apparaissent une vasodilatation,
un flush, des nausées, des tremblements. Le traitement est symptomatique
et repose sur la suppression d’alcool pendant 4 à 5 jours. L’apparition de
collapsus, troubles du rythme, ou d’ischémie myocardique justifient une
hospitalisation courte.
Le syndrome oréllanien
Les champignons responsables sont le cortinaire des montagnes (Cortina-
rius orellanus) qui contient une toxine-orélanine néphrotoxique. Le délai
est long : 2 à 20 jours. La symptomatologie associe une soif intense, des
céphalées, une anorexie et une asthénie. Il existe une insuffisance rénale
aiguë tubulo-interstitielle conduisant à l’hémodialyse. L’évolution peut se
faire soit vers la guérison (parfois en deux à trois mois), soit vers
l’insuffisance rénale chronique (50 % des cas).
Le syndrome géromitrien
Le champignon responsable est la fausse morille ou géromitre comestible
(Gyromitra esculenta). La toxine responsable est la géromitrine hépato-
toxique. Dans un délai de 6 heures à deux jours, apparaît un tableau de
gastro-entérite accompagné d’asthénie et de céphalées. Des formes neu-
ropsychiques ont été décrites (coma, convulsion). Une atteinte hépatique
est possible vers le 2e-3e jour, conditionnant le pronostic. Le traitement
repose sur l’évacuation digestive précoce, et la rééquilibration hydroélec-
trolytique associée à l’utilisation de vitamine B6, le diazépam en cas de
convulsions. L’évolution est habituellement favorable en deux à six jours.
CONCLUSION
Les intoxications aux champignons sont fréquentes, bénignes dans
90 % des cas. Le délai d’apparition des symptômes de six heures
permet une orientation diagnostique et thérapeutique. L’absence de
renseignements précis ainsi que la possibilité de plusieurs champi-
gnons ingérés (délais masqués) doivent conduire à une hospitalisation
de courte durée. L’intensité des troubles digestifs notamment chez
l’enfant et le sujet âgé amène à la même prudence.
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES
Protocole no IX.A.1/1997
Généralités
Il est apparu utile de proposer une composition type de la pharmacie du
service d’Urgences. Ce document appelle les commentaires suivants :
− il ne concerne pas le secteur d’Hospitalisation de courte durée : ceci en
raison des différences de fonctionnement de ces secteurs qui influent sur
les médicaments « chroniques » qui y sont ou non utilisés ;
− il ne concerne pas les médicaments à usage pédiatrique ;
− il ne s’agit, pour le secteur d’Accueil des Urgences, que de propositions
qui sont bien entendu soumises à une approbation et à des adaptations
locales ;
− la liste est volontairement restreinte à des produits qui paraissent
indispensables dans un Service d’Urgences ;
− l’utilisation de certains médicaments nécessite des compétences parti-
culières, par exemple dans le domaine de la Réanimation et/ou de
l’Anesthésiologie ;
− certains produits ne figurent pas dans cette liste de façon volontaire,
l’avis du comité de Rédaction étant qu’ils ne doivent pas être utilisés au
service d’Urgences. Il a été charitablement décidé de ne pas les citer mais
la lecture de Conférences de Consensus de la SFUM ou de chapitres de cet
ouvrage permettra de les reconnaître aisément !
Médicaments injectables
Actilyse® Dilantin®
Adrénaline Dobutrex®
Anexate® (antidote) Dopamine®
Aspégic® Droleptan®
Atarax® Érythrocine®
Atropine® Éthanol® (antidote)
Augmentin® Fentanyl® (ou Rapifen®)
Benerva® (armoires toxiques)
Bactrim® Flagyl® (ou Tibéral®)
Bristopen® Fluimicil® (antidote)
Clamoxyl® Fraxiparine®
Claforan® (ou Rocephine®) (ou Lovenox® ou Fragmine®)
Cordarone® Gammatetanos® (froid)
Cyanokit® (antidote) Gardénal®
Débridat® Gentalline®
Dépakine® (froid) Glucagon® (antidote) (froid)
Desféral® (antidote) (froid) Glypressine® (ou Sandostatine®)
Digoxine® (froid)
IX.A.2/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES
Héparine® Prodafalgan®
Hydrocortisone® Profénid®
Hypnovel® Prostigmine® (antidote)(froid)
Insuline® (froid) Protamine® (antidote)
Isuprel® Quinoform®
Lasilix® Raniplex® (ou Pepdine®)
Léderfoline® (antidote) Rivotril®
Lénitral® (ou Risordan®) Salbutamol®
Lepticur® (antidote) Sérum Antivipérin®
Loxen® (si région à risque) (froid)
Marcaïne® Solumédrol®
Médiatensyl® Spasfon®
Minirin® (froid) Streptase®
Morphine® (armoires toxiques) Striadyne®
Narcan® (antidote) Tanganil®
Nesdonal® Tildiem®
Nozinan® (ou Loxapac®) Tuberculine® (froid)
Nubain® Umuline® rapide (froid)
Pénicilline® G Vaccin Anti Tétanique® (froid)
Péflacine® (ou Oflocet®) Viscéralgine® simple
Polaramine® Vitamine K1® (antidote) (froid)
PPSB® (antidote) (froid) Xylocaïne®
Primpéran® Zovirax®
Solutés-perfusions
Bicarbonate 14 ‰ Osmotan® G5 %
Bicarbonate 42 ‰ Osmotan® G10 %
Eau pour préparation injectable Plasmion®
Elohes® (et/ou Hesteril®) Ringer lactate®
Glucose 5 % Sale 9 ‰
Glucose 10 % NaCl
Glucose 30 % KCl
Lactate de sodium molaire CaCl2
(antidote) SO4MG
Mannitol® 20 %
Médicaments per os
Aspégic® Coumadine®
Atarax® Crixivan®
Augmentin® Dépakine®
Bristopen® Diantalvic®
Clamoxyl® Efféralgan®
Catapressan® Efféralgan codéine®
Colchimax® Epivir®
Cordarone® Equanil®
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.3/1997
Gardenal® Polaramine®
Halfan® Profénid®
Imovane® Pyostacine®
Lactulose® Raniplex® (ou Pepdine®)
Lasilix® Rétrovir®
Lexomil® Risordan®
Médrol® Rohypnol®
Moscontin® (armoire toxique) Tagamet® effervescent
Mucomyst® (antidote) Tercian®
Natirose® Théostat®
Natispray® Tildiem®
Oracilline® Tranxène®
Péflacine® (ou Oflocet®) Urbanyl®
Buvables
Carbomix® (antidote) Kayexalate® (antidote)
Haldol® 0,5 et 2 mg Maalox®
(ou Nozinan®) Primpéran®
Ipéca® (antidote) (froid)
Voie rectale
Microlax®
Normacol®
ORL
Adrénaline tétracaïne® Rhinomèches® grasses
Coalgan® Spongel®
Aérosols
Atrovent® Salbutamol® spray
Bricanyl® Ventoline®
Armoires toxiques
Fentanyl® (ou Rapifen®) Moscontin®
Morphine®
Collyres ophtalmologiques
Chibrocadron® Kératyl®
Chloramphénicol® (froid) Mydriaticum®
Dacryosérum® Néosynéphrine® 10 %
Fluorescéine® Novésine®
IX.A.4/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES
Tétracaïne® Vitatropine®
Vitaseptol®
Usage cutané
Aphtiria® Fungizone®
Bétadine® Niflugel® (ou Ketum®)
Biaffine® Tronotane®
Emla® Vaseline®
Flammazine®
Pansements
Comfeel® Tulle bétadiné
Mepitel® Tulle gras
Chariot d’urgence
Adrénaline KCl
Atropine® Lasilix®
CaCl2 Lénitral®
Digoxine® NaCl
Dobutrex® Natispray®
Dopamine® Nesdonal®
Eau pour préparation injectable Solumédrol®
Hypnovel® Ventoline®
Isuprel® Xylocaïne® nébulliseur
Antidotes
La répartition des antidotes entre les pharmacies des services d’Urgences,
de Réanimation, voire du bloc opératoire doit être définie dans un
document écrit afin d’éviter les doublons et la péremption de trop de
produits. Cependant, la présence des produits suivants paraît indispensable
dans le service des Urgences :
Anexate® Lactate de soude molaire
Carbomix® Lederfoline®
CaCl2 Lepticur®
Cyanokit® Mucomyst®
Desferal® Narcan®
Dilantin® Prostigmine®
Ethanol® Protamine®
Fluimicil® PPSB
Glucagon® Vitamine K1
Kayexalate®
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.5/1997
LES MESSAGES
Les indications de pose de cathéters veineux courts sont trop larges
dans les services d’Urgences !
Ces cathéters inutiles ont un coût :
− en temps de travail pour le personnel soignant ;
− en désagréments pour les malades (douleur, promenade avec le
pied à perfusion) ;
− en dépenses inutiles (directes et surtout induites) ;
− en infections potentielles locales ou générales.
N’oubliez pas que :
− les médecins des services d’Urgences demandent de moins en
moins de perfusions « de sécurité » au fur et à mesure de leur
expérience dans la discipline (les plus gros « consommateurs » étant
les internes de garde extérieurs au service) ;
− les perfusions et les prises de sang inutiles vont souvent de pair ;
− qu’il doit être du rôle de l’IDE de demander la justification de la
pose du cathéter veineux court au médecin !
Définition
Mise en place d’un cathéter dans une veine superficielle du membre
supérieur afin d’administrer un traitement par voie parentérale et de
maintenir un abord veineux accessible à tout moment.
Le cadre légal
La pose d’un cathéter veineux périphérique doit être réalisée sur prescrip-
tion médicale (article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux
actes professionnels). Néanmoins, en cas d’urgence, l’IDE peut procéder à
la pose d’un cathéter court si le service possède un protocole écrit, daté et
signé par le chef de service à ce sujet (article 8 du même décret).
Préparation du matériel
− Guéridon de soins désinfecté.
− Pied à perfusion, panier à sérum (si flacon verre).
− Container pour évacuation du matériel piquant.
− Rasoir à usage unique ou mieux tondeuse (pour éviter les microtrau-
matismes cutanés du rasage) en cas de pilosité importante.
IX.B.2/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT
Préparation du soluté
− Vérifier la limpidité du soluté et le vide (flacons verre).
− Lavage des mains.
− Préparer les médicaments à ajouter au soluté.
− Prendre le perfuseur, clamper la tubulure, ôter la protection du site
d’administration.
− Perforer la zone du soluté prévue à cet effet après désinfection.
− Adapter si besoin un robinet à trois voies ou une rampe.
− Renverser la poche et remplir la chambre compte-gouttes.
− Purger la tubulure sans enlever le bouchon et clamper.
− Désinfecter le site d’injection du soluté et injecter les médicaments dans
ce site (injection faite parallèlement au plan de travail).
− Identifier le soluté à poser (nom du patient, l’heure de la pose, ajouts
médicamenteux) sur des étiquettes. Installer éventuellement une échelle
horaire.
Remarques
• Anesthésie locale : la crème anesthésique locale Emla® est à recom-
mander chez les enfants et les patients devant avoir une phlébographie
(délai d’action 1 heure sous pansement occlusif). La ponction sur la main
est douloureuse et peut justifier une anesthésie locale (xylocaïne spray,
voire petit point sous-cutané de xylocaïne sur prescription).
• Cathéters « douteux » : certains patients, nécessitant des perfusions
et/ou médicaments en grande urgence n’ont pas pu bénéficier de la
technique complète décrite ci-dessus, soit en préhospitalier (SMUR) soit
en hospitalier. Il suffit de le savoir, de le demander ou signaler dans les
transmissions et de procéder à la mise en place d’un cathéter court propre
et d’enlever le cathéter potentiellement souillé dès que l’état du patient le
permet.
• Cathéters courts « sans perfusion » il paraît intéressant de les utiliser
chez les patients pour qui l’indication est une vraie « voie veineuse de
sécurité ».
Deux techniques sont possibles :
− les cathéters obturés, qui comportent cependant un risque infectieux
important en raison du contact de l’obturateur avec le sang ;
− les cathéters avec prolongateurs de 10 à 20 cm fermés par un robinet à
3 voies, avec nécessité d’hépariner le système.
Ces cathéters « sans perfusion » améliorent l’autonomie et le confort des
patients et permettent des prises de sang ultérieures. Ces cathéters doivent
être enlevés à la sortie du service des Urgences ou de son unité
d’hospitalisation de courte durée pour les patients retournant à domicile ;
pour ceux dirigés vers une unité de soins, l’ablation du cathéter sans
perfusion doit être systématiquement évoquée.
CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.5/1997
A respecter absolument
− Ne jamais perfuser un membre supérieur paralysé (AVC) en raison des
troubles trophiques liés à la paralysie et au retard de diagnostic en cas de
diffusion extravasculaire.
− Ne pas perfuser au-dessus du pli du coude (microtraumatismes locaux
lors de la flexion-extension du coude et donc risque infectieux important).
− Ne pas perfuser le membre supérieur porteur d’une fistule artériovei-
neuse.
− Ne pas perfuser un membre supérieur avec lymphœdème (cancer du
sein). Ces patientes portent généralement une bande de contention pour
éviter une stase, inutile d’en rajouter !
Conseils
− Limiter les perfusions au pli du coude aux seuls patients en situation
d’hypovolémie potentielle.
− Piquer le plus distalement possible pour préserver le capital veineux.
− Perfuser, si possible, le côté opposé à la latéralisation (membre
supérieur gauche pour un droitier).
Cas particuliers
− La ponction de la veine jugulaire externe (veine périphérique) est
possible, y compris par une IDE mais sur prescription médicale, à
condition que l’IDE ait l’expérience de la technique (à noter cependant que
le décret n’est pas clair à ce sujet).
− L’extravasation de certains médicaments est dangereuse (risque de
nécrose cutanée) : par exemple Cordarone®, calcium, potassium, Dopa-
mine, Nesdonal®, adrénaline. Ils doivent faire l’objet de précautions
encore accrues et l’étude du reflux peut alors être recommandée.
− L’apport de potassium au pousse-seringue par un cathéter périphérique
est formellement contre-indiqué.
ATTENTION !
− Un médecin des Urgences doit savoir mettre en place un cathéter
veineux court (à apprendre avant les cathéters veineux centraux).
− Ne pas perfuser un membre supérieur paralysé.
− Réfléchir au calibre du cathéter.
− Repérer (et changer) les cathéters « douteux » posés en urgence.
− Toujours enlever un cathéter suspect d’infection.
− Ne pas saccager le capital veineux.
− Ne pas mettre du même côté la perfusion et le brassard à tension
(surtout automatique).
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS
Protocole no IX.C.1/1997
La connaissance des médicaments contenus dans la pharmacie du SAU
apparaît utile quant à la présentation de ces produits et leur dilution.
Pour la composition d’une pharmacie du SAU, se reporter au protocole
IX.A.
Examens pré-transfusionnels
Dossier transfusionnel
Le dossier transfusionnel est une obligation pour tous les patients pouvant
bénéficier d’une transfusion sanguine et doit donc être rempli même pour
une simple demande de groupe. Ce dossier comporte :
− L’identification du patient (nom, prénom, nom de jeune fille, date de
naissance).
− Les deux déterminations du groupe sanguin.
− Le nom du laboratoire qui a effectué les groupages.
− Le médecin
* remplit l’enquête clinique (en particulier, antécédents de transfusion,
de grossesse, d’incidents transfusionnels), transfusionnelle et biolo-
gique ;
* actualise les données, si besoin, et en particulier les consignes
transfusionnelles ;
* signe les transfusions dont il est responsable.
− L’ETS (Établissement de Transfusion Sanguine)
* note la date et le résultat des RAI ;
* le nombre d’unités délivrées.
− L’infirmière :
* note le nom du service demandeur et son code ;
* note les numéros des poches transfusées, les dates de transfusion et
les remarques éventuelles ;
* fait le bilan des poches commandées, transfusées et non transfusées ;
* tire un trait sur le dossier à la suite des examens et des poches
transfusées et note la date et le lieu de sortie du patient ;
* retourne à l’ETS les poches non transfusées pour destruction dans les
24 heures.
IX.D.2/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES
Groupe sanguin
Trois situations peuvent être décrites par ordre de gravité et d’urgence
croissantes.
• Pas d’indication urgente de transfusion
Le patient ne sera transfusé qu’après deux déterminations du groupe
sanguin. Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières
différentes prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe
qui seront envoyés au CTS ou la même infirmière réalise deux prélève-
ments par deux gestes différents. Si le patient possède une carte avec une
détermination, une infirmière prélève un tube de groupe, et le patient ne
sera transfusé qu’après réception écrite des résultats.
• Indication urgente
Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières différentes
prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe qui seront
envoyés au CTS. Un tube sera techniqué en urgence et le second en
routine, le patient sera donc transfusé avec une détermination. Si le patient
possède une carte avec une détermination, il est possible de le transfuser
sans nouvelle détermination mais il faut absolument prélever un tube de
groupe pour détermination ultérieure.
• Indication d’extrême urgence (choc hémorragique gravissime)
Le médecin pourra prendre la décision de transfuser en l’absence de
groupage sanguin et administrer au patient des culots de groupe O négatif.
Cependant, il faut, comme ci-dessus, faire prélever par deux infirmières
différentes, deux tubes de groupe pour détermination ultérieure. En effet,
en l’absence de prélèvement pré-transfusionnel, le groupe sanguin sera
indéterminable dans les semaines suivant la transfusion sanguine.
Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)
Les anticorps irréguliers sont ceux qui sont présents de façon inhabituelle
dans le sérum. La RAI est dite négative lorsque le CTS n’en détecte pas.
Une RAI sera demandée avant chaque épisode transfusionnel, celui-ci
étant défini comme « transfusion d’une ou plusieurs unités dans un laps de
temps rapproché (3 jours) ». Le délai maximal de validité de la RAI est de
3 jours (délai légal).
Il est bien évident que, comme pour le groupe sanguin, le degré d’urgence
de la transfusion va déterminer l’attitude du médecin. La règle doit être de
ne transfuser des patients qu’après retour du résultat écrit de la RAI.
Cependant, en cas d’urgence majeure, le médecin peut prendre la décision
de transfuser en l’absence de RAI pour gagner du temps.
Cas particuliers
− Phénotype, Kell obligatoires chez les femmes en période d’activité
génitale, chez les patients porteurs d’un allo-anticorps et chez les sujets
polytransfusés.
− Cross-match pour tout patient présentant une RAI positive ou des
antécédents de transfusion > 72 heures et/ou grossesse.
TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.3/1997
Déroulement de la transfusion
Avant la transfusion
Le médecin prescrit et signe la demande de sang. Il doit pouvoir intervenir
à chaque instant en cas de complication et doit donc être dans l’établis-
sement. L’infirmière doit faire décliner par le patient son identité complète,
s’il est conscient, et lui demande de vider sa vessie pour faciliter la
surveillance de la diurèse.
Au lit du malade, l’infirmière doit vérifier scrupuleusement la poche et le
groupe sanguin du patient. Elle doit également vérifier la date de
péremption et le délai entre l’heure de délivrance par l’ETS (noté sur le
bordereau) et l’heure de réception dans le service (surtout en cas de
transport par système de transporteur de petits objets). Le délai maximum
est d’une heure. Les concentrés globulaires doivent être conservés pour
une durée maximale de 6 heures dans le réfrigirateur du service, en
attendant la transfusion.
Toujours au lit du patient, l’infirmière réalise un Controlab® sur les poches
qu’elle va elle-même transfuser ainsi que sur du sang prélevé sur le patient.
Si une infirmière prend la suite d’une collègue, elle doit, elle-même,
re-vérifier le groupe sanguin du patient et bien sûr réaliser un Controlab®
sur les poches qu’elle va passer.
• Technique du contrôle ultime (Controlab®)
− Sortir la carte de son sachet et contrôler la date de péremption de
celle-ci. Vérifier que la carte est bien identifiée, non périmée et conservée
à 4 °C.
− Inscrire aux emplacements prévus la date, le nom et le prénom du
malade, le numéro de la poche à transfuser.
− Déposer une goutte de sang du patient dans la case R.
− Mettre une goutte de sang de la 1re poche dans la case D1 et ainsi de
suite dans le cas de transfusions multiples.
− Déposer deux gouttes de sérum physiologique dans chaque case ronde
(Anti-A, anti-B, anti-Rh (D)) du receveur et du donneur.
− Mettre très peu de sang dans chaque compartiment (de la même ligne
horizontale). Mélanger le réactif et le sérum physiologique avec un tube (le
IX.D.4/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES
sécher entre deux). Il faut trois tubes différents (un pour l’anti-A, un pour
l’anti-B et un pour l’anti-D).
− Effectuer des mouvements circulaires avec la carte pour favoriser
l’apparition d’agglutinats.
Les réactions doivent être les mêmes verticalement, en d’autres termes, les
réactions doivent être identiques en donneur et receveur.
Les cartes doivent être signées par le médecin.
Pendant la transfusion
La transfusion se fait sur une voie périphérique de bon calibre (G18 ou
supérieur), soit seul, soit en dérivation sur une perfusion isotonique
(glucosé à 5 % ou NaCl à 0,9 %) avec un débit variable en fonction du
tableau clinique. Une présence auprès du patient doit être assurée pendant
les cinq premières minutes de la transfusion. Il faut éviter de passer du
plasma sur la même voie veineuse et ne pas utiliser de pompe à galet qui
provoque une hémolyse. Il faut changer de tubulure entre chaque poche
pour éviter le passage de caillots et d’agrégats. Cette dernière doit être
équipée d’un filtre 40 µm si les concentrés ne sont pas déleucocytés. Aucun
médicament ne doit être injecté dans la poche ou dans la tubulure. La
surveillance comporte le pouls, la TA, la température et la diurèse. Il n’est
pas nécessaire d’injecter un médicament depuis que l’anticoagulant utilisé
est le CPD.
Il faut connaître les signes cliniques d’accident hémolytique qui sont les
suivants : sensation de chaleur, d’étouffement, de malaise ; frissons, fièvre,
douleur lombaire ; tachycardie, avec collapsus, oligo-anurie avec ou sans
hémoglobinurie.
Conduite à tenir en cas d’accident transfusionnel
− Stopper la transfusion mais garder la voie veineuse.
− Ne pas laisser le patient seul.
− Appeler le médecin du service et apporter le chariot de réanimation.
− Avoir à portée de main tous les éléments de la compatibilité de la poche
avec le patient.
− Prendre contact avec le médecin du CTS.
− Envoyer au CTS :
v Le tube pré-transfusionnel s’il a été prélevé.
v 2 tubes de sang prélevé sur le patient (5 ml sur tube citraté et 10 ml sur
tube sec).
v La carte de groupe du patient.
v Le dossier transfusionnel.
v La poche en cause et sa tubulure.
v Une feuille d’information « incident transfusionnel » indiquant :
* Diagnostic du patient.
* Motif de la transfusion.
* Date et heure de l’accident.
* Nature de l’accident.
TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.5/1997
ATTENTION !
− Malgré une procédure assez lourde, les transfusions sauvent
quotidiennement des vies.
− Il faut adapter sa prescription au degré d’urgence de la situation.
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole no X.A.1/1997
LES MESSAGES
La constatation d’une hyperglycémie (glycémie supérieure à 1,5 g/l
ou 7,5 mmoles/l) est une situation fréquente dans les services
d’Urgences.
En dehors du piège classique de la prise de sang au-dessus d’une
perfusion de sérum glucosé (rare aux Urgences, les prises de sang
étant le plus souvent prélevées avant perfusion et des glycémies
capillaires y étant, à juste titre, largement réalisées), le problème
diagnostique est simple. Il consiste à répondre à deux questions :
− le patient est-il diabétique connu ?
− l’hyperglycémie est-elle liée :
* à une pathologie intercurrente (hyperglycémie « post-agressive »)
chez un patient diabétique ou pas ;
* à une complication métabolique aiguë du diabète (acidocétose
diabétique ou « coma » hyperosmolaire) ?
La réponse à ces deux questions conditionne l’attitude ultérieure
(Tabl. I). Ainsi, le diagnostic étiologique d’une hyperglycémie aux
Urgences peut être porté de façon rapide (habituellement au plus tard
par l’analyse des antécédents, l’examen clinique et la biologie
standard). Cependant, le calcul de certaines valeurs biologiques
dérivées est nécessaire (Tabl. II).
Hyperglycémies post-agressives
Une hyperglycémie est fréquente aux cours d’agressions sévères (brûlures,
polytraumatisme, septicémie, post-arrêt cardiaque), mais aussi plus limi-
tées telles qu’un infarctus du myocarde (parfois indolore), un AVC ou un
syndrome douloureux. L’hyperglycémie est liée à l’élévation des hormo-
nes hyperglycémiantes contre-régulatrices (cortisol, catécholamines, glu-
cagon, hormone de croissance). Cette hyperglycémie n’implique pas un
diabète. Elle ne requiert pas de traitement mais la prise en charge de
l’affection causale, la limitation des apports glucosés et l’utilisation
raisonnée de médicaments hyperglycémiants (corticoïdes). L’hyperglycé-
mie se corrige souvent spontanément et ce n’est que sa persistance au-
dessus de 2,5 g/l qui peut faire prescrire de petites doses d’insuline
ordinaire afin d’éviter une polyurie osmotique avec déshydratation.
Hyperglycémie simple
Diabétique déséquilibré sans complication grave
Ces malades se présentent avec une hyperglycémie isolée sans anomalie
ionique. Une cause peut être parfois facilement retrouvée (erreur diététi-
que, mauvaise observance du traitement). Des mesures simples (arrêt du
traitement oral ou par insuline retard et utilisation d’insuline ordinaire
injectée par voie sous-cutanée au moment des repas, ou même d’insuline
ordinaire ajoutée au traitement antérieur) sont le plus souvent suffisantes.
Dans les cas plus sévères, surtout si l’alimentation orale est suspendue, il
faut utiliser un apport glucidique continu de 150 g/j administré sous forme
de glucosé à 5 ou 10 % selon les besoins liquidiens avec une insulinothé-
rapie soit par petites doses sous-cutanées, soit au pousse-seringue. Il peut
exister une cétonurie qui, en l’absence de traitement adapté, évoluerait vers
une acidocétose avérée.
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES — X.A.3/1997
L’acidocétose diabétique
C’est la plus fréquente des urgences endocriniennes.
Le diagnostic repose sur l’association de trois anomalies biologiques,
parfois associées 2 à 2 dans d’autres pathologies mais réunies toutes les
trois dans la seule acidocétose diabétique :
− une hyperglycémie,
− une cétose,
− une acidose métabolique,
Le diagnostic peut être porté facilement au lit du malade devant la triade :
polypnée + forte cétonurie + forte glycosurie.
Les critères cliniques et biologiques de l’acidocétose diabétique sont
rappelés dans les tableaux III et IV
Circonstances déclenchantes
− ACD révélatrice du diabète : 20 %.
− Arrêt de l’insuline.
− Mauvaise technique des injections.
− Panne technique des pompes à insuline.
X.A.4/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES
ACD CH
Age moyen 40 ans 70 ans
Révélateur d’un diabète 20 % 50 %
Mortalité 5% 50 %
Facteurs déclenchants souvent unique parfois multiple
Installation quelques jours jusqu’à 15 jours
ACD CH
Glycémie > 2,5 g/l > 6 g/l
pH < 7,3 > 7,3
Cétonurie > = +++ <=+
Osmolalité variable > = 330 mOsm/kg
Trou anionique augmenté normal ou peu augmenté
Les pièges
• L’hyperglycémie peut être modeste, notamment chez les sujets traités
par pompe à insuline.
• L’hypotension initiale, fréquente, doit être facilement corrigée par la
réhydratation (et parfois une expansion volémique par colloïdes). Sa
persistance est souvent liée à une cause déclenchante plutôt qu’à l’acido-
cétose elle-même.
• Les douleurs abdominales sont intenses dans 20 % des cas ; elles
peuvent être liées à la cétonémie. Ceci est rare quand le taux de
bicarbonates est supérieur à 10 mmol/l et exceptionnel chez les patients de
plus de 40 ans. Dans ces deux cas, elles doivent faire activement
rechercher une cause sous-jacente (péritonite, pyélonéphrite).
• L’infection : son diagnostic est rendu difficile car la température est
souvent normale ou basse chez les patients en acidocétose infectés ou non
infectés. L’hyperleucocytose est fréquente chez les infectés et les non
infectés sous l’effet de l’hémoconcentration et de la sécrétion du cortisol et
des catécholamines. Dans ces conditions et devant la fréquence de
l’infection comme cause déclenchante de l’acidocétose diabétique, on a le
choix entre une antibiothérapie systématique à large spectre, c’est-à-dire
couvrant les colibacilles communautaires résistant à l’ampicilline, arrêtée
à la 48e heure si tout le bilan est négatif, et une antibiothérapie prescrite en
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES — X.A.5/1997
1re heure
Assurer le diagnostic et obtenir les examens obligatoires : – ionogramme
sanguin
– gazométrie artérielle
– ECG
– radiographie thoracique
– deux hémocultures
– bactériologie urinaire
Initier l’insulinothérapie : 0,2 U/kg puis 0,1 U/kg/h d’insuline rapide
Administrer 1 litre de sérum physiologique
Envisager l’admission en Réanimation si coma, état de choc, détresse
respiratoire
2e et 3e heures
Un à 2 litres de sérum physiologique selon l’état du malade.
Discuter les colloïdes si hypotension persistante.
Débuter l’apport de potassium si diurèse présente et kaliémie < 5,5 mmol/l :
1 g de KCl/h si K > 3
2 g de KCl/h si K < 3.
4e heure
Bilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, gazométrie artérielle ; si la
glycémie est < à 3 gl débuter l’apport glucidique, réduire le débit insulinique.
Poursuite de l’apport hydrosodé : 1 à 2 l en 4 h de sérum physiologique ou de
soluté salé à 4 ou 5 ‰
Décider de l’orientation définitive si doute (Réanimation, Unité d’Hospitalisation
de Courte Durée ou Médecine).
8e heure
Bilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, (GDS).
Ajouter si nécessaire 1 à 2 l de soluté salé (4 ou 9 ‰) en 8 à 16 h
16e et 24e heures
Bilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, (GDS).
X.A.6/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES
Complications à connaître
• La mortalité des acidocétoses diabétiques est de l’ordre de 5 à 10 %.
Les décès sont le plus souvent liés à la pathologie causale (accident
vasculaire cérébral, infarctus myocardique ou mésentérique...). Les décès
liés à l’acidocétose elle-même sont dus soit à une hypokaliémie (ce qui est
une faute médicale), soit à un œdème pulmonaire (lésionnel) initial (très
rare) et à traiter par ventilation artificielle avec PEEP en réanimation, soit
à un œdème cérébral. Ce dernier justifie une surveillance neurologique très
soigneuse et la réalisation de scanner au moindre doute sans se retrancher
derrière le terme de coma diabétique (seuls 10 % des patients ont des
troubles de la conscience).
Le coma hyperosmolaire
Le diagnostic est simple, basé sur des critères rappelés dans le tableau. Les
particularités, par rapport à l’ACD, sont l’âge moyen plus élevé, la
déshydratation plus massive, et un pronostic beaucoup plus sévère. Le
traitement initial est le même, avec un remplissage plus important. Il faut
connaître l’existence de lipémies diabétiques (sérum lactescent signalé par
le laboratoire), qui nécessite alors de corriger la natrémie par rapport à la
lipémie. L’hospitalisation en réanimation paraît indispensable.
ATTENTION !
− Corriger rapidement le déficit potassique dans l’ACD et le CH.
− Ne pas apporter du bicarbonate : il n’y a pas d’indication à
l’alcalinisation aux Urgences dans l’ACD, quels que soient le pH et
la kaliémie.
− Suspecter un œdème cérébral.
− Ne pas méconnaître une infection.
DÉSHYDRATATION AIGUË
DU NOURRISSON
Protocole no X.B.1/1999
LES MESSAGES
Une déshydratation aiguë expose l’enfant à 3 risques principaux : le
collapsus (déshydratation extracellulaire), les désordres métaboliques
et la fièvre (déshydratation intracellulaire). Le traitement du collap-
sus, qui conditionne la perfusion rénale, est le préalable indispensable
à la correction des désordres métaboliques.
L’évaluation clinique
Elle repose sur :
L’anamnèse
− Âge.
− Dernier poids connu.
− Nature du régime actuel.
− Mode de prise des derniers biberons (soif, refus, vomissements).
− Nombre quotidien et aspect des selles.
− Augmentation récente du nombre des selles.
− Présence et couleur des urines dans la dernière couche.
− Modification du contact et du comportement (hypotonie, somnolence).
L’examen clinique
− Poids actuel déshabillé permettant d’évaluer la perte (5 à 10 % :
modérée, > 10 % : franche et = 15 % : grave).
X.B.2/1999 — DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
− Signes de déshydratation :
- extracellulaire : persistance du pli cutané (> 10 %), fontanelle
déprimée, yeux creux, collapsus ;
- intracellulaire : soif vive, fièvre, sécheresse des muqueuses (face
inférieure de la langue), troubles de conscience.
La conduite à tenir
En l’absence de signe de gravité
Réhydratation orale avec des solutés type OMS (Adiaril®, Alhydrate®,
GES® 45, Hydrigoz®, Lytren®) reconstitué sur la base de 1 sachet pour
200 ml d’eau.
Proposer ce soluté sur la base de 15 ml/kg/h fractionné toutes les
15 minutes (pour un enfant de 11 kg, 40 ml tous les quarts d’heure),
pendant les 4 premières heures puis espacer les biberons toutes les 3 à
4 heures selon la soif de l’enfant. Administrer un volume total de 200 à
250 ml/kg au cours des 24 premières heures. Si cette réhydratation orale
est bien amorcée et que le milieu familial est apte à la poursuivre, la prise
en charge peut se faire à domicile après quelques heures d’évaluation, avec
des conseils de surveillance (poids par 24 h, nombre de selles et aspect,
tolérance alimentaire).
En cas de refus des biberons ou vomissements tenter la poursuite de la
réhydratation orale par gavage gastrique continu avec le soluté type OMS
et les mêmes volumes (débit 10 ml/kg/h).
En cas d’échec de cette dernière mesure ou si la déshydratation est
supérieure à 10 %, poursuivre la réhydratation par voie veineuse selon les
modalités suivantes :
− 50 % des pertes en 6 à 8 heures ;
− + besoins de 24 heures (environ 100 ml/kg) en 12 à 18 heures ;
soit un volume total de 150 ml/kg/24 heures.
Dans tous les cas le poids de référence pour la réhydratation est le poids
de base ou dernier poids connu avant la déshydratation.
Surveillance
La diurèse est la clé de la conduite ultérieure
Absente après 4 à 6 heures :
− réévaluer cliniquement l’hydratation de l’enfant (débit de selles, soif,
poids) ;
− accélérer la perfusion si la déshydratation persiste et pas de reprise de
poids ;
− si absence de diurèse au terme de 8 heures et prise de poids, prendre
conseil.
La surveillance biologique
Elle ne se justifie que lorsque les résultats initiaux sont anormaux.
Au bout de 12 heures en cas de perturbations modérées.
Au bout de 4 heures en cas de perturbations graves pouvant menacer le
pronostic vital (acidose majeure, hyperkaliémie).
X.B.4/1999 — DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
ATTENTION !
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE :
− Minimiser la sévérité des signes cliniques de déshydratation aiguë
chez un nourrisson pléthorique (difficulté d’apprécier le pli cutané
abdominal).
− Prélever à tout prix un nourrisson en collapsus avant d’avoir
entrepris le remplissage vasculaire.
− Maintenir des volumes de perfusion identiques si au bout de 6 à
12 heures l’intensité de la diarrhée ou des vomissements persistent
avec perte de poids. Il faut alors réadapter et augmenter les volumes
de perfusion.
− Corriger trop vite une hypernatrémie : risque de convulsion par
œdème cérébral (rythme conseillé de l’ordre de 1 mEq/heure soit
pour une hypernatrémie de 160 mEq/l ne pas tenter de normaliser
avant à 24 à 36 heures).
ÉPISTAXIS
Protocole no XI.A.1/1997
L’épistaxis est une urgence fréquente de gravité très variable et peut être
définie comme une hémorragie nasale s’écoulant soit vers l’avant soit vers
le cavum (épistaxis postérieure).
Démarche diagnostique
Conduite thérapeutique
Tamponnement antérieur
− Anesthésie locale avec de la Xylocaïne naphtazolinée.
− Introduction de la mèche dans la fosse nasale jusqu’à sa partie
postérieure, puis tassement jusqu’à obstruction complète de la fosse
nasale.
− Vérification de l’absence de saignement après le méchage.
− Prescription systématique d’antibiotique (amoxicilline) pendant la durée
du méchage.
− Déméchage prudent à la 48e heure.
Tamponnement postérieur
Le vrai tamponnement postérieur est du recours de l’ORL, mais peut être
remplacé, avec une efficacité peut-être moindre, par une sonde à ballonnet.
Une sonde de Foley est introduite dans la narine, le ballonnet est gonflé
avec 8 ml d’eau, puis la sonde est tirée vers les choanes. Lorsqu’elle est en
butée, le ballonnet est gonflé avec 7 ml d’eau, puis la sonde est fixée à la
narine à travers un pansement oculaire. Il existe des sondes à double
ballonnet pour les épistaxis postérieures dont la pose doit être réservée aux
ORL.
L’hospitalisation est justifiée chez tous les patients dont l’épistaxis n’a pas
cédé rapidement et chez les patients sous anticoagulant.
ATTENTION !
La rupture de la carotide interne est une éventualité rare mais
gravissime, et devra être suspectée devant une épistaxis importante
s’accompagnant de signes oculaires (exophtalmie, paralysie oculo-
motrice, baisse de l’acuité visuelle) et d’un souffle à l’auscultation de
l’orbite dans un contexte post-traumatique.
Dans le cas des patients avec TA élevée à leur arrivée aux Urgences,
on rappelle (conférence de consensus SFUM 1994) que ces situations
ne justifient pas un traitement médicamenteux urgent.
IMAGERIES DES LOMBALGIES NON
TRAUMATIQUES ET DES SCIATIQUES
Protocole no XI.B.1/1997
LES MESSAGES
Le but de la prise en charge des lombalgies aiguës et des sciatiques
dans le service d’Urgences est le suivant :
− éliminer les douleurs d’origine extrarachidienne (rupture d’ané-
vrisme aortique après 50 ans, colique néphrétique, pyélonéphrite,
rachialgies de méningite ou de polyradiculonévrite, etc.) ;
− dépister les éléments en faveur d’une cause plus rare de sciatique :
infection (spondylodiscite, endocardite), tumeur, voire rhumatisme
inflammatoire ;
− s’assurer de l’absence de signe neurologique de gravité.
Conduite à tenir
Quand le tableau clinique est rassurant (sciatique commune par conflit
discovertébral probable sans déficit neurologique, lumbago aigu après
effort sans signe neurologique), il est inutile de pratiquer des radiogra-
phies osseuses « standard » dans le service des Urgences. Des radio-
graphies peuvent se justifier dans les cas suivants :
− âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans,
− notion d’un traumatisme (par ex. : chute),
− déficit neurologique,
− fièvre,
− échec de traitement médical de 15 jours,
− douleur d’allure inflammatoire et non mécanique,
− prise d’anticoagulants.
Dans beaucoup de ces situations, la radiographie standard sera décevante
et un scanner (ou une IRM) sera nécessaire pour diagnostiquer une
compression médullaire, une spondylodiscite débutante, ou un hématome
épidural.
− La sciatique paralysante se définit par l’existence d’un déficit moteur.
C’est une situation où l’imagerie d’urgence est nécessaire. Le meilleur
examen est alors un scanner (ou une IRM) centré sur la ou les racines en
cause.
L’acte chirurgical (et donc l’imagerie) est d’autant plus urgent que le
déficit moteur est récent, s’est installé rapidement et que la douleur de
sciatique a disparu.
− Le syndrome de la queue de cheval se caractérise par l’existence d’une
hypoesthésie périnéale, de troubles sphinctériens, de troubles sexuels.
L’aggravation apparaît souvent après un effort ou une manipulation. Il
XI.B.2/1997 — IMAGERIES DES LOMBALGIES NON TRAUMATIQUES
ATTENTION !
− Banaliser les douleurs dorsales ou lombaires qui peuvent révéler
des pathologies graves, (cf. ci-dessus) est une erreur.
− Examiner ou brancarder un patient pour des examens radiologi-
ques (inutiles !), alors que la douleur n’est pas calmée, est une
mauvaise pratique clinique.
CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE
Protocole no XI.C.1/1997
LES MESSAGES
− La drépanocytose est une anomalie génétique de l’hémoglobine
conduisant à la falciformation des hématies en cas d’hypoxie même
modérée.
− Tout épisode conduisant à une augmentation de la concentration
intraérythocytaire en hémoglobine réduite peut provoquer une crise
aiguë vaso-occlusive par empilement des hématies falciformes dans
les petits vaisseaux.
− Devant une crise aiguë vaso-occlusive ou un syndrome thoracique
aigu, il faudra systématiquement rechercher une infection bacté-
rienne. En effet, elle est particulièrement fréquente et grave chez ces
patients.
− La prise en charge de ces patients doit se faire en association avec
les hématologues.
Diagnostic
Le patient connaît habituellement sa maladie et donne donc le diagnostic.
Un certain nombre de circonstances peuvent amener un patient porteur
d’une drépanocytose dans un service d’urgence.
Bilan initial
− NFS et réticulocytes.
− Hémocultures.
− Ionogramme et créatinine.
− SGOT, SGPT, phosphatases alcalines, bilirubine libre et conjuguée,
LDH.
− Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie microscopique.
− RP s’il existe des signes d’appel.
− ECG.
germe en cause est souvent une salmonelle. Les étiologies des crises aiguës
vaso-occlusives sont les infections virales ou bactériennes même bénignes,
les déshydratations, les hypoxies même relatives (avion), les changements
brutaux de température, l’acidose.
Le traitement symptomatique comporte une hydratation suffisante
(50 ml/kg/j) avec des apports électrolytiques adaptés ainsi qu’un réchauf-
fement. Le traitement antalgique peut débuter avec du Prodafalgan® ou du
paracétamol codéiné puis inclure du Profenid® qui a souvent un effet
spectaculaire. En cas d’échec, le recours sera la morphine à la dose initiale
de 0,1 mg/kg IV.
Priapisme
Le traitement repose sur l’hydratation et la pose d’une sonde urinaire. En
cas d’échec et en collaboration avec les urologues, une ponction des corps
caverneux peut être envisagée. L’exsanguino-transfusion partielle ou totale
CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE — XI.C.3/1997
Anémie
Une anémie aiguë peut survenir dans plusieurs circonstances étiologiques
différentes :
− infarctus splénique avec douleur de l’hypochondre gauche, apanage de
l’enfant entre 6 mois et 5 ans chez les homozygotes ;
− crise aiguë vaso-occlusive hépatique avec douleur de l’hypochondre
droit, nausées, fièvre et élévation des transaminases ;
− infection par le parvovirus B19 qui provoque une érythroblastopénie.
Ce diagnostic est évoqué devant la baisse des réticulocytes qui sont à l’état
de base autour de 15 %.
Transfusions
Le taux d’hémoglobine de base en dehors des crises est de 7 à 9 g/dl avec
un pourcentage de réticulocytes de 15 %. La décision de transfusion doit
être prise après avis du spécialiste. Le plus souvent, des concentrés
globulaires phénotypés, déleucocytés et déplaquettés seront utilisés.
Les exsanguino-transfusions sont classiquement indiquées en cas de
syndrome thoracique aigu, de priapisme en cas d’échec du traitement
médical, d’AVC ischémique, d’hyperbilirubinémie maligne avec troubles
de conscience (hémolyse aiguë sévère).
L’indication de transfusion est essentiellement représentée par l’anémie
aiguë aggravée par rapport au taux de base (> 2 g/dl) avec mauvaise
tolérance clinique.
Problèmes infectieux
Les pathologies infectieuses doivent être systématiquement recherchées du
fait de leur fréquence et de leur gravité. Il s’agit d’infections des voies
aériennes supérieures chez l’enfant, de pneumopathies, de méningites ou
d’ostéomyélites.
ATTENTION !
Les érythroblastopénies provoquées par des infections virales banales
provoquent chez ces patients des anémies très profondes nécessitant
impérativement des transfusions.
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE
D’URGENCES (actualisation 1999)
Protocole no XI.D.1/1997
Le Comité de rédaction publie dans cette livraison un protocole intitulé
« Internet et Médecine d’Urgence » (XI-I 1999). En effet, depuis la
première parution de ce protocole consacré à la bibliothèque du service
d’Urgences, l’apport de l’Internet dans le domaine de la Médecine
d’Urgence s’est developpé de façon considérable. Il ne doit cependant être
considéré que comme une aide, parfois plus rapide, parfois plus lente, à
l’écrit (livres et revues) qui demeure la source essentielle de documenta-
tion. D’heureux us et coutumes régionaux ou nationaux peuvent permettre
de les laisser traîner au service des Urgences sans qu’ils disparaissent.
Ailleurs hélas, il faudra disposer d’un local ou d’un meuble fermant à clef
(garantie limitée) et si possible proche du cœur du service.
Il nous a semblé nécessaire de faire figurer dans cet ouvrage les éléments
de base de la bibliothèque d’un service d’Urgences. La liste des ouvrages
présentée ici n’est pas exhaustive, elle est évolutive et a donc vocation à
être actualisée. Elle comporte aussi les conférences de Consensus, les
Recommandations de Pratique Clinique et les Références Médicales
Opposables dont les sujets nous ont semblé en rapport avec la pratique des
Urgences, pour les médecins et les infirmières. Enfin, et sans prétendre
porter un jugement de valeur sur les ouvrages cités, quelques commentai-
res nous sont apparus utiles (ils sont figurés en italiques et n’engagent que
le Comité de Rédaction !).
En pédiatrie
− Urgences pédiatriques, 2e édition. Huault G., Labrune B. Éds., Flam-
marion Médecine Science, Paris 1993.
L’ouvrage en langue française le plus simple pour les Urgences.
− Urgences en Pédiatrie. Bourillon A., Vitoux-Brot C. Éds, Doin Paris 1994.
− Les Urgences Pédiatriques. Cheron C. Éd Expansion Scientifique Paris,
1996.
Écrit par des spécialistes et urgentistes pédiatres.
En traumatologie
En traumatologie, l’influence des « Écoles » est très perceptible d’un livre
à l’autre. Aucun n’est réellement dédié à l’urgentiste, au contraire des
chapitres de traumatologie des traités nord-américains.
− Guide pratique de traumatologie, 3e édition. Barsotti J., Dujardin C.,
Cancel J. Masson, Paris 1995.
L’ouvrage francophone le plus utilisable aux Urgences.
En chirurgie
− Urgences en Chirurgie Générale. Berger A., Hannoun L. Éds, Doin et
Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992.
− Urgences en oto-rhino-laryngologie ophtalmologie, stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale. Manach Y., Laroche L., Vaillant J.M. Éds, Doin
et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1994.
− Urgences en gynécologie-obstétrique. Belaisch-Allart J., Taurelle R.
Éds, Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992.
3 fascicules de 70 à 100 pages écrits par des spécialistes. Les textes sont
concis, rédigés sous forme télégraphique. Les descriptions cliniques sont
sommaires mais les points importants sont indiqués.
En psychiatrie
− Urgences psychiatriques. Grivois H., Hoareau M. Éds, Masson, Paris
1990.
− Thérapeutique psychiatrique. Senon J.L., Sechter D., Richard D. Éds,
Hermann, Paris 1995.
Ce dernier ouvrage comporte un chapitre important d’urgences psychia-
triques.
− Urgences psychiatriques. Cadier L. Éd., ESTEM Paris.
Autres ouvrages spécialisés
• En médecine légale
Urgences médicojudiciaires. Diamant-Berger O., Garnier M., Marc B.
Éds., Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992.
• En infectiologie et antibiologie
Du bon usage des antibiotiques 1997. Hôpital Bichat-Claude Bernard.
Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1997.
Mise à jour rigoureuse couvrant la plupart des indications intéressant
l’urgentiste.
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.5/1999
Rappel
55 à 51 61 à 65 18 à 11 21 à 28
85 à 81 71 à 75 48 à 41 31 à 38
Numérotation des dents lactéales Numérotation des dents définitives
Traitement
− Antibiotiques : à choisir en fonction de la gravité du tableau clinique et
du terrain :
* si cellulite simple : ampicilline ou amoxicilline seule per os ;
* si cellulite évoluée ou terrain fragile : péni G + Flagyl® ou Augmentin®
en IV et hospitalisation.
− Bains de bouche après chaque repas.
− Antalgiques (paracétamol) per os ou IV.
− Anti-inflammatoires : attention car ils peuvent entraîner une « flambée
infectieuse » ; jamais sans antibiotique et à déconseiller si terrain fragile.
En cas d’hospitalisation pour un traitement parentéral : penser au bilan
préopératoire au cas où...
Dans tous les cas, prévoir une consultation spécialisée dès que possible.
Traumatologie alvéolo-dentaire
Dans tous les cas, prévoir un orthopantomogramme puis une consultation
spécialisée dès que possible pour rechercher des fractures associées sur les
racines dentaires.
Le traitement médical comprend des antalgiques à base de paracétamol,
des bains de bouche après chaque repas et parfois une antibiothérapie
(Clamoxyl®).
Noter sur le certificat descriptif toutes les dents traumatisées en précisant
le numéro de la dent atteinte, s’il existe une fracture, si la pulpe est atteinte
ou non, si la dent est mobile et éventuellement si des prothèses sont
abimées.
Les fractures
Rechercher si la pulpe est atteinte ou non.
− S’il existe un point rouge ou une goutte de sang sur la tranche de section
de la dent : la pulpe est exposée : en général, douleur très violente à la
moindre stimulation : appeler le dentiste ou le stomatologiste de garde
pour pulpectomie. Traitement : antalgiques, bains de bouche et antibioti-
ques.
− Si fracture sans exposition de la pulpe : douleur moins importante, en
général seulement au chaud et au froid. Traitement antalgique, bains de
bouche, antibiotiques inutiles, alimentation tiède pour éviter les chocs
thermiques et prévoir consultation spécialisée dans les jours suivants.
XI.E.4/1997 — LES URGENCES DENTAIRES
Les luxations
− Incomplètes ou subluxations :
* si dents en position normale et légèrement mobile : simple précaution
alimentaire type alimentation molle, antalgiques (paracétamol) si néces-
saire et bains de bouche ;
* si dents déplacées ou si mobilité importante : appel du dentiste ou du
stomatologiste de garde pour réduction du déplacement et contention.
− Complètes : toutes les dents (y compris les dents de lait) peuvent faire
l’objet d’une réimplantation : n’en négliger et n’en jeter aucune sans un
avis éclairé ! La réimplantation doit avoir lieu le plus vite possible,
idéalement dans les 5 ou 6 premières heures.
Toujours essayer de récupérer la ou les dents expulsées : envoyer si
nécessaire la famille ou les pompiers sur le lieu de l’accident.
Conserver les dents récupérées dans un flacon type « bactério » rempli à
moitié avec du sérum physiologique et 1 million de pénicilline G. Ne pas
frotter les dents pour garder leurs attaches ligamentaires.
Traitement médical : antalgique (paracétamol), bains de bouche et antibio-
tiques (ampicilline ou amoxicilline).
Prévenir le dentiste ou le stomatologiste de garde qui décidera s’il est utile
ou non de réimplanter la dent en question (problème des dents de lait) et
organisera l’intervention sous anesthésie locale ou générale.
PRISE EN CHARGE EN URGENCE
D’UN PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT
D’HÉMORRAGIE
Protocole no XI.F.1/1997
Rappel
L’hémophilie est une maladie hémorragique familiale liée au chromoso-
me X, rare (1 cas pour 10 000 naissances) et s’exprimant chez les sujets de
sexe masculin. Elle résulte d’un déficit en facteur VIII (hémophilie A,
85 % des hémophilies) ou plus rarement d’un déficit en facteur IX
(hémophilie B). Selon l’intensité du déficit, on distingue les formes
sévères (< 2 % de facteur VIII ou de facteur IX), modérées (2 à 5 %) ou
mineures (6 à 30 %).
La gravité du tableau hémorragique est proportionnelle à l’importance du
déficit.
Gestes et traitements contre-indiqués :
− Injection intramusculaire.
− Traitement par l’acide acétylsalicylique ou par les anti-inflammatoires
non stéroïdiens.
− Prise de la température rectale.
− Mobilisation brutale des membres.
Éviter les voies d’abord veineuses centrales sous-clavière ou fémorale, la
voie périphérique devant être privilégiée.
°° Les injections de facteur VIII ou IX doivent être maintenues pendant une, voire
plusieurs semaines.
** Recombinate® et Bioclate ®
sont des produits strictement identiques.
® ®
*** Kogenate et Helixate sont des produits strictement identiques.
° Ce produit ne doit être utilisé qu’en cas d’extrême urgence et avec l’avis du centre
de traitement de l’hémophilie.
XI.F.6/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE
LES MESSAGES
− Tout transport intra-hospitalier de malades critiques est potentiel-
lement dangereux, quelles que soient la durée et la distance. Il
s’impose donc de savoir si le bénéfice attendu justifie cette prise de
risque.
− Tout problème éventuel, toute complication potentielle doivent
impérativement être anticipés. Une coordination parfaite et une
communication complète entre équipes médicales sur l’état clinique
du patient sont indispensables.
− Un personnel entraîné, un matériel standardisé et vérifié sont
nécessaires.
− La thérapeutique et la surveillance d’un malade critique ne doivent
pas se relâcher, mais elles doivent au contraire souvent être intensi-
fiées pendant le transport.
Introduction
Qu’il s’agisse d’un transport pour procédure diagnostique (radiologie,
scanner), thérapeutique (intervention chirurgicale, radiologie intervention-
nelle) ou pour transfert en réanimation, qu’il soit réalisé à partir d’un
service d’Urgences, de Réanimation ou d’un bloc opératoire, le transport
intra-hospitalier représente l’un des moments les plus difficiles de la prise
en charge du malade critique. Sa réalisation est grevée de nombreux
incidents, heureusement souvent mineurs ; elle entraîne une morbidité et
une mortalité non négligeables. Ces transports doivent donc être aussi rares
que possible : les gestes pouvant être réalisés au lit du malade (trachéo-
tomie, mise en place de shunt, échographie) doivent l’être autant que faire
se peut.
Position du problème
Sont considérés comme malades critiques tous les patients atteints d’une
ou de plusieurs détresses vitales, latentes ou patentes, dont le pronostic
vital ou fonctionnel est gravement menacé, ou dont l’état symptomatique
est potentiellement instable, ou nécessitant des traitements et surveillances
lourds.
Le caractère critique du transport intra-hospitalier et son degré de
médicalisation doivent être déterminés en fonction de l’état symptoma-
tique du patient, des thérapeutiques employées, mais également d’un
diagnostic affirmé ou d’une hypothèse formulée. En d’autres termes, la
XI.G.2/1998 — TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES
Quel personnel ?
Tout transport de malade critique nécessite la présence d’une équipe
comprenant :
− un ou plusieurs brancardiers ;
− un médecin dont les compétences sont adaptées à l’état du patient, à la
durée et aux conditions du transport ;
− une infirmière (idéalement celle qui a le patient habituellement en
charge, ou une infirmière formée à ce type de prise en charge).
Quel matériel ?
L’équipe chargée du transport doit pouvoir disposer du matériel nécessaire
afin de pouvoir faire face à toute détresse vitale. Il peut être inclus dans un
chariot spécifique ou adapté au lit du patient.
TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES — XI.G.3/1998
Il comprend :
− matériels de transport :
v lit ou brancard adapté (dispositif de contention du type « matelas-
coquille » ;
v dispositif de prévention de l’hypothermie ;
− matériels de réanimation et de surveillance respiratoire :
v réserve d’oxygène (suffisante pour couvrir 2 fois le temps estimé du
transport) ;
v set d’intubation, insufflateurs manuels et masques adaptés à la taille du
patient ;
v respirateur de transport doté d’alarmes de débranchement ;
v matériel d’aspiration autonome avec sondes d’aspiration adaptées ;
v oxymètre de pouls ;
v capnomètre ou capnographe en cas de patient ventilé ;
− matériels de réanimation et de surveillance circulatoire :
v électrocardioscope de transport avec enregistreur de tracé ECG ;
v dispositif de monitorage non invasif de la PA, ou tensiomètre manuel ;
v dispositif(s) autonome(s) de perfusion à débit continu ;
v défibrillateur ;
− ensemble des médicaments et solutés spécifiques nécessaires aux
premières mesures de réanimation ;
− le cas échéant, des dispositifs d’entraînement électrosystolique, de
monitorage de pression artérielle sanglante, de cathétérisme droit ou de
pression intracrânienne disponibles aux Urgences ou au niveau du site
receveur peuvent être utilisés durant le transport.
L’ensemble du matériel doit faire l’objet d’une procédure de vérification
quotidienne et après chaque usage.
Réalisation pratique
Phase préparatoire
Elle est capitale et nécessite une communication et une coordination
parfaites entre l’équipe soignante de départ, celle d’arrivée et les trans-
porteurs éventuels. La préparation optimale du malade exige une stabili-
sation de son état, autant que faire se peut, des abords vasculaires
accessibles et vérifiés, une prévention de la douleur.
Phase de transfert
Elle nécessite de disposer de tout le matériel, adapté à la durée et aux
circonstances du transport ainsi qu’à l’état du malade. Tous les éléments de
surveillance doivent pouvoir être visualisés depuis la tête du patient. Une
fois installés, ils doivent permettre un accès facile à la tête et au thorax. Les
abords (vasculaires, trachéaux, urinaires) doivent être parfaitement stabi-
lisés. Cette phase a pour objectifs d’assurer la stabilité du patient sous
monitoring et la continuité des soins.
XI.G.4/1998 — TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES
Phase de stabilisation
Elle peut durer de 30 à 60 minutes après la fin du transport proprement dit.
La poursuite d’une surveillance renforcée est indispensable.
ATTENTION !
− La non-stabilisation d’un foyer fracturaire chez un traumatisé
peut être à l’origine de complications vasculaires ou nerveuses. Une
attention toute particulière doit être portée à l’immobilisation du
rachis traumatique.
− Toute hypovolémie risque de se démasquer gravement durant le
transport.
− L’hypothermie est un danger, même en milieu hospitalier.
− La majoration de la douleur durant le transport doit être anticipée
par un traitement adapté.
− Le transport doit être, autant que faire se peut, expliqué au malade.
− Les malades des Urgences représentent une population particuliè-
rement « à risque » du fait de leur grand nombre, de diagnostics non
parfaitement établis et d’états cliniques insuffisamment stabilisés au
moment du transport.
LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS
PAR LES INFIRMIÈRES (Y COMPRIS
ÉLECTROCARDIOGRAMME ET GLYCÉMIE
CAPILLAIRE)
Protocole no XI.H.1/1998
LES MESSAGES
− La mesure de ces paramètres simples (faussement appelés « cons-
tantes ») peut être entachée d’erreurs, souvent dues à des raisons
techniques pour des actes considérés comme banalisés.
− Ces erreurs peuvent avoir des conséquences non négligeables.
Introduction
La mesure du pouls et de la tension artérielle fait partie de l’examen
physique d’un patient. Il pourra être demandé également devant certaines
situations de mesurer la température de la fréquence respiratoire et la
SaO2.
L’électrocardiogramme (ECG) et la glycémie capillaire peuvent être
considérés comme faisant partie de l’examen clinique et seront traités dans
le même protocole.
Définition
Contrôle de la pression artérielle systolique et diastolique.
Matériel
− Tensiomètre (sphygmomanomètre à mercure).
− Stéthoscope.
− Feuille de surveillance.
Technique
− Mesure à faire de préférence quand le patient est couché, au repos
depuis 10 à 15 minutes.
− Installer le patient dans une position confortable, bras décontracté.
− Dégager le bras (vêtement remonté non serré).
− Placer le brassard (si possible le cadran sur l’alignement artériel) centré
sur l’artère.
− Gonfler rapidement le brassard en une seule fois en palpant le pouls au
pli du coude. La manchette doit être gonflée jusqu’à 30 mm Hg de plus que
la valeur du dernier battement palpé afin d’éviter le « trou auscultatoire ».
− Poser le stéthoscope sur l’artère au creux du pli du coude.
− Ecouter en dégonflant progressivement à la vitesse de 2 mm Hg par
seconde, noter la maxima (systole).
− Continuer à dégonfler jusqu’à disparition du bruit des pulsations car-
diaques, noter la minima (diastole).
− En cas de doute, renouveler l’opération pour contrôler les chiffres en
respectant un intervalle de 1 à 2 minutes entre chaque prise.
− Les résultats et l’heure seront notés sur la feuille du dossier en mm de
Hg.
Remarques
− Il existe plusieurs tailles de manchettes ainsi que des appareils électro-
niques dont les alarmes devront être adaptées à chaque situation.
− La manchette doit couvrir 2/3 de la longueur de l’humérus et 2/3 de sa
circonférence.
LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES — XI.H.3/1998
ATTENTION !
− La manchette est le manchon gonflable alors que le brassard est
l’ensemble manchette plus enveloppe avec velcro.
− En cas de difficulté à entendre les bruits : faire lever le bras pour
bien vider le réseau veineux, gonfler la manchette avec le bras à
l’horizontale et dégonfler avec le bras vers le bas pour augmenter le
flux de « remplissage » et donc la sonorité des bruits ; ou demander
au patient d’ouvrir et fermer le poing pendant que la manchette est
gonflée afin de provoquer une vasodilatation des vaisseaux de
l’avant-bras.
Branchement
− Se conformer au mode d’emploi de l’appareil à ECG.
− Brancher les électrodes périphériques en respectant bien le code des
couleurs :
v fiche rouge : bras droit ;
v fiche jaune : bras gauche ;
v fiche noire : jambe droite ;
v fiche verte : jambe gauche.
− Si le branchement sur un membre est impossible (amputation, panse-
ment, plâtre...), placer l’électrode à la racine du membre. Faire de même en
cas de tremblements des extrémités.
− L’appareil doit être régulièrement calibré avec des bandelettes et /ou des
solutions étalons.
− L’appareil doit être nettoyé régulièrement et débarassé des résidus
sanguins ou poussières qui peuvent fausser la réaction.
− Les derniers appareils sur le marché permettent d’éviter l’essuyage de la
bandelette réactive qui, s’il est trop important ou insuffisant, peut induire
un déséquilibre entre quantités de sang et de réactif.
Pour l’obtention de la goutte de sang
− Prévenir le patient.
− Se laver les mains (1 minute minimum).
− Pas de désinfection à l’alcool ou à l’éther (pouvant fausser la réaction).
− Laver l’extrémité distale du doigt à l’eau chaude (ce qui entraîne une
vasodilatation cutanée et facilite l’obtention de la goutte) et avec du savon,
sécher parfaitement.
− Eviter le pouce et l’index (surtout chez les diabétiques), car ces 2 doigts
sont importants pour la sensibilité (voire pour la lecture en Braille). Eviter
pour les mêmes raisons de piquer la pulpe des doigts (piquer de préférence
les faces latérales des doigts).
− Pour obtenir une goutte de sang, laisser pendre le bras vers le sol
pendant 1 minute, masser légèrement.
− Recueillir la goutte de sang et la déposer sur la bandelette. Si la goutte
de sang ne vient pas facilement, il faut repiquer le malade et ne pas presser
fortement le doigt, ce qui fait sortir de la lymphe et dilue le sang
(abaissement artificiel de la glycémie).
− Lire avec un lecteur de glycémie en suivant les instructions du fabricant.
− Tamponner l’endroit piqué avec une compresse.
− Noter le résultat sur le dossier. Si l’on obtient des résultats inférieurs à
0,8 g ou supérieur à 1,2 g, prévenir le médecin.
ATTENTION !
La transmission de l’hépatite B et C par les glycémies capillaires a été
fortement évoquée (et celle du virus HIV suspectée) : les précautions
à prendre concernent les systèmes type « one touch » (doigt en
contact direct sur la plage réactive), pour lesquels il convient de
changer cette plage entre 2 malades et les autopiqueurs (utilisation
d’autopiqueurs à usage unique ou à décontaminer après chaque
malade).
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE
Protocole no XI.I.1/1999
LES MESSAGES
L’Internet connaît depuis quelques années un développement majeur
et il est parfaitement clair qu’il s’agit d’un média qui est ou sera très
rapidement indispensable pour tout exercice professionnel, y compris
celui de la médecine d’Urgence.
Outre le courrier électronique (e-mail) qui permet d’envoyer de façon
quasi instantanée des messages comprenant des documents de type
texte, image, son à l’autre bout du monde pour un coût extrêmement
modique, Internet permet de se connecter à des listes de diffusion ou
d’interroger des bases de données.
Moteurs de recherche
− Il n’est pas impossible d’obtenir des renseignements médicaux par des
moteurs de recherche généraux de type Altavista http://www.altavista.com/
ou Lycos http://www.fr.lycos.de/ en utilisant par exemple la recherche
avancée.
− Health A to Z : moteur de recherche pour tous les domaines de la
médecine clinique, avec recherche possible par thèmes et par mots-clés
(http://www.healthatoz.com/).
Listes de diffusion
Les listes de diffusion fonctionnent sur le principe suivant : chaque
utilisateur s’inscrit auprès d’un site web particulier et devient membre de
ladite liste. Chaque message envoyé à la liste est retransmis à tous ses
membres. Au total, cette technique permet la création d’un groupe de
personnes intéressées par un thème particulier, le nombre de messages
reçus quotidiennement est variable en fonction du nombre de personnes
inscrites et de leur activité.
Il existe deux listes de diffusion consacrées à la médecine d’urgence, l’une
francophone (URG-L) et l’autre anglophone (EMED-L). Ces deux listes
sont archivées, et il est possible de retrouver les débats portant sur un
thème particulier sur URGENeT pour URG-L et sur GEMA pour
EMED-L.
XI.I.2/1999 — INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE
URG-L
URG-L a été créé en mai 1996 par le docteur Alain Vadeboncœur, médecin
« urgentologue » canadien. Actuellement, URG-L compte près de
400 membres francophones, canadiens, français, belges, suisses ainsi que
d’autres nationalités. Les débats, portant sur les différents aspects de la
médecine d’Urgence, éléments cliniques, thérapeutiques mais aussi orga-
nisationnels, sont vifs et particulièrement enrichissants du fait des origines
géographiques variées et des modes d’exercice différents des intervenants.
URG-L est devenu l’espace d’expression et de dialogue privilégié de la
médecine d’Urgence francophone et il est indispensable d’en faire partie.
L’inscription se fait sur le site URGENeT : www.amuq.qc.ca/ qui comporte
en outre de nombreuses autres fonctions.
EMED-L
EMED-L est la grande sœur anglophone d’URG-L, a été créée depuis plus
longtemps et compte plus de 1 000 membres en majorité de nationalité
américaine. Les débats, en langue anglaise, portent également sur tous les
aspects de la médecine d’urgence et sont particulièrement enrichissants.
L’inscription se fait sur le site Global Emergency Medical Archives :
www.gema.library.ucsf.edu :8081/gema.html.
CCM-L
CCM-L est une liste de langue anglaise consacrée à la réanimation.
Cependant de nombreux sujets abordés sont pertinents pour la médecine
d’Urgence, et une partie des membres de cette liste sont des urgentistes.
L’inscription se fait sur le site CCM-L : www.pitt.edu/\\ 126\\crippen/
Autres listes
D’autres listes potentiellement intéressantes pour la médecine d’Urgence
existent, en particulier consacrées aux soins préhospitaliers. La liste
complète des listes de diffusion consacrées à la santé peut être trouvée à
l’adresse suivante : www.chu-rouen.fr/documed/lis.html
Il faut néanmoins garder à l’esprit avant de s’inscrire sur plusieurs listes
que le nombre de messages reçus quotidiennement peut rapidement
atteindre quelques dizaines et que le temps nécessaire à les charger et les
lire ou les détruire peut devenir prohibitif.
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.3/1999
Sites de bibliographie
Medline
L’accès direct et gratuit à la plus grande base de données bibliographique
médicale constitue sans aucun doute un événement majeur pour toute la
communauté médicale. Medline indexe la majorité des revues médicales
depuis plusieurs dizaines d’années et constitue donc le point de départ
obligatoire de toute recherche bibliographique. De nombreux sites propo-
sent un accès gratuit à Medline et diffèrent par la qualité de leur interface
d’interrogation. L’un des plus efficaces est celui de la National Library of
Medicine américaine à l’adresse suivante : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
PubMed/medline
Un autre site à l’interface agréable est celui d’Healthgate à l’adresse
suivante : www.healthgate.com/HealthGate/gate/free/
Inist
Le site Inist permet d’accéder aux sommaires des revues et des monogra-
phies indexées par le CNRS. L’adresse est la suivante : form.inist.fr/public/
fre/conslt.htm
Sites divers
Sites de sociétés savantes
− Société de Réanimation de langue française : www.srlf.org
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation : www.sfar.org
URGENeT, site de l’Association des Médecins d’Urgence du Québec. Ce
site remarquable offre de nombreux services (bibliographie, sommaires de
revues pertinentes pour la médecine d’urgence, liens) : www.amuq.qc.ca/
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.5/1999
Sites infirmiers
Deux sites américains : Emergency nurse (très riche) : http://ENW.org, et
le site de l’Emergency Nurse Association (www.ena.org), et un site belge,
celui de l’Association Francophone des Infirmiers d’Urgence
(http://users.skynet.be/chritoum/)
Sites professionnels
Le site de l’AMUHF (Association des Médecins Urgentistes Hospitaliers
de France) avec des nouvelles syndicales et des textes réglementaires
http://perso.club-internet.fr/amuhf/index.html
Sites divers
Sur emed (www.emed.org), parmi de nombreuses autres choses, des outils
de calcul des indices de gravité (ex : index de Fine des pneumopathies
communautaires) et un calculateur clinique de dosages et conversions
(ex. : correction du compte de leucocytes dans le LCR en cas de PL
traumatique).
Conclusion
Une fois encore, cet article n’est destiné qu’à fournir quelques adresses de
base utiles pour l’exercice de la médecine d’urgence, et ne prêtant
absolument pas être exhaustif. De plus, en l’absence de mise à jour, une
partie de ces adresses sera probablement obsolète en quelques mois.
Cependant, il demeure important que tous les acteurs de la médecine
d’urgence prennent conscience des possibilités offertes par Internet et
investissent un peu de temps pour dépasser les petits problèmes matériels
et pratiques, voire intellectuels ({) initiaux.
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.7/1999
ATTENTION !
Ne pas oublier de placer les sites intéressants dans les favoris ou
signets.
Télécharger (gratuitement) Acrobat Reader pour recevoir des docu-
ments au format pdf.
Le site Internet de la SFUM est annoncé pour très bientôt !
Choix éditoriaux
Êtes-vous d’accord avec nos choix initiaux ? Oui Non
Protocoles 1997
Quels protocoles vous inspirent des commentaires défavorables ? Pour-
quoi ?
Y a-t-il des protocoles que vous n’utiliserez pas dans votre service et que
vous enlèverez du classeur ? Pourquoi ?
Y a-t-il des protocoles dont vous pensez qu’ils doivent être réécrits ?
Pourquoi ?
Protocoles à venir
Quels sont les sujets que vous aimeriez voir traités dans les années qui
viennent ?
Appel à protocoles
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