Ministre de la Sant Publique

Direction Rgionale de la Sant de Bizerte

Service Rgional dHygine du Milieu

Ouvrage collectif lusage des personnels

soignants et des hyginistes

Volume 1

HYGIENE HOSPITALIERE :
Concepts, domaines et
mthodes

1
 (Service Rgional dHygine de Bizerte)
(Service Rgional dHygine de Bizerte)
(Service Rgional dHygine de Bizerte)

(ANCSEP-Tunis) (CHU Sahloul de Sousse)

(Facult de Mdecine de Tunis) (CHU Farhat Hachad de Sousse)

(Ecole des sciences (Service Rgional

infirmires de Menzel dHygine du Milieu de
Bourguiba) Bizerte)

(Agence Nationale de (Service Rgional

Contrle Sanitaire et dHygine de Bizerte)
Environnemental des
Produits Tunis)

(Ministre de la Sant (Service Rgional

Publique) dHygine de Bizerte)

(Hpital Rgional de (Service dHygine

Bizerte) Hospitalire du CHU
Farhat Hached de
Sousse)

(Facult de Mdecine de (CHU Mohamed

Tunis) Kassab-Tunis)

(CHU Fattouma Bourguiba (Facult de Mdecine

de Monastir) de Tunis)

(Service dHygine
Hospitalire du CHU
Fattouma Bourguiba de
Monastir)

2
PREFACE
HISTORIQUE DE LHYGIENE HOSPITALIERE ET DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
BASES CONCEPTUELLES ET DOMAINES DE LHYGIENE HOSPITALIERE
LEGISLATION EN HYGIENE HOSPITALIERE
HUMANISATION DES HOPITAUX ET HYGIENE
ARCHITECTURE ET HYGIENE HOSPITALIERE
ASEPSIE ET ANTISEPSIE
HYGIENE DES MAINS EN MILIEU HOSPITALIER
TENUES PROFESSIONNELLES EN MILIEU DE SOINS
ISOLEMENT HOSPITALIER : TYPES, INDICATIONS ET MESURES PRATIQUES
TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MEDICAUX
POLITIQUE DE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES A LHOPITAL
FORMATION EN HYGIENE HOSPITALIERE
QUALITE DES SOINS ET HYGIENE HOSPITALIERE
GESTION DES RISQUES HOSPITALIERS

3
 ide de ldition dun ouvrage collectif portant sur lhygine hospitalire, la lutte et
la prvention des infections associes aux soins est ne au sein de lquipe coordinatrice
du . En effet, aprs quatre
sessions annuelles conscutives plutt gnralistes, destines sensibiliser les
oprateurs du secteur de la Sant lhygine Hospitalire, ce cours est pass en 2005
un deuxime niveau destin des personnels soignants et des hyginistes ayant
bnfici auparavant dune formation de base en hygine hospitalire, en optant pour
une approche participative et interactive privilgiant les tudes de cas, les ateliers de
travail et laissant peu de place aux exposs thoriques.
est pourquoi il a t jug utile de mettre la disposition des participants aux
sessions futures de cet enseignement une documentation consulter en prparation au
cours. Loption choisie a t de regrouper dans un mme recueil des articles rdigs par
les spcialistes tunisiens, algriens et franais ayant particip jusque l titre bnvole
la dispensation de cet enseignement.
e prsent document, relatif aux concepts de base, domaines et mthodes en
hygine hospitalire constitue le premier volume de notre ouvrage. Il a t compil suite
la session 2006 (recueil des bases thoriques et confrences constituant lossature du
cours). Il devra sans doute tre squentiellement mis jour en fonction de la disponibilit
de la matire requise.
ne diffusion de ce document a t prvue dans le cadre des prochaines sessions
du cours du nord dhygine et de sant environnementale auprs des bnficiaires de la
formation. Une diffusion plus large est envisageable auprs dun nombre plus important
de personnels soignants et dhyginistes.
ue tous ceux qui ont particip de prs ou de loin la ralisation de ce nouveau
projet (auteurs, membres du comit de lecture et coordinateurs) soient vivement
remercis. Nos remerciements sadressent galement aux structures et personnes qui
ont apport aide, appui et soutien cette entreprise.
uisse cette nouvelle initiative, contribuer la promotion de lhygine hospitalire
dans nos tablissements de soins.

4
INTRODUCTION
epuis lantiquit grecque, lhygine
est symbole de sant. Vers 500 avant JC,
la desse HYGIE fut distincte mais
toujours associe dautres dieux
gurisseurs comme ASCLEPIOS
(ESCULAPE), son pre dieu de la
mdecine (1).
a dfaillance de lhygine est la
cause principale de linfection
hospitalire. Celle-ci est voque depuis
2500 ans, redoute depuis toujours,
mais nest aborde de faon scientifique
que depuis le milieu du XIXme sicle.
hygine hospitalire a avec le
pass une relation assez spciale. Nous
constatons dans le prsent beaucoup de
marques du pass. Ainsi, il faut
connatre le pass et comprendre le
prsent pour construire le futur.
ous passerons en revue quelques
points de repres historiques de ce
cheminement partir de la naissance de
lhpital dans lantiquit jusqu la
priode actuelle.
LA NAISSANCE DE LHOPITAL
tymologie du terme nosocomial
voque deux notions un peu diffrentes :
ct latin, le mot nosocomium signifie
hpital, ce qui contraint linfection
dpendre de lhpital ou de
ltablissement de soins. Ct grec,
nosos signifie maladie et Komeion,
soigner, rattachant plus simplement
linfection nosocomiale lacte de soins
(2).
e nosocomium tait considr
dangereux et y rgnait la pourriture
dhpital. Lhpital ntait alors quun
concentr de misre, un lieu de
souffrances et de morts, o le riche ne
se rendait pas, o la mdecine pntrait
peine. On y venait pour mourir.
es tablissements de ce type
existaient en Inde, Egypte, Palestine et
Grce. Les conditions hyginiques
taient souvent fondes sur des
concepts religieux de puret (3). Au IVme
sicle, il tait prcis dj quun hpital
doit tre spacieux, bien ar, non expos
aux bruits et aux pollutions, que son
personnel doit se distinguer par sa
propret corporelle et vestimentaire.
e nest quau Vme sicle que les
grecs dveloppent des tablissements
de soins prs des temples dASCLPIOS
comme pidaure. Cet hpital tait
considr comme le plus ancien du
monde (1).
partir du VIIme sicle lhpital des
Califes le Bmristn, maintient la
tradition greco-latine dans le monde
mditerranen. La mdecine arabe tait
organise autour de ce quon peut dj
appeler un hpital, succdant aux
temples dESCULAPE, prcdant de
plusieurs sicles lhpital - Eglise de la
chrtient (4).
es hpitaux crs sous linspiration
du christianisme, le sont dans un but
charitable. Lun des plus anciens
tablissements : lhtel - Dieu de Lyon
avait t fond en 542 par CHILDBERT et
ULTROGOTHER pour le soin des malades et
laccueil des plerins.
es hpitaux du moyen ge des pays
chrtiens restent peu nombreux et
rudimentaires lorsquils sont compars
aux hpitaux des pays musulmans
comme ceux de Bagdad, Damas ou du
Caire surtout partir du Xme sicle.
Lhpital Mansour du Caire, fond au
XIIIme sicle, fut sans conteste lun des
plus remarquables de cette poque
puisquil y avait des services spcialiss.
5
 u milieu du XIIIme sicle lhpital
tait un noscomium cd un hospice qui
soccupait des indigents, des pauvres et
des contagieux. De vastes btiments aux
immenses dortoirs et aux multiples
ateliers se peuplent dune foule
dincurables et de vagabonds, de
vieillards et denfants abandonns
(malades et bien portants). Le
rassemblent des malades favorisait alors
le dclenchement dpidmies de
maladies infectieuses. De telles
pidmies taient essentiellement des
infections de type communautaire qui
svissaient dans la population gnrale
(peste, cholra)
a rvolution franaise considrant
que le vocable Hpital a mauvaise
rputation, le remplace par le terme
hospice. Un peu plus tard, lhpital
dsigne les lieux o sont dispenss les
soins, alors quhospice sapplique aux
tablissements dans lesquels sont
recueillis les enfants trouvs, les
vieillards valides et les infirmes
u XXme sicle, de nouveaux termes
apparaissent tels que asiles, centres ou
maisons de retraite (3).
HOPITAUX ET INFECTIONS
a cration des hpitaux pose tout
dabord la question du danger de ces
tablissements pour le voisinage.
ERRAZI (844-926), le plus grand
mdecin de lislam, ayant exerc
Bagdad, sest particulirement intress
lhygine du milieu. Il est lorigine de
la brillante tradition hospitalire de
lIslam. Les hpitaux furent dsormais
bien conus, diviss en services
spcialiss et maintenus trs propres. Il
tait lorigine des critres de choix du
site dimplantation dun hpital : choix
conditionn par le dlai de putrfaction
de morceaux de viande placs dans
divers endroits de la cit (5).
u cours des diffrentes poques, on
attribue aux hpitaux un rle dans
diffrentes pidmies de peste, mais
aussi dans la dissmination de la
tuberculose, de la lpre ou du
paludisme. Ils sont accuss de propager
la maladie au cours de lpidmie de
cholra de 1830.
ependant, contrairement lide
rpandue, une certaine forme dhygine
apparat malgr tout dans les hpitaux
de cette priode. En effet, bien que la
notion dhygine soit trs ancienne,
puisque les anciens gyptiens ou
hbreux la pratiquent activement et que
les romains ont t les matres de
lhygine publique, lhygine hospitalire
est une donne beaucoup plus rcente.
Les mesures lmentaires dhygine
disparaissent avec la chute de lempire
romain et ne seront redcouvertes quau
cours du XIXme sicle.
partir du XVIIIme sicle se
dveloppe une rflexion sur les hpitaux
due au progrs de la mdecine et de
lhygine et une vritable
mdicalisation de lhpital. Parmi les
grands novateurs de cette poque : le
mdecin militaire hyginiste anglais, SIR
JOHN PRINGLE fait, ds les annes
1740, les premires observations sur les
infections acquises lhpital. Il introduit
de grandes rformes sanitaires dans les
hpitaux militaires. Il souligne dj le
danger de la surpopulation et de la
mauvaise aration.
n 1785, lacadmie des sciences
confie une commission ltude des
plans du futur Htel - Dieu dont Jacques
Ren Tenon est le rapporteur en 1788.
Dans son mmoire sur les hpitaux de
Paris ; Il prne lhygine hospitalire et
il insiste sur la ncessit de calculer la
quantit dair ncessaire chaque
malade, ce qui explique la diffusion des
dmes dans larchitecture hospitalire
(3).
n France au XIXme sicle, lhygine
tait recherche par la ventilation
constante par lair alors qu Tunis la
mme poque, lhygine tait obtenue
par la propret corporelle et
vestimentaire et le nettoyage leau des
habitations, ce qui explique le style
architectural de lhpital Sadiki. Cette
6
diffrence architecturale nest point le
fruit du hasard mais elle est secondaire
une nouvelle conception de lhygine
(6).
NAISSANCE DE LHYGIENE HOSPITALIERE
e XIXme sicle a vu lapparition des
hpitaux spcialiss amnags en vue
dune clientle particulire. A la mme
poque, un certain nombre de mesures
ont t prises afin dviter toute diffusion
de la maladie :
Dsinfection des vtements de ville
( larrive des malades) ;
Nombre limit de malades dans
chaque chambre ;
Isolement des pavillons (aucune
communication nest possible) ;
Strilisation des eaux uses et de
tous les liquides avant leur rejet dans
les gouts publics.
ette tendance ne se fait pas de
faon gale selon les diffrents
tablissements.
n 1795, Alexander GORDON voque le
rle des mains dans la transmission de
la fivre puerprale.
n 1843, OLIVER WENDELL HOLMES disait :
Des mains apparemment propres
peuvent transmettre la fivre
puerprale .
vant lre Pasteurienne, IGNAZ
SEMMELWEISS met au point un procd
prophylactique pour lutter contre la
transmission de la fivre puerprale chez
les accouches qui consiste faire laver
dans de leau chlorure les mains de
ceux qui exercent le toucher, supposant
que la fivre puerprale est le produit
dune infection par des matires
putrides, dont les mains des lves
seraient le vhicule.
a seconde moiti du XIXme sicle
avec la naissance de la bactriologie et
les progrs de lpidmiologie, permet
une acclration des connaissances sur
lhygine.
impact du chirurgien sur linfection
hospitalire est mis en exergue le 19
Octobre 1864 lors dun discours sur
lhygine des hpitaux par LEON LEFORT,
loccasion de la cration dun nouvel
Htel Dieu de Paris.
a technique de strilisation est
tente ds 1832 par William Henry. Le
travail de ce dernier ft cependant
ignor de la communaut scientifique
pendant 50 ans, jusqu ce que Lister
(1827-1912) en 1878 recommande le
chauffage pendant 2H du matriel en
verre.
n 1881, Robert KOCH dmontre
lefficacit de lair chaud et de la vapeur
comme agents strilisants et John
Tyndall celui dun chauffage discontinu
(la tyndallisation).
n 1889, William Halsted (1852-
1922) propose lutilisation des gants en
caoutchouc lors de ses oprations. Les
masques apparaissent plus tard.
partir de 1890, la lutte contre la
tuberculose conduit la construction des
sanatoriums.
n conclusion, on peut dire qu
partir 1900 le principe de lasepsie et de
la dsinfection est dfinitivement adopt
dans le monde entier, le XXme sicle
napporte que des modifications de
dtails (3).
ORGANISATION DU CONTROLE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
endant la guerre de Crime entre
1854 et 1856, langlaise FLORENCE
NIGHTINGALE (1820-1910) cre un corps
dinfirmires professionnelles laques. A
la fin de la guerre en 1860, grce une
souscription, FLORENCE NIGHTINGALE put
fonder la Nightingale school lhpital
7
Saint Thomas de Londres. La cration de
cette cole marque le dbut de la
formation professionnelle des
infirmires. Elle prche constamment la
ncessit de la propret et entrevoit trs
clairement la ncessit de sparer les
patientes des maternits des autres
malades (7).
a fonction de lhyginiste sest
dveloppe depuis la fin du XIXme sicle
mais la spcificit dune application des
proccupations de lhygine lhpital
nest apparue que progressivement
accompagnant le dveloppement des
techniques mdicales et surtout
chirurgicales. Plusieurs vnements
successifs conduisent attribuer, dans
lhpital, une place spcifique
lhyginiste avec une mission dfinie et
une responsabilit croissante (3).
LAGE DOR DE LHYGIENE HOSPITALIERE
n peut situer lge dor de lhygine
hospitalire entre 1850 et 1950. Avant
mme larrive des vaccins et des
antibiotiques, le simple enseignement
des rgles dhygine individuelle et
collective systmatiques et diffuses
grande chelle, contribue llimination
des grandes endmies infectieuses qui
svissaient depuis plusieurs sicles dans
les pays industrialiss.
ous ces travaux, toutes ces
mobilisations de comptences pour
lutter contre les infections hospitalires
allaient dcrotre ds 1950. La
dcouverte des antibiotiques fait
basculer lhygine hospitalire au rang
des oublis. Avec cette dcouverte, les
mdecins ont alors cru vaincre les
maladies bactriennes.
n effet, dans les annes 1950 et
1960, lclosion dune vritable
pandmie dinfections staphylococciques
principalement hospitalires rsistant
la pnicilline vint cependant briser la
confiance aveugle et mettre en doute les
rcentes triomphes de lre des
antibiotiques (3). Cest ainsi que
lpidmiologie hospitalire regagna tout
son intrt aprs une longue priode
domine par les progrs de lantisepsie
et des anti-infectieux.
epuis 1970, la recrudescence
alarmante des infections nosocomiales
dans les centres de soins nous a rappel
lordre. Galvaud, mal prescrit,
lantibiotique a engendr un nouveau
mal : lapparition de bactries multi-
rristantes (BMR). Le relchement des
mesures dhygine de base individuelle
et/ou collective, a major ce phnomne
devenu extensif.
NOTRE EPOQUE
hpital se transforme en un lieu de
recherche, denseignement, de soins. Il
devient une des plus belles illustrations
de la grande rvolution du XXme sicle,
celle des sciences de la vie. Les
rvolutions technologiques se succdent
alors un rythme effrn :
transplantation dorganes, radiothrapie,
chimiothrapie, microchirurgie,
ranimation intensive, gnie gntique,
radiologie interventionnelle, procration
mdicalement assiste.
est lpoque des grands ensembles
hospitaliers, massifs, btonns. La
technique est omniprsente, le mdecin
omnipotent. Le malade est un peu
nglig, lhygine devenue une
contrainte nest plus une bataille
permanente (4).
CONCLUSION
l y a quinze ans, le mot nosocomial
ntait connu que de quelques initis,
pionniers de lutte contre linfection
hospitalire, gars de la vritable
mdecine vers cette obscure discipline,
lhygine hospitalire, qui voquait plus
aux cliniciens le seau et la serpillire que
le risque de mort vitable pour leurs
patients les plus graves.
8
 ujourdhui lorganisation dun
dispositif plus rigoureux de matrise des
risques et de scurit sanitaire est
lordre du jour dans la plupart des pays.
es hyginistes qui animent ces
dispositifs avec dautres acteurs,
peuvent trouver dans lhistoire des
racines solides pour relever les
prochains et invitables dfis de leur
difficile mission (4).

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1993-2005 Microsoft
Corporation. Asclpios. 2005.
Infections nosocomiales :
dfinitions. In : Matrise des infections
nosocomiales de A Z 2004 ; Editions
HEALTH&CO
Lhygine hospitalire :
mergence dune fonction ; Revue
HygieneS 2001; IX(6) : 371-379.
Infections nosocomiales et
environnement hospitalier. Mdecine
Sciences Flammarion. 1998.

WWW.Gougl.Htlm
Notes historiques : Architecture
traditionnelle et organisation de la sant en
Tunisie au XIXme sicle ; La revue
maghrbine dendocrinologiediabte et de
reproduction.-1999.

Hommage Folrence Nitghtingale ;

HygieneS 2004 ; XII (2) : 161-166.

9
INTRODUCTION
ieu des grandes dcouvertes
mdicales, de progrs et de triomphes
de lhomme sur la maladie, lieu de soins
et denseignement, lieu de
dveloppement de la recherche
mdicale, cest lhpital qui est le
symbole de notre systme de sant.
Cest aussi, au quotidien le lieu de la
naissance, de la mort et le terme des
souffrances et des vies (1).
e lieu mythique, gnrateur de
vritables vocations malgr des
conditions dexercice souvent difficiles,
fut aussi, ces dernires annes, au
centre de graves crises de
fonctionnement de sant, au coeur des
affaires de scurit sanitaire qui
jetrent un discrdit durable sur les
pratiques hospitalires et sur leurs
risques non contrls notamment les
infections nosocomiales (1).
outes les conditions sont en effet
runies au niveau de lhpital pour
favoriser la transmission de linfection,
ou pour en accrotre les risques :
regroupement de patients infects,
multiplication des gestes mdicaux ou
chirurgicaux susceptibles dtre des
vecteurs de linfection, promiscuit des
personnes et circulation mal contrle
des patients risque de transmission ou
de rception.
l y a quinze ans, le vocable
nosocomial (infection contracte
loccasion dune hospitalisation), ntait
connu que par quelques initis,
pionniers de la lutte contre linfection
hospitalire.
es dernires annes, tout a chang,
de nouveaux mtiers ont t crs : des conditions
cadres suprieurs hyginistes, des
praticiens hospitaliers en hygine venus
de disciplines diverses (sant publique,
microbiologie,), une politique de lutte
et de prvention des infections
nosocomiales a t adopte, des
systmes voire mme des rseaux de
surveillance des infections hospitalires
ont t instaurs, et une orientation vers
lassurance qualit est aujourdhui
envisage (1).
DEVELOPPEMENT DE LA DISCIPLINE
l y a un sicle et demi,
(1818-1865) tait le
premier, sintresser aux ravages de
la fivre puerprale lhospice gnral
de Vienne en 1847. Ses observations
lavaient conduit la conclusion que les
doigts des tudiants, souills au cours
des dissections, transmettaient les
miasmes aux femmes lors des
accouchements. Il proposa de
dsodoriser les mains . Le rsultat fut
spectaculaire. La mortalit maternelle
seffondra. A cette poque, lhpital
ntait quun concentr de misres, un
lieu de souffrances et de morts, o le
riche ne se rendait pas, o le mdecin
pntrait peine (1).
u cours de cette mme priode,
(1820-1910),
pionnire de lhygine lextraordinaire
vision futuriste, aprs avoir vcu une
exprience Scutari en 1845, lors de la
guerre de Crime, considrait lhygine
comme tant laxe permettant de
prserver la sant et la vie et dviter la
souffrance et la mort. Elle entreprit
damliorer, avec peu de moyens, les
conditions sanitaires de prise en charge
des blesss, ayant identifi les
dhygine dsastreuses
comme un facteur explicatif de la forte
10
mortalit de ces derniers et obtint des
rsultats spectaculaires (2).
prs cela, elle sattacha
promouvoir une gestion hospitalire de
qualit. Elle dveloppa sa vision originale
de la manire de concevoir et de grer
un hpital, pour optimiser et assurer des
soins de qualit orients sur le patient.
es recommandations et concepts
holistiques, touchant tant daspects
essentiels et diversifis, sont devenus
les piliers de base de notre hygine
hospitalire actuelle. Elle nous montre
combien indispensable est lhygine,
discipline prventive qui, ct de la
mdecine et de la chirurgie, doit faire
partie des notions fondamentales
inhrentes toute profession relevant
du domaine mdical (2).
n demi-sicle plus tard, les hpitaux
se convertirent lhygine sous
limpulsion des travaux de Louis Pasteur.
Le modle pavillonnaire simposa
partout avec son fameux pavillon des
contagieux . Lhpital se transforma
nouveau en un lieu de recherche,
denseignement, de soins, il devint une
des plus belles illustrations de la grande
rvolution du XX me sicle, celle des
sciences de la vie. Mais la technique
tait omniprsente, le mdecin
omnipotent, alors que le malade est
devenu un peu nglig, lhygine
devenue une contrainte nest plus une
bataille permanente (1).
la fin du XXme sicle, les sismes
sanitaires, souvent qualifis de dfaites
de la sant publique, sont venus
rappeler quelques brutales vrits. La
technique nest pas suffisante : le
malade doit rester au cur des
proccupations de tous, limpratif de la
qualit doit simposer partout et le poids
des infections nosocomiales devient
inacceptable. Ces infections plus graves
peut-tre, plus difficiles matriser, plus
coteuses, reprsentent une vritable
priorit de lutte dans le domaine de
lhygine hospitalire. Les stratgies
prises leur encontre illustrent bien
lvolution dune prise de conscience et
la volont duvrer lamlioration des
pratiques de soins. Celle ci souligne que
le risque infectieux ne se matrise que si
lon sait contrler les rservoirs de
germes (1).
ujourdhui, lhpital nest pas isol du
monde, la pratique de soins ne peut plus
se concevoir hors de son cadre
environnemental. En fait, ce lieu doit
conjuguer accessibilit, confort,
technicit, scurit, et qualit de soins
(1).
EVOLUTION DES CONCEPTS
lusieurs dfinitions tournent autour
de cette discipline, qui saccompagne
aujourdhui dune forte mdiatisation en
maintenant le patient au centre des
proccupations des quipes dhygine.
e nouveau concept ne considre
plus lhygine hospitalire comme
approche de maintien des lieux dans un
tat acceptable de propret
(dratisation, dsinfection,
dsinsectisation, et gestion des dchets
dactivits de soins).
(1966) dfinit lhygine hospitalire
comme une discipline qui traite aussi
bien, des multiples problmes poss par
la prvention de linfection et de la
surinfection lhpital, que des aspects
sociaux et moraux qui dcoulent de toute
hospitalisation (3). Alors que
dfinit lhygine comme
tant une discipline qui sattache
maintenir les relations entre lhomme et
son environnement tel que lhomme
bnficie de la meilleure sant possible
(3).
insi, lhygine ne se rsume pas la
seule acception classiquement
rpandue, synonyme de propret, et de
nettoyage, mais englobe tous les aspects
de la vie susceptibles de retentir sur la
sant de lindividu. En effet, comme le
dit lhygine hospitalire
ne se limite pas la seule lutte contre
linfection hospitalire mais aussi
maintenir les htes de lhpital (patients
et personnels) dans le meilleur tat de
11
sant possible par rapport cet
environnement hospitalier (4).
e nos jours lhygine nest pas un
dogme fig, mais une discipline, une
matrise du geste, un contrle constant
de lactivit et du milieu o elle sexerce.
Sa pratique nest pas fonde sur
lhabitude et la routine mais sur le
raisonnement. Dailleurs, il nest pas
possible de parler de qualit dun soin
qui nintgre pas la notion de gestion du
risque infectieux (5).
ormation, prvention, surveillance,
valuation, information, ce sont
aujourdhui les mots clefs du mtier de
lhyginiste hospitalier. Des structures se
mettent en place lhpital, elles
permettent dorganiser la lutte contre
linfection en fdrant les acteurs autour
dactions prioritaires, dobjectifs
communs (1). Finalement, lensemble
de la communaut hospitalire est
dsormais engag dans une dmarche
qualit dont la lutte contre les infections
constitue une action majeure (5).
LES DOMAINES DE LHYGIENE
HOSPITALIERE
ette discipline, principale
composante de prvention des infections
nosocomiales, prend en compte
lensemble des aspects cliniques,
microbiologiques et pidmiologiques
des infections mais galement
lorganisation des soins, la maintenance
des quipements hospitaliers, la gestion
de lenvironnement, la protection du
personnelElle constitue ainsi un
indicateur de qualit des soins et de
scurit (4). Il sagit de la mise en place
de mesures dhygine gnrales
efficaces et de lassurance de la
scurit de lenvironnement hospitalier
vis--vis du risque infectieux (6).
objectif de ces mesures est de
limiter les possibilits de transmission
des micro-organismes en :
Supprimant les risques infectieux
lis aux dispositifs mdicaux ;
Rduisant les transmissions inter-
personnelles ;
Limitant les apports contaminants
provenant de leau, des aliments,
de lair, des surfaces et des
dchets hospitaliers.
es principaux domaines qui traitent
de lhygine hospitalire peuvent tre
regroups en grands thmes (liste non
exhaustive) comme suit :
Architecture hospitalire ;
Entretien des locaux ;
Gestion de lenvironnement des
zones protges (blocs opratoires,
salles daccouchement) ;
Qualit de lenvironnement (air, eau,
surfaces) ;
Circuits (linge, alimentation, dchets
dactivits de soins) ;
Traitement (nettoyage, dsinfection,
strilisation) des dispositifs
mdicaux ;
Humanisation des hpitaux.
Hygine corporelle (personnel et
patient) ;
Lavage des mains ;
Tenue professionnelle ;
Prcautions standard ;
Vaccination du personnel.
Prvention des AES (Accidents
dExposition au Sang) ;
Les actes invasifs.
Techniques disolement ;
Hygine dans les services risque
(hmodialyse, bloc opratoire,
laboratoire,).
Lvaluation ;
La traabilit ;
La formation et linformation en
hygine hospitalire.
12
 dcoupes en fonction des niveaux de
risque pour les malades, agences pour
e terme denvironnement hospitalier permettre lorganisation optimale des
regroupe habituellement leau, lair, les soins et la prise en charge de jour
surfaces, les dispositifs mdicaux et les comme de nuit, dans les activits
circuits : linge, aliments, dchets programmes comme dans les urgences.
dactivits de soins (6). Une architecture adapte va aider au
environnement reprsente le respect des rgles dhygine. Elle permet
rservoir potentiel dorganismes dindividualiser les secteurs protger
impliqus dans les infections (1).
nosocomiales. Il est largement
contamin par des micro-organismes rpond un
dorigine humaine ou spcifiquement objectif dhygine gnrale. La propret
environnementaux. Cette contamination est indispensable en tout lieu accueillant
varie qualitativement et quantitative- du public, en particulier en milieu
ment dans le temps, dun tablissement hospitalier, o elle est scuritaire pour
lautre et, au sein dun mme un patient en droit de bnficier dun
tablissement, en fonction des services, niveau dhygine maximal de
des patients, des soins et des lenvironnement (10, 11, 12). Les
techniques pratiques (7). activits pratiques, le type de patient ou
es micro-organismes prsents dans dacte mdical effectu influencent les
lenvironnement hospitalier sont exigences du nettoyagedsinfection.
extrmement varis (bactries, levures, Une classification des zones risque en
champignons filamenteux, virus et milieu hospitalier est ncessaire pour
parasites) et peuvent appartenir aussi optimiser les oprations de bionettoyage
bien aux espces opportunistes qui ne (9).
manifestent leur virulence que sur un
organisme dont les dfenses est un lment essentiel au
immunitaires sont affaiblies, quaux fonctionnement des tablissements de
espces habituellement pathognes sant, mais elle peut constituer une
pour lhomme (8). source dinfections graves, en cas de
e rle de lenvironnement contamination, particulirement pour les
hospitalier dans la survenue des patients fragiles. La matrise de la
infections nosocomiales est largement qualit de leau dans un tablissement
discut et certainement non ngligeable. de sant repose sur une dmarche
La part des infections nosocomiales lies globale de la gestion du risque. Les
la contamination de lenvironnement microorganismes responsables
hospitalier nest toutefois pas connue, dinfections (bactries, virus, parasites,
lexception de celles lies quelques fongi et micro-algues) peuvent tre
microorganismes dorigine environ- saprophytes, opportunistes ou
nementale comme Legionella Sp, pathognes selon les cas. Les
Aspergillus Sp ou mycobactries manifestations pathologiques lies
atypiques (9). leau sont trs variables : il va de gastro-
entrites plus ou moins graves et de
doit tre parasitoses des atteintes cutanes ou
conforme des normes architecturales pulmonaires parfois fatales (13).
spcifiques et rpondant aux mesures
dhygine. En effet, la circulation des est naturellement contamin. Il
personnes, patients, visiteurs, soignants, faut entendre par l quil est support et
personnel technique pose le problme vecteur dlments en suspension qui
dune typologie des structures, peuvent altrer par leur dpt la qualit

13
microbiologique des surfaces impactes.
En salle environnement contrl,
lhomme est la principale source de
contamination et notamment de
biocontamination. Pour satisfaire
lexigence de matrise de la
contamination de lair, il convient dans
un premier temps dempcher les
contaminants venant de lextrieur de
rentrer (surpression des locaux et
filtration de lair) et en deuxime lieu de
mettre en place un moyen de protection
et dlimination des contaminants
gnrs par les personnes et les
matriels (renouvellement et traitement
de lair) (9).
est considre non
seulement comme une fonction
logistique (nutriments indispensables au
bon fonctionnement de lorganisme)
marginale, mais comme un service
essentiel rendre au patient. La
restauration a une double mission dans
un tablissement de sant : elle
participe lacte de soins proprement dit
et participe directement au confort du
patient. Cependant, lalimentation de
lhomme est naturellement contamine,
ds lors le rle dun service de
restauration va consister liminer ou
rendre acceptable pour le
consommateur le niveau de
contamination. La frquence des toxi-
infections alimentaires survenant dans
les tablissements de sant est lheure il sagit des dchets dactivits de soins,
actuelle mal connue. Nanmoins, ce
risque ne doit pas tre nglig car ces
pathologies peuvent avoir des
consquences graves lorsquelles
surviennent chez des patients fragiliss.
La prvention de ces infections passe
par lapplication rigoureuse des mesures
dhygine alimentaire (14).
(cafards, blattes, poux,
puces, moustiques, mouches et fourmis);
les rongeurs; les animaux domestiques
et les pigeons peuvent vhiculer des
germes pathognes dans le milieu
hospitalier. La Lutte antivectorielle a
pour objectif dliminer le risque
infectieux li leur prsence. Pour les
insectes, on procde une
dsinsectisation ; pour les rats, une
dratisation doit tre effectue. Par
ailleurs, une maladie demande vigilance
en milieu de soins : la gale.
hospitalier est souill par des
flores commensales du patient et aussi
par les flores pathognes. Il constitue un
rservoir important dorganismes
pathognes qui peuvent tre lorigine
dinfections voire mme dpidmies. Un
systme de management de la qualit
du linge dont lobjectif est de maintenir
et de garantir la propret
microbiologique doit tre instaur.
Effectivement, le linge ne tolre aucun
germe de lextrieur, ni du milieu
hospitalier qui peut tre responsable
dinfections nosocomiales. Dans un
tablissement de soins, le circuit linge
comprend : la collecte du linge souill, le
transport du linge souill vers la
blanchisserie, le traitement du linge, le
retour vers les services utilisateurs (15).
sont gnrs
des activits de soin quel que soit son
lieu de ralisation. Ces dchets sont de
toutes natures. Les risques pour la
sant humaine lis la collecte, au
stockage et au traitement des dchets
sont statistiquement faibles mais quand
ceux-ci augmentent notablement du fait
de leur caractre infectieux ou toxique.
Le destin des DASRI (Dchets Dactivits
de Soins Risque Infectieux) se rsume
en 5 mots : tri, conditionnement,
entreposage, transport et destruction.
(16)
constitue une procdure
essentielle pour scuriser le patient et le
personnel, vis--vis du risque infectieux.
Lutilisation de dispositifs mdicaux
usage unique est privilgier.
Lapplication dun systme de
14
strilisation ou de dsinfection efficace
et adapt est obligatoire pour les
dispositifs mdicaux rutilisables. Ces
dispositifs sont classs en trois groupes :
critique, semi critique, non critique, qui
correspondent trois niveaux de risque
infectieux, fonction de la nature du tissu
avec lequel le dispositif mdical entre en
contact lors de son utilisation. Tout
matriel en contact soit avec les
malades, soit avec des produits issus
des malades (urines, pansements,
srum,..) doit tre dsinfect entre deux
usages. Le matriel spcialis doit tre
trait selon des fiches techniques
correspondant chaque usage, tablies
par les services avec laide ventuelle
dhyginistes. Le matriel striliser doit
tre dcontamin, puis lav, rinc et
sch (17, 18).
fait partie de la
gestion de lenvironnement hospitalier.
Cest une action qui a pour objectif de
rendre plus humain, plus sociable le
sjour et amliorer la qualit de vie et le
confort du patient. Lhumanisation des
tablissements hospitaliers et lhygine
visent le mme objectif. Les deux sont
ncessairement complmentaires pour
assurer une meilleure efficacit et
scurit dans la prise en charge du
patient.
inalement, lenvironnement joue
trs certainement un rle dans la
transmission des germes responsables
dinfections nosocomiales mais
lvaluation de son importance est
difficile. Vouloir tout contrler est inutile,
mais si une surveillance est mise en
place, elle doit sinscrire dans une
dmarche qualit avec un plan
dchantillonnage, validationUne
stratgie consensuelle, fonde sur la
mise en uvre de dmarches danalyse
des risques est recommande. Ces
dmarches sappuient sur des niveaux
de qualit adapts aux principes de
chaque situation. Elles doivent spcifier
les prlvements microbiologiques de
contrle ainsi que les actions mener.
En aucun cas cette surveillance ne doit
se substituer aux mesures de prvention
et de maintenance mises en uvre (8).
es rgles dhygine de base
sappliquent aux patients et galement
tout le personnel. Elles visent limiter le
risque de transmission croise de
microorganismes responsables
dinfections nosocomiales. En effet, le
niveau dhygine individuelle du malade
modifie le risque infectieux. La toilette du
malade assure le bien tre physique et
une bonne hygine corporelle. Elle est
indispensable pour les soins aseptiques.
Dailleurs la garantie dun bon niveau de
propret grce une toilette bien faite
diminue le risque infectieux (5).
our le personnel, le
constitue en matire dhygine
hospitalire le geste sans doute le plus
hautement symbolique mais encore le
plus important pour prvenir linfection
nosocomiale. Les infections
manuportes sont les plus frquentes
des infections hospitalires et seule la
dcontamination efficace des mains
permet de les rduire. Trois types de
lavage des mains sont reconnus : le
lavage simple, le lavage antiseptique et
le lavage chirurgical. Leurs objectifs,
indications, leurs modes de ralisation
sont spcifiques chaque type de soins.
Toute situation pidmique doit
entraner une tude des pratiques du
lavage des mains (19).
a et
sont considres aussi
comme des rgles dhygine de base
pour le personnel. Les catgories
professionnelles qui se regroupent au
sein dun mme tablissement
hospitalier sont appeles se distinguer
par luniforme, linsigne indiquant le
grade, la fonction de lindividu. Ainsi, tout
acteur de la communaut hospitalire
doit revtir obligatoirement une tenue
avant de prodiguer un soin si minime
soit-il. En fait, la contamination croise
15
entre lextrieur et lintrieur de lespace
hospitalier doit tre diminue grce un
port de vtements spcifiques,
entretenus au quotidien (5).
et
surveillance mdicale du personnel ont
pour objectif de rduire la contamination
lors des soins prodigus aux patients.
Les vestiaires permettent de prendre
une douche, de changer la tenue de ville,
et de revtir une tenue de travail.
Certains comportements doivent tre
vits : manger et fumer sur les lieux de
travail (1).
a ncessit de protger le personnel
et le patient, de matriser le risque de
transmission des agents infectieux
transmissibles par lintermdiaire du
sang et des liquides biologiques, a
entran la mise en uvre de mesures
de prvention appeles
. Elles doivent tre
appliques pour tout patient afin
dassurer une protection systmatique
vis--vis du risque infectieux. Elles se
rsument au lavage des mains, au port
de gants, au port de sur blouses, de
lunettes, et de masques (6).
du personnel
reprsente aussi une mesure de
prvention du risque infectieux en milieu
hospitalier, mais elle nest quune arme
parmi dautres. Il faut rappeler pour le
personnel limportance des bonnes
pratiques pour planifier et rduire les
actes invasifs et/ou risque et des
mesures dhygine pour limiter la densit
et la frquence des contacts infectieux.
La vaccination est un acte mdical
complet efficace pour viter la diffusion
des maladies pidmiques et diminuer
voire annuler la morbidit des infections
transmissibles. Donc vacciner autant
quil est ncessaire mais pas plus quil
est ncessaire reste la rgle de conduite
mettre en uvre pour chaque
personne immuniser (5).
(les Accidents dExposition
au Sang) reprsentent aujourd'hui la
premire cause daccidents dans les
tablissements hospitaliers. Ces AES
la sont des vnements qui outre les
aspects psychologiques pour les
victimes, ont un cot de prise en charge
lev et aboutissent encore de faon
non exceptionnelle des contaminations
virales (5). La prvention des AES
sintgre dans la politique de gestion des
risques et la dmarche qualit de
ltablissement et doit se dcliner selon
plusieurs volets :
Le respect des prcautions
standard ;
Linformation et la formation des
personnels (conduite tenir) ;
Le choix rationnel du matriel.
reprsentent
des situations particulirement risque
de contamination voire dinfection, car
raliss sur des portes dentre
potentielles : urinaire, vasculaire,
cutane, muqueuse, broncho-pulmonaire
ou cavit naturelle. Les Injections, le
sondage vsical, le cathter veineux
(central, court priphrique), les
perfusions, laspiration des malades
intubs, la prparation propratoire, les
pansements etc, sont des techniques
exigeant des rgles rigoureuses
dhygine notamment le lavage des
mains. La prvention des infections lies
ces gestes ncessite dune part, le
respect des rgles dasepsie, dautre
part, pour certains dentre eux, la mise
en uvre de mesures plus spcifiques
(19, 20).
est un
ensemble de prcautions particulires
qui sajoutent aux rgles de base ou
prcautions standard . Ces mesures
sont appliquer vis--vis des patients
pour prvenir la transmission des
infections transmissibles des patients
infects : isolement septique, ou pour
16
protger les patients immunodprims :
isolement protecteur.
es prcautions particulires pour les
patients infects sont dfinies et mises
en uvre en fonction de lagent
infectieux (rservoirs, modes de
transmission, rsistance dans le milieu
extrieur) et du site anatomique Il en
existe trois types :
type air : transmission aroporte
par fines particules < 5 ;
type contact : transmission par
contact interhumain ;
type gouttelettes : transmission par
gouttelettes > 5 (salive ou
secrtions oro-bronchiques).
isolement protecteur tend viter
tout contact du patient avec les micro-
organismes, y compris les germes
commensaux et saprophytes
(habituellement non pathognes).
e manire gnrale, lisolement
protecteur est moins rpandu que
lisolement septique sauf dans des
secteurs de soins spcifiques
(nonatologie, hmatologie, cancrro-
logie, services des brls.) (21).
Certains services hospitaliers sont
classs comme . est une mission transversale qui
Lintrt de cette classification est de
pouvoir dfinir pour chaque zone un
niveau dhygine souhait. Il sagit de
secteurs sensibles tels que le service
des brls, le service de ranimation, le
service de greffe des organes, les
services de pdiatrie et de nonatologie,
le service de maternit, le service
dhmodialyse.. . Qui dit milieu sensible
dit forcment prcautions et entretien
particuliers (5). Ces prcautions sont
bases gnralement sur la prvention
de la transmission des micro-organismes
dun patient lautre et la dissmination
de ces germes dans lenvironnement de
ces secteurs (20).
ctuellement, la qualit nest plus un
objectif mais une dmarche de
management qui doit crer une
dynamique qui va gnrer une
amlioration continue de la qualit. Cette
dmarche peut tre illustre selon la
logique de , qui se
divise en quatre phases :
, ,
(20).
a dmarche qualit a dfini un
certain nombre doutils pour atteindre
ces objectifs. Parmi ces outils on trouve
les protocoles, les procdures, les
valuations, laudit, et la traabilit (20,
22).
a formation et en
matire dhygine hospitalire sinscrit
dans la politique damlioration de la
scurit et de la qualit des soins. En
effet, la formation et linformation du
personnel de sant contribue la
sensibilisation de celui-ci sur cette
discipline rflchie et gestuelle que
ncessitent les soins aux malades et
toutes les activits qui sy rattachent en
les aidant prendre conscience des
problmes trs divers quils vont
rencontrer dans leur tche et de la
ralit nosocomiale (5).
n fait, la
implique chaque professionnel
travaillant dans un tablissement. En
effet, certains considrent lhyginiste
comme dnomination professionnelle de
tout membre de la collectivit
hospitalire, dont une part plus au moins
importante de son activit est ddie
la lutte contre linfection nosocomiale de
faon gnrale, la lutte contre les
risques lis lenvironnement des soins
quils soient biologiques, physiques,
chimiques. En fait, lhygine lhpital,
cest laffaire de tout le monde et tout
doit tre mis en uvre pour aider les
quipes mieux grer le risque
infectieux (6, 22).
CONCLUSION
ujourdhui il y a une trs grande
convergence dobjectifs et dattitudes
17
professionnelles entre lhygine nosocomiales ; Bull. Epidemiol. Hebd.
hospitalire avec ses principes et ses 1992 ; numro spcial.
Entretien des locaux
mthodes issues de ltude des risques des tablissements des soins. 2005.
infectieux, et ce qui constitue Vigilance environnementale ; HygieneS
maintenant un mouvement de fond dans 2000 ; Volume VIII- Numro thmatique.
le champ de la sant orient sur
lvaluation et la promotion de la qualit Surveillance
microbiologique de lenvironnement dans les
des soins et particulirement de la tablissements de sant : Air, eau et
qualit hospitalire dans ses diffrentes surfaces. 2002.
dimensions. et
lhygine hospitalire sont Nettoyage et entretien des locaux. 1997.
complmentaires. Ce sont les mmes Entretien et dsinfection
des locaux Guide technique dhygine
dmarches qui concourent la fois la hospitalire. 2004.
qualit globale des pratiques ; Entretiens des sols et
hospitalires et la scurit des des surfaces. In : Matrise des infections
patients. Cest ainsi que lhygine nosocomiales de A Z ; 2004 ; Editions
hospitalire possde les outils HEALTH&CO.
ncessaires de la qualit. Parmi ces Leau dans les tablissements de
outils on peut citer sant Guide technique.
qui constitue Srie
lpidmiologie hospitalire qui traite des manuels dhygine hospitalire - Manuel
des notions de base de microbiologie 2 : La fonction restauration lhpital. 2005.
Le circuit du linge
permettant de dfinir et de comprendre lhpital. 1999.
les infections nosocomiales (6, 22). ;
Elle constitue une base des Recommandations en matire de gestion
connaissances indispensables la mise des dchets de soins de sant. 2005.
en application des mesures d'hygine
Conseil suprieur dhygine
prendre dans les diffrentes units de publique de France ; Guide de bonne
soins et la mise en uvre de la pratique de dsinfection des dispositifs
prvention des infections nosocomiales mdicaux.
l'hpital. . ; Mthodes et
organisation de la dsinfection des
dispositifs mdicaux. 1995.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Prvention du risque
Infections nosocomiales et infectieux - Du savoir la pratique infirmire.
environnement hospitalier. Mdecine 2004.
Sciences Flammarion. 1998. Hygine et
sant 25, 26,27. 2001.
Hommage Folrence Nitenghale. Prvention du risque
HygieneS 2004 ; XII (2) : 161-166 infectieux en imagerie mdicale non
; Lquipe interventionnelle ; 2005
oprationnelle dhygine hospitalire et de Les infections
prvention des infections nosocomiales dans nosocomiales ; Institut Pasteur de Lille.
les tablissements de sant ; HygieneS 2005.
2001 ; IX (6) : 380-382.
Lhygine hospitalire :
mergence dune fonction ; Revue
HygieneS 2001; IX (6) : 371-379.
Guide pour la formation
de nouveaux professionnels en
tablissements de soins ; 2000.

100 recommandations pour la

surveillance et la prvention des infections

18
 n Tunisie il existe des dispositions
disparates concernant lHygine
hospitalire (HH) dans plusieurs textes,
sans pour autant quil ny ait de textes
lgislatifs et rglementaires qui ne
traitent spcifiquement du sujet.
Pourtant limpact de lHH nest plus
prouver dans le domaine de
prvention des Infections Nosocomiales
(IN) et de la scurit des patients. En
effet , lOMS dnonce limportance de ce
problme car tout moment, plus de
1,4 million de personnes dans le monde
sont gravement atteintes par de telles
infections et quentre 5 et 10 % des
malades hospitaliss dans les pays
dvelopps sont victimes de telles
infections. Dans certains pays en
dveloppement, la proportion des
malades touchs peut dpasser 25 %.
Cependant, si la mise en place des
concepts dHH, sest faite de faon
progressive pour aboutir un projet
global au cours de la deuxime moiti du
20me sicle, la mise en place du cadre
juridique qui a permis
linstitutionnalisation du concept nest
intervenue que plus tard, au cours des
annes 90.
n France, cest en 1988, qua t
instaure par dcret la cration des
Comits de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN) dans les
tablissements publics de sant. Puis
pour soutenir l'action de ces instances
hospitalires, des structures
interrgionales (les centres de
coordination de la lutte contre les
infections nosocomiales, CCLIN) et des
instances nationales (comit technique
et cellule infections nosocomiales de la
Direction Gnrale de la Sant et de la
Direction de lhospitalisation et des
soins) de coordination et de conseil ont
t cres en 1992 et 1995. La loi du
1er juillet 1998, relative la scurit
sanitaire, puis le dcret du 6 dcembre
1999, ont tendu ce dispositif aux
cliniques prives. Le dispositif de
signalement des infections nosocomiales
a t mis en place par le Dcret n2001-
671 du 26 juillet 2001 relatif la lutte
la contre les infections nosocomiales dans
les tablissements de sant.
insi, le dispositif lgal franais na
fait que senrichir au cours de ces
annes 90 ; telle la mise en place d'un
systme de matriovigilance par le
dcret n96-32 du 15 janvier 1996
(modifiant le code de sant publique et
qui a t suivi de plusieurs textes
d'application). De mme la cration
dinstitutions comme lANES1 et lInVS2
ont t des tapes importantes dans la
consolidation du dispositif de lutte
contre les IN et de lHH en gnral.
es plans nationaux de lutte contre
les infections nosocomiales, ont t mis
en place, le premier en 1995 et pour 5
ans, le deuxime actuellement en cours
stend de 2005 2008. Enfin,
lamlioration de la formation en hygine
des professionnels de sant et
linformation des patients ont fait
galement lobjet de dispositions
rglementaires spcifiques. En effet,
un des lments abords par la
lgislation franaise en la matire est
l'lment humain exerant ou personnel
de soin. Outre l'aspect protection du dit
personnel, les deux aspects relevs dans
la lgislation franaise concernent :
La ncessit de la formation continue
dans le domaine de la lutte contre les
infections nosocomiales (circulaire
1
LAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en
Sant cre par le dcret n 97-311 du 07/04/97.
2
Institut national de Veille Sanitaire
19
 DH\FH\99-342 du 14/06/99
prnant de privilgier la scurit
sanitaire et la qualit des soins
comme axe prioritaire de formation
pour l'an 2000 et concernant
l'ensemble des fonctionnaires
hospitaliers des tablissements
public de sant).
La responsabilit en cas d'infection
nosocomiale (jurisprudence
franaise).
volution est donc bien visible dans
cette revue de la lgislation franaise,
elle sera moins vidente lors de la revue
des textes tunisiens. En effet, nous
lavons dit dentre de jeu, il ny a pas
encore de lgislation spcifique, mais
quelques tentatives parses dans
plusieurs textes (en particulier
dorganisation) et surtout beaucoup de
circulaires, qui dans ce contexte ne sont
pas l pour jouer leur propre rle de
texte explicatif dun texte de loi
hirarchiquement suprieur , mais
plutt un rle de bouche-trou pour la
rsolution des problmes poss au fur et
mesure, ou pour rpondre rapidement
un besoin urgent dorganiser,
dobliger, de lgifrer. Pour preuve,
passons en revue les textes nationaux
disponibles.
ne prsentation selon un plan
pragmatique, permettra de simplifier
cette revue ; nous passerons ainsi en
revue les textes dorganisation
administrative (selon les niveaux
hirarchiques), dorganisation technique
et enfin les programmes dhygine
hospitalire.
LORGANISATION ADMINISTRATIVE
iffrents niveaux sont concerns,
chacun tant rgi par des textes
diffrents.
e Dcret n81-793 du 09 juin 1981
portant organisation des services de
ladministration Centrale du MSP, stipule
dans son article 19 : La DHMPE est
charge notamment : du contrle de
lhygine dans les collectivits publiques
locales et dans les tablissements
hospitaliers et sanitaires publics et
privs ...
l sagit de la principale citation de
lHH dans les structures centrales du
MSP, qui de ce fait dpend de la DHMPE,
sans pour autant que cela napparaisse
dans lorganigramme de cette direction
ni dans celui dautres directions
centrales dailleurs.
epuis 1981, il y a eu en fait peu de
rformes dans cet organigramme de
ladministration centrale. Les quelques
changements enregistrs, ont t tous
partiels. Nous en citerons deux qui
peuvent toucher lHH (sans pour autant
ne lavoir jamais mentionn) :
En 2000, cration dune sous direction
de la qualit des soins, au sein de la
Direction Gnrale de la Sant, sans
pour autant quun quelconque lien ait
t opr avec les activits dHH (les
programmes se sont plutt construits
autour de ceux des soins de sant de
base).
En 2006 (grce au Dcret 2006-746
du 13 mars 2006 modifiant et
compltant le dcret 81-793 du 7
juin 1981 portant organisation des
services de l'administration centrale
du ministre de la sant publique),
on ne dit plus "direction de la
tutelle des hpitaux" mais "direction
des structures sanitaires publiques".
Il sagit dune rforme dans la forme
(dnomination en conformit avec la
terminologie utilise dans la loi 91-
20
 63 du 29 juillet 1991 relative
l'organisation sanitaire) et dans le
fond car en plus de lorganisation
hospitalire, elle inclut un nouveau
dpartement, celui de lvaluation et
audit. Comme lanalyse le bulletin de
lATDS3 : A travers les nouvelles
tches qui lui sont dvolues, l'on
voit poindre la fois la mise en
place de la CNAM4 (facturation
l'acte gnralise), la concurrence
avec le secteur priv (valuation de
la qualit des prestations, gestion
des plaintes des usagers, mise
jour les modes d'organisation de
soins), la rarfaction des ressources
publiques affectes la sant
(actualiser les cots et les tarifs
des prestations, valuer les
performances conomiques et
amliorer l'efficacit des lments du
systme) et la volont d'introduire de
nouveaux repres, entirement
manageriaux dans une activit
purement administrative, en
l'occurrence la sant publique
(analyser les rsultats de la gestion
des budgets et auditer les
performances gestionnaires des
structures sanitaires publiques) .
a carence en terme dorganisation
du niveau central a t pallie par la
cration du Comit technique dhygine
dans les structures hospitalires5 dont
nous parlerons plus amplement dans le
chapitre de lorganisation technique
puisquil sagit dune instance
fonctionnelle non administrative.
3
ATDS (Association Tunisienne Droit et Sant). Bulletin
d'information n1. Mai 2006
4
Caisse Nationale dAssurance Maladie
5
Arrt du ministre de la sant publique du 29 avril 1999
l ny a pas de mention de lHH
dans le dcret organisant les Directions
Rgionales (n81-225 du 18 fvrier
1981), mais la filiation technique des
services rgionaux dhygine la
DHMPE, fait que cette activit leur a
toujours t attribue.
our corriger cette situation et
apporter un soutien administratif aux
services rgionaux dhygine, la
Circulaire n 03/91 du 10 janvier 1991
relative au profil de poste du chef de
service rgional de lHygine du milieu et
de lAssainissement, a t cre, jouant
un rle palliatif intressant (un des rles
dcrits par la circulaire est de
Promouvoir, entreprendre et raliser
toute recherche visant connatre et
prvenir les infections nosocomiales ).
est dans Loi n91-63 du 29 juillet
1991 relative lorganisation sanitaire,
quest aborde lhygine hospitalire
dans son article 5 : Les structures et
tablissements sanitaires publics et
privs doivent fonctionner dans les
conditions qui garantissent le respect
des rgles dhygine fixes par la
lgislation et la rglementation en
vigueur... .
e concept gnral dhygine ainsi
dict, devait tre explicit par des
textes dapplication, mais dans le Dcret
n81-1634 du 30 novembre 1981
portant rglement gnral intrieur des
Hpitaux Instituts et centres spcialiss
relevant du Ministre de la sant
publique, nous ne retrouvons quune
allusion dans larticle 41 : Une stricte
est de rgle
lhpital. Le personnel hospitalier et les
malades sont tenus une parfaite
propret sous le contrle des
surveillants des services et du surveillant
gnral de ltablissement .
21

e mme le dcret n 81-1130 du
1er Septembre 1981 portant cration et
rglementation de lattribution de la
rmunration des emplois fonctionnels
des tablissements publics relevant du
MSP, prvoit la ncessit de crer
ou bureau (selon limportance de
ltablissement) qui sera
Cet article a
t lobjet de multiples interprtations,
allant du service mdicalis des
services administratifs grant les agents
de nettoyage et de gardiennage.
lus rcemment, le Dcret 2003-
2070 du 6 octobre 2003, est venu
organiser les Hpitaux rgionaux. Du fait
quil est rcent, ce texte a intgr
nombre de notions relativement
nouvelles comme le contrat objectifs,
formation continue du personnel et
comit propre dthique. Mais lHH y est
reste identique aux textes des annes
80, intgrant parmi les responsabilits
du directeur de ltablissement (Art. 4),
celle de veiller en permanence
lhygine et la salubrit au sein de
lhpital . Nous pouvons mme
constater une certaine rgression
puisque parmi les quatre sous directions
instaures par lorganigramme, cest
celle de lapprovisionnement et des
services auxiliaires qui a t choisie pour
abriter un service de maintenance, de
la scurit et de lhygine hospitalire . administrative).
e Dcret n 93-1156 du 17 mai
1993 fixant les conditions de nomination
des directeurs des tablissements
sanitaires privs prvoit que le directeur
de ltablissement doit veiller lhygine
et la propret au sein de son
tablissement, introduisant ainsi une
notion de responsabilit relative
lhygine sans pour autant la lier aux
infections nosocomiales.
lus pragmatique, le Dcret 93-
1915 du 31 aot 19936 prvoit
certaines normes dhygine que chaque
tablissement est tenu de respecter
(strilisation, gestion de dchets...),
toujours sans les lier des indicateurs
de sant.
omme pour le niveau rgional, le
manque de textes explicites pour le
niveau local, a fait lobjet dun traitement
palliatif, notamment par la Circulaire n
114/98 du 31 octobre 1998
(Renforcement des activits dhygine
hospitalire) qui donne une assise
administrative lhyginiste hospitalier,
entrinant son activit et la liant la
lutte contre les infections nosocomiales.
ais avant elle, la circulaire
n11/90 du 25 Janvier 1990 avait
permis de crer les comits dhygine au
sein des tablissements hospitaliers
dont le rle de recensement et
rsolution des problmes dHH dans
ltablissement a introduit en prcurseur
les fonctions dvaluation qui sont
dvolues aujourdhui aux comits
dexperts laissant la tche de gestion
aux hyginistes (quils soient au sein de
services mdicaliss et structurs ou
agissant en tant que personnel
spcialis rattach une structure
LORGANISATION TECHNIQUE
e chapitre nous permettra
dexaminer plus amplement certains
textes dj cits pour laspect
administratif, mais aussi de prendre
quelques exemples de textes (le plus
souvent des circulaires) qui ont pour
objectif de donner des instructions
6
Fixant les structures et les spcialits ainsi que les
normes en capacit, locaux, quipements et personnels
des tablissements sanitaires privs
22
techniques concrtes
lhygine hospitalire.
7 :
Assurer lducation sanitaire et la
formation continue du personnel
charg de lhygine hospitalire ;
Contrler ltat dhygine au niveau
des services hospitaliers, annexes
et lenvironnement des pavillons ;
Assurer le contrle du circuit du
linge et du mode dvacuation des
dchets ;
Superviser les oprations de
dsinfection, de dsinsectisation et
de dratisation ;
Procder aux recueils des donnes
relatives lhygine hospitalire et
aux infections nosocomiales au
niveau de lhpital ;
Participer des prlvements
systmatiques dans les blocs
opratoires en vue dvaluer ltat
dasepsie ;
Faire des prlvements rguliers
des denres alimentaires et des
eaux notamment au niveau des
services spcialiss ;
Participer aux travaux du comit
dhygine hospitalire ;
Dresser un rapport rgulier sur les
activits hygine dont une copie
sera transmise la Direction
Rgionale de la Sant Publique et
la Direction de lHygine du Milieu
et de la Protection
IEnvironnement.
ette circulaire est considre
comme un texte princeps dans
lorganisation technique de lHH dans les
tablissements, permettant aux
professionnels de jouer leur rle et les
aidant vaincre les rsistances quils
7
Circulaire n 114/98 du 31 octobre 1998 (Renforcement
des activits dhygine hospitalire)
concernant rencontrent de la part de ladministration
(fournir le matriel ncessaire
lexercice) et la rsistance de la part du
personnel mdical et paramdical
(souvent hostile toute ingrence dans
leurs services). Cependant nous
remarquons que ce texte introduit une
confusion entre lHH et le nettoyage
(premier alina), confusion sans cesse
retrouve dans les textes, voire
entretenue.
minemment techniques, ces
comits ont trs peu fonctionn en
ralit. Dans les tablissements les plus
motivs , ils ont t remplacs ou
doubls par des CLIN informels, comme
si la seule dnomination de Comit de
Lutte contre les Infections
Nosocomiales pouvait induire la
fonction (pourtant sous jacente celles
dictes pour les comits dhygine).
r par larrt du Ministre de la
sant publique du 29 avril 1999, avec
pour objectif (Art. 2) : de contribuer la
promotion de lhygine dans les
tablissements sanitaires publics et
privs, et ce, par :
lvaluation de la situation en
matire dhygine dans les
structures sanitaires ;
llaboration dun programme
de national dhygine dans les
structures sanitaires et ce, dans le
cadre dune stratgie nationale en
la matire ;
Lvaluation et le suivi des actions
entreprises dans le cadre de cette
stratgie ;
Les avis donns sur toutes les
questions inscrites son ordre du
jour et relatives sa mission .
8
Circulaire n 11/90 du 25 Janvier 1990
23
 a fonction de cette instance
nouvelle est venue rpondre au besoin
dvaluation des risques lchelle complmentaires et interdpendantes
nationale par un comit dexperts, se
dmarquant de la fonction de gestion
des risques exerce par la DHMPE (
dfaut dune instance spcifique
clairement dsigne).
our la mise en uvre de ses
prrogatives, le Comit Technique
dHygine dans les structures
hospitalires est en mesure de crer des
groupes dtude spcialiss. Ainsi ont vu nationale. Certaines initiatives locales et
le jour depuis la premire runion 5
groupes qui ont fonctionn de faon non
uniforme, certains ayant t plus prolixes
que dautres, certains ont travaill plus
rgulirement que dautres, tous ont
fourni des rsultats. Il sagit des groupes
suivants :
Cadre lgislatif et rglementaire ;
Hygine des mains ;
Surveillance des infections
nosocomiales ;
Environnement hospitalier ;
Utilisation rationnelle des
antibiotiques.
Circulaire n3/2000 du 17 janvier
2000 relative la prvention de la
transmission des infections
nosocomiales dans les centres
dhmodialyse ;
Circulaire n35/2000 du 23 Mai
2000 relative aux modalits de
dsinfection des endoscopes dans
les units de soins ;
Circulaire n 44/2005 du 11 Mai
2005 relative aux mesures
prventives contre les IN sans
recourir la fermeture temporaire
des services.
LES PROGRAMMES
es programmes sont distinguer
des circulaires techniques ou
organisationnelles, du fait quils
apportent une panoplie dactivits
bnficiant dun suivi, dune
budgtisation voire dune amlioration
continue au vu de lvaluation dont ils
sont senss bnficier rgulirement. En
fait, jusqu ce jour ces programmes
restent peu nombreux, lexception des
activits dinspection qui ne peuvent
qutre ranges part et qui ne
bnficient dailleurs pas dune
procdure standardise lchelle
rgionales sont cependant souligner en
matire de programmation et de
standardisation9.
est lun des premiers
programmes dintrt en matire de
gestion du risque en HH, il a t instaur
en 1992 par circulaire. Il sapplique
aussi bien aux structures hospitalires
quaux centres de sant (peut tre pour
la premire fois cits dans un
programme dHH). Il sagit de la
relative la gestion des dchets
hospitaliers, qui a prvu le tri la source,
le code couleurs, le stockage en local
spcialis et lincinration.
application de cette procdure
sest heurte de nombreuses
difficults dapplication, en particulier
labsence de budgtisation qui a rendu
la mise en uvre problmatique pour
certaines composantes pratiques telles
que la mise en conformit des rduits
poubelles ou lachat des consommables
(sacs de couleurs diffrentes). Cest pour
cela quelle a t rappele et renforce
dans dautres textes tel que
. Mais le
rel renfort (passage dune procdure
9
Voire activits du service rgional de Bizerte en matire
dHH.
24
un programme ) a t apport par la
parution de textes nationaux dont elle
pourrait constituer une application en
attendant la sortie dun texte
dapplication en bonne et due forme10 :
Loi n 96-41 du 10 juin 1996
relative aux dchets et au contrle
de leur gestion et de leur
limination ;
Loi n 97-37 du 2 juin 1997
relative au transport par route des
matires dangereuses ;
Dcret n 2000-2339 du 10
octobre 2000 fixant la liste des
dchets dangereux.
galement objet dune Circulaire
(n30/2002 du 8 avril 2002) qui a
prvu la sensibilisation du personnel,
lquipement en moyens et matriel
adaptable et ncessaire ainsi quun
timing de ralisation. Cette circulaire est
le fruit du travail du groupe dtude
spcialis n du Comit Technique
dHygine dans les tablissements
hospitaliers.
ependant le bilan de ce
programme reste modeste, lheure o
l'OMS lance le dfi mondial pour la
scurit des patients et publie des
directives sur l'hygine des mains en
milieu mdial ; selon les termes du
communiqu du 13 octobre 2005 :
Pour combattre la propagation des
infections lies aux soins de sant qui
touchent des centaines de millions de
patients dans le monde chaque anne et
entranent un nombre considrable de
dcs, lOrganisation Mondiale de la
Sant (l'OMS) et ses partenaires lancent
le dfi mondial pour la scurit des
patients avec pour thme : A bonne
hygine bons soins un soin propre est
un soin plus sr . A cette occasion, un
projet avanc de directives de lOMS sur
lhygine des mains en milieu mdical
10
Dcret non encore paru au moment de la prparation de
cette confrence.
est galement rendu public pour
encourager des mesures simples
permettant dviter la propagation de
ces infections . En effet, lapplication du
programme tunisien dhygine des mains
sest heurte non seulement des
difficults matrielles (implantation de
postes de lavages en particulier) mais
aussi mentales (rsistance des
professionnels encore une fois) et mrite
dtre intgr dans une problmatique
gnrale de lutte contre les infections
nosocomiales.
n labsence dun cadre lgal au
systme de surveillance en vue du
signalement des infections nosocomiales
et du recueil des informations le
concernant (lobligation de dclaration
des maladies transmissibles loi n 92-
71 du 27 juillet 1992, relative aux
maladies transmissibles ne pouvant tre
tendue aux IN qui constituent un cadre
particulier o la dclaration est
gnralement non nominative et entre
dans le cadre dun systme de
surveillance spcifique), plusieurs
circulaires ont pris le relais et parlent de
surveillance dinfections
nosocomiales (cites dans les chapitres
prcdents).
Un groupe dtude spcialis cr par Le
Comit Technique dHygine dans les
tablissements hospitaliers a conclu la
ncessit de cette surveillance.
Cependant, cest un groupe ad hoc mis
en place en Janvier 2004 au sein de la
DHMPE et baptis Cellule dHygine
Hospitalire qui a organis et men
bien la premire enqute nationale de
prvalence des IN11 NosoTun05- objet
de la circulaire 76/04 du 2 octobre
2004. Cest cette enqute qui a permis
11 Voir rapport publi par le MSP intitul PREMIERE
ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
25
de commencer les travaux pour
linstauration dun programme national
prenne de surveillance des infections
nosocomiales12.
CONCLUSION
u terme de cette revue critique
des textes nationaux abordant lHH, et
en comparaison de textes trangers (cas
de la France) ou encore de ce que
prconise lOMS, nous pouvons conclure
quil est temps pour la Tunisie de
soutiller en matire de textes lgislatifs
spcifiques lHH et de lutte contre les
IN. En effet, si nous avons t prolixes en
matire de circulaires ministrielles, cela
nous a beaucoup aids organiser
lHygine dans les tablissements de
soins, mais cette sorte dorganisation
parcellaire (mosaque incomplte) a
atteint ses limites, en particulier celles
concrtes de non induction de
budgtisation ; faisant que toutes ces
instructions techniques et
organisationnelles se perdrent faute de
mise en uvre pour dfaut de moyens !
a conjoncture la sortie de cette
sorte de texte est dautant plus
favorable, que les projets foisonnent ;
tous en relation avec lHH :
Programme de qualit des services
de soins : stratgie nationale de
lamlioration continue de la qualit
des soins et des services de sant13 ;
Projet de mise niveau des
structures de soins du secteur
public ;
Projet men en collaboration avec le
Ministre de lEnvironnement :
Systme national de collecte et de
traitement des dchets de soins ;
Projet en gestation de rendre le
systme HACCP obligatoire dans les
cuisines dtablissement de soins.
12
Non encore formalis au moment de la prparation de
cette confrence.
13
Document dit par le MSP Direction Gnrale de la
Sant- en dcembre 2003
Larchitecture organisationnelle en
matire dHH semble claire en
rfrence au concept dAnalyse du
Risque qui fait rfrence de nos
jours, imposant larticulation (mais
aussi lindpendance les unes vis--
vis des autres) des trois
composantes que sont :
Lvaluation du risque (dvolue
des comits dexperts) ;
La gestion du risque (mise en place
et application de la lgislation) ;
La communication du risque (permet
la circulation de linformation tous
les niveaux, information ascendante
et descendante, information entre
les professionnels, information du
public).
ette architecture qui distingue
lvaluation et la gestion, devra
galement tenir compte des trois
niveaux dintervention sur lesquels se
base ladministration tunisienne, savoir
le niveau central, rgional et local.
ependant et face cette
mouvance dans laquelle nous sommes, il
sera utile dassimiler la leon apprise par
ceux qui nous ont prcd et profiter de
leur exprience; dans le sens quen
France par exemple, o toutes sortes de
vigilances ont vu successivement le
jour, le problme de la coordination
entre elles se pose14. Une approche
intgrant la lutte contre les IN tous les
types vigilances reste envisageable, au
sein dune dmarche transversale. Cette
dmarche peut galement intgrer la
Qualit (et permettre ainsi dintroduire
lexigence dune accrditation de
ltablissement), dans une approche
globale de la prvention des risques lis
lhpital, nous vitant ainsi les
dmarches schizophrniques fortes
consommatrices de moyens et de
rendement faible.
14
Hartemann Ph. ; Introduction la gestion des risques
me
hospitaliers; In : Livre des rsums de la X journe
dhygine hospitalire de Bizerte 2005
26
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

2005-2008,
Document dit par le Ministre de la Sant
et de la prvoyance sociale franais
Lgislation
compare en hygine hospitalire: Cas de la
France ; 1999 ; document non publi.
Le point sur
lorganisation et les programmes en hygine
hospitalire ; ; Sousse octobre 2003 ;
communication au premier congrs tuniso-
franais dhygine hospitalire.
(Association Tunisienne Droit et Sant).
Bulletin d'information n1. Mai 2006
Document publi par le
en 2005 intitul PREMIERE
ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES .
PV de la rapportant les rsultats des
discussions menes dans le cadre des
Journes dcoute des hyginistes
hospitaliers, les 25 mai Sousse, 26 mai
Sfax et 27 mai 2005 Tunis.
; Qualit des soins et
hygine hospitalire ; confrence au IVme
cours dhygine et de sant
environnementale du Nord, Bizerte le 30
Novembre 2005.

27
INTRODUCTION
n a trs souvent tendance
considrer que lapplication des rgles
dhygine nuit aux principes
dhumanisation des soins, et que
lhumanisation entrave lobservance des
rgles dhygine. En fait, hygine et
humanisation riment ensemble et en
dehors de quelques situations
particulires, lapplication des rgles
dhygine participe plutt
lhumanisation des soins et vice-versa.
DEFINITIONS
dfinit en
lhygine comme tant une discipline
qui sattache maintenir les relations
entre lhomme et son environnement
dans un tat tel que lhomme bnficie
de la meilleure sant possible et que
lenvironnement ne souffre pas de la
prsence de lhomme , alors que selon
(1966), lhygine
hospitalire est une discipline qui traite
aussi bien des multiples problmes
poss par la prvention de linfection et
de la surinfection lhpital et qui
sintresse aussi tous les aspects
sociaux et moraux qui dcoulent de
toute hospitalisation
un autre ct, lhumanisation vise
adoucir le vcu quotidien du malade
et attnuer les effets psychologiques
nfastes de toute hospitalisation. Il sagit
damliorer les conditions de sjour et
de confort des patients.
l ressort donc que des interactions
existent entre hygine et humanisation.
SYNERGIE ENTRE HUMANISATION ET
HYGIENE
ertains domaines de lhygine
hospitalire participent inluctablement
lhumanisation des hpitaux. Les
exemples sont multiples et varis.
e comportement hyginique des
personnels soignants (respect de la
tenue de travail, lavage des mains), la
lutte contre les vecteurs, la gestion
adquate des dchets dactivits de
soins, le nettoyage rgulier des locaux, le
contrle de la qualit des repas servis
aux malades sont autant de domaines
pouvant concourir au confort du malade
et donc lhumanisation du sjour
hospitalier.
ccorder un intrt particulier
lhygine corporelle des patients
(douches frquentes) est aussi de nature
contribuer lhumanisation de
lhpital.
nfin, la rduction de la dure de
sjour hospitalier dans le cadre de la
lutte et de la prvention de linfection
hospitalire constitue galement un des
principes essentiels de lhumanisation.
un autre point de vue, certains
principes de lhumanisation peuvent
contribuer la promotion de lhygine.
es efforts dploys dans le cadre de
lamlioration des conditions de sjour
des malades visant assurer le confort
htelier (literie,), ou de la rhabilitation
de lenvironnement hospitalier sont
souvent appuys par les hyginistes
hospitaliers. Parfois des ram-
nagements architecturaux proposs pour
rendre plus agrable le sjour
hospitalier, savrent aussi bnfiques
lhygine, mme si dans le domaine
hospitalier, les contraintes techniques et
hyginiques sont telles quil ne reste pas
28
grande place pour lart architectural
rapporte (1).
ANTAGONISME ENTRE HUMANISATION ET
HYGIENE
alheureusement, la synergie entre
humanisation et hygine nest pas
toujours de rgle. En effet, dun ct
certaines pratiques dhygine peuvent
nuire aux principes dhumanisation des
soins et dun autre ct certaines
mesures dhumanisation peuvent
entraver lobservance des rgles
dhygine.
interdiction dintroduire des
denres alimentaires provenant de
lextrieur ou des repas prpars
domicile dans le cadre de la prvention
des toxi-infections alimentaires, la
rglementation des visites pour des
raisons dhygine, lisolement hospitalier
septique ou protecteur comme mesure
de prvention de linfection hospitalire
sont autant de situations pouvant
occasionner des rpercussions
psychologiques nfastes sur le patient et
son entourage
n peut citer la participation des
parents aux soins en pdiatrie, et
laccompagnent des enfants malades
par leur mre fortement recommands
de nos jours par les pdiatres, mais
galement dautres mesures telles que
lintroduction de jouets pour enfants, la
dotation des units hospitalires de bacs
de fleurs artificielles, le recours la
climatisation et certaines innovations
architecturales telles que les faux
plafonds, et enfin le rassemblement des
malades dans des lieux tels que le
caftria, la bibliothque ou les lieux de
culte relevant de ltablissement
hospitalier .
NECESSITE DE CONCILIER ENTRE
HYGIENE ET HUMANISATION
oncilier entre les prcautions
dhygine et les exigences en matire
dhumanisation est un impratif majeur
et ce dautant que lhumanisation des
hpitaux et lhygine visent un mme
objectif, soit garantir les conditions de
confort et de scurit des usagers.
l y a donc lieu dune part dvaluer
limpact de toute action de promotion de
lhygine sur la dimension humanisation
et den attnuer les consquences et
dautre part dvaluer les risques
infectieux de tout projet dhumanisation
et denvisager des mesures en vue de
les rduire.
l sagit notamment dviter de
sacrifier lhygine au nom de
lhumanisation, mais galement de ne
pas rejeter toute mesure dhumanisation
pour des raisons dhygine dans la
mesure o hygine et humanisation ne
sont forcment pas antagonistes, mais
sont bien ou contraire le plus souvent
synergiques, ou le cas chant au moins
compatibles.
outefois, nombre de mesures
dhumanisation sont plus ou moins
neutres vis--vis de lhygine. On peut
citer comme exemples : la mise en place
de cabines tlphoniques, la prsence
du mari lors de laccouchement, la
dotation des chambres de malades de
tlvision, etc Par ailleurs certaines
activits dhygine savrent plutt
neutres vis--vis de lhumanisation des
soins telles que la surveillance de
linfection hospitalire ( condition de
respecter le secret mdical et dinformer
les patients sur les risques infectieux
nosocomiaux) et lvaluation en hygine
hospitalire (conduite daudits).
29
RELATION ENTRE HUMANISATION
HYGIENE ET DEMARCHE QUALITE
humanisation ne peut se concevoir
que dans le cadre dune dmarche
qualit prenant en compte lensemble
des besoins et des intervenants et en
premier lieu le patient et son entourage.
hygine reprsente galement une
composante essentielle de la qualit des
soins et linfection hospitalire est
considre comme un critre ou un
indicateur de qualit (ou de non qualit
des soins). Dailleurs lhygine
hospitalire a jou un rle pionnier en
matire de qualit . 2004.
inalement humanisation et
hygine constituent deux
composantes essentielles de la qualit
des soins et une dmarche qualit
garantit la fois lhumanisation des
soins (satisfaction des usagers) et
lhygine.
CONCLUSION
humanisation des hpitaux
apparat aujourdhui comme une
ncessit et ce dautant quon assiste
un dveloppement considrable des
techniques de soins qui rendent la
relation soignant- soign de plus en plus
distante.
a promotion de lhygine
hospitalire est galement perue de
nos jours comme une priorit dans la
mesure o linfection hospitalire
constitue actuellement une
proccupation majeure.
r il savre que lhygine peut aller
de pair avec les actions dhumanisation.
insi lhygine et lhumanisation des
hpitaux sont ncessairement
complmentaires pour assurer une
meilleure efficacit et scurit de la
prise en charge du patient.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Architecture hospitalire et
hygine. In : Livre des rsums de la Xme
journe dhygine hospitalire de Bierte ;
. ; Anxit de ladulte hospitalis en
chambre disolement. Objectif soins ; 1995 ;
30 : 36-38
Psychologie de lisolement : le
patient, la famille, les soignants ; HygieneS ;
1999; VII (8) : 528-533
Humanisation des hpitaux et hygine
hospitalire. In : Hygine Hospitalire. Manuel
de lutte contre linfection nosocomiale. 1992.
Editions C. & R.
Janvier 1999; 34
pages.
Indicateurs de qualit, In :
Matrise des infections nosocomiales de A
Z. ; 2004. ; Editions HEALTH & CO.
Linfection hospitalire :
pidmiologie surveillance prvention. ;
169 pages. Edit par le Ministre de la Sant
Publique de Tunisie - Direction de lHygine
du Milieu et de la Protection de
lEnvironnement ; 2003.
30
INTRODUCTION
ans doute la plupart des hpitaux
sont-ils construits, toutefois, certaines
institutions font des transformations, se
modernisent, effectuent des
agrandissements ou couvent des projets
de reconstruction. Or, il ne fait pas de
doute que lon peut mieux prvenir la
transmission des infections, que lon
peut mieux assurer lassainissement
rgulier et systmatique du milieu
ambiant si la conception architecturale,
si le choix des matriaux, si le mode de
circulation sont bien adapts.
ien que larchitecture semble avoir
peu dinfluence sur lincidence de
linfection nosocomiale, il parat
cependant indiscutable que les locaux
jouent un rle prdominant par leur
entretien et par leur impact sur les
organisations de travail (1).
hpital tient une part particulire
dans la vie et le patrimoine de part la
place centrale de lhpital dans la ville et
son impact sur la structuration urbaine.
Lhpital regroupe par ailleurs dans un
espace restreint toutes les
fonctionnalits de la ville (2).
a philosophie de lhygine
pasteurienne : sparation du propre et
du sale, du sain et du contamin, si elle
est une condition ncessaire, nest pas
suffisante pour construire lhpital. Il y a
les matires : propres, sales plus tous
les rseaux. Les hpitaux fonctionnent
par des flux, des parcours(3).
eul un vritable dialogue entre le
matre douvrage, larchitecte et les
utilisateurs est garant dun bon projet.
Lhpital concentre une multitude
dinterlocuteurs pour les projets
architecturaux : le Directeur des travaux,
lingnieur en btiments, lingnieur suggestions sappuient entre autres sur
biomdical, lingnieur informatique,
ainsi que lensemble de la communaut
mdicale et soignante, principaux
utilisateurs des locaux (3).
EVOLUTION DE LARCHITECTURE
HOSPITALIERE
vant de se projeter dans lavenir,
revenons un instant sur lhistoire de
larchitecture et lhygine hospitalire
dont les enseignements sont essentiels
pour pouvoir envisager lavenir.
lpoque mdivale, la fonction
hospitalire est assume par lglise
dont larchitecture est monumentale. Au
XVIIme sicle, sont construits les
hpitaux gnraux accueillir toutes
formes de misre, dune part les htels
Dieu et les hospices, dautre part les
maladreries, misreries et lproseries. A
la suite de lincendie de lHtel Dieu, en
1772, les milieux politiques et mdicaux
prennent en compte ltat dplorable de
lhygine hospitalire, cest lavnement
de "lhpital hyginiste"(1).
prs les grandes pidmies de
cholra de 1832 et 1854, la Mdecine
produit le discours sur linfection
transmise par les miasmesde lair se
qui a men la segmentation des
btiments, refus des grandes
concentrations, et attention porte aux
problmes de ventilation (2).
u 19me sicle apparaissent trois
nouveaux types dtablissements
hospitaliers : les hpitaux marins
destins accueillir les enfants
scrofuleux, les maternits et les
sanatoriums (2). A la fin du 19me sicle,
les mdecins hyginistes suggrent la
construction dhpitaux en bois
adaptables et que lon puisse brler
priodiquement lorsquils ne rpondent
plus aux normes dhygine. Ces
lobservation dun taux de mortalit plus
faible dans les hpitaux baraques en
bois installs dans les jardins de Paris
31
lors de la guerre de 1870e que dans les
hpitaux traditionnels. Cest de cette
dcouverte empirique qua dcoul la
construction dhpitaux pavillonnaires o
il sagissait de garder une structure
similaire celle de ces hpitaux mais en
dur . Paradoxalement, ces hpitaux
pavillonnaires qui se voulaient
adaptables, fonctionnels et rpondant
toutes les normes dhygine sont
actuellement les plus durs rutiliser.
Cest ainsi que les hpitaux des 16me
,17me et 18me sicles sont conservs et
rutiliss, mais les hpitaux construits
entre 1880 et 1970 sont difficiles
rutiliser du fait de leur peu de
fonctionnalit en gards aux exigences
actuelles (2).
es dcouvertes de Louis Pasteur sur
la microbiologie rvolutionnent les
thories infectionnistes : la notion de
contagion et de transmission des
maladies, plus manuporte
quaroporte, apparat avec la
ncessit de la combattre en sparant
les malades au sein des pavillons, et en
strilisant les outils mdicaux.
a dcouverte des antibiotiques
remet en cause le principe de lisolement
et de la limitation des tages.
Lindpendance des pavillons devient un
handicap (plateaux techniques). Les
trajets sont indpendants, courts et
rectilignes. Les pavillons se superposent
pour donner naissance aux niveaux.
LHpital Bloc est n (nouveau modle
conu aux Etats-Unis) (1).
epuis les annes 1970, mme si le
principe de la verticalit demeure, les
blocs positionns sur une base large
ddie aux plateaux techniques
commencent se juxtaposer. A partir
des annes 1980, fonctionnalit et
humanisation sont concilies.
LA CONCEPTION GENERALE
Les bases de la conception gnrale
sont radicalement diffrentes et pour le
moins contradictoires en fonction que
linstitution mdicale privilgie le
, le ou, nouveau venu :
le client potentiel, futur patient.
Il en rsulte une conception diffrente
suivant la base retenue (3).
la fonctionnalit et la
rentabilit doivent saccorder
systmatiquement, do une
concentration des moyens et une
densification du bti, Le rsultat
prsente comme image celle du monstre
froid des annes 1960 : masse du
systme monobloc. Cest lusine
soigner des maladies : dinosaure de
1000 lits (3).
, la priorit est donne
une mise en espace chaleureuse et se
traduit par une profusion de lumire
avec un large dveloppement du hall
ouvert sur lextrieur et une abondance
de verdure (coup doeil lcologie et
rappel du systme pavillonnaire), un
traitement luxueux des lieux dattente.
cest la vogue de
limage de marque avec comme driv,
un maquillage commercial (couleurs,
matriaux, fontaines, boutiques,
perfection du design, marketing). Cest le
mimtisme avec les centres
commerciaux ou hteliers, avec une
image allant jusqu nier que lhpital
soit un lieu de soins (3).
l ny a pas structuration idale et le
choix de lorganisation dpend en grande
partie de lhistoire de ltablissement, du
bti existant, des prfrences des
personnels et des synergies
prexistantes. Lessentiel est de dfinir
clairement les besoins, danticiper sur
les besoins futurs, damnager la
flexibilit du bti pour sadapter aux
volutions de lactivit et des
techniques, tout en donnant une
cohrence lensemble (4).
lusieurs types dorganisation de
ples peuvent tre distingus. La
premire est la structuration en
. Cette structure prsente
lavantage de favoriser la circulation du
32
patient alit. Le bti est dcoup par
fonction : la fonction diagnostic,
lhbergement et le plateau technique,
construit de manire pouvoir rpondre
une forte volutivit des techniques. Le
deuxime type de polarisation est
. Les ples sont les uns ct
des autres, les composantes dun mme
ple sempilant les unes au dessus des
autres avec une structuration identique.
Ce type de structure prsente lavantage
de sparer clairement les diffrents flux
de patients. La troisime possibilit est
de ddier un spcifique un
ple. Ce modle renforce la cohsion du
ple mais rend plus difficile les ponts et
les synergies interpoles parfois
ncessaires (4).
ujourdhui, la prise en compte des
attentes des usagers et des personnels
est indispensable pour une optimisation
de laccueil et du sjour, la matrise des
flux, la matrise du risque infectieux, un
regroupement des services, la logique
des ples, un plateau technique
cohrent et scuris et une optimisation
des circulations verticales
horizontales.
architecture hospitalire est une
projection en quatre dimensions de la
stratgie dun tablissement et de la vie
qui lanime avec les spcificits propres
chaque tablissement :
- : handicaps des
patients, habitudes culturelles, confort,
dplacement, gestion des flux ;
- lentretien des locaux doivent tre
: rseaux deau et dair,
techniques, agencement des locaux ;
- : progrs mdical
(coeliochirurgie), apport technique,
chirurgie ambulatoire ;
- :
dpenses de fonctionnement,
personnel (5).
environnement architectural doit
permettre de favoriser lobservance des
mesures dhygine. Dautres lments
tels que lclairage, la convivialit des
locaux, sont pris en compte pour
favoriser la qualit de vie du personnel.
Les besoins de chaque unit (gestion
des stocks, des dchets, circuits des
patients) sont dpendants de
lorganisation de lhpital et de son type
de construction (monobloc,
pavillonnaire) et des patients accueillis
(1).
e management total de qualit, pour
lhygine hospitalire, cest la certitude
que toutes les dispositions ont t prises
pour que les biocontaminations soient
les plus faibles possibles, sinon
limines (3).
a prvention des infections
associes aux soins et lergonomie vont
de pair : limiter les distances parcourir,
cest rduire la fatigue du personnel,
cest favoriser les rgles dhygine. Les
mouvements lintrieur de lunit de
soins, du malade, du personnel et du
et matriel sont prendre en compte pour
dterminer la position des locaux.
l est conseill dutiliser une
maquette lchelle et de figurer les
mouvements supposs du malade, du
matriel, des membres du personnel,..
a conception, lorganisation et
cohrents avec le degr dasepsie requis
ainsi quavec les risques septiques
possibles (3).
Les locaux seront classs selon leur
risque de biocontamination en fonction
des spcificits de ltablissement. On
pourrait adopter la classification
suivante :
- (risque faible) : exigences
dhygine rapprocher dune simple
activit collective ;
33
- (risque modr) : regroupe les
secteurs des malades non infectieux
ou non hautement sensibles ; ieu de vie du patient dans la
- (haut risque) : regroupe les majorit des cas pendant une dure de
patients fragiles ou porteurs de micro- sjour variable, parfois partag avec
organismes pathognes ; dautres patients , cest aussi un lieu
- (trs haut risque) : (ultra- multiples fonctions : soins, examens
propret). mdicaux, repos et sommeil, toilette,
repas, distraction, rception des
: Classement des locaux selon le guide du visiteurs, lavage des mains (3).
bionettoyage ors de la conception gnrale et
(Commission centrale des marchs, collection marchs
publics 1982 n 5670 J.O., France) lemplacement, les critres prendre en
Hal dhonneur compte sont : les typologies de patients
Bureaux du service, les contraintes dordre
Services administratifs fonctionnel, dordre hyginique et dordre
Services conomiques
Services techniques conomique et administratif (3).
(maintenance)
Maison de retraite
Rsidence pour personnes ges
Circulations
Halls
Ascenseurs
Monts desclariers es critres de choix dun revtement
Salles dattente
Consultation extrieure de sol sont multiples. Ils sont dordre
Maternit technique, esthtique, conomique,
Unit dhbergement pour personnes ergonomique et bien sr hyginique.
ges
Service long et moyen sjour Le sol lhpital est contamin par les
Cure mdicale semelles des chaussures des usagers,
Psychiatrie les roues des chariots, ventuellement
Strilisation centrale (zone de lavage)
par le dpt de matriel souill, de
Pdiatrie scrtions biologiques, etc
Soins intensifs
Urgences On prconisera donc des revtements
Salles de travail non poreux, lisses et homognes et
Secteurs dhospitalisation surtout faciles entretenir. Ils seront
Court sjour
Laboratoires lavables et rsistants aux produits
Radiologie dsinfectants (3).
Hmodialyse
Ranimation
Exploration fonctionnelle
Strilisation centrale
(ct propre) es revtements muraux doivent tre
Salles deau
Toilettes de bonne qualit, lessivables, et doivent
Cuisine pouvoir supporter lessuyage humide et
Nonatologie lapplication de dtergents
Bloc opratoire
Services brls
dsinfectants. La dcoration sera
Immunodprims recherche par le jeu de couleurs.
Service greffes usage de faux-plafond sera aussi
Chimiothrapie
Oncologie
limit que possible dans les btiments
Onco-hmatologie neufs ou profondment rnovs, car il
leur est gnralement reproch :
- De crer un espace dans lequel il y a
accumulation de poussire et de micro-
organismes qui peuvent tre remis en

34
circulation par des mouvements dair
traversant la salle, surtout si les
lments employs sont en plaques
perfores ou en lames non jointives ;
- De mal rsister aux dmontages
successifs ncessaires pour atteindre
des canalisations.
e revtement des plafonds doit tre
plein, de surface plane (non poreux),
rsistant laction des produits
dtergents dsinfectants. Les panneaux
amovibles ncessaires pour laccs aux
gaines techniques seront, de prfrence,
placs dans les circulations (3).
e plan de travail sera en un seul
tenant, avec des bords arrondis et
remontant sur le mur pour aller en
biseau rejoindre le revtement mural. On
privilgiera linox, les faences, les
rsines synthtiques dentretien ais.
aration doit renouveler lair un
dbit suffisant pour liminer les
pollutions chimiques et organiques
mises par les personnes et les activits
exerces dans les locaux.
e dbit de renouvellement de lair
devra donc tre adapt la destination
des locaux. Lvacuation de lair peut
tre naturelle ou mcanise, donc
matrise. Une VMC (ventilation
mcanique contrle) est recommande
car elle permet une rgulation des dbits
selon les locaux (3).
vant toute opration de travaux, il
est important de connatre la qualit et
le rle de chaque intervenant afin :
- dlaborer un programme qui va
traduire lexpression des besoins
satisfaire ;
- darrter le projet de construction au
vu du programme ;
- de suivre lensemble de lopration
en tablissant un chancier prcis
des oprations (1).
armi leurs comptences, les acteurs
de lhygine hospitalire ont pour
mission de remettre des avis en matire
de construction ou de transformation
des locaux. Le rle de lquipe dhygine
commence ds la programmation
technique dtaille (cahier des charges)
par la participation au descriptif de
lorganisation gnrale et des exigences
dhygine en donnant un conseil
dexpertise sur la description des locaux
et lorganisation de travail
envisageables. Lors de la phase de
lavant projet, lquipe dhygine peut
donner son avis sur le fonctionnement
en terme de risque infectieux, aider la
mise en place dun cahier des charges
volutif portant sur :
- les contraintes techniques et de
prvention du risque infectieux ;
- lemplacement des points deau ;
- le choix des revtements ;
- lidentification des interlocuteurs
privilgis pour la mise en
adquation des 5 grandes fonctions :
fonction dchets ;
fonction linge ;
fonction restauration ;
fonction mnage ;
fonction traitement du matriel
strilisation (1).
a tche se complique encore
davantage si lon considre que lhpital
devient un vritable lieu de vie. Les
chambres individuelles avec douche et
toilette personnelle se gnralisent ainsi
que les quipements multimdia et une
attention accrue est porte la
dcoration, la vue et au confort
physique et acoustique. Ces
proccupations entrent dailleurs parfois
en contradiction avec les
recommandations en termes dhygine
qui prconisent des structures lisses
35
facilement lessivables et les plus
aseptises possibles (6).
architecture est par ailleurs
confronte un autre dfi qui est celui
de trouver des solutions aux
concentrations dactivit, de rsoudre le
problme de lhtrognit et de la moderne. Elle doit illustrer parfaitement
dispersion du bti et de faire face aux
difficults didentification et
darticulation des diffrentes fonctions
au sein de lhpital.
autre contrainte majeure pesant
sur larchitecture actuellement est
lvolution incessante des techniques, la
sophistication accrue des quipements
biomdicaux avec un fort impact sur
larchitecture des locaux linstar de
lIRM ou de la radio interventionnelle
(6).
architecture est certes un art, mais
la libert architecturale est
contraignante et dpend de la
perception des attentes avoues ou non
des usages et du personnel.
ace aux volutions permanentes
des besoins, larchitecture ne peut pas
tre continuellement adaptable mais se
doit tre le plus souple possible pour
anticiper les volutions majeures.
es techniques amnageant cette
souplesse comme les tages
interstitiels, les btiments permettant
une modularit de la taille des services
(pour faire glisser des lits de lun
lautre), les espaces de rservation, vont
sans doute savrer de plus en plus
incontournables sans toutefois tre des
solutions miracle.
ace la ncessit dintgrer ces
nouvelles proccupations, une quipe
pluridisciplinaire doit appuyer
larchitecte et le matre douvrage dans
les projets architecturaux (6).
CONCLUSION
ne programmation claire aussi bien
en rhabilitation quen neuf est la
condition indispensable pour construire
ou rhabiliter en profondeur lhpital
les priorits donnes par linstitution
mdicale, sans se perdre dans le
processus des droulements
administratifs (1).
orsque le cheminement des
personnes et des matires est mal conu
ou inadquat, on peut souvent trouver
des solutions en exigeant une discipline
svre de la part du personnel,
cependant peu enclin la respecter. Par
contre, si larchitecture conduit
spontanment les personnes et les
matires en suivant des circuits logiques
sur le plan de lhygine, lducation du
personnel et le respect des contraintes
sont rendus beaucoup plus aiss.
insi, larchitecture aide au bon
maintien de lhygine de lhpital par :
- les circuits de circulation quelle cre ;
- les locaux quelle prvoit ;
- les matriaux de parachvement
choisis ;
- les installations techniques.
lgard de tout projet comme
celui des utilisateurs, on peut dire, en
reprenant la phrase de BOTTI, dans
larchitecture hospitalire que
(1).
coute, anticipation et vigilance sont
donc les matres mots en architecture
car
( )
(6).
36
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Implication de lhygine dans les
diffrentes phases dun projet architectural ;
(non dit) 2005

; Nord Pas-de-Calais
Patrimoine hospitalier : une richesse
nationale prserver ; Journe de
larchitecte - France (non dit)

Hygine et architecture
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polaris ; Journes de larchitecte-France
(non dit)
; Larchitecture
hospitalire (non dit) ; 2005
; CHU dAngers Libert
architecturale et exigence hospitalire ;
Journes de larchitecte- France (non dit)

37
INTRODUCTION
ans lantiquit, ceux qui
possdent au plus haut degr lart de la
lutte contre la putrfaction furent sans
conteste les embaumeurs gyptiens qui
parviennent conserver les momies
trouves quasi intactes aprs plus de
trois millnaires (1).
e tous temps, la lutte contre les
maladies infectieuses a tenu une place
importante. Bien avant que le mot
antiseptique ne soit employ, de
nombreuses substances (pices,
essences, huiles vgtales) sont utilises
pour viter le risque de contamination,
empcher la putrfaction des plaies et
linfection des blessures. Intuitivement
lorigine environnementale de certaines
maladies tait reconnue. Certaines
prcautions taient donc prises : eau
bouillie, fumigations des salles
dopration (2).
a grande controverse qui agitera
le monde des biologistes et des
philosophes pendant plus de vingt
sicles sera la croyance en lexistence ou
non des gnrations spontanes . Les
uns sopposaient au scepticisme des
autres. Il faudra attendre les travaux de
Louis Pasteur pour prouver
dfinitivement linexistence des
gnrations spontanes (1). En
tudiant laltration de la bire, Pasteur
saperut que la fermentation et la
putrfaction taient dues des tres
vivants : les micro-organismes, en
contact avec des matires organiques
(3). Ces conclusions eurent permit un
chirurgien cossais Joseph Lister 1er
baron (1827-1912), la dcouverte de
l en 1865 rduisant de
beaucoup le nombre de dcs la suite
dinfections contractes en salles
dopration. En traitant ses
instruments, les blessures et les blouses
au phnol, Lister (1827-1912) parvint en
1869 rduire le taux de mortalit
opratoire 15/100 (4). A partir de
1872, Pasteur reprit ses travaux et
dcouvrit les germes responsables des
plus terribles dinfections, le
staphylocoque et le streptocoque (3). Il
inversa la thorie de Lister qui voulait
que les germes ntaient amens par
lair mais par contact et quil fallait viter
de les transmettre et les dtruire avant
quils natteignent la plaie opratoire (4).
Par le lavage des mains et des
instruments et la strilisation par la
chaleur de tout le matriel du chirurgien,
il inventa (4).
ntisepsie, dsinfection et
strilisation, sont les composantes de
lasepsie dont lobjectif est dviter la
pntration des microbes dans
lorganisme en sappuyant sur un
ensemble de procdures mdicales et de
soins (5).
LANTISEPSIE
l existe un quilibre entre les germes
et lorganisme daccueil. Linfection
correspond la rupture de cet quilibre
qui peut provenir de deux causes : le
germe devient plus virulent ou
lorganisme daccueil saffaiblit (6).
Lantisepsie est par dfinition (AFNOR
NFT 72-101) une opration au rsultat
momentan, permettant au niveau des
tissus vivants (peau saine, muqueuses,
plaies) et dans la limite de leur
tolrance, dliminer ou de tuer tous les
micro-organismes et/ou dinactiver les
virus prsents. Ltymologie du terme
antisepsie est : anti : (contre) septos
(microbes). Pour le Comit Europen de
Normalisation CEN/TC 216, le terme
dantisepsie devrait tre rserv au cas
o lopration est destine au traitement
dune infection constitue, on parle
38
dantiseptise de la plaie (7 , 8), le terme leurs rgles de prescription peuvent tre
de dsinfection dsignant une opration aussi rigoureuses quun antibiotique (5) :
visant prvenir une infection. On parle Spectre des micro-organismes et des
aussi de la dsinfection de la peau virus sensibles ;
saine, de dsinfection des mains mais Indications ;
dantisepsie de la plaie (9). Concentrations efficaces au site
Cette opration a pour objectif principal requis ;
la prvention des infections partir de la Tolrance ;
flore microbienne de la peau et des Temps de contact.
muqueuses.
titre thrapeutique, lantisepsie ertains voient leur efficacit
est parfois utilise sur des plaies, des diminue par les matires organiques
brlures et dermatoses infectes. Pour (sang, srosits).
les plaies souilles : un traitement es dsinfectants sont des
dtersif pralable ou associ substances chimiques qui du fait de leur
lantiseptique est conseill (5). Une toxicit, ne peuvent tre utiliss comme
antisepsie peut tre soit bactriostatique antiseptiques.
quand une population de germes voit e niveau daction des antiseptiques
momentanment sa croissance inhibe sur les virus est souvent trs infrieur
et elle est bactricide si le nombre de celui des dsinfectants pour dispositifs
bactries viables est infrieur la mdicaux, soit en raison de leur
population de dpart (5). Le rsultat de mcanisme daction, soit en raison de
cette opration est limit aux micro- leur concentration faible au regard de la
organismes et /ou virus prsents au concentration ncessaire lactivit
moment de lopration (dfinition virucide, afin de ne pas tre cytotoxiques
AFNOR). La dsinfection est aussi une pour les tissus vivants (11).
opration qui permet dabaisser le es antiseptiques comme les
nombre de micro-organismes ports par dsinfectants agissent sous diffrents
les milieux inertes (instruments, plan de mcanismes daction. Ils peuvent tre
travail, objets), exemples : dsinfecter le bactricides ou bactriostatiques,
sol, un local, (7). Elle sadresse sporicides, virucides et fongicides ou
uniquement des milieux dcontamins fongistatiques.
et rincs (10).
antiseptise et la dsinfection ont es antiseptiques sont classs en 4
une action limite dans le temps et se catgories :
ralisent au moyen de mthodes
Les antiseptiques majeurs :
antiseptiques Elles font appel
bactricides, daction rapide, de
certains produits dits antiseptiques,
spectre large (biguanides, Halognes,
dsinfectants qui peuvent tre
Alcools..) ;
constitus par les mmes molcules.
Les antiseptiques mineurs :
e choix dun antiseptique ou dun
bactricides ou bactriostatiques
dsinfectant ne se fait pas au hasard. Il
spectre troit (Ammoniums
doit rpondre des besoins et objectifs
quaternaires, Carbanilides,
prcis, correspondant aux conditions
Diamidines, Acides, Drivs
prsentes (7).
mtalliques) ;
utilisation des antiseptiques la
diffrence de lutilisation des Les antiseptiques dconseiller :
dsinfectants peut tre limite par le toxicit et effets secondaires
seuil de tolrance cutane. Les importants (drivs mercuriels) ;
antiseptiques sont des mdicaments, Produits considrs tort comme
des antiseptiques : non bactricides

39
 et spectre troit (Peroxyde
dhydrogne, colorants).
n antiseptique en usage externe
peut parfaitement, complter un usage
interne dantibiotique. Comme pour les
antibiotiques, les germes peuvent
dvelopper une rsistance aux
antiseptiques et aux dsinfectants.
es dcouvertes de Lister sur
lantisepsie furent dabord accueillies
avec scepticisme, mais dans les annes
1880, elles taient acceptes par tous
(4).
Les rgles pour bien utiliser les
antiseptiques et les dsinfectants (12) :
Utiliser le bon produit en fonction du
geste et de laction recherche ;
Choisir la procdure adapte au
niveau de risque ;
Respecter la mme gamme
dantiseptique pendant le soin et pour
les soins ultrieurs (antiseptiques) ;
Respecter le temps de contact afin
dassurer lefficacit du produit ;
Vrifier la date de premption ;
Indiquer la date douverture sur le
flacon douvert ;
Respecter le temps de conservation du
produit ;
Eviter de transverser (source derreur
et risque de contamination), ne pas
reconditionner ;
Conserver labri de la lumire et de la
chaleur ;
Ne pas contaminer louverture du
flacon avec les doigts ou des objets
souills.
LASEPSIE
our prvenir les infections, le
respect dune hygine irrprochable est
ncessaire afin dviter lintrusion le
brassage de germes pathognes au sein
de la structure de soin.
e mot asepsie vient du grec
sepsis qui signifie putrfaction et le
prfixe primitif . Elle veut dire
absence dinfection contrairement
lantisepsie qui veut dire lutter contre
linfection . Cette opration par
dfinition consiste un ensemble de
mesures propres empcher tout apport
exogne de microorganismes (13). Cest
une pratique indispensable en milieu
hospitalier. Le personnel soignant est
susceptible dapporter de nombreux
microbes au malade. Ceci est
particulirement grave quant le patient
doit subir un acte chirurgical, car les
microbes ne sont plus arrts par la
barrire cutane. Cest pour cette raison
que tout le matriel utilis en chirurgie
est pralablement strilis (instruments,
fils, pansements,) (14). Lasepsie est
obtenue par le moyen de deux procds :
la strilisation et la dsinfection.
a strilisation qui est une action
de rendre strile nest pas absolue. Elle
consiste obtenir une rduction de 6
logarithmes du nombre de germes (10-6).
Dans la dsinfection, on vise une
rduction de 5 logarithmes, do
limportance du nettoyage pralable
avant la strilisation (13).
On strilise tout ce qui est introduit par
effraction dans le corps (ex : aiguilles,
instruments.), tout ce qui est en
contact avec une cavit strile (ex :
vessie) et tout ce qui ne peut
absolument pas comporter de germes
(ex : biberons, ttines.) (13).
e premier chercheur qui a
introduit lusage de lautoclave en
microbiologie ft CHARLES CHAMBERLAND,
lve de PASTEUR, qui fit fabriquer en
1879 lautoclave qui porta son nom (1).
e procd rserv aux dispositifs
mdicaux thermorsistants utilise de la
chaleur humide dans le processus de
strilisation. Cest la mthode de
rfrence la plus utilise dans les
tablissements de soins. La dsinfection
est rserve aux surfaces et certains
dispositifs mdicaux non strilisables.
Elle sapplique du matriel propre
40
lorsque tout procd de strilisation est
impossible. Elle utilise laction dun
produit chimique satisfaisant des
normes de bactricidie, fongicidie,
virucidie et ventuellement sporicidie.
Lopration est au rsultat momentan
permettant dliminer ou de tuer les
microorganismes et/ou dinactiver les
virus indsirables supports par les
milieux contamins en fonction des
objets fixs.
rois niveaux de dsinfection sont
requis pour trois niveaux de risque
infectieux : dsinfection de haut niveau
lorsque le niveau de risque est lev,
dsinfection de niveau mdian ou de bas
niveau.
hygine au quotidien sous-entend
la notion de propret mais dans le
domaine mdical on parle dasepsie,
vritable priorit de sant publique (16).
l faut aussi poser de nouveaux
quelques questions gnantes. Lasepsie
nous ramne au premier principe
hippocratique : . Elle
nous rappelle que cest la nature qui
gurit elle-mme quand on vite de lui
nuire ou quand on laide par des
interventions appropries (17).
asteur est surtout connu du grand
public pour ses travaux sur la rage mais
cest comme dcouvreur de lasepsie
chirurgicale quil est devenu un
bienfaiteur de lhumanit (3).
(15)
Toujours striliser la temprature la plus
leve possible ;
Toute strilisation doit faire lobjet de
contrles ;
A lui seul, le contrle fiable peut prouver
une dfaillance ;
A lui tout seul, un contrle correct ne peut
affirmer la strilit de la charge ;
La strilit dun produit que lon veut
utiliser est une qualit intrinsque que lon
ne peut pas prouver ;
La strilit est une qualit de produit
comme une autre ;
La fiabilit de la strilisation passe par la
mise en uvre dun systme qualit, et
par lapplication de procdures dfinies
par les bonnes pratiques de strilisation ;
La strilisation est un acte fondamental et
non une activit subalterne ;
La strilisation nest pas une course de
vitesse ;
La strilisation nest pas un acte
magique ;
On ne strilise bien que ce qui est
propre ;
Aucune ngligence, lgret ou
compromission nest tolrable ;
Lhumidit est redouter pour le stockage
avant et aprs strilisation ;
Devant tout nouveau matriel striliser,
il faut bien rflchir ;
On est souvent surpris par la rsistance
des matriaux la temprature ;
La strilisation la vapeur est la
strilisation de rfrence.
41
 . ; Activit virucide des
; Historique de la strilisation : de antiseptiques et dsinfectants, Revue
lantiquit Pasteur ; Magazine n 29 Hygines 2005 ; XII (6) : 468 - 472
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Edition en mode texte ; bien venue chez
AILES ; Article rcents ; 2006
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dsinfection des plaies et du matriel de
secourisme.
Le bon usage des
antiseptiques ; 2000/2001
; Quelques dfinitions,
infections nosocomiales, les antiseptiques

42
INTRODUCTION
a main est le principal mode de
transmission de micro-organismes. En
effet, la transmission des agents
pathognes par les mains du soignant
au cours des soins, est lorigine dune
large proportion dinfections
nosocomiales. Selon lOMS la plupart
des souffrances et dcs imputables aux
infections associes aux soins peuvent
tre vits (1). Lhygine des mains, une
mesure simple, est la premire des
actions entreprendre pour rduire ces
infections, matriser la rsistance aux
agents antimicrobiens et amliorer la
scurit des patients dans toutes les
structures de soins (2). Nanmoins, les
rgles de lhygine des mains sont peu
respectes. Lobservance par des
soignants de ce geste pluriquotidien est
trs faible, ne dpassant pas 50%. Le
manque dobservance de cette mesure
parmi les soignants est un problme
universel (2). La comprhension de
lpidmiologie relative lhygine des
mains a t lorigine du dfi mondial
pour la scurit des patients 2005
2006, nonc par lOMS : un soin
propre est un soin plus sr . Dans ce
cadre, des recommandations pour
lhygine des mains au cours des soins
ont t rdiges avec laide de plus de
cent experts internationaux avec la
mention : des mains propres sont des
mains sres (1).
hygine des mains ncessite la
connaissance des mthodes de lavage
et/ou de dsinfection, la sensibilisation
et la formation des quipes, la mise en
disposition de produits et quipements
adapts aux besoins.
HISTORIQUE
epuis plus dun sicle et demi, et
suite aux travaux de Semmelweis, le
lavage des mains est reconnu comme
une mesure efficace de prvention des
infections.
en 1841 en instituant la
maternit de Vienne la dsinfection
des mains de tout praticien par une
solution de chlorure de chaux, a rduit
considrablement la mortalit par
fivre puerprale ;
en 1878 met en vidence le
manuportage dans les actes de
chirurgie / au lieu de singnier tuer
les microbes dans les plaies, ne serait-
il plus raisonnable de ne pas en
introduire? ;
en 1863 (3) et
en 1867 (4) ont effectu
des travaux concernant lasepsie en
milieu hospitalier ;
(5) a effectu une large revue
de la littrature mondiale incluant des
tudes de 1861 1986. Elle en dduit
que le lavage et lantisepsie des mains
sont des mesures essentielles de base
de la prvention de la transmission de
micro-organismes potentiellement
pathognes ou opportunistes ;
(7) stipule que une friction des
mains avec une SHA est recommande
en remplacement du lavage des mains
traditionnel par un savon doux ou une
solution dsinfectante lors des soins et
dans toutes les circonstances o une
43
 dsinfection des mains est
ncessaire ;
TRANSMISSION MANUPORTEE ET IMPACT
DU LAVAGE DES MAINS
cosystme cutan comporte
habituellement deux types de flore : la
flore rsidente et la flore transitoire (8).
a flore de la main varie au cours de
la journe en fonction des activits. La
transmission manuporte de bactries,
se fait dun malade un autre par
contact direct entre patients, entre
patients et soignants, ou indirect par
lintermdiaire de dispositifs mdicaux
ou matriel de soins. Selon les tudes
20 40% des infections nosocomiales
sont dues une transmission
manuporte de bactries (9).
impact du lavage des mains sur la
rduction du taux des infections
nosocomiales est retrouv dans
plusieurs tudes (10).
ette flore regroupe des germes
commensaux, se situant au niveau des
couches superficielles ou dans les
couches profondes. Ils sont composs
de bactries arobies principalement de
Cocci Gram positif : Staphylococcus
epidermidis, Corynbactries sapro-
phytes / Propionibacterium acnes
prsents dans les follicules pilo-sbacs.
Cette flore varie qualitativement et
quantitativement dun site un autre et
dun individu un autre. Elle joue un rle
important dans la rsistance la
colonisation : elle prvient la colonisation
par dautres micro-organismes poten-
tiellement plus pathognes. Elle a une
faible virulence, toutefois un geste
invasif peut la modifier et induire un
processus infectieux surtout si le patient
prsente un dficit immunitaire.
Dune faon gnrale, les antiseptiques
ont une action limite sur cette flore.
a flore transitoire ou superficielle
est compose de bactries pathognes
issues de patients coloniss ou infects,
de matriel contamin, ou le plus
souvent de bactries saprophytes issues
de lenvironnement. Cette flore a les
caractristiques suivantes :
- Elle ne se multiplie pas la surface
des mains et ne parvient pas survivre
longtemps sur la peau cause de
leffet protecteur de la flore rsidente
et dun environnement peu favorable ;
- Elle varie au cours de la journe, selon
les activits et en fonction des
variations de lenvironnement
extrieur. Elle reflte lcosystme
microbien hospitalier en particulier les
bactries multirsistantes ;
- Elle est essentiellement constitue de
bacilles Gram ngatifs de type
entrobactries (Klebsiella), de
Pseudomonas, et de Cocci Gram
positifs comme Staphylococcus
aureus, Streptococcus et de Candida
Albicans ;
- Le nombre moyen de colonies de
germes pathognes retrouv sur les
mains est considrable (11). Les gtes
bactriens se situent essentiellement
au niveau des plis palmaires, des
espaces interdigitaux, des ongles et au
niveau des paumes des mains ;
- Contrairement la flore rsidente,
. Cela tient la virulence
particulire des germes mais surtout
limportance de la charge
contaminante (10) ;
- Les antiseptiques ont une action
rapide et efficace sur cette flore.
n 1990, une tude de Bauer et coll.
a montr que les germes colonisant les
44
patients sont identiques ceux retrouvs transmission des micro-organismes
sur les mains des personnels (11). multirsistants (2). En outre, le
dveloppement de lhygine permet de
lutter contre les pidmies dans les
OBSERVANCE DES PRATIQUES tablissements de sant.
e nombreuses tudes ont montr
es frais dacquisition de produits
que le taux de compliance au lavage
destins lhygine des mains sont
des mains avec de leau et du savon
tait de moins de 50% (12 , 13). souvent lobjet de discussion surtout
avec les responsables des
Plusieurs tudes observationnelles ont
tablissements, en particulier lorsquil
montr le mauvais respect sur le plan
sagit de remplacer un savon par une
qualitatif et quantitatif des
SHA. En fait, pour valuer les retombes
recommandations tablies pour le
conomiques des programmes de
lavage hyginique des mains (exemple la
promotion des bonnes pratiques
dure moyenne de friction des mains
dhygine des mains, il faut tenir compte
avec un savon est rarement suprieure
des conomies ralises grce la
10 secondes au lieu des 30 secondes
diminution des infections associes aux
recommandes); ou une mauvaise
soins (2). Plusieurs tudes ont t
observance lie des contraintes de
menes dans ce sens :
structure, comme le trop faible nombre
ou la localisation inopportune des
lavabos, ou le recours un savon non o A Genve o lexprience de promotion
de lhygine des mains a t
adapt.
documente par une amlioration
armi les paramtres cls associs
durable de lobservance des rgles
la mauvaise observance du lavage des
dhygine des mains concidant avec
mains, le temps disposition pour sa
une rduction des infections
pratique semble y constituer le principal
transmission croise ( Staphylocoque
facteur. Lexemple a t dmontr pour
dor), la campagne de la promotion
une infirmire en ranimation, qui
des produits hydro alcooliques (PHA) a
devrait recourir un geste dhygine pas
t largement rentable : le cot total
moins de 20 fois par heure de soins en
de la promotion de lhygine des mains
moyenne. Appliquant avec rigueur la
a correspondu moins de 1% des
technique conventionnelle de lavage des
dpenses imputables aux infections
mains leau et au savon, elle devrait
elles-mmes.
passer au moins 30 minutes par heure
de soins au seul geste dhygine des
o Dans une unit de soins intensifs de
mains.
nonatologie en fdration de Russie,
le cot dune seule septicmie lie aux
soins quivaut lutilisation
dantiseptiques pour 3265 journes
(13).
dhospitalisation. Lusage de PHA dans
ce service est juge largement
LHYGIENE DES MAINS CONTRIBUE A rentable : 8,5 pneumonies et 3,5
REDUIRE LA FREQUENCE DES INFECTIONS septicmies sont vites par anne.
LIEES AUX SOINS
o Au Royaume- Uni, une analyse
ne relation temporelle est observe conomique de la campagne nationale
entre lamlioration des pratiques clean your hands , a conclu que la
dhygine des mains et la diminution des
infections associes aux soins et de la

45
campagne serait rentable mme si la
frquence des infections associes aux
soins ne diminuait que de 0,1%.
PROCEDURES DHYGIENE DES MAINS
: il sagit dun
traitement des mains par un produit
(savon liquide ou gel ou solution) ayant
un spectre dactivit antimicrobien cibl
sur les micro-organismes de la flore
cutane afin de prvenir leur
transmission (1).
opration
ayant pour but dliminer les salissures
et de rduire la flore transitoire par
action mcanique, utilisant de leau et
du savon doux , uniquement dtergent
(14).
opration ayant pour but
dliminer ou de rduire la flore
transitoire, par lavage ou par friction en
utilisant un produit dsinfectant.
Le lavage permet en plus dliminer les
salissures prsentes sur la peau (14).
: opration ayant
pour but dliminer la flore transitoire et
de rduire la flore rsidente de faon
prolonge, par lavage chirurgical ou par
frictions chirurgicales en utilisant un
produit dsinfectant.
Le lavage permet, en plus, dliminer les
salissures prsentes sur la peau (14).
n pratique, une procdure dhygine
des mains doit rduire linoculum
bactrien. Elle comprend globalement le
lavage et la dsinfection hyginique des
mains.
efficacit du lavage des mains au
moyen dun savon est influence par de
nombreux facteurs (15) :
- les savons antiseptiques ont une
action qui dpend de la dose
administre (une quantit de 3 5
ml est recommande) ;
- la dure du lavage : outre laction
mcanique, le temps de contact doit
tre suffisant pour que lagent
dsinfectant agisse (10 15
secondes) ;
- la qualit du rinage est importante,
car dune part leffet mcanique de
leau limine les micro-organismes et
dautre part les rsidus de savon
peuvent, long terme, abmer la
peau des mains.
a friction des mains au moyen dun
produit hydro-alccolique est une
alternative au lavage des mains lorsque
les mains ne sont pas souilles par des
secrtions, du sang ou tout autre liquide
biologique. En effet, lalcool perd une
partie de son activit dsinfectante en
prsence de matires organiques (15).
Cette alternative au lavage des mains a
lavantage de :
- pouvoir tre ralise rapidement,
sans dplacement, en labsence de
lavabo ;
- permettre dpargner le temps
ncessaire au dplacement, au
rinage et au schage des mains.
INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS
- es procdures cites permettent de
raliser une dsinfection des mains de
niveau diffrent, correspondant des
46
 situations de soins de niveau de risque
ingal (14).

- Les niveaux de risque doivent tre

- La tenue doit tre manches
dfinis en accord avec lquipe
courtes ;
mdicale de chaque unit en fonction
- Les ongles doivent tre courts et
du type de malades, des situations
dpourvus de vernis ;
spcifiques et de lenvironnement des
- Les mains et avant-bras doivent tre
patients (tableau 1).
dpourvus de bijoux (support potentiel
de germes) ;
- Ne pas porter de faux ongles ou
dobjets contendants (ex : bijoux) au
cours de contacts directs avec les
patients ;
- Pour lhygine des mains par friction,
les mains ne doivent ni tre poudres
par les gants ni souilles ni
mouilles ;
- Daprs certains fabricants, il
semblerait quau bout dun certain
temps dutilisation de produit hydro
alcoolique, les mains deviennent
collantes, ncessitant alors un lavage
avec de leau.
: Indications selon le niveau de risque

- Prise de service/fin de
Rduire la Dans toutes les situations si
service
flore mains non mouilles, non
- Retrait des gants
transitoire poudres, non souilles
- Gestes de la vie courante

- Avant ralisation dun geste - Prfrable au lavage

invasif (CVP, sonde
urinaire..)
Eliminer la - Aprs contact avec un
flore patient infect
transitoire - Aprs contact avec patient
en isolement septique
- Avant ponction lombaire,
dascite, articulaire
- Friction chirug. (variante1)
- Avant tout acte chirurgical,
Eliminer la dobsttrique, de radiologie
flore interventionnelle
transitoire - Avant tout geste pour lequel
et rduire une asepsie de type
la flore chirurgical est requise :
rsidente pose de cathter central,
rachidien, drain pleural
hyginique en routine.
- Fortement recommande :
en situation durgence
si accs impossible un
poste de lavage
(ambulance, SAMU)
en situation pidmique
en cas dinfection fongique
prfrable en routine
- Variante 2 lors dune
intervention :
entre 2 procdures chrg.
de courte dure, de classe
Altemeier de
contamination 1
(condition : gants non
poudrs)
dans un vhicule
durgence
47
TECHNIQUES POUR LHYGIENE DES MAINS

Etapes de la friction hydro-alcoolique des mains

Technique pour le lavage simple des mains avec eau et savon

48
CHOIX ET MANIPULATION DES PRODUITS
POUR LHYGIENE DES MAINS (TABLEAU 2)
l est impratif de fournir au personnel
des produits efficaces et faiblement
irritants. Il conviendra en accord avec
lquipe oprationnelle dhygine
hospitalire (EOHH), le CLIN et la
pharmacie de :
- Dfinir des critres de choix
concernant lactivit et la tolrance. La
SFHH diffuse tous les ans
prcisant le
nom commercial du produit, le
fabricant ou distributeur, les principes
actifs de base, la dose et la dure
dapplication recommandes, les
spcificits (tel que lactivit sur C.
albicans, Poliovirus ou Adnovirus) ;
- Evaluer les besoins ;
- Conduire des essais pour apprcier la
tolrance.
ors de lapprovisionnement en savon
liquide, il convient de ne pas ajouter de
savon un distributeur partiellement
vide. En cas de rutilisation de ces
distributeurs, il y a lieu de respecter les
techniques recommandes pour
lentretien.
INDICATIONS POUR LE LAVAGE ET
LANTISEPSIE DES MAINS
e lavage des mains au savon et
leau est indiqu lorsque celles-ci sont
visiblement souilles, contamines ou
souilles par des matires protiques,
du sang ou dautres liquides biologiques
, ou si une exposition des micro-
organismes sporuls est fortement
suspecte ou avre ou aprs tre all
aux toilettes.
n peut avoir recours une friction
des mains avec un produit hydro-
alcoolique pour lantisepsie de routine
comme alternative au lavage des mains
dans les situations dcrites ci-dessous :
- avant et aprs le contact direct avec
un patient ;
- aprs avoir retir des gants non
talqus ;
- avant de manipuler un dispositif
invasif ;
- au moment de passer dun site
contamin un site propre sur le
corps dun mme patient au cours
des soins qui lui sont prodigus ;
- aprs avoir touch des objets
(matriel mdical compris) proximit
immdiate du patient ;
n lavera les mains au savon
ordinaire ou antiseptique et leau ou
les frictionnera avec un produit hydro-
alcoolique avant de manipuler des
mdicaments et de prparer des
aliments ;
l est inutile de frictionner les mains
avec un produit hydro-alcoolique aprs
un lavage au savon antiseptique.
49
Produits, matriel et techniques des diffrentes procdures dhygine des mains (14)
- Savon liquide non dsinfectant
- Eau du rseau
- Essuie-mains usage unique
non striles
- Savon liquide dsinfectant
- Eau du rseau
- Essuie-mains usage unique
non striles
- Savon liquide dsinfectant
- Eau bactriologiquement
matrise
- Brosses ongles striles
- Essuie-mains striles
Produit dsinfectant pour friction
hydro-alcoolique
Variante 1
- Savon liquide non dsinfectant
- Brosses ongles
- Eau du rseau
- Essuie-mains usage unique
- Produits dsinfectants pour
friction hydro-alcoolique
Variante 2
- Produit dsinfectant pour
friction hydro-alcolique
- Mouiller les mains
- Savonner 15 secondes
- Rincer
- Scher
- Mouiller les mains
- Savonner 30 60 sec selon les indications
du fabricant
- Rincer
- Scher
- Mouiller les mains et avant-bras
- Savonner les mains et avant-bras, 1 minute
pour chaque ct
- Brosser les ongles 1 minute (30 sec /
main)
- Rincer les mains, poignets, avant-bras
- Savonner les mains, poignets, avant-bras 1
mn
- Rincer les mains et les avant-bras
- Scher
:Dure maximale : 6 minutes (avec
rinage)
- Frictionner jusqu schage complet des
mains
- Temps 30 sec. ou 60 sec en fonction des
indications du fabricant
- Laver les mains et avant-bras (lavage
simple)
- Brosser les ongles 1 minute (30 sec /main)
- Rincer
- Scher soigneusement
- 1re friction des mains aux coudes inclus,
jusqu schage complet, temps 1 min
- 2e friction hydro-alcoolique des mains aux
avant-bras (coudes exclus), jusqu
schage complet, temps 1 min
- 1re friction hydro-alcoolique des mains aux
coudes inclus jusqu schage complet,
temps 1 min
- 2e friction hydro-alcoolique des mains aux
avant-bras (coudes exclus), jusqu schage
complet, temps 1 min
50
 UTILISATION DES GANTS
e port de gants ne dispense pas du
lavage ou de la friction hydro alcoolique
des mains. Il est essentiel de :
o Porter des gants lorsque lon peut
anticiper un contact avec du sang, des
matires potentiellement infectieuses,
des secrtions, des muqueuses ou une
peau lse ;
o Enlever les gants aprs avoir soign un
patient. Ne pas porter la mme paire
de gants pour soigner plus dun
patient ;
o Changer ou retirer les gants au cours
des soins dispenss un patient,
lorsque lon passe dun site contamin
un site propre du corps ou avant de
toucher lenvironnement ;
o viter de rutiliser les gants. Au cas o,
pour des raisons dconomie, les gants
devraient tre rutiliss, mettre en
uvre des mthodes de recyclage
garantissant lintgrit des gants et
leur dcontamination biologique ;
RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES
a mise en uvre de ces
recommandations ncessite une relle
politique dtablissement pour une
promotion de lhygine des mains. Elle
comprend des mesures techniques
(quipement et choix des produits), mais
aussi des campagnes de formation et
des mesures incitatives dans les units
de soins.
utilisation des produits pour friction
permet de rduire le nombre de points
deau installer dans les units de
soins. La politique de ltablissement
portera alors sur les points suivants :
Permettre aux soignants daccder en
permanence une eau de qualit (au
minimum salubre) dans tous les locaux
et aux installations ncessaires pour se
laver les mains ;
Procurer aux soignants des produits de
friction des mains facilement
accessibles aux lieux dans lesquels les
soins sont dispenss ;
Faire en sorte que lamlioration de
lhygine des mains constitue une
priorit institutionnelle et lui donner
limpulsion ncessaire, assurer lappui
administratif et allouer les ressources
financires qui en dcoulent.
l sagit notamment de :
Associer les professionnels de la sant,
en leur donnant le temps et la formation
ncessaires aux activits de prvention
et contrle des infections de
ltablissement, parmi lesquels la mise
en uvre dun programme de promotion
des bonnes pratiques dhygine des
mains ;
Elaborer un programme diversifi,
pluridisciplinaire et multimodal pour
amliorer le respect des rgles des
bonnes pratiques dhygine des mains
par les soignants.
lles sont appeles :
- Etablir une priorit nationale pour les
bonnes pratiques dhygine des mains et
envisager linstauration, le financement
et la coordination dun programme
adapt ;
- Soutenir le renforcement des moyens
de lutte contre les infections dans les
tablissements.
n France, dans le cadre du
programme national de lutte contre les
infections nosocomiales 2005-2008 et
concernant lamlioration de
lorganisation des soins et les pratiques
professionnelles ayant un impact sur le
risque infectieux, il a t prvu de :
- renforcer la prvention de la
transmission croise des BMR par les
51
 prcautions standard (hygine des
mains et en particulier utilisation de
PHA) ;
- dvelopper lvaluation des pratiques
professionnelles, notamment par le
dveloppement de programmes
daudit.
a consommation de PHA est lun
des 5 indicateurs prvus dans le tableau
de bord qui seront obligatoires avant
2008. Lun des objectifs quantifis :
100% des tablissements ont une
consommation minimale de 20 l /1000
jours dhospitalisation.
n Tunisie, la circulaire du 8/4/2002 a
incit la mise en place dune stratgie
de promotion de lhygine des mains
dans les tablissements de soins (16).
CONCLUSION
objectif de rduire la frquence des
infections associes aux soins sappuie
sur la mesure de base des bonnes
pratiques dhygine des mains laquelle
constitue le pilier de la prvention de la
transmission des agents pathognes. En
effet lobservance de lhygine des
mains au cours des soins est la premire
mesure de prvention des infections
nosocomiales et de la propagation des
rsistances bactriennes aux
antibiotiques. Lhygine des mains par
friction hydro alcoolique est actuellement
reconnue comme tant une procdure
efficace, garantissant une amlioration
de lobservance des soignants, et par
consquent recommande comme
alternative au lavage classique .
a promotion de lhygine des mains
doit tre une priorit institutionnelle et
les stratgies utilises multimodales.
Lamlioration des pratiques dhygine
des mains est associe une rduction
des infections transmission croise,
dont limpact conomique dpasse
largement les frais lis lacquisition des
agents dhygine des mains.
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mains;2002
52
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recommandations ; Swiss-Noso vol 8 No 4 ;
Dcembre 2001
; Direction de
lhygine du milieu et de protection de
lenvironnement ; Circulaire No 30 du
8/4/2002 : Stratgie Nationale de la
promotion de lhygine des mains dans les
tablissements sanitaires.

53
INTRODUCTION
a fidlisation de la clientle passe
obligatoirement aujourdhui
lamlioration de la qualit des soins
dans les hpitaux moyennant entre
autres la promotion de lhygine
hospitalire. Certes lhygine ne suffit
pas elle seule gurir le malade mais
elle vite les consquences de linfection
qui sont causes le plus souvent par
labsence de rigueur plus que par le
manque de moyens (1).
hygine vestimentaire
personnels soignants occupe une place
de choix parmi les mesures prventives
entreprendre dans le cadre de la
prvention des infections associes aux
soins et la prservation de limage de
marque des hpitaux (1). a tenue
vestimentaire et lhygine au travail
contribuent promouvoir limage et la
rputation de linstitution (2). Cette
tenue, a pour but de remplacer la tenue
de ville afin de limiter le risque infectieux
li la transmission des micro-
organismes omniprsents dans
lenvironnement, et protger ainsi selon
les circonstances le patient et le
personnel soignant (3).
a tenue ne doit donc ni provoquer,
ni choquer. A cet effet, il convient
dviter une tenue qui pourrait tre
juge indcente ou inapproprie (3).
ne tenue de travail irrprochable
permet de nouer des relations de
confiance entre le personnel soignant
et le patient ; elle devra donc rpondre
des rgles tablies concernant la
forme, la matire et lentretien ainsi
que la circulation des personnels (2).
n outre, les rgles essentielles
dhygine corporelle et dhygine
hospitalire doivent imprativement
tre respectes (3).
TENUE PROFESSIONNELLE ET HYGIENE
par lheure actuelle, on ne dispose pas
de source bibliographique attestant du
rle de la tenue professionnelle des
soignants dans la survenue dinfections
associes aux soins. De ce fait,
llaboration de recommandations
sappuie sur lvaluation du risque
infectieux li aux patients, aux actes
pratiqus et aux zones dactivits (4).
insi tout acteur de la communaut
des hospitalire doit revtir obligatoirement
une tenue avant de prodiguer un soin si
minime soit-il. La contamination croise
entre lextrieur et lintrieur de lespace
hospitalier doit tre diminue grce un
port de vtement spcifique, entretenu
au quotidien par ltablissement (1).
a tenue doit reprsenter une barrire
contre linfection. Elle doit tre pratique
mettre, agrable porter en toute
saison, facile dentretien et adapte en
fonction de lactivit professionnelle
exerce. Elle doit tre claire afin den voir
les salissures (1).
n gnral les tenues
professionnelles sont fournies par
linstitution au personnel ayant un
contact direct avec les patients ou
selon les besoins spcifiques des divers
services de ltablissement. Leur
entretien est assur par linstitution.
Ds lors :
Chaque soignant doit appliquer
scrupuleusement les standards
vestimentaires prescrits par
linstitution dans le cadre de sa
fonction ;
Le soignant veille changer
rgulirement ses habits de travail,
conformment aux rgles
dhygine hospitalire;
54
 Les habits de travail (blouse, casaque) de soins. Elle se compose en
doivent tre ports ferms lors gnral dune blouse ou tunique
dactivits en contact direct avec les pantalon ;
patients et/ou le public. Les habits - La tenue est une
civils ne doivent pas dpasser le tenue standard avec en plus des
vtement de travail lors de soins aux accessoires ncessaires une
patients (notamment les manches situation particulire (masque,
longues) ; surblouse, lunettes) ;
Les vtements de travail spcifiques - est la tenue
certains secteurs (tels que les tenues prconise pour un secteur
et sabots de couleur rservs aux dactivit particulier (ex : bloc) ou
blocs opratoires) ne doivent, en pour des gestes particuliers.
aucun cas, franchir les limites du
secteur ; es accessoires peuvent
Tant que le personnel est en activit accompagner la tenue professionnelle
professionnelle, il est interdit de selon les circonstances. Il peut sagir de
quitter les limites de linstitution avec sabots ou bottes ou sur chaussures, de
ses vtements de travail ; coiffe, de gants ou lunettes.
Le soignant est personnellement
responsable des vtements de travail CARACTERISTIQUES DE LA TENUE
qui lui sont confis.
PROFESSIONNELLE
omme pour lhygine des mains,
a tenue professionnelle est
lhygine vestimentaire a aussi des pr-
caractrise de faon synthtique par :
requis. Une hygine corporelle
Sa forme (tunique, pantalon, blouse,
quotidienne est indispensable. Les
etc) ;
cheveux doivent tre retenus de
manire viter tout contact avec le Sa confection (col ouvert ou ferm,
patient ou avec du matriel strile. poches, manches courtes ou
Pour tout le personnel en contact longues, etc) ;
avec les patients, la barbe doit tre Son tissu :
taille de manire ne pas tre en o composition (tissu
contact avec les vtements de travail polyester/coton) ;
(2). o Armure (toile, serga piqu,
Lhygine des mains avant de etc) ;
revtir une tenue et aprs lavoir retire o masse en m2.
est aussi requise, sans oublier de o traitements particuliers.
respecter les pralables du lavage des Son usage :
mains (pas de bijoux, ni vernis ou faux o recyclable ;
ongles, et ongles courts) (4). o usage unique.

COMPOSITION DE LA TENUE
PROFESSIONNELLE ensemble tunique pantalon, se
rvle tre le plus adapt toutes les
rois catgories de tenues morphologies (1). Elle dpend surtout
professionnelles peuvent tre de lutilisation.
distingues en milieu de soins :
- La tenue vestimentaire
(ou de base) est la tenue
professionnelle rserve lactivit - La forme doit tre sobre, confortable,
ergonomique manches courtes ;

55
- La longueur doit tre adapte la
personne ;
- Les emmanchures doivent tre de type
Kimono (sans couture) pour pouvoir
faciliter le lavage des mains ;
- Les poches doivent tre droites
plaques pour viter de saccrocher et
empcher la surcharge inutile ;
- Les fermetures doivent tre sans
boutonnires classiques, ni revers
pour ne pas accumuler les
poussires contaminantes . La
fermeture se fera laide de boutons-
pression ;
- Les couleurs doivent tre diffrentes
selon les catgories de personnel.
Il sagit dune tenue de base avec :
Une surblouse protectrice ou tablier
usage unique (sans poche, manche
courte) ;
Des chaussures propres et spcifiques
au secteur ;
Une coiffe enveloppante et lgre
(type charlotte non tisse usage
unique) ;
Un masque chirurgical couvrant le nez,
la bouche, le menton.
Contrairement la tenue de base, une
tenue de bloc est conue pour rduire
la contamination de lair de la salle
dopration par le personnel. Il sagit
dune tenue de base renforce par des
lments spcifiques :
Pyjama (tunique manches courtes)
rentre dans le pantalon, sans poches,
ni revers, ni ceinture, ni boutons. Les
bas du pantalon sont resserrs ;
Casaque chirurgicale strile
manches longues serres aux
poignets et couvrant les chevilles ;
Cagoule chirurgicale ;
Coiffe la plus couvrante possible (pas
de frange sur le front) de type cagoule
chirurgicale en non tiss ou charlotte ;
Gants striles ;
Chaussures spcifiques ;
Lunettes de protection ou masque
visire (si ncessaire) ;
Masque chirurgical couvrant le nez, la
bouche, le menton.
n tissu est constitu de
lentrecroisement de fils. La
composition dun tissu correspond aux
fibres utilises pour sa ralisation.
Dans les tablissements de sant, les
tissus limitant le relargage particulaire
seront prfrs. Les articles en 100%
coton seront dconseills. Les tissus
standards utiliss pour les
tablissements de sant sont raliss
base de mlange polyester/coton (65%
polyester /35% coton ou 50% polyester
/50% coton ou 60% polyester /40%
coton) (4).
Larmure du tissu, faon dont les fils
sont entrecroiss, peut tre la toile, le
serg ou le piqu.
Le serg est le tissu de rfrence des
vtements de travail en milieu
hospitalier (blouse, tuniques et
pantalons, ) (4).
a masse en m2 varie en rgle
gnrale de 180 220 grammes au
m2. Le choix seffectue en fonction de
critres comme la transparence, le
confort ou la rsistance du tissu (4).
e terme usage unique est souvent
associ au terme de non tiss. Il sagit
dun produit qui, une fois utilis, est mis
dans le circuit des dchets. Ce type de
tissu peut constituer les tenues
spcifiques et notamment celles du
bloc obsttrical.
56

es gants, les masques, les
surblouses et les coiffes sont des
tenues destines raliser une
protection complmentaire. Elles ont
pour objectif, dans certaines situations,
de protger le patient lors dactes
invasifs ou le personnel lorsquil est
expos un risque infectieux. Le choix
de ces tenues doit tre effectu en
fonction des activits pratiques dans
les diffrents secteurs des
tablissements de soins.
e port de gants est indiqu dans
certaines situations risque pour la
protection du personnel et des patients
(personnel des units de soins et des
services de strilisation, du bloc
opratoire, du laboratoire)
e port des gants est impratif
chaque fois quil existe un risque de
contact avec du sang ou tout autre
produit dorigine humaine, les
muqueuses ou la peau lse du patient,
notamment :
- A loccasion de soins risque de
piqre (hmoculture, pose et dpose
de voie veineuse, champs
implantables, prlvements
sanguins) ;
- Lors de la manipulation de tubes de
prlvements biologiques, linge et
matriel souills ;
- Lors doprations de nettoyage et de
dsinfection ;
- En prsence dune lsion cutane
mme minime, le soignant doit porter
des gants dans toutes les situations.
our la protection des patients, les
gants utiliss lors des actes suivants
doivent tre striles :
- Lors de la ralisation dactes invasifs
ou de type chirurgical ;
- Lors de prparations spcifiques
(nutrition entrale, cytostatiques) ;
- Lors de certaines oprations de
dsinfection (haut niveau).
-
-
-
-
utilisation des gants est
dtermine en fonction de plusieurs
facteurs : efficacit (barrire aux virus),
conservation de la dextrit, solidit,
durabilit et enfin innocuit (certains
matriaux comme le latex peuvent tre
responsables dallergies).
l est important de choisir une
hauteur de manchette adapte au type
de protection souhaite.
e cot de certaines matires peut
orienter vers certains choix. Les
diffrents types de gants rencontrs
sont en :
- latex ;
- vinyle ;
- noprne ;
- polythylne ;
- nitrile ;
- polychlorure de vinyle (PVC) ;
- caoutchouc (gants de mnage) ;
- matriaux spcifiques pour
assurer la scurit (services
techniques).
Le port du masque est indiqu dans
certaines situations risque pour la
protection :
57
 - des units de soins et
des services de strilisation, bloc
opratoire, laboratoire :
- lorsquil est atteint dune
infection rhino-pharynge ;
- lors de la ralisation de
pansements septiques ;
- lors dun isolement protecteur
(patient brl,
immunodprim..) ;
- lors dun isolement respiratoire
(tuberculose, varicelle, zona) ;
- lors de prparations spcifiques
(nutrition entrale,
himiothrapie) ;
- lors dexamens et de soins
risque de projections ou
darolisation (oprations de
dsinfection ; endoscopie,
aspirations).
- , lors dun isolement de
type air (respiratoire) ou dun
isolement protecteur ;
- en cas de sortie du
secteur disolement septique de type
air (respiratoire).
lusieurs critres vont dterminer le
choix dun masque en fonction de
lusage souhait et des risques
encourus.
es diffrents types de masque
utilisables en tablissements de soins
sont :
- de soins et
de chirurgie ( visire, anti-bue, sans
visire). Ils filtrent respectivement
des particules de 4 m et 3 m et ne
sont pas impermables aux liquides.
- la chevelure (pas de frange sur le front).
quips dun filtre en polythylne
sont impermables aux liquides et
filtrent les particules de 1micron.
es chaussures doivent tre
adaptes aux conditions de travail et
conformes aux prescriptions du service.
Les chaussures de travail doivent tre
fermes et silencieuses.
es surchaussures appartiennent
plus un rituel de lasepsie qu une
dmonstration scientifique. Lutilisation
routinire de surchaussures dans les
secteurs hospitaliers haut risque
infectieux est largement rpandue.
Lextension frquente de cette dernire
mesure dautres services risque
infectieux moins lev, et/ou lors de la
mise en place disolement, ou
dautres secteurs interpelle encore
davantage. Les surchaussures ne
protgent pas les sols, nont pas
dinfluence sur larobiocontamination,
et nont jamais fait diminuer les taux
dinfections associes aux soins.
Lutilisation des sur- chaussures est un
rituel inutile et coteux.
i les soins ou manipulations
exposent un risque de projection de
sang ou dautres produits dorigine
humaine, le port dune sur blouse est
requis
e textile et la longueur des
manches devront tre spcifis. Les
surblouses seront changes
systmatiquement.
lles sont portes dans tous les
secteurs risque et lors de la
ralisation dactes risque. Le choix
doit porter sur une coiffe de type
cagoule chirurgicale ou charlotte
usage unique recouvrant lensemble de
La surblouse, le masque, la coiffe
font partie de la tenue revtir lors de
visites ou dinterventions techniques
dans les secteurs risques (bloc
opratoire, strilisation, cuisine) (5).
58
RECOMMANDATIONS GENERALES
- Cheveux courts ou attachs ;
- Avant denfiler la tenue, ne pas oublier
de se laver les mains ;
- Pas de bijoux , ni deffets personnels
quels quils soient (bagues, montres
au poignet, boucles doreilles , foulard,
sous vtements manches longues
ou avec col doivent tre enlevs la
prise de service) ;
- Ongles courts et sans vernis ;
- Laccs une douche doit tre
possible en fin de poste ;
- Aprs avoir retir la tenue, ne pas
oublier de se laver les mains ;
- La tenue doit tre change
quotidiennement et chaque fois que
souille ;
- Utiliser les gants adapts lacte
pratiqu ;
- Choisir des gants la bonne taille, ni
trop larges ni trop serrs aux
poignets ;
- Ajuster les gants la base des doigts ;
- Eviter un tirement excessif des
gants ;
- Changer de gants ds quils sont
endommags ;
- Ne pas utiliser de crme molliente
base de vaseline ou de paraffine qui
peut rendre les gants poreux ;
- Rduire les risques de dchirure ou
de perforation en gardant les ongles
courts, en enlevant tous bijoux ;
- Procder un des
mains avant le port de
; doivent tre nettoys et dsinfects
- Procder un lavage antiseptique des
mains avant le port de ; - viter deffectuer le nettoyage de ses
- Laisser toujours les masques dans
leur conditionnement dorigine ;
- Bien connatre lindication du port du
masque ;
- Choisir un masque (capacit de
filtration/forme) adapt aux risques
encourus ;
- Pratiquer un lavage des mains avant la
pose du masque ;
- Saisir le masque par la partie centrale
(ne pas toucher la partie infrieure),
- Pratiquer un lavage des mains aprs
la pose ;
- Ne jamais repositionner le masque
aprs lavoir baiss au niveau du cou,
- Ne pas le manipuler aprs sa mise en
place ;
- Renouveler le masque toutes les trois
heures ou immdiatement en cas de
projection, de souillure ou sil est
mouill ;
- Mettre le masque en place ds
lentre dans la chambre et le jeter
la sortie ;
- En cas de risque de projection,
prfrer lutilisation du masque
visire et/ou le port de lunettes de
protection ;
- Il est hautement souhaitable que le
personnel administratif respecte
lhygine vestimentaire ;
- Les tudiants ne peuvent tre
autoriss participer aux activits de
lhpital que dans les mmes
conditions vestimentaires que le
personnel hospitalier ;
- Pour viter ou limiter le risque de
contamination, les placards dans les
vestiaires doivent tre double
compartiment (un ct pour la tenue
civile, un ct pour la tenue
hospitalire). Ces placards mtalliques
une fois par semaine ;
tenues de travail son domicile.
59
CONCLUSION
orter une tenue professionnelle
propre, adapte et fonctionnelle, cest
se rappeler soi-mme les grandeurs et
servitudes de nos mtiers, les bonne
pratiques quotidiennes qui sont la
base de la prvention des risques
infectieux, de scurit des patients, de
la propre scurit du personnel.
Enfin le bon choix des vtements
professionnels (tenue de base et
quipements de protection individuelle)
pour rpondre aux diffrentes
situations, est une dimension
importante dune dmarche qualit et
de promotion de lhygine.

REFERNCES BIBLIOGRAPHIQUES
, 2007, Procdures concernant
lhygine vestimentaire des personnels
soignants ; Volume 5 :
1998 ;Recommandations
pour une tenue vestimentaire adapte des
personnels soignants en milieu hospitalier ;
Version 1
;Hospices- Personnel
Tenue- Hygine. V 1.0 ; 2006
2008 ; Les tenues
professionnelles dans les tablissements de
sant.
Les tenues de protection.
In : Guide pour la formation de nouveaux
professionnels en tablissements de soins ;

60
INTRODUCTION
'hygine hospitalire comprend un
ensemble de mesures visant viter le
dveloppement et la transmission des
infections hospitalires
nosocomiales . Les techniques de
l'isolement sont indissociables des
mesures d'hygine gnrale, dont elles
ne sont qu'une extension. Lisolement
des malades et les prcautions
particulires, qui ne sont ncessaires
que pour 2 5% des malades admis
lhpital, visent tablir des barrires de
niveaux variables pour limiter ou
supprimer la transmission des micro-
organismes partir des sources de
contamination. Celles-ci
principalement trois origines : les
patients infects ou coloniss, les
personnels hospitaliers
lenvironnement. Etant donn quil est
plus difficile de matriser les facteurs lis
lagent et lhte, les efforts pour
briser la chane des infections
nosocomiales sont principalement axs
sur la transmission. Lisolement des
malades et les prcautions particulires
prconises repose sur ce concept (1,
2). Les efforts d'enseignement dans ce
domaine doivent tre constants, car
seule une bonne comprhension des
motifs pour lesquels telle ou telle
mesure est prise permet d'en assurer
l'application. Cet enseignement doit tre
mutuel, et concerne chacun.
LES MODES DE TRANSMISSION
a codification des mesures
disolement est fonde sur la
connaissance des voies de transmission.
Il existe 3 voies principales de
transmission : la transmission par
contact qui survient lors de toutes les
activits de soins ou de nursing,
comportant un contact physique direct
entre deux surfaces corporelles, lune
appartenant un sujet infect ou
ou colonis, et lautre un sujet sensible ou
indirect par lintermdiaire dun objet
inanim qui sert de relai entre la source
et le sujet rceptif ; la transmission par
les gouttelettes contenant lagent
infectieux (salive, scrtions des voies
ariennes respiratoires), quand elles
sont transportes sur une courte
distance et dposes sur les muqueuses
conjonctivales, buccales ou nasales dun
hte susceptible ; la transmission
arienne par inhalation de micro-
ont organismes dissmins par un hte
susceptible (2).
et LES FORMES DISOLEMENT
es mesures disolement vont
sappliquer lorsquun malade est suspect
dtre atteint dune maladie
transmissible, ou lorsquun malade est
susceptible dhberger des germes
potentiellement pathognes ou
particulirement rsistants, il sagit dun
et inversement
lorsquun malade, en raison dune
affection sous-jacente, dun traitement
ou dune moindre rsistance
linfection, doit tre protg de
lenvironnement microbiologique
extrieur, il sagit dun
. Les deux formes disolement
supposent des mesures diffrentes. Pour
lisolement septique les mesures
barrires concernent surtout les sorties
de la chambre venant du malade isol
pour protger lenvironnement et les
autres malades. Pour lisolement
protecteur les protections sexerent
61
surtout sur les entres dans la chambre
pour protger le malade isol (3).
ertaines pathologies offrent des
exemples particulirement complexes
disolement o les deux problmes se
posent. Cest le cas notamment des
grands brls quil faut absolument
protger de tout risque infectieux par des
rgles disolement et dasepsie
draconiennes, mais qui sont malh-
eureusement trs souvent coloniss et
infects, ne serait-ce que par leur propre
flore, aprs quelques semaines et quil
faut mettre en isolement septique au
sein de lunit de brls (4). - striles au contact des plaies et pour
Pour y parvenir, des mesures strictes
simposent et des fiches techniques
disolement seront tablies par le comit
de lutte contre les infections noso-
comiales (CLIN) et mises en place dans
lensemble des services concerns (3).
(3 , 5)
isolement est lensemble des
mesures barrires visant matriser la
diffusion des germes dont le malade est
porteur. Il comporte une mesure
disolement gographique en chambre
individuelle et un ensemble dautres
mesures techniques dfinies en fonction
du risque infectieux.
Lactualisation des recommandations en
matire disolement septique conduit
distinguer :
- les prcautions disolement standard ;
- les prcautions universelles ;
- les prcautions pour la transmission
aroporte ;
- les prcautions pour la transmission
par gouttelettes ;
- les prcautions pour la transmission
par contact.
l sagit de mesures dhygine
gnrale (mesures de base) qui visent
prvenir les risques de transmission des
germes, pathognes ou commensaux,
dont les patients sont porteurs connus
ou prsums :
- avec un savon antiseptique ;
- selon une technique codifie ;
- avant et aprs tout contact avec un
patient ou aprs manipulation dun
produit biologique ;
- mme en cas de port de gants, imm-
diatement aprs leur enlvement.
- non striles pour tout contact avec le
sang et les produits biologiques
(prlvements, dchets) ;
les soins aseptiques ;
- toujours changs entre chaque
patient ;
- ts ds aprs usage et suivis dun
lavage des mains.
- ports par les soignants en cas de
risque de projection lors des soins et
actes mdicaux ;
- indiqus galement (masques) pour la
transmission aroporte (tuberculose)
ou par gouttelettes ;
- parfois ncessaires (masques) chez
certains patients lors de leurs
dplacements (tuberculose).
- une surblouse peut tre ncessaire en
cas dexposition des projections de
sang ou de liquides biologiques. Les
proprits des textiles sont prcises
en fonction des usages ;
- lisolement septique ne fait a priori pas
appel des blouses striles ;
- les blouses sont, en cas disolement
septique, changes entre chaque
patient.
- les matriels potentiellement
contamins aprs usage doivent tre
transports ou limins selon des
filires dfinies et des conditions de
scurit pour lenvironnement ;
- les dchets des patients en isolement
septique suivent une filire spcifique
risque infectieux.
62

l sintgre dans les prcautions
standard visant viter une
transmission, partir du sang dun
patient, au personnel ou autre patient,
lors dun accident exposant au sang
(AES). Un AES est dfini par tout contact
avec du sang ou un liquide contenant du
sang et comportant une effraction
cutane (piqre ou coupure) ou une
projection sur une muqueuse ou une
peau lse (plaie, eczma...).
a prvention des AES consiste :
- se laver les mains avant et aprs
chaque soin et les dsinfecter ensuite
en cas de souillure avec du sang ;
- porter des gants sil existe un risque de
contact avec du sang ou des liquides
biologiques. Le port de gants sera
systmatique pour tout soignant atteint
de lsions cutanes des mains ;
- panser et couvrir toute plaie particuli-
rement au niveau des mains ;
- faire attention pour viter les blessures
en cas dutilisation daiguilles, de
bistouris et autres instruments
piquants ou tranchants pendant
lutilisation, aprs et pendant les
phases de nettoyage et dlimination;
- ne jamais recapuchonner les aiguilles
usages;
- ne jamais manipuler les aiguilles et
instruments tranchants usags deux
mains, ne pas dsadapter la main;
- utiliser des techniques une main
pour protger laiguille usage, ou des
dispositifs de scurit qui protgent
laiguille usage;
- dposer immdiatement aprs usage
les objets piquants ou tranchants dans
des conteneurs de scurit adapts;
- porter une surblouse et/ou un masque
tanche et/ou des lunettes lorsque les
soins ou les manipulations exposent
des projections de sang ou de liquide
sanglant : endoscopie, accouchement,
stomatologie, aspiration bronchique ;
- transporter les prlvements dans des
sacs plastiques jetables et/ou des
rcipients lavables et dsinfectables
ou usage unique, hermtiquement
clos.
l est destin viter la transmission
par voie arienne de micro-organismes,
transmis par les gouttelettes de
condensation qui peuvent rester en
suspension dans lair pendant une
longue priode et tre disperses dans
la pice et dans dautres zones plus
loignes selon la ventilation.
Lobjectif est de protger les autres
patients et le personnel de linhalation
des particules infectieuses.
Les prcautions pour la transmission
arienne consistent raliser :
- un isolement du malade en chambre
individuelle avec pression ngative,
entre 6 et 12 renouvellements dair par
heure ;
- une limination de lair lextrieur ou
filtration si recyclage, porte de la
chambre ferme ;
- le port de masque usage unique pour
tout entrant dans la pice pour
certaines affections, masque pouvoir
filtrant en cas de tuberculose ;
- une limitation des dplacements du
patient au strict ncessaire.
l est indiqu pour les maladies dont
les agents infectieux sont dissmins sur
des gouttelettes plus grosses que les
prcdentes (> 5 m), loccasion de
toux ou dternuement.
Les prcautions sont du mme ordre que
celles dfinies pour la transmission
arienne mais sappliquent selon le CDC
(Atlanta/USA) seulement pour les soins
proximit (moins de 1 mtre) du
patient, et non ds lentre dans la
chambre (6).
63
 lles requirent avant tout des
mesures barrires : le port de gant et le
lavage des mains sont primordiaux ainsi
que lusage dune surblouse avant
lentre dans la chambre. Les
dplacements du patient doivent tre
vits.
es matriels utiliss doivent tre
rservs lusage exclusif du patient en
situation disolement. Le recours au
matriel usage unique sera privilgi.
es mesures concernent avant tout
les porteurs de Staphylocoques rsitants
la mthicilline (SARM) et les
productrices de btalactamase spectre
largi (KBLSE). Elles peuvent tre
tendues aux Pseudomonas, aux
Acinetobacter ou aux entrocoques
vanco-R selon les programmes de lutte
vis--vis de germes rsistants.
es stratgies de matrise de la
diffusion de ces germes comportent 3
tapes :
- identification des malades coloniss ou
infects (dpistage des malades
connus ou suspects dans les units
haut risque et signalisation claire,
simple et visible sur la porte de la
chambre du malade et sur son dossier
permettant chaque soignant
dadopter les mesures de prvention) ;
- isolement gographique et technique
des malades coloniss ou infects
(recours une chambre individuelle ou
le regroupement des malades
coloniss par un mme germe dans
une mme unit gographique ;
prcautions standard et prcautions
de la transmission par contact) ;
- traitement ventuel de linfection ou de
la colonisation.
(7)
l a pour objectif de protger le
malade de tout apport de germes venant
de lextrieur. Les indications sont
strictement limites des malades
hautement rceptifs linfection du fait
dune pathologie ou dun traitement
induisant une immunodpression svre
(aplasie mdullaire spontane ou
thrapeutique; greffe de moelle ou
transplantation dorgane; grands brls;
grands prmaturs; dficit immunitaire
congnital) et chez lesquels une
contamination par un microorganisme
extrieur peu ou non pathogne chez un
sujet normal peut avoir des
consquences redoutables.
isolement gographique fait appel
une chambre individuelle avec sas qui
limite la circulation des personnes,
facilite le contrle du traitement de lair
pour les chambres en surpression et qui
permet au personnel de revtir une
tenue spcifique avant dentrer dans la
chambre.
utilisation dun systme de
traitement de lair consiste faire
bnficier la chambre de surpression par
rapport au couloir et au sas cest--dire
lors de louverture des portes cest lair
de la chambre qui passe lextrieur et
non linverse (porte toujours maintenue
ferme).
u mieux, les malades bnficient
dune mise sous flux laminaire qui
constitue une mesure valide pour les
greffs de moelle durant la dure de
laplasie.
Le lavage des mains est toujours un
lavage antiseptique et les matriels
mdicaux (tensiomtre, stthoscope,
thermomtre) doivent tre rservs
une seule chambre et un seul malade.
Le linge doit tre strile pour les units
de greffe de moelle. Les vaisselles feront
lobjet dune procdure de dsinfection.
64
Les visites sont supprimes ou
strictement rglementes.
Leau doit faire lobjet dune grande
vigilance. Si elle est filtre, le
changement des filtres doit tre rgulier.
des contrles bactriologiques
trimestriels sont ncessaires.
a dcontamination, voire la
strilisation des apports alimentaires
sont des mesures proposes dans des
cas de rceptivit importante comme les
aplasies mdullaires post-
chimiothrapiques ou certaines greffes
dorgane.
(5)
est une combinaison de lensemble
des techniques disolement septique et
protecteur. Il a pour objectif dempcher
la transmission de maladies trs
contagieuses par voie arienne, mais
aussi par contact direct avec le sang et
divers excrta ou scrtions. Voici
quelques exemples de maladies
imposant lisolement absolu : rage ,
variole, peste pulmonaire, fivres
hmorragiques virales, rubole
congnitale, zona trs tendu,
tuberculose miliaire, coqueluche du
nourrisson, brlures infectes (> 20% ),
herps congnital.
COMMENTAIRES
our rduire au minimum le risque
de transmission des infections, il faut
faire une valuation complte de ltat
du malade au moment de son admission
lhpital (et rgulirement pendant son et frquemment quil est parfois
sjour), afin de dterminer sil souffre
dune infection ou est porteur dun agent
infectieux. Cette mesure est le moyen le
plus efficace de se protger contre les
infections. L'indication dune chambre
individuelle dpend non seulement du
type d'infection dont souffre le patient et
du danger potentiel reprsent par les
agents infectieux en cause, mais
galement du degr d'hygine, de l'tat
gnral et des possibilits de
coopration du patient. L'hbergement
en chambre individuelle implique une
bonne information au niveau du patient,
des visiteurs et du personnel sur les
raisons pour lesquelles une chambre
individuelle est ncessaire. Cependant,
lisolement dun malade nimplique pas
ncessairement quil soit seul dans une
chambre, mais les gestes doivent tre
codifis en fonction de la source de
linfection et les voies de transmission.
Par exemple, si un patient prsente une
infection gastro-intestinale, on peut
envisager de l'hospitaliser dans une
chambre plusieurs lits, en appliquant
strictement les "prcautions standard",
condition qu'il soit coopratif, qu'il se
lave les mains consciencieusement et
qu'il ne souffre pas d'une diarrhe
svre ou d'une incontinence fcale
rendant trs alatoires les moyens
d'viter des contaminations grossires.
Dans une structure hospitalire qui,
malgr tout, ne comporterait que des
chambres multiples, il serait alors capital
que chaque lit soit une distance
suffisante des autres afin de limiter la
contagion directe courte distance et de
permettre au personnel de soins de
travailler sans gne en respectant les
rgles dhygine des soins. Nanmoins,
lisolement dun malade et les
prcautions particulires qui sont prises
comportent souvent certains
inconvnients tant pour lhpital que
pour le malade : augmentation de la
charge de travail du personnel et du cot
de lhospitalisation du malade; difficult
prodiguer des soins aussi rapidement
ncessaire; monopolisation dun espace
prcieux qui, autrement, pourrait tre
occup par plusieurs malades; de plus la
solitude force prive le malade de
relations sociales normales pouvant tre
prjudiciables sur le plan psychologique,
en particulier dans le cas des enfants.
En gnral, en ce qui concerne
lisolement, il vaut mieux se montrer trop
prudent que pas assez surtout si le
diagnostic est incertain et que plusieurs
maladies sont srieusement envisages.
65
Il permet de sensibiliser le personnel, de
le rendre attentif au fait quil y a danger;
il reste encore le moyen le plus efficace
denrayer lextension dune pidmie. risque de diffusion des germes.
Lefficacit des mesures disolement
disparat si paralllement un lavage des
mains entre chaque soin nest pas
ralis. Trop souvent, on ne songe
lisolement que dans les cas graves
dinfections comme les septicmies,
mais absolument pas dans les cas
dinfections urinaires, respiratoires et
encore moins pour les plaies infectes
ou les diarrhes.
out le personnel hospitalier participe
la prvention des infections, en
appliquant le plus consciencieusement
possible les directives concernant les
mesures d'hygine gnrale, "les
prcautions standard", les techniques de
soins, ainsi que les techniques
d'isolement.
Les mdecins devraient observer les
mesures disolement en tout temps et
donner lexemple.
our que ces mesures soient efficaces,
on ne doit pas les imposer aux membres
du personnel de lhpital, mais plutt
faire appel leur sens des
responsabilits. Si certains commettent
des infractions au protocole disolement,
ils peuvent rduire nant les efforts
consciencieux de tous les autres, comme
le veut lexpression bien connue :
Laccord nest pas unanime sur lintrt
de gnraliser les mesures les plus
drastiques et les plus coteuses. Le
niveau disolement et de protection doit
tre adapt chaque situation
particulire. Cette dernire sera analyse
par le CLIN et lquipe oprationnelle
dhygine hospitalire.
CONCLUSION
es mesures disolement tiennent
compte des modes de transmission des
agents infectieux par les malades en
fonction des maladies ou des sites
coloniss. Elles permettent de dfinir
des modalits disolement adaptes au
Lisolement ne doit pas ainsi tre
entendu comme une mesure dexclusion
ou de rejet, mais comme un ensemble
de rgles dterminant la qualit et la
scurit des soins lors de la prise en
charge des malades, visant protger
tous les patients, les personnels, la
communaut dans son ensemble, sans
rupture de proximit ou de relation
thrapeutique. Ce sont souvent les
dtails de chaque geste qui font la valeur
des mesures prventives, et il est du
devoir de chacun de rendre les autres
attentifs ces dtails.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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infectieuses ; Encycl Med Chir. Paris.
Maladies infectieuses 8005, M10, 4 ; 1984.
Maladies contagieuses et
isolement hospitalier ; Med Mal Infect ;
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Nosocomiales ;
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Services et de la Promotion de la Sant. ;
Guide de prvention des infections ;
Techniques disolement et prcautions ;
1990.
66
 environnement inanim tels que Classification des DM selon la nature
du tissu avec lequel il entre en contact lors de son
les dispositifs mdicaux (DM), surfaces, utilisation.
air constitue un rservoir ou une
source de micro-organismes qui peuvent
tre lorigine dinfections
nosocomiales. La transmission de
linfection est soit directe dans le cas des
instruments contamins, soit indirecte Strilisation ou Instruments
lorsquelle est aro ou manuporte Cavit strile Critique chirurgicaux
partir de surfaces contamines. Systme dfaut Arthroscopes
vasculaire dsinfection Matriel de
Linfection nosocomiale peut toucher les de haut niveau coeliochirugie
patients mais aussi le personnel expos Muqueuse Semi Dsinfection Endoscope
cet environnement contamin. La Peau lse critique de digestif ou
rduction de ce risque infectieux repose superficielle niveau bronchique
sur la mise en uvre, par du personnel ment intermdiaire
form, de procdures dentretien Contact avec Non Dsinfection Pousse-
une peau Critique de bas niveau seringue
rigoureuses et valides. Parmi ces saine sans Garrot
procdures, la strilisation et la contact avec Appareil
dsinfection reprsentent deux moyens le patient tension
efficaces pour llimination des micro-
organismes pathognes prsents sur le
matriel mdicochirurgical et vite leur autres lments viennent moduler
transmission par ce matriel. Le critre cette rgle et qui reprsentent les
de choix entre la strilisation et la situations particulires. En effet, le choix
dsinfection repose sur lvaluation du du procd de traitement du matriel
risque infectieux. En effet, les mthodes doit tenir compte galement dautres
de traitement des dispositifs mdicaux critres dont le niveau dasepsie de
avant le conditionnement tiennent lenvironnement o le matriel va tre
compte des risques lis la nature du utilis, la contamination du matriel par
dispositif mdical, au type de le sang et les liquides biologiques et la
contamination, au circuit, son faisabilit des procdures (2).
utilisation et de lenvironnement (1).

RISQUE INFECTIEUX
rois niveaux de risque infectieux
sont dfinis en fonction de la nature du
tissu avec lequel le DM entre en contact
lors de son utilisation, auxquels
correspondent des niveaux de traitement
prcis. ( ).
n distingue la zone aseptique o un
greff de moelle est souvent accueilli,
donc le matriel doit tre strile mme
sil nest pas destin une cavit strile.
Le bloc opratoire est divis son tour
en fonction de la proximit des
dispositifs et quipements avec la zone
dincision opratoire en trois zones
diffrentes (2) :

67
 : incision chirurgicale :
strilisation ( dfaut dsinfection haut
niveau).
: espace occup par lquipe
opratoire, la table dinstruments et le
champ opratoire : strilisation ou
dsinfection de haut niveau ou
protection strile usage unique.
: salle dintervention :
dsinfection de niveau intermdiaire ou
protection usage unique.
a survenue de cas iatrognes de la
maladie de Creutzfeldt Jakob complique
dsormais singulirement les procdures
de traitement des DM en raison de la
rsistance leve que prsentent les
agents transmissibles non
conventionnels, appels couramment les
ATNC ou prions, aux agents chimiques et
physiques habituellement utiliss (3). La
procdure de traitement du matriel
diffre selon le niveau de risque des
patients et des tissus concerns par
lacte et elle peut donc tre habituelle,
renforce ou maximale. Le tableau n2
montre les conduites tenir avec le
matriel vis--vis du risque ATNC.
Conduite tenir avec le matriel vis--vis du
risque ATNC.

Reprsentation schmatique des Tissus autres Formation SNC (y Reins, fois,

diffrentes zones dasepsie au bloc que: lymphode compris poumons,
- SNC (contact > LCR, dure- placenta,
opratoire - Formation 1h ou mre et tissus
lymphodes effraction) hypophys neuro-
e, il nerf vasculaires
optique) et
dentaires

orsque le matriel est contamin procdure Procdure renforce

par du sang et des liquides biologiques, il habituelle Procdure
est impratif deffectuer un pr habituelle

traitement (2).
Procdure Procdure
renforce renforce

elon la nature des matriaux

composant les dispositifs mdicaux, on
distingue les DM thermosensibles
fabriqus gnralement en matire ne
supportant pas la chaleur, et les DM
thermorsistants qui sont senss
supporter des tempratures leves.
Il faut aussi tenir en compte les moyens
technologiques disponibles pour leur
strilisation ou leur dsinfection (2).
Procdure maximale
chacune de ces procdures
habituelle, renforce et maximale
dsignes respectivement A, B/C, et D,
correspondent des modalits de
nettoyage - dsinfection du matriel
thermorsistant ou thermosensible. Une
fois le risque infectieux ainsi que la
catgorie du dispositif mdical sont
valus, on doit procder soit une
dsinfection soit une strilisation.

68
 n commence par la pr dsinfection les paramtres dterminant le niveau de
appele encore pr traitement, par la dsinfection dun dispositif mdical. .
suite, un nettoyage par un produit
dsinfectant convenable est ralis. Paramtres dterminant le niveau de
dsinfection du DM.
ans le cas o le matriel est class
parmi les DM risque ATNC, une
approche particulire plus exigeante doit
tre effectue qui est linactivation des
ATNC. Le procd dinactivation des
ATNC varie lui-mme selon le niveau de
rsistance de la flore bactrienne Cavit strile Haut Critique Strilisation
existante sur le matriel traiter (2). Systme risque ou dfaut
a figure 2 reprsente vasculaire dsinfection
schmatiquement les diffrentes tapes de haut
de traitement du matriel utilis. niveau.

Muqueuse Risque Semi Dsinfection

Peau lse mdian critique de niveau
superficiellement intermdiaire

Contact avec Risque Non Dsinfection

une peau saine bas critique de bas
Sans contact niveau
avec le patient

a dsinfection doit faire appel des

Procdures disponibles
DESINFECTION DES DISPOSTIFS MEDICAUX
e site anatomique de destination
des DM dtermine le niveau de risque et
permet de les classer en trois
catgories : critiques, semi critiques et
non critiques (2). Le tableau n3 rsume
produits dsinfectants rpondant des
normes prcises, en privilgiant les
produits ne fixant pas les protines et en
respectant les concentrations et les
temps de trempage dfinis par le
fabricant. Au niveau de chaque risque
infectieux critique, semi critique et non
critique correspondent des niveaux de
traitement requis. En effet, la
dsinfection de bas niveau utilisera des
produits au minimum bactricides et
sera rserve aux DM non critiques. La
dsinfection de niveau intermdiaire
utilisera des produits bactricides,
virucides, fongicides, et tuberculocides
voire mycobactericides. En fin, la
dsinfection de haut niveau utilisera des
produits bactricides, virucides,
fongicides, mycobactricides et
sporicides.
es dsinfections de niveau
intermdiaire et de haut niveau doivent
tre strictement rserves aux dispositifs
mdicaux rutilisables thermosensibles
destins aux actes invasifs ne

69
supportant pas la strilisation la
vapeur d'eau.
Tout matriel dsinfect aprs une
procdure de haut niveau ou de niveau
intermdiaire, et stock pendant une
dure suprieure ou gale 12 heures
doit subir une nouvelle procdure de
dsinfection avant dtre rutilis (1).
lle est imprative pour le matriel
critique thermosensible tel que le
matriel d'arthroscopie, de
coeliochirurgie..., car les spores peuvent
entraner des infections gravissimes
lorsqu'un acte invasif les introduit dans
un site strile. En revanche, elle n'est
pas requise pour les endoscopies
digestives et respiratoires, dans ce cas,
une dsinfection de niveau intermdiaire
est suffisante, car les cavits o sont
introduits les endoscopes ne sont pas
striles ce qui les classes parmi le
matriel semi critique. La dsinfection
de haut niveau se fait obligatoirement
par immersion. Le temps d'immersion
doit tre prcis pour chaque produit, et
strictement respect pour l'obtention de
l'effet sporicide. Par la suite un rinage
l'eau strile en flacon versable, est
indispensable. Le port de gants striles
est fortement recommand (2).
a traabilit des oprations de
dsinfection de haut niveau doit tre
mise en uvre. Le produit utilis doit
tre choisi soigneusement pour
prsenter les qualits requises et tre
conforme aux normes en vigueur. Ces
produits et leurs normes sont rsums
dans le tableau n4.
Choix du produit dsinfectant.
Bactries Bactricide (EN
1040*)
Champignons Fongicide (EN 1275*)
Virus Virucide (NFT 72-180*)
Mycobactries Mycobactricide (NFT
72-170/171
spectre 5*)
Spores Sporicide (NFT 72-
bactriennes 230/231*).
'objectif de la dsinfection est
d'liminer les micro-organismes qui
prsentent des niveaux de rsistance
varis. Elle consiste immerger un
dispositif pralablement pr dsinfect
et nettoy dans un bain de produit
dsinfectant. En pratique, il est possible
dutiliser le mme produit que pour la
dsinfection de haut niveau, mais
souvent la dure du trempage pourra
tre raccourcie selon les indications du
fabricant et les objectifs atteindre. La
dsinfection de niveau intermdiaire
intresse les DM qui entrent en contact
avec les muqueuses et qui font partie
des DM semi critiques.
a mise en uvre des diffrentes
tapes doit tre rigoureuse. En effet, la
dsinfection elle-mme doit tre
prcde par une tape de
prtraitement et de nettoyage, et suivie
par un rinage abondant leau
courante, par la suite, un schage
soigneux doit tre effectu. Enfin, le
matriel dsinfect sera stock dans un
local appropri (2).
lusieurs tudes effectues sur
certains gestes trs frquents comme la
prise de tension, l'utilisation du
stthoscope ou la pose d'un garrot pour
prise de sang, ont prouv que ces actes
70
qui semblent priori non contaminants,
peuvent reprsenter un certain risque
infectieux. Ce risque, bien que jug
comme tant bas , doit tre sans
doute pris en considration. Il est donc
impratif, que le matriel avec lequel ces
actes de soin simples sont raliss, doit
subir une dsinfection bas niveau.
a dsinfection bas niveau
concerne les DM qui entrent en contact
avec la peau saine et qui entrent dans la
catgorie des DM non critiques. Elle peut
se faire soit par immersion dans un cycle de strilisation
produit dsinfectant, soit par
lapplication d'un dsinfectant par
essuyage humide laide de lingettes ou
de lavettes dsinfectantes ou bien par
vaporisation d'un spray hydro alcoolique
si le DM ou la surface est parfaitement
propre. Il est noter que le produit utilis 'adhsion des micro-organismes la
pour la dsinfection doit tre conforme surface des matriaux est un
aux normes en vigueur (2). phnomne assez rapide. Les micro-
organismes ainsi fixs scrtent un
ensemble d'exo polymres, pour aboutir
STERILISATION
la colonisation du matriau, jusqu'
constitution d'un biofilm d'aspect
muqueux qui se stabilise plus lentement.
elon la dfinition de l'AFNOR , la La formation de biofilm est un
strilisation est la mise en uvre d'un phnomne trs gnral (4).
ensemble de mthodes et de moyens
visant radiquer tous les micro-
organismes vivants, de quel nature que
ce soit, ports par un objet parfaitement
nettoy.
a strilisation s'applique aux
dispositifs mdicaux critiques
rutilisables, et est considre comme
un procd spcial, c'est--dire un
Cration de biofilm
procd dont le rsultat ne peut tre
vrifi par des contrles sur le produit
e biofilm peut tre dfini comme un
fini. Il est donc ncessaire de matriser
ensemble de cellules isoles ou
toutes les tapes prliminaires pour
associes en colonies, incluses dans une
assurer la qualit de l'tat strile (4).
matrice constitue d'exo polymres
bactriens, de matires organiques et de
a strilisation au sens large
macromolcules du milieu environnant.
comporte plusieurs tapes. Dune faon
Le biofilm constitue une couche
trs schmatique, la strilisation forme
protectrice dans laquelle les bactries
un circuit ferm dont le respect de
sont l'abri de l'action des produits
lordre des tapes constitue la condition
chimiques et des dsinfectants.
essentielle pour garantir une strilit
Certaines de ces bactries sont
parfaite du produit trait.

71
susceptibles de librer des endotoxines
responsables de chocs septiques. Le
seul moyen de prvenir la formation d'un
biofilm sur les dispositifs mdicaux
souills est de procder un pr
traitement le plus rapidement possible
aprs utilisation suivi d'un nettoyage
rigoureux (4).
a pr dsinfection appele encore le
pr traitement, est le premier traitement
effectuer sur les objets et matriels
souills, dans le but de diminuer la
population de micro-organismes et de
faciliter le nettoyage ultrieur. Il permet
aussi dassurer une meilleure protection
du personnel ainsi que dviter la
contamination de lenvironnement. Le
pr traitement est effectu par
immersion de tous les dispositifs
mdicaux dans une solution dtergente
et bactricide. La pr dsinfection doit
tre effectue le plus prs du lieu
d'utilisation et le plus rapidement
possible. Le tableau n5 montre les sites
dutilisation impliquant la dsinfection
(4).
Dsinfection et site dutilisation
Bloc opratoire Ds la sortie de la salle
Salle de soins Bac dans la salle ou
l'office attenant
Lit du malade Bac pos sur le chariot
de soins l'extrieur de
la chambre
n cas de risque prion, il est
impratif dutiliser un dtergent sans
aldhyde, car l'aldhyde fixe l'infctiosit
des ATNC.
e premier tri doit permettre de
mettre de ct les instruments
dtriors et de choisir le mode de
nettoyage adapt chaque DM. Il sagit
tout simplement de sparer le matriel
dfectueux de celui en bon tat (4).
e nettoyage est une tape
indispensable au traitement des
dispositifs mdicaux qui doit permettre
d'liminer les salissures et d'atteindre le
minimum de contamination avant la
strilisation. Un nettoyage de mauvaise
qualit peut compromettre l'efficacit de
l'ensemble du traitement. Cette efficacit
du nettoyage dpend en effet de la
combinaison de plusieurs actions dont
laction physico-chimique du dtergent,
laction mcanique par aspersion et
brossage dans une machine ou brossage
manuel et laction thermique par le
chauffage de la solution de lavage et de
rinage. Il est essentiel de ne pas
utiliser ce stade du glutaraldhyde qui
va fixer les protines (et linfctiosit du
prion) rendant inefficace la suite de cette
procdure. Le dtergent ne peut pas tre
rutilis et doit tre chang chaque
utilisation. Le nettoyage peut tre
manuel laide dirrigateurs, de brosses
souples ou dcouvillons adapts,
comme il peut tre automatis dans des
bacs ultra sons ou des machines
laver adaptes diffrents types de
dispositif mdical (14).
e principe est simple et consiste
utiliser un produit dtergent ou dtergent
bactricide avec lequel le matriel est
bien frott et bross. Il est prfrable
d'utiliser de l'eau chaude qui renforce
l'action dtergente. Il peut tre utile de
disposer d'un bac ultrasons rempli
deau dminralise et de solution
dtergente ou dtergente dsinfectante
(4). Laction mcanique des ultrasons
facilite normment le nettoyage (3). Par
la suite, il est impratif deffectuer une
irrigation soigneuse des canaux internes,
72
des cavits et des articulations ou e contrle soigneux des instruments
parties creuses et elle doit tre ralise est ncessaire afin de striliser
sous pression. Le matriel bien nettoy uniquement des instruments propres et
doit subir un rinage abondant l'eau fonctionnels. Il est impratif de vrifier la
potable du rseau ou mieux l'eau qualit du nettoyage, en dautres termes,
osmose si l'on en dispose au robinet. sassurer de labsence de souillures ainsi
Finalement, le schage du matriel que des traces d'adhsifs. Il faut
l'aide d'air mdical ou d'un tissu propre galement vrifier l'tat de surface des
non pelucheux est essentiel pour viter instruments concernant labsence de
les risques de rcontamination (4). rouille, de tches de corrosion et de
piqres. La vrification de la
fonctionnalit est aussi indispensable,
par exemple, il faut sassurer que les
e lavage en machine est prfrable tranchants et les instruments articuls
au nettoyage manuel car il assure la fonctionnent normalement. Tous les
reproductibilit du traitement et permet instruments non conformes sont isols
la traabilit des oprations. pour tre nettoys nouveau, rpars ou
Pendant la phase de nettoyage, l'eau est limins (4).
chauffe et additionne d'une dose de
produit dtergent. Le lavage est ralis
par immersions rptes du matriel
dans le liquide de lavage. Ces machines
permettent galement le rinage et le e conditionnement est une tape
schage du matriel. Bien que trs essentielle dans la prparation des
efficaces, elles sont cependant peu dispositifs mdicaux striliser.
utilises car le chargement est long et L'emballage constitue une barrire
impose d'immobiliser le matriel sur les microbienne autour du dispositif
plateaux. De plus leur capacit est mdical. Avant la strilisation, le
limite (4). conditionnement permet de protger le
DM propre d'un risque de
recontamination. Pendant la strilisation,
il permet le passage de l'agent strilisant
prs le nettoyage et le rinage, le (la vapeur deau). Aprs la strilisation, il
dispositif mdical doit tre sch assure la conservation de l'tat strile
puisque les micro-organismes se des DM et permet la mise disposition
reproduisent rapidement dans l'eau (4). aseptique. Le fabricant assure la qualit
Le schage permet donc dviter la des matriaux et l'utilisateur doit les
multiplication microbienne ce qui va mettre en uvre selon les
optimiser lefficacit dune strilisation recommandations donnes par celui-ci
ultrieure (5). Le schage est ralis pour assurer la qualit du
avec un support propre absorbant non conditionnement final. Actuellement, il
tiss ou avec un champ propre non existe deux catgories de
pelucheux. Pour terminer le schage, on conditionnement (4).
peut utiliser un jet d'air mdical appel
encore soufflette. En revanche, pour les
tuyaux ou le matriel d'anesthsie, une
armoire schante peut tre utile (4).

our la fabrication du papier

demballage de strilisation, on utilise de
la cellulose blanchie de premire

73
utilisation, constitue majoritairement de
fibres longues pour une bonne
rsistance mcanique. Les fibres de
cellulose, de nature hydrophile, sont
enchevtres pour former une nappe (4).
Papier crp
l prsente une trs grande
rsistance mcanique et de bonnes
proprits de barrire microbienne (4).
Le non tiss
e sont des sachets en papier semi-
permable dont les bords sont souds.
Une face est constitue par une
enveloppe plastique transparente et
impermable, permettant de visualiser le
contenu, lautre face est constitue dun
papier semi-permable opaque. Il faut
normalement un double emballage et
bien vrifier quil ny a pas de dchirures,
ni de dfaillance au niveau de la
soudure. Ces emballages sont ensuite
placs dans lautoclave pour la
strilisation (6).
Les sachets thermo-souds
e conteneur est un dispositif de
conditionnement, rigide et rutilisable,
pour la strilisation la vapeur d'eau des
DM dans un strilisateur conforme la
norme EN 285. Il joue le rle
d'emballage primaire et d'emballage
secondaire pour le conditionnement. Le
conteneur est form d'une cuve et d'un
couvercle muni d'un joint qui assure
l'tanchit de la fermeture. Il est quip
d'un systme de filtre constituant le seul
passage possible pour la vapeur d'eau et
l'air et assurant la rtention des micro-
organismes (4).
Les conteneurs mtalliques
n prfre actuellement les
conteneurs munis dun filtre qui laisse
passer la vapeur sous pression. Le filtre
en place protge de la contamination
secondaire. Il faut cependant contrler le
bon positionnement et lintgrit du
filtre. Les conteneurs sont adapts pour
le conditionnement de l'instrumentation
chirurgicale (6).
e systme de botes et sachets
permet une conservation pendant au
moins 3 mois. Il est donc ncessaire
dafficher la date de strilisation et celui
de premption. En fait, plusieurs travaux
montrent que ltat strile dans de tels
emballages peut se conserver pendant
au moins six mois.
: Passage la vapeur
74
 ous les changes gazeux entre
l'intrieur et l'extrieur du conteneur se
font travers le dispositif d'admission de
la vapeur (4).
PROCEDES DE STERILISATION
a strilisation par la vapeur deau
sous pression, appele encore chaleur
humide, est la mthode de rfrence
pour les dispositifs mdicaux
rutilisables. Elle nest utilisable que
pour les dispositifs mdicaux
thermorsistants. La strilisation par la
chaleur humide convient des
dispositifs mdicaux de nature diffrente
tels que les textiles, les dispositifs en
acier inoxydable, le plastique et le verre
(1). Elle est obtenue dans lautoclave ,le
principe en est simple. On obtient de la
vapeur deau en faisant bouillir de leau
dans une enceinte ferme, sous
pression, pour augmenter la temprature
de la vapeur. Cette vapeur deau va agir
en hydrolysant la coque bactrienne,
mais pour cela il faut quelle arrive son
contact (4).
La chaleur et lhumidit entranent la
destruction des germes par coagulation
et hydrolyse des protines cellulaires.
Cette destruction suit une loi
logarithmique, ce qui fait que le nombre
ne peut jamais atteindre zro (6).
Evolution de la destruction des germes en
fonction du temps
e cycle de strilisation peut varier
selon le type de matriau autoclav en
ce qui conerne les paramtres
physiques. Cependant, le cycle de
strilisation peut tre divis en trois
phases essentielles (6)
our obtenir la temprature requise
pour striliser, il est ncessaire denlever
lair prsent dans la cuve et le remplacer
par la vapeur deau. Pour tre efficace,
cette opration est ralise par une
succession de vides et dinjections de
vapeur permettant dobtenir dans la
cuve de la vapeur deau de moins en
moins mlange lair rsiduel jusqu
atteindre 100% de vapeur la fin du pr
traitement. Le cycle de textile peut tre
lgrement diffrent de celui des
instruments car il suppose plus de
rsistance la pntration de la vapeur.
orsque linjection de la vapeur a
permis datteindre la temprature de
consigne, lautomate dclenche le
dcompte de la dure de strilisation.
Pendant cette phase, la temprature doit
correspondre la pression de vapeur
sature, soit 2 bars pour 134C et une
dure dau moins 18 minutes pour
inactiver les prions (ATNC). A la fin du
plateau, louverture dune vanne permet
lvacuation de la vapeur hors de la
chambre, la courbe de pression chute
rapidement et la temprature baisse
galement (6).
u dbut du cycle de strilisation, la
vapeur se condense sur la charge froide
et mouille les objets. A la fin du cycle, il
est ncessaire de re-vaporiser leau
condense dans la charge pour arriver
la siccit qui est le retour la pression
atmosphrique, permettant de conserver
75
ltat strile. Lorsque la pression dans la
chambre est revenue au voisinage de
zro, le dispositif de mise sous vide se
met en route afin dvacuer la vapeur de
la charge (6).
Cycle de strilisation
l existe actuellement trois grands types
dautoclaves
ls utilisent le fait que lair soit plus
lourd que la vapeur et que ces deux gaz
ne se mlangent pas. Lair va se
concentrer au fond de lautoclave. On
injecte la vapeur au sommet de
lautoclave et on vacue lair par le fond
(6).
e sont les plus utiliss et ils donnent
une bonne scurit. Le principe est de
faire au dbut de la procdure deux ou
trois cycles de vide pour aspirer lair, puis
dinjecter la vapeur une fois le vide
obtenu (6).
ls utilisent une injection de vapeur
pralable sous pression pour chasser
lair. Il ny a pas daspiration par le vide,
mais lefficacit obtenue est comparable
aux autoclaves vide pralable (6). Il
faut cependant respecter certains
paramtres :
: compte
partir du moment o la temprature et
la pression choisies sont atteintes ;
: actuellement 134
pour tre efficace galement sur les
prions ;
: 18 minutes au
moins pour les mmes raisons ;
: il faut une
vapeur sature (100%) dhumidit. La
vapeur sous sature a une valeur
strilisante infrieure ;
:
qui empche une bonne diffusion de la
vapeur ;
: des
substances en suspension dans leau
(sels minraux, cuivre ) peuvent tre
transportes par la vapeur et se
dposer sur le matriel.
lle ne peut tre utilise que pour le
matriel thermosensible qui ne supporte
pas la strilisation la vapeur telle que
le matriel plastique, les matriaux
fragiles y compris les vtements et les
objets personnels des malades en
aplasie. La technique est simple, elle est
base sur les proprits bactricides,
virucides, sporicides et fongicides que
possde loxyde de lthylne.
Cependant, il reste inefficace vis--vis
des ATNC et cest entre autre son point
faible. Loxyde dthylne est un gaz
toxique, dune part, pour le personnel
par inhalation ou par contact direct, et
dautre part, pour le patient par voie
parentrale. En effet, un matriel
insuffisamment dsorb peut causer des
phnomnes hmolytiques, des
stnoses trachales, des collapsus
cardiovasculaires et des phnomnes
allergiques. Donc ce gaz doit tre
toujours employ avec prcaution. En
revanche, loxyde dthylne est un gaz
explosif et inflammable, son installation
exige donc dobir des instructions
officielles visant protger le personnel
et le public. La toxicit de loxyde
dthylne exige un temps de dsorption
aprs strilisation pour liminer les
rsidus de ce gaz des matriels
plastiques et ramener le taux infrieur
aux limites dtermines en fonction du
temps de contact avec lorganisme. La
76
dure de dsorption ncessaire varie
selon le matriau (6).
lle sobtient dans un four appel
encore le Poupinel. Elle est moins
efficace que la chaleur humide, car sa
diffusion se fait moins bien et il faut
globalement des tempratures plus
leves et des temps dexposition plus
longs pour atteindre ltat strile (6).
es paramtres de strilisation
respecter sont le temps et la
temprature. Dans les conditions de
rfrence, il faut 160C pendant 2
heures au minimum. Cependant, le
Poupinel a beaucoup dinconvnients :
Les objets striliser sont placs
dans une enceinte contenant de lair,
mais lair est un mauvais conducteur de
la chaleur ;
Les charges sont inhomognes, avec
des mtaux diffrents, qui conduiront
diffremment la chaleur. On tente de
pallier ces deux inconvnients par des
systmes de ventilateurs intgrs mais
les rsultats restent alatoires, et lon a
pu mettre en vidence des diffrences
de 30 entre deux zones de lenceinte ;
De plus les tempratures suprieures
150 dtrempent le matriel en acier
et abment considrablement les objets
piquants ou tranchants ;
Les temps dexposition sont plus
longs car la monte en temprature est
lente ;
Le Poupinel est inefficace vis--vis
des ATNC.
est un procd innovant utilisant le
peroxyde dhydrogne (H2O2) basse
temprature. Dans un vide pouss, il est
transform en plasma par un champ
lctro-magntique gnrant outre des
ions et des lectrons libres, de nombreux
radicaux libres (HO-, H O2) trs forte
activit sporicide, et bactricide (6).
Cependant ce procd a de nombreuses
limitations :
Il faut un conditionnement spcial
car la cellulose absorbe le peroxyde
dhydrogne rendant le procd
inefficace ;
Il en est de mme de lhumidit et le
matriel doit tre parfaitement sch ;
le plasma diffuse mal dans les
cavits creuses de petit diamtre comme
les canaux oprateurs des fibroscopes
ou de grande longueur ;
Absence daction sur le prion.
es rayons ionisants entranent une
ionisation des protines et des lsions
de lADN qui ont un effet ltal trs rapide
pour les bactries. Deux types de rayons
sont utiliss ; les rayons gamma et les
faisceaux dlectrons. On peut par ce
procd striliser en continu de gros
volumes. Mais le cot et la complexit de
linstallation, le fait rserver lindustrie,
essentiellement pour le matriel usage
unique (6).
CONTROLE DE LA STERILISATION A LA VAPEUR
DEAU
a strilisation fait partie des
procds spciaux pour lesquels les
rsultats ne peuvent pas tre
entirement vrifis par un contrle final
du produit. Le simple fait douvrir la bote
va aussitt dstriliser le matriel. On
peut seulement prouver quil a subi une
procdure propre le rendre strile. Il
faut pour cela tre certain que chaque
tape de la procdure a t
correctement ralise (assurance
qualit) et des audits rguliers doivent
tre raliss afin de vrifier la bonne
excution des procdures (6).
77
 e test va permettre de contrler la
bonne diffusion de la vapeur dans
lenceinte de lautoclave, il doit tre fait
chaque jour avant de commencer la
premire charge dautoclave. Il va
contrler la diffusion de la vapeur
lintrieur de lautoclave en faisant virer
un indicateur color (6).
Test de Bowie et Dick
l est impratif de sassurer du bon
fonctionnement de lautoclave en termes
dalimentation lectrique, thermomtre,
minuterie et joint de porte. Il faut
galement, vrifier le diagramme de
strilisation ou le ticket denregistrement
pour sassurer du bon droulement du
cycle c'est--dire que les diffrents
paramtres physiques dont la pression,
la temprature et la dure ont atteint les
valeurs attendues (4).
indicateur de passage qui
existe sous forme de ruban adhsif ou
dencre auto-virante sur les
conditionnements papiers, permet de
vrifier par un changement de couleur
quun dispositif mdical a subi une
strilisation, sans en garantir la qualit
(1).
l existe sous forme de bandelette,
anciennement appel intgrateur, il
change de couleur si les paramtres de
strilisation sont atteints dont la
temprature, la dure, et la saturation de
la vapeur deau dans la chambre du
strilisateur lendroit o il est
positionn. Il ne permet cependant pas
lui seul, de prouver le succs de
lopration de strilisation (1)
Indicateur physico-chimique
onstitus par des chantillons
microbiens, il sagit tout simplement de
sassurer de la destruction des spores de
Bacillus Starothermophilus, mais le
rsultat dans ce cas nest pas immdiat,
car il faut mettre les bandelettes
supports ltuve pendant 24 h au
moins (6).
Indicateurs biologique
a strilisation faisant partie des
procds spciaux, il est ncessaire d'en
effectuer la traabilit afin de garantir la
scurit des patients et du personnel. La
traabilit est un lment essentiel de la
dmarche qualit. Elle concourt la
matriovigilance. La traabilit en
strilisation permet, par l'enregistrement
et l'archivage de documents crits,
d'identifier et de suivre les dispositifs
mdicaux, de la phase de rception la
phase de livraison (4).
elon les Bonnes Pratiques de la
strilisation, le dossier de strilisation
comporte en particulier des lments
dmontrant le respect des procdures
des diffrentes tapes de la prparation
des DM striles. Actuellement, la
traabilit concerne essentiellement le
suivi des procds. Le descriptif de la
charge, l'enregistrement des contrles et
78
l'tiquetage peuvent tre grs
manuellement ou de prfrence par des
logiciels informatiques (1).
lle est facilite par le choix d'un
appareil de strilisation ditant un
document relatif aux paramtres
(temprature, pression, temps)
enregistrs chaque cycle. Le dossier de
strilisation, qui est conserv au moins 5
ans, permet la traabilit du procd et
comporte (1) :
La liste des dispositifs striliss par
chaque cycle ;
Le type de cycle programm sil y a
plusieurs possibilits ;
Le numro de cycle, la date et lheure
de strilisation ;
Le nom de la personne qui a assur le
cycle de strilisation et sa signature ;
Les documents dmontrant le respect
des procdures des diffrentes tapes
de la prparation des dispositifs
mdicaux striles pour autant quils
soient disponibles ;
Le rsultat des contrles effectus ;
Le document de libration de la charge
sign par la personne habilite.
a traabilit des dispositifs
mdicaux seffectue sur un cahier de
dsinfection qui comporte (1):
La liste des dispositifs mdicaux
dsinfects ;
La date et heure de dsinfection (dbut
- fin) ;
Le nom et le numro de lot du produit
dsinfectant utilis ;
Le nom de la personne qui a assur la
dsinfection et sa signature ;
Le numro du cycle en cas dutilisation
dun laveur dsinfecteur.
a traabilit des DM striles dans
leur emballage est complte par la
traabilit des procdures et la
traabilit des maintenances prventives
et curatives des appareils.
STOCKAGE APRES STERILISATION OU
DESINFECTION
e matriel strilis ou dsinfect est
rang dans un endroit propre, sec et
labri des contaminations. Le matriel
dsinfect doit tre protg, soit par un
champ textile ou non tiss propre, soit
dans un emballage pour la strilisation.
Les conditions de stockage ne doivent
pas dtriorer les emballages de
strilisation (serrage, humidit,
rayonnement solaire direct, etc.) dont
seule lintgrit garantit la prennit de
ltat strile.
MATERIOVIGILANCE
'utilisation d'un DM n'est jamais
exempte de risque. Le plus souvent les
incidents mettent en cause soit le
dispositif lui-mme, soit les conditions
d'utilisation du dispositif.
a matriovigilance a pour objet la
surveillance des incidents ou des risques
d'incidents pouvant rsulter de
l'utilisation des DM aprs leur mise sur le
march. La matriovigilance est
organise autour dun chelon national
(Commission et Sous-commission
Technique) et dun chelon local
(correspondant de matriovigilance).
oute personne (fabricant, utilisateur
ou tiers) ayant connaissance d'un
incident ou d'un risque d'incident
mettant en cause un DM, doit le dclarer
auprs du correspondant local de
matriovigilance (1).
MAINTENANCE CURATIVE ET PREVENTIVE
e dcret n2001-1154 du 5
dcembre 2001 en France, relatif
l'obligation de maintenance et au
79
contrle de qualit des dispositifs
mdicaux donne obligation tout
exploitant ou utilisateur de dispositif
mdical de maintenir en bon tat de
fonctionnement le matriel qu'il utilise et
de le soumettre un contrle de qualit.

Infections nosocomiales et
environnement hospitalier : Traitement des
dispositifs mdicaux ; 1998 :177-186

Recommandations en matire de strilisation;

Edition, Service Public Fdral de la Sant
Publique, de la Scurit de la Chane
Alimentaire et de lEnvironnement ; 2006 :
14-16.
Infections nosocomiales et
environnement hospitalier : Strilisation ;
1998 : 135-142 ;
Rapport sur la politique de
lutte contre les infections nosocomiales
Edition, Office Parlementaire dEvaluation des
Politiques de Sant ; 2006 : 17-20.

Bonnes pratiques de retraitement

des dispositifs mdicaux striles ;
2004 :11-16

Strilisation et dsinfection
des instruments ; 2004 : 1049 - 1060

80
___________________________________________________________________________
INTRODUCTION
a prise en charge dun patient par le
personnel de la sant est soumise une
obligation de moyens. Cette prise en
charge doit tenir compte aussi des
intrts de la collectivit. Ce double
impratif sapplique parfaitement la
prescription des antibiotiques en raison
de la prvalence croissante de la
rsistance bactrienne et de la
prescription injustifie voire abusive
(cot).
eci nous a amen mettre en
application des rgles de bonne pratique
thrapeutique ou de bon usage des
antibiotiques lhpital.
ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE
es modalits dapplication dune
politique antibiotique peuvent tre
envisages selon deux modles :
lun libral, le plus souhaitable ;
lautre faisant appel certaines
mesures dencadrement de la
prescription, modle qui a fait la
preuve de son efficacit dans
certains hpitaux.
e modle dencadrement de la
prescription consiste :
Rdiger des recommandations en
fonction des types dinfection ;
Lister les antibiotiques rservs
certaines indications et dlivrs sur
justification crite (comportant des
renseignements cliniques et/ou
bactriologiques simples, par exemple
lantibiogramme) ;
Faire appel un rfrent pour une
validation de la prescription de certains
antibiotiques ;
Rvaluer, entre le 3me et le 5me jour,
la prescription, ce qui contribue au bon
usage, en particulier, dans le cadre des
antibiothrapies probabilistes. La
poursuite du traitement est soumise
lavis dun mdecin senior (mdecin du
service, infectiologue ou rfrent
dsign).
Classer les antibiotiques disponibles
lhpital :
- AB prescription libre, sans
justification. Toute antibiothrapie
suprieure 10 jours doit tre
justifie ;
- AB trs actifs mais toxiques
ou chers, rservs aux infections
svres ou germes multirsistants. Le
traitement de premire intention ne
doit pas dpasser 72h. Au-del, une
justification doit tre fournie
(antibiogramme et/ou approbation dun
rfrent) ;
- AB indications prcises,
dlivrs demble sur justification par
antibiogramme ou aprs avis dun
rfrent.
Limiter lantibiothrapie aux infections
dont lorigine bactrienne est
documente ou probable et pour
lesquelles dautres mesures ne
suffisent pas ;
Respecter les posologies et les rythmes
dadministration de nature assurer
des concentrations appropries au site
de linfection et faire attention viter
le sous dosage ;
Prfrer, pour les antibiotiques
activit comparable, ceux dont limpact
81
 sur la flore commensale est le plus
faible, c'est--dire que le recours un
antibiotique spectre spcifique du
germe en cause est hautement
recommand ;
Limiter la dure totale du traitement
par une rvaluation du choix initial
entre le 3me et le 5me jour et par la
justification du bien fond de sa
prolongation au-del de 10 jours ;
Respecter les dures totales de
lantibiothrapie, quelle soit curative
ou prophylactique ;
Eviter de prescrire des antibiotiques
devant le simple isolement dun germe
au niveau dun site quelconque.
Lantibiotique nest utile quen cas
dinfection et non dune colonisation ;
Faire des prlvements
bactriologiques chaque fois que cest
possible, avant tout traitement
antibiotique ;
Ne choisir un antibiotique dun groupe
que lorsquaucun autre antibiotique du
groupe prcdent nest actif sur le
germe isol ou prsum responsable
de linfection ;
Lassociation dantibiotiques est
prconise en cas :
germes multirsistants ;
sujets immunodprims ;
prescription de certains
antibiotiques (Rifampicine,
Fquinolones, Fosfomycine,
acide fusidique).
ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE
- Respecter les indications et schmas
valids ;
- Respecter les rgles dadministration :
o Injection intra-veineuse 1 2 h
avant lincision cutane, en
pratique au moment de linduction
anesthsique ;
o Dose unitaire adquate et jamais
infrieure la dose thrapeutique
standard ;
o Dure le plus souvent limite
celle de lacte opratoire, parfois de
24 heures et ne dpassant jamais
48 heures.
Rvision des protocoles pilotes
existants dans les services de
chirurgie ;
Evaluation des rsultats prliminaires
de lapplication de ces protocoles ;
Cration de fiches de saisie
informatises communes pour tout
lhpital (fiche bleue) ;
Analyse des rsultats de lapplication
des protocoles labors, dune faon
priodique avec une mise jour
continue ;
Cration dun groupe dlaboration
qui tablira un protocole
dantibioprophylaxie spcifique
lcologie et loption chirurgicale de
chaque unit ;
Cration dun groupe dapplication de
lantibioprophylaxie qui comprend, en
plus de celui de llaboration, les
procdures danesthsie et les
surveillants des pavillons. Ce groupe
serait responsable de la saisie et de
lanalyse priodique et continue des
protocoles ;
Tenue dau moins une runion
annuelle regroupant les diffrents
utilisateurs des AB avec le groupe
dlaboration ;
Rvision des protocoles pilotes
existants dans les services de
chirurgie, aprs leur valuation.
MESURES COMPLEMENTAIRES
Renforcer la surveillance
pidmiologique bactrienne et de
ltat de la rsistance (bactrio-
vigilance), lchelle de
ltablissement avec informatisation
du laboratoire de microbiologie, en
mentionnant, chaque fois que cest
82
 possible, lorigine hospitalire ou
communautaire de linfection ;
Evaluer les conomies dgages
suite lapplication de cette politique
de prescription ;
Impliquer le CLIN qui doit veiller
lapplication rigoureuse des rgles
dhygine et dasepsie ;
Faire figurer le cot journalier du
traitement et la posologie moyenne
de lAB avec les rsultats de
lantibiogramme.
ROLE DE LA PHARMACIE
Le rle de la pharmacie est important
pour veiller lapplication de ces
mesures surtout dans les services gros
consommateurs dAB et ceux
consommateurs dAB appartenant au
groupe 3 ;
Une rtro-information dont le support
serait un bulletin dit lchelle de na de pertinence que sil participe une
ltablissement est tudier ;
Les antibiotiques doivent faire lobjet
dune prescription nominative date et
signe lisiblement, mentionnant le nom
du malade et la dure prvisionnelle
dadministration, et transmise la
pharmacie ;
Pour des raisons de traabilit, de
surveillance et danalyse des
consommations, linformatisation de la
prescription et de la dispensation est
indispensable.
ROLE DU LABORATOIRE
Le laboratoire de microbiologie sest
engag mettre sous surveillance
(bactrio-vigilance) certaines espces
bactriennes (Acinetobacter,
Pseudomonas, Klebsiella, Entero-
bacter, Serratia, Stapylocoque aureus
Mthi-R, Entrocoques) et den
informer le Service dhygine en cas
disolement de lune dentre elles ;
Il est tenu, aussi, dinformer le Service
dHygine pour toute augmentation
dans la frquence disolement dun
pathogne donn.
ROLE DES SERVICES CLINIQUES
Collaborer avec le comit des
antibiotiques pour laborer des
protocoles crits dantibiothrapie,
adapts aux situation cliniques les plus
courantes et celles ncessitant le
recours des antibiotiques large
spectre (urgences, services, grands
consommateurs dantibiotiques,
services risque dy rencontrer des
germes rsistants) ;
Veiller lapplication des
recommandations du comit
antibiotique.
ROLE DU SERVICE DHYGIENE ET DU CLIN
e bon usage des antibiotiques
politique de sant intgrant la
prvention, la lutte contre les IN,
lhygine hospitalire, la lutte contre la
transmission pidmique des BMR,
larchitecture hospitalire
Lapplication des mesures dhygine
dans tous les secteurs de lhpital
permet de diminuer la frquence des IN.
On est tous tenus participer leffort
de vigilance vis--vis de certains
pathognes (BMR) afin de prendre les
mesures ncessaires (isolement
fonctionnel).
Il ne doit chapper personne quun
tel systme ne sera ni contraignant, ni
sanctionnel mais demande la
comprhension et la collaboration
active de tous les prescripteurs afin
de comprimer les dpenses, de
mnager lcologie bactrienne
hospitalire et de prserver lactivit
antibactrienne des antibiotiques mis
notre disposition.
83
CONCLUSION
ucune politique antibiotique ne peut
prtendre la vrit absolue.
Son mrite est damener le prescripteur
se rfrer des arguments objectifs
dordre pidmiologique, clinique et/ou
microbiologique lors de son choix
antibiotique.

AB prescription libre, sans justification.

(Fiche verte) : AB trs actifs mais toxiques ou chers, rservs aux

infections svres germes multirsistants. Le traitement de 1er intention ne
doit pas dpasser les 72 heures. Au-del, une justification doit tre fournie
(antibiogramme et/ou approbation dun rfrent).

)
(Fiche rouge) : AB indications prcises, dlivrs demble, sur
justification par antibiogramme ou aprs avis dun rfrent.

84
INTRODUCTION
a gestion du risque infectieux en
milieu de soins est une mission
horizontale qui implique chaque
professionnel exerant dans un
tablissement de soins. De ce fait, il est
indispensable que tout professionnel de
sant bnficie dune formation
adquate, rgulirement renouvele en
matire dhygine hospitalire et de lutte
contre les infections associes aux soins
(1). Ainsi, garantir la formation en
hygine hospitalire des personnels
dans les tablissements de soins doit
tre une priorit institutionnelle et une
telle formation doit tre individualise de
faon spcifique dans chaque
tablissement. La formation reprsente
en effet, un axe majeur de la matrise du
risque infectieux nosocomial dans la
mesure o la mise en uvre de mesures
de prvention et de gestion dun tel
risque ncessite une capacit
dexpertise et lutilisation doutils
spcifiques.
es effets attendus de la formation
sont une organisation des soins
rationnelle et adapte et le respect des
protocoles tablis relatifs la prvention
de linfection tant en ce qui concerne les
techniques de soins que lentretien de
lenvironnement et le respect des
activits et des tches de chaque
fonction (2). A cet effet, elle doit prendre
en compte lensemble des aspects
cliniques microbiologiques et
pidmiologiques des infections
associes aux soins mais galement
lorganisation des soins, la maintenance
des quipements hospitaliers, la gestion
de lenvironnement, la protection des
personnels.
n distingue deux types de
formation : la formation de base ou
initiale et la formation continue. La
formation de base ou initiale en hygine
hospitalire est un pralable
indispensable pour tous les
professionnels de sant. Ainsi, la
formation en hygine hospitalire doit
tre incluse dans la formation de base
des spcialistes en hygine (cest une
vidence) et des soignants. La formation
continue vient en complment de la
formation de base. On se limitera dans
cet article ce deuxime type de
formation.
LA NECESSITE DUNE FORMATION
CONTINUE EN HYGIENE HOSPITALIERE
a formation continue en hygine
hospitalire nest plus considre
aujourdhui comme un luxe mais plutt
comme une ncessit dans la mesure o
elle permet aux personnels dacqurir le
complment de connaissances dordre
pratique et thorique dont ils ont besoin
pour continuer sacquitter
convenablement de leurs fonctions et
damliorer leurs comptences compte
tenu de lexplosion technologique et
scientifique spectaculaire et dune
exigence accrue en matire
damlioration de la qualit des soins
(2). De ce point de vue, la formation
continue permet lactualisation du
savoir, du savoir faire et du savoir tre.
Par ailleurs, la formation continue est de
nature permettre lacquisition par les
personnels dun langage commun
garantissant une meilleure
communication au sein de lquipe
hospitalire. Ainsi, mme si la formation
de base demeure indispensable, elle doit
tre relaye par une formation post
graduate qui est mme de donner les
comptences oprationnelles, au dbut
de la carrire professionnelle, et de les
renforcer et les actualiser tout le long de
celle-ci.
85

outes les catgories profession-
nelles sont concernes par la formation
continue en hygine hospitalire dans la
mesure o lhygine hospitalire est
laffaire de tous (3). Cependant deux
populations cibles sont privilgier :
celle des spcialistes en hygine des apprenants que lon identifiera au
hospitalire, lesquels doivent tre des
professionnels techniciens mais aussi
des pdagogues et celle des soignants
et des techniciens (restauration,
propret, etc) que sont les acteurs de
terrain directement impliqus dans
lhygine.
ertes, la formation continue vient en
complment de la formation de base,
elle doit cependant comprendre des
rappels pour aplanir la diversit des
formations antrieures et tenir compte
de lvolution des connaissances dans le
temps en vue de les actualiser.
a formation continue ne doit pas
tre un feu de paille mais bien un feu ralisation dune formation intensive
continu dans la mesure o les
techniques voluent, les personnels
changent, les transmissions seffritent et
les habitudes finissent par reprendre le
dessus. Bref, La seule chose qui ne
changera jamais est que tout est
toujours en train de changer
(yiking : science millnaire chinoise).
our tre efficace, la formation
continue en hygine hospitalire doit
user de mthodes et moyens
dapprentissage appropris aux adultes
(4). Il sagit en particulier de procder
un choix mticuleux des messages, en
vitant les messages normatifs. Elle doit
tre adapte au public concern et
notamment aux types dactivits et aux
missions des personnels viss. On
vitera dans la mesure du possible de
dispenser un enseignement standard
et/ou un programme type. La formation
dispense doit tre en relation directe
avec les tches accomplir par les
personnels former (2). Il sagit alors de
se rapprocher le plus possible des
conditions relles de lexercice
professionnel do lintrt de
lapprentissage en milieu professionnel.
Il sagit galement de favoriser la mise
en situations relles ou simules. Il est
essentiel de tenir compte des besoins
pralable dans la mesure o la formation
doit rpondre un besoin (4). On vitera
par ailleurs dutiliser du matriel
pdagogique labor pour une catgorie
de personnel donne pour la formation
dune autre catgorie. On tiendra compte
lors de la formation des groupes des
intrts de chaque membre, de son
exprience et de son poste de travail. On
optera pour des groupes htrognes ou
homognes selon le cas et
prfrentiellement de petite taille. On
optera dans la mesure du possible pour
lorganisation de sances espaces dans
le temps et renforces par des
rptitions priodiques de manire
permettre lapprenant de travailler sur
son propre rythme. En effet, la
rendrait difficile lassimilation du
contenu par les participants. Pour
garantir le maximum defficacit, on
privilgiera les mthodes qui mettent
lapprenant en situation active. Lintrt
de lapproche participative et interactive
nest plus dmontrer. La supriorit
des mthodes pratiques aux mthodes
thoriques est largement admise de nos
jours. La majorit des tudes a montr
que les formations thoriques ont peu
dimpact, ou tout du moins un impact
limit dans le temps sur le respect de
lhygine lhpital. Une formation
pratique aux gestes, techniques et
mthodes est donc ncessaire. Mais elle
serait insuffisante, mme si elle venait
en complment la formation thorique,
si elle ntait pas base sur une
formation en matire de savoir tre,
c'est--dire des attitudes. Une telle
formation est en effet indispensable
86
lintriorisation de comportements
corrects. Enfin, on prendra en compte
lors de la programmation dactions de
formation, les ressources matrielles
disponibles et les organisations
spcifiques chaque service et
chaque tablissement.
LE CHOIX DES ANIMATEURS
e peut pas tre un vritable
formateur, celui qui le veut. Les
formateurs seront choisis en fonction de
critres prcis. Il sagira notamment de
personnels exerant dans un service
dhygine ou dun secteur de soins,
suffisamment expriments, initis aux
mthodes et techniques de
communication, possdant des qualits
relationnelles, ayant manifest jusque l
un investissement dans lamlioration de
la qualit des soins et particulirement
dans la lutte contre les infections
associes aux soins et enfin ayant
bnfici auparavant dune formation
solide en hygine hospitalire (1).
LES CONDITIONS DE DEROULEMENT
n cadre agrable et convivial doit
tre assur lors de toute formation en
dehors du lieu de travail. On favorisera
alors une atmosphre de nature
faciliter lapprentissage permettant
notamment dencourager le participant
tre actif, reconnatre le droit lerreur
et tolrer limperfection, dencourager
louverture desprit et la confiance en
soi, de garantir le respect et
lacceptation de lapprenant et de
confronter et changer les expriences
et les ides. Le recours des aides ou
supports pdagogiques appropris est
fortement recommand en vue de
permettre dentretenir lattention et la
participation des bnficiaires. La remise
dune documentation lissue dun
cycle, dune sance de formation
continue est de nature permettre
lenrichissement des connaissances
acquises et est de ce fait souhaitable.
LES MODALITES DORGANISATION
n dispose dun large choix
dapproches possibles. Le choix sera
orient par plusieurs lments dont
leffectif des personnels former et leurs
profils, le pr-requis et lexprience
pratique des bnficiaires potentiels, la
disponibilit des apprenants et leur
motivation, les aides et les supports
pdagogiques disponibles, la capacit
daccueil des locaux mis disposition et
leur accessibilit, les domaines de
comptence, lexprience, la motivation
et la disponibilit des formateurs et enfin
les ressources financires disponibles.
n optera alors pour une ou
plusieurs modalits parmi les suivantes :
ne telle modalit permet aux
participants de se consacrer la
formation et de sloigner du milieu
professionnel garantissant une meilleure
assimilation. Cependant, de tels cycles
ne peuvent toucher que de faibles
effectifs de personnels. Leur dure
(parfois longue) et leur caractre
(souvent intensif) peuvent tre
responsables dessoufflement, de
lassitude voire dabandon. Les
connaissances et aptitudes acquises
lissue dun cycle de formation ont
tendance sestomper rapidement si
elles ne sont pas entretenues.
Lorganisation de tels cycles ncessite
des moyens matriels, humains et
financiers importants et est par
consquent lourde grer. Enfin, ce type
de formation oblige sacrifier pendant
la priode du cours un cota du personnel
en exercice entravant parfois la bonne
marche des units de soins (2).
our pallier aux inconvnients de
cette modalit de formation, on optera
volontiers pour des cycles courts et
priodiques ou des sances espaces et
rptes. Une dcentralisation de la
formation (ralisation en intra-muros sur
87
le lieu de travail) est de plus en plus
privilgie dans la mesure o une
formation centralise et exhaustive de
tous les personnels nest jamais
possible (effectifs, htrognit des lenseignement distance, les ateliers,
profils,).
e telles manifestations permettent
surtout lchange dexpriences et
dinformations. Elles reprsentent plutt
des forums de spcialistes et dexperts.
a supervision a un but
essentiellement formateur et de soutien.
Elle fait partie intgrante de la formation
continue puisquelle permet dune part
dvaluer rgulirement les connaissances du personnel en matire
comptences du personnel et dassurer
ainsi un complment de formation sur le
terrain (lors de la visite) et dautre part
didentifier les besoins complmentaires
de formation. Elle reste cependant
insuffisamment dveloppe dans le
domaine de lhygine hospitalire.
est la formation dispense au profit
du personnel nouvellement recrut ou
affect un nouveau poste. Elle vise
familiariser ce personnel avec le milieu
professionnel dans lequel il va exercer,
linformer des mthodes et procdures
de soins, limpliquer de manire
progressive dans toute activit relevant
de sa comptence, limprgner des
modalits de gestion de lunit, du
service (1).
autres modalits dorganisation de
la formation continue en hygine
hospitalire existent. Sans prtendre les
cerner de manire exhaustive, on peut
en citer titre dexemple lauto
apprentissage, la prsentation et la
discussion darticles scientifiques
(lecture commune), lanalyse dvne-
ments indsirables (pidmie
dinfections associes aux soins),
les tudes de cas, llaboration de
procdures, de protocoles, de guides et
de fiches techniques.
LES ETAPES DE LA PLANIFICATION ET DE
LA MISE EN UVRE DE LA FORMATION
our russir un programme de
formation continue, diffrentes tapes
doivent tre respectes.
l ne sagit pas tant dvaluer les
dhygine hospitalire mais plutt
dvaluer les techniques et surtout les
attitudes. Pour pouvoir dfinir les
activits de formation adaptes la
pratique et aux besoins des personnels,
il faut tablir une veille des besoins en
formation continue (tre lcoute de
lquipe), tablir un inventaire des
programmes existants, analyser les
rsultats de toute valuation antrieure
des pratiques professionnelles (2).
n privilgiera dans le choix des
priorits les insuffisances les plus faciles
corriger de manire pouvoir obtenir
un succs rapide garant dune
motivation pour la poursuite des actions
de formation. On priorisera galement
surtout les insuffisances dans le
domaine des attitudes. On tiendra
compte par ailleurs dans le choix des
priorits de la vulnrabilit des
problmes aux actions de formation. Il
sagit de sassurer de labsence de
solutions alternatives plus efficaces (ne
pas oublier que la formation nest pas
une panace).
88

es objectifs doivent tre prcis,
ralisables et leur ralisation mesurable.
Ils mentionnent avec prcision les
rsultats viss et le comportement final
attendu par le professionnel de sant en
matire dhygine hospitalire. Il est
prfrable dassocier les personnels la
formulation des objectifs. On veillera
se dfier des objectifs trop ambitieux et
non ralisables en optant plutt pour un
quilibre entre ralisme et rverie.
a russite de la formation est
largement tributaire des mthodes et
supports utiliss. Ainsi, le choix des
mthodes et des supports de formation
revt une importance capitale. On
privilgiera, comme mentionn plus
haut, les mthodes actives de manire
faire participer les apprenants et non
pas les faire assister, on favorisera ainsi
les tudes de cas, les jeux de rle.
l est ncessaire de mettre en place
un calendrier prcis dexcution du
programme de manire ce que les
personnels puissent en avoir
connaissance suffisamment lavance.
On fixera alors lhoraire, la dure, le lieu
de droulement de la formation (2).
e jour , le responsable de
lexcution du programme doit veiller au
bon droulement de la formation. A
lheure H, le formateur doit sefforcer
faire passer ses massages moyennant
des recentrages et des synthses
partielles. A lissue de la sance de
formation un contrat programme pour la
suite donner la formation, sera
ngoci avec les participants.
l sagit dune tape essentielle qui
doit tre mene selon les rgles de
lart. Une valuation chaud ou
court terme nest pas trs utile dautant
quelle portera sur le processus ou les
connaissances. Lvaluation portera
alors sur limpact de la formation, sur le
changement des attitudes et des
comportements. Tout succs, mme
modeste doit tre relev avec
enthousiasme de manire encourager
et motiver la fois les responsables,
les bnficiaires de la formation et les
formateurs.
l sagit de revenir constamment la
charge tenant compte des rsultats de
lvaluation en vue de renforcer et de
prenniser les acquis, de rviser
ventuellement ou dapprofondir
certaines notions.
LES FACTEURS DE REUSSITE
apprentissage sera plus efficace sil
est bas sur des besoins rels, identifis
et analyss partir dune situation
concrte. Le contenu de la formation doit
tre pertinent par rapport aux activits
professionnelles. La formation doit tre
assure en temps utile et opportun, au
moment o les bnficiaires en ont
rellement besoin. Le formateur et la
qualit des supports pdagogiques sont
des atouts pour la russite dune
formation. En effet, un formateur
enthousiaste, motiv, convainquant et
bien document est la cl du succs
dune formation continue (2).
89
LES CONTRAINTES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
es obstacles et les contraintes sont
de plusieurs ordres : difficults daccs ; Guide pour la formation
la formation pour certaines structures et de nouveaux professionnels en
tablissements de soins ; 2000
pour certaines catgories Srie
professionnelles, manque de motivation des manuels de gestion des activits
des responsables et/ou du personnel, dhygine lchelle des circonscriptions
surcharge et/ou mauvaise organisation sanitaires Manuel 8 : Programmation, suivi
du travail, horaire inadquat pour et valuation des activits de formation
continue en matire dhygine lchelle
certaines quipes (quipes de nuit et dune circonscription sanitaire ; 2006
agents ayant un systme de garde),
absence ou insuffisance de lvaluation, . Ministre de lemploi et de la
limites du bnvolat et du volontariat (2). solidarit ; 100 recommandations pour la
surveillance et la prvention de linfection
nosocomiale ; 1999,
CONCLUSION ; La formation des
correspondants en hygine ; 2005
Loptimisation de la prvention
des infections associes aux soins passe
obligatoirement par la formation
continue en hygine hospitalire qui doit
tre perue comme une ncessit et non
comme une activit subalterne ou un
luxe. Cette formation doit sintgrer dans
une perspective de qualit globale de
lhygine hospitalire. Pour tre efficace
elle doit associer les personnels toutes
les tapes, faire appel des stratgies
multimodales, recourir des mthodes
adaptes aux participants. Elle doit tre
constamment renouvele usant
chaque fois de nouvelles mthodes et de
nouveaux supports. Des efforts soutenus
sont ncessaires pour obtenir un succs
durable et la persvrance est requise.
Au total, les mots dordre sont :
former aux attitudes, former les
spcialistes et les soignants, former tout
au long de la vie professionnelle et
rcompenser leffort et la russite.

90
PREAMBULE
ne question ma t pose par un
collgue mordu par lhygine
hospitalire, savoir existe-t-il des liens
entre la discipline classique dHygine
Hospitalire, objet de toutes nos
proccupations et la discipline
naissante, parfois ressentie comme
concurrente de Management de la
Qualit des soins. A travers cet article,
jessaye de rpondre cette question,
souvent en en posant dautres,
auxquelles je ne rponds pas toujours.
HISTORIQUE DE LHYGIENE
HOSPITALIERE
es premires bases dune
pidmiologie hospitalire -digne de ce
nom- ont probablement t poses par
Ignaz Semmelweis (1818-1865)
obsttricien Vienne, qui partir
dobservations pidmiologiques
rigoureuses et de dductions logiques,
labora les rgles dhygine (notamment
le lavage des mains leau de chaux
chlore) (1).
ependant depuis la prhistoire, des
notions dhygine hospitalire taient
vhicules par la mdecine
msopotamienne en Assyrie et
Babylone. Ces notions dont a hrit la
mdecine hbraque, apparaissent dans
l'Ancien Testament qui met l'accent sur
la prvention en parlant du rle de la
sage femme, de l'hygine fminine, de la
mise l'cart des malades et de la
dsinfection du matriel pouvant
transmettre les germes pathognes
a fin du 19me sicle marque un
tournant important suite au
dveloppement spectaculaire de la
bactriologie et des armes de lutte
contre linfection hospitalire. Mais ce
nest que suite une pandmie
dinfections nosocomiales
Staphylococcus aureus rsistant la
pnicilline (1950) que lpidmiologie
hospitalire regagna tout son intrt (1).
n peut dater la naissance de
lhygine hospitalire moderne par la
structuration propose par MAISONNET.
Ainsi la dfinit-il en 1966: Cette
discipline traite de multiples problmes
poss par la prvention de l'infection et
de la surinfection l'hpital, mais aussi
s'intresse tous les aspects sociaux et
moraux qui dcoulent de toute
hospitalisation ajoutant ainsi,
lobjectif princeps de lutte contre les
infections nosocomiales, la dimension
humaine et rejoignant par ce biais le
concept de qualit des soins non encore
clairement conceptualis lpoque.
NOTIONS DE QUALITE DES SOINS
il est communment admis que la
qualit des soins peut se dfinir comme
tant la conformit des dits soins des
normes pr-tablies, couvrant aussi bien
les aspects techniques quhumains et
respectant les intrts de toutes les
parties prenantes, cette dfinition ne
peut tre concrtise que par la mise en
place de programmes dtaills et
oprationnels.
insi, en a t adopte
(SNAQS) qui
comprend cinq grands objectifs :
Une orientation client (satisfaction
des besoins et attentes des
bnficiaires) ;
Une orientation processus
(surveillance active des systmes et
procds de travail) ;
Une implication du personnel ;
91
 Un management par les faits
(dcision base sur lanalyse des
donnes recueillies) ;
Un environnement favorable (leader-
ship, cadre lgal, partenariat).
ependant, la mise en uvre des
principes tablis par cette stratgie, est
encore en gestation.
n France, la politique de qualit des
soins ayant prcd, plusieurs tapes de
mise en uvre ont dj t franchies.
Cest ainsi due je me propose de suivre
comme rfrence le
dans sa deuxime procdure de
septembre 2004 (2) En effet, ce
document se base dans son chapitre
FONDEMENTS ET PRINCIPES sur les
principes suivants:
La place centrale du patient ;
Limplication des professionnels
(attentes et besoins) ;
La scurit (rsultat de dmarches
internes) ;
Une dmarche prenne ;
Une dmarche volutive.
nonc mme de ces principes de
base constitue une excellente approche
pratique pour la mise en uvre de
programmes de qualit de soins.
LIENS ENTRE HYGIENE HOSPITALIERE ET
QUALITE DES SOINS
aprs , lhygine est
la discipline qui s'attache maintenir les
relations entre l'homme et son
environnement dans un tat tel que
l'homme bnficie de la meilleure sant
possible et que l'environnement ne
souffre pas de la prsence de l'homme.
Cette dfinition ajoute aux notions
classiques, la notion denvironnement
large propre aux rfrentiels Qualit .
Le lien entre hygine hospitalire et
qualit des soins se trouve ainsi introduit
par la dfinition moderne de lhygine
hospitalire qui ajoute la dimension
humaine (malade, personnel soignant) et
intgre lhpital dans lenvironnement et
dans la socit.
ependant chaque discipline garde
ses concepts et son jargon !
es activits dhygine hospitalire
se basent sur la surveillance des
infections nosocomiales; cependant faut-
il le prciser, une surveillance des
infections nosocomiales n'est justifie
que si elle dbouche sur des mesures
correctives ou de prvention (3) Ceci
implique que la surveillance est
indissociable d'un programme global
dont elle n'est qu'un des composants, les
autres comprenant les aspects lis
l'enseignement, aux ventuelles
enqutes pidmiologiques
complmentaires et aux mesures de
prvention spcifiques chaque type
d'infection nosocomiale. Cette activit
devra donc satisfaire des conditions
pour tre fiable :
Les personnes pratiquant la
surveillance doivent tre spcialement
formes (techniciens, infirmiers et
mdecins spcialiss) ;
Ces personnes ne doivent pas
dpendre du service o s'effectue la
surveillance mais tre rattaches la
direction ou une unit spcifique de
l'hpital ;
La surveillance ne doit constituer
qu'une partie de leur cahier des charges
(30-40%), le reste de leur temps devant
tre consacr d'autres activits de
prvention des infections (enseignement
et formation, rvision et contrle des
procdures, rsolution de problmes) ;
Le temps et les moyens allous
doivent tre suffisants ;
est pour cela que des approches de
normalisation ont dbut depuis de
nombreuses annes, en voici quelques
exemples :
- Les CDC recommandaient dans les
annes 80 un poste d'infirmire
spcialise 100% pour 250 lits aigus
pour la ralisation d'un programme
complet de prvention des infections
nosocomiales ;
92
- Des critres dutilisation de lindicateur autres structures de soins,
infection nosocomiale ont t participation aux rseaux) ;
tablis ; Ltablissement accorde une place
- Des procdures concernant les primordiale au patient et son
lapplication des programmes de entourage (droits et information du
prvention ont t crites. patient, politique htelire, les
es exemples, montrent clairement reprsentants des patients participent
le glissement historique de lhygine lvaluation et lamlioration des
hospitalire vers une approche services rendus par ltablissement) ;
normalise, soit une approche Qualit. La politique des ressources humaines
ais la question peut tre pose est en conformit avec les missions et
inversement. Lapproche Qualit peut- les orientations stratgiques de
elle satisfaire lhygine hospitalire? Une ltablissement (projet social, gestion
bauche de rponse peut tre tente par prvisionnelle, amlioration des
la revue du MANUEL QUALITE franais. conditions de travail et prvention des
e prime abord, la rponse peut dj risques, motivation des personnels) ;
tre positive car la logique du manuel Ltablissement dfinit la politique du
satisfait la logique de lhygine systme dinformation et du dossier du
hospitalire puisque: patient (manuel et informatique) ;
Les exigences (rfrences) sont Ltablissement dfinit et met en
formules en objectifs atteindre ; oeuvre une politique de
Pour chaque objectif des critres communication (interne et externe) ;
sont spcifis (le critre tant un Ltablissement dfinit une politique
lment plus fin, et plus cibl, damlioration de la qualit et de
permettant de satisfaire la rfrence. gestion des risques intgrs aux
Il est exigible, mesurable et objectif). orientations stratgiques (y compris
n second lieu, examinons plus en lvaluation des pratiques
profondeur le contenu du manuel, par professionnelles et les responsabilits
une revue critique des principaux qui en dcoulent) ;
chapitres dintrt :
Ltablissement met en oeuvre une
politique doptimisation de ses
POLITIQUE ET QUALITE DU
ressources et de ses moyens
MANAGEMENT
(planification financire et des
ralisations).
e chapitre concerne la dfinition u total de cette revue, aucune
dorientations stratgiques et dune contradiction avec les principes de
politique dtablissement claires et lhygine hospitalire nest dcelable
partages, tenant compte notamment de dans cette politique qui intgre :
lenvironnement de ltablissement, ce
La dimension sociale et de mdecine
qui constitue un pralable la mise en
du travail pour les personnels de
oeuvre dune politique damlioration de
sant ;
la qualit et de la scurit des soins ; La responsabilit professionnelle ;
cette politique accordant une place
Lenvironnement de soins
primordiale au patient.
(htellerie) ;
La politique rsume en 7 points peut
Lhpital comme partie dun
tre nonce comme suit : ensemble (la commune, la socit) ;
Ltablissement dfinit et met en La gestion financire de lhpital.
oeuvre des orientations ependant, un bmol, cette
stratgiques (besoins de la population profession de foie ne cite pas
desservie, complmentarit avec les spcifiquement lhygine hospitalire, la

93
composante infection nosocomiale y
est pudiquement intgre dans les
notions de Risque et de Scurit .
RESSOURCES TRANSVERSALES
Adquation des personnels avec les
besoins de ltablissement ;
Maintien du niveau des comptences
des personnels ;
Dialogue social ;
Matrise de la gestion (le
recrutement, laccueil et lintgration,
la formation continue, lvaluation
des personnes, la gestion
administrative).
Les conditions dhbergement (y
compris celles spcifiques aux
handicaps) se faisant dans le
respect de la dignit et de lintimit
du patient ;
La prestation restauration prenant en
compte aussi bien lHygine que les
besoins nutritionnels spcifiques,
voire les prfrences et les
convictions du patient (intgrant
mme les solutions de restauration
pour les accompagnants) ;
La blanchisserie ;
Le transport du patient (intra &
extra) ;
La matrise de la fonction
approvisionnement.
Un processus dcoute des patients ;
Un programme damlioration de la
qualit ;
Un programme de formation des
professionnels la qualit ;
Un systme de gestion
documentaire ;
Un dispositif daccompagnement
mthodologique la disposition des
diffrents acteurs.
achant que la gestion des risques,
elle-mme, repose sur cette approche
managriale (visant dfinir et mettre
en oeuvre une politique de scurit) et
sur une approche technique visant
matriser les risques cest--dire
rduire les risques vitables par des
mcanismes de prvention et de
protection (la matrise dun risque
reposant sur lidentification, lanalyse et
le traitement de ce risque).
a dmarche technique quant elle,
est mise en place et suivie grce des
dispositifs de recueil et danalyse des
informations :
Les informations relatives aux
risques sont rassembles et
organises ;
Des dispositions sont en place pour
identifier et analyser priori les
risques ;
Des dispositions sont en place pour
identifier et analyser posteriori les
risques.
insi un dispositif de veille sanitaire
devra tre oprationnel l permet
lidentification, le signalement interne et
externe, lenregistrement, linvestigation
et le traitement des vnements
indsirables et la rponse aux alertes
sanitaires (la gestion dune ventuelle
crise est organise froid). Ce dispositif
veillera assurer :
La traabilit des produits de sant ;
La coordination des vigilances entre
elles et avec le programme global de
gestion des risques ;
Une coordination rgionale et
nationale.
n veillera par ailleurs la qualit et
la scurit de lenvironnement.
Lenvironnement comprend, outre les
infrastructures (btiments, installations,
espaces de circulation et les espaces
94
extrieurs tel que parkings et jardins),
lair, leau, les quipements, mais aussi
les personnes. Les principaux axes
daction se focaliseront sur :
La rduction du risque infectieux ;
Lhygine des locaux ;
Llimination approprie des
dchets ;
La qualit de lair et de leau ;
La scurit des infrastructures,
Le fonctionnement et la scurit des
quipements ;
La scurit des biens et des
personnes.
insi le programme de surveillance et
de prvention du risque infectieux,
comprendra principalement :
Des protocoles et des procdures de
matrise du risque infectieux, tel que
ceux spcifiques lhygine des
mains, usage des solutions hydro-
alcooliques, bonne utilisation des
antiseptiques, prvention et gestion
des accidents lis lexposition au
sang, pose et gestion des dispositifs
intra-vasculaires, de sonde urinaire,
prparation cutane de lopr,
prvention des pneumopathies,
isolement, etc ;
Le bon usage des antibiotiques, dont
lantibioprophylaxie ;
Un programme de prvention et de
prise en charge des infections
touchant les professionnels ;
Le signalement des infections
nosocomiales ;
Un dispositif dalerte (identification et
gestion dun phnomne
pidmique) .
e systme dinformation se base en
particulier sur le dossier du malade, et
se focalise sur:
Limportance dune identification
fiable et unique des patients;
Les rgles de gestion auxquelles doit
obir ce dossier et qui seront dfinies
pour lensemble des secteurs
dactivit.
u total, suite la revue dtaille de
ce chapitre II, il apparat vident que
toutes les proccupations qui y sont
inscrites, sont soit du ressort strict de
lhygine hospitalire, soit compatibles
avec les activits dhygine hospitalire.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
e chapitre concerne le coeur de
mtier des professionnels de sant ; les
rfrences y sont regroupes en deux
sections :
Les orientations stratgiques et le
management du secteur dactivit (le
management sorganisant autour de
cinq fonctions dclines sous la forme
de critres: prvoir, organiser, dcider,
motiver et valuer.
Le parcours du patient
a prise en charge du patient y est
regroupe en cinq types (les rfrences
tant identiques pour chacun) :
Soins de courte dure (mdecine
chirurgie- obsttrique) ;
Psychiatrie et sant mentale ;
Soins de suite ou de
radaptation ;
Soins de longue dure ;
Hospitalisation domicile.
i on prend lexemple des Soins de
courte dure comme illustration du
MANUEL, le rfrentiel y affrent tiendra
compte du rle des responsables des
secteurs (prvisions, organigrammes,
planification) concernant la premire
section. Pour la seconde section, le
rfrentiel reposera sur l accueil, la prise
en charge, lvaluation de ltat initial, le
projet thrapeutique, linformation du
patient, la continuit des soins, la
traabilit, la prescription dexamens
complmentaires, le circuit des
mdicaments et des dispositifs
mdicaux, les activits inter-
ventionnelles, dventuels dons
dorganes, la rducation ou ducation
du patient et de son entourage ainsi que
de la continuit des soins la sortie du
patient.
n conclusion, on peut dire que le
chapitre III permet de normaliser les
performances professionnelles ; il ne
95
prsente en cela aucune contradiction
avec les concepts dhygine hospitalire
au contraire par la standardisation des
actes, il permettra dintgrer les
procdures prventives dans toute
dmarche concernant le patient et
touchera des domaines
complmentaires concernant la
responsabilit des personnels et leur
valuation dans lexercice de leur art.
EVALATIONS ET DYNAMIQUES
DORGANISATION
a base de tout systme de
management de la qualit tant
lamlioration continue par le biais des
rsultats de lvaluation, la conscration
dun chapitre aux mcanismes y
affrent, est ncessaire.
e dernier chapitre est galement en
complte concordance avec la gestion
des programmes dhygine hospitalire,
qui ont dans leur volution, trs vite
intgr cette notion de correction
continue par lanalyse du feed-back.
A la fin de cette revue dtaille du
MANUEL et en le prenant pour rfrence,
une conclusion simpose : les systmes
de management de la qualit semblent
non seulement satisfaire les prceptes
dhygine hospitalire, voire les englober
(les objectifs Qualit tendent aller
plus loin).
eci, pour le concept, mais quen est
il lors de lapplication?
est en effet une question que nous
avons le droit de nous poser, tant
donn le hiatus qui existe souvent entre
la thorie et les faits ; sachant que
lhygine hospitalire reste une
discipline trs pragmatique et pour
laquelle le recul est important,
contrairement aux programmes de
Management de la Qualit dans le
domaine des soins.
our rpondre cette question ; il
sera utile de passer en revue les
rsultats de lenqute franaise
dvaluation (Avril 2003) :
(4).
'enqute vise tester trois
hypothses sur les pereptions de la
qualit chez les professionnels des
tablissements de sant :
Le statut juridique des
tablissements ;
Lappartenance une catgorie
professionnelle ;
Le niveau dengagement dans une
dmarche qualit.
a mthodologie repose sur lanalyse
de discours recueillis partir
dentretiens auprs des professionnels
des tablissements de sant et de
visites dvaluation des tablissements.
Au total, 145 personnes ont t
interroges parmi le personnel soignant,
mdecins, personnels administratifs,
mdico-techniques, et des services
logistiques. Parmi les rsultats qui
semblent les plus intressants, on peut
retenir :
L'absence de dfinition unique de la
qualit ; la variable catgorie
professionnelle paraissant tre la plus
dterminante dans la diffrenciation
des types dexpression de la qualit. En
effet :
Pour les soignants : la qualit est
inscrite dans une pratique collective
professionnelle ;
Pour les mdecins, il sagit avant tout
dun rfrentiel technique ;
La logique administrative des
responsables reprend les textes
officiels ; dans le sens quil sagit plus
dun discours que dune dmarche !
Concernant lanalyse des actions
engages au nom de la qualit Dans
les tablissements visits, lenqute a
identifi les lignes de fond suivantes :
Un engagement volontariste affich,
mais des actions managriales en
dcalage ;
La mobilisation des acteurs autour
des actions engages semble pour la
plupart des tablissements (et
96
 notamment des tablissements
accrdits) difficile maintenir.
La fragilit des actions en faveur de la
qualit est un autre rsultat de
lenqute, qui met en valeur :
La problmatique du maintien de la
mobilisation dans les actions en
faveur de la qualit ;
La sensibilit de ces actions aux
changements de direction, est un
second indicateur de leur fragilit ;
Un autre indicateur de cette fragilit :
le constat de labsence dun
diagnostic et dun vcu commun
autour de la qualit dans la plupart
des tablissements : chacun a son
ide sur la question.
enqute a aussi dmontr ( partir
du discours des professionnels mais
aussi des divers documents rcolts au
moment des visites), que les actions
menes consistent principalement en
une formalisation des pratiques
professionnelles des services de soins
(bien que cela ne permette pas
daffirmer que seules ces actions sont
dveloppes dans les tablissements, ce
sont celles que les acteurs associent le
plus souvent, aux dmarches qualit
mises en oeuvre dans
tablissements). Quant aux actions
transversales (lavage des mains par ex),
mme si elles existent dans un certain
nombre dtablissements, sont souvent
en cours de ralisation et non intgres
dans les pratiques de travail des
professionnels. Les professionnels ont
galement fait part du faible impact des
actions engages au nom de la qualit
sur les pratiques professionnelles.
nfin, lenqute a not labsence de
processus valuatif des dmarches
entreprises dans les tablissements. Si
quelques professionnels ont mentionn
lvaluation comme principe de base des
dmarches qualit, dans aucune des
organisations visites les enquteurs
nont repr la mise en oeuvre d'une
valuation des actions engages en
faveur de la qualit.
u total, bien que cette enqute a
valu lancienne version du manuel
(2003), elle montre un dcalage entre le
concept et le vcu, ce qui est souvent
remarqu pour la mise en uvre des
Systmes Qualit dans dautres
secteurs. Ce dcalage est un argument
qui marque une diffrence avec la
discipline hygine hospitalire, par
essence pratique.
Cependant, dautres questions restent
poses :
Mme si toute la dmarche a t
remanie (2me dition) sera-t-elle
plus fonctionnelle?
Cette dmarche est rige avec des
structures propres elle (responsable
Qualit, etc.) et qui sont parallles aux
structures dhygine hospitalire : ce
double systme est-il viable?
Laccrditation ncessaire la
reconnaissance des systmes qualit
joue-elle un rle positif en matire
dhygine hospitalire?
CONCLUSION
es concepts de Qualit semblent
satisfaire totalement ceux dhygine
hospitalire, voire les inclure dans un
les cadre plus gnral qui fait appel des
spcialits complmentaires tel que la
mdecine du travail hospitalire, la sant
mentale du patient, lconomie de la
sant, lvaluation des pratiques de
soins. Cependant et dans le fond,
lhygine hospitalire sinscrit dans le
domaine de lobligatoire (domaine lgal
de la scurit sanitaire) mais la
Qualit est de nos jours reste incluse
dans le domaine du volontaire !
n Tunisie, le programme national de
Qualit est ses dbuts, lhygine
hospitalire est certes plus ancienne,
mais cependant non encore structure
(absence de cadre lgal, de formation
spcifique gnralise aux personnels
de sant, etc). Il serait judicieux de
profiter de lexprience des pays qui
nous ont prcd ; dans le sens quen
France par exemple, o toutes sortes de
97
 vigilances ont vu successivement le
jour, le problme de la coordination
entre elles se pose.
ne approche transversale intgrant
tous les types vigilances reste
envisageable, au sein dune dmarche
Qualit, faisant ainsi profiter de
lexigence dune accrditation, la
prvention des risques lis lhpital !
Les perceptions de la qualit chez les
professionnels des tablissements de sant.
Note de synthse dune enqute nationale
franaise ; 2003.
Introduction la gestion des
risques hospitaliers; In : Livre des rsums
de la Xme journe dhygine hospitalire de
Bizerte ; 2005.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
:
pidmiologie surveillance prvention,
169 pages, Edit par le Ministre de la Sant
Publique de Tunisie Direction de lHygine
du Milieu et de la Protection de
lEnvironnement ; 2003.
. ; Manuel daccrditation des
tablissements de sant : Deuxime
procdure daccrditation ; 2004.
T .;
La frquence des infections nosocomiales
comme indicateur de la qualit des soins.
Swiss-NOSO ; 2001; XIII (1).

98
INTRODUCTION
a gestion des risques est une
dmarche ne dans les secteurs de
lassurance et de lindustrie. Cette
dmarche tend stendre tous les cathter veineux, etc..)
secteurs de la socit et notamment au
monde mdical (1). Pour lhpital, il
sagit dun enjeu d'avenir dans la mesure
o cette dmarche vise :
- Amliorer la scurit des patients et du
personnel ;
- Prserver l'image de l'tablissement ;
- Diminuer les consquences directes
des risques et les cots qui s'y
rapportent ;
- Protger les professionnels face un
risque de contentieux (2).
e risque peut se dfinir comme tout
vnement susceptible de perturber la
ralisation des objectifs de
lorganisation, et plus particulirement
en milieu de soins tout vnement
susceptible daboutir une rupture de la
continuit des soins, avec une
dgradation plus ou moins importante de
la qualit des soins (3).
n milieu hospitalier, cest le cas de
linfection nosocomiale qui est classe
parmi les risques hospitaliers lis la
prise en charge du patient (LANAES
classe le risque infectieux nosocomial
parmi les risques spcifiques aux
activits mdicales et de soins) (4).
ar rapport aux dmarches qualit, la
gestion des risques est la premire des
dmarches de la qualit des soins. Si la
gestion de la qualit vise une sorte de
perfection des soins, la gestion des
risques a un objectif moins ambitieux
mais plus concret. Elle vise simplement
obtenir une rduction des
dysfonctionnements susceptibles de
crer un dommage au patient. Le
meilleur modle de lhyginiste est sans
nul doute celui de lHACCP appliqu en
restauration hospitalire et qui trouve de
nombreuses autres applications en
hygine (strilisation, risque li au
RAISONS DETRE DE LA GESTION DES
RISQUES EN MILIEU HOSPITALIER
our lhyginiste, plusieurs raisons
doivent justifier limportance dune
bonne gestion du risque infectieux.
Parmi celles-ci :
- limportance de la scurit des
patients, qui doit conduire les
hpitaux se proccuper de
prvention au travers dune meilleure
gestion de leur risque ;
- le cot de prise en charge des
consquences associes ces
risques. Dans plusieurs pays, les
hpitaux payent une prime
dassurance et celle-ci est de plus en
plus chre (5).
insi, dun point de vue mdico-lgal ,
en France , la jurisprudence prsume la
faute de lhpital lorsqu'une infection
nosocomiale est dcouverte dans ses
locaux mais autorise ce dernier
apporter la preuve qu'il a mis tout en
uvre pour viter la contamination (6).
l est donc important qu' tout
moment un tablissement hospitalier
puisse prsenter un dossier complet
relatif aux mthodes de strilisation et
plus gnralement aux dispositifs mis en
place pour contrler voir radiquer les
infections nosocomiales. Il va de soi que
le comit de lutte contre les infections
nosocomiales est, dans ce genre de
situation, un outil de premire main.
99
DEFINITIONS ET TERMINOLOGIE
a gestion du risque infectieux doit
correspondre une dmarche
institutionnelle qui visera
responsabiliser lensemble des acteurs
hospitaliers. En fait, il nexiste pas
aujourd'hui de consensus sur la
dfinition de la gestion des risques en
tablissement de sant. Certains
emploient le terme de matrise des
risques dfini comme un effort organis
pour identifier, valuer et rduire,
chaque fois que possible les risques
encourus par les patients, les visiteurs et
le personnel (norme ISO 8402).
Dautres appellent gestion des risques
"un processus rgulier, continu et
coordonn, intgr lensemble de mthodes
lorganisation, qui permet lidentification,
le contrle, lvaluation des risques et
des situations risques qui ont caus ou
auraient pu causer des dommages aux
patients, aux visiteurs, aux
professionnels, aux biens de
ltablissement" (7).
n saccorde cependant considrer
que la gestion des risques est ractive et
prventive. Elle combine en effet :
- Une approche ractive qui sintresse
a posteriori aux vnements
indsirables survenus ou avrs. Elle
vise limiter le nombre des
vnements (incidents, accidents) ou
rduire les consquences
dommageables de ceux-ci par la mise
en place d'actions correctives ;
- Une approche prventive ou
anticipative, qui identifie priori les
vnements redouts ou
vnements indsirables par une
analyse du systme et de ses
dangers.
n peut ainsi dire que cela
correspond un modle de gestion de la
qualit et de la scurit du patient. Dans
ce dernier cas la gestion du risque se
traduit dans les faits par des actions qui
visent montrer que linstitution prend
ses responsabilits vis--vis de ce risque
(il ne sagit cependant nullement de faire
peur aux soignants car les infections
nosocomiales ne sont pas
obligatoirement imputables une faute).
n pratique, le terme management
du risque nosocomial recouvre deux
entits : la gestion du risque et la
promotion de sa prvention.
a gestion du risque est lensemble
des activits destines prendre en
charge prcocement laccident afin
dviter les consquences nfastes
(dcs, handicap), la survenue de cas
secondaires et lapparition ultrieure
dvnements comparables.
a dmarche de gestion du risque
nosocomial repose sur lanalyse des
risques et lintervention (8). Les
danalyse des risques
comportent, entre autres, un systme
dalerte et de vigilance (infectio-
vigilance) pour lidentification prcoce
des cas et linvestigation (investigation
pidmiologique des cas groups,
analyse dincident critique, des
vnements singuliers).
a promotion de la prvention du
risque comporte lensemble des activits
coordonnes destines assurer tous
le maximum (et le peu ?) de mesures,
qui ont prouv scientifiquement leur
efficacit.
n fait, on considre que les
dfinitions actuelles de la gestion des
risques refltent mal ses trois
dimensions : (crer un tat
desprit nouveau : ne pas considrer la
survenue d'un vnement indsirable
comme le fruit de la fatalit, penser qu'il
aurait pu tre vit, ne pas banaliser
lincident ou laccident, ),
(la matrise de lorganisation doit
impliquer la responsabilisation de
chaque professionnel comme acteur
principal de la scurit et sa formation
, ce qui doit permettre de dpasser une
approche purement rglementaire et
normative de la scurit et surtout
conduire intgrer la scurit aux
objectifs de gestion de lhpital) et
(savoir utiliser des mthodes
100
et outils spcifiques de la gestion des
risques ) (1).
LAPPROCHE ET LES PRINCIPES DE LA
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
'infectio-vigilance qui a pour objet
l'alerte sur les risques infectieux majeurs
afin de prvenir toute infection
nosocomiale, contribue la lutte contre
les infections nosocomiales et fait ainsi
partie de la dmarche de scurit et de
qualit des soins (9, 10).
'infectio-vigilance ne se substitue
pas au dispositif de surveillance des
infections nosocomiales dont l'objectif
est d'obtenir des informations
pidmiologiques. Ces donnes sont
indispensables pour mesurer le niveau
de risque dans un tablissement, dfinir
la politique de prvention du comit de
lutte contre linfection nosocomiale et du
service dhygine et valuer l'efficacit
de cette prvention (indicateurs).
l faut aussi prciser que la gestion
du risque infectieux est un lment
important de la dmarche d'accrdita-
tion. Le comit de lutte contre linfection
nosocomiale, par sa structure
transversale et pluridisciplinaire est une
instance qui joue un rle important dans
la politique d'amlioration de la qualit
des soins. A titre dexemple, le chapitre
III-3 du manuel d'accrditation
"Surveillance, prvention et contrle du
risque infectieux (SPI)" regroupe la
plupart des rfrences relatives au
risque infectieux (4).
'infectio-vigilance s'inscrit en mme
temps dans le cadre plus large de la
matrise du risque infectieux et dans la
politique globale de gestion des risques
de l'tablissement (pharmacovigilance,
hmovigilance, matriovigilance,
biovigilance, anesthsiovigilance, etc...)
(11).
u sein de chaque tablissement, il
parat souhaitable de regrouper toutes
les vigilances dans un ple unique
"vigilance et gestion des risques".
LES ETAPES DE LA DEMARCHE
rer les risques ne signifie pas
liminer tous les risques. Cela consiste
dfinir la meilleure stratgie permettant
de les prvenir ou de faire face leurs
consquences. Ceci est dautant plus
vident considrer que diffrents
travaux laissent penser quau moins
20 30 % des infections nosocomiales
peuvent tre prvenues moyennant des
actions appropries et surtout continues
(12).
a dmarche de gestion des risques
comporte les tapes suivantes :
- Lidentification des risques ;
- Lanalyse des risques ;
- La hirarchisation des risques ;
- Llaboration et la mise en oeuvre
des plans daction ;
- Le suivi et lvaluation ;
a gestion du risque correspond de
ce fait globalement une dmarche
qualit qui permet didentifier trois types
dactions : reconnatre (recognize),
expliquer ou analyser (explain) et agir
(act).
a surveillance pidmiologique du
risque infectieux est ainsi un lment
fondamental de toute stratgie de lutte
contre linfection nosocomiale. Telle que
reconnue par ltude SENIC (12), cette
surveillance ncessite nanmoins des
moyens et une organisation (personnels
qualifis, comit de lutte, service
dhygine hospitalire, systme
denregistrement voire tableau de bord,
systme dvaluation type benchmarking
ou autre etc..), or ces deux aspects ne
semblent pas suffisamment acquis dans
notre pays o la lutte contre linfection
nosocomiale, malgr certains progrs,
tarde se dvelopper.
i lon considre laspect scurit
des patients, grer le risque infectieux
consiste principalement veiller
responsabiliser les diffrents acteurs de
soins en insistant tous les niveaux de
dcisions autant sur les aspects
101
mdicaux que lgaux de la prise en
charge du risque infectieux (5, 13).
n dernier point considrer : parmi
les outils de gestion du risque infectieux,
il y a ceux classiques comme de solides
connaissances en microbiologie et en
pidmiologie et plus rcemment une
matrise des outils de la dmarche
qualit. Il faut nanmoins insister sur les
approches danalyse et de changement
de comportements car en dfinitive
beaucoup de problmes sont associs
des pratiques inappropries de soins,
donc des problmes de comportements.
Lhyginiste sinscrit dans ce cadre
comme un vritable agent de
changement et il doit tre outill pour
cela (14, 15).
nfin, parmi les approches rcentes,
on noubliera pas de mentionner les
actions dinformation et de
sensibilisation des citoyens usagers des
institutions de soins. Ainsi lducation du
grand public fait partie de la gestion
scientifique et sociale du risque
nosocomial infectieux (16).
INFORMATIONS GEREES PAR LES
SYSTEMES DE GESTION DU RISQUE
artant du principe que la gestion du
risque correspond une dmarche de
gestion de la qualit, on peut adopter le
modle de Donabedian qui prcise que
les donnes recueillir peuvent tre
classes selon quil sagit dinformations poste dun gestionnaire du risque dont
en rapport avec la structure, les
processus ou les rsultats (17).
insi, on peut grer le risque en
considrant la structure (amliorer
larchitecture des locaux), les processus
(veiller mettre en place et appliquer
des protocoles) ou les deux, c'est--dire
la structure (rendre disponible un
personnel comptent et le processus
(informer les quipes de soins des
rsultats de la surveillance
pidmiologique) comme cest le cas de
ltude SENIC aux tats unis (1).
anmoins, la gestion du risque par
les mesures de rsultats reste toujours
une approche trs convaincante (cest
lapproche utilise par Semmelweis qui
en mesurant la mortalit maternelle chez
les parturientes a pu imposer lhygine
des mains comme principale mesure de
matrise du risque infectieux). Cependant
en raison de la raret de certains
rsultats ou de la difficult de les
mesurer, il semble plus facile danalyser
des donnes relatives la structure et
aux processus menant au risque (dans
ce cas, il faut nanmoins tre sr de la
relation entre ces diffrentes
composantes).
a matrise du risque suppose
lexistence dun systme de signalement
qui doit tre simple grer (une fiche
simple remplir par tout professionnel et
adresser une unit de coordination,
qui peut tre le service dhygine, quant
il existe, ou le comit de lutte contre
linfection nosocomiale).
ans le domaine de la lutte contre le
risque infectieux, on peut prendre
comme modle, les points relevs dans
le manuel daccrditation (1 re et 2 me
version franaise) (4, 5).
LHYGIENISTE EN TANT QUE
GESTIONNAIRE DU RISQUE DANS LE
CONTEXTE TUNISIEN
hyginiste en gnral, est un grand
gestionnaire du risque. En effet, son
travail sadapte parfaitement au profil de
les activits incluent les lments
suivants : valuer les risques de
l'tablissement, sensibiliser et former
les personnels la gestion des risques
et la ncessit du signalement,
coordonner les vigilances et la scurit
sanitaire, assurer une veille
rglementaire et technologique, assurer
un rle de conseil et d'expertise auprs
de la direction de l'tablissement (18).
Toutes ces activits ncessitent
nanmoins dassurer des tches
spcifiques et parfois dlicates tel que:
centraliser les donnes existantes,
102
laborer un support d'entretien, conduire
des entretiens avec tous les rfrents
thmatiques (vigilants, correspondants
hygine, responsable risque chimique,
personne comptente en radio
protection), afin de reprer les risques,
lister l'ensemble des risques reprs et
hirarchiser les risques avec la direction.
application en pratique du modle
de gestion du risque infectieux peut se
heurter plusieurs difficults. Parmi
celles-ci on peut analyser plusieurs
facteurs que lon classera schm-
atiquement par rapport aux trois
dimensions de la gestion des risques.
Manque de connaissances : dpendent trs souvent du corps
concernant lusage des mthodes et
outils spcifiques de la gestion des
risques ;
Absence dlments de surveillance
pidmiologique. Il sagit au moins
de cibler les infections les plus en
cause et celles qui ont le plus de
chance de rpondre des
programmes de prvention
(infections urinaires, bactrimies
sur cathter, infections pulmonaires
associes aux soins de ventilation).
Difficult daccder aux donnes
(insuffisamment recueillies, confi-
dentialit, peur de lvaluation, etc...),
rendant lidentification des objectifs
un travail ardu (quels risques, quels
patients, quelles stratgies, etc..).
Ainsi, il apparat difficile de concevoir
un systme de gestion du risque si
on ne dispose pas dun dispositif de
signalement fonctionnel ;
Attitudes : pour certains (hyginistes
et autres) , la gestion des risques
peut tre perue comme une
contrainte plutt rglementaire (faire
des prlvements systmatiques) et
donc ne pas sinscrire dans une
dmarche qualit ; les plaintes sont
instruites dans un cadre plutt
administratif et ne sont pas utilises
comme un moyen dalerte. Do
limportance de dpasser une culture
de la faute pour essayer de
dvelopper une culture de la
scurit ;
Linsuffisance de la collaboration
entre les professionnels, que ce soit
lchelle dun mme tablissement
(hyginistes, infectiologues, micro-
biologistes, pharmaciens, ingnieurs
bio mdicaux, soignants, etc..), ou
entre tablissements ;
Les difficults inhrentes aux
changements de comportements (au
niveau hospitalier, les hyginistes
administratif ou la culture du risque
peut tre diffremment perue) ;
Les difficults relies la possibilit
de dvelopper une culture positive de
lerreur et de la scurit ;
Lusager (patient ou personnel) est
insuffisamment pris en compte dans
les domaines qui le concernent.
Sattaquer trop de problmes en
mme temps et ne rien faire la fin ;
Lordre de priorit quun hpital peut
accorder la gestion du risque
infectieux (par rapport aux nombreux
autres types de risques). Il est ainsi
parfois difficile de trancher entre la
scurit des patients, la gestion de la
productivit (personnel) et lachat de
matriels lourds et coteux. Il est par
ailleurs important que le niveau
national se prononce. En France,
linfection nosocomiale a t reconnue
comme problme de sant publique
depuis 1973 (cration des comits de
lutte contre linfection nosocomiale),
en Tunisie (cration rcente du comit
technique national dhygine) ;
103
 La multiplicit des actions et des
intervenants. Ainsi, outre les classiques
mdecins et soignants, dautres
partenaires, souvent non imprgns de
culture mdicale, participent, dune
manire ou une autre la gestion du
risque infectieux (personnel technique,
ouvriers de maintenance,
gestionnaires), do limportance de la
coordination ;
Le manque de moyens et labsence de
cadre rglementaire, ce qui rend les
actions trs personnalises et donc
lvaluation et les comparaisons trs
hypothtiques ;
Labsence de normes accessibles de
soins et linsuffisance des procds
visant valuer lapplication des rgles
de bonnes pratiques (audit, etc..) ;
Labsence de systme
denregistrement fiable des donnes
des patients (dossier unique, dossier
infirmier) ;
Labsence de rtro information et le
fait de ne pas savoir tirer des leons
des expriences passes ;
Le risque dune information errone
voire mal interprte des citoyens ;
Les contraintes financires auxquelles
sont de plus en plus soumis les
tablissements de soins.
CONCLUSION
a culture du risque ne sapprend
pas du jour au lendemain. Elle doit
saccompagner dune forte action de
sensibilisation et de formation, dun
choix pragmatique et progressif en
valorisant la dmarche auprs des
diffrents acteurs mais aussi en
linscrivant dans le contrat objectif de
ltablissement afin de responsabiliser
tous les intervenants.
a dmarche de gestion des risques est
une dmarche de management. Il faut
donc un engagement fort du manager
pour implanter, animer et dvelopper la
dmarche (politique concerte, dfinition
explicite des responsabilits et des
rgles de fonctionnement du dispositif).
Il ne faut pas oublier que tous les
soignants sont conscients que des
efforts sont faire en permanence, la
nuit, le jour, les week-ends, sous
conditions de moyens en matriels et
personnels. Les soignants ont aussi
besoin de confiance et de
reconnaissance leur permettant de
montrer leur action et leur engagement
dans la qualit des soins. Les hyginistes
de leur ct doivent mieux connatre les
mcanismes des infections
nosocomiales, leurs facteurs et les
consquences comme les dcs ou les
prjudices et surtout lvitabilit. Et ce
niveau, de nouveaux messages sont
inventer afin que lhyginiste puisse
participer efficacement aux
changements ncessaires la mise en
place dune vritable culture de gestion
du risque. Il est probable aussi que cela
passera par une tude dont les objectifs
seraient d'identifier les reprsentations
des professionnels sur les risques
hospitaliers et d'identifier les freins et les
moteurs pour le dveloppement d'une
gestion collective des risques.
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