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http://www.tresordemedecine.com
http://coursdemedecine.blogspot.com
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Collections

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PORTAIL DE RESSw
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LIVRES, REVUE:S, articles,
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emt c, Revue du praticien
Confrences pour prparer pou

ESPACE DE PARTAGE ET DE DISCUSSIO

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Livres et monographies

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et beaucoup d'autres !

Revues actualises
edirect, EMC,
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Demandes d
clusives !
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et PLEIN dau

Pdiatrie (Cas cliniques ECN)


2nd Edition
LES AUTEURS
Alexandre Belot
Chef de clinique assistantService de nphrologie-rhumatologie-dermatologie
pdiatriquesHpital Femme-Mre-Enfant, Hospices civils de Lyon, Inserm 851
Capucine Didier
Chef de clinique assistantService d'urgences et de ranimation pdiatriquesHpital FemmeMre-Enfant, Hospices civils de Lyon

/
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Daniel Floret

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Professeur des universitsService d'urgences et de ranimation pdiatriquesHpital


Femme-Mre-Enfant, Hospices civils de Lyon
tienne Javouhey

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Professeur des universitsPraticien hospitalierChef du service d'urgences et de ranimation


pdiatriquesHpital Femme-Mre-Enfant, Hospices civils de LyonAudrey Barats, pdiatre
ranimateur, service de ranimation pdiatrique et nonatale, hpital Hautepierre (Strasbourg)
a particip la rdaction des cas cliniques lors de la premire dition du prsent ouvrage.

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2012
WKF
978-2-36110-019-3

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PRADEL

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Wolters Kluwer France


1, rue Eugne et Armand Peugeot
92856 Rueil-Malmaison Cedex
Wolters Kluwer France, 2012
ISBN 978-2-36110-019-3
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce
soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite
et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement
rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part,

les analyses et courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de


l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 et Code pnal,
art. 425).
Toutefois, des photocopies peuvent tre ralises avec l'autorisation de l'diteur. Celle-ci
pourra tre obtenue auprs du Centre franais du copyright, 20, rue des Grands-Augustins 75006 Paris, auquel l'diteur a donn mandat pour le reprsenter auprs des utilisateurs.
PrFace De La DeuxiMe Dition
Cette collection est pilote par des enseignants titulaires habitus faire partie des jurys de
concours nationaux. Aussi, ils souhaitent ajouter des recommandations celles du CICN:

/
m

sur le fond, les questions font souvent appel des donnes physiopathologiques,
diagnostiques, thrapeutiques, pidmiologiques, ainsi qu' l'information des patients et
aux aspects mdicolgaux. Durant l'heure que le candidat consacre chaque dossier, il
faut commencer par lire l'ensemble des questions afin de sentir le fil conducteur de chaque
dossier, et d'viter les rponses doublons. Si besoin, plusieurs diagnostics doivent tre
voqus, d'o il faut faire ressortir les plus frquents ou les plus graves. Les jurys
apprcient toujours les rponses argumentes se rapportant prcisment au cas clinique.
Pour la prparation du concours, les candidats peuvent avoir recours des rfrences
manant de la Haute Autorit de sant, de l'ANSM, du Centre national des concours
d'internat (www.cnci.univ-paris5.fr), des confrences de consensus et des confrences
d'experts des socits savantes (www.bmlweb.org/consensus_lien. html);

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rd'crire trs lisiblement. Surtout ne pas oublier que les
sur la forme, il est conseill
t
.
correcteurs auront des centaines
de copies corriger en quelques heures, et qu'une
w
w significativement le rsultat final.
prsentation claire amliorera
w
/
/
:
Il n'est pastp
ncessaire de faire de longues phrases, mais il faut faire apparatre le maximum
t
de mots-cls.
h l'intrieur de chaque question, on peut commencer par les points les plus

importants, ou suivre un ordre chronologique en modulant les items par des mots tels que
surtout ou ventuellement . Il faut se mfier des abrviations, nous vous conseillons de
n'utiliser que celles mentionnes par le site du Centre national des concours d'internat comme
abrviations autorises .
Les difficults relatives de chaque dossier sont cotes de 1 3 (certains cas cliniques plus
difficiles peuvent tre proposs afin de dpartager les candidats). Nanmoins, il faut garder en
mmoire que chaque jury est souverain et peut privilgier un aspect du cas clinique en
modulant le nombre de points pour chaque question, ou au contraire en comptant zro une
question en cas d'erreur manifeste.
Un concours se prparant comme un marathon, les auteurs de cette collection vous
souhaitent bonne course !

J.-J. Lehot et les enseignants responsables des diffrents volumes de la collection


Liste Des AbrViations AutorisEs Par Le Cnci
LISTE DES ABRVIATIONS AUTORISES PAR LE CNCI
ACE:
antigne carcino-embryonnaire
ACTH:
Adrenocorticotropic Hormone (corticotrophine, hormone corticotrope hypophysaire)
ADH:

in
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ADN:

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acide dsoxyribonuclique

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o

AINS:
anti-inflammatoire non stroidien
ALAT:

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e

Antidiuretic Hormone (hormone antidiurtique, vasopressine)

alanine amino transfrase ( TGP )


ALD:

/
/
:
tp

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affection de longue dure


AMM:
autorisation de mise sur le march
AMPc:
AMP cyclique
ANCA:
Antineutrophyloc CytoplasmicAntibody (anticorps anticytoplasme des polynuclaires)
APGAR:

American Pediatric Groos Assessment Record


APUD:
Amine Precursor Uptake and Decarboxylation (groupe de cellules captant et
dcarboxylant des prcurseurs d'amines)
ARN:
acide ribonuclique
ARNm:
ARN messager

in
c
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classification du risque opratoire de l'American Society of Anesthesiologist

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ASAT:

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aspartate amino transfrase ( TGO )


ASLO:
antistreptolysine O
ATP:

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/
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adnosine triphosphate

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AVC:

accident vasculaire crbral


aVf, aVL, aVr:
drivations lectrographiques unipolaires
AVK:
antivitamine K
BCG:
bacille de Calmette et Gurin

/
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o
c
.
e

ASA:

BK:
bacille de Koch
BPCO:
broncho pneumopathie chronique obstructive
CCMH:
concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine
CEC:
circulation extracorporelle
CGMH:

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c
.
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in
c
e

concentration globulaire moyenne en hmoglobine

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CIVD:

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o

coagulation intravasculaire dissmine


CK:

w
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cratine kinase

/
/
:
cytomgalovirus
p
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CO:
CMV:

monoxyde de carbone
CO2:
dioxyde de carbone
CPK:
cratine phosphokinase
CPK-BB:

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m

cratine phosphokinase isoenzyme BB


CPK-MB:
cratine phosphokinase isoenzyme MB
CPK-MM:
cratine phosphokinase isoenzyme MM
CRH:
Corticotropin Releasing Hormone (hormone de libration de l'hormone corticotrope)
CRP:
C Reactive Protein (protine C ractive)

o
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in
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DCI:

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dnomination commune internationale

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DHEA:
dhydropiandrostrone

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DOPA:

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dihydroxyphnylalanine

t
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Epstein-Barr Nuclear Antigen
EBNA:

EBV:
Epstein-Barr virus
ECBU:
examen cytobactriologique des urines
ECG:
lectrocardiogramme

/
m

ECHO virus:
Enteric CytopathogenicHuman Orphan virus
EEG:
lectroencphalogramme
EFR:
preuve fonctionnelle respiratoire
ELISA:
Enzyme-Linked ImmunoSorbentAssay
EMG:

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lectromyographie

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FiO2:
fraction inspire d'oxygne

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r folliculostimulante)
Follicle Stimulating Hormone.t(hormone
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gamma-GT:
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: transfrase
gamma-glutamyl
p
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GB:
FSH:

globule blanc
GH:
Growth Hormone (hormone somatotrope)
GH-RH:
GH-Releasing Hormone (hormone activatrice de l'hormone de croissance)
GR:

/
m

globule rouge
GVH:
Graft versus Host (raction du greffon contre l'hte)
Hb:
hmoglobine
HbA1C:
hmoglobine glyque
HbO2:
oxyhmoglobine
HBPM:
hparine de bas poids molculaire

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Human Chorionic Gonadotrophin (gonadotrophine
chorionique)
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HDL:
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High Density Lipoproteins (lipoprotines de haute densit)
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/
/
:
HELLP: tp
t
h
Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets
HCG:

/
m

HLA:
Human Leucocyte Antigen (antigne d'histocompatibilit)
HPV:
Human Papillomavirus
HTLV:
Human T cell Leukemia/Lymphoma Virus (virus humain T lymphotropique)

IDR:
intradermoraction
IEC:
inhibiteur de l'enzyme de conversion
Ig:
immunoglobulines
IGF:
Insulin-like Growth Factor (somatomdine)
IMAO:

o
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inhibiteur de la mono amine oxydase

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INR:

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International Normalized Ratio

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imagerie par rsonance magntique
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IV:
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/
/
:
intraveineuse
p
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t
h
LCR:
IRM:

liquide cphalorachidien
LDH:
lactate dshydrognase
LDL:
Low Density Lipoprotein (lipoprotine de faible densit)
LH:

/
m

Luteinizing Hormone (hormone lutinisante)


LHRH:
Luteinizing Hormone ReleasingHormone (gonadolibrine)
MALT:
Mucous Associated LymphoidTissue (tissu lymphode associ aux muqueuses)
MNI:
mononuclose infectieuse
MST:
maladie sexuellement transmissible

o
c
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in
c
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NFS:

d
e
m

numration formule sanguine

e
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NK:
Natural Killer (lymphocyte)

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OAP:

/
/
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dme aigu du poumon

t
h
Organisation mondiale de la sant
OMS:

ORL:
oto-rhino-laryngologie
PAN:
priartrite noueuse
PaO2:
pression artrielle partielle en oxygne

/
m

PaCO2:
pression artrielle partielle en dioxyde de carbone
PCR:
Polymerase Chain-Reaction
PDF:
produits de dgradation de la fibrine
PDGF:
Platelet-Derived Growth Factor (facteur de croissance des plaquettes)
PMI:
protection maternelle et infantile
PNB:

d
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o

polynuclaires basophiles

s
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polynuclaires osinophiles .tr
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PNN:
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/
:neutrophiles
polynuclaires
p
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t
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PSA:
PNE:

Prostatic Specific Antigen


QI:
quotient intellectuel
QRS:
complexe QRS
QSP:

in
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c
.
e

/
m

quantit suffisante pour


QT:
segment QT
RAST:
Radio Allergo Sorbent Test (dosage radio immunologique des IgE spcifiques d'un
allergne)
Rh:
rhsus

in
c
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rsonance magntique nuclaire

d
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SIDA:

e
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o

syndrome d'immunodficience acquise


SRAS:

s
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syndrome respiratoire aigu svre


T3:

/
/
:
tp

triiodothyronine
T4:

w
w
w

ht

thyroxine, ttraiodothyronine
TCA:
temps de cphaline active
TCK:
temps de cphaline kaolin
TCMH:
teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine

/
m

o
c
.
e

RMN:

TDM:
tomodensitomtrie scanner
TEP:
tomographie par mission de positon
TGMH:
teneur globulaire moyenne en hmoglobine
TGO:
transaminase glutamo oxaloactique
TGP:

o
c
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e

transaminase glutamo pyruvique

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classification Tumor Nodes Metastasis (tumeur primitive,
adnopathies rgionales,
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mtastases)
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TP:
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taux de prothrombine
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/
TPHA:
/
:
p
t
Treponema
ht Pallidum Haemagglutination Assay
TNM:

TRH:
Thyrotropin Releasing Hormone (protirline)
TSH:
Thyrod Stimulating Hormone (thyrostimuline)
UI:
unit internationale
UIV:

urographie intraveineuse
VDRL:
Veneral Disease Research Laboratory (raction d'agglutination syphilitique)
VEMS:
volume expiratoire maximum par seconde
VGM:
volume globulaire moyen
VIH:
virus de l'immunodficience humaine (HIV, virus du sida)

/
m

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in
c
Very Low Density Lipoproteins (lipoprotines de trs faiblee
densit)
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VS:
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vitesse de sdimentation
o
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reCorrecteurs
Conseils Pratiques DonnS Par
tDes
.
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Examen national classant
w
/
/
:
p
CE QU'IL
FAUT FAIRE
CE QU'IL FAUT VITER
t
t
h
SUR LE FOND
VLDL:

Phrases ne contenant aucun


mot-cl
Phrases types, exemples:
- Mise en condition avec voie
veineuse priphrique de bon
calibre
- Kinsithrapie respiratoire,
Bien lire l'nonc
prvention des complications
laborer les mots-cls essentiels d'une rponse bien
thromboemboliques par HBPM ,
cible sur l'nonc
nursing
Rdiger la rponse en utilisant ces mmes mots-cls
Effets de mode qui peuvent
avec des phrases courtes, en vitant la fois le style
agacer le correcteur la 800e
tlgraphique et le style trop littraire

Connatre une vingtaine de mots-cls par sujet


Ces mots-cls doivent tre assez prcis (ex.: parler
de masque au lieu d' isolement arien pour la
tuberculose pulmonaire)
Faire preuve de bon sens et d'adaptation au cas
clinique
Connatre les points mdicolgaux (faciles
intgrer dans la grille)
Ne pas ngliger l'analyse des clichs radiologiques
dans la prparation de l'internat

copie, exemples:
- VIH dans toutes les questions
- soutien psychologique dans la
tuberculose en oubliant
l'antibiothrapie
- groupage sanguin et ACI
systmatiques
- parler systmatiquement d'
urgence sans prciser les dlais
Donner les posologies si l'on
n'en est pas certain
Doser les - HCG chez un
homme de 88 ans avant de
prescrire la rifampicine !
Prescrire un arrt de travail
un pensionnaire d'une maison de
retraite !

SUR LA FORME

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crire lisiblement
Utiliser les abrviations autorises par le CNCI,
les plus courantes directement (ex.: ECG , NFP), prciser
entre parenthses le sens des abrviations moins
courantes
Faire 2 ou 3 colonnes augmente la lisibilit
Dans le doute, on peut crire discuter ou
voire
criture minuscule pour remplir la copie au
maximum
Phrases longues
Faire une pseudo-ordonnance avec nom du mdecin,
date, signe
Rptitions l'intrieur d'une mme question

/
m

Pr. Ph. Douek, Pr. G. Kirkorian, Pr. J.-J. Lehot, 2012


MThodologie De RDaction Des Dossiers Cliniques
Examen national classant
Trois preuves de cas cliniques ainsi qu'une preuve de lecture critique d'article (LCA)
attendent les candidats de l'examen national classant. En parallle des connaissances thoriques
indispensables, la note finale va s'tablir en fonction des capacits du candidat organiser ses
ides et faire ressortir les points importants d'une manire concise et structure. La forme

devient alors aussi importante que le fond . C'est dans cet esprit qu'il faut travailler tout au
long de l'anne prcdant l'examen, en s'entranant en temps limit rdiger de manire
complte les dossiers. La mthodologie propose ci-aprs reste une proposition, une trame de
travail , adapter au cas par cas, en ayant pour objectif d'arriver le jour J avec sa propre
mthode de rdaction, qui aura fait ses preuves tout au long des examens blancs et des sances
d'entranement
Chaque preuve de cas clinique dure 3 heures et est constitue de trois dossiers cliniques.
Chaque dossier comporte quatre dix questions.
Survol rapide des trois dossiers: 3 minutes
Pendant la lecture par un membre du jury des dossiers
Lecture en diagonale

o
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.
e

Pour reprer les mots-cls qui vont voquer le diagnostic et se rassurer


1 minute par dossier

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/
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> Une fois la lecture par le jury termine, lire rapidement les trois dossiers (nonc +
questions): objectif = choix de l'ordre dans lequel les sujets vont tre traits: 5 minutes

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o

nonc: si des piges apparaissent d'emble, les surligner


Questions: si des mots-cls semblent trs importants les noter en face de la question
correspondante; attention, il ne s'agit en aucun cas de traiter le dossier au brouillon ni de
rflchir, il suffit juste de faire appel sa mmoire rflexe

/
/
:
tp

w
w
w

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Garder pour la fin le sujet sur lequel on semble le moins l'aise


Mais attention: s'imposer une heure par dossier, montre en main, et pas plus +++
Phase de rflexion pour le premier dossier: 5 minutes minimum
Relire l'nonc attentivement en traquant les piges
Rpondre sur le sujet pour se faire un guideline avec les mots-cls principaux et
les NPO de ses fiches
Ne faire en aucun cas un brouillon ni mme un soupon de rdaction sur le sujet
Cette phase doit durer au minimum 5 minutes. Il est vident qu'en fonction des
habitudes des candidats, les dures des deux phases de rflexion et de rdaction seront
variables; il faut cependant s'astreindre un minimum de rflexion pour viter de partir

tte baisse dans un hors sujet magistral


Vrification des concordances sujet/cahier couleur
Fondamental
Inutile de risquer deux zros aux dossiers en voulant gagner 30 secondes !
Rdaction du premier dossier: 45 minutes
La triade gagnante toujours avoir en tte:
rester SIMPLE

/
m

STRUCTURER sa rponse: phrase d'introduction certes, mais aprs tiret/mot-cl


puis phrase de conclusion

in
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o
c
.
e

DISCUTER les questions rponses mitiges en dveloppant le pour, le


contre et en adoptant une position finale claire
Concernant la forme:

d
e
m

e
d
r
faire ressortir ce qu'on pense o
tre un mot-cl en dbut de ligne
s
e la rponse pour faciliter le travail du correcteur
trarer
une question par page:
.
w
w
Concernant le fond:
w
/
/
: les dtails: ils montrent l'tendue du savoir mais ils induisent une perte de
viter
p
t
t une dilution de l'information essentielle, et par consquent un risque de perte
htemps,
phrases courtes

de points non pas par points ngatifs mais par non-cotation du mot-cl attendu

structurer vraiment sa rponse pour montrer la clart du raisonnement sans pour


autant entrer dans les strotypes antibiothrapie double probabiliste large spectre
aprs prlvement bactriologique centre sur tel germe si ce n'est pas vraiment
la question pose
ne pas rciter son cours btement mais appliquer son tuyau au patient
prsent, cas particulier dont il est question
6 Relecture du premier dossier: 5 minutes
Vrification rapide et automatique de l'orthographe

ventuellement souligner le plan, les mots-cls; souligner est une arme double
tranchant: si les mots souligns ne sont pas les mots-cls attendus et mme si ceux-ci sont
prsents dans la copie, le correcteur risque de ne pas les voir car son attention sera
entirement centre sur les mots souligns
Pendant ce temps, en profiter pour relcher la pression et faire une coupure nette
mentale entre deux dossiers
7 Retour la case n 3 pour le dossier 2 puis le 3
8 Touche finale sur les 5 dernires minutes
Relecture des trois dossiers en diagonale, surtout pour la mise en forme (deux couleurs
autorises: bleu et noir)

o
c
.
e

/
m

Ne pas changer d'avis au dernier moment, la premire impression est le plus souvent la
bonne !
En somme pour le timing:

d
e
m

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c
e

10 minutes de mise en condition + choix de l'ordre des sujets

e
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o
rflexion: 5 minutes minimum
s
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r
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.
rdaction: 45 minutes maximum
w
w
relecture:
5 minutes
w
/
/
: 5 minutes (l'annonce par le surveillant sert de repre)
p
Touche
finale:
t
ht
Par dossier: 55 minutes:

Soit: 180 minutes

J. Bacchetta, X. Ricaud, 2012

Pdiatrie 50 Cas Cliniques


Numros
des cas
cliniques
Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de
l'enfant
Allaitement et complication
Allergies et hypersensibilits chez l'enfant et l'adulte: aspects
pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement
Angines et pharyngites de l'enfant et de l'adulte
Appendicite de l'enfant et de l'adulte
Arrt cardiocirculatoire
Asthme de l'enfant et de l'adulte
Boiterie et troubles de la dmarche chez l'enfant
Coqueluche
Dtresse respiratoire aigu du nourrisson, de l'enfant et de
l'adulte. Corps tranger des voies ariennes suprieures

28

116

32

129

35

139

13
40
45
21
50
17

50
157
173
89
192
71
17,
109, 147
32,
181

valuation de la gravit et recherche des complications


prcoces: chez un brl
valuation de la gravit et recherche des complications
prcoces: chez un polytraumatis et chez un traumatis abdominal
valuation de la gravit et recherche des complications
prcoces: chez un traumatis cranio-facial
Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un
sujet asymptomatique
Infections herps virus de l'enfant et de l'adulte
immunocomptents
Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et
de l'adulte

/
m

o
c
.
e

in4, 26, 37
c
e

d
e
m
Diabte sucr de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte
e
rd l'enfant
Diarrhe aigu et dshydratation chez leonourrisson,
s
et l'adulte
e
tr aigus chez l'enfant et
Douleurs abdominales et lombaires
.
w
chez l'adulte
w
pilepsie de l'enfant
et de l'adulte
w
/
/
:
p
tat de choc
t
ht

Pages

8, 47
1

24

48

185
60,
123

15, 30
39

154

10

38

35

31

126

19

78

3, 23

10, 99

Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte. Leucocyturie


Insuffisance rnale aigu. Anurie
Insuffisance surrnale
Leucmies aigus

163
46
113
106
83,
20, 29, 46,
119, 177,
49
189
22
94
5, 54,
2, 14, 18
75
36
142
24
103

Maladies ruptives de l'enfant

42
12
27
25

Malaise grave du nourrisson et mort subite


Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez l'enfant
et chez l'adulte
Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte
Paludisme
Polyradiculonvrite aigu inflammatoire (syndrome de
38
Guillain-Barr)
Principales intoxications aigus
44
Problmes poss par les maladies gntiques: propos d'une
34
maladie chromosomique: la trisomie 21
Problmes poss par les maladies gntiques: propos d'une
33
maladie gnique: la mucoviscidose
Protinurie et syndrome nphrotique chez l'enfant et chez
41
l'adulte
Purpuras chez l'enfant et chez l'adulte
11
Septicmie
15
Troubles de l'quilibre acidobasique et dsordres
16
hydrolectrolytiques
Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte
7
Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte (avec
5, 43
le traitement)
Les cas cliniques ont t volontairement placs dans un ordre alatoire.

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Mise en page: Integra


Achev d'imprim en septembre 2012
Par l'imprimerie Ten Brink
Dpt lgal: septembre 2012
Imprim aux Pays-Bas

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21,
166

CAS CLINIQUE N 1
Un nourrisson de 9 mois est amen par ses parents dans votre cabinet pour une diarrhe
accompagne de vomissements et de fivre 38,5 C voluant depuis 24 heures.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les signes cliniques de dshydratation que vous devez rechercher? Quelle est la
cause la plus probable de ce tableau clinique?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

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La dshydratation est modre, quelles sont vos recommandations et comment rdigez-vous


votre ordonnance?

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24 heures plus tard, les parents amnent leur enfant aux urgences de l'hpital pour un
tableau d'apathie. La diarrhe hydrique a persist. Ses yeux sont enfoncs, sa frquence
cardiaque est 190 et il reste hypotonique, apathique.
Afficher la rponse
QUESTION N 3

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Quels sont les autres signes cliniques de gravit que vous devez rechercher?

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QUESTION N 4

Les rsultats biologiques sont les suivants:


Na+ = 142 mmol/L, K+ = 3,7 mmol/L, Cl- = 110 mmol/L, bicarbonates = 11 mmol/L,
protines = 89 g/L, cratinine = 112 micromol/L, ure = 12 mmol/L, pH = 7,30, HCO3- = 11
mmol/L, pCO2 = 3,5 kPa. Commentez chaque anomalie et expliquez leur mcanisme
physiopathologique.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est votre conduite tenir immdiate? Hirarchisez vos gestes et dcisions et donnez

vos prescriptions pour les 24 premires heures.


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quels seront les lments principaux de votre surveillance qui signifieront une amlioration
clinique?
Afficher la rponse
Retour au dbut

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Rponses
QUESTION N 1
Peser l'enfant: rechercher une perte de poids*
l'examen clinique:
rechercher un pli cutan
des yeux enfoncs
une fontanelle dprime
une tachycardie
une hypotension artrielle
un temps de recoloration cutan allong
une scheresse buccale
l'interrogatoire, rechercher une soif
Le diagnostic le plus probable est une gastro-entrite aigu,
lie une infection par rotavirus
* - 2 si absent.

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QUESTION N 2
Pendant les 12 premires heures:
arrt de l'alimentation
rhydratation orale par un solut de rhydratation oral*,
sachet pour 200 mL d'eau: donner des petites quantits (20 30 mL)
de la solution en respectant un intervalle de temps entre les prises
sans limiter la quantit totale
Ds que possible, en l'absence de vomissements, ralimentation progressive en
privilgiant au dbut les aliments antidiarrhiques (compotes pommecoing, bananes,

24
points
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1
10
2
2
1
1

carottes)
Le lait peut tre repris au mme moment
En cas de fivre ou de douleur, paractamol 1 dose pour le poids toutes les 6
heures maximum
Conseil aux parents: en cas de persistance des vomissements avec impossibilit
de faire boire l'enfant ou en cas de persistance d'une diarrhe trs liquide avec un
enfant devenant de plus en plus fatigu, appeler votre mdecin ou consulter aux
urgences
Contrler le poids la maison (location de balance possible)
* - 2 si absent.
QUESTION N 3
Peser l'enfant la recherche d'une perte de poids > 10 %
Examen clinique pour rechercher:
un pli cutan
un allongement du temps de recoloration cutan au-del de 3 secondes
l'existence de marbrures
une scheresse buccale
une fontanelle dprime
des troubles de conscience
une hypotension artrielle
avec tachycardie

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p:

QUESTION N 4

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Hmoconcentration: augmentation du taux sanguin de protides


Par dshydratation extracellulaire
Insuffisance rnale fonctionnelle avec augmentation du taux de cratinine
et d'ure en raison d'une hypovolmie
Acidose mtabolique avec trou anionique normal (baisse du taux de
bicarbonates)
En raison d'une fuite de bicarbonates dans les selles
QUESTION N 5
Hospitalisation en urgence
Pose d'une voie veineuse priphrique le plus rapidement possible
En cas d'impossibilit (10 minutes), pose d'un cathter intraosseux
Remplissage par solut sal isotonique 15 20 mL/kg en 20 minutes

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points
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8

Perfusion de solut sal isotonique durant les 3 6 premires heures sans


potassium, en attendant la reprise de la diurse
Surveillance de la pression artrielle toutes les 5 minutes au dbut puis toutes les
30 minutes, de la frquence cardiaque, de la frquence respiratoire et de la saturation
transcutane en oxygne en continu
Surveillance de la diurse, du niveau de conscience toutes les heures
Noter la frquence des selles et des vomissements
Relever le poids toutes les 12 heures
Aprs 3 heures, perfusion sur 24 heures de 120 mL/kg de solut glucos
isoosmotique (voir fig. 1): plus la moiti de la perte de poids sur 12 heures

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1
1
8
points

QUESTION N 6

/
m

Les lments signifiant une amlioration clinique sont:


reprise de la diurse
ralentissement de la frquence cardiaque
normalisation de la pression artrielle (si elle tait diminue), reprise de poids
et disparition des signes cliniques de dshydratation
Sur le plan biologique, normalisation des chiffres de protides, d'ure et de
cratinine, augmentation du taux de bicarbonates

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n
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em

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tr chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.
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N 194: Diarrhe aigu et dshydratation
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DIFFICULT
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OBJECTIF PDAGOGIQUE

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Figure 1 - Besoins hydriques de base (en mL/kg/j) selon l'ge

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Retour au dbut

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CAS CLINIQUE N 2
Un nourrisson de 9 mois est adress par son mdecin l'hpital pour convulsion. Il s'agit
d'un premier enfant n terme de parents en bonne sant. Il a t nourri au sein pendant 1
semaine. Il n'a pas pos de problmes de sant jusqu' l'ge de 4 mois, date de son entre en
crche. Depuis cette priode il a prsent des rhinopharyngites rptition (environ 2/mois) et
3 otites. La dernire, survenue il y a 3 semaines, a t traite par l'association amoxicillineacide clavulanique pendant 10 jours. Il a t vaccin par Pentavac (diphtrie-ttanos-poliocoqueluche acellulaire-Haemophilus) 2-3 et 4 mois.
Son histoire actuelle a dbut il y a 48 heures par une fivre entre 39 et 39,5 C sans autre
manifestation. Le mdecin traitant a parl de rhinopharyngite bien que l'enfant n'ait pas prsent
de signes respiratoires, notamment toux et coulement nasal. Il a prescrit un simple traitement
antithermique (paractamol). Le lendemain, la fivre rpondait mal au paractamol, l'enfant a
prsent 2 vomissements, est devenu somnolent puis a prsent une perte de contact avec des
mouvements cloniques de l'hmicorps droit. La crise a cd spontanment aprs environ 5
minutes. Le mdecin traitant consult en urgence adresse l'enfant avec le diagnostic de
convulsion fbrile simple.

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e et geignard. Son score
l'examen, l'enfant prsente une fivre 39 C. Il reste somnolent
d
de Glasgow est estim 9. L'enfant se dfend lors de l'examen,
de sorte qu'on ne peut dire s'il a
e
mmoteur ni des paires crniennes. La
ou non une raideur de la nuque. Il n'existe pas de dficit
e
fontanelle est ferme. On note la prsence de discrtes
marbrures sur les membres infrieurs
d
r
mais pas d'ruption. Le pouls est 130/min,o
la pression artrielle (PA) 90/50 mmHg, le
s
temps de recoloration cutane est 4rsecondes.
On ne note ni hpato- ni splnomgalie. La
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gorge est normale et il n'existe pas d'otite. Le poids est de 10 kg.
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Questions
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:1
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QUESTION
N
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Le diagnostic du mdecin traitant (convulsion fbrile simple) vous semble-t-il correct?
Argumentez.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Comment qualifiez-vous la situation qui a conduit la premire consultation. Dfinissez
cette entit. Quelle en est la cause la plus frquente?
L'enfant est hospitalis. Les examens raliss l'admission comportent (seuls sont cits les
examens contribuant au diagnostic): numration-formule sanguine (NFS): GB = 18 000/mm3,
PN = 80 %, GR = 4,5 M/mm3, plaquettes = 220 000/mm3, hmoculture: protine C ractive

(CRP) 150 mg/L et ponction lombaire (PL) qui ramne un liquide trouble. La formule
cytochimique du liquide cphalorachidien (LCR) est la suivante: albumine = 2,50 g/L, glucose
= 0,5 mmol/L (la glycmie concomitante tait 6,5 mmol/L), GR > 5/mm3, GB = 800/mm3 dont
85 % de polynuclaires. L'examen direct aprs coloration de Gram a l'aspect suivant (fig. 1,
voir figure en couleur au verso de la couverture):

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Figure 1 - Examen direct du LCR aprs la coloration de Gram


Afficher la rponse

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:
QUESTIONp
N 3
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Quel est votre diagnostic final? Justifiez ce diagnostic en commentant les rsultats des
examens biologiques fournis.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous dcidez de mettre en route un traitement antibiotique. Dcrivez ses modalits de
manire prcise (dnomination commune internationale [DCI], posologie, mode
d'administration, dure prvisible). Justifiez votre choix en fonction des recommandations et
des facteurs de risque que vous avez identifis. Quelle autre thrapeutique est recommande?
Quels examens biologiques vous permettront d'valuer la pertinence du traitement antibiotique
et son efficacit?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Cette maladie aurait-elle pu tre vite? Si oui, comment? Les recommandations nationales
concernant cette prvention ont-elles t respectes? Quelle information (que vous recevrez
ultrieurement) vous permettra de rpondre d'une manire dfinitive la question pose?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
L'volution est finalement favorable, mais l'examen audiomtrique ralis avant la sortie de
l'hpital rvle une surdit de perception profonde et bilatrale. Ce type de squelles tait-il
attendu? Quel traitement doit-on envisager?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

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Il ne s'agit pas d'une crise convulsive fbrile simple (on peut parler de crise
convulsive complique)
L'argument essentiel est que l'enfant, distance relative de la crise, garde des
anomalies neurologiques: somnolence, Glasgow 9, aspect geignard.

t
.
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/a t hmicorporelle. Son tat hmodynamique est prcaire
/
En outre, la crise
:
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(marbrures,
h temps de recoloration allong)
QUESTION N 2

Ce nourrisson prsentait, lors de la premire consultation, de la fivre depuis 24


heures, apparemment sans signe inquitant et sans foyer infectieux dcelable (l'absence
d'coulement nasal et les donnes de l'examen 24 heures plus tard permettent d'affirmer
que le diagnostic de rhinopharyngite tait un diagnostic superficiel). Son tat actuel
voque un syndrome septique. L'enfant prsentait donc probablement lors de la
premire consultation une bactrimie occulte
qui se dfinit comme un tat fbrile d'allure banale, sans foyer infectieux
dcelable et une hmoculture positive
Cette situation (qui reprsente 2 4 % des fivres sans foyer infectieux vident) est

5
2+
2+2
2+
2
12
points

surtout frquente entre 6 et 18 mois. L'tiologie essentielle (plus de 90 %) est le


pneumocoque (sauf dans les pays o le taux de couverture vaccinale des nourrissons
contre le pneumocoque est lev)
QUESTION N 3
Le diagnostic est mningite pneumocoque
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec lvation de la CRP
et polynuclose (laquelle peut cependant tre en rapport avec la convulsion rcente)
Le LCR est trouble et sa formule est celle d'une mningite purulente:
hyperprotinorachie, hypoglycorachie rapporte la glycmie, hypercytose du LCR
avec prdominance de polynuclaires (le laboratoire aurait d indiquer si ces
polynuclaires taient altrs, synonyme de pus)
L'examen direct, enfin, montre la prsence d'lments arrondis (cocci)
en chanette prenant la coloration de Gram. Il s'agit donc d'une mningite
bactrienne cocci Gram positif, quasi synonyme, dans ces circonstances,
de mningite pneumocoque

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QUESTION N 4

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points
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+1
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points

L'enfant prsente une mningite pneumocoque. La confrence de consensus de


2008 a recommand l'utilisation d'une cphalosporine de 3e gnration en
monothrapie
Toutefois, en France, chez les enfants non vaccins contre le pneumocoque ou
vaccins avec le vaccin 7 valent (Prevenar), une forte proportion des pneumocoques
responsables de mningite est lie au srotype 19A
dont la plupart prsente une sensibilit diminue aux btalactamines
En outre, en dehors de son ge, ce nourrisson a d'autres facteurs de risque d'infection
pneumocoque non sensible:
il est accueilli en collectivit et a reu rcemment un traitementantibiotique par
aminopnicilline

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La recommandation est donc d'un traitement antibiotique en bithrapie


associant une cphalosporine de 3e gnration et de la vancomycine
Ce traitement doit tre mis en route en urgence et par voie intraveineuse.

2
2

2
+2
1
+1
1
+1

On peut utiliser le cfotaxime: 750 mg toutes les 6 heures ou la ceftriaxone: 1 g en


1 dose quotidienne unique (certains recommandent en dbut de traitement 2 doses de
1
50 mg/kg 12 heures d'intervalle). La vancomycine est administre en une dose de 150 + 1
mg toutes les 6 heures (ou ventuellement 600 mg en continu)

La dure prvisionnelle du traitement antibiotique est de 10 15 jours


Vous devez, en mme temps que la premire dose d'antibiotique administrer une
2
dose de 1,5 mg de dexamthasone par voie IV
La corticothrapie (qui rduit le risque de surdit) est recommande pour les mningites
pneumocoque (et Haemophilus influenzae) de l'enfant par la Confrence de consensus
Les examens qui permettront d'apprcier la pertinence du traitement et son efficacit sont:
l'antibiogramme du pneumocoque et en particulier la concentration minimale
inhibitrice (CMI) du germe vis--vis des cphalosporines: cet examen permettra de
2
dcider de l'arrt de la vancomycine et de la rduction 200 mg/kg/j de la dose de
cfotaxime (si choisi) si le germe est normalement sensible aux cphalosporines
la PL de contrle 48 h de traitement ne sera pas ralise si le germe est
2
normalement sensible et l'volution clinique favorable.

/
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18
points
5
Cette mningite aurait pu tre vite par une vaccination contre le pneumocoque
Ce vaccin pneumococcique conjugu protge contre les 13 srotypes
2
les plus frquemment impliqus dans les infections invasives pneumocoque de l'enfant
(4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A). Ce vaccin (Prevenar 13) a remplac le
vaccin Prevenar:
il contient 6 srotypes de plus et couvre environ 70 % des srotypes responsables
5
d'infections invasives
1
chez le nourrisson. Il est recommand chez tous les nourrissons
+1
2
Le srotypage du pneumocoque (effectu par le Centre national de
rfrence) permettra de dire si le pneumocoque responsable de la mningite tait
ou non couvert par le vaccin (et donc si la mningite aurait pu ou non tre prvenue par
2
la vaccination)
QUESTION N 5

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QUESTION N 6

7
points

La surdit est la squelle la plus frquente des mningites pneumocoque (de


l'ordre de 20 %)
Ce type de surdit n'est pas appareillable et le traitement envisager est
l'implantation cochlaire
RFRENCES
SPILF(2008): Prise en charge des mningites bactriennes aigus communautaires (

5
2

l'exclusion du nouveau-n). 17e Confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse.


Mdecine et maladies infectieuses 2009; 39: 175-86.
Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 96: Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez l'enfant et chez l'adulte.
Objectifs secondaires:
N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.

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N 190: Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.

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DIFFICULT

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2/3
Retour au dbut

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N 173: Prescription et surveillance des anti-infectieux.

CAS CLINIQUE N 3
Un enfant de 8 ans (30 kg) sans antcdent pathologique notable est amen aux urgences
pour un syndrome infectieux svre d'apparition brutale.
Son histoire a dbut, environ 6 heures auparavant, par un malaise gnral accompagn de
frissons. La temprature prise alors tait 40,2 C. L'administration d'une dose de 250 mg de
paractamol a fait baisser transitoirement la fivre. En revanche, l'enfant s'est plaint de
douleurs de la fosse iliaque droite, a prsent un vomissement et la fivre est remonte 40 C
5 heures aprs la prise d'antithermiques, ce qui motive la venue aux urgences.
l'admission, l'enfant prsente un tat de conscience normal. La temprature est 38 C
(aprs une seconde prise de paractamol). Le rythme cardiaque est 100/min, le rythme
respiratoire 40/min avec de petits accs de toux sche. La PA est 110/58 mmHg. La SpO2
est 97 %. l'examen, on ne note pas de signes mnings, ni d'ruption. Il n'existe ni
hpatomgalie ni splnomgalie. La palpation abdominale rvle une discrte dfense de la
fosse iliaque droite (FID). L'auscultation cardiaque est normale. L'examen thoracique ne rvle
ni matit ni asymtrie respiratoire ni bruit anormal. Il n'existe pas d'infection de la sphre ORL.
Questions

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ce stade, comment valuez-vous la situation?
Quelles hypothses diagnostiques
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envisagez-vous?
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Afficher la rponse
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QUESTION N/2/w
:
p
t
t paracliniques demandez-vous? Justifiez ces examens.
Quelsh
examens
QUESTION N 1

Parmi les examens demands, vous recevez les rsultats suivants: NFS: GB = 4,8 M/mm3,
hmoglobine: 130 g/L, GB = 23 000/mm3, 90 % de granuleux, CRP: 185 mg/L.
La radiographie thoracique montre l'aspect suivant (fig. 1).
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez l'image radiologique. Quel diagnostic faites-vous? Quelles sont les tiologies
envisageables et l'hypothse privilgie? Justifiez.

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle thrapeutique allez-vous prescrire? Qu'attendez-vous de ce traitement en fonction du
diagnostic que vous avez port? Argumentez sur les lments qui dtermineront votre choix
entre un traitement ambulatoire et une hospitalisation. Prcisez la dure du traitement et les
modalits de surveillance.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous avez finalement opt pour un traitement ambulatoire. Deux jours plus tard, l'enfant est
ramen par ses parents. Alors que la situation s'tait amliore dans les 24 premires heures
(baisse de la temprature, amlioration de l'tat gnral) la fivre est remonte avec
l'apparition d'une toux pnible et d'un point de ct droite. l'examen : la temprature est
39,7 C, le rythme respiratoire 50/min. La SpO2 de base est 90 % sous air, avec une
cyanose lors de la toux. L'examen thoracique rvle une matit et un silence auscultatoire de
toute la partie infrieure du poumon droit. La radiographie thoracique montre l'aspect suivant
(fig. 2).

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Comment interprtez-vous cette radiographie? Quel est votre diagnostic et comment le


conforter? Quels examens prescrivez-vous, tant prcis que les examens raliss lors du
premier passage n'ont pas permis d'isoler le germe responsable?

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QUESTION N/6/w
:
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Quelles
htthrapeutiques peut-on proposer?
Afficher la rponse

Figure 1

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Figure 2
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

12
points

2
1
1

Cet enfant prsente un syndrome infectieux svre dbut brutal avec


fivre leve et atteinte de l'tat gnral qui suggre un problme srieux,
et notamment une infection bactrienne septicmique
Concernant la localisation de l'infection, il existe 2 points d'appel possibles:
abdominal avec des signes digestifs (douleur de la FID, vomissements,
lgre dfense l'examen). Cependant, le tableau clinique est trop svre et
trop brutal pour une appendicite
pulmonaire avec une polypne et une toux sche. Le tableau clinique est
assez vocateur d'une pneumonie lobaire franche aigu. Les douleurs
abdominales sont classiques dans ce contexte. L'absence d'anomalies
auscultatoires n'limine pas ce diagnostic

2
2
2
2

8
/
mpoints

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QUESTION N 2

3
Les examens justifis dans cette situation sont une hmoculture,
2+2
un bilan inflammatoire (NF-CRP) et une radiographie thoracique
Le syndrome abdominal peut justifier l'ajout d'un clich d'abdomen sans
1
prparation (ASP).
L'chographie abdominale ne s'impose pas d'emble, elle peut tre demande dans un
second temps si un diagnostic n'est pas apport par les examens cits
Si hmoculture absente: - 5 points au dossier.

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QUESTION N 3

/
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La radiographie thoracique de face met en vidence une opacit d'allure


alvolaire de la partie suprieure du poumon droit, ce qui correspond probablement
une localisation du lobe suprieur (ce qui pourrait tre prcis par un clich de profil)
Il s'agit donc d'une pneumopathie
Il existe 3 grandes causes de pneumopathie chez l'enfant de cet ge:

ht

le pneumocoque, Mycoplasma Pneumoniae et les virus


Le caractre aigu et brutal, l'image radiologique d'allure systmatise,
le syndrome inflammatoire plaident en faveur d'une tiologie pneumococcique
QUESTION N 4
Le traitement de rfrence de la pneumonie de l'enfant reste l'amoxicilline

20
points
3
4
2
+2+
2
1
+1
1
+4
20
points
4

La concentration importante des pnicillines dans le parenchyme pulmonaire


fait que ces antibiotiques restent efficaces sur les pneumocoques sensibilit diminue
la pnicilline
Les pneumocoques rellement rsistants sont peu impliqus dans l'tiologie des
pneumonies, notamment chez un grand enfant
Les pnicillines ont habituellement une action spectaculaire sur la fivre qui
habituellement chute dans les 24 heures suivant l'institution du traitement, ce qui
constitue un vritable test diagnostique
La posologie recommande est de 80-100 mg/kg/j
On opte donc pour un traitement ambulatoire par l'amoxicilline la dose de 1 g
3 fois par jour par voie orale (une solution intermdiaire peut tre propose
consistant administrer la 1re dose par voie IV aux urgences, avant retour domicile).
La dure de traitement est de 10 jours
L'enfant doit tre rvalu aprs 48 heures, notamment concernant l'volution
thermique

/
m

.co

2
2
2
2
2
3
3

e
n
La discussion porte sur la voie d'administration (orale ou IV) etidonc sur une indication
c le caractre
de traitement hospitalier ou ambulatoire. En faveur d'une hospitalisation,
e
d ambulatoire, l'ge de
svre du tableau, d'allure septicmique. En faveur d'un e
traitement
l'enfant, le fait d'avoir un diagnostic de quasi-certitude
et la perspective d'une volution
m
e
rapidement favorable sous traitement antibiotique.
Le risque de mortalit par pneumonie
d
r
chez les enfants dans les pays industrialiss
oest trs faible.
s
re
t
.
20
QUESTION N 5
w
points
w
w
2
La radiographie//thoracique
montre une opacit dense
:
(notamment
par comparaison avec le clich initial) de la partie suprieure du
p
t
t
poumon droit
s'tendant la partie infrieure droite o on distingue nettement une ligne
2
h
bordante pleurale
1
La coupole diaphragmatique droite n'est pas visible dans sa totalit
Il existe une lgre incurvation (probablement antalgique) de la colonne vers la droite
On retrouve une dilatation gazeuse sous-diaphragmatique gauche. Cette
1
+1
radiographie et les donnes de l'examen (silence auscultatoire et matit de
3
la base droite) suggrent la prsence d'un panchement pleural
(avec un ilus intestinal rflexe au contact d'un diaphragme inflammatoire)
L'existence d'un panchement pleural devra tre confirme par l'chographie
3
thoracique
Cet examen permettra en outre d'apprcier l'importance de l'panchement, sa
1
nature paisse (pus) ou fluide

et l'existence ventuelle d'un cloisonnement (logettes)


Enfin, et notamment si l'panchement est dj cloisonn, l'chographie permettra de
guider la ponction pleurale
Celle-ci doit tre obligatoirement pratique, permettant de visualiser l'panchement
(purulent ou srofibrineux) et de raliser des examens cytochimiques
et bactriologiques (examen direct et culture). Ces examens peuvent tre positifs
malgr l'antibiothrapie
On peut en outre rechercher les antignes pneumococciques dans le liquide
pleural, voire pratiquer des examens de biologie molculaire

1
2

2
1

20
points
Il n'existe pas vraiment de consensus sur la prise en charge des empymes pleuraux, dont
l'incidence augmente, sans explication claire.
Bien que beaucoup restent bactriologiquement non documents (du fait de leur
apparition frquente sous traitement antibiotique de la pneumonie originelle), les
3
donnes disponibles permettent de penser que la quasi-totalit est lie au
pneumocoque (et notamment de srotype P1, habituellement sensible la pnicilline)
2
L'antibiothrapie doit naturellement tre poursuivie et par voie IV
2
L'amoxicilline reste une option dfendable. Certains prconisent une bithrapie
La rifampicine (active sur les pneumocoques rsistants et dote d'une excellente
2
diffusion) peut tre propose.
Certains proposeront un aminoside
2
La vancomycine (en monothrapie) est galement une option acceptable
3
Il existe un relatif consensus sur la ncessit d'vacuer un panchement
abondant, compromettant la fonction respiratoire. Les modalits sont discutes:
mise en place d'un drain par voie percutane, habituellement associe
2
l'injection locale de fibrinolytiques
mise en place d'un drainage chirurgical par minithoracotomie
2
2
thoracoscopie vidoassiste suivie d'un drainage chirurgical
QUESTION N 6

ht

/
/
:
tp

w
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w

s
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/
m

Figure. No caption avaiable.


RFRENCE
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) (2005):
Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courant dans les infections respiratoires basses
de l'adulte et de l'enfant.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Objectif principal:
N 86: Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
Objectifs secondaires:
N 173: Prescription et surveillance des anti-infectieux.
N 195: Douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.
N 203: Fivre aigu chez l'enfant et chez l'adulte.
DIFFICULT
2/3

ht

/
/
:
tp

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e
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.tr

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o

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c
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e

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c
e

Retour au dbut

/
m

CAS CLINIQUE N 4
Un enfant de 8 mois, normalement vaccin, est amen par ses parents aux urgences pour
dyspne aigu brutale. L'enfant est somnolent, en sueurs et prsente un tirage inspiratoire majeur
avec entonnoir xyphodien trs marqu. Sa temprature est 38,5 C, sa voix est rauque. Sa
frquence respiratoire est 20/min, sa pression artrielle est 120/80 mmHg au repos, la
saturation transcutane en oxygne est de 97 %.
Questions
QUESTION N 1
Quels traitements mettez-vous en uvre immdiatement? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Vous demandez des gaz du sang artriel. Que pensez-vous retrouverncomme
anomalies ?
i
c
Justifiez votre rponse.
e
d
e
Afficher la rponse
m
e
d
QUESTION N 3
r
o
s
Quelles sont vos hypothses diagnostiques?
Donnez vos arguments en faveur ou en dfaveur
e
r
t
.
de celles-ci.
w
w
Afficher la rponsew
/
/
:
pN 4
QUESTION
t
t
h
Votre traitement est partiellement efficace. Il persiste un lger tirage inspiratoire.
QUESTION N 2

L'interrogatoire des parents retrouve un lger stridor antrieur et une toux chronique modre
apparus vers l'ge de 2 mois. Votre examen clinique trouve 3 petites lsions cutanes rouges en
relief sur le thorax et le cou, qui semblent avoir augment de taille depuis quelques jours. Quel
est votre diagnostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel examen va-t-il pouvoir confirmer votre diagnostic? Quels sont les deux traitements
mdicamenteux actuellement reconnus comme actifs sur cette maladie? Dtaillez votre
prescription de premire intention.

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est l'volution naturelle de cette maladie?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

/
m

Le tableau clinique justifie un traitement d'urgence immdiate


Il faut administrer un arosol d'adrnaline et/ou une corticothrapie par voie
systmique
L'arosol d'adrnaline sera dilu dans du srum physiologique et administr avec
un masque facial un dbit d'oxygne d'au moins 6 L/min
La corticothrapie peut se faire par voie orale ou par voie intraveineuse
Par voie orale, on peut proposer la btamthasone (Clestne solution buvable 5
%, 12,5 g par goutte) 10 gouttes par kg 3 fois par jour ou prednisone (Solupred) 1
2 mg/kg
Par voie intraveineuse: dexamthasone 0,15 0,6 mg/kg IVD
Il faut valuer l'efficacit de ce traitement 20 minutes aprs son administration.
L'valuation se fera sur l'intensit du tirage et l'amlioration des signes
d'hypercapnie
Il faudra galement une humidification de l'air inspir

e
d
e

e
n
ci

o
s
re

t
.
w

w
w
://

m
e
rd

.co

p
t
t
h

QUESTION N 2
L'observation clinique montre que l'enfant prsente plusieurs signes en faveur d'une
hypercapnie dcompense: sueurs, troubles de conscience, hypertension artrielle,
bradypne
Les gaz du sang montreront certainement une acidose respiratoire non
compense ou partiellement compense puisque la dyspne est d'apparition brutale
pH < 7,37,
PaCO2 > 50 mmHg ou 7 kPa
Taux de bicarbonates normaux ou lgrement levs
Normoxmie car la saturation en O2 est normale

25
points
5
10
1
2

5
1
1
15
points
5
5
1
1
1
1
1

QUESTION N 3
ce stade, nous pouvons voquer:
une laryngite aigu fbrile devant une dyspne type de bradypne
inspiratoire d'apparition brutale sans hypoxie
une laryngotrachite fbrile mais il n'y a pas de signes trachaux:
pas de dyspne expiratoire, pas de toux rauque importante
une piglottique, mais il n'y a pas d'hypersialorrhe, l'enfant est
normalement vaccin et la voie n'est pas touffe
un corps tranger des voies ariennes mais il n'y a pas de
circonstances rapportes dans ce sens, l'enfant est fbrile
QUESTION N 4
Hmangiome glottique, sur les arguments suivants:
la coexistence d'angiomes volutifs sur le corps,
l'ge de l'enfant
et la notion de stridor ancien avec intervalle libre

3
1+1
3
1+1
3
1+1
3
1+1

/
m

o
c
.
e

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c
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ed

m
e
rd

QUESTION N 5

15 points
10
2
1
1+1

20 points

15
points

Une endoscopie ORL sera demande permettant de localiser l'angiome et


5
d'apprcier sa taille, sa profondeur et son caractre obstructif
La fivre peut tre explique par une infection virale banale ayant fait
1
dcompenser la maladie
Les deux traitements actifs sur cette maladie sont la corticothrapie parvoie
3
orale pendant plusieurs mois
la posologie initiale de 1 mg/kg/j puis avec dcroissance rgulire, ou les
3
btabloquants (propanolol 1 mg/kg/j)
On choisit en premire intention la corticothrapie associe des mesures
2+
1
hyginodittiques
expliques et notifies par crit aux parents recommandant un rgime pauvre en sel et en
sucre, et prconisant la poursuite d'un traitement par vitamine D

t
.
w

o
s
re

w
w
://

p
t
t
h

QUESTION N 6
L'volution naturelle se fait habituellement vers la gurison sans squelles
vers l'ge de 18 mois-2 ans
Cependant dans de rares cas, une phase d'aggravation se produit jusqu' l'ge
de 18 mois
pouvant ncessiter le recours un geste chirurgical d'exrse

10
points
5
2
2

ou un traitement endoscopique par laser

RFRENCE
Fayoux P. Nouveaut dans le traitement des angiomes sous-glottiques: effet spectaculaire du
propranolol.
Le journal fax de l'ORL, 15 janvier 2010.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 193: Dtresse respiratoire aigu du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Corps tranger
des voies ariennes suprieures.

/
m

o
c
.
e
N 174: Prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens
et strodiens.
n
i
c
e
N 219: Troubles de l'quilibre acidobasique et dsordres
dhydro-lectrolytiques.
e
m
N 223: Angiomes.
e
d
r
o (avec le traitement).
N 336: Toux chez l'enfant et chez l'adulte
s
tre
DIFFICULT
.
w
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2/3
w
/
/
:
p
t
t
Retour auh
dbut
Objectifs secondaires:

CAS CLINIQUE N 5
Un jeune garon de 4 semaines est amen par ses parents aux urgences pour vomissements
alimentaires voluant depuis 8 jours et survenant environ 1 heure aprs le biberon. La maman
est surprise de constater cependant que son enfant rclame le biberon plus frquemment que
durant les 3 premires semaines de vie.
L'enfant n'est pas fbrile et ne prsente aucun trouble du transit. Il s'agit du premier enfant.
Dans le carnet de sant, vous relevez une naissance 35 semaines d'amnorrhe avec un poids
de naissance 2,600 kg, sans complications nonatales.
Questions

/
m

QUESTION N 1

o
c
.
e

Quel diagnostic suspectez-vous? Sur quels arguments?

in
c
e

Afficher la rponse

d
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m

QUESTION N 2

e
d
r
o

Que recherchez-vous l'examen clinique?


Afficher la rponse
QUESTION N 3

w
w
w

s
e
.tr

Quelle est votre prise en charge immdiate?

/
/
:
tp

ht

Afficher la rponse
QUESTION N 4

Demandez-vous des examens complmentaires? Si oui, lesquels et que recherchez-vous ?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel est le traitement spcifique de cette affection?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles sont les informations et documents dlivrer aux parents de l'enfant avant la

ralisation de ce traitement?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
20
points
10

QUESTION N 1
Il s'agit probablement d'une stnose du pylore
Les arguments pour cette maladie sont les suivants:
sexe: il s'agit d'un garon, sexe le plus frquemment touch par cette
maladie
premier enfant: cette maladie est plus frquente chez les premiers enfants
ge: intervalle libre de 3 semaines caractristique
antcdents de prmaturit
caractristiques des vomissements:
- aigus
- alimentaires
- postprandiaux prcoces
enfant affam

ed

QUESTION N 2

o
s
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t
.
w

w
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://

m
e
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/
m 1

o
c
.
e

in
c
e

Il faut rechercher des signes physiques en faveur du diagnostic:


olive pylorique la palpation de l'abdomen
ondulations pristaltiques visibles la surface de la paroi abdominale butant
contre l'olive pylorique
Il faut galement apprcier les consquences des vomissements prolongs:
signes cliniques de dshydratation: scheresse des muqueuses, yeux

p
t
t
h

creux, cerns, fontanelle dprime, pli cutan, voire tachycardie avec signes
de collapsus (temps de recoloration cutan allong, hypotension artrielle,
marbrures
signes cliniques de dnutrition: plis cutans, amyotrophie, peau sche
et cheveux secs clairsems
cassure rcente de la courbe pondrale
Les pauses respiratoires compliquent l'alcalose respiratoire par vomissements

2
1
1
1
1
1

25
points
3
3
3+1
1+1
+1
2
3+1
+1
1
2

massifs
L'hmatmse est la consquence d'un syndrome de Mallory-Weiss

1
1
15
points
2
2
2

QUESTION N 3
Hospitalisation en urgence
Mise jeun
Mise en place d'une voie veineuse priphrique pour perfusion de solut
glucos avec apports normaux en sel, riche en potassium
Perfusion de solut sal isotonique en drivation en cas
de signes cliniques de dshydratation
Rhydratation hydrolectrolytique: correction de l'hypokalimie, d'une
hypoglycmie
Surveillance de la pression artrielle toutes les heures au dbut puis toutes
les 3 heures, de la frquence cardiaque, de la frquence respiratoire et de la
saturation en oxygne. Surveillance des signes de dshydratation

cin

e
d
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m
e
rd

QUESTION N 4

o
s
re

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c
.
e

Oui
Examens biologiques avec ionogramme sanguin la recherche:
des consquences des vomissements:
- hypochlormie
- hypokalimie
- alcalose mtabolique
des signes de dshydratation (hyperprotidmie, hyperurmie, insuffisance
rnale fonctionnelle avec augmentation de la cratininmie)
voire de dnutrition (hypoalbuminmie, hypo-urmie, cratininmie basse)
Examens radiologiques:
abdomen sans prparation la recherche:
- d'une distension gastrique
- de niveaux hydroariques dans l'estomac
chographie abdominale:
- hypertrophie du muscle pylorique

t
.
w

w
w
://

p
t
t
h

QUESTION N 5
Le traitement curatif est chirurgical

/
m

1+
1
1
2
2
2

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points
5

2
2
2
2
1
2
1
1
5
2
7
points
5

et consiste en la ralisation d'une pylorotomie longitudinale extramuqueuse


aprs incision mdiane de la paroi abdominale

QUESTION N 6
Informations sur les risques anesthsiques par le mdecin anesthsiste
avec obtention d'un accord crit pour la ralisation de l'anesthsie gnrale
Informations sur les risques peropratoires et sur la surveillance postopratoire
avec les risques de complications secondaires par le chirurgien pdiatre
Obtention d'un accord crit des parents autorisant la ralisation de l'intervention
chirurgicale

/
m

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

o
c
.
e

Objectif principal:

in
c
e

N 345: Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte (avec le traitement).

d
e
N 194: Diarrhe aigu et dshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.
m
e
d
N 219: Troubles de l'quilibre acidobasique
et dsordres hydrolectrolytiques.
r
o
s
e
DIFFICULT
tr
.
w
1/3
w
w
/
/
:
p
Retour au dbut
t
ht
Objectifs secondaires:

8
points
2
2
2
2

CAS CLINIQUE N 6
Un garon de 15 mois est amen par ses parents aux urgences pour des crises de pleurs
inexpliqus apparus 12 heures auparavant de manire brutale. Ces douleurs surviennent par
crises, l'enfant se mettant accroupi. Il a refus son dernier repas, a vomi plusieurs reprises et
n'a pas eu de selles depuis 24 heures. Il semble plutt ple. La palpation abdominale retrouve
une masse sensible de l'hypochondre droit, l'enfant gardant les jambes replies sur le ventre. La
mre signale un tableau de rhinopharyngite une semaine auparavant.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel est le diagnostic que vous devez voquer? Sur quels arguments?

o
c
.
e

Afficher la rponse

in
c
e

QUESTION N 2

d
e
m

Quelle est la physiopathologie de cette affection?

e
d
r
o

Afficher la rponse
QUESTION N 3

s
e
.tr

Quel est l'examen complmentaire raliser d'urgence pour affirmer le diagnostic?

w
w
w

Le diagnostic est confirm dans sa forme classique.

/
/
:
tp

ht

Afficher la rponse
QUESTION N 4

Dcrivez les signes positifs en faveur du diagnostic retrouvs grce cet examen. Quels
signes de gravit doivent galement tre recherchs cet examen?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel est le traitement de premire intention? Dcrivez sa ralisation et les critres de
russite.
Ce traitement malheureusement choue et l'enfant prsente dans les minutes qui suivent une
rectorragie accompagne de douleurs. L'enfant est ple et hypotonique, sa frquence cardiaque

s'est acclre 160/min.


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est votre conduite tenir en urgence?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelle complication craignez-vous?
Afficher la rponse

o
c
.
e

QUESTION N 8

in
c
e

Quelle est la cause la plus frquente de cette maladie?


Afficher la rponse

d
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m

/
m

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d
r
Connaissez-vous d'autres pathologies pouvant
o tre rvles par cette pathologie?
s
Afficher la rponse
tre
.
w
w
Retour au dbut
w
/
/
:
p
Rponses
t
ht N 1
QUESTION
20points
QUESTION N 9

Le diagnostic voquer est celui d'invagination intestinale aigu


Car:

l'enfant est de sexe masculin, ce qui est plus frquent dans cette maladie

son ge est compatible (pic de frquence entre 2 mois et 2 ans)


les circonstances de survenue sont vocatrices: pisode viral rcent

(rhinopharyngite)
Les symptmes sont trs vocateurs:

crises douloureuses intermittentes

pleur
vomissements, anorexie et ralentissement du transit rcent

5
2
2
2
2
2
3

boudin d'invagination la palpation abdominale

QUESTION N 2
Tlescopage d'un segment intestinal dans le segment d'aval immdiat
entranant une compression du paquet vasculo-nerveux msentrique
et une occlusion intestinale
QUESTION N 3
L'chographie va permettre de confirmer le diagnostic

5points
5

QUESTION N 4
Signes positifs:

boudin d'invagination
en coupe transversale: lsion ovode en cocarde ou en cible avec 3

couches visibles:
une couche correspondant l'ilon invagin,
la deuxime correspondant au msentre plus ou moins associ des
adnopathies,
la troisime couche hypochogne concernant la paroi du clon et de
l'intestin retourn

en coupe longitudinale: aspect en sandwich


Signes de gravit:

prsence de liquide pig la tte du boudin

disparition du prilstaltisme
signes d'occlusion avec panchement liquidien intra-abdominal faisant

craindre une complication (perforation ou ischmie de l'intestin)

o
s
re

t
.
w

p
t
t
h

w
w
://

12points

QUESTION N 5
Dsinvagination:

grce un lavement opaque

dans les formes non compliques

en prsence d'un chirurgien et d'un radiologue

sous faible pression

sous contrle radioscopique

produit radio-opaque ou air


Critres de russite:

opacification complte de tout le cadre colique avec le ccum en place

opacification massive de la dernire anse grle

absence d'encoche paritale

1
/
m

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c
.
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8points
4
2
2

1
1
1
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1
2

15points
2
2
2
2
2
1
1
1
1

absence de rinvagination sur le clich en vacuation

QUESTION N 6
Hospitalisation en urgence
jeun
Voie veineuse priphrique
Surveillance des signes cliniques de choc: scope avec PA, FC, oxymtrie de
pouls
Bilan propratoire: NFS plaquettes, groupe Rhsus, recherche d'anticorps
irrguliers, ionogramme sanguin et bilan de coagulation
Avis chirurgical en urgence *
Antibiothrapie intraveineuse large spectre, active sur les germes
digestifs
associant une cphalosporine de 3e gnration (ceftriaxone 50 mg/kg/j), un
.
aminoside (amikacine 15 mg/kg/j) et un imidazol ou une btalactamine de
plus large spectre de type piprilline-tazobactam associe un aminoside
* Si

absent = 0 la question.

QUESTION N 7
Perforation intestinale avec pritonite

t
.
w

o
s
re

m
e
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5points
5

QUESTION N 8
Idiopathique ou lie une adnolymphite msentrique

w
w
://

QUESTION N 9
Purpura rhumatode
Lymphome
Diverticule de Meckel
Tumeur bnigne de l'intestin, en particulier polype
Duplication kystique
Mucoviscidose

p
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.co

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n
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20points
4
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2

5points
5

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3
1
2
1
1
2

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 195: Douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.
Objectifs secondaires:

2
2

1+1

N 217: Syndrome occlusif.


N 275: Pritonite aigu.
DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

ht

/
/
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tp

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m

CAS CLINIQUE N 7
Vous examinez un enfant lors de sa visite du 9e mois et vous notez un poids de 8 kg et une
taille de 70 cm. L'interrogatoire de la maman ne rvle aucun trouble de la prise alimentaire,
l'enfant s'alimente normalement et ne prsente pas de trouble du transit ni vomissement. Dans
ses antcdents, on ne retient que deux bronchites d'allure virale sans gravit. Il se rveille
souvent la nuit et la maman l'entend ronfler depuis sa chambre. Quand elle va le voir dans sa
chambre, le sommeil de son enfant semble agit, il est souvent en sueur. l'examen, l'enfant
semble hypotonique et la mobilit spontane est faible. La maman dit d'ailleurs qu'il est souvent
fatigu le matin au rveil. Il tient assis, se retourne facilement, les rflexes ostotendineux sont
normaux et il n'y a pas d'asymtrie de tonus. Vous notez un lger micrortrognatisme.
Questions
QUESTION N 1
Que pensez-vous du poids et de la taille de cet enfant?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

e
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c
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/
m

Quelles sont les maladies neurologiques voquer devant l'association d'une hypotonie et
de troubles respiratoires? Quels signes cliniques et quelles donnes de l'interrogatoire vont
vous permettre d'liminer ces diagnostics?

s
e
.tr

w
w
QUESTION N 3/w
/
:
psymptmes dcrits par la maman au cours du sommeil et d'aprs les donnes de
t
D'aprs t
les
h quel syndrome pouvez-vous suspecter et sur quels arguments ? Quelles autres
l'observation,
Afficher la rponse

questions pouvez-vous poser la maman pour conforter votre diagnostic?


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen pourrait vous permettre de faire le diagnostic? Quelles sont les anomalies
recherches?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Vous demandez l'avis spcialis d'un ORL. Pour quelles raisons? Quelles anomalies
peuvent-elles tre rvles par le bilan ORL chez cet enfant?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles sont les principales complications qui peuvent survenir en l'absence de tout
traitement?
Afficher la rponse
Retour au dbut

/
5points
m
o
.c 2

Rponses
QUESTION N 1
Le poids et la taille de cet enfant sont en dessous des normes pour l'ge
Il s'agit d'un retard staturopondral

e
d
e

e
n
ci

QUESTION N 2
Les maladies neuromusculaires se rvlent souvent par des troubles du
tonus, et par des troubles respiratoires avec des fausses routes ou des pisodes
d'encombrement des voies ariennes basses
Les maladies neuromusculaires comprennent:

les amyotrophies spinales

les neuropathies priphriques

les myopathies

les dystrophies musculaires progressives

les maladies de la jonction neuromusculaire: myasthnies


Le retard staturopondral ne concerne pas uniquement le poids mais aussi la
taille
L'enfant n'a pas de retard de ses acquisitions psychomotrices (il tient assis,
se retourne)
La fatigue semble prdominer le matin alors que, dans les pathologies
neuromusculaires, l'hypotonie s'aggrave avec l'activit
Les rflexes ostotendineux sont normaux
Il n'y a pas d'argument pour des fausses routes
Il n'y a pas de douleurs dcrites

o
s
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t
.
w

w
w
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m
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rd

p
t
t
h

QUESTION N 3
Nous pouvons suspecter un syndrome d'apne du sommeil car il prsente:

25points
10

2
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
20points

un sommeil fragment probablement par des microrveils lis aux


apnes ou hypopnes durant le sommeil

des ronflements nocturnes importants s'entendant d'une pice voisine


un retard staturopondral et une hypotonie gnralise qui peut
s'expliquer par les efforts respiratoires intenses que l'enfant doit produire

au cours du sommeil pour vaincre les rsistances des voies ariennes


suprieures
Le sommeil est agit et l'enfant est souvent en sueur, ce qui fait voquer une
hypercapnie nocturne importante tmoin de l'hypoventilation alvolaire
nocturne
La fatigue matinale est, elle aussi, un signe clinique en faveur du syndrome
Le micrortrognatisme et les bronchites antrieures voquent une tiologie
ORL ce syndrome
L'examen clinique et l'interrogatoire ne donnent pas d'arguments pour une
maladie neuromusculaire
Les autres signes en faveur du diagnostic sont: l'existence de pauses
respiratoires au cours du sommeil, des signes de lutte (tirage, balancement
thoraco-abdominal) apparaissant au cours du sommeil, une aggravation des
.
signes quand l'enfant est enrhum, une diminution de la prise alimentaire le
matin alors que l'enfant a plutt faim durant la journe

ww

s
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o

2
2

2
1

1
/
m

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.
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1
1
1
1
1

QUESTION N 4
L'examen de rfrence pour confirmer le diagnostic est la ralisation d'un
enregistrement polysomnographique du sommeil qui permettra de mettre en
vidence:
des pauses respiratoires ou des hypopnes avec un index dapnes/

hypopnes suprieur 5 par heure de sommeil


des rveils ou microrveils frquents avec souvent une diminution de

l'efficience du sommeil

un temps de sommeil total diminu


des mouvements respiratoires intenses, en particulier au moment des

apnes/hypopnes

une hypercapnie nocturne


des pisodes de dsaturations ou de baisse de la SpO2 de plus de 4 %

20points

QUESTION N 5
L'existence d'un syndrome d'apne du sommeil fait rechercher une anomalie
des voies ariennes suprieures qui sera confirme par un examen clinique

20points

w
/
/
p:

t
t
h

8
2
2
2
2
2
2

ORL et par la ralisation d'une fibroscopie ORL


l'examen clinique de l'enfant, un micrortrognatisme tait not. Cette
particularit anatomique est souvent associe des malformations
ORL comme une glossoptose, une pharyngo- ou laryngomalacie
Certaines anomalies pouvant tre accessibles un traitement chirurgical
curatif
L'examen ORL recherchera donc:

une glossoptose

une pharyngomalacie
une laryngomalacie: collapsus inspiratoire du larynx, replis

arypiglottiques courts

un angiome laryng

un diastme laryng

une troitesse pharynge

une anomalie des choanes, des cornets ou du cavum

s
e
r

t
.
w

w
w
/
/
:
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
p
t
t
h principal:
Objectif

e
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o

2
2
2

/
m

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c
e

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c
.
e

QUESTION N 6
Dnutrition
Retard de dveloppement psychomoteur
Infections pulmonaires et ORL multiples
Dcompensation respiratoire sous forme d'hypoventilation alvolaire avec
dtresse respiratoire aigu
Hypertension artrielle pulmonaire, cur pulmonaire chronique
Dcs par dtresse respiratoire hypoxique, par HTAP fixe

d
e
m

2
1
1
1

10points
2
1
1
2
2
2

N 43: Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte.


Objectifs secondaires:
N 32: Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant: aspects normaux et
pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens, psychomotricit, langage,
intelligence). L'installation prcoce de la relation mre-enfant et son importance. Troubles de
l'apprentissage.
N 36: Retard de croissance staturopondrale.
DIFFICULT

3/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

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o

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m

CAS CLINIQUE N 8
Les parents d'un enfant de 6 ans consultent aux urgences car il prsente des douleurs
abdominales associes des vomissements et une grande asthnie. Il est lgrement somnolent
et demande boire sans cesse. Ses yeux sont cerns. Sa temprature est 37,8 C.
Questions
QUESTION N 1
Quelles sont les questions poser pour confirmer l'hypothse initiale de gastro-entrite et
quels signes allez-vous rechercher l'examen clinique dans ce contexte?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 2

in
c
e

Votre interrogatoire ne confirme pas l'hypothse diagnostique. Lors de l'examen, vous tes
frapp par sa respiration trs ample. L'enfant demande uriner. Vous apprenez galement qu'il
s'est remis uriner la nuit dans son lit. Quel est votre diagnostic? Justifiez votre rponse.
Comment allez-vous faire le diagnostic positif rapidement?
Afficher la rponse

e
d
r
o

d
e
m

s
e
tr est votre stratgie thrapeutique immdiate et pour les
Votre diagnostic est confirm..Quelle
w vos gestes et vos traitements.
trois premires heures? Hirarchisez
w
w
/
/
Afficher la rponse
:
p
t
ht N 4
QUESTION
QUESTION N 3

Dans le bilan biologique que vous avez demand, la kalimie initiale est 4,5 mmol/L.
tant donn l'affection en cause et le traitement entrepris, quel est le risque d'volution de cette
kalimie? Quel est le mcanisme physiologique de cette volution probable?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Six heures aprs son admission, sous traitement, l'enfant se plaint de cphales et son score
de Glasgow est valu 12. Quelle est la complication craindre dans ce contexte et son
mcanisme physiopathologique? Dcrivez votre attitude thrapeutique.

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Les parents vous demandent si cette maladie est hrditaire. Que leur rpondez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Votre enfant a-t-il eu des selles liquides et frquentes?
A-t-il eu de la fivre?
A-t-il t en contact avec des enfants ayant une gastro-entrite?
Examen de l'abdomen la recherche de signes de distension abdominale,
auscultation des bruits hydroariques abdominaux. Recherche d'une douleur

localise la palpation et d'une dfense ainsi que d'un psotis


Recherche des signes cliniques de dshydratation: bouche sche, pli
cutan, tachycardie, hypotension artrielle, temps de recoloration cutan, tonus
des globes oculaires, perte de poids
Examen des pupilles, score de Glasgow, recherche d'un signe de
localisation
par l'examen neurologique, recherche de signes mnings (raideur de nuque,
signe de Brudzinski, signe de Kernig)

w
w
w

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/
:
p N 2
QUESTION
t
t
h diabtique dcompense rvlatrice d'un diabte
Acidoctose

insulinodpendant (DID)
Car, l'enfant prsente des troubles digestifs, une dshydratation clinique
(soif, asthnie), une dyspne ample vocatrice d'acidose mtabolique
Un syndrome polyuropolydipsique (soif, nursie, urines en priode de
dshydratation).
Son ge et la dyspne d'acidose orientent vers un diabte insulinodpendant
Ce diagnostic sera confirm par la ralisation:

d'une glycmie capillaire

et d'une bandelette urinaire


Elles montreront respectivement une hyperglycmie et une glycosurie avec

20points
4
1
1
2
1
2
5
2
2
26points
5+5
2+2
2
2
2
2
2
1+1

ctonurie
QUESTION N 3
Hospitalisation en ranimation pdiatrique
Mise en place de deux voies veineuses priphriques
Remplissage au srum sal isotonique 20 mL/kg
Perfusion de srum sal pendant 3 heures 6 mL/kg/h
Perfusion continue intraveineuse d'insuline ordinaire rapide de type
Actrapid 0,1 UI/kg/h
Surveillance horaire des glycmies capillaires, surveillance de la diurse,
scope, surveillance de la PA toutes les 20 minutes, neurologique (score de
Glasgow, pupilles, horaire)
QUESTION N 4
Diminution de la kalimie avec mme risque d'hypokalimie
Car du fait de l'acidose et de la carence en insuline, le potassium sort des
cellules et peut expliquer une hyperkalimie initiale. En revanche, sous l'effet
de la correction de l'acidose et de la perfusion d'insuline associe une
perfusion de glucose, la kalimie va fortement diminuer par entre du potassium
dans les cellules. Il faut donc rapidement, une fois la dshydratation corrige,
apporter du potassium mme si le potassium est lev ou normal

s
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5
2

/
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c
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c
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15points
2
1
2
3

10points
4
4

QUESTION N 5
dme crbral par variation trop brutale de l'osmolarit plasmatique
En effet, sous l'effet de la rhydratation et de la correction de
l'hyperglycmie et de l'acidose, l'osmolarit sanguine baisse brutalement et
peut entraner un dme crbral ractionnel. Cet dme peut tre fatal
Il s'agit dune urgence vitale: diminution du dbit de perfusion
Perfusion de solut hyperosmolaire comme le mannitol ou du srum sal
hypertonique 3 %
Transport du patient pour ralisation d'un scanner crbral recherchant
l'dme crbral ou une complication hmorragique intracrbrale comme
l'hmatome sous-dural
En cas de non-amlioration, intubation et ventilation assiste avec sdation
profonde pour lutter contre l'hypertension intracrnienne

18points
4

QUESTION N 6
Oui, il existe une prdisposition gntique au DID de type 1 li certains
gnes du systme HLA (HLA DR3 et DR4). Le risque dans la fratrie sera donc
li la prsence ou non d'haplotypes HLA communs (risque de 15 % si deux
haplotypes communs l'enfant diabtique et 1 % si aucun haplotype commun)
Pour la descendance, s'il s'agit d'un garon, le risque sera de 4 5 %

11points

w
/
/
p:

ww

t
t
h

4
2
2
2
2
2

5+5
1

REMARQUE
L'incidence du DID dans la population gnrale est de 0,2 %.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 233: Diabte sucr de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications.
Objectifs secondaires:
N 31: Problmes poss par les maladies gntiques.

o
c
.
e

/
m

N 219: Troubles de l'quilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques.

in
c
e

DIFFICULT

d
e
m

2/3

e
d
r
o

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

CAS CLINIQUE N 9
Un nourrisson de 18 mois est amen par ses parents pour chute de sa hauteur et choc direct
temporal droit sur une table basse en bois. L'enfant a perdu connaissance moins de 1 minute
puis a pleur. Les parents l'ont transport aux urgences car il avait vomi, tait inconsolable,
restait ple et devenait somnolent quand il s'arrtait de pleurer.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les signes cliniques rechercher devant cet enfant ayant prsent un traumatisme
crnien?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
En dehors des signes cliniques dj cits dans l'nonc, vous ne retrouvez
qu'une
n
i
c Vous dcidez
somnolence. L'enfant se rveille un peu grognon aprs les stimulations.
e
d'hospitaliser l'enfant. Sur quels arguments se justifie cette dcision?
Quelle sera votre
d
e
surveillance?
m
e
d
Afficher la rponse
r
o
s
QUESTION N 3
tre
.
w l'hpital, les parents appellent l'infirmire car l'enfant a
Deux heures aprs sonw
admission
de nouveau vomi. L'infirmire
le trouve endormi. l'examen, vous notez une aggravation des
w
/
/
troubles de conscience,
une pleur, un rythme cardiaque avec des ralentissements de la
:
p
t
frquence cardiaque
60/min et une mydriase droite. Quel diagnostic suspectez-vous?
t
h
Dcrivez votre conduite tenir en hirarchisant vos dcisions.
QUESTION N 2

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le scanner crbral montre les images suivantes. Quel est votre diagnostic et quelle
dcision prenez-vous?

Figure. No caption avaiable.


Afficher la rponse

o
c
.
e

in
c
e

QUESTION N 5

d
e
m

/
m

Le jour de sa sortie de l'hpital, les parents vous demandent un certificat rclam par leur
assurance? Quel est ce certificat? Rdigez-le.
Afficher la rponse
Retour au dbut

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

Rponses
QUESTION N 1
Signes neurologiques: examen de la conscience (mesure du score de
Glasgow),
test de la ractivit pupillaire, examen du tonus et de la force musculaire,
rflexes ostotendineux, signe de Babinski, test des nerfs crniens
Recherche d'un cphalhmatome ou d'une plaie du scalp
Recherche de signes d'hypertension intracrnienne:

bradycardie

bradypne

hypertension artrielle
Examen soigneux du reste du corps la recherche d'autres traces d'hmatome
ou ecchymoses ou plaies ou dformation

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 2
L'enfant a moins de 2 ans et prsente des signes neurologiques anormaux

15points
5
2
1
1
2
1
1
1
1
25points
2+2

(somnolence, enfant grognon), il a perdu connaissance et a vomi une fois


Il a donc plusieurs facteurs de risque de lsion intracrbrale justifiant la
ralisation dun scanner crbral d'emble ou une surveillance hospitalire
Surveillance neurologique:

ractivit et taille des pupilles horaire

score de Glasgow horaire, changement de comportement de l'enfant


Surveillance cardiovasculaire et respiratoire:

frquence cardiaque, PA et frquence respiratoire toutes les heures


0 la question si absence de surveillance neurologique par score de
Glasgow et/ou si absence de surveillance pupillaire.

2+2
2
4

QUESTION N 3
Hypertension intracrnienne avec engagement temporal sur probable
hmatome extradural droit
Il s'agit dune urgence thrapeutique et chirurgicale immdiate
Mise en place dune voie veineuse, appel du ranimateur, antidmateux
crbral:
mannitol 20 %: 0,5 g/kg
Bilan propratoire: NFS plaquettes, groupe sanguin Rhsus, recherche des
anticorps irrguliers, bilan de coagulation
Intubation et ventilation assiste avec sdation profonde continue par
barbiturique
Transfert mdicalis de l'enfant au scanner crbral sans injection de
produit de contraste
Appel du neurochirurgien de garde

30points

t
.
w

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d
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o

em

p
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5+3
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ci

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4
3

4
2+2+
2
4
2
2
4

QUESTION N 4
Hyperdensit en lentille biconvexe temporale droite
En faveur d'un hmatome extradural droit
Effet de masse: dviation de la ligne mdiane, compression du ventricule
latral droit en faveur d'un engagement temporal droit
Indication chirurgicale en urgence immdiate
Transfert au bloc opratoire directement aprs recueil de l'autorisation
parentale d'oprer

20points
2
5

QUESTION N 5
Il s'agit du certificat mdical initial descriptif mentionnant les lsions
et fixant la dure d'incapacit temporaire dit de travail ou ITT (chez
l'enfant cela correspond la dure prvisible des soins et du repos)
Rdaction:

10points
3

5
5
3

Je soussign, certifie avoir examin l'enfant, (nom, prnom, date de


naissance), le (date prcise) et avoir constat les lsions suivantes:
traumatisme crnien avec hmatome extradural temporal droit de telle taille,
avec engagement temporal et signes d'hypertension intracrnienne
La dure prvisible d'incapacit temporaire correspondante est de 30 jours
Certificat remis en main propre aux parents pour faire valoir ce que de droit
Signature et cachet du service
*0

4*

la question si absence de nom, de date ou de dure d'ITT.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

o
c
.
e

/
m

N 201: valuation de la gravit et recherche des complications prcoces: chez un


traumatis cranio-facial.

in
c
e(avec le traitement).
N 345: Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte
d
e
m
N 199: tat confusionnel et trouble de conscience.
e
d
r
o Prlvements d'organes et lgislation.
N 8: Certificats mdicaux. Dcs et s
lgislation.
tre
DIFFICULT
.
w
w
2/3
w
/
/
:
p
t
t
Retour auh
dbut
Objectifs secondaires:

CAS CLINIQUE N 10
Un enfant de 6 ans vient d'tre victime d'un accident de voiture alors qu'il tait passager
arrire droit ceintur. Il s'agissait d'un choc frontal sur route nationale entre deux voitures. Les
deux conducteurs sont dcds immdiatement, dont la mre de l'enfant qui conduisait. Son
frre de 2 ans sorti de son sige auto est indemne. L'enfant a t sorti du vhicule par un tmoin
de l'accident. Il souffre d'un traumatisme crnien avec point d'impact frontal droit (plaie du
front). Vous tes le mdecin du SAMU et vous arrivez sur place. L'enfant respire normalement,
l'auscultation cardiopulmonaire est symtrique, la saturation en O2 est normale, le score de
Glasgow est valu 10, ses pupilles sont symtriques et ractives, la pression artrielle est de
105/50 mmHg, la frquence cardiaque 130 bpm. L'abdomen prsente une ecchymose
s'tendant sur plus de 15 cm, transversale, mais reste souple et dpressible (fig. 1, voir cette
figure en couleur au verso de la couverture). Vous notez galement quelques ecchymoses sur
le visage et l'paule droite. Il n'y a pas de dformation des membres.

w
w
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Figure 1
Questions
QUESTION N 1
Quels sont pour vous les lments de gravit de cet accident de la route? Quel dtail
clinique important rechercher manque-t-il dans cette observation?
Afficher la rponse

QUESTION N 2
L'enfant est amen l'hpital dans une salle d'accueil d'urgences vitales. Un scanner
crbral est ralis et montre une ptchie frontale droite avec trait de fracture frontal droit
sans dplacement, sans embarrure et sans autres anomalies crbrales ni faciales. La
radiographie et le scanner thoraciques sont normaux. Le scanner abdominal ne retrouve pas de
lsion de la rate ni du foie; il existe un minime panchement intrapritonal et un ilus rflexe.
Voici le clich d'abdomen sans prparation et le scanner de la colonne dorsolombaire (fig. 2 et
3, voir ces figures au verso de la couverture). Dcrivez les anomalies de ces deux examens.

ht

/
/
:
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o

Figure 2 - Abdomen sans prparation

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o
Figure 3 - Scanner de la colonne dorsolombaire
s
Afficher la rponse
tre
.
w
QUESTION N 3
w
/w
/
Aprs 3 jours :d'hospitalisation,
l'enfant prsente une fivre 39 C avec des vomissements
p
t
et des douleurs
abdominales importantes. l'examen, l'abdomen est tendu, douloureux. L'enfant
t
h
a une pression artrielle 70/30 mmHg, sa frquence cardiaque est 160 bpm. Les extrmits
sont froides. Quel est le diagnostic le plus probable? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle est votre conduite tenir immdiate?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel est le mcanisme des lsions traumatiques prsentes par l'enfant la suite de cet

accident? Quelles mesures de protection auraient pu viter ces lsions?


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Les facteurs de risque de traumatisme grave sont:
la violence du choc: dcs des conducteurs dans l'accident, survenue

sur route nationale


l'absence de protection adapte l'ge de l'enfant: absence de

rehausseur

les troubles de conscience avec un score de Glasgow altr


les lsions de la paroi abdominale faisant craindre des traumatismes

graves intra-abdominaux: lsions des organes creux, de la rate ou du foie


La mobilit des membres n'est pas note dans l'observation et doit tre
systmatiquement recherche car, en cas d'impotence fonctionnelle, il convient
d'voquer le diagnostic de lsion mdullaire. Un collier cervical et une
mobilisation en bloc, le corps maintenu dans l'axe, sont recommands

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 2
Sur l'ASP:

dilatation gastrique majeure.

largissement de l'espace entre L2 et L3


Sur le scanner:

luxation vertbrale L3-L2

compression du canal mdullaire par le corps vertbral L3

fracture du corps vertbral de L3

/
/
:
tp

w
w
w

ht

3+2+
2
3

/
m 3

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

18points

10points
2
2
2
2
2

QUESTION N 3
Sepsis grave conscutif une perforation d'un organe creux intraabdominal
avec pritonite
Sepsis grave car l'enfant est fbrile, tachycarde et prsente des signes
de dfaillance cardiovasculaire (hypotension artrielle, tachycardie,
extrmits froides)
Perforation d'un organe creux avec pritonite car l'enfant prsente des
vomissements et des douleurs abdominales,
l'examen de l'abdomen trouve des signes d'irritation pritonale (douleur,

22points
5+2
2
2
2
2

contracture)
et que le contexte est fortement vocateur d'une lsion d'un organe creux:
syndrome de la ceinture de scurit,

2
1
1+1+
1
1

ecchymose de la paroi, dilatation gastrique initiale, ilus rflexe et


panchement pritonal au scanner initial
QUESTION N 4
Il s'agit dune urgence mdicochirurgicale immdiate mettant en cause
le pronostic vital:
remplissage par 20 mL/kg de srum physiologique en moins de 20

minutes
valuation de la rponse au remplissage avec disparition des signes
de choc. Poursuite du remplissage jusqu' disparition des signes de choc
antibiothrapie large spectre ciblant les germes digestifs (bacilles

Gram ngatif, anarobies): association d'une btalactamine de large


spectre (cphalosporine de 3e gnration), d'un aminoside et d'imidazol ou
association de pipracilline-tazobactam et d'un aminoside, par voie
veineuse, aprs ralisation d'une hmoculture

appel du chirurgien viscral et de l'anesthsiste en urgence


ralisation d'un scanner abdominal avec injection, discuter avec le

chirurgien et en fonction de l'volution du choc septique


bilan propratoire et infectieux: ionogramme sanguin, NFS
plaquettes,
bilan de coagulation, groupe Rhsus, recherche des anticorps
irrguliers,
hmoculture et protine C ractive

w
/
/
p:

ww

t
t
h

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 5
Il s'agit d'un syndrome de la ceinture de scurit qui se caractrise par
l'association dune lsion traumatique d'un organe creux intra-abdominal,
d'une fracture-luxation vertbrale et d'une ecchymose de la paroi
abdominale en raison du positionnement trop haut de la ceinture ventrale
L'enfant aurait d bnficier, du fait de son ge, d'un rehausseur avec
ceinture trois points de manire ce que la ceinture ventrale soit positionne
en-dessous des crtes iliaques

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

2
2
/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

35points
5
5

5
2
1
2
2

2+1+
1
1+1+
1
1+1
15points
4
2
2+1
2
4

Objectif principal:
N 201: valuation de la gravit et recherche des complications prcoces: chez un
polytraumatis et chez un traumatis abdominal.
Objectifs secondaires:
N 5: Indications et stratgies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.
N 173: Prescription et surveillance des anti-infectieux.
N 200: tat de choc.
N 275: Pritonite aigu.
DIFFICULT

o
c
.
e

in
c
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3/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

d
e
m

e
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r
o

Retour au dbut

s
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.tr

/
m

CAS CLINIQUE N 11
Un garon de 5 ans se plaint depuis 24 heures de douleurs dans les jambes, sa temprature
est 37 C. Il a vomi une reprise le matin. l'examen clinique, vous ne retrouvez aucun signe
d'infection ORL, l'auscultation cardiopulmonaire est normale, l'abdomen est sensible, sans
dfense et le transit est normal. Vous remarquez quelques petites taches rouges punctiformes sur
les deux chevilles.
Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic le plus probable?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Existe-t-il un examen biologique pathognomonique de cette affection?
Si oui, lequel?
n
i
c
e
Afficher la rponse
d
e
m
QUESTION N 3
e
d
r
o de votre surveillance. Pendant combien de
Quels sont les lments cliniques et biologiques
s
temps et pourquoi poursuivez-vous cette
t. resurveillance?
w
Afficher la rponse
w
w
/
QUESTION N
4
/
:
p
t
Quel traitement
ht prescrivez-vous?
QUESTION N 2

Afficher la rponse
QUESTION N 5
48 heures plus tard, les parents de l'enfant vous appellent car il se plaint de douleurs
abdominales de plus en plus importantes et il vomit.
Que conseillez-vous aux parents?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

Quelles sont les 2 principales complications craindre et rechercher?


Afficher la rponse
QUESTION N 7
Comment les liminer?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Si une de ces complications apparat, que prescrivez-vous comme traitement
mdicamenteux?

/
m

o
c
.
e

Une semaine plus tard, l'enfant n'a plus mal et s'alimente normalement. Vous le revoyez
titre systmatique.
Afficher la rponse

in
c
e

d
e
Qu'allez-vous surveiller? Quelle est la principale m
complication tardive qui peut survenir?
e
d
r
Afficher la rponse
o
s
tre
Retour au dbut
.
w
w
Rponses
w
/
/
:N 1
QUESTION
16points
p
t
t le plus probable est celui de purpura rhumatode 8
Le diagnostic
h
Arguments:
QUESTION N 9

ge: il s'agit d'un enfant de 5 ans (pic 4-7 ans)


triade:
douleurs abdominales
arthralgies
purpura dclive et bilatral
en l'absence de fivre

QUESTION N 2
Non aucun. Il n'y a pas d'examen biologique pathognomonique de cette
maladie
Seule une numration formule avec dosage du taux de plaquettes est

1
2
2
2
1
7points
5

prescrite pour liminer un purpura thrombopnique


QUESTION N 3
Douleurs abdominales ou vomissements quotidiens
Douleurs articulaires
Bandelette urinaire la recherche d'une hmaturie et/ou d'une protinurie
Pression artrielle
Surveillance prolonge: au moins 12 18 mois,
en raison du risque d'atteinte rnale qui peut apparatre plusieurs mois
aprs l'pisode de purpura rhumatode
QUESTION N 4
Aucun traitement spcifique *
Traitement symptomatique:

antalgiques base de paractamol (60 mg/kg/j) par voie orale

repos si douleurs articulaires


* - 4 points si corticodes mentionns.

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 6
Invagination intestinale aigu le plus souvent ilo-ilale
Hmatome de la paroi intestinale

/
/
:
tp

w
w
w

10points
6
2
1
1

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d8points
e
m 4

QUESTION N 5
Consultation en urgence au cabinet ou aux urgences
Prescription d'une chographie abdominale

14points
1
1
5
2
2+1

10points
5
5

QUESTION N 7
chographie abdominale qui mettra en vidence en cas d'invagination une
image en cible en coupe transversale ou de rail en coupe longitudinale

10points

QUESTION N 8
Corticothrapie voie orale indique car atteinte digestive svre en
l'absence de contre-indication chirurgicale (perforation)
puis dcroissance progressive

10points

QUESTION N 9
Bandelette urinaire, ionogramme sanguin (ure et cratinine), pression
artrielle
Recherche d'une hmaturie d'une protinurie. Si un de ces signes est retrouv
il faut quantifier la protinurie et l'hmaturie, rechercher une insuffisance rnale
associe, un syndrome nphrotique et une hypertension artrielle

15points
2+2+
2

ht

10

8
2

La principale complication pouvant survenir distance est l'atteinte rnale


qui survient dans 25 % des cas,
allant de la simple hmaturie ou protinurie la glomrulonphrite dpts
d'IgA pouvant conduire une insuffisance rnale terminale

OBJECTIFS PDGOGIQUES
Objectif principal:
N 330: Purpuras chez l'enfant et chez l'adulte.
Objectifs secondaires:
N 195: Douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.

in
c
e

N 328: Protinurie et syndrome nphrotique chez l'enfant et chez l'adulte.

d
e
m

N 307: Douleur et panchement articulaire. Arthrite d'volution rcente.


DIFFICULT
2/3

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Retour au dbut

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/
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/
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c
.
e

N 252: Insuffisance rnale aigu. Anurie.

CAS CLINIQUE N 12
Hugo a 2 ans et demi et est amen aux urgences par ses parents car il prsente depuis 4
jours des selles liquides et des vomissements. Il n'a rien mang depuis la veille et est trs
fatigu.
Il n'a pas d'antcdents particuliers, ses vaccinations sont jour et sa croissance
staturopondrale est satisfaisante (poids = 11 kg, taille = 87 cm la dernire consultation du
pdiatre, il y a 15 jours). l'arrive, ses constantes sont prises par l'infirmire: temprature =
38,2 C, poids = 9,7 kg, FC = 110/min.
Questions

/
m

QUESTION N 1

o
c
.
e

Quels signes de gravit recherchez-vous l'examen clinique?

in
c
e

Afficher la rponse
QUESTION N 2

d
e
m

e
d
r
o = 67 G/L;
NFS: GB = 13 G/L, Hb = 75 g/L,
plaquettes
s
e
r
t
.
ionogramme: Na = 135 mmol/L, K+ = 4,6 mmol/L, cratinine = 170 mol/L, ure = 15
w Cl = 106 mmol/L.
mmol/L, HCO = 16w
mmol/L,
w
/
/
: suspect? Vous rappelez le biologiste: quelle analyse supplmentaire
Quel est le p
diagnostic
t
t
lui demander-vous
de raliser immdiatement? Quels autres examens demanderez-vous ensuite
h
pour confirmer le diagnostic?

Vous dcidez de l'hospitaliser; 48 heures aprs son admission, il reste fatigu bien qu'il ait
repris du poids (P = 12 kg); le bilan que vous demandez est le suivant:

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Le biologiste vous rappelle et confirme votre diagnostic. Quelle est la physiopathologie de
cette maladie?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous tes rappel quelques heures plus tard, car Hugo est marbr, ple, tachycarde et

hypotendu. La NFS ralise en urgence montre GB = 20 G/L, Hb = 45 G/L, plaquettes = 60


G/L. Quelle complication redoutez-vous et comment la mettre en vidence? Quelles autres
complications sont craindre dans cette maladie?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous dcidez de le transfuser. Quel bilan pr- et post-transfusionnel prvoyez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Signes de dshydratation:
extracellulaires: pli cutan, cernes, tachycardie, muqueuses sches,
temps de recoloration cutan > 3 secondes, marbrure, anurie, hypotension,
absence de larmes lors des pleurs
intracellulaires: langue rtie, trouble de la conscience
perte de poids (ici 11 %)
Signes d'infection grave avec sepsis:

extrmits froides, cyanoses, teint gris

frisson

diarrhe invasive: selles glairosanglantes, fivre leve

w
w
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c
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/
m20points
5
2

/
/
:
psignes de gravit rechercher devant tout tableau de GEA de l'enfant.
Il s'agit tdes
t
h
QUESTION N 2
Syndrome hmolytique et urmique (SHU) typique postdiarrhe car:
anmie, thrombopnie et insuffisance rnale

prcession des signes par une diarrhe


Frottis sanguin et recherche de schizocytes sur la NFS
Coproculture avec recherche des entrotoxines O157: H7 (Polymerase
Chain Reaction [PCR] Stx, gnes codant pour l'entrotoxine), srologie
antilipopolysaccharides d'E. coli (J1 et J15) pour confirmer l'tiologie du SHU
Reaction [PCR] Stx, gnes codant pour l'entrotoxine), srologie
antilipopolysaccharides d' E. coli (J1 et J15) pour confirmer l'tiologie du SHU

2
2
5
1
1
2

30points
10
2+2+
2
2
4
2+2

Lactodshydrognase (LDH), haptoglobine, rticulocyte, pour confirmer


l'anmie hmolytique

Le SHU est la premire cause d'insuffisance rnale aigu de l'enfant de moins de 3 ans et
se caractrise par la triade anmie hmolytique mcanique, thrombopnie, insuffisance
rnale. Il faut toujours y penser devant une gastro-entrite aigu (GEA) mal tolre qui ne
perd pas de poids .
Les causes de SHU sont:
typiques: postdiarrhe E. Coli (O157: H7), rarement Shigella dysenteriae (retour de
pays d'endmie), pneumocoque;

/
m

atypiques ou congnitales: dficit en protase, von Willebrand, anomalie


hrditaire du mtabolisme de la vitamine B12, dficit de la voie alterne du
complment;

o
c
.
e
secondaires aprs greffe de moelle, lupus rythmateux dissmin
(LED), HTA
n
i
maligne.
c
e
d
e
QUESTION N 3
10points
m
e intestinales grce
Escherichia coli se fixe sur les cellules pithliales
d
1
r
leurs 1 pilis et fabriquent une toxine Stx o
s
Passage transcellulaire de Stx et fixation
sur un rcepteur spcifique sur
e
r
2
t
les polynuclaires neutrophiles .jusqu'aux organes cibles
wspcifiques au niveau des endothliums
Fixation sur des rcepteurs
w
2
w
vasculaires (globotriaosylcramide,
Gb3)
/
/
:
et destruction
cellulaire
(apoptose) microthromboses et diminution du dbit
p
t
2
de filtration
ht glomrulaire
Anmie et thrombopnie mcaniques aprs passage dans les vaisseaux
atteints
QUESTION N 4
Choc hmorragique sur perforation colique
Le clich d'abdomen sans prparation de face pourrait montrer un
pneumopritoine
Les autres complications craindre sont:
atteintes digestives: colite hmorragique grave, ilite ncrotique et

hmorragique, invagination intestinale aigu, prolapsus rectal anite

pancratite, hpatite

lie l'atteinte rnale: HTA, encphalopathie urmique

2
25points
5
3
2
4
2
3

cardiomyopathie ischmique avec insuffisance cardiaque


atteinte du systme nerveux central: convulsion, somnolence, coma

1
5

Les complications neurologiques reprsentent la premire cause de dcs du SHU.


QUESTION N 5
Bilan prtransfusionnel: groupe sanguin, Rhsus, double dtermination,
recherche d'anticorps irrguliers
Bilan post-transfusionnel: anticorps anti-HLA (ex.: J14, J21, J28, J60, J90)
Recherche d'anticorps irrguliers entre 3 semaines et 3 mois aprs la
transfusion
Hmoglobine dans les 24 h aprs la transfusion (pour valuation de
l'efficacit)

15points
5
2
5
3
/
m

o
c
.
e

Une circulaire de la Direction gnrale de la sant du 11 janvier 2006 annule la


ralisation systmatique des srologies virales pr- et post-transfusionnelles.

in
c
Les recherches d'anticorps irrguliers restent recommandes
dans la surveillance poste
d
transfusionnelle.
e
m
e
Dans le cas particulier du SHU, le risque d'insuffisance
rnale chronique squellaire
d
r
existe et, dans l'ventualit d'une transplantation
rnale ultrieure, il est important de
o
s
traquer les anticorps anti-HLA au moment
o on a le plus de chance de les mettre en
e
r
t un chec de la greffe.
vidence afin d'viter ultrieurement
.
w
w
RFRENCES
w
/
/
: hmolytique et urmique chez l'enfant. Paris: Elsevier, 2004; Encycl
Niaudet P.tSyndrome
p
t
Med Chirh
4-084-D-15.
Johnson S, Taylor CM. Hemolytic-uremic syndromes. In: Avner E, Harmon W, Niaudet P,
Yoshikawa N, eds. Pediatric nephrology. Baltimore: Lippincott-Williams and Wilkins, 2009.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 252: Insuffisance rnale aigu. Anurie.
Objectifs secondaires:
N 178: Transfusion sanguine et produits drivs du sang: indications, complications,
hmovigilance.

N 297: Anmie.
N 302: Diarrhe aigu chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement).
N 335: Thrombopnie.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

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CAS CLINIQUE N 13
Un enfant de 7 ans (25 kg) en bonne sant habituelle consulte pour fivre et dysphagie.
La fivre est apparue la veille, entre 39 et 39, 5 C, ragissant bien aux antithermiques.
L'enfant est un peu abattu lors des accs fbriles et a prsent un vomissement. Depuis ce matin,
il se plaint de douleurs en avalant sa salive.
l'examen, la temprature est 39 C. L'enfant est alerte et ne prsente aucun trouble
hmodynamique ni ruption. L'auscultation cardiaque rvle une tachycardie 100/min sans
anomalie auscultatoire. Il n'y a pas d'hpato ni splnomgalie. La palpation du cou rvle la
prsence d'adnopathies sous-angulomaxillaires bilatrales et douloureuses. L'examen de la
gorge est montr sur la figure ci-dessous (voir cette figure en couleur au verso de la
couveture).

d
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Figure. No caption avaiable.
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Questions
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p
t
QUESTION
ht N 1

in
c
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o
c
.
e

Dcrivez les lsions. Quel est votre diagnostic?


Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelle tiologie suspectez-vous? Sur quels arguments?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez votre stratgie diagnostique. Justifiez cette attitude.

/
m

Afficher la rponse
QUESTION N 4
L'tiologie bactrienne de cette affection est prouve par un TDR positif. Au moment o
vous prescrivez le traitement antibiotique, la mre vous apprend que l'enfant a t hospitalis il
y a 6 mois pour un dme de Quincke survenu lors de l'administration d'un traitement par
amoxicilline. Quelles alternatives pouvez-vous proposer?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Dtaillez les posologies et la dure du traitement que vous avez choisies. Prescrivez-vous
d'autres thrapeutiques adjuvantes? Quels effets attendez-vous de l'antibiothrapie?
Afficher la rponse
Retour au dbut

o
c
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c
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d
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m

Rponses
QUESTION N 1
La photographie rvle un rythme du pharynx: amygdales, piliers, luette
Il existe un purpura du voile du palais
Il s'agit d'une angine rythmateuse

/
/
:
tp

ww

t
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rde

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14points
2
2
10

QUESTION N 2
Bien qu'il n'existe aucun lment clinique spcifique qui permette de trancher
entre une tiologie bactrienne et une tiologie virale d'une angine, le tableau
suggre fortement une tiologie streptococcique
Les arguments en faveur de cette tiologie sont:

l'ge (le pic d'incidence est entre 4 et 7 ans)

le caractre bruyant de l'angine et l'intensit de la dysphagie

la prsence d'adnopathies cervicales douloureuses

le caractre rythmateux de l'angine et surtout le purpura du voile

l'intensit de la fivre (> 39 C)

10points

QUESTION N 3
Confirmation de l'tiologie bactrienne avant dcision thrapeutique.
Malgr la forte suspicion clinique, seul un examen microbiologique peut affirmer
le caractre streptococcique de cette angine
Le test de diagnostic rapide (TDR) est recommand devant toute angine

30points

ht

1
1
1
1
1

rythmateuse ou rythmatopultace chez un enfant de plus de 3 ans (avant 3


ans, les angines sont presque toujours virales et pas de RAA)
Seul un TDR positif confirme l'tiologie SGA et justifie le recours
l'antibiothrapie
Un TDR ngatif ne ncessite ni contrle par culture ni antibiothrapie dans
les pays industrialiss faible risque de RAA. Le seul traitement prescrit sera
symptomatique

10

QUESTION N 4
Cet enfant a prsent un dme de Quincke lors de l'administration
d'amoxicilline. Ceci reprsente une forme svre d'allergie qui contreindique
formellement l'utilisation des -lactamines, y compris des cphalosporines
Les alternatives dans ce contexte sont: les macrolides (azithromycine,
clarithromycine, josamycine), ou la pristinamycine
Le taux de SGA rsistant aux macrolides en France est actuellement infrieur
10 %. De ce fait, la vrification pralable de la sensibilit n'est plus
ncessaire.
La tlithromycine (Ketec) n'a d'AMM qu'aprs 12 ans, la pristinamycine
n'a dAMM qu'aprs 6 ans (pas de forme en suspension buvable)

15points

rde

QUESTION N 5
Un des problmes, pour l'antibiothrapie de l'angine (maladie bnigne
d'volution rapidement favorable) est celui de la compliance au traitement. Il
convient donc de privilgier le schma thrapeutique le plus simple et le plus
court
Antibiothrapie par macrolides car TDR positif:

azithromycine (Zithromax) 20 mg/kg 1 fois par jour pendant 3 jours

josamycine (Josacine) 25 mg/kg 2 fois par jour pendant 5 jours

clarithromycine (Zeclar) 7,5 mg/kg 2 fois par jour pendant 5 jours


Le seul traitement adjuvant est symptomatique et concerne la douleur et la
fivre
Le paractamol doit a priori suffire. La corticothrapie n'a aucune place
Les effets attendus du traitement antibiotique sont:

une acclration de la gurison des symptmes

une rduction de la contagiosit l'entourage

une prvention des complications locorgionales

une prvention des complications poststreptococciques

/
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RFRENCES

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10

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31points
1
10 + 2

10
2
2
2
1
1

Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF), Socit franaise de


pathologie (SFP), Groupe de pathologie infectieuse pdiatrique (GPIP) (2011): Antibiothrapie
par voie gnrale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de
l'enfant. Recommandations de bonne pratique. (Validation et parution par l'ANSM retarde:
http://www.infectiologie.com/site/_actualite_detail.php?id_ actualite=341)
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 77: Angines et pharyngites de l'enfant et de l'adulte.
Objectifs secondaires:
N 173: Prescription et surveillance des anti-infectieux.

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N 113: Allergies et hypersensibilits chez l'enfant et l'adulte: aspects pidmiologiques,


diagnostiques et principes de traitement.

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DIFFICULT

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Figure 2 - Recommandations pour la prise en charge d'une angine (www.afssaps.sante.fr)


Retour au dbut

ht

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w

CAS CLINIQUE N 14
Antoine, un enfant de 3 ans, sans antcdent particulier est adress l'hpital 17 h pour un
syndrome mning.
Il s'agit du 2e enfant n de parents en bonne sant. Sa mre est enceinte de 6 mois. Son frre
an, g de 8 ans est en bonne sant. Antoine a prsent quelques infections rhinopharynges
dans la premire anne de vie, la varicelle 2 ans. Il est entr en crche l'ge de 6 mois. Il a
par ailleurs reu le vaccin D-T-Coq-Polio-Haemophilus 2, 3 et 4 mois avec un rappel 18
mois et le vaccin pneumococcique conjugu (Prevenar) 2, 4 et 12 mois. Il a galement reu
le vaccin ROR l'ge de 1 an. Il frquente l'cole maternelle depuis 3 mois.
Son histoire a dbut le jour mme: au rveil, Antoine tait grognon et la mre a constat
que sa temprature tait 39 C. Elle lui a administr une dose de paractamol qui a amlior
son tat pendant deux heures environ. En fin de matine, Antoine s'est plaint de maux de tte et a
refus de djeuner midi. 14 h, il a prsent un vomissement bilieux et un autre une heure
plus tard. Sa temprature tait remonte 40 C et Antoine apparaissait nettement abattu. 16
h, sa mre l'a trouv recroquevill dans son lit et a eu du mal le rveiller. Elle a alors appel
le mdecin traitant qui a diagnostiqu un syndrome mning et adress l'enfant l'hpital.

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m

l'admission, Antoine est trs endormi, hostile l'examen. Son poids est de 14 kg. La
temprature est 38 C (aprs une seconde dose de paractamol 16 h la maison). Le pouls
est 110/min, la tension artrielle 105/48. l'examen, il existe des petites taches violaces
sur l'abdomen qui ne s'effacent pas la vitropression. La gorge est rouge. Il existe surtout une
raideur nette de la nuque avec un signe de Kernig. Il n'y a pas d'autres anomalies neurologiques
si ce n'est un score de Glasgow chiffr 10.

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.tr

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:
pN 1
QUESTION
t
t
h
Quels sont parmi les lments de l'histoire clinique et les donnes de l'examen ceux que
Questions

vous retenez en faveur du diagnostic de mningite? Existe-t-il des lments d'orientation vers
une tiologie particulire? Si oui, laquelle.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Vous pratiquez une ponction lombaire qui ramne un liquide trouble et hypertendu. Quelle
dcision prenez-vous sur cette constatation? Vous recevez 20 minutes plus tard les rsultats de
l'examen du LCR qui sont les suivants: protinorachie = 1,87 g/L, glycorachie = 0,20 mmol/L,
globules rouges < 5/mm3, globules blancs 1 700/mm3 dont 90 % de polynuclaires altrs.
Examen direct aprs coloration de Gram (fig. 1, voir cette figure en couleur au verso de la

couverture). Commentez et interprtez ces rsultats. Quel diagnostic peut-on faire ce stade?

Figure 1
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

in
c
Quels autres examens paracliniques vous semblent utiles d
de e
pratiquer dans le cadre de
e
l'urgence? Qu'attendez-vous de ces examens?
m
e
Afficher la rponse
d
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QUESTION N 4
re
t
.
Considrant que le diagnostic
tiologique de cette mningite est tabli, quelles sont vos
w
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prescriptions? Indiquez la dure escompte du traitement et de quelle manire vous allez
w
/
surveiller l'volution
de
la maladie.
/
:
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t
Afficher
h la rponse
QUESTION N 3

QUESTION N 5
Le lendemain de l'admission, vous recevez par le laboratoire de bactriologie la
confirmation du diagnostic formul aprs l'admission. Existe-t-il des mesures de prophylaxie
mettre en route envers l'entourage? Lesquelles et envers qui? Dcrivez la procdure.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quels sont les vaccins existant contre cette maladie? Quelles sont les recommandations les
concernant? Comment pourraient-ils tre utiliss dans le cas prsent?

Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Cet enfant prsente un syndrome infectieux svre et d'installation brutale

18points
2

accompagn de somnolence et de vomissements


L'examen rvle la prsence de troubles de conscience (Glasgow 10)
et d'une raideur de la nuque (attitude couch en chien de fusil, signe de
Kernig)
Tous ces lments sont en faveur du diagnostic de mningite
L'enfant prsente du purpura (taches violaces ne s'effaant pas la
vitropression)
Cela suggre une infection mningocoque

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2
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n
ci

de

1+
2

2
4

QUESTION N 2
Dans le contexte clinique dcrit, la constatation d'un LCR trouble permet
d'affirmer le diagnostic de mningite purulente
Il s'agit d'une urgence thrapeutique
Vous devez commencer immdiatement le traitement antibiotique sans
attendre les rsultats du laboratoire
L'examen du LCR confirme ce diagnostic prsomptif: il rvle la prsence
dune hyperprotinorachie marque, dune hypoglycorachie, dun importante
hypercytose faite de polynuclaires altrs (signant la prsence de pus)
L'examen direct montre la prsence de bactries Gram ngatif
Celles-ci sont arrondies avec des images en grain de caf (en particulier
11 h)
Il s'agit donc dune mningite diplocoques Gram ngatif en grains de
caf,
aspect pathognomonique du mningocoque

17points

QUESTION N 3
Les examens pratiquer (habituellement avant la PL) sont l'hmoculture
(frquence de septicmie associe), la NF (polynuclose), la CRP (leve,
point de dpart pour le suivi de l'volution), le ionogramme (troubles
ioniques notamment hyponatrmie), le bilan d'hmostase (CIVD)

8points
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1

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4

En outre, le mningocoque tant un germe fragile, vous devez, en mme temps


que l'hmoculture prlever du sang pour une PCR qui sera pratique si les cultures
sang et LCR ne poussent pas, permettant alors de confirmer le diagnostic et de
prciser le srogroupe en cause
QUESTION N 4
On peut donc affirmer que l'on affaire une mningite mningocoque
La confrence de consensus de 2008 recommande l'utilisation d'une
cphalosporine de 3egnration en monothrapie en intraveineux, savoir:

soit le cfotaxime 200 mg/k soit 700 mg toutes les 6 heures par voie IV
soit la ceftriaxone 70 100 mg/kg soit 1,40 g en une injection

quotidienne unique
L'amoxicilline reste une option possible
Les arguments qui plaident en faveur des cphalosporines et particulirement
la ceftriaxone sont (outre l'existence de souches de mningocoques sensibilit
diminue la pnicilline mais pour l'instant sans consquence clinique) le fait
que la ceftriaxone radique le portage pharyng
(alors qu'il est ncessaire de procder cette radication par l'administration
de rifampicine en cas d'utilisation d'un autre antibiotique)
En outre, les CIIIG permettent des traitements de courte dure
La dure du traitement recommande par la Confrence de consensus est de 5
7 jours
(5 jours suffisent)
Aucun contrle de LCR n'est indiqu du fait de la trs grande sensibilit du
germe aux antibiotiques
Les critres de surveillance sont cliniques (fivre, tat gnral, signes
mnings) et la CRP

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QUESTION N 5
La mningite crbrospinale est une maladie dclaration obligatoire
Vous devez le plus rapidement possible (vous auriez pu le faire ds
l'admission) contacter le mdecin de sant publique de l'ARS pour lui signaler
ce cas
Il existe des recommandations pour une prophylaxie autour des cas
(instruction ministrielle du 27 janvier 2011). Cette prophylaxie s'adresse
aux sujets contacts intrafamiliaux (c'est la mission de l'hpital) et
ventuellement aux contacts en collectivit
(ce qui est la mission de l'ARS)
Dans le cas particulier, vous devrez rechercher par l'interrogatoire
l'existence de sujets rpondant la dfinition d'un sujet contact (voir instruction
ministrielle) autres que les membres de la famille. Les membres de la famille

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1

(le pre, la mre et le frre an) sont des sujets contacts


L'enfant est l'cole maternelle. Tous les enfants de sa classe seront
considrs comme des sujets contacts
La prophylaxie qui doit tre entreprise le plus rapidement possible
(si possible dans les 48 heures et au plus tard dans les 10 jours aprs le
dernier contact avec le cas) repose sur l'administration de rifampicine:
10 mg/kg 2 fois par jour chez l'enfant, 5 mg/kg 2 fois par jour chez le
nouveau-n et 600 mg 2 fois par jour chez l'adulte
La dure du traitement est de 48 heures
La mre est enceinte. La grossesse est une contre-indication l'utilisation
de la rifampicine.
L'alternative est la ceftriaxone intraveineuse (1 injection de 250 mg) ou la
ciprofloxacine (dose unique de 500 mg)

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QUESTION N 6
I1 existe actuellement 3 types de vaccin contre le mningocoque:

le vaccin polyosidique non conjugu A+C


Il est recommand chez les voyageurs en pays de haute endmie
et dans le cadre de la prophylaxie autour d'un cas
le vaccin polyosidique ttravalent non conjugu A/C/Y/WI35

(Mencevax)
Ce vaccin est utilisable partir de 2 ans et peut tre utilis en
prophylaxie chez les voyageurs (plerinage de La Mecque notamment) et
dans l'entourage d'un cas d'infection invasive mningocoque Y ou W135
ou A

les vaccins ttravalents conjugus A/C/Y/W135:


Mimenrix utilisable partir de 1 an
Menveo utilisable partir de 2 ans
Ces vaccins doivent tre utiliss de manire prfrentielle dans les
indications du vaccin ttravalent
le vaccin mningococcique C conjugu (Meningitec, Neisvac,
Menjugate kit) est efficace ds les premiers mois de vie Il est
recommand partir de l'ge de 1 an
et jusqu' 24 ans rvolus
Dans ce cas particulier, la vaccination antimningococcique pourrait tre
envisage
chez les sujets contacts si le mningocoque isol s'avre de srotype A
(exceptionnel en France),
C (environ 25 % des infections invasives mningocoques), Y ou W135

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17points
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1

(qui reprsentent environ 5 % des infections invasives mningocoque)


RFRENCES
Ministre du Travail, de l'Emploi et de la Sant (2011): Annexe de l'instruction n
DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative la prophylaxie des infections invasives
mningocoque.

17e Confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des


mningites bactriennes aigus communautaires ( l'exclusion du nouveau-n). Mdecine et
maladies infectieuses 2009; 39: 175-86.
Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

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e

N 96: Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez l'enfant et chez l'adulte.


Objectifs secondaires:

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N 173: Prescription et surveillance des antibiotiques.

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N 330: Purpuras chez l'enfant
et chez l'adulte.
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DIFFICULT /w
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2/3
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N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.

Retour au dbut

CAS CLINIQUE N 15
Vous tes appel domicile pour un nourrisson de 23 mois, sans antcdent pathologique
notable, qui prsente de la fivre. Il s'agit du premier enfant d'une fratrie de deux (sur ge de
2 mois), accueilli en crche.
Son histoire a dbut il y a environ 3 heures par une fivre d'emble 40 C, accompagne
d'abattement. L'enfant a prsent un vomissement et refuse de s'alimenter. l'examen, l'enfant
est effectivement abattu et somnolent (score de Glasgow 10), mais hostile l'examen. Il
n'existe pas de raideur de la nuque et l'examen neurologique est par ailleurs normal. La
temprature est 38, 5 C, malgr une prise de paractamol 1 heure plus tt. Le pouls est
180/min, la PA 110/50, le temps de recoloration 5 secondes. Le rythme respiratoire est
50/min.

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Aprs dshabillage, vous constatez les lsions cutanes ci-dessous (voir cette figure en
couleur au verso de la couverture):

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Figure. No caption avaiable.


Questions
QUESTION N 1
Dcrivez les lsions cutanes.
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e

QUESTION N 2
Comment caractrisez-vous les lsions les plus sombres? Quel test clinique simple permet
de confirmer ce diagnostic?
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QUESTION N 3
Quelle est l'tiologie la plus probable de cette maladie? Comment appelleriez-vous la
situation clinique actuelle?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

/
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o
c
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e

Quelles sont les recommandations franaises concernant la conduite immdiate? Quelles


sont les options possibles pour la prise en charge? Que choisissez-vous, tant entendu que vous
vous trouvez dans une grande ville, 20 minutes environ du CHU?
Afficher la rponse

in
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o l'hpital? Prcisez les examens pratiquer et
Comment envisagez-vous la prise en charge
s
les premires mesures thrapeutiques.
tre
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QUESTION N
6
/
:
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Organisation
ht de la prvention. Dcrivez les recommandations officielles immdiates et
QUESTION N 5

secondaires, le germe en cause s'avrant ultrieurement tre un mningocoque de srogroupe C.


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Trois types de lsions cutanes sont observs:

des lsions violaces punctiformes

des lsions violaces plus tendues d'aspect ncrotique

5points
2
2
1

sur le thorax essentiellement, un fond de lsions maculopapuleuses


QUESTION N 2
Il s'agit d'un purpura
Le test clinique de confirmation est le test de la vitropression qui n'efface
pas les lsions

10points
5

QUESTION N 3
Ce nourrisson prsente un syndrome infectieux svre et d'installation
brutale accompagn de purpura. Il existe par ailleurs des signes de gravit

5
15points
3+2
1+1+
1

constitus par la somnolence, l'hostilit l'examen, une tachycardie plus


importante que ne le voudrait la fivre, un allongement du temps de
recoloration cutane
et une polypne
Il s'agit donc probablement d'une septicmie mningocoque
Le tableau clinique est celui d'un sepsis grave annonciateur d'un choc
septique (purpura fulminans)

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ci

.co

QUESTION N 4
Les recommandations franaises (annexe de l'instruction ministrielle 27
janvier 2011) concernent l'administration immdiate d'un antibiotique adapt au
traitement d'une infection invasive mningocoque
Cette mesure est cense amliorer le pronostic vital dans le cadre du purpura
fulminans. Au domicile, l'antibiothrapie recommande est la ceftriaxone par
voie IV ou ventuellement IM
ou le cfotaxime, ou dfaut d'amoxicilline IM ou IV la dose de 50 mg/kg
La seconde recommandation concerne l'hospitalisation immdiate dans une
structure capable de prendre en charge une telle pathologie.
Dans le cas particulier, la structure adapte est un service de ranimation
pdiatrique
En la matire, deux options sont possibles: soit acheminer immdiatement
l'enfant (voiture des parents, voire du mdecin) vers la structure hospitalire,
soit faire appel au SAMU en vue d'un transport mdicalis. Vous vous trouvez
20 minutes du CHU d'une grande ville, a priori dot d'un service de
ranimation pdiatrique. Compte tenu des dlais incontournables d'intervention
du SAMU, la solution la plus rapide est probablement la premire
Dans tous les cas, la structure hospitalire choisie doit tre avertie de
l'arrive de ce type de malade afin d'en organiser la prise en charge immdiate

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QUESTION N 5

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30points

Il s'agit d'une urgence absolue. L'enfant doit tre immdiatement admis en


service de ranimation pdiatrique ou dans la salle d'accueil d'urgence vitale
pdiatrique
La mesure la plus urgente est la mise en place d'une voie d'abord en vue
d'un remplissage rapide.
La voie priphrique doit tre privilgie
En cas de difficult (absence de succs dans un dlai de l'ordre de 5
minutes), on n'hsitera pas utiliser la voie intraosseuse
Le remplissage vasculaire initial sera de 20 mL/kg en 20 minutes,
l'aide de cristallodes, ou prfrentiellement de collodes
Les examens pratiquer concernent la documentation bactriologique trs
.
importante dans l'optique de la prvention ultrieure: l'hmoculture risque
d'tre ngative du fait de l'antibiothrapie prhospitalire. Prvoir la prise
de quelques millilitres de sang pour PCR au cas o les cultures seraient
ngatives
La ponction lombaire est contre-indique chez un sujet tat
hmodynamique prcaire. La biopsie d'une tache purpurique peut permettre
d'identifier le germe par l'examen direct, la culture (malgr l'antibiothrapie
pralable) et surtout la PCR
Les autres examens servent apprcier le retentissement mtabolique de
l'tat infectieux et peuvent apporter des lments de pronostic:

NFS-plaquettes (valeur pjorative de l'absence d'hyperleucocytose)

CRP (valeur pjorative d'une CRP basse)

bilan d'hmostase comprenant PDF ou D-dimres (CIVD)


ionogramme (hypoglycmie, hypo- ou hyperkalimie, hypocalcmie,

signes d'insuffisance rnale)

gaz du sang (acidose mtabolique, hypoxie, hypocapnie)

lactatmie (reflet de la souffrance tissulaire)


groupage sanguin-recherche d'anticorps irrguliers (transfusions

souvent ncessaires la phase aigu)


La mise en place d'une sonde urinaire va permettre d'apprcier le dbit
horaire de la diurse,
meilleur reflet de la perfusion tissulaire. La radiographie thoracique permet
d'apprcier le volume cardiaque (hypovolmie) et de rechercher des opacits
parenchymateuses annonant la survenue d'un SDRA

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QUESTION N 6
Les infections invasives mningocoque (IIM) sont dclaration

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20points

obligatoire
Le signalement doit tre fait le plus rapidement possible auprs du mdecin

inspecteur de sant publique de l'ARS. La prsence d'un purpura dont les


lments s'tendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un lment
ncrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamtre, associ un syndrome
infectieux svre, non attribu une autre tiologie reprsente un critre de
dfinition d'IIM. La dclaration doit tre faite sans attendre une ventuelle
confirmation bactriologique
Le but de cette dclaration est de mettre en uvre rapidement une
prophylaxie afin d'liminer le portage mningocoque chez les sujets contacts
et d'viter les cas secondaires qui surviennent habituellement dans les quelques
jours qui suivent le contact. Cette prophylaxie est organise de manire conjointe
par l'hpital (qui se charge habituellement de la prophylaxie intrafamiliale) et
l'ARS (qui se charge de la prophylaxie dans la communaut ou les ventuelles
collectivits)
Le mdecin hospitalier devra recenser les sujets contacts intrafamiliaux,
c'est--dire les sujets qui ont pass au moins 24 heures sous le mme toit que le
sujet index et dans les 10 jours prcdents ou ceux qui dans le mme dlai ont
t exposs directement aux scrtions rhinopharynges du malade
Dans le cas particulier, les sujets contacts intrafamiliaux sont les deux
parents et la sur
Concernant les contacts extrafamiliaux, l'enfant tait accueilli en crche, le
mdecin de l'ARS devra dterminer qui doit tre considr comme sujet contact:
a priori, les enfants de la mme section de la crche, ainsi que le personnel
Les sujets contacts se voient proposer une chimioprophylaxie
Celle-ci fait appel un antibiotique actif sur le mningocoque dont
l'limination salivaire importante permet l'radication du portage pharyng. Cette
antibioprophylaxie doit tre administre si possible dans les 48 heures, et
avant le 10e jour
L'antibiotique recommand est la rifampicine
5 mg/kg 2 fois par jour chez le nouveau-n, 10 mg/kg 2 fois par jour chez le
nourrisson et l'enfant et 600 mg 2 fois par jour chez l'adulte. Dure du traitement:
48 heures
En cas de contre-indication ou d'intolrance la rifampicine, l'alternative
recommande est la ceftriaxone intraveineuse (125 mg chez l'enfant ou 250 mg
chez l'adulte) ou la ciprofloxacine (une dose unique par voie orale de 20 mg/kg
dans dpasser 500 mg chez l'enfant, une prise orale unique de 500 mg chez
l'adulte)
L'antibioprophylaxie chez le sujet index n'est pas ncessaire s'il a t trait

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par de la ceftriaxone
Le germe isol s'avre tre un mningocoque de srogroupe C, germe contre
lequel un vaccin existe. Ce vaccin est recommand chez les personnes ges de
plus de 1 an et jusqu' 24 ans rvolus. La vaccination des sujets contacts.
a pour but d'liminer le sur-risque de cas secondaire li une
recontamination. La priode de sur-risque est de 20 jours aprs l'hospitalisation
du cas index. La survenue d'un cas d'IIMC doit tre l'occasion de vrifier l'tat
vaccinal de l'entourage et de mettre jour cette vaccination pour les personnes
ges de plus de 1 an et de moins de 25 ans. En dehors de cette tranche d'ge, la
vaccination s'applique aux sujets contacts qui se retrouvent de faon
rgulire et rpte dans l'entourage proche du sujet index
L'utilisation d'un vaccin mningococcique C conjugu doit tre privilgie
Ces vaccins sont utilisables ds l'ge de 2 mois. Le schma vaccinal chez
l'enfant de moins de 1 an comporte 2 doses espaces de 1 mois et un rappel au
cours de la 2e anne. partir de l'ge de 1 an, le schma vaccinal comporte une
dose unique

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RFRENCES

Ministre du Travail, de l'Emploi et de la Sant (2011): Annexe de l'instruction n


DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative la prophylaxie des infections invasives
mningocoque.

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Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.

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OBJECTIFS PDAGOGIQUES

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Objectifs principaux:
N 104: Septicmie.

N 200: tat de choc.


Objectifs secondaires:
N 330: Purpuras chez l'enfant et chez l'adulte.
N 75: pidmiologie et prvention des maladies transmissibles: mthodes de surveillance.
N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
N 173: Prescription et surveillance des anti-infectieux.
DIFFICULT

2/3
Retour au dbut

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CAS CLINIQUE N 16
Matto est amen aux urgences pour des vomissements incoercibles et une lgre
somnolence. Dans ses antcdents, on retient une naissance terme avec un PN de 3,130 kg. Il a
prsent une maladie des membranes hyalines ncessitant une dose de surfactant avec une
bonne volution. Il a prsent un reflux gastro-sophagien qui a guri. Il y a 21 jours, l'enfant a
t hospitalis pour intoxication accidentelle l'Atarax (hydroxyzine) qui a bien volu
permettant le retour domicile 24 heures aprs. Il y a 1 semaine, il a t nouveau hospitalis
pour des vomissements incoercibles avec, comme seule anomalie biologique, une acidose
mtabolique inexplique. Des explorations complmentaires avaient t ralises: chographie
abdominale normale, scanner crbral normal, transit so-gastroduodnal normal. Il n'avait ni
fivre ni douleur. Aprs 4 jours d'hospitalisation il retourne la maison, l'acidose mtabolique
s'tant normalise.

/
m

Trois jours plus tard, le voici nouveau hospitalis pour vomissements et somnolence. Il
existe nouveau une acidoctose et l'enfant prsente des hallucinations visuelles puis une crise
tonicoclonique gnralise.

QUESTION N 1

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Questions

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Que devez-vous faire devant un enfant qui prsente une crise convulsive devant vous?
Afficher la rponse

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La crise cde grce
votre traitement et l'enfant est transfr dans un hpital universitaire
/
/
:
pour explorations
complmentaires. son arrive, l'enfant prsente un tableau de coma
p
t
tavec score de Glasgow 5, trismus sans signes d'hypertension intracrnienne,
hypertonique
h
sans asymtrie pupillaire, sans signe de localisation. Il est tachycarde 170 bpm et prsente
QUESTION N 2

une dyspne ample sans hypoxie; sa temprature est 37 C.


Dcrivez votre conduite tenir immdiate.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
L'ionogramme que vous avez prescrit montre: Na 141 = mmol/L, K+ = 3,2 mmol/L, Cl =
108 mmol/L, bicarbonates = 12 mmol/L, glycmie = 5 mmol/L, ure = 3,5 mmol/L, cratinine:
53 mol/L.

Les gaz du sang montrent les rsultats suivants: pH 7,30, PaCO2 3,7 Kpa (28 mmHg), PaO2
14 Kpa (105 mmHg), acide lactique 1,14 mmol/L. Dcrivez les anomalies retrouves et
calculez le trou anionique en donnant sa dfinition.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles sont les principales causes du trouble acidobasique prsent par l'enfant (en tenant
compte du rsultat du trou anionique)?
Afficher la rponse

/
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QUESTION N 5

o
c
.
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Le diagnostic d'intoxication l'aspirine est confirm par le dosage de la salicylmie qui est
620 mg/L. Quel est le principe du traitement de cette intoxication? Que vous suggre l'pisode
de vomissements avec acidose survenu 1 semaine auparavant?
Afficher la rponse

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QUESTION N 6

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Les parents ont, dans un premier temps, dit que l'enfant n'avait pas pris de mdicaments puis
par la suite, la maman dclare avoir achet des sachets d'aspirine (Aspegic 1000) car elle
avait mal la tte mais ne souvient pas en avoir donn Matto. Elle pense qu'il a aval luimme l'aspirine. Elle n'explique pas en revanche l'pisode de la semaine prcdente. tant
donn ces lments et l'histoire clinique de cet enfant, quel diagnostic portez-vous et quelles
sont les mesures que vous prconisez?

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Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Librer les voies ariennes en mettant une canule de Gudel dans la bouche et en
aspirant ventuellement les scrtions pharynges
Oxygner l'enfant
Le mettre en position latrale de scurit pour viter une inhalation
Prescrire du diazpam (Valium), 0,5 mg/kg en intrarectal en l'absence de voie
veineuse, ou midazolam (Hypnovel) intrabuccal, 0,5 mg/kg

12
points
2
2
2
4

Surveiller la dure de la crise et la disparition des mouvements tonicocloniques


et mettre l'enfant sous scope avec surveillance de la frquence respiratoire, de la
frquence cardiaque et de la SpO2
QUESTION N 2
L'enfant tant comateux, il faut l'admettre en urgence dans un service de
ranimation pour surveillance et intubation + ventilation assiste
Mise en place d'une voie veineuse priphrique
Bilan biologique complmentaire: ionogramme sanguin, NFS, gaz du sang

2
15
points
5
1+
1
1
1+
1+1
1

/
m

avec mesure de l'acide lactique


Bilan toxicologique dans le contexte: dosage du paractamol, de la salicylmie,
des benzodiazpines et des antidpresseurs tricycliques
Bandelette urinaire avec recherche d'une ctonurie et d'une glycosurie

o
c
.
e

in
c
e

d
e
Hypokalimie probablement secondaire aux vomissements
m
e
Bicarbonates bas
rd
Acidose mtabolique non totalement o
compense
s
e
Hypocapnie par hyperventilation
compensatrice
de l'acidose mtabolique
r
t
.
Trou anionique (diffrence
de concentration d'anions et de cations contenus
w

w
w
/augment: TA = Na - (Cl + HCO ) = 141 - (108 + 12) =
dans le plasma)
/
:
p
21
t
t
h du trou anionique est < 16
La norme
QUESTION N 3

Fonction rnale normale, glycmie normale et acide lactique normal


QUESTION N 4
Les causes d'acidose mtabolique avec trou anionique augment sont:
insuffisance rnale aigu ou chronique (ce qui n'est pas le cas d'aprs les
rsultats de l'ionogramme)
excs d'acides endognes:
- acidoctose diabtique (ici glycmie normale)
- acidose lactique: cytopathies mitochondriales, choc septique, hypoxie
tissulaire (ici normal)
- acidmies organiques

2
1

19
points
2
2
5
2
5
2

1
22points
4
4
2
2
2

apport d'acides exognes:


- intoxications avec des drivs alcooliques: thanol, thylne-glycol,
mthanol
- intoxication salicyle

2
2
12
points

QUESTION N 5
Il faut favoriser l'limination de l'acide salicylique en pratiquant une
hyperhydratation alcaline et en stimulant la diurse
Dans les cas graves, une puration extrarnale peut tre ralise par dialyse
Si l'intoxication est rcente, on peut faire boire ou administrer par une sonde
nasogastrique du charbon activ 1 g/kg
Le traitement est galement symptomatique: assistance ventilatoire en cas
de coma, sonde nasogastrique pour viter des vomissements, sdation en cas
d'hypertonie trop importante, ranimation hydrolectrolytique
Surveillance de l'tat neurologique (GCS et pupilles toutes les heures), de l'tat
d'hydratation et de la diurse (poids, diurse horaire, signes d'dmes), de la fonction
cardiovasculaire (FC et pression artrielle horaires)
Surveillance de l'ionogramme et de la salicylmie toutes les 6 heures
L'pisode prcdent est vraisemblablement une intoxication l'aspirine de
moindre gravit ayant bien volu sous traitement symptomatique

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 6
La rptition d'intoxications l'aspirine, la faible probabilit pour que
l'enfant ait pris lui-mme le mdicament (sachet difficile ouvrir, produit de
mauvais got),
le fait que les parents aient cach la prise d'aspirine sont des lments
faisant voquer un empoisonnement par syndrome de Mnchhausen par
procuration
L'enfant est en danger de mort, il faut donc faire un signalement
judiciaire
auprs du procureur de la Rpublique en urgence avec copie au prsident
du Conseil gnral, en demandant une
ordonnance de placement provisoire l'hpital
Il faut en informer les parents

w
w
w

/
/
:
tp

ht

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

/
m

2
1
1

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

2
1
2

20points
1+1
2
5
5
2
2
2

N 219: Troubles de l'quilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques.


Objectifs secondaires:
N 214: Principales intoxications aigus.
N 190: Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.
N 37: Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.
DIFFICULT
3/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

/
m

o
c
.
e

Retour au dbut

CAS CLINIQUE N 17
Un nourrisson de 4 mois et demi est amen par sa mre car il tousse depuis 10 jours. Il n'a
pas de fivre, la toux est plutt sche, irritante, quinteuse et le bb semble avoir du mal
rcuprer aprs les quintes, semblant ple et fatigu. Depuis 2 jours, la maman signale des
vomissements aprs la toux. l'examen, l'enfant est fatigu mais sans signes de dtresse
respiratoire, sa frquence cardiaque est 180 bpm, sa temprature 37,5 C et la SpO2 est 98
%. L'enfant n'a pas d'antcdents connus, sa croissance est normale, il n'a pas t encore
vaccin. Il a un frre de 4 ans.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel est le diagnostic le plus probable? Justifiez votre rponse. Quel(s) examen(s) va
(vont) vous permettre de faire rapidement le diagnostic et quels autres examens paracliniques
demandez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

Quelles sont les autres causes de toux chronique cet ge?


Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
w
Vous avez confirm
votre diagnostic. La maman est enceinte. Quels renseignements
/
/
: famille et quelle est votre conduite vis--vis de l'entourage?
demandez-vousp
la
t
ht
QUESTION N 3

Afficher la rponse
QUESTION N 4

Que pensez-vous du statut vaccinal de cet enfant? Quels sont les vaccins recommands cet
ge?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Concernant cet enfant, quel traitement et quelle surveillance proposez-vous en justifiant vos
choix?

Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Le diagnostic le plus probable est une coqueluche devant les critres
suivants:

ge de l'enfant

absence de vaccination contre la coqueluche

toux subaigu par quintes asphyxiantes et mtisantes

malaise aprs les quintes

absence de fivre

tachycardie
La confirmation du diagnostic se fera par la ralisation d'une aspiration
pharynge avec mise en vidence de Bordetella Pertussis
par la technique PCR qui a une excellente sensibilit et spcificit dans cette
indication
Une culture sur milieu de Bordet et Gengou sera galement ralise sur le
mme prlvement
Les autres examens demander seront:
une radiographie pulmonaire pour les diagnostics diffrentiels et pour
rechercher une atteinte interstitielle parfois prsente dans les formes
malignes ou une surinfection bactrienne
une NFS-plaquettes pour rechercher l'hyperlymphocytose
caractristique de la maladie, mais tardive. Une hyperlymphocytose > 50

000 mm3 et/ou une hyperplaquettose > 500 000 mm3 sont des signes de
gravit pouvant annoncer une coqueluche maligne
un ionogramme sanguin car les formes graves peuvent s'accompagner

d'une hyponatrmie
une mesure de la protine C ractive pour rechercher une surinfection

ou dans le cadre du diagnostic diffrentiel

t
.
w

o
s
re

w
w
://

rde

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

28points

p
t
t
h

QUESTION N 2
Devant une toux chronique chez les nourrissons, il faut rechercher:

un reflux gastro-sophagien

une dysfonction de l'axe laryngotrachal: laryngo- ou trachomalacie,


fistule sotrachale, arc vasculaire anormal, compression extrinsque

2
2
3
2
1
1

3+2

1
1
26points
3
2+1
1+1+
1

de la trache ou du larynx par une tumeur ou une malformation, un


angiome sous-glottique

une atteinte pulmonaire chronique: maladie des cils, dilatation des

bronches, mucoviscidose, asthme du nourrisson


des infections virales rptition ou squelles d'une infection virale
bronchiolaire ou bronchique (bronchiolite VRS, adenovirus,
metapneumovirus)

une infection bactrienne comme une infection mycoplasme


(exceptionnelle cet ge), une tuberculose pulmonaire, une aspergillose
chez un enfant immunodprim

un corps tranger (rare cet ge)

1
2+1+
1
1+1
3
2+1
1+1

/
m

o
c
.
Il faut interroger la famille sur l'existence d'une toux chronique vocatrice
de
e
n
coqueluche dans l'entourage pour rechercher le contaminateur, d'autres
personnes
i
c
atteintes et des sujets contacts relevant d'une antibioprophylaxiee
d et des parents. Si
Il faut interroger la famille sur le statut vaccinal due
grand-frre
le frre n'est pas compltement vaccin (en particulierm
s'il n'a pas reu le rappel de 16
e
et 18 mois), il devra recevoir une chimioprophylaxie
(clarithromycine 7,5 mg/kg/ 2
d
r
fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine
20 mg/kg 1 fois par jour pendant 3
o
s
jours) puis tre vaccin
e
r
t
.
Si les deux parents n'ont pas reu de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans,
w
ils devront recevoir une antibioprophylaxie
par azithromycine (500 mg 1 fois par jour
w
pendant 3 jours) ou clarithromycine
(0,5 g 2 fois/ jour pendant 7 jours). Ces
w
/
/
:
mdicaments peuvent
tre administrs durant la grossesse. Ils devront tre vaccins s'il
p
t
ne l'on pas t
dans les 10 ans qui prcdent, la mre tant vaccine sitt aprs
t
h
l'accouchement
QUESTION N 3

Le vaccin a utilis dans ces cas-l est le vaccin combin ttravalent dTca P
QUESTION N 4
L'enfant n'est pas vaccin, ce qui n'est pas normal cet ge car le programme
vaccinal commence ds 2 mois
L'enfant aurait d recevoir 2 doses de vaccin hexavalent
comportant les valences contre la coqueluche incluses dans le vaccin diphtriettanos- polio inactiv - coquelucheux acellulaire - Haemophilusinfluenzae et hpatite
B 2 et 4 mois
et une dose de vaccin pentavalent (sans hpatite B) 3 mois

2
13
points
5

1
11
points
2
2
2
1

Les autres vaccins recommands cet ge sont le vaccin pneumococcique


conjugu Prevenar 13 2 et 4 mois
Le vaccin BCG n'est recommand que pour les enfants risque
QUESTION N 5
Les risques de la coqueluche cet ge sont lis essentiellement aux
manifestations associes la toux comme les apnes, accs de cyanose et de
bradycardie
qui peuvent parfois tre mortels sans mesures de ranimation adquates
La coqueluche maligne est une autre forme clinique marque par une atteinte
respiratoire grave de type syndrome de dtresse respiratoire aigu avec
hypertension artrielle pulmonaire

L'ge de l'enfant, la tachycardie, l'existence de malaise et pleur aprs les

22points
2
2
1

o
c
.
e

/
m

1+1+
1

quintes sont des lments de gravit prendre en compte dans ce dossier.


Il doit donc tre hospitalis dans un service de soins continus ou de
2
ranimation pdiatrique
Une surveillance continue par scope de la saturation en oxygne, de la
2
frquence cardiaque et de la frquence respiratoire est ncessaire
La pression artrielle sera prise toutes les 4 heures, la frquence des quintes sera note.
L'alimentation pourra, au dbut, tre maintenue par voie orale en fractionnant
les biberons. Si les vomissements persistent ou si l'enfant fait des accs de
1
cyanose ou de dsaturation-bradycardie,
2
une alimentation entrale continue peut tre propose
2
L'antibiothrapie orale par macrolides: clarithromycine pendant 7 jours
ou azithromycine pendant 3 jours (mmes posologies qu'en prophylaxie). Ce
2
traitement permet uniquement de diminuer la dure de contagiosit mais n'a pas
d'effet sur les quintes de toux quand il est donn ce stade.
La dure d'isolement peut tre alors rduite 3 ou 7 jours selon le produit
1
utilis
Surveillance de la fivre, de la radiographie pulmonaire et de la biologie
2
en cas de fivre pour rechercher une surinfection bactrienne

/
/
:
tp

w
w
w

ht

d
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m

e
d
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o

s
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.tr

in
c
e

RFRENCES
Haut Conseil de la sant publique (5 septembre 2008):
Rapport relatif la conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche.
http://www.hcsp.fr

Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.


OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 78: Coqueluche.
Objectifs secondaires:
N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
N 75: pidmiologie et prvention des maladies transmissibles: mthode de surveillance.
N 336: Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement).
DIFFICULT

o
c
.
e

in
c
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2/3

ht

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/
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tp

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o

Retour au dbut

s
e
.tr

/
m

CAS CLINIQUE N 18
Vous tes de garde aux urgences pdiatriques. Le SAMU vous adresse un nourrisson de 9
mois pour convulsions fbriles. Le mdecin du SMUR vous rapporte qu' son arrive
domicile, l'enfant prsentait des clonies hmicorporelles droites qui se sont secondairement
gnralises avec dviation du regard vers la gauche et aractivit totale. La temprature tait
39,8 C. La dure de la crise est estime 35 minutes et l'enfant a d tre intub pour le
transport. l'admission en ranimation, la crise a cd, l'enfant est stable sur le plan
neurologique, respiratoire et hmodynamique. Vous constatez toutefois une hmiparsie droite.
Questions
QUESTION N 1
Comment qualifieriez-vous cette convulsion? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 2

Afficher la rponse

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

Comment auriez-vous pris en charge l'enfant domicile?

/
m

s
e
trallez-vous demander immdiatement? Citez-les dans
.
Quels examens complmentaires
w
l'ordre de ralisation.
w
w
/
/
Afficher la rponse
:
p
t
ht N 4
QUESTION
QUESTION N 3

La ponction lombaire ramne un liquide clair, hypertendu; la biologie est la suivante:


protinorachie 3 g/L, glycorachie 3,8 mmol/L (pour une glycmie 5 mmol/L), leucocytes
90 lments/mm3, GR < 2 lments/mm3.
Quelle premire hypothse diagnostique devez-vous voquer et pourquoi? Quel traitement
spcifique prescrivez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous apprenez secondairement que la maman de l'enfant est enceinte. Elle est au terme de

12 semaines d'amnorrhe. Quels conseils lui donnez-vous?


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Il s'agit d'une convulsion fbrile complique car:
l'enfant est g de moins de 12 mois
la dure de la crise est suprieure 20 minutes (tat de mal convulsif)
la crise tait initialement focale
il existe un dficit postcritique (hmiparsie droite)

t
.
w

s
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w
w
://

e
d
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o

p
t
t
h

QUESTION N 3
Ralisation d'une glycmie capillaire
Bilan biologique:
hmoculture
NFS
ionogramme avec glycmie, calcmie, ure et cratinine
CRP

/
m25points

o
c
.
e

QUESTION N 2
Librer les voies ariennes, mettre une canule de Gudel, aspirer les
scrtions
Mettre en position latrale de scurit
Monitorage cardiorespiratoire
Oxygnothrapie si ncessaire
Diazepam (Valium) intrarectal 0,5 mg/kg, ou midazolam (Hypnovel)
intrabuccal 0,5 mg/kg
si voie veineuse disponible, clonazpam (Rivotril) 4 mg/kg
Tentative de pose de voie veineuse priphrique;
en cas d'chec et en cas de persistance de la crise, pose d'une voie
intraosseuse
Si persistance de la crise: phnobarbital (Gardenal) en dose de charge
(15 20 mg/kg en IVL sur 20 minutes)
Si chec: phnytone (Dilantin)
Et/ou en dernier recours thiopental (Nesdonal) chez un enfant intub
Traitement antipyrtique par paractamol

in
c
e

d
e
m

18p
10
2
2
2
2

2
2
2
2
5
1
2
1
2
2
2
2
25points
2
1
1
1
1

gaz du sang artriel


recherche de toxiques sanguins et urinaires
Imagerie crbrale: scanner ou IRM crbral en urgence
Ponction lombaire pour analyse cytobiochimique, bactriologique et
virologique
avec PCR herps et entrovirus
lectroencphalogramme

1
1
5
5

QUESTION N 4
Mningo-encphalite herptique car toute crise convulsive fbrile focale
chez un nourrisson est une mningo-encphalite herptique jusqu' preuve du
contraire et doit tre traite comme telle

2
5

Aciclovir (Zovirax) 500 mg/m2/j (trois injections par jour)


en intraveineux pendant 2 3 semaines si confirmation diagnostique

d
e
m

Informer son mdecin pour une surveillance rapproche


En cas de contamination avec primo-infection, traitement oral par aciclovir
200 mg 5/j pendant 10 jours

e
d
r
o

10

/
m

o
c
.
e

in
c
e

QUESTION N 5

22points

8
2+2

10
points
5
5

s
e
trfranaise (SRLF) (mars 2009):
Socit de ranimation de langue
.
wd'urgence et en ranimation des tats de mal pileptiques de
w
Prise en charge en situation
w
/
l'adulte et de l'enfant
(nouveau-n
exclu).
/
:
p
t
t
Agence
nationale d'accrditation et d'valuation en sant (ANAES) (2001): Confrence de
h
consensus. Prise en charge de l'herps cutanomuqueux du sujet immunocomptent
RFRENCES

(manifestations oculaires exclues).


OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 96: Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez l'enfant et chez l'adulte.
Objectifs secondaires:
N 190: Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.
N 84: Infections herps virus de l'enfant et de l'adulte immunocomptents.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
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/
m

CAS CLINIQUE N 19
Jean, enfant de 2 ans, est amen votre cabinet pour varicelle.
Il s'agit du deuxime enfant de la fratrie. Ses parents sont en bonne sant. Sa sur en
revanche, ge de 6 ans, est en traitement de consolidation d'une leucmie aigu
lymphoblastique dcouverte il y a 6 mois.
Jean n'a pas d'antcdent particulier. Il est accueilli en crche o plusieurs cas de varicelle
ont t observs au cours des dernires semaines.
Jean prsente une fbricule 38 C depuis 48 heures. Les premiers lments cutans ont t
nots le jour mme.

/
m

L'examen clinique rvle un enfant en bon tat gnral. Il prsente de trs nombreuses
macules et papules dissmines et quelques vsicules la racine des cheveux. Vous confirmez
le diagnostic de varicelle. La mre vous dclare que ni elle ni sa fille n'ont eu cette maladie.
Questions
QUESTION N 1

Afficher la rponse

s
e
.tr

in
c
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d
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m

e
d
r
o

Quelles mesures prenez-vous en urgence?

o
c
.
e

w
w
Qu'aurait-on d faire
dans cette famille, en application des recommandations?
w
/
/
:
Affichertlatp
rponse
h
QUESTION N 2

QUESTION N 3

Quels conseils donnez-vous aux parents et quelles prescriptions faites-vous pour l'enfant?
Cinq jours plus tard, l'enfant vous est ramen: l'volution a t marque par une
normalisation de la temprature 24 heures aprs la premire consultation. L'enfant a prsent de
nombreuses vsicules mais il n'y a eu qu'une pousse. Une de ces vsicules, sur le bras droit est
devenue violace et douloureuse il y a 48 heures. La mre a administr de l'ibuprofne
(Advil) d'autant que la fivre tait rapparue. Depuis 24 heures, Jean a de la fivre entre 39,5
C et 40 C et se plaint de violentes douleurs au niveau du bras.
Vous constatez la lsion suivante (fig. 1, voir cette figure en couleur au verso de la
couverture). L'enfant prsente par ailleurs une tachycardie 140/min. La PA est 92/50

mmHg, le temps de recoloration cutan est immdiat.

Figure 1
Afficher la rponse

e
d
r
o

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c
.
e

in
c
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d
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/
m

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tr diagnostic prsomptif et quelle est sa cause habituelle?
Dcrivez les lsions. Quel est.votre
Avez-vous des remarques sur w
ce qui a t fait les jours prcdents?
w
w
/
Afficher la rponse
/
:
p
t
QUESTION
ht N 5
QUESTION N 4

Quels sont les risques?


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est votre conduite tenir? Quel traitement devra tre appliqu?
Afficher la rponse
Retour au dbut

Rponses
14
points
2
Ce nourrisson prsente une varicelle dbutante, affection hautement contagieuse
Dans son entourage immdiat se trouvent deux sujets a priori non immuns:
la sur ane, par ailleurs fortement immunodprime car en cours de
chimiothrapie pour une leucmie. La survenue d'une varicelle chez cette enfant fait
2
courir un risque vital (qui existerait mme si elle avait prsent la varicelle
antrieurement)
la mre dclare ne pas avoir eu la varicelle. Cette maladie est potentiellement
grave chez l'adulte. Toutefois, il convient de souligner que prs de 90 % des adultes
2
qui dclarent ne pas avoir eu la varicelle ont des anticorps (forme inapparente,
paucisymptomatique non diagnostique ou oubli)
Les mesures prendre en urgence sont:
de prendre contact avec le centre d'hmatologie pdiatrique qui suit
1
2
l'enfant. A priori, cette enfant devra tre hospitalise pour un traitement
prophylactique base d'immunoglobulines spcifiques anti-VZV (Varitect)
1
par voie intraveineuse
2
de pratiquer une srologie varicelle la mre
le laboratoire devra tre prvenu de la ncessit de donner les rsultats
1
en urgence, compte tenu des mesures de prvention ventuellement ncessaires. Si
1
la mre est srongative, elle doit tre vaccine dans les 3 jours qui suivent le
contage (avec une seconde dose 1 mois plus tard)
La vaccination administre dans ce dlai prvient environ 80 % des varicelles et la
1
totalit des formes graves
QUESTION N 1

w
w
w

/
/
:
tp

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/
m

QUESTION N 2

10
points

Les recommandations franaises sont de vacciner contre la varicelle les


personnes non immunes vivant au contact d'un immunodprim
On aurait d pratiquer auparavant une srologie la mre et la vacciner en cas
de srongativit (2 injections espaces de 1 2 mois)
Jean aurait galement d tre vaccin partir de l'ge de 1 an (une seule dose)
QUESTION N 3
La varicelle de l'enfant sain est une maladie a priori bnigne qui ne relve que d'un
traitement symptomatique
L'essentiel concerne les mesures d'hygine locale: 1 2 douches

4
2+
2
2
16
points
2
1

quotidiennes avec un savon ou pain dermatologique (viter les bains). Application


locale d'antiseptiques
(Hibiscrub) 1 fois par jour. Crme cicatrisante (par exemple Dermalibour
crme) 3 applications par jour
Proscrire les poudres et notamment le talc. Prvention des lsions de grattage:
antihistaminiques (par exemple Polaramine, 1/2 cp 3 fois/j),
ongles coups courts, gants ventuellement
La fivre est habituellement modre dans la varicelle. Prvenir lafamille qu'en
dehors des nouvelles pousses ruptives (habituellement accompagnes de fivre), la
poursuite ou la rapparition de la fivre, surtout un niveau lev, doit faire suspecter
une surinfection bactrienne
Traitement antithermique exclusivement par le paractamol:
l'aspirine est contre-indique (risque de syndrome de Reye) et l'utilisation
d'anti-inflammatoires non strodiens dconseille
car suspecte de favoriser les surinfections bactriennes streptocoque, notamment
les fasciites ncrosantes
QUESTION N 4
L'enfant prsente sur le bras une vaste zone violace d'allure ncrotique
Apparemment centre par une vsicule et comportant plusieurs phlyctnes
Le membre suprieur est dmati dans son ensemble
Il existe en outre un rash d'allure scarlatiniforme
Il s'agit d'une surinfection bactrienne et vraisemblablement d'une fasciite
ncrosante (ou dermo-hypodermite ncrosante)
Le caractre hautement douloureux est trs en faveur du diagnostic
Les surinfections bactriennes de la varicelle sont essentiellement dues
Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes (streptocoque
hmolytique du groupe A). La fasciite ncrosante de la varicelle est
habituellement d'origine streptococcique
La prsence d'un rash scarlatiniforme va bien dans ce sens (les
streptocoques responsables produisent trs souvent les toxines de la scarlatine et
du choc toxique streptococcique)
La mre n'aurait pas d donner de l'Advil (cette recommandation est
d'ailleurs indique sur la notice du produit) qui a pu favoriser cette complication

/: /w

ww

p
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1
2
+1
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QUESTION N 5
Cette affection fait courir un double risque:
risque local avec dlabrement des parties molles, compression
vasculonerveuse due un syndrome des loges entranant une ischmie des

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extrmits
risque gnral: l'affection est volontiers septicmique et peut se compliquer d'un
choc septique ou surtout d'un syndrome de choc toxique streptococcique qui met
fortement en jeu le pronostic vital
QUESTION N 6
Le traitement comporte:

2+
2

25points
3+3+
1

la chirurgie, en urgence, aprs ralisation d'un bilan propratoire


(groupe rhsus + recherche d'anticorps irrguliers, ionogramme sanguin,
NFS-plaquettes, bilan de coagulation, acide lactique): dbridement et rsection
des zones ncroses
une antibiothrapie par voie intraveineuse: dans le cadre d'une fasciite
ncrosante de la varicelle (streptococcique), le traitement recommand
associe amoxicilline
(ou association amoxicilline-acide clavulanique pour couvrir un ventuel
staphylocoque associ) et clindamycine (inhibe la synthse des toxines)
mesures de ranimation comprenant au minimum un remplissage aux
cristallodes ou aux collodes dans les formes graves (20 mL/kg)
Certains prconisent l'administration de gammaglobulines par voie
intraveineuse
Surveillance de l'enfant en service de soins continus ou de ranimation
selon la rponse au remplissage: surveillance par scope de la frquence
cardiaque,
de la frquence respiratoire, de la saturation en oxygne et de la pression
artrielle toutes les 10 minutes au dbut,
surveillance de la diurse et du niveau de conscience horaire

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RFRENCES
Conseil suprieur d'hygine publique de France (section des maladies transmissibles): Avis
relatif la vaccination contre la varicelle, sance du 19 mars 2004. Bull pidemiol Hebdo
2005; 8: 29.
Floret D. Varicelle de l'enfant. Paris: Elsevier-Masson, 2006; Encycl Med Chir 4-3106-B20.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

N 84: Infections herps virus de l'enfant et de l'adulte immunocomptents.


Objectifs secondaires:
N 75: pidmiologie et prvention des maladies transmissibles: mthodes de surveillance.
N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
N 87: Infections cutano-muqueuses bactriennes et mycosiques.
DIFFICULT
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CAS CLINIQUE N 20
Un nourrisson garon de 8 mois est amen l'hpital pour fivre et ruption. Il s'agit du
premier enfant de parents jeunes et en bonne sant, gard domicile. Il a reu les vaccins
suivants: vaccin diphtrique, ttanique, coquelucheux acellulaire, poliomylitique et conjugu
de l'Haemophilus B (Pentavac) + vaccin pneumococcique conjugu 13 valents (Prevenar)
2, 3 et 4 mois, vaccin de l'hpatite B (Engerix B) 6 et 7 mois.
Son histoire a dbut il y a 7 jours par de la fivre accompagne d'une toux sche. La fivre
a t d'emble leve, entre 39 et 40 C, ragissant bien aux antithermiques et s'est
accompagne d'une atteinte de l'tat gnral avec une anorexie et un tat grognon. Le mdecin
traitant a t consult aprs 48 heures de fivre et n'a rien dcouvert l'examen et a conseill la
poursuite du traitement symptomatique de la fivre. Au 5e jour, l'enfant est remontr au mdecin
traitant en raison de la persistance de la fivre. Le mdecin constate la prsence d'une gorge
rouge. Il existe un rythme de la rgion prinale apparu 48 heures auparavant avec des zones
de desquamation. Un traitement antibiotique est prescrit par amoxicilline 250 mg 2 fois par jour
(l'enfant pse 8 kg).

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La fivre persiste malgr un traitement systmatique par paractamol et l'tat gnral


continue se dgrader avec un cri geignard lors de la mobilisation. L'apparition d'une ruption
amne la famille conduire l'enfant l'hpital.

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l'admission, l'enfant prsente une fivre 39,5 C. Il est abattu et geignard. Son pouls est
130/min, le temps de recoloration immdiat et sa PA 90/50 mmHg. Il n'existe pas de raideur
mninge. Il n'existe pas d'hpatomgalie ni de splnomgalie, ni d'adnopathies. L'examen des
tympans ne montre pas d'otite. Il existe une lgre conjonctivite.

w
w
Il existe une ruption
dont le dtail vous est montr sur les photographies prsentes dans
w
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/
:
les figures 1, 2 et 3.
Les photographies prsentes dans les figures 4 et 5 montrent le facis de
p
t
l'enfant et letdtail de sa langue. (Voir ces figures en couleur au verso de la couverture.)
h
L'examen ORL retrouve par ailleurs une gorge rouge

Parmi les examens pratiqus, vous obtenez rapidement les rsultats suivants:
NF: GR = 4,3 G/dL, Hb = 108 g/L, GB = 15 G/L, polynuclaires = 88 %, lymphocytes = 8
%, monocytes = 4 %, plaquettes = 300 G/L, CRP = 150 mg/L.
Questions
QUESTION N 1
Dcrivez les lsions montres par les diffrentes photographies (fig. 1 5).

Afficher la rponse
QUESTION N 2
numrez et discutez les diffrents diagnostics possibles. Quel est le diagnostic le plus
probable?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Sur quels critres tablirez-vous ce diagnostic? Quel(s) critre(s) de dfinition de la
maladie manque(ent)? Le diagnostic aurait-il pu tre voqu plus tt? Si oui, sur quel(s)
signe(s)?

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QUESTION N 4

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Quel traitement prescrivez-vous (dtailler)? Qu'en attendez-vous?

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QUESTION N 5

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Que redoute-t-on dans cette maladie? Quelles en sont les modalits de diagnostic et de
surveillance?

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pN 6
QUESTION
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t
h
Que savez-vous de l'tiologie et de l'pidmiologie de cette maladie?

Figure 1

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Figure 2

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Figure 3

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Figure 4

Figure 5

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Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
La figure 1 montre une ruption morbilliforme (maculopapules avec
intervalles de peau saine) qui atteint galement
la paume des mains (figure 2)
La figure 3 montre un rythme prinal avec desquamation
La figure 4 montre une rougeur du visage
et des ulcrations de la muqueuse des lvres (chilite).
La figure 5 montre une langue rouge, dpapille (framboise)

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QUESTION N 2
Une ruption morbilliforme associe une rougeur du visage et une
conjonctivite pourraient voquer une rougeole
Cependant, il n'y a pas d'atteinte palmoplantaire dans cette affection,
la toux n'est pas importante
Cette maladie est actuellement rare, surtout cet ge et on n'a pas de notion
de contage
ruption + pharyngite + langue framboise pourrait voquer une scarlatine.
Cependant, l' ruption est morbilliforme (avec intervalles de peau saine)
On peut voquer une maladie virale avec une ruption d'origine
mdicamenteuse (amoxicilline). Les examens biologiques (polynuclose,
lvation de la CRP) ne vont pas dans ce sens
En fait, le diagnostic le plus probable est le syndrome de Kawasaki
QUESTION N 3
L'enfant prsente les critres suivants qui dfinissent le syndrome de
Kawasaki:
fivre depuis plus de 5 jours
ruption cutane
conjonctivite
atteinte des extrmits: ruption palmoplantaire, dme des mains et des
pieds
atteinte buccopharynge: rougeur du pharynx, langue framboise, chilite
Cet enfant prsente donc de la fivre associe 4 des 5 critres de la
maladie, ce qui permet d'affirmer le diagnostic de cette affection dont la

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dfinition est purement clinique. Le seul critre manquant (d'ailleurs le plus rare)
est la prsence d'une adnopathie cervicale
Il n'existe pas de critres biologiques de la maladie. Cependant, la
leucocytose polynuclaires et le syndrome inflammatoire (lvation de la
vitesse de sdimentation [VS] ou de la CRP) sont habituels. La thrombocytose
(absente dans ce cas) est galement vocatrice de la maladie mais cette
manifestation est tardive
Oui, le diagnostic aurait pu tre voqu lors de la seconde consultation
devant
une fivre persistante avec atteinte de l'tat gnral (inhabituelle dans le
cas
d'une pharyngite, qui, cet ge ne peut qu'tre virale) et surtout la prsence
d'une ruption prinale avec desquamation, ce qui est un signe prcoce de la
maladie

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QUESTION N 4
L'enfant doit tre hospitalis
Le traitement du syndrome de Kawasaki repose sur l'association
d'immunoglobulines par voie intraveineuse et d'aspirine
Les immunoglobulines sont administres la dose de 2 g/kg
en une seule perfusion intraveineuse qui doit tre lente
On peut galement administrer 1 g/kg 2 jours de suite.
Surveillance de la tolrance du traitement: initialement la perfusion est
trs lente puis, si la tolrance est bonne, la vitesse de perfusion peut augmenter
Surveillance frquence cardiaque et frquence respiratoire en continu et
pression artrielle toutes les 10 minutes pendant le dbut de la perfusion
(risque de collapsus par raction anaphylactique)
cette phase de la maladie, l'aspirine est administre une forte posologie
(anti-inflammatoire), soit 50 100 mg/kg/j, durant toute la phase fbrile
Aprs dfervescence, on peut passer des doses antiagrgants (10 20
mg/kg/j)
L'effet attendu est une chute de la fivre et une amlioration rapide de l'tat
gnral. Surtout, il a t dmontr que ce traitement peut rduire le risque de
complication cardiovasculaire

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QUESTION N 5
Le risque essentiel du syndrome de Kawasaki rside dans l'apparition de
complications cardiovasculaires
la phase prcoce de la maladie peut survenir une myocardite ou une

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pricardite
Le risque essentiel est la survenue d'anvrismes des coronaires qui
concernent environ 20 % des malades. La phase de risque maximale est la 2-3e
semaine.
Ces anvrismes peuvent se thromboser, tre l'origine d'emboles et
d'infarctus, se rompre ou tre l'origine d'une cardiopathie ischmique
Les anvrismes peuvent beaucoup plus rarement toucher d'autres territoires
vasculaires
Le diagnostic des complications cardiovasculaires repose sur la
radiographie pulmonaire,
l'lectrocardiogramme,
mais surtout sur l'chocardiographie
Cet examen doit tre fait la phase prcoce (myocardite, pricardite) et
rpt au-del de la 2e semaine d'volution. L'enfant doit tre sous surveillance
par scope la phase initiale

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OBJECTIFS PDAGOGIQUES

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Objectif principal:

N 94: Maladies ruptives de l'enfant.


Objectif secondaire:
N 203: Fivre aigu chez l'enfant et chez l'adulte.
DIFFICULT
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QUESTION N 6
Le syndrome de Kawasaki est de cause inconnue. Il s'agit probablement
d'une maladie infectieuse dont l'agent n'a jamais pu tre isol
La maladie est surtout frquente au Japon o elle entrane des pidmies.
Environ 200 cas annuels sont observs en France
Elle touche essentiellement les nourrissons et les jeunes enfants,
prfrentiellement les garons

de

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CAS CLINIQUE N 21
Martin, 6 ans, est en grandes vacances depuis 2 jours dans la ferme de ses grands parents et
prsente une gne respiratoire brutale. Il pse 23 kg.
Il a dj fait 4 bronchiolites quand il tait plus petit et prsente chaque anne au printemps
des larmoiements avec prurit et ternuement.
l'ge de 5 ans, il a t hospitalis en surveillance en ranimation et la crise avait
finalement cd sous arosols rapprochs.
Ses grands-parents lui administrent 10 bouffes de salbutamol (Ventoline) puis nouveau
10 bouffes 10 minutes aprs sans rsultats et consultent aux urgences les plus proches.

/
m

l'arrive, Martin est trs essouffl, n'arrive pas parler. Il transpire mais ne frissonne
pas. Sa temprature est 37,5 oC, sa saturation 86 % sous air. FC = 140/min.

o
c
.
L'examen trouve un tirage intercostal, un battement des ailes du nez, unefrein expiratoire.
L'auscultation objective quelques rles sibilants et la percussion un tympanisme
in bilatral.
c
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d
Devant cette crise d'asthme aigu grave, vous dcidez e
de l'hospitaliser en ranimation.
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Questions
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QUESTION N 1
s
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Quels sont les lments de gravit prsents dans l'nonc? Prcisez quels lments de
wclinique manquent pour prciser la gravit de la crise.
l'interrogatoire et de l'examen
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:
Afficher la rponse
p
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ht N 2
QUESTION
Aprs 3 arosols de salbutamol espacs de 20 minutes, l'tat de Martin ne s'est toujours pas
amlior. Quel traitement mettez-vous en place?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Votre traitement a t finalement efficace. Martin peut sortir 8 jours aprs son admission.
Quelles recommandations lui donnez-vous et quelles sont les modalits de surveillance que
vous lui proposez?
Afficher la rponse

QUESTION N 4
Quatre mois plus tard, Martin revient avec l'examen que vous lui aviez demand de raliser
aprs sa sortie (fig. 1). Interprtez-le.

Figure 1
Afficher la rponse

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Que dcidez-vous?
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QUESTION N 5

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QUESTION N 6
Des prick-tests raliss avec diffrents allergnes trouvent une sensibilisation aux gramins
et aux acariens. Quelle est la physiopathologie de cette raction? Que lui proposez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

25points

Dans l'nonc, les lments de gravit retenir sont:


existence d'une crise grave antrieure laissant supposer que l'asthme est
sous-valu et sous-trait
absence d'efficacit des arosols de bronchodilatateur bta-2 mimtique
dyspne svre (essoufflement, n'arrive pas parler)
hypoxie l'admission (SpO2 < 90 %) et signes d'hypercapnie (sueurs)
signes de luttes importants (tirage, battement, frein expiratoire)
Les lments de gravit manquants sont:
l'interrogatoire: traitement de fond ventuel, arrt d'une corticothrapie
dans les 3 mois qui prcdent
frquence des crises (crises subintrantes?)
troubles de la conscience faisant craindre une fatigue respiratoire et une
hypercapnie
FR: apne, bradypne ou hyperpne > 30/min
pouls paradoxal de plus de 15 mmHg
HTA, cphales, troubles du comportement (signe d'hypercapnie)
signes d'insuffisance cardiaque droite: hpatomgalie, turgescence
jugulaire, reflux hpatojugulaire, dme des membres infrieurs, signe de
Kussmaul
dbit expiratoire de pointe mesur par pick-flow effondr

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QUESTION N 2
Oxygnothrapie continue au masque haute concentration (> 6 L/min)
Btamimtique IVSE ou nbulisation continue selon les auteurs
Atropinique en arosol
et humidification de l'air inspir
Corticothrapie par voie gnrale (2 mg/kg/j): prednisone: 50 mg
intraveineux
Rhydratation par perfusion avec supplmentation en potassium et en
magnsium
Surveillance continue par scope (FR, FC et SpO2),

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surveillance des troubles de conscience


et des signes d'hypercapnie signant un puisement respiratoire
et surveillance des gaz du sang et de l'ionogramme
QUESTION N 3
Consultation rgulire/3 mois initialement, puis tous les 6 mois, avec suivi
du dbit expiratoire de pointe (DEP) quotidien (carnet de surveillance)

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EFR tous les 6 mois un an


ducation et acquisition thorique sur la maladie, technique sur l'utilisation
du peak-flow, du nbuliseur et sur la conduite tenir thrapeutique (quand
utiliser le spray..). Prsence systmatique du spray porte de main
Carnet de surveillance
viction des facteurs favorisants: chat, chien, tabac (passif), moquette,
tapis
valuation allergologique
QUESTION N 4
Il s'agit d'une exploration fonctionnelle respiratoire avec courbe
dbitvolume
Le trac rvle un trouble obstructif, aspect concave vers le haut
Les dbits expiratoires moyens 25 % et 75 % (DEM 25 et 75)
sont trop bas
et reprsentent la mauvaise vacuation de l'air des petites et moyennes
bronches, alors que le dbit expiratoire de pointe est normal

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Figure 2
QUESTION N 5
Indication d'un traitement de fond par corticodes inhals quotidien pour une
dure d'au moins 3 mois, avec surveillance du dbit expiratoire de pointe rgulier
et nouvelle EFR dans 3 mois

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QUESTION N 6
Mise en vidence d'une hypersensibilit de type immdiat mdie par les
IgE dans le cadre d'une atopie probable
Pntration de l'antigne dans le tissus sous-cutan et pontage des IgE fixes
sur les rcepteurs spcifiques sur les mastocytes (FcRI)
Libration de cytokines prformes (histamine++) et noformes
(leucotrine, prostaglandine, interleukines)
Dilatation des artrioles, modification de la permabilit capillaire et
dme
localis, recrutement de cellules inflammatoires. Responsable de l'aspect de
papule infiltre lue 20 minutes
On peut proposer une dsensibilisation spcifique ces 2 antignes
(induction de tolrance) en introduisant trs petite dose, mais plusieurs
reprises,
l'antigne et en augmentant progressivement les doses

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La dsensibilisation n'est possible que si l'allergie est mdie
par les IgE. Elle est
e
d ou impossible pour les autres
possible chez les sujets sensibles aux acariens et pollens,e
rare
allergnes respiratoires.
m
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RFRENCES
o
s
re des produits de sant (Afssaps) et Agence nationale
Agence franaise de scurit sanitaire
t
.
d'accrditation et d'valuationw
en sant (ANAES) (septembre 2004): Recommandations pour le
suivi mdical des patientsw
asthmatiques adultes et adolescent.
w
/
/
:
Haute Autorit
de sant (HAS), Association franaise de pdiatrie ambulatoire (AFPA)
p
t
(juillet 2005):
ht ducation thrapeutique de l'enfant asthmatique et de sa famille en pdiatrie.
1

L'Her E. Rvision de la troisime confrence de consensus en ranimation et mdecine


d'urgence de 1988: prise en charge des crises d'asthme aigus graves de l'adulte et de l'enfant.
Ranimation 2002; 11: 1-9.
Abbas AK, Lichtman AH. Les bases de l'immunologie fondamentale et clinique. Paris:
Elsevier, coll. Campus, 2006.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 226: Asthme de l'enfant et de l'adulte.

Objectifs secondaires:
N 115: Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte.
N 193: Dtresse respiratoire aigu du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Corps tranger
des voies ariennes suprieures.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

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CAS CLINIQUE N 22
Un nourrisson de 3 mois est amen par ses parents aux urgences pour un malaise avec
pleur survenu domicile. D'aprs les parents, l'enfant tait ple, apathique, peu ractif,
douloureux et geignard aux stimulations. l'admission, l'enfant est ractif mais ple et
hypotonique, geignard. Sa pression artrielle est 110/70 et sa frquence cardiaque est labile,
passant de 100 170/min en peu de temps. Vous retrouvez une temprature corporelle 36 C,
et l'examen clinique retrouve quelques petites ecchymoses sur le thorax. Les parents vous disent
qu'il s'agit d'un enfant pleurant beaucoup, notamment le soir partir de 18 heures. Durant votre
examen clinique, le nourrisson prsente des clonies de l'hmicorps gauche et de la paupire,
ses yeux sont dvis vers la gauche.
Questions
QUESTION N 1

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Dcrivez vos gestes immdiats et vos prescriptions prcises dans l'ordre chronologique.
Afficher la rponse
QUESTION N 2

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Devant un malaise grave de l'enfant, quels sont les lments importants de l'interrogatoire ?
Afficher la rponse

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Que recherchez-vous
l'examen clinique?
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Affichertlatp
rponse
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QUESTION N 3

QUESTION N 4

Aprs votre traitement initial, le nourrisson ne convulse plus, sa respiration alterne entre
des phases d'apnes et de polypne, sa pression artrielle est 120/80 et sa frquence
cardiaque atteint parfois 80. Quelle est votre attitude immdiate sur le plan de la prise en
charge thrapeutique et de votre surveillance (par ordre chronologique et par priorit)?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous dcidez de raliser rapidement un scanner crbral. Que recherchez-vous avec cet
examen?

L'examen du carnet de sant montre que la courbe de primtre crnien s'est acclre
depuis un mois et que les parents ont dj consult plusieurs fois pour des pleurs excessifs.
Vous notez qu'un mois auparavant, un malaise moins svre avait eu lieu aprs une crise de
pleurs.
Le bilan de coagulation de l'enfant est normal et les anomalies que vous avez recherches
au scanner crbral sont confirmes. Les parents n'ont pas d'explications claires pouvant
expliquer les lsions constates.
Afficher la rponse
QUESTION N 6

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Quels autres examens vous permettront de confirmer votre diagnostic? Prcisez ce que vous
recherchez.
Afficher la rponse
QUESTION N 7

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Quel diagnostic final voquez-vous? Justifiez et classez votre diagnostic en hautement


probable, probable ou possible.
Afficher la rponse
QUESTION N 8

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Affichertlatp
rponse
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Quelle est la dcision mdicolgale prendre et auprs de qui? Listez les diffrents
lments indispensables devant faire partie du document.

Retour au dbut

Rponses
QUESTION N 1
Hospitalisation immdiate et installation dans une salle d'accueil d'urgence
vitale
Monitoring FC, FR, TA, SpO2, T
Libration des voies ariennes: mise en PLS, aspiration nasopharynge,
Gudel
Oxygnothrapie pour maintenir SpO2 > 94 %
Anticonvulsivant: si abord veineux obtenu, soit clonazpam (Rivotril) 0,04

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2
2

mg/kg IV, sinon diazpam (Valium) IR 0,5 mg/kg ou midazolam (Hypnovel)


intrabuccal 0,5 mg/kg
Surveillance hmodynamique et score de Glasgow
Dextro et bilan sanguin: ionogramme, NFP, Coag, GDS, lactate, calcmie
QUESTION N 2
L'interrogatoire visera prciser les circonstances du malaise: le lieu,
l'heure prcise, la notion de vomissements pralables, de fivre, de mouvements
anormaux ou de pleurs pralables
Les parents seront interrogs sur:
la description de l'tat de l'enfant avant, pendant et aprs le malaise
les gestes effectus (manuvre de ranimation ventuellement effectues)
les antcdents: antcdents identiques, antcdents personnels et familiaux
de malaise, de mort subite ou inexpliqus, de reflux gastro-sophagien
les causes de la prsence d'ecchymoses
Le contexte sociofamilial sera recherch par interrogatoire: profession,
fratrie, couple, mode de garde

1
1
10points
3

1
1

1
/
m

.co

e
n
ci

e
d
e

3
1

QUESTION N 3
Tension de la fontanelle
Examen neurologique la recherche de signes de localisation, examen des
pupilles, score de Glasgow pdiatrique
Recherche d'autres hmatomes ou contusions en particulier au niveau du
crne
Recherche d'une fracture de membre, de ctes
Auscultation cardiopulmonaire, frquence cardiaque et tension artrielle
Mesure du primtre crnien

10points
2

QUESTION N 4
Hospitalisation en urgence dans un service de ranimation
Pose d'une voie veineuse priphrique
Oxygne, ventilation au masque
Intubation et sdation-analgsie
Ventilation mcanique en normocapnie, tte surleve 30
Mannitol 20 % 0,5 g/kg en 20 minutes
Anticonvulsivant: phnytone (Dilantin) ou phnobarbital (Gardenal)
intraveineux en perfusion lente de 20 minutes
Surveillance neurologique: score de Glasgow et examen des pupilles toutes
les heures,

19ponits
2
1
1
5
2
2

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/
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.
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2
2
1
1
2

Surveillance hmodynamique: pression artrielle toutes les 30 minutes,


frquence cardiaque, frquence respiratoire, saturation en O2 et temprature en
continu, et CO2

Bilan sanguin: NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, groupe sanguin avec


Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers, bilan de coagulation, protine C
ractive, bilan prtransfusionnel (srologies hpatites B, C et VIH), gaz du sang
et acide lactique
QUESTION N 5
On recherche un saignement intracrbral: un hmatome sous-dural le plus

16points
4+2

souvent bilatral, une hmorragie mninge, voire un hmatome


intracrnien
On recherche les signes d'dme crbral: disparition des citernes de la
base, mauvaise visibilit des sillons avec disparition de la dissociation
substance grise-substance blanche, dviation ou non de la ligne mdiane avec ou
non effet de masse
On recherche galement des signes en faveur de lsions anciennes
On recherche par les fentres osseuses, une ou des fractures du crne

rde

d
e
m

/
m

o
c
.
e

in
c
e

1+1

4
2
2

QUESTION N 6
Le fond d'il la recherche d'hmorragies rtiniennes diffuses, en
flammches ou en flaques, bilatrales plus ou moins accompagnes d'hmorragie
du vitr
Un grill costal la recherche de fractures antrieures de ctes 2 Des
radiographies osseuses du corps entier interprtes par un senior de
radiologie

12points

QUESTION N 7
La coexistence de:
lsions crbrales confirmes par le scanner crbral (avec probablement
des lsions d'ge diffrent puisque la courbe de primtre crnien a augment
depuis plus de 1 mois et que l'enfant a dj prsent un malaise similaire)
de lsions osseuses costales
et d'absence d'explications claires donnes par les parents (discordance
avec gravit des lsions)
chez un nourrisson prsentant des pleurs frquents voquent une
maltraitance et plus prcisment un traumatisme crnien inflig par
secouement
d'autant plus qu'il n'existe pas d'anomalies de coagulation pouvant expliquer
les lsions hmorragiques retrouves au scanner

10points

t
.
w

o
s
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h

w
w
://

1
1
1
2+2
1

Le diagnostic est hautement probable


QUESTION N 8
Signalement judiciaire au procureur de la rpublique avec copie au
prsident du conseil gnral
Nom, prnom, date de naissance, adresse complte
Noms et prnoms des parents
Antcdents
Histoire actuelle: les faits
Les diffrents rsultats de l'examen paraclinique: scanner, radiographies
osseuses, fond d'il
lments de l'enqute sociale
Explications donnes la famille
Rapport avec la famille
L'volution de l'tat clinique de l'enfant
Signature avec coordonnes compltes

13points
2+2
1
1
1
1
1

o
c
.
e

/
m

in
c
e

d
e
mrapport d'orientation TC inflig.
Haute Autorit de sant (2011): Audition publique,
e
d
r
Loi n 2007-293 du 5 mars 2007 rformant
o la protection de l'enfance.
s
tre
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
.
w
w
Objectif principal:
w
/
/
: grave du nourrisson et mort subite.
N 210: Malaise
p
t
t
h
Objectifs secondaires:
RFRENCES

N 37: Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.


N 190: Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.
N 230: Coma non traumatique.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

1
1
1
1

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m

CAS CLINIQUE N 23
Le 22 fvrier, vous recevez votre cabinet un nourrisson de 5 mois, sans antcdent, chez
qui vous suspectez une bronchiolite devant un tableau de dtresse respiratoire aigu.
Questions
QUESTION N 1
Qu'est-ce qu'une bronchiolite? Quelle en est la symptomatologie classique? Quel est l'agent
tiologique le plus frquent?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels signes de gravit allez-vous rechercher?
Afficher la rponse

/
m

in
c
e

o
c
.
e

d
e
msignes. Vous dcidez de le traiter
Fort heureusement, l'enfant ne prsente aucun de ces
e
domicile. noncez votre prise en charge. Si l'enfant
avait t g de 15 jours de vie, votre prise
d
r
o
en charge aurait-elle t diffrente?
s
tre
Afficher la rponse
.
w
w
QUESTION N 4 w
/
/
:
Deux jourstp
plus tard, cet enfant, trait domicile, prsente une crise convulsive
t
tonicoclonique
gnralise de dure brve cdant spontanment avant l'arrive du SAMU. Il
h
n'est pas fbrile au moment de la crise. Les parents vous disent qu'il avait du mal respirer,
QUESTION N 3

toussait beaucoup mais mangeait encore bien. Ils avaient not qu'ils changeaient peu souvent les
couches.
Quelle complication responsable de la crise convulsive suspectez-vous? Quel en est le
mcanisme physiopathologique le plus probable dans le cas prsent?
Quels examens demandez-vous pour la confirmer?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Cette complication est confirme. Quelles mesures thrapeutiques mettez-vous en uvre?


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Si l'enfant avait t un ancien prmatur de moins de 32 semaines d'amnorrhes avec
dysplasie bronchopulmonaire, quelle mesure prventive aurait-on pu proposer?
Afficher la rponse
Retour au dbut

/
m

Rponses
QUESTION N 1
Infection virale dyspnisante des voies respiratoires basses
entranant une inflammation et une obstruction des bronchioles et des
alvoles
Infection due le plus souvent une infection par le virus respiratoire
syncytial (VRS)
Symptomatologie:
Dtresse respiratoire aigu obstructive avec
- polypne
- signes de lutte (tirage intercostal, balancement
thoraco-abdominal, entonnoir xiphodien, battement des
ailes du nez, geignement expiratoire)
- toux
- sibilants ou
wheezing
1
l'auscultation
pulmonaire
Syndrome infectieux avec fivre souvent modre
Rhinorrhe ou encombrement nasopharyng

cin

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h

QUESTION N 2
Dtresse respiratoire menaante:
aggravation des signes de lutte: tirage important, battement des ailes du
nez, balancement thoraco-abdominal
hypoxie avec cyanose
signes d'hypercapnie (tachycardie, sueurs, hypertension artrielle, troubles
de la conscience)

20points
4
1+1
4
2
1
1
1

2
2
20points
2
2
2

2
2
2
1
5
1

puisement ventilatoire
apnes-bradycardies
Difficults d'alimentation, vomissements
Troubles hmodynamiques avec tachycardie, marbrures, TRC allong
Gravit lie au terrain*:
ge < 6 semaines
maladie chronique ou svre sous-jacente (immunodpression,
insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie, prmaturit, maladie
neuromusculaire)
* Si absent: - 5 points.
QUESTION N 3
Traitement symptomatique
Kinsithrapie respiratoire non systmatique, uniquement si toux productive*
Fractionnement de l'alimentation
Dsobstruction rhinopharynge au srum physiologique plusieurs fois par
jour
Position semi-assise
Suppression des nuisances (tabagisme passif, fume)
Antipyrtiques en cas de fivre
Surveillance de la respiration, recherche d'une ventuelle cyanose, de
l'alimentation
Oui
Hospitalisation systmatique du fait d'une gravit lie l'ge
Risque de mort subite

w
/
/
p:

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t
t
h
REMARQUES

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30points
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1
2

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4
2
3
2
2
4
4
2

Antibiothrapie rarement indique


Corticothrapie et mucolytiques non recommands
Antitussifs strictement contre-indiqus+++
Kin respiratoire non systmatique, prescrire au cas par cas et rvaluer par
le kinsithrapeute (pas de preuve de son efficacit)
QUESTION N 4
Convulsion sur hyponatrmie, complication frquente

10points
4

SIADH
probable,
aliment
non perfus)
Clinique:(oligurie
poids, diurse
desenfant
24 heures,
volmie
Paraclinique: ionogramme sanguin et urinaire

4
1
1

QUESTION N 5
Restriction hydrique
Perfusion intraveineuse avec recharge sode intraveineuse sur plusieurs
heures car forme svre responsable de convulsions
Traitement symptomatique des convulsions le cas chant
Surveillance:
clinique: examen neurologique, diurse, poids
paraclinique: ionogramme sanguin de contrle H6
QUESTION N 6
Anticorps monoclonal dirig contre les protines du virus respiratoire
syncytial:
palivizumab (Synagis): 1 injection par mois pendant la priode pidmique

10points
4
2
1
1
1
1

o
c
.
e

/
m 9

in
c
e

10points

d
e
Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (ANAES) (2000): Confrence de
m
consensus. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson.
e
d
r
o produits de sant (Afssaps) (mars 2011): ContreAgence franaise de scurit sanitairesdes
e ans des mdicaments antitussifs antihistaminiques H1
indication chez l'enfant de moins de r
deux
t
.
de 1 gnration et du fenspiride
utiliss dans le traitement de la toux.
w
w
w
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
/
/
:
p
t
Objectiftprincipal:
h
RFRENCES

re

N 86: Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.


Objectifs secondaires:

N 75: pidmiologie et prvention des maladies transmissibles: mthodes de surveillance.


N 193: Dtresse respiratoire aigu du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Corps tranger
des voies ariennes suprieures.
DIFFICULT
2/3

Retour au dbut

ht

/
/
:
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m

CAS CLINIQUE N 24
Un enfant de 4 ans revient des Comores o il a pass les vacances scolaires comme chaque
anne. Il consulte son mdecin traitant pour une fivre 39 oC, des vomissements. Il a eu deux
selles liquides et se plaint de maux de tte et de douleurs abdominales. Il ne prend aucun
mdicament et n'a pris aucun traitement durant son sjour. Le mdecin le trouve somnolent et
trs fatigu. Il dcide de le faire hospitaliser.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic doit-il tre voqu systmatiquement et quel examen demandez-vous dans
ce contexte?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

n
i
c
Votre diagnostic est confirm et vous demandez des examense
biologiques pour apprcier la
d que vous en attendez?
gravit de la maladie. Quels examens demandez-vous et qu'est-ce
e
m
Afficher la rponse
e
d
r
o
QUESTION N 3
s
e
r
t
.
Dans le bilan demand vous retrouvez une anmie 7,5 g/dL. Quel est le mcanisme de
w
l'anmie dans cette maladie?
w
w
/
/
Afficher la rponse
:
p
t
ht N 4
QUESTION
QUESTION N 2

L'enfant vomit beaucoup. Il est confus, agit puis s'endort. Biologiquement, il existe une
hyponatrmie 127 mmol/L, une insuffisance rnale avec cratininmie 90 mol/L, urmie
10 mmol/L, les transaminases sont augmentes (ASAT = 135, ALAT = 157) et le bilan de
coagulation montre un temps de cphaline active (TCA) 55 secondes, un taux de
prothrombine (TP) 48 % (facteur V 60 %), le fibrinogne est 1,2 g/L. Quel traitement
prescrivez-vous? Quels sont les risques de ce traitement? Donnez vos lments de surveillance.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Si vous aviez t son mdecin traitant, quels auraient t vos conseils et vos prescriptions

avant de partir aux Comores?


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Toute fivre au retour d'un pays d'endmie paludenne doit faire voquer le
diagnostic de paludisme ou accs palustre*
Le diagnostic se fera par la ralisation d'un frottis sanguin permettant de
retrouver l'examen direct des parasites intra-rythrocytaires
*- 5 points si absent.

/
/
:
tp

w
w
w

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o

10
5

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 2
NFS - plaquettes
la recherche d'une anmie et d'une thrombopnie
Un ionogramme sanguin pour rechercher une lvation de la cratinine
et de l'urmie, une hyponatrmie et des signes de dshydratation (protidmie
leve, acidose mtabolique avec bicarbonate bas), une hypoglycmie
Une bilirubinmie qui est souvent leve en cas d'hmolyse importante et une
haptoglobine qui sera alors effondre
Un bilan de coagulation qui peut montrer une CIVD avec baisse du taux de
prothrombine et une augmentation du TCA
La protine C ractive souvent leve

in
c
e

d
e
m

15points

15points
3
1+1
3
1+1+
1
1
1
1
1

QUESTION N 3
L'anmie est le plus souvent lie une hmolyse mcanique
Cependant, dans la forme anmique de l'accs palustre grave comme c'est le
cas ici, la profondeur de l'anmie peut s'expliquer par des infections rptes
ou par des anmies carentielles associes

10points
6

QUESTION N 4
Il s'agit d'un paludisme grave ou neuropaludisme
C'est une urgence thrapeutique. L'enfant doit tre hospitalis en urgence
en ranimation
Le traitement prconis initialement est la quinine intraveineuse
(Quinimax 8 mg/kg toutes les 8 heures)
Ce traitement prsente plusieurs risques pouvant mettre en jeu le pronostic
vital du patient:

30points
10
2
1

2+2

hypoglycmie imposant une surveillance rgulire des dextros et une


perfusion
de srum
glucos
simultane
troubles
du rythme
cardiaque
de type bradycardie, torsade de pointe, voire
fibrillation ventriculaire par allongement du QT
hypotension, arrt cardiaque
bourdonnements d'oreille, cphales, vertiges et tremblements sont les
autres effets secondaires
en surdosage une ccit, une surdit et des convulsions peuvent survenir
La perfusion doit tre lente et le surdosage vit
La surveillance comportera donc un ECG avant et aprs perfusion de
quinine
Prise de la pression artrielle toutes les 30 minutes durant la perfusion
Scope ncessaire
Surveillance neurologique car le risque d'accs pernicieux est rel avec
surveillance du score de Glasgow et des pupilles toutes les heures

1
1
1
1
1
2
2
2
2

/
m 2

in
c
e

o
c
.
e 30 points

QUESTION N 5
1. Les vaccinations:
Les vaccinations recommandes habituelles doivent tre jour:
diphtrie, ttanos, poliomylite, Haemophilus, coqueluche, hpatite B et
pneumocoque, rougeole, oreillons, rubole et BCG*
La vaccination contre l'hpatite A est galement recommande
Les autres vaccins recommands pour les Comores sont: vaccination
contre le mningocoque A, C, W135, Y et vaccination contre la fivre
typhode
2. La prophylaxie antipaludenne:
La mfloquine (Lariam) ou l'association proguanil-atovaquone
(Malarone) peuvent tre proposes chez cet enfant
Les mesures de lutte contre les moustiques doivent tre expliques:
vtements longs, moustiquaires imprgnes de rpulsifs
3. Les mesures d'hygine sont le lavage des mains, viter les baignades
en eaux stagnantes, viter la marche pieds nus
4. Prescription de solut de rhydratation en cas de diarrhes

t
.
w

s
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r

w
w
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1
2
1+1

p
t
t
h

4
3**
4
2+2
*1

point
par germe.
** Si

au moins
1 des 2
produits cits.

RFRENCES
Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF): Recommandation pour la
pratique clinique: Prise en charge et prvention du paludisme d'importation Plasmodium
falciparum, rvision 2007 de la Confrence de consensus 1999.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 99: Paludisme.
Objectif secondaire:

/
m

N 107: Voyage en pays tropical: conseils avant le dpart, pathologies du retour: fivre,
diarrhe.

d
e
m

2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
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DIFFICULT

CAS CLINIQUE N 25
Anne, 2 ans, est amene au service d'urgence de l'hpital car elle est trs fatigue, pleure
la marche et ne veut plus manger.
l'examen, vous trouvez un souffle systolique 2/6, une pleur cutanomuqueuse, des
lsions ponctiformes au niveau des chevilles qui ne s'effacent pas la vitropression. Elle
prsente galement une splnomgalie ainsi qu'une polyadnopathie.
Le bilan que vous ralisez est le suivant: NFS: hmoglobine = 79 g/L, VGM = 85 L,
plaquettes = 28 G/L, GB = 2 G/L dont 50 % de PNN, CRP = 14 mg/L.
Questions
QUESTION N 1

o
c
.
e

Quel diagnostic voquez-vous et quel examen ralisez-vous en urgence?


Afficher la rponse
QUESTION N 2

in
c
e

d
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m

e
d
r
o

/
m

Citez sans dtailler les diffrentes causes de pancytopnie.


Afficher la rponse

s
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.tr

w
w
Quel bilan prthrapeutique
envisagez-vous?
w
/
/
:
Afficher latp
rponse
t
h
QUESTION N 3

QUESTION N 4

Dcrivez succinctement les principes du traitement.


Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vingt ans plus tard, alors qu'Anne est compltement gurie de son affection, elle consulte
son mdecin gnraliste car elle prsente une dyspne d'effort d'installation progressive. Sa PA
est 120/78 mmHg. L'auscultation ne retrouve pas de souffle mais une FC 120/min au repos.
Quelle complication du traitement redoutez-vous? Comment en faire le diagnostic?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
L'chocardiographie trouve une fraction de raccourcissement 30 %, un volume d'jection
45 % et une dilatation des cavits droites et gauches. Quel(s) traitement(s) lui proposez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Leucmie aigu lymphoblastique sur:
ge: premire cause de tumeur maligne cet ge
altration de l'tat gnral: anorexie.
syndrome tumoral: douleur osseuse (marche impossible),
polyadnopathie, splnomgalie
pancytopnie:
- pleur cutanomuqueuse, anmie normocytaire
- purpura thrombopnique
- leucopnie et neutropnie
Mylogramme en urgence la recherche d'une blastose mdullaire

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
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e
d
r
o

QUESTION N 2

ht

Cause centrale:
envahissement mdullaire (mtastatique, leucmie, lymphome)
syndrome mylodysplasique
aplasie mdullaire, mylofibrose
Cause priphrique:
auto-immune: syndrome de Evans, lupus
infectieux: paludisme, infection bactrienne svre
mcanique : syndrome hmolytique et urmique, microangiopathie
thrombotique
QUESTION N 3
Tolrance:
bilan cardiaque: chocardiographie cardiaque
bilan rnal: cratinine plasmatique

/
m

o
c
.
e

in
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d
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m

32 points
10
1
2
2
1+1
2+1
1
1
10

16
points
5
1
1
1
5
1
1
1
30 points
2
2

bilan hpatique: TP, transaminase


Extension:
immunophnotypage, caryotype et biologie molculaire sur moelle 1 + 1 +
ponction lombaire

1
2
18
points
5
3

QUESTION N 4
Polychimiothrapie:
traitement d'induction:
avec prvention neuromninge par chimiothrapie intrathcale
radiothrapie sur le SNC
traitement de consolidation
traitement de maintenance (dure 2 ans)
Allogreffe gno-identique en cas de risque lev de rechute
Prvention du syndrome de lyse et des complications infectieuses

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

in
c
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m

QUESTION N 5

1 +1

8
points

Insuffisance cardiaque chronique secondaire une cardiomyopathie aux


anthracyclines
QUESTION N 6

w
w
w

s
e
.tr

Rgime pauvre en sel


Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, dyslipidmie,
diabte)
Traitement diurtique (anse spironolactone)
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
-bloquant
digitalique
Greffe cardiaque en cas d'chec du traitement pharmacologique

/
/
:
tp

ht

8
15
points
2

RFRENCES
Polycopi national de pdiatrie (2005). www.uvp5.univ-paris5.fr Polycopi national
d'hmatologie (2001).
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

3
3
2

1
3
4
3
2

N 162: Leucmies aigus.


Objectifs secondaires:
N 144: Cancer de l'enfant: particularits pidmiologiques, diagnostiques et
thrapeutiques.
N 250: Insuffisance cardiaque de l'adulte.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
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m

CAS CLINIQUE N 26
Une maman consulte le 3 mai avec Julien, son enfant de 10 mois parce qu' il a du mal
respirer et que c'est de pire en pire depuis 1 semaine Elle a constat galement depuis
plusieurs jours une boule au niveau du cou et que son enfant mangeait moins bien.
Le carnet de sant ne signale aucun antcdent particulier. L'enfant est n terme avec un
poids de naissance 3 280 g.
Questions
QUESTION N 1
Quelles caractristiques de la dyspne recherchez-vous permettant de localiser plus
prcisment, de manire anatomique, l'origine de la dyspne?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

in
c
einspiratoire associe un
Vous constatez une dyspne aux deux temps, prdominance
d
e
stridor. quel endroit localisez-vous l'atteinte respiratoire?
Quelles sont les principales
m
causes de dyspne larynge que vous connaissez see
rvlant de manire aigu, brutale? Donnez
d
les caractristiques de chacune d'elles permettant
r de les diffrencier.
o
s
e
Afficher la rponse
tr
.
w
QUESTION N 3
w
/w de gravit que vous recherchez?
/
Quels sont les:critres
p
t
t
h la rponse
Afficher
QUESTION N 2

QUESTION N 4
L'enfant ne prsente aucun de ces critres. Il n'y a pas de raction inflammatoire biologique
et la numration formule sanguine est normale. En revanche, lors de votre examen clinique
systmatique, vous constatez une hpatomgalie 3 travers de doigts sans splnomgalie et un
myosis droit avec paupire tombante. Vous constatez galement une cassure de la courbe
pondrale depuis 2 semaines. Quel diagnostic faut-il suspecter? Sur quels arguments?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Quels examens complmentaires allez-vous demander et pourquoi?


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quels sont les principes de la prise en charge thrapeutique de cette maladie?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Diagnostic topographique de la dyspne:
larynge:
- bradypne inspiratoire
trachale:
- dyspne aux deux temps de la respiration
bronchique:
- prdominance expiratoire
bronchiolaire:
- prdominance expiratoire
pharynge:
- hypersalivation, dyspne plutt inspiratoire
pulmonaire et cardiaque:
- tachypne
mtabolique:
- polypne isole

w
w
w

/
/
:
p

t
t
h

2
2

o
c
.
e

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c
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2
m

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d
r
o

s
e
.tr

/
m

14 points

2
2
2
2

QUESTION N 2
La dyspne aux deux temps oriente vers une origine trachale ou sousglottique
Les diagnostics voquer sont:
une laryngite sous-glottique, d'apparition souvent nocturne,
avec ou sans fivre, souvent associe une toux rauque aboyante
et un changement de la tonalit de la voix
l'inhalation de corps tranger. Ce diagnostic doit systmatiquement tre

31
points
3
3+1
1+1
1
2

1
2

recherch devant toute dyspne d'apparition brutale


Il faut alors rechercher un syndrome de pntration
caractris par l'apparition brutale d'une cyanose avec sensation
d'touffement suivi d'une toux importante 1 +
l'piglottite apparat souvent en milieu hautement fbrile,

1+1
1+1
1+1
+1

avec hypersialorrhe, voix touffe, impossibilit de rester couch


Actuellement, l'piglottite survient chez des enfants non vaccins ou en cas de
dficit
immunitaire ou dans les trs rares cas d'chec vaccinal
l'dme allergique survient dans des circonstances d'exposition un
allergne connu ou inconnu
Le caractre brutal, sans fivre chez un enfant
ayant des signes d'dme du cou et du visage plus ou moins associ une
urticaire doit faire voquer ce diagnostic

QUESTION N 4

w
/
/
p:

ww

s
e
.tr

e
d
r
o

/
m

in
c
e

1+1
1
1

1+2
2+1+1+1
1
2+1
1+1+1

Le diagnostic voquer est une tumeur cervicale et plus prcisment un


neuroblastome cervical*
devant les arguments suivants:
ge de survenue (avant 6 ans le plus souvent, localisations cervicales plus
frquentes avant 1 an)
dyspne aux deux temps orientant vers une origine trachale
apparition progressive des troubles respiratoires
altration de l'tat gnral avec cassure staturopondrale
tumfaction cervicale
hpatomgalie voquant un syndrome de Pepper (foie mtastatique),
anisocorie et ptosis voquant un syndrome de Claude Bernard Horner
absence d'anomalies hmatologiques et de splnomgalie pour une leucmie
ou un lymphome
* Si lymphome voqu, 2 points au lieu de 4.

t
t
h

2+1

o
c
.
e 15 points

QUESTION N 3
Signes d'hypoxmie: cyanose
Signes d'hypercapnie: sueurs, hypertension artrielle, tachycardie,
agitation, troubles de la conscience
Signes d'puisement: irrgularit du rythme respiratoire avec pauses,
respiration superficielle, disparition des signes de lutte, somnolence

d
e
m

12
points
4

1+1
1
1
1
1
1
1

20
points

QUESTION N 5
Pour confirmer le diagnostic et pour apprcier son retentissement:
dosage des catcholamines urinaires (HVA, VMA, dopamine)
IRM cervico-thoraco-abdominale et mdullaire qui permettra de localiser
prcisment la tumeur, d'apprcier sa taille, la compression de la trache
et des structures vasculaires cervicales. Cette IRM fera le bilan d'extension
de la tumeur en particulier au niveau des vertbres cervicales (tumeur en
sablier) et apprciera galement la taille du foie
radiographie pulmonaire de face, la recherche de mtastases ou d'une
compression tumorale mdiastinale
scintigraphie au MIBG corps entier pour rechercher d'autres localisations
tumorales
mylogrammes pour rechercher une localisation osseuse avec envahissement
mdullaire
recherche de l'amplification du gne MYCN (Chr 2), facteur pronostic trs
important
Le bilan hpatique (transaminases, bilirubine, gammaGT, phosphatases
alcalines) et de coagulation apprciera le retentissement du syndrome de Pepper
Des dosages de bta-HCG et d'alphaftoprotine seront raliss pour liminer
une tumeur d'origine embryonnaire

t
.
w

w
w
://

QUESTION N 6

s
e
r

e
d
r
o

d
e
m

Aprs discussion pluridisciplinaire le traitement repose sur:


chirurgie d'exrse complte si oprabilit, seule si MYCN non amplifi

p
t
t
h
chimiothrapie
noadjuvante puis chirurgie d'exrse si inoprable d'emble
chimiothrapie premire suivie d'une intensification avec injection de
cellules souches priphriques si neuroblastome mtastatique ou si
neuroblastome avec MYCN amplifi sans exrse complte
RFRENCE
Bergeron C. Cancer de l'enfant. lmm.univ-lyon1.fr/internat/ download/item144.doc
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

2+1
/
m

o
c
.
e

in
c
e

2
4
1+1
1

1
2

1
1
1+1
8
points
2
2
1+
1
1+
1

N 193: Dtresse respiratoire aigu, du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Corps tranger


des voies ariennes suprieures.
Objectif secondaire:
N 144: Cancer de l'enfant: particularits pidmiologiques, diagnostiques et
thrapeutiques.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 27
Deborah a 13 jours et est emmene par ses parents car elle ne tte plus correctement.
Depuis 48 heures, elle est hypotonique, cerne. Elle a vomi plusieurs reprises et a eu une
selle liquide.
Deborah est ne terme et pesait 3,300 kg la naissance. Ses parents sont cousins
germains.
l'examen, vous retrouvez des signes de dshydratation avec un pli cutan, une fontanelle
creuse, une langue sche. Le reste de l'examen ne retrouve qu'une hypertrophie clitoridienne et
une pigmentation des grandes lvres qui vous apparaissent partiellement fusionnes. Elle n'a
pas de souffle l'auscultation, pas d'hpatomgalie, pas de syndrome malformatif. Deborah
pse 2,800 kg, pour 52 cm, n'a pas de fivre (temprature rectale 37,1 C).

in
c
e

QUESTION N 1

d
e
m

Quel diagnostic voquez-vous? Sur quels arguments?

e
d
r
o

Afficher la rponse
QUESTION N 2

s
e
.tr

/
m

o
c
.
e

Questions

L'ionogramme que vous ralisez en urgence est le suivant:

w
w
w

/
/
:
tp

Na = 128 mmol/L, K = 6,5 mmol/L, HCO3- = 17 mmol/L, Cl- = 108 mmol/L.

ht

Commentez les troubles ioniques. Quel bilan biologique ralisez-vous en urgence?


Afficher la rponse
QUESTION N 3
Un examen est ralis 72 heures de vie chez tous les nouveau-ns. En quoi consiste ce test
et quelle(s) maladie(s) dpiste-t-il?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel traitement dbutez-vous?
Afficher la rponse

QUESTION N 5
Vous revoyez Deborah l'ge de 12 ans. Elle prsente une pilosit augmente au niveau du
visage (lvre suprieure, tempes) et sur la ligne ombilicale. Elle a pris 5 kg en 2 mois, que
craignez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Vous demandez un ge osseux, qu'attendez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses

/
m

cin

o
c
.
e

25
points
Insuffisance surrnalienne aigu secondaire une hyperplasie congnitale des
10
+5
surrnales (dficit en 21-hydroxylase):
2
maladie autosomique rcessive: parents consanguins
2+
tableau de perte de sel nonatal avec dshydratation svre (pli cutan,
1
fontanelle creuse, langue sche, cernes, perte de poids de 15 %)
2+
tableau de virilisation avec ambigut sexuelle (clitoridomgalie, fusion des
1
grandes lvres)
2
signes digestifs: vomissements, diarrhe

e
d
e

QUESTION N 1

o
s
re

t
.
w

w
w
://

p
t
t
h

m
e
rd

QUESTION N 2

Tableau biologique d'insuffisance surrnalienne avec dficit en


minralocorticode: hyponatrmie de dpltion (perte de poids),
hyperkalimie
et acidose mtabolique hyperchlormique (trou anionique normal)
Bilan raliser en urgence avant tout traitement:
17-OH progestrone +++
ACTH, cortisol (dficit en glucocorticodes)
aldostrone, rnine (dficit en minralocorticodes)
DHEA (augmentation des andrognes)
QUESTION N 3

19
points
5
2+1
1+1
2
2
2
2
1
24 points

5+3
2+2
2+2
2
2
2
2

Test de dpistage nonatal sur papier buvard:


dpistage phnylctonurie: test de Guthrie (phnylalanine)
dpistage hyperplasie des surrnales: 17-OH progestrone
dpistage de l'hypothyrodie: TSH
dpistage de la mucoviscidose: trypsine immunoractive
dpistage de la drpanocytose chez les enfants risques: lectrophorse
de l'hmoglobine (hmoglobine S)
QUESTION N 4
Hospitalisation en urgence en service de ranimation pdiatrique
Opothrapie substitutive en urgence par voie parentrale:
hydrocortisone
fludrocortisone
Remplissage par solut sal isotonique (NaCl 0,9 %) puis supplmentation en
sel en perfusion continue
Surveillance de la frquence cardiaque, de la frquence respiratoire en continu,
pression artrielle horaire
Surveillance de la diurse horaire et poids deux fois par jour

e
d
r
o

QUESTION N 5
Non-observance du traitement ou traitement sous-dos devant:
signe d'hyperandrognie (hirsutisme), prise de poids
La prise de poids majore l'hyperandrognie.

s
e
.tr

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

22
points
5
5
2
2
5
2
1

7 points
5
2

w
w
QUESTION N
6w
/
/
:
p
t
Avancetd'ge osseux, secondaire l'hyperandrognie, risque de dficit de
taille h

3
points
3

RFRENCES
Samara-Boustani D, Bachelot A, Pinto G, Thibaud E, Touraine P, Polak M. Hyperplasie
congnitale des surrnales: les formes prcoces. Paris: Elsevier-Masson, 2009; Encycl Med
Chir, Pdiatrie - Maladies infectieuses 4-107-A-30.
Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349: 776-88.
Raux-Demay MC. Pathologie des corticosurrnales. Paris: Elsevier, 2001; Encycl Med
Chir 4-107-A-10, 2001.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Objectif principal:
N 255: Insuffisance surrnale.
Objectifs secondaires:
N 23: valuation et soins d'un nouveau-n terme.
N 33: Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dpistage des
anomalies orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires.
Mdecine scolaire. Mortalit et morbidit infantile.
N 219: Troubles de l'quilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques.

in
c
e

2/3

d
e
m

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ht

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/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

DIFFICULT

CAS CLINIQUE N 28
Mado, 20 mois, est amene aux urgences par ses parents car elle a besoin d'un fortifiant.
Ses parents, gens du voyage, la trouvent fatigue ces derniers temps et n'ont jamais consult
auparavant. Elle n'a pas de carnet de sant mais les parents rapportent quelques pisodes de
gne respiratoire depuis sa naissance comme tous les enfants de cet ge . Mado marche
depuis 3 mois. Elle mesure 80 cm et pse 10 kg.
Questions
QUESTION N 1
Quelles prcisions demandez-vous l'interrogatoire?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Ses genoux sont dforms, vous demandez des clichs radiologiques:
dcrivez les
n
i
c
anomalies observes (fig. 1), quel est votre diagnostic?
e
d
e
m
e
d
r
o
s
tre
.
w
w
w
/
/
:
p
t
ht
QUESTION N 2

Figure 1
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Quelle anomalie tardive recherchez-vous sur la prise de sang? Quelles sont les hormones
impliques?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles anomalies peut-on alors observer sur l'ECG?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle(s) mesure(s) de prvention devraient empcher cette situation clinique?

in
c
e

Retour au dbut

d
e
m

Rponses

e
d
r
o

QUESTION N 1

/
m

o
c
.
e

Afficher la rponse

ATCD familiaux et personnels: retard de croissance et psychomoteur: naissance


terme, taille et poids de naissance, gmellit, ge des acquis psychomoteurs (tenue de
la tte, position assise, position debout, 1ers mots), traitements en cours
Mode d'alimentation, apport calorique et vitaminique
l'apport en fer: (viande, lgumes secs), apport calcique
(quantit de lait, yaourt, crme fromage), frquence des repas, ge de la
diversification de la nourriture, de l'introduction des farines
Qualit du sommeil, sieste
tat des vaccinations, carnet de vaccination
Vrifier l'absence de malabsorption: statorrhe, selles dcolores, douleur
abdominale, diarrhe chronique, tendance saigner facilement

t
.
w

s
e
r

w
w
://

p
t
t
h

QUESTION N 2
Aspect de genu varus, diminution de la densit osseuse, aspect en bec
mtaphysaire des extrmits fmorales infrieures et tibiales suprieures
Dfaut d'ossification des noyaux piphysaires
Rachitisme carentiel:
terrain: pas de suivi mdical, absence de supplmentation vraisemblable

20
points
5
3
2

3
5
2
30
points
3+
3+3
3
10
2

installation progressive associant:


- anomalie osseuse: dformation typique
- anomalie neuromusculaire: retard de la marche, fatigue
- anomalie respiratoire: infections rptition

2
2
2
20
points
5
5

QUESTION N 3
Une hypocalcmie
Absorption digestive favorise par l'action de la vitamine D. Transport li
l'albumine et fixation osseuse essentiellement favorise par la vitamine D. Le
remodelage et la minralisation sont assurs par la vitamine D, alors que la
mobilisation du calcium osseux pour le secteur plasmatique est stimule par la PTH
L'limination urinaire est diminue par la PTH (rabsorption tubulaire distale)
La thyrocalcitonine diminue la rsorption osseuse et inhibe l'excrtion urinaire de
calcium
QUESTION N 4
Allongement du QT et risque de torsades de pointes

e
d
e

/
m

.co

e
n
ci

10 points
10

m
e
d
Apport calcique recommand: 400 800 mg/j
r
o de l'enfant: 1 200 UI en cas
Supplmentation en vitamine D systmatique
s
d'allaitement maternel, 400-800 UItr
ene
cas de prparation pour nourrisson
.
wde grossesse des femmes risque de carence:
Supplmentation au 7 mois
w
200 000 UI en unew
prise
/
/
: carences associes (frquentes): supplmentation en fer, fluor
Traitement des
p
t
selon la teneur
t dans l'eau locale
h
Examen pdiatrique systmatique obligatoire (certificat du 8 jour, 9 mois et
QUESTION N 5

20
points
5
10

1
2

24e mois) et suivi rgulier

RFRENCES
Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-81.
Tounian P. Alimentation du nourrisson normal. Paris: Elsevier, 1999; Encycl Med Chir 4002-H-10.
David L. Les rachitismes. Paris: Elsevier, 1999; Encycl Med Chir 4-008-A-10.
Garabedian M. Mtabolisme osseux et besoins en calcium, phosphates et vitamine D

pendant la croissance. In: Ricour, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O, eds. Trait de nutrition
pdiatrique. Paris: Maloine, 1993, 161-75.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 34: Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.
Objectif secondaire:
N 33: Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dpistage des
anomalies orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires.
Mdecine scolaire. Mortalit et morbidit infantile.

in
c
e

2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

/
m

o
c
.
e

DIFFICULT

CAS CLINIQUE N 29
Un enfant de 10 ans est amen l'hpital pour syndrome infectieux avec ruption. Cet enfant
est en bonne sant habituelle et ne prsente pas d'antcdent pathologique notable.
Son histoire a dbut 1 semaine plus tt par une toux sche intense accompagne d'une
fivre 38,5 C. Le mdecin consult au 3e jour de la maladie a constat la prsence de rles
dans les deux champs l'auscultation pulmonaire et a prescrit un traitement l'amoxicilline
pour 10 jours.
En dpit de ce traitement, la fivre a persist, l'enfant s'est plaint de douleurs dans la
bouche avec des difficults s'alimenter. Ce matin, il s'est rveill avec les paupires colles
et a eu du mal ouvrir les yeux.

/
m

L'aspect de l'enfant est illustr par les figures 1 , 2 et 3 (voir ces figures en couleur au
verso de la couverture).

w
w
w

Figure 1

/
/
:
tp

ht

Figure 2

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

Figure 3
Questions

in
c
e

Dcrivez les lsions.

d
e
m

Afficher la rponse
QUESTION N 2

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 1

Quelles sont les hypothses diagnostiques? Argumentez. Quel diagnostic retenez-vous


comme le plus probable?

w
w
w

Afficher la rponse

s
e
.tr

/
/
:
Quelles autres
localisations devez-vous rechercher?
p
t
ht
QUESTION N 3

Afficher la rponse
QUESTION N 4

l'auscultation pulmonaire, vous entendez des rles crpitants dans les deux champs
pulmonaires. La radiographie pulmonaire est illustre par la figure 4.

/
m

o
c
.
e

in
c
Quelle tiologie suspectez-vous? Comment la documenter? Quel
e traitement proposer?
d
e
Afficher la rponse
m
e
d
r
QUESTION N 5
o
s
re les complications principales et les risques de
Quelle est l'volution attendue?tCitez
.
squelles.
w
w
w
Afficher la rponse
/
/
:
p
t
t
Retour auh
dbut
Figure 4

Rponses
QUESTION N 1
La figure 1 montre la prsence d'une conjonctivite et un rythme des paupires
suprieures et infrieures avec des zones de dcollement. Il existe, en outre, la
racine du nez, une lsion correspondant une bulle effondre
La figure 2 montre d'importantes lsions ncrotiques de la muqueuse labiale. En
outre, il existe un rythme pribuccal avec un dcollement de la peau que l'on devine
La figure 3 montre une lsion cutane en cocarde . On devine par ailleurs
proximit deux autres lsions de plus petite taille

15
points
5
5
5

40
points

QUESTION N 2
Il s'agit donc d'une dermatose de type bulleux dans un contexte infectieux.
Peuvent tre voqus:
le syndrome de Lyell (ncrolyse pidermique toxique): l'aspect de la
bouche est compatible. Cette affection est d'origine toxique et l'amoxicilline peut
tre en cause. En revanche, sur le plan cutan, il existe dans cette maladie un rythme
diffus qui prcde l'apparition de vastes zones de
dcollement cutan. Ce diagnostic peut tre rfut
un syndrome de la peau bouillante (SSSS = Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome) parfois improprement appel Lyell staphylococcique
Cette dermatose, lie une infection staphylocoque scrtant
une toxine - l'exfoliatine - peut comporter des bulles dissmines comme chez cet
enfant
En revanche, il n'y a pas d'atteinte muqueuse
Ce diagnostic peut tre rfut
l'rythme polymorphe comporte des lsions en cocarde tout fait similaires
pouvant voluer ou non vers la formation de bulles. En revanche, il n'y a pas en
principe d'atteinte muqueuse de ce type dans l'rythme polymorphe. Toutefois, il
n'existe pas de consensus sur les dfinitions et des chevauchements existent avec
l'affection suivante

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

s
e
le syndrome de Stevens-Johnson
tr est en fait le diagnostic proposer
.
w de nature infectieuse (par opposition au Lyell)
Cette affection, classiquement
w
w
comporte ce type
de lsions buccales associes une atteinte pri-orificielle
/
/
:
pcutanes peuvent tre absentes, de type rythme polymorphe
Les lsions
t
t
(cocardes)
h bulleux ou non bulleux
ou de plus vastes dcollements cutans (forme frontire avec le Lyell)
QUESTION N 3
Cette affection comporte une atteinte pri-orificielle
Il faut donc rechercher des lsions pri-anales et pri-urtrales

5
2
2
5
2
2
2
1

5
+2
2
2
2
1

10 points
5
5

QUESTION N 4
La radiographie pulmonaire montre une opacit mal systmatise de la rgion
hilaire droite. Cette image est compatible avec un diagnostic de pneumopathie
atypique
et suggre la possibilit d'une infection Mycoplasma pneumoniae

20
points
5
2

Cette infection est galement une des tiologies du syndrome de StevensJohnson


Ce diagnostic peut tre document par la ralisation d'une PCR mycoplasme sur
les scrtions pharynges
La sensibilit de cet examen tant insuffisante, la srologie mycoplasme avec
recherche des IgM reprsente un complment utile
Cette forte suspicion d'infection mycoplasme et la prsence d'une pneumopathie
justifient la mise en route d'un traitement antibiotique par macrolide (par exemple
Zeclar 7,5 mg/kg 2 fois par jour par voie orale)
Si l'tiologie mycoplasme est confirme, ce traitement sera poursuivi pour une
dure de 2 3 semaines
Il convient toutefois de noter que l'antibiothrapie n'influence pas de faon
significative l'volution du syndrome de Stevens-Johnson dont le mcanisme est mal
connu, probablement de type immunologique

o
c
.
e

in
c
e

QUESTION N 5

d
e
m

/
m

Le syndrome de Stevens-Johnson volue habituellement vers la gurison


Toutefois, l'volution est habituellement longue (1 semaine, voire davantage). Le
problme essentiel la phase aigu est celui des lsions buccales qui empchent
l'alimentation et peuvent ncessiter le
recours une perfusion, voire une alimentation parentrale dans les formes
prolonges
Les lsions pri-orificielles peuvent avoir une volution stnosante (stnose
urtrale)
Le problme essentiel est la possibilit d'une atteinte oculaire:

ww

w
/
/
p:

t
t
h

s
e
.tr

e
d
r
o

synchies oculopalpbrales et risque de squelles cornennes


OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 94: Maladies ruptives de l'enfant.
Objectifs secondaires:
N 86: Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
N 414: Exanthme. rythrodermie.
N 343: Ulcrations ou rosion des muqueuses orales et/ou gnitales.

5
2
2
2
2

15
points
2
2

2
5
2
+2

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
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w
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.tr

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d
r
o

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m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 30
Marwa, 15 mois, est amene par les pompiers aux urgences pour altration de l'tat gnral
et troubles de la conscience. D'emble, vous notez une enfant avec un teint gris, cyanos, trs
hypotonique et aractive. La frquence cardiaque est 220 bpm, la pression artrielle 73/34
mmHg, la frquence respiratoire 40 cycles par minute, le temps de recoloration cutane 5
secondes.
Questions
QUESTION N 1
Comment qualifiez-vous ce tableau clinique? Justifiez.
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Comment orientez-vous votre examen clinique pour connatre l'tiologie?
n
i
c
e
Afficher la rponse
d
e
m
QUESTION N 3
e
d
r
osystolique et un galop. Vous notez une
L'auscultation cardiaque rvle un souffle
s
hpatomgalie. Le reste de l'examenrclinique
t. e est sans particularit.
w immdiate? Hirarchisez vos gestes et prescriptions
Quelle est votre prise en charge
w
initiales.
w
/
/
:
Affichertlatp
rponse
h
QUESTION N 2

QUESTION N 4

La radiographie thoracique montre une cardiomgalie. L'chographie cardiaque visualise


une dilatation du ventricule gauche, globalement hypotonique, avec une fraction de
raccourcissement 33 %. Les parents vous apprennent paralllement que Marwa a dj
prsent une fivre 39,5 C et 5 selles diarrhiques 4 jours avant. Elle n'a pas d'antcdent
par ailleurs.
Quel est le diagnostic le plus probable?
Les parents vous demandent quel est le pronostic de cette pathologie. Que leur rpondezvous?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Deux heures aprs son admission en ranimation, vous tes appel en urgence dans la
chambre de Marwa pour arrt cardiaque.
Quelles complications redoutez-vous?
Quel examen ralisez-vous pour le confirmer?
Que devez-vous faire immdiatement?
Afficher la rponse

in
c
e

Rponses

d
e
m

QUESTION N 1

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

Retour au dbut

tat de choc devant:


des signes de mauvaise perfusion d'organe:
- au niveau cutan: cyanose des extrmits, teint gris, temps de recoloration
cutane allong
- au niveau crbral: hypotonie et troubles de conscience
une insuffisance circulatoire avec hypotension artrielle, tachycardie
et une polypne

/
/
:
tp

w
w
w

ht

s
e
.tr

QUESTION N 2
En faveur du mcanisme du choc:
cardiognique:
- auscultation cardiopulmonaire avec bruit de galop, souffle, crpitants
- hpatomgalie, turgescence des veines jugulaires
hypovolmique: signes de dshydratation (yeux enfoncs, persistance du
pli cutan, scheresse des muqueuses, veines jugulaires plates)
septique: fivre, frissons, recherche d'un foyer septique 4 + 1 + 1 +
anaphylactique: absence de marbrures, tguments chauds, rythme,

15
points
5
2
1+1+
1
1+1
2
1

30
points
4
1+
1+1
1+
1
4+
2
1
4+
1+

1+
1

dme facial, syndrome respiratoire obstructif

25
points
5

QUESTION N 3
Hospitalisation en urgence en ranimation
Scope et surveillance de la SpO2

Librer les voies ariennes


Oxygnation
Pose d'une voie veineuse de bon calibre et si chec aprs une minute, voie
intraosseuse
Intubation et ventilation assiste aprs sdation en squence rapide utilisant
des drogues non hypotensives
Drogue inotrope positive comme la dobutamine (Dobutrex) en intraveineux au
mieux aprs mise en place d'un abord veineux central
Diurtiques intraveineux: furosmide (Lasilix)
Surveillance:
scope, saturation en oxygne, tension artrielle
diurse
QUESTION N 4

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

e
m

/
m

Myocardite aigu, probablement d'origine virale


Pronostic svre:
risque de dcs court terme la phase aigu
moyen et long terme, risque de squelles avec insuffisance cardiaque pouvant
ncessiter une transplantation cardiaque

/
/
:
tp

ht

2
5

.co

e
n
i

c
e
d

1
1

QUESTION N 5
Asystolie par dfaillance cardiaque globale ou trouble du rythme
Ralisation d'un ECG en urgence au lit du malade
Si rythme choquable (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire
sans pouls):
administration d'un choc lectrique externe: 2 J/kg puis 4 J/kg chez l'enfant
massage cardiaque externe

5
2
1
1

19
points
10
5
2
2
11
points
5
2

RFRENCE
Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR et al.Part 1:

2
2

Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and


Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
2010; 81: 1-25.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 200: tat de choc.
Objectif secondaire:
N 331: Souffle cardiaque chez l'enfant.

DIFFICULT
2/3

ht

/
/
:
tp

w
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o

Retour au dbut

s
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.tr

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c
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c
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m

CAS CLINIQUE N 31
Le 20 septembre, vous recevez aux urgences Leila, ge de 14 ans, qui se prsente pour
fivre 38,5 C, vomissements et douleurs de l'hypochondre droit. Les symptmes voluent
depuis la veille. Mais depuis 1 semaine, Leila se sent trs fatigue et ne mange presque plus
rien. Elle a perdu 3 kg en 10 jours. L'interrogatoire vous apprend qu'elle a sjourn au Maroc
du 22 juin au 31 aot. l'examen clinique, vous notez un ictre conjonctival et une
hpatomgalie 3 travers de doigts.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel est votre premier diagnostic? Quelle en est l'tiologie la plus probable?

o
c
.
e

Afficher la rponse

in
c
e

QUESTION N 2

d
e
m

Quelle sera votre prise en charge et les examens complmentaires que vous allez
demander?
Afficher la rponse

e
d
r
o

s
e
r jours aprs son admission, des troubles de la
tDeux
.
Il a t dcid de l'hospitaliser.
wtemporospatiale apparaissent. L'examen retrouve un ictre
conscience avec dsorientation
w
intense. Le bilan biologique
montre des transaminases subnormales, une hyperbilirubinmie
w
/
/
conjugue 859 mol/L,
: un taux de prothrombine 12 % et un facteur V 21 %.
p
t
htvotre diagnostic? Quels sont les risques de cette maladie? Quels examens
Quel est
QUESTION N 3

complmentaires demandez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

Quelle thrapeutique d'urgence faut-il envisager? Donnez les critres justifiant cette
dcision?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Quelle mesure administrative devez-vous prendre vis--vis de cette maladie?


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles auraient t les mesures prventives prendre pour viter cette maladie?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Il s'agit probablement d'une hpatite aigu puisqu'il existe:
un ictre
une fbricule
une asthnie franche, une anorexie avec amaigrissement
au retour d'un voyage dans un pays de forte endmie d'hpatite A
L'tiologie virale (virus de l'hpatite A) est la plus vraisemblable
QUESTION N 2

e
d
r
o

s
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.tr

o
c
.
e

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c
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m

15 points
5
1
1
1
2
5

Hospitalisation du fait de l'tat gnral


Repos
Arrt de tout traitement mdicamenteux non indispensable
viter toute ponction artrielle et tout geste invasif non indispensable
Bilan hpatique complet (transaminases, [gamma]GT, phosphatases alcalines,
bilirubine totale et conjugue)
Bilan de coagulation avec cofacteurs
NFS, ionogramme sanguin complet
Srologie VHA avec IgM anti-VHA, VHB, VHC et VIH
Ammonimie
Surveillance neurologique rapproche: pupilles, score de Glasgow toutes les 3
heures

w
w
w

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 3
Il s'agit d'une hpatite fulminante
avec encphalopathie hpatique de stade 2

15
points
2
1
1
1
2
2
1
2
1
2
32
points
5
2

2
2

car le taux de prothrombine est infrieur 20 %


et le facteur V infrieur 50 %
Les troubles de conscience avec dsorientation temporospatiale voquent une
encphalopathie hpatique en l'absence d'autres troubles mtaboliques pouvant
expliquer les troubles de conscience
Les risques sont majeurs et peuvent mettre en jeu le pronostic vital court terme
L'encphalopathie hpatique peut voluer vers un coma profond avec hypertension
intracrnienne (par dme crbral)
et engagement crbral
Il y a des risques:
d'hypoglycmies profondes
d'hmorragies graves
d'insuffisance rnale aigu par syndrome hpatornal
les risques infectieux sont majors galement
Il faut donc demander:
un EEG en urgence
une surveillance rapproche des glycmies capillaires
un ionogramme sanguin
une ammonimie
une lactatmie

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 4
Transplantation hpatique en super urgence
aprs avoir contact le chirurgien transplanteur
qui fera la demande l'tablissement franais des greffes
Car il s'agit d'une hpatite fulminante:
avec des signes cliniques d'encphalopathie hpatique
due une maladie curable et qui ne rcidive pas sur greffon

/
/
:
tp

ht

2
2
2
2
2
2
2

/
m

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1
1
1
1
1

18 points
5+5
2
2
2
1
1

QUESTION N 5
Il s'agit d'une maladie dclaration obligatoire auprs de la DDASS

10 points
10

QUESTION N 6
Il aurait fallu vacciner l'enfant contre l'hpatite A avant son dpart pour le
Maroc
Des mesures d'hygine auraient d tre prises:
ne pas boire l'eau du robinet mais de l'eau minrale en bouteilles
capsules

10
points
5
2
2

se laver les mains et laver soigneusement tous les fruits et lgumes

RFRENCE
Institut de veille sanitaire (InVS). invs.sante.fr
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 83: Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique.
Objectifs secondaires:

/
m

N 107: Voyage en pays tropical: conseils avant le dpart, pathologies du retour: fivre,
diarrhe.

in
c
e

o
c
.
e

N 127: Transplantation d'organe: aspects pidmiologiques; principes de traitement et


surveillance; complications et pronostic; aspects thiques et lgaux.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

CAS CLINIQUE N 32
Vous recevez en consultation une mre avec son premier nouveau-n de 12 jours. L'enfant
pleure plus frquemment depuis 3 jours et la maman est oblige de le mettre au sein
pratiquement toutes les deux heures. En plus, ce matin, il a vomi du sang. La grossesse et
l'accouchement se sont bien passs, l'enfant est n terme avec un poids de naissance 3,480
kg. Il est exclusivement allait au sein. Aujourd'hui, il pse 4 kg. L'examen clinique retrouve un
bb floride, bien tonique et ractif, avec un abdomen souple et indolore.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quelle est la premire cause que vous voquez pour expliquer ce vomissement sanglant?

o
c
.
e

Afficher la rponse

in
c
e

QUESTION N 2

d
e
m

Votre explication est la bonne. Quels conseils donnez-vous la maman?

e
d
r
o

Afficher la rponse
QUESTION N 3

s
e
.tr

Quelles sont les causes possibles des pleurs? Argumentez.

w
w
w

Afficher la rponse

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 4

La maman a bien compris les explications que vous lui avez donnes. Comme elle est l,
votre cabinet, elle en profite pour vous demander ce que vous pensez de la couleur de son
enfant. Elle le trouve jaune; on lui a dit au dbut que ce n'tait pas grave, que a allait passer.
Mais l quand mme, a l'inquite. Que lui rpondez-vous? Quel est le mcanisme
physiopathologique de cette affection?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Lui conseillez-vous d'arrter l'allaitement? Quelles sont les contre-indications de
l'allaitement maternel?
Afficher la rponse

QUESTION N 6
La maman revient vous voir 48 heures plus tard car elle ressent une douleur violente du sein
droit associe une fivre 40 C. Quel diagnostic voquez-vous? Quels lments cliniques
recherchez-vous pour confirmer votre diagnostic?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Il s'agit probablement de crevasses des mamelons entranant un saignement
que l'enfant a dgluti puis a vomi

e
d
e

/
m

.co

e
n
ci

QUESTION N 2

S'assurer du bon positionnement du bb pendant la tte


Respecter les rgles d'hygine: toilette au savon doux aprs chaque tte,
bien scher les mamelons aprs la tte (compresses sches)
Maintenir une hydratation cutane adquate l'aide d'un mollient plusieurs
fois par jour
viter que l'enfant ne tte trop longtemps ou trop souvent
Alterner les mamelons au cours ou entre deux ttes

/
/
:
tp

o
s
re

t
.
w

ww

m
e
rd

QUESTION N 3
Il s'agit probablement de coliques du nourrisson
Car l'enfant a une bonne croissance pondrale
et l'examen clinique est normal,
ce qui limine une cause organique grave
Il s'agit du premier enfant et c'est un garon

ht

12 points
10
2
20
points
4
5
2
2
5
2

18 points
10
2
2
2+2

QUESTION N 4
Ce n'est pas grave. Le diagnostic le plus probable est l'ictre au lait maternel
Une lipase contenue dans certains laits maternels hydrolyse les triglycrides;
les acides gras librs agissent comme inhibiteurs comptitifs de la bilirubine
au niveau de la glucuronyl-transfrase
Cet ictre va disparatre dans les trois jours suivant le sevrage ou aprs

15
points
10
2
2

chauffage du lait maternel 56 C


QUESTION N 5
Non
Les contre-indications l'allaitement maternel sont:
une infection maternelle par le VIH sauf pasteurisation du lait
la galactosmie nonatale

15 points
5
5
5

QUESTION N 6
Il s'agit d'une lymphangite mammaire devant l'association:
d'une douleur mammaire unilatrale
et d'une fivre leve
Il faut rechercher cliniquement, un placard rouge, chaud, douloureux la
face
externe du sein avec des tranes rostres en direction de l'aisselle
et une adnopathie douloureuse
Le lait est propre sans pus

20 points
10
2
2

/
m 1

o
c
.
e

in
c
e

1+1+1
1
1

d
e
Colic in the breastfed baby. Feuillet n 2, rvis en
janvier 2005 par Jack Newman, MD,
m
eStphanie Dupras, IBCLC, RLC.
FRCPC 2005. Version franaise, fvrier 2005, par
d
r
o en sant (ANAES) (2002): Allaitement
s
Agence nationale d'accrditation et d'valuation
maternel - Mise en uvre et poursuite
tredans les 6 premiers mois de vie.
.
w
w
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
w
/
/
:
Objectif principal:
p
t
t
h
N 24: Allaitement et complication.
RFRENCES

Objectifs secondaires:
N 195: Douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.
N 320: Ictre.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
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m

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c
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o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 33
Un enfant de 13 mois consulte aux urgences pour une gne respiratoire apparue brutalement.
l'examen clinique, vous trouvez un tirage, un balancement thoraco-abdominal et,
l'auscultation, des sibilants et une diminution des murmures vsiculaires dans les deux champs
pulmonaires. La temprature est 38 C, la frquence cardiaque 150/min et la SpO2 89 %
sous air.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous et sur quels arguments?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en uvre dans l'immdiat?
Afficher la rponse

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

e
d
r
oparents et vous retrouvez les lments suivants:
Aprs stabilisation, vous interrogez les
s
e ictre modr nonatal transitoire avec lger retard
accouchement normal terme, eutrophique,
r
t
.
l'mission du mconium. Les vaccinations sont jour et l'enfant a, dans ses antcdents, une
w
bronchiolite l'ge de 2 mois
et deux bronchites sifflantes l'ge de 6 mois et 7 mois qui ont
w
w
t traites symptomatiquement.
L'enfant n'a pas d'antcdents familiaux ni personnels d'atopie
/
/
: L'examen de la courbe de croissance montre un retard staturopondral
ni d'allergie ni p
d'asthme.
t
t
- 2 dviations
standard. L'examen clinique ne dcle pas de foyer infectieux et ne rvle
h
aucune autre anomalie en dehors d'une hpatomgalie et d'un abdomen lgrement ballonn.
QUESTION N 3

Quel diagnostic devez-vous voquer? Argumentez.


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Les parents vous demandent si cette maladie est hrditaire et quel est son pronostic. Que
rpondez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel examen aurait peut-tre permis de faire le diagnostic plus prcocement?
Afficher la rponse
Retour au dbut
15
/
m points

Rponses

o
c
.
e

QUESTION N 1

in
c
e

Crise d'asthme aigu ou bronchite sifflante aigu:


car l'enfant prsente un tableau brutal de dyspne aigu
avec des signes d'obstruction expiratoire: sibilants, tirage, balancement
thoracoabdominal, diminution du murmure vsiculaire
QUESTION N 2

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

10
2
3

15
points
5

Arosol de -2 mimtiques (salbutamol, Ventoline 0,03 mL/kg dilu


dans 4 mL de solut physiologique avec un dbit de 6 L d'oxygne au masque)
d'une dure de 20 minutes, rpter si besoin
Corticothrapie orale ou intraveineuse de 2 mg/kg de prednisone
Oxygnothrapie par lunettes ou par masque pour obtenir une SpO2 > 92 %

ww

w
/
/
p:

t
t
Surveillance
h de la frquence cardiaque, de la frquence respiratoire, de la SpO

et des signes de lutte respiratoire


QUESTION N 3

Il faut voquer une mucoviscidose sur les arguments suivants:


tableaux de bronchites rptes
retard staturopondral
troubles digestifs: retard d'mission du mconium, ictre nonatal,
ballonnement abdominal, hpatomgalie
absence d'autres causes videntes

5
2
1
20
points
10
2
2
4
2
12

points
10

QUESTION N 4
Test de la sueur rpter si positif
Il permettra, dans le contexte, d'affirmer le diagnostic en mettant en vidence un
taux de chlore anormalement lev dans la sueur, suprieur 60 mmol/L
QUESTION N 5
La mucoviscidose est lie des mutations du gne CFTR situ sur le
chromosome 7 et se transmet sur le mode autosomique rcessif
Les parents sont donc htrozygotes obligatoires
Le risque de rcurrence dans la fratrie est donc de 25 %
Cette maladie est mortelle mais l'esprance de vie des patients traits est en
constante augmentation et dpasse l'ge de 40 ans
Le traitement est symptomatique pour l'instant
QUESTION N 6

26 points
2
2+5
1
2
10
2
2

/
m

o
c
.
e

in
c
e

Le dosage du trypsinogne immunoractif aurait pu permettre de faire le


diagnostic plus prcocement. Il est maintenant propos comme test de dpistage sur
papier buvard ralis 3 jours de vie. Il permet le diagnostic dans 95 % des cas
RFRENCE

e
d
r
o

d
e
m

s
e
.tr

12
points
10

Bellon G, Reix P. Problmes poss par les maladies. propos d'une maladie gnique: la
mucoviscidose. Rev Prat 2006; 56: 883-90.

w
w
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
w
/
/
p:
Objectiftprincipal:
t
h
N 31: Problmes poss par les maladies gntiques propos d'une maladie gnique: la

mucoviscidose.
Objectifs secondaires:
N 36: Retard de croissance staturopondrale.
N 86: Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
DIFFICULT
2/3

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

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c
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c
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/
m

CAS CLINIQUE N 34
Lors de l'examen systmatique en maternit vous tes amen voir un nouveau-n de sexe
masculin (poids de naissance: 3,700 kg, taille: 48 cm, primtre crnien: 32 cm) issu d'un
couple non consanguin (pre 36 ans, mre 35 ans) ayant dj deux enfants en bonne sant. Vous
tes frapps par un aspect dysmorphique avec une face plate, des fentes palpbrales obliques
en haut et en dehors, une grosse langue protruse, un cou court et une nuque large. L'enfant est
franchement hypotonique et prsente une hernie ombilicale.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel diagnostic portez-vous et sur quels arguments? Comment allez-vous le confirmer?


Quels sont les rsultats possibles de cet examen?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

Quelles sont les malformations associes rechercher systmatiquement ds les premiers


jours?
Afficher la rponse
QUESTION N 3

w
w
w

/
/
:
tp

s
e
.tr

e
d
r
o

Vous recevez les parents aprs avoir eu la confirmation du diagnostic dans sa forme
classique. Comment allez-vous annoncer la maladie aux parents et quels seront les lments de
la prise en charge psychosociale?

ht

Afficher la rponse
QUESTION N 4
l'ge de 2 ans, vous revoyez l'enfant amen par ses parents car il prsente de frquentes
infections ORL. Les parents vous disent qu'il ronfle beaucoup, qu'il se rveille chaque nuit
plusieurs fois et qu'il dort souvent la journe. Il existe une lgre cassure de la courbe de poids.
La maman vous dit qu'elle l'entend ronfler de leur chambre voisine et que parfois elle a
l'impression qu'il arrte de respirer. Quel est votre diagnostic et que proposez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

En fin de consultation les parents vous disent qu'ils souhaitent avoir un autre enfant. Quel
est le risque de rcurrence de la maladie?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Une trisomie 21 devant la prsence des signes suivants:
une dysmorphie faciale caractristique: facis plat, obliquit mongolode

in
c
e

nuque large et cou court

d
e
m

/
m

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c
.
e

des fentes palpbrales, macroglossie avec protrusion de la langue,

une hypotonie franche


une hernie ombilicale signant la faiblesse de la paroi abdominale
l'ge assez lev des parents et en particulier de la mre
Il faut raliser un caryotype chez l'enfant
L'enfant peut avoir:
une trisomie du chromosome 21 libre (95 %), dans toutes les cellules de
l'organisme; caryotype 47, 2 ou XY, +21
une trisomie 21 par translocation robertsonienne (3-4 %); le chromosome 21
supplmentaire est transloqu sur un autre chromosome acrocentrique (13, 14, 15 ou
22)
une trisomie en mosaque (1-2 %), l'enfant ayant deux lignes cellulaires
diffrentes, l'une anormale 47 chromosomes et l'une normale 46 chromosomes

w
w
w

/
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:
tp

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30
points
10
1
+1
1
+1
1
+1
1
1
1
5

QUESTION N 2

2
2
2
20
points

Il faudra rechercher:
une malformation cardiaque par la ralisation d'une chographie
cardiaque (canal atrioventriculaire, communication interventriculaire)
une malformation digestive
(atrsie duodnale, imperforation anale, un mgaclon ou dolichoclon, une atrsie
ou une fistule sophagienne) par un examen clinique prcis et par d'ventuelles
explorations digestives

2
+1
1*
2
1

en cas de vomissements ou de constipation (transit sogastroduodnal, fibroscopie


digestive, biopsie rectale
pour rechercher une maladie de Hirschsprung
en cas de constipation et ballonnement)
des malformations oculaires et un dficit auditif par la ralisation d'un
bilan ophtalmologique et auditif (potentiels voqus auditifs, otomissions
acoustiques)
Il faudra aussi effectuer:
un bilan thyrodien systmatique (T3, T4 et TSH)
pour rechercher une hypothyrodie
une NFS (leucmies frquentes et raction pseudo leucmique transitoire la
naissance)
* 1 point si au moins une malformation est cite.
QUESTION N 3

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

L'annonce doit tre faite une fois le diagnostic confirm


et avec le rsultat du caryotype connu avec certitude, et en prsence d'un mdecin
qualifi
connaissant bien la maladie

s
e
.tr

e
d
r
o

Le premier temps est l'annonce du diagnostic et les informations sur les

w
w
w

anomalies cliniques, sur les signes cliniques de surveillance, sur ce qu'est la


maladie, son caractre gntique. Il faut pouvoir dlivrer le maximum d'informations
sans gnrer trop d'angoisse en expliquant la grande variabilit du phnotype,
l'importance de l'accompagnement et du suivi, en .
dlivrant un discours positif et actif, et en laissant s'exprimer les parents
Les parents doivent pouvoir s'exprimer, ils vont avoir des ractions trs
diverses qu'il faudra respecter et accompagner en rpondant leurs questions sur le
devenir, les complications
Il faut expliquer aux parents qu'ils pourront avoir le soutien d'une quipe
multidisciplinaire, qu'ils peuvent obtenir des informations complmentaires dans
des livres qui pourront tre recommands, en leur donnant des noms d'associations de
parents
Un soutien psychologique doit leur tre propos
Il faut proposer de donner l'information et le mme soutien aux autres
membres de la famille

/
/
:
p

t
t
h

La prise en charge sociale consiste rapidement remplir les dossiers de demande

1
1
2
+2
1
+1
2
1
2

25
points
2
2
2
+2
1
1
2
2
1
2
2
2

+2

d'exonration du ticket modrateur et d'allocation d'ducation spciale


Il faut proposer une consultation de gntique en vue des grossesses futures au
temps importun
QUESTION N 4
L'enfant prsente probablement un syndrome d'apne du sommeil
car il prsente des ronflements importants, des apnes au cours du sommeil,
un sommeil fractionn et perturb, une asthnie diurne
et une cassure de la courbe de croissance
Ce syndrome est probablement favoris par les infections ORL rptition
qui tmoignent d'une hypertrophie amygdalienne et/ou adnodienne
qu'il faudra rechercher par un examen ORL complet
incluant la ralisation d'une fibroscopie ORL
Il faut raliser un enregistrement polysomnographique du sommeil
permettant de confirmer le diagnostic et de mesurer l'importance des
apnes, .
de quantifier les pisodes de dsaturation en oxygne
et de mesurer l'efficience du sommeil

w
w
://

e
d
r
o

s
e
r

t
.
w

QUESTION N 5

d
e
m

20
points
5
1+1
1
1
1
1
2
2
2

/
m

o
c
.
e

in
c
e

S'il s'agit d'une forme classique, le risque de rcurrence est gal 1,6 fois l'ge
de la mre puisque celle-ci a plus de 30 ans

1
1
1
5
points
5

p
t
t
h
Morichon-Delvallez
N, Turleau C. Problmes poss par les maladies gntiques. propos
RFRENCE

d'une maladie chromosomique: la trisomie 21. Rev Prat 2006; 56: 1357-62.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 31: Problmes poss par les maladies gntiques propos d'une maladie
chromosomique: la trisomie 21.
Objectifs secondaires:
N 23: valuation et soins du nouveau-n terme.

N 1: La relation mdecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du patient


atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge mdicale.
N 51: L'enfant handicap: orientation et prise en charge.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 35
Vous recevez votre cabinet le petit Pierre, 3 mois et demi, que vous suivez depuis la
naissance. Il a t allait jusqu' l'ge de 2 mois. Pierre prsente un eczma cutan depuis 1
mois, qui est trait par corticodes locaux. Il n'a pas d'autre antcdent, mis part une gastroentrite assez svre 3 semaines auparavant, qui avait ncessit une rhydratation en milieu
hospitalier pendant 48 heures. La maman tait d'ailleurs venue vous voir 2 jours aprs la sortie
de l'hpital en consultation de contrle car elle restait trs inquite et ne savait plus si elle
pouvait redonner du lait son enfant.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quels conseils alimentaires auriez-vous donns la maman de Pierre juste aprs sa gastroentrite?
Qu'auriez-vous dit en cas d'allaitement maternel exclusif?

in
c
e

d
e
m

Afficher la rponse

e
d
r
o

QUESTION N 2

s
e
.tr

o
c
.
e

La maman de Pierre vous apprend que son garon prsente toujours 1 2 selles
diarrhiques par jour, moins abondantes qu' l'hpital, mais ce n'est plus comme avant. Elle a
aussi l'impression que Pierre a mal au ventre aprs la prise des biberons et vomit parfois aprs
le biberon. En plus, depuis le retour de l'hpital, il fait de nouveau des pousses d'eczma.

w
w
Quel est le diagnostic
le plus probable? Justifiez votre rponse. Quels sont les risques de
w
/
/
cette maladie? :
p
t
t
h la rponse
Afficher
QUESTION N 3
Comment le confirmer?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel est le traitement de cette affection?
Afficher la rponse

QUESTION N 5
Quelle en est l'volution prvisible?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Allaitement artificiel:reprise rapide (H4-H6) de l'alimentation aprs
rhydratation orale avec le lait habituel. Peut se discuter au cas par cas un lait
sans lactose
pendant 1 15 jours (AL110, O-Lac) chez le petit nourrisson d'ge infrieur
4 mois prsentant une diarrhe prolonge et svre
ou en cas de rcidive de la diarrhe aprs reprise de l'alimentation
Pas d'indication systmatique du lait sans lactose
Allaitement maternel:poursuite de l'allaitement de faon conjointe la
rhydratation orale
La rintroduction rapide de l'alimentation permet de rduire les anomalies de la
permabilit intestinale en facilitant la rparation des entrocytes: reprendre
alimentation ds H4-H6
Reprise immdiate en cas d'allaitement maternel
Pas de rintroduction progressive ou de lait dilu
Lait sans lactose: la majorit des enfants peut continuer recevoir du lait contenant
du lactose car le nombre d'chec de ralimentation compar aux enfants recevant une
prparation sans lactose est ngligeable

w
w
w

/
/
:
tp

ht

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

QUESTION N 2
Allergie vraie aux protines de lait de vache car:
l'enfant a un terrain allergique (eczma atopique)
il prsente une exacerbation de son eczma
il a prsent une diarrhe svre aprs l'arrt de l'allaitement maternel
il a une diarrhe chronique associe des douleurs abdominales au moment de
la prise des biberons qui contiennent du lait de vache
Les risques lis cette allergie sont ceux des allergies alimentaires en gnral,
savoir:

13
points
5
1
+1
1

30
points
10
2
2
2+
2
2

2
2
2
2
1
1

choc anaphylactique
crise d'asthme aigu
dme de Quincke
diarrhe sanglante, voire entrocolite
retard de croissance staturopondral
eczma atopique gnralis

20
points

QUESTION N 3
Le diagnostic pourra tre confirm:
par un test d'viction
et ventuellement de rintroduction en milieu hospitalier
par un test cutan aux protines du lait (patch-test ou prick-test),
et par le dosage sanguin des anticorps antiprotines du lait impliqus dans
la raction allergique immdiate (IgE)

m
e
rd

.co

e
n
ci

e
d
e

QUESTION N 4

/
m

Traitement dittique excluant les protines de lait de vache


Le lait utilis devra contenir un hydrolysat de protines (exemples:
Pregestimil, Peptijunior, Nutramigne, Galliagne, Alfar)
Traitement poursuivre pendant 12 15 mois avant l'preuve de rintroduction
qui sera ralise

27
points
10

o
s
re

t
.
doses progressives en w
milieu hospitalier en prvision d'un choc ventuel
w
/5w
QUESTION :N
/
phabituelle se fait vers la gurison spontane entre 9 et 18 mois
t
L'volution
t
h

5
5
5

10
5
1+
1

10 points
10

RFRENCE
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R et al. European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for
Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 619-21.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 113: Allergies et hypersensibilits chez l'enfant et l'adulte: aspects pidmiologiques,
diagnostiques et principes de traitement.

Objectifs secondaires:
N 179: Prescription d'un rgime dittique.
N 194: Diarrhe aigu et dshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 36
Pacme, g de 13 mois, est amen par ses parents pour fivre. Il a pleur toute la nuit, ne
se calmant qu'aprs un traitement par paractamol. l'examen clinique, vous trouvez un
encombrement nasopharyng avec des scrtions mucopurulentes en arrire-gorge. Le tympan
gauche est terne, avec des reliefs effacs. Il a reu trois doses de Pentavac 2, 3 et 4 mois, un
vaccin contre la rougeole-oreillons-rubole l'ge de 9 mois. Il est gard en crche la journe
quand ses parents travaillent.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel diagnostic voquez-vous?

o
c
.
e

Afficher la rponse

in
c
e

QUESTION N 2

d
e
m

Quel traitement prconisez-vous? Justifiez votre rponse.

e
d
r
o

Afficher la rponse
QUESTION N 3

s
e
.tr

Deux jours plus tard, vous revoyez Pacme en consultation car la fivre n'a pas disparu. Il a
vomi quasiment chaque prise orale de votre traitement qu'il refusait de prendre. Il n'a plus mal
l'oreille. Vous trouvez l'examen clinique que le pavillon de l'oreille gauche est dcoll et
vous notez une voussure rtro-auriculaire douloureuse la palpation.

w
w
w

/
/
:
p hypothse diagnostique et que demandez-vous comme examen paraclinique
t
Quelle est
votre
t
h
pour le confirmer?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Votre diagnostic est confirm. Quelle est votre prise en charge thrapeutique? Dtaillez
votre conduite tenir.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelles sont les complications possibles de cette affection?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Que pensez-vous du statut vaccinal de Pacme?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
18
points

QUESTION N 1
Il s'agit d'une otite moyenne aigu purulente gauche sur les arguments
suivants:
fivre
tableau de rhinopharyngite mucopurulente
otalgie gauche
tympan terne avec des reliefs effacs
QUESTION N 2

t
.
w

o
s
re

rde

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

10
/
m

L'enfant ayant moins de 2 ans, tant gard en crche,

w
w
://

tant non couvert par la vaccination contre le pneumocoque,


et comme il s'agit d'une otite moyenne aigu purulente, un traitement
antibiotique se justifie:
L'antibiothrapie de premire intention recommande est de l'amoxicilline
car il est actif sur les deux germes les plus frquents des otites de l'enfant,
savoir Streptococcus pneumonia et Haemophilus influenzae
La dure d'antibiothrapie est de 10 jours par voie orale:
80-90 mg/kg/j rpartis en 2 ou 3 prises
Lavage des fosses nasales et mouchage au srum physiologique 4 6 fois par
jour
Traitement antipyrtique et antalgique: paractamol 15 mg/kg par dose sans
dpasser 60 mg/kg/j
Gouttes auriculaires avec anesthsique (Otipax, Panotile) si douleur malgr le
paractamol

p
t
t
h

2
2
2
2

17
points
2+
1
1
4
3

2
2
2
1

Les pneumocoques prsentent une sensibilit diminue aux btalactamines dans environ

40 % des cas et sont souvent rsistants aux macrolides, d'o la ncessit d'utiliser de fortes
posologies d'amoxicilline. Pour Haemophilus influenzae, le pourcentage de souches
productrices de pnicillinases a diminu moins de 20 % et celui des souches de sensibilit
diminue aux btalactamines est proche de 5 %.
QUESTION N 3
Il s'agit d'une mastodite suppure gauche compliquant l'otite moyenne aigu
La confirmation du diagnostic se fera par un scanner crbral avec coupes
mastodiennes. Ce scanner recherchera aussi une atteinte osseuse et une complication
crbrale

15
points
10
5

/
m

QUESTION N 4

o
c
.
e

24
points
5

Il faut hospitaliser l'enfant en urgence


Il faut appeler le chirurgien ORL car il s'agit d'une indication chirurgicale
5
d'urgence: mastodectomie
Raliser un bilan sanguin: NFS, CRP, hmoculture, groupe sanguin - Rhsus, bilan
2
de coagulation standard, ionogramme sanguin
Mise en route, ds le geste effectu et aprs prlvement bactriologique de la
2
mastodite, d'une antibiothrapie intraveineuse: amoxicilline + acide clavulanique ou + 2 +
5
ceftriaxone pour une dure de 10 jours
2
Traitement antalgique si besoin par paractamol
+1

w
w
w

/
/
:
tp

s
e
.tr

QUESTION N 5
Paralysie faciale priphrique
Labyrinthite
Abcs crbral
Mningite purulente bactrienne
Thrombophlbite crbrale

ht

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

15 points
3
3
3
3
3

QUESTION N 6
La vaccination par le Pentavac est adapte
Celle contre la rougeole-oreillons-rubole galement
En revanche, l'enfant n'a pas reu de vaccination contre le pneumocoque
(vaccin conjugu 13-valent appel Prevenar 13) alors qu'il est risque (crche,
moins de 2 ans) et que ce vaccin est recommand avant 2 ans
Il n'a pas t non plus vaccin contre l'hpatite B

11
points
1
1
2
2
2

ni contre le mningocoque C
alors qu'ils sont recommands et bien tolrs chez les nourrissons. Ces vaccins
peuvent tre entrepris son ge actuel

/
/
:
tp

w
w
w

ht

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE L'OTITE MOYENNE AIGU CHEZ L'ENFANT


RFRENCES

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) (octobre 2005):
Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes
de l'adulte et de l'enfant.
Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF), Socit franaise de
pdiatrie (SFP), Groupe de pathologie infectieuse pdiatrique (GPIP) (2011):
Recommandations de bonne pratique. Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante
dans les infections respiratoires hautes de l'enfant.
Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES

/
m

Objectif principal:

o
c
.
e

N 98: Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte.

in
c
e

Objectif secondaire:

d
e
m

N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.

e
d
r
o

DIFFICULT
2/3

w
w
w

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

s
e
.tr

CAS CLINIQUE N 37
Matto est n au mois de mars par csarienne programme avant travail sous
rachianesthsie pour prsentation par le sige 37 SA. Il s'agit d'une premire grossesse. La
maman avait un prlvement vaginal positif streptocoque du groupe B.
Apgar: 9/10/10.
Vous tes appel par la sage-femme 10 minutes de vie devant une polypne et un tirage
intercostal.
l'examen: polypne superficielle, battement des ailes du nez, tirage intercostal, pas de
souffle cardiaque, pouls fmoraux prsents et symtriques. Saturation en O2 85 %.
Questions
QUESTION N 1

/
m

in
c
e

o
c
.
e

Quelles sont vos hypothses diagnostiques? Quelle est la plus probable?


Quelle est votre prise en charge immdiate?

e
d
r
o

d
e
m

L'enfant est finalement hospitalis en ranimation nonatale. Il ncessite une ventilation


invasive aprs intubation trachale. Il est initialement stable, mais ncessite des pressions de
ventilation leves.

s
e
tr24 heures plus tard une dgradation respiratoire brutale
.
Alors qu'il est intub, il prsente
w
avec rapparition de signes
de lutte et majoration de l'oxygnodpendance. La radiographie
w
w
pulmonaire est reprsente
par la figure 1 ci-aprs.
/
/
:
p
t
Affichertla rponse
h
QUESTION N 2

Interprtez la radiographie ci-dessous.

Figure 1

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
L'enfant s'amliore grce votre prise en charge et sort de l'hpital au bout de 10 jours.
m
e
d
Au mois de janvier suivant, l'ge de 10 mois,
il prsente un tableau de dtresse
r
o
respiratoire fbrile avec difficults alimentaires
voluant vers un tableau de syndrome de
s
dtresse respiratoire aigu (SDRA)tr
ete
ncessitant une prise en charge en ranimation
.
pdiatrique.
w
w
w
Afficher la rponse
/
/
:
p
t
QUESTION
ht N 3
Quelle est votre prise en charge?

Quelle est la principale tiologie de ce SDRA? Quels sont les agents microbiens les plus
frquemment rencontrs?
L'tiologie grippale est confirme.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel est le moyen le plus efficace de prvention de cette maladie virale?
Quels enfants sont thoriquement cibls par ce moyen de prvention?

Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
42
points

QUESTION N 1
Cause pulmonaire:
retard de rsorption du liquide alvolaire
maladie des membranes hyalines (existe aussi chez l'enfant terme ou
proche du terme)
inhalation de liquide clair
hernie diaphragmatique
Cause ORL: atrsie des choanes
Cause infectieuse: infection maternoftale prcoce
Cause cardiaque: cardiopathie congnitale cyanogne
Cause neurologique: maladie neuromusculaire
La plus probable est le retard de rsorption du liquide alvolaire:
enfant n par csarienne programme avant le dbut du travail
37 SA
bonne adaptation initiale la vie extra-utrine
dtresse respiratoire apparue 10 minutes de vie
Hospitalisation en soins intensifs nonataux
Oxygnothrapie par ventilation non invasive avec pression positive
continue
Ventilation invasive aprs intubation si volution dfavorable
Perfusion intraveineuse
Antibiothrapie active sur le streptocoque B, par voie systmique. Ex.:
amoxicilline
Bilan:
clinique
paraclinique: radiographie thoracique, gaz du sang, bilan infectieux
Surveillance: scope, saturation, tension artrielle, gaz du sang, glycmie
capillaire

w
/
/
p:

ww

t
t
h

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 2
Radiographie thoracique de face en inspiration

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

2
2

2
2
2
2
2
2
10

4
5
1
1
1

1
1
20
points
1

pas d'anomalie osseuse visible


dviation mdiastinale vers la droite
disparition de la silhouette cardiaque droite et gauche
hyperclart de l'hmichamp pulmonaire gauche
syndrome alvolaire de l'hmichamp pulmonaire droit
pneumothorax suffocant gauche
Pose d'un drain thoracique gauche en urgence aprs exsufflation l'aiguille si
instabilit respiratoire et hmodynamique majeure

Infection pulmonaire:
virale: VRS, grippe, autres virus respiratoires
bactrienne: pneumocoque, streptocoque du groupe A, staphylocoque
aureus

m
e
rd

Par la vaccination contre la grippe saisonnire


D'aprs le BEH 2011, elle est recommande chez l'enfant d'ge > 6 mois:
affections bronchopulmonaires chroniques
insuffisance respiratoire chronique obstructive ou restrictive, malformation
des voies ariennes suprieures ou infrieures

o
s
re

t
.
w mucoviscidose
dysplasie bronchopulmonaire,
w
w
/
cardiopathie /congnitale
cyanogne ou avec HTAP et/ou insuffisance
:
cardiaque tp
affections
ht neurologiques et neuromusculaires graves
nphropathies chroniques graves, syndrome nphrotique
drpanocytaire homozygote
diabte de type 1 ou 2
dficits immunitaires primitifs ou acquis

RFRENCE
Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.

10
2

/
m 2

o
c
.
e

cin

e
d
e

QUESTION N 4

Objectif principal:

14
points

QUESTION N 3

OBJECTIFS PDGOGIQUES

1
1
1
1
10

24
points
10

2
2+
2
2
2
2

N 193: Dtresse respiratoire aigu du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Corps tranger


des voies ariennes suprieures.
Objectifs secondaires:
N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
N 86: Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
N 276: Pneumothorax.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
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m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 38
Manon, ge de 2 ans, est amene par sa maman car elle ne peut plus marcher et semble
douloureuse et fatigue. La temprature est de 38 C. Elle a t enrhume il y a 15 jours et,
depuis 24 heures, elle reste allonge et se plaint de douleurs dans les jambes, puis ce matin
dans les bras. l'examen, vous trouvez une importante hypotonie des membres infrieurs et du
membre suprieur gauche surtout au niveau de l'avant-bras. Manon est effectivement fatigue,
ne mange pas beaucoup et dort beaucoup. Elle n'a pris aucun traitement en dehors du
paractamol pour les douleurs.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Qu'allez-vous rechercher l'examen clinique pour orienter votre dmarche diagnostique?


Afficher la rponse
QUESTION N 2

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

Quelles maladies pouvez-vous voquer devant ce tableau clinique?


Afficher la rponse

e
d
r
o

s
e
trvous permettre d'avancer dans votre dmarche
.
Quels sont les examens qui vont
w
diagnostique?
w
w
/
/
Afficher la rponse
:
p
t
ht N 4
QUESTION
QUESTION N 3

Dans votre bilan, vous avez demand une ponction lombaire dont le rsultat est le suivant:
protinorachie 2 g/L, glycorachie 2,5 mmol/L, GB = 2, GR < 2. L'tat de Manon s'est aggrav
et elle prsente une hypotonie des 4 membres et des difficults pour manger. Une infirmire
vous rapporte une fausse route alimentaire. Quel diagnostic retenez-vous finalement? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est votre conduite tenir en dtaillant vos prescriptions?
Afficher la rponse

QUESTION N 6
Quelle est l'volution habituelle de cette maladie? Qu'allez-vous dire aux parents quant au
pronostic fonctionnel et aux possibilits de squelles?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
25
points

QUESTION N 1
l'examen clinique:
testing musculaire complet cotant de 1 5 la force musculaire des 4 membres et
des paules
recherche des rflexes ostotendineux: abolition dans les polyradiculonvrites,
vifs dans les mylites, normaux ou faibles dans les polymyosites ou les atteintes
neuromusculaires
exploration des nerfs crniens (mimique faciale, motricit oculaire notamment)
et de la taille des pupilles. Recherche d'une mydriase vocatrice de botulisme
douleurs la pression des masses musculaires
cotation des troubles de conscience par le score de Glasgow adapt l'enfant
recherche de troubles sphinctriens: tonus du sphincter anal
signe de Babinski et d'irritation pyramidale

o
c
.
e

cin

e
d
e

o
s
re

t
.
w

w
w
://

m
e
rd

mesures de la pression artrielle, de la frquence cardiaque et de la

p
t
t
h

frquence respiratoire, de troubles de la rgulation thermique pour


rechercher des manifestations neurovgtatives
QUESTION N 2
Un syndrome de Guillain-Barr
Une mylite aigu
Une polymyosite virale
Un botulisme infantile
Une mningoradiculite (maladie de Lyme en particulier)
QUESTION N 3
15 points
Pour diffrencier ces diagnostics:
ralisation d'une

/
m

10 points
2
2
2
2
2

5
5
2
1
2
1
2
1
1
+1
1
+1
2

ponction lombaire
Si la ponction lombaire objective une dissociation
albuminocytologique, une confirmation du diagnostic de
polyradiculonvrite sera ralise par un lectromyogramme
mettant en vidence un ralentissement des vitesses de
conduction nerveuse (bloc de conduction), des latences des
ondes tardives F augmentes; cet examen permettra galement
de distinguer les formes axonales (fibrillation et potentiel de
dnervation au repos) et les formes myliniques
en cas de ponction lombaire normale: IRM crbrale et mdullaire
dosage des CPK pour liminer une myosite
srologies:
cytomgalovirus
(CMV), Eptein-Barr
virus (EBV), virus de
3*
l'immunodficience
humaine (VIH),
Campylobacter,
mycoplasme, maladie
de Lyme
PCR mycoplasme
2
dans les scrtions
pharynges
2
coproculture
*6 0,5 point.

w
w
w

/
/
:
tp

ht

s
e
.tr

e
d
r
o

2
2

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

QUESTION N 4
La ponction lombaire rvle une dissociation albuminocytologique
caractristique des polyradiculonvrites ou maladie de Guillain-Barr
Le contexte est vocateur (fbricule, pisode viral rcent),
l'volution rapidement progressive ascendante asymtrique est galement
caractristique. Les troubles de dglutition d'apparition secondaire
et les douleurs sont aussi typiques la phase aigu
QUESTION N 5
Devant l'aggravation rapidement progressive avec troubles de dglutition il faut
admettre l'enfant en ranimation en urgence pour surveillance rapproche
et ventuellement mise en route d'une assistance respiratoire aprs intubation
Le risque de complications respiratoires est lev

12 points
2
4
1+1
2
1
1
13
points
2
2

Surveillance au scope (FR, FC et SpO2 en continu), mesures de la pression


artrielle toutes les heures
Kinsithrapie respiratoire pour drainage bronchique et dsencombrement
Soins de nursing pour prvenir les escarres
Alimentation entrale par sonde nasogastrique
Traitement par immunoglobulines intraveineuses 1 g/kg 2 jours de suite ou 0,5
g/kg pendant 4 jours qui permet de raccourcir la dure d'volution de la maladie mais
pas sa gravit

L'volution se fait classiquement en trois phases:


une phase d'installation qui varie de quelques heures 1 semaine
une phase de plateau d'environ 15 jours 3 semaines
puis une phase de rmission qui peut prendre plusieurs semaines
Plus la phase initiale est courte plus l'atteinte est svre
Les formes myliniques pures sont de pronostic favorable
avec une rcupration ad integrum dans 90 % des cas
Les formes axonales sont plus graves et peuvent laisser des squelles
sous forme de faiblesse musculaire, d'instabilit ou de limites la marche
et la monte d'escalier, de trouble d'quilibre et de limites dans la ralisation
de mouvements fins
Il existe aussi quelques rares formes rcidivantes
Il faut rassurer les parents en leur donnant toutes les informations sur
l'volution de la maladie et sur les possibilits thrapeutiques
Un soutien psychologique peut tre ncessaire et doit tre propos aux parents

ww

w
/
/
p:

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 122: Polyradiculonvrite aigu inflammatoire (syndrome de Guillain-Barr).
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

25
points

QUESTION N 6

t
t
h

1
+1
1
1
1

3
2
2
2
1
2
1
2+1
1
1
1
1+2
1
2

CAS CLINIQUE N 39
Un enfant de 18 mois est amen par ses parents aux urgences pour des brlures. La maman
vous dit que l'enfant tait seul dans la baignoire alors qu'elle tait alle ouvrir la porte au papa
et que l'enfant a ouvert le robinet d'eau chaude. Elle l'a entendu crier et l'a sorti du bain qui tait
brlant. l'examen, l'enfant est prostr, ple, sa frquence respiratoire est 40/min, sa
frquence cardiaque 165/min et sa pression artrielle 120/70 mmHg. Vous trouvez des
lsions de brlures de deuxime degr superficiel et de deuxime degr profond sur les fesses,
la face postrieure et latrale des membres infrieurs, les pieds, et plusieurs zones de brlures
de deuxime degr d'environ 2 cm sur les paules, le dos et les avant-bras.
Questions

/
m

QUESTION N 1

o
c
.
e

valuer la surface de brlure.


Afficher la rponse

in
c
e

d
e
Quelle est votre conduite tenir sur les brlures elles-mmes?
m
e
d
Afficher la rponse
r
o
s
QUESTION N 3
tre
.
Quelle sera votre prisew
enw
charge de la douleur? Dtaillez vos prescriptions.
w
/
/
Afficher la rponse
:
p
t
ht N 4
QUESTION
QUESTION N 2

Quelles sont vos prescriptions associes (hors surveillance)?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
Que pensez-vous du mcanisme des brlures et de l'histoire rapporte par les parents? Que
devez-vous prendre comme mesure?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

quelles personnes le document que vous aurez rdig doit-il tre envoy?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
10
points
Selon la table de Lund et Browder, la surface brle peut tre estime proche de 25 %
car:
les fesses reprsentent 5 %
les faces postrieures des cuisses 6,5 %
les faces postrieures des jambes 5 %
et les deux pieds 7 %
Comme il existe quelques zones sur le dos et les paules, on peut considrer que la
surface corporelle est de 25 %
Ou
En prenant la rgle des 9 de Wallace, les deux membres infrieurs tant touchs
leur partie postrieure mais aussi latralement, on peut considrer que la surface est de
10
24 % (deux tiers de 218 %)
QUESTION N 1

w
w
w

QUESTION N 2

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

24
points

/
/
:
hospitalisation
en urgence dans un service de ranimation spcialis
p
t
ht
La prise en charge immdiate comprend:

irrigation des brlures avec de l'eau tide, retrait des bulles

application d'antiseptique (Btadine ), rinage


application de pommade antiseptique grasse de type Flammazine en grosse
couche sur toute la surface brle, recouvrir avec du Gelonet puis avec des bandes
Les pansements seront quotidiens jusqu' la cicatrisation
QUESTION N 3
La douleur devra tre traite et value plusieurs fois par jour:
lors des pansements quotidiens: administration d'analgsiques de palier
II

5
+2+
2
2
+2
3
3
5

22
points
5

comme la codine ou la nalbuphine ou de palier III (morphine intraveineuse


en bolus) associe l'administration de protoxyde d'azote par voie
inhale,
voire d'un sdatif de type hydroxyzine oral ou de benzodiazpine intraveineux
(midazolam, par exemple)
analgsie en dehors des pansements: anti-inflammatoire non strodien,
paractamol, morphine ou drivs morphiniques de palier II comme la
codine ou la nalbuphine
valuation de la douleur par une chelle valide pour l'ge toutes les 3
heures

2
2+2

QUESTION N 4

5+2

/
m

24
points

o
c
.
e

Lors de la phase initiale, une hydratation abondante est ncessaire pour prvenir
l'hypovolmie lie la fuite de plasma car la surface brle est suprieure 10 %
Perfusion de macromolcules et de soluts (solut glucos avec ions et solut sal
isotonique) selon la formule d'Evans: quantit perfuser dans les 24 premires heures
= besoins de base quotidiens 2 000 mL/m de surface corporelle + 2 mL par
pourcentage de surface brle et par kg de poids de l'enfant. La moiti de la quantit
journalire sera perfuse dans les 6 premires heures
Pour prvenir la dnutrition, il faut augmenter les apports caloriques en
proposant une alimentation orale hypercalorique ou par voie entrale prcoce
et en apportant une alimentation parentrale complmentaire
Il faut rchauffer l'enfant car il existe une importante dperdition thermique par la
peau avec risque d'hypothermie

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

5
2
2

/
/
:
16
p
QUESTION
N 5
t
points
t
h
La localisation des brlures et leur topographique voque une immersion dans un

bain chaud
Les traces de brlures parses sur le corps voquent des projections
L'ventualit que l'enfant ait lui-mme touch le robinet est peuvraisemblable
tant donn l'ge de l'enfant
Les explications ne sont donc pas trs cohrentes et nous devons voquer une
maltraitance enfant, ou au minimum une ngligence
Un signalement judiciaire doit tre rdig
Les parents doivent tre informs du signalement
QUESTION N 6

2
2
5
3
2
4
points

Le signalement est envoy au procureur de la rpublique avec copie au


prsident du conseil gnral

2+2

RFRENCES
Loi n 2007-293 du 5 mars 2007 rformant la protection de l'enfance.
Lavaud J. Brlures de l'enfant: des squelles trop souvent dfinitives. Rev Prat Med Gen
2006; 720-1: 159-62.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

/
m

N 201: valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un brl.


Objectifs secondaires:

in
c
e

o
c
.
e

N 68: Douleur chez l'enfant: sdation et traitements antalgiques.

d
e
m

N 37: Maltraitance et enfant en danger. Protection maternelle et infantile.


DIFFICULT
2/3

w
w
w

/
/
:
tp

Retour au dbut

ht

s
e
.tr

e
d
r
o

CAS CLINIQUE N 40
Un enfant de 3 ans (15 kg) consulte aux urgences pour des crises de douleurs abdominales
et des vomissements. Il n'a pas de fivre. l'examen clinique, l'abdomen est souple mais avec
une lgre dfense de la fosse iliaque droite. Il n'a pas mang depuis la veille au soir.
Questions
QUESTION N 1
Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels avis et examens complmentaires allez-vous demander?
Afficher la rponse

/
m

in
c
e

o
c
.
e

d
e
m de surveiller l'enfant l'hpital en le
Aprs ralisation des diffrents examens, il est dcid
e
mettant en perfusion et de rvaluer l'enfant le r
lendemain.
Dtaillez la perfusion et la
d
o
surveillance que vous prconisez.
s
tre
Afficher la rponse
.
w
w
QUESTION N 4 w
/
/
:
p
Le lendemain
matin vous rexaminez l'enfant. Il a 39 C de temprature, il est polypnique
t
t
(FR 40 h
par minute), la frquence cardiaque est 164 bpm, il a vomi un liquide marron. Il est
somnolent, parfois agit et ses extrmits sont froides, cyanoses avec un temps de recoloration
QUESTION N 3

cutane de 6 secondes. L'abdomen est tendu et douloureux la palpation. L'infirmire vous


signale qu'il n'a pas urin depuis 6 heures.
Quel est votre diagnostic? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est votre conduite tenir immdiate (hirarchisez vos gestes et vos prescriptions)?
Afficher la rponse

Retour au dbut
Rponses
16
points

QUESTION N 1
Les diffrentes tiologies voquer sont les suivantes:
1. Une appendicite aigu: la douleur abdominale avec dfense en fosse iliaque
droite doit y faire penser
2. Une invagination intestinale aigu: l'enfant a l'ge limite pour cette affection
mais prsente des crises douloureuses (dont il faudra faire prciser les caractristiques
par l'interrogatoire) et un vomissement avec refus alimentaire
3. Une occlusion aigu par volvulus ou sur un diverticule de Meckel car l'enfant
a vomi, refuse de s'alimenter et a mal au ventre. Il n'est pas not de diarrhe ni
l'existence d'un transit
4. Une ilite. La localisation de la douleur peut y faire penser mais l'enfant n'a pas
de fivre ni diarrhe
5. Une gastro-entrite dbutante. L'enfant n'a pas de diarrhes mais a vomi et
prsente des douleurs abdominales qui peuvent tre inaugurales. La prsence d'une
dfense et l'absence de diarrhe vont l'encontre ce diagnostic
6. Des douleurs idiopathiques ou psychognes. Il s'agit d'un diagnostic
d'limination peu probable ici

m
e
rd

so

tre
.
w

w
w
://

QUESTION N 2

Pour avancer dans la recherche tiologique, nous pouvons demander:


une radiographie de l'abdomen sans prparation debout pour rechercher
des niveaux hydroariques vocateurs d'une occlusion ou un ilus
paralytique sur appendicite, une absence d'air dans le rectum et le clon
pouvant voquer une invagination intestinale ou un pneumopritoine
une chographie abdominale qui permettra de rechercher l'appendice,
un panchement intrapritonal, un paississement des parois intestinales
en cas d'ilite et qui permettra d'liminer une invagination intestinale aigu
un bilan inflammatoire: NFS, CRP
un avis chirurgical * puisque les diagnostics voqus sont des affections
chirurgicales
* O la question si absent

p
t
t
h

QUESTION N 3
8 points
Perfusion de solut glucos 5 %:

/
m

o
c
.
e

cin

e
d
e

2
2
2
2

16
points
2
1
1
1
2+1
1+1
1
1
4

1 L/24 heures avec:


- 3 mEq/kg de NaCl
- 2 mEq/kg de KCl

Surveillance de:
la temprature toutes les 4 heures
la frquence cardiaque et de la pression artrielle toutes les 3 heures
valuation de la douleur abdominale toutes les 3 heures

2
2
20
points

QUESTION N 4
L'enfant a les critres d'un sepsis svre
puisqu'il a un syndrome inflammatoire de rponse systmique (SIRS)
avec polypne, tachycardie et une hyperthermie,
et une dfaillance cardiovasculaire
avec signes d'hypoperfusion: TRC > 5 secondes, extrmits froides et
cyanoses,
oligoanurie, troubles de conscience
L'origine du sepsis svre est probablement une pritonite appendiculaire
tant donn l'apparition de signes pritonaux (abdomen tendu douloureux)
faisant suite un tableau de douleurs abdominales
et de vomissements devenus fcalodes

e
d
r
o

d
e
m

s
e
.tr

/
m 2

o
c
.
e

in
c
e

w
w
Il s'agit d'une urgence
vitale immdiate ncessitant le transfert de l'enfant en
w
/
/
: le dbut du remplissage qui doit tre massif (20 mL/kg au
p
ranimation
et
t
t
h
minimum), rapide et qui doit tre rvalu au bout de 10 minutes
QUESTION N 5

5
2

en surveillant la disparition des signes de choc, la baisse de la frquence


cardiaque,
la normalisation d'une hypotension ventuelle et la reprise de la diurse
Le remplissage doit tre poursuivi jusqu' normalisation des signes de choc
Si ncessaire, adjoindre au remplissage des amines vasopressives de type
dopamine ou noradrnaline
Il faut ensuite faire un bilan infectieux et du retentissement du choc:
hmocultures, NFP, CRP, ionogramme sanguin, bilan de coagulation, groupe
Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers, gaz du sang, acide lactique, bilan hpatique

2
5
2
1
1
40
points
5
2
+5
2
1
1
1
2
+2

Puis dbuter une antibiothrapie par voie intraveineuse bactricide et


synergique active sur les germes digestifs (bacilles Gram ngatif,
anarobies) diffusant bien dans l'abdomen et l'intestin: association d'une
btalactamine
de spectre large, d'un aminoside et d'un imidazol
Aprs stabilisation cardiovasculaire, il faut prvenir le chirurgien et
l'anesthsiste en urgence et organiser le transfert au bloc opratoire le plus
rapidement possible (urgence chirurgicale)

2
+ 1 +1
1

Durant la phase de stabilisation, une voie veineuse centrale, une sonde

/
en place de manire surveiller en continu la pression veineuse centrale, la m
o
c
pression artrielle, la frquence cardiaque et la diurse
.
e
n
i
c
OBJECTIFS PDGOGIQUES
e
d
e
Objectif principal:
m
e
d
N 224: Appendicite de l'enfant et de l'adulte.
r
o
s
Objectifs secondaires:
tre
.
w et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.
N 195: Douleurs abdominales
w
w
/
/
N 200: tat de
choc.
:
p
t
htPritonite aigu.
N 275:
demeure, une sonde nasogastrique en siphonage et un cathter artriel sont mis

DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

1
5
2
1
+1
1
+1
2

CAS CLINIQUE N 41
Arthur, 6 ans, est amen chez son mdecin traitant car ses parents pensent qu'il fait une
allergie. Il a pris 3 kg en une semaine, a le visage bouffi, les paupires gonfles et des grosses
jambes qui prennent le godet. La pression artrielle est 100/60 mmHg, FC = 90/min,
temprature = 37,5 C. L'auscultation peroit une diminution bilatrale du murmure vsiculaire.
Sa mre est allergique aux acariens. Il n'a pas d'autres antcdents. Les vaccinations sont
jour.
Questions
QUESTION N 1
Quelle maladie suspectez-vous?

o
c
.
e

Quel examen simple faites-vous votre cabinet pour tayer votre diagnostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

in
c
e

e
d
r
o

d
e
m

/
m

L'examen que vous avez fait confirme le diagnostic. Quelles sont les bases du traitement?
Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
Un mois plus tard il
consulte nouveau. Ses dmes sont toujours prsents au niveau des
w
/
jambes, il se plaint:/depuis la veille d'tre essouffl, ressent des palpitations et des douleurs au
pest normale, l'auscultation cardiopulmonaire est tout fait normale. Quelle est la
cur . La PA
t
t
h
complication
redoute? Quelles sont les anomalies en rapport avec la maladie initiale qui ont
favoris cette complication?
QUESTION N 3

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Un angioscanner spiral est ralis et retrouve un dfect hypodense au niveau de l'artre
segmentaire antrieure droite. Quel traitement proposez-vous? Avec quelle surveillance?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

En ce qui concerne la maladie initiale, que craignez-vous?


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N
1

25 points

Syndrome nphrotique rvlateur d'une nphrose lipodique car:


terrain, argument de frquence
tableau d'anasarque:
- dme de surcharge (godet)
- panchement pleural (diminution du murmure
vsiculaire)
- prise de poids
Une bandelette urinaire la recherche d'une protinurie et d'une hmaturie

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

2
2
5

e
d
r
Corticothrapie orale avec dcroissance
progressive aprs 1 mois de
o
s
traitement et disparition de la protinurie
e
r
t
.
Rgime pauvre en sel, pauvre en sucre rapide et en graisse
w
Restriction hydrique en
fonction des dmes
w
w
/
/
:
REMARQUE
p
t
t
h
Chaque fois que vous prescrivez une corticothrapie, il faut toujours associer les
QUESTION N 2

5+
5
2
2
2

15
points
10
3
2

conseils hyginodittiques.
Ici le rgime est celui d'un patient sous corticode forte dose. Il n'y a pas de restriction
vis--vis des apports en potassium car Arthur n'est pas insuffisant rnal (trs rare dans la
nphrose).
QUESTION N 3
Une embolie pulmonaire car
terrain de thrombophilie lie au syndrome nphrotique
douleur thoracique, palpitation et dyspne sans signe de surcharge

23
points
10
2
1+1

l'auscultation 1 +
La physiopathologie de la thrombophilie du syndrome nphrotique est lie :
l'hyperagrgabilit plaquettaire
les modifications des facteurs de coagulation et des inhibiteurs:
augmentation des facteurs procoagulants V, VII, VIII, X, XIII et diminution des
facteurs anticoagulants: AT III, protine S
la diminution de la fibrinolyse: diminution du plasminogne et augmentation
de ses inhibiteurs

+1
2
2
1+1
2

Le syndrome nphrotique idiopathique (nphrose) se complique dans 3 % des cas de


thrombose ou d'embolie clinique. Nanmoins, 30 % des scintigraphies de
ventilation/perfusion systmatiques retrouvent des embolies pulmonaires. La mise au repos
autrefois prconise n'est plus recommande car elle favorise les complications
thromboemboliques et ne modifie pas l'volution de la maladie. Un traitement prventif est
propos au cas par cas, souvent inutile en cas de corticosensibilit.

in
c
e

d
e
m

QUESTION N 4

o
c
.
e

Hparinothrapie intraveineuse continue ou hparine de bas poids


molculaire
Oxygnothrapie pour saturation > 94 %
Repos au lit strict, port de bas de contention
Surveillance sous scope FC, FR, SpO2 en continu, valuation de la douleur
toutes les 3 heures
NFP 2 fois par semaine pour rechercher une thrombopnie induite par
l'hparine

ww

w
/
/
p:

s
e
.tr

e
d
r
o

/
m

22
points
10
3
2
2

t
t
h par AVK pourrait tre introduit prcocement dans la mesure ola dure de
Le traitement
5

traitement prvoir est d'au moins 6 mois. Mais dans le cas prcis,le patient risque de subir
une ponction-biopsie rnale prochainement car le syndrome nphrotique est rsistant au
corticode.
QUESTION N 5
volution vers la corticorsistance, mauvais pronostic fonctionnel rnal

15 points
10 + 5

Le syndrome nphrotique corticorsistant se dfinit par une persistance de la protinurie


1 mois aprs le dbut de la corticothrapie et aprs 3 bolus de mthylprednisolone ( 2 jours
d'intervalle chacun). Prs de 50 % de ces syndromes nphrotiques voluent vers
l'insuffisance rnale terminale.

RFRENCES
Niaudet P. Syndrome nphrotique chez l'enfant. Paris: Elsevier-Masson, 2008; Encycl Med
Chir 18-064-C-15.
Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (ANAES) (2003): Prise en charge
de l'obsit de l'enfant et de l'adolescent.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 328: Protinurie et syndrome nphrotique chez l'enfant et chez l'adulte.
Objectifs secondaires:

/
m

o
c
.
e
N 175: Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
n
i
c
estrodiens et non strodiens.
N 174: Prescription et surveillance des anti-inflammatoires
d
e
m
DIFFICULT
e
d
r
1/3
o
s
tre
.
w
Retour au dbut
w
w
/
/
:
p
t
ht
N 195: Douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.

CAS CLINIQUE N 42
Un enfant de 4 mois, sans antcdents nonataux ni postnataux, est amen par ses parents
votre cabinet car il a prsent de la fivre 39 C et a vomi. Il prend moins bien ses biberons.
Les parents le trouvent douloureux. l'examen clinique, l'enfant est bien ractif, veill, mais
douloureux, les jambes replies. Son temps de recoloration cutane est infrieur 3 secondes,
sa frquence cardiaque est normale, il n'y a pas de signes respiratoires, l'auscultation
cardiopulmonaire est normale et la fontanelle est normotendue. Vous suspectez une infection
urinaire.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel examen prconisez-vous en premire intention? Que montrera cet examen si votre
diagnostic est correct?
Afficher la rponse

in
c
e

o
c
.
e

d
e
Votre suspicion diagnostique est confirme par l'examen, que dcidez-vous? Justifiez.
m
e
d
Afficher la rponse
r
o
s
QUESTION N 3
tre
.
w
Quel est l'agent infectieux
le plus frquemment en cause et quel traitement prescrivezvous?
w
w
/
/
Afficher la rponse
:
p
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ht N 4
QUESTION
QUESTION N 2

Un examen d'imagerie complmentaire est-il ncessaire? Si oui, lequel et pourquoi?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
La reprise de l'interrogatoire des parents rvle que l'enfant n'a jamais eu de miction en
vritable jet urtral et la palpation vous trouvez une vessie dure avec des mictions au goutte-goutte. Cela vous fait voquer l'existence de valves de l'urtre postrieur. Quel examen vous
permettra-t-il d'affirmer ce diagnostic et que peut-il montrer?
Afficher la rponse

Retour au dbut
Rponses
20
points
2+
Ralisation d'un prlvement d'urine pour bandelette urinaire
5
5
et examen cytobactriologique des urines
2
Ce prlvement doit tre fait aprs toilette et dsinfection locale
1+
La bandelette pourra monter des leucocytes, parfois la prsence de nitrites et une
1
petite hmaturie. Elle peut tre prise en dfaut en particulier si ge < 3 mois
L'examen cytobactriologique montrera:
l'examen direct: une leucocyturie suprieure 10/mm3 ou 104/ml et une
2
bactriurie suprieure 105 UFC/ml avec coloration de Gram
2
la culture: identification du germe et antibiogramme
QUESTION N 1

m
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ed

QUESTION N 2

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15
points
5
2
2

Il s'agit d'une pylonphrite aigu chez un enfant de 4 mois


qui justifie le recours une antibiothrapie par voie intraveineuse
et un bilan morphologique
L'hospitalisation s'impose:
chez le nourrisson de moins de 3 mois
en cas de signes de gravit: mauvaise tolrance de la fivre, instabilit hmodynamique,
anorexie rendant impossible une hydratation suffisante
parents peu fiables
3
Dans les autres cas, un traitement ambulatoire est possible
En revanche, une rvaluation clinique est ncessaire 48-72 heures afin de
3
s'assurer de l'efficacit du traitement
Complications possibles:
infectieuses: septicmie
rnales: dshydratation, insuffisance rnale, cicatrices rnales

t
.
w

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p
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h

QUESTION N 3
La bactrie la plus frquemment en cause est Escherichia Coli
Antibiothrapie par voie veineuse associant:

25
points
5
10
2

une cphalosporine de troisime gnration pour une dure de 5 8 jours


et un aminoside jusqu' l'apyrexie (en gnral 48 heures)
La bithrapie n'est pas obligatoire dans les formes simples
Relais oral possible aprs 2 4 jours si volution favorable sur donnes de
l'antibiogramme
Traitement antalgique et antipyrtique par paractamol toutes les 6 heures
si besoin
Surveillance de la temprature, de la diurse, du poids et de l'tat gnral de
l'enfant

2
2
2
2

QUESTION N 4
Oui, il faut raliser une chographie rnale et des voies urinaires
Cet examen permettra:
d'valuer le retentissement de l'infection
en recherchant un foyer
parenchymateux
ou une complication
(abcs, pyonphrose)
et surtout de rechercher une dilatation des voies excrtrices urinaires:
bassinet, uretre, vessie, urtre, et d'apprcier la
2
morphologie de la vessie .
(paississement, ectopie), des uretres
1
(duplicit, mga-uretre)
et des reins (hydronphrose, chognicit,
1
malformations, kystes)

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20
points
10

QUESTION N 5
L'examen de rfrence pour le diagnostic des valves de l'urtre postrieur est la
cysto-urtrographie par cathtrisme rtrograde ou par ponction sus-pubienne
Cet examen permet de visualiser les valves lors du temps mictionnel et
d'apprcier l'tat vsical
et l'existence d'un reflux vsico-urtral associ
Enfin, il permet d'apprcier le retentissement sur le haut appareil urinaire
(uretre et cavits rnales)

2
1
1
2

20
points
10
2
4
4

RFRENCES
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) (2007): Diagnostic et
antibiothrapie des infections urinaires bactriennes communautaires du nourrisson et de

l'enfant. Recommandations.
Cochat P, Aigrain Y. Les malformations de l'appareil urinaire. Rueil-Malmaison: Doin,
2002, coll. Progrs en pdiatrie.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 93: Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte. Leucocyturie.
Objectif secondaire:
N 5: Indications et stratgies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

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2/3

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DIFFICULT

CAS CLINIQUE N 43
Vous recevez aux urgences pdiatriques une petite fille de 12 mois amene par ses parents
pour des vomissements voluant depuis 4 jours.
Elle avait dj consult aux urgences 1 mois auparavant pour des vomissements et un ASP
avait t ralis qui n'avait montr qu'une constipation. Un traitement symptomatique et un
suppositoire de glycrine pour traiter la constipation avaient t prescrits. Elle est ne terme
avec un poids de naissance de 3 240 g. Toutes ces vaccinations sont jour.
Questions
QUESTION N 1
Quelles questions allez-vous poser la maman pour orienter votre diagnostic?
Afficher la rponse

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e3-4 h aprs les repas, 2-3 fois
La maman vous apprend que ces vomissements apparaissent
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par jour avec un pisode de selles liquides le premier jour.
Ces vomissements s'accompagnent
m
d'une baisse de l'apptit. Un traitement donn par lee
mdecin traitant par Motilium a t sans
d
effet. Le pain a t introduit vers l'ge de 10 mois.
La maman a not que le dbut des
r
o
vomissements faisait suite un repas comprenant
du poisson. L'examen clinique montre un
s
poids de 7 400 g (ce qui correspond
e
une perte de poids de 880 g par rapport au poids d'il y a
r
t
.
un mois), une temprature normale, un tat gnral altr avec des muqueuses sches et une
w
soif. L'abdomen est souplew
et non douloureux, non ballonn. L'enfant est somnolente, fatigue.
w
L'examen neurologique
ne retrouve si syndrome mning ni signe dficitaire.
/
/
:
p
t
Quelles t
hsont les diffrentes hypothses diagnostiques en justifiant votre rponse?
QUESTION N 2

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QUESTION N 3
Sur quels critres retenez-vous l'indication d'hospitalisation?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Dans la nuit qui suit son admission l'hpital, alors que l'enfant est sous perfusion depuis 6
heures, la maman rapporte des mouvements anormaux avec hypertonie et tremblements des
membres. L'enfant est difficilement rveillable et n'ouvre les yeux qu' la stimulation

douloureuse. Elle vomit lors de votre examen. La frquence cardiaque varie de 60 120
battements par minutes, la pression artrielle est de 125/70. L'ionogramme sanguin est normal.
Comment pouvez-vous dfinir le tableau clinique?
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QUESTION N 5
Dcrivez votre conduite tenir en hirarchisant vos gestes et vos examens.
Afficher la rponse
QUESTION N 6

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Rponses
QUESTION N 1

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Quelles sont les causes possibles de ce tableau clinique?

Il faut interroger la maman sur les caractristiques des vomissements:


s'agit-il de vomissements ou de rgurgitation?
prciser leur horaire par rapport au repas, leur frquence et leur abondance
s'agit de vomissements alimentaires, bilieux, fcalodes, sanglants?
existe-t-il un facteur dclenchant: un traumatisme, un changement de position, une
prise mdicamenteuse ou toxique, un voyage l'tranger, une baignade en eau
stagnante, un stress ou une contrarit?
Il faut prciser le type d'alimentation que l'enfant a eu: a-t-elle t allaite?
Combien de temps? Quand a t introduite la diversification, les farines?
L'enfant a-t-elle eu des allergies ou des troubles du transit auparavant
Il faut rechercher les symptmes associs:
des diarrhes
des douleurs abdominales
de la fivre
des cphales
un syndrome polyuropolydipsique

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21
points
3
1
1
1
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3
2
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1
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1
1
1

un changement de comportement
QUESTION N 2

1
25
points

Les causes possibles sont soient digestives, mtaboliques, neurologiques ou


psychognes.
1 - Les causes digestives peuvent tre:
une gastro-entrite virale ou bactrienne
une maladie cliaque (introduction du pain correspondant au dbut de la perte de
poids) ou une autre cause de malabsorption
une occlusion
une maladie de Hirschsprung
une appendicite du nourrisson
Une malabsorption ou une maldigestion peuvent tre voques
2 - Les causes mtaboliques pouvant tre voques sont le diabte insulinodpendant, une acidmie organique, une anomalie du cycle de l'ure, une cytopathie
mitochondriale ou un trouble ionique comme l'hypercalcmie
3 - Les causes neurologiques sont voquer galement:
une hypertension intracrnienne (les vomissements, l'altration de l'tat gnral et
la somnolence sont en faveur)
une hmorragie mninge
un traumatisme pass inaperu
4 - Les causes psychognes par limination

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1
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4
4
1
1
1
4

Les vomissements et l'pisode de selle liquide avec altration de l'tat gnral et


l'amaigrissement peuvent faire voquer une cause digestive. Le tableau est subaigu ce qui
va contre une gastro-entrite virale ou bactrienne, l'enfant n'a pas de fivre ni
ballonnement, ni douleur abdominale ce qui n'est pas en faveur d'une cause chirurgicale.

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 3
L'hospitalisation se justifie car l'tat gnral est altr
l'enfant a perdu beaucoup de poids alors qu'il n'y a pas de diarrhes,
parce que l'enfant est somnolente
et que les vomissements perdurent depuis plusieurs jours
sans qu'aucune cause ne soit retrouve
Un bilan biologique et tiologique s'impose
De plus, l'enfant prsente des signes de dshydratation
(perte de poids, soif, scheresse des muqueuses, asthnie et somnolence) qui
impose une tentative de rhydratation soit orale soit intraveineuse

15
points
2
2
2
2
2
2
1

Une surveillance de l'tat clinique pour s'assurer que les signes de dshydratation
suscits se normalisent aprs rhydratation est ncessaire
10
points

QUESTION N 4
Il s'agit d'un syndrome d'hypertension intracrnienne aigu puisque l'enfant
prsente:
des troubles de conscience avec somnolence anormale
(aprs rhydratation), hyporactivit
une hypertension artrielle
une bradycardie
des vomissements persistants

5
2

in
c
e

Il s'agit d'une urgence vitale immdiate motivant le transfert en ranimation

ed

Il faut diminuer la pression intracrnienne en donnant un traitement osmotique


(mannitol 20 % 0,5 1 g/kg ou srum sal hypertonique) intraveineux
Il faut intuber l'enfant aprs l'avoir sdate par des hypnotiques comme les
barbituriques (penthotal) associs des antalgiques morphiniques (fentanyl par
exemple) pour diminuer la consommation d'oxygne du cerveau
Mettre la tte dans l'axe et lgrement surleve de 30
Il faut ventiler l'enfant de manire assurer une normocapnie, voire une lgre
hypocapnie
Il faut surveiller les constantes physiologiques comme la pression artrielle qui
doit rester suprieure 70 + 2 fois l'ge en anne (ici PA systolique suprieure 72
mmHg), la frquence respiratoire et cardiaque ainsi que la SpO2 par scope

w
/
/
p:

ww

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o

Une surveillance continue du CO2 expir est souhaitable

2
+2
2
2
1

2
2
1

Un bilan biologique et propratoire peut tre ralis en urgence: ionogramme,


numration formule sanguine-plaquettes, groupe Rhsus, recherche d'anticorps
irrguliers, bilan de coagulation
Il faut raliser en urgence un scanner crbral sans puis avec injection
Un avis neurochirurgical urgent sera demand en fonction des rsultats
QUESTION N 6
Les causes possibles recherches au scanner sont:
une tumeur crbrale
une dilatation ventriculaire avec hydrocphalie

1
1
1

26
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m points

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QUESTION N 5

t
t
h

4 points
1
1

2
5
5

une
hmorragie
intracrbrale
un accident
vasculaire
ischmique ou d'un dme crbral diffus

1
1

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 345: Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte (avec le traitement).
Objectifs secondaires:
N 230: Coma non traumatique.
N 199: tat confusionnel et trouble de conscience.
DIFFICULT
2/3
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CAS CLINIQUE N 44
Vous tes de garde aux urgences le 25 dcembre. Les pompiers vous amnent une
adolescente d'environ 15 ans trouve inconsciente dans un terrain vague. Deux plaquettes vides
de diazpam (Valium) ont t recueillies proximit.
L'identit de la jeune fille n'a pas encore t tablie, elle est seule et les pompiers ne
peuvent pas vous donner plus de renseignements sur ses antcdents ni les circonstances de
l'vnement actuel.
Questions
QUESTION N 1
Dcrivez votre prise en charge immdiate.
Afficher la rponse
QUESTION N 2

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La frquence respiratoire est 16/min et la saturation en air ambiant 98 %.

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La jeune fille flchit les membres infrieurs la stimulation douloureuse mais n'met aucun
son et n'ouvre pas les yeux.

s
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.tr

Comment pouvez-vous coter son tat de conscience?

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/
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tp

Afficher la rponse

ht

QUESTION N 3

Quelle est la conduite tenir et pourquoi?


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Effectuez-vous des examens complmentaires? Si oui, lesquels?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Les rsultats du bilan ne rvlent rien d'autre que le diagnostic dj suspect.

Quel est ce diagnostic?


Quelle option thrapeutique peut-on adopter?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
La jeune fille est admise en ranimation. Son tat est stable. Comment allez-vous complter
votre examen clinique?
Afficher la rponse
QUESTION N 7

/
m

o
c
.
e

Aprs 24 heures d'volution, la jeune fille s'est rveille et son examen clinique est normal.
Son identit a t tablie, les parents informs.
Quelle doit tre la prise en charge ultrieure?
Afficher la rponse

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Retour au dbut

s
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Rponses
QUESTION N 1
Hospitalisation en urgence
Voie veineuse priphrique
Examen clinique complet la recherche d'une dtresse:
neurologique:
- tat de conscience
- avec score de Glasgow
- ractivit et taille des pupilles
- signe de localisation
- vomissements
hmodynamique:
- frquence cardiaque
- pression artrielle
- temps de recoloration cutane
respiratoire:
- frquence respiratoire

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21 points
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1

- saturation transcutane en oxygne


- auscultation pulmonaire la recherche de signes en faveur d'une inhalation
QUESTION N 2
Score de Glasgow gal 5

1
1

5 points
5
12
points
5

QUESTION N 3
Intubation trachale et ventilation mcanique pour:
protger les voies ariennes car la patiente est inconsciente (score de
Glasgow infrieur 8)
mise en place d'une sonde nasogastrique
QUESTION N 4
Oui
Examens biologiques:
recherche de toxiques sanguins et urinaires
NFS, ionogramme, transaminases, bilan de coagulation
alcoolmie
-HCG
ECG
Radiographie thoracique

15 points
4

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QUESTION N 5

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2+2e
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1
1
2
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Intoxication mdicamenteuse volontaire aux benzodiazpines


Administration de l'antidote: flumaznil en intraveineux
Administration par la sonde nasogastrique de charbon activ 1 g/kg pour viter
l'absorption du diazpam

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h

QUESTION N 6
Examen cutanomuqueux complet la recherche de lsions traumatiques
(hmatomes, ecchymoses, griffures)
Examen gyncologique et anal la recherche de svices sexuels
Recherche de traces de piqres dans l'hypothse d'une toxicomanie
QUESTION N 7
Une fois que le pronostic vital ne sera plus en jeu, une prise en charge
psychologique de la patiente sera dbute par un pdopsychiatre pour qu'elle

20
points
5+5
5
5
15
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5
5
5
12
points
4
2

prenne conscience de la gravit de ses actes et leur signification


et pour prvenir une rcidive
Un isolement en milieu hospitalier sera propos pour que l'adolescente puisse
calmement prendre le temps de rflchir et d'analyser ses actes et ses difficults
Un entretien et un soutien psychologique de la famille seront galement ncessaires
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 214: Principales intoxications aigus.
Objectifs secondaires:

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N 39: Troubles du comportement de l'adolescent.

in
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N 44: Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte: identification et prise en charge.

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N 189: Conduite suicidaire chez l'adolescente et l'adulte.

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N 230: Coma non traumatique.


DIFFICULT
2/3

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2
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2

CAS CLINIQUE N 45
Vous tes mdecin du SAMU et tes appel en urgence pour un arrt cardiorespiratoire
survenu chez un enfant de 30 mois. votre arrive, l'enfant est inerte, sans activit respiratoire,
cyanos et la maman essaie de lui faire du bouche--bouche et un massage cardiaque.
Questions
QUESTION N 1
Dcrivez vos premiers gestes raliser en urgence. Dtaillez votre prise en charge.
Afficher la rponse
QUESTION N 2

/
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e

Grce vos manuvres de ranimation, l'enfant rcupre une activit cardiaque et une
pression artrielle normale pour l'ge. L'enfant est en mydriase bilatrale aractive. Vous le
transportez vers le service de ranimation pdiatrique le plus proche. Vous avez juste le temps
d'interroger les parents. Ceux-ci vous disent l'enfant allait trs bien, il jouait avec son frre
plus g et mangeait un morceau de pomme. Brutalement, il s'est mis touffer, il est devenu
tout noir, les yeux fixes puis il a perdu connaissance.

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Quel diagnostic voquez-vous?

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Quelle manuvre aurait pu permettre d'viter l'arrt cardiorespiratoire?

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QUESTION N 3

Le lendemain de son admission, vous rexaminer l'enfant. Il est aractif, les pupilles sont en
mydriase bilatrale aractive, le score de Glasgow est gal 3. Il ne tousse pas aux
aspirations. Sa temprature est de 36,5 C. Il n'a pas reu de mdicaments sdatifs. Vous
observez une polyurie (diurse de 250 mL en 1 heure).
Quel diagnostic clinique suspectez-vous? Justifiez.
Quel test clinique pouvez-vous raliser au lit du malade pour le confirmer?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels examens paracliniques sont ncessaires pour le confirmer?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous avez confirm le diagnostic. Que devez-vous demander aux parents?
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Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

/
m

Confirmer l'arrt cardiorespiratoire:


conscience abolie
absence de mouvements respiratoires ou gasps
absence de pouls: prise de pouls au niveau brachial chez enfant < 1 an, fmoral
ou carotidien > 1 an
Dbuter la ranimation cardiorespiratoire:
30 compressions thoraciques
librer les voies ariennes: vrifier l'absence de corps tranger dans la bouche,
sub-luxation du maxillaire infrieure
ventilation au ballon avec oxygne: 2 insufflations
alternance 15 compressions thoraciques/2 insufflations
En l'absence d'efficacit:
intubation-ventilation assiste
poursuite des compressions thoraciques
mise en place d'une voie d'abord: voie veineuse priphrique ou cathter intraosseux
administration d'adrnaline: 30 /kg en intratrachal, 10 /kg en intraveineux
ou intra-osseux
analyser le rythme cardiaque: choquable? Utiliser le dfibrillateur
semiautomatique avec attnuateur chez l'enfant < 8 ans
Si rythme choquable: dlivrer un choc lectrique externe et reprendre la RCP
pendant 2 minutes
Si rythme non choquable: reprendre la RCP pendant 2 minutes et vrifier
l'absence de rythme choquable toutes les 2 minutes
Surveillance continue par scope du rythme cardiaque et de la SpO2

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2
2
2
5

REMARQUES
Une FC < 60/min avec signes d'hypoperfusion priphrique quivaut un arrt
cardiaque chez l'enfant et impose de dbuter des compressions thoraciques.
Contrairement l'adulte, les dernires recommandations de l'ERC 2010 n'ont pas
tranch entre ABC (Airway/Breathing/Circulation) ou CAB, la principale tiologie des arrts
cardiaques de l'enfant tant d'origine hypoxique.
14
points
10

QUESTION N 2
Inhalation d'un corps tranger dans les voies ariennes suprieures
L'enfant a prsent un syndrome de pntration typique avant l'arrt
cardiorespiratoire alors qu'il jouait en mangeant un morceau de pomme
Une compression abdominale (manuvre de Heimlich) aurait pu permettre
d'viter la suffocation

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QUESTION N 3

/
m

Mort encphalique:
absence totale de conscience et d'activit motrice spontane: Glasgow 3 sans
sdation ni hypothermie
absence de rflexes du tronc crbral: abolition du rflexe de toux et du
rflexe photomoteur
polyurie par diabte insipide
Le test clinique le plus sensible raliser est le test d'hypercapnie

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QUESTION N 4

Deux mthodes sont lgalement reconnues:


ralisation de deux lectroencphalogrammes de 30 minutes
espacs de plus de 4 heures
montrant l'absence de toute activit crbrale dcelable (trac isolectrique
amplitude maximale), avec une activit cardiaque s'inscrivant dans toutes les
drivations,
en l'absence d'hypothermie (T centrale > 35 C) et de drogues sdatives
Cet lectroencphalogramme doit tre interprt et sign par un mdecin ths
spcialis en explorations fonctionnelles neurophysiologiques
ou ralisation d'une artriographie crbrale ou d'un angioscanner
mettant en vidence l'absence de vascularisation de l'encphale et du tronc

2
2

18
points
10
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2
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1

crbral
Le compte rendu crit doit tre dat et sign par un mdecin radiologue ths.
Respecter un intervalle minimum de 6-12 heures entre le passage en mort encphalique
clinique et l'examen radiologique

Particularit pdiatrique: les enfants de moins de 5 ans sont considrs comme ayant un
cerveau immature et pouvant survivre aprs une priode plus ou moins longue de silence
lectrique.
Chez l'enfant g de 7 jours 2 mois: 2 EEG spars de 48 heures.
Chez l'enfant g de 2 mois 1 an: 2 EEG spars de 24 heures.
QUESTION N 5

6
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m points

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e

Il faut demander aux parents leur accord pour le prlvement multiorganes


aprs leur avoir annonc le dcs de leur enfant
L'aide du coordonnateur hospitalier des prlvements d'organe est souvent trs
utile ce moment

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1

e
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Actualisation Confrence d'experts SRLF/SFAR/Agence
de Biomdecine (2005): Prise en
s
charge des sujets en tat de mort encphalique
en vue de prlvements d'organes et de tissus.
e
r
t
.
Texte des recommandations.
w
w
Nolan JP, Hazinskiw
MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR et al. 2010
/
/
International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
:
p
Care Sciencettwith Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81: 1-25.
h
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
RFRENCES

Objectif principal:
N 185: Arrt cardiocirculatoire.
Objectifs secondaires:
N 8: Certificats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements d'organes et lgislation.
N 193: Dtresse respiratoire aigu du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Corps tranger
des voies ariennes suprieures.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 46
Vous recevez votre cabinet un nourrisson, garon de 17 mois, qui vous est amen pour une
fivre ruptive. Il s'agit du premier enfant d'un couple jeune et en bonne sant qui frquente une
crche depuis l'ge de 6 mois. Il est n terme avec un poids de 3,300 kg et n'a pas pos de
problme en priode nonatale. Il a t nourri artificiellement. Il n'a pas eu de problme de
sant particulier, en dehors de rhinopharyngites frquentes aprs son entre en crche. Son
dveloppement staturopondral et psychomoteur est normal.
Son histoire a dbut la veille par une fivre 38 oC accompagne d'un tat grognon. La
mre a constat la prsence d'une ruption dans la matine alors que l'enfant reste subfbrile
mais avec un tat gnral conserv.

/
m

l'examen, l'enfant est alerte et bien color, sans trouble hmodynamique. La temprature
est 38 oC. L'ruption est morbilliforme, tendue sur tous le corps l'exception des extrmits.
Il n'y a pas de prurit. La gorge est rouge avec de petites adnopathies bilatrales de la chane
carotidienne. Il n'y a pas d'hpatomgalie ni de splnomgalie.

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

Vous examinez le carnet de sant de l'enfant et constatez qu'il a reu les vaccins suivants:
Pentavac 4 mois, 5 mois, 7 mois.
Questions

e
d
r
o

s
e
tr de cet enfant au regard des recommandations officielles
Commentez le programme vaccinal
.
w
franaises.
w
w
/
Afficher la rponse
/
:
p
t
QUESTION
ht N 2
QUESTION N 1

Quels diagnostics peut-on voquer pour cette maladie ruptive?


Afficher la rponse
QUESTION N 3
La mre vous informe qu'elle est probablement enceinte avec un retard de rgles de 3
semaines. Elle vous informe par ailleurs que sa srologie rubole tait ngative lors de sa
grossesse prcdente.
Qu'aurait-il fallu faire l'occasion de cette premire grossesse et quand?
Afficher la rponse

QUESTION N 4
Que redoute-t-on? Dcrivez rapidement la maladie.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quels examens demandez-vous chez la mre et chez l'enfant?
Les examens raliss ne permettent pas d'tiqueter la maladie ruptive prsente par
l'enfant, laquelle va gurir en 48 heures.
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Proposez la famille un programme de rattrapage des vaccinations non
jour sur les 6
n
i
mois venir (tant prcis que l'habitude en France est de ne pas procder
plus de deux
c
e
injections vaccinales au cours de la mme sance). Que conseillez-vous
d la mre?
e
m
Afficher la rponse
e
d
r
o
Retour au dbut
s
e
r
t
.
Rponses
w
25
w
QUESTION N 1w
points
/
/
:
p
L'enfant atreu
le vaccin Pentavac (diphtrie-ttanos-polio inactiv 5
t
coquelucheux
h acellulaire - Haemophilus influenzae) 4-5 et 7 mois
QUESTION N 6

Le calendrier vaccinal franais recommande de dbuter ces vaccinations


mois et 3 doses 1 mois d'intervalle
Toutefois, l'espacement entre la 2e et la 3e dose n'altre pas l'efficacit de la
vaccination. La 3e injection ayant t pratique 7 mois, le rappel pourra tre fait
l'ge normal, c'est--dire au plus tard 18 mois (un intervalle de 9 mois entre la
dernire dose de primo-vaccination et le rappel est largement suffisant)
Le vaccin pneumococcique conjugu Prevenar 13 est recommand chez tous
les enfants de moins de 2 ans. Ce vaccin aurait d tre administr ds l'ge de 2 mois
Le vaccin contre l'hpatite B est galement recommand chez tous les
nourrissons. L'accueil en collectivit reprsente un facteur de risque additionnel

2
5

Le vaccin contre rougeole oreillons rubole est recommand 9 mois pour les
enfants accueillis en collectivit, avec une seconde dose administre entre 12 et 15
moisEnfin, le vaccin mningococcique conjugu est recommand chez tous les enfants

5
5

partir de l'ge de 1 an
Au total:
retard la vaccination DTPolio
pas de vaccin antipneumococcique
pas de vaccin hpatite B
pas de vaccin rougeole oreillons rubole
pas de vaccin mningococcique conjugu C

20
points

/
m

QUESTION N 2

o
c
.
e

Le diagnostic est celui d'une ruption morbilliforme de nature infectieuse. On


peut voquer:
la rougeole mais le tableau n'est pas assez svre, il n'y a pas de toux ni de
catarrhe oculonasal ni signe de Koplick
une rubole: le tableau clinique est compatible avec ce diagnostic
un syndrome de Kawasaki mais la fivre ne dure que depuis 24 heures, le
tableau
clinique est d'allure bnigne et il n'y a pas d'autre critre de cette affection,
hormis la gorge rouge
une autre virose (adnovirus, entrovirus, HHV6)

d
r
o

em

s
e
.tr

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d
e

cin

5
5
5

w
9
w
QUESTION N 3w
points
/
/
: est dcouverte srongative pour la rubole lors de la srologie
Lorsqu'unep
femme
t
t la recommandation franaise est de la vacciner sitt aprs
de la grossesse,
5
h
l'accouchement,
idalement la maternit (les sages-femmes sont autorises effectuer cette
vaccination): on ne peut pas vacciner pendant la grossesse (virus vivant,
potentiellement tratogne)
La vaccination dans le post-partum immdiat vite d'avoir prescrire une
contraception de 2 mois
QUESTION N 4
On redoute que l'enfant ait la rubole et qu'il contamine sa mre, rceptive
Si la mre contracte la rubole et qu'elle est effectivement enceinte, elle peut
son tour contaminer le ftus

2
2
23
points
5

Le risque maximal se situe dans le premier trimestre de la grossesse


L'infection rubolique peut provoquer:
un avortement spontan
un syndrome de rubole congnitale malformative
dont les principales localisations sont:
oculaires (cataracte, microphtalmie, glaucome)
auditives (surdit de perception)
crbrale (microcphalie, retard mental)
et cardiovasculaires (persistance du canal artriel, RP)

5
5

QUESTION N 5

2
2
1
1

/
m

Les questions rsoudre en relative urgence sont:


l'enfant a-t-il la rubole?
la mre est-elle enceinte?
la mre est elle encore rceptive la rubole?
Les examens raliser sont donc:
pour l'enfant une srologie rubole (ELISA) avec recherche des IgM
pour la mre un test de grossesse (dosage des HCG) et une srologie rubole
avec en plus recherche des IgG (la mre a pu, depuis sa dernire grossesse faire une
rubole inapparente ou non diagnostique)
Si elle est enceinte, srongative et que son enfant a la rubole, la srologie devra
tre refaite
15 jours plus tard avec dosage des IgM afin de dterminer si elle a t
contamine ou non

/
/
:
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w
w
w

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.
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20
points

QUESTION N 6
Les vaccins raliser pour l'enfant sont:
le rappel de vaccin pentavalent
le vaccin pneumococcique conjugu: cet ge 2 doses sont ncessaires,
espaces d'au moins 2 mois
le vaccin rougeole-oreillons-rubole: 2 doses sont ncessaires espaces d'au
moins 1 mois
le vaccin hpatite B, 3 doses ncessaires selon le schma 0-1-6
le vaccin mningococcique C conjugu: 1 seule dose
On peut proposer le calendrier suivant (mais d'autres sont possibles):
ds maintenant (17 mois, malgr sa maladie ruptive d'ailleurs gurie au moment
o les rsultats des examens sont disponibles): 1 dose de vaccin hexavalent

5
5
+5
5

17
points
2
2
2
2
2
5

(pentavalent + hpatite B) et 1re dose de vaccin. Prevenar 13


18 mois: 1re dose de vaccin rougeole oreillons rubole, 3e dose hpatite
19 mois: Prevenar 13: 2e dose; vaccin mningococcique C conjugu
23-24 mois: hpatite B 3e dose; rougeole-oreillons-rubole 2e dose
Conseiller la mre de se faire vacciner contre la rubole (ou contre rougeolerubole-oreillons si elle est ne aprs 1980 et qu'elle n'a pas eu la rougeole ni t
vaccine contre la rougeole) dans les suites de son futur accouchement
RFRENCE
Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.
OBJECTFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 94: Maladies ruptives de l'enfant.

in
c
e

o
c
.
e

/
m

d
e
m toxiques, irradiation.
N 20: Prvention des risques ftaux: infection, mdicaments,
e
d
r
N 76: Vaccinations: bases immunologiques,
o indications, efficacit, complications.
s
tre
DIFFICULT
.
w
w
2/3
w
/
/
:
p
t
t
Retour auh
dbut
Objectifs secondaires:

CAS CLINIQUE N 47
Manon, 8 ans, est amene par sa mre car elle va entrer au CM1 et n'est toujours pas propre
la nuit (elle met encore des couches). Elle n'a pas d'antcdent particulier. Sa mre a t propre
la nuit partir de l'ge de 10 ans. Son dveloppement staturopondral est tout fait satisfaisant.
L'examen clinique ne retrouve pas d'anomalie, l'examen neurologique est normal. Sa mre vous
explique que Manon va souvent aux toilettes en courant. Elle ne tient plus en place. Elle va
la selle une fois par semaine.
Questions
QUESTION N 1

/
m

Quel est votre diagnostic? Argumentez votre rponse.

o
c
.
e

Afficher la rponse

in
c
e

QUESTION N 2

d
e
m

Quel(s) traitement(s) proposez-vous? Discutez les avantages et inconvnients de chacun.

e
d
r
o

Afficher la rponse
QUESTION N 3

s
e
.tr

Trois ans plus tard, Manon revient vous voir car les signes nocturnes avaient disparu, mais
depuis une quinzaine de jours elle s'est remise faire pipi au lit la nuit. L'interrogatoire ne
relve pas d'vnement particulier: pas de naissance d'un petit frre ou d'une petite sur, bonne
entente parentale, pas de dcs d'un proche. En revanche, Manon boit beaucoup plus que
d'habitude, s'endort avec une bouteille d'eau prs du lit, a beaucoup d'apptit mais a maigri (2
kg en 15 jours).

w
w
w

/
/
:
tp

ht

Quels diagnostics discutez-vous?


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le bilan que vous ralisez objective: glycmie = 18 mmol/L, Na = 136 mmol/L, K+ = 5
mmol/L, HCO3- = 8 mmol/L, Cl = 95 mmol/L, protidmie = 80 g/L, pH = 7,15, bandelette
urinaire: glucose: ++++, ctone: ++.
Quel est votre diagnostic? Quel traitement proposez-vous en urgence?
Afficher la rponse

QUESTION N 5
Quelle surveillance prvoyez-vous la sortie de l'hpital?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
nursie nocturne primaire associe des troubles mictionnels
ATCD familiaux, ge, argument de frquence

/
m

o
c
.
e

14
points
3
+3
1
+1+
1
1
+1
1
1

in
c
e
pas d'acquisition antrieure de la propret nocturne: primaire
d
e
constipation associe
m staturopondral normal
pas d'argument pour une cause organique: dveloppement
e
d
(contre un diabte insipide ou sucr), examenrneurologique
normal (contre une cause
1
o
locale)
s
e
r
t
.
22
QUESTION N 2
w
points
w
w
Traitement ambulatoire
1
/
/
:
3
Conseils hyginodittiques
(toujours):
p
t
introduction
1
ht d'un calendrier mictionnel
signe d'irritabilit vsicale: pollakiurie, impriosit mictionnelle

supprimer les couches


coucher heure fixe
traitement de la constipation (alimentation riche en fibres, boisson),
traitement de l'immaturit vsicale (vidange complte rgulire de la vessie) .
Aprs avoir limin une infection urinaire basse
Traitement de l'immaturit vsicale: oxybutynine (Ditropan),
effets secondaires anticholinergiques: troubles de l'accommodation, scheresse
de la bouche, constipation, tachycardie (acclration du rythme cardiaque), en premier
lieu puis:
Traitement spcifique de l'nursie nocturne en cas d'chec:
systmes d'alarmes (++): meilleure efficacit long terme mais dlais plus long

1
1
1
2
3
1
3

pour obtenir la propret et dispositifs non rembourss


Traitement mdicamenteux ():
imipraminiques, efficacit dmontre mais risque de surdosage mortel, effets
secondaires lis leurs effets anticholinergiques (scheresse de bouche, tachycardie,
difficult d'accommodation, constipation) et btabloquant (hypotension)
desmopressine (Minirin), analogue de l'ADH, administration le soir
au coucher, efficacit immdiate mais risque d'intoxication par l'eau, pas de
rmanence l'arrt du traitement

2
1
1
1

Dans le cas clinique, les troubles mictionnels prsents par Manon imposent qu'on tente
d'abord de les traiter par oxybutinine puis, en cas d'inefficacit, le traitement rejoint celui
de l'nursie nocturne isole.

/
m

Une circulaire de l'Afssaps (10 avril 2006) retire l'indication nursie nocturne
idiopathique la forme pulvrisation nasale du Minirin. Seule subsiste la forme orale pour
cette indication.

o
c
.
e

d
e
m

in
c
e

En raison de leurs effets secondaires, les imipraminiques ne sont plus recommands.

e
d
r
o

QUESTION N 3

s
e
.tr

Syndrome polyuropolydipsique:
Diabte de type 1
Diabte insipide:
central: craniopharyngiome, tumeur 3e ventricule, gliome du nerf optique,
granulomatose (histiocytose, sarcodose, tuberculose)
Cause nphrognique:
gntique: dficit des rcepteurs de vasopressine
secondaire: mdicaments (lithium, amphotricine B), nphropathie
interstitielle chronique (hypokalimie, hypercalcmie), insuffisance rnale chronique
Tubulopathie: nphronophtise, nphrite tubulo-interstitielle
Polydipsie: potomanie
Hypercalcmie

w
w
w

://

p
t
t
h

QUESTION N 4
Il s'agit d'une acidoctose diabtique
Hospitalisation en urgence en unit de soins continus
remplissage vasculaire par solut physiologique (20 mL/kg en 30 minutes)

17
points
3
2

2
2
2
2
2
2
25
points
5
2
2

rquilibration hydrolectrolytique: hyperhydratation avec solut sal


isotonique NaCl 0,9 %, supplmentation potassique (4 g/L, ds observation d'une
diurse), puis relais avec du solut glucos ds que la glycmie est infrieure 14
mmol/L (2,5 g/L)
Insulinothrapie continue (0,1 UI/kg/h) adapte aux dextros
Surveillance par scope, frquence respiratoire, frquence cardiaque, saturation en
O2 en continu
Surveillance neurologique avec mesure du score de Glasgow, examen des
pupilles toutes les heures et recherche de cphales pouvant annoncer un dme
crbral

/
m

o
c
.
e

bandelette urinaire toutes les 4 heures


Surveillance biologique avec ionogramme toutes les 6 heures (recherche d'une
hypokalimie, correction de l'acidose mtabolique et de la dshydratation)
* - 2 points si absent
QUESTION N 5

e
d
r
o

d
e
m

s
e
.tr

Surveillance des glycmies capillaires prprandiales et postprandiales


et systmatiques en cas de signes cliniques d'hypoglycmie ou d'hyperglycmie
et tenue d'un carnet, bandelette urinaire systmatique en cas de dextro > 2,5 g/L
(dpistage acidoctose)
ducation des parents aux premiers secours en cas d'hypoglycmie: modalits
de sucrage per os, kit de glucagon
Consultation rgulire en diabtologie pour adaptation de l'insulinothrapie
discontinue en fonction du carnet de glycmie et de l'hmoglobine glyque,
suivi de la croissance staturopondrale et de la pression artrielle
Dpistage et surveillance des complications:
fond d'oeil et recherche de microalbuminurie tous les ans 1+

w
/
/
p:

ww

t
t
h

1
2
2
2*

Mesure du dextro/heure, pression artrielle par heure, diurse horaire,

in
c
e

2
+1

1
+1+
1
1
2

22
points
3
1
2+1
3
3
1+1
1+1
3
1

RFRENCES
Haute Autorit de sant (2007): Guide - Affection de longue dure: Diabte de type 1 de
l'enfant et de l'adolescent.
Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (ANAES) (mars 2003):
valuation des systmes d'alarmes dans le traitement de l'nursie nocturne primaire
monosymptomatique.

Boileau P, Merle B, Bougnres PF. Traitement du diabte de l'enfant et de l'adolescent.


Paris: Elsevier, 2005; Encycl Med Chir 4-059-K-20.
Cochat P. nursie et troubles mictionnels de l'enfant. Paris: Elsevier-Masson, 1997.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 233: Diabte sucr de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications.
Objectifs secondaires:
N 32: Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant: aspects normaux et
pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens, psychomotricit, langage,
intelligence). L'installation prcoce de la relation mre-enfant et son importance. Troubles de
l'apprentissage.
N 341: Troubles de la miction.
DIFFICULT
3/3

e
d
r
o

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

d
e
m

s
e
.tr

in
c
e

o
c
.
e

/
m

CAS CLINIQUE N 48
La mre d'Hlose vous consulte car sa fille de 7 mois prsente des mouvements anormaux
quand elle est dans son berceau comme une crise d'pilepsie . Son dveloppement
psychomoteur est satisfaisant, l'examen clinique est sans particularit.
Questions
QUESTION N 1
Quelles donnes sur la smiologie des crises faites-vous prciser?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

/
m

o
c
.
e

Quels lments cliniques recherchez-vous afin de dire que Hlose a un dveloppement


psychomoteur normal?

e
d
r
o

QUESTION N 3

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

Afficher la rponse

La maman vous dcrit des mouvements saccads, en salves, des bras et des jambes, durant
quelques secondes sans phase postcritique. Elle n'a pas de fivre. Hlose est devenue moins
souriante depuis plusieurs jours. La maman la trouve triste, dit qu'elle joue moins et qu'elle
s'intresse moins aux jouets. Elle bouge moins qu'avant et ne tient pas assise.

w
w
Quel diagnostic voquez-vous
et quel examen va vous permettre de faire le diagnostic ?
w
/
/
Qu'est-ce que cet examen
montrera si votre diagnostic est correct?
:
p
t
t
h la rponse
Afficher
QUESTION N 4
Quelle est la prise en charge thrapeutique de cette maladie? Quel est son pronostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Lors de votre examen clinique, vous dcouvrez des taches achromiques sur le thorax, le dos
et la cuisse gauche d'environ 3-4 cm de diamtre. La maman vous dit qu'elle-mme prsente
galement des tches achromiques et des petites lsions rougetres sur le visage autour du nez,
en relief.

Quelle maladie gntique, qui reprsente la premire cause du syndrome prcdent, cela
voque-t-il? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles sont les autres causes de spasmes chez l'enfant?
Afficher la rponse
Retour au dbut

/
m

Rponses
QUESTION N 1
Dure, facteur dclenchant ventuel, moment de survenue
(endormissement,
nuit, veille, aprs le repas), fivre
Arrt de la crise au toucher
Caractristiques des mouvements: clonie, myoclonie, hypotonie, spasme,
survenue par salves, frquence quotidienne
tat de conscience au moment de la crise (inconscient, semi-conscient,
contact)
Caractre gnralis ou non
L'tat de l'enfant aprs arrt des mouvements anormaux (tat postcritique)

s
e
r

t
.
w

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

o
c
.
e

30points
3+3+
3
3
3
3
3
3
3
3

w
w
/
/
La mre semble
dcrire des crises pouvant correspondre de banales myoclo- nies
:
p Un moyen facile de les distinguer des autres mouvements anormaux est
t
d'endormissement.
t
h
que ces mouvements
s'arrtent au toucher.
QUESTION N 2
Dveloppement psychomoteur 7 mois:
moteur: tient assise l'aide de ses mains (tripode), passe un objet d'une
main l'autre,
se relve sur ses mains en position plat ventre
sensoriel: orientation du regard au son
langage: lallation
QUESTION N 3
Suspicion de syndrome de West

10points
2+2
2
2
2
20points
5

Devant l'association de:


spasmes en flexion avant l'ge d'un an
et d'un retard psychomoteur: perte des acquisitions psychomotrices,
ne tient pas assise 7 mois, diminution des activits de relation (sourit
moins, joue moins)
Il faut faire un lectroencphalogramme (EEG) la recherche d'un trac
caractristique appel hypsarythmie: ondes lentes et pointes-ondes lentes
compltement dsorganises, bilatrales et asynchrones
QUESTION N 4
Il faut traiter l'pilepsie par un mdicament antipileptique particulier dans
ce cas qui est le vigabatrin (Sabril), mais le valproate de sodium peut tre
actif
De mme, la corticothrapie (par hydrocortisone) a t propose. Le
traitement est chronique biquotidien
Il faut galement surveiller l'efficacit du traitement par l'EEG
sous traitement et par une rvaluation rgulire de la frquence des spasmes
et de leur dure
Le dveloppement psychomoteur sera galement surveill. Parfois, une
prise en charge psychomotrice s'avre utile

1+1
4
2
10points
3

/
m 2

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

2+2
2+1

1
1

e
d
r
ocause du syndrome de West. Dans quelques cas,
Le pronostic de la maladie dpend de
la
s
e laissant prsager un bon devenir neurocognitif.
les spasmes vont rgresser et disparatre
r
t
.
Les formes symptomatiques semblent
de moins bon devenir. La rponse au traitement et la
w
rapidit de diagnostic sont
deux lments de pronostic plutt favorable. Dans d'autres cas,
w
w
l'efficacit du traitement
est relative, voire nulle et l'enfant peut voluer vers une
/
/
:
dtrioration neurologique
progressive avec risque d'volution vers un tat autistique, une
p
t
pilepsieh
dettype Lennox-Gastaut et un retard psychomoteur grave.
QUESTION N 5
Le diagnostic voquer est celui de la sclrose tubreuse de Bourneville
car la maman prsente des lsions cutanes vocatrices d'angiofibrome
(localisation typique), des taches achromiques et car l'enfant a elle-mme
des tches
achromiques associes un syndrome de West
La sclrose tubreuse de Bourneville est la cause gntique la plus frquente
de syndrome de West. Dans ce cas, le traitement est d'ailleurs spcifique
puisqu'il existe une efficacit du Sabril. Il s'agit d'une maladie autosomique
dominante (l'histoire maternelle va dans ce sens) pntrance variable. Qui
peut toucher aussi d'autres organes comme le rein, les yeux et le systme nerveux

10points
5
1
1
1

QUESTION N 6
Les spasmes d'origine non pileptiques sont les suivants:
Spasmes du sanglot, qui surviennent au moment des pleurs, en prsence
des

20points
5+1
1+1+
1

parents, et qui se caractrisent par une cyanose, une pleur ou un malaise


faisant suite immdiatement aux pleurs de l'enfant
Hyperekplexie, survenue trs prcoce de sursauts exagrs ou d'accs
toniques cdant l'antflexion du tronc et de la tte, accompagns de sursauts
la percussion de la racine du nez et pouvant s'accompagner de cyanose, voire
d'arrt cardiaque
Autres spasmes pileptiques:
Des spasmes en extension peuvent galement tre des manifestations
pileptiques d'autres types d'pilepsie en particulier chez le nourrisson
RFRENCES

5+1
/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
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Institut national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM) (2004): Dficiences et


handicaps d'origine prinatale. Dpistage et prise en charge.

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Mayer M. Mouvements anormaux de l'enfant. Md infant 1992; 99: 97-112.


Mauguire F, Ryvlin P. Les pilepsies de l'enfant et de l'adulte. - Page issue du site de
polycopis de sant de neurologie de l'Universit Claude Bernard Lyon 1:
http://www.esculape.com/ neurologie/epilepsie_zz.html

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OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 235: pilepsie de l'enfant et de l'adulte.
Objectifs secondaires:
N 32: Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant: aspects normaux et
pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens, psychomotricit, langage,
intelligence). L'installation prcoce de la relation mre-enfant et son importance. Troubles de
l'apprentissage.
N 190: Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.
DIFFICULT

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CAS CLINIQUE N 49
Vous voyez en consultation un garon g de 8 ans que sa mre vous amne pour fivre
39,5 oC depuis 3 jours, avec apparition d'une ruption maculopapuleuse sur le cou et le thorax.
Il tousse depuis 5 jours avec une rhinorrhe abondante. L'enfant est fatigu, grognon, prsente
des yeux rouges avec une conjonctivite clinique. L'auscultation cardiopulmonaire est normale.
Il n'a pas d'adnopathie ni d'hpatosplnomgalie. Il n'y a pas de signes mnings.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic devant cette fivre ruptive? Justifiez votre rponse. Quelle est la
priode de contagiosit de cette maladie et son agent causal?
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Quels examens prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic?
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QUESTION N 3
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e vaccin. Quelles sont les recommandations
La maman vous dit qu'il a t normalement
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actuelles sur la vaccination contre la rougeole? Quel est l'effet indsirable le plus frquent de
cette vaccination et sa datew
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survenue?
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QUESTION
QUESTION N 2

Vous vous apercevez que la vaccination tait incomplte. L'enfant est trait de manire
symptomatique. Deux jours plus tard, la maman revient vous voir en consultation car son enfant
a vomi, prsente des cphales et semble confus avec des moments d'agitation dsordonne.
Votre examen retrouve une dsorientation temporospatiale, un trouble de l'quilibre et un
nystagmus.
Quels sont votre diagnostic et votre conduite tenir immdiate?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Le diagnostic est confirm. Quelle est l'volution naturelle de cette complication? Quelle
est l'autre complication neurologique classique, plus tardive, de cette maladie et son volution
habituelle?
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QUESTION N 6
Que devez-vous faire sur le plan administratif une fois avoir pos le diagnostic de cette
maladie?
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Rponses

QUESTION N 1
Rougeole devant la prsence:
d'une fivre suprieure 38,5 C
d'une ruption maculopapuleuse dbutant au niveau du tronc
et d'un coryza associ une conjonctivite
L'ge est aussi en faveur
La priode de contagiosit est de 5 jours avant et 5 jours aprs l'ruption
Il s'agit d'un paramyxovirus appel virus de la rougeole

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QUESTION N 2
La confirmation biologique du diagnostic est ncessaire
La srologie rougeole avec dosage des IgM dans le srum est l'examen le
plus ralis,
notamment en pratique de ville
On peut galement pratiquer un prlvement salivaire (kit fourni par l'ARS)
pour dtection des IgM et PCR
On peut galement (surtout l'hpital) raliser une PCR sur le sang ou les
scrtions pharynges

15points
10

QUESTION N 3
Vaccination recommande l'ge de 12 mois
Seconde dose recommande avant l'ge de 2 ans
(intervalle d'au moins 1 mois entre les deux injections)
Pour les enfants en collectivit, la vaccination est recommande 9 mois
suivie d'une deuxime dose entre 12 et 15 mois

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2

Le principal effet indsirable du vaccin est l'apparition d'une fivre


survenant 5 10 jours aprs la vaccination, parfois accompagne d'une
ruption
QUESTION N 4
Il s'agit d'une encphalite aigu rougeoleuse
Hospitalisation en urgence
par transfert en ambulance SAMU dans un service d'urgences ou de
ranimation pdiatrique
Prvenir les mdecins recevant l'enfant
Aucun traitement mdicamenteux dans l'immdiat
car l'enfant prsente des troubles neurologiques fbriles

3
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2

QUESTION N 5
volution favorable vers la gurison sans squelles dans plus de 60 % des
cas

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Pas de traitement spcifique. Possibilit de squelles sensorielles et


cognitivocomportementales
La pan-encphalite subaigu sclrosante de Van Bogaert qui apparat 7
10 ans aprs une rougeole et qui est mortelle en 1 ou 2 ans

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QUESTION N 6
Il s'agit d'une maladie dclaration obligatoire qui doit tre documente sur
le plan virologique.
Un formulaire spcifique doit tre rempli et adress l'ARS

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RFRENCES

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Plan national 2005 d'limination de la rougeole et de la rubole congnitale.


http://www.sante.gouv.fr
Circulaire n DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative la transmission obligatoire
de donnes individuelles l'autorit sanitaire en cas de rougeole et la mise en uvre de
mesures prventives autour d'un cas ou de cas groups.
Calendrier vaccinal 2012. BEH 2012; 14-15: 163-85.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 94: Maladies ruptives de l'enfant.

Objectifs secondaires:
N 96: Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez l'enfant et chez l'adulte.
N 76: Vaccinations: bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
N 75: pidmiologie et prvention des maladies transmissibles: mthodes de surveillance.
DIFFICULT
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CAS CLINIQUE N 50
Fleur est une jeune fille de 10 ans qui prsente depuis 1 mois une douleur dans le pli
inguinal droit lors de la marche. Elle a ressenti une vive douleur ce matin, et il persiste une
impotence fonctionnelle. l'examen, vous trouvez une limitation de la rotation interne et de
l'abduction de la hanche droite.
Sa temprature est 37,4 oC, sa frquence cardiaque est de 90 par minute, la pression
artrielle est mesure au brassard 100/70 mmHg. Son poids est de 60 kg pour une taille de
140 cm.
Vous ralisez un bilan radiologique qui est illustr par les figures 1 et 2.

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Figure 1 - Radiographie du bassin de face

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Questions

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QUESTION N 1

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Quel est votre diagnostic? Justifiez.


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QUESTION N 2

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Dcrivez les anomalies radiographiques.


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QUESTION N 3
Quel traitement proposez-vous?
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QUESTION N 4
Citez les complications possibles de cette maladie.
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QUESTION N 5

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Figure 2 - Radiographie de la hanche droite de profil

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Quel facteur de risque vident Fleur prsente-t-elle? Quels conseils donnez-vous?


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Rponses
QUESTION N 1
piphysiolyse fmorale suprieure droite aigu sur piphysiolyse
chronique:

26points
5+2

terrain: adolescente prpubre, obsit


syndrome fracturaire: douleur aigu, limitation de l'abduction et de la
rotation interne, impotence fonctionnelle
piphysiolyse chronique: douleur et boiterie de hanche depuis plus de 3
semaines, rythme mcanique
radiographie confirmant le diagnostic
pas d'argument pour une autre tiologie: pas de fivre, pas d'altration
de l'tat gnral

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3+1+
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3+1+
1
3+1+
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2
2

QUESTION N 2
Bassin de face:
la ligne de Klein ne coupe pas l'piphyse fmorale droite
Hanche droite de profil
bascule de l'piphyse en dedans en arrire type 1 (glissement infrieur au
1/3 du col)

10points

QUESTION N 3
Hospitalisation en urgence en service de chirurgie orthopdique
pdiatrique
traction de la jambe droite en attendant la chirurgie
obtention du consentement des parents pour l'anesthsie et la chirurgie
rduction et ostosynthse de la tte fmorale droite (vis ou broche
selon les quipes) sous contrle radioscopique
Antalgique de palier 1: paractamol (15 mg/kg/6 h), ou palier 2 si
paractamol insuffisant: nalbuphine (0,1 mg/kg/6 h, maxi 10 mg) IVSE

20points

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QUESTION N 4
Complications:
prcoce: bilatralisation, effraction articulaire

5
5

5+2
4
1
2+2
4
20points
4+4

secondaire: ncrose du noyau cphalique, coxite laminaire ou


chondrolyse
tardive: coxarthrose prcoce, ingalit de longueur des membres
infrieurs

4+2
4+2

QUESTION N 5
Obsit: indice de masse corporelle suprieur la norme pour le sexe (IMC
= 30, obsit partir de 20 cet ge)
Il faut faire une enqute alimentaire en demandant l'enfant et ses parents
de noter avec le plus de prcision possible les aliments et boissons pris (et leur
quantit) dans la journe pendant 1 semaine
Interroger les parents sur les habitudes alimentaires de la famille et
recommander aux parents de corriger les erreurs dittiques les plus videntes
Il faut lui recommander un rgime normocalorique normoprotidique
adapt aux apports nutritionnels recommands, riche en fibres en 3 repas
Correction des erreurs dittiques les plus videntes comme la suppression
des grignotages et des sodas ou boissons sucres (si c'est le cas).
Prfrer les graisses polyinsatures
On peut recommander une activit physique quotidienne (une fois le
problme orthopdique guri)
Un accompagnement psychologique bas sur la valorisation et la
rassurance sera propos
L'enfant devra tre rgulirement revue en consultation pour suivre
l'volution pondrale et pour l'encourager. Tous les mois pendant 3 mois puis
tous les 3 6 mois

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RFRENCES

Programme national nutrition sant.


Mall, Frelut ML. Obsit de l'enfant et de l'adolescent. In: Confrence d'enseignement de
la Sofcot, 2001.
Abuamara S, Lechevallier J, Dacher JN. Diagnostic d'une douleur de hanche. Paris:
Elsevier, 2000; Encycl Med Chir 24-310-A-50.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 299: Boiterie et troubles de la dmarche chez l'enfant.

Objectifs secondaires:
N 179: Prescription d'un rgime dittique.
N 267: Obsit de l'enfant et de l'adulte.
DIFFICULT
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Color Plate

Figure. Illustration du cas n 2, page 6.

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Figure. Illustrations du cas n 10, pageso
3839.
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Figure. Illustration du cas n 13, page 50.

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Figure. Illustration du cas n 14, page 55.

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Figure. Illustration du cas n 15, page 60.

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Figure. Illustration du cas n 19, page 79.

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Figure. Illustrations du cas n 20, pages 84, 84, 85, 85, 85.

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Figure. Illustrations du cas n 29, page 119, 119, 119.

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