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PROTOCOLES DE

PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES URGENCES

RECOMMANDATIONS ET CONSEILS

Coordinateur Bernard Bedock

Comité de rédaction N. Bertini, P. Bourrier, F. Carpentier, J.C. Ducreux, M. Eckert, A. Ellrodt, M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel, J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot

Société Francophone des Urgences Médicales

M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel, J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot Société Francophone des Urgences Médicales

Arnette © 2000, Groupe Liaisons SA 1, avenue Édouard-Belin 92856 Rueil-Malmaison Cedex France

Tous droits du producteur et du propriétaire de l’œuvre sont réservés. Sauf autorisation, la duplication, la location, le prêt, l’utilisation pour exécution publique, sont interdits.

REMERCIEMENTS

Comité de rédaction

Coordination : B. Bedock (Annonay)

N. Bertini** (Bourg-en-Bresse), P. Bourrier* (Le Mans), F. Carpen- tier* (Grenoble) 1998-99, J.C. Ducreux* (Roanne), M. Eckert** (Saint-Denis), A. Ellrodt* (Le Kremlin-Bicêtre), P. Hauet* (Nantes) 1998, M.A. Juvigny** (Soissons) 1997, P. Le Conte* (Nantes), P. Lestavel* (Lille) 1998-99, J.Y. Reymond** (Marseille), C. Vitoux- Brot* (Paris) 1998-99

* Médecin, ** Infirmière.

Nous remercions pour leur contribution :

P.L. Blanc (Annonay), A. Canamella (Roanne), B. Clemençon (Annonay),

G. Duval (Pontoise), P. Fabiani (Nice), J.P. Fournier (Nice), P. Huet (Nan-

tes), R. Klioua (Annonay), J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Lamaison

(Clermont-Ferrand),

B. Mottet (Annonay), F. Staikowsky (Paris), P.F. Unger (Genève) ainsi que

l’ANAES (protocole « hémophiles » et listing des Conférences de Consen- sus).

(Bruxelles),

J.P. Lavieille

(Grenoble),

E. Marion

Relecture

La relecture des documents a été réalisée par les membres de la

Commission Scientifique de la SFUM et par des lecteurs extérieurs à cette

Commission.

La SFUM remercie tout particulièrement les secrétaires de la Commission Scientifique de la SFUM Marie-Dominique Touze (Nantes) en 1997 et Philippe Lestavel (Lille) en 1998 et 1999 qui ont assuré avec gentillesse et efficacité la coordination de la relecture.

Lecteurs (de la Commission Scientifique de la SFUM) :

B. Blettery (Dijon), J. Bouget (Rennes), J.P. Fournier (Nice), P. Gerbeaux

(Marseille), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), P. Lestavel (Lille), S. Meyran

(Lyon), D. Pateron (Bondy), B. Rivière (Chartres), N. Simon (Poissy),

F.

Staikowsky (Paris), M.D. Touze (Nantes), D. Van der Roost (Bruxelles),

B.

Vermeulen (Genève).

Autres lecteurs :

P. Adnet (Lille), P. Asseman (Lille), T. Barilliere (Nantes), D. Baron

(Nantes), J.J. Bauchart (Lille), P.L. Blanc (Annonay), A. Bron (Dijon),

F. Carpentier (Grenoble), J.C. Chevalier (Nantes),

(Lille),

A. Davido (Paris), A.M. Denance (Saint-Denis), M. Desquins (Grenoble),

C. Chopin

REMERCIEMENTS

S. Feuerstein (Annonay), A. Ficarelli (Bry-sur-Marne), M. Fiks-Sigaud

(Nantes), M. Gouello (Nantes), P. Gouin (Nantes), V. Hue (Lille), P. Huet

(Nantes), G. Jego (Caen), J. Kopferschmitt (Strasbourg), J. Latarjet (Lyon), G. Le Clech (Rennes), P.A. Le Hur (Nantes), B. Le Chevalier (Caen), Ph. Lheureux (Bruxelles), C. Lucas (Lille), A. Martinot (Lille),

Y. Page (Saint-Etienne), G. Potel (Nantes), I. Rayet (Saint-Étienne),

J.Y. Reymond (Marseille), R. Robert (Nantes), F. Saulnier (Lille),

F. Staikowsky (Paris), L. Thomas (Fort-de-France), P.F. Unger (Genève),

A. Vadeboncœur (Longueil, Canada), T. Vanderlinden (Lomme).

(Paris), L. Thomas (Fort-de-France), P.F. Unger (Genève), A. Vadeboncœur (Longueil, Canada), T. Vanderlinden (Lomme).

SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

Remerciements

Introduction : B. Blettery (Président de la SFUM)

Les commandements du soignant aux Urgences : A. Ellrodt

I — Problèmes médicolégaux — Certificats — Psychiatrie

I.A

Certificats de non-admission et de non-hospitalisation

(F.

Staikowsky, J.C. Ducreux), 1997

I.B

Certificat de refus de soins (J.C. Ducreux, F. Staikowsky), 1997

Certificats de décès (J.C. Ducreux), 1997

La sédation médicamenteuse des états d’agitation aux Urgences

I.C

Certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et d’hospi-

I.D

talisation d’office (J.C. Ducreux), 1997

I.E

Certificats d’accidents du travail

I.F

(J.C. Ducreux, M.A. Juvigny), 1997 Certificats médicaux et secret médical (J.C. Ducreux), 1997

I.G

Violences et agressions sexuelles (J.C. Ducreux), 1997

I.H

Agitation et violence au service d’Urgences

I.I

(J.C. Ducreux), 1997 Certificat médical de coups et blessures volontaires

I.J

(J.C. Ducreux), 1997

I.K

(J.C. Ducreux), 1998 L’enfant victime de sévices

(C.

Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998

I.L

Femmes victimes de violences conjugales

I.M

(B. Mottet, B. Clemençon), 1999

Annonce d’un décès au service d’Urgences (J.C. Ducreux, J.Y. Reymond), 1999

II — Douleur

II.A

Traitement antalgique dans le service d’Urgences

(P.

Bourrier et 3 e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997

II.B

Le bloc crural aux Urgences (J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997

III — Traumatologie

III.A

L’entorse de cheville au service d’Urgences

III.B

(5 e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Traumatismes crâniens (P. Bourrier), 1997

SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

III.C

Prise en charge des brûlures au service d’Urgences

(N.

Bertini, B. Bedock), 1997

III.D

Coup d’arc dans l’œil — Brûlure chimique de l’œil

(P.

Bourrier), 1997

III.E

Conseils aux malades porteurs d’un plâtre

(N.

Bertini), 1997

III.F

Conseils aux sortants porteurs de petites plaies

(M.

Eckert), 1997

III.G

Morsures d’animaux (morsures de serpent exclues)

III.H

(J.C. Ducreux), 1997 Bilan préopératoire aux Urgences (P. Le Conte), 1997

IV — Cœur — Poumons

IV.A

Oxygénothérapie aux Urgences (P. Le Conte), 1997

IV.B

La radiographie thoracique aux Urgences (B. Bedock), 1997

IV.C

Fibrinolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde

(P.

Le Conte), 1997

IV.D

Tachycardies aux Urgences (B. Bedock), 1997

IV.E

Œdème aigu du poumon aux Urgences (P. Le Conte), 1997

IV.F

Conduite à tenir devant un arrêt cardiorespiratoire

(P.

Le Conte), 1997

IV.G

Crise d’asthme (P. Le Conte), 1997

IV.H

Le traitement anticoagulant aux Urgences (P. Bourrier), 1997

IV.I

L’hypertension artérielle au service d’Accueil et d’Urgence (4 e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997

IV.J

L’arythmie complète par fibrillation auriculaire aux Urgences

(P.

Le Conte), 1998

IV.K

Thrombophlébites des membres inférieurs

(P.

Le Conte), 1998

IV.L

Diagnostic biologique des maladies coronariennes aiguës aux Urgences (P. Le Conte), 1999

IV.M Gazométrie artérielle : indications, technique, interprétation

(P. Le Conte, M. Eckert), 1999

IV.N

Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

IV.O

Préparation et vide à l’intubation : rôle de l’infirmière

(N. Bertini), 1999

V — Digestif — Urologie

V.A

Hémorragies digestives hautes —

Sonde gastrique hémostatique : pose et surveillance

(P.

Le Conte, N. Bertini), 1997

V.B

Colique néphrétique (P. Le Conte), 1997

V.C

Pose d’une sonde urinaire à demeure et d’un cathéter sus-pubien

(M.

Eckert, B. Bedock), 1997

V.D

Urgences proctologiques : prise en charge aux Urgences

(P. Fabiani, J.P. Fournier), 1997

SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

V.E

Diagnostic de l’infection urinaire

(P.

Le Conte, M. Eckert), 1997

V.F

Rétention aiguë d’urine (P. Le Conte), 1998

VI — Neurologie

VI.A

Les crises convulsives de l’adulte au service d’Accueil et

VI.B

d’Urgence (1 re Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Confusion du sujet âgé (P. Bourrier), 1997

VI.C

Prise en charge des malaises au service d’Accueil et d’Urgence

VI.D

(6 e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et

VI.E

d’Urgences (7 e Conférence de Consensus de la SFUM), 1998 Les vertiges (F. Carpentier), 1998

VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998

VI.G

Indications de la tomodensitométrie crânienne et de la

VI.H

ponction lombaire chez l’adulte au service d’Urgences (A. Ellrodt), 1999 Céphalées aiguës (P. Bourrier), 1999

VI.I

Syndrome de sevrage éthylique (P. Bourrier), 1999

VII — Infection

VII.A

Piqûres septiques des personnels soignants (J.C. Ducreux), 1997

VII.B

Accès palustre (P. Le Conte), 1997

VII.C

Le patient VIH + et SIDA aux

Urgences

VII.D

(J.C. Ducreux, A. Ellrodt), 1997 Conduite à tenir devant une grosse jambe rouge aux Urgences

VII.E

(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997 Antibiothérapie probabiliste des infections ORL

VII.F

(A. Ellrodt), 1997 Antibiothérapie et grossesse (J.C. Ducreux), 1998

VII.G

Diarrhée au retour d’un voyage tropical (P.L. Blanc), 1998

VII.H

Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de 3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998

VIII — Intoxications et apparentés

VIII.A

Épuration digestive lors des intoxications aiguës

(P.

Bourrier, M.A. Juvigny), 1997

VIII.B

Les antidotes des intoxications aiguës (P. Bourrier), 1997

VIII.C

Intoxication à l’oxyde de carbone (P. Le Conte), 1997

VIII.D

Le toxicomane au service des Urgences

VIII.E

(J.C. Ducreux, M. Eckert), 1997 Les piqûres d’hyménoptères (B. Bedock), 1997

VIII.F

Réactions anaphylactiques (P. Le Conte), 1997

VIII.G

Hyperthermie maligne d’effort et coup de chaleur

(P.

Bourrier), 1997

VIII.H

Les morsures de vipères (B. Bedock), 1997

SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

VIII.I

L’ivresse éthylique aiguë dans les services d’Accueil et

VIII.J

d’Urgence (2 e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Intoxication au paracétamol (A. Ellrodt), 1998

VIII.K Intoxication aiguë par les champignons (P. Bourrier), 1999

IX — Médicaments — Généralités

IX.A

La pharmacie du service d’Urgences

(B. Bedock, N. Bertini, P. Bourrier), 1997

IX.B

Cathéter veineux court : indications, protocole de pose et de

IX.C

surveillance (B. Bedock, M. Eckert), 1997 Les médicaments et leurs dilutions

IX.D

(N. Bertini, M.A. Juvigny), 1997

Transfusion sanguine de concentrés de globules rouges aux Urgences : aspects techniques et sécurité

(P. Le Conte, J.Y. Reymond), 1997

X — Endocrinologie — Néphrologie —

Métabolisme

X.A

Hyperglycémie au service d’Urgences

(B. Bedock, R. Klioua), 1997

X.B

Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

XI

— Divers

XI.A

Épistaxis (P. Le Conte), 1997

XI.B

Imagerie des lombalgies non traumatiques et des sciatiques

(P. Bourrier), 1997

XI.C

Crise aiguë drépanocytaire (P. Le Conte), 1997

XI.D

La bibliothèque du service d’Urgences

XI.E

(Comité de rédaction), 1997, révision 1999 Les urgences dentaires (P. Huet), 1997

XI.F Prise en charge en urgence d’un patient hémophile suspect

XI.G

XI.H

d’hémorragie, 1997

Transport intra-hospitalier des malades critiques

(G. Duval), 1998

Les paramètres cliniques relevés par les infirmières (y compris ECG et glycémie capillaire)

(N. Bertini, J.Y. Reymond), 1998

Internet et médecine d’Urgence (P. Le Conte, B. Bedock, A. Ellrodt), 1999

XI.I

Pédiatrie

I.K

L’enfant victime de sévices

(C.

Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998

IV.N

Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

VI.F

Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998

SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de 3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998 X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

Annexe 1 — Correspondances médicamenteuses France-Belgique-Suisse

Annexe 2 — Fiche d’évaluation

INTRODUCTION

Les personnels (médicaux et paramédicaux) des services d’Urgences hospitaliers sont confrontés à des situations extrêmement variées, dans leur nature et leur gravité, d’un moment à l’autre et parfois en même temps. Quelle que soit leur expérience de cet exercice si particulier de la médecine, le besoin de disposer de schémas clairs, scientifiquement valides et opérationnels en temps réel, est à la base des cahiers de protocoles qui existent dans de nombreux services. Ces cahiers contribuent

à une certaine homogénéité dans la prise en charge des patients.

Cet ouvrage (le premier édité par la Société Francophone des Urgences Médicales) est destiné à compléter et enrichir les cahiers de protocoles des différents services d’Urgences. Il a été élaboré sur la base de protocoles adressés par de nombreux services d’Urgences. Un comité de Rédaction a procédé à la sélection des sujets et

à l’adaptation et à l’enrichissement des protocoles avec comme ambition la

simplicité et la clarté mais aussi l’exactitude scientifique. La correction des

textes a été assurée par la Commission Scientifique, par des lecteurs extérieurs, et dans certains cas par le Conseil d’Administration de la SFUM.

Cet ouvrage n’est ni une nouvelle encyclopédie théorique des connaissan- ces de divers spécialistes n’exerçant pas dans les services d’Urgences, ni un nouveau recueil de recettes de « cuisine ». Il est original à plus d’un titre :

− Tout d’abord (dans le droit fil de l’esprit qui anime la SFUM depuis sa

création), le comité de Rédaction est constitué de médecins et d’infirmières ayant confronté leur expérience de terrain sur des sujets soit plutôt médicaux, soit plutôt infirmiers, soit le plus souvent médico-infirmiers.

− Cet ouvrage a l’ambition d’être évolutif, d’où sa présentation en fiches

datées, susceptibles d’être remplacées quand le besoin d’une actualisation

se fera sentir ; mais il doit aussi s’enrichir en volume et le comité de Rédaction s’engage à fournir tous les ans un certain nombre de fiches nouvelles lors des Congrès annuels de la SFUM.

− Si l’ouvrage engage clairement la responsabilité de la SFUM, il n’en demeure pas moins que chacun a le droit d’accepter ou non tel ou tel protocole et donc de le conserver ou non dans son ouvrage.

Certes, c’est notre libre arbitre qui tranche en dernier ressort mais il est probablement utile d’essayer d’unifier nos pratiques (cohérence), et de référencer ces pratiques (responsabilité). En somme, l’existence de proto- coles permet aussi de savoir quand et de combien une situation clinique donnée nous amène à nous écarter de la conduite à tenir habituelle (et d’écrire pourquoi dans l’observation).

− Enfin, cet ouvrage se veut interactif et comporte notamment une fiche

d’évaluation que nous vous recommandons vivement de retourner au secrétaire du comité de Rédaction (même et surtout pour des critiques constructives). Le comité de Rédaction s’engage dans le cas où un

INTRODUCTION

protocole ferait l’objet de remarques négatives concordantes à en réaliser la réécriture. La fiche d’évaluation est aussi destinée à nous aider à choisir les sujets des années à venir et à accompagner l’envoi de vos protocoles qui est toujours indispensable puisqu’à la base de tout le travail rédac- tionnel. Nous espérons que cet ouvrage rendra aussi service aux plus jeunes d’entre nous qui débutent dans les services d’Urgences ou y effectuent des gardes ou des stages et qui se posent souvent des questions identiques dont la réponse ne figure pas dans leurs cours et leurs manuels. La présence du livre de protocoles de la SFUM dans leurs poches de blouse serait la meilleure récompense à nos efforts. Il me reste à remercier et à féliciter toute l’équipe médicale et infirmière qui a permis à cet ouvrage de voir le jour, à les encourager à persévérer pour que cet ouvrage évolue et se complète.

B. Blettery Le Président de la SFUM

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Fruit de l’expérience de deux urgentistes nord-américains, un éditorial énonçait en 1991 les dix commandements de la médecine d’urgence hospitalière. Nous avons manifestement les mêmes soucis dans nos services et s’il n’en fallait que dix, nous pourrions adopter ceux-là (cf. encadré). L’espace permet d’en donner une version autochtone plus détaillée, ne concernant pas les seuls médecins.

RÉSUMÉ DES DIX COMMANDEMENTS DE LA MÉDECINE D’URGENCE

(Wrenn K, Slovis CM. The ten commandments of emergency

medicine. Ann Emerg Med 1991; 20 : 1146-1147).

1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : liberté des voies respiratoires (Airway), ventilation (Breathing), circulation (Cir- culation).

2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone.

3 – Faites souvent un test de grossesse.

4 – Pensez systématiquement au pire.

5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie.

6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie), retour au service d’Urgences pour un même motif, impossibilité de marcher ou de s’alimenter.

7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vous n’ayiez dûment constaté et gardez une place pour le doute.

8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre (et non pour rivaliser).

9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) comme envers vos proches. 10 – Dans le doute, choisissez l’option la moins risquée pour le malade.

A l’époque où les services d’Urgences hospitaliers sont dépeints comme

des lieux dangereux, et l’hôpital accusé de dépenses excessives, les principes du soignant aux Urgences restent :

− de donner les meilleurs soins (objectif principal),

− au moindre coût (objectif secondaire),

− en surveillant ses arrières juridiques.

II — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Les meilleurs soins

Les premiers principes

Accueillir le patient et son entourage avec sourire et courtoisie

permet déjà de le rassurer, de lui signifier que l’on s’occupe de lui. On peut

même annoncer gentiment qu’il y aura de l’attente, après avoir évalué le degré d’urgence. Surtout si l’on explique pourquoi. Passer devant les malades comme sans les voir, même si l’on est très occupé, voilà qui contribue à rendre l’attente insupportable. Sans compter qu’en regardant le patient, on peut le voir bleuir ou pâlir, ou même souffrir en silence.

Les variables vitales du patient, dites « constantes », doivent être

mesurées quel que soit le motif de consultation ou presque. Ne pas le faire doit être une conduite consciente et raisonnable, comme par exemple pour une entorse de cheville sans traumatisme associé. Les variables vitales sont au moins au nombre de cinq :

pouls

pression artérielle

conscience

température (voir plus loin) fréquence respiratoire

Il faut sûrement y ajouter :

− la recherche de marbrures,

− la coloration normale, pâle ou cyanotique,

− l’orientation,

− la marche,

− la capacité de s’alimenter.

La température est d’une telle importance que mal la mesurer est coupable ; axillaire ou pire, inguinale, elle est souvent sous-estimée ; rectale elle est juste, tympanique, elle est presque toujours fiable, et de plus commode et propre.

La mesure de la SaO 2 à l’oxymètre de pouls est souvent utile. A condition de ne pas la confondre avec la PaO 2 , de savoir qu’au-dessous de 95 % l’équivalence en PaO 2 chute vite, et de connaître ses limites (choc ou arythmie qui la rendent ininterprétable, capnie inconnue). Elle évitera bien des ponctions radiales douloureuses.

La priorité est d’assurer les fonctions vitales du patient :

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — III

Il faut sûrement y ajouter :

SOIGNANT AUX URGENCES — III Il faut sûrement y ajouter : • Le malade n’est plus

Le malade n’est plus surveillé dès qu’il part en radiologie. Est-il raisonnable de l’y envoyer tout seul ?

Les souffrances ne sont pas nécessaires, même au diagnostic. Un

malade soulagé en vaut deux : il se confie plus aisément, décrit aussi bien (ou mal) sa douleur, se laisse mieux examiner, est moins agressif et ne bouge pas sur la table de radiologie. Il nous renvoie l’image d’un bon professionnel. Pourquoi l’en priver et s’en priver ? La morphine et le paracétamol restent sous-utilisés. Reconnaissons la souffrance du patient :

nous savons qu’il souffre, montrons-lui que nous nous en occupons. Il doit savoir que nous prenons sa douleur au sérieux. Le rassurer est facile. Il ne sait pas forcément qu’une douleur intense ne signe pas toujours une maladie grave, nous oui : ne gardons pas cela secret.

Le départ du patient et ses modalités font partie de la consultation aux

Urgences. Encore faut-il que l’hôpital ne se moque pas de la charité : on ne saurait supporter que le patient rentre chez lui couvert de sang ou au prix d’une marche incompatible avec son état. Appeler une ambulance ou des proches, penser plus loin que le pas de notre porte, cela fait partie de notre mission.

Bases de la réflexion

Nos erreurs viennent le plus souvent d’imperfections dans l’examen

clinique, la maîtrise de la sémiologie et notamment dans le recueil de l’anamnèse.

Il nous faut donc y consacrer le temps nécessaire, questionner et écouter, et susciter les témoignages. Le téléphone, le Minitel et les anciens dossiers sont à cet égard des moyens sous-utilisés, susceptibles de nous faire accéder rapidement à la clef du diagnostic.

Le bon sens et la simplicité sont de rigueur. Les hypothèses compli-

quées, même élégantes, sont rarement les bonnes. Les maladies fréquentes sont{ les plus fréquentes. Connaître les formes rares des maladies fréquentes vaut mieux qu’évoquer fièrement les signes fréquents des maladies rares. Mais les situations rares et graves doivent être connues et maîtrisées.

Ce qui existe existe. Une constatation objective non expliquée ou ne

s’intégrant pas dans un tableau clinique ne peut être négligée. Elle doit susciter le doute et la vigilance. Une nuance toutefois : un signe clinique ou un élément d’anamnèse bien recueilli est un fait, mais un résultat d’examen complémentaire est plus fragile : erreur de « cuisine » au laboratoire, imperfection technique, inversion d’étiquette.

IV — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Corollaire : le pire se regarde en face. Même si l’on se rassure en

faisant l’autruche. Dès qu’une affection grave se dessine, sous la forme soit

d’un critère (même unique) de gravité, soit d’un signe (même isolé) évoquant un diagnostic grave, il faut considérer que cette affection est digne d’être discutée.

Un malade, un diagnostic. Si l’on ne peut expliquer le tableau clinique

simplement, qu’il nécessite plus d’un diagnostic, un scepticisme méfiant s’impose.

Faire un diagnostic : bien ! En évaluer la cause et la gravité : très

bien ! La satisfaction légitime d’un diagnostic brillant, même assorti d’un traitement symptomatique efficace, ne doit pas faire oublier la recherche

des causes dangereuses ou des critères de gravité. On ne s’arrêtera pas au soulagement spectaculaire de la dyspnée d’un œdème pulmonaire par les diurétiques, il faudra lui chercher une cause ischémique, rythmique ou infectieuse par exemple.

Mais faire un diagnostic n’est pas obligatoire aux Urgences. Il faut

parfois des jours, des semaines ou même plus, à nos collègues des étages pour y parvenir. Alors sachons évaluer la gravité, maintenir les fonctions vitales, nous assurer que le patient sera suivi, traiter les symptômes gênants ou pénibles.

Les étiquettes sont faites pour être décollées. Nos patients peuvent

être affublés d’étiquettes erronées. Un traitement ne garantit pas le diagnostic correspondant ; théophylline ou bêta-mimétique peuvent être prescrits à un insuffisant cardiaque sibilant dont le reflux hépatojugulaire, le galop gauche et l’orthopnée sont ignorés ; des hypotenseurs ou des hypoglycémiants sont parfois prescrits à des normotendus, des non- diabétiques. Les autres, comme nous, peuvent se tromper. Tel patient cancéreux « terminal » ou « sous morphine » a de nombreux mois ou années devant lui, des joies promises. Où est-il écrit avec certitude qu’il s’agit d’un cancer, qu’il est incurable ; son mauvais état vient-il du cancer évolué ou d’une cause curable (dénutrition, déshydratation, tuberculose, dépression, etc.) ?

Les conditions de vie du patient, sa couverture sociale, sont un des

éléments parfois critiques de la réflexion médicale. Une pneumonie peut se

traiter à l’hôpital ou en ville, mais pas sous un pont{ Les non-médecins sont aussi susceptibles de recueillir des informations importantes à ce sujet. C’est donc le rôle de chacun que de s’en enquérir et d’en tenir compte. Un point fondamental : rien et aucune administration ne saurait s’opposer ni moralement, ni encore moins légalement, à un soin ou à un diagnostic urgent pour aucun patient même étranger, même sans papier, ni argent, ni couverture sociale connue.

Les qualités du soignant

L’humilité d’un médecin et sa capacité à douter sont proportion-

nelles à sa compétence et à son ouverture d’esprit. Celui qui pense ne jamais se tromper, n’écoute pas les remarques souvent pertinentes et utiles

des collègues, des infirmiers, des étudiants, de la famille, pire, du malade

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — V

ne connaît pas bien son métier. Les réactions affectives ou orgueilleuses conduisent à faire prendre des risques au patient. Le bon médecin sait écouter la « vieille » infirmière ou le « vieux » manipulateur radio ou même l’externe.

Demander l’avis d’un confrère n’est pas déshonorant. Subir les

remontrances d’un confrère que l’on a réveillé pour pas grand-chose ne fait prendre aucun risque au malade (et n’honore pas ledit confrère).

Se perfectionner sans cesse par la discussion, l’ouverture d’esprit, la

lecture est indispensable. L’expérience sur le tas, non validée par d’autres,

surtout associée à une hypertrophie du Moi, est terriblement dangereuse. « L’expérience dans certains esprits est comme l’eau amassée d’une citerne : elle ne tarde pas à se corrompre ». (Sainte-Beuve)

Pièges et difficultés cliniques

Un agressif ou un agité est peut-être un fâcheux, mais n’est-il pas un

patient en état grave, dont le comportement est le fait d’une hypoxémie, d’un choc, ou tout simplement de la douleur ou de l’anxiété ? Se faire insulter par un dément ou un malotru, quelle importance ? L’agressivité en retour ne les calme jamais et ne prouve ni virilité ni supériorité. Une famille, des parents, plus anxieux qu’agressifs, ont peut-être perçu un état anormal qui nous échappe encore.

Un trouble du comportement, une confusion, sont à considérer comme

à tout âge. Voyons après pour

l’appel au psychiatre.

récents et organiques par principe et

La sédation n’est pas le domaine réservé du psychiatre. Dédramatiser et éviter d’exciter le patient est à la portée de tout humain sensé.

L’alcoolique est un malade, il mérite une attention redoublée, la

palpation du crâne, une injection de vitamine B1, et souvent un toucher rectal et un sondage gastrique.

La toxicomanie, l’alcoolisme, les troubles mentaux, la vieillesse, la

condition de « SDF » ne sont pas des péchés. Ce sont des facteurs de gravité et non une raison de rejet.

Sous les cheveux, le cerveau. Ainsi, la découverte visuelle ou tactile

d’une lésion du scalp ou du crâne permet-elle de suspecter une lésion du noble tissu.

Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques.

Une pression artérielle normale ne signifie pas une absence de choc. Les

signes parfois isolés du choc sont : pâleur, polypnée, marbrures (il faut découvrir les genoux !), confusion, agitation ou ralentissement intellectuel.

L’heure des dernières selles et du dernier pet d’un patient qui a mal au

ventre ou vomit sont, comme sa température et son pouls, des informations

cruciales.

Mettre au bain un clochard hypotherme, c’est risquer de ne pas tuer que des poux.

VI — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Le globe vésical est un fourbe. Parfois, il se cache sous le masque d’une douleur abdominale, d’une agitation ou d’une confusion. Il est aussi des rétentions sans globe palpable ni matité.

Toute fille ou femme en âge d’être enceinte peut être enceinte, et

l’expérience montre que la seule preuve en est le test biologique, facile à réaliser extemporanément aux Urgences. Attention à rester délicat tout de même, et au secret médical vis-à-vis de l’entourage.

Le malade auquel on ne comprend rien. Les bobos mis à part, il faut trouver le fil conducteur.

− De quoi s’est-il plaint au tout début ? Pourquoi est-il venu aux

Urgences, ou pourquoi a-t-il appelé son médecin ?

− Quelles sont les constatations objectives ? Toujours pas de solution ? Il

faut refaire un examen clinique du patient déshabillé, et être complet, de la

paire crânienne au toucher pelvien, de l’ECG à la bandelette urinaire.

Méfions-nous des rites, des fausses évidences et des lieux communs

non validés, surtout s’il ne résistent pas à une critique de bon sens ; ils

peuvent conduire à des traitements au mieux inutiles et coûteux, au pire insuffisants ou dangereux. Quelques exemples suivent.

− Le sevrage alcoolique ne mérite pas systématiquement d’hyperhydrata-

tion, ce n’est pas un sevrage en eau. L’hydratation est indiquée en cas de

déshydratation avérée ou prévisible (fièvre, sueurs profuses, alimentation limitée). Le méprobamate n’étant pas anticonvulsivant, il n’est pas le sédatif de choix.

− La suspicion de pneumothorax ne doit faire réaliser de cliché en

expiration forcée (= en aggravation) que si le cliché standard ne le révèle pas.

− Une perte de connaissance sans morsure, ni miction, ni convulsion peut

être une crise épileptique et ce, même si l’électroencéphalogramme est

normal.

− Une hémoglobinémie normale à l’arrivée en cas d’hémorragie toute

récente n’exclut pas qu’elle soit abondante : l’hémoglobinémie du dernier litre du sang d’un bœuf que l’on saigne est normale.

− La dyspnée sibilante n’est pas l’apanage de l’asthme. Elle est fréquente au cours de l’œdème pulmonaire.

− Une perte de connaissance ou une confusion, surtout chez un vieillard, ne sont que rarement le fait d’un « AVC » ou d’un « AIT ».

− Une hémiplégie n’est pas non plus synonyme d’AVC ou AIT. D’autres

diagnostics sont beaucoup plus intéressants pour le patient, car certains sont curables et souvent sans séquelle, si on les reconnaît : hypoglycémie, épilepsie partielle avec confusion ou déficit per- ou postcritique, migraine accompagnée, hématome sous-dural.

− Ce n’est pas parce que la pression artérielle est de 180/100 mmHg, voire

de 230/120 mmHg qu’il faut risquer de nuire au patient en lui administrant un puissant hypotenseur, même sublingual. Seul le retentissement clinique de l’HTA doit motiver le traitement en urgence. Et ni la céphalée isolée, ni l’épistaxis ne font partie du retentissement clinique de l’HTA (les

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — VII

hypertendus n’en souffrent pas plus que les normotendus). Mais l’épis- taxis, la céphalée (et même la migraine qui fait vomir et rend photophobe comme l’hémorragie méningée), comme toutes les douleurs et les stress, peuvent engendrer une hypertension transitoire ne justifiant aucun hypo- tenseur. La prétendue « poussée d’hypertension » a la vie dure, hélas.

− Il n’est pas nécessaire de faire « tomber » une fièvre qui est un indice de l’évolution, sauf aux âges extrêmes de la vie ou en cas de mauvaise tolérance clinique ou d’inconfort.

− « Il y a lieu » de traiter d’urgence les ventres chirurgicaux douloureux

par des antalgiques aussi puissants que nécessaire, dès lors que les données de l’examen clinique ont été recueillies de façon fiable.

− Le lavage gastrique, qui n’est pas un geste anodin, n’est pas systéma-

tique en cas d’intoxication médicamenteuse. Mais il n’est pas toujours inutile.

− La radiographie du gril costal n’est pas indispensable au diagnostic de

fracture de côte. D’ailleurs, le diagnostic de cette fracture n’est pas non plus indispensable. C’est la vérification sur le cliché de thorax de l’absence de complication d’une fracture de côte cliniquement suspectée ou affirmée du doigt qui est souvent nécessaire.

− L’absence de phlébite cliniquement décelable ne permet pas d’écarter

l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, pas plus que l’absence d’hypoxie.

La communication fait partie des soins

La durée de la maladie ou de la gêne fonctionnelle doit être annoncée

dans la mesure du possible. Le patient prévenu ne s’inquiètera pas pour rien et pourra prendre ses dispositions. Ne cachons pas à la victime d’une simple entorse de cheville qu’elle sera peut-être gênée pendant 6 semaines.

Jargon. Notre langage technique nous rend incompréhensibles et peut

nous faire passer pour pédants. Une bonne communication fait partie du

traitement.

Expliquer aide à faire supporter. Expliquons l’attente, la raison d’un

examen, d’une non-admission. Le tout en français intelligible.

Rien, vous avez dit « rien » ? Dire au malade qu’il n’a « rien » n’est

pas de nature à le soulager. C’est même souvent déplacé. Il nous faut expliquer que nous avons recherché les causes graves ou urgentes de ses symptômes. Expliquons pourquoi l’on ne voit rien sur la radio ou aux examens malgré la douleur. Puis, quand il se plaint, faisons-lui comprendre que nous avons reçu le message, que nous savons qu’il souffre. Prendre en compte la souffrance, même anorganique (est-ce bien sûr ?), c’est prendre en compte la personne. C’est aussi penser à un traitement symptomatique

(parfois les bonnes paroles, parfois un placebo, souvent un traitement spécifique ou antalgique).

Le moindre coût

Déposons le bilan « usuel » ou « d’entrée » aux oubliettes, prescrivons les examens en fonction de la clinique.

VIII — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Pourquoi refaire aux Urgences des examens faits en ville la veille ou le

jour même et dont le patient n’apporte pas les résultats ? Le laboratoire

(retrouvé grâce au Minitel) se fera une joie de nous en communiquer les résultats par téléphone.

L’examen complémentaire inutile coûte son prix, mais aussi le temps

du radiologue ou biologiste, celui du brancardage aller-retour, des heures d’attente qui empoisonnent le malade et l’atmosphère. Il peut aussi coûter la vie si le temps est à l’action (remplissage, ventilation, laparotomie, suture hémostatique, etc.) et pas à la contemplation diagnostique.

Les perfusions « garde-veine » sont à proscrire. Ces solutés représen-

tent une dépense importante des services d’Urgences. S’il est nécessaire de

conserver un abord veineux, un cathéter muni d’un obturateur est préférable et permet au patient de se déplacer facilement.

Les immunoglobulines antitétaniques (produit dérivé du sang d’ori-

gine humaine{) sont bien plus coûteuses que le vaccin et leur prescription peut bien attendre les quelques heures nécessaires pour se renseigner sur l’état des vaccinations ; le téléphone met le médecin traitant ou du travail à portée de voix.

Il est facile d’apprendre à utiliser les médicaments les moins chers

dans chaque catégorie utile aux urgences. Certains antibiotiques très coûteux en injection ont une biodisponibilité de plus de 90 % per os (exemple de certaines fluoroquinolones). La panoplie antibiotique de l’urgentiste efficace comporte surtout des médicaments anciens et peu chers. Le proparacétamol IV doit être relayé rapidement par voie orale.

De deux traitements efficaces et de prix voisin, choisissons le plus simple à mettre en œuvre par l’infirmière.

Les arrières juridiques

Être aimable et prévenant à l’égard des patients et de leurs familles,

même lorsqu’ils sont désagréables, minimise nettement le risque de plainte. Prendre les gens de haut n’est pas le fait d’un bon professionnel. L’erreur est probablement inévitable un jour ou l’autre, mais sa victime sera portée à pardonner si elle a été traitée avec considération et sympathie, comme il se doit.

Communiquons ! Nous ne sommes pas infaillibles, certaines évolutions

sont imprévisibles, certains diagnostics ne sont évidents que secondaire- ment. Il est prudent de conseiller au patient de revenir si l’évolution n’est pas favorable. Il est bon de dire par exemple : « Aujourd’hui, l’examen ne montre rien de grave mais si cela ne passe pas, il faudra vous réexaminer, il faut se donner un peu de temps, mais n’hésitez pas à revenir si ça ne va pas. » Ou confiez la surveillance du patient (et vos doutes éventuels) au médecin traitant, par écrit ou après conversation téléphonique. Les confrères inconnus (ou méprisés par l’absence de courrier) à qui le temps d’évolution offre un diagnostic devenu facile ont parfois une attitude peu compréhensive, voire anti-déontologique envers le prédécesseur moins chanceux.

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — IX

L’observation écrite, dans le dossier médical ou dans le dossier infirmier, est le meilleur témoin d’une prise en charge compétente. Trop squelettique, elle défendra mal un soignant, même s’il a bien fait son travail (il est des plaideurs abusifs). C’est dire s’il est important de traduire par écrit ce que l’on a fait, d’indiquer les signes absents pertinents, de vérifier si les « constantes » vitales sont notées. Quelle ambition pour nous, personnels des services d’Urgences, que de respecter ces commandements ! Garder une compétence technique dans un domaine sans limites, quelles que soient les conditions matérielles, savoir reconnaître ses limites, rester aimable et dévoué en toutes circonstances :

est-ce humain ? Dur et beau métier ! Les pages qui suivent nous aideront à atteindre l’objectif de soins efficaces et attentionnés qui est notre raison d’être professionnelle.

Axel Ellrodt Service des Urgences adultes Hôpital de Bicêtre

CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION

Protocole n° I.A.1/1997

Par qui est demandé ce certificat ?

Les bulletins de non-admission (BNA) sont formulés en application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 du ministère de la Santé Publique et de la Sécurité Sociale. Ces circulaires stipulent que « tout individu en état d’ivresse manifeste sur la voie publique ou dans un lieu public doit être conduit dans les locaux de police ou des brigades de gendarmerie (code des débits de boisson et des mesures contre l’alcoolisme - Article L. 76), mais après avoir bénéficié d’un examen médical à l’hôpital. Le médecin doit remettre aux autorités un bulletin ou certificat de non-admission. »

Pourquoi ce certificat ?

Cet examen clinique à l’hôpital a pour but de dégager la responsabilité des services de police ou de gendarmerie, pour le cas où surviendrait un problème médical pendant la détention provisoire. La responsabilité du médecin examinateur est donc totalement enga- gée.

Pour qui est demandé ce certificat ?

− Pour les sujets présumés en état d’ivresse, recueillis sur la voie

publique ou dans les lieux publics, avant une surveillance en salle de dégrisement au commissariat.

− Par extension, pour les sujets présentant des troubles du comporte-

ment recueillis sur la voie publique ou dans les lieux publics avant un éventuel transfert en milieu psychiatrique (infirmerie psychiatrique de la préfecture de Police de Paris par exemple).

− Pour certains sujets mis en examen, l’examen médical est alors réalisé sur présentation d’une réquisition.

Comment réaliser l’examen ?

Le patient est présenté par les forces de police et amené par eux jusqu’en salle d’examen. Les forces de police doivent ensuite sortir de la pièce, chaque fois que cela peut se faire sans danger pour le patient ou pour le médecin.

Il s’agit souvent de patients peu coopérants, agités, difficiles à examiner. On doit néanmoins procéder à un examen complet, comprenant :

− recueil des antécédents avec, en particulier :

recherche de pathologies connues, anciennes ou évolutives,

de traumatismes récents,

I.A.2/1997 — CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION

de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue,

− prise des constantes : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire ;

− examen physique complet sur un patient déshabillé (en usant de tous les types de diversion pour arriver à ses fins !) ;

− les prises de sang (glycémie, alcoolémie, etc.) ou autres examens

complémentaires seront guidés par l’interrogatoire et l’examen clinique (ne pas délivrer le BNA avant de disposer de leurs résultats !).

délivrer le BNA avant de disposer de leurs résultats !). Quels sont les patients à garder

Quels sont les patients à garder en milieu hospitalier ?

Au terme de l’examen, le certificat pré-imprimé (cf. modèle Annexe 1) est remis aux autorités, mais :

− garder le patient en cas de doute diagnostique,

− garder le patient en cas de risque évolutif (coma éthylique, hypogly-

cémie

− il est préférable de maintenir en observation un patient et de débuter un

traitement, même quelques heures, sans être obligé de l’hospitaliser, avant de le remettre aux autorités,

− on peut signer le certificat pour permettre à la Police d’emmener un

patient violent, agressif, qui ne présente pas une pathologie nécessitant de prise en charge médicale intra-hospitalière.

),

ATTENTION !

− Le BNA engage notre responsabilité médicale.

− Il ne nous délie pas du secret professionnel : ce certificat ne doit pas comporter de renseignements médicaux concernant le patient.

− Ne pas faire un examen trop sommaire : déshabiller le patient.

− Ne pas oublier que certaines pathologies miment une ivresse alcoolique.

− Se méfier d’un traumatisme passé inaperçu, des interruptions ou des prises de médicaments.

− Ne pas faire remplir le BNA par une infirmière ou un externe en

médecine.

− Ne pas utiliser le BNA pour renvoyer au poste de police un patient

refusant l’hospitalisation.

CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION — I.A.3/1997

Annexe 1 — Modèle de bulletin de non-admission pré-imprimé

CENTRE HOSPITALIER SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES

(Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 relatives aux admissions des sujets en état d’ivresse dans les Services Hospitaliers)

Je soussigné certifie avoir examiné, ce jour, à M.Mme âgé(e) de demeurant

présenté(e) par :

heures

- les fonctionnaires du Commissariat de Police de

- les militaires de la Brigade de Gendarmerie de

L’état de santé du patient au moment de l’examen :

(1) - m’autorise (1) - ne m’autorise pas à remettre ce patient aux forces de l’ordre. (1) - Le patient refuse lexamen.

(1) Rayer la mention inutile

A

,

le

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

Protocole n° I.B.1/1997

Il s’agit d’une situation difficile et très fréquente dans les situations de médecine d’urgence. La conduite à tenir doit prendre en compte la notion de consentement éclairé, le fait que le sujet soit responsable ou pas, majeur ou mineur, conscient ou comateux, les convictions religieuses, philosophi- ques, ou personnelles, les craintes de contamination, l’état mental avec la possibilité d’une pathologie psychiatrique, la capacité qu’a le patient de manifester sa volonté, et enfin la réalité de l’urgence vitale. On pourrait aussi citer les problèmes de fin de vie et même parfois, quoiqu’exception- nelles, les grèves de la faim.

parfois, quoiqu’exception- nelles, les grèves de la faim. Comme tout certificat médical, le certificat de refus

Comme tout certificat médical, le certificat de refus de soins répond aux règles de rédaction rappelées dans la question : « certificats médicaux ».

Le cadre juridique et ordinal

Article 223-6 du code pénal

L’omission de porter secours : « Sera puni de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. »

Articles 223-3 et 223-4 du code pénal

Le délaissement d’une personne hors d’état de se protéger : « le délaissement en un lieu quelconque d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende. »

Article 7 du code de déontologie médicale

Le consentement du patient : « La volonté du patient doit toujours être respectée dans toute la mesure du possible. Lorsque le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, ses proches doivent, sauf urgence ou impossibilité, être prévenus et informés. »

Article 6 de la charte du patient hospitalisé

De la liberté individuelle : « Un patient hospitalisé peut, à tout moment, quitter l’établissement après avoir été informé des risques possibles pour son état et après avoir signé une décharge. A défaut de cette décharge, un document interne est rédigé. »

I.B.2/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

La jurisprudence

Cour de cassation 20 mai 1936 qui définit le contrat de soins et

l’obligation de moyens et qui implique par là le consentement libre et éclairé du patient : cela signifie qu’il est capable (conscient et lucide) d’exprimer sa volonté, qu’il n’est pas sous contrainte, et qu’il est éclairé par les explications qu’on lui donne qui doivent donc être simples, intelligibles, loyales, adaptées à ses capacités de compréhension.

Cour de cassation 7 novembre 1961 : « Il (ndlr : le médecin) peut, en

ce cas, à la condition d’assurer la continuité des soins, cesser de soigner le

malade ; il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écrit l’attitude du patient. »

Cour de cassation 3 janvier 1973 : « Si le malade, capable et conscient,

refuse l’acte envisagé, le médecin ne peut que s’incliner. » Dans Jurisprudence française n°4, 1985 (G. Memeteau - Le Droit médi- cal) : « Cependant, de la même façon que le médecin doit informer le malade des conséquences du traitement qu’il lui propose, il doit également l’informer des conséquences de son refus et tenter de l’amener à résipiscence. »

Circonstances de délivrance du certificat de refus de soins

Le refus de soins pour soi-même

Malade ou blessé majeur, conscient

Attention de ne pas méconnaître des causes simples, parfois cachées, telles emploi précaire faisant craindre un licenciement en cas d’arrêt de travail, peur de l’hôpital, absence de couverture sociale ; d’où la nécessité d’une information sur les conséquences sociales du refus de soins.

Les situations concrètes sont multiples, par exemple :

− Le suicidant par prise médicamenteuse, a priori avec des doses

infra-toxiques : son comportement, qui recèle souvent des conflits affectifs

ou un état psychiatrique sous-jacents, peut le conduire à une situation d’opposition visant à culpabiliser son entourage, et à une attitude dange- reuse pour lui-même sans qu’il en mesure exactement les conséquences néfastes.

− Le traumatisme crânien d’allure bénigne, dont l’examen clinique serait

normal au moment où il est examiné et qui évoluerait vers l’aggravation plus tard (surtout si on connaît mal les circonstances de survenue, l’existence ou non d’une perte de connaissance brève immédiate, un éventuel intervalle libre, l’existence d’une imprégnation « toxique » sur- ajoutée : alcool, drogue, médicament rendant l’évaluation encore plus difficile). Or, un hématome extradural peut être mortel en quelques heures. Quelle valeur les juges donneraient-ils à une décharge signée par le patient cinq heures avant ?

− Le cas de l’accidenté du travail pose un problème d’une autre

dimension : la victime se trouve en situation d’accepter des soins pour

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.3/1997

pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une éventuelle indemnisation. Un refus a, pour lui, des conséquences et une sanction financière éventuelles.

Les règles à respecter

− informer avec des mots simples et compréhensibles par le patient ;

− s’assurer que les explications ont été comprises, ainsi que les consé-

quences qu’implique le refus de recevoir des soins ou d’être hospitalisé (le médecin doit alors rechercher éventuellement une cause philosophique ou confessionnelle à ce refus) ;

− en cas de refus, il faut alors demander au patient de consigner par écrit

(sur un document qui devra exister dans tout service d’Urgences :

modèle joint en annexe) son refus de soins ou d’hospitalisation et qu’il a eu effectivement connaissance des dangers que son refus représente pour lui. Pour avoir une valeur, il est préférable que ce certificat soit co-signé par un accompagnant (famille ou ami) et/ou par un témoin majeur (qui peut être un membre du personnel soignant).

S’il y a un refus de signer l’attestation, un procès verbal peut être dressé par un représentant de l’administration (administrateur de garde) et éventuellement contresigné par un accompagnant (famille ou ami, ou à défaut par un témoin). Remarque : tout laxisme serait réprouvé par le « corps social » a poste- riori. Les conséquences nocives pour lui-même et les autres doivent donc être prévues, notées, estimées face à la « rétention » éventuelle de l’intéressé.

Malade ou blessé majeur qui ne peut manifester sa volonté

En pratique : il s’agit de toutes les situations pathologiques où la

conscience altérée du patient hypothèque ses facultés à intégrer et à comprendre une explication. Le patient n’est alors pas « capable » et « conscient » (état stuporeux ou altération de la conscience de toute origine, qu’elle soit traumatique, toxicologique ou psychiatrique, voire situation de grève de la faim à un stade avancé

La règle : il faut porter secours ou assistance, il s’agit d’une obligation. Le seul élément d’appréciation est l’état clinique du malade qui guide notre conduite.

Points particuliers :

− Le refus de soins ou d’hospitalisation émanant d’un membre de la

famille ou de l’entourage passe toujours après « l’intérêt supérieur » du

comateux, de l’enfant, de la personne.

− Un document écrit dont serait porteur le malade ou le blessé et dans

lequel il manifesterait une opposition à des soins et/ou une hospitalisation n’exonère jamais le médecin de sa responsabilité. On doit considérer que cette déclaration est révocable à tout moment, et que rien ne permet

d’affirmer que, avec sa pleine conscience, le patient aurait persévéré dans son opposition. D’où l’exigence d’argumentation pour « garder » ou non un malade aux urgences.

I.B.4/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

L’évaluation du rapport bénéfice-risque-coût de la solution envisagée est nécessaire mais jamais suffisante. − Cas du patient malade mental : le diagnostic est souvent difficile, mais certains troubles mentaux typiques, d’allure mélancolique, psychotique, la notion de suivi psychiatrique, peuvent conduire le médecin de garde à passer outre le refus d’hospitalisation du patient et utiliser, pour le faire hospitaliser, les procédures d’HDT avec, si l’urgence le commande, l’utilisation de l’hospitalisation d’un tiers en urgence absolue (article L. 333-2 du code de la Santé Publique), et l’hospitalisation d’office en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes (article L. 343 du code de la Santé Publique, L. 183-1 du code des Communes) (cf. question HDT - HO).

Refus de soins pour autrui

Malade ou blessé âgé de moins de 18 ans et adulte sous tutelle ou curatelle, dont les parents ou le représentant légal s’opposent à des actes que le médecin juge utiles ou indispensables suivant la situation (intervention chirurgicale, transfusion sanguine, bilan radiologique avec injection ou ingestion de produit de contraste, mise en place de perfusion).

L’état de la personne est sérieux, mais il n’existe pas de grande urgence

Il peut être utile de prendre contact avec le médecin traitant de la famille, d’en discuter avec lui au téléphone pour éventuellement adopter un protocole thérapeutique qu’il suivra ultérieurement en externe. Il faut essayer d’évaluer ce qui, dans le comportement des parents d’un enfant, n’est en réalité qu’une peur de l’hôpital ou d’un diagnostic grave, ou d’avoir à payer des soins, ou une immaturité les rendant incapables de décider Si cette attitude de conciliation et d’explication se révèle infructueuse, il faut faire intervenir le juge des enfants par l’intermédiaire du procureur de la République qui doit être saisi par le docteur en Médecine de garde, ou éventuellement le directeur de l’Hôpital (ou le chef de Service dans la journée).

L’état de la personne est sérieux et présente un caractère d’urgence vraie

Il n’y a alors pas de problème et le médecin est le seul juge de l’attitude à adopter. Pendant la garde, l’administrateur de garde doit être prévenu, la journée, il s’agit du directeur de l’hôpital.

La règle : en l’absence d’urgence vitale, la situation doit être gérée par

un docteur en médecine (praticien hospitalier, assistant ou attaché). Ce praticien n’aura pas à tenir compte de l’opposition des parents et devra en priorité s’assurer de l’urgence de la situation par un examen médical soigneux.

Cas particulier, le syndrome de Silvermann : en cas d’hospitalisation

d’un enfant pour des blessures, la question de l’accident ou de l’enfant battu peut se poser. L’enfant doit être complètement examiné, déshabillé,

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.5/1997

à la recherche de contusions, hématomes, traces de sévices telles que

Il n’est pas question d’accuser les

parents, mais d’assurer la sécurité de l’enfant. Pour ce faire, le médecin doit exiger l’hospitalisation de l’enfant, quitte à « majorer les risques » et justifier cette attitude pour la sauvegarde du pronostic vital. Ce n’est qu’en cas d’échec absolu de cette procédure qu’il sera fait appel au procureur de la République ou substitut, au juge des Enfants, avec mise en route d’une procédure d’assistance éducative (Code Civil).

morsures, brûlures de cigarettes

Si le pronostic vital est engagé

Le médecin doit répondre aux injonctions du Code Pénal et du Code de Déontologie et apporter les soins indispensables à la survie du patient. − Cas particulier de la transfusion sanguine (refusée pour conviction religieuse) : il convient de bien peser l’indication de transfusion qui doit être strictement adaptée aux besoins thérapeutiques du malade. Il est évident que le médecin prescripteur de la transfusion doit respecter toutes les précautions pour s’assurer de l’absence de contamination, dans le cadre de l’hémovigilance.

Intérêt et limites du certificat de refus de soins et/ou d’hospitalisation

Intérêt

Ce document sert (éventuellement) à démontrer à la justice la qualité de l’information fournie au malade. Il montre que le patient majeur a été informé, avec des mots simples, compréhensibles, adaptés à ses capacités de compréhension, qu’il était en pleine possession de ses facultés mentales, qu’il a reçu l’information des risques encourus, qu’il en a pris connaissance, et qu’il assume ses responsabilités en connaissance de cause. Ce document doit s’appuyer sur une observation écrite indispensable confirmant le fait que le patient a été examiné, que son état clinique a été évalué

Limites

Ce document n’a pas de valeur de protection absolue pour le médecin, mais reste une pièce essentielle en cas de plainte.

I.B.6/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

ATTENTION !

Ne pas commettre les erreurs suivantes :

− Ne pas avoir examiné un patient refusant les soins.

− Ne pas avoir délivré d’ordonnance nécessaire aux soins à un

patient sous prétexte qu’il refuse les soins ou l’hospitalisation.

− Ne pas avoir rédigé une observation écrite.

CENTRE HOSPITALIER SERVICE DES URGENCES

Ce document atteste que M

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS D’HOSPITALISATION Le (date) à (lieu)

a consulté et a été examiné(e) au service des urgences du Centre Hospitalier de

Je reconnais avoir été informé(e) de manière claire, et avoir compris

les risques encourus qui comprennent de façon non limitative

-

-

-

-

-

Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou

l’intervention que me propose le Docteur

ainsi le Docteur

lités, et de toutes conséquences, y compris vitale, qui peuvent résulter de

ma décision. Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne m’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, au

et dégage

et l’Hôpital de toutes responsabi-

contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou le moindre problème.

Signature du Patient Lu et approuvé

Signature du témoin N°1 (Famille - Ami présent)

Signature du Médecin

Signature du témoin N°2 (Personnel des urgences)

Ce certificat est à faire en double exemplaire, l’original étant remis au patient.

CERTIFICATS D’HOSPITALISATION À LA DEMANDE D’UN TIERS ET D’HOSPITALISATION D’OFFICE (HDT-HO)

Protocole n° I.C.1/1997

Cadre juridique

Cette procédure dépend de la loi du 27 juin 1990. C’est une exception au droit qu’a tout individu à disposer librement de sa personne. L’hospitali- sation sous contrainte intervient alors contre le gré du patient. Il existe trois modes d’hospitalisations :

− hospitalisation librement consentie, sans formalité particulière ;

− hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ;

− hospitalisation d’office (HO).

d’un tiers (HDT) ; − hospitalisation d’office (HO). Procédure de l’hospitalisation à la demande d’un tiers

Procédure de l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)

L’HDT pour qui ?

« Tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soins et une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable de donner son consentement à l’hospitalisation » (article L. 333 du code de la Santé Publique).

Pièces nécessaires

− une demande d’admission,

− un certificat médical,

− une photocopie des pièces d’identité du patient et des tiers,

− une lettre explicative médicale complémentaire.

La demande d’admission

Par qui est-elle établie ?

− un membre de la famille ;

− ou une personne lui manifestant un intérêt (tuteur, curateur, administra-

teur de garde, assistante sociale

sous réserve de leur accord) à l’exclusion

des personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement

I.C.2/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

psychiatrique d’accueil (dans le cas de l’administrateur de garde, il faudra veiller à ce qu’il inscrive son adresse professionnelle et non personnelle) ;

− si la demande d’admission d’un majeur protégé est formulée par son

tuteur ou son curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle.

Sous quelle forme ?

− Sur papier libre, manuscrite, et signée, si la personne qui la formule sait écrire.

− Dans le cas contraire,

l’administrateur de garde de l’hôpital.

Que doit-elle comporter ?

− Nom, prénom, âge et domicile du patient et du demandeur de l’HDT, la

nature des liens existant entre le demandeur de l’HDT et le malade, ainsi que leur degré de parenté s’il y a lieu.

A qui est-elle adressée ?

Au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil.

Les certificats médicaux

Il en faut deux.

Par qui sont-ils établis ?

Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin thésé n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, médecin qui ne doit être ni parent, ni allié (au 4 e degré inclusivement) au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil, au médecin établissant le deuxième certificat, à la personne demandeuse de l’HDT, ou au malade. Le deuxième certificat peut être rédigé par un médecin thésé de l’établis- sement.

Sous quelle forme ?

la demande est reçue par le directeur ou

− Sur papier libre (ou à en-tête) portant l’identité, l’adresse du médecin, rédigé de manière manuscrite, daté, et signé. Sa validité est de 15 jours après la rédaction, et, en l’absence de date, le certificat est frappé de nullité.

Que doivent-ils comporter ?

− L’identité complète du patient avec adresse, date et lieu de naissance.

− Un résumé chronologique des faits avec énumération précise des

symptômes constatés s’abstenant d’évoquer un diagnostic ou une étiolo- gie. Le certificat doit comporter les formulations suivantes :

« Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient. » « Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier, et Monsieur - Madame doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l’article L. 333 du code de la Santé Publique. »

CERTIFICATS HDT-HO — I.C.3/1997

− Photocopie des pièces d’identité des patients et du tiers. − Lettre explicative médicale d’accompagnement. Elle comporte un complément d’informations médico-sociales (antécédents, conditions de vie).

Cas particulier de l’HDT en urgence absolue (article L. 333-2 du code de la Santé Publique)

L’urgence absolue se définit : péril imminent pour la santé du patient. Les règles sont identiques, mais un seul certificat médical d’admission est nécessaire et il peut être rédigé par un praticien exerçant dans l’établisse- ment d’accueil. Le certificat devra être très explicite, détaillant les motifs de l’hospitali- sation, et comporter dans ses conclusions les termes suivants :

« Les troubles mentaux constatés constituent un péril imminent pour la santé du patient ; ils rendent impossible le consentement du patient et imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. - Mme (nom - prénom) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé Publique (ou de la loi du 27 juin 1990). »

Dans quel cadre sont rédigées ces HDT ?

1 - Dans le cadre de la protection des personnes (santé publique). 2 - Dans le cadre d’un examen de comportement pour une personne gardée à vue, personne dont l’attitude paraît anormale aux OPJ qui l’ont en garde, un certificat médical peut être demandé qui débouchera éventuellement sur une HDT.

Ce certificat peut être demandé par des OPJ toujours dans un cadre de garde à vue à la suite de faits criminels ou délictuels et dont l’auteur gardé à vue semble présenter un comportement d’allure psychiatri- que.

L’hospitalisation d’office (HO)

Qui est concerné ?

« Tout sujet dont les troubles psychiques constituent un risque majeur pour “ l’ordre public ” ou la sûreté des personnes, c’est-à-dire les malades dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. »

Comment est attesté l’état dangereux ?

Il est attesté par un certificat médical rédigé selon les mêmes modalités que l’HDT, qui ne peut émaner du médecin exerçant dans l’établissement d’accueil, et qui comporte un descriptif du comportement dangereux.

I.C.4/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

Qui déclenche la procédure du HO ?

− Soit l’autorité civile ou l’autorité responsable de l’ordre public en cas de danger imminent pour la sécurité des personnes.

− Soit un médecin.

Qui décide du placement ?

C’est l’autorité préfectorale qui, au vu du certificat médical, statue dans les 24 heures. En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une hospitali- sation provisoire d’office peut être diligentée par les autorités civiles ou responsables de l’ordre public (maire ou commissaire de police dans les grandes villes). L’HO peut se faire sans avis médical. Cette forme de placement ne peut dépasser 48 heures et doit être confirmée par le préfet par un arrêté.

Comment est rédigé le certificat médical ?

Par qui est-il établi ? Idem HDT

Sous quelle forme ? Idem HDT

Que doit-il comporter ?

− identité complète, adresse, date et lieu de naissance du patient ;

− un résumé chronologique et descriptif des troubles comportementaux

sans évocation de diagnostic, comportant plus particulièrement un descrip-

tif des éléments compromettant l’ordre public ou la sûreté des personnes ;

− il doit être écrit dans le certificat que :

- « les troubles mentaux décrits constituent un danger imminent pour la sécurité des personnes » ; - « M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 342 du code de la Santé Publique » ;

− il doit bien sûr être daté et signé.

Quand est utilisée l’HO ?

− soit d’emblée,

− soit chez un patient déjà hospitalisé en HDT (dans ce cas, le Préfet peut prendre un arrêté provisoire d’HO sans avis médical).

CERTIFICATS HDT-HO — I.C.5/1997

ATTENTION !

Ne pas établir le certificat médical sans avoir examiné le patient.

− Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique. Penser

aux causes toxiques pouvant entraîner un comportement anormal telles que l’utilisation de solvants, de cocaïne, l’éthylisme aigu, les

syndromes de manque, le sevrage, la prise de médicaments, ou les causes médico-chirurgicales (traumatisme, comitialité, hémorragie cérébro-méningée, syndrome méningé, hypoglycémie

− Etablir un certificat descriptif : description, sans poser de diagnos-

tic, des troubles de comportements objectifs que l’on a constatés soi-même. Ce point est important : le médecin expert pourra, à la lecture de ce descriptif, dire que les troubles psychiatriques ont altéré le jugement d’un sujet, auteur d’un fait délictuel ou criminel (article 122-1 du code Pénal). En effet, la fluctuation du comportement psychiatrique rend fondamental le certificat descriptif.

Ne pas établir un certificat interprétatif. Il faut se contenter de relater des faits constatés ou des dires prononcés par la personne examinée.

En cas d’impossibilité d’examen clinique, il faut dire pourquoi cet examen n’a pas été possible.

Ne pas écrire pour son compte ce qui a été rapporté par la

famille ou l’entourage et non ce qui a été constaté par soi-même.

S’assurer de l’identité du patient et du tiers.

Rassurer les proches dans le cadre de l’HDT quant à la quasi- impossibilité d’un internement abusif sachant que :

un deuxième certificat médical est nécessaire avec renouvellement

tous les 14 jours fait par un autre médecin psychiatre confirmant la

nécessité d’hospitalisation en milieu psychiatrique sous la forme sus-citée ;

que l’HDT peut être levée par le tiers, la famille, ou le représentant légal ;

que le patient peut écrire aux autorités judiciaires ;

− Ne pas oublier qu’il s’agit très souvent de sujets potentiellement dangereux.

− Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulance agréée (deux personnes à bord).

I.C.6/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

I.C.6/1997 — CERTIFICATS HDT-HO
I.C.6/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

CERTIFICATS HDT-HO — I.C.7/1997

CERTIFICATS HDT-HO — I.C.7/1997

CERTIFICATS DE DÉCÈS

Protocole n o I.D.1/1997

LES MESSAGES

La rédaction d’un certificat de décès requiert une bonne connaissance de la destination des différentes parties du document. Comme pour tout certificat, elle engage la responsabilité de son signataire. Il s’agit d’un acte aux conséquences multiples : administratives, judiciaires, sanitaires et rites mortuaires. La réglementation comporte des cas particuliers (prélèvements d’or- gane), des particularités (exceptions au secret médical) et surtout des pièges.

Première étape : diagnostic positif du décès

Le constat du décès doit être réalisé par un médecin. Il est rigoureusement interdit de remplir un certificat de décès sans avoir examiné le patient décédé. Le patient est-il mort ? (« mort réelle et constante ») : absence de bruit

cardiaque, refroidissement, hypotonie, mydriase

4 heures environ), lividité cadavérique, putréfaction, tache verte abdomi- nale.

Attention aux pièges de l’hypothermie et du coma toxique.

Deuxième étape : diagnostic étiologique du décès

Cette étape est fondamentale pour définir les cas dans lesquels il existe un obstacle médico-légal à l’inhumation. Il faut rechercher des traces de plaie pénétrante, de strangulation, de pendaison. Il est important à ce stade d’interroger la famille ou l’entourage et d’appeler le médecin traitant afin de connaître les pathologies éventuelles du patient

Le certificat de décès (« papier bleu »)

Ce certificat est standardisé en France depuis 1987. Il comprend deux parties (cf. Annexe 1) :

Plus tard, rigidité (après

− la partie supérieure, nominative, destinée à l’officier d’État Civil, constitue le certificat proprement dit. Elle comporte notamment la réponse à 7 questions ; − la partie inférieure, anonyme, destinée à l’INSERM, constitue le document des statistiques de mortalité.

I.D.2/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

Le certificat doit comporter la signature identifiable du médecin (nom en caractère d’imprimerie - tampon nominal).

Comment remplir la partie supérieure, nominative ?

Identité de la personne décédée, jour et heure du décès : il arrive que ces éléments ne soient pas connus du médecin. Quelles que soient les demandes qui lui sont faites, il ne doit pas porter sur ce document des indications dont il n’a pas la preuve.

Obstacle médicolégal à l’inhumation : le fait de cocher la case « non »

entraîne la délivrance du permis d’inhumer. Il s’agit d’une mort naturelle qui constitue la conclusion prévisible d’un état pathologique. Le simple fait de cocher la case « oui » déclenche l’action de la police judiciaire qui est saisie par l’officier d’État Civil et qui conduit à saisir le parquet pour éventuellement ouvrir une enquête. Quand cocher cette case ? Chaque fois que la cause de la mort reste indéterminée ou lorsqu’il s’agit d’une mort violente quelle que soit l’origine de cette violence : accidentelle, meurtrière ou suicidaire. Ceci peut être évoqué lorsque l’examen externe du cadavre fait évoquer des violences, une overdose, des signes de mort violente, criminelle, accidentelle ou éventuellement suicidaire, ou liée à des circonstances particulières (découverte du corps dans un bois, une chambre d’hôtel), ou tenant à la personnalité (homme politique !). La difficulté la plus habituelle est représentée par les suicides : malgré les pressions de la famille, voire de la police, tout acte suicidaire doit être connu de la justice qui peut, seule, décider des suites à donner.

Attention : en cas d’obstacle médico-légal, vérifier l’existence d’un dossier médical papier correctement rempli.

Don du corps : la procédure est impossible en cas d’obstacle médico- légal ou de maladie contagieuse.

Obligation de mise immédiate en cercueil hermétique (arrêté du

17 novembre 1986) : cette disposition est destinée à répondre aux néces- sités imposées par la contagion : variole, choléra, charbon, fièvre hémor- ragique virale.

Obligation de mise immédiate en cercueil simple : il s’agit d’une

mesure d’hygiène simple pour une mort résultant de : hépatite virale sauf si virus A confirmé, SIDA déclaré, rage, peste ou en cas de mauvais état du cadavre.

Accord médical pour la crémation : répondre « non » en cas d’obsta-

cle médicolégal à l’inhumation. Les prothèses fonctionnant avec des piles au lithium (pacemaker) doivent être retirées avant la crémation (la responsabilité civile du médecin est engagée si la crémation provoque la destruction de l’incinérateur dans l’hypothèse où une prothèse renfermant des radioéléments ou possédant une pile au lithium aurait été laissée en place).

CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.3/1997

Accord médical pour les soins de conservation : impossible si

obstacle médicolégal, raisons d’hygiène (maladie contagieuse) et mauvais

état du corps.

Accord médical pour le transport du corps avant mise en bière : les

motifs de refus sont les mêmes que pour les soins de conservation. Le transport du corps doit être effectué dans les 18 heures post mortem et sur une distance inférieure à 200 km. Pour le transport du décédé de l’hôpital

à son domicile, il faut un accord écrit de l’administration hospitalière et du médecin.

Comment remplir la partie inférieure, anonyme ?

Cause immédiate de la mort : éviter les classiques « arrêt cardiaque »

et « arrêt respiratoire » (on s’en doute !). Indiquer ici la nature de l’évolution terminale, de la complication éventuelle de la maladie, ou la nature de la lésion fatale en cas d’accident ou d’autre mort violente. Cette cause doit nécessairement être consécutive à la cause initiale.

Cause initiale : cette information est la plus importante. Elle correspond

à la maladie qui est à l’origine du processus létal. Dans le cas où l’on estime que plusieurs affections ont concouru au décès, il faut porter en premier lieu celle qui paraît avoir été déterminante. Pour les morts violentes, il faut donner des détails (exemples : suicide par pendaison, accident de la circulation routière NB : on peut être amené dans certains cas d’obstacles médico-légaux à l’inhumation à indiquer « décès de cause inconnue, enquête en cours ».

Renseignement complémentaire : mentionner ici les états morbides

associés (diabète, alcoolisme) ou physiologiques (grossesse, prématurité). Exemple : cause immédiate : hémorragie digestive, cause initiale : cirrhose hépatique, renseignement complémentaire : alcoolisme. Ne pas oublier de cacheter correctement la partie inférieure qui comporte la cause du décès afin de préserver par son anonymat le secret médical.

Problèmes particuliers

− D’une manière générale, la mort d’un patient ne dégage pas le médecin du secret médical qui reste absolu, sauf les dérogations légales.

− Ainsi, il ne faut jamais révéler les causes du décès à une compagnie

d’assurance, donc ne pas rédiger de certificat pour elle (par exemple, c’est

à la compagnie d’apporter la preuve que le décès est dû à un suicide dans

les deux ans qui suivent la signature du contrat ou qu’il est dû à une affection exclue du contrat ou dissimulée par le contractant

− Il n’y a pas de secret professionnel en ce qui concerne les causes de mort

liée à des accidents du travail, des maladies professionnelles, et pour les pensionnés militaires. Dans ces cas, un certificat médical donnant la cause

du décès peut être rédigé.

I.D.4/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

− Il n’y a pas faute à délivrer un certificat précisant que le décès est la conséquence directe d’un accident de circulation ou qu’il peut être en relation avec un accident.

Certificat de décès pour prélèvement d’organes

Ici, le constat de décès doit comporter un constat de mort cérébrale (2 EEG

plats ou stop à l’artériographie

Il doit exister un certificat descriptif établi par deux médecins dont un chef de service hospitalier, certifiant la présence des signes de mort clinique ou à l’EEG à deux reprises, à 6 heures d’intervalle.

Il est indispensable de s’assurer que le décès n’est pas imputable à un crime, à un suicide ou à une cause suspecte : dans ce cas là, le prélèvement n’est possible qu’avec l’accord du Procureur de la République. Il en est de même pour le décès provoqué par un accident du travail ou une maladie professionnelle : il faut l’accord des ayants droit et de la caisse de SS. Le prélèvement pourra néanmoins être pratiqué à la condition que l’opérateur fasse, dans son compte rendu opératoire, un constat descriptif d’éventuel- les lésions. En cas de patient mineur ou incapable, il est nécessaire d’obtenir l’autorisation du tuteur ou de son représentant légal. NB : Le texte de loi du 22 décembre 1976 (Loi Caillavet) et ses décrets (31 mars 1978) doivent figurer dans le dossier comportant les documents en vue du prélèvement afin de pouvoir y être consultés : tout est décrit dans la loi. L’heure de décès inscrite sur le « papier bleu » est l’heure du diagnostic de mort cérébrale.

).

ATTENTION !

Ne jamais rédiger un certificat de décès sans avoir examiné le patient décédé. Ne jamais inventer un renseignement qu’on ne connaît pas. En cas de doute quant à l’origine d’un décès, ne jamais céder aux pressions, si légitimes qu’elles paraissent, et de quelque personne ou autorité qu’elles émanent. Attention aux pacemakers pour l’incinération. Un suicide n’est pas une mort naturelle. Cacheter le volet inférieur du certificat de décès afin de préserver le secret médical.

CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997

Annexe 1 — Certificat de décès

CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997 Annexe 1 — Certificat de décès

I.D.6/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

Le médecin, après avoir rempli et clos la partie anonyme donne à la famille le certificat non détaché (a + b)

Le transport du corps est possible avant mise en bière si :

– il s’effectue dans les 18 h

– sur distance < à 200 km.

Chaque fois que les circonstances du décès risquent d’engager la responsabilité d’un tiers

Systématiquement lors :

– des accidents du travail

– des accidents de la route

– des décès sur la voie publique

– des suicides, des homicides

– des morts subites de l’adulte et du nourrisson

– de la mort d’un sujet jeune, mort inexpliquée

Se renseigner auprès du médecin traitant si malade non connu.

Prévenir la famille de la visite systématique des gendarmes ou de la police.

Se rappeler qu’après l’avis médical, c’est le procureur qui décide ou non l’autopsie médicolégale.

L’autopsie malgré les résistances initiales quasi obligatoires de la

famille est une aide qui se révèle ensuite très précieuse dans le travail de deuil, et dans l’appréciation de l’éventuelle responsabilité d’un tiers.

L’autopsie n’a souvent pas été pratiquée au moment de la rédaction du certificat d’où le changement de terme.

Être précis : le sempiternel « arrêt cardiocirculatoire » fausse les statistiques nationales établies par l’INSERM à l’aide de cette partie du certificat.

Le certificat doit parvenir à la Mairie dans les 24 heures. L’inhumation doit être réalisée dans les 6 jours.

CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

Protocole n° I.E.1/1997

LES MESSAGES

− Comme tout certificat médical, il engage notre responsabilité.

− Il fait partie des dérogations légales au secret médical. On peut

donc formuler des constatations précises, et même un diagnostic (avec prudence quant à certains termes).

− Il doit être rempli et fourni obligatoirement au patient le jour même des constatations, remis en mains propres, signé et daté (signature manuelle + tampon).

− Seul un docteur en médecine peut prescrire plus de 15 jours d’arrêt.

Définition (article L-411 du code de la Sécurité Sociale) : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu, par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quel que titre que ce soit ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». « A l’occasion du travail » peut signifier accident de trajet : c’est la Caisse qui décide en fonction de l’heure, et du lieu.

Par qui est délivré l’imprimé ?

Par l’employeur, une seule fois. En cas de carence de l’employeur, la victime peut compléter elle-même la déclaration en l’adressant au service accident du travail de la CPAM.

A quoi sert-il ?

− A faire un constat objectif de l’état de la victime.

L’imputabilité est automatique (à charge pour la CPAM de démontrer le contraire).

− A obtenir la gratuité des soins.

− A obtenir une indemnisation des éventuelles séquelles.

− A suivre l’évolution des blessures, fixer la durée de soins, la date de reprise du travail, de consolidation et de guérison.

Quels documents sont fournis ?

− Une feuille d’accident du travail.

− Un certificat médical.

I.E.2/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

Comment remplir le certificat médical ?

Quelques rappels :

Guérison : retour ad integrum, retour à l’état antérieur de santé du sujet.

Consolidation : stabilisation de l’état de santé qui n’est plus améliora- ble par des traitements actifs.

Séquelles : amoindrissement des capacités physiques (ou psychiques)

en rapport avec l’accident. Elles donnent droit à une indemnisation financière évaluée par un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).

Rechute : réapparition d’éléments pathologiques donnant lieu à des

soins en rapport avec l’accident, et pris en charge au même titre que l’accident initial.

Indemnisation journalière : somme allouée quotidiennement par l’as-

surance maladie pour le patient empêché d’exercer son activité profes- sionnelle « du fait de l’accident de travail ». Attention, cette indemnité concerne tous les jours de la période datée (jours ouvrables, dimanches et jours fériés). Il ne faut donc pas oublier de les compter dans la durée prescrite de l’arrêt de travail. Le même modèle de certificat médical servira, en fonction des étapes évolutives du blessé (en cochant la partie haute du certificat dans la case adéquate), puis en complétant en fonction de l’évolution soit guérison, soit rechute, soit consolidation avec ou sans séquelles (cf. Annexe 1, Le certificat médical). NB : aucun exemplaire du certificat ne reste en possession du médecin. Il convient donc de demander au blessé de revenir avec les certificats médicaux antérieurs à chaque consultation pour reformuler l’évolution des lésions de manière cohérente par rapport à l’état initial du sujet.

A qui doit-on transmettre les certificats ?

− Les feuillets 1 et 2 sont à transmettre par le service d’Urgences à la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), au service Accidents du Travail pour le régime général, aux organismes concernés pour les autres régimes (par les patients eux-même, dans ce cas là).

− Le feuillet 3 est à conserver par le patient qui doit le présenter au médecin dans les suites de soins.

− Le feuillet 4 est à présenter à l’employeur par le patient, dans les

meilleurs délais. NB :

− L’envoi des feuilles 1 et 2 doit se faire sous 24 h à l’organisme dont

dépend l’assuré. Cet organisme est rattaché au domicile du patient pour les assurés du régime général.

CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL — I.E.3/1997

− La reprise du travail peut être décidée par le médecin traitant (en

informer le malade) ou par le service d’Urgences, lorsque celui-ci assure des suites de soins en consultation externe.

− En ce qui concerne le certificat de guérison, il faut bien faire attention

de noter dans le certificat la date effective de reprise du poste du travail, et non celle du jour où le certificat a été établi.

− Certains formulaires comportent 5 feuillets :

le feuillet 3 pour le prescripteur,

le 5 pour l’intéressé,

le 4 pour l’employeur,

le 1 et 2 pour la CPAM.

Formalités administratives des feuilles de soins

Pour le régime général de la CPAM, on dispose d’un triptyque à trois volets (en général).

− Le volet 1 : y indiquer au verso la durée probable de l’arrêt de travail,

la date du début de l’arrêt, et le remettre à l’intéressé qui doit le conserver

jusqu’à la fin des soins. C’est sur ce volet que le médecin notera la guérison, et il le fera parvenir à la CPAM.

− Le volet 2 est à conserver dans le dossier du patient pour la facturation

des soins, sauf si ces soins sont effectués par le médecin traitant, auquel cas il faut que le patient reparte avec ce volet 2 et que l’hôpital n’en conserve qu’une photocopie.

− Le volet 3 est à remettre au patient pour la pharmacie.

NB : Pour les autres régimes, il faut conserver la feuille de prise en charge de soins dans le dossier pour la facturation des prestations. Le patient possède plusieurs exemplaires identiques pour les prestations et examens complémentaires.

Quels sont les différents régimes sociaux ?

Le modèle de certificat médical mis en annexe est utilisable pour les différents types d’assurés sociaux au titre de l’accident du travail et qui sont rattachés :

− au régime général de la Sécurité Sociale,

− pour les travailleurs indépendants,

− pour les assurances privées type UAP,

− pour police, pompiers, agents hospitaliers.

Utiliser la partie générale pour la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) et les autres.

I.E.4/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

Annexe 1 — Le certificat médical

DU TRAVAIL Annexe 1 — Le certificat médical ① A remplir par le médecin à l’aide

A remplir par le médecin à l’aide de la carte de l’assuré. Exemple : « plaie profonde de la face palmaire de la main droite, avec section des tendons fléchisseurs des 2 e et 3 e doigts » Impotence fonctionnelle chez un droitier, suture, immobilisation. Utiliser un 2 e certificat, le jour en chiffres, le mois en lettres. Manuscrite. Tampon. Peut eˆtre à titre thérapeutique (repos) ou administratif (incapacité à occuper un emploi donc de toucher un salaire). Conséquences médico-sociales. A remplir par le blessé. A remplir par le médecin, situe le moment.

CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

Protocole n o I.F.1/1997

Qu’est ce qu’un certificat médical ? Comment doit-il être rédigé ?

Un certificat médical est le reflet d’un acte médical

Il suppose une écoute et un examen clinique obligatoires du patient. Il engage la responsabilité du médecin qui le signe.

Comment doit-il être rédigé ?

Le certificat de constatation doit être rédigé clairement, lisiblement, sur papier libre, en double exemplaire. Il comporte :

− l’identité et la qualité du médecin signataire,

− la date, l’heure et le lieu de l’examen,

− l’identité, la date de naissance, l’adresse, éventuellement la profession

de l’intéressé,

− si l’on reprend les déclarations du demandeur, il est impératif de bien les

lui attribuer : c’est-à-dire mettre ses déclarations entre guillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a déclaré »,

− la description et la systématique des symptômes et lésions constatées,

même s’ils apparaissent a priori bénins (topographie, nombre, dimension, aspect, état antérieur pathologique ),

− la mention d’examens complémentaires et de leur résultat, et le cas échéant le traitement envisagé,

− la durée d’une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire Totale),

− la mention de la remise en mains propres,

− la date et le lieu de rédaction,

− la signature manuscrite du médecin (obligatoire).

A quoi sert un certificat ? A qui est-il destiné ?

Un certificat médical est destiné à authentifier, ou à exclure, des situations de santé normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui en est le demandeur. Ce certificat lui permet, par exemple, d’obtenir réparation d’un préjudice, de certifier sa capacité à exercer certaines activités, à recevoir d’organis- mes payeurs des indemnisations Ces certificats sont destinés :

− à la justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures involon- taires),

− à l’État Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial

),

I.F.2/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

− à la Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles, grossesse ),

− certificats obligatoires pour l’internement (HDT - HO), pour les vacci- nations, l’IVG thérapeutique, les maladies contagieuses à déclaration obligatoire, les maladies vénériennes,

− pour les incapables majeurs, l’injonction thérapeutique des toxicoma-

nes Mais aussi, certificat de bonne santé, de non-contagion, d’aide sociale, de pensionné pour victimes de guerre, d’hospitalisation d’urgence, d’aptitude ou d’inaptitude à des activités sportives, de station debout pénible, de permis de conduire (poids lourds).

Le secret médical

Qui concerne-t-il ?

Les médecins et tous ceux qui, par état, profession, fonction temporaire ou permanente, sont dépositaires de secrets qu’on leur confie (secrétaire, IDE, AS, ASH )

Pourquoi le secret médical ?

Il est institué dans l’intérêt du malade. Il est garant d’un intérêt privé (celui du patient).

Comment est le secret médical ?

Il est général et absolu.

Société et secret médical

Dans la relation médecin-malade, le secret médical ne pose aucun problème. C’est l’irruption d’un tiers qui pose problème et interrogation. Plus le tiers est payant, plus il pose problème. L’intérêt privé reconnu comme égal pour tous fonde le secret dans l’ordre public. Mais l’affron- tement de l’intérêt privé et de l’intérêt collectif, de la liberté individuelle et de la nécessité collective, là où la santé personnelle heurte les intérêts de la santé publique, a vu l’émergence de règles légales voulues par le législateur sous forme de dérogations au secret médical. Dans la pratique quotidienne, une personne amenée à faire la preuve de son état de santé (embauche, emploi public, mariage, prestations journalières) s’adresse à son médecin traitant qui lui remet en mains propres un certificat médical strictement adapté à son objectif et qu’elle peut alors utiliser. Mais le médecin reste responsable de ses engagements. Il ne peut être l’auteur d’un préjudice et prétendre en être exonéré des conséquences. Les juges réfuteront les certificats atteignant la personne dans sa réputation et sa dignité. Ils accepteront ceux qui font preuve sans atteinte personnelle. Un médecin doit être attentif dans la rédaction des papiers qu’on lui demande : s’en tenir aux strictes informations nécessaires, savoir présenter les risques afin d’en prévenir le malade, surseoir et exécuter sa demande, demander conseil.

CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL — I.F.3/1997

Pièges et interdits

Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales :

naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, vénérien- nes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux, accident du travail, maladie professionnelle, pension militaire, avortement. Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à son tuteur légal (mineur ou incapable majeur).

Le secret n’existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à ce dernier. Il appartient au médecin d’informer le patient sur les conséquences positives ou négatives à communiquer certaines informations médicales :

− dire tout ce qui est nécessaire,

− dire rien que ce qui est nécessaire (ne pas en dire plus).

Conserver un double de tout certificat. Il n’est pas nécessaire d’écrire un diagnostic précis justificatif (sauf demande expresse du patient).

Il faut savoir volontairement rester parfois « incomplet » si le patient ignore la gravité de la pathologie dont il est atteint : ne pas mentionner certains termes (par exemple, cancer, leucémie Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant son conjoint. En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de certificats au tuteur. En cas de sollicitation par un tiers :

− si la personne concernée est vivante :

pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondant uniquement et strictement aux questions posées par la réquisition en particulier pour :

* toxicomane (sous l’emprise de

* coups et blessures volontaires (descriptif et ITT)

* avis psychiatrique (troubles comportementaux)

* compatibilité de l’état avec la garde à vue,

)

pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances : il faut toujours remettre en mains propres le certificat au patient,

pension militaire d’invalidité : possibilité de transmission directe de tout renseignement médical concernant l’instruction d’une demande de pension militaire d’invalidité ;

− si la personne concernée est décédée :

certificat de décès : jamais un certificat aux assurances (hormis si les ayants droit peuvent en bénéficier : par exemple, décès dû à une cause accidentelle) tel l’AVP : à remettre aux ayants droit. Ne jamais donner la date du début d’une affection ou la cause de la mort ;

en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalable faite pour l’ouverture des droits, il n’y a plus de secret. Il est donc

I.F.4/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

possible d’établir un certificat pour les ayants droit indiquant que le décès est en relation avec la maladie professionnelle ou l’accident, pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès est consécutif à l’infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer non seulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant la relation de cause à effet. Exemple de certificats en annexes :

1 - Certificat de décès (cf. protocole I.D 1997). 2 - Certificat de coups et blessures volontaires (cf. protocole I.I 1997).

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Protocole n o I.G.1/1997

La loi

ET AGRESSIONS SEXUELLES Protocole n o I.G.1/1997 La loi Le viol est donc un crime. Il

Le viol est donc un crime. Il existe des circonstances aggravantes qui se définissent de la manière suivante :

aggravantes qui se définissent de la manière suivante : Concernant le secret médical, un article prévoit

Concernant le secret médical, un article prévoit une possible dérogation :

se définissent de la manière suivante : Concernant le secret médical, un article prévoit une possible

I.G.2/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Dans toute certification ou expertise, le terme de « viol » étant une qualification, il ne peut être utilisé par le médecin qui doit se garder de toute interprétation des faits reprochés. Cette question comporte cinq aspects : les circonstances, l’aspect médical, l’aspect psychologique, l’aspect thérapeutique et enfin l’aspect médico- légal.

Les circonstances

− La victime peut être un homme, une femme, un enfant.

− Elle peut consulter soit tout de suite (lésions récentes), soit à retarde-

ment (abus sexuel ancien - inceste

− Elle peut consulter spontanément seule ou accompagnée, ou amenée par

la police (police secours, agent de police, brigade des mineurs) ou la gendarmerie sur réquisition judiciaire.

− L’accueil, l’entretien, l’examen complet et le recueil des données

médicolégales prennent du temps, et doivent avoir lieu dans un cadre respectant l’intimité de la victime.

− La prise en charge médicale a pour but d’authentifier et de constater. Un examen négatif ne signifie pas forcément absence de violences sexuelles.

− Le viol est un traumatisme tout autant somatique que psychique, et la prise en charge a aussi un rôle thérapeutique visant à prévenir les conséquences de cette agression.

− Cet examen est une urgence médicale et doit être réalisé le plus rapidement possible après l’agression.

).

L’aspect médical

L’interrogatoire

Il doit faire préciser avec tact et douceur :

− les circonstances de l’agression (date, heure, lieu, déroulement, nombre

et rôle des agresseurs, les menaces, la peur d’être tué, les sévices, les

modes de pénétration) ;

gynéco-

obstétricaux ;

− bien faire préciser : date des dernières règles, contraception éventuelle,

date du dernier rapport librement consenti, le temps écoulé depuis l’agression sexuelle, la notion éventuelle d’une toilette ou de changement de vêtements, l’utilisation d’un préservatif par l’agresseur.

L’examen

− les

antécédents

médicaux

de

la

victime,

notamment

Il ne peut se faire qu’avec le consentement de l’intéressé(e) et doit être particulièrement prudent, compréhensif, minutieux, et doux.

Examen général

Examen complet avec recherche de lutte ou de violences : égratignures, griffures, morsures, ecchymoses, hématomes, brûlures, voire fractures : tout

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.3/1997

doit être noté de manière précise. Les douleurs doivent être relevées. Attention à certaines zones exposées : la bouche, le cou, les seins, les fesses, la face interne des cuisses et du dos. On peut éventuellement inscrire ces lésions sur un schéma.

Examen périnéal

L’examen s’effectue en position gynécologique chez la femme ; chez l’enfant ou la très jeune fille, l’examen vaginal est effectué en position génu-pectorale.

Chez la femme

La vulve : elle doit être examinée zone par zone : grande lèvre, petite lèvre, fourchette, orifice urétral, hymen. Chez la femme vierge, il faut bien visualiser l’hymen, et pour ce faire, on utilise deux techniques :

* tirer vers le haut et en dehors les grandes lèvres,

* ou bien, si l’on ne constate pas de déchirure évidente, utiliser la sonde

à ballonnet qui fait bomber l’hymen, mettant en évidence le bord libre de celui-ci (la morphologie hyménéale est très variable). Une déchirure récente (moins de 7 jours) franche, sanguinolente ou cruentée, atteignant les parois vaginales est le témoin d’une défloration. Son siège est précisé, l’hymen étant décrit comme un quadrant de montre. Une déchirure ancienne est parfois difficile à distinguer d’une incisure congénitale qui n’atteint pas la base d’implantation de l’hymen.

Le spéculum de vierge ou normal doit être lubrifié à l’eau, permettant d’examiner le col, la voûte, et les parois vaginales, et de faire des prélèvements (ne pas lubrifier avec des corps gras en cas de prélèvement). Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de perméabilité de l’hymen, de rechercher une affection génitale, ou un état de grossesse. L’anus doit être déplissé, afin de rechercher une fissuration anale, souvent très discrète. En cas de doute, prévoir une anuscopie.

Le toucher rectal permet, en cas de pénétration anale, d’apprécier la tonicité du sphincter, de rechercher un saignement intra-anal, ou intra- rectal, permettant l’étalement de la cloison recto-vaginale. Bien noter s’il existe une douleur pouvant témoigner d’une fissuration anale.

Chez l’homme

Le scrotum est palpé, à la recherche d’une douleur, d’ecchymose ou de plaie. Au niveau de l’anus, l’examen est fait en position génu-pectorale à la recherche d’ulcérations, d’irritation récente, de sang, ou de zones inflam- matoires. Il faut rechercher la présence de fissurations ou d’ecchymoses. Le toucher rectal apprécie aussi la tonicité du sphincter, l’existence de douleurs, la présence de sang ou de corps étranger. L’examen génital concerne le pubis, la verge et le scrotum. On recherche des déchirures de l’orifice urétral, du frein, un œdème, du sang ou des corps étrangers. Il convient de rappeler toutefois que la pénétration anale peut ne laisser aucune trace, notamment en cas d’utilisation de lubrifiant.

I.G.4/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Examen de la cavité buccale

Que ce soit chez l’homme ou la femme, la fellation sous contrainte est considérée comme un viol : examen de la langue, du palais et de l’oro-pharynx avec un bon éclairage permettant éventuellement de cons- tater hématomes, pétéchies, ou inflammation asymétrique.

Les prélèvements

Recherche systématique de spermatozoïdes

Trois prélèvements :

− cul-de-sac postérieur, exocol, endocol chez la femme,

− prélèvement buccal, derrière les incisives,

− prélèvement anal. Étaler sur lame sèche, envoyer au laboratoire. Possible examen extemporané sur lame.

Recherche d’intoxication associée

− Alcoolémie, barbitémie,

− psychotropes, stupéfiants.

Recherche de grossesse préexistante à l’agression

b-HCG. Si la victime n’est pas sous contraceptifs, le dosage des b-HCG doit être systématique.

Recherche de maladie sexuellement transmissible

VIH, syphilis, gonococcie, hépatite B et C

Examen des vêtements

Conserver les vêtements, en particulier les sous-vêtements sur lesquels l’agresseur présumé pourra être identifié par la technique des empreintes génétiques. Les éléments prélevés doivent être conservés sous sachet papier.

L’aspect psychologique

Dans ces circonstances, où la victime se sent un corps blessé, souillé, honteux, il apparaît indispensable de rétablir une communication avant même tout examen clinique. Dans l’immédiat, il faut savoir parler et écouter la victime en sachant recueillir non seulement ses réactions émotionnelles personnelles, mais aussi celles de son entourage, de sa famille, de son conjoint. Le médecin doit avoir une attitude d’attente, restaurant la confiance permettant à la victime de parler (attention à un interrogatoire trop technique, déshumanisant). Il faut aussi établir un lien d’assistance psychologique qui pourra se prolonger ultérieurement afin d’éviter la survenue d’une réaction dépres- sive ou de la décompensation d’un état psychologique perturbé antérieu- rement.

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.5/1997

En somme, il faut prendre en charge le choc psychologique réactionnel, essayer de mettre en confiance, dédramatiser et conseiller un entretien psychologique avec une équipe de psychologues soit dans le service même, soit dans le cadre d’associations ou d’actions sanitaires et sociales. Ce choc psychologique a souvent un caractère retardé

Aspects médicolégaux

Dans le cas d’une consultation sans réquisition, les constatations condui- sent à rédiger un certificat descriptif qui est remis en mains propres à la victime ou à son représentant légal (mineurs ou majeurs incapables). Dans le cas où l’examen a été réalisé sous réquisition judiciaire, le certificat sera remis à l’autorité requérante, sous pli fermé afin de préserver l’intimité de la victime. On peut pratiquer éventuellement, si la victime l’a accepté, des documents photographiques des lésions corporelles unique- ment, les photographies des lésions génitales étant beaucoup plus difficiles à réaliser et souvent mal acceptées par les victimes. Ces photos seront conservées pour être éventuellement saisies et utilisées secondairement dans le cadre judiciaire. On ne joindra pas ces photos dans le document écrit initialement.

ATTENTION !

Parler de pénétration sexuelle, mais pas de viol qui est une qualifi- cation judiciaire. On peut faire figurer la phrase suivante : « au jour de l’examen,

est (ou n’est pas) vierge au plan

mademoiselle ou madame

médico-légal du terme. L’examen de l’hymen est compatible avec une déchirure récente, ou avec l’aspect de celui d’une femme ayant une vie sexuelle active. »

Le certificat pourra éventuellement comporter une ITT (au sens pénal, c’est-à-dire l’incapacité totale aux gestes de la vie courante, quel que soit l’âge) en cas de lésion somatique ou de trouble psychopathologique réactionnel intense. Bien sûr, le certificat doit comporter (comme pour tout certificat) l’identité du médecin signataire, la date de l’examen, l’identité de la victime, et doit être signé et daté. Il faut en garder un double.

Aspect thérapeutique

Prévenir une possible maladie sexuellement transmissible (gonococcie, chlamydiose, syphilis). Après avoir fait des prélèvements bactériologiques on peut prescrire :

− Doxycycline ® 100 mg un comprimé trois fois par jour pendant huit

jours,

− prévention de l’hépatite B : injection de la vaccination dans les 15 jours.

I.G.6/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Prévenir une grossesse éventuelle si la patiente n’était pas sous contraceptif, soit :

® ) deux comprimés toutes les 12 heures pen-

− œstroprogestatif (Stédiril

dant 48 heures associé à un anti-nauséeux type Vogalène ® .

− progestatif en une seule prise (Danasol 1000 ® , Danasol 200 ® ), à condi-

tion d’être à moins de 12 heures des faits. Il est bien évident que ces prescriptions devront être obligatoirement précédées d’un dosage des HCG dont la positivité contre-indique le protocole. VIH : proposer systématiquement un dépistage de la victime (pour s’assurer de la négativité au moment de l’agression) et répéter la sérologie au bout de trois et six mois. En cas d’agression reconnue, conseiller à la victime de faire demander par le juge un contrôle sérologique de l’agresseur.

Ce qu’il ne faut pas faire

− Ne jamais prendre les dires de la victime à son propre compte.

− Se limiter à un examen uniquement gynécologique ou anal.

− Oublier les prélèvements et notamment ceux à visée de conservation.

− Minimiser le traumatisme psychique et ses conséquences.

− Conclure à la qualification de viol qui appartient au magistrat ; le

médecin doit se contenter de certifier ce que son examen lui a permis de constater.

− « Bâcler » l’examen initial qui ne pourra jamais être refait plus tard avec autant d’informations. Ceci empêche toute action judiciaire efficace ultérieure.

Cas particulier de l’enfant victime d’un viol

Les circonstances

Dans 50 % des cas, l’agresseur est connu de la victime, une fois sur deux membre de la famille proche ou plus large (cousin, grand-père, oncle), ou ayant autorité sur l’enfant (voisin, baby-sitter, éducateur sportif voire enseignant). C’est dans ce contexte que l’on rencontre l’inceste. L’agression sexuelle avec violence est plus rare (agresseur inconnu mais aussi entourage proche : 10 à 20 % d’enfants battus seraient victimes d’abus sexuels). L’exploitation sexuelle de l’enfant reste un cas rare, du moins en France.

Aspect clinique

L’interrogatoire

Attention aux termes techniques que l’enfant ne connaît pas ou n’ose pas utiliser. Utiliser éventuellement une poupée ou des images qui permettent à l’enfant de montrer sans avoir à verbaliser.

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.7/1997

Au-dessous de quatre ans, l’enfant ne peut pas exprimer toujours claire- ment ses doléances. Au-dessous de cinq à six ans, l’enfant peut ne pas percevoir les activités sexuelles comme répréhensibles. Les fausses agressions sexuelles apparaissent à partir de l’adolescence. Attention à l’existence du syndrome d’adaptation chez l’enfant victime d’abus sexuels répétés qui comporte la notion de secrets (peur et insécurité), de sentiments d’isolement et de désorientation, l’impression d’être piégé avec accommodation à la situation d’autant qu’il peut y avoir une dépendance de l’enfant face à son agresseur. Enfin, il existe chez l’enfant des occultations mnésiques (possibilité d’oublier les moments les plus pénibles).

Examen clinique et sexuel

Bien sûr rechercher tous les stigmates de l’enfant battu, antécédents de fractures, d’hospitalisations, recherche de cicatrices, troubles caractériels. Garder à l’idée les présentations sous le mode de trouble somatique, énurésie, douleur abdominale, leucorrhée, brûlure urinaire. Plus souvent, on note un retentissement psychologique tel que baisse de rendement scolaire, fugue, irritabilité de l’enfant, troubles du sommeil. L’examen des parties génitales externes est fondamental :

− fréquemment peu parlant car le plus souvent cette agression ne s’accompagne pas de violence ; − bien expliquer à l’enfant ce que l’on va lui faire, regarder sans rien introduire de traumatique. Examen de la vulve chez la petite fille en position génu-pectorale et sur le dos : noter la forme de l’hymen, le diamètre horizontal de l’orifice vaginal et rechercher les classiques stigmates de traumatisme ou de MST. L’hymen peut avoir des formes variables : frangé, crénelé, labié. Chez l’adolescente, l’hymen plus souple, tolérant, peut permettre un rapport sexuel complet sans déchirure. Chez la fillette, l’hymen peut présenter des déchirures récentes situées le plus souvent à 5 et 7 heures sur le cadran horaire. Pour mieux les visualiser on utilise la même technique que chez la femme avec la sonde à ballonnet de petite taille dans le vagin dont le ballonnet est gonflé une fois en place. En retirant doucement la sonde l’hymen se déplisse sur le ballonnet et il est alors plus facile de l’examiner en tirant le ballonnet vers soi. L’exploration par la sonde à ballonnet est atraumatique et nécessite l’accord de l’enfant. Une opposition n’est qu’exceptionnelle dans l’expérience des équipes habituées à ce type d’urgence. Le recours à un examen sous anesthésie générale doit rester tout à fait exceptionnel (problème de responsabilité). L’utilisation d’un colposcope peut permettre de visualiser des lésions discrètes (ou à défaut en utilisant un otoscope). Après prélèvement, on peut effectuer un examen plus approfondi avec un test au Lugol hyménéal, le colorant ne se fixant pas sur des lésions datant de deux mois ou moins, pauvres en collagène.

I.G.8/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Si c’est possible, un TV sera réalisé dans le but d’apprécier la complai- sance de l’hymen et de mesurer la possibilité de pénétration suivant la taille du doigt utilisé.

Examen ano-rectal : réalisé en position génu-pectorale avec bon éclairage :

− chez le petit garçon ou chez la petite fille, on recherche contusion,

érythème, hyperpigmentation, abrasion cutanée. Déplisser la marge anale pour rechercher des fissures, des cicatrices ou des hémorroïdes.

− éventuellement, faire un toucher rectal, voire une anuscopie. Rechercher un prolapsus, une ecchymose sous-muqueuse.

− une marge anale peut s’invaginer en entonnoir chez des enfants victimes de sévices sexuels répétés.

− toucher rectal avec le petit doigt.

− la verge du garçon doit être examinée avec le même soin.

− enfin, l’examen de la cavité buccale peut révéler rarement des lésions ecchymotiques du palais après fellation.

Aspect médicolégal

Certificat descriptif comme pour l’adulte. Ne répondre qu’aux questions posées par l’officier de Police Judiciaire ou le magistrat en cas de réquisition. Bien noter dans le certificat le diamètre de l’orifice de l’hymen chez la petite fille et ne pas hésiter à faire des schémas et photographies au moment de l’examen.

Ne pas oublier : le secret professionnel n’est pas applicable au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises.

L’article 226.14 du Code pénal stipule aussi que le secret n’est pas applicable à celui qui informe les autorités judiciaires médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge et de son état physique ou psychique. Muni de ces deux textes le médecin a des possibilités de « signalement » qui ne doivent pas justifier un silence laissant un enfant en danger. Pour ce faire, il existe plusieurs possibilités :

− avertir les services d’action sociale et de santé du département, soit le

service de protection maternelle et infantile (PMI), soit le service d’aide

sociale à l’enfance (ASE). En pratique il vaut mieux s’adresser au médecin responsable du service de PMI ou au directeur administratif de ces services ;

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.9/1997

− dans certaines villes, il existe des brigades des mineurs, sinon on peut

faire un signalement au commissariat de police locale ou à la gendarmerie ;

− on peut également prévenir le procureur de la République (qui assure

une permanence 24 heures sur 24) ou avertir le Juge des enfants compé- tents qui mènera l’instruction et prendra toutes mesures destinées à protéger l’enfant ;

− enfin, la mesure de bon sens est d’hospitaliser l’enfant et se donner le

temps d’un examen, d’un interrogatoire et d’une évaluation de la situation plus approfondis.

ATTENTION !

− Ne jamais faire un mauvais examen initial.

− Ne pas prendre, devant des violences sexuelles alléguées, une

attitude de parti pris qui peut être utilisée par des parents divorcés ou séparés comme argument l’un contre l’autre : toujours garder l’ob- jectivité du rapport.

− En cas de réquisition judiciaire, ne pas donner les résultats à

quelqu’un d’autre que l’autorité requérante.

− Ne pas tenter d’affirmer ou de qualifier l’agression en la catalo-

guant d’inceste. Ceci est le rôle du magistrat.

Annexe 1 — Exemple de certificat médical si la victime est une femme

Date

Je soussigné, Docteur X, certifie avoir examiné ce jour Mme Y

heures de

la

Depuis, elle présente un état de prostration avec phénomènes de peur, difficultés de parole, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémo- rations incessantes de la scène de violence.

A l’examen :

Elle déclare avoir été victime d’une agression sexuelle le

Heure

à

part d’un inconnu à

(lieu de l’agression).

− état dépressif réactionnel avec difficultés de contact, pleurs,

− examen corporel,

* traces ecchymotiques à la base du cou, des poignets et des bras (radiographies éventuelles),

* érosions cutanées dorsales,

* traces de griffures à la face interne des cuisses,

− gynécologique :

* signes de défloration ancienne sans lésion traumatique récente ;

− anal :

* pas de lésion traumatique décelable,

I.G.10/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

− des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de sperma- tozoïdes et pour conservation.

− Mme Y était sous contraception orale.

En conclusion, Mme Y présente des traces de violences récentes, des signes de défloration ancienne et une réaction psychique à l’agression qu’elle dit avoir subie.

Signature Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres.

Annexe 2 — Exemple de certificat médical si la victime est un enfant

heures, l’enfant

sur réquisition de M. Y, Officier de Police judiciaire.

Christian R déclare qu’hier vers 17 heures, alors qu’il rentrait du collège, un homme, sous la menace d’un couteau, l’aurait entraîné dans la cave de son immeuble, l’aurait obligé à se dévêtir et à subir une pénétration anale. Depuis, il dit souffrir de la région anale surtout à la défécation, avoir été très éprouvé psychologiquement, n’aurait pu dormir et aurait eu beaucoup de mal à raconter son histoire à sa famille et à la police.

Christian R, né le

Je soussigné, Docteur X certifie avoir examiné ce jour à

,

A l’examen, cet enfant :

− est encore prostré,

− présente un développement staturo-pondéral satisfaisant pour son âge,

− ne présente pas de trace de coups au niveau du corps,

− à l’examen anal : on note une déchirure de la marge anale, très récente avec hématome sous-jacent,

− pas de lésion de la verge et du scrotum.

Un prélèvement anal a été effectué à la recherche de spermatozoïdes : le résultat sera adressé ultérieurement. Des prélèvements conservatoires ont été réalisés.

En conclusion :

Cet enfant présente des lésions traumatiques récentes anales compatibles avec ses déclarations.

Signature

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.11/1997

Ballonnet Sonde à ballonnet
Ballonnet
Sonde à
ballonnet

A la loupe, recherche d'une lésion minime du bord libre de l'hymen ; incisure à bords hémorragiques, éraillures, ecchymoses.

Hymen bombant

avec bord

libre étalé

Fig. 1.

I.G.12/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

I.G.12/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser

Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser l'hymen, et de bien examiner la fourchette.

Noter ici les constatations de l'examen génital.

Fig. 2.

Fig. 1 et 2 tirées de l’ouvrage : Le praticien face aux violences sexuelles, Édité par le ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, le ministère délégué chargé de la Santé et de la Famille et la Délégation à la Condition Féminine avec leur aimable autorisation.

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.13/1997

Anus normal Anus en entonnoir Sodomisé « habituel » Rupture de la marge anale avec
Anus normal
Anus en entonnoir
Sodomisé « habituel »
Rupture de la marge anale
avec déchirure et hématome

Anus déchiré Délabrement franc et récent

Fig. 3.

I.G.14/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

I.G.14/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES Fig. 4.

Fig. 4.

AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

Protocole n o I.H.1/1997

LES MESSAGES

− Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violent peut être dangereux.

− La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problème

médical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’un problème social.

− La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité

aussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle de l’équipe et du médecin.

Règles de base

− Il est indispensable d’examiner le patient : en cas de violence, agir avec des moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expé- rimentés, et coordonnés.

− Toute menace de violence doit être traitée immédiatement.

− En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypogly- cémie, l’hypoxémie sévère, l’état de choc

Les signes prémonitoires de violence

Le patient se présente sous l’habitus suivant :

− Conduite exigeante, demande autoritaire de substance narcotique ou

toxique, patient ne tenant pas en place, serrant et desserrant les poings,

marchant sans arrêt, allant et venant dans le SAU.

− Patient qui ne veut pas attendre, qui veut être vu tout de suite, qui tient des propos violents, qui parle fort, qui est agressif.

− Un discours inintelligible suggère un trouble psychiatrique.

− Agitation corporelle incoercible, comportement d’exigence et de mé-

fiance envers l’équipe soignante, faciès menaçant, commentaires désobli- geants.

− Antécédents connus d’agression et de coups et blessures volontaires.

− Possession d’arme.

− Hallucinations, gestes impulsifs, théâtralisation pouvant faire évoquer la

, LSD, psyllocibe : champignon, alcool) ; la

toxicomanie (Phencyclidine

cocaïne donne plutôt un comportement paranoïde. Attention aux accès maniaques d’un patient au premier abord amical et euphorique, mais qui devient très dangereux si on l’empêche d’agir.

®

I.H.2/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

Comment gérer la violence ?

Règles générales

− Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer par quelqu’un ayant un comportement calme.

− Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate à

proximité.

− Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer.

− Il faut rester à distance respectueuse (1,50 à 2 m environ), de face, bras pendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisser la porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès.

− Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui,

rester calme, ne jamais laisser transparaître son angoisse, son anxiété. Dans un premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaître que votre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’asseoir.

− Ne jamais le laisser seul, sans surveillance.

− Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux.

− Prendre toute menace au sérieux : ne pas ordonner au malade de se

calmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer le danger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps.

− Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de le

désarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’il est dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placer

l’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation.

Comment maîtriser le patient agité et agressif ?

Premier temps : le dialogue

− Se présenter et dire bonjour, en lui serrant la main doucement.

− Parler lentement et doucement, en le regardant, mais sans prolonger le contact oculaire.

− Ne pas répondre directement aux questions et attitudes hostiles ; se

contenter de répéter votre désir de l’aider, en ayant une écoute active, sans porter de jugement ni chercher à avoir raison. Ne pas hésiter à lui préciser que l’on a besoin de son aide pour l’aider.

− Laisser penser au patient qu’il a quelque contrôle sur la situation. Pour cela :

orienter sa colère vers une cause qui lui apparaîtra appropriée

éviter les questions commençant par « pourquoi ? »

lui demander la permission pour chaque geste médical : « puis-je vous examiner maintenant ? »

lui présenter des choix, en sachant que le patient choisira le plus souvent la dernière option. Aussi, lui présenter celle qui ne vous convient pas en premier

lui offrir une séquence de prise en charge plutôt qu’une méthode :

« Préférez-vous d’abord votre radio ou votre prise de sang ? »

AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.3/1997

− Si la situation s’aggrave, utiliser un ordre directif bref, non menaçant tel que « asseyez-vous puis nous allons parler ». S’asseoir en même temps.

Deuxième temps : la maîtrise physique et pharmacologique

Ne les utiliser que si l’attitude menaçante persiste.

La maîtrise physique

− Informer le patient que sa violence est inacceptable et qu’on va être

obligé de le maîtriser, et lui demander de s’allonger à plat ventre sur un lit.

− Enlever de la pièce tout objet susceptible de devenir une arme.

− Si le patient persiste dans son agressivité, nécessité d’être organisé,

d’avoir un coordinateur qui fixe à chaque intervenant de l’équipe une cible précise : les jambes, les bras, le tronc, la tête. L’équipe se divise en deux, s’approche des deux côtés du patient à la fois, le prenant en sandwich, équipé d’un matelas léger afin de l’immobiliser et le plaquer au sol, puis de le mettre sur un lit en lui entravant bras et jambes.

− En pratique, elle est rarement suffisante à elle seule et doit être associée

à une sédation pharmacologique, surtout si le patient continue à s’agiter, à lutter contre ses entraves. Il y a alors un risque de rhabdomyolyse. L’objectif est que la contention physique soit temporaire. Tant que les entraves sont maintenues, elles doivent être vérifiées tous les quarts d’heure, avec l’état cutané et la circulation sanguine.

− Le recours aux forces de l’ordre, avec l’accord de l’administrateur de

garde, peut s’avérer indispensable en cas d’équipe insuffisante, et d’arme.

La sédation pharmacologique

Il est préférable de ne l’utiliser qu’après l’examen clinique. Elle peut a contrario le faciliter. On peut avoir recours à :

− Loxapac ® : en IM : 3 à 4 ampoules en une fois (ampoules à 50 mg) ;

− des neuroleptiques, tels halopéridol (Haldol ® - de 0,5 à 3 mg per os, ou IM toutes les deux heures, avec un maximum de 30 à 50 mg par 24 heures) ou Droleptan ® IM : 25 à 50 mg, soit une demie à une ampoule.

La posologie chez le vieillard est de 0,5 à 1 mg per os ou de 10 à 15 mg intramusculaire. La surveillance clinique et tensionnelle sera d’autant plus étroite qu’il existe un QT long ou une hypokaliémie ;

− en cas de syndrome anxieux dominant : Valium ® 5 à 10 mg per os ou

Tranxène ® 30 mg. Si le patient a été sédaté avant son admission aux Urgences et s’il y a le moindre doute anamnestique ou clinique, pratiquer une TDM céphalique. Le placement en chambre d’isolement ne veut pas dire abandon !

Données cliniques

Il faut s’informer auprès de la famille des éléments anamnestiques suivants :

− antécédents de diabète,

− antécédents de traumatisme crânien,

I.H.4/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

− antécédents psychiatriques,

− passé de violences, coups et blessures volontaires,

− observance thérapeutique ou changement récent de thérapeutique, ou introduction d’une nouvelle molécule,

− usage habituel de drogue ou d’alcool.

Le seul examen complémentaire urgent est le dextro au bout du doigt (la glycémie ne donnera un résultat plus précis qu’ultérieurement).

Grandes orientations diagnostiques

Il faut penser aux étiologies suivantes :

− L’hypoglycémie capable de donner n’importe quel tableau neurologi-

que. Administration systématique de glucose intraveineux, ou à défaut de sucre par la bouche. Maintien d’un apport glucidique suffisamment

longtemps.

− Le syndrome post-critique des épilepsies, soit primitives, soit secondai-

(s’informer des

antécédents, et des traitements suivis, éventuellement EEG).

− Les causes post-traumatiques neurochirurgicales : chercher les antécé-

dents traumatiques : penser aux hématomes extraduraux et sous-duraux. La radio du crâne n’a aucun intérêt, s’il y a des signes neurologiques focaux, faire la TDM+++. Même conduite en cas d’état fébrile avec signes méningés. La PL ne vient qu’après le scanner.

− Les causes toxiques, qu’elles soient liées à un surdosage ou à un

sevrage, ou à une intoxication accidentelle, restent une grande pour- voyeuse de troubles du comportement, bien sûr l’alcool, mais aussi la cocaïne, le LSD, les colles, la phencyclidine, les amphétamines, et dérivés anorexigènes tels l’ecstasy, le cannabis dans certaines circonstances. Penser au sevrage alcoolique ou en barbituriques ou aux benzodiazépines.

− Une intoxication à l’oxyde de carbone passée inaperçue avec état

confusionnel agité est à évoquer.

− Les causes métaboliques sont rarement pourvoyeuses d’agitation vio-

lente hormis l’hypoglycémie ou les très rares hyperthyroïdies. Penser à l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique ou hypercapnique+++.

− Les causes neurologiques : les plus fréquentes sont les accidents

vasculaires cérébraux qui donnent plutôt des syndromes déficitaires, ou démentiels ou confusionnels. Pour mémoire, citons les atteintes du SIDA

(contexte connu en général) et l’hydrocéphalie basse pression post- traumatique.

− Penser chez le vieillard au surdosage médicamenteux involontaire, et à la déshydratation.

− Enfin, les troubles psychiatriques, avec troubles de personnalité avec accès maniaque, crise clastique, délirant ou dépressif.

res à un sevrage médicamenteux (benzodiazépines

)

AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.5/1997

Quelle orientation pour l’agité ?

Hospitalisation systématique en observation avec éventuellement isole- ment, puis après bilan, orientation secondaire en milieu spécialisé, ce d’autant qu’existent :

− un état délirant,

− des idées suicidaires,

− un refus de prise en charge avec troubles comportementaux persistants, hospitalisation en milieu spécialisé en cas de procédure d’HDT,

− si on estime la dangerosité du patient pour lui-même ou pour l’entou-

rage persistante avec refus d’hospitalisation, en cas d’impossibilité de réaliser une HDT, faire appel au substitut du procureur de la République de garde, pour demander une hospitalisation d’office. Attention aux risques de récidive lors des tentatives de suicide : donc bien choisir le service récepteur, l’étage, les capacités de surveillance et le recours au psychiatre.

Évaluer la prise en charge, en se posant les questions suivantes ?

− Ai-je compris pourquoi le patient est venu, ou simplement suis-je passé à côté du refus par le patient de son problème ?

− Qu’est-ce qui a entraîné le comportement violent ? Est-ce que la

crise est passée, et le patient est-il encore sous influence ?

− Qu’est-ce que le patient a essayé de faire en s’exprimant avec une telle violence ?

− Le patient est-il en état de rentrer chez lui ? A-t-il un environne- ment adéquat de sa famille et de ses amis ?

− Est-ce que je pense que le patient ou son entourage familial est

capable de comprendre et de suivre le schéma thérapeutique pro- posé ?

− Quelle attitude de recours vais-je avoir si le patient ne suit pas mes

prescriptions ? Est-ce que je connais l’endroit où le patient vit, son numéro de téléphone, comment le joindre ?

CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES

Protocole n° I.I.1/1997

Qu’est ce qu’un certificat médical de coups et blessures volontaires (CBV) ?

− Il s’agit d’un certificat médical qui répond aux mêmes critères que tous

certificats médicaux : c’est un acte médical qui suppose une écoute et un examen clinique obligatoire du patient. Il engage la responsabilité du médecin qui le signe.

− Particularité du certificat médical de CBV : il constitue un pivot entre la médecine et la justice. Le rôle du médecin est de fournir à l’autorité de justice les éléments qui lui permettront de statuer sur la juridiction compétente qui aura à traiter l’agresseur. La loi donne donc aux médecins un pouvoir médicolégal redoutable, celui d’attribuer la qualification de compétence des tribunaux.

Comment doit-il être rédigé ?

Le certificat de constatations doit être rédigé clairement et lisiblement sur papier libre en double exemplaire et doit comporter :

− identité et qualité du médecin signataire,

− date, heure et lieu d’examen,

− identité, date de naissance, adresse et éventuellement profession de l’intéressé.

Le certificat peut comporter les déclarations du demandeur, inscrites entre guillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a

déclaré

− Description complète et minutieuse des lésions constatées (topographie, couleur, nombre, dimension).

− Description des symptômes allégués.

− Description de leur retentissement sur une fonction.

− Existence d’un état antérieur que les coups sont susceptibles de

l’aggraver.

− Si des examens complémentaires ont été réalisés, les citer et en donner le résultat.

− Si un traitement est envisagé, le dire.

− Le certificat est conclu par la fixation d’une éventuelle ITTP (incapacité temporaire totale personnelle).

− Inscrire la mention « remis en mains propres ».

− Date et lieu de rédaction.

− Signature manuscrite du médecin obligatoire avec éventuellement son tampon d’identification.

».

I.I.2/1997 — CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES

Qui demande ce certificat ?

La victime elle-même si elle est majeure. Les parents ou tuteurs d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle. Les services de police ou de justice par réquisition.

A qui est destiné ce certificat ?

Le certificat est remis au patient qui le transmettra à l’autorité judiciaire (police, gendarmerie, procureur). Il peut être remis directement à l’autorité judiciaire s’il est demandé dans le cadre d’une réquisition.

A quoi sert ce certificat ?

En fonction du chiffre de l’ITTP en matière de coups et blessures volontaires (remplacé dans le nouveau code pénal par le terme de violence), l’autorité de justice qualifiera la faute (contravention, délit, crime). Cette qualification se fera sur le fait que l’ITTP est inférieure ou égale à 8 jours (contravention) ou supérieure à 8 jours (délit, crime). Le tribunal compétent pour juger l’affaire en est déduit. Qu’est-ce que l’ITTP ? Il s’agit de l’impossibilité pour le sujet d’exercer les activités qui étaient les siennes avant d’être victime de coups et blessures, sans préjuger du type de ses activités. Elle concerne l’incapacité physiologique étant bien précisé que cette incapacité, au sens pénal du terme, doit être totale (période pendant laquelle la victime a besoin d’aide pour les gestes de la vie courante : manger, se laver Attention : l’ITTP ne correspond donc pas nécessairement à une incapacité temporaire de travail ou à l’arrêt de travail au sens professionnel.

INFRACTION

ITTP

JURIDICTION

CODE PÉNAL

CONTRAVENTION

Inférieure ou égale à 8 jours

Tribunal de

Art. 222-13,

Police

222-14

 

(Tribunal

d’Instance)

DÉLIT

Supérieure à

Tribunal

Art. 222-9,

8 jours

Correctionnel

222-10,

(Tribunal de

222-11

Grande Instance)

et 222-12

CRIME

Cour d’Assises

Art. 222-7,

222-8

Outre le cadre ci-dessus, on peut rajouter :

− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à 8 jours (passible d’emprisonnement - Art. 222-11) ;

CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES — I.I.3/1997

− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail

inférieure ou égale à 8 jours (contravention de 5 e classe) ;

− violences volontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité totale de travail

(contravention de 4 e classe) (violences légères - Art. R 624-1 et R 625-1).

Il faut savoir qu’en fonction du tribunal qui jugera l’affaire, les peines encourues par l’agresseur seront notoirement différentes :

− contravention = amende ;

− alors que délit = risque de prison.

Certaines circonstances aggravantes peuvent augmenter les peines (Art. 222-11, 222-12) ou modifier le cadre de l’incrimination pour la même durée d’ITTP (Art. 222-13) (sur un mineur de 15 ans, sur une personne particulièrement vulnérable, sur un ascendant légitime ou naturel, si l’auteur est le conjoint, une personne dépositaire de l’autorité publique Ne pas oublier qu’une incapacité peut être aussi bien psychologique que physique. Ne pas négliger les retentissements ou les décompensations psychologiques ou psychiatriques de certains patients.

Quand fournir ce certificat ?

Ce certificat est obligatoire (articles 47 et 48 du Code de déontologie), il doit être établi à la demande du patient chaque fois qu’il y a eu traumatisme, même minime, qui peut mettre en cause la responsabilité d’un tiers.

ATTENTION !

Le médecin doit toujours rester neutre et ne pas majorer une durée d’ITTP sous prétexte de rendre service au patient ou d’aider la police. Le descriptif lésionnel et le compte rendu des déclarations du patient doivent raisonnablement fonder des motivations de l’ITTP (il doit y avoir une « corrélation raisonnable entre les lésions décrites par le médecin et l’ITTP fixée »).

LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES

Protocole n o I.J.1/1998

Ce document complète le protocole I.H.

LES MESSAGES

− Objectif principal : éliminer une pathologie organique s’exprimant

sur un mode psychiatrique. L’examen clinique rigoureux doit parfois être précédé par une sédation médicamenteuse.

− Objectif secondaire : caractériser la nature de l’état d’agitation, une fois une étiologie organique écartée.

− Le médecin des Urgences doit gérer la situation de telle sorte que

soient ménagées d’une part la sécurité du patient et de l’équipe soignante et, d’autre part, la possibilité pour le spécialiste psychiatre

de poser un diagnostic précis, en différé, quelques heures plus tard. Pour cette deuxième raison on privilégiera, dans la mesure du possible, l’usage d’un produit d’action courte afin de ne pas brouiller les pistes. Il faut toujours commencer par le dialogue puis, en cas d’échec, utiliser la maîtrise physique (cf. protocole I.H/1997).

− Les données récentes concernant les risques liés à l’utilisation du Droleptan ® ont amené de nombreux services à modifier leurs pratiques.

Principes d’utilisation des médicaments dans les états d’agitation

− Rechercher l’existence de traitements antérieurs (interrogatoire de

l’entourage, du médecin traitant, ordonnances, dossiers d’hospitalisation) et de facteurs toxiques (alcool, toxicomanie) : risque de potentialisation, d’incompatibilités, de syndromes de sevrage.

− Bien noter les symptômes initiaux car le traitement peut les modifier.

− Limiter la liste des produits utilisés mais bien les connaître !

− Prescriptions précises et écrites (heure, voie d’administration, posolo- gie) ; surveillance précise et écrite des paramètres vitaux essentiels.

− Voie d’administration : choisie en fonction du degré d’agitation et des

possibilités de coopération du patient. En pratique, les 2 meilleures voies d’administration sont la voie orale et la voie intraveineuse (IV) (les accidents liés à la voie intraveineuse sont dus à un surdosage posologique, il faut donc utiliser la méthode de titration). Les accidents de surdosage ont

I.J.2/1998 — LA SÉDATION ME DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION

´

été surtout décrits avec la voie intramusculaire (IM). La résorption du médicament, en particulier des benzodiazépines, est en effet imprévisible, si bien que le moment de leur effet maximal est inconnu, et dans tous les cas retardé. Cela relativise l’efficacité et majore le risque d’effets secon- daires. La voie IM est donc réservée aux cas où les voies intraveineuse (IV) et orale sont impossibles, en raison de l’état d’agitation et aux médicaments

dont les effets par voie IM sont réguliers (Loxapac

− S’aider de scores :

1 score pour apprécier le degré d’agitation (échelle de Bech et Rafael-

sen, cf. Annexe 1) : si le score est supérieur à 10, une sédation pharma- cologique est justifiée ;

2 scores de sédation : les scores de Mackenzie (cf. Annexe 2) et de

Ramsay (cf. Annexe 3). Le but de ces scores est de suivre l’évolution de l’état d’agitation, c’est-à-dire d’évaluer l’efficacité du traitement sédatif prescrit et de constituer un repère pour ne pas renouveler la prescription.

Le score de Glasgow reste une référence plus orientée vers l’appréciation précise de la vigilance.

®

et Tiapridal ® ).

Quels médicaments utiliser ?

Les médicaments utilisés appartiennent à 2 classes pharmacologiques :

1 - les neuroleptiques, sédatifs puissants dont la plupart ont des délais d’action courts ; 2 - les benzodiazépines, anxiolytiques, myorelaxantes et sédatives. Les carbamates, tel l’Equanil ® , ne sont pas à conseiller dans cette situation.

Les neuroleptiques (Tabl. I)

Effets secondaires - Surveillance - Précautions d’emploi

Hypotension artérielle : elle est susceptible de survenir avec tous les

neuroleptiques utilisés, effet accentué en cas de prise d’alcool et plus marqué pour le Droleptan ® . L’usage des neuroleptiques impose donc la surveillance de la pression artérielle, mais aussi du rythme cardiaque (toutes les 15 minutes pendant la première heure), et le maintien du patient en position couchée. En cas d’hypotension marquée et prolongée, utiliser un produit de remplissage et éventuellement la dopamine.

Troubles du rythme : ils ont été observés avec le Barnétil ® qui est donc

formellement contre-indiqué dans cette situation. En ce qui concerne le Droleptan ® , une récente enquête de pharmacovigilance a montré un risque d’allongement de l’espace QT pouvant induire des torsades de pointes et des morts « subites » lors de l’utilisation en psychiatrie à des doses supérieures de celles recommandées, et/ou chez des patients à risque. Il est donc recommandé par l’Agence du Médicament de respecter impérative- ment une posologie de 5 mg et la contre-indication chez les éthyliques. Ces recommandations, et notamment leur application aux Urgences, ont donné

LA SÉDATION ME DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.3/1998

´

TABLEAU I Les neuroleptiques

Spécialités

LOXAPAC ®

HALDOL ®

TIAPRIDAL ®

TERCIAN ®

DCI

 

Loxapine

Halopéridol

Tiapride

Cyamémazine

Délai

 

d’action :

- per os

 

Pic de

 

Pic de

Pic de

20

min [4]

concentration :

concentration :

concentration :

 

1 à 4 h [1]

4

à 6 h [4]

1 h [4]

- injectable

15

min IM [4]

 

15 à 30 min

20

min [4]

[5] [6]

 

[4]

 

Posologies

       

recommandées

dans états

d’agitation :

- per os

75

à 200 mg/j

5

à 40 mg/j

100

à 300 mg

25

à 50 mg

[4]

[7]

[4]

utilisable en

en 1 à 3 prises

voire 50 mg

(état d’agitation sujet âgé) voire 400 mg/j [6] [3] en 2 à 3 prises

gouttes,

 

[4]

renouvelable

en 2 à 3 prises

si nécessaire

 

[4]

- injectable

150 à 200 mg IM (3 à 4) [2] voire 300 mg IM [4] [7]

100 mg IM

50 mg IM [2], renouvelable si nécessaire

 

[2]

jusqu’à

300

mg/j [4]

dans la ½ heure qui suit [4]

(schéma

 

général)

delirium-

 

prédelirium 1,8 g sujet âgé pas > 300 mg

[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale - [4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 n o 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).

lieu à un large débat, sous-tendu par le fait que la posologie prévue est probablement inefficace et que les alternatives ne sont pas entièrement satisfaisantes (délai d’action et donc de contention plus long pour le Loxapac ® ). Il apparaît en tout cas que, les posologies recommandées par l’Agence du Médicament étant manifestement inefficaces, le Droleptan n’a plus sa place actuellement pour traiter les états d’agitation ; en conséquence, il ne doit plus figurer dans les protocoles de traitement des agitations aiguës. Effets secondaires neurologiques :

®

− somnolence : fréquente et de profondeur variable, ce qui justifie une surveillance neurologique ; − dyskinésies aiguës : survenant dans des délais variables et pouvant nécessiter l’administration d’un correcteur antiparkinsonien (Lepticur 1 ampoule intramusculaire ou 1 comprimé).

:

®

I.J.4/1998 — LA SÉDATION ME DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION

´

Tous les neuroleptiques sont peu ou prou anticholinergiques avec les contre-indications que sont les glaucomes et les troubles urétro- prostatiques.

Contre-indications absolues de l’Haldol ® et du Droleptan ® pour les

maladies de Parkinson, la grossesse, l’hépatopathie évoluée et l’insuffi-

sance cardiaque grave.

Les benzodiazépines (Tabl. II)

Effets secondaires - contre-indications - précautions d’emploi

La voie d’injection intraveineuse n’est pas contre-indiquée si on « titre »

, 5 mg puis 2 mg par 2 mg

pour le Valium ® ).

Respiratoires : l’utilisation de ces sédatifs tranquillisants nécessite une