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CHU Sainte-Justine

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Le centre hospitalier
universitaire mre-enfant

Universit rH,
de Montral
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Examen clinique
du nouveau-ne
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Catherine Cantin, Francine Letendre, Marie-Jose Martel
et Isabelle Milette, directrice scientifique

Examen cliniqoe
du nouveau-ne
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~:_) E' d.
1uons d u
\ CHU Sainte-Justine
Catalogage avant publication de Bibliothque et Archives nationales du
Qubec et Bibliothque et Archives Canada

Cantin, Catherine, 1982-


Examen clinique du nouveau-n
Comprend des rfrences bibliographiques.
ISBN 978-2-89619-675-3
1. Nouveau-ns - Examens mdicaux. I. Letendre, Francine, 1953- . Il.
Martel, Marie-Jose, 1971- . III. Milette, Isabelle, 1974- . IV. Titre.
RJ255.5.C36 2014 618.92'01 C2014-940878-l

Illustrations: Madeleine Leduc


Photo de la page couverture: Kim Auclair
Bb modle en couverture: Jules Chaume
Conception graphique et ralisation: Nicole Ttreault
Ce livre est inspir de l'ouvrage de Francine Letendre, Examen clinique du
nouveau-n, publi au CHU Sainte-Justine en 2002.

Diffusion et distribution: au Qubec: Prologue


Q)
en France : CEDIF (diffusion) - Daudin (distribution)
c:
:;:; en Belgique et au Luxembourg: SDL Caravelle
V)
:::J
,......, en Suisse: Servidis
1
Q)
......
c:
IO ditions du CHU Sainte-Justine
(f)

=> 3175, chemin de la Cte-Sainte -Catherine


I Montral (Qubec) H3T 1C5
u
"Cl
:::J Tlphone: 514 345-4671
V)
c: Tlcopieur: 514 345-4631
0
:;:; www.editions-chu-sainte-justine.org
"Cl
w
v ditions du CHU Sainte-Justine 2014
..-1
0
N Tous droits rservs
@ ISBN 978-2-89619-675-3 (imprim)
......
~
en ISBN 978-2-89619-676-0 (pdf)
c
> ISBN 978-2-89619-677-7 (ePub)
o.
0
u
Dpt lgal
Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2014
Bibliothque et Archives Canada, 2014

Membre de l'Association nationale des diteurs de livres


Remerciements

J'aimerais tout d'abord remercier mes coauteures pour leur collaboration, leur
rigueur scientifique, leur imagination et leur acharnement tout au long de
l'laboration et de l'criture de ce merveilleux projet. Malgr certaines difficults,
Q)
c:
:;:;
leur enthousiasme et leur foi en ce projet sont demeurs inbranlables, ce qui
V)
:::J
,......,
a donn ce rsultat extraordinaire dont nous pouvons tre extrmement fires.
1
Q)
...... Nous aimerions aussi remercier tous les membres de l'quipe des ditions
c:
IO
(f)
du CHU Sainte-Justine, sans qui la qualit de cet ouvrage ne serait pas la
=> mme. Qui plus est, ils furent les premiers faire confiance quatre infir-
I
u mires praticiennes pour l'criture d'un ouvrage scientifique s'adressant aux
:::J
"Cl professionnels de la sant de plusieurs disciplines . Nous esprons vivement
V)
c: que cette premire ouvrira la porte d'autres projets, permettant ainsi nos
0
:;:; collgues de se lancer dans l'aventure ...
"Cl
w
v plusieurs de nos collgues et de nos mentors, de qui nous avons beau-
..-1
0 coup appris dans notre pratique et qui ont teint les pages de ce livre de leur
N
@ exprience : merci.
......
~ Merci au Dr Karine Norbert, praticien hospitalier au Service de pdiatrie,
en
c ranimation pdiatrique et nonatologie de !'Hpital Franois Mitterrand
>
o.
0 Pau, en France, qui nous a fait profiter de son expertise et de sa connaissance
u
du domaine franais de l'examen clinique. Elle a rvis ce livre afin d'en
assurer la rigueur scientifique, mais elle a aussi teint cet ouvrage qubcois
d'une approche internationale.
6 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Aux parents du petit Jules Chaume: m erci de nous avoir permis d'utiliser son
joli minois pour crer notre page couverture. Cette magnifique photo illustre
trs bien le contenu de l'ouvrage et l'approche que nous avons privilgie.
Bon courage pour la suite!
Et finalement, nos familles et amis, qui n ous ont soutenues par leur
amour et leur confiance tout au long des deux dernires annes - merci
d'tre l pour nous.

Isabelle Milette, IPSNN


Directrice scientifique

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Les auteures

Catherine Cantin
Catherine Cantin est infirmire praticienne spcialise en nonatologie et
Q)
c: pratique l'Unit nonatale du CHU Sainte-Justine. Elle dtient un baccalaurat
:;:;
V)
:::J en sciences infirmires de l'Universit Laval (2006) ainsi qu'une matrise en
,......,
Q)
1
sciences infirmires et un diplme complmentaire en pratique infirmire
......
c: avance, option nonatologie, de l'Universit McGill (20 10).
IO
(f)

=> Ses champs d' intrts particuliers sont l'en seignement (examen clinique du
I nouveau-n, Programme de ranimation n onatale de la Socit canadienne
u
"Cl
:::J de pdiatrie ), l'apprentissage par simulation, le partenariat avec la famille au
V)
c: sein de l'unit nonatale ainsi que les soins du dveloppement.
0
:;:;
"Cl
w
v Francine Letendre
..-1
0
N Francine Letendre est infirmire bachelire, dtentrice d'une matrise en sciences
@
...... infirmires de l'Universit de Montral et d'un diplme complmentaire de
~
en
c
pratique infirmire avance, option nonatologie.
>
o.
0
Elle a uvr pendant plus de 25 ans en nonatologie au CHU Sainte-Justine,
u o elle a dvelopp une solide expertise au regard de tout ce qui touche le
nouveau-n. L'examen clinique du nouveau-n est son sujet de prdilection.
C'est la raison pour laquelle elle accorde la priorit plusieurs activits de
formation relatives cet examen auprs de ses pairs.
Outre cette pratique, ses domaines d 'expertise sont la douleur chez l'enfant
et, jusqu' tout rcemment, la prvention et le contrle des infections.
8 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Marie-Jose Martel
Marie-Jose Martel est professeure au Dpartement des sciences infirmires
de l'Universit du Qubec Trois-Rivires (UQTR) o elle enseigne la pri-
natalit aux premier et deuxime cycles (DESS, matrise et infirmires pra-
ticiennes spcialises en soins de premire ligne). Elle dtient un baccalaurat
(1993) et une matrise (2000) en sciences infirmires de l'Universit de Montral.
En 2013, elle a obtenu son doctorat en sciences cliniques l'Universit de
Sherbrooke.
Elle est chercheure rgulire au Centre d'tudes interdisciplinaires sur le dve-
loppement de l'enfant et de la famille (CEIDEF) de l'Universit du Qubec
Trois-Rivires et est chercheure associe au Centre de recherche du CHU
Sainte-Justine. Ses domaines d'expertise sont les soins du dveloppement,
l'tablissement de la relation mre-enfant et pre-enfant prmatur ainsi que
l'examen clinique du nouveau-n.

Isabelle Milette
Isabelle Milette, directrice scientifique du prsent ouvrage, est infirmire
praticienne spcialise en nonatologie (IPSNN), instructeur en ranimation
Q) nonatale (NRP) et spcialiste en soins du dveloppement l'Unit de soins
c:
:;:; intensifs nonatals du CHU Sainte-Justine. Elle a galement uvr l'Unit
V)
:::J
,......, de soins intensifs nonatals du Centre universitaire de sant McGill (CUSM)
1
Q)
...... pendant prs de 10 ans. Elle dtient un baccalaurat (1997) en sciences infir-
c:
IO
(f) mires de l'Universit McGill, une matrise (2000) en sciences infirmires
=> (nonatologie/soins du dveloppement) de l'Universit de Montral et un
I
u certificat postmatrise d'infirmire praticienne spcialise en nonatologie
:::J
"Cl (2007) de l'Universit Stony Brook New York. En 2009, elle devient la premire
V)
c:
0
professionnelle au Canada obtenir un certificat de comptence avance en
:;:;
"Cl
soins du dveloppement du NANN, qui se transformera, en 2010, en certifi-
w cation de spcialiste en soins du dveloppement.
v
..-1
0
N
Ses intrts de recherche incluent les soins du dveloppement des nouveau-
@ ns prmaturs, la surstimulation visuelle et auditive aux soins intensifs
......
~ nonatals et pdiatriques ainsi que la psychose des soins intensifs. Elle est
en
c auteure de plusieurs articles de recherche sur ces sujets et coauteure d'un livre
>
o.
0 sur les soins du dveloppement.
u
Rvision scientifique
Dr Karine Norbert - Hpita l de Pau, France

Karine Norbert est mdecin pdiatre en nonatologie l'Hpital de Pau


depuis janvier 2014. Elle a galement uvr pendant prs de 10 ans dans le
service de ranimation pdiatrique et nonatale de l'Hpital pdiatrique de
Q)
c:
:;:;
Tours. Elle est membre du groupe de travail Commission-recommandations
V)
:::J
,......,
de la Socit Franaise de N onatologie depuis 20 1O.
1
Q)
...... Elle a fait ses tudes de mdecine la Facult de Bordeaux de 1992 1999.
c:
IO Elle a, en octobre 2003, complt une thse sur les traitements par biphos-
(f)

=> phonates dans les ostoporoses de l'enfant. Elle obtient ainsi son doctorat en
I
u mdecine-DES de pdiatrie- en 2003 (Universit de Caen), de mme qu'un
:::J
"Cl DESC de nonatologie en 2004 (Universit de Tours). De 2007 2008, elle
V)
c: effectue un fellowship l'Universit McGill (Montral) en plus d'y obtenir
0
:;:; sa certification d'instructeur en ranimation nonatale (NRP) . En 2012, elle
"Cl
w obtient un diplme universitaire de formateur l'enseignement des sciences de
v
..-1 la sant sur simulateur de l'Universit de Bretagne occidentale, Brest, France .
0
N
@ Formatrice la ranimation en salle de n aissance depuis 2008, elle est coau-
...... teure du manuel Ranimation du nouveau-n en salle de naissance (2012), de
~
en
c la Socit franaise de Pdiatrie. Elle a aussi crit un chapitre sur la prise en
>
o.
0
charge de la douleur de l'enfant dans La pdiatrie en poche, paru chez Masson.
u
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u
Table des matires

INTRODUCTION
Taux de naissances ........................................................................................... 19
Q)
La surveillance clinique et le suivi postnatal ................................................. 20
c: Pour les infirmires ...................................................................................... 20
:;:;
V)
:::J
,......, Pour les infirmires praticiennes ................................................................. 22
1
Q)
...... Pour les mdecins ........................................................................................ 22
c:
IO
(f)
Pour les sages-femmes ................................................................................. 23
=> Un outil pour les professionnels ..................................................................... 23
I
u
:::J CHAPITRE 1
"Cl
V)
c:
La mthodologie de l'examen clinique
0
:;:; La collecte de donnes ..................................................................................... 25
"Cl
w Recueillir les informations relatives l'histoire du nouveau-n ................ 25
v
..-1
0 L'approche du nouveau-n ............................................................................... 32
N
@ Avant l'examen physique ............................................................................ 32
...... Pendant l'examen physique ........................................................................ 33
~
en
c L'approche particulire pour les enfants terme malades
>
o.
0 et les enfants ns prmaturment ................................................................. 35
u
Avant l'examen physique ............................................................................ 36
Pendant l'examen physique ........................................................................ 38
Aprs l'examen physique ............................................................................. 39
Le bon examen au bon moment - de la naissance au cong ...................... .40
L'examen initial .......................................................................................... 40
L'indice d 'Apgar .......................................................................................... 40
12 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Dans les 24 premires heures de vie ............................................................41


Pendant l'hospitalisation et au moment du cong de l' hpital.. ............... .41
la maison ................................................................................................. 41
L'examen physique ........................................................................................... 42
Les techniques de l'examen physique ......................................................... .42
La mthode de l'examen physique ............................................................ .44
CHAPITRE 2
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et
les signes vitaux
L'valuation de l'ge gestationnel et les critres morphologiques
de maturation ................................................................................................ 49
Critres physiques externes ........................................................................ 50
Critres de dveloppement neuromusculaire ............................................. 54
Les paramtres de croissance ......................................................................... 56
Poids ............................................................................................................ 57
Taille ............................................................................................................ 58
e'tre cra' nien
Pe,rim (circo n1,f.e,' rence cra' nie nne) ............................................. . 59
Courbes de croissance pour le nouveau-n terme..................................... 59
Q) Courbes de croissance pour le nouveau-n prmatur ................................ 60
c:
:;:;
V)
Interprtation des paramtres de croissance ............................................... 60
:::J
,......,
1 Le nouveau-n eutrophique ou appropri pour
Q)
...... son ge gestationnel ....................................................................................... 61
c:
IO
(f) Le nouveau-n macrosomique ou hypertrophique ...................................... 61
=>
I Le nouveau-n hypotrophique ou petit pour
u
:::J son ge gestationnel ...................................................................................... 62
"Cl
V)
c:
Le retard de croissance intra-utrine (RCIU) ................................................ 62
0
:;:; RCIU symtrique ou harmonieux .............................................................. 62
"Cl
w RCIU asymtrique ou dysharmonieux ....................................................... 63
v
..-1
0
Les risques de morbidit nonatale en fonction du poids et
N
de l'ge gestationnel la naissance .............................................................. 64
@
......
~
Les signes vitaux .............................................................................................. 65
en
c Respiration .................................................................................................. 65
>
o.
0 Frquence cardiaque.................................................................................... 65
u
Temprature ................................................................................................66
Tension artrielle ........................................................................................ 66
Table des matires 13

CHAPITRE 3
La peau et le systme tgumentaire
Les composantes, les fonctions et l'embryologie ........................................... 71
La collecte de donnes ..................................................................................... 73
Histoire familiale ........................................................................................ 73
Histoire nonatale antepartum ................................................................. 73
Histoire nonatale intrapartum ................................................................ 73
Histoire nonatale postpartum ................................................................. 74
L'examen physique ........................................................................................... 74
Inspection .................................................................................................... 75
Inspection et palpation ................................................................................ 78
Ongles .......................................................................................................... 84
CHAPITRE 4
La tte et ses composantes
Les composantes .............................................................................................. 87
La collecte de donnes ..................................................................................... 88
Histoire fami liale ........................................................................................ 88
Histoire maternelle ..................................................................................... 88
Q)
c: Histoire nonatale antepartum ................................................................. 88
:;:;
V)
:::J
Histoire nonatale intrapartum ................................................................ 89
,......,
Q)
1
Histoire nonatale postpartum ................................................................. 89
......
c:
IO
L'examen physique ........................................................................................... 90
(f)

=>
La tte .......................................................................................................... 90
I
u Os du crne.................................................................................................. 93
:::J
"Cl Fontanelles et sutures ................................................................................. 95
V)
c: Cheveux....................................................................................................... 97
0
:;:;
Cou .............................................................................................................. 98
"Cl
w Facis ........................................................................................................... 99
v
..-1
0 Yeux ........................................................................................................... 100
N
@ Oreilles ...................................................................................................... 104
...... Nez............................................................................................................. 106
~
en
c Bouche ....................................................................................................... 108
>
o.
0
u CHAPITRE 5
Les poumons et le systme respiratoire
Les composantes et les fonctions .................................................................. 113
L'embryologie ................................................................................................. 114
L'adaptation la vie extra-utrine ................................................................. 115
La collecte de donnes ................................................................................... 117
14 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Histoire nonatale antepartum et intrapartum ..................................... 117


Histoire nonatale postpartum ................................................................ 118
L'examen physique ......................................................................................... 118
Inspection de l'apparence gnrale, du tonus et
de l'activit spontane ............................................................................... 118
Respiration ................................................................................................ 120
Structures des voies respiratoires ............................................................... 124
Auscultation .............................................................................................. 127
Transillumination ..................................................................................... 129
CHAPITRE 6
Le cur et le systme cardiovasculaire
Les composantes et les fonctions .................................................................. 133
L'embryologie ................................................................................................. 134
L'adaptation la vie extra-utrine ................................................................. 135
La distinction entre cardiopathies congnitales cyanognes
et acyanognes ............................................................................................. 137
La collecte de don nes ................................................................................... 137
H istoire mdicale maternelle ................................................................... 137
Q)
c:
Histoire antepartum et familiale ..................... .................................. ...... 138
:;:;
V) Histoire intrapartum et postpartum ...................................................... 140
:::J
,......,
Q)
1 L'examen physique ......................................................................................... 141
......
c: Inspection .................................................................................................. 141
IO
(f)
Auscultation .................... .................................. ............................. ........... 144
=>
I
u Palpation ................................................................................................... 149
"Cl
:::J La prsentation des cardiopathies congnitales ........................................... 150
V)
c: Transposition des gros vaisseaux .................................................... ........... 151
0
:;:; Ttralogie de Fallot .......... .................................. ............................. ........... 152
"Cl
w Communication interventriculaire (CIV) ................................................ 153
v
..-1
0 Coarctation de l'aorte...... .................................. .................... .................... 153
N
@ Persistance du canal artriel ............................. .................................. ...... 154
......
~
en CHAPITRE 7
c
> L'abdomen et le systme digestif
o.
0
u Les composantes et les fonctions .................................................................. 157
L'embryologie ................................................................................................ 159
La collecte de donnes ................................................................................... 161
Histoire nonatale antepartum ................................................................ 161
Histoire nonatale postpartum ................................................................ 162
L'examen physique ......................................................................................... 164
Table des matires 15

Inspection .................................................................................................. 164


Auscultation .............................................................................................. 169
Palpation ................................................................................................... 169
CHAPITRE 8
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire
Les composantes et les fonctions .................................................................. 175
L'embryologie ................................................................................................. 177
La collecte de donnes ................................................................................... 178
Histoire familiale ...................................................................................... 178
Histoire nonatale antepartum et intrapartum ..................................... 178
Histoire nonatale postpartum ............................................................... 180
L'examen physique ......................................................................................... 181
Inspection et palpation de l'abdomen ....................................................... 181
Inspection et palpation des organes gnitaux ........................................... 183
Ambiguts gnitales ou anomalie de diffrenciation des
organes gnitaux externes ........................................................................... 196
CHAPITRE 9
Les membres et le systme musculosquelettique
Q)
c:
:;:;
La collecte de donnes ................................................................................... 199
V)
:::J
,......, Histoire maternelle ................................................ .. ................................. 200
1
Q)
...... Histoire antepartum ................................................................................ 200
c:
IO
(f)
Histoire intrapartum et postpartum ...................................................... 201
=> L'examen physique ......................................................................................... 201
I
u Inspection et palpation du thorax et des clavicules ................................... 201
:::J
"Cl Inspection et palpation des membres suprieurs ....................................... 205
V)
c:
0 Inspection et palpation des membres infrieurs ........................................ 210
:;:;
"Cl Inspection et palpation des hanches .......................................................... 217
w
v Inspection et palpation du dos ..... ................................ ............................. 221
..-1
0
N CHAPITRE 10
@
...... L'valuation neurologique
~
en Les composantes et les fonctions .................................................................. 227
c
>
o.
0
La collecte de donnes ................................................................................... 228
u
Histoire familiale ...................................................................................... 229
Histoire maternelle ................................................................................... 229
Histoire nonatale antepartum ............................................................... 229
Histoire nonatale intrapartum .............................................................. 230
Histoire nonatale postpartum ............................................................... 231
L'examen physique ......................................................................................... 232
16 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Inspection gnrale .................................................................................... 232


Observation de la peau.............................................................................. 232
Palpation de la tte ................................................................................... 233
Mesure du primtre crnien (PC) ........................................................... 233
Observation de l'expression faciale et de la symtrie
des mouvements faciaux ............................... ............................................ 235
valuation des pleurs ................................................................................ 235
Observation de la qualit des mouvements actifs du nouveau-n ............ 236
valuation du tonus musculaire ............................................................... 237
valuation du tonus passif. ....................................................................... 237
valuation des rflexes ostotendineux et du clonus de la cheville ........... 241
valuation du tonus actif.......................................................................... 243
valuation des rflexes dveloppementaux (primitifs) ............................. 245
valuation des nerfs crniens .................................................................... 252
CHAPITRE 11
Le dysmorphisme
La terminologie .............................................................................................. 259
La collecte de donnes ................................................................................... 261
Q) Histoire familiale ........ .................................. ............................................. 261
c:
:;:;
V)
Histoire antepartum et intrapartum .................................. ......... ........... 262
:::J
,......,
1 L'examen physique ......................................................................................... 264
Q)
...... Peau ........................................................................................................... 264
c:
IO
(f) Cheveux et pilosit .................................................................................... 264
=> Tte ............................................................................................................ 265
I
u
:::J Yeux ........................................................................................................... 265
"Cl
V) Oreilles ...................................................................................................... 266
c:
0
:;:; Nez............................................................................................................. 267
"Cl
w Bouche ....................................................................................................... 267
v
..-1 Cou ............................................................................................................ 268
0
N
Thorax ....................................................................................................... 268
@
...... Abdomen ................................................................................................... 268
~
en Anus .......................................................................................................... 269
c
>
o.
0
Organes gnitaux ...................................................................................... 269
u Dos............................................................................................................. 270
Extrmits.................................................................................................. 270
Les syndromes et les phnotypes associs .................................................... 271
Trisomie 13 (syndrome de Patau) ............................................................ 271
Trisomie 18 (syndrome d'Edwards) ......................................................... 271
Table des matires 17

Trisomie 21 (syndrome de Dawn) ............................................................ 272


45, XO (syndrome de Turner) ................................................................... 273
Dltion 22qll (syndrome de DiGeorge) .................................................. 273
Syndrome d'alcoolisme fta l .................................................................... 274
A NN EXES
Annexe A La douleur en nonatologie ....................................................... 277
Annexe B La prvent ion et le cont rle des infection s ............................... 283
Annexe C Aide-mmoire pour la continuit de soins et de services
la m re et au nouveau-n .......................................................................... 293
Donnes d'identification de la mre ......................................................... 293
Histoire sociale de la mre......................................................................... 293
Histoire mdicale fami liale ....................................................................... 294
Histoire mdicale maternelle .................................................................... 294
Histoire obsttricale................................................................................... 295
H istoire de grossesse ................................................................................... 295
Histoire de la naissance ............................................................................. 296
Histoire nonatale (postpartum) ............................................................. 297
Sortie ......................................................................................................... 299
Q) Histoire nonatale dans la communaut .................................................. 300
c:
:;:;
V)
Suivi et prise en charge de l'ictre ............................................................. 302
:::J
,......,
1
Documents de principes de la SCP : FN 2007-02 ...................................... 303
Q)
......
c: Annexe D Courbes de croissance ............................................................... 305
IO
(f) Courbes de croissance de l'OMS combinant la taille
=> et le poids pour les fi lles - 2014 .................................................................. 306
I
u
:::J Courbes de croissance de l'OMS combinant la taille
"Cl
V)
et le poids pour les garons - 2014 ............................................................. 307
c:
0
:;:;
Courbes de croissance du primtre crnien
"Cl
w pour les filles (OMS - 2 014) .......................................................... ............. 308
v Courbes de croissance du primtre crnien
..-1
0
N pour les garons (OMS - 2014) .................................................................. 309
@ Courbes de croissance de Fenton pour les prmaturs (filles) - 2013 ........ 310
......
~
en Courbes de croissance de Fenton pour les prmaturs (garons) - 2013 ... 311
c
>
o. Annexe E Marche suivre pour l'exam en physique
0
u du nouveau -n ............................................................................................. 313
G LOSSAIRE . ........ . .... . ........ . .... . ........ . ........ . .... . ........ . .... . ........ . .... . ........ . .... . ..... 315

LISTE DES PHOTOGRAPHIES ... . ........ . .... . ........ . .... . ........ . .... . ........ . .... .. ....... . .... .. 331
Q)
c
:;:::;
(J)
::J
".....,
Q)
1

c
ro
(j)

=:>
I
u
::J
"'O
(J)
c
0
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"'O
w
tj"
T"-1
0
N

.....,
..c
01
c
>
o.
0
u
Introduction

Isabelle Milette, directrice scientifique

La naissance d'un enfant reprsente une nouvelle tape dans la continuit de


la surveillance de la grossesse. Le nouveau-n, maintenant spar du milieu
Q)
utrin, entre dans sa vie extra-utrine. En tant que professionnels de la sant,
c:
:;:;
V)
nous avons la chance d'tre aux premires loges pour observer l'adaptation
:::J
,......, du nouveau-n et nous jouons un rle primordial dans la surveillan ce de
1
Q)
...... son tat clinique.
c:
IO
(f) Cette section prsente, dans un premier temps, les taux de naissances
=> terme, prmatures et de nouveau-ns de petit poids. Elle aborde, dans un
I
u second temps, la surveillance clinique et le suivi postnatal que doit effectuer
:::J
"Cl le professionnel de la sant.
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w Taux de naissances
v
..-1
0
N Aprs avoir connu une baisse significative en 2000, le taux de naissances est
@ en hausse au Qubec. En 2012, il y a eu 88 700 naissances vivantes, ce qui
......
~
en
correspond l'quivalent de 1,1 % de la population (Institut de la Statistique
c du Qubec - ISQ, 2013a). De celles-ci, plus de 82 000 taient des naissances
>
o.
0 terme (plus de 37 semaines de gestation).
u
D'autres sont survenues avant le terme de la gestation. Selon !'Organisation
mondiale de la Sant (OMS, 2013), la prmaturit se dfinit comme une
naissance survenant 3 7 semaines de gestation ou moins. Il en existe trois
catgories: la prmaturit moyenne (entre la 32e et la 37e semaine), la grande
prmaturit (entre la 28c et la 32c semaine ) et l'extrme prmaturit (avant
la 28e semaine).
20 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Selon le ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, le taux de


naissances prmatures a augment pendant de nombreuses annes, passant
de 5,8 % en 1983 6,7 % en 1993 et 8,1%en2004 (ISQ, 2013b). Le taux de
naissances prmatures a cependant lgrement diminu depuis. En 2011, on
comptait 6 269 naissances prmatures au Qubec, soit 7,1 % du nombre total
de naissances (ISQ, 2013b). En France, selon l'enqute nationale prinatale de
2010, ce taux tait de 5,5 %, ce qui est trs similaire au taux de naissances de
faible poids de 5, 1 % (Blondel et Kermarrec, 2011). Ce mme taux demeure
relativement stable au Qubec, s'tablissant 5,1 % (ISQ, 2013b ).
D'aprs les donnes du Rseau nonatal canadien (RNC, 2011) et du Conseil
canadien de dveloppement social (CCDS, 2012), qui estime environ 22 %
la proportion des naissances qubcoises sur le taux de natalit national, il y
aurait chaque anne plus de 3 000 admissions de nouveau-ns malades dans les
units nonatales du Qubec. Prs de la moiti de ces nouveau-ns recevront
leur cong alors que les autres seront transfrs dans un centre hospitalier
plus prs du domicile des parents (RNC, 2011 ).
La grande majorit des naissances se droulent sans problme et la transition
de la vie intra-utrine la vie extra-utrine se fait gnralement aisment. Les
professionnels de la sant doivent malgr tout demeurer vigilants face aux problmes
de sant potentiels chez cette population particulirement vulnrable. Le suivi
Q)
c:
:;:;
postnatal fait en effet partie de leurs responsabilits professionnelles.
V)
:::J
,......,
1
Q)
......
c: La surveillance clinique et le suivi postnatal
IO
(f)

=> La surveillance clinique et le suivi postnatal du nouveau-n font partie int-


I
u grante des responsabilits professionnelles et lgales de plusieurs professions
:::J
"Cl au Qubec et ailleurs dans la Francophonie. Ces responsabilits sont dfinies
V)
c: ci-dessous.
0
:;:;
"Cl
w
v Pour les infirmires
..-1
0
N
La surveillance clinique fait partie de la pratique courante des infirmires et
@
...... relve de leur comptence. Elle s'inscrit dans l'valuation en cours d'volution
~
en
c
et, de ce fait, constitue l'une des assises del' exercice infirmier. Elle s'applique
>
o. principalement aux clientles dont l'tat de sant prsente des risques, et ce,
0
u dans tous les domaines cliniques. La surveillance clinique consiste donc poser
un jugement clinique sur la condition physique et mentale de la personne la
suite de l'analyse des donnes recueillies et transmettre les constats tablis.
Ce jugement clinique peut donner lieu des interventions, des mesures dia-
gnostiques et thrapeutiques et l'ajustement des mdicaments et des autres
substances selon une ordonnance (OIIQ, 2012).
Introduction 21

Selon !'Ordre des infirmires et infirmiers du Qubec (OIIQ), 17 activits sont


rserves l'infirmire. L'une est spcifiquem ent lie la prinatalit et prcise
quelle doit tre la contribution de l'infirmire au suivi postnatal (OIIQ, 2013 ).
Comme il est indiqu dans la description de la 9 activit rserve, l'infirmire
doit contribuer au suivi de grossesse, la pratique des accouchements et au
suivi postnatal. Cette activit reconnat la contribution de l'infirmire dans
le domaine de la prinatalit, tant pour le suivi d'une grossesse normale ou
risque, l'volution du travail, le droulement de l'accouchement et le suivi
postnatal qu'en cas de complications. Elle vise principalement prvenir tout
problme d'interprtation quant l'tendue de la pratique professionnelle de
l'infirmire dans ce domaine par rapport aux activits rserves aux mdecins,
aux infirmires praticiennes spcialises (IPS) et aux sages-femmes. En effet,
l'infirmire est appele exercer plusieurs activits en prinatalit, mme si
elle n'a pas l'entire responsabilit des suivis prnatal et postnatal, ainsi que
de l'accouchement. De fait, elle est habilite effectuer des actes complexes ou
prsentant des risques de prjudice en troite collaboration avec le mdecin,
l'IPS ou la sage-femme (OIIQ, 2013).
En postpartum immdiat, l'infirmire procde l'examen initial du
nouveau-n et la surveillance de signes prcoces de complications,
entre autres les difficults respiratoires et la tachycardie transitoire
Q)
c: du nouveau-n, ainsi que chez la nouvelle accouche (hmorragie,
:;:;
V)
:::J hypotension, tachycardie, etc. ). Compte tenu des courts sjours hos-
,......,
Q)
1
pitaliers en obsttrique, le travail de l' infirmire en communaut
......
c: devient primordial pour valuer l'tat de sant de la m re et du
IO
(f)
bb, dceler les signes de complications (ex.: ictre nonatal, plaie
=>
I de csarienne infecte, dpression postpartum), effectuer des tests
u
:::J de dpistage, tel le dpistage des troubles mtaboliques d'origine
"Cl
V) gntique, surveiller l'tat nutritionnel du nouveau-n, soutenir
c:
0
:;:; l'allaitement et valuer l'adaptation parentale. De plus, l'infirmire
"Cl
w intervient, de faon continue et privilgie, auprs des parents vivant
v en contexte de vulnrabilit (ex.: grossesse l'adolescence, monopa-
..-1
0
N rentalit, abus, ngligence, violence conjugale, toxicomanie, milieu
@ dfavoris), afin d'attnuer les facteurs de risque pour la sant et le
......
~
en
dveloppement de l'enfant (OIIQ, 2013, p. 72).
c
>
o. Les infirmires qui travaillent en prinatalit ont donc pour responsabilit
0
u d'utiliser des donnes probantes afin d'amliorer la sant de leurs patients
et de prvenir les complications. Assembler les pices d'un casse-tte afin
d'assurer des soins cliniques empreints de compassion et d'excellence est
essentiel leur pratique (Verklan et Walden, 2010). L'examen clinique du
nouveau-n est l'une de ces pices. Cette responsabilit est aussi reconnue en
France, o la comptence clinique des infirmires inclut obligatoirement la
responsabilit professionnelle de l'examen clinique infirmier (Psiuk, 2009) .
22 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Pour les infirmires praticiennes


L'infirmire praticienne spcialise est une infirmire qui offre des soins infir-
miers et mdicaux rpondant aux besoins complexes de ses patients dans un
domaine de spcialit (OIIQ, 2006). Dans le cadre de sa pratique clinique et en
plus des responsabilits imputables l'infirmire mentionnes ci-haut, l'IPS
doit synthtiser et analyser la collecte de donnes subjectives et objectives de
son patient et procder l'valuation exhaustive de l'tat de sant de celui-ci
en examinant plusieurs dimensions, notamment la dimension physique des
dterminants de sant (OIIQ, 2006). Qu'elle soit en premire ligne (IPSPL) ou en
nonatologie (IPSNN), l'examen clinique du nouveau-n fait partie intgrante
des responsabilits cliniques de l'IPS.

Pour les mdecins


Qu'il soit mdecin de famille, pdiatre, nonatologiste ou obsttricien, le
mdecin est responsable de l'examen clinique du nouveau-n et de la diffusion
des rsultats de cet examen aux autres professionnels de la sant (Sant Canada,
2000). La prise en charge mdicale d'un patient doit donc commencer par
un interrogatoire et un examen clinique minutieux, comme le souligne
Q)
l'Acadmie nationale de mdecine de France (2013).
c:
:;:; En fait, selon le Collge des mdecins du Qubec (2005), le dossier mdi-
V)
:::J
,......, cal du nouveau-n doit comprendre au minimum deux examens physiques,
1
Q)
...... soit un examen objectif dtaill effectu trs tt aprs la naissance et un
c:
IO
(f) deuxime, tout aussi dtaill, effectu la sortie du centre hospitalier ( CMQ,
=> 2005). Ces examens doivent inclure les mensurations du nouveau-n (poids,
I
u taille et circonfrence crnienne) ainsi qu'une valuation de son niveau de
:::J
"Cl maturit. De plus, les mdecins doivent utiliser un formulaire permettant la
V)
c: juxtaposition de ces deux examens afin d'apprcier les changements survenus
0
:;:;
"Cl
au cours de la priode d'hospitalisation (CMQ, 2005; Sant Canada, 2000).
w Dans la majorit des tablissements o il existe une pouponnire, on se sert
v
..-1
0 du formulaire Examen objectif du nouveau-n (AH-285), qui tient compte
N
@
de ces particularits (CMQ, 2005).
......
~ Afin de pouvoir valuer l'adaptation du nouveau-n la vie extra-utrine,
en
c une photocopie du formulaire du dossier obsttrical rsumant le travail et
>
o.
0 l'accouchement et mentionnant, entre autres, l'tat du nouveau-n la naissance
u
(formulaire AH-272-6) doit tre incluse dans son dossier mdical (CMQ, 2005).
De plus, la note de dpart du nouveau-n doit indiquer le poids la naissance
et au moment du cong, le type d'allaitement, la condition du nouveau-n
au moment du cong, le rsultat des examens complmentaires pertinents,
les recommandations du mdecin traitant et, finalement, le suivi effectuer
en externe (CMQ, 2005). Ces informations seront trs utiles pour les profes-
sionnels de la sant du milieu communautaire qui devront prendre le relais.
Introduction 23

Pour les sages-femmes

La sage- femme est une professionnelle autonome de premire ligne forme


pour assurer le suivi complet de femmes en bonne sant qui prsentent une
grossesse bas risque (85 % des grossesses) et de leur nouveau-n (RSFQ, 2013).
Selon le Consortium canadien des ordres de sages-femmes, la sage-femme
doit avoir les comptences cliniques ncessaires pour raliser l'valuation du
nouveau-n et dterminer son ge gestationnel (CCOSF, 2008). Elle est donc
responsable de procder un examen physique complet (RSFQ, 20 13). Ses
responsabilits sont les mmes en France, o elle peut tre amene prodiguer
des soins au nouveau-n dans le cadre des examens mdicaux intercurrents,
qui comprennent un examen clinique et une prescription mdicale et/ou
d'examen complmentaire (OSF, 2013).

Un outil pour les professionnels


Cet ouvrage prsente une approche systmatique de l'examen clinique des
nouveau-ns pertinente dans tous les milieux, de l'unit nonatale au suivi
postnatal domicile, et ce, pour tous les professionnels de la sant dont il
dpend. Cet examen a pour objectifs de dterminer l'influence de l'envi-
Q)
c: ronnement prnatal sur la sant, d'apprcier l'efficacit de la transition
:;:;
V) la vie extra-utrine, d'identifier les indices prcoces et subtils de dviation
:::J
,......,
Q)
1 de la normale pouvant tre lis des problmes de sant srieux, ainsi que
......
c: d'valuer une plthore de paramtres cliniques permettant la distinction entre
IO
(f) ces derniers et la normalit dans un contexte de grande diversit individuelle
=> et culturelle (Honeyfield, 2009).
I
u
:::J Nous esprons donc qu'il sera un outil prcieux et rpondra vos besoins,
"Cl
V) quels qu'ils soient, en matire de pratique clinique.
c:
0
:;:;
"Cl
w
v Rfrences
..-1
0
N ANM (2013). Amliorer la pertinence des stratgies mdicales. Rapport d 'tude sur la pratique de
@ l'ANM. Tir du site Web: www.letelegramme. fr/ig/generales/france-monde/france/trop-d-examens-
...... inutiles-l-academie-renvoie-m edecins-et-patients-dos-a-dos-12-04-20 13-2068199.php [consult en
~
en mai 2013].
c
>
o. B LONDEL, B. et KERMARREC, M. (2011). Enqute nationale prinatale 2010. Les naissances en 2010 et leur
0
u volution depuis 2003. Services de Protection Maternelle et Infan tile des Conseils Gnraux/Direction
de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiques. France.
CMQ (2005). Guide d'exercice: La tenue des dossiers des mdecins en centre hospitalier de soins
gnraux et spcialiss. Bibliothque nationale du Qubec et du Canada. Dcembre 2005.
CCDS (20 12). Profil dmographique du Canada. Tir du site Web: www.ccsd.ca/francais/statistiques/
demographie/index.htm [consult en mai 2013] .
CCOSF (2008) . Comptences canadiennes pour les sages-femmes. nonc de pratique. T ir du site Web:
http://cm rc-ccosf.ca/files/pdf/Natio nal_Competencies_FR_rev08.pdf [consult en mai 2013] .
24 EXAMEN C LIN IQUE DU NOUVEAU-N

H ONEYFIELD, M.E. (2009). Principles of Physical Assessment . Dans TAPPERO, E.P. et


H oNEYFIELD, M.E. (ds.). Physical Assessment of the Newborn: A Comprehensive Approach to the Art
of Physical Examination. 4'h edit ion. NICU Ink Book Publisher: Petaluma, CA, pp. 1-8.
ISQ (2013a). Naissances et taux de natalit, Qubec 1900-2012. Tir du site Web: www.stat.gouv.
qc.ca/donstat/socie te/demographie/naisn_deces/naissance/40 l .htm [consult en juillet 20 13].
ISQ (2013b). INSTITUT DE LA STATISTIQUE DU Qu.t:BEC. Naissances selon la dure de la grossesse et le
poids la naissance. Qubec, 1980-2011. www.stat.gouv.qc.ca/docs-hmi/statistiques/populat ion-
demographie/naissance-fecondite/418.h tm [consult en avril 2014).
O ITQ (20 13). Le champ d'exercice et les activits rserves des infirmires. 2< dition. Tir du site Web:
www.oiiq.org/sites/default/files/ 1389GuideExercicelnfirmier.pdf [consult en juillet 2013].
OIIQ ( 2012). Le champ d 'exercice et les activits rserves des infirmires: Guide d'application. Mise
jour avril 20 12. OIIQ: Montral, Qubec, Canada.
OIIQ (2006). Lignes directrices sur les modalits de la pratique de l'infirmire praticienne spcialise.
Bibliothque nationale du Qubec et du Canada. OTIQ et CMQ.
OSF (2013). Quels sont les soins postnataux que la sage-femme peut tre amene prodiguer
au nouveau-n? nonc de pratique. Tir du site Web: www.ordre-sages-femmes.fr/NET/ fr/
docume nt/ /2/ pa r tie_ extra net/news_da ta/ grossesse_accouchemen t_ et_ s ui tes_ de_ couches/
quels_ sont_les_ soins_postn ataux_ que_la_ sagefemme_ peut_ etre_ amenee_ a_prodiguer_au_
no uveaune_/index.htm [consult en mai 2013).
OMS (2013) . Nouveau rapport mondial: rapport des efforts mondiaux portant sur les naissances
prmatures. Tir du site Web: www.who.int/pmnch/media/news/20 12/preterm_birth_ report/ fr/
index3.html [consult en mai 20 13).
Ps1uK, T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Elsevier Masson SAS : Paris,
Savoirs et soins infirmiers, 60-285-U- 1O.
Q)
c: RSFQ (2013). La pratique sage-femme. nonc de pratique. Tir du site Web: www.rsfq.qc.ca/pd f/
:;:;
V) Le_suivi_sage-femme.pdf [consult en mai 2013).
:::J
,......,
1 RNC (201 1). Rapport annuel 2011. Tir du site Web : www.canadianneonatalnetwo rk.org/ Portal/
Q)
...... LinkClick.aspx?fileticket=vis_K7gRBsc%3D&tabid=39 [consult en mai 201 3 ].
c:
IO
(f)
SANT C ANADA (2000). Les soins la mre et au nouveau-n dans une perspective familiale : lignes
directrices nationales. Tir du site Web: www.ph ac-aspc.gc.ca/h p-ps/dca-dea/publications/fcm -
=>
I smp/fcmc-smpf-06-fra. php#evalcompc [consult en mai 20 13).
u
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w
v
..-1
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
Chapitre 1

La mthodologie de l'examen clinique


Marie-Jase Martel

L'examen clinique du nouveau-n est d'une importance capitale, car il permet


de s'assurer de la normalit des fonctions physiologiques et de l'adaptation la
vie extra-utrine, de dceler des anomalies ou des malformations potentielles
Q)
c:
:;:;
et de reconnatre les situations ncessitant des soins spcialiss et une prise
V)
:::J
,......,
en charge particulire. Une mthodologie systmatique doit cependant tre
1
Q)
......
employe afin de s'assurer de la qualit et de la validit de l'examen clinique.
c: Les lments suivants doivent tre considrs:
IO
(f)

=> la collecte de donnes;


I
u l'approche du nouveau-n;
:::J
"Cl le bon examen au bon moment;
V)
c: l'examen physique.
0
:;:;
"Cl
w
v
..-1
0
La collede de donnes
N
@
......
~ Recueillir les informations relatives l'histoire
en
c
>
du nouveau-n
o. (LaBronte, 2009; Letendre, 2005; Furdon et Benjamin, 2010; Perry, 2012;
0
u Sant Canada, 2000)

L'examen physique doit tre prcd par une revue en profondeur des infor-
mations pertinentes concernant le nouveau-n (LaBronte, 2009) afin d'obtenir
une vision holistique de la situation. Il est essentiel de recueillir ces informa-
tions avant l'examen physique, car elles peuvent faciliter l'interprtation ou
la recherche de certaines trouvailles cliniques.
26 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Pour obtenir une histoire complte lie l'examen clinique du nouveau-n,


il est important de noter toutes les informations pertinentes (Furdon et
Benjamin, 2010). Les lments d'une histoire complte incluent les donnes
relatives l'identification et aux raisons de la consultation (LaBronte, 2009),
l'histoire sociale, familiale et maternelle (mdicale et obsttricale), qui permet
d'identifier les origines et le cadre social du nouveau-n, de mme que l'histoire
nonatale (antepartum, intrapartum et postpartum) . Toutes ces informations
sont essentielles et peuvent expliquer certaines trouvailles au moment de
l'examen physique.

Donnes d'identification
Nom des parents
Date de naissance des parents
Numro de tlphone
Nom du mdecin rfrent

Raisons de la consultation
Identification incluant l'ge, le sexe, la date de naissance, le poids actuel (s'il
est g de plus d'un jour) et l'ge gestationnel de l'enfant ainsi que les signes
Q)
c: cliniques qu'il prsente (LaBronte, 2009).
:;:;
V)
:::J
,......,
Q)
1
Histoire sociale
......
c:
IO tat matrimonial
(f)

=> Raction l'annonce de la grossesse (mre, conjoint, fratrie, entourage de la


I
u famille)
:::J
"Cl Prsence ou non d'un(e) conjoint(e)
V)
c: Cours prnatals, prparation la naissance
0
:;:;
"Cl Soutien, accompagnement
w
v Connaissance des ressources communautaires
..-1
0 Besoins financiers
N
@ Conditions socio-conomiques (associes la prmaturit et au faible poids
......
~
en de naissance)
c
>
o.
Violence conjugale
0
u Religion et considrations culturelles particulires
Localisation gographique spcifique certaines maladies hrditaires (par ex.:
l'ataxie spastique de Charlevoix-Saguenay ou l'acidose lactique du Saguenay-
Lac-Saint-Jean) ou particularits lies la rgion (par ex.: la polycythmie
en rgion montagneuse)
La mthodologie de l'examen clinique 27

Histoire mdicale familiale


Pathologies et maladies chroniques (hypertension, retard mental, lsions
cardiaques, etc. )
Antcdents de malformations ou dficits sensoriels
Maladies hrditaires connues ou suspectes chez un membre de la famille
(trisomie 21, diabte, fibrose kystique, retard mental, convulsions nonatales,
maladie mtabolique, etc.)
Dcs nonatals inexpliqus (mort in utero ou dans les premiers jours de vie)

Histoire maternelle - mdicale


ge maternel
Taille, poids, indice de masse corporelle (IMC)
Groupe sanguin: ABO, facteur Rh, test de Coomb's indirect
Activit physique
Nutrition, dite spcifique
Exposition des agents tratognes (par ex. : substances chimiques, mdi-
caments incompatibles avec la grossesse, tabac, abus d'alcool et drogues
illicites)
Q) Maladies chroniques (diabte, hypertension artrielle, asthme, maladie
c:
:;:;
V)
thyrodienne, lupus rythmateux, herps simplex, nphropathie, dsordres
:::J
,......,
1
mentaux comme la dpression, l'anxit, etc. )
Q)
...... Chirurgies et hospitalisations antrieures
c:
IO
(f) Mdication avant et pendant la grossesse
=>
I
u Histoire maternelle - obsttricale
:::J
"Cl
V)
c:
Histoire d'infertilit (spcifier la cause si connue)
0
:;:; Disproportion fto-pelvienne
"Cl
w Anomalies morphologiques de l'utrus (utrus bicorne , etc.)
v
..-1
0
Gravida, Para, Aborta, naissance Vivante, Prmaturit (GPAVP)
N
@
Particularits de chaque gravida (toute grossesse, quel que soit le temps de
......
~
gestation), incluant:
en
c - temps de gestation;
>
o.
0
- poids de naissance des nouveau-ns antrieurs;
u
- avortement spontan ou lectif avec temps de gestation;
- grossesse multiple;
- dcs in utero, dcs nonatal (ge et cause);
- accouchement prmatur (cause);
- incomptence du col;
- retard de croissance in utero (RCIU), petit poids de naissance, macrosomie;
28 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

- placenta prvia et autre anomalie du site d'insertion du placenta, dcollement


prmatur du placenta normalement insr (DPPNI), grossesse ectopique;
- csarienne, accouchement vaginal aprs une csarienne (AVAC);
- maladies durant la grossesse (prclampsie, clampsie, diabte gestationnel,
incompatibilit Rh, etc.);
- dpression postnatale antrieure;
- tests particuliers effectus durant la grossesse et rsultats.

Histoire nonatale antepartum (histoire de grossesse)


Soins prnatals, moment de la premire visite, conformit au suivi
Date des dernires menstruations (DDM)
Date prvue d'accouchement (DPA)
Groupe sanguin, facteur Rh, test de Coomb's indirect
Allergies
Temps de gestation
Gestation unique ou multiple
Gain de poids et statut nutritionnel

RPARTITION DES INFORMATIONS RELATIVES AUX EXAMENS ET LEURS RSULTATS EN


Q)
c:
:;:; FONCTION DU TRIMESTRE (TRIMESTRES 1, 2 ET 3)
V)
:::J
,......,
1
Menace de fausse couche prcoce
Q)
......
c:
Suspicion de malformation ftale
IO
(f) chographie, clart nucale et autres tests de dpistage, profil biophysique,
=>
I
examen de ractivit ftale (ERF), galement appel Non Stress Test (NST)
u Amniocentse
:::J
"Cl
V)
Srologies: VIH, hpatite B (HBsAg), hpatite C, syphilis (VDRL), strep-
c:
0 tocoque du groupe B, parvovirus Bl9, rubole, varicelle, cytomgalovirus
:;:;
"Cl ( CMV), toxoplasmose, herps, dpronocytose (anmie falciforme), etc.
w
v Immunoglobine anti-D (au besoin), analyse et culture d' urine, formule
..-1
0
N
sanguine complte (FSC)
@ Hyperglycmie orale provoque (HGOP) (50-75-100 g)
......
~
en
Tentative de version
c
>
o. 1
0 RSULTAT DE L CHOGRAPHIE
u
Anomalie du liquide amniotique:
- polyhydramnios (associ une atrsie de l'sophage, une obstruction
gastro-intestinale, des anomalies congnitales ou neurologiques, etc.);
- oligohydramnios (associ une pathologie rnale, une hypoplasie pul-
monaire, etc.).
La mthodologie de l'examen clinique 29

Anomalie de la croissance du ftus :


- retard de croissance intra-utrine (associ une polycythmie, une throm-
bocytopnie, une hypoglycmie, etc. ) ;
- macrosomie (gros pour l'ge gestationnel associ un diabte gestationnel,
une obsit maternelle, etc.).
Anomalie du placenta, du cordon ombilical
Anomalie f tale ventuelle (rnale, digestive, rachidienne, cardiaque, pul-
monaire, etc.)

MALAISES DURANT LA GROSSESSE ET SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Fatigue, malaises, dpression, etc.


Arrt de travail (nombre de semaines et r aison)

GYNCOLOGIE

Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)


Chirurgies : utrus, ovaire, etc.

SUIVI MDICAL OU INFIRMIER PARTICULIER

Q) Suivi mdical particulier :


c:
:;:;
V) - grossesse risque lev (GARE) ;
:::J
,......,
Q)
1 - mdecine obsttricale gyncologique (MOG) .
......
c:
IO
Dite spciale
(f)

=> Diabte (associ une macrosomie, un syndrome de dtresse respiratoire, une


I
u hypoglycmie nonatale, etc.):
:::J
"Cl - type I (insulinodpendant);
V)
c: - type II (non insulinodpendant) ;
0
:;:;
"Cl - diminution de la tolrance glucidique;
w
v - diabte gestationnel.
..-1
0
N Suivi infirmier particulier:
@
...... - services intgrs en prinatalit et pour la petite enfan ce (SIPPE) .
~
en Hypertension artrielle (lie au RCIU) :
c
>
o.
0
- hypertension gestationnelle;
u
- prclampsie;
- clampsie;
- hypertension chronique antrieure;
- syndrome de H ELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets
count, ou hmolyse, enzymes hpatiques leves et plaquettes basses).
Notions d'infection avec risque de transmission au ftus
30 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Postmaturit, dysmaturit, prmaturit chez le ftus


Menace de travail prterme, travail prterme, tocolyse
Mdication (nom du mdicament, posologie, frquence, dbut et fin du
traitement pharmacologique)

HABITUDES DE VIE

Tabac (nombre de cigarettes par jour; associ un risque de RCIU, de


faible poids de naissance, de fente labiale et de fente palatine)
Alcool (nombre de consommations par jour; associ au syndrome d'alcoo-
lisme ftal et aux effets de l'alcool sur le ftus (SAF/EAF))
Toxicomanie en cours de grossesse (type de drogue, frquence de consom-
mation; associ un risque de RCIU, certaines malformations chez le
ftus et au syndrome de sevrage)

FACTEURS DE RISQUE MATERNEL ASSOCIS A DES PROBLMES DE SANT POTENTIELS


CHEZ LE NOUVEAU-N
ge > 35 ans (associ un risque d'anomalie chromosomique et de malformation)
ge < 16 ans (associ un risque de prmaturit et de RCIU)
Q)
Obsit ou maigreur
c:
:;:; Taille infrieure 1,52 m ( 5 pieds)
V)
:::J
,......,
1
Scolarit de moins de 11 ans (associ un risque de prmaturit et de RCIU)
Q)
......
c:
IO
(f) Histoire nonatale intrapartum (accouchement)
=> Dure de la rupture des membranes (DRM) (risque d'infection accru si;;::; 18 h)
I
u
:::J Rupture artificielle (RAM) ou spontane des membranes (RSM )
"Cl
V)
c:
Apparence du liquide amniotique (clair, pure de pois, rougetre, teint
0
:;:; de mconium, nausabond, jauntre)
"Cl
w Anesthsie (pidurale, rachianesthsie, prirachidienne, gnrale, inftration
v du nerf honteux, infiltration locale); analgsie (type, dure, efficacit, effets
..-1
0
N secondaires)
@
...... Antibiotiques reus
~
en
c
Autres mdications (prostaglandines, ocytocine, etc.)
>
o. Solut (dbit, bolus, sorte)
0
u Utilisation de mthodes alternatives pour soulager la douleur (type, dure,
efficacit)
Type de monitorage (interne ou externe, en continu ou intermittent)
Anomalie du travail (dure, contractions, expulsion, etc. )
Anomalie du rythme cardiaque ftal (variabilit, dclrations cardiaques,
trac non rassurant)
La mthodologie de l'examen clinique 31

Type de prsentation (cphalique, sige, paule, menton, transverse avec


risque de dystocie)
Utilisation de forcep s, ventouse
pisiotomie
Voie d'accouchement: vaginal spontan ou induction, csarienne itrative,
d'urgence (indication )
Dystocie de l'paule, fracture de la clavicule, atteinte du plexus brachial
Procidence du cordon, circulaire (nombre, lche ou serr)
Particularits de l'utrus, du placenta, du cordon ombilical
Temps de travail total et de chaque phase (1, 2 et 3)
Quantit de sang perdue (en ml)

Histoire nonatale postpartum


Sexe
ge gestationnel (AG)
Poids la naissance
Indice d'Apgar (frquence cardiaque, respiration, tonus musculaire, ractivit,
coloration de la peau)
Q) Ranimation non atale (ventilation, massage cardiaque, intubation, m di-
c:
:;:;
V)
cation, aspiration mconiale, etc. )
:::J
,......,
1
Analyses de laboratoire (pH et excs de base du sang de cordon, bilirubine,
Q)
...... groupe sanguin et facteur Rh si n cessaire)
c:
IO
(f) Anomalies congnitales ou fonctionnelles (atrsie de l'sophage, troubles
=> de la dglutition , maladie neuromusculaire, malformations, etc.)
I
u tat de l'enfant la naissance
:::J
"Cl
V) Nouveau-n de mre diabtique (signes d 'hypoglycmie, glycmies )
c:
0
:;:; Contacts parents-enfant ( la n aissance et par la suite)
"Cl
w Alimentation: au sein ou au biberon (prparations lactes pour nourrissons);
v dans le cas de l'allaitement, toute proccupation relative la prise du sein,
..-1
0
N la succion, la lthargie
@
...... Coloration de la peau, apparence d'ictre
~
en Traitements requis (par ex.: soins de la circoncision, enlvement du clamp
c
>
o. ombilical)
0
u Planification du suivi avec le mdecin
Poids au moment du cong
Rsultats des tests de dpistage et interventions spcifiques indiques : test de
dpistage de la phnylctonurie (PKU), de l'hypothyrodie (TSH ), <l'anmie
falciforme et, si cela est indiqu, vaccin contre l'hpatite BI immunoglobuline
anti-hpatite B, preuve de Coomb's
32 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

1:approche du nouveau-n
Comme nous le verrons plus loin, les techniques d'examen physique sont impor-
tantes pour la qualit de l'examen clinique et pour le confort du nouveau-n et
de sa famille. Dans la mesure du possible, l'examen physique du nouveau-n
doit respecter une approche organise et adapte aux besoins de ce dernier et
de sa famille.

Avant lexamen physique


Selon Furdon et Benjamin (2010), Honeyfield (2009) et Perry (2012 ), il est
important de respecter des principes de base avant mme de procder l'examen
physique du nouveau-n. Il faut notamment:
s'assurer d'avoir tout en main:
- horloge, montre
- stthoscope
- ophtalmoscope
- lampe de poche
- balance
Q) - ruban mesurer
c:
:;:;
V)
- cahier de notes et stylo
:::J
,......,
1 - marteau rflexe
Q)
......
c: calmer l'enfant.
IO
(f)

=>
Le tableau 1.1 ci-aprs prsente diffrentes mthodes pour calmer l'enfant.
I D'autres techniques plus spcifiques aux nouveau-ns malades ou prmaturs
u
"Cl
:::J sont abordes plus loin dans ce chapitre.
V)
c: Sil' examen clinique a lieu en prsence des parents, l'examinateur doits' assurer
0
:;:; de leur collaboration avant de dbuter et vrifier avec eux si le moment est bien
"Cl
w choisi (horaire des ttes/boires, horaire de sommeil, examens passs, etc. ).
v
..-1
0
Les parents sont les principaux soignants et ils seront prsents tout au long
N
de la vie de leur enfant. En ce sens, ils doivent tre renforcs dans leurs rles
@
...... parentaux et leur avis doit tre considr au moment de l'examen clinique. Il
~
en est prfrable d'attendre que le nouveau-n soit veill pour effectuer l'examen.
c
>
o. Si cela est impossible, il importe de le rveiller doucement.
0
u Il arrive souvent que les travailleurs de la sant ne prennent pas le temps de
se prsenter et d'expliquer au nouveau-n ce qu'ils s'apprtent faire. Cette
pratique serait pourtant inconcevable auprs d'un enfant plus g ou d'un
adulte. L'humanisation des soins a son importance dans tous les domaines
de la sant et avec les patients de tous les ges. Ainsi, avant de commencer
l'examen clinique du nouveau-n, il importe de:
La mthodologie de l'examen clinique 33

se prsenter verbalement en prcisant ce qui sera fait. La voix donne un


tempo l'interaction et permet l'enfant d'anticiper et de s'organiser
(Thomas, 2000 );
toucher doucement le nouveau-n avec la paume de la main, car celle-ci
offre un contact plus global et rassurant que le toucher avec les doigts, qui
est plus excitant (Thomas, 2000) ;
garder le contact visuel et vocal avec le nouveau-n tout au long de
l'examen clinique;
excuter l'examen clinique en tandem si un parent est disponible et si
l'examinateur est confortable avec cette faon de faire. Le parent peut ainsi
participer l'organisation et au confort de son enfant tout en participant
activement l'valuation de ses comptences.

Tableau 1.1
Mthodes de retour au calme

Favoriser un espace rduit afin que le nouveau-n se sente contenu (par ex.:
dlimiter un espace entour de rouleaux de couvertures o il pourra ressentir
des barrires qui le scuriseront).
Emmailloter le nouveau-n et dvtir une la fois les parties examiner.
Placer le nouveau-n sur le parent lorsque la portion de l'examen physique le
Q)
c: permet et favoriser la flexion des membres.
:;:; Placer les mains du nouveau-n prs de sa bouche afin de favoriser la succion
V)
:::J
,......, non nutritive qui a pour effet de l'apaiser.
1
Q)
...... Favoriser l'allaitement lorsque l'examen physique le permet.
c:
IO
(f) Rchauffer les couvertures avant l'examen clinique ou dposer sur les couver-
=> tures une bouillotte qui sera enleve au moment de l'examen.
I
u Favoriser le contact peau peau qui assure une chaleur au nouveau-n.
:::J
"Cl
V)
Favoriser, lorsque possible, le contact peau peau (la voix et les bruits
c: cardiaques et intestinaux du parent scurisent le nouveau-n et font appel
0
:;:; aux souvenirs de sa vie ftale) .
"Cl
w Parler au nouveau-n afin de maintenir son attention.
v Encourager le parent parler afin d'veiller des souvenirs auditifs de la vie
..-1
0 ftale chez le nouveau-n.
N
@ Favoriser des petits mouvements de balancement ou des petits tapotements .
......
~ Promener le nouveau-n afin de le distraire (varier les positions : certa ins
en nouveau-ns prfrent voir ce qui se passe autour d'eux).
c
>
o.
0
u
Pendant l'examen physique
Honeyfield (2009) de mme que Furdon et Benjamin (2010) recommandent de
respecter certains principes de base pendant l'examen physique du nouveau-
n. Selon eux, il faut:
garder l'enfant au chaud;
34 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

prvenir les pertes de chaleur lorsque l'enfant est dvtu afin d'assurer son confort
et le maintien d'une temprature normale et d'une homostasie glucidique;
manipuler doucement le nouveau-n en lui parlant calmement et en privilgiant
des positions confortables (par ex.: la position sur le ventre est inconfortable
pour plusieurs nouveau-ns et peut provoquer des pleurs chez certains);
expliquer au nouveau-n ce qui est fait, tape par tape, tout en prenant
soin d'valuer sa tolrance et d'tre l'afft des signes de dsengagement
(fuite du regard, inattention, somnolence, agitation motrice, pleurs). Le
nouveau-n qui tolre bien un examen clinique peut maintenir son attention,
fixer du regard, faire des petits sons avec sa bouche ou chercher la source de
stimulation (Perry, 2012). Il est incapable de communiquer verbalement ce
qu'il ressent. Il utilise donc le langage corporel pour se faire comprendre et
exprimer ses moindres nuances d'motions. Cette communication s'adresse
aux yeux et non aux oreilles, d'o la difficult d'en dcoder les messages.
Le langage corporel se dfinit comme l'ensemble des signaux envoys par
le corps de l'enfant, mdium de communication par excellence. Selon
Jacques (2003 ), les premires interactions avec l'enfant passent par des
signaux corporels dont l'observation peut permettre de com prendre ses
tats intrieurs: posture, mimique, tonalit des pleurs, coloration de la peau,
tat de tension ou de dtente, raction la sollicitation ou au m anque de
Q)
c:
:;:;
sollicitation, faon d'occuper l'espace dans l'incubateur, etc.
V)
:::J
,......,
1
Le nouveau-n est un prcieux collaborateur pour reflter son niveau
Q)
...... d 'organisation interne. Ses comportements sont les meilleurs indicateurs
c:
IO
(f)
des ractions de son systme neurologique l'examen physique. En ce sens,
=> il est indispensable que l'examinateur adapte son valuation aux signaux
I
u du nouveau-n;
:::J
"Cl effectuer l'examen clinique de faon ordonne (habituellem ent de la tte
V)
c: aux pieds) afin de ne rien oublier:
0
:;:;
"Cl - commencer l'examen par ce qui est non invasif (par ex. : l'inspection visuelle
w
v des parties du corps, l'observation de la respiration et de la position adopte
..-1
0
N
par le nouveau-n, la symtrie des mouvements, l'tat gnral, etc.),
@ - ausculter l'enfant dans un environnement calme et avec une lumire
......
~ directe en s'assurant qu'elle n'est pas dans son visage,
en
c - terminer par les manipulations plus invasives (par ex. : l'examen des hanches
>
o.
0 et l'valuation de certains rflexes, comme celui de Moro, qui dclenchent
u
des mouvements d'extension et des pleurs) ;
tre attentif la coloration de l'enfant afin de dceler des pathologies poten-
tielles (par ex.: une coloration trs rouge, ou plthore, peut indiquer une
polycythmie et donner lieu des complications comme une dtresse res-
piratoire ou une hypoglycmie);
La mthodologie de l'examen clinique 35

complter l'examen en habillant le nouveau-n afin de maintenir une tem-


prature normale et signifier que l'examen est termin la personne dsigne
aux soins ou au parent afin qu'elle puisse se consacrer au bien-tre du
nouveau-n si ncessaire;
dire au nouveau-n que l'examen est termin et le remercier de sa prcieuse
collaboration. Mme si ce dernier ne comprend pas le sens des mots, le
ressenti qui accompagne les paroles est perceptible.
L'examen physique reprsente en outre une occasion pour observer un
tango relationnel entre l'examinateur et le nouveau-n. Ainsi, l'examinateur
doit tre l'afft des comportements et des ractions du nouveau-n en lien
avec les gestes qu'il fait.

L'approche particulire pour les enfants terme


malades et les enfants ns prmaturment
La majorit des enfants terme malades ou ns prmaturment sont hospitaliss
dans une unit nonatale (UNN) qui peut comprendre des soins intensifs
nonatals (USIN) et des soins intermdiaires.
Cette unit sera leur nouveau milieu de vie. C'est l qu'ils devront poursuivre
Q)
c: la trajectoire de leur dveloppement et vivre le contraste brutal entre vie
:;:;
V)
:::J utrine et vie extra-utrine. L'enfant prm atur se retrouve en effet prcoce-
,......,
Q)
1
ment hors du nid utrin et atterrit dans un environnement diamtralement
......
c: oppos ce qu'il a connu antrieurement. Plus l'enfant nat prmaturment,
IO
(f)
plus l'impact de la transition est important. L'enfant prmatur va poursuivre
=>
I son dveloppement neurologique en dehors de l'utrus, au mm e rythme, et
u
:::J donc rattraper l'tat neurologique d'un enfant n terme lorsqu'il atteindra
"Cl
V) 40 semaines de gestation (Jacques, 2003). Le contraste est galement abrupt
c:
0
:;:;
pour l'enfant terme malade, puisque son tat de sant ne lui permet pas
"Cl
w de s'adapter adquatement aux nouvelles conditions environnementales et
v
..-1
technologiques qui sont dployes pour assurer sa survie.
0
N Un arsenal de soins mdicaux et infirmiers et une technologie hautement
@
...... sophistique sont en effet utiliss pour assurer la survie de ces enfants. Placs dans
~
en des incubateurs qui les isolent en quelque sorte du monde extrieur, ces enfants
c
>
o.
vivent des sensations qu'ils n'auraient tout simplement pas d exprimenter. Cet
0
u environnement est peupl de stimulations qui, par leur nature, leur intensit,
leur frquence et leur quantit, sont inappropries par rapport au degr de
maturation du systme nerveux sensoriel du nouveau-n prmatur, ou excessives
par rapport ce que l'enfant terme malade peut assumer. L'environnement
de l'UNN expose les enfants qui y sont admis une lumire vive artificielle,
des sons stridents, un air froid et sec et des forces gravitationnelles qui
restreignent leur mobilit (Als et Gilkerson, 1997; White-Traut et al., 1994).
36 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Ces nombreuses stimulations ont pour effet de bombarder les sens encore
immatures des enfants ns prmaturment (Als, 1986; Als et al., 2003; Bondurant
et Brinkman, 2003). Tout comme l'ontogense, la maturation du systme
nerveux est en effet lie au temps de gestation de la grossesse.
L'nergie des enfants terme malades est quant elle davantage consa-
cre la survie et au maintien de la stabilit homostatique. Leur capacit
interagir avec leur environnement et avec les personnes qui les entourent
est ds lors trs souvent rduite, voire inexistante. Plus l'enfant terme est
malade, plus il agit comme un tre ftal d'un ge gestationnel infrieur.
L'immaturit neurologique et la condition de sant souvent prcaire de ces
enfants rendent leurs rponses comportementales plus difficiles lire et, trs
souvent, plus imprvisibles que celles des enfants ns terme et en bonne
sant. Des prcautions particulires doivent donc tre prises au moment de
l'examen clinique de ces enfants.

Avant lexamen physique


L'essence mme de l'approche du nouveau-n terme doit tre respecte, mais
des particularits viennent s'ajouter avant d'examiner un enfant vulnrable.
Les enfants prmaturs et les enfants terme malades demandent en effet
Q)
c: davantage d'encadrement lors de l'examen physique.
:;:;
V)
:::J
,......,
Commencer un examen physique avec un nouveau-n agit et tendu reprsente
Q)
1
un dfi de taille pour tout examinateur. Les enfants prmaturs et les enfants
......
c: terme malades sont davantage risque de se dsorganiser durant l'examen. Il
IO
(f)
est donc important de prvoir un peu de temps avant l'examen physique pour
=>
I scuriser et calmer le nouveau-n afin de lui offrir des conditions d'examen
u
:::J optimales. Ces conditions lui fourniront une aide prcieuse pour garder une
"Cl
V) certaine organisation et permettront ds lors l'examinateur de complter l'exa-
c:
0
:;:; men physique. Selon Lutes (1993), aider le nouveau-n atteindre un certain
"Cl
w calme avant une procdure augmente sa tolrance celle-ci tout en l'aidant
v mieux retrouver son calme par la suite. Plusieurs interventions peuvent aider
..-1
0 le nouveau-n se dtendre et retrouver un certain calme avant l'examen
N
@ clinique (Eichel et Coughlin, 2007; Milford et Zapalo, 2010; Young, 1996).
......
~
en
Elles reprennent gnralement les principes de la position ftale et les registres
c comportementaux ftaux qui apportent une scurit au nouveau-n. Il faut
>
o.
0 se rappeler que chaque nouveau-n ragit diffremment. Dans ce contexte,
u
il est important de s'adapter ses comportements et ses signaux corporels
et d'observer ce qu'il apprcie et ce qui le dsorganise.

Positionnement
La position dorsale demande beaucoup d'efforts au nouveau-n prmatur
et au nouveau-n terme malade. Ils n'ont en effet ni la force ni la maturit
La mthodologie de l'examen clinique 37

musculaire et ligamentaire pour contrer la pesanteur. Ces nouveau-ns dpensent


beaucoup d'nergie pour flchir leurs membres lorsque ceux-ci sont placs
en ouverture. Ainsi, dans certains cas, il est prfrable de les placer tempo-
rairement dans des positions qui s'apparentent la position ftale afin de
les aider se rorganiser.
Dans l'utrus, le ftus adopte une position flchie et place ses membres
prs de la ligne mdiane de son corps. Les intervention s suivantes peuvent
tre ralises afin de favoriser un retour au calme chez ces nouveau-ns :
utiliser la position latrale et placer les membres en flexion lorsque cela
est possible;
maintenir la position des membres en flexion (regroupement des membres
dans une position flchie maintenue par l'examinateur);
favoriser le rapprochement des membres vers la ligne mdiane du corps
(encourage le rapport main-bouche et la succion);
respecter l'alignement de la tte avec le corps;
favoriser une lgre antflexion de la tte.

Englobement
Le toucher global a pour but de recrer la sensation d'englobement vcu in
Q)
c:
:;:;
utero cause de la pression exerce par le liquide amniotique sur l'ensemble du
V)
:::J
,......,
corps du nouveau-n. Il est prfrable d'utiliser les paumes des mains plutt
Q)
1
que le bout des doigts pour recrer cette sensation d'englobement. De plus,
......
c: il n'est souvent pas ncessaire de dvtir compltement le nouveau-n pour
IO
(f)
l'examiner. Ainsi, lorsque cela est possible, on peut se contenter de dvtir une
=>
I seule partie la fois afin de garder une sensation kinesthsique sur le reste
u
:::J du corps. Les interventions suivantes peuvent en outre tre ralises afin de
"Cl
V) favoriser un retour au calme chez le nouveau-n:
c:
0
:;:; l'englobement du corps avec un emmaillotement total ou partiel;
"Cl
w l'englobement de parties du corps avec les mains de l'examinateur (par
v
..-1
0
ex. : la tte et le sacrum, les mains sur le thorax) ;
N
@
le dpt d'une dbarbouillette ou d'une couverture douce sur les cheveux.
...... Certains nouveau-ns aiment qu'on dpose une main sur leur tte. D'autres
~
en
c aiment que leurs mains soient maintenues prs de leur bouche ou de leur
>
o.
0 visage. D'autres encore aiment avoir un appui sur la tte et un autre au niveau
u
du sacrum lorsqu'ils sont placs en position latrale. Dans ce dernier cas, les
membres infrieurs du nouveau-n peuvent tre placs en flexion et en appui
contre l'avant-bras de la personne qui l'assiste dans son retour au calme. En
somme, il faut penser la globalit du toucher pour scuriser l'enfant et se
laisser guider par ses comportements afin d'valuer si nos gestes ont l'effet
escompt, soit le retour au calme.
38 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Succion et agrippement
La succion et l'agrippement sont d'autres comportements ftaux pouvant
rassurer le nouveau-n prmatur ou le nouveau-n terme malade dans les
moments stressants. Les interventions suivantes peuvent tre ralises afin
de faciliter le retour au calme:
favoriser le rapport main-bouche;
encourager la succion (sucette d'amusement);
offrir un objet agripper (par ex.: une petite serviette, un petit rouleau,
une tubulure de solut ou le doigt d'un soignant ou d'un parent).
Lorsque le nouveau-n retrouve son calme, l'examinateur peut sentir que le
corps, le visage et les membres sont dtendus. L'enfant peut aussi manifester
des signes d'ouverture tels que:
le sourire;
le visage dtendu;
le regard brillant, clair, attentif;
la configuration de la bouche en forme de o ;
les petits sons doux (roucoulements);
la recherche active de la source de stimulation auditive et la capacit de
Q) diriger son attention d'un stimulus l'autre;
c:
:;:; la capacit de maintenir une interaction avec les parents et les intervenants;
V)
:::J
,......,
1 l'expression faciale dtendue dmontrant un intrt interagir (Martel et
Q)
...... Milette, 2006) .
c:
IO
(f)

=> Pendant l'examen physique


I
u
:::J
"Cl Durant l'examen clinique, l'examinateur doit se laisser guider par les compor-
V)
c: tements du nouveau-n. Ainsi, lorsque ce dernier dmontre des signes de stress,
0
:;:;
"Cl
il peut lui offrir un moment de rpit pour lui permettre de se rorganiser
w
v et utiliser les mthodes de retour au calme. Nous vous prsentons ci-dessous
..-1
0 quelques exemples de signes de stress du nouveau-n qui permettent l'exami-
N
@
nateur de voir qu'un temps de rpit et des mesures de retour au calme sont
...... ncessaires avant de poursuivre l'examen clinique (Ais, 1982; 1984; 1986;
~
en 1989; 1992; Martel et Milette, 2006).
c
>
o.
0 Changements au niveau des signes vitaux:
u
- tachycardie, bradycardie;
- hypo ou hypertension artrielle ;
- changement de la coloration (ple, marbre, cyanotique, rougetre);
- apne;
- pauses respiratoires;
- diminution de la saturation en oxygne.
La mthodologie de l'examen clinique 39

Changements moteurs:
- flaccidit de la figure, du tronc et des extrmits ;
- hypertonicit;
- extension des jambes (jambes en l'air );
- extension des bras (bras en l'air);
- doigts en ventail;
- extension de la langue;
- tronc en opisthotonos (dos cambr en arrire);
- manuvre de protection (mains dans le visage);
- serrement des poings - forcer;
- hyperflexion du tronc, des extrmits et adoption d'une position ftale
recroqueville;
- activit frntique et diffuse, gigotements, mouvements saccads.
Changements au niveau du comportement:
- changements abrupts entre les tats de veille/sommeil;
- cris, pleurs, irritabilit et tat o l'enfant est inconsolable;
- priodes d'agitation, hyperexcitabilit;
- trmulations, sursauts;
Q)
c: - faible niveau d'attention caractris par un regard hagard (yeux dans le
:;:;
V)
:::J
vague);
,......,
Q)
1
- regard paniqu ou compltement dsintress ;
......
c: - fuite du regard;
IO
(f)
- grimaces faciales ;
=>
I
u - froncement des sourcils.
:::J
"Cl
V)
c: Aprs l'examen physique
0
:;:;
"Cl
w Aprs l'examen physique, il est important de maintenir un certain soutien
v jusqu' ce que le nouveau-n ait retrouv son calme. Selon Peters (1992),
..-1
0
N l'examinateur doit appliquer des mesures de retour au calme pendant au
@ moins deux cinq minutes aprs l'examen afin de favoriser une meilleure
......
~
en transition pour le nouveau-n. Plus ce dernier est immature ou malade, plus
c
>
o.
les ractions (comme les signes de stress) peuvent se manifester retardement
0
u aprs l'examen physique. Pour cette raison, il est parfois ncessaire de rester
au chevet du nouveau-n afin de s'assurer qu'il a bien retrouv son calme.
L'examinateur peut demander l'aide des parents ou s'assurer de la colla-
boration de l'infirmire pour consacrer un temps prcis au retour au calme
de l'enfant et lui assurer un doux rconfort aprs l'examen physique.
40 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Le bon examen au bon moment - de la naissance


au cong
Ds sa naissance et au cours du premier mois de sa vie, le nouveau-n devra
se soumettre plusieurs examens physiques. Chaque examen a un objectif
spcifique en fonction du moment prcis o il a lieu.
L'examen initial
L'indice d' Apgar
Dans les 24 premires heures de vie
Pendant l'hospitalisation et au moment du cong de l'hpital
la maison

r examen initial
Le nouveau-n doit tout d'abord tre valu sommairement aprs sa naissance.
Selon Perry (2012), l'valuation initiale renvoie un examen rapide et immdiat du
nouveau-n dans les 30 secondes suivant sa naissance, comme recommand par le
programme de ranimation nonatale (White, 2007) de la Socit canadienne de
pdiatrie (SCP, 2011). Cette valuation se fait ds la naissance, juste avant la mesure
Q) de l'indice d' Apgar; elle tient compte des efforts respiratoires, du rythme et de
c:
:;:;
V)
la frquence cardiaque ainsi que du tonus musculaire (Perry, 2012). Selon Sant
:::J
,......,
1
Canada (2000), il est important de procder l'examen initial du bb dans la
Q)
...... chambre de naissance pour s'assurer qu'il s'adapte bien au milieu extra-utrin.
c:
IO
(f)
On value cette adaptation en examinant soigneusement la respiration, la
=> frquence cardiaque, la perfusion et la coloration de la peau du bb. cela
I
u vient s'ajouter l'inspection d'ventuelles malformations congnitales majeures
:::J
"Cl ou blessures lies la naissance (Furdon et Benjamin, 2010) .
V)
c:
0
:;:;
"Cl
rindice d'Apgar
w
v
..-1 L'indice d' Apgar est une chelle de cotation selon cinq signes distincts prsen-
0
N ts dans le tableau 1.2. Cette valuation permet de quantifier objectivement
@
...... l'adaptation de l'enfant la vie extra-utrine (Perry, 2012 ). L'valuation a
~
en lieu une minute, cinq minutes et dix minutes aprs la naissance. Certains
c
>
o. tablissements de sant choisissent d'valuer l'indice d' Apgar une et cinq
0
u minutes et d'effectuer le test dix minutes si l'valuation de la situation du
nouveau-n se poursuit seulement. Elle ne permet en rien de prdire l'am-
lioration ou la dtrioration de l'tat du nouveau-n long terme, ni son
devenir neurologique (SCP, 2011). Un indice d'Apgar entre 8 et 10 signifie
une bonne adaptation la vie extra-utrine, alors qu'un indice infrieur
5 montre une difficult d'adaptation importante et un besoin de soutien
cardia-respiratoire (Perry, 2012).
La mthodologie de l'examen clinique 41

Tableau 1. 2
Indice d'Apgar

0 2
Frquence cardiaque Absente Lente (< 100 batt/min) Approprie(> 100 battjmin)
Respiration Absente Lente, pleurs faibles Pleurs vigoureux
Flexion partielle des
Tonus musculaire Flaccidit Bon tonus
extrmits
Ractivit Absence de raction Grimace Pleurs ou cris
Corps rose,
Coloration de la peau Bleute, ple Compltement rose
extrmits bleutes

Dans les 24 premires heures de vie


Il est recommand d'effectuer un exam en physique complet et dtaill du
nouveau -n dans les 24 heures qui suivent la naissance, lorsque son tat est stable
et qu'il a termin sa transition la vie extra-utrine (Perry, 20 12; Sant Canada,
2000). Cet examen permet d'valuer la taille et le poids du nouveau-n, son ge
gestationnel et les ventuelles anomalies congnitales (Furdon et Benjamin, 2010).
Q)
c:
:;:;
V)
Pendant l'hospitalisation et au moment du cong
:::J
,......,
1
de l'hpital
Q)
......
c:
IO Un examen physique doit galement tre fait quotidiennement pendant l'hospita-
(f)

=> lisation et au moment du cong de l'hpital selon les procdures en vigueur dans
I
u l'tablissement (Honeyfield, 2009) et l'tat de sant du nouveau-n. Ce dernier
"Cl
:::J
examen permet d'identifier des complications potentielles plus tardives et de
V)
c: formuler des recommandations de suivi si ncessaire.
0
:;:;
"Cl
w la maison
v
..-1
0
N Selon Sant Canada (2000), certains bbs reoivent leur cong trs tt aprs
@
...... leur naissance, ce qui signifie parfois qu'un seul examen a t fait l'hpital.
~
en Un deuxime examen devra dans ce cas tre effectu par un intervenant
c
>
o.
comptent au plus tard 48 heures aprs le cong de l'hpital (SCP, 1996). De
0
u m me, le MSSS (2008 ) a pour objectif d'implanter, dans toutes les rgions
du Qubec, le programme de suivi systmatique des femmes aprs le con g
du centre hospitalier (appel tlphonique dans les 24 heures et visite domicile
dans les 24 72 heures, idalem ent en prsence du pre) .
La responsabilit de cet examen revient principalement aux infirmires, dont
le travail de premire ligne en communaut est primordial pour valuer l'tat
de sant du nouveau-n et dceler de faon prcoce les signes de complication.
42 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Dans le cas d'un nouveau-n peu prmatur (34, 35 ou 36 semaines compltes


d'AG ou entre 238 et 258 jours de grossesse, inclusivement), il faut prvoir
un rendez-vous de suivi dans les 48 heures suivant le cong auprs d'un
dispensateur de soins communautaires avant que le nouveau-n n'obtienne
son cong domicile (Whyte, la Socit canadienne de pdiatrie et le Comit
d'tude du ftus et du nouveau-n, 2010).

1:examen physique

Les techniques de lexamen physique


Selon Honeyfield (2009), Fletcher (1998) et Perry (2012), l'examen physique
doit tre effectu de faon systmatique en utilisant les techniques suivantes:
inspection (ou observation) ;
auscultation;
palpation;
percussion;
transillumination.
Q) Selon Honeyfield (2009), l'observation ou l'inspection est la technique
c:
:;:;
V)
la plus importante. L'examinateur doit observer le nouveau-n pendant un
:::J
,......,
1
bon moment avant mme de le toucher. Ses ractions doivent en outre tre
Q)
...... observes tout au long de l'examen physique .
c:
IO
(f)

=> Inspection ou observation


I
u (Letendre, 2005; Honeyfield, 2009)
:::J
"Cl
V)
c: L'inspection consiste faire des observations en utilisant la vue et l'oue (Honeyfield,
0
:;:; 2009). Elle permet d'valuer l'tat gnral du nouveau-n et de dterminer ce qui
"Cl
w doit tre davantage examin. On doit faire:
v
..-1
0 une observation gnrale del' enfant (tat de dtresse, coloration, ge ges-
N
@
tationnel, tat neurologique);
...... une inspection spcifique directe ou indirecte de chacune des parties du corps et
~
en
c du systme physiologique et anatomique (tat respiratoire et cardiovasculaire,
>
o.
0
forme de la tte, des yeux, des oreilles, de la bouche et des organes gnitaux,
u tat de la peau, mouvements et positions des extrmits, etc.).
La mthodologie de l'examen clinique 43

Tableau 1.3
Inspection directe et indirecte (Letendre, 2005)

Inspection directe ! inspection indirecte


La mthode directe exige de se servir de ses sens, La mthode indirecte fait plutt appel l'utilisation
notamment: d'instruments, notamment:
- la vue; - l'ophtalmoscope;
- l'oue. - l'otoscope.
Par exemple, le fait d'observer l'apparence de la peau, La mthode indirecte permet de mieux visualiser les
d'couter des pleurs stridents ou de noter des selles organes. On peut par exemple se servir de l'ophtal-
nausabondes fait partie de l'inspection directe. moscope pour dterminer la prsence du reflet rouge.

Auscultation
(Letendre, 2005; Honeyfield, 2009)

L'auscultation consiste couter les diffrents bruits produits par l'organisme.


Les bruits ayant une amplitude suffisante sont capts par l'oreille (par ex.:
le stridor, le wheezing et le grunting expiratoire). Il s'agit dans ce cas d'une
auscultation directe.
L'auscultation indirecte permet de capter les bruits de faon plus prcise
grce un stthoscope plac directement sur la peau du nouveau-n. Une
Q) pice calme et un stthoscope rchauff facilitent l'auscultation.
c:
:;:;
V)
:::J
,......,
1
Palpation
Q)
...... (Letendre, 2005; Honeyfield, 2009)
c:
IO
(f)
La palpation consiste utiliser le toucher pour examiner, en profondeur et
=>
I
u en surface, les diffrentes caractristiques du corps. Il s'agit d'une technique
"Cl
:::J importante de l'examen physique.
V)
c: La paume, les bouts et les surfaces latrales des doigts des deux mains
0
:;:; peuvent tre utiliss pour examiner les structures externes (par ex.: la peau,
"Cl
w les cheveux, etc.), les vibrations (par ex.: les pulsations, l'activit pricordiale,
v
.-t
0
etc. ) et les structures internes (par ex.: les reins, le foie, etc. ). Il peut tre
N
ncessaire d'utiliser une main ou les deux mains pour la palpation des reins
@
...... ou des autres organes .
~
en
c Pour une palpation en profondeur, notamment dans la rgion abdominale,
>
o.
0
le nouveau-n doit tre calme et dtendu. La chaleur des mains et le passage
u progressif d'une palpation en surface une palpation plus en profondeur
peuvent aider garder les muscles abdominaux dtendus.
La palpation de la texture de la peau, de la descente des testicules dans
le scrotum, de la masse musculaire, etc. peut se faire avec le bout des doigts
pour saisir la rgion palper.
44 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

La palpation peut permettre de dterminer la forme de certains organes,


de dtecter une masse, de mesurer la frquence cardiaque ou d'valuer la
prsence de douleur.

Percussion
(Letendre, 2005; Honeyfield, 2009)

La percussion consiste tapoter ou frapper doucement une partie du corps


afin d'induire un mouvement dans les tissus sous-jacents. Ces mouvements
produisent des sons audibles et des vibrations tactiles. La qualit et la dure
de la tonalit et des notes induites offrent des indices l'examinateur.
La percussion peut tre indirecte (un doigt d'une main est interpos entre
la peau et le doigt de l'autre main qui procde la percussion) ou directe
(directement sur la surface du corps du nouveau-n avec la partie suprieure des
doigts de la main).
La percussion opre sur un organe produit des sons qui sont transmis par les
tissus. On utilise gnralement les doigts ou le marteau rflexe pour provoquer
des vibrations tactiles et audibles.
Une matit (diminution de la sonorit, par ex.: lorsque la plvre est remplie
de liquide) ou un tympanisme (augmentation de la sonorit, par ex.: lorsqu'il
Q)
c:
:;:;
y a prsence d'air comme dans le cas d'un pneumothorax) peuvent tre perus.
V)
:::J
,......, Il est noter que la percussion n'est que peu ou pas utilise en pdiatrie
1
Q)
...... (Honeyfield, 2009).
c:
IO
(f)

=> Transillumination
I
u (Honeyfield, 2009)
:::J
"Cl
V)
c:
La transillumination consiste appliquer une lumire de haute intensit (lampe
0
:;:; de poche ou faisceau lumineux de type laser ou de fibre optique) directement
"Cl
w sur la partie du corps examiner (tte, thorax ou scrotum). La quantit
v de lumire rose que l'on peut voir - comme un halo autour de la source
..-1
0
N lumineuse applique sur la peau - est le rsultat de la transillumination.
@
...... La transillumination d'un scrotum anormalement gros peut rvler une
~
en
c
hydrocle qui est, en fait, une masse induite par un fluide qui se trouve au
>
o. niveau des testicules. Les fluides permettent la transmission de la lumire,
0
u tandis qu'une masse solide comme une hernie inguinale ne la transmet pas.

La mthode de l'examen physique


r examen physique doit tre effectu de faon systmatique et organise. Idalement,
il se fait de la tte aux pieds en examinant les parties du systme anatomique/
physiologique qui se rattache aux diffrentes parties du corps. Nous suggrons
La mthodologie de l'examen clinique 45

ci-dessous un ordre pour l'examen physique, mais l'examinateur peut, avec


l'exprience, dvelopper sa propre faon de faire, pourvu qu'elle soit systmatique
(Honeyfield, 2009).
Obtenir les signes vitaux et l'apprciation globale
Prendre les m esures des primtres de croissance et dterminer l'ge ges -
tationnel si ncessaire :
- poids;
- taille;
- primtre crnien;
- exam en gestationnel.
Examiner les diffrentes parties du corps de faon systmatique et de la
tte aux pieds:
- la peau;
- la tte (crne, cou, yeux, oreilles, nez, bouche et pharynx) ;
- les poumons et le systme respiratoire;
- le cur et le systme cardiaque et hmodynamique ;
- l'abdomen;
- les organes gnitaux et l'anus;
Q) - le syst me musculosquelettique:
c:
:;:;
V)
> tronc et colonne vertbrale,
:::J
,......,
1 > extrmits, m embres, clavicules et hanches ;
Q)
......
c: - le systme neuromusculaire:
IO
(f) > tonus passif,
=>
I > tonus actif,
u
:::J > rflexes archaques;
"Cl
V)
c: - les anomalies congnitales.
0
:;:;
"Cl
L'examen clinique sera abord en dtail dans les chapitres qui suivent. Pour
w chacune des parties du corps et du systme anatomique/ physiologique qui y
v
..-1
0 est associ, les informations suivantes seront prsentes:
N
@ une revue des composantes et des fonctions;
......
~
en
un retour sur l' embryologie, lorsque n cessaire;
c
> un survol de l'adaptation la vie extra-utrine au besoin ;
o.
0
u des questions relatives la collecte des donnes pouvant guider l'examinateur
durant l'examen du systm e;
une mthode d'examen physique avec:
- la prsentation des trouvailles normales;
- les variations de la normale:
> transitoire et temporaire,
46 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU-N

> habituellement unique et sans consquence,


> se r sorbant naturellement ;

- les dviations de la normale les plus frquentes qui peuvent y tre associes :
> peu commune,

> habituellement multiple,

> piste d'anomalie ou de syndrome,

> avec consquences morphologiques, pathologiques ou fonctionnelles.

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"Cl
w
v
..-1
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
Q)
c
:;:::;
(J)
::J
".....,
Q)
1

c
ro
(j)

=:>
I
u
::J
"'O
(J)
c
0
:;:::;
"'O
w
tj"
T"-1
0
N

.....,
..c
01
c
>
o.
0
u
Chapitre 2

Les paramtres de croissance, l'ge


gestationnel et les signes vitaux
Marie-Jase Martel

Il est important d'tablir certains paramtres de croissance et d'valuer l'ge


gestationnel (AG) afin que l'examen clinique du nouveau-n soit complet et
Q) que toutes les donnes recueillies soient adaptes sa situation individuelle et
c:
:;:; particulire. Ces paramtres permettent d'identifier les risques potentiels pour
V)
:::J
,......,
1
le nouveau-n et de planifier les soins en consquence. En effet, la morbidit
Q)
...... et la mortalit nonatales sont lies de prs l'ge gestationnel et au poids de
c:
IO
(f) naissance (Perry, 2012a). De plus, il est essentiel de dterminer l'ge gestationnel
=> avant de commencer l'examen clinique afin de pouvoir interprter certaines
I
u trouvailles qui sont directement lies au temps de gestation.
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
1:valuation de lge gestationnel et
"Cl
w les critres morphologiques de maturation
v
..-1
0
N Selon Wiltgen Trotter (2009), l'valuation del' AG se dfinit comme le pro-
@ cessus d'estimation du nombre de semaines coules entre la conception et
......
~
en
l'valuation du nouveau-n. La Classification internationale des maladies,
c ioe rvision, de !'Organisation mondiale de la Sant (Buchmann, 2003) dfinit
>
o.
0 l' AG comme le nombre de semaines et de jours complts depuis le premier
u
jour des dernires menstruations. Il existe trois mthodes gnrales pour
dterminer l'AG du nouveau-n:
le calcul de la date prvue d'accouchement (DPA) selon la date des dernires
menstruations de la mre;
l'valuation des paramtres obsttricaux obtenus durant la priode prnatale;
l'examen physique du nouveau-n (Wiltgen Trotter, 2009 ).
50 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Le calcul de la DPA peut se faire l'aide de la rgle de Nagele (ou Naegele).


Il suffit de soustraire trois mois et d'additionner sept jours la date de dbut
des dernires rgles, ou date des dernires menstruations (DDM) (Ladewig,
London et Davidson, 2010 ). Cette mthode permet d'valuer la DPA de faon
assez prcise, mais la DDM n'est pas toujours connue.
Quant aux paramtres obsttricaux, la hauteur utrine peut donner un bon
aperu de l'AG du ftus. Il importe de rappeler que la hauteur utrine en
centimtres est gale l' AG entre la 22e et la 34e semaine (Ladewig et al., 2010) .
Les paramtres biomtriques de l'chographie prnatale devraient en outre
comprendre une estimation de l'AG selon le diamtre biparital, la circonfrence
de la tte, la circonfrence abdominale et la longueur du fmur (en mm ou
cm) (SOGC- Cargill et Morin, 2009). Cette mesure est davantage utilise aux
deuxime et troisime trimestres (Wiltgen Trotter, 2009) . L'chographie est la
mthode la plus prcise pour dterminer l' AG del' enfant (Taipale et Hiilesmaa,
2001 ). La prcision de l'valuation de l'AG par chographie s'tablit plus
ou moins cinq jours au premier trimestre et plus ou moin s dix jours entre
16 et 22 semaines d'AG, l' imprcision tant directement proportionnelle la
progression del' AG (Kalish, Thaler, Chasen et al., 2004) . Cependant, lorsque
ces donnes sont manquantes, l'examen physique du nouveau-n est de mise.
Q) Pour l'examen physique, l'chelle d' valuation la plus connue est celle de
c:
:;:;
V)
Ballard (Ballard et al., 1979 ; Ballard et al., 1991 ), une version abrge de celle
:::J
,......,
1
de Dubowitz. Elle permet de dterminer l'AG entre les 26e et 44e semain es
Q)
...... en valuant six critres physiques externes et six critres neuromusculaires
c:
IO
(f)
(Perry, 2012). Les valuations effectues dans les 12 premires heures de vie
=> donnent cependant des rsultats plus prcis, surtout si le nouveau-n a moins
I
u de 26 semaines de gestation (Ballard et al., 1991 ) . Chaque critre est not sur
:::J
"Cl une chelle de -1 4 ou 5, et le total de cette notation quivaut un AG; plus
V)
c: la note est leve, plus le nouveau-n est g (Ballard et al., 199 1; Furdon et
0
:;:; Benjamin, 2010; Perry, 2012; Wiltgen Trotter, 2009).
"Cl
w
v
..-1
0 Critres physiques externes
N
(Ballard et al., 1991; Ladewig et al., 2010; Perry, 2012; Wiltgen Trotter, 2009)
@
......
~
en
c Peau
>
o.
0
u La maturation de la peau ftale implique le dveloppement de ses structures
intrinsques et la perte progressive de son revtement protecteur, le vernix
caseosa. La peau connat ainsi une volution selon le temps de gestation,
mais galement selon l'tat de la mre et l'environnemen t intra-utrin
(Ballard et al., 1991).
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 51

Avant le dveloppement de l'piderme et de sa couche corne, la peau est


transparente et peut mme tre collante. Chez le nouveau-n trs prmatur,
la peau de l'abdomen laisse transparatre de grosses veines superficielles.
mesure que la gestation avance, les tissus sous-cutans se dveloppent
et la peau devient plus opaque. Elle produit aussi un lubrifiant, le vernix
caseosa, qui disparat vers la fin de la gestation.
terme et, le plus souvent, aprs terme, la peau peut se desquamer, peler et
se fissurer la suite de la disparition du vernix. Ce processus de desschement
est acclr en prsence de mconium dans le liquide amniotique (Ballard
et al., 1991).
Pour l'valuation de la peau, l'examinateur doit choisir, dans le tableau 2.1
la page 67, le carr qui reprsente le mieux l'tat de la peau du nouveau-n.

Lanugo
Le lanugo est le fin duvet recouvrant les surfaces pileuses du corps du ftus.
Lorsque le ftus est trs immature, sa peau est dpourvue de tout lanugo. Il
commence apparatre vers la 24c ou la 25e semaine et il est particulirement
abondant entre la 28e et la 30e semaine. Il disparat ensuite peu peu du
visage, puis du tronc et des membres (Ladewig et al., 2010 ).
Q)
c:
:;:;
La variabilit de la quantit et de l'emplacement du lanugo un AG donn
V)
:::J
,......,
peut tre attribue en partie des traits familiaux ou ethniques de mme
Q)
1

......
qu' certaines influences hormonales, mtaboliques et nutritionnelles. Par
c: exemple, les enfants de mres diabtiques ont typiquement un lanugo plus
IO
(f)
abondant sur les pavillons et les lobes d'oreilles ainsi que sur le haut du
=>
I
u
dos jusqu'au terme de la gestation et au-del (Ballard et al., 1991).
:::J
"Cl Pour l'valuation du lanugo, l'examinateur doit choisir, dans le tableau 2.1
V)
c: la page 67, le carr qui reprsente le mieux les quantits relatives de lanugo
0
:;:; sur les zones suprieure et infrieure du dos du nouveau-n.
"Cl
w
v
..-1
0 Plis plantaires
N
@ Les plis plantaires constituent un bon indice de l'ge gestationnel dans
...... les 12 heures suivant la naissance (Ladewig et al., 2010). L'apparition des
~
en
c plis plantaires se fait d'abord sur la partie antrieure de la plante du pied,
>
o.
0 prs des orteils, puis se poursuit vers le talon mesure que la gestation
u
avance. Au terme de la gestation et aprs le terme, la plante du pied est
compltement recouverte de plis plantaires.
Les nouveau-ns trs prmaturs et trs immatures n'ont pas de plis plantaires
dtectables. On peut mesurer la longueur du pied ou la distance talon-pointe
(de l'arrire du talon la pointe du gros orteil) pour dterminer l' AG de ces
nouveau-ns (Ballard et al., 1991 ). Si cette distance est infrieure 40 mm,
52 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

une cotation de moins deux (-2) est attribue, tandis qu'une cotation de
moins un ( -1) est donne pour une mesure comprise entre 40 et 50 mm.
L'examinateur estime la quantit de plis plantaires et slectionne la case
approprie sur la feuille de pointage (voir le tableau 2.1 la page 67).

Tissus mammaires
Le bourgeon du sein est constitu de tissus mammaires, dont le dvelop-
pement est stimul par les strognes maternels, et de tissus adipeux,
dont la quantit dpend de l'tat nutritionnel ftal. Il y a cependant des
exceptions. Par exemple, un nouveau-n dont la mre est diabtique aura
un tissu mammaire plus important en raison de la formation de dpts
adipeux sous-cutans. l'inverse, un nouveau-n atteint d'un RCIU aura
trs souvent utilis les graisses sous-cutanes pour assurer sa survie.
L'examinateur note la taille de l'arole et la prsence ou l'absence de pointills
(crs par les tubercules de Montgomery en dveloppement). L'examinateur
palpe ensuite le tissu mammaire situ sous la peau en le tenant entre le
pouce et l'index. Le bourgeon mammaire d'un nouveau-n terme mesure
entre 0,5 et 1,0 cm ou entre 5 et 10 mm (Ladewig et al., 2010 ).
L'examinateur estime la quantit de tissus mammaires et slectionne la
Q) case approprie sur la feuille de pointage (voir le tableau 2.1 la page 67).
c:
:;:;
V)
:::J
,......,
Q)
1 Yeux et oreilles
......
c: La form e et le cartilage de l'oreille du ftus se transforment m esure que
IO
(f)
la gestation avance. L'valuation comprend la palpation de l'paisseur du
=>
I cartilage qui donne l'oreille sa forme et sa consistance.
u
"Cl
:::J L'oreille du nouveau-n de moins de 34 semaines est relativement informe
V)
c:
et plate, puisqu'elle contient peu de cartilage (Ladewig et al. , 2010) . Le
0
:;:; cartilage de l'oreille se dveloppe et l'incurvation du pavillon augmente
"Cl
w dans les dernires semaines de gestation.
v
..-1 Afin d'examiner cette caractristique, l'examinateur peut prendre la partie
0
N suprieure du pavillon entre le pouce et l'index, la plier doucement sur
@
...... sa partie infrieure et relcher. Il peut aussi replier doucement le pavillon
~
en de l'oreille vers l'avant en direction du visage pour ensuite le relcher.
c
>
o. L'examinateur note la rapidit avec laquelle le pavillon pli reprend sa forme.
0
u Plus le nouveau-n est prmatur, plus le pavillon mettra du temps se
dplier. Il peut mme rester pli dans certains cas. L'examinateur peut alors
prendre en considration l'tat de dveloppement des paupires comme un
indicateur supplmentaire de la maturation ftale. Il doit carter doucem ent
les paupires suprieure et infrieure l'aide du pouce et de l'index afin de
vrifier leur ouverture. L'enfant trs immature a les paupires fusionnes,
ce qui veut dire que l'examinateur ne sera pas en mesure d'ouvrir la fente
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 53

palpbrale en exerant une lgre traction (Ballard et al., 1991 ). Si ces


dernires sont fusionnes fermement, une cotation de moins deux (-2)
sera attribue, tandis qu'une cotation de moins un (-1) sera donne si elles
sont fusionnes lchement.
L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
le tableau 2.1 la page 67).

Organes gnitaux

MASCULINS

Les testicules sont des organes abdominaux avant la 28 sem aine. Entre la
28e et la 30e semaine, ils commencent leur descente dans le canal inguinal
(Perry, 2012c) pour se rendre jusque dans le sac scrotal. Le testicule gauche
prcde le droit et pntre gnralement dans le scrotum au cours de la
32e semaine (Ballard et al. , 1991). Les deux testicules sont gnralement
palpables dans les canaux inguin aux entre la 23e et la 36e semaine de gesta-
tion. Entre la 36 et la 40e semaine de gestation, les testicules sont palpables
dans la partie suprieure du scrotum (Perry, 2012c). Les testicules qui se
trouvent l'intrieur du sac scrotal sont considrs comme descendus.
Q) Dans l'extrm e prmaturit, le scrotum est lisse, vide et semble sexuellement
c:
:;:;
V)
indiffrenci. Ch ez le nouveau-n de moins de 36 semaines, le scrotum
:::J
,......,
1
prsente peu de plis. La partie antrieure se plisse entre 36 et 38 semaines
Q)
...... de gestation (Ladewig et al., 2010), puis l'ensemble du scrotum terme et
c:
IO
(f)
dpass le terme. Le scrotum peut aussi devenir pendant et mme toucher
=> le matelas lorsque l'enfant est en position couche.
I
u En cas de cryptorchidie, le ct normal devrait tre not. Si elle est bilatrale,
:::J
"Cl un score similaire celui obtenu pour les autres critres de maturation
V)
c: devrait tre attribu.
0
:;:;
"Cl
w
L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
v le tableau 2.1 la page 67).
..-1
0
N
@ FMININS
......
~
en
c
L'aspect des organes gnitaux fminins varie en fonction del' AG, puisqu'il
>
o. dpend de la rpartition des tissus adipeux sous-cutans. Dans l'extrme
0
u prmaturit, les lvres sont plates et le clitoris est trs prominent; il peut
parfois ressembler un phallus masculin. Entre la 30e et la 32e semaine de
gestation, le clitoris est prominent et les grandes lvres sont peu dveloppes
et largement cartes (Ladewig et al., 2010). Plus la gestation avance, plus
la taille du clitoris diminue et celle des grandes lvres augmente. Prs du
terme, le clitoris et les petites lvres se retirent et sont finalement recouverts
par les grandes lvres.
54 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Les grandes lvres contiennent des tissus adipeux et leur taille est affecte par
la nutrition intra-utrine. La surnutrition (par exemple: diabte gestationnel)
peut entraner le dveloppement des grandes lvres plus tt dans la gestation,
alors que la sous-nutrition (par ex.: RCIU) peut donner lieu des petites
lvres et un clitoris plus prominents par rapport aux grandes lvres, et ce,
mme plus tard dans la gestation.
L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
le tableau 2.1 la page 67).

Critres de dveloppement neuromusculaire


(Ballard et al., 1991; Perry, 2012; Wiltgen Trotter, 2009)

Posture au repos
Au repos, le nouveau-n terme adopte normalement une position de flexion
des quatre membres, dmontrant une progression attendue du dveloppement
neuromoteur en fonction de l'ge gestationnel. En effet, l'espace restreint
dans l'utrus favorise l'adoption de cette position de flexion (Fern, 2011).
Ainsi, lorsqu'il est tendu sur le dos, ses hanches sont en abduction et en
flexion partielle et ses genoux sont en flexion. Ses bras sont habituellement en
Q)
c: adduction et en flexion au niveau des coudes. Les poings sont normalement
:;:;
V) ferms de faon lche, les pouces l'intrieur de la main ou prs des autres
:::J
,......,
Q)
1 doigts (Ballard, 1991; Dillon Heaberlin, 2009). Les nouveau-ns prmaturs qui
......
c: n'ont que peu ou pas connu de restriction physique dans l'utrus prsentent
IO
(f) souvent une hypotonie et sont incapables de combattre la gravit en raison
=> de l'immaturit de leur masse musculaire et de leurs tendons, ainsi que leur
I
u tonus de flexion ngative.L'extension, plutt que la flexion, est donc la force
:::J
"Cl
V)
dominante dans leur positionnement et leur dveloppement moteur (Fay,
c:
0 1988; Tucker-Catlet et Holditch-Davis, 1990). En d'autres termes, plus l'enfant
:;:;
"Cl est prmatur, plus ses membres sont hypotoniques et plus il se retrouve en
w
v quelque sorte coll contre le matelas de l'incubateur. Il n'a en effet ni la capacit
..-1
0
N
ni la maturit ncessaire pour contrer la force gravitationnelle.
@ L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
......
~
en le tableau 2.1 la page 67).
c
>
o.
u
0
Flexion du poignet sur l'avant-bras (square window)
La flexibilit du poignet et/ou la rsistance des extenseurs l'tirement sont
responsables de l'angle de flexion entre le poignet et l'avant-bras. L'examinateur
allonge les doigts de l'enfant et applique une lgre pression sur le dos de la
main, prs des doigts, jusqu' ce qu'il y ait une rsistance. L'angle form par
la paume de la main et l'avant-bras est alors estim. Chez le nouveau-n
terme, l'angle devrait tre de 0 (Ballard, 1991; Dillon Heaberlin, 2009). L'angle
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 55

de flexion est plus important chez le nouveau-n prmatur en raison de la


rsistance des extenseurs l'tirement et du manque de flexibilit du poignet.
Ainsi, entre 28 et 32 semaines d 'AG, le poignet forme un angle de 90 par
rapport l'avant-bras (Ladewig et al., 2010 ).
L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
le tableau 2.1 la page 67 ).

Retour en flexion de l'avant-bras


Cette manuvre sert valuer la maturation du tonus passif des flchisseurs
des biceps. L'examinateur prend les deux membres suprieurs du bb et
les met trs brivement en extension avant de les relcher. Lorsque les bras
reviennent spontanment en flexion, il mesure l'angle de retour au niveau
du pli du coude. Cet angle est normalement infrieur 90 chez le nouveau-
n terme (Ballard, 1991; Dillon Heaberlin, 2009). Le retour en flexion
est plus faible chez le nouveau-n prmatur, car son tonus musculaire est
moins dvelopp. Ainsi, les coudes du nouveau-n prmatur se replient plus
lentement et forment un angle suprieur 90 (Ladewig et al., 2012).
L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
le tableau 2.1 la page 67 ).
Q)
c:
:;:;
V) Angle poplit
:::J
,......,
Q)
1
Cette manuvre permet d'valuer la maturation du tonus passif des fl-
......
c: chisseurs au niveau du genou; il s'agit de tester la rsistance l'extension
IO
(f)
des membres infrieurs. L'examinateur allonge le nouveau-n sur le dos et
=>
I dtache sa couche. Alors que le genou est en flexion complte, l'examinateur
u
:::J rapproche doucement la cuisse du bb de son abdomen tout en gardant l'une
"Cl
V) des mains le long de la cuisse pour conserver la position. Lorsque l'enfant est
c:
0
:;:;
calme dans cette position, l'examinateur prend le pied de la jambe flchie par
"Cl
w les cts du talon et la place en extension jusqu' ce qu'il y ait une rsistance.
v Il mesure ensuite l'angle du genou entre les parties suprieure et infrieure
..-1
0 de la jambe. Chez le nouveau-n terme, l'angle mesur devrait tre infrieur
N
@ ou gal 90 (Ballard, 1991 ; Dillon Heaberlin, 2009).
......
~
en Le nouveau-n terme qui tait en position de sige complet en prnatal
c
>
o.
peut prsenter un angle poplit plus grand que ce qui est normalem ent
0
u attendu dans les 24 48 premires heures de vie. Cela est d une fatigue
prolonge des muscles flchisseurs dans la cavit utrine (Ballard, 1991 ).
Il est possible que l'examinateur n'observe aucune rsistance ch ez le
nouveau-n prmatur, dpendamment de son AG (Ladewig et al., 2010).
L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
le tableau 2.1 la page 67 ).
56 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Manuvre du foulard
Cette manuvre sert valuer le tonus passif des flchisseurs de la ceinture
scapulaire. Le nouveau-n est couch sur le dos, la tte bien centre. L'examinateur
prend la main du bb et l'amne en direction de l'paule oppose, le bras
s'enroulant autour du cou. Il note l'endroit jusqu'o le coude est all sur le
thorax par rapport une ligne imaginaire centrale. Chez le nouveau-n
terme, le coude ne devrait pas franchir cette ligne mdiane (Ballard, 1991 ;
Dillon Heaberlin, 2009). Le nouveau-n prmatur offre quant lui peu ou
pas de rsistance en raison de son immaturit musculaire. Aucune rsistance
n'est ainsi observe 30 semaines de gestation (Ladewig et al., 2010).

Manuvre du rapprochement talon-oreille


Cette manuvre permet d'valuer la rsistance l'extension des muscles
flchisseurs postrieurs des hanches. Le nouveau-n est couch sur le dos
et le pelvis est plat sur la table d'examen. L'examinateur prend l'un des
pieds par les cts avec le pouce et l'index et le ramne le plus prs possible
de l'oreille ipsilatrale, sans forcer. Lorsqu'une rsistance significative est
dtecte, l'examinateur note la distance entre le pied et l'oreille ainsi que le
degr d'extension du genou. Chez le nouveau-n terme, le talon se rend
Q)
habituellement jusqu' l'ombilic (Ballard, 1991; Dillon Heaberlin, 2009).
c:
:;:; Chez l'enfant prmatur et immature, la jambe reste droite et le pied se rend
V)
:::J
,......, l'oreille ou la dpasse (Ladewig et al., 2010). Ainsi, la rsistance l'extension
1
Q)
...... de la jambe vers l'oreille augmente avec le nombre de semaines de gestation.
c:
IO
(f) L'examinateur slectionne la case approprie sur la feuille de pointage (voir
=> le tableau 2 .1 la page 67).
I
u
:::J Ces critres de dveloppement neuromusculaire sont importants pour dter-
"Cl
V) miner l'ge gestationnel du nouveau-n, mais ils sont aussi utiliss pour valuer
c:
0
:;:; l'intgrit du systme neurologique dans le cadre d'un examen neurologique
"Cl
w complet. Certaines trouvailles normalement lies la prmaturit pourraient
v tre observes chez des bbs terme ayant une atteinte neurologique. Ces
..-1
0
N trouvailles et leurs implications sont dtailles dans le chapitre 10.
@
......
~
en
c Les paramtres de croissance
>
o.
0
u Selon la Socit canadienne de pdiatrie (SCP, 2010), la surveillance de la
croissance est l'un des lments essentiels des soins de sant primaires des
nouveau-ns. La surveillance de la croissance inclut les mesures srielles du
poids, de la taille et de la circonfrence crnienne ainsi que l'interprtation
de ces mesures par rapport un vaste chantillon de nouveau-ns repr-
sent sur une courbe de croissance slectionne. Ces mesures permettent de
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 57

confirmer que la croissance et le dveloppement du nouveau-n se droulent


normalement ou, au contraire, de reprer rapidement d'ventuels troubles
nutritionnels et de sant.
Les mesures prises tt aprs la naissance exigent une attention particu-
lire, puisqu'elles servent souvent de mesures de base pour les valuations
subsquentes (Wiltgen Trotter, 2009). Les paramtres de croissance peuvent
varier lgrement selon les chartes et les ouvrages consults. Ce chapitre
prsente les mesures issues des nouvelles courbes de l'OMS comme dans le
reste de cet ouvrage.

Poids
De 0 2 ans, l'enfant est dpos sur une balance. Celle-ci doit tre prcise
et fiable, peser un maximum de 20 kg par incrments de 1 g ou de 10 g, tre
facile remettre zro et avoir t rcemment calibre (SCP, 2010). Dans
la pratique courante, le nouveau-n est dvtu et ne porte pas de couche au
moment de la pese.
Le poids moyen du nouveau-n terme de sexe fminin est de 3 400 g et
celui de sexe masculin , de 3 500 g. Il peut varier entre 2 500 et 4 000 g (Perry,
2012a). Il est cependant important de noter que les valeurs recommandes
Q)
c sont celles qui sont issues des courbes de poids de l'OMS.
:;::;
Vl
....,:::i Dans certaines situations, il peut tre ncessaire de prendre des prcautions
1

.....
Q)
au moment de la pese. La position sur la balance engendre en effet trs souvent
c
une position d'extension, un rflexe de Moro et des pleurs. Pour un enfant
'
(f)
terme malade ou prmatur, ce moment peut tre trs dstabilisant. Il doit en
::i
I
u effet dpenser de prcieuses nergies pour faire face au stress de la pese ou
-0
:::i pour rcup rer par la suite. L'examinateur peut emmailloter le nouveau-n
c
Vl dans une couverture pralablement pese en gardant ses membres en flexion
0
:;::; et le dposer directement sur la balance. Il suffit ensuite de soustraire le poids
-0
w de la couverture du poids du nouveau-n.
<:t
T"'i
0
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Figure 2 . 1 - La mesure du poids du nouveau-n terme


58 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Il importe de rappeler que plus le nouveau-n est malade ou prmatur,


plus les gestes de l'examinateur doivent tre lents et plus le nouveau- n a
besoin de rconfort pendant et aprs la pese. Il est aussi prfrable d'viter
les positions de suspension dans les airs, dans lesquelles le nouveau-n n'est
soutenu que par les fesses et la tte. L'examinateur peut prendre le nouveau-n
contre lui afin de lui offrir un englobement tangible et une surface de contact
accrue tout en effectuant des gestes lents. Le transfert sur la balance et le
retour dans le lit se font ainsi dans un geste d'accompagnement rconfortant
tout en tant davantage appropri au systme vestibulaire encore immature
du nouveau-n prmatur.
Aprs la pese, la mesure est rapporte sur la courbe de croissance de l'OMS
pour l'enfant terme.
Le poids du nouveau-n prmatur varie en fonction du temps de gestation.
On recommande d'utiliser comme rfrence la courbe de croissance pour les
prmaturs de Fenton (2013) .

Taille
Selon Germain, Cloutier et Lemay (2 012 ), la mesure de la taille de l'enfant
de 0 2 ans se fait sur le dos, en position couche, et englobe la distance
Q)
c entre le sommet du crne et le talon. Idalement, il faut utiliser une toise
:;::;
Vl
:::i
.....,
pdiatrique calibre comportant un appui-tte fixe et un appui-pied mobile
1
perpendiculaire la surface de la table.
.....Q)
c
Il est aussi prfrable d'avoir deux personnes formes pour obtenir une
'
(f)
mesure fiable. La tte doit tre bien appuye sur la structure du haut de la
::i
I
u toise et les jambes doivent tre tendues, les pieds plat sur la structure du
:::i
"'O
bas de la toise.
Vl
c
0
:;::;
Le parent du nouveau-n peut, dans certains cas, se rvler tre un excel-
"'O
w lent collaborateur. Il peut en effet rassurer le nouveau-n en plus d'aider
<:t
T"'i
l'immobiliser. Il est dconseill de griffonner une marque la tte et aux pieds
0
N directement sur le papier de la table d'examen pour ensuite mesurer la distance
@ entre les deux. En effet, cette mesure est souvent imprcise. Normalement, le
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Figure 2.2 - La m es ure de la t aille du nouveau-n


Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 59

nouveau-n est mesur alors qu'il est vtu de sous-vtements lgers ou de sa


simple couche. Il faut mesurer la taille au 0,1 cm prs (SCP, 2010).
La taille moyenne du nouveau-n terme est de 50 cm et p eut varier entre
45 et 55 cm (Perry, 2012a). Il est cependant important de noter que les valeurs
recommandes sont celles qui sont issues des courbes de taille de l'OMS.
Par la suite, la mesure est rapporte sur la courbe de croissance de l'OMS pour
le nouveau-n terme et sur celle de Fenton (2013) pour celui n prmaturment.

Primtre crnien (circonfrence crnienne)

Le ruban m esurer doit tre plac juste au-dessus des sourcils et des oreilles
et sur la partie la plus bombe l'arrire de la tte (le plus grand diamtre
de la circonfrence occipito-frontale). Il doit tre flexible et non tirable. La
mesure doit tre prise au 0,1 cm prs (SCP, 2010).
Le primtre crnien moyen du nou-
veau-n terme se situe entre 33 et 35 cm
et peut varier entre 32 et 36,8 cm (Perry,
2012a). Il est cependant important de
noter que les valeurs recommandes
Q)
sont celles qui sont issues des courbes
c
:;::; de taille de l'OMS (voir l'Annexe Daux
Vl
:::i
....., pages 308 et 309).
1

.....Q) La mesure du primtre crnien est


c

'
(f)
rapporte sur la courbe de taille de l'OMS Figure 2.3 - La mesure d u primtre
::i et sur celle de Fenton (2013) . cr nien varie chez le nouveau-n
I
u
:::i
-0
Vl Courbes de croissance pour le nouveau-n terme
c
0
:;::;
-0
La SCP (2010) recommande d'valuer la croissance de tous les nourrissons
w
<:t
terme, allaits ou non, au moyen des courbes des normes de croissance de
T"'i
0 l'enfant de l'OMS, et ce, de la naissance 5 ans. Au Canada, on recommande
N
@ aux mdecins de famille, aux pdiatres, aux dittistes, aux nutritionnistes
.....
..c communautaires ou en sant publique, aux infirmires et aux autres profes-
Ol
c sionnels de la sant en soins primaires, communautaires et hospitaliers d'utiliser
>
a.
0
ces courbes (SCP, 2010). Il existe maintenant des courbes de croissance de
u l'OMS qui combinent le poids et la taille, et ce, tant pour les filles que pour
les garons ns terme (voir l'Annexe Daux pages 306 et 307) .
On peut aussi utiliser les normes de croissance de l'enfant de l'OMS pour
surveiller la croissance des prmaturs (moins de 3 7 semaines d' AG) aprs
leur cong de l'unit de soins intensifs nonatals (SCP, 2010).
60 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Pour ce faire, il faut consigner les mesures par rapport l'ge postnatal
corrig afin de tenir compte de la prmaturit (c'est--dire l'ge postnatal en
semaines- [40 semaines-ge gestationnel en semaines]) jusqu' 24 ou 36 mois.
Par exemple, 12 semaines d'ge postnatal, un nouveau-n de 30 semaines
d'ge gestationnel devrait avoir 12 - [40-30] semaines, soit deux semaines
d'ge postnatal corrig.
Les experts s'entendent sur l'importance d'une valuation rgulire de la
croissance chez les enfants en sant. On suggre ainsi d'examiner l'enfant
dans la semaine ou les deux semaines suivant la naissance; 2, 4, 6, 9, 12, 18
et 24 mois; puis une fois par anne chez les enfants de plus de 2 ans et les
adolescents. Cette valuation devrait galement tre effectue lors des visites
de soins aigus, car la maladie peut avoir une incidence sur le poids (SCP, 2004).

Courbes de croissance pour le nouveau-n prmatur


Il existe d'autres courbes pour valuer la croissance des nouveau-ns prmaturs
et de petit poids de naissance lorsqu'ils sont l'unit de soins intensifs nonatals
ou juste aprs l'obtention de leur cong (SCP, 2010). On recommande notam-
ment d'utiliser la courbe de Babson et Benda mise jour par Fenton (20 13)
pour suivre la croissance entre 22 semaines d'ge gestationnel et 10 semaines
Q)
c: aprs le terme, et ce, tant pour les prmaturs filles que garons (voir l'Annexe D
:;:;
V) aux pages 310 et 311).
:::J
,......,
1
Q)
......
c: Interprtation des paramtres de croissance
IO
(f)

=> Le temps de gestation, le sexe de l'enfant, les traumatismes la naissance (par


I
u ex.: moulage de la tte), les facteurs lis grossesse (anomalies chromosomiques,
:::J
"Cl infections, etc.), les facteurs maternels (par ex.: diabte gestationnel) et les
V)
c: facteurs familiaux (par ex.: traits hrditaires) sont galement considrer
0
:;:;
"Cl
au moment d'interprter les paramtres de croissance.
w
v Selon le document de principes conjoint des Dittistes du Canada (DC),
..-1
0
N
de la Socit canadienne de pdiatrie (SCP), du Collge des mdecins de
@ famille du Canada (CMFC) et de l' Association canadienne des infirmires
...... et infirmiers en sant communautaire (ACIISC), il importe d'interprter les
~
en
c mesures selon les percentiles la naissance, puis dans les mois qui suivent
>
o.
0
la naissance afin de reprer des changements importants dans le profil de
u croissance (DC, 2010; SCP, 2010).
Ces valeurs sont recommandes pour orienter une valuation, un aiguillage
ou une intervention (DC et SCP, 2010).
Ainsi, il ne suffit pas de mesurer le poids, la taille et le primtre crnien
et d'extrapoler les donnes obtenues sur les courbes de croissances de l'OMS.
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 61

Il faut en effet, dans un premier temps, tablir une corrlation entre le poids
de naissance et l'ge gestationnel sur les courbes de croissance afin de dterminer
si le nouveau-n est petit, normal ou gros pour son ge gestationnel. Il est aussi
essentiel de dterminer si la croissance in utero s'est droule normalement
afin de prendre les prcautions n cessaires pour le suivi du nouveau-n (par
exemple, un nouveau-n qui est petit pour son temps de gestation n'a pas les
mmes besoins que celui qui est macrosomique).
Dans un deuxime temps, des corrlations doivent aussi tre tablies
entre la taille et l'ge gestationnel ainsi qu'entre le primtre crnien et l'ge
gestationnel. Toutes ces mesures offrent des renseignements prcieux sur la
croissance de l'enfant qui a eu lieu in utero. L'ensemble des paramtres devrait
gnralement tre proportionnel.

Le nouveau-n eutrophique ou appropri pour


son ge gestationnel
Le nouveau-n eutrophique est un nouveau -n dont le poids de naissance se
situe entre le 3e et le 97e percentile sur la courbe de croissance intra-utrin e.

Q)
c:
Le nouveau-n macrosomique ou hypertrophique
:;:;
V)
:::J
,......,
Le nouveau-n macrosomique est un nouveau-n dont le poids de naissance
1
Q)
...... est suprieur au 97" percentile sur la courbe de croissance. Certaines macroso-
c:
IO
mies sont lies des syndromes comme celui de Beckwith-Wiedemann, mais
(f)
la prsence de diabte maternel a t identifie comme la principale cause.
=>
I
u Ainsi, l'examinateur doit vrifier si la mre a eu un diabte gestationnel ou
"Cl
:::J antrieur la gestation.
V)
c: Les nouveau-ns macrosomiques sont ds lors plus risque de syndrome
0
:;:; de dtresse respiratoire, d'hypoglycmie, d'hypocalcmie, de polycythmie,
"Cl
w d'hyperbilirubinmie et d'ictre svre (Perry, 2012). Ces nouveau-ns sont
v
..-1
0
galement plus risque de complications l'accouchement:
N
@ traumatismes obsttricaux (tte, clavicule, nerfs priphriques) ;
......
~ frquence accrue de csariennes .
en
c
> Les nouveau-ns macrosomiques sont galem ent plus risque de malfor-
o.
u
0 mations congnitales telles que la communication interventriculaire, la trans-
position des gros vaisseaux, la persistance du canal artriel, le syndrome du
petit clon gauche et l'agnsie sacrale (Moore, 2004).
62 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Le nouveau-n hypotrophique ou petit pour


son ge gestationnel
Le nouveau-n hypotrophique est un nouveau-n dont le poids de naissance
est infrieur au lOc percentile sur la courbe de croissance intra -utrine. Les
causes de l'hypotrophie sont gnralement gntiques ou familiales.

Le retard de croissance intra-utrine (RCIU)


Le nouveau-n qui souffre d'un RCIU est un nouveau-n dont le poids n'a
pas volu de faon satisfaisante et au rythme attendu durant la grossesse
(Wiltgen et Trotter, 2009). Selon Buchmann (2003 ), les nouveau-ns atteints
d'un RCIU prsentent des taux de mortalit et de morbidit suprieurs
ceux des nouveau-ns de taille normale. Le RCIU concerne prs de 20 % des
naissances dans les pays en dveloppement.
Les nouveau-ns qui prsentent un RCIU ( < 3 percentile) sont plus risque
de dtresse ftale, <l'asphyxie et d'aspiration mconiale au moment de l'accou-
chement (Perry, 2012; Wiltgen et Trotter, 2009). Ils sont galement plus risque
de complications telles que l'hypoglycmie, l'hypocalcmie, la polycythm ie,
Q) l'ictre svre, l'hypothermie, etc. en priode nonatale. Au moment d'valuer
c:
:;:;
V)
un nouveau-n qui a souffert d'un RCIU, l'examinateur doit galem ent avoir
:::J
,......,
1
en tte les principales causes sous-jacentes, soit les causes maternelles (m alnu-
Q)
...... trition chronique, hypertension gravidique, consommation de tabac, d'alcool
c:
IO
(f)
ou de drogues, malformations utrines, etc.), les causes placentaires (anomalie
=> d'implantation du placenta, anomalie du cordon ombilical, ischmie chronique,
I
u etc.), les causes ftales (aberrations chromosomiques, syndromes malformatifs,
:::J
"Cl infections congnitales, grossesse multiple, etc. ) et les causes idiopathiques.
V)
c: In utero, le ftus a dvelopp des mcanismes de survie, dont une production
0
:;:;
"Cl accrue d'hmoglobine ftale afin de maximiser le transport d'oxygne. Les
w
v complications postnatales lies au RCIU (hypoglycmie, hypocalcmie, poly-
..-1
0 cythmie, ictre nonatal svre, dtresse respiratoire) sont donc directement
N
@ en relation avec ce phnomne.
......
~
en
Il existe deux types de RCIU: symtrique et asymtrique.
c
>
o.
u
0 RCIU symtrique ou harmonieux

La taille, le poids et le primtre crnien sont proportionnels, ce qui signifie


que la croissance ftale a t perturbe de faon prcoce (avant 24-26 semaines
de gestation). Cette forme de RCIU est habituellement signe de possibles
atteintes gntique, infectieuse ou pharmacologique et est donc potentiellement
syndromique (Perry, 2012; Trotter, 2009).
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 63

Le nouveau-n peut avoir un aspect physique plus harmonieux, mais il est


trs maigre et prsente un aspect frip et des tguments ples (Gold, 2007).

RCIU asymtrique ou dysharmonieux


La taille et le primtre crnien sont proches (par ex.: au socpercentile tous les
deux), mais le dficit pondral est plus important (par ex.:< 3e percentile). Ici, la
croissance ftale n'a t perturbe que de faon tardive (aprs 30-32 semaines de
gestation). Il y a eu protection des organes nobles, dont le cerveau. La restriction
de la croissance est gnralement due un processus pathologique li une
insuffisance placentaire pendant la priode prinatale (lie, par exemple, une
hypertension gestationnelle) (Perry, 2012; Wiltgen et Trotter, 2009).
Physiquement, le nouveau-n peut paratre long et maigre avec une tte
relativement grosse par rapport au reste du corps. La peau peut tre plisse et
fripe cause de l'absence de tissus graisseux sous-cutans et du faible dve-
loppement des muscles (Gold, 2007).

Q)
c
:;::;
Vl
....,:::i
1

.....
Q)
Abdomen Abdomen Abdomen
c normal petit petit
'
(f)

::i
I
u
:::i
-0
Vl Normal Symtrique Asymtrique
c
0
:;::;
-0 Figure 2.4 - Proportions da ns les RC IU symtriq ues et asymtriques
w
<:t
comparat ivement a u nouveau-n no rmal (e utrophique)
T"'i
0
N
@
.....
.c
Ol
c
>
a.
0
u
64 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Les risques de morbidit nonatale en fondion du


poids et de l'ge gestationnel la naissance
Il est possible de prvoir la morbidit nonatale en se basant sur le poids
la naissance et l'ge gestationnel du nouveau-n . La figure 2.5 (Lubchenco,
1976) offre un bon aperu des risques de morbidit.

Traumatisme
obsttrical
Frquence
Frquence accrue de
accrue de csarienne
csariennes
Traumatisme
obsttrical
Mre diabtique
Hypoglycmie
Syndrome
de dtresse
respiratoire

due des
complications
du travail et de
l'accouchement
Q)
c Mortalit accrue ou des Syndrome de
:;::; (causes indtermines) anomalies
post-maturit
Vl congnitales
:::i
.....,
1

.....Q) Souffrance
c ftale
Aspiration de
'
(f) mconium
::i
I Hypoglycmie
u Anomalies
Anomalies
:::i
congnitales
"'O Infection congnitales
congnitale (trisomie 16
Vl
c et 18)
0 Polycythmie
:;::;
"'O
w
<:t
T"'i
0 Petit placenta
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 1 42 4 3 44 45 46
Semaines d e g estation
Prmatur terme Post-mature

Figure 2.5 - Risques de morbidit en fonction de l'ge gestationnel


et du poids la naissance
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 65

Les signes vitaux


Les signes vitaux sont prsents ici afin de clarifier leur importance dans
l'examen clinique du nouveau-n. Cependant, ils seront abords en profondeur
dans les chapitres correspondants.
Aprs la naissance et jusqu'au moment du cong, il est important de noter
au moins une fois par jour la temprature, la frquence respiratoire et la
frquence cardiaque du nouveau-n. Il peut tre ncessaire de les vrifier plus
souvent dans certains cas. La pression artrielle n'a pas besoin d 'tre value
sauf si l'on souponne des problmes cardiaques (Perry, 2012c).

Respiration

Ce paramtre physiologique est abord en dtail dans le chapitre 5 (systme


respiratoire), mais il est prsent ici en tant que signe vital.
Normale: 30-60 respirations/minute.
Le rythme est rgulier et l'amplitude est normale.
Un synchronisme des mouvements thoraciques et abdominaux est observ.
La respiration peut toutefois avoir tendance tre superficielle et irrgulire
Q) quand le nouveau-n est veill. Des crpitants peuvent tre audibles aprs
c:
:;:;
V)
la naissance (Ladewig et al., 2010; Perry, 2012c).
:::J
,......,
Q)
1 Face des dviations des normales, l'examinateur doit penser aux pistes
......
c: suivantes:
IO
(f) pisodes apniques (< 20 secondes sans respiration): prmaturit, rchauf-
=> fement ou refroidissement rapide du nouveau-n, irritabilit du SNC;
I
u
:::J bradypne (< 30 resp/min): anesthsie, analgsie chez la mre, traumatisme
"Cl
V) la naissance ;
c:
0
:;:; tachypne (> 60 resp/min): syndrome de dtresse respiratoire, pneumonie,
"Cl
w tachypne transitoire du nouveau-n (TTNN), hernie diaphragmatique
v congnitale (Ladewig et al., 2010; Perry, 20 l 2c).
..-1
0
N
@
...... Frquence cardiaque
~
en
c
> Ce paramtre physiologique est abord en dtail dans le chapitre 6 (systme
o.
u
0 cardiovasculaire), mais il est prsent ici en tant que signe vital.
Normale: 120-160 battements/minute.
La frquence cardiaque peut s'lever jusqu' 180 batt/minute en priode
de pleurs ou descendre 80 batt/minute en priode de sommeil (Ladewig
et al., 2010; Perry, 2012c ).
Le rythme est rgulier et l'amplitude est normale.
66 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Face des dviations des normales, l'examinateur doit penser aux pistes
suivantes:
tachycardie(> 180 batt/min): infection, syndrome de dtresse respiratoire,
arythmie, troubles du SNC);
bradycardie ( < 80 batt/min) : asphyxie grave, arythmie, bloc cardiaque
congnital et lupus maternel (Ladewig et al., 2010; Perry, 2012c).

Temprature
Normales: 36,5-37,0 C axillaire (Perry, 2012);
36,6-37,2 C rectale (Ladewig et al., 2010).
Face des dviations des normales, l'examinateur doit penser aux pistes
suivantes:
hypothermie: atteinte du tronc crbral, infection, pice froide;
hyperthermie: chaleur ambiante excessive, trop de couvertures ou de
vtements, dshydratation, infection, lsion crbrale (Ladewig et al.,
2010; Perry, 2012c).

Tension artrielle
Q)
c: Normales: 80-60/45-40 mm Hg la naissance (Ladewig et al., 2010);
:;:;
V)
:::J
,......,
100-95/75-45 mm Hg 10 jours de vie (Perry, 2012c).
1
Q)
...... Ceci n'est qu'une moyenne, car la T.A. varie selon l'ge gestationnel, le
c:
IO
(f)
poids de naissance et l'ge de vie de l'enfant.
=> Face des dviations des normales, l'examinateur doit penser aux pistes
I
u suivantes:
:::J
"Cl
V)
hypotension : hypovolmie, choc, septicmie;
c:
0
:;:;
hypertension: atteinte rnale, coarctation de l'aorte, thrombus (Ladewig
"Cl
w
et al., 2010; Perry, 2012c).
v
..-1
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
Les paramtres de croissance, l'ge gestationnel et les signes vitaux 67

Tableau 2.1
chelle de Ballard

rares

Minime Abondant Aminci Plaques glabres Glabre presque


partout

<SOmm,lisse Lgres marques Pli transverse Plis aux 2/> Plis sur toute la
I < rouges antrieur antrieurs plante du pied
seulement

peine Arole plane. Arole d'aspect Arole surleve. Arole panouie.


perceptibles pas de mamelon pointill, mamelon mamelon de
mamelon de>4 mm 510 mm
de t-2 mm

Paupires Pavillon Pavillon bien Recul instantan Cartilage pais.


ouvertes, pavillon legrement courb; et ferme oreille ferme
plat, repli recourb: mou; recul accentu
recul lent

Scrotum plein, Testicules dans le Descente des Testicules Testicules


lgre ligne canal suprieur, testicules. descendus. pendent.
mdiane ligne mdiane ligne mdiane bonne ligne ligne mdiane
peine prsente estompe mdiane profonde

Clitoris Clitoris Petites lvres et Grandes lvres Grandes lvres


prominent, prominent, grandes lvres plus grosses que
petites lvres peu grossissement galit petites lvres
< dveloppes des petites lvres
c:
:;:;
V)
:::J
,......,
1
Q)
......
c:
IO
(f)

=>
I
u ~ ~
:::J
"Cl
V)
c: r 90 ~ 60 ~ ~ 45 30 1 OO

va u
0
:;:;
"Cl
w
v
{} 11 fr
..-1 180 140 - 180 110 - 140 90. 110 <90
0
N
@ <b <D <:D ~ ~ a!J
...... 180 160 140 120 100 90 <90
~

- _g - -
en
c
>-
o.
0
- [}- - [}
u

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

*La version rvise de l'chelle value galement le trs grand prmatur, et elle est plus exacte pour l'valuation des autres
nouveau-ns. Adapt de Perry, 2012.
68 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

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Q)
c:
:;:;
V)
::J
,......,
1
Q)
......
c:
IO
(f)

=>
I
u
::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w
v
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0
N
@
......
~
en
c
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1

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T"-1
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.....,
..c
01
c
>
o.
0
u
Chapitre 3

La peau et le systme tgumentaire


Francine Letendre

Q)
c:
:;:;
V)
:::J
,......,
1
Les composantes, les fondions et lembryologie
Q)
......
c: La peau, l'un des premiers organes se dvelopper in utero, est aussi celui qui
IO
(f)
prsente la plus grande surface. Le dveloppement des structures cutanes est
=>
I achev ds la 24e semaine de gestation, alors que la peau ne remplit entirement
u
:::J ses fonctions, par exemple la protection pidermique, qu'aprs la naissance
"Cl
V) (Dinulos et Darmstadt, 2005). La peau est constitue de deux couches dis-
c:
0
:;:; tinctes solidement lies l'une l'autre. L'piderme, une couche superficielle
"Cl
w compose de cellules pithliales, est la principale structure protectrice du
v corps. Le derme, une couche sous-jacente constitue principalement de tissu
..-1
0
N conjonctif rsistant et flexible, est la partie la plus profonde de la peau. Seul
@ le derme est vascularis; les nutriments diffusent partir des capillaires du
......
~
en
derme jusqu'aux cellules de l'piderme par l'intermdiaire du liquide intersti-
c tiel. Sous ces deux couches s'en trouve une troisime, la couche sous-cutane
>
o.
0 (hypoderme), qui est forme de tissu adipeux. Cette couche sous-cutane est
u
essentielle au contrle de la temprature du corps, la production d'nergie
et la protection des organes internes (Marieb, 2005 ; Jarvis, 2009) .
La peau possde des proprits protectrices et adaptatives. Parmi ses prin-
cipales fonctions, on peut citer la protection physique et immunologique, la
thermorgulation, la perception, l'absorption et l'excrtion (Marieb, 2005;
Jarvis, 2009; Witt, 2009).
72 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Derme

Hypoderme

Figure 3.1 - Structure de la pea u


(Tir de Marieb, 2005)

la naissance, la peau est mince et moins pigmente que ch ez l'adulte.


L'apparence de la peau chez un nouveau-n rpond aussi plus rapidement
Q)
c des changements environnementaux tels que la temprature ou des processus
:;::;
Vl internes comme l'hyperbilirubinmie (Fletcher, 1998). La principale fonction
:::i
.....,
1 de la peau est d'agir comme barrire de protection, tant physique que physio-
.....Q) logique. Ainsi, plus le nouveau-n est immature (prmatur), moins cette
c

'
(f) barrire est efficace et plus la peau est vulnrable aux blessures (Fletcher, 1998).
::i
I L'valuation de la peau constitue donc un lment important de tout examen
u
:::i physique et doit tre effectue tout au long de la procdure. L'observation
"'O
Vl de la couleur, de l'intgrit et des caractristiques de la peau permet en effet
c
0
:;::; de recueillir des donnes pertinentes sur l'tat clinique de l'enfant et d'avoir
"'O
w une bonne ide de sa sant globale. L'examen de la peau contribue en outre
<:t
T"'i
la dtermination de l'ge gestationnel, l'valuation de l'tat nutritif et
0
N du fonctionnement d'autres organes et l'identification de la prsence de
@ maladies cutanes ou systmiques (Fletcher, 1998 ; Witt, 2009 ).
.....
..c
Ol Puisque la peau du nouveau-n volue r apidement durant les quatre pre-
c
>
a. mires semaines de vie, il est important de savoir distinguer les lsions cutanes
0
u physiologiques des lsions cutanes pathologiques (McCuaig, 1992). En outre,
une connaissance approfondie des caractristiques de la peau du nouveau-n
permet l'examinateur de renseigner les parents et, surtout, de les rassurer
face l'apparence gnrale de leur bb.
La peau et le systme tgumentaire 73

La collede de donnes
L'valuation de la peau du nouveau-n fait partie intgrante de l'examen de
chacun des systmes. Il est ds lors important de s'enqurir des donnes de
l'histoire familiale et prinatale pouvant expliquer ou influencer les divers
lments nots l'examen. Ces informations permettent en outre d'anticiper
d'ventuelles problmatiques.

Histoire familiale
(Witt, 2009; Letendre, 2005)

1. Quelle est l'origine ethnique des parents?


> La coloration d'un nouveau-n est fortement influence par l'origine
ethnique de ses parents.
> Les nouveau-ns de descendance africaine, autochtone, nord-amricaine,
asiatique ou hispanique prsentent trs souvent des taches mongoliques.
> Chez les enfants d'origine africaine, le n<Evus flammeus ou tache de vin
ressemble parfois une tache de couleur violet-noir.
2. Est-ce qu'il existe une histoire de neurofibromatose parmi les membres
de cette famille ?
Q)
c:
:;:;
> Cette pathologie hrditaire comporte des signes cutans comme la prsence
V)
:::J
de six taches caf au lait ou plus.
,......,
1
Q)
......
c:
IO
Histoire nonatale antepartum
(f)
(Witt, 2009; Letendre, 2005)
=>
I
u 1. Quels sont le groupe sanguin et le facteur Rh de la mre?
:::J
"Cl
V)
> Une allo-immunisation Rh ou une incompatibilit ABO peut survenir
c:
0 selon le groupe sanguin et le facteur Rh del' enfant. La mre a-t-elle reu
:;:;
"Cl des immunoglobulines anti-D (WinRho)? La maladie hmolytique du
w
v nouveau-n est une cause frquente d'ictre.
..-1
0
N 2. Quels sont les rsultats des srologies maternelles?
@
......
> Certaines lsions cutanes peuvent tre lies une infection maternelle.
~
en
c
>
o.
Histoire nonatale intrapartum
0
u (Witt, 2009; Letendre, 2005)

1. Quelle tait l'apparence du liquide amniotique?


> Un liquide amniotique jauntre ou verdtre est susceptible de teinter le
vernix caseosa de mme que la rgion sous-unguale.
2. Un monitorage ftal interne tait-il en place durant le travail?
> L'lectrode utilise peut causer une lsion cutane.
74 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

3. Quel a t le mode d'accouchement et quelle tait la prsentation de l'enfant?


> Ces deux lments influencent fortement l'apparence de la peau. Il peut
notamment y avoir prsence d'ecchymoses et de ptchies. Une lacration
de la peau secondaire l'utilisation du scalpel lors d'une csarienne peut
mme tre note.
4. Y a-t-il eu des difficults d'extraction ncessitant l'utilisation de forceps
ou de ventouse la naissance?
> L'utilisation de ces instruments risque de porter atteinte l'intgrit de
la peau de l'enfant.

Histoire nonatale postpartum


(Witt, 2009; Letendre, 2005)

1. Y a-t-il eu ranimation la naissance? Quel tait le score d'Apgar?


> Ces informations, qui nous permettent d'apprcier l'tat de l'enfant la
naissance et son adaptation la vie extra-utrine, peuvent influencer le
degr de ractivit observ.
2. Quel est l'ge gestationnel du nouveau-n?
> L'apparence et la texture de la peau diffrent selon que le nouveau-n est
prmatur, terme ou postmature.
Q)
c:
:;:;
V)
:::J
,......,
Q)
1 L'examen physique
......
c:
IO
(f)
Une luminosit adquate et une temprature ambiante confortable sont essentielles
=> la pratique d'un bon examen de la peau. Une observation minutieuse nous
I
u renseigne quant sa coloration, son aspect et son opacit, et nous permet
:::J
"Cl d'identifier toute abrasion, lsion ou ruption (Fletcher, 1998; Witt, 2009).
V)
c: L'inspection et la palpation constituent les techniques utilises pour l'exa-
0
:;:;
"Cl
men de la peau. Elles permettent d'valuer les lments prsents ci-dessous
w
v (Fletcher, 1998; Letendre, 2005) :
..-1
0
N
Inspection:
@ - coloration.
......
~
en Inspection et palpation:
c
> - dme;
o.
0
u - texture;
- lasticit ;
- ruptions cutanes;
- nvus;
- anomalies.
La peau et le systme tgumentaire 75

Inspection

Coloration
la naissance, la coloration du nouveau-n est gnralement rose (Perry,
2012). Au deuxime ou au troisime jour, la peau prsente un ton plus naturel
et devient plus sche et squameuse (Wang, 2002).
La coloration de la peau dpend des antcdents raciaux et fam iliaux et varie
beaucoup d'un nouveau-n l'autre (Wong, 2002; Fletcher, 1998). Les nouveau-
ns de race noire ont un teint plus clair (brun ros ou jauntre) que celui de
leurs parents, car la pigmentation n'a pas atteint sa pleine production. Seule
la couleur du lit des ongles et de la peau du scrotum est fonce. Avec le temps,
la coloration de l'ensemble du corps deviendra plus uniforme (Jarvis, 2009).

VARIATIONS DE LA NORMALE

Le cutis marmorata se caractrise par la prsence de taches violaces rticules


ou de marbrures qui apparaissent en raction une baisse de temprature,
un stress ou une surstimulation (McCuaig, 1992; Witt, 2009). Ce phnomne
physiologique transitoire est caus par la constriction des capillaires et des
Q)
veinules et disparat habituellement lorsque le nouveau-n est rchauff.
c
:;::; Un cutis marmorata persistant et tendu peut cependant tre associ une
Vl
:::i
....., hypothyrodie congnitale, certains syndromes, dont les trisomies 18 et
1

.....Q) 21, et au syndrome de Cornelia de Lange (Dinulos et Darmst adt, 2005) .


c

'
(f)
L'acrocyanose, ou cyanose des mains et
::i des pieds, peut tre observe dans les
I
u heures suivant la n aissance et m me
:::i
-0 perdurer jusqu' 48 heures aprs celle-ci,
Vl
c
0
en particulier lorsqu'il y a une baisse de
:;::;
-0
la temprature ambiante (Witt, 2009).
w Elle est cause par une mauvaise circu-
<:t
T"'i
0 lation priphrique, qui se traduit par
N
@
une instabilit vasomotrice et une stase
.....
..c
capillaire (Ladewig et al., 2010) .
Ol
c
>
a.
0 Photo 3.1 - Acrocyanose
u

La coloration d'arlequin dcrit l'affection du nouveau-n dont la moiti du


corps est de coloration rouge vif alors que l'autre moiti est ple (McCuaig,
1992). La peau, bicolore, fait penser un habit de clown. Ce changement de
couleur provient d'une perturbation vasomotrice qui se caractrise par la
dilatation des vaisseaux sanguins situs d'un ct du corps et la contraction
76 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

de ceux situs du ct oppos (Ladewig et al., 2010). Lorsque l'enfant est


tourn de l'autre ct, la coloration s'inverse (Witt, 2009).
- Ce phnomne, dont la dure varie entre 1 et 30 minutes, n'a pas de signi-
fication clinique et peut tre observ jusqu' l'ge de 3 semaines (Witt,
2009).
- Il est diffrencier du ftus Harlequin ,
une forme extrme et malheureusement
fatale du syndrome d'ichtyose
(Fletcher, 1998).

Figure 3.2 - Coloration d'arlequin

Les ecchymoses et les ptchies notes


peuvent tre associes une prsen-
tation cphalique, une prsentation
de sige ou l'utilisation de forceps
ou d'une ventouse (Perry, 2012).

Q)
c
:;::;
Vl Photo 3.2
:::i
....., Ptchies au niveau du cou
1

.....Q)
c

'
(f) L'ictre physiologique est prsent chez environ 60 % des nouveau -ns
::i
I terme dans la premire semaine de vie; il est secondaire la destruction
u
:::i des rythrocytes ftaux et l'immaturit du foie (Perry, 2012).
"'O
Vl
c
0
:;::;
"'O
w
<:t
T"i
0
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u
A B

Photos 3.3 A et B - Nouveau-n ictrique


La peau et le systme tgumentaire 77

VIATIONS DE LA NORMALE

Les dviations de la normalit sont des indices d'une pathologie sous-jacen te.
Elles doivent tre considres comme telles dans le contexte de l'histoire
nonatale et elles justifient une investigation plus approfondie.
La pleur peut tre associe une anmie, une hypovolmie, une hmor-
ragie, un syndrome de jumeaux transfuseur-transfus (nouveau-n trans-
fuseur), une infection, des problmes cardiovasculaires ou des lsions
du systme n erveux central (Gomella et al., 2009; Perry, 2012).
La cyanose peut dnoter une hypothermie, une hypoglycmie, une infec -
tion, une maladie cardiopulmonaire ou une malformation neurologique
ou respiratoire (Ladewig et al., 2010; Perry, 2012).
Une coloration gristre peut indiquer une hypotension, une mauvaise
irrigation sanguine ou un choc (vasculaire, infectieux, hypovolmique)
(Perry, 2012 ).
La plthore sanguine est la coloration rougetre ou rouge fonc de la
peau du nouveau-n souvent associe la polycythmie/polyglobulie. Cette
coloration plthorique est commune chez les nouveau-ns atteints d'un
RCIU et chez le receveur du syndrome de jumeaux transfuseur-transfus.
Le taux d'hmatocrite peut dpasser 65 % : il faut donc surveiller troite-
Q)
c: ment les effets secondaires tels que l'hypoglycmie, la cyanose, la dtresse
:;:;
V)
:::J respiratoire et l'ictre (Witt, 2009).
,......,
1
Q)
...... Des ecchymoses gnralises peuvent indiquer la prsence d'une maladie
c:
IO hmorragique (Perry, 2012).
(f)

=> Des ptchies gnralises peuvent tmoigner d'une dficience d'un facteur
I
u de coagulation ou d'une infection virale ou bactrienne (Taeusch, 2007) .
:::J
"Cl
V)
Un ictre clinique pathologique est un ictre qui se prsente chez le nouveau-
c:
0 n dans les 24 premires h eures de vie. Il peut tre associ une h molyse
:;:;
"Cl excessive, une iso-immunisation Rh, une incompatibilit ABO ou un
w
v problme hpatique ou viral (hpatite B) (Perry, 2012 ).
..-1
0
N
- Selon la Socit canadienne de pdiatrie (SCP, 2007), l'valuation clinique de
@ la jaunisse ne permet pas de diagnostiquer l'hyperbilirubinmie. En outre,
......
~ la concentration de bilirubine srique totale (BST) de pointe est atteinte
en
c entre trois et cinq jours de vie, alors que la majorit des nouveau-ns ont
>
o.
0 dj obtenu leur cong de l'hpital. La SCP recommande donc de mesurer
u
la concentration de bilirubine srique totale ou de bilirubine transcutane
chez tous les nouveau-ns dans les 72 premires heures de vie.
78 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Inspection et palpation

dme
la naissance, l' dme peut tre observ
autour des yeux, sur le visage, les jambes, le
dos des mains, les pieds ainsi qu'au niveau
du scrotum et des lvres vaginales (Wong,
2002). Un dme des paupires peut aussi
tre not en raison de la prophylaxie oculaire
administre (Perry, 2012).
Photo 3.4
dme des paupires

DVIATION DE LA NORMALE

L'anasarque (hydrops) est une maladie grave, potentiellement mortelle, qui


se prsente sous la forme d'un dme important et gnralis rsultant
de l'accumulation anormale de liquide dans deux ou plu-
sieurs parties du corps du ftus ou du nouveau-n. Les
Q)
panchements se traduisent par une ascite, une effusion
c
:;::; pleurale, une effusion pricardique ainsi qu'un dme
Vl
:::i
....., des tissus sous-cutans.
1

.....Q) Il existe deux types d'anasarque: immunitaire ou non


c

'
(f) immunitaire. Dans l'anasarque ftoplacentaire, la
::i forme la plus grave d' rythroblastose ftale, le
I
u systme immunitaire de la mre provoque, en
:::i
"'O raison d'une incompatibilit RhD, la destruction
Vl
c des globules rouges chez le ftus entranant
0
:;::;
"'O
du mme coup une anmie svre et des
w
<:t"
dfaillances multisystmiques. La frquence
T"'i
0 de la maladie hmolytique du nouveau-n a
N
@
considrablement diminu depuis l'avnement de
.....
..c
l'immunoglobuline Rho (D) (Perry, 2012). L'anasarque
Ol
c non immunitaire rsulte quant elle de problmes
>
a. cardiaques ou pulmonaires, d'une anmie svre ou de
0
u dfauts gntiques (Gomella et al., 2009).
Figure 3.3 Anasarque ftoplacentaire (Hydrops fetalis)

Texture et lasticit (turgescence)


L'examinateur doit inspecter et palper la peau du nouveau-n afin d'en apprcier
l'intgrit, le caractre lisse, la texture, l' dme et l'opacit et de dterminer
La peau et le systme tgumentaire 79

la quantit de graisse sous-cutane (Perry, 2012) . La peau est aussi un bon


indicateur de l'tat d'hydratation et de nutrition du nouveau-n (Witt, 2009).
La texture de la peau du nouveau-n est douce, lisse, souple; elle est parfois
sche et desquame sur les m ains et les pieds (Ladewig et al. , 20 10) .
Le vernix caseosa est un produit des glandes sbaces. Cette substance blanchtre,
caseuse et inodore constitue une barrire pidermique bnfique recouvrant
le ftus in utero. Le vernix devient plus pais au troisime trimestre, puis
diminue graduellement l'approche du terme. la naissance, il est surtout
prsent dans les sillons et les plis cutans (Perry, 2012; Witt, 2009).
Le lanugo est un fin duvet recouvrant le corps du ftus. Il apparat vers
la 2oe semaine de gestation et disparat presque t otalement autour de la
40e semaine. Il est abondant ch ez les nouveau-ns prmaturs et absent
chez les bbs ns aprs le terme (Perry, 2012; Witt, 2009).
La turgescence de la peau du nouveau-n nous renseigne sur son tat d'hydra-
tation et de nutrition. Elle permet en outre d'apprcier l'importance de la
couche sous-cutane. Pour valuer la turgescence, l'examinateur doit pincer
doucement la peau de l'abdomen et de l' intrieur de la cuisse entre le pouce
et l'index de faon former un pli. La peau devrait normalement revenir
immdiatement son tat initial ap rs avoir t pince (Perry, 2012) .
Q)
c
:;::;
Vl DVIATIONS DE LA NORMALE
:::i
.....,
1

.....Q) Une texture lisse, mince et luisante est associe la prmaturit, tandis qu'une
c
peau lche, ride et squameuse est gnralement un indice de postmaturit
'
(f)
(Perry, 20 12).
::i
I
u La prsence de lsions secondaires un trau-
:::i
"O matisme li la naissance est frquemment
Vl
c note. En effet, l'utilisation de forceps ou d'une
0
:;::; ventouse pour faciliter l'extraction du bb
"O
w peut causer certaines lsions et parfois mme
<:t
T"'i
0
provoquer une atteinte neurologique ch ez
N
le nouveau-n. Ces lsions peuvent inclure
@
..... un cphalhmatome, des m arques de forceps
..c
Ol
c
sur le corps, des marques d'abrasion, des zones
>
a. ecchymotiques, des ptchies, un dme loca-
0
u lis et m m e des lacrations secondaires
l'utilisation d'un scalpel lors de la csarienne
(Witt, 2009).

Photos 3.5 A et B
Lsion secondaire l'utilisation de fo rceps
80 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Un vernix caseosa de couleur jauntre


indique la prsence de bilirubine dans
le liquide amniotique, tandis que la
couleur verdtre est associe la
prsence potentielle de mconium.
De plus, si une odeur malodorante
s'ajoute la coloration inhabituelle du
liquide amniotique, il est important de
vrifier s'il y a infection intra-utrine
(chorioamniotite) (Perry, 2012).
Photo 3.6
Vernix caseosa teint de mconium
Une peau gardant le pli cutan indique un tat de dshydratation ou de
malnutrition (Perry, 2012; Witt, 2009).

ruptions, nevus et anomalies cutans

VARIATIONS DE LA NORMALE
Les milia (le milium) sont de petites papules
blanchtres observes sur les joues, le nez, le
Q)
c menton et le front. Ces petits amas sbacs
:;::;
Vl (microkystes pidermiques) sont prsents
:::i
.....,
1 chez presque 40 % des nouveau-ns. Ils
.....Q) disparaissent aprs quelques semaines
c

'
(f) (Dinulos et Darmstadt, 2005; Witt, 2009).
::i
I
u Photo 3.7 - Milium
:::i
'tJ
Vl La miliaire, ou sudamina, consiste en de minuscules vsicules entoures
c
0
:;::;
d'une petite arole rose gnralement observes sur le visage. Celles-ci sont
'tJ
w
considres comme des kystes sudoripares dus l'obstruction des orifices
<:t glandulaires et la rtention de la sueur. Ce phnomne se rencontre dans
T"'i
0
N les milieux excessivement chauds et humides et se rsout en quelques heures
@ dans un environnement frais et sec (Dinulos et Darmstadt, 2005; Witt, 2009).
.....
..c
Ol L'rythme toxique du nouveau-n est une ruption trs courante qui
c
>
a.
affecte environ 70 % des nouveau-ns. Il s'agit d'une ruption bnigne
0
u d'tiologie inconnue qui apparat dans les 24 48 premires heures de vie
et se prsente sous la forme de papules blanchtres situes au centre d'une
lsion rythmateuse. Ces lsions peuvent apparatre n'importe o sur le
corps, mais on les retrouve surtout sur le visage, le tronc et les extrmits.
Elles peuvent disparatre et rapparatre quelques heures plus tard sur une
autre partie du corps. Elles disparaissent en quelques jours et ne ncessitent
aucun traitement (Witt, 2009; Wong, 2002 ).
La peau et le systme tgumentaire 81

A c
Photos 3.8 A, B et C - rythme toxiq ue

La mlanose pustuleuse transitoire nonatale est une ruption beaucoup


moins frquente que l'rythme toxique. Elle touche 0,2 % des nouveau -ns
d'origine caucasienn e et jusqu' 5 % des nouveau-n s d 'or igine africain e.
L'ruption peut tre prsente la naissance et toucher n'importe quelle
partie du corps. La mlanose se prsente sous la forme d'ruptions vsiculo-
pustuleuses et de macules hyp erpigmentes (Witt, 2009).
- La rupture des vsicules se produit dans les 12 48 premires heures
et une desquam ation s'ensuit. Les macules hyperpigm entes peuvent
persister jusqu' trois mois. Cette
Q) condition bnigne ne requiert
c
:;::; aucun traitem ent. L'histologie
Vl
:::i
.....,
1
effectue la suite de l'aspira-
.....Q) tion du contenu des vsicules
c
dmontre la prsence de nom-
'
(f)
breux n eutrophiles et l'absence
::i
I
u ou le faible nombre d'osino-
:::i
'tJ philes (Witt, 2009; Gom ella et
Vl
c al. , 2009).
0
:;::; Photo 3.9
'tJ Mlanose pustuleuse
w
<:t
T"'i
0 Les taches mongoliques sont des tach es de couleur grise ou bleu fonc
N
@ observes dans la rgion lombaire, sur les fesses ou au niveau des paules.
.....
..c
Ol
Elles reprsentent la lsion la plus rpandue chez les nouveau-ns. Elles sont
c en effet prsentes chez plus de 90 % des bbs de descendance africaine,
>
a.
0 auto chtone nord-amricaine, asiatique ou hispanique. Elles disparaissent
u
gnralement de manire progressive dans les trois premires annes de
vie, mais certaines persistent jusqu' l'ge adulte (Witt, 2009; Wong, 2002 ;
Gomella et al. , 2009) .
82 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

- Elles sont parfois confondues


avec des ecchymoses. Il est
important de bien valuer le
contexte avant de conclure
la maltraitance.

Photo 3.10
Tache mongolique

Les taches caf au lait sont des


taches bruntres de forme ovale
ou irrgulire observes chez envi-
ron 40 % des individus normaux
(une trois taches). Elles sont
cependant plus frquentes chez les
enfants de descendance africaine
(Witt, 2009).
Photo 3.11
Tache caf au lait

Q)
c Le nvus tlangiectasique, ou tache saumone, est une zone rose ple ou
:;::;
Vl
:::i
rougetre gnralement localise au niveau des paupires, du nez, du cou
.....,
1 ou sous l'occipital infrieur. La prsence de cette zone est courante chez
.....Q)
c les enfants qui ont le teint ple et devient plus visible lorsqu'ils pleurent
'
(f) (Ladewig et al., 2010). Le nvus tlangiectasique plit sous la pression du
::i
I doigt, il n'a pas d'importance clinique et il disparat gnralement avant
u 2 ans (Ladewig et al., 2010; Wong, 2002). On l'appelle communment
:::i
-0
Vl
morsure de cigogne ou baiser des anges.
c
0
:;::;
-0
w
<:t
T"'i
0
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Photos 3.1 2 A, B etc


Nvus tlangiectasique
La peau et le systme tgumentaire 83

Des vsicules de succion peuvent


tre notes sur les lvres, les doigts
ou les mains. Elles sont le rsultat
d'une succion vigoureuse du ftus
in utero ou aprs la naissance. Les
vsicules peuvent tre intactes ou
rompues et elles ne requirent
aucun traitement (Witt, 2009).
Photo 3.13 - Vsicule de succion

VIATIONS DE LA NORMALE

La prsen ce de six taches caf au lait ou plus de 0,5 cm de longueur ou de


taches d'une largeur de 1,5 cm ou plus peut signaler une pathologie sous-
jacente comme la neurofibromatose, ou maladie de Von Recklinghausen, un
dsordre gntique autosomique dominant (McCuaig, 1992; Witt, 2009 ).
Cette affection hrditaire d'volution lente se caractrise par la prsence
de tumeurs cutanes et sous-cutanes qui se dveloppent sur les nerfs et
peut donner lieu des troubles neurologiques (Garnier et Delamare, 2009).
Le nvus fl.ammeus, ou tache de
Q)
c vin, est un angiome capillaire situ
:;::;
Vl juste sous l'piderme. Il s'agit d'une
:::i
.....,
1 agglomration de capillaires dila-
.....Q) ts, de couleur rouge pourpre,
c

'
(f) non saillante et nettement dlimi-
::i te. Chez les enfants d'origine
I
u africaine, le nvus flammeus res-
:::i
-0
Vl
semble parfois une tache de
c
0 couleur violet-noir. Il est de taille
:;::;
-0 et de forme variables et, s'il s'ob-
w
<:t serve le plus souvent sur le visage,
T"'i
0
N
il s'tend dans certains cas la
@ moiti du corps. En rgle gnrale,
.....
..c il n e grossit ni ne s'estompe avec
Ol
c le temps (Ladewig et al., 2010;
>
a.
0 Witt, 2009).
u
Photos 3.14 A et B - Nvus flammeus

La prsence d'un nvus flammeus sur les deux paupires avec une distribution
bilatrale ou sur un ct du visage seulement (mais impliquant les trois
branches du nerf trigmin) est associe au syndrome de Sturge-Weber, qui
se caractrise, entre autres, par des problmes oculaires, des convulsions
et des m alformations artrioveineuses sou s-jacentes (Witt, 2009).
84 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

L'hmangiome capillaire, aussi appel hmangiome frais ou hmangiome


tubreux, est une lsion rouge vif et saillante observe couramment sur
le visage, le cuir chevelu, le dos ou les extrmits. Elle est prsente chez
prs de 10 % des nouveau-ns et touche surtout les filles et les prmaturs.
Elle est cause par la dilatation de capillaires nouvellement forms dans
les couches dermiques et sous-
dermiques. Entre 20 % et 50 %
des hmangiomes capillaires
sont prsents la naissance; les
autres apparaissent vers l'ge de
6 mois (Witt, 2009; Ladewig et
al., 2010). L'hmangiome crot A
rapidement jusqu' 9 mois, puis L - ---'---"""'-
Photos 3.15 A et B - Hm angiome capillaire
rgresse lentement: 50 % des
hmangiomes auront rgress
l'ge de 5 ans et 90 % l'ge
de 9 ans (McCuaig, 1992).

Photos 3.15 Cet D


Hm angiome capillaire -
m ergen ce
Q)
c
:;::;
Vl
:::i
....., La prsence d'une ou de plusieurs lsions cutanes blanches, maculaires,
1

.....Q) aux bordures irrgulires et ressemblant une feuille d'arbre peut indiquer
c une manifestation prcoce de sclrose tubreuse, une maladie neurologique
'
(f)
dgnrative progressive (Witt, 2009).
::i
I
u Les infections virales et bactriennes sont connues pour causer plusieurs
:::i
-0 pathologies cutanes la naissance. Les signes et symptmes cliniques les
Vl
c plus souvent observs au niveau de la peau sont: une mauvaise perfusion
0
:;::; priphrique, une peau marbre, de la cyanose, de la pleur, de l' ictre,
-0
w des ptchies, du purpura, de l'rythme et des ruptions (Gomella et al.,
<:t
T"'i 2009). Il peut tre utile de connatre le statut immunologique de la mre
0
N et la prsence d'un diagnostic antnatal de maladie virale comme l'herps
@
..... ou le cytomgalovirus ( CMV) pour faciliter la recherche d'un processus
..c
Ol
c
infectieux.
>
a.
0
u Ongles
L'valuation de la peau ne serait pas complte sans une inspection minutieuse
des ongles des mains et des pieds. Des lsions lies un traumatism e, une
inflammation ou une anomalie gntique peuvent tre observes. L'absence
d'ongles, l'atrophie ou l'hypertrophie des ongles et les anomalies morpholo-
giques sont souvent associes une anomalie congnitale (Witt, 2009).
La peau et le systme tgumentaire 85

Rfrences
Dinulos, J.G.H. et Darmstadt, G.L. (2005 ). Dermatologie Co nditions . Dans Macdonald,
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,......,
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Q)
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"Cl
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0
:;:;
"Cl Wong, D.L. (2002). Soins infirmiers: Pdiatrie. tudes Vivantes: Laval.
w
v
.-t
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
Q)
c
:;:::;
(J)
::J
".....,
Q)
1

c
ro
(j)

=:>
I
u
::J
"'O
(J)
c
0
:;:::;
"'O
w
tj"
T"-1
0
N

.....,
..c
01
c
>
o.
0
u
Chapitre 4

La tte et ses composantes


Francine Letendre

Q)
Cette partie de l'examen physique revt une importance primordiale, puisque de
c:
:;:; nombreuses anomalies se situent au niveau de la tte et du cou. Elles reprsentent
V)
:::J
,......, en effet jusqu' 90 % de toutes les anomalies de naissance (Johnson, 2009 ).
1
Q)
...... La mthode d'examen systmatique du nouveau-n propose commence
c:
IO
(f) avec la tte et se termine avec les pieds. Ds le dbut de la procdure, l'exami-
=> nateur est en mesure de recueillir de nombreuses informations lui permettant
I
u d'amorcer son analyse.
:::J
"Cl
V)
De multiples variations de la normalit se rencontrent chez le nouveau-n
c:
0 sans qu'il faille s'en inquiter. Il faut toutefois possder des connaissances
:;:;
"Cl approfondies des diverses rgions du corps pour reconnatre ces variations
w
v et tre l'afft de tout signe d'anomalie laissant prsager une pathologie
..-1
0
N
sous-jacente.
@
......
~
en
c Les composantes
>
o.
0
u L'inspection minutieuse du facis de l'enfant comprend l'valuation de la
forme et de la symtrie des traits et l'examen des yeux, des oreilles, du nez
et de la bouche.
La plupart des organes des sens se trouvent dans cette rgion du corps (vue,
oue, odorat, got) et, ds la naissance, le nouveau-n possde les capacits
sensorielles ncessaires pour tablir des interactions sociales (Perry, 2012 ).
C'est d'ailleurs par ces sens que s'tablit le lien d'attachement parents-enfant.
88 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

La collecte de donnes
Il est important de connatre les donnes relatives l'histoire familiale et
prinatale afin d'anticiper l'apparition de diverses problmatiques. Ces donnes
viennent complter les informations obtenues lors de l'examen physique.

Histoire familiale
(Lissauer, 2006; Taeusch, 2007; Letendre, 2005)

1. Y a-t-il des anomalies gntiques connues au sein des deux familles?


> De trs nombreuses anomalies gntiques se situent au niveau de la tte
et du cou du nouveau-n.

Histoire maternelle
(Lissauer, 2006; Taeusch, 2007; Letendre, 2005)

1. La mre souffre-t-elle d'une pathologie chronique (par ex.: diabte)?


> Un enfant de mre diabtique risque d'tre macrosomique et de prsenter
un facis correspondant son tat.
2. Quel est l'ge de la mre?
Q)
c: > L'ge de la mre influence le risque d'aberration chromosomique, de RCIU
:;:;
V) et de prmaturit.
:::J
,......,
1
Q)
......
c: Histoire nonatale antepartum
IO
(f) (Lissauer, 2006; Taeusch, 2007; Letendre, 2005)
=>
I
u 1. Quels sont les rsultats des tests prnatals (triple/quadruple test, amnio-
:::J
"Cl centse, chographies)?
V)
c:
0 > Ces rsultats permettent d'anticiper plusieurs caractristiques qui leur
:;:;
"Cl
sont associes.
w
v 2. Quelles sont les habitudes de vie de la mre en ce qui concerne la consom-
..-1
0
N mation de tabac, d'alcool et de drogue?
@
...... > La quantit et la frquence de consommation de ces substances peuvent
~
en avoir des rpercussions sur le ftus, notamment un RCIU, un facis carac-
c
> tristique du syndrome d'alcoolisation ftale (par ex.: lvre suprieure
o.
0 mince et sillon nasolabial aplati) ou d'autres anomalies.
u
3. La quantit de liquide amniotique est-elle dans les valeurs normales?
> Un polyhydramnios peut tre associ une atrsie de l'sophage. Celle-ci
se manifeste par une hypersalivation ou par un touffement au moment
du boire. Un oligohydramnios peut tre associ une pathologie rnale
ou une hypoplasie pulmonaire.
La tte et ses composantes 89

Histoire nonatale intrapartum


(Lissauer, 2006; Taeusch, 2007; Letendre, 2005)

1. Quel tait le mode d'accouchement?


> Un accouchement par voie vaginale peut occasionner un modelage de la
tte, tandis que celle-ci sera plus ronde la suite d'une csarienne.
> L'utilisation du scalpel lors d'une csarienne peut causer une lacration
au niveau du cuir chevelu.
2. Comment se sont drouls le travail et l'accouchement ?
> Un travail long et un accouchement difficile peuvent avoir des consquences
importantes au niveau de la tte de l'enfant et occasionner plusieurs trau-
matismes de naissance.
> Ces traumatismes incluent notamment la bosse srosanguine, le cphal-
hmatome, l'hmorragie sous-galale et l'asymtrie faciale.
3. Quelle tait la prsentation del' enfant (cphalique, sige, paule, menton)?
> Le type de prsen tatio n p eu t fortemen t influencer l'apparence de la tte.
> Les squelles lies la naissance incluent notamment les hmatomes, les
ptchies, les abrasions et l'dme.

Q) 4. Y a-t-il eu utilisation des forceps ou d'une ventouse?


c:
:;:;
V)
> L'utilisation de ces instruments peut occasionner des lsions importantes au
:::J
,......,
1
niveau du visage et du crne, et parfois mme causer une fracture du crne.
Q)
......
c:
IO
(f) Histoire nonatale postpartum
=> (Lissauer, 2006; Taeusch, 2007; Letendre, 2005)
I
u
:::J
"Cl
1. Y a-t-il eu ranimation la naissance? Quel tait le score d ' Apgar?
V)
c:
0
> Ces informations, qui permettent d'apprcier l'tat de l'enfant la naissance
:;:;
"Cl
et son adaptation la vie extra -u trine, peuvent influencer le degr de
w ractivit observ.
v
..-1
0 2. Quel est l'ge gestationnel du nouveau-n?
N
@
......
~
> L'apparence et les caractristiques del' enfant diffrent selon qu'il est pr-
en matur, terme ou postmature.
c
>
o.
0
u
90 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

L'examen physique

La tte
L'examen de la tte inclut une valuation soigneuse de son apparence, sa forme,
sa symtrie et son mouvement, ainsi que la mesure du primtre crnien.
L'examinateur doit inspecter et palper avec minutie les fontanelles, les sutures
et le cou et observer l'implantation et l'apparence des cheveux.
L'inspection directe et la palpation sont les deux techniques utilises pour
l'examen de la tte, mais l'auscultation et la transillumination peuvent aussi
tre requises lorsqu'on souponne la prsence d'une pathologie particulire
comme une malformation artrioveineuse, un anvrysme ou une hydrocphalie.
En outre, il est trs important d'tablir la corrlation entre les donnes
recueillies et l'valuation neurologique du nouveau-n, car un tat neurolo-
gique dviant de la normalit peut puiser son origine dans une des anomalies
dcrites ci-aprs.

Inspection et palpation
La tte correspond au quart de la longueur du corps (Perry, 2012). Elle est
Q)
c
:;::;
ronde chez les bbs ns lors de prsentation par le sige ou par csarienne. Le
Vl
:::i
....., primtre crnien moyen oscille entre 33 et 35 cm et peut varier de 32 36,8 cm
1

.....Q) (Perry, 2012). Puisqu'il s'agit d'un indicateur important du dveloppement


c
du cerveau, il est important de le mesurer rgulirement afin de suivre son
'
(f)
volution (Kiesler et al., 2003).
::i
I
u
:::i
-0 L'observation gnrale de la
Vl
c forme de la tte est impor-
0
:;::;
-0
tante, car le modelage survient
w
<:t
chez presque tous les bbs
T"'i
0 ns par accouchement vaginal. La
N
@ tte d'un bb n par le vertex est
.....
..c habituellement aplatie au niveau
Ol
c du front; le sommet forme une
>
a.
0
pointe l'extrmit des paritaux
u et l'occiput descend abruptement
(Wong, 2002).

Figu re 4.1
Mesure du primtre crnien
La tte et ses composantes 91

Modelage de la tte
Le modelage de la tte se dfinit
comme l'asymtrie de la tte due au
chevauchement des os du crne lors
du travail et de l'accouchement. Son
ampleur dpend de la pression exerce
sur le crne durant l'accouchement. Le
modelage se rsorbe gnralement en
l'espace de quelques jours (Ladewig et
al., 2010). Il peut donc tre ncessaire
de mesurer de nouveau le primtre
crnien aprs la rsolution du modelage Photo 4.1 - Mode lage de la tte
(Perry, 2012).

VARIATION S DE LA NORMALE

Bosse srosanguine (caput succedanum): Il s'agit d'un dme des tissus


mous du vertex du crne rsultant de l'accouchement. La pression constante
exerce contre le col par la prsentation entrane une compression des
vaisseaux et un ralentissement du retour veineux. Ce ralentissement pro-
Q)
voque une augmentation de liquide interstitiel sous le
c cuir chevelu (Perry, 2012). La bosse srosanguine est
:;::;
Vl
:::i
....., faite d'dme, de congestion vasculaire et, souvent,
1

.....Q) d'ecchymoses et de ptchies (Letendre, 2005). Elle


c
est de forme variable, croise les sutures et dispa-
'
(f)
rat aprs quelques jours. Le nouveau-n extrait
::i
I l'aide d'une ventouse obsttricale a une bosse
u
:::i
-0
srosanguine circulaire et bien dfinie. Elle met
Vl
c
plus de temps se rsorber qu'un dme de cause
0
:;::; naturelle (Taeusch, 2007; Ladewig et al., 2010).
-0
w
<:t
T"'i
0
Figure 4.2 - Bosse srosanguine
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Photo 4.2 A Photo 4.2 B - Bosse srosanguine -


Bosse srosanguine - press ion du doigt dm e godet visib le
92 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Cphalhmatome: Il s'agit d'une hmorragie sous-prioste limite l'un


des os du crne, habituellement le parital, et secondaire un traumatisme
de l'accouchement. Il n'y a pas de changement de couleur du cuir chevelu
,;1m1111;~~~S;.,.. sous-jacent et le gonflement ne croise pas la ligne des
,... sutures (Letendre, 2005; Taeusch, 2007). L'hmatome
apparat un ou deux jours aprs la naissance et peut
disparatre en deux ou trois semaines ou se rsorber
trs lentement en quelques mois (Ladewig et al.,
2010). Il est frquent qu'une bosse srosanguine et
un cphalhmatome se prsentent simultanment.
Lorsqu'un tel hmatome se rsorbe, l'hmolyse
des globules rouges peut causer un ictre (Perry,
2012).
Figure 4.3 - Cpha lhm atome

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c
Photos 4.3 A et B - Cphalhmatome
'
(f)

::i
I DVIATIONS DE LA NORMALE
u
:::i
"'O
Hmorragie sous-galale: Elle consiste en un saignement dans le compar-
Vl
c
timent sous-aponvrotique, un espace virtuel contenant du tissu conjonctif
0
:;::; et situ sous l'aponvrose picrnienne, qui forme la surface interne du
"'O
w cuir chevelu. Le saignement se rpand au-del de l'os, souvent vers l'arrire
<:t du cou, et se poursuit aprs la naissance, entranant
T"'i
0
N ventuellement des complications srieuses comme
@ l'anmie ou le choc hypovolmique (Taeusch,
.....
..c
Ol 2007; Perry, 2012). Parmi les lsions rsultant
c
>
a.
d'un traumatisme la naissance, l'hmorragie )
u
0 sous-galale se classe au troisime rang en
termes de gravit potentielle. Le comparti-
ment aponvrotique peut en effet contenir 'j\.J
la totalit du volume sanguin du nouveau-n
et entraner entre 5 % et 22 % de mortalit
si la perte sanguine est importante et non
Figure 4.4 - Hmorragie so us-ga la le
La tte et ses composantes 93

diagnostique (Johnson, 2009). Il est donc important d'tre l'afft de


la prsence d'une telle hmorragie. L'dme du cuir chevelu, la pleur, la
tachycardie et l'augmentation du primtre crnien peuvent tre des signes
prcoces de l'hmorragie sous-galale (Perry, 2012).

Figure 4.5 - Hm orragies au nivea u du cuir cheve lu

Lacrations ou contusions au niveau


du cuir chevelu: Ces lsions peuvent
tre secondaires l'utilisation d'une
lectrode de monitorage, d'un scalpel
lors de l'incision utrine, des forceps
Q)
c
:;::;
ou d'une ventouse (Witt, 2009).
Vl
:::i
.....,
1 Photo 4.4 - Contusion secondaire
.....Q) l' utilisation d'une lectrode
c
de monitorage
'
(f)

::i
I
u
:::i
Os du crne
-0
Vl
c
0 VARIATION DE LA NORMALE
:;::;
-0
w Craniotabs: Il s'agit d'un ramollissement, ressenti la palpation des os
<:t
T"'i
du crne (comme l'enfoncement d'une balle de ping-pong), en particulier
0
N au niveau de la partie postrieure des paritaux (Wong, 2002; Gomella et al.,
@ 2009). Le craniotabs est principalement caus par la pression externe du vagin
.....
..c
Ol
sur la tte lors d'un engagement cphalique prolong ou par la pression externe
c du fond utrin sur la tte lors d'une prsentation par le sige (Fletcher, 1998).
>
a.
u
0 Cette condition bnigne disparat en quelques jours (Gomella et al., 2009).

VIATIONS DE LA NORMALE

Microcphalie: Un primtre crnien infrieur au lOe percentile pour l'ge


gestationnel peut indiquer une microcphalie cause par une anomalie chromo-
somique, une infection intra-utrine ou la consommation maternelle d'alcool
ou de drogue durant la grossesse (Johnson, 2009; Dillon Heaberlin, 2009).
94 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

Macrocphalie: Un primtre crnien suprieur au 90e percentile pour


l'ge gestationnel peut tre le rsultat d' une ostogense imparfaite, d'une
hydrocphalie ou simplement d'une composante familiale (Johnson, 2009).
Le primtre crnien est aussi plus lev chez les nouveau-ns atteints
d'hydranencphalie (hydrocph alie anencphalique) ou d'hydrocphalie
congnitale par atrsie des trous de Magendie et de Luschka, aussi appele
syndrome de Dandy-Walker (Dillon Heaberlin, 2009; Garnier et Delamare,
2009).
Craniosynostose (ou craniostnose): Elle consiste en la fermeture pr-
mature d 'une ou de plusieurs sutures crniennes provoquant un arrt
du dveloppem ent et des dformations du crne. Elle doit tre recherche
chez tout enfant prsentant une asymtrie du crne. Lorsque confirme,
elle ncessite une consultation en chirurgie (Gomella, 2009). Elle peut
tre isole, associe une anomalie gntique ou rsulter d'un dsordre
mtabolique comme l'hyperthyrodie (Johnson, 2009).
Scaphocphalie (ou dolichocphalie): La fermeture prmature de la suture
sagittale donne la tte une forme allonge dans son diamtre occipitofrontal
et trs troite dans son diam tre bitemporal. L'incidence est plus leve
chez les prmaturs (Swartz, 2006; Johnson , 2009) .
Q) Plagiocphalie: Il s'agit d'un aplatissement lat ral du crne. Elle peut tre
c
:;::; cause par la fermeture prmature des sutures d'un seul ct de la tte
Vl
:::i
.....,
1
ou tre positionnelle, c'est--dire tre le rsultat d 'une pression extern e
.....Q) prolonge sur la tte lors de la grossesse, d'un torticolis con gnital ou
c
d'une position frqu ente de la tte d' un mme ct ( Cummings - SCP,
'
(f)
2011). Le crne parat alors dissymtrique et allong d'avant en arrire. La
::i
I
u plagiocphalie s'amliore en alternant la position de la tte du nouveau-n
:::i
"'O (Swartz, 2006; Wong, 2002; Ladewig et al., 2010; Cummings, 2011 ).
Vl
c Brachiocphalie: Cette dformation est cause par la fusion prmature des
0
:;::;
"'O
sutures coron ales. Elle donne la tte un faible diamtre antro-postrieur
w
<:t
et un large diamtre bitemporal (Swart z, 2006; Johnson, 2009 ).
T"'i
0
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Brachiocphalie Dolicocphalie Plagiocphalie

Figure 4.6 - Dform at ion s de la bot e crnienne


La tte et ses composantes 95

Renfoncement au niveau du crne: Il peut s'agir d ' une fracture cause


par un accouchement prolong et difficile ou par l'utilisation des forceps
(Perry, 2012; Wong, 2002).

Fontanelles et sutures

Inspection et palpation
L'examinateur doit palper le crne afin de bien valuer la taille et la morphologie
des os, des fontanelles et des sutures. Les fontanelles sont gnralement plates,
mais les pleurs, la toux ou la dfcation peuvent les gonfler temporairement.
De lgres pulsations peuvent galement tre visibles au niveau de la fontanelle
antrieure (Ladewig et al., 2010).
Il est normal de constater de fortes variations en ce qui concerne la taille
des fontanelles la naissance. C'est la raison pour laquelle ces donnes n'ont
aucune signification clinique. Pour obtenir la taille d'une fontanelle, il faut
mesurer diagonalement la distance d'un os l'autre plutt que d'une suture
l'autre (Kiesler et al., 2003).

Fontanelle antrieure

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q) Os frontal
Suture
c
lambdodale
'
(f)
Os occipital
::i
I
u
:::i
-0
Vl
c
0
:;::;
-0
w
<:t
T"'i
0
N
@
Suture sagitta le
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Sutures
lambdodales

Fig ure 4.7 - Localisation des sutures, des fontanelles et des os du crne
96 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

Fontanelle antrieure (ou bregmatique) : En forme de losange, elle est situe


la jonction des sutures m topique, coronale et sagittale. Ses caractristiques
varient beaucoup d' un nouveau-n l'autre. Elle tend se fermer plus tt
chez les garons que chez les filles et sa taille la naissance ne permet pas de
prdire le mo m ent de sa fermeture. Elle se ferme normalem ent entre 12 et
24 mois (Kiesler et al., 200 3).
Fontanelle postrieure (ou lambdode): En forme de triangle, elle est situe
la jonction des sutures sagittale et lambdode. Elle se ferm e normalement
entre 8 et 12 semaines aprs la naissance (Ladewig et al., 201O).
Troisime fontanelle: Il arrive que l'on puisse palper quelque chose qui
ressemble une autre fontanelle le long de la suture sagittale, entre la fontanelle
antrieure et postrieure. En ralit, il ne s'agit pas d'une fontanelle, mais
d'un dfaut au niveau de l'os par ital. Il peut s'agir d'une simple variation
de la normale ou d'un indice du syndrome de Down ou d'hypothyrodism e
congnital (Kiesler et al., 2003; Johnson , 2009).

VIATIONS DE LA NORMALE

Une petite fontanelle bregmatique peut tre un indice de microcphalie,


de craniosynostose ou d'hyperthyrodie (Gomella et al., 2009).
Q)
c Une large fontanelle bregmatique peut indiquer un RCIU, une anomalie
:;::;
Vl
:::i
chromosomique, une ostogense imparfaite ou une hypothyrodie (Perry,
.....,
1 2012; Gomella et al. , 2009) .
.....Q)
c
Un bombement des fontanelles peut indiquer une hypertension intracr-
'
(f)
nienne secondaire une h ydrocphalie, une m ningite, une atteinte
::i
I crbrale hy poxique-ischmique, une hmorragie intracrnienne ou
u
:::i un hmatome sous-dural (Kiesler et al., 2003; Gomella et al., 2009 ).
-0
Vl
c Une dpression des fontanelles peut tre associe un tat de dshydratation
0
:;::; (Perry, 2012; Gomella et al., 2009 ).
-0
w
<:t
Un chevauchement des sutures crniennes peut tre associ un modelage
T"'i
0 de la tte, la prm aturit ou la m alnutrition (Ladewig et al., 20 10).
N
@ L'largissement des sutures crniennes peut tre associ l'hydrocph alie
.....
..c (Perry, 2012) .
Ol
c

r
>
a.
La soudure prmature des os
0
u du crne peut rvler la pr-
sence d'une craniosynostose A
(Gom ella et al., 2009) .

B
Figure 4.8 A et B - Chevauchement
des sutures et craniosynostose
La tte et ses composantes 97

Auscultation et transillumination
L'auscultation du crne n'est pas faite d' emble lors de l'exam en physique de
routine du nouveau-n, mais elle peut donner des indices supplmentaires
lorsqu'une malformation artrioveineuse ou qu'un anvrysme sont suspects.
L'auscultation se fait avec la cloche du stthoscope au niveau des zones tem -
porales, frontales et occipitales. Il est fortement suggr d 'ausculter le crne
en prsence d 'un hmangiome facial ou d'un nvus fiammeus afin d'liminer
la possibilit de malformations artrioveineuses associes au syndrome de
Sturge-Weber (Johnson, 2009).

DVIATION DE LA NORMALE

Une malformation artrioveineuse venant interfrer avec le flot sanguin


normal et produisant une vibration des vaisseaux sanguins est suspecte
lorsqu'un souffle est audible au niveau crnien. Une malformation artrio-
veineuse peut entraner une insuffisance cardiaque haut dbit (Dillon
Heaberlin, 2009).
La transillumination, une technique qui consiste appliquer une lumire
de haute intensit directement sur la peau (sur celle du crne dans ce cas-ci),
peut tre utile lorsque le primtre crnien ou la forme de la tte prsente
Q) une dviation de la normale.
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1 DVIATION DE LA NORMALE
.....Q)
c Une hydrocphalie peut tre rvle par l'apparition d'un halo lumineux
'
(f)
trs tendu dnotant la prsence de liquide au niveau de la surface du
::i
I cerveau (Johnson, 2009).
u
:::i
"'O
Vl
c
Cheveux
0
:;::;
"'O
w
<:t Inspection et palpation
T"'i
0
N L'examen de la tte inclut ncessairement
@ l'inspection et la palpation du cuir che-
.....
..c
Ol
velu.L'observation des caractristiques
c
> des cheveux, telles que la couleur, la
a.
u
0 quantit, la texture, la naissance des
cheveux, la direction de la pousse et les
tourbillons, peut contribuer au diagnos-
tic de troubles gntiques, mtaboliques
ou neurologiques (Ladewig etal., 20 10).
Photo 4.5 - Direction de la pousse et
to urbillons de cheveux anormaux
98 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

L'examinateur doit noter les particularits au niveau de l'implantation et


de l'apparence des cheveux, outre celles associes l'origine ethnique du
nouveau-n (Ladewig et al., 2010). Les cheveux sont gnralement implants
haut sur le front.

D VIATIONS DE LA NORMALE

L'implantation basse de cheveux pais au niveau du front et de la nuque est


souvent associe une aberration chromosomique (Ladewig et al. , 2010;
Johnson, 2009).
Des cheveux rudes, cassants et secs peuvent tre un signe d'hypothyrodie
(Ladewig et al., 2010).
Une mche de cheveux blancs peut indiquer la prsence du syndrome de
Waardenburg (Ladewig et al., 2010). Ce syndrome autosomique dominant
est associ la surdit et aux anomalies de la pigmentation de la peau, des
cheveux ou de l' iris (Fletcher, 1998).
L'aplasie cutis congnitale est une lsion peu courante du cuir chevelu, de
taille variable, qu'on retrouve gnralement au niveau du vertex du crne,
devant la fontanelle postrieure ou lambdode. Cette lsion circonscrite, de
1 cm ou plus, se prsente comme une surface exempte de cheveux, luisante,
Q)
c cicatricielle et plate.D'tiologie inconnue, elle peut tre isole ou associe
:;::;
Vl
:::i
une anomalie chromosomique comme la trisomie 13 (Johnson, 2009 ).
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
'tJ
Vl
c
0
:;::;
'tJ
w
<:t
T"'i
0 A
N
@
.....
..c
Phot os 4.6 A et B - Aplasie cutis congnitale
Ol
c
>
a.
0
Cou
u

Inspection et palpation
L'examinateur doit tourner la tte de l'enfant afin d'apprcier la symtrie des
mouvements. Il doit par ailleurs inspecter et palper le cou afin d'en vrifier
la flexibilit de mme que la prsence de masses ou de contusions.
La tte et ses composantes 99

Le cou devrait tre mobile, court et entour de plis cutans. Les mouvements
latraux, de flexion et d'extension devraient se faire librement. Le menton ne devrait
pas dpasser l'paule lorsque la tte est en rotation (Swartz, 2006; Perry, 2012).

DVIATIONS DE LA NORMALE

Un cou rigide peut signaler la prsence d'un hmatome du muscle sterno-


clido-mastodien (face antrolatrale du cou) provoquant un torticolis. En
cas de torticolis, palper la rgion de ce muscle afin de dtecter la prsence
d'une masse. De mme, un mouvement restreint du cou peut tre associ
un torticolis congnital. Un cou arqu (opisthotonos) ou une absence
de flexion peut tre caus par une mningite ou une anomalie congnitale
(Swartz, 2006; Perry, 2012).
La prsence d'une palmature au niveau du cou est une caractristique du
syndrome de Turner (un groupe d'anomalies prsentes chez la femme qui
ne possde qu'un chromosome X; il se caractrise par une petite taille, un
cou palm, une implantation basse des
cheveux et des cardiopathies congni-
tales). Cette palmature est aussi associe
certaines malformations congnitales
Q)
comme la trisomie 21 (Swartz, 2006;
c Ladewig et al., 2010).
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q) Photo 4.7 - Pa lmature au nivea u d u cou


c

'
(f)
Facis
::i
I
u
:::i
"'O
Vl
Inspection et palpation
c
0
:;::; La taille, la symtrie, la morphologie, l'espacement et l'apparence gnrale
"'O
w du facis et de ses composantes (yeux, oreilles, nez et bouche) doivent tre
<:t
T"'i
minutieusement inspects. Bien entendu, la recherche de lsions cutanes
0
N s'applique ici comme dans l'ensemble du processus d'examen physique du
@ nouveau-n .
.....
..c
Ol
c
>
a.
DVIATION DE LA NORMALE
0
u L'asymtrie du facis et des mouvements du visage est souvent le rsultat
d'une paralysie faciale touchant le septime nerf crnien principalement
cause par une pression lors de l'accouchement ou avant celui-ci. Cette
paralysie peut affecter tout un ct du visage ou seulement le pourtour de
la bouche du ct atteint. L'examinateur remarquera alors qu'il n'y a pas
de mouvement du ct touch, que le nouveau-n est incapable de fermer
l'il compltement, que la commissure des lvres tombe et qu'il n'y a pas de
100 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

plissement au niveau du front et du sillon


nasolabial. La paralysie se manifeste sur-
tout lorsque l'enfant pleure. Lorsqu'elle
est secondaire une compression plutt
qu' un problme congnital, elle dis-
parat dans les heures, les semaines ou
les mois suivant la naissance (Gomella
et al., 2009; Wong, 2002).

Photo 4.8 - Asymtrie faciale

Yeux
Les yeux prsentent un grand intrt pour les parents. L'examen physique
de l'enfant est l'occasion idale de les informer et de rpondre aux diverses
interrogations qu'ils peuvent avoir. Le contact visuel parents-enfant facilite
en outre le processus d'attachement.

Q)
Inspection directe, indirecte et palpation
c
:;::; L'examinateur doit observer la taille,
Vl
:::i
....., la morphologie, la symtrie, le mou-
1

.....Q) vement et l'espacement des yeux et


c
Pupille
'
(f) des paupires. Il doit galement va- Iris
::i
I
luer l'apparen ce de la corne, de la Canaux lacrymaux
Sdre (sdrotlque)
u pupille, de l'iris, de la sclrotique et
:::i
"'O de la conjonctive de l' il, et vrifier Canal nasolacrymal
Vl
c la prsence des rflexes de clignement Conjonctive
0
:;::;
"'O
pupillaire, cornen et rtinien. Il doit
w
<:t
aussi s'intresser l'apparence des
T"'i
0 cils ainsi qu'au mouvem ent et la
N
@ disposition des sourcils. Figure 4.9 - Anatom ie de l'il
.....
..c
Ol L'iris du nouveau-n est bleu gris ou bleu fonc chez les enfa nts de race
c
>
a. blanch e et brun chez les enfants la peau fonce. La coloration des yeux
0
u devient dfinitive vers l' ge de 6 mois (Johnson, 2009).
Les pupilles sont rondes, symtriques et ragissent la lumire (Taeusch,
2007). Un reflet rouge orang provenant de la rtine doit apparatre lorsqu'une
source lumineuse comme l'ophtalmoscope est dirige vers la pupille depuis une
distance d'environ 15 cm. La prsence d'un reflet rtinien indique l'absence
d'opacit entre la corne et la rtine. Il suggre donc des yeux normaux et
l'absence de glaucome, de cataracte ou d'atteinte intra-oculaire. Il est noter
La tte et ses composantes 101

que le reflet rtinien est de couleur ple ou gristre chez les enfants la peau
fonce (Swartz, 2006; Johnson, 2009 ).
La sclrotique est gnralement blanche et claire. Elle peut sembler bleute
chez le prmatur, car elle est plus mince (Swartz, 2006 ). Le nouveau-n n'a
pas de larmes, car les structures lacrymales sont immatures au moment de
la naissance. Les larmes apparaissent vers l'ge de 2 ou 3 mois seulement
(Ladewig et al., 2010; Johnson, 2009).

Technique pour /'ouverture des yeux


Afin de faciliter l'ouverture des yeux, l'examinateur peut faire basculer le
nouveau-n de la position horizontale la position verticale ou rduire l'clai-
rage ambiant. Une autre mthode consiste basculer lgrement la tte du
nouveau-n vers l'arrire alors que ce dernier est en position horizontale
(Swartz, 2006; Johnson, 2009) .

V ARIATI ON S DE LA NORMALE

Un dme palpbral secondaire


l'accouchement, l'application
d'onguent ophtalmique ou l'ins-
Q)
c
tillation de gouttes ophtalmiques
:;::;
Vl (prvention du gonocoque) peut tre
:::i
....., observ durant les premiers jours
1

.....Q) de vie. Cette conjonctivite mdica-


c

'
(f) menteuse se rsorbe en l'espace de
::i
I
quelques jours (Taeusch, 2007).
u
:::i
"tJ Photo 4.9 - dm e palpbral
Vl
c
0
:;::; Une hmorragie sous-conjonctivale
"tJ
w lgre est observe la naissance
<:t" chez 10 % des nouveau-ns. Elle
T"'i
0
N est lie l'accouchement, n'a pas
@ d'importance clinique et disparat
.....
..c
Ol en J'espace de quelques semaines
c
> (Swartz, 2006; Ladewig et al., 2010).
a.
0
u
Photo 4.10 - Hmorragie
sous-conjonctivale

Un lger nystagmus (mouvements oculaires oscillatoires et involontaires)


associ un dfaut d'accommodation ainsi qu'un strabisme transitoire li
une incoordination musculaire peuvent tre observs. Ils disparatront
toutefois vers l'ge de 3 ou 4 mois (Johnson, 2009).
102 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

La dacryostnose est une obstruction complte ou partielle du canal


lacrymo-nasal occasionnant un larmoiement et la prsence de scrtions.
Le traitement consiste masser le canal (Gomella et al., 2009).

DVIATIONS DE LA N ORMALE

Une asymtrie au niveau des yeux, des


fentes palpbrales petites, obliques
ou tombantes sont autant d'indices
suggrant la prsence d'un syndrome
ou d'une aberration chromosomique
(Hudgins et Cassidy, 2006; Bennett
et Meier, 2009).
Figure 4.10 - Fentes palpbrales obliques
chez un no uveau-n atteint
d u syndrome de Down

L'hypertlorisme, qui se caractrise par une distance interpupillaire anorma-


lement grande, est associ plusieurs syndromes, notamment au syndrome de
Down. Les picanthus (replis de la peau sur les faces internes de l'il) et les
taches de Brushfield (taches ples ou blanches sur le pourtour de l'iris) font
Q) galement partie des caractristiques
c
:;::; dysmorphiques de ce syndrome. Les
Vl
:::i
.....,
1
picanthus sont cependant aussi nots
.....Q) chez les enfants d'origine asiatique et
c
chez 20 % des enfants d'autres origines
'
(f)
(Swartz, 2006).
::i
I
u Figure 4.11 - Taches de Brushfie ld
:::i au niveau de l'iris
"'O
Vl
c
0
:;::; Un colobome, une malformation
"'O
w du tissu oculaire pouvant siger au
<:t
T"'i
niveau des paupires, de l'iris ou
0 de la rtine, peut tre observ en
N
@ association avec d'autres anomalies
.....
..c
Ol
(Swartz, 2006; John son, 2009) .
c
>
a.
0
u

Figure 4 . 12
Colobom e de l'iris

Une sdre (sclrotique) bleu fonc suggre une ostogense imparfaite,


tandis qu'une sclre jauntre est associe l'hyperbilirubinmie (Swartz,
2006; Gomella et al., 2009).
La tte et ses composantes 103

L'absence du reflet rouge (rtinien ) rvle des opacits de la corne. Il peut


s'agir d'un glaucome, d'un rtinoblastome ou de cataractes congnitales. Les
cataractes rsultent souvent d'une infection maternelle comme la rubole,
la syphilis ou une infection cytomgalovirus pendant la grossesse (Perry,
20 12; Ladewig et al., 20 10).

Photo 4.11 - Glaucome Photo 4.12 - Cataracte congnitale

Une rtraction de la paupire et des yeux regardant vers le bas sont des
indices d'un signe du coucher de soleil , qui peut signaler la prsence
d'une hydrocphalie (Johnson, 2009).

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
"tJ
Vl
c Figure 4.13 - Yeux prsentant le signe du coucher de soleil
0
:;::;
"tJ
w Une dcharge oculaire purulente et abondante peut tre associe une
<:t
T"i
conjonctivite gonococcique du nouveau-n cause par le Neisseria gonor-
0
N rhoeae (Gomella et al., 2009).
@
..... Toute su spicion d'une infection prinatale associe au cytomgalovirus
..c
Ol
c
(CMV), la rubole, la syphilis, l'herps ou la toxoplasmose et jumele
>
a. une choriortinite exige un examen plus approfondi par un ophtalmologiste
0
u (Swartz, 2006).
Des sourcils anormalement longs et runis sur la ligne m diane sont une
caractristique du syndrome de Cornelia de Lange (Johnson, 2009; Perry,
20 12).
104 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

Oreilles

Inspection et palpation
L'examinateur doit observer la taille, la morphologie, la symtrie et la position
des oreilles ainsi que la fermet du cartilage . Le pavillon, la partie saillante
en fo rme de coquille qui entoure le mat acoustique extern e, est constitu de
cartilage lastique. Son bord, l'hlix, est plus pais que son centre. Sa partie
infrieure charnue, le lobule ou lobe de l' oreille, ne contient pas de cartilage
(Marieb, 2005) .
Les oreilles du nouveau-n sont molles, flexibles et reprennent
rapidement leur forme aprs avoir t plies (Ladewig et
al. , 2010). L'examinateur doit inspecter le pavillon des
oreilles. La position de celles-ci est normale lorsque
la prolongation d'une ligne imaginaire joignant les
canthus interne et externe de l'il passe au niveau
ou en dessous de la partie suprieure du pavillon.
Une implantation basse des oreilles ou des oreilles
malformes sont souvent associes des syndromes,
des aberrations chromosomiques ou des malformations
Q)
congnitales rnales (Letendre, 2005; Johnson, 2009).
c
:;::; Figure 4.14 - Position normale de l'oreill e
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c
Audition
'
(f)

::i L'audition du n ouveau-n est comparable celle de l'adulte, et ce, ds que


I
u le liquide amniotique s'est coul de ses oreilles. L'examinateur doit bien
:::i
"'O observer les ractions du nouveau-n la voix et aux diffrents bruits en
Vl
c
0
tenant compte de son tat de veille ou de sommeil. Puisque la perte auditive
:;::;
"'O
est une an om alie majeure frquente la n aissan ce, il est impor tant d't re
w attentif tout indice suggrant une telle anomalie et de connatre les facteurs
<:t
T"'i
0 de risque qui y sont associs (Swartz, 2006 ; Perry, 201 2).
N
@ Les facteurs de risque associs une perte auditive identifis par l' American
.....
..c Academy of Pediatr ics (AAP) et par l'American College of Obstetricians an d
Ol
c Gynecologists (ACOG, 200 7) sont :
>
a.
u
0 > une histoire familiale hrditaire de perte auditive chez un en fant ;
> une infection prinatale associe au cytom galovirus (CMV), la rubole,
la syphilis, l'herps ou la toxoplasmose ;
> les anom alies craniofaciales telles que les dysmorphismes del' oreille et du
canal auditif;
> un poids la naissance infrieur 1,5 kg;
La tte et ses composantes 105

> une concentration de bilirubine srique totale chez le nouveau-n atteignant


les limites dtermines pour une exsanguinotransfusion;
> une mdication ototoxique;
> une mningite bactrienne;
> un score d' Apgar de 0 4 une minute de vie ou de 0 6 cinq minutes
de vie;
> une ventilation assiste durant cinq jours ou plus;
> la prsence de tout stigmate associ un syndrome reconnu comme une
cause de perte auditive.
Malgr le dpistage de la surdit chez les nouveau-ns prsentant les facteurs
de risque mentionns ci-dessus, il apparat que seulement 50 % des nouveau-
ns ayant une dficience auditive significative sont identifis. C'est la raison
pour laquelle un dpistage universel est maintenant recommand (AAP et
ACOG, 2007). L'objectif est d'intervenir de manire prcoce, idalement avant
l'ge de 6 mois (Johnson, 2009; Perry, 2012 ).
Au Qubec, le ministre de la Sant et des Services sociaux a approuv le
dpistage auditif universel de tous les nouveau-ns en 2011. Sa mise en application
est actuellement en planification, mais certaines units le pratiquent dj selon
!'Association canadienne des orthophonistes et audiologistes (ACOA, 2011).
Q)
c
:;::;
Vl DVIATIONS DE LA NORMALE
:::i
.....,
1

.....Q) L'examinateur doit rechercher la prsence d'ap-


c
pendices cutans (hamartomes), de trous borgnes
'
(f)
(pertuis) ou de petits trajets fistuleux en face
::i
I du tragus (Letendre, 2005). Ces malformations
u
:::i
-0
mineures peuvent tre lies la prsence d'une
Vl
c composante familiale ou associes d'autres
0
:;::; anomalies. Elles semblent tre des vestiges em-
-0
w bryonnaires du premier arc branchial.
<:t
T"'i
0
N
Photo 4.13 - Hamartome
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Photos 4.14 A, B et C - Pertuis


106 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

Un tubercule de Darwin est un petit nodule situ dans la partie suprieure


de l'hlix (Johnson, 2009).

Photos 4.15 A et B - Malformation de l'hlix

La prsence de poils au niveau des oreilles


peut tre associe un diabte maternel mal
contrl (Gomella et al., 2009; Johnson, 2009).
Une implantation basse des oreilles est une
caractristique de plusieurs aberrations chro-
mosomiques comme les trisomies 13, 18 et 21.
Photo 4.16 - Implantation basse des oreil les

Tout enfant prsentant une anomalie de l'oreille externe doit faire l'objet
Q)
c
:;::;
d 'une valuation plus exhaustive de faon liminer la possibilit d ' un
Vl
:::i
....., syndrome ou d'une anomalie chromosomique. En outre, les enfants dont les
1

.....Q) oreilles sont peu dveloppes sont plus risque de souffrir d'une dficience
c
auditive (Johnson, 2009).
'
(f)

::i
I
u
:::i
'tJ
Vl
c
0
:;::;
'tJ
w
<:t
T"'i
0
N
@ Photos 4.17 A, B et C - Oreille malforme
.....
..c
Ol
c Nez
>
a.
0
u
Inspection et palpation
L'examinateur doit observer la taille, la forme et la position du nez, la dimension
de l'arte et l'ouverture des narines. Le nez peut avoir une forme anormale
(nez plat ou dvi d'un ct) en raison de la position intra-utrine ou du
passage dans la filire pelvignitale (Perry, 2012), mais il reprendra une forme
norm ale dans les jours suivant la naissance. Si on exclut les caractristiques
La tte et ses composantes 107

familiales et lies l'origine ethnique, le nez du nouveau-n doit tre petit,


symtrique et positionn sur la ligne mdiane (Johnson, 2009 ).
Puisque le nouveau-n respire par le nez, il est important que ses voies
nasales soient dgages afin d'viter une dtresse respiratoire (Letendre, 2005)
(voir le chapitre 5). Le nouveau-n qui respire librement la bouche ferme a
une bonne permabilit nas::ile. Les ternuements lui pP.rmettent d'vacuer le
mucus blanchtre peu abondant qui peut obstruer ses cavits nasales.
Le nouveau-n ragit aux odeurs ds que ses voies nasales sont dbarrasses
du liquide amniotique et du mucus. L'odeur du lait lui fait tourner la tte vers
le sein ou le biberon (Ladewig et al., 2010) et les odeurs fortes comme celles
du vinaigre ou de l'alcool lui font dtourner la tte (Perry, 2012) .

VIATIONS DE LA NORMALE

Une racine du nez large et aplatie fait partie des nombreuses caractristiques
dysmorphiques du syndrome de Down. D'autres anomalies de la morphologie
comme un nez aquilin ou retrouss, l'hypoplasie ou des anomalies au niveau
des narines ou du palais sont associes des syndromes ou des anomalies
du systme nerveux central (Ladewig et al., 2010; Johnson, 2009).

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
-0 Photos 4.18 A et B - Dformation positio nnelle du nez
Vl
c
0 Une asymtrie au niveau des narines peut tre lie une dislocation du septum
:;::;
-0 nasal. Il est important de distinguer celle-ci d'une dformation positionnelle.
w
<:t" Pour ce faire, l'examinateur peut exercer une pression sur la pointe du n ez
T"'i
0
N
et observer si le cartilage nasal demeure inclin au niveau des narines ou s'il
@ reprend sa position normale lorsque la pression est relche. Dans le premier
.....
..c cas, il y a dislocation et elle doit tre rapporte (Johnson, 2009) .
Ol
c
>
a.
0
u

A B
Photos 4.19 A et B - Dislocation du sept um nasal
108 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Il faut vrifier la permabilit des voies nasales en cas d'obstruction inex-


plique. Une atrsie des choanes unilatrale ou bilatrale pourrait en effet
tre en cause. Ce blocage membraneux ou osseux occasionne une cyanose
au repos et un retour une coloration rose pendant les pleurs.
Le battement des ailes du nez est un indice de dtresse respiratoire ( Gomella
et al., 2009; Perry, 2012).
Un coulement nasal pais et sanglant peut suggrer la prsence d'une
syphilis congnitale (Wong, 2002; Gomella et al., 2009).

Bouche

Inspection et palpation
L'examinateur doit observer la taille, la morphologie et la symtrie de la
bouche et des lvres. Il doit aussi valuer la symtrie del' ensemble du visage
et inspecter minutieusement les gencives, la langue, le palais et l'oropharynx.
Ces endroits sont souvent le sige d'anomalies pouvant passer inaperues lors
du premier examen physique. L'examen se droule plus facilement lorsque
l'enfant pleure. L'utilisation d'un index gant et d'une source lumineuse est
requise afin de dtecter les anomalies structurelles.
Q) Les lvres, la muqueuse buccale, la langue et les gencives prsentent une
c
:;::; coloration rose. Une cyanose pribuccale transitoire peut tre prsente dans
Vl
:::i
....., les premiers jours de vie lorsque le nouveau-n pleure. La langue bouge libre-
1

.....Q) ment, effectue des mouvements symtriques et ne fait pas saillie. Sa taille est
c

'
(f) proportionnelle celle de la bouche. Le frein de la langue, un repli de muqueuse
::i reliant le dessous de la langue l'extrmit du plancher de la bouche, limite
I
u le mouvement de la langue vers l'arrire. Il ne doit pas entraver l'efficacit de
:::i
"'O la succion. Le palais dur et le palais mou sont intacts la palpation et l'uvule
Vl
c
0
(luette) peut tre aperue sur la ligne mdiane
:;::;
"'O
(Perry, 2012; Marieb, 2005).
w
<:t" De petits kystes pithliaux d'un blanc nacr
T"'i
0
N
et de la taille d'une tte d'pingle, appels perles
@ d'Epstein ou kystes gingivaux, se retrouvent de
.....
..c chaque ct du palais dur et parfois sur les gen-
Ol
c cives. Ils sont anodins et disparaissent en quelques
>
a.
0 semaines (Letendre, 2005; Ladewig et al., 2010).
u
La salivation est absente ou trs peu abondante
(Wong, 2002).
Photo 4.20 - Perles d'Epstein
L'examinateur doit vrifier la prsence du rflexe de succion/dglutition,
du rflexe nauseux et du rflexe des points cardinaux. La raction rflexe
dpend du degr de vigilance de l'enfant et de la faim qu'il ressent (Perry, 2012 ).
La tte et ses composantes 109

L'examen physique est un bon moment pour valuer la qualit des pleurs
et des cris. Les pleurs sont-ils forts et vigoureux (normal), faibles (trouble
laryngien, trouble du systme nerveux central) ou aigus et perants (atteinte
neurologique, syndrome d'abstinence nonatale, anomalies mtaboliques) ?
(Wong, 2002; Ladewig et al., 2010).

DVIATIONS DE LA NORMALE

La micrognathie (petite mchoire) est


l'une des caractristiques de la squence
de Pierre Robin. Ce syndrome se caractrise
galement par une rtrognathie (menton
fuyant), une glossoptose (langue chutant
vers l'arrire) et une fente vlo-palatine
postrieure. Des difficults respiratoires
et alimentaires peuvent tre notes selon
l'importance des anomalies (Perry, 2012).
Photo 4.21 - Synd ro me de Pierre Robin

Un largissement de la langue (macroglos-


sie) faisant protrusion hors de la bouche se
Q) rencontre dans divers syndromes et anoma-
c
:;::;
Vl
lies comme la trisomie 21, l'hypothyrodie
:::i
....., congnitale, la mucopolysaccharidose et le
1

.....Q) syndrome de Beckwith-Wiedemann. Ce


c

'
(f)
dernier syndrome associe une macroso-
::i mie, une macroglossie, une omphalocle
I
u et une hypoglycmie svre (Johnson, 2009;
:::i
'tJ Gomella et al., 2009).
Vl
c Figure 4.15 - Macroglossie
0
:;::;
'tJ
w
L'ankyloglossie se dfinit comme l'insertion du frein de la langue proximit
<:t de son extrmit (frein de la langue anormalement court). La langue a une
T"i
0
N
forme de cur lorsqu'elle est souleve. Cette anomalie peut restreindre
@ les mouvements de la langue et entraver la succion. Une valuation plus
.....
..c pousse est requise afin de s'assurer
Ol
c de l'efficacit de la succion, surtout
>
a.
0 chez l'enfant allait (Wong, 2002).
u
moins qu'il n'entrave de faon impor-
tante la succion, il est dconseill de
couper le frein de la langue, car le
sectionnement pourrait entraner une
infection (Ladewig et al., 2010).
Photo 4.22 - A nkyloglossie
110 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Des pseudokystes de rtention d'origine salivaire (mucocles) ou muqueuse


(ranulas) peuvent tre observs sur les gencives ou sur le plancher de la
bouche. Ils prennent la forme d'un gonflement translucide ou bleut. Ils
sont sans gravit et disparaissent spontanment (Gomella et al., 2009).
Une candidose (ou muguet) peut tre observe au niveau de la langue, des
gencives ou de la muqueuse buccale. Il s'agit d'un dpt blanchtre semblable
du lait caill adhrant aux muqueuses. Il est important de distinguer
les deux situations. Des saignements se
produisent lorsqu'on tente de dcoller les
plaques blanches associes au muguet. Cette
infection, cause par le Candida albicans,
peut tre transmise par la mre au moment
de l'accouchement par voie vaginale ou
par des mains contamines (Gomella et
al., 2009; Ladewig et al., 2010).
Photo 4.23 - Candidose buccale

Une salivation excessive, des touffements au moment du boire, une dtresse


respiratoire avec cyanose sont autant d'indices permettant de suspecter la
prsence d'une atrsie del' sophage avec fistule tracho-sophagienne - la
Q) forme la plus frquente - (voir chapitre 7) . La permabilit de l' sophage
c
:;::; peut tre vrifie l'aide d'une sonde oro-gastrique. En cas d'atrsie, la
Vl
:::i
....., sonde ne peut atteindre l'estomac et bute rapidement sur la paroi du segment
1

.....Q) suprieur borgne de l'sophage. Une salivation abondante peut aussi tre
c

'
(f) note chez un enfant prsentant un trouble de la dglutition associ une
::i atteinte du systme nerveux central (Letendre, 2005; Johnson, 2009).
I
u
:::i Les dents natales, peu frquentes, se trouvent gnralement dans la position
-0
Vl
des incisives infrieures. Elles surviennent le plus souvent de manire isole,
c
0
:;::;
mais elles peuvent tre associes une
-0 varit de syndromes et des anomalies
w
<:t de dveloppement comme le bec-de-livre
T"i
0
N
et la fente palatine. Le traitement dpend de
@ la prsence ou non d'inconvnients comme
.....
..c l'ulcration de la langue, les douleurs
Ol
c l'allaitement ou le risque d'aspiration
>
a.
0 (Johnson, 2009; Wong, 2002 ).
u
Photo 4.24 - Den ts natales
La tte et ses composantes 111

Les fentes du palais dur et du palais mou


se dtectent par inspection et palpation.
La fissure labiale peut tre unilatrale ou
bilatrale; elle peut tre de petite dimen-
sion ou s'tendre jusqu'au plancher du
nez (Swartz, 2006; Johnson , 2009).

Photo 4.25 - Fente palatine

Une lvre suprieure mince, un aplatissement de la portion mdiane du


visage et un sillon nasolabial aplati sont quelques-unes des caractristiques
associes au syndrome d'alcoolisation ftale (Perry, 20 12; Johnson, 2009).

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Q)
c:
:;:;
V)
:::J
.--,
1
Q)
.....
c:
IO
(f)

=>
I
u
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w
v
.-t
0
N
@
.....
~
en
c
>
o.
0
u
Chapitre 5

Les poumons et
le systme respiratoire
Catherine Cantin

L'apport d'oxygne (0 2) aux cellules du corps humain est ncessaire la vie. Les
Q)
c:
systmes respiratoire et cardiovasculaire doivent donc atteindre un prcieux
:;:; quilibre afin d'absorber l'oxygne de l'air, de l'acheminer vers les diffrents
V)
:::J
,......,
1
organes et, ainsi, de permettre la respiration cellulaire arobique. Ce chapitre
Q)
...... se concentre sur l'examen des poumons et l'valuation du systme respiratoire,
c:
IO
(f) mais il est ncessaire de garder en tte que la dfaillance de l'un ou l'autre des
=> systmes (respiratoire ou cardiovasculaire) perturbe l'homostasie et entrane
I
u la mort rapide des cellules par manque d'0 2 et accumulation de dchets
:::J
"Cl (Tortora et Grabowski, 2001 ).
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w Les composantes et les fondions
v
..-1
0 Le systme respiratoire est essentiel au maintien de la vie humaine. En termes
N
@ de structures anatomiques, il est form de deux entits : les voies respiratoires
......
~
en
suprieures, composes du nez et du pharynx, et les voies respiratoires infrieures,
c composes du larynx, de la trache, des bronches et des poumons (Tortora
>
o.
0 et Grabowski, 2001 ). La principale fonction du systm e respiratoire est de
u
permettre les changes gazeux (oxygne et gaz carbonique) afin de subvenir
aux besoins de la respiration cellulaire arobique (Guttentag et Ballard, 2005) .
Le systme respiratoire est subdivis en deux zones: la zone de conduction
et la zone respiratoire. La zone de conduction, compose du nez, du pharynx,
du larynx, de la trache, des bronches, des bronchioles et des bronchioles ter-
minales, permet de filtrer, de rchauffer, d'humidifier et d'acheminer l'air dans
114 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

les poumons. La zone respiratoire, compose des bronchioles respiratoires, des


conduits alvolaires, des sacs alvolaires et des alvoles pulmonaires, permet
quant elle d'effectuer les changes gazeux (Tortora et Grabowski, 2001 ). La
membrane alvolo-capillaire permet la diffusion des gaz respiratoires dans le
sang. Elle est situe la jonction de l' pithlium de surface des alvoles et de
la membrane basale des nombreux capillaires sanguins du tissu pulm onaire
(Guttentag et Ballard, 2005; Tortora et Grabowski, 2001).
Par ailleurs, le systme nerveux central (SNC) du nouveau-n doit tre mature
et intact pour permettre un contrle adquat de la respiration (Guttentag et
Ballard, 2005).

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q) Figure 5.1 Figure 5.2


c
Processus des changes gazeux dans Diffusion des gaz respiratoires dans
'
(f) la zone respiratoire le sang au niveau de la membrane
::i alvolo-capill aire
I
u
:::i
-0
Vl
c
rembryologie
0
:;::; Le dveloppement pulmonaire commence trs tt, vers le 25 jour de gestation,
-0
w et se poursuit jusqu' l'ge de 8 ans. Il est organis en cinq phases distinctes
<:t
T"'i
0
interrelies :
N
@
1) embryonnaire (J25 6 semaines, formation de la trache et des bron ch es
.....
..c souches);
Ol
c 2) pseudo glandulaire (6 16 semaines, formation des voies de conduction de
>
a.
0
l'air jusqu'aux bronchioles terminales);
u
3) canaliculaire (16 26 semaines, formation des bronchioles respiratoires et
de la membrane alvolo-capillaire primitive);
4) sacculaire (26 40 semaines, formation des sacs alvolaires et du surfactant
pulmonaire);
5) alvolaire (32 semaines 8 ans, division des sacs alvolaires pour la formation
des alvoles pulmonaires) (Moore et Persaud, 2008; Jobe, 2006).
Les poumons et le systme respiratoire 115

Comme il n'a pas franchi toutes les tapes de la maturation pulmonaire,


le nouveau-n prmatur risque d'prouver des difficults respiratoires plus
ou moins importantes selon son ge gestationnel la naissance.

a:adaptation la vie extra-utrine


En priode antnatale, la consommation ftale en oxygne dpend de ce qui
peut tre transmis par la mre travers la membrane placentaire. Le placenta
est l'organe responsable des changes gazeux mre-ftus. Seule une petite
fraction du sang du ftus circule dans ses poumons, car ses poumons ne
participent pas l'limination du gaz carbonique. Les poumons du ftus sont
dploys, mais les sacs alvolaires sont remplis de liquide. Les artrioles de la
membrane alvolo-capillaire sont contractes en raison de la faible pression
partielle en oxygne (p0 2 ) disponible dans le sang ftal.

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1 Figure 5.3
.....Q) Alvoles re m plies de liquide et
c
artrioles de la membrane
'
(f)
alvolo-capillaire contractes dans
::i
I les poumons d u ftus
u
:::i
-0
Vl
Aprs la naissance, le nouveau-n doit utiliser ses poumons pour s'oxyg-
c
0 ner, car il n'est plus reli au placenta. En rgle gnrale, trois modifications
:;::;
-0 importantes se produisent immdiatement aprs la naissance:
w
<:t 1) le liquide alvolaire est absorb par le systme lymphatique intrapulmonaire,
T"'i
0
N
puis remplac par l'air inspir; cet air remplit les alvoles et l'oxygne ainsi
@ obtenu se diffuse dans les capillaires de la membrane alvolo-capillaire;
.....
..c
Ol
2) le clampage du cordon ombilical entrane la fermeture des artres et de
c la veine ombilicales, ce qui provoque une augmentation de la tension
>
a.
0 artrielle systmique; et
u
3) la suite de la distension gazeuse des alvoles, les vaisseaux sanguins
pulmonaires se dilatent et deviennent moins rsistants au dbit sanguin;
le sang circule plus librement vers les poumons et la circulation sanguine
dans le canal artriel diminue (SCP, 2011).
116 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

Air

Flulde
pulmonaire
ftal

Premire Respiration
respiration subsquente

Figure 5.4 - Remplacement du liquide alvolaire par l'air inspir la naissance

Canal artriel
Aorte en vole d'oblltraUon
Sang oxygn

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
....., Figure 5.5
1

.....Q) Fermeture du cana l artriel


c
aprs la naissance
'
(f)

::i Dans la plupart des cas, l'air fournit assez d'oxygn e pour dclen ch er la
I
u dilatation des vaisseaux sanguin s pulmo naires. La puissance des premires
:::i
"'O
Vl
respirations profondes et des premiers cris suffit gn ralement expulser le
c
0 liquide des voies ariennes du bb. la fin de la tran sitio n la vie ext ra-
:;::;
"'O utrin e, le nouveau-n utilise ses poumo ns pour respirer de l'air et oxygn er
w
<:t son san g. Au fur et m esure que la concentration en oxygn e dans le sang
T"'i
0 augm ente, la coloration du bb passe de cyanose rose (SCP, 2011 ).
N
@
.....
..c Avant la naissance Aprs la naissance
Ol
Vaisseaux de sang Vaisseaux de sang dilats
c '""\.
>
a.
0
u

Figure 5.6 A et B - Dilatation des


vaisseaux sanguins pulmonaires
la naissance
Les poumons et le systme respiratoire 117

La collede de donnes
Avant de commencer l'examen physique du thorax et du systme respiratoire
du nouveau-n, il est important de revoir l'histoire antepartum, intrapartum et
postpartum de la dyade mre-enfant. Ces donnes peuvent en effet permettre
d'expliquer certaines trouvailles au moment de l'examen physique.

Histoire nonatale antepartum et intrapartum


(Fraser Askin, 2009)

1. Quel est l'ge gestationnel du nouveau-n?


> La maturation pulmonaire dpend de l'ge gestationnel.
2. Y a-t-il eu administration de narcotiques ou d'anesthsiques gnraux
la mre avant l'accouchement?
> Ces mdicaments peuvent dprimer le SNC du nouveau-n et nuire au
contrle de la respiration.
3. Le ftus tait-il en dtresse durant le travail ou l'accouchement?
> Des dommages potentiels au SNC pourraient nuire au contrle de la
respiration.
Q)
c: 4. Y avait-il des symptmes de chorioamniotite durant le travail (par ex.:
:;:;
V)
:::J
,......, fivre maternelle, liquide amniotique nausabond, tachycardie ftale)?
1
Q)
......
c:
> Un processus infectieux in utero nuit l'adaptation la vie extra-utrine
IO en empchant la dilatation adquate des vaisseaux sanguins de la membrane
(f)

=> alvolo-capillaire.
I
u S. La mre souffrait-elle de diabte (type 1, 2 ou gestationnel) durant la
:::J
"Cl
V)
grossesse?
c:
0
:;:;
> La maturation pulmonaire est altre en cas de surproduction ftale
"Cl
w
d'insuline en rponse une hyperglycmie maternelle.
v
..-1
0
6. La rupture des membranes tait-elle prolonge (> 18 heures avant
N
l'accouchement)?
@
......
~
> En plus d'augmenter le risque d'infection du liquide amniotique, une
en rupture trs prolonge des membranes peut entraner un oligohydramnios
c
>
o. et nuire au dveloppement pulmonaire.
0
u
7. Le liquide amniotique tait-il teint de mconium?
> L'aspiration pulmonaire de liquide amniotique mconial nuit l'adaptation
la vie extra-utrine en empchant la dilatation des vaisseaux sanguins
de la membrane alvolo-capillaire (persistance de la circulation ftale).
Elle peut aussi causer une pneumonie chez le nouveau-n.
118 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

8. Quel a t le mode d'accouchement?


> L'absence de travail et l'accouchement par csarienne nuisent l'absorption
du liquide alvolaire.
9. Quel tait le score d' Apgar aprs la naissance?
> Le score d'Apgar est un bon indice du degr d'adaptation immdiate la
vie extra-utrine.

Histoire nonatale postpartum


(Fraser Aski n, 2009)

1. Quel ge a le bb? S'il est n prmaturment, quel est son ge corrig?


> L'ge corrig permet de comparer l'tat du nouveau-n ce qui est nor-
malement attendu, notamment en ce qui concerne la transition la vie
extra-utrine et la maturation pulmonaire.
2. Le nouveau-n a-t-il eu besoin de ventilation mcanique aprs la naissance?
> Cette information tmoigne du niveau de maturation pulmonaire et de
la capacit du nouveau-n effectuer ses propres changes gazeux.
3. Le nouveau-n a-t-il eu un diagnostic de syndrome de dtresse respira-
toire ou de pneumonie? D'autres pathologies pulmonaires ont-elles t
Q)
c: diagnostiques?
:;:;
V)
:::J
,......,
> L'atteinte du parenchyme pulmonaire altre les changes gazeux.
1
Q)
...... 4. Le nouveau-n a-t-il de la difficult s'alimenter?
c:
IO
(f) > Des pisodes de cyanose et d'touffement pendant le boire pourraient
=> indiquer la prsence d'une fistule tracho-sophagienne ou l'aspiration
I
u de lait.
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:; L'examen physique
"Cl
w
v
..-1
0
N
Inspection de l'apparence gnrale, du tonus et
@ de l'activit spontane
......
~
en L'examinateur doit observer l'apparence gnrale du nouveau-n, son tonus
c
>
o. et son degr d'activit. Le nouveau-n terme devrait adopter une position
0
u de flexion et dmontrer des mouvements actifs des quatre membres pendant
les priodes d'veil (Fern, 2011).

VIATION DE LA NORMALE

Une diminution de l'activit gnrale du nouveau-n et de son tonus


tmoigne gnralement d'une anomalie sous-jacente (Fraser Askin, 2009;
Lissauer, 2006).
Les poumons et le systme respiratoire 119

Coloration de la peau et des muqueuses


La peau, les lvres, la langue et le lit ungual devraient avoir une coloration
rose.

VARIATION DE LA NORMALE

La cyanose priphrique dsigne une colo-


ration bleute des extrmits cause par une
instabilit vasomotrice. Il s'agit d'un phno-
mne normal dans les deux premiers jours
de vie (Fraser Askin, 2009; Lissauer, 2006).

Photo 5.1
Cyan ose priphr ique

DVIATION DE LA NORMALE

La cyanose centrale dsigne une coloration


bleute de la peau, des muqueuses et du lit
Q) ungual cause par la prsence d'hmoglobine
c
:;::;
Vl
dsature en oxygne dans les capillaires(~ 5 g
:::i
....., d'hmoglobine dsoxygne par 100 ml de
1

.....Q) sang) (Perry, 2012). Ce phnomne est toujours


c

'
(f) anormal et doit tre tudi plus en profondeur
::i
I
(Lissauer, 2006; Fraser Askin, 2009).
u
:::i
'tJ Photo 5.2
Vl
c Cya nose centra le
0
:;::;
'tJ
w
<:t
T"i
Plusieurs pathologies lies aux voies respiratoires suprieures et infrieures
0
N peuvent nuire aux changes gazeux et provoquer une cyanose accompagne
@ d'une dtresse respiratoire chez le nouveau-n (Miller, Fanaroff et Martin,
.....
..c
Ol
2006). Voici quelques exemples:
c
> une obstruction des voies respiratoires suprieures :
a.
u
0
- atrsie des choanes,
- squence de Pierre Robin (rtrognathisme, glossoptose, fente vlo -
palatine postrieure),
- membrane larynge;
une atteinte du parenchyme pulmonaire:
- maladie des membranes hyalines,
120 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

- tachypne transitoire du nouveau-n,


- pneumome,
- aspiration mconiale;
une fuite d'air:
- pneumothorax,
- pneumomdiastin;
des malformations congnitales:
- hernie diaphragmatique,
- fistule tracho-sophagienne,
- malformation adnomatode du poumon,
- chylothorax congnital,
- hypoplasie pulmonaire.

Respiration

Dtermination de la frquence respiratoire


Puisque la respiration des nouveau-ns est irrgulire, il est important de
compter le nombre de respirations pendant une minute complte (Fraser
Q)
c: Askin, 2009; Perry, 2012). La frquence respiratoire normale des nouveau-ns
:;:;
V)
:::J se situe entre 30 et 60 respirations par minute (Fraser Askin, 2009; Perry, 2012;
,......,
Q)
1
Lissauer, 2006). Elle peut varier en fonction de la temprature ambiante, de
......
c: l'tat de veille ou de sommeil et du moment de la journe (avant ou aprs
IO
(f)
le boire). En gnral, la frquence respiratoire des bbs ns par csarienne
=>
I est un peu plus rapide dans les 12 24 premires heures de vie que celle
u
:::J des bbs ns par voie vaginale. Cette tachypne transitoire du nouveau-n
"Cl
V) est due la rtention alvolaire de liquide pulmonaire (Fraser Askin, 2009;
c:
0
:;:;
Miller et al., 2006).
"Cl
w
v DVIATIONS DE LA NORMALE
..-1
0
N Une tachypne (RR > 60 respirations/minute) qui persiste au-del des
@
...... deux premires heures de vie peut indiquer une pathologie pulmonaire
~
en sous-jacente (tachypne transitoire du nouveau-n, maladie des membranes
c
>
o.
hyalines, pneumonie, aspiration mconiale), une hyperthermie ou tre un
0
u signe de douleur (Fraser Askin, 2009; Miller et al., 2006; Perry, 2012).
Une bradypne (RR < 40 respirations/minute) est associe une dpression
du systme nerveux central secondaire diffrents facteurs, notamment
l'administration de narcotiques ou d'anesthsiques gnraux la mre,
l'asphyxie prinatale ou les traumatismes lis la naissance (Fraser Askin,
2009; Perry, 2012).
Les poumons et le systme respiratoire 121

Observer la qualit de la respiration


Le travail respiratoire mesure l'nergie ncessaire l'inflation des poumons et
aux mouvements de la paroi thoracique (Carlo et Di Fiore, 2006). Le diaphragme
est le principal muscle utilis. Il est normal d'observer un lger balancement
thoraco-abdominal pendant l'effort respiratoire (Fraser Askin, 2009).
De faon gnrale, les nouveau-ns prfrent respirer par le nez. La majorit
des nouveau-ns terme dont les narines sont obstrues respirent par la bouche
(Fraser Askin, 2009). Il n'est pas inhabituel de noter un lger battement des ailes
du nez accompagn d'un lger tirage sous-costal ou intercostal immdiatement
aprs la naissance. Le nouveau-n est en effet en pleine transition de la vie
intra-utrine la vie extra-utrine et doit rabsorber le liquide alvolaire qui
tait prsent dans ses poumons (Fraser Askin, 2009).

DVIATIO NS DE LA NORMALE

Le battement des ailes du nez se dfinit comme une contraction des muscles
al nasi (ailes du nez) produisant un largissement des narines et entranant
une diminution marque de la rsistance nasale (qui compte pour environ
un tiers de la rsistance pulmonaire totale). S'il peut tre normal d'observer
un lger battement des ailes du nez et un tirage sous-costal durant les deux
Q) premires heures de vie, ces signes, s'ils persistent, suggrent la prsence
c
:;::;
Vl
d'un problm e respiratoire (par ex. : tachypne transitoire du nouveau-
:::i
.....,
1
n, maladie des membranes hyalines, atlectasie, pneumonie). Puisque le
.....Q) nouveau-n prfre respirer par le nez et que la rsistance nasale contribue
c
de faon substantielle la rsistance pulmonaire totale, le battement des
'
(f)
ailes du nez permet de diminuer le travail respiratoire du bb (Carlo et
::i
I
u Di Fiore, 2006).
:::i
'tJ
Vl
c
0
:;::;
'tJ
w
<:t
T"'i
0
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u A B
Figure 5.7 A et B - Battem ent des ailes du nez
122 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Le tirage tmoigne de l'utilisation des muscles


accessoires de la respiration. Il est caus par la
pression ngative intrapleurale gnre par
la combinaison entre la contraction du
diaphragme et des muscles accessoires
Suprasternal
de la respiration, les proprits mca-
niques des poumons et la compliance
particulirement leve de la paroi
thoracique du nouveau-n. Plus le nouveau- ~

~-/~ --~t--
n a de la difficult obtenir une bonne
expansion pulmonaire, plus le tirage est
apparent. Un tirage important peut signaler
une obstruction des voies respiratoires,
un pneumothorax ou une atlectasie
(Carlo et Di Fiore, 2006). Figure 5.8 - Sites de t irage

Les cordes vocales demeurent habituellement en abduction (ouvertes) durant


la respiration. Le nouveau-n en dtresse respiratoire tente d'augmenter la
pression dans ses voies respiratoires pour augmenter son volume pulmonaire.
Durant la phase initiale de l'expiration, il ferme sa glotte pour maintenir l'air
Q) dans ses poumons et ainsi accrotre la pression transpulmonaire. Durant la
c
:;::;
Vl
dernire phase de l'expiration, l'air est expir travers les cordes vocales, qui
:::i
.....,
1
sont partiellement en adduction (fermes), produisant une plainte expiratoire
.....Q) audible. Ce mcanisme permet d'augmenter la capacit rsiduelle fonctionnelle
c
et la pression partielle en oxygne artriel (pa0 2 ) comme si on appliquait une
'
(f)

::i pression de distension continue de 2 3 cm de H 20 (Carlo et Di Fiore, 2006 ).


I
u
:::i
-0
Vl
c .,..--- Glotte
0
:;::;
-0 - Cartilage cricode
w
<:t"
T"i Carne ~ Trache
0 Bronches
N ~ souches
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u Photo 5.3 - Structu re interne
d u lary nx

Figure 5.9 - St ruct ure interne


d es po um o ns
Les poumons et le systme respiratoire 123

Le stridor, entendu principalement l'inspiration, tmoigne d'un rtrcisse-


ment des voies respiratoires suprieures. Lorsqu'il s'accompagne d'un tirage
suprasternal et de gasping, il peut signaler une obstruction importante des
voies respiratoires suprieures (par ex.: membrane larynge, kyste laryng,
anneau vasculaire) (Fraser Askin, 2009).
Les mouvements thoraciques devraient tre symtriques. Des mouvements
thoraciques asymtriques et une expansion thoracique excessive sont
anormaux et suggrent une mauvaise compliance pulmonaire associe
une perte de volume pulmonaire. Cette asymtrie peut tre due certaines
conditions comme une hernie diaphragmatique, un pneumothorax ou un
dommage au nerf phrnique (Fraser Askin, 2009).

Observer la rgularit de la respiration


Les nouveau-ns ont une respiration dite priodique. Il s'agit d'un mode
respiratoire irrgulier qui varie en fonction de la temprature ambiante, de
l'tat de veille ou de sommeil et du moment de la journe (avant ou aprs le
boire). Plus l'enfant est immature, plus le mode de respiration est irrgulier. La
respiration priodique (respiration vigoureuse pendant 10 15 secondes suivie
d'une pause respiratoire de 5 10 secondes n'entranant pas de changement
Q)
c:
:;:;
dans la frquence cardiaque ou la coloration de la peau) est commune chez
V)
:::J
,......,
les nouveau-ns prmaturs et persiste jusqu' l'approche du terme. Ce type
1
Q)
...... de respiration peut aussi persister plusieurs jours aprs la naissance chez le
c:
IO
nouveau-n terme et n'est pas considr comme pathologique (Hansen et
(f)
Corbet, 2005a; Fraser Askin, 2009) .
=>
I
u Il n'est pas rare d'observer des phnomnes d 'apne chez le nouveau-n
:::J
"Cl prmatur. L'apne se dfinit comme une priode de 20 secondes ou plus entre
V)
c: deux cycles respiratoires accompagne d'une bradycardie ou d'un changement
0
:;:; de coloration ( dsaturation). Cette condition est associe la prmaturit
"Cl
w et disparat graduellement l'approche du terme (Hansen et Corbet, 2005a;
v
..-1 Fraser Askin, 2009) .
0
N
@ VIATIONS DE LA NORMALE
......
~
en L'apne chez le nouveau-n terme doit tre considre comme anormale.
c
>
o.
Elle peut indiquer une pathologie sous-jacente (par ex.: sepsie, hypoglyc-
0
u mie, lsion ou anomalie du systme nerveux central, convulsion) ou tre
secondaire l'administration de certains mdicaments la mre (Fraser
Askin, 2009; Hansen et Corbet, 2005a)
L'apne chez le prmatur doit tre troitement surveille. Tout changement
dans le nombre, la frquence, la dure et la svrit des apnes doit sonner
l'alarme. Ce changement peut en effet indiquer la prsence d'une infection ou
d'une entrocolite ncrosante et doit tre tudi plus en profondeur (Hansen
et Corbet, 2005a).
124 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Structures des voies respiratoires


L'examinateur doit observer attentivement les diffrentes structures des voies
respiratoires suprieures (voir le chapitre 4 pour une valuation plus complte
de ces structures).

Nez
1. Les deux narines sont-elles dgages? Y a-t-il un battement des ailes du nez?

D VIATION DE LA NORMALE
Un battement des ailes du nez prsent aprs la priode de transition
suivant la naissance est un signe de dtresse respiratoire (Carlo et Di
Fiore, 2006; Fraser Askin, 2009).

2. Chez le nouveau-n qui souffre d'une dtresse respiratoire ds la naissance


(en particulier s'il a la bouche ferme), est-il possible d'introduire un
petit cathter par les deux narines jusqu'en arrire-gorge?
D VIATION DE LA NORMALE

L'atrsie des choanes se caractrise par l'incapacit


d'introduire un cathter par les narines au-del Atrsie des choanes
Q)
c de 3 ou 4 cm (Bloom, 2006; Miller et al., 2006).
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
"'O Figure 5.1 0 - Atrsie des choa nes
Vl
c
0
:;::; 3. L'enfant semble-t-il avoir un coulement nasal persistant? Renifle-t-il
"'O
w souvent?
<:t"
T"'i
0 DVIATION DE LA NORMALE
N
@ Une rhinite peut survenir chez le nouveau-n atteint de syphilis congnitale
.....
..c (Fraser Askin, 2009) .
Ol
c
>
a. 4. Le nouveau-n souffre-t-il de congestion nasale?
0
u
D VIATION DE LA NORMALE

La congestion nasale est associe la consommation maternelle de drogue


et constitue l'un des signes du syndrome de sevrage nonatal (Fraser
Askin, 2009; Bandstra et Accornero, 2006).
Les poumons et le systme respiratoire 125

5. Y a-t-il prsence de scrtions nasales? Si oui, quelles en sont la couleur


et la consistance?
Durant la priode de transition, l'apparence des scrtions nasales et orales
indique le degr de rabsorption du liquide pulmonaire ftal atteint. Les
scrtions devraient tre fluides et transparentes (Fraser Askin, 2009).
DVIATIONS DE LA NORMALE

La prsence de scrtions nasales jaunes et paisses est habituellement


un signe d'infection respiratoire (Fraser Askin, 2009).
La prsence de scrtions nasales blanches et abondantes est associe
une infection respiratoire au virus syncytial (Fraser Askin, 2009).

Bouche et langue
1. Les scrtions orales sont-elles excessives et spumeuses? De quelle couleur
sont-elles?
VARIATION DE LA NORMALE

Dans la priode postnatale immdiate, les scrtions orales refltent


le contenu de l' estomac aval durant l'accouchement et peuvent donc
tre jauntres ou verdtres en prsence de liquide amniotique teint
Q)
c:
:;:;
de mconium ou teintes de sang si du sang maternel a t aval (Fraser
V)
:::J
,......,
Askin, 2009).
1
Q)
......
c: DVIATION DE LA NORMALE
IO
(f)
Des scrtions orales spumeuses et abondantes peuvent indiquer la pr-
=>
I sence d'une atrsie de l'sophage (Fraser Askin, 2009; Berseth et Poenaru,
u
:::J 2005).
"Cl
V)
c:
0 2. La langue est-elle grosse et prominente?
:;:;
"Cl
w DVIATION DE LA NORMALE
v
..-1
0
Les nouveau-ns ayant une macroglossie et un faible tonus musculaire
N
peuvent souffrir d'une obstruction des voies ariennes suprieures lorsque
@
...... leur langue se colle au palais mou, un processus accentu lorsque le cou
~
en
c
est en flexion (Fraser Askin, 2009; Berseth et Poenaru, 2005).
>
o.
0
u
126 EXAMEN CLIN IQUE DU NOUVEAU- N

Mchoire infrieure
1. Le menton est-il recul, petit ou presque absent?

DVIATION DE LA NORMALE
La langue des nouveau-ns ayant une petite
mchoire infrieure (micrognathie) et un men-
ton recul (rtrognathie) a tendance obstruer
les voies respiratoires suprieures, comme c'est
le cas dans la squence de Pierre Robin (Fraser
Askin, 2009; Hansen et Corbet, 2005b).

Figure 5.11 - Structures internes dans


une squence de Pierre Rob in

Thorax et sternum
1. Le sternum semble-t-il vouloir s'enfoncer dans le thorax?

VARIATION DE LA NORMALE

Le pectus excavatum (voir la Figure 5.12) est trs rarement significatif.


Il peut tre observ chez les nouveau-ns atteints de rachitism e ou du
Q) syndrome de Marfan (Fraser Askin, 2009; Hansen, Corbet et Ballard,
c
:;::;
Vl
2005).
:::i
.....,
1

.....Q) 2. Le sternum semble-t-il en protrusion vers l'extrieur?


c

'
(f) VARIATION DE LA NORMALE
::i
I Tout comme le pectus excavatum, le pectus carinatum est t rs rarement
u
:::i
significatif.
"'O
Vl
c DVIATION DE LA NORMALE
0
:;::;
"'O
La protrusion du sternum vers l'extrieur peut tre observe chez les
w
<:t
nouveau-ns atteints de rachitisme ou du syndrome de Marfan (Fraser
T"'i
0 Askin, 2009).
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Normal Excavatum Carlnatum

Figure 5.12 - Form es de t h orax


Les poumons et le systme respiratoire 127

Auscultation
L'examinateur doit utiliser la cloche et le diaphragme
du stthoscope pour ausculter les bruits respiratoires
chez le nouveau-n. Les bruits respiratoires sont plus
faibles ou absents en prsence d'atlectasie ou de pneu-
mothorax et plus facilement perceptibles en prsence de
consolidation pulmonaire, comme lors d'une pneumonie
(Fraser Askin, 2009).
Figure 5.13 - Le stthoscope

L'examinateur doit ausculter le thorax et le dos du nouveau-n pour avoir une


apprciation de toutes les plages pulmonaires, puisque les bruits respiratoires
provenant des lobes pulmonaires infrieurs ne sont adquatement entendus
qu'en auscultant le dos (Fraser Askin, 2009). Il faut commencer l'auscultation
dans le haut du thorax et se dplacer de faon systmatique d'un ct l'autre
pour couvrir tous les lobes pulmonaires. Il en est de mm e pour l'auscultation
du dos (Fraser Askin, 2009).

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
-0
Vl
c
0
:;::;
-0
w
<:t
T"'i
0
N
Figure 5.14 - Squence d'auscultatio n pul monaire
@
.....
..c
Ol
c Trois types de bruits respiratoires sont normalement entendus chez
>
a.
0
Je nouveau-n
u
Le murmure vsiculaire est habituellement entendu dans l'en semble du
thorax sauf au niveau du manubrium et de la trache. Il s'agit d'un bruit
de faible intensit, doux et court l'expiration (Fraser Askin, 2009) .
Le bruit bronchique est le plus fort des bruits respiratoires. Il se caractrise
par une courte inspiration et une expiration plus longue. Il est rarement
entendu chez le nouveau-n (Fraser Askin, 2009).
128 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Le bruit bronchovsiculaire est normalement entendu au niveau du manu-


brium et dans la rgion intrascapulaire. Il est plus intense que le murmure
vsiculaire, mais moins que le bruit bronchique. La dure et l'intensit sont
gales l'inspiration et l'expiration (Fraser Askin, 2009).

Figure 5.15 - Structures osseuses du thorax

Tableau 5.1
Q)
Bruits normaux l'auscultation pulmonaire
c
:;::;
Vl Bruit Caractristiques Rsultats
:::i
.....,
1

.....Q) Entendu dans la majorit des plages


c pulmonaires; basse tonalit; doux et court
'
(f) l'expiration
Basse tonalit, doux l'expiration
::i
I Entendu au niveau des bronches princi-
u
:::i pales et de la partie suprieure de la plage
-0
pulmonaire postrieure; tonalit moyenne;
Vl
c gal l'expiration et l'inspiration Tonalit moyenne, moyen l'expiration
0
:;::;
-0 Entendu seulement au niveau de la
w
<:t
trache; haute tonalit; fort et long
T"i l'expiration
0 Haute tonalit, fort l'expiration
N
@ Adapt de : H AGLER, D.A. et TRAVER, GAI. 2002. Respira tory system. ln Mosby's Clinicnl N11rsing, 5' d., Thompson ).M. et
..... 11/., t'.d. Philadelphia: Mosby. 156. Reproduit avec permission
..c
Ol
c
>
a.
DVIATION DE LA NORMALE
0
u Des bruits respiratoires anormaux peuvent se superposer aux bruits respi-
ratoires normaux. On les appelle les bruits adventices. Ils indiquent habi-
tuellement la prsence d'un problme pulmonaire (Fraser Askin, 2009).
Lorsqu'ils sont entendus au dbut de l' inspiration, les bruits adventices
tmoignent souvent de la prsence de scrtions dans les voies respiratoires
suprieures larges. Il est important de distinguer les bruits provenant des
poumons de ceux provenant des voies respiratoires suprieures. Pour ce
Les poumons et le systme respiratoire 129

faire, l'examinateur doit placer le stthoscope au niveau du nez et de la


bouche de l'enfant afin d'entendre seulement les bruits provenant des voies
ariennes suprieures. Si certains bruits sont entendus ce niveau, il doit
tenter d'aspirer les scrtions de l'enfant avant de reprendre l'auscultation
au niveau des poumons (Fraser Askin, 2009).
Les crpitants rappellent le son de petites bulles qui clatent soudainement,
tmoignant de l'ouverture de petites voies respiratoires. Des crpitants
doux sont souvent entendus dans les premires heures de vie et tmoignent
de la rabsorption du liquide alvolaire. Ils peuvent aussi tre entendus
chez les nouveau-ns souffrant d'un syndrome de dtresse respiratoire ou
d'une dysplasie broncho-pulmonaire. Des crpitants plus rudes sont souvent
associs au passage de l'air travers des surfaces tapisses de mucus. Il est
commun d'entendre des crpitants rudes en prsence d 'une pneumonie,
d'une congestion pulmonaire ou d'une tachypne transitoire du nouveau-n
(Fraser Askin, 2009).
Les sibilances sont des sifflements de tonalit aigu entendus principalement
durant l'expiration. Ces sifflements tmoignent du passage de l'air travers
des voies respiratoires rtrcies, notamment chez les nouveau-ns atteints de
dysplasie broncho-pulmonaire ou de bronchospasmes (Fraser Askin, 2009).

Q)
c: Transillumination
:;:;
V)
:::J
,......,
1 La transillumination consiste appliquer une source de lumire de haute intensit
Q)
...... (lampe de poche ou faisceau lumineux de type laser ou de fibre optique) direc-
c:
IO
(f) tement sur la partie du corps examiner. On peut notamment procder une
=> transillumination du thorax lorsqu'un pneumothorax est suspect (Honeyfield,
I
u 2009). Il est prfrable d'assombrir la pice pour obtenir de meilleurs rsultats.
:::J
"Cl
V)
L'examinateur doit placer une source lumineuse perpendiculairement au thorax
c: et en valuer les deux cts en comparant les halos lumineux (Fraser Askin, 2009).
0
:;:;
"Cl Les fluides et l'air transmettent la lumire, contrairement aux masses solides,
w
v comme un parenchyme pulmonaire intact par exemple (Honeyfield, 2009).
..-1
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
130 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

VIATION DE LA NORMALE

En prsence d'une poche d'air (pneumothorax), le thorax apparat plus


lumineux du ct atteint que du ct sain (Fraser Askin, 2009).

G3
r;;,;-r
...:::::::::::.

Figure 5.16 - Transillumination d'un pneumothorax gauche

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MooRE, K.L. et PERSAUD, T.V.N. (2008 ). The Developing H uman, Clinically Oriented Embryology.
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PERRY, S.E. (20 12). valuation et soins du nouveau- n et de la famille . Adaptation franaise
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TORTORA, G.J. et GRABOWSKI, S.R. ( 200 1). Principes d'anatomie et de physiologie. Version franaise de
Q)
c: la 9 dition (2000) de Principles of Anatomy and Physiology. 'ditions du Renouveau Pdagogique
:;:; Inc. : Canada.
V)
:::J
,......,
1
Q)
......
c:
IO
(f)

=>
I
u
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
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w
v
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0
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......
~
en
c
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o.
0
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(J)
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".....,
Q)
1

c
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T"-1
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N

.....,
..c
01
c
>
o.
0
u
Chapitre 6

Le cur et le systme cardiovasculaire


Catherine Cantin

Les fluctuation s des proprits dynamiques du systme cardiovasculaire du


nouveau-n durant les premires heures, jours et semaines de vie constituent
Q)
c:
un vritable dfi pour quiconque a la responsabilit de son examen physique.
:;:; La disparition de la circulation placentaire et l'apparition de la circulation
V)
:::J
,......,
1 pulmonaire ainsi que la fermeture des shunts intra et extraca rdiaques qui
Q)
...... s'ensuit doivent tre attentivement suivies afin de dceler tout signe de com-
c:
IO
(f) plication potentielle. Puisque la grande majorit des nouveau-ns ayant une
=> malformation cardiaque sont asymptomatiques in utero, il est important de
I
u savoir reconnatre rapidement les signes tmoignant d'un problme cardio-
:::J
"Cl vasculaire aprs la naissance.
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w Les composantes et les fondions
v
..-1
0
N Le systme cardiovasculaire comprend le cur et les vaisseaux sanguins per-
@ mettant le transport du sang et de l'oxygne vers tous les organes et cellules
......
~
en
du corps humain. Il est en troite relation avec le systme respiratoire.
c
>
o. Le cur est la pompe qui permet la circulation du sang. Il repose sur
0
u le diaphragme et se situe prs du centre de la cavit thoracique, entre les
poumons, dans une masse de tissus, le mdiastin, quis' tend du sternum la
colonne vertbrale (Tortora et Grabowski, 2001). Le tissu musculaire cardiaque
responsable de l'action de pompage est le myocarde. Il est tapiss de deux
feuillets: !'picarde l'extrieur et l'endocarde l'intrieur du cur (Tortora et
Grabowski, 2001) . Le cur comporte quatre cavits cardiaques, deux oreillettes
et deux ventricules, qui sont ncessaires la circulation systmique (cur
134 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

gauche) et pulmonaire (cur droit) survenant durant la vie extra-utrine


normale. Les oreillettes sont spares entre elles par le septum interauriculaire
(comportant le foramen ovale), alors que les ventricules sont spars par le
septum interventriculaire (Tortora et Grabowski, 2001). Aprs la naissance,
l'oreillette droite reoit le sang en provenance de la veine cave suprieure, de
la veine cave infrieure et du sinus coronaire. Le sang traverse ensuite la valve
tricuspide en direction du ventricule droit (Tortora et Grabowski, 2001), d'o
il est ject vers les poumons par le biais de la valve pulmonaire et du tronc
pulmonaire. Une fois oxygn, le sang revient par les veines pulmonaires vers
l'oreillette gauche (Tortora et Grabowski, 2001 ). Il quitte ensuite l'oreillette
gauche par la valve mitrale (ou bicuspide) pour tre ject par le ventricule
gauche dans la circulation systmique par le biais de la valve aortique et de
l'aorte (Tortora et Grabowski, 2001).
Les vaisseaux sanguins forment un circuit ferm de conduits qui ache-
minent le sang oxygn du cur aux tissus, puis le ramnent, dsoxygn,
vers le cur (Tortora et Grabowski, 2001). Ce circuit est compos des artres,
des capillaires et des veines. Les artres transportent le sang du cur aux
tissus. En raison de leurs capacits de vasoconstriction et de vasodilatation,
les artres jouent un rle fondamental dans la rgulation du dbit sanguin et
de la pression artrielle (Tortora et Grabowski, 2001). Les artrioles sont de
Q)
c: petites artres qui transportent le sang vers les capillaires, o se produisent
:;:;
V)
:::J
les changes de substances entre le sang et les cellules des tissus. L'union de
,......,
Q)
1 plusieurs capillaires forme les veinules puis les veines, qui acheminent le sang
......
c: dsoxygn vers le cur pour qu'il soit pomp dans la circulation pulmonaire
IO
(f) et oxygn nouveau (Tortora et Grabowski, 2001 ).
=>
I
u
"Cl
:::J
L'embryologie
V)
c:
0
:;:; Le cur joue un rle indispensable dans le dveloppement du ftus ds la
"Cl
w 3e semaine de gestation (Moore et Persaud, 2008; Maschhoff et Scott Baldwin,
v 2005). Le cur primitif prend d'abord la forme de deux tubes endocardiques
..-1
0
N fusionnant en un seul tube cardiaque. Il s'enroule ensuite sur lui-mme et
@ cre les arcs aortiques ( 6), puis une srie de constrictions et de dilatations
......
~
en apparaissent pour donner naissance aux diffrentes cavits cardiaques, aux
c
>
o.
septums interauriculaire et interventriculaire, ainsi qu'au cne artriel (voie
0
u de chasse du cur) (Moore et Persaud, 2008) . Les veines caves suprieure et
infrieure se dveloppent partir de l'extrmit veineuse du tube cardiaque
primitif, tout comme le ductus venosus (canal veineux d'Arantius) (Moore et
Persaud, 2008; Tortora et Grabowski, 2001). Le premier battement cardiaque
survient au jour 22, sous forme de contraction pristaltique forant le sang
en provenance du sinus veineux sortir du cur tubulaire (Maschhoff et
Scott Baldwin, 2005; Tortora et Grabowski, 2001 ). Le cne artriel s'enroule
Le cur et le systme cardiovasculaire 135

et se divise graduellement durant la 5 semaine pour former l'aorte (issue du


ventricule gauche) et le tronc pulmonaire (issu du ventricule droit) (Moore et
Persaud, 2008). Les valves cardiaques commencent quant elles se former
entre la 5 et la 8 semaine de gestation, en m me tem ps que le systme de
stimulation et de conduction cardiaque constitu des nuds sinusal et auri-
culoventriculaire (AV), du faisceau auriculoventriculaire (faisceau de His) et
des fibres de conduction cardiaque (fibres de Purkinje). Le systme cardiaque
est entirement form la 9e semaine de gestation (Moore et Persaud, 2008;
Maschhoff et Scott Baldwin, 2005).

1:adaptation la vie extra-utrine


Le systme cardiovasculaire continue d'voluer aprs la naissance et durant les
premires semaines de vie. In utero, la veine ombilicale transporte le sang riche
en oxygne et en nutriments du placenta vers le ftus. Les artres ombilicales
(2) transportent le sang charg des dchets du ftus vers le placenta. Seule une
petite fraction du sang ftal permettant l'irrigation circule dans les poumon s
du ftus en raison de la r sistance accrue cause par les alvoles remplies
de liquide et la contraction des artrioles (SCP, 2011; Erenberg et al. , 2006 ).
Ainsi, la majeure partie du sang du cur droit emprunte la voie qui prsente
Q)
c la plus faible rsistance en passant par le canal artriel jusqu' l'aort e et par
:;::;
Vl le foramen ovale (entre les deux oreillettes). Le ductus venosus permet une
....,:::i
1
partie du sang de contourner la circulation hpatique. La circulation ftale
.....
Q)

c permet de privilgier le cer veau et le cur, de court-circuiter les poumons


'
(f) et d'assurer un dbit sanguin maximal au niveau du placenta (SCP, 2011 ) .
::i
I
u
:::i
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Vl
c
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:;::;
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w
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N
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.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Figure 6.1 - Alvoles rem plies de


liquide et artrio les contractes
entranant un e rsistance accr ue
da ns la circul at ion p ulm on aire Figure 6.2 - Ci rculation f t ale
136 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Le dbit sanguin pulmonaire augmente pendant les premires respirations


la suite de la naissance et du clam page du cordon ombilical, ce qui contribue
transformer la circulation ftale en circulation nonatale (Erenberg et al.,
2006; SCP, 2011). L'augmentation du dbit sanguin pulmonaire arrivant au
ct gauche du cur augmente la pression dans l'oreillette gauche, entranant
la fermeture fonctionnelle du foramen ovale. L'augmentation de l'oxygnation
entrane la contraction fonctionnelle du canal artriel dans les premiers jours
de vie. Celui-ci se fermera compltement de faon permanente pour former
un ligament dans les semaines suivant la naissance (SCP, 20 11; Erenberg
et al., 2006; Clyman, 2005 ). Chez le nouveau-n terme, la fermeture du
foramen ovale se produit habituellement une deux heures aprs la naissance.
Celle du canal artriel survient dans les 24 premires heures de vie chez 90 %
des nouveau-ns et dans les 96 premires heures de vie chez prs de 100 %
des nouveau- ns. Le clampage du cordon entrane la fermeture des artres
ombilicales, de la veine ombilicale et du canal d'Arantius. Ces structures se
transforment plus tard en ligaments (Erenberg et al., 2006; Perry, 2012) .

Avant la naissance Aprs la naissance


Vaisseaux de sang Vaisseaux de sang dilats

Q)
c
:;::;
Vl
....,:::i
1

.....
Q)

'
(f)
Oxygne dans
::i B les alvoles
I
u
:::i
'tJ Figure 6.3 - Dilatation des va isseaux sanguins pulmonaires la naissance
Vl
c
0
:;::;
'tJ
w
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0
N
@
.....
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c
>
a.
0
u

Figure 6.4 - Circulation n onatale Figure 6.5 - Stru ctures du cur


Le cur et le systme cardiovasculaire 137

La distinction entre cardiopathies congnitales


cyanognesetacyanognes
Les cardiopathies congnitales sont gnralement cyanognes ou acyanognes.
Les malformations cyanognes se caractrisent par:
une restriction du flot sanguin pulmonaire (ttralogie de Fallot, atrsie
tricuspide, atrsie pulmonaire avec septum interventriculaire intact, anomalie
d'Epstein);
des circulations pulmonaire et systmique parallles avec peu de mlange
entre les deux circulations (transposition des gros vaisseaux) ; ou
un mlange complet des circulations pulmonaire et systmique avec un
flot sanguin pulmonaire normal ou augment et de physiologie variable
(tronc artriel commun, ventricule droit double issue, anomalie totale
du retour veineux pulmonaire) (Wernovsky et Gruber, 2005; Zahka et
Erenberg, 2006).
Les malformations acyanognes se caractrisent quant elles par:
une hypoperfusion systmique et une insuffisance cardiaque congestive avec
ou sans cyanose (hypoplasie du cur gauche, stnose aortique, coarctation
de l'aorte, interruption de l'arche aortique); ou
Q)
c: des lsions entranant, dans certains cas, une lgre dtresse respiratoire
:;:;
V)
:::J
,......,
(stnose pulmonaire avec septum interventriculaire intact, communication
1
Q)
...... interventriculaire, communication interauriculaire, canal auriculoventri-
c:
IO
culaire, persistance du canal artriel) (Wernovsky et Gruber, 2005 ; Zahka
(f)
et Erenberg, 2006).
=>
I
u
:::J
"Cl
V)
La collede de donnes
c:
0
:;:;
"Cl
L'examen clinique dbute par la rvision de l'histoire mdicale maternelle,
w antepartum, intrapartum, postpartum et familiale. Certains lments de ces
v
..-1
0 histoires peuvent en effet donner des indices sur d'ventuelles anomalies du
N
dveloppement du systme cardiovasculaire (Vargo, 2009).
@
......
~
en
c Histoire mdicale maternelle
>
o.
0
(Vargo, 2009; Zahka, 2006)
u
1. La mre est-elle porteuse d'une cardiopathie congnitale?
> Le nouveau-n d'une mre porteuse d'une cardiopathie congnitale prsente
10 % 15 % plus de risques d'tre lui-mme atteint d'une malformation
cardiaque congnitale.
138 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

2. La mre tait-elle atteinte de diabte en dbut de grossesse?


> Les nouveau-ns de mres atteintes de diabte durant la formation embryo-
logique du cur prsentent un risque accru (de 2 4 fois) de cardiopathie
congnitale. Les plus communes sont la communication interventriculaire,
la transposition des gros vaisseaux, la ttralogie de Fallot et le ventricule
droit double issue.
3. La mre souffre-t-elle de lupus rythmateux systmique?
> Le passage transplacentaire des anticorps maternels associs au lupus
rythmateux peut entraner un blocage de la conduction cardiaque chez
le ftus et, ultimement, une dfaillance cardiaque congestive, un hydrops
fetalis (anasarque fto-placentaire) et la mort in utero.

Histoire antepartum et familiale


(Va rgo, 2009; Zahka, 2006; Bandstra et Accornero, 2006; Yudin e t Gonik, 2006; Kenney
et al., 2011)

1. La mre prenait-elle une mdication particulire ayant un potentiel t ra-


togne durant la grossesse?
> Certains mdicaments pris durant la priode critique de l'embryogense
peuvent causer des malformations importantes.
<
c: Thymorgulateurs (sels de lithium)
:;:;
V)
:::J
,......, - Malformation d'Epstein, communication interauriculaire, atrsie
1
Q)
...... tricuspide
c:
IO
(f)
Anticonvulsivants (hydantones, comme le Dilantin)
=> - Stnose aortique, stnose pulmonaire, coarctation de l'aorte, persis-
I
u tance du canal artriel
:::J
"Cl
V)
Antitumoraux (thalidomide)
c:
0
:;:;
- Ttralogie de Fallot, tronc artriel commun
"Cl
w Acide rtinoque
v - Dfaut au niveau des voies de chasse ventriculaires
..-1
0
N
Inhibiteurs de la synthse des prostaglandines (par ex.: indomtacine)
@
...... pris durant le troisime trimestre de la grossesse
~
en - Fermeture in utero du canal artriel entranant une dysfonction du
c
>-
o. ventricule droit et une rgurgitation tricuspidienne
0
u
2. La mre a-t-elle consomm de l'alcool durant la grossesse?
> La consommation d'alcool durant la grossesse peut entraner des troubles
importants chez le nouveau-n, notamment certaines malformations car-
diaques comme la ttralogie de Fallot, la communication interauriculaire,
la communication interventriculaire et l'aberration de certains vaisseaux
(artre sous-clavire, vaisseaux coronariens).
Le cur et le systme cardiovasculaire 139

3. La mre a-t -elle contract une infection virale dur ant la grossesse?
> Certaines infections virales prinatales peuvent engendrer des anomalies
cardiaques structurelles ou fonctionnelles.
Rubole (en dbut de grossesse, avant 20 semaines )
- Persistance du canal artriel, stnose de l'artre pulmonaire, stnose
de la valve aortique, communication interauriculaire, communication
interventriculaire
Cytomgalovirus
- Anasarque ftale
Virus Coxsackie B
- Cardiomyopathie
Parvovirus Bl9 (durant les deux dernires semaines de la grossesse)
- Myocardite virale ~ insuffisance cardiaque ftale ~ anasarque ftale
4. Des an om alies fo.~tales on t -elles t dtectes durant les chographies
antnatales? La mre a-t-elle subi une amniocentse ?Y a-t-il des an omalies
gntiques/ chromosomiques connues dans la famille?
) Plusieurs nouveau-ns porteurs d'une aberration chromosomique prsentent
une malformation cardiaque. Certaines associations de malformations non
< chromosomiques peuvent aussi inclure des malformations cardiaques.
c:
:;:;
V)
:::J
Trisomie 13
,......,
Q)
1 - Communication interauriculaire, communication interventriculaire,
......
c: persistance du canal artriel, coarctation de l'aorte
IO
(f)
Trisomie 18
=>
I - Communication interauriculaire, anomalies valvulaires, ttralogie de
u
"Cl
:::J Fallot, persistance du canal artriel, communication interventriculaire
V)
c: Trisomie 21
0
:;:; - Canal auriculoventriculaire, communication interventriculaire,
"Cl
w persistance du canal artriel, ttralogie de Fallot, communication
v
..-1
0
interauriculaire
N
@ Syndrome de Noonan
...... - Cardiomyopathie hypertrophique, stnose pulmonaire, coarctation
~
en
c de l'aorte, persistance du canal artriel
>-
o.
0 Syndrome de Marfan
u
- Anvrisme aortique, prolapsus de la valve tricuspide, rgurgitation
aortique, rgurgitation mitrale, rgurgitation tricuspide
Syndrome de DiGeorge (dltion 22qll)
- Interruption de l'arche aortique, tronc artriel commun, arche aortique
droite, ttralogie de Fallot
140 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Syndrome Beckwith-Wiedemann
- Cardiomyopathie hypertrophique, ttralogie de Fallot, communication
interauriculaire, communication interventriculaire, persistance du
canal artriel
Syndrome de Turner (XO)
- Coarctation de l'aorte, valve aortique bicuspide, anvrisme de l'aorte,
stnose aortique, communication interventriculaire
Association CHARGE
- Ttralogie de Fallot, ventricule droit double issue, communication
interauriculaire, communication interventriculaire, persistance du
canal artriel, coarctation de l'aorte, canal auriculoventriculaire,
transposition des gros vaisseaux
Association VACTERL
- Communication interauriculaire, communication interventriculaire,
ttralogie de Fallot, coarctation de l'aorte

Histoire intrapartum et postpartum


(Varga, 2009; Levene et de Vries, 2006; Clyman, 2005)

Q) 1. Y a-t-il eu un vnement hypoxique-ischmique chez le ftus durant le


c:
:;:; travail ou l'accouchement?
V)
:::J
,......,
Q)
1

......
> Une atteinte hypoxique-ischmique ftale svre touche l'organisme en
c: entier, y compris le systme cardiovasculaire, et se traduit par une diminu-
IO
(f) tion de la contractilit du myocarde, une cardiomgalie, une rgurgitation
=> tricuspidienne, et parfois mme, une ischmie myocardique.
I
u
"Cl
:::J 2. Quel tait l'ge gestationnel de l'enfant la naissance?
V)
c:
0
> En raison de leur anatomie, les nouveau-ns prmaturs prsentent plus
:;:; souvent une persistance du canal artriel dans les jours suivant la naissance.
"Cl
w
v 3. La mre montrait-elle des signes d'infection durant le travail et l'accouchement?
..-1
0
N > Une infection fto-maternelle peut se traduire par une tachycardie, une
@ hypotension artrielle systmique persistante et une anomalie de transition
......
~
en
la vie extra -utrine chez le nouveau-n.
c
>
o.
0
u
Le cur et le systme cardiovasculaire 141

1:examen physique

Inspection

Apparence gnrale et comportement du nouveau-n


L'examinateur doit observer l'apparence gnrale, l'activit spontane et le
tonus du nouveau-n. Le nouveau-n terme devrait tre en position de
flexion et faire des mouvements actifs des quatre membres pendant les priodes
d 'veil (Fern, 2011).

VIATION DE LA NORMALE
Une diminution de l'activit gnrale du nouveau-n et de son tonus
tmoigne gnralement d'une fatigue pouvant tre associe une ano -
malie sous-jacente. Elle peut notamment indiquer la prsence d ' un choc
cardiognique (Wernovsky et Gruber, 2005 ).

Anomalies extracardiaques
L'examinateur doit rechercher les anomalies extracardiaques visibles ou connues
Q)
c: dans l'histoire du nouveau-n. L' incidence des anomalies cardiaques est plus
:;:;
V)
:::J leve chez les nouveau-ns porteurs d'autres anomalies comme les anomalies
,......,
Q)
1
gastro-intestinales, les fistules tracho-sophagiennes, les anomalies rnales
......
c: et urognitales, les hernies diaphragmatiques et les fentes labiales et palatines
IO
(f)
(Vargo, 2009; Zahka, 2006).
=>
I
u
"Cl
:::J Coloration de la peau et des muqueuses
V)
c: L'examinateur doit observer la peau, les lvres, la lan gue et le lit ungual. La
0
:;:; coloration de la peau et des muqueuses varie selon les ethnies, mais elle est
"Cl
w gnralement rose ch ez les nouveau-ns cau casiens (Vargo, 2009).
v
..-1
0
N
VIATIONS DE LA NORMALE
@
...... Une coloration marbre de la peau tmoigne d'une vasoconstriction et
~
en
c peut indiquer la prsence d'un problme de perfusion (Vargo, 2009).
>
o.
0 Une pleur importante de la peau peut tmoigner d'une anmie importante
u
ou d'un tat de choc et mrite d'tre tudie plus en profondeur (Lissauer,
2006).
La cyanose centrale est une coloration bleute de la peau, des muqueuses
et du lit ungual cause par la prsence d' hmoglobine dsature dans les
capillaires (:2: 5 g d'hmoglobine dsoxygne par 100 ml de sang). Elle est
toujours anormale et il est urgent d'en dterminer la cause. Le m eilleur
142 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

indicateur d'une cyanose centrale chez le


nouveau-n est la coloration bleute de sa
langue. Chez les nouveau-ns ayant un
niveau d'hmoglobine normal, la cyanose
centrale se dtecte partir d'une saturation
infrieure ou gale 80-85 % (Perry, 2012;
Lissauer, 2006; Vargo, 2009).

Photo 6.1 - Cyanose centrale

Une acrocyanose (cyanose priphrique)


est une coloration bleute des extrmits
cause par une instabilit vasomotrice. Il
s'agit d'un phnomne normal durant les
deux premiers jours de vie (Vargo, 2009).

Q)
c Photo 6.2
:;::;
Vl
:::i Cyanose priphrique
.....,
1

.....Q)
c
Temps de remplissage capillaire
'
(f)
L'examinateur doit valuer le degr de perfusion de la peau (qui correspond,
::i
I
u indirectement, la perfusion systmique) en dterminant le temps de rem-
:::i
-0 plissage capillaire. Pour ce faire, il doit exercer une pression sur la peau de
Vl
c l'enfant au niveau du sternum ou en priphrie l'aide d 'un doigt et retirer
0
:;::; celui-ci lorsque la peau devient blanche. Le temps de remplissage capillaire
-0
w correspond au nombre de secondes requises pour que la peau reprenne une
<:t
T"'i coloration normale. Le temps de remplissage normal est de moins de trois
0
N
secondes (Vargo, 2009).
@
.....
..c
Ol DVIATION DE LA NORMALE
c
>
a. Un temps de remplissage capillaire prolong (> 3 secondes) peut tre
0
u associ une vasoconstriction priphrique secondaire une diminution du
dbit cardiaque et de la perfusion systmique. On la rencontre notamment
avant ou au moment de la fermeture du canal artriel dans les cardiopathies
acyanognes suivantes: stnose aortique, coarctation de l'aorte, interruption
de l'arche aortique et hypoplasie du cur gauche (Zahka et Erenberg, 2006;
Wernovsky et Gruber, 2005).
Le cur et le systme cardiovasculaire 143

Respiration/coloration
L'examinateur doit noter le rythme et les efforts respiratoires et corrler
l'information la coloration de la peau et des muqueuses. La respiration
doit tre facile et le nouveau-n ne doit prsenter aucun signe de dtresse
respiratoire (voir le chapitre 5 sur le systme respiratoire).

DVIATIONS DE LA NORMALE
La prsence d'une cyanose centrale associe une dtresse respiratoire
suggre en gnral une pathologie pulmonaire plutt que cardiaque,
moins que la cyanose soit profonde comme dans les pathologies cardiaques
suivantes: atrsie tricuspide, atrsie pulmonaire avec septum ventriculaire
intact, stnose pulmonaire critique et anomalie totale du retour veineux
pulmonaire (Zahka et Gruenstein, 2006; Wernovsky et Gruber, 2005 ).
Chez un nouveau-n cyanos qui n'prouve aucune dtresse respiratoire,
la cyanose peut tre cause par une cardiopathie congnitale restreignant
le dbit sanguin pulmonaire et non par un problm e d'ordre purement
pulmonaire (Zahka et Gruenstein, 2006; Vargo, 2009).
Un nouveau-n de coloration gristre prouvant une dtresse respira-
toire associe une tachycardie, une diaphorse, une hpatomgalie, un
Q)
dme gnralis et une diminution des pouls priphriques prsente une
c: insuffisance cardiaque congestive importante. Cette condition apparat peu
:;:;
V)
:::J
,......,
aprs la naissance, au moment de la fermeture du canal artriel, chez les
1
Q)
...... nouveau-ns souffrant d'une cardiopathie limitant la perfusion systmique
c:
IO
(stnose aortique, coarctation de l'aorte, interruption de l'arche aortique ou
(f)
hypoplasie du cur gauche). Il faut alors ouvrir le canal artriel l'aide de
=>
I prostaglandines pour assurer la survie de l'enfant. Lorsque d'autres patho-
u
"Cl
:::J logies cardiaques sont prsentes, des symptmes d'insuffisance cardiaque
V)
c:
congestive peuvent tre observs mesure que les rsistances pulmonaires
0
:;:; diminuent et que les rsistances systmiques augmentent, comme dans les cas
"Cl
w de ttralogie de Fallot ou de communication interventriculaire importante
v (Wernovsky et Gruber, 2005).
..-1
0
N
@
...... Precordium
~
en Le precordium est la rgion du thorax situe juste en avant du cur. Il est
c
>
o.
0
normal que les impulsions cardiaques soient visibles durant les premires
u heures de vie (precordium actif). L'activit du precordium tmoigne en effet
du rle prdominant du ventricule droit durant la circulation ftale. Le
precordium devient gnralement tranquille et les impulsions cardiaques n e
sont plus aussi facilement visibles lorsque la transition vers la circulation
nonatale est termine (Vargo, 2009).
144 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

VIATION DE LA NORMALE
Chez le nouveau-n terme, un precordium
actif observ aprs les 24 premires heures
de vie suggre une pathologie cardiaque / -"<.....--
associe un shunt gauche-droit comme ~ 1 1 ~_.,
une persistance du canal artriel, une lff;..J/ 1 r' ..
communication interventriculaire ou une
rgurgitation valvulaire svre (Vargo, 2009).
'ti!/i.. \
Figure 6.6 \
Localisation du point 1
d' impulsion apicale
--
!
1

Auscultation
L'examinateur procde l'auscultation cardiaque lorsque le nouveau-n est
calme ou qu'il dort et qu'il a le thorax dcouvert. L'auscultation permet d'va-
luer le nombre de battements, le rythme, la position et l'impulsion apicale,
l'intensit du bruit cardiaque et la prsence d'un souffle.

Dtermination de la frquence cardiaque


Q)
La frquence cardiaque du nouveau-n doit tre prise
c
:;::; l'apex cardiaque pendant une minute complte. Pour
Vl
....,:::i
1
localiser l'apex, il suffit de palper le thorax
Clavicule
.....
Q)
du nouveau-n jusqu'au point d'impulsion
c
maximale. Chez le nouveau-n, ce point se
'
(f)
situe habituellement dans le troisime ou
::i
I
u quatrime espace intercostal, gauche de la
:::i
'tJ ligne mdio-claviculaire (Vargo, 2009). Chez le
c
Vl
nouveau-n terme, la frquence cardiaque de base
0
:;::; devrait osciller entre 120 et 160 battements/minute.
'tJ
w Elle peut diminuer pour atteindre 70 battements/
<:t
T"'i
0
minute pendant le sommeil profond chez certains
N
nouveau-ns en sant (Vargo, 2009; Lissauer, 2006).
@
.....
.c Figure 6.7 - Position du cur et de l'apex
Ol cardiaque dans la cage thorac ique
c
>
a.
0 VARIATIONS DE LA NORMALE
u
Bradycardie sinusale: frquence cardiaque < 80 battements/minute
Il s'agit d'une manifestation transitoire commune chez les nouveau-ns
terme. Elle est cause par la prdominance du systme parasympathique.
Une stimulation vagale provoque par un billement ou l'vacuation d'une
selle peut entraner une bradycardie transitoire qui se rsorbe spontanment
(Vargo, 2009; Van Hare, 2006).
Le cur et le systme cardiovasculaire 145

Les bradycardies sinusales accompagnent frquemment les apnes du pr-


matur immature. Il est alors ncessaire de stimuler l'en fant jusqu' ce que
la frquence cardiaque et la respiration reprennent normalement (Vargo,
2009; Van Hare, 2006).
Tachycardie sinusale: frquence cardiaque > 180 battements/minute
Il s'agit de la forme la plus commune de frquence cardiaque rapide chez
le nouveau-n. Elle survient normalement lorsqu'un stimulus (par ex.: les
pleurs) entrane l'augmentation des demandes mtaboliques faites au cur.
La frquence cardiaque redevient normale l'arrt du stimulus (Vargo, 2009).

VIATI ONS DE LA NORMALE


Une frquence cardiaque de bases 70 battements/minute ds la naissance
suggre la prsence d 'un bloc auriculoventriculaire congnital et constitue
une urgence mdicale (Van Hare, 2006; Cohen et Jedeikin, 2005).
Une frquence cardiaque de base ~ 200 battements/minute est anormale
et constitue une urgence mdicale ncessitant une intervention immdiate.
Les tiologies possibles sont un tat de choc hypovolmique ou septique,
une forte fivre, une hyperthyrodie, une douleur ou encore des anoma-
lies de conduction cardiaques pouvant entraner un faible dbit cardiaque
Q)
(tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, flutter auriculaire,
c fibrillation auriculaire) (Vargo, 2009; Van Hare, 2006) .
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q) Aires d'auscultation cardiaque


c

'
(f) Les bruits cardiaques doivent tre couts, au minimum, aux quatre foyers
::i
I
d'auscultation traditionnels.
u
:::i 1. Foyer aortique: deuxim e espace intercost al (EIC) prs du bord sternal
-0
Vl
droit. C'est l que se situe la valve aortique, entre le ventricule gauche et
c
0
:;::;
l'aorte ascendante.
-0
w 2. Foyer pulmonaire: deuxime EIC prs du bord sternal
<:t
T"'i gauche. C'est l que se situe la valve pulmonaire, entre
0
N le ventricule droit et le tronc pulmonaire.
@
.....
..c
3. Foyer tricuspidien: quatrime EIC prs du c~
Ol
c bord sternal gauche. C'est l que se situe la ~
>
a. valve tricuspide, entre l'oreillette droite et le Aire
0
u ventricule droit. aortique

4. Foyer mitral: quatrime EIC la ligne mi-clavi-


culaire gauche. C'est l que se situe la valve mitrale,
entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche.
Figure 6.8 - Aires d'auscultation cardiaq ue
_(
146 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Une auscultation cardiaque plus approfondie comprend l'valuation des aires


infraclaviculaires gauche et droite, des deux cts du dos, des deux rgions
axillaires, de l'hmithorax droit, de la fontanelle antrieure et du foie.

DVIATIONS DE LA NORMALE
Le dplacement du cur vers la ligne mdiane est appel msocardie (Zahka
et Bengur, 2006).
Le cur est normalement situ gauche du thorax. La dextrocardie est une
malformation faisant en sorte que le cur se trouve dans la moiti droite
du thorax. La pointe du cur est aussi oriente droite. Cette condition
est souvent associe l'inversion des intestins. Il existe plusieurs variantes :
- Dextroposition: le cur est dplac vers la droite, souvent la suite d'une
malformation pulmonaire ou diaphragmatique (Zahka et Bengur, 2006) .
- Dextrocardie avec si tus solitus: localisation normale des oreillettes et
des organes abdominaux (estomac gauche et foie droite) (Zahka et
Bengur, 2006).
- Dextrocardie avec situs inversus (image miroir de l'anatomie normale):
l'oreillette droite est situe gauche et l'oreillette gauche, droite; le
poumon droit trilob est situ gauche et le poumon gauche bilob,
Q)
droite; les organes abdominaux sont inverss (estomac droite et foie
c
:;::; gauche). Cette condition est rarement associe des malformations
Vl
:::i
....., cardiaques (Zahka et Bengur, 2006).
1

.....Q) - Dextrocardie avec situs ambigus: le nouveau-


c
n prsente deux oreillettes de morphologie
'
(f)
droite, deux poumons trilobs droits et une
::i
I
u asplnie ou deux oreillettes de morphologie
:::i
"'O gauche, deux poumons bilobs gauches et une
Vl
c polysplnie. Les organes abdominaux (estomac
0
:;::; et foie) sont en position mdiane. Cette con-
"'O
w dition est souvent associe des malformations
<:t
T"'i
0
cardiaques (Zahka et Bengur, 2006).
N
@ Figure 6.9 - Dextrocardie
.....
..c
Ol
c
>
a.
Rythme et rgularit de la frquence cardiaque
0
u La variation de la frquence cardiaque est normale chez les nouveau-ns. Elle est
considre comme un signe positif tmoignant de la capacit del' enfant ragir
son environnement. Le rythme cardiaque des nouveau-ns est rgulier. Les
arythmies cardiaques sont peu communes dans cette population (Vargo, 2009).
Le cur et le systme cardiovasculaire 147

Bruits cardiaques
Plusieurs bruits cardiaques sont audibles l'auscultation et tmoignent de
la fermeture des valves cardiaques. Il existe deux bruits normaux et deux
bruits anormaux:
Le premier bruit (Bl) tmoigne de la fermeture des valves mitrale et tricus-
pide au dbut de la systole ventriculaire, c'est--dire la fin du remplissage
des ventricules et le dbut de l'jection du sang dans les voies de chasse
du cur. Il est surtout entendu au niveau de l'apex du cur (Vargo, 2009;
Perry, 2012).
Le deuxime bruit (B2) tmoigne quant lui de la fermeture des valves
aortique et pulmonaire au dbut de la diastole, c'est--dire la fin du rem-
plissage des oreillettes et le passage du sang vers les ventricules. Il est surtout
entendu au niveau des foyers aortique et pulmonaire. Une lgre sparation
de B2 survient chez la majorit des nouveau-ns et tmoigne de la fermeture
asynchrone des valves aortique et pulmonaire. Une sparation bien distincte
de B2 peut cependant indiquer la prsence d'une anomalie cardiaque et
doit tre tudie plus en profondeur (Vargo, 2009; Perry, 2012 ).

DVIATIONS DE LA NORMALE
Q)
c: Le troisime bruit (B3) est entendu de faon occasionnelle chez le nouveau-
:;:;
V) n. Il est surtout entendu au niveau de l'apex et tmoigne d'un remplissage
:::J
,......,
1 ventriculaire rapide. Il est rarement entendu chez les nouveau-ns souffrant
Q)
...... d'insuffisance cardiaque congestive (Vargo, 2009) .
c:
IO
(f) Le quatrime bruit (B4) est presque toujours pathologique. Il est surtout
=> entendu au niveau de l'apex lorsqu'il y a diminution de la compliance
I
u
:::J
cardiaque, c'est--dire lorsque les chambres cardiaques se remplissent
"Cl
V)
difficilement, comme dans les cardiomyopathies (Vargo, 2009).
c:
0
:;:;
"Cl
w Clic d'jection
v
..-1 Le clic d'jection est normalement entendu durant les 24 premires heures de
0
N vie au moment de l'jection du sang par les ventricules. Il est semblable au bruit
@
...... fait par une sparation de B2, mais il survient lors de B 1. Il est gnralement
~
en entendu durant l'inspiration seulement (Vargo, 2009).
c
>
o.
0
u DVIATION DE LA NORMALE
Les clics d'jection tmoignent de la fermeture asynchrone des valves aortique
et pulmonaire et ils sont considrs comme anormaux aprs 24 heures de vie.
Ces bruits peuvent tre associs diffrentes pathologies cardiaques comme
la stnose aortique, la stnose pulmonaire, la dilatation idiopathique de
l'artre pulmonaire, l'hypertension pulmonaire, l'hypertension systmique,
le tronc artriel commun ou la ttralogie de Fallot (Vargo, 2009) .
148 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Souffles cardiaques
Parfois innocent, parfois pathologique, le souffle cardiaque est caus par la
turbulence du flot sanguin travers l'une des structures du cur. Plusieurs
nouveau-ns prsentent des souffles cardiaques dans les 48 premires heures
de vie. Ceux-ci sont associs la diminution de la rsistance vasculaire pul-
monaire et la fermeture graduelle du canal artriel et sont dits innocents.
La prsence d'un souffle cardiaque d'intensit gale ou suprieure au grade 2
(voir l'chelle de cotation ci-dessous) aprs 48 heures de vie chez un bb
symptomatique doit tre tudie plus en profondeur, car elle pourrait tmoi-
gner d'une malformation cardiaque encore inconnue (Varga, 2009; Lissauer,
2006). Certaines cardiopathies se manifestent par l'apparition d'un souffle
cardiaque trois jours, une semaine ou mme quatre six semaines aprs
la naissance, lorsque la rsistance vasculaire pulmonaire est suffisamment
diminue (Vargo, 2009; Kenney et al., 2011).
L'absence de souffle cardiaque n'exclut pas ncessairement la prsence d'une
cardiopathie (Varga, 2009). Lorsqu'un souffle cardiaque est entendu 48 heures
aprs la naissance, il est important d'valuer la dynamique cardiaque et de
tenter de comprendre l'tiologie du bruit entendu. Quatre aspects doivent
alors tre valus (Varga, 2009):
Q)
Le moment o survient le souffle durant le cycle cardiaque
c:
:;:;
V)
- Le souffle est-il entendu en systole (aprs BI) ou en diastole (aprs B2 )?
:::J
,......,
1
- Le souffle est-il entendu au dbut, au milieu ou en fin de systole/
Q)
...... diastole? Est-il continu (holosystolique)?
c:
IO
(f) Son intensit
=> - Grade 1 : peine audible et seulement aprs une auscultation attentive
I
u
:::J - Grade 2: lger, mais immdiatement audible
"Cl
V) - Grade 3: intensit modre
c:
0 - Grade 4: plus fort
:;:;
"Cl
w - Grade 5: trs fort, entendu alors que le stthoscope touche peine le
v
..-1 thorax
0
N
- Grade 6: extrmement fort, entendu alors que le stthoscope est lg-
@
...... rement dcoll du thorax
~
en Sa localisation par rapport aux aires d'auscultation/repres anatomiques
c
>
o.
0
- quel endroit le souffle est-il entendu le plus fort?
u Sa radiation
- Le souffle est-il entendu un autre endroit?
> Radiation tronc pulmonaire: partie suprieure gauche du dos

> Radiation aortique: artres carotides


Le cur et le systme cardiovasculaire 149

Palpation
Pouls radial
a/n pouce

Axillaire

Figure 6.10 - Localisation des poul s prip hriques sur un nouveau-n

Pouls priphriques
L'expansion et la rtraction successives des artres lastiques qui accompagnent
chaque battement de cur crent une onde de pression. Cette onde de pression
correspond au pouls, que l'on peut sentir en palpant n'importe quelle artre
situe prs de la surface de la peau ou en contact avec une structure rigide
(Tortora et Grabowski, 2001). Les pouls permettent de dterminer de faon
Q)
c approximative le dbit cardiaque. Ils sont palps avec l'index au niveau axillaire,
:;::;
Vl
:::i palmaire, brachial, radial, fmoral, poplit, tibial postrieur et sur le dessus
.....,
1
du pied ( dorsalis pedis). Il est probable que le pouls ne soit pas perceptible
.....Q)
c au niveau de l'artre dorsale du pied et il n'y a aucune inquitude y avoir
'
(f)
si c'est le cas (Vargo, 2009).
::i
I L'examinateur doit noter la frquence et la rgularit du pouls (Vargo,
u
:::i
"'O
2009). Les pouls fmoraux et brachiaux doivent tre palps bilatralement.
Vl
c L'examinateur palpe ensuite le pouls brachial droit (toujours en prductal,
0
:;::; c'est--dire que l'origine du vaisseau [artre innomine ] est anatomiquement
"'O
w situe avant le canal artriel) en mme temps que le pouls fmoral. Les pouls
<:t
T"'i doivent tre similaires.L'examinateur note alors la puissance du pouls: absent,
0
N faible, normal, bien frapp ou bondissant (Vargo, 2009 ).
@
.....
..c
Ol DVIATIONS DE LA NORMALE
c
>
a. Des pouls fmoraux et priphriques faibles ou absents suggrent un faible
0
u dbit cardiaque. C'est notamment le cas dans les situations de malformations
cardiaques obstructives du cur gauche au moment de la fermeture du
canal artriel: coarctation de l'aorte, hypoplasie du cur gauche, stnose
aortique et interruption de l'arche aortique. On dit de ces nouveau-ns
qu'ils sont en choc cardiognique. Cette situation se prsente galement en
prsence d'autres pathologies cardiaques voluant en insuffisance cardiaque
congestive svre (Wernovsky et Gruber, 2005).
150 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Les pouls fmoraux bondissants sont dus une diminution de la pression


diastolique aortique et suggrent une persistance du canal artriel (Zahka
et Erenberg, 2006; Lissauer, 2006).
Les pouls brachiaux plus forts que les pouls fmoraux suggrent un obstacle sur
l'aorte telles une coarctation de l'aorte ou une interruption de l'arche aortique.

Foie
La palpation du foie fait partie de l'examen du systme cardiovasculaire, car
elle aide valuer indirectement la pression veineuse centrale (Vargo, 2009). Le
rebord du foie devrait normalement se situer 1-2 cm de profondeur sous
le rebord costal droit (Vargo, 2009; Goodwin, 2009; Lissauer, 2006).

D VIATION DE LA NORMALE

Lorsque le foie se situe ~ 3 cm de profondeur sous le


rebord costal et que des signes de dtresse respiratoire
l et d'dme sont prsents, il se peut que le nouveau-n
/
souffre d'une insuffisance cardiaque congestive. Il
/ faut alors le traiter d'urgence (Vargo, 2009).

Q)
c
:;::;
/
Vl
:::i
.....,
1
Fig ure 6.11 - Palpation du foie
.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
-0
La prsentation des cardiopathies congnitales
Vl
c
0 Selon le Rapport sur la sant prinatale au Canada (Agence de la sant publique
:;::;
-0 du Canada, 2008), 3,5 % des nouveau-ns radmis dans un hpital canadien
w
<:t en 2004-2005 l'ont t pour une anomalie congnitale potentielle (y compris
T"'i
0
N
les cardiopathies congnitales). La prsentation clinique des cardiopathies
@ dpend de plusieurs facteurs, notamment le type de lsion, la permabilit
.....
..c du canal artriel et la prsence d'autres malformations ou processus patho-
Ol
c logiques concomitants (Kenney et al., 2011). Le nouveau-n peut ainsi sembler
>
a.
0 en bonne sant dans les premiers jours de vie et dvelopper des symptmes
u d'insuffisance cardiaque congestive mesure que les rsistances pulmonaires
diminuent et que les rsistances systmiques augmentent. Si les symptmes
ne sont pas reconnus temps, cette condition peut tre fatale pour le nouveau-
n. La malformation cardiaque la plus frquente est la communication inter-
ventriculaire (Wernovsky et Gruber, 2005). La cardiopathie cyanogne la plus
frquente dans la premire semaine de vie est la transposition des gros vaisseaux.
Le cur et le systme cardiovasculaire 151

La ttralogie de Fallot est la cardiopathie congnitale qui est dcouverte le


plus frquemment dans la troisime semaine de vie (Kenney et al., 2011 ).
Voici une brve description des cardiopathies congnitales les plus courantes
et de leurs prsentations cliniques (Kenney et al. , 2011; Wernovsky et Gruber,
2005; Zahka et Erenberg, 2006).

Transposition des gros vaisseaux

Anatomie
L'aorte est issue du ventricule droit et l'artre pulmonaire, du ventricule gauche.

Pathophysiologie
Les circulations pulmonaire et systmique sont en parallle et ne se mlangent
pas. Le retour veineux arrive dans l'oreillette droite avant d'tre propuls dans
l'aorte par le ventricule droit. Il ne passe pas par les poumons. Le corps est
perfus par un sang trs pauvre en oxygne. Le sang oxygn par les poumons
entre dans l'oreillette gauche avant d'tre propuls par le ventricule gauche
dans l'artre pulmonaire et de retourner dans la circulation pulmonaire. Le
foramen ovale et le canal artriel permettent en partie aux deux circulations de
Q)
c
:;::;
se mlanger. Aprs la fermeture du canal artriel toutefois, il faut absolument
Vl
:::i
....., qu'une communication interauriculaire ou interventriculaire persiste pour
1

.....Q) que les deux circulations se mlangent et que le nouveau-n survive.


c

'
(f)
Prsentation clinique
::i
I
u Le nouveau-n peut tre asymptoma-
:::i
-0
tique la naissance, notamment
Vl
c en prsence d 'une communication
0
:;::; interventriculaire ou interauriculaire.
-0 AO: aorte
w Aprs la fermeture du canal artriel, AP : artre pulmonaire
<:t OC : oreillette gauche
T"'i l'tat gnral de l'enfant se dgrade OO : oreillette droite
0
N rapidement et une cyanose profonde VG : venlricule gauche
VD : ventricule droil
@
..... accompagne d'une hypoxie se dve-
..c
Ol loppe. Cette cyanose ne s'amliore
c
>
a. pas avec l'administration d'oxygne.
0
u Sauf en prsence d'une communication
interventriculaire, il n'y a pas de souffle
audible l'auscultation et les pouls
priphriques sont normaux.

Figure 6 .12 - Transposition des gros vaisseaux


152 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Ttralogie de Fallot

Anatomie
Comme son nom l'indique, cette cardiopathie comporte quatre anomalies: 1)
stnose pulmonaire (obstruction de la voie d e chasse droite); 2) large com-
munication interventriculaire (CIV); 3) chevauchement de l'aorte sur le septum
interventriculaire; et 4) hypertrophie du ventricule droit. Il est galement possible
de retrouver une hypoplasie de l'artre pulmonaire, une permabilit du foramen
ovale ou une communication interauriculaire, un canal artriel persistant ou
des vaisseaux collatraux entre les circulations systmique et pulmonaire.

Pathophysiologie
L'obstruction de la voie de chasse du ventricule droit entrane une diminution
du flot sanguin pulmonaire. Le sang peu oxygn passe du ven tricule droit
au ventricule gauche par la CIV pour tre ensuite propuls dans l'aorte et la
circulation systmique, ce qui entrane une dsaturation artrielle systmique.
La quantit de sang qui passe dans la CIV dpend de la taille de cette dernire,
du d egr d'obstruction de la voie de chasse du ventricule droit et des rsistances
pulmonaire et systmique. La prsence d ' un canal artriel permable permet
Q)
c une plus grande quantit de sang d'entrer dans la circulation pulmonaire.
:;::;
Vl
La direction que prend le sang lors de son passage dans la CIV (gau che-droite
....,:::i
1
ou droite-gauche) dpend de la diffrence entre la rsistance pulmonaire et
.....
Q)

c la rsistance systmique. Le sang s'coule toujours d ans la direction o la


'
(f)
rsistance est la plus faible.
::i
I
u
-0
:::i Prsentation clinique
Vl
c La majorit des nouveau-ns prsentent un cer-
0
:;::; tain degr d e cyanose en fonction de la svrit
-0
w de la stnose pulmonaire. Dans les cas de stnose
<:t
T"'i
0
pulmonaire lgre ou modre, le passage du sang
N
travers la CIV se fait principalement de gau che
@
..... droite, ce qui permet l'enfant d'avoir la peau
..c
c
Ol et des muqueuses de couleur rose. Le precordium
>
a. est gnralement actif et un seul B2 est audible
0
u l'inspiration . La turbulence du flot sanguin travers
la valve pulmonaire stnose produit un souffle
d'jection systolique, t andis que le passage du san g
travers la CIV produit un souffle holosystolique
audible l'auscultation.

Figure 6.13 - Ttralogie de Fallot


Le cur et le systme cardiovasculaire 153

Communication interventriculaire (CIV)

Anatomie
Les CIV peuvent tre membraneuses ou musculaires en fonction de leur
localisation. Les CIV membraneuses sont les plus communes. Elles peuvent
survenir en association avec d'autres malformations cardiaques.

Pathophysiologie
La quantit de sang qui passe dans la CIV est proportionnelle la taille de
l'ouverture de la communication et la diffrence entre les rsistances pul-
monaire et systmique. la naissance, le passage du sang est limit par une
rsistance pulmonaire leve. Celle-ci diminue au fil des jours et la quantit
de sang qui passe travers la CIV de la gauche vers la droite augmente.

Prsentation clinique
Habituellement asymptomatiques la naissance, les
nouveau-ns atteints d 'une CIV modre ou large
deviennent gnralement symptomatiques quatre
Q) six semaines aprs la naissance. l'auscultation
c
:;::;
Vl
cardiaque, un souffle holosystolique est entendu
:::i
.....,
1
le long de la bordure sternale gauche. Une dcom-
.....Q) pensation vers une insuffisance cardiaque congestive
c
peut se produire, mais elle est peu commune chez
'
(f)
les nouveau-ns terme ayant une CIV.
::i
I
u
:::i
'tJ
Vl
c
0 Figure 6 .14
:;::;
'tJ Communication interventriculaire
w
<:t
T"'i
0
N
@
..... Coarctation de l'aorte
..c
Ol
c
>
a.
0 Anatomie
u
La coarctation de l'aorte est un rtrcissement de l'aorte, plus communment
dans la rgion juxtaductale distale l'artre sous-clavire gauche. Elle peut
galement survenir au niveau de l'arche aortique ou de l'aorte descendante.
Elle est parfois associe d'autres malformations cardiaques telles qu'une
valve aortique bicuspide ou une CIV.
154 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Pathophysiologie
la suite de la fermeture du canal artriel, le rtrcissement localis de l'aorte
entrave le passage du sang en provenance du ventricule gauche, ce qui entrane
une augmentation importante de la postcharge. Le ventricule gauche doit
alors gnrer des pressions nettement plus importantes afin de propulser le
sang travers l'aorte, ce qui est gnralement mal tolr par le myocarde du
nouveau-n.

Prsentation clinique
Une diffrence entre les pressions artrielles systoliques
prises aux membres suprieurs et aux membres infrieurs
(MS > MI) apparat lorsque le canal artriel est en voie
de fermeture. Aprs la fermeture du canal artriel, le
nouveau-n dveloppe rapidement des symptmes
d'hypoperfusion systmique et d 'insuffisance car-
diaque congestive.

Q)
c
:;::; Figure 6.15 - Coarctation de l'aorte
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)
Persistance du canal artriel
::i
I
u
:::i
-0
Vl
Anatomie
c
0
:;::;
Le canal artriel est un conduit situ entre l'artre pulmonaire et l'aorte. Il
-0
w
est essentiel la survie du ftus in utero. Ce conduit se ferme normalement
<:t
T"'i
dans les premiers jours de vie chez le nouveau-n terme. Il peut cependant
0
N mettre plus de temps se fermer ou mme persister chez les nouveau-ns
@ prmaturs.
.....
..c
Ol
c
>
a.
Pathophysiologie
0
u Lorsque les rsistances pulmonaires sont leves, le passage du sang dans le canal
artriel se fait de la droite vers la gauche. Avec la diminution des rsistances
pulmonaires et l'augmentation des rsistances systmiques, le sang change
de direction et va de gauche droite, surchargeant la circulation pulmonaire
au dtriment de la circulation systmique.
Le cur et le systme cardiovasculaire 155

Prsentation clinique
On n'observe gnralement pas de cyanose, sauf
lorsque les rsistances pulmonaires demeurent le-
ves de faon persistante et que le passage du sang
se fait seulement de droite gauche. Un souffle
cardiaque systolique est gnralement audible
dans la partie suprieure du bord sternal gauche.
Si le canal artriel est trs large, il est possible
qu'aucun souffle cardiaque ne soit audible. Les
pouls priphriques sont bondissants, le precordium
est actif et la diffrence entre les pressions systolique
et diastolique s'accentue. Il est possible que des signes
de surcharge pulmonaire et d'insuffisance cardiaque
congestive se manifestent si la situation persiste.
Figure 6.16 - Per sistance du canal artriel

Rfrences
Q) AGENCE DE LA SANT PUBLIQUE DU CANADA (2008). Rapport sur la sant prinatale au Canada
c (354 pages). Tir du site Web:
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..-1
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en Dans MARTIN, R.J., FANAROFF, A.A. et WALSH, M.C. (2006). Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal
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Chapitre 7

!:abdomen et le systme digestif


Isabelle Milette

Le systme digestif est trs complexe et son dveloppement est directement


li l'environnement. Son fonctionnement ncessite un quilibre fragile entre
les apports nutritionnels externes et plusieurs fonctions internes allant de la
Q)
digestion et de l'absorption des aliments l'excrtion des matires juges non
c
:;::; ncessaires. Pour assurer l'ensemble de ses fonctions, le systme digestif doit
Vl
:::i
....., s'tre dvelopp normalement in utero. Les premiers signes de problmes digestifs
1

.....Q) sont souvent des trouvailles physiques externes, comme une couleur ou une
c
forme particulire de l'abdomen, ou des lments retrouvs grce la collecte de
'
(f)
donnes. Celle-ci est absolument essentielle pour l'examen du systme digestif.
::i
I
u
:::i
"'O
Vl
c
Les composantes et les fondions
0
:;::;
"'O
Le systme digestif comprend deux sous-groupes d'organes,
w
<:t
soit le tube digestif et les organes digestifs annexes (Tortora et
T"'i
0 Grabowski, 2001). Le tube digestif est le canal alimentaire
N
@ par lequel la nourriture se rend de la bouche l'anus.
.....
..c Il est compos de la bouche et du pharynx, qui font
Ol
c aussi partie du systme respiratoire, del' sophage, de
>
a.
0
l'estomac, du petit intestin ou intestin grle (duodnum,
u jjunum et ilon) et du gros intestin (valve ilo-crecale,
ccum, appendice vermiforme, clon, rectum, canal anal
et anus). Les organes digestifs annexes incluent les dents,
la langue, les glandes salivaires, le foie, la vsicule biliaire
et le pancras (Tortora et Grabowski, 2001).

Figure 7.1 - Organes internes du systme digestif


158 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

La bouche (les dents, la langue et les glandes salivaires) permet de briser les
aliments en petits morceaux:, de les lubrifier et d'amorcer leur dgradation chimique
afin de pouvoir les dglutir (Tortora et Grabowski, 2001 ). Le bol alimentaire
ainsi obtenu passe de la bouche au pharynx et est dgluti dans l'sophage.
Grce au pristaltisme de l'sophage (onde squentielle de la musculature
de l'sophage), la nourriture traverse le sphincter sophagien infrieur et se
rend jusqu' l'estomac (Smith et Morton, 2010; Tortora et Grabowski, 2001).
Les fonctions mcanique (brassage) et chimique (sucs gastriques: eau,
acide chlorhydrique, enzymes) de l'estomac permettent d'assurer la digestion
des aliments. Le produit de la transformation des aliments par l'estomac,
appele chyme, se dverse dans le duodnum par le pylore. Le chyme acide est
ensuite neutralis par les bases produites par le pancras (sucs pancratiques)
et la bile (scrte par les cellules du foie et emmagasine dans la vsicule
biliaire). Celles-ci sont excrtes par les conduits pancratique et choldoque
qui forment l'ampoule de Vater et qui dbouchent sur le duodnum (Tortora
et Grabowski, 2001 ). Cette neutralisation produit des sels minraux assimi-
lables, dont certains passent dans l'organisme directement travers la paroi
du duodnum grce des hormones produites par les glandes surrnales, les
minralocorticodes (Smith et Morton, 2010).
La bile se compose surtout d'eau et d'acides biliaires, mais elle contient
Q)
c:
:;:;
galement des sels biliaires, du cholestrol, des pigments biliaires, des phos-
V)
:::J
,......,
pholipides et plusieurs ions (Tortora et Grabowski, 2001). Elle est la fois
1
Q)
...... un produit d'excrtion et une scrtion digestive. La composante produit
c: d'excrtion s'explique par le passage de la bile (et de son principal pig-
IO
(f)
ment biliaire: la bilirubine conjugue) dans l'intestin, o il y a dgradation
=>
I
u
de cette dernire, ce qui confre aux selles leur couleur brune (Tortora et
:::J Grabowski, 2001). La composante scrtion digestive s'explique quant
"Cl
V)
c:
elle par l' mulsification des lipides par les sels biliaires, une tape essentielle
0
:;:; leur absorption (Tortora et Grabowski, 2001).
"Cl
w Le foie est impliqu dans plusieurs autres fonctions vitales outre la scrtion
v
..-1
0
de la bile, notamment:
N
1) le mtabolisme des glucides, des lipides et des protines;
@
...... 2) le traitement des mdicaments, des drogues et des hormones;
~
en
c 3) l'extraction de la bilirubine du sang (non conjugue) et sa scrtion
>
o.
0 dans la bile;
u
4) la synthse des sels biliaires;
5) le stockage de certains minraux et vitamines;
6) l'activation de la vitamine D (en collaboration avec la peau et les reins) ;
7) la phagocytose des globules rouges et blancs uss et de certaines bactries
(Tortora et Grabowski, 2001 ; Edwards, 2006) .
L'abdomen et le systme digestif 159

Le petit intestin (ou intestin grle) assure l'assimilation des nutriments


provenant des aliments dans le sang ou la lymphe. Les molcules des aliments
sont ainsi rduites l'tat de nutriments (glucides._ monosaccharides; pro-
tines._ acides amines; lipides._ acides gras, glycrol et monoglycrides )
assimilables par l'organisme. La surface d'change avec le rseau sanguin est
importante en raison des nombreux plis et villosits de la fin e membrane de
l'intestin grle. Environ 90 % des nutriments sont absorbs dans l'intestin
grle (Smith et Morton, 2010; Tortora et Grabowski, 2001).
La fonction principale du gros intestin est l'assimilation de l'eau des ali-
ments qui n'a pas t absorbe par le petit intestin. Le gros intestin hberge
aussi des bactries vivant en symbiose avec leur hte et pouvant dcomposer
des molcules que le corps humain n'est pas capable d'assimiler autrement.
Cette flore intestinale (ou microbiote intestinal) est indispensable au bon
fonctionnement de la digestion (Smith et Morton, 2010). Certaines vitamines
ncessaires au mtabolisme normal, comme la vitamine K, sont des produits
bactriens absorbs au niveau du clon (Tortora et Grabowski , 2001 ).

L'embryologie
(Moore et Persaud, 2003; Bradshaw, 2010)
Q)
c Les intestins commencent se dvelopper ds Clon COion
:;::; descendanl
Vl ascendant
:::i
....., la troisime semaine de gestation. Ils voluent
1

.....Q) si rapidement qu'il y a hernie ombilicale entre jjunum


c
la 6e et la 1oe semaine en raison du manque
'
(f)
d'espace dans la cavit abdominale. Les intestins
::i
I subissent alors une rotation de 90 degrs dans le
u Clon
:::i
-0
sens inverse des aiguilles d'une montre autour
Vl
c
de l'axe de l'artre msentrique suprieure.
Flexion
0
:;::; C'est pendant cette rotation que les intestins hpatique
-0
w s'allongent et prennent la forme de boucles.

~l
<:t- Vers la 1oe semaine, les intestins rentrent dans
T"'i
0
N la cavit abdominale, probablement la suite de
@ la diminution de la taille du foie et des reins. Le ascendant
.....
..c
Ol petit et le gros intestin reviennent donc dans la
c
> cavit abdominale en effectuant une deuxime
a.
0 rotation, 180 degrs cette fois, provoquant du Figure 7.2 - Fixation msent rique
u des intestins en forme d'ventai l
mme coup une rotation de l'estomac et du duo-
dnum et une occlusion temporaire de ce dernier. La rentre et la croissance
des intestins ainsi qu'une troisime rotation affectent grandement les artres
msentriques, qui fusionnent avec le pritonum pour assurer la fixation
des intestins dans la cavit abdominale sous la forme d'un ventail. La fin de
cette fixation permet la recanalisation du duodnum.
160 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Certains problmes intestinaux prsents la naissance sont lis une absence


d'intestin ou une malrotation intestinale pouvant entraner l'apparition d'un
volvulus. D'autres sont associs l'occlusion partielle (stnose) ou complte
(atrsie) d'une partie des intestins, principalement le duodnum ou l'ilon,
due un sous-dveloppement pendant la recanalisation des intestins.

Artre msentrique suprieure


comprimant le c61on transverse

(
A c

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q) Figure 7.3 - Exemples de mal rotation intestin ale


c
A Non-rotation - B Rotation mixte et volvu lus - C Rotation inverse
'
(f)
D Ccum sous-hpatique - E Hernie interne - F Vo lvu lus du gros intestin
::i
I
u
:::i
"'O Le clon, le rectum et une partie du canal anal voluent partir du cloaque.
Vl
c Celui-ci se divise en deux parties: l'une ventrale (systme gnito-urinaire) et
0
:;::; l'une dorsale (systme digestif distal). Les muscles se dveloppent ensuite pour
"'O
w former le sphincter cloaca!, qui est l'origine du sphincter anal. la ge semaine
<:t
T"'i
0
de gestation, la membrane anale (anus) se rompt, permettant du mme coup
N
une communication entre le tractus digestif et le liquide amniotique.
@
.....
..c La majorit des problmes de dveloppement du systme digestif distal
Ol
c sont lis une anomalie dans la division ou la croissance du cloaque. Ce type
>
a.
0 d'anomalie peut en effet provoquer des fistules gnito-anales ou urtro-anales
u et des stnoses ou atrsies anales.
Le dveloppement de la vsicule biliaire et son rattachement au duodnum,
vers la 13c semaine de gestation, donnent au mconium sa couleur vert fonc.
On appelle mconium les selles ftales produites la suite de l'ingestion et de
la digestion du liquide amniotique pendant la grossesse. Elles sont prsentes
partir de la 16c semaine de gestation.
L'abdomen et le systme digestif 161

Rectum Vessie

Membr<1ne anale
Stnose persistante
an<Jle
B c

- Rectum ~
Rectum
\'; Canal de
~ ~

D
_ creux anal

" ' - -Fistule


ano-prinale
> ....
E
l'anus

Creux anal
F
" - .Creux anal

Rectum proximal

G H

Figure 7.4 - Anoma lies anorectales


A Cloaque per sistant - B Stnose anale - C Atrsie de la m em brane anale
D et E Ag nsie anale fistule prin ale - F Agnsie ano-rectale fistule rectovaginale -
G Agnsie ano-rectale fistu le recto-urthrale - H Atrsie rect ale
Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
La collecte de donnes
1

.....Q) Plusieurs lments obtenus grce la collecte de donnes peuvent indiquer


c

'
(f) la prsence de problmatiques potentielles.
::i
I Certains lments suggrant une situation risque doivent absolument veiller
u
:::i la curiosit de l'examinateur et le pousser tudier le cas plus en profondeur.
"'O
Vl
c
0
:;::; Histoire nonatale antepartum
"'O
w
<:t
T"'i
1. Y avait-il des trouvailles inhabituelles lors des chographies antnatales?
0
N > Les chographies ftales peuvent tre une source importante d'informations
@ sur la sant abdominale de l'enfant. Une valuation plus pousse d'une
.....
..c
Ol partie spcifique de l'abdomen peut tre ncessaire en cas de trouvaille
c
> inhabituelle comme :
a.
0
u une hydronphrose;
une nphromgalie;
une dilatation des intestins;
une masse inhabituelle;
un estomac non visualis;
une seule artre ombilicale.
162 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

2. Y a-t-il eu une amniocentse durant la grossesse? Si oui, quels taient les


rsultats?
> Plusieurs syndromes gntiques, notamment les trisomies 13, 18 et 21,
sont associs des malformations du systme digestif (Watson, 2004;
Bradshaw, 2010).
3. Y a-t-il eu des rsultats anormaux au triple test?
> Un taux lev d'alpha-fto -protine (AFP) peut indiquer la prsence d'une
malformation abdominale comme un dfaut de la paroi abdominale, une
atrsie duodnale ou une atrsie de l'sophage (Berseth et Poenaru, 2005).
4. Y avait-il polyhydramnios lors de l'chographie antnatale?
> Le polyhydramnios peut tre un indice d'une malformation intestinale : plus
de 20-30 % des cas d'obstruction in testinale surviennen t en prsence d'un
polyhydramnios (Goodwin, 2009). Le risque d'anoma lie est directement
proportionnel la quantit de liquide amniotique dans l'utrus.
> Les deux causes les plus frquentes de polyhydramnios sont l'atrsie de
l'sophage et l'atrsie duodnale (Goodwin, 2009).

Histoire nonatale postparlum


Q)
c:
1. Y avait-il une grande quantit de liquide amniotique dans l'estomac la
:;:;
V) naissance?
:::J
,......,
Q)
1

......
> Une grande quantit de liquide amniotique dans l'estomac peut indiquer
c: la prsence d'une atrsie duodnale. Le liquide se retrouve en effet en
IO
(f) grande quantit dans l'estomac parce qu'il ne peut pas aller au-del du
=> site d'obstruction.
I
u
"Cl
:::J 2. Les scrtions salivaires sont-elles abondantes? Le nouveau-n s'touffe-
V)
c:
t-il pendant les boires? Est-il impossible d'introduire un cathter jusque
0 dans l'estomac la naissance ou peu de temps aprs?
:;:;
"Cl
w > Ces lmen ts peuvent indiquer la prsence d'une atrsie del' sophage (AO)
v
..-1 associe ou non une fistule tracho-sophagienne.
0
N
@
Dans cette malformation, les parties proximale et distale de l'sophage
......
~
ne sont pas relies - une poche proximale est donc prsente - , ce
en qui rend impossible l'insertion d'un cathter jusque dans l'estomac.
c
>
o.
0 L'impossibilit d'avaler la salive dans l'estomac cre une accumulation
u de scrtions dans le pharynx, provoquant donc les signes d' touffe-
ment et le risque d'aspiration l'accompagnant.
Il existe de nombreux types d'AO avec ou sans fistule tracho-
sophagienne. La fistule peut en outre tre proximale, distale ou
double. Elles reprsentent cependant toutes une urgence m dicale
et ncessitent une chirurgie immdiate .
L'abdomen et le systme digestif 163

No rma l AO avec fi st ule AO avec AO avec AO Isole FTO Isole


tracho1!;W~aglenn e FTO proximale FTO do uble ou en H

Figure 7.5 - Types d'atrsie de l'sophage

3. Y avait-il distension abdominale au moment de la naissance?


> Une distension abdominale peut indiquer la prsence d'un ilon mconial
qui rsulte d'une production anormale d'enzymes pancratiques et qui
est souvent (90 %) associ la fibrose kystique du pancras (Goodwin,
2009; Brodsky et Martin, 2003; Arora et Chelimsky, 2006).

c
ai 4. Le nouveau-n prsente-t-il des problmes d'alimentation?
:;::;
Vl > Rgurgitation ou vomissement
....,:::i
1

.....
Q) La rgurgitation n'est pas inhabituelle chez les nouveau-ns la
c suite des boires. Elle peut tre due une suralimentation ou tre un
'
(f)
symptme de reflux gastro-sophagien (Rhodes Alden, 2012). Il est
::i
I important de faire faire son rot au nouveau-n, mme s'il est allait,
u
:::i pour prvenir certains problmes.
"'O

c
Vl
Le vomissement non bilieux accompagn ou non de distension abdo-
0
:;::; minale est habituellement associ une obstruction intestinale haute
"'O
w situe avant l'ampoule de Vater (Goodwin, 2009; Ryckman, 2002 ).
<:t
T"i Les obstructions intestinales hautes incluent:
0
N
- l'atrsie de l'sophage;
@
..... - le web (toile) du pylore;
..c
c
Ol - l'atrsie du pylore;
>-
a.
0
- la stnose du pylore;
u - et, plus rarement, l'atrsie duodnale (Ryckman, 2002).
Plus l'obstruction progresse de faon distale, plus la distension est
marque et s'accompagne de vomissements bilieux. Ceux-ci indiquent
la prsence d'une obstruction aprs l'ampoule de Vater, o la vsicule
biliaire se dverse dans le petit intestin (Goodwin, 2009; Magnuson et
al., 2006; Ryckman, 2002). Les obstructions intestinales basses incluent:
164 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

- l'atrsie duodnale;
- le web (toile) duodnal;
- le pancras annulaire;
- l'atrsie jjunale;
- et l'ilon mconial (Ryckman, 2002).
La prsence de vomissements bilieux avec ou sans distension abdominale
chez un nouveau-n ncessite cependant une investigation immdiate,
car elle peut tre symptomatique d'un volvulus. Cette malrotation
des intestins est une problmatique intestinale des plus urgentes qui
requiert une chirurgie immdiate. Elle peut, sans chirurgie, entraner
la perte des intestins et mme la mort ( Goodwin, 2009; Ryckman,
2002).
5. Le nouveau-n prsente-t-il des problmes d'limination?
> Premire selle: le mconium doit normalement tre vacu dans les 24
48 premires heures de vie.
Un retard dans l'vacuation du mconium, souvent accompagn de
vomissements et de distension abdominale par la suite, peut tre
signe d'une obstruction intestinale basse (Berseth et Poenaru, 2005;
Ryckman, 2002) comme :
Q)
c: - l'atrsie du jjunum ou de l'ilon;
:;:;
V)
:::J
,......,
- l'atrsie du clon;
1
Q)
...... - l'ilon mconial;
c:
IO - le bouchon mconial;
(f)

=> - la maladie de Hirschsprung;


I
u - une malformation ano-rectale;
:::J
"Cl - une masse ou une tumeur obstruant le canal digestif.
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w 1:examen physique
v
..-1
0
N
Il est plus facile de procder l'valuation de l'abdomen dans les premires
@ heures de vie, car ce dernier n'a pas encore eu l'occasion de se remplir d'air
...... (Goodwin, 2009). Il est prfrable de procder cet examen avant un boire,
~
en
c lorsque l'enfant est calme et que ses muscles abdominaux sont dtendus.
>
o.
0 L'examinateur utilise gnralement l'inspection, la palpation et l'auscultation,
u
mais il peut aussi employer la percussion s'il souponne une pathologie.

Inspection

L'examinateur doit observer la forme et la symtrie de l'abdomen. Celui-ci


doit tre arrondi, prominent et en forme de dme. La coloration de la peau
doit tre la mme que celle du reste du corps (Bradshaw, 2010; Perry, 2012).
L'abdomen et le systme digestif 165

VARIATION S DE LA NORMALE

La visualisation des anses intestinales sous la surface de la peau est frquente


chez les nouveau-ns prmaturs dont la musculature est encore immature.
Elle est cependant sans consquence (Goodwin, 2009).
On observe parfois une saillie verticale
surleve situe au centre de l'abdomen et
allant du sternum l'ombilic, surtout chez
le nouveau-n terme. Cette trouvaille
suggre une diastase (sparation) des
muscles droits de l'abdomen. Elle est sans
consquence et se rsout spontanment
(Goodwin, 2009; Fletcher, 1998). Elle peut
en outre faciliter la palpation des organes
internes lors de l'examen physique. Photo 7.1 - Diastase

VIATIONS DE LA NORMALE

Un abdomen scaphode peut tre associ la prsence d'une hernie diaphrag-


matique (Miller et al., 2006; Perry, 2012; Bradshaw, 20 10).

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
.....,
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
"tJ Photos 7.2 A et B - Abdo men scaphode (incurv vers l'intrieur)
Vl
c
0
:;::; La hernie diaphragmatique est une malformation dans laquelle une
"tJ
w partie ou l'en semble des viscres (intestins, clon et foie ) migrent
<:t
T"'i
0
vers la cage thoracique via une ouverture dans le diaphragme
N
(Fletcher, 1998). Elle se prsente du ct gauche dans 85 %
@
..... des cas (Ryckman, 2002). Elle peut, dans certains cas, limiter
..c
Ol
c
la croissance du poumon affect et entraner une hypoplasie
>
a. pulmonaire. Cette malformation constitue, dans la majorit des
0
u cas, une urgence nonatale. La prise en charge immdiate par
une quipe chirurgicale est essentielle la survie de l' enfant.
Dans certains cas (5 %), lorsque la malformation est lgre,
l'enfant prsente des symptmes d'obstruction intestinale
quelques jours de vie (Ryckman, 2002).

Figure 7.6 - Hernie diaph ragmatique


166 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Un abdomen distendu peut suggrer


la prsence d'une anomalie du tractus
gastro-intestinal (Ryckman, 2002),
notamment:
- une obstruction (atrsie duodnale,
malrotation, ilon mconial, etc.);
- une malformation (duplication
intestinale);
- une infection (pritonite, entro-
colite ncrosante, etc.).
Photo 7.3 - Abdomen distendu et trs ballonn

Un abdomen dont la peau est abondante,


flasque et pendante est le signe d'un syndrome
de Prune Belly (Bradshaw, 2010; Goodwin,
2009). Ce syndrome est associ une histoire
d'oligohydramnios, touche presque uniquement
les garons et se caractrise par une triade
d'anomalies (Fletcher, 1998; Goodwin, 2009) :
- un dficit de la musculature abdominale;
Q)
c - une cryptorchidie abdominale;
:;::;
Vl
:::i
.....,
- des anomalies des voies urinaires (dysplasie
1
rnale, largissement et souplesse accrue
.....Q)
c des uretres accompagns d'un reflux
'
(f)
vsico-urinaire).
::i
I Photo 7.4 - Syndrom e de Prune Belly
u
:::i
'tJ
Vl La visualisation d'un systme veineux prononc est anormale (Goodwin,
c
0
:;::; 2009) et suggre un processus congestif (Bradshaw, 2010) secondaire la
'tJ
w distension abdominale au niveau de la veine cave infrieure (Fletcher, 1998).
<:t
T"i Un abdomen bleut est toujours inquitant et peut tre un signe de processus
0
N infectieux (pritonite), inflammatoire (NEC) ou mcanique (perforation )
@
..... (Fletcher, 1998) .
..c
Ol
c
>
a.
0
u
L'abdomen et le systme digestif 167

Paroi abdominale
L'examinateur doit observer la paroi abdominale et s'assurer qu'elle est intacte.

DVIATIONS DE LA NORMALE (MALFORMATIONS DE LA PAROI ABDOMINALE)

Le gastroschisis est un dfaut de la paroi


abdominale par lequel une partie ou
l'ensemble des viscres (intestins, clon
et parfois le foie) font protrusion l'ext -
rieur de la cavit abdominale (Fletcher,
1998; Ryckman, 2002; Bradshaw, 2010).
Les viscres sont exposs l'air et le cordon
n'est pas impliqu dans cette malformation
(Perry, 2012). Le gastroschisis se prsente
gnralement du ct droit de l'abdomen
(Fletcher, 1998; Ryckman, 2002) et n'est
habituellement pas associ d'autres
malformations (Goodwin, 2009).
Photo 7.5 - Gastroschisis

L'exstrophie vsicale est une malformation trs rare qui rsulte d'une
Q)
c:
:;:;
fermeture prmature du cloaque. La paroi postrieure de la vessie est
V)
:::J
,......,
expose l'air et l'urine s'coule l'extrieur de l' abdomen (Goodwin,
Q)
1

......
2009 ; Fletcher, 1998). Elle est plus commune ch ez les garons et peut tre
c: associe d 'autres m alformations urognitales (voir le chapitre 8).
IO
(f)

=>
I
u Cordon ombilical
:::J
-0 Le cordon ombilical doit tre brillant, de couleur blanchtre et perle, sec
V)
c: la base et inodore (Perry, 2012; Bradshaw, 2010; Fletcher, 1998 ). Il doit
0
:;:; contenir deux artres et une veine (Bradshaw, 2010; Fletcher, 1998). Une
-0
w dmarcation franche entre le cordon et la peau doit tre visible (Perry, 20 12 ;
v
..-1
0
Fletcher, 1998). Le cordon sche et to mbe habituellement seul 10 14 jours
N
aprs la naissance (Goodwin, 2009).
@
......
~
en
c VARIATIONS DE LA NORMALE
>
o.
0 Il arrive parfois (1 % des naissances) qu'une seule artre soit visible (Goodwin,
u
2009). La prsence d'une artre ombilicale unique peut tre associe une
anomalie rnale et exige un examen plus pouss (Berseth et Poenaru, 2005 ).
La taille du cordon dpend de l'ge gestationnel et de l'tat nutritionnel
de l'enfant. Le cordon ombilical est plus petit chez les prmaturs et chez
les nouveau-ns prsentant un RCIU (Goodwin, 2009) .
168 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Une hernie ombilicale est habituellement visible lorsqu'une anse, gnralement


celle du petit intestin, se loge la base du cordon ombilical (Ryckman, 2002;
Goodwin, 2009). Cette hernie doit avoir un diamtre infrieur 4 cm, tre
souple et disparatre (rductible) lorsque l'examinateur exerce une lgre
pression (Fletcher, 1998; Goodwin, 2009). Une hernie non rductible est
dite potentiellement incarcre. Elle peut causer une obstruction intestinale
et une ischmie de cette partie des
intestins et doit immdiatement
tre examine par un chirurgien
(Ryckman, 2002). La plupart des
hernies disparaissent cependant
d'elles-mmes dans les premiers
mois de vie, et gnralement avant
l'ge de 2 ans (Goodwin, 2009).
Photo 7.6 - Hernie ombilicale

DVIATIONS DE LA NORMALE

Un retard dans la chute du cordon ombilical (> 14 jours) peut suggrer la


prsence d'une anomalie fonctionnelle des neutrophiles et de la chimiotaxie
Q)
qu'il convient d'tudier plus en profondeur durant la priode nonatale
c
:;::; (Berseth et Poenaru, 2005).
Vl
:::i
....., Un cordon verdtre et malodorant peut tre un signe de chorioamniotite
1

.....Q) et d'infection fto-maternelle (Goodwin, 2009) .


c

'
(f) Une rougeur, accompagne ou non d'un drainage purulent la base du cordon,
::i
I peut tre un signe d'omphalite. L'omphalite doit tre traite rapidement afin
u
:::i
d'viter une translocation systmique (Goodwin, 2009; Edwards, 2006).
-0
Vl
c
Le drainage d'une quantit importante de liquide clair (urine) via le cordon
0
:;::; ombilical peut suggrer une persistance de l'ouraque (Berseth et Poenaru,
-0
w 2005; Goodwin, 2009).
<:t'
T"'i
0
Le drainage de matires fcales
N
via le cordon ombilical peut indi-
@
..... quer la persistance du conduit
..c
Ol
c
omphalomsentrique (Berseth et
>
a. Poenaru, 2005; Goodwin, 2009).
0
u L' omphalocle se caractrise
par l'engagement du contenu
abdominal dans l'ouverture du
cordon ombilical. Elle peut tre

Photo 7.7 - Omphalocle


L'abdomen et le systme digestif 169

petite (petite bosse visible au niveau du cordon) ou importante et elle est


souvent associe d'autres malformations (surtout cardiaques) ou syndromes
comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann et la t risomie 18 (Ryckman,
2002; Berseth et Poenaru, 2005).

Auscultation
L'auscultation doit tre effectue avant la palpation afin de
limiter l'impact de cette dernire sur les bruits intestinaux.
Les bruits intestinaux devraient normalement tre
audibles 15 minutes aprs la naissance, mais ils
sont plus importants aprs un boire (Goodwin,
2009; Thigpen et Kenner, 2003 ). On doit noter leur
prsence dans les quatre quadrants de l'abdomen.
L'examinateur devrait normalement entendre une sorte de
cliquetis mtallique toutes les 15 20 secondes (Bradshaw,
2010). Il doit ausculter l'abdomen pendant au moins cinq
minutes avant de conclure leur absence (Goodwin, 2009).
Figure 7.7 - Les quatre quadrants abdominaux

Q)
c DVIATIONS DE LA NORMALE
:;::;
Vl
:::i
.....,
1
Bruits intestinaux diminus ou absents (Bradshaw, 2010)
.....Q) - Ilon secondaire une m dication maternelle (an algsie, anesthsie)
c

'
(f)
( Goodwin, 2009 ) ou la prmaturit (Fletcher, 1998 ) ;
::i
I
- Jene;
u - Entrocolite ncrosante.
:::i
"'O
Vl
c
Bruits intestinaux augments (Bradshaw, 2010)
0
:;::; - Malrotatio n ;
"'O
w - Maladie de Hirschsprung ;
<:t"
T"'i
0
- Diarrhe.
N
@ Bruits intestinaux entendus au niveau du thorax (Perry, 2012 )
.....
..c - Hernie diaphragmatique
Ol
c
>
a.
u
0 Palpation
La palpation est la dernire tape de l'examen physique abdominal. Elle peut en
effet tre trs drangeante pour le nouveau-n (Goodwin, 2009). Il est important
de palper l'abdomen de faon superficielle afin d'en valuer la souplesse et la
sensibilit, puis de faon plus approfondie afin d'examiner les diffrents organes
et de dceler la prsence de masses (Bradshaw, 2010; Fletcher, 1998).
170 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Commencer avec la palpation superficielle


La palpation superficielle se fait avec les deux mains: une main soutient le
dos du nouveau-n pendant que l'autre palpe lgrement l'abdomen. Il est
important de commencer par les quadrants infrieurs et de progresser ensuite
vers les quadrants suprieurs (Bradshaw, 2010). La peau devrait tre chaude,
rose ou de la mme couleur que le reste du corps, souple et ferme, avec un
remplissage capillaire rapide (Perry, 2012; Goodwin, 2009).

DVIATIONS DE LA NORMALE

Une hypertonicit de la musculature abdominale peut indiquer la prsence


de douleur ou d'une irritation pritonale (Goodwin, 2009), inflammatoire
(entrocolite) ou infectieuse (pritonite) (Ryckman, 2003 ).
Une hypotonicit de la musculature abdominale peut indiquer la prsence
d'une maladie neuromusculaire ou d'une dpression pritonale ou l'utilisa-
tion maternelle de mdicaments causant une dpression nonatale, comme
les narcotiques (Goodwin, 2009).

Continuer avec la palpation profonde de chaque organe interne

Q) Foie
c:
:;:;
V) Le foie est gnralement palp partir de l'os iliaque droit en utilisant la
:::J
,......,
1 paume de la main et en se dplaant vers le rebord costal de faon caudale.
Q)
...... Une pression trop forte peut infliger de la douleur et entraner une contraction
c:
IO
(f) de la musculature abdominale, tandis qu'une pression trop faible (enlever les
=> mains de la surface de la peau) ne permet pas de palper un foie largi.
I
u
:::J On peut gnralement sentir le bord du foie 1-2 cm de profondeur
"Cl
V) sous le rebord costal droit (Perry, 2012 ) vis--vis de la ligne mi-claviculaire
c:
0
:;:;
(Bradshaw, 2010). Le rebord du foie est habituellement doux, ferme et bien
"Cl
w dfini (Goodwin, 2009; Fletcher, 1998).
v
..-1 DVIATIONS DE LA NORMALE
0
N
@ Un foie mou et largi est un signe de congestion veineuse et peut indiquer
...... la prsence d'une dfaillance cardiaque droite, telle que dcrite dans le
~
en
c chapitre 6 (Goodwin, 2009).
>
o.
0 Un foie bossel est anormal et peut indiquer la prsence d'une masse (Fletcher,
u
1998).
Un foie localis gauche (situs invertus) indique une rotation des organes
internes entranant un positionnement miroir des organes. Elle concerne
uniquement les organes abdominaux dans certains cas, mais elle peut aussi
tre associe d'autres malformations, surtout cardiaques (Goodwin, 2009;
voir aussi le chapitre 6).
L'abdomen et le systme digestif 171

Q)
c
:;::;
Vl
:::i
....., Figure 7.8 - Loca lisation des organes internes pour la palpation
1

.....Q)
c

'
(f) Rate
::i
I
u La rate est le plus gros organe du systme lymphatique. Elle joue donc un
:::i
"'O
rle dans l'immunit, notamment l' immunit cellulaire, ainsi que dans la
Vl
c
rgulation de la formation et de la destruction des lments figurs du sang.
0
:;::; On dit que la rate est le cimetire des globules rouges (Edwards, 2006).
"'O
w Elle se situe entre l'estomac et le diaphragme, du ct gau che de l'abdomen
<:t (Edwards, 2006). Le ple infrieur de la rate peut tre palp de la mme faon
T"'i
0
N que le foie, mais au niveau du quadrant suprieur gauche (Goodwin, 2009 ).
@
..... Le ple de la rate se situe 1 cm de profondeur sous le rebord costal
..c
Ol
c
gauche (Bradshaw, 2010). Il est difficile, voire souvent impossible de la palper
>
a. (Bradshaw, 2010).
0
u
D VIATION DE LA NORMALE

Une rate palpe plus de 1 cm de profondeur sous le rebord costal


est largie et ncessite un examen plus pouss (Goodwin, 2009). Cette
trouvaille est parfois associe des problmatiques h matologiques ou
infectieuses (Fletcher, 1998).
172 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Reins
Les reins doivent tre palps avec une main dan s le dos de l'enfant et une
autre qui presse sur l'abdomen vers le dos. Une palpation profonde doit t re
faite un angle caudal de 45 degrs et paralllement l'ombilic (Goodwin,
2009; voir aussi le chapitre 8).
Le rein droit est gnralement un peu plus bas que le rein gauche. Ils ont
normalement la taille et la consistance d 'une olive mre (Goodwin, 2009),
soit entre 4 et 5 cm de long (Fletcher, 1998).
VIATION DE LA NORMALE

Un rein largi est anormal. Il peut tre le signe d 'une hydronphrose ou


d 'un rein kystique (Goodwin, 2009; voir aussi le chapitre 8).

Vessie
La vessie doit tre palpe de faon caudale de l'ombilic la symphyse pubienne.
La vessie est normalement situe entre 1 et 4 cm au-dessus de la symphyse
pubienne. Un globe vsical (petite boule) peut tre palp la base de la vessie
(Fletcher, 1998).

Masses inhabituelles
Q)
c:
:;:;
Des masses inhabituelles peuvent tre palpes pendant l'examen. S'il s'agit
V)
:::J
,......,
de selles, la masse se rsorbera spontanment (Goodwin, 2009) . Les masses
Q)
1

......
fixes sont cependant plus inquitantes et devraient tre examines de manire
c: plus approfondie (Goodwin , 2009). La plupart des masses abdominales n o-
IO
(f)
natales sont kystiques ou solides l'exam en (Goodwin, 2009), non malignes
=>
I
u
et d'origine rnale (Fletcher, 1998). Il peut s'agir de masses (Fletcher, 1998) :
:::J
"Cl rnales:
V)
c: - hydronphrose;
0
:;:;
"Cl
- rein multikystique ;
w
v - nphromgalie, etc. (voir le chapitre 8).
..-1
0
N surrnales:
@ - hmorragie surrnalienne;
......
~
en - abcs;
c
>
o. - neuroblastome;
0
u - tratome, etc.
rtro pritonales :
- lymphangiome;
- n euroblastome, etc.
L'abdomen et le systme digestif 173

gastro-intestinales:
- dilatation intestinale;
- kyste msentrique, etc.
hpatiques:
- hpatomgalie;
- hpatoblastome, etc.
biliaires
gnitales:
- kyste ovarien;
- tratome ovarien;
- kyste de l'urtre;
- masse inguinale, etc.

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c:
:;:;
V)
:::J
,......,
1
Q)
......
c:
IO
(f)

=>
I
u
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w
v
..-1
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
Chapitre 8

Les organes gnitaux et


le systme gnito-urinaire
Marie-Jase Martel

Le systme gnito-urinaire (GU) est compos du systme gnital (reproductif


Q)
c:
masculin ou fminin) et du systme urinaire (excrtoire). Ce chapitre prsente
:;:; d'abord les composantes et les fonctions de ces deux systmes. Il aborde
V)
:::J
,......,
1 ensuite l'embryologie inhrente ces systmes avant de dcrire la collecte
Q)
...... des donnes et l'examen physique .
c:
IO
(f) Il est important de prciser que ce ne sont pas toutes les structures du
=> systme GU qui sont values lors de l'examen physique du nouveau-n.
I
u
:::J En effet, certaines exigent des investigations plus pousses en raison de leur
"Cl
V) position, de leur taille ou de leur fonction pour le nouveau-n et ne sont
c:
0
:;:;
examines que si l'on souponne des problmatiques prcises. Ce chapitre
"Cl
w
s'intresse essentiellement aux parties qui sont examines normalement
v l'aide des techniques d'inspection, de palpation et, occasionnellement, de
..-1
0
N percussion, soit l'abdomen (reins), les organes gnitaux masculins et fmi-
@ nins et l'anus. Il est cependant impossible d'aborder ces sujets sans parler
......
~
en
des hernies inguinales, que l'on retrouve proximit des organes gnitaux.
c Quelques paragraphes sont finalement consacrs aux ambiguts sexuelles ou
>
o.
0 l'anomalie de diffrenciation des organes gnitaux externes.
u

Les composantes et les fondions


Ces systmes sont anatomiquement et embryologiquement trs prs l'un de
l'autre. En effet, chez les garons pubres, l'urtre transporte la fo is l'urine
et le sperme. Ces deux systmes sont spars chez les filles, mais ils sont
176 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

situs trs prs anatomiquement. L'urtre et le vagin s'ouvrent en effet dans


un espace commun situ dans le vestibule du vagin, entre les petites lvres
(Moore, 1992).
L'valuation complte de la rgion GU du nouveau-n commence par l'exa-
men du systme gnital. Chez la fille, celui-ci comprend les ovaires (essentiels
la production d'hormones telles que la progestrone et l' strogne, et la
production d'ovocytes secondaires), les trompes utrines (qui transportent
l'ovule vers l'utrus), l'utrus (essentiel la gestation), le vagin et les organes
externes qui constituent la vulve (clitoris, mat urinaire, petites et grandes lvres).
Le systme gnital masculin comprend quant lui les testicules (essentiels
la production des spermatozodes et de certaines hormones) et un rseau de
conduits (conduit dfrent, conduits jaculateurs et urtre, qui dbouchent
sur le mat urinaire). Ces conduits transportent et emmagasinent les sper-
matozodes, participent leur maturation et les acheminent l'extrieur de
l'organisme (Tortora et Grabowski, 2001). Le systme gnital masculin com-
prend galement les glandes sexuelles annexes (vsicules sminales, prostate
et glande bulbo-urtrale) ainsi que le scrotum et le pnis.
La rgion GU comprend aussi le systme urinaire, qui se compose de deux
reins, deux uretres, une vessie et un urtre. L'homostasie du nouveau-n
dpend du fonctionnement de son systme rnal. Le placenta assurait l'homos-
Q)
c:
:;:;
tasie des liquides et des lectrolytes in utero. Aprs la naissance, les reins du
V)
:::J
,......,
nouveau-n doivent prendre la relve. Ce sont les organes qui remplissent
1
Q)
...... les principales fonctions du systme urinaire. Les autres parties sont surtout
c: des conduits (uretres, urtre) et des lieux de stockage (vessie) (Tortora et
IO
(f)
Grabowski, 2001). En filtrant le sang et en scrtant l'urine, les reins assurent
=>
I le maintien de l'quilibre liquidien de l'organisme. Ils assument ainsi plusieurs
u
:::J fonctions, notamment:
"Cl
V)
c: 1) la rgulation de la composition ionique du sang (sodium, potassium,
0
:;:; calcium, chlorure et phosphate);
"Cl
w 2) le maintien de l'osmolarit sanguine;
v
..-1
0
3) la rgulation du volume sanguin;
N
@
4) la rgulation de la pression artrielle via l'excrtion de la rnine et la
......
~
rgularisation de la rsistance rnale;
en
c 5) la rgulation du pH sanguin par l'excrtion des ions H+ et la rtention
>
o.
0
des bicarbonates (HC03);
u
6) la libration d'hormones (calcitriol et rythropotine);
7) La rgulation de la glycmie;
8) l'excrtion des dchets et des substances trangres (ammoniaque, ure,
bilirubine, cratinine, etc.) (Tortora et Grabowski, 2001).
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 177

1:embryologie
Les systmes gnital et urinaire sont embryologiquement lis, car ils se
dveloppent initialem ent partir de la m m e structure, soit le msoderme
intermdiaire. Les conduits urinaires, digestifs et reprodu cteurs aboutissent
aussi tous au niveau du cloaque.
Les ca ractristiques morphologiques femelles et m les ne se dveloppent
pas avant la 7e ou 3e semaine de gestation (Moore et Persaud, 2008; Tortora
et Grabowski, 2001). Avant ce temps, les gonades relies aux deux sexes sont
identiques en apparence et sont nommes gonades indiffren cies (Moore et
Persaud, 2008). Les gonades sont adjacentes aux conduits m sonphrotiques
(canaux de Wolff), desquels sont issues les structures du systme reproducteur
masculin. Les conduits paramsonphrotiques (canaux de Mller) sont quant
eux l'origine des structures du systme reproducteur fm inin (Tortora et
Grabowski, 2001).
Autour de la 7e sem aine de dveloppem ent, l'activation du chromosome Y par
un gne spcifique ce dernier entrane la diffrenciation du tissu des gonades
mles (Tortora et Grabowski, 2001). Seul l'embryon mle qui, contrairement
l'embryon fem elle, est porteur la fois d'un chromosome X et d'un chromo-
some Y, subit cette diffrenciation. Le gne du chromosome Y est galement
Q) directement impliqu dans le dveloppement des gonades indiffrencies en
c:
:;:;
V)
testicules (Moore et Persaud, 2008). Stimuls par la gonadotrophine chorionique
:::J
,......,
1
(hCG) , une hormone de grossesse, les tissus gonadiques commencent scrter
Q)
...... un androgne, la testostrone (Tortora et Grabowski, 2001 ). Cette dernire est
c:
IO essentielle la formation des diffrents conduits (dfrent, jaculateur, pididyme)
(f)

=> et de la vsicule sminale, qui sont tous issus des conduits msonphrotiques.
I
u Une partie de cette testostrone est convertie en dihydrotestostrone (DHT),
"Cl
:::J une hormone essentielle au dveloppement des organes gnitaux m asculins
V)
c: externes (scrotum et pnis) . Le tubercule gnital s'allonge pour former le pnis,
0
:;:; les plis urtraux fusionnent pour former l'urtre et le scrotum se dveloppe
"Cl
w partir des bourrelets labioscrotaux (Tortora et Grabowski, 2001 ).
v
..-1
0
Il est important de prciser que les testicules, les organes producteurs des
N
hormones m les et du sperme, se dveloppent d 'abord dan s l'abdomen, tout
@
...... prs des reins. Avant la naissance, ils descendent graduellement vers le sac
~
en scrotal en passant par les aines (Association des urologues du Canada, 2006 ).
c
>
o. Cette information est utile l'examinateur qui, en prsence d'une cryptorchidie
0
u (absence d' un t esticule dans le scrotum), doit chercher le testicule le long de
son trajet migratoire.
En l'absence du gne spcifique au chromosome Y, les gonades indiffrencies
se dveloppent et se transforment en ovaires aprs la 7" ou 3e semaine de ges-
tation. Les extrmits distales des conduits paramsonphrotiques fusionnent
en suite pour former l'utrus et le vagin, tandis que la partie non fusionne
forme les trompes utrines (Tortora et Grabowski, 2001 ). En l'absence de DHT,
178 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

les autres structures (tubercule gnital, plis urtraux, bourrelets labioscrotaux


et gouttire urtrale) forment le clitoris, les petites lvres, les grandes lvres
et le vestibule du vagin (Tortora et Grabowski, 2001).
Au cours de la 3e semaine de gestation, une partie du msoderme situe le
long de la face postrieure de l'embryon et appele msoderme intermdiaire
commence se diffrencier pour donner naissance aux deux reins. Autour de
la sesemaine, une excroissance msodermique nomme bourgeon de l'ure-
tre se dveloppe et donne naissance aux tubules collecteurs, aux calices,
aux bassinets et l'uretre (Tortora et Grabowski, 2001). Les reins, soit le
pronphros (structure phmre), le msonphros (reins transitoires) et le
mtanphros (reins dfinitifs), se dveloppent galement partir du bourgeon
de l'uretre et du msoderme mtanphrique. Les nphrons sont issus de
cette dernire structure. C'est partir du 3e mois de gestation que les reins
ftaux commencent excrter de l'urine dans le liquide amniotique (Tortora
et Grabowski, 2001). La croissance et la maturation des reins se poursuivent
jusqu' la fin de la gestation, comme c'est le cas pour d'autres organes. La
nphrogense, c'est--dire la formation des nphrons, se poursuit jusqu'
34 semaines de gestation. Une naissance avant ce temps de gestation peut ds
lors avoir des consquences sur le dveloppement structural et fonctionnel
des reins ( Gubhaju, Sutherland et Black, 2011).
Q) Le cloaque est une autre structure embryonnaire qui joue un rle trs
c:
:;:;
V)
important dans le dveloppement des diffrentes structures du systme GU.
:::J
,......,
1
Le cloaque se divise en effet en sinus urognital, dans lequel les conduits
Q)
......
c:
urinaires et gnitaux se dversent, et en rectum, qui se vide dans le canal anal
IO
(f)
(Tortora et Grabowski, 2001). Le sinus urognital est directement impliqu
=> dans le dveloppement de la vessie et de l'urtre.
I
u
:::J
"Cl
V)
c:
La collecte de donnes
0
:;:;
"Cl
w
v Histoire familiale
..-1
0 (Cavaliere, 2009; Parker, 2007)
N
@
...... 1. Y a-t-il une histoire familiale d'anomalie gnito-urinaire?
~
en
c > Certaines anomalies sont associes des prdispositions gntiques.
>
o.
u
0 > Une consultation en gntique peut tre approprie dans certains cas.

Histoire nonatale antepartum et intrapartum


(Perry, 2012d; Cavaliere, 2009; Friedlich et al., 2005; Ladewig et al., 2010; Parker, 2007;
Vogt et al., 2006)

1. Y avait-il une quantit anormale (trop ou trop peu) de liquide amniotique


au moment de l'chographie?
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 179

> Une variation de la quantit de liquide amniotique et la dtection d' ano-


malies structurelles lors de l'chographie peuvent indiquer la prsence
d'une anomalie du tractus gnito-urinaire ou d'une pathologie rnale.
Une histoire de polyhydramnios (hydramnios), c'est--dire un excs
de liquide amniotique (~ 2 000 ml ou indice de liquide amniotique
> 25 cm), peut tre associe une anomalie congnitale du tractus
gnito-urinaire (malformation du tube rnal, insuffisance rnale ).
Une histoire d'oligohydramnios ( ~ 400 ml pendant le troisime trimestre
ou indice de liquide amniotique entre 5 et 10 cm) peut tre associe
une anomalie du tractus gnito-urinaire ou une insuffisance rnale,
une agnsie rnale bilatrale (syndrome de Potter ), une aplasie rnale,
des reins dysplasiques, des lsions obstructives des voies urinaires inf-
rieures ou d'autres anomalies congnitales. Elle peut aussi entraner
un risque d'adhrence (partie du corps qui adhre l'autre en raison
d'un manque de liquide amniotique) si le problme apparat dans la
premire moiti de la grossesse.
2. La prsence d'une dilatation rnale, de masses chognes ou d'anomalies
rnales a-t-elle t dtecte lors de l'chographie?
> Les pathologies ou les malformations rnales observes avant la naissance
Q)
offrent des pistes l'examinateur pour l'examen physique du nouveau-n.
c: Celui-ci doit ainsi porter une attention particulire la palpation des
:;:;
V)
:::J
,......,
reins et l'mission d'urine.
1
Q)
......
c:
3. Quel est l'ge gestationnel du nouveau-n?
IO
(f) > La maturation des organes gnitaux dpend de l'ge gestationnel.
=> 4. La mre a-t-elle reu des analgsiques narcotiques ou des anesthsiques
I
u
:::J gnraux avant l'accouchement?
"Cl
V)
c:
> Ces mdicaments peuvent retarder l'mission de selles et d'urine chez le
0
:;:; nouveau-n hypotonique.
"Cl
w 5. Le liquide amniotique tait-il teint de mconium?
v
..-1
0
> Le nouveau-n devrait faire une premire selle dans les 24 48 premires
N
heures de vie, mais il se peut qu'il l'ait vacue dans le liquide amniotique.
@
...... 6. Quel tait le mode d'accouchement?
~
en
c
>
> L'accouchement par csarienne peut provoquer de l'dme au niveau du
o. scrotum chez les garons et au niveau des lvres et du clitoris chez les filles.
0
u
7. Le nouveau-n a-t-il urin durant l'accouchement?
> Certains nouveau-ns urinent pendant l'accouchement. Ce dtail doit tre
not, car il permet de vrifier le bon fonctionnement du systme urinaire.
8. Le cordon ombilical comportait-il une seule artre?
> Une artre ombilicale unique peut tre une trouvaille isole ou peut tre
associe des malformations rnales (Bennett et Meier, 2009).
180 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Histoire nonatale postpartum


(Cavaliere, 2009; Barratt et Niaudet , 2003 ; Vogt et al., 2002)

1. Le nouveau-n a-t-il urin depuis sa n aissan ce?


> Cela permet de vrifier le bon fonctionnement et la permabilit du tractus
rnal et urinaire: 92 % des nouveau-ns en bonne sant urinent dans les
24 premires heures et 98 % dans les 48 premires heures.
> Lorsqu'un enfant n'a pas urin dans les 24 premires heures de vie, il
importe d'examiner ce dernier et de porter une attention particulire au
bilan ingesta/excreta. Une valuation et une investigation supplmentaires
sont cependant ncessaires en prsence de signes de maladie, si l'examen
physique rvle des anomalies (globe vsical, masse abdominale, maladies
rnales) ou si plus de 48 heures se sont coules sans miction.
> Une anurie ou une oligurie qui se dveloppent dans les 48 premires heures
de vie peut galement indiquer une malformation ou une obstruction du
tractus urinaire.
2. Le nouveau-n a-t-il vacu des selles?
> Cela permet de vrifier le bon fonctionnement et la permabilit de l'anus.
> Le nouveau -n devrait faire une premire selle dans les 24 48 premires
heures de vie.
<
c:
:;:; 3. Autres questions
V)
:::J
,......,
1
> Mme sans histoire documente d'oligohydramnios, des signes physiques
Q)
......
c:
peuvent suggrer une compression intra-utrine du ftus secondaire au
IO
(f)
manque de liquide amniotique.
=>
I
> Un facis aplati, des oreilles malformes et des dformations lies
des
u anomalies au niveau de la contraction des membres suggrent des mal-
:::J
"Cl formations urognitales.
V)
c: > Une dtresse respiratoire secondaire une hypoplasie pulmonaire est galement
0
:;:;
"Cl
associe l'oligohydramnios.
w
v > Des anomalies gnito-urinaires peuvent tre associes des anomalies des
..-1
0
N
systmes cardiovasculaire, neurologique, gastro-intestinal et musculosquelettique.
@ > Un examen approfondi du systme gnito-urinaire doit tre fait chez le
......
~
en
nouveau-n qui prsente des anomalies congnitales comme une mylomnin-
c gocle, une maladie cardiaque congnitale ou une association de VACTERL
>-
o.
0 (anomalies vertbrales, imperforation anale, anomalies cardiaques, anomalies
u tracho-sophagiennes, anomalies rnales et anomalies des membres (limb) .
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 181

L'examen physique

Inspection et palpation de l'abdomen


Le but de cette partie n'est pas de dcrire ce systme, puisqu'il a t vu en
profondeur dans le chapitre 7. Nous nous contenterons de prsenter les l-
ments ayant trait au systme GU.
Il est prfrable que l'abdomen du nouveau-n soit dtendu au moment
de la palpation des reins. Il est souvent plus facile d'effectuer cet examen
dans les 24 48 premires heures, soit avant que le tractus gastro-intestinal
soit rempli d'air et que le tonus abdominal augmente (Friedlich et al., 2005;
Vogt et al., 2002). Le nouveau-n doit tre calme et allong sur le dos avec
les genoux et les hanches en flexion (Cavaliere, 2009). Certains examinateurs
prfrent garder cette partie pour la fin, car cette palpation est relativement
dsagrable pour le nouveau-n.
Les quatre quadrants de l'abdomen doivent tre palps la recherche de
masses abdominales. Les reins sont situs dans les quadrants infrieurs de
l'abdomen, une position beaucoup plus basse que celle qu'ils occuperont plus
tard (Cavaliere, 2009). Les ples infrieurs des deux reins peuvent gnralement
Q)
c
tre palps. Le rein droit est normalement plus bas que le gauche (Parker,
:;::; 2007), ce qui s'explique par la prsence du foie du mme ct. Les reins sont
Vl
:::i
....., peu prs de la mme taille et lisses au toucher. Les uretres ne sont pas
1

.....Q) palpables (Cavaliere, 2009). Les reins du nouveau-n terme mesurent entre
c

'
(f) 4,5 et 5 cm d'un ple l'autre (Furdon et Benjamin, 2010).
::i
I Il existe deux techniques de palpation des reins. La technique bimanuelle
u
:::i consiste palper les quadrants suprieur et infrieur d'un ct de l'abdomen
"'O
Vl avec une main tandis que l'autre soutient le flanc du mme ct. La technique
c
0
:;::;
de palpation une main consiste quant elle placer le pouce sur
"'O
w l'abdomen et les autres doigts sous le flanc. Les doigts exercent une ,,--
<:t
T"'i
lgre pression contre le pouce pendant que ce dernier explore
0
N la rgion des reins (Thigpen, 2007).
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Figure 8.1 B
Figure 8 .1 A Technique alternative
Technique de palpation des reins de palpation des reins
182 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

L'examinateur peut avoir de la difficult palper les reins du nouveau-


n, mais le fait que ce dernier ait urin doit le rassurer quant la prsence de
tissus rnaux. Si l'examinateur a un doute, il est fortement recommand de
procder des examens plus pousss. Il peut en effet y avoir agnsie rnale
uni- ou bilatrale, isole ou associe d'autres malformations. Par exemple, le
syndrome de Potter (agnsie rnale bilatrale) peut tre caus par l'incapacit
du bourgeon urtral se diviser et se dvelopper ou par une anomalie
du dveloppement du pronphros (structure phmre), du msonphros
(reins transitoires) ou du mtanphros (reins dfinitifs) (Huether, 2006).
Cette anomalie est rare ( 1/4 800 1/10 000 naissances) et
ltale (Vogt et al., 2006). Elle peut par ailleurs provoquer
un oligohydramnios durant la grossesse, puisque
le liquide amniotique est compos en grande
partie de l'urine du ftus.

~
L'agnsie unilatrale a une incidence de
1/1 000 et se retrouve plus frquemment chez
les nouveau-ns de sexe masculin. Elle touche
plus souvent le rein gauche (Moore et Persaud,
2008). Elle est souvent asymptomatique et peut
ne pas tre dcouverte dans l'enfance, car l' autre rein
Q)
c finit par faire le travail du rein manquant (Moore et
:;::;
Vl
:::i
Persaud, 2008).
.....,
1

.....Q)
c Figure 8.2 - Agnsie rnale unilatrale
'
(f)

::i L'examinateur peut aussi avoir de la difficult palper les reins en prsence
I
u d'autres types de pathologies spcifiques comme l'aplasie (bauche rnale
:::i
"'O
Vl
fibreuse), l'hypoplasie (rein de petite taille avec anomalie de dveloppement)
c
0 ou la dysplasie rnale (arrt du dveloppement embryonnaire normal du
:;::;
"'O rein). Ces pathologies exigent des examens plus approfondis et une prise en
w
<:t charge particulire.
T"'i
0
N Des reins anormalement gros sont faciles dtecter et cette trouvaille exige de
@ procder sans tarder des examens plus pousss. Plusieurs pathologies peuvent
.....
..c
Ol
tre l'origine de reins surdimensionns, notamment la polykystose rnale
c rcessive (PKR), la dysplasie rnale multikystique (DMK) et l'hydronphrose.
>
a.
0
u La polykystose rnale rcessive (PKR), appele autrefois polykystose rnale
infantile, est une pathologie rare ( 1/20 000 environ ) associe la transmission
d'un gne dfectueux (Socit de nphrologie, 1998-2012a). La PKR, qui touche
galement le foie, provoque des dilatations kystiques qui donnent un aspect
spongieux aux reins. L'chographie antepartum rvle une hyperchognicit
des reins et un oligohydramnios. L'abdomen est distendu lors de la palpation
en raison du volume important des reins.
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 183

La dysplasie multikystique (DMK) est une anomalie du dveloppem ent


rnal ayant une incidence de 1/4 300 n aissances (Vogt et al., 2006) . Elle est
caractrise par un gros rein kystique qui est incapable de fon ctionner. Cette
anomalie ne touche qu'un seul rein dans l'immense majorit des cas (Socit de
nphrologie, 1998 -20 12b). L'chographie antepartum rvle une chognicit
du rein et un oligohydramnios. Cette pathologie est frquemmen t associe
des syndromes m alformatifs et des anomalies de l'autre rein , mais aussi
des anomalies des systm es cardiaque et gastro-intestinal, et du systm e
n erveux central (Vogt et al., 2006).
L'hydronphrose est une malfor mation de la partie supr ieure de l'appareil
urinaire lie un obstacle situ la jon ction entre le bassinet et l'uretre. Le
r ein se dilate la suite d' une accumulation d 'urine. Elle peut affecter un seul
rein ou les deux la fois. Son inciden ce varie entre 1/500 et 1/700 naissances
(Vogt et al. , 2006) . L'chographie antepartum rvle une dilatation d'un ou
des deux reins.
L'examinateur peut utiliser la percussion et la palpation pour localiser
la vessie. Celle-ci se trouve de 1 4 cm au-dessus de la symphyse pubienne
lorsqu'elle contient de l' urine (Furdon et Benjamin, 2010 ). Dans les cas de
distension importante, la vessie peut tre palpe dans la rgion subombilicale
(Cavaliere, 2009) . Il est cependant important de m entionner que la paroi de
Q)
c
:;::;
la vessie est mince, ce qui rend sa palpation difficile.
Vl
:::i
.....,
1

.....Q) Inspection et palpation des organes gnitaux


c

'
(f)

::i
I Organes gnitaux masculins
u
:::i
-0
Le nouveau-n de sexe masculin doit tre
Vl
c
allong sur le dos pour permettre l'exami-
0
:;::; nateur d'inspecter la rgion urognitale. Il
-0
w doit vrifier l'apparence gnrale, la morpho-
<:t
T"'i logie, la position et la maturit des parties
0
N gnitales (pnis, gland, m at urinaire, raph,
@ scrotum et anus). Il peut utiliser l'observation
.....
..c
Ol directe pour les diffrentes parties gnitales
c
> qui composent ce systme et la palpation
a.
u
0 pour le pnis, le scrotum et les testicules .

Figure 8.3
Organes gnitaux m ascul ins
184 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Pnis
L'examinateur doit vrifier l'apparence gnrale
du pnis, qui est normalement droit et propor-
tionnel au corps. Chez le nouveau-n est terme,
le pnis devrait mesurer entre 2,5 et 3,5 cm de
l'os pubien jusqu'au sommet du gland (Cavaliere,
2009). En cas de doute, l'examinateur peut mesurer
le pnis. Le prpuce, une mince couche de peau
qui couvre normalement le gland, est joint au
pnis immdiatement derrire le gland par une
membrane qu'on appelle le frein. Il est serr et
adhre au gland. Figure 8-4 - Mesure du pnis

VARIATIONS DE LA NORMALE

Les hormones de grossesse peuvent accrotre la taille et la pigmentation


du pnis.
La survenue d'une rection n'a pas de signification clinique. Il est frquent de
retrouver du smegma, une substance blanche de la consistance du fromage,
sous le prpuce (Lowdermilk et al., 2012 ).
Q)
c Le phimosis (troitesse du prpuce qui fait en sorte que ce dernier ne peut
:;::;
Vl
:::i
tre rtract derrire le gland) est considr comme physiologique la
.....,
1 naissance. Le prpuce est en effet serr et adhre au gland chez la plupart
.....Q)
c des nouveau-ns de sexe masculin. Il est cependant important de vrifier
'
(f) que le phimosis ne nuit pas au jet mictionnel.
::i
I
u Des perles pithliales (petits kystes blancs et durs) peuvent parfois tre
:::i
-0
observes sur le bout du prpuce.
Vl
c
0
:;::; DVIATIONS DE LA NORMALE
-0
w La chorde se caractrise par une incur-
<:t
T"'i
0 vation ventrale du pnis qui est due la
N
@
prsence d'un cordon fibreux le long du
.....
..c
trajet du corps spongieux. Elle peut tre
Ol
c isole ou associe un hypospadias.
>
a.
0
u

Figure 8.5 - Cho rde

Un micropnis (moins de 2,5 cm) est habituellement cach par le pubis. Cette
anomalie rsulte d'une dfaillance testiculaire ftale et est gnralement
associe un hypopituitarisme (Moore et Persaud, 2008).
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 185

L'aphallia (absence de pnis) et la diphallia (duplication du pnis) sont


des conditions trs rares qui requirent une reconstruction chirurgicale
corn plexe ( Cavaliere, 2009).
La verge palme est une anomalie du pnis qui se
caractrise par un raccourcissement de la face ventrale
de la verge par ascension de la peau scrotale. L'angle
pnoscrotal est occult et le pnis semble court.
L'urtre et le scrotum sont cependant normaux.

Figure 8.6 - Verge palm e

Mat urinaire
L'examinateur doit vrifier l'apparence et la position du m at urinaire au
sommet du gland. Il peut appliquer une lgre traction sur le prpuce afin
de visualiser le mat urinaire. L'examinateur doit aussi porter attention
l'mission d'urine en vrifiant l'heure de la premire miction et la qualit du jet
urinaire. Il doit notamment observer la force et la direction du jet mictionnel.
L'mission d'urine doit tre nergique, droite et continue (Ritchey, 2007;
Vogt et al., 2002). Une miction difficile en goutte--goutte pourrait indiquer
la prsence de valves de l'urtre postrieur, une urgence thrapeutique qui
Q)
c peut provoquer des lsions rnales.
:;::;
Vl
:::i
.....,
1
VARIATION DE LA NORMALE
.....Q)
c
L'urine peut tre teinte de rouille (cristaux d'acide urique).
'
(f)

::i
I
u DVIATIONS DE LA NORMALE
:::i
"'O Une insertion anormale du mat urinaire reprsente une dviation de la
Vl
c normale. L'hypospadias (ouverture de l'urtre sur la face infrieure du
0
:;::;
"'O
pnis) est plus courant chez les enfants de race blanche. Selon Cavaliere
w
<:t-
(2009), il s'agit d'une anomalie frquente (environ 8,2 cas par 1 000 nais-
T"'i
0 sances). Cette malformation affecte le dveloppement normal du prpuce.
N
@ Ainsi, la majorit des nouveau-ns souffrant d'hypospadias ont un prpuce
.....
..c malform (Palmert et Dahms, 2006; Zderic, 2005). Il existe trois catgories
Ol
c d'hypospadias:
>
a.
0 - l'hypospadias balanique ou glanulaire (ouverture de l'urtre sous le gland);
u
- l'hypospadias pnien (ouverture de l'urtre au milieu du pnis) ;
- l'hypospadias pnoscrotal (ouverture de l' urtre sur la face antrieure
du pnis, au niveau du scrotum).
Un hypospadias balanique isol sans autre anomalie gnitale ou dysmorphie
est rarement associ un trouble chromosomique ou endocrinien ou des
problmes d'ambigut sexuelle (Cavaliere, 2009). Les risques de dsquilibre
186 EXAMEN CLINIQUE DU NO UVEAU- N

endocrinien ou d 'ambigut sexuelle augmentent cependant en prsence


d 'autres anomalies comme une cryptorchidie ou un micropnis (Vogt et
al., 2002; Palmert et Dahms, 2006; Reddy et al., 2005 ).

Figure 8.7 A - Hypospadias ba lanique

Q)
c
:;::;
Vl
....,:::i
1

.....
Q)

'
(f)

::i
I
u
:::i
-0
Vl
c Figure 8.7 B - Hypospadias pnien
0
:;::;
-0
w
<:t
T"'i
0
N
@
.....
..c
Ol
c
>
a.
0
u

Figure 8.7 C - Hypospadias hyposcrotal


Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 187

Chez le garon, l'pispadias est une malformation


caractrise par l'ouverture de l'urtre sur la face
dorsale du pnis. C'est une affection beaucoup
plus rare que l'hypospadias. Elle ne touche en
effet qu'un enfant sur 30 000 (Moore et Persaud,
2003 ), mais peut galement tre observe chez les
nouveau-ns de sexe fminin ( 1 fille pour 5 garons)
o elle se prsente comme deux hmiclitoris, avec
un mat urinaire paraissant anormalement large.
Elle peut tre isole ou associe une exstrophie
de la vessie ( Cavaliere, 2009).
Figure 8.8 - pispadias

Scrotum et testicules
L'examinateur doit vrifier l'apparence, la forme et la coloration du scrotum.
Chez le nouveau-n terme, le scrotum est gros, pendant et couvert de plis. Il
prsente peu de plis chez le nouveau-n de moins de 36 semaines et seule la
partie antrieure en est recouverte chez le nouveau-n de 36 38 semaines de
gestation (Ladewig et al., 2010). La coloration est galement variable selon le
Q)
temps de gestation et l'ethnie du nouveau-n. En rgle gnrale, le scrotum est
c
:;::; plus fortement pigment que le reste du corps, mais cette caractristique est
Vl
:::i
....., plus apparente chez les nouveau-ns la peau fonce (Lowdermilk et al., 2012 ).
1

.....Q)
c

'
(f)

::i
I
u
:::i
-0
Vl
c
0
:;::;
-0
w
<:t
T"'i
0
N
@
.....
..c
Ol
A c
c
>
a. Photos 8.1 - Apparence des organes gnitaux mascu lins selon l 'ge gestati onnel
0
u A Prmatur - B terme - C Postmature

L'examinateur doit aussi palper les testicules pour vrifier leur prsence, leur
position, leur grosseur et leur symtrie. Les testicules doivent tre palps un
la fois entre le pouce et l'index en exerant un mouvement vers le bas afin de
contrer le rflexe crmastrien actif. L'examinateur peut aussi placer le pouce et
l'index de la main qui ne palpe pas au niveau du canal inguinal afin d'viter que
188 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

les testicules remontent. Les testicules sont normalement fermes et lisses, d'gale
grosseur et palpables dans le scrotum. Ils sont ovodes, habituellement mobiles et
leur taille varie entre 1,4 et 1,6 cm chez le nouveau-n terme (Cavaliere, 2009 ).
La prsence des testicules non descendus dans le canal inguinal peut tre
normale chez le nouveau-n prmatur. Les testicules sont en effet des organes
abdominaux avant la 28e semaine. Ils commencent leur descente dans le canal
inguinal entre la 28e et la 30c semaine (Perry, 2012c).
En rsum, plus le nouveau-n est prmatur, plus le scrotum semble lev
et prs du corps. Les testicules se trouvent sur leur trajet migratoire au niveau
des aines. Chez le nouveau-n terme, le scrotum est pendant et occup par
les testicules qui sont descendus dans les bourses.

VARIATIONS DE LA NORMALE

Il est frquent d'observer un dme et une dcoloration du scrotum dans


les premiers jours (surtout chez les bbs ns par le sige) .
Ce type de prsentation peut aussi expliquer la prsence d'ecchymoses.
Cette situation se rsorbe habituellement en l'espace de quelques jours.
Les hormones de grossesse peuvent accrotre la pigmentation.
Q)
Un scrotum de petite taille constitue une variation de la normale.
c
:;::;
Vl
:::i
....., D VIATIONS DE LA NORMALE
1

.....Q)
c Une hypoplasie ou une absence
'
(f) de scrotum de mme qu'un scro-
::i tum bifide (fente au milieu des
I
u bourses) reprsentent des dvia-
:::i
-0
Vl
tions de la normale pour lesquelles
c
0 des investigations supplmentaires
:;::;
-0 sont recommandes.
w
<:t Photo 8.2 - Scrotum bifide
T"'i
0
N
Une coloration bleute du scrotum suggre une torsion du cordon spermatique,
@
..... qu'on appelle abusivement torsion du testicule. Le cordon spermatique
..c
Ol
c
s'enroule sur lui-mme, ce qui affecte les vaisseaux et les nerfs de cette rgion.
>
a. Cette condition exige une chirurgie urologique d'urgence, car la compres-
0
u sion de l'artre spermatique risque de provoquer l'ischmie du testicule.
Le traitement est uniquement chirurgical. Cependant, il peut arriver que la
torsion se produise durant la grossesse et que le testicule soir ncros la
naissance. Ainsi, le nouveau-n nat avec une grosse bourse, indure, indolore.
Habituellement, il ne peut pas tre rcupr. L'chographie et l'intervention
auront surtout pour but d'liminer une tumeur encore souvent bnigne
cet ge (Association franaise d'urologie, 2011 ).
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 189

En cas d'absence des testicules dans les bourses, l'examinateur


doit poursuivre la palpation le long de leur trajet migratoire,
soit au niveau suprascrotal, inguinal et abdominal.

Figure 8.9
Torsion testiculaire

La cryptorchidie se dfinit comme l'absence du testicule dans sa bourse


en raison d'une migration incomplte de celui-ci. Elle est bilatrale dans
20 40 % des cas (www.embryology.ch/francais/ugenital/patholgenital03.
html#pnis) . Elle touche 30 % des nouveau-ns mles prmaturs et environ
3 4% des nouveau-ns terme (Ladewig et al., 2010), le plus souvent du
ct droit. Selon Perry et al. (2012), elle s'observe chez moins de 1 % des
garons gs de 1 an. La majorit des cryptorchidies se rsorbent avant l'ge
de 3 mois (Cavaliere, 2009). Il est cependant rare que les testicules reprennent
spontanment leur place dans le scrotum aprs l'ge de 9 mois (Palmert et
Dahms, 2006; Barthold et Kass, 2007). La cryptorchidie peut tre isole ou
concider avec plusieurs malformations et syndromes (Cavaliere, 2009). Si le
testicule ne peut tre localis, l'examinateur doit dterminer s'il existe ou non.
Une chographie peut permettre de localiser
Q)
c le testicule dans l'abdomen ou l'aine. Le
:;::;
Vl
:::i risque d'infertilit est infime dans les cas o
.....,
1
un seul testicule n'est pas descendu, mais il
.....Q)
c est plus important lorsqu'il s'agit des deux
'
(f)
testicules. Le pourcentage de fertilit est
::i
I accru lorsque le testicule est descendu dans
u
:::i le scrotum avant l'ge de 2 ans (Association
-0
Vl des urologues du Canada, 2006).
c
0 Figure 8.10 - Cryptorchidie
:;::;
-0
w
<:t
T"i
La cryptorchidie doit tre distingue de
0 l'ectopie testiculaire, qui se caractrise par
N
@ l'insertion du testicule hors des bourses et de -.....1
.....
..c
Ol
son trajet normal en raison d'une migration
c (dplacement) aberrante. Elle peut avoir
>
a.
0 plusieurs localisations au niveau pelvien et
u
rtropritonal. Un testicule ectopique peut
par exemple tre localis dans la portion
mdiane de la face antrieure de la cuisse,
aux niveaux prpnien, prscrotal, fmoral
ou prinal ou tre du ct oppos.
Figure 8.11 - Ectopie testicu laire
190 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

L'hydrocle unilatrale ou bilatrale se dfinit comme un panchement de


liquide aqueux entre les deux feuillets de la tunique vaginale qui enveloppe
le testicule. Le testicule a une taille normale, mais le scrotum est gonfl par
le liquide pritonal. Cette affection touche 57,9% des nouveau-ns mles
(Fletcher, 1998). Habituellement, l'hydrocle rgresse spontanment, souvent
avant l'ge de 6 mois. La transillumination de l'hydrocle est positive, car
il s'agit d'une collection de liquide.

Fig ure 8.12 - Hydrocle Photo 8.3 - Transillumination


d'une hydrocle

Q) L'panchement liquidien peut former


c
:;::;
Vl
un kyste du cordon spermatique s'il
:::i
....., est circonscrit la rgion situe au-
1

.....Q) dessus du testicule .


c

'
(f)

::i
I
u
:::i
"'O
Vl
c Figure 8.13
0
:;::; Kyste du cordon spermatique
"'O
w
<:t
.-i
Une hernie inguinale congnitale peut survenir si la communication entre
0
N la tunique vaginale (qui entoure le testicule) et la cavit pritonale ne se
@ ferme pas. Normalement, ces deux structures s'oblitrent et seul le ligament
.....
..c
Ol
pritono-vaginal subsiste. Si ce ligament ne s'oblitre pas, le processus
c vaginal persiste et une anse intestinale peut s'y glisser, entranant du mme
>
a.
0 coup une descente des intestins vers les aines (hernie inguinale incomplte)
u
et le scrotum ou les grandes lvres (hernie inguinale complte). Les figures
ci-dessous reprsentent les deux types de hernies masculines.
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 191

Figure 8.14 - Hernie inguinale incomplte Figure 8.15 - Hernie inguinale complte

L'incidence des hernies inguinales est inversement proportionnelle au temps


de gestation et au poids de n aissan ce (Parker, 2007). Les hernies in guinales
congnitales sont donc plus frquentes chez les nouveau- ns prmaturs.
Elles sont plus communes chez les nouveau -n s mles, en particulier chez
ceux qui ont des testicules non descendus (Moore et Persaud, 2008). D'autres
conditions sont associes au dveloppement des hernies inguinales congnitales,
notamment une histoire familiale de hernies de ce type, un hydrops fetalis, une
pritonite mconiale, une ascite urinaire et chyleuse, une ambigut sexuelle,
un hypospadias ou un pispadias, une cryptorchidie, un e fibrose kystique,
Q)
c
une drivation ventriculopritonale, une hypothyrodie congnitale et un
:;::;
Vl syndrome Beckwith-Wiedemann (Thigpen, 2007; Skoog et Colin, 1995 ).
:::i
.....,
1
Pour les nouveau-ns de sexe masculin, la prsence d'une hernie inguinale
.....Q)
c au niveau du sac scrotal peut entraner une modification de la taille de ce
'
(f)
dernier et il peut tre difficile de palper les testicules (Sansoucie et Cavaliere,
::i
I 2007; Jarvis, 2000). Afin de les examiner adquatement, l'examinateur doit
u
:::i rduire la hernie inguinale en tenant la portion distale du scrotum du ct de
"'O
Vl la hernie avec une main et appliquer une pression ferme en direction de son
c
0
:;::;
ouverture interne avec les doigts de l'autre main. La taille du scrotum s'en
"'O
w trouvera alors diminue, puisque l'anse intestinale aura regagn sa position
<:t
T"'i
normale dans la cavit abdominale. Il est important de vrifier la rductibilit
0 des hernies, car les hernies non rductibles peuvent engendrer des dommages
N
@ ischmiques aux testicules (Cavaliere, 2009) .
.....
..c
Ol
c
>
a.
Organes gnitaux fminins
0
u Le nouveau-n de sexe fminin doit tre allong sur le dos pour permettre
l'examinateur d'inspecter la rgion urognitale. Il doit observer l'apparence
gnrale, la forme et la position des parties gnitales (clitoris, mat urinaire,
petites lvres, orifice vagin al, grandes lvres, prin e et anus) . Pendant l'ins-
pection et la palpation, il doit par ailleurs porter attention la prsence de
masses, de bombements ou de gonflements au niveau des lvres et des rgions
inguinale et suprapubienne.
192 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

L'examinateur doit aussi prendre soin de sparer doucement les lvres avec
les doigts dans un mouvement de traction latrale vers le bas afin d'examiner
adquatement les petites lvres, le clitoris, le mat urinaire et le vagin. Il doit
ensuite examiner le prine, c'est--dire la rgion situe entre l'orifice du
vagin et l'anus. Celui-ci doit tre lisse, sans
rides ou fistules (Cavaliere, 2009). Chez le
nouveau-n terme, cette rgion correspond
normalement l'espace de la taille d'un bout
de doigt situ entre ces deux structures. La
I
figure 8.14 montre l'anatomie normale du
nouveau-n de sexe fminin.
Figur e 8.16
Organes gnitaux externes fminins

Lvres et clitoris
L'examinateur doit inspecter et palper le clitoris, les grandes et les petites
lvres. Ces dernires structures sont habituellement dmateuses cause
des strognes maternels (lvres prominentes, clitoris large cachant le mat
urinaire). Selon Cavaliere (2009), cet dme peut perdurer durant les huit
premires semaines de vie. Chez le nouveau-n terme, les grandes lvres
Q) recouvrent les petites lvres et le clitoris. L'ge gestationnel influence cepen-
c
:;::;
Vl
dant l'apparence de cette partie du corps.
:::i
.....,
1
Ainsi, chez les prmaturs ns entre 30 et
.....Q) 32 semaines de gestation, le clitoris est
c
prominent et les grandes lvres sont peu
'
(f)
dveloppes et largement cartes en raison
::i
I
u notamment du manque de tissus adipeux.
:::i
-0 Chez les enfants ns entre 36 et 40 semaines
Vl
c de gestation, les grandes lvres recouvrent
0
:;::; presque entirement le clitoris (Ladewig
-0
w et al., 2010).
<:t
T"'i
0 Photo 8.4 - Organes gnitaux fminins
N
@
.....
..c VARIATIONS DE LA NORMALE
Ol
c La prsence d'ecchymoses et d'dme
>
a.
0 peut tre observe, en particulier la
u
suite d'un accouchement par le sige.
Cette situation se rsorbe habituel-
lement en quelques jours.
Photo 8.5 - Ecchymoses sur les
membres infrieurs la suite d'une
prsentation par le sige
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 193

Une pigmentation accrue due aux hormones de grossesse et la prsence de


vernix caseosa entre les lvres sont couramment observes. Selon Lowdermilk
et al. (2012 ), il ne faut pas frotter pour enlever le vernix caseosa au moment
du bain.

DVIATIONS DE LA NORMALE

Des masses au niveau des lvres senties au moment de la palpation repr-


sentent une dviation de la normale. Un bombement des lvres peut en
outre indiquer une hernie inguinale ou un ovaire ectopique.
Les lvres sont parfois soudes chez certains nouveau-ns.
Pour les nouveau-ns de sexe fminin, la prsence d'une hernie in guinale
entrane un gonflement des grandes lvres et de la rgion su prapubique.
L'examinateur doit galement s'assurer que la hernie inguinale est rduc-
tible.Si une gonade est palpe dans cette rgion, comme c'est parfois le cas,
l'examinateur doit se demander si le nouveau-n est une femelle avec un
prolapsus de l'ovaire ou un mle gnotypique avec des organes gnitaux
ambigus (Cavaliere, 2009). Les ovaires ne descendent gnralement pas
dans cette rgion (Hyun et Kolon, 2004).

Q)
c:
:;:;
V)
:::J
,......,
1
Q)
......
c:
IO
(f)

=>
I A B
u
:::J
"Cl
V)
Photos 8.6 A et B - Hernie inguinale (A), hernie inguinale rduite (B)
c:
0
:;:;
"Cl
w
v Vagin
..-1
0
N La prsence de smegma (scrtions blanchtres de consistance molle) est
@ un phnomne normal dans les premires sem aines de vie. L'orifice vaginal
......
~
en ouvert m esure environ 1,5 cm chez le nouveau-n terme (Cavaliere, 2009).
c La prsence d'un hymen (membrane paisse non vascularise) avec un orifice
>
o.
0 central est normale chez le nouveau-n.
u

VARIATIONS DE LA NORMALE

Des pseudomenstruations (coulements blanchtres teints de sang) dues


aux strognes maternels reprsentent une variation de la normale et
peuvent persister pendant une dizaine de jours.
194 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Un acrochordon hymnal ou un
bombement de l'hymen sont des
variations nonatales communes
qui disparaissent souvent dans
les premires semaines de vie.

Photo 8.7
Acrochordon hymnal

VIATIONS DE LA NORMALE

L'absence d'ouverture vaginale survient dans une proportion de 1pour4 000


5 000 naissances (Moore et Persaud, 2003). Cette anomalie rsulte d'une
dfaillance du bulbe sinovaginal qui ne se dveloppe pas pour former la plaque
vaginale. L'utrus est gnralement absent lui aussi, puisque le dveloppement
de ce dernier induit la formation du bulbe vaginal qui est l'origine de la
plaque vaginale (Moore et Persaud, 2003). Selon ces auteurs, cette malfor-
mation peut tre associe des anomalies au niveau du tractus urognital et
du systme squelettique (syndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser).
Q) L'hydrocolpos (distension du vagin) et l'hydromtrocolpos (distension
c:
:;:;
V)
du vagin et de l'utrus) rsultent d'une canalisation incomplte du vagin
:::J
,......,
1
durant la gestation ou d'un hymen
Q)
...... imperfor (Brown et al., 1997;
c:
IO
(f)
Fletcher, 1998). Ces anomalies de
=> dveloppement peuvent se mani-
I
u fester par la prsence de masses
:::J
"Cl abdominales basses et, frquem-
V)
c: ment, par des obstructions du
0
:;:; tractus urinaire (Cavaliere, 2009).
"Cl
w Photo 8.8
v
..-1 Hydromtrocolpos
0
N
@ Lorsque l'hymen est imperfor, le mucus des glandes cervicales stimules par
...... les strognes maternels s'accumule en amont de l'obstacle. Le nouveau-n
~
en
c semble alors avoir une masse brillante et kystique entre ses lvres.
>
o.
u
0 L'coulement de mconium de l'orifice vaginal doit faire penser la pos-
sibilit d'une fistule vaginorectale.

Mat urinaire
Le mat urinaire est situ entre le clitoris et l'ouverture vaginale. Une dviation
de cette position peut indiquer la prsence d'un sinus urognital ou une
ambigut sexuelle (Merguerian et McLorie, 1992).
Les organes gnitaux et le systme gnito-urinaire 195

L'limination urinaire du nouveau-n se fait normalement dans les 24 heures


suivant la naissance. Il est important de vrifier l'heure de la premire miction
et la qualit du jet urinaire.

VARIATION DE LA NORMALE

L'urine peut tre teinte de rouille (cristaux d'acide urique).

DVIATIONS DE LA NORMALE

Le nouveau-n peut avoir une stnose du mat urinaire.


Il est possible qu'il n'y ait pas de miction dans les 24 premires heures de vie.
Une exstrophie de la vessie (vessie qui s'ouvre directement sur la paroi
abdominale, entre le nombril et le pubis, l'urine s'coulant l'extrieur)
peut tre observe.
Il peut y avoir dplacement antrieur du mat urinaire ( Furdon et Benjamin,
2010; Letendre, 2005; Perry, 2012d; Sant Canada, 2000; Cavaliere, 2009).

Anus
L'examinateur doit vrifier la position de l'anus, sa permabilit et l'absence de
fissures. Il doit aussi s'assurer que l'anus est situ sur la ligne mdiane, 2 cm de
la fourchette vulvaire ou de l'extrmit du raph scrotal, et qu'il est le seul orifice
Q)
c dans la rgion anale. Il doit aussi vrifier qu'il est pigment, qu'il prsente des
:;::;
Vl
:::i
plis radiaires et qu'il se contracte lorsqu'il est stimul. Il est galement important
.....,
1
de noter le moment de la premire vacuation de mconium. Celle-ci devrait
.....Q)
c normalement se produire dans les 48 premires heures de vie. L'examinateur
'
(f) doit vrifier le rflexe anal et porter une attention particulire l'inspection
::i
I de la rgion spinale, qui doit tre intacte (voir le chapitre 9) .
u
:::i
-0
Vl DVIATIONS DE LA NORMALE
c
0
:;::; L'imperforation anale est une malformation ano-rectale qui peut tre isole
-0
w ou associe d'autres anomalies congnitales touchant l'anus, le rectum et
<:t
T"'i le systme gnito-urinaire. Il peut y avoir absence de perforation anale (anus
0
N
borgne) ou fistule du rectum vers le pritoine ou le systme gnito-urinaire.
@
..... En cas d'imperforation anale, l'examinateur doit rechercher la prsence de
..c
Ol
c
fistules du rectum. Il arrive, dans
>
a. certains cas, que l'ouverture anale
0
u soit recouverte d'une membrane
translucide et mince. Cette malfor-
mation survient plus souvent chez
les nouveau-ns de sexe masculin
(Lowdermilk et al., 2012).
Photo 8.9
Imperforation anale
196 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Une fistule rectale permettant l'coulement des matires fcales peut tre
observe dans la r gion vulvaire ou vaginale chez le nouveau -n de sexe
fminin. Chez le nouveau-n de sexe masculin, la fistule peut se retrouver
dans la rgion urtrale ou le long du raph prinal (zone mdiane entre
la base du pnis et l'anus) (Perry, 2012d ).
En l'absence de selles, l'examinateur doit suspecter une obstruction au
niveau du systme digestif du nouveau-n.
Une atrsie ou une stnose rectale voque la prsence d'une atrsie intestinale
habituelle avec un cul-de-sac d'amont rectal, mme si l'anus a une apparence
normale. L'absence de mconium doit faire penser cette ventualit.
Une absence de rflexe anal doit faire penser une anomalie du systm e
n erveux central (Goodwin, 2009).

Ambiguts gnitales ou anomalie de


diffrenciation des organes gnitaux externes
Il arrive parfois qu' il y ait ambigut gnitale ou diffrenciation sexuelle anor-
male. Certains nouveau-ns peuvent avoir un micropnis et un scrotum bifide
ou une hypertrophie du gland clitoridien et du clitoris. Dans ces cas, on dit
Q)
c: que la diffrenciation sexuelle du nouveau-n est ambigu ou anormale.
:;:;
V)
:::J
,......, Une quipe interprofessionnelle doit alors intervenir. Cette quipe com prend
1
Q)
...... des spcialistes en gntique, en urologie, en endocrinologie et en psychologie.
c:
IO
(f)
La clitoromgalie se caractrise par un clitoris extrmement gros avec ou
=> sans mat urinaire. La taille et la grosseur du clitoris varient considrablement
I
u d'un nouveau-n l'autre et il est parfois difficile de dterminer le sexe. Cette
:::J
"Cl anomalie peut tre cause par une hyperscrtion surrnalienne d'andrognes
V)
c: et d'autres hormones, des facteurs maternels (production accrue d'andrognes,
0
:;:; drogues) et des syndromes (Beckwith-Wiedemann et h ermaphrodism e vrai)
"Cl
w (Cavaliere, 2009 ).
v
..-1
0
N
@
......
Rfrences
~
en ASSOCIATION DES UROLOGUES DU CANADA (2006). Testicules non descendus. Tir du site Web:
c
>
o. www.uroinfo.ca/brochures_pediatric_fr/foreskinCare_fr.html [consult en juin 20 13] .
0
u ASSOCIATION FRANAISE D'UROLOGIE (201 1). ((Torsion du testicule. Tir du site Web :
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IO
(f)

=>
I
u
:::J
"Cl
V)
c:
0
:;:;
"Cl
w
v
..-1
0
N
@
......
~
en
c
>
o.
0
u
Chapitre 9

Les membres et le systme


musculosquelettique
Catherine Cantin

Le dveloppement et la m aturation du systm e mus-


culosquelettique f tal sont tributaires de l'environ-
nement utrin. Tous les vnements et les conditions
Q)
c mo difiant l'environnem ent dans lequel le f tus se
:.::;
(/)
::i
.......
dveloppe risquent de nuire sa croissan ce, ses
1

....,
Q) mo uvements et son positionnement. L' examen du
c squelette osseux constitue souvent la premire
ru
IJ)

::>
occasion d'valuer le dveloppement ~
I
u intra-utrin du nouveau-n et de 3, ~~
::i
"'O
voir les premiers signes d'anoma- r-Q.):-L.----
(/)
c
lies gntiques ou pathologiques
.....,
Q ( Tappero, 2009) .
"'O
w Figure 9.1
~
...-1
Structures et os d u syst me
0
N
mu sculosquelettiq ue
@
....,
.s:::.
O'l
;:: La collecte de donnes
>-
a.
0
u Pour bien dvelopper ses muscles et ses os, le
f tus doit avoir suffisamment d'espace pour
bou ger et un systm e n eurologique intact pour
commander ses mouvements. La collecte de donnes
vise dpister les facteurs de risque ayant p u altrer le
dveloppement musculosquelettique durant la grossesse
et l'accouchem ent.
200 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Histoire maternelle
(Tappero, 2009)

1. S'agit-il d'une premire grossesse?


2. Y a-t-il des malformations utrines connues chez la mre?
> Les malformations utrines pourraient provoquer des malformations chez
le ftus en restreignant l'espace dans lequel il se dveloppe.

Histoire onteportum
(Tappero, 2009)

1. Le ftus a-t-il t expos des substances tratognes durant la grossesse?


> Certaines substances, comme la thalidomide, sont connues pour causer des
malformations du systme musculosquelettique telles que la phocomlie.
L'enfant nat avec des membres dont les os sont raccourcis, parfois absents.
Les mains et les pieds sont parfois directement relis au tronc (Miller, 1991).
2. La croissance ftale tait-elle adquate?
> Un RCIU peut indiquer la prsence d'anomalies congnitales.
3. Quels taient les rsultats des tests prnatals (triple/quadruple test, amnio-
(].) centse, srologies maternelles, chographies, etc.)?
c
..._,
(/)
::l
> L'alpha-fto-protine (AFP) est une glycoprotine prsente dans le srum
......
1 du ftus qui disparat gnralement dans les semaines qui suivent la
..._,
(].)
naissance; une faible partie passe dans le sang maternel pendant la gros-
c
ru sesse. Un dosage lev dans le sang maternel et dans le liquide amniotique
(f)

=> peut indiquer la prsence d'une anomalie du tube neural ou d'autres


I
u malformations chez le ftus.
::l
l:J
(/)
4. La quantit de liquide amniotique tait-elle adquate? Y avait-il prsence
c
0
..._,
d'oligohydramnios ou de polyhydramnios?
l:J
w > L'oligohydramnios peut tre l'origine de malformations de compression:
v
.-i
la quantit de liquide amniotique n'est pas suffisante pour soutenir le
0
N
dveloppement normal du systme musculosquelettique.
<9
..._, > Le polyhydramnios est associ, entre autres, la dysplasie squelettique et
.s= au nanisme.
O'l
.::::
>-
0. 5. Quelle tait la prsentation ftale avant le dbut du travail?
0
u
> Un nouveau-n en prsentation de sige dcomplt (sige avec les jambes
en extension complte) de faon prolonge prsente une hyperextension
des genoux, voire une luxation congnitale des genoux dans ses premiers
jours de vie.
> Les nouveau -ns qui se prsentent par le sige ont plus de risques de souffrir
d'une luxation de la hanche.
Les membres et le systme musculosquelettique 201

Histoire intrapartum et postpartum


(Tappero, 2009)

1. Quelle a t la dure du travail? Y a-t-il eu des signes de dtresse ftale


durant le travail?
> Un travail prolong entranant une souffrance fta le altre la posture et
le tonus du nouveau-n dans le postnatal immdiat.
2. L'extraction a-t-elle t difficile? Y a-t-il eu dystocie de l'paule?
> Une fracture de la clavicule ou une lsion au plexus brachial peut survenir
la suite d'une extraction force, notamment en prsence d'une dystocie
des paules.
3. La ventouse ou les forceps ont-ils t utiliss pour faciliter l'extraction
du nouveau-n?
> Ces outils peuvent entraner des lsions graves, en particulier aux os et
aux tissus du visage et du crne.
4. Quel tait l'ge gestationnel du nouveau-n la n aissance?
> Les trouvailles ralises lors de l'examen physique musculosquelettique
sont fortement influences par l'ge gestationnel du nouveau-n. En effet,
le nouveau- n prmatur n'a pas fini de se dvelopper.
(].)
c
..._,
(/)
::l
......
1 L'examen physique
..._,
(].)

c
ru L'examinateur utilise l'inspection et la palpation pour procder l'valuation
(f)

=> du systme musculosquelettique. La palpation permet parfois de reprer des


I
u fractures invisibles l' il nu. Il est d onc conseill d ' utiliser simultanment
::l
"O les deux techniques. Le mot cl del' examen physique musculosquelettique est
(/)
c
0
la sym trie. Un systme musculosquelettique normal est en effet symtrique
..._,
"O
des deux cts du corps .
w
v
..-i
0 Inspection et palpation du thorax et des clavicules
N

<9
..._, L'examinateur doit observer la forme du thorax : le thorax d u nouveau-n
.s=
O'l
.:::: devrait tre presque circulaire. Sa circonfrence au niveau des mamelons devrait
>-
0. tre infrieure au primtre crnien d'environ 2 3 cm, soit de 30 33 cm
0
u ch ez le n ouveau-n terme (Perry, 20 12).

DVIATIONS DE LA NORMALE

Un petit thorax suggre une hypoplasie pulmon aire (Fraser Askin, 2009).
Un thorax en forme de cloche peut suggrer u ne anomalie neurologique
(Fraser Askin, 2009) .
202 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Un thorax en forme de baril caractris par un diam tre antropostrieur


augment indique un certain niveau de rtention d'air (a ir trapping) et est
associ une tachypne transitoire, une aspiration mconiale ou une
ventilation mcanique (Fraser Askin, 2009).
Est-ce que le sternum semble vouloir s'enfoncer dans le thorax?
- Le pectus excavatum est trs rarement significatif. Il peut tre observ
chez les nouveau-ns atteints de rachitisme ou du syndrome de Marfan
(Fraser Askin, 2009).
Est-ce que le sternum semble en protrusion vers l'extrieur?
- Le pectus carinatum est trs rarement significatif. Il peut tre observ
chez les nouveau-ns atteints de rachitisme ou du syndrome de Marfan
(Fraser Askin, 2009).

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1
Q)
....., "1 "1
c
ru Cori11otum Eiccovotum Normale
IJ)

::>
I
u Figure 9.2 - Variantes de la forme du sternum
::i
-0
(/)
c L'examinateur doit observer les muscles thoraciques la recherche de
.Q
....., masses ou d'une asym trie. Une paroi thoracique n ormale est symtrique
-0
w et relativem ent souple; elle est exempte d e masse, d 'atrophie, d 'agn sie ou
~
.-1 d 'hypertrophie (Fraser Askin, 2009 ) .
0
N
@
....., DVIATION DE LA NORMALE
.s:::.
O'l
;:: L'absence ou l'hypoplasie unilatrale du muscle pectoral est l'une des
>-
a.
0
caractristiques du syndrome de Poland, qui est galement associ des
u dfauts de dveloppement au niveau d es ctes et l'hypoplasie des membres
suprieurs (Fraser Askin, 2009 ).
L'examin ateur doit observer et palper les clavicules. Les clavicules devraient
tre symtriques et leur palpation ne d evrait pas gnrer de la douleur ch ez
le nouveau-n (Tappero, 2009 ).
Les membres et le systme musculosquelettique 203

Photos 9.1 A et B - Aplasie du muscle pectoral droit causant une asymtrie thoracique

DVIATION DE LA NORMALE

Une irrgularit du contour des


clavicules, un dme, une douleur
et une sensation de crpitement la
palpation des clavicules associs
Q)
c une histoire d'accouchement difficile
:.::;
(/)
::i
suggrent une fracture de la clavicule.
.......
1 Le rflexe de Moro est alors asym -
....,
Q)

c trique (Tappero, 2009).


ru
IJ)

::>
Figure 9.3 )
I Fractu re de la clavicul e droite
u
::i
"'O
L'examinateur doit observer et palper la cage thoracique. Elle devrait tre
(/)
c symtrique, intacte et comporter 12 paires de ctes. Les ctes devraient se
.Q
...., dplacer avec la respiration (Perry, 2012) .
"'O
w
~ D VIATION DE LA NORMALE
.-1
0
N Une zone asymtrique et douloureuse la palpation peut suggrer une
@ fracture des ctes (Fletcher, 1998) .
....,
.s:::.
O'l
;:: L'examinateur doit observer la localisation, la forme et la pigmentation d es
>-
a. mamelons, ainsi que leur nombre et la prsence de fissures ou d' coulements.
0
u Chez le nouveau-n terme, l'arole est normalement surleve et situe sur
la ligne mi-claviculaire. On peut gnralement palper entre 0,75 et 1 cm de
tissu mammaire sous le mamelon (Fraser Askin, 2009) . La distance entre les
deux aroles devrait tre infrieure au quart de la circonf rence du th orax
(Fraser Askin, 2009).
204 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

VARIATIONS DE LA NORMALE

On observe parfois la prsence


de scrtions laiteuses s'coulant
des mamelons et un largisse-
ment des aroles. Cela est d
l'influence des strognes mater-
nels. L'coulement disparat au
bout de 1 2 semaines et l' lar-
gissement des aroles, au bout de
quelques mois. Il ne faut pas tenter
d'extraire les scrtions laiteuses
provenant des mamelons.
Photo 9 .2 - Scrtions laiteuses

Il est trs rare que les nouveau-ns dveloppent une mastite. Celle-ci se
caractrise par une rougeur, une douleur et une dcharge de pus prove-
nant des mamelons et disparat
progressivement (Fraser Askin,
2009). Dans certains cas plus
rares, les scrtions laiteuses qui
Q) s'coulent du mamelon deviennent
c
:.::;
(/)
purulentes ou sanglantes et le
::i
.......
1
pourtour du mamelon devient
Q)
.....,
c
rythmateux, enfl, chaud et
ru
IJ)
sensible, tmoignant d'une mastite
::> (Fletcher, 1998).
I
u Photo 9.3 - Mastite chez le nouveau-n
::i
-0
(/)
c DVIATIONS DE LA NORMALE
.Q
.....,
-0
w
Des mamelons trs espacs peu-
~
..-1
vent tre associs au syndrome de
0
N Turner (Fraser Askin, 2009).
@
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

Photo 9.4
Mamelons espacs
Certains nouveau- n s sont pourvus d'un mamelon surnumraire ou
accessoire. Il s'agit d'une zone surleve et pigmente qui peut tre
localise n'importe o sur une ligne imaginaire verticale passant travers le
Les membres et le systme musculosquelettique 205

mamelon rel, mais qui est gnralement situe environ 5 ou 6 cm sous le


mamelon normal. Le m amelon surnumraire est plus souvent observ chez
les nouveau-ns afro -amricains et il n'a pas de signification particulire
(Fraser Askin, 2009 ).

Photos 9.5 A et B - Mamelon surnumraire ou accessoire

Inspection et palpation des membres suprieurs


Q)
c
:.::;
L'examinateur doit vrifier la lon gueur et la symtrie des bras en plaant
(/)
::i
l'enfant sur le dos avec les bras le long du corps. Lorsque les h anches du
.......
Q)
1

.....,
nouveau-n sont flchies 90, le bout de ses doigts devrait peine toucher
c l'arrire de ses cuisses (Fletcher, 1998).
ru
IJ)

::> Il doit ensuite palper les articulations et les os des bras. Le contour des
I articulations des paules devrait tre symtrique. L'amplitude de mouvement
u
::i
"'O
devrait galement tre gale des deux cts (Perry, 20 12). L'examinateur doit
(/)
c palper le contour de chaque humrus la recherche d'une sensibilit particulire
.Q
....., ou d' une masse. Les humrus devraient tre symtriques et exempts de masses
"'O
w (Fletcher, 1998). Il doit ensuite palper l'avant-bras la rech erche des deux
~
...-1 os le constituant : l'ulna, situ sur le ct interne de l'avant-bras (du ct de
0
N l'auriculaire), et le radius, situ sur le ct externe d e l'avant-bras. Les deux os
@
....., devraient tre prsents et symtriques dans chacun des bras (Fletcher, 1998) .
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u
206 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

DVIATIONS DE LA NORMALE

Une masse secondaire la forma-


tion d ' un hmatome au niveau
de l'humrus et associe des
signes de douleur la palpation
suggre une fracture de l'humrus,
surtout si l'accouchement a t
difficile (Tappero, 2009).

Photo 9.6 - Fracture de l'humru s

L'absence congnitale du radius


entrane une dviation 90
de la main et du poignet. Cette
anomalie peut tre isole, associe
un syndrome ou faire partie de
l'association VACTERL (Tappero,
2009).
Photo 9.7 - Ab sen ce congnitale
Q)
c du ra diu s chez un no uveau -n
:.::;
(/) avec association VACTERL
::i
.......
1
Q)
.....,
c
ru L'examinateur doit observer les mouvements spontans des bras. Au repos,
IJ)

::> le nouveau-n terme a les bras flchis au niveau du coude et les poings
I
u lgrement ferms (Fletcher, 1998).
::i
"'O
(/)
c D VIATION S DE LA NORMALE
.Q
.....,
"'O Une paralysie partielle ou totale d'un
w
~
des deux bras associe une histoire
...-1
0 prinatale comportant des lments de
N
@ diabte gestationnel, de macrosomie,
....., de prsentation par le sige, de dystocie
.s:::.
O'l
;:: de l'paule, d 'extraction difficile ou
>-
a.
0
d'utilisation de forceps suggre une
u lsion du plexus brachial (Tappero,
2009). La paralysie prinatale du plexus
brachial (PPPB ), galement connue
sous le nom de paralysie obsttricale

Figure 9.4 - Mca nisme d 'tirem ent


du plexus brachial
Les membres et le systme musculosquelettique 207

du plexus brachial, est une paralysie flasque


du bras qui survient la naissance et touche
divers nerfs du plexus brachial, innerv
par les racines CS T 1 (Van Aerde et al.,
C5
2006). Il existe trois types de paralysie du
plexus brachial, chacune ayant sa propre
prsentation clinique.

Figure 9.5 - Dermatomes inne rvs par


le plexus brachial

- Paralysie de Erb (lsion au niveau


CS-C6, la plus commune): paralysie
partielle ou complte des muscles de
l'paule, bras atteint en adduction et
rotation interne, extension au niveau
du coude, pronation de l'avant-bras
et flexion du po ignet. Le rflexe de
prhension palmaire est intact, mais
Q) le rflexe de Moro est absent du ct
c
:.::;
(/)
atteint (Tappero, 2009).
::i
.......
1
Photo 9.8 - Position de la main et
Q)
....., du bras da ns la pa ralysie de Erb
c
ru impl iquant C5-C6
IJ)

::>
I - Paralysie de Klumpke (lsion au niveau CS -Tl ): paule en position rela-
u
::i tivement normale, paralysie partielle ou complte de l'avant-bras et des
-0
(/)
muscles de la m ain, poign et et main flaccides du ct atteint. Le rflexe
c
.Q
.....,
d e prhension palmaire et le rflexe de Moro sont absents du ct atteint
-0 (Tappero, 2009 ).
w
~
.-1
- Paralysie complte de Erb-Klumpke (lsion au niveau CS-Tl) : paralysie
0
N de l'ensemble du bras incluant l'paule, le co ude , le poignet et la main.
@ Le bras pend m ollem ent sur le ct, sans bouger (Tappero, 2009) .
.....,
.s:::.
O'l
;::
Si les trouvailles ralises lors de l'examen physique concordent avec une
>-
a. lsion du plexus brachial, l'examinateur doit placer le bras en abduction 90
0
u avec une rotation externe d e l'paule, m ettre l'avant-bras en supination avec le
poignet en extension et placer la pau me de la main de faon ce qu'elle fasse
face au visage du nouveau-n (Stoll et Adams-Chapman, 2007).
Une asymtrie dans les mouvements spontans des bras peut galement
suggrer une fractu re de l'humrus ou de la clavicule (Perr y, 20 12).
208 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Un nouveau-n ayant peu de mou-


vements spontans, une limitation
dans l'amplitude de mouvement de
ses articulations et dont les membres
demeurent en position fixe souffre
peut-tre de contractures congnitales
multiples, ou arthrogrypose. Les mus-
cles des membres sont alors atrophis
et les rflexes ostotendineux sont
diminus. Cette condition est souvent
associe un oligohydramnios svre,
une anomalie neuromusculaire sous-
jacente, une anomalie chromosomi-
que ou diffrents syndromes (Dillon
Heaberlin, 2009; Hudgins et Cassidy,
2006).
Photo 9.9 - Art hrogrypose
congnita le impliquant
plus ieu rs art iculat ions

L'examinateur doit observer et palper les mains et les doigts. Il doit notamment
Q)
c
:.::;
vrifier la forme, la taille et la position des mains. La main est normalement
(/)
::i ferme de faon lche et le pouce est l'intrieur de la paume de la main ou
.......
Q)
1

.....,
adjacen t aux doigts (Dillon Heaberlin, 2009).
c
ru
IJ)
D VIATI ON DE LA NORMALE
::>
I
u Pouce adductus d'origine corticale: un poing ferm
::i
-0 serr de faon persistante et dans lequel le
(/)
c pouce est fermement recouvert par les doigts
.Q
....., est anormal et peut indiquer la prsence
-0
w d'une anomalie neurologique sous-jacente
~
.-1
0
(Dillon Heaberlin, 2009) . Cette position de
N
la main est cependant relativement frquente
@
....., chez le nouveau-n et n'a pas de signification
.s:::.
O'l
;:: clinique si l'enfant est capable d'ouvrir spontanment
>-
a. la main (Jaffe et al., 2000).
0
u Figure 9.6
Pouce adductus d'origine corticale

L'examinateur doit compter les doigts et observer leur forme et leur position
au repos. Il doit vrifier le niveau d 'implantation du pou ce. Chacune des
mains comporte cin q doigts distincts se tenant cte cte, soit, partir du
pouce, l'index, le majeur, l'annulaire et l'auriculaire (Tortora et Grabowski,
Les membres et le systme musculosquelettique 209

2001 ). Le pouce comp rend deux phalanges (phalanges proximale et distale )


et les quatre autres doigt s en co mportent trois chacun (phalan ges proximale,
moyenne et distale ).

DVIATIONS DE LA NORMALE

Une hypoplasie du pouce ou une implantation anormale du pouce peut


suggrer la prsence de plusieurs syndromes, dont le syndrome de Holt-Oram
ou le syndrome TAR, qui associe une th rombocytopnie et un e absence
de radius, m ais elle peut galem ent fai re partie de l'association VACTERL
(Luchtman-Jones et al. , 2006 ; Hudgins et Cassidy, 2006) .
La prsen ce d ' un ou d e plusieurs doigts surnumraires se n omme poly-
dactylie et constitue une anomalie commune chez les nouveau-ns. La
polydactylie est dite postaxiale lorsque le doigt surnumraire se situe
du ct de l'ulna et praxiale lorsqu'il se situe du ct du radius. Un e
histoire familiale de po lydactylie est frquente chez les bbs qui prsentent
cette anomalie. Le plus souvent, le doigt surnumraire est un bout de peau
qui pend du ct radial ou ulnaire de la main, mais il arrive qu'il ait une
allure normale et qu'il soit fonctionnel (Tappero, 2009) .

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1
Q)
.....,
c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
-0
(/)
c
.Q
.....,
-0
w
Photo 9.10 - Poly dact ylie post axiale Photo 9.11 - Polydactylie praxiale
~
...-1
0 L'accolement et la fusion plus ou moins complte de deux ou plusieurs doigts
N
@ se nomment syndactylie. Il s'agit d'une anomalie con gnitale commune pour
....., laquelle un e tendance familiale importante a
.s:::.
O'l
;:: t constate. Plus la fusion est importante,
>-
a.
0
plus le risque d 'an omalie osseuse sous-jacente
u est lev. La fonctionnalit des doigts peut se
dtriorer au fur et mesure de leur croissance
lorsque plusieurs d'entre eux sont impliqus
dans la fusion (Tappero, 2009).

Photo 9.12 - Syndactylie


210 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

L'incurvation d'un des doigts, plus communment de l'auricu-


laire, est appele clinodactylie et est frquemment associe la
trisomie 21 ainsi qu' d 'autres syndromes. Une clinodactylie
impliquant le deuxime doigt en direction ulnaire ainsi que
le quatrime et cinquime doigt en direction radiale est
l'une des caractristiques de la trisomie 18 et, parfois, de
la trisomie 13 (Hudgins et Cassidy, 2006).
Figure 9.7 - Clinodactylie de l'auriculaire

L'examinateur doit observer les plis palmaires. La majorit des nouveau-ns


ont deux plis palmaires profonds qui s'tendent presque d' un bout l' autre
de la paume de la main (Hudgins et Cassidy, 2006).

DVIATION DE LA NORMALE

La prsence d' un pli palmaire unique


(pli simien ) peut tre une trouvaille
anodine, mais elle peut galement,
dans certains cas, tre associe la
trisomie 21 (Tappero, 2009).
Q)
c
:.::;
(/) Photo 9.13 - Pli palmaire
::i
....... unique (pli sim ien)
1

....,
Q)

c
ru L'examinateur doit observer les ongles. Les ongles sont normalement blancs
IJ)

::>
et prsents sur chacun des doigts.
I
u
::i D VIATION S DE LA NORMALE
"'O
(/)
c Une coloration jaune des ongles suggre que le nouveau-n baignait dans
.Q
....,
"'O
un liquide amniotique m conial depuis un certain temps (Lissauer, 2006) .
w
~ Une absence ou une atrophie des ongles peut tre associe plusieurs
.-1
0
N
syndromes congnitaux, dont la trisomie 13, la trisomie 18, le syndrome
@ de Turner, la dysplasie de l'ectoderme et certaines anomalies squelettiques
....,
.s:::. (Witt, 2009) .
O'l
;::
>-
a.
0
u
Inspection et palpation des membres infrieurs
L'examen des membres infrieurs doit se faire lorsque l' enfant est couch sur
le dos et que sa couche est retire ou dtache (Fletcher, 1998).
L' examinateur doit observer la position des jambes au repos. Les membres
infrieurs des nouveau-ns ont souvent une forme arque ainsi qu'une com-
posante de rotation interne cause par les conditions environnementales in
Les membres et le systme musculosquelettique 211

utero et la position ftale. La forme arque est souvent ~~


l~~ u~e rotation externe de la ha,~che et ~ une torsion. ~~ /
tibiale mterne (Tappero, 2009). L evaluat10n de la torsion "" j
tibiale se fait lorsque l'enfant est couch sur le dos et que la jambe
et le pied sont maintenus immobiles. L'examinateur doit tracer une
ligne imaginaire allant de la crte iliaque jusqu'aux orteils en
passant par le milieu de la patella (rotule). Le nouveau-n
prsente une torsion tibiale externe si la ligne frle le gros
orteil la limite interne du pied et une torsion tibiale interne
si elle passe aprs le deuxime orteil (vers l'extrieur du pied).
La torsion tibiale interne est commune et physiologique chez
plusieurs nouveau-ns et se rsout spontanment (Tappero, 2009).
Figure 9.8 - va luation de la torsion ti biale

DVIATION DE LA NORMALE

Des jambes fortement arques vers l'intrieur consti-


tuent une trouvaille anormale pouvant indiquer la
prsence d'une dysplasie squelettique. Une valuation
en orthopdie se rvle alors ncessaire (Tappero, 2009).
Figure 9.9
Q)
c Jambes arq ues vers l'intrieur
:.::;
(/)
::i
.......
1
L'examinateur doit observer la symtrie des jambes ainsi
Q)
....., que les proportions des cuisses, d es mollets et des pieds. La
c
ru
IJ)
tte du f mur doit tre dans l'actabulum lorsque les jambes
::> sont flchies et ramenes en abduction (Perry, 20 12) . Le test de
I
u Galeazzi (ou test de Allis) permet de calculer la longueur fmorale.
::i
-0 L'examinateur doit placer les deux pieds du nouveau-n plat sur la table
(/)
c d'examen, les talons prs des fesses, les fmurs aligns et les genoux en flexion.
.Q
....., Il doit ensuite aligner le bout des gros orteils pour comparer la h auteur des
-0
w genoux. Le test est ngatif lorsque les deux genoux sont la mme hauteur
~
..-1
0
et positif lorsqu'ils sont des h auteurs diffrentes (Tappero, 2009) .
N
@
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

Fig ure 9 .10 - Test de Ga leazz i ngatif Figure 9.11 - Test de Galeazzi posit if
212 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

DVIATION DE LA NORMALE

Une dformation et une enflure d,une des deux cuisses accompagnes de


signes de douleur lors de mouvements passifs suggrent une fracture du
fmur. Un test de Galeazzi positif peut galement suggrer une fracture
du fmur, mais il indique la plupart du temps une luxation de la hanche
(Mangurten, 2006).
L'examinateur doit palper les principaux os des jambes, soit le fmur, le
tibia et la fibula (ou pron). Les membres infrieurs comprennent chacun
30 os. La jambe se compose du fmur, de la patella (rotule), du tibia et de la
fibula. La cheville et le pied sont forms des os du tarse, des mtatarsiens et
des phalanges du pied (Tortora et Grabowski, 2001).

DVIATIONS DE LA NORMALE

Un raccourcissement lger ou important de la partie infrieure de la jambe


accompagn d' un genou instable et d'une contracture de flexion suggre
une absence congnitale de tibia. Le pied peut tre normal ou dans une
position varus fixe. L'absence congnitale de tibia est souvent associe
d'autres anomalies ou syndromes (Tappero, 2009).
Un raccourcissement de la jambe accom-
Q)
c pagn d'une courbure mdiale et ant-
:.::;
(/)
::i
rieure du tibia suggre une absence
.......
Q)
1 congnitale de fibula. Le pied est souvent
.....,
c svrement dform et en position valgus.
ru
IJ) L'absence congnitale de fibula est souvent
::>
I associe d'autres anomalies ou syndromes
u
::i
(Tappero, 2009).
-0
(/) Photo 9.14 - Absence congnitale de fibu la
c
.Q
.....,
-0 L'examinateur doit observer les genoux. Il doit
w Tte fmorale dans l'actabulum
~ notamment comparer la position des genoux et
.-1
0
N
la longueur des jambes en tenant un pied dans
@ chaque m ain et en rapprochant les m alloles
.....,
.s:::.
O'l
I mdiales. L'angle d'extension normal du genou

J)
;:: devrait osciller entre 0 et 35 (Fletcher, 1998). Il
>-
a.
0 est normal de voir un genu varum d'environ 10
u
(genou l'extrieur de la ligne imaginaire trace
entre l'actabulum et la mallole mdiale ) la
naissance. En l'absence d'anomalie, les jambes
reprennent une forme normale et droite en rponse
I aux forces extra-utrines (Fletcher, 1998).
Fig ure 9.12 - Genu varum
Les membres et le systme musculosquelettique 213

DVIATION DE LA NORMALE

Une hyperextension ou une luxation


congnitale des genoux associe
un sige dcomplt in utero ainsi
qu' un oligohydramnios suggre
un genu recurvatum, une anomalie
bilatrale rare qui est plus commune
chez les filles (Tappero, 2009). Cette
anomalie est parfois associe dif-
frents syndromes comme ceux de
Marfan, de Klinefelter et de Turner
(Furdon et Benjamin, 2010).
Photo 9.15 - Genu recurvatum

L'examinateur doit observer et palper les chevilles et les pieds. Il doit vrifier
la position des chevilles et des pieds au repos, car celle-ci donne une ide du
positionnement in utero. Les pieds paraissent souvent dforms et tourns
vers l'intrieur la naissance, mais il est gnralement facile de les ramener
en position neutre et mme au-del. L'examinateur doit simplement immo -
biliser le talon d' une main et tenter de remettre le pied en position neutre en
Q)
c
exerant une pression douce de l'autre main. Un pied pouvant t re replac
:.::; en position neutre est dit flexible (Jarvis, 2004) .
(/)
::i
.......
1
La bordure latrale externe du p ied (du petit
....,
Q)

c orteil au talon) devrait tre droite et sans incur-


ru
IJ) vation (Furdon et Donlo n, 2002).
::>
I L'amplitude de mouvement normale de la
u
::i
"'O
cheville est de 40 80 en dorsiflexion et de 10
(/)
c 30 en flexion plantaire (Fletcher, 1998) .
.Q
....,
"'O
w
~
.-1
0
N
@ Figure 9.13
....,
.s:::. Bordu re latrale externe du pied
O'l
;::
>-
a.
0 DVIATION S DE LA NORMALE
u
Il est important de faire la distinction entre dformation et malformation
du pied lors de l'examen physique.
- Une dformation est une altration de la forme et/ou de la structure d'une
partie du corps normalement forme. Les dformations surviennent plus
tardivement durant la grossesse, soit aprs l'organogense, et ont un meilleur
pronostic.
214 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

- Une malformation constitue un chec du dveloppement normal d 'une


partie du corps et survient plus tt durant la grossesse, soit durant l'orga-
nogense. Les dfauts structurels sont plus rigides et ncessitent davantage
de traitements (Furdon et Donlon, 2002).
Un pied dont la bordure latrale externe est convexe (ou en forme d e C)
et la partie suprieure dvie vers l'axe mdian du corps est appel meta-
tarsus adductus. Il peut s'agir d 'une dformation positionnelle ou d 'une
malformation structurelle du pied. Pour distinguer les deux, l'examinateur
doit tenter de remettre la partie suprieure du pied en position neutre sans
exercer une pression excessive ou occasionner de douleur. S'il est impossible
de remettre le pied en position neutre et au-del, le metatarsus adductus est
fixe et donc structurel. Cette anomalie est souvent associe une position
intra- utrine fixe ainsi qu' une dysplasie dveloppementale des hanches.
Le metatarsus adductus se corrige gnralement dans les six premiers mois
de vie l'aide d'exercices passifs. Un traitement est indiqu lorsque le pied
est fixe ou inflexible (Furdon et Donlon , 2002; Fletcher, 1998).

u ~ ~
' A -Metatarsus
adductus
Q)
c
:.::;
(/)

c
::i
.......
Q)

ru
IJ)
1

.....,
- -
B - Dformation
positionnelle
C -Dformation
structurelle
::>
I
u
::i
"'O
(/) Photo 9.16 - Metatarsus adductus Figure 9.14 - Dformation positionnelle vs
c
.Q malformation structurelle du pied
.....,
"'O
w
~
Un nouveau- n qui souffre d ' un pied-bot (ou talipes equinovarus) a le talon
..-1
0 en inversion et la plante du pied oriente vers l'intrieur plutt que vers le
N
@
bas. La bordure latrale externe du pied est convexe, la partie suprieure
....., est dvie vers l'axe mdian du corps ( metatarsus adductus) et la cheville est
.s:::.
O'l
;:: en position quine (flexion plantaire) avec les orteils pointant vers le bas et
>-
a. le talon pointant vers le haut. Il peut s'agir d'une dformation positionnelle
0
u ou d'une malformation structurelle. Elle peut tre cause par une immobilit
prolonge secondaire une contrainte environnementale, par un manque
d'activit neuromotrice ou par une formation anormale des articulations
tt durant la grossesse (Furdon et Donlon, 2002; Fletch er, 1998).
Les membres et le systme musculosquelettique 215

Fig ure 9.15 - Talipes equinovarus ou pied-bot

Q)
c A
:.::;
(/)
::i
.......
1
Photos 9.17 A, B et C - Co mposante s d u Talip es equin ovar us
....,
Q)

c
ru Le talipes calcaneovalgus se caractrise p ar une version du pied associe
IJ)

::>
une dorsiflexion svre de la cheville. Cette anomalie est une d formation
I
u cau se par la p osition ftal e in utero. Puisque la plan te du pied tait
::i
"'O
plat contre la paroi utrine, la ch evill e est demeure en d orsiflexion et la
(/)
c
face antrieure du pied s'est appuye contre le tibia. Cette dfo rmation se
.Q
...., rsout habituellement de fa on spontan e dan s les six p remiers m ois de
"'O
w vie (Fu rdon et Donlon , 2002) .
~
.-1
0
N
@
....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

Figure 9.16 - Ta lipes calcaneovalg us


216 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

L'examinateur doit observer la plante des pieds et la p rsence de plis


plantaires. Les plis plantaires augmentent en nombre avec l'ge gestationnel
(voir le chapitre 2).
L'examinateur doit observer et compter les orteils. Chaque pied comporte
habituellement cinq orteils pourvus d'ongles.

DVIATIONS DE LA NORMALE

La prsence d'un ou de plusieurs orteils


surnumraires se nomme polydactylie et
constitue une anomalie commune chez
les nouveau-ns. Une histoire familiale
de polydactylie est frquente chez les
nouveau-ns prsentant cette anomalie.
L'orteil surnumraire peut tre fonctionnel
et avoir une allure normale, mais il peut
aussi tre un simple bout de peau ou un
orteil incompltement form qui pend
sur le ct du pied (Tappero, 2009).
Photo 9.18 - Polydactylie des orteils

Q)
c
:.::;
(/)
La syndactylie se caractrise par l'accolement et la fusion
::i
.......
1
plus ou moins complte de deux ou plusieurs orteils .
....,
Q)
Il s'agit d 'une anomalie congnitale commune ayant
c
ru
IJ)
une tendance familiale importante. Plus la fusion (
::> entre les deux orteils est importante, plus le risque
I
u d'anomalie osseuse sous-jacente est lev. Lorsque
::i
"'O plusieurs orteils sont impliqus dans la fusion , la
(/)
c fonctionnalit des orteils peut se dtriorer au fur
.Q
...., et mesure de leur croissance (Tappero, 2009) .
"'O
w
~ Figure 9.17 - Syndactylie des orteils
.-1
0
N
@ La prsen ce d'un espace plus grand que la normale
....,
.s:::. entre le premier et le d euxime orteil peut reprsenter
O'l
;::
>- une simple variation de la normale, mais elle peut
a.
0
u galement tre associe la trisomie 21 ou l'hypo-
thyrodie congnitale. Il s'agit du signe de Goldstein,
ou sandal toe gap en anglais (Fletcher, 1998).

Figure 9.18
Sig ne de Go ldstein
Les membres et le systme musculosquelettique 217

Inspection et palpation des hanches


L'examen des hanches se fait la fin de l'examen physique, alors que l'enfant
est couch sur le dos. L'examinateur doit observer les mouvements spontans
des membres infrieurs. Les degrs d'abduction, d'adduction, d 'extension et
de flexion des hanches et des jambes durant l'activit spontane devraient
tre semblables des deux cts du corps (Fletcher, 1998).

,,.
V

Figure 9.19 - Abd uction et adductio n de la hanche

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1
Q)
.....,
c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
-0
(/)
c
.Q
....., Figure 9.20 - Exten sion de la hanche
-0
w
~
...-1
0
N
@
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

Figure 9.21 - Flexion de la hanche


218 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

DVIATION DE LA NORMALE

Une posture asymtrique au repos, une diminution de l'activit spontane


d'un membre ou des mouvements non harmonieux des jambes suggrent
une dysplasie dveloppementale de la hanche ou une fracture du fmur
(Fletcher, 1998).
L'examinateur doit comparer la longueur des jambes et la position des
genoux du nouveau-n. Pour ce faire, il doit prendre une cheville dans chaque
main, allonger les jambes et rapprocher les malloles des chevilles vers l'axe
mdian du corps. Les genoux devraient tre la mme hauteur et les membres
infrieurs, de la mme longueur (Fletcher, 1998). Il peut aussi utiliser le test de
Galeazzi pour comparer la longueur des jambes. Pour ce faire, il doit ramener
les jambes du nouveau-n l'une contre l'autre, flchir les genoux de l'enfant
et poser la plante de ses pieds plat sur la table d'examen. Les genoux sont
la mme hauteur lorsque les jambes sont d 'gale longueur (Galeazzi n gatif)
(Fletcher, 1998).

DVIATION DE LA NORMALE

Une asymtrie de la longueur des jambes cons-


titue un signe de dysplasie de la hanche, mais
Q) elle peut aussi suggrer une fracture du fmur,
c
:.::; une insuffisance vasculaire ou faire partie d 'un
(/)
::i
.......
1
syndrome congnital (Fletcher, 1998) .
Q)
.....,
c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q
....., Photo 9.19
"'O
w Asym trie de la lo ngueur des jambes
~
.-1
0
N L'examinateur doit tenter de luxer la h anche en utilisant la man uvre de
@ Barlow, puis de rduire la luxation grce la man uvre d 'Ortolani. Il doit
.....,
.s:::.
O'l
effectuer les d eux manuvres sur chacune des hanches su ccessivement. Une
;:: hanche luxable est en bonne position, mais elle est compltement luxe par
>-
a.
0 la manuvre d e Barlow. Une subluxation signifie que la hanche est en place,
u
mais qu'elle est assez flexible pour tre partiellement dplace par la manuvre
de Barlow (Fletcher, 1998). L'examinateur doit stabiliser les hanches en les
mettant plat sur la table d 'examen et placer la paume de la main sur le genou
flchi de l' enfa nt. Il doit ensuite placer le pouce de cette main l'intrieur
de la cuisse, prs de la tte fmorale, et appliquer l'index et le majeur d e la
m me main su r le ct externe, au niveau de la tte fmorale.
Les membres et le systme musculosquelettique 219

Figure 9.22 - Positionneme nt des m ains pou r l'valuation des hanches

Manuvre de Barlow (luxer ) : En adduction, pousser le genou vers la table


d'examen afin de vrifier s'il est possible de luxer ou de subluxer la tte
fm o rale (Fletcher, 1998 ; Tappero, 2009).

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1
Q)
.....,
c
ru
IJ)

::> Figure 9.23 - Ma nuvre de Ba rlow


I
u
::i Manuvre d'Ortolani (rduire la luxation) : En m aintenant le genou flchi,
"'O
(/) faire une abduction d e la h anche en appuyant l'index et le majeur du ct
c
.Q
....., externe de la cuisse et en poussant la tte fmorale vers le haut afin de vrifier
"'O
w s'il est possible de rduire la luxation. Si c'est le cas, un clunk ou un clic
~
.-1
devrait se faire enten dre cet en droit (Fletcher, 1998; Tappero, 2009) .
0
N
@
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

Figure 9.24 - Manuvre d'Ortolani


220 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

DVIATIONS DE LA NORMALE

Une hanche partiellement luxable suggre une subluxation de la h anche


alors qu'une hanche compltement luxable ou luxe suggre une dysplasie
dveloppementale de la hanche (Fletcher, 1998).
La dysplasie dveloppementale des hanches est un spectre de conditions
causes par un dveloppement anormal de l'articulation de la hanche. Ces
conditions vont de l'instabilit minimale de la hanche (la tte fmorale
demeure dans l'actabulurn) la luxation irrductible (la tte fmorale
perd compltement le contact avec la capsule actabulaire et n'entre pas
dans l'anneau cartilagineux de l'articulation) (Tappero, 2009).
Les manuvres de Barlow et d'Ortolani demeurent ngatives en prsence
d' une hanche luxe dont la tte fmorale ne peut tre remise en place
dans l'actabulum. Il faut alors considrer les autres signes suggrant une
dysplasie dveloppementale de la hanche: l'asymtrie de la longueur des
jambes, l'asymtrie du pli fessier et l'abduction incomplte de la hanche
( s 50) (Fletcher, 1998).
Les luxations isoles apparentes durant la priode nonatale touchent plus
souvent la hanche gauche. Elles sont plus frquentes chez les filles, chez les
nouveau-ns ayant une histoire familiale de dysplasie de la hanche et chez
Q)
ceux qui se sont prsents par le sige (Fletcher, 1998) .
c
:.::; L'examinateur doit comparer le degr d'adduction et d 'abduction des hanches.
(/)
::i
.......
1
Pour ce faire, il doit ramener les deux jambes du nouveau-n vers l'axe mdian
....,
Q)
du corps et valuer le degr et la symtrie du mouvement d'adduction (Fletcher,
c
ru 1998). Il doit ensuite carter les deux jambes sans fo rcer et valuer le degr et
IJ)

::> la symtrie du mouvement d'abduction (Fletcher, 1998).


I
u
::i
"'O DVIATION DE LA NORMALE
(/)
c Une asymtrie des mouvements d'adduction et d'abduction des
.Q
....,
"'O
hanches suggre gnralement un certain degr de dysplasie
w
~
dveloppementale des h anches (Fletcher, 1998).
.-1
0
N
L'examinateur doit valuer la symtrie du pli fessier (ou
@ pli glutal). Pour ce faire, il peut allonger le nouveau-n
....,
.s:::. sur le ven tre en tenant ses jambes colles et bien droites .
O'l
;:: Il peut aussi tenir l'enfant debout et observer le pli fessier
>-
a.
0 ainsi que les plis de peau prsents sur le haut des cuisses. Ces
u
plis devraient tre symtriques (Fletcher, 1998; Tappero,
2009).

DVIATION DE LA NORMALE

Une asymtrie du pli fessier suggre une luxation de la hanche


(Fletcher, 1998).
Figure 9.25 - Asymtrie du pli fessier
Les membres et le systme musculosquelettique 221

Inspection et palpation du dos


L'examinateur doit observer le dos, de la base du cou jusqu'au coccyx. Il doit
vrifier que la structure du dos est symtrique de part et d'autre de la colonne
vertbrale (Fletcher, 1998). Il doit galement observer la position et la symtrie
des omoplates. Ces dernires devraient se situer la m me hauteur et tre de
la mme taille (Cooperman et Thompson, 2006).

DVIATION DE LA NORMALE

Une omoplate petite et anormalement leve associe une palmature de la


peau la base du cou, une implantation postrieure basse des cheveux et
une contracture musculaire limitant la force, l'amplitude de mouvement
et la stabilit de l'paule implique suggrent une dformation de Sprengel.
Cette dformation peut varier de lgre svre et tre associe certaines
anomalies congnitales cervicovertbrales, notamment celles du syndrome
de Klippel-Feil. D'autres malformations impliquant les systmes cardiovas-
culaire et gnito-urinaire sont aussi souvent retrouves en association avec
la dformation de Sprengel. Ces systmes doivent recevoir un e attention
particulire lors de l'exa men physique (Cooperman et Thompson, 2006).
L'examinateur doit observer la longueur, la forme et l'intgrit de la colonne
Q)
c vertbrale. La colonne vertbrale devrait tre entirement recouverte de peau
:.::;
(/)
::i
.......
et exempte de masse visible (Fletcher, 1998).
1
Q)
.....,
c
ru D VIATIONS DE LA NORMALE
IJ)

::> Un e colonne vertbrale svrement


I
u malforme exposant les structures
::i
"'O neurales sur une grande partie, sans
(/)
c peau ni vertbre la recouvrant, suggre
.Q
.....,
"'O
un myloschisis, une malformation
w habituellement incompatible avec la
~
...-1
0 vie (Back, 2005) .
N
@ Figure 9.26 - My loschisis
.....,
.s:::.
O'l
;::
Une masse faisant protrusion travers un dfaut de formation de la colonne
>-
a. vertbrale, des muscles et de la peau du dos suggre une mylomningo-
0
u cle ou une mningocle. Ces malformations du tube neural se prsentent
comme une hernie en forme d e sac faisant saillie l'extrieur d e la colonne
et contenant des mninges, de la moelle pinire (mylomningocle seu-
lement) et du liquide cphalorachidien. Il arrive qu'elles soient recouvertes
de peau ou d'une masse graisseuse appele lipome. La mylomningocle
222 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

est habituellement associe d'autres malformations du systme nerveux


central, dont la malformation Arnold-Chiari Il, ce qui n'est gnralement
pas le cas pour la mningocle. Ces malformations font partie du spectre
de la spina bifida, soit la fermeture incomplte de la partie postrieure de la
vertbre (Back, 2005; Cohen et Walsh, 2006).

Photo 9.20 - Mylom ningocle Figure 9.27 - Mylom ningocle

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1

....,
Q)

c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q
...., Photo 9.21 - Mningocle Figure 9.28 - M ningocle
"'O
w
~
.-1
La prsence d'une masse ferme au niveau sacrococcygien suggre un tratome
0
N sacrococcygien. Il s'agit d'une tumeur habituellement bnigne possdant un
@ potentiel de diffrenciation multiple, ce qui explique l'htrogn it des tissus
....,
.s:::.
O'l
pouvant tre contenus dans la masse (os,
;::
>- cheveux, dents, nerfs, etc.). Ces tumeurs
a.
0 se dveloppent plus frquemment chez les
u
filles et peuvent parfois impliquer la moelle
pinire. La masse peut parfois tre trs
volumineuse et causer des perturbations
hmodynamiques chez le nouveau-n
(Fletch er, 1998).
Photo 9.22 - Trat ome sacrococcygien
Les membres et le systme musculosquelettique 223

L'examinateur doit observer attentivement la peau du dos la recherche


de lsions du derme chevauchant la colonne vertbrale ou situes proximit
de celle-ci. Le dos de l'en fant d evrait tre exempt d 'interruption cutane, de
masse, de touffe de poils, d 'hman giome et de sinus dermique (Tappero, 2009).
Il est commun d 'observer, prs de l'anus, une petite fo ssette sacrococcygienne
sup erficielle, borgne et sans lsion cutane. Il s'agit d 'une variation de la
normale (Back, 2005 ).

VIATIONS DE LA NORMALE

La prsence d' une touffe de poils, d'un nrevus ou d'un hmangiome le long
de la colonne vertbrale, dans la rgion lombosacre, suggre une spina
bifida occulta, la forme la plus mineure et la plus rpandue de fermeture
incomplte du tube n eural. Dans cette forme de spin a bifida, il n'y a pas
de p rotrusion des mn in ges ou de la moelle pinire travers les vertbres
(Cohen et Walsh, 2006) .

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1

....,
Q)

c
ru
IJ) Figure 9.29 - Touffe de poils dans la rgion sacrococcygienne
::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q Dure-mre
....,
"'O
w
~
Espace sous-arachnodien
...-1 contenant LCR
0
N
@
....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u
Muscles d u dos

Corps vert bral


du dos

Figure 9.30 - Spina bifida


224 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Une lsion cutane sur la ligne


mdiane de la rgion lombosacre
(une fossette sacrococcygienne impor-
tante, une excroissance cutane, ou
skin tag, une masse so us-cutane, un
sinus dermique, un hmangiome, une
touffe de poils ou une tache pigmen-
taire) peut suggrer un dysraphisme
spinal occulte et doit faire l'objet d'un
examen plus approfondi (Back, 2005).
Photo 9.23
Fossett e sacrococcyg ienne profon de

L'examinateur doit palper la colonne vertbrale d e haut


en bas et en observer la courbe. La colonne vertbrale du
nouveau-n devrait tre droite et prsenter une courbe
convexe, en forme de C (Tappero, 2009).

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1
Figure 9.31 - Colonne vertbrale
....,
Q)

c
ru
IJ)

::>
I DVIATION DE LA NORMALE
u

u
::i
"'O Une courbure convexe de la colonne vers la droite \
(/)
c
.Q
....,
ou la gauche observe lorsque l'enfant est couch sur !t
"'O
le ventre ou tenu la verticale suggre la prsence
w d'une scoliose congnitale. Ce dfaut de la structure
~
...-1
0
vertbrale (au niveau de la formation et/ou de la /
N
@
segmentation des vertbres) peut affecter n'importe \
...., quel corps vertbral et varier de lger svre. Cette (
.s:::.
O'l
;:: anomalie est associe d'autres anomalies congnitales, \ }
>-
a. notamment au niveau des systmes gnito-urinaire Y t
0
u (l'agn sie rnale unilatrale tant la plus commune) ( \
et cardiovasculaire, ainsi qu'au syndrome de Klippel- "'(
Feil, la dformation de Spren gel et au dysraphisme \
spinal (Cooperm an et Thompson, 2006). \_J)
Fig ure 9.32 - Scoliose congn itale
Les membres et le systme musculosquelettique 225

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(].)
c
.._,
(/)
::l
......
1

.._,
(].)

c
ru
(f)

=>
I
u
::l
"O
(/)
c
0
.._,
"O
w
v
..-i
0
N

<9
.._,
.s=
O'l
.::::
>-
0.
0
u
Chapitre 10

L'valuation neurologique
Catherine Cantin

Les composantes et les fonctions


Le systm e nerveux est un systm e trs complexe qui rgularise les activits du
Q)
c
:.::;
corps. Il est compos de plusieurs structures ayant chacune leurs fonctions:
(/)
::i le cerveau, les nerfs crniens, la moelle pinire, les n erfs spinaux et les nerfs
.......
1

....,
Q) liant les diffrents muscles et organes au systme nerveux central. Le systme
c nerveux remplit trois fonctions fondamentales (Tortora et Grabowski, 2001) :
ru
IJ)

::> 1) une fonction sensorielle: les rcepteurs sensoriels dtectent les stimuli
I
u internes et externes, puis les neurones sensitifs (affrents) transmettent
::i
"'O l'information sensorielle au cerveau et la moelle pinire;
(/)
c 2) une fonction intgrative: le cerveau ou la moelle pinire traite
.Q
....,
"'O
l'information sen sorielle et dcide de la rponse approprie
w
~
transmettre ;
...-1
0
N
3) une fonction motrice: les neurones moteurs (effrents)
@ transmettent la rponse du cerveau ou de la moelle pinire
....,
.s:::. aux effecteurs, c'est--dire aux organes cibles innervs par
O'l
;:: ces neurones moteurs.
>-
a.
0
u Le systm e nerveux central (SNC) inclut le cerveau et la
moelle pinire, tandis que le systme nerveux priphrique (SNP)
comprend tous les autres nerfs liant les organes et les muscles au
SNC. Le systm e nerveux auton om e (SNA) est la partie du SNP
respon sable de contrler l'activit des viscres. Il se subdivise en

Figure 10.1 - Stru cture du syst me ne rveux


228 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

deux parties distinctes: le systme nerveux parasympathique, qui maintient


le corps dans un tat de repos, et le systme nerveux sympathique, qui est
responsable de l'adaptation au stress (McDonald et Davies, 2008).
Le dveloppement des rflexes primitifs dbute autour de 28 semaines de
gestation. Ils sont habituellement bien tablis 40 semaines (Dillon Heaberlin,
2009). Ces rflexes sont des modes comportementaux inns du ftus qui
se dveloppent durant la vie utrine. Ils sont dits primitifs parce qu'ils
ne ncessitent pas l'utilisation des centres suprieurs crbraux, c'est--dire
de la substance grise du cortex crbral (McDonald et Davies, 2008). Les
rflexes primaires sont essentiellement contrls par le tronc crbral, car la
maturation du systme nerveux central demeure inacheve la nai ssance et
la mylinisation se fait initialement dans les voies sous-corticales. Au fur et
mesure que la mylinisation se poursuit jusqu'au cortex crbral, les rflexes
primitifs sont progressivement intgrs et le contrle volontaire des mouvements
apparat (gnralement entre 3-6 mois). La persistance des rflexes au-del
d 'un certain ge peut indiquer la prsence d ' un trouble du d veloppement
(Lissauer, 2006; McDonald et Davies, 2008).
Avant 40 semaines de gestation , le dveloppement du tonus musculaire du
f tus progresse d e faon caudocphalique (du coccyx la tte ) et centripte
(distal p roximal). partir de 40 semaines, le dveloppement moteur s'inverse
(].)
c et progresse en direction oppose, soit de faon cphalocaudale (de la tte au
..._,
(/)
::l coccyx) et du centre du corps vers les extrmits (proximal distal) (Fern,
......
1

..._,
(].) 2011). On peut d 'abord observer une augmentation du tonus en flexion au
c
ru niveau des m embres infrieurs (vers 32-34 semain es d 'ge gestationnel), puis
(f)
au niveau des m embres suprieurs (vers 34-36 semaines d 'ge gestationnel)
=>
I
u
(Dillon Heaberlin, 2009 ).
::l
"O L'valuation neurologique du nouveau-n est un lment cl dans l'valua-
(/)
c tion de sa sant globale (Dillon Heaberlin, 2009 ). Pendant le d veloppement
0
..._, embryonnaire et ftal et au moment de la naissance, le cerveau et le systme
"O
w n erveux sont vulnrables aux atteintes de tout genre pouvant nuire son
v
..-i dveloppement (McDonald et Davies, 2008). L'examen neurologique du nou-
0
N
veau -n permet de dpister ces anomalies et de procder des investigations
<9
..._, plus approfondies si les anomalies persistent.
.s=
O'l
.::::
>-
u
0.
0 La collede de donnes
L'valuation neurologique dbute avec la collecte de donnes sur l'histoire
familiale et m aternelle, l'histoire de la grossesse, le travail et l'accouchement,
l'ge gestationnel et l'ge corrig du bb, ainsi que l'histoire postnatale et
l'ad aptatio n la vie extra- utrin e (Dillon H eaberlin , 2009 ).
L'valuation neurologique 229

Histoire familiale
(Dillon Heaberlin, 2009; McDonald et Davies, 2008)

1. Y a-t-il des anomalies gntiques connues au sein des deux familles?


> Il peut y avoir transmission maternelle ou paternelle d'anomalies gntiques
se dveloppant durant l'embryogense.
2. Y a-t-il un antcdent familial d'anomalie de fermeture du tube neural
(encphalocle, spinabifida, mningocle, mylomningocle, myloschisis) ?
> Le risque de transmission d'anomalies diverses est plus lev lorsqu'il y a
des antcdents familiaux.

Histoire maternelle
(Dillon Heaberlin, 2009; McDonald et Davies, 2008)

1. La mre a-t-elle des problmes de sant connus?


> Les problmes de sant maternels risquent d'altrer le dveloppement du
ftus en raison de leur nature ou du traitement ncessaire leur gestion (par
ex. : mre pileptique - prise d' anticonvulsivants [tratognes potentiels]
- risque d'anomalies dveloppementales pour le ftus ).
2. Quelle mdication prenait-elle durant la grossesse?
(].)
c
..._, > Plusieurs mdicaments sont contre-indiqus durant la grossesse, car ils
(/)
::l risquent de nuire au dveloppement du ftus.
......
1

..._,
(].) 3. La mre a-t-elle consomm de l'alcool ou des drogues durant la grossesse?
c
ru Si oui, durant quelle priode de la grossesse et quelle frquence?
(f)

=>
I
> Plusieurs anomalies (neurologiques et autres) sont associes la consommation
u d'alcool durant la grossesse, notamment le spectre du syndrome d'alcoolisme
::l
l:J ftal.
(/)
c
0
4. La mre a-t -elle t expose des toxines environnementales durant la
..._,
l:J
grossesse?
w
v > Certaines toxines, comme les mtaux lourds (plomb, mercure, etc.) parfois
.-i
0 prsents dans l'eau, l'air et certains aliments, peuvent influencer le dve-
N
loppement neurologique du ftus .
<9
..._,
.s=
O'l
.:::: Histoire nonatale antepartum
>-
0.
0
(Dillon Heaberlin, 2009; McDonald et Davies, 2008)
u
1. Quels taient les rsultats des chographies effectues durant la grossesse?
> Les chographies effectues tout au long de la grossesse sont une source
importante d'informations sur le dveloppement du ftus et de son systme
neurologique (par ex. : clart nucale au premier trimestre - risque
trisomie 21 ; chographie de la morphologie au deuxime trimestre -
possibilit de dcouvrir une anomalie de ferm eture du tube neural).
230 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

2. Quels taient les rsultats des tests de dpistage maternel antnatal (sro-
logies, triple ou quadruple test)?
> L 'alpha-fto-protine (AFP) est une glycoprotine prsente dans Le srum du
ftus et qui disparat normalement dans Les semaines qui suivent la naissance.
Une faible partie passe dans le sang maternel en cours de grossesse. Un dosage
lev dans Le sang maternel et dans le liquide amniotique peut suggrer une
anomalie du tube neural ou d'autres malformations chez le ftus.
> Certaines infections contractes tt durant la grossesse sont associes des
anomalies de dveloppement du SNC (par ex.: infections du groupe TORCH).
3. La mre a-t-elle subi une amniocentse durant la grossesse? Si oui, dans
quel contexte et quels taient les rsultats?
> Les nouveau-ns atteints de certaines anomalies chromosomiques, comme
la trisomie 21, prsentent une valuation neurologique anormale.
4. Quels taient les rsultats des tests de bien-tre ftal (NST ou TRF) effectus
vers la fin de la grossesse?
> Un NST anormal peut suggrer une dtresse ftale. Le ftus peut avoir
subi une atteinte antnatale, comme une asphyxie, pouvant donner lieu
une valuation neurologique anormale.

(].)
c Histoire nonatale intrapartum
..._,
(/) (Dillon Heaberlin, 2009; Mc Donald et Davies, 2008)
::l
......
1

..._,
(].)
1. Quelle tait la prsentation ftale en dbut de travail?
c
ru
(f)
> Un ftus porteur d'une atteinte neurologique bouge moins dans le ventre
=> de la mre et se prsente souvent par le sige.
I
u 2. Y a-t-il eu dystocie du travail avant l'accouchement (travail long, difficile
::l
l:J
(/)
ou anormal) ?
c
0
..._,
> Un travail long et pnible peut provoquer une souffrance ftale aigu et
l:J une asphyxie prinatale.
w
v
..-i
3. Le trac cardiaque ftal indiquait-il des signes de souffrance ftale?
0
N > Il peut y avoir une atteinte hypoxique pouvant influencer l'valuation
<9
..._, neurologique.
.s=
O'l
.:::: 4. Comment tait le liquide amniotique (quantit et qualit) au moment de
>-
0.
0
la rupture des membranes?
u > La prsence de mconium peut suggrer une atteinte antnatale ou une
souffrance intrapartum pouvant influencer l'valuation neurologique.
> Un polyhydramnios peut tre associ un problme de dglutition secondaire
une atteinte neurologique chez le ftus.
L'valuation neurologique 231

5. Y a-t-il eu des difficults d'extraction ncessitant l'utilisation de forceps


ou d'une ventouse au moment de l'accouchement?
> Les traumatismes lis un accouchement instrument peuvent causer des
lsions aux nerfs crniens, voire des atteintes neurologiques centrales.
6. La mre a-t-elle reu des agents anesthsiques ou une mdication parti-
culire (analgsiques opiacs, sulfate de magnsium) durant le travail?
> Certains mdicaments peuvent dprimer le systme neurologique du nou-
veau-n de faon temporaire et nuire son contrle respiratoire.

Histoire nonatale postpartum


(Dillon Heaberlin, 2009; McDona ld et Davies, 2008)

1. Le nouveau-n a-t-il t ranim?


> Le besoin de ranimation est habituellement le signe d'une atteinte ante
ou intrapartum svre, comme l'asphyxie prinatale, pouvant avoir des
consquences catastrophiques sur le plan neurologique.
2. Quel tait le score d' Apgar?
> Mme si le score d'Apgar ne permet pas de dterminer le dveloppement
neurologique du nouveau -n long terme, un score infrieur 5 0-5-
(].) 10 minutes dmon tre une grande difficult d'adaptation la vie extra-utrine
c
..._, et peut suggrer la prsence d'un e atteinte neurologique potentiellement
(/)
::l
...... svre.
1

..._,
(].)

c 3. Quel tait le pH du sang de cordon?


ru
(f)
> Une acidose mtabolique est un signe d'atteinte ante ou intrapartum svre,
=> comme l'asphyxie prinatale, pouvant avoir des consquences importantes
I
u
::l
sur le plan neurologique.
"O
(/)
c 4. L'adaptation la vie extra-utrine a-t-elle t harmonieuse et conforme
0
..._, aux attentes?
"O
w > Une adaptation inhabituelle peut suggrer la prsence d'une atteinte
v
..-i neurologique ou d'un syndrome sous-jacent.
0
N

<9 5. Le nouveau-n prsente-t-il des signes de dpression respiratoire nonatale


..._,
.s= (efforts respiratoires insuffisants, hypotonie ou flaccidit ) ?
O'l
.::::
>-
0.
6. Quel est l'ge gestationnel du bb?
0
u > Il est important de dterminer l'ge gestationnel avant d'effectuer l'valua -
tion neurologique. Plus le nouveau-n est prmatur, moins son examen
neurologique est comparable celui d'un nouveau-n terme. Les anomalies
neurologiques chez le prmatur sont difficiles valuer en raison de cette
immaturit. L'valuation de l'ge gestationnel du nouveau -n est aborde
dans le chapitre 2.
232 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

L'examen physique
Pour bien valuer le statut neurologique du nouveau-n, il est primordial
d'adopter une approche systmatique dans l'examen des diffrentes fonctions
du systme nerveux, c'est--dire le systme moteur, le tonus passif et actif, les
rflexes primitifs, les nerfs crniens et l'tat comportemental du nouveau-n
(Dillon Heaberlin, 2009). Idalement, l'examen physique devrait tre effectu
environ 30 minutes avant le boire afin que le nouveau-n soit dans un tat
d'veil calme.

Inspection gnrale
L'examinateur doit observer le nouveau-n pour valuer la prsence d 'une
dysmorphie. Celle-ci peut signaler une anomalie chromosomique permettant
d'expliquer certaines trouvailles ralises lors de l'examen neurologique. On
peut notamment tablir un lien entre une hypotonie gnralise et la triso-
mie 21 (Dillon Heaberlin, 2009).

Observation de la peau

Q)
L'examinateur doit observer s'il y a des lsions secondaires un traumatisme
c
:.::; li la naissance. L'utilisation de forceps ou d'une ventouse pour faciliter
(/)
::i
....... l'extraction du bb peut en effet causer certaines lsions, voire provoquer
1
Q)
....., une atteinte neurologique chez le nouveau-n. Parmi les lsions secondaires
c
ru un traumatisme li la naissance, on peut citer les cphalhmatomes, les
IJ)

::> marques de forceps, les marques d'abrasion, les zones ecchymotiques, les
I
u ptchies et l'dme localis (Witt, 2009).
::i
-0 Lorsque des signes de traumatisme sont dcouverts sur la surface d'un
(/)
c membre, il est important d'valuer les mouvements spontans de l'enfant ainsi
.Q
.....,
-0
que la symtrie des mouvements afin d 'identifier des dommages potentiels
w
~
aux nerfs sous-jacents (Dillon Heaberlin, 2009).
...-1
0
N
@ Photos 10.1 A et B - Marques de forceps
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

A
L'valuation neurologique 233

L'examinateur doit observer attentivement la peau du nouveau-n la


recherche de lsions ou d 'anomalies cutanes. La peau devrait normalement
en tre exempte (voir le chapitre 3 pour l'valuation spcifique de la p eau ).
Certains types d'anomalies cutanes sont associs des p athologies du systme
n erveux central (Hernandez et Morelli, 2003; Dillon Heaberlin, 2009 ).

DVIATIONS DE LA NORMALE

La prsence de plusieurs taches caf au lait de 1,5 cm de largeur ou plus


peut indiquer la prsence d 'une neurofibromatose, une affection gntique
qui se transmet en mode autosomique dominant (Jones, 2006 ).
La prsence d'un nvus flammeus (tache de vin) sur les deux paupires
avec une distribution bilatrale ou sur un ct du visage seulement (mais
impliquant les trois branches du nerf trigmin ) est associe au syndrome
de Sturge-Weber, qui se caractrise entre autres par des problmes ocu-
laires, des convulsions et des malformations artrioveineuses sous-jacentes
(Hernandez et Morelli, 2003).
La prsence d ' une ou d e plusieurs lsions cutanes blanches, maculaires,
aux bordures irrgulires et ressemblant une feuille d'arbre peut tre
une manifestation prcoce de sclrose tubreuse, une maladie neurologique
(].) dgnrative progressive (Dillon Heaberlin, 2009).
c
..._,
(/)
::l
......
1 Palpation de la tte
..._,
(].)
(voir le chapitre 4 pour l'valuation complte de la tte)
c
ru
(f)

=> L'examinateur doit palper doucement la tte du nouveau-n pour valuer les
I
u sutures et les fontanelles. Il est prfrable de procder cet examen lorsque
::l
"O le n ouveau -n est calme. Les fontanelles devraient tre plates et les sutures,
(/)
c rapproches et sans chevauchement (Johnson, 2009).
0
..._,
"O
La prsence d e fontanelles pleines ou bombes associes un espacement
w
v plus marqu des sutures crniennes peut indiquer une pression intracrnienne
..-i
0 accrue et une hydrocph alie (Perry, 201 2) .
N

<9
..._,
.s= Mesure du primtre crnien (PC)
O'l
.::::
>-
0. Un PC suprieur au 90e p ercentile pour l'ge gestationnel chez un nouveau-n
0
u dont le poids et la taille sont infrieurs au 9oe percentile peut suggrer une
macrocphalie secondaire une hydrocphalie, une hydranencphalie ou un
syndrome de Dandy-Walker (Johnson, 2009; Dillon Heaberlin, 2009) .
234 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Un PC infrieur au 10e percentile pour l'ge gestationnel rvle une


microcphalie et peut suggrer une anomalie chromosomique, une infection
intra-utrine ou la consommation maternelle d'alcool ou de drogue durant
la grossesse (Johnson, 2009; Dillon Heaberlin, 2009).
Un modelage important de la tte immdiatement aprs la naissance p eut
donner un e fausse impression de microcphalie. Il est important de mesurer
de nouveau le PC lorsque la tte a repris sa forme normale (Perry, 2012) .

Fontanelle antrieure

Suture Fontanelle
mtopique occipitale
(postrieure)
Os parital
Os frontal
Suture
n --- 4--+- lambdodale

Fontanelle
sphnodale Os occipital

Q)
Suture squameuse
c
:.::;
(/)
::i Fontanelle
.......
1
mastode
....,
Q)

c
ru Os temporal
IJ)

::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q Suture sagitale
....,
"'O
w
~
...-1
0
N
@
...., Fontanelle
.s:::. antrieure Sutures
O'l
;:: lambdod ales
>-
a.
0 Suture
u mtopique

Fontanelle occi pitale


(postrieure)

Figure 10 . 2 - Localisation des suture s, des fonta ne ll es et des os du cr ne


L'valuation neurologique 235

Observation de l'expression faciale et de la symtrie des


mouvements faciaux

Chez le nouveau-n terme, les mouvements faciaux devraient tre symtriques


et l'expression faciale devrait changer en fonction des diffrents tats com-
portementaux (Dillon Heaberlin, 2009) (voir le chapitre 4 pour l'valuation
complte du facis) .

VIATIONS DE LA NORMALE

L'asymtrie des mouvements


faciaux, souvent mise en vidence
lorsque l'enfant pleure, peut indi-
quer une paralysie faciale (Perry,
2012). Le nerf impliqu est le
septime nerf crnien, qui est
responsable du contrle de l'ex-
pression faciale (Dillon Heaberlin,
2009). La paralysie faciale est
souvent associe l'utilisation de
forceps lors de l'accouchement
Q)
c (McDonald et Davies, 2008).
:.::;
(/)
::i
.......
Q)
1
Photos 10.2 A, B, Cet D
.....,
c Pa ralysie faciale
ru
IJ)

::> L'hypotonie faciale bilatrale se rencontre chez les nouveau-ns atteints de


I
u troubles n euromusculaires et se caract rise par une hypotonie gn ralise
::i
"'O et une faiblesse musculaire (par ex.: dystrophie myotonique congnitale,
(/)
c dystrophie musculaire). La prsentation clinique typique est caractrise
.Q
....., par une lvre suprieure en forme de tente, une fermeture partielle de
"'O
w la bouche, une absence d 'expression faciale et une hypotonie gn ralise
~
...-1
0
(D illon Heaberlin, 2009) .
N
@ La faiblesse faciale gnralise peut avoir d'autres tiologies, notamment un
.....,
.s:::. trouble de la jonction n euromusculaire (myasthnie gravis), un hmatome
O'l
;:: de la fosse postrieure, une contusio n crbrale ou une encphalopathie
>-
a.
0 hypoxique-isch mique (Perry, 20 12; Dillon Heaberlin, 2009).
u

valuation des pleurs


L'examinateur doit couter attentivement les pleurs du nouveau-n. Chez
le nouveau-n terme, les pleurs sont h abituellement forts et nergiques
(D illon Heaberlin, 2009) .
236 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

DVIATIONS DE LA NORMALE

Un pleur faible est entendu chez les nouveau-ns prmaturs, malades ou


en dtresse respiratoire (Perry, 2012).
Un pleur strident est entendu chez les nouveau-ns ayant des drangements
neurologiques ou des anomalies mtaboliques (Dillon Heaberlin, 2009).
Des pleurs excessifs et stridents et une irritabilit importante peuvent
suggrer un syndrome d'abstinence nonatale secondaire la prise mater-
nelle de drogues (cocane, amphtamines, marijuana) ou de mdicaments
(codine, morphine, barbituriques, inhibiteurs spcifiques du recaptage
de la srotonine) (Jefferies, 2011 ).
Un pleur semblable un miaulement de chat caractrise le syndrome du
cri du chat, une anomalie chromosomique rsultant de la d ltion du bras
court du chromosome 5 (Dillon Heaberlin, 2009).
Lorsqu'un stridor est prsent chez le nouveau-n, il faut suspecter, en plus
d 'un problme respiratoire, une paralysie partielle des cordes vocales lie
un dommage aux nerfs les innervant (Dillon Heaberlin, 2009 ).

Observation de la qualit des mouvements actifs


du nouveau-n
(].)
c Chez les nouveau-ns terme, les mouvements des quatre membres sont
..._,
(/)
::l
gnralement harmonieux. Il peut tre normal d'observer une certaine tr-
......
1
mulation des membres lorsque l'enfant pleure (Volpe, 2008) . Il est important
..._,
(].)

c de faire la distinction entre tr mulations et mouvements convulsifs.


ru
(f)

=>
I VARIATION DE LA NORMALE
u
::l
"O Les trmulations sont des mouvements d'alternance rapide et d'amplitude
(/)
c gale dans les deux directions. Le bruit, le toucher ou d 'autres stimuli
0
..._, environnementaux peuvent dclencher des trmulations. Ces mouvem ents
"O
w peuvent tre arrts par la mise en flexion ou le soutien du membre atteint.
v
..-i Les trmulations ne sont pas associes des mouvements anormaux des
0
N yeux et se distinguent des mouvements convulsifs (Volpe, 2008).
<9
..._,
.s=
O'l DVIATIONS DE LA NORMALE
.::::
>-
0.
0 Les mouvements convulsifs sont moins rapides que les trmulations. Les
u
mouvements cloniques rencontrs durant les convulsions ont une composante
lente et une composante rapide. Ces m ouvements ne sont gnralement
pas dclenchs par une stimulation et ne sont pas arrts par la flexion ou
le soutien du m embre impliqu. Les mouvem ents convulsifs peuvent tre
associs des mouvements anormaux des yeux ainsi qu' des changements
au niveau du systme nerveux autonome (signes vitaux). L'apparition de
L'valuation neurologique 237

mouvements convulsifs chez le nouveau-n exige toujours des examens


plus approfondis (Volpe, 2008) .
Des trmulations persistantes peuvent indiquer la prsence de troubles
mtaboliques (par ex. : hypoglycmie, hypocalcmie), d 'un syndrome d'abs-
tinence nonatale ou d ' une encphalopathie hypoxique-ischmique (Dillon
Heaberlin, 2009).

valuation du tonus musculaire


Le tonus musculaire est l'tat de lgre contraction des muscles au repos (Tortora
et Grabowski, 200 1). L'valuation du tonus musculaire du nouveau-n comprend
l'valuation du tonus phasique (tonus passif et rflexes ostotendineux) et
celle du tonus postural (tonus actif) (Perry, 2012; Dillon H eab erlin, 2009) .

valuation du tonus passif

Le tonus musculaire global se reflte dans la posture au repos du nouveau-n et


dans la rsistance l'tirement de certains groupes musculaires (voir le chapitre 2
pour une valuation du tonus musculaire en lien avec l'ge gestationnel). Six
lmen ts sont examins et nots.
Q)
c
:.::;
(/)
::i
Posture au repos
.......
1

....,
Q) Au repos, le nouveau-n terme a gnralement les quatre membres flchis
c (Fern, 2011). Lorsqu'il est tendu sur le dos, ses h an ches sont en abduction et
ru
IJ)
partiellement flchies, et ses genoux sont flchis. Ses bras sont h abituellement
::>
I en adduction et flchis au niveau des coudes. Ses mains sont normalement
u
::i fermes de faon lche avec les po uces l'intrieur ou adjacents aux autres
"'O
(/) doigts (Perry, 20 12) .
c
.Q
....,
"'O
w
~
...-1
0
N
@
....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u
Figure 10.3
Posture normale au repos
238 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

DVIATIONS DE LA NORMALE

Un poing ferm serr de faon persistante et dans


lequel le pouce est fermement couvert par les doigts
(pouce adductus d 'origine corticale) est anormal
et peut indiquer la prsence d 'une anomalie neu-
rologique sous-jacente (Dillon Heaberlin, 2009).

Figure 10.4
Pouce adduct us d 'origine corticale

Chez un nouveau-n dont l'ge gestationnel est suprieur ou gal 36 semaines,


il est anormal d 'observer une extension des bras et de la flaccidit ou un
certain degr de fl exion du coude
associ une main ouverte avec la
paume de la main tourne vers le haut
(diminution du tonus postural). Cette
trouvaille suggre une d pression
du systme n erveu x central ou une
anomalie neuromotri ce et exige un
examen plus pouss (Perry, 2012;
Q)
c Dillon Heaberlin, 2009). Figure 10.5 - Hypoton ie gnra le
:.::;
(/)
::i
.......
1
Q)
....., L'hypertonie est une trouvaille plus rare durant la priode nonatale.
c
ru Lorsqu'elle est prsente, la manipulation passive d es membres entrane
IJ)

::>
une augmentation du tonus. Un e position dite d'opisthotonos, c'est--dire
I lorsque le nouveau-n est couch
u
::i
-0
avec le do s arqu vers l'arrire, peut
(/)
c tre observe chez les nouveau-ns
.Q
....., qui souffrent d' une hypertonie m ar-
-0
w que des extenseurs. Les pathologies
~
...-1 associes cette hypertonie sont la
0
N mningite bactrienne, !'en cphalo-
@ pathie hypoxique-ischmique svre,
.....,
.s:::.
O'l l'hmorragie intraventriculaire svre
;::
>-
a.
et la ttanie (Dillon Heaberlin, 2009).
0 Figure 10.6 - Op isthotonos
u

Flexion du poignet sur l'avant-bras (square window)


La flexibilit du poignet et/ou la rsistance des extenseurs l'tiremen t sont
responsables de l'angle de flexion du poignet par rapport l'avant-bras.
L'examinateur doit allonger les doigts de l'enfant et appliquer une lgre
pression sur le dos de la main, prs des doigts, jusqu' l'apparition d 'une
L'valuation neurologique 239

rsistance. Il doit ensuite mesurer l'an gle


form par la paume de la main et l'avant-
bras. C hez le nouveau-n terme, l'angle
devrait tre d e 0 (Dillon H eaberlin, 2009;
Ballard et al., 1991 ).

Photo 10.3 - Flexion du po ignet


sur l'avant -bras

Retour en flexion de l'avant-bras


Cette man uvre p ermet d 'valuer le
ton us passif des flchisseurs des biceps.
L'examinateur doit tenir trs brive-
m ent en extension les deux m embres
suprieurs du bb avant de les relcher.
Lorsque les bras reviennent spontan-
ment en flexion, il doit m esurer l'angle
de retour au niveau du pli du coude.
Q)
c Cet angle devrait t re infrieur 90
:.::;
(/)
::i chez les nouveau-ns terme (Dillon
.......
Q)
1

....., Heaberlin, 2009; Ballard et al., 199 1).


c
ru Photo 10.4 - Retour en flexion anormal
IJ)
chez le nouveau-n terme
::>
I
u
::i
-0
Angle poplit
(/)
c Cette manuvre permet d 'valuer la maturation du tonus passif des flchisseurs
.Q
....., du genou; il s'agit de tester la rsistance l'extension des membres infrieurs .
-0
w Le nouveau-n est couch sur le dos, la couche dtache. L'examinateur doit
~
...-1
0
rapprocher doucement la cuisse du
N
bb de son abdomen (le genou
@
....., est compltement flchi) et gard er
.s:::.
O'l
;:: une main le long de la cuisse pour
>-
a. conserver la position. Lorsque l'enfant
0
u est calme dan s cette position, l'exa-
minateur doit prendre le pied de la
jambe flchie par les cts du talon et
la placer en extension jusqu' l'appa-
rition d 'une rsistance. Il doit ensuite
mesurer l'angle du genou entre les Phot o 10.5 - Angle poplit normal
parties suprieure et inf rieure de la chez le nouveau-n terme
240 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

jambe. Chez le nouveau-n terme, cet angle devrait tre infrieur ou gal
90 (Dillon Heaberlin, 2009; Ballard et al., 1991). Il est parfois utile de faire la
manuvre avec les deux jambes en mme temps: de cette faon, il est possible
de dpister de petites anomalies des angles.

VARIATION DE LA NORMALE

L'angle poplit peut tre plus grand que ce qui est attendu dans les 24
48 premires heures de vie chez le nouveau-n terme qui tait en position
de sige complet en prnatal. Cela est d une fatigue prolonge des muscles
flchisseurs dans la cavit utrine (Ballard et al., 1991 ).

Manuvre du foulard
Cette manuvre sert valuer le tonus passif des flchisseurs de la cein-
ture scapulaire. Le nouveau-n est couch sur le dos, la tte bien centre.
L'examinateur doit prendre la main
du bb et la ramener en direction de
l'paule oppose, le bras s'enroulant
autour du cou. Il doit noter l'endroit
sur le thorax o se rend le coude
Q) par rapport une ligne imaginaire
c
:.::;
(/)
centrale. Chez le nouveau-n terme,
::i
.......
1
le coude ne devrait pas franchir cette
Q)
.....,
c
lign e m diane (Dillon Heaberlin,
ru
IJ)
2009; Ballard et al., 1991).
::> Photo 10.6 - Manuvre du foula rd
I
u
::i
-0
Manuvre du rapprochement talon-oreille
(/)
c Cette man uvre permet d'valuer la rsistance l'extension des muscles
.Q
....., flchisseurs postrieurs des hanches. Le nouveau-n est couch sur le dos, le
-0
w pelvis plat sur la table d'examen. L'examinateur doit prendre l'un de ses
~
...-1
0
pieds par les cts en utilisant le pouce et l'index et le ramener le plus prs
N
possible de l'oreille ipsilatrale, sans forcer. Lorsqu'une rsistance significative
@
....., est dtecte, l'examinateur doit noter la distance entre le pied et l'oreille ainsi
.s:::.
O'l
;:: que le degr d'extension du genou.
>-
a. Chez le nouveau-n terme, le talon
0
u devrait pouvoir tre ramen jusqu'
l'ombilic (Dillon Heaberlin, 2009;
Ballard et al., 1991).

Photo 10.7 - Manuvre du


rapprochement talon-oreille
L'valuation neurologique 241

valuation des rflexes ostotendineux et du clonus


de la cheville

Les rflexes sont des rponses rapides, hautem ent prvisibles et automatiques
aux variations du milieu (Tortora et Grabowski, 2001). L'arc rflexe est le
trajet emprunt par l'influx nerveux pour produire un rflexe. L'arc rflexe
est compos de cinq lments fonctionnels:
1) un rcepteur sensoriel ragissant un stimulus particulier ;
2) un neurone sensitif permettant l'influx nerveux de se propager du rcepteur
la moelle pinire ou au tronc crbral (SNC);
3) un centre d'intgration o le neurone sen sitif fait synapse avec un neurone
moteur;
4) un neurone moteur permettant l'influx nerveux de se rendre du SNC
la partie du corps cible;
5) un effecteur, c'est--dire la partie du corps qui obit la commande (Tortora
et Grabowski, 2001).

A. Rcepteur sensoriel

B. Neurone sensitif

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1

....,
Q)

c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q
....,
"'O
w
~
...-1
0 Figure 10.7 - Trajet de l'infl ux nerveux lors d u rfl exe bicipital
N
@
...., Le rflexe rotulien et le rflexe bicipital sont les deux rflexes ostotendineux
.s:::.
O'l de base valus chez le nouveau-n. L'absence ou l'anomalie d'un de ces rflexes
;::
>-
a. suggre la prsence d ' une lsion sur le trajet de l'influx n erveux (Tortora et
0
u Grabowski, 2001). Ces rflexes sont tests en pratiquant une percussion prcise
l'endroit o se situent les tendons de la rotule et du biceps l'aide du d oigt
ou d 'un petit marteau rflexes (D illon Heab erlin, 2009) .
242 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Le genou est innerv par les racines L2


2. Contraction
L4. Pour solliciter le rflexe rotulien, du quadriceps
l'examinateur doit soutenir le genou
flchi du bb avec l'une de ses m ains
et percuter le tendon patellaire (juste
sous la rotule) avec son autre main.
La rponse attendue est l'extension
du genou et la contraction visible du
quadriceps (Dillon Heaberlin, 2009).

Figure 10.8
Mcanisme d u rfl exe rotulien

Le biceps est innerv par les racines C5-C6. Pour solliciter le rflexe bicipital,
l'examinateur doit maintenir le bras du nouveau-n avec le coude flchi et
placer son pouce l'endroit o le tendon s'insre dans le biceps. Il doit ensuite
percuter son pouce l'aide du marteau rflexes. La rponse attendue est la
flexion du coude (Dillon Heaberlin, 2009).

DVIATIONS DE LA NORMALE
Q)
c Les nouveau-ns de moins de 28 sem aines d'ge gestationnel ont souvent des
:.::;
(/)
::i
rflexes ostotendineux diminus. Chez les nouveau-ns terme, une diminution
.......
1
m arque d e ces rflexes peut suggrer une dpression du systm e nerveux
....,
Q)

c central second aire une asphyxie la naissance ou une septicmie, ou


ru
IJ) encore tre un signe de dysfonction de l'unit m otrice (neurone moteur, nerf
::>
I priphrique, jonction neuromusculaire, muscle) (Dillon Heaberlin, 2009).
u
::i
-0
Un e exagration des rflexes ostotendineux peut tre observe chez un
(/)
c nouveau-n asphyxi, initialement san s rflexes. Elle peut a ussi suggrer
.Q
...., un syndrome d'abstinence n onatale (Dillon Heaberlin, 2009) .
-0
w Un e asymtrie des rflexes ostotendineux peut reflter un dran gem ent
~
...-1
0
du systme n erveux central o u priphrique (Dillo n Heaberlin, 2009) .
N
@ Le don us se dfinit comme le mouvement rapide d'une jointure la suite
...., de l'tirement soudain d'un tendon. Pour tester le clonus de la cheville, l'exa-
.s:::.
O'l
;:: minateur doit maintenir le pied du nouveau -n en flexio n dorsale pendant que
>-
a.
0 sa hanche et son genou sont flchis, puis relcher le pied. La rponse atten due
u consiste en une srie d e petits coups provenant du pied examin ou une absen ce
complte de m o uvem ent (Dillo n Heaberlin, 2009).

DVIATION DE LA NORMALE

Un donus soutenu de la cheville(> 8-10 coups de pied) est anormal et peut


indiquer une irritation crbrale (Lissauer, 2006; Dillon Heaberlin, 2009) .
L'valuation neurologique 243

valuation du tonus actif


Le tonus actif apparat en raction la gravit. L'examinateur doit faire trois
manuvres pour tester la capacit du nouveau-n rsister la force gra-
vitationnelle: la manuvre tir-assis, la manuvre de suspension ventrale
et la man uvre de suspension verticale avec prise sous les aisselles (Dillon
Heaberlin, 2009; Lissauer, 2006).

Manuvre tir-assis
Le nouveau-n est couch sur le dos, la tte en position mdiane. L'examinateur
doit prendre le nouveau-n par les paules alors qu'il a les bras le long du
corps. Il doit ensuite tirer doucement l'enfant de la position dcubitus dorsal
la position assise, puis lgrement vers l'avant. La tte devrait suivre avec un
lger dcalage, comme si elle tait trop lourde pour lui. Lorsqu'il se retrouve
assis avec le dos droit, l'enfant devrait tre capable de conserver sa tte dans le
mme axe pendant quelques secondes. L'examinateur doit continuer d'exercer
une traction jusqu' ce que l'enfant se retrouve lgrem ent pench et que sa
tte retombe un peu vers l'avant (Fletcher, 1998; Dillon Heaberlin , 2009).

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1
Q)
.....,
c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
-0
(/)
c
.Q
....., A - Normale
-0
w
~
.-1 Figure 10.9 A et B - Manuvre tir-assis
0
N
@ D VIATION DE LA NORMALE
.....,
.s:::.
O'l Chez le nouveau -n terme, un lger dcalage de la tte est attendu lors du
;::
>-
a. passage d e la position couche assise. Un dcalage important de la tte
0
u peut indiquer la prsence d' une anomalie au niveau du systme nerveux
central, du systme nerveux priphrique ou des muscles. Le nouveau-
n souffrant d' une hmorragie sous-galale peut galemen t prsenter ce
dcalage, car la tte est de plus en plus lourde en raison de l'accumulation
de sang. Il se peut que le poids de la tte d'un nouveau-n ayant une grosse
bosse srosanguine ou un cphalhmatome important soit suffisant pour
rendre la man uvre difficile et entraner un dcalage de la tte vers l'arrire,
244 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

sans pour autant qu'il y ait d 'atteinte neurologique. Il n'y a p as lieu de


s'inquiter si le reste de l'valuation du tonus et des rflexes est normal
et que le nouveau-n dmontre un niveau d 'activit normal pour son ge
gestationnel. Il faut toutefois refaire la man uvre tir-assis avant de donner
le cong d e l'hpital (Fletcher, 1998; Dillon Heaberlin, 2009).

Manuvre de suspension ventrale


L'examinateur d o it m ainten ir le bb dans les airs en le ten ant d' une seule
main au niveau du thorax, comme s'il tait couch sur le ventre. La rponse
normalement attendue chez le nouveau -n terme inclut:
1) un soulvement de la tte pour qu'elle
revienne s'aligner au plan dorsal et
un certain niveau d e rotation de la
tte;
2) une extension du corps;
3) une flexion des bras et des jambes
(McDonald et Davies, 2008 ).

Figure Rponse normale


10.10 -
en suspension ventrale
Q)
c
:.::; DVIATION DE LA NORMALE
(/)
::i
.......
1 Un n ouveau -n qui semble voulo ir
Q)
.....,
c s,enrouler autour de la main lors de
ru
IJ) la suspension ventrale peut souffrir
::> d'une hypotonie importante d 'origine
I
u centrale, priphrique, n euromuscu-
::i
-0
(/)
laire o u musculaire (Lissau er, 2006 ;
c Fletch er, 1998) .
.Q
.....,
-0
w Figure 10.11 - Hypot onie en
~
...-1 suspension ventrale
0
N
@
.....,
.s:::.
Manuvre de suspension verticale avec prise sous les aisselles
O'l
;:: Ce test permet d 'valuer le tonus des muscles flchisseurs des extrmits.
>-
a.
0 L'examinateur doit saisir le nouveau-n sou s les aisselles et le maintenir en
u
suspension verticale sans que ses pieds touchent la table d'examen. La r ponse
no rmalem ent attendue chez le nouveau- n terme inclut u n certain degr d e
flchissement des m embres infrieurs et suprieurs. Il devrait tre facile d e tenir
l'enfan t dans cette position. L' examinateur ne devrait pas avoir l'impression
qu'il lui glisse des mains, ce qui ser ait un sign e d 'hypotonie (Lissauer, 2006).
L'valuation neurologique 245

A- Normale B - Hypotonie

Figure 10.12 A et B - Ma nuvre de suspension vertica le avec prise sous les aisselles

DVIATIONS DE LA NORMALE

Une hypotonie note d'un seul ct du corps peut indiquer la prsence


Q)
c d'une lsion focale au cerveau. Ce type de lsion peut en effet entraner une
:.::;
(/) hmiparsie controlatrale, surtout au niveau du visage et des membres
::i
.......
1 suprieurs, par exemple la suite d'un AVC nonatal (Lissauer, 2006) .
....,
Q)

c Un nouveau- n prsentant une hypotonie gnralise importante, mais


ru
IJ)
dont l'expression faciale et l'valuation des nerfs crniens sont normales
::>
I peut souffrir d 'un e atteinte au niveau des neurones moteurs infrieurs
u
::i (amyotrophie spin ale infantile). Il est alors possible d'observer des mou-
"'O
(/) vem ents de fasciculation de la langue (contractions spontan es des fibres
c
.Q
...., motrices de la langue se traduisant par des mouvements continus de torsion)
"'O
w (Dillon Heaberlin, 2009).
~
...-1
0
N valuation des rflexes dveloppementaux (primitifs)
@
....,
.s:::. Plusieurs comportem ents rflexes sont attendus chez le nouveau-n la nais-
O'l
;:: san ce. Ces comportements permettent le dveloppement normal de l'enfant.
>-
a.
0 Le rflexe des points cardin aux et le rflexe de succion l'aident par exemple
u
s'alimenter et surv ivre. Ces rflexes sont parfois aussi des mcanismes
primitifs de protection, comme les rflexes d'ternuement et de haut-le-cur
(Perry, 20 12).
Les rflexes primitifs sont progressivement intgrs et le contrle volontaire
des mouvements apparat, gnralement vers l'ge de 3-6 mois. La persis-
tance des rflexes au-del d'un certain ge peut tre le signe d'un trouble du
246 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

dveloppement (Lissauer, 2006; McDonald et Davies, 2008). Le tableau suivant,


adapt de Volpe (2008) et de Dillon Heaberlin (2009), prsente l'volution
attendue des rflexes nonatals.

Tableau 10.1
volution des rflexes primitifs

28 32-34 12

28 32-34 3-4

28-32 32 2

35 40 7

28-32 37 6

35-36 37 3-4
Q)
c
:.::; 3-4
(/) 28 40
::i
.......
1
Q)
....., 34-36 38 12
c
ru
IJ)

::>
I Rflexe de succion
u
::i
-0
Le rflexe de succion est normalement prsent la nais-
(/)
c
sance, mme chez le nouveau-n prmatur (plus faible ).
.Q
....., Il permet au nouveau-n de s'alimenter. Pour valuer ce
-0
w rflexe, l'examinateur doit toucher doucement la lvre du
~
...-1
0
N
@
.....,
bb. Le nouveau-n devrait ouvrir la bouche et faire des
mouvements de succion. L'introduction d' un doigt
gant dans la bouche permet alors d'valuer la force
C5L
.s:::. et la coordination de la succion (Perry, 2012; Dillon
O'l
;::
>- Heaberlin, 2009).
a.
0
u
Figure 10.13
Rflexe primit if de succion

VARIATION DE LA NORMALE

Il peut tre trs difficile d 'obtenir ce rflexe lorsque l' enfant vient tout juste
d'tre n ourri (Perry, 201 2) .
L'valuation neurologique 247

DVIATION DE LA NORMALE

Une raction faible ou absente peut tre attribue la prmaturit ou une


anomalie neurologique (Perry, 2012).

Rflexe des points cardinaux


Le rflexe des points cardinaux facilite l'allaitement. Pour vrifier sa prsence,
l'examinateur doit toucher la joue ou la commissure des lvres du nouveau-n.
L'enfant devrait tourner la tte en direction du stimulus et ouvrir la bouche
(Dillon Heaberlin, 2009; Perry, 2012).

Q)
c Figure 10.14 - Rflexe primitif des points car dinaux
:.::;
(/)
::i
.......
1

....,
Q) Rflexe de dglutition
c
ru
IJ)
Le rflexe de dglutition est un rflexe primitif qui demeure prsent, mme en
::> grandissant. La dglutition suit no rmalem ent la succion. Ce rtains nouveau-
I
u ns prmaturs ont de la difficult s'alimenter et ont tendance avoir des
::i
"'O
(/)
haut-le-c ur ou tousser, voire s'touffer, car la coordination de la succion
c et de la dglutition est inadquate (Perry, 20 12).
.Q
....,
"'O
w
~
...-1
Rflexe globe/Jaire
0
N Le rflexe glabellaire doit tre valu lorsque le nouveau-n est calme et qu'il a
@
...., les yeux ouverts. L'examin ateur doit donner quelques petits coups sur le front,
.s:::.
O'l
;:: la racine du nez ou le maxillaire du nouveau-n et observer le clignement des
>-
a. yeux. La raction attendue est le clignement des yeux lors des quatre ou cinq
0
u premiers coups, puis l'arrt du clignement (Perry, 2012).

D VIATION DE LA NORMALE

Un dignement des yeux qui persiste ap rs quatre ou cinq cou ps peut


suggrer la prsence d'un trouble extrapyramidal et exige des examens
plus pousss (Perry, 2012).
248 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Rflexe tonique asymtrique du cou ~.


Le rflexe tonique asymtrique du cou doit tre valu
lorsque l'enfant dort ou qu'il est en train de s'endormir. J (
L'examinateur doit tourner rapidement sa tte d'un ct. I ~
La rponse attendue est une extension du bras et de la jambe
du ct o la tte est tourne et un flchissement du bras et (
de la jambe du ct oppos (position de l'escrimeur) (Dillon
71{
q_) J

Heaberlin, 2009; Perry, 2012). f

Fig ure 10.15 - Rflexe tonique asymtrique \


du cou (position de l'escrimeur)

Rflexe de prhension palmaire et plantaire


Le rflexe de prhension palmaire et plantaire contribue l'tablissement du
lien d'attachement entre l'enfant et les parents. Pour l'obtenir, l'examinateur
doit stimuler la paume de la main ou la plante du pied du nouveau-n avec
l'un de ses doigts. La rponse attendue est une flexion ferme des doigts ou
des orteils qui s'enroulent autour du doigt de l'examinateur. Lorsque le
rflexe est test simultanment dans les deux mains, le nouveau-n terme
s'agrippe avec suffisamment de force pour qu'on puisse le soulever de la table
Q)
c
:.::;
d'examen pendant quelques secondes (Dillon Heaberlin, 2009; Perry, 2012).
(/)
::i
.......
1
Q)
....., VIATION DE LA NORMALE
c
ru
IJ)
Une prhension palmaire faible ou absente chez le nouveau-n terme peut
::> indiquer la prsence d' une atteinte crbrale ou musculaire ou d'une lsion
I
u un nerflocal (par ex.: lsion du plexus brachial) (Dillon Heaberlin, 2009).
::i
"'O
(/)
c
.Q
.....,
"'O
w
~
..-1
0
N
@
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
Figure 10. 16 - Rflexe primitif Fig ur e 10 .17 - Rflexe primitif
u de prhension pa lmaire de prhension plantaire

Rflexe de Moro
Le rflexe de Moro est un rflexe de dfense, une rponse un stimulus soudain,
que ce soit une perte de soutien ou un bruit surprenant. L'examinateur peut
utiliser deux mthodes pour dclencher ce rflexe:
L'valuation neurologique 249

Tenir le nouveau-n en position semi-assise


en permettant sa tte et son tronc de
tomber subitement vers l'arrire un angle
d'au moins 30.

La rponse attendue comprend l'abduction et l'exten-


sion symtrique des bras, l'ouverture des doigts en
ventail avec l'index et le pouce formant un C, ainsi
qu'un lger tremblement. Les bras devraient ensuite
revenir en flexion vers le centre du thorax. Les jambes
ragissent de la mme faon que les bras (Perry, 2012;
Dillon Heaberlin, 2009).
Figure 10.18 - Rfl exe primitif de Moro

DVIATIONS DE LA NORMALE

Une raction asymtrique peut suggrer une lsion du plexus brachial ou une
fracture de la clavicule ou de l'humrus (Perry, 2012; Dillon Heaberlin, 2009).
Une rponse incomplte survient chez le prm atur, puisque son dve-
Q)
c loppem ent n euromusculaire est incomplet. Elle peut galement survenir
:.::;
(/)
::i chez un nouveau -n terme profondment endormi (Perry, 20 12) .
.......
1
Q)
....., Une absence complte du rflexe de Moro chez le nouveau -n terme est
c
ru anormale et suggre une d pression importante du systme nerveux (Dillon
IJ)

::> Heaberlin, 2009).


I
u
::i
-0 Rflexe d'extension croise
(/)
c
.Q Le rflexe d 'extension croise est valu lorsque le
.....,
-0 nouveau-n est couch sur le dos. L'examinateur
w
~ doit tirer l'une des jambes du bb, pousser
...-1
0
N
le genou vers le bas (extension complte) et
@ stimuler la surface plantaire du pied avec un
.....,
.s:::. doigt. La rponse attendue est la flexion, puis
O'l
;:: l'adduction et, enfin, l'extension de la jambe
>-
a.
0 oppose (Perry, 2012).
u
Figure 10.19
Rflexe primitif d'ext ension croise

Rflexe d'incurvation latrale du tronc (rflexe de Galant)


Le rflexe d'incurvation latrale du tronc (rflexe de Galant) est valu lorsque le
bb est en suspension ventrale (soutenu d'une seule main au niveau du thorax)
250 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

ou couch sur le ventre. L'examinateur doit appliquer une pression du doigt de


chaque ct de la colonne vertbrale dans un mouvement descendant, un ct
la fois. La raction attendue est une incurvation du tronc et un dplacement
du bassin vers le ct stimul (Perry, 2012; Dillon Heaberlin, 2009).

Figure 10.20 A et B - Rflexe prim itif d'incurvation latrale du tronc

D VIATI ONS DE LA NORMALE

L'absence de raction su ggre une dpression gn rale du systme nerveux


(Perry, 2012).
Q)
c
En prsence d 'une lsion tra n sversale d e la moelle pinire, il n'y aura pas
:.::;
(/) de raction sous le niveau de la lsion (Perry, 20 12).
::i
.......
1
Q)
.....,
c Rflexe de la marche automatique
ru
IJ)
Pour valuer le rflexe de la marche automatique, l'exami-
::>
I
u nateur doit tenir le nouveau-n la verticale et permettre
::i au moin s un de ses pieds de toucher la table d 'exam en.
-0
(/)
c
La rponse attendue est la simulation de la marche, soit la
.Q
....., flexion et l'extension des pieds en alternance. Les nouveau-
-0
w n s terme marchent sur la plante des pieds alors que les
~
...-1
nouveau-ns prmaturs marchent plutt sur la pointe des
0
N pieds (Dillon Heaberlin, 2009; Perry, 201 2).
@
.....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
Figure 10. 2 1 - Rflexe primitif de
u la marche automatique
L'valuation neurologique 251

Rflexe de Babinski
Le rflexe de Babinski est valu au niveau
des deux pieds.L'examinateur doit stimuler
du doigt la plante du pied dans un mou-
vement ascendant longeant l'extrieur du
pied, puis dans un mouvement latral du
petit vers le gros orteil. La rponse attendue
est l'hyperextension des orteils et la flexion
dorsale du gros orteil (o rteils en ventail)
(Pe rry, 2012; Dillon Heaberlin, 2009).

Figure 10.22
Rflexe primitif de Babinski

DVIATION DE LA NORMALE

Une absence de rponse persistante peut suggrer une dpression centrale


ou une anomalie du neurone moteur infrieur et exige des examens plus
pousss (Dillon Heaberlin, 2009).

Q) Rflexe cutan plantaire


c
:.::;
(/) Le rflexe cutan plantaire est valu simul-
::i
.......
1 tanm ent aux deux jambes. L'examinateur
Q)
.....,
c doit flchir partiellement les deux jambes
ru
IJ) du nouveau-n alors qu'il est allong sur le
::> dos et appliquer une pression sur la plante
I
u des pieds l'aide des pouces. La rponse
::i
"O
(/)
attendue est l' extension des deux jambes,
c
.Q le bb essayant de repousser la pression
.....,
"O exerce (Perry, 20 12).
w
~
...-1
0 Figure 10.23 - Rflexe prim it if
N
@ cutan planta ire
.....,
.s:::.
O'l D VIATION S DE LA NORMALE
;::
>-
a.
0 Aprs un e naissance par sige, le rflexe peut tre faible ou exagr (Perry,
u 20 12).
L'absence de rflexe suggre une lsion ou une malformation de la moelle
pinire (Perry, 20 12).
252 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

valuation des nerfs crniens

L'valuation neurologique du nouveau-n ne serait pas complte sans l'examen


des 12 paires de nerfs crniens. Chacune de ces paires a une fonction bien
spcifique. Mme avec un minimum d'interaction, l'examinateur peut avoir
une ide globale de la fonction des nerfs crniens.

Q)
c
:.::;
(/)
::i
.......
1

....,
Q)

c
ru
IJ)

::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q
....,
"'O
w
~
...-1
0
N
@
....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

Figure 10.24 - Les nerfs crniens et leur attachement la surface ventrale du cervea u
L'valuation neurologique 253

Nerf crnien 1: nerf olfactif


Fonction: odorat (Tortora et Grabowski, 2001).
valuation: le sens de l'odorat est prsent chez le nouveau-n, mais il est
rarement test. Les drangements olfactifs sont en effet rarement caract-
ristiques d'anomalies neurologiques chez le bb (Dillon Heaberlin, 2009;
McDonald et Davies, 2008; Lissauer, 2006).

Nerf crnien 11 : nerf optique


Fonction: vision (Tortora et Grabowski, 2001).
valuation: l'examinateur peut placer un objet quelconque, une image en
noir et blanc ou son visage environ 30 cm des yeux du bb pour dter-
miner sa capacit fixer un objet et le suivre des yeux lorsqu'il est dplac
tranquillement sur un arc de 60. L'valuation peut galement se faire en
introduisant un point lumineux dans le champ de vision priphrique du
nouveau-n: ce dernier devrait tourner la tte en direction de la lumire.
L'examinateur doit galement valuer la taille des pupilles et la constriction
des pupilles la lumire.
- On peut parfois observer, chez certains nouveau-ns, un nystagmus
Q)
occasionnel, c'est--dire quelques mouvements involontaires rapides
c
:.::; des globes oculaires. Un nystagmus persistant est cependant anormal
(/)
::i
....... et peut suggrer une perte de vision (Dillon Heaberlin, 2009 ).
1
Q)
.....,
c
ru
IJ)
Nerf crnien 111: nerf oculomoteur
::> Fonction: le nerf oculomoteur est un nerf moteur qui innerve le muscle
I
u releveur de la paupire suprieure, les muscles oculomoteurs (mouvement
::i
-0
(/)
des yeux vers le haut, le bas et l'intrieur) et, par ses fibres parasympathiques,
c le constricteur de l'iris et la partie annulaire du muscle ciliaire (Tortora et
.Q
.....,
-0 Grabowski, 2001).
w
~
...-1
valuation: L'examinateur doit valuer la rponse
0
N pupillaire l'aid e d'une lumire. Il doit d'abord
@ attirer le regard du nouveau-n l'aide d' un objet
.....,
.s:::.
O'l
ou d'une lumire et faire bouger l'objet dans toutes
;::
>- les directions possibles afin d'valuer le mouvement
a.
0 des yeux dans tous les sens et la poursuite oculaire.
u
L'examinateur doit aussi utiliser la manuvre
des yeux de poupe , qui consiste faire
tourner doucement la tte d'un ct et de

Figure 10.25
Manuvre des yeux de poupe
ri
J
254 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

l'autre pour valuer la dviation des yeux. Les yeux devraient dvier du ct
oppos la direction de rotation de la tte. S'il est impossible de tourner la
tte du nouveau-n d 'un ct et de l'autre, le rflexe peut tre dclench par
l'introduction d'eau froide dans l'oreille. Les yeux du nouveau-n devraient
alors dvier du ct de l'oreille dans laquelle l'eau froide a t introduite
(Dillon Heaberlin, 2009; Lissauer, 2006).

DVIATIONS DE LA NORMALE
Si les yeux demeurent dans une position fixe alors que la tte est tourne
d'un ct ou de l'autre, il peut y avoir dysfonction du tron c crbral (Dillon
Heaberlin, 2009).
Si les yeux dvient du mme ct que la direction de rotation de la tte,
il peut y avoir dysfonction du tronc crbral ou dysfonction du nerf ocu-
lomoteur (Dillon Heaberlin, 2009).

Nerf crnien 1v: nerf trochlaire


Fonction: le n erf trochlaire est un n erf moteur qui assure l'innervation
du muscle grand oblique. Il permet les mouvem ents oculaires vers le bas
en externe (Tortora et Grabowski, 2001).
(].)
c
valuation : l'valuation de ce nerf et du n erf oculomoteur (III ) se fait de
..._,
(/) faon simultane et avec les mmes tests : poursuite oculaire et observation
::l
.......
1 des mouvements des yeux, manuvre des yeux de poupe (Dillon Heaberlin,
..._,
(].)

c 2009; Lissauer, 2006) .


ru
(f)

=> Nerf crnien v: nerf trigmin (trijumeau)


I
u
::l Fonction: nerf mixte (sensitif et moteur ) form d e trois branches.
"O
(/)
c - Nerf ophtalmique (sensitif) : achemine les sensations tactiles, douloureuses,
0
..._, thermiques et proprioceptives de la peau de la paupire suprieure, du
"O
w globe oculaire, des glandes lacrymales, des cavits nasales, du ct du
v
.-i nez, du front et de la moiti antrieure du cuir chevelu .
0
N - Nerf maxillaire (sensitif) : achemine les sensations tactiles, douloureuses,
<9
..._, thermiques et proprioceptives de la muqueuse n asale, du palais, d 'une
.s=
O'l
.::::
partie du pharynx, de la lvre suprieure et de la paupire infrieure.
>-
0. - Nerf mandibulaire (sensitif et moteur): la partie sensitive achemine les
0
u sensations provenant des deux tiers antrieurs de la langue (pas de sens du
got), de la peau surmontant la m andibule et la joue (et de la muqueuse
sous-jacente) ainsi que du devant de l'oreille. La partie motrice innerve
les diffrents muscles de la mastication (Tortora et Grabowski, 2001).
valuation : le rflexe cornen peut tre valu en soufflant doucement dans
l'il du nouveau-n ou en touchant doucement la corne l'aide d' un bout
L'valuation neurologique 255

de coton pour obtenir un clignement d' il. L'examinateur doit aussi toucher
les autres parties du visage innerves par les branches du nerf trigmin
l'aide d'un doigt ou d'un coton-tige et valuer la rponse obtenue. Le bon
fonctionnement du muscle masster (muscle de la mastication) est test en
introduisant un doigt gant dans la bouche du nouveau-n et en valuant la
force de la composante mordante de la succion (Dillon Heaberlin, 2009).

Nerf crnien v1: nerf abducens


Fonction: le nerf abducens est un n erf moteur qui innerve le muscle droit
latral, un muscle extrinsque du globe oculaire. Il permet le mouvement
des yeux vers l'extrieur (Tortora et Grabowski, 2001).
valuation: l'valuation se fait en mme temps que celle des troisime et
quatrime nerfs crniens et utilise les m mes techniques: poursuite oculaire
et m anuvre des yeux de poupe (Dillon Heaberlin, 2009; Lissauer, 2006).

Nerf crnien v11: nerf facial


Fonction: le nerf facial est un nerf mixte. La partie sen sitive merge des deux
tiers antrieurs de la la ngue et permet la proprioception et le got. La partie
motrice innerve quant elle les muscles du visage, du cuir chevelu et du cou,
(].)
c ainsi que les glandes lacrymales, sublinguales, submandibulaires, nasales et
..._,
(/) palatines. Ce nerf contrle l'expression faciale (Tortora et Grabowski, 2001 ) .
::l
......
1

..._,
(].) valuation: l'examinateur doit observer la symtrie des mouvements du
c visage lorsque l'enfant est au repos, lorsqu'il fait des mouvements de succion
ru
(f)
et lorsqu'il pleure.
=>
I
u
::l
"O
Nerf crnien v111: nerf vestibulocochlaire
(/)
c Fonction: le nerf vestibulocochlaire est un nerf mixte, principalement
0
..._, sensitif. Il transmet les influx n erveux associs l'quilibre et l'audition
"O
w (Tortora et Grabowski, 2001).
v
..-i
0 valuation: l'examinateur peut appeler le nouveau-n par son nom ou faire
N

<9 un bruit plus fort (tap er des m ains, fa ire sonner un e clochette) . L'en fa nt
..._, devrait tourner la tte en direction du son ou simplement cligner des yeux
.s=
O'l
.:::: (Dillon Heaberlin, 2009).
>-
0.
0
u
Nerf crnien 1x: nerf glossopharyngien
Fonction: le nerf glossopharyngien est un n erf mixte. La partie sensitive
permet la transmission du got et des sensations somatiques sur le tiers
postrieur de la langu e ainsi que la proprioception des muscles de la dglu-
tition. La partie motrice du n erf permet la scrtion de salive et l'lvation
du pharynx pendant la dglutition et la parole (Tortora et Grabowski, 2001).
256 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

valuation: l'examinateur doit observer les mouvements de la langue. Il


doit valuer les rflexes de succion et de dglutition. L'examinateur peut
introduire un doigt gant dans la bouche de l'enfant et toucher la partie
postrieure de la langue pour dclencher un rflexe de gag (rponse positive)
(Dillon Heaberlin, 2009; Lissauer, 2006).

Nerf crnien x: nerf vague


Fonction : le nerf vague est un n erf mixte. La partie sensitive du nerf permet
la transmission du got et des sensations somatiques (toucher, douleur,
temprature) dans l'piglotte et le pharynx. Ce nerf est galement respon-
sable de la sensibilit des viscres du thorax et de l'abdomen. La partie
motrice permet la dglutition, la toux et la phonation, la contraction et le
relchem ent d es muscles lisses des organes digestifs, le ralentissement de la
frquence cardiaque et la scrtion des sucs digestifs (Tortora et Grabowski,
2001).
valuation: l'examinateur doit valuer le rflexe de succion et de dglutition.
La capacit d 'avaler indique le bon fonctionnement du n erf vague. Il est
galement possible d'valuer les pleurs de l'enfant la recherche d'anomalies
tmoignant d'une atteinte au niveau du nerf, comme un stridor ou une
(].)
aphonie (Dillon Heaberlin, 2009).
c
..._,
(/)
::l
......
1
Nerf crnien xt: nerf accessoire
..._,
(].)

c Fonction: le n erf accessoire est un n erf principalement moteur form d'une


ru
(f) racine crnienne et d'une racine spinale. Il rgit les mouvements de la tte
=> et de l'paule et la d glutition (Tortora et Grabowski, 2001).
I
u
::l valuation: l'examinateur doit tourner la tte du nouveau-n d'un ct et de
"O
(/) l'autre. Une certaine difficult tourner la tte d' un ct peut suggrer une
c
0
..._, atteinte du nerf accessoire (paralysie du muscle sterno-clido-mastodien) .
"O
w
L'examinateur doit vrifier la hauteur des paules et la symtrie de la posture
v
..-i
(valuation des muscles trapzes). En cas de paralysie du trapze cause
0
N par une lsion du nerf XT, l'paule atteinte est plus basse que l'paule non
<9 atteinte (Dillon Heaberlin, 2009) .
..._,
.s=
O'l
.::::
>- Nerf crnien x11: nerf hypoglosse
0.
0
u Fonction : le nerf hypoglosse est un nerf mixte, principalement moteur. Il
permet la proprioception des muscles de la langue ainsi que les mouvements
de la langue pendant la parole et la dglutition (Tortora et Grabowski, 2001).
valuation : l'examinateur doit observer la langue la recherche de mou-
vements anormaux. Il doit valuer les rflexes de su ccion, de dglutition
L'valuation neurologique 257

et de gag. Une faible succion et une dglutition retarde peuvent suggrer


une atteinte du nerf hypoglosse (Dillon Heaberlin, 2009).
L'valuation neurologique est essentielle l'examen clinique du nouveau-n.
Elle permet d'valuer l'intgrit de son systme nerveux alors que son cerveau
est en plein dveloppement. Cette valuation peut se faire indpendamment
du reste d e l'examen clinique, mais elle est souvent intgre ce d ernier. Elle
se fait en effet graduellement en valuant chacun d es systmes qui composent
le corps humain.

Rfrences
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..-i
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Q)
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1

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N
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01
'::
Q.
>-
0
u
Chapitre 11

Le dysmorphisme
Catherine Cantin

Le but du prsent chapitre n'est pas de permettre l'examinateur de poser un


diagnostic d 'anomalie congnitale, mais bien de l'aider dpister les dviations
de la normale afin d 'en aviser l'quipe mdicale et de comprendre la raison des
(].)
c
investigations subsquentes, s'il y a lieu. Cet ouvrage est ax sur la normalit,
..._,
(/) c'est--dire sur ce qui est attendu chez le nouveau-n terme et en sant. La
::l
......
1 structure de ce chapitre est quelque peu diffrente de celle des prcdents .
..._,
(].)

c Il explique d 'abord la terminologie associe aux anomalies congnitales. Il


ru revoit ensuite brivement certains lments de l'examen physique dans une
(f)

=> perspective de dviations de la normale et d'tiologies possibles. Il aborde


I
u enfi n quelques syndrom es et phnotypes associs.
::l
"O
(/)
c
0
..._, La terminologie
"O
w
v
..-i
Une anomalie est un dfaut de structure, une dviation de la normale. Le terme
0
N congnital signifie simplement que l'anomalie est prsente la naissance.
<9
..._,
L'tiologie des malformations maj eures peut tre gntique (chromosomique,
.s= dfaut au niveau d'un seul gne), multifactorielle (facteurs gntiques et
O'l
.:::: environnementaux), tratogne (exposition des produits toxiques, mdica-
>-
0.
u
0 ments, alcool, drogues, infection bactrienne, virale ou parasitaire) ou tout
simplement inconnue (Hudgins et Cassidy, 2006).
On estime que 10 % des anomalies congnitales sont causes par l'exposition
prnatale un agent tratogne. On peut notamment citer les expositions
aux m dicaments ou d'autres drogues, les expositions aux infections et aux
maladies maternelles et les expositions environnementales et professionnelles
(O'Rahilly et Mller, 200 1).
260 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Les anomalies congnitales se divisent en quatre grandes catgories:


Les malformations sont causes p ar des dfauts des structures primaires
entranant un dveloppement anormal des tissus (morphogense). Les
malformations sont souvent d 'origine gntique ou tratogne. Les ano-
malies cardiaques congnitales ou les anomalies de fermeture du tube
neural sont des exemples de malformations (Hudgins et Cassidy, 2006;
Bennett et Meier, 2009; Moore et Persaud, 2008).
Les dformations rsultent quant elles de forces mcaniques inhabi-
tuelles agissant sur les tissus durant leur dveloppement. Les dformations
sont souvent causes par un positionnement inhabituel du ftus dans
l'utrus, par un manque de liquide amniotique limitant l' espace intra-
utrin ou par des anomalies utrines. Les dformations des pieds ou les
pieds-bots varus quins sont d es exemples de dformations qui p euvent
tre corriges lorsqu e les forces m caniques inhabituelles cessent d 'tre
exerces (Hudgins et Cassidy, 2006 ; Bennett et Meier, 2009 ; Moore et
Persaud, 2008).
Les interruptions peuvent tre d 'origine vasculaire, infectieuse ou m ca-
nique. Elles entranent la d estruction de tissus normalement dvelopps.
Elles touchent gnralement les extrmits (Hudgins et Cassidy, 2006 ;
Bennett et Meier, 2009; Moore et Persaud, 2008 ), mais elles sont parfois
(].)
c aussi observes au niveau de la paroi abdominale , comme d ans le cas
..._,
(/)
::l
d ' un gastroschisis (Fletcher, 1998). La maladie des brides amniotiques
......
1
est un bon exemple d'ensemble d'anom alies congnitales causes par une
..._,
(].)

c interruption. Les anomalies seraient dues une rup ture de la membrane


ru
(f)
amniotique pendant le premier trimestre de la gestation et aux consquences
=> de cette rupture, soit des adhrences entre l'amnios et le revtement
I
u
::l cutan du ftus, un engagem ent d ' une partie du ftus dans la brche
"O
(/) et la formation de brides p artir de l'amnios d chir et du msen chym e
c
0
..._, chorionique. Ce mcanisme po urrait expliquer la prsence d'anneaux de
"O
w
constriction autour des membres et/ou des doigts, les pseudo-syndactylies,
v les amputations distales des membres et les constrictions du cordon
..-i
0
N
ombilical (Orphan et, 201 2) .
<9
..._,
Les dysplasies se caractrisent quant elles par une organisation an or-
.s= male des cellules dans des tissu s normalement dvelopps, entranant des
O'l
.:::: changements m o rphologiques. L'hmangiome est un exemple d 'anomalie
>-
0.
0 con gnitale cause par une dysplasie (Bennett et Meier, 2009; Moore et
u
Persaud, 2008).
Plusieurs anomalies congnitales sont d ' origine multifactorielle et sont
associes d'autres anomalies. Afin d 'avoir une m eilleure ide du pronostic
du n ouveau-n et du risque de rcurrence de l'anomalie, il est important
de faire la diffrence entre trois con cepts cls : le syndrome, la squence
et l'association d 'an om alies.
Le dysmorphisme 261

Le terme syndrome fait rfrence un ensemble connu d'anomalies


ayant une seule cause spcifique. Le syndrome de Down (trisomie 21 )
en est un bon exemple. Dans ce syndrome, la prsence d ' un troisime
exemplaire (total ou partiel) du chromosome 21 agit sur le dveloppe-
m ent de l'ensemble des tissus ds la priode embryonnaire. Le pronostic
d 'un syndrome est gnralement plus sombre (Hudgins et Cassidy, 2006;
Bennett et Meier, 2009).
Une squence est une srie d'anomalies qui dcoulent les unes des autres
et qui rsultent d 'un dfaut structurel ou d 'un facteur mcanique. La
squence de Pierre Robin illustre bien ce phnomne. Le problme initial,
un mauvais dveloppement de la mandibule vers le troisime mois de
grossesse, provoque le retrait du menton (rtrognathisme ) et contraint la
langue rester en arrire et en position verticale (glossoptose), empchant
ainsi la fermeture du palais (fente vlopalatine postrieure en forme de
U) (Hudgins et Cassidy, 2006; Bennett et Meier, 2009).
Le terme association fait quant lui rfrence un ensemble d'anomalies
congnitales qui n'apparaissent pas de manire alatoire, m ais pour les -
quelles aucune tiologie spcifique ou commune n'a t identifie (Hudgins
et Cassidy, 2006; Bennett et Meier, 2009). Un exemple connu d'association
d 'anomalies congnitales est le VACTERL (anomalies vertbrales, atrsie
(].)
c anale, anomalie cardiaque, fistule tracho-sophagienne, dysplasie rnale
..._,
(/)
::l
et anomalie des membres suprieurs ou inf rieurs ). La majorit des
......
1 nouveau-ns chez qui un diagnostic de VACTERL est pos n'ont aucune
..._,
(].)

c atteinte crbrale et leur pronostic intellectuel est donc favorable (Bennett


ru
(f) et Meier, 2009 ).
=>
I
u
::l
"O La collecte de donnes
(/)
c
0
..._, Il est trs important d'tudier l'histoire familiale, maternelle et gestationnelle
"O
w et de procder un examen physique approfondi lorsque le nouveau-n a un
v
..-i facis atypique ou qu'une ou plusieurs anomalies congnitales sont observes.
0
N Avant d'approfondir l'investigation toutefois, il faut d'abord bien regarder les
<9
..._, deux parents pour voir si certaines similitudes dans les traits faciaux pourraient
.s= permettre d 'expliquer le facis atypique du nouveau-n (Sterk, 2010) .
O'l
.::::
>-
0.
0
u Histoire familiale
L'hi stoire familiale d evrait idalement inclure les inform ations de sant des
membres d es trois dernires gnrations et tre prsente sous forme de
gnogramme (parents, grands-parents, oncles et tantes, fratrie, cousins) (Sterk,
2010 ; Bennett et Meier, 2009 ).
262 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

1. Y a-t-il une histoire familiale d'infertilit ou d'avortement spontan?


> Lorsqu'un ftus est atteint d'une anomalie chromosomique, la grossesse
risque de se terminer rapidement par un avortement spontan.
2. Y a-t-il des retards mentaux ou d'autres malformations connues au sein
de la famille largie?
> Les retards mentaux sont souvent associs des anomalies chromosomiques
et gntiques.
3. Y a-t-il des anomalies congnitales dans la famille immdiate (fratrie)?
> Le risque de transmission parentale des anomalies au ftus est plus lev
lorsqu'il y a des anomalies congnitales dans la famille immdiate.
4. L'histoire familiale comporte-t-elle des cas d'enfants mort-ns, morts en
priode nonatale, en bas ge ou de faon inexplique?
> Ces enfants pourraient avoir t atteints de malformations congnitales
diverses d'tiologie indtermine au moment du dcs.
S. Y a-t-il des caractristiques physiques ou des troubles communment
retrouvs au sein de la famille?
> Le risque de transmission parentale au ftus est plus lev.
(].) 6. Les parents sont-ils consanguins?
c
..._, > Si la famille est porteuse d'une anomalie rcessive, la consanguinit aug-
(/)
::l
......
1
mente le risque que le ftus soit atteint plutt que seulement porteur.
..._,
(].)

c 7. Quelle est l'origine ethnique des parents?


ru
(f)

=>
I
u Histoire onteportum et introportum
::l (Sterk, 2010; Bennett et Meier, 2009)
"O
(/)
c
0
..._,
1. Quel est l'ge de la mre?
"O
w > Un ge maternel avanc augmente le risque d'anomalie chromosomique
v
..-i
comme la trisomie 2 1.
0
N
2. Quels sont les antcdents mdicaux de la mre? Quels mdicaments
<9
..._, a-t-elle pris durant la grossesse?
.s=
O'l
.:::: > Certains mdicaments, comme l'isotrtinone, le lithium ou la phnytone,
>-
0.
0
peuvent avoir un effet tratogne sur le ftus.
u
3. Quelles taient les habitudes de vie de la mre pendant la grossesse?
> L'alcool et Les drogues sont des agents potentiellement tratognes pour le
ftus.
Le dysmorphisme 263

4. Quels taient les rsultats des srologies maternelles (rubole, syphilis,


CMV, hpatite B, VIH, herps simplex virus, parvovirus B19, chlamydia,
gonorrhe)?
> Plusieurs infections congnitales acquises durant les deux premiers trimestres
de la grossesse ont un potentiel tratogne lev.
5. Y a-t-il eu des complications durant la grossesse?
> Des complications pourraient suggrer certains syndromes communs, comme
l'association entre un poly hydramnios ncessitant plusieurs drainages et
une atteinte syndromique!neurologique chez le ftus (p ar ex. : syndrome
CHARGE).
6. La mre a-t-elle t expose des substances tratognes durant la grossesse
(mdicaments, produits toxiques, alcool, drogues, infection bactrienne,
virale ou parasitaire)? Si oui, quelle priode?
> Plus l'exposition ftale des substances tratognes est prcoce (durant
l'orga nogense), plus le risque de squelles est important.
7. Quels taient les rsultats des tests prnatals (triple ou quadruple test,
alpha-fto-protine, chantillon des villosits choriales, amniocentse) ?
> Les rsultats des tests prnatals aident valuer le risque que le ftus soit
(].)
porteur d'une anomalie.
c
.....,
(/) 8. Quels taient les rsultats des chographies? Suspectait-on certaines
::l
......
1 anomalies?
.....,
(].)

c
ru
> Plusieurs anomalies peuvent tre dpistes durant les chographies (clart
(f) nucale au premier trimestre, morphologie anormale au deuxime trimestre,
=> quantit anormale de liquide amniotique, courbe de croissance ftale, etc.).
I
u
::l
"O
9. Un diagnostic a-t-il t pos pour le ftus durant la grossesse?
(/)
c 10. Le ftus bougeait-il suffisamment durant la grossesse?
0
.....,
"O
w
> Un f tus atteint d'un syndrome ayant une composante d'attein te neuro-
v logique bouge habituellement moins dans le ventre de la mre (par ex.:
..-i
0 trisomie 18) .
N

<9
....., 11. Comment s'est droule la croissance ftale tout au long de la grossesse ?
.s=
O'l
.:::: > Un retard de croissance symtrique suggre une anomalie de croissance
>-
0. prcoce pouvant tre associe des anomalies chromosomiques ou une
0
u infection du groupe TORCH.
12. Y a-t-il eu des complications durant la grossesse et l'accouchement?
> Les anomalies de descente ou d'extraction surviennent plus frquemment
chez les nouveau-ns syndromiques.
264 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

~examen physique
Le but de l'examen physique d'un nouveau-n chez qui une anomalie cong-
nitale a t dtecte est de dterminer si cette anomalie est isole ou si elle fait
partie d 'un ensemble connu de malformations afin de dterminer une tiologie
spcifique. L'examinateur doit en outre porter une attention aux anomalies
mineures apparentes ou aux variations de la normale (Hudgins et Cassidy,
2006 ). L'inspection et la palpation sont les principales techniques utilises.
Le lecteur est pri de consulter les chapitres prcdents pour en savoir plus
sur les trouvailles ralises lors d'un examen physique normal. Dans cette
section, seront brivement revus plusieurs lments de l' examen physique
dans une perspective de dviations de la normale et d 'tiologies possibles.

Peau

Un nouveau-n normal peut prsenter une coloration marbre lorsqu'il est


expos au froid. Un cutis marmorata persistant peut cependant tre associ
la trisomie 21, l'hypothyrodie congnitale et au syndrome de Cornelia
de Lange (Hudgins et Cassidy, 2006 ).
L'examinateur doit vrifier si la peau prsente des taches dont la pigmen-
(].)
c
tation est altre. La prsence de plusieurs taches caf au lait (> 3) su ggre
..._,
(/) une neurofibromatose (Hudgins et Cassidy, 2006; Witt, 2009) . La prsence
::l
......
1 d'une ou de plusieurs lsions cutanes blanches, maculaires, aux bordures
..._,
(].)

c irrgulires et ressemblant une feuille d'arbre peut quant elle indiquer


ru une m anifestation prcoce de sclrose tubreuse, une maladie neurologique
(f)

=> dgn rative progressive (Hudgins et Cassidy, 2006; Witt, 2009 ). Un nvus
I
u flammeus (tache de vin) sur les deux paupires avec une distribution bilatrale
::l
"O
(/)
ou sur un ct du visage seulement (mais impliquant les trois branches du
c n erf trigmin) est associ au syndrome de Sturge-Weber, qui se caractrise,
0
..._,
"O entre autres, par des problm es oculaires, des convulsions et des malformations
w
v artrioveineuses sous-jacentes (Witt, 2009 ). La prsence de lsions vasculaires
..-i
0 internes doit tre suspecte en prsence de plusieurs hmangiomes cutans
N

<9 (Hudgins et Cassidy, 2006) .


..._,
.s=
O'l
Un dme gnralis persistant peut suggrer certains syndromes, comme
.:::: la trisomie 21 et les syndrome s de Noon an et de Turner (Hudgins et Cassidy,
>-
0.
0 2006).
u

Cheveux et pilosit
L'examinateur doit observer la quantit et la qualit des cheveux et des poils.
Certains syndromes, comme la dysplasie ectodermique, l'hypoplasie cartilage-
cheveux (chondrodysplasie mtaphysaire autosomique rcessive) et la dysplasie
Le dysmorphisme 265

oculo-dento-digitale, se caractrisent par des cheveux trs fins et clairsems


(Hudgins et Cassidy, 2006). L'hirsutisme gnralis peut survenir au sein de
certaines communauts ethniques (par ex. : Latino-Amricains, Amrindiens),
mais il est typique du syndrome de Cornelia de Lange, du syndrome ftal d
l'hydantone ( la suite de la prise maternelle de phnytone, un anticon-
vulsivant) et de la trisomie 18 (Hudgins et Cassidy, 2006).
Il doit aussi examiner l'implantation des cheveux au niveau du cuir chevelu.
Une ligne d'implantation postrieure basse associe un cou court ou une
palmature au niveau du cou est une caractristique du syndrome de Turner
et du syndrome de Noonan (Hudgins et Cassidy, 2006).
Il doit finalement vrifier s'il y a des lsions au niveau du cuir chevelu. Une
lsion du cuir chevelu dans la rgion parito-occipitale (ou aplasie cutane
congnitale du cuir chevelu) peut tre retrouve de faon isole (trait familial)
ou tre associe la trisomie 13 (Hudgins et Cassidy, 2006).

Tte

L'examinateur doit observer la forme de la tte, mesurer le primtre crnien


ainsi que la taille des fontanelles. La macrocphalie peut tre une anomalie
familiale isole ou un indice d'hydrocphalie ou d'achondroplasie (Hudgins et
(].)
c
..._, Cassidy, 2006). La microcphalie peut galement tre une anomalie familiale,
(/)
::l mais elle rvle le plus souvent la prsence d'un syndrome associ un retard
.......
1

..._,
(].) mental (Hudgins et Cassidy, 2006).
c
ru La prsence de fontanelles larges est associe aux trisomies 13, 18 et 21,
(f)

=> l'hypothyrodie ainsi qu' diffrents troubles de la croissance osseuse (Hudgins


I
u et Cassidy, 2006; Bennett et Meier, 2009). Une trs petite fontanelle antrieure
::l
"O peut indiquer une anomalie de croissance crbrale (Hudgins et Cassidy, 2006).
(/)
c La dolichocphalie est commune chez les nouveau-ns prmaturs et constitue
0
..._,
"O
galement un trait caractristique de la trisomie 18 (Hudgins et Cassidy, 2006) .
w La brachycphalie est frquemment observe chez les nouveau-ns d 'origine
v
.-i
0 amrindienne ou asiatique. Elle est galement l'une des caractristiques de
N
la trisomie 21 (Hudgins et Cassidy, 2006).
<9
..._,
.s= La prsence d 'une bosse frontale est souvent associe l' hydrocphalie ou
O'l
.:::: l'achondroplasie (Hudgins et Cassidy, 2006).
>-
0.
0
u
Veux
L'examinateur doit mesurer la distance entre les deux yeux ainsi que la taille
des fentes palpbrales. L'hypotlorisme (yeux rapprochs) est souvent associ
l'holoprosencphalie, une malformation majeure du systme nerveux central
pouvant survenir de faon isole ou tre caractristique de la trisomie 13
266 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

(Hudgins et Cassidy, 2006). L'hypertlorisme (yeux loigns) peut tre un trait


familial ou tre associ une dysplasie frontonasale (Hudgins et Cassidy, 2006) .
La prsence d'picanthus (ou plis picanthaux, replis cutans de l'angle
interne de l' il) peut parfois tre une variation de la normale, mais elle est
habituellement associe la trisomie 21 (Hudgins et Cassidy, 2006; Bennett
et Meier, 2009).
L'examinateur doit aussi vrifier s'il y a inclinaison des fentes palpbrales.
L'obliquit mongolode des fentes palpbrales (canthus externe plus haut
que le canthus interne) est normale chez les nouveau-ns d 'origine asiatique,
mais elle est galement l'une des caractristiques de la trisomie 21 (Hudgins et
Cassidy, 2006; Bennett et Meier, 2009). L'obliquit antimongolode des fentes
palpbrales (canthus externe plus bas que le canthus interne) est associe au
syndrome de Treacher-Collins (Hudgins et Cassidy, 2006).
La prsence de taches de Brushfield autour de l'iris est caractristique de la
trisomie 21 (Schwartz, 2006). L'examinateur doit observer l'il la recherche
d' un colobome (anomalie de la continuit normale des structures del' il: iris,
cristallin, chorode, rtine, paupire). Un colobome impliquant la paupire
infrieure est associ au syndrome de Treacher-Collins (Hudgins et Cassidy,
2006). Un colobome impliquant l'iris et la rtine est l'une des caractristiques
(].) de l'association CHARGE (Colobome, Heart disease [malformation cardiaque],
c
..._,
(/)
Atrsie des choanes, Retard de croissance et de dveloppement, hypoplasie
::l
......
1
Gnitale et Ear anomalie [anomalie de l'oreille] ou surdit) (Hudgins et Cassidy,
..._,
(].)
2006; Bennett et Meier, 2009).
c
ru La sclre devrait normalement tre blanche. Une sclre bleue suggre une
(f)

=> ostogense imparfaite (Bennett et Meier, 2009).


I
u
::l Une pupille blanche peut tre un signe de cataracte congnitale ou de
"O
(/) rtinoblastome (Bennett et Meier, 2009).
c
0
..._, La fusion des sourcils est un trait commun chez les nouveau-ns hirsutes .
"O
w Elle est galement caractristique du syndrome de Cornelia de Lange (Hudgins
v
.-i et Cassidy, 2006) .
0
N

<9
..._, Oreilles
.s=
O'l
.::::
>- L'examinateur doit observer le niveau d 'implantation des oreilles et le degr de
0.
u
0 rotation postrieure. Une implantation basse des oreilles est observe lorsque
le point de jonction de l'hlix la tte se situe sous la ligne horizontale imaginaire
passant travers les canthi internes et externes des yeux. Les oreilles sont dites
en rotation postrieure lorsque leurs axes verticaux dvient de plus de 10
de l'axe vertical de la tte (Hudgins et Cassidy, 2006) . Une implantation basse
des oreilles et en rotation postrieure est souvent associe des anomalies
chromosomiques et des syndromes (Johnson, 2009; Hudgins et Cassidy, 2006).
Le dysmorphisme 267

La prsence d'un sinus prauriculaire ou d'un appendice cutan peut


tre une malformation familiale mineure isole ou tre associe d 'autres
anomalies (Hudgins et Cassidy, 2006).
L'examinateur doit finalement vrifier s'il y a des malformations au niveau
de l'oreille externe. Les malformations de l'oreille externe sont souvent
associes des syndromes d 'anomalies congnitales multiples incluant des
malformations rnales. Elles peuvent aussi indiquer la p rsen ce d'anomalies
de l'oreille moyenne et de l'oreille interne associes une perte auditive
(Bennett et Meier, 2009).

Nez

L'examinateur doit observer la taille et la forme du nez, la racine du nez et les


narines. Un nez de forme anormale peut tre associ diffrents syndromes
ou une dformation lie au positionnement in utero (Furdon et Benjamin,
2010). Un nez hypoplasique est souvent syndromique (Hudgins et Cassidy,
2006). Un nez trs fin avec des ailes hypoplasiques est associ au syndrome
d 'Hallermann -Streiff alors qu'un nez trs large est associ au syndrome de
dysplasie frontonasale (Hudgins et Cassidy, 2006).
Une racine du nez large est caractristique de plusieurs syndromes, dont
(].)
c
..._, la trisomie 21 (Schwartz, 2006). Une racine du n ez dprime avec un nez
(/)
::l retrouss est associe d es dysplasies squelettiques comme l'achondroplasie
......
1

..._,
(].) (Hudgins et Cassidy, 2006 ).
c
ru Une narine unique est, la plupart du temps, un signe d'holoprosen cphalie
(f)

=> (Hudgins et Cassidy, 2006 ).


I
u
::l
"O Bouche
(/)
c
0
..._, L'examinateur doit observer la taille et la form e de la bouche. Une micro-
"O
w stomie (petite bouche) est caractristique de la trisomie 18 et du syndrome
v
..-i de DiGeorge (Hudgins et Cassidy, 2006; Furdon et Benjamin, 2010; Sterk,
0
N 2010 ). Une macrostomie (grande bouche) est souvent associe au syndrome de
<9
..._, Beckwith-Wiedemann, l'hypothyrodie congnitale et la mucopolysaccharidose
.s= (Furdon et Benj amin, 2010). Une bouche dont les coins sont inclins vers
O'l
.::::
>-
0.
le bas suggre un syndrome de Prader-Willi ou une autre condition associe
u
0 une hypotonie importante chez le nouveau-n (Hudgins et Cassidy, 2006 ).
Il doit aussi examiner les lvres. Des lvres trs prominentes sont associes
certains syndromes, dont le syndrome de Williams (Hudgins et Cassidy,
2006 ). Les enfants atteints du syndrome d'alcoolisme ftal ont des traits
faciaux caractristiques: minceur de la lvre suprieure, aplatissement de
la rgion maxillaire et sillon mal dessin entre la lvre suprieure et le nez
268 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

(Furdon et Benjamin, 2010). Une fente labiale peut tre une malformation
isole ou tre associe diffrents syndromes (Hudgins et Cassidy, 2006).
L'examinateur doit observer et toucher le palais. La prsence d 'une fente
palatine peut tre associe la squence de Pierre Robin ou faire partie de
diffrents syndromes (Bennett et Meier, 2009).
Il doit aussi vrifier la taille de la langue. Une macroglossie (grosse langue )
associe une hypoplasie de la mandibule est caractristique de la squence
de Pierre Robin. Une grosse langue faisant protrusion hors de la bouche
est associe la trisomie 21, au syndrome de Beckwith-Wiedemann et
l'hypothyrodie congnitale (Hudgins et Cassidy, 2006).
Il doit aussi examiner la mandibule infrieure. Une trs petite mandibule
peut tre associe la squence de Pierre Robin ou diffrents syndromes
(Hudgins et Cassidy, 2006).

Cou
L'examinateur doit observer la largeur et la peau du cou. Un surplus de peau
au niveau du cou (palmature ) est caractristique des syndromes de Turner et
de Noonan et de la trisomie 21 (Hudgins et Cassidy, 2006; Furdon et Benjamin,
(].)
2010).
c
..._,
(/)
::l
......
1
Thorax
..._,
(].)

c
ru L'examinateur doit observer la forme et la grosseur de la cage thoracique. Un e
(f)
cage thoracique anormalement petite est associe des dysplasies squelettiques
=>
I ou des troubles neuromusculaires (Hudgins et Cassidy, 2006 ; Bennett et
u
::l
"O
Meier, 2009). Un sternum en protrusion (p ectus carinatum) ou enfonc (p ectus
(/)
c excavatum) est gnralement une variation de la normale, mais cette affection
0
..._, peut aussi faire partie d 'un syndrome congnital (Bennett et Meier, 2009) . Un
"O
w sternum trs court est typique de la trisomie 18 (Hudgins et Cassidy, 2006 ).
v
..-i
0
Il doit galement examiner les mamelons. Un espacement important des
N
mamelons (distance > 25 % de la circonfrence du thorax) est associ
<9
..._, plusieurs conditions, dont le syndrome ftal d l'hydantone, la trisomie 18
.s=
O'l
.:::: et le syndrome de Turner (Fletcher, 1998) . La prsence de mamelons surnu-
>-
0. mraires est une variation de la n ormale et n'est pas associe un syndrome
0
u ou une association de malformations (Fletcher, 1998 ).

Abdomen

L'examinateur doit observer et palper la musculature abdominale. L'absence


ou l'hypoplasie de la musculature abdominale est souvent asso cie une
obstruction vsicale in utero ainsi qu' d'autres anomalies du systme urognital,
Le dysmorphisme 269

comme dans la squence d'oligohydramnios de Potter (Hudgins et Cassidy,


2006 ; Bennett et Meier, 2009).
L'examinateur doit observer la paroi abdominale. On parle de gastroschisis
lorsque les viscres font protrusion l'extrieur de l'abdomen par une inter-
ruption de la paroi priombilicale et n e so nt pas recouverts de pritoine ou
d 'amnios. Cette anomalie est une interruption isole et n'est pas associe
d 'autres conditions (Hudgins et Cassidy, 2006).
Il doit galement examiner l'ombilic et compter les vaisseaux ombilicaux.
Une artre ombilicale unique peut tre une trouvaille isole ou tre associe
des malformations rnales (Bennett et Meier, 2009). Un coulement d'urine
en provenance de l'ombilic est li la permabilit du canal de l'ouraque, qui
relie la vessie et l'ombilic, et peut tre associ une obstruction urinaire basse
(Fletcher, 1998). La prsence d'une omphalocle, c'est--dire la protrusion des
viscres abdominaux dans le cordon ombilical, peut tre associe certains
syndromes comme la trisomie 13 et le syndrome de Beckwith-Wiedemann
(Hudgins et Cassidy, 2006 ). Une hernie ombilicale importante peut tre
associe plusieurs syndromes gntiques, des maladies m taboliques telles
que l'hypothyrodie ou la mucopolysaccharidose, ainsi qu' d es troubles des
tissus connecteurs (Fletcher, 1998 ; Hudgins et Cassidy, 2006).
(].) L'examinateur doit palper l'abdomen la recherche de masses abdominales.
c
..._,
(/)
La plupart des masses abdominales sont causes par des malformations rnales
::l
......
1
de diffrentes tiologies (Fletcher, 1998).
..._,
(].)

c
ru
(f) Anus
=>
I
u L'examinateur doit vrifier si l'anus est permable. L'imperforation anale peut
::l
"O tre une trouvaille isole, faire partie d 'une squence d e rgression caudale
(/)
c ou, plus communment, tre en lien avec l'association VACTERL (Hudgins
0
..._, et Cassidy, 2006 ) .
"O
w
v
..-i
0
Organes gnitaux
N

<9
..._, L'examinateur doit observer les organes gnitaux et noter leur niveau de dve-
.s= loppement. L'hypoplasie des organes gnitaux peut tre associe diffrents
O'l
.::::
>-
0.
syndromes comme ceux de Prader-Willi ou de Smith-Lemli-Opitz (Hudgins
u
0 et Cassidy, 2006 ). Les ambiguts gnitales (chez la fille : clitoris largi, fusion
des grandes lvres, gonades palpables; chez le garon: scrotum bifide, hypos-
padias svre, micropnis, cryptorchidie) sont associes des anomalies de
diffrenciation sexuelle ou une hyperplasie congnitale surrn alienne. Elles
peuvent galement tre associes des anomalies rnales (Hudgins et Cassidy,
2006; Bennett et Meier, 2009).
270 E XAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Dos

L'examinateur doit observer le dos et la colonne vertbrale. Les anomalies de


fermeture du tube n eural sont les malformations les plus communes au niveau
du dos. Elles peuvent tre videntes ou plus subtiles. Un e masse de tissus
mous recouverte de peau le long de la colonne peut tre u n lipome ou u ne
mylomningocle (Bennett et Meier, 2009 ). Certaines anomalies mineures
comme une touffe de poils, une dcoloration ou un hmangiome dans la
rgion sacrococcygienne suggrent une anomalie vertbrale sous-jacente
(Hudgins et Cassidy, 2006; Bennett et Meier, 2009) . Une fossette profonde
au niveau du sacrum peut su ggrer un sinus pilon idal ou une traction de
la moelle pinire (Hudgins et Cassidy, 2006; Bennett et Meier, 2009). Une
masse sacrococcygienne suggre la p rsen ce d ' un tratome sacrococcygien
(tumeur) (Fletcher, 1998) .

Extrmits

L'examinateur doit observer les bras. L'absence d'humrus, de radius ou


d 'ulna est associe diffrents syndromes comme l'anmie de Fanconi ou le
synd rome thrombopnie-radius absent (Hudgins et Cassidy, 2006).
(].) L'examinateur doit galement observer les mains et les pieds la rech erche
c
..._, d 'an omalies d es doigts ou des orteils. Une incurvation de l'auriculaire ( cli-
(/)
::l
......
1
n odactylie) est frquemment associe diffrents syndromes, n otamment
..._,
(].)
la trisomie 21 (Hudgins et Cassidy, 2006). Un espace prominent entre le
c
ru premier et le deuxime orteil est caractristique de la trisomie 21 (Hudgins
(f)

=> et Cassidy, 2006) . Un e fusion des doigts ou des orteils (syn dactylie) peut tre
I
u une variation de la n ormale associe une histoire fa miliale ou diffrents
::l
"O syndromes comme le syndrome de Smith-Lemli-Opitz ou la trisom ie 21
(/)
c (Bennett et Meier, 2009; Hudgins et Cassidy, 2006) . Un doigt ou un orteil
0
..._,
"O
surnumraire (polydactylie) peut tre une variation d e la n ormale associe
w
une histoire fa miliale ou certains syndromes comme la trisomie 13, la
v
..-i
0 dysplasie ch ondro-ectodermique ou le syndrome de Carpenter (Hudgins et
N
Cassidy, 2006).
<9
..._,
.s= L'examinateur doit observer les p lis cutans su r la paume des mains. Un pli
O'l
.:::: simien unique est caractristique de la trisomie 21 (Hudgins et Cassidy, 2006).
>-
0.
u
0 Il doit aussi examiner les m ains et les pieds la recherche de dformations
ou d 'anomalies de mouvement. Des talons prominents associs une arche
plantaire arque vers l'extrieur plutt que vers l'intrieur ( rocker-bottom
feet) son t caractristiques de la trisomie 18 (Hudgins et Cassidy, 2006). Une
dformation congnitale des articulations associe une diminution du
potentiel de mouvement (arthrogrypose) peut tre un sign e d 'anomalie
n euromusculaire ou de dim in ution des mouvements du ftus secondaire
Le dysmorphisme 271

un oligohydramnios (Hudgins et Cassidy, 2006). Une contracture isole de


l'articulation de la cheville rductible par une manipulation douce ( meta-
tarsus varus) ou non rductible (pied-bot varus quin) est une dformation
secondaire au positionnement in utero (Hudgins et Cassidy, 2006).

Les syndromes et les phnotypes associs

Trisomie 13 (syndrome de Patau)


(Sterk, 201 o; Schwartz, 2006)

Systme nerveux central: retard mental svre, dveloppement crbral


incomplet, holoprosencphalie, convulsions, dficit auditif, apnes.
Craniofacial: microcphalie, microphtalmie, colobome, glaucome, aplasie
cutane congnitale du cuir chevelu, dysplasie de la rtine, fente labiale ou
palatine, malformations des oreilles, implantation basse des oreilles, racine
du nez prominente, cou court avec surplus de peau.
Musculosquelettique: polydactylie, pli simien unique, clinodactylie, dfor-
mations de flexion au niveau des mains et des poignets, talons prominents
et arches plantaires arrondies (rocker-bottom feet), ctes minces ou man-
(].)
c quantes, hypoplasie pelvienne.
..._,
(/)
::l Organes gnitaux: garon: cryptorchidie, anomalie du scrotum; fille: utrus
......
1

..._,
(].) bicorne.
c
ru Cardiaque: cardiopathie congnitale (dfaut du septum, dextroposition
(f)

=> cardiaque, canal artriel persistant).


I
u Rnal: reins polykystiques.
::l
"O
(/)
Autres: retard de croissance, hmangiomes capillaires, hernie ombilicale,
c hernie inguinale, artre ombilicale unique.
0
..._,
"O
w
v Trisomie 18 (syndrome d'Edwards)
.-i
0
N
(Sterk, 201 o; Schwartz, 2006)
<9
..._, Systme nerveux central: malformations crbrales .
.s=
O'l
.:::: Craniofacial: dolichocphalie, occiput prominent, prominence orbitale,
>-
0. microphtalmie, hypotlorisme, opacits cornennes, colobome, implanta-
0
u tion basse des oreilles, malformations de l'oreille externe, micrognathie,
microstomie, palais ogival (haut arqu ).
Musculosquelettique: clinodactylie du deuxime et du quatrime ou cinquime
doigt, ongles hypoplasiques, plis simiens anormaux, sternum court, pelvis
troit, dislocation des han ches, syndactylie du deuxime et du troisime
orteil.
272 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Peau: peau pendante, hirsutisme.


Organes gnitaux: garon: cryptorchidie; fille: hypoplasie des grandes
lvres, clitoris prominent.
Cardiaque: cardiopathie congnitale (co mmunication interventriculaire,
persistance du canal artriel).
Rnal : rein en forme de fer cheval, rein ectopique, reins kystiques.
Autres: retard de croissance, hypoplasie des muscles squelettiques, des tissus
adipeux et des tissus sous-cutans, retard psychomoteur svre, hernie
ombilicale.

Trisomie 21 (syndrome de Down)


(Sterk, 2010; Schwartz, 2006)

Systme nerveux central: hypotonie, retard mental.


Craniofacial: brachycphalie, microcphalie lgre, hypoplasie du milieu du
visage, obliquit mongolode des fentes palpbrales, taches de Brushfield,
plis picanthiques prominents, cataractes, glaucome, profil facial plat,
micrognathie, petites oreilles rondes, implantation basse des oreilles, mal-
formations d e l'oreille extern e, d ficit a uditif, m acroglossie.
Q) Musculosquelettique: hyperflexibilit des articulation s, dysplasie pelvienn e,
c
:.::; pli simien unique, doigts courts (brachydactylie), clinodactylie du cinquim e
(/)
::i
.......
1
doigt, large espacement entre le premier et le deu xime orteil, petite stature .
....,
Q)

c Peau: surplus de peau au niveau du cou.


ru
IJ)

::>
I
u
::i
"'O
(/)
c
.Q
....,
"'O
w
~

\
.-1
0
N
@

->-]JI~
....,
.s:::.
O'l
;::
>-
a.
0
u

~
Photo 11 . 1 - Pli palmaire unique (simien)

---
~---~ri
----------~ Figure 11 .1 - Stig mat es de la trisomie 21
Le dysmorphisme 273

Organes gnitaux: hypogonadisme.


Gastro-intestinal: atrsie/stnose duodnale, imperforation anale.
Cardiaque: cardiopathie congnitale (canal AV, communication interven-
triculaire, communication interauriculaire, persistance du canal artriel).
Autres: prmaturit, leucmie congnitale, polycythmie, raction leucmode.

45, XO (syndrome de Turner)


(Sterk,2010)
Craniofacial : palais troit, implantation basse des oreilles, malformations
del' oreille externe, d ficit auditif, ptose des paupires, plis picanthiques,
racine du nez large, implantation basse des cheveux donnant l'impression
d ' un cou court.
Musculosquelettique: large thorax, mamelons trs espacs, pectus excavatum,
lymphdme marqu des extrmits (mains et pieds enfls), dysplasie
osseuse, dislocation d es han ches, anomalies des genoux, petite stature.
Peau: nvus hyperpigment, palmature au niveau du cou.
Gon ades : hypoplasie et dysgnsie ovarienne.

(].)
Cardiaque: cardiopathie con gnitale (valve aortique bicuspide, coarctation
c de l'aorte, stn ose valvulaire aortique, prolapsus de la valve mitrale) .
..._,
(/)
::l
......
1
Rnal: rein en forme de fer cheval, agnsie rnale unilatrale.
..._,
(].)

c Autres: retard du d veloppement moteur.


ru
(f)

=> Dltion 22q 11 (syndrome de DiGeorge)


I
u
::l (Sterk,2010)
"O
(/)
c Systme nerveux central: difficults d'apprentissage, retard de langage,
0
..._, retard mental lger possible .
"O
w
v Craniofacial: microcphalie, insuffisance vlopharynge, fente palatine, nez
..-i
0 prominent avec le bout bulbeux, hypertlorisme, microphtalmie, visage
N

<9 allong, microsto mie, ano malies auriculaires mineures, adn odes petites
..._, ou absentes .
.s=
O'l
.:::: Musculosquelettique: hypotonie des membres, mains et doigts hyperextensibles.
>-
0.
0
u Cardiaque : cardiopathie con gnitale (communication interventriculaire,
interruption de l'arc aortique, ttralogie de Fallot, tronc artriel commun ).
Autres: atrsie ou hypoplasie du thymus et des glandes parathyrodes,
ano malie fonctionnelle des lymphocytes T, hypocalcmie.
274 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Syndrome d'alcoolisme ftal


(Bandstra et Accornero, 2006)
Le syndrome d'alcoolisme ftal (SAF) est une entit clinique qui en globe une
srie d'anomalies associes la consommation d 'alcool pendant
la grossesse. Le diagnostic du SAF chez l'enfant doit reposer
sur au moins un critre parmi les trois suivants:
retard de croissance prnatal et/ou postnatal;
atteinte du systme nerveux central (anomalies neu-
rologiques, retards de dveloppement, troubles du
comportement, troubles d'apprentissage ou autres
dficits intellectuels et malformations crbrales) ;
traits faciaux caractristiques (raccourcisse-
ment des fentes palpbrales, minceur de la
lvre suprieure, aplatissement de la rgion
maxillaire et sillon mal dessin entre la lvre
suprieure et le nez).
Figure 11 . 2 - Stigmat es du SAF

Certaines malformations congnitales plus importantes peuvent survenir chez


Q)
c les nouveau-ns dont les mres ont consomm de l'alcool durant la grossesse.
:.::;
(/)
::i
Cardiaque: ttralogie de Fallot, communication interauriculaire, commu-
.......
1

....,
Q) nication interventriculaire.
c
ru Musculosquelettique: ongles hypoplasiques, clinodactylie, brachydactylie
IJ)

::> du cinquime doigt, pectus excavatum/carinatum, scoliose, contractures de


I
u flexion.
::i
"'O Rnal: reins dysplasiques, duplication urtrale, hydronphrose, rein en
(/)
c forme de fer cheval.
.Q
....,
"'O Oculaire: strabisme, anomalie de la vascularisation de la rtine, problmes
w
~ de rfraction.
...-1
0
N Auditif: perte d 'audition (de conduction et n eurosensorielle).
@
....,
.s:::.
O'l
;:: Rfrences
>-
a.
0 BANDSTRA, E.S. et ACCORNERO, V.H. {2006). Infants of Substance-Abusing Mothers . Dans
u
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Q)
c
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......
1
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......
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01
'::
Q.
>-
0
u
Annexe A

La douleur en nonatologie
Francine Letendre

La douleur chez le nouveau-n a longtemps t ignore, voire nie, en raison


(].)
d'un manque de connaissances et de la persistance de plusieurs mythes son
c sujet. En effet, on a longtemps cru que le nouveau-n tait incapable de percevoir
..._,
(/)
::l
...... la douleur, qu'il n'en gardait aucun souvenir et que l'administration d'agents
1

..._,
(].)
antalgiques tait dangereuse (Puchalski et Hummel, 2002; Walden, 2004).
c
ru Il est dsormais reconnu que le dveloppement neuro-anatomique, neuro-
(f)

=> physiologique et neuro-endocrinien du nouveau-n permet la transmission


I
u de stimuli douloureux (Puchalski et Hummel, 2002).
::l
"O
(/)
De nombreuses tudes ont dmontr que les nouveau-ns sont plus sensibles
c
0
..._,
la douleur que les enfants et les adultes. Cette hypersensibilit est encore
"O plus exacerbe chez les prmaturs, qui sont pourtant l' un des groupes les
w
v plus souvent exposs des stimuli douloureux (Ranger et al., 2007; SCP, 2007).
..-i
0
N
Il est admis que l'exposition une douleur rpte et prolonge modifie les
<9 mcanismes de transmission de la douleur des nouveau-ns et qu'elle peut
..._,
.s= compromettre leur dveloppement et influencer leur comportement long
O'l
.:::: terme (Sharek, 2006; AAP, 2006; Ranger et al., 2007; Carbajal et al., 2008).
>-
0.
0 Il est donc primordial de prvenir, d'valuer et de traiter la douleur chez les
u
nouveau-ns.
L'Organisation mondiale de la Sant (OMS) dfinit la douleur physique
comme une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe
un dommage tissulaire rel ou potentiel. En l'absence de verbalisation de la
composante motionnelle, comme chez les nouveau-ns, on parle plutt de
nociception, soit la perception sensitive des stimuli douloureux (AAP, 2006) .
278 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- N

Parmi les procdures les plus frquemment ralises auprs de la clientle


de l'unit des soins intensifs nonatals, on peut mentionner (Walden, 2008):
la succion nasale , nasopharynge, endotrachale et gastrique;
la ponction capillaire, veineuse et artrielle;
l'installation d 'un tube de gavage;
l' installation de voies veineuses priphriques ou centrales.
Parmi les procdures plus invasives effectues, on peut citer:
l'intubation;
l'installation et le retrait d 'un drain thoracique ;
la ponction lombaire, la ponction pleurale et la ponction vsicale ;
les chirurgies.
Plusieurs chelles ont t dveloppes pour valuer la douleur chez le
nouveau-n. Les plus frquemment mentionnes sont (Duhn et al., 2004;
Holsti et al., 2005; Anand, 2007; Hummel et al., 2006) :
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS );
Premature Infant Pain Profile (PIPP);
Crying, Requires oxygen to maintain saturation greater than 95 %, Increased
vital signs, Expression, and Sleepless (CRIES );
Q) Neo natal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS);
c
:.::;
(/) Neonatal Facial Coding System (NFCS);
::i
.......
Q)
1 chelle de douleur aigu du nouveau-n (DAN) ;
.....,
c chelle de douleur et d 'inconfort du nouveau-n (EDIN );
ru
IJ)
Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP ).
::>
I
u Le diagnostic et la d termination de l' inten sit de la douleur se basent sur
::i
-0 des indicateurs physiologiques et comportem entaux. La somme d e la cota -
(/)
c tion de ces indicateurs d termine le score obtenu, qui influence le choix de
.Q
....., l'intervention (Sharek et al., 2006; Anand, 2007; Ranger et al., 2007; Walden
-0
w et Turnage Carrier, 2009).
~
...-1
0
N
>Indicateurs physiologiques: Bombement
du front
@ - frquen ce card iaque, frquence respi- Froncement
....., des sourcils
.s:::.
O'l
ratoire, tension artrielle et saturation Cont raction
;:: en oxygne. des paupires
>-
a.
0
u > Indicateurs comportem entaux: Accentuation du
sillon nasolabial
Ouverture de
- expression faciale (le plus spcifique), la bouche

expression vocale et mouvements des


membres.

Figure A 1. 1 - Expression faciale


Annexe A La douleur en n onatologie 279

Quoique plusieurs chelles d'valuation de la douleur nonatale aient t


conues et valides, aucune d 'entre elles ne fait l'objet d'un consensus ou n'est
juge suprieure une autre de faon ce qu'elle puisse tre utilise lors de
situations cliniques diverses et sou s des conditions algiques diverses (Ranger
et al. 2007; Anand, 2007; Walden et Gibbins, 2008 ). En dpit des progrs
raliss dans l'tude de la douleur n onatale et de l'amlioration notable de
l'valuation et du soulagement de la douleur des nouveau-ns dan s les milieux
cliniques, le sujet continue de proccuper les chercheurs (Ranger et al., 2007).
Voici les mesures pharmacologiques et non pharmacologiques qui peuvent
tre mises en place, et ce, en complmentarit, pour soulager la douleur du
n ouveau-n (AAP, 2006; SCP, 2007):
Mesures pharmacologiques
- sucrose 24 % ;
- actaminophne;
- sdatifs/hypnotiques (midazolam, lorazpam);
- opiacs (morphine, fentanyl) ;
- anesthsique intradermique ou topique;
- analgsie pridurale.
Mesures non pharm acologiques
(].)
c
..._,
- positionnement selon les principes des soins du dveloppement;
(/)
::l - emmaillotement du nouveau-n;
......
1

..._,
(].) - succion n on nutritive avec ou san s sucrose;
c
ru - contact peau peau (mthode kangourou), allaitement;
(f)

=> - stimulation visuelle, auditive, tactile et o rale.


I
u L'approche multidisciplinaire est la condition sine qua non au soulagement
::l
"O
(/)
efficace de la douleur n onatale. Par contre, l'infirmire occupe une place de
c choix au sein de l'quipe soignante. Elle peut y exercer pleinem ent son rle de
0
..._,
"O professionnelle de la san t en faisant preuve d ' un jugement clinique bas sur
w
v des connaissan ces approfondies. Elle est en outre la personne la mieux place
..-i
0 pour dmontrer l'quipe mdicale la ncessit d ' une intervention destine
N

<9 soulager la douleur du n ouveau-n (Walden et Turnage Carrier, 2009 ).


..._,
.s= L'infirmire est galem ent une personne trs importante pour les parents .
O'l
.:::: Comme les autres m embres de l'quipe soignante, elle travaille d e con cert
>-
0.
0 avec eux pour favoriser le mieux-tre de leur nouveau-n . D'ailleurs, selon la
u
Socit canadienne de pdiatrie (SCP, 2007), les parents s'attendent ce que
l'quipe soign ante prvienne la douleur chez leur nouveau-n .
Les rsultats d 'une tude (Franck et al., 2005) dvoilent les besoins et les
attentes des parents face la douleur vcue par leur enfant l'unit des soins
intensifs n onatals. Les parents interrogs ont formul le besoin d 'en savoir
plus sur l'tat de leur en fant et d 'exprimer leurs peurs et leurs interrogations.
280 EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-N

Ils ont aussi manifest leur dsir de participer la mise en uvre des moyens
non pharmacologiques de soulagement de la douleur.
En 2007, la Socit canadienne de pdiatrie et l'Acadmie amricaine de
pdiatrie ont publi un document de principes pour la prvention et la prise
en charge de la douleur chez le nouveau-n. On peut y lire l'nonc suivant:
Chaque tablissement de sant qui s'occupe de nouveau-ns devrait
implanter un programme efficace de prvention de la douleur incluant
les stratgies suivantes: valuer systmatiquement la douleur (comme un
cinquime signe vital), rduire au minimum le nombre d 'interventions
douloureuses, utiliser avec efficacit les traitements pharmacologiques et
non pharmacologiques pour la prvention de la douleur en cas d'interven-
tions mineures courantes et liminer la douleur associe aux oprations
et autres interventions majeures.
Ces recommandations reprsentent bien ce vers quoi tout professionnel de la
sant devrait tendre. En effet, la prvention de la douleur chez les nouveau-ns
malades n'est pas seulement une obligation thique: elle permet aussi d 'viter
des effets indsirables court et long terme (Carbajal, 2008 ). Assurer des soins
de qualit ceux qui ne peuvent communiquer leur douleur est directement
li au principe de justice dont chaque individu doit b n fici er (Herr, 2006 ).
(].)
c
..._,
(/)
::l
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