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INTRODUCTION

Que ce soit pour le gestionnaire hospitalier, pour le personnel paramdical ou pour le corps
mdical, toute amlioration de l'hygine hospitalire constitue une forme "aise"
d'amlioration de la qualit des soins.

A. Dfinitions gnrales
1) L'hygine hospitalire est traite ici au sens strict.
= prvention des Infections Hospitalires
Autres interprtations plus larges :
= prvention de toutes nuisances
ex : bruit - prvention des accidents du travail, des risques causs par les radiations, des
risques causs par les agents chimiothrapiques, ...
2) Une Infection Hospitalire est une infection acquise l'hpital par un patient qui a t
admis pour une autre raison que cette infection. Elle est contracte l'hpital et apparat, soit
en cours d'hospitalisation, soit lorsque le malade a quitt l'hpital.
ex : - hpatite B
- infection tardive profonde - aprs prothse (hanche, sein, ...)

3) Notions :
- Auto-infection = infection du malade par ses propres germes.
- Infection croise = infection du malade par les germes d'un autre malade
- Infection = prolifration de germes avec ractions immunologiques et/ou signes cliniques
- vs - Colonisation = prsence de germes sans ractions immunologiques ou signes cliniques
Tout malade est colonis avant d'tre infect.
Tout malade colonis ne fait pas une infection (voir + loin)
Sur le plan de la prvention, la colonisation est aussi importante que l'infection (intrt du
"monitoring" bactriologique)
N.B. : porteur de germes = individu sain
Ex : Salmonella/Hpatite B/Staphylocoque

B. Frquence
.
Distinguer les tudes par incidence et par prvalence
* Taux d'incidence : nouveaux cas enregistrs durant une priode donne par rapport au
nombre de malades ayant transit dans le service durant la mme priode.
= nombre d'infections par nombre d'admissions
= 5,27 % (USA en 1995. Chiffre semblable en 1975: 5,26 %).
* Taux de prvalence : nombre de cas enregistrs une date donne par rapport la
population du service la mme date (photographie un moment donn)
= + 10 % - (DK 1979) / (UK 1980)
Pourquoi cette diffrence ?
Par prvalence, on enregistre les nouveaux cas, et les anciens cas, dont la dure de sjour est
prolonge.
* Parmi ces infections :
TYPES D'INFECTION

CLASSIQUEMENT

U.S. - 1997

URINAIRES

30 - 40 %

28,3 %

PLAIES

25 %

14,6 %

RESPIRATOIRES

16 - 19 %

13,7 %

SEPTICEMIES

8 - 10 %

11,8 %

Alors que les infections postopratoires de plaies semblent nettement rgresser, les infections
sanguines (septicmies) augmentent au fil du temps.

C. Cot
1) Cot Global - Macroconomie - Belgique
Si le nombre d'admissions : 2.171.000 ( 2002)
Si il y a 5 % d'infections : 108.550 infections hospitalires par an
Si la dure de sjour est prolonge de 4 jours, il y aura 434.200 J.E. supplmentaires
Si le cot moyen d'une journe (prix de la J.E, sans honoraires mdicaux, ni pharmacie...) =
278 euros ( valeur 2002 )
Le cot supplmentaire d'une infection = 1.112 euros
Le cot hospitalier total s'lve ainsi 121 millions d'euros , ne tenant compte que des frais
relatifs la journe d'entretien. .

Outre cela, il faut y ajouter les honoraires mdicaux, les frais de pharmacie et des frais
indirects : p.ex.: invalidit / + prolonge.
2) Cot Slectif : par infection (cf. Pinner et al.)
Infection Control 3, 143-149 (1982)

D. Germes en cause
Avant l're des antibiotiques la plupart des infections hospitalires taient dues des germes
d'origine extrieure (salmonellose provenant d'aliments infects, gangrne bactrienne, etc.),
ou des germes n'existant pas dans la flore normale des patients (diphtrie, tuberculose ou
toute autre maladie infectieuse dans le sens classique).
A l'heure actuelle, les infections hospitalires sont le plus souvent dues des germes qui sont
normalement les htes de nos flores personnelles.
1. Estimation du nombre de micro-organismes de la flore normale
a. Externe
La densit est la plus leve :
- autour des orifices :
* bouche
* nez
* oreille
* anus
* vagin
- au niveau des plis :

* aisselle (10 6/cm2 vs 10 2 - 10 4 aux avant-bras


* aine (2,4 x 10 5/cm2 vs 10 2 - 10 4 sur la jambe
- aux extrmits : 10 6 10 8 par main ou pied
- cuir chevelu :10 5 10 6/cm2
- le dos et le thorax sont relativement peu peupls : 10 2 - 10 3/cm2
b. Interne
- voies respiratoires : diminution progressive du pharynx aux alvoles (striles)
- voies digestives : par ml.
- 10 3 estomac
- 10 2 10 4 jejunum
- 10 7 10 8 ilon
- 10 9 10 11 colon et rectum
N.B. : La vessie, la vsicule biliaire et les alvoles pulmonaires sont striles.
2. Agents contaminants

Les agents contaminants hospitaliers sont :


- rarement des protozoaires : (Pneumocystis carinii : SIDA), (Plasmodium falciparum :
malaria par transfusion sanguine p.ex)
- quelquefois des champignons et des levures (Candida, Aspergillus, Cryptococcus)
- plus frquemment des virus (hpatites, herps, grippe, rotavirus - cytomegalovirus (CMV))
(au total 5 %) - voir le tableau
- le plus souvent des bactries, - voir le tableau - ou leurs formes altres, dont l'apparition est
favorise par la thrapeutique antibiotique. Les bactries munies de plasmides de rsistance
transfrables (surtout Gr-) sont les plus redoutables.
Actuellement, les rsistances chromosomiques slectionnes par l'emploi des antibiotiques ont
pris aussi beaucoup d'extension (ex : les MRSA, les VRE ).
Les germes anarobies tellurique, les Clostridium, agents de gangrnes, ont t, jusqu' la
dcouverte des antibiotiques, les agents pathologiques les plus frquents. Actuellement, ils
constituent rarement des sources d'infection intrahospitalire, la strilisation du matriel en
ayant raison.
Dans le monde bactrien, on peut distinguer deux grands groupes opposs partir de la
coloration de GRAM. Celle-ci permet de distinguer, selon leurs affinits tinctoriales, des
bactries GRAM + et des bactries GRAM - . Ces diffrences de coloration sont dues des
structures diffrentes de la paroi bactrienne.

La paroi des Gr + (bleu) est plus simple, plus pntrable, mais plus paisse; elle rend ces
germes plus rsistants la dessiccation, d'o leur implication plus frquente dans les
contaminations aroportes.
La paroi des Gr - (rose) est plus mince mais plus complexe et riche en lipides. Elle est moins
facilement pntrable par divers agents (antibiotiques, dtergents). Elle est plus fragile et
rsiste mal la dessiccation, d'o la meilleure survie de ces germes en milieu humide.
Voyez aussi une introduction la microbiologie
a. Gram positif (Gr +)
Staphylococcus aureus (10 %)
(voir culture)
reste un agent redoutable. Provenant d'un malade infect, il colonise le personnel
spcialement dans les hpitaux o le lavage des mains systmatis n'est pas la rgle (porteurs
nasaux de staphylocoques dors). Ces germes acquirent facilement une rsistance aux
antibiotiques (actuellement MRSA).
Il existe des porteurs de germes au niveau du nez, au niveau du prine ...
Les staphylocoques dors habitant les hpitaux ont t subdiviss en diffrents types selon
leur sensibilit aux bactriophages (lysotypes) ou leurs caractres antigniques (srotypes), ce
qui permet dans l'hpital des tudes pidmiologiques. Actuellement on recourt des
marqueurs par la biologie molculaire : enzymes de restriction de l'ADN, etc ...
Staphylococcus epidermidis (jusqu' 9 % aux U.S.A.).
Enterococcus spp (12 %) :
( voir image )
Enterococcus faecalis est l'un des agents de la coproflore qui, associ d'autres, dterminera
souvent des infections coprognes (infections urinaires, chirurgie abdominale) et actuellement
Enterococccus faecium, souvent plus rsistant. On voit apparatre aujourd'hui des
entrocoques vancomycine-rsistants.
b. Gram ngatif (Gr -)
Les ENTEROBACTERIES sont, l'heure actuelle, les germes le plus souvent responsables
d'infections hospitalires graves, d'autant plus facilement qu'ils sont souvent pourvus de
rsistance transfrable plasmidique ou de rsistances chromosomiques.
* Escherichia coli (colibacille) (16 %)
( voir culture )
est, parmi les responsables d'infections urinaires, le premier en liste (25 % des infections). Les
colibacilles entropathognes se transmettent dans les services de pdiatrie si l'hygine n'y est
pas stricte.
* Les Proteus, (9 %) souvent naturellement rsistants aux antibiotiques, sont les agents
d'infections urinaires, spcialement sur sondes demeure.

* Les Klebsiella (5 %) sont slectionnes par l'emploi de certaines pnicillines semisynthtiques. Elles ont envahi les hpitaux o elles dterminent des infections urinaires et
respiratoires.
* Parmi les entrobactries plus rcemment apparues dans la flore hospitalire, il faut citer les
germes Enterobacter, Serratia, Providencia, Citrobacter, etc ...
Les PSEUDOMONAS crent depuis longtemps un problme hospitalier.
Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) (11 %)
( voir culture )
contaminant particulirement tous les milieux aqueux (humidification, fleurs, ...) reste un
agent pathogne actif. Il peut contaminer certains antiseptiques comme la chlorhexidine en
solution aqueuse.
Une contamination par Burkholderia cepacia ( anciennement Pseudomonas ) peut provenir de
mdicaments injectables I.V. ou de perfusions.
Pseudomonas fluorescens (cryophile) peut tre un germe contaminant le sang.
D'autres bacilles Gr - non-fermentants sont souvent en cause actuellement, en particulier :
Acinetobacter et Stenotrophomonas maltophilia (anciennement Xanthomonas).
A ces germes hospitaliers s'ajoutent tous les micro-organismes pathognes classiques dont la
prsence chez un malade peut provoquer une dissmination intrahospitalire : les Salmonella,
les Shigella sont souvent en cause, plus rarement les Listeria (cf. fromage Vacherin Camenbert)
C. Classification des agents contaminants
.

E. Evolution historique
- Streptocoques avant antibiotiques : Gr + ( 1930 )
|
- Staphylocoques : Gr + ( 1950 -1960 )
|
- Gr - depuis 1960
- Depuis 1980 : augmentation des rsistances chromosomiques
Pourquoi Gr - plus que Gr + aprs 1960 ?
Hypothse : Plasmides
- ADN extrachromosomique
- porte des gnes de rsistance
- transmission par "pili" chez les Gr-

- Mais depuis lors, les Gr + reprennent plus d'importance parce que l'antibiothrapie
performante a surtout t dirige vers les Gr -.

F. Principales causes de l'infection hospitalire


1. Antibiothrapie :
* 2 mcanismes aboutissant la rsistance des germes
- slection de germes : dans une population, il y a toujours des rsistants qui sont slectionns
- cration de germes rsistants par mutation --> plasmides - surtout Gr N.B. : L'usage d'antibiotiques chez les malades domicile peut augmenter le nombre de
souches rsistantes importes ensuite l'hpital.
* Action non slective : Ex : Antibiotique --> bronchopneumonie --> aussi action dans le tube
digestif et dtruit le colibacille
Si coli dtruit --> pyocyanique prolifre dans le tube digestif par suppression d'un effet
comptitif, probablement nutritionnel --> drap --> main --> lavabo --> siphon.
2. Sensibilit des malades
* Ne fait pas infection qui veut.
Ex : chez des volontaires
10 3 Salmonella --> pas de malades
10 5 Salmonella --> 50 % malades
10 9 Salmonella --> 95 % malades
mais 5 % ne font pas la maladie !
* Infection se produit si l'quilibre est rompu entre la rsistance de l'hte et le nombre ou la
virulence des germes
On parle de :
Hypersensibilit inhrente :
* ges extrmes :

nouveaux-ns
vieillard
prmaturs

* tats extrmes de poids : obses - dnutris


* maladies gnrales : diabte - maladies sanguines : leucmie
Preuve (cf. Cruse et Foord) :
examen de 69.000 plaies : infections de plaies propres: 1,5 %
si diabte: 10 %

obse: 13 %
dnutris: 16 %
ge : 0 --> 50 ans : 1,5 %
50 --> 65 ans : 2,25 % (+ 50 %)
> 65 ans 3 % (+ 100 %)
Hypersensibilit acquise :
- traitement chirurgical tendu : chir. cardiaque CEC
- strodes (glucocorticodes)
- immunodpresseurs
- radiothrapie
3. Agression thrapeutique et diagnostique - aujourd'hui la cause principale
- diagnostique : cathter sous-clavier, angiographie slective ...
- thrapeutique : chirurgie plus tendue, prothses : hanche/genou
4. Nombre de personnes pour le mme malade :
- Mdecin - assistant - stagiaire
- Infirmire - aide soignante - lves
- Kinsithrapeute
- Ditticien
- Technicien de laboratoire
- Assistante sociale
Chacun de ces acteurs est potentiellement transmetteur de germes, par les mains p.ex.
5. Dplacement du malade dans l'Hpital
Mdecine interne --> Chirurgie --> Quartier opratoire --> Soins intensifs --> Chirurgie -->
Mdecine interne
6. Manque de formation du personnel
7. Inadaptation de la conception architecturale
ex : circuits de matriel
climatisation
vestiaires
Inadaptation de l'quipement sanitaire
ex : lavabo
N.B. : A ce jour, les deux principaux moteurs de l'augmentation des infections hospitalires
sont :
- les remarquables dveloppements des technologies mdicales (cf 3. ci-dessus)
- le vieillissement de la population (cf 2.).

G. Infections prdominantes

DEFINITION GENERALE
Une infection nosocomiale est une infection acquise l'hpital (ou tout autre tablissement de
soins), et qui n'tait ni en incubation, ni prsente l'admission du malade.
En cas de doute, pour diffrencier une infection communautaire d'une infection nosocomiale,
un dlai de 48 72 heures est retenu entre l'admission et le dbut de l'infection. En tout tat de
cause, il est recommand d'apprcier dans chaque cas douteux la possibilit du lien causal
entre hospitalisation et infection.
Pour les infections de la plaie opratoire, on accepte comme nosocomiales les infections
survenues dans les trente jours suivant l'intervention, ou s'il y a mise en place d'une prothse
ou d'un implant, l'anne qui suit l'intervention.
Les critres de dfinition utiliss pour les diffrents sites doivent avoir les proprits suivantes
* ils doivent tre simples et facilement utilisables par des personnes ayant des niveaux de
formation diffrents ;
* ils doivent tre le plus objectif possible et de ce fait reproductibles lorsqu'ils sont utiliss
par des observateurs diffrents ;
* enfin, ils doivent avoir une validit suffisante pour classer correctement les patients dans la
plupart des cas.
Des dfinitions simplifies ont pour but de constituer un outil de travail pratique, permettant
de caractriser environ 80 % des infections nosocomiales les plus frquentes.
DEFINITION PAR SITE
1. Infection de plaie opratoire
- Une infection superficielle de plaie opratoire est dfinie comme la prsence de pus (ou de
nombreux polynuclaires altrs), au niveau de l'incision chirurgicale, ou entre l'aponvrose et
la peau, mme en l'absence d'isolement d'un germe.
- Une infection profonde de plaie opratoire est dfinie comme la prsence de pus (ou de
nombreux polynuclaires altrs)
* en provenance d'un drain plac sous l'aponvrose,
* ou dcouvert par mthode invasive ou non (y compris la rintervention) sous le site
anatomique de l'intervention,
* ou sur un site diffrent, condition que l'infection soit considre comme lie cette
intervention.
2. Infection urinaire nosocomiale, on diffrencie deux cas
* La bactriurie asymptomatique :
- une uroculture quantitative positive (100.000 organismes / ml) si le patient a t sond
(sonde vsicale demeure) pendant la semaine prcdant le prlvement, sans qu'il y ait plus

de deux germes diffrents isols.


- en l'absence de sondage, deux urocultures quantitatives conscutives positives (100.000
micro-organismes / ml), au mme germe, sans qu'il y ait plus de deux germes diffrents isols.
* Une bactriurie symptomatique :
- fivre (> 38C), sans autres localisations infectieuses et / ou envie imprieuse, et / ou
dysurie, et / ou pollakiurie, et / ou tension sus-pubienne,
- et une uroculture positive (100.000 micro-organismes / ml), sans qu'il y ait plus de deux
espces microbiennes diffrentes isoles, ou une uroculture positive (> 1.000 microorganismes / ml), avec leucocyturie (10.000 / ml).
3. Pneumonie nosocomiale est dfinie par l'association des critres suivants :
Diagnostic radiologique (radiographie du thorax ou scanner) d'une ou plusieurs opacits
parenchymateuses anormales, rcentes et volutives,
et
* soit identification d'un germe isol :
- de l'expectoration s'il s'agit de Legionella pneumophila, d'Aspergillus fumigatus, de
mycobactries,
- de la ponction transtrachale : prsence de bactries,
- d'un lavage broncho-alvolaire avec 5 % au moins de cellules contenant des bactries
l'examen direct aprs centrifugation approprie,
- d'un prlvement par la brosse tlescopique protge ou d'un prlvement trachal distal par
cathter protg avec 1.000 bactries (en l'absence d'antibiothrapie rcemment instaure),
- d'une ponction d'un abcs pulmonaire ou de plvre : prsence de bactries,
- d'une pneumopathie ou d'un abcs authentifis par un examen histologique.
* soit une srologie si le taux d'anticorps est considr comme significatif par le laboratoire,
* soit au moins un des signes suivants :
- expectorations (ou scrtions trachales chez des malades ventils) purulentes
- temprature > 385 C d'apparition rcente,
4. Bactrimie ou septicmie primaire nosocomiale
= une hmoculture positive une bactrie pathogne, en l'absence de tout autre foyer, et aprs
avoir limin une infection sur cathter.
Elle est aussi dfinie par au moins une hmoculture positive prleve au pic thermique (avec
ou sans signe clinique), sauf pour les micro-organismes suivants, pour lesquels deux
hmocultures positives prleves lors de ponctions diffrentes sont exiges.:
*Staphylocoque coagulase ngative,
*Bacillus sp.,
*Propionibacterium sp.,
*Micrococcus sp.,
*bacilles Gram ngatif arobies et oxydatifs (ex. Aeromonas), *Pseudomonas autres
qu'aeruginosa ou autres micro-organismes potentiel pathogne comparable,
Les syndromes septiques (sans hmoculture positive) ne rentrent pas dans cette dfinition.

5. Infection sur cathter, quatre situations doivent tre distingues


* Contamination du cathter : cultures positives de l'extrmit du cathter, un taux non
significatif, en culture quantitative ou semi-quantitative, en l'absence de signes locaux ou
gnraux d'infections.
* Colonisation du cathter : prsence d'une culture positive de l'extrmit du cathter, en
quantit "significative" (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 en technique
quantitative), en l'absence de signes gnraux d'infection attribus au cathter. Localement, il
peut exister un rythme, mais sans suppuration locale franche. La colonisation peut provenir
d'un foyer distance aux mmes germes que celui isol du cathter.
* Infections "cliniques" sur cathter : prsence d'une culture positive de l'extrmit du
cathter (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 UFC / ml en technique
quantitative), en prsence de signes gnraux ou locaux d'infection, avec rvlation au moins
partielle des symptmes lors de l'ablation du cathter.
* Infections "bactrimiques" sur cathter : prsence d'une culture positive de l'extrmit du
cathter (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 UFC / ml en technique
quantitative), associe une bactrimie secondaire due au mme germe que celui isol du
cathter, en l'absence d'autres foyers infectieux au mme germe.
En absence de retrait possible du cathter, une infection sur cathter peut aussi tre identifie
si le nombre de UFC dans le sang prlev par le cathter contient plus de 5 10 fois le mme
germe que le sang prlev en priphrie.
6. Autres infections nosocomiales

Osto-articulaires
Cardiovasculaires
Du systme nerveux central
Oculaires
ORL
Du tractus gastro-intestinal
Des voies ariennes infrieures hormis la pneumopathie : dfinition complexe et
controverse.
Gnitales
De la peau et des tissus mous

Les critres diagnostiques sont identiques aux critres habituels d'infection au niveau de ces
diffrents sites avec ncessit le plus souvent d'une preuve bactriologique. La notion de plus
de 48 heures d'hospitalisation avant la survenue de l'infection est primordiale, ainsi que la
notion d'une manoeuvre instrumentale avant l'acquisition de l'infection. Chaque cas doit tre,
en tout tat de cause, discut pour affirmer son caractre nosocomial ou non.
N.B.: Les dfinitions mentionnes ci-dessus sont simplifies mais suffisantes dans le cadre et
le contexte du prsent document.
Quiconque envisagerait de raliser un enregistrement systmatique des infections ou une
tude pidmiologique dans ce domaine, devra recourir des dfinitions beaucoup plus
dtailles et plus explicites, reprenant tous les aspects cliniques et microbiologiques dont il

faut tenir compte pour attribuer une infection le caractre spcifique d'hospitalire. Il devra
en outre en faire rfrence.
De telles dfinitions se trouvent dans :
"Recommandations en matire d'enregistrement des infections nosocomiales"
Conseil Suprieur d'Hygine (Ministre de la Sant Publique) Monographie (1990)
ou dans
"C.D.C. definitions for nosocomial infections - 1988"
Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.J., Horan T.C. and Hughes J.M.
Amer. J. Infection Control 16 : 128-140 (1988)
REMARQUES
Il est utile de rappeler les dures moyennes d'incubation des principales maladies
transmissibles, ce qui peut aider apprcier le caractre nosocomial de l'apparition d'une de
ces maladies.
- agents de gastro - entrocolite :
* Salmonella : 1/2 3 jours (sauf typhode)
* coli entro - pathognes : 1 2 jours
- Shigella : 1 6 jours
- Yersinia : quelques jours quelques semaines
- Campylobacter : 2 10 jours
* rotavirus : 2 3 jours
- maladies ruptives
- rougeole : 10 14 jours
- rubole : 12 23 jours
- varicelle : 11 20 jours
- scarlatine : 2 4 jours
- divers : affections bactriennes
- streptococcies pharynges : 2 4 jours
- mningites mningocoques : 1 30 jours
- Legionella : 2 10 jours (exceptionnellement 28 jours)
- divers : affections virales
* influenza : 1 2 jours
- para - influenza : 3 8 jours
- virus respiratorysyncytial : 2 8 jours
- infections respiratoires adnovirus : 3 5 jours
* krato - conjonctivite adnovirus : 8 20 jours (moyenne 9 jours)*
* rhinite (rhinovirus, coronavirus) : 2 5 jours
* oreillons : 2 4 semaines
* cytomegalovirus : 2 6 semaines
* hpatite A : 14 49 jours (moyenne 28-30)
* hpatite B : 45 180 jours (moyenne 60-90)
* hpatite C : 2 semaines 6 mois

CLASSIFICATION DES PLAIES OPERATOIRES


Seul un enregistrement post-opratoire des infections survenues dans la classe des
interventions propres permet une valuation de la qualit de l'hygine.
Ce taux sera infrieur 2 %.

Les facteurs de risques sont :


- Classe III et IV
- Score A.S.A.* suprieur 2

- dure de l'intervention suprieure 75 % dela norme


( Voir " Gestion de la Qualit : Indicateurs de rsultats " )

H. Sources et vhicules d'infection


Les infections hospitalires proviennent :
1) De la flore du malade lui-mme : auto-infection.
Le germe en cause n'est pas pathogne dans des conditions normales, mais des gestes

inadquats ou simplement une antibiothrapie peuvent permettre sa multiplication, sa


dissmination et son implantation dans un territoire o il peut provoquer une infection.
2) De la flore d'un autre malade : infection croise.
Le germe en cause se transmet alors :
a) par contact direct d'un malade un autre (gouttelettes de salive, mains du patient);
b) par l'air (poussires de textiles charges de la flore d'un malade);
c) par le personnel
- qui rcolte directement les germes sur ses mains ou sa blouse et les transmet un autre
malade,
- qui cultive les germes sur ses propres muqueuses des voies ariennes et intestinales, par
exemple, les multiplie et, de l, les transmet, rarement par l'air, le plus souvent par voie de
contact (porteurs de germes);
d) par des objets
- contamins par le malade lui-mme : matriel d'hbergement (sanitaires, couvertures),
matriel mdical (endoscopes, cathters, sondes vsicales, appareils d'arosol, etc...);
- contamins par les mains du personnel hospitalier quel qu'il soit et o qu'il soit dans l'hpital
(cuisine, buanderie, salle de traitement, etc...);
- contamins par des visiteurs;
- contamins par du personnel malade ou porteur de germes;
- contamins par de la nourriture ou de l'eau contamine.

I. Voies de transmission.

Les 4 voies de transmission sont rsumes dans le tableau ci-aprs

J. Elments de la chane de transmission des infections


La chane de transmission d'une infection est compose de 6 lments :
1) l'agent contaminant;
2) le rservoir ou le support de cet agent;
3) la porte de sortie;
4) la voie de transmission directe ou indirecte;
5) la porte d'entre chez l'hte;
6) l'hte rceptif
Composition de la chane (rappel)
1) Principaux agents responsables :

- d'un maladie contagieuse classique (cf. tableau ci-avant)


- d'une infection hospitalire :

Staphylocoques
Entrocoques
E. coli
Pseudomonas
Proteus
Klebsiella
Serratia ...

2) Rservoir :
- Malade
* infect : - infection classique
- infection hospitalire
* colonis
- Membre du personnel :
* infect : furoncle
* colonis
* porteur de germes :
- staphylocoques dans le nez
- Salmonella
- virus hpatite B

3) Porte sortie :
- Orifices naturels :
Bouche :
- gouttelettes de salive
- expectorations
Anus :
- selles infectes
Urtre :
- urines infectes
- Orifices artificiels :
Trachotomie
Plaie de drainage infecte
Peau infecte
4) Voie de transmission indirecte :
- Arienne : - air - (surtout plaie opratoire)
- Orale : - aliments (biberons contamins)
- Contact : - mains - vtements - instruments- objets hospitaliers
- Parentrale - aiguille- cathter - perfusion
5) Porte d'entre :

Orifices naturels :
- bouche et trache (bronchoscope contamin par B.K.) : infection respiratoire
-anus : (rectoscope p.ex. : pyocyanique multirsitant)
-urtre - (sonde) : infection urinaire
Orifices artificiels :
effraction de tissus striles :
- par bistouri --> plaie
- par ponction de voie sanguine --> septicmie
6) Hte rceptif :
Hypersensibilit
- inhrente
- acquise
Moins de 500 neutrophiles.

K. Objectif de l'Hygine Hospitalire


= prvention des infections hospitalires (I.H.)
= Interrompre la "chane" sur le plus grand nombre de maillons
= Poser des barrires.
1. Attaquer l'agent
a. Laboratoire
rle normal :
- identifier le germe+ antibiogramme (sensibilit aux antibiotiques)
rles supplmentaires :
1.- sert de "Moniteur" : (thermomtre)
- relev des germes "anormaux" (ex. hmocultures) : Un seuil limite pour les hmocultures
(+) prleves aprs 48 h. pourrait tre fix.
HOPITAUX
( nombre de
lits )

NOMBRE
d'hpitaux

INCIDENCE
par 1.000
admissions

LIMITES de
95 % de
confiance

moins de 200
lits

11

6,0

4,3 - 7,6

200 399

26

6,0

5,2 - 6,7

400 599

9,6

7,9 - 11,2

600 lits et plus

9,4

8,2 - 10,5

2. - parfois tablir la "carte d'identit" d'un germe en cas d'endmie, pour savoir si un mme
germe est en cause par :
- Lysotypie : base sur l'action spcifique des bactriophages
- Biotypie : base sur des proprits biochimiques particulires
- Srotypie : base sur la structure antignique des bactries
- Bactriocinotypie : base sur la spcificit de certaines bactriocines (ex. pyocines =
pyocynotypie)
- Antibiotypie : base sur les profils de rsistance des antibiotiques. Ceux-ci sont cependant
sujets des variations par perte ou acquisition de plasmides.
- Typisation molculaire par analyse de l'ADN chromosomial : permet de distinguer des
germes de mme antibiogramme, de mme lysotypie ou srotypie.

Pour plus de dtail, voir le document : typage


b. Antibiotherapie
ex : mningite - 24 heures
2. Isoler le rservoir :
Isolement du malade ayant infection hautement transmissible
soit 4 types d'isolement :
- absolu
- respiratoire
- entrique
- cutan
soit spcifique, par maladie
Ecarter de l'hpital :
- le personnel infect
ex : - cuisinier avec diarrhe, furoncle sur la main...
- renvoi du malade domicile
ex : rougeole, varicelle...
3. Contrler la porte de sortie :
Ensemble des mesures destines viter des contaminations partir de produits contamins
(circuit des dchets, du linge sale, ...).
4. Contrler la voie de transmission par

a. Hygine des personnes

- lavage des mains


- tenue de travail
b. Hygine du matriel hospitalier
- dsinfection du matriel
- strilisation des instruments
c. Hygine de l'environnement
- contrle de l'air
- entretien mnager
- lutte contre les insectes et la vermine
d. Hygine htelire
- contrle du linge
- contrle de l'alimentation
- contrle des dchets
5. Contrler la porte d'entre :
- techniques aseptiques de soins (en fonction des frquences les plus leves des infections)
- pose de sonde urinaire et soins des sondes demeure
- soins de plaie
- aspiration trachale et respirateurs
- soins aux catheter - perfusions - alimentation parentrale
6. Protger l'hte rceptif :
- malade : isolement protecteur
- augmenter rsistance de l'hte : vaccination du personnel

L. Possibilits et limites de la prvention

M. Mortalit due aux infections hospitalires.

I. HYGIENE DES PERSONNES

A. Lavage (ou dsinfection) des mains


Un peu d'histoire :
Lire avec intrt le livre : "Semmelweis"
de L.F. Cline (Thse de Mdecine - Paris 1924)
Ed. Gallimard - 1990 SEMMELWEIS Phillipe-Ignace, mdecin hongrois, naquit Budapest en 1818 et mourut
Vienne en 1865.
p.51 "Deux pavillons d'accouchement, identiques de construction, contigus, s'levaient en
cette anne 1846 au milieu des jardins de l'Hospice Gnral de Vienne. Le Professeur Klin
dirigeait l'un d'eux; l'autre, depuis bientt quatre annes, se trouvait plac sous la direction du
Professeur Bartch.
Semmelweis, matre en chirurgie qui n'offre aucune disponibilit ce moment-l s'est tourn
du ct de l'accouchement et est reu docteur en Obsttrique en 1846. Il est nomm assistant
de Klin.
L'admission des femmes "en travail" se faisait alors par tour de 24 heures pour chaque
pavillon. Le mardi, quand quatre heures sonnrent, le pavillon Bartch fermait ses portes et
celui de Klin ouvrait les siennes.
Chez Klin, selon les mois, on note de 20 33 % de dcs par fivre puerprale parmi les
accouches.
Tous le monde sait que "on meurt plus chez Klin que chez Bartch", ce qui entrane des crises
de paniques parmi les femmes qui ne peuvent tre admises - selon les jours et heures - chez
Bartch.
p.61 "Si on meurt moins chez Bartch, c'est que chez lui le toucher est exclusivement pratiqu
par des lves sages-femmes alors que chez Klin les tudiants procdent la mme
manoeuvre chez les femmes enceintes sans aucune douceur et provoquent par leur brutalit
une inflammation fatale".
Semmelweis propose que "les sages-femmes dont le stage s'accomplissait chez Bartch soient
changes avec les tudiants de Klin".
Les tudiants de Klin passent chez Bartch en change des sages-femmes.
En mai 1847, la mortalit monte chez Bartch 27 %, soit 18 % de plus que le mois prcdent.
La mort suit les tudiants, les statistiques de Bartch deviennent angoissantes et Bartch affol
renvoie les tudiants d'o ils venaient.
Semmelweis sait prsent que les tudiants jouent un rle de premire importance dans ce
dsastre.
Klin tente alors d'expliquer que ce sont les tudiants trangers qui propagent la fivre
puerprale et les fait renvoyer ... le taux de mortalit s'abaisse pendant quelques semaines ...
mais de faon phmre.

On ne peut invoquer ni des cause cosmiques, telluriques ou hygromtriques.


Semmelweis observe que les femmes qui, par surprise, accouchaient dans la rue et ne venaient
qu'ensuite chez Klin, mme au milieu de ces temps dits d'pidmies, taient presque
constamment pargnes.
Il observe les tudiants de trs prs dans toutes leurs alles et venues. Se rendant compte qu'ils
allaient des locaux d'autopsie pour examiner ensuite les accouches, il fit disposer des lavabos
aux portes de la clinique avec une solution de chlorure de chaux et donna l'ordre aux tudiants
de se nettoyer soigneusement les mains pralablement toute investigation ou manoeuvre sur
une parturiente.
Dans le mois qui suivit l'application de cette mesure, la mortalit tombe 12 %.
Semmelweis demande son patron Klin de se soumettre ce lavage pralable. Celui-ci lui
parut tout fait ridicule ... voire vexatoire.
Semmelweis - toujours maladroit dans ses comportements - s'emporte, Klin refuse et le
rvoque.
Semmelweis s'en va en voyage Venise. Il y apprend que Kolletchka, le Professeur
d'Anatomie, tait dcd des suites d'une piqre qu'il s'tait faite pendant une dissection.
Les signes ayant caus la mort taient en tous points semblables ceux qui causaient la mort
par infection puerprale : phlbite ... lymphangite ... pritonite ... pleursie ... pricardite ...
mningite.
p.83 "Ce sont les doigts des tudiants, souills au cours de rcentes dissections, qui vont
porter les fatales particules cadavriques dans les organes gnitaux des femmes enceintes et
surtout au niveau du col utrin".
Semmelweis revenu Vienne peut se faire engager chez Bartch comme assistant
surnumraire par recommandation d'un de ses Matres.
Au mois de juin, entra dans le service de Bartch une femme qu'on avait cru gravide d'aprs
les symptmes mal vrifis. Semmelweis son tour l'examine et dcouvre chez elle un cancer
du col utrin et puis, sans songer se laver les mains, il pratique le toucher successivement
sur cinq femmes la priode de dilatation.
Dans les semaines qui suivent, ces cinq femmes meurent de l'infection puerprale typique.
"Les mains, par leur simple contact, peuvent tre infectantes" crit-il.
Chacun dsormais, ayant dissqu ou non dans les jours qui prcdent, doit se soumettre une
dsinfection soigneuse des mains par la solution de chlorure de chaux.
Dans le mois suivant, le rsultat est spectaculaire; la mortalit s'abaisse pour la premire fois
au chiffre record de 0,23 %.
La dcouverte ne connt point le succs qu'on pouvait supposer. Au contraire, Klin russit
monter toute la Facult de Mdecine contre Semmelweis. Aucun grand professeur tranger de
l'poque n'y croit. De cabale en cabale, Semmelweis - qui n'tait pas un grand diplomate - est
rvoqu en 1849; il doit quitter Vienne et retourne Budapest.
Dans la mlancolie et la misre, il y pratique la mdecine gnrale puis il reprend un service
d'obsttrique mais il ne parviendra jamais faire accepter sa dcouverte. Il mourut dans un
asile d'alins Vienne en 1865."
**

On peut affirmer que : "le lavage (ou la dsinfection) des mains a une importance
primordiale comme moyen de prvention de la transmission manuporte, celle-ci tant
la principale voie de transmission (voie de contact) des infections hospitalires".
Lire:
RECOMMANDATIONS DU CONSEIL SUPRIEUR D'HYGIENE.
Quelques complments:
* La dsinfection hydro-alcoolique (DHA) des mains prend aujourd'hui (2002) une place de
plus en plus importante pour l'hygine des mains, y compris pour la dsinfection chirurgicale.
La DHA (le cas chant avec un gel efficace) limine un plus grand nombre de germes que le
lavage hyginique et entrane une meilleure compliance.

Le principe respecter est le suivant :


On se lave les mains quand elles sont sales; on utilise une DHA quand elles sont propres,
mais contamines par un contact soit avec les malades, soit avec des objets contamins.
En d'autres termes:
On recourt la DHA dans toutes les indications de l'hygine des mains, l'exception des
situations (voir tableau) de souillures macroscopiques par des liquides biologiques ou des
lments organiques. En effet l'action dtergente d'un savon est ncessaire dans ces cas pour
liminer les souillures.
* Pour viter l'effet desschant de l'alcool, on utilise de l'thanol 70 % + 2 % de glycrol (=
formule de l'Hibiguard) ou thanol + 1 goutte huile de silicone.
* L'eau pour la dsinfection chirurgicale des mains ne doit pas tre strile si elle est conforme
aux normes de OMS (< 1 germe non pathogne par ml) :
- 2.000.000 germes/main sont rduits 99 % par le savon antiseptique; il ne reste que 20.000
germes aprs lavage.
- 500 ml ajouterait 500 germes, ce qui est ngligeable.

* Quand se laver les mains ?


Le personnel hospitalier se lave les mains :
- au commencement du travail; L.H.*( Lavage hyginique)
- lorsque les mains sont sales; L.H.
- aprs tre all aux toilettes; L.H.
- aprs s'tre mouch; L.H.
- avant de manger; L.H.
- la fin du travail. L.H.
Plus particulirement pour le personnel mdical, soignant et paramdical
- entre le contact de deux malades ou de deux lits: DHA (le plus souvent) ou L.H.
- aprs avoir pos ou touch un masque: DHA (le plus souvent) ou L.H.
- avant de toucher la bouche ou le visage d'un malade; DHA ou L.H.
- avant un soin aseptique; DHA (voir + loin)
- aprs avoir manipul du matriel sale (urinal, bassin de lit, linge,...); L.H (le plus souvent)
- l'entre et la sortie de la chambre, chez un malade isol ou soign intensivement. DHA
ou L.H.

Quand recourir une DHA avec pose de gants striles ?

Voir aussi : Spectre et caractristiques des agents antiseptiques pour l'hygine des mains.

B. Tenue de travail
1. Vtement de travail
a. Services normaux
Toutes les units de soins de l'hpital, except celles mentionnes en 2 et 3.
1) Composition :
- Personnel mdical : blouse, de prfrence manches courtes. (pdiatrie)
- Personnel infirmier :
* masculin : pantalon et veste manches courtes
* fminin : robe manches courtes ou comme pour le personnel masculin

- Personnel paramdical : la blouse suffit (de prfrence manches courtes si ce personnel


entre en contact direct avec les malades).
2) Choix du tissu :
Polyester-coton (ventuellement antistatique).
3) Renouvellement normal :
- Personnel mdical : chaque semaine
- Personnel infirmier : tous les 2 jours
- Personnel paramdical :
* ayant des contacts avec les malades : 2 fois par semaine
* sans contacts avec les malades : 1 fois par semaine.
- En cas de travail salissant : port d'un tablier protecteur (ventuellement usage unique) audessus du vtement de travail.

b. Bloc opratoire
1) Tenue de base

(couleur verte)

Domaine d'application : dans le quartier opratoire, par le personnel mdical et infirmier ayant
une activit dans les salles d'opration durant les interventions.
Composition :
- masculin :

coiffe (tous cheveux)


masque couvrant ventuellement la barbe
pantalon et veste manches courtes (frachement lavs)
chaussures rserves ce secteur.

- fminin :

coiffe
masque
robe manches courtes ou pantalon et veste manches courtes (frachement lavs)
(veste et pantalon prfrables : protection du prine)
chaussures rserves ce secteur.

Choix du tissu : coton (antistatique) ou polyester-coton


Renouvellement normal : chaque jour.
2) Tenue opratoire :

Domaine d'application : port par le personnel mdical et paramdical au-dessus de la tenue


de base, s'il est directement concern par l'opration.
Composition :

coiffe ou cagoule
masque
longue blouse strile manches longues (poignets serrants/double dos)

Choix du tissu :
- coton (antistatique) tissage serr de prfrence avec partie avant et manches jusqu'au coude
impermables (50 lavages)
- d'autres textiles synthtique sont en dveloppement.
Renouvellement : chaque intervention.
c. Dans les units de soins haut risque d'infection :
Soins intensifs/Prmaturs.
Tenue de base (comme bloc opratoire).

2. Ongles, cheveux, souliers


Les ongles doivent tre curs et coups courts.
Les cheveux sont ports court ou relevs en chignon.
La barbe et la moustache sont portes courtes.
Il est souhaitable que les cheveux soient brosss journellement et lavs frquemment (chaque
semaine par exemple).
Le personnel soignant fminin n'est pas tenu de porter une coiffe (sauf dans les secteurs
protgs o les cheveux sont compltement recouverts d'un bonnet pour tous les membres du
personnel).
Les membres du personnel hospitalier portent des chaussures facilement nettoyables.

3. Bagues, montres
Si le port d'une alliance lisse peut tre tolr, tout autre objet ornant les mains ou les poignets
doit tre limin au moment des soins aux malades.

4. Mouchoirs
Il est conseill d'utiliser des mouchoirs ou des serviettes usage unique. L'emploi rpt d'un
mouchoir en textile est proscrire.
Toujours se laver les mains aprs s'tre mouch.

5. Masque
a) choix du masque

Efficacit jusqu' 1 par le test la fume de cigarette.


Un masque en papier ou en matire synthtique (polypropylne ou fibre de verre) est une
barrire efficace pour les micro-organismes mis par le rhino-pharynx du porteur et pour les
micro-organismes prsents dans l'air ambiant.
Les masques en papier offrent une protection limite dans le temps (30 minutes), surtout
lorsqu'ils deviennent humides.
Les masques en matire synthtique, mme mouills, conservent tout leur pouvoir de
filtration pendant plusieurs heures (en moyenne 5).
Les masques en coton ou en gaze sont inefficaces.
N.B. : Le masque destin protger le personnel en prsence d'un malade porteur d'une
tuberculose contagieuse comportera une valve exporatoire et rpondra la norme PPF2 (
retenant 95 % des particules de 1 micron)
b) Port du masque :

1) Appliquer trs soigneusement sur le visage le masque, qui doit recouvrir le nez et la
bouche.
2) Se laver les mains aprs avoir mis le masque.
3) Ne pas toucher le masque quand on le porte (risque important de contamination des mains).
4) Eliminer immdiatement le masque lorsqu'on l'enlve; on ne doit jamais mettre un masque
dans sa poche pour s'en resservir ensuite !!!.

5) Se laver les mains aprs avoir enlev le masque.


N.B. C'est une erreur de laisser un masque suspendu autour du cou, ballant sous le menton, de
mme que de sortir avec un masque d'un isolement, d'un bloc opratoire ou d'une salle
d'accouchement.
c) Indication du port du masque

(action dans les deux sens)

1) Pour la protection du malade :


- lors d'activits au bloc opratoire;
- pour les soins et le traitement des malades trs sensibles aux infections; (Isolement
protecteur)
- pour les ponctions de cavits;
- en cas de transport d'un malade sensible aux infections. Celui-ci portera lui-mme un
masque.
2) Pour la protection du personnel :
- lors de soins un malade victime d'une maladie transmissible par voie arienne (ex :
Tuberculose pulmonaire ouverte); - voir qualit ci-dessus,
- lors de pansement de plaies infectes (ex : Staphylocoques dor MRSA);
- lors de bronchoscopies ou d'examens similaires;
- en cas de transport d'un malade atteint d'une maladie transmissible par voie arienne. Celuici portera lui-mme le masque.

II. HYGIENE HOSPITALIERE DU MATERIEL


Prliminaires :
- Asepsie = Ensemble de mesures propres empcher tout apport exogne de microorganismes.
Ex : Techniques aseptiques de soins
Unit aseptique ou isolement protecteur
- Antisepsie = Opration au rsultat momentan permettant au niveau des tissus vivants, dans
les limites de leur tolrance, d'liminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les
virus en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit aux microorganismes et/ou virus prsents au moment de l'opration.
L'antisepsie s'obtient au moyen d'un antiseptique (voir plus loin). Ex : Antisepsie de la peau.
Un peu d'histoire:
L. Dandois
Revue Mdicale de Louvain 11, 12-23, 1982
Etude sur l'antisepsie chirurgicale
asepsie veut dire "absence d'infection".
antisepsie veut dire "lutte contre l'infection".

asepsie chirurgicale = procds qui ont pour but d'empcher les plaies d'tre infectes.
antisepsie chirurgicale = procds qui ont pour but de combattre l'infection des plaies.

A. Strilisation
1. Dfinition
- Strilit = absence de tout germe, bactrie ou virus, sous forme de spores ou sous formes
vgtatives.
- Strilisation = action de rendre strile
- La strilisation n'est pas absolue. Elle consiste obtenir une rduction de 6 logarithmes du
nombre de germes (1.000.000 --> 1)
Dans la dsinfection, on vise une rduction de 5 logarithmes. D'o l'importance du nettoyage
pralable avant la strilisation.
"On ne strilise bien que ce qui est propre".
2. Que faut-il striliser ?
- Tout ce qui pntre par effraction dans le corps (ex : aiguilles, instruments, ...)
- Tout ce qui pntre dans une cavit strile (ex : vessie)
- Tout ce qui ne peut absolument pas comporter de germes (ex : biberons, ttines)
3. Volume striliser
Capacit ncessaire des autoclaves : 4 m3 /100 lits /jour ou 40 l /lit /jour ouvrable
On peut escompter de striliser pendant 6 heures - soit 12 charges.
Il en ressort que 1 autoclave de 400 l peut absorber la charge de 120 lits et qu'1 autoclave de
600 l peut absorber la charge de 150 lits.
Il faut toujours prvoir au moins 2 autoclaves.
4. Service de strilisation centrale
Dans la Rsolution (72) 31 du Conseil de l'Europe, on peut lire au point B.2 de l'annexe
"Afin de supprimer la contamination par le matriel, exiger que :
- des services de strilisation centrale soient crs et exploits facilitant entre autre le contrle
de l'efficacit des oprations de strilisation, l'obtention de matriel rellement strile et la
notification d'instructions dtailles pour l'emploi de ce matriel.
- la strilisation par la chaleur soit utilise prfrentiellement lorsque cela est possible".

L'Arrt Royal du 15 dcembre 1978 (paru au Moniteur Belge du 4 juillet 1979) numre une
srie de normes architecturales et fonctionnelles pour les services universitaires d'index
C.D.M.E.
Pour la premire fois, on y trouve des normes relatives certains services mdico-techniques
et gnraux.
Parmi ceux-ci, le Service Central de Strilisation a t repris.
Dans le cas particulier, ces normes minimales peuvent s'appliquer tous les hpitaux qu'ils
soient universitaires ou non.
En voici le texte :
"I. Normes architecturales et physiques.
1. L'hpital doit disposer sur place d'un service central de strilisation. Ce service entretient,
strilise et distribue le matriel pour tous les services hospitaliers.
Au cas o il fait appel un service externe de strilisation, l'hpital doit de toute faon
disposer d'un quipement central de strilisation restreint avec autoclave. Cet quipement
minimum doit tre utilisable en permanence pour pouvoir faire face, tout moment, aux
situations imprvues.

2. Tout l'appareillage pour la strilisation doit tre concentr dans le service central de
strilisation.
Il ne peut tre drog ce principe que pour les appareils de strilisation du quartier
opratoire [ou de services similaires (p.ex. service de soins intensifs) et pour les appareils de
strilisation au gaz, employs pour les instruments de prcision] (ceci devrait tre supprime)
.
3. La strilisation centrale comporte respectivement une zone sale, une zone propre et une
zone strile pour les oprations suivantes : la rception du matriel souill, le nettoyage, la
prparation et l'emballage, la strilisation, le stockage du matriel strile et la distribution.
II. Normes fonctionnelles
Les systmes utiliss pour la strilisation doivent tre quips des instruments de contrle et
d'enregistrement ncessaires, permettant de noter les donnes essentielles du processus de
strilisation. Tous les appareils de strilisation doivent faire l'objet d'un contrle
bactriologique hebdomadaire.
III. Normes d'organisation
1. Le contrle des activits journalires incombe un mdecin de l'hpital ou au pharmacien
de l'hpital, nommment dsigns cet effet. Les activits journalires sont effectues sous la
direction et le contrle d'une infirmire dsigne nommment.
2. La prsence d'une infirmire est obligatoire au cours de chaque strilisation."

N.B. Par A.R. du 4 mars 1991 (M.B. 23 mars 1991)


"Le pharmacien hospitalier doit garantir le niveau qualitatif des activits journalires de la
strilisation centrale.".
5. Moyens de strilisation

Lire:
RECOMMANDATIONS du CONSEIL SUPERIEUR d' HYGIENE.

N.B. : Les pasteurisations (66 C - 30') et la tyndallisation (60 -80 C et refroidissements


successifs) ne sont pas des strilisations, mais un abaissement du nombre de germes.
Pour la pasteurisation du lait, on utilise 62,8 C pendant 30 minutes.

6. Note sur l'oxyde d'thylne

En France, le Ministre de la Sant Publique a fait paratre au Journal Officiel de la


Rpublique Franaise du 10 janvier 1980, une "Circulaire n 93 relative l'utilisation de
l'oxyde d'thylne pour la strilisation".
En voici partiellement le texte :
".... La prsente circulaire a pour but essentiel de limiter et d'organiser l'utilisation de l'oxyde
d'thylne comme moyen de strilisation compte tenu, d'une part, des risques qu'elle comporte
et, d'autre part, de l'existence d'autres procds aussi fiables (par exemple, la vapeur d'eau
sous pression). Aussi les principes de base retenir sont :
a) Seule une unit centrale de strilisation, spcialement quipe et servie par du personnel
qualifi, est habilite effectuer la strilisation par l'oxyde d'thylne. L'utilisation d'appareils
portatifs de strilisation l'intrieur des services est formellement proscrite.
b) La strilisation par l'oxyde d'thylne ne doit tre utilise que si aucun autre moyen de
strilisation appropri n'existe.
c) La strilisation par l'oxyde d'thylne ne doit jamais tre employe pour striliser du
matriel en urgence, car elle doit tre suivie d'une dsorption suffisante et contrle.
d) En aucun cas, on ne doit striliser l'oxyde d'thylne des matriaux en matire plastique
chlore (P.V.C. : production d'oxychlorure d'thyle toxique) pralablement traits par les
radiations ionisantes, ni exposer aux rayons X ces mmes matriaux striliss l'oxyde
d'thylne.

En effet, les dangers inhrents l'emploi de ce gaz pour la strilisation de certains objets,
notamment des sondes, tubes et tous ustensiles en caoutchouc et matire plastique peuvent
tre facteurs de risques :
Pour les malades, sous deux formes :
Brlures au niveau des tissus en contact avec les cathters, sondes, etc... (ex : oedme de la
trache).
Troubles de la crase sanguine le plus souvent type de fibrinolyse pouvant voluer vers la
mort (tubes de CEC);
Pour le personnel hospitalier :
La manipulation de ce gaz ncessite, outre l'emploi de l'appareillage adquat, des prcautions
multiples, compte tenu des caractristiques du gaz qui est inflammable, explosif et toxique.
La toxicit peut se manifester par des phnomnes de sensibilisation cutane lors de la
manipulation d'objets non dsorbs ainsi que l'apparition de troubles lgers (vertiges, nauses,
etc...), consquence d'un taux d'oxyde d'thylne dans la pice de travail.

Ce mode de strilisation doit donc faire l'objet dans les tablissements hospitaliers d'une
surveillance toute spciale".
13 Recommandations (Prof. R. Lauwerijs)
1. Lors de l'achat de nouveaux appareils, prfrer ceux avec hotte d'aspiration place
immdiatement au-dessus de la porte d'ouverture;
2. Installer le strilisateur dans un local isol de l'aire de travail habituelle;
3. Veiller ce que le raccordement de l'autoclave se fasse vers l'extrieur sans possibilit de
recyclage de l'air;
4. Maintenir le local en dpression par rapport aux locaux voisins;
5. S'assurer que la ventilation gnrale l'endroit du strilisateur atteint au moins 10
renouvellements/air/heure;
6. Travailler avec des pressions en oxyde d'thylne aussi basses que possible;
7. Raliser les cycles de strilisation de prfrence pendant la nuit;
8. Faire un dernier vide immdiatement avant l'ouverture de la porte;
9. Ne pas stocker du matriel strilis non ar dans une pice o se trouvent des travailleurs
et utiliser de prfrence une tuve ventilation force pour la dsorption (24 h. 50-55 C);
10. Maintenir l'quipement dans un bon tat de fonctionnement - vrifier rgulirement
l'tanchit des raccords;
11. Stocker les bouteilles gaz dans un endroit convenablement ventil et, de prfrence,
spar de la salle de strilisation (utilit d'une balance : consommation variable d'aprs la
charge);
12. Utiliser un strilisateur qui offre un minimum de possibilits dans la conduite du cycle de
strilisation, par exemple :

modification de la grandeur du vide, du nombre de vides,


modification de la pression, de la dure du cycle,
dtermination du nombre de cycles d'aration.

13. Contrler au moins une fois par an le respect des rgles prcites.
7. Contrles des appareils de strilisation
a. Prliminaire : Test de Bowie
* Bowie J.H., Kelsey J.C. et Thompson G.R.
Lancet, March 16, 586-587, 1963.

Utilit :
Contrle priodique (de prfrence journalier - le matin) du bon fonctionnement des
autoclaves. Ce test permet d'estimer la qualit du vide et donc la rapidit de la pntration de
la vapeur dans l'enceinte, condition essentielle d'liminer d'ventuelles poches d'air.
Principe :
Un paquet-tmoin de textiles, au centre duquel est introduite une feuille de papier sur laquelle
4 morceaux d'un ruban adhsif indicateur ont t disposs en croix grecques ou en croix de StAndr, est autoclav selon le procd habituellement utilis dans le service.
La pntration de la vapeur sera rapide et complte si l'air a t correctement limin de
l'autoclave et, dans ces conditions, le ruban montrera un changement de couleur rapide et
rgulier.
Dans le cas contraire, l'air formera au centre des textiles une ou plusieurs poches et le ruban
ne changera pas de couleur cet endroit, la temprature y tant trop fragile. Le virage de la
coloration ne sera pas uniforme du bord vers le centre.
Prcautions :
a) Le test aura d'autant plus de signification que la quantit d'air liminer sera grande :
placer le paquet-tmoin dans la chambre, l'exclusion de tout autre objet.
b) Le test a pour but de s'assurer que le temps de contact de la vapeur aprs le vide est
suffisant (3' - 134).
Donc, si le cycle dure 7', il faut que la vapeur soit en contact aprs 4' pour agir pendant les 3
minutes suivantes.
Ainsi, la dure du test de Bowie sera de 4' et non de 7'.
Matriel :
- des essuie-mains de toile ourle d'environ 90 cm de ct.
Veiller ce qu'ils aient t lessivs une fois au dpart.
Entre deux tests, dplier et arer les textiles;
- ruban indicateur chimiosensible.
- plier chaque serviette en 8 et les empiler en un tas d'environ 25 cm de hauteur;
- au centre, placer la feuille de papier garnie des rubans indicateurs. Pour un contrle plus
rigoureux, on peut placer au centre de la feuille un thermocouple et/ou un indicateur
biologique;
- procder un cycle de 4 minutes (134 C) de strilisation en plaant le seul paquet-tmoin
dans l'autoclave (de faon idale, l'opration est effectue le matin, au cours du premier
autoclave de la journe).
Lecture :
Si le cycle a t satisfaisant, le ruban doit montrer un changement de couleur uniforme au
centre et sur les bords.
Un virage plus ple au centre qu'en priphrie est l'indice d'une mauvaise pntration de la

vapeur. Noter sur la feuille les indications permettant d'identifier le test et conserver le
document durant au moins un an.
Arer les serviettes qui seront utilises pour un test ultrieur.
Applications :
a) Le test de Bowie, seul, est indispensable pour une vrification journalire du bon
fonctionnement des autoclaves (qualit du vide et de la vapeur).
b) Le test de Bowie peut par ailleurs tre appliqu aux articles et paquets trs volumineux,
pour apprcier la pntration de la vapeur.
c) Un test analogue peut tre appliqu aux oprations de strilisation gazeuse l'oxyde
d'thylne en utilisant un ruban indicateur appropri.
Remarques :
A. Des feuilles indicatrices imprimes en cercles concentriques sont disponibles
commercialement.
B. Le test dcrit ci-dessus est peu coteux et parat satisfaisant. Des tests commercialiss trs
sensibles (ex. DART d'AMSCO) sont plus onreux et peut-tre trop sensibles.
b. Contrles :
1) Appareil chaleur sche :
* chaque charge :
- enregistrement de la temprature au moyen d'un thermomtre maxima.
- utilisation de teintures thermosensibles ou de tubes de Browne
* chaque semaine, aprs chaque rvision ou rparation de l'appareil :
- contrle bactriologique au moyen de spores de Bacillus subtilis (var. globigii ou niger)
2) Autoclave la vapeur :
* en dbut de chaque journe :
- effectuer un test de Bowie (voir dtail ci-dessus)
* chaque charge :
- enregistrement de la temprature, pression, dure
- teintures thermosensibles en saturation de vapeur (sur ruban, p.ex.)
* chaque semaine : (au min. chaque mois)
- contrle bactriologique au moyen de spores de Bacillus stearothermophilus (p.ex.
ATTEST)
* la mise en service, aprs chaque rvision ou rparation de l'appareil ou du circuit de
l'approvisionnement de vapeur :
- contrle par thermosonde.

3) Autoclave oxyde d'thylne :


* chaque charge :
- enregistrement de la temprature, pression, dure
- teintures chimiosensibles (sur ruban p.ex.)
- une feuille avec du papier thermosensible est classe dans un registre, cette prcaution est
utile pour s'assurer de la prsence de gaz
* chaque semaine au moins :
- contrle bactriologique au moyen de spores de Bacillus subtilis var. globigii (p.ex.
ATTEST) ou niger.
N.B. Si l'on traite du matriel de prothse ou d'implant, il y a lieu d'effectuer le contrle
bactriologique lors de chaque cycle de strilisation et de ne dlivrer ce matriel qu'aprs
contrle des rsultats des cultures. (48 h)
4) Autoclave au formol pression de vapeur subatmosphrique :
* chaque charge :
- enregistrement de la temprature, pression, dure
- teintures chimiosensibles
* chaque semaine :
- contrle bactriologique au moyen d'un mlange de spores Bacillus subtilis, var. globigii
(dtecte le manque ventuel d'humidit) et de Bacillus stearothermophilus (dtecte l'action de
la formaldhyde).

Les rsultats de ces contrles des appareils sont conservs au minimum 1 an (2 ans aux EtatsUnis).
Pour les contrles bactriologiques, il existe des prparations commercialises prtes
l'emploi, d'utilisation commode et dont les rsultats peuvent tre lus aprs simple incubation
(lecture aprs 24 h et 48 h).
Notre prfrence va vers un systme "ferm" soit des tubes "ATTEST", soit des ampoules, ces
dernires ayant cependant l'inconvnient d'tre cassables et d'tre limites la strilisation par
la vapeur.
La fidlit et reproductibilit des tests "ATTEST" par rapport d'autres peut tre souligne,
condition que la date de premption ne soit pas dpasse. Les ampoules sont incubes pendant
48 h.
N.B.: L'ATTEST 1262 est un test biologique pour les autoclaves vapeur. Le rsultat final se
lit aprs 48 hr.
Un test rapide ( lecture aprs 3 hr ) est l'tude ( Inf.Contr.Hosp.Epidem. 17,423-428; 1996).
L'ATTEST 1292 "Rapid Readout" est form d'un substrat non fluorescent, le 4-methyllumbelliferyl-alpha-D-glucoside, qui devient fluorescent sous l'effet de l'alpha-D-glucosidase
associe aux spores. L' enzyme des spores rsiduelles aprs le processus agissant sur le
substrat, provoque la fluorescence (rouge au lecteur). L'absence de fluorescence ( lumire

verte au lecteur ) indique la strilit.


L'enzyme paraissant lgrement plus rsistant la destruction que la spore elle-mme, ce test
serait aussi plus sensible que le test bactriologique.
8. Que faire si un test bactriologique est positif ?
1. Il n'y a pas lieu de tenter de rcuprer le matriel qui se trouvait dans la charge d'autoclave
et qui aura le plus souvent dj t distribu, au moins en partie (sauf bien entendu le matriel
de prothse qui ne sera de toute faon dlivr que si le test tait ngatif).
En effet, les spores utilises pour tester les autoclaves sont extrmement rsistantes, bien plus
que les germes pathognes qui auraient pu tre prsents sur le matriel striliser.
Mme si l'autoclave n'a pas effectu la destruction totale des germes du test, on peut
raisonnablement admettre qu'il ait pu dtruire les germes pathognes prsents dans la charge
striliser.
2. Examiner soigneusement les enregistrements pour s'assurer que les paramtres de la
strilisation ont t respects : temprature, dure, pression ...
3. Vrifier les enregistrements de cet autoclave effectus au cours des jours ou semaines
prcdents pour s'assurer qu'il a fonctionn correctement dans le pass.
4. Vrifier - si possible - les indicateurs thermo ou chimiosensibles (ces derniers pour ETO)
5. Rexaminer les conditions de chargement de l'autoclave. Un test peut tre positif s'il y a eu
une charge d'autoclave trop massive ou trop dense. Les objets striliser ne seront pas en
contact avec la paroi. Le volume maximum des paquets ne dpassera pas 30x30x50 cm.
L'autoclave ne sera jamais charg plus de 70 % de sa capacit.
6. Rechercher s'il n'y a pas eu une erreur de laboratoire.
7. Faire une coloration du germe causant le test positif et observer ses caractres
bactriologiques pour s'assurer qu'il s'agit bien du Bacillus et non d'un germe contaminant.
8. Vrifier si les conditions de stockage du test ont t adquats et s'il n'y a pas eu
dpassement de la date de premption. (Certains pensent en effet que la dessication peut
augmenter la rsistance des spores la strilisation).
9. Placer aussitt un nouveau test dans la charge d'autoclave suivante, et ne dlivrer le
matriel que si ce nouveau test est ngatif.
Il est souhaitable d'acqurir divers types de tests ou de disposer au moins de lots de
fabrication, diffrents du mme test.
Il peut en effet se faire que certaines spores soient plus rsistantes que la moyenne dans un
mme lot de fabrication et occasionnent un test positif.
Pour ce contrle, on placera simultanment un test du premier lot et un test d'un autre lot ou
d'une autre marque.
10. Si on n'a pas dcouvert de cause possible :

paramtres corrects
conditions de chargement adquates
pas d'erreur ou de contamination au laboratoire
test conserv valablement et non prim

et que le deuxime test (si possible d'un autre lot ou d'une autre marque) est
galement positif, il y a lieu de mettre l'autoclave hors service, de faire
effectuer un entretien technique et une vrification en veillant ne le remettre
en service qu'aprs avoir obtenu des tests ngatifs.
Des informations complmentaires peuvent peuvent tre lues sur le site
franais du CEFH.
B. Dsinfection - Antiseptiques - Dsinfectants
1. La dsinfection - gnralits
Une dsinfection est un procd dont l'objectif est bien dfini : elle est dirige et vise
supprimer le danger li la prsence de certains micro-organismes. Son but est de rduire le
nombre de micro-organismes un niveau tel que le risque de transmission d'une infection
puisse tre limin dans une application particulire. (On estime, par exemple, que l'eau de
piscine ne comporte pas de risque infectieux, lorsqu'il y a moins de 100 germes/ml et
l'absence dans 100 ml de germes d'origine fcale - coliformes fcaux - ou de Staphylocoques
pathognes. La dsinfection vise obtenir ce rsultat).
Ceci s'oppose la strilisation qui vise globalement supprimer toute forme de vie, sans tenir
compte de la nature et du danger relatif des diverses espces de micro-organismes prsents.
Un objet dment dsinfect est sans danger microbiologique dans un cas particulier.
Ainsi, un objet dsinfect dans un certain but peut tre sans danger pour cet usage, mais rester
dangereux si on lui assignait un usage diffrent (ex. chez un immuno-dprim).
Parmi les micro-organismes pathognes, il existe des degrs diffrents de sensibilit aux
agents de dsinfection disponibles actuellement.
Ainsi, le bacille de Koch, les virus des hpatites par exemple, sont plus difficiles liminer.
Un degr lev de difficult se rencontre aussi dans l'limination des bactries sporules,
comme les bacilles du ttanos et de la gangrne gazeuse.
a. Dfinition de la dsinfection
"La dsinfection est une limination dirige de germes, destine empcher la transmission
de certains micro-organismes indsirables, en altrant leur structure ou leur mtabolisme,
indpendamment de leur tat physiologique".
Dtaillons cette dfinition :
- "limination dirige", c'est--dire qu'il s'agit d'un processus cintique ou actif appliqu
chaque cas particulier dans un objectif prcis;

- "certains micro-organismes" et pas tous - cela s'oppose donc la strilisation qui vise
globalement tous les germes, alors que dans la dsinfection, on vise les micro-organismes
jugs indsirables dans une application particulire;
- "indsirables" plutt que pathognes, parce que des germes soi-disant saprophytes peuvent
galement devenir dangereux dans certaines conditions (par exemple : chez des immunodprims) et parce que chaque domaine de la dsinfection comporte sa liste de germes
indsirables qui peuvent tre diffrents des pathognes (par exemple, dans l'alimentation);
- "altrant leur structure ou leur mtabolisme", par opposition la filtration, par exemple
(qui n'altre pas la structure ou le mtabolisme) et parce qu'il faut altrer la structure pour
empcher la transmission de particules d'ADN transductibles qui pourraient "se greffer" sur
des bactries non pathognes et leur confrer des caractres nouveaux (pathognicit,
rsistance aux agents antimicrobiens ...)
Il faut que les dsinfectants dnaturent les protines;
- "indpendamment de leur tat physiologique", c'est--dire de la phase de dveloppement
par opposition l'action antibiotique, qui agit essentiellement sur des germes en phase de
croissance ou de reproduction.
b. Dsinfection thermique - Dsinfection chimique
La dsinfection par la chaleur humide peut tre recommande chaque fois que possible, plutt
que l'utilisation d'un produit chimique, pour les objets inertes.
La temprature utile la plus basse est de 66 C pendant 30 minutes (pasteurisation).
La temprature gnralement utilise est de 80 C pendant 1 minute, ce qui tue tous les
germes sous forme vgtative y compris les staphylocoques qui sont les plus rsistants ce
moyen de dsinfection.

c. Qualits requises d'un produit de dsinfection


Les qualits requises pour un produit de dsinfection varient selon le but qu'on lui assigne.
1. Lorsqu'il s'agit de muqueuses, de plaies, de cavits naturelles comme la plvre ou la vessie,
on parle plutt d'antiseptique que de dsinfectant (voir plus loin).
Le travail est tout diffrent de celui de la dsinfection de surfaces ou d'objets et les produits
utiliss ne sont pas les mmes. Il s'agit de situations o les germes sont gnralement en phase
de reproduction active, donc sensibles tous les produits qui interfrent avec leur
mtabolisme. Les dfenses naturelles de l'hte, en particulier par la phagocytose des
leucocytes, participent activement l'limination des micro-organismes, si bien que
l'antiseptique ne joue qu'un rle partiel dans cette limination.

A l'oppos, la dsinfection de surfaces et d'objets doit liminer des micro-organismes qui ont
souvent une activit mtabolique trs rduite et doit les liminer sans le secours de dfenses
naturelles : le dsinfectant doit tre ncessairement bactricide.
L'antiseptique peut tre simplement bactriostatique. On comprend aisment qu'un
antiseptique doit tre bien tolr par les tissus, doit tre non toxique lorsqu'il est rsorb, et ne
devrait pas tre inactiv par les matires organiques. On ne se proccupe gure du cot d'un
antiseptique, puisqu'il s'agit d'un mdicament mis directement au contact de tissus fragiles.
2. La dsinfection de la peau qui va subir une effraction (ponction, incision) ou des mains
destines effectuer une intervention chirurgicale ncessite un produit trs actif qui limine
les germes de la flore transitoire et le maximum de germes de la flore rsidente.
Pour la dsinfection courante de la "main-outil", les exigences sont moins svres; elles visent
essentiellement liminer la flore transitoire.
Ces produits doivent tre bien tolrs par les tissus vivants et dpourvus de toxicit.
3. Pour les objets et les surfaces, on peut accepter un produit irritant ou toxique, sous rserve
de pouvoir protger le personnel qui l'applique et de s'assurer que le danger disparat aprs
son application.
4. La dsinfection des eaux demande le plus souvent un produit dpourvu de toxicit. Le cot
doit tre peu lev. Les matires organiques sont en gnral peu abondantes, et ceci autorise le
choix de dsinfectants qui ne seraient pas utilisables dans les autres indications.
d. Les lois de la dsinfection
La dsinfection est une raction chimique entre le produit de dsinfection et certaines parties
du micro-organismes.
La dsinfection obit donc aux lois gnrales de la chimie.
1. Loi de la dure
Il y a pour chaque procd de dsinfection un temps de contact minimum exiger entre le
produit et les micro-organismes.
Ce temps ne doit pas tre raccourci par un rinage prmatur ou par l'vaporation du produit.
Pour la plupart des produits en solution liquide, utiliss aux concentrations recommandes, il
faut 5 10 minutes de contact pour tuer les bactries vgtatives, mais beaucoup plus pour
tuer les spores bactriennes.
Le bacille de Koch et les virus des hpatites exigent un contact prolong.
2) Loi de la temprature
La dsinfection est toujours plus rapide lorsque la temprature est plus leve. Dans certains
cas prcis, on dilue le produit dans l'eau chaude.
La dsinfection par les vapeurs de formol est une illustration de cette loi. Il est presque
impossible d'obtenir un rsultat si la temprature n'atteint pas 24 C. Les vapeurs de formol
sont bien actives 30 C. Pour esprer une action sur les spores bactriennes, il faudrait
travailler une temprature de 40 C.

3) Loi de la concentration
Un produit de dsinfection trop concentr entrane la coagulation en surface des matires
organiques et interdit ainsi la pntration du produit en profondeur. C'est le cas des drivs
phnoliques par exemple.
Un produit trop concentr peut devenir irritant, corrosif et inutilement coteux. Il faut
strictement respecter les dilutions recommandes.
Inversment, un produit est moins actif quand il est trop dilu.
La dilution excessive entrane parfois une rduction spectaculaire de l'activit.
4) Loi relative au pH
Certains produits comme les phnols et les produits base de chlore sont plus actifs en milieu
acide.
En ce qui concerne les ammoniums quaternaires, ils ne sont pas actifs en milieu alcalin.
5) Loi relative aux inhibiteurs
L'action des dsinfectants peut tre inhibe par toute une srie de substances.
Lorsque l'eau de dilution est dure, le calcium inhibe de faon modre la plupart des produits
de dsinfection, mais inhibe tout particulirement la chlorhexidine, le chloroxylenol et les
ammoniums quaternaires.
La prsence de savons anioniques (anion = charge ngative, stable en milieu alcalin) est
fortement inhibitrice pour la chlorhexidine et les ammoniums quaternaires. La prsence de
dtergents cationiques et en particulier d'ammoniums quaternaires est inhibitrice pour les
phnols et l'hypochlorite.
La prsence de matires organiques inactive l'ensemble des dsinfectants.
Par matires organiques, on entend le pus, les srosits, le sang, mais aussi parfois les fibres
textiles (et jusqu'au torchon qui sert appliquer le dsinfectant) et mme parfois le plastique
du flacon de conservation du produit.
L'inactivation par l'une ou l'autre de ces substances est modre pour les drivs phnoliques
mais elle est notable pour les produits base de chlore ou d'iode, le chloroxylenol, les
ammoniums quaternaires, les aldhydes.
En raison de l'inactivation importante de certains produits de dsinfection par les substances
organiques, il est important d'utiliser pour la dsinfection - dcontamination un produit peu
inactiv.
Le nettoyage mcanique, avec ou sans dtergent, pralable ou simultan la dsinfection,
dtache un certain nombre de souillures albumineuses et raccourcit le temps de dsinfection
ultrieur de cette surface.
e. Dtermination de l'activit bactricide
L'apprciation in vitro de l'activit bactricide relle d'un antiseptique et d'un dsinfectant
(voir plus loin) est base sur les critres suivants :
- rduction en 5 minutes
- 21 C

- de 10 5 fois le nombre des cellules viables de suspensions provenant de 5 souches


bactriennes :

Staphylococcus aureus
Streptococcus faecalis
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium smegmatis

En pratique, 21 C, on dtermine la concentration minimale du produit qui est capable de


rduire en 5 minutes de 5 logarithme le nombre de cellules viables de chacune des 5 souches.
Il restera donc dterminer, pour chacun des produits :
- la dilution (concentration minimum bactricide)
- les conditions de pH
- l'inactivation par les matires organiques et par l'agent de dilution.
Les notions gnrales qui prcdent conduisent tout naturellement aborder pratiquement
l'tude des moyens utiliser, c'est--dire des produits employer.
Bien que l'on puisse affirmer que tout produit qui assure une dsinfection soit un dsinfectant,
il faut se rendre l'vidence que, parmi tous les objets traiter, on peut discerner deux
grandes catgories : les tissus vivants et les matires inertes.
Ainsi, par convention, par souci de simplification et de clart (au risque de trop simplifier),
nous dfinirons comme antiseptique, un produit de dsinfection applicable sur des tissus
vivants et comme dsinfectant, un produit de dsinfection destin aux matires inertes.
Pour les antiseptiques, il faut donc tenir compte des limites de tolrance des tissus vivants. Il
peut y avoir un certain chevauchement dans l'application des deux groupes de produits. Des
antiseptiques, produits applicables sur des tissus vivants, pourront dans certains cas tre
appliqus sur des matires inertes; par convention, ils n'en resteront pas moins des
antiseptiques.
Mais, en milieu hospitalier, pour raliser une dsinfection valable des matires inertes, on doit
employer des produits dnaturant les protines, qui ne pourront tre appliqus sur des tissus
vivants parce qu'ils sont trop agressifs, trop irritants, trop toxiques pour les cellules de
l'organisme; par convention, c'est eux que nous appliquerons le terme de dsinfectant.
Un antiseptique est en principe un mauvais dsinfectant.
MAIS, si jusqu'ici la distinction mentionne ci-dessus avait le mrite de la clart, la
dfinition selon les normes europennes est diffrente : un dsinfectant est un produit de
dsinfection destin tre appliqu sur les matires inertes MAIS AUSSI sur la peau saine.
Ceci introduit une confusion supplmentaire, car un produit comme la chlorhexidine sera la
fois un dsinfectant (appliqu sur la peau saine) et un antiseptique (appliqu sur la peau lse
ou des muqueuses), alors qu'elle est inadquate pour la dsinfection des matires inertes.

2. Les antiseptiques

On appelle "antiseptique" un produit de dsinfection applicable sur les tissus vivants.


Certains antiseptiques sont parfois erronment utiliss pour la dsinfection de matires
inertes.
Pour ces dernires qui offrent la possibilit d'employer des agents plus agressifs, trop irritants,
trop toxiques pour l'organisme vivant, on s'adresse des produits dnaturant les protines,
alliant des proprits dtergentes aux proprits dsinfectantes, non inhibs par les
caractristiques des agents de dilution habituels tels que l'eau dure chlore par exemple...
Un peu d'histoire:
L. Dandois (Etude sur l'antisepsie chirurgicale - Revue Mdicale de Louvain 11, 150-164,
1892) crit dj il y a plus de 100 ans propos des antiseptiques :
..., "bon nombre des produits qui ont vu le jour dans ces dernires annes, invents comme
plaisir, dpourvus d'indications spciales, lancs par des prospectus retentissants, exploits
par un pur mercantilisme, ont encombr non seulement sans profit, mais au dtriment de la
saine pratique de l'antisepsie, l'arsenal de la thrapeutique.
Il convient de ne mettre entre les mains des praticiens qu'un petit nombre d'antiseptiques
prouvs qu'ils apprendront connatre et dont ils sauront tirer parti au besoin de mme qu'on
n'exerce les soldats qu'au maniement d'un petit nombre d'armes perfectionnes".
N.B. : En un sicle, rien n'a chang ! Il s'agissait alors de 3 antiseptiques par excellence : le
sublim - l'acide phnique (dcouverte de Lister) et l'iodoforme
a. Principales familles d'Antiseptiques
Les principaux antiseptiques peuvent tre classs selon 6 groupes chimiques distincts : drivs
halognes, alcools, drivs mtalliques, biguanides, composs tensio-actifs, colorants.
1) Drivs halognes
Sont utiliss surtout les drivs du chlore et de l'iode.
a) Drivs chlors
Ils comportent :
- l'hypochlorite de soude, utilis comme antiseptique sous forme de solution dilue
* liqueur de Labarraque (solution alcaline),
* liqueur de Dakin (selon la pharmacope franaise) (solution neutralise par le permanganate
de potassium et titrant 1,5 degr chloromtrique, soit environ 5g. de chlore actif par litre c'est--dire 5.000 ppm (part par million) de chlore actif (5.000 mg de Cl pour 1.000.000 mg
d'eau)
- des drivs organiques gnrateurs d'acide hypochloreux (HClO) dont les principaux sont la
chloramine T et l'halazone.
La liqueur de Dakin possde une bonne activit lorsqu'elle est frachement prpare; cette
activit est considrablement rduite en prsence de matires organiques; elle diminue
galement avec le vieillissement, surtout en cas d'exposition la lumire (flacon brun).

La chloramine T agit dans le mme rapport que la liqueur de Dakin; la concentration


d'utilisation doit tre de 5 g/l : chloramine 0,5 % (existe en comprims).
b) Drivs iods
- L'iode est utilise depuis longtemps comme antiseptique en solution alcoolique : teinture
d'iode (5 %) ou alcool iod (1 %) - pharmacope franaise. L'iode libre a toutefois
l'inconvnient d'tre toxique et irritant pour les tissus.

- Les iodophores sont des complexes d'iode et de substances qui en assurent la solubilit et le
transport; ils ont l'avantage d'tre moins irritants et d'avoir un faible pouvoir colorant; l'iode
tant libr par ses molcules de faon lente et progressive, il n'y a pas accumulation d'iode
libre; le plus utilis est le polyvidone iod (PVPI) en solution 10 % soit 1 % d'iode
(Isobtadine Dermique par ex.).
Les tests raliss comparativement sur l'alcool iod 1 % et le PVPI ont montr une activit
excellente tout fait comparable pour les deux produits.
Il faut noter cependant leur sensibilit l'action inhibitrice des matires organiques et leur
incompatibilit avec les drivs mercuriels.
2) Alcools
Dans ce groupe peuvent tre utiliss soit des monoalcools (thylique, mthylique,
isopropylique, benzylique), soit des dialcools (les glycols).
On dmontre une meilleure activit de l'alcool lgrement dilu (60 - 70), (une certaine
hydratation facilitant la pntration de l'antiseptique dans les cellules bactriennes).
L'alcool isopropylique 70, moins coteux, a la mme activit que l'alcool thylique mais
sche un peu plus lentement.
Les alcools (thylique et isopropylique) sont actifs sur les bactries, y compris sur le bacille
de Koch.
Ils sont inactifs sur les spores. Il n'est pas rare de trouver des spores bactriennes,
ventuellement de ttanos ou de gangrne, dans les flacons d'alcool chirurgical; c'est pourquoi
les solutions alcooliques d'antiseptiques doivent tre prpares en pharmacie au moyen
d'alcool strile (filtr).
Les alcools coagulent les substances organiques et y pntrent donc mal. Leur prix est lev.
Ils irritent modrment la peau mais ne sont pas toxiques. Ils ne sont pas corrosifs.
On en fait usage pour la dsinfection de la peau, le plus souvent additionns d'un autre produit
(iode ou chlorhexidine p.ex.).
3) Drivs mtalliques
Plusieurs sels ou autres drivs de certains mtaux, cuivre, argent, zinc, mercure, ont t
utiliss depuis longtemps. On utilise surtout aujourd'hui les drivs organiques du mercure
(Hg), qui n'ont pas le caractre irritant, voire toxique des sels minraux de ce mtal (chlorure
de mercure, oxycyanure de mercure).

Ces produits ne sont quasi plus utiliss sauf les ions cuivre (imprgnation de strilets) et
argent (imprgnation de cathters).
De la limaille de cuivre ou une spirale de cuivre sont aussi utiliss pour maintenir l'asepsie de
l'eau dans des barboteurs d'oxygne. La rgnration du cuivre peut se faire par trempage
dans de l'acide actique 4 %.
4) Biguanides
A ce groupe appartient un antiseptique, la chlorhexidine, utilise sous forme d'un sel soluble,
le digluconate.
La concentration minimale bactricide est de 1 mg/ml de digluconate de chlorhexidine, ce qui
correspond une dilution de 0,1 %.
Les spores et les virus ainsi que certaines souches de Pseudomonas sont assez rsistants.
Ainsi, lorsque les dilutions sont effectues dans de mauvaises conditions, il n'est pas rare
d'observer la pullulation de bactries du groupe Pseudomonas dans des flacons de
chlorhexidine dilue en solution aqueuse.
La chlorhexidine est inactive par les savons, par les matires organiques, par l'eau dure, le
coton, la laine, le caoutchouc et certains plastiques. La chlorhexidine n'est ni irritante ni
toxique.
5) Tensio-actifs
Les tensio-actifs cationiques sont les plus importants; ils correspondent aux ammoniums
quaternaires et ont de bonnes proprits dtergentes. Citons le bromure de ctyltrimthylammonium (Ctrimide), le bromure de cthexonium, le chlorure de benzalkonium.
Ces produits sont peu actifs sur les Pseudomonas qui peuvent s'adapter et rsister des
concentrations considrables; sans action sur le bacille de Koch et les spores bactriennes (en
mlange avec la chlorhexidine : H.A.C.).
Ces antiseptiques sont trs sensibles aux conditions du milieu : ils sont moins actifs en milieu
alcalin surtout; leur activit est rduite de 50 150 fois en prsence de matires organiques ou
de savon.
6) Colorants (peu actifs)
Deux groupes de matires colorantes sont utiliss comme antiseptiques : les drivs du
triphnyl-mthane (vert malachite, vert brillant, cristal violet, bleu de mthylne) et les
drivs de l'acridine (aminacrine, proflavine, diflavine, acriflavine).
N.B. : L' osine n'est pas un antiseptique, mais un agent tannant. Les solutions aqueuses
d'osine sont frquemment contamines. Prfrer l'osine en solution alcoolique.

b. Recommandations
L'ensemble de ces observations taye les donnes gnralement admises concernant les
antiseptiques les plus courants, les plus actifs, les mieux tudis que l'on peut recommander et
classer de la faon suivante, les solutions alcooliques tant toujours plus actives que les
solutions aqueuses :

- alcool iod [alcool 70 (thylique ou isopropylique) + iode 1 %


- chlorhexidine 0,5 % en solution alcoolique (alcool isopropylique 70) (p.ex. : Hibitane
teinture)
- solution de polyvinylpyrrolidone iod 10 % (1 % d'iode) - action lente (p.ex. : Isobtadine
dermique)
- solution aqueuse de chlorhexidine 0,5 % (p.ex. : Hibitane 5 % dilu 1/10)
- solution aqueuse de chlorhexidine (0,015 %) + ctrimide (0,15 %) : association
d'antiseptiques avec proprits tensio-actives, utile pour le lavage de tissus fragiles (p.ex. :
H.A.C dilu 1 %)
- liqueur de Dakin (frachement prpare).
L'on peut admettre que l'emploi de ces antiseptiques courants peut couvrir la quasi totalit des
besoins en milieu hospitalier.
Il reste bien entendu toujours quelques cas particuliers traiter par des solutions ou des
produits d'exception, dans un but spcifique :
p.ex. :
- nitrate d'argent 1 % (yeux des nouveaux-ns)
- pommade antiseptique usage dermatologique, traitement
des brlures, ...
Il faut rappeler que l'ther dgraisse - ce n'est pas un antiseptique; il prpare la peau une
meilleure action de l'antiseptique. A cet gard, il peut tre remplac par l'actone.
Pour ce qui concerne le lavage des mains assurant une dsinfection chirurgicale, les produits
actuels les mieux tudis, la fois actifs sur les germes Gr+ et Gr-, s'avrent tre la solution
de gluconate de chlorhexidine 4 % (Hibiscrub) et la solution de polyvinylpyrrolidone iode
7,5 % (Isobtadine savon germicide).

c. Contamination des antiseptiques


Prcautions prendre pour la prparation des solutions d'antiseptiques (car il arrive trop
souvent que l'on constate que de telles solutions - aux dilutions proposes - soient
contamines par exemple par du Pseudomonas) :
1. les solutions d'antiseptiques sont des mdicaments et relvent donc de la responsabilit du
pharmacien hospitalier
2. les solutions d'antiseptiques doivent tre striles et prpares strilement
3. elles doivent tre prpares chaque fois par le pharmacien hospitalier ou provenir de
l'industrie pharmaceutique; il faut se garder d'effectuer des dilutions ou des mlanges en
dehors de la pharmacie hospitalire

4. la qualit des flacons doit tre dtermine par le pharmacien


5. les flacons doivent tre nettoys et striliss avant chaque nouveau remplissage
6. l'alcool utilis doit tre strile : il doit tre trait par filtration pour en liminer les spores
(on a imput des cas de ttanos l'emploi d'alcool non strile)
7. les bouchons en lige sont proscrire (parce que permables aux germes)
"Une solution d'antiseptique ne se strilise pas par elle-mme".
En guise de synthse
Les antiseptiques utiliss pour les soins des plaies sont des mdicaments usage externe; ils
doivent tre conformes aux prescriptions de la Pharmacope et relvent de la responsabilit du
pharmacien qui les dlivre.
En milieu hospitalier, le choix des antiseptiques usage courant devrait faire l'objet d'une
standardisation par le Comit d'Hygine Hospitalire. Celui-ci peut aussi tablir des directives
d'utilisation.
Idalement, les produits devraient tre utiliss sans subir de manipulations excessives. Les
utilisateurs devraient disposer de produits prts l'usage et conditionns en petits flaconnages.
Les solutions d'antiseptiques doivent tre striles et les dilutions, en particulier de produits
aqueux, doivent tre ralises avec de l'eau distille strile et conserves en flaconnages
propres usage unique ou striliss.
La qualit des flacons et des bouchons relve de la responsabilit du pharmacien.
Le modle et la dimension des flacons seront dfinis par les utilisateurs compte tenu :
- de la quantit de produit prlever et du souci de prlever sans contaminer le contenu;
- de la frquence d'utilisation;
- du type de produit (alcoolique ou aqueux)
- du temps de conservation du produit.
Pour mmoire, les solutions striles, alcooliques ou aqueuses, non ouvertes, peuvent tre
conserves plusieurs mois (pour certains produits, l'abri de la chaleur et de la lumire).
Ds ouverture du flacon, les solutions alcooliques peuvent tre utilises un mois au moins, les
solutions aqueuses devraient tre remplaces chaque semaine.
Pour les soins de plaies, les solutions aqueuses sont choisies pour nettoyer et dsinfecter la
plaie proprement dite, les peaux lses et les muqueuses.
Les solutions alcooliques sont choisies pour dsinfecter la peau saine, ventuellement la plaie
aprs cicatrisation.
Chaque antiseptique prsente un pH qui lui est propre.
Sur peau saine, on utilisera de prfrence un antiseptique large spectre.

Sur peau infecte, l'efficacit de l'antiseptique sera d'autant plus grande que son pH sera
proche de celui de la plaie.
On donnera donc une priorit l'usage de l'antiseptique actif sur le germe en cause et dont le
pH sera le plus proche possible du pH de la zone de suintement.
En examinant la liste des antiseptiques, on donnera la prfrence aux produits chlors
(chloramine ou liquide de Dakin) si le pH est alcalin et aux produits iods (iodophores) ou la
chlorhexidine si le pH est acide.
Plusieurs antiseptiques prsentent entre eux des phnomnes d'incompatibilit pouvant
entraner soit des inactivations, soit des irritations; il est donc prfrable d'viter de faire des
associations de produits diffrents.
Ceci signifie :
- de ne jamais utiliser successivement des produits diffrents pour un mme soin;
- lors d'un soin, si l'usage de 2 produits diffrents s'impose, il faut veiller scher, parfois
rincer puis scher entre l'utilisation de ces deux produits.
Liste des antiseptiques

Remarques :
Malgr le fait que dans la plupart des cas on emploie des antiseptiques pour effectuer des
soins de plaies, il arrive que l'on fasse appel d'autres produits.
Il s'agit en particulier :
- d'eau ou de srum physiologique pour laver les plaies; ces solutions doivent tre prleves
dans des flacons striles, prtes l'emploi; les prcautions relatives au conditionnement et la
conservation sont les mmes que celles dcrites pour les antiseptiques.
- d'osine 1 % en solution aqueuse ou en solution alcoolique; il s'agit d'un produit tannant
qui, sous forme aqueuse, n'a pas d'action antiseptique; les prcautions relatives au
conditionnement et la conservation sont les mmes que celles dcrites pour les
antiseptiques.
- de "produits de lavage" surtout pour des plaies trs souilles ou plaies traumatiques (cf. liste
des antiseptiques : chloramine T, H2 O2, H.A.C., Btadine : savon germicide).
- de produits dgraissants et/ou de dissolvants destins enlever les traces de rubans adhsifs,
pansements plastifis, ... ; on emploie pour ce faire de l'ther ou de l'actone.
Ces produits n'ont pas d'action antiseptique.
- de pommades, poudres, tulle gras, ... : ceux-ci ne sont pas envisags ici car ils ne relvent
plus du soin standardis de plaies, mais d'aspects thrapeutiques; l'usage de ces produits
suppose l'existence d'une prescription mdicale.
Retour la Table des Matires

3. Les Dsinfectants
Nous appelons "dsinfectant" un produit de dsinfection destin aux matires inertes.
En d'autres termes, selon le cas, les matires inertes peuvent tre dsinfectes, rarement par
des antiseptiques, le plus souvent par des dsinfectants au sens mentionn ci-dessus.
Nous nous limiterons aborder les dsinfectants utiles en milieu hospitalier, excluant
volontairement certains produits employs dans d'autres milieux (par ex : industries
alimentaires).
Rappelons galement que la chaleur humide seule constitue un moyen de dsinfection idal
pour d'innombrables objets hospitaliers; ainsi par exemple, il est possible de dsinfecter du
linge ou de la vaisselle par immersion dans de l'eau chaude.
Temprature de l'eau ( C )

Dure

Matriel sanitaire

> 80

60 sec.

Instruments

> 80

60 sec.

70

25 min.

90

10 min.

160 - 180

15 - 16 sec.

Linge
Lavage
Calandrage

La temprature utile la plus basse est de 66 C pendant 30 minutes (pasteurisation).


Notons qu'aux tempratures et dures indiques dans le tableau, les spores bactriennes et les
virus de l'hpatite ne sont pas dtruits. Ces mmes agents infectieux sont par ailleurs
galement difficiles dtruire par les dsinfectants chimiques.
a. Proprits d'un dsinfectant
- Le spectre d'action du produit doit comprendre en tout cas les bactries pathognes et les
bactries saprophytes indsirables, si possible les bactries saprophytes indiffrentes, les
bactries sporules et les virus, dans certains cas, les myco-bactries.
- La compatibilit doit tre exige : avec l'eau dure, avec l'eau chlore, avec les savons, avec
les albumines.
- La vitesse d'action doit tre connue et acceptable : 15 minutes semble une norme favorable;
la rmanence est utile.
- La souplesse d'utilisation doit tre telle qu'il puisse tre appliqu, soit la main, soit la
machine, ventuellement en spray; les proprits mouillantes et dtergentes sont souhaitables.

- La stabilit du produit d'origine et la stabilit du produit dilu doivent tre connues et


indiques.
- Les effets secondaires des dsinfectants doivent tre limits de faon qu'ils puissent tre
applicables en milieu hospitalier; on exige que le dsinfectant respecte les matriaux suivants
: mtaux non oxydables, grs, mail, peintures spciales, linolum, plastomres, lastomres,
ciments, interjoints, verre, laine de verre, certaines colles.
De plus, il est souhaitable que les mtaux oxydables, l'aluminium lox ou non, le bois peint
conventionnel et le bois brut ne soit pas attaqus.
- L'innocuit du produit sur l'homme est videmment trs importante, aussi souhaite-t-on que
le produit ne soit pas malodorant, agressif sur la peau, allergne, cancrigne, toxique
systmatique et toxique par rsorption cutane ou muqueuse. Un produit volatile, dont
l'vaporation produit une agression des muqueuses oculaires en particulier, n'est pas
souhaitable.
Il est important de limiter le nombre des dsinfectants employs dans une institution
hospitalire, car si ces dsinfectants sont nombreux, ils risquent d'tre confondus par le
personnel qui n'est pas toujours orient au point de vue chimique. Il faut donc choisir
soigneusement un dsinfectant, en dterminer le taux de dilution et insister sur le fait que cette
dilution doit tre pratique avant l'emploi pour viter la coagulation des albumines.
b. Principales familles de dsinfectants
Nous ne reviendrons pas ici sur les familles des antiseptiques. Certains peuvent convenir pour
la dsinfection limite de matires inertes mais en gnral, on recourt des produits plus
agressifs, souvent moins coteux et surtout aptes dnaturer les protines.
Trois familles de dsinfectants mritent l'attention :
1) Drivs chlors
Surtout l'hypochlorite de soude, utilis sous la forme de solution dilue.
A 100 ppm de chlore, ces solutions sont actives sur les bactries Gram + et Gram -. Elles sont
aussi actives sur les spores bactriennes.
A 1.000 ppm, on peut obtenir une action sur le bacille de Koch (en 20 minutes 20C).
A 10.000 ppm de chlore, le virus de l'hpatite est tu en 30 minutes;.
A 20.000 ppm de chlore, le virus de Creutzfeld-Jacob en 1 heure.
A 2.000 ppm de chlore, les hypochlorites sont modrment irritants pour la peau et les
muqueuses. Les hypochlorites sont corrosifs pour les mtaux.
L'eau de Javel usage mnager qui peut titrer, l'tat frais, 14 20 degrs chloromtriques,
soit 50.000 ppm Cl, dilue 1 %, donne environ 500 ppm de chlore actif.
Selon les cas, elle est utilise dilue :

- 0,5 %, soit 250 ppm au moment de la dilution (usage courant) = 40 ml pour un seau d'eau de
8l
- 5 %, soit 2.500 ppm
- 20 %, soit 10.000 ppm (action virucide)
Ces solutions doivent tre prpares frachement au moment de l'emploi. Leur prix est peu
lev. Elles sont trs inactives par les matires organiques et volatiles; leur action est fugace
lors de l'application sur des surfaces.
Usages :
- Des produits chlors associs un dtergent sont souvent recommands pour le nettoyage dsinfection des appareils sanitaires : lavabos, W.C., baignoires, par ex.
- Les drivs chlors (eau de Javel 0,5 %, chloramine 0,5 %) n'tant pas toxiques par
ingestion, peuvent tre recommands pour la dsinfection des surfaces de travail dans les
cuisines, biberonneries ...
- L'hypochlorite de soude est employe pour la dsinfection de l'eau des piscines, couloirs de
marche ... en hydrothrapie.
(Il faut maintenir en permanence 0,4 0,6 ppm de Cl libre dans l'eau de piscine : max 1,5 ppm
- le pH sera compris entre 6,9 et 7,7, soit 7,4 7,6).
- En raison de l'action virucide des drivs chlors, ils sont galement utiliss pour la
dsinfection des salles d'autopsies (action sur les virus lents, type Creutzfeldt-Jakob, 20.000
ppm), ainsi que pour la dsinfection de matriel de laboratoire.
- Dsinfection en service de dialyse.
- Dsinfection de sang contamin par les virus des hpatites B ou C ou du Sida (10.000 ppm).
N.B. L'eau potable contiendra 0.1 ppm Cl.
2) Aldhydes
a) Formaldhyde (ou aldhyde formique)
Le formol du commerce contient 35-40 % de formaldhyde.
A l'tat liquide

A 20 %, (c'est--dire 7-8 % de formaldhyde), il est actif sur les bactries, y compris le


bacille de Koch. On n'obtient une action sur les spores qu'en cas de temprature gale ou
suprieure 40 C.
Le virus de l'hpatite serait tu en 12 heures par le formol 20 %.
Le formol est un dsinfectant d'action lente. Il ne pntre pas dans les matriaux poreux. Il est
fortement absorb par les tissus. Son prix est peu lev. Il est trs irritant pour la peau, les
yeux et les voies respiratoires. Il est corrosif pour les mtaux.

Usage
- Matriel de laboratoire (par ex. 10 ou 20 %).
- Conservation de pices anatomiques.( toutefois pas d'action sur le virus de la maladie de
Creutzfeld-Jacob)
- D'autres prparations commerciales base d'aldhydes en solution aqueuse peuvent tre
employes pour la dsinfection des instruments et du matriel. Ces solutions doivent tre
frachement prpares, chaque jour, en raison de la neutralisation du produit par les matires
organiques. C'est pourquoi on prfre souvent des produits plus stables.
Des prparations d'aldhyde 0,5 % dans de l'alcool 70 peuvent tre employes en "spray",
appliques au moyen d'un vaporisateur pour la dsinfection de surfaces : murs, portes, appareils mdicaux, ... par ex. en salles d'oprations, dans des units de
soins intensifs, ...
A l'tat gazeux

(utiliser du formol de qualit analytique)

L'vaporation de formol permet de dsinfecter convenablement l'air d'un local.


Il faut alors :
- obturer hermtiquement le local;
- s'assurer que la temprature du local se situe entre 24 et 30 C et que l'humidit relative
atteigne 70-80 % (ces paramtres peuvent tre obtenus l'aide d'un appareil formolisation
quip d'un corps de chauffe et d'un humidificateur);
- neutraliser l'ammoniac pour permettre une rutilisation rapide du local; (le formol et
l'ammoniac ragissent pour former l'hexamthylne ttramine);
- bien arer le local.
L'air est facile dsinfecter par les vapeurs de formol, les surfaces le sont moins.
Le procd dcrit doit donc tre considr comme valable pour une dsinfection terminale du
local, c'est--dire comme une mthode de dcontamination ou un procd qui rduit fortement
le nombre de micro-organismes prsents, mais qui peut laisser chapper certaines espces
(notamment les spores et les moisissures).
Ce procd ne doit donc pas tre considr comme une strilisation du local.
Pratiquement, certains appareils permettent de dcontaminer un local en 6 8 heures en
utilisant :
1) 15 ml de formal par m3 + 3 ml d'eau distille par m3 pendant 6 heures
2) 10 ml d'ammoniaque par m3 pendant 1/2 heure
3) arer le local pendant 1 heure

La dsinfection des locaux au formol est aujourd'hui rserve :


- la prparation de locaux aseptiques
- la dsinfection de chambres aprs sjour d'un malade atteint d'une maladie germes trs
rsistants transmissibles par voie arienne (BK p.ex.)
b) Glutaraldhyde (ou aldhyde glutarique)
Le glutaraldhyde en solution aqueuse est lgrement acide; sous cette forme, il est stable
pour longtemps mais pratiquement non bactricide.
Il ne devient actif qu' un pH de 7,5 8,5 mais ce pH alcalin, il tend se polymriser et perd
peu peu son activit bactricide. (Il faut donc renouveler la solution "active", c'est--dire
alcalinise, tous les 15 jours).
On alcalinise donc lgrement par le bicarbonate de soude la solution 2 % juste avant son
emploi. Son action est plus rapide que celle du formaldhyde et il est moins irritant.
Pour tre actif, il faut un taux suprieur 1,5 % (attention la dilution progressive suite au
trempage rpt d'endoscopes mouills aprs nettoyage).
La solution 2 % tue les spores bactriennes (Bacillus subtilis, bacille ttanique) en 3 heures
et, in vitro, certaines formes vgtatives des bactries en moins de 2 minutes (notamment les
Pseudomonas, les mycobactries), les champignons et les principaux virus.
Pour le virus de la polio, le virus de l'hpatite B et le B.K., il faut une action de 30 minutes
20C.
C'est un dsinfectant d'action lente. Il pntre mal dans les substances organiques. (Un
nettoyage pralable des objets est ncessaire avant une dsinfection terminale).
Il irrite fortement la peau et les muqueuses. (Les objets destins tre mis en contact avec la
peau et les muqueuses doivent tre rincs abondamment l'eau strile aprs la dsinfection
terminale). On a dcrit des pseudo-colites aprs l'emploi d'endoscopes mal rincs.
A un pH alcalin, il est peu corrosif pour les mtaux. Les solutions pH acide sont sans doute
stables plus longtemps (28 j.), mais elles sont aussi rputes plus corrosives (attention aux
endoscopes).
Le glutaraldhyde activ est largement utilis pour la dsinfection terminale d'instruments
(endoscopes par exemple), matriel d'anesthsie (tubulures, masques, ...), objets introduire
dans un isolement protecteur.
Le trempage prolong (3 heures) dans ce produit, si les objets ont t bien nettoys
pralablement, permet d'obtenir la strilisation des articles.
Un trempage pendant 20 minutes permet d'obtenir une bonne dsinfection de laparoscopes,
arthroscopes, cystoscopes, p.ex.
Utilisation sous une hotte ou dans des locaux bien ventils.
L'ortho-phthalaldhyde (OPA), un nouveau dsinfectant haute efficacit pourrait dans un
proche avenir devenir une alternative intressante pour remplacer le glutaraldhyde (GTA)

abondamment utilis pour la dsinfection des endoscopes. Tlcharger le document PDF pour
en savoir plus.
3) Drivs phnoliques
Le phnol lui-mme est souvent remplac comme dsinfectant par des drivs phnoliques de
synthse particulirement actifs tels que les arylphnols, phnylphnols et leurs composs
chlors.
Certains produits de l'industrie allient des qualits dtergentes et conviennent donc bien au
nettoyage associ la dsinfection, simplifiant le travail puisque les deux oprations sont le
plus souvent ncessaires et peuvent tre ralises en un seul temps avec le mme produit.
Ces produits ne perdent pas leur efficacit lorsqu'ils sont dilus par l'eau de ville, sont peu
inactivs par les matires organiques.
Employs dilus 0,5 % ou 1 %, ils sont tout fait indiqus pour la dsinfection des surfaces.
A concentration plus le ve, certains sont bien adapts la dcontamination par trempage des
instruments et du matriel.
c. Recommandations
Dans tout cet ensemble de produits, d'aprs la nature des matires traiter, nous pouvons faire
les recommandations suivantes :

N.B. : Dsinfection pour virus :


- mains et lentilles : thanol ou isopropanol 70 C
- endoscopes : glutaraldhyde 2 %

CONCLUSION GENERALE
Vers une politique de la dsinfection
Tout comme il s'avre utile, voire ncessaire, d'tablir dans chaque institution hospitalire une
politique d'antibiothrapie, il est indispensable de mettre au point une politique de la
dsinfection.
Dans l'tat actuel de nos connaissances, il existe des produits dont l'efficacit est bien
dmontre, dont les indications sont suffisamment prcises pour couvrir la grande majorit
des besoins.
L'emploi judicieux de ces produits permet d'atteindre une trs grande perfection de la
dsinfection.
En application de ce qui prcde, dans le tableau qui suit, titre strictement d'illustration,
nous avons indiqu un modle de slection des produits les plus actifs tant pour les
antiseptiques que pour les dsinfectants.
Ce modle peut varier d'un pays l'autre et tre adapt pour chaque institution.

Mise part l'utilisation de la dsinfection par la chaleur, moins d'une dizaine de produits
employs, le cas chant, sous diverses concentrations, permettent de couvrir la quasi totalit
des besoins en milieu hospitalier.

RESUME

III. HYGIENE DE L'ENVIRONNEMENT


A. Entretien mnager
S'il est relativement ais de poser les bonnes indications et de dfinir les bons procds en
matire de strilisation p.ex., les limites des exigences deviennent plus floues au fur et
mesure o on s'carte de cet absolu : c'est le cas typique du nettoyage gnral de l'hpital
appel communment "entretien mnager".
Certaines tudes suggrent qu'il pourrait ne pas y avoir de diffrence significative du taux
d'infections nosocomiales dans des services entretenus avec un dtergent seul par rapport
ceux nettoys au moyen d'un dtergent dsinfectant.
Par ailleurs, en dehors des salles d'opration et des zones haut risque, ainsi que des
chambres d'isolement septique ou locaux hbergeant des malades infects ou coloniss par
des germes particulirement virulents et rsitants tels les MRSA et Clostridium difficile, on ne
peut pas, de manire vidente, dmontrer que l'environnement gnral (surfaces) soit une
source importante d'infections hospitalires.
Faut-il dsinfecter ?
Quel degr d'limination de germes faut-il atteindre ?
Suffit-il de nettoyer ?
Comment et avec quoi nettoyer et/ou dsinfecter ?
1. Justification de l'entretien

Outre les souillures multiples dues aux diverses activits et l'ensemble de la population
hospitalire (personnel, visiteurs, patients ...), l'hpital est soumis une pollution
systmatique et automatique du milieu ambiant par des germes pathognes provenant de
malades non isols. Leurs flores personnelles reclent un nombre important de germes qui
sont potentiellement pathognes et susceptibles de se multiplier en dehors de l'organisme.
Les germes sont vhiculs par des poussires (fibres, textiles, ...). Ainsi, comme les infections
hospitalires peuvent tre causes par de la poussire contamine par des germes, le but de
l'entretien mnager consiste naturellement liminer la poussire et les salets charges de
germes indsirables pour viter leur dissmination par contact.
Devenir des germes de l'air
Ce devenir peut tre considr un double point de vue :
la sdimentation spontane;
la survie.
a. La sdimentation spontane
Lorsqu'exprimentalement une culture bactrienne est pulvrise et diffuse dans
l'atmosphre d'une pice ferme, divers travaux ont montr que le nuage bactrien ainsi
produit sdimentait assez rapidement en l'absence de turbulence arienne. La courbe de
densit des germes dans l'air dcrot rgulirement et devient ngligeable en 4 5 heures.

Les germes sdiments se retrouvent d'ailleurs sur les surfaces horizontales de la pice, sol,
tables, siges, literie ou instruments.
Il en va diffremment lorsque l'air de la pice est agit, par l'ouverture de fentres ou surtout
par les mouvements des personnes prsentes. Courants d'air, mouvements, remettent les
germes en suspension et entravent leur sdimentation. Il en est de mme l'extrieur des
difices, o le vent peut entraner, comme cela a t dmontr, les germes des distances
parfois considrables. Ces situations sont potentiellement exploitables pour la guerre
bactriologique.
b. La survie
La survie des germes dans l'air dpend de plusieurs facteurs, parmi lesquels il faut compter la

temprature, la lumire (l'ensoleillement). Mais le principal d'entre eux est le degr


d'hydratation de l'atmosphre; et l'humidit est trs favorable la survie. Des germes placs
sur des lames de verre prissent rapidement (en 2 heures environ) en air sec; les mmes
survivent bien plus longtemps l'humidit. Ainsi les eaux stagnantes reprsentent une source
durable de bactries susceptibles de contaminer l'air ambiant. Les fines gouttelettes liquides
mises par l'homme transportent aisment les germes vivants.
A l'inverse, la brumisation de gouttelettes entrane, comme la pluie, la chute rapide des
poussires et des germes ariens par un simple processus physique.
Certaines espces survivent longtemps, d'autres au contraire prissent rapidement.

Les courbes de la figure montrent la survie moyenne de 3 espces microbiennes courantes


dans l'air. On remarquera que les bacilles gram ngatif prissent rapidement, mais que le
staphylocoque est beaucoup plus durable.
Aprs 2 h, de 100 germes il reste 5 colibacilles, 50 pyocyaniques, 75 staphylocoques.
Des staphylocoques dors (MRSA y compris) peuvent survivre plus de 6 mois la
dessiccation.
O trouve-t-on ces germes en prenant comme exemple : une chambre de malade ?
Le plafond d'une chambre de malade ne rvle gnralement pas la prsence de bactries. On
en trouve peu sur les murs. Ce n'est que dans la mesure o ceux-ci sont souills par des
claboussures de sang, de pus, par des empreintes digitales que des germes peuvent survivre.
La grande majorit des bactries, quelque 95 %, se trouve sur les surfaces horizontales de la
chambre d'hpital, en premier lieu sur le sol.
En effet, les bactries en provenance d'un patient ne survivront que dans la mesure o elles
sont protges par des influences atmosphriques.
Cette protection leur est assure lorsqu'elles s'agglutinent en petits groupes sur des matires
organiques, par exemple sur des pellicules de sang ou de pus dsschs, ou sur des
gouttelettes de salive expectores en parlant ou en toussant.
Aprs un certain temps, toutes ces particules, en fonction de leur grandeur et au gr des
courants d'air dans la chambre, sdimenteront sur le sol. Quoique les particules les plus petites

continuent flotter, et que le moindre mouvement d'air les empchent de se poser sur le sol,
les bactries de ces particules mourront plus rapidement par manque de protection.
Ainsi, 95 % de la flore bactrienne de la chambre se trouve-t-elle sur les lments de
poussire les plus grands, qui se sont dposs au sol.
Il s'agit donc bien de nettoyer avant tout le sol et les surfaces horizontales souilles par les
diverses manipulations, ainsi que, bien sr, les installations sanitaires qui, humides et
souilles, peuvent rapidement devenir des rservoirs de germes.
2. Principes et mthodes d'entretien
Les germes qui sont sur le sol ne doivent pas tre, par l'acte du nettoyage, remis en suspension
dans l'air. Il est donc strictement admis actuellement que le balayage sec est une erreur dans
les milieux hospitaliers. Il en va de mme pour l'utilisation de l'aspirateur poussire.
En effet, lorsque l'aspirateur est mis en marche, il y a souvent un dplacement d'air qui fait
que les poussires charges des germes peuvent tre remises en suspension dans l'air.
On n'utilise donc pas l'aspirateur poussire pour le nettoyage des locaux hospitaliers et il
reste donc que le nettoyage humide est le seul valable.
Cette rgle gnrale peut cependant souffrir quelques exceptions.
En effet, dans certains secteurs comme la dermatologie par exemple, o le nombre de
pellicules de desquamation cutanes est lev, il peut tre utile de disposer d'un aspirateur
poussire, mais de toute manire, il ne peut s'agir d'un aspirateur mnager.
Il faut un aspirateur spcialement conu pour usage dans les hpitaux :
- L'aspirateur ne peut laisser chapper les germes aspirs.
Il faut donc qu'il existe deux couches de matriel filtrant en amont du mcanisme d'aspiration.
- Ces filtres doivent tre spars l'un de l'autre de faon telle que s'il y a une dfaillance du
premier filtre, elle peut tre corrige par le second.
- L'aspirateur doit tre conu de telle manire que la poussire soit rcolte dans un sac
usage unique.
- Le sac collecteur doit tre renouvel chaque jour pour viter qu'il n'clate par remplissage
excessif.
- Le sac collecteur, au moment de l'enlvement, doit pouvoir tre ferm sans dissmination de
la poussire, jet immdiatement et de prfrence incinr. Il ne peut tre rutilis.
- L'chappement de l'aspirateur doit tre situ de telle manire que l'air expuls soit bien
diffus afin qu'il ne se cre pas un tourbillon d'air derrire l'aspirateur qui soulverait toute la
poussire dpose sur le sol.
Ainsi :
* le balayage sec est proscrire parce qu'il remet dans l'atmosphre toute la poussire
charge de germes qui a sdiment;
* l'usage des aspirateurs doit tre exceptionnel et lorsque c'est indiqu, il faut utiliser des

aspirateurs spcialement conus pour l'usage hospitalier;


* la technique de base, seule recommandable, est le nettoyage humide, mais une condition
essentielle, c'est que le liquide et le matriel de nettoyage ne servent pas eux-mmes de
transporteurs de germes d'un local l'autre.
N.B. Le balayage "hyginique", parfois appel improprement "balayage humide", au moyen
de non-tisss primprgns n'est acceptable que comme phase prparatoire au nettoyage
humide.
En matire de produits de nettoyage, certains auteurs affirment aujourd'hui que l'emploi de
dsinfectants est inutile et occasionne des frais supplmentaires.
Ils se basent sur l'observation que 2 h aprs le nettoyage, le nombre de germes prsents sur le
sol, qui proviennent essentiellement des occupants du local, s'est reconstitu et se maintient en
plateau par l'quilibre qui s'tablit entre la production de germes et leur diminution spontane
.

Le nettoyage seul permet une rduction de 80 % des germes, le nettoyage avec un


dsinfectant permet une rduction atteignant 95 99 %.
Cette rduction supplmentaire de 20 % est ce point transitoire qu'elle leur apparat
injustifie.

Ils en concluent que :


Pour rduire la hauteur du plateau, il faudrait :
* ou bien rduire le nombre d'occupants dans le local,
* ou bien augmenter la frquence des nettoyages.
Pour rduire le niveau de 50 %, il faudrait nettoyer toutes les heures, ce qui est videmment
exclu !
Il est clair que ce qui prcde ne se produit que lorsqu'un local est occup de faon continue.
En matire de matriel de nettoyage, tout le monde s'accorde dire :
* que le matriel ne doit pas tre ou devenir source de contamination
* que la mthode d'entretien adopte doit tenir compte de ce risque.
* que le rythme d'entretien doit tre adapt au degr de souillures et de contamination ainsi
qu'au niveau de propret ncessaire pour l'activit que l'on y exerce.
En pratique : l'hpital peut tre divis en trois secteurs :
les zones de type administratif, non contamines par des germes pathognes, o l'usage des
dsinfectants est bien entendu inutile;
les zones d'hbergement des malades : pour lesquelles on peut s'interroger sur l'opportunit
d'utiliser un dsinfectant, sauf cas particuliers d'infection par germes multirsistants;
les zones haut risque (comme les salles d'opration, soins intensifs, ...) o on admet
gnralement que l'emploi de produits de nettoyage ayant des qualits dsinfectantes n'est pas
mettre en cause. Il ne l'est pas davantage dans les zones ayant hberg des malades infects.
On parle ici de "bionettoyage".
Examinons l'opportunit d'utiliser des dsinfectants ou non dans des zones qui hbergent des
malades.
Prcisons en outre que l'industrie met notre disposition des produits ayant la double
proprit de dtergent et de dsinfectant.
Il est vident qu'il faut recourir des produits ayant ces deux proprits et qu'il doit tre exclu
de considrer que le nettoyage soit suivi, dans un deuxime temps par l'application d'un
dsinfectant, ce qui aurait pour consquence de doubler le temps de travail.
Le produit utilis doit en outre rpondre d'autres critres tels que :
- la compatibilit avec l'eau dure,
- le maintien de son activit en prsence de protines,
- une activit la fois vis--vis des germes Gram + et Gram - trouvs dans l'environnement
hospitalier,
- l'innocuit du produit pour l'homme; idalement, le produit doit tre inodore, non agressif
sur la peau, non allergne, non cancrigne, non toxique systmatique et non toxique par
rsorption cutane ou muqueuse. (Un produit volatil dont l'vaporation produit une agression

des muqueuses oculaires en particulier n'est pas souhaitable).


Il est opportun que le produit ajout l'eau de nettoyage, soit conditionn en emballage
unitaire, vitant ainsi tout gaspillage de produit et permettant une dilution exacte. La seule
conomie thorique ralisable proviendrait essentiellement de la diffrence de cot entre un
dtergent dlivr en dose unitaire et un "dtergent dsinfectant".
Ayant tudi cette diffrence pour quelques produits, on peut en effet affirmer qu'il y a
effectivement un cot supplmentaire li l'emploi du dsinfectant mais ce faible cot est
compens :
- par la possibilit de recourir une mthode simple vitant le risque de vhiculer les germes
d'un local l'autre, car le procd inclut son lment de scurit;
- par la destruction des germes rsistants la dessication et aux conditions d'environnement
(ex. Staphylocoque dor, Clostridium difficile);
- par la mise l'abri d'erreur du personnel souvent peu ou pas qualifi.
Le recours une mthode o l'action de nettoyage est associe une dsinfection utilisant un
seul produit, permet en effet d'accepter que cette fonction de nettoyage soit exerce par du
personnel peu ou non qualifi, subissant un court apprentissage.
Il permet d'obtenir un niveau lev d'hygine sans risque de contamination croise entre
locaux hbergeant les malades.
Nous estimons que ce facteur de scurit se trouve pleinement justifi; ce n'est pas pour
abaisser le niveau de contamination des surfaces que nous prconisons cette mthode, c'est
pour se mettre l'abri d'un transport de germes hospitaliers d'un endroit l'autre de
l'environnement et pour obtenir, au moins journellement, un environnement de malade
dpourvu de tout germe pathogne.
Il est aussi important de limiter le nombre de dsinfectants employs dans une institution
hospitalire, car si ces dsinfectants sont nombreux, ils risquent d'tre confondus ou utiliss
de manire incorrecte par le personnel qui n'est pas toujours orient au point de vue chimique.
Il faut donc choisir soigneusement un dsinfectant dtergent, en dterminer le taux de dilution
et insister sur le fait que cette dilution doit tre pratique avant l'emploi pour viter la
coagulation des albumines.
Le choix du matriel d'entretien doit tre orient dans le souci constant de ne pas mettre la
disposition du personnel d'entretien des matires facilement contamines et non
dcontaminables.
Ainsi, on prfrera des manches et support en matire synthtique ou en mtal, facilement
dsinfectes, et les textiles seront usage unique ou parfaitement lavs et dsinfects aprs
usage, le moyen de choix tant le lessivage et le schage.
Dans l'hypothse d'utilisation des machines autolaveuses, on veille lors de leur acquisition
ce que les cuves supportent les dsinfectants.
Une mthode bien connue d'entretien des chambre comporte les tapes suivantes :

- le trempage dans une solution dtergentedsinfectante du nombre de textiles correspondant


au nombre de locaux traiter,
- l'essorage de ces textiles,
- ventuellement, si ncessaire, le balayage hyginique du local,
- le nettoyage humide de la chambre,
- le changement de textile entre chaque chambre
- l'limination et le lessivage des textiles.
Cette mthode vite de contaminer la solution de nettoyage.
Rappelons que dans une unit de soins :
* le nettoyage des chambres se fait de prfrence le matin aprs la rfection des lits, car on
sait que cette opration entrane la mise en suspension d'un grand nombre de germes et de
poussires de textiles qu'il faut laisser sdimenter;
* de plus, on commence en dbut de journe par les locaux dits "propres" pour nettoyer en fin
d'activit les locaux dits "sales"; de mme dans un mme local, on commence par la zone
propre (chambre) pour terminer par la zone sale (cabinet de toilette).
3. Frquence du nettoyage
Le nettoyage et la dsinfection des locaux et du matriel ne revt pas partout la mme
importance.
Au mme titre que l'on a dlimit des zones o utiliser les dsinfectants, on peut utiliser cette
classification de locaux dans lesquels les risques de contamination sont voisins, et o les
moyens et les frquences d'entretien seront similaires.
On distingue donc :
a. Zones haut risque : (o il faut ncessairement utiliser un dtergent-dsinfectant)

quartier opratoire
quartier d'accouchement
soins intensifs
nonatologie
service d'hmodialyse rnale
service des brls
service o des malades sont traits par des immunosuppresseurs

* en cardiologie
* en hmatologie (y compris les isolements protecteurs)
* en transplantation
l'inverse : les chambres de malades infects.
b. Zones moyen risque :
- units de soins normales :

chirurgie
mdecine
maternit
pdiatrie ...

- services mdico-techniques
c. Zones faible risque :
o il faut distinguer celles o se pratiquent une activit mdicale : consultations, salles
d'attente ...
et celles qui sont du type administratif :
* couloirs
* administration
Nous en arrivons ainsi titre exemplatif dresser plus ou moins un calendrier de l'entretien
mnager, comme indiqu dans le tableau ci-aprs.

4. Dsinfection terminale
Ce terme de dsinfection terminale de locaux, sous-entendant d'ailleurs dsinfection par
vaporation de formol dans le local concern, date d'une poque o les voies de transmission
des maladies infectieuses taient mal connues et peu matrises, o la ventilation contrle
des secteurs aseptiques tait inexistante et o les mthodes d'entretien mnager taient livres
au hasard.
Actuellement, on peut affirmer qu'en dehors du quartier opratoire et des secteurs de soins
aux malades immuno-dprims, l'air a peu de consquences nfastes : les maladies

aroportes sont en rgression, du fait des prcautions d'hygine, des vaccins et des
antibiotiques. Les surinfections hospitalires sont dues aux contacts septiques sans que l'air ne
serve de vhicule.
Pour certains locaux par contre les prjudices dus des atmosphres trs contamines peuvent
tre grands, mais les remdes sont connus : propret des locaux et filtration de l'air. Il ne
faudrait donc plus parler de dsinfection de l'air, mais s'assurer seulement que les procds
utiliss sont efficaces sur les surfaces, ce qui assure dj une bonne prvention du risque
infectieux.
Ceci revient dire :
- que l'utilisation d'appareils destins la dsinfection de l'air par vaporation, brumisation ou
arolisation de formol ou drivs ou substituts du formol, n'ont plus, actuellement, leur place
comme moyen courant et frquent de dsinfection l'hpital;
- que tout l'effort doit tre port sur le nettoyage, voire la dsinfection selon la zone
hospitalire, rgulier, systmatique et standardis;
- qu'aprs l'utilisation d'un local pour un acte mdico-technique particulirement contaminant
ou aprs le sjour d'un patient, en particulier un patient infect, le local ou la chambre doivent
tre particulirement bien nettoys et dsinfects.
La mthode est celle de l'entretien mnager courant, mais amliore par le fait de l'absence
d'occupation et donc la possibilit d'en amliorer la qualit.
- que la formolisation doit tre rserve des usages exceptionnels, et dans ce cas ralise
dans toutes les rgles de l'art, sans recours aux substituts.
La formolisation peut tre indique aprs hbergement de cas tels que :
- tuberculose pulmonaire ouverte
- charbon
- rage
Notons que la formolisation peut tre indique avant hbergement d'un patient :
- en neutropnie profonde
- candidat une greffe de moelle
5. Qui assure l'entretien mnager dans l'hpital ?
Il existe trois systmes possibles :
- l'entretien confi une firme extrieure,
- l'entretien par le personnel du service,
- l'entretien par une quipe centrale appartenant l'hpital lui-mme.
a. L'entretien confi une firme extrieure :
- l'avantage du contrat avec une entreprise est videmment qu'il libre l'administration de
l'hpital du souci que reprsente l'organisation de l'entretien mnager.
Avec une entreprise, le personnel ne fait que du travail de nettoyage, travail dont on peut
aisment contrler l'excution.

- du point de vue budgtaire, aprs une mise en concurrence rgulire entre diverses
entreprises, il reste inscrire une ligne au budget de l'tablissement. C'est l'entreprise de
s'arranger pour disposer du personnel et du matriel ncessaires au service.
- si maintenant, nous envisageons la comptence, il est certain qu'une entreprise importante,
ayant de nombreux contrats, peut se tenir au courant des innovations et des nouvelles
mthodes et peut beaucoup mieux que des non-spcialiss choisir tel ou tel matriau, ou
produit de nettoyage qui lui convient le mieux.
Voil la mdaille ct avers, elle a son revers.
Les inconvnients de cette mthode sont les suivants :
- Elle peut introduire dans l'hpital un personnel qui est tranger ses cadres, un personnel
souvent mobile, changeant, que l'entreprise elle-mme ne connat pas toujours trs bien.
Et cela est si vrai que dans les contrats, certains hpitaux mettent part les chambres des
malades, se contentant de confier l'entreprise les locaux communs, cours, couloirs, escaliers.
- Par ailleurs, comme toute entreprise, celle-ci est soumise la loi de la rentabilit et du profit.
Elle peut donc tre amene prfrer un appareil ou un produit dont le rendement est
suprieur, un appareil ou un produit assurant une hygine plus parfaite.
Il nous parat donc que, confier l'entretien mnager une firme extrieure, est une solution de
facilit, une solution de fuite de responsabilit des administrations hospitalires qui doivent
savoir que l'entretien mnager, effectu correctement est un des lments de base dans le
maintien de l'hygine hospitalire et doit rpondre des exigences svres.
N.B. Si on recourt une firme extrieure, il est ncessaire d'laborer un cahier des charges
dtaill reprenant avec prcision le matriel utilis, les produits d'entretien, les mthodes de
travail, la frquence ...
b. L'entretien par le personnel du service
Le cas est encore bien frquent o c'est l'infirmire chef de l'unit de soins qui dispose d'une
quipe de personnel parmi lequel figure le personnel d'entretien.
Les grands inconvnients d'un tel systme sont les suivants :
- les infirmires ne sont pas formes fondamentalement pour indiquer les mthodes de
nettoyage les mieux adaptes;
- le travail se fera selon des procds fort variables d'une unit l'autre;
- les quipes ne bnficieront pas des innovations rcentes dans le domaine du nettoyage;
- le personnel soignant, par sa motivation mme, accorde une priorit de surveillance aux
soins au dtriment de la surveillance et du temps consacrs au personnel d'entretien.
c. L'entretien par une quipe centrale de l'hpital

L'entretien ncessite en moyenne l'engagement d'une personne par 750 850 m2 de surface et
vu le nombre de personnes ncessaires, il se justifie d'tablir une organisation, une hirarchie.
Il faut remarquer que le travail d'entretien rgulier, qu'il soit quotidien ou hebdomadaire, est
bien le travail hospitalier dont le planning est le plus simple et dont le contrle qualit est le
plus facile.
Il est donc relativement ais de dresser le tableau des effectifs ncessaires pour qu'un hpital
reste propre.
Ajoutons, avantage non ngligeable, que c'est au cours de cet entretien mnager effectu par
une quipe hospitalire, que sont remarqus les diffrents accidents matriels invitables dans
la vie de l'hpital, par exemple pour parler de la chambre, la dalle qui se dcolle, le produit
qui a souill le mur, le robinet qui fuit, le sige du W.C. qui est cass, l'ampoule lectrique qui
ne fonctionne plus ...
Il apparat que l'quipe d'entretien dont ce serait le devoir de signaler quotidiennement,
inlassablement, les dfaillances serait la plus efficace pour relever tous les points qui
ncessitent une maintenance. Il apparat que le contact entre le responsable de l'entretien et
l'ingnieur de maintenance serait plus valable que tout autre systme.
Il ne faut cependant pas envisager ce service central de l'hpital sans une certaine
dcentralisation et c'est la formule que nous prconisons.
L'entretien des locaux est confi de petites quipes de deux ou trois femmes de chambres ou
nettoyeurs attachs une unit de soins ou un secteur dtermin.
Les activits de plusieurs units de soins ou plusieurs secteurs hospitaliers sont coordonns
par une gouvernante.
Dans les grands hpitaux, les activits des gouvernantes sont elles-mmes coordonnes par
une gouvernante en chef ou gouvernante gnrale qui veille au bon entretien de tout l'hpital.
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B. Air
L'air contient toujours un nombre lev de germes ports par des particules de poussire :
- 200 700 germes par m3 dans des locaux normaux;
- < 200 germes par m3 dans une salle d'opration normale;
- 0-10 germes par m3 dans une salle d'opration dont l'air a t trait spcialement
Sauf au quartier opratoire et dans les units aseptiques, la transmission d'infections par l'air
revt une moindre importance que la transmission par voie de contact. On estime que les
infections nosocomiales causes par une contamination bactrienne de l'air ne reprsentent
que 5 10 %
La transmission arogne peut survenir dans les conditions suivantes :

a) par inhalation de gouttelettes de salive projetes de personne personne


* maladies infantiles
* tuberculose pulmonaire
Prvention : port de masque
b) par inhalation de gouttelettes d'eau arosolises dans l'air par un humidificateur froid.
Prvention : utiliser un humidificateur assurant une production lente de
vapeur
c) par inhalation de gouttelettes d'eau infectes (p.ex. pyocyanique)
* arosols
* nbulisateurs (ultrasoniques)
* respirateurs
Prvention :
- usage d'eau strile conditionne strilement
- changement des tubes des respirateurs toutes les 48 h

d) par inhalation d'air humidifi et contamin par Legionella lors de l'humidification dans le
conditionnement d'air.
Prvention : humidification de l'air du conditionnement d'air par vapeur
e) par inhalation de gouttelettes de l'eau chaude sanitaire (< 5 ) au niveau des douches et
lavabos (Legionella)
Prvention :
- chloration leve de l'eau (3 5 ppm Cl) - risque de corrosion des tuyauteries
- lvation de la temprature (> 60 C - 25 minutes : 70 C dans le rservoir)
- viter de la stagnation d'eau dans les changeurs de chaleur
- viter des "bras morts"
- ultra violets combins une unit d'lectrolyse librant des ions d'argent (30 %) et de cuivre
(70 %)
N.B.:
1) Contrle de l'eau chaude sanitaire 3 4 fois par an.
Il n'y a pas de "norme ou seuil tolrable" pour la contamination de l'eau chaude.
Il existe une norme pour l'eau des tours de refroidissement o on accepte 1.000 germes/litre.
Au-del de 10.000 germes/litre, des actions doivent tre entreprises.

On peut momentanment adapter les mmes normes pour l'eau chau de (p.ex. : ne pas
dpasser 10.000 germes/litre).
2) Dans les pidmies par Legionella chez des individus sains, la cause fut en gnral la
contamination de l'air conditionn par son humidification au moyen d'eau contamine.
A l'hpital, en gnral, une infection Legionella ne survient que chez des malades immunodprims (greffes, leucmies ...) et est due la contamination par de l'eau chaude. Le
srogroupe 1 parat peut-tre plus virulent que le srogroupe 6 et les autres srogroupes.
f) par remise en suspension de germes qui ont sdiment sur le sol ou contaminent la literie
(ex. rfection d'un lit).
Prvention :
- technique correcte de rfection de lits
- nettoyage humide
- proscrire :
* nettoyage sec
* aspirateurs

g) contamination de l'air par des germes peu virulents en gnral, mais qui atteignent des
malades immuno-dprims (aspergillose).
Dans les locaux hospitaliers, les germes en suspension dans l'air sont principalement d'origine
humaine.
On distingue :
* gouttelettes de salive tombent dans un primtre de 1,5 m
* poussires + squames cutanes sdimentent de 30 cm par min.
* droplet nucli ne sdimentent pas.
Comme dit plus haut, dans un local, 2 h aprs le nettoyage, il s'tablit un quilibre entre la
rduction spontane des germes et la production humaine par les occupants du local.
Air des salles d'opration
La sdimentation des germes et leur production par l'homme jouent un rle primordial en salle
d'opration, o les tissus striles sont exposs l'air ambiant et o les germes sdimentent
dans la plaie, comme une pluie de particules. Il est actuellement dmontr que plus il y a de
particules dans l'air, plus le nombre d'infections tardives de plaies est lev.
Un individu libre et projette dans l'atmosphre entre 1.000 et 10.000 germes par minute, avec
de grandes variations individuelles.
(Ce nombre est plus lev aprs une douche : il est donc dconseill de prendre une douche
avant d'oprer).
Soit une salle d'opration avec 5 personnes prsentes, mettant 5.000 germes/min.
En 1h, il se libre 5.000 x 5 x 60 = 1.500.000 germes (qui sdimentent de 30 cm par min.).

Une salle d'opration a un volume de 120 m3(40 m2 x 3 m de haut).


Il s'ensuit que sans ventilation et sans sdimentation, il y aurait 12.500 germes/m3 (1.500.000 :
120).
Par la ventilation, en supposant 15 renouvellements d'air par heure, le taux s'abaisse 833/m3
(si le nombre tait de 5 renouvellements, on aurait 2.500/m3).
Par sdimentation, on pure en plus 40 m3 en 3,3 minutes (pour sdimenter de 1 m de haut, il
faut 3,3 minutes et il y a 40 m2 de surface), ou 120 m3 en 10 minutes; ce qui revient six
purations supplmentaires en 1 heure (6 x 10 min.)
Il reste 138 germes
(si il n'y a seulement que 5 renouvellements, ily aura 420 germes/m3)
Le taux de contamination d'une salle d'opration normale, ventile 15 r/h, se situe en effet
< 200 germes/m3.
On peut aussi calculer le nombre de germes qui sdimentent dans une plaie en 1 h.
Soit la production de 1.500.000 germes par heure.
Les 15 r/h rduisent la contamination 100.000 germes qui se dposent sur une surface de 40
m2, soit 2.500 germes/m2 en 1 h.
Une plaie de laparotomie mesure 30 x 10 = 300 cm2.
En 1 h, il s'y dpose (2.500 x 300)/10.000 = 75 germes/h, 150 en 2 h, ...
Il est ais de comprendre - par ce simple fait - que le nombre d'infections postopratoires de
plaies propres double toutes les heures.
Le taux s'lve en effet 1.5 % pour les interventions propres qui durent 1 h, 3 % si elle
durent 2 h, 4.5 % si elles durent 3 h.
Pour certaines interventions, on ne peut pas admettre un tel taux d'infections postopratoires,
parce qu'une infection met la vie du malade en pril, alors que l'affection pour laquelle on
opre vise la rhabilitation et viter la douleur (ex. arthroplastie de hanche).
Il faut donc absolument viter une contamination par l'air et le nombre de germes ne peut
dpasser 10/m3 - si possible il doit tre strile.
Pour ce faire, 2 techniques sont mises en oeuvre :
1. emploi du flux laminaire vertical avec filtre absolu et un dbit d'air 0,5 m/sec
Soit 3 x 3 m et 3 m de haut
0,5 m/sec = 6 sec (3 m haut et 0,5 sec) par volume, soit en 1 h = 3.600 s ou 600 r/heure.
N.B. La cellule de Charnley fournit une vitesse de 30 cm/sec, soit 360 r/h. L'air y est strile.

2. Port de heaume et blouse impermable ventile :


--> confort
--> limination des particules mises par l'homme.
La dmonstration de ce qui prcde a t apporte grce l'tude ralise en Grande-Bretagne
par LIDWELL O.M. et al. [Brit. Med. Journal, 285 (Jul 3) : 10 - 14 (1982)].
Elle a t ralise dans 19 hpitaux entre 1975 et 1980; elle porte sur un total voisin de 8.000
arthroplasties de hanche excutes sous diverses conditions :
- dans des salles d'oprations ventiles de faon conventionnelle
- dans des salles d'oprations avec flux laminaire horizontal
- dans des salles d'oprations avec flux laminaire vertical avec et sans paroi
- avec et sans antibioprophylaxie de protection peropratoire.
Le taux de contamination de l'air figure dans le tableau ci-dessous.

N.B. :
1. Il existe un paralllisme entre le nombre de germes obtenus lors du lavage de la plaie en fin
d'intervention et le nombre de germes dans l'air.
2. Pour la rduction du nombre de germes dans l'air (et en dfinitive dans la plaie en fonction
de ce qui prcde) :
a) le flux laminaire vertical est plus efficace que le flux laminaire horizontal;
b) le flux laminaire vertical dot de parois est plus efficace que sans parois;
c) les vtements impermables (VENTILE) avec extraction de l'air rduisent la contamination
de l'air par un facteur 3 dans une salle conventionnelle et par un facteur 5 dans une enceinte
flux unidirectionnel vertical avec paroi.
La combinaison du flux laminaire de prfrence vertical (FL), d'antibiothrapie peropratoire

(A), de blouses impermables ventiles avec heaume (BV), peut rduire les infections
profondes tardives de 3,4 0,2 % selon le schma ci-dessous.

La stratgie la plus efficace consiste suivre les tapes suivantes :


1. administration d'antibiotique adquat
2. emploi d'une enceinte flux unidirectionnel vertical avec parois
3. emploi de vtements impermables ventils.
Pour atteindre conomiquement le niveau le plus lev de cot/efficacit en appliquant
simultanment ces 3 mesures, il faut pratiquer de l'ordre de 200 interventions par an.
On peut en dduire que, pour arriver au cot le plus bas avec le maximum de scurit pour
prvenir l'infection des arthroplasties de hanche, celles-ci devraient tre pratiques dans :
- des centres adquatement quips, disposant d'une enceinte flux unidirectionnel vertical
- des centres o le nombre d'interventions atteint ou dpasse 200 par an.