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Ministre de la Sant Publique

Direction Rgionale de la Sant de Bizerte


Service Rgional dHygine du Milieu

Ouvrage collectif lusage des personnels


soignants et des hyginistes

Volume 1

HYGIENE HOSPITALIERE :
Concepts, domaines et
mthodes

1
(Service Rgional dHygine de Bizerte)
(Service Rgional dHygine de Bizerte)
(Service Rgional dHygine de Bizerte)

(ANCSEP-Tunis) (CHU Sahloul de Sousse)

(Facult de Mdecine de Tunis) (CHU Farhat Hachad de Sousse)

(Ecole des sciences (Service Rgional


infirmires de Menzel dHygine du Milieu de
Bourguiba) Bizerte)

(Agence Nationale de (Service Rgional


Contrle Sanitaire et dHygine de Bizerte)
Environnemental des
Produits Tunis)

(Ministre de la Sant (Service Rgional


Publique) dHygine de Bizerte)

(Hpital Rgional de (Service dHygine


Bizerte) Hospitalire du CHU
Farhat Hached de
Sousse)

(Facult de Mdecine de (CHU Mohamed


Tunis) Kassab-Tunis)

(CHU Fattouma Bourguiba (Facult de Mdecine


de Monastir) de Tunis)

(Service dHygine
Hospitalire du CHU
Fattouma Bourguiba de
Monastir)

2
PREFACE
HISTORIQUE DE LHYGIENE HOSPITALIERE ET DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
BASES CONCEPTUELLES ET DOMAINES DE LHYGIENE HOSPITALIERE
LEGISLATION EN HYGIENE HOSPITALIERE
HUMANISATION DES HOPITAUX ET HYGIENE
ARCHITECTURE ET HYGIENE HOSPITALIERE
ASEPSIE ET ANTISEPSIE
HYGIENE DES MAINS EN MILIEU HOSPITALIER
TENUES PROFESSIONNELLES EN MILIEU DE SOINS
ISOLEMENT HOSPITALIER : TYPES, INDICATIONS ET MESURES PRATIQUES
TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MEDICAUX
POLITIQUE DE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES A LHOPITAL
FORMATION EN HYGIENE HOSPITALIERE
QUALITE DES SOINS ET HYGIENE HOSPITALIERE
GESTION DES RISQUES HOSPITALIERS

3
ide de ldition dun ouvrage collectif portant sur lhygine hospitalire, la lutte et
la prvention des infections associes aux soins est ne au sein de lquipe coordinatrice
du . En effet, aprs quatre
sessions annuelles conscutives plutt gnralistes, destines sensibiliser les
oprateurs du secteur de la Sant lhygine Hospitalire, ce cours est pass en 2005
un deuxime niveau destin des personnels soignants et des hyginistes ayant
bnfici auparavant dune formation de base en hygine hospitalire, en optant pour
une approche participative et interactive privilgiant les tudes de cas, les ateliers de
travail et laissant peu de place aux exposs thoriques.
est pourquoi il a t jug utile de mettre la disposition des participants aux
sessions futures de cet enseignement une documentation consulter en prparation au
cours. Loption choisie a t de regrouper dans un mme recueil des articles rdigs par
les spcialistes tunisiens, algriens et franais ayant particip jusque l titre bnvole
la dispensation de cet enseignement.
e prsent document, relatif aux concepts de base, domaines et mthodes en
hygine hospitalire constitue le premier volume de notre ouvrage. Il a t compil suite
la session 2006 (recueil des bases thoriques et confrences constituant lossature du
cours). Il devra sans doute tre squentiellement mis jour en fonction de la disponibilit
de la matire requise.
ne diffusion de ce document a t prvue dans le cadre des prochaines sessions
du cours du nord dhygine et de sant environnementale auprs des bnficiaires de la
formation. Une diffusion plus large est envisageable auprs dun nombre plus important
de personnels soignants et dhyginistes.
ue tous ceux qui ont particip de prs ou de loin la ralisation de ce nouveau
projet (auteurs, membres du comit de lecture et coordinateurs) soient vivement
remercis. Nos remerciements sadressent galement aux structures et personnes qui
ont apport aide, appui et soutien cette entreprise.
uisse cette nouvelle initiative, contribuer la promotion de lhygine hospitalire
dans nos tablissements de soins.

4
INTRODUCTION se rendait pas, o la mdecine pntrait
peine. On y venait pour mourir.
epuis lantiquit grecque, lhygine es tablissements de ce type
est symbole de sant. Vers 500 avant JC, existaient en Inde, Egypte, Palestine et
la desse HYGIE fut distincte mais Grce. Les conditions hyginiques
toujours associe dautres dieux taient souvent fondes sur des
gurisseurs comme ASCLEPIOS concepts religieux de puret (3). Au IVme
(ESCULAPE), son pre dieu de la sicle, il tait prcis dj quun hpital
mdecine (1). doit tre spacieux, bien ar, non expos
a dfaillance de lhygine est la aux bruits et aux pollutions, que son
cause principale de linfection personnel doit se distinguer par sa
hospitalire. Celle-ci est voque depuis propret corporelle et vestimentaire.
2500 ans, redoute depuis toujours, e nest quau Vme sicle que les
mais nest aborde de faon scientifique grecs dveloppent des tablissements
que depuis le milieu du XIXme sicle. de soins prs des temples dASCLPIOS
hygine hospitalire a avec le comme pidaure. Cet hpital tait
pass une relation assez spciale. Nous considr comme le plus ancien du
constatons dans le prsent beaucoup de monde (1).
marques du pass. Ainsi, il faut partir du VIIme sicle lhpital des
connatre le pass et comprendre le Califes le Bmristn, maintient la
prsent pour construire le futur. tradition greco-latine dans le monde
ous passerons en revue quelques mditerranen. La mdecine arabe tait
points de repres historiques de ce organise autour de ce quon peut dj
cheminement partir de la naissance de appeler un hpital, succdant aux
lhpital dans lantiquit jusqu la temples dESCULAPE, prcdant de
priode actuelle. plusieurs sicles lhpital - Eglise de la
chrtient (4).
es hpitaux crs sous linspiration
LA NAISSANCE DE LHOPITAL du christianisme, le sont dans un but
charitable. Lun des plus anciens
tymologie du terme nosocomial
tablissements : lhtel - Dieu de Lyon
voque deux notions un peu diffrentes :
avait t fond en 542 par CHILDBERT et
ct latin, le mot nosocomium signifie
ULTROGOTHER pour le soin des malades et
hpital, ce qui contraint linfection
laccueil des plerins.
dpendre de lhpital ou de
es hpitaux du moyen ge des pays
ltablissement de soins. Ct grec,
nosos signifie maladie et Komeion, chrtiens restent peu nombreux et
rudimentaires lorsquils sont compars
soigner, rattachant plus simplement
aux hpitaux des pays musulmans
linfection nosocomiale lacte de soins
comme ceux de Bagdad, Damas ou du
(2).
Caire surtout partir du Xme sicle.
e nosocomium tait considr
Lhpital Mansour du Caire, fond au
dangereux et y rgnait la pourriture
XIIIme sicle, fut sans conteste lun des
dhpital. Lhpital ntait alors quun
plus remarquables de cette poque
concentr de misre, un lieu de
souffrances et de morts, o le riche ne puisquil y avait des services spcialiss.

5
u milieu du XIIIme sicle lhpital tuberculose, de la lpre ou du
tait un noscomium cd un hospice qui paludisme. Ils sont accuss de propager
soccupait des indigents, des pauvres et la maladie au cours de lpidmie de
des contagieux. De vastes btiments aux cholra de 1830.
immenses dortoirs et aux multiples ependant, contrairement lide
ateliers se peuplent dune foule rpandue, une certaine forme dhygine
dincurables et de vagabonds, de apparat malgr tout dans les hpitaux
vieillards et denfants abandonns de cette priode. En effet, bien que la
(malades et bien portants). Le notion dhygine soit trs ancienne,
rassemblent des malades favorisait alors puisque les anciens gyptiens ou
le dclenchement dpidmies de hbreux la pratiquent activement et que
maladies infectieuses. De telles les romains ont t les matres de
pidmies taient essentiellement des lhygine publique, lhygine hospitalire
infections de type communautaire qui est une donne beaucoup plus rcente.
svissaient dans la population gnrale Les mesures lmentaires dhygine
(peste, cholra) disparaissent avec la chute de lempire
a rvolution franaise considrant romain et ne seront redcouvertes quau
que le vocable Hpital a mauvaise cours du XIXme sicle.
rputation, le remplace par le terme partir du XVIIIme sicle se
hospice. Un peu plus tard, lhpital dveloppe une rflexion sur les hpitaux
dsigne les lieux o sont dispenss les due au progrs de la mdecine et de
soins, alors quhospice sapplique aux lhygine et une vritable
tablissements dans lesquels sont mdicalisation de lhpital. Parmi les
recueillis les enfants trouvs, les grands novateurs de cette poque : le
vieillards valides et les infirmes mdecin militaire hyginiste anglais, SIR
u XXme sicle, de nouveaux termes JOHN PRINGLE fait, ds les annes
apparaissent tels que asiles, centres ou 1740, les premires observations sur les
maisons de retraite (3). infections acquises lhpital. Il introduit
de grandes rformes sanitaires dans les
HOPITAUX ET INFECTIONS hpitaux militaires. Il souligne dj le
danger de la surpopulation et de la
a cration des hpitaux pose tout mauvaise aration.
dabord la question du danger de ces n 1785, lacadmie des sciences
tablissements pour le voisinage. confie une commission ltude des
ERRAZI (844-926), le plus grand plans du futur Htel - Dieu dont Jacques
mdecin de lislam, ayant exerc Ren Tenon est le rapporteur en 1788.
Bagdad, sest particulirement intress Dans son mmoire sur les hpitaux de
lhygine du milieu. Il est lorigine de Paris ; Il prne lhygine hospitalire et
la brillante tradition hospitalire de il insiste sur la ncessit de calculer la
lIslam. Les hpitaux furent dsormais quantit dair ncessaire chaque
bien conus, diviss en services malade, ce qui explique la diffusion des
spcialiss et maintenus trs propres. Il dmes dans larchitecture hospitalire
tait lorigine des critres de choix du (3).
site dimplantation dun hpital : choix n France au XIXme sicle, lhygine
conditionn par le dlai de putrfaction tait recherche par la ventilation
de morceaux de viande placs dans constante par lair alors qu Tunis la
divers endroits de la cit (5). mme poque, lhygine tait obtenue
u cours des diffrentes poques, on par la propret corporelle et
attribue aux hpitaux un rle dans vestimentaire et le nettoyage leau des
diffrentes pidmies de peste, mais habitations, ce qui explique le style
aussi dans la dissmination de la architectural de lhpital Sadiki. Cette

6
diffrence architecturale nest point le a seconde moiti du XIXme sicle
fruit du hasard mais elle est secondaire avec la naissance de la bactriologie et
une nouvelle conception de lhygine les progrs de lpidmiologie, permet
(6). une acclration des connaissances sur
lhygine.
NAISSANCE DE LHYGIENE HOSPITALIERE impact du chirurgien sur linfection
hospitalire est mis en exergue le 19
e XIXme sicle a vu lapparition des Octobre 1864 lors dun discours sur
hpitaux spcialiss amnags en vue lhygine des hpitaux par LEON LEFORT,
dune clientle particulire. A la mme loccasion de la cration dun nouvel
poque, un certain nombre de mesures Htel Dieu de Paris.
ont t prises afin dviter toute diffusion a technique de strilisation est
de la maladie : tente ds 1832 par William Henry. Le
Dsinfection des vtements de ville travail de ce dernier ft cependant
( larrive des malades) ; ignor de la communaut scientifique
Nombre limit de malades dans pendant 50 ans, jusqu ce que Lister
chaque chambre ; (1827-1912) en 1878 recommande le
Isolement des pavillons (aucune chauffage pendant 2H du matriel en
communication nest possible) ; verre.
Strilisation des eaux uses et de n 1881, Robert KOCH dmontre
tous les liquides avant leur rejet dans lefficacit de lair chaud et de la vapeur
les gouts publics. comme agents strilisants et John
ette tendance ne se fait pas de Tyndall celui dun chauffage discontinu
faon gale selon les diffrents (la tyndallisation).
tablissements. n 1889, William Halsted (1852-
1922) propose lutilisation des gants en
caoutchouc lors de ses oprations. Les
masques apparaissent plus tard.
partir de 1890, la lutte contre la
n 1795, Alexander GORDON voque le tuberculose conduit la construction des
rle des mains dans la transmission de sanatoriums.
la fivre puerprale. n conclusion, on peut dire qu
n 1843, OLIVER WENDELL HOLMES disait : partir 1900 le principe de lasepsie et de
Des mains apparemment propres la dsinfection est dfinitivement adopt
peuvent transmettre la fivre dans le monde entier, le XXme sicle
puerprale . napporte que des modifications de
vant lre Pasteurienne, IGNAZ dtails (3).
SEMMELWEISS met au point un procd
prophylactique pour lutter contre la ORGANISATION DU CONTROLE DES
transmission de la fivre puerprale chez
les accouches qui consiste faire laver INFECTIONS NOSOCOMIALES
dans de leau chlorure les mains de
ceux qui exercent le toucher, supposant
que la fivre puerprale est le produit
dune infection par des matires endant la guerre de Crime entre
putrides, dont les mains des lves 1854 et 1856, langlaise FLORENCE
seraient le vhicule. NIGHTINGALE (1820-1910) cre un corps
dinfirmires professionnelles laques. A
la fin de la guerre en 1860, grce une
souscription, FLORENCE NIGHTINGALE put
fonder la Nightingale school lhpital

7
Saint Thomas de Londres. La cration de rcentes triomphes de lre des
cette cole marque le dbut de la antibiotiques (3). Cest ainsi que
formation professionnelle des lpidmiologie hospitalire regagna tout
infirmires. Elle prche constamment la son intrt aprs une longue priode
ncessit de la propret et entrevoit trs domine par les progrs de lantisepsie
clairement la ncessit de sparer les et des anti-infectieux.
patientes des maternits des autres epuis 1970, la recrudescence
malades (7). alarmante des infections nosocomiales
dans les centres de soins nous a rappel
lordre. Galvaud, mal prescrit,
lantibiotique a engendr un nouveau
a fonction de lhyginiste sest mal : lapparition de bactries multi-
dveloppe depuis la fin du XIXme sicle rristantes (BMR). Le relchement des
mais la spcificit dune application des mesures dhygine de base individuelle
proccupations de lhygine lhpital et/ou collective, a major ce phnomne
nest apparue que progressivement devenu extensif.
accompagnant le dveloppement des
techniques mdicales et surtout NOTRE EPOQUE
chirurgicales. Plusieurs vnements
successifs conduisent attribuer, dans hpital se transforme en un lieu de
lhpital, une place spcifique recherche, denseignement, de soins. Il
lhyginiste avec une mission dfinie et devient une des plus belles illustrations
une responsabilit croissante (3). de la grande rvolution du XXme sicle,
celle des sciences de la vie. Les
LAGE DOR DE LHYGIENE HOSPITALIERE rvolutions technologiques se succdent
alors un rythme effrn :
n peut situer lge dor de lhygine transplantation dorganes, radiothrapie,
hospitalire entre 1850 et 1950. Avant chimiothrapie, microchirurgie,
mme larrive des vaccins et des ranimation intensive, gnie gntique,
antibiotiques, le simple enseignement radiologie interventionnelle, procration
des rgles dhygine individuelle et mdicalement assiste.
collective systmatiques et diffuses est lpoque des grands ensembles
grande chelle, contribue llimination hospitaliers, massifs, btonns. La
des grandes endmies infectieuses qui technique est omniprsente, le mdecin
svissaient depuis plusieurs sicles dans omnipotent. Le malade est un peu
les pays industrialiss. nglig, lhygine devenue une
ous ces travaux, toutes ces contrainte nest plus une bataille
mobilisations de comptences pour permanente (4).
lutter contre les infections hospitalires
allaient dcrotre ds 1950. La CONCLUSION
dcouverte des antibiotiques fait
basculer lhygine hospitalire au rang l y a quinze ans, le mot nosocomial
des oublis. Avec cette dcouverte, les ntait connu que de quelques initis,
mdecins ont alors cru vaincre les pionniers de lutte contre linfection
maladies bactriennes. hospitalire, gars de la vritable
n effet, dans les annes 1950 et mdecine vers cette obscure discipline,
1960, lclosion dune vritable lhygine hospitalire, qui voquait plus
pandmie dinfections staphylococciques aux cliniciens le seau et la serpillire que
principalement hospitalires rsistant le risque de mort vitable pour leurs
la pnicilline vint cependant briser la patients les plus graves.
confiance aveugle et mettre en doute les

8
ujourdhui lorganisation dun
dispositif plus rigoureux de matrise des
risques et de scurit sanitaire est
lordre du jour dans la plupart des pays.
es hyginistes qui animent ces
dispositifs avec dautres acteurs,
peuvent trouver dans lhistoire des
racines solides pour relever les
prochains et invitables dfis de leur
difficile mission (4).

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1993-2005 Microsoft
Corporation. Asclpios. 2005.
Infections nosocomiales :
dfinitions. In : Matrise des infections
nosocomiales de A Z 2004 ; Editions
HEALTH&CO
Lhygine hospitalire :
mergence dune fonction ; Revue
HygieneS 2001; IX(6) : 371-379.
Infections nosocomiales et
environnement hospitalier. Mdecine
Sciences Flammarion. 1998.

WWW.Gougl.Htlm
Notes historiques : Architecture
traditionnelle et organisation de la sant en
Tunisie au XIXme sicle ; La revue
maghrbine dendocrinologiediabte et de
reproduction.-1999.

Hommage Folrence Nitghtingale ;


HygieneS 2004 ; XII (2) : 161-166.

9
INTRODUCTION de disciplines diverses (sant publique,
microbiologie,), une politique de lutte
et de prvention des infections
ieu des grandes dcouvertes nosocomiales a t adopte, des
mdicales, de progrs et de triomphes systmes voire mme des rseaux de
de lhomme sur la maladie, lieu de soins surveillance des infections hospitalires
et denseignement, lieu de ont t instaurs, et une orientation vers
dveloppement de la recherche lassurance qualit est aujourdhui
mdicale, cest lhpital qui est le envisage (1).
symbole de notre systme de sant.
Cest aussi, au quotidien le lieu de la
naissance, de la mort et le terme des DEVELOPPEMENT DE LA DISCIPLINE
souffrances et des vies (1).
e lieu mythique, gnrateur de l y a un sicle et demi,
vritables vocations malgr des (1818-1865) tait le
conditions dexercice souvent difficiles, premier, sintresser aux ravages de
fut aussi, ces dernires annes, au la fivre puerprale lhospice gnral
centre de graves crises de de Vienne en 1847. Ses observations
fonctionnement de sant, au coeur des lavaient conduit la conclusion que les
affaires de scurit sanitaire qui doigts des tudiants, souills au cours
jetrent un discrdit durable sur les des dissections, transmettaient les
pratiques hospitalires et sur leurs miasmes aux femmes lors des
risques non contrls notamment les accouchements. Il proposa de
infections nosocomiales (1). dsodoriser les mains . Le rsultat fut
outes les conditions sont en effet spectaculaire. La mortalit maternelle
runies au niveau de lhpital pour seffondra. A cette poque, lhpital
favoriser la transmission de linfection, ntait quun concentr de misres, un
ou pour en accrotre les risques : lieu de souffrances et de morts, o le
regroupement de patients infects, riche ne se rendait pas, o le mdecin
multiplication des gestes mdicaux ou pntrait peine (1).
chirurgicaux susceptibles dtre des u cours de cette mme priode,
vecteurs de linfection, promiscuit des (1820-1910),
personnes et circulation mal contrle pionnire de lhygine lextraordinaire
des patients risque de transmission ou vision futuriste, aprs avoir vcu une
de rception. exprience Scutari en 1845, lors de la
l y a quinze ans, le vocable guerre de Crime, considrait lhygine
nosocomial (infection contracte comme tant laxe permettant de
loccasion dune hospitalisation), ntait prserver la sant et la vie et dviter la
connu que par quelques initis, souffrance et la mort. Elle entreprit
pionniers de la lutte contre linfection damliorer, avec peu de moyens, les
hospitalire. conditions sanitaires de prise en charge
es dernires annes, tout a chang, des blesss, ayant identifi les
de nouveaux mtiers ont t crs : des conditions dhygine dsastreuses
cadres suprieurs hyginistes, des comme un facteur explicatif de la forte
praticiens hospitaliers en hygine venus

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mortalit de ces derniers et obtint des la volont duvrer lamlioration des
rsultats spectaculaires (2). pratiques de soins. Celle ci souligne que
prs cela, elle sattacha le risque infectieux ne se matrise que si
promouvoir une gestion hospitalire de lon sait contrler les rservoirs de
qualit. Elle dveloppa sa vision originale germes (1).
de la manire de concevoir et de grer ujourdhui, lhpital nest pas isol du
un hpital, pour optimiser et assurer des monde, la pratique de soins ne peut plus
soins de qualit orients sur le patient. se concevoir hors de son cadre
es recommandations et concepts environnemental. En fait, ce lieu doit
holistiques, touchant tant daspects conjuguer accessibilit, confort,
essentiels et diversifis, sont devenus technicit, scurit, et qualit de soins
les piliers de base de notre hygine (1).
hospitalire actuelle. Elle nous montre
combien indispensable est lhygine, EVOLUTION DES CONCEPTS
discipline prventive qui, ct de la
mdecine et de la chirurgie, doit faire lusieurs dfinitions tournent autour
partie des notions fondamentales de cette discipline, qui saccompagne
inhrentes toute profession relevant aujourdhui dune forte mdiatisation en
du domaine mdical (2). maintenant le patient au centre des
n demi-sicle plus tard, les hpitaux proccupations des quipes dhygine.
se convertirent lhygine sous e nouveau concept ne considre
limpulsion des travaux de Louis Pasteur. plus lhygine hospitalire comme
Le modle pavillonnaire simposa approche de maintien des lieux dans un
partout avec son fameux pavillon des tat acceptable de propret
contagieux . Lhpital se transforma (dratisation, dsinfection,
nouveau en un lieu de recherche, dsinsectisation, et gestion des dchets
denseignement, de soins, il devint une dactivits de soins).
des plus belles illustrations de la grande (1966) dfinit lhygine hospitalire
rvolution du XX me sicle, celle des comme une discipline qui traite aussi
sciences de la vie. Mais la technique bien, des multiples problmes poss par
tait omniprsente, le mdecin la prvention de linfection et de la
omnipotent, alors que le malade est surinfection lhpital, que des aspects
devenu un peu nglig, lhygine sociaux et moraux qui dcoulent de toute
devenue une contrainte nest plus une hospitalisation (3). Alors que
bataille permanente (1). dfinit lhygine comme
la fin du XXme sicle, les sismes tant une discipline qui sattache
sanitaires, souvent qualifis de dfaites maintenir les relations entre lhomme et
de la sant publique, sont venus son environnement tel que lhomme
rappeler quelques brutales vrits. La bnficie de la meilleure sant possible
technique nest pas suffisante : le (3).
malade doit rester au cur des insi, lhygine ne se rsume pas la
proccupations de tous, limpratif de la seule acception classiquement
qualit doit simposer partout et le poids rpandue, synonyme de propret, et de
des infections nosocomiales devient nettoyage, mais englobe tous les aspects
inacceptable. Ces infections plus graves de la vie susceptibles de retentir sur la
peut-tre, plus difficiles matriser, plus sant de lindividu. En effet, comme le
coteuses, reprsentent une vritable dit lhygine hospitalire
priorit de lutte dans le domaine de ne se limite pas la seule lutte contre
lhygine hospitalire. Les stratgies linfection hospitalire mais aussi
prises leur encontre illustrent bien maintenir les htes de lhpital (patients
lvolution dune prise de conscience et et personnels) dans le meilleur tat de

11
sant possible par rapport cet Rduisant les transmissions inter-
environnement hospitalier (4). personnelles ;
e nos jours lhygine nest pas un Limitant les apports contaminants
dogme fig, mais une discipline, une provenant de leau, des aliments,
matrise du geste, un contrle constant de lair, des surfaces et des
de lactivit et du milieu o elle sexerce. dchets hospitaliers.
Sa pratique nest pas fonde sur es principaux domaines qui traitent
lhabitude et la routine mais sur le de lhygine hospitalire peuvent tre
raisonnement. Dailleurs, il nest pas regroups en grands thmes (liste non
possible de parler de qualit dun soin exhaustive) comme suit :
qui nintgre pas la notion de gestion du
risque infectieux (5). Architecture hospitalire ;
ormation, prvention, surveillance, Entretien des locaux ;
valuation, information, ce sont Gestion de lenvironnement des
aujourdhui les mots clefs du mtier de zones protges (blocs opratoires,
lhyginiste hospitalier. Des structures se salles daccouchement) ;
mettent en place lhpital, elles Qualit de lenvironnement (air, eau,
permettent dorganiser la lutte contre surfaces) ;
linfection en fdrant les acteurs autour Circuits (linge, alimentation, dchets
dactions prioritaires, dobjectifs dactivits de soins) ;
communs (1). Finalement, lensemble
Traitement (nettoyage, dsinfection,
de la communaut hospitalire est
strilisation) des dispositifs
dsormais engag dans une dmarche
mdicaux ;
qualit dont la lutte contre les infections
constitue une action majeure (5). Humanisation des hpitaux.

Hygine corporelle (personnel et
LES DOMAINES DE LHYGIENE patient) ;
HOSPITALIERE Lavage des mains ;
Tenue professionnelle ;
ette discipline, principale Prcautions standard ;
composante de prvention des infections
Vaccination du personnel.
nosocomiales, prend en compte

lensemble des aspects cliniques,
microbiologiques et pidmiologiques
des infections mais galement Prvention des AES (Accidents
lorganisation des soins, la maintenance dExposition au Sang) ;
des quipements hospitaliers, la gestion Les actes invasifs.
de lenvironnement, la protection du
personnelElle constitue ainsi un
indicateur de qualit des soins et de Techniques disolement ;
scurit (4). Il sagit de la mise en place Hygine dans les services risque
de mesures dhygine gnrales (hmodialyse, bloc opratoire,
efficaces et de lassurance de la laboratoire,).
scurit de lenvironnement hospitalier
vis--vis du risque infectieux (6). Lvaluation ;
objectif de ces mesures est de La traabilit ;
limiter les possibilits de transmission La formation et linformation en
des micro-organismes en : hygine hospitalire.
Supprimant les risques infectieux
lis aux dispositifs mdicaux ;

12
dcoupes en fonction des niveaux de
risque pour les malades, agences pour
e terme denvironnement hospitalier permettre lorganisation optimale des
regroupe habituellement leau, lair, les soins et la prise en charge de jour
surfaces, les dispositifs mdicaux et les comme de nuit, dans les activits
circuits : linge, aliments, dchets programmes comme dans les urgences.
dactivits de soins (6). Une architecture adapte va aider au
environnement reprsente le respect des rgles dhygine. Elle permet
rservoir potentiel dorganismes dindividualiser les secteurs protger
impliqus dans les infections (1).
nosocomiales. Il est largement
contamin par des micro-organismes rpond un
dorigine humaine ou spcifiquement objectif dhygine gnrale. La propret
environnementaux. Cette contamination est indispensable en tout lieu accueillant
varie qualitativement et quantitative- du public, en particulier en milieu
ment dans le temps, dun tablissement hospitalier, o elle est scuritaire pour
lautre et, au sein dun mme un patient en droit de bnficier dun
tablissement, en fonction des services, niveau dhygine maximal de
des patients, des soins et des lenvironnement (10, 11, 12). Les
techniques pratiques (7). activits pratiques, le type de patient ou
es micro-organismes prsents dans dacte mdical effectu influencent les
lenvironnement hospitalier sont exigences du nettoyagedsinfection.
extrmement varis (bactries, levures, Une classification des zones risque en
champignons filamenteux, virus et milieu hospitalier est ncessaire pour
parasites) et peuvent appartenir aussi optimiser les oprations de bionettoyage
bien aux espces opportunistes qui ne (9).
manifestent leur virulence que sur un
organisme dont les dfenses est un lment essentiel au
immunitaires sont affaiblies, quaux fonctionnement des tablissements de
espces habituellement pathognes sant, mais elle peut constituer une
pour lhomme (8). source dinfections graves, en cas de
e rle de lenvironnement contamination, particulirement pour les
hospitalier dans la survenue des patients fragiles. La matrise de la
infections nosocomiales est largement qualit de leau dans un tablissement
discut et certainement non ngligeable. de sant repose sur une dmarche
La part des infections nosocomiales lies globale de la gestion du risque. Les
la contamination de lenvironnement microorganismes responsables
hospitalier nest toutefois pas connue, dinfections (bactries, virus, parasites,
lexception de celles lies quelques fongi et micro-algues) peuvent tre
microorganismes dorigine environ- saprophytes, opportunistes ou
nementale comme Legionella Sp, pathognes selon les cas. Les
Aspergillus Sp ou mycobactries manifestations pathologiques lies
atypiques (9). leau sont trs variables : il va de gastro-
entrites plus ou moins graves et de
doit tre parasitoses des atteintes cutanes ou
conforme des normes architecturales pulmonaires parfois fatales (13).
spcifiques et rpondant aux mesures
dhygine. En effet, la circulation des est naturellement contamin. Il
personnes, patients, visiteurs, soignants, faut entendre par l quil est support et
personnel technique pose le problme vecteur dlments en suspension qui
dune typologie des structures, peuvent altrer par leur dpt la qualit

13
microbiologique des surfaces impactes. pour objectif dliminer le risque
En salle environnement contrl, infectieux li leur prsence. Pour les
lhomme est la principale source de insectes, on procde une
contamination et notamment de dsinsectisation ; pour les rats, une
biocontamination. Pour satisfaire dratisation doit tre effectue. Par
lexigence de matrise de la ailleurs, une maladie demande vigilance
contamination de lair, il convient dans en milieu de soins : la gale.
un premier temps dempcher les
contaminants venant de lextrieur de hospitalier est souill par des
rentrer (surpression des locaux et flores commensales du patient et aussi
filtration de lair) et en deuxime lieu de par les flores pathognes. Il constitue un
mettre en place un moyen de protection rservoir important dorganismes
et dlimination des contaminants pathognes qui peuvent tre lorigine
gnrs par les personnes et les dinfections voire mme dpidmies. Un
matriels (renouvellement et traitement systme de management de la qualit
de lair) (9). du linge dont lobjectif est de maintenir
et de garantir la propret
est considre non microbiologique doit tre instaur.
seulement comme une fonction Effectivement, le linge ne tolre aucun
logistique (nutriments indispensables au germe de lextrieur, ni du milieu
bon fonctionnement de lorganisme) hospitalier qui peut tre responsable
marginale, mais comme un service dinfections nosocomiales. Dans un
essentiel rendre au patient. La tablissement de soins, le circuit linge
restauration a une double mission dans comprend : la collecte du linge souill, le
un tablissement de sant : elle transport du linge souill vers la
participe lacte de soins proprement dit blanchisserie, le traitement du linge, le
et participe directement au confort du retour vers les services utilisateurs (15).
patient. Cependant, lalimentation de
lhomme est naturellement contamine, sont gnrs
ds lors le rle dun service de des activits de soin quel que soit son
restauration va consister liminer ou lieu de ralisation. Ces dchets sont de
rendre acceptable pour le toutes natures. Les risques pour la
consommateur le niveau de sant humaine lis la collecte, au
contamination. La frquence des toxi- stockage et au traitement des dchets
infections alimentaires survenant dans sont statistiquement faibles mais quand
les tablissements de sant est lheure il sagit des dchets dactivits de soins,
actuelle mal connue. Nanmoins, ce ceux-ci augmentent notablement du fait
risque ne doit pas tre nglig car ces de leur caractre infectieux ou toxique.
pathologies peuvent avoir des Le destin des DASRI (Dchets Dactivits
consquences graves lorsquelles de Soins Risque Infectieux) se rsume
surviennent chez des patients fragiliss. en 5 mots : tri, conditionnement,
La prvention de ces infections passe entreposage, transport et destruction.
par lapplication rigoureuse des mesures (16)
dhygine alimentaire (14).

(cafards, blattes, poux, constitue une procdure


puces, moustiques, mouches et fourmis); essentielle pour scuriser le patient et le
les rongeurs; les animaux domestiques personnel, vis--vis du risque infectieux.
et les pigeons peuvent vhiculer des Lutilisation de dispositifs mdicaux
germes pathognes dans le milieu usage unique est privilgier.
hospitalier. La Lutte antivectorielle a Lapplication dun systme de

14
strilisation ou de dsinfection efficace En aucun cas cette surveillance ne doit
et adapt est obligatoire pour les se substituer aux mesures de prvention
dispositifs mdicaux rutilisables. Ces et de maintenance mises en uvre (8).
dispositifs sont classs en trois groupes :
critique, semi critique, non critique, qui
correspondent trois niveaux de risque
infectieux, fonction de la nature du tissu es rgles dhygine de base
avec lequel le dispositif mdical entre en sappliquent aux patients et galement
contact lors de son utilisation. Tout tout le personnel. Elles visent limiter le
matriel en contact soit avec les risque de transmission croise de
malades, soit avec des produits issus microorganismes responsables
des malades (urines, pansements, dinfections nosocomiales. En effet, le
srum,..) doit tre dsinfect entre deux niveau dhygine individuelle du malade
usages. Le matriel spcialis doit tre modifie le risque infectieux. La toilette du
trait selon des fiches techniques malade assure le bien tre physique et
correspondant chaque usage, tablies une bonne hygine corporelle. Elle est
par les services avec laide ventuelle indispensable pour les soins aseptiques.
dhyginistes. Le matriel striliser doit Dailleurs la garantie dun bon niveau de
tre dcontamin, puis lav, rinc et propret grce une toilette bien faite
sch (17, 18). diminue le risque infectieux (5).
our le personnel, le
fait partie de la constitue en matire dhygine
gestion de lenvironnement hospitalier. hospitalire le geste sans doute le plus
Cest une action qui a pour objectif de hautement symbolique mais encore le
rendre plus humain, plus sociable le plus important pour prvenir linfection
sjour et amliorer la qualit de vie et le nosocomiale. Les infections
confort du patient. Lhumanisation des manuportes sont les plus frquentes
tablissements hospitaliers et lhygine des infections hospitalires et seule la
visent le mme objectif. Les deux sont dcontamination efficace des mains
ncessairement complmentaires pour permet de les rduire. Trois types de
assurer une meilleure efficacit et lavage des mains sont reconnus : le
scurit dans la prise en charge du lavage simple, le lavage antiseptique et
patient. le lavage chirurgical. Leurs objectifs,
inalement, lenvironnement joue indications, leurs modes de ralisation
trs certainement un rle dans la sont spcifiques chaque type de soins.
transmission des germes responsables Toute situation pidmique doit
dinfections nosocomiales mais entraner une tude des pratiques du
lvaluation de son importance est lavage des mains (19).
difficile. Vouloir tout contrler est inutile, a et
mais si une surveillance est mise en sont considres aussi
place, elle doit sinscrire dans une comme des rgles dhygine de base
dmarche qualit avec un plan pour le personnel. Les catgories
dchantillonnage, validationUne professionnelles qui se regroupent au
stratgie consensuelle, fonde sur la sein dun mme tablissement
mise en uvre de dmarches danalyse hospitalier sont appeles se distinguer
des risques est recommande. Ces par luniforme, linsigne indiquant le
dmarches sappuient sur des niveaux grade, la fonction de lindividu. Ainsi, tout
de qualit adapts aux principes de acteur de la communaut hospitalire
chaque situation. Elles doivent spcifier doit revtir obligatoirement une tenue
les prlvements microbiologiques de avant de prodiguer un soin si minime
contrle ainsi que les actions mener. soit-il. En fait, la contamination croise

15
entre lextrieur et lintrieur de lespace (les Accidents dExposition
hospitalier doit tre diminue grce un au Sang) reprsentent aujourd'hui la
port de vtements spcifiques, premire cause daccidents dans les
entretenus au quotidien (5). tablissements hospitaliers. Ces AES
et la sont des vnements qui outre les
surveillance mdicale du personnel ont aspects psychologiques pour les
pour objectif de rduire la contamination victimes, ont un cot de prise en charge
lors des soins prodigus aux patients. lev et aboutissent encore de faon
Les vestiaires permettent de prendre non exceptionnelle des contaminations
une douche, de changer la tenue de ville, virales (5). La prvention des AES
et de revtir une tenue de travail. sintgre dans la politique de gestion des
Certains comportements doivent tre risques et la dmarche qualit de
vits : manger et fumer sur les lieux de ltablissement et doit se dcliner selon
travail (1). plusieurs volets :
a ncessit de protger le personnel Le respect des prcautions
et le patient, de matriser le risque de standard ;
transmission des agents infectieux Linformation et la formation des
transmissibles par lintermdiaire du personnels (conduite tenir) ;
sang et des liquides biologiques, a Le choix rationnel du matriel.
entran la mise en uvre de mesures
de prvention appeles reprsentent
. Elles doivent tre des situations particulirement risque
appliques pour tout patient afin de contamination voire dinfection, car
dassurer une protection systmatique raliss sur des portes dentre
vis--vis du risque infectieux. Elles se potentielles : urinaire, vasculaire,
rsument au lavage des mains, au port cutane, muqueuse, broncho-pulmonaire
de gants, au port de sur blouses, de ou cavit naturelle. Les Injections, le
lunettes, et de masques (6). sondage vsical, le cathter veineux
du personnel (central, court priphrique), les
reprsente aussi une mesure de perfusions, laspiration des malades
prvention du risque infectieux en milieu intubs, la prparation propratoire, les
hospitalier, mais elle nest quune arme pansements etc, sont des techniques
parmi dautres. Il faut rappeler pour le exigeant des rgles rigoureuses
personnel limportance des bonnes dhygine notamment le lavage des
pratiques pour planifier et rduire les mains. La prvention des infections lies
actes invasifs et/ou risque et des ces gestes ncessite dune part, le
mesures dhygine pour limiter la densit respect des rgles dasepsie, dautre
et la frquence des contacts infectieux. part, pour certains dentre eux, la mise
La vaccination est un acte mdical en uvre de mesures plus spcifiques
complet efficace pour viter la diffusion (19, 20).
des maladies pidmiques et diminuer
voire annuler la morbidit des infections
transmissibles. Donc vacciner autant
quil est ncessaire mais pas plus quil est un
est ncessaire reste la rgle de conduite ensemble de prcautions particulires
mettre en uvre pour chaque qui sajoutent aux rgles de base ou
personne immuniser (5). prcautions standard . Ces mesures
sont appliquer vis--vis des patients
pour prvenir la transmission des
infections transmissibles des patients
infects : isolement septique, ou pour

16
protger les patients immunodprims : management qui doit crer une
isolement protecteur. dynamique qui va gnrer une
es prcautions particulires pour les amlioration continue de la qualit. Cette
patients infects sont dfinies et mises dmarche peut tre illustre selon la
en uvre en fonction de lagent logique de , qui se
infectieux (rservoirs, modes de divise en quatre phases :
transmission, rsistance dans le milieu , ,
extrieur) et du site anatomique Il en (20).
existe trois types : a dmarche qualit a dfini un
type air : transmission aroporte certain nombre doutils pour atteindre
par fines particules < 5 ; ces objectifs. Parmi ces outils on trouve
type contact : transmission par les protocoles, les procdures, les
contact interhumain ; valuations, laudit, et la traabilit (20,
type gouttelettes : transmission par 22).
gouttelettes > 5 (salive ou a formation et en
secrtions oro-bronchiques). matire dhygine hospitalire sinscrit
dans la politique damlioration de la
isolement protecteur tend viter scurit et de la qualit des soins. En
tout contact du patient avec les micro- effet, la formation et linformation du
organismes, y compris les germes personnel de sant contribue la
commensaux et saprophytes sensibilisation de celui-ci sur cette
(habituellement non pathognes). discipline rflchie et gestuelle que
e manire gnrale, lisolement ncessitent les soins aux malades et
protecteur est moins rpandu que toutes les activits qui sy rattachent en
lisolement septique sauf dans des les aidant prendre conscience des
secteurs de soins spcifiques problmes trs divers quils vont
(nonatologie, hmatologie, cancrro- rencontrer dans leur tche et de la
logie, services des brls.) (21). ralit nosocomiale (5).
Certains services hospitaliers sont n fait, la
classs comme . est une mission transversale qui
Lintrt de cette classification est de implique chaque professionnel
pouvoir dfinir pour chaque zone un travaillant dans un tablissement. En
niveau dhygine souhait. Il sagit de effet, certains considrent lhyginiste
secteurs sensibles tels que le service comme dnomination professionnelle de
des brls, le service de ranimation, le tout membre de la collectivit
service de greffe des organes, les hospitalire, dont une part plus au moins
services de pdiatrie et de nonatologie, importante de son activit est ddie
le service de maternit, le service la lutte contre linfection nosocomiale de
dhmodialyse.. . Qui dit milieu sensible faon gnrale, la lutte contre les
dit forcment prcautions et entretien risques lis lenvironnement des soins
particuliers (5). Ces prcautions sont quils soient biologiques, physiques,
bases gnralement sur la prvention chimiques. En fait, lhygine lhpital,
de la transmission des micro-organismes cest laffaire de tout le monde et tout
dun patient lautre et la dissmination doit tre mis en uvre pour aider les
de ces germes dans lenvironnement de quipes mieux grer le risque
ces secteurs (20). infectieux (6, 22).

CONCLUSION
ctuellement, la qualit nest plus un ujourdhui il y a une trs grande
objectif mais une dmarche de convergence dobjectifs et dattitudes

17
professionnelles entre lhygine nosocomiales ; Bull. Epidemiol. Hebd.
hospitalire avec ses principes et ses 1992 ; numro spcial.
Entretien des locaux
mthodes issues de ltude des risques des tablissements des soins. 2005.
infectieux, et ce qui constitue Vigilance environnementale ; HygieneS
maintenant un mouvement de fond dans 2000 ; Volume VIII- Numro thmatique.
le champ de la sant orient sur
lvaluation et la promotion de la qualit Surveillance
microbiologique de lenvironnement dans les
des soins et particulirement de la tablissements de sant : Air, eau et
qualit hospitalire dans ses diffrentes surfaces. 2002.
dimensions. et
lhygine hospitalire sont Nettoyage et entretien des locaux. 1997.
complmentaires. Ce sont les mmes Entretien et dsinfection
des locaux Guide technique dhygine
dmarches qui concourent la fois la hospitalire. 2004.
qualit globale des pratiques ; Entretiens des sols et
hospitalires et la scurit des des surfaces. In : Matrise des infections
patients. Cest ainsi que lhygine nosocomiales de A Z ; 2004 ; Editions
hospitalire possde les outils HEALTH&CO.
ncessaires de la qualit. Parmi ces Leau dans les tablissements de
outils on peut citer sant Guide technique.
qui constitue Srie
lpidmiologie hospitalire qui traite des manuels dhygine hospitalire - Manuel
des notions de base de microbiologie 2 : La fonction restauration lhpital. 2005.
Le circuit du linge
permettant de dfinir et de comprendre lhpital. 1999.
les infections nosocomiales (6, 22). ;
Elle constitue une base des Recommandations en matire de gestion
connaissances indispensables la mise des dchets de soins de sant. 2005.
en application des mesures d'hygine
Conseil suprieur dhygine
prendre dans les diffrentes units de publique de France ; Guide de bonne
soins et la mise en uvre de la pratique de dsinfection des dispositifs
prvention des infections nosocomiales mdicaux.
l'hpital. . ; Mthodes et
organisation de la dsinfection des
dispositifs mdicaux. 1995.
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Infections nosocomiales et infectieux - Du savoir la pratique infirmire.
environnement hospitalier. Mdecine 2004.
Sciences Flammarion. 1998. Hygine et
sant 25, 26,27. 2001.
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HygieneS 2004 ; XII (2) : 161-166 infectieux en imagerie mdicale non
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oprationnelle dhygine hospitalire et de Les infections
prvention des infections nosocomiales dans nosocomiales ; Institut Pasteur de Lille.
les tablissements de sant ; HygieneS 2005.
2001 ; IX (6) : 380-382.
Lhygine hospitalire :
mergence dune fonction ; Revue
HygieneS 2001; IX (6) : 371-379.
Guide pour la formation
de nouveaux professionnels en
tablissements de soins ; 2000.

100 recommandations pour la


surveillance et la prvention des infections

18
n Tunisie il existe des dispositions 1er juillet 1998, relative la scurit
disparates concernant lHygine sanitaire, puis le dcret du 6 dcembre
hospitalire (HH) dans plusieurs textes, 1999, ont tendu ce dispositif aux
sans pour autant quil ny ait de textes cliniques prives. Le dispositif de
lgislatifs et rglementaires qui ne signalement des infections nosocomiales
traitent spcifiquement du sujet. a t mis en place par le Dcret n2001-
Pourtant limpact de lHH nest plus 671 du 26 juillet 2001 relatif la lutte
prouver dans le domaine de la contre les infections nosocomiales dans
prvention des Infections Nosocomiales les tablissements de sant.
(IN) et de la scurit des patients. En
effet , lOMS dnonce limportance de ce insi, le dispositif lgal franais na
problme car tout moment, plus de fait que senrichir au cours de ces
1,4 million de personnes dans le monde annes 90 ; telle la mise en place d'un
sont gravement atteintes par de telles systme de matriovigilance par le
infections et quentre 5 et 10 % des dcret n96-32 du 15 janvier 1996
malades hospitaliss dans les pays (modifiant le code de sant publique et
dvelopps sont victimes de telles qui a t suivi de plusieurs textes
infections. Dans certains pays en d'application). De mme la cration
dveloppement, la proportion des dinstitutions comme lANES1 et lInVS2
malades touchs peut dpasser 25 %. ont t des tapes importantes dans la
Cependant, si la mise en place des consolidation du dispositif de lutte
concepts dHH, sest faite de faon contre les IN et de lHH en gnral.
progressive pour aboutir un projet
global au cours de la deuxime moiti du es plans nationaux de lutte contre
20me sicle, la mise en place du cadre les infections nosocomiales, ont t mis
juridique qui a permis en place, le premier en 1995 et pour 5
linstitutionnalisation du concept nest ans, le deuxime actuellement en cours
intervenue que plus tard, au cours des stend de 2005 2008. Enfin,
annes 90. lamlioration de la formation en hygine
des professionnels de sant et
n France, cest en 1988, qua t linformation des patients ont fait
instaure par dcret la cration des galement lobjet de dispositions
Comits de lutte contre les infections rglementaires spcifiques. En effet,
nosocomiales (CLIN) dans les un des lments abords par la
tablissements publics de sant. Puis lgislation franaise en la matire est
pour soutenir l'action de ces instances l'lment humain exerant ou personnel
hospitalires, des structures de soin. Outre l'aspect protection du dit
interrgionales (les centres de personnel, les deux aspects relevs dans
coordination de la lutte contre les la lgislation franaise concernent :
infections nosocomiales, CCLIN) et des La ncessit de la formation continue
instances nationales (comit technique dans le domaine de la lutte contre les
et cellule infections nosocomiales de la infections nosocomiales (circulaire
Direction Gnrale de la Sant et de la
Direction de lhospitalisation et des 1
LAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en
soins) de coordination et de conseil ont Sant cre par le dcret n 97-311 du 07/04/97.
t cres en 1992 et 1995. La loi du 2
Institut national de Veille Sanitaire

19
DH\FH\99-342 du 14/06/99
prnant de privilgier la scurit
sanitaire et la qualit des soins
comme axe prioritaire de formation
pour l'an 2000 et concernant e Dcret n81-793 du 09 juin 1981
l'ensemble des fonctionnaires portant organisation des services de
hospitaliers des tablissements ladministration Centrale du MSP, stipule
public de sant). dans son article 19 : La DHMPE est
La responsabilit en cas d'infection charge notamment : du contrle de
nosocomiale (jurisprudence lhygine dans les collectivits publiques
franaise). locales et dans les tablissements
hospitaliers et sanitaires publics et
volution est donc bien visible dans privs ...
cette revue de la lgislation franaise,
elle sera moins vidente lors de la revue l sagit de la principale citation de
des textes tunisiens. En effet, nous lHH dans les structures centrales du
lavons dit dentre de jeu, il ny a pas MSP, qui de ce fait dpend de la DHMPE,
encore de lgislation spcifique, mais sans pour autant que cela napparaisse
quelques tentatives parses dans dans lorganigramme de cette direction
plusieurs textes (en particulier ni dans celui dautres directions
dorganisation) et surtout beaucoup de centrales dailleurs.
circulaires, qui dans ce contexte ne sont
pas l pour jouer leur propre rle de
texte explicatif dun texte de loi
hirarchiquement suprieur , mais epuis 1981, il y a eu en fait peu de
plutt un rle de bouche-trou pour la rformes dans cet organigramme de
rsolution des problmes poss au fur et ladministration centrale. Les quelques
mesure, ou pour rpondre rapidement changements enregistrs, ont t tous
un besoin urgent dorganiser, partiels. Nous en citerons deux qui
dobliger, de lgifrer. Pour preuve, peuvent toucher lHH (sans pour autant
passons en revue les textes nationaux ne lavoir jamais mentionn) :
disponibles. En 2000, cration dune sous direction
de la qualit des soins, au sein de la
ne prsentation selon un plan Direction Gnrale de la Sant, sans
pragmatique, permettra de simplifier pour autant quun quelconque lien ait
cette revue ; nous passerons ainsi en t opr avec les activits dHH (les
revue les textes dorganisation programmes se sont plutt construits
administrative (selon les niveaux autour de ceux des soins de sant de
hirarchiques), dorganisation technique base).
et enfin les programmes dhygine En 2006 (grce au Dcret 2006-746
hospitalire. du 13 mars 2006 modifiant et
compltant le dcret 81-793 du 7
LORGANISATION ADMINISTRATIVE juin 1981 portant organisation des
services de l'administration centrale
iffrents niveaux sont concerns, du ministre de la sant publique),
chacun tant rgi par des textes on ne dit plus "direction de la
diffrents. tutelle des hpitaux" mais "direction
des structures sanitaires publiques".
Il sagit dune rforme dans la forme
(dnomination en conformit avec la
terminologie utilise dans la loi 91-

20
63 du 29 juillet 1991 relative l ny a pas de mention de lHH
l'organisation sanitaire) et dans le dans le dcret organisant les Directions
fond car en plus de lorganisation Rgionales (n81-225 du 18 fvrier
hospitalire, elle inclut un nouveau 1981), mais la filiation technique des
dpartement, celui de lvaluation et services rgionaux dhygine la
audit. Comme lanalyse le bulletin de DHMPE, fait que cette activit leur a
lATDS3 : A travers les nouvelles toujours t attribue.
tches qui lui sont dvolues, l'on
voit poindre la fois la mise en our corriger cette situation et
place de la CNAM4 (facturation apporter un soutien administratif aux
l'acte gnralise), la concurrence services rgionaux dhygine, la
avec le secteur priv (valuation de Circulaire n 03/91 du 10 janvier 1991
la qualit des prestations, gestion relative au profil de poste du chef de
des plaintes des usagers, mise service rgional de lHygine du milieu et
jour les modes d'organisation de de lAssainissement, a t cre, jouant
soins), la rarfaction des ressources un rle palliatif intressant (un des rles
publiques affectes la sant dcrits par la circulaire est de
(actualiser les cots et les tarifs Promouvoir, entreprendre et raliser
des prestations, valuer les toute recherche visant connatre et
performances conomiques et prvenir les infections nosocomiales ).
amliorer l'efficacit des lments du
systme) et la volont d'introduire de
nouveaux repres, entirement
manageriaux dans une activit
purement administrative, en
l'occurrence la sant publique est dans Loi n91-63 du 29 juillet
(analyser les rsultats de la gestion 1991 relative lorganisation sanitaire,
des budgets et auditer les quest aborde lhygine hospitalire
performances gestionnaires des dans son article 5 : Les structures et
structures sanitaires publiques) . tablissements sanitaires publics et
privs doivent fonctionner dans les
conditions qui garantissent le respect
des rgles dhygine fixes par la
a carence en terme dorganisation lgislation et la rglementation en
du niveau central a t pallie par la vigueur... .
cration du Comit technique dhygine
dans les structures hospitalires5 dont e concept gnral dhygine ainsi
nous parlerons plus amplement dans le dict, devait tre explicit par des
chapitre de lorganisation technique textes dapplication, mais dans le Dcret
puisquil sagit dune instance n81-1634 du 30 novembre 1981
fonctionnelle non administrative. portant rglement gnral intrieur des
Hpitaux Instituts et centres spcialiss
relevant du Ministre de la sant
publique, nous ne retrouvons quune
allusion dans larticle 41 : Une stricte
est de rgle
lhpital. Le personnel hospitalier et les
3
ATDS (Association Tunisienne Droit et Sant). Bulletin malades sont tenus une parfaite
d'information n1. Mai 2006 propret sous le contrle des
4
Caisse Nationale dAssurance Maladie surveillants des services et du surveillant
5
Arrt du ministre de la sant publique du 29 avril 1999
gnral de ltablissement .

21
lus pragmatique, le Dcret 93-
e mme le dcret n 81-1130 du 1915 du 31 aot 19936 prvoit
1er Septembre 1981 portant cration et certaines normes dhygine que chaque
rglementation de lattribution de la tablissement est tenu de respecter
rmunration des emplois fonctionnels (strilisation, gestion de dchets...),
des tablissements publics relevant du toujours sans les lier des indicateurs
MSP, prvoit la ncessit de crer de sant.
ou bureau (selon limportance de
ltablissement) qui sera
Cet article a
t lobjet de multiples interprtations, omme pour le niveau rgional, le
allant du service mdicalis des manque de textes explicites pour le
services administratifs grant les agents niveau local, a fait lobjet dun traitement
de nettoyage et de gardiennage. palliatif, notamment par la Circulaire n
114/98 du 31 octobre 1998
lus rcemment, le Dcret 2003- (Renforcement des activits dhygine
2070 du 6 octobre 2003, est venu hospitalire) qui donne une assise
organiser les Hpitaux rgionaux. Du fait administrative lhyginiste hospitalier,
quil est rcent, ce texte a intgr entrinant son activit et la liant la
nombre de notions relativement lutte contre les infections nosocomiales.
nouvelles comme le contrat objectifs,
formation continue du personnel et ais avant elle, la circulaire
comit propre dthique. Mais lHH y est n11/90 du 25 Janvier 1990 avait
reste identique aux textes des annes permis de crer les comits dhygine au
80, intgrant parmi les responsabilits sein des tablissements hospitaliers
du directeur de ltablissement (Art. 4), dont le rle de recensement et
celle de veiller en permanence rsolution des problmes dHH dans
lhygine et la salubrit au sein de ltablissement a introduit en prcurseur
lhpital . Nous pouvons mme les fonctions dvaluation qui sont
constater une certaine rgression dvolues aujourdhui aux comits
puisque parmi les quatre sous directions dexperts laissant la tche de gestion
instaures par lorganigramme, cest aux hyginistes (quils soient au sein de
celle de lapprovisionnement et des services mdicaliss et structurs ou
services auxiliaires qui a t choisie pour agissant en tant que personnel
abriter un service de maintenance, de spcialis rattach une structure
la scurit et de lhygine hospitalire . administrative).

LORGANISATION TECHNIQUE
e chapitre nous permettra
e Dcret n 93-1156 du 17 mai dexaminer plus amplement certains
1993 fixant les conditions de nomination textes dj cits pour laspect
des directeurs des tablissements administratif, mais aussi de prendre
sanitaires privs prvoit que le directeur quelques exemples de textes (le plus
de ltablissement doit veiller lhygine souvent des circulaires) qui ont pour
et la propret au sein de son objectif de donner des instructions
tablissement, introduisant ainsi une
notion de responsabilit relative
lhygine sans pour autant la lier aux 6
Fixant les structures et les spcialits ainsi que les
infections nosocomiales. normes en capacit, locaux, quipements et personnels
des tablissements sanitaires privs

22
techniques concrtes concernant rencontrent de la part de ladministration
lhygine hospitalire. (fournir le matriel ncessaire
lexercice) et la rsistance de la part du
personnel mdical et paramdical
(souvent hostile toute ingrence dans
leurs services). Cependant nous
7 :
remarquons que ce texte introduit une
confusion entre lHH et le nettoyage
Assurer lducation sanitaire et la
(premier alina), confusion sans cesse
formation continue du personnel
retrouve dans les textes, voire
charg de lhygine hospitalire ;
entretenue.
Contrler ltat dhygine au niveau
des services hospitaliers, annexes
et lenvironnement des pavillons ;
Assurer le contrle du circuit du
linge et du mode dvacuation des minemment techniques, ces
dchets ; comits ont trs peu fonctionn en
Superviser les oprations de ralit. Dans les tablissements les plus
dsinfection, de dsinsectisation et motivs , ils ont t remplacs ou
de dratisation ; doubls par des CLIN informels, comme
Procder aux recueils des donnes si la seule dnomination de Comit de
relatives lhygine hospitalire et Lutte contre les Infections
aux infections nosocomiales au Nosocomiales pouvait induire la
niveau de lhpital ; fonction (pourtant sous jacente celles
Participer des prlvements dictes pour les comits dhygine).
systmatiques dans les blocs
opratoires en vue dvaluer ltat
dasepsie ;
Faire des prlvements rguliers
des denres alimentaires et des r par larrt du Ministre de la
eaux notamment au niveau des sant publique du 29 avril 1999, avec
services spcialiss ; pour objectif (Art. 2) : de contribuer la
Participer aux travaux du comit promotion de lhygine dans les
dhygine hospitalire ; tablissements sanitaires publics et
Dresser un rapport rgulier sur les privs, et ce, par :
activits hygine dont une copie lvaluation de la situation en
sera transmise la Direction matire dhygine dans les
Rgionale de la Sant Publique et structures sanitaires ;
la Direction de lHygine du Milieu llaboration dun programme
et de la Protection de national dhygine dans les
IEnvironnement. structures sanitaires et ce, dans le
cadre dune stratgie nationale en
ette circulaire est considre la matire ;
comme un texte princeps dans Lvaluation et le suivi des actions
lorganisation technique de lHH dans les entreprises dans le cadre de cette
tablissements, permettant aux stratgie ;
professionnels de jouer leur rle et les Les avis donns sur toutes les
aidant vaincre les rsistances quils questions inscrites son ordre du
jour et relatives sa mission .
7
Circulaire n 114/98 du 31 octobre 1998 (Renforcement
8
des activits dhygine hospitalire) Circulaire n 11/90 du 25 Janvier 1990

23
a fonction de cette instance organisationnelles, du fait quils
nouvelle est venue rpondre au besoin apportent une panoplie dactivits
dvaluation des risques lchelle complmentaires et interdpendantes
nationale par un comit dexperts, se bnficiant dun suivi, dune
dmarquant de la fonction de gestion budgtisation voire dune amlioration
des risques exerce par la DHMPE ( continue au vu de lvaluation dont ils
dfaut dune instance spcifique sont senss bnficier rgulirement. En
clairement dsigne). fait, jusqu ce jour ces programmes
restent peu nombreux, lexception des
our la mise en uvre de ses activits dinspection qui ne peuvent
prrogatives, le Comit Technique qutre ranges part et qui ne
dHygine dans les structures bnficient dailleurs pas dune
hospitalires est en mesure de crer des procdure standardise lchelle
groupes dtude spcialiss. Ainsi ont vu nationale. Certaines initiatives locales et
le jour depuis la premire runion 5 rgionales sont cependant souligner en
groupes qui ont fonctionn de faon non matire de programmation et de
uniforme, certains ayant t plus prolixes standardisation9.
que dautres, certains ont travaill plus
rgulirement que dautres, tous ont
fourni des rsultats. Il sagit des groupes
suivants :
Cadre lgislatif et rglementaire ; est lun des premiers
Hygine des mains ; programmes dintrt en matire de
Surveillance des infections gestion du risque en HH, il a t instaur
nosocomiales ; en 1992 par circulaire. Il sapplique
Environnement hospitalier ; aussi bien aux structures hospitalires
Utilisation rationnelle des quaux centres de sant (peut tre pour
antibiotiques. la premire fois cits dans un
programme dHH). Il sagit de la

relative la gestion des dchets


hospitaliers, qui a prvu le tri la source,
Circulaire n3/2000 du 17 janvier le code couleurs, le stockage en local
2000 relative la prvention de la spcialis et lincinration.
transmission des infections
nosocomiales dans les centres application de cette procdure
dhmodialyse ; sest heurte de nombreuses
Circulaire n35/2000 du 23 Mai difficults dapplication, en particulier
2000 relative aux modalits de labsence de budgtisation qui a rendu
dsinfection des endoscopes dans la mise en uvre problmatique pour
les units de soins ; certaines composantes pratiques telles
Circulaire n 44/2005 du 11 Mai que la mise en conformit des rduits
2005 relative aux mesures poubelles ou lachat des consommables
prventives contre les IN sans (sacs de couleurs diffrentes). Cest pour
recourir la fermeture temporaire cela quelle a t rappele et renforce
des services. dans dautres textes tel que
. Mais le
rel renfort (passage dune procdure
LES PROGRAMMES
es programmes sont distinguer 9
Voire activits du service rgional de Bizerte en matire
des circulaires techniques ou dHH.

24
un programme ) a t apport par la est galement rendu public pour
parution de textes nationaux dont elle encourager des mesures simples
pourrait constituer une application en permettant dviter la propagation de
attendant la sortie dun texte ces infections . En effet, lapplication du
dapplication en bonne et due forme10 : programme tunisien dhygine des mains
Loi n 96-41 du 10 juin 1996 sest heurte non seulement des
relative aux dchets et au contrle difficults matrielles (implantation de
de leur gestion et de leur postes de lavages en particulier) mais
limination ; aussi mentales (rsistance des
Loi n 97-37 du 2 juin 1997 professionnels encore une fois) et mrite
relative au transport par route des dtre intgr dans une problmatique
matires dangereuses ; gnrale de lutte contre les infections
Dcret n 2000-2339 du 10 nosocomiales.
octobre 2000 fixant la liste des
dchets dangereux.

n labsence dun cadre lgal au


galement objet dune Circulaire systme de surveillance en vue du
(n30/2002 du 8 avril 2002) qui a signalement des infections nosocomiales
prvu la sensibilisation du personnel, et du recueil des informations le
lquipement en moyens et matriel concernant (lobligation de dclaration
adaptable et ncessaire ainsi quun des maladies transmissibles loi n 92-
timing de ralisation. Cette circulaire est 71 du 27 juillet 1992, relative aux
le fruit du travail du groupe dtude maladies transmissibles ne pouvant tre
spcialis n du Comit Technique tendue aux IN qui constituent un cadre
dHygine dans les tablissements particulier o la dclaration est
hospitaliers. gnralement non nominative et entre
ependant le bilan de ce dans le cadre dun systme de
programme reste modeste, lheure o surveillance spcifique), plusieurs
l'OMS lance le dfi mondial pour la circulaires ont pris le relais et parlent de
scurit des patients et publie des surveillance dinfections
directives sur l'hygine des mains en nosocomiales (cites dans les chapitres
milieu mdial ; selon les termes du prcdents).
communiqu du 13 octobre 2005 :
Pour combattre la propagation des Un groupe dtude spcialis cr par Le
infections lies aux soins de sant qui Comit Technique dHygine dans les
touchent des centaines de millions de tablissements hospitaliers a conclu la
patients dans le monde chaque anne et ncessit de cette surveillance.
entranent un nombre considrable de Cependant, cest un groupe ad hoc mis
dcs, lOrganisation Mondiale de la en place en Janvier 2004 au sein de la
Sant (l'OMS) et ses partenaires lancent DHMPE et baptis Cellule dHygine
le dfi mondial pour la scurit des Hospitalire qui a organis et men
patients avec pour thme : A bonne bien la premire enqute nationale de
hygine bons soins un soin propre est prvalence des IN11 NosoTun05- objet
un soin plus sr . A cette occasion, un de la circulaire 76/04 du 2 octobre
projet avanc de directives de lOMS sur 2004. Cest cette enqute qui a permis
lhygine des mains en milieu mdical
11 Voir rapport publi par le MSP intitul PREMIERE
10
Dcret non encore paru au moment de la prparation de ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES
cette confrence. INFECTIONS NOSOCOMIALES

25
de commencer les travaux pour Larchitecture organisationnelle en
linstauration dun programme national matire dHH semble claire en
prenne de surveillance des infections rfrence au concept dAnalyse du
nosocomiales12. Risque qui fait rfrence de nos
jours, imposant larticulation (mais
CONCLUSION aussi lindpendance les unes vis--
vis des autres) des trois
u terme de cette revue critique composantes que sont :
des textes nationaux abordant lHH, et Lvaluation du risque (dvolue
en comparaison de textes trangers (cas des comits dexperts) ;
de la France) ou encore de ce que La gestion du risque (mise en place
prconise lOMS, nous pouvons conclure et application de la lgislation) ;
quil est temps pour la Tunisie de La communication du risque (permet
soutiller en matire de textes lgislatifs la circulation de linformation tous
spcifiques lHH et de lutte contre les les niveaux, information ascendante
IN. En effet, si nous avons t prolixes en et descendante, information entre
matire de circulaires ministrielles, cela les professionnels, information du
nous a beaucoup aids organiser public).
lHygine dans les tablissements de ette architecture qui distingue
soins, mais cette sorte dorganisation lvaluation et la gestion, devra
parcellaire (mosaque incomplte) a galement tenir compte des trois
atteint ses limites, en particulier celles niveaux dintervention sur lesquels se
concrtes de non induction de base ladministration tunisienne, savoir
budgtisation ; faisant que toutes ces le niveau central, rgional et local.
instructions techniques et ependant et face cette
organisationnelles se perdrent faute de mouvance dans laquelle nous sommes, il
mise en uvre pour dfaut de moyens ! sera utile dassimiler la leon apprise par
a conjoncture la sortie de cette ceux qui nous ont prcd et profiter de
sorte de texte est dautant plus leur exprience; dans le sens quen
favorable, que les projets foisonnent ; France par exemple, o toutes sortes de
tous en relation avec lHH : vigilances ont vu successivement le
Programme de qualit des services jour, le problme de la coordination
de soins : stratgie nationale de entre elles se pose14. Une approche
lamlioration continue de la qualit intgrant la lutte contre les IN tous les
des soins et des services de sant13 ; types vigilances reste envisageable, au
Projet de mise niveau des sein dune dmarche transversale. Cette
structures de soins du secteur dmarche peut galement intgrer la
public ; Qualit (et permettre ainsi dintroduire
Projet men en collaboration avec le lexigence dune accrditation de
Ministre de lEnvironnement : ltablissement), dans une approche
Systme national de collecte et de globale de la prvention des risques lis
traitement des dchets de soins ; lhpital, nous vitant ainsi les
Projet en gestation de rendre le dmarches schizophrniques fortes
systme HACCP obligatoire dans les consommatrices de moyens et de
cuisines dtablissement de soins. rendement faible.

12
Non encore formalis au moment de la prparation de 14
cette confrence. Hartemann Ph. ; Introduction la gestion des risques
me
hospitaliers; In : Livre des rsums de la X journe
13
Document dit par le MSP Direction Gnrale de la dhygine hospitalire de Bizerte 2005
Sant- en dcembre 2003

26
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

2005-2008,
Document dit par le Ministre de la Sant
et de la prvoyance sociale franais
Lgislation
compare en hygine hospitalire: Cas de la
France ; 1999 ; document non publi.
Le point sur
lorganisation et les programmes en hygine
hospitalire ; ; Sousse octobre 2003 ;
communication au premier congrs tuniso-
franais dhygine hospitalire.
(Association Tunisienne Droit et Sant).
Bulletin d'information n1. Mai 2006
Document publi par le
en 2005 intitul PREMIERE
ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES .
PV de la rapportant les rsultats des
discussions menes dans le cadre des
Journes dcoute des hyginistes
hospitaliers, les 25 mai Sousse, 26 mai
Sfax et 27 mai 2005 Tunis.
; Qualit des soins et
hygine hospitalire ; confrence au IVme
cours dhygine et de sant
environnementale du Nord, Bizerte le 30
Novembre 2005.

27
INTRODUCTION
ertains domaines de lhygine
n a trs souvent tendance hospitalire participent inluctablement
considrer que lapplication des rgles lhumanisation des hpitaux. Les
dhygine nuit aux principes exemples sont multiples et varis.
dhumanisation des soins, et que e comportement hyginique des
lhumanisation entrave lobservance des personnels soignants (respect de la
rgles dhygine. En fait, hygine et tenue de travail, lavage des mains), la
humanisation riment ensemble et en lutte contre les vecteurs, la gestion
dehors de quelques situations adquate des dchets dactivits de
particulires, lapplication des rgles soins, le nettoyage rgulier des locaux, le
dhygine participe plutt contrle de la qualit des repas servis
lhumanisation des soins et vice-versa. aux malades sont autant de domaines
pouvant concourir au confort du malade
et donc lhumanisation du sjour
DEFINITIONS hospitalier.
ccorder un intrt particulier
dfinit en
lhygine corporelle des patients
lhygine comme tant une discipline
(douches frquentes) est aussi de nature
qui sattache maintenir les relations
contribuer lhumanisation de
entre lhomme et son environnement
lhpital.
dans un tat tel que lhomme bnficie
nfin, la rduction de la dure de
de la meilleure sant possible et que
sjour hospitalier dans le cadre de la
lenvironnement ne souffre pas de la
lutte et de la prvention de linfection
prsence de lhomme , alors que selon
hospitalire constitue galement un des
(1966), lhygine
principes essentiels de lhumanisation.
hospitalire est une discipline qui traite
aussi bien des multiples problmes
poss par la prvention de linfection et
de la surinfection lhpital et qui
sintresse aussi tous les aspects un autre point de vue, certains
sociaux et moraux qui dcoulent de principes de lhumanisation peuvent
toute hospitalisation contribuer la promotion de lhygine.
un autre ct, lhumanisation vise es efforts dploys dans le cadre de
adoucir le vcu quotidien du malade lamlioration des conditions de sjour
et attnuer les effets psychologiques des malades visant assurer le confort
nfastes de toute hospitalisation. Il sagit htelier (literie,), ou de la rhabilitation
damliorer les conditions de sjour et de lenvironnement hospitalier sont
de confort des patients. souvent appuys par les hyginistes
l ressort donc que des interactions hospitaliers. Parfois des ram-
existent entre hygine et humanisation. nagements architecturaux proposs pour
rendre plus agrable le sjour
SYNERGIE ENTRE HUMANISATION ET hospitalier, savrent aussi bnfiques
lhygine, mme si dans le domaine
HYGIENE hospitalier, les contraintes techniques et
hyginiques sont telles quil ne reste pas

28
grande place pour lart architectural culte relevant de ltablissement
rapporte (1). hospitalier .

ANTAGONISME ENTRE HUMANISATION ET NECESSITE DE CONCILIER ENTRE


HYGIENE HYGIENE ET HUMANISATION
alheureusement, la synergie entre oncilier entre les prcautions
humanisation et hygine nest pas dhygine et les exigences en matire
toujours de rgle. En effet, dun ct dhumanisation est un impratif majeur
certaines pratiques dhygine peuvent et ce dautant que lhumanisation des
nuire aux principes dhumanisation des hpitaux et lhygine visent un mme
soins et dun autre ct certaines objectif, soit garantir les conditions de
mesures dhumanisation peuvent confort et de scurit des usagers.
entraver lobservance des rgles l y a donc lieu dune part dvaluer
dhygine. limpact de toute action de promotion de
lhygine sur la dimension humanisation
et den attnuer les consquences et
dautre part dvaluer les risques
infectieux de tout projet dhumanisation
et denvisager des mesures en vue de
interdiction dintroduire des
les rduire.
denres alimentaires provenant de
l sagit notamment dviter de
lextrieur ou des repas prpars
sacrifier lhygine au nom de
domicile dans le cadre de la prvention
lhumanisation, mais galement de ne
des toxi-infections alimentaires, la
pas rejeter toute mesure dhumanisation
rglementation des visites pour des
pour des raisons dhygine dans la
raisons dhygine, lisolement hospitalier
mesure o hygine et humanisation ne
septique ou protecteur comme mesure
sont forcment pas antagonistes, mais
de prvention de linfection hospitalire
sont bien ou contraire le plus souvent
sont autant de situations pouvant
synergiques, ou le cas chant au moins
occasionner des rpercussions
compatibles.
psychologiques nfastes sur le patient et
outefois, nombre de mesures
son entourage
dhumanisation sont plus ou moins
neutres vis--vis de lhygine. On peut
citer comme exemples : la mise en place
de cabines tlphoniques, la prsence
du mari lors de laccouchement, la
n peut citer la participation des dotation des chambres de malades de
parents aux soins en pdiatrie, et tlvision, etc Par ailleurs certaines
laccompagnent des enfants malades activits dhygine savrent plutt
par leur mre fortement recommands neutres vis--vis de lhumanisation des
de nos jours par les pdiatres, mais soins telles que la surveillance de
galement dautres mesures telles que linfection hospitalire ( condition de
lintroduction de jouets pour enfants, la respecter le secret mdical et dinformer
dotation des units hospitalires de bacs les patients sur les risques infectieux
de fleurs artificielles, le recours la nosocomiaux) et lvaluation en hygine
climatisation et certaines innovations hospitalire (conduite daudits).
architecturales telles que les faux
plafonds, et enfin le rassemblement des
malades dans des lieux tels que le
caftria, la bibliothque ou les lieux de

29
RELATION ENTRE HUMANISATION constitue actuellement une
proccupation majeure.
HYGIENE ET DEMARCHE QUALITE r il savre que lhygine peut aller
de pair avec les actions dhumanisation.
humanisation ne peut se concevoir
insi lhygine et lhumanisation des
que dans le cadre dune dmarche
hpitaux sont ncessairement
qualit prenant en compte lensemble
complmentaires pour assurer une
des besoins et des intervenants et en
meilleure efficacit et scurit de la
premier lieu le patient et son entourage.
prise en charge du patient.
hygine reprsente galement une
composante essentielle de la qualit des
soins et linfection hospitalire est
considre comme un critre ou un REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
indicateur de qualit (ou de non qualit
des soins). Dailleurs lhygine Architecture hospitalire et
hygine. In : Livre des rsums de la Xme
hospitalire a jou un rle pionnier en journe dhygine hospitalire de Bierte ;
matire de qualit . 2004.
inalement humanisation et . ; Anxit de ladulte hospitalis en
hygine constituent deux chambre disolement. Objectif soins ; 1995 ;
composantes essentielles de la qualit 30 : 36-38
des soins et une dmarche qualit Psychologie de lisolement : le
garantit la fois lhumanisation des patient, la famille, les soignants ; HygieneS ;
soins (satisfaction des usagers) et 1999; VII (8) : 528-533
lhygine.
Humanisation des hpitaux et hygine
hospitalire. In : Hygine Hospitalire. Manuel
CONCLUSION de lutte contre linfection nosocomiale. 1992.
Editions C. & R.
humanisation des hpitaux
Janvier 1999; 34
apparat aujourdhui comme une
pages.
ncessit et ce dautant quon assiste Indicateurs de qualit, In :
un dveloppement considrable des Matrise des infections nosocomiales de A
techniques de soins qui rendent la Z. ; 2004. ; Editions HEALTH & CO.
relation soignant- soign de plus en plus Linfection hospitalire :
pidmiologie surveillance prvention. ;
distante.
169 pages. Edit par le Ministre de la Sant
a promotion de lhygine Publique de Tunisie - Direction de lHygine
hospitalire est galement perue de du Milieu et de la Protection de
nos jours comme une priorit dans la lEnvironnement ; 2003.
mesure o linfection hospitalire

30
INTRODUCTION mdicale et soignante, principaux
utilisateurs des locaux (3).
ans doute la plupart des hpitaux
sont-ils construits, toutefois, certaines EVOLUTION DE LARCHITECTURE
institutions font des transformations, se HOSPITALIERE
modernisent, effectuent des
agrandissements ou couvent des projets vant de se projeter dans lavenir,
de reconstruction. Or, il ne fait pas de revenons un instant sur lhistoire de
doute que lon peut mieux prvenir la larchitecture et lhygine hospitalire
transmission des infections, que lon dont les enseignements sont essentiels
peut mieux assurer lassainissement pour pouvoir envisager lavenir.
rgulier et systmatique du milieu lpoque mdivale, la fonction
ambiant si la conception architecturale, hospitalire est assume par lglise
si le choix des matriaux, si le mode de dont larchitecture est monumentale. Au
circulation sont bien adapts. XVIIme sicle, sont construits les
ien que larchitecture semble avoir hpitaux gnraux accueillir toutes
peu dinfluence sur lincidence de formes de misre, dune part les htels
linfection nosocomiale, il parat Dieu et les hospices, dautre part les
cependant indiscutable que les locaux maladreries, misreries et lproseries. A
jouent un rle prdominant par leur la suite de lincendie de lHtel Dieu, en
entretien et par leur impact sur les 1772, les milieux politiques et mdicaux
organisations de travail (1). prennent en compte ltat dplorable de
hpital tient une part particulire lhygine hospitalire, cest lavnement
dans la vie et le patrimoine de part la de "lhpital hyginiste"(1).
place centrale de lhpital dans la ville et prs les grandes pidmies de
son impact sur la structuration urbaine. cholra de 1832 et 1854, la Mdecine
Lhpital regroupe par ailleurs dans un produit le discours sur linfection
espace restreint toutes les transmise par les miasmesde lair se
fonctionnalits de la ville (2). qui a men la segmentation des
a philosophie de lhygine btiments, refus des grandes
pasteurienne : sparation du propre et concentrations, et attention porte aux
du sale, du sain et du contamin, si elle problmes de ventilation (2).
est une condition ncessaire, nest pas u 19me sicle apparaissent trois
suffisante pour construire lhpital. Il y a nouveaux types dtablissements
les matires : propres, sales plus tous hospitaliers : les hpitaux marins
les rseaux. Les hpitaux fonctionnent destins accueillir les enfants
par des flux, des parcours(3). scrofuleux, les maternits et les
eul un vritable dialogue entre le sanatoriums (2). A la fin du 19me sicle,
matre douvrage, larchitecte et les les mdecins hyginistes suggrent la
utilisateurs est garant dun bon projet. construction dhpitaux en bois
Lhpital concentre une multitude adaptables et que lon puisse brler
dinterlocuteurs pour les projets priodiquement lorsquils ne rpondent
architecturaux : le Directeur des travaux, plus aux normes dhygine. Ces
lingnieur en btiments, lingnieur suggestions sappuient entre autres sur
biomdical, lingnieur informatique, lobservation dun taux de mortalit plus
ainsi que lensemble de la communaut faible dans les hpitaux baraques en
bois installs dans les jardins de Paris

31
lors de la guerre de 1870e que dans les , le ou, nouveau venu :
hpitaux traditionnels. Cest de cette le client potentiel, futur patient.
dcouverte empirique qua dcoul la Il en rsulte une conception diffrente
construction dhpitaux pavillonnaires o suivant la base retenue (3).
il sagissait de garder une structure la fonctionnalit et la
similaire celle de ces hpitaux mais en rentabilit doivent saccorder
dur . Paradoxalement, ces hpitaux systmatiquement, do une
pavillonnaires qui se voulaient concentration des moyens et une
adaptables, fonctionnels et rpondant densification du bti, Le rsultat
toutes les normes dhygine sont prsente comme image celle du monstre
actuellement les plus durs rutiliser. froid des annes 1960 : masse du
Cest ainsi que les hpitaux des 16me systme monobloc. Cest lusine
,17me et 18me sicles sont conservs et soigner des maladies : dinosaure de
rutiliss, mais les hpitaux construits 1000 lits (3).
entre 1880 et 1970 sont difficiles , la priorit est donne
rutiliser du fait de leur peu de une mise en espace chaleureuse et se
fonctionnalit en gards aux exigences traduit par une profusion de lumire
actuelles (2). avec un large dveloppement du hall
es dcouvertes de Louis Pasteur sur ouvert sur lextrieur et une abondance
la microbiologie rvolutionnent les de verdure (coup doeil lcologie et
thories infectionnistes : la notion de rappel du systme pavillonnaire), un
contagion et de transmission des traitement luxueux des lieux dattente.
maladies, plus manuporte cest la vogue de
quaroporte, apparat avec la limage de marque avec comme driv,
ncessit de la combattre en sparant un maquillage commercial (couleurs,
les malades au sein des pavillons, et en matriaux, fontaines, boutiques,
strilisant les outils mdicaux. perfection du design, marketing). Cest le
a dcouverte des antibiotiques mimtisme avec les centres
remet en cause le principe de lisolement commerciaux ou hteliers, avec une
et de la limitation des tages. image allant jusqu nier que lhpital
Lindpendance des pavillons devient un soit un lieu de soins (3).
handicap (plateaux techniques). Les
trajets sont indpendants, courts et
rectilignes. Les pavillons se superposent
pour donner naissance aux niveaux. l ny a pas structuration idale et le
LHpital Bloc est n (nouveau modle choix de lorganisation dpend en grande
conu aux Etats-Unis) (1). partie de lhistoire de ltablissement, du
epuis les annes 1970, mme si le bti existant, des prfrences des
principe de la verticalit demeure, les personnels et des synergies
blocs positionns sur une base large prexistantes. Lessentiel est de dfinir
ddie aux plateaux techniques clairement les besoins, danticiper sur
commencent se juxtaposer. A partir les besoins futurs, damnager la
des annes 1980, fonctionnalit et flexibilit du bti pour sadapter aux
humanisation sont concilies. volutions de lactivit et des
techniques, tout en donnant une
cohrence lensemble (4).
LA CONCEPTION GENERALE
lusieurs types dorganisation de
Les bases de la conception gnrale ples peuvent tre distingus. La
sont radicalement diffrentes et pour le premire est la structuration en
moins contradictoires en fonction que . Cette structure prsente
linstitution mdicale privilgie le lavantage de favoriser la circulation du

32
patient alit. Le bti est dcoup par tels que lclairage, la convivialit des
fonction : la fonction diagnostic, locaux, sont pris en compte pour
lhbergement et le plateau technique, favoriser la qualit de vie du personnel.
construit de manire pouvoir rpondre Les besoins de chaque unit (gestion
une forte volutivit des techniques. Le des stocks, des dchets, circuits des
deuxime type de polarisation est patients) sont dpendants de
. Les ples sont les uns ct lorganisation de lhpital et de son type
des autres, les composantes dun mme de construction (monobloc,
ple sempilant les unes au dessus des pavillonnaire) et des patients accueillis
autres avec une structuration identique. (1).
Ce type de structure prsente lavantage
de sparer clairement les diffrents flux
de patients. La troisime possibilit est
de ddier un spcifique un e management total de qualit, pour
ple. Ce modle renforce la cohsion du lhygine hospitalire, cest la certitude
ple mais rend plus difficile les ponts et que toutes les dispositions ont t prises
les synergies interpoles parfois pour que les biocontaminations soient
ncessaires (4). les plus faibles possibles, sinon
limines (3).

ujourdhui, la prise en compte des


attentes des usagers et des personnels a prvention des infections
est indispensable pour une optimisation associes aux soins et lergonomie vont
de laccueil et du sjour, la matrise des de pair : limiter les distances parcourir,
flux, la matrise du risque infectieux, un cest rduire la fatigue du personnel,
regroupement des services, la logique cest favoriser les rgles dhygine. Les
des ples, un plateau technique mouvements lintrieur de lunit de
cohrent et scuris et une optimisation soins, du malade, du personnel et du
des circulations verticales et matriel sont prendre en compte pour
horizontales. dterminer la position des locaux.
architecture hospitalire est une l est conseill dutiliser une
projection en quatre dimensions de la maquette lchelle et de figurer les
stratgie dun tablissement et de la vie mouvements supposs du malade, du
qui lanime avec les spcificits propres matriel, des membres du personnel,..
chaque tablissement :
- : handicaps des
patients, habitudes culturelles, confort,
dplacement, gestion des flux ; a conception, lorganisation et
- lentretien des locaux doivent tre
: rseaux deau et dair, cohrents avec le degr dasepsie requis
techniques, agencement des locaux ; ainsi quavec les risques septiques
- : progrs mdical possibles (3).
(coeliochirurgie), apport technique, Les locaux seront classs selon leur
chirurgie ambulatoire ; risque de biocontamination en fonction
- : des spcificits de ltablissement. On
dpenses de fonctionnement, pourrait adopter la classification
personnel (5). suivante :
environnement architectural doit - (risque faible) : exigences
permettre de favoriser lobservance des dhygine rapprocher dune simple
mesures dhygine. Dautres lments activit collective ;

33
- (risque modr) : regroupe les
secteurs des malades non infectieux
ou non hautement sensibles ; ieu de vie du patient dans la
- (haut risque) : regroupe les majorit des cas pendant une dure de
patients fragiles ou porteurs de micro- sjour variable, parfois partag avec
organismes pathognes ; dautres patients , cest aussi un lieu
- (trs haut risque) : (ultra- multiples fonctions : soins, examens
propret). mdicaux, repos et sommeil, toilette,
repas, distraction, rception des
: Classement des locaux selon le guide du visiteurs, lavage des mains (3).
bionettoyage ors de la conception gnrale et
(Commission centrale des marchs, collection marchs
publics 1982 n 5670 J.O., France) lemplacement, les critres prendre en
Hal dhonneur compte sont : les typologies de patients
Bureaux du service, les contraintes dordre
Services administratifs fonctionnel, dordre hyginique et dordre
Services conomiques
Services techniques conomique et administratif (3).
(maintenance)
Maison de retraite
Rsidence pour personnes ges
Circulations
Halls
Ascenseurs
Monts desclariers es critres de choix dun revtement
Salles dattente
Consultation extrieure de sol sont multiples. Ils sont dordre
Maternit technique, esthtique, conomique,
Unit dhbergement pour personnes ergonomique et bien sr hyginique.
ges
Service long et moyen sjour Le sol lhpital est contamin par les
Cure mdicale semelles des chaussures des usagers,
Psychiatrie les roues des chariots, ventuellement
Strilisation centrale (zone de lavage)
par le dpt de matriel souill, de
Pdiatrie scrtions biologiques, etc
Soins intensifs
Urgences On prconisera donc des revtements
Salles de travail non poreux, lisses et homognes et
Secteurs dhospitalisation surtout faciles entretenir. Ils seront
Court sjour
Laboratoires lavables et rsistants aux produits
Radiologie dsinfectants (3).
Hmodialyse
Ranimation
Exploration fonctionnelle
Strilisation centrale
(ct propre) es revtements muraux doivent tre
Salles deau
Toilettes de bonne qualit, lessivables, et doivent
Cuisine pouvoir supporter lessuyage humide et
Nonatologie lapplication de dtergents
Bloc opratoire
Services brls
dsinfectants. La dcoration sera
Immunodprims recherche par le jeu de couleurs.
Service greffes usage de faux-plafond sera aussi
Chimiothrapie
Oncologie
limit que possible dans les btiments
Onco-hmatologie neufs ou profondment rnovs, car il
leur est gnralement reproch :
- De crer un espace dans lequel il y a
accumulation de poussire et de micro-
organismes qui peuvent tre remis en

34
circulation par des mouvements dair - de suivre lensemble de lopration
traversant la salle, surtout si les en tablissant un chancier prcis
lments employs sont en plaques des oprations (1).
perfores ou en lames non jointives ;
- De mal rsister aux dmontages armi leurs comptences, les acteurs
successifs ncessaires pour atteindre de lhygine hospitalire ont pour
des canalisations. mission de remettre des avis en matire
e revtement des plafonds doit tre de construction ou de transformation
plein, de surface plane (non poreux), des locaux. Le rle de lquipe dhygine
rsistant laction des produits commence ds la programmation
dtergents dsinfectants. Les panneaux technique dtaille (cahier des charges)
amovibles ncessaires pour laccs aux par la participation au descriptif de
gaines techniques seront, de prfrence, lorganisation gnrale et des exigences
placs dans les circulations (3). dhygine en donnant un conseil
dexpertise sur la description des locaux
et lorganisation de travail
envisageables. Lors de la phase de
e plan de travail sera en un seul lavant projet, lquipe dhygine peut
tenant, avec des bords arrondis et donner son avis sur le fonctionnement
remontant sur le mur pour aller en en terme de risque infectieux, aider la
biseau rejoindre le revtement mural. On mise en place dun cahier des charges
privilgiera linox, les faences, les volutif portant sur :
rsines synthtiques dentretien ais. - les contraintes techniques et de
prvention du risque infectieux ;
- lemplacement des points deau ;
- le choix des revtements ;
aration doit renouveler lair un - lidentification des interlocuteurs
dbit suffisant pour liminer les privilgis pour la mise en
pollutions chimiques et organiques adquation des 5 grandes fonctions :
mises par les personnes et les activits fonction dchets ;
exerces dans les locaux. fonction linge ;
e dbit de renouvellement de lair fonction restauration ;
devra donc tre adapt la destination fonction mnage ;
des locaux. Lvacuation de lair peut fonction traitement du matriel
tre naturelle ou mcanise, donc strilisation (1).
matrise. Une VMC (ventilation
mcanique contrle) est recommande
car elle permet une rgulation des dbits
selon les locaux (3). a tche se complique encore
davantage si lon considre que lhpital
devient un vritable lieu de vie. Les
chambres individuelles avec douche et
toilette personnelle se gnralisent ainsi
vant toute opration de travaux, il que les quipements multimdia et une
est important de connatre la qualit et attention accrue est porte la
le rle de chaque intervenant afin : dcoration, la vue et au confort
- dlaborer un programme qui va physique et acoustique. Ces
traduire lexpression des besoins proccupations entrent dailleurs parfois
satisfaire ; en contradiction avec les
- darrter le projet de construction au recommandations en termes dhygine
vu du programme ; qui prconisent des structures lisses

35
facilement lessivables et les plus CONCLUSION
aseptises possibles (6).
architecture est par ailleurs ne programmation claire aussi bien
confronte un autre dfi qui est celui en rhabilitation quen neuf est la
de trouver des solutions aux condition indispensable pour construire
concentrations dactivit, de rsoudre le ou rhabiliter en profondeur lhpital
problme de lhtrognit et de la moderne. Elle doit illustrer parfaitement
dispersion du bti et de faire face aux les priorits donnes par linstitution
difficults didentification et mdicale, sans se perdre dans le
darticulation des diffrentes fonctions processus des droulements
au sein de lhpital. administratifs (1).
autre contrainte majeure pesant orsque le cheminement des
sur larchitecture actuellement est personnes et des matires est mal conu
lvolution incessante des techniques, la ou inadquat, on peut souvent trouver
sophistication accrue des quipements des solutions en exigeant une discipline
biomdicaux avec un fort impact sur svre de la part du personnel,
larchitecture des locaux linstar de cependant peu enclin la respecter. Par
lIRM ou de la radio interventionnelle contre, si larchitecture conduit
(6). spontanment les personnes et les
matires en suivant des circuits logiques
sur le plan de lhygine, lducation du
personnel et le respect des contraintes
architecture est certes un art, mais sont rendus beaucoup plus aiss.
la libert architecturale est insi, larchitecture aide au bon
contraignante et dpend de la maintien de lhygine de lhpital par :
perception des attentes avoues ou non
- les circuits de circulation quelle cre ;
des usages et du personnel.
ace aux volutions permanentes - les locaux quelle prvoit ;
des besoins, larchitecture ne peut pas - les matriaux de parachvement
tre continuellement adaptable mais se choisis ;
doit tre le plus souple possible pour
- les installations techniques.
anticiper les volutions majeures.
es techniques amnageant cette
lgard de tout projet comme
souplesse comme les tages
celui des utilisateurs, on peut dire, en
interstitiels, les btiments permettant
reprenant la phrase de BOTTI, dans
une modularit de la taille des services
larchitecture hospitalire que
(pour faire glisser des lits de lun
lautre), les espaces de rservation, vont

sans doute savrer de plus en plus
(1).
incontournables sans toutefois tre des
coute, anticipation et vigilance sont
solutions miracle.
donc les matres mots en architecture
ace la ncessit dintgrer ces
car
nouvelles proccupations, une quipe
( )
pluridisciplinaire doit appuyer
(6).
larchitecte et le matre douvrage dans
les projets architecturaux (6).

36
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Implication de lhygine dans les
diffrentes phases dun projet architectural ;
(non dit) 2005

; Nord Pas-de-Calais
Patrimoine hospitalier : une richesse
nationale prserver ; Journe de
larchitecte - France (non dit)

Hygine et architecture
dans les tablissements de sant ; 1997
; AIA Architectes, Lhpital
polaris ; Journes de larchitecte-France
(non dit)
; Larchitecture
hospitalire (non dit) ; 2005
; CHU dAngers Libert
architecturale et exigence hospitalire ;
Journes de larchitecte- France (non dit)

37
INTRODUCTION instruments, les blessures et les blouses
au phnol, Lister (1827-1912) parvint en
ans lantiquit, ceux qui 1869 rduire le taux de mortalit
possdent au plus haut degr lart de la opratoire 15/100 (4). A partir de
lutte contre la putrfaction furent sans 1872, Pasteur reprit ses travaux et
conteste les embaumeurs gyptiens qui dcouvrit les germes responsables des
parviennent conserver les momies plus terribles dinfections, le
trouves quasi intactes aprs plus de staphylocoque et le streptocoque (3). Il
trois millnaires (1). inversa la thorie de Lister qui voulait
e tous temps, la lutte contre les que les germes ntaient amens par
maladies infectieuses a tenu une place lair mais par contact et quil fallait viter
importante. Bien avant que le mot de les transmettre et les dtruire avant
antiseptique ne soit employ, de quils natteignent la plaie opratoire (4).
nombreuses substances (pices, Par le lavage des mains et des
essences, huiles vgtales) sont utilises instruments et la strilisation par la
pour viter le risque de contamination, chaleur de tout le matriel du chirurgien,
empcher la putrfaction des plaies et il inventa (4).
linfection des blessures. Intuitivement ntisepsie, dsinfection et
lorigine environnementale de certaines strilisation, sont les composantes de
maladies tait reconnue. Certaines lasepsie dont lobjectif est dviter la
prcautions taient donc prises : eau pntration des microbes dans
bouillie, fumigations des salles lorganisme en sappuyant sur un
dopration (2). ensemble de procdures mdicales et de
a grande controverse qui agitera soins (5).
le monde des biologistes et des
philosophes pendant plus de vingt LANTISEPSIE
sicles sera la croyance en lexistence ou
non des gnrations spontanes . Les l existe un quilibre entre les germes
uns sopposaient au scepticisme des et lorganisme daccueil. Linfection
autres. Il faudra attendre les travaux de correspond la rupture de cet quilibre
Louis Pasteur pour prouver qui peut provenir de deux causes : le
dfinitivement linexistence des germe devient plus virulent ou
gnrations spontanes (1). En lorganisme daccueil saffaiblit (6).
tudiant laltration de la bire, Pasteur Lantisepsie est par dfinition (AFNOR
saperut que la fermentation et la NFT 72-101) une opration au rsultat
putrfaction taient dues des tres momentan, permettant au niveau des
vivants : les micro-organismes, en tissus vivants (peau saine, muqueuses,
contact avec des matires organiques plaies) et dans la limite de leur
(3). Ces conclusions eurent permit un tolrance, dliminer ou de tuer tous les
chirurgien cossais Joseph Lister 1er micro-organismes et/ou dinactiver les
baron (1827-1912), la dcouverte de virus prsents. Ltymologie du terme
l en 1865 rduisant de antisepsie est : anti : (contre) septos
beaucoup le nombre de dcs la suite (microbes). Pour le Comit Europen de
dinfections contractes en salles Normalisation CEN/TC 216, le terme
dopration. En traitant ses dantisepsie devrait tre rserv au cas
o lopration est destine au traitement
dune infection constitue, on parle

38
dantiseptise de la plaie (7 , 8), le terme leurs rgles de prescription peuvent tre
de dsinfection dsignant une opration aussi rigoureuses quun antibiotique (5) :
visant prvenir une infection. On parle Spectre des micro-organismes et des
aussi de la dsinfection de la peau virus sensibles ;
saine, de dsinfection des mains mais Indications ;
dantisepsie de la plaie (9). Concentrations efficaces au site
Cette opration a pour objectif principal requis ;
la prvention des infections partir de la Tolrance ;
flore microbienne de la peau et des Temps de contact.
muqueuses.
titre thrapeutique, lantisepsie ertains voient leur efficacit
est parfois utilise sur des plaies, des diminue par les matires organiques
brlures et dermatoses infectes. Pour (sang, srosits).
les plaies souilles : un traitement es dsinfectants sont des
dtersif pralable ou associ substances chimiques qui du fait de leur
lantiseptique est conseill (5). Une toxicit, ne peuvent tre utiliss comme
antisepsie peut tre soit bactriostatique antiseptiques.
quand une population de germes voit e niveau daction des antiseptiques
momentanment sa croissance inhibe sur les virus est souvent trs infrieur
et elle est bactricide si le nombre de celui des dsinfectants pour dispositifs
bactries viables est infrieur la mdicaux, soit en raison de leur
population de dpart (5). Le rsultat de mcanisme daction, soit en raison de
cette opration est limit aux micro- leur concentration faible au regard de la
organismes et /ou virus prsents au concentration ncessaire lactivit
moment de lopration (dfinition virucide, afin de ne pas tre cytotoxiques
AFNOR). La dsinfection est aussi une pour les tissus vivants (11).
opration qui permet dabaisser le es antiseptiques comme les
nombre de micro-organismes ports par dsinfectants agissent sous diffrents
les milieux inertes (instruments, plan de mcanismes daction. Ils peuvent tre
travail, objets), exemples : dsinfecter le bactricides ou bactriostatiques,
sol, un local, (7). Elle sadresse sporicides, virucides et fongicides ou
uniquement des milieux dcontamins fongistatiques.
et rincs (10).
antiseptise et la dsinfection ont es antiseptiques sont classs en 4
une action limite dans le temps et se catgories :
ralisent au moyen de mthodes
Les antiseptiques majeurs :
antiseptiques Elles font appel
bactricides, daction rapide, de
certains produits dits antiseptiques,
spectre large (biguanides, Halognes,
dsinfectants qui peuvent tre
Alcools..) ;
constitus par les mmes molcules.
Les antiseptiques mineurs :
e choix dun antiseptique ou dun
bactricides ou bactriostatiques
dsinfectant ne se fait pas au hasard. Il
spectre troit (Ammoniums
doit rpondre des besoins et objectifs
quaternaires, Carbanilides,
prcis, correspondant aux conditions
Diamidines, Acides, Drivs
prsentes (7).
mtalliques) ;
utilisation des antiseptiques la
diffrence de lutilisation des Les antiseptiques dconseiller :
dsinfectants peut tre limite par le toxicit et effets secondaires
seuil de tolrance cutane. Les importants (drivs mercuriels) ;
antiseptiques sont des mdicaments, Produits considrs tort comme
des antiseptiques : non bactricides

39
et spectre troit (Peroxyde e mot asepsie vient du grec
dhydrogne, colorants). sepsis qui signifie putrfaction et le
n antiseptique en usage externe prfixe primitif . Elle veut dire
peut parfaitement, complter un usage absence dinfection contrairement
interne dantibiotique. Comme pour les lantisepsie qui veut dire lutter contre
antibiotiques, les germes peuvent linfection . Cette opration par
dvelopper une rsistance aux dfinition consiste un ensemble de
antiseptiques et aux dsinfectants. mesures propres empcher tout apport
es dcouvertes de Lister sur exogne de microorganismes (13). Cest
lantisepsie furent dabord accueillies une pratique indispensable en milieu
avec scepticisme, mais dans les annes hospitalier. Le personnel soignant est
1880, elles taient acceptes par tous susceptible dapporter de nombreux
(4). microbes au malade. Ceci est
particulirement grave quant le patient
doit subir un acte chirurgical, car les
microbes ne sont plus arrts par la
Les rgles pour bien utiliser les barrire cutane. Cest pour cette raison
antiseptiques et les dsinfectants (12) : que tout le matriel utilis en chirurgie
Utiliser le bon produit en fonction du est pralablement strilis (instruments,
geste et de laction recherche ; fils, pansements,) (14). Lasepsie est
Choisir la procdure adapte au obtenue par le moyen de deux procds :
niveau de risque ; la strilisation et la dsinfection.
a strilisation qui est une action
Respecter la mme gamme
de rendre strile nest pas absolue. Elle
dantiseptique pendant le soin et pour
consiste obtenir une rduction de 6
les soins ultrieurs (antiseptiques) ;
logarithmes du nombre de germes (10-6).
Respecter le temps de contact afin Dans la dsinfection, on vise une
dassurer lefficacit du produit ; rduction de 5 logarithmes, do
Vrifier la date de premption ; limportance du nettoyage pralable
Indiquer la date douverture sur le avant la strilisation (13).
flacon douvert ; On strilise tout ce qui est introduit par
effraction dans le corps (ex : aiguilles,
Respecter le temps de conservation du
instruments.), tout ce qui est en
produit ;
contact avec une cavit strile (ex :
Eviter de transverser (source derreur vessie) et tout ce qui ne peut
et risque de contamination), ne pas absolument pas comporter de germes
reconditionner ; (ex : biberons, ttines.) (13).
Conserver labri de la lumire et de la e premier chercheur qui a
chaleur ; introduit lusage de lautoclave en
Ne pas contaminer louverture du microbiologie ft CHARLES CHAMBERLAND,
flacon avec les doigts ou des objets lve de PASTEUR, qui fit fabriquer en
souills. 1879 lautoclave qui porta son nom (1).
e procd rserv aux dispositifs
mdicaux thermorsistants utilise de la
LASEPSIE chaleur humide dans le processus de
strilisation. Cest la mthode de
our prvenir les infections, le rfrence la plus utilise dans les
respect dune hygine irrprochable est tablissements de soins. La dsinfection
ncessaire afin dviter lintrusion le est rserve aux surfaces et certains
brassage de germes pathognes au sein dispositifs mdicaux non strilisables.
de la structure de soin. Elle sapplique du matriel propre

40
lorsque tout procd de strilisation est
impossible. Elle utilise laction dun (15)
produit chimique satisfaisant des
normes de bactricidie, fongicidie,
Toujours striliser la temprature la plus
leve possible ;
virucidie et ventuellement sporicidie.
Lopration est au rsultat momentan Toute strilisation doit faire lobjet de
permettant dliminer ou de tuer les contrles ;
microorganismes et/ou dinactiver les A lui seul, le contrle fiable peut prouver
virus indsirables supports par les une dfaillance ;
milieux contamins en fonction des A lui tout seul, un contrle correct ne peut
objets fixs. affirmer la strilit de la charge ;
rois niveaux de dsinfection sont La strilit dun produit que lon veut
requis pour trois niveaux de risque utiliser est une qualit intrinsque que lon
infectieux : dsinfection de haut niveau ne peut pas prouver ;
lorsque le niveau de risque est lev,
dsinfection de niveau mdian ou de bas La strilit est une qualit de produit
niveau. comme une autre ;
La fiabilit de la strilisation passe par la
mise en uvre dun systme qualit, et
par lapplication de procdures dfinies
hygine au quotidien sous-entend par les bonnes pratiques de strilisation ;
la notion de propret mais dans le La strilisation est un acte fondamental et
domaine mdical on parle dasepsie, non une activit subalterne ;
vritable priorit de sant publique (16). La strilisation nest pas une course de
l faut aussi poser de nouveaux vitesse ;
quelques questions gnantes. Lasepsie La strilisation nest pas un acte
nous ramne au premier principe magique ;
hippocratique : . Elle
nous rappelle que cest la nature qui
On ne strilise bien que ce qui est
propre ;
gurit elle-mme quand on vite de lui
nuire ou quand on laide par des Aucune ngligence, lgret ou
interventions appropries (17). compromission nest tolrable ;
asteur est surtout connu du grand Lhumidit est redouter pour le stockage
public pour ses travaux sur la rage mais avant et aprs strilisation ;
cest comme dcouvreur de lasepsie Devant tout nouveau matriel striliser,
chirurgicale quil est devenu un il faut bien rflchir ;
bienfaiteur de lhumanit (3).
On est souvent surpris par la rsistance
des matriaux la temprature ;
La strilisation la vapeur est la
strilisation de rfrence.

41
. ; Activit virucide des
; Historique de la strilisation : de antiseptiques et dsinfectants, Revue
lantiquit Pasteur ; Magazine n 29 Hygines 2005 ; XII (6) : 468 - 472
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; Guide de prescription et dusage 1996 ; ISSN 1290075 : 65
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AILES ; Article rcents ; 2006
; Hygine et dsinfection.htm ; La
dsinfection des plaies et du matriel de
secourisme.
Le bon usage des
antiseptiques ; 2000/2001
; Quelques dfinitions,
infections nosocomiales, les antiseptiques

42
INTRODUCTION HISTORIQUE
a main est le principal mode de epuis plus dun sicle et demi, et
transmission de micro-organismes. En suite aux travaux de Semmelweis, le
effet, la transmission des agents lavage des mains est reconnu comme
pathognes par les mains du soignant une mesure efficace de prvention des
au cours des soins, est lorigine dune infections.
large proportion dinfections en 1841 en instituant la
nosocomiales. Selon lOMS la plupart maternit de Vienne la dsinfection
des souffrances et dcs imputables aux des mains de tout praticien par une
infections associes aux soins peuvent solution de chlorure de chaux, a rduit
tre vits (1). Lhygine des mains, une considrablement la mortalit par
mesure simple, est la premire des fivre puerprale ;
actions entreprendre pour rduire ces en 1878 met en vidence le
infections, matriser la rsistance aux manuportage dans les actes de
agents antimicrobiens et amliorer la chirurgie / au lieu de singnier tuer
scurit des patients dans toutes les les microbes dans les plaies, ne serait-
structures de soins (2). Nanmoins, les il plus raisonnable de ne pas en
rgles de lhygine des mains sont peu introduire? ;
respectes. Lobservance par des en 1863 (3) et
soignants de ce geste pluriquotidien est en 1867 (4) ont effectu
trs faible, ne dpassant pas 50%. Le des travaux concernant lasepsie en
manque dobservance de cette mesure milieu hospitalier ;
parmi les soignants est un problme (5) a effectu une large revue
universel (2). La comprhension de de la littrature mondiale incluant des
lpidmiologie relative lhygine des tudes de 1861 1986. Elle en dduit
mains a t lorigine du dfi mondial que le lavage et lantisepsie des mains
pour la scurit des patients 2005 sont des mesures essentielles de base
2006, nonc par lOMS : un soin de la prvention de la transmission de
propre est un soin plus sr . Dans ce micro-organismes potentiellement
cadre, des recommandations pour pathognes ou opportunistes ;
lhygine des mains au cours des soins
ont t rdiges avec laide de plus de
cent experts internationaux avec la
mention : des mains propres sont des
mains sres (1).
hygine des mains ncessite la
connaissance des mthodes de lavage
et/ou de dsinfection, la sensibilisation (7) stipule que une friction des
et la formation des quipes, la mise en mains avec une SHA est recommande
disposition de produits et quipements en remplacement du lavage des mains
adapts aux besoins. traditionnel par un savon doux ou une
solution dsinfectante lors des soins et
dans toutes les circonstances o une

43
dsinfection des mains est processus infectieux surtout si le patient
ncessaire ; prsente un dficit immunitaire.
Dune faon gnrale, les antiseptiques
ont une action limite sur cette flore.

a flore transitoire ou superficielle


TRANSMISSION MANUPORTEE ET IMPACT est compose de bactries pathognes
issues de patients coloniss ou infects,
DU LAVAGE DES MAINS de matriel contamin, ou le plus
souvent de bactries saprophytes issues
cosystme cutan comporte
de lenvironnement. Cette flore a les
habituellement deux types de flore : la
caractristiques suivantes :
flore rsidente et la flore transitoire (8).
a flore de la main varie au cours de - Elle ne se multiplie pas la surface
la journe en fonction des activits. La des mains et ne parvient pas survivre
transmission manuporte de bactries, longtemps sur la peau cause de
se fait dun malade un autre par leffet protecteur de la flore rsidente
contact direct entre patients, entre et dun environnement peu favorable ;
patients et soignants, ou indirect par - Elle varie au cours de la journe, selon
lintermdiaire de dispositifs mdicaux les activits et en fonction des
ou matriel de soins. Selon les tudes variations de lenvironnement
20 40% des infections nosocomiales extrieur. Elle reflte lcosystme
sont dues une transmission microbien hospitalier en particulier les
manuporte de bactries (9). bactries multirsistantes ;
impact du lavage des mains sur la - Elle est essentiellement constitue de
rduction du taux des infections bacilles Gram ngatifs de type
nosocomiales est retrouv dans entrobactries (Klebsiella), de
plusieurs tudes (10). Pseudomonas, et de Cocci Gram
positifs comme Staphylococcus
aureus, Streptococcus et de Candida
Albicans ;
ette flore regroupe des germes - Le nombre moyen de colonies de
commensaux, se situant au niveau des germes pathognes retrouv sur les
couches superficielles ou dans les mains est considrable (11). Les gtes
couches profondes. Ils sont composs bactriens se situent essentiellement
de bactries arobies principalement de au niveau des plis palmaires, des
Cocci Gram positif : Staphylococcus espaces interdigitaux, des ongles et au
epidermidis, Corynbactries sapro- niveau des paumes des mains ;
phytes / Propionibacterium acnes - Contrairement la flore rsidente,
prsents dans les follicules pilo-sbacs.
Cette flore varie qualitativement et
quantitativement dun site un autre et . Cela tient la virulence
dun individu un autre. Elle joue un rle particulire des germes mais surtout
important dans la rsistance la limportance de la charge
colonisation : elle prvient la colonisation contaminante (10) ;
par dautres micro-organismes poten- - Les antiseptiques ont une action
tiellement plus pathognes. Elle a une rapide et efficace sur cette flore.
faible virulence, toutefois un geste n 1990, une tude de Bauer et coll.
invasif peut la modifier et induire un a montr que les germes colonisant les

44
patients sont identiques ceux retrouvs transmission des micro-organismes
sur les mains des personnels (11). multirsistants (2). En outre, le
dveloppement de lhygine permet de
lutter contre les pidmies dans les
OBSERVANCE DES PRATIQUES tablissements de sant.
e nombreuses tudes ont montr
es frais dacquisition de produits
que le taux de compliance au lavage
destins lhygine des mains sont
des mains avec de leau et du savon
tait de moins de 50% (12 , 13). souvent lobjet de discussion surtout
avec les responsables des
Plusieurs tudes observationnelles ont
tablissements, en particulier lorsquil
montr le mauvais respect sur le plan
sagit de remplacer un savon par une
qualitatif et quantitatif des
SHA. En fait, pour valuer les retombes
recommandations tablies pour le
conomiques des programmes de
lavage hyginique des mains (exemple la
promotion des bonnes pratiques
dure moyenne de friction des mains
dhygine des mains, il faut tenir compte
avec un savon est rarement suprieure
des conomies ralises grce la
10 secondes au lieu des 30 secondes
diminution des infections associes aux
recommandes); ou une mauvaise
soins (2). Plusieurs tudes ont t
observance lie des contraintes de
menes dans ce sens :
structure, comme le trop faible nombre
ou la localisation inopportune des
lavabos, ou le recours un savon non o A Genve o lexprience de promotion
de lhygine des mains a t
adapt.
documente par une amlioration
armi les paramtres cls associs
durable de lobservance des rgles
la mauvaise observance du lavage des
dhygine des mains concidant avec
mains, le temps disposition pour sa
une rduction des infections
pratique semble y constituer le principal
transmission croise ( Staphylocoque
facteur. Lexemple a t dmontr pour
dor), la campagne de la promotion
une infirmire en ranimation, qui
des produits hydro alcooliques (PHA) a
devrait recourir un geste dhygine pas
t largement rentable : le cot total
moins de 20 fois par heure de soins en
de la promotion de lhygine des mains
moyenne. Appliquant avec rigueur la
a correspondu moins de 1% des
technique conventionnelle de lavage des
dpenses imputables aux infections
mains leau et au savon, elle devrait
elles-mmes.
passer au moins 30 minutes par heure
de soins au seul geste dhygine des
o Dans une unit de soins intensifs de
mains.
nonatologie en fdration de Russie,
le cot dune seule septicmie lie aux
soins quivaut lutilisation
dantiseptiques pour 3265 journes
(13).
dhospitalisation. Lusage de PHA dans
ce service est juge largement
LHYGIENE DES MAINS CONTRIBUE A rentable : 8,5 pneumonies et 3,5
REDUIRE LA FREQUENCE DES INFECTIONS septicmies sont vites par anne.
LIEES AUX SOINS
o Au Royaume- Uni, une analyse
ne relation temporelle est observe conomique de la campagne nationale
entre lamlioration des pratiques clean your hands , a conclu que la
dhygine des mains et la diminution des
infections associes aux soins et de la

45
campagne serait rentable mme si la bactrien. Elle comprend globalement le
frquence des infections associes aux lavage et la dsinfection hyginique des
soins ne diminuait que de 0,1%. mains.

efficacit du lavage des mains au


moyen dun savon est influence par de
nombreux facteurs (15) :

- les savons antiseptiques ont une


action qui dpend de la dose
administre (une quantit de 3 5
ml est recommande) ;
PROCEDURES DHYGIENE DES MAINS - la dure du lavage : outre laction
mcanique, le temps de contact doit
tre suffisant pour que lagent
dsinfectant agisse (10 15
: il sagit dun
secondes) ;
traitement des mains par un produit
(savon liquide ou gel ou solution) ayant - la qualit du rinage est importante,
un spectre dactivit antimicrobien cibl car dune part leffet mcanique de
sur les micro-organismes de la flore leau limine les micro-organismes et
cutane afin de prvenir leur dautre part les rsidus de savon
transmission (1). peuvent, long terme, abmer la
opration peau des mains.
ayant pour but dliminer les salissures
et de rduire la flore transitoire par
action mcanique, utilisant de leau et
du savon doux , uniquement dtergent a friction des mains au moyen dun
(14). produit hydro-alccolique est une
alternative au lavage des mains lorsque
les mains ne sont pas souilles par des
opration ayant pour but secrtions, du sang ou tout autre liquide
dliminer ou de rduire la flore biologique. En effet, lalcool perd une
transitoire, par lavage ou par friction en partie de son activit dsinfectante en
utilisant un produit dsinfectant. prsence de matires organiques (15).
Le lavage permet en plus dliminer les Cette alternative au lavage des mains a
salissures prsentes sur la peau (14). lavantage de :
- pouvoir tre ralise rapidement,
sans dplacement, en labsence de
: opration ayant lavabo ;
pour but dliminer la flore transitoire et - permettre dpargner le temps
de rduire la flore rsidente de faon ncessaire au dplacement, au
prolonge, par lavage chirurgical ou par rinage et au schage des mains.
frictions chirurgicales en utilisant un
produit dsinfectant. INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS
Le lavage permet, en plus, dliminer les
salissures prsentes sur la peau (14). - es procdures cites permettent de
n pratique, une procdure dhygine raliser une dsinfection des mains de
des mains doit rduire linoculum niveau diffrent, correspondant des

46
situations de soins de niveau de risque
ingal (14).

- Les niveaux de risque doivent tre


- La tenue doit tre manches
dfinis en accord avec lquipe
courtes ;
mdicale de chaque unit en fonction
- Les ongles doivent tre courts et
du type de malades, des situations
dpourvus de vernis ;
spcifiques et de lenvironnement des
- Les mains et avant-bras doivent tre
patients (tableau 1).
dpourvus de bijoux (support potentiel
de germes) ;
- Ne pas porter de faux ongles ou
dobjets contendants (ex : bijoux) au
cours de contacts directs avec les
patients ;
- Pour lhygine des mains par friction,
les mains ne doivent ni tre poudres
par les gants ni souilles ni
mouilles ;
- Daprs certains fabricants, il
semblerait quau bout dun certain
temps dutilisation de produit hydro
alcoolique, les mains deviennent
collantes, ncessitant alors un lavage
avec de leau.
: Indications selon le niveau de risque

- Prise de service/fin de
Rduire la Dans toutes les situations si
service
flore mains non mouilles, non
- Retrait des gants
transitoire poudres, non souilles
- Gestes de la vie courante

- Avant ralisation dun geste - Prfrable au lavage


invasif (CVP, sonde hyginique en routine.
urinaire..) - Fortement recommande :
Eliminer la - Aprs contact avec un en situation durgence
flore patient infect si accs impossible un
transitoire - Aprs contact avec patient poste de lavage
en isolement septique (ambulance, SAMU)
- Avant ponction lombaire, en situation pidmique
dascite, articulaire en cas dinfection fongique
- Friction chirug. (variante1)
prfrable en routine
- Avant tout acte chirurgical, - Variante 2 lors dune
Eliminer la dobsttrique, de radiologie intervention :
flore interventionnelle entre 2 procdures chrg.
transitoire - Avant tout geste pour lequel de courte dure, de classe
et rduire une asepsie de type Altemeier de
la flore chirurgical est requise : contamination 1
rsidente pose de cathter central, (condition : gants non
rachidien, drain pleural poudrs)
dans un vhicule
durgence
47
TECHNIQUES POUR LHYGIENE DES MAINS

Etapes de la friction hydro-alcoolique des mains

Technique pour le lavage simple des mains avec eau et savon

48
CHOIX ET MANIPULATION DES PRODUITS visiblement souilles, contamines ou
souilles par des matires protiques,
POUR LHYGIENE DES MAINS (TABLEAU 2) du sang ou dautres liquides biologiques
, ou si une exposition des micro-
l est impratif de fournir au personnel
organismes sporuls est fortement
des produits efficaces et faiblement
suspecte ou avre ou aprs tre all
irritants. Il conviendra en accord avec
aux toilettes.
lquipe oprationnelle dhygine
n peut avoir recours une friction
hospitalire (EOHH), le CLIN et la
des mains avec un produit hydro-
pharmacie de :
alcoolique pour lantisepsie de routine
- Dfinir des critres de choix
comme alternative au lavage des mains
concernant lactivit et la tolrance. La
dans les situations dcrites ci-dessous :
SFHH diffuse tous les ans
- avant et aprs le contact direct avec
prcisant le
un patient ;
nom commercial du produit, le
fabricant ou distributeur, les principes - aprs avoir retir des gants non
actifs de base, la dose et la dure talqus ;
dapplication recommandes, les - avant de manipuler un dispositif
spcificits (tel que lactivit sur C. invasif ;
albicans, Poliovirus ou Adnovirus) ; - au moment de passer dun site
- Evaluer les besoins ; contamin un site propre sur le
- Conduire des essais pour apprcier la corps dun mme patient au cours
tolrance. des soins qui lui sont prodigus ;
ors de lapprovisionnement en savon - aprs avoir touch des objets
liquide, il convient de ne pas ajouter de (matriel mdical compris) proximit
savon un distributeur partiellement immdiate du patient ;
vide. En cas de rutilisation de ces n lavera les mains au savon
distributeurs, il y a lieu de respecter les ordinaire ou antiseptique et leau ou
techniques recommandes pour les frictionnera avec un produit hydro-
lentretien. alcoolique avant de manipuler des
mdicaments et de prparer des
aliments ;
INDICATIONS POUR LE LAVAGE ET l est inutile de frictionner les mains
LANTISEPSIE DES MAINS avec un produit hydro-alcoolique aprs
un lavage au savon antiseptique.
e lavage des mains au savon et
leau est indiqu lorsque celles-ci sont

49
Produits, matriel et techniques des diffrentes procdures dhygine des mains (14)

- Savon liquide non dsinfectant - Mouiller les mains


- Eau du rseau - Savonner 15 secondes
- Essuie-mains usage unique - Rincer
non striles - Scher
- Savon liquide dsinfectant - Mouiller les mains
- Eau du rseau - Savonner 30 60 sec selon les indications
- Essuie-mains usage unique du fabricant
non striles - Rincer
- Scher
- Savon liquide dsinfectant - Mouiller les mains et avant-bras
- Eau bactriologiquement - Savonner les mains et avant-bras, 1 minute
matrise pour chaque ct
- Brosses ongles striles - Brosser les ongles 1 minute (30 sec /
- Essuie-mains striles main)
- Rincer les mains, poignets, avant-bras
- Savonner les mains, poignets, avant-bras 1
mn
- Rincer les mains et les avant-bras
- Scher
:Dure maximale : 6 minutes (avec
rinage)
Produit dsinfectant pour friction - Frictionner jusqu schage complet des
hydro-alcoolique mains
- Temps 30 sec. ou 60 sec en fonction des
indications du fabricant
Variante 1 - Laver les mains et avant-bras (lavage
- Savon liquide non dsinfectant simple)
- Brosses ongles - Brosser les ongles 1 minute (30 sec /main)
- Eau du rseau - Rincer
- Essuie-mains usage unique - Scher soigneusement
- Produits dsinfectants pour - 1re friction des mains aux coudes inclus,
friction hydro-alcoolique jusqu schage complet, temps 1 min
- 2e friction hydro-alcoolique des mains aux
avant-bras (coudes exclus), jusqu
schage complet, temps 1 min
Variante 2 - 1re friction hydro-alcoolique des mains aux
- Produit dsinfectant pour coudes inclus jusqu schage complet,
friction hydro-alcolique temps 1 min
- 2e friction hydro-alcoolique des mains aux
avant-bras (coudes exclus), jusqu schage
complet, temps 1 min

50
UTILISATION DES GANTS et aux installations ncessaires pour se
laver les mains ;
e port de gants ne dispense pas du Procurer aux soignants des produits de
lavage ou de la friction hydro alcoolique friction des mains facilement
des mains. Il est essentiel de : accessibles aux lieux dans lesquels les
o Porter des gants lorsque lon peut soins sont dispenss ;
anticiper un contact avec du sang, des Faire en sorte que lamlioration de
matires potentiellement infectieuses, lhygine des mains constitue une
des secrtions, des muqueuses ou une priorit institutionnelle et lui donner
peau lse ; limpulsion ncessaire, assurer lappui
o Enlever les gants aprs avoir soign un administratif et allouer les ressources
patient. Ne pas porter la mme paire financires qui en dcoulent.
de gants pour soigner plus dun
patient ;
o Changer ou retirer les gants au cours
des soins dispenss un patient,
l sagit notamment de :
lorsque lon passe dun site contamin
Associer les professionnels de la sant,
un site propre du corps ou avant de
en leur donnant le temps et la formation
toucher lenvironnement ; ncessaires aux activits de prvention
o viter de rutiliser les gants. Au cas o,
et contrle des infections de
pour des raisons dconomie, les gants
ltablissement, parmi lesquels la mise
devraient tre rutiliss, mettre en
en uvre dun programme de promotion
uvre des mthodes de recyclage
des bonnes pratiques dhygine des
garantissant lintgrit des gants et
mains ;
leur dcontamination biologique ;
Elaborer un programme diversifi,
pluridisciplinaire et multimodal pour
RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES amliorer le respect des rgles des
bonnes pratiques dhygine des mains
par les soignants.

a mise en uvre de ces


recommandations ncessite une relle lles sont appeles :
politique dtablissement pour une - Etablir une priorit nationale pour les
promotion de lhygine des mains. Elle bonnes pratiques dhygine des mains et
comprend des mesures techniques envisager linstauration, le financement
(quipement et choix des produits), mais et la coordination dun programme
aussi des campagnes de formation et adapt ;
des mesures incitatives dans les units - Soutenir le renforcement des moyens
de soins. de lutte contre les infections dans les
tablissements.
n France, dans le cadre du
programme national de lutte contre les
utilisation des produits pour friction
infections nosocomiales 2005-2008 et
permet de rduire le nombre de points
concernant lamlioration de
deau installer dans les units de
lorganisation des soins et les pratiques
soins. La politique de ltablissement
professionnelles ayant un impact sur le
portera alors sur les points suivants :
risque infectieux, il a t prvu de :
Permettre aux soignants daccder en
- renforcer la prvention de la
permanence une eau de qualit (au
transmission croise des BMR par les
minimum salubre) dans tous les locaux

51
prcautions standard (hygine des
mains et en particulier utilisation de REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
PHA) ;
- dvelopper lvaluation des pratiques ; Recommandations OMS pour lhygine
professionnelles, notamment par le des mains au cours des soins (version
dveloppement de programmes avance) : Synthse ; 2005.
daudit. . ; Hygine des mains- Guide
a consommation de PHA est lun de bonnes pratiques ; Dcembre 2001 ; 3me
dition
des 5 indicateurs prvus dans le tableau Introductory notes on lying-in
de bord qui seront obligatoires avant institutions. London, Longmans, Green and
2008. Lun des objectifs quantifis : Compagny; 1871
100% des tablissements ont une An a new method of treating
consommation minimale de 20 l /1000 compound fractures, abscesses, etc; Lancet
1867; 1: 326, 357, 387, 507.
jours dhospitalisation. A causal link between handwashing
n Tunisie, la circulaire du 8/4/2002 a and risk of infection? Examination of the
incit la mise en place dune stratgie evidence. Ifect control Hosp Epidemiol ;1988;
de promotion de lhygine des mains 9: 28-36
dans les tablissements de soins (16).
Comit Technique National des
infections nosocomiales ; 100
recommandations pour la surveillance et la
CONCLUSION prvention des infections nosocomiales.
BEH ; 1992, numro spcial, 1ere dition
; Avis du
objectif de rduire la frquence des Comit technique national des infections
infections associes aux soins sappuie nosocomiales du 5 dcembre 2001 sur la
sur la mesure de base des bonnes place de la friction hydro-alcoolique dans
pratiques dhygine des mains laquelle lhygine des mains lors des soins ; Bulletin
constitue le pilier de la prvention de la officiel no 2002-1
Les flores microbiennes
transmission des agents pathognes. En commensales de la peau et des muqueuses-
effet lobservance de lhygine des antisepsie et dsinfection ; Ed Eska ; 1995.
mains au cours des soins est la premire Guide pour la prvention des
mesure de prvention des infections infections nosocomiales en ranimation.
nosocomiales et de la propagation des Paris : Ed Arnette ; 1994. p 93-112
,
rsistances bactriennes aux Direction de lhygine du milieu et de la
antibiotiques. Lhygine des mains par protection de lenvironnement. ; Lhygine des
friction hydro alcoolique est actuellement mains en milieu de soins : Guide du
reconnue comme tant une procdure formateur ; 2002
efficace, garantissant une amlioration et An epidemiological study
assessing the relative importance of air bone
de lobservance des soignants, et par and direct contact transmission of micro-
consquent recommande comme organisms in medical intensive care unit. J
alternative au lavage classique . Hosp Inf 1990; 15: 301-9
a promotion de lhygine des mains ;
doit tre une priorit institutionnelle et Service Etudes, Hygine et Prvention,
Matrise de la diffusion des germes
les stratgies utilises multimodales. hospitaliers multi rsistants ; 1993
Lamlioration des pratiques dhygine et An organizational climate
des mains est associe une rduction intervention associated with increased
des infections transmission croise, handwashing and decreased nosocomial
dont limpact conomique dpasse infections; International Journal of Behavioral
Medecine; 2000; 26: 14-22
largement les frais lis lacquisition des ; ;
agents dhygine des mains. Recommanda-tions pour lhygine des
mains;2002

52
Hygine des mains : nouvelles
recommandations ; Swiss-Noso vol 8 No 4 ;
Dcembre 2001
; Direction de
lhygine du milieu et de protection de
lenvironnement ; Circulaire No 30 du
8/4/2002 : Stratgie Nationale de la
promotion de lhygine des mains dans les
tablissements sanitaires.

53
INTRODUCTION
TENUE PROFESSIONNELLE ET HYGIENE
a fidlisation de la clientle passe
obligatoirement aujourdhui par lheure actuelle, on ne dispose pas
lamlioration de la qualit des soins de source bibliographique attestant du
dans les hpitaux moyennant entre rle de la tenue professionnelle des
autres la promotion de lhygine soignants dans la survenue dinfections
hospitalire. Certes lhygine ne suffit associes aux soins. De ce fait,
pas elle seule gurir le malade mais llaboration de recommandations
elle vite les consquences de linfection sappuie sur lvaluation du risque
qui sont causes le plus souvent par infectieux li aux patients, aux actes
labsence de rigueur plus que par le pratiqus et aux zones dactivits (4).
manque de moyens (1). insi tout acteur de la communaut
hygine vestimentaire des hospitalire doit revtir obligatoirement
personnels soignants occupe une place une tenue avant de prodiguer un soin si
de choix parmi les mesures prventives minime soit-il. La contamination croise
entreprendre dans le cadre de la entre lextrieur et lintrieur de lespace
prvention des infections associes aux hospitalier doit tre diminue grce un
soins et la prservation de limage de port de vtement spcifique, entretenu
marque des hpitaux (1). a tenue au quotidien par ltablissement (1).
vestimentaire et lhygine au travail a tenue doit reprsenter une barrire
contribuent promouvoir limage et la
contre linfection. Elle doit tre pratique
rputation de linstitution (2). Cette
mettre, agrable porter en toute
tenue, a pour but de remplacer la tenue
saison, facile dentretien et adapte en
de ville afin de limiter le risque infectieux
fonction de lactivit professionnelle
li la transmission des micro-
exerce. Elle doit tre claire afin den voir
organismes omniprsents dans
les salissures (1).
lenvironnement, et protger ainsi selon
n gnral les tenues
les circonstances le patient et le
professionnelles sont fournies par
personnel soignant (3).
linstitution au personnel ayant un
a tenue ne doit donc ni provoquer,
contact direct avec les patients ou
ni choquer. A cet effet, il convient
selon les besoins spcifiques des divers
dviter une tenue qui pourrait tre
services de ltablissement. Leur
juge indcente ou inapproprie (3).
entretien est assur par linstitution.
ne tenue de travail irrprochable
Ds lors :
permet de nouer des relations de
Chaque soignant doit appliquer
confiance entre le personnel soignant
scrupuleusement les standards
et le patient ; elle devra donc rpondre
vestimentaires prescrits par
des rgles tablies concernant la
linstitution dans le cadre de sa
forme, la matire et lentretien ainsi
fonction ;
que la circulation des personnels (2).
Le soignant veille changer
n outre, les rgles essentielles
rgulirement ses habits de travail,
dhygine corporelle et dhygine
conformment aux rgles
hospitalire doivent imprativement
dhygine hospitalire;
tre respectes (3).

54
Les habits de travail (blouse, casaque) de soins. Elle se compose en
doivent tre ports ferms lors gnral dune blouse ou tunique
dactivits en contact direct avec les pantalon ;
patients et/ou le public. Les habits - La tenue est une
civils ne doivent pas dpasser le tenue standard avec en plus des
vtement de travail lors de soins aux accessoires ncessaires une
patients (notamment les manches situation particulire (masque,
longues) ; surblouse, lunettes) ;
Les vtements de travail spcifiques - est la tenue
certains secteurs (tels que les tenues prconise pour un secteur
et sabots de couleur rservs aux dactivit particulier (ex : bloc) ou
blocs opratoires) ne doivent, en pour des gestes particuliers.
aucun cas, franchir les limites du
secteur ; es accessoires peuvent
Tant que le personnel est en activit accompagner la tenue professionnelle
professionnelle, il est interdit de selon les circonstances. Il peut sagir de
quitter les limites de linstitution avec sabots ou bottes ou sur chaussures, de
ses vtements de travail ; coiffe, de gants ou lunettes.
Le soignant est personnellement
responsable des vtements de travail CARACTERISTIQUES DE LA TENUE
qui lui sont confis.
PROFESSIONNELLE
omme pour lhygine des mains,
a tenue professionnelle est
lhygine vestimentaire a aussi des pr-
caractrise de faon synthtique par :
requis. Une hygine corporelle
Sa forme (tunique, pantalon, blouse,
quotidienne est indispensable. Les
etc) ;
cheveux doivent tre retenus de
manire viter tout contact avec le Sa confection (col ouvert ou ferm,
patient ou avec du matriel strile. poches, manches courtes ou
Pour tout le personnel en contact longues, etc) ;
avec les patients, la barbe doit tre Son tissu :
taille de manire ne pas tre en o composition (tissu
contact avec les vtements de travail polyester/coton) ;
(2). o Armure (toile, serga piqu,
Lhygine des mains avant de etc) ;
revtir une tenue et aprs lavoir retire o masse en m2.
est aussi requise, sans oublier de o traitements particuliers.
respecter les pralables du lavage des Son usage :
mains (pas de bijoux, ni vernis ou faux o recyclable ;
ongles, et ongles courts) (4). o usage unique.

COMPOSITION DE LA TENUE
PROFESSIONNELLE ensemble tunique pantalon, se
rvle tre le plus adapt toutes les
rois catgories de tenues morphologies (1). Elle dpend surtout
professionnelles peuvent tre de lutilisation.
distingues en milieu de soins :
- La tenue vestimentaire
(ou de base) est la tenue
professionnelle rserve lactivit - La forme doit tre sobre, confortable,
ergonomique manches courtes ;

55
- La longueur doit tre adapte la Coiffe la plus couvrante possible (pas
personne ; de frange sur le front) de type cagoule
chirurgicale en non tiss ou charlotte ;
- Les emmanchures doivent tre de type
Gants striles ;
Kimono (sans couture) pour pouvoir
faciliter le lavage des mains ; Chaussures spcifiques ;
Lunettes de protection ou masque
- Les poches doivent tre droites visire (si ncessaire) ;
plaques pour viter de saccrocher et
Masque chirurgical couvrant le nez, la
empcher la surcharge inutile ;
bouche, le menton.
- Les fermetures doivent tre sans
boutonnires classiques, ni revers
pour ne pas accumuler les
poussires contaminantes . La n tissu est constitu de
fermeture se fera laide de boutons- lentrecroisement de fils. La
pression ; composition dun tissu correspond aux
- Les couleurs doivent tre diffrentes fibres utilises pour sa ralisation.
selon les catgories de personnel. Dans les tablissements de sant, les
tissus limitant le relargage particulaire
seront prfrs. Les articles en 100%
coton seront dconseills. Les tissus
Il sagit dune tenue de base avec : standards utiliss pour les
Une surblouse protectrice ou tablier tablissements de sant sont raliss
usage unique (sans poche, manche base de mlange polyester/coton (65%
courte) ; polyester /35% coton ou 50% polyester
/50% coton ou 60% polyester /40%
Des chaussures propres et spcifiques
coton) (4).
au secteur ;
Larmure du tissu, faon dont les fils
Une coiffe enveloppante et lgre sont entrecroiss, peut tre la toile, le
(type charlotte non tisse usage serg ou le piqu.
unique) ; Le serg est le tissu de rfrence des
Un masque chirurgical couvrant le nez, vtements de travail en milieu
la bouche, le menton. hospitalier (blouse, tuniques et
pantalons, ) (4).
a masse en m2 varie en rgle
gnrale de 180 220 grammes au
Contrairement la tenue de base, une m2. Le choix seffectue en fonction de
tenue de bloc est conue pour rduire critres comme la transparence, le
la contamination de lair de la salle confort ou la rsistance du tissu (4).
dopration par le personnel. Il sagit
dune tenue de base renforce par des
lments spcifiques :
Pyjama (tunique manches courtes) e terme usage unique est souvent
rentre dans le pantalon, sans poches, associ au terme de non tiss. Il sagit
ni revers, ni ceinture, ni boutons. Les dun produit qui, une fois utilis, est mis
bas du pantalon sont resserrs ; dans le circuit des dchets. Ce type de
Casaque chirurgicale strile tissu peut constituer les tenues
manches longues serres aux spcifiques et notamment celles du
poignets et couvrant les chevilles ; bloc obsttrical.
Cagoule chirurgicale ;

56
- Lors de prparations spcifiques
(nutrition entrale, cytostatiques) ;
es gants, les masques, les - Lors de certaines oprations de
surblouses et les coiffes sont des dsinfection (haut niveau).
tenues destines raliser une
protection complmentaire. Elles ont
pour objectif, dans certaines situations,
de protger le patient lors dactes
-
invasifs ou le personnel lorsquil est
expos un risque infectieux. Le choix
-
de ces tenues doit tre effectu en
fonction des activits pratiques dans
les diffrents secteurs des
tablissements de soins.
-

e port de gants est indiqu dans -


certaines situations risque pour la
protection du personnel et des patients utilisation des gants est
(personnel des units de soins et des dtermine en fonction de plusieurs
services de strilisation, du bloc facteurs : efficacit (barrire aux virus),
opratoire, du laboratoire) conservation de la dextrit, solidit,
e port des gants est impratif durabilit et enfin innocuit (certains
chaque fois quil existe un risque de matriaux comme le latex peuvent tre
contact avec du sang ou tout autre responsables dallergies).
produit dorigine humaine, les l est important de choisir une
muqueuses ou la peau lse du patient, hauteur de manchette adapte au type
notamment : de protection souhaite.
- A loccasion de soins risque de e cot de certaines matires peut
piqre (hmoculture, pose et dpose orienter vers certains choix. Les
de voie veineuse, champs diffrents types de gants rencontrs
implantables, prlvements sont en :
sanguins) ; - latex ;
- Lors de la manipulation de tubes de - vinyle ;
prlvements biologiques, linge et - noprne ;
matriel souills ; - polythylne ;
- nitrile ;
- Lors doprations de nettoyage et de - polychlorure de vinyle (PVC) ;
dsinfection ; - caoutchouc (gants de mnage) ;
- En prsence dune lsion cutane - matriaux spcifiques pour
mme minime, le soignant doit porter assurer la scurit (services
des gants dans toutes les situations. techniques).

our la protection des patients, les


gants utiliss lors des actes suivants
doivent tre striles : Le port du masque est indiqu dans
- Lors de la ralisation dactes invasifs certaines situations risque pour la
ou de type chirurgical ; protection :

57
- des units de soins et conformes aux prescriptions du service.
des services de strilisation, bloc Les chaussures de travail doivent tre
opratoire, laboratoire : fermes et silencieuses.
- lorsquil est atteint dune es surchaussures appartiennent
infection rhino-pharynge ; plus un rituel de lasepsie qu une
dmonstration scientifique. Lutilisation
- lors de la ralisation de routinire de surchaussures dans les
pansements septiques ; secteurs hospitaliers haut risque
- lors dun isolement protecteur infectieux est largement rpandue.
(patient brl, Lextension frquente de cette dernire
immunodprim..) ; mesure dautres services risque
- lors dun isolement respiratoire infectieux moins lev, et/ou lors de la
(tuberculose, varicelle, zona) ; mise en place disolement, ou
dautres secteurs interpelle encore
- lors de prparations spcifiques davantage. Les surchaussures ne
(nutrition entrale, protgent pas les sols, nont pas
himiothrapie) ; dinfluence sur larobiocontamination,
- lors dexamens et de soins et nont jamais fait diminuer les taux
risque de projections ou dinfections associes aux soins.
darolisation (oprations de Lutilisation des sur- chaussures est un
dsinfection ; endoscopie, rituel inutile et coteux.
aspirations).
- , lors dun isolement de
type air (respiratoire) ou dun
isolement protecteur ; i les soins ou manipulations
exposent un risque de projection de
- en cas de sortie du
sang ou dautres produits dorigine
secteur disolement septique de type
humaine, le port dune sur blouse est
air (respiratoire).
requis
e textile et la longueur des
lusieurs critres vont dterminer le
manches devront tre spcifis. Les
choix dun masque en fonction de
surblouses seront changes
lusage souhait et des risques
systmatiquement.
encourus.
es diffrents types de masque
utilisables en tablissements de soins
sont :
lles sont portes dans tous les
- de soins et
secteurs risque et lors de la
de chirurgie ( visire, anti-bue, sans
ralisation dactes risque. Le choix
visire). Ils filtrent respectivement
doit porter sur une coiffe de type
des particules de 4 m et 3 m et ne cagoule chirurgicale ou charlotte
sont pas impermables aux liquides. usage unique recouvrant lensemble de
- la chevelure (pas de frange sur le front).
quips dun filtre en polythylne
sont impermables aux liquides et La surblouse, le masque, la coiffe
filtrent les particules de 1micron. font partie de la tenue revtir lors de
visites ou dinterventions techniques
dans les secteurs risques (bloc
opratoire, strilisation, cuisine) (5).
es chaussures doivent tre
adaptes aux conditions de travail et

58
RECOMMANDATIONS GENERALES - Choisir un masque (capacit de
filtration/forme) adapt aux risques
- Cheveux courts ou attachs ; encourus ;
- Avant denfiler la tenue, ne pas oublier - Pratiquer un lavage des mains avant la
de se laver les mains ; pose du masque ;
- Pas de bijoux , ni deffets personnels - Saisir le masque par la partie centrale
quels quils soient (bagues, montres (ne pas toucher la partie infrieure),
au poignet, boucles doreilles , foulard, - Pratiquer un lavage des mains aprs
sous vtements manches longues la pose ;
ou avec col doivent tre enlevs la - Ne jamais repositionner le masque
prise de service) ; aprs lavoir baiss au niveau du cou,
- Ongles courts et sans vernis ; - Ne pas le manipuler aprs sa mise en
- Laccs une douche doit tre place ;
possible en fin de poste ; - Renouveler le masque toutes les trois
- Aprs avoir retir la tenue, ne pas heures ou immdiatement en cas de
oublier de se laver les mains ; projection, de souillure ou sil est
- La tenue doit tre change mouill ;
quotidiennement et chaque fois que - Mettre le masque en place ds
souille ; lentre dans la chambre et le jeter
- Utiliser les gants adapts lacte la sortie ;
pratiqu ; - En cas de risque de projection,
- Choisir des gants la bonne taille, ni prfrer lutilisation du masque
trop larges ni trop serrs aux visire et/ou le port de lunettes de
poignets ; protection ;
- Ajuster les gants la base des doigts ; - Il est hautement souhaitable que le
personnel administratif respecte
- Eviter un tirement excessif des
lhygine vestimentaire ;
gants ;
- Les tudiants ne peuvent tre
- Changer de gants ds quils sont
autoriss participer aux activits de
endommags ;
lhpital que dans les mmes
- Ne pas utiliser de crme molliente conditions vestimentaires que le
base de vaseline ou de paraffine qui personnel hospitalier ;
peut rendre les gants poreux ;
- Pour viter ou limiter le risque de
- Rduire les risques de dchirure ou contamination, les placards dans les
de perforation en gardant les ongles vestiaires doivent tre double
courts, en enlevant tous bijoux ; compartiment (un ct pour la tenue
- Procder un des civile, un ct pour la tenue
mains avant le port de hospitalire). Ces placards mtalliques
; doivent tre nettoys et dsinfects
une fois par semaine ;
- Procder un lavage antiseptique des
mains avant le port de ; - viter deffectuer le nettoyage de ses
tenues de travail son domicile.
- Laisser toujours les masques dans
leur conditionnement dorigine ;
- Bien connatre lindication du port du
masque ;

59
CONCLUSION
orter une tenue professionnelle
propre, adapte et fonctionnelle, cest
se rappeler soi-mme les grandeurs et
servitudes de nos mtiers, les bonne
pratiques quotidiennes qui sont la
base de la prvention des risques
infectieux, de scurit des patients, de
la propre scurit du personnel.
Enfin le bon choix des vtements
professionnels (tenue de base et
quipements de protection individuelle)
pour rpondre aux diffrentes
situations, est une dimension
importante dune dmarche qualit et
de promotion de lhygine.

REFERNCES BIBLIOGRAPHIQUES
, 2007, Procdures concernant
lhygine vestimentaire des personnels
soignants ; Volume 5 :
1998 ;Recommandations
pour une tenue vestimentaire adapte des
personnels soignants en milieu hospitalier ;
Version 1
;Hospices- Personnel
Tenue- Hygine. V 1.0 ; 2006
2008 ; Les tenues
professionnelles dans les tablissements de
sant.
Les tenues de protection.
In : Guide pour la formation de nouveaux
professionnels en tablissements de soins ;

60
INTRODUCTION contact qui survient lors de toutes les
activits de soins ou de nursing,
'hygine hospitalire comprend un comportant un contact physique direct
ensemble de mesures visant viter le entre deux surfaces corporelles, lune
dveloppement et la transmission des appartenant un sujet infect ou
infections hospitalires ou colonis, et lautre un sujet sensible ou
nosocomiales . Les techniques de indirect par lintermdiaire dun objet
l'isolement sont indissociables des inanim qui sert de relai entre la source
mesures d'hygine gnrale, dont elles et le sujet rceptif ; la transmission par
ne sont qu'une extension. Lisolement les gouttelettes contenant lagent
des malades et les prcautions infectieux (salive, scrtions des voies
particulires, qui ne sont ncessaires ariennes respiratoires), quand elles
que pour 2 5% des malades admis sont transportes sur une courte
lhpital, visent tablir des barrires de distance et dposes sur les muqueuses
niveaux variables pour limiter ou conjonctivales, buccales ou nasales dun
supprimer la transmission des micro- hte susceptible ; la transmission
organismes partir des sources de arienne par inhalation de micro-
contamination. Celles-ci ont organismes dissmins par un hte
principalement trois origines : les susceptible (2).
patients infects ou coloniss, les
personnels hospitaliers et LES FORMES DISOLEMENT
lenvironnement. Etant donn quil est
plus difficile de matriser les facteurs lis es mesures disolement vont
lagent et lhte, les efforts pour sappliquer lorsquun malade est suspect
briser la chane des infections dtre atteint dune maladie
nosocomiales sont principalement axs transmissible, ou lorsquun malade est
sur la transmission. Lisolement des susceptible dhberger des germes
malades et les prcautions particulires potentiellement pathognes ou
prconises repose sur ce concept (1, particulirement rsistants, il sagit dun
2). Les efforts d'enseignement dans ce et inversement
domaine doivent tre constants, car lorsquun malade, en raison dune
seule une bonne comprhension des affection sous-jacente, dun traitement
motifs pour lesquels telle ou telle ou dune moindre rsistance
mesure est prise permet d'en assurer linfection, doit tre protg de
l'application. Cet enseignement doit tre lenvironnement microbiologique
mutuel, et concerne chacun. extrieur, il sagit dun
. Les deux formes disolement
supposent des mesures diffrentes. Pour
LES MODES DE TRANSMISSION lisolement septique les mesures
a codification des mesures barrires concernent surtout les sorties
disolement est fonde sur la de la chambre venant du malade isol
connaissance des voies de transmission. pour protger lenvironnement et les
Il existe 3 voies principales de autres malades. Pour lisolement
transmission : la transmission par protecteur les protections sexerent

61
surtout sur les entres dans la chambre dont les patients sont porteurs connus
pour protger le malade isol (3). ou prsums :
ertaines pathologies offrent des
exemples particulirement complexes - avec un savon antiseptique ;
disolement o les deux problmes se - selon une technique codifie ;
posent. Cest le cas notamment des - avant et aprs tout contact avec un
grands brls quil faut absolument patient ou aprs manipulation dun
protger de tout risque infectieux par des produit biologique ;
rgles disolement et dasepsie - mme en cas de port de gants, imm-
draconiennes, mais qui sont malh- diatement aprs leur enlvement.
eureusement trs souvent coloniss et
infects, ne serait-ce que par leur propre - non striles pour tout contact avec le
flore, aprs quelques semaines et quil sang et les produits biologiques
faut mettre en isolement septique au (prlvements, dchets) ;
sein de lunit de brls (4). - striles au contact des plaies et pour
Pour y parvenir, des mesures strictes les soins aseptiques ;
simposent et des fiches techniques - toujours changs entre chaque
disolement seront tablies par le comit patient ;
de lutte contre les infections noso- - ts ds aprs usage et suivis dun
comiales (CLIN) et mises en place dans lavage des mains.
lensemble des services concerns (3).
- ports par les soignants en cas de
(3 , 5) risque de projection lors des soins et
actes mdicaux ;
isolement est lensemble des
- indiqus galement (masques) pour la
mesures barrires visant matriser la
transmission aroporte (tuberculose)
diffusion des germes dont le malade est
ou par gouttelettes ;
porteur. Il comporte une mesure
- parfois ncessaires (masques) chez
disolement gographique en chambre
certains patients lors de leurs
individuelle et un ensemble dautres
dplacements (tuberculose).
mesures techniques dfinies en fonction
du risque infectieux.
- une surblouse peut tre ncessaire en
Lactualisation des recommandations en
cas dexposition des projections de
matire disolement septique conduit
sang ou de liquides biologiques. Les
distinguer :
proprits des textiles sont prcises
- les prcautions disolement standard ;
en fonction des usages ;
- les prcautions universelles ;
- lisolement septique ne fait a priori pas
- les prcautions pour la transmission
appel des blouses striles ;
aroporte ;
- les blouses sont, en cas disolement
- les prcautions pour la transmission
septique, changes entre chaque
par gouttelettes ;
patient.
- les prcautions pour la transmission
par contact.
- les matriels potentiellement
contamins aprs usage doivent tre
transports ou limins selon des
filires dfinies et des conditions de
l sagit de mesures dhygine
scurit pour lenvironnement ;
gnrale (mesures de base) qui visent
- les dchets des patients en isolement
prvenir les risques de transmission des
septique suivent une filire spcifique
germes, pathognes ou commensaux,
risque infectieux.

62
rcipients lavables et dsinfectables
ou usage unique, hermtiquement
clos.
l sintgre dans les prcautions
standard visant viter une
transmission, partir du sang dun
patient, au personnel ou autre patient,
lors dun accident exposant au sang l est destin viter la transmission
(AES). Un AES est dfini par tout contact par voie arienne de micro-organismes,
avec du sang ou un liquide contenant du transmis par les gouttelettes de
sang et comportant une effraction condensation qui peuvent rester en
cutane (piqre ou coupure) ou une suspension dans lair pendant une
projection sur une muqueuse ou une longue priode et tre disperses dans
peau lse (plaie, eczma...). la pice et dans dautres zones plus
a prvention des AES consiste : loignes selon la ventilation.
- se laver les mains avant et aprs Lobjectif est de protger les autres
chaque soin et les dsinfecter ensuite patients et le personnel de linhalation
en cas de souillure avec du sang ; des particules infectieuses.
- porter des gants sil existe un risque de Les prcautions pour la transmission
contact avec du sang ou des liquides arienne consistent raliser :
biologiques. Le port de gants sera - un isolement du malade en chambre
systmatique pour tout soignant atteint individuelle avec pression ngative,
de lsions cutanes des mains ; entre 6 et 12 renouvellements dair par
- panser et couvrir toute plaie particuli- heure ;
rement au niveau des mains ; - une limination de lair lextrieur ou
- faire attention pour viter les blessures filtration si recyclage, porte de la
en cas dutilisation daiguilles, de chambre ferme ;
bistouris et autres instruments - le port de masque usage unique pour
piquants ou tranchants pendant tout entrant dans la pice pour
lutilisation, aprs et pendant les certaines affections, masque pouvoir
phases de nettoyage et dlimination; filtrant en cas de tuberculose ;
- ne jamais recapuchonner les aiguilles - une limitation des dplacements du
usages; patient au strict ncessaire.
- ne jamais manipuler les aiguilles et
instruments tranchants usags deux
mains, ne pas dsadapter la main;
- utiliser des techniques une main
pour protger laiguille usage, ou des l est indiqu pour les maladies dont
dispositifs de scurit qui protgent les agents infectieux sont dissmins sur
laiguille usage; des gouttelettes plus grosses que les
- dposer immdiatement aprs usage prcdentes (> 5 m), loccasion de
les objets piquants ou tranchants dans toux ou dternuement.
des conteneurs de scurit adapts; Les prcautions sont du mme ordre que
- porter une surblouse et/ou un masque celles dfinies pour la transmission
tanche et/ou des lunettes lorsque les arienne mais sappliquent selon le CDC
soins ou les manipulations exposent (Atlanta/USA) seulement pour les soins
des projections de sang ou de liquide proximit (moins de 1 mtre) du
sanglant : endoscopie, accouchement, patient, et non ds lentre dans la
stomatologie, aspiration bronchique ; chambre (6).
- transporter les prlvements dans des
sacs plastiques jetables et/ou des

63
lles requirent avant tout des
(7)
mesures barrires : le port de gant et le
lavage des mains sont primordiaux ainsi l a pour objectif de protger le
que lusage dune surblouse avant malade de tout apport de germes venant
lentre dans la chambre. Les de lextrieur. Les indications sont
dplacements du patient doivent tre strictement limites des malades
vits. hautement rceptifs linfection du fait
es matriels utiliss doivent tre dune pathologie ou dun traitement
rservs lusage exclusif du patient en induisant une immunodpression svre
situation disolement. Le recours au (aplasie mdullaire spontane ou
matriel usage unique sera privilgi. thrapeutique; greffe de moelle ou
transplantation dorgane; grands brls;
grands prmaturs; dficit immunitaire
congnital) et chez lesquels une
contamination par un microorganisme
extrieur peu ou non pathogne chez un
es mesures concernent avant tout sujet normal peut avoir des
les porteurs de Staphylocoques rsitants consquences redoutables.
la mthicilline (SARM) et les isolement gographique fait appel
productrices de btalactamase spectre une chambre individuelle avec sas qui
largi (KBLSE). Elles peuvent tre limite la circulation des personnes,
tendues aux Pseudomonas, aux facilite le contrle du traitement de lair
Acinetobacter ou aux entrocoques pour les chambres en surpression et qui
vanco-R selon les programmes de lutte permet au personnel de revtir une
vis--vis de germes rsistants. tenue spcifique avant dentrer dans la
es stratgies de matrise de la chambre.
diffusion de ces germes comportent 3 utilisation dun systme de
tapes : traitement de lair consiste faire
- identification des malades coloniss ou bnficier la chambre de surpression par
infects (dpistage des malades rapport au couloir et au sas cest--dire
connus ou suspects dans les units lors de louverture des portes cest lair
haut risque et signalisation claire, de la chambre qui passe lextrieur et
simple et visible sur la porte de la non linverse (porte toujours maintenue
chambre du malade et sur son dossier ferme).
permettant chaque soignant u mieux, les malades bnficient
dadopter les mesures de prvention) ; dune mise sous flux laminaire qui
- isolement gographique et technique constitue une mesure valide pour les
des malades coloniss ou infects greffs de moelle durant la dure de
(recours une chambre individuelle ou laplasie.
le regroupement des malades Le lavage des mains est toujours un
coloniss par un mme germe dans lavage antiseptique et les matriels
une mme unit gographique ; mdicaux (tensiomtre, stthoscope,
prcautions standard et prcautions thermomtre) doivent tre rservs
de la transmission par contact) ; une seule chambre et un seul malade.
- traitement ventuel de linfection ou de Le linge doit tre strile pour les units
la colonisation. de greffe de moelle. Les vaisselles feront
lobjet dune procdure de dsinfection.

64
Les visites sont supprimes ou en chambre individuelle implique une
strictement rglementes. bonne information au niveau du patient,
Leau doit faire lobjet dune grande des visiteurs et du personnel sur les
vigilance. Si elle est filtre, le raisons pour lesquelles une chambre
changement des filtres doit tre rgulier. individuelle est ncessaire. Cependant,
des contrles bactriologiques lisolement dun malade nimplique pas
trimestriels sont ncessaires. ncessairement quil soit seul dans une
a dcontamination, voire la chambre, mais les gestes doivent tre
strilisation des apports alimentaires codifis en fonction de la source de
sont des mesures proposes dans des linfection et les voies de transmission.
cas de rceptivit importante comme les Par exemple, si un patient prsente une
aplasies mdullaires post- infection gastro-intestinale, on peut
chimiothrapiques ou certaines greffes envisager de l'hospitaliser dans une
dorgane. chambre plusieurs lits, en appliquant
strictement les "prcautions standard",
(5) condition qu'il soit coopratif, qu'il se
lave les mains consciencieusement et
est une combinaison de lensemble
qu'il ne souffre pas d'une diarrhe
des techniques disolement septique et
svre ou d'une incontinence fcale
protecteur. Il a pour objectif dempcher
rendant trs alatoires les moyens
la transmission de maladies trs
d'viter des contaminations grossires.
contagieuses par voie arienne, mais
Dans une structure hospitalire qui,
aussi par contact direct avec le sang et
malgr tout, ne comporterait que des
divers excrta ou scrtions. Voici
chambres multiples, il serait alors capital
quelques exemples de maladies
que chaque lit soit une distance
imposant lisolement absolu : rage ,
suffisante des autres afin de limiter la
variole, peste pulmonaire, fivres
contagion directe courte distance et de
hmorragiques virales, rubole
permettre au personnel de soins de
congnitale, zona trs tendu,
travailler sans gne en respectant les
tuberculose miliaire, coqueluche du
rgles dhygine des soins. Nanmoins,
nourrisson, brlures infectes (> 20% ),
lisolement dun malade et les
herps congnital.
prcautions particulires qui sont prises
comportent souvent certains
COMMENTAIRES inconvnients tant pour lhpital que
our rduire au minimum le risque pour le malade : augmentation de la
de transmission des infections, il faut charge de travail du personnel et du cot
faire une valuation complte de ltat de lhospitalisation du malade; difficult
du malade au moment de son admission prodiguer des soins aussi rapidement
lhpital (et rgulirement pendant son et frquemment quil est parfois
sjour), afin de dterminer sil souffre ncessaire; monopolisation dun espace
dune infection ou est porteur dun agent prcieux qui, autrement, pourrait tre
infectieux. Cette mesure est le moyen le occup par plusieurs malades; de plus la
plus efficace de se protger contre les solitude force prive le malade de
infections. L'indication dune chambre relations sociales normales pouvant tre
individuelle dpend non seulement du prjudiciables sur le plan psychologique,
type d'infection dont souffre le patient et en particulier dans le cas des enfants.
du danger potentiel reprsent par les En gnral, en ce qui concerne
agents infectieux en cause, mais lisolement, il vaut mieux se montrer trop
galement du degr d'hygine, de l'tat prudent que pas assez surtout si le
gnral et des possibilits de diagnostic est incertain et que plusieurs
coopration du patient. L'hbergement maladies sont srieusement envisages.

65
Il permet de sensibiliser le personnel, de fonction des maladies ou des sites
le rendre attentif au fait quil y a danger; coloniss. Elles permettent de dfinir
il reste encore le moyen le plus efficace des modalits disolement adaptes au
denrayer lextension dune pidmie. risque de diffusion des germes.
Lefficacit des mesures disolement Lisolement ne doit pas ainsi tre
disparat si paralllement un lavage des entendu comme une mesure dexclusion
mains entre chaque soin nest pas ou de rejet, mais comme un ensemble
ralis. Trop souvent, on ne songe de rgles dterminant la qualit et la
lisolement que dans les cas graves scurit des soins lors de la prise en
dinfections comme les septicmies, charge des malades, visant protger
mais absolument pas dans les cas tous les patients, les personnels, la
dinfections urinaires, respiratoires et communaut dans son ensemble, sans
encore moins pour les plaies infectes rupture de proximit ou de relation
ou les diarrhes. thrapeutique. Ce sont souvent les
out le personnel hospitalier participe dtails de chaque geste qui font la valeur
la prvention des infections, en des mesures prventives, et il est du
appliquant le plus consciencieusement devoir de chacun de rendre les autres
possible les directives concernant les attentifs ces dtails.
mesures d'hygine gnrale, "les
prcautions standard", les techniques de
soins, ainsi que les techniques
d'isolement. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Les mdecins devraient observer les
mesures disolement en tout temps et Prvention des maladies
donner lexemple. infectieuses ; Encycl Med Chir. Paris.
Maladies infectieuses 8005, M10, 4 ; 1984.
our que ces mesures soient efficaces,
Maladies contagieuses et
on ne doit pas les imposer aux membres isolement hospitalier ; Med Mal Infect ;
du personnel de lhpital, mais plutt 1985 ; 15 , 1, 28-34.
faire appel leur sens des Comit Technique National des Infections
responsabilits. Si certains commettent Nosocomiales ;
; Recommandations disolement
des infractions au protocole disolement,
septique en tablissement de soin ; 1998;
ils peuvent rduire nant les efforts 51 p.
consciencieux de tous les autres, comme ;
le veut lexpression bien connue : Prevention de lhospitalisme infectieux.
Efficacit des mesures disolement dans une
unit de soins intensifs ; La nouvelle presse
mdicale ; 1979 ; 8, 13 : 1065-1089.
Laccord nest pas unanime sur lintrt Lisolement en
de gnraliser les mesures les plus pratique hospitalire ; Med Mal Infect ;
drastiques et les plus coteuses. Le 1998 ; 28, Spcial : 485-91.
niveau disolement et de protection doit (Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta/USA); Guidelines for
tre adapt chaque situation
isolation precautions in hospitals. Am J of
particulire. Cette dernire sera analyse Infection Control ; 1996; 24 : 24-52.
par le CLIN et lquipe oprationnelle -Direction Gnrale des
dhygine hospitalire. Services et de la Promotion de la Sant. ;
Guide de prvention des infections ;
Techniques disolement et prcautions ;
CONCLUSION 1990.
es mesures disolement tiennent
compte des modes de transmission des
agents infectieux par les malades en

66
environnement inanim tels que Classification des DM selon la nature
du tissu avec lequel il entre en contact lors de son
les dispositifs mdicaux (DM), surfaces, utilisation.
air constitue un rservoir ou une
source de micro-organismes qui peuvent
tre lorigine dinfections
nosocomiales. La transmission de
linfection est soit directe dans le cas des
instruments contamins, soit indirecte Strilisation ou Instruments
lorsquelle est aro ou manuporte Cavit strile Critique chirurgicaux
partir de surfaces contamines. Systme dfaut Arthroscopes
vasculaire dsinfection Matriel de
Linfection nosocomiale peut toucher les de haut niveau coeliochirugie
patients mais aussi le personnel expos Muqueuse Semi Dsinfection Endoscope
cet environnement contamin. La Peau lse critique de digestif ou
rduction de ce risque infectieux repose superficielle niveau bronchique
sur la mise en uvre, par du personnel ment intermdiaire
form, de procdures dentretien Contact avec Non Dsinfection Pousse-
une peau Critique de bas niveau seringue
rigoureuses et valides. Parmi ces saine sans Garrot
procdures, la strilisation et la contact avec Appareil
dsinfection reprsentent deux moyens le patient tension
efficaces pour llimination des micro-
organismes pathognes prsents sur le
matriel mdicochirurgical et vite leur autres lments viennent moduler
transmission par ce matriel. Le critre cette rgle et qui reprsentent les
de choix entre la strilisation et la situations particulires. En effet, le choix
dsinfection repose sur lvaluation du du procd de traitement du matriel
risque infectieux. En effet, les mthodes doit tenir compte galement dautres
de traitement des dispositifs mdicaux critres dont le niveau dasepsie de
avant le conditionnement tiennent lenvironnement o le matriel va tre
compte des risques lis la nature du utilis, la contamination du matriel par
dispositif mdical, au type de le sang et les liquides biologiques et la
contamination, au circuit, son faisabilit des procdures (2).
utilisation et de lenvironnement (1).

RISQUE INFECTIEUX
n distingue la zone aseptique o un
rois niveaux de risque infectieux greff de moelle est souvent accueilli,
sont dfinis en fonction de la nature du donc le matriel doit tre strile mme
tissu avec lequel le DM entre en contact sil nest pas destin une cavit strile.
lors de son utilisation, auxquels Le bloc opratoire est divis son tour
correspondent des niveaux de traitement en fonction de la proximit des
prcis. ( ). dispositifs et quipements avec la zone
dincision opratoire en trois zones
diffrentes (2) :

67
: incision chirurgicale : a survenue de cas iatrognes de la
strilisation ( dfaut dsinfection haut maladie de Creutzfeldt Jakob complique
niveau). dsormais singulirement les procdures
: espace occup par lquipe de traitement des DM en raison de la
opratoire, la table dinstruments et le rsistance leve que prsentent les
champ opratoire : strilisation ou agents transmissibles non
dsinfection de haut niveau ou conventionnels, appels couramment les
protection strile usage unique. ATNC ou prions, aux agents chimiques et
: salle dintervention : physiques habituellement utiliss (3). La
dsinfection de niveau intermdiaire ou procdure de traitement du matriel
protection usage unique. diffre selon le niveau de risque des
patients et des tissus concerns par
lacte et elle peut donc tre habituelle,
renforce ou maximale. Le tableau n2
montre les conduites tenir avec le
matriel vis--vis du risque ATNC.
Conduite tenir avec le matriel vis--vis du
risque ATNC.

Reprsentation schmatique des Tissus autres Formation SNC (y Reins, fois,


diffrentes zones dasepsie au bloc que: lymphode compris poumons,
- SNC (contact > LCR, dure- placenta,
opratoire - Formation 1h ou mre et tissus
lymphodes effraction) hypophys neuro-
e, il nerf vasculaires
optique) et
dentaires

orsque le matriel est contamin procdure Procdure renforce


par du sang et des liquides biologiques, il habituelle Procdure
est impratif deffectuer un pr habituelle

traitement (2).
Procdure Procdure
renforce renforce

elon la nature des matriaux


composant les dispositifs mdicaux, on
Procdure maximale
distingue les DM thermosensibles
fabriqus gnralement en matire ne
supportant pas la chaleur, et les DM chacune de ces procdures
thermorsistants qui sont senss habituelle, renforce et maximale
supporter des tempratures leves. dsignes respectivement A, B/C, et D,
Il faut aussi tenir en compte les moyens correspondent des modalits de
technologiques disponibles pour leur nettoyage - dsinfection du matriel
strilisation ou leur dsinfection (2). thermorsistant ou thermosensible. Une
fois le risque infectieux ainsi que la
catgorie du dispositif mdical sont
valus, on doit procder soit une
dsinfection soit une strilisation.

68
n commence par la pr dsinfection les paramtres dterminant le niveau de
appele encore pr traitement, par la dsinfection dun dispositif mdical. .
suite, un nettoyage par un produit
dsinfectant convenable est ralis. Paramtres dterminant le niveau de
dsinfection du DM.
ans le cas o le matriel est class
parmi les DM risque ATNC, une
approche particulire plus exigeante doit
tre effectue qui est linactivation des
ATNC. Le procd dinactivation des
ATNC varie lui-mme selon le niveau de
rsistance de la flore bactrienne Cavit strile Haut Critique Strilisation
existante sur le matriel traiter (2). Systme risque ou dfaut
a figure 2 reprsente vasculaire dsinfection
schmatiquement les diffrentes tapes de haut
de traitement du matriel utilis. niveau.

Muqueuse Risque Semi Dsinfection


Peau lse mdian critique de niveau
superficiellement intermdiaire

Contact avec Risque Non Dsinfection


une peau saine bas critique de bas
Sans contact niveau
avec le patient

a dsinfection doit faire appel des


produits dsinfectants rpondant des
normes prcises, en privilgiant les
produits ne fixant pas les protines et en
respectant les concentrations et les
temps de trempage dfinis par le
fabricant. Au niveau de chaque risque
infectieux critique, semi critique et non
critique correspondent des niveaux de
traitement requis. En effet, la
dsinfection de bas niveau utilisera des
produits au minimum bactricides et
sera rserve aux DM non critiques. La
dsinfection de niveau intermdiaire
Procdures disponibles utilisera des produits bactricides,
virucides, fongicides, et tuberculocides
DESINFECTION DES DISPOSTIFS MEDICAUX voire mycobactericides. En fin, la
dsinfection de haut niveau utilisera des
produits bactricides, virucides,
fongicides, mycobactricides et
sporicides.
e site anatomique de destination
des DM dtermine le niveau de risque et es dsinfections de niveau
permet de les classer en trois intermdiaire et de haut niveau doivent
catgories : critiques, semi critiques et tre strictement rserves aux dispositifs
non critiques (2). Le tableau n3 rsume mdicaux rutilisables thermosensibles
destins aux actes invasifs ne

69
supportant pas la strilisation la Choix du produit dsinfectant.
vapeur d'eau.
Tout matriel dsinfect aprs une
procdure de haut niveau ou de niveau
intermdiaire, et stock pendant une Bactries Bactricide (EN
dure suprieure ou gale 12 heures 1040*)
doit subir une nouvelle procdure de Champignons Fongicide (EN 1275*)
dsinfection avant dtre rutilis (1). Virus Virucide (NFT 72-180*)
Mycobactries Mycobactricide (NFT
72-170/171
spectre 5*)
lle est imprative pour le matriel Spores Sporicide (NFT 72-
critique thermosensible tel que le bactriennes 230/231*).
matriel d'arthroscopie, de
coeliochirurgie..., car les spores peuvent
entraner des infections gravissimes
lorsqu'un acte invasif les introduit dans
un site strile. En revanche, elle n'est 'objectif de la dsinfection est
pas requise pour les endoscopies d'liminer les micro-organismes qui
digestives et respiratoires, dans ce cas, prsentent des niveaux de rsistance
une dsinfection de niveau intermdiaire varis. Elle consiste immerger un
est suffisante, car les cavits o sont dispositif pralablement pr dsinfect
introduits les endoscopes ne sont pas et nettoy dans un bain de produit
striles ce qui les classes parmi le dsinfectant. En pratique, il est possible
matriel semi critique. La dsinfection dutiliser le mme produit que pour la
de haut niveau se fait obligatoirement dsinfection de haut niveau, mais
par immersion. Le temps d'immersion souvent la dure du trempage pourra
doit tre prcis pour chaque produit, et tre raccourcie selon les indications du
strictement respect pour l'obtention de fabricant et les objectifs atteindre. La
l'effet sporicide. Par la suite un rinage dsinfection de niveau intermdiaire
l'eau strile en flacon versable, est intresse les DM qui entrent en contact
indispensable. Le port de gants striles avec les muqueuses et qui font partie
est fortement recommand (2). des DM semi critiques.
a traabilit des oprations de a mise en uvre des diffrentes
dsinfection de haut niveau doit tre tapes doit tre rigoureuse. En effet, la
mise en uvre. Le produit utilis doit dsinfection elle-mme doit tre
tre choisi soigneusement pour prcde par une tape de
prsenter les qualits requises et tre prtraitement et de nettoyage, et suivie
conforme aux normes en vigueur. Ces par un rinage abondant leau
produits et leurs normes sont rsums courante, par la suite, un schage
dans le tableau n4. soigneux doit tre effectu. Enfin, le
matriel dsinfect sera stock dans un
local appropri (2).

lusieurs tudes effectues sur


certains gestes trs frquents comme la
prise de tension, l'utilisation du
stthoscope ou la pose d'un garrot pour
prise de sang, ont prouv que ces actes

70
qui semblent priori non contaminants,
peuvent reprsenter un certain risque
infectieux. Ce risque, bien que jug
comme tant bas , doit tre sans
doute pris en considration. Il est donc
impratif, que le matriel avec lequel ces
actes de soin simples sont raliss, doit
subir une dsinfection bas niveau.
a dsinfection bas niveau
concerne les DM qui entrent en contact
avec la peau saine et qui entrent dans la
catgorie des DM non critiques. Elle peut
se faire soit par immersion dans un cycle de strilisation
produit dsinfectant, soit par
lapplication d'un dsinfectant par
essuyage humide laide de lingettes ou
de lavettes dsinfectantes ou bien par
vaporisation d'un spray hydro alcoolique
si le DM ou la surface est parfaitement
propre. Il est noter que le produit utilis 'adhsion des micro-organismes la
pour la dsinfection doit tre conforme surface des matriaux est un
aux normes en vigueur (2). phnomne assez rapide. Les micro-
organismes ainsi fixs scrtent un
ensemble d'exo polymres, pour aboutir
STERILISATION
la colonisation du matriau, jusqu'
constitution d'un biofilm d'aspect
muqueux qui se stabilise plus lentement.
elon la dfinition de l'AFNOR , la La formation de biofilm est un
strilisation est la mise en uvre d'un phnomne trs gnral (4).
ensemble de mthodes et de moyens
visant radiquer tous les micro-
organismes vivants, de quel nature que
ce soit, ports par un objet parfaitement
nettoy.
a strilisation s'applique aux
dispositifs mdicaux critiques
rutilisables, et est considre comme
un procd spcial, c'est--dire un
Cration de biofilm
procd dont le rsultat ne peut tre
vrifi par des contrles sur le produit
e biofilm peut tre dfini comme un
fini. Il est donc ncessaire de matriser
ensemble de cellules isoles ou
toutes les tapes prliminaires pour
associes en colonies, incluses dans une
assurer la qualit de l'tat strile (4).
matrice constitue d'exo polymres
bactriens, de matires organiques et de
a strilisation au sens large
macromolcules du milieu environnant.
comporte plusieurs tapes. Dune faon
Le biofilm constitue une couche
trs schmatique, la strilisation forme
protectrice dans laquelle les bactries
un circuit ferm dont le respect de
sont l'abri de l'action des produits
lordre des tapes constitue la condition
chimiques et des dsinfectants.
essentielle pour garantir une strilit
Certaines de ces bactries sont
parfaite du produit trait.

71
susceptibles de librer des endotoxines dtriors et de choisir le mode de
responsables de chocs septiques. Le nettoyage adapt chaque DM. Il sagit
seul moyen de prvenir la formation d'un tout simplement de sparer le matriel
biofilm sur les dispositifs mdicaux dfectueux de celui en bon tat (4).
souills est de procder un pr
traitement le plus rapidement possible
aprs utilisation suivi d'un nettoyage
rigoureux (4). e nettoyage est une tape
indispensable au traitement des
dispositifs mdicaux qui doit permettre
d'liminer les salissures et d'atteindre le
a pr dsinfection appele encore le minimum de contamination avant la
pr traitement, est le premier traitement strilisation. Un nettoyage de mauvaise
effectuer sur les objets et matriels qualit peut compromettre l'efficacit de
souills, dans le but de diminuer la l'ensemble du traitement. Cette efficacit
population de micro-organismes et de du nettoyage dpend en effet de la
faciliter le nettoyage ultrieur. Il permet combinaison de plusieurs actions dont
aussi dassurer une meilleure protection laction physico-chimique du dtergent,
du personnel ainsi que dviter la laction mcanique par aspersion et
contamination de lenvironnement. Le brossage dans une machine ou brossage
pr traitement est effectu par manuel et laction thermique par le
immersion de tous les dispositifs chauffage de la solution de lavage et de
mdicaux dans une solution dtergente rinage. Il est essentiel de ne pas
et bactricide. La pr dsinfection doit utiliser ce stade du glutaraldhyde qui
tre effectue le plus prs du lieu va fixer les protines (et linfctiosit du
d'utilisation et le plus rapidement prion) rendant inefficace la suite de cette
possible. Le tableau n5 montre les sites procdure. Le dtergent ne peut pas tre
dutilisation impliquant la dsinfection rutilis et doit tre chang chaque
(4). utilisation. Le nettoyage peut tre
manuel laide dirrigateurs, de brosses
Dsinfection et site dutilisation souples ou dcouvillons adapts,
comme il peut tre automatis dans des
bacs ultra sons ou des machines
laver adaptes diffrents types de
Bloc opratoire Ds la sortie de la salle
dispositif mdical (14).

Salle de soins Bac dans la salle ou


l'office attenant
Lit du malade Bac pos sur le chariot e principe est simple et consiste
de soins l'extrieur de utiliser un produit dtergent ou dtergent
la chambre bactricide avec lequel le matriel est
bien frott et bross. Il est prfrable
n cas de risque prion, il est d'utiliser de l'eau chaude qui renforce
impratif dutiliser un dtergent sans l'action dtergente. Il peut tre utile de
aldhyde, car l'aldhyde fixe l'infctiosit disposer d'un bac ultrasons rempli
des ATNC. deau dminralise et de solution
dtergente ou dtergente dsinfectante
(4). Laction mcanique des ultrasons
facilite normment le nettoyage (3). Par
e premier tri doit permettre de la suite, il est impratif deffectuer une
mettre de ct les instruments irrigation soigneuse des canaux internes,

72
des cavits et des articulations ou e contrle soigneux des instruments
parties creuses et elle doit tre ralise est ncessaire afin de striliser
sous pression. Le matriel bien nettoy uniquement des instruments propres et
doit subir un rinage abondant l'eau fonctionnels. Il est impratif de vrifier la
potable du rseau ou mieux l'eau qualit du nettoyage, en dautres termes,
osmose si l'on en dispose au robinet. sassurer de labsence de souillures ainsi
Finalement, le schage du matriel que des traces d'adhsifs. Il faut
l'aide d'air mdical ou d'un tissu propre galement vrifier l'tat de surface des
non pelucheux est essentiel pour viter instruments concernant labsence de
les risques de rcontamination (4). rouille, de tches de corrosion et de
piqres. La vrification de la
fonctionnalit est aussi indispensable,
par exemple, il faut sassurer que les
e lavage en machine est prfrable tranchants et les instruments articuls
au nettoyage manuel car il assure la fonctionnent normalement. Tous les
reproductibilit du traitement et permet instruments non conformes sont isols
la traabilit des oprations. pour tre nettoys nouveau, rpars ou
Pendant la phase de nettoyage, l'eau est limins (4).
chauffe et additionne d'une dose de
produit dtergent. Le lavage est ralis
par immersions rptes du matriel
dans le liquide de lavage. Ces machines
permettent galement le rinage et le e conditionnement est une tape
schage du matriel. Bien que trs essentielle dans la prparation des
efficaces, elles sont cependant peu dispositifs mdicaux striliser.
utilises car le chargement est long et L'emballage constitue une barrire
impose d'immobiliser le matriel sur les microbienne autour du dispositif
plateaux. De plus leur capacit est mdical. Avant la strilisation, le
limite (4). conditionnement permet de protger le
DM propre d'un risque de
recontamination. Pendant la strilisation,
il permet le passage de l'agent strilisant
prs le nettoyage et le rinage, le (la vapeur deau). Aprs la strilisation, il
dispositif mdical doit tre sch assure la conservation de l'tat strile
puisque les micro-organismes se des DM et permet la mise disposition
reproduisent rapidement dans l'eau (4). aseptique. Le fabricant assure la qualit
Le schage permet donc dviter la des matriaux et l'utilisateur doit les
multiplication microbienne ce qui va mettre en uvre selon les
optimiser lefficacit dune strilisation recommandations donnes par celui-ci
ultrieure (5). Le schage est ralis pour assurer la qualit du
avec un support propre absorbant non conditionnement final. Actuellement, il
tiss ou avec un champ propre non existe deux catgories de
pelucheux. Pour terminer le schage, on conditionnement (4).
peut utiliser un jet d'air mdical appel
encore soufflette. En revanche, pour les
tuyaux ou le matriel d'anesthsie, une
armoire schante peut tre utile (4).

our la fabrication du papier


demballage de strilisation, on utilise de
la cellulose blanchie de premire

73
utilisation, constitue majoritairement de DM dans un strilisateur conforme la
fibres longues pour une bonne norme EN 285. Il joue le rle
rsistance mcanique. Les fibres de d'emballage primaire et d'emballage
cellulose, de nature hydrophile, sont secondaire pour le conditionnement. Le
enchevtres pour former une nappe (4). conteneur est form d'une cuve et d'un
couvercle muni d'un joint qui assure
l'tanchit de la fermeture. Il est quip
d'un systme de filtre constituant le seul
passage possible pour la vapeur d'eau et
l'air et assurant la rtention des micro-
organismes (4).
Papier crp

l prsente une trs grande


rsistance mcanique et de bonnes
Les conteneurs mtalliques
proprits de barrire microbienne (4).
n prfre actuellement les
conteneurs munis dun filtre qui laisse
passer la vapeur sous pression. Le filtre
en place protge de la contamination
secondaire. Il faut cependant contrler le
Le non tiss bon positionnement et lintgrit du
filtre. Les conteneurs sont adapts pour
le conditionnement de l'instrumentation
chirurgicale (6).
e sont des sachets en papier semi- e systme de botes et sachets
permable dont les bords sont souds. permet une conservation pendant au
Une face est constitue par une moins 3 mois. Il est donc ncessaire
enveloppe plastique transparente et dafficher la date de strilisation et celui
impermable, permettant de visualiser le de premption. En fait, plusieurs travaux
contenu, lautre face est constitue dun montrent que ltat strile dans de tels
papier semi-permable opaque. Il faut emballages peut se conserver pendant
normalement un double emballage et au moins six mois.
bien vrifier quil ny a pas de dchirures,
ni de dfaillance au niveau de la
soudure. Ces emballages sont ensuite
placs dans lautoclave pour la
strilisation (6).

Les sachets thermo-souds

e conteneur est un dispositif de


conditionnement, rigide et rutilisable,
pour la strilisation la vapeur d'eau des : Passage la vapeur

74
ous les changes gazeux entre e cycle de strilisation peut varier
l'intrieur et l'extrieur du conteneur se selon le type de matriau autoclav en
font travers le dispositif d'admission de ce qui conerne les paramtres
la vapeur (4). physiques. Cependant, le cycle de
strilisation peut tre divis en trois
PROCEDES DE STERILISATION phases essentielles (6)

a strilisation par la vapeur deau


sous pression, appele encore chaleur our obtenir la temprature requise
humide, est la mthode de rfrence pour striliser, il est ncessaire denlever
pour les dispositifs mdicaux lair prsent dans la cuve et le remplacer
rutilisables. Elle nest utilisable que par la vapeur deau. Pour tre efficace,
pour les dispositifs mdicaux cette opration est ralise par une
thermorsistants. La strilisation par la succession de vides et dinjections de
chaleur humide convient des vapeur permettant dobtenir dans la
dispositifs mdicaux de nature diffrente cuve de la vapeur deau de moins en
tels que les textiles, les dispositifs en moins mlange lair rsiduel jusqu
acier inoxydable, le plastique et le verre atteindre 100% de vapeur la fin du pr
(1). Elle est obtenue dans lautoclave ,le traitement. Le cycle de textile peut tre
principe en est simple. On obtient de la lgrement diffrent de celui des
vapeur deau en faisant bouillir de leau instruments car il suppose plus de
dans une enceinte ferme, sous rsistance la pntration de la vapeur.
pression, pour augmenter la temprature
de la vapeur. Cette vapeur deau va agir
en hydrolysant la coque bactrienne,
mais pour cela il faut quelle arrive son orsque linjection de la vapeur a
contact (4). permis datteindre la temprature de
La chaleur et lhumidit entranent la consigne, lautomate dclenche le
destruction des germes par coagulation dcompte de la dure de strilisation.
et hydrolyse des protines cellulaires. Pendant cette phase, la temprature doit
Cette destruction suit une loi correspondre la pression de vapeur
logarithmique, ce qui fait que le nombre sature, soit 2 bars pour 134C et une
ne peut jamais atteindre zro (6). dure dau moins 18 minutes pour
inactiver les prions (ATNC). A la fin du
plateau, louverture dune vanne permet
lvacuation de la vapeur hors de la
chambre, la courbe de pression chute
rapidement et la temprature baisse
galement (6).

u dbut du cycle de strilisation, la


vapeur se condense sur la charge froide
et mouille les objets. A la fin du cycle, il
Evolution de la destruction des germes en est ncessaire de re-vaporiser leau
fonction du temps
condense dans la charge pour arriver
la siccit qui est le retour la pression
atmosphrique, permettant de conserver

75
ltat strile. Lorsque la pression dans la : 18 minutes au
chambre est revenue au voisinage de moins pour les mmes raisons ;
zro, le dispositif de mise sous vide se : il faut une
met en route afin dvacuer la vapeur de vapeur sature (100%) dhumidit. La
la charge (6). vapeur sous sature a une valeur
strilisante infrieure ;
:
qui empche une bonne diffusion de la
vapeur ;
: des
substances en suspension dans leau
(sels minraux, cuivre ) peuvent tre
transportes par la vapeur et se
dposer sur le matriel.

Cycle de strilisation

lle ne peut tre utilise que pour le


l existe actuellement trois grands types matriel thermosensible qui ne supporte
dautoclaves pas la strilisation la vapeur telle que
le matriel plastique, les matriaux
ls utilisent le fait que lair soit plus fragiles y compris les vtements et les
lourd que la vapeur et que ces deux gaz objets personnels des malades en
ne se mlangent pas. Lair va se aplasie. La technique est simple, elle est
concentrer au fond de lautoclave. On base sur les proprits bactricides,
injecte la vapeur au sommet de virucides, sporicides et fongicides que
lautoclave et on vacue lair par le fond possde loxyde de lthylne.
(6). Cependant, il reste inefficace vis--vis
des ATNC et cest entre autre son point
e sont les plus utiliss et ils donnent faible. Loxyde dthylne est un gaz
une bonne scurit. Le principe est de toxique, dune part, pour le personnel
faire au dbut de la procdure deux ou par inhalation ou par contact direct, et
trois cycles de vide pour aspirer lair, puis dautre part, pour le patient par voie
dinjecter la vapeur une fois le vide parentrale. En effet, un matriel
obtenu (6). insuffisamment dsorb peut causer des
phnomnes hmolytiques, des
ls utilisent une injection de vapeur stnoses trachales, des collapsus
pralable sous pression pour chasser cardiovasculaires et des phnomnes
lair. Il ny a pas daspiration par le vide, allergiques. Donc ce gaz doit tre
mais lefficacit obtenue est comparable toujours employ avec prcaution. En
aux autoclaves vide pralable (6). Il revanche, loxyde dthylne est un gaz
faut cependant respecter certains explosif et inflammable, son installation
paramtres : exige donc dobir des instructions
: compte officielles visant protger le personnel
partir du moment o la temprature et et le public. La toxicit de loxyde
la pression choisies sont atteintes ; dthylne exige un temps de dsorption
: actuellement 134 aprs strilisation pour liminer les
pour tre efficace galement sur les rsidus de ce gaz des matriels
prions ; plastiques et ramener le taux infrieur
aux limites dtermines en fonction du
temps de contact avec lorganisme. La

76
dure de dsorption ncessaire varie activit sporicide, et bactricide (6).
selon le matriau (6). Cependant ce procd a de nombreuses
limitations :
Il faut un conditionnement spcial
car la cellulose absorbe le peroxyde
dhydrogne rendant le procd
inefficace ;
lle sobtient dans un four appel Il en est de mme de lhumidit et le
encore le Poupinel. Elle est moins matriel doit tre parfaitement sch ;
efficace que la chaleur humide, car sa le plasma diffuse mal dans les
diffusion se fait moins bien et il faut cavits creuses de petit diamtre comme
globalement des tempratures plus les canaux oprateurs des fibroscopes
leves et des temps dexposition plus ou de grande longueur ;
longs pour atteindre ltat strile (6). Absence daction sur le prion.
es paramtres de strilisation
respecter sont le temps et la
temprature. Dans les conditions de
rfrence, il faut 160C pendant 2 es rayons ionisants entranent une
heures au minimum. Cependant, le ionisation des protines et des lsions
Poupinel a beaucoup dinconvnients : de lADN qui ont un effet ltal trs rapide
Les objets striliser sont placs pour les bactries. Deux types de rayons
dans une enceinte contenant de lair, sont utiliss ; les rayons gamma et les
mais lair est un mauvais conducteur de faisceaux dlectrons. On peut par ce
la chaleur ; procd striliser en continu de gros
Les charges sont inhomognes, avec volumes. Mais le cot et la complexit de
des mtaux diffrents, qui conduiront linstallation, le fait rserver lindustrie,
diffremment la chaleur. On tente de essentiellement pour le matriel usage
pallier ces deux inconvnients par des unique (6).
systmes de ventilateurs intgrs mais
les rsultats restent alatoires, et lon a CONTROLE DE LA STERILISATION A LA VAPEUR
pu mettre en vidence des diffrences
de 30 entre deux zones de lenceinte ; DEAU
De plus les tempratures suprieures
a strilisation fait partie des
150 dtrempent le matriel en acier
procds spciaux pour lesquels les
et abment considrablement les objets
rsultats ne peuvent pas tre
piquants ou tranchants ;
entirement vrifis par un contrle final
Les temps dexposition sont plus du produit. Le simple fait douvrir la bote
longs car la monte en temprature est va aussitt dstriliser le matriel. On
lente ; peut seulement prouver quil a subi une
Le Poupinel est inefficace vis--vis procdure propre le rendre strile. Il
des ATNC. faut pour cela tre certain que chaque
tape de la procdure a t
correctement ralise (assurance
qualit) et des audits rguliers doivent
est un procd innovant utilisant le tre raliss afin de vrifier la bonne
peroxyde dhydrogne (H2O2) basse excution des procdures (6).
temprature. Dans un vide pouss, il est
transform en plasma par un champ
lctro-magntique gnrant outre des
ions et des lectrons libres, de nombreux
radicaux libres (HO-, H O2) trs forte
77
e test va permettre de contrler la strilisateur lendroit o il est
bonne diffusion de la vapeur dans positionn. Il ne permet cependant pas
lenceinte de lautoclave, il doit tre fait lui seul, de prouver le succs de
chaque jour avant de commencer la lopration de strilisation (1)
premire charge dautoclave. Il va
contrler la diffusion de la vapeur
lintrieur de lautoclave en faisant virer
un indicateur color (6).

Indicateur physico-chimique

onstitus par des chantillons


Test de Bowie et Dick
microbiens, il sagit tout simplement de
sassurer de la destruction des spores de
Bacillus Starothermophilus, mais le
rsultat dans ce cas nest pas immdiat,
l est impratif de sassurer du bon car il faut mettre les bandelettes
fonctionnement de lautoclave en termes supports ltuve pendant 24 h au
dalimentation lectrique, thermomtre, moins (6).
minuterie et joint de porte. Il faut
galement, vrifier le diagramme de
strilisation ou le ticket denregistrement
pour sassurer du bon droulement du
cycle c'est--dire que les diffrents
paramtres physiques dont la pression, Indicateurs biologique
la temprature et la dure ont atteint les
valeurs attendues (4).
a strilisation faisant partie des
procds spciaux, il est ncessaire d'en
effectuer la traabilit afin de garantir la
scurit des patients et du personnel. La
indicateur de passage qui traabilit est un lment essentiel de la
existe sous forme de ruban adhsif ou dmarche qualit. Elle concourt la
dencre auto-virante sur les matriovigilance. La traabilit en
conditionnements papiers, permet de strilisation permet, par l'enregistrement
vrifier par un changement de couleur et l'archivage de documents crits,
quun dispositif mdical a subi une d'identifier et de suivre les dispositifs
strilisation, sans en garantir la qualit mdicaux, de la phase de rception la
(1). phase de livraison (4).
elon les Bonnes Pratiques de la
strilisation, le dossier de strilisation
comporte en particulier des lments
l existe sous forme de bandelette, dmontrant le respect des procdures
anciennement appel intgrateur, il des diffrentes tapes de la prparation
change de couleur si les paramtres de des DM striles. Actuellement, la
strilisation sont atteints dont la traabilit concerne essentiellement le
temprature, la dure, et la saturation de suivi des procds. Le descriptif de la
la vapeur deau dans la chambre du charge, l'enregistrement des contrles et

78
l'tiquetage peuvent tre grs a traabilit des DM striles dans
manuellement ou de prfrence par des leur emballage est complte par la
logiciels informatiques (1). traabilit des procdures et la
traabilit des maintenances prventives
et curatives des appareils.

STOCKAGE APRES STERILISATION OU


lle est facilite par le choix d'un DESINFECTION
appareil de strilisation ditant un
document relatif aux paramtres e matriel strilis ou dsinfect est
(temprature, pression, temps) rang dans un endroit propre, sec et
enregistrs chaque cycle. Le dossier de labri des contaminations. Le matriel
strilisation, qui est conserv au moins 5 dsinfect doit tre protg, soit par un
ans, permet la traabilit du procd et champ textile ou non tiss propre, soit
comporte (1) : dans un emballage pour la strilisation.
La liste des dispositifs striliss par Les conditions de stockage ne doivent
chaque cycle ; pas dtriorer les emballages de
Le type de cycle programm sil y a strilisation (serrage, humidit,
plusieurs possibilits ; rayonnement solaire direct, etc.) dont
Le numro de cycle, la date et lheure seule lintgrit garantit la prennit de
de strilisation ; ltat strile.
Le nom de la personne qui a assur le
cycle de strilisation et sa signature ; MATERIOVIGILANCE
Les documents dmontrant le respect
des procdures des diffrentes tapes 'utilisation d'un DM n'est jamais
de la prparation des dispositifs exempte de risque. Le plus souvent les
mdicaux striles pour autant quils incidents mettent en cause soit le
soient disponibles ; dispositif lui-mme, soit les conditions
Le rsultat des contrles effectus ; d'utilisation du dispositif.
Le document de libration de la charge a matriovigilance a pour objet la
sign par la personne habilite. surveillance des incidents ou des risques
d'incidents pouvant rsulter de
l'utilisation des DM aprs leur mise sur le
march. La matriovigilance est
organise autour dun chelon national
a traabilit des dispositifs (Commission et Sous-commission
mdicaux seffectue sur un cahier de Technique) et dun chelon local
dsinfection qui comporte (1): (correspondant de matriovigilance).
La liste des dispositifs mdicaux oute personne (fabricant, utilisateur
dsinfects ; ou tiers) ayant connaissance d'un
La date et heure de dsinfection (dbut incident ou d'un risque d'incident
- fin) ; mettant en cause un DM, doit le dclarer
Le nom et le numro de lot du produit auprs du correspondant local de
dsinfectant utilis ; matriovigilance (1).
Le nom de la personne qui a assur la
dsinfection et sa signature ; MAINTENANCE CURATIVE ET PREVENTIVE
Le numro du cycle en cas dutilisation
dun laveur dsinfecteur. e dcret n2001-1154 du 5
dcembre 2001 en France, relatif
l'obligation de maintenance et au

79
contrle de qualit des dispositifs
mdicaux donne obligation tout
exploitant ou utilisateur de dispositif
mdical de maintenir en bon tat de
fonctionnement le matriel qu'il utilise et
de le soumettre un contrle de qualit.

Infections nosocomiales et
environnement hospitalier : Traitement des
dispositifs mdicaux ; 1998 :177-186

Recommandations en matire de strilisation;


Edition, Service Public Fdral de la Sant
Publique, de la Scurit de la Chane
Alimentaire et de lEnvironnement ; 2006 :
14-16.
Infections nosocomiales et
environnement hospitalier : Strilisation ;
1998 : 135-142 ;
Rapport sur la politique de
lutte contre les infections nosocomiales
Edition, Office Parlementaire dEvaluation des
Politiques de Sant ; 2006 : 17-20.

Bonnes pratiques de retraitement


des dispositifs mdicaux striles ;
2004 :11-16

Strilisation et dsinfection
des instruments ; 2004 : 1049 - 1060

80
___________________________________________________________________________

INTRODUCTION Faire appel un rfrent pour une


validation de la prescription de certains
a prise en charge dun patient par le antibiotiques ;
personnel de la sant est soumise une Rvaluer, entre le 3me et le 5me jour,
obligation de moyens. Cette prise en la prescription, ce qui contribue au bon
charge doit tenir compte aussi des usage, en particulier, dans le cadre des
intrts de la collectivit. Ce double antibiothrapies probabilistes. La
impratif sapplique parfaitement la poursuite du traitement est soumise
prescription des antibiotiques en raison lavis dun mdecin senior (mdecin du
de la prvalence croissante de la service, infectiologue ou rfrent
rsistance bactrienne et de la dsign).
prescription injustifie voire abusive
(cot).
eci nous a amen mettre en
application des rgles de bonne pratique
thrapeutique ou de bon usage des Classer les antibiotiques disponibles
antibiotiques lhpital. lhpital :
- AB prescription libre, sans
justification. Toute antibiothrapie
ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE suprieure 10 jours doit tre
justifie ;
- AB trs actifs mais toxiques
ou chers, rservs aux infections
svres ou germes multirsistants. Le
es modalits dapplication dune traitement de premire intention ne
politique antibiotique peuvent tre doit pas dpasser 72h. Au-del, une
envisages selon deux modles : justification doit tre fournie
lun libral, le plus souhaitable ; (antibiogramme et/ou approbation dun
lautre faisant appel certaines rfrent) ;
mesures dencadrement de la - AB indications prcises,
prescription, modle qui a fait la dlivrs demble sur justification par
preuve de son efficacit dans antibiogramme ou aprs avis dun
certains hpitaux. rfrent.
Limiter lantibiothrapie aux infections
e modle dencadrement de la dont lorigine bactrienne est
prescription consiste : documente ou probable et pour
lesquelles dautres mesures ne
Rdiger des recommandations en
suffisent pas ;
fonction des types dinfection ;
Respecter les posologies et les rythmes
Lister les antibiotiques rservs
dadministration de nature assurer
certaines indications et dlivrs sur
des concentrations appropries au site
justification crite (comportant des
de linfection et faire attention viter
renseignements cliniques et/ou
le sous dosage ;
bactriologiques simples, par exemple
Prfrer, pour les antibiotiques
lantibiogramme) ;
activit comparable, ceux dont limpact

81
sur la flore commensale est le plus o Dure le plus souvent limite
faible, c'est--dire que le recours un celle de lacte opratoire, parfois de
antibiotique spectre spcifique du 24 heures et ne dpassant jamais
germe en cause est hautement 48 heures.
recommand ;
Limiter la dure totale du traitement
par une rvaluation du choix initial
entre le 3me et le 5me jour et par la
justification du bien fond de sa Rvision des protocoles pilotes
prolongation au-del de 10 jours ; existants dans les services de
Respecter les dures totales de chirurgie ;
lantibiothrapie, quelle soit curative Evaluation des rsultats prliminaires
ou prophylactique ; de lapplication de ces protocoles ;
Eviter de prescrire des antibiotiques Cration de fiches de saisie
devant le simple isolement dun germe informatises communes pour tout
au niveau dun site quelconque. lhpital (fiche bleue) ;
Lantibiotique nest utile quen cas Analyse des rsultats de lapplication
dinfection et non dune colonisation ; des protocoles labors, dune faon
Faire des prlvements priodique avec une mise jour
bactriologiques chaque fois que cest continue ;
possible, avant tout traitement Cration dun groupe dlaboration
antibiotique ; qui tablira un protocole
Ne choisir un antibiotique dun groupe dantibioprophylaxie spcifique
que lorsquaucun autre antibiotique du lcologie et loption chirurgicale de
groupe prcdent nest actif sur le chaque unit ;
germe isol ou prsum responsable Cration dun groupe dapplication de
de linfection ; lantibioprophylaxie qui comprend, en
Lassociation dantibiotiques est plus de celui de llaboration, les
prconise en cas : procdures danesthsie et les
germes multirsistants ; surveillants des pavillons. Ce groupe
sujets immunodprims ; serait responsable de la saisie et de
prescription de certains lanalyse priodique et continue des
antibiotiques (Rifampicine, protocoles ;
Fquinolones, Fosfomycine, Tenue dau moins une runion
acide fusidique). annuelle regroupant les diffrents
utilisateurs des AB avec le groupe
ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE dlaboration ;
Rvision des protocoles pilotes
existants dans les services de
chirurgie, aprs leur valuation.

- Respecter les indications et schmas MESURES COMPLEMENTAIRES


valids ;
- Respecter les rgles dadministration : Renforcer la surveillance
o Injection intra-veineuse 1 2 h pidmiologique bactrienne et de
avant lincision cutane, en ltat de la rsistance (bactrio-
pratique au moment de linduction vigilance), lchelle de
anesthsique ; ltablissement avec informatisation
o Dose unitaire adquate et jamais du laboratoire de microbiologie, en
infrieure la dose thrapeutique mentionnant, chaque fois que cest
standard ;

82
possible, lorigine hospitalire ou dans la frquence disolement dun
communautaire de linfection ; pathogne donn.
Evaluer les conomies dgages
suite lapplication de cette politique ROLE DES SERVICES CLINIQUES
de prescription ;
Impliquer le CLIN qui doit veiller Collaborer avec le comit des
lapplication rigoureuse des rgles antibiotiques pour laborer des
dhygine et dasepsie ; protocoles crits dantibiothrapie,
Faire figurer le cot journalier du adapts aux situation cliniques les plus
traitement et la posologie moyenne courantes et celles ncessitant le
de lAB avec les rsultats de recours des antibiotiques large
lantibiogramme. spectre (urgences, services, grands
consommateurs dantibiotiques,
ROLE DE LA PHARMACIE services risque dy rencontrer des
germes rsistants) ;
Le rle de la pharmacie est important Veiller lapplication des
pour veiller lapplication de ces recommandations du comit
mesures surtout dans les services gros antibiotique.
consommateurs dAB et ceux
consommateurs dAB appartenant au ROLE DU SERVICE DHYGIENE ET DU CLIN
groupe 3 ;
Une rtro-information dont le support e bon usage des antibiotiques
serait un bulletin dit lchelle de na de pertinence que sil participe une
ltablissement est tudier ; politique de sant intgrant la
Les antibiotiques doivent faire lobjet prvention, la lutte contre les IN,
dune prescription nominative date et lhygine hospitalire, la lutte contre la
signe lisiblement, mentionnant le nom transmission pidmique des BMR,
du malade et la dure prvisionnelle larchitecture hospitalire
dadministration, et transmise la Lapplication des mesures dhygine
pharmacie ; dans tous les secteurs de lhpital
Pour des raisons de traabilit, de permet de diminuer la frquence des IN.
surveillance et danalyse des On est tous tenus participer leffort
consommations, linformatisation de la de vigilance vis--vis de certains
prescription et de la dispensation est pathognes (BMR) afin de prendre les
indispensable. mesures ncessaires (isolement
fonctionnel).
ROLE DU LABORATOIRE
Le laboratoire de microbiologie sest Il ne doit chapper personne quun
engag mettre sous surveillance tel systme ne sera ni contraignant, ni
(bactrio-vigilance) certaines espces sanctionnel mais demande la
bactriennes (Acinetobacter, comprhension et la collaboration
Pseudomonas, Klebsiella, Entero- active de tous les prescripteurs afin
bacter, Serratia, Stapylocoque aureus de comprimer les dpenses, de
Mthi-R, Entrocoques) et den mnager lcologie bactrienne
informer le Service dhygine en cas hospitalire et de prserver lactivit
disolement de lune dentre elles ; antibactrienne des antibiotiques mis
Il est tenu, aussi, dinformer le Service notre disposition.
dHygine pour toute augmentation

83
CONCLUSION
ucune politique antibiotique ne peut
prtendre la vrit absolue.
Son mrite est damener le prescripteur
se rfrer des arguments objectifs
dordre pidmiologique, clinique et/ou
microbiologique lors de son choix
antibiotique.

AB prescription libre, sans justification.

(Fiche verte) : AB trs actifs mais toxiques ou chers, rservs aux


infections svres germes multirsistants. Le traitement de 1er intention ne
doit pas dpasser les 72 heures. Au-del, une justification doit tre fournie
(antibiogramme et/ou approbation dun rfrent).

)
(Fiche rouge) : AB indications prcises, dlivrs demble, sur
justification par antibiogramme ou aprs avis dun rfrent.

84
INTRODUCTION formation de base ou initiale en hygine
hospitalire est un pralable
a gestion du risque infectieux en indispensable pour tous les
milieu de soins est une mission professionnels de sant. Ainsi, la
horizontale qui implique chaque formation en hygine hospitalire doit
professionnel exerant dans un tre incluse dans la formation de base
tablissement de soins. De ce fait, il est des spcialistes en hygine (cest une
indispensable que tout professionnel de vidence) et des soignants. La formation
sant bnficie dune formation continue vient en complment de la
adquate, rgulirement renouvele en formation de base. On se limitera dans
matire dhygine hospitalire et de lutte cet article ce deuxime type de
contre les infections associes aux soins formation.
(1). Ainsi, garantir la formation en
hygine hospitalire des personnels LA NECESSITE DUNE FORMATION
dans les tablissements de soins doit CONTINUE EN HYGIENE HOSPITALIERE
tre une priorit institutionnelle et une
telle formation doit tre individualise de a formation continue en hygine
faon spcifique dans chaque hospitalire nest plus considre
tablissement. La formation reprsente aujourdhui comme un luxe mais plutt
en effet, un axe majeur de la matrise du comme une ncessit dans la mesure o
risque infectieux nosocomial dans la elle permet aux personnels dacqurir le
mesure o la mise en uvre de mesures complment de connaissances dordre
de prvention et de gestion dun tel pratique et thorique dont ils ont besoin
risque ncessite une capacit pour continuer sacquitter
dexpertise et lutilisation doutils convenablement de leurs fonctions et
spcifiques. damliorer leurs comptences compte
es effets attendus de la formation tenu de lexplosion technologique et
sont une organisation des soins scientifique spectaculaire et dune
rationnelle et adapte et le respect des exigence accrue en matire
protocoles tablis relatifs la prvention damlioration de la qualit des soins
de linfection tant en ce qui concerne les (2). De ce point de vue, la formation
techniques de soins que lentretien de continue permet lactualisation du
lenvironnement et le respect des savoir, du savoir faire et du savoir tre.
activits et des tches de chaque Par ailleurs, la formation continue est de
fonction (2). A cet effet, elle doit prendre nature permettre lacquisition par les
en compte lensemble des aspects personnels dun langage commun
cliniques microbiologiques et garantissant une meilleure
pidmiologiques des infections communication au sein de lquipe
associes aux soins mais galement hospitalire. Ainsi, mme si la formation
lorganisation des soins, la maintenance de base demeure indispensable, elle doit
des quipements hospitaliers, la gestion tre relaye par une formation post
de lenvironnement, la protection des graduate qui est mme de donner les
personnels. comptences oprationnelles, au dbut
n distingue deux types de de la carrire professionnelle, et de les
formation : la formation de base ou renforcer et les actualiser tout le long de
initiale et la formation continue. La celle-ci.

85
avec les tches accomplir par les
personnels former (2). Il sagit alors de
se rapprocher le plus possible des
outes les catgories profession- conditions relles de lexercice
nelles sont concernes par la formation professionnel do lintrt de
continue en hygine hospitalire dans la lapprentissage en milieu professionnel.
mesure o lhygine hospitalire est Il sagit galement de favoriser la mise
laffaire de tous (3). Cependant deux en situations relles ou simules. Il est
populations cibles sont privilgier : essentiel de tenir compte des besoins
celle des spcialistes en hygine des apprenants que lon identifiera au
hospitalire, lesquels doivent tre des pralable dans la mesure o la formation
professionnels techniciens mais aussi doit rpondre un besoin (4). On vitera
des pdagogues et celle des soignants par ailleurs dutiliser du matriel
et des techniciens (restauration, pdagogique labor pour une catgorie
propret, etc) que sont les acteurs de de personnel donne pour la formation
terrain directement impliqus dans dune autre catgorie. On tiendra compte
lhygine. lors de la formation des groupes des
intrts de chaque membre, de son
exprience et de son poste de travail. On
optera pour des groupes htrognes ou
ertes, la formation continue vient en homognes selon le cas et
complment de la formation de base, prfrentiellement de petite taille. On
elle doit cependant comprendre des optera dans la mesure du possible pour
rappels pour aplanir la diversit des lorganisation de sances espaces dans
formations antrieures et tenir compte le temps et renforces par des
de lvolution des connaissances dans le rptitions priodiques de manire
temps en vue de les actualiser. permettre lapprenant de travailler sur
a formation continue ne doit pas son propre rythme. En effet, la
tre un feu de paille mais bien un feu ralisation dune formation intensive
continu dans la mesure o les rendrait difficile lassimilation du
techniques voluent, les personnels contenu par les participants. Pour
changent, les transmissions seffritent et garantir le maximum defficacit, on
les habitudes finissent par reprendre le privilgiera les mthodes qui mettent
dessus. Bref, La seule chose qui ne lapprenant en situation active. Lintrt
changera jamais est que tout est de lapproche participative et interactive
toujours en train de changer nest plus dmontrer. La supriorit
(yiking : science millnaire chinoise). des mthodes pratiques aux mthodes
our tre efficace, la formation thoriques est largement admise de nos
continue en hygine hospitalire doit jours. La majorit des tudes a montr
user de mthodes et moyens que les formations thoriques ont peu
dapprentissage appropris aux adultes dimpact, ou tout du moins un impact
(4). Il sagit en particulier de procder limit dans le temps sur le respect de
un choix mticuleux des messages, en lhygine lhpital. Une formation
vitant les messages normatifs. Elle doit pratique aux gestes, techniques et
tre adapte au public concern et mthodes est donc ncessaire. Mais elle
notamment aux types dactivits et aux serait insuffisante, mme si elle venait
missions des personnels viss. On en complment la formation thorique,
vitera dans la mesure du possible de si elle ntait pas base sur une
dispenser un enseignement standard formation en matire de savoir tre,
et/ou un programme type. La formation c'est--dire des attitudes. Une telle
dispense doit tre en relation directe formation est en effet indispensable

86
lintriorisation de comportements
corrects. Enfin, on prendra en compte LES MODALITES DORGANISATION
lors de la programmation dactions de
formation, les ressources matrielles n dispose dun large choix
disponibles et les organisations dapproches possibles. Le choix sera
spcifiques chaque service et orient par plusieurs lments dont
chaque tablissement. leffectif des personnels former et leurs
profils, le pr-requis et lexprience
LE CHOIX DES ANIMATEURS pratique des bnficiaires potentiels, la
disponibilit des apprenants et leur
e peut pas tre un vritable motivation, les aides et les supports
formateur, celui qui le veut. Les pdagogiques disponibles, la capacit
formateurs seront choisis en fonction de daccueil des locaux mis disposition et
critres prcis. Il sagira notamment de leur accessibilit, les domaines de
personnels exerant dans un service comptence, lexprience, la motivation
dhygine ou dun secteur de soins, et la disponibilit des formateurs et enfin
suffisamment expriments, initis aux les ressources financires disponibles.
mthodes et techniques de n optera alors pour une ou
communication, possdant des qualits plusieurs modalits parmi les suivantes :
relationnelles, ayant manifest jusque l
un investissement dans lamlioration de
la qualit des soins et particulirement
dans la lutte contre les infections ne telle modalit permet aux
associes aux soins et enfin ayant participants de se consacrer la
bnfici auparavant dune formation formation et de sloigner du milieu
solide en hygine hospitalire (1). professionnel garantissant une meilleure
assimilation. Cependant, de tels cycles
LES CONDITIONS DE DEROULEMENT ne peuvent toucher que de faibles
effectifs de personnels. Leur dure
n cadre agrable et convivial doit (parfois longue) et leur caractre
tre assur lors de toute formation en (souvent intensif) peuvent tre
dehors du lieu de travail. On favorisera responsables dessoufflement, de
alors une atmosphre de nature lassitude voire dabandon. Les
faciliter lapprentissage permettant connaissances et aptitudes acquises
notamment dencourager le participant lissue dun cycle de formation ont
tre actif, reconnatre le droit lerreur tendance sestomper rapidement si
et tolrer limperfection, dencourager elles ne sont pas entretenues.
louverture desprit et la confiance en Lorganisation de tels cycles ncessite
soi, de garantir le respect et des moyens matriels, humains et
lacceptation de lapprenant et de financiers importants et est par
confronter et changer les expriences consquent lourde grer. Enfin, ce type
et les ides. Le recours des aides ou de formation oblige sacrifier pendant
supports pdagogiques appropris est la priode du cours un cota du personnel
fortement recommand en vue de en exercice entravant parfois la bonne
permettre dentretenir lattention et la marche des units de soins (2).
participation des bnficiaires. La remise our pallier aux inconvnients de
dune documentation lissue dun cette modalit de formation, on optera
cycle, dune sance de formation volontiers pour des cycles courts et
continue est de nature permettre priodiques ou des sances espaces et
lenrichissement des connaissances rptes. Une dcentralisation de la
acquises et est de ce fait souhaitable. formation (ralisation en intra-muros sur

87
le lieu de travail) est de plus en plus discussion darticles scientifiques
privilgie dans la mesure o une (lecture commune), lanalyse dvne-
formation centralise et exhaustive de ments indsirables (pidmie
tous les personnels nest jamais dinfections associes aux soins),
possible (effectifs, htrognit des lenseignement distance, les ateliers,
profils,). les tudes de cas, llaboration de
procdures, de protocoles, de guides et
de fiches techniques.

e telles manifestations permettent LES ETAPES DE LA PLANIFICATION ET DE


surtout lchange dexpriences et
dinformations. Elles reprsentent plutt LA MISE EN UVRE DE LA FORMATION
des forums de spcialistes et dexperts.
our russir un programme de
formation continue, diffrentes tapes
doivent tre respectes.
a supervision a un but
essentiellement formateur et de soutien.
Elle fait partie intgrante de la formation
continue puisquelle permet dune part l ne sagit pas tant dvaluer les
dvaluer rgulirement les connaissances du personnel en matire
comptences du personnel et dassurer dhygine hospitalire mais plutt
ainsi un complment de formation sur le dvaluer les techniques et surtout les
terrain (lors de la visite) et dautre part attitudes. Pour pouvoir dfinir les
didentifier les besoins complmentaires activits de formation adaptes la
de formation. Elle reste cependant pratique et aux besoins des personnels,
insuffisamment dveloppe dans le il faut tablir une veille des besoins en
domaine de lhygine hospitalire. formation continue (tre lcoute de
lquipe), tablir un inventaire des
programmes existants, analyser les
rsultats de toute valuation antrieure
est la formation dispense au profit des pratiques professionnelles (2).
du personnel nouvellement recrut ou
affect un nouveau poste. Elle vise
familiariser ce personnel avec le milieu
professionnel dans lequel il va exercer, n privilgiera dans le choix des
linformer des mthodes et procdures priorits les insuffisances les plus faciles
de soins, limpliquer de manire corriger de manire pouvoir obtenir
progressive dans toute activit relevant un succs rapide garant dune
de sa comptence, limprgner des motivation pour la poursuite des actions
modalits de gestion de lunit, du de formation. On priorisera galement
service (1). surtout les insuffisances dans le
domaine des attitudes. On tiendra
compte par ailleurs dans le choix des
priorits de la vulnrabilit des
autres modalits dorganisation de problmes aux actions de formation. Il
la formation continue en hygine sagit de sassurer de labsence de
hospitalire existent. Sans prtendre les solutions alternatives plus efficaces (ne
cerner de manire exhaustive, on peut pas oublier que la formation nest pas
en citer titre dexemple lauto une panace).
apprentissage, la prsentation et la

88
suite donner la formation, sera
ngoci avec les participants.

es objectifs doivent tre prcis,


ralisables et leur ralisation mesurable.
Ils mentionnent avec prcision les l sagit dune tape essentielle qui
rsultats viss et le comportement final doit tre mene selon les rgles de
attendu par le professionnel de sant en lart. Une valuation chaud ou
matire dhygine hospitalire. Il est court terme nest pas trs utile dautant
prfrable dassocier les personnels la quelle portera sur le processus ou les
formulation des objectifs. On veillera connaissances. Lvaluation portera
se dfier des objectifs trop ambitieux et alors sur limpact de la formation, sur le
non ralisables en optant plutt pour un changement des attitudes et des
quilibre entre ralisme et rverie. comportements. Tout succs, mme
modeste doit tre relev avec
enthousiasme de manire encourager
et motiver la fois les responsables,
les bnficiaires de la formation et les
a russite de la formation est formateurs.
largement tributaire des mthodes et
supports utiliss. Ainsi, le choix des
mthodes et des supports de formation
revt une importance capitale. On
privilgiera, comme mentionn plus l sagit de revenir constamment la
haut, les mthodes actives de manire charge tenant compte des rsultats de
faire participer les apprenants et non lvaluation en vue de renforcer et de
pas les faire assister, on favorisera ainsi prenniser les acquis, de rviser
les tudes de cas, les jeux de rle. ventuellement ou dapprofondir
certaines notions.

LES FACTEURS DE REUSSITE


l est ncessaire de mettre en place apprentissage sera plus efficace sil
un calendrier prcis dexcution du est bas sur des besoins rels, identifis
programme de manire ce que les et analyss partir dune situation
personnels puissent en avoir concrte. Le contenu de la formation doit
connaissance suffisamment lavance. tre pertinent par rapport aux activits
On fixera alors lhoraire, la dure, le lieu professionnelles. La formation doit tre
de droulement de la formation (2). assure en temps utile et opportun, au
moment o les bnficiaires en ont
rellement besoin. Le formateur et la
qualit des supports pdagogiques sont
des atouts pour la russite dune
e jour , le responsable de formation. En effet, un formateur
lexcution du programme doit veiller au enthousiaste, motiv, convainquant et
bon droulement de la formation. A bien document est la cl du succs
lheure H, le formateur doit sefforcer dune formation continue (2).
faire passer ses massages moyennant
des recentrages et des synthses
partielles. A lissue de la sance de
formation un contrat programme pour la

89
LES CONTRAINTES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
es obstacles et les contraintes sont
de plusieurs ordres : difficults daccs ; Guide pour la formation
la formation pour certaines structures et de nouveaux professionnels en
tablissements de soins ; 2000
pour certaines catgories Srie
professionnelles, manque de motivation des manuels de gestion des activits
des responsables et/ou du personnel, dhygine lchelle des circonscriptions
surcharge et/ou mauvaise organisation sanitaires Manuel 8 : Programmation, suivi
du travail, horaire inadquat pour et valuation des activits de formation
continue en matire dhygine lchelle
certaines quipes (quipes de nuit et dune circonscription sanitaire ; 2006
agents ayant un systme de garde),
absence ou insuffisance de lvaluation, . Ministre de lemploi et de la
limites du bnvolat et du volontariat (2). solidarit ; 100 recommandations pour la
surveillance et la prvention de linfection
nosocomiale ; 1999,
CONCLUSION ; La formation des
correspondants en hygine ; 2005
Loptimisation de la prvention
des infections associes aux soins passe
obligatoirement par la formation
continue en hygine hospitalire qui doit
tre perue comme une ncessit et non
comme une activit subalterne ou un
luxe. Cette formation doit sintgrer dans
une perspective de qualit globale de
lhygine hospitalire. Pour tre efficace
elle doit associer les personnels toutes
les tapes, faire appel des stratgies
multimodales, recourir des mthodes
adaptes aux participants. Elle doit tre
constamment renouvele usant
chaque fois de nouvelles mthodes et de
nouveaux supports. Des efforts soutenus
sont ncessaires pour obtenir un succs
durable et la persvrance est requise.
Au total, les mots dordre sont :
former aux attitudes, former les
spcialistes et les soignants, former tout
au long de la vie professionnelle et
rcompenser leffort et la russite.

90
PREAMBULE dinfections nosocomiales
Staphylococcus aureus rsistant la
ne question ma t pose par un pnicilline (1950) que lpidmiologie
collgue mordu par lhygine hospitalire regagna tout son intrt (1).
hospitalire, savoir existe-t-il des liens n peut dater la naissance de
entre la discipline classique dHygine lhygine hospitalire moderne par la
Hospitalire, objet de toutes nos structuration propose par MAISONNET.
proccupations et la discipline Ainsi la dfinit-il en 1966: Cette
naissante, parfois ressentie comme discipline traite de multiples problmes
concurrente de Management de la poss par la prvention de l'infection et
Qualit des soins. A travers cet article, de la surinfection l'hpital, mais aussi
jessaye de rpondre cette question, s'intresse tous les aspects sociaux et
souvent en en posant dautres, moraux qui dcoulent de toute
auxquelles je ne rponds pas toujours. hospitalisation ajoutant ainsi,
lobjectif princeps de lutte contre les
infections nosocomiales, la dimension
HISTORIQUE DE LHYGIENE humaine et rejoignant par ce biais le
HOSPITALIERE concept de qualit des soins non encore
clairement conceptualis lpoque.
es premires bases dune
pidmiologie hospitalire -digne de ce
nom- ont probablement t poses par NOTIONS DE QUALITE DES SOINS
Ignaz Semmelweis (1818-1865)
obsttricien Vienne, qui partir il est communment admis que la
qualit des soins peut se dfinir comme
dobservations pidmiologiques
tant la conformit des dits soins des
rigoureuses et de dductions logiques,
normes pr-tablies, couvrant aussi bien
labora les rgles dhygine (notamment
le lavage des mains leau de chaux les aspects techniques quhumains et
respectant les intrts de toutes les
chlore) (1).
parties prenantes, cette dfinition ne
ependant depuis la prhistoire, des
peut tre concrtise que par la mise en
notions dhygine hospitalire taient
vhicules par la mdecine place de programmes dtaills et
oprationnels.
msopotamienne en Assyrie et
insi, en a t adopte
Babylone. Ces notions dont a hrit la
mdecine hbraque, apparaissent dans
l'Ancien Testament qui met l'accent sur
(SNAQS) qui
la prvention en parlant du rle de la
comprend cinq grands objectifs :
sage femme, de l'hygine fminine, de la
Une orientation client (satisfaction
mise l'cart des malades et de la
des besoins et attentes des
dsinfection du matriel pouvant
bnficiaires) ;
transmettre les germes pathognes
Une orientation processus
a fin du 19me sicle marque un
(surveillance active des systmes et
tournant important suite au
procds de travail) ;
dveloppement spectaculaire de la
Une implication du personnel ;
bactriologie et des armes de lutte
contre linfection hospitalire. Mais ce
nest que suite une pandmie
91
Un management par les faits intgre lhpital dans lenvironnement et
(dcision base sur lanalyse des dans la socit.
donnes recueillies) ; ependant chaque discipline garde
Un environnement favorable (leader- ses concepts et son jargon !
ship, cadre lgal, partenariat). es activits dhygine hospitalire
se basent sur la surveillance des
ependant, la mise en uvre des infections nosocomiales; cependant faut-
principes tablis par cette stratgie, est il le prciser, une surveillance des
encore en gestation. infections nosocomiales n'est justifie
n France, la politique de qualit des que si elle dbouche sur des mesures
soins ayant prcd, plusieurs tapes de correctives ou de prvention (3) Ceci
mise en uvre ont dj t franchies. implique que la surveillance est
Cest ainsi due je me propose de suivre indissociable d'un programme global
comme rfrence le dont elle n'est qu'un des composants, les
autres comprenant les aspects lis
dans sa deuxime procdure de l'enseignement, aux ventuelles
septembre 2004 (2) En effet, ce enqutes pidmiologiques
document se base dans son chapitre complmentaires et aux mesures de
FONDEMENTS ET PRINCIPES sur les prvention spcifiques chaque type
principes suivants: d'infection nosocomiale. Cette activit
La place centrale du patient ; devra donc satisfaire des conditions
Limplication des professionnels pour tre fiable :
(attentes et besoins) ; Les personnes pratiquant la
La scurit (rsultat de dmarches surveillance doivent tre spcialement
internes) ; formes (techniciens, infirmiers et
Une dmarche prenne ; mdecins spcialiss) ;
Une dmarche volutive. Ces personnes ne doivent pas
dpendre du service o s'effectue la
nonc mme de ces principes de surveillance mais tre rattaches la
base constitue une excellente approche direction ou une unit spcifique de
pratique pour la mise en uvre de l'hpital ;
programmes de qualit de soins. La surveillance ne doit constituer
qu'une partie de leur cahier des charges
LIENS ENTRE HYGIENE HOSPITALIERE ET (30-40%), le reste de leur temps devant
tre consacr d'autres activits de
QUALITE DES SOINS prvention des infections (enseignement
et formation, rvision et contrle des
aprs , lhygine est
procdures, rsolution de problmes) ;
la discipline qui s'attache maintenir les
Le temps et les moyens allous
relations entre l'homme et son
doivent tre suffisants ;
environnement dans un tat tel que
est pour cela que des approches de
l'homme bnficie de la meilleure sant
normalisation ont dbut depuis de
possible et que l'environnement ne
nombreuses annes, en voici quelques
souffre pas de la prsence de l'homme.
exemples :
Cette dfinition ajoute aux notions
classiques, la notion denvironnement - Les CDC recommandaient dans les
large propre aux rfrentiels Qualit . annes 80 un poste d'infirmire
Le lien entre hygine hospitalire et spcialise 100% pour 250 lits aigus
qualit des soins se trouve ainsi introduit pour la ralisation d'un programme
par la dfinition moderne de lhygine complet de prvention des infections
hospitalire qui ajoute la dimension nosocomiales ;
humaine (malade, personnel soignant) et
92
- Des critres dutilisation de lindicateur autres structures de soins,
infection nosocomiale ont t participation aux rseaux) ;
tablis ; Ltablissement accorde une place
- Des procdures concernant les primordiale au patient et son
lapplication des programmes de entourage (droits et information du
prvention ont t crites. patient, politique htelire, les
es exemples, montrent clairement reprsentants des patients participent
le glissement historique de lhygine lvaluation et lamlioration des
hospitalire vers une approche services rendus par ltablissement) ;
normalise, soit une approche Qualit. La politique des ressources humaines
ais la question peut tre pose est en conformit avec les missions et
inversement. Lapproche Qualit peut- les orientations stratgiques de
elle satisfaire lhygine hospitalire? Une ltablissement (projet social, gestion
bauche de rponse peut tre tente par prvisionnelle, amlioration des
la revue du MANUEL QUALITE franais. conditions de travail et prvention des
e prime abord, la rponse peut dj risques, motivation des personnels) ;
tre positive car la logique du manuel Ltablissement dfinit la politique du
satisfait la logique de lhygine systme dinformation et du dossier du
hospitalire puisque: patient (manuel et informatique) ;
Les exigences (rfrences) sont Ltablissement dfinit et met en
formules en objectifs atteindre ; oeuvre une politique de
Pour chaque objectif des critres communication (interne et externe) ;
sont spcifis (le critre tant un Ltablissement dfinit une politique
lment plus fin, et plus cibl, damlioration de la qualit et de
permettant de satisfaire la rfrence. gestion des risques intgrs aux
Il est exigible, mesurable et objectif). orientations stratgiques (y compris
n second lieu, examinons plus en lvaluation des pratiques
profondeur le contenu du manuel, par professionnelles et les responsabilits
une revue critique des principaux qui en dcoulent) ;
chapitres dintrt :
Ltablissement met en oeuvre une
politique doptimisation de ses
POLITIQUE ET QUALITE DU
ressources et de ses moyens
MANAGEMENT
(planification financire et des
ralisations).
e chapitre concerne la dfinition u total de cette revue, aucune
dorientations stratgiques et dune contradiction avec les principes de
politique dtablissement claires et lhygine hospitalire nest dcelable
partages, tenant compte notamment de dans cette politique qui intgre :
lenvironnement de ltablissement, ce
La dimension sociale et de mdecine
qui constitue un pralable la mise en
du travail pour les personnels de
oeuvre dune politique damlioration de
sant ;
la qualit et de la scurit des soins ; La responsabilit professionnelle ;
cette politique accordant une place
Lenvironnement de soins
primordiale au patient.
(htellerie) ;
La politique rsume en 7 points peut
Lhpital comme partie dun
tre nonce comme suit : ensemble (la commune, la socit) ;
Ltablissement dfinit et met en La gestion financire de lhpital.
oeuvre des orientations ependant, un bmol, cette
stratgiques (besoins de la population profession de foie ne cite pas
desservie, complmentarit avec les spcifiquement lhygine hospitalire, la

93
composante infection nosocomiale y Un systme de gestion
est pudiquement intgre dans les documentaire ;
notions de Risque et de Scurit .
Un dispositif daccompagnement
mthodologique la disposition des
diffrents acteurs.
RESSOURCES TRANSVERSALES
achant que la gestion des risques,
elle-mme, repose sur cette approche

managriale (visant dfinir et mettre


en oeuvre une politique de scurit) et
Adquation des personnels avec les sur une approche technique visant
besoins de ltablissement ; matriser les risques cest--dire
Maintien du niveau des comptences rduire les risques vitables par des
des personnels ; mcanismes de prvention et de
Dialogue social ; protection (la matrise dun risque
reposant sur lidentification, lanalyse et
Matrise de la gestion (le
le traitement de ce risque).
recrutement, laccueil et lintgration,
a dmarche technique quant elle,
la formation continue, lvaluation
est mise en place et suivie grce des
des personnes, la gestion
dispositifs de recueil et danalyse des
administrative).
informations :
Les informations relatives aux
risques sont rassembles et
Les conditions dhbergement (y organises ;
compris celles spcifiques aux Des dispositions sont en place pour
handicaps) se faisant dans le identifier et analyser priori les
respect de la dignit et de lintimit risques ;
du patient ; Des dispositions sont en place pour
La prestation restauration prenant en identifier et analyser posteriori les
compte aussi bien lHygine que les risques.
besoins nutritionnels spcifiques,
voire les prfrences et les insi un dispositif de veille sanitaire
convictions du patient (intgrant devra tre oprationnel l permet
mme les solutions de restauration lidentification, le signalement interne et
pour les accompagnants) ; externe, lenregistrement, linvestigation
La blanchisserie ; et le traitement des vnements
indsirables et la rponse aux alertes
Le transport du patient (intra &
sanitaires (la gestion dune ventuelle
extra) ;
crise est organise froid). Ce dispositif
La matrise de la fonction veillera assurer :
approvisionnement. La traabilit des produits de sant ;
La coordination des vigilances entre
elles et avec le programme global de
gestion des risques ;
Une coordination rgionale et
Un processus dcoute des patients ; nationale.
Un programme damlioration de la
qualit ; n veillera par ailleurs la qualit et
Un programme de formation des la scurit de lenvironnement.
professionnels la qualit ; Lenvironnement comprend, outre les
infrastructures (btiments, installations,
espaces de circulation et les espaces
94
extrieurs tel que parkings et jardins), toutes les proccupations qui y sont
lair, leau, les quipements, mais aussi inscrites, sont soit du ressort strict de
les personnes. Les principaux axes lhygine hospitalire, soit compatibles
daction se focaliseront sur : avec les activits dhygine hospitalire.
La rduction du risque infectieux ;
Lhygine des locaux ; PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Llimination approprie des
dchets ; e chapitre concerne le coeur de
La qualit de lair et de leau ; mtier des professionnels de sant ; les
La scurit des infrastructures, rfrences y sont regroupes en deux
Le fonctionnement et la scurit des sections :
quipements ; Les orientations stratgiques et le
La scurit des biens et des management du secteur dactivit (le
personnes. management sorganisant autour de
cinq fonctions dclines sous la forme
insi le programme de surveillance et de critres: prvoir, organiser, dcider,
de prvention du risque infectieux, motiver et valuer.
comprendra principalement : Le parcours du patient
Des protocoles et des procdures de a prise en charge du patient y est
matrise du risque infectieux, tel que regroupe en cinq types (les rfrences
ceux spcifiques lhygine des tant identiques pour chacun) :
mains, usage des solutions hydro- Soins de courte dure (mdecine
alcooliques, bonne utilisation des chirurgie- obsttrique) ;
antiseptiques, prvention et gestion Psychiatrie et sant mentale ;
des accidents lis lexposition au Soins de suite ou de
sang, pose et gestion des dispositifs radaptation ;
intra-vasculaires, de sonde urinaire, Soins de longue dure ;
prparation cutane de lopr, Hospitalisation domicile.
prvention des pneumopathies, i on prend lexemple des Soins de
isolement, etc ; courte dure comme illustration du
Le bon usage des antibiotiques, dont MANUEL, le rfrentiel y affrent tiendra
lantibioprophylaxie ; compte du rle des responsables des
Un programme de prvention et de secteurs (prvisions, organigrammes,
prise en charge des infections planification) concernant la premire
touchant les professionnels ; section. Pour la seconde section, le
Le signalement des infections rfrentiel reposera sur l accueil, la prise
nosocomiales ; en charge, lvaluation de ltat initial, le
Un dispositif dalerte (identification et projet thrapeutique, linformation du
gestion dun phnomne patient, la continuit des soins, la
pidmique) . traabilit, la prescription dexamens
e systme dinformation se base en complmentaires, le circuit des
particulier sur le dossier du malade, et mdicaments et des dispositifs
se focalise sur: mdicaux, les activits inter-
Limportance dune identification ventionnelles, dventuels dons
fiable et unique des patients; dorganes, la rducation ou ducation
Les rgles de gestion auxquelles doit du patient et de son entourage ainsi que
obir ce dossier et qui seront dfinies de la continuit des soins la sortie du
pour lensemble des secteurs patient.
dactivit. n conclusion, on peut dire que le
u total, suite la revue dtaille de chapitre III permet de normaliser les
ce chapitre II, il apparat vident que performances professionnelles ; il ne

95
prsente en cela aucune contradiction
avec les concepts dhygine hospitalire (4).
au contraire par la standardisation des 'enqute vise tester trois
actes, il permettra dintgrer les hypothses sur les pereptions de la
procdures prventives dans toute qualit chez les professionnels des
dmarche concernant le patient et tablissements de sant :
touchera des domaines Le statut juridique des
complmentaires concernant la tablissements ;
responsabilit des personnels et leur Lappartenance une catgorie
valuation dans lexercice de leur art. professionnelle ;
Le niveau dengagement dans une
EVALATIONS ET DYNAMIQUES dmarche qualit.
DORGANISATION a mthodologie repose sur lanalyse
de discours recueillis partir
a base de tout systme de dentretiens auprs des professionnels
management de la qualit tant des tablissements de sant et de
lamlioration continue par le biais des visites dvaluation des tablissements.
rsultats de lvaluation, la conscration Au total, 145 personnes ont t
dun chapitre aux mcanismes y interroges parmi le personnel soignant,
affrent, est ncessaire. mdecins, personnels administratifs,
e dernier chapitre est galement en mdico-techniques, et des services
complte concordance avec la gestion logistiques. Parmi les rsultats qui
des programmes dhygine hospitalire, semblent les plus intressants, on peut
qui ont dans leur volution, trs vite retenir :
intgr cette notion de correction L'absence de dfinition unique de la
continue par lanalyse du feed-back. qualit ; la variable catgorie
A la fin de cette revue dtaille du professionnelle paraissant tre la plus
MANUEL et en le prenant pour rfrence, dterminante dans la diffrenciation
une conclusion simpose : les systmes des types dexpression de la qualit. En
de management de la qualit semblent effet :
non seulement satisfaire les prceptes Pour les soignants : la qualit est
dhygine hospitalire, voire les englober inscrite dans une pratique collective
(les objectifs Qualit tendent aller professionnelle ;
plus loin).
Pour les mdecins, il sagit avant tout
eci, pour le concept, mais quen est
dun rfrentiel technique ;
il lors de lapplication?
est en effet une question que nous La logique administrative des
avons le droit de nous poser, tant responsables reprend les textes
donn le hiatus qui existe souvent entre officiels ; dans le sens quil sagit plus
la thorie et les faits ; sachant que dun discours que dune dmarche !
lhygine hospitalire reste une Concernant lanalyse des actions
discipline trs pragmatique et pour engages au nom de la qualit Dans
laquelle le recul est important, les tablissements visits, lenqute a
contrairement aux programmes de identifi les lignes de fond suivantes :
Management de la Qualit dans le Un engagement volontariste affich,
domaine des soins. mais des actions managriales en
our rpondre cette question ; il dcalage ;
sera utile de passer en revue les La mobilisation des acteurs autour
rsultats de lenqute franaise des actions engages semble pour la
dvaluation (Avril 2003) : plupart des tablissements (et

96
notamment des tablissements u total, bien que cette enqute a
accrdits) difficile maintenir. valu lancienne version du manuel
La fragilit des actions en faveur de la (2003), elle montre un dcalage entre le
qualit est un autre rsultat de concept et le vcu, ce qui est souvent
lenqute, qui met en valeur : remarqu pour la mise en uvre des
La problmatique du maintien de la Systmes Qualit dans dautres
mobilisation dans les actions en secteurs. Ce dcalage est un argument
faveur de la qualit ; qui marque une diffrence avec la
discipline hygine hospitalire, par
La sensibilit de ces actions aux essence pratique.
changements de direction, est un Cependant, dautres questions restent
second indicateur de leur fragilit ; poses :
Un autre indicateur de cette fragilit : Mme si toute la dmarche a t
le constat de labsence dun remanie (2me dition) sera-t-elle
diagnostic et dun vcu commun plus fonctionnelle?
autour de la qualit dans la plupart Cette dmarche est rige avec des
des tablissements : chacun a son structures propres elle (responsable
ide sur la question. Qualit, etc.) et qui sont parallles aux
enqute a aussi dmontr ( partir structures dhygine hospitalire : ce
du discours des professionnels mais double systme est-il viable?
aussi des divers documents rcolts au Laccrditation ncessaire la
moment des visites), que les actions reconnaissance des systmes qualit
menes consistent principalement en joue-elle un rle positif en matire
une formalisation des pratiques dhygine hospitalire?
professionnelles des services de soins
(bien que cela ne permette pas
CONCLUSION
daffirmer que seules ces actions sont
dveloppes dans les tablissements, ce es concepts de Qualit semblent
sont celles que les acteurs associent le satisfaire totalement ceux dhygine
plus souvent, aux dmarches qualit hospitalire, voire les inclure dans un
mises en oeuvre dans les cadre plus gnral qui fait appel des
tablissements). Quant aux actions spcialits complmentaires tel que la
transversales (lavage des mains par ex), mdecine du travail hospitalire, la sant
mme si elles existent dans un certain mentale du patient, lconomie de la
nombre dtablissements, sont souvent sant, lvaluation des pratiques de
en cours de ralisation et non intgres soins. Cependant et dans le fond,
dans les pratiques de travail des lhygine hospitalire sinscrit dans le
professionnels. Les professionnels ont domaine de lobligatoire (domaine lgal
galement fait part du faible impact des de la scurit sanitaire) mais la
actions engages au nom de la qualit Qualit est de nos jours reste incluse
sur les pratiques professionnelles. dans le domaine du volontaire !
nfin, lenqute a not labsence de n Tunisie, le programme national de
processus valuatif des dmarches Qualit est ses dbuts, lhygine
entreprises dans les tablissements. Si hospitalire est certes plus ancienne,
quelques professionnels ont mentionn mais cependant non encore structure
lvaluation comme principe de base des (absence de cadre lgal, de formation
dmarches qualit, dans aucune des spcifique gnralise aux personnels
organisations visites les enquteurs de sant, etc). Il serait judicieux de
nont repr la mise en oeuvre d'une profiter de lexprience des pays qui
valuation des actions engages en nous ont prcd ; dans le sens quen
faveur de la qualit. France par exemple, o toutes sortes de

97
vigilances ont vu successivement le
jour, le problme de la coordination
Les perceptions de la qualit chez les
entre elles se pose. professionnels des tablissements de sant.
ne approche transversale intgrant Note de synthse dune enqute nationale
tous les types vigilances reste franaise ; 2003.
envisageable, au sein dune dmarche Introduction la gestion des
Qualit, faisant ainsi profiter de risques hospitaliers; In : Livre des rsums
de la Xme journe dhygine hospitalire de
lexigence dune accrditation, la Bizerte ; 2005.
prvention des risques lis lhpital !

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T .;
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comme indicateur de la qualit des soins.
Swiss-NOSO ; 2001; XIII (1).

98
INTRODUCTION meilleur modle de lhyginiste est sans
nul doute celui de lHACCP appliqu en
a gestion des risques est une restauration hospitalire et qui trouve de
dmarche ne dans les secteurs de nombreuses autres applications en
lassurance et de lindustrie. Cette hygine (strilisation, risque li au
dmarche tend stendre tous les cathter veineux, etc..)
secteurs de la socit et notamment au
monde mdical (1). Pour lhpital, il RAISONS DETRE DE LA GESTION DES
sagit dun enjeu d'avenir dans la mesure RISQUES EN MILIEU HOSPITALIER
o cette dmarche vise :
- Amliorer la scurit des patients et du our lhyginiste, plusieurs raisons
personnel ; doivent justifier limportance dune
- Prserver l'image de l'tablissement ; bonne gestion du risque infectieux.
- Diminuer les consquences directes Parmi celles-ci :
des risques et les cots qui s'y - limportance de la scurit des
rapportent ; patients, qui doit conduire les
- Protger les professionnels face un hpitaux se proccuper de
risque de contentieux (2). prvention au travers dune meilleure
gestion de leur risque ;
e risque peut se dfinir comme tout - le cot de prise en charge des
vnement susceptible de perturber la consquences associes ces
ralisation des objectifs de risques. Dans plusieurs pays, les
lorganisation, et plus particulirement hpitaux payent une prime
en milieu de soins tout vnement dassurance et celle-ci est de plus en
susceptible daboutir une rupture de la plus chre (5).
continuit des soins, avec une insi, dun point de vue mdico-lgal ,
dgradation plus ou moins importante de en France , la jurisprudence prsume la
la qualit des soins (3). faute de lhpital lorsqu'une infection
n milieu hospitalier, cest le cas de nosocomiale est dcouverte dans ses
linfection nosocomiale qui est classe locaux mais autorise ce dernier
parmi les risques hospitaliers lis la apporter la preuve qu'il a mis tout en
prise en charge du patient (LANAES uvre pour viter la contamination (6).
classe le risque infectieux nosocomial l est donc important qu' tout
parmi les risques spcifiques aux moment un tablissement hospitalier
activits mdicales et de soins) (4). puisse prsenter un dossier complet
ar rapport aux dmarches qualit, la relatif aux mthodes de strilisation et
gestion des risques est la premire des plus gnralement aux dispositifs mis en
dmarches de la qualit des soins. Si la place pour contrler voir radiquer les
gestion de la qualit vise une sorte de infections nosocomiales. Il va de soi que
perfection des soins, la gestion des le comit de lutte contre les infections
risques a un objectif moins ambitieux nosocomiales est, dans ce genre de
mais plus concret. Elle vise simplement situation, un outil de premire main.
obtenir une rduction des
dysfonctionnements susceptibles de
crer un dommage au patient. Le

99
DEFINITIONS ET TERMINOLOGIE (il ne sagit cependant nullement de faire
peur aux soignants car les infections
a gestion du risque infectieux doit nosocomiales ne sont pas
correspondre une dmarche obligatoirement imputables une faute).
institutionnelle qui visera n pratique, le terme management
responsabiliser lensemble des acteurs du risque nosocomial recouvre deux
hospitaliers. En fait, il nexiste pas entits : la gestion du risque et la
aujourd'hui de consensus sur la promotion de sa prvention.
dfinition de la gestion des risques en a gestion du risque est lensemble
tablissement de sant. Certains des activits destines prendre en
emploient le terme de matrise des charge prcocement laccident afin
risques dfini comme un effort organis dviter les consquences nfastes
pour identifier, valuer et rduire, (dcs, handicap), la survenue de cas
chaque fois que possible les risques secondaires et lapparition ultrieure
encourus par les patients, les visiteurs et dvnements comparables.
le personnel (norme ISO 8402). a dmarche de gestion du risque
Dautres appellent gestion des risques nosocomial repose sur lanalyse des
"un processus rgulier, continu et risques et lintervention (8). Les
coordonn, intgr lensemble de mthodes danalyse des risques
lorganisation, qui permet lidentification, comportent, entre autres, un systme
le contrle, lvaluation des risques et dalerte et de vigilance (infectio-
des situations risques qui ont caus ou vigilance) pour lidentification prcoce
auraient pu causer des dommages aux des cas et linvestigation (investigation
patients, aux visiteurs, aux pidmiologique des cas groups,
professionnels, aux biens de analyse dincident critique, des
ltablissement" (7). vnements singuliers).
n saccorde cependant considrer a promotion de la prvention du
que la gestion des risques est ractive et risque comporte lensemble des activits
prventive. Elle combine en effet : coordonnes destines assurer tous
- Une approche ractive qui sintresse le maximum (et le peu ?) de mesures,
a posteriori aux vnements qui ont prouv scientifiquement leur
indsirables survenus ou avrs. Elle efficacit.
vise limiter le nombre des n fait, on considre que les
vnements (incidents, accidents) ou dfinitions actuelles de la gestion des
rduire les consquences risques refltent mal ses trois
dommageables de ceux-ci par la mise dimensions : (crer un tat
en place d'actions correctives ; desprit nouveau : ne pas considrer la
- Une approche prventive ou survenue d'un vnement indsirable
anticipative, qui identifie priori les comme le fruit de la fatalit, penser qu'il
vnements redouts ou aurait pu tre vit, ne pas banaliser
vnements indsirables par une lincident ou laccident, ),
analyse du systme et de ses (la matrise de lorganisation doit
dangers. impliquer la responsabilisation de
chaque professionnel comme acteur
n peut ainsi dire que cela principal de la scurit et sa formation
correspond un modle de gestion de la , ce qui doit permettre de dpasser une
qualit et de la scurit du patient. Dans approche purement rglementaire et
ce dernier cas la gestion du risque se normative de la scurit et surtout
traduit dans les faits par des actions qui conduire intgrer la scurit aux
visent montrer que linstitution prend objectifs de gestion de lhpital) et
ses responsabilits vis--vis de ce risque (savoir utiliser des mthodes

100
et outils spcifiques de la gestion des LES ETAPES DE LA DEMARCHE
risques ) (1).
rer les risques ne signifie pas
LAPPROCHE ET LES PRINCIPES DE LA liminer tous les risques. Cela consiste
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX dfinir la meilleure stratgie permettant
de les prvenir ou de faire face leurs
'infectio-vigilance qui a pour objet consquences. Ceci est dautant plus
l'alerte sur les risques infectieux majeurs vident considrer que diffrents
afin de prvenir toute infection travaux laissent penser quau moins
nosocomiale, contribue la lutte contre 20 30 % des infections nosocomiales
les infections nosocomiales et fait ainsi peuvent tre prvenues moyennant des
partie de la dmarche de scurit et de actions appropries et surtout continues
qualit des soins (9, 10). (12).
'infectio-vigilance ne se substitue a dmarche de gestion des risques
pas au dispositif de surveillance des comporte les tapes suivantes :
infections nosocomiales dont l'objectif - Lidentification des risques ;
est d'obtenir des informations - Lanalyse des risques ;
pidmiologiques. Ces donnes sont - La hirarchisation des risques ;
indispensables pour mesurer le niveau - Llaboration et la mise en oeuvre
de risque dans un tablissement, dfinir des plans daction ;
la politique de prvention du comit de - Le suivi et lvaluation ;
lutte contre linfection nosocomiale et du
service dhygine et valuer l'efficacit a gestion du risque correspond de
de cette prvention (indicateurs). ce fait globalement une dmarche
l faut aussi prciser que la gestion qualit qui permet didentifier trois types
du risque infectieux est un lment dactions : reconnatre (recognize),
important de la dmarche d'accrdita- expliquer ou analyser (explain) et agir
tion. Le comit de lutte contre linfection (act).
nosocomiale, par sa structure a surveillance pidmiologique du
transversale et pluridisciplinaire est une risque infectieux est ainsi un lment
instance qui joue un rle important dans fondamental de toute stratgie de lutte
la politique d'amlioration de la qualit contre linfection nosocomiale. Telle que
des soins. A titre dexemple, le chapitre reconnue par ltude SENIC (12), cette
III-3 du manuel d'accrditation surveillance ncessite nanmoins des
"Surveillance, prvention et contrle du moyens et une organisation (personnels
risque infectieux (SPI)" regroupe la qualifis, comit de lutte, service
plupart des rfrences relatives au dhygine hospitalire, systme
risque infectieux (4). denregistrement voire tableau de bord,
'infectio-vigilance s'inscrit en mme systme dvaluation type benchmarking
temps dans le cadre plus large de la ou autre etc..), or ces deux aspects ne
matrise du risque infectieux et dans la semblent pas suffisamment acquis dans
politique globale de gestion des risques notre pays o la lutte contre linfection
de l'tablissement (pharmacovigilance, nosocomiale, malgr certains progrs,
hmovigilance, matriovigilance, tarde se dvelopper.
biovigilance, anesthsiovigilance, etc...) i lon considre laspect scurit
(11). des patients, grer le risque infectieux
u sein de chaque tablissement, il consiste principalement veiller
parat souhaitable de regrouper toutes responsabiliser les diffrents acteurs de
les vigilances dans un ple unique soins en insistant tous les niveaux de
"vigilance et gestion des risques". dcisions autant sur les aspects

101
mdicaux que lgaux de la prise en une approche trs convaincante (cest
charge du risque infectieux (5, 13). lapproche utilise par Semmelweis qui
n dernier point considrer : parmi en mesurant la mortalit maternelle chez
les outils de gestion du risque infectieux, les parturientes a pu imposer lhygine
il y a ceux classiques comme de solides des mains comme principale mesure de
connaissances en microbiologie et en matrise du risque infectieux). Cependant
pidmiologie et plus rcemment une en raison de la raret de certains
matrise des outils de la dmarche rsultats ou de la difficult de les
qualit. Il faut nanmoins insister sur les mesurer, il semble plus facile danalyser
approches danalyse et de changement des donnes relatives la structure et
de comportements car en dfinitive aux processus menant au risque (dans
beaucoup de problmes sont associs ce cas, il faut nanmoins tre sr de la
des pratiques inappropries de soins, relation entre ces diffrentes
donc des problmes de comportements. composantes).
Lhyginiste sinscrit dans ce cadre a matrise du risque suppose
comme un vritable agent de lexistence dun systme de signalement
changement et il doit tre outill pour qui doit tre simple grer (une fiche
cela (14, 15). simple remplir par tout professionnel et
nfin, parmi les approches rcentes, adresser une unit de coordination,
on noubliera pas de mentionner les qui peut tre le service dhygine, quant
actions dinformation et de il existe, ou le comit de lutte contre
sensibilisation des citoyens usagers des linfection nosocomiale).
institutions de soins. Ainsi lducation du ans le domaine de la lutte contre le
grand public fait partie de la gestion risque infectieux, on peut prendre
scientifique et sociale du risque comme modle, les points relevs dans
nosocomial infectieux (16). le manuel daccrditation (1 re et 2 me
version franaise) (4, 5).
INFORMATIONS GEREES PAR LES
SYSTEMES DE GESTION DU RISQUE LHYGIENISTE EN TANT QUE
GESTIONNAIRE DU RISQUE DANS LE
artant du principe que la gestion du CONTEXTE TUNISIEN
risque correspond une dmarche de
gestion de la qualit, on peut adopter le hyginiste en gnral, est un grand
modle de Donabedian qui prcise que gestionnaire du risque. En effet, son
les donnes recueillir peuvent tre travail sadapte parfaitement au profil de
classes selon quil sagit dinformations poste dun gestionnaire du risque dont
en rapport avec la structure, les les activits incluent les lments
processus ou les rsultats (17). suivants : valuer les risques de
insi, on peut grer le risque en l'tablissement, sensibiliser et former
considrant la structure (amliorer les personnels la gestion des risques
larchitecture des locaux), les processus et la ncessit du signalement,
(veiller mettre en place et appliquer coordonner les vigilances et la scurit
des protocoles) ou les deux, c'est--dire sanitaire, assurer une veille
la structure (rendre disponible un rglementaire et technologique, assurer
personnel comptent et le processus un rle de conseil et d'expertise auprs
(informer les quipes de soins des de la direction de l'tablissement (18).
rsultats de la surveillance Toutes ces activits ncessitent
pidmiologique) comme cest le cas de nanmoins dassurer des tches
ltude SENIC aux tats unis (1). spcifiques et parfois dlicates tel que:
anmoins, la gestion du risque par centraliser les donnes existantes,
les mesures de rsultats reste toujours
102
laborer un support d'entretien, conduire donc ne pas sinscrire dans une
des entretiens avec tous les rfrents dmarche qualit ; les plaintes sont
thmatiques (vigilants, correspondants instruites dans un cadre plutt
hygine, responsable risque chimique, administratif et ne sont pas utilises
personne comptente en radio comme un moyen dalerte. Do
protection), afin de reprer les risques, limportance de dpasser une culture
lister l'ensemble des risques reprs et de la faute pour essayer de
hirarchiser les risques avec la direction. dvelopper une culture de la
application en pratique du modle scurit ;
de gestion du risque infectieux peut se Linsuffisance de la collaboration
heurter plusieurs difficults. Parmi entre les professionnels, que ce soit
celles-ci on peut analyser plusieurs lchelle dun mme tablissement
facteurs que lon classera schm- (hyginistes, infectiologues, micro-
atiquement par rapport aux trois biologistes, pharmaciens, ingnieurs
dimensions de la gestion des risques. bio mdicaux, soignants, etc..), ou
entre tablissements ;
Les difficults inhrentes aux
changements de comportements (au
niveau hospitalier, les hyginistes
Manque de connaissances : dpendent trs souvent du corps
concernant lusage des mthodes et administratif ou la culture du risque
outils spcifiques de la gestion des peut tre diffremment perue) ;
risques ;
Les difficults relies la possibilit
Absence dlments de surveillance de dvelopper une culture positive de
pidmiologique. Il sagit au moins lerreur et de la scurit ;
de cibler les infections les plus en
Lusager (patient ou personnel) est
cause et celles qui ont le plus de
insuffisamment pris en compte dans
chance de rpondre des
les domaines qui le concernent.
programmes de prvention
(infections urinaires, bactrimies
sur cathter, infections pulmonaires
associes aux soins de ventilation).
Sattaquer trop de problmes en
mme temps et ne rien faire la fin ;
Lordre de priorit quun hpital peut
Difficult daccder aux donnes accorder la gestion du risque
(insuffisamment recueillies, confi- infectieux (par rapport aux nombreux
dentialit, peur de lvaluation, etc...), autres types de risques). Il est ainsi
rendant lidentification des objectifs parfois difficile de trancher entre la
un travail ardu (quels risques, quels scurit des patients, la gestion de la
patients, quelles stratgies, etc..). productivit (personnel) et lachat de
Ainsi, il apparat difficile de concevoir matriels lourds et coteux. Il est par
un systme de gestion du risque si ailleurs important que le niveau
on ne dispose pas dun dispositif de national se prononce. En France,
signalement fonctionnel ; linfection nosocomiale a t reconnue
comme problme de sant publique
Attitudes : pour certains (hyginistes
depuis 1973 (cration des comits de
et autres) , la gestion des risques
lutte contre linfection nosocomiale),
peut tre perue comme une
en Tunisie (cration rcente du comit
contrainte plutt rglementaire (faire
technique national dhygine) ;
des prlvements systmatiques) et

103
La multiplicit des actions et des rgles de fonctionnement du dispositif).
intervenants. Ainsi, outre les classiques Il ne faut pas oublier que tous les
mdecins et soignants, dautres soignants sont conscients que des
partenaires, souvent non imprgns de efforts sont faire en permanence, la
culture mdicale, participent, dune nuit, le jour, les week-ends, sous
manire ou une autre la gestion du conditions de moyens en matriels et
risque infectieux (personnel technique, personnels. Les soignants ont aussi
ouvriers de maintenance, besoin de confiance et de
gestionnaires), do limportance de la reconnaissance leur permettant de
coordination ; montrer leur action et leur engagement
Le manque de moyens et labsence de dans la qualit des soins. Les hyginistes
cadre rglementaire, ce qui rend les de leur ct doivent mieux connatre les
actions trs personnalises et donc mcanismes des infections
lvaluation et les comparaisons trs nosocomiales, leurs facteurs et les
hypothtiques ; consquences comme les dcs ou les
Labsence de normes accessibles de prjudices et surtout lvitabilit. Et ce
soins et linsuffisance des procds niveau, de nouveaux messages sont
visant valuer lapplication des rgles inventer afin que lhyginiste puisse
de bonnes pratiques (audit, etc..) ; participer efficacement aux
Labsence de systme changements ncessaires la mise en
denregistrement fiable des donnes place dune vritable culture de gestion
des patients (dossier unique, dossier du risque. Il est probable aussi que cela
infirmier) ; passera par une tude dont les objectifs
Labsence de rtro information et le seraient d'identifier les reprsentations
fait de ne pas savoir tirer des leons des professionnels sur les risques
des expriences passes ; hospitaliers et d'identifier les freins et les
moteurs pour le dveloppement d'une
Le risque dune information errone
gestion collective des risques.
voire mal interprte des citoyens ;
Les contraintes financires auxquelles
sont de plus en plus soumis les
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