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PROTOCOLES DE

PRISE EN CHARGE
ET TRAITEMENT
DES URGENCES

RECOMMANDATIONS
ET CONSEILS
Coordinateur
Bernard Bedock
Comité de rédaction
N. Bertini, P. Bourrier, F. Carpentier,
J.C. Ducreux, M. Eckert, A. Ellrodt,
M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel,
J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot

Société Francophone
des Urgences Médicales
Arnette
© 2000, Groupe Liaisons SA
1, avenue Édouard-Belin
92856 Rueil-Malmaison Cedex
France

Tous droits du producteur et du propriétaire de l’œuvre sont réservés.


Sauf autorisation, la duplication, la location, le prêt, l’utilisation pour
exécution publique, sont interdits.

ISBN : 2.7184.0993.2
REMERCIEMENTS

Comité de rédaction
Coordination : B. Bedock (Annonay)
N. Bertini** (Bourg-en-Bresse), P. Bourrier* (Le Mans), F. Carpen-
tier* (Grenoble) 1998-99, J.C. Ducreux* (Roanne), M. Eckert**
(Saint-Denis), A. Ellrodt* (Le Kremlin-Bicêtre), P. Hauet* (Nantes)
1998, M.A. Juvigny** (Soissons) 1997, P. Le Conte* (Nantes),
P. Lestavel* (Lille) 1998-99, J.Y. Reymond** (Marseille), C. Vitoux-
Brot* (Paris) 1998-99

* Médecin, ** Infirmière.

Nous remercions pour leur contribution :


P.L. Blanc (Annonay), A. Canamella (Roanne), B. Clemençon (Annonay),
G. Duval (Pontoise), P. Fabiani (Nice), J.P. Fournier (Nice), P. Huet (Nan-
tes), R. Klioua (Annonay), J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Lamaison
(Clermont-Ferrand), J.P. Lavieille (Grenoble), E. Marion (Bruxelles),
B. Mottet (Annonay), F. Staikowsky (Paris), P.F. Unger (Genève) ainsi que
l’ANAES (protocole « hémophiles » et listing des Conférences de Consen-
sus).

Relecture
La relecture des documents a été réalisée par les membres de la
Commission Scientifique de la SFUM et par des lecteurs extérieurs à cette
Commission.
La SFUM remercie tout particulièrement les secrétaires de la Commission
Scientifique de la SFUM Marie-Dominique Touze (Nantes) en 1997 et
Philippe Lestavel (Lille) en 1998 et 1999 qui ont assuré avec gentillesse et
efficacité la coordination de la relecture.
Lecteurs (de la Commission Scientifique de la SFUM) :
B. Blettery (Dijon), J. Bouget (Rennes), J.P. Fournier (Nice), P. Gerbeaux
(Marseille), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), P. Lestavel (Lille), S. Meyran
(Lyon), D. Pateron (Bondy), B. Rivière (Chartres), N. Simon (Poissy),
F. Staikowsky (Paris), M.D. Touze (Nantes), D. Van der Roost (Bruxelles),
B. Vermeulen (Genève).
Autres lecteurs :
P. Adnet (Lille), P. Asseman (Lille), T. Barilliere (Nantes), D. Baron
(Nantes), J.J. Bauchart (Lille), P.L. Blanc (Annonay), A. Bron (Dijon),
F. Carpentier (Grenoble), J.C. Chevalier (Nantes), C. Chopin (Lille),
A. Davido (Paris), A.M. Denance (Saint-Denis), M. Desquins (Grenoble),
L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau (Lyon), D. Elkharrat (Paris),
REMERCIEMENTS

S. Feuerstein (Annonay), A. Ficarelli (Bry-sur-Marne), M. Fiks-Sigaud


(Nantes), M. Gouello (Nantes), P. Gouin (Nantes), V. Hue (Lille), P. Huet
(Nantes), G. Jego (Caen), J. Kopferschmitt (Strasbourg), J. Latarjet
(Lyon), G. Le Clech (Rennes), P.A. Le Hur (Nantes), B. Le Chevalier
(Caen), Ph. Lheureux (Bruxelles), C. Lucas (Lille), A. Martinot (Lille),
Y. Page (Saint-Etienne), G. Potel (Nantes), I. Rayet (Saint-Étienne),
J.Y. Reymond (Marseille), R. Robert (Nantes), F. Saulnier (Lille),
F. Staikowsky (Paris), L. Thomas (Fort-de-France), P.F. Unger (Genève),
A. Vadeboncœur (Longueil, Canada), T. Vanderlinden (Lomme).

La SFUM remercie particulièrement les services, départements,


unités d’Accueil des Urgences qui ont envoyé leurs documents et
sans qui ce classeur n’aurait pu voir le jour :
AIX-EN-PROVENCE (Centre Hospitalier), ANGERS (Centre Hos-
pitalier Universitaire), ANNECY (Centre Hospitalier), ANNONAY
(Centre Hospitalier), ARPAJON (Centre Hospitalier), ATH (Centre
Hospitalier), AULNAY (Centre Hospitalier), AVIGNON (Centre
Hospitalier), BICÊTRE (PARIS), (Centre Hospitalier Universitaire),
BOURG-EN-BRESSE (Centre Hospitalier), COULOMMIERS
(Centre Hospitalier), DIJON (Centre Hospitalier Universitaire),
DREUX (Centre Hospitalier), ELBŒUF (Centre Hospitalier), FOR-
BACH (Centre Hospitalier), GAP (Centre Hospitalier), GENÈVE
(Hôpital Cantonal Universitaire), LE MANS (Centre Hospitalier),
MÂCON (Centre Hospitalier), MARNE-LA-VALLÉE (Centre
Hospitalier), MONTREUIL (Centre Hospitalier Intercommunal),
NANTES (Centre Hospitalier Universitaire), NEVERS (Centre
Hospitalier), PARIS (Hôtel-Dieu, Centre Hospitalier Universitaire),
PARIS (Pitié Salpêtrière ; Centre Hospitalier Universitaire), PARIS
(Tenon, Centre Hospitalier Universitaire), POISSY (Centre Hospi-
talier), PONTOISE (Centre Hospitalier), ROANNE (Centre Hos-
pitalier), SAINT-DENIS-DE-LA-RÉUNION (Centre Hospitalier),
SAINT-LAURENT-DU-MARONI (Centre Hospitalier), SOISSONS
(Centre Hospitalier), SURESNES (Centre Médico-Chirurgical Foch),
TOURS (Centre Hospitalier Universitaire), VANNES (Centre Hos-
pitalier).
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

Remerciements
Introduction : B. Blettery
(Président de la SFUM)
Les commandements du soignant
aux Urgences : A. Ellrodt
I — Problèmes médicolégaux — Certificats —
Psychiatrie
I.A Certificats de non-admission et de non-hospitalisation
(F. Staikowsky, J.C. Ducreux), 1997
I.B Certificat de refus de soins (J.C. Ducreux, F. Staikowsky), 1997
I.C Certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et d’hospi-
talisation d’office (J.C. Ducreux), 1997
I.D Certificats de décès (J.C. Ducreux), 1997
I.E Certificats d’accidents du travail
(J.C. Ducreux, M.A. Juvigny), 1997
I.F Certificats médicaux et secret médical (J.C. Ducreux), 1997
I.G Violences et agressions sexuelles (J.C. Ducreux), 1997
I.H Agitation et violence au service d’Urgences
(J.C. Ducreux), 1997
I.I Certificat médical de coups et blessures volontaires
(J.C. Ducreux), 1997
I.J La sédation médicamenteuse des états d’agitation aux Urgences
(J.C. Ducreux), 1998
I.K L’enfant victime de sévices
(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998
I.L Femmes victimes de violences conjugales
(B. Mottet, B. Clemençon), 1999
I.M Annonce d’un décès au service d’Urgences
(J.C. Ducreux, J.Y. Reymond), 1999
II — Douleur
II.A Traitement antalgique dans le service d’Urgences
(P. Bourrier et 3e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
II.B Le bloc crural aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997
III — Traumatologie
III.A L’entorse de cheville au service d’Urgences
(5e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
III.B Traumatismes crâniens (P. Bourrier), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

III.C Prise en charge des brûlures au service d’Urgences


(N. Bertini, B. Bedock), 1997
III.D Coup d’arc dans l’œil — Brûlure chimique de l’œil
(P. Bourrier), 1997
III.E Conseils aux malades porteurs d’un plâtre
(N. Bertini), 1997
III.F Conseils aux sortants porteurs de petites plaies
(M. Eckert), 1997
III.G Morsures d’animaux (morsures de serpent exclues)
(J.C. Ducreux), 1997
III.H Bilan préopératoire aux Urgences (P. Le Conte), 1997

IV — Cœur — Poumons
IV.A Oxygénothérapie aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV.B La radiographie thoracique aux Urgences (B. Bedock), 1997
IV.C Fibrinolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde
(P. Le Conte), 1997
IV.D Tachycardies aux Urgences (B. Bedock), 1997
IV.E Œdème aigu du poumon aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV.F Conduite à tenir devant un arrêt cardiorespiratoire
(P. Le Conte), 1997
IV.G Crise d’asthme (P. Le Conte), 1997
IV.H Le traitement anticoagulant aux Urgences (P. Bourrier), 1997
IV.I L’hypertension artérielle au service d’Accueil et d’Urgence
(4e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
IV.J L’arythmie complète par fibrillation auriculaire aux Urgences
(P. Le Conte), 1998
IV.K Thrombophlébites des membres inférieurs
(P. Le Conte), 1998
IV.L Diagnostic biologique des maladies coronariennes aiguës aux
Urgences (P. Le Conte), 1999
IV.M Gazométrie artérielle : indications, technique, interprétation
(P. Le Conte, M. Eckert), 1999
IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
IV.O Préparation et vide à l’intubation : rôle de l’infirmière
(N. Bertini), 1999

V — Digestif — Urologie
V.A Hémorragies digestives hautes —
Sonde gastrique hémostatique : pose et surveillance
(P. Le Conte, N. Bertini), 1997
V.B Colique néphrétique (P. Le Conte), 1997
V.C Pose d’une sonde urinaire à demeure et d’un cathéter sus-pubien
(M. Eckert, B. Bedock), 1997
V.D Urgences proctologiques : prise en charge aux Urgences
(P. Fabiani, J.P. Fournier), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

V.E Diagnostic de l’infection urinaire


(P. Le Conte, M. Eckert), 1997
V.F Rétention aiguë d’urine (P. Le Conte), 1998
VI — Neurologie
VI.A Les crises convulsives de l’adulte au service d’Accueil et
d’Urgence (1re Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
VI.B Confusion du sujet âgé (P. Bourrier), 1997
VI.C Prise en charge des malaises au service d’Accueil et d’Urgence
(6e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
VI.D Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et
d’Urgences (7e Conférence de Consensus de la SFUM), 1998
VI.E Les vertiges (F. Carpentier), 1998
VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998
VI.G Indications de la tomodensitométrie crânienne et de la
ponction lombaire chez l’adulte au service d’Urgences
(A. Ellrodt), 1999
VI.H Céphalées aiguës (P. Bourrier), 1999
VI.I Syndrome de sevrage éthylique (P. Bourrier), 1999
VII — Infection
VII.A Piqûres septiques des personnels soignants (J.C. Ducreux), 1997
VII.B Accès palustre (P. Le Conte), 1997
VII.C Le patient VIH+ et SIDA aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Ellrodt), 1997
VII.D Conduite à tenir devant une grosse jambe rouge aux Urgences
(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997
VII.E Antibiothérapie probabiliste des infections ORL
(A. Ellrodt), 1997
VII.F Antibiothérapie et grossesse (J.C. Ducreux), 1998
VII.G Diarrhée au retour d’un voyage tropical (P.L. Blanc), 1998
VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de
3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998
VIII — Intoxications et apparentés
VIII.A Épuration digestive lors des intoxications aiguës
(P. Bourrier, M.A. Juvigny), 1997
VIII.B Les antidotes des intoxications aiguës (P. Bourrier), 1997
VIII.C Intoxication à l’oxyde de carbone (P. Le Conte), 1997
VIII.D Le toxicomane au service des Urgences
(J.C. Ducreux, M. Eckert), 1997
VIII.E Les piqûres d’hyménoptères (B. Bedock), 1997
VIII.F Réactions anaphylactiques (P. Le Conte), 1997
VIII.G Hyperthermie maligne d’effort et coup de chaleur
(P. Bourrier), 1997
VIII.H Les morsures de vipères (B. Bedock), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

VIII.I L’ivresse éthylique aiguë dans les services d’Accueil et


d’Urgence (2e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997
VIII.J Intoxication au paracétamol (A. Ellrodt), 1998
VIII.K Intoxication aiguë par les champignons (P. Bourrier), 1999
IX — Médicaments — Généralités
IX.A La pharmacie du service d’Urgences
(B. Bedock, N. Bertini, P. Bourrier), 1997
IX.B Cathéter veineux court : indications, protocole de pose et de
surveillance (B. Bedock, M. Eckert), 1997
IX.C Les médicaments et leurs dilutions
(N. Bertini, M.A. Juvigny), 1997
IX.D Transfusion sanguine de concentrés de globules rouges aux
Urgences : aspects techniques et sécurité
(P. Le Conte, J.Y. Reymond), 1997
X — Endocrinologie — Néphrologie —
Métabolisme
X.A Hyperglycémie au service d’Urgences
(B. Bedock, R. Klioua), 1997
X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
XI — Divers
XI.A Épistaxis (P. Le Conte), 1997
XI.B Imagerie des lombalgies non traumatiques et des sciatiques
(P. Bourrier), 1997
XI.C Crise aiguë drépanocytaire (P. Le Conte), 1997
XI.D La bibliothèque du service d’Urgences
(Comité de rédaction), 1997, révision 1999
XI.E Les urgences dentaires (P. Huet), 1997
XI.F Prise en charge en urgence d’un patient hémophile suspect
d’hémorragie, 1997
XI.G Transport intra-hospitalier des malades critiques
(G. Duval), 1998
XI.H Les paramètres cliniques relevés par les infirmières
(y compris ECG et glycémie capillaire)
(N. Bertini, J.Y. Reymond), 1998
XI.I Internet et médecine d’Urgence
(P. Le Conte, B. Bedock, A. Ellrodt), 1999
Pédiatrie
I.K L’enfant victime de sévices
(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998
IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de


3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998
X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

Annexe 1 — Correspondances
médicamenteuses France-Belgique-Suisse

Annexe 2 — Fiche d’évaluation


INTRODUCTION
Les personnels (médicaux et paramédicaux) des services d’Urgences
hospitaliers sont confrontés à des situations extrêmement variées, dans leur
nature et leur gravité, d’un moment à l’autre et parfois en même temps.
Quelle que soit leur expérience de cet exercice si particulier de la
médecine, le besoin de disposer de schémas clairs, scientifiquement
valides et opérationnels en temps réel, est à la base des cahiers de
protocoles qui existent dans de nombreux services. Ces cahiers contribuent
à une certaine homogénéité dans la prise en charge des patients.
Cet ouvrage (le premier édité par la Société Francophone des Urgences
Médicales) est destiné à compléter et enrichir les cahiers de protocoles des
différents services d’Urgences.
Il a été élaboré sur la base de protocoles adressés par de nombreux services
d’Urgences. Un comité de Rédaction a procédé à la sélection des sujets et
à l’adaptation et à l’enrichissement des protocoles avec comme ambition la
simplicité et la clarté mais aussi l’exactitude scientifique. La correction des
textes a été assurée par la Commission Scientifique, par des lecteurs
extérieurs, et dans certains cas par le Conseil d’Administration de la
SFUM.
Cet ouvrage n’est ni une nouvelle encyclopédie théorique des connaissan-
ces de divers spécialistes n’exerçant pas dans les services d’Urgences, ni
un nouveau recueil de recettes de « cuisine ». Il est original à plus d’un
titre :
− Tout d’abord (dans le droit fil de l’esprit qui anime la SFUM depuis sa
création), le comité de Rédaction est constitué de médecins et d’infirmières
ayant confronté leur expérience de terrain sur des sujets soit plutôt
médicaux, soit plutôt infirmiers, soit le plus souvent médico-infirmiers.
− Cet ouvrage a l’ambition d’être évolutif, d’où sa présentation en fiches
datées, susceptibles d’être remplacées quand le besoin d’une actualisation
se fera sentir ; mais il doit aussi s’enrichir en volume et le comité de
Rédaction s’engage à fournir tous les ans un certain nombre de fiches
nouvelles lors des Congrès annuels de la SFUM.
− Si l’ouvrage engage clairement la responsabilité de la SFUM, il n’en
demeure pas moins que chacun a le droit d’accepter ou non tel ou tel
protocole et donc de le conserver ou non dans son ouvrage.
Certes, c’est notre libre arbitre qui tranche en dernier ressort mais il est
probablement utile d’essayer d’unifier nos pratiques (cohérence), et de
référencer ces pratiques (responsabilité). En somme, l’existence de proto-
coles permet aussi de savoir quand et de combien une situation clinique
donnée nous amène à nous écarter de la conduite à tenir habituelle (et
d’écrire pourquoi dans l’observation).
− Enfin, cet ouvrage se veut interactif et comporte notamment une fiche
d’évaluation que nous vous recommandons vivement de retourner au
secrétaire du comité de Rédaction (même et surtout pour des critiques
constructives). Le comité de Rédaction s’engage dans le cas où un
INTRODUCTION

protocole ferait l’objet de remarques négatives concordantes à en réaliser


la réécriture. La fiche d’évaluation est aussi destinée à nous aider à choisir
les sujets des années à venir et à accompagner l’envoi de vos protocoles
qui est toujours indispensable puisqu’à la base de tout le travail rédac-
tionnel.
Nous espérons que cet ouvrage rendra aussi service aux plus jeunes d’entre
nous qui débutent dans les services d’Urgences ou y effectuent des gardes
ou des stages et qui se posent souvent des questions identiques dont la
réponse ne figure pas dans leurs cours et leurs manuels. La présence du
livre de protocoles de la SFUM dans leurs poches de blouse serait la
meilleure récompense à nos efforts.
Il me reste à remercier et à féliciter toute l’équipe médicale et infirmière
qui a permis à cet ouvrage de voir le jour, à les encourager à persévérer
pour que cet ouvrage évolue et se complète.
B. Blettery
Le Président de la SFUM
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT
AUX URGENCES
Fruit de l’expérience de deux urgentistes nord-américains, un éditorial
énonçait en 1991 les dix commandements de la médecine d’urgence
hospitalière. Nous avons manifestement les mêmes soucis dans nos
services et s’il n’en fallait que dix, nous pourrions adopter ceux-là (cf.
encadré). L’espace permet d’en donner une version autochtone plus
détaillée, ne concernant pas les seuls médecins.

RÉSUMÉ DES DIX COMMANDEMENTS


DE LA MÉDECINE D’URGENCE
(Wrenn K, Slovis CM. The ten commandments of emergency
medicine. Ann Emerg Med 1991; 20 : 1146-1147).

1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : liberté des voies


respiratoires (Airway), ventilation (Breathing), circulation (Cir-
culation).
2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone.
3 – Faites souvent un test de grossesse.
4 – Pensez systématiquement au pire.
5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie.
6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges
extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie),
retour au service d’Urgences pour un même motif, impossibilité
de marcher ou de s’alimenter.
7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vous
n’ayiez dûment constaté et gardez une place pour le doute.
8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre
(et non pour rivaliser).
9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) comme
envers vos proches.
10 – Dans le doute, choisissez l’option la moins risquée pour le
malade.

A l’époque où les services d’Urgences hospitaliers sont dépeints comme


des lieux dangereux, et l’hôpital accusé de dépenses excessives, les
principes du soignant aux Urgences restent :
− de donner les meilleurs soins (objectif principal),
− au moindre coût (objectif secondaire),
− en surveillant ses arrières juridiques.
II — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Les meilleurs soins

Les premiers principes

− Accueillir le patient et son entourage avec sourire et courtoisie


permet déjà de le rassurer, de lui signifier que l’on s’occupe de lui. On peut
même annoncer gentiment qu’il y aura de l’attente, après avoir évalué le
degré d’urgence. Surtout si l’on explique pourquoi. Passer devant les
malades comme sans les voir, même si l’on est très occupé, voilà qui
contribue à rendre l’attente insupportable. Sans compter qu’en regardant le
patient, on peut le voir bleuir ou pâlir, ou même souffrir en silence.
− Les variables vitales du patient, dites « constantes », doivent être
mesurées quel que soit le motif de consultation ou presque. Ne pas le faire
doit être une conduite consciente et raisonnable, comme par exemple pour
une entorse de cheville sans traumatisme associé. Les variables vitales sont
au moins au nombre de cinq :
pouls température (voir plus loin)
pression artérielle fréquence respiratoire
conscience

Il faut sûrement y ajouter :


− la recherche de marbrures,
− la coloration normale, pâle ou cyanotique,
− l’orientation,
− la marche,
− la capacité de s’alimenter.
La température est d’une telle importance que mal la mesurer est
coupable ; axillaire ou pire, inguinale, elle est souvent sous-estimée ;
rectale elle est juste, tympanique, elle est presque toujours fiable, et de plus
commode et propre.
La mesure de la SaO2 à l’oxymètre de pouls est souvent utile. A condition
de ne pas la confondre avec la PaO2, de savoir qu’au-dessous de 95 %
l’équivalence en PaO2 chute vite, et de connaître ses limites (choc ou
arythmie qui la rendent ininterprétable, capnie inconnue). Elle évitera bien
des ponctions radiales douloureuses.

• La priorité est d’assurer les fonctions vitales du patient :

liberté des voies aériennes


ventilation et oxygénation
circulation-volémie
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — III

Il faut sûrement y ajouter :

préservation de la stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l’être


immobilisation des fractures
compression des plaies hémorragiques

• Le malade n’est plus surveillé dès qu’il part en radiologie. Est-il


raisonnable de l’y envoyer tout seul ?
• Les souffrances ne sont pas nécessaires, même au diagnostic. Un
malade soulagé en vaut deux : il se confie plus aisément, décrit aussi bien
(ou mal) sa douleur, se laisse mieux examiner, est moins agressif et ne
bouge pas sur la table de radiologie. Il nous renvoie l’image d’un bon
professionnel. Pourquoi l’en priver et s’en priver ? La morphine et le
paracétamol restent sous-utilisés. Reconnaissons la souffrance du patient :
nous savons qu’il souffre, montrons-lui que nous nous en occupons. Il doit
savoir que nous prenons sa douleur au sérieux. Le rassurer est facile. Il ne
sait pas forcément qu’une douleur intense ne signe pas toujours une
maladie grave, nous oui : ne gardons pas cela secret.
• Le départ du patient et ses modalités font partie de la consultation aux
Urgences. Encore faut-il que l’hôpital ne se moque pas de la charité : on
ne saurait supporter que le patient rentre chez lui couvert de sang ou au
prix d’une marche incompatible avec son état. Appeler une ambulance ou
des proches, penser plus loin que le pas de notre porte, cela fait partie de
notre mission.

Bases de la réflexion

• Nos erreurs viennent le plus souvent d’imperfections dans l’examen


clinique, la maîtrise de la sémiologie et notamment dans le recueil de
l’anamnèse.
Il nous faut donc y consacrer le temps nécessaire, questionner et écouter,
et susciter les témoignages. Le téléphone, le Minitel et les anciens dossiers
sont à cet égard des moyens sous-utilisés, susceptibles de nous faire
accéder rapidement à la clef du diagnostic.
• Le bon sens et la simplicité sont de rigueur. Les hypothèses compli-
quées, même élégantes, sont rarement les bonnes. Les maladies fréquentes
sont{ les plus fréquentes. Connaître les formes rares des maladies
fréquentes vaut mieux qu’évoquer fièrement les signes fréquents des
maladies rares. Mais les situations rares et graves doivent être connues et
maîtrisées.
• Ce qui existe existe. Une constatation objective non expliquée ou ne
s’intégrant pas dans un tableau clinique ne peut être négligée. Elle doit
susciter le doute et la vigilance. Une nuance toutefois : un signe clinique
ou un élément d’anamnèse bien recueilli est un fait, mais un résultat
d’examen complémentaire est plus fragile : erreur de « cuisine » au
laboratoire, imperfection technique, inversion d’étiquette.
IV — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

• Corollaire : le pire se regarde en face. Même si l’on se rassure en


faisant l’autruche. Dès qu’une affection grave se dessine, sous la forme soit
d’un critère (même unique) de gravité, soit d’un signe (même isolé)
évoquant un diagnostic grave, il faut considérer que cette affection est
digne d’être discutée.
• Un malade, un diagnostic. Si l’on ne peut expliquer le tableau clinique
simplement, qu’il nécessite plus d’un diagnostic, un scepticisme méfiant
s’impose.
• Faire un diagnostic : bien ! En évaluer la cause et la gravité : très
bien ! La satisfaction légitime d’un diagnostic brillant, même assorti d’un
traitement symptomatique efficace, ne doit pas faire oublier la recherche
des causes dangereuses ou des critères de gravité. On ne s’arrêtera pas au
soulagement spectaculaire de la dyspnée d’un œdème pulmonaire par les
diurétiques, il faudra lui chercher une cause ischémique, rythmique ou
infectieuse par exemple.
• Mais faire un diagnostic n’est pas obligatoire aux Urgences. Il faut
parfois des jours, des semaines ou même plus, à nos collègues des étages
pour y parvenir. Alors sachons évaluer la gravité, maintenir les fonctions
vitales, nous assurer que le patient sera suivi, traiter les symptômes gênants
ou pénibles.
• Les étiquettes sont faites pour être décollées. Nos patients peuvent
être affublés d’étiquettes erronées. Un traitement ne garantit pas le
diagnostic correspondant ; théophylline ou bêta-mimétique peuvent être
prescrits à un insuffisant cardiaque sibilant dont le reflux hépatojugulaire,
le galop gauche et l’orthopnée sont ignorés ; des hypotenseurs ou des
hypoglycémiants sont parfois prescrits à des normotendus, des non-
diabétiques. Les autres, comme nous, peuvent se tromper. Tel patient
cancéreux « terminal » ou « sous morphine » a de nombreux mois ou
années devant lui, des joies promises. Où est-il écrit avec certitude qu’il
s’agit d’un cancer, qu’il est incurable ; son mauvais état vient-il du cancer
évolué ou d’une cause curable (dénutrition, déshydratation, tuberculose,
dépression, etc.) ?
• Les conditions de vie du patient, sa couverture sociale, sont un des
éléments parfois critiques de la réflexion médicale. Une pneumonie peut se
traiter à l’hôpital ou en ville, mais pas sous un pont{ Les non-médecins
sont aussi susceptibles de recueillir des informations importantes à ce
sujet. C’est donc le rôle de chacun que de s’en enquérir et d’en tenir
compte. Un point fondamental : rien et aucune administration ne saurait
s’opposer ni moralement, ni encore moins légalement, à un soin ou à un
diagnostic urgent pour aucun patient même étranger, même sans papier, ni
argent, ni couverture sociale connue.
Les qualités du soignant
• L’humilité d’un médecin et sa capacité à douter sont proportion-
nelles à sa compétence et à son ouverture d’esprit. Celui qui pense ne
jamais se tromper, n’écoute pas les remarques souvent pertinentes et utiles
des collègues, des infirmiers, des étudiants, de la famille, pire, du malade
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — V

ne connaît pas bien son métier. Les réactions affectives ou orgueilleuses


conduisent à faire prendre des risques au patient. Le bon médecin sait
écouter la « vieille » infirmière ou le « vieux » manipulateur radio ou
même l’externe.
• Demander l’avis d’un confrère n’est pas déshonorant. Subir les
remontrances d’un confrère que l’on a réveillé pour pas grand-chose ne fait
prendre aucun risque au malade (et n’honore pas ledit confrère).
• Se perfectionner sans cesse par la discussion, l’ouverture d’esprit, la
lecture est indispensable. L’expérience sur le tas, non validée par d’autres,
surtout associée à une hypertrophie du Moi, est terriblement dangereuse.
« L’expérience dans certains esprits est comme l’eau amassée d’une
citerne : elle ne tarde pas à se corrompre ». (Sainte-Beuve)

Pièges et difficultés cliniques

• Un agressif ou un agité est peut-être un fâcheux, mais n’est-il pas un


patient en état grave, dont le comportement est le fait d’une hypoxémie,
d’un choc, ou tout simplement de la douleur ou de l’anxiété ? Se faire
insulter par un dément ou un malotru, quelle importance ? L’agressivité en
retour ne les calme jamais et ne prouve ni virilité ni supériorité. Une
famille, des parents, plus anxieux qu’agressifs, ont peut-être perçu un état
anormal qui nous échappe encore.
• Un trouble du comportement, une confusion, sont à considérer comme
récents et organiques par principe et... à tout âge. Voyons après pour
l’appel au psychiatre.
• La sédation n’est pas le domaine réservé du psychiatre. Dédramatiser et
éviter d’exciter le patient est à la portée de tout humain sensé.
• L’alcoolique est un malade, il mérite une attention redoublée, la
palpation du crâne, une injection de vitamine B1, et souvent un toucher
rectal et un sondage gastrique.
• La toxicomanie, l’alcoolisme, les troubles mentaux, la vieillesse, la
condition de « SDF » ne sont pas des péchés. Ce sont des facteurs de
gravité et non une raison de rejet.
• Sous les cheveux, le cerveau. Ainsi, la découverte visuelle ou tactile
d’une lésion du scalp ou du crâne permet-elle de suspecter une lésion du
noble tissu.
• Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques.
• Une pression artérielle normale ne signifie pas une absence de choc. Les
signes parfois isolés du choc sont : pâleur, polypnée, marbrures (il faut
découvrir les genoux !), confusion, agitation ou ralentissement intellectuel.
• L’heure des dernières selles et du dernier pet d’un patient qui a mal au
ventre ou vomit sont, comme sa température et son pouls, des informations
cruciales.
• Mettre au bain un clochard hypotherme, c’est risquer de ne pas tuer que
des poux.
VI — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

• Le globe vésical est un fourbe. Parfois, il se cache sous le masque d’une


douleur abdominale, d’une agitation ou d’une confusion. Il est aussi des
rétentions sans globe palpable ni matité.
• Toute fille ou femme en âge d’être enceinte peut être enceinte, et
l’expérience montre que la seule preuve en est le test biologique, facile à
réaliser extemporanément aux Urgences. Attention à rester délicat tout de
même, et au secret médical vis-à-vis de l’entourage.
• Le malade auquel on ne comprend rien. Les bobos mis à part, il faut
trouver le fil conducteur.
− De quoi s’est-il plaint au tout début ? Pourquoi est-il venu aux
Urgences, ou pourquoi a-t-il appelé son médecin ?
− Quelles sont les constatations objectives ? Toujours pas de solution ? Il
faut refaire un examen clinique du patient déshabillé, et être complet, de la
paire crânienne au toucher pelvien, de l’ECG à la bandelette urinaire.
• Méfions-nous des rites, des fausses évidences et des lieux communs
non validés, surtout s’il ne résistent pas à une critique de bon sens ; ils
peuvent conduire à des traitements au mieux inutiles et coûteux, au pire
insuffisants ou dangereux. Quelques exemples suivent.
− Le sevrage alcoolique ne mérite pas systématiquement d’hyperhydrata-
tion, ce n’est pas un sevrage en eau. L’hydratation est indiquée en cas de
déshydratation avérée ou prévisible (fièvre, sueurs profuses, alimentation
limitée). Le méprobamate n’étant pas anticonvulsivant, il n’est pas le
sédatif de choix.
− La suspicion de pneumothorax ne doit faire réaliser de cliché en
expiration forcée (= en aggravation) que si le cliché standard ne le révèle
pas.
− Une perte de connaissance sans morsure, ni miction, ni convulsion peut
être une crise épileptique et ce, même si l’électroencéphalogramme est
normal.
− Une hémoglobinémie normale à l’arrivée en cas d’hémorragie toute
récente n’exclut pas qu’elle soit abondante : l’hémoglobinémie du dernier
litre du sang d’un bœuf que l’on saigne est normale.
− La dyspnée sibilante n’est pas l’apanage de l’asthme. Elle est fréquente
au cours de l’œdème pulmonaire.
− Une perte de connaissance ou une confusion, surtout chez un vieillard,
ne sont que rarement le fait d’un « AVC » ou d’un « AIT ».
− Une hémiplégie n’est pas non plus synonyme d’AVC ou AIT. D’autres
diagnostics sont beaucoup plus intéressants pour le patient, car certains
sont curables et souvent sans séquelle, si on les reconnaît : hypoglycémie,
épilepsie partielle avec confusion ou déficit per- ou postcritique, migraine
accompagnée, hématome sous-dural.
− Ce n’est pas parce que la pression artérielle est de 180/100 mmHg, voire
de 230/120 mmHg qu’il faut risquer de nuire au patient en lui administrant
un puissant hypotenseur, même sublingual. Seul le retentissement clinique
de l’HTA doit motiver le traitement en urgence. Et ni la céphalée isolée, ni
l’épistaxis ne font partie du retentissement clinique de l’HTA (les
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — VII

hypertendus n’en souffrent pas plus que les normotendus). Mais l’épis-
taxis, la céphalée (et même la migraine qui fait vomir et rend photophobe
comme l’hémorragie méningée), comme toutes les douleurs et les stress,
peuvent engendrer une hypertension transitoire ne justifiant aucun hypo-
tenseur. La prétendue « poussée d’hypertension » a la vie dure, hélas.
− Il n’est pas nécessaire de faire « tomber » une fièvre qui est un indice de
l’évolution, sauf aux âges extrêmes de la vie ou en cas de mauvaise
tolérance clinique ou d’inconfort.
− « Il y a lieu » de traiter d’urgence les ventres chirurgicaux douloureux
par des antalgiques aussi puissants que nécessaire, dès lors que les données
de l’examen clinique ont été recueillies de façon fiable.
− Le lavage gastrique, qui n’est pas un geste anodin, n’est pas systéma-
tique en cas d’intoxication médicamenteuse. Mais il n’est pas toujours
inutile.
− La radiographie du gril costal n’est pas indispensable au diagnostic de
fracture de côte. D’ailleurs, le diagnostic de cette fracture n’est pas non
plus indispensable. C’est la vérification sur le cliché de thorax de l’absence
de complication d’une fracture de côte cliniquement suspectée ou affirmée
du doigt qui est souvent nécessaire.
− L’absence de phlébite cliniquement décelable ne permet pas d’écarter
l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, pas plus que l’absence d’hypoxie.
La communication fait partie des soins
• La durée de la maladie ou de la gêne fonctionnelle doit être annoncée
dans la mesure du possible. Le patient prévenu ne s’inquiètera pas pour
rien et pourra prendre ses dispositions. Ne cachons pas à la victime d’une
simple entorse de cheville qu’elle sera peut-être gênée pendant 6 semaines.
• Jargon. Notre langage technique nous rend incompréhensibles et peut
nous faire passer pour pédants. Une bonne communication fait partie du
traitement.
• Expliquer aide à faire supporter. Expliquons l’attente, la raison d’un
examen, d’une non-admission. Le tout en français intelligible.
• Rien, vous avez dit « rien » ? Dire au malade qu’il n’a « rien » n’est
pas de nature à le soulager. C’est même souvent déplacé. Il nous faut
expliquer que nous avons recherché les causes graves ou urgentes de ses
symptômes. Expliquons pourquoi l’on ne voit rien sur la radio ou aux
examens malgré la douleur. Puis, quand il se plaint, faisons-lui comprendre
que nous avons reçu le message, que nous savons qu’il souffre. Prendre en
compte la souffrance, même anorganique (est-ce bien sûr ?), c’est prendre
en compte la personne. C’est aussi penser à un traitement symptomatique
(parfois les bonnes paroles, parfois un placebo, souvent un traitement
spécifique ou antalgique).

Le moindre coût
• Déposons le bilan « usuel » ou « d’entrée » aux oubliettes, prescrivons
les examens en fonction de la clinique.
VIII — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

• Pourquoi refaire aux Urgences des examens faits en ville la veille ou le


jour même et dont le patient n’apporte pas les résultats ? Le laboratoire
(retrouvé grâce au Minitel) se fera une joie de nous en communiquer les
résultats par téléphone.
• L’examen complémentaire inutile coûte son prix, mais aussi le temps
du radiologue ou biologiste, celui du brancardage aller-retour, des heures
d’attente qui empoisonnent le malade et l’atmosphère. Il peut aussi coûter
la vie si le temps est à l’action (remplissage, ventilation, laparotomie,
suture hémostatique, etc.) et pas à la contemplation diagnostique.
• Les perfusions « garde-veine » sont à proscrire. Ces solutés représen-
tent une dépense importante des services d’Urgences. S’il est nécessaire de
conserver un abord veineux, un cathéter muni d’un obturateur est
préférable et permet au patient de se déplacer facilement.
• Les immunoglobulines antitétaniques (produit dérivé du sang d’ori-
gine humaine{) sont bien plus coûteuses que le vaccin et leur prescription
peut bien attendre les quelques heures nécessaires pour se renseigner sur
l’état des vaccinations ; le téléphone met le médecin traitant ou du travail
à portée de voix.
• Il est facile d’apprendre à utiliser les médicaments les moins chers
dans chaque catégorie utile aux urgences. Certains antibiotiques très
coûteux en injection ont une biodisponibilité de plus de 90 % per os
(exemple de certaines fluoroquinolones). La panoplie antibiotique de
l’urgentiste efficace comporte surtout des médicaments anciens et peu
chers. Le proparacétamol IV doit être relayé rapidement par voie orale.
• De deux traitements efficaces et de prix voisin, choisissons le plus
simple à mettre en œuvre par l’infirmière.

Les arrières juridiques


• Être aimable et prévenant à l’égard des patients et de leurs familles,
même lorsqu’ils sont désagréables, minimise nettement le risque de
plainte. Prendre les gens de haut n’est pas le fait d’un bon professionnel.
L’erreur est probablement inévitable un jour ou l’autre, mais sa victime
sera portée à pardonner si elle a été traitée avec considération et sympathie,
comme il se doit.
• Communiquons ! Nous ne sommes pas infaillibles, certaines évolutions
sont imprévisibles, certains diagnostics ne sont évidents que secondaire-
ment. Il est prudent de conseiller au patient de revenir si l’évolution n’est
pas favorable. Il est bon de dire par exemple : « Aujourd’hui, l’examen ne
montre rien de grave mais si cela ne passe pas, il faudra vous réexaminer,
il faut se donner un peu de temps, mais n’hésitez pas à revenir si ça ne va
pas. » Ou confiez la surveillance du patient (et vos doutes éventuels) au
médecin traitant, par écrit ou après conversation téléphonique. Les
confrères inconnus (ou méprisés par l’absence de courrier) à qui le temps
d’évolution offre un diagnostic devenu facile ont parfois une attitude peu
compréhensive, voire anti-déontologique envers le prédécesseur moins
chanceux.
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — IX

• L’observation écrite, dans le dossier médical ou dans le dossier


infirmier, est le meilleur témoin d’une prise en charge compétente. Trop
squelettique, elle défendra mal un soignant, même s’il a bien fait son
travail (il est des plaideurs abusifs). C’est dire s’il est important de traduire
par écrit ce que l’on a fait, d’indiquer les signes absents pertinents, de
vérifier si les « constantes » vitales sont notées.
Quelle ambition pour nous, personnels des services d’Urgences, que de
respecter ces commandements ! Garder une compétence technique dans un
domaine sans limites, quelles que soient les conditions matérielles, savoir
reconnaître ses limites, rester aimable et dévoué en toutes circonstances :
est-ce humain ? Dur et beau métier ! Les pages qui suivent nous aideront
à atteindre l’objectif de soins efficaces et attentionnés qui est notre raison
d’être professionnelle.
Axel Ellrodt
Service des Urgences adultes
Hôpital de Bicêtre
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE
NON-HOSPITALISATION
Protocole n° I.A.1/1997

Par qui est demandé ce certificat ?


Les bulletins de non-admission (BNA) sont formulés en application des
circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 du ministère de la Santé
Publique et de la Sécurité Sociale.
Ces circulaires stipulent que « tout individu en état d’ivresse manifeste sur
la voie publique ou dans un lieu public doit être conduit dans les locaux de
police ou des brigades de gendarmerie (code des débits de boisson et des
mesures contre l’alcoolisme - Article L. 76), mais après avoir bénéficié
d’un examen médical à l’hôpital. Le médecin doit remettre aux autorités un
bulletin ou certificat de non-admission. »
Pourquoi ce certificat ?
Cet examen clinique à l’hôpital a pour but de dégager la responsabilité des
services de police ou de gendarmerie, pour le cas où surviendrait un
problème médical pendant la détention provisoire.
La responsabilité du médecin examinateur est donc totalement enga-
gée.
Pour qui est demandé ce certificat ?
− Pour les sujets présumés en état d’ivresse, recueillis sur la voie
publique ou dans les lieux publics, avant une surveillance en salle de
dégrisement au commissariat.
− Par extension, pour les sujets présentant des troubles du comporte-
ment recueillis sur la voie publique ou dans les lieux publics avant un
éventuel transfert en milieu psychiatrique (infirmerie psychiatrique de la
préfecture de Police de Paris par exemple).
− Pour certains sujets mis en examen, l’examen médical est alors réalisé
sur présentation d’une réquisition.
Comment réaliser l’examen ?
Le patient est présenté par les forces de police et amené par eux jusqu’en
salle d’examen. Les forces de police doivent ensuite sortir de la pièce,
chaque fois que cela peut se faire sans danger pour le patient ou pour le
médecin.
Il s’agit souvent de patients peu coopérants, agités, difficiles à examiner.
On doit néanmoins procéder à un examen complet, comprenant :
− recueil des antécédents avec, en particulier :
• recherche de pathologies connues, anciennes ou évolutives,
• de traumatismes récents,
I.A.2/1997 — CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION

• de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue,


− prise des constantes : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire ;
− examen physique complet sur un patient déshabillé (en usant de tous les
types de diversion pour arriver à ses fins !) ;
− les prises de sang (glycémie, alcoolémie, etc.) ou autres examens
complémentaires seront guidés par l’interrogatoire et l’examen clinique
(ne pas délivrer le BNA avant de disposer de leurs résultats !).

En pratique, noter soigneusement, sur l’observation, les résultats de


l’examen, et surtout ce qui n’a pas été vu ou recueilli compte-tenu du
manque de coopération ou de l’agressivité du patient.

Quels sont les patients à garder en milieu


hospitalier ?

Au terme de l’examen, le certificat pré-imprimé (cf. modèle Annexe 1) est


remis aux autorités, mais :
− garder le patient en cas de doute diagnostique,
− garder le patient en cas de risque évolutif (coma éthylique, hypogly-
cémie...),
− il est préférable de maintenir en observation un patient et de débuter un
traitement, même quelques heures, sans être obligé de l’hospitaliser, avant
de le remettre aux autorités,
− on peut signer le certificat pour permettre à la Police d’emmener un
patient violent, agressif, qui ne présente pas une pathologie nécessitant de
prise en charge médicale intra-hospitalière.

ATTENTION !
− Le BNA engage notre responsabilité médicale.
− Il ne nous délie pas du secret professionnel : ce certificat ne doit
pas comporter de renseignements médicaux concernant le patient.
− Ne pas faire un examen trop sommaire : déshabiller le patient.
− Ne pas oublier que certaines pathologies miment une ivresse
alcoolique.
− Se méfier d’un traumatisme passé inaperçu, des interruptions ou
des prises de médicaments.
− Ne pas faire remplir le BNA par une infirmière ou un externe en
médecine.
− Ne pas utiliser le BNA pour renvoyer au poste de police un patient
refusant l’hospitalisation.
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION — I.A.3/1997

Annexe 1 — Modèle de bulletin


de non-admission pré-imprimé

CENTRE HOSPITALIER
SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES
(Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975
relatives aux admissions des sujets en état d’ivresse
dans les Services Hospitaliers)
Je soussigné .................................................................................................
certifie avoir examiné, ce jour, à ........................ heures ........................
M.Mme ........................................................................................................
âgé(e) de .........................
demeurant ....................................................................................................
.....................................................................................................................
présenté(e) par :
- les fonctionnaires du Commissariat de Police de ...........................
- les militaires de la Brigade de Gendarmerie de ..............................
L’état de santé du patient au moment de l’examen :
(1) - m’autorise
(1) - ne m’autorise pas
à remettre ce patient aux forces de l’ordre.
(1) - Le patient refuse l’examen.
A ........................., le .........................
(1) Rayer la mention inutile
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
Protocole n° I.B.1/1997
Il s’agit d’une situation difficile et très fréquente dans les situations de
médecine d’urgence. La conduite à tenir doit prendre en compte la notion
de consentement éclairé, le fait que le sujet soit responsable ou pas, majeur
ou mineur, conscient ou comateux, les convictions religieuses, philosophi-
ques, ou personnelles, les craintes de contamination, l’état mental avec la
possibilité d’une pathologie psychiatrique, la capacité qu’a le patient de
manifester sa volonté, et enfin la réalité de l’urgence vitale. On pourrait
aussi citer les problèmes de fin de vie et même parfois, quoiqu’exception-
nelles, les grèves de la faim.

Le médecin est confronté à deux obligations qui paraissent contra-


dictoires : celle de porter assistance, et celle de respecter la volonté
du malade.

Comme tout certificat médical, le certificat de refus de soins répond aux


règles de rédaction rappelées dans la question : « certificats médicaux ».
Le cadre juridique et ordinal
Article 223-6 du code pénal
L’omission de porter secours : « Sera puni de 5 ans d’emprisonnement et
de 500 000 F d’amende quiconque s’abstient volontairement de porter à
une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les
tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en
provoquant un secours. »
Articles 223-3 et 223-4 du code pénal
Le délaissement d’une personne hors d’état de se protéger : « le
délaissement en un lieu quelconque d’une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique est puni
de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende. »
Article 7 du code de déontologie médicale
Le consentement du patient : « La volonté du patient doit toujours être
respectée dans toute la mesure du possible. Lorsque le malade est hors
d’état d’exprimer sa volonté, ses proches doivent, sauf urgence ou
impossibilité, être prévenus et informés. »
Article 6 de la charte du patient hospitalisé
De la liberté individuelle : « Un patient hospitalisé peut, à tout moment,
quitter l’établissement après avoir été informé des risques possibles pour
son état et après avoir signé une décharge. A défaut de cette décharge, un
document interne est rédigé. »
I.B.2/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

La jurisprudence
• Cour de cassation 20 mai 1936 qui définit le contrat de soins et
l’obligation de moyens et qui implique par là le consentement libre et
éclairé du patient : cela signifie qu’il est capable (conscient et lucide)
d’exprimer sa volonté, qu’il n’est pas sous contrainte, et qu’il est éclairé
par les explications qu’on lui donne qui doivent donc être simples,
intelligibles, loyales, adaptées à ses capacités de compréhension.
• Cour de cassation 7 novembre 1961 : « Il (ndlr : le médecin) peut, en
ce cas, à la condition d’assurer la continuité des soins, cesser de soigner le
malade ; il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écrit
l’attitude du patient. »
• Cour de cassation 3 janvier 1973 : « Si le malade, capable et conscient,
refuse l’acte envisagé, le médecin ne peut que s’incliner. »
Dans Jurisprudence française n°4, 1985 (G. Memeteau - Le Droit médi-
cal) : « Cependant, de la même façon que le médecin doit informer le
malade des conséquences du traitement qu’il lui propose, il doit également
l’informer des conséquences de son refus et tenter de l’amener à
résipiscence. »

Circonstances de délivrance du certificat de refus


de soins
Le refus de soins pour soi-même
Malade ou blessé majeur, conscient
Attention de ne pas méconnaître des causes simples, parfois cachées,
telles emploi précaire faisant craindre un licenciement en cas d’arrêt de
travail, peur de l’hôpital, absence de couverture sociale ; d’où la nécessité
d’une information sur les conséquences sociales du refus de soins.
• Les situations concrètes sont multiples, par exemple :
− Le suicidant par prise médicamenteuse, a priori avec des doses
infra-toxiques : son comportement, qui recèle souvent des conflits affectifs
ou un état psychiatrique sous-jacents, peut le conduire à une situation
d’opposition visant à culpabiliser son entourage, et à une attitude dange-
reuse pour lui-même sans qu’il en mesure exactement les conséquences
néfastes.
− Le traumatisme crânien d’allure bénigne, dont l’examen clinique serait
normal au moment où il est examiné et qui évoluerait vers l’aggravation
plus tard (surtout si on connaît mal les circonstances de survenue,
l’existence ou non d’une perte de connaissance brève immédiate, un
éventuel intervalle libre, l’existence d’une imprégnation « toxique » sur-
ajoutée : alcool, drogue, médicament rendant l’évaluation encore plus
difficile). Or, un hématome extradural peut être mortel en quelques heures.
Quelle valeur les juges donneraient-ils à une décharge signée par le patient
cinq heures avant ?
− Le cas de l’accidenté du travail pose un problème d’une autre
dimension : la victime se trouve en situation d’accepter des soins pour
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.3/1997

pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une éventuelle


indemnisation. Un refus a, pour lui, des conséquences et une sanction
financière éventuelles.
Les règles à respecter
− informer avec des mots simples et compréhensibles par le patient ;
− s’assurer que les explications ont été comprises, ainsi que les consé-
quences qu’implique le refus de recevoir des soins ou d’être hospitalisé (le
médecin doit alors rechercher éventuellement une cause philosophique ou
confessionnelle à ce refus) ;
− en cas de refus, il faut alors demander au patient de consigner par écrit
(sur un document qui devra exister dans tout service d’Urgences :
modèle joint en annexe) son refus de soins ou d’hospitalisation et qu’il a
eu effectivement connaissance des dangers que son refus représente pour
lui. Pour avoir une valeur, il est préférable que ce certificat soit co-signé
par un accompagnant (famille ou ami) et/ou par un témoin majeur (qui
peut être un membre du personnel soignant).
S’il y a un refus de signer l’attestation, un procès verbal peut être dressé
par un représentant de l’administration (administrateur de garde) et
éventuellement contresigné par un accompagnant (famille ou ami, ou à
défaut par un témoin).
Remarque : tout laxisme serait réprouvé par le « corps social » a poste-
riori. Les conséquences nocives pour lui-même et les autres doivent donc
être prévues, notées, estimées face à la « rétention » éventuelle de
l’intéressé.
Malade ou blessé majeur qui ne peut manifester sa volonté
• En pratique : il s’agit de toutes les situations pathologiques où la
conscience altérée du patient hypothèque ses facultés à intégrer et à
comprendre une explication. Le patient n’est alors pas « capable » et
« conscient » (état stuporeux ou altération de la conscience de toute
origine, qu’elle soit traumatique, toxicologique ou psychiatrique, voire
situation de grève de la faim à un stade avancé...).
• La règle : il faut porter secours ou assistance, il s’agit d’une obligation.
Le seul élément d’appréciation est l’état clinique du malade qui guide
notre conduite.
• Points particuliers :
− Le refus de soins ou d’hospitalisation émanant d’un membre de la
famille ou de l’entourage passe toujours après « l’intérêt supérieur » du
comateux, de l’enfant, de la personne.
− Un document écrit dont serait porteur le malade ou le blessé et dans
lequel il manifesterait une opposition à des soins et/ou une hospitalisation
n’exonère jamais le médecin de sa responsabilité. On doit considérer que
cette déclaration est révocable à tout moment, et que rien ne permet
d’affirmer que, avec sa pleine conscience, le patient aurait persévéré dans
son opposition. D’où l’exigence d’argumentation pour « garder » ou non
un malade aux urgences.
I.B.4/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

L’évaluation du rapport bénéfice-risque-coût de la solution envisagée est


nécessaire mais jamais suffisante.
− Cas du patient malade mental : le diagnostic est souvent difficile, mais
certains troubles mentaux typiques, d’allure mélancolique, psychotique, la
notion de suivi psychiatrique, peuvent conduire le médecin de garde à
passer outre le refus d’hospitalisation du patient et utiliser, pour le faire
hospitaliser, les procédures d’HDT avec, si l’urgence le commande,
l’utilisation de l’hospitalisation d’un tiers en urgence absolue (article
L. 333-2 du code de la Santé Publique), et l’hospitalisation d’office en cas
de danger imminent pour la sûreté des personnes (article L. 343 du code de
la Santé Publique, L. 183-1 du code des Communes) (cf. question HDT -
HO).
Refus de soins pour autrui
Malade ou blessé âgé de moins de 18 ans et adulte sous tutelle ou curatelle,
dont les parents ou le représentant légal s’opposent à des actes que le
médecin juge utiles ou indispensables suivant la situation (intervention
chirurgicale, transfusion sanguine, bilan radiologique avec injection ou
ingestion de produit de contraste, mise en place de perfusion).
L’état de la personne est sérieux, mais il n’existe pas de
grande urgence
Il peut être utile de prendre contact avec le médecin traitant de la famille,
d’en discuter avec lui au téléphone pour éventuellement adopter un
protocole thérapeutique qu’il suivra ultérieurement en externe.
Il faut essayer d’évaluer ce qui, dans le comportement des parents d’un
enfant, n’est en réalité qu’une peur de l’hôpital ou d’un diagnostic grave,
ou d’avoir à payer des soins, ou une immaturité les rendant incapables de
décider....
Si cette attitude de conciliation et d’explication se révèle infructueuse, il
faut faire intervenir le juge des enfants par l’intermédiaire du procureur de
la République qui doit être saisi par le docteur en Médecine de garde, ou
éventuellement le directeur de l’Hôpital (ou le chef de Service dans la
journée).
L’état de la personne est sérieux et présente un caractère
d’urgence vraie
Il n’y a alors pas de problème et le médecin est le seul juge de l’attitude
à adopter. Pendant la garde, l’administrateur de garde doit être prévenu, la
journée, il s’agit du directeur de l’hôpital.
• La règle : en l’absence d’urgence vitale, la situation doit être gérée par
un docteur en médecine (praticien hospitalier, assistant ou attaché). Ce
praticien n’aura pas à tenir compte de l’opposition des parents et devra en
priorité s’assurer de l’urgence de la situation par un examen médical
soigneux.
• Cas particulier, le syndrome de Silvermann : en cas d’hospitalisation
d’un enfant pour des blessures, la question de l’accident ou de l’enfant
battu peut se poser. L’enfant doit être complètement examiné, déshabillé,
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.5/1997

à la recherche de contusions, hématomes, traces de sévices telles que


morsures, brûlures de cigarettes... Il n’est pas question d’accuser les
parents, mais d’assurer la sécurité de l’enfant. Pour ce faire, le médecin
doit exiger l’hospitalisation de l’enfant, quitte à « majorer les risques » et
justifier cette attitude pour la sauvegarde du pronostic vital. Ce n’est qu’en
cas d’échec absolu de cette procédure qu’il sera fait appel au procureur de
la République ou substitut, au juge des Enfants, avec mise en route d’une
procédure d’assistance éducative (Code Civil).

Si le pronostic vital est engagé

Le médecin doit répondre aux injonctions du Code Pénal et du Code de


Déontologie et apporter les soins indispensables à la survie du patient.
− Cas particulier de la transfusion sanguine (refusée pour conviction
religieuse) : il convient de bien peser l’indication de transfusion qui doit
être strictement adaptée aux besoins thérapeutiques du malade. Il est
évident que le médecin prescripteur de la transfusion doit respecter toutes
les précautions pour s’assurer de l’absence de contamination, dans le cadre
de l’hémovigilance.

Intérêt et limites du certificat de refus de soins


et/ou d’hospitalisation

Intérêt

Ce document sert (éventuellement) à démontrer à la justice la qualité de


l’information fournie au malade. Il montre que le patient majeur a été
informé, avec des mots simples, compréhensibles, adaptés à ses capacités
de compréhension, qu’il était en pleine possession de ses facultés
mentales, qu’il a reçu l’information des risques encourus, qu’il en a pris
connaissance, et qu’il assume ses responsabilités en connaissance de
cause.
Ce document doit s’appuyer sur une observation écrite indispensable
confirmant le fait que le patient a été examiné, que son état clinique a été
évalué...

Limites

Ce document n’a pas de valeur de protection absolue pour le médecin,


mais reste une pièce essentielle en cas de plainte.
I.B.6/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

ATTENTION !
Ne pas commettre les erreurs suivantes :
− Ne pas avoir examiné un patient refusant les soins.
− Ne pas avoir délivré d’ordonnance nécessaire aux soins à un
patient sous prétexte qu’il refuse les soins ou l’hospitalisation.
− Ne pas avoir rédigé une observation écrite.

CENTRE HOSPITALIER
SERVICE DES URGENCES CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
D’HOSPITALISATION
Le (date)
à (lieu)
Ce document atteste que
M .................................................................................................
a consulté et a été examiné(e) au service des urgences du Centre
Hospitalier de ..............................................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) de manière claire, et avoir compris
les risques encourus qui comprennent de façon non limitative
-
-
-
-
-
Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou
l’intervention que me propose le Docteur .............................. et dégage
ainsi le Docteur...................................... et l’Hôpital de toutes responsabi-
lités, et de toutes conséquences, y compris vitale, qui peuvent résulter de
ma décision.
Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne
m’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, au
contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou le moindre
problème.
Signature du Patient Signature du Médecin
Lu et approuvé

Signature du témoin N°1 Signature du témoin N°2


(Famille - Ami présent) (Personnel des urgences)
Ce certificat est à faire en double exemplaire, l’original étant remis au
patient.
CERTIFICATS D’HOSPITALISATION
À LA DEMANDE D’UN TIERS ET
D’HOSPITALISATION D’OFFICE (HDT-HO)
Protocole n° I.C.1/1997

Cadre juridique
Cette procédure dépend de la loi du 27 juin 1990. C’est une exception au
droit qu’a tout individu à disposer librement de sa personne. L’hospitali-
sation sous contrainte intervient alors contre le gré du patient.
Il existe trois modes d’hospitalisations :
− hospitalisation librement consentie, sans formalité particulière ;
− hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ;
− hospitalisation d’office (HO).

Attention, il faut s’acharner à éliminer une cause autre que psychia-


trique nécessitant une prise en charge thérapeutique telle que :
− les causes médico-chirurgicales, post-traumatiques, post-
comitiales, l’hématome sous-dural, les syndromes méningés, les
déshydratations, l’hypoglycémie...
− les causes exogènes, liées à un toxique, tel que la cocaïne, un
éthylisme aigu, un syndrome de manque aux opiacés, un surdosage
médicamenteux accidentel ou volontaire.

Procédure de l’hospitalisation à la demande d’un


tiers (HDT)
L’HDT pour qui ?
« Tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soins
et une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable de
donner son consentement à l’hospitalisation » (article L. 333 du code de la
Santé Publique).
Pièces nécessaires
− une demande d’admission,
− un certificat médical,
− une photocopie des pièces d’identité du patient et des tiers,
− une lettre explicative médicale complémentaire.
La demande d’admission
Par qui est-elle établie ?
− un membre de la famille ;
− ou une personne lui manifestant un intérêt (tuteur, curateur, administra-
teur de garde, assistante sociale... sous réserve de leur accord) à l’exclusion
des personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement
I.C.2/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

psychiatrique d’accueil (dans le cas de l’administrateur de garde, il faudra


veiller à ce qu’il inscrive son adresse professionnelle et non personnelle) ;
− si la demande d’admission d’un majeur protégé est formulée par son
tuteur ou son curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un
extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle.
Sous quelle forme ?
− Sur papier libre, manuscrite, et signée, si la personne qui la formule sait
écrire.
− Dans le cas contraire, la demande est reçue par le directeur ou
l’administrateur de garde de l’hôpital.
Que doit-elle comporter ?
− Nom, prénom, âge et domicile du patient et du demandeur de l’HDT, la
nature des liens existant entre le demandeur de l’HDT et le malade, ainsi
que leur degré de parenté s’il y a lieu.
A qui est-elle adressée ?
Au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil.
Les certificats médicaux
Il en faut deux.
Par qui sont-ils établis ?
Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin thésé
n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, médecin qui ne
doit être ni parent, ni allié (au 4e degré inclusivement) au directeur de
l’établissement psychiatrique d’accueil, au médecin établissant le
deuxième certificat, à la personne demandeuse de l’HDT, ou au malade.
Le deuxième certificat peut être rédigé par un médecin thésé de l’établis-
sement.
Sous quelle forme ?
− Sur papier libre (ou à en-tête) portant l’identité, l’adresse du médecin,
rédigé de manière manuscrite, daté, et signé. Sa validité est de 15 jours
après la rédaction, et, en l’absence de date, le certificat est frappé de
nullité.
Que doivent-ils comporter ?
− L’identité complète du patient avec adresse, date et lieu de naissance.
− Un résumé chronologique des faits avec énumération précise des
symptômes constatés s’abstenant d’évoquer un diagnostic ou une étiolo-
gie.
Le certificat doit comporter les formulations suivantes :
« Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient. »
« Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en
milieu hospitalier, et Monsieur - Madame doit être hospitalisé(e) dans un
établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l’article
L. 333 du code de la Santé Publique. »
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.3/1997

− Photocopie des pièces d’identité des patients et du tiers.


− Lettre explicative médicale d’accompagnement. Elle comporte un
complément d’informations médico-sociales (antécédents, conditions de
vie).

Cas particulier de l’HDT en urgence absolue (article


L. 333-2 du code de la Santé Publique)
L’urgence absolue se définit : péril imminent pour la santé du patient. Les
règles sont identiques, mais un seul certificat médical d’admission est
nécessaire et il peut être rédigé par un praticien exerçant dans l’établisse-
ment d’accueil.
Le certificat devra être très explicite, détaillant les motifs de l’hospitali-
sation, et comporter dans ses conclusions les termes suivants :
« Les troubles mentaux constatés constituent un péril imminent pour la
santé du patient ; ils rendent impossible le consentement du patient et
imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en
milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. - Mme (nom - prénom) doit être
hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé
Publique (ou de la loi du 27 juin 1990). »
Dans quel cadre sont rédigées ces HDT ?
1 - Dans le cadre de la protection des personnes (santé publique).
2 - Dans le cadre d’un examen de comportement pour une personne gardée
à vue, personne dont l’attitude paraît anormale aux OPJ qui l’ont en garde,
un certificat médical peut être demandé qui débouchera éventuellement sur
une HDT.

Ce certificat peut être demandé par des OPJ toujours dans un cadre de
garde à vue à la suite de faits criminels ou délictuels et dont l’auteur
gardé à vue semble présenter un comportement d’allure psychiatri-
que.

L’hospitalisation d’office (HO)


Qui est concerné ?
« Tout sujet dont les troubles psychiques constituent un risque majeur pour
“ l’ordre public ” ou la sûreté des personnes, c’est-à-dire les malades
dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. »
Comment est attesté l’état dangereux ?
Il est attesté par un certificat médical rédigé selon les mêmes modalités que
l’HDT, qui ne peut émaner du médecin exerçant dans l’établissement
d’accueil, et qui comporte un descriptif du comportement dangereux.
I.C.4/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

Qui déclenche la procédure du HO ?

− Soit l’autorité civile ou l’autorité responsable de l’ordre public en cas de


danger imminent pour la sécurité des personnes.
− Soit un médecin.

Qui décide du placement ?

C’est l’autorité préfectorale qui, au vu du certificat médical, statue dans les


24 heures.
En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une hospitali-
sation provisoire d’office peut être diligentée par les autorités civiles ou
responsables de l’ordre public (maire ou commissaire de police dans les
grandes villes). L’HO peut se faire sans avis médical. Cette forme de
placement ne peut dépasser 48 heures et doit être confirmée par le préfet
par un arrêté.

Comment est rédigé le certificat médical ?

Par qui est-il établi ? Idem HDT

Sous quelle forme ? Idem HDT

Que doit-il comporter ?

− identité complète, adresse, date et lieu de naissance du patient ;


− un résumé chronologique et descriptif des troubles comportementaux
sans évocation de diagnostic, comportant plus particulièrement un descrip-
tif des éléments compromettant l’ordre public ou la sûreté des personnes ;
− il doit être écrit dans le certificat que :
- « les troubles mentaux décrits constituent un danger imminent pour la
sécurité des personnes » ;
- « M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article
L. 342 du code de la Santé Publique » ;
− il doit bien sûr être daté et signé.

Quand est utilisée l’HO ?

− soit d’emblée,
− soit chez un patient déjà hospitalisé en HDT (dans ce cas, le Préfet peut
prendre un arrêté provisoire d’HO sans avis médical).
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.5/1997

ATTENTION !
− Ne pas établir le certificat médical sans avoir examiné le
patient.
− Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique. Penser
aux causes toxiques pouvant entraîner un comportement anormal
telles que l’utilisation de solvants, de cocaïne, l’éthylisme aigu, les
syndromes de manque, le sevrage, la prise de médicaments, ou les
causes médico-chirurgicales (traumatisme, comitialité, hémorragie
cérébro-méningée, syndrome méningé, hypoglycémie...).
− Etablir un certificat descriptif : description, sans poser de diagnos-
tic, des troubles de comportements objectifs que l’on a constatés
soi-même. Ce point est important : le médecin expert pourra, à la
lecture de ce descriptif, dire que les troubles psychiatriques ont altéré
le jugement d’un sujet, auteur d’un fait délictuel ou criminel (article
122-1 du code Pénal). En effet, la fluctuation du comportement
psychiatrique rend fondamental le certificat descriptif.
− Ne pas établir un certificat interprétatif. Il faut se contenter de
relater des faits constatés ou des dires prononcés par la personne
examinée.
En cas d’impossibilité d’examen clinique, il faut dire pourquoi cet
examen n’a pas été possible.
− Ne pas écrire pour son compte ce qui a été rapporté par la
famille ou l’entourage et non ce qui a été constaté par soi-même.
− S’assurer de l’identité du patient et du tiers.
− Rassurer les proches dans le cadre de l’HDT quant à la quasi-
impossibilité d’un internement abusif sachant que :
• un deuxième certificat médical est nécessaire avec renouvellement
tous les 14 jours fait par un autre médecin psychiatre confirmant la
nécessité d’hospitalisation en milieu psychiatrique sous la forme
sus-citée ;
• que l’HDT peut être levée par le tiers, la famille, ou le représentant
légal ;
• que le patient peut écrire aux autorités judiciaires ;
− Ne pas oublier qu’il s’agit très souvent de sujets potentiellement
dangereux.
− Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulance
agréée (deux personnes à bord).
I.C.6/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

La demande d’admission pour HDT : sur


papier libre sans en-tête
Je soussigné(e), M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de
(profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) à (lieu de
naissance) et demeurant (adresse complète), demande en ma qualité
de (lien de parenté ou nature des relations avec le patient) confor-
mément à l’article L. 333 du code de Santé Publique) et aux
conclusions du (ou des) certificat(s) médical(aux) ci-joint(s), l’admis-
sion à l’hôpital de (nom), de M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la
profession de (profession ou sans profession), né(e) le (date de
naissance) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ou
sans domicile fixe).
Dans ces conditions, M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les
termes de l’article L. 333 du code de Santé Publique
Fait à ............................. le .............................
Signature
Pièce d’identité (nature et n°)

Le certificat médical d’HDT : sur papier à


en-tête et avec tampon
Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction)
à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom,
prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession),
né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant
(adresse complète), et avoir constaté les troubles suivants :
(description sans donner de diagnostic de l’état mental et des
symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leur
source : entourage, police)
Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient
et imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante
en milieu hospitalier.
Dans ces conditions, M. ou Mme (nom et prénom) doit être
hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé
Publique.
Fait à ............................. le .............................
Signature
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.7/1997

Le certificat médical d’HO : sur papier à


en-tête et tampon
Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction)
à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom,
prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession),
né(e) le (date de naissance) et demeurant (adresse complète), et avoir
constaté les troubles suivants :
(description sans donner de diagnostic de l’état mental et des
symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leur
source : entourage, police...)
Les troubles mentaux constituent un danger imminent pour la sécurité
des personnes et dans ces conditions, M. ou Mme (nom, prénom) doit
être hospitalisé(e) selon les termes de l’article 342 du code de la
Santé Publique.
Fait à ............................. le .............................
Signature
CERTIFICATS DE DÉCÈS
Protocole no I.D.1/1997

LES MESSAGES
La rédaction d’un certificat de décès requiert une bonne connaissance
de la destination des différentes parties du document.
Comme pour tout certificat, elle engage la responsabilité de son
signataire.
Il s’agit d’un acte aux conséquences multiples : administratives,
judiciaires, sanitaires et rites mortuaires.
La réglementation comporte des cas particuliers (prélèvements d’or-
gane), des particularités (exceptions au secret médical) et surtout des
pièges.

Première étape : diagnostic positif du décès


Le constat du décès doit être réalisé par un médecin. Il est rigoureusement
interdit de remplir un certificat de décès sans avoir examiné le patient
décédé.
Le patient est-il mort ? (« mort réelle et constante ») : absence de bruit
cardiaque, refroidissement, hypotonie, mydriase... Plus tard, rigidité (après
4 heures environ), lividité cadavérique, putréfaction, tache verte abdomi-
nale.
Attention aux pièges de l’hypothermie et du coma toxique.

Deuxième étape : diagnostic étiologique du décès


Cette étape est fondamentale pour définir les cas dans lesquels il existe un
obstacle médico-légal à l’inhumation.
Il faut rechercher des traces de plaie pénétrante, de strangulation, de
pendaison.
Il est important à ce stade d’interroger la famille ou l’entourage et
d’appeler le médecin traitant afin de connaître les pathologies éventuelles
du patient...

Le certificat de décès (« papier bleu »)


Ce certificat est standardisé en France depuis 1987. Il comprend deux
parties (cf. Annexe 1) :
− la partie supérieure, nominative, destinée à l’officier d’État Civil,
constitue le certificat proprement dit. Elle comporte notamment la réponse
à 7 questions ;
− la partie inférieure, anonyme, destinée à l’INSERM, constitue le
document des statistiques de mortalité.
I.D.2/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

Le certificat doit comporter la signature identifiable du médecin (nom en


caractère d’imprimerie - tampon nominal).

Comment remplir la partie supérieure,


nominative ?
• Identité de la personne décédée, jour et heure du décès : il arrive que
ces éléments ne soient pas connus du médecin. Quelles que soient les
demandes qui lui sont faites, il ne doit pas porter sur ce document des
indications dont il n’a pas la preuve.
• Obstacle médicolégal à l’inhumation : le fait de cocher la case « non »
entraîne la délivrance du permis d’inhumer. Il s’agit d’une mort naturelle
qui constitue la conclusion prévisible d’un état pathologique.
Le simple fait de cocher la case « oui » déclenche l’action de la police
judiciaire qui est saisie par l’officier d’État Civil et qui conduit à saisir le
parquet pour éventuellement ouvrir une enquête.
Quand cocher cette case ? Chaque fois que la cause de la mort reste
indéterminée ou lorsqu’il s’agit d’une mort violente quelle que soit
l’origine de cette violence : accidentelle, meurtrière ou suicidaire.
Ceci peut être évoqué lorsque l’examen externe du cadavre fait évoquer
des violences, une overdose, des signes de mort violente, criminelle,
accidentelle ou éventuellement suicidaire, ou liée à des circonstances
particulières (découverte du corps dans un bois, une chambre d’hôtel), ou
tenant à la personnalité (homme politique !).
La difficulté la plus habituelle est représentée par les suicides : malgré les
pressions de la famille, voire de la police, tout acte suicidaire doit être
connu de la justice qui peut, seule, décider des suites à donner.
Attention : en cas d’obstacle médico-légal, vérifier l’existence d’un dossier
médical papier correctement rempli.
• Don du corps : la procédure est impossible en cas d’obstacle médico-
légal ou de maladie contagieuse.
• Obligation de mise immédiate en cercueil hermétique (arrêté du
17 novembre 1986) : cette disposition est destinée à répondre aux néces-
sités imposées par la contagion : variole, choléra, charbon, fièvre hémor-
ragique virale.
• Obligation de mise immédiate en cercueil simple : il s’agit d’une
mesure d’hygiène simple pour une mort résultant de : hépatite virale sauf
si virus A confirmé, SIDA déclaré, rage, peste ou en cas de mauvais état du
cadavre.
• Accord médical pour la crémation : répondre « non » en cas d’obsta-
cle médicolégal à l’inhumation. Les prothèses fonctionnant avec des piles
au lithium (pacemaker) doivent être retirées avant la crémation (la
responsabilité civile du médecin est engagée si la crémation provoque la
destruction de l’incinérateur dans l’hypothèse où une prothèse renfermant
des radioéléments ou possédant une pile au lithium aurait été laissée en
place).
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.3/1997

• Accord médical pour les soins de conservation : impossible si


obstacle médicolégal, raisons d’hygiène (maladie contagieuse) et mauvais
état du corps.
• Accord médical pour le transport du corps avant mise en bière : les
motifs de refus sont les mêmes que pour les soins de conservation. Le
transport du corps doit être effectué dans les 18 heures post mortem et sur
une distance inférieure à 200 km. Pour le transport du décédé de l’hôpital
à son domicile, il faut un accord écrit de l’administration hospitalière et du
médecin.

Comment remplir la partie inférieure, anonyme ?


• Cause immédiate de la mort : éviter les classiques « arrêt cardiaque »
et « arrêt respiratoire » (on s’en doute !). Indiquer ici la nature de
l’évolution terminale, de la complication éventuelle de la maladie, ou la
nature de la lésion fatale en cas d’accident ou d’autre mort violente. Cette
cause doit nécessairement être consécutive à la cause initiale.
• Cause initiale : cette information est la plus importante. Elle correspond
à la maladie qui est à l’origine du processus létal. Dans le cas où l’on
estime que plusieurs affections ont concouru au décès, il faut porter en
premier lieu celle qui paraît avoir été déterminante. Pour les morts
violentes, il faut donner des détails (exemples : suicide par pendaison,
accident de la circulation routière...).
NB : on peut être amené dans certains cas d’obstacles médico-légaux à
l’inhumation à indiquer « décès de cause inconnue, enquête en cours ».
• Renseignement complémentaire : mentionner ici les états morbides
associés (diabète, alcoolisme) ou physiologiques (grossesse, prématurité).
Exemple : cause immédiate : hémorragie digestive, cause initiale : cirrhose
hépatique, renseignement complémentaire : alcoolisme.
Ne pas oublier de cacheter correctement la partie inférieure qui comporte
la cause du décès afin de préserver par son anonymat le secret médical.

Problèmes particuliers
− D’une manière générale, la mort d’un patient ne dégage pas le médecin
du secret médical qui reste absolu, sauf les dérogations légales.
− Ainsi, il ne faut jamais révéler les causes du décès à une compagnie
d’assurance, donc ne pas rédiger de certificat pour elle (par exemple, c’est
à la compagnie d’apporter la preuve que le décès est dû à un suicide dans
les deux ans qui suivent la signature du contrat ou qu’il est dû à une
affection exclue du contrat ou dissimulée par le contractant...).
− Il n’y a pas de secret professionnel en ce qui concerne les causes de mort
liée à des accidents du travail, des maladies professionnelles, et pour les
pensionnés militaires. Dans ces cas, un certificat médical donnant la cause
du décès peut être rédigé.
I.D.4/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

− Il n’y a pas faute à délivrer un certificat précisant que le décès est la


conséquence directe d’un accident de circulation ou qu’il peut être en
relation avec un accident.

Certificat de décès pour prélèvement d’organes

Ici, le constat de décès doit comporter un constat de mort cérébrale (2 EEG


plats ou stop à l’artériographie...).
Il doit exister un certificat descriptif établi par deux médecins dont un chef
de service hospitalier, certifiant la présence des signes de mort clinique ou
à l’EEG à deux reprises, à 6 heures d’intervalle.
Il est indispensable de s’assurer que le décès n’est pas imputable à un
crime, à un suicide ou à une cause suspecte : dans ce cas là, le prélèvement
n’est possible qu’avec l’accord du Procureur de la République. Il en est de
même pour le décès provoqué par un accident du travail ou une maladie
professionnelle : il faut l’accord des ayants droit et de la caisse de SS. Le
prélèvement pourra néanmoins être pratiqué à la condition que l’opérateur
fasse, dans son compte rendu opératoire, un constat descriptif d’éventuel-
les lésions.
En cas de patient mineur ou incapable, il est nécessaire d’obtenir
l’autorisation du tuteur ou de son représentant légal.
NB : Le texte de loi du 22 décembre 1976 (Loi Caillavet) et ses décrets
(31 mars 1978) doivent figurer dans le dossier comportant les documents
en vue du prélèvement afin de pouvoir y être consultés : tout est décrit dans
la loi.
L’heure de décès inscrite sur le « papier bleu » est l’heure du diagnostic de
mort cérébrale.

ATTENTION !
Ne jamais rédiger un certificat de décès sans avoir examiné le patient
décédé.
Ne jamais inventer un renseignement qu’on ne connaît pas.
En cas de doute quant à l’origine d’un décès, ne jamais céder aux
pressions, si légitimes qu’elles paraissent, et de quelque personne ou
autorité qu’elles émanent.
Attention aux pacemakers pour l’incinération.
Un suicide n’est pas une mort naturelle.
Cacheter le volet inférieur du certificat de décès afin de préserver le
secret médical.
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997

Annexe 1 — Certificat de décès


I.D.6/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

① Le médecin, après avoir rempli et clos la partie anonyme donne à la


famille le certificat non détaché (a + b)

② Le transport du corps est possible avant mise en bière si :


– il s’effectue dans les 18 h
– sur distance < à 200 km.

③ • Chaque fois que les circonstances du décès risquent d’engager la


responsabilité d’un tiers
• Systématiquement lors :
– des accidents du travail
– des accidents de la route
– des décès sur la voie publique
– des suicides, des homicides
– des morts subites de l’adulte et du nourrisson
– de la mort d’un sujet jeune, mort inexpliquée...
• Se renseigner auprès du médecin traitant si malade non connu.
• Prévenir la famille de la visite systématique des gendarmes ou de la
police.

④ • Se rappeler qu’après l’avis médical, c’est le procureur qui décide ou


non l’autopsie médicolégale.
• L’autopsie malgré les résistances initiales quasi obligatoires de la
famille est une aide qui se révèle ensuite très précieuse dans le travail
de deuil, et dans l’appréciation de l’éventuelle responsabilité d’un tiers.

⑤ • L’autopsie n’a souvent pas été pratiquée au moment de la rédaction


du certificat d’où le changement de terme.
} Être précis : le sempiternel « arrêt cardiocirculatoire » fausse les
statistiques nationales établies par l’INSERM à l’aide de cette partie du
certificat.

⑦ Le certificat doit parvenir à la Mairie dans les 24 heures.


L’inhumation doit être réalisée dans les 6 jours.
CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL
Protocole n° I.E.1/1997

LES MESSAGES
− Comme tout certificat médical, il engage notre responsabilité.
− Il fait partie des dérogations légales au secret médical. On peut
donc formuler des constatations précises, et même un diagnostic
(avec prudence quant à certains termes).
− Il doit être rempli et fourni obligatoirement au patient le jour même
des constatations, remis en mains propres, signé et daté (signature
manuelle + tampon).
− Seul un docteur en médecine peut prescrire plus de 15 jours
d’arrêt.

Définition (article L-411 du code de la Sécurité Sociale) : « Est considéré


comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu,
par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant
à quel que titre que ce soit ou en quelque lieu que ce soit pour un ou
plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ».
« A l’occasion du travail » peut signifier accident de trajet : c’est la Caisse
qui décide en fonction de l’heure, et du lieu.

Par qui est délivré l’imprimé ?


Par l’employeur, une seule fois.
En cas de carence de l’employeur, la victime peut compléter elle-même la
déclaration en l’adressant au service accident du travail de la CPAM.

A quoi sert-il ?
− A faire un constat objectif de l’état de la victime.
L’imputabilité est automatique (à charge pour la CPAM de démontrer le
contraire).
− A obtenir la gratuité des soins.
− A obtenir une indemnisation des éventuelles séquelles.
− A suivre l’évolution des blessures, fixer la durée de soins, la date de
reprise du travail, de consolidation et de guérison.

Quels documents sont fournis ?


− Une feuille d’accident du travail.
− Un certificat médical.
I.E.2/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

Comment remplir le certificat médical ?

Quelques rappels :
− Guérison : retour ad integrum, retour à l’état antérieur de santé du sujet.
− Consolidation : stabilisation de l’état de santé qui n’est plus améliora-
ble par des traitements actifs.
− Séquelles : amoindrissement des capacités physiques (ou psychiques)
en rapport avec l’accident. Elles donnent droit à une indemnisation
financière évaluée par un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).
− Rechute : réapparition d’éléments pathologiques donnant lieu à des
soins en rapport avec l’accident, et pris en charge au même titre que
l’accident initial.
− Indemnisation journalière : somme allouée quotidiennement par l’as-
surance maladie pour le patient empêché d’exercer son activité profes-
sionnelle « du fait de l’accident de travail ». Attention, cette indemnité
concerne tous les jours de la période datée (jours ouvrables, dimanches et
jours fériés). Il ne faut donc pas oublier de les compter dans la durée
prescrite de l’arrêt de travail.
Le même modèle de certificat médical servira, en fonction des étapes
évolutives du blessé (en cochant la partie haute du certificat dans la case
adéquate), puis en complétant en fonction de l’évolution soit guérison, soit
rechute, soit consolidation avec ou sans séquelles (cf. Annexe 1, Le
certificat médical).
NB : aucun exemplaire du certificat ne reste en possession du médecin. Il
convient donc de demander au blessé de revenir avec les certificats
médicaux antérieurs à chaque consultation pour reformuler l’évolution des
lésions de manière cohérente par rapport à l’état initial du sujet.

A qui doit-on transmettre les certificats ?

− Les feuillets 1 et 2 sont à transmettre par le service d’Urgences à la


Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), au service Accidents du
Travail pour le régime général, aux organismes concernés pour les autres
régimes (par les patients eux-même, dans ce cas là).
− Le feuillet 3 est à conserver par le patient qui doit le présenter au
médecin dans les suites de soins.
− Le feuillet 4 est à présenter à l’employeur par le patient, dans les
meilleurs délais.
NB :
− L’envoi des feuilles 1 et 2 doit se faire sous 24 h à l’organisme dont
dépend l’assuré. Cet organisme est rattaché au domicile du patient pour les
assurés du régime général.
CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL — I.E.3/1997

− La reprise du travail peut être décidée par le médecin traitant (en


informer le malade) ou par le service d’Urgences, lorsque celui-ci assure
des suites de soins en consultation externe.
− En ce qui concerne le certificat de guérison, il faut bien faire attention
de noter dans le certificat la date effective de reprise du poste du travail,
et non celle du jour où le certificat a été établi.
− Certains formulaires comportent 5 feuillets :
• le feuillet 3 pour le prescripteur,
• le 5 pour l’intéressé,
• le 4 pour l’employeur,
• le 1 et 2 pour la CPAM.

Formalités administratives des feuilles de soins

Pour le régime général de la CPAM, on dispose d’un triptyque à trois


volets (en général).
− Le volet 1 : y indiquer au verso la durée probable de l’arrêt de travail,
la date du début de l’arrêt, et le remettre à l’intéressé qui doit le conserver
jusqu’à la fin des soins. C’est sur ce volet que le médecin notera la
guérison, et il le fera parvenir à la CPAM.
− Le volet 2 est à conserver dans le dossier du patient pour la facturation
des soins, sauf si ces soins sont effectués par le médecin traitant, auquel cas
il faut que le patient reparte avec ce volet 2 et que l’hôpital n’en conserve
qu’une photocopie.
− Le volet 3 est à remettre au patient pour la pharmacie.
NB : Pour les autres régimes, il faut conserver la feuille de prise en charge
de soins dans le dossier pour la facturation des prestations.
Le patient possède plusieurs exemplaires identiques pour les prestations et
examens complémentaires.

Quels sont les différents régimes sociaux ?

Le modèle de certificat médical mis en annexe est utilisable pour les


différents types d’assurés sociaux au titre de l’accident du travail et qui
sont rattachés :
− au régime général de la Sécurité Sociale,
− pour les travailleurs indépendants,
− pour les assurances privées type UAP,
− pour police, pompiers, agents hospitaliers.
Utiliser la partie générale pour la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) et les
autres.
I.E.4/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

Annexe 1 — Le certificat médical

① A remplir par le médecin à l’aide de la carte de l’assuré.


② Exemple : « plaie profonde de la face palmaire de la main droite, avec
section des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts »
Impotence fonctionnelle chez un droitier, suture, immobilisation.
③ Utiliser un 2e certificat, le jour en chiffres, le mois en lettres.
④ Manuscrite.
⑤ Tampon.
} Peut être à titre thérapeutique (repos) ou administratif (incapacité à
occuper un emploi donc de toucher un salaire).
⑦ Conséquences médico-sociales.
⑧ A remplir par le blessé.
⑨ A remplir par le médecin, situe le moment.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET
MÉDICAL
Protocole no I.F.1/1997

Qu’est ce qu’un certificat médical ? Comment


doit-il être rédigé ?
Un certificat médical est le reflet d’un acte
médical
Il suppose une écoute et un examen clinique obligatoires du patient.
Il engage la responsabilité du médecin qui le signe.
Comment doit-il être rédigé ?
Le certificat de constatation doit être rédigé clairement, lisiblement, sur
papier libre, en double exemplaire. Il comporte :
− l’identité et la qualité du médecin signataire,
− la date, l’heure et le lieu de l’examen,
− l’identité, la date de naissance, l’adresse, éventuellement la profession
de l’intéressé,
− si l’on reprend les déclarations du demandeur, il est impératif de bien les
lui attribuer : c’est-à-dire mettre ses déclarations entre guillemets après les
avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a déclaré »,
− la description et la systématique des symptômes et lésions constatées,
même s’ils apparaissent a priori bénins (topographie, nombre, dimension,
aspect, état antérieur pathologique...),
− la mention d’examens complémentaires et de leur résultat, et le cas
échéant le traitement envisagé,
− la durée d’une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire Totale),
− la mention de la remise en mains propres,
− la date et le lieu de rédaction,
− la signature manuscrite du médecin (obligatoire).

A quoi sert un certificat ? A qui est-il destiné ?


Un certificat médical est destiné à authentifier, ou à exclure, des situations
de santé normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui en est
le demandeur.
Ce certificat lui permet, par exemple, d’obtenir réparation d’un préjudice,
de certifier sa capacité à exercer certaines activités, à recevoir d’organis-
mes payeurs des indemnisations...
Ces certificats sont destinés :
− à la justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures involon-
taires),
− à l’État Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial...),
I.F.2/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

− à la Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles, grossesse...),


− certificats obligatoires pour l’internement (HDT - HO), pour les vacci-
nations, l’IVG thérapeutique, les maladies contagieuses à déclaration
obligatoire, les maladies vénériennes,
− pour les incapables majeurs, l’injonction thérapeutique des toxicoma-
nes...
Mais aussi, certificat de bonne santé, de non-contagion, d’aide sociale, de
pensionné pour victimes de guerre, d’hospitalisation d’urgence, d’aptitude
ou d’inaptitude à des activités sportives, de station debout pénible, de
permis de conduire (poids lourds).

Le secret médical
Qui concerne-t-il ?
Les médecins et tous ceux qui, par état, profession, fonction temporaire ou
permanente, sont dépositaires de secrets qu’on leur confie (secrétaire, IDE,
AS, ASH...)
Pourquoi le secret médical ?
Il est institué dans l’intérêt du malade.
Il est garant d’un intérêt privé (celui du patient).
Comment est le secret médical ?
Il est général et absolu.
Société et secret médical
Dans la relation médecin-malade, le secret médical ne pose aucun
problème. C’est l’irruption d’un tiers qui pose problème et interrogation.
Plus le tiers est payant, plus il pose problème. L’intérêt privé reconnu
comme égal pour tous fonde le secret dans l’ordre public. Mais l’affron-
tement de l’intérêt privé et de l’intérêt collectif, de la liberté individuelle
et de la nécessité collective, là où la santé personnelle heurte les intérêts de
la santé publique, a vu l’émergence de règles légales voulues par le
législateur sous forme de dérogations au secret médical.
Dans la pratique quotidienne, une personne amenée à faire la preuve de son
état de santé (embauche, emploi public, mariage, prestations journalières)
s’adresse à son médecin traitant qui lui remet en mains propres un certificat
médical strictement adapté à son objectif et qu’elle peut alors utiliser.
Mais le médecin reste responsable de ses engagements. Il ne peut être
l’auteur d’un préjudice et prétendre en être exonéré des conséquences.
Les juges réfuteront les certificats atteignant la personne dans sa réputation
et sa dignité. Ils accepteront ceux qui font preuve sans atteinte personnelle.
Un médecin doit être attentif dans la rédaction des papiers qu’on lui
demande : s’en tenir aux strictes informations nécessaires, savoir présenter
les risques afin d’en prévenir le malade, surseoir et exécuter sa demande,
demander conseil.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL — I.F.3/1997

Pièges et interdits

Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales :


naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, vénérien-
nes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux, accident du
travail, maladie professionnelle, pension militaire, avortement.
Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à son
tuteur légal (mineur ou incapable majeur).
Le secret n’existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à ce
dernier. Il appartient au médecin d’informer le patient sur les conséquences
positives ou négatives à communiquer certaines informations médicales :
− dire tout ce qui est nécessaire,
− dire rien que ce qui est nécessaire (ne pas en dire plus).
Conserver un double de tout certificat.
Il n’est pas nécessaire d’écrire un diagnostic précis justificatif (sauf
demande expresse du patient).
Il faut savoir volontairement rester parfois « incomplet » si le patient
ignore la gravité de la pathologie dont il est atteint : ne pas mentionner
certains termes (par exemple, cancer, leucémie...).
Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant son
conjoint.
En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de certificats
au tuteur.
En cas de sollicitation par un tiers :
− si la personne concernée est vivante :
• pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondant
uniquement et strictement aux questions posées par la réquisition en
particulier pour :
* toxicomane (sous l’emprise de...)
* coups et blessures volontaires (descriptif et ITT)
* avis psychiatrique (troubles comportementaux)
* compatibilité de l’état avec la garde à vue,
• pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances : il
faut toujours remettre en mains propres le certificat au patient,
• pension militaire d’invalidité : possibilité de transmission directe de
tout renseignement médical concernant l’instruction d’une demande
de pension militaire d’invalidité ;
− si la personne concernée est décédée :
• certificat de décès : jamais un certificat aux assurances (hormis si les
ayants droit peuvent en bénéficier : par exemple, décès dû à une cause
accidentelle) tel l’AVP : à remettre aux ayants droit.
Ne jamais donner la date du début d’une affection ou la cause de la
mort ;
• en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalable
faite pour l’ouverture des droits, il n’y a plus de secret. Il est donc
I.F.4/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

possible d’établir un certificat pour les ayants droit indiquant que le


décès est en relation avec la maladie professionnelle ou l’accident,
• pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès est
consécutif à l’infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer non
seulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant la
relation de cause à effet.
Exemple de certificats en annexes :
1 - Certificat de décès (cf. protocole I.D 1997).
2 - Certificat de coups et blessures volontaires (cf. protocole I.I 1997).
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Protocole no I.G.1/1997

La loi

Article 222-22 : « Constitue une agression sexuelle toute atteinte


sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise. Le
viol est l’agression sexuelle avec acte de pénétration sexuelle. »
Article 222-23 : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque
nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui, par violence,
contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de 15 ans
de réclusion criminelle. »

Le viol est donc un crime.


Il existe des circonstances aggravantes qui se définissent de la manière
suivante :

Article 222-24 : « Le viol est puni de 20 ans de réclusion criminelle :


− lorsqu’il a entraîné une mutilation ou infirmité permanente,
− lorsqu’il est commis sur un mineur de moins de 15 ans,
− lorsqu’il est commis sur une personne dont la particulière vulné-
rabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience
physique ou psychique ou à un état de grossesse est apparente ou
connue de l’auteur,
− lorsqu’il est commis sur un ascendant légitime naturel ou adoptif,
ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime,
− lorsqu’il est commis par une personne qui abuse de l’autorité que
lui confèrent ses fonctions,
− lorsqu’il est commis par plusieurs personnes agissant en qualité
d’auteur ou de complice,
− lorsqu’il est commis avec usage ou menace d’une arme. »

Concernant le secret médical, un article prévoit une possible dérogation :

Article 226-14 : « L’art. 226-13 (relatif au secret professionnel) n’est


pas applicable[...]au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte
à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a
constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de
présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été
commises. »
I.G.2/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Dans toute certification ou expertise, le terme de « viol » étant une


qualification, il ne peut être utilisé par le médecin qui doit se garder de
toute interprétation des faits reprochés.
Cette question comporte cinq aspects : les circonstances, l’aspect médical,
l’aspect psychologique, l’aspect thérapeutique et enfin l’aspect médico-
légal.

Les circonstances
− La victime peut être un homme, une femme, un enfant.
− Elle peut consulter soit tout de suite (lésions récentes), soit à retarde-
ment (abus sexuel ancien - inceste...).
− Elle peut consulter spontanément seule ou accompagnée, ou amenée par
la police (police secours, agent de police, brigade des mineurs) ou la
gendarmerie sur réquisition judiciaire.
− L’accueil, l’entretien, l’examen complet et le recueil des données
médicolégales prennent du temps, et doivent avoir lieu dans un cadre
respectant l’intimité de la victime.
− La prise en charge médicale a pour but d’authentifier et de constater. Un
examen négatif ne signifie pas forcément absence de violences sexuelles.
− Le viol est un traumatisme tout autant somatique que psychique, et la
prise en charge a aussi un rôle thérapeutique visant à prévenir les
conséquences de cette agression.
− Cet examen est une urgence médicale et doit être réalisé le plus
rapidement possible après l’agression.

L’aspect médical
L’interrogatoire
Il doit faire préciser avec tact et douceur :
− les circonstances de l’agression (date, heure, lieu, déroulement, nombre
et rôle des agresseurs, les menaces, la peur d’être tué, les sévices, les
modes de pénétration) ;
− les antécédents médicaux de la victime, notamment gynéco-
obstétricaux ;
− bien faire préciser : date des dernières règles, contraception éventuelle,
date du dernier rapport librement consenti, le temps écoulé depuis
l’agression sexuelle, la notion éventuelle d’une toilette ou de changement
de vêtements, l’utilisation d’un préservatif par l’agresseur.
L’examen
Il ne peut se faire qu’avec le consentement de l’intéressé(e) et doit être
particulièrement prudent, compréhensif, minutieux, et doux.
Examen général
Examen complet avec recherche de lutte ou de violences : égratignures,
griffures, morsures, ecchymoses, hématomes, brûlures, voire fractures : tout
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.3/1997

doit être noté de manière précise. Les douleurs doivent être relevées.
Attention à certaines zones exposées : la bouche, le cou, les seins, les
fesses, la face interne des cuisses et du dos.
On peut éventuellement inscrire ces lésions sur un schéma.
Examen périnéal
L’examen s’effectue en position gynécologique chez la femme ; chez
l’enfant ou la très jeune fille, l’examen vaginal est effectué en position
génu-pectorale.
• Chez la femme
La vulve : elle doit être examinée zone par zone : grande lèvre, petite lèvre,
fourchette, orifice urétral, hymen. Chez la femme vierge, il faut bien
visualiser l’hymen, et pour ce faire, on utilise deux techniques :
* tirer vers le haut et en dehors les grandes lèvres,
* ou bien, si l’on ne constate pas de déchirure évidente, utiliser la sonde
à ballonnet qui fait bomber l’hymen, mettant en évidence le bord libre de
celui-ci (la morphologie hyménéale est très variable). Une déchirure
récente (moins de 7 jours) franche, sanguinolente ou cruentée, atteignant
les parois vaginales est le témoin d’une défloration. Son siège est précisé,
l’hymen étant décrit comme un quadrant de montre. Une déchirure
ancienne est parfois difficile à distinguer d’une incisure congénitale qui
n’atteint pas la base d’implantation de l’hymen.
Le spéculum de vierge ou normal doit être lubrifié à l’eau, permettant
d’examiner le col, la voûte, et les parois vaginales, et de faire des
prélèvements (ne pas lubrifier avec des corps gras en cas de prélèvement).
Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de perméabilité de l’hymen,
de rechercher une affection génitale, ou un état de grossesse.
L’anus doit être déplissé, afin de rechercher une fissuration anale, souvent
très discrète. En cas de doute, prévoir une anuscopie.
Le toucher rectal permet, en cas de pénétration anale, d’apprécier la
tonicité du sphincter, de rechercher un saignement intra-anal, ou intra-
rectal, permettant l’étalement de la cloison recto-vaginale. Bien noter s’il
existe une douleur pouvant témoigner d’une fissuration anale.
• Chez l’homme
Le scrotum est palpé, à la recherche d’une douleur, d’ecchymose ou de
plaie.
Au niveau de l’anus, l’examen est fait en position génu-pectorale à la
recherche d’ulcérations, d’irritation récente, de sang, ou de zones inflam-
matoires. Il faut rechercher la présence de fissurations ou d’ecchymoses.
Le toucher rectal apprécie aussi la tonicité du sphincter, l’existence de
douleurs, la présence de sang ou de corps étranger.
L’examen génital concerne le pubis, la verge et le scrotum. On recherche
des déchirures de l’orifice urétral, du frein, un œdème, du sang ou des
corps étrangers.
Il convient de rappeler toutefois que la pénétration anale peut ne laisser
aucune trace, notamment en cas d’utilisation de lubrifiant.
I.G.4/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Examen de la cavité buccale


Que ce soit chez l’homme ou la femme, la fellation sous contrainte est
considérée comme un viol : examen de la langue, du palais et de
l’oro-pharynx avec un bon éclairage permettant éventuellement de cons-
tater hématomes, pétéchies, ou inflammation asymétrique.
Les prélèvements
Recherche systématique de spermatozoïdes
Trois prélèvements :
− cul-de-sac postérieur, exocol, endocol chez la femme,
− prélèvement buccal, derrière les incisives,
− prélèvement anal.
Étaler sur lame sèche, envoyer au laboratoire.
Possible examen extemporané sur lame.
Recherche d’intoxication associée
− Alcoolémie, barbitémie,
− psychotropes, stupéfiants.
Recherche de grossesse préexistante à l’agression
− b-HCG. Si la victime n’est pas sous contraceptifs, le dosage des b-HCG
doit être systématique.
Recherche de maladie sexuellement transmissible
VIH, syphilis, gonococcie, hépatite B et C...
Examen des vêtements
Conserver les vêtements, en particulier les sous-vêtements sur lesquels
l’agresseur présumé pourra être identifié par la technique des empreintes
génétiques. Les éléments prélevés doivent être conservés sous sachet
papier.

L’aspect psychologique
Dans ces circonstances, où la victime se sent un corps blessé, souillé,
honteux, il apparaît indispensable de rétablir une communication avant
même tout examen clinique. Dans l’immédiat, il faut savoir parler et
écouter la victime en sachant recueillir non seulement ses réactions
émotionnelles personnelles, mais aussi celles de son entourage, de sa
famille, de son conjoint.
Le médecin doit avoir une attitude d’attente, restaurant la confiance
permettant à la victime de parler (attention à un interrogatoire trop
technique, déshumanisant).
Il faut aussi établir un lien d’assistance psychologique qui pourra se
prolonger ultérieurement afin d’éviter la survenue d’une réaction dépres-
sive ou de la décompensation d’un état psychologique perturbé antérieu-
rement.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.5/1997

En somme, il faut prendre en charge le choc psychologique réactionnel,


essayer de mettre en confiance, dédramatiser et conseiller un entretien
psychologique avec une équipe de psychologues soit dans le service
même, soit dans le cadre d’associations ou d’actions sanitaires et sociales.
Ce choc psychologique a souvent un caractère retardé

Aspects médicolégaux
Dans le cas d’une consultation sans réquisition, les constatations condui-
sent à rédiger un certificat descriptif qui est remis en mains propres à la
victime ou à son représentant légal (mineurs ou majeurs incapables).
Dans le cas où l’examen a été réalisé sous réquisition judiciaire, le
certificat sera remis à l’autorité requérante, sous pli fermé afin de préserver
l’intimité de la victime. On peut pratiquer éventuellement, si la victime l’a
accepté, des documents photographiques des lésions corporelles unique-
ment, les photographies des lésions génitales étant beaucoup plus difficiles
à réaliser et souvent mal acceptées par les victimes. Ces photos seront
conservées pour être éventuellement saisies et utilisées secondairement
dans le cadre judiciaire. On ne joindra pas ces photos dans le document
écrit initialement.

ATTENTION !
Parler de pénétration sexuelle, mais pas de viol qui est une qualifi-
cation judiciaire.
On peut faire figurer la phrase suivante : « au jour de l’examen,
mademoiselle ou madame... est (ou n’est pas) vierge au plan
médico-légal du terme. L’examen de l’hymen est compatible avec
une déchirure récente, ou avec l’aspect de celui d’une femme ayant
une vie sexuelle active. »

Le certificat pourra éventuellement comporter une ITT (au sens pénal,


c’est-à-dire l’incapacité totale aux gestes de la vie courante, quel que soit
l’âge) en cas de lésion somatique ou de trouble psychopathologique
réactionnel intense.
Bien sûr, le certificat doit comporter (comme pour tout certificat) l’identité
du médecin signataire, la date de l’examen, l’identité de la victime, et doit
être signé et daté. Il faut en garder un double.

Aspect thérapeutique
• Prévenir une possible maladie sexuellement transmissible (gonococcie,
chlamydiose, syphilis). Après avoir fait des prélèvements bactériologiques
on peut prescrire :
− Doxycycline® 100 mg un comprimé trois fois par jour pendant huit
jours,
− prévention de l’hépatite B : injection de la vaccination dans les 15 jours.
I.G.6/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

• Prévenir une grossesse éventuelle si la patiente n’était pas sous


contraceptif, soit :
− œstroprogestatif (Stédiril®) deux comprimés toutes les 12 heures pen-
dant 48 heures associé à un anti-nauséeux type Vogalène®.
− progestatif en une seule prise (Danasol 1000®, Danasol 200®), à condi-
tion d’être à moins de 12 heures des faits.
Il est bien évident que ces prescriptions devront être obligatoirement
précédées d’un dosage des HCG dont la positivité contre-indique le
protocole.
• VIH : proposer systématiquement un dépistage de la victime (pour
s’assurer de la négativité au moment de l’agression) et répéter la sérologie
au bout de trois et six mois.
En cas d’agression reconnue, conseiller à la victime de faire demander par
le juge un contrôle sérologique de l’agresseur.

Ce qu’il ne faut pas faire


− Ne jamais prendre les dires de la victime à son propre compte.
− Se limiter à un examen uniquement gynécologique ou anal.
− Oublier les prélèvements et notamment ceux à visée de conservation.
− Minimiser le traumatisme psychique et ses conséquences.
− Conclure à la qualification de viol qui appartient au magistrat ; le
médecin doit se contenter de certifier ce que son examen lui a permis de
constater.
− « Bâcler » l’examen initial qui ne pourra jamais être refait plus tard avec
autant d’informations. Ceci empêche toute action judiciaire efficace
ultérieure.

Cas particulier de l’enfant victime d’un viol


Les circonstances
Dans 50 % des cas, l’agresseur est connu de la victime, une fois sur deux
membre de la famille proche ou plus large (cousin, grand-père, oncle), ou
ayant autorité sur l’enfant (voisin, baby-sitter, éducateur sportif voire
enseignant).
C’est dans ce contexte que l’on rencontre l’inceste.
L’agression sexuelle avec violence est plus rare (agresseur inconnu mais
aussi entourage proche : 10 à 20 % d’enfants battus seraient victimes
d’abus sexuels).
L’exploitation sexuelle de l’enfant reste un cas rare, du moins en France.
Aspect clinique
L’interrogatoire
Attention aux termes techniques que l’enfant ne connaît pas ou n’ose pas
utiliser. Utiliser éventuellement une poupée ou des images qui permettent
à l’enfant de montrer sans avoir à verbaliser.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.7/1997

Au-dessous de quatre ans, l’enfant ne peut pas exprimer toujours claire-


ment ses doléances.
Au-dessous de cinq à six ans, l’enfant peut ne pas percevoir les activités
sexuelles comme répréhensibles.
Les fausses agressions sexuelles apparaissent à partir de l’adolescence.
Attention à l’existence du syndrome d’adaptation chez l’enfant victime
d’abus sexuels répétés qui comporte la notion de secrets (peur et
insécurité), de sentiments d’isolement et de désorientation, l’impression
d’être piégé avec accommodation à la situation d’autant qu’il peut y avoir
une dépendance de l’enfant face à son agresseur.
Enfin, il existe chez l’enfant des occultations mnésiques (possibilité
d’oublier les moments les plus pénibles).
Examen clinique et sexuel
Bien sûr rechercher tous les stigmates de l’enfant battu, antécédents de
fractures, d’hospitalisations, recherche de cicatrices, troubles caractériels.
Garder à l’idée les présentations sous le mode de trouble somatique,
énurésie, douleur abdominale, leucorrhée, brûlure urinaire. Plus souvent,
on note un retentissement psychologique tel que baisse de rendement
scolaire, fugue, irritabilité de l’enfant, troubles du sommeil.
L’examen des parties génitales externes est fondamental :
− fréquemment peu parlant car le plus souvent cette agression ne
s’accompagne pas de violence ;
− bien expliquer à l’enfant ce que l’on va lui faire, regarder sans rien
introduire de traumatique.
Examen de la vulve chez la petite fille en position génu-pectorale et sur le
dos : noter la forme de l’hymen, le diamètre horizontal de l’orifice vaginal
et rechercher les classiques stigmates de traumatisme ou de MST.
L’hymen peut avoir des formes variables : frangé, crénelé, labié.
Chez l’adolescente, l’hymen plus souple, tolérant, peut permettre un
rapport sexuel complet sans déchirure.
Chez la fillette, l’hymen peut présenter des déchirures récentes situées le
plus souvent à 5 et 7 heures sur le cadran horaire. Pour mieux les visualiser
on utilise la même technique que chez la femme avec la sonde à ballonnet
de petite taille dans le vagin dont le ballonnet est gonflé une fois en place.
En retirant doucement la sonde l’hymen se déplisse sur le ballonnet et il est
alors plus facile de l’examiner en tirant le ballonnet vers soi. L’exploration
par la sonde à ballonnet est atraumatique et nécessite l’accord de l’enfant.
Une opposition n’est qu’exceptionnelle dans l’expérience des équipes
habituées à ce type d’urgence. Le recours à un examen sous anesthésie
générale doit rester tout à fait exceptionnel (problème de responsabilité).
L’utilisation d’un colposcope peut permettre de visualiser des lésions
discrètes (ou à défaut en utilisant un otoscope).
Après prélèvement, on peut effectuer un examen plus approfondi avec un
test au Lugol hyménéal, le colorant ne se fixant pas sur des lésions datant
de deux mois ou moins, pauvres en collagène.
I.G.8/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Si c’est possible, un TV sera réalisé dans le but d’apprécier la complai-


sance de l’hymen et de mesurer la possibilité de pénétration suivant la
taille du doigt utilisé.
Examen ano-rectal : réalisé en position génu-pectorale avec bon éclairage :
− chez le petit garçon ou chez la petite fille, on recherche contusion,
érythème, hyperpigmentation, abrasion cutanée. Déplisser la marge anale
pour rechercher des fissures, des cicatrices ou des hémorroïdes.
− éventuellement, faire un toucher rectal, voire une anuscopie. Rechercher
un prolapsus, une ecchymose sous-muqueuse.
− une marge anale peut s’invaginer en entonnoir chez des enfants victimes
de sévices sexuels répétés.
− toucher rectal avec le petit doigt.
− la verge du garçon doit être examinée avec le même soin.
− enfin, l’examen de la cavité buccale peut révéler rarement des lésions
ecchymotiques du palais après fellation.

Aspect médicolégal
Certificat descriptif comme pour l’adulte.
Ne répondre qu’aux questions posées par l’officier de Police Judiciaire ou
le magistrat en cas de réquisition.
Bien noter dans le certificat le diamètre de l’orifice de l’hymen chez la
petite fille et ne pas hésiter à faire des schémas et photographies au
moment de l’examen.

Ne pas oublier : le secret professionnel n’est pas applicable au


médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du
procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans
l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des
violences sexuelles de toute nature ont été commises.

L’article 226.14 du Code pénal stipule aussi que le secret n’est pas
applicable à celui qui informe les autorités judiciaires médicales ou
administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui
ont été infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge et de son état physique ou
psychique.
Muni de ces deux textes le médecin a des possibilités de « signalement »
qui ne doivent pas justifier un silence laissant un enfant en danger.
Pour ce faire, il existe plusieurs possibilités :
− avertir les services d’action sociale et de santé du département, soit le
service de protection maternelle et infantile (PMI), soit le service d’aide
sociale à l’enfance (ASE). En pratique il vaut mieux s’adresser au médecin
responsable du service de PMI ou au directeur administratif de ces
services ;
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.9/1997

− dans certaines villes, il existe des brigades des mineurs, sinon on peut
faire un signalement au commissariat de police locale ou à la gendarmerie ;
− on peut également prévenir le procureur de la République (qui assure
une permanence 24 heures sur 24) ou avertir le Juge des enfants compé-
tents qui mènera l’instruction et prendra toutes mesures destinées à
protéger l’enfant ;
− enfin, la mesure de bon sens est d’hospitaliser l’enfant et se donner le
temps d’un examen, d’un interrogatoire et d’une évaluation de la situation
plus approfondis.

ATTENTION !
− Ne jamais faire un mauvais examen initial.
− Ne pas prendre, devant des violences sexuelles alléguées, une
attitude de parti pris qui peut être utilisée par des parents divorcés ou
séparés comme argument l’un contre l’autre : toujours garder l’ob-
jectivité du rapport.
− En cas de réquisition judiciaire, ne pas donner les résultats à
quelqu’un d’autre que l’autorité requérante.
− Ne pas tenter d’affirmer ou de qualifier l’agression en la catalo-
guant d’inceste. Ceci est le rôle du magistrat.

Annexe 1 — Exemple de certificat médical si la


victime est une femme
Date... Heure...
Je soussigné, Docteur X, certifie avoir examiné ce jour Mme Y
Elle déclare avoir été victime d’une agression sexuelle le... à... heures de
la part d’un inconnu à... (lieu de l’agression).
Depuis, elle présente un état de prostration avec phénomènes de peur,
difficultés de parole, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémo-
rations incessantes de la scène de violence.
A l’examen :
− état dépressif réactionnel avec difficultés de contact, pleurs,
− examen corporel,
* traces ecchymotiques à la base du cou, des poignets et des bras
(radiographies éventuelles),
* érosions cutanées dorsales,
* traces de griffures à la face interne des cuisses,
− gynécologique :
* signes de défloration ancienne sans lésion traumatique récente ;
− anal :
* pas de lésion traumatique décelable,
I.G.10/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

− des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de sperma-


tozoïdes et pour conservation.
− Mme Y était sous contraception orale.
En conclusion, Mme Y présente des traces de violences récentes, des
signes de défloration ancienne et une réaction psychique à l’agression
qu’elle dit avoir subie.
Signature
Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres.

Annexe 2 — Exemple de certificat médical si la


victime est un enfant
Je soussigné, Docteur X certifie avoir examiné ce jour à... heures, l’enfant
Christian R, né le..., sur réquisition de M. Y, Officier de Police judiciaire.
Christian R déclare qu’hier vers 17 heures, alors qu’il rentrait du collège,
un homme, sous la menace d’un couteau, l’aurait entraîné dans la cave de
son immeuble, l’aurait obligé à se dévêtir et à subir une pénétration anale.
Depuis, il dit souffrir de la région anale surtout à la défécation, avoir été
très éprouvé psychologiquement, n’aurait pu dormir et aurait eu beaucoup
de mal à raconter son histoire à sa famille et à la police.
A l’examen, cet enfant :
− est encore prostré,
− présente un développement staturo-pondéral satisfaisant pour son âge,
− ne présente pas de trace de coups au niveau du corps,
− à l’examen anal : on note une déchirure de la marge anale, très récente
avec hématome sous-jacent,
− pas de lésion de la verge et du scrotum.
Un prélèvement anal a été effectué à la recherche de spermatozoïdes : le
résultat sera adressé ultérieurement. Des prélèvements conservatoires ont
été réalisés.
En conclusion :
Cet enfant présente des lésions traumatiques récentes anales compatibles
avec ses déclarations.
Signature
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.11/1997

A la loupe, recherche d'une lésion minime du bord libre de l'hymen ; incisure à bords hémorragiques,
éraillures, ecchymoses.

Ballonnet

Hymen bombant
avec bord
libre étalé

Sonde à
ballonnet

Fig. 1.
I.G.12/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser l'hymen, et de bien examiner la
fourchette.

Noter ici les constatations de l'examen génital.

Fig. 2.

Fig. 1 et 2 tirées de l’ouvrage : Le praticien face aux violences sexuelles, Édité par le
ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, le ministère délégué chargé de la Santé et
de la Famille et la Délégation à la Condition Féminine avec leur aimable autorisation.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.13/1997

Anus normal

Anus en entonnoir
Sodomisé « habituel »

Anus déchiré
Délabrement franc et récent

Rupture de la marge anale


avec déchirure et hématome

Fig. 3.
I.G.14/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Fig. 4.
AGITATION ET VIOLENCE
AU SERVICE D’URGENCES
Protocole no I.H.1/1997

LES MESSAGES
− Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violent
peut être dangereux.
− La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problème
médical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’un
problème social.
− La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité
aussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle de
l’équipe et du médecin.

Règles de base
− Il est indispensable d’examiner le patient : en cas de violence, agir avec
des moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expé-
rimentés, et coordonnés.
− Toute menace de violence doit être traitée immédiatement.
− En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypogly-
cémie, l’hypoxémie sévère, l’état de choc...

Les signes prémonitoires de violence


Le patient se présente sous l’habitus suivant :
− Conduite exigeante, demande autoritaire de substance narcotique ou
toxique, patient ne tenant pas en place, serrant et desserrant les poings,
marchant sans arrêt, allant et venant dans le SAU.
− Patient qui ne veut pas attendre, qui veut être vu tout de suite, qui tient
des propos violents, qui parle fort, qui est agressif.
− Un discours inintelligible suggère un trouble psychiatrique.
− Agitation corporelle incoercible, comportement d’exigence et de mé-
fiance envers l’équipe soignante, faciès menaçant, commentaires désobli-
geants.
− Antécédents connus d’agression et de coups et blessures volontaires.
− Possession d’arme.
− Hallucinations, gestes impulsifs, théâtralisation pouvant faire évoquer la
toxicomanie (Phencyclidine®, LSD, psyllocibe : champignon, alcool) ; la
cocaïne donne plutôt un comportement paranoïde.
Attention aux accès maniaques d’un patient au premier abord amical et
euphorique, mais qui devient très dangereux si on l’empêche d’agir.
I.H.2/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

Comment gérer la violence ?

Règles générales
− Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer par
quelqu’un ayant un comportement calme.
− Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate à
proximité.
− Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer.
− Il faut rester à distance respectueuse (1,50 à 2 m environ), de face, bras
pendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisser
la porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès.
− Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui,
rester calme, ne jamais laisser transparaître son angoisse, son anxiété. Dans
un premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaître que
votre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’asseoir.
− Ne jamais le laisser seul, sans surveillance.
− Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux.
− Prendre toute menace au sérieux : ne pas ordonner au malade de se
calmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer le
danger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps.
− Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de le
désarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’il
est dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placer
l’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation.

Comment maîtriser le patient agité et agressif ?


Premier temps : le dialogue
− Se présenter et dire bonjour, en lui serrant la main doucement.
− Parler lentement et doucement, en le regardant, mais sans prolonger le
contact oculaire.
− Ne pas répondre directement aux questions et attitudes hostiles ; se
contenter de répéter votre désir de l’aider, en ayant une écoute active, sans
porter de jugement ni chercher à avoir raison. Ne pas hésiter à lui préciser
que l’on a besoin de son aide pour l’aider.
− Laisser penser au patient qu’il a quelque contrôle sur la situation. Pour
cela :
• orienter sa colère vers une cause qui lui apparaîtra appropriée
• éviter les questions commençant par « pourquoi ? »
• lui demander la permission pour chaque geste médical : « puis-je
vous examiner maintenant ? »
• lui présenter des choix, en sachant que le patient choisira le plus
souvent la dernière option. Aussi, lui présenter celle qui ne vous
convient pas en premier
• lui offrir une séquence de prise en charge plutôt qu’une méthode :
« Préférez-vous d’abord votre radio ou votre prise de sang ? »
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.3/1997

− Si la situation s’aggrave, utiliser un ordre directif bref, non menaçant tel


que « asseyez-vous puis nous allons parler ». S’asseoir en même temps.
Deuxième temps : la maîtrise physique et pharmacologique
Ne les utiliser que si l’attitude menaçante persiste.
La maîtrise physique
− Informer le patient que sa violence est inacceptable et qu’on va être
obligé de le maîtriser, et lui demander de s’allonger à plat ventre sur un lit.
− Enlever de la pièce tout objet susceptible de devenir une arme.
− Si le patient persiste dans son agressivité, nécessité d’être organisé,
d’avoir un coordinateur qui fixe à chaque intervenant de l’équipe une cible
précise : les jambes, les bras, le tronc, la tête. L’équipe se divise en deux,
s’approche des deux côtés du patient à la fois, le prenant en sandwich,
équipé d’un matelas léger afin de l’immobiliser et le plaquer au sol, puis
de le mettre sur un lit en lui entravant bras et jambes.
− En pratique, elle est rarement suffisante à elle seule et doit être associée
à une sédation pharmacologique, surtout si le patient continue à s’agiter, à
lutter contre ses entraves. Il y a alors un risque de rhabdomyolyse.
L’objectif est que la contention physique soit temporaire. Tant que les
entraves sont maintenues, elles doivent être vérifiées tous les quarts
d’heure, avec l’état cutané et la circulation sanguine.
− Le recours aux forces de l’ordre, avec l’accord de l’administrateur de
garde, peut s’avérer indispensable en cas d’équipe insuffisante, et d’arme.
La sédation pharmacologique
Il est préférable de ne l’utiliser qu’après l’examen clinique. Elle peut a
contrario le faciliter. On peut avoir recours à :
− Loxapac® : en IM : 3 à 4 ampoules en une fois (ampoules à 50 mg) ;
− des neuroleptiques, tels halopéridol (Haldol® - de 0,5 à 3 mg per os, ou
IM toutes les deux heures, avec un maximum de 30 à 50 mg par 24 heures)
ou Droleptan® IM : 25 à 50 mg, soit une demie à une ampoule.
La posologie chez le vieillard est de 0,5 à 1 mg per os ou de 10 à 15 mg
intramusculaire. La surveillance clinique et tensionnelle sera d’autant plus
étroite qu’il existe un QT long ou une hypokaliémie ;
− en cas de syndrome anxieux dominant : Valium® 5 à 10 mg per os ou
Tranxène® 30 mg.
Si le patient a été sédaté avant son admission aux Urgences et s’il y a le
moindre doute anamnestique ou clinique, pratiquer une TDM céphalique.
Le placement en chambre d’isolement ne veut pas dire abandon !

Données cliniques
Il faut s’informer auprès de la famille des éléments anamnestiques
suivants :
− antécédents de diabète,
− antécédents de traumatisme crânien,
I.H.4/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

− antécédents psychiatriques,
− passé de violences, coups et blessures volontaires,
− observance thérapeutique ou changement récent de thérapeutique, ou
introduction d’une nouvelle molécule,
− usage habituel de drogue ou d’alcool.
Le seul examen complémentaire urgent est le dextro au bout du doigt (la
glycémie ne donnera un résultat plus précis qu’ultérieurement).

Grandes orientations diagnostiques

Il faut penser aux étiologies suivantes :


− L’hypoglycémie capable de donner n’importe quel tableau neurologi-
que. Administration systématique de glucose intraveineux, ou à défaut de
sucre par la bouche. Maintien d’un apport glucidique suffisamment
longtemps.
− Le syndrome post-critique des épilepsies, soit primitives, soit secondai-
res à un sevrage médicamenteux (benzodiazépines...) (s’informer des
antécédents, et des traitements suivis, éventuellement EEG).
− Les causes post-traumatiques neurochirurgicales : chercher les antécé-
dents traumatiques : penser aux hématomes extraduraux et sous-duraux.
La radio du crâne n’a aucun intérêt, s’il y a des signes neurologiques
focaux, faire la TDM+++. Même conduite en cas d’état fébrile avec signes
méningés. La PL ne vient qu’après le scanner.
− Les causes toxiques, qu’elles soient liées à un surdosage ou à un
sevrage, ou à une intoxication accidentelle, restent une grande pour-
voyeuse de troubles du comportement, bien sûr l’alcool, mais aussi la
cocaïne, le LSD, les colles, la phencyclidine, les amphétamines, et dérivés
anorexigènes tels l’ecstasy, le cannabis dans certaines circonstances.
Penser au sevrage alcoolique ou en barbituriques ou aux benzodiazépines.
− Une intoxication à l’oxyde de carbone passée inaperçue avec état
confusionnel agité est à évoquer.
− Les causes métaboliques sont rarement pourvoyeuses d’agitation vio-
lente hormis l’hypoglycémie ou les très rares hyperthyroïdies. Penser à
l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique ou hypercapnique+++.
− Les causes neurologiques : les plus fréquentes sont les accidents
vasculaires cérébraux qui donnent plutôt des syndromes déficitaires, ou
démentiels ou confusionnels. Pour mémoire, citons les atteintes du SIDA
(contexte connu en général) et l’hydrocéphalie basse pression post-
traumatique.
− Penser chez le vieillard au surdosage médicamenteux involontaire, et à
la déshydratation.
− Enfin, les troubles psychiatriques, avec troubles de personnalité avec
accès maniaque, crise clastique, délirant ou dépressif.
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.5/1997

Quelle orientation pour l’agité ?


Hospitalisation systématique en observation avec éventuellement isole-
ment, puis après bilan, orientation secondaire en milieu spécialisé, ce
d’autant qu’existent :
− un état délirant,
− des idées suicidaires,
− un refus de prise en charge avec troubles comportementaux persistants,
hospitalisation en milieu spécialisé en cas de procédure d’HDT,
− si on estime la dangerosité du patient pour lui-même ou pour l’entou-
rage persistante avec refus d’hospitalisation, en cas d’impossibilité de
réaliser une HDT, faire appel au substitut du procureur de la République de
garde, pour demander une hospitalisation d’office.
Attention aux risques de récidive lors des tentatives de suicide : donc bien
choisir le service récepteur, l’étage, les capacités de surveillance et le
recours au psychiatre.

Évaluer la prise en charge, en se posant les


questions suivantes ?
− Ai-je compris pourquoi le patient est venu, ou simplement suis-je
passé à côté du refus par le patient de son problème ?
− Qu’est-ce qui a entraîné le comportement violent ? Est-ce que la
crise est passée, et le patient est-il encore sous influence ?
− Qu’est-ce que le patient a essayé de faire en s’exprimant avec une
telle violence ?
− Le patient est-il en état de rentrer chez lui ? A-t-il un environne-
ment adéquat de sa famille et de ses amis ?
− Est-ce que je pense que le patient ou son entourage familial est
capable de comprendre et de suivre le schéma thérapeutique pro-
posé ?
− Quelle attitude de recours vais-je avoir si le patient ne suit pas mes
prescriptions ? Est-ce que je connais l’endroit où le patient vit, son
numéro de téléphone, comment le joindre ?
CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET
BLESSURES VOLONTAIRES
Protocole n° I.I.1/1997

Qu’est ce qu’un certificat médical de coups et


blessures volontaires (CBV) ?
− Il s’agit d’un certificat médical qui répond aux mêmes critères que tous
certificats médicaux : c’est un acte médical qui suppose une écoute et un
examen clinique obligatoire du patient. Il engage la responsabilité du
médecin qui le signe.
− Particularité du certificat médical de CBV : il constitue un pivot entre la
médecine et la justice. Le rôle du médecin est de fournir à l’autorité de
justice les éléments qui lui permettront de statuer sur la juridiction
compétente qui aura à traiter l’agresseur. La loi donne donc aux médecins
un pouvoir médicolégal redoutable, celui d’attribuer la qualification de
compétence des tribunaux.

Comment doit-il être rédigé ?


Le certificat de constatations doit être rédigé clairement et lisiblement sur
papier libre en double exemplaire et doit comporter :
− identité et qualité du médecin signataire,
− date, heure et lieu d’examen,
− identité, date de naissance, adresse et éventuellement profession de
l’intéressé.
Le certificat peut comporter les déclarations du demandeur, inscrites entre
guillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a
déclaré... ».
− Description complète et minutieuse des lésions constatées (topographie,
couleur, nombre, dimension).
− Description des symptômes allégués.
− Description de leur retentissement sur une fonction.
− Existence d’un état antérieur que les coups sont susceptibles de
l’aggraver.
− Si des examens complémentaires ont été réalisés, les citer et en donner
le résultat.
− Si un traitement est envisagé, le dire.
− Le certificat est conclu par la fixation d’une éventuelle ITTP (incapacité
temporaire totale personnelle).
− Inscrire la mention « remis en mains propres ».
− Date et lieu de rédaction.
− Signature manuscrite du médecin obligatoire avec éventuellement son
tampon d’identification.
I.I.2/1997 — CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES

Qui demande ce certificat ?


La victime elle-même si elle est majeure.
Les parents ou tuteurs d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle.
Les services de police ou de justice par réquisition.

A qui est destiné ce certificat ?


Le certificat est remis au patient qui le transmettra à l’autorité judiciaire
(police, gendarmerie, procureur).
Il peut être remis directement à l’autorité judiciaire s’il est demandé dans
le cadre d’une réquisition.

A quoi sert ce certificat ?


En fonction du chiffre de l’ITTP en matière de coups et blessures
volontaires (remplacé dans le nouveau code pénal par le terme de
violence), l’autorité de justice qualifiera la faute (contravention, délit,
crime).
Cette qualification se fera sur le fait que l’ITTP est inférieure ou égale à
8 jours (contravention) ou supérieure à 8 jours (délit, crime). Le tribunal
compétent pour juger l’affaire en est déduit.
Qu’est-ce que l’ITTP ? Il s’agit de l’impossibilité pour le sujet d’exercer
les activités qui étaient les siennes avant d’être victime de coups et
blessures, sans préjuger du type de ses activités. Elle concerne l’incapacité
physiologique étant bien précisé que cette incapacité, au sens pénal du
terme, doit être totale (période pendant laquelle la victime a besoin d’aide
pour les gestes de la vie courante : manger, se laver...).
Attention : l’ITTP ne correspond donc pas nécessairement à une incapacité
temporaire de travail ou à l’arrêt de travail au sens professionnel.

INFRACTION ITTP JURIDICTION CODE PÉNAL


CONTRAVENTION Inférieure ou Tribunal de Art. 222-13,
égale à 8 jours Police 222-14
(Tribunal
d’Instance)
DÉLIT Supérieure à Tribunal Art. 222-9,
8 jours Correctionnel 222-10,
(Tribunal de 222-11
Grande Instance) et 222-12
CRIME Cour d’Assises Art. 222-7,
222-8

Outre le cadre ci-dessus, on peut rajouter :


− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail
supérieure à 8 jours (passible d’emprisonnement - Art. 222-11) ;
CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES — I.I.3/1997

− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail


inférieure ou égale à 8 jours (contravention de 5e classe) ;
− violences volontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité totale de travail
(contravention de 4e classe) (violences légères - Art. R 624-1 et R 625-1).
Il faut savoir qu’en fonction du tribunal qui jugera l’affaire, les peines
encourues par l’agresseur seront notoirement différentes :
− contravention = amende ;
− alors que délit = risque de prison.
Certaines circonstances aggravantes peuvent augmenter les peines
(Art. 222-11, 222-12) ou modifier le cadre de l’incrimination pour la même
durée d’ITTP (Art. 222-13) (sur un mineur de 15 ans, sur une personne
particulièrement vulnérable, sur un ascendant légitime ou naturel, si
l’auteur est le conjoint, une personne dépositaire de l’autorité publique...).
Ne pas oublier qu’une incapacité peut être aussi bien psychologique que
physique. Ne pas négliger les retentissements ou les décompensations
psychologiques ou psychiatriques de certains patients.

Quand fournir ce certificat ?


Ce certificat est obligatoire (articles 47 et 48 du Code de déontologie), il
doit être établi à la demande du patient chaque fois qu’il y a eu
traumatisme, même minime, qui peut mettre en cause la responsabilité
d’un tiers.

ATTENTION !
Le médecin doit toujours rester neutre et ne pas majorer une durée
d’ITTP sous prétexte de rendre service au patient ou d’aider la police.
Le descriptif lésionnel et le compte rendu des déclarations du patient
doivent raisonnablement fonder des motivations de l’ITTP (il doit y
avoir une « corrélation raisonnable entre les lésions décrites par le
médecin et l’ITTP fixée »).
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE
DES ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES
Protocole no I.J.1/1998

Ce document complète le protocole I.H.

LES MESSAGES
− Objectif principal : éliminer une pathologie organique s’exprimant
sur un mode psychiatrique. L’examen clinique rigoureux doit parfois
être précédé par une sédation médicamenteuse.
− Objectif secondaire : caractériser la nature de l’état d’agitation,
une fois une étiologie organique écartée.
− Le médecin des Urgences doit gérer la situation de telle sorte que
soient ménagées d’une part la sécurité du patient et de l’équipe
soignante et, d’autre part, la possibilité pour le spécialiste psychiatre
de poser un diagnostic précis, en différé, quelques heures plus tard.
Pour cette deuxième raison on privilégiera, dans la mesure du
possible, l’usage d’un produit d’action courte afin de ne pas brouiller
les pistes. Il faut toujours commencer par le dialogue puis, en cas
d’échec, utiliser la maîtrise physique (cf. protocole I.H/1997).
− Les données récentes concernant les risques liés à l’utilisation du
Droleptan® ont amené de nombreux services à modifier leurs
pratiques.

Principes d’utilisation des médicaments


dans les états d’agitation
− Rechercher l’existence de traitements antérieurs (interrogatoire de
l’entourage, du médecin traitant, ordonnances, dossiers d’hospitalisation)
et de facteurs toxiques (alcool, toxicomanie) : risque de potentialisation,
d’incompatibilités, de syndromes de sevrage.
− Bien noter les symptômes initiaux car le traitement peut les modifier.
− Limiter la liste des produits utilisés mais bien les connaître !
− Prescriptions précises et écrites (heure, voie d’administration, posolo-
gie) ; surveillance précise et écrite des paramètres vitaux essentiels.
− Voie d’administration : choisie en fonction du degré d’agitation et des
possibilités de coopération du patient. En pratique, les 2 meilleures voies
d’administration sont la voie orale et la voie intraveineuse (IV) (les
accidents liés à la voie intraveineuse sont dus à un surdosage posologique,
il faut donc utiliser la méthode de titration). Les accidents de surdosage ont
I.J.2/1998 — LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION

été surtout décrits avec la voie intramusculaire (IM). La résorption du


médicament, en particulier des benzodiazépines, est en effet imprévisible,
si bien que le moment de leur effet maximal est inconnu, et dans tous les
cas retardé. Cela relativise l’efficacité et majore le risque d’effets secon-
daires.
La voie IM est donc réservée aux cas où les voies intraveineuse (IV) et
orale sont impossibles, en raison de l’état d’agitation et aux médicaments
dont les effets par voie IM sont réguliers (Loxapac® et Tiapridal®).
− S’aider de scores :
• 1 score pour apprécier le degré d’agitation (échelle de Bech et Rafael-
sen, cf. Annexe 1) : si le score est supérieur à 10, une sédation pharma-
cologique est justifiée ;
• 2 scores de sédation : les scores de Mackenzie (cf. Annexe 2) et de
Ramsay (cf. Annexe 3). Le but de ces scores est de suivre l’évolution de
l’état d’agitation, c’est-à-dire d’évaluer l’efficacité du traitement sédatif
prescrit et de constituer un repère pour ne pas renouveler la prescription.
Le score de Glasgow reste une référence plus orientée vers l’appréciation
précise de la vigilance.

Quels médicaments utiliser ?


Les médicaments utilisés appartiennent à 2 classes pharmacologiques :
1 - les neuroleptiques, sédatifs puissants dont la plupart ont des délais
d’action courts ;
2 - les benzodiazépines, anxiolytiques, myorelaxantes et sédatives.
Les carbamates, tel l’Equanil®, ne sont pas à conseiller dans cette
situation.
Les neuroleptiques (Tabl. I)
Effets secondaires - Surveillance - Précautions d’emploi
• Hypotension artérielle : elle est susceptible de survenir avec tous les
neuroleptiques utilisés, effet accentué en cas de prise d’alcool et plus
marqué pour le Droleptan®. L’usage des neuroleptiques impose donc la
surveillance de la pression artérielle, mais aussi du rythme cardiaque
(toutes les 15 minutes pendant la première heure), et le maintien du patient
en position couchée. En cas d’hypotension marquée et prolongée, utiliser
un produit de remplissage et éventuellement la dopamine.
• Troubles du rythme : ils ont été observés avec le Barnétil® qui est donc
formellement contre-indiqué dans cette situation. En ce qui concerne le
Droleptan®, une récente enquête de pharmacovigilance a montré un risque
d’allongement de l’espace QT pouvant induire des torsades de pointes et
des morts « subites » lors de l’utilisation en psychiatrie à des doses
supérieures de celles recommandées, et/ou chez des patients à risque. Il est
donc recommandé par l’Agence du Médicament de respecter impérative-
ment une posologie de 5 mg et la contre-indication chez les éthyliques. Ces
recommandations, et notamment leur application aux Urgences, ont donné
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.3/1998

TABLEAU I Les neuroleptiques

Spécialités LOXAPAC® HALDOL® TIAPRIDAL® TERCIAN®


DCI Loxapine Halopéridol Tiapride Cyamémazine
Délai
d’action :
- per os Pic de Pic de Pic de 20 min [4]
concentration : concentration : concentration :
1 à 4 h [1] 4 à 6 h [4] 1 h [4]
- injectable 15 min IM [4] 15 à 30 min 20 min [4]
[5] [6] [4]
Posologies
recommandées
dans états
d’agitation :
- per os 75 à 200 mg/j 5 à 40 mg/j 100 à 300 mg 25 à 50 mg
[4] [7] [4] utilisable en
en 1 à 3 prises voire 50 mg (état gouttes,
[4] d’agitation renouvelable
en 2 à 3 prises sujet âgé) si nécessaire
voire 400 mg/j [4]
[6] [3]
en 2 à 3 prises
- injectable 150 à 200 mg 100 mg IM 50 mg IM [2],
IM (3 à 4) [2] [2] renouvelable
voire 300 mg jusqu’à si nécessaire
IM 300 mg/j [4] dans la
[4] [7] (schéma ½ heure
général) qui suit [4]
delirium-
prédelirium
1,8 g
sujet âgé
pas > 300 mg
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -
[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque
Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).

lieu à un large débat, sous-tendu par le fait que la posologie prévue est
probablement inefficace et que les alternatives ne sont pas entièrement
satisfaisantes (délai d’action et donc de contention plus long pour le
Loxapac®). Il apparaît en tout cas que, les posologies recommandées par
l’Agence du Médicament étant manifestement inefficaces, le Droleptan®
n’a plus sa place actuellement pour traiter les états d’agitation ; en
conséquence, il ne doit plus figurer dans les protocoles de traitement des
agitations aiguës.
• Effets secondaires neurologiques :
− somnolence : fréquente et de profondeur variable, ce qui justifie une
surveillance neurologique ;
− dyskinésies aiguës : survenant dans des délais variables et pouvant
nécessiter l’administration d’un correcteur antiparkinsonien (Lepticur® :
1 ampoule intramusculaire ou 1 comprimé).
I.J.4/1998 — LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION

Tous les neuroleptiques sont peu ou prou anticholinergiques avec les


contre-indications que sont les glaucomes et les troubles urétro-
prostatiques.
• Contre-indications absolues de l’Haldol® et du Droleptan® pour les
maladies de Parkinson, la grossesse, l’hépatopathie évoluée et l’insuffi-
sance cardiaque grave.
Les benzodiazépines (Tabl. II)
Effets secondaires - contre-indications - précautions d’emploi
La voie d’injection intraveineuse n’est pas contre-indiquée si on « titre »
l’administration (par 10 mg pour le Tranxène®, 5 mg puis 2 mg par 2 mg
pour le Valium®).
• Respiratoires : l’utilisation de ces sédatifs tranquillisants nécessite une
surveillance respiratoire (fréquence respiratoire, saturomètre chez les
patients présentant un risque : BPCO, insuffisance cardiaque sur obésité...
et chez ceux qui présentent une intoxication éthylique aiguë).
• Allergies : il est utile de connaître au préalable l’existence d’une allergie
aux benzodiazépines.
• Lors de défaillance des émonctoires (insuffisance hépatique ou rénale et
d’une manière générale chez le sujet âgé) : les contre-indications sont
relatives pour les benzodiazépines. En cas d’hépathopathie évoluée, elles
sont contre-indiquées, en particulier le Tranxène®.
• Neurologiques : les sensations ébrieuses et l’hypotonie musculaire
incitent à maintenir le patient en position allongée pour éviter tout risque
de chute. La surveillance de la vigilance est nécessaire compte tenu des
risques de somnolence plus ou moins importants.
• Retentissement psycho-comportemental : la sédation et l’anxiolyse peu-
vent s’accompagner d’une désinhibition qui favorise la survenue d’un
éventuel passage à l’acte, surtout auto-agressif. Les benzodiazépines
doivent donc être évitées chez les sujets agités ou suicidaires.

La sédation pour qui ?


Les principales situations qui peuvent se présenter sont :
− l’ivresse pathologique : Loxapac® (4 ampoules IM) ou Tiapridal® (1 à
2 ampoules IM) ;
− le prédelirium tremens : Tranxène® 50 (50 à 100 mg toutes les 3 à
4 heures), ou Séresta® 50. On peut y associer 1 ampoule IM de Loxapac® ;
− le vieillard confus et agité : d’une manière générale il faut réduire les
posologies de moitié. En première intention, il faut utiliser la voie orale en
privilégiant soit Tercian®, soit Dipiperon® (5 gouttes ou ¼ comprimé),
avec comme alternative Melleril® (30 gouttes). Si le patient est très agité
Loxapac® 50 mg (1 ampoule IM) ;
− le toxicomane (sevrage ou ivresse) : neuroleptiques sédatifs type Loxa-
pac® (3 à 4 ampoules IM) ou Tercian®, par voie orale si possible
(25 mg + 25 mg + 50 mg) sinon 50 mg IM. Ne pas oublier d’y associer
Viscéralgine® (6 cps/j en 3 prises), surtout s’il existe des douleurs abdo-
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.5/1998

TABLEAU II Les benzodiazépines

Spécialités VALIUM® TRANXENE® LYSANXIA®


DCI Diazépam Clorazépate Prazépam
dipotassique
Délai
d’action :
- per os Variable 30 à 30 min IM [4] Pas de données
60 min serait plus précises [4]
rapide et complet
avec Valium®
goutte que Valium®
comprimé [4]
- injectable 30 min IM [4] 30 à 60 min
Rem. : biodisponibi-
lité identique pour
voies injectable et
orale.
Posologies
recommandées
dans états
d’agitation :

- per os 10 mg [4], 50 mg [2] [4] [8] Pas de données


voire 20 mg [2] à 100 mg précises [4]
à répéter
éventuellement
toutes les 4 à 6 h

- injectable 5 mg IV, puis Titration par


titration par 2 mg 10 mg IV
10 mg IM à répéter 20 mg IM
éventuellement ou IV [4],
toutes les 4 à voire 50 mg [2],
6 h [4] renouvelable
jusqu’à 200 mg [4]

Rem. : en urgence, il
est préférable d’uti-
liser la voie injec-
table.
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -
[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque
Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).

minales. La présence de nausées et de vomissements oblige à recourir à la


forme injectable. Ne pas oublier de faire boire abondamment (3 l/24 h) et
de donner le soir 1 cp de Stilnox® ;
− le psychopathe caractériel, agressif, qui fait du chantage, qui est théâtral,
qui cherche un bénéfice immédiat et dont l’état et l’humeur changent :
Loxapac® (4 à 5 ampoules IM). L’association Haldol® + Nozinan® doit
être abandonnée ;
I.J.6/1998 — LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION

− le psychotique délirant, agité ou angoissé : Loxapac® (2 à 4 ampoules


IM) ;
− le sujet en état d’agitation anxieuse : en première intention, utiliser si
possible Lysanxia® 40 mg en sublingual. En alternative, Tranxène®
50 mg IV.

ATTENTION !
− Ne jamais oublier que la sédation chez l’agité au service des
Urgences suppose, au préalable, de rechercher la cause de cette
agitation par un examen clinique approfondi. Le but est d’éliminer à
tout prix une pathologie d’organe à expression psychiatrique.
− Le choix du médicament suppose que l’on connaisse parfaitement
les contre-indications à leur usage et ses effets secondaires.
− Le fait de calmer un agité implique encore plus que pour tout autre
malade une surveillance clinique renforcée.

Annexe 1 — Score d’agitation psychomotrice -


Echelle modifiée de Bech et Rafaelsen

Activité motrice :
0 Normale, mimique adéquate
1 Légèrement augmentée, par exemple mimique hyperexpressive
2 Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle
3 Excessive, en mouvement la plupart du temps, se lève une ou plusieurs fois
lors de l’entretien
4 Constamment actif, énergique, ne peut rester en place même si on le lui
impose
Activité verbale :
0 Normale
1 Un peu bavard
2 Très bavard, absence de pauses spontanées au cours de la conversation
3 Difficile d’interrompre le patient qui monopolise totalement la conversation
Volume de la voix :
0 Intensité normale
1 Parle un peu fort, sans être pour autant bruyante
2 Audible à distance et un peu bruyante
3 Vocifère, audible de très loin, sujet bruyant, chante
4 Crie, hurle, ou utilise d’autres moyens pour faire du bruit
Hostilité, destructibilité :
0 Aucun signe d’impatience ou d’hostilité
1 Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler
2 Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction
3 Provocant, menaçant, mais peut être calmé
4 Violence manifeste, violence physique
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.7/1998

Annexe 2 — Score de sédation d’après Mackenzie


et Grant

1 Complètement conscient
2 Somnolent les yeux ouverts
3 Somnolent les yeux fermés
4 Réveillé par des stimulations physiques modérées
5 Sédation sans réponse aux stimulations physiques modérées

Annexe 3 — Score de sédation de Ramsay

1 Anxieux et agité
2 Coopérant, orienté et tranquille
3 Répond seulement aux ordres simples
4 Réponse vive à la percussion légère de la glabelle
5 Réponse lente à la percussion légère de la glabelle
6 Aucune réponse à la percussion légère de la glabelle
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
Protocole no I.K.1/1998

LES MESSAGES
− L’incidence de la maltraitance varie surtout en fonction du nombre
de cas révélés ou dépistés (50 000 cas par an en France, 2 décès par
jour).
− La possibilité de sévices doit toujours faire partie du diagnostic
différentiel en pédiatrie. L’identification des enfants victimes est
fonction de la perspicacité des soignants.
− Les sévices physiques évidents ne posent pas de problème dia-
gnostique ni de conduite pratique. Les négligences (affectives, phy-
siques, médicales) ou sévices par omission, les sévices psychologi-
ques et abus sexuels sont des situations plus délicates à reconnaître et
à prendre en charge.
− Le rôle du médecin confronté à ce type de situation comporte :
v un pouvoir de signalement à utiliser avec prudence et circonspec-
tion ;
v un devoir de constatation immédiate et complète (d’où l’impor-
tance du certificat initial) ;
v une obligation de comportement (tact et délicatesse).

Loi et Code de déontologie


Le signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans est une obligation
pour tout médecin.
Les articles 226-13 et 226-14 du nouveau Code pénal déclarent que le
médecin ne peut pas être poursuivi pour non-dénonciation, mais que le
signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans s’impose à lui dans
l’exercice de ses fonctions, car il ne peut, à ce moment-là, invoquer le
secret médical.
L’article 44 alinéa 2 du Code de déontologie va dans le même sens en
signalant qu’il est permis de ne pas évoquer le secret médical dans de telles
circonstances.
La Convention sur les droits de l’enfant, adoptée par l’assemblée générale
des Nations-Unies le 20 novembre 1989, stipule : « dans toutes les
décisions qui concernent les enfants... l’intérêt supérieur de l’enfant doit
être une considération primordiale. »
La loi du 10 juillet 1989, relative à la prévention des mauvais traitements
à l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, a mis en place un
service téléphonique pour l’enfance maltraitée (SNATEM) chargé de
répondre « aux questions concernant les situations de mineurs maltraités
ou présumés l’être » : tél. 08 00 05 41 41, accessible 24 h/24 h.
I.K.2/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES

Evaluation de la situation clinique

Indices de sévices physiques


− Ecchymoses : multiples, d’âge différent, de localisation particulière
pour l’âge de l’enfant (tissus mous, figure, oreilles, fesses, thorax, dos...),
de formes particulières (linéaires, circulaires).
− Fractures : négligées, d’âge différent, non expliquées, répétées au même
endroit, inhabituelles pour l’enfant (côtes, sternum, omoplates), hémorra-
gies sous-périostées.
− Blessures diverses :
v cicatrices multiples : âge différent et formes particulières ;
v brûlures mal expliquées (cigarette) ;
v plaque d’alopécie ;
v blessures cutanées sans explication valable ;
v tout autre traumatisme survenant sans histoire plausible : hématome
sous-dural (en particulier penser au syndrome de l’enfant secoué associant
des hémorragies rétiniennes au fond d’œil et intracrâniennes), traumatisme
crânien ou orbitaire, traumatisme viscéral.
− Comportement de l’enfant : attitude anormalement craintive, peur de ses
parents, peur du retour à la maison.
− Comportement parental :
v explications peu plausibles ou contradictoires concernant l’état de
l’enfant ;
v perte facile du contrôle ou expression de crainte de perdre le contrôle
à l’égard de l’enfant ;
v refus d’hospitalisation ou réticence à la poursuite de l’évaluation ;
v cantonnement à des craintes banales non liées aux blessures actuelles.

Indices de négligence
− Suspicion de négligence physique : retard de croissance global, cassure
pondérale sans cause évidente, hygiène corporelle déficiente, alimentation
inappropriée, administration anarchique de drogues, soins médicaux non
suivis, apathie, trouble du comportement alimentaire (boulimie, pica).
− Suspicion de négligence affective : trouble du comportement, retard des
acquisitions psychomotrices et de langage.

Recherche de facteurs favorisants


− Facteurs liés aux responsables de l’enfant : éthylisme, psychose ou état
dépressif, toxicomanie, immaturité ou jeune âge parental, antécédents de
sévices dans l’enfance.
− Facteurs liés à l’enfant : prématurité, hospitalisation ou séparation
prolongée, troubles du comportement (agitation, anorexie, troubles du
sommeil), handicap physique ou intellectuel.
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.3/1998

Examens complémentaires

− Radiographies de l’ensemble du squelette.


− Photographies et schémas.
− Consultations spécialisées éventuelles (ORL, ophtalmologie...).

Conduite à tenir en urgence

• Lorsque l’enfant ne paraît pas en danger immédiat (impression de


négligence, pas d’argument objectif de maltraitance), le recours à un
signalement administratif à l’Aide sociale à l’Enfance peut être décidé
dans les heures qui suivent la consultation, après une enquête par
l’assistante sociale du service auprès des autres professionnels de santé de
l’entourage de l’enfant (PMI, assistante sociale du secteur, médecin
scolaire, médecin traitant).
• Tout enfant suspecté de mauvais traitements doit être hospitalisé (sauf
s’il est déjà en milieu protégé). Il faut tout faire pour convaincre les
accompagnants de la nécessité de cette hospitalisation en invoquant la
raison médicale (fièvre, cassure pondérale...). C’est en effet au cours du
séjour hospitalier, durant lequel l’enfant est protégé et en milieu neutre,
qu’aura lieu l’enquête d’évaluation, permettant d’affirmer ou d’infirmer la
maltraitance, puis la décision de signalement administratif ou judiciaire.
• L’entretien avec la famille ou les accompagnants doit être le plus discret
possible en limitant le nombre des intervenants. Il faut éviter les affirma-
tions et les accusations, ne pas faire part de ses doutes, écouter les parents
sans chercher à les faire avouer et évoquer la possibilité d’aide.
• L’entretien avec l’enfant. Il faut respecter son silence, lui poser des
questions sur l’origine de ses lésions et ne pas accuser d’adultes suspects.
Il faut le rassurer et lui expliquer le motif de l’hospitalisation. Le nombre
d’intervenants doit être limité à une personne ainsi que pour l’examen
clinique.
• Consigner toutes les informations par écrit de façon objective (cf.
modèle de signalement).
• Prévenir dès que possible le service social de l’hôpital.
• Demander en urgence une ordonnance de placement provisoire (OPP)
seulement s’il y a refus catégorique d’hospitalisation ou risque pour
l’enfant en danger, et amené par un tiers, d’être repris par la personne
suspecte. Dans ce cas, il faut :
− informer les parents ou les proches de la procédure entamée ;
− avertir l’administrateur de garde de l’hôpital de la procédure que l’on
souhaite engager ;
− faire la demande par téléphone, puis par écrit au substitut du procureur
de la République chargé des affaires des mineurs de la région ;
− mettre un exemplaire de l’OPP dans le dossier de l’enfant et en
transmettre un au service des admissions.
I.K.4/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES

ATTENTION !
− Les mauvais traitements existent aussi dans les « bonnes » fa-
milles. Ne pas se laisser abuser par :
v la bonne tenue de l’enfant ;
v des parents affectueux et attentionnés pendant la consultation ;
v un enfant peu craintif à l’égard de ses parents.
− Les lésions observées ne sont pas toujours le motif de la consul-
tation.
− Des lésions traumatiques légères peuvent masquer une situation
dangereuse.

Le signalement
L’objectif du signalement n’est pas de dénoncer l’auteur des faits mais de
signaler une situation de danger vis-à-vis d’un enfant, par le biais de faits
établis et non de simples soupçons.
Le certificat de signalement doit comporter les éléments suivants :
− auteur du signalement ;
− personne qui détient l’autorité parentale ;
− nom, prénom et date de naissance de l’enfant maltraité ou présumé être
maltraité ;
− personnes vivant au domicile de l’enfant ;
− exposé de la situation motivant le signalement : date à laquelle la
situation a été connue, faits constatés par l’auteur du signalement, faits
rapportés à l’auteur du signalement, origine des informations relatées dans
le signalement (propos du mineur, de ses parents, de tiers, des travailleurs
sociaux) ;
− actions déjà menées dans la famille ;
− conclusions et avis du rédacteur sur les mesures de protection qui
semblent les plus appropriées, administratives ou judiciaires ;
− signature de l’auteur du signalement.

Abus sexuels à l’égard des enfants


et des adolescents
• Beaucoup d’abus sexuels ne sont jamais révélés (peur des menaces de
l’agresseur, culpabilité...). Environ un tiers des cas seulement réussissent à
signaler ces abus. Dans le cas d’abus d’enfants impubères, l’abuseur est le
plus souvent un familier de l’enfant.
• Les enfants ou adolescents qui rapportent une histoire d’abus sexuel
mentent rarement.
• La rétractation après un premier aveu signe plutôt une conduite
d’adaptation qui devrait renforcer la présomption.
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.5/1998

• Le « viol » n’est pas un diagnostic médical mais une définition juridi-


que.
• La plupart des abus sexuels ne laissent pas de trace visible, un examen
clinique « négatif » ne peut exclure la réalité d’un abus sexuel.

Conduite de l’examen médical


Conditions
L’examen doit se faire à l’aide d’un protocole écrit, au mieux par un
médecin référent ou expérimenté, dans un lieu de consultation calme après
avoir expliqué à l’enfant et à l’entourage les buts de cet examen et
demandé à l’enfant s’il préfère être examiné sans la présence de ses
parents.
Reconstitution de l’histoire de l’agression
− Date, heure et lieu.
− Circonstances : menaces, coups, alcool, drogue.
− Agresseur connu ou non, agressions répétées ou non.
− Après l’événement : douche, bain, changement de linge, déclaration à la
police.
− Histoire gynécologique.
− Contexte psychosocial.
Examen physique
− Aspect général :
v signes extérieurs de violence : vêtements (taches, déchirures), peau et
muqueuses (plaies, hématomes) ;
v état psychologique : agitation, calme apparent.
− Examen général.
− Examen gynécologique (périnée, vulve, anus) :
v chez l’enfant allongé sur le dos les genoux repliés, l’inspection suffit
souvent ;
v un examen sous anesthésie générale est nécessaire chez le très jeune
enfant, ou en cas de lésions importantes pour permettre un bilan lésionnel
complet ;
v chez l’adolescente, nécessité d’un examen sur table gynécologique.
Examens complémentaires
− Recherche de sperme : lors de l’examen au spéculum (col, cul-de-sac
postérieur, vulve), par écouvillon chez l’enfant (vulve, introïtus vaginal) et
au niveau d’autres territoires suspectés (anus, bouche en arrière des
incisives supérieures). Examen après étalement entre lame et lamelle du
produit recueilli et conserver l’écouvillon dans un tube avec une goutte de
sérum physiologique. Garder le prélèvement au réfrigérateur.
− Prélèvement à visée bactériologique si possible.
− Sérologie VIH, VDRL, TPHA, HCG plasmatiques.
− Conserver les sous-vêtements dans un sac en papier pour la police.
I.K.6/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES

Conduite à tenir
• Décider de la nécessité de l’hospitalisation lorque l’enfant est en milieu
exposé (inceste), ou que le retentissement émotionnel est important et que
l’entourage n’est pas à même de l’aider.
• Organiser la prise en charge ultérieure : consultation dans les 8 jours.
• Prévention d’une grossesse chez la jeune fille pubère (agression datant
de moins de 72 heures) : Stédiril® 2 comprimés aussitôt et 2 comprimés
12 heures plus tard.
• Rédiger un certificat : le certificat doit toujours être rédigé même s’il n’a
pas été requis. Son double est à conserver dans le dossier. Il doit
comporter :
− l’identité du médecin signataire, la date et l’heure de l’examen ;
− l’identité et la date de naissance de la victime ;
− les déclarations de la victime et de l’entourage si l’enfant est trop jeune :
date et circonstances de l’abus, agresseur, souffrances éprouvées et
symptômes observés pendant et depuis l’abus ;
− les résultats de l’examen somatique et psychologique ;
− le risque de grossesse chez l’adolescente ;
− la signature.
Il doit être remis en cas de réquisition à la police sous pli cacheté à
l’intention du requéreur (commissaire, procureur...), ou aux parents si la
victime est mineure en dehors des situations d’abus intrafamiliaux.

ATTENTION !
Le motif de consultation est souvent masqué. Il faut penser à la
possibilité de ce diagnostic devant :
− une énurésie récente, chez un enfant qui avait acquis une propreté
diurne et nocturne ;
− une encoprésie ;
− des épisodes répétés de cystite ou de vulvite chez la petite fille ;
− des troubles fonctionnels divers.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES
CONJUGALES
Protocole no I.L.1/1999

LES MESSAGES
Il s’agit de la manifestation la plus fréquente du phénomène plus
général de la violence domestique. Ce phénomène est souvent
méconnu et/ou sous-estimé : à titre d’exemple, aux États-Unis, parmi
les femmes qui consultent aux Urgences pour traumatismes (acci-
dents de la route exclus), entre 16 et 20 % ont été victimes de
violences domestiques.
Les services d’Urgences, accessibles 24 h/24 et assurant une sorte
d’anonymat, occupent une place privilégiée pour le dépistage, le soin
et l’orientation de ces femmes en situation de détresse.
La loi :
− dans l’ancien Code pénal, les violences commises par le conjoint
n’étaient pas spécifiquement reconnues. La loi no 92-683 du 22 juillet
1992 portant réforme des dispositions du Code pénal mentionne que
« la qualité de conjoint ou de concubin de la victime constitue une
circonstance aggravante des atteintes volontaires à l’intégrité de la
personne ». L’infraction est dorénavant délictueuse et orientée vers le
tribunal correctionnel quelle que soit la durée de l’ITT ;
− l’article 223.6 du Code pénal précise l’obligation de porter secours
à toute personne pouvant faire l’objet d’un crime ou d’un délit contre
son intégrité physique ou qui est en situation de péril : obligation qui
incombe à tout citoyen et prend un relief particulier pour les
professionnels de Santé qui peuvent être amenés à justifier au Pénal
des moyens qu’ils ont mis en œuvre pour assurer une protection à la
victime.

Rappels généraux
Il existe différentes formes de violence.
Les violences physiques
Elles peuvent être cycliques, quotidiennes et durer des années. Les
blessures sont le plus fréquemment multiples avec des lésions d’âges
différents et concernent habituellement le visage et le cou. Plus l’histoire
de la violence est ancienne, plus les blessures sont sérieuses.
Les violences psychologiques et verbales
Ce sont les plus fréquentes, les plus humiliantes et les plus dégradantes.
Les violences psychologiques consistent en des comportements ou des
propos méprisants, dénigrant les valeurs ou les opinions de la partenaire.
I.L.2/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES

Les violences verbales comportent les insultes, les menaces, le chantage.


Ces violences entraînent un sentiment de dévalorisation, de dégoût de soi.
La femme va peu à peu correspondre à l’image que le conjoint lui a donnée
d’elle-même. Ces atteintes psychologiques, bien que ne laissant pas de
trace directe sur la chair, vont entraîner une modification, une dégradation
de l’aspect corporel de la femme.
Les violences sexuelles
Ce n’est que depuis 1989 que le Législateur français a entériné une
extension du viol aux relations entre époux ou concubins.
Les violences économiques
Elles visent à priver la femme de ressources.
Le cycle de la violence
1) La phase de tension : la tension s’accumule à partir d’incidents ou de
conflits dans un couple au sein duquel les sentiments, les émotions et les
besoins non exprimés sont refoulés. La victime vit dans la peur ou la
terreur.
2) La phase d’agression : c’est la phase d’explosion de la violence. Le
barrage cède et la tension accumulée se libère d’un coup par l’agression.
3) La phase de déni ou de transfert des responsabilités : l’agresseur nie la
gravité des faits ou transfère les responsabilités sur l’autre. La victime
culpabilise et se sent responsable.
4) La phase de rémission ou de sursis amoureux : le conjoint violent a un
comportement très chaleureux dans le but de se faire pardonner. La femme
reprend espoir et la confiance en l’autre revient. Mais peu à peu le climat
conflictuel se réinstalle, le cycle recommence et son rythme s’accélère
progressivement. Plus les mécanismes de la violence sont ancrés dans la
relation, plus les faits devraient devenir intolérables pour la victime. En
fait, plus la violence est forte, moins la victime la perçoit. Une grande
tolérance à la douleur s’installe. Les femmes ne sont ainsi plus capables
d’estimer la gravité de la situation alors qu’elles vivent en grand danger.

Conduite à tenir
Les femmes cachent souvent au médecin l’existence de violences conju-
gales par honte, sentiment de culpabilité et peur des conséquences.
L’ampleur de ce problème est souvent sous-estimée.
Quel que soit le motif de recours aux soins, certains signes doivent alerter
et les professionnels de santé doivent reconnaître ces signaux :
− sursaut au moindre bruit, pleurs, tremblements ;
− désir d’isolement ;
− manifestations anxiodépressives, phobiques, idées suicidaires, tenta-
tives de suicide ;
− agressivité ou passivité, faible disposition à expliquer ses blessures,
récit des faits confus et incohérent ;
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.3/1999

− culpabilité, inquiétude exagérée au sujet de ses enfants et du conjoint ;


− révélation de problèmes conjugaux sans mentionner les violences ;
− manifestations psychosomatiques : douleurs abdominales, thoraciques
ou pelviennes, céphalées, myalgies, asthénie, palpitations... ;
− antécédents obstétricaux : avortements provoqués, fausses couches à
répétition... ;
− auto-négligence, alcoolisme, consommation abusive de médicaments.
Les visites multiples aux Urgences pour des raisons vagues doivent aussi
attirer l’attention.
Les lésions physiques sont le plus souvent multiples, bilatérales et d’âges
différents. Il s’agit d’atteintes cutanéo-muqueuses à type de contusions et
d’hématomes prédominant sur le visage (fréquence des fractures des os
propres du nez, des dents, des lésions tympaniques et oculaires) et les
membres supérieurs (notamment des poignets et des avant-bras suggérant
une posture de défense), possibilité de violences sexuelles associées.
Il faut se méfier particulièrement quand les lésions constatées ne paraissent
pas explicables par les circonstances rapportées du traumatisme.
De par sa position stratégique, l’équipe des Urgences se doit d’assurer un
accueil adapté (écoute, soins, certificat médical initial). Elle doit faire du
passage à l’hôpital un moment privilégié pour évaluer la situation, les
femmes se confiant volontiers immédiatement après une agression. Les
assistantes sociales des services d’Urgences ont un rôle important dans ces
situations. Ensuite, les victimes doivent être orientées vers les organismes
compétents pour une aide efficace et constructive (services de police,
travailleurs sociaux, juristes, services d’aides aux victimes, réseaux
associatifs, foyers d’hébergement).
La confiance de la femme repose sur la compréhension rencontrée, mais
aussi sur l’efficacité de la prise en charge : précision des soins, du constat,
du conseil donné, informations précises sur les démarches possibles.
Il est essentiel d’offrir à ces femmes, au cours d’un dialogue seul à seul,
une écoute attentive et patiente, tout en gardant une attitude et un discours
objectifs et en contrôlant les résonances personnelles face à leur histoire.
Le but est d’apporter un conseil lucide et efficace en se gardant de
dédramatiser inutilement et de rassurer sans savoir.
Les soins
Pendant leur réalisation, il faut essayer d’évaluer le retentissement
psychologique. Celui-ci doit être réapprécié ultérieurement. Il apparaît
donc nécessaire de reconvoquer la victime dans les jours qui suivent ou de
l’adresser à son médecin traitant.
Le certificat médical initial
C’est le premier document établissant la réalité et la gravité des violences
subies. Il peut être établi à la demande de la victime ou sur réquisition
(police, gendarmerie, procureur de la République). Il permet à la femme
d’entrer dans un processus de réparation. Le certificat doit être clair, lisible
I.L.4/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES

et le plus complet possible (protocole « Certificat médical de coups et


blessures volontaires », I.I 1997).

L’ ITT
Elle concerne le travail personnel et non professionnel de la victime. Il
n’existe pas à ce jour de barème en matière d’ITT tant une même agression
peut avoir des retentissements différents selon la victime. Néanmoins,
certains critères sont susceptibles d’être retenus (Ministère du Travail et
des Affaires sociales : Rôle des professionnels de Santé 1995) :
− les lésions physiques et le retentissement fonctionnel immédiat, en
tenant compte tant de la durée d’immobilisation obligatoire que des
conséquences sur la vie quotidienne (blessures occasionnant des douleurs,
perturbant l’image du corps et entravant la vie relationnelle). La durée de
l’ITT peut alors être estimée jusqu’à l’atténuation significative des lésions
ou des phénomènes douloureux ;
− l’importance et le nombre de lésions observées. Les victimes peuvent
présenter de multiples lésions qui, prises individuellement, ne justifieraient
qu’une ITT nulle ou de courte durée, mais dont la multiplication peut être
source de phénomènes douloureux importants et justifiant par leur locali-
sation (zone de mobilité ou de découverte) une ITT liée à la perte de
mobilité partielle ou à une atteinte conséquente de la vie relationnelle ;
− la prise en compte du retentissement psychologique dans l’évaluation de
l’ITT peut s’imposer d’emblée ou peut être suspectée avec une évolution
incertaine. Il convient alors d’émettre toutes les réserves possibles quant à
l’évolution de ce retentissement et indiquer qu’un nouvel examen, réalisé
à distance des faits, sera nécessaire pour affiner la détermination de l’ITT.

Le dépôt de plainte
(Délai pour porter plainte : 3 ans à compter du délit.)
Si la victime désire porter plainte, elle peut le faire auprès des services de
police ou de gendarmerie. Toute plainte est alors transmise au procureur de
la République et c’est au Parquet qu’il appartient d’entamer une procédure
ou de classer l’affaire. Si elle le désire, elle peut porter plainte elle-même,
directement par simple lettre auprès du procureur de la République. Le
dépôt de plainte implique la convocation de l’auteur des violences par les
policiers ou les gendarmes.

La main courante (police) – le procès-verbal de


renseignements judiciaires (gendarmerie)
Ce sont des registres de police ou de gendarmerie sur lesquels sont notées
au jour le jour les déclarations faites par les victimes ou les témoins. Ces
dépositions n’entraînent aucune poursuite judiciaire mais constituent une
présomption de preuve en vue d’un recours ultérieur à la justice. C’est une
trace écrite. Il est important de noter la date de la déclaration et son numéro
d’enregistrement.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.5/1999

Conseils et orientations
La crise qu’elle vit peut amener une femme à rompre le silence gardé
parfois depuis plusieurs années et à exprimer une demande d’aide à
laquelle il est important de répondre sans délai. Il est donc nécessaire de
lui communiquer les coordonnées des services sociaux. Il faut également
lui signaler l’existence et les adresses de consultations juridiques gratuites
(dans les mairies, tribunaux, centres d’information des droits des femmes)
afin qu’elle reçoive les informations et les conseils sur ses droits et devoirs,
notamment si elle envisage une séparation.
Départ temporaire du domicile conjugal
Si la femme décide de quitter le domicile conjugal, il convient de lui
confirmer son droit de partir avec ses enfants (la mère est aussi détentrice
de l’autorité parentale et peut prendre toute décision conforme à leur
intérêt). Toutefois, des précautions s’imposent. Elle doit signaler son
départ ainsi que les violences subies (certificat médical, témoignages...) au
commissariat de police (main courante) ou à la gendarmerie (procès-verbal
de renseignements judiciaires) sans mentionner sa nouvelle adresse. Le
secret de l’adresse demeure le garant essentiel de la sécurité de la femme
et des enfants.
Il peut être nécessaire d’orienter la victime sur des lieux susceptibles de
l’accueillir : structures d’hébergement d’urgence.
Dans certains départements, des bons d’hôtel, de transport et de repas sont
à disposition dans les services de police ou les associations.
Il existe également pour un départ « programmé » des centres d’héberge-
ment et de réinsertion sociale (C.H.R.S.).
Si la femme ne veut faire aucune démarche, il convient de lui fournir les
adresses et numéros de téléphone des différentes associations d’aide aux
femmes victimes de violences conjugales ainsi que le numéro vert de
permanence national (01 40 02 02 33) qui pourront être joints lorsqu’elle
en ressentira le besoin.
I.L.6/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES

ATTENTION !
− Il n’existe pas de portrait type de femme victime de violences
conjugales et rien ne prédispose une femme à devenir victime. La
violence conjugale n’est pas le lot d’une classe défavorisée et se
retrouve dans tous les groupes sociaux, économiques et culturels,
dans toutes les classes d’âge, en milieu urbain comme en milieu rural,
indépendamment du contexte éducatif, religieux et ethnique.
− La capacité d’une femme victime de violences conjugales à mettre
fin à cette situation est directement liée à la qualité du premier
accueil.
− Il est indispensable que s’établissent des relations entre les
structures (services d’Urgences, police, gendarmerie, travailleurs
sociaux, juristes, associations...) pour une prise en charge globale et
efficiente de ces femmes en détresse.
− Des référents (médical et infirmier) dans le service d’Urgences
peuvent être utiles ainsi qu’un document regroupant les coordonnées
locales utiles.
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole no I.M.1/1999

LES MESSAGES
Il s’agit toujours d’un événement humainement grave pour les
familles mais aussi pour le personnel.
Pour en limiter les conséquences :
− il semble prouvé qu’une procédure écrite d’aide à l’annonce du
décès est souhaitable. En effet, la qualité du contact initial avec les
survivants a un impact démontré sur le déroulement du travail de
deuil et les conséquences psychologiques à long terme ;
− pour le personnel, des efforts d’éducation et de formation doivent
être envisagés pour pallier les manques fréquents dans ce domaine de
la formation initiale.

Les problèmes médico-légaux


Ils ne seront pas détaillés (se reporter au protocole « Certificat de décès »,
I.D 1997). Signalons seulement à ce sujet que :
− la mort est définie par la cessation complète et définitive de la vie. Son
annonce suppose donc une certitude clinique, donc un constat médical ;
− lorsque le médecin est amené à refuser de signer le certificat de décès
(circonstances non connues, suspectes ou douteuses), il faut expliquer aux
familles les problèmes pratiques que cela implique lors des formalités
d’enterrement : c’est essentiellement le retard et une possible autopsie ;
− le médecin reste le seul habilité à donner le diagnostic et la cause du
décès : le secret professionnel n’est pas levé par le décès du patient.
Les décès au service d’Urgences représentent selon les études entre 0,3 et
1 % des passages (augmentation possible avec la généralisation des
UHCD). Les décès survenus au cours d’un transport médicalisé peuvent y
être assimilés (y compris les morts subites du nourrisson).
Il s’agit toujours d’un événement humainement grave qui implique
l’équipe médico-infirmière voire médico-psychologique, les travailleurs
sociaux. Il ne doit jamais être banalisé. De la qualité de la prise en charge
peut dépendre le travail de deuil et d’éventuelles séquelles psychologiques.
Deux situations opposées se présentent :
− le décès est brutal, inattendu, souvent traumatique et concernant des
sujets jeunes voire des enfants. C’est le cas le plus fréquemment rencontré
aux Urgences. La famille et l’équipe soignante n’ont pas établi de relation
préalable, ce qui peut entraîner une méfiance vis-à-vis de la structure
soignante et accentuer les interrogations ;
I.M.2/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES

− le décès est le stade ultime d’une maladie évoluée et la famille


demandera autant un accompagnement ou une aide pour la prise en charge
que des explications.

Qui prévenir ?
Les membres de la famille proche, mais il faut tenir compte d’éventuelles
demandes formulées par le patient de son vivant. Il est souhaitable que
l’équipe soignante s’enquiert de l’existence ou non des personnes à
prévenir dès que l’issue fatale apparaît proche ou le plus rapidement
possible après la survenue du décès.
Si aucun membre de la famille n’est joignable dans
l’immédiat
Un cadre du service ou l’administrateur de garde de l’hôpital prend contact
avec les services de police ou de gendarmerie qui effectueront les
recherches nécessaires.
Si on dispose de leurs coordonnées, il faut leur téléphoner et, après s’être
informé sur ce qu’ils savent de la maladie de leur parent décédé, leur
demander de venir en leur expliquant la gravité de la situation (si
nécessaire veiller à ce qu’un proche les conduise). S’ils posent la question
de savoir si leur proche est décédé, leur répondre par l’affirmative s’il
s’agit d’un décès dû à une maladie évoluée, ancienne, grave.
Si la famille est présente
L’annonce de la mauvaise nouvelle est un moment intense dans la relation
soignant-soigné : elle nécessite une procédure rigoureuse (cf. Annexe 1).

Le lieu de cette annonce


Il faut faire asseoir les membres de la famille dans une ambiance calme, à
l’abri des bruits du service, dans un bureau fermé, disposant d’une ligne
téléphonique (pas dans un couloir, ni dans une salle d’examen).

Qui fait l’annonce ?


Le médecin accompagné éventuellement d’un soignant (celui qui a
participé aux derniers soins, qui a déjà rencontré éventuellement cette
famille). Il faut toujours se présenter et indiquer ses fonctions.

Comment l’annoncer ?
Au moment de cette annonce, avoir conscience du poids des mots que les
familles vont entendre, et dont ils se souviendront toute leur vie. Il peut
être nécessaire pour le médecin de s’y préparer, de prendre des conseils et
de préparer des notes. Il n’y a pas de règle, mais il faut savoir prendre son
temps, savoir écouter, toujours répondre aux questions qui sont posées,
aller même au-devant des interrogations. Il faut le faire avec des mots
simples. Éviter le jargon médical et les explications complexes qui peuvent
aboutir à de la confusion. Ne surtout pas donner l’impression de cacher
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES — I.M.3/1999

quelque chose. Se souvenir que le plus souvent les faits médicaux sont
moins importants que la compassion. Les familles sont souvent sensibles
au fait que le médecin laisse transparaître sa propre émotion et cela est en
tous cas préférable à une annonce froide.
Ne pas hésiter à revoir la famille après qu’elle est allée voir le défunt.

La gestion des réactions


Elle demande du calme et un bon sens du contact humain. En effet, suivant
les cas, on aura des larmes, mais aussi de grandes détresses silencieuses
qu’il faudra respecter, accompagner d’un geste et de quelques mots
simples et apaisants, enfin, parfois des réactions agressives qu’on désa-
morcera par des explications simples et claires.
Éventuellement, en cas de contestation, le médecin pourra leur proposer
une autopsie à visée diagnostique dans le cas surtout d’un décès soudain,
inattendu, chez un sujet jeune tel que le permet l’article L. 671-9 de la loi
du 30 juillet 1994.
Il est primordial, lors de cet entretien, de décrire de manière même
succincte, les soins qui ont été prodigués, les circonstances, en soulignant
l’éventuelle absence de souffrance. On évoquera la cause du décès en
termes explicatifs uniquement si elle était parfaitement connue du malade
et s’il n’avait pas formulé d’opposition à la communication de ce
diagnostic.
La famille sera informée qu’elle pourra revenir voir le médecin si,
ultérieurement, des questions sur les circonstances du décès lui apparais-
sent. Les coordonnées du service et du médecin peuvent être données par
écrit.

Après l’annonce du décès


Isoler le corps afin de respecter l’intimité de la famille pour qu’elle puisse
exprimer sa douleur.
Rester présent dans l’environnement, mais avec discrétion et mettre à leur
disposition, éventuellement, téléphone, boissons...
Ne pas être surpris par des réactions paradoxales de la famille tels que
rires, conversations futiles, agressivité ou agitation.
Répondre à leurs questions (dans son champ de compétence) et avoir une
démarche d’écoute.
Se rendre disponible, en particulier pour le cadre, afin de les aider dans les
démarches administratives à l’hôpital (obtention du certificat de décès qui
permettra d’obtenir le permis d’inhumer, ce qui suppose que le médecin ait
signé en temps utile le certificat de décès).
Prendre en compte la demande spirituelle pendant l’agonie ou après le
décès : dans la plupart des hôpitaux, la personne chargée du dépositoire
dispose des coordonnées de tous les services religieux disponibles sur la
ville ou dans l’établissement.
L’équipe de soins procédera à la toilette mortuaire et habillera si possible
le défunt selon les souhaits de la famille.
I.M.4/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES

Ne pas oublier d’établir un inventaire systématique et rigoureux écrit de


façon à éviter toute contestation éventuelle ultérieure sur la perte d’objet.

Annexe 1 — Procédure d’annonce du décès


− Se présenter et indiquer sa fonction.
− S’informer avec soin de l’identité des familles et confirmer l’identité du
défunt.
− Faire asseoir les membres de la famille et s’asseoir.
− Leur demander ce qu’ils savaient de l’état de leur patient.
− Appeler le défunt par son nom.
− Les informer des derniers événements.
− Les rassurer sur le fait qu’ils ont fait tout ce qu’il fallait faire avant
l’admission.
− Dire « il (elle) est mort(e) » et non « il (elle) nous a quittés » ou « il
(elle) est parti(e) ».
− Les informer éventuellement, sans excès, des manœuvres de réanima-
tion.
− Leur dire qu’il n’a pas souffert.
− Éviter le jargon médical, ne pas donner trop de détails.
− S’enquérir de leurs désirs en matière religieuse.
− Leur fournir une aide psychologique s’ils le désirent.
− Leur permettre autant que possible de voir le corps (si possible propre)
en expliquant certains aspects (couleurs, aspect, perfusions).
− Les accompagner, les laisser toucher le mort et lui parler.
− Donner à la famille les coordonnées du service et des personnes à
contacter, pour le cas où ils auraient des questions à formuler ultérieu-
rement.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE
SERVICE D’URGENCES
Protocole no II.A.1/1997

LES MESSAGES
− Il faut s’enquérir d’une douleur chez tout malade admis dans le
Service d’Urgences, tant celle-ci est fréquente.
− La prise en charge rapide du patient a une action antalgique.
− Chaque fois que cela est possible, le malade doit lui-même
déterminer l’intensité de la douleur. Il existe pour cela des échelles
d’auto-évaluation. La préférence est donnée à l’échelle numérique en
10 points. L’évaluation de la douleur doit se faire au même titre que
le relevé des paramètres vitaux habituels. Des évaluations plus
complètes ou comportant une hétéro-évaluation sont utilisables,
notamment par l’équipe infirmière, depuis l’infirmière d’accueil et
d’orientation. La douleur doit être réévaluée régulièrement, notam-
ment pour juger de l’efficacité du traitement.
− Les principes thérapeutiques de bon sens impliquent d’employer
un petit nombre de molécules, bien connues (posologie, durée
d’action, effets secondaires, etc.).

Exemples de schémas thérapeutiques


• Douleur d’intensité modérée : Prodafalgan® 2 g (perfusion courte de
15 minutes). La deuxième injection peut avoir lieu 4 heures plus tard. La
dose maximale est de 8 g/24 heures. Le paracétamol oral associé à la
codéine peut être utilisé.
• Douleur d’intensité moyenne à intense : Nubain® 0,2 mg/kg en perfu-
sion courte à répéter toutes les 4 à 6 heures, ou morphine 0,1 mg/kg en
intraveineuse lente avec réinjection de 2 mg par 2 mg toutes les 5 à
10 minutes jusqu’à sédation. La première dose totale permet de connaître
la dose unitaire efficace à réadministrer toutes les 4 heures.
La co-administration de Prodafalgan® est utile (potentialisation des effets
analgésiques).
Quand un médecin connaissant les gestes de réanimation respiratoire est
constamment disponible, des morphiniques plus puissants peuvent être
utilisés : Fentanyl® 1 µg/kg en IV lente puis réinjection de 1 µg/kg toutes
les minutes jusqu’à l’analgésie souhaitée. Sa demi-vie courte le fait
réserver à la réalisation de gestes douloureux.
• Quand une participation anxieuse importante est vraisemblable : benzo-
diazépine à demi-vie courte (type : Hypnovel® 2 mg IV lente ou benzo-
diazépine per os) jusqu’à sédation souhaitée. L’effet respiratoire des
morphiniques est potentialisé par les benzodiazépines.
• Pour des douleurs particulières (colique néphrétique, colique hépatique,
douleurs des séreuses (péricardite, pleurésie), algies dentaires, douleurs
II.A.2/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES

menstruelles), l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien est


plus efficace que le paracétamol (par ex. : Profénid® 100 mg en 15 min,
dose maximale/24 h = 300-400 mg). L’association au paracétamol injec-
table est toujours possible.
Surveillance
L’emploi de Nubain® ou de morphine et à plus forte raison de Fentanyl®,
nécessite une surveillance particulière de la fréquence respiratoire, et de
l’état des pupilles en plus de la surveillance habituelle (fréquence
cardiaque, tension artérielle, vigilance). Une fréquence respiratoire infé-
rieure à 12, un myosis serré ou un trouble de la vigilance contre-indique
une réinjection. Il faut avoir également à disposition du matériel de
réanimation respiratoire et du Narcan® (antidote spécifique des morphini-
ques). Le Narcan® est injecté selon une titration.
Remarques
− L’existence d’une douleur abdominale n’est pas une contre-indication à
une analgésie morphinique. Il est démontré que la sédation de la douleur
facilite l’interrogatoire, l’examen clinique (la douleur est retrouvée à la
palpation). La performance diagnostique et les décisions thérapeutiques
sont améliorées.
− Le traitement antalgique ne se résume pas à l’administration de
médicaments. La prise en charge du patient, son installation, la mise en
confiance, et l’emploi d’autres techniques, en particulier les anesthésies
locales et locorégionales, sont indissociables de la prise en charge de la
douleur. Les benzodiazépines ne sont pas des antalgiques.
− La noramidopyrine (Viscéralgine forte®, Baralgine®) doit être interdite
dans tous les cas.
Les salicylés ne doivent pas être utilisés en cas d’intervention chirurgicale
possible.
De façon générale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être
réservés à des indications ciblées (cf. ci-dessus) et ne sont pas des
antalgiques de première intention, au contraire du paracétamol injectable.
La buprénorphine (Temgésic®) n’est pas à conseiller dans le service
d’Urgences : effet plafond avec l’augmentation des doses, antagonisme
avec les morphiniques vrais, absence d’antidote (Narcan® inefficace), et
demi-vie plus prolongée.

ATTENTION !
− Quand le diagnostic n’est pas établi, le traitement de la douleur
permet le plus souvent un examen clinique plus fiable et des examens
complémentaires de meilleure qualité que ceux réalisés chez un
patient algique.
− Il n’est pas légitime de laisser souffrir un patient dont le diagnostic
est établi.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.3/1997

NB : La Société Francophone d’Urgences Médicales a organisé une


conférence de consensus sur ce sujet (Créteil, avril 1993) (cf. Annexe 1).

Annexe 1 – Troisième Conférence de Consensus en


médecine d’urgence de la Société Francophone
des Urgences Médicales
Créteil, 24 avril 1993

Résumé
Le traitement médicamenteux de la douleur de
l’adulte dans un Service d’Accueil et d’Urgence
Jury du Consensus : Président : Dr N. Simon (Poissy) ; M. Alliant (Ath.
Belgique) ; P. Courant (Avignon) ; D. Brun-Ney (Boulogne) ; B. Coppere
(Lyon) ; Ph. Bourrier (Angers) ; P. Mathern (Firminy).
Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne) ; B.
Bedock (Annonay) ; R. Ducluzeau (Lyon) ; N. Bertini (Bourg-en-Bresse) ;
G. Fournier (Lyon) ; B. Blettery (Dijon) ; J.L. Lejonc (Créteil) ; F.
Carpentier (Grenoble) ; O. Pottier (Nancy) ; L. Divorne (Genève) ; P.F.
Unger (Genève).
L’association internationale pour l’étude de la douleur définit celle-ci
comme « une expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associée
à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite dans les termes
évoquant un tel dommage ».
Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis et si
possible un traitement spécifique. Le traitement symptomatique réalise
souvent la première étape.
Malgré l’existence de moyens pharmacologiques efficaces et variés,
l’appréciation et le traitement de la douleur aiguë dans le Service
d’Accueil et d’Urgence sont dramatiquement insuffisants.
L’objectif de la troisième Conférence de Consensus de la Société Franco-
phone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Créteil le 24 avril
1993 était de préciser le traitement médicamenteux de la douleur chez
l’adulte dans un service d’Accueil et d’Urgences. Ce texte est le résumé du
document de référence, qui, avec les communications des experts, est paru
dans la revue Réanimation Urgences.
Comment mesurer la douleur dans un service d’Accueil et
d’Urgence ? Intérêt des échelles d’évaluation
La douleur est un phénomène subjectif et multidimensionnel.
L’existence et le retentissement de la douleur doit et peut être systémati-
quement évalué dès le premier contact chez tous les patients. L’emploi
d’échelles dérivées des études sur les douleurs chroniques permet un
recueil uniformisé et reproductible. La mesure se fait par le malade
(auto-évaluation) ou par l’observateur (hétéro-évaluation).
II.A.4/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES

L’auto-évaluation utilise des échelles globales : numérique (cotation de 1 à


10), verbale simple (4 ou 5 adjectifs) ou visuelle analogique (« thermomè-
tre » de la douleur). Elles sont rapides, facilement intégrables à l’interro-
gatoire et sensibles. Leur valeur reste cependant limitée par leur caractère
abstrait et unidimensionnel.
Les évaluations effectuées par un observateur ou échelles comportemen-
tales analysent les manifestations verbales, non verbales et la durée du
phénomène douloureux. Leur intérêt vient de ce qu’elles restent applica-
bles même en l’absence de communication verbale.
Ces échelles restent à valider dans le cadre de la douleur aiguë dans le
SAU.
Quels sont les traitements de la douleur envisageables dans
un service d’Accueil et d’Urgence ?
Les médications morphiniques
Ce sont les antalgiques les plus puissants et les plus rapides. Ils sont
irremplaçables dans un SAU.
La morphine est le produit de référence utilisable dans toutes les
circonstances où un antalgique central est nécessaire. Le respect scrupu-
leux des règles d’utilisation et de surveillance permet un emploi efficace en
toute sécurité.
La voie intraveineuse est la plus rapide et la plus fiable. Les voies
intramusculaire et sous-cutanée ont une résorption irrégulière et un effet
peu prévisible, et sont à éviter.
Le mode d’administration le plus adapté à l’urgence est la titration par
injections intraveineuses fractionnées répétées jusqu’à obtenir l’effet
antalgique désiré. Par exemple, la dose d’attaque est de 0,1 mg/kg en IV
lente. Si l’effet antalgique n’est pas obtenu en 15 min, des compléments de
2 mg peuvent être injectés jusqu’à une dose totale initiale de 0,15 mg/kg.
La durée d’action est de 4 h, et des réinjections sont possibles. Il n’y a pas
d’effet plafond.
Les effets secondaires sur la respiration et la vigilance doivent être connus.
Ils sont liés à la dose et peuvent être dissociés. La naloxone (Narcan®) à
la dose de 0,2 à 0,4 mg est l’antagoniste spécifique efficace dans tous les
cas.
Les effets dépresseurs sont prolongés par les médicaments psychotropes et
l’éthylisme aigu, l’âge, l’obésité, l’insuffisance rénale et l’insuffisance
hépatique graves.
Le fentanyl (Fentanyl®) et l’alfentanyl (Rapifen®) sont des antalgiques
agonistes purs, plus puissants, d’action beaucoup plus rapide et plus
courte. Ils comportent un risque de dépression respiratoire plus important
et la possibilité d’un relargage tissulaire tardif et d’une rigidité musculaire
thoracique à doses élevées.
La nalbuphine (Nubain®) et la buprénorphine (Temgésic®) ont un effet
antalgique comparable à la morphine limité par un effet plafond. A doses
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.5/1997

équi-antalgiques, les risques respiratoires sont identiques à ceux des


agonistes purs. La naloxone est peu efficace sur la buprénorphine.

TABLEAU I Produits morphiniques recommandés dans le SAU

Produit Voie Présentation Délai Durée Délai de Doses de


d’action d’action reliquat départ
antalgique d’activité
Morphine IV 1 ml = 10 mg 15 min 4h 4h 0,1 mg/kg*
Fentanyl IV 2 ml = 100 µg 3 min 15-20 min 2h 1 µg/kg
(Fentanyl®) 10 ml = 500 µg
Alfentanyl IV 2 ml = 1 mg 1 min 10 min 45 min 10 µg/kg
(Rapifen®) 10 ml = 5 mg
Nalbuphine IV 2 ml = 20 mg 3 min 4h 8h 0,15-0,3
(Nubain®) mg/kg**
* Titration ** Effet Plafond.

Les médications non morphiniques


Les antalgiques non morphiniques sont utilisables en urgence dans la
plupart des situations douloureuses. La voie d’administration la plus
rapidement efficace aux Urgences est la voie veineuse.
Leurs caractéristiques communes sont l’absence d’altération de la vigi-
lance et de dépression respiratoire, une antalgie limitée par un effet plafond
et un effet potentialisateur des antalgiques morphiniques.
• Le paracétamol est l’antalgique non morphinique présentant le moins de
contre-indications. A la dose unitaire de 1 000 mg, il est utilisable par voie
IV ou orale. Les présentations orales d’antalgiques morphiniques mineurs
dextropropoxyphène et codéine, associés au paracétamol peuvent être
utiles dans le traitement ambulatoire de certaines douleurs peu intenses.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens injectables (kétoprofène) ont un
effet antalgique spécifique dans les coliques néphrétiques, coliques hépa-
tiques, les algies dentaires, les dysménorrhées et les douleurs pleurales.
Leur intérêt est limité car ils comportent tous des risques plus importants
que le paracétamol.
• L’acide acétylsalicylique et la noramidopyrine n’ont pas d’indication
dans le traitement des douleurs aiguës aux urgences. Les antispasmodiques
n’ont pas d’effet démontré. Les anxiolytiques sont des adjuvants parfois
utiles.
Les autres traitements
L’anesthésie locale ainsi que certaines techniques d’anesthésie loco-
régionale doivent être utilisées en médecine d’urgence du fait de leur
facilité d’apprentissage et du peu de risque à les pratiquer : le bloc crural,
les blocs périphériques ainsi que les anesthésies tronculaires de la face.
La lidocaïne est l’anesthésique local le plus adapté. Son action rapide (5 à
10 min), prolongée (60 à 120 min), sa faible toxicité neurologique et
II.A.6/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES

cardiovasculaire justifient son utilisation. La dose maximum est de


5 mg/kg pour la Xylocaïne et 7 mg/kg pour la Xylocaïne adrénalinée.
Le protoxyde d’azote : présente des propriétés antalgiques intéressantes
par sa rapidité d’action, sa réversibilité et sa grande sécurité d’emploi. Il se
présente sous forme de mélange N2O/O2 50/50 (Entonox®).
Dans tous les cas, la douleur nécessite une prise en charge globale,
notamment dans sa dimension psychologique. L’hypnose ou la relaxation
pourraient ainsi trouver une place dans « l’arsenal » thérapeutique anti-
douleur.
Y a-t-il des douleurs à « respecter » ? Si oui, lesquelles ?
Quand la cause peut être identifiée rapidement ou immédiatement, toute
abstention ou retard au traitement de la douleur est illégitime.
Quand aucune hypothèse diagnostique ne fait intervenir l’évolution
spontanée ou traitée de la douleur, une antalgie efficace est possible et
indiquée.
Certaines situations peuvent poser de difficiles problèmes d’antalgie :
− chez l’insuffisant respiratoire, il faut mettre en balance les effets
délétères de la douleur et l’effet dépresseur des antalgiques morphiniques ;
− chez le toxicomane, on ne doit pas méconnaître une réelle indication
d’antalgique et savoir adapter les doses.
Des données récentes suggèrent que même dans les douleurs abdominales
de diagnostic initial incertain, la prescription précoce de morphiniques ne
perturbe ni le diagnostic final, ni le pronostic des patients.
Quel est le rôle de l’infirmière dans la prise en charge de la
douleur dans un service d’Accueil et d’Urgence ? Évaluation
de la douleur, réponse
Prendre en charge efficacement la douleur doit faire partie de la formation
de l’infirmière.
Première intervenante, elle joue un rôle essentiel dans la détection et la
transmission des phénomènes douloureux et des facteurs y contribuant.
Elle met en œuvre rapidement les actes de soins non médicamenteux
favorisant la diminution de la douleur.
La connaissance du malade et de la pharmacologie l’amènent à participer
à la décision thérapeutique. En cas d’urgence, le traitement de la douleur
peut faire appel à l’usage de protocoles thérapeutiques. Ceux-ci devront
être datés, signés, établis dans le service et connus de tous.
Elle assure le suivi et la surveillance régulière du malade.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.7/1997

Arrivée du malade

Oui Avez-vous mal ? Non


Comportement douloureux

Mesures immédiates
- Rassurer
- Immobilier
- Position antalgique

Evaluation Evaluation
de la
douleur diagnostique

Douleur Douleur
mineure majeure Oui Morphinique Non
?

Paracétamol 1g Autres
Morphine Traitements
0,1 mg/kg antalgiques
Titration
Evaluation
Efficacité
15-30'

Surveillance

Traitement étiologique
Evaluation Actes thérapeutiques
Douleur

Surveillance

Non Sortant Oui Apte à la rue


SAU ? Reliquat = 0

Hospitalisation Sortie hôpital


LE BLOC CRURAL AUX URGENCES
Protocole n° II.B.1/1997

LES MESSAGES
− Le bloc crural est une technique d’anesthésie locorégionale pou-
vant être pratiquée par tout médecin, moyennant le respect rigoureux
d’un protocole écrit détaillant les différents temps de l’opération.
− Le seul vrai risque, en pratique, est l’injection directe intravascu-
laire (plus qu’intraneurale) facile à éviter par la dépression maintenue
dans la seringue (test d’aspiration).

Introduction
Les racines nerveuses issues de L2 L3 se réunissent pour former le nerf
crural (ou nerf fémoral antérieur dans la dénomination internationale),
traversent le psoas et rejoignent artère et veine fémorales qui émergent
dans une gaine commune sous l’arcade crurale (Fig. 1).
L’injection, à ce niveau, d’un anesthésique local entraîne un bloc réversible
de la conduction périphérique constituant l’anesthésie loco-régionale.

Indications
− Fracture de la diaphyse fémorale.
− Fracture du 1/3 inférieur du fémur.
− Traumatisme du genou.
− Fracture du plateau tibial.

Contre-indications
− Allergie aux anesthésiques locaux.
− Mauvais état cutané ou anédopathies au point de ponction.
− Trouble sensitif du membre inférieur.
− Plaie délabrante du membre inférieur.
− Traumatisme du rachis lombaire.
− Refus du patient.
− Patient sous anticoagulants.
− Épilepsie non contrôlée.

Réalisation pratique
Matériel
− Compresses, champ et gants stériles.
− Antiseptique cutané type Bétadine®.
II.B.2/1997 — LE BLOC CRURAL AUX URGENCES

Épine iliaque
antéro-supérieure
Arcade crurale
Canal crural
Nerf crural
Artère fémorale
Épine pubienne
Nerf obturateur

Distribution
cutanée

Fig. 1. Extrait de l’ouvrage Lecron L. Anesthésie loco-régionale. Paris :


Arnette, 1989, 2e édition.

− Seringue de 20 ml.
− Aiguille à biseau court téflonée Stimuplex A50 4 89450/2 (22G,
50 mm) si utilisation du stimulateur.
− Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm.
− Un anesthésique local.
Solutions anesthésiques utilisées

Xylocaïne® 2 % (lidocaïne) + Marcaïne® 0,5 % adrénalinée (bupiva-


caïne)

Posologies
• Adulte :
200 mg de Xylocaïne® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit
10 ml.
LE BLOC CRURAL AUX URGENCES — II.B.3/1997

• Enfant :
2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne®.

Délai d’action
Cinq à 15 min (Xylocaïne®).

Durée d’action
Six à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).

Préparation du blessé
− Décubitus dorsal.
− Voie veineuse périphérique.
− Surveillance tensionnelle.
− Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur.
− Échelle d’évaluation de la douleur.
− Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).

Technique
− Opérateur en position controlatérale au membre lésé.
− Repère de :
* l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure),
* l’artère fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale.
− Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm en
dessous de l’arcade crurale).
− Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire au
plan cutané, profondeur 3 à 4 cm.
− Si utilisation du Stimuplex : mise en route, une fois la peau franchie, et
recherche d’une contraction musculaire de la cuisse.
− Test d’aspiration : obligatoire et répétitif.
− Injection lente et stable.
− Contact verbal.
→ Toutes manifestations à type de prodromes, douleurs ou d’aspiration de
sang impliquent l’arrêt de l’injection.

Incidents - accidents
− Injection intravasculaire.
− Injection intraneurale.
− Risques septiques.
− Plaie vasculaire.
− Réaction allergique exceptionnelle.
Le bloc fémoral est une technique extrêmement facile et pratiquement
totalement exempte de risque autorisant une large diffusion.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole n° III.A.1/1997

Ve conférence de consensus en médecine


d’urgence de la Société Francophone d’Urgences
Médicales
Roanne, 28 avril 1995
Texte court
Jury du consensus : Président : B. Vermeulen (Genève), N. Bertini
(Bourg-en-Bresse), C. Faure (Lyon), G. Bleichner (Argenteuil), D. Frits-
chy (Genève), A. Cannamela (Roanne), Ph. Jean (Marseille), G. Curvale
(Marseille), B. Senez (Eyzin-Pinet), J. Kopferschmitt (Strasbourg).
Bureau du consensus de la SFUM : B. Bedock (Annonay), R. Ducluzeau
(Lyon), B. Blettery (Dijon), G. Fournier (Lyon), A. Davido (Paris),
G. Tempelhoff (Roanne), L. Divorne (Genève).

Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux


règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le
Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) qui lui a
attribué son label de qualité.
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document
ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.
Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-
DEM.

QUESTIONS
Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et examen chez un
patient venant pour une « foulure » de cheville ?
Quelle est la place de la radiologie conventionnelle ou plus spécia-
lisée devant une entorse de cheville ?
Quelles sont les attitudes et les indications thérapeutiques : traitement
conservateur, traitement opératoire, réadaptation, pour une entorse de
cheville ?
Quelle est la place des traitements médicamenteux locaux et géné-
raux pour une entorse de cheville ?
Quels sont les informations et les conseils de surveillance à donner
aux patients ?
L’impact socio-économique des entorses de cheville peut-il être
évalué ?
III.A.2/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES

Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et


examen chez un patient venant pour une
« foulure » de cheville ?
La prise en charge au SAU d’un traumatisme fermé récent de la cheville
impose d’évoquer les principaux diagnostics différentiels ou lésions
pouvant s’associer à l’entorse.
Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les règles d’Ottawa,
s’impose avant toute demande de radiographie.
Dans un premier temps, elle évalue cliniquement la possibilité d’une
fracture ou d’une lésion associée (Fig. 1). Cette évaluation justifie la
réalisation d’une radiographie de la cheville ou du cou de pied lorsque le
patient présente l’une des caractéristiques suivantes :
− Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
− Présence d’une douleur locale de la cheville ou du tarse associée à :
* soit une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU
(impossibilité de faire 4 pas).
* soit une sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la
pointe de l’une des deux malléoles.
* soit une sensibilité à la palpation osseuse du scaphoïde ou de la base
du 5e métatarsien.
Le second temps clinique autorise, en l’absence de signes de complication
ou de lésions associées, la recherche d’une rupture ligamentaire par des
tests cliniques dynamiques.
A l’issue de l’examen, les indications thérapeutiques initiales peuvent être
posées mais en aucun cas définitivement figées.
De ce fait, seul un nouvel examen pratiqué entre le 3e et le 5e jour
permettra d’apprécier la sévérité effective et de réajuster éventuellement le
choix thérapeutique initial.
Quelle est la place de la radiologie conventionnelle
ou plus spécialisée devant une entorse de
cheville ?
Si des examens radiologiques apparaissent nécessaires (choix orientés par
les règles d’Ottawa), ils se limiteront à des clichés simples dans le cadre
de l’urgence.
Une lésion de la cheville est suspectée
Les 2 incidences les plus pertinentes sont :
− cheville de profil,
− cheville de face en rotation interne de 20°.
Une lésion du pied est suspectée
Des incidences du pied seront prescrites :
− radiographies du pied,
− en précisant le siège de la douleur suspecte.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.3/1997

Fig. 1. — Selon Stiell et al. JAMA 1994 ; 271 (11) et avec l’autoristion de l’éditeur.

Les autres investigations (clichés dynamiques, scanner, arthrographie,


IRM) ne sont pas validées dans le contexte de l’urgence et sont du ressort
du spécialiste en seconde intention.
III.A.4/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES

Quelles sont les attitudes et les indications


thérapeutiques : traitement conservateur,
traitement opératoire, réadaptation, pour une
entorse de cheville ?
Le traitement de l’entorse est actuellement essentiellement fonctionnel,
privilégiant la mobilité et l’appui précoce. Les modalités du traitement
doivent s’adapter en pratique non seulement à l’intensité mais aussi à
l’évolution de la symptomatologie fonctionnelle.
Le traitement initial est essentiellement symptomatique, privilégiant la
lutte contre l’œdème et l’inflammation par le repos, la surélévation du
membre, les pansements compressifs, le glaçage et les traitements médi-
camenteux. Si l’intensité des douleurs initiales est importante, une immo-
bilisation plus stricte peut être réalisée par orthèse ou attelle postérieure. A
l’inverse, si les douleurs sont peu importantes, l’appui peut être autorisé
avec un simple bandage.
Après 3 à 5 jours de ce traitement, et quelle qu’ait été la symptomatologie
initiale, le blessé doit être revu. Plusieurs situations sont alors possibles :
− douleur et impotence ont quasiment disparu : le traitement peut être
interrompu ;
− l’impotence reste modérée, plus ou moins compatible avec la marche :
celle-ci est alors autorisée, protégée par un bandage, un strapping, voire
une orthèse.
− l’impotence reste importante, compromettant la marche :
* il faut traquer cliniquement et radiologiquement une éventuelle lésion
initiale passée inaperçue,
* il faut discuter d’une immobilisation de 5 à 6 semaines :
v les 3 premières par plâtre, résine ou orthèse avec appui partiel protégé
par béquilles,
v les 2 à 3 semaines suivantes par une orthèse stabilisatrice ou un
strapping avec appui plus complet et rééducation fonctionnelle progres-
sive.

Quelle est la place des traitements


médicamenteux locaux et généraux pour une
entorse de cheville ?
Le but des traitements médicamenteux d’une entorse de cheville vise à
diminuer la douleur et l’impotence fonctionnelle, à réduire l’œdème et
éviter les complications liées à l’immobilisation.

Les traitements locaux


Les topiques à base d’anti-inflammatoires peuvent être actifs sur l’œdème
et la douleur. Ils constituent une alternative aux traitements médicamen-
teux généraux et sont compatibles avec le port d’une attelle amovible.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.5/1997

Les traitements généraux


Le traitement de la douleur de l’entorse de cheville est une priorité. Le
paracétamol seul ou en association doit être employé en première
intention.
La supériorité des anti-inflammatoires par rapport aux antalgiques n’est
pas prouvée. Leur utilisation doit donc être mesurée et tenir compte des
effets indésirables.
La prévention de la thrombose veineuse profonde n’est pas nécessaire
lorsque l’entorse de cheville est traitée fonctionnellement, sauf en cas
d’antécédent de thrombose veineuse ou de facteur de risque.
En revanche, elle est recommandée en cas d’immobilisation stricte.

Quels sont les informations et les conseils de


surveillance à donner aux patients ?
Il est essentiel d’informer le patient dès son arrivée et tout au long de sa
prise en charge de la nature des lésions diagnostiquées et de l’option
thérapeutique choisie par l’équipe soignante.
Il doit quitter le Service d’Accueil et d’Urgence avec une feuille-conseils
remise par le médecin ou l’infirmière. Un exemple de document se trouve
dans le texte long de la conférence de consensus sur l’entorse de cheville
(nldr : voir protocole III.E.1997).

L’impact socio-économique des entorses de


cheville peut-il être évalué ?
Les données de la littérature n’en permettent actuellement pas l’évaluation.
Les futures études cliniques concernant l’entorse de cheville devront
nécessairement prendre en compte les données socio-économiques.
TRAUMATISMES CRÂNIENS
Protocole no III.B.1/1997

LES MESSAGES
1 - Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif
d’après les groupes de Masters (cf. Annexe 1).
2 - Cette classification constitue une aide précieuse pour la demande
des examens d’imageries et pour la conduite à tenir (CAT). Celle-ci
dépend en outre d’autres éléments : la notion de perte de connais-
sance certaine, d’une amnésie post-traumatique, une agitation, des
troubles mnésiques (épreuve des trois mots) et du résultat de
l’imagerie (cf. Annexe 2).
3 - La tomodensitométrie crânienne rapide est particulièrement utile
pour décision d’un transfert et/ou d’un geste neurochirurgical et
d’une sortie rapide du malade. Un Score de Glasgow inférieur à
13 classe le malade en groupe 3 de Masters et implique une tomo-
densitométrie en urgence.

Remarques
− Dans le groupe 2 de Masters, quand la radiographie du crâne est dite
« possible », cela ne concerne que les centres ne disposant pas de
tomodensitométrie. La constatation d’une fracture crânienne est alors un
élément de décision de transfert.
− La constatation d’une éthanolémie élevée n’est pas suffisante pour
porter le diagnostic de coma éthylique. Chez un éthylique chronique, une
éthanolémie de l’ordre de 2 à 3 g/l n’explique pas un trouble de vigilance.
− Les malades qui ne sont pas gardés en hospitalisation (y compris après
tomodensitométrie crânienne) doivent recevoir un document concernant
leur surveillance (cf. Annexe 3).
− Les patients du groupe 3 de Masters doivent avoir un scanner crânien
sans délai avec transfert en milieu spécialisé. Le traitement symptomatique
d’urgence consiste en une oxygénation efficace nécessitant intubation
(avec sédation) et ventilation assistée. L’intérêt d’une intubation précoce
dans les traumatismes crâniens est un fait établi. Il faut veiller à ce que le
patient ne soit ni hypovolémique ni hyperhydraté. Les crises comitiales
doivent être traitées. Le patient doit garder une tête droite en position à 30°
par rapport à l’horizontale. Il faut limiter les agressions nociceptives. En
cas d’agitation, rendant la prise en charge difficile, une sédation doit être
utilisée. Il vaut mieux utiliser des benzodiazépines qui ont l’avantage
d’avoir leurs effets sédatifs annulés par l’injection de flumazénil
(Anexate®) (cf. Annexe 2).
III.B.2/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS

ATTENTION !
Tout patient du groupe 3 de Masters doit avoir un scanner crânien
dans les plus brefs délais. Il ne faut pas attendre une sémiologie
classique d’hématome extradural avant de demander un scanner
crânien.
Tout traumatisé crânien est potentiellement un traumatisé du rachis
cervical.
Un patient traumatisé crânien qui présente une agitation doit être
calmé par des médicaments si cette agitation comporte un risque pour
lui-même (par ex. : fugue), ou les autres ou si elle rend sa prise en
charge difficile, (examen clinique et surveillance). Dans ce cas, le
patient est au moins du groupe 2 de Masters.

NB : La Société de Réanimation de Langue Française a organisé une


conférence de consensus sur le sujet (Tours, 1990). Le lecteur est prié de
s’y reporter.

Annexe 1 − Définition des trois groupes de Masters

Groupe 1 (risques faibles)


− Patient asymptomatique.
− Céphalées.
− Sensations ébrieuses.
− Hématome, blessure, contusion ou abrasion du scalp.
− Absence de signe des groupes 2 et 3.

Groupe 2 (risques modérés)


− Modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les
suites immédiates (« perte de connaissance »).
− Céphalées progressives.
− Intoxication (drogue, alcool).
− Histoire peu fiable des circonstances de l’accident (par ex. : perte de
connaissance indéterminée).
− Crise comitiale après l’accident.
− Vomissements.
− Amnésie post-traumatique.
− Polytraumatisme.
− Lésions faciales sévères associées.
− Signes de fracture basilaire.
− Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante.
− Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance.
TRAUMATISMES CRÂNIENS — III.B.3/1997

Groupe 3 (risques élevés)


− Altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxique,
d’une comitialité) c’est-à-dire un Score de Glasgow inférieur à 13/15.
− Signes neurologiques focaux.
− Diminution progressive de l’état de conscience.
− Plaie pénétrante.
− Embarrure probable.

Annexe 2 − Conduite à tenir


Groupe 1 de Masters
Radiographies du crâne inutiles.
Retour à domicile avec instructions écrites de surveillance, remises au
patient. Si la surveillance à domicile est impossible (sujet seul, troubles des
fonctions supérieures, milieu défavorisé...) : hospitalisation brève.
Groupe 2 de Masters
Dans les centres disposant de scanners : radiographies du crâne inutiles.
Deux attitudes sont possibles :
− surveillance, habituellement de 48 heures (en dehors d’éventuelles
lésions associées), et scanner crânien en fonction de l’évolution.
− scanner crânien pour tous les patients et retour à domicile si le scanner
est normal, avec instructions écrites de surveillance (en dehors d’éven-
tuelles lésions associées).
Dans les centres ne disposant pas de scanner : radiographies du crâne
possibles (la constatation d’une fracture crânienne étant un argument de
transfert).
Groupe 3 de Masters
Radiographies du crâne inutiles. Scanner crânien en urgence et transfert
en milieu spécialisé en fonction du résultat. Tout patient du groupe 3 ne
nécessite pas de transfert en neurochirurgie. Ce transfert se discute avec les
équipes concernées au cas par cas et en fonction des données scanogra-
phiques.

Annexe 3 − Instructions de sortie - Conseils aux


traumatisés crâniens
Madame, Monsieur,
Vous (ou un de vos proches) venez d’être victime d’un traumatisme
crânien a priori bénin. Il n’y a pas lieu de vous faire de radiographie du
crâne qui n’apporterait aucun renseignement utile, ni de poursuivre une
hospitalisation.
Il convient toutefois de vous surveiller pendant quelques jours. Cette
surveillance sera effectuée au mieux par vous-même ou votre entourage.
III.B.4/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS

L’apparition de :
− maux de tête,
− somnolence,
− vomissements,
− difficultés à bouger un bras ou une jambe,
− sensation anormale d’un membre,
− trouble de la vision,
− démarche anormale ou instable,
− perte de connaissance, trouble de la conscience
doit vous faire regagner l’hôpital rapidement pour y être examiné et avoir
un scanner crânien si nécessaire.
Au moindre doute, vous pouvez toujours appeler votre médecin traitant ou
consulter dans un service d’Urgences qui est à votre disposition 24 h/24 h.
Signature
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU
SERVICE D’URGENCES
Protocole no III.C.1/1997
La commission Épidémiologie-Prévention de la Société Française d’Étude
et de Traitement des Brûlures a édité un poster intitulé « traitement
d’urgence des brûlures ». Ce poster est disponible sur demande à l’adresse
suivante : Dr Wassermann Secrétaire de la SFETB, Service des Brûlés,
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14.
Le protocole présenté ici en est largement inspiré.

Définition
Lésions graves de la peau et des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agent
thermique, électrique, chimique, radioactif. Les lésions étendues retentis-
sent sur tout l’organisme et peuvent mettre la vie en danger ; l’hypovolé-
mie et les troubles respiratoires sont les perturbations qui peuvent
prédominer lors de l’admission d’un brûlé en urgence.

LES MESSAGES
− Tout brûlé est un polytraumatisé dont le traitement doit être local
et général.
− La mission des Services d’Urgences est triple :
* diagnostique : déterminer l’agent causal, évaluer l’étendue et la
profondeur de la brûlure, rechercher une lésion traumatique associée
à la brûlure,
* thérapeutique : soins locaux et généraux,
* d’orientation : définir les patients à hospitaliser dans un centre de
brûlés, organiser et préparer leur transfert médicalisé.

Premiers gestes
Vérification et contrôle des fonctions vitales
Respiratoires
− Voies aériennes supérieures (Airway).
− Ventilation (Breathing).
− Évaluer l’hématose, oxygénothérapie éventuelle au masque.
− Évaluation du risque de lésions respiratoires (voir plus loin).
Hémodynamiques (Circulation)
− Traiter immédiatement l’hypovolémie des brûlés graves (voir plus loin).
Neurologiques
La brûlure en elle-même n’altère pas l’état de conscience.
III.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES

Température centrale
Rechercher une hypothermie (si besoin avec un thermomètre à hypother-
mie).

Recherche des lésions associées


− Les brûlures ne saignent jamais, penser aux lésions associées (hémor-
ragie interne). Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect.

Premiers soins locaux


− Enlever les vêtements non adhérents.
− Refroidir immédiatement la brûlure (cooling).
Eau du robinet, température 8o à 25 oC pendant au moins 5 min.
Sauf si état de choc ou hypothermie ou brûlure datant de plus d’une heure.
Le refroidissement par l’eau diminue la douleur et la profondeur de la
brûlure. Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doit
être interrompu en cas de sensation de froid, surtout chez l’enfant.
− Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile, drap propre, couverture de
survie).

Estimation de la gravité de la brûlure

Étendue de la brûlure : Surface Brûlée (SB)


Plutôt que la classique « règle des 9 » de Wallace, elle est évaluée de façon
plus précise par les tables de Lund et Browder (Tabl. I).

Classification de la gravité de la brûlure (destinée


à déterminer les brûlures qui engagent le pronostic
vital ou fonctionnel)
Brûlures graves
− > 10 % de la surface corporelle.
− ou existence d’un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants :
- âge < 3 ans ou > 60 ans,
- pathologie grave préexistante,
- localisation : face, mains, cou, périnée,
- toute brûlure profonde,
- brûlures électriques ou chimiques,
- brûlures survenues lors d’explosions, d’accidents de la voie publique,
d’incendies en milieu clos.
Brûlures bénignes
− < 10 % de la surface corporelle chez l’adulte.
− Sans paramètres de gravité.
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.3/1997

TABLEAU I Tables de Lund et Browder d’estimation


de la surface brûlée

AGE
0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte
Tête 19 % 17 % 13 % 10 % 7%
Cou 2% 2% 2% 2% 2%
Tronc antérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %
Tronc postérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %
Fesse (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
Organes génitaux externes 1% 1% 1% 1% 1%
Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4%
Avant-bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3%
Main (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
Cuisse (chaque) 5,5 % 6,5 % 8,5 % 8,5 % 9,5 %
Jambe (chaque) 5% 5% 5,5 % 6% 7%
Pied (chaque) 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 %
[Pour l’estimation des zones disséminées, on utilise la surface de la face palmaire de
la main du patient (doigts compris) qui représente 1 % de sa surface corporelle.]

TABLEAU II Profondeur de la brûlure

SUPERFICIEL PROFOND

Normale ou Douleur SENSIBILITÉ Insensible ou peu sensible


Importantes et extensives PHLYCTÈNES Absentes ou petites non
extensives
Rouge, blanchit à la COLORATION Blanche, Brune, Noire ou
pression Rouge, ne blanchit pas à la
pression
Normale ou ferme TEXTURE Ferme ou indurée (cuir,
parchemin)

Traitement des brûlures bénignes


Traiter la douleur
Traitement local (asepsie rigoureuse)
− Excision des phlyctènes.
− Pansement :
• nettoyage solution antiseptique non alcoolisée et incolore (par ex. :
Hibitane® non alcoolique) ;
• pansement 1re couche grasse (par ex. : Flammazine® + tulle gras)
2e couche sèche : compresses + bandes ;
III.C.4/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES

• pansement non compressif, doigts et orteils séparés.


Le pansement sera contrôlé et renouvelé tous les deux jours.
Le patient recevra à sa sortie des instructions de départ orales ou écrites (cf.
Annexe 1).
Après une semaine, toute brûlure infectée ou non cicatrisée doit faire
l’objet d’un avis spécialisé.

Traitement des brûlures graves


Toute brûlure grave telle que définie ci-dessus doit faire l’objet d’un
contact téléphonique auprès d’un centre de brûlés (coordonnées, cf.
Annexe 2). En cas de décision de transfert, le transfert médicalisé doit être
organisé.

Examens complémentaires
A l’arrivée : numération globulaire plaquettes, groupage, ionogramme
sanguin, bilan de coagulation.
Selon l’étiologie : dosage de CO et gazométrie artérielle, radiographie
thoracique.
Répéter numération et ionogramme toutes les 6 heures.

Correction des pertes hydroélectrolytiques


Toute brûlure supérieure à 10 % de la surface corporelle doit être perfusée
immédiatement.
Voie d’abord veineux : l’abord veineux doit être de gros calibre (une ou
deux voies veineuses périphériques de gros calibre ou voie veineuse
centrale). La mise en place d’une voie veineuse centrale en zone brûlée
peut être nécessaire.
Protocoles de perfusion : il existe plusieurs protocoles possibles. Quelle
que soit la formule utilisée, importance du remplissage précoce : au
minimum, la moitié des volumes prévus sur 24 h doit être perfusée en
moins de 8 h (attention, H0 est l’heure de la brûlure et non celle de
l’arrivée à l’hôpital).
Il n’y a pas d’indication d’apport de sérum albumine dans les 8 premières
heures d’une brûlure (Conférence de Consensus de la Société française
d’Anesthésie Réanimation 1996).

TABLEAU III Formules de Remplissage des Brûlés


(SB : surface brûlée, SC : surface cutanée)

Adulte : Enfant :
Règle de Parkland : Formule de Carvajal :
Ringer Lactate : 4 ml/kg/%SB/24 h Ringer Lactate : 5 000 ml/m2SB/24 h
(dont 2 ml/kg/%SB en 8 h) + besoins de base 2 000 ml/m2SC/24 h
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.5/1997

Objectifs du remplissage

Adulte : Enfant :
Diurèse = 1 ml/kg/h Diurèse = 1 ml/kg/h
TA systolique > 120 mmHg TA systolique > 100 mmHg
Hématocrite < 50 Hématocrite < 50
Fréquence cardiaque < 100 Fréquence cardiaque < 140

La surveillance de la diurèse étant primordiale à la phase aiguë, les


indications de sondage à demeure sont très larges : brûlures > 20 % SC,
patient > 60 ans, brûlures génitales ou périnéales, brûlures électriques.

Traitements associés
− Prévention antitétanique,
− traitement de la douleur (cf. protocole II.A/1997),
voie IV, morphinique en bolus et/ou antalgiques périphériques,
− pas d’antibiothérapie systématique,
− maintenir une ambiance thermique chaude,
− élévation des extrémités brûlées, l’œdème aggrave les lésions,
− position proclive dans les brûlures cervico-faciales.

Soins locaux
Ils ne sont pas une priorité et ne doivent être entrepris qu’une fois les
perturbations générales contrôlées.
Si transfert rapide vers Centre de Brûlés, champs stériles et couverture de
survie. Pas d’excision des phlyctènes.
Si transfert différé : désinfection et pansement.
Les brûlures profondes circonférentielles des membres peuvent nécessiter
des incisions de décharge jusqu’en tissu sain en respectant les trajets
vasculo-nerveux et les plis de flexion. Ces incisions doivent être suffisam-
ment profondes et étendues pour décomprimer les loges musculaires. Il
peut être nécessaire de réaliser ce geste avant le transfert du patient vers le
Centre de Brûlés.

Cas particuliers

Brûlures électriques
La majorité des lésions sont invisibles. Le risque est local (ischémie),
cardiaque (ECG), neurologique, musculaire (rhabdomyolyse), rénal (myo-
globinurie, hyperkaliémie).
Souvent, nécessité d’une exploration chirurgicale précoce.
III.C.6/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES

Réanimation respiratoire
TABLEAU IV Schéma décisionnel de l’intubation naso-trachéale
chez le brûlé.
NB : Il est préférable de réaliser une intubation naso-trachéale plutôt
qu’une intubation orotrachéale qui expose au risque d’extubation lors de
la poussée d’œdème. Si le patient est conscient, lui demander si sa voix
a changé, la raucité de la voix étant en faveur d’un œdème laryngé.

SUSPICION de LESIONS d'INHALATION


Espace clos
Flammes 2 critères
Brûlures de la face ou plus
Crachats noirs ou suie
Tirage

Pas d'Insuffisance Respiratoire Insuffisance Respiratoire


Laryngoscopie
ou Fibroscopie

Pas Œdème
d'œdème glottique INTUBATION
glottique
NASO-
TRACHÉALE

SURVEILLANCE
- radio poumons
- gazométrie Si AGGRAVATION
- fréqu. respir.
- SaO2

Dans les brûlures cervico-faciales par flammes, attention à la


formation rapide de l'œdème. Mieux vaut une intubation
préventive qu'une intubation en catastrophe.
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.7/1997

Brûlures chimiques
Lavage prolongé à grande eau.
Pas de neutralisation sauf amphotères pour les lésions cornéennes.
Lésions par acide fluorhydrique :
− toujours très profondes et douloureuses ;
− risque létal par hypocalcémie si brûlures > 2 % de la surface corporelle ;
− traitement spécifique local :
• gluconate de calcium 10 % (0,5 ml/cm2 SB),
• gel de gluconate de calcium à 2,5 %.
Brûlures par produits adhérents (goudron, cire)
Ne pas chercher à enlever les produits adhérents.

ATTENTION !
− Ne pas méconnaître une lésion traumatique ou une intoxication
associée.
− Les soins de base (remplissage, sédation, prise en charge d’une
atteinte respiratoire) ne doivent pas être négligés : ils sont les plus
importants à la phase aiguë, surtout chez les brûlés graves. Leur
qualité retentit clairement sur le pronostic.
− Ne pas prendre de retard de remplissage à la phase initiale.
− Demander largement des avis téléphoniques aux centres de brûlés.
− Lorsqu’un transfert a été décidé, le traitement et la surveillance
doivent être poursuivis activement jusqu’à l’arrivée de l’équipe du
SMUR.

Annexe 1 — Instructions écrites de départ à


remettre aux patients brûlés à la sortie du SAU
Les informations orales peuvent être complétées par des instructions de
départ écrites sous forme de lettre-conseils à remettre au patient brûlé non
hospitalisé.

Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’une brûlure qui a nécessité un pansement.
Voici les conseils qui vous sont donnés :
1 - Mobilisation : afin d’éviter les attitudes vicieuses et les rétractions,
faire fonctionner les articulations, pour les brûlures du visage, faire des
grimaces !
2 - Position : surélever le membre brûlé pour éviter l’œdème.
3 - Pansement : ne jamais le mouiller !
• Ne pas le changer soi-même à domicile, surtout au début.
III.C.8/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES

• Revenir à l’hôpital pour le refaire si nécessaire (pansement trop serré,


pansement transpercé par l’écoulement).
• Éviter de salir le pansement.
4 - Calmants : prenez régulièrement les médicaments qui vous ont été
prescrits. Ils permettront en outre une mobilisation moins douloureuse.
Annexe 2 — Les centres de brûlés en France, en
Belgique et en Suisse
PROVINCE RÉGION PARISIENNE
Bordeaux (Adultes et Enfants) Clamart (Adultes et Enfants)
Hôpital Pellegrin - Place Amélie-Raba- HIA Percy
Léon 101, avenue Henri-Barbusse
33000 Bordeaux 92141 Clamart
Tél. : 05.56.79.54.82 Tél. : 01.41.46.60.00
Freyming-Merlebach (Adultes et Paris Cochin (Adultes)
enfants) Hôpital Cochin
Centre Hospitalier 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques
Rue de France 75679 Paris cedex 14
57804 Freyming-Merlebach Tél. : 01.42.34.17.58
Tél. : 03.87.81.80.95
Paris Rothschild (Adultes et Enfants)
Lille (Adultes et Enfants) Hôpital Rothschild
CHR Lille - Hôpital B 33, boulevard de Picpus
59037 Lille 75012 Paris
Tél. : 03.20.44.69.22 et 03.20.44.42.80 Tél. : 01.40.19.30.00
Lyon Édouard-Herriot (Adultes et Paris Saint-Antoine (Adultes)
Enfants) Hôpital Saint-Antoine
Hôpital Édouard-Herriot 184, rue du Faubourg-St-Antoine
5, place d’Arsonval 75012 Paris
69374 Lyon Tél. : 01.49.28.20.00
Tél. : 04.72.11.75.98
Paris Trousseau (Enfants)
Lyon Saint-Joseph et Saint-Luc Hôpital Trousseau
(Adultes et Enfants) Rue du Dr Arnold-Netter
Hôpital Saint-Luc 75012 Paris
6, rue Raulin Tél. : 01.44.73.62.54
69365 Lyon cedex 07
Tél. : 04.78.61.89.50 Suresnes (Adultes)
Hôpital Foch
Marseille (Enfants) 40, rue Worth
Hôpital Nord 92150 Suresnes
34, boulevard Pierre-Dramard Tél. : 01.46.25.23.42
13015 Marseille
Tél. : 04.91.96.86.65
Marseille (Adultes)
Hôpital de la Conception
145, boulevard Baille
13385 Marseille cedex
Tél. : 04.91.38.39.33
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.9/1997

PROVINCE BELGIQUE
Metz (Adultes et Enfants) Anvers
Hôpital du Bon Secours Hôpital Stuyvenberg
BP 1065 Lauge Beeldckensstrat, 267
57038 Metz cedex 01 2000 Antwerpen
Tél. : 03.87.55.31.35 Tél. : 03/217.75.95
Montpellier (Adultes et Enfants) Bruxelles
Hôpital Lapeyronie Hôpital Militaire Reine-Astrid
555, route de Ganges Rue Bruyn,
64509 Montpellier cedex 1120 Bruxelles
Tél. : 04.67.33.82.28 Tél. : 02/268.62.00
Nancy (Enfants) CHU Bruxelles
Rue du Morvan Hôpital Universitaire des Enfants
54511 Vandœuvre-les-Nancy Reine Fabiola
Tél. : 03.83.15.46.89 Av. J.J. Crocq, 15
Nantes (Adultes et Enfants) 1020 Bruxelles
Hôtel-Dieu Tél. : 477.31.00
1, place A.-Ricordeau Gand
44035 Nantes cedex 01 H. U. Gent de Pintclaan, 185
Tél. : 02.40.08.73.12 9000 Gent
Poitiers (Adultes et Enfants) Tél. : 09/240.32.27
CHU J.-Bernard Liège
86000 Poitiers CHU Sart-Tilman
Tél. : 05.49.44.44.44 Bâtiment B23
Toulon (Adultes) 4000 Liège
Hôpital des Armées-Ste-Anne Tél. : 043/66.72.94
83800 Toulon-Naval Louvain
Tél. : 04.94.92.26.98 H. U. Saint-Pierre
Toulouse (Adultes) Brusselrestraat, 69
CHU Rangueil 3000 Louvain
1, avenue Jean-Poulhes Tél. : 016/33.79.20
31054 Toulouse Loverval
Tél. : 05.61.32.27.43 Hôpital IMTR
Toulouse (Enfants) Rue de Villers, 1
Hôpital Purpan 6280 Loverval
Place du Dr Baylac Tél. : 071/36.80.00
31059 Toulouse
Tél. : 05.61.77.22.87
Tours (Adultes)
Hôpital Trousseau
37044 Tours cedex
Tél. : 02.47.47.81.34
Tours (Enfants)
Centre Pédiatrique Gatien-de-
Tocqueville
49, boulevard Béranger
37044 Tours cedex
Tél. : 02.47.47.37.41
III.C.10/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES

SUISSE
Lausanne
Centre des Brûlés
46, rue du Brugnou
1000 Lausanne
Tél. : 021.314.11.11
Zurich
Centre des Brûlés
BP 3521
8000 Zurich
Tél. : 01.255.11.11
COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE
CHIMIQUE DE L’ŒIL
Protocole no III.D.1/1997

Coup d’arc dans l’œil


Conduite à tenir
Cet accident est souvent bilatéral.
• Instiller dès que possible une goutte d’un anesthésique local (Tétra-
caïne®, Novésine®). A ne pas répéter.
• Mydriaticum® : 1 goutte dans chaque œil à renouveler un quart heure
après puis dans les heures qui suivent si des douleurs importantes
persistent (contre-indication : glaucome, hypertonie oculaire, adénome
prostatique).
• Protection par du Gel-larmes®, ou autre pommade antiseptique cal-
mante.
• Pansement oculaire (si le patient l’accepte).

Remarque
On peut objectiver facilement une lésion de la cornée ou conjonctivale si
elle est de taille importante par une goutte de fluorescéine. L’ulcération
apparaît jaune en lumière blanche et verte en lumière bleue.
La symptomatologie consécutive au coup d’arc disparaît en 48 heures
maximum. Toute persistance d’une symptomatologie au-delà de ce délai
doit conduire à une consultation spécialisée.

Brûlure chimique de l’œil


Conduite à tenir
• Instiller une goutte d’anesthésique local (Tétracaïne®, Novésine®). Ne
pas répéter cette prescription.
• Rincer immédiatement l’œil concerné avec du sérum physiologique
(plusieurs litres), le patient étant allongé sur le dos. L’eau du robinet suffit
sur les lieux de l’accident.
• Ne pas faire de pansement oculaire.
• Prescrire un collyre antibiotique (par ex. : Ophtagram®, Exocine®,
Tobrex®).
• Déterminer la nature du produit en cause (par ex. : déterminer le pH
d’un produit est toujours possible par un laboratoire hospitalier).
• Donner au patient un rendez-vous de consultation spécialisée, indispen-
sable si :
v les symptômes persistent,
v le liquide a un pH basique.
III.D.2/1997 — COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE CHIMIQUE DE L’ŒIL

ATTENTION !
Le geste principal est le lavage-rinçage précoce et abondant. Ces
patients ne doivent pas « attendre ».
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN
PLÂTRE
Protocole N° III.E.1/1997
Ces conseils doivent être transmis au patient par l’équipe soignante. Il est
recommandé que celui-ci quitte le Service d’Urgences avec une lettre-
conseils (modèle ci-joint), ce qui ne dispense pas des explications orales.

Service des Urgences


Hôpital de...
Madame, Monsieur,
Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné une immobi-
lisation par un plâtre le ................................ pour une durée de ..... jours
Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructions
suivantes :
− Exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a éventuellement été
prescrite.
− Respecter le temps de séchage, 24 à 48 heures pour un plâtre classique,
4 heures pour une résine.
− Maintenir le membre immobilisé par un plâtre surélevé, surtout au cours
de la première journée et de la première nuit, pendant le sommeil et toute
la durée de l’immobilisation.
Cette surélévation peut se faire soit à l’aide d’un oreiller sur lequel est posé
le membre supérieur, soit à l’aide de cales (environ 15 cm) placées sous les
pieds du lit pour les membres inférieurs.
− Bouger les doigts et les orteils fréquemment.
− Ne pas marcher sur le plâtre.
− Ne pas introduire un objet dans le plâtre.
− Ne pas mouiller le plâtre.
Si malgré ces précautions, des troubles apparaissent, ils imposent le retour
d’urgence à l’hôpital.
Les troubles importants sont les suivants :
1 - L’impossibilité d’étendre les doigts ou de remuer les orteils.
2 - L’apparition de douleurs vives du membre plâtré avec des sensations
anormales, tels que fourmillements, crampes, etc. ou une diminution de la
sensibilité.
3 - Le gonflement des doigts ou des orteils avec sensation de strictions,
d’étau, de plâtre trop serré.
4 - La pâleur ou à l’inverse la coloration bleutée des doigts ou des orteils
(bien penser à retirer le vernis à ongles).
5 - Le refroidissement des doigts et des orteils ou au contraire l’augmen-
tation de chaleur.
6 - L’association de plusieurs de ces signes en augmente la signification.
III.E.2/1997 — CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE

Si le plâtre est cassé, revenez au Service d’Urgences pour sa réfection.


Si malgré ces conseils, votre immobilisation vous pose des problèmes,
n’hésitez pas à contacter l’équipe du Service d’Urgences qui est à votre
disposition.

Marche avec des cannes anglaises


− Bien régler la hauteur des cannes : poignées rembourrées et à la hauteur
des hanches.
− Vérifier les antidérapants sous les cannes.
− Si vous portez une botte plâtrée, suivre les recommandations suivantes,
comme nous vous l’avons démontré :
• mettez vos deux cannes au même niveau en avant (distance d’un pas),
• faites un mouvement de balancier avec la jambe plâtrée, genou plié,
comme pour faire un pas mais sans poser la jambe,
• sautez sur la bonne jambe en ayant un bon appui sur les cannes,
• renouvelez ce mouvement.
− Si vous portez un plâtre sur tout le membre inférieur :
• laissez la jambe plâtrée verticale,
• faire le balancier avec le corps.

Attention de ne pas glisser sur le sol mouillé (Fig. 1)


− Pour descendre les escaliers :
− Pour monter les escaliers (Fig. 1) :
Attention : En cas de prescription d’anticoagulants, la prise de ces
médicaments est impérative et oblige à un contrôle régulier par votre
médecin traitant.
Si vous présentez des saignements ou des hématomes (« bleus »), il faut les
signaler très rapidement à votre médecin qui réajustera votre traitement au
besoin.
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE — III.E.3/1997

Fig. 1.
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE
PETITES PLAIES
Protocole no III.F.1/1997
Ces conseils doivent être transmis aux patients par l’équipe soignante. Il
est recommandé que les patients quittent le service d’Urgences avec une
lettre-conseils (cf. Annexes 1 et 2) et sa fiche de liaison pour les suites de
soins hors service d’Urgences (cf. Annexe 3).
Lettre-conseils et fiche de liaison ne dispensent pas le personnel du service
d’Urgences d’explications orales, elles en complètent l’efficacité.

Plaies suturées
L’ablation des fils est habituellement pratiquée
− pour le visage à J + 6,
− pour les membres supérieurs et le cuir chevelu à J + 8,
− pour les membres inférieurs à J + 12.
Selon le siège de la lésion (plaie de la main, du pied, proximité d’une
articulation (coude, genou), le membre pourra être mis en décharge ou
immobilisé par une attelle (plâtrée ou métallique).

Plaies confuses et avec perte de substance


Plaie propre : pansement au tulle gras à refaire toutes les 48 h.
Plaie sale : pansement bétadiné (sauf si allergie à l’iode) à faire tous les
jours. Il aura été pratiqué une désinfection soigneuse, parfois un parage).
Dans les deux cas, le pansement est à pratiquer par une IDE.

Brûlures (cf. protocole III.C)


Penser à la vaccination antitétanique.

Morsures (cf. protocole III.G)


Ne pas oublier de prévenir le patient que toute morsure, de quelque origine
qu’elle soit, est une plaie sale et qui peut s’infecter.
Penser à la vaccination antitétanique et antirabique.

Annexe 1 — Lettre-conseils sutures


Date
Service d’Urgences
Adresse, téléphone
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité la pose de... points
de suture pour une durée de... jours.
III.F.2/1997 — CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES

Pour votre bien-être et pour votre sécurité, veuillez respecter les instruc-
tions suivantes :
− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement
remise,
− retirer le pansement sec mis sur la plaie après 24 h,
− garder la plaie propre et sèche,
− surveiller votre température matin et soir,
− si apparition des signes suivants, consulter sans attendre un médecin :
- saignement,
- suintement,
- lâchage d’un ou plusieurs points,
- température supérieure ou égale à 38o,
- apparition d’un ganglion (boule à la racine du membre).
Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour l’ablation
des fils auprès de l’établissement de soins ou du médecin de votre choix.
Signature

Annexe 2 — Lettre-conseils pansements


Date
Service d’Urgences
Adresse, téléphone
Madame, Monsieur,
Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné des soins et la
pose d’un pansement.
Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructions
suivantes :
− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement
remise,
− garder le pansement sec et propre,
− surveiller votre température matin et soir,
− si apparition d’un des signes suivants, consulter sans attendre un
médecin :
- pansement imbibé de sang, de pus,
- gonflement, douleur,
- température supérieure ou égale à 38 oC,
- ganglion (boule à la racine du membre).
Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour refaire le
pansement auprès de l’établissement de soins ou de l’infirmière de votre
choix.
Signature
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES — III.F.3/1997

Annexe 3 — Fiche-liaison
Date
Service des Urgences
Adresse, téléphone
Madame, Monsieur,
Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité :
− ... points de suture,
− un pansement (rayer la mention inutile).
Pour la suite de vos soins, vous devez bénéficier :
− de l’ablation des fils,
− d’un pansement à refaire le ...
Ces soins sont à réaliser dans l’établissement de soins (hôpital, dispen-
saire) ou auprès de votre médecin habituel, le choix est à votre conve-
nance.
Signature
MORSURES D’ANIMAUX (morsures de
serpent exclues)
Protocole no III.G.1/1997

Généralités
Morsures
− Effractions du tissu cutané, sous-cutané, contusion musculo-
aponévrotique, tendineuse, ou vasculo-nerveuse, parfois osseuse.
− Inoculation de germes pyogènes banaux (staphylocoque, streptocoque,
entérobactéries, anaérobies), ou plus spécifiques (pasterelles et apparen-
tés).
− Ne jamais oublier le tétanos et la rage.
Éléments d’évaluation à la prise en charge
Le temps d’incubation+++
− un délai court (ne dépassant pas quelques heures), avec réaction
inflammatoire et douleur locales, est en faveur d’une infection à Pasteu-
rella multocida ;
− des signes inflammatoires apparaissant après la 48e heure évoquent les
pyogènes banaux : staphylocoque, streptocoque, entérobactérie ;
− un syndrome septicémique le 4e jour évoque un Streptobacillus moni-
liformis (rongeurs) ;
− la maladie des griffes du chat ou lympho-réticulose bénigne apparaît
après la 3e semaine (Bartonella).

Facteurs de risque d’infection


Haut risque
− Localisation :
• main, poignet, ou pied,
• scalp ou face chez l’enfant (haut risque de plaies cranio-
cérébrales),
• toutes grosses articulations (possibilité de perforation),
• plaie perforante de la joue ou de la bouche.
− Type de blessure :
• plaies punctiformes (impossibles à irriguer),
• tissus écrasés ne pouvant être débridés (typique des herbivores :
vaches, chevaux).
− Patient :
• splénectomie,
• diabète,
III.G.2/1997 — MORSURES D’ANIMAUX

• corticothérapie au long cours,


• autres altérations du statut immunitaire (chimiothérapie, SIDA,
déficit immunitaire, transplanté),
• prothèse ou maladie valvulaires (prophylaxie systémique+),
• prothèse articulaire ou maladie articulaire grave (idem),
• prothèse vasculaire, valve de dérivation neurologique.
Risque faible
− Localisation :
• face, scalp, oreille, lèvre (toutes pouvant être suturées et le seront
minutieusement !),
• morsure spontanée.
− Type de morsure :
• large lacération pouvant être nettoyée (les lacérations les plus
larges sont les mieux nettoyées, les plus petites sont les plus
infectées).
− Espèces :
• rongeurs.

Conduite à tenir en présence d’une morsure ou


griffure
Elle comporte plusieurs temps.
Désinfection de la plaie (toujours)
− Par savonnage prolongé, pour obtenir un effet sur le virus rabique.
− Rinçage à grande eau.
− Application d’antiseptique : type dérivé iodé, ammonium quaternaire à
0,5 %, chlorhexidine à 0,05 % dans l’eau. Ils permettent d’obtenir une
réduction qualitative et quantitative des micro-organismes présents avant
leur application, mais si l’inoculum bactérien est présumé important,
l’association à une antibiothérapie générale s’impose.
Parage de la plaie
− Parage méticuleux avec excision des tissus délabrés.
− Si parage incomplet : proscrire toute suture (virus rabique).
− Un parage délicat peut nécessiter l’intervention d’un chirurgien spécia-
lisé.
− Toujours entreprendre une surveillance de l’évolution de la plaie.
L’antibiothérapie
Quand traiter ?
− Il faut traiter systématiquement par antibiotique toute plaie à haut risque
de par la localisation, le type de blessure ou du fait du terrain, qu’il y ait
ou non infection lors de la première consultation.
MORSURES D’ANIMAUX — III.G.3/1997

− Si patient vu avant la 24e heure, avec signes infectieux.


− Si patient vu après la 24e heure, même sans signe infectieux, mais plaie
contuse, parage non satisfaisant, et bien sûr, si présence de signe
infectieux.
Comment traiter ?
− Plaie avec signes infectieux avant la 24e heure, penser à Pasteurella :
• Premier choix :
− Cycline (Doxycycline®) :
* adulte supérieur à 60 kg : 200 mg/jour, 1 prise/j × 5 jours) ;
* adulte inférieur à 60 kg : 200 mg le premier jour, puis 100 mg/
jour × 5 jours.
• Deuxième choix : amoxicilline (Clamoxyl® : 500 mg × 2).
• Pour l’enfant : amoxicilline, ou, en cas d’allergie, pristinamycine
(Pyostacine® : 50 mg/kg/jour en 3 prises).
− Plaie avec signes infectieux après la 24e heure (cocci+, anaérobies) :
amoxicilline + IbL (Augmentin® : 500 mg × 3). Alternative : pristinamy-
cine (Pyostacine®).
Indication des examens complémentaires
− Radiographies :
- morsure profonde de la main (fracture, ostéomyélite, air dans les
articulations),
- morsure du crâne et de la face chez l’enfant (enfoncement osseux),
− Culture :
- jamais d’indications dans les morsures fraîches non infectées,
- blessures infectées : seulement si résistant au traitement antibiotique
initial ou si facteur de hauts risques multiples.
− NG + VS + CRP : inutiles (la prise en charge doit se baser sur des
facteurs cliniques).

Cas particuliers
Prévention du tétanos lors du traitement de plaies
(Tabl. I)

Prévention antirabique
La prévention de la rage est essentielle (quand les symptômes de rage
apparaissent, la mort est certaine).
La vaccination antirabique est réalisée dans un centre antirabique.
Le risque de contamination par le virus de la rage est fonction :
− de l’enzootie rabique dans la région,
− de la nature de l’animal agresseur (les animaux sauvages sont les plus
dangereux),
− de l’état de l’animal au moment de la morsure (malade ou apparemment
sain),
III.G.4/1997 — MORSURES D’ANIMAUX

TABLEAU I

Plaies « propres » Toutes les autres plaies


traitées dans les
6 heures
Primo-vaccination pas d’anatoxine pas d’injection ou
complète et rappel de 1 injection d’anatoxine
moins de 5 ans
Primo-vaccination et 1 injection d’anatoxine 1 injection d’anatoxine
rappel entre 5 et 10 ans
Primo-vaccination et 1 injection d’anatoxine 1 injection
rappel de plus de 10 ans d’anatoxine +
immunoglobulines
humaines antitétaniques
Pas de primo-vaccination primo-vaccination
primo-vaccination complète complète +
vaccination incomplète immunoglobulines
Non immunisé humaines
Inconnue ou imprécise
antitétaniques

− du siège de la morsure : les blessures de la face, du cou, des extrémités,


des muqueuses sont les plus dangereuses en raison de la richesse en filets
nerveux de ces régions,
− des circonstances de la morsure, de l’interposition ou non des vêtements
qui sont protecteurs.
En pratique
− Animal indisponible à comportement suspect, et plaie sévère : vaccina-
tion.
− Animal disponible mort :
• morsure non grave : attendre les résultats d’analyse
• plaie grave ou animal très suspect : vaccination
• animal enragé : vaccination.
− Animal vivant :
• surveillance vétérinaire : 1er, 8e, 15e jours,
• morsure non grave : vaccination si apparition de signes de rage chez
l’animal. Pas de vaccination si animal indemne au 15e jour,
• morsure grave : animal très suspect : vaccination et arrêt si l’animal
est indemne au 15e jour.
Devant toute suspicion de contamination rabique, contacter le centre
antirabique agréé pour conseils.
(Les coordonnées du centre antirabique de référence doivent être facile-
ment accessibles au Service d’Urgences.)
Un modèle de lettre à remettre au propriétaire d’un animal responsable
d’une morsure figure en annexe 1.
MORSURES D’ANIMAUX — III.G.5/1997

La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulose


bénigne d’inoculation

Origine

Inoculation au niveau d’une plaie par une petite bactérie dont la nature
exacte est discutée, proche des rickettsies.
Le tableau clinique est évocateur lors de la survenue d’une adénopathie
ayant tendance à évoluer vers la suppuration dans le territoire de drainage
lymphatique d’une morsure ou griffure de chat.
Traitement par aminoglycoside ou tétracycline.

Résumé du traitement des plaies par morsures


d’animaux

Obligatoire (traitement morsure)


1 - se garantir du risque de tétanos (cf. Tabl. I),
2 - irriguer la plaie (plusieurs centaines de ml de sérum salé
isotonique additionnés de Bétadine solution) avec une seringue et une
aiguille de 19 gauge,
3 - débrider (exciser) les tissus confus et dévitalisés,
4 - évaluer et traiter contre la rage si besoin (cf. Tabl. I).
5 - évaluer les facteurs de risques afin de décider d’un traitement
antibiotique,
6 - pas de culture sur les plaies fraîches,
7 - pas d’antibiothérapie prophylactique systématique sur les plaies
(sauf cas particuliers signalés).
Retenir qu’il faut
− suturer toutes les plaies cutanées sauf s’il existe un facteur de
risque (plaie de main, hauts risques spécifiques, patient immunodé-
primé) ;
− évaluer la lésion :
* fermeture en première intention des blessures à haut risque
(fermer dans les 72 heures seulement si non encore infecté),
* antibiothérapie prophylactique dans les morsures à haut risque
(efficacité non prouvée, doit être donnée le plus tôt possible avec
la première dose en parentérale).
III.G.6/1997 — MORSURES D’ANIMAUX

Annexe 1 — Les obligations du propriétaire de


l’animal mordeur (Arrêté ministériel du
1er décembre 1976)
Modèle de lettre
Madame, Monsieur,
Vous devez soumettre votre animal à une SURVEILLANCE VÉTÉRI-
NAIRE DE 15 JOURS, qu’il soit vacciné ou non contre la rage.
Cette surveillance comporte trois examens pratiques :
− le premier, avant l’expiration d’un délai de 24 heures suivant la
morsure,
− le second, une semaine plus tard,
− le troisième, quinze jours après la morsure.
A l’issue de chacun de ces trois examens, le Vétérinaire Sanitaire consulté
vous délivrera trois certificats réglementaires dont vous devrez faire
parvenir :
− un exemplaire à la personne mordue,
− un autre à l’autorité de police informée de la morsure.
Pendant cette période, l’animal sera maintenu à l’attache ou enfermé dans
votre domicile et sous votre responsabilité. Vous ne devez en aucun cas
abattre votre animal ou le faire sacrifier avant la fin de la période
d’observation.
Si, au cours de ces quinze jours, l’animal meurt pour quelque cause que ce
soit, vous devez immédiatement prévenir le Vétérinaire Sanitaire chargé de
la surveillance.
Si vous ne pouvez pas assurer la garde de votre animal pour une raison
quelconque, vous devez en aviser la Mairie, le Commissariat ou le
Vétérinaire, afin que cet animal soit placé d’office en fourrière.
Les frais de cette surveillance sanitaire vous incombent, mais sont
susceptibles d’être pris en charge par votre assurance responsabilité civile.
BILAN PRÉOPÉRATOIRE AUX URGENCES
Protocole no III.H.1/1997
La prescription des examens paracliniques dans le cadre du bilan préopé-
ratoire a fait l’objet de recommandations précises et de références
médicales opposables. En effet, la réalisation d’examens systématiques en
dehors de signes cliniques évocateurs ne se justifie que si elle permet
d’améliorer la qualité des soins et de réduire la morbidité peropératoire.
Cette prescription peut également être intéressante si elle constitue une
valeur de référence avant l’intervention (l’hémoglobine avant une inter-
vention potentiellement hémorragique, par exemple). Enfin, le médecin-
anesthésiste prescrira les examens complémentaires orientés par son
examen clinique. Les recommandations qui suivent sont basées sur le
rapport de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation
Médicale (ANDEM). Ces recommandations ont été explicitement données
hors contexte d’urgence. Néanmoins, elles paraissent applicables en
urgence sous réserve d’une consultation par un médecin-anesthésiste.

Chirurgie courante sans caractère de gravité


Le caractère de gravité est jugé par l’anesthésiste en fonction de l’acte
chirurgical et du terrain.
− La radiographie thoracique n’est pas justifiée chez les sujets sans
antécédents cardiaques ou respiratoires et qui ne présentent pas de signes
cliniques respiratoires.
− L’ECG n’est pas justifié chez l’homme de moins de 40 ans et chez la
femme de moins de 50 ans, en l’absence de signes cliniques. Cependant, il
peut être utile en cas de pathologie cardiaque, de maladie potentiellement
associée à une atteinte cardiaque occulte (HTA, diabète...), de troubles
hydro-électrolytiques majeurs ou de traitement en cours par des médica-
ments ayant une toxicité cardiaque.
− L’exploration de la coagulation par le dosage du TP, du TCA et la
numération plaquettaire sont d’un faible rendement diagnostique en
l’absence de signes cliniques ou anamnestiques évocateurs de troubles de
la crase sanguine. Ils sont en revanche indiqués en cas de traitement
anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.
− La numération globulaire est indiquée s’il existe des signes cliniques
d’anémie ou de polyglobulie, ou si l’intervention est potentiellement
hémorragique.
− Le groupe rhésus et la recherche des agglutinines irrégulières doivent
être demandés en cas de risque hémorragique même minime.
− Le ionogramme sanguin et la créatinine sérique ne doivent pas être
systématiquement prescrits, mais seulement en cas de signe clinique de
déshydratation ou d’insuffisance rénale, ou hépatique, ou de traitement
potentiellement inducteur d’anomalies ioniques (diurétique, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion).
III.H.2/1997 — BILAN PRÉOPÉRATOIRE AUX URGENCES

Chirurgie avec caractère de gravité


Le bilan doit être large et inclura le plus souvent tous les examens cités
ci-dessus.

Conclusion
Seule la consultation préanesthésique est obligatoire.
OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES
Protocole no IV.A.1/1997
L’administration d’oxygène est un élément essentiel du traitement des
insuffisances respiratoires aiguës car il est fondamental d’assurer un
transport normal d’oxygène aux divers tissus de l’organisme. Elle s’intègre
dans le traitement global des insuffisances respiratoires aiguës qui pourra
comprendre la correction de troubles de la vigilance, le traitement d’une
insuffisance cardiaque ou le drainage d’un épanchement pleural. Cepen-
dant, elle doit être mise en œuvre selon des modalités différentes en
fonction des situations cliniques.

Généralités
− Le diagnostic d’insuffisance respiratoire aiguë est essentiellement cli-
nique et comprend les signes d’hypoxie (polypnée, cyanose) qui peuvent
être confirmés par la mesure de la SpO2, et d’hypercapnie (hypertension
artérielle, sueurs, troubles de la vigilance). On la distingue de l’insuffi-
sance ventilatoire qui inclut la dyspnée et la fatigue musculaire. Ces deux
syndromes peuvent être associés chez un même patient.
− Si l’état du malade le permet, le recueil des antécédents, un examen
clinique rapide et la mesure des gaz du sang doivent être réalisés avant la
mise sous O2.
− Quelle que soit l’étiologie, l’apparition initiale ou secondaire de
troubles de conscience (agitation, euphorie, somnolence) ou d’épuisement
(polypnée superficielle) ou a fortiori d’un état de choc est une indication
d’intubation et de ventilation contrôlée.
Situations cliniques
Insuffisance respiratoire avec coma ou pathologie
neuro-musculaire grave
Ces situations cliniques sont fréquemment rencontrées dans les intoxica-
tions médicamenteuses volontaires, et de façon plus générale dans les
comas ainsi que dans les pathologies neuro-musculaires sévères telles que
les syndromes de Guillain-Barré ou les scléroses latérales amyotrophiques
à un stade avancé. L’insuffisance ventilatoire et la dyspnée sont souvent
absentes mais une hypoxie et une hypercapnie doivent être systématique-
ment recherchées. L’oxygénothérapie simple est souvent insuffisante car
elle ne corrige pas l’hypoventilation alvéolaire. Le traitement doit alors
comprendre la libération des voies aériennes et souvent une ventilation
contrôlée après intubation trachéale.
Insuffisance respiratoire aiguë sans antécédents
respiratoires
L’hypercapnie est peu fréquente et ne modifie pas la prescription de
l’oxygène. La FiO2 peut donc d’emblée être de 50 % (débit d’O2 de 6 à
IV.A.2/1997 — OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES

8 l/min au masque) et pourra éventuellement être adaptée secondairement


grâce à la surveillance de la SpO2. En l’absence d’hypercapnie initiale, il
n’est pas nécessaire de pratiquer de gaz du sang de contrôle.
Insuffisance respiratoire aiguë chez un insuffisant
respiratoire chronique
Le diagnostic est porté grâce à l’interrogatoire et à l’examen clinique, et
sera confirmé par les gaz du sang. Ceux-ci montrent le plus souvent une
hypoxie et une polyglobulie, une hypercapnie et une augmentation des
bicarbonates témoignant du caractère chronique de cette hypercapnie.
Chez ces patients, l’oxygénothérapie initiale doit être prudente, 24 à 28 %
de FiO2 (correspondant à 1 à 2 l/min à la sonde), pour éviter une
aggravation de l’hypercapnie, tout en surveillant la saturation trans-
cutanée qui doit être supérieure ou égale à 90 %. La mesure des gaz du
sang après une à deux heures de traitement est pertinente pour détecter une
augmentation de l’hypercapnie.
Deux situations peuvent alors être retrouvées :
− La SaO2 est supérieure à 90 % et la capnie ne s’est pas aggravée :
l’oxygène est maintenu au même débit et le patient pourra être orienté vers
une unité de pneumologie traditionnelle.
− L’hypercapnie s’est sensiblement aggravée : quel que soit le résultat de
la SaO2, le traitement médical simple risque fort d’être un échec. Le débit
d’oxygène peut être augmenté pour ne pas laisser le patient hypoxique
mais sous surveillance stricte (soins intensifs). Une ventilation mécanique
au masque ou après intubation trachéale sera souvent nécessaire, et le
malade devra donc être orienté vers une unité de réanimation.

ATTENTION !
Le traitement étiologique de l’insuffisance respiratoire aiguë doit être
entrepris simultanément.
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX
URGENCES
Protocole no IV.B.1/1997

LES MESSAGES
1 - La radiographie thoracique (RxTh) est l’examen radiologique le
plus fréquemment réalisé aux Urgences.
2 - De nombreuses RxTh réalisées aux Urgences sont inutiles : il n’y
a pas de radiographies systématiques aux Urgences (le seul examen
systématique est l’examen clinique !)
3 - Pour des raisons techniques (d’ailleurs pas toujours inévitables),
de nombreuses RxTh des Urgences sont de mauvaise, voire de très
mauvaise qualité.
4 - La formation des médecins des Urgences à la lecture des RxTh,
(clichés d’interprétation parfois difficile, même pour un radiologue)
est loin d’être optimale. Il n’y a pas de honte à demander un avis
(radiologue, pneumologue, réanimateur, chirurgien...).
5 - Un certain nombre de recommandations simples sont à même :
• de diminuer le nombre de clichés prescrits sans altérer la perfor-
mance diagnostique,
• d’évaluer la qualité des clichés réalisés,
• de faciliter leur interprétation.

Impératifs techniques et appréciation de la qualité


des clichés
Les RxTh des Urgences sont réalisées selon les cas au lit du malade avec
un appareil portable, dans l’unité de Radiologie du service d’Urgences (cas
de loin le plus fréquent) ou au service central de Radiologie.
Les impératifs techniques
Un très bon cliché thoracique nécessite une distance focale (foyer-film) de
1,8 m, une haute voire une très haute tension, une grille pour éliminer les
rayonnements extrafocaux et diffusés, un générateur de qualité et si
possible une salle non télécommandée ; le sujet doit être debout et en
apnée.
Le cliché au lit, avec un appareil mobile (incidence dos-plaque), ne peut
pas être réalisé avec une haute tension, la distance focale est très faible, le
générateur n’est pas de bonne qualité, le patient est au mieux demi-assis
(élargissement de la silhouette médiastinale) et ne peut guère supporter une
apnée. Il est donc presque obligatoirement de qualité moyenne ou
médiocre. Les médecins les plus habitués à ces clichés sont les réanima-
teurs.
IV.B.2/1997 — LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES

Le cliché dans l’unité de radiologie des Urgences devrait être de meilleure


qualité, mais là encore, les conditions techniques ne sont pas toujours
optimales : les générateurs ne sont pas toujours les plus récents et les plus
puissants, et les salles sont le plus souvent radiocommandées ce qui
améliore les clichés osseux, mais gêne un peu les RxTh du fait d’une
limitation de la distance focale.
Il existe de grandes variations en fonction du type de matériel installé et
une discussion avec les radiologues peut être utile pour apprécier les
limites du matériel disponible.
La solution d’avenir est constituée par les salles numérisées aux Urgences.
Le cliché en service central de radiologie, réalisé avec un appareil le plus
souvent dédié au thorax, est le meilleur techniquement mais son utilisation
systématique entraînerait un allongement de la durée de passage incom-
patible avec les impératifs des services d’Urgences (et de Radiologie). Il ne
faut cependant pas négliger cette possibilité dans des cas rares mais
difficiles, le plus souvent après un avis radiologique.
L’appréciation de la qualité du cliché++
Avant d’envisager l’interprétation du cliché, il faut impérativement juger
de la qualité du cliché obtenu, au moins à l’aide des critères suivants (pour
le cliché de face) :
1 - la date de l’examen et l’identité du patient sont inscrites (sinon cliché
« non identifié »),
2 - les extrémités internes des clavicules doivent être symétriques par
rapport à la ligne des apophyses épineuses vertébrales (sinon cliché « non
de face »),
3 - les champs pulmonaires sont vus en totalité (sinon cliché « coupé »),
4 - le nombre d’espaces intercostaux postérieurs visibles est supérieur ou
égal à 8 (sinon cliché « expiré »),
5 - la trame pulmonaire est visible jusqu’à 1 cm de la périphérie (sinon
cliché « grillé »),
6 - les rebords costaux ne sont pas dédoublés (si oui cliché « flou »).
Dans une enquête réalisée dans des services d’Urgences français, moins de
la moitié des RxTh répondaient à ces critères. Un cliché sur 1 000 était de
qualité parfaite.
Il ne viendrait pas à l’idée de porter un diagnostic cardiologique fin sur un
ECG très parasité. De la même façon, il faut devant un cliché de qualité
médiocre, soit le refaire si les conditions techniques peuvent faire espérer
une amélioration, soit ne pas en tirer des conclusions fines.
Il est tout à fait prouvé qu’un cliché de mauvaise qualité expose à des
risques accrus d’erreurs d’interprétation.

Les indications des RxTh aux Urgences


Il n’existe pas de consensus absolu sur ce sujet pourtant important.
Cependant, une réflexion interne aboutissant à une politique homogène est
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES — IV.B.3/1997

souhaitable dans chaque Service d’Urgences. On peut proposer les


recommandations suivantes :

Pas de RxTh systématiques


Indications constantes
− Tout signe fonctionnel thoracique (par ex. : dyspnée, douleur
thoracique, hémoptysie...).
Cas particulier : dans les crises d’asthme, une RxTh n’est indiquée
qu’en cas de première crise d’asthme, de crise résistant au traitement,
de fièvre, d’asymétrie à l’auscultation pulmonaire (atélectasie, pneu-
mothorax) ou d’emphysème sous-cutané (pneumomédiastin).
− Tout traumatisme thoracique (avec souvent gril costal).
− Tout malade « de réanimation » : état de choc, polytraumatisme,
coma profond...
Dans les autres situations, l’indication doit être discutée
notamment en cas
− de fièvre d’origine non évidente. Indication large si immuno-
dépression ;
− de symptomatologie sans orientation du sujet âgé (> 75 ans) :
confusion, trouble du comportement, « syndrome de glissement » ;
− d’altération de l’état général inexpliquée en particulier chez les
sujets migrants ou présentant des facteurs de risque (tabagisme,
bronchite chronique) ;
− d’anomalie à l’examen physique thoracique, en l’absence de
signes fonctionnels.
Bilan préopératoire
Les indications sont rares et précisément définies (cf. examens du
bilan préopératoire).

L’application de ces recommandations simples aboutit à une réduction


substantielle des indications de RxTh aux Urgences. Or, il est bien connu
que l’attente des examens complémentaires est un des facteurs principaux
de la durée de passage aux Urgences.
L’incidence en termes d’irradiation collective pour le personnel n’est pas
négligeable.
Ceci dit, le parallèle trop strict qui pourrait être établi avec les radiogra-
phies du crâne (inutiles pour les traumatismes crâniens aux Urgences)
n’est pas pertinent. En effet l’« informativité » de la RxTh est beaucoup
plus importante que celle de la radiographie du crâne.

Quelques rappels pratiques


1 - Le rapport cardio-thoracique est calculé de façon précise : il représente
le rapport de la somme des distances d’une verticale média-rachidienne
IV.B.4/1997 — LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES

aux points les plus éloignés des bords droit et gauche du cœur sur le
diamètre thoracique (tangent aux points les plus hauts des coupoles
diaphragmatiques).
2 - Chez les patients en situation instable, et en dehors des rares clichés
demandés au lit, il faut toujours se préoccuper des conditions de sur-
veillance et de traitement pendant l’examen, même si celui-ci est bref. Les
manipulateurs radiologistes ne sont pas des réanimateurs !
3 - Ne pas oublier quand cela est possible de comparer la RxTh à un cliché
précédent avant de conclure de façon péremptoire à une anomalie
expliquant les symptômes actuels.
4 - « Faites-lui la « RP », cela évitera de le redescendre » : il n’est pas
possible de faire de recommandation claire vis-à-vis de cette demande
fréquente. Cela peut dépendre de la situation locale. En pratique, la moitié
des RxTh des Urgences sont refaites rapidement en raison de leur
mauvaise qualité technique, de l’évolutivité de la pathologie, de la
nécessité de clichés de profil (qui peuvent être indiqués dès les Urgences
mais n’ont pas été abordés ici volontairement), ou de façon franchement
systématique. Si l’admission du malade est subordonnée à la réalisation de
cette RxTh, voir avec le médecin responsable !

ATTENTION !
− Le thorax et l’abdomen sont contigus ! De nombreuses pathologies
peuvent constituer des pièges (fausses pneumopathies, vraies patho-
logies biliaires ; douleurs épigastriques de l’infarctus inférieur...).
− Ne pas être obnubilé par l’analyse d’un seul élément et oublier le
reste (y compris les os).
− Ne pas faire réaliser un examen non urgent à un patient instable ou
sans surveillance.
FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE
L’INFARCTUS DU MYOCARDE
Protocole no IV.C.1/1997

LES MESSAGES
− La fibrinolyse améliore le pronostic hospitalier et à long terme de
l’IDM, et doit donc être mise en œuvre systématiquement lorsque les
critères d’inclusion sont présents et en l’absence de contre-indication.
La collaboration avec l’équipe cardiologique locale est strictement
indispensable.
− Il ne faut pas attendre le résultat des CPK avant de commencer la
thrombolyse.
− La fibrinolyse de l’IDM à la phase aiguë est une course contre la
montre dans laquelle chaque minute gagnée permet de sauver du
myocarde et donc d’améliorer le pronostic du patient.

Critères d’inclusion
• Cliniques : douleur rétrosternale constrictive continue depuis plus de
30 min et moins de 6 heures, et résistante à la trinitrine sublinguale. Entre
6 et 12 heures après le début de la douleur, la thrombolyse peut encore être
intéressante dans certains cas.
• Électriques : sus-décalage de ST > 2 mm dans les dérivations précordia-
les ou > 1 mm dans les dérivations périphériques dans au moins deux
dérivations contiguës. La présence d’un bloc de branche gauche empêche
de faire le diagnostic électrique de nécrose et est interprétée différemment
en fonction des pays. Le recours rapide à un cardiologue pour une
échographie semble être dans ce cas une attitude raisonnable.

Critères d’exclusion
Contre-indications absolues
− Ponction récente de gros vaisseaux non compressibles.
− Biopsie récente d’un organe.
− Traitement par les AVK en cours ou trouble congénital ou acquis de
l’hémostase.
− Doute diagnostique (suspicion de dissection aortique).
Contre-indications relatives
− AVC < 3 mois.
− Poussée ulcéreuse < 4 semaines.
− Chirurgie inférieure à 6 semaines.
IV.C.2/1997 — FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM

− Malformation vasculaire cérébrale connue.


− Rétinopathie diabétique sévère.
− HTA non contrôlée (TAs > 200 mmHg ou TAd> 100 mmHg).
− Massage Cardiaque Externe prolongé récent.
− Grossesse ou post partum.
− Insuffisance hépato-cellulaire grave.
Les patients présentant une contre-indication à la fibrinolyse doivent être
proposés aux cardiologues pour une revascularisation mécanique (angio-
plastie ou pontage) en urgence.

Conduite à tenir (si les critères d’inclusion et


d’exclusion ont été vérifiés)

• Pose du scope, et de deux voies veineuses périphériques, l’une avec du


sérum salé isotonique, l’autre obturée par un bouchon (pour les prélève-
ments veineux itératifs).
• Bilan d’entrée : ionogramme, créatinine, CPK (dont la fraction MB) ou
myoglobine, NG, TP, TCA, fibrinogène, groupe rhésus agglutinines
irrégulières.
• Lénitral® : 0,25 à 0,5 µg/kg/min (0,5 à 1 mg/h pour un sujet de 70 kg) si
TAs > 100 mmHg.
• Aspégic® : 250 mg IV.
• Sédation de la douleur : morphine 0,1 mg/kg IV lent.
• Choix du fibrinolytique (en fonction des attitudes locales) :
RtPa (Actilyse®)
− Indication : nécrose antérieure depuis moins de 4 heures chez un patient
de moins de 75 ans ou si administration de streptokinase depuis moins de
6 mois, ou allergie à la streptokinase.
− Protocole d’administration selon le protocole Gusto :
* injection IV de 5 000 UI d’héparine,
* bolus de 15 mg d’Actilyse®,
* 0,75 mg/kg en 30 min,
* 0,5 mg/kg en 60 min,
* relais héparine IV.
Ne pas dépasser 100 mg quel que soit le poids et ne pas descendre en
dessous d’une dose totale de 80 mg.
Streptokinase (Streptase®)
− Indication : tous les autres patients y compris des sujets de plus de
75 ans en bon état physiologique.
− Protocole d’administration :
* 100 mg d’hydrocortisone IV,
* streptase : 1,5 million d’unités dans 50 ml de sérum physiologique en
45 min, vitesse 65 ml/h,
* relais héparine IV à la dose de 250 UI/kg/j.
FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM — IV.C.3/1997

Surveillance
− Surveillance clinique constante (fréquence cardiaque, fréquence respi-
ratoire, pression artérielle), électrique (scope) à la recherche de troubles du
rythme, au cours et au décours de la thrombolyse.
− Surveillance électrique et biologique : systématiquement ECG et CPK à
la fin de la thrombolyse, puis 1 h 30, 3 heures, 6 heures, 12 heures et
24 heures après le début de la thrombolyse et s’il réapparaît une douleur ou
une anomalie rythmique.
− Il est particulièrement important de détecter précocement les échecs de
la thrombolyse (persistance de la douleur et du sus-décalage de ST,
augmentation des CPK) car ces patients peuvent bénéficier d’une désobs-
truction mécanique.
− Hospitalisation la plus précoce possible aux soins intensifs de cardio-
logie.

Traitement des complications précoces


− Extrasystoles ventriculaires nombreuses : xylocaïne à la dose de
1,5 mg/kg IV lent, puis 0,75 mg/kg 20 min plus tard puis relais à la
seringue électrique à la dose de 40 µg/kg/min En cas d’insuffisance
cardiaque ou hépatique, utiliser la même dose de charge mais une
demi-dose d’entretien.
− Tachycardie ventriculaire bien tolérée : xylocaïne aux mêmes doses. Si
la TV persiste, il faut envisager un CEE.
− Tachycardie ventriculaire mal tolérée : CEE 260 J après administration
de 5 mg d’Hypnovel® IV.
− Rythme idio-ventriculaire accéléré : respect.
− Bradycardie sinusale : respect tant qu’elle est bien tolérée. Sinon,
administrer 1 mg d’atropine IV.
− BAV III mal toléré avec fréquence basse d’échappement : entraînement
électro-systolique externe en attendant la pose d’une sonde d’entraînement
endocavitaire.

ATTENTION !
− Les patients porteurs d’un IDM à la phase aiguë avec état de choc
ou après pontage bénéficient peu de la thrombolyse et doivent donc
être adressés le plus vite possible aux cardiologues pour une
angioplastie directe. Il en est de même pour les patients présentant
une contre-indication aux fibrinolytiques.
− Il est possible de thrombolyser les patients jusqu’à la 12e heure si
la douleur et le sus-décalage persistent, mais un avis cardiologique
est important.
TACHYCARDIES AUX URGENCES
Protocole no IV.D.1/1997

LES MESSAGES
1 - Les tachycardies sont définies par la présence d’une fréquence
cardiaque (ventriculaire) supérieure à 100 cycles par minute.
2 - Il s’agit de soigner, non pas une tachycardie, mais un patient
porteur d’une tachycardie (c’est-à-dire avec des antécédents, un
contexte clinique, un retentissement de la tachycardie). La prise en
charge de ces patients comporte un certain nombre de pièges : un
raisonnement de bon sens est indispensable mais trop souvent
négligé. (La rythmologie de base n’est pas une science ésotérique,
elle fait au contraire partie du prérequis indispensable pour un
médecin des Urgences.)
3 - Il faut s’efforcer de récupérer un tracé ECG antérieur (ce qui est
très souvent possible à condition de s’en donner la peine) et de
connaître les traitements chroniques reçus par les patients.
4 - Toutes les tachycardies ne nécessitent pas un traitement antiaryth-
mique+++.
5 - L’arsenal des thérapeutiques antiarythmiques d’urgence gagne à
être très réduit, mais constitué de médicaments éprouvés, aux
propriétés et contre-indications bien connues. Une concertation avec
les services de Cardiologie (qui vont recevoir un certain nombre de
ces patients) est souhaitable, plutôt de façon générale qu’au cas par
cas.
6 - L’antiarythmique idéal n’existe pas : tous les antiarythmiques
présentent des effets secondaires, dominés par l’effet proarythmogène
(induction de troubles du rythme par l’antiarythmique) et l’effet
inotrope négatif de la plupart des produits injectables.

Données anamnestiques

ECG comparatif avant tachycardie

Les données particulièrement « payantes » sont le rythme (sinusal ou


arythmie complète), l’existence d’un bloc de branche, d’un trouble de la
conduction (bloc auriculoventriculaire), d’un syndrome de préexcitation,
d’un allongement de l’espace QT, de signes d’insuffisance coronarienne,
d’extrasystoles fréquentes notamment ventriculaires. La notion d’un trou-
ble rythmique étiqueté dans les antécédents est particulièrement précieuse
(le trouble du rythme actuel est souvent le même).
IV.D.2/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES

Traitements chroniques
Digitaliques++, diurétiques (dyskaliémie), autres antiarythmiques, théo-
phylline (sans oublier les sprays vasoconstricteurs et les bêtamimétiques).
Certains de ces traitements peuvent donner sur l’ECG des signes d’impré-
gnation et/ou de surdosage (penser notamment aux antiarythmiques de
classe Ia (quinidiniques) et Ic (Rythmol®, Cipralan®, Flécaïne®), dont les
signes d’imprégnation compliquent sérieusement l’interprétation des don-
nées ECG. En cas de traitement chronique par digitaliques ou théophylline,
un dosage doit être systématiquement réalisé et l’utilisation de digitaliques
injectables est contre-indiquée en attendant les résultats du dosage (sauf
peut-être en cas de faibles posologies et de fonction rénale normale).
Antécédents cardiaques
Antécédents cardiaques (et notamment notion d’insuffisance ventriculaire
gauche latente ou patente et de réserve coronarienne limitée).

Le contexte clinique
Dans de nombreux cas, la tachycardie ne constitue qu’un symptôme dans
des circonstances pathologiques (extracardiaques ou cardiaques), voire
physiologiques diverses.
Le tableau I regroupe, de façon simplifiée, les causes extracardiaques de
troubles rythmiques supraventriculaires.
Une place particulière doit être faite aux troubles ioniques (dyskaliémies et
dyscalcémies), en particulier en cas de traitement diurétique. L’hypoka-
liémie et l’hypocalcémie peuvent être suspectées devant un QT long
(l’espace QT est mesuré du début de QRS à la fin de l’onde T (ou de
l’onde U) et doit être comparé au QT théorique). La seule correction d’une
dyskaliémie ou d’une dyscalcémie peut aboutir à la correction du trouble
rythmique. En revanche, l’utilisation d’antiarythmiques peut aboutir à une
aggravation des troubles rythmiques. En pratique, la kaliémie doit être
demandée de façon large et le « ionogramme » gagne à comporter la
calcémie.
Le même raisonnement est à appliquer aux troubles de l’hématose et
particulièrement aux hypoxémies. Essayons de nous épargner le ridicule
(et le danger pour le malade) de traiter par des antiarythmiques des patients
très hypoxiques !

Le retentissement de la tachycardie
En cas d’arrêt circulatoire, ou de choc cardiogénique manifeste, un choc
électrique externe doit être réalisé en urgence (cf. protocole arrêt circula-
toire). Le trouble rythmique en cause est une fibrillation ventriculaire, une
tachycardie ventriculaire rapide, des torsades de pointes (ayant dégénéré
en FV) ou exceptionnellement une tachycardie jonctionnelle très rapide
(sur préexcitation).
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.3/1997

TABLEAU I Étiologies extracardiaques


des tachycardies supraventriculaires

Circonstances Tachycardie AC/FA Tachycardies Tachycardie


de sinusale atriales atriale
déclenchement multifocale
Physiologiques - Petite enfance - Dépression du - Enfance
- Exercice tonus vagal - Adolescence
physique - Post-
- Anxiété stimulation
- Douleur vagale
- Anxiété
Pharmacotoxi- - Vagolytiques - Vagolytiques - Sympatho- - Intoxication
cologiques - Sympatho- - Sympatho- mimétiques digitalique
mimétiques mimétiques - Intoxication - Intoxication
- Théophylline - Intoxication digitalique théophylline
- Caféine théophylline
- Alcool - Alcool
- Sevrage
alcoolique
- Nicotine
- Cocaïne
- Extraits
thyroïdiens
- Amphétamines
...
Pathologies - Hyperthyroïdie - Hyperthyroïdie - Hypoxémie - Hypoxémie
non cardiaques - Anémie - Hypoxémie - Hypothyroïdie - Cœur
- Choc - Cœur pulmonaire
- Hyperthermie pulmonaire chronique
- Infection - Infection
- Phéochromo- - Hypoglycémie
cytome - Hypothermie
etc.

Dans les autres cas, des signes patents d’insuffisance ventriculaire gauche
ou d’insuffisance coronarienne aiguë (tachycardie anginogène reproduisant
une épreuve d’effort) doivent être recherchés et incitent à un traitement
rapide. La fréquence cardiaque en elle-même n’est pas un critère pronos-
tique absolu, ni la tension artérielle en l’absence de signes d’hypoperfusion
périphérique (fréquence des chutes tensionnelles bien tolérées dans les
accès de Bouveret). Au terme de cette évaluation de la tolérance du trouble
rythmique, un choix doit être fait entre trois attitudes :
− très mauvaise tolérance : CEE immédiat précédé d’un coup de poing
sternal qui réalise une extrasystole mécanique (et ne doit donc pas être
donné sans un défibrillateur à proximité) ;
− mauvaise tolérance : traitement rapide ;
IV.D.4/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES

− bonne tolérance : pas de traitement immédiat, poursuivre la démarche


diagnostique.

Diagnostic de la tachycardie
Les questions à se poser sont :
− La tachycardie est-elle régulière ou irrégulière ? (Il faut réaliser un tracé
long et parfois superposer une feuille de papier sur les pointes des QRS et
faire glisser la feuille ainsi marquée le long du tracé.)
− Les complexes QRS sont-ils fins ou élargis (> 120 millisecondes) ?
− Quelle est la forme, la fréquence et le couplage des auriculogrammes
par rapport aux ventriculogrammes ? (Les meilleures dérivations périphé-
riques sont V1 pour visualiser l’activité auriculaire et D2 D3 VF pour
déterminer son origine.)
Tachycardies régulières à complexes fins
• Tachycardie sinusale : le plus souvent aisément reconnue sur la présence
d’ondes P de morphologie normale et en nombre égal aux complexes QRS.
Une onde P négative en VR est très rare en dehors d’une tachycardie
sinusale. Il ne s’agit pas d’un trouble rythmique mais d’un symptôme à
intégrer dans une démarche diagnostique. Il n’y a jamais d’indication à un
traitement antiarythmique.
• Tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret) : le rythme ventricu-
laire est classiquement autour de 180 cycles/min (parfois plus lent en cas
de traitement antiarythmique au long cours, parfois beaucoup plus rapide).
Le diagnostic est le plus souvent facile (sujet jeune, absence de cardiopa-
thie sous-jacente, crises similaires dans les antécédents, début brutal).
Des manœuvres vagales doivent être tentées. Ils comportent des petits
moyens : épreuve de Valsalva, déglutition rapide d’eau froide en apnée...
La compression des globes oculaires est déconseillée chez l’adulte (elle
doit être douloureuse et prolongée pour être évaluée). Le massage
sinocarotidien doit être essayé (en l’absence de souffle carotidien du côté
massé et d’antécédent d’AVC du côté controlatéral).
En cas d’échec, l’antiarythmique de choix est la Striadyne®, injectée en IV
rapide, sous contrôle scopique ou mieux en enregistrement ECG continu
lent. Le patient doit être averti des effets secondaires (sensation de flush,
pause cardiaque parfois ressentie). La striadyne est contre-indiquée chez
les asthmatiques et les BPCO. Elle peut alors être remplacée par le
Tildiem® injectable. Il ne faut pas oublier de réaliser un ECG complet
après réduction.
• Tachycardies atriales (flutter ou tachysystolie auriculaire). La distinction
entre les deux troubles rythmiques est souvent difficile. Dans la tachysys-
tolie, les auriculogrammes sont séparés par un retour à la ligne isoélectri-
que ; dans les flutters, les auriculogrammes ont un aspect typique en
« dents de scie » sans retour à la ligne isoélectrique (en D2 D3 VF, pas
toujours en V1). La distinction, souvent difficile sur l’ECG standard, n’est
pas très importante en urgence.
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.5/1997

Le traitement médicamenteux repose sur les digitaliques, ou en cas de


contre-indication sur les calcium-bloquants ou la Cordarone®.
Un traitement per os en semi-urgence peut être débuté : « repas » de
Cordarone® (1 comprimé par 10 kg et par jour, sous surveillance scopée).
• Tachycardies atriales multifocales. Elles sont définies par la présence
dans la même dérivation de trois aspects d’auriculogrammes différents (au
moins) avec retour à la ligne isoélectrique. Il s’agit d’un trouble du rythme
à connaître en raison d’étiologies souvent extracardiaques (cf. Tabl. I).
Tachycardie irrégulière à complexes fins
Il ne peut guère s’agir que d’une tachyarythmie sur Arythmie Complète par
Fibrillation Auriculaire (AC/FA) permanente ou paroxystique. C’est le
trouble rythmique le plus fréquent aux Urgences. Il faut se souvenir qu’une
proportion importante de la population est en AC/FA permanente et que la
réduction à tout prix en urgence d’une AC/FA ancienne est le plus souvent
inutile, voire dangereuse. Une tachyarythmie, sur une AC/FA ancienne,
peut ne représenter que l’équivalent d’une tachycardie sinusale sur rythme
sinusal chronique. Le traitement médicamenteux, quand il est nécessaire,
est identique à celui des tachycardies atriales.
La réduction spontanée du trouble rythmique est assez fréquente (c’est en
règle le cas du holiday heart : AC/FA de l’intoxication éthylique aiguë).
Dans de rares cas, une tachycardie irrégulière à complexes fins peut
correspondre à une tachycardie atriale à conduction variable (dont le
traitement est d’ailleurs le même que celui de la tachyarythmie).
Il faut garder à l’esprit pour toute tachycardie supraventriculaire du sujet
âgé de plus de 70 ans, la possibilité d’une dysfonction sinusale (et donc
d’une possible maladie rythmique de l’oreillette), notamment quand on a
la notion d’épisodes de bradycardie dans les antécédents.
Tachycardie à complexes larges
C’est le cas le plus difficile. Il peut s’agir soit d’un trouble rythmique
supraventriculaire avec bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou
préexcitation, soit d’une tachycardie ventriculaire. La distinction entre les
deux est importante et le traitement doit en tenir compte.
En raison de l’aggravation possible d’une TV par les antiarythmiques
efficaces à l’étage supraventriculaire, il est prudent de considérer le trouble
du rythme comme une TV jusqu’à preuve du contraire.
Les arguments en faveur d’une TV sont :
− la dissociation auriculoventriculaire (ondes P moins nombreuses que les
complexes QRS, sur le tracé standard ou sur une dérivation œsopha-
gienne) ;
− la présence de complexes fins ou peu élargis (capture ou fusion) ;
− la constatation d’ESV de même morphologie que les complexes QRS
actuels sur des tracés anciens ;
− les QRS très larges et d’axe hyperdroit (sauf quand traitement chronique
par antiarythmiques de classe Ic) ;
IV.D.6/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES

− l’existence d’une coronopathie.


Les arguments (forts) en faveur d’une tachycardie supraventriculaire sont :
− l’existence d’un bloc de branche reproduisant les QRS actuels sur un
tracé ancien ;
− l’existence d’une tachycardie franchement irrégulière (les TV irréguliè-
res sont très rares).

Brugada a proposé un algorithme (non valable chez les patients sous


antiarythmiques de classe Ic) :
1 - L’absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordia-
les signe la TV avec une sensibilité de 21 % et une spécificité de
100 %.
2 - Lorsqu’au moins un complexe RS est présent dans les dérivations
précordiales, une largeur mesurée du début de l’onde R jusqu’à la
partie la plus profonde de l’onde S supérieure à 0,1 s signe la TV.
La sensibilité passe alors à 66 % et la spécificité à 98 %.
3 - La dissociation auriculoventriculaire signe la TV. Elle n’est
cependant reconnaissable sur l’ECG de surface que dans 21 % des
cas.
4 - En cas de non-réponse aux trois premiers critères, les critères
morphologiques classiques des dérivations V1, V2 et V6 donnent une
sensibilité de 98,7 % et une spécificité de 96,5 % pour le diagnostic
de TV et une sensibilité de 96,5 % et une spécificité de 98,7 % pour
le diagnostic de tachycardie supraventriculaire. Ces critères sont les
suivants : en cas de tachycardie avec aspect de retard droit, sont en
faveur d’une TV en V1 une onde R monophasique ou un aspect QR
ou QS et en V6 une onde R monophasique, un aspect QR ou QS ou
un R/S inférieur à 1 ; sont plus en faveur d’une tachycardie
supraventriculaire avec un bloc de branche droit un aspect triphasique
en V1 et/ou V6. En cas de tachycardie avec aspect de retard gauche,
sont en faveur d’une TV, en V1 et en V2, une onde R durant plus de
30 ms ou plus de 60 ms jusqu’au point le plus bas de l’onde S et en
V6 un aspect QR ou QS.
En cas de doute diagnostique, et de trouble du rythme assez bien toléré,
une hospitalisation d’urgence en Soins Intensifs Cardiologiques pour
exploration et éventuellement traitement endocavitaire peut être la
meilleure solution.
L’arsenal thérapeutique d’urgence (Tabl. II)
On peut résoudre la très grande majorité des cas avec un arsenal
thérapeutique réduit :
− Striadyne®,
− Digoxine®,
− Cordarone®,
− Tildiem®,
− xylocaïne.
TABLEAU II Antiarythmiques injectables

MÉDICAMENTS Présentation Posologie usuelle Contre-indication Précaution d’emploi Indication


DIGOXINE® Ampoules à 0,5 mg 0,5 mg IV puis · Intoxication · Tachycardies
Digoxine 0,25 mg digitalique supraventriculaires
Maximum 1,5 mg/j · WPW
· Tachycardie
ventriculaire
CORDARONE® Ampoules à 150 mg 5 mg/kg dans SG 5 % · Allergie iode · Faire TSH US · Troubles du rythme
Amiodarone · Dysthyroïdie · Allongement de QT supraventriculaires et
· Femme enceinte ou (potentialisation ventriculaires
allaitement hypokaliémie

TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.7/1997


hypocalcémie)
TILDIEM® Ampoules à 25 mg 0,15 à 0,20 mg/kg IV · WPW ? · Effet inotrope · Tachycardies
Lidocaïne en négatif supraventriculaires
XYLOCAÏNE® Flacons à 400 mg 1 à 1,5 mg/kg en IV · Allergie aux · 1/2 dose d’entretien · Prévention de
Lidocaïne mg/kg/j en perfusion anesthésiques locaux quand insuffisance récidive tachycardie
· Insuffisance rénale ou hépatique ventriculaire
cardiaque sévère · Convulsions · TV installée ?
· Troubles psychiques
STRIADYNE® Ampoules à 20 mg 10 mg IV rapide puis · Asthme · Flush · Bouveret
Triphosadénine si besoin 20 mg · BPCO · Nausées · Utilisation
· Grossesse (innocuité · Sensation de tête « diagnostique »
non assurée) vide (complexes larges)
SULFATE DE Solution à 15 % 0,2 mmol/kg · Chute tensionnelle Torsades de pointes
MAGNÉSIUM (10 ml) injection rapide (effet (en particulier
0,6 mmol/ml bloquant) hypokaliémie et
proarythmogène)
IV.D.8/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES

On peut y adjoindre pour des pathologies très rares le magnésium (torsades


de pointes).

Remarques
− Les produits non cités sont inutiles et/ou d’utilisation plus risquée aux
Urgences (c’est le cas des produits de la classe Ia (effet proarythmogène
marqué) et de la classe Ic (effet inotrope négatif marqué).
− La Cordarone® injectable : à condition d’une perfusion lente, son effet
inotrope négatif est modéré (ce qui n’est pas le cas d’une IV « flash » qui
est interdite). La Cordarone® injectable doit être évitée en cas d’état de
choc. Sa veinotoxicité (indiscutable) est réduite pour une dose unique. Les
risques thyroïdien et pulmonaire sont négligeables pour une injection
unique. En revanche, la réalisation d’un bilan thyroïdien avant un
traitement per os ou injectable doit être systématique et le risque
d’allongement de QT doit être connu. Enfin, en raison de sa demi-vie
longue, le produit peut gêner l’interprétation d’une exploration endocavi-
taire.
Au total, il ne faut ni s’interdire l’utilisation de ce produit efficace aux
étages supraventriculaire et ventriculaire, ni en faire une panacée.
− Le traitement anticoagulant n’est pas une urgence extrême et doit être
adapté au trouble rythmique et au contexte.

ATTENTION !
1 - Ne pas réaliser des « mélanges » d’antiarythmiques souvent
détonnants et à réserver aux services spécialisés (jamais plus de deux
antiarythmiques aux Urgences).
2a - Ne pas traiter comme une maladie causale ce qui n’est souvent
qu’un symptôme, voire une réaction adrénergique normale (stress lié
à l’environnement du service) ou un mécanisme compensateur à
respecter.
2b - Au contraire, ne pas négliger les cas dans lesquels la tachycardie
a pu constituer le mécanisme à l’origine des symptômes.
3a - « Emmagasiner » des tracés qui pourront avoir une valeur
importante ultérieurement, voire éviter des explorations vulnérantes.
3b - Ne pas demander trop souvent des avis cardiologiques (sur
présentation d’ECG) alors que l’interprétation de la plupart des
troubles rythmiques à l’origine des tachycardies est simple et doit
faire partie du bagage des médecins des SAU. A l’inverse, ne pas
hésiter à le faire dans les cas difficiles (tachycardies à complexes
larges).
4a - Tenir compte du contexte cardiaque (insuffisance cardiaque
préexistante, réserve myocardique réduite).
4b - Ne pas se laisser obnubiler par le « cœur », dans la clinique et les
antécédents.
ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX
URGENCES
Protocole no IV.E.1/1997

LES MESSAGES
− L’OAP est un motif d’admission extrêmement fréquent dans les
services d’Urgences, peut-être du fait du vieillissement général de la
population. Il survient le plus souvent chez des patients dont
l’insuffisance cardiaque gauche est connue, ou qui prennent un
traitement évocateur (diurétiques, dérivés nitrés, inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion).
− Le traitement est bien codifié et repose sur l’oxygène, les dérivés
nitrés et les diurétiques de l’anse. La place des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion à la phase aiguë reste à préciser.
− Malgré le traitement, la mortalité à 6 mois est proche de 30 % et
l’OAP signe donc une défaillance cardiaque avancée.

Diagnostic
Le diagnostic est souvent simple grâce à l’interrogatoire, l’anamnèse et
l’examen clinique confirmés par la radiographie du thorax. En vue de la
surveillance ultérieure, on notera le niveau supérieur d’extension des râles
crépitants.
Il faut, cependant,
− ne pas méconnaître le diagnostic d’OAP :
• devant une forme bronchospastique : un asthme authentique débute
rarement après 60 ans, la radio peut redresser le diagnostic,
• devant l’intrication avec une insuffisance respiratoire chronique ;
− se garder d’un diagnostic par excès :
• chez un patient âgé et alité, chez lequel la constatation de quelques
râles crépitants aux deux bases n’a pas de signification pathologique,
• chez un patient fébrile atteint de pneumopathie bilatérale (diagnostic
redressé par le contexte et l’aspect souvent asymétrique des lésions
radiologiques),
• rarement, il pourra s’agir d’un œdème lésionnel (absence de cardio-
pathie, conditions étiologiques d’un SDRA).
L’examen doit donc s’attacher :
− à préciser une étiologie : trouble du rythme (passage en AC/FA),
infarctus du myocarde, angor, valvulopathie mitrale ou aortique, poussée
hypertensive, introduction d’un agent isotrope négatif, relâchement théra-
peutique,
− à rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque : rythme de galop,
œdème des membres inférieurs.
IV.E.2/1997 — ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES

Le bilan comporte ECG, RxTh ionogramme sanguin, créatininémie, CPK


(complétées par des CPK-MB en cas d’élévation), SpO2, ainsi qu’une
mesure fréquente de la gazométrie artérielle.
Dans tous les cas, il faut rechercher les deux causes principales des OAP
que sont les troubles du rythme et les infarctus du myocarde, souvent
pauci-symptomatiques chez les sujets âgés, qui peuvent bénéficier de
mesures thérapeutiques spécifiques.
Dans les cas douteux et/ou lorsque la cause de la décompensation
n’apparaît pas clairement, une échographie transthoracique précisera
l’hypocontractilité du ventricule gauche, et parfois sa cause.
Les critères initiaux de mauvais pronostic sont une TA systolique
< 140 mmHg, la présence de marbrures, la présence d’un infarctus du
myocarde, une hyponatrémie et la mauvaise réponse au traitement de
première intention (diurèse faible).

Traitement de première intention


− Position assise, O2 au masque FiO2 = 50 % (6 à 8 l/min).
− 2 bouffées de trinitrine sublinguale.
− 1 mg/kg de furosémide (Lasilix®).
− Restriction hydrique et sodée.

Critères de surveillance
− La surveillance de l’évolution initiale est fondamentale et ne peut être
réalisée que dans un service d’urgences, de réanimation ou de cardiologie.
− La mauvaise réponse au traitement initial est clairement un élément de
mauvais pronostic.
− Les éléments cliniques de surveillance sont : l’état de conscience, la
fréquence respiratoire, la TA, la fréquence cardiaque, l’existence de
troubles rythmiques, la SpO2 et la diurèse horaire.
− L’ECG et les enzymes cardiaques seront contrôlés 6 et 12 heures après
l’admission en cas de suspicion d’infarctus du myocarde.
− Un ionogramme sanguin sera réalisé vers la 12e heure pour contrôler la
kaliémie.

Adaptation du traitement
− Si l’évolution n’est pas rapidement favorable (en 20 min) ou s’il s’agit
d’une forme d’emblée grave, ajouter de la trinitrine IV à la seringue
électrique (0,125 à 0,25 µg/kg/min soit, pour un sujet de 70 kg environ,
1 mg/h) à condition que la TA systolique soit supérieure à 120 mmHg
environ.
− Si la TA systolique est inférieure à 100 mmHg d’emblée ou au cours de
l’évolution, ou s’il existe des signes de mauvaise perfusion tissulaire,
ajouter de la dobutamine (Dobutrex®) à la dose de 5 µg/kg/min puis
augmenter progressivement les doses. Si la TA ne remonte pas de façon
satisfaisante, on peut ajouter de la dopamine à la dose de 5 µg/kg/min.
ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES — IV.E.3/1997

− Si la réponse diurétique est insuffisante vers la 30e minute, une nouvelle


dose de furosémide pourra être injectée.
− L’intubation et la ventilation contrôlée, éventuellement avec une PEEP,
seront envisagées en cas d’épuisement ou d’apparition de troubles de
conscience.
− La ventilation en aide inspiratoire au masque éventuellement associée à
une PEEP est une alternative intéressante à l’intubation car moins invasive,
mais doit être réalisée par une équipe entraînée à sa mise en place et à sa
surveillance et ne peut bénéficier qu’à des patients coopérants.
− Éventuellement, aérosol de Salbutamol®, dans les formes bronchospas-
tiques.
− Il n’y a habituellement pas d’indication aux corticoïdes, ni aux
digitaliques.
− Le traitement étiologique de l’OAP est particulièrement important dans
les cas suivants :
• infarctus du myocarde, où une fibrinolyse ou une revascularisation
mécanique doivent être envisagées dans les plus brefs délais, en plein
accord avec les cardiologues.
• trouble du rythme rapide, le plus souvent supraventriculaire, qui
devra être réduit en urgence car l’OAP signe une mauvaise tolérance ;
• bradycardie < 40 cycles/min ;
• OAP survenant chez un insuffisant rénal anurique où le traitement
repose sur l’épuration extrarénale ;
− Une anticoagulation préventive est habituelle.

ATTENTION !
Les formes bronchospastiques sont fréquentes et ne doivent pas
égarer le diagnostic. Cependant, il peut exister une hyperréactivité
bronchique lors des OAP et les aérosols de salbutamol, dans ce cas,
constituent un appoint thérapeutique. En revanche, les corticoïdes
n’ont pas d’indication et ils favorisent la rétention hydrosodée.
CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊT
CARDIORESPIRATOIRE
Protocole no IV.F.1/1997

LES MESSAGES
Le diagnostic d’arrêt cardiaque est simple et le traitement bien
codifié. Un problème fréquent est de décider du moment de l’arrêt de
la réanimation en cas d’échec de celle-ci. Il est impossible de donner
un délai moyen mais la réanimation devra être d’autant plus longue
qu’il existe une hypothermie ou une intoxication par les bêtablo-
quants. En cas de réussite, le patient devra impérativement être confié
à un service de réanimation qui décidera de l’extubation et de l’arrêt
des drogues.

Reconnaître l’arrêt cardiorespiratoire et noter


l’heure

− Absence de conscience.
− Absence de ventilation (d’emblée ou dans la minute qui suit la perte de
conscience).
− Absence de pouls carotidien (pendant 5 à 10 secondes).

Débuter les gestes élémentaires de survie

− Appeler à l’aide en signalant l’arrêt cardio-circulatoire.


− Décubitus dorsal sur un plan dur.
− Libération des voies aériennes supérieures.
− Ventilation artificielle (bouche à bouche, insufflateur) :
* insufflation lente (1,5 à 2 secondes), expiration 3 à 4 secondes.
* fréquence 10 à 12 cycles par minute, rythmée par l’alternance.
Avec :
− Massage cardiaque externe :
* bras tendus, compression verticale de 4 à 5 cm, fréquence 80 à
100/min ;
* une personne seule alterne 15 compressions pour 2 insufflations ;
* Deux personnes alternent 5 compressions pour une insufflation.
− Oxygénothérapie dès que possible avec une FiO2 de 100 %.
IV.F.2/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE

Relance des fonctions vitales


Tout en poursuivant les gestes de survie et après identification du trouble
du rythme :

Fibrillation ventriculaire Asystolie ou dissociation


électromécanique
– Défibrillation à 200 puis 300 puis – Intubation et ventilation manuelle
360 joules si échec du premier choc. (FiO2 100 %).
– Perfusion de sérum salé isotonique.
Si échec : – Adrénaline : 1 à 2 mg IVD
– Intubation et ventilation manuelle renouvelable toutes les deux minutes.
(FiO2 100 %), – Dès l’obtention d’une fibrillation
– perfusion de sérum salé isotonique, ventriculaire à grandes mailles, choc à
– adrénaline 1 à 2 mg IVD, 200 J.
– défibrillation 360 J, trois chocs
consécutifs si nécessaire. Si échec : perfusion de bicarbonates,
2 ml/kg de 4,2 % après 15 min.
Si fibrillation ventriculaire persistante :
– xylocaïne 1,5 mg/kg IVD,
– défibrillation 360 J, trois chocs
consécutifs si nécessaire,
– bicarbonate : 2 ml/kg de 4,2 % si
arrêt cardiaque prolongé,
hyperkaliémie, intoxication tricyclique.

ATTENTION !
− Chez l’enfant, la dose d’adrénaline est de 10 µg/kg.
− La première dose d’adrénaline peut être réalisée en intratrachéal
lorsqu’une voie veineuse n’est pas présente en multipliant les doses
par 2,5, l’injection étant réalisée à travers un cathéter après dilution
dans 10 à 20 ml.
− L’injection de calcium (1 g IVD) peut être utilisée dans les
intoxications par les inhibiteurs calciques ou en cas d’hyperkaliémie.
− En cas de reprise d’une activité cardiaque, vérifier son efficacité en
prenant le pouls carotidien ou fémoral.
− Ne pas injecter le bicarbonate en même temps que l’adrénaline car
les deux produits se neutralisent.
CRISE D’ASTHME
Protocole no IV.G.1/1997

Diagnostic

Le diagnostic positif de crise d’asthme est souvent facilement porté grâce


aux antécédents et l’examen clinique. Il s’agit typiquement d’une dyspnée
d’apparition brutale, avec distension thoracique et présence de râles
sibillants à l’auscultation. Il faut cependant se méfier des crises d’asthme
de novo du sujet âgé qui sont presque toujours des OAP. L’histoire de
l’asthme est particulièrement importante s’il existe une hospitalisation
préalable en réanimation. La prise en charge des asthmes à dyspnée
continue (dyspnée permanente avec des paroxysmes, toux et expectora-
tion, syndrome obstructif partiellement réversible à l’EFR) est différente
de celle des asthmes paroxystiques avec un recours plus fréquent à la
ventilation contrôlée et n’est pas traitée dans ce chapitre.

Diagnostic de gravité : étape particulièrement


importante
Signes définissant l’asthme aigu grave
− Difficulté à parler ou à tousser.
− Orthopnée, sueurs, agitation.
− Cyanose, contracture des sterno-cléido-mastoïdiens.
− FC > 120 /min, FR > 30/min.
− Pouls paradoxal > 20 mmHg.
− DEP < 150 l/mn ou < 25 % de la théorique.
− Normo- ou hypercapnie.
Signes définissant l’asthme aigu très grave
− Troubles de la conscience.
− Pauses ou arrêt respiratoire.
− Silence auscultatoire.
− Hypercapnie > 50 mmHg (6,6 kPa).

Bilan
Le bilan dépendra de la gravité de la crise d’asthme (cf. critères ci-dessus).
Les mesures du DEP (débit expiratoire de pointe) et de la SaO2 transcutanée
doivent être systématiques. S’il existe des signes de gravité, un bilan
gazeux, une numérisation globulaire, une radio thoracique et un iono-
gramme peuvent être demandés. En outre, un dosage de la théophylline sera
systématiquement effectué si le traitement au long cours en comporte.
IV.G.2/1997 — CRISE D’ASTHME

Prise en charge thérapeutique

D'emblée
Aérosol de salbutamol : 5 mg ± Atrovent ®
Débit d'O2 = 8 l/mm quelle que soit
la capnie
Pose d'une voie veineuse
Solumédrol : 120 mg IVD
2e aérosol de salbutamol

10 min

Amélioration nette Pas d'amélioration nette Aggravation


3e aérosol de 5 mg de
FR, parole 3eaérosol de 5 mg de Salbutamol
Tirage Salbutamol Salbutamol IV SE : 1 mg/h
Auscultation doubler les doses toutes les
DEP 5 min
O2 à fort débit

10 min

Détresse
- Epuisement
- Trouble de conscience
Évaluation 4e heure - Collapsus
Bonne réponse clinique - Arrêt cardiaque
DEP > 75% de la théorique
Patient coopérant et entouré non
Consultation diurne non oui

oui Intubation
Ventilation

Retour domicile Hospitalisation au SAU ou en Hospitalisation en réanimation


pneumologie ou en médecine En fonction de l'évolution :
Ventoline spray : 2 x 3/j
Solupred : 50 mg/j Aérosols salbutamol : x 4/j Adrénaline
Pendant 5 jours Solumédrol : 60 mg x 3/j Ventilation contrôlée
Consultation pneumo Kinésithérapie respiratoire
Antibiotiques si surinfection

ATTENTION !
− Le débit d’O2 doit être suffisamment élevé sans tenir compte de la
capnie.
LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX
URGENCES
Protocole no IV.H.1/1997
Traitement anticoagulant curatif dans le service
d’Urgences
Dans le Service des Urgences, les situations où un traitement anticoagulant
curatif doit être mis en œuvre sont :
− les maladies veineuses thrombo-emboliques (phlébites, embolies pul-
monaires) ;
− l’infarctus aigu du myocarde et l’angor instable ;
− l’ischémie aiguë artérielle d’un membre ;
− le passage récent en fibrillation auriculaire (ou la constatation d’épiso-
des paroxystiques du même trouble) s’il existe une cardiopathie sous-
jacente ;
− les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : à la phase aiguë des
accidents vasculaires cérébraux ischémiques, les anticoagulants sont
déconseillés en cas d’accident (même embolique), de grande taille avec
trouble de la vigilance. Dans les accidents constitués, vus au-delà de la
8e heure, leur intérêt n’est pas démontré. Bien qu’il y ait peu d’études
convaincantes, les meilleures indications sont probablement les salves
d’accidents ischémiques transitoires (véritables syndromes de menace
d’ischémie cérébrale), les accidents avec déficit évolutif, les dissections
des artères précérébrales, les thrombophlébites cérébrales, les thromboses
du tronc basilaire.
De façon générale, un traitement anticoagulant curatif peut être débuté de
façon empirique (en attendant d’avoir la preuve du diagnostic) sauf quand
il est susceptible de faire courir un risque hémorragique important en
raison du terrain, ou d’une co-morbidité. Dans ce cas, la preuve du
diagnostic doit être apportée avant la mise en route du traitement.
Avant tout traitement anticoagulant, il est légitime d’effectuer un bilan de
coagulation (TP, TCA, fibrinogène, plaquettes). La recherche d’une
anomalie prédisposante aux thromboses doit être modulée en fonction de
la situation clinique, de l’âge du patient, du terrain, etc.
Le traitement anticoagulant curatif dans le service d’Urgences est essen-
tiellement un traitement héparinique. Aucune des trois formes d’héparino-
thérapie disponibles (héparine non fractionnée intraveineuse continue,
héparine sous-cutanée discontinue (par ex. : Calciparine®), et héparine de
bas poids moléculaire à dose curative) n’a montré d’efficacité supérieure.
En particulier, l’héparine non fractionnée intraveineuse continue n’a pas de
supériorité thérapeutique. Doivent être privilégiés : la faible fréquence des
effets secondaires, la maniabilité, le confort du patient et le coût.
Hormis pour les héparines de bas poids moléculaire, on doit vérifier
précocement, par un examen biologique, l’efficacité des traitements
anticoagulants curatifs. La surveillance de la numération plaquettaire est
nécessaire quelle que soit la forme d’héparinothérapie utilisée.
IV.H.2/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES

Traitement par héparine non fractionnée


intraveineuse
• Bolus initial : 5 000 unités puis perfusion de 20 U/kg/heure.
• Surveillance : TCA à contrôler 4 heures après le début de la perfusion.
• But : allongement du TCA de 2 à 3 fois le témoin. Ce but peut varier en
fonction du but thérapeutique poursuivi.
− Si l’hypocoagubilité n’est pas satisfaisante, nouveau contrôle 4 à
6 heures après chaque changement de dose jusqu’à obtention de l’hypo-
coagubilité souhaitée.
− Si l’hypocoagubilité est satisfaisante, nouveau contrôle 12 heures après.

Traitement par héparine non fractionnée sous-


cutanée
• Dose : Calciparine® : 0,1 ml/10 kg de poids × 2/24 heures. Cette dose
totale doit être répartie en trois injections.
Exemple : 60 kg = 0,6 × 2 = 1,2 ml
1,2/3 = 0,4 ml par injection, 3 fois par jour.
(Il ne faut pas dépasser 0,8 ml par injection.)
• Surveillance : le premier contrôle de TCA doit être fait 4 heures après la
deuxième injection. En cas de surdosage, « sauter » une dose puis
diminuer les doses suivantes.

Traitement par héparine de bas poids moléculaire


à dose curative
• La dose doit être de 100 à 120 UI/kg × 2/24 heures (sous-cutanée) pour
la Fragmine® et la Fraxiparine®. Elle doit être de 1 mg/kg toutes les
12 heures pour le Lovenox®.
• En dehors de la surveillance de la numération plaquettaire, il n’y a pas
de surveillance biologique à effectuer pour l’héparine de bas poids
moléculaire. La numération plaquettaire doit être faite à J0 puis deux fois
par semaine.
Relais héparine anti-vitamine K
Dans les maladies veineuses thrombo-emboliques, il est recommandé
d’introduire le traitement anti-vitamine K dès les premiers jours (voire dès
le premier jour) sans dose de charge.
Surdosage en héparine
• Surdosage biologique sans manifestation clinique : adaptation des doses
(avec parfois arrêt temporaire du traitement).
• Surdosage avec manifestation hémorragique : sulfate de protamine :
1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 unités d’héparine non frac-
tionnée ou d’héparine de bas poids moléculaire. Ne pas administrer plus de
50 mg de protamine et demander un nouveau contrôle biologique 15 mi-
nutes après l’injection de protamine.
LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES — IV.H.3/1997

Surdosage par anti-vitamine K


• Absence de manifestation hémorragique. Injection intraveineuse de
5 mg de vitamine K (perfusion courte).
• En cas d’hémorragie grave, administration de PPSB : 0,5 ml/kg. Puis
injection intraveineuse de 10 mg de vitamine K (en perfusion courte).

ATTENTION !
− Quelle que soit la pathologie associée, ne jamais interrompre un
traitement anticoagulant chez un patient porteur d’une valve cardia-
que mécanique. Ne pas injecter de vitamine K1 dans ce cas.
− Jamais de traitement anticoagulant à titre curatif devant un déficit
neurologique central sans scanner crânien.
− Un déficit neurologique d’allure central chez un patient traité par
anti-vitamine K doit conduire à un scanner crânien en urgence.
− Un traumatisme crânien sous anti-vitamine K doit conduire à un
scanner crânien en urgence, à la moindre anomalie clinique.
− Pas d’injection IM en cas de traitement anticoagulant.

Traitement anticoagulant préventif


Si les traitements anticoagulants préventifs ont été évalués en milieu
chirurgical, beaucoup reste à faire pour les pathologies médicales, pour
lesquelles peu de données fiables sont disponibles.
Si les arguments de « terrain » du patient (pris en compte dans l’évaluation
du risque postopératoire) sont connus, les pathologies médicales aiguës
rencontrées dans le service d’Urgences susceptibles de se compliquer
secondairement de thrombose veineuse sont moins bien identifiées.
En ce qui concerne le risque périopératoire, plusieurs consensus et
réunions d’experts ont défini des conduites à tenir.
En annexe 1, un exemple de schéma prophylactique est donné. Nous avons
repris uniquement la partie concernant l’orthopédie-traumatologie de
l’adulte, problème rencontré dans le service des Urgences.
En attendant une évaluation plus précise, les pathologies médicales aiguës
susceptibles de bénéficier d’une prophylaxie sont :
− les paralysies ou les immobilisations complètes des membres inférieurs
quelle qu’en soit l’étiologie (coma, polyradiculonévrite, hémiplégie, etc.).
− un alitement prolongé (supérieur à 4 jours ?) quelle qu’en soit l’étiologie,
− les états septiques sévères,
− les bas débits cardiaques, les cardiomyopathies dilatées décompensées,
les œdèmes aigus du poumon,
− les insuffisances respiratoires chroniques décompensées,
− l’acidocétose diabétique,
− les déshydratations extra− ou intracellulaires sévères (en particulier
l’hyperosmolarité).
− les hypovolémies sévères non hémorragiques,
− les syndromes inflammatoires majeurs (?).
IV.H.4/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES

ATTENTION !
− Étant donné que l’intérêt même d’une prophylaxie n’est pas
démontré dans nombre de pathologies médicales, il n’est pas justifié
de recourir systématiquement à un schéma de prévention utilisant les
doses fortes d’anticoagulants. Pour mémoire, il n’existe pas d’AMM
dans cette indication.

Annexe 1 — Conduite à tenir (pathologie


traumatique)
Risque lié Risque lié Risque Schéma thérapeutique
à la au malade thrombo-
chirurgie embolique
Niveau 1 1 FAIBLE Aucun traitement médicamenteux
2 MODÉRÉ Fragmine® 2 500 UI (anti Xa).
3 ou Lovenox® 20 mg.
Niveau 2 1 ou Fraxiparine® 0,3 ml (3 075 UI)
(exemple : 2 ou Calciparine® 5 000 UI/0,2 ml.
plâtre du Une injection sous-cutanée 2 heures avant
membre l’intervention puis 1 injection toutes les 12 h
inférieur) soit 2 injections par 24 heures.
3 ÉLEVÉ Fragmine® 5 000 UI.
Niveau 3 1 ou Lovenox® 40 mg.
2 ou Fraxiparine® 0,3 ml (3 075 UI) à 0,6 ml
en fonction du poids.
3 ou Calciparine® 5 000 UI/0,2 ml 1re injec-
tion sous-cutanée 2 heures avant l’interven-
tion puis 1 injection toutes les 8 heures soit
3 injections par 24 heures.
1 = absence de risque thrombo-embolique
2 = âge > 40 ans
contraception orale par estroprogestatifs
cardiophathie décompensée
alitement > 4 jours
varices
infection généralisée ou localisée aiguë
post partum (1mois)
obésité
3 = cancer actuel ou évolutif
antécédent thrombo-embolique
paralysie des membres inférieurs (après accident vasculaire cérébral, par exemple)
syndrome myéloprolifératif
hypercoagulabilité
- déficit connu en protéine C et S, en AT III
- résistance à la protéine C activée
- anticoagulant circulant
- anticorps antiphospholipides.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE
(femmes enceintes et enfants de moins de
15 ans exclus)
Protocole no IV.I.1/1997

Quatrième Conférence de Consensus en médecine


d’urgence de la Société Francophone d’Urgences
Médicales
Nancy, 15 avril 1994
Résumé
Jury du Consensus : Président : Dr F. Carpentier (Grenoble), A.M.
Bouvier (Clichy), J.P. Fournier (Nice), B. Lechevalier (Caen), Ph. Lestavel
(Lille), B. Priolet (Nanterre), D. Van der Roost (Bruxelles).
Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne), B. Bedock
(Annonay), R. Ducluzeau (Lyon), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), G. Four-
nier (Lyon), B. Blettery (Dijon), A. Davido (Paris), L. Divorne (Genève).
L’hypertension artérielle (HTA) peut se définir, selon l’OMS et le Joint
National Committee (JNC), par une élévation de la tension artérielle
systolique (TAs) supérieure à 140 mmHg et/ou de la tension artérielle
diastolique (TAd) supérieure à 90 mmHg, à condition bien sûr de s’assurer
de la permanence de cette hypertension artérielle par la répétition des
mesures dans des conditions satisfaisantes.
La mesure de la tension artérielle (TA) doit faire partie de l’examen
clinique de tout patient admis dans un Service d’Accueil et d’Urgence
(SAU) et l’interprétation des chiffres obtenus doit tenir compte des
circonstances de la mesure, souvent très éloignées des recommandations
usuelles. Sans négliger la constatation de chiffres tensionnels élevés, un
diagnostic par excès d’HTA et un traitement antihypertenseur potentielle-
ment dangereux doivent être évités.
L’objectif de la quatrième Conférence de Consensus de la Société
Francophone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Nancy le 15 avril
1994 était de préciser les modalités de mesure de la TA au SAU et
d’identifier les situations cliniques pouvant justifier d’explorations para-
cliniques et d’un traitement antihypertenseur au SAU.

Quelles sont les modalités de la mesure de la


pression artérielle ? Méthodes, circonstances,
type de matériel
La qualité de la mesure est primordiale et requiert une méthodologie
rigoureuse, tout en gardant à l’esprit que la fluctuation des chiffres
tensionnels impose une interprétation prudente.
IV.I.2/1997 — L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU

Type de matériel
Si la mesure invasive par cathéter artériel reste la méthode de référence, la
mesure de la tension artérielle par un sphygmomanomètre à mercure est la
plus fiable des méthodes habituelles. La commercialisation d’appareils
semi-automatiques de type Dinamap (Device for Non Invasive Mean
Arterial Pressure) peut faciliter la mesure de la tension artérielle pour les
patients admis aux urgences. Leur utilisation est recommandée dès lors
qu’une surveillance tensionnelle est nécessaire (situations pathologiques,
procédure thérapeutique).

Méthode
Les modalités idéales sont décrites pour la mesure de la TA par sphygmo-
manomètre à mercure :
1 - Patient confortablement installé depuis au moins 5 min.
2 - Taille adaptée du brassard et de la chambre à air (largeur bras-
sard = 40 % de la circonférence du bras et longueur de la chambre à
air = 2 fois la largeur du brassard.
3 - Colonne de mercure située à hauteur des yeux du soignant.
4 - Expulsion de l’air du brassard avant utilisation.
5 - Bord inférieur du brassard situé 3 cm au-dessus du pli du coude.
6 - Artère humérale repérée par palpation.
7 - Chambre à air centrée sur l’artère humérale.
8 - Augmentation de la pression rapide et en une seule fois.
9 - Palpation de l’artère humérale au cours du gonflement du brassard.
10 - Stéthoscope placé sur l’artère humérale, hors brassard.
11 - Pression diminuée à la vitesse de 2 mmHg par seconde.
La tension est prise la première fois à chaque bras et par la suite au bras
présentant les valeurs les plus élevées.

Comment interpréter des chiffres tensionnels


élevés au Service d’Accueil et d’Urgence ? Y a-t-il
des chiffres limites ?
La découverte de chiffres élevés de TA dans le contexte de l’urgence
nécessite une analyse méthodique selon la procédure suivante (Fig. 1).
1 - S’assurer de la réalité de l’HTA après plusieurs mesures dans des
conditions optimisées ;
2 - Évaluer la pertinence d’une décision diagnostique et/ou thérapeutique
par rapport à la pathologie constatée (Tabl. I) :
− pathologies aiguës avec HTA susceptibles d’en aggraver la morbidité et
la mortalité,
− HTA maligne responsable d’une souffrance viscérale et nécessitant un
contrôle thérapeutique en urgence.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU — IV.I.3/1997

Fig. 1 : Stratégie de la prise en charge d’une hypertension artérielle (HTA) dans un service
d’accueil et d’urgences.
* JNC : classification de l’HTA selon le Joint National Committee en quatre stades.
** Classe II et III de la classification des lésions de rétinopathie hypertensive selon
Kirkendall.

Ni l’importance de l’HTA, ni la présence de signes satellites non


spécifiques (céphalées, épistaxis...) ne nécessitent de traitement médica-
menteux urgent.
3 - S’assurer du caractère permanent de l’hypertension artérielle en sa-
chant qu’un grand nombre de facteurs peuvent favoriser ou induire une
HTA (effet « blouse blanche », douleurs, angoisse...), et ne considérer le
IV.I.4/1997 — L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU

TABLEAU I Situations cliniques et contrôle tensionnel urgent

1 - Pathologies dont la morbidité peut être influencée par une HTA :


1 - Cardio-vasculaire : OAP
Infarctus du myocarde, Syndrome de menace
Dissection aortique
2 - Accident neuro-vasculaire aigu
3 - Intoxication : Cocaïne, Amphétamine, LSD, Phénylpropanolamine,
Phencyclidine
2 - Hypertension artérielle maligne

patient comme un hypertendu que devant la persistance de l’HTA pendant


plus d’une heure et après correction d’éventuels facteurs déclenchants.

Quelles sont les HTA nécessitant une prise en


charge immédiate ?
Toute HTA confirmée au SAU doit être prise en charge selon des modalités
et des objectifs adaptés à chaque situation clinique.

HTA sans retentissement clinique


Une HTA isolée légère ou modérée (stade I ou II - Tabl. II) nécessite une
prise en charge minimale visant d’une part à affirmer l’HTA et d’autre part
à en informer le patient et/ou son entourage afin d’organiser une sur-
veillance médicale.

TABLEAU II Classification manométrique de l’hypertension artérielle


selon les recommandations du Joint National Committee V (1993)

Systolique Diastolique Délai de


(mmHg) (mmHg) Prise en charge
Hypertension
– Stade 1 (légère) 140-159 90-99 Programmé
– Stade 2 (modérée) 160-179 100-109
– Stade 3 (sévère) 180-209 110-119 1 semaine
– Stade 4 (très sévère) ≥ 210 ≥ 120 Immédiat

Une HTA sévère ou très sévère (stade III ou IV) n’est dite isolée qu’après
réalisation du fond d’œil permettant d’éliminer une rétinopathie hyperten-
sive attestant d’une souffrance viscérale et imposant alors une consultation
en urgence.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU — IV.I.5/1997

HTA et défaillance viscérale


HTA et souffrance cérébrale
HTA et accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et
hémorragiques
Si le contrôle tensionnel au cours des AVC est une nécessité, l’HTA ne
représente pas un facteur de surmortalité et de nombreux arguments tentent
de démontrer qu’une diminution de la TA peut être délétère en entraînant
une chute du débit cérébral sanguin. Il est de règle aujourd’hui de ne pas
traiter l’HTA au cours des AVC, excepté si l’HTA est très sévère et/ou si
elle est associée à une défaillance viscérale.
HTA et hémorragie sous-arachnoïdienne
A la phase initiale, le risque est dominé par l’existence d’une hémorragie
intracérébrale ou d’une hydrocéphalie aiguë, une diminution de la tension
artérielle risque d’être délétère. Après la 48e heure, la survenue d’un
vasospasme étant le risque majeur, le contrôle tensionnel doit être réalisé
en milieu spécialisé.
HTA et défaillance cardiovasculaire
HTA et insuffisance cardiaque
L’HTA, cause ou conséquence de la défaillance cardiaque, justifie un
traitement en urgence avec, pour objectif thérapeutique, un retour progres-
sif de la TA aux valeurs habituelles du patient.
HTA et insuffisance coronaire
L’HTA, augmentant la consommation myocardique en oxygène, peut
entraîner ou entretenir l’insuffisance coronaire. Un traitement de l’HTA
doit être entrepris.
HTA et suspicion de dissection aortique
Le traitement antihypertenseur vise à éviter la rupture ou l’extension
anévrismale.
HTA au cours d’intoxication
Les complications neurologiques et cardiovasculaires de l’HTA secondaire
à des produits « toxiques » justifient un traitement.
HTA maligne et encéphalopathie hypertensive
Cette situation, exceptionnelle de nos jours, représente une urgence
thérapeutique absolue en raison du risque de coma, de convulsions, de
défaillance multiviscérale, et nécessite le transfert du malade en réanima-
tion.

Quel est le bilan clinique et quels sont les


examens complémentaires indispensables à
réaliser au Service d’Accueil et d’Urgence ?
Lorsque l’HTA est confirmée pour un patient au SAU, l’interrogatoire et
l’examen clinique permettent de préciser l’ancienneté et le retentissement
IV.I.6/1997 — L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU

viscéral de l’HTA, la nécessité ou non d’examens complémentaires, de


traitement et/ou d’hospitalisation. Schématiquement, quatre situations sont
différenciées :
− HTA connue, stable, traitée, sans complication récente et HTA asymp-
tomatique (stades I et II) : pas d’investigation ;
− HTA induite ou aggravée par l’absorption de certains médicaments ou
toxiques : bilan adapté au(x) substance(s) en cause ;
− HTA sans retentissement clinique, stades III et IV : fond d’œil à la
recherche d’une rétinopathie hypertensive, ionogramme, urée sanguine,
créatinémie, ECG, recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie ;
− HTA avec défaillance viscérale imposant de compléter le bilan par des
examens paracliniques selon les situations cliniques.

Quel traitement et quelle surveillance au Service


d’Accueil et d’Urgence ? Quels patients doivent
être hospitalisés : critères et filières de soins ?
Objectifs, moyens et surveillance du traitement
Les produits utilisables au SAU doivent répondre aux critères suivants
(Tabl. III) :
− maniabilité (utilisation facile, titrable et sans effet rebond),
− action immédiate,
− bonne tolérance, en particulier par les circulations régionales.
La diminution de la TA doit être progressive en commençant par une dose
minimale, la voie veineuse continue semble donc préférable sous sur-
veillance tensionnelle. Cette surveillance sera appliquée avec la même
rigueur si un traitement par voie orale (inhibiteur calcique) est décidé.
Indications
La prise en charge clinique et thérapeutique d’une HTA doit seulement être
guidée par le contexte pathologique et non par de simples chiffres.
HTA et souffrance cérébrale
La réduction intempestive de la TA peut aggraver l’ischémie et le déficit
neurologique. Si la TAs reste très élevée en association ou non à une
défaillance cardiovasculaire et/ou si la TAd est supérieure à 140 mmHg,
une diminution de la tension artérielle par la nicardipine, de façon
progressive et sans dose de charge, peut être indiquée. La TAd ne doit pas
descendre au-dessous de 110 mmHg.
HTA et défaillance cardiovasculaire
Insuffisance cardiaque
L’objectif thérapeutique est de diminuer la post-charge et/ou la précharge
pour améliorer l’état cardiorespiratoire du patient et ramener les chiffres
tensionnels à leurs valeurs habituelles. Les dérivés nitrés, les diurétiques
et/ou les inhibiteurs calciques représentent le meilleur choix thérapeutique.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU — IV.I.7/1997

TABLEAU III Produits antihypertenseurs utilisables par voie


intraveineuse au SAU en fonction des objectifs de traitement

Produit Durée action Posologie IV* Indications Contre-


indications
Nicardipine 90 min En bolus* : Toutes, sauf Ischémie
Loxen® 1 mg par min ischémie myocardique
jusqu’à 10 mg, myocardique
puis 0,5 à
5 mg/h
Urapidil 5h En bolus* : Toutes, mais Aucune
Mediatensyl® 25 mg, puis manque
®
Eupressyl 10 à 30 mg/h d’évaluation
Labétalol 3-6 h En bolus* : Dissection Bronchospasme
Trandate® 1 mg/kg puis aortique, HTA BAV
0,1 à maligne, IVG
0,3 mg/kg/h Phéochro-
mocytome,
Intoxication à la
cocaïne et aux
anorexigènes
Clonidine 4h En bolus* en Moins utilisée
Catapressan® 10 min : depuis
0,15 mg puis l’apparition des
1,2 à 7,2 µg/min autres
molécules
Trinitrine 10 min 1 à 3 mg/h OAP, Ischémie
Lénitral® coronaire
Nitroprussiate 1-2 min 1 à 2 µg/kg/min Dissection Insuffisance
de sodium en augmentant aortique rénale
®
Nipride progressivement anurique
sans dépasser
10 µg/kg/min
* Le bolus est contre-indiqué en cas d’accident vasculaire cérébral.

Insuffisance coronarienne
Le but thérapeutique étant de diminuer la consommation en oxygène du
myocarde tout en préservant la pression de perfusion coronarienne, les
dérivés nitrés sont indiqués, associés ou non à un b-bloquant. Il n’est pas
souhaitable d’abaisser la TAd en dessous de 80 mmHg pour maintenir la
circulation coronaire.
Dissection aortique
L’analgésie, première mesure thérapeutique, peut réduire l’HTA. La TAs
doit être maintenue autour de 120 mmHg par prescription de nicardipine
ou de labétalol en intraveineux. Le nitroprussiate de sodium, étant certes
plus rapidement efficace, impose confirmation diagnostique et surveillance
invasive de la pression artérielle.
IV.I.8/1997 — L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SAU

Hypertension artérielle maligne (HTAM) et HTA induite par les


toxiques
En l’absence de traitement, une défaillance multiviscérale avec convul-
sions et coma pouvant survenir, le traitement doit être rapidement instauré
par l’utilisation préférentielle de la nicardipine ou, en cas d’échec, du
nitroprussiate de sodium.
Une HTA stade IV avec rétinopathie au fond d’œil (stade II ou III)
bénéficie du même traitement antihypertenseur.
Hypertension artérielle avec manifestations rénales
Le traitement antihypertenseur n’est indiqué que s’il existe des manifes-
tations cardiovasculaires et n’est pas conditionné par la découverte d’une
insuffisance rénale biologique. Cette dernière, si elle n’est pas antérieure-
ment connue, doit être rapidement explorée.

Conclusions
La découverte au SAU de chiffres tensionnels élevés impose de ne pas
porter par excès le diagnostic d’HTA et d’éviter les prescriptions médica-
menteuses compulsives. La prise en charge de tels patients nécessite :
− rigueur dans la méthode de mesure de la TA ;
− contrôle répété de la mesure avant de porter le diagnostic d’HTA ;
− évaluation clinique des manifestations viscérales associées à l’HTA ;
− réalisation d’un fond d’œil lors d’HTA sévère (stade III et IV) ;
− définition des objectifs thérapeutiques et surtout du niveau tensionnel
souhaitable adapté à chaque situation clinique.
Lorsqu’un traitement antihypertenseur est nécessaire, l’administration
intraveineuse continue est souhaitable, assortie d’une surveillance clinique
rapprochée dans une unité de soins adaptée aux circonstances cliniques
(hospitalisation de courte durée, soins continus, soins intensifs de cardio-
logie, réanimation...).
L’ARYTHMIE COMPLÈTE
PAR FIBRILLATION AURICULAIRE
AUX URGENCES
Protocole no IV.J.1/1998

Le diagnostic clinique et électrique des troubles du rythme supra-


ventriculaires a été traité dans le protocole IV.D et ne sera donc pas détaillé
ici.

LES MESSAGES
− 50 % des patients se présentant avec une arythmie complète par
fibrillation auriculaire (AC/FA) ont une autre pathologie cardiaque
(insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, valvulopathie mi-
trale...).
− Un bilan initial est nécessaire et inclut un ECG, un ionogramme
sanguin, T4 libre et TSH. L’échographie cardiaque doit être d’indi-
cation large.
− Le traitement a plusieurs objectifs : diminuer la gêne fonction-
nelle, diminuer ou supprimer les signes d’insuffisance cardiaque et
prévenir les embolies systémiques.
− Le choc électrique externe est indiqué précocement en cas de
mauvaise tolérance et doit se faire sous anticoagulants. La récidive
fréquente après cardioversion constitue un élément en faveur de
l’emploi d’anti-arythmiques administrés de façon chronique.

Introduction
L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) est le plus
fréquent trouble du rythme nécessitant une intervention thérapeutique. Le
diagnostic positif est facile devant une tachycardie irrégulière à complexes
fins, mais la prise en charge est variable en fonction de l’ancienneté de
l’apparition, de la tolérance et de l’âge du patient. En effet, le traitement
doit prendre en compte le trouble du rythme lui-même mais aussi, et
surtout, le risque embolique essentiellement cérébral. L’arsenal thérapeu-
tique inclut plusieurs classes d’anti-arythmiques et les anticoagulants.

Conséquences de l’AC/FA
• Les embolies systémiques constituent la complication la plus fréquente
des AC/FA avec un risque relatif de 6 pour les AVC ischémiques par
IV.J.2/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES

rapport aux patients en rythme sinusal. Les patients de moins de 75 ans


sans pathologie cardiaque associée et sans diabète sont à très faible risque
d’embolie systémique. Un traitement anticoagulant à long terme à base
d’antivitamine K est donc nécessaire chez les patients de plus de 75 ans et
chez tous les patients présentant un facteur de risque cardiovasculaire.
Chez les malades de moins de 75 ans sans autre pathologie associée,
l’aspirine à dose de 375 mg/j est suffisante.
• Le remplissage ventriculaire gauche est diminué en cas d’arythmie
complète, en particulier chez les patients âgés, lorsque la compliance
diastolique est abaissée, ou lorsqu’il existe une pathologie mitrale. La
tachycardie peut accentuer le défaut de remplissage ou provoquer un angor
fonctionnel.
• Une fibrillation auriculaire peut provoquer une cardiomyopathie respon-
sable d’une insuffisance cardiaque souvent résolutive après restauration
d’un rythme sinusal.

Arsenal thérapeutique dans l’AC/FA

Ralentissement de la fréquence ventriculaire


Trois classes thérapeutiques peuvent être utilisées dans le but de ralentir la
fréquence ventriculaire sans réduire le trouble du rythme : les inhibiteurs
calciques (Tildiem®), les bêtabloquants (Lopressor®) et la digoxine.

Inhibiteurs calciques (Tildiem®)


− Contre-indications : insuffisance cardiaque.
− Posologie : 0,25 mg/kg en IV lente (2 minutes) avec réinjection possible
de 0,10 mg/kg en cas de réponse non satisfaisante après 15 minutes. Dose
d’entretien 5 à 10 mg/h à la seringue électrique.

Bêtabloquants (Lopressor®, Brevibloc®)


− Contre-indications : insuffisance cardiaque, maladie rythmique auricu-
laire, blocs auriculo-ventriculaires du second ou troisième degré.
− Posologie : Lopressor® : 5 à 15 mg en 5 à 15 minutes IV ; Brevibloc® :
0,5 mg/kg en 1 minute, puis perfusion d’entretien à la dose de
0,05 mg/kg/min. Cette molécule est susceptible de réduire l’AC/FA.

Digoxine
− Indication préférentielle : AC/FA avec décompensation cardiaque gau-
che.
− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troi-
sième degré, hyperexcitabilité ventriculaire, FA dans les syndromes de
Wolf-Parkinson-White, cardiomyopathie obstructive.
− Posologie : 0,5 mg en IV lente.
L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.3/1998

Réduction de l’AC/FA

Le choc électrique externe


Il demeure le moyen le plus efficace pour réduire une AC/FA (succès dans
80 % des cas), mais nécessite une anesthésie générale de courte durée. Il
pourra être utilisé soit en première intention, soit après échec d’une
tentative de réduction médicamenteuse.
Amiodarone (Cordarone®)
Il s’agit de la molécule la mieux tolérée sur le plan hémodynamique et
possédant le moins d’effets pro-arythmogènes. L’injection IV directe est
toujours contre-indiquée.
− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troi-
sième degré, dysthyroïdie.
− Posologie et mode d’administration :
v par voie IV : dose de charge de 5 mg/kg en 15 à 30 minutes, puis relais
par 900 à 1 200 mg/j à la seringue électrique. Le relais peut également être
fait per os ;
v per os : 1 cp à 200 mg par 10 kg de poids. L’efficacité est peu retardée
par rapport à la voie veineuse.
Propafénone (Rythmol®)
Cette molécule possède des effets pro-arythmogène et dépresseur myocar-
dique prononcés et son indication doit donc être soigneusement pesée.
− Contre-indications : insuffisance cardiaque, blocs auriculo-ventri-
culaires, blocs bifasciculaires.
− Posologie : 150 mg/8 h per os.
Flécaïnide (Flécaïne®)
Cette molécule possède des effets pro-arythmogène et dépresseur myocar-
dique prononcés et son indication doit donc être soigneusement pesée.
− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires, blocs bifasciculaires.
− Posologie : 50 mg/12 h.

Anticoagulants
L’AC/FA durant plus de 48 heures expose au risque de thrombus intra-
auriculaire et donc d’accident vasculaire cérébral. L’utilisation d’anticoa-
gulants est donc indispensable chez ces patients et doit être débutée par de
l’héparine calcique à dose anticoagulante, relayée par des antivitamines K.
La réduction médicamenteuse ou électrique ne pourra être réalisée
qu’après 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace, ou plus précocement si
une échographie transœsophagienne montre l’absence de thrombus intra-
auriculaire.
Si l’AC/FA dure depuis moins de 48 heures, l’anticoagulation doit égale-
ment être débutée mais la réduction pourra être réalisée immédiatement.
IV.J.4/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES

Stratégies thérapeutiques (Fig. 1 et 2)

AC/FA > 48 heures


ou de durée inconnue

Contrôle de la fréquence ventriculaire


Début des anticoagulants

Durée < 1 an Durée > 1 an

Consultation cardiologique Consultation cardiologique

AVK pendant 3 à 4 semaines

Réduction médicamenteuse
ou électrique

Traitement anti arythmique Pas de traitement anti- - Anticoagulants ou aspirine


si : arythmique si : (en fonction des indications)
- Hémodynamique instable - 1er épisode au long cours
- Récidives fréquentes - Hémodynamique stable - Contrôle de la fréquence
- Récidives rares ventriculaire

AVK pendant 1 à 2 mois


Surveillance

Fig. 1 : AC/FA depuis plus de 48 heures


L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.5/1998

AC/FA
depuis moins de
48 heures

Contrôle de la fréquence ventriculaire


Début de l'héparine
Réduction spontanée ?

Réduction médicamenteuse
ou électrique

Consultation cardiologique

Traitement antiarythmique Pas de traitement anti-


si : arythmique si :
- Hémodynamique instable - 1er épisode
- Récidives fréquentes - Hémodynamique stable
- Anticoagulants pendant - Récidives rares
4 semaines après la réduction - Anticoagulants pendant
4 semaines après la réduction

Fig. 2 : AC/FA depuis moins de 48 heures


THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES
INFÉRIEURS
Protocole no IV.K.1/1998

LES MESSAGES
Les thrombophlébites des membres inférieurs posent 2 grands types
de problèmes aux Urgences :
1 - diagnostiques, car près de 75 % des patients présentant des signes
de phlébite n’en ont pas et, a contrario, une fraction importante
d’authentiques phlébites sont peu symptomatiques. Des examens
complémentaires bien choisis sont donc indispensables dans la prise
en charge de ces patients ;
2 - thérapeutiques dans les phlébites proximales (indications éven-
tuelles de thrombolyse), et plus généralement en terme de choix entre
héparine classique ou de bas poids moléculaire et d’hospitalisation ou
non.

Démarche diagnostique

Les phlébites surviennent la plupart du temps chez des patients présentant


des facteurs de risque bien connus : cancer en cours de traitement actif ou
palliatif, paralysie ou immobilisation d’un membre, chirurgie majeure,
alitement de plus de 3 jours, antécédents de phlébite dans la famille
proche. L’association œstroprogestatifs et tabac est également un facteur
de risque mais à un niveau plus modéré. La recherche de ces facteurs de
risque est un élément essentiel de la démarche diagnostique.
L’examen clinique recherchera essentiellement un œdème du membre
inférieur concerné et des signes d’embolie pulmonaire (dyspnée, douleur
thoracique, tachypnée, tachycardie...). Le classique signe de Homans n’a
aucune valeur prédictive négative. Un score de probabilité de phlébite a été
validé et donne une probabilité de survenue de maladie thrombo-
embolique en fonction de critères simples recueillis lors de l’examen
clinique (Tabl. I).
Les examens complémentaires seront choisis en fonction des habitudes
locales mais devront débuter par les moins invasifs tels que l’écho-Doppler
ou la pléthysmographie (Fig. 1). Le dosage des D-dimères par méthode
Elisa semble séduisant car il possède une bonne valeur prédictive négative
IV.K.2/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS

TABLEAU I Score clinique de probabilité de phlébite

Critères
• Critères majeurs
– Cancer actif (traitement actif ou palliatif en cours)
– Paralysie ou immobilisation d’un membre inférieur
– Alitement > 3 jours, chirurgie majeure < 4 semaines
– Douleur localisée le long du territoire de distribution d’une veine profonde
– Œdème du mollet ou de la cuisse
– Œdème du mollet > 3 cm par rapport à l’autre côté
– Antécédents familiaux proches de maladie thromboembolique
• Critères mineurs
– Trauma récent de la jambe (< 60 jours)
– Œdème cicatriciel
– Dilatation des veines superficielles (sans varice)
– Hospitalisation dans les 6 mois précédents
– Erythème
Index de probabilité clinique
• Haute probabilité
– ≥ 3 critères majeurs, pas d’autre diagnostic
– ≥ 2 critères majeurs, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic
• Faible probabilité
– 1 critère majeur, ≥ 2 mineurs, un autre diagnostic
– 1 critère majeur, ≥ 1 mineur, pas d’autre diagnostic
– 0 critère majeur, ≥ 3 critères mineurs, un autre diagnostic
– 0 critère majeur, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic
• Probabilité intermédiaire
Toute autre combinaison

et permet donc d’éliminer une maladie thromboembolique en cas de


résultat négatif. Cependant, les méthodes de dosage ne sont pas encore
bien standardisées et la collaboration avec le laboratoire local est donc
indispensable. Par ailleurs, une phlébographie est indispensable en cas
d’indication de filtre cave (contre-indication formelle aux anticoagulants,
récidive d’embolie pulmonaire sous traitement anticoagulant bien
conduit). Ces indications doivent rester exceptionnelles car les complica-
tions à moyen ou à long terme ne sont ni rares ni anodines.
THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.3/1998

Suspicion clinique de
phlébite

Echo-Doppler des MI

Douteuse Normale Anormale

Phlébographie des Autre diagnostic ? Phlébite certaine


membres inférieurs

Non
Normale Anormale

Répéter à J2 et J7

Phlébite éliminée Phlébite certaine Normale Anormale

Phlébite Phlébite certaine


cliniquement
importante
éliminée

Fig. 1 : Arbre diagnostique devant une suspicion clinique de phlébite des membres
inférieurs.

Bilan préthérapeutique
Le bilan initial doit comprendre les éléments suivants : examen clinique et
interrogatoire soigneux, numération globulaire et plaquettaire, TP, TCA et
radio thoracique. Un bilan complémentaire à la recherche d’une thrombo-
philie sera réalisé en l’absence d’étiologie clinique 3 mois après l’épisode
initial par un spécialiste.
Une scintigraphie de ventilation/perfusion ou un scanner spiralé sera
demandé en cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire, de thrombus
flottant à l’écho-Doppler, chez les patients insuffisants respiratoires ou
cardiaques, ou en cas d’indication de filtre cave. La scintigraphie semble
plus sensible chez les patients indemnes de pathologie respiratoire anté-
IV.K.4/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS

rieure, en revanche le scanner spiralé est probablement plus spécifique en


cas de pathologie respiratoire préexistante.

Traitement
Modalités thérapeutiques
• De nombreux travaux ont montré l’équivalence, voire la supériorité des
héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en comparaison avec l’hépa-
rine non fractionnée administrée par voie intraveineuse continue ou
sous-cutanée 3 fois par jour dans le traitement des thromboses veineuses
des membres inférieurs. Les HBPM sont prescrites à dose fixe en fonction
du poids du patient et sans surveillance biologique de leur efficacité. Seule
la tinzaparine (Inohep®) a une AMM pour 1 injection par jour en trai-
tement curatif. L’héparine non fractionnée garde des indications lorsqu’un
geste invasif est prévu (chirurgie ou biopsie) dans les insuffisances rénales
sévères, chez la femme enceinte (pas d’AMM actuellement dans cette
indication) et éventuellement chez le grand obèse (résorption aléatoire des
HBPM).
• En cas de traitement par de l’héparine non fractionnée, 5 000 UI seront
injectés par voie intraveineuse, puis la dose initiale sera de 500 UI/kg/j soit
par voie intraveineuse continue, soit sous forme d’héparine calcique 3 fois
par jour en sous-cutané. Le TCA doit être entre 1,5 et 2,5 fois le témoin le
plus rapidement possible mais doit être ajusté en fonction du laboratoire
local. Il sera mesuré 4 heures après le début de la seringue électrique ou de
la première injection de calciparine.
• Si l’écho-Doppler n’est pas disponible lors de l’admission du patient,
lorsque le score clinique est élevé ou intermédiaire, un traitement par de
l’héparine doit être entrepris et l’écho-Doppler sera réalisé ultérieurement.
• Le relais par les antivitamines K (AVK) peut et doit être précoce pour
limiter la durée de traitement par l’héparine et donc diminuer l’incidence
des thrombopénies. En pratique, ce relais peut être débuté le premier ou le
deuxième jour de traitement. L’héparine sera interrompue lorsque l’INR
sera entre 2 et 3 pendant 2 jours.
• En dehors de l’embolie pulmonaire mal tolérée, les thrombolytiques
peuvent être indiqués dans les thromboses proximales avec mauvais
pronostic fonctionnel lorsqu’elles sont apparues depuis moins de 3 jours.
Cette modalité thérapeutique doit être mise en œuvre en collaboration avec
les spécialistes locaux.
• Une numération plaquettaire doit être réalisée 2 fois par semaine lors du
traitement par héparine ou HBPM.
THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.5/1998

Conduite à tenir

Diagnostic impératif
(Echo-Doppler)

Contre-indications aux Oui Filtre cave


anticoagulants ?

Bilan

- HBPM ou héparine
à dose curative
- Début des AVK à J1
- Bas de contention

Siège ?

Sous-poplité Poplité ou sus-poplité

- Déambulation - Repos au lit (3 jours)


- Retour à domicile - Hospitalisation
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES
CORONARIENNES AIGUËS AUX URGENCES
Protocole no IV.L.1/1999

LES MESSAGES
− La stratégie diagnostique devant une douleur thoracique doit
s’envisager en pleine collaboration avec les cardiologues selon des
modalités fixées à l’avance et en fonction des contraintes locales. Il
s’agit en effet d’un problème quotidien et potentiellement grave, ces
deux éléments plaidant pour une démarche rigoureuse et si possible
écrite.
− L’interrogatoire, l’examen clinique, et l’ECG initial sont les
éléments essentiels de la démarche diagnostique devant un patient
présentant une douleur thoracique.
− Les examens biologiques n’ont aucun intérêt diagnostique devant
un patient présentant une douleur thoracique et un sus-décalage
(> 1 mm en périphériques et > 2 mm en précordiales) dans deux
dérivations contiguës ou en D1 et aVL (infarctus latéral haut), le
diagnostic d’IDM étant alors déjà porté.
− L’association douleur thoracique spontanée et pacemaker peut
motiver un avis cardiologique immédiat car le diagnostic d’infarctus
du myocarde peut parfois être porté sur des signes électriques fins.
− A l’inverse, les dosages biologiques prennent tout leur intérêt
lorsque la douleur thoracique est atypique ou absente et que l’ECG
est normal ou non spécifique. Il en est de même dans d’autres
circonstances cliniques : OAP sans étiologie retrouvée, malaise de la
personne âgée, par exemple.
− L’ECG, comme les marqueurs biologiques, doit être répété, les
électrodes précordiales étant laissées en place pour permettre la
comparaison.

Introduction
Le diagnostic biologique de l’insuffisance coronarienne aiguë et en
particulier de l’infarctus du myocarde (IDM) constitue un sujet actuelle-
ment débattu du fait de l’apparition récente de kits de dosage des
troponines I et T. De nombreuses études ont démontré l’intérêt de ces
dosages en terme de valeur prédictive positive d’IDM, de valeur prédictive
négative permettant d’exclure le diagnostic d’IDM et de stratification du
risque de survenue d’événement grave dans le mois suivant l’épisode
douloureux thoracique. La place du dosage des CPK totales et, en
particulier, de leur fraction CPK-MB semble diminuer du fait de leurs
valeurs prédictives négative et positive inférieures à celles de la troponine.
Cependant, il faut noter que le diagnostic d’infarctus du myocarde
IV.L.2/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES
AIGUËS

rudimentaire ou sans onde Q repose encore actuellement sur l’élévation


des CPK et non sur celle de la troponine, mais la distinction entre
syndrome de menace avec élévation de la troponine et infarctus rudimen-
taire semble floue, tant sur le plan pronostique que sur le plan thérapeu-
tique.

Cinétique et faux positifs des marqueurs


biologiques de l’infarctus du myocarde

Marqueurs Délai de début Délai du pic Délai de


normalisation
Myoglobine 1-4 h 6-7 h 24 h
Troponine I 3-12 h 24 h 5-10 jours
CK-MB 3-12 h 24 h 2 à 3 jours

Il en résulte, en cas de douleur très récente, que les dosages de CPK et de


troponine n’apportent aucun élément d’information.
Les faux positifs des examens biologiques doivent être connus :
− rhabdomyolyses et traumatismes musculaires pour les CPK et la
myoglobine ;
− insuffisance rénale pour la myoglobine.

Schéma décisionnel et commentaires


Le dosage de la troponine et l’ECG doivent être répétés en cas de doute sur
l’heure de la douleur thoracique ou si un nouvel élément clinique apparaît.
Commentaires
(1) Les dosages enzymatiques n’ont pas d’intérêt diagnostique dans cette
situation, mais seront réalisés dans le but d’évaluer la masse myocardique
nécrosée et la date de la nécrose.
(2) Le diagnostic d’infarctus du myocarde est éliminé mais pas celui
d’angor. Ces patients doivent bénéficier d’une consultation cardiologique
rapide selon une conduite à tenir établie avec les cardiologues locaux.
(3) La troponine Ic peut être faiblement élevée dans l’angor instable, et elle
est alors un indice de mauvais pronostic.
(4) La troponine Ic est très sensible et peut être élevée en dehors d’un
infarctus myocardique : dans l’angor instable, dans la myocardite, dans les
circonstances de mises en contrainte du myocarde comme le choc septique.
Dans le contexte d’une douleur thoracique aiguë ou d’un OAP, l’interpré-
tation d’un taux élevé est simple : il s’agit le plus souvent d’une nécrose
myocardique.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES AIGUËS —
IV.L.3/1999

Douleur
thoracique
spontanée

ECG

Sous-décalage ou ondes
Sus-décalage T négatives profondes Normal
dans 2 dérivations ou ininterprétable
(BBG, pacemaker…)

DT < 6 h DT > 6 h DT < 6 h DT > 6 h

Myoglobine Myoglobine

Troponine Troponine
6 h après DT 6 h après DT

>O <O >O <O

IDM (1) IDM (4) Angor (3) IDM IDM éliminé (2)

Conclusion
Le but des dosages biologiques au cours des syndromes coronariens aigus
est double :
− diagnostiquer avec la meilleure valeur prédictive positive et négative
possible une nécrose myocardique car ces patients doivent impérativement
bénéficier d’une prise en charge cardiologique qui améliore leur pronostic.
Il est clairement établi que le tableau clinique et l’ECG, bien que possédant
une forte spécificité, manquent de sensibilité et que le recours aux examens
biologiques est indispensable ;
IV.L.4/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES
AIGUËS

− confirmer, dans une population de patients dont le tableau clinique et


électrocardiographique est peu évocateur de maladie coronarienne aiguë,
l’absence de nécrose myocardique. Ces patients pouvant alors, pour
certains, être pris en charge en ambulatoire.
Le dosage de la troponine Ic possédant la meilleure valeur prédictive
négative et positive devrait donc être préféré aux autres marqueurs, sauf
dans les premières heures où le dosage de la myoglobine garde toute sa
place.

ATTENTION !
Les IDM non diagnostiqués représentent la cause la plus fréquente
des procès intentés aux services d’Urgences aux États-Unis.
Les IDM de présentation atypique (douleur absente ou atypique,
révélation par une complication) chez des sujets souvent âgés sont
particulièrement fréquents aux Urgences, les tableaux typiques étant
souvent directement admis dans les Unités de Soins Intensifs
Coronariens.
GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS,
TECHNIQUE, INTERPRÉTATION
Protocole no IV.M.1/1999
La gazométrie artérielle permet de mesurer les pressions partielles en O2
et en CO2 pour calculer le pH, la SaO2 et les bicarbonates, ce qui permet
d’analyser l’hématose.

LES MESSAGES
− L’indication doit être réfléchie car la ponction est douloureuse et la
SpO2, parfaitement non invasive est un excellent moyen de diagnos-
tic de l’hypoxémie.
− La ponction artérielle est toujours douloureuse et constitue donc
une bonne indication à l’utilisation d’anesthésique local (crème
Emla®) quand la situation clinique le permet.

Définition
Prélèvement direct intra-artériel pratiqué au niveau d’une artère périphé-
rique. L’artère radiale est la plus accessible et donc la plus utilisée
(gouttière des tendons fléchisseurs au-dessus de la styloïde radiale).
L’autre site de prélèvement est l’artère fémorale (trois travers de doigt
au-dessous de l’arcade crurale).
Le prélèvement sera effectué en évitant tout contact avec l’air atmosphé-
rique.

Indications
Peu de travaux se sont intéressés aux indications de la gazométrie artérielle
depuis la mise à disposition des oxymètres percutanés. Il est possible de
retenir les situations cliniques suivantes :
− insuffisances respiratoires aiguës ;
− états de choc ;
− troubles de l’hydratation ;
− troubles de la conscience.
Dans ces situations, la gazométrie artérielle est indiquée lorsque l’on
suspecte une altération de la PCO2 ou des bicarbonates et que celle-ci a un
impact diagnostique ou thérapeutique. Elle ne semble donc pas indiquée
devant une situation clinique évoquant une hypoxie isolée en l’absence de
signes de gravité (par exemple, crise d’asthme modérée, OAP répondant
bien au traitement...) où la mesure de la saturation capillaire est suffisante.
Par ailleurs, une gazométrie de contrôle après mise en route d’une
oxygénothérapie ne se justifie que chez les patients insuffisants respira-
toires chroniques avec une hypercapnie ou une augmentation des bicarbo-
IV.M.2/1999 — GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTER-
PRÉTATION

nates sur le premier bilan gazeux. Hormis cette situation, il existe peu de
risques d’hypercapnie secondaire.

Technique

Cadre légal
L’infirmier est habilité à l’accomplir, sur prescription médicale écrite,
qualitative, datée et signée, à condition qu’un médecin puisse intervenir à
tout moment (art. 5 du décret 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes
professionnels).
En l’absence du médecin, l’infirmier est habilité à mettre en œuvre cet
examen, dans le cadre de protocole de soins écrits, datés et signés du
médecin responsable.

Préparation du matériel
− Plateau de soins désinfecté.
− Seringue préhéparinée 5 cc avec bouchon (kit).
− Aiguille à biseau court 0,6 x 25 (23 G) ou 0,7 x 30 (22 G).
− Compresses stériles.
− Antiseptique type Bétadine dermique ou autre.
− Une paire de gants stériles.
− Sparadrap.
− Récipient contenant de la glace.
− Crème anesthésiante type Emla®.
− Boîte à déchet septique.

Préparation du malade
− Prévenir le patient de l’examen.
− Repérer le lieu de ponction de l’artère choisi.
− Prendre la température du patient.
− Quand la situation clinique le permet, 15 min avant le prélèvement,
poser la crème Emla® avec le film transparent.

Avant le geste
− Se laver les mains.
− Ajuster l’aiguille sur la seringue.
− Installer confortablement le patient, poignet en extension, paume de la
main vers le haut (supination).
− S’installer soi-même confortablement.
− Retirer la crème Emla®.
− Aseptiser la peau (compresses + bétadine dermique).
− Préparer pansement compressif.
− Lavage antiseptique des mains.
− Mettre les gants.
GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTERPRÉTATION —
IV.M.3/1999

Description du geste
− Repérer l’artère et l’immobiliser entre 2 doigts (index et majeur).
− Introduire la seringue montée, avec un angle de 45o, biseau de l’aiguille
vers le haut.
− L’enfoncer jusqu’à l’apparition dans la seringue d’un jet de sang rouge,
rythmé par le pouls (le piston de la seringue doit remonter tout seul).
− Prélever 1 à 2 ml.
− Retirer la seringue montée et comprimer immédiatement l’artère avec le
pansement compressif. Cette compression du site de ponction doit être
maintenue plusieurs minutes d’autant plus que le patient est sous anticoa-
gulants.
Après le geste
− Retirer l’aiguille de la seringue.
− Chasser de la seringue les bulles d’air.
− Mettre le bouchon.
− Identifier le prélèvement et le faire porter immédiatement au laboratoire
dans la glace avec la feuille d’examen sur laquelle seront notées la
température du patient, les conditions ventilatoires du patient (air ambiant,
oxygène).
− La compression étant faite, nettoyer la Bétadine® avec une compresse
alcoolisée, mettre un pansement sec qui ne doit pas être circulaire.
− Noter l’examen (heure de prélèvement) sur le dossier des soins.
− Évacuer les déchets.
Surveillance
La surveillance régulière du point de ponction est un élément important et
doit s’attacher à vérifier que le pansement n’est pas trop compressif, et
qu’il n’apparaît pas un hématome.

Interprétation
L’interprétation de la gazométrie artérielle doit suivre une démarche
standardisée et systématique. L’algorithme suivant peut être proposé.
PRÉTATION
IV.M.4/1999 — GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTER-
pH

< 7,38 7,38-7,42 > 7,42

Acidose pH normal Alcalose

Bicar < 22 PCO2 > 5,5 PCO2 > 5,5 4,8 < PCO2 <5,4 PCO2 <5,5 Bicar > 27 PCO2 <5,2
et et et
Bicar > 27 23 < Bicar < 27 Bicar < 22

Acidose Acidose Acidose Acidose Gazométrie Acidose alcalose alcalose alcalose


métabolique mixte respiratoire respiratoire normale métabolique métabolique mixte respiratoire
compensée compensée
par une par une
alcalose alcalose
métabolique respiratoire
PO2 et PCO2 en Kpa, multiplier par 7,5 pour obtenir des mmHg
BRONCHIOLITE DU NOURRISSON
Protocole no IV.N.1/1999

LES MESSAGES
La bronchiolite est une infection virale le plus souvent liée au virus
respiratoire syncytial (VRS), et atteint électivement le nourrisson.
Le diagnostic est clinique : dyspnée expiratoire sifflante avec hyper-
sécrétion et encombrement, survenant dans un contexte infectieux
(fièvre modérée le plus souvent et rhino-pharyngite) en période
épidémique (automno-hivernale).
Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles en
pratique ambulatoire.
Le diagnostic de sévérité repose sur des critères anamnestiques et
cliniques.
La prise en charge est symptomatique.

Le diagnostic de gravité
Il est essentiel pour décider le type de prise en charge et repose sur :
− l’intensité de la détresse respiratoire :
- intensité de la tachypnée (> 60/min),
- intensité des signes de lutte ou au contraire leur diminution (épuise-
ment),
- irrégularité du rythme respiratoire : apnées fréquentes chez le jeune
nourrisson de moins de 3 mois,
- sueurs, tachycardie, HTA, signes d’hypercapnie,
- la coloration : pâleur ou cyanose (au mieux saturation en oxygène
95 %),
- l’agitation, empêchant le sommeil et précédant les troubles de
conscience ;
− l’intolérance alimentaire (vomissements, refus des biberons) consé-
quence de la détresse respiratoire est un élément essentiel de l’évaluation.
L’impossibilité de maintenir des apports hydriques supérieurs à 100 ml/kg
impose une prise en charge hospitalière pour maintenir une hydratation
correcte ;
− le terrain :
- le jeune âge : grande vigilance chez le moins de 3 mois et hospitali-
sation systématique du nourrisson de moins de 6 semaines,
- prématurité et dysplasie bronchopulmonaire séquellaire ou autre
maladie pulmonaire,
- cardiopathie congénitale,
- immunodépression.
IV.N.2/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge ;
certains peuvent être utiles lorsqu’il existe des signes de gravité ou lorsque
le tableau n’est pas typique (fièvre élevée ou absente).
La radiographie thoracique, de peu d’intérêt dans la forme typique,
confirme les données cliniques (distension thoracique) et aide parfois au
diagnostic de surinfection bactérienne. Elle permet un diagnostic différen-
tiel dans les formes atypiques : corps étranger, cardiopathie (cardiomégalie
et signes de surcharge vasculaire).
Les gaz du sang ne remplacent pas l’évaluation clinique.
La NFS, la CRP et l’hémoculture sont un appoint utile dans l’hypothèse
d’une surinfection bactérienne (fièvre élevée, sécrétions bronchiques
purulentes).
Le ionogramme sanguin n’a pas d’intérêt sauf s’il existe des signes
cliniques de déshydratation.
Le diagnostic virologique par immunofluorescence dans les sécrétions
rhinopharyngées a surtout un intérêt épidémiologique.

Conduite à tenir
En l’absence de signe de gravité
Le plus souvent, prise en charge ambulatoire si le contexte familial permet
une surveillance fiable (tolérance alimentaire, qualité du sommeil, intensité
de la gène respiratoire).
Toujours
− Assurer une bonne hydratation (biberons fractionnés).
− Kinésithérapie respiratoire, à distance des repas, en phase sécrétante par
les techniques d’accélération du flux expiratoire : prescription quotidienne
en urgence y compris le week-end (parfois biquotidienne dans les premiers
jours de la phase sécrétante).
− Lavage de nez au sérum physiologique avant les repas.
Souvent
Essai de bronchodilatateurs (spray de Bricanyl® ou de Ventoline®)
administrés par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation pédiatrique
adaptée au nourrisson (Babyhaler® de Glaxo ou Nespacer® d’Astra). La
poursuite de ce traitement ne sera envisagée que si l’on a constaté une
réelle efficacité du (b2 mimétique (diminution des sibilances ou du frein
expiratoire après 2 bouffées répétées à 15 min d’intervalle), et dans tous les
cas rarement lors d’un premier épisode de bronchiolite (le coût élevé de ce
matériel et l’absence totale de prise en charge par la Sécurité sociale laisse
aux familles une charge financière d’au moins 200 F).
Éventuellement
Antibiothérapie toujours adaptée aux germes de surinfections pulmo-
naires : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (de sensibilité
diminuée à la pénicilline dans un cas sur 2) et Branamella catarrhalis. Ces
BRONCHIOLITE DU NOURRISSON — IV.N.3/1999

antibiotiques prescrits sur des critères cliniques (fièvre élevée > 39 oC,
sécrétions purulentes, otite associée) sont l’amoxicilline-acide clavulani-
que avec 80 mg/kg d’amoxicilline ou le cefpodoxime-proxétil.

A la rigueur
− Corticoïdes par voie orale indiquées surtout si évolution traînante ou
antécédents de sibilances pouvant évoquer un asthme du nourrisson. Le
plus utilisé est alors le Célestène® soluté buvable à la dose de
15 gouttes/kg/j en 1 prise matinale 4 jours de suite. Son indication et son
efficacité demeurent cependant contestées.
− Traitement anti-reflux gastro-œsophagien (lait épaissi, cisapride ou
métoclopramide).

Jamais
− Antitussifs.
− Diurétiques.

En présence de signes de gravité

Hospitalisation

Toujours
Traitement symptomatique :
− proclive dorsal ;
− surveillance sous monitorage cardio-respiratoire et SaO2 ;
− kinésithérapie respiratoire, biquotidienne si nécessaire ;
− désinfection rhinopharyngée ;
− perfusion intraveineuse ou gavage gastrique si l’état respiratoire le
permet pour assurer une bonne hydratation.

Éventuellement
− Oxygénothérapie par lunettes nasales, débit adapté pour maintenir une
SaO2 = 95 %.
− Bronchodilatateurs : Bricanyl® solution pour nébulisation (1 goutte/kg
avec un minimum de 10 gouttes par nébulisation complété de sérum
physiologique pour obtenir 4 ml de solution) à renouveler toutes les 4 à
6 heures si l’efficacité auscultatoire est confirmée.
− Corticoïdes avec les mêmes réserves que précédemment.
− Antibiothérapie : mêmes critères que précédemment.
IV.N.4/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

ATTENTION !
Se méfier d’une fausse accalmie respiratoire (diminution de la
fréquence respiratoire) qui peut être un début d’épuisement.
Éliminer les autres causes de dyspnée sifflante chez le nourrisson,
notamment le corps étranger endobronchique et la défaillance car-
diaque.
En cas d’encombrement important ne pas faire de gaz du sang avant
la kinésithérapie respiratoire et la désobstruction rhinopharyngée.
Contacter un service de réanimation en cas de mauvaise tolérance
clinique (signes d’épuisement ou d’hypercapnie) et dans les formes
apnéisantes du petit nourrisson.
Un nourrisson peut s’épuiser rapidement surtout s’il est très jeune et
de faible poids et justifie une surveillance rapprochée.
PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION,
RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE)
Protocole no IV.O.1/1999

LES MESSAGES
1 - Un algorithme décisionnel pour l’intubation doit être présent dans
le service.
2 - La réalisation d’une intubation trachéale implique la présence
d’un médecin et d’un personnel paramédical en nombre suffisant,
ayant reçu une formation spécifique incluant la maîtrise de méthodes
de sédation et d’anesthésie en urgence.
3 - La préparation et l’aide à l’intubation se font conjointement entre
le médecin et l’infirmier(ère).
4 - La connaissance du matériel utilisé est impérative.
5 - Lors d’une intubation en urgence, les patients doivent être
considérés comme des « estomacs pleins », ce qui est à l’origine du
développement de l’intubation à séquence rapide comportant l’utili-
sation d’un curare à action rapide (Célocurine®) et la réalisation de la
manœuvre de Sellick.

Définition
L’intubation est un acte médical qui consiste à introduire par la bouche ou
par le nez un tube dans la trachée-artère jusqu’au-dessus de la carène pour
maintenir la liberté des voies aériennes et permettre une ventilation
artificielle du patient.

Indications
− Arrêt cardio-respiratoire.
− Insuffisance respiratoire.
− Comas de toutes origines.
− Obstruction des voies aériennes.
− Anesthésie générale.

Matériel
− Un ventilateur manuel (type Ambu) avec ballon permettant de délivrer
une FiO2 proche de 1, valve unidirectionnelle et masque branché sur une
source d’oxygène. Avoir plusieurs masques faciaux de tailles différentes.
− Un filtre antibactérien entre valve et masque facial.
− Un respirateur vérifié et réglé selon un protocole.
− Un système d’aspiration en état de fonctionnement (source de vide,
bocal de recueil, sondes d’aspiration).
IV.O.2/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIR-
MIER(ÈRE)

− Un chariot de soins ou une table d’intubation sur lequel est disposé le


contenu de la boîte d’intubation. Ce matériel nécessaire doit être immé-
diatement disponible et vérifié quotidiennement :
- 1 sonde d’intubation basse pression (pression du ballonnet < 40 cm
H2O). La sonde est laissée sur son emballage ouvert. La taille ou la
charrière est préalablement définie par le médecin ;
- + 2 sondes d’intubation de tailles inférieures, laissées dans leurs
emballages en cas d’intubation difficile ;
- 1 sonde d’aspiration rigide ;
- 1 laryngoscope à piles (à lumière normale ou froide) avec lames
courbes de Macintosh 3 et 4 et une lame droite de Miller. Le choix de la
taille de la lame du laryngoscope sera en fonction de l’âge du patient ;
- 1 pince de Magill ;
- 1 mandrin souple ;
- 1 seringue de 20 ml ;
- 1 seringue de 60 ml à embout conique (pour confirmer la position
endotrachéale de la sonde) ;
- 1 gonfleur pour mesurer la pression de ballonnet ;
- 1 flacon nébuliseur de Xylocaïne® pour l’anesthésie locale ;
- 1 tube de gel anesthésique pour lubrifier la sonde ; le gel sera déposé
sur des compresses stériles. Il existe aussi un lubrifiant sous forme de
sprays ;
- canules de Guédel de différentes tailles (00-0-1-2-3-4) ;
- 1 ouvre-bouche ;
- 1 sonde gastrique et un sac récolteur ;
- moyens de fixation pour la sonde (sparadrap, lacette, tampon dégrais-
sant) ;
- agents anesthésiques et myorelaxants à préparer selon prescription
médicale.
Pour l’opérateur
− 1 sarrau de protection.
− 1 paire de gants non stériles.
− 1 masque.
− 1 paire de lunettes de protection.

Installation du patient
− Informer et expliquer au patient le déroulement du geste si l’état du
patient le permet.
− Se laver les mains.
− Mettre le patient sous scope.
− S’assurer que le patient a une voie veineuse périphérique reliée à un
soluté, sinon lui en poser une.
− Mettre un capteur de SpO2 au doigt du patient ainsi qu’un brassard à TA,
relié au scope.
− Enlever les prothèses dentaires.
PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) —
IV.O.3/1999

− Mettre le brancard à plat (si le patient est installé sur un lit, faire de
même, et penser à baisser la tête de lit).

Technique
Chaque acteur de soins a un rôle bien défini. Les gestes nécessitent une
collaboration étroite entre le médecin et l’infirmier(ère).
− vérifier à l’aide de la seringue l’intégrité du ballonnet de la sonde
d’intubation ;
− lubrifier la sonde ;
− pré-régler le respirateur selon les prescriptions médicales ;
− vérifier le fonctionnement du laryngoscope ;
− ventiler le patient à l’Ambu avec de l’oxygène (débit réglé à 20 l/min
100 % FiO2) ;
− réaliser l’anesthésie locale (bouche ou nez et cordes vocales) ;
− surveiller le tracé cardiaque et la valeur de la SpO2 ;
− sédater le patient selon la prescription médicale ;
− réaliser sur demande du médecin la manœuvre de Sellick : maintien
d’une pression cricoïdienne afin de protéger les voies aériennes supérieu-
res et éviter l’inhalation de liquide gastrique ;
− introduire le laryngoscope dans la bouche, repousser la langue sur la
gauche lui permettant de visualiser l’épiglotte et la glotte, sans appui sur
les dents supérieures ;
− connecter la sonde d’aspiration au système de vide ;
− aspirer la cavité buccale ;
− introduire la sonde d’intubation entre les cordes vocales ;
− ventiler le patient à l’Ambu et vérifier par une auscultation pulmonaire
la bonne mise en place de la sonde. Cette technique peut être prise en
défaut et la technique de la seringue de grand volume est recommandée
chez l’adulte : l’aspiration rapide de 60 ml d’air par une seringue à embout
conique reliée de manière étanche à la sonde après avoir gonflé le
ballonnet n’est possible que si la sonde est dans la trachée ;
− brancher le patient sous respirateur ;
− surveiller le tracé cardiaque, la SpO2 et mesurer la TA ;
− gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation à l’aide du gonfleur et
vérifier la pression (> 30 et < 40 mmH2O) ;
− fixer la sonde d’intubation ;
− aspirer les sécrétions bronchiques si nécessaire. L’infirmier(ère) effec-
tuera la pose d’une sonde gastrique, mise en siphonnage, et demandera
après prescription médicale une radiographie pulmonaire ;
− décontaminer, nettoyer, ranger le matériel ;
− reconstituer la boîte d’intubation ;
− noter l’intubation sur la feuille de surveillance et dans le dossier de
soins.
IV.O.4/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIR-
MIER(ÈRE)

ATTENTION !
Un dispositif de ventilation d’attente (type COPA® ou Combitube®
ou masque laryngé) et un dispositif de sauvetage (oxygénation
transtrachéale ou cricothyroïdotomie) utilisables en cas d’échec de
l’intubation doivent être disponibles immédiatement.
Chez l’enfant, la sonde gastrique doit être posée avant l’intubation
(pas de ballonnet sur la sonde d’intubation).
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES —
SONDE GASTRIQUE HÉMOSTATIQUE :
POSE ET SURVEILLANCE
Protocole no V.A.1/1997

LES MESSAGES
Les hémorragies digestives hautes constituent une véritable urgence
diagnostique et thérapeutique.
La prise en charge comprend le traitement symptomatique (remplis-
sage, transfusion), la fibroscopie qui est l’élément-clé et le traitement
étiologique médicamenteux ou instrumental.

Diagnostic
Le diagnostic positif d’hémorragie digestive haute est porté devant une
hématémèse, un méléna et plus rarement devant une rectorragie si
l’hémorragie est massive et post-pylorique. Cependant, le seul signe
fonctionnel peut être un malaise et le diagnostic sera porté grâce au toucher
rectal. Les étiologies les plus fréquentes sont les ulcères et gastrites
hémorragiques (75 %) puis les ruptures de varices œsophagiennes chez les
patients cirrhotiques (25 %).
Il faut, dès l’admission, apprécier le retentissement clinique de cette
hémorragie par la prise de la TA, de la fréquence cardiaque et respiratoire,
la recherche de troubles de conscience.
Examens complémentaires
Groupe rhésus (2 prélèvements différents s’il s’agit d’une première déter-
mination), agglutinines irrégulières, numération globulaire, TP, TCA,
ionogramme sanguin, ECG.

Conduite à tenir initiale aux urgences


− Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre.
− Remplissage vasculaire initial par des macromolécules (Elohés®) si un
état de choc est présent car le but initial est la restauration de la volémie.
L’objectif est d’obtenir une TAs à 100 mmHg et une diurèse de
0,5 ml/kg/heure.
− Transfusion globulaire si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dl.
− O2 au masque ou sur une sonde nasale.
− Selon les équipes, une sonde gastrique sera posée dans le but de réaliser
un lavage gastrique pour permettre une fibroscopie plus efficace. En effet,
aucun travail n’a montré l’effet délétère de la pose d’une sonde gastrique
sur des varices œsophagiennes.
− S’il existe un antécédent de cirrhose ou si des signes cliniques
d’insuffisance hépato-cellulaire sont présents, un traitement par substance
V.A.2/1997 — HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

vaso-active (somatostatine, octreotide, terlipressine) peut être débuté.


L’indication de ce traitement est bien documentée mais hors AMM.
− Une première dose d’antisécrétoire (anti-H2 ou inhibiteur de la pompe
à proton) peut être injectée si une pathologie ulcéreuse est soupçonnée.
Conduite à tenir secondaire (en accord avec les
gastro-entérologues)
− La pose de sonde gastrique et les traitements médicamenteux doivent
faire l’objet de protocoles locaux avec les spécialistes concernés.
− Une fibroscopie œsogastrique devra être réalisée dès qu’un équilibre
hémodynamique et un chiffre d’hémoglobine supérieur à 9 g/dl auront été
rétablis. Cette fibroscopie est indispensable pour le diagnostic et peut
réaliser un geste thérapeutique (sclérose d’une varice œsophagienne ou
d’un ulcère hémorragique).
− Si l’hémorragie est de faible abondance et bien tolérée, l’endoscopie
pourra être différée de quelques heures. Quelle que soit l’abondance de
l’hémorragie, le délai entre l’admission et la fibroscopie doit être discuté
avec les endoscopistes.
− En cas d’hémorragie incontrôlée d’une varice œsophagienne sous
Sandostatine®, la thérapeutique de choix est la sclérose des varices. En cas
d’échec ou d’impossibilité de mettre en œuvre cette technique, la pose
d’une sonde de Blakemore (cf. Annexe 1) est indiquée.
− S’il existe une cirrhose, la prévention de l’encéphalopathie hépatique
sera réalisée par l’administration de Duphalac® per os (dose nécessaire à
l’obtention d’une diarrhée, en moyenne 8 à 12 sachets par jour) dès l’arrêt
de l’hémorragie active.
− Le chirurgien de garde doit être prévenu de la survenue de toute
hémorragie ulcéreuse car l’indication opératoire peut être rapide.
− Quelle que soit l’importance initiale du saignement, la surveillance
attentive de l’hémodynamique et la détection d’une éventuelle récidive
sont primordiales.
Ces patients nécessitent une surveillance étroite et doivent donc être
hospitalisés soit en soins intensifs, soit dans l’unité des Urgences, soit en
Gastro-entérologie en fonction des ressources locales.

ATTENTION !
Les récidives sont imprévisibles et peuvent être cataclysmiques.

Annexe 1 — Pose et surveillance d’une sonde


gastrique hémostatique
Principe
Introduction par le nez d’une sonde naso-gastrique hémostatique compre-
nant un ballonnet gastrique et un ballonnet œsophagien appelée sonde de
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.3/1997

Blakemore, ou d’une sonde comprenant un seul ballonnet œsogastrique


appelée sonde de Linton.
La sonde de Blakemore (Fig. 1), la plus utilisée, comporte 2 ballonnets et
3 voies :
− 1 ballonnet gastrique,
− 1 ballonnet œsophagien,
− 1 voie vers le ballonnet gastrique,
− 1 voie vers le ballonnet œsophagien,
− 1 voie vers l’estomac.

Graduation

Sonde de B Ballonnet
Conduit du ballonnet Sonde nasogastrique œsophagien
œsophagien
Conduit
du ballonnet Ballonnet
gastrique gastrique
Tube
d'aspiration

Fig. 1 : Sonde de Blakemore.

La sonde de Linton (Fig. 2) qui comporte 1 ballonnet et 2 voies :


− 1 ballonnet introduit à la fois dans l’œsophage et l’estomac,
− 1 voie vers le ballonnet,
− 1 voie vers l’estomac et l’œsophage.

Plaque de fixation
du cordon de traction
Conduit vers les orifices
en région gastrique
Conduit vers les orifices Ballonnet de
situés en région compression
œsophagienne

Conduit de
gonflement
du ballonnet

Fig. 2 : Sonde de Linton.


V.A.4/1997 — HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

Matériel
− Un tube de gel anesthésique.
− Une seringue de 60 ml.
− Des gants non stériles.
− Des compresses non stériles.
− Un réniforme.
− Du matériel de fixation : lacette ou sparadrap.
− Un obturateur à usage unique (fosset).
− Un sac à urine non stérile pour siphonnage.
− Une pince à clamper.
− Un système d’aspiration avec manomètre.
Pour le lavage
− Une seringue de 60 ml à gros embout.
− Deux cupules de 2 l non stériles.
Moyens humains
Deux personnes dont une infirmière en présence du médecin.
Pose de la sonde
Recommandations avant la pose de la sonde
− Installer le malade en position demi-assise si celui-ci est conscient. S’il
est inconscient, le mettre en décubitus (la pose de la sonde ne se fera
qu’après intubation).
Technique
− Prévenir le malade du soin, lui en expliquer le déroulement et le but.
− Prendre la TA du malade, laisser le brassard en place.
− Préparer le matériel et vérifier l’étanchéité des ballonnets et les repérer :
• G pour gastrique,
• O pour œsophagien.
− Se laver les mains.
− Mettre les gants.
− Enlever les prothèses dentaires s’il en existe.
− Mettre la protection autour du cou et faire tenir le réniforme par le
malade ou une aide.
− Introduire la sonde par une narine au moins jusqu’à la graduation de
50 cm (ou graduation III selon modèle de sonde) en aplatissant au
maximum les ballonnets. Faire vriller doucement la sonde en l’introduisant
perpendiculairement à la face tout en demandant au patient d’avaler.
− Vérifier avec le stéthoscope si la sonde est bien en place.
− Gonfler le ballonnet gastrique avec 180 ml ou 200 ml d’air (ou 110 à
120 mm de mercure de pression) et mettre un clamp.
− Tirer la sonde fermement jusqu’à l’obtention d’une résistance pour
positionner le ballonnet gastrique au niveau du cardia.
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.5/1997

− Gonfler le ballonnet œsophagien avec 70 ml d’air à la seringue (ou 35 à


40 mm de mercure). Mettre un clamp.
− Noter l’heure qui est égale au temps 0.
Fixation
− Immobiliser la sonde en repoussant la collerette jusqu’au nez. Effectuer
une traction à l’aide d’un poids de 250 g attaché à la collerette, la barre du
pied de lit faisant poulie (risque de nécrose narinaire avec la collerette
serrée contre le nez ; on peut placer un morceau de tulle gras entre la narine
et la collerette.
− Fixer par un sparadrap en faisant une moustache (Fig. 3).

Fig. 3 : Fixation de la sonde hémostatique.

Contrôle
− Faire réaliser un contrôle radiologique du positionnement de la sonde.
L’extrémité de la sonde ne doit jamais être recourbée dans l’estomac et le
ballonnet gastrique doit être placé au niveau du cardia.
Surveillance
− Hémodynamique : pouls, TA, (micro) hématocrite.
− Les lavages s’effectuent à intervalles réguliers (1 à 4 heures) à l’aide de
la seringue à gros embout. Noter la couleur du liquide à chaque lavage.
Dégonflage
Entre la 8e et la 24e heure, la sonde peut être maintenue quelques heures en
place, dégonflée, avant le retrait définitif.

ATTENTION !
Ne pas réutiliser la sonde (elle est à usage unique).
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
Protocole no V.B.1/1997

LES MESSAGES
− Le diagnostic de colique néphrétique est souvent simple du fait de
l’association de la douleur et d’une hématurie microscopique. Ce-
pendant, lorsque l’hématurie est absente ou lorsque la douleur est
atypique, le diagnostic clinique peut être difficile. Dans ces condi-
tions, l’imagerie devient décisive.
− Sur le plan thérapeutique, la priorité est à la sédation de la douleur
et à l’identification des patients devant bénéficier d’une prise en
charge précoce par les urologues.

Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique devant une douleur lombaire
unilatérale, très intense, irradiant vers les organes génitaux externes,
d’apparition brutale, souvent accompagnée de nausées et de vomissements
et d’une agitation importante. Il n’existe pas de position antalgique. Il
s’agit parfois d’une récidive et la douleur est souvent inchangée d’un
épisode à l’autre.
Bilan (pas avant que le patient ne soit soulagé)
• Bandelette urinaire. L’hématurie microscopique est présente dans envi-
ron 80 % des cas et représente un argument diagnostique très lourd. La
recherche systématique d’une leucocyturie et d’une nitriturie est impor-
tante pour le diagnostic d’une infection urinaire associée.
• Ionogramme, créatinine, calcémie.
• L’imagerie :
- dans les cas simples, et lorsque le diagnostic est affirmé par l’associa-
tion du tableau clinique et d’une hématurie microscopique, l’imagerie
n’est pas systématique, hormis l’ASP qui peut visualiser la lithiase ;
- lorsqu’il n’y a pas d’hématurie, en cas de doute diagnostique, de
syndrome infectieux, de persistance ou de réapparition de la douleur,
de rein unique et d’anurie, l’imagerie est indiquée. Selon les habitudes
locales, une échographie ou une urographie intraveineuse (UIV)
seront prescrites. L’UIV demeure l’examen de référence pour l’ex-
ploration des voies urinaires. Cependant, quelques travaux montrent
que l’échographie possède une valeur prédictive positive et négative
proche de l’UIV. L’échographie serait plus intéressante pour la
recherche d’un diagnostic différentiel, mais demeure très opérateur-
dépendante ;
- si les bandelettes urinaires sont positives pour les leucocytes, il faudra
pratiquer des hémocultures et un ECBU.
V.B.2/1997 — COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

Traitement
− Profénid® : 100 mg en IV en 15 min associé à 2 g de Prodafalgan®.
− Spasfon® : 6 à 8 ampoules par jour, éventuellement en association.
− Restriction hydrique tant que le syndrome douloureux persiste.
− Tamisage des urines et analyse du sédiment recueilli.
− Si la douleur n’est pas calmée au bout de 30 min, injecter de la
morphine à la dose de 0,1 mg/kg en IV lente. Des réinjections seront
éventuellement nécessaires en cas de non-sédation complète de la douleur.
− La sortie est possible après quelques heures de surveillance si la douleur
a totalement cédé et s’il n’existe ni fièvre ni insuffisance rénale. Les
instructions données au patient doivent inclure des apports hydriques
abondants, des AINS pendant quelques jours en respectant les contre-
indications, et la surveillance de la température. En cas de récidive
douloureuse ou d’apparition de fièvre, le malade doit reconsulter aux
urgences.
− Bilan à distance avec un spécialiste incluant une UIV.

ATTENTION !
− Fièvre, anurie, forme hyperalgique ou sur rein unique = formes
compliquées. Elles nécessitent l’hospitalisation et la collaboration
des urologues.
− La rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est un diagnostic
différentiel classique.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE
ET D’UN CATHÉTER SUS-PUBIEN
Protocole no V.C.1/1997

LES MESSAGES
1 - Le sondage vésical constitue la première source d’infections
nosocomiales (toutes infections confondues)+++.
En outre, il peut être à l’origine de complications mécaniques
(sténoses) parfois invalidantes.
2 - La prévention des infections urinaires nosocomiales sur sonde est
particulièrement importante dans les Services d’Urgences, site fré-
quent (avec le bloc opératoire) de pose de sondes à demeure (SAD).
Elle repose sur :
− une limitation dans les indications et la durée du sondage,
− le respect strict de l’asepsie et de techniques rigoureuses (chaque
geste compte) lors du sondage,
− le drainage vésical en système clos (sonde et sac sont posés
ensemble, ils restent solidaires pendant toute la durée du sondage).
Cette technique diminue de façon importante les infections urinaires
(2,7 fois moins nombreuses au 8e jour par rapport au système ouvert).

Le cadre légal

Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de


la profession d’infirmier(e).
• Article 3 : « Le changement de sonde vésicale relève du rôle propre de
l’IDE. »
• Article 4 : « La pose de la sonde vésicale en vue de prélèvements
d’urines, de lavage, d’instillation ou d’irrigation de la vessie est réalisée
par l’infirmière sur prescription médicale. »
• Article 6 : « Le premier sondage vésical chez l’homme en cas de
rétention : l’infirmier y participe en présence d’un médecin. »

Technique de pose de sonde vésicale en drainage


clos

Ce geste nécessite un opérateur (médecin ou infirmière selon l’indication)


et au mieux un aide. S’il doit être réalisé par une seule personne, la
technique doit être adaptée.
V.C.2/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...

Définition du drainage clos : il s’agit, dès la pose de la sonde, de


maintenir un circuit fermé d’écoulement des urines de la vessie
jusqu’à la poche de recueil. La jonction sonde - ligne de drainage
n’est jamais déconnectée. Le collecteur d’urines doit donc posséder
− une vidange (afin de ne pas changer la poche),
− une valve anti-retour et
− un site ponctionnable.

Préparation du matériel
Pour la toilette génitale
− 1 paire de gants non stériles à usage unique,
− savon liquide + gant de toilette propre,
− 1 serviette de toilette propre,
− 1 bassin,
− 1 champ de propreté ou alèse absorbante.
Pour le sondage
− Gants stériles ;
− calot, masque (impératifs : la tête est proche du site de sondage) ;
− sonde vésicale (en fonction de la durée de sondage : sonde en latex
(couleur normée marron ou orange) pour sondage inférieur à 7 jours, en
silicone (blanche transparente) pour sondage supérieur à 7 jours). Prévoir
calibre supérieur à la précédente quand le patient est déjà sondé et présente
des fuites ;
− 1 set sondage comprenant : 1 champ de table, 1 clamp, 1 pince à servir,
compresses et cupule stériles, 1 champ stérile non percé (femme), 1 champ
percé (homme) ;
− antiseptique : Bétadine® dermique (couleur jaune) ;
− xylocaïne gel avec son embout ou gel anesthésique PCH (pas de
vaseline sur les sondes en latex) ;
− tampon vaginal si règles ou pertes ;
− flacon pour cytobactériologie urinaire (et compte de germes) ;
− nécessaire à drainage clos + fixation ;
− 1 rouleau adhésif ;
− 1 ampoule de 10 ml d’eau pour préparation injectable (pas de sérum
physiologique : risque de cristallisation et d’impossibilité de dégonflage du
ballonnet, pas d’air pour que le ballonnet ne « flotte » pas) ;
− 1 seringue de 10 ml + 1 aiguille 40/11 ;
− 1 sac poubelle.
Installation du malade
− Scialytique ou à défaut bon éclairage ;
− lavage « hygiénique » des mains ;
− prévenir la personne et lui expliquer le geste ;
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.3/1997

− s’assurer qu’elle n’est pas souillée ;


− l’installer en décubitus dorsal, jambes fléchies et écartées (souvent plus
facile sur un bassin chez la femme).
Toilette génitale
− Placer le champ de propreté sous le siège ;
− mettre en place le bassin ;
− enfiler les gants à usage unique ;
− réaliser la toilette génitale, avec le savon liquide et le gant de toilette, de
la région génitale vers la région anale. Décalotter le gland chez l’homme ;
− rincer à l’eau tiède ou avec un gant humide chez l’homme ;
− sécher avec la serviette de toilette ;
− retirer le bassin.
Le sondage
Préparation pour le sondage
− Enlever les gants ;
− ouvrir l’emballage du set ;
− déplier le champ de table ;
− avec la pince et les tampons, réaliser l’antisepsie locale avec la
Bétadine® dermique :
* pour la femme, un tampon par lèvre + 1 tampon pour le méat ; aller de
la région génitale vers la région anale. Laisser un tampon imbibé de
Bétadine® dermique au contact du méat ;
* pour l’homme, 1 tampon pour le méat + 1 pour le gland + 1 pour la
verge. Introduire le gel lubrifiant/anesthésiant. Laisser une compresse
imbibée de Bétadine® dermique au contact du méat.
− reposer la pince à servir entièrement sur la bande déstérilisée ;
− lavage antiseptique des mains ;
− enfiler les gants stériles ;
− disposer le champ stérile sur les cuisses du patient ;
− l’aide dépose le sac à drainage clos sur le champ ;
− l’aide présente la seringue de 10 ml ;
− l’aide dépose la seringue sur le champ stérile de table ;
− l’aide pose la sonde vésicale sur le champ ;
− prélever 10 ml d’eau pour préparation injectable ;
− connecter le sac à la sonde.
Mise en place de la sonde
Chez une femme
− Lubrifier la sonde n’est pas utile ;
− maintenir écartées les lèvres à l’aide des compresses imbibées de
bétadine dermique (jaune) ;
− retirer le tampon au moyen de la pince stérile ;
− bien repérer le méat urinaire ;
V.C.4/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...

− introduire lentement l’embout de la sonde ;


− pousser la sonde dans la vessie jusqu’à émission des urines, puis de 3 à
5 cm ;
− gonfler le ballonnet avec les 10 ml d’eau pour préparation injectable ;
− retirer la sonde : la sonde doit buter contre le col vésical au terme d’un
court glissement ;
− si le débit urinaire est important, on peut être amené à clamper la sonde.
Chez un homme
− Retirer la compresse du méat par l’aide technique ;
− saisir la verge avec une compresse bétadinée ;
− la maintenir à 90° ;
− introduire l’embout de la sonde dans le méat urinaire ;
− pousser doucement et fermement sans forcer en cas d’obstacle : la
sensation d’une résistance évoque le passage de la 2e courbure de l’urètre ;
− incliner la verge à l’horizontale ;
− pousser la sonde doucement dans la vessie sur une vingtaine de
centimètres après apparition des urines. En cas d’obstacle, retirer la sonde
et avertir le médecin ;
− gonfler le ballonnet et faire les gestes décrits plus haut ;
− recalotter le gland.
A la moindre faute d’asepsie, changer le matériel (sonde et sac).
Fixation de la sonde et du sac
− La sonde : avec du ruban adhésif sur la cuisse chez la femme ;
sur la fosse iliaque chez l’homme car respecte la position anatomique de
la verge et prévient ainsi l’escarre de la deuxième courbure de l’urètre ;
− suspendre le sac (tubulure plus basse que la vessie) et le dater ;
− enrouler la tubulure en forme de spirale pour éviter la stagnation des
urines.
Réinstaller le malade
Éliminer les déchets et ranger le matériel
Se laver les mains (lavage hygiénique)
Transmissions écrites (dans le dossier de soins)
Calibre et type de la sonde, date et heure de la pose, quantité d’urines
recueillie.

Cathéter sus-pubien (cystocath)


C’est un acte médical.
Indications
− Rétention aiguë d’urines fébrile (suspicion d’infection prostatique) ;
− contre-indications du sondage urinaire : sténose, ou traumatisme ou
obstacle sur l’urètre.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.5/1997

Préparation du matériel
− Haricot ou sac à déchets ;
− container pour évacuation du matériel piquant ;
− rasoir à usage unique ;
− bistouri n°11 ;
− deux champs stériles (un fendu et un non fendu) ;
− matériel de désinfection (compresses non tissées stériles, antiseptique
type bétadine dermique) ;
− matériel pour anesthésie locale : xylocaïne 1 % non adrénalinée, serin-
gue de 5 ml, aiguille longue et fine ;
− matériel de suture (fils à peau 3/0 aiguille courbe + porte-aiguille ou fils
à peau 3/0 aiguille droite ;
− set de cathéter sus-pubien (Cystocath) ;
− matériel pour confection du pansement : compresses stériles
7,5/7,5 dont un paquet prédécoupé à moitié pansement transparent stérile
(type-Opsite®) ;
− matériel de collection (sac à urines stérile avec support) ;
− matériel pour habillage stérile du médecin (gants stériles, bonnet et
masque stériles, casaque stérile).
NB : Vérifier les dates d’utilisation et de péremption du matériel stérile.
Le matériel préparé pour la pose d’un cathéter sus-pubien est le même que
pour une dialyse péritonéale. Seul, le type du cathéter change et il faut
rajouter un perfuseur et le liquide de dialyse.
Utiliser au maximum le système de plateaux ou de sets préparés à l’avance.
Pose du cathéter
Installation du patient
− lui expliquer le soin ;
− l’installer en décubitus dorsal ;
− rasage et asepsie de la région pubienne et hypogastrique.
Assistance médicale
− préparer le set stérile pour le médecin, y déposer l’anesthésie locale, les
gants stériles et le cathéter ;
− aider à l’habillage de l’opérateur.
Mise en place
− désinfecter la peau et poser le champ stérile percé ;
− pratiquer l’anesthésie locale avec la xylocaïne après repérage du point
de ponction (2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne).
Attendre 5 min pour laisser l’anesthésique agir ;
− après s’être assuré de l’efficacité de l’anesthésie (piquer légèrement le
pourtour du point de ponction), réaliser une petite incision cutanée, poser
le cathéter perpendiculairement à la paroi.
− ajuster le collecteur à urines ;
V.C.6/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...

− fixer le cathéter à la peau ;


− faire le pansement (compresses coupées en tournant chaque compresse
d’un quart de tour autour du cathéter). Fixer avec le pansement stérile ;
− ranger le matériel.

Vidange de la poche à urines


− Respecter strictement le drainage clos : SAD et sac ne doivent jamais
être déconnectés ;
− lavage hygiénique des mains ;
− vidanger une fois par jour au minimum ;
− vidanger par le robinet inférieur (sous le sac à urines) ;
− le tube de vidange ne doit rien toucher (ni bassin, ni lit, ni bocal à
diurèse, ni sol) ;
− manipuler uniquement l’extérieur du tube de vidange ;
− désinfecter avec la bétadine dermique le robinet de vidange avant et
après chaque manipulation ;
− maintenir au sec le robinet de vidange après utilisation ;
− lavage des mains.

Prélèvement d’urines
Le site de ponction : il s’agit d’un opercule caoutchouté destiné à être
ponctionné pour recueillir des urines fraîches. Il est généralement situé au
niveau du raccord de jonction du tuyau de drainage du système collecteur.
− se laver les mains ;
− enlever une compresse imbibée de bétadine dermique qui a servi à
désinfecter le point de ponction ;
− ponctionner l’opercule, déclamper en aspirant simultanément l’urine
dans la seringue ;
− retirer l’aiguille du site ;
− repasser sur le site avec la compresse d’antiseptique ;
− contrôler l’absence de fuite au niveau du point de ponction ;
− transférer les urines dans le flacon du laboratoire après avoir enlevé
l’aiguille pour éviter les turbulences et réduire les risques de lésion des
cellules présentes dans les urines ;
− conditionner le prélèvement (étiquette et pochette), l’acheminer au
laboratoire ;
− se laver les mains.

Surveillance

De la sonde urinaire
Vérifier qu’elle est en place (surtout chez les personnes agitées).
Noter s’il y a apparition de fuites.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.7/1997

Des urines
Noter la quantité par 24 heures (dans le cas d’une rétention aiguë, d’un
globe vésical, clamper 30 minutes tous les 500 ml).
N’oubliez pas que la quantité d’urines récupérées est à corréler avec
l’apport hydrique reçu par le patient.
Noter l’aspect (limpide, floconneux, purée de pois....), la couleur (jaune
clair, foncé, orange...) et l’odeur.
La température
L’association fièvre et urines troubles, en petite quantité, doit faire
suspecter une infection urinaire

Transport d’un patient porteur d’une sonde à


demeure (ou d’un cystocath)
Les risques majeurs liés au port de sonde à demeure (ou de cystocath) sont
des risques infectieux et traumatiques, le plus souvent inhérents à des
fautes et défauts d’installation et de manipulation auxquels il faut être
encore plus attentif lors des mobilisations et transports.
Les sites sensibles :
− la connection sonde-tubulure,
− le site d’implantation sonde-vessie (c’est-à-dire le méat urinaire pour la
SAD).
Préparation du transport du patient
− Vidanger le sac pour éviter de transporter une poche remplie d’urine.
− Signaler au service recevant le malade la présence de la sonde urinaire
(ou du cystocath).
Au moment du transport
− Ne pas exercer de traction sur la sonde pour ne pas blesser le méat
urinaire.
− Réinstaller le système de drainage grâce à son support, le temps de
l’examen. Ne pas le laisser dans le lit du malade. Ne pas laisser traîner le
sac par terre.

ATTENTION !
− Éviter les sondages inutiles.
− Enlever toute sonde vésicale dès qu’elle n’est plus indispensable
compte tenu de la relation risque infectieux-durée du cathétérisme.
− Utiliser et maintenir le système clos : interdiction de déconnecter
la sonde vésicale du système de drainage.
URGENCES PROCTOLOGIQUES : PRISE EN
CHARGE AUX URGENCES
Protocole no V.D.1/1997

LES MESSAGES
− Les urgences proctologiques sont fréquentes, leur prise en charge
repose sur des diagnostics simples.
− Ces diagnostics sont cliniques.
− L’examen proctologique doit s’effectuer dans de bonnes condi-
tions :
- salle d’examen isolée, fermée et calme ;
- patient rassuré ;
- bon éclairage, gants, vaseline, écouvillons, anuscope jetable ;
- examen en position génupectorale ou en décubitus latéral gau-
che : inspection, palpation, toucher anal, prélèvements, anuscopie ;
- puis toucher rectal sur le dos, jambes repliées ;
- pas de rectoscopie à l’accueil.

− Les différentes situations cliniques sont :


- la douleur isolée,
- la tuméfaction douloureuse,
- les traumatismes,
- les rectorragies (traitées ailleurs).

La douleur isolée
• Avec contracture : fissure anale
− « Syndrome fissuraire » : douleur anale aiguë, brutale et violente (brû-
lure, déchirure) déclenchée par la selle, puis accalmie (15-30 min) et
reprise sous forme lancinante (rythme à 3 temps).
− Rectorragie minime.
− Constipation.
− Examen : marisque unique, contracture anale douloureuse, toucher anal
souvent impossible, hémorroïdes parfois associées.
− Examen après anesthésie locale (infiltration Xylocaïne® avec aiguille
fine, à 6 h et 12 h) permettant de déplisser l’anus : ulcération unique
triangulaire à pointe interne, recouverte par un capuchon, toujours « com-
missurale » (6 h ou 12 h).
− Toute autre localisation est suspecte (lésion vénérienne, Crohn, cancer :
biopsies chirurgicales).
− Traitement : antalgiques, laxatifs, AINS (sauf suppuration), injection
sous-fissuraire (Kinurea® 1/2 ml après AL), consultation proctologique
rapide.
V.D.2/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES

− Si échec, récidive ou surinfection : chirurgie.


• Avec béance anale : abcès intramural du rectum.
− Douleur ano-périnéale d’apparition progressive, devenant atroce, lanci-
nante, pulsatile et insomniante.
− Souvent, rétention aiguë d’urine chez l’homme.
− Syndrome septique inconstant (hémocultures dans ce cas).
− Examen : inspection périnéale normale, anus béant, parfois écoulement
purulent spontané (prélèvement), tuméfaction rectale localisée, atrocement
douloureuse au toucher rectal.
− Traitement : urgence chirurgicale.

Tuméfaction douloureuse
• Bleue : thrombose hémorroïdaire
− Unique : thrombose hémorroïdaire externe.
- Douleur aiguë brutale (effort, défécation, spontanée).
- Examen : tuméfaction bleuâtre unique et localisée sur la marge anale,
douloureuse et dure au toucher, pas d’autre anomalie sauf autres
localisations hémorroïdaires non compliquées.
- Traitement : excision des caillots sous anesthésie locale (infiltration
sous la lésion avec 5 ml de Xylocaïne®, incision sur la convexité,
exérèse des caillots à la curette ou à la pince et ciseaux, compresse
bétadinée), toniques veineux, antalgiques et AINS, soins locaux de
propreté.
− Multiple = prolapsus hémorroïdaire thrombosé (complication d’hémor-
roïdes internes prolabées)
- Douleur identique.
- Position assise impossible.
- Examen : déformation de plus d’un tiers de la circonférence anale par
une zone œdématiée et inflammatoire contenant de multiples nodules
bleuâtres, électivement douloureux à la palpation, toucher rectal
possible mais douloureux.
- Traitement : repos au lit, antalgiques, AINS, toniques veineux, bains
de siège et consultation chirurgicale pour hémorroïdectomie radicale
en urgence.
• Rouge : abcès péri-anal
− Syndrome douloureux typique des abcès (cf. supra).
− Syndrome septique (inconstant, antibiothérapie antérieure).
− Examen : tuméfaction inflammatoire tendue et très douloureuse (parfois
spontanément fistulisée), localisée sur le versant cutané de l’anus (abcès de
la marge anale) ou à distance sur le périnée ou la fesse, en regard de
l’ischion (abcès de la fosse ischio-rectale), parfois multiple ou bilatérale
symétrique (abcès en « fer à cheval ») ;
− Diagnostics différentiels :
- furoncle de la fesse,
- abcès de la fesse après injection IM (1/4 supéro-externe),
- sinus pilonidal abcédé (pli interfessier ou 1/4 supéro-interne).
URGENCES PROCTOLOGIQUES — V.D.3/1997

− Évolution rapide vers la cellulite périnéale (placard inflammatoire


extensif vers le scrotum ou les cuisses) ou la gangrène périnéale (crépita-
tion, lésions nécrotiques ou fonte tissulaire purulente, ex : « syndrome de
Fournier »).
− Traitement : urgence chirurgicale, mise en condition, antibiothérapie
(par exemple Augmentin® + aminoside) dès le diagnostic, oxygénothéra-
pie hyperbare : si elle est indiquée (cellulite périnéale, gangrène périnéale),
elle ne doit pas retarder le geste chirurgical.

Traumatismes
Plaies périnéales
− Mécanismes : AVP (moto), chute à califourchon, instrument vulnérant,
pratiques sexuelles.
− Rechercher une défense abdominale, une lésion urologique (hématurie,
rétention aiguë) ou gynécologique associée.
− Mise en condition, vérifier la vaccination antitétanique, antibiothérapie
(par exemple, Augmentin® + aminoside). Prévenir le patient de la possi-
bilité d’une stomie.
− Exploration chirurgicale systématique : plaie rectale, sphinctérienne,
uréthrale, etc.
Corps étrangers du rectum
− Contexte érotique ou constipation.
− Rechercher des signes de perforation : cellulite, défense abdominale.
− Radiographies de l’abdomen sans préparation : nature et localisation de
l’objet, pneumopéritoine.
− Si extraction au doigt ou à la pince impossible ou dangereuse (objets en
verre) : extraction chirurgicale sous anesthésie générale avec dilatation
anale, voire par laparotomie.

Annexe 1 — Urgences proctologiques : arbre


diagnostique clinique

Contracture Fissure annale


Isolée
Béance Abcès intramural

Thrombose
Douleur Unique hémorroïdaire
externe
Bleue
Prolapsus
Multiple hémorroïdaire
+ Tuméfaction thrombosé

Rouge Abcès péri-anal


V.D.4/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES

Annexe 2 — Urgences proctologiques : situations


imposant une consultation chirurgicale immédiate
− Toute suppuration anale ou péri-anale.
− Le prolapsus hémorroïdaire thrombose.
− Les plaies périnéales.
− Les corps étranger enclavés.
− Toute complication postopératoire, après chirurgie proctologique.
− Toute tumeur ou lésion accouchée par l’anus : polype, tumeur villeuse,
prolapsus rectal, etc.
− Les rectorragies massives.
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE
Protocole n° V.E.1/1997
Bien que l’infection urinaire soit une pathologie très fréquente dans les
services d’Urgences, son diagnostic doit être posé au terme d’une
démarche rigoureuse associant l’examen clinique, l’utilisation de bande-
lettes urinaires et la pratique de l’examen cyto-bactériologique urinaire.
Tableaux cliniques
Les tableaux cliniques rencontrés au cours d’authentiques infections
urinaires sont très variables et vont de la pyélonéphrite à l’infection
asymptomatique.
Pyélonéphrite aiguë
Il existe le plus souvent une douleur du flanc, de l’hypochondre ou de la
fosse lombaire associée à un tableau septique avec fièvre et frissons. Ce
tableau peut avoir été précédé par des brûlures urinaires. La recherche de
signes de choc septique est indispensable. Chez les personnes âgées, les
signes locaux peuvent être absents et l’ensemble des signes peut se
résumer à une fièvre plus ou moins associée à un état confusionnel aigu.
Infection urinaire basse
La pollakiurie, les brûlures mictionnelles ainsi que les sensations de
pesanteur sus-pubienne sont évocatrices d’infection urinaire basse chez la
femme ; cependant, dans près de 40 % des cas, une infection urinaire ne
peut être mise en évidence. Le diagnostic d’infection urinaire basse ne peut
donc être porté qu’après examen par bandelettes urinaires.
Bactériuries asymptomatiques
Elles sont fréquentes chez les femmes, les sujets âgés et les diabétiques et
ne doivent pas bénéficier d’un traitement antibiotique mais de mesures
hygiéno-diététiques (hygiène périnéale et boissons abondantes). En revan-
che, elles ont une signification pronostique péjorative chez la femme
enceinte (risque accru de pyélonéphrite) et doivent alors être traitées.
Bactériurie sur sonde
Elles sont constantes après une certaine durée de sondage et ne doivent pas
être traitées par des antibiotiques lorsqu’elles sont isolées, du fait de leur
caractère bénin et de leur récidive inéluctable avec des germes de plus en
plus résistants en cas de traitement anti-infectieux. Cependant, en cas de
fièvre, de cystalgie ou d’hématurie, un traitement antibiotique est licite car
ces infections sont alors symptomatiques.
Infections urinaires chez l’homme
Contrairement à la femme, les cystites isolées sont rares et une sympto-
matologie urinaire basse doit faire rechercher une prostatite aiguë par le
V.E.2/1997 — DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE

toucher rectal, qui retrouvera une douleur à la pression de la prostate. Elles


peuvent cependant survenir chez les sujets âgés porteurs d’une hypertro-
phie prostatique responsable d’un résidu post-mictionnel.
Recueil des urines pour examen par des
bandelettes ou ECBU
Le recueil des urines doit réalisé avec des précautions rigoureuses pour
éviter la survenue de faux positifs. Une toilette périnéale attentive avec du
savon liquide, puis un rinçage abondant suivi d’un séchage sont réalisés et
des urines du milieu du jet sont prélevées. Les urines sont examinées
immédiatement par les bandelettes urinaires et sont envoyées dans un délai
de 30 minutes au laboratoire en cas d’ECBU. En cas d’impossibilité, les
urines seront conservées au réfrigérateur à 4 °C.

Bandelettes urinaires
Les bandelettes urinaires (Multistix®, Ames Clinitek 100®) permettent un
excellent screening grâce à leur bonne valeur prédictive négative qui
élimine les urines non infectées. Elles doivent donc être systématiquement
réalisées et seules les urines positives (leucocytes ou nitrites, ou l’asso-
ciation des deux) seront adressées au laboratoire de bactériologie. Ce n’est
qu’en cas de forte suspicion clinique, d’antibiothérapie préalable ou de
neutropénie qu’un ECBU peut être contributif alors que les bandelettes
urinaires sont négatives. Enfin, leur coût est 20 fois inférieur à celui d’un
ECBU. Les seuils de sensibilité et les limites des dosages de leucocytes et
nitrites sont exposés dans le tableau suivant :

Faux négatifs Faux positifs


Leucocyturie (seuil : 10 à – Glycosurie > 30 g/l – Platine mal nettoyée
15 × 103 GB/ml) – Protéinurie > 3 g/l – Leucorrhées
– Urines concentrées – Leucocytes tubulaires
– Certains antibiotiques – Formol
Nitriturie (seuil : 105/ml) – Diurèse abondante – Germes du méat
– Apports insuffisants de – Phénazopyridines
nitrates alimentaires – Dérivés nitrés
– Cocci Gram+ , BGN
non entérobactéries,
gonocoques, BK
– Urines vésicales < 3 h
– Ac. ascorbique
> 250 mg/l

ECBU
L’ECBU demeure l’examen-clé du diagnostic de l’infection urinaire et doit
être réalisé dans toutes les infections urinaires sauf les cystites simples et
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE — V.E.3/1997

non-récidivantes de la femme jeune, chez laquelle un traitement peut être


débuté sur les données de la bandelette. ll existe des critères diagnostiques
très précis d’infection urinaire et diverses situations peuvent être observées
qui sont résumées dans le tableau suivant :

Numération bactérienne Leucocytes ≤ 104/ml Leucocytes > 104/ml


(par ml)
Stérile Pas d’IU Mycobactéries
Traitement
antibiotique (1)
Autres diagnostics (2)
102-104 monomicrobien Pas d’IU IU sur sonde
Syndrome uréthral Contrôle nécessaire
≥ 105 polymicrobien Souillure IU + souillure
Prélèvement à refaire IU sur sonde
≥ 105 monomicrobien IU débutante IU certaine
Prélèvement à refaire
(1) Une simple dose d’antibiotique, même par voie orale, peut stériliser les urines.
(2) Dans ce cas de figure, on peut envisager les diagnostics suivants : lithiase rénale,
urétrite, vaginite, néphropathie lupique.

Enfin, l’identification du germe et l’antibiogramme permettent de réajuster


le traitement.

ATTENTION !
− Ne jamais utiliser de Dakin® pour la toilette périnéale car ce
liquide est fréquemment contaminé.
− Seules les infections urinaires basses non compliquées et non
récidivantes de la femme jeune peuvent être traitées sans ECBU.
RÉTENTION AIGUË D’URINE
Protocole no V.F.1/1998

Définition
La rétention aiguë d’urine est définie par l’impossibilité brutale et totale de
vider sa vessie, à ne pas confondre avec l’anurie qui est l’impossibilité de
produire des urines. Il s’agit d’un symptôme brutal et douloureux dont le
diagnostic est facile chez un patient conscient mais qui devra être
également évoqué devant une agitation chez une personne âgée. Le
drainage des urines est une urgence et l’enquête étiologique sera réalisée
dans un second temps.

Diagnostic
Le diagnostic est facile devant un patient qui consulte pour une impossi-
bilité d’uriner accompagnée de douleurs sus-pubiennes intenses. Cet
épisode peut s’installer après une période de mictions répétées de faible
volume dans le cadre de mictions par regorgement, ou constituer la
première manifestation d’une pathologie urinaire basse.
L’examen retrouve un globe plus ou moins évident : masse sus-pubienne
mate à la percussion et dont la palpation exacerbe une envie douloureuse
d’uriner. Cependant, chez les patients âgés ou dans le coma, quelle que soit
l’étiologie, la rétention aiguë d’urine peut se manifester par une agitation
isolée. Quoi qu’il en soit, devant toute suspicion de rétention aiguë
d’urines, il faudra réaliser une évacuation soit par sondage, soit par
ponction sus-pubienne. Une échographie, si elle est disponible, permettra
d’éviter un sondage inutile.

Traitement initial : drainage des urines


Deux méthodes permettent de drainer les urines : le sondage transurétral et
le cathétérisme sus-pubien.
1 - Le sondage vésical est contre-indiqué dans les cas suivants :
− traumatisme de l’urètre (traumatisme du bassin par exemple) ;
− sténose urétrale ;
− prostatite aiguë et plus généralement toute rétention urinaire fébrile chez
l’homme.
2 - Le cathétérisme sus-pubien est contre-indiqué dans les situations
suivantes :
− tumeur de la vessie ;
− troubles de l’hémostase (traitements anticoagulants) ;
− globe incertain sauf si la ponction sous échographie est possible ;
− cicatrice de médiane sous-ombilicale ou Pfannenstiel (repérage écho-
graphique nécessaire).
En l’absence des contre-indications citées ci-dessus, le mode de drainage
sera choisi en fonction des habitudes locales. Quelle que soit la méthode
V.F.2/1998 — RÉTENTION AIGUË D’URINE

choisie, le drainage doit se faire de façon fractionnée avec un clampage de


10 minutes tous les 200 ml pour éviter la survenue d’hémorragie a vacuo.
Le volume total recueilli doit être noté et un examen par bandelette
urinaire doit être réalisé à la recherche d’une infection.

Bilan initial
L’évaluation de la fonction rénale (urée et créatinine) est indispensable.
Des examens à visée étiologique seront parfois nécessaires (urographie
intraveineuse, échographie rénale, cystoscopie) mais devront être discutés
avec les urologues et réalisés dans un second temps.

Enquête étiologique
L’étiologie peut être reconnue dès l’examen clinique avec par exemple une
hypertrophie prostatique, une prostatite, une sténose urétrale, un calcul
urétral bloqué, une urétrite, un phimosis serré, un traumatisme du bassin ou
un fécalome.
Il faudra de principe rechercher une étiologie iatrogène : anticholinergi-
ques, psychotropes, antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques.
Des situations peuvent provoquer une rétention aiguë telles que l’alite-
ment, une intervention chirurgicale, une anesthésie générale ou péridurale.
Chez la femme, les rétentions aiguës d’urine sont plus rares et doivent faire
rechercher, en l’absence des causes citées ci-dessus, une infection urinaire,
une tumeur pelvienne, urétrale ou vulvaire. Chez la femme enceinte, il
s’agit souvent d’une rétroversion de l’utérus gravide qui cède au sondage
évacuateur.
Enfin, en l’absence des causes précédemment citées, une étiologie neuro-
logique, SEP ou syndrome de la queue de cheval, devra être recherchée par
un examen clinique soigneux orienté sur les troubles sensori-moteurs
généraux et de la région périnéale.

ATTENTION !
Rechercher systématiquement les contre-indications aux 2 modes de
drainage des urines.
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE
AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE
Protocole no VI.A.1/1997

1re Conférence de Consensus en médecine


d’urgence de la Société Francophone d’Urgences
Médicales
13 avril 1991
Résumé
Jury du Consensus : J.L. Lejonc (Créteil) : Président, R. Askenasi
(Bruxelles), J. Bouget (Rennes), J.C. Ducreux (Roanne), M. Gallet (Lyon),
P. Hericord (Paris), B. Laurent (St-Étienne).
Bureau du Consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales :
B. Bedock (Annonay), B. Blettery (Dijon), R. Ducluzeau (Lyon), G. Four-
nier (Lyon), G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève), N. Bertini
(Bourg-en-Bresse), L. Divorne (Genève), O. Pottier (Nancy).
Comité d’Organisation : R. Ducluzeau (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil),
G. Tempelhoff (Roanne).
Les crises convulsives (CC) de l’adulte sont un motif fréquent d’admission
dans les services d’Accueil et d’Urgence (SAU), concernant plusieurs
centaines de patients par an et par service et rendant compte de 30 % des
malaises et/ou pertes de connaissance. Cependant, la stratégie adoptée est
controversée, notamment pour les critères d’hospitalisation, la program-
mation des examens complémentaires et les traitements à mettre en œuvre
au SAU. L’objectif de cette première Conférence de Consensus de la
Société Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à Genève le
13 avril 1991, était de proposer une stratégie applicable dans tous les SAU,
quelles que soient leurs structures et leurs possibilités d’accès au plateau
technique. Ce texte est le résumé du document de référence qui, ainsi que
les communications des experts, est parue dans la revue Réanimation et
Médecine d’Urgence.

Caractéristiques sémiologiques et étiologiques


La CC peut être isolée ou accompagnée. La crise accompagnée se
caractérise par la présence de signes ou d’un contexte indicatifs d’une
gravité possible (Tabl. I). La crise isolée se définit par l’absence de tout
critère figurant dans le tableau I. Au plan étiologique, la CC peut être
occasionnelle, ou s’intégrer dans le cadre d’une maladie épileptique (ME).
Les crises occasionnelles sont des CC – uniques ou très espacées – qui ne
sont pas l’expression d’une ME déjà étiquetée. Elles peuvent être
symptomatiques d’accidents vasculaires cérébraux, de troubles métaboli-
ques, de tumeur cérébrale, de traumatisme crânien, d’atrophie cérébrale, de
séquelles de lésions cérébrales anciennes, d’infection méningée ou
VI.A.2/1997 — LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU

encéphalique, d’intoxication. Dans 25 % des cas, aucune cause n’est mise


en évidence : la CC occasionnelle peut alors témoigner d’une entrée dans
la ME (première crise) ou concerner des sujets qui, sans être à proprement
parler épileptiques, ont un seuil épileptogène bas et sont susceptibles de
convulser à l’occasion d’une circonstance favorisante : manque de som-
meil, fièvre, surmenage, sevrage en benzodiazépines, hypoglycémie, etc.
L’éthylisme occupe une place prépondérante : 50 % des patients examinés
pour CC dans les SAU sont éthyliques. Le mécanisme principal de la CC
dans ce cas est le sevrage, bien plus que l’ivresse alcoolique aiguë.
L’éthylisme chronique est un facteur de risque additionnel de convulsion
dans les affections citées en tant que causes de CC symptomatiques. Dans
la maladie épileptique, la survenue de CC doit faire avant tout rechercher
un défaut d’observance. Celle-ci est imparfaite dans 50 % des cas. Les CC
se présentent habituellement d’une même façon chez un malade donné :
une modification de l’aspect sémiologique des CC peut avoir une valeur
pronostique péjorative.

TABLEAU I

La crise accompagnée est définie par la présence d’au moins un des critères
suivants :
– répétition de la crise au service d’accueil,
– état de mal convulsif,
– confusion mentale anormalement persistante,
– fièvre > 38 °C,
– déficit post-critique,
– alcoolisation,
– sevrage alcoolique,
– éthylisme chronique,
– intoxication,
– trouble métabolique,
– traumatisme crânien,
– maladie générale (cancer, lymphome, SIDA),
– grossesse.

Stratégie d’hospitalisation et de prescription


Dans tous les cas, la glycémie capillaire doit être mesurée dès l’arrivée du
patient au SAU. Ensuite, la stratégie est différente selon qu’il s’agit d’une
CC isolée ou d’une CC accompagnée.
− Dans la CC isolée occasionnelle, le patient doit être admis pour les 24 h
suivant la crise. Le premier examen est l’électroencéphalogramme (EEG),
au mieux interprété par un spécialiste et réalisé à la 24e heure. Si l’EEG est
normal, ou s’il ne met en évidence que des signes diffus, le complément
d’imagerie (scanner, ou imagerie par résonance magnétique) sera réalisé à
distance. Lorsque l’EEG met en évidence un foyer (ondes lentes ou pointes
ondes), un scanner est indiqué immédiatement. Lorsqu’une hospitalisation
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU — VI.A.3/1997

de courte durée n’est pas réalisable, une sortie rapide est possible chez les
patients âgés de moins de 60 ans, dont l’examen clinique est normal,
parfaitement réveillés, et sous réserve que l’entourage familial soit présent,
informé du risque de récidive, et muni des recommandations à suivre
jusqu’à la consultation ultérieure (Tabl. II). Après 60 ans, l’hospitalisation
est toujours nécessaire, en raison de la plus grande fréquence des récidives
convulsives et des crises symptomatiques. Il n’y a pas d’indication à
entreprendre un traitement anticonvulsivant en urgence dans les CC
occasionnelles. Néanmoins, lorsque le risque de récidive (15 % dans la
première semaine) apparaît trop élevé au regard de l’angoisse engendrée
par la situation, il est possible d’assurer une prévention des récidives par
le Clobazam (60 mg per os le premier jour en une prise, puis 40 mg le
deuxième jour puis 20 mg/jour). Dans la maladie épileptique, lorsque la
crise peut être rapportée à une mauvaise observance du traitement,
reconnue par le patient qui est par ailleurs correctement suivi, la sortie est
prononcée avec reprise du traitement habituel et rendez-vous de consul-
tation rapide avec le neurologue traitant, et sous réserve que la crise ait les
caractéristiques habituellement observées chez le patient. La détermination
du taux sérique des antiépileptiques contribue à estimer la mauvaise
observance. Il n’y a pas d’indication à d’autres examens complémentaires.
Lorsqu’il existe une modification de l’expression sémiologique de la ME,
l’admission est obligatoire et l’avis du neurologue indispensable. Il en est
de même lorsque l’observance est correcte.

TABLEAU II

Recommandations à suivre jusqu’à la consultation neurologique qui doit avoir lieu


dans la semaine suivant la crise :
– arrêter le travail,
– se reposer : éviter toute situation entraînant un risque de surmenage,
– beaucoup dormir : éviter toute situation favorisant le manque de sommeil,
– ne pas prendre de médicaments potentiellement convulsivants (exemple :
tricycliques),
– ne pas prendre irrégulièrement des médicaments ayant des propriétés
anticonvulsivantes (exemple : benzodiazépines),
– ne pas pratiquer d’activité dangereuse (conduite d’un véhicule, natation,
escalade),
– éviter de consommer de l’alcool.

• Les CC accompagnées imposent dans tous les cas l’hospitalisation.


− Lorsque les crises se répètent au SAU, l’urgence est thérapeutique : la
survenue de CC subintrantes signant la menace d’état de mal, ou l’état de
mal convulsif, implique l’injection immédiate d’une benzodiazépine :
diazépam (10 à 20 mg en intraveineux lent) ou clonazépam (1 ou 2 mg
intraveineux en 2 à 3 min). Ces doses sont renouvelables en cas d’échec :
le patient doit être transféré en réanimation. En fonction de la durée
VI.A.4/1997 — LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU

prévisible du transfert, et en cas de résistance aux benzodiazépines, on peut


instituer le traitement par phénytoïne (15 mg/kg dans du sérum physiolo-
gique à la vitesse de 50 mg/min sous surveillance cardioscopique).
− Le syndrome confusionnel post-critique doit être considéré comme
anormal lorsqu’il persiste plus de 30 min. Cette confusion mentale
persistante est surtout le fait des CC symptomatiques ou d’origine toxique.
Dans ces cas, sa durée dépend de la cause. En dehors de ces situations, la
persistance inexpliquée d’une confusion, de troubles de la vigilance, ou de
manifestations psychiatriques modifie la stratégie de prescription des
examens complémentaires :
* en cas de traumatisme crânien, un scanner est indiqué en urgence à la
recherche d’un hématome intracrânien ;
* un EEG est indiqué en urgence pour diagnostiquer un état de mal non
convulsivant (rare et surtout le fait des personnes âgées), ou une méningo-
encéphalite de présentation frustre : il s’agit tout particulièrement de la
méningo-encéphalite herpétique, au cours de laquelle l’EEG et la ponction
lombaire peuvent contribuer au diagnostic : dans ce cas ; le traitement
anti-infectieux doit être mis en route dès que le diagnostic est envisagé ;
* après que la glycémie capillaire ait été mesurée, un trouble métabolique
autre que l’hypoglycémie doit être recherché (hyponatrémie, hypocalcé-
mie), et ce d’autant plus qu’il existe un contexte en faveur.
− La constatation d’un déficit post-critique oriente vers une lésion
cérébrale focalisée, vasculaire, infectieuse, ou tumorale. Le scanner
précède toute autre investigation et doit être réalisé dans les 24 h. Si cet
examen est normal, l’EEG est indiqué : il peut être déterminant en mettant
en évidence des signes en foyer.
− Lorsqu’existe une fièvre supérieure à 38 °C, l’hypothèse d’une infection
du système nerveux central doit être évoquée en première priorité. En
présence d’un purpura, d’un syndrome méningé, ou d’un coma fébrile, la
ponction lombaire est indiquée en urgence, sauf lorsqu’existent des signes
de localisation ou des signes d’hypertension intracrânienne : dans ces cas,
le scanner doit être fait en urgence, avant la ponction lombaire ; l’antibio-
thérapie doit être instituée auparavant, dirigée contre les germes les plus
fréquemment à l’origine des méningites purulentes.
− Dans les intoxications, l’indication du dosage des toxiques et/ou
médicaments, est guidée par le contexte : il n’y a aucune possibilité de
dépistage systématique en raison du grand nombre de substances incrimi-
nables. Le scanner n’est pas contributif. En revanche, l’EEG peut mettre en
évidence des signes évocateurs d’une origine toxique.
− Lorsqu’une CC survient chez un patient souffrant d’une maladie
générale (cancer, lymphome, syndrome immunodéficitaire acquis), il
existe une forte probabilité de tumeur ou d’infection cérébrale. Le scanner
est indiqué.
− La survenue d’une crise comitiale au cours d’une grossesse chez une
épileptique connue fait indiquer un dosage des antiépileptiques, le méta-
bolisme de ces médicaments étant alors modifié. Les seuls médicaments
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU — VI.A.5/1997

utilisables dans ce cas sont les benzodiazépines. L’éclampsie nécessite le


transfert immédiat en réanimation.
− Chez l’éthylique chronique, la surveillance doit être particulièrement
rigoureuse. La mesure de l’alcoolémie permet d’authentifier une ivresse
alcoolique aiguë ou un sevrage total. Les mesures thérapeutiques ne
concernent pas la crise elle-même, mais sont celles à prendre chez tout
éthylique admis en urgence, et en particulier la prévention du syndrome de
sevrage par une benzodiazépine (lorazépam). Dans l’ivresse convulsi-
vante, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. L’institution d’un
traitement anticonvulsivant au long cours est formellement contre-
indiquée chez l’alcoolique, en raison de la mauvaise observance : l’inter-
ruption brutale du traitement comporte un risque élevé de déclenchement
d’un état de mal convulsif.

ARBRE DE DÉCISION
CRISE CONVULSIVE GÉNÉRALISÉE

CRISE ACCOMPAGNÉE CRISE ISOLÉE

État de mal

Réanimation

CRISE MALADIE
OCCASIONNELLE ÉPILEPTIQUE

Âge > 60 ans Âge < 60 ans Bonne Mauvaise


observance observance

AVIS DU
NEUROLOGUE

HOSPITALISATION SORTIE
CONFUSION DU SUJET ÂGÉ
Protocole no VI.B.1/1997
Ce problème diagnostique est courant dans les services d’Urgences. La
population admise vieillit, et les étiologies des confusions sont très
nombreuses. Les détériorations intellectuelles sous-jacentes, la co-
morbidité et la pathologie iatrogène compliquent souvent le tableau. Le
syndrome confusionnel a une étiologie plurifactorielle d’autant plus que le
sujet présente une détérioration intellectuelle ancienne ou qu’il est très âgé.

Démarche
Le temps le plus important est l’interrogatoire de l’entourage et des
personnes qui s’occupent habituellement du sujet. Or, la caractéristique des
situations d’urgence est justement que ce lien avec l’entourage est brisé
(appel aux secours, médicalisés ou non, recours aux pompiers ou au
médecin de garde, absence de la famille) ce qui rend difficile dans le
service d’Urgences la reconstitution d’une anamnèse, en particulier la
chronologie d’installation des troubles. Ne serait-ce que parce que nombre
de modifications thérapeutiques (introduction ou arrêt d’un médicament)
sont ignorées.
Un syndrome confusionnel implique de rechercher dans le service d’Ur-
gences une étiologie potentiellement curable. Cette démarche permettra de
raccourcir une hospitalisation, sinon de l’éviter.
A l’inverse, la mise en évidence d’un syndrome démentiel pose surtout le
problème de sa prise en charge au long cours qui trop souvent n’a pas été
envisagée avant l’admission dans le service d’Urgences.
Enfin, l’identification d’une pathologie psychiatrique est utile avec parfois
des implications thérapeutiques efficaces et une prise en charge adaptée.
La confusion nécessite d’être reconnue. En annexe 1 sont donnés les
principaux signes. L’existence de quatre signes est suffisante pour porter le
diagnostic d’état confusionnel aigu avec deux signes obligatoires : le début
aigu ou rapidement progressif et la fluctuation de la sémiologie sur
24 heures.
En annexe 2 est donné un tableau permettant un diagnostic différentiel
schématique entre syndrome confusionnel, syndrome démentiel et affec-
tion psychiatrique. En fait, le diagnostic n’est pas aussi tranché et une
situation fréquente est celle de syndrome confusionnel chez le dément.
L’identification d’un élément confusionnel chez un sujet dément reste
importante puisqu’elle peut permettre un retour à l’état antérieur après
traitement.
En pratique, il est important d’éliminer :
− Une défaillance viscérale grave. L’examen clinique prime et la seule
prise des « constantes vitales » (pouls, pression artérielle, température,
fréquence respiratoire, niveau de vigilance) est déjà discriminante.
VI.B.2/1997 — CONFUSION DU SUJET ÂGÉ

Dans ce cadre, les examens paracliniques systématiques sont :


* un ECG (forme confusogène d’un trouble du rythme ou de la conduc-
tion, d’un infarctus du myocarde ou d’une poussée d’insuffisance cardia-
que),
* une oxymétrie de pouls (sa normalité en association avec l’examen
clinique permet en l’absence d’oxygénothérapie d’éliminer une défaillance
respiratoire grave),
* un hémogramme : anémie (mais aussi macrocytose, polyglobulie, hé-
mopathie maligne).
La seule défaillance viscérale difficile à déceler cliniquement surtout chez
le sujet âgé est l’insuffisance rénale : l’azotémie (complément au diagnos-
tic de déshydratation extracellulaire) et la créatininémie doivent être
d’indication large. De plus, une insuffisance rénale est une situation
favorisant les effets secondaires médicamenteux.
− Une pathologie toxique : intoxication volontaire, parfois niée, effet
secondaire médicamenteux (prise de psychotropes ou de médicaments à
visée cardiovasculaire) surtout si un médicament a été récemment introduit
ou s’il existe une automédication, syndrome de sevrage éthylique ou d’un
médicament. L’éthylométrie dans l’air expirée est utile ainsi que le dosage
de la carboxyhémoglobine veineuse au moindre doute.
La recherche de toxiques sanguins a un très faible rendement sauf quand
elle est orientée (lithium, théophylline, digoxine).
− Un trouble métabolique ou de l’hydratation : glycémie, natrémie et
calcémie sont indispensables. L’hydratation extracellulaire relève plus de
l’examen clinique que des paramètres biologiques (protidémie, hémato-
crite) souvent pris en défaut chez le sujet âgé.
− Une infection : la constatation d’une fièvre ou d’une hypothermie doit
conduire à rechercher une infection, qu’elle soit neurologique ou extra-
neurologique. La recherche d’une infection, extraneurologique s’accom-
pagne systématiquement d’une radiographie du thorax et d’une bandelette
urinaire. Si cette recherche est négative, toute confusion fébrile sans signe
de localisation et sans trouble de vigilance doit conduire à une ponction
lombaire. En présence de signe de localisation ou de trouble de vigilance,
la tomodensitométrie crânienne est faite d’emblée avant la ponction
lombaire. Toute confusion fébrile n’est pas synonyme d’infection : un
coma hyperosmolaire, une thrombophlébite cérébrale, un purpura throm-
botique thrombocytopénique, une hyperthermie maligne, une hyperthyroï-
die, peuvent être à l’origine d’une confusion fébrile.
− Une pathologie du système nerveux central : en présence d’un syn-
drome confusionnel certain, chez un sujet a priori non dément, dont
aucune cause précédemment décrite ne peut être mise en évidence, une
tomodensitométrie crânienne est souhaitable, sans urgence. Certaines
affections focales (par ex. : accident vasculaire cérébral) du système
nerveux central peuvent se traduire par une confusion, notamment quand
elles touchent le lobe temporal droit. Mais le plus souvent, ce sont les
atteintes non focales (hémorragie méningée et hématome sous-dural) qui
se traduisent par un syndrome confusionnel.
CONFUSION DU SUJET ÂGÉ — VI.B.3/1997

Tout traumatisme crânien récent ou semi-récent, même minime, toute


céphalée brutale, doivent conduire à cette tomodensitométrie en urgence.
− Une épilepsie, la notion d’antécédent épileptique ou de séquelle de
traumatisme (ou d’accident vasculaire cérébral) doit faire évoquer la
possibilité de crise d’épilepsie à forme confusionnelle, surtout si le mode
d’installation de la confusion est brutal avec régression rapide, évoluant
par « crises » pluriquotidiennes.
Il est important de rechercher des mouvements « anormaux » ou un
comportement stéréotypé pendant ces phases confusionnelles.
− Un éthylisme chronique est important à rechercher. Les encéphalopa-
thies carentielles n’ont pas de diagnostic fiable paraclinique en urgence. Au
moindre doute, une vitaminothérapie B1 doit être entreprise, d’autant que
l’éthylisme chronique est parfois un antécédent « oublié » chez le sujet
âgé.
− Toute pathologie douloureuse (rétention aiguë d’urine, fracture du col
passée inaperçue, infarctus du myocarde, pancréatite aiguë, ischémie aiguë
d’un membre, stase stercorale, etc.) ou toute perte brutale ou rapidement
progressive d’une fonction sensorielle (cécité, surdité) peuvent conduire à
un syndrome confusionnel.
− Il existe aussi des causes psycho-affectives qu’il faut détecter : décès
d’un proche, changement récent du cadre de vie, etc.

ATTENTION !
− Demander systématiquement un scanner en urgence devant un
syndrome confusionnel du sujet âgé avant l’interrogatoire des pro-
ches, le résultat du ionogramme plasmatique ...ou la lecture du
dossier du patient aux multiples hospitalisations est une mauvaise
pratique clinique.
− Un dément est un confus chez qui aucune étiologie n’a pu être
mise en évidence.

Annexe 1 — Signes de confusion


Signes de confusion classés par Signes de confusion classés par
sensibilité décroissante spécificité décroissante
– début aigu et fluctuation à court terme – début aigu et fluctuation à court terme
dans le temps, dans le temps,
– inattention vis-à-vis de l’examinateur, – altération de la vigilance même
– pensée désorganisée ou incohérente, minime,
– troubles mnésiques, – hallucinations,
– désorientation temporo-spatiale, – pensée désorganisée ou incohérente,
– inversion du cycle veille/sommeil, – activité motrice anormale,
– activité motrice anormale, – inattention globale,
–altération de la vigilance, – désorientation temporo-spatiale,
– existence d’hallucinations. – inversion du cycle veille/sommeil.
Annexe 2

VI.B.4/1997 — CONFUSION DU SUJET ÂGÉ


SYNDROME SYNDROME DÉMENTIEL AFFECTION
CONFUSIONNEL PSYCHIATRIQUE
MODE DE DÉBUT Brutal ou rapidement progressif. Progressif, insidieux. Brutal ou rapidement progressif.
Antécédents fréquents.
ÉVOLUTION SUR LE Fluctuation sur 24 h avec Stable. Stable.
NYCTHÉMÈRE exacerbation nocturne.
CONSCIENCE Troubles de Pas de troubles de vigilance Pas de troubles de vigilance.
vigilance ± prononcés. sauf à un stade tardif.
ATTENTION – CONCENTRATION Globalement atteinte. Normale sauf sans les cas Peut être réduite.
sévères.
FONCTIONS COGNITIVES Globalement atteintes. Globalement atteintes. Peuvent être atteintes
(pensées abstraites, mémoire...) sélectivement.
HALLUCINATIONS Hallucinations visuelles ou Souvent absentes. Essentiellement auditives.
visuelles + auditives.
ORIENTATION Habituellement diminuée du Souvent diminuée. Peut être diminuée.
TEMPORO-SPATIALE moins dans le temps.
ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE Augmentée, diminuée, très Souvent normale. Varie de la catatonie à une
fluctuante. hyperactivité majeure selon les
étiologies.
DISCOURS Souvent incohérent, lent ou Le patient a de la difficulté à Normal, lent ou rapide.
rapide. trouver ses mots, persévérations.
MOUVEMENTS INVOLONTAIRES Tremblements, astérixis, Souvent absents. Habituellement absents.
OU ANORMAUX flapping, etc.
MALADIES INTERCURRENTES Une ou plusieurs sont présentes. Souvent absentes. Habituellement absentes.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE
Protocole no VI.C.1/1997

VIe Conférence de Consensus de la Société


Francophone d’Urgence Médicale
Grenoble, Alpes Congrès, 26 avril 1996

Texte court
Jury du Consensus : Président : Ph. Lestavel, B. Garo, S. Germain,
J.P. Jacquet, D. Lamaison, S. Meyran, J. Mingat, D. Pateron, J.F. Pinel,
H. Rousset, F. Staikowsky.
Comité d’Organisation des Conférences de Consensus : Président :
R. Ducluzeau, B. Bedock, J. Bouget, A. Davido, L. Divorne, S. Feuerstein,
G. Fournier, J. Granger, J. Kopferschmitt, D. Van Der Roost.

Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux


règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le
Développement et l’Évaluation Médicale (ANDEM), qui lui a
attribué son label de qualité.
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document
ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.
Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-
DEM.

QUESTIONS
− Les « malaises », quelles situations pathologiques peut-on regrou-
per sous ce terme ? La perte de connaissance est-elle un cadre
nosologique particulier ?
− Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire et de
l’examen clinique ? Quels sont les critères de gravité immédiate ?
− Quelle est la place des examens complémentaires dans la stratégie
diagnostique étiologique ? Le bénéfice des investigations complé-
mentaires est-il évalué ?
− Quelle orientation doit être prévue/hospitalisation, sortie, consul-
tations secondaires, dans quelles conditions ?
− Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge des malaises au
SAU ?
VI.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU

1 – Les « malaises », quelles situations


pathologiques peut-on regrouper sous ce terme ?
La perte de connaissance est-elle un cadre
nosologique particulier ?
On entend par malaise, de façon restrictive, un épisode aigu, régressif, qui
est caractérisé par un trouble de conscience ou de vigilance (perte de
connaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypotonie, qui peut être
responsable de chute. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou
progressif.
On regroupe dans ce cadre, les termes habituels de : syncope, lipothymie,
perte de connaissance brève. C’est dans ce cadre restrictif que les
recommandations sont émises.
Au sens le plus général, le terme de « malaise » est très imprécis mais
largement utilisé. Il désigne une situation pathologique aiguë perçue par le
malade ou par l’entourage comme une modification de son état antérieur.
Il représente un motif de recours apparent, fréquent (entre 3 et 10 % selon
les études). Ce cadre n’est pas opérationnel et doit être restreint (Fig. 1). Il
est nécessaire d’exclure du cadre strict des malaises les patients qui
présentent :
− Un état pathologique sans trouble de vigilance ou de la conscience. Il
existe d’autres symptômes qui doivent guider les investigations. Ces
« pseudo-malaises » ne font pas partie du cadre nosologique que nous
avons choisi.
− Les états pathologiques dont l’apparition est progressive (plusieurs
heures).
− Les états pathologiques où les symptômes ne sont pas résolutifs mais
persistants. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent alors d’iden-
tifier d’autres situations pathologiques définies qui guident la conduite
pratique.
Il n’y a pas lieu d’isoler la perte de connaissance dans un cadre
nosologique particulier. Elle n’a en effet pas de spécificité étiologique et ne
comporte pas en soi de gravité particulière. Cependant, certaines de ses
caractéristiques (durée, brutalité) orienteront la démarche diagnostique.

2 – Quelles sont les données importantes de


l’interrogatoire et de l’examen clinique ? Quels
sont les critères de gravité immédiate ?

L’interrogatoire
L’interrogatoire est un élément capital du diagnostic.
Les données de l’interrogatoire permettent un diagnostic dans au moins
50 % des cas. Il doit être précis et réalisé auprès du malade, de l’entourage,
du médecin traitant, des accompagnants et témoins, au besoin par
téléphone.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.3/1997

Les données importantes de l’interrogatoire sont les suivantes :

"MALAISE"
motif de
recours
apparent

Début Début
aigu progressif

Résolutif Non
résolutif
(symptôme
persistant)
Troubles
de conscience Sans trouble de vigilance
ou de vigilance ± Chute ± Hypotonie
±
Hypotonie
±
Chute Avec autres
symptômes

Malaise :
cadre défini Cadre nosologique
restrictif, différent du malaise
sujet des
recommandations
Fig. 1 — Cadre nosologique des malaises

L’âge du patient
Chez la personne âgée, la notion de malaise n’est parfois pas dissociable
de la notion de chute et l’appréciation du retour à la normale est difficile.
Les antécédents et facteurs de co-morbidité
La connaissance des antécédents familiaux et personnels est indispensable.
On recherche la notion de malaise antérieur, d’une pathologie antérieure
ou associée. L’étude minutieuse du traitement pris par le patient (y compris
par automédication), la notion de sevrage ou de modification thérapeutique
récente sont très importantes. Il faut y associer la recherche de prise de
toxiques ou de stupéfiants.
Les prodromes
L’existence ou l’absence de prodromes (palpitations, chaleur, sueurs, état
vertigineux, troubles visuels et auditifs) oriente le diagnostic.
VI.C.4/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU

Les circonstances de survenue


Certaines circonstances évoquent un malaise vagal : confinement, station
debout prolongée, émotion, douleur aiguë.
La position du patient au moment du malaise est importante, de même
qu’un changement de position, tout particulièrement le passage ou
orthostatisme, une compression cervicale, des mouvements de la tête ou du
cou. L’activité au moment du malaise permet de poser ou d’orienter le
diagnostic : effort physique, repas, quintes de toux, efforts de défécation ou
de miction.
L’insomnie, une stimulation lumineuse intermittente sont des situations
favorisant les crises convulsives. Il convient de s’assurer de l’absence
d’une source potentielle de monoxyde de carbone, source d’intoxication à
évoquer d’emblée en cas de malaises collectifs. La notion d’événements,
de stress psychologiques doit être recherchée.
Signes d’accompagnement et évolution du malaise
L’évaluation, parfois difficile, de la réalité et de la durée de la perte de
connaissance est importante. L’interrogatoire des témoins peut permettre
de préciser la couleur du visage au moment du malaise, l’existence de
mouvements anormaux ou de manifestations respiratoires, des anomalies
du pouls (notion rare). L’évolution est appréciée par la description de la
récupération, l’existence d’un état confusionnel post-critique ou d’un
syndrome déficitaire transitoire, le délai de recoloration.
La recherche de toute symptomatologie fonctionnelle, même fugace,
pendant ou après le malaise est capitale.

L’examen clinique
Il confirme qu’il s’agit toujours d’un malaise tel qu’il est défini plus haut,
sans persistance ou réapparition de signes de gravité.
Recherche de signes non spécifiques
On recherche des lésions traumatiques, dont il faut préciser s’il s’agit bien
de la conséquence et non de la cause du malaise. Une morsure isolée du
bout de la langue n’a pas de valeur spécifique. S’il s’agit d’une morsure
latérale avec des lésions importantes, le diagnostic d’épilepsie peut être
évoqué. Une émission d’urines n’est pas spécifique.
Recherche de signes cliniques d’orientation
Un examen clinique complet peut orienter vers des diagnostics précis.
Notons l’importance de la recherche systématique des éléments suivants :
palpation du pouls et mesure de la pression artérielle aux deux bras,
examen cardiovasculaire et neurologique particulièrement soigneux. La
recherche d’une hypotension orthostatique est systématique en l’absence
de contre-indication à l’orthostatisme.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.5/1997

Les orientations diagnostiques


A l’issue d’un interrogatoire fouillé, d’un examen clinique complet, 50 à
70 % des malaises peuvent être rattachés à une étiologie. On peut
distinguer plusieurs orientations diagnostiques.
Orientation cardiologique
Un malaise avec perte de connaissance à début brusque et retour rapide à
la normale de moins de 5 min avec pâleur extrême percritique et
recoloration rapide est en faveur d’une cause cardiaque. Les antécédents de
maladies cardiovasculaires, la survenue à l’acmé de l’effort, la prise de
médicaments anti-arythmiques, des signes d’accompagnement tels que
douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée doivent faire suspecter de
principe une origine cardiaque.
Orientation neurologique
Un malaise avec mouvement tonico-cloniques, cyanose, rubéfaction cuta-
née ou confusion post-critique est en faveur d’une crise comitiale
généralisée.
L’existence d’un syndrome déficitaire transitoire, le caractère stéréotypé
des manifestations critiques sont également évocateurs.
Malaise vaso-vagal
Les arguments en faveur d’un malaise vaso-vagal sont : l’existence de
circonstances déclenchantes, de prodromes, d’une phase de récupération
plus ou moins prolongée avec asthénie, le jeune âge et des antécédents de
malaises du même type.
Des difficultés existent : le malaise vaso-vagal peut être brutal et sans
prodrome apparent. Il peut également être trompeur et symptomatique
d’une autre affection.
Hypotension orthostatique
En faveur d’un malaise par hypotention orthostatique : la survenue lors du
passage en orthostatisme, la reproduction du même malaise lors de
l’épreuve d’orthostatisme. Des facteurs favorisants sont fréquemment
retrouvés, notamment iatrogènes.
Orientation psychiatrique
Les arguments en faveur d’un malaise psychiatrique sont représentés par :
l’absence d’autres causes décelables, l’existence d’un stress ou d’un
événement déclenchant une sémiologie s’intégrant dans un syndrome
psychiatrique identifiable, des antécédents de malaise du même type.

Dans tous les cas


− La découverte à l’interrogatoire d’un autre symptôme (douloureux,
moteur, ...) peut amener à des diagnostics variés. L’hypoglycémie doit être
envisagée chez un patient diabétique et sous traitement hypoglycémiant.
VI.C.6/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU

− Pour tout malaise, un facteur iatrogène doit être recherché et il est


recommandé de consulter systématiquement une banque de données
appropriée (Vidal®...).
Signes de gravité immédiate
La simple évocation d’une cause cardiaque est en soi un facteur de gravité,
en raison de la surmortalité observée dans la population de patients dont
l’étiologie est cardiaque.
L’âge semble constituer un facteur de gravité. Il faut en rapprocher les
problèmes associés à une polypathologie, source de co-morbidité et de
polymédication.
Il est raisonnable de penser que l’absence d’anamnèse précise constitue
une situation à risque potentiel.

3 – Quelle est la place des examens


complémentaires dans la stratégie diagnostique
étiologique ? Le bénéfice des investigations
complémentaires est-il évalué ?
Les examens complémentaires ne doivent pas être systématiques, leur
rentabilité étant alors très faible (inférieure à 10 %). Leurs buts sont de
confirmer une suspicion clinique ou d’éviter de méconnaître une patholo-
gie grave dont le diagnostic n’a pu être éliminé. Seuls des examens
simples, immédiatement disponibles, fiables, pouvant influencer la prise en
charge immédiate, se discutent. La prescription des examens doit, comme
l’abstention d’explorations, être une décision réfléchie et adaptée à chaque
cas.
A l’admission
Seul l’électrocardiogramme est recommandé à titre
systématique
1 – La rentabilité de l’électrocardiogramme est faible (3 à 5 %) mais la
gravité et la surmortalité des causes cardiaques justifient cependant sa
réalisation systématique. Il peut justifier la demande d’un avis cardiologi-
que en urgence (Tabl. I), un monitoring ECG immédiat.
2 – Les manœuvres vagales ne sont pas indiquées de façon systématique.
3 – Si le patient est porteur d’un pace-maker, il n’est pas recommandé de
pratiquer un test à l’aimant et l’avis du cardiologue est nécessaire.
4 – Le monitorage de l’ECG par surveillance scopique continue est
exceptionnellement décisif, peu de patients récidivant pendant l’enregis-
trement.
Les examens à discuter systématiquement
1 – L’hypoglycémie est rare dans ce cadre. Un malaise hypoglycémique
n’est pas spontanément régressif et la glycémie capillaire ou le prélève-
ment veineux ne doivent pas être systématiques. En revanche, un dosage
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.7/1997

TABLEAU I Anomalies électrocardiographiques justifiant un recours


immédiat au cardiologue

Troubles d’automatisme et de
conduction
– Conduction auriculo-ventriculaire BAV du 2e degré sauf Wenckebach
BAV du 3e degré
– Conduction intraventriculaire BBD + HBPG + PR long
BBG + PR long
– Fonction sinusale Bradycardie sinusale < 40/min
Pauses sinusales > 2 s
Hyperexcitabilité ventriculaire ESV fréquentes polymorphes et/ou en
salves (> 3)
Tachycardies Tachycardies à QRS large
Torsade de pointes
Anomalies de QRS Syndrome de WPW
Anomalies de repolarisation
– Intervalle QT QT < 0,52 s
– Ondes T T négative dans tout le précordium
BAV : Bloc auriculo-ventriculaire. BBD : Bloc de branche droit.
BBG : Bloc de branche gauche. HBPG: Hémibloc postérieur gauche.
ESV : Extrasystoles ventriculaires. WPW : Wolff-Parkinson-White.

couplé, capillaire et veineux, peut être indispensable chez un patient


diabétique ou un sujet prenant des médicaments à risque hypoglycémiant.
2 – L’ionogramme sanguin et l’hémogramme ont une rentabilité très faible
(0 à 3,8 %). Ils se justifient dans certaines circonstances dictées par le
terrain, les antécédents, les prises médicamenteuses ou la symptomatolo-
gie.
3 – Deux situations doivent être évoquées de principe par le médecin
confronté à un malaise d’étiologie indéterminée : l’intoxication éthylique
aiguë et l’intoxication au monoxyde de carbone. Si ces pathologies ne
peuvent pas être définitivement éliminées par l’interrogatoire et l’examen
clinique, les dosages de l’alcoolémie et de la carboxyhémoglobinémie sont
impératifs.
4 – Le bilan toxicologique non orienté n’a aucun intérêt dans cette
situation. Le dosage d’un médicament a parfois un intérêt (observance ou
surdosage).
5 – Tout autre examen n’est justifié que dans un contexte et/ou une
co-morbidité orientant et justifiant cette exploration.

Passées les premières heures


En l’absence de diagnostic de certitude, certains examens complémentaires
seront proposés en fonction de leur rentabilité et du contexte dans lequel
ils seront demandés.
VI.C.8/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU

Le test d’inclinaison
Le test d’inclinaison est un examen-clé. Il analyse la réaction de l’orga-
nisme lors du passage de la position allongée à la position inclinée ; il tend
actuellement à être bien standardisé ; il est positif quand il reproduit un
malaise contemporain d’une chute tensionnelle. Il permet alors de fixer un
bon pronostic, d’éviter la réalisation de traitements ou d’examens com-
plémentaires inutiles, invasifs et/ou coûteux. Il est inutile pour confirmer
une syncope vaso-vagale typique. Cependant, certaines syncopes vaso-
vagales brutales et sans prodrome, n’ont pas une symptomatologie
classique. Dans ces syncopes vaso-vagales, sa sensibilité est de 40 à 87 %
et sa rentabilité atteint 50 % dans le cadre des syncopes d’étiologie
indéterminée. Son indication doit être très large et prioritaire, s’il n’existe
pas d’anomalie cardiaque clinique ou électrique.
Les examens cardiologiques
L’âge avancé, les antécédents cardiologiques, la brutalité de la syncope, les
anomalies de l’électrocardiogramme orientent vers une exploration à visée
cardiologique.
Le Holter rythmique donne des résultats décevants en termes de rentabilité,
surtout si les électrocardiogrammes de base sont normaux. La conduite des
autres examens (échocardiographie, électrocardiogramme à haute ampli-
fication, épreuve d’effort, épreuves électrophysiologiques intracardiaques)
sera dictée par le cardiologue qui aura lui-même réinterrogé et réexaminé
le patient.
Les examens neurologiques
La tomodensitométrie cérébrale n’a pas d’indication systématique devant
un malaise inexpliqué. Elle se justifie seulement en cas de doute sur une
lésion focale ou dans le bilan d’une comitialité accompagnée ou inaugu-
rale.
L’électro-encéphalogramme ne peut se discuter que si la suspicion de
comitialité est forte ; sa rentabilité n’a jamais fait l’objet d’une étude
sérieuse et rigoureuse dans ce contexte, et il semble préférable, en cas de
doute, d’en confier l’indication au neurologue.
Le doppler des troncs supra-aortiques ne sera réservé qu’aux très rares cas
où un accident ischémique transitoire de la fosse postérieure aura pu être
raisonnablement argumenté.
Conclusion
L’anamnèse reste la pierre angulaire du diagnostic étiologique permettant
d’épargner des examens complémentaires inutiles, coûteux et faussement
rassurants.
− L’électrocardiogramme doit être systématique.
− La biologie est peu rentable mais reste utile devant des tableaux
trompeurs ou difficiles.
− Parmi les autres examens, le test d’inclinaison semble le plus fréquem-
ment intéressant.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.9/1997

4 – Quelle orientation doit être


prévue/hospitalisation, sortie, consultations
secondaires, dans quelles conditions ?
Les orientations possibles
− L’hospitalisation de court séjour. L’unité sera choisie en fonction de
l’orientation diagnostique. Si le pronostic vital peut être engagé à court
terme en raison d’une cause cardiologique, l’hospitalisation en Unité de
Soins Intensifs s’impose.
− Le secteur d’hospitalisation de courte durée du service d’urgence
(UHCD). Il permet de surveiller, de débuter un traitement, de vérifier les
conséquences de la suppression d’une thérapeutique en cours, de complé-
ter l’anamnèse ou les examens complémentaires.
Le retour à domicile avec la prescription d’examen(s) ou consultation(s)
spécialisée(s).
Le retour à domicile simple : il peut s’envisager s’il existe une orientation
diagnostique permettant d’affirmer la bénignité du malaise.
Il est impératif dans le cas d’un retour à domicile que le médecin traitant
soit associé à la prise en charge du malade.
Éléments à prendre en compte pour l’orientation
Diagnostic établi ou suspecté au terme du bilan initial au
service d’Urgences
− Il est souvent possible d’affirmer le diagnostic de malaise vaso-vagal et
aucun examen supplémentaire n’est nécessaire.
− L’hypotension orthostatique sévère est rare et nécessite une hospitali-
sation en court séjour. Souvent modérée et iatrogène, l’hospitalisation peut
être évitée.
− Le diagnostic ou même la seule suspicion de malaise d’origine
cardiaque impose toujours une hospitalisation en milieu spécialisé.
− Dans les malaises d’origine neurologique (crises comitiales, et rarement
d’autres pathologies), l’hospitalisation en service de court séjour est à
discuter.
− Une intoxication éthylique doit être surveillée en UHCD.
− Dans l’intoxication oxycarbonée (forme non grave), la prise en charge
peut être réalisée en UHCD.
− Dans les intoxications médicamenteuses et la pathologie iatrogène, le
malade peut retourner à son domicile, être surveillé en UHCD, plus
rarement en milieu spécialisé, selon le toxique ou le médicament incri-
miné.
− Les malaises d’origine psychiatrique et/ou sans support somatique ne
nécessitent pas d’hospitalisation dans la majorité des cas.
Autres éléments à prendre en compte
1 – L’absence de diagnostic établi ou même suspecté (30 % des cas) est
une situation à risque. Seuls un interrogatoire fiable, l’absence de critère de
VI.C.10/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU

gravité et de pathologie associée, ainsi qu’un bon entourage familial et


médical permettent de décider le retour à domicile.
2 – Les critères de gravité tels qu’ils ont été définis à la question 2,
imposent une hospitalisation.
3 – Le terrain : il faut tenir compte de l’âge, des problèmes sociaux et du
suivi médical lorsque le retour à domicile est envisagé.
Choix de l’orientation
Le choix de l’orientation découle des éléments qui viennent d’être évoqués
et peut être schématisé dans le tableau II.

TABLEAU II Orientation du malade en fonction de l’étiologie

Diagnostic Sortie UHCD (3) Court


Séjour
Malaise vaso-vagal +
Hypotension orthostatique (1) + + +
Cardiopathie +
Crise convulsive (4) :
– Accompagnée +
– Isolée +
– Maladie épileptique connue +
Intoxication éthylique +
Intoxication oxycarbonée +
Intoxication médicamenteuse et + + +
pathologie iatrogène (2)
Affection psychiatrique (1) + +
Absence de diagnostic (1) + +
1 – En fonction du terrain et de la gravité potentielle.
2 – En fonction de la nature du médicament et du pronostic.
3 – Unité d’Hospitalisation de Courte Durée.
4 – Conférence de consensus SFUM 1991.

5 – Quel est le rôle infirmier lors de la prise en


charge des malaises au SAU ?
Le rôle infirmier recouvre plusieurs fonctions.
L’accueil est la première fonction de l’infirmière, première intervenante
pour la prise en charge de tout patient arrivant au service d’accueil et des
urgences (SAU), idéalement une infirmière d’accueil et d’orientation
(IAO).
L’observation initiale du malade doit rechercher des signes de gravité
(vigilance, fréquence respiratoire, pouls, anomalie de la coloration cuta-
née, déficit neurologique, lésion traumatique). L’existence de signes de
gravité et/ou de signes d’acompagnement indique que le malaise n’est que
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.11/1997

le motif de recours apparent aux urgences et que se justifie une prise en


charge médicale immédiate ou rapide.
Le recueil des informations concernant le malade et son malaise est la
deuxième fonction de l’infirmière. Il doit permettre d’identifier le contexte
de survenue du malaise (lieu, heure, durée, notion de chute, perte de
connaissance). A cet égard, il est capital d’obtenir des renseignements
auprès des témoins oculaires et/ou des accompagnants (famille, ambulan-
ciers, pompiers). En leur absence aux urgences, il est indispensable
d’obtenir leurs coordonnées, notamment téléphoniques, afin qu’ils puissent
être ultérieurement interrogés par le médecin. L’infirmière doit s’enquérir
de tout élément qui permette d’appréhender le passé médical et le contexte
social du malade, et veiller à obtenir auprès des proches tout document
médical antérieur. Toutes ces informations sont colligées par écrit dans le
dossier de soins du malade en termes clairs et concis, dossier transmis à
l’infirmière de soins et à l’équipe médicale.
Le diagnostic clinique et la prise en charge médicale étant faits, le médecin
et l’infirmière expliquent au malade et/ou à son entourage les résultats des
explorations cliniques et des éventuels examens complémentaires. Le
devenir du malade peut être un transfert vers une autre unité de soins pour
la poursuite des soins et des investigations appropriés à son état. En cas de
retour à domicile, il convient d’expliquer au malade que, malgré l’absence
d’éléments de gravité et de critères d’hospitalisation, la possibilité de
récidive du malaise ne peut être écartée. La prévalence des malaises et la
fréquence de leur caractère iatrogène justifient la place des soins éducatifs
et préventifs. Le risque de récidive doit être diminué par une information
appropriée aux problèmes de santé du patient. Des instructions de sortie,
validées par les acteurs du service de soins (médecins-infirmières), sont
remises au malade et/ou à son entourage. La généralisation de cette
approche éducative permettrait peut-être de prévenir un nombre significatif
de malaises.
LES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX AU SERVICE D’ACCUEIL
ET D’URGENCES
Protocole no VI.D.1/1998

7e Conférence de Consensus en Médecine d’Urgence de la Société


Francophone d’Urgences Médicales
Nice, 4 avril 1997

Texte court

Jury du Consensus : P. Bourrier (Le Mans) : Président, J. Boulliat


(Bourg-en-Bresse), J.M. Haegy (Colmar), J.F. Heautot (Rennes), P. Hofli-
ger (Nice), S. Laverre (Grenoble), P. Lebrin (Bry-sur-Marne), R. Swinnen
(Bruxelles), S. Timsit (Paris).

Comité d’Organisation des Conférences de Consensus de la Société


Francophone d’Urgences Médicales : R. Ducluzeau (Lyon) : Secrétaire,
B. Bedock (Annonay), J. Bouget (Rennes), A. Davido (Paris), L. Divorne
(Genève), S. Feuerstein (Annonay), G. Fournier (Lyon), J. Granger (Lyon),
J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Van Der Roost (Bruxelles).

Groupe de bibliographie : S. Besson (Grenoble), C. Busseuil (Lyon),


J. Demazière (Lyon), O. Guillemin (Lyon), T. Joffre (Lyon), A. Levy
(Paris), P. Martinez (Nice), G. Morel (Lyon), T. Rustherholtz (Strasbourg),
F. Salord (Lyon).

Comité Scientifique : M.G. Bousser (Paris), M. Hommel (Grenoble) :


Société Française Neurovasculaire.

Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux


règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le
Développement et l’Évaluation Médicale, qui lui a attribué son label
de qualité.
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document
ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.
Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-
DEM.
VI.D.2/1998 — LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

QUESTIONS
1 - Les accidents vasculaires cérébraux : quels en sont la définition,
le pronostic, l’épidémiologie, le retentissement en terme de santé
publique ?
2 - Quels critères cliniques et paracliniques, hors imagerie, permet-
tent le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux ? Quels sont les
critères de gravité clinique ?
3 - Quels sont les indications et le délai de réalisation des investiga-
tions d’imagerie ?
4 - Quelles sont les prises en charge médicale et infirmière, et les
thérapeutiques symptomatiques et étiologiques actuelles dans les
services d’Urgences ?
5 - Quelles sont les bases stratégiques d’orientation : quelles sont les
filières de soins souhaitables, quelle est la place de la réanimation ?

1 − Les accidents vasculaires cérébraux :


quels en sont la définition, le pronostic,
l’épidémiologie, le retentissement en terme
de santé publique ?
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’accident vasculaire
cérébral (AVC) comme « le développement rapide de signes cliniques
localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant
plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente
qu’une origine vasculaire ». L’accident ischémique transitoire (AIT) est
défini comme « la perte brutale d’une fonction cérébrale vasculaire ».
Les définitions de l’OMS ne sont pas adaptées dans la pratique de
l’urgence où l’on préférera faire appel à des critères cliniques et radiolo-
giques (cf. question 2). L’incidence de l’AVC est en France de 145 pour
100 000 habitants. Elle augmente nettement avec l’âge. L’âge moyen de
survenue est de 73 ans, mais 5 à 6 % des patients ont moins de 55 ans.
Les registres hospitaliers mis en place depuis quelques années ont permis
de préciser les mécanismes des AVC :
− 80 % correspondent à des infarctus cérébraux ;
− 15 % à des hémorragies cérébrales ;
− 5 % à des hémorragies méningées.
Le consensus qui suit ne concerne pas la prise en charge des hémorragies
méningées.
La mortalité globale augmente nettement avec l’âge. La mortalité des AVC
hémorragiques est supérieure à celle des AVC ischémiques. La mortalité
précoce après un AVC ischémique constitué est estimée à environ 20 % à
1 mois. Ces dernières années, une diminution de 30 % de la mortalité
précoce a été constatée en l’absence de révolution thérapeutique (amélio-
ration de la prise en charge, diagnostic précoce). La récupération dépend
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX — VI.D.3/1998

largement de la gravité initiale. La récupération maximale est obtenue chez


80 % des patients avant 3 mois mais peut se poursuivre jusqu’à 1 an. Le
coût global des AVC en France est estimé à 30 milliards de francs.

2 − Quels critères cliniques et paracliniques,


hors imagerie, permettent le diagnostic des
accidents vasculaires cérébraux ? Quels sont
les critères de gravité clinique ?
Le diagnostic de l’AVC repose avant tout sur la clinique (cf. question 1).
Le diagnostic de l’AIT est souvent rétrospectif.
L’accident ischémique transitoire (AIT)
En règle générale, l’AIT dure moins de 30 minutes. Il doit être considéré
comme le signe avant-coureur de l’accident constitué, mais aussi comme
un marqueur de risque de morbidité cardiovasculaire à moyen terme.
Diagnostic topographique de l’AIT
• Sont évocateurs d’un territoire carotidien :
− la cécité monoculaire transitoire ;
− les accidents carotidiens hémisphériques, déficit sensitif et/ou moteur
unilatéral, aphasie.
• Sont évocateurs du territoire vertébro-basilaire :
− instabilité ou ataxie aiguë ;
− troubles visuels, moteurs ou sensitifs bilatéraux ou à bascule ;
− et les signes ou symptômes suivants s’ils sont associés entre eux :
vertige vrai, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition, troubles de la
vigilance ou confusion (pris isolément, aucun de ces signes ou symptômes
ne peut faire porter le diagnostic d’AIT).
Diagnostic différentiel des AIT
Tous les accidents neurologiques transitoires ne sont pas des AIT. On
éliminera la crise d’épilepsie partielle et la paralysie postcritique d’une
crise d’épilepsie non documentée, la migraine avec aura, l’hypoglycémie.
La plupart des critères cliniques décrits ci-dessous reprennent les conclu-
sions du rapport de l’OMS intitulé « Recommandations pour la prévention,
le diagnostic et le traitement des AVC » (Stroke, 1989).
Les accidents constitués
Diagnostic topographique des accidents ischémiques
• Territoire carotidien :
− Syndrome sylvien superficiel : déficit unilatéral sensori-moteur à pré-
dominance brachio-faciale, aphasie, hémianopsie du même côté que
l’hémiparésie, déviation tonique de la tête et des yeux, négligence de
l’hémicorps gauche.
− Syndrome sylvien profond : hémiparésie proportionnelle, dysarthrie,
suspension de la parole.
VI.D.4/1998 — LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

− Syndrome sylvien total : hémiplégie proportionnelle, troubles sensitifs,


visuels et du langage.
− Syndrome de l’artère cérébrale antérieure : monoparésie sensori-
motrice du membre inférieur.
• Territoire vertébro-basilaire :
Les signes ou symptômes suivants, isolés ou en association, sont évoca-
teurs d’une atteinte de ce territoire : hémianopsie, troubles sensitifs de tout
un hémicorps, troubles gnosiques visuels, syndrome cérébelleux ou
atteinte des nerfs crâniens homolatérale à la lésion avec des troubles
sensitifs ou moteurs de l’autre côté, diplopie.
Les échelles d’évaluation neurologique
Il est recommandé de quantifier, dès l’accueil des urgences, l’atteinte
neurologique par des échelles capables d’établir un score neurologique
initial. Les principales échelles cliniques sont la Scandinavian Stroke
Scale, la NIH Stroke Scale et l’échelle d’Orgogozo.
Signes de gravité des accidents constitués
On identifie plusieurs critères de mauvais pronostic vital et fonctionnel :
l’âge, la survenue rapide de troubles de vigilance, une déviation tonique de
la tête et des yeux, un déficit moteur touchant le membre inférieur, un signe
de Babinski bilatéral et une asymétrie des pupilles.
Les thromboses veineuses cérébrales (TVC)
Elles justifient leur description clinique du fait du terrain particulier : la
femme jeune (postpartum et œstroprogestatifs) et des possibilités théra-
peutiques. Les signes et symptômes évocateurs de TVC sont céphalées,
crises comitiales et déficits moteurs à bascule.
Diagnostic différentiel des accidents constitués
Il est représenté par les tumeurs cérébrales, l’abcès cérébral, les méningo-
encéphalites, les causes psychogènes et les déficits postcritiques.
Orientation du diagnostic étiologique
− L’interrogatoire recherchera des facteurs de risque personnels ou
familiaux, une douleur angineuse, une douleur cervicale unilatérale ou une
céphalée unilatérale, la prise de médicaments ou de drogues vasoconstric-
teurs, la prise d’œstroprogestatifs, d’AVK.
− Un examen cardiovasculaire complet permettra de détecter un trouble
du rythme cardiaque, de suspecter une endocardite, une dissection aorti-
que, une sténose carotidienne. Une hypotension artérielle transitoire peut
être responsable d’infarctus hémodynamique. Un signe de Claude-
Bernard-Horner orientera vers une dissection carotidienne ipsilatérale.
− Les examens paracliniques à réaliser en urgence sont la numération
globulaire et plaquettaire, la glycémie et le ionogramme sanguin, un bilan
d’hémostase (INR, TP, TCA). La recherche des causes rares de troubles de
la coagulation ne doit pas être prescrite en urgence. La CK doit être dosée
en cas de suspicion de rhabdomyolyse. L’ECG permettra d’affirmer le
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX — VI.D.5/1998

trouble du rythme cardiaque, l’infarctus du myocarde, la radiographie de


thorax ne doit pas être systématique en urgence.

3 − Quels sont les indications et le délai


de réalisation des investigations d’imagerie ?
Le scanner cérébral est l’examen de référence qui doit être réalisé dès que
possible. Son accès doit être facilité. Réalisé sans injection de produit de
contraste, il différencie l’ischémie de l’hémorragie et permet de faire un
diagnostic différentiel. Les hématomes se traduisent par une hyperdensité
caractéristique. Dans l’ischémie, le scanner montre une hypodensité
correspondant à un territoire vasculaire, mais il peut être normal à la phase
toute initiale. Les signes les plus précoces (disparition des sillons corti-
caux, perte de la visibilité d’un noyau lenticulaire ou du cortex insulaire,
image directe du thrombus vasculaire hyperdense) peuvent apparaître dans
les 6 premières heures. L’injection ne se justifie qu’en cas de doute
diagnostique. Dans tous les cas, un compte rendu doit être établi. La
disponibilité d’un radiologue doit être assurée, au besoin avec l’aide des
techniques de transmission d’images.
Le bilan ultrasonore doit comporter un Doppler continu et un écho-
Doppler pulsé carotidiens et vertébraux, et idéalement un Doppler trans-
crânien. Il permet de dépister une lésion artérielle potentiellement respon-
sable de l’accident ischémique et d’apprécier son retentissement hémo-
dynamique. Il doit être réalisé dans les 48 heures en cas d’AIT, et au cours
de l’hospitalisation en cas d’accident constitué.
Chez un sujet jeune, il présente un intérêt en cas de suspicion de dissection
carotidienne cervicale qui devra souvent être confirmée par une IRM ou
une angiographie. En urgence, une échocardiographie par voie transtho-
racique, et dans certains cas par voie transœsophagienne, est justifiée en
cas de suspicion d’endocardite infectieuse, prothèse valvulaire, embolies
systémiques multiples, suspicion de dissection aortique. La meilleure
indication d’IRM en urgence est la suspicion de thrombophlébite céré-
brale. Si l’IRM présente, en cas d’ischémie, une plus grande sensibilité en
T2, son intérêt est restreint en urgence. De nouvelles techniques permet-
tront d’accéder à une imagerie fonctionnelle.

4 − Quelles sont les prises en charge médicale et


infirmière, et les thérapeutiques symptomatiques
et étiologiques actuelles dans les services
d’Urgences ?
Les différentes modalités thérapeutiques des AVC reposent rarement sur
des preuves scientifiques solides parce qu’il s’agit d’un cadre pathologique
très hétérogène.
Prise en charge infirmière
• Mesures immédiates : toutes les recommandations doivent être adaptées
à l’état clinique du patient. Les premières mesures thérapeutiques doivent
VI.D.6/1998 — LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

permettre d’appliquer l’ABC (A : Airway, B : Breathing, C : Circulation)


de la réanimation non spécifique.
L’existence de troubles de déglutition ou de vigilance doit conduire à la
mise en place d’une sonde naso-gastrique. La broncho-inhalation est un
risque réel en phase aiguë. Certains patients doivent rester à jeun plusieurs
jours. L’installation du malade et le nursing sont destinés à éviter la
compression, la subluxation ou les contractures des membres atteints. La
prévention des escarres doit être débutée. L’alitement pour tout patient
admis pour un AVC n’est pas systématique. Le lever au fauteuil et la
kinésithérapie doivent être les plus précoces possibles. La mise en place de
bas de contention doit être systématique chez tout patient immobilisé. Une
sonde vésicale ne doit être posée que pour une rétention urinaire.
• Surveillance : la surveillance répétée des paramètres vitaux est indis-
pensable.
• Soutien psychologique du malade et de son entourage : il est difficile de
rassurer le malade et son entourage sur le pronostic puisqu’il existe
souvent une incertitude sur l’évolution.
Prise en charge médicale
Les AIT
En cas d’AIT récent, une hospitalisation en urgence est conseillée, dans
l’attente du bilan d’imagerie minimal (scanner, écho-Doppler). Aucun
traitement n’est actuellement validé pendant cette période, y compris les
anti-agrégants plaquettaires. La constatation d’une fibrillation auriculaire
et d’un AIT conduit le plus souvent à un traitement anticoagulant à dose
curative.
Les AVC constitués
Traitements non spécifiques
− l’oxygénothérapie est guidée par l’oxymétrie de pouls ;
− la glycémie doit être maintenue dans des zones évitant aussi bien une
hypoglycémie qu’une hyperglycémie (> 12 mmol/l) ;
− un traitement antihypertenseur n’est instauré que pour une pression
artérielle soutenue supérieure à des chiffres de 230 mm de mercure pour la
systolique et 130 mm de mercure pour la diastolique. Une baisse brutale de
la pression artérielle, en particulier d’origine médicamenteuse, a un effet
péjoratif sur la morbidité des AVC. Une déshydratation extra-cellulaire et
une hypovolémie se rencontrent chez certains patients découverts tardive-
ment à domicile ;
− la recherche d’une infection et un traitement antipyrétique sont
conseillés en cas de fièvre ;
− une crise convulsive, en dehors d’une crise inaugurale, doit conduire à
une prévention par un traitement anticonvulsivant.
Traitements plus spécifiques
− aucune étude clinique ne permet de conseiller l’utilisation de vasodila-
tateurs, neuroprotecteurs, inhibiteurs calciques ou de corticoïdes, y com-
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX — VI.D.7/1998

pris dans les AVC hémorragiques. L’utilisation de ces médicaments ne doit


se concevoir que dans des protocoles d’étude qui doivent être encouragés ;
− l’utilisation des fibrinolytiques dans les AVC ischémiques ne se conçoit
et n’est autorisée actuellement que dans le cadre d’essais thérapeutiques
contrôlés. Compte tenu des enjeux thérapeutiques, il est recommandé de
participer aux essais et d’inclure le nombre maximum de patients.
Traitement anticoagulant
− à dose curative : il ne faut jamais entreprendre de traitement curatif sans
avoir réalisé au préalable un scanner. Il existe des contre-indications à une
anticoagulation à dose curative : troubles de la vigilance, déficit massif,
signes d’ischémie précoce ou étendue au scanner, surtout quand l’origine
embolique cardiaque est probable. Le respect des contre-indications habi-
tuelles aux anticoagulants est impératif. Certains proposent de différer le
traitement à dose curative de 48 heures. Il n’existe pas d’étude permettant
de conseiller ou de déconseiller l’utilisation de l’héparine non fractionnée.
Une seule étude récente a montré l’intérêt de l’administration d’héparine
de bas poids moléculaire à dose curative. Cette attitude ne pourrait être
recommandée que si une deuxième étude multicentrique confirmait ce
résultat. Sur des bases largement empiriques, un certain nombre de
traitements à dose curative sont néanmoins prescrits. Il existe un consensus
professionnel pour établir une hiérarchie décroissante des indications :
thrombophlébite cérébrale, y compris avec remaniement hémorragique,
dissection des artères cervicales, AIT à répétition, cardiopathie emboligène
(sous réserve des restrictions déjà énoncées), AVC vertébro-basilaire en
évolution ;
− à dose prophylactique : le traitement prophylactique est recommandé.
Traitement chirurgical
Un avis neurochirurgical, en vue d’un geste opératoire éventuel, doit être
demandé en cas d’hématome ou d’ischémie du cervelet, d’hydrocéphalie
aiguë, d’hématome lobaire en aggravation.

5 − Quelles sont les bases stratégiques


d’orientation : quelles sont les filières de soins
souhaitables, quelle est la place
de la réanimation ?
La majorité des AVC est accueillie dans les services d’Urgences. Même
s’il existe une disparité des moyens, ces services se prêtent à la prise en
charge initiale de ces patients : regroupement des investigations dans un
temps minimal, surveillance médicale et paramédicale continue, moyens
techniques de surveillance, expérience du travail multidisciplinaire et
connaissance des filières de soins intra et extra-hospitalières.
Le problème essentiel est d’organiser des filières spécifiques de prise en
charge de la pathologie cérébro-vasculaire. Ces filières comportent des
services ou des unités de soins à l’intérieur d’un service, ou même des
équipes multidisciplinaires mobiles. Quand il existe un service de neuro-
logie, il est souhaitable que cette filière s’organise à partir de ce service. Il
VI.D.8/1998 — LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

existe des données concordantes (études randomisées) qui montrent des


avantages indiscutables de ces filières en terme de mortalité, de morbidité,
de déficit résiduel, de durée de séjour et donc de coût.
Les principes thérapeutiques développés par les unités neurologiques
spécialisées en pathologie cérébro-vasculaire doivent être diffusés large-
ment afin d’être utilisés dès l’admission du patient. Il n’y a pas de
contre-indication de principe à l’hospitalisation en unité de réanimation
des patients atteints d’AVC. Ces patients peuvent bénéficier des techniques
de réanimation, principalement en cas de complications intercurrentes.
L’indication d’hospitalisation en réanimation se discute au cas par cas en
tenant compte de l’âge physiologique, d’une comorbidité, de l’état clinique
en l’absence de complications intercurrentes ou de sédation médicamen-
teuse, des données de l’imagerie, tout en sachant que le pronostic vital et
fonctionnel est difficile à porter dans les premières heures. Par exemple,
l’accident sylvien total avec œdème cérébral chez la personne âgée ne
justifie pas la ventilation mécanique. Une fois décidée, la réanimation doit
être entreprise le plus précocement possible. L’avis du patient est souvent
difficile ou impossible à obtenir. L’avis de l’entourage ou le désir
antérieurement exprimé par le patient n’est qu’un élément de la décision.
Toute décision d’abstention thérapeutique, y compris de non-admission en
réanimation, doit être notifiée et argumentée dans le dossier du malade.
LES VERTIGES
Protocole no VI.E.1/1998

LES MESSAGES
− Les vertiges sont le plus souvent bénins et périphériques.
− Ils sont le plus souvent spontanément régressifs, alors que la
sensation vertigineuse est extrêmement gênante et invalidante.
− Il est important de distinguer le vertige du « faux vertige ».
− Les vertiges centraux ne s’accompagnent pas de signes auditifs,
alors que ceux-ci sont très fréquents dans les vertiges périphériques.
− Tout vertige associé à une surdité ou à une paralysie faciale doit
être hospitalisé.
− Tout vertige associé à d’autres signes neurologiques nécessite une
exploration par imagerie en urgence et une hospitalisation.
− Tout vertige périphérique récidivant nécessite une consultation
ORL dans les 48 heures.
− Il est capital aux Urgences de rassurer le patient, de l’isoler et de
lui prescrire un traitement symptomatique le plus rapidement pos-
sible.

Diagnostic
Ce problème diagnostique est fréquent dans les services d’Urgences et la
pathologie vertigineuse présente des particularités qu’il convient de
souligner d’emblée. En effet, il existe une différence considérable entre la
gêne fonctionnelle et la gravité des vertiges, ces derniers sont en effet le
plus souvent bénins et spontanément régressifs, alors que la plainte du
patient est importante en rapport avec une sensation vertigineuse gênante
et invalidante. Ce ne sont pas les vertiges les plus violents qui sont les plus
graves.
Le vertige doit être défini dans le sens le plus large du terme, c’est-à-dire
non seulement une sensation rotatoire mais aussi toute hallucination de
mouvement dans l’un des 3 plans de l’espace. Dans cette définition sont
non seulement incluses les sensations rotatoires mais aussi les sensations
de déplacement ascensionnel ou de chute, de roulis et même d’instabilité
pseudo-ébrieuse. Toute illusion de mouvement traduit l’existence d’une
atteinte du système vestibulaire et/ou de ses connexions centrales.

Démarche
Le diagnostic d’un vertige pose un problème difficile, ses causes sont en
effet multiples pouvant siéger sur les récepteurs périphériques ou sur les
centres vestibulaires du tronc cérébral et du cervelet. S’il peut être le
symptôme isolé d’une affection grave, il est dans la plupart des cas la
VI.E.2/1998 — LES VERTIGES

manifestation d’une simple perturbation fonctionnelle d’évolution tout à


fait bénigne.
Le diagnostic d’un vertige impose une démarche rigoureuse associant
l’interrogatoire du patient et l’examen clinique (associant un examen
otologique en particulier de la fonction vestibulaire, un examen neurolo-
gique et un examen général). Le choix des explorations fonctionnelles sera
guidé par les données recueillies.

Interrogatoire du vertigineux
Il permet de préciser :
− les caractères du vertige en précisant :
v le type du vertige (rotation des objets ou du sujet, déséquilibre ou
sensation d’instabilité) ;
v le profil évolutif (vertige paroxystique dont la date de début, la durée
et la fréquence peuvent être précisées : vertige à début brutal dont
l’intensité diminue en quelques jours, troubles de l’équilibre permanent) ;
v les circonstances de début (notion de traumatisme, épisode grippal,
prise médicamenteuse, alitement prolongé...) ;
v les facteurs déclenchants (changement de position ou lors de mouve-
ments de la tête, aggravation dans l’obscurité...) ;
− les signes d’accompagnement :
v signes otologiques (surdité, acouphènes, sensation d’oreille bouchée) ;
v signes neurologiques (céphalées, signes cérébelleux, atteinte des paires
crâniennes...) ;
v signes végétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements), accompa-
gnés d’une angoisse intense ;
− les antécédents otitiques, d’HTA, de traumatismes... ;
− la prise de traitements médicamenteux ototoxiques ou contraceptifs.

Examen clinique du vertigineux


− L’examen otologique comprend :
v l’otoscopie qui permet la recherche d’un bouchon de cérumen ou d’une
otite chronique évolutive, et écarte une perforation de tympan contre-
indiquant les épreuves caloriques ;
v la recherche d’un nystagmus spontané permettant de localiser le siège
de l’atteinte (Tabl. I). Il est rappelé que le nystagmus est un mouvement
oculaire saccadé caractérisé par une secousse lente et une secousse rapide
qui détermine la direction. Le nystagmus peut être absent aux Urgences et
il est alors nécessaire de le rechercher sous lunettes de Frenzel (à faire
réaliser par l’ORL) ;
v la recherche d’une déviation segmentaire par les manœuvres des index
et de Romberg et au cours de la marche aveugle ;
v l’audition est testée à la voix et à l’aide de diapason, et un examen
audiométrique est obligatoire.
− La recherche d’une atteinte associée des nerfs crâniens.
LES VERTIGES — VI.E.3/1998

− L’examen neurologique porte sur les fonctions cérébelleuse et pyrami-


dale.
− L’auscultation cardiaque et des gros vaisseaux, la prise de la tension
artérielle couchée et debout (si possible) doivent être systématiques.

TABLEAU I Topographie du nystagmus selon ses caractéristiques

Nystagmus Périphérique Central


Direction Unidirectionnel Multidirectionnel
(bat du côté opposé
à la lésion)
Forme Horizontal et rotatoire Pur
(rotatoire pour le bulbe,
horizontal pour
la protubérance,
vertical pour
les pédoncules)
Effet de la fixation Inhibition du nystagmus Augmentation
oculaire du nystagmus
Déviation des index Déviation lente Déviation lente
homolatérale à celle controlatérale à celle
des index des index

Au terme de l’interrogatoire et
de l’examen clinique au service d’Urgences
Il est parfois simple de faire le diagnostic :
− de vertige central avec un nystagmus multidirectionnel, vertical ou
horizontal, ne disparaissant pas lors de la fixation oculaire ;
− de vertige périphérique devant un nystagmus horizonto-rotatoire dans
une direction et des déviations segmentaires en direction opposée (syn-
drome vestibulaire harmonieux).
Il est aussi facile au terme de l’examen neurologique d’éliminer les « faux
vertiges » où il n’existe pas de sensation de déplacement de l’environne-
ment. Les diagnostics les plus fréquents de ces faux vertiges sont une
hypotension orthostatique, un malaise vagal, une crise d’angoisse, une
hypoglycémie.
En dehors de ces situations, il est parfois difficile de faire un diagnostic
topographique précis et le recours à un examen cochléo-vestibulaire en
ORL est nécessaire.
Enfin, il faut préciser que le vertige et les signes végétatifs associés
peuvent dominer la scène empêchant la réalisation dans de bonnes
conditions de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’urgence devient
alors thérapeutique, l’interrogatoire et l’examen otologique sont différés et
seront effectués après amélioration des symptômes.
VI.E.4/1998 — LES VERTIGES

Explorations fonctionnelles
• Tout vertige « authentique » doit être exploré, d’autant plus qu’il s’agit
d’une première manifestation, afin d’éviter de regrettables erreurs ou un
retard diagnostique. Ces explorations fonctionnelles seront guidées par les
données de l’interrogatoire et de l’examen clinique en fonction du carac-
tère périphérique ou central du vertige. Les vertiges périphériques doivent
bénéficier d’un avis spécialisé ORL le plus rapidement possible, dans un
délai inférieur à 48 heures après le passage au service d’Urgences. Les
vertiges d’allure centrale seront en revanche confiés immédiatement aux
neurologues, de même que devant tout doute diagnostique.
• L’examen cochléo-vestibulaire, à réaliser au cours d’une consultation
ORL, comprend une épreuve calorique à la recherche d’une diminution de
la réflectivité calorique, une épreuve rotatoire (nystagmogramme), une
étude de l’oculomotricité visant à enregistrer et quantifier les mouvements
oculaires par analyse des mouvements oculaires saccadiques ou lents de
poursuite et un examen de l’audition (impédancemétrie et potentiels
évoqués auditifs).
• L’imagerie par scanner cérébral ou IRM est à réserver aux vertiges
centraux et à la pathologie de l’oreille moyenne, l’accès au plateau
technique doit alors se faire dans les plus brefs délais (cf. Conférence de
Consensus sur les AVC).

Vertiges d’origine périphérique


Il est classique de distinguer 4 entités cliniques de vertiges périphériques :

La maladie de Ménière
Elle associe :
− acouphènes survenant 24 à 48 heures avant la crise ;
− vertige rotatoire avec nausées et vomissements durant quelques minutes
à quelques heures ;
− surdité ou hypoacousie unilatérale ;
− sans autre signe neurologique.
Les crises se renouvellent au cours du temps et s’accompagnent à long
terme d’une dégradation de l’audition et d’instabilité.

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)


Il est le plus fréquent des vertiges périphériques, de durée très brève
(quelques minutes) et se traduit par des attaques soudaines déclenchées par
certaines positions de la tête. Il existe une sensation de déséquilibre avec
malaise neurovégétatif, sans surdité ni acouphènes et sans aucun signe
neurologique accompagnateur. Ce VPPB est attribué à une cupulolithiase
dont la mobilisation déclenche le vertige (manœuvre de Dix et Hallpike).
LES VERTIGES — VI.E.5/1998

La névrite vestibulaire
Elle se traduit par une grande crise vertigineuse aiguë, d’apparition brutale.
L’examen retrouve un syndrome vestibulaire périphérique unilatéral asso-
cié à un syndrome neurovégétatif, mais sans acouphène, sans trouble de
l’audition, ni signes neurologiques. L’épisode aigu dure 1 à 8 jours, les
signes vertigineux, la sensation de déséquilibre régressent progressivement
en quelques semaines.

Les pathologies de l’oreille moyenne


− Les labyrinthites secondaires à la propagation d’un foyer infectieux de
l’oreille moyenne ou survenant au décours d’un épisode infectieux. La
labyrinthite associe un grand vertige rotatoire avec nausées et vomisse-
ments, associé à une surdité totale. Il est capital de rechercher l’existence
d’un syndrome infectieux associé soit à des signes locaux à type d’otalgie,
d’otite moyenne (diagnostic de labyrinthite infectieuse), soit à des vési-
cules au niveau de la conque ou d’une paralysie faciale (diagnostic de zona
auriculaire).
− Les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux sont largement dominées par
le neurinome de l’acoustique.
− Les fractures du rocher au cours de traumatismes crâniens qui entraînent
un vertige rotatoire intense associé à une surdité, une otorragie, une
paralysie faciale. Elles imposent la réalisation d’un scanner cérébral avec
fenêtres osseuses en urgence, d’autant plus qu’il existe des signes
neurologiques en rapport avec un hématome extra-dural ou intracérébral.
Ces étiologies sont les plus fréquentes dans la pratique quotidienne aux
Urgences, mais il faut souligner qu’il ne s’agit que d’un diagnostic de
présomption. La vigilance du clinicien doit rester en alerte et devant tout
symptomatologie atypique et/ou récidivante, il est impératif d’adresser le
patient avant sa sortie du service des Urgences à un ORL pour ne pas
ignorer un diagnostic de cholestéatome de l’oreille ou de neurinome de
l’acoustique.

Vertiges centraux
Les vertiges centraux sont nettement moins fréquents que les vertiges
périphériques. Ils se caractérisent le plus souvent, par un début progressif
et par l’absence de signes auditifs, par une durée brève mais ils sont
récidivants et d’évolution prolongée pendant des semaines ou des mois.
Les signes neurovégétatifs sont absents alors que des signes neurologiques
sont associés (troubles sensitifs de la face, troubles oculomoteurs, troubles
de la déglutition, troubles cérébelleux...).
• Les vertiges d’origine vasculaire sont de diagnostic difficile et justifient
une démarche diagnostique méthodique :
− ces vertiges sont dominés par l’insuffisance vertébro-basilaire (IVB)
associant un vertige à l’existence d’au moins 2 autres symptômes
(Tabl. II) ;
VI.E.6/1998 — LES VERTIGES

− les infarctus bulbaires se caractérisent par un grand vertige « meniéri-


forme » inaugural avec nystagmus battant du côté opposé à la lésion,
associé à des signes neurologiques (avec du côté de la lésion une paralysie
de l’hémivoile ou d’une corde vocale, une anesthésie cornéenne et faciale,
une énophtalmie, un hémisyndrome cérébelleux et du côté opposé une
anesthésie thermo-algique de l’hémicorps) ;
− les infarctus cérébelleux associent au vertige rotatoire des céphalées,
une ataxie, un syndrome cérébelleux... ;
− les hémorragies cérébelleuses, dans un contexte d’HTA, se caractérisent
par l’installation brutale de céphalées postérieures, de vomissements
accompagnés d’un grand vertige rotatoire évoluant rapidement vers l’ap-
parition de troubles de la conscience.
Il faudra savoir discuter le recours à l’imagerie neurologique (scanner,
IRM, angiographie) en s’aidant au besoin de l’avis d’un neurologue pour
la conduite thérapeutique qui peut aller de l’abstention jusqu’à l’interven-
tion neurochirurgicale en passant par l’héparinothérapie (Tabl. I et II).
• La migraine basilaire est caractérisée par une phase prodromique
(vertige rotatoire, acouphènes, phosphènes, scotomes...) précédant l’ins-
tallation d’une céphalée postérieure bilatérale accompagnée de vomisse-
ments.
• La sclérose en plaques au cours de laquelle les vertiges sont fréquents,
lors des premières poussées et peuvent même être le seul signe inaugural.
• Les intoxications médicamenteuses peuvent entraîner des vertiges
centraux par leur action dépressive sur le système vestibulaire du tronc
cérébral (barbituriques, antihistaminiques, hydantoïnes).

TABLEAU II Symptômes évocateurs d’accidents ischémiques


transitoires vertébro-basilaires au cours d’un vertige central

– Déficit moteur touchant un ou plusieurs membres


– Troubles sensitifs touchant un ou plusieurs membres et parfois la face
– Ataxie
– Hémiparésie, hémi-ataxie
– Dysarthrie, dysphagie
– Nerfs crâniens unilatéraux : V, VII, VIII
– Surdité uni ou bilatérale
– Diplopie
– Troubles de vigilance ou de conscience
– Désordres visuels (amaurose, HLH)
Groupement obligatoire de 2 symptômes en plus du vertige

Traitement
Aux Urgences, il convient de soulager au plus vite le patient. Le traitement
d’un vertige rotatoire est essentiellement symptomatique et comprend :
− le repos au lit, dans l’obscurité (si possible à l’UHCD) ;
LES VERTIGES — VI.E.7/1998

− l’administration intraveineuse d’antivertigineux (Tanganil®), à raison de


3 ampoules par 24 heures ;
− un anxiolytique et un antiémétique (Primpéran®) en intraveineux à
raison de 3 ampoules par 24 heures (attention aux antécédents de troubles
extrapyramidaux ou de dyskinésies !).

Critères d’hospitalisation
Tout vertige s’accompagnant d’une surdité ou d’une paralysie faciale doit
être hospitalisé dans les plus brefs délais de préférence en ORL. De même
tout vertige s’associant à un état fébrile et à des signes neurologiques de
focalisation doit conduire à la réalisation en urgence d’une imagerie par
scanner ou IRM, et à l’hospitalisation.
CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT
Protocole no VI.F.1/1998

LES MESSAGES
− Les convulsions fébriles du nourrisson sont des crises occasion-
nelles provoquées exclusivement par la fièvre, en dehors de toute
atteinte infectieuse du système nerveux central (encéphalite, ménin-
gite...). Il s’agit donc toujours d’un diagnostic d’élimination.
− Elles sont fréquentes (5 % des enfants entre 9 mois et 4 ans),
surviennent dans la moitié des cas chez des enfants de moins de
2 ans, et dans 90 % des cas chez des enfants de moins de 3 ans. Le pic
de fréquence est observé entre 1 et 2 ans.
− Des antécédents familiaux de convulsion fébrile dans la petite
enfance sont souvent retrouvés.

Selon les caractéristiques de la convulsion, on distingue les crises simples


(les plus fréquentes) et les crises complexes (Tabl. I) dont le pronostic et
la prise en charge ultérieure sont différents.

TABLEAU I Les différentes crises

Crises simples Crises complexes


Age 9 mois à 5 ans < 9 mois
Durée Brèves < 10 min Longues > 10 min
Type Généralisées A début localisé
Déficit postcritique Non Oui
Antécédents Aucun Fréquents
neurologiques
Examen neurologique Normal Souvent anormal
Examens Limités à la ponction En plus de la ponction
complémentaires lombaire éventuelle et à la lombaire et de l’étiologie
recherche du foyer infec- de la fièvre : EEG ± ima-
tieux (NFS, Hémoc, CRP, gerie cérébrale au décours
ECBU)
Traitement spécifique Non Oui

Conduite à tenir en urgence


Préciser l’anamnèse
− Description de la crise par l’entourage (parents, nourrice, personnel de
la crèche) : durée, existence d’une révulsion oculaire, signes focaux
VI.F.2/1998 — CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT

initiaux. Les crises atypiques sont fréquentes chez le nourrisson parfois


limitées à une chute brève du tonus associée à une révulsion oculaire.
− Antécédents familial, néonatal, traumatique.
− Etat fébrile préalable ou constaté au moment de l’épisode convulsif (la
convulsion est souvent révélatrice de la fièvre).

Examen clinique
− Evaluer la tolérance :
v respiratoire : fréquence, régularité, présence de pauses, encombrement
surtout naso-pharyngé, saturation en oxygène. Des apnées sont d’autant
plus fréquentes que l’enfant est jeune (< 1 an) ;
v hémodynamique : fréquence cardiaque, tension artérielle, pouls péri-
phériques, temps de recoloration cutané ;
v neurologique : conscience, signes de localisation, périmètre crânien
(comparaison avec les mesures précédentes sur la courbe du carnet de
santé), état de la fontanelle si elle est encore ouverte (normalement plate
et battante).
− Rechercher un point d’appel infectieux :
v ORL ;
v pulmonaire ;
v méningé ;
v cutané ;
v urinaire.
− Rechercher des signes de gravité :
v état de mal convulsif : durée de la crise supérieure à 30 minutes ou
crises répétées à brefs intervalles ;
v signes de localisation persistants ;
v l’association de troubles hémodynamiques, de signes neurologiques
persistants et d’une fièvre élevée doit faire évoquer l’éventualité du
« syndrome d’hyperthermie majeure du nourrisson », avec atteinte multi-
viscérale (survenant essentiellement dans les 6 premiers mois de la vie
donc a priori en dehors du contexte des crises convulsives fébriles
simples), de pronostic réservé, justifiant une prise en charge réanimatoire.
L’examen clinique est le plus souvent rassurant avec un examen neurolo-
gique rapidement normalisé.
Il convient alors de rassurer la famille (épisode angoissant) et d’affirmer le
diagnostic de convulsion fébrile.

Examens complémentaires
Ils sont nécessaires dans le cas d’une première crise convulsive fébrile
pour éliminer une autre étiologie (méningite, encéphalite). Ils ne sont pas
utiles chez un enfant qui a déjà des antécédents de convulsion fébrile sauf
s’il existe une inquiétude clinique (mauvaise impression neurologique,
doute sur une atteinte méningée) :
− ponction lombaire d’autant plus que l’enfant est jeune, toujours avant
1 an (l’examen neurologique du nourrisson qui vient de convulser ou qui
CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT — VI.F.3/1998

a reçu des benzodiazépines n’est pas assez fiable pour infirmer le diag-
nostic de méningite ou d’encéphalite) ;
− glycémie, calcémie, ionogramme sanguin (des anomalies métaboliques
peuvent s’associer à une fièvre intercurrente et être à l’origine d’une
convulsion) ;
− NFS plaquettes, CRP, hémoculture, bandelette urinaire pour préciser
l’étiologie du syndrome infectieux.
L’EEG est inutile au décours d’une crise convulsive fébrile simple, il peut
être indiqué dans le cas de crises complexes mais en dehors de l’urgence.
L’EEG a une indication en urgence dans les rares cas où les crises sont très
atypiques (limitées à des clonies des paupières ou machonnement...) et
prolongées, pour faire le diagnostic d’état de mal convulsif.
Le FO et la radio de crâne n’ont pas d’intérêt dans ce contexte. Une
imagerie cérébrale n’est pas indiquée en urgence, ni dans le cas de
convulsions fébriles simples, sauf s’il existe des signes de localisations
persistants après plusieurs heures.

Diagnostic différentiel
Il consiste à éliminer une méningite, une encéphalite ou une affection du
système nerveux central associée à un épisode infectieux intercurrent. Le
diagnostic de convulsion fébrile est un diagnostic d’élimination.

Prise en charge thérapeutique

Crise simple ayant cédé spontanément


C’est la situation la plus fréquente.
Seul le traitement de la fièvre (antipyrétiques associés aux moyens
physiques) et de sa cause sont nécessaires.

Crise persistante lors de la prise en charge


− S’assurer de la liberté des voies aériennes (aspiration, canule de Guedel,
position latérale de sécurité).
− Diazepam en intrarectal : 0,5 mg/ kg à renouveler éventuellement au
bout de 5 minutes si la crise persiste jusqu’à une dose totale de 1 mg/kg
(1 ampoule de diazépam = 2 ml = 10 mg, ne pas diluer le produit pour
l’administration intrarectale). Il ne faut pas dépasser 10 mg par injection.
L’injection peut également se faire par voie intraveineuse lente si une voie
veineuse est déjà en place (même dose qu’en intrarectal), en s’assurant de
la possibilité d’une ventilation au masque (risque d’apnée).

Crise persistante au-delà de 30 minutes


− Cette crise est considérée comme un état de mal convulsif (situation rare
dans le contexte des convulsions fébriles qui doit conduire à ne retenir ce
diagnostic qu’avec prudence).
VI.F.4/1998 — CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT

− Une voie veineuse s’impose alors, associée au contrôle thermique,


hémodynamique et métabolique (hypoglycémie). Des anticonvulsivants
d’action prolongée sont alors indiqués.
− A ce stade le réanimateur doit être prévenu.
− Phénobarbital (1 ampoule = 1 ml = 40 mg) :
v 15 mg/kg de 1 mois à 1 an ;
v 10 mg/kg au-delà de 1 an ;
v en intraveineux lent sur 30 minutes dilué dans du sérum physio-
logique.
− Puis, ou en cas d’échec : phénytoïne (Dilantin®), (1 ampoule
= 5 ml = 250 mg) :
v 20 mg/kg en intraveineux sur 30 minutes (dose de charge) dilué dans
du sérum physiologique, vitesse de perfusion : 1 mg/kg/min.
v Si le Dilantin® a été prescrit, il sera nécessaire ultérieurement :
* de prévoir un dosage sérique de Dilantin® à H2 ;
* de prescrire des doses d’entretien : si taux sérique à H2 > 20 mg/l :
5 mg/kg toutes les 8 heures ; si taux sérique à H2 < 20 mg/l : 2e dose
de charge (20 taux sérique à H2) en mg/kg puis dose d’entretien de
5 mg/kg toutes les 8 heures pour obtenir un taux thérapeutique entre
15 et 25 mg/l.

Traitement préventif
• Les convulsions fébriles simples (95 % des cas) ne justifient pas de
traitement préventif. En fonction du contexte familial (fiable), une pres-
cription de Valium® intrarectal, en cas de récidive, peut être ajoutée au
mesures antipyrétiques habituelles.
• Les crises complexes (beaucoup plus rares) justifient un traitement
préventif continu, le plus souvent par valproate de sodium (Dépakine® :
30 mg/kg/j en 2 prises, la dose totale étant atteinte progressivement sur une
dizaine de jours). La durée du traitement est pour les uns de 2 ans sans
récidive, pour les autres jusqu’à l’âge de 4 ans. Ce traitement est toujours
associé au traitement par antipyrétique et éventuellement au Valium®
intrarectal. Le risque ultérieur d’épilepsie ou de récidive est plus élevé
dans ce contexte.
INDICATIONS DE LA
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL) CHEZ
L’ADULTE AU SERVICE D’URGENCES
(traumatismes crâniens et crises
d’épilepsie exclus)
Protocole no VI.G.1/1999

LES MESSAGES
Les coupes d’un scanner crânien se font en moins de 5 minutes.
L’absence de signes de localisation ou de troubles de la conscience
ne suffit pas à récuser l’indication de la TDM. Un scanner normal
peut être une étape obligatoire d’un arbre décisionnel.
Le scanner est dangereux.
Il éloigne le patient du service d’Urgences (cf. protocole « Transport
intrahospitalier des malades critiques », XI-G. 1998).
Un bon scanner ou une bonne PL se font avec un patient
coopérant.
L’analgésie par inhalation du mélange d’oxygène et de protoxyde
d’azote et/ou l’anesthésie locale à la lidocaïne peuvent rendre la PL
plus supportable et paisible sans la retarder. La crème Emla® ne doit
être utilisée que pour les PL qui peuvent attendre 1 heure (1 à
1,5 g/10 cm2 chez l’adulte et 1 g/10 cm2 chez l’enfant). Une PL
décidée aux urgences étant en règle indispensable, il ne faut pas
hésiter à faire appel à l’anesthésiste-réanimateur pour une sédation si
nécessaire.
Les risques de la ponction lombaire sont surestimés.
L’hypertension intracrânienne (HIC), les signes de localisation sont
des contre-indications à la PL. Une paralysie même unilatérale de la
VIe paire crânienne n’est pas un signe de localisation. L’œdème au
fond d’œil, pour ceux qui le pratiquent, est une contre-indication. Son
absence ne peut exclure une HIC.
Les troubles de la coagulation sévères (hémophilie, anticoagulants à
dose efficace, thrombopénie < 50 000/ mm3, TQ < 30 %, CIVD) sont
une contre-indication, mais leur recherche systématique avant la PL
n’a pas de place dans les situations d’urgence. C’est la connaissance
de l’affection hémorragique grave par l’examen clinique ou l’anam-
nèse, qui peut retarder la PL ou la contre-indiquer. Devant un purpura
fébrile aigu avec ou sans syndrome méningé, ou en cas de suspicion
de méningite purulente, le traitement antibiotique doit être commencé
sans attendre la correction ou la confirmation biologique du trouble
hémorragique.
VI.G.2/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...

Indications d’une TDM crânienne ou d’une PL en urgence et aux


Urgences
En dehors des traumatismes crâniens et des crises convulsives, non traités
ici, la question se posera lors de :
− déficits neurologiques ;
− syndrome méningé ;
− céphalées chroniques ou aiguës ;
− troubles de conscience ou confusion, troubles du comportement aigu,
sans explication métabolique, hémodynamique ni toxique.
Il faut « avoir le scanner facile » lors de troubles de conscience ou du
comportement ou de signes neurologique en cas de : traitement anticoa-
gulant, troubles de l’hémostase, cancer, Sida.

Déficit neurologique : figure 1

Déficit neurologique unilatéral


Ne pas méconnaître un déficit sensitif controlatéral à un déficit moteur
(syndrome médullaire de Brown-Sequard).
La PL est contre-indiquée en première intention.
Une TDM est indiquée. Le délai dépend de la situation clinique (Fig. 1).
Suspicion d’accident vasculaire cérébral constitué
ou transitoire
La TDM est indiquée en première intention. La PL n’a pas de place en
dehors d’un doute diagnostique.
La TDM est à faire « le plus tôt possible » selon la conférence de
consensus de 1997 (cf. protocole « les accidents vasculaires cérébraux au
Service d’Accueil et d’Urgences », VI.D 1998).
1 – En cas de problème de diagnostic différentiel, ou de déficit évolutif, s’il
peut en résulter une conséquence thérapeutique, la TDM est réalisée en
urgence.
2 – Le scanner aura-t-il des conséquences thérapeutiques ?
− Il faut éviter l’acharnement diagnostique futile. Plus que le seul très
grand âge, l’état physiologique, la qualité de vie, les maladies associées,
les souhaits du patient doivent être analysés.
− L’héparinothérapie peut être indiquée lors de certains AVC ou AIT (voir
conférence de consensus). Dans ce cas, la TDM est indiquée en urgence
avant début du traitement.
− Les thrombolytiques administrés dans les toutes premières heures de
l’AVC ne sont pas en 1999 un traitement validé de l’AVC. Ils sont
exclusivement réservés à des protocoles de recherche clinique du fait de
leurs risques et de leur intérêt incertain ; la TDM doit alors être réalisée de
toute urgence, après consentement éclairé.
− Les signes cérébelleux imposent une TDM précoce, car l’aggravation
peut justifier un geste chirurgical.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA
PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.3/1999

oui Discuter antibiothérapie avant scanner et


Fièvre avant PL (méningoencéphalite, abcès,
empyème, hématome).

TDM cérébrale urgente, avec injection en cas


de suspicion de thrombophlébite cérébrale

non Effet de masse ou œdème ou AVC (1)


oui non

traitement PL urgente
Début
progressif? oui
ou suspicion TDM urgente
d'AIT/AVC (1)?
non

Aggravation oui
progressive ? TDM urgente
non

Indication à une éventuelle indication


à un traitement spécifique urgent (1) oui
ou doute diagnostique avec suspicion TDM urgente
d'un diagnostic autre qu'unAVC ?
non
oui
Sujet «jeune» TDM urgente
non
(1)- AVC : accident vasculaire cérébral. AIT : accident ischémique
TDM dans les transitoire.
24 heures (2)- anticoagulants, thrombolytiques, chirurgie d'un hématome.

Fig. 1. Déficit neurologique hémiplégique et/ou atteinte unilatérale des nerfs crâniens,
et/ou aphasie

− Une situation clinique compatible avec un AVC et en voie d’aggravation


justifie une TDM en urgence si le patient est éventuellement opérable.
− Lorsque le patient nécessite une prise en charge en réanimation, la TDM
doit être réalisée rapidement pour orienter au mieux le traitement et la
discussion éthique et pronostique.
Suspicion de thrombophlébite cérébrale ou de dissection des
vaisseaux du cou
TDM en urgence sans et avec contraste (une angio-IRM est plus
appropriée mais rarement disponible).
VI.G.4/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...

Si le diagnostic n’est pas affirmé au scanner, en l’absence de contre-


indication visible, la PL est réalisée si un autre examen d’imagerie
(angio-IRM, écho-doppler) n’est pas disponible en urgence. L’œdème au
fond d’œil est un signe de thrombophlébite qui ne contre-indique pas la PL
en cas de suspicion de thrombose veineuse, la TDM ayant été réalisée.
Suspicion de malformation vasculaire cérébrale
Indication d’une TDM en urgence sans puis avec injection de contraste ou
mieux, d’une IRM.
Suspicion de processus expansif intracrânien
Notamment en cas de déficit progressif sur plusieurs jours ou semaines, de
déficit avec céphalée, de signes d’engagement cérébral ou de crises
hypertoniques postérieures de Jackson, ou en cas de cancer connu. La PL
est contre-indiquée. La TDM à défaut d’IRM est au mieux faite sans puis
avec injection ; elle n’est nécessaire en urgence qu’en cas de présentation
clinique aiguë, de fièvre ou de troubles de conscience ou de signes
d’hypertension intracrânienne. Dans les autres cas elle doit être réalisée
dans les 24 heures.

Déficit neurologique localisé


Ce cas est identique au précédent lorsque la sémiologie évoque une atteinte
centrale et de l’encéphale.
Schématiquement, les arguments pour une origine centrale sont :
− la présence de réflexes vifs dans l’hémicorps intéressé, ou d’un signe de
Babinski homolatéral (moelle, encéphale) ;
− la présence d’une atteinte associée des nerfs crâniens, d’un syndrome
cérébelleux (encéphale) ;
− à un moindre titre, l’absence de systématisation radiculaire ou troncu-
laire ou l’absence de l’association de signes sensitifs et moteurs dans le
même territoire (moelle, encéphale).
La PL est contre indiquée en cas de déficit central sauf après imagerie ou
avis neurologique.

Déficit neurologique bilatéral et symétrique,


de type paraplégique
La PL est contre-indiquée en première intention, sauf en cas de syndrome
de Guillain-Barré (pas de réflexes, présence de signes sensitifs, caractère
ascendant progressif).
La TDM cérébrale est exceptionnellement indiquée en cas de paraplégie
avec absence de niveau sensitif ou s’il existe des troubles du comporte-
ment, de la conscience, des céphalées, ou un signe focal évoquant une
atteinte cérébrale (suspicion d’atteinte des lobules paracentraux).
Une IRM est indiquée mais, à défaut, un scanner rachidien et médullaire
centré en fonction du niveau clinique ou d’anomalies radiographiques du
rachis doit être discuté avec le neurochirurgien.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA
PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.5/1999

Troubles du comportement ou de conscience


aigus : figure 2.

oui Signes de localisation ?


Fièvre
oui non

Discuter antibiothérapie avant PL en l'absence de


non scanner et avant PL contre-indication
(méningoencéphalite, abcès,
empyème, hématome).
Diagnostic fait ?
TDM urgente, injection en
cas de suspicion de oui
thrombophlébite cérébrale non
TDM, délai variable
oui
Diagnostic fait ? Traitement
TDM urgente
non
PL en l'absence de
contre-indication

Fig. 2. Trouble de conscience ou du comportement aigu ou subaigu, sans cause


métabolique ni toxique évidente

Après élimination des causes métaboliques, hémodynamiques et toxiques,


la TDM est indiquée en urgence, suivie d’une PL en l’absence de
diagnostic ou de contre-indication.
En cas de fièvre, la PL urgente précède la TDM sauf en cas de signes de
localisation neurologique ; dans ce dernier cas un traitement anti-
infectieux empirique est institué après 1 ou 2 hémocultures et avant la
TDM puis, si elle est possible, la PL est réalisée au plus vite. En l’absence
d’anamnèse, il est prudent de faire de même : hémoculture, antibio-
thérapie, TDM puis éventuellement PL.

Syndrome méningé fébrile : figure 3


Suspicion de méningite
La PL est urgente et ne doit pas être retardée par une TDM. L’examen du
fond d’œil doit être omis s’il n’est pas réalisé immédiatement par
l’urgentiste, sans dilatation ; sa normalité n’exclut pas une hypertension
intracrânienne. La PL est contre-indiquée par des troubles graves de la
coagulation, connus ou suspectés, des signes neurologiques de localisa-
tion, ou un œdème papillaire. On recherche alors une affection de nature
différente bien que rare dans ce contexte : empyème, abcès, tumeur,
hématome. Dans cette très rare éventualité, la PL ne sera réalisée que si
VI.G.6/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...

Signes de oui Hémoculture, puis


localisation ? antibiotiques immédiats

non

oui
Sida avéré TDM urgente

non Effet de masse, engagement,


œdème ou AVC ou hémorragie ?
oui non

PL urgente Traitement PL urgente

oui
Diagnostic fait ? Traitement
non

TDM
Fig. 3. : Syndrome méningé fébrile

une TDM faite en urgence ne la contre-indique pas. Un traitement


antibiotique empirique précédé de deux hémocultures immédiates doit être
commencé avant tout autre examen. Le traitement antibiotique empirique
est donc bien commencé en urgence avant TDM et avant PL. La PL, si elle
est possible, sera ensuite réalisée au plus vite.

En cas de purpura fulminans


La PL n’est pas recommandée ; l’hémoculture est aussitôt suivie d’une
antibiothérapie probabiliste.

Suspicion de méningo-encéphalite
Syndrome méningé avec troubles de la conscience ou signes de localisa-
tion, ou coma fébrile avec ou sans signe de localisation.
La PL est indiquée en urgence en cas de coma fébrile sans signe de
localisation. La TDM en urgence est indiquée à la recherche d’arguments
pour une encéphalite herpétique, ou d’un empyème associé s’il s’agit
d’une autre cause.
En cas de signes de localisation et de fièvre suggérant le diagnostic de
méningo-encéphalite, la TDM est faite en premier et peut autoriser la PL.
Pour ne pas perdre de temps, un traitement anti-infectieux décidé d’après
la clinique est administrée avant la TDM et donc avant la PL. Cette
situation clinique est exceptionnelle.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA
PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.7/1999

Syndrome méningé non fébrile : figure 4

TDM urgente

Hémorragie méningée ?
oui non

Traitement PL urgente

Fig. 4. Syndrome méningé non fébrile

Suspicion d’hémorragie méningée


La TDM est prioritaire et urgente. Si elle est impossible sur place, et en
l’absence de suspicion de méningite bactérienne (il faut alors faire une PL
en urgence), le patient mis en condition doit être transféré dans un centre
disposant à la fois du scanner et d’une équipe neurochirurgicale. Si la
TDM ne confirme pas l’hémorragie méningée, la PL est obligatoire en
raison des faux négatifs de la TDM (5-10 %) liés aux hémorragies vues
tard ou de petite abondance. Il est impératif de faire porter rapidement le
LCR au laboratoire pour centrifugation, la xanthochromie du surnageant
étant le critère de diagnostic le plus spécifique. En cas d’hémorragie
méningée, il faut savoir qu’il peut exister un délai atteignant 12 heures
pour que les modifications du LCR apparaissent.

Céphalées (cf. protocole VI.H/1999)


Céphalée aiguë isolée
− Toute céphalée brutale justifie une TDM sans injection en urgence à la
recherche d’une hémorragie méningée, suivie obligatoirement d’une PL en
l’absence d’hémorragie visible (5-10 % de faux négatifs en TDM). En cas
d’hémorragie méningée, il faut savoir qu’il peut exister un délai atteignant
12 heures pour que les modifications du LCR apparaissent. Une céphalée
brutale restant sans diagnostic après TDM et PL peut justifier une imagerie
complémentaire (céphalée sentinelle des malformations vasculaires) après
avis spécialisé.
− Une première crise de migraine, atypique par ses symptômes ou sa
survenue après 40 ans, justifie une TDM dans les 24 heures suivie d’une
PL si la TDM est normale, et l’observation à l’unité d’hospitalisation de
courte durée. Il en est de même d’une migraine compliquée de signes
basilaires, ou d’épilepsie, ou d’ophtalmoplégie.
Céphalée chronique
La TDM est indiquée en urgence en cas de signes de localisation ou de
troubles de la conscience, d’éclipses visuelles, de fièvre, d’aggravation
VI.G.8/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE
ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...

progressive, de troubles de l’hémostase. En cas de notion de chute ou


traumatisme crânien dans les derniers mois chez un sujet âgé, un scanner
dans les 24 heures recherchera un hématome sous-dural.
Céphalée aiguë récurrente
Une migraine atypique (différente des crises usuelles par le type de la
douleur, sa brutalité, des signes neurologiques inhabituels) justifie la même
démarche qu’une céphalée aiguë isolée. Les douleurs récurrentes de la face
peuvent justifier, si elles sont atypiques, une imagerie mais pas en urgence
et de préférence après avis neurologique.

Crises épileptiques
Voir protocole « les crises convulsives au service d’Accueil et d’Urgen-
ces » (VI.A 1997).

Quelques situations particulières


Suspicion d’hydrocéphalie « à pression normale »
La TDM est prioritaire et doit être faite dans les 48 heures sauf situation de
diagnostic différentiel particulière. La PL n’a pas de place dans la
démarche diagnostique ou thérapeutique au service d’Urgences.
Suspicion de sinusite purulente
La TDM est indiquée en urgence en cas de suspicion de sinusite
ethmoïdale ou sphénoïdale, en particulier en cas de diabète, hémopathie ou
déficit immunitaire, si le diagnostic ne peut être porté autrement. La PL à
la recherche d’une atteinte méningée par contiguïté n’est possible qu’en
l’absence de signe neurologique de localisation ; elle n’est indiquée qu’en
cas de troubles de conscience ou de signes méningés.
CÉPHALÉES AIGUËS
Protocole no VI.H.1/1999
Nous nous intéresserons dans ce chapitre aux céphalées ayant débuté dans
les heures ou les jours qui précèdent l’admission.

LES MESSAGES
Une céphalée amenant le patient aux Urgences ne doit pas être
considérée comme banale et impose un interrogatoire rigoureux sur le
mode d’installation et à la recherche d’antécédents similaires, la prise
de la température et un examen neurologique complet. Toute cépha-
lée « suspecte » (cf. Annexe 6) doit faire réaliser un scanner cérébral
dès le service d’Urgences.

Il n’existe pas d’antécédents de céphalées


identiques : éliminer une urgence
Urgences vasculaires
Hémorragie cérébro-méningée
La céphalée aiguë s’est installée de façon brutale, soudaine, explosive,
d’une minute à l’autre. La douleur est d’emblée maximale.
Il ne s’agit pas d’une maladie exceptionnelle. Son incidence est estimée à
10 pour 100 000 habitants et par an. La seule description clinique de la
douleur doit conduire à un scanner crânien sans injection, en urgence. La
ponction lombaire doit être réservée uniquement aux situations où le
scanner est négatif. Les signes d’accompagnement (nausées, vomisse-
ments, élévation tensionnelle, bradycardie...) et les signes cliniques de
syndrome méningé sont inconstants. La valeur prédictive négative du
scanner crânien est de 90 à 95 %. Cinq à dix pour cent des hémorragies
méningées ont un examen scanographique initial normal, même si ce
pourcentage tend à baisser avec les scanners spiralés. Surtout, les faux
négatifs du scanner crânien augmentent rapidement après quelques heures
(délai entre le début de la céphalée et la réalisation de l’examen). Ceci est
une justification de plus pour recourir au scanner crânien en urgence. La
constatation d’une hémorragie méningée doit conduire à un transfert en
milieu neurochirurgical. Le traitement initial fait appel aux antalgiques et
au contrôle de la TA par Nimotop® (1 mg/h à la seringue électrique).
Thrombophlébite cérébrale
Dans un contexte de thrombophilie connue ou dans la période du
post-partum, chez une jeune femme fumeuse sous contraception orale, des
céphalées (fébriles ou non) peuvent révéler une thrombophlébite céré-
brale. Le diagnostic est plus évident quand il existe des crises convulsives,
des signes neurologiques focaux (en particulier « à bascule »). Le scanner
est fréquemment pris en défaut, et l’examen de choix est l’angio-IRM.
VI.H.2/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS

Accident vasculaire cérébral


Des signes neurologiques focaux d’installation rapide ou brutale, des
antécédents cardio-vasculaires, un trouble du rythme cardiaque, un souffle
cardiaque ou cervical orientent vers un accident vasculaire cérébral (cf. Les
accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et d’Urgences,
VI.D.1/1998). Les céphalées sont souvent précessives à l’accident, parfois
de plusieurs jours. Seule la TDM cérébrale permet de différencier les
accidents hémorragiques (plus souvent céphalalgiques) et ischémiques.
L’existence d’un signe de Claude-Bernard-Horner et de cervicalgies dans
un contexte de céphalées aiguës fait évoquer le diagnostic de dissection
d’artère carotide interne.
Hématomes sous-duraux
Contrairement aux hématomes extraduraux (notion de traumatisme crânien
les jours précédents), les hématomes sous-duraux sont rarement révélés par
des céphalées aiguës et le diagnostic repose sur la notion d’un éthylisme
chronique, de perturbation de l’hémostase, chez un patient admis pour
ralentissement psychomoteur progressif.
Maladie de Horton
Chez le sujet de plus de 50 ans, surtout s’il existe une douleur à la pression
temporale, le diagnostic doit être évoqué. L’existence de signes visuels est
une urgence diagnostique.
Une hypertension intracrânienne
Céphalées maximales le matin associées à des vomissements en jet, des
troubles neuro-psychiques, des convulsions, une atteinte du VI uni ou
bilatérale. La TDM cérébrale en urgence révèle parfois une tumeur
jusque-là asymptomatique. L’existence de signe d’engagement (trouble de
la vigilance, anomalie pupillaire) impose le traitement urgent : position
assise, oxygénothérapie, Mannitol® 25 % (20 ml/10 kg en 30’) et l’appel
au réanimateur.
Une urgence infectieuse
Méningite purulente
Une méningite purulente est avec l’hémorragie méningée l’autre diagnos-
tic urgent à évoquer devant des céphalées aiguës.
L’incidence de la maladie est de 22,5 cas par million d’habitants et par an.
La fièvre est bien sûr un élément clinique déterminant. Cependant, ceci
n’est pas absolu : d’une part une hémorragie méningée peut s’accompa-
gner d’une fièvre à 38 oC (voire plus quand elle est diagnostiquée
tardivement), d’autre part d’authentiques méningites purulentes peuvent
évoluer dans un contexte apyrétique (immunodépression, antipyrétiques,
anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie...). Il existe d’autres
arguments cliniques en faveur d’une méningite purulente : présence d’une
otite, antécédent de traumatisme crânien, purpura clinique, splénectomie.
La ponction lombaire est un geste d’urgence absolue et l’antibiothérapie
doit être débutée dès la constatation d’un liquide céphalo-rachidien
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.3/1999

purulent. La découverte d’un purpura chez un patient céphalalgique fébrile


justifie le traitement antibiotique urgent avant la réalisation de la PL
(amoxicilline 2 g ou céfotaxime 2 g ou ceftriaxone 2 g).
Sinusites aiguës
Les sinusites aiguës : ce diagnostic ne doit pas être surestimé et les
sinusites aiguës responsables de céphalées fébriles ne sont pas fréquentes.
Les signes cliniques ont une valeur prédictive positive faible. Les examens
radiologiques usuels sont peu performants notamment pour le diagnostic
de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale, souvent responsables de céphalées
vives. Le scanner crânien apporte alors facilement la solution. L’examen
des sinus doit être systématique lors de la lecture d’un scanner crânien
demandé en urgence pour céphalées.
Une urgence métabolique ou toxique
Intoxication à l’oxyde de carbone
Une intoxication à l’oxyde de carbone peut être responsable d’un épisode
de céphalée aiguë. Cette intoxication s’accompagne de nausées et de
vomissements et peut donner le change avec une pathologie méningée.
Fréquemment on retrouve la notion de malaise ou de perte de connais-
sance. Le diagnostic est assuré par le dosage de la carboxyhémoglobine
veineuse.
Causes métaboliques
Causes métaboliques : l’hypoglycémie, l’hyponatrémie, l’hypoxie, l’hy-
percapnie peuvent être responsables de céphalées. Elles sont rarement au
premier plan, et les signes d’accompagnement aident au diagnostic.

Il existe des antécédents de céphalées identiques


ou proches dans leur description (céphalées
aiguës récurrentes)
Dans cette situation, le problème essentiel est d’obtenir la certitude qu’il
s’agit des mêmes épisodes d’une maladie parfois connue (migraine).
Quatre pathologies qui nécessitent une prise en charge spécifique peuvent
être à l’origine de céphalées aiguës récurrentes.
La migraine
Il existe trois formes :
− les migraines communes sans aura (80 % des cas) ;
− les migraines avec aura ;
− les migraines compliquées.
Ces migraines ont des critères diagnostiques internationaux reconnus (cf.
Annexe 1 et Annexe 2). Le problème est de relever toute atypie permettant
de suspecter la survenue d’une pathologie intercurrente chez un migrai-
neux. La migraine étant une pathologie fréquente et ne « vaccinant » pas
contre l’hémorragie méningée, la survenue de cette dernière chez un
migraineux n’est pas une situation théorique. L’annexe 3 rappelle une série
VI.H.4/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS

de situations où un examen d’imagerie d’urgence doit être demandé, le


diagnostic de migraine devant être mis en doute.
Les migraines compliquées (migraines basilaires, migraines ophtalmoplé-
giques...) sont des diagnostics d’élimination dans le contexte d’urgence.
Ces diagnostics ne peuvent être retenus en urgence qu’après examen
d’imagerie, avis spécialisé ou épisodes antérieurs documentés (décrits
comme identiques dans un dossier médical accessible).
Traitement de la crise migraineuse aux Urgences : la voie intraveineuse
est la plus pratique.
1) Prodafalgan® 2 g ou Profénid® 100 mg en 15’ et Primpéran® (5 mg) ;
la sédation autorise la sortie du patient en lui conseillant un suivi extérieur
de neurologie.
2) Si la crise persiste : DHE 1 mg IVL ou sumatriptan 6 mg SC (et
Primpéran®). Il faut s’assurer de l’absence de prise antérieure récente de
dérivés de l’ergot de seigle et respecter les contre-indications (phase
d’aura, artérite, syndrome de Raynaud, insuffisance coronarienne, gros-
sesse, prise de macrolides ou d’IMAO). Si le patient est soulagé, la sortie
est possible avec une ordonnance de Gynergène® ou de Migwell® et un RV
de neurologie.
La persistance des céphalées malgré les mesures thérapeutiques décrites
ci-dessus doit faire décider l’hospitalisation de cet état de mal migraineux.
Le traitement fera appel à la morphine ou au Laroxyl® 50 mg à 100 mg IV
en perfusion d’une heure (2 x/j).
L’algie vasculaire de la face
L’annexe 4 donne les critères diagnostiques des algies vasculaires de la
face. Cette affection est plus rare que la migraine et à prédominance
masculine.
Traitement de l’algie vasculaire de la face :
1) O2 fort débit (fiO2 = 1) pendant 20 min.
DHE (1 mg IVL) ou sumatriptan (6 mg SC)-IMIJECT qui est le traitement
de choix de la crise d’algie vasculaire.
3) Le traitement de fond doit être débuté : le vérapamil semble le plus
efficace (Isoptine® 120 mg 1 gél. x 2/j pendant 3 jours puis 3 gél./j pendant
6 semaines environ (période douloureuse) après vérification des antécé-
dents cardio-vasculaires et de l’ECG.
La névralgie du trijumeau
Cette algie faciale a également des critères diagnostiques (cf. Annexe 5).
Traitement de la névralgie du trijumeau : l’hospitalisation est préférable
chez ces sujets souvent âgés. Le traitement classique fait appel au
Tégrétol® 200 à doses progressives.
Névralgies postzostériennes
En général le diagnostic est facile compte tenu des antécédents. On parle
de névralgies postzostériennes au-delà de un mois après le début de
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.5/1999

l’éruption. A ce stade il n’y a pas d’indication d’aciclovir. Le traitement


antalgique peut faire appel à la xylocaïne locale à 5 %, notamment dans la
zone périlésionnelle (?) associée aux antalgiques usuels.
S’il existe une douleur continue, le Laroxyl® à 25 mg par jour en
augmentant de 25 mg par semaine est efficace. En cas d’inefficacité, il faut
changer d’antidépresseur (Ludiomil® par exemple).
S’il existe une douleur par accès, le traitement préférentiel est le Tégretol®
à la dose initiale de 200 mg par jour. En cas d’inefficacité, il faut utiliser
un autre anticonvulsivant (Rivotril® à faibles doses).
VI.H.6/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS

ATTENTION !
PIÈGES DIAGNOSTIQUES
1 - Un œil rouge et douloureux associé à une semi-mydriase réactive,
un flou cornéen évoque une crise de glaucome aigu. Le traitement
doit être débuté aux Urgences avant le transfert en ophtalmologie
(Mannitol® 25 % : 20 ml/10 kg en 30’ ; Diamox® 500 mg IV).
2 - La prise régulière d’opiacés, d’AINS, de dérivés de l’ergot de
seigle doit faire évoquer une origine médicamenteuse aux céphalées.
Il s’agit de céphalées chroniques quotidiennes par conduites addic-
tives médicamenteuses qui surviennent le plus souvent chez des
migraineux vivant dans l’anticipation anxieuse de la crise suivante.
La prise en charge nécessite un avis neurologique, parfois une
hospitalisation. Il faut rechercher des signes d’intoxication, arrêter
tout antalgique et instaurer un traitement de fond qui repose sur les
tricycliques en perfusion (ou per os en ambulatoire).
3 - L’existence de céphalées diffuses, bilatérales survenant par accès
de plusieurs jours, parfois permanentes jour et nuit sur plusieurs
semaines accompagnées de cervico-scapulalgies chez un sujet jeune
conduit parfois au diagnostic d’élimination de « céphalées de ten-
sion ». Le traitement fait appel au paracétamol et aux AINS, parfois
aux antidépresseurs. La persistance des céphalées malgré le traite-
ment symptomatique amène à programmer une consultation neuro-
logique car un terrain migraineux associé peut justifier un traitement
spécifique.
4 - Un trouble de l’articulé temporo-mandibulaire (ATM) associe des
douleurs locales pouvant irradier dans la région temporo-pariétale,
accrues lors des mouvements de la mandibule avec sensation de
crissement, de ressaut, parfois des accidents de blocage. Une arthrite
de l’ATM se rencontre au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Un
traitement par paracétamol et AINS peut être débuté. Une consulta-
tion d’ORL (ou de rhumatologie) et une IRM de l’ATM sont à
programmer en externe.
5 - Si des céphalées peuvent accompagner un syndrome infectieux
extra-neurologique (pyélonéphrite, paludisme, pneumonie...) on ne
saurait se passer de la PL au moindre doute sur un syndrome
méningé.
6 - L’existence de céphalées chez un patient HIV + ayant moins de
200 T4 doit faire réaliser un scanner en urgence, puis une PL.
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.7/1999

Annexe 1 — Critères diagnostiques de la migraine


sans aura (IHS, International Headache Society)
Au moins cinq crises répondant aux critères A à C :
A. Crises de céphalée durant 4-72 heures, sans traitement.
B. Au moins 2 des critères suivants :
− céphalée unilatérale,
− pulsatile,
− modérée ou sévère,
− aggravée par l’activité physique banale (escaliers).
C. Pendant la céphalée, au moins 1 des critères suivants :
− nausées ou vomissements,
− photophobie + phonophobie.

Annexe 2 — Critères diagnostiques de la migraine


avec aura (IHS)
Au moins deux crises avec trois des critères suivants :
1. Un ou plusieurs symptômes de l’aura, totalement réversibles et indi-
quant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc
cérébral.
2. Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de
4 minutes et en cas de deux ou plusieurs symptômes, ils se succèdent.
3. Chaque symptôme de l’aura dure moins de 60 minutes. S’il y en a
plusieurs, augmenter la durée en conséquence.
4. La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre de moins de
60 minutes, mais peut parfois commencer avant l’aura ou lui être contem-
poraine.

Annexe 3 — Indication du scanner dans la migraine


1. Première crise après 40 ans.
2. Durée des céphalées atypiques (< 2 h ou > 72 h).
3. Aura prolongé (> 60 min).
4. Céphalées précédant l’aura.
5. Anomalie à l’examen neurologique.
6. Crise toujours limitée à l’aura.
7. Tableau évoquant une migraine basilaire ou ophtalmoplégique.
8. Céphalées survenant toujours du même côté.
9. Céphalées brutales d’emblée maximales.

Annexe 4 — Critères diagnostiques de l’algie


vasculaire de la face
1. Survenue d’accès douloureux, débutant vers le front, la tempe, la région
malaire et l’aile du nez, irradiant vers la région orbitaire.
2. Caractère strictement unilatéral des accès qui siègent toujours au même
côté.
VI.H.8/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS

3. Douleur rapidement très intense, et durant entre 30 et 180 minutes.


4. Survenue quotidienne à des moments relativement fixes, pendant
plusieurs semaines (céphalées en chapelet).
5. Présence de perturbations neurovégétatives associées.

Annexe 5 — Critères diagnostiques de la névralgie


du trijumeau
1. La douleur est unilatérale, strictement localisée dans le territoire du nerf
trijumeau.
2. Les paroxysmes douloureux sont brefs (quelques secondes à quelques
minutes), mais d’une intensité extrême.
3. Ils se répètent, entrecoupés de brefs intervalles libres, sur une période
de quelques heures.
4. Ils peuvent être électivement déclenchés par la stimulation de certaines
zones cutanées (zones gâchettes) ou certains mouvements (manger, parler,
bâiller, se moucher, se raser...).
5. Entre les attaques, le malade ne souffre pas.
6. L’examen neurologique ne montre pas d’hypoesthésie de la face ni de
la cornée.

Annexe 6 — Céphalées suspectes


1. Premier épisode de céphalée brutale d’emblée maximale même si
l’examen clinique est normal.
2. Céphalées intenses sans aucun antécédent.
3. Premier épisode de céphalées sévères chez un sujet de plus de 50 ans.
4. Fièvre.
5. Nausées ou vomissements inexpliqués.
6. Pression artérielle élevée.
7. Signes neurologiques focaux, signes méningés.
8. Diplopie, ophtalmoplégie.
9. Antécédent de traumatisme crânien, de néoplasie ou de trouble de la
coagulation.
10. Céphalée chez l’immunodéprimé en particulier chez le sujet infecté
par le VIH.
SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE
(Delirium Tremens)
Protocole no VI.I.1/1999

LES MESSAGES
Il s’agit rarement d’une pathologie isolée. Il faut toujours rechercher
une pathologie associée ayant déclenché le syndrome.

Le terme de « syndrome de sevrage éthylique (SSE) » est préférable à la


dichotomie DT/pré-DT. Il existe en effet un continuum entre les premiers
signes de sevrage et la grande crise d’agitation entrecoupée de convul-
sions. L’utilisation de scores de gravité (dérivés d’essais thérapeutiques)
est préférable à la fois pour juger de la gravité, de l’évolution et de l’effet
des traitements (cf. Annexe 1). La fréquence de la pathologie ne doit pas
être surestimée. Elle est estimée à moins de 1 % des urgences médicales
reçues dans un service d’Urgences, et à peine plus de 5 % des urgences
alcooliques.
Que le patient vienne au SAU apparemment pour ce seul motif (rarement)
ou qu’il s’agisse d’une pathologie intercurrente chez un patient éthylique
chronique, le problème est double. S’il ne faut pas étiqueter SSE tout
patient éthylique chronique qui tremble, la survenue en quelques heures de
réels signes de sevrage parfois même avec une éthanolémie positive (ce
qui est synonyme de gravité) impose une surveillance étroite des patients
admis et la prescription d’un schéma thérapeutique précoce adapté à
l’intensité du tableau de sevrage (cf. Annexe 1).
L’arrêt de la consommation d’alcool doit faire rechercher une pathologie
(infection grave, traumatisme, vomissements répétés secondaires à une
pathologie œsogastrique ou à une hépatite alcoolique aiguë, hématome
intracrânien, fracture...) ou une raison sociale (visite médicale, entretien
d’embauche, convocation judiciaire, incarcération...). Lorsque le tableau
de sevrage est patent dès l’admission, le risque est grand de méconnaître
une autre pathologie sous-jacente et causale. Une crise comitiale isolée
chez un patient éthylique chronique est un mode relativement fréquent de
révélation du SSE.
L’hospitalisation est nécessaire même s’il est parfois difficile de convain-
cre un patient ambivalent, parfois agressif (souvent pressé de sortir pour
reprendre son intoxication, ce qui fera disparaître le sevrage...).

Signes cliniques
Le tableau rassemble trois ordres de signes :
− le syndrome neuropsychique : les signes psychiques débutent par une
insomnie, une anxiété croissante, une irritabilité (refus d’examen, nécessité
de quitter le service hospitalier de façon impérieuse). Il existe un
tremblement fin des extrémités, de la langue. Ce tremblement peut
VI.I.2/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE

s’étendre à l’ensemble des membres. Le tableau se complète d’hallucina-


tions visuelles décrites comme terrifiantes, à connotation zoopsique. Il
existe une confusion mentale, progressivement croissante. Les crises
comitiales font partie intégrante du SSE. Elles peuvent être inaugurales et
c’est souvent l’examen postcritique d’une crise comitiale au service
d’Urgences qui dépiste les premiers signes de sevrage. Elles sont un signe
de gravité. La survenue de crise comitiale expose à une pneumopathie
d’inhalation, à une rhabdomyolyse, ou aux complications neurochirurgi-
cales de traitement de traumatisme crânien ;
− le syndrome digestif : il est parfois au premier plan avec anorexie,
refus alimentaire, nausées, et surtout vomissements. Il doit faire rechercher
une hépatite aiguë alcoolique ;
− le syndrome végétatif : tachycardie sinusale (voire fibrillation auricu-
laire), hypertension artérielle parfois sévère, sueurs. Une fièvre supérieure
à 38 oC doit faire rechercher une infection, une rhabdomyolyse, ou une
hépatite aiguë alcoolique.

Examens biologiques
Le plus souvent, les patients présentent une déshydratation extra-cellulaire,
(rarement majeure sauf dans les formes vues tardivement), et une
hyponatrémie. L’hypokaliémie est fréquente (déplétion potassique au long
cours, vomissements, hyperadrénergie). Quand il existe une hypokaliémie,
une hypophosphorémie et une hypomagnésémie doivent être recherchées.
Il convient de rechercher aussi une acidocétose éthylique.
Les autres examens biologiques recherchent des complications ou des
pathologies reliées (glycémie, tests hépatiques, enzymes musculaires,
hémostase, fonction rénale). L’éthylémie doit être réalisée à l’admission.
L’absence de cause évidente, l’existence de convulsions ou d’une fièvre
isolée doit conduire à la réalisation d’un scanner crânien (après sédation du
malade) et d’une ponction lombaire.

Traitement
Il n’y a pas de traitement préventif du SSE, mais plutôt un traitement
curatif précoce qui doit être prescrit dès les premiers signes de sevrage. Le
traitement doit être adapté à l’évolution de l’état clinique du patient dont
le score de gravité peut varier en quelques heures. Des études ont montré
qu’un traitement adapté après réévaluation régulière de l’état du malade est
supérieur à un protocole rigide. L’état de ces patients peut nécessiter une
unité de soins continus ou une unité de réanimation.
La sédation médicamenteuse
L’apparition des premiers signes de SSE (tremblements des mains,
sudation palmaire, agitation) doit faire débuter le traitement associé à une
surveillance horaire afin d’adapter la posologie.
En première intention les benzodiazépines sont les médicaments de choix.
Il est préférable de choisir une benzodiazépine à demi-vie courte ou
intermédiaire dont la pharmacocinétique est peu modifiée par une hépa-
SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE — VI.I.3/1999

topathie. Leur propriété anticonvulsivante et la réversion rapide par


antagoniste d’un surdosage éventuel sont des avantages. La voie orale,
lorsqu’elle est possible, doit être privilégiée : ex. : oxazépam (Séresta®) :
50 mg toutes les quatre heures. La posologie peut être accrue : 100 mg
toutes les quatre heures, voire 50 à 100 mg toutes les deux heures. Quand
la voie intraveineuse est nécessaire, des séries publiées montrent que le
midazolam (Hypnovel®) permet une sédation rapide et sûre sous réserve
d’une surveillance continue. La dose initiale est de 2 mg/heure et peut être
augmentée de 2 m en 2 mg. Un bolus initial de 5 mg en IV lente peut être
nécessaire.
Les crises comitiales cliniques sont traitées par le Rivotril® IV. La
survenue d’un état de mal conduira au transfert en réanimation.
Il est à remarquer que le midazolam a une activité anticonvulsivante au
moins égale au clonazépam.
Les benzodiazépines à demi-vie plus longues (Valium®, Tranxène®...)
comportent un risque d’accumulation. Il est déconseillé d’utiliser des
neuroleptiques en dehors d’un état d’agitation majeur, en raison du risque
d’hyperthermie maligne et de rhabdomyolyse, de leurs actions pro-
convulsivante et de survenue possible de troubles du rythme (chez des
patients déjà exposés à ces risques). Les carbamates doivent être également
évités.
L’hydratation
L’hydratation n’a aucun effet préventif ou curatif sur le SSE. Quand un
trouble de l’hydratation existe, le plus souvent il s’agit d’une déshydrata-
tion extracellulaire modérée associée à une hyponatrémie. Contrairement à
certaines pratiques (prise hydrique abondante, perfusion de Glucosé à 5 %
désodé) c’est l’apport de NaCl qui est le plus souvent nécessaire. Les
apports hydriques désodés abondants exposent au risque d’hyponatrémie
grave. Ces apports doivent être adaptés à l’état clinique du patient et au
ionogramme plasmatique. Il est rare que des apports supérieurs à 2 l/24 h
soient nécessaires si par ailleurs le traitement médicamenteux est bien
conduit.
Un apport de KCl
L’apport de KCl est nécessaire en fonction du ionogramme plasmatique et
de l’ECG. Des troubles du rythme ventriculaire graves ont été décrits,
source éventuelle de décès.
La vitaminothérapie B1
La vitaminothérapie B1 n’a pas d’effet préventif ou curatif sur le SSE. En
revanche elle évite l’évolution vers une encéphalopathie carentielle, un
syndrome de Gayet-Wernicke ou de Korsakoff. Elle doit être systématique,
en particulier quand des apports glucosés par voie parentérale sont
prescrits. La surveillance glycémique et l’apport de glucosé sont néces-
saires dans les formes graves ou chez l’éthylique dénutri (risque d’hypo-
glycémie).
VI.I.4/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE

Le traitement de la cause déclenchante


Il fait partie du traitement du syndrome de sevrage éthylique.

ATTENTION !
La posologie du traitement sédatif ne doit pas être poursuivie de
façon automatique mais réévaluée en fonction du score.

Annexe 1 — Le score AWS (Alcohol Withdrawal


Syndrom) (d’après Kraus M.L., N. Engl. J. Med. 1985, 313,
905-910)

0 1 2 3
Pouls < 80 81-100 101-120 > 120
P.A. systolique < 125 126-135 136-145 > 145
< 135 136-145 146-155 > 155
< 145 146-155 156-165 > 165
Fréquence < 16 16-25 26-35 > 35
respiratoire
Tremblement 0 De la main en De tout le Généralisé
extension membre
supérieur
Sueurs 0 Paumes Paumes et front Généralisées
Agitation 0 Discrète Généralisée Généralisée et
mais incontrôlable
contrôlable
Troubles 0 Gêne Hallucinations Hallucinations
sensoriels provoquée par critiquées non critiquées
lumière ou
bruit : prurit
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS
SOIGNANTS
Protocole n° VII.A.1/1997

LES MESSAGES
Les infections représentent 78 % des maladies professionnelles des
personnels hospitaliers (hépatites 37 %, BK 19 %).
Un accident du travail sur deux est dû à une blessure ou à une
projection avec exposition au sang.
Les IDE représentent la catégorie la plus exposée.
Ce sont des infections nosocomiales.
La prise en charge en maladie professionnelle nécessite la déclaration
obligatoire de l’accident causal (hépatite, BK, VIH).
Compte tenu des causes les plus habituelles, la prévention reste la
meilleure précaution.

Modalités de prévention
Circulaire DGS/DH n° 23 du 03/04/89 (BEH 1989,34,137-138).
− Porter des gants pour tout contact avec un liquide biologique contami-
nant une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des
gants systématiquement « si l’on est soi-même porteur de lésions cuta-
nées ».
− Protéger toute plaie.
− Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides
potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin.
− Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de
projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie...).
− Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou
tranchants potentiellement contaminés :
• Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles ; ne pas dégager les
aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la
main ;
• Jeter immédiatement les aiguilles ; ne pas dégager les aiguilles des
seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main ;
• Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants ou
coupants dans un conteneur spécial, imperforable ;
• Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces
souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel
fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace ;
• Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches marqués
d’un signe distinctif.
VII.A.2/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS

− En laboratoire, les précautions déjà citées doivent être prises systéma-


tiquement pour tous les prélèvements (l’identification de prélèvements « à
risque » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse
sécurité) ; ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons
hermétiques, sous emballage étanche ; il est interdit de pipeter « à la
bouche ».
Le risque de contamination par des agents transmissibles non convention-
nels (ATNC) « Prions » est évoqué par une circulaire DH n°100-
11/12/95 (maladie de Creutzfeldt-Jacob...).
Tout le personnel soignant devrait être vacciné contre l’hépatite B
(actuellement 65 % le sont).

Circonstances de contamination
Les piqûres d’aiguilles sont en cause dans 75 % des cas d’accidents avec
exposition au sang.
− Effraction cutanée ou muqueuse et contact avec un liquide ou un tissu
potentiellement contaminé restent donc les plus fréquents.
− Plus rares sont les projections oculaires, l’œil étant un site possible et
prouvé de contamination par l’hépatite C.

Ce qu’il faut faire


1 - Désinfecter localement.
2 - Déclarer en Accident du Travail et au plan épidémiologique.
3 - Traiter éventuellement.
4 - Rassurer et suivre.
Désinfecter
Laisser saigner éventuellement (plutôt que faire saigner).
Laver immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon antiseptique
(Bétadine®, Dakin® non périmé).
Tremper la lésion durant 10 minutes dans l’alcool à 70° ou dans l’eau de
Javel à 12° diluée au 10e (un berlingot dilué dans 1 litre, lui-même dilué
au 1/10).
Si exposition muqueuse et surtout oculaire, lavage abondant au sérum
physiologique ou Dacryosérum®.
Déclarer sous 48 heures
Utiliser le document préformaté destiné à cet usage, où il convient de bien
préciser :
* le type et le site de la blessure ;
* les éléments permettant d’établir un lien entre la blessure et l’activité
professionnelle ;
* notifier la possibilité de soins, de séquelles, et de suivi.
− Déclaration épidémiologique (recueil local propre à chaque hôpital).
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.3/1997

Prendre en charge et traiter


− Mesures générales
− Vérifier le taux d’anticorps HBS de la personne blessée (avoir un taux
protecteur).
− Vérifier le statut sérologique (VIH, VHC, Ag HBS, Ag HBE) du
patient-source contaminant (avec son accord, en l’informant : c’est obli-
gatoire), son statut clinique (plus il est évolué dans la maladie à VIH, plus
le risque contaminant est grand). Ceci d’autant plus que le contaminant
potentiel est à risque (hémodialysé, polytransfusé, toxicomane par voie
intraveineuse, hémophile).
Vérifier aussi celui du contaminé potentiel.
En l’absence de données sérologiques (refus du patient, recherches
impossibles) on se basera sur la clinique, et sur des arguments épidémio-
logiques).

• Hépatite B
Si le blessé n’est pas vacciné contre l’hépatite B (on sait que le taux de
séroconversion chez un patient non vacciné est de 20 à 30 %, alors que
chez le patient vacciné (Ag HBs+) il est de 1 % seulement) : appliquer le
schéma suivant :

POSOLOGIE DES IMMUNOGLOBULINES PLASMATIQUES


HUMAINES SPECIFIQUES ANTI-HBs (anti-Hépatite B) VOIE
INTRAMUSCULAIRE
* Contamination accidentelle faible (piqûres d’aiguille)
8 à 10 UI/kg maximum 500 UI (à renouveler éventuellement un mois
après).
* Si contamination importante (injection de produit sanguin conta-
miné)
50 UI/kg, soit 0,5 ml/kg (avec un maximum de 30 ml à fractionner en
plusieurs sites)
* Plus injections vaccinales.

Pour les non-vaccinés ou non-immunisés : transaminases +Ac anti


Hbc + Ag HBs à J0, J90, J180.
Pour les vaccinés : contrôle des Ac anti-HBs à J0.

• Hépatite C
En matière réglementaire, le délai de prise en charge de l’hépatite C est de
6 mois après arrêt de l’exposition. La séroconversion se fait en règle dans
les trois mois. Il faut donc réaliser une sérologie VHC à J0, J90, J180 et les
transaminases à J0, J30, J90, J180.
Si le patient source est connu comme contaminé, on peut préconiser :
sérologie VHC + transaminases à J0, J45, J90, J180, J270, J360.
VII.A.4/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS

Le traitement pour l’hépatite C par les immunoglobulines polyvalen-


tes n’est pas validé.
• Le VIH
Une prise en charge sérologique, clinique et éventuellement thérapeutique
doit être proposée :
− si un risque de contamination a été identifié,
− ou si ce risque est impossible à identifier.
Prévenir la victime qu’elle peut, en cas de contamination, être contami-
nante (rapports sexuels protégés – pas de don du sang), ceci pendant au
moins six mois.
Faire pratiquer un dosage d’HCG (en cas de grossesse, la contamination
ouvre droit à la possibilité d’une IVG thérapeutique).
Les critères de décision thérapeutique vont varier en fonction du mode de
contamination et du statut clinico-sérologique du contaminant.
Le risque de contamination est lié :
− au site contaminé : peau saine ou lésée, muqueuse, œil ;
− au type de blessure : piqûre (± profonde, et fonction du calibre et du
type d’aiguille creuse ou pleine), coupure ;
− au liquide contaminant : le risque maximal est représenté par le sang. Le
LCR, les liquides synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique
peuvent aussi être contaminants. L’urine est considérée comme un très
faible risque ;
− à la quantité de virus contenu dans le liquide contaminant, en particulier
dans le sang : plus la pathologie VIH est avancée (forte charge virale, fin
de vie de SIDA), plus le risque est important. Il en est de même pour la
contamination dans un laboratoire de recherche.

En pratique

• Risque très élevé : lorsque sont associés de gros volumes de sang


[piqûre profonde avec aiguille de gros calibre utilisée dans une artère ou
une veine, spécialement si elle a été utilisée pour prélever du sang d’un
patient à forte charge virale VIH (infection rétrovirale aiguë, ou fin de vie
d’une pathologie VIH].
• Risque aggravé pour la peau s’il existe une exposition impliquant un
patient fortement contaminant (SIDA, charge virale élevée), un contact
prolongé, une surface étendue, ou une peau dont l’intégrité est à l’évidence
altérée.
• Risque minime : s’il y a érosion épidermique superficielle, ou piqûre
avec une aiguille pleine, ou de petit calibre (aiguille à suture).
Le shéma thérapeutique suivant peut être proposé en fonction du type d’exposition :
Nettoyage immédiat de la plaie à l'eau et au savon
Exposition Rinçage
Antisepsie soit à l'alcool à 70°, à l'eau de Javel à 12° chlorométrie diluée à 1/10°
percutanée (Fig. 1) (contact d'au moins 5 min)

PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.5/1997


Déclaration d'accident Évaluation du risque infectieux
du travail - profondeur de la blessure
sous 48 h - type d'aiguille en cause
- statut sérologique et clinique du malade
- source

Sang VIH + connu Sang de statut inconnu

Prophylaxie par AZT + 3TC 6 indinavir recommandée


(prescription pour indinavir : allo conseil à l'infectiologue) Patient hospitalisé Inconnu
(boîtes à aiguilles, déchets)
ou débuter puis prendre avis spécialisé

Séro VIH du patient AZT + 3TC proposée


à effectuer dans les 6 heures à démarrer dans les 4 premières heures
Accord de l'intéressé Refus de l'intéressé et si possible pendant la 1re heure

Refusée Acceptée
AZT + 3TC à démarrer
dans les 4 premières heures
et si possible
pendant la 1re heure AZT + 3TC proposés Séro VIH + Séro VIH -
6 indinavir pas de prophylaxie
sauf signes cliniques
évoquant une primo-infection
Accepté Refusé Accepté Refusé
Suivi médical

Suivi sérologique
et clinique
Médecine du travail
VII.A.6/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS

Protocole thérapeutique
AZT (Rétrovir®) : 200 mg 3 fois/jour (ou 250 mg × 2/j) + 3TC (Epi-
vir®) : 1 cp à 150 mg 2 fois/j pendant 4 semaines.
En cas d’accident sévère et de charge virale élevée et/ou de résistance
soupçonnée à l’AZT ou au 3TC : Indinavir (Crixivan®) : 800 mg
2 fois/jour.
La précocité du traitement est un gage d’efficacité, mais il peut être
proposé jusqu’à 48 h. Cette prophylaxie est donnée pour 4 semaines.

Exposition cutanéo-muqueuse
Projection de sang VIH+ ou de liquide biologique VIH+ :
− arrêt du soin,
− lavage à grande eau pendant 10 minutes,
− collyre antiseptique en cas de projection oculaire type Biocidan®,
− proposition prophylaxie : AZT + 3TC (mêmes modalités).

Projection de sang VIH+ sur peau lésée

− arrêt du soin



nettoyage antiseptique (5 à 10 min)
application d’antiseptique
AZT + 3TC peut être proposé au
soignant selon les mêmes modalités.
{ mêmes procédures
qu’accident
percutané

Au plan règlementaire, il y a obligation


− d’un kit tout prêt dans les services d’Urgences
− d’une prise en charge régie par les circulaires suivantes : circulaire
DGS/DH n° 23 03/08/89, circulaire DGS/DH/DRT n° 82 25/09/95, circu-
laire DGS/DH/DRT n° 666 28/10/96.
Le Service d’Urgences est le plus souvent le service « référent » (ouvert
24 h/24) pour la prise en charge de ce type d’accident du travail.
Chaque hôpital doit posséder un ou plusieurs médecins référérents pour la
prophylaxie du VIH.
La dernière circulaire fait obligation d’une déclaration d’effets indésirables
susceptibles d’être induits par un médicament ou un produit utilisé dans
ces circonstances.
Le soignant exposé doit être informé des incertitudes quant à l’efficacité du
traitement et des effets secondaires ; il lui appartient d’accepter ou de
refuser cette prophylaxie.
Rassurer le blessé, le taux de séroconversion n’est que de 0,4 %.
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.7/1997

Cas particuliers
• Existence d’une résistance antérieure : si les produits proposés, par
exemple AZT-3TC, avaient induit une résistance antérieure chez le patient
source, d’autres associations peuvent être proposées : 3TC-D4T, DDI-
D4T.
• Cas de la femme enceinte : le bénéfice attendu est proportionnel à la
sévérité de l’exposition ; l’innocuité est reconnue pour une administration
du 4e au 9e mois de grossesse.
Une contraception est indispensable chez la femme non enceinte pendant
la durée du traitement.
• Si le statut sérologique VIH n’est pas connu au moment de l’accident :
on s’appuie pour décider de la prophylaxie sur l’existence de facteurs de
risques, d’une symptomatologie clinique ou biologique compatible avec
une primo-infection VIH, ou la mise en évidence d’un déficit immunitaire
sévère. De toute manière, on fera une sérologie au patient-source afin
d’identifier la possibilité de contamination VIH. En cas d’information
incomplète, on peut proposer une prophylaxie mais il faudra en réévaluer
l’indication par la suite.
• Dans le cas d’une exposition à risque minime, le risque toxique de la
thérapeutique médicamenteuse est supérieur aux bénéfices de la prophy-
laxie systématique de l’exposition (le rapport risque-bénéfice est négatif).

Suivi de la personne sous chimioprophylaxie


1 - Réévaluation à 48 h :
− des critères de risque de contamination ;
− des sérologies VIH du malade contaminant, de son évolution...
− de la tolérance du traitement ;
− de l’éventuel arrêt du traitement.
2 - Suivi biologique NFS, Transaminases, Amylases.
3 - Surveillance clinique de 2 à 4 semaines.

Suivi du patient à faible risque de contamination


qui n’est pas sous chimioprophylaxie
Il faut que la sérologie initiale soit réalisée avant J8. Elle doit être refaite
à J90 et J180.
Inciter le patient à reconsulter dès qu’apparaît un symptôme pouvant faire
évoquer une primo-infection : pharyngite, éruption cutanée, température
élevée, myalgies, asthénie...
Faire pratiquer un test sérologique de dépistage à la 6e semaine avec
recherche d’une antigènémie P24.
Fournir éventuellement un soutien psychologique au patient.
Ces recommandations sont formulées en s’appuyant sur le rapport Dor-
mont et sur celles du MMWR de juin 1996 et sur la circulaire
DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996
VII.A.8/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS

Responsabilité du prescripteur
Deux cas peuvent se poser :
− il apparaît une conversion VIH, malgré le traitement : il n’y a pas
obligation de résultat ;
− il y a apparition d’effets secondaires sous traitement : on rentre dans le
droit commun ; cette prescription est préconisée par la communauté
scientifique et par l’État (circulaire en cours d’actualisation).

Autres contaminations
− Cytomégalovirus : risque chez la femme enceinte et l’immunodéprimé :
seules les mesures prophylactiques sont préconisées (gants et surblouses).
− Brucellose : en cas de piqûre avec un patient porteur d’une brucellose :
fluoroquinolone.
− Paludisme : en cas de piqûre avec un patient porteur d’un paludisme :
Nivaquine®.
ACCÈS PALUSTRE
Protocole no VII.B.1/1997

LES MESSAGES
− Le paludisme est maintenant devenu une situation clinique fré-
quente dans les services d’Urgences métropolitains du fait de la
vulgarisation des voyages lointains.
− La recherche de signes de gravité doit être minutieuse car la
présence de l’un d’entre eux indique la prescription de quinine
intraveineuse.

Diagnostic
Le paludisme doit être systématiquement évoqué devant une fièvre, quels
qu’en soient les signes d’accompagnement, survenant chez un patient
ayant voyagé dans une zone d’endémie depuis moins de 6 mois. Il peut
également survenir dans les régions proches des aéroports internationaux
(paludisme autochtone).
Le bilan doit comporter une goutte épaisse (plus sensible) et un frottis
sanguin (plus rapide), une numération formule sanguine et une numération
des plaquettes, un ionogramme, TP, TCA, glycémie, créatininémie, bilan
hépatique (transaminases, bilirubine) et deux hémocultures. La négativité
de la goutte épaisse n’exclut pas le diagnostic surtout en cas de prophy-
laxie incomplète et s’il existe des signes mineurs comme une thrombopé-
nie. Un ECG sera pratiqué avant la mise en route du traitement par Halfan®
ou quinine.

Épidémiologie
Les zones sont les suivantes pour 1995 :
− Zone 1 : pas de P. falciparum ou pas de chloroquino-résistance :
* Afrique : Cap Vert, Égypte, Maroc, Ile Maurice ;
* Amérique : Argentine (Nord), Belize, Bolivie (Sud), Brésil (Côte est et
sud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua,
Paraguay (Est), Pérou (Ouest), République dominicaine, Salvador, Nord
Panama ;
* Asie : Chine (Nord-Est) ;
* Moyen Orient : Émirats Arabes, Iran (sauf Sud-Est), Irak, Syrie,
Turquie.
− Zone 2 : chloroquino-résistance présente :
* Afrique : Afrique du sud (Transvaal, Natal), Bénin, Botswana, Burkina
Faso, Cameroun (Nord), Côte-d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée
Bissan, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria,
Sao Tome, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe ;
VII.B.2/1997 — ACCÈS PALUSTRE

* Asie : Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri


Lanka ;
* Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (Sud-Est), Oman,
Yémen.
− Zone 3 : prévalence élevée de chloroquino-résistance ou multirésis-
tance :
* Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (Sud), Comores, Congo, Dji-
bouti, Éthiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique,
Ouganda, République Centre Africaine, Rwanda, Soudan, Swaziland,
Tanzanie, Zaïre, Zambie ;
* Amérique : Bolivie (Nord), Brésil (Centre, Nord, Ouest), Colombie,
Équateur, Guyane, Guyane française (fleuves), Panama (Sud), Pérou (Est),
Surinam, Venezuela ;
* Asie : Bangladesh, Boutant, Cambodge, Chine (Sud et Haitan),
Thaïlande (zones frontalières), Viet-nam ;
* Océanie : Ile Salomon, Paparasie, Nouvelle-Guinée, Vanuatu.

Recherche de signes de gravité


− Cliniques : troubles de conscience, convulsions, ictère, collapsus,
œdème pulmonaire.
− Biologiques : insuffisance rénale, hypoglycémie, acidose métabolique,
troubles de la coagulation (thrombopénie, chute du TP), parasitémie > 5 %.

Traitement
Accès simple (sans aucun signe neurologique)
Hospitaliser en médecine ou dans le service d’Urgences
− Si le patient revient d’une zone de type I : Nivaquine® : 5 cps en 1 prise
le premier jour, 5 cps en deux prises le 2e jour, puis 1 cp/j pendant un mois
s’il s’agit de P. falciparum.
− Si le patient revient d’une zone de type II : le traitement repose sur
l’Halfan® ou sur le Lariam®.
* Halfan® per os 24 mg/kg soit 2 cps de 250 mg trois fois espacées de
6 heures. Le traitement doit être répété 7 jours plus tard. Contre-
indication : femme enceinte, QT long, hypokaliémie.
* Lariam® : per os 25 mg/kg soit 3 cps, puis 2, puis 1 cp espacés de
8 heures.
Contre-indication : femme enceinte, antécédents neuro-psychiques, bêta-
bloquants, enfant de moins de 15 kg.
* Chez la femme enceinte ou l’enfant, quinine per os : 8 mg/kg toutes les
8 heures pendant 7 jours.
Accès pernicieux ou accès compliqué
Hospitaliser en Réanimation et mettre en route le traitement symptomati-
que (hydratation, apport de glucose, ventilation...).
ACCÈS PALUSTRE — VII.B.3/1997

Quinine IV : 8 mg/kg en 4 à 6 heures puis 8 mg/kg toutes les 8 heures. Une


dose de charge de 12 mg/kg peut se justifier dans les formes neurologiques
très sévères. La glycémie et l’ECG doivent être surveillés très fréquem-
ment. Le relais per os sera pris dès que possible aux mêmes doses.
Si le patient revient d’Asie du Sud Est, ajouter de la Doxycycline®,
200 mg le 1er jour, puis 100 mg/j.

ATTENTION !
− Le moindre signe neurologique, à l’exclusion d’une céphalée
simple, définit l’accès pernicieux et doit conduire à la prescription de
quinine IV.
− Une prophylaxie, même bien conduite, n’élimine pas le diagnostic.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES
Protocole no VII.C.1/1997

LES MESSAGES
Le patient qui se présente aux urgences se sait porteur
du VIH
− Ne pas méconnaître l’anxiété omniprésente.
− Ne pas méconnaître la possible absorption volontaire ou involon-
taire de médicaments ou de toxique (overdose chez le toxicomane).
− Il est essentiel d’apprécier le degré d’immuno-dépression (si T4 >
à 250/mm3, infection opportuniste peu probable) (en particulier pour
la pneumocystose avec la prophylaxie primaire par le Bactrim®).
− L’enquête diagnostique doit se faire dans un but pragmatique :
s’orienter vers les pathologies diagnosticables, curables, et à traiter
d’urgence.
− Être porteur du VIH ne met pas à l’abri des pathologies communes
de tout sujet (pneumonie, appendicite, infarctus...).
Si l’infection par le VIH n’est pas connue
Y penser devant :
− un contexte à risque à rechercher, mais inconstant : hémophilie,
toxicomanie, origines africaines, haïtiennes ;
− une transfusion sanguine entre 1979 et 1985 (rechercher les inter-
ventions chirurgicales) ;
− des signes cliniques : mycose buccale, dermite séborrhéique per-
sistante, adénopathies cervicales, axillaires et épitrochléennes, leuco-
plasie chevelue des bords de la langue (quasi spécifique) ;
− une diarrhée depuis plus de trois semaines, une fièvre au long
cours, des sueurs nocturnes profuses, une splénomégalie ;
− une cachexie inexpliquée ;
− une paralysie faciale périphérique, une méningite virale, un
syndrome mononucléosique à MNI test et sérologie EBV négative ;
− un zona ;
− une thrombopénie chez un sujet jeune, leucopénie chez un sujet
blanc de peau.

Pathologies urgentes habituelles à expression


respiratoire et neurologique

Pathologie à expression respiratoire


La pneumocystose
Fréquente, réalise une pneumopathie interstitielle bilatérale.
VII.C.2/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES

Éléments en faveur du diagnostic


A évoquer devant : début progressif, toux +++ sèche, récente, depuis
15 jours à un mois, souvent non productive, associée à une fièvre variable
sans signe auscultatoire, a fortiori dyspnée d’effort avec fréquence
respiratoire > 20. Ceci justifie la radiographie précoce et l’hospitalisation :
− typiquement pneumopathie interstitielle diffuse,
− parfois image alvéolaire bilatérale,
− parfois radiographie normale ou presque,
− forme atypique des sommets possible chez un patient sous prophylaxie
par aérosols.
Il faut réaliser une gazométrie.
Éléments contre le diagnostic
− Chiffres récents de T4 datant de moins de trois mois > 200 par mm3
(non absolu).
− Prophylaxie bien suivie par Bactrim forte® 4 comprimés par semaine
(1 g/jour) ou Dapsone® ou traitement d’entretien de toxoplasmose par
Adiazine® plus Malocide® (non formel) (il y a plus d’échec avec les
aérosols).
Apprécier les caractères de gravité
− Fréquence respiratoire FR > 30 cycles/min, tirage, patient épuisé, cya-
nosé.
− Choc.
− Signes neurologiques, agitation, confusion, troubles de conscience.
− PaO2 < 60 mmHg.
Le lavage alvéolaire qui signe le diagnostic peut être réalisé sous
traitement et reste productif plusieurs jours ou semaines.
Traitement
Classiquement, l’interruption momentanée du traitement antirétroviral est
recommandée : avec l’arrivée de nouvelles molécules antirétrovirales, le
risque d’interaction avec le traitement de l’infection opportuniste n’est pas
négligeable.
− En garde, une pneumonie bilatérale, sans signe de gravité, sans aspect
de miliaire, avec toux sèche, peut être traitée comme une pneumocystose :
* Si la PaO2 > 70 mmHg, traitement per os (urgence relative à hospitali-
ser),
* Si FR > 20/min ou PaO2 < 70 mmHg, traiter par voie intraveineuse et
hospitaliser sous surveillance intensive, Bactrim® :
• soit injectable 12 ampoules pour un sujet de 60 kg par 24 heures en trois
injections de 1 heure dans du Glucose 5 % (y ajouter 25 mg d’Osfolate®
par jour) ;
• soit per os 6 à 8 comprimés de Bactrim forte® par jour.
Si PaO2 < 70 mmHg, corticothérapie : Solu-médrol® 4 mg/kg/j en une fois.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.3/1997

L’allergie antérieure aux sulfamides n’est pas une contre-indication


absolue au Bactrim® : il faut hospitaliser et donner Atarax® 25 mg trois
comprimés par jour, et surveiller.
− En cas de suspicion de mycoplasme, de légionnelle, associer à érythro-
mycine (3 g par jour) plus ou moins Augmentin® (pneumocoque).
L’existence d’un pneumocoque à sensibilité particulière (zone géographi-
que, épidémiologie locale...) suppose une posologie forte d’amoxicilline
(12 g/24 heures).

Les autres pneumopathies systématisées


− Fréquence des infections à pneumocoque et Haemophilus classiquement
à début brutal, expectorations purulentes et frissons.
− Après hémocultures débuter traitement classique Augmentin®
100 mg/kg/j per os ou parentérale, C 3 G (Rocephine® : 2 g/j) : l’existence
d’un pneumocoque à sensibilité particulière (zone géographique, épidé-
miologie locale...) suppose une posologie forte d’amoxicilline
(12 g/24 heures).
Il faut hospitaliser, sauf si pneumonie systématisée nette, sans signe de
gravité, fréquence respiratoire < 20/min, bon entourage, bonne compré-
hension de la surveillance et du traitement (exceptionnellement).
− En cas de facteur de gravité : admission en réanimation.

La tuberculose
Aspect classique très fréquent chez les Africains ou les détenus, il n’y a pas
d’urgence sauf en cas d’immuno-dépression sévère (hors contexte de
gravité).
Penser aux isolements et aux précautions pour le personnel de santé.

En cas de radiographie thoracique négative


− Éliminer une sinusite responsable d’une toux et de crachats purulents.
− A revoir en raison des pneumocystoses à radiographie normale au
début : suivre température et signes respiratoires, et ne pas hésiter à faire
les gaz du sang.

Pathologies à expression neurologique


En cas de crise convulsive, de signe neurologique central focalisé, de
syndrome méningé, de ralentissement intellectuel ou de troubles du
comportement autrement inexpliqués, il faut :
* Hospitaliser : noter la température, la conscience, l’auscultation pulmo-
naire.
* Scanner sans, puis avec injection. Si scanner négatif : PL avec examen
à l’encre de Chine en garde (prélever 5 tubes) (antigène cryptococcique le
lendemain) (éventuellement à renouveler une fois si examen négatif) (BK).
VII.C.4/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES

En cas de syndrome méningé fébrile aigu ou subaigu, même en


l’absence de signes focalisés ou crises comitiales, la PL chez le
sidéen doit être faite après scanner cérébral en raison de la fréquence
des toxoplasmoses, surtout si T4 inférieurs à 200/mm3.
Ceci est la règle, mais si le scanner est loin ou d’accès retardé, la PL
peut être à réaliser en première intention.

En règle générale :
− Faire deux hémocultures, puis Claforan® (6 à 12 g/jour) ou Rocephine®
(2 g IVD) et envoyer le patient au scanner, compte tenu du fort risque de
toxoplasmose sur ce terrain.
− Faire la PL si le scanner est normal. (Le fait d’injecter l’antibiotique
avant de pratiquer la PL ne fait pas l’objet d’un consensus.)
Le traitement de deux complications neurologiques spécifiques du SIDA
doit être débuté en garde : la toxoplasmose et la méningite à cryptocoque.

Toxoplasmose
En faveur du diagnostic
Troubles du comportement, ralentissement intellectuel, crise comitiale,
signe de localisation, céphalée ou signe d’hypertension intracrânienne,
syndrome méningé, fièvre isolée. Tous ces éléments sont associés et
évocateurs, ou parfois isolés.
Contre le diagnostic
Chiffres récents de moins de trois mois de T4 > 200/mm3.
Le diagnostic positif est affirmé par le scanner
Abcès = hypodensité inconstante avec œdème périlésionnel et effet de
masse inconstant, prise de contraste en cocarde ou ponctuel.
Le diagnostic différentiel
Abcès à pyogène ou Candida plus rare (toxicomanie IV, souffle tricuspi-
dien). Parfois scanner « normal » en cas de signe clinique compatible avec
la toxoplasmose : traitement indiqué malgré tout jusqu’à relecture du
scanner à la 24e heure.
Le traitement per os (sonde gastrique si coma)
− Par Malocide® 200 mg/j pendant 48 h puis 50 mg/j, et Adiazine® 6 à
8 g/j (2 × 3) et Osfolate® 25 à 50 mg par jour (arrêt des antirétroviraux).
− Si allergie aux Sulfamides, remplacer l’Adiazine® par Dalacine® 3,2 à
4,8 g, soit 24 à 32 comprimés en quatre prises suivant que le poids est
inférieur ou supérieur à 50 kg.
− Traitement anti-œdémateux éventuellement. Attention aux corticoïdes
en cas de doute avec un lymphome.
− Anticomitiaux si nécessaire.
− Alcalinisation des urines par eau de Vichy.
− Réanimation discutée cas par cas.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.5/1997

Méningite à cryptocoque
C’est un diagnostic difficile à réaliser en garde : diagnostic par coloration
à l’encre de chine sur la PL ayant montré une méningite lymphocytaire
normo- ou hypoglycorachique avec hyperprotéinorachie ou parfois LCR
normal.
Diagnostic différentiel : méningite tuberculeuse.
Le traitement
− Arrêt des antirétroviraux.
− Fungizone® IV 0,5 mg/kg le premier jour.
− En l’absence de troubles de conscience, on peut discuter le Triflucan®
(dose d’attaque : 400 mg/j).
La PL chez le sidéen
− Après élimination de la toxoplasmose par scanner avec injection, devant
un syndrome méningé fébrile, traiter comme une méningite purulente en
urgence (deux hémocultures en 10 min, puis PL).
− Technique : précautions habituelles. Prélever 5 tubes à 10-12 gouttes,
demander cytobactériologie + BK (15 gouttes), chimie (10 gouttes) et les
trois derniers tubes avec 12 gouttes à garder à 4 °C pour chercher le
lendemain antigène cryptocoque, TPHA VDRL, après cultures de CMV,
PCR (CMV, herpès)...
Céphalées sans signe neurologique
− Si T4 > 200 par mm3, pas de particularité : penser à migraine, sinusite,
tumeur, hémorragie méningée, méningite, syndrome de manque...
− Si T4 < 200 par mm3 mêmes hypothèses diagnostiques avec, en plus,
possibilité de méningite à cryptocoque, de toxoplasmose ou de lymphome
cérébral.
Céphalées + fièvre
Scanner cérébral : même en l’absence de signe ORL, et a fortiori s’il en
existe. Si scanner négatif : PL.
Si syndrome méningé aigu fébrile évoluant depuis moins de 24 heures,
faire deux hémocultures puis Claforan® 3 g IVD immédiatement, et
envoyer le patient au scanner, mais la notion d’antibiothérapie en urgence
avant la PL reste discutée. Si ce dernier est normal, faire la PL.
Céphalée nue
− Si progressif depuis plus de un jour scanner, sinon procéder comme
pour un patient séro-négatif.
Signe de compression médullaire
Éliminer les causes classiques en urgence.

Pathologies à expression digestive


Ce sont les maladies de « Monsieur-Tout-le-Monde » + certaines patholo-
gies spécifiques.
VII.C.6/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES

Dysphagie haute, odynophagie


Pas d’urgence. Diagnostic à évoquer : candidose buccale en cas d’aggra-
vation avec fièvre persistante, herpès, cytomégalovirose, reflux gastro-
œsophagien.
En cas de forte suspicion de candidose avec dysphagie et signes buccaux :
Triflucan® 200 mg/jour pendant 14 jours.
Diarrhée
Faire préciser aspect, nombre et quantité des selles.
Nécessité d’hospitalisation dans deux cas :
− diarrhée muco-sanglante fébrile (CMV, colite pseudomembraneuse et
colite non pseudo membraneuse) ;
− tableau sévère avec température > 38,5 °C, plus de six selles par jour
nécessitant réhydratation, vitaminothérapie et après prélèvements mise
sous quinolone + Flagyl® (30 mg/kg/jour en trois fois), jusqu’à réception
des résultats de coproculture.
Douleurs abdominales
Comme pour le séro-négatif :
− mais penser à la pancréatite (responsabilité d’antirétroviraux : DDI,
DDC - arrêter les traitements) ;
− évoquer la cholangite ;
− de toute manière : à jeun, repos, perfusion, vitaminothérapie.
Pathologies à expression oculaire
Il faut évoquer une rétinite à CMV en cas de baisse de l’acuité visuelle,
amputation du champ visuel, mouches volantes.

Arrêter les antirétroviraux.


Hospitaliser en cas de baisse de l’acuité visuelle, d’amputation du
champ visuel, évoquer le diagnostic de rétinite à CMV à confirmer
par le fond d’œil puis traiter (Foscavir® 180 mg/kg/24 heures en deux
perfusions de deux heures avec hyperhydratation de 1 l de sérum salé
physiologique par 6 g de Foscavir®), ou Gancyclovir® 5 mg/kg toutes
les 12 heures en perfusion de une heure. Attention à la fonction
rénale.

Pathologies avec signes cutanés pouvant se


présenter en urgence
− Zona multimétamérique ou ophtalmique : consultation spécialisée sous
24 heures, perfusions de Zovirax® 10 mg/kg sur 8 heures. Hospitalisation
préférable, obligatoire en cas d’atteinte ophtalmique.
− Varicelle : Zovirax® 10 mg/kg sur 8 heures.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.7/1997

− Herpès génital ou périnéal creusant, soins locaux (eau savon, rinçage,


biseptine spray et Zovirax® 2 cp × 5 par jour, parfois perfusions
5 mg/kg/8 heures).
− Herpès génital simple : Zovirax® 5 cp/jour × 5 pendant 10 jours.
Quel bilan prescrire en vue d’une consultation
spécialisée ultérieure ?
− NF, VS, plaquettes, lymphocytes T4 et T8, antigénémie P24, bilan
hépatique, iono sanguin, sérologie VHB-VHC, sérologie toxoplasmose,
CMV, TPHA, VDRL, fond d’œil, radiographie pulmonaire.
− Si AZT en cours : créatininémie, CPK, SGOT.
− Si T4 de moins de trois mois, ne pas les refaire.
− Si T4 compris entre 500 et 200 par mm3 discuter l’indication de
traitement antirétroviral en fonction de la clinique et des atteintes oppor-
tunistes.
− Si T4 < 200 par mm3, indication d’une bithérapie antirétrovirale (AZT-
DDI, AZT-DDC...) et de prophylaxie par Bactrim®.
Si traitement au DDI, DDC, 3TC, ou D4T : amylase, glycémie et acide
urique.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE
JAMBE ROUGE AUX URGENCES
Protocole no VII.D.1/1997

LES MESSAGES
− Question dominée par la pathologie vasculaire veineuse.
− Ne pas manquer le diagnostic de cellulite et, en particulier, de
cellulite gangréneuse susceptible d’engager le pronostic vital.
− Importance de la notion de terrain diabétique, artéritique, obèse,
myxœdémateux, d’insuffisance veineuse, de chirurgie récente, d’ali-
tement prolongé, de prise de contraceptifs oraux, d’antécédents de
phlébite et/ou d’embolie pulmonaire et de traitements associés :
corticothérapie, AINS, AVK, antibiotiques, traitements locaux (colo-
rants).
− Importance de l’examen général systématique et de la recherche de
signes de gravité :
• aux membres inférieurs, la température locale, l’existence d’une
porte d’entrée (parfois punctiforme difficile ou banale, intertrigo),
signes d’insuffisance veineuse, la recherche des pouls périphériques
avec épreuve de surélévation des membres, la recherche d’adénopa-
thies inguinales ;
• recherche d’un déficit sensitivo-moteur, d’un choc rotulien, exa-
men des articulations et des muscles, réalisation des touchers
pelviens, et bien sûr prise de température.
− Les examens complémentaires n’auront qu’une valeur d’orienta-
tion et contribueront au diagnostic étiologique d’infection : hémocul-
ture, NGP, CRP, éventuellement CPK, myoglobine, et évaluation de
la coagulation si traitement héparinique ou AVK.
− L’échographie-Doppler veineux est un examen de première inten-
tion, non invasif, indolore, réalisable au lit et renouvelable.
Il permet aussi d’éliminer le diagnostic de phlébite, de kyste poplité,
d’hématome du mollet...

Étiologies vasculaires

Dominées par la phlébite profonde


Il s’agit, en général, non pas d’une grosse jambe rouge, mais d’une jambe
tuméfiée chaude et blanche.
Le diagnostic est évoqué devant au moins un membre inférieur augmenté
de volume avec un mollet douloureux, empâté, et un ballottement limité.
Il existe une fébricule ou une fièvre, sans notion de traumatisme, ni
hématome.
VII.D.2/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE

Intérêt de l’interrogatoire à la recherche des facteurs favorisants et des


antécédents de phlébite.
Le signe de Homans est inconstant et totalement aspécifique.
La conduite à tenir
L’écho-Doppler veineux n’est indispensable en urgence que s’il permet
d’éliminer le diagnostic et donc d’éviter l’hospitalisation, ou s’il existe une
suspicion clinique avec une indication d’héparinothérapie.
Si l’examen n’est pas disponible et qu’il n’existe pas de contre-indication
à l’héparine : hospitaliser et traiter par HBPM, et confirmer secondaire-
ment par l’examen.
Le traitement
Pour la phlébite profonde, il fait appel aux HBPM à doses dites curatives
à deux injections par jour ou à l’héparine calcique en sous-cutanée à trois
injections par jour avec relais précoce par les AVK.
Phlébite superficielle (cordon induré et inflammation). Intérêt ici aussi de
l’écho-Doppler précisant son extension par rapport à la crosse de la
saphène au Scarpa. Traitement par AINS locaux et généraux et contention
élastique, HBPM à doses préventives en cas d’alitement associé.
Les autres causes veineuses
− La stase veineuse chronique du vieillard à veines distendues et marche
inexistante ou du patient porteur d’un membre paralysé.
− Les varicoses superficielles compliquées d’eczéma, d’hypodermite,
ulcères variqueux (attention aux surinfections).
− Quant aux causes artérielles : ulcère artériel, gangrène, (cf. causes
infectieuses) et aux ischémies par compression (syndrome des loges), elles
s’intègrent dans des contextes traumatiques, suicidaires, ou de revascula-
risation.

Les lymphœdèmes
Ils sont soit congénitaux, soit secondaires à une chirurgie inguinale ou à
des cancers.

Les lymphangites
Traînée rouge, inflammatoire, sinueuse, sans trajet veineux. Parfois, il
existe une porte d’entrée : traumatique, intertrigo, panaris. Souvent,
adénopathie poplitée ou à l’aine.
Traitement par antibiotiques en cas de fièvre ou d’adénopathie, en visant le
staphylocoque et le streptocoque : pristinamycine (Pyostacine®), oxacil-
line (Bristopen®, Orbenine® oral ou IV).
Traitement local de la porte d’entrée : pansement alcoolisé sur lymphan-
gite très douloureuse.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE — VII.D.3/1997

Étiologies infectieuses
L’érysipèle (le plus fréquent)
− Début brutal, fièvre élevée, frissons, malaise général.
− Localement : plaque (érythémato-œdémateuse) rouge, douloureuse, in-
filtrée, limitée par un bourrelet saillant d’extension centrifuge (parfois
recouverte de vésicules ou bulles à limites plus ou moins nettes).
− Hospitalisation selon l’importance des signes locaux et généraux, la
douleur qui peut être très importante à la marche et selon les conditions
sociales.
− Le traitement : il fait appel à la Pénicilline G®, IV : 3 millions d’unités
dans 50 ml de glucosé à 5 % en 1 heure, 4 fois par jour, ou amoxicilline :
1 g × 3 fois par jour ou Pristinamycine (pyostacine : 50 mg/kg et par jour
per os).
Alternative par macrolides IV en cas d’allergie à la pénicilline et de tableau
sévère : spiramycine (Rovamycine® : 1,5 million d’unités dans 50 ml de
G5 en 1 heure, 3 fois/jour).
Si le début est progressif et le bourrelet absent, le staphylocoque peut être
évoqué : intérêt de l’oxacilline (Bristopen®) ou de la pristinamycine
(Pyostacine®).
Un traitement par héparine ou HBPM doit être associé, sauf contre-
indication, jusqu’à disparition des signes inflammatoires et reprise de la
marche.
Écho-Doppler veineux non systématique en urgence, sauf si le mollet est
enflé ou inflammatoire et phlébographie contre-indiquée.
Autre traitement : surélévation du membre, traitement de la porte d’entrée,
avec souvent une intertrigo candidosique.
Les cellulites
En pratique clinique, et suivant l’étape évolutive, il est très difficile de
différencier les cellulites nécrosantes aiguës ou subaiguës gangreneuses
des fasciites nécrosantes, parfois même des gangrènes gazeuses...
L’évocation de ces diagnostics suppose une urgence thérapeutique :
− toujours urgence antibiotique parentérale,
− avis chirurgical : débridement, excision, prélèvement bactériologique...,
− recherche des signes de gravité : état de choc...,
− admission et thérapeutique de réanimation si nécessaire.
L’orientation diagnostique et thérapeutique se fera :
• En faveur de la gangrène gazeuse (myonécrose à Clostridium) : sur la
durée d’incubation très courte, l’exsudat séro-sanglant, l’odeur nauséa-
bonde, la présence de gaz, d’œdème, d’une peau noirâtre, froide, très
douloureuse, avec altération profonde de l’état général.
Le traitement :
− Pénicilline G.® + métronidazole
− ou amoxycilline + Inhibiteur des L
− ou pipéracilline + Inhibiteur des L.
VII.D.4/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE

• En faveur des cellulites nécrosantes, ou des gangrènes streptococciques,


la durée d’incubation plus longue, l’aspect évolutif de la peau qui, après
l’œdème, évolue vers érythème, ulcération, plaque de nécrose..., altération
de l’état général..., diagnostic souvent guidé par l’exploration chirurgi-
cale :
Le traitement :
− amoxycilline + Inhibiteur des b L + aminoside
− pipéracilline + Inhibiteur des b L + aminoside
− si allergie aux b Lact : clindamycine + fluoroquinolones.
L’Oxygénothérapie Hyperbare doit être discuté au cas par cas, mais ne doit
pas retarder la chirurgie.
Ne pas oublier la prévention antitétanique.
Infections des plaies par morsure ou griffure
animale
Penser en première intention à la pasteurellose vue précocement avec
signes infectieux ; traitement par cycline ou amoxycilline.
Cf. questions sur les morsures d’animaux.

Autres étiologies (traumatiques ou


rhumatologiques)
Penser à l’arthrite du genou, au kyste poplité rompu ou non, à l’hématome
musculaire du mollet du jeune sportif, ou du patient traité par AVK, aux
traumatismes et déchirures musculaires diverses (apparition brutale, hy-
peralgique, effort...).
Les tumeurs des parties molles sont rarissimes.
Quant à l’érythème noueux (penser à l’étiologie post-streptococcique), ce
sont des nodosités hypodermiques recouvertes d’un érythème apparu à la
face antéro-latérale d’une ou des deux jambes, d’âge variable, avec des
teintes successives de biligenèse (mettre au repos, penser à la radiographie
pulmonaire, à la recherche du BK, pas d’hospitalisation en urgence sauf si
BK+).

ATTENTION !
L’interrogatoire reste un temps très important (aspect évolutif et
chronologie des symptômes) autant que l’examen clinique.
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE
DES INFECTIONS ORL
Protocole no VII.E.1/1997

Diagnostic Antibiothérapie Voie Posologie Durée


probabiliste adultes moyenne
Recommandée (Enfants :
Autre possibilité voir Vidal®)
Angine aiguë
1) Angine érythémateuse ou Phénoxyméthyl- PO 1 MU × 3 10 J
érythémato-pultacée : pénicilline
• Traitement antibiotique (Oracilline®, Ospen®)
systématique si les tests Josamycine (Josacine®) PO 1g×2 5J
de dépistage des Érythromycine PO 1g×2 10 J
streptocoques sont (Érythrocine®)
indisponibles. Azythromycine PO 0,5 g × 1 à 5J
• Traitement antibiotique (Zithromax®) J1 puis
en cas de test de dépistage 0,25 g × 1
des streptocoques positif.
• En cas de test négatif,
pas de traitement
antibiotique chez les
sujets de plusde 25 ans.
Pour les moins de
25 ans, contrôler le test
rapide par une culture.
2) Angine Pas d’antibiotique
pseudomenbraneuse :
a) diphtérie exclue : Pénicilline G IV 1 MU × 3 10 J
chercher un syndrome ou Éythromycine PO 1g×3 10 J
mononucléosique (Érythrocine®)
b) diphtérie non exclue ou et sérothérapie
probable antidiphtérique
3) Angine ulcéreuse Phénoxyméthylpénicilline PO (1 MU × 3) 10 J
unilatérale ou bilatérale (Oracilline®, Ospen®) + +
métronidazole (Flagyl®) (0,5 g × 3)
ou Érythromycine + PO (1 g × 3) + 10 J
métronidazole (0,5 g × 3)
(Érythrocine® + Flagyl®)
Clindamycine (Dalacine®) PO 150 mg × 4 10 J
Sinusite purulente aiguë Amoxicilline + PO 1g×3 10 J
clavulanate (Augmentin®)
Pristinamycine PO 1g× 3 10 J
(Pyostacine®) PO
Céfuroxime-proxétil 200 mg × 2 10 J
(Cefodox®, Orelox®)
Sinusite purulente aiguë Ceftriaxone (Rocéphine®) IM ou 1g×1 10 J
résistant à un traitement ou Pristinamycine IV 1g×3 10 J
correct d’au moins 3-4 jours (Pyostacine®) PO
ou récidive à l’arrêt du Puis adapter ou discuter
traitement : drainage
prélèvement.
Les corticoïdes et traitements
locaux largement utilisés
n’ont pas prouvé leur utilité.
Si origine dentaire, inclure Amoxicilline + PO 1g×3 10 J
les anaérobies dans le clavulanate (Augmentin®)
spectre. Pristinamycine PO 1g×3 10 J
(Pyostacine®)
Céfuroxime-axétil PO 0,25 g × 2 10 J
(Zinnat®)
VII.E.2/1997 — ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS ORL

Diagnostic Antibiothérapie Voie Posologie Durée


probabiliste adultes moyenne
Recommandée (Enfants :
Autre possibilité voir Vidal®)
Otite moyenne aiguë et Amoxicilline + PO 1g×3
risque d’infection à clavulanate (Augmentin®)
pneumocoques de sensibilité Pristinamycine PO 1g×3
diminuée aux pénicillines. (Pyostacine®)
Facteurs en faveur d’une Céfuroxime-axétil PO 0,25 g × 2 8-10 J
infection à pneumocoque : (Zinnat®)
– moins de 2 ans Céfpodoxime-Proxétil PO 0,2 g × 2
– fièvre > 38,5 °C (Orélox®)
– otalgie importante
Facteurs de risque de
pneumocoques de sensibilité
diminuée aux pénicillines :
– ATCD d’otite moyenne
aiguë
– prise d’antibiotiques
les mois précédents
– fréquentation
d’une collectivité
Otite moyenne aigüe SANS Amoxicilline
facteurs de risque d’infection Érythromycine-
à pneumocoques sulfisoxazole (Pédiazole®)
de sensibilité diminuée Cotrimoxazole (Bactrim®) PO Enfants : 8-10 J
aux pénicillines (PSDP). Amoxicilline + cf. Vidal
clavulanate (Augmentin®)
Céphalosporines
de 1re génération
Céfuroxime-axétil
(Zinnat®)
Céfpodoxime-Proxétil
(Orélox®)
Rhinopharyngite aiguë Si indication : mêmes PO 5J
de l’enfant. indications que pour
Le traitement local et l’otite sans facteurs
le mouchage sont essentiels ; de risque de PSDP
l’aspect purulent
des sécrétions ne démontre
pas l’origine bactérienne.
La fièvre peut durer 4 jours
et nécessite un traitement
antipyrétique, des boissons.
Le traitement antibiotique
se discute en cas d’ATCD
d’otites récidivantes,
chez le nourrisson de moins
de 6 mois surtout s’il est
gardé en collectivité,
ou à tout âge en cas de
déficit immunitaire
Épiglottite Ceftriaxone (Rocéphine®) IV-IM 1g×1 5-8 J
ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE
Protocole no VII.F.1/1998

LES MESSAGES
− Les infections de la femme enceinte sont fréquentes.
− Leur diagnostic peut être difficile en raison de leur caractère
parfois fruste (listériose) ou en raison de la modification de la symp-
tomatologie par la grossesse (infections urinaires).
− Elles peuvent compromettre le devenir de la grossesse et avoir des
conséquences sur le fœtus.
− De nombreuses familles d’antibiotiques présentent des effets
secondaires importants pendant toute ou une partie de la grossesse.
− Le but de l’antibiothérapie est donc de traiter l’infection sans
altérer le devenir de la grossesse et du fœtus.

Pourquoi l’antibiothérapie est-elle particulière


chez la femme enceinte ?
L’antibiothérapie s’adresse à un couple mère-fœtus solidaire au plan
physiologique et métabolique :
− la toxicité des antibiotiques varie en fonction du stade de la grossesse
(1er trimestre : malformations ; ultérieurement : troubles de croissance et
de maturation des organes) ;
− la physiologie de la femme enceinte se modifie. Ceci retentit sur le
métabolisme et la pharmacologie des médicaments :
v l’augmentation du volume de distribution, du débit cardiaque et de la
filtration glomérulaire entraîne une diminution de la concentration plas-
matique des antibiotiques ;
v le ralentissement du transit intestinal et de la vidange gastrique rend
l’absorption des antibiotiques imprévisible ;
v l’hypoprotidémie augmente la fraction libre des antibiotiques ;
v l’augmentation du métabolisme hépatique retentit sur le métabolisme
des antibiotiques ;
v les facteurs de variation du débit transplacentaire entraînent un
gradient de concentration d’antibiotiques entre mère et fœtus.
Il en résulte que le taux sérique d’antibiotiques est en général inférieur à
celui obtenu en dehors de la grossesse. Il est donc théoriquement
nécessaire que les doses soient augmentées : en pratique, les taux sériques
atteints aux posologies habituelles sont la plupart du temps supérieurs aux
CMI et donc efficaces.
Pour certains antibiotiques à risque toxique, dont l’utilisation est rendue
nécessaire par la situation clinique, les dosages s’imposent encore plus
qu’en dehors de la grossesse.
VII.F.2/1998 — ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE

Les règles de base de la prescription des antibiotiques chez la femme


enceinte sont :
− de s’assurer de l’inocuité de l’antibiotique pour la mère et pour l’enfant
(il n’y a pas de honte à lire le Vidal® !) ;
− de savoir évaluer le rapport risque/bénéfice : certaines molécules
potentiellement (ou suspectées d’être) toxiques sont à réserver aux cas
graves. Leur emploi nécessite un avis spécialisé.

Classification des antibiotiques en fonction


du risque d’utilisation en cours de grossesse

Dans la pratique, on peut classer les antibiotiques utilisables chez la femme


enceinte au SAU en 3 grandes catégories :

1 – Antibiotiques utilisables sans arrière-pensée à tous les stades


de la grossesse
Pénicillines (péni-G, péni-A : ampicilline, amoxicilline)
Céphalosporines (C1G, C2G, C3G)
Macrolides
Synergistines
Fosfomycine
Isoniazide et Ethambutol
Amphotéricine B

La Vancomycine est utilisable à tous les stades moyennant le dosage des


taux sériques en sachant qu’elle passe mal la barrière placentaire.

2 – Antibiotiques qui nécessitent de connaître le stade de la grossesse et qui,


pour certains, ont des contraintes de dosage sérique* et de traitement
bref*
Antibiotique Période embryon- Période fœtale Période prénatale
naire (< 2 mois) (2-8 mois) (> 8 mois)
Imidazolés – + +
Triméthoprime – – –
Sulfamides – + –
Rifampicine – – –
Nitrofurane + + –
Ac. nalidixique + – –
Gentamycine* Dosages obligatoires
Amikacyne*
Nétilmycine*

Dans la pratique, l’avis d’un senior spécialiste sera requis. L’urgence


antibiotique existe, mais elle est rare.
ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE — VII.F.3/1998

Certains produits marqués peuvent être utilisés dans certains cas graves, en
cas de nécessité absolue et en l’absence d’autre alternative. Ceci ne peut se
concevoir qu’après un avis spécialisé.
Les fluoroquinolones sont déconseillées pendant toute la grossesse bien
que leur toxicité n’ait été prouvée qu’à titre expérimental (inhibition du
développement cartilagineux).

3 – Les « interdits »
Phénicolés (syndrome du bébé gris, toxicité médullaire)
Tétracyclines (toxicité maternelle hépatorénale et pour le fœtus : dysplasie dentaire
et métaphysaire)
Certains aminosides : streptomycine, tobramycine (toxicité cochléovestibulaire)

Quelques situations cliniques particulières


Les infections urinaires
Toute température chez la femme enceinte nécessite une recherche
d’infection urinaire (bandelette, cytobactériologie des urines) et éventuel-
lement, suivant la gravité, hémocultures.
L’infection urinaire est une complication fréquente de la grossesse, par-
fois atypique ou asymptomatique, d’où sa recherche systématique par le
CBU (> 105) et sa diffusion systémique par l’hémoculture.
L’infection urinaire, quel que soit son type, fait courir un risque à la femme
et surtout au fœtus.
Les 3 situations habituelles doivent être traitées :
1 - la bactériurie asymptomatique : le traitement se fait per os pendant au
moins 1 semaine (amoxicilline ou nitrofurane, période prénatale exclue
pour ce dernier) ;
2 - la cystite : bêtalactamine pendant au moins 10 jours (amoxicilline :
500 mg 3 fois ; en deuxième intention : amoxicilline acide clavulanique,
500 mg 3 fois/j) ;
3 - la pyélonéphrite : compte tenu du pourcentage actuel d’Escherichia
coli ampiR (environ 30 %), il y a nécessité d’une antibiothérapie initiale-
ment intraveineuse par C3G (Claforan® : 1 g × 3/j ou Rocephine® : 1 g/j),
traitement qui doit être prolongé au moins 10 jours.
La Gentalline® et les autres aminosides (sauf streptomycine et tobramy-
cine qui sont contre-indiqués, cf. plus haut) ne doivent être envisagés qu’en
cas de signe de gravité (choc septique...) et après l’avis d’un spécialiste
senior (dose unique quotidienne).

Les infections spécifiques de la femme enceinte


− L’endométrite : les germes sont d’origine vaginale. Le traitement se fait
par amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique, ou C2G aux posolo-
gies habituelles.
VII.F.4/1998 — ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE

− La césarienne considérée à risque si la durée du travail est supérieure à


12 heures, s’il existe une rupture prolongée de plus de 6 heures et que
le suivi a nécessité un nombre important de TV pendant le travail. Le
traitement préconisé est C1G ou C2G en IV direct : 2 g au clampage du
cordon.
− La rupture prématurée des membranes dont il est difficile de dire si elle
est la cause ou la conséquence de l’infection en climat fébrile :
v s’il s’agit d’une rupture isolée avant le terme (inférieure à 37 semaines
d’aménorrhée), faire prélèvement, pas d’antibiothérapie ;
v s’il y a rupture prématurée des membranes à terme (après la 37e
semaine d’aménorrhée), antibiothérapie systématique ;
v s’il y a infection avérée, traitement antibiotique par voie parentérale
par amoxicilline ou, si un traitement par amoxicilline récent a déjà eu lieu,
par les C3G.
Cas particuliers
La listériose
Il faut s’en méfier devant toute température survenue avant l’accouche-
ment ou un état pseudo-grippal, ou une température à rechute : réaliser
hémocultures, CBU et après l’accouchement frottis placentaire et prélè-
vements bactériologiques chez le nouveau-né.
Si le diagnostic positif a été fait pendant la grossesse, le traitement doit être
immédiat par ampicilline ou amoxycilline 3 g/j pendant 15 jours associée
éventuellement à un aminoside en surveillant les taux par les dosages
quotidiens du pic et du taux résiduel.
La toxoplasmose
Elle représente un risque majeur pour le fœtus. En matière de toxoplas-
mose chez la femme enceinte, le traitement est conditionné par la notion
de séroconversion et la possibilité d’atteinte fœtale (toxoplasmose congé-
nitale) :
− amniocentèse négative et échographie négative : spiramycine (Rovamy-
cine®), 9 MU/j en 3 prises jusqu’à l’accouchement ;
− amniocentèse positive et échographie négative : sulfadiazine (Adia-
zine®), 3 g/j + pyriméthamine (Malocid®), 50 mg/j + acide folinique (Os-
folate®, Lederfoline®), 50 mg 2 fois par semaine ;
− amniocentèse positive et malformation à l’échographie : interruption
thérapeutique de grossesse à discuter (en cas de refus, Adiazine® :
3 g/j + Malocid® : 50 mg/j + acide folinique : 50 mg, 2 fois par semaine).
L’amniocentèse est pratiquée à partir de la 16e semaine d’aménorrhée.
Atteinte à VIH
Le traitement de la femme enceinte porteuse du VIH relève du traitement
par le spécialiste. On sait que le traitement de la mère par l’AZT à partir
de la 14e semaine réduit notablement le risque de transmission au fœtus.
En revanche, pas de traitement si T4 supérieurs à 500 et charge virale
inférieure à 10 000 copies/ml.
ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE — VII.F.5/1998

L’accident d’exposition au sang d’une femme enceinte (personnel soi-


gnant) : son évaluation est à faire au cas par cas en fonction du rapport
risque/bénéfice. En début de grossesse : Rétrovir® 250 mg × 2 + Epivir®
150 mg × 2 compte tenu de la bonne tolérance et des faibles interactions
médicamenteuses. Traitement à suivre pendant 4 semaines. Le Videx®
(200 mg × 2) peut être utilisé en association au Rétrovir® pour éviter le
risque de mutation et de résistance à l’Epivir® et préserver son utilisation
ultérieure chez la mère.
De toute manière, un avis doit être demandé au référent de l’hôpital
(l’association de 2 analogues nucléosidiques à une antiprotéase sera
discutée).
L’herpès
Traitement à discuter s’il s’agit :
− d’un premier épisode d’herpès génital ;
− d’un épisode proche du terme ;
− toujours bien rechercher les lésions génitales actives qui impliquent
l’indication de césarienne.
L’aciclovir (Zovirax® : 800 mg 5 fois/j) peut être utilisé per os.
Le famciclovir (Zélitrex®) n’a l’AMM que pour le zona.
Crise de paludisme chez la femme enceinte
L’hospitalisation est nécessaire, traitement en cas de gravité par quinine IV
(attention à l’hypoglycémie) : 4 premières heures = 16 mg/kg, puis
8 mg/kg de la 8e à la 12e heure, et de la 16e à la 20e heure (doses exprimées
en quinine base).
Syphilis et tuberculose
Elles sont exceptionnelles aux Urgences et relèvent du spécialiste. On peut
rappeler les éléments suivants :
− syphilis : la femme enceinte doit être traitée par péniG ou Extencilline®,
le plus tôt possible d’où la nécessité d’un dépistage systématique. En cas
de syphilis récente primo ou secondaire : 1,2 millions d’unités IM profon-
des de pénicilline retard 3 fois/semaine pendant 3 semaines à renouveler
au début du troisième trimestre ;
− tuberculose : en pratique, il vaut mieux utiliser isoniazide + éthambutol
(administration systématique de Vitamine B6 durant tout le traitement).
En cas d’utilisation de rifampicine (jamais pendant le premier trimestre,
sauf tuberculose active), on administre de la Vitamine K en fin de
grossesse.

ATTENTION !
Devant une fièvre isolée, les 2 diagnostics à ne pas manquer sont la
listériose (faire hémocultures) et l’infection urinaire asymptomatique
(CBU).
DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGE
TROPICAL
Protocole no VII.G.1/1998

LES MESSAGES
− L’hospitalisation des formes bénignes n’est pas obligatoire.
− Les critères de sévérité sont le caractère entéro-invasif de la
diarrhée (fièvre, glaires, sang dans les selles), le retentissement
général et le terrain.
− Le paludisme doit rester toujours présent à l’esprit.

Définition
La diarrhée du voyageur correspond à une diarrhée survenant au cours ou
au décours d’un voyage vers un pays du Tiers Monde.
Elle peut survenir vers la fin du voyage ou dans les jours qui suivent le
retour et motiver ainsi une consultation dans un service d’Urgences.

Deux cas de figure peuvent être observés


Premier cas
Tableau clinique modéré chez un sujet habituellement en bonne santé. Il
s’agit d’une diarrhée liquide modérée (inférieure ou égale à 6 selles par
jour), sans glaire, ni sang, sans température et avec seulement quelques
douleurs abdominales. L’examen clinique est négatif.
Cette situation ne nécessite ni examens complémentaires, ni hospitalisa-
tion et une amélioration rapide est habituellement observée.
On discutera un traitement par antiseptiques intestinaux pendant 6 jours,
par exemple, Ricridène® (2 gélules 3 fois/j), associés à un antidiarrhéique
type Imodium® (6 gélules/j et 2 jours de traitement), éventuellement un
antispasmodique (type Spasfon® : 2 comprimés 3 fois/j) à visée antalgi-
que. La nécessité de boissons suffisantes sera soulignée au patient.
Si l’amélioration n’est pas rapide, et a fortiori si le tableau s’aggrave, on
indiquera au sujet la nécessité de reconsulter.
Deuxième cas
L’hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants :
− rechute ou aggravation d’un tableau initialement bénin ;
− diarrhée s’accompagnant d’un des signes suivants qui témoignent du
caractère entéro-invasif de l’agent infectieux : glaires, et/ou sang dans les
selles et/ou hyperthermie ;
− retentissement de la diarrhée : asthénie intense, signes de déshydrata-
tion, hypotension ;
VII.G.2/1998 — DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGE TROPICAL

− terrain fragile : sujet âgé, nourrisson, sujet porteur d’une pathologie


sous-jacente telle que cardiopathie, insuffisance rénale, diabète insulino-
dépendant, patient gastrectomisé ;
− présence d’anomalie clinique soit à l’interrogatoire (céphalées, vomis-
sements), soit à l’examen clinique (signes méningés, splénomégalie).
Le sujet pourra être admis en hospitalisation de courte durée ou en service
classique selon la situation locale, la gravité, la durée estimée de l’hos-
pitalisation.
Deux objectifs seront poursuivis pendant cette hospitalisation :
− le traitement de la diarrhée :
v après prélèvement (coproculture et parasitologie des selles), un traite-
ment par fluoroquinolone par voie orale (Oflocet® 2 cps/j) peut être
démarré. Le spectre des fluoroquinolones est adapté aux bactéries patho-
gènes les plus fréquentes (shigelle, salmonelle, E. coli entérotoxique et
entéro-invasif). L’enquête étiologique est négative dans 25 % des cas, ce
qui n’empêche pas que l’évolution est souvent favorable sous fluoroqui-
nolone ;
v l’alternative pourrait être le Bactrim®, mais il existe des résistances
croissantes, notamment des shigelles qui limitent l’utilisation de cet agent
anti-infectieux ;
v en cas d’étiologie parasitaire, le traitement sera adapté ;
v une éventuelle déshydratation sera corrigée à l’aide des données
cliniques et biologiques ;
v en cas de syndrome dysentérique avec glaires et sang, la prescription
de lopéramide (Imodium®) doit être évitée sauf diarrhée extrême et de
façon ponctuelle pour le confort du malade ;
− la recherche d’une pathologie associée :
v elle comporte de façon systématique la recherche du paludisme qui
doit être une préoccupation constante pour le voyageur revenant de zone
intertropicale même si les signes digestifs sont au premier plan ;
v un frottis sanguin et un ionogramme sont nécessaires ainsi que
2 hémocultures, une numération formule sanguine et des transaminases ;
v les autres examens dépendront des constatations cliniques et biologi-
ques initiales ainsi que de l’évolution.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FIÈVRE
DU NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS
Protocole no VII.H.1/1998

LES MESSAGES
− La fièvre à cet âge n’est jamais un symptôme banal du fait du plus
grand risque d’infection bactérienne invasive.
− Tout nourrisson fébrile de moins de 1 mois (ou quel que soit l’âge
s’il existe des signes de gravité) doit être hospitalisé.
− Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite des
examens complémentaires dont les résultats doivent être récupérés
dans les 3 heures.
− On définit comme infection potentiellement sévère à cet âge (IPS)
les infections suivantes : méningite, ostéo-arthrite, cellulite ou
cellulo-dermite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite et
pour certains otite moyenne aiguë.

Clinique
Le diagnostic est fait sur une température rectale supérieure ou égale à
38 °C.
On recherche des signes de gravité qui imposent l’hospitalisation :
− âge < 1 mois ;
− troubles de la vigilance et/ou du tonus ;
− troubles du comportement : anomalies du cri (geignard, plaintif),
anomalies de la réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation ;
− anomalies de l’hémodynamique : tachycardie > 180 cycles/min, temps
de recoloration allongé, marbrures ;
− signes de détresse respiratoire : tachypnée, signes de lutte, irrégularités
respiratoires ;
− signes de déshydratation ;
− signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette ;
− purpura ;
− milieu familial peu fiable.

Examens complémentaires
Même en l’absence de signe de gravité, des examens complémentaires sont
nécessaires :
− dans tous les cas : NFS, hémoculture, CRP et/ou fibrinogène, ECBU, PL
très facilement (chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette
VII.H.2/1998 — CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS

urinaire seule n’est pas fiable à 100 %, l’ECBU doit donc faire partie
systématiquement du bilan infectieux) ;
− en fonction de la clinique : radio de thorax, coproculture, PL.

Evaluation du risque
Au terme de ces examens on distingue les nourrissons à bas risque :
− pas de signe de gravité clinique ;
− pas d’élément biologique en faveur d’une infection bactérienne :
v globules blancs entre 5 000 et 15 000/mm3 ;
v CRP < 12 mg/ml (à condition que la fièvre évolue depuis au moins
12 heures) ;
v fibrinogène < 4 g/l ;
v ECBU normal.

Conduite à tenir chez les enfants définis


comme à bas risque
• Nourrisson de moins de 1 mois, il est recommandé d’hospitaliser
l’enfant jusqu’au résultat des différentes cultures. La PL est réalisée
systématiquement.
• Nourrisson de 1 à 3 mois, la prise en charge à domicile nécessite :
− un entourage susceptible de surveiller efficacement le nourrisson, de
revenir si son état se dégrade. Les critères de surveillance auront été
précisés ;
− de revoir systématiquement l’enfant dans les 24 heures ;
− d’avoir réalisé une PL au moindre doute.

Critères de surveillance
− Niveau de vigilance.
− Qualité du cri.
− Couleur.
− Réaction à la stimulation.
− Réactivité à la parole et/ou au sourire des familiers.
− Irritabilité et/ou inconsolabilité.
− Acceptation de l’alimentation.

Conduite thérapeutique
− Traitement symptomatique de la fièvre :
v moyens physiques avant 1 mois (enfant découvert, pièce ventilée) ;
v médicaments antipyrétiques après 1 mois (paracétamol : 15 mg/kg/6 h).
CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS — VII.H.3/1998

− S’il existe des signes de gravité :


v hospitalisation ;
v antibiothérapie parentérale au moins jusqu’aux résultats des cultures :
* nourrisson de plus de 1 mois : céphalosporine de 3e génération et
aminoside ;
* nourrisson de moins de 1 mois : ampicilline, céphalosporine de
3e génération et aminoside.

ATTENTION !
Le diagnostic et la surveillance du nouveau-né fébrile de moins de
1 mois sont plus difficiles qu’aux 2e et 3e mois de la vie. La fièvre
peut témoigner d’une infection néonatale à révélation tardive dont le
diagnostic peut être initialement difficile du fait de l’absence de
symptomatologie spécifique. Les examens complémentaires sont indis-
pensables pour argumenter ou infirmer une cause bactérienne. L’hos-
pitalisation de ces enfants jusqu’aux résultats des cultures est
nécessaire.
ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES
INTOXICATIONS AIGUËS
Protocole no VIII.A.1/1997
Une conférence de consensus a eu lieu le 27 novembre 1992, organisée par
la Société de Réanimation de Langue Française. Le lecteur est prié de s’y
reporter. Les recommandations qui suivent sont extraites de cette confé-
rence. Des commentaires (en italique) ont été ajoutés.
Les intoxications aiguës sont fréquentes, généralement accidentelles chez
l’enfant, volontaires chez l’adulte. Le diagnostic repose sur l’anamnèse,
recueillie par l’entretien avec le patient et/ou les accompagnants.
Les contre-indications à l’ensemble des méthodes d’épuration digestive
apparaissent sur le tableau I.
TABLEAU I Contre-indications à l’épuration digestive
dans les intoxications aiguës
– Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants.
– Altération de l’état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève
échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde et ballonnet gonflé.
– Chez le malade non intubé, toute situation comportant un risque d’inhalation
- convulsions,
- perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures,
- personnes âgées dépendantes.
– Age inférieur à 6 mois.
– Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé).
– Iléus (sauf pour le lavage gastrique).

Quel est l’intérêt du lavage gastrique ?


Le lavage gastrique est pénible pour le patient et long pour l’infirmière. Il
ne dissuade pas l’adulte récidiviste ; il ne doit pas punir l’enfant désobéis-
sant. Il n’est pas utile dans l’intoxication aux benzodiazépines et hypno-
tiques apparentés. Il n’y a pas de consensus dans les autres situations. Il est
rationnel de le proposer en milieu hospitalier dans les intoxications par les
substances à fort potentiel toxique (Tabl. II). Dans ce cas, le lavage
gastrique peut être utile (cf. Annexe 1) dans le but de soustraire de
l’organisme des quantités – même infimes – de toxique, en association
avec le charbon activé lorsqu’il s’agit d’une substance absorbable.
Néanmoins, l’association du lavage gastrique et du charbon activé n’a pas
fait la preuve de sa supériorité sur la seule utilisation du charbon activé.
Quel est l’intérêt du charbon activé ?
Le charbon activé est utile dans toutes les intoxications médicamenteuses
par substances absorbables (Tabl. III et IV). L’alcool éthylique n’affecte
pas les capacités d’absorption sur le charbon des autres toxiques. L’admi-
nistration de doses répétées (« entérodialyse ») n’est pas codifiée. Elle est
proposée dans les intoxications sévères par des substances absorbables
VIII.A.2/1997 — ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS

ayant un cycle entéro-hépatique, et/ou celles dont la clairance d’élimina-


tion digestive peut être augmentée (Tabl. V).

TABLEAU II Principales substances à fort potentiel toxique


impliquées dans les intoxications aiguës par ingestion *
Toxiques lésionnels Paraquat, colchicine
Toxiques fonctionnels Antiarythmiques, antidépresseurs tricycliques, barbi-
turiques, carbamates, chloroquine, digitaline, théo-
phylline.
* Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisons
disposent de banques de données.

TABLEAU III Principales substances carbo-absorbables *


Antidépresseurs tricycliques chloroquine paraquat
Barbituriques colchicine phénothiazines
Benzodiazépines digitaliques salicylés
Bêta-bloqueurs méprobamate théophylline
Carbamazépine paracétamol

TABLEAU IV Substances non absorbables par le charbon activé *


Acides forts cyanures fer et métaux lourds
Alcool (éthylique et chlorures de sodium et lithium
méthylique de potassium
Bases fortes éthylène glycol métasilicate de sodium
* Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisons
disposent de banques de données.

TABLEAU V Substances pour lesquelles une administration répétée


de charbon activé peut être proposée (démontrée *)
Phénobarbital * théophylline *
Digitoxine * méthotrexate *
Carbamazépine phénylbutazone
Gluthétimie dapsone *
Nadolol sotalol
Quinine destropropoxyphène
Amitriptyline nortriptyline
Valproate

Les complications sont rares. L’inhalation peut entraîner un syndrome de


détresse respiratoire aiguë. La constipation est habituelle, mais il est inutile
d’associer du sorbitol à une prise unique. L’obstruction colique peut
compliquer l’administration de doses répétées, tout particulièrement dans
les intoxications par médicaments ralentissant le transit intestinal (tricy-
cliques, neuroleptiques et autres substances atropiniques) et/ou lorsqu’il y
ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.A.3/1997

a une pathologie associée comportant un ralentissement du transit intesti-


nal.
Le produit utilisé est le charbon activé officinal ou commercial. Ce dernier
est plus commode d’utilisation, en particulier lors de la mise en suspension
dans l’eau (1 g pour 10 ml d’eau). Le patient doit boire lentement (10 à
15 min) la préparation afin de prévenir le vomissement. Les difficultés
d’utilisation de ce produit salissant par le personnel soignant s’estompent
avec l’habitude (par exemple : protection systématique par une alèse). Il
peut être administré par sonde gastrique chez le patient intubé. Il est
recommandé de présenter à l’enfant le charbon activé dans un récipient
opaque afin d’en faciliter l’acceptation. L’adjonction d’édulcorant est
inutile.
La dose recommandée est au moins dix fois la dose du toxique. Chez
l’adulte, elle est de l’ordre de 50 à 100 g. Chez l’enfant, les posologies
habituelles, à moduler en fonction de la dose ingérée, sont : moins de
10 kg, 10 à 20 g ; 10 à 15 kg, 20 g ; 15 à 20 kg, 20 à 30 g ; plus de 20 kg,
30 à 50 g.
Quelle est la place de l’épuration digestive dans
les intoxications aiguës ?
L’épuration digestive est envisageable en complément des traitements
prioritaires (traitement symptomatique et antidotes éventuels), en l’ab-
sence des contre-indications (cf. Tabl. I).
Lorsque le patient est conscient
− En cas d’intoxication par une substance faiblement toxique, une prise
unique de charbon activé est indiquée, sauf quand la quantité ingérée est
très faible, ce qui légitime l’abstention thérapeutique (Tabl. VI). Le lavage
gastrique est inutile ;
TABLEAU VI Cas où l’épuration digestive est inutile
Au cours des intoxications aiguës, l’épuration digestive est inutile dans trois
situations :
– au cours des ingestions massives par des produits dépourvus de toxicité : par
exemple contraceptifs oraux ;
– au cours des intoxications médicamenteuses avec des doses inférieures aux doses
toxiques ;
– en cas d’intoxication aux opiacés où le traitement consiste en l’administration de
naloxone.
Commentaire : un délai de prise en charge important (supérieur à 18 ou 24 h) rend
l’épuration digestive inutile.

− en cas d’intoxication par une substance à fort potentiel toxique (cf.


Tabl. II), lorsque le patient est examiné moins d’une heure après l’intoxi-
cation, les vomissements provoqués sont indiqués, suivis de l’administra-
tion de charbon activé. Au-delà de la première heure, le charbon activé est
préconisé. Le lavage gastrique est indiqué dans les intoxications par
VIII.A.4/1997 — ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS

toxiques lésionnels (cf. Tabl. II). En dehors de ce cas, il n’y a pas de


consensus sur l’utilité d’associer les deux méthodes.
Commentaires : dans le service d’Urgences, les vomissements provoqués
n’ont pas leur place. Si une vidange gastrique est indiquée, le lavage
gastrique est la méthode de choix suivie de l’administration de charbon
activé.

Lorsqu’il existe un trouble de conscience


L’épuration digestive peut être réalisée lorsque le malade est intubé
(ballonnet gonflé) et que des substances à fort potentiel toxique sont
incriminées (cf. Tabl. II). Lorsqu’un test au flumazénil est positif (intoxi-
cation aux benzodiazépines) ou que l’altération de l’état de conscience
n’impose pas l’intubation, le charbon activé est administré sous sur-
veillance en soins continus, en raison du risque d’inhalation.

Fiche technique : lavage gastrique

Aspect pratique
Définition et dispositions légales
Le lavage gastrique est une technique visant à éliminer de l’estomac des
produits toxiques ingérés volontairement ou non.
Le lavage gastrique est un acte technique réalisé sur prescription médicale.
La présence du médecin dans la salle de soins lors de la réalisation de cet
acte est recommandée.
Complications (en dehors du non-respect des
contre-indications)
− Perforations digestives.
− Lésions du nez ou de la bouche.
− Hémorragies dues à la succion gastrique.

Préparation du patient
Le malade arrive dans un contexte souvent dramatique. Tout en agissant
rapidement, il faut donc l’informer sur le déroulement, la finalité, la
nécessité de sa collaboration pour cette intervention désagréable, mais
jamais punitive.
Le malade est déshabillé et installé le plus confortablement possible sur un
brancard.
Tandis que le médecin évalue l’état clinique et neurologique du patient,
trois gestes infirmiers peuvent être menés de front :
− sur prescription médicale, mise en route d’une perfusion. La pose d’une
voie veineuse périphérique est INDISPENSABLE avant tout lavage
gastrique ;
VIII.A.5/1997 — ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS

− la surveillance des paramètres suivants :


→ pouls - TA
→ température
→ rythme respiratoire
→ coloration (cyanose)
→ niveau de vigilance
→ pupilles
− s’assurer si le patient est porteur de prothèses dentaires (si oui, les ôter,
et examiner la cavité buccale pour voir s’il y a des dents mobiles).
Préparation du matériel
• Pour le côté pratique, un « kit » de lavage gastrique simplifie la
préparation du matériel. Il comprend :
− 1 tube de Faucher de calibre ch 27-30-33-36 de 150 cm de longueur,
− 1 tulipe de verre adaptable au tube de Faucher,
− 1 cale-bouche,
− 1 gel lubrifiant,
− des compresses.
• Des protections : pour le malade et pour le sol.
• Des essuie-mains à usage unique.
• Des réniformes.
• Un broc, pouvant contenir quelques litres d’eau tiède salée pour éviter
les phénomènes d’hyposmolarité (4 g/litre).
• Un récipient pour recueillir le liquide du lavage gastrique
− aspiration
− oxygène à disposition
− boîte d’intubation
− ballon de ventilation.
Action
− Installer le malade en décubitus latéral gauche (rassemble le contenu
gastrique dans le fundus et évite le passage pylorique).
− Mesurer la longueur d’introduction du tube (commissure externe des
lèvres à l’appendice xiphoïde en passant par le lobe de l’oreille). La
profondeur d’insertion du tube varie selon la taille du patient.
− Lubrifier le tube.
− Introduire le tube de Faucher par la bouche, après l’avoir glissé dans le
cale-bouche, en encourageant le malade à faciliter son passage dans
l’œsophage par un mouvement de déglutition.
− S’assurer que le tube est bien dans l’estomac.
− Le tube mis en place, demander au malade de « mordre » le cale-dent.
Le tranquilliser en lui recommandant de respirer normalement.
− Effectuer le lavage en remplissant la tulipe d’eau tiède et en l’élevant
pour que l’eau s’écoule dans l’estomac. Juste avant que la tulipe soit vide,
ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.A.6/1997

la baisser et la renverser au dessus du récipient de recueil pour amorcer le


siphonnage.
− Vérifier la quantité de liquide extraite par rapport au volume administré.
L’utilisation d’eau salée est conseillée pour des lavages abondants (> 10 l).
− Répéter l’intervention jusqu’à ce que le liquide de retour soit clair et
exempt de particules (comprimés-gélules)
− Une fois le lavage d’estomac terminé et selon la prescription médicale,
on peut choisir :
* de garder l’estomac vide,
* d’instiller dans le tube un absorbant qui restera dans l’estomac :
poudre de charbon activé mélangée à de l’eau pour former une bouillie de
la consistance d’une soupe épaisse.
− Pincer le tube pour le retirer, ceci pour éviter que du liquide de lavage
restant passe dans les bronches.
− Installer confortablement le patient. Veiller à lui apporter un environ-
nement calme, baisser la lumière et le couvrir suffisamment.
− La surveillance des différents paramètres sera maintenue jusqu’à ce que
le malade quitte le service et soit orienté vers son service d’hospitalisation.
− Selon la possibilité du service d’Urgences, il sera proposé au patient de
rencontrer un personnel formé à l’écoute de sa demande d’aide.
NB :
− en cas de problème respiratoire, arrêter immédiatement le lavage ou la
mise en place du tube de Faucher,
− si le malade est inconscient ou dans un état « limite », le lavage
d’estomac est pratiqué après intubation,
− ne pas administrer de grandes quantités de liquide. Les litres s’engouf-
frent dans l’estomac, le dilatent brusquement et solubilisent les substances
qui stagnent paisiblement et forcent le pylore, entraînant le passage de
grandes quantités de toxiques. Ceci facilite dangereusement la résorption
des médicaments dans le duodénum.
Entretien du matériel
Après le lavage :
− cale-bouche,
− tube de Faucher,
− tulipe de Faucher,
− réniformes vides sont déposés dans un bac de décontamination pendant
1/2 heure.
Le matériel est ensuite lavé-rincé-séché et déposé dans un bac contenant
un produit désinfectant (Stéranios®), pendant 1/2 heure.
Enfin, le matériel sera rincé, séché et conditionné en kit prêt à l’emploi.
Le récipient de recueil du liquide gastrique ainsi que le broc subiront le
même circuit de nettoyage. La salle de soins sera nettoyée et rangée.
L’utilisation de matériel à usage unique est préférable.
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS
AIGUËS

Protocole no VIII.B.1/1997

Les méthodes d’épuration ou de diminution de l’absorption des toxiques


sont envisagées dans un autre chapitre.
La plupart des intoxications ne nécessitent qu’une réanimation sympto-
matique (par ex. : protection des voies aériennes) et n’ont pas d’antidote
spécifique, au sens large. Un traitement symptomatique comme l’oxygé-
nothérapie est aussi un traitement majeur des intoxications oxycarbonées
ou cyanhydriques Certaines intoxications bénéficient de l’administration
d’un antidote dès l’admission dans le service d’Urgences. Pour d’autres
toxiques, il existe un antidote mais celui-ci est un traitement d’appoint
destiné à améliorer le pronostic. Dans ce cas, l’antidote doit être mis en
œuvre après avis d’un centre antipoison. De façon générale, toute
intoxication inhabituelle (rareté ou nature du produit, sémiologie clinique
ou biologique) doit conduire à appeler un centre antipoison.
Tous les antidotes ne doivent pas figurer dans la pharmacie du service
d’Urgences. Mais celui-ci doit régulièrement contrôler leur disponibilité
dans des délais utiles.

ATTENTION !
− La notion de prise de molécules proconvulsivantes (par ex. :
antidépresseurs) ou une sémiologie clinique ou ECG compatible avec
cette prise, est une contre-indication à l’injection d’Anexate®.
− En cas de test à l’Anexate® ou au Narcan® positif, une perfusion
d’entretien est presque toujours nécessaire avec une surveillance en
unité de soins continus.

TABLEAU I Antidotes utilisables dans le service d’accueil des


urgences

TOXIQUES ANTIDOTE POSOLOGIE ET MODE


(Intoxication par...) D’EMPLOI
Antiarythmiques de Lactate de sodium Perfusion de 250 ml (avec apport
classe I (Semi-molaire. Le simultané de KCl) sans dépasser
(Quinidiniques, bicarbonate à 42 ‰ 750 cc.
®
Rythmodan , est utilisable en Indications : troubles du rythme
Flécaïne®) remplacement) ventriculaires ou de la conduction
Antidépresseurs intraventriculaire. Il n’y a pas
tricycliques d’indication préventive.
VIII.B.2/1997 — LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS

TOXIQUES ANTIDOTE POSOLOGIE ET MODE


(Intoxication par...) D’EMPLOI
Antivitamines K PPSB Le PPSB doit être utilisé s’il existe
Vitamine K1 un syndrome hémorragique clinique
grave. (0,5 ml/kg) associé à la
Vitamine K1. Celle-ci doit être
donnée à la dose de 10 mg IV (puis
50 mg par jour, per os, dans les
intoxications volontaires, en
surveillant le TP).
Benzodiazépines et Anexate® 0,25 mg IV lente, à répéter en cas
apparentés d’échec toutes les 3 min jusqu’à une
dose totale de 2 mg. Puis perfusion
continue : la dose d’entretien horaire
se situe entre la moitié et la totalité
de la dose initiale.
Cyanures Cyanokit® Posologie 4 g dans 80 cc de
(+ Oxygène, thiosulfate de Na en IV lente. A
FIO2 = 1) renouveler si nécessaire.
Digitaliques Dilantan® 100 à 250 mg IV puis 100 mg IV
(à défaut de toutes les 5 minutes jusqu’à
Digidot, cf. disparition de l’arythmie.
paragraphe suivant)
Éthylène Glycol Alcool éthylique Per os (rhum, vodka etc.) : pour
(à défaut de obtenir une éthanolémie > 1 g/l.
4-méthyl-pyrazole, Dose = degré de la solution
cf. paragraphe alcoolique × 0,8 × poids du
suivant) malade × 0,6 × 1,5. Puis : 0,1 g/kg/h.
Acide Calcium Si lésion par contact : gel à appliquer
fluorhydrique, localement. Si ingestion : perfusion
Fluorures. lente de chlorure de calcium selon la
calcémie et l’ECG.
Héparine Sulfate de 1 mg de Protamine neutralise
protamine 100 unités internationales d’héparine
(y compris HBPM).
Insuline Glucose 40 ml de glucose à 30 % en IV lente
Perfusion d’entretien par du glucosé
à 10 %, surtout dans les surdosages
en sulfamides hypoglycémiants. En
cas de suicide par l’insuline, l’apport
de glucose est beaucoup plus
important (G 30 %).
Isoniazide Vitamine B6 Dose pour dose ingérée : 1 g de
B6 pour 1 g d’isoniazide.
Perfusion en 30 à 60 min
Méthanol Alcool éthylique Idem Éthylène-Glycol.
(+ acide folique IV)
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.3/1997

TOXIQUES ANTIDOTE POSOLOGIE ET MODE


(Intoxication par...) D’EMPLOI
Méthémoglobiné- Bleu de méthylène 5 à 25 ml de bleu à 1 % en IV lente.
mies toxiques
Morphiniques Narcan® Dose IV : 6 mµg/kg à répéter toutes
les 3 min. Une dose d’entretien est
souvent nécessaire à la dose de
6 mµg/kg/heure.
Nivaquine Valium® adrénaline 1 mg/kg en IV lente. Intubation,
ventilation et adrénaline IV. (débuter
à 0,25 µg/kg/min).
Neuroleptiques Lepticur® 10 à 20 mg en IM en dose unique.
(dyskinésies aiguës
dues aux...)
Neuroleptiques Dantrium® 1 mg/kg en 30 min à répéter jusqu’à
(syndrome malin un maximum de 10 mg/kg/jour.
des...)
Organophosphorés Atropine 2 mg IV lente toutes les 10 min pour
maintenir une mydriase et un rythme
cardiaque normal.
Oxyde de Carbone Oxygène Oxygène normobare : 15 l/min au
(FIO2 = 1) masque pendant 6 à 12 heures.
Indications d’oxygénothérapie
hyperbare : femme enceinte et
patients présentant des signes
cliniques neurologiques ou
cardiovasculaires objectifs à
l’admission dans le SAU, en rapport
avec l’intoxication.
Paracétamol N-acétylcystéine 150 mg/kg en 30 min en IV Puis
(Fluimucil®) 50 mg/kg sur 4 heures. Puis
100 mg/kg sur 16 heures. Le
Fluimucil peut être administré per os
en l’absence de vomissements. Ce
traitement doit être débuté le plus
précocement possible en cas de prise
susceptible d’entraîner une hépatite
fulminante (dose supposée ingérée,
ou dosage plasmatique) Le traitement
doit être débuté même au-delà de la
24e heure et même s’il existe déjà
des signes d’insuffisance hépatique.
Sulfamides Glucose Idem insuline.
hypoglycémiants
Tétrachlorure de N-acétylcystéine Idem paracétamol.
carbone (Fluimucil®)
VIII.B.4/1997 — LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS

TABLEAU II Toxiques qui ont un antidote dont l’indication doit être


discutée (en urgence) avec un Centre antipoison.
(Les antidotes dont l’utilisation peut être différée sont signalés par AD.)

TOXIQUES ANTIDOTE
(Intoxication par...)
Aluminium Desferal® (AD)
Amanite phalloïde Charbon activé, Legalon®,
Antibiothérapie (Pénicilline G,
Fortum®)
Arsenic, Mercure inorganique, BAL (AD)
Antimoine, Bismuth, sels d’or, Sels de
plomb.
Bêta-bloqueurs. Glucagon, adrénaline, inhibiteurs des
phosphodiestérases
Bromures Chlorure de sodium (AD)
Colchicine Anticorps anti-colchicine (non
disponible)
Cuivre D-Pénicillamine (AD)
Digitaliques Anticorps anti-digoxine (Digidot®)
Ethylène-Glycol 4 Méthyl-Pyrazole
Fer Desferal®
Mercure BAL, D-Pénicillamine, DMSA
Méthanol 4 Méthyl-Pyrazole
Méthotrexate Folinate de sodium
Nitrate d’argent Chlorure de sodium (AD)
Organophosphorés Contrathion®
Permanganate de Potassium Hyposulfite de sodium
Plomb EDTA, DMSA et D-Pénicillamine
(AD)
Sels de Baryum Sulfate de magnésium (AD)
Sels de plomb, tous métaux di- et EDTA Calcique (AD)
trivalents
Thallium Ferrihexacyanoferrate de potassium
(AD)
Théophylline Avlocardyl® (si pas de
contre-indication)
Trichloréthylène Avlocardyl® (si troubles du rythme)
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.5/1997

Annexe 1 — Coordonnées (Téléphone-Fax) des


centres antipoisons
ANGERS
CHU
49033 Angers cedex 01
Tél. : 02.41.48.21.21
Fax : 02.41.35.55.07
BORDEAUX
Hôpital Pellegrin-Tripode
Place Amélie-Raba-Léon
33000 Bordeaux
Tél. : 05.56.96.40.80
Fax : 05.56.79.55.93
GRENOBLE
Hôpital Albert-Michallon
BP 217
38043 Grenoble cedex
Tél. : 04.76.42.42.42
Fax : 04.76.76.56.70
LILLE
CHR
5, avenue Oscar-Lambret
59037 Lille cedex
Tél. : 03.20.54.55.56
Fax : 03.20.44.56.28
LYON
Hôpital Édouard-Herriot,
5, place d’Arsonval
69437 Lyon cedex 3
Tél. : 04.78.54.14.14
Fax : 04.72.11.69.85
MARSEILLE
Hôpital Salvator
249, bd Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Tél. : 04.91.75.25.25
Fax : 04.91.74.41.68
NANCY
Hôpital Central
29, avenue de Lattre-de-Tassigny
54037 Nancy cedex
Tél. : 03.83.85.26.26
Fax : 03.83.85.26.15
VIII.B.6/1997 — LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS

PARIS
Hôpital Fernand-Widal
200, rue du Faubourg St-Denis
75475 Paris cedex 10
Tél. : 01.40.37.04.04 et 01.40.05.43.35. Fax : 01.40.05.41.03
REIMS
Hôpital Maison-Blanche
51092 Reims cedex
Tél. : 03.26.78.79.20. Fax : 03.26.86.55.48
RENNES
Hôpital Pontchaillou
2, avenue Henri-le-Guillou
35099 Rennes cedex
Tél. : 02.99.59.22.22. Fax : 02.99.28.42.30
ROUEN
Hôpital Charles-Nicolle
1, rue de Germont
76031 Rouen cedex
Tél. : 02.35.88.44.00. Fax : 02.35.08.81.28
STRASBOURG
Hôpitaux universitaires
1, place de l’Hôpital
67000 Strasbourg
Tél. : 03.88.37.37.37 et 03.88.11.63.77. Fax : 03.88.16.13.88
TOULOUSE
Hôpital Purpan
Place du Dr Baylac
31059 Toulouse cedex
Tél. : 05.61.49.33.33. Fax : 05.61.77.25;72
ZURICH
Centre Suisse d’information toxicologique
Klosbachstr. 107
CH-8030 Zurich
Tél. : 01.251.51.51. Fax : 01.252.88.33
BRUXELLES
Hôpital Reine-Astrid
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1120 Bruxelles
Tél. : 070/245.245
Centre Antipoison Vétérinaire de Nantes
Tél. : 02.40.68.77.40
INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE
Protocole no VIII.C.1/1997

LES MESSAGES
− L’intoxication au monoxyde de carbone, potentiellement grave, est
le plus souvent provoquée par le fonctionnement défectueux d’un
appareil de chauffage au gaz.
− La toxicité est à la fois immédiate (troubles de la conscience) et
retardée avec apparition dans un délai variable de signes neurologi-
ques déficitaires.
− Le problème est essentiellement diagnostique devant une présen-
tation atypique.
− L’oxygène normobare demeure la thérapeutique de base.

Diagnostic
Les signes fonctionnels évocateurs sont des céphalées, des sensations
vertigineuses, une faiblesse musculaire, des troubles digestifs et peuvent
aller jusqu’au coma. Le diagnostic est facile en cas d’intoxication
collective, lors d’un incendie ou lorsqu’un système de détection a donné
l’alarme. En revanche, il est plus difficile en cas d’intoxication individuelle
et lorsque la symptomatologie s’allège du fait de la soustraction de la
source de l’intoxication ou a fortiori en cas de forme atypique, comme des
troubles isolés du comportement.

Confirmation diagnostique
Le seul examen permettant la confirmation du diagnostic est la mesure de
la carboxyhémoglobine (en pourcentage). Une HbCO > 10 % le confirme,
mais un dosage < 10 % ne l’élimine pas si une oxygénothérapie a été
entreprise au préalable. L’HbCO chez le fumeur est de 3 à 10 %.
L’hypoxémie sur le bilan gazeux est absolument inconstante et constitue
un signe de gravité. La SaO2 calculée est le plus souvent normale ainsi que
la SpO2.

Traitement
Le traitement repose sur l’administration immédiate d’oxygène à haute
concentration (FiO2 = 90-100 % soit 15 l/min) selon des modalités diffé-
rentes selon la gravité du tableau clinique et les habitudes locales.
L’administration d’oxygène hyperbare est potentiellement supérieure à
l’oxygène normobare mais son intérêt n’a pu être définitivement démontré.
Quoi qu’il en soit, elle doit être administrée le plus vite possible, ce qui est
difficilement réalisable en dehors des centres disposant d’un caisson.
VIII.C.2/1997 — INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE

− S’il existe un coma ou une obnubilation accompagnée d’une hypoxé-


mie, le recours à l’intubation et à la ventilation contrôlée est indispensable.
Elle sera réalisée avec une FiO2 de 100 %. L’oxygénothérapie hyperbare
est indiquée si un caisson est disponible.
− En l’absence de signes neurologiques, l’administration d’O2 au masque
à haute concentration, pendant une durée de 6 à 8 heures, est suffisante et
permet la disparition des signes cliniques.
− Seule la grossesse impose le recours impératif à l’oxygène hyperbare
car il n’existe pas de parallélisme entre la gravité de l’intoxication chez la
mère et chez l’enfant.
− Il faut, par ailleurs, s’assurer de la réparation de l’appareil de chauffage
défectueux, éventuellement par déclaration sanitaire, et prévenir le patient
de consulter son médecin traitant dans les semaines suivantes pour détecter
l’apparition éventuelle d’un syndrome post-intervallaire.

ATTENTION !
− La coloration rouge-cerise de la peau ne constitue pas un signe
d’alerte fréquent.
− Une SaO2 normale sur les gaz du sang n’élimine pas le diagnostic.
− La mesure de la SpO2 ne montre pas une baisse de la saturation en
cas d’intoxication au CO.
− Le pourcentage d’HbCO n’est pas corrélé à l’état clinique.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES
URGENCES
Protocole no VIII.D.1/1997

Motifs de recours aux soins des toxicomanes dans le Service d’Urgences :


− manque ou pseudo-manque,
− demande de sevrage,
− le surdosage,
− la poly-intoxication,
− les pathologies associées,
− les situations médico-légales.

Manque – Pseudo-manque – Demande de sevrage


Contrairement au sevrage en alcool, en barbiturique ou en benzodiazépine
(qui peut induire des crises convulsives), le syndrome de sevrage grave aux
opiacés est exceptionnel. Il ne met jamais la vie du malade en danger.
Les périodes « de manque » en opiacés concernent bien sûr l’héroïne mais
aussi les médicaments morphinomimétiques ou contenant des opiacés
(Neocodion®, Efferalgan-Codéine®, Temgésic®, Antalvic®).
La prise de plusieurs produits (drogue, alcool, médicaments, produits
d’auto-substitution) est possible. Elle entraîne des manifestations cliniques
de manque moins codifiées.
L’utilisation fréquente, voire quotidienne, parfois à hautes doses, de
plusieurs types de benzodiazépines associés aux opiacés, vient masquer ou
acutiser anxiété et signes cliniques objectifs.

Circonstances de survenue
− Contrainte d’une interpellation ou d’une garde à vue.
− Hospitalisation pour un problème somatique.
− Arrêt volontaire dans le cadre d’une démarche personnelle.
− Difficultés financières pour se procurer la drogue.
− Difficultés d’approvisionnement liées aux lois du marché.

Mode de présentation du toxicomane au SAU


Les présentations sont diverses : parfois paumé et pitoyable, ou volontiers
agressif, venant seul ou conduit par un ami... Les tableaux sont multiples,
mais restent néanmoins ambivalents, passifs et revendicateurs.
Les constantes souvent retrouvées : aveu spontané facile de la toxicoma-
nie, contexte volontiers dramatisé par l’entourage, insistance, menaces,
essais de manipulation de l’urgence (ne supporte pas l’attente, demande de
prise en charge immédiate).
VIII.D.2/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES

Stade 0 : anxiété palpable.


Stade 1 : sueurs, hypersécrétion nasale et lacrymale.
Stade 2 : mydriase.
Stade 3 : tachycardie, hypertension artérielle, hyperthermie.
Stade 4 : déshydratation clinique, vomissements et diarrhée.

Conduite à tenir
Toxicomanie et manque n’égalent pas hospitalisation.
Toxicomanie et demande de sevrage n’égalent pas hospitalisation.
L’hospitalisation est motivée par l’état clinique du sujet.
Ne jamais prescrire le produit souhaité par le patient.
Si on donne un médicament, ne délivrer qu’une dose pour la journée.
Ne pas délivrer de médicament autre que ceux mentionnés sur le protocole.
Ne pas utiliser la voie parentérale.
Pas de prescription d’ordonnance mais utilisation d’enveloppes avec des
quantités limitées de médicaments.
Préciser que le SAU ne détient pas de produit de substitution, qu’il n’est
pas habilité à en prescrire.
Pas d’utilisation de Catapressan® en ambulatoire (hypotension orthostati-
que).
Si hospitalisation pour pathologie intercurrente : ne pas oublier de faire
une prescription adaptée à la survenue d’un état de manque, prescription
qui doit être précisée au toxicomane.
Les moyens thérapeutiques
On associe :
− Antalgiques non morphiniques – sédatifs – éventuellement antispasmo-
diques.
− Antalgiques non morphinomimétiques : paracétamol 500 mg (2 compri-
més 3 à 4 fois/jour), Spasfon®.
− Benzodiazépine, anxiolytiques : les choisir à demi-vie longue ou très
longue
Lysanxia® (cp 10 mg) : de 20 à 60 mg/24 h. en 3 prises.
Lexomil® : 3 à 6 tablettes/24 h en 3 prises,
− Ou neuroleptiques sédatifs :
Nozinan® (cp 25 mg) 50 à 200 mg/24 h),
Tercian® (25 mg) : 100 à 300 mg/24 h) 4 à 6 prises,
Loxapac® (cp 25 mg) : 50 à 150 mg/24 h).
− Si troubles du sommeil++ : benzodiazépines hypnotiques prudentes,
durée très limitée : Stilnox®, Imovane®.
− la Clonidine (Catapressan®) : comprimés à 150 mg : 450 à
900 mg/24 h : uniquement stade 4 après réhydratation.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.3/1997

En pratique, lorsqu’existent des signes objectifs sans caractère de gravité


(c’est-à-dire jusqu’au stade 2 et 3), utilisation de médicaments agissant sur
angoisse, douleur et insomnie.
L’hospitalisation est recommandée si :
− troubles du comportement associés (agitation pathologique – passage à
l’acte suicidaire),
− éléments confusodélirants,
− complications somatiques (épilepsie),
− état dépressif avec risque suicidaire,
− état somatique sous-jacent déficient et signes généraux alarmants.

Le surdosage
Le surdosage chez un toxicomane peut entraîner des défaillances cardio-
respiratoires aiguës qui nécessitent une évaluation clinique rapide et les
gestes de réanimation qui s’imposent.
Soixante-dix-huit pour cent des morts, chez les toxicomanes en France,
sont causées par des overdoses d’héroïne. Les barbituriques rapides et les
benzodiazépines sont très souvent utilisés par le toxicomane comme
produits de substitution.

Apprécier la nature du produit ingéré


− Overdoses d’héroïne = dépression respiratoire.
− Troubles du rythme cardiaque = cocaïne ou solvant organique inhalé.
Coma avec myosis serré (héroïne), bradypnée avec pauses
respiratoires, traces d’injections récentes
− Liberté des voies aériennes supérieures – ventilation assistée au masque
en oxygène pur ou intubation et ventilation mécanique surtout si OAP ou
apnée prolongée.
− Mise en place d’une voie veineuse, monitorage (cardiovasculaire,
fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls).
− Administration d’antagoniste morphinique : Narcan® (Naloxone – am-
poules à 0,4 mg) : éviter l’intraveineuse flash (réveil explosif, fuite...)
Utiliser : ampoules de 0,4 mg diluées jusqu’à 10 ml de sérum physiologi-
que 9 ‰, avec injection de 0,04 mg toutes les 30 sec jusqu’à la reprise
ventilatoire, l’amélioration de la conscience et dilatation pupillaire.
En cas d’impossibilité d’abord veineux, injection intramusculaire ou
sous-cutanée (délai d’action : 3 min).
− Si persistance du coma avec reprise d’une ventilation spontanée après
injection de 1,2 mg de Narcan® (3 ampoules), il faut chercher :
* une autre intoxication associée (psychotrope),
* une anoxie cérébrale séquellaire,
* une hypoxie par œdème pulmonaire.
VIII.D.4/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES

NB : L’effet antagoniste du Narcan® de dépasse pas 45 minutes en


injection IV, 3 heures en IM, alors que l’action dépressive de l’héroïne
dure 6 à 8 heures. D’où la nécessité d’une surveillance après injection et
administration continue (1 ampoule de Narcan® par 100 ml de perfusion
durant 6 heures minimum avec un débit adapté à la ventilation et au degré
de conscience).
En cas d’hypothermie : réchauffement.
Hypotension = remplissage.
Crise convulsive = O2 + anticonvulsivant.
Tableau de grande exaltation psychique ou convulsions avec
vasoconstriction généralisée et tachycardie : évoquer la
cocaïne et les amphétamines (Ecstasy)
Il n’existe pas d’antidote pour la cocaïne.
Traitement symptomatique :
− mise sous surveillance électrocardiographique + unité de réani-
mation + utilisation d’inhibiteurs calciques pour les troubles du rythme
(contre les effets arythmogènes, ischémiants et hypertensifs de la co-
caïne) ;
− y associer des anticonvulsivants : Valium® ou Rivotril® avec alcalini-
sation par bicarbonate à 14 ‰ (convulsion prolongée – rhabdomyoly-
se – pH urinaire).
Ne jamais oublier la possibilité d’une intoxication mixte poly-
médicamenteuse, d’une conduite suicidaire, ou à l’inverse d’un surdosage
accidentel (insuffisance rénale ou hépatique méconnue – reprise d’intoxi-
cation après interruption temporaire).

Évoquer l’intoxication par les solvants organiques


(trichloréthylène)
Tableau d’ivresse avec vertiges, dysarthrie, hallucination auditive et
visuelle, ataxie, tremblements, irritation des conjonctives et des muqueu-
ses nasales.
Attention, risque de mort subite par troubles du rythme cardiaque aigus. Se
méfier en cas de présence d’ESV polymorphes : mise sous surveillance
électrocardioscopique.

Évoquer l’intoxication aux barbituriques ou


benzodiazépines
− Toxicomane connu.
− Élocution pâteuse.
− En cas d’altération de la conscience, test au flumazenil (Anexate®)
(attention aux antécédents d’épilepsie).
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.5/1997

Savoir rechercher les pathologies habituelles du


toxicomane

− Hyperthermie : infection latente.


− Examen des aires ganglionnaires (VIH+), palpation de l’abdomen
(constipation des opiacés) (aspect antalgique pouvant masquer une infec-
tion péritonéale).
− Auscultation cardiovasculaire et examen des axes veineux à la recher-
che d’une infection (EI, veinite, thrombophlébite).
− Prescrire une radiographie pulmonaire au moindre doute.

Les situations médicolégales

Circonstances d’examen du toxicomane :


− à sa demande,
− à l’occasion d’une complication,
− sur réquisition de la police dans le cadre d’une garde à vue : il sera
habituellement demandé de :
• apprécier l’état somatique,
• évaluer l’état psychologique,
• rechercher des signes de sevrage,
• des signes de complications cliniques,
• et éventuellement, recueillir des urines pour recherche de substances
dosables au plan qualitatif que sont les opiacés, la cocaïne, le cannabis, les
benzodiazépines, les barbituriques et amphétamines.
Le certificat devra contenir :
− l’origine de la réquisition (identification du demandeur),
− les signes (et uniquement les signes) évoquant la toxicomanie, le
manque ou l’intoxication aiguë (signes positifs),
− les signes négatifs permettant d’exclure une complication liée à la
toxicomanie,
− et comporter une conclusion dans laquelle il est dit : « au terme de
l’examen clinique, l’état de santé de Monsieur X est compatible (ou non)
avec la poursuite de la garde à vue dans les locaux de police ou de
gendarmerie »,
− un traitement éventuel peut être alors rajouté sur le certificat.
Attention : chaque demande sur réquisition correspond à une mission
précise et déterminée qui est spécifiée comme telle sur la réquisition.
Exemple : sur réquisition de la police dans le cadre d’une garde à vue : il
sera notifié clairement sur la réquisition la mission à remplir : apprécier
l’état somatique, évaluer l’état psychologique.
Les certificats délivrés par le médecin doivent répondre exactement et sans
autre élément clinique ou biologique supplémentaire aux missions déter-
minées.
VIII.D.6/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES

Ceci n’empêche surtout pas la réalisation d’un dossier médical


complet qui sera toujours pris comme référence en cas de problèmes
médico-judiciaires ultérieurs.

Points pratiques
− Ne jamais laisser d’ordonnance, de feuilles d’AT, de matériel, de
tampon du service dans une pièce où se trouve un toxicomane.
− Lors du déshabillage, s’assurer qu’il n’a pas de vieilles ordonnances (de
plusieurs médecins), ni de comprimé dans les poches.
− Le séparer de son entourage. Noter les coordonnées de l’entourage,
déterminer un référent familial.
− Faire un inventaire de ses vêtements et, s’il a de l’argent, faire le compte
devant une tierce personne avant de le mettre au coffre.
− Lors d’installation en salle d’examen du patient conscient, le séparer de
son entourage.
− A la sortie, lettre pour le médecin traitant, ou pour le centre spécialisé
en cas de demande de sevrage (une demande de cure de désintoxication
n’est pas une indication d’hospitalisation d’urgence : consultation en
centre spécialisé ou dispensaire sous contrat moral).
− En cas de certificat de non-hospitalisation, bien garder le double dans le
dossier médical et ne pas oublier de prescrire un traitement en prévision du
syndrome de manque.
− Faire la facture, bien noter dans le dossier ce qui a été fait, et ce qui a
été prescrit.
− En cas de refus de soins ou d’hospitalisation, cf. question.

Pour l’infirmière d’accueil


− Le patient conscient peut se présenter sous l’aspect suivant :
• dialogue difficile, élocution ralentie, réponse par monosyllabes,
• ou patient prostré, indifférent à ce qui l’entoure (comme un
zombie) s’endormant si on ne le stimule pas, présentant un myosis,
• ou patient agité, parlant fort, parfois agressif, avec élocution
rapide, voire précipitée,
• ou patient réclamant des comprimés pour dormir, ne se « sentant
pas bien » qui dit avoir mal partout,
• toujours initialement et rapidement, obtenir les coordonnées de
l’accompagnant ou du « déposeur » du toxicomane aux urgences et
les circonstances de la détresse.
− Prévenir le médecin de garde afin que le toxicomane ne « traîne
pas » au SAU et en particulier dans le secteur de soins.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.7/1997

Hospitalisation et toxicomanie ou rôle du


médecin d’accueil
− Faciliter l’hospitalisation :
• définir l’objectif de l’hospitalisation avec le toxicomane,
• réglementer d’emblée les possibilités de violences,
• promouvoir un traitement de manque et l’expliciter au patient,
• repérer et transmettre toute problématique sociale,
• établir une transmission écrite de tous les éléments recherchés et
connus, concrets sur la toxicomanie du sujet (produit(s), heure de
dernière prise pour le toxicomane actif – quel médecin ou lieu, quel
produit, quelle dose, quel projet pour le toxicomane substitué).
− Prévenir le praticien et l’équipe soignante d’aval.
− Réaliser par ailleurs une démarche clinique non spécifique habi-
tuelle.
− Considérer toute demande de sevrage ou de produit de substitution
sans précipitation pour se donner le temps de l’évaluation.
− Si possible collaborer avec une équipe spécialisée en toxicomanie.

TROUBLES DE CONSCIENCE
BRADYPNEE
MYOSIS

O2

OUI REVEIL NON

NARCAN IV

PRISE EN CHARGE ? REFUS OUI REVEIL

NON

SURVEILLANCE NARCAN ANOXIE CEREBRALE ?


CS SPECIALISEE PERFUSION PSYCHOTROPE ?
TRAUMA ?
LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES
Protocole no VIII.E.1/1997

LES MESSAGES
Il s’agit d’une pathologie saisonnière très fréquente dans les services
d’Urgences.
La gravité potentielle est dominée par le risque de choc anaphylac-
tique mortel en l’absence de traitement adapté (plusieurs dizaines de
décès par an, chiffre probablement sous-estimé : décès souvent très
rapides confondus avec d’autres étiologies).
Le rôle des services d’Urgences dans la prévention des récidives
graves ne doit pas être négligé.

Insectes responsables de la piqûre

La connaissance de l’insecte responsable de la piqûre n’est pas dénuée


d’intérêt pour le bilan allergologique ultérieur. En Europe, deux familles
d’hyménoptères sont responsables des accidents allergiques :
− les apidae (abeilles : apis melliferus et exceptionnellement bourdons :
bombus) ;
− les vespidae (guêpes communes : vespida, petites guêpes du Midi :
colliste et frelons : vespa crabo).
Les apidae piquent le plus souvent en cas de menace pour leur nid et leur
aiguillon barbelé reste dans la peau après la piqûre (l’injection de venin
pouvant se poursuivre pendant quelques minutes ce qui justifie l’ablation
de l’aiguillon).
Les vespidae possèdent un aiguillon lisse qui ne demeure pas dans le
derme.
Les fourmis, qui font partie des hyménoptères, n’entraînent pas d’allergies
graves en Europe.
Les accidents allergiques sont plus graves dans certaines circonstances ou
sur certains terrains :
− patients sous b-bloquants (y compris collyres) ;
− allergie documentée aux hyménoptères de la même famille (pas
d’activité antigénique croisée entre venins des deux familles), ou réactions
locales de plus en plus importantes lors de piqûres successives
− terrain atopique
− famille d’apiculteurs ou apiculteurs (mais ces derniers présentent
souvent une désensibilisation spontanée).
VIII.E.2/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES

Manifestations cliniques
Réactions initiales non allergiques
La réaction locale normale à une piqûre d’hyménoptère associe douleur,
rougeur, prurit et œdème sur un territoire réduit à quelques centimètres
autour du point d’inoculation. Elle disparaît en quelques heures.
Cependant, les piqûres oropharyngées peuvent entraîner un œdème com-
promettant la liberté des voies aériennes supérieures. Les piqûres oculaires
peuvent être à l’origine de complications sérieuses (cataracte, glaucome,
abcès oculaire, perforation du globe).
Les réactions toxiques correspondent à une envenimation massive lors de
piqûres multiples (essaim). Elles sont à envisager à partir de 30 piqûres
simultanées. Elles comportent des troubles digestifs (vomissements, diar-
rhée), cardiovasculaires (hypotension artérielle), neurologiques (convul-
sions), et une rhabdomyolyse pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë.
Réactions initiales allergiques
Elles concernent au moins 1 % de la population générale.
Il est utile de classer les manifestations en quatre stades de gravité
croissante, impliquant des traitements, des modalités de surveillance et des
attitudes préventives secondaires différentes. (NB : la classification pré-
sentée est plus adaptée au contexte d’urgence que celles de Ring et
Messner et de Muëller.)

Stade 1, réactions locales : extension de la réaction locale normale


au segment de membre.
Stade 2, réactions régionales : extension aux articulations sus- et
sous-jacentes.
Stade 3, réactions systémiques :
− manifestations cutanées à distance du point d’inoculation :
érythème généralisé, urticaire généralisée ;
− manifestations respiratoires : œdème laryngé de Quincke (en
l’absence de piqûre oro-pharyngée), œdème bronchique (dyspnée
asthmatiforme) ;
− autres manifestations : digestives (vomissement, diarrhée), neuro-
logiques (anxiété, sensation de mort imminente) cardiovasculaires
(lipothymie, tachycardie).
Stade 4, choc anaphylactique : aux manifestations déjà décrites ci-
dessus s’ajoute un collapsus cardiovasculaire le plus souvent
« chaud » (vasodilatation cutanée). La tachycardie habituelle peut
être remplacée par une bradycardie paradoxale relative ou absolue
(fréquence cardiaque inférieure à 70 cycles/min) de mauvais pronos-
tic et pouvant survenir en l’absence de traitement bêtabloquant
préalable. Le risque de décès rapide est important, surtout en cas de
délai très court entre la piqûre et le début des symptômes.
LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES — VIII.E.3/1997

Manifestations secondaires
Elles sont beaucoup plus rares, de nature non allergique (insuffisance
rénale secondaire à une hémolyse et/ou à une rhabdomyolyse) ou allergi-
que (manifestations cutanées retardées, polyradiculonévrite, encéphalite,
glomérulonéphrite...)

Traitement et modalités de surveillance


Les mesures générales
Dans le cas de piqûres d’abeilles ou de bourdons, il faut extraire
l’aiguillon, avec l’ongle ou une aiguille, sans exercer de pression pour ne
pas pincer le sac à venin dont il reste solitaire.
La désinfection locale doit être soigneuse notamment pour les piqûres de
guêpes (omnivores au contraire des abeilles, ce qui accroît le risque
infectieux).
La vérification de la prophylaxie antitétanique reste recommandée, bien
qu’il n’existe pas de cas décrit de tétanos causé par une piqûre d’hymé-
noptère.

Les réactions locales et locorégionales


(stades 1 et 2)
Le traitement antalgique consiste en des pansements alcoolisés changés
plusieurs fois par jour, complétés, si besoin, par un traitement médicamen-
teux (paracétamol per os ou injectable), et en cas de prurit important, par
des antihistaminiques (Polaramine®).
En cas d’œdème régional important, le membre atteint doit être surélevé.
La surveillance de ces patients est réalisée au service d’Urgences. La sortie
est possible au bout de 2 heures en l’absence d’aggravation.

Les réactions allergiques systémiques (stade 3)


• Dans l’urticaire généralisée, on utilise des antihistaminiques (par exem-
ple : Zirtec® 1 cp/j). De petites doses d’adrénaline par voie entérale (par
exemple 0,10 à 0,25 mg toutes les 6 heures en sublingual) ont une bonne
efficacité et peu d’effets secondaires. Ce traitement n’est cependant pas
référencé. Les corticoïdes, dont l’utilisation est controversée dans l’urti-
caire, semblent dans une étude récente accélérer la vitesse de guérison.
La surveillance consiste en une hospitalisation de quelques heures au
service d’Urgences.
• Dans l’œdème de Quincke, une surveillance monitorée (y compris
SpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie,
corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), et adrénaline en aérosols
(1 mg dans sérum physiologique qsp 5 ml). En cas de réponse incomplète
à ce traitement, un nouvel aérosol et/ou une injection d’adrénaline (0,25 à
0,5 mg IM ou SC) peuvent être réalisés.
VIII.E.4/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES

Dans les cas très rares où une intubation est nécessaire, celle-ci devra être
réalisée par un praticien expérimenté, et dans un environnement permettant
une trachéotomie d’urgence.
• En cas de bronchospasme : une surveillance monitorée (y compris
SpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie,
corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), aérosols bronchodilatateurs
(Ventoline® solution aérosol 1 ml dans sérum physiologique qsp 5 ml) et
d’adrénaline (1 mg dans sérum physiologique qsp 10 ml).
Dans les deux cas et en l’absence d’aggravation, la surveillance sera
réalisée pendant une douzaine d’heures en Hospitalisation de Courte
Durée.

Le choc anaphylactique (stade 4)


Le choc anaphylactique des piqûres d’hyménoptères ne présente pas de
caractère particulier. (La surveillance et le traitement sont détaillés dans le
chapitre choc anaphylactique.)
Surveillance :
− monitoring cardiovasculaire et respiratoire (y compris SpO2) ;
− voie veineuse périphérique de bon calibre ;
− oxygénothérapie à fort débit ;
− surélévation des jambes ;
− adrénaline injectable+++ :
• par voie intraveineuse en injections fractionnées : 1 mg dilué dans 10 ml
de sérum physiologique à injecter par incréments de 1 ml soit 0,1 mg
d’adrénaline. Les doses sont à doubler chez un patient sous b-bloquants.
Les posologies et les réinjections seront à adapter en fonction de la réponse
tensionnelle. Une première réinjection est souvent nécessaire au bout de
10 à 20 min. Le relais par une perfusion continue est rarement nécessaire ;
• par voie sous cutanée ou intramusculaire en cas d’abord veineux difficile
ou quand la chute tensionnelle est moins importante : les doses à
administrer sont de 0,25 mg à 0,50 mg chez l’adulte et de 0,01 mg/kg chez
l’enfant.
Les autres mesures comportent une corticothérapie intraveineuse (Solu-
médrol® 120 mg IV), un remplissage vasculaire par cristalloïdes (notam-
ment en cas de pertes digestives importantes par diarrhée ou vomisse-
ments) et les traitements des autres manifestations systémiques,
notamment fréquemment des aérosols de bronchodilatateurs.
La surveillance minimale est une hospitalisation de 24 à 48 heures sous un
monitoring important, réalisée dans les formes graves en réanimation et
dans les formes à amélioration rapide en secteur d’Hospitalisation de
Courte Durée.

Les réactions toxiques


Le traitement consiste en une corticothérapie intraveineuse (Solu-médrol®
80 mg), des antihistaminiques (exemple Zirtec® 1 cp), et des antalgiques.
LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES — VIII.E.5/1997

En cas de chute tensionnelle, on commencera par un remplissage vascu-


laire relayé rapidement en cas d’inefficacité par l’adrénaline.

Les piqûres asymptomatiques chez un sujet


allergique aux hyménoptères
On réalisera une surveillance de 2 heures au service d’Urgences et
éventuellement un traitement corticoïde dont l’efficacité préventive n’est
pas prouvée.

Instructions de sortie+++

Bilan allergologique et désensibilisation


L’efficacité d’une désensibilisation bien menée aux hyménoptères est de
l’ordre de 95 % des cas chez l’adulte. Il existe des méthodes de
désensibilisation (méthode de Rush) aboutissant à une protection rapide.
Les réactions allergiques de stade 3 et 4 sont des indications indiscutables
de désensibilisation. La nécessité de ces mesures doit être expliquée au
patient ou à sa famille, y compris par des instructions de sortie écrites. Il
est prudent et souhaitable que le rendez-vous de consultation allergologi-
que soit pris pendant l’hospitalisation aux Urgences.
Les patients ayant présenté des manifestations allergiques de stade 1 ou
2 doivent bénéficier d’un avis allergologique, surtout si les réactions aux
piqûres successives sont de gravité croissante.
Un courrier détaillant l’insecte responsable, les symptômes présentés (en
raison notamment de la classification utilisée) et l’évolution doit être
adressé au médecin traitant et à l’allergologue.
Une ordonnance de kit adrénaliné Ana-help® ou Ana-kit® doit être remise
au patient.
Pour les patients sous b-bloquants, le traitement b-bloquant doit être remis
en cause et son remplacement par une autre thérapeutique envisagé par le
médecin des Urgences, le médecin traitant ou le cardiologue.
Les précautions à prendre pour éviter des piqûres d’hyménoptères peuvent
faire l’objet d’instructions écrites (adaptées à partir des recommandations
de l’American Academy of Allergy and Immunology) :
− rechercher et détruire des nids proches des habitations ou jardins par des
sujets non allergiques ;
− éviter de marcher pieds nus ou en sandales en été ;
− éviter les vêtements aux couleurs vives ou à impressions fleuries ;
− éviter les lotions parfumées pendant les mois d’été ;
− prendre garde à la présence de guêpes lors de l’absorption de boissons
sucrées ou de fruits à l’extérieur ;
− rester calme en présence de guêpes, essayer de rejoindre lentement un
abri ou, en cas d’impossibilité, s’allonger sur le sol et se couvrir la tête
avec les mains.
VIII.E.6/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES

ATTENTION !
− Ne pas utiliser des doses trop fortes (type « arrêt cardiaque »)
d’adrénaline : tachycardie pouvant être importante.
− Ne pas oublier de donner une ordonnance de kit adrénaliné.
− Ne pas oublier, devant un malade qui s’est amélioré et qui est
pressé de s’en aller, de préciser les mesures préventives et le bilan
allergologique à réaliser : le traitement des accidents anaphylactiques
des piqûres d’hyménoptères ne fait que commencer aux Urgences.
RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES
Protocole no VIII.F.1/1997

LES MESSAGES
− Les réactions anaphylactiques nécessitent un diagnostic et une
prise en charge rapides, surtout pour les plus graves d’entre elles.
− Le médicament de choix demeure l’adrénaline avec des doses et
des voies d’administration adaptées aux critères de gravité.

Diagnostic
Le diagnostic des manifestations allergiques est souvent facile et fait suite
à l’ingestion ou l’injection d’un élément allergisant ou histamino-
libérateur. Les chocs anaphylactiques sont provoqués par une allergie de
type I alors que les chocs anaphylactoïdes sont causés par des substances
directement histamino-libératrices. Quoi qu’il en soit, il n’existe pas de
différence en termes de diagnostic ou de traitement.
Les étiologies les plus fréquentes sont, par ordre décroissant :
− les produits anesthésiques,
− les venins d’hyménoptère,
− les antalgiques,
− les produits de contraste iodés,
− les antibiotiques.
On peut distinguer par ordre de gravité croissante :
− urticaire : plaques érythémateuses et très prurigineuses ;
− œdème de Quincke : œdème prédominant à la face et au cou, pouvant
s’étendre au larynx (dyspnée laryngée) ;
− manifestations asthmatiformes : dyspnée et sibilants ;
− choc anaphylactique : état de choc avec chute de la TA, pouls rapide et
filant, polypnée, extrémités chaudes. Cet état de choc peut évoluer vers
l’arrêt cardio-respiratoire en l’absence de traitement.

Traitement
− Urticaire simple :
* 0,10 à 0,25 mg d’adrénaline par voie sous-cutanée ou sublinguale (voie
d’administration non référencée) toutes les 6 heures ;
* antihistaminique (par exemple : Zirtec® : 1 cp/j) ;
* la prescription de corticoïdes est controversée mais semble améliorer la
vitesse de guérison (prednisone = 40 mg/j pendant 4 jours).
− Œdème de Quincke :
* adrénaline IM ou sous-cutanée à la dose de 0,25 à 0,5 mg ;
* aérosols d’adrénaline (1 mg dans 5 ml de salé isotonique) ;
VIII.F.2/1997 — RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES

* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV
* O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ;
− Manifestations asthmatiformes :
* adrénaline IM profonde à la dose de 0,25 à 0,5 mg ;
* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV ;
* adrénaline en aérosol : 1 mg dans 5 ml ;
* O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ;
− Choc anaphylactique :
− adrénaline IV : 10 µg/kg progressivement. En pratique, diluer 1 mg
d’adrénaline dans 10 ml de solvant et injecter ml par ml toutes les minutes
jusqu’à l’obtention d’une TA satisfaisante. Le relais par une perfusion
continue d’adrénaline est rarement justifié ;
* Solu-médrol® : 120 mg IVD ;
* Remplissage vasculaire (d’autant qu’il s’agit d’une forme vue tardive-
ment) avec du Ringer lactate.
− Les patients ayant présenté un état de choc après allergie alimentaire
doivent être hospitalisés 24 à 48 heures car la récidive précoce est possible.
− Lors de leur sortie, les patients doivent être munis d’une ordonnance
d’un kit Anahelp® ou Anakit®.

ATTENTION !
− En cas de choc anaphylactique sous b-bloquants, l’adrénaline aux
doses usuelles est souvent inefficace et il faut utiliser des doses 2 à
5 fois supérieures avant d’injecter en cas d’échec du Glucagon à la
dose de 1 à 5 mg IV.
HYPERTHERMIE MALIGNE D’EFFORT ET
COUP DE CHALEUR
Protocole no VIII.G.1/1997
L’hyperthermie maligne d’effort est un syndrome potentiellement mortel
qui associe une hyperthermie supérieure à 40°, des désordres neurologi-
ques qui peuvent se présenter initialement comme une perte de connais-
sance brève à l’effort, une rhabdomyolyse souvent retardée par rapport à
l’admission dans le service d’Urgences. Ce syndrome peut évoluer vers
une défaillance multiviscérale avec hépatite fulminante.

Circonstances
Il survient chez un adulte jeune en bon état physique, bien entraîné, très
motivé, au cours d’un effort physique intense et prolongé (compétition,
marche militaire, etc.). L’ambiance climatique est variable, y compris
tempérée. Il doit être distingué du coup de chaleur, qui survient chez un
sujet le plus souvent débilité, aux capacités de sudation réduites, sans
notion d’effort musculaire inhabituel. L’hyperthermie maligne d’effort est
une véritable intoxication calorique endogène au contraire du coup de
chaleur simple (« intoxication exogène »).

Diagnostic
Le diagnostic repose sur la prise de température devant tout accident
neurologique à l’effort (troubles psychiques, perte de connaissance y
compris brève, trouble de la vigilance, crise comitiale, etc.).
Il n’y a pas de diagnostic paraclinique formel en urgence. La rhabdomyo-
lyse (ascension des CPK) est souvent retardée de plusieurs heures par
rapport à l’admission dans le service. Il existe assez fréquemment une
hypoglycémie initiale ainsi qu’une déshydratation extracellulaire avec
insuffisance rénale fonctionnelle.

Traitement
− Refroidir : le refroidissement est un acte thérapeutique d’urgence
important dès le lieu de l’incident. Il faut mouiller la totalité de la surface
corporelle avec application d’un courant d’air.
− Remplissage vasculaire par macromolécules, hydratation par sérum
physiologique et apport de glucose.
− Traitement des crises comitiales (Rivotril® intraveineux) ou de l’agita-
tion (Hypnovel® intraveineux).
− Le transfert du patient en unité de réanimation est impératif.
− L’injection intraveineuse de Dantrolène (Dantrium®) n’est pas souhai-
table. Pour certains, elle est même contre-indiquée (toxicité hépatique
certaine et efficacité aléatoire).
LES MORSURES DE VIPÈRES
Protocole no VIII.H.1/1997

LES MESSAGES
1 - La vipère représente le seul serpent autochtone de France métro-
politaine susceptible d’entraîner une envenimation (cas exceptionnels
pour la couleuvre de Montpellier). Les morsures par serpents
exotiques posent des problèmes assez différents et ne sont pas
abordés ici.
2 - Tout patient suspect de morsure de vipère doit bénéficier dans le
service d’Urgences d’une surveillance de quelques heures au terme
de laquelle sera porté ou pas le diagnostic d’envenimation vipérine.
3 - La peur des serpents n’épargne ni le malade, ni sa famille, ni les
médecins ! Les suspicions de morsures de vipère entraînent toujours
une angoisse importante. Il convient d’en tenir compte et d’expliquer
correctement aux patients et à leur famille les constatations cliniques
et les attitudes thérapeutiques.
4 - La toxicité du venin des vipères européennes étant assez faible
(par rapport aux vipères du Sud-Est asiatique par exemple), et
l’envenimation étant loin d’être la règle même après une morsure
avérée, la majorité des cas observés sont bénins ; cependant, il existe
encore actuellement des formes mortelles en France.

Manifestations cliniques

Recherche des signes locaux


Les marques des crochets : typiquement, deux traces punctiformes distan-
tes de 5 à 10 mm, souvent entourées d’une auréole rouge. Morsure ne veut
pas dire envenimation : les morsures « sèches » (sans envenimation)
représentent de 20 à 50 % des morsures de vipère. Ces signes locaux
peuvent manquer ou être atypiques (morsure latérale, morsures multiples,
points d’impact noyés dans l’œdème). Le serpent peut ne pas avoir été vu
et la morsure ne pas avoir été ressentie.
L’œdème (il signe l’envenimation)
Précoce (après 2 à 4 h, son absence élimine l’envenimation), douloureux
avec parfois taches ecchymotiques et purpuriques, son extension rapide est
un signe de gravité.
Tout œdème d’un membre survenant après une promenade dans la
campagne ou en forêt doit être considéré comme une morsure de vipère
potentielle.
VIII.H.2/1997 — LES MORSURES DE VIPÈRES

Recherche de signes systémiques


− Manifestations gastro-intestinales (début quelques minutes à plusieurs
heures après la morsure) : nausée, vomissements, diarrhée.
− Manifestations cardiovasculaires : hypotension, état de choc.
− Parfois, manifestations d’hypersensibilité (œdème de Quincke, choc
anaphylactoïde, bronchospasme).
Les complications
− Les troubles de l’hémostase (anémies hémolytiques, coagulations intra-
vasculaires disséminées, thrombopénies) sont très rares en Europe.
− Les œdèmes pulmonaires : lésionnels à la phase aiguë, cardiogéniques
(peut-être par résorption de l’œdème) plus tardivement.
− Les manifestations rénales : insuffisances rénales aiguës le plus souvent
secondaires à l’hypovolémie efficace, rhabdomyolyses toxiques.
Gradation clinique de l’envenimation
A partir des trois symptômes cardinaux de l’envenimation vipérine
(œdème, manifestations systémiques cardiovasculaires et digestives), une
gradation clinique de l’envenimation peut être réalisée, permettant une
évaluation précise de la sévérité de l’envenimation. Cette gradation
clinique est significativement corrélée avec les taux plasmatiques de venin
et possède donc une valeur « opérationnelle », le traitement et la sur-
veillance étant différents selon le grade. Malheureusement, ce dosage ne
peut être réalisé en temps réel.

Grade 0, pas d’envenimation : marque des crochets, pas d’œdème,


ni de réaction locale.
Grade 1, envenimation minimale : œdème autour de la morsure,
pas de signes généraux.
Grade 2, envenimation modérée : œdème régional (majeure partie
du membre) et/ou signes généraux modérés (vomissements, diarrhée,
hypotension passagère).
Grade 3, envenimation sévère : œdème étendu (dépassant le mem-
bre atteint) et/ou signes généraux graves (état de choc, hémorragie).

Conduite pratique
Surveillance clinique : 6 heures minimum pour détecter une aggravation
clinique (grade 1 à grade 2 par exemple). Chez l’enfant, une surveillance
plus prolongée est conseillée par certains.
Traitements non spécifiques : immobilisation du membre atteint, bandage
de crêpe non serré (afin d’assurer une compression lymphatique) désin-
fection de la plaie (Bétadine®), antalgiques si nécessaire. Risque septique
de la morsure : péni G.
Vérification de l’immunité antitétanique (bien qu’il n’ait jamais été décrit
de cas de tétanos par morsure de vipère). Pas d’intérêt de l’héparine sous-
LES MORSURES DE VIPÈRES — VIII.H.3/1997

cutanée locale ou générale, pas d’incision, ni de succion, ni de cautérisa-


tion des plaies.
Grades 0 et 1
Pas de voie veineuse, pas de bilan biologique sauf terrains particuliers et
traitements en cours. Orientation : sortie simple après 6 h de surveillance
au service des Urgences (grade 0). Hospitalisation de courte durée (24 h
maximum) de préférence au service des Urgences (adultes) ou en service
de Pédiatrie (enfants).
Grades 2 et 3
Voie veineuse périphérique de bon calibre, bilan biologique et mutation en
réanimation. Un remplissage vasculaire parfois très important doit être
assuré, le plus à même d’éviter les complications de l’hypovolémie (liée à
l’œdème locorégional et aux pertes digestives), et en particulier un état de
choc et une insuffisance rénale aiguë.
Les œdèmes aigus pulmonaires précoces (de nature lésionnelle) nécessi-
tent des mesures non spécifiques de réanimation (ventilation artificielle).
Traitement spécifique (sérum antivenimeux) - Indications :
− grade 2 : pour certains, indication de sérothérapie (une dose-seringue)
pour des terrains particuliers (enfants, femme enceinte, antécédents cardio-
vasculaires) ou en cas d’extension rapide de l’œdème. Le « degré
d’évidence » de cette attitude n’est pas certain (pas d’étude clinique
contrôlée).
− grade 3 : indication formelle de sérum antivenimeux (deux doses-
seringues). Le sérum doit être administré par voie veineuse, en perfusion
sur une heure (2 ampoules dans 100 ml sérum physiologique), sans dose
test, mais sous surveillance très rapprochée et avec la possibilité d’admi-
nistrer rapidement de l’adrénaline (possibilité de chocs anaphylactiques).
En France, le sérum à utiliser est IPSER Europe, fabriqué et commercialisé
par Pasteur Mérieux sérums et vaccins.

ATTENTION !
− L’héparine sous-cutanée locale ou générale n’a jamais guéri
personne d’une morsure de vipère en Europe !
− Jamais de sérum antivenimeux « préventif » ou dans les formes
bénignes, c’est à cause de ces indications (et des chocs anaphylacti-
ques avec un sérum moins purifié que ceux actuellement disponibles)
que le sérum a été longtemps sous utilisé dans les formes graves.
− Expliquer aux patients et à leur famille vos conclusions surtout si
elles aboutissent à une quasi-abstention thérapeutique (peur des
serpents !).
− L’hypovolémie absolue ou efficace peut être considérable et le
remplissage doit alors être conséquent.
− Ne pas jouer aux apprentis sorciers dans les formes sévères qui
sont vraiment du domaine de la réanimation.
L’IVRESSE ÉTHYLIQUE AIGUË DANS
LES SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE
Protocole n° VIII.I.1/1997

2e Conférence de Consensus en médecine


d’urgence de la Société Francophone d’Urgences
Médicales
Saint-Étienne, 4 avril 1992

Résumé
Jury de consensus : D. Baron (Nantes) : Président, P.L. Blanc (Annonay),
D. Elkharrat (Paris), V. Heinen (Reims), H. Lambert (Nancy), J.M. Rou-
zioux (Lyon), F. Saulnier (Lille).
Bureau du consensus de la Société Francophone d’Urgences Médica-
les : B. Bedock (Annonay), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), B. Blettery
(Dijon), F. Carpentier (Grenoble), L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau
(Lyon), G. Fournier (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil), O. Pottier (Nancy),
G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève).
Comité d’organisation : F. Carpentier (Grenoble), R. Ducluzeau (Lyon),
G. Fournier (Lyon), O. Pottier (Nancy), G. Tempelhoff (Roanne), P.F.
Unger (Genève).
Une intoxication éthylique aiguë (IEA) est retrouvée cliniquement chez
environ 10 % des patients admis dans les Services d’Urgence et d’Accueil
(SUA). Leur personnel médical et paramédical ne peut se contenter du
diagnostic d’ivresse. Il se trouve en présence d’une intoxication par
ingestion aiguë qui réclame la même prise en charge que toute autre
intoxication. L’objectif de la seconde Conférence de Consensus de la
Société Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à Saint-
Étienne le 4 avril 1992 était de proposer une stratégie de prise en charge
applicable dans tous les SUA quelles que soient leurs structures. Ce texte
est le résumé du document de référence, qui, avec les communications des
experts, est parue dans la Revue Réanimation Urgences.

Quels sont les critères cliniques et toxicologiques


permettant de retenir le diagnostic d’intoxication
éthylique aiguë ?
Le plus souvent, le diagnostic d’IEA est facile. Il est le résultat d’un
faisceau d’arguments anamnestiques et cliniques qui permettent aussi d’en
apprécier la gravité.
Les motifs d’admission, dont les circonstances de survenue seront re-
cueillies par l’infirmière d’accueil auprès des accompagnateurs, sont très
variés. Il peut s’agir d’une « ivresse aiguë », mais 16 % d’entre elles ne
sont pas des IEA, d’un traumatisme, en particulier crânien, d’une intoxi-
VIII.I.2/1997 — IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE

cation médicamenteuse, d’une agression, d’un malaise, d’une chute ou


d’une sensation vertigineuse.

Les critères cliniques


L’IEA se présente sous 3 formes cliniques. L’IEA isolée, non compliquée
(75 %) est reconnue sur une logorrhée avec parole hachée, bredouillante,
une incoordination motrice, une injection conjonctivale, l’odeur de l’ha-
leine. Tous ces signes ont, isolément, une sensibilité médiocre (< 0,77),
mais une excellente spécificité (> 0,95). L’impression clinique globale a la
meilleure spécificité et la meilleure sensibilité. Cependant, elle génère 2 %
de diagnostics par excès et 22 % des IEA ne sont pas reconnues. Jointe à
l’anamnèse, à la normalité des paramètres vitaux, à l’absence de signes de
localisation neurologique et de lésions traumatiques, elle renforcera la
présomption diagnostique qui sera confirmée par la régression des signes
en 3 à 6 h.
Les deux autres formes de l’IEA sont les formes excito-motrices (18 %) et
les formes avec troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma (7 %).
Aucun signe ni aucune forme clinique de l’IEA n’étant pathognomonique,
le risque sera d’autant plus grand de méconnaître des affections ayant une
symptomatologie similaire, que l’anamnèse et l’examen clinique auront
été incomplets. L’hypoglycémie sera éliminée en premier par la glycémie
capillaire, puis seront éliminées une lésion intracérébrale, une autre
intoxication, une encéphalopathie, une infection.

Les critères toxicologiques


Le taux d’éthanol peut être mesuré dans l’air expiré ou dans le sang par
méthode enzymatique automatique ou chromatographie en phase gazeuse.
Sa mesure ne fait que documenter la présence du toxique dans l’organisme.
Elle n’est indispensable que si l’anamnèse et la clinique sont discordantes
et si l’évolution clinique est inhabituelle. Dans ces circonstances, il faut
rechercher un autre diagnostic, quel que soit le taux d’éthanolémie, a
fortiori s’il est bas ou nul, la corrélation entre le taux, les signes cliniques
et la gravité étant d’autant plus faible que le patient est un éthylique
chronique.

Quels sont les critères de gravité


d’une intoxication éthylique aiguë ? A qui pratiquer
des examens complémentaires ? Lesquels ?
Quand ? Dans quel but ? (Fig. 1)

Les IEA graves sont


− Les IEA dont la gravité est liée à l’intoxication elle-même. Ce sont les
formes avec coma sans signe de localisation neurologique, non fébrile, et
les formes excito-motrices ou délirantes.
IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE — VIII.I.3/1997

− Les IEA compliquées par une inhalation responsable d’une pneumopa-


thie (radiographie thoracique), une hypothermie, une crise convulsive qui,
si elle se répète ou si le coma post-critique perdure, impose une
scanograhie.
− Les IEA associées. Tout argument en faveur d’un traumatisme crânien
impose une surveillance étroite à la recherche d’un signe de localisation
(dont une anomalie pupillaire), d’une crise convulsive, de la persistance ou
d’une aggravation de la vigilance. La scanographie s’impose alors. L’IEA
peut être associée à un autre traumatisme, une autre intoxication, une
infection qui imposeront leur prise en charge spécifique.
− L’IEA de l’enfant. Sa gravité est liée à la brutalité de survenue du coma,
au risque d’hypoglycémie et d’acidose métabolique. Sa prise en charge se
fera en milieu spécialisé.

Anamnèse + Examen clinique

Forte suspicion clinique d'IEA

Oui Non

Alcoolémie
Coma (+ glycémie capillaire
Complications + réévaluation clinique)
Pathologie associée
Enfant Oui IEA

Oui
Prise en charge Non
spécialisée
Non

Surveillance

Evolution Réévaluation clinique


Non et paraclinique
favorable

Oui

Sortie
+
avis psychiatrique

Fig. 1.
VIII.I.4/1997 — IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE

Quelle stratégie de surveillance


(y compris infirmière) et d’hospitalisation adopter
(en référence aux capacités du patient,
au cadre médico-légal, aux structures d’accueil) ?
− Doivent être hospitalisées en milieu spécialisé, les IEA comateuses,
avec pneumopathie d’inhalation, crises convulsives itératives (ou état de
mal épileptique), le traumatisé crânien sévère et l’enfant.
− Pour toutes les autres IEA, la structure d’hospitalisation la plus adaptée
est l’Unité d’hospitalisation de courte durée du SUA et, à défaut, sa
structure d’Accueil. La surveillance aura pour objectif le dépistage précoce
de tout signe de gravité et la prévention des sorties prématurées. Elle sera
horaire jusqu’au rétablissement des fonctions relationnelles.
− La sortie du patient se fait sur prescription médicale, dans l’idéal, avec
l’entourage, après examen clinique et entretien psychiatrique et après avoir
contre-indiqué la conduite automobile. Pour toute demande de sortie
prématurée ou pour tout patient amené par la police, la sortie ne sera
prononcée que si le maintien de la permanence des fonctions relationnelles
est assuré, condition nécessaire pour le confier à un tiers non médical. Si
le patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l’obtention
d’un consentement n’est pas valide et sera assimilée à une fugue, si le
maintien à l’hôpital ne peut être obtenu.

Conduite à tenir thérapeutique par le médecin et


l’infirmière

L’IEA isolée, non compliquée


Son évolution est marquée par la régression spontanée des signes en 3 à
6 heures. Aucune thérapeutique n’est utile. Les soins infirmiers sont
essentiels : hygiène, hydratation, confort, dialogue rassurant.

L’IEA grave
Sa prise en charge est d’abord symptomatique, en particulier pour assurer
une oxygénation adéquate (intubation...).

L’IEA avec agitation psycho-motrice


Si elle est modérée, la sédation verbale sera d’abord entreprise. Son échec
impose le recours aux benzodiazépines (clorazépate per os : 50 à 100 mg).
Si elle est importante (agitation clastique, délirante), le dropéridol est le
neurosédatif de choix par son action rapide et sa cinétique brève. La dose
par voie intramusculaire sera de 10 à 25 mg. Si la contention physique a
été nécessaire, elle sera levée dès l’obtention de la sédation médicamen-
teuse.
IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE — VIII.I.5/1997

L’IEA de l’enfant
Un soluté glucosé IV assurera un apport glucidique parentéral : 0,5 g/kg
seront injectés IV en présence d’une hypoglycémie. La dépression respi-
ratoire sera traitée.
Le syndrome de sevrage
Il s’installe dans les 8 heures qui suivent la dernière ingestion. Les
benzodiazépines à longue demi-vie seront choisies en utilisant une dose de
charge (10 à 20 mg pour le diazépam, 50 à 100 mg pour le clorazépate
toutes les 1 à 3 heures), jusqu’à disparition du tremblement.
Les suites de l’IEA
A l’exception de l’IEA occasionnelle, festive, toutes les autres IEA
nécessitent un entretien psychiatrique. Pour l’éthylique chronique, les
disponibilités locales et les choix du patient peuvent amener à l’orienter
vers son médecin traitant ou un centre d’alcoologie.

Conclusion
La prise en charge de l’IEA est celle de toute intoxication, dont l’absence
de signe pathognomonique, les complications ou les affections associées
imposent une surveillance étroite. Ses modalités ont été schématisées sur
un algorithme.
INTOXICATION AU PARACÉTAMOL
Protocole no VIII.J.1/1998

LES MESSAGES
− Intoxication fréquente, produit ubiquitaire. Autre nom : « acetami-
nophen ».
− L’intoxication au paracétamol est muette pendant plusieurs heures,
alors que l’antidote est surtout efficace pendant les 8 premières
heures.
− Le paracétamol est souvent associé à la codéine ou au dextropro-
poxyphène ou autres opioïdes. C’est un des rares « toxiques » qu’il
est utile de rechercher dans un dépistage aveugle en cas de doute sur
la nature des médicaments ingérés.
− Le risque d’hépatite est fonction de la dose ingérée et de la
paracétamolémie. La paracétamolémie n’est interprétable qu’à partir
de la 4e heure. Il est inutile de refaire un dosage de la paracétamo-
lémie après un premier dosage interprétable.

Le traitement par la N-acétyl cystéine (NAC) sera toujours com-


mencé en cas de dose ingérée présumée ≥ 150 mg/kg, ou ≥ 10 g, ou
même > 4 g en cas :
− d’alcoolisme chronique ;
− de jeûne prolongé ;
− de dénutrition ;
− de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée ;
− d’intoxication associée par un autre hépatotoxique.
L’administration de NAC peut aussi être envisagée par le médecin
des Urgences pour des ingestions de 5 à 10 g de paracétamol, en
l’absence d’information précise sur ces facteurs de terrain.

Généralités

− Les transaminases peuvent être normales jusqu’à 48 heures après la


prise d’une dose toxique.
− La créatinine doit être dosée en raison de rares nécroses tubulaires
aiguës.
− Les patients doivent être admis à l’unité d’hospitalisation des Urgences,
sauf en cas d’hépatite (transfert en service spécialisé), ou d’intoxication
sans risque, si le retour à domicile est possible après évaluation psychia-
trique.
VIII.J.2/1998 — INTOXICATION AU PARACÉTAMOL

Conduite à tenir vis-à-vis de l’intoxication


au paracétamol
− Rechercher une intoxication associée (opiacés, inducteurs enzyma-
tiques...).
− Prélever la paracétamolémie à partir de la 4e heure après l’ingestion et,
si le patient est vu au-delà de 8 heures après l’ingestion : TQ, transami-
nases et créatinine, ionogramme avec bicarbonates.
− Administration de charbon activé (au cours de la 1re heure après
ingestion). Le charbon activé ne gêne pas l’action de l’antidote, même
donné per os.
− Administration immédiate de NAC en cas d’ingestion supérieure au
seuil (cf. plus haut) ou en cas de paracétamolémie au-dessus du seuil. Arrêt
en cas de paracétamolémie sous le seuil.
− A la fin du traitement par NAC : TQ, transaminases et créatinine.
− En cas d’atteinte hépatique ou de signes cliniques, commencer ou
poursuivre la NAC à la dose de 100 mg/kg/16 h jusqu’à normalisation.
− Contacter un service de réanimation spécialisée en cas d’apparition de
signes d’insuffisance hépatique (TQ, hypoglycémie).
− Sortie possible après l’éventuelle administration de NAC si le patient est
asymptomatique et la biologie normale, en dehors d’une contre-indication
psychiatrique.

Cas particuliers
− Prises multiples sur une longue période, on peut suggérer de traiter par
NAC en cas :
v d’ingestion de plus de 10 g ou plus de 150 mg/kg lors des 24 dernières
heures (plus de 4 g en cas d’alcoolisme chronique, de jeûne prolongé, de
dénutrition, de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée,
d’intoxication associée par un autre hépatotoxique) ;
v de signes cliniques ou biologiques, ou paracétamolémie au-dessus du
seuil de toxicité concernant l’heure de la dernière ingestion.
− Femme enceinte : traiter par NAC comme dans les autres cas.

Protocole de traitement par la N-acétyl cystéine


(NAC)
− Effet optimal avant la 8e heure.
− Administration de NAC en perfusion :
v dose de charge : 150 mg/kg en 15 minutes dans 250 ml de G 5 % ;
v puis dose d’entretien : 50 mg/kg en 4 heures dans 500 ml de G 5 % ;
v puis 100 mg/kg dans 1 l de G 5 % en 16 heures.
Accidents (non allergiques) : urticaire, bronchospasme, hypotension ;
ralentir ou arrêter la perfusion et injecter Polaramine® 1 ampoule IVD.
Reprendre la perfusion ensuite, éventuellement plus lentement, ou admi-
nistrer la NAC per os. Poursuivre l’administration de NAC tant que les
anomalies biologiques hépatiques persistent (100 mg/kg/16 h).
INTOXICATION AU PARACÉTAMOL — VIII.J.3/1998

− Administration de NAC per os (peu coûteux), en cas de vomissements,


on doit avoir recours à la voie veineuse :
v dose de charge de 140 mg/kg ;
v dose de 70 mg/kg 4 heures plus tard.

Tables d’interprétation de la paracétamolémie


− Les valeurs de paracétamolémie sont difficiles à repérer sur les abaques
semi-logarithmiques habituelles. Vous les trouverez ici sous forme de
table. Le seuil de traitement est une droite passant par 150 mg/l à 4 heures
et 30 mg/l à 12 heures (Vale et Proudfoot. Lancet 1995 ; 346 : 547-52).
− Traiter si la paracétamolémie est supérieure ou égale au chiffre indiqué.
− En cas d’alcoolisme, de cirrhose, de dénutrition, de traitement inducteur
enzymatique (antiépileptiques, INH) : le seuil est abaissé à une parallèle
passant par 100 mg/l à 4 heures, les chiffres sont dans la colonne de droite.
− Arrondir à l’heure supérieure (6 h 30 après ingestion, traiter si
P ≥ 82 mg/l).

Délai après ingestion Traiter si paracétamolémie supérieure à (mg/l)


Sujet normal Alcoolisme cirrhose
induction, dénutrition
4h 150 100
5h 124 74
6h 100 60
7h 82 47
8h 67 40
9h 55 32
10 h 45 26
11 h 36 21
12 h 30 17
13 h 24 14
14 h 19 12
15 h 16 *
16 h 13 *
17 h 10 *
18-24 h * *
* Les taux < 15 mg/l sont en règle rendus « + ».
Sans précision : il faut traiter selon la dose présumée ingérée et au moindre doute.
INTOXICATION AIGUË PAR
LES CHAMPIGNONS
Protocole no VIII.K.1/1999
Intoxications fréquentes saisonnières d’avril à décembre. Il s’agit le plus
souvent d’intoxications accidentelles et collectives bénignes dans 90 %
des cas. Il s’agit fréquemment d’erreur d’identification par surestimation
des connaissances mycologiques. Il est important de connaître le mode de
cuisson, ou la prise associée d’alcool. Un seul champignon peut être
toxique et responsable de l’intoxication. La conduite à tenir repose
essentiellement sur le délai d’apparition des symptômes.

Délai inférieur à six heures


Le syndrome résinoïdien
Représente 60 % des cas d’intoxication par les champignons. Les cham-
pignons le plus souvent incriminés sont : le bolet Satan (Boletus satanus),
l’entolome livide (Entoloma lividum) et l’agaric jaunissant (Agaricus
xanthodermus), le trocholome tigré (Tricholoma pardinum), parfois
confondus avec le rosé des prés. En moins de deux heures, apparaissent
nausées, vomissements, diarrhées et signes de déshydratation. Le traite-
ment est symptomatique et repose sur antiémétiques, antidiarrhéiques et
réhydratation. L’évolution est favorable en 12 à 24 heures.
Le syndrome cholinergique (ou muscarinien ou
sudorien)
Champignons responsables : les inocybes (Inocybe patouillardi) et clito-
cybes blancs (Clitocybe dealbata) parfois confondus avec le mousseron.
En quelques minutes, apparaît un syndrome d’hypersécrétion exocrine,
avec diarrhée, hypersudation, hypersalivation, rhinorrhée, associé à un
myosis, une bradycardie, une bronchoconstriction, des paresthésies et un
tableau de gastro-entérite. Le traitement repose sur l’évacuation digestive
(pour les patients vus tôt), l’administration IV de sulfate d’atropine, et la
réhydratation. L’évolution est favorable en 12 à 24 heures.
Le syndrome pantérinien (ou mycoatropinien)
Les champignons responsables sont l’amanite tue-mouches (Amanita
muscaria), l’amanite panthère (Amanita pantherina), parfois confondus
avec la coulemelle. Les signes de l’intoxication sont liés à la présence de
muscimol, d’acide iboténique, muscazone (toxine proche de la psilocy-
bine). En 30 minutes à 3 heures surviennent une désorientation, une ataxie,
des hallucinations, une mydriase, une sécheresse des muqueuses. Les
signes digestifs sont inconstants. Le tableau peut durer de 2 à 10 heures.
Après 24 heures, l’évolution est favorable avec une amnésie rétrograde. Le
traitement repose sur l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) et
les benzodiazépines en cas d’agitation ou de convulsions (notamment chez
l’enfant). Contre-indication formelle de l’atropine.
VIII.K.2/1999 — INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS

Le syndrome narcotinien
Intoxication le plus souvent volontaire. Les champignons les plus souvent
en cause sont les psilocybes (Psilocybe semilanceata) et les panaéolus
(Panaleolus cyanescens). Ces champignons sont recherchés par les toxi-
comanes pour leur effet dysleptique. La toxicité est liée à la présence de
psilocybine. En moins de 2 heures surviennent des hallucinations, un état
anxieux, voire panique. La symptomatologie est proche de l’intoxication
par le LSD. Elle est régressive en six heures. Le traitement repose sur
l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) et l’éventuelle sédation
par diazépam.
Le syndrome coprinien
Le champignon responsable est le coprin noir d’encre (Coprinius atra-
mentarius). La toxine responsable inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénase
et est responsable d’un tableau « antabuse » lors de la prise d’alcool
concomitante. Trente à quarante minutes après la prise d’alcool (et
jusqu’au troisième jour après l’ingestion) apparaissent une vasodilatation,
un flush, des nausées, des tremblements. Le traitement est symptomatique
et repose sur la suppression d’alcool pendant 4 à 5 jours. L’apparition de
collapsus, troubles du rythme, ou d’ischémie myocardique justifient une
hospitalisation courte.

Délai supérieur à six heures


Le syndrome phalloïdien
Intoxication potentiellement mortelle. Plusieurs champignons sont respon-
sables : l’amanite phalloïde printanière ou vireuse, ainsi que la lépiote
blonde (Lepiota helveola), la petite lépiote (Lepiota bruneoincarnata),
plus rarement certaines galerina (Pholiota marginata). L’intoxication est
liée à la présence de toxine-amanitine responsable d’une nécrose cellulaire
hépatique et rénale. Après 6 à 24 heures, apparaissent des vomissements en
jet, des douleurs abdominales et une diarrhée profuse pouvant être
cholériforme responsable d’une déshydratation intense, avec choc hypo-
volémique et insuffisance rénale fonctionnelle. Au 2e/3e jour apparaît une
hépatite cytolytique ainsi qu’une insuffisance rénale organique. L’évolu-
tion vers l’hépatite aiguë fulminante est possible.
Le traitement repose sur l’évacuation digestive précoce, la pose d’une
sonde nasogastrique (aspiration), l’administration de charbon activé (50 g
toutes les 4 à 6 heures), le remplissage par macromolécules et la réhydra-
tation avec correction des troubles hydroélectrolytiques afin de maintenir
une fonction rénale normale. Plusieurs protocoles antidotes peuvent être
utilisés : la pénicilline G 10 millions d’unités en 2 heures, 4 fois par
24 heures, la silimarine (Légalon®) 20 mg/kg/jour en 4 perfusions de
2 heures dans du G 5 %. Les méthodes d’épuration extrarénale sont sans
intérêt.
La greffe de foie est proposée dans les cas d’hépatite aiguë fulminante
(coma et facteur V < 20 %).
INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS — VIII.K.3/1999

Le syndrome oréllanien
Les champignons responsables sont le cortinaire des montagnes (Cortina-
rius orellanus) qui contient une toxine-orélanine néphrotoxique. Le délai
est long : 2 à 20 jours. La symptomatologie associe une soif intense, des
céphalées, une anorexie et une asthénie. Il existe une insuffisance rénale
aiguë tubulo-interstitielle conduisant à l’hémodialyse. L’évolution peut se
faire soit vers la guérison (parfois en deux à trois mois), soit vers
l’insuffisance rénale chronique (50 % des cas).
Le syndrome géromitrien
Le champignon responsable est la fausse morille ou géromitre comestible
(Gyromitra esculenta). La toxine responsable est la géromitrine hépato-
toxique. Dans un délai de 6 heures à deux jours, apparaît un tableau de
gastro-entérite accompagné d’asthénie et de céphalées. Des formes neu-
ropsychiques ont été décrites (coma, convulsion). Une atteinte hépatique
est possible vers le 2e-3e jour, conditionnant le pronostic. Le traitement
repose sur l’évacuation digestive précoce, et la rééquilibration hydroélec-
trolytique associée à l’utilisation de vitamine B6, le diazépam en cas de
convulsions. L’évolution est habituellement favorable en deux à six jours.

CONCLUSION
Les intoxications aux champignons sont fréquentes, bénignes dans
90 % des cas. Le délai d’apparition des symptômes de six heures
permet une orientation diagnostique et thérapeutique. L’absence de
renseignements précis ainsi que la possibilité de plusieurs champi-
gnons ingérés (délais masqués) doivent conduire à une hospitalisation
de courte durée. L’intensité des troubles digestifs notamment chez
l’enfant et le sujet âgé amène à la même prudence.
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES
Protocole no IX.A.1/1997

Généralités
Il est apparu utile de proposer une composition type de la pharmacie du
service d’Urgences. Ce document appelle les commentaires suivants :
− il ne concerne pas le secteur d’Hospitalisation de courte durée : ceci en
raison des différences de fonctionnement de ces secteurs qui influent sur
les médicaments « chroniques » qui y sont ou non utilisés ;
− il ne concerne pas les médicaments à usage pédiatrique ;
− il ne s’agit, pour le secteur d’Accueil des Urgences, que de propositions
qui sont bien entendu soumises à une approbation et à des adaptations
locales ;
− la liste est volontairement restreinte à des produits qui paraissent
indispensables dans un Service d’Urgences ;
− l’utilisation de certains médicaments nécessite des compétences parti-
culières, par exemple dans le domaine de la Réanimation et/ou de
l’Anesthésiologie ;
− certains produits ne figurent pas dans cette liste de façon volontaire,
l’avis du comité de Rédaction étant qu’ils ne doivent pas être utilisés au
service d’Urgences. Il a été charitablement décidé de ne pas les citer mais
la lecture de Conférences de Consensus de la SFUM ou de chapitres de cet
ouvrage permettra de les reconnaître aisément !

Médicaments injectables
Actilyse® Dilantin®
Adrénaline Dobutrex®
Anexate® (antidote) Dopamine®
Aspégic® Droleptan®
Atarax® Érythrocine®
Atropine® Éthanol® (antidote)
Augmentin® Fentanyl® (ou Rapifen®)
Benerva® (armoires toxiques)
Bactrim® Flagyl® (ou Tibéral®)
Bristopen® Fluimicil® (antidote)
Clamoxyl® Fraxiparine®
Claforan® (ou Rocephine®) (ou Lovenox® ou Fragmine®)
Cordarone® Gammatetanos® (froid)
Cyanokit® (antidote) Gardénal®
Débridat® Gentalline®
Dépakine® (froid) Glucagon® (antidote) (froid)
Desféral® (antidote) (froid) Glypressine® (ou Sandostatine®)
Digoxine® (froid)
IX.A.2/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES

Héparine® Prodafalgan®
Hydrocortisone® Profénid®
Hypnovel® Prostigmine® (antidote)(froid)
Insuline® (froid) Protamine® (antidote)
Isuprel® Quinoform®
Lasilix® Raniplex® (ou Pepdine®)
Léderfoline® (antidote) Rivotril®
Lénitral® (ou Risordan®) Salbutamol®
Lepticur® (antidote) Sérum Antivipérin®
Loxen® (si région à risque) (froid)
Marcaïne® Solumédrol®
Médiatensyl® Spasfon®
Minirin® (froid) Streptase®
Morphine® (armoires toxiques) Striadyne®
Narcan® (antidote) Tanganil®
Nesdonal® Tildiem®
Nozinan® (ou Loxapac®) Tuberculine® (froid)
Nubain® Umuline® rapide (froid)
Pénicilline® G Vaccin Anti Tétanique® (froid)
Péflacine® (ou Oflocet®) Viscéralgine® simple
Polaramine® Vitamine K1® (antidote) (froid)
PPSB® (antidote) (froid) Xylocaïne®
Primpéran® Zovirax®

Solutés-perfusions
Bicarbonate 14 ‰ Osmotan® G5 %
Bicarbonate 42 ‰ Osmotan® G10 %
Eau pour préparation injectable Plasmion®
Elohes® (et/ou Hesteril®) Ringer lactate®
Glucose 5 % Sale 9 ‰
Glucose 10 % NaCl
Glucose 30 % KCl
Lactate de sodium molaire CaCl2
(antidote) SO4MG
Mannitol® 20 %

Médicaments per os
Aspégic® Coumadine®
Atarax® Crixivan®
Augmentin® Dépakine®
Bristopen® Diantalvic®
Clamoxyl® Efféralgan®
Catapressan® Efféralgan codéine®
Colchimax® Epivir®
Cordarone® Equanil®
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.3/1997

Gardenal® Polaramine®
Halfan® Profénid®
Imovane® Pyostacine®
Lactulose® Raniplex® (ou Pepdine®)
Lasilix® Rétrovir®
Lexomil® Risordan®
Médrol® Rohypnol®
Moscontin® (armoire toxique) Tagamet® effervescent
Mucomyst® (antidote) Tercian®
Natirose® Théostat®
Natispray® Tildiem®
Oracilline® Tranxène®
Péflacine® (ou Oflocet®) Urbanyl®

Buvables
Carbomix® (antidote) Kayexalate® (antidote)
Haldol® 0,5 et 2 mg Maalox®
(ou Nozinan®) Primpéran®
Ipéca® (antidote) (froid)

Voie rectale
Microlax®
Normacol®

ORL
Adrénaline tétracaïne® Rhinomèches® grasses
Coalgan® Spongel®

Aérosols
Atrovent® Salbutamol® spray
Bricanyl® Ventoline®

Armoires toxiques
Fentanyl® (ou Rapifen®) Moscontin®
Morphine®

Collyres ophtalmologiques
Chibrocadron® Kératyl®
Chloramphénicol® (froid) Mydriaticum®
Dacryosérum® Néosynéphrine® 10 %
Fluorescéine® Novésine®
IX.A.4/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES

Tétracaïne® Vitatropine®
Vitaseptol®

Usage cutané
Aphtiria® Fungizone®
Bétadine® Niflugel® (ou Ketum®)
Biaffine® Tronotane®
Emla® Vaseline®
Flammazine®

Pansements
Comfeel® Tulle bétadiné
Mepitel® Tulle gras

Chariot d’urgence
Adrénaline KCl
Atropine® Lasilix®
CaCl2 Lénitral®
Digoxine® NaCl
Dobutrex® Natispray®
Dopamine® Nesdonal®
Eau pour préparation injectable Solumédrol®
Hypnovel® Ventoline®
Isuprel® Xylocaïne® nébulliseur

Antidotes
La répartition des antidotes entre les pharmacies des services d’Urgences,
de Réanimation, voire du bloc opératoire doit être définie dans un
document écrit afin d’éviter les doublons et la péremption de trop de
produits. Cependant, la présence des produits suivants paraît indispensable
dans le service des Urgences :
Anexate® Lactate de soude molaire
Carbomix® Lederfoline®
CaCl2 Lepticur®
Cyanokit® Mucomyst®
Desferal® Narcan®
Dilantin® Prostigmine®
Ethanol® Protamine®
Fluimicil® PPSB
Glucagon® Vitamine K1
Kayexalate®
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.5/1997

Annexe 1 — Quels médicaments poursuivre ?


Quels médicaments arrêter dans le service
d’urgences ?
Dans les ordonnances des patients admis dans le service d’Urgences, bon
nombre de molécules n’ont pas d’activité ou d’intérêt clinique démontrés.
Dans ce cas, la poursuite de la prescription est bien sûr inutile.
Parmi les autres médicaments, une distinction doit être faite entre deux
groupes de traitements :
− ceux dont l’arrêt va conduire à la réapparition plus ou moins rapide de
la pathologie traitée,
− ceux dont l’arrêt va conduire à un phénomène de rebond, voire à un
véritable syndrome de sevrage.
Certains médicaments peuvent bien sûr appartenir aux deux catégories.
Les risques de réapparition de la maladie
sous-jacente
Ce risque est plus rapide et plus important avec les hormonothérapies
(insuline, Minirin®, hydrocortisone prescrite pour une insuffisance surré-
nale lente). Il existe pour la plupart des classes thérapeutiques (antiépilep-
tiques, antalgiques, anticoagulants, antiangineux, neuroleptiques, etc.). Ce
risque logique de réapparition de la pathologie traitée ne doit pas être
surestimé. D’une part, la réalité de la pathologie traitée est parfois
discutable (antibiotiques pour une fièvre) ; d’autre part, le risque est
prévisible et la surveillance hospitalière doit pouvoir dépister les premiers
signes de réapparition de la maladie. Cette surveillance doit être prévue.
Médicaments dont l’arrêt peut conduire à un
phénomène de rebond ou un syndrome de sevrage
Il s’agit d’un risque plus particulier, parfois méconnu. La réalité d’un
syndrome de rebond ou de sevrage n’a été confirmée que pour un petit
nombre de molécules. Il s’agit essentiellement :
− de tous les antihypertenseurs centraux, le tableau le plus sévère étant
peut-être réalisé par l’arrêt de la clonidine (Catapressan®). Il s’agit d’un
tableau clinique proche de celui réalisé par le phéochromocytome ;
− des bêtabloquants chez les coronariens : des tableaux sévères (infarctus
du myocarde) ont été décrits. Le risque de mort subite a été estimé à 2 % ;
− des traitement antiparkinsoniens dopaminergiques : l’arrêt d’un tel
traitement peut conduire à un tableau proche du « syndrome malin des
neuroleptiques » avec rhabdomyolyse (et risque vital). Les traitements
antiparkinsoniens anticholinergiques : l’arrêt peut entraîner des manifes-
tations neuropsychiques d’intensité modérée ne comportant pas de risque
vital ou somatique sévère ;
− de la corticothérapie : son arrêt peut conduire à une insuffisance
surrénale aiguë. Une corticothérapie courte (< 10 à 15 jours) ne comporte
pas de risque. En revanche, une corticothérapie longue, même à faible
posologie, comporte un risque important. L’insuffisance surrénale peut
IX.A.6/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES

également être observée si l’arrêt de la corticothérapie a été très progressif,


en particulier quand une pathologie intercurrente (infection, chirurgie...)
est survenue ;
− des psychotropes : il a été décrit un syndrome de sevrage avec deux
classes de psychotropes : benzodiazépines (avec risque convulsif), barbi-
turiques ;
− des opiacés : la fréquence est faible, le sevrage ne comporte pas de
risque vital et s’observe beaucoup moins en thérapeutique que lors des
sevrages des opiacés.
La connaissance du risque à interrompre un traitement est nécessaire. Elle
ne doit pas conduire à la reconduction systématique de toutes les
ordonnances, surtout en urgence. Cela doit conduire à simplifier la
pharmacie du service d’Urgences, dans son activité d’accueil, mais aussi
dans l’unité d’hospitalisation de courte durée. Enfin, il est rare qu’une
molécule d’une classe thérapeutique ne puisse absolument pas être
remplacée par une autre de la même classe.
CATHÉTER VEINEUX COURT :
INDICATIONS, PROTOCOLE DE POSE ET DE
SURVEILLANCE
Protocole no IX.B.1/1997

LES MESSAGES
Les indications de pose de cathéters veineux courts sont trop larges
dans les services d’Urgences !
Ces cathéters inutiles ont un coût :
− en temps de travail pour le personnel soignant ;
− en désagréments pour les malades (douleur, promenade avec le
pied à perfusion) ;
− en dépenses inutiles (directes et surtout induites) ;
− en infections potentielles locales ou générales.
N’oubliez pas que :
− les médecins des services d’Urgences demandent de moins en
moins de perfusions « de sécurité » au fur et à mesure de leur
expérience dans la discipline (les plus gros « consommateurs » étant
les internes de garde extérieurs au service) ;
− les perfusions et les prises de sang inutiles vont souvent de pair ;
− qu’il doit être du rôle de l’IDE de demander la justification de la
pose du cathéter veineux court au médecin !

Définition
Mise en place d’un cathéter dans une veine superficielle du membre
supérieur afin d’administrer un traitement par voie parentérale et de
maintenir un abord veineux accessible à tout moment.

Le cadre légal
La pose d’un cathéter veineux périphérique doit être réalisée sur prescrip-
tion médicale (article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux
actes professionnels). Néanmoins, en cas d’urgence, l’IDE peut procéder à
la pose d’un cathéter court si le service possède un protocole écrit, daté et
signé par le chef de service à ce sujet (article 8 du même décret).

Préparation du matériel
− Guéridon de soins désinfecté.
− Pied à perfusion, panier à sérum (si flacon verre).
− Container pour évacuation du matériel piquant.
− Rasoir à usage unique ou mieux tondeuse (pour éviter les microtrau-
matismes cutanés du rasage) en cas de pilosité importante.
IX.B.2/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT

− Protection et garrot propre.


− Compresses stériles non tissées.
− Antiseptique cutané (Bétadine® scrub (flacon rouge) et dermique
(jaune)) ou de chlorhexidine (si allergie ou contre-indication à l’iode).
− Sérum physiologique (ou eau stérile en dose unitaire).
− Cathéters veineux courts (pour le choix voir Annexe 1).
− Pansements stériles et bandelettes stériles.
− Soluté avec ou sans médicaments (selon prescription) ou obturateur.
− Tubulure (avec robinet à trois voies compris ou séparé).
− Sparadrap pour tubulure.
− Sac poubelle propre.
− Antiseptique hydro-alcoolique (Phagobiol®) si absence de point d’eau,
ce qui ne devrait pas se voir dans un box de soins du service d’Urgences.
NB : vérifier les dates de péremption du matériel stérile ; en cas de
prescription de dérivés sanguins, prévoir transfuseur à la place de
perfuseur.

Préparation du soluté
− Vérifier la limpidité du soluté et le vide (flacons verre).
− Lavage des mains.
− Préparer les médicaments à ajouter au soluté.
− Prendre le perfuseur, clamper la tubulure, ôter la protection du site
d’administration.
− Perforer la zone du soluté prévue à cet effet après désinfection.
− Adapter si besoin un robinet à trois voies ou une rampe.
− Renverser la poche et remplir la chambre compte-gouttes.
− Purger la tubulure sans enlever le bouchon et clamper.
− Désinfecter le site d’injection du soluté et injecter les médicaments dans
ce site (injection faite parallèlement au plan de travail).
− Identifier le soluté à poser (nom du patient, l’heure de la pose, ajouts
médicamenteux) sur des étiquettes. Installer éventuellement une échelle
horaire.

Technique de pose (durée 10 minutes minimum)


− Fermer la porte du box !
− Prévenir le patient du soin qu’on va réaliser (pourquoi, comment).
− L’installer si possible confortablement.
− Évaluer le capital veineux à l’aide du garrot (cf. Annexe 2).
− En cas de forte pilosité, tondre la zone que l’on va piquer.
− Se laver (ou relaver) les mains avec du savon antiseptique.
− Placer la protection et désinfecter le site de ponction :
* savonner le site de ponction avec des compresses imprégnées de savon
antiseptique de type Bétadine® rouge,
* rincer au sérum physiologique ou à l’eau,
CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.3/1997

* sécher avec une compresse,


* réaliser l’antisepsie cutanée avec l’antiseptique type Bétadine® jaune et
attendre trois minutes +++.
− Poser ou reposer le garrot (si le garrot est laissé plus d’une minute,
risque d’hémolyse si prélèvement par le cathéter).
− Ouvrir les sachets du cathéter, des bandelettes et du pansement pour la
fixation.
− Mettre en place le cathéter.
− Mettre une compresse sèche sous l’embout.
− Vérifier le reflux et enlever le garrot.
− Enlever le mandrin, le déposer dans le container et adapter la perfusion
sous compresse bétadinée en réglant son débit (ou l’obturateur).
− Fixer le cathéter avec les bandelettes adhésives sans recouvrir le point
de ponction.
− Recouvrir d’un pansement occlusif stérile.
− Mettre en place une boucle de sécurité sur la ligne de perfusion.
− Plier en enveloppe le champ protecteur contenant le matériel souillé.
− Ranger le matériel (mandrin dans container spécial pour aiguilles).
− Noter dans le dossier de soins la date de pose du cathéter, son type
(calibre en Gauge cf. Annexe 1).
Il va de soi qu’une procédure plus rapide doit être employée en cas de
grande urgence. Le cathéter veineux court doit alors être considéré
ultérieurement comme « douteux » : cf. remarques.

Gants (stériles ou pas ?), masque et bonnet ?


Ce problème n’est pas résolu de façon uniforme dans tous les services
d’Urgences. A l’heure actuelle (la prévention des infections nosocomiales
étant un domaine évolutif), on peut faire les recommandations suivantes :
− lorsque le cathéter court est utilisé pour le prélèvement d’un bilan
comportant une hémoculture, gants stériles, masque et bonnet sont
nécessaires afin d’éviter une contamination ;
− lorsque le patient est connu comme porteur d’une hépatite B ou C ou
VIH+, la protection de l’IDE réalisant la ponction veineuse nécessite des
gants (non stériles à condition qu’ils soient bien ajustés). La même
recommandation s’applique pour les malades à risque dont le statut
virologique n’est pas connu (toxicomane, hémodialysé) ;
− quand l’IDE est porteuse de plaies ou de lésions cutanées des mains, le
port de gants non stériles est également recommandé.

Surveillance et manipulations du cathéter


Pour toute manipulation :
− Se laver les mains avec du savon antiseptique.
− Utiliser des compresses imprégnées d’un antiseptique (pas d’alcool).
− Réfection du pansement.
IX.B.4/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT

− Chaque fois que le pansement est décollé ou souillé, sinon à chaque


changement de cathéter.
Surveillance locale :
− Changement systématique du cathéter (et éventuellement prélèvement
bactériologique) si douleur, rougeur (point de ponction inflammatoire),
œdème local, écoulement de sérosité, induration, diffusion du produit
injecté.
− Faire participer le patient à la surveillance en lui expliquant les
symptômes anormaux.
Surveillance générale :
− Fièvre, frissons.

Changement systématique du cathéter veineux court à la


72e heure +++.

La vérification systématique et quotidienne du reflux est controversée et


peut être fonction des produits injectés.

Remarques
• Anesthésie locale : la crème anesthésique locale Emla® est à recom-
mander chez les enfants et les patients devant avoir une phlébographie
(délai d’action 1 heure sous pansement occlusif). La ponction sur la main
est douloureuse et peut justifier une anesthésie locale (xylocaïne spray,
voire petit point sous-cutané de xylocaïne sur prescription).
• Cathéters « douteux » : certains patients, nécessitant des perfusions
et/ou médicaments en grande urgence n’ont pas pu bénéficier de la
technique complète décrite ci-dessus, soit en préhospitalier (SMUR) soit
en hospitalier. Il suffit de le savoir, de le demander ou signaler dans les
transmissions et de procéder à la mise en place d’un cathéter court propre
et d’enlever le cathéter potentiellement souillé dès que l’état du patient le
permet.
• Cathéters courts « sans perfusion » il paraît intéressant de les utiliser
chez les patients pour qui l’indication est une vraie « voie veineuse de
sécurité ».
Deux techniques sont possibles :
− les cathéters obturés, qui comportent cependant un risque infectieux
important en raison du contact de l’obturateur avec le sang ;
− les cathéters avec prolongateurs de 10 à 20 cm fermés par un robinet à
3 voies, avec nécessité d’hépariner le système.
Ces cathéters « sans perfusion » améliorent l’autonomie et le confort des
patients et permettent des prises de sang ultérieures. Ces cathéters doivent
être enlevés à la sortie du service des Urgences ou de son unité
d’hospitalisation de courte durée pour les patients retournant à domicile ;
pour ceux dirigés vers une unité de soins, l’ablation du cathéter sans
perfusion doit être systématiquement évoquée.
CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.5/1997

L’utilisation de ces cathéters est surtout un moyen d’entamer une réflexion


sur les prescriptions systématiques (bilans, perfusions, abords veineux) et
leur adaptation réelle aux besoins du malade en fonction de la pathologie
présentée.
Il n’est pas interdit, pour éviter des cathéters « de sécurité », sans perfusion
ou pas, de regarder à l’aide d’un garrot si le capital veineux est bon et de
renoncer dans ce dernier cas au cathéter de sécurité.

Annexe 1 − Taille des cathéters veineux courts et


débit de perfusion
Les cathéters veineux courts ont des tailles exprimées en Gauge. Plus la
Gauge est élevée, plus le diamètre interne du cathéter est réduit.
Chaque taille est symbolisée par une couleur normée : G22 : couleur bleue,
G20 : couleur rose, G18 : couleur verte, G16 : couleur grise, G14 : couleur
rouge/orange.
Il faut tenir compte de ces données lors de la pose du cathéter notamment
pour les patients en situation d’hypovolémie potentielle (traumatisés).
Dans ces situations, poser un cathéter G22 ou G20 est une fausse sécurité.
Le débit entre un cathéter G20 « rose » est 7 fois inférieur à celui d’un
cathéter G14 « rouge » pour les différents produits de perfusion et de
transfusion ! Le débit par un cathéter veineux court de gros calibre est
nettement supérieur à celui d’un cathéter veineux central.
Une rupture de rate peut aller jusqu’au bloc avec une tension normale avec
un gros cathéter périphérique (plutôt qu’avec deux petits). Le tableau
résume ces données importantes et souvent oubliées.

Taille cathéter G22 G20 G18 G17 G16 G14


Débit (ml/min) Sang 13 21 31 58 91 134
Salé 29 47 65 107 151 213
Glucosé 27 44 60 403 144 207
Débit (l/heure) Sang 0,8 1,3 1,9 3,5 5,5 8,0
Salé 1,7 2,8 3,9 6,4 9,1 12,8
Glucosé 1,6 2,6 3,6 6,2 8,6 12,4

Annexe 2 − Choix du site de ponction


Avant la pose d’un cathéter, le capital veineux des deux membres
supérieurs doit être évalué. La ponction des veines des membres inférieurs
est contre-indiquée, sauf de façon temporaire et sur prescription en cas de
traumatismes des deux membres supérieurs.
IX.B.6/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT

A respecter absolument
− Ne jamais perfuser un membre supérieur paralysé (AVC) en raison des
troubles trophiques liés à la paralysie et au retard de diagnostic en cas de
diffusion extravasculaire.
− Ne pas perfuser au-dessus du pli du coude (microtraumatismes locaux
lors de la flexion-extension du coude et donc risque infectieux important).
− Ne pas perfuser le membre supérieur porteur d’une fistule artériovei-
neuse.
− Ne pas perfuser un membre supérieur avec lymphœdème (cancer du
sein). Ces patientes portent généralement une bande de contention pour
éviter une stase, inutile d’en rajouter !
Conseils
− Limiter les perfusions au pli du coude aux seuls patients en situation
d’hypovolémie potentielle.
− Piquer le plus distalement possible pour préserver le capital veineux.
− Perfuser, si possible, le côté opposé à la latéralisation (membre
supérieur gauche pour un droitier).
Cas particuliers
− La ponction de la veine jugulaire externe (veine périphérique) est
possible, y compris par une IDE mais sur prescription médicale, à
condition que l’IDE ait l’expérience de la technique (à noter cependant que
le décret n’est pas clair à ce sujet).
− L’extravasation de certains médicaments est dangereuse (risque de
nécrose cutanée) : par exemple Cordarone®, calcium, potassium, Dopa-
mine, Nesdonal®, adrénaline. Ils doivent faire l’objet de précautions
encore accrues et l’étude du reflux peut alors être recommandée.
− L’apport de potassium au pousse-seringue par un cathéter périphérique
est formellement contre-indiqué.

ATTENTION !
− Un médecin des Urgences doit savoir mettre en place un cathéter
veineux court (à apprendre avant les cathéters veineux centraux).
− Ne pas perfuser un membre supérieur paralysé.
− Réfléchir au calibre du cathéter.
− Repérer (et changer) les cathéters « douteux » posés en urgence.
− Toujours enlever un cathéter suspect d’infection.
− Ne pas saccager le capital veineux.
− Ne pas mettre du même côté la perfusion et le brassard à tension
(surtout automatique).
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS
Protocole no IX.C.1/1997
La connaissance des médicaments contenus dans la pharmacie du SAU
apparaît utile quant à la présentation de ces produits et leur dilution.
Pour la composition d’une pharmacie du SAU, se reporter au protocole
IX.A.

Pour tous les produits ayant une présentation flacon + solvant,


il n’est pas signalé à chaque fois que la dilution se fait avec le solvant.

Actilyse® (alteplase) NaCl 0,9 % Conservation au réfrigérateur


Présentation : exclusivement 4 °C et à l’abri de la lu-
– Flacon de poudre 50 mg mière.
– Flacon de poudre 20 mg Ne jamais dissoudre dans du
– Flacon de poudre sérum glucosé, seulement
10 mg + solvant dans du sérum physiologi-
que.
Incompatible avec tout autre
médicament.
Voie périphérique unique
Adrénaline® (épinéphrine) NaCl 0,9 % – Pas de bolus, sauf en cas
Présentation : Glucosé 5 % d’arrêt cardiaque.
– Ampoule 1 ml = 0,025 % ; – Ne pas mélanger d’Adréna-
0,05 % ; 0,1 % line au soluté bicarbonate
– Ampoule 5 ml = 5 mg de sodium
– Ampoule 2 ml = 10 mg → neutralise l’action de
l’adrénaline
– Doit être administré en
débit constant par voie IV
de préférence dans une
veine ayant un grand débit.
Anexate® (flumazénil) Pur
Présentation :
– 5 ml = 0,5 mg
– 10 ml = 1 mg
Aspégic® (acétylsalicylate de NaCl 0,9 % Ne pas mélanger avec
Lysine) Glucosé 5 % d’autres produits.
Présentation :
– Flacon de poudre + solvant
ou ampoule de 500 mg
– 5 ml = 500 mg
Claforan® (céfotaxime) Ne jamais mélanger avec un
Présentation : autre antibiotique dans la
– Flacon de poudre + solvant même seringue ou la même
de 500 mg ou de 1 g perfusion.
Ne jamais utiliser par voie
veineuse Claforan IM®
IX.C.2/1997 — LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS

Cordarone® (amiodarone) Exclusivement Ne pas mélanger à un autre


Présentation : glucosé 5 % produit.
– Ampoule de 3 ml = 150 mg Très toxique pour les veines.
A diluer dans au moins
150 cc.
Jamais de bolus.
En IV strict.
Cyanokit® (hydroxocobala- Rangement dans le placard
mine thiosulfate de Na+) « Antidote »
Présentation :
– Flacon poudre + solvant =
4 g hydroxocobalamine
8 g thiosulfate de sodium
Dépakine® (valproate de NaCl à 0,9 % Dose de charge IV, puis ad-
Na+) Glucosé 5 % ministration par pousse-
Présentation : seringue.
– Flacon poudre + solvant
4 ml = 400 mg
Dilantin® (phénytoïne) NaCl 0,9 % Forte alcalinité du produit :
Présentation : risque de cristallisation.
– Ampoule 5 ml = 250 mg Il est préférable de perfuser
chaque seringue sur 6 heures.
Précipite avec beaucoup de
produits
Dobutrex® (dobutamine) NaCl 0,9 % Pas de bolus.
Présentation : Glucosé 5 % Le Dobutex peut être associé
– Flacon 250 mg = 20 ml à la Dopamine sur la même
voie veineuse.
Posologie en µg/kg/min Surveiller la veine (risque de
veinite).
La perfusion est déconseillée
avec le Lasilix (précipita-
tion), l’héparine et tous les
solutés alcalins.
Utilisation au pousse-
seringue à débit constant
sous surveillance monitorée.
Dopamine® (dopamine) NaCl 0,9 % Pas de bolus.
Présentation : Glucosé 5 % La Dopamine peut être asso-
– Ampoule de 200 mg = 5 ml ciée au Dobutrex sur la
– 50 mg = 10 ml même voie veineuse.
Incompatibilité avec les alca-
Posologie en µg/kg/min lins.
Utilisation au pousse-
seringue à débit constant
sous surveillance monitorée.
Droleptan® (dropéridol) Pur A injecter en IM pour les
Présentation : agitations.
– Ampoule de 10 ml = 50 mg
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS — IX.C.3/1997

Érythrocine® (érythromy- NaCl Une double dilution est né-


cine lactabionate) Glucosé 5 % cessaire.
Présentation : Diluer dans 10 ou 20 ml
– Flacon poudre de 500 mg EPPI à reconstituer dans
et 1 g 250 ml.
Perfusion à passer en 1 h.
(Risque de torsades de poin-
tes.)
Fentanyl® (fentanyl) Pur Morphinique 50 à 100 fois
Présentation : plus puissant que la mor-
– Ampoule de 2 ml = 100 µg, phine.
10 ml = 50 µg Rangement dans l’armoire à
toxiques.
Conserver les ampoules vi-
des.
Fluimucil® (acétylcystéine) 250 ml de Rangement dans le placard
Présentation : G5% antidote.
– En flacon ; 5 g = 25 ml
Gardenal® (phénobarbital) NaCl 0,9 % A perfuser en IV lent sur
Présentation : 15 min.
– Flacon poudre + solvant
2 ml = 40 mg
Glucagon® (glucagon) A conserver au réfrigérateur.
Présentation : Toutes les voies sont possi-
– Flacon poudre + solvant bles : IV, IM, SC.
2,5 ml = 1 mg
Glypressine® (terlipressine) NaCl 0,9 % Ne pas utiliser de glucosé.
Présentation : Utiliser une voie de gros
– Flacon de Lyophilisat 1 mg calibre, 16 G dans une veine
et ampoule de solvant 5 ml de bonne qualité.
Héparine® (héparine de Na+ NaCl 0,9 % La perfusion est déconseillée
Présentation : Glucosé 5 % avec Dobutrex, Lasilix Fort,
– Ampoule de bicarbonate de Na → risque
1 ml = 5 000 UI de précipitation.
– Flacon de 5 ml = 25 000 UI L’antidote de l’Héparine est
(ne s’exprime pas en mg) le sulfate de protamine.
Hydrocortisone® (hémisuc- Ne pas exposer à une tempé-
cinate d’hydrocortisone) rature supérieure à 5 °C.
Présentation :
– Flacon poudre + solvant
2 ml = 100 mg
Hypnovel® (midazolam) NaCl 0,9 %
Présentation :
– Ampoule de :
• 1 ml = 5 mg
• 5 ml = 5 mg
• 10 ml = 50 mg
Insuline® NaCl 0,9 % Conservation au réfrigérateur
• 1 ml = 5 mg Glucosé 5 % à + 4 °C.
• 5 ml = 5 mg Plasmion Éviter le bolus → hypogly-
• 10 ml = 50 mg cémie.
IX.C.4/1997 — LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS

Isuprel® (isoprénaline) NaCl 0,9 % Lors d’une IV directe, le


Présentation : Glucosé 5 % produit ne se met pas à
– Ampoule de 1 ml = 0,2 mg l’abri de la lumière.
Si injecté en perfusion, met-
tre à l’abri de la lumière.
Lasilix® (furosémide) NaCl 0,9 % Ne pas diluer avec le soluté
Présentation : glucosé → risque d’incompa-
– Lasilix 20 mg tibilité.
– Lasilix 250 mg
Lénitral® (trinitrine) Glucosé 5 % Utiliser toujours le même
Présentation : NaCl 0,9 % type de dilution afin de pou-
– Ampoules voir modifier la posologie.
de 2 ml = 3 mg Attention au bolus.
10 ml = 15 mg
Lepticur® (tropatépine) Rangement dans le placard
Présentation : « Antidote ».
– Ampoules de 2 ml = 10 mg
Loxen® (nicardipine) Glucosé 5 % Précipitation avec les solu-
Présentation : strict tions bicarbonatées, Lasilix®.
– Ampoule 5 ml = 5 mg Ne pas utiliser de solution
10 ml = 10 mg saline.
Attention au volus.
Toxicité veineuse.
Morphine® (chlorhydrate de EPPI Rangement dans armoire à
morphine) toxiques.
Présentation : Conserver les ampoules vi-
– Ampoule de 1 ml = 10 mg des.
L’antidote est le Narcan®.
Narcan® (naloxone) 10 ml Glucosé Rangement dans le plcard
Présentation : 5% « Antidote »
– Ampoule de 1 ml = 0,4 mg ou NaCl 0,9 %
Nesdonal® (thiopental) NaCl 0,9 % Dilution avec du NaCl pour
Présentation : obtenir une solution à 2,5 %.
– Flacon poudre de 0,5 ou (Ex. : solution à 2,5 % soit
1g 25 mg : diluer un flacon
d’1 g avec 20 ml de NaCl,
prendre 10 ml et recompléter
la seringue avec 10 ml de
NaCl).
Voie veineuse centrale si
perfusion de longue durée.
Nozinan® (lévoméproma- Conservation à l’abri de la
zine) lumière.
Présentation : Voie intramusculaire stricte.
– Flacon poudre de 0,5 ou
1g
ou Voie intramusculaire stricte.
Loxapac® (loxapine)
Présentation :
– Ampoule 2 ml = 50 mg
Nubain® (nalbuphine) Comme pour tous les mor-
Présentation : phinomimétiques (sauf le
– Ampoule de 2 ml = 20 mg Temgesic) le Narcan® peut
être utilisé comme antidote.
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS — IX.C.5/1997

Prodafalgan® (proparacéta- Ne pas mélanger à d’autres


mol) médicaments du fait du ris-
Présentation : que d’incompatibilité.
– Flacon de poudre A perfuser en 15 min dans
1 g + solvant 5 ml 125 ml de solution.
– Flacon de poudre
2 g + solvant 10 ml
Profenid® (kétoprofène) En fait, les flacons de poudre
Présentation : sont identiques, seul le sol-
2 formes vant pose problème et ne
– IM = flacon de poudre doit pas être injecté en IV.
100 mg + ampoule de sol-
vant 5 ml
– IV : flacon depoudre
100 mg
Quinoforme® (quinine) Glucosé 5 % Choisir une veine de gros
Présentation : calibre et respecter la dilu-
– Ampoule de 2 ml = 500 mg tion → risque de sclérose de
la veine.
Rivotril® (clonazépam) NaCl 0,9 % A conserver au froid.
Présentation : Glucosé 5 %
– Ampoule 2 ml = 1 mg
Salbutamol fort® (salbuta- NaCl 0,9 % Ne pas injecter en bolus.
mol) Glucosé 5 % Incompatibilité avec les alca-
Présentation : lins.
– Ampoule 5 ml = 5 mg S’utiliser en pousse-seringue.
Strepase® (streptokinase) NaCl 0,9 % Noter le lot et perfuser les
Présentation : Glucosé % flacons du même lot (risque
– 250 000 U allergique).
– 750 000 U
– 15 500 000 U
flacons de poudre + solvant
TRANSFUSION SANGUINE
DE CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGES
AUX URGENCES : ASPECTS TECHNIQUES
ET SÉCURITÉ
Protocole no IX.D.1/1997
La transfusion sanguine est un acte thérapeutique prescrit par un médecin
et pouvant être délégué à une infirmière, très rigoureusement régi par des
décrets et circulaires ministériels. Les conditions de prescription et de
délivrance des produits sanguins, les examens pré-transfusionnels, la
conduite à tenir en cas d’accident sont précisément détaillés et devront
donc être respectés par l’ensemble du personnel soignant. Les indications
de transfusion des différentes fractions sanguines ne seront pas détaillées
dans ce protocole.

Examens pré-transfusionnels
Dossier transfusionnel
Le dossier transfusionnel est une obligation pour tous les patients pouvant
bénéficier d’une transfusion sanguine et doit donc être rempli même pour
une simple demande de groupe. Ce dossier comporte :
− L’identification du patient (nom, prénom, nom de jeune fille, date de
naissance).
− Les deux déterminations du groupe sanguin.
− Le nom du laboratoire qui a effectué les groupages.
− Le médecin
* remplit l’enquête clinique (en particulier, antécédents de transfusion,
de grossesse, d’incidents transfusionnels), transfusionnelle et biolo-
gique ;
* actualise les données, si besoin, et en particulier les consignes
transfusionnelles ;
* signe les transfusions dont il est responsable.
− L’ETS (Établissement de Transfusion Sanguine)
* note la date et le résultat des RAI ;
* le nombre d’unités délivrées.
− L’infirmière :
* note le nom du service demandeur et son code ;
* note les numéros des poches transfusées, les dates de transfusion et
les remarques éventuelles ;
* fait le bilan des poches commandées, transfusées et non transfusées ;
* tire un trait sur le dossier à la suite des examens et des poches
transfusées et note la date et le lieu de sortie du patient ;
* retourne à l’ETS les poches non transfusées pour destruction dans les
24 heures.
IX.D.2/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES

Groupe sanguin
Trois situations peuvent être décrites par ordre de gravité et d’urgence
croissantes.
• Pas d’indication urgente de transfusion
Le patient ne sera transfusé qu’après deux déterminations du groupe
sanguin. Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières
différentes prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe
qui seront envoyés au CTS ou la même infirmière réalise deux prélève-
ments par deux gestes différents. Si le patient possède une carte avec une
détermination, une infirmière prélève un tube de groupe, et le patient ne
sera transfusé qu’après réception écrite des résultats.
• Indication urgente
Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières différentes
prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe qui seront
envoyés au CTS. Un tube sera techniqué en urgence et le second en
routine, le patient sera donc transfusé avec une détermination. Si le patient
possède une carte avec une détermination, il est possible de le transfuser
sans nouvelle détermination mais il faut absolument prélever un tube de
groupe pour détermination ultérieure.
• Indication d’extrême urgence (choc hémorragique gravissime)
Le médecin pourra prendre la décision de transfuser en l’absence de
groupage sanguin et administrer au patient des culots de groupe O négatif.
Cependant, il faut, comme ci-dessus, faire prélever par deux infirmières
différentes, deux tubes de groupe pour détermination ultérieure. En effet,
en l’absence de prélèvement pré-transfusionnel, le groupe sanguin sera
indéterminable dans les semaines suivant la transfusion sanguine.
Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)
Les anticorps irréguliers sont ceux qui sont présents de façon inhabituelle
dans le sérum. La RAI est dite négative lorsque le CTS n’en détecte pas.
Une RAI sera demandée avant chaque épisode transfusionnel, celui-ci
étant défini comme « transfusion d’une ou plusieurs unités dans un laps de
temps rapproché (3 jours) ». Le délai maximal de validité de la RAI est de
3 jours (délai légal).
Il est bien évident que, comme pour le groupe sanguin, le degré d’urgence
de la transfusion va déterminer l’attitude du médecin. La règle doit être de
ne transfuser des patients qu’après retour du résultat écrit de la RAI.
Cependant, en cas d’urgence majeure, le médecin peut prendre la décision
de transfuser en l’absence de RAI pour gagner du temps.
Cas particuliers
− Phénotype, Kell obligatoires chez les femmes en période d’activité
génitale, chez les patients porteurs d’un allo-anticorps et chez les sujets
polytransfusés.
− Cross-match pour tout patient présentant une RAI positive ou des
antécédents de transfusion > 72 heures et/ou grossesse.
TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.3/1997

Autres examens pré-transfusionnels


La réalisation de sérologies virales pré-transfusionnelles n’est pas obliga-
toire mais peut être réalisée en accord avec le patient. Les dispositions
légales demandent de prélever systématiquement un tube avant transfusion
pour conservation dans une sérothèque pour une durée de 30 ans. Cette
règle n’étant pas mise en œuvre dans tous les hôpitaux, il faudra donc
vérifier les conditions locales.
L’ETS recommande (mais n’impose pas) le prélèvement avant chaque
transfusion d’un tube qui serait conservé 48 heures dans le réfrigirateur du
service et jeté en l’absence de complications post-transfusionnelles. Ce
tube permettrait de contrôler le groupe et la RAI en cas de problème.

Déroulement de la transfusion
Avant la transfusion
Le médecin prescrit et signe la demande de sang. Il doit pouvoir intervenir
à chaque instant en cas de complication et doit donc être dans l’établis-
sement. L’infirmière doit faire décliner par le patient son identité complète,
s’il est conscient, et lui demande de vider sa vessie pour faciliter la
surveillance de la diurèse.
Au lit du malade, l’infirmière doit vérifier scrupuleusement la poche et le
groupe sanguin du patient. Elle doit également vérifier la date de
péremption et le délai entre l’heure de délivrance par l’ETS (noté sur le
bordereau) et l’heure de réception dans le service (surtout en cas de
transport par système de transporteur de petits objets). Le délai maximum
est d’une heure. Les concentrés globulaires doivent être conservés pour
une durée maximale de 6 heures dans le réfrigirateur du service, en
attendant la transfusion.
Toujours au lit du patient, l’infirmière réalise un Controlab® sur les poches
qu’elle va elle-même transfuser ainsi que sur du sang prélevé sur le patient.
Si une infirmière prend la suite d’une collègue, elle doit, elle-même,
re-vérifier le groupe sanguin du patient et bien sûr réaliser un Controlab®
sur les poches qu’elle va passer.
• Technique du contrôle ultime (Controlab®)
− Sortir la carte de son sachet et contrôler la date de péremption de
celle-ci. Vérifier que la carte est bien identifiée, non périmée et conservée
à 4 °C.
− Inscrire aux emplacements prévus la date, le nom et le prénom du
malade, le numéro de la poche à transfuser.
− Déposer une goutte de sang du patient dans la case R.
− Mettre une goutte de sang de la 1re poche dans la case D1 et ainsi de
suite dans le cas de transfusions multiples.
− Déposer deux gouttes de sérum physiologique dans chaque case ronde
(Anti-A, anti-B, anti-Rh (D)) du receveur et du donneur.
− Mettre très peu de sang dans chaque compartiment (de la même ligne
horizontale). Mélanger le réactif et le sérum physiologique avec un tube (le
IX.D.4/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES

sécher entre deux). Il faut trois tubes différents (un pour l’anti-A, un pour
l’anti-B et un pour l’anti-D).
− Effectuer des mouvements circulaires avec la carte pour favoriser
l’apparition d’agglutinats.
Les réactions doivent être les mêmes verticalement, en d’autres termes, les
réactions doivent être identiques en donneur et receveur.
Les cartes doivent être signées par le médecin.
Pendant la transfusion
La transfusion se fait sur une voie périphérique de bon calibre (G18 ou
supérieur), soit seul, soit en dérivation sur une perfusion isotonique
(glucosé à 5 % ou NaCl à 0,9 %) avec un débit variable en fonction du
tableau clinique. Une présence auprès du patient doit être assurée pendant
les cinq premières minutes de la transfusion. Il faut éviter de passer du
plasma sur la même voie veineuse et ne pas utiliser de pompe à galet qui
provoque une hémolyse. Il faut changer de tubulure entre chaque poche
pour éviter le passage de caillots et d’agrégats. Cette dernière doit être
équipée d’un filtre 40 µm si les concentrés ne sont pas déleucocytés. Aucun
médicament ne doit être injecté dans la poche ou dans la tubulure. La
surveillance comporte le pouls, la TA, la température et la diurèse. Il n’est
pas nécessaire d’injecter un médicament depuis que l’anticoagulant utilisé
est le CPD.
Il faut connaître les signes cliniques d’accident hémolytique qui sont les
suivants : sensation de chaleur, d’étouffement, de malaise ; frissons, fièvre,
douleur lombaire ; tachycardie, avec collapsus, oligo-anurie avec ou sans
hémoglobinurie.
Conduite à tenir en cas d’accident transfusionnel
− Stopper la transfusion mais garder la voie veineuse.
− Ne pas laisser le patient seul.
− Appeler le médecin du service et apporter le chariot de réanimation.
− Avoir à portée de main tous les éléments de la compatibilité de la poche
avec le patient.
− Prendre contact avec le médecin du CTS.
− Envoyer au CTS :
v Le tube pré-transfusionnel s’il a été prélevé.
v 2 tubes de sang prélevé sur le patient (5 ml sur tube citraté et 10 ml sur
tube sec).
v La carte de groupe du patient.
v Le dossier transfusionnel.
v La poche en cause et sa tubulure.
v Une feuille d’information « incident transfusionnel » indiquant :
* Diagnostic du patient.
* Motif de la transfusion.
* Date et heure de l’accident.
* Nature de l’accident.
TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.5/1997

* Nature et quantité du produit transfusé.


* Délai d’apparition des troubles par rapport au début de la transfu-
sion.
État de choc
(Marbrures tachycardie, hypotension, polypnée, hyperthermie.)
Prélever des hémocultures chez le patient et de la poche en cours de
transfusion.
Après la transfusion
Une numération globulaire est nécessaire dans les heures suivant la
transfusion pour vérifier son efficacité. Il serait souhaitable de conserver
les poches déjà transfusées pendant quelques heures pour être en mesure
de réaliser des examens en cas d’incident transfusionnel à révélation
retardée.
Les examens post-transfusionnels sont désormais obligatoires mais leur
nature est non précisée. Il semble nécessaire de prélever dans les mois qui
suivent une transfusion des RAI ainsi que des sérologies virales (hépatite B
et C, HIV I et II). Le patient doit savoir qu’il a été transfusé et son médecin
traitant doit en avoir été averti par courrier.

Archivage des documents relatifs à la transfusion


Lors de la sortie, le dossier transfusionnel est retourné au CTS. Dans le
dossier médical, il faudra archiver le bon de commande si la prescription
n’est pas notée dans le dossier médical et les Controlab® (sous chemise
plastifiée et fermée), pour prouver que les contrôles ultimes du groupe
sanguin et de la poche ont été réalisés.

Annexe 1 — Délais de réalisation des examens


et de délivrance des produis sanguins
Les délais incompressibles exposés dans le tableau suivant sont ceux du
CTS de Nantes mais ne sont probablement pas très différents dans les
autres CTS.

Laboratoire d’urgence Groupe ABO Rh 20 min


Groupe phénotype 45 min
RAI 60 min
Cross-match 90 à 120 min
Distribution des produits sanguins Sortie 6 min
Irradiation 6 min
« Déleucocyté » 30 à 45 min
« Appauvri en leucos » 45 min

Ces délais peuvent être notablement allongés en cas de difficulté.


IX.D.6/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES

Ce protocole a été réalisé essentiellement à partir du cahier infirmier


nantais intitulé « l’infirmière et l’acte transfusionnel ».

ATTENTION !
− Malgré une procédure assez lourde, les transfusions sauvent
quotidiennement des vies.
− Il faut adapter sa prescription au degré d’urgence de la situation.
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE
D’URGENCES
Protocole no X.A.1/1997

LES MESSAGES
La constatation d’une hyperglycémie (glycémie supérieure à 1,5 g/l
ou 7,5 mmoles/l) est une situation fréquente dans les services
d’Urgences.
En dehors du piège classique de la prise de sang au-dessus d’une
perfusion de sérum glucosé (rare aux Urgences, les prises de sang
étant le plus souvent prélevées avant perfusion et des glycémies
capillaires y étant, à juste titre, largement réalisées), le problème
diagnostique est simple. Il consiste à répondre à deux questions :
− le patient est-il diabétique connu ?
− l’hyperglycémie est-elle liée :
* à une pathologie intercurrente (hyperglycémie « post-agressive »)
chez un patient diabétique ou pas ;
* à une complication métabolique aiguë du diabète (acidocétose
diabétique ou « coma » hyperosmolaire) ?
La réponse à ces deux questions conditionne l’attitude ultérieure
(Tabl. I). Ainsi, le diagnostic étiologique d’une hyperglycémie aux
Urgences peut être porté de façon rapide (habituellement au plus tard
par l’analyse des antécédents, l’examen clinique et la biologie
standard). Cependant, le calcul de certaines valeurs biologiques
dérivées est nécessaire (Tabl. II).

TABLEAU I Conduite à tenir devant une hyperglycémie aux Urgences

Diabète Connu Inconnu


Interprétation hyperglycémie
Hyperglycémie simple Traitement éventuel de l’hyperglycémie
Équilibration éventuelle Bilan diabète
diabète (en externe) (éventuellement en
externe)
Hyperglycémie post- Traitement de l’agression
agressive Éventuellement traitement hyperglycémie
Complication métabolique Traitement de la complication
aiguë
Puis équilibration Puis bilan et
diabète équilibration diabète
X.A.2/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES

TABLEAU II Calcul des valeurs biologiques dérivées

Trou Anionique (TA) :


TA = (Na + K) – (Cl + HCO3) (valeur normale : 16)
Osmolalité calculée :
Osm = (Na × 2) + Urée (en mmol) + Glycémie (en mmol) (valeur normale
290 mOsm/kg)
Natrémie corrigée :
Natrémie corrigée = natrémie mesurée + [(glycémie en g/l – 1) × 1,6]
Exemple (acidocétose diabétique) : Na 125, K 7.5, Cl 88, HCO3 4.7, Urée
1,04 g/l ou 17,3 mmol/l, Glycémie 8,41 g/l ou 46,2 mmol/l, Protides 74
TA = 39,8, osmolalité calculée = 313, natrémie corrigée = 137

Les cas les plus fréquents

Hyperglycémies post-agressives
Une hyperglycémie est fréquente aux cours d’agressions sévères (brûlures,
polytraumatisme, septicémie, post-arrêt cardiaque), mais aussi plus limi-
tées telles qu’un infarctus du myocarde (parfois indolore), un AVC ou un
syndrome doul