Cas Cliniques Commentés Neuro

SM CAS CLINIQUE NEUROLOGIE
22 Table des matières

SM CAS CLINIQUE NEUROLOGIE ...................................................................................................................................................................................... 0
Cas clinique N°01 : Un syndrome méningé fébrile ............................................................................................................................................................ 8
Correction Cas clinique N°01 : ............................................................................................................................................................................................... 9
Cas clinique 02: Une maladie d'Alzheimer ? ...................................................................................................................................................................... 11
Correction cas clinique 02 ..................................................................................................................................................................................................... 13
cas clinique 03 : Céphalée brutale et impotence du membre inférieur gauche ....................................................................................................... 14
Correction cas clinique 03 : .................................................................................................................................................................................................. 16
Cas clinique N04 : Une crise d'angoisse aiguë .................................................................................................................................................................. 18
Correction cas clinique 04 ..................................................................................................................................................................................................... 19
Cas clinique N°5 :16 ans, 40 kilos, 1 m 70 ........................................................................................................................................................................ 21
Correction cas clinique N 05 :.............................................................................................................................................................................................. 22
cas clinqiue N06: Le petit Luc, 10 mois, inquiète sa mère ........................................................................................................................................... 24
Correction cas clinique N06 ................................................................................................................................................................................................. 25
Cas clinique N07 : Un accident vasculaire cérébral ........................................................................................................................................................ 26
cas clinique N 08: Vertiges et vomissements brutaux ................................................................................................................................................... 29
cas clinique N'9: Une femme revoit ses souvenirs de vacances ................................................................................................................................... 31
Corretion cas clinqiue N09 ................................................................................................................................................................................................... 32
cas clinique N'10: Une paraparésie flasque après un faux mouvement ...................................................................................................................... 33
Correction Cas clinique N°10 ............................................................................................................................................................................................. 34
cas clinique N°11 : Une gêne à la marche.......................................................................................................................................................................... 36
cas clinique N°12 : Crise d'épilepsie du post-partum.................................................................................................................................................... 39
Correction cas clinique N 12 ................................................................................................................................................................................................ 40
Cas clinique N'13 : Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme de 48 ans ..................................................................................... 42
Cas clinique N"14 : Un alcoolique confus .......................................................................................................................................................................... 46
Cas clinique N 15: Ralentissement psychomoteur chez un patient infecté par le VIH .......................................................................................... 49
Cas clinique N 16: Une hémiplégie chez une femme de 26 ans ................................................................................................................................... 52
Correction cas clinique N 16 ................................................................................................................................................................................................ 53
Cas clinique N°17 : Céphalées, asthénie, flou visuel et vomissements depuis deux semaines ............................................................................ 55
Correction Cas clinique N°17 .............................................................................................................................................................................................. 56
Cas clinique N°18 : Céphalée brutale ................................................................................................................................................................................. 58
Cas clinique N°19: Un ancien agriculteur perd la mémoire.......................................................................................................................................... 61
Cas clinique N°20: Un syndrome confusionnel post traumatique .............................................................................................................................. 64
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33
Cas clinique N°21 : Céphalées et troubles des fonctions supérieures ...................................................................................................................... 67
Cas clinique N°22: Céphalées depuis un mois chez un garçon de 11 ans ................................................................................................................. 70
Cas clinique N°23: Un syndrome cérébelleux chez une femme de 25 ans............................................................................................................... 73
Cas clinique N°24 : Détérioration intellectuelle subaiguë chez un autre séropositif pour le VIH ..................................................................... 76
Cas clinique N°25: Renouvellement d'ordonnances chez un séropositif pour le VIH ........................................................................................... 78
Cas clinique N°27: Une femme de 45 ans chute sur la voie publique ........................................................................................................................ 84
Correction Cas clinique N°28: Céphalées paroxystiques chroniques ....................................................................................................................... 87
Cas clinique N°29: A propos des neuroleptiques............................................................................................................................................................ 90
Correction Cas clinique N°30: Un homme de 32 ans n'en peut plus ........................................................................................................................ 93
Cas clinique N°31 : Une hémiplégie .................................................................................................................................................................................... 96
Cas clinique N°32: Un banquier reste cloîtré chez lui ................................................................................................................................................. 100
Correction Cas clinique N°32 ............................................................................................................................................................................................ 101
Cas clinique N°33: Une veuve est traitée de salope par son voisinage ................................................................................................................... 103
Cas clinique N°34: Des troubles de mémoire chez un médecin de 52 ans ............................................................................................................ 106
Cas clinique N°35: Un trouble psychiatrique du post-partum ................................................................................................................................... 109
Cas clinique N°36: Un jeune de 20 ans consulte pour troubles du comportement ............................................................................................ 112
Cas clinique N°37: Un homme insensible à la douleur ................................................................................................................................................ 115
Cas clinique N°38: Un surdosage en lithium ................................................................................................................................................................... 117
Cas clinique N°39 : Une crise convulsive généralisée fébrile ..................................................................................................................................... 119
Cas clinique N°40: Un tremblement de la main droite ................................................................................................................................................ 122

44
Cas clinique N°41 .................................................................................................................................................................................................................. 125
Cas clinique N°42 .................................................................................................................................................................................................................. 128
Cas clinique N°43 .................................................................................................................................................................................................................. 132
Cas clinique N°44 .................................................................................................................................................................................................................. 135
Cas clinique N°45 .................................................................................................................................................................................................................. 139
Cas clinique N°46 .................................................................................................................................................................................................................. 142
Cas clinique N°47 .................................................................................................................................................................................................................. 145
Cas clinique N°48 .................................................................................................................................................................................................................. 148
Cas clinique N°49 .................................................................................................................................................................................................................. 150
Cas clinique N°50 .................................................................................................................................................................................................................. 152
Cas clinique N°51 : Une jeune femme ne peut plus faire ses courses ..................................................................................................................... 155
Cas clinique N°52: Une maladie d'Alzheimer ? .............................................................................................................................................................. 157
Cas clinique N° 53: Céphalée brutale et impotence du membre inférieur gauche .............................................................................................. 160
Cas clinique N°54: Un homme seul sans avoir bu d'alcool ......................................................................................................................................... 163
Cas clinique N°55: Un syndrome confusionnel .............................................................................................................................................................. 166
Cas clinique N°56: Une crise d'épilepsie généralisée.................................................................................................................................................... 169
Cas clinique N°57: Des malaises épigastriques .............................................................................................................................................................. 173
Cas clinique N°58 Un traumatisme crânien .................................................................................................................................................................... 176
Cas clinique N°59: Un trouble de la marche .................................................................................................................................................................. 179
Cas clinique N°60: Une insomnie ...................................................................................................................................................................................... 182

55
Cas clinique N°61: Une hémiplégie ................................................................................................................................................................................... 185
Cas clinique N°62 Une neuropathie ................................................................................................................................................................................. 187
Cas clinique N°63: Une sciatalgie atypique...................................................................................................................................................................... 190
Cas clinique N°64: Un syndrome parkinsonien ............................................................................................................................................................. 192
Correction Cas clinique N°65: Une diplopie en fin de journée ................................................................................................................................. 195
Cas clinique N°66: Une myasthénie .................................................................................................................................................................................. 199
Cas clinique N°67 Un trouble de la marche et une névralgie .................................................................................................................................... 202
Correction Cas clinique N°68: Une ophtalmoplégie internucléaire ......................................................................................................................... 205
Cas clinique N°69: Une sclérose en plaques ................................................................................................................................................................... 207
Cas clinique N°70: Un traumatisme crânien ................................................................................................................................................................... 210
Cas clinique N°71: Une femme saoûle sans avoir rien bu ........................................................................................................................................... 212
Correction Cas clinique N°72: Un homme âgé a la « tremblote » .......................................................................................................................... 215
Correction Cas clinique N°74: Promis, demain j'arrête .............................................................................................................................................. 221
Correction Cas clinique N°75: Elle a fait un bébé toute seule .................................................................................................................................. 224
Correction Cas clinique N°76: Qui a encore dévalisé le frigo ? ................................................................................................................................ 227
Cas clinique N°77: Marion, 10 ans, a très mal à la tête ............................................................................................................................................... 231
Cas clinique N°78: Madame Trousseau se plaint de la face ........................................................................................................................................ 235
Cas clinique N°79: Un homme de 35 ans devient bizarre et convulse .................................................................................................................... 239
Correction Cas clinique N°80: « J'me sens tout mou, mou, si mou » ..................................................................................................................... 242

66
Correction Cas clinique N°81: Un nouveau traitement pour monsieur Duparc .................................................................................................. 246
Correction Cas clinique N°82: Un banquier reste cloîtré chez lui ........................................................................................................................... 249
Cas clinique N°83: Une femme jeune se plaint de troubles de l'équilibre .............................................................................................................. 252
Cas clinique N°84: Syndrome méningé et altération de l'état général ..................................................................................................................... 255
Cas clinique N°85: Votre mission: détruire le Bacille De Koch ................................................................................................................................ 258
Cas clinique N°86; Une douleur à dormir debout ........................................................................................................................................................ 262
Cas clinique N°87: La femme qui pouvait marcher sur des clous à clochepied .................................................................................................... 265
Cas clinique N°88: « Rien ne va plus » ............................................................................................................................................................................. 268
Cas clinique N°89: « Des araignées rouges grimpent sur le pape » ......................................................................................................................... 271
Cas clinique N°90: « Tout, tout, tout, vous saurez tout sur le lithium » ................................................................................................................ 276
Cas clinique N°91 .................................................................................................................................................................................................................. 278
Cas clinique N°92 .................................................................................................................................................................................................................. 282
Cas clinique N°93 .................................................................................................................................................................................................................. 286
Cas clinique N°94 .................................................................................................................................................................................................................. 289
Cas clinique N°95 .................................................................................................................................................................................................................. 292
Cas clinique N°96 .................................................................................................................................................................................................................. 295
Cas clinique N°99 .................................................................................................................................................................................................................. 301
Cas clinique N°100 ................................................................................................................................................................................................................ 303
Correction Cas clinique N°100 .......................................................................................................................................................................................... 304
Cas clinique N°101 ................................................................................................................................................................................................................ 305

77
Correction Cas clinique N°101 .......................................................................................................................................................................................... 306
88 Cas clinique N°01 : Un syndrome méningé fébrile

M. R, 34 ans, est amené aux urgences pour syndrome méningé fébrile.
Antécédents
Rougeole, oreillons et varicelle dans l'enfance.
Appendicectomie à 31 ans.
Accident de la voie publique il y a deux ans avec fracture du rocher et parésie faciale droite séquellaire.
Sérologies HIV, hépatite B, hépatite C négatives il y a 6 mois.
Aucune allergie connue.
Histoire de la maladie
Apparition il y a 48 heures de céphalées, fièvre et raideur méningée. L'aspirine a été efficace jusqu'à ce
matin.
Examen clinique
Température = 38,3°C, pouls = 90/minute, tension artérielle = 140/80 mm Hg.
Signes de Kernig et de Brudzinski, raideur de nuque, hyperesthésie cutanée. Très céphalalgique. Pas de
signe de localisation neurologique. Le reste de l'examen clinique est normal. La ponction lombaire
retrouve : protéinorachie = 2,4 g/I, cellularité = 2800/mm 3 (polynucléaires neutrophiles = 85 %),
glycorachie = 1,6 mmol/I (glycémie = 5,7 mmol/I), examen direct : diplocoques Gram positif.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Sur quels arguments ?
3. Quelle est votre antibiothérapie de première intention ?
4. Quelle surveillance mettez-vous en place ?
5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrôle à 48 heures en raison d'une persistance de la fièvre
(38,2°C). Quels sont les deux paramètres, obtenus par la PL, utiles pour juger de l'efficacité thérapeutique
?
6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle est
l'antibiothérapie de première intention en cas de suspicion d'un tel germe ?
7. Au neuvième jour persiste une fièvre à 38,5°C et il existe une recrudescence des céphalées, l'examen
clinique montre maintenant une exagération des réflexes ostéotendineux à droite sans signe de Babinski.
Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection. Quelle est votre interprétation ?
"Un syndrome méningé

fébrile : TDM cérébral " Un
syndrome méningé fébrile
: TDM
avec injection" cérébral
avec injection"
99 Correction Cas clinique N°01 :

1. Quel est votre diagnostic ? (10)
• Méningite à pneumocoques. 1 0
2 Sur quels arguments ? (15)
• Fièvre ...............................................................................................................................................2
• Syndrome méningé : ........................................................................................................................1
- raideur axiale : signes de Kernig et de Brudzinski, raideur ...................................................................1
- céphalées ........................................................................................................................................1
- hyperesthésie cutanée .....................................................................................................................1
• Méningite biologique bactérienne : ...................................................................................................1
- hyperprotéinorachie > 1 g/1................................................................................................................1
- hypercytose >1000/mm3...................................................................................................................1
- à polynucléaires neutrophiles ............................................................................................................1
- hypoglycorachie < 2 mmol/I ...............................................................................................................1
- avec rapport glycorachie/glycémie < 0,3 .............................................................................................1
- présence de diplocoques Gram positif dans le LCR.............................................................................2
• Facteurs de risque de méningite à pneumocoques : antécédent de fracture du rocher (probable brèche
durale) 1
3. Quelle est votre antibiothérapie de première intention ? (15)
• Méningite à pneumocoques............................................................................................................NC
• Céphalosporine de troisième génération ............................................................................................5
• Intraveineuse ....................................................................................................................................5
• Ex : Céfotaxime/Claforan® 200-300 mkj, ou Céftriaxone/Rocéphinee 70-100 mkj . ................................5
4. Quelle surveillance mettez-vous en place ? (15)
• Clinique
- conscience ......................................................................................................................................2
- signes de localisation neurologique déficitaires, convulsions...............................................................2
- céphalées, raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski, photophobie .................... ................ 1
- température .....................................................................................................................................2
- tension artérielle ...............................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- signes de localisation métastatique : osseuse en particulier.................................................................1
- constipation habituelle ...................................................................................................................NC
• Biologique
- NFS . . . ..............................................................................................................................................1
- vs ...................................................................................................................................................1
- CRP.................................................................................................................................................1
- Hémocultures si frissons ou pic thermique..........................................................................................1
- Ponction lombaire à 36-48 heures selon l'évolution ............................................................................1
• Pas d'imagerie systématique (ne pas irriter le correcteur) ...................................................................NC
10
10 5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrôle à 48 heures en raison d'une persistance de
la fièvre (38,2°C). Quels sont les deux paramètres, obtenus par la PL, utiles pour juger de
l'efficacité thérapeutique ? (10)
• Stérilisation (direct et culture) .............................................................................................................5
• Glycorachie (remontée ou normalisation) ............................................................................................5
6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle
est l'antibiothérapie de première intention en cas de suspicion d'un tel gemme ? (20)
• Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (également accepté : < résistant à la pénicilline »)
......4
• Défini par une CMI à la pénicilline entre 0,12 et 1 mg/1 (pneumocoque de sensibilité intermédiaire) ou
supérieure à 1 mg/1 ( pneumocoque résistant de haut niveau) ..............................................................NC
• Jeune âge (enfant) ...........................................................................................................................2
• Bétalactamine dans les mois précédents.............................................................................................2
• Immuno-dépression (infection à VIH en particulier) ..............................................................................2
• Association bactéricide synergique ....................................................................................................2
• Parentérale .......................................................................................................................................2
• Céphalosporine de troisième génération (même posologie) ................................................................2
• Vancomycine (40-60 mkj avec bolus 15 mk) . . . . . . . . . . ..............................................................................4
7. Au neuvième jour persiste une fièvre à 38,5°C et il existe une recrudescence des céphalées,
l'examen clinique montre maintenant une exagération des réflexes ostéotendineux à droite sans
signe de Babinski. Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection. Quelle est votre
interprétation ? (15)
• Abcès intra-cérébral fronto-pariétal gauche .........................................................................................8
• Car lésion hypodense irrégulière prenant le contraste en anneau (ou cocarde) périphérique .................. 3
• Entourée d'une zone hypodense d'oedème cérébral...........................................................................3
• Entraînant un effet de masse modéré sur la faux du cerveau ................................................................1
11
11
Cas clinique 02: Une maladie d'Alzheimer ?
Madame R, 71 ans, consulte pour savoir si elle est atteinte de maladie d'Alzheimer dont elle a beaucoup
entendu parler à la télévision ces derniers temps.
Elle se plaint de troubles mnésiques s'étant aggravés progressivement sur six mois. En effet, il lui arrive
souvent d'oublier la chose qu'elle était sortie acheter, ou de ne pas se souvenir de noms de personnes
rencontrées récemment, de numéros de téléphone, de dates d'évènements familiaux. « De toute manière,
je vais mourir folle comme ma mère, et ce ne sera pas une grande perte pour ma famille, car je ne suis
plus
bonne à rien. Tout ce que je fais, c'est coûter de l'argent à ma famille qui doit m'entretenir. Ce n'est pas la
peine de vivre plus longtemps si c'est pour vivre dans ces conditions. »
Antécédents
Méningite purulente à l'âge de 35 ans. Glaucome aigu par fermeture de l'angle à 62 ans, opérée des deux
yeux.
Hypertension artérielle traitée par Lasilix®/Furosémide depuis 5 ans. Diabète non insulino-dépendant
traité
par Daonil® depuis 3 ans.
Examen clinique
Température = 37,3°C, pouls = 65/minute, tension artérielle = 150/80 mmHg.
Pas de déficit moteur ni sensitif. Réflexes ostéotendineux normaux en dehors de l'abolition bilatérale des
réflexes achilléens. Réflexes cutanés plantaires en flexion. Pas d'anomalies des nerfs crâniens. Pas de
syndrome cérébelleux.
Eclat de B2 au foyer aortique.
1. Quels sont en général les critères définissant une "maladie d'Alzheimer probable" ?
2. Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ?
3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?
4. Le scanner cérébral avec injection est soumis à votre interprétation.
5. Quel est votre traitement de première intention ?
6. Votre traitement est d'abord très efficace, avec une nette diminution de la plainte mnésique.
Malheureusement, les troubles reprennent au bout de quelques mois et s'aggravent ensuite avec
installation en deux ans d'une démence évoluée. Le nouveau scanner cérébral avec injection est soumis à
votre interprétation.
7. Quel est votre diagnostic
12
12
13
13 Correction cas clinique 02
1. Quels sont en général les critères définissant une « maladie d'Alzheimer probable » ? (20)
• Présence d'un syndrome démentiel : ................................................................................................2
- perte des capacités intellectuelles retentissant sur la vie sociale (ou professionnelle) associée à : .........1
- troubles mnésiques ..........................................................................................................................2
- présence d'au moins un des troubles suivants
- troubles du jugement........................................................................................................................1
- troubles de l'abstraction ....................................................................................................................1
- troubles des fonctions cognitives (aphasie, apraxie, agnosie, apraxie de construction) .........................2
- modifications de la personnalité (exagération des traits prémorbides) ..................................................2
- absence de trouble de vigilance (pas de confusion) ...........................................................................2
- apparition insidieuse .........................................................................................................................1
- évolution chronique..........................................................................................................................1
• Pour une maladie d'Alzheimer
- apparition entre 40 et 90 ans, en général après 65 ans (maladie d'Alzheimer classique avant 65 ans) .....1
- antécédents familiaux de troubles similaires .......................................................................................1
- examen du LCR normal .....................................................................................................................1
- EEG normal ou troubles non spécifiques (ondes lentes) .....................................................................1
- scanner cérébral normal en dehors d'une atrophie cérébrale ...............................................................1
2 Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ? (15)
• Dépression sévère avec tableau pseudodémentiel : la plus probable ...............................................3+3
• Démences dégénératives : démence sénile de type d'Alzheimer.........................................................3
• Démences artériopathiques (ou vasculaires) : démence multi-infarctus, état lacunaire, angiopathie
amyloïde, maladie de Binswanger.........................................................................................................2
• Démence mixte .................................................................................................................................2
• Hydrocéphalie à pression normale ......................................................................................................1
• Intoxication médicamenteuse chronique.............................................................................................1
Les multiples autres causes de démence sont non cotées
3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ? (20)
• NFS..................................................................................................................................................2
• VS....................................................................................................................................................2
• Electrophorèse des protéines sériques .............................................................................................2
• Ionogramme avec glycémie, créatininémie, calcémie, phosphorémie .................................................NC
• Vitamine B12, folates.........................................................................................................................2
• TSH us .............................................................................................................................................2
• Examen du LCR par ponction lombaire (cytologie, bactériologie, biochimie) .........................................2
• ECG .................................................................................................................................................2
• EEG .................................................................................................................................................2
• Radiographie de thorax......................................................................................................................2
• Scanner cérébral sans puis avec injection ...........................................................................................2
4. Le scanner cérébral avec injection est soumis à votre interprétation. (10)
14
14 • Scanner cérébral normal ..................................................................................................................10
5. Quel est votre traitement de première intention ? (15)
• Après avoir éliminé une cause organique de dépression ou de démence .............................................2
• Traitement antidépresseur d'épreuve.................................................................................................2
• Après avoir éliminé les contre-indications (cardiologiques en particulier) ...............................................2
• Antidépresseurs tricycliques . . . . . . .......................................................................................................2
• Intraveineux au début........................................................................................................................2
• Prévention du risque suicidaire ..........................................................................................................2 j
• Neuroleptique sédatif per os le soir au début : Nozinane/Lévomépromazine 25 mg ..............................2
• Rééducation mnésique...................................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................1
installation en deux ans d'une démence évoluée. Le nouveau scanner cérébral avec injection
est soumis à votre interprétation. (12)
• Dilatation modérée des ventricules latéraux-: atrophie sous corticale ..................................................... 4
• Elargissement modéré des sillons corticaux : atrophie corticale ..................................................,.......„4
• L'atrophie cérébrale marquée en pariétal.............................................................................................4
• Compatible avec une démence de type Alzheimer......................................................„.......„„„.......NC
• Démence sénile de type Alzheimer probable . .....................................................................„.......„„,..g
cas clinique 03 : Céphalée brutale et impotence du membre inférieur gauche

15
15
M. I, 32 ans, consulte en urgence pour céphalée brutale associée à une impotence du membre inférieur
gauche.
Antécédents personnels : rhumatisme articulaire aigu à 5 ans sans séquelle cardiologique, épilepsie
essentielle depuis l'âge de 15 ans, spondylarthrite ankylosante diagnostiquée il y a sept ans, traitée par
antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens à la demande.
Sur le plan familial, son père et son frère aîné sont hypercholestérolémiques (type III), sa mère et un
cousin germain maternel sont porteurs d'une polykystose rénale.
Tout est apparu brutalement il y a deux heures.
L'examen clinique retrouve un déficit moteur crural gauche et des réflexes ostéotendineux styloradial
gauche, cubital gauche, tricipital gauche et rotulien gauche diffusés vifs et polycinétiques. Pas de raideur
de nuque, de signe de Kernig ni de Brudzinski. Le reste de l'examen clinique est normal. La tension
artérielle est à 140/80 mmHg, le pouls à 92/minute, la température à 37,4°C. Le patient vomit deux fois
pendant l'examen.
1. Quelles sont les principales causes d'accident neurologique brutal ?
2. Vous prescrivez un scanner cérébral en urgence sans injection. Quelle est votre interprétation ? Quel
est votre diagnostic ?
3. Quel est votre traitement des premières heures ?
4. Vous allez pratiquer une artériographie cérébrale. Dans quel délai ? Dans quel(s) but(s) ?
5. Interprétez l'artériographie.
6. Quel est votre complément de traitement ?
7. Vous suspectez une maladie associée à cet accident. Laquelle ? Comment la confirmerez-vous ?
16
16 Correction cas clinique 03 :
1. Quelles sont les principales causes d'accident neurologique brutal ? (15)
• Accident vasculaire cérébral (transitoire ou non) ..................................................................................3
• Hypoglycémie ...................................................................................................................................3
• Manifestations pseudo-vasculaires des processus expansifs intra-crâniens........................................... 3
• Epilepsie . . ........................................................................................................................................3
• Migraine............................................................................................................................................3
2. Vous prescrivez un scanner cérébral en urgence sans injection. Quelle est votre
interprétation ? Quel est votre diagnostic ? (15)
• Interprétation
- hyperdensité spontanée parenchymateuse .......................................................................................3
- homogène .......................................................................................................................................3
- entourée d'une zone d'hypodensité périphérique (cedème réactionnel) . ............................................3
• Hématome intra-cérébral ....................................................................................................................3
• Frontal (fronto-basal) droit ..................................................................................................................3
NB : Ne pas parler du territoire de l'artère cérébrale antérieure car l'hématome ne respecte
normalement
pas le territoire vasculaire de l'artère dont il est né.
3. Quel est votre traitement des premières heures ? (15)
• Hospitalisation en neuro-chirurgie ......................................................................................................2
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................1
• Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................1
• A jeun ..............................................................................................................................................1
• Antalgiques IV (paracétamol/Prodafalgan®) ........................................................................................2
• Prévention du vasospasme artériel secondaire (nimodipine/Nimotop®) IV 2 mg/h ..................................4
• Contrôle de la tension artérielle si besoin (maintenir au niveau actuel) ................................................NC
• Correction d'une éventuelle hyponatrémie.......................................................................................NC
• Pas d'anticomitiaux .........................................................................................................................NC
• Prévention de l'ulcère de stress (ranitidine IV) . . .................................................................................-.2
4• Vous allez pratiquer une artériographie cérébrale. Dans quel délai ? Dans quel(s) but(s) ? (15)
• En urgence.......................................................................................................................................5
• Répétée à un mois si normale.............................................................................................................2
• Cherche une malformation vasculaire (artérielle, artério-veineuse, capillaro-veineuse...) ........................2
• Informations thérapeutiques (accessibilité neuro-chirurgicale d'un anévrysme artériel, aide au choix
entre
chirurgie/radiologie i nterventionnelle) ..................................................................................................2
• Recherche d'un vasospasme artériel localisé.......................................................................................2
• Déplacement vasculaire (effet de masse) ............................................................................................2
5. Interprétez l'artériographie. (15)
• Artériographie cérébrale de face.........................................................................................................3
17
17 • Sélective de l'artère carotide interne droite..........................................................................................3
• Anévrysme de l'artère communicante antérieure .................................................................................3
• Déplacement à gauche de l'artère cérébrale antérieure (par l'hématome) ..............................................3
• Pas de vasospasme artériel ................................................................................................................3
6. Quel est votre complément de traitement ? (10)
• Chirurgie d'exclusion de l'anévrysme par un clip à son collet ................................................................4
• Ou pose d'un coil (spirale) en radiologie interventionnelle endovasculaire............................................. 4
• Evacuation de l'hématome car signes déficitaires (neuro-chirurgie) ......................................................2
7. Vous suspectez une maladie associée à cet accident. Laquelle? Comment la confirmerezvous ? (15)
• Polykystose rénale ............................................................................................................................5
• Recherche de gros reins polykystiques ..............................................................................................2
• Bandelette urinaire ............................................................................................................................2
• Hématies/Leucocytes/minute ............................................................................................................2
• Echographie rénale ...........................................................................................................................2
• Urographie intraveineuse...................................................................................................................2
NB : Ce dossier est quelque peu atypique. De manière générale, retenir que l'anévrysme artériel rompu
donne un tableau d'hémorragie méningée (sans déficit initial), alors que la malformation artério-
veineuse donne des hémorragies cérébro-méningées. Parfois, les anévrysmes de l'artère communicante
antérieure ou de la vallée sylvienne donnent des hématomes collectés comme c'est le cas ici.
18
18
Cas clinique N04 : Une crise d'angoisse aiguë
Mlle B, 20 ans, étudiante en psychologie, consulte aux urgences pour crise d'angoisse aiguë.
« Je suis rentrée tout à l'heure dans le métro et je me suis sentie le souffle coupé. J'avais des palpitations,
le coeur serré et je me suis mise à trembler. J'ai eu l'impression que j'allais mourir. Je suis vite sortie du
métro et ça s'est passé en quelques minutes, mais j'ai peur que ça recommence. »
A l'examen, la patiente est pâle et agitée.
1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
2. Quels éléments cherchez-vous à l'interrogatoire ?
3. Quels éléments cherchez-vous à l'examen physique ?
4. Si l'examen clinique est entièrement normal, demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui,
détaillez. Si non, justifiez.
5. Vous ne retrouvez donc aucune pathologie organique. Quel est votre traitement en urgence ?
6. En fait, c'est le cinquième épisode de ce type depuis la rentrée universitaire. Quel est finalement le
diagnostic ?
19
19 Correction cas clinique 04
1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? (20)
• Urgences médico-chirurgicales : ........................................................................................................2
- hypoglycémie...................................................................................................................................2
- hyperthyroïdie..................................................................................................................................1
- phéochromocytome.......................................................................................................................NC
- intoxication aiguë : drogues, médicaments.........................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................1
- péricardite ........................................................................................................................................1
- angor et infarctus myocardique ..........................................................................................................1
- troubles du rythme cardiaque (ex : Wolf Parkinson White en crise) .......................................................1
- asthme décompensé ........................................................................................................................1
- grossesse extra-utérine ....................................................................................................................1
- colique néphrétique .........................................................................................................................1
- hémorragie cérébro-méningée ..........................................................................................................1
- épilepsie temporale ..........................................................................................................................1
• Attaque de panique dans le cadre d'un trouble panique ou névrose d'angoisse ....................................2
• Décompensation aiguë d'une névrose ou psychose ...........................................................................2
2 Quels éléments cherchez-vous à l'intenrogatoire? (16)
• Confusion (désorientation temporo-spatiale, obnubilation) ..................................................................2
• Antécédents médicaux : diabète, asthme, cardiopathie, douleurs thoraciques ...................................... 2
• Antécédents d'épisodes de même type .............................................................................................2
• Facteurs déclenchants (positionnels, psychologiques) .......................................................................2
• Etat psychologique : personnalité pathologique, dépression, idées suicidaires, délire chronique ..........2
• Date des dernières règles ..................................................................................................................2
• Intoxication aiguë (drogues, alcool) ....................................................................................................2
• Traitements au long cours ..................................................................................................................2
3. Quels éléments cherchez-vous à l'examen physique ? (20)
• Température.....................................................................................................................................2
• Tension artérielle...............................................................................................................................2
• Fréquence cardiaque ........................................................................................................................2
• Recherche de signes de choc............................................................................................................2
• Signes neurologiques de localisation .................................................................................................2
• Pupilles (taille, réactivité) ...................................................................................................................2
• Auscultation pulmonaire : sibilants......................................................................................................2
• Auscultation cardiaque : frottement péricardique, régularité, click de prolapsus valvulaire mitral
(fréquent
dans la population générale, parfois accusé dans les crises d'angoisse aiguë) ........................................2
• Palpation abdominale : signes d'hémopéritoine, douleur de fosse iliaque, cul de sac de Douglas
bombant douloureux ........................................................................................................................NC
• Toucher vaginal : utérus augmenté de volume, métrorragies minimes ................................................... 2
20
20 • Palpation des fosses lombaires (douleur de colique néphrétique) ........................................................2
4. Si l'examen clinique est entièrement nonnal, demandez-vous des examens complémentaires ?
Si oui, détaillez. Si non, justifiez. (20)
• OUI...................................................................................................................................................2
• ECG .................................................................................................................................................3
• Glycémie au doigt puis veineuse ........................................................................................................3
• Ionogramme sanguin ........................................................................................................................3
• Calcémie...........................................................................................................................................3
• Recherche de toxiques et alcoolémie au moindre doute ......................................................................3
• Recherche de bétaHCG plasmatiques au moindre doute...................................................................NC
5. Vous ne retrouvez donc aucune pathologie organique. Quel est votre traitement en urgence ? (20)
• Pas d'hospitalisation hors pathologie psychotique ou idées suicidaires ................................................. 6
• Rassurer la malade (attitude compréhensive, calme) ............................................................................6
• Chimiothérapie : ...............................................................................................................................3
- Benzodiazépine, ex : Diazépam/Valium « intramusculaire (ex : 10 mg) .................................................3
- envisager un traitement au long cours si fond anxieux permanent .....................................................NC
• Surveillance .....................................................................................................................................2
6. En fait, c'est le cinquième épisode de ce type depuis la rentrée universitaire. Quel est
finalement le diagnostic ? (4)
• Névrose d'angoisse (ou trouble panique) ...........................................................................................4
21
21 Cas clinique N°5 :16 ans, 40 kilos, 1 m 70
Mlle C., 16 ans, est amenée en consultation par sa mère qui la trouve anormalement maigre (40 kilos pour
1 m 70). Mlle C. est une jeune fille qui n'a jusque-là jamais posé de problème à ses parents, réussissant
trèsbien à I `école (meilleure élève de sa classe de première). Depuis que son frère aîné est parti aux
États-Unis il y a un an, elle a changé. Elle refuse de venir à table, disant qu'elle n'a pas faim, que de toute
façon, elle est bien assez grosse comme ça. Elle ne mange plus que des haricots verts et des chewing gum
sans sucre.
Elle continue de faire beaucoup de sport (danse classique à haut niveau) et dit se sentir parfaitement bien,
en harmonie avec son corps.
Examen clinique : pouls à 70/minute, pâleur, tension artérielle à 90/60 mmHg, fonte musculaire,
maigreur, cedèmes des membres inférieurs, sécheresse cutanée.
1. Analyse sémiologique de cette observation.
2. Quel est le diagnostic ?
3. II existe une triade diagnostique de cette pathologie, dont un élément manque ici. Lequel ?
4. Quels éléments biologiques recherchez-vous ?
5. Quels sont les principes du traitement ?
6. Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie ?
22
22 Correction cas clinique N 05 :
1. Analyse sémiologique de cette observation. (30)

• Adolescente ....................................................................................................................................2
• Anosognosie (amenée par sa mère, se sent parfaitement bien) ...........................................................2
• Amaigrissement ................................................................................................................................3
• Anorexie ..........................................................................................................................................3
• Dysmorphophobie : se sent trop grosse .............................................................................................2
• Perte du schéma corporel ..................................................................................................................2
• Hyperactivité, surinvestissement i ntellectuel.......................................................................................2
• Facteur déclenchant : départ du frère .................................................................................................2
• Facteur favorisant : danseuse ............................................................................................................2
• Signes carentiels : ............................................................................................................................2
- hypotension artérielle .......................................................................................................................2
- pâleur : anémie ................................................................................................................................2
- sécheresse cutanée (carence vitaminique) ........................................................................................2
- cedèmes des membres inférieurs.......................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic ? (5)
• Anorexie mentale de l'adolescente.....................................................................................................5
3.11 existe une triade diagnostique de cette pathologie, dont un élément manque ici. Lequel ? (5)
• Aménorrhée .....................................................................................................................................5
4. Elle présente une hypokaliémie à 2,9 mmol/L Quels sont les mécanismes possibles de cette
anomalie ? (20)
• Dénutrition........................................................................................................................................5
• Vomissements ..................................................................................................................................5
• Laxatifs .............................................................................................................................................5
• Diurétiques .......................................................................................................................................5
5. Quels sont les principes du traitement ? (20)
• Urgence médico-psychiatrique...........................................................................................................1
• Hospitalisation libre ou à la demande d'un tiers sans sorties ni visites ..................................................... 2
• Rééquilibration hydro-électrolytique et correction des carences (oubli = 0) ...........................................2
• Séparation de la famille ......................................................................................................................2
• Contrat de poids (poids de levée d'isolement et poids de sortie de l'hôpital) .........................................5
• Réalimentation progressive................................................................................................................5
• Psychothérapie d'inspiration psychanalytique .....................................................................................2
6. Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie ?
• Mortalité (5 %) ..................................................................................................................................2
• Guérison (45 %) ...............................................................................................................................2
• Chronicisation (50 %) avec : ..............................................................................................................4
- hypochondrie...................................................................................................................................2
23
23 - phobies ...........................................................................................................................................2
- addictions ............................................................................................................................:...........2
- dépressions .....................................................................................................................................2
- auto-agressivité ................................................................................................................................2
- hétéro-agressivité.............................................................................................................................2
24
24
cas clinqiue N06: Le petit Luc, 10 mois, inquiète sa mère
Le petit Luc, 10 mois, est amené en consultation par sa mère qui s'inquiète de son comportement.
Antécédents : né à terme par césarienne pour souffrance foetale aiguë avec liquide amniotique
méconial,traitement antibiotique pendant 3 semaines en néonatologie. Une bronchiolite aiguë à 6 mois.
Deux otites moyennes aiguës gauches.
Interrogatoire de la mère
C'est le deuxième enfant, sa grande soeur de 3 ans est en bonne santé. II va à la crèche où il ne pose pas
de problème particulier. C'est un enfant très sage : il ne pleure pas quand sa mère le quitte, il joue
souvent tout seul pendant des heures à regarder ses mains. Par contre, il est capricieux : « il est très
difficile pour la nourriture, ne mange presque que des aliments lactés et a piqué une grosse colère
quand je suis rentrée de chez le coiffeur avec une coiffure différente, il s'est jeté par terre en hurlant. »
A l'examen clinique : il s'assoit seul, peut se lever en se tenant aux meubles. Légère hypotonie
globale. Ne tourne pas la tête quand on l'appelle et ne semble pas s'intéresser à ce qui se passe autour
de lui, à part à certains objets comme son ours en peluche avec lequel il joue la plus grande partie de la
journée.
Son langage est limité à quelques cris répétitifs.
1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
2. Quel est le développement psychomoteur normal à cet âge ?
3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pourriez-vous prescrire chez le petit Luc ?
4. Quelle affection neuro-sensorielle peut mimer ce tableau ?
5. Quels sont les moyens de dépistage précoce de cette affection neuro-sensorielle ?
25
25 Correction cas clinique N06
1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)

• Autisme de l'enfant (de Kanner) . . .....................................................................................................1 0
• Isolement..........................................................................................................................................2
• Immuabilité (n'a pas supporté le changement de coiffure de sa mère) ...................................................2
• Stéréotypies motrices (jeux de mains devant les yeux après six mois) ...................................................2
• Troubles du langage (cris répétitifs) ....................................................................................................2
• Troubles affectifs (ne s'intéresse pas à ce qui l'entoure) ......................................................................2
2 Quel est le développement psychomoteur normal à cet âge ? (20)
• Moteur : tient assis seul (et se met debout seul) ..................................................................................4
• Coordination psychomotrice : pince pouce-index (dès 9 mois), attrape les objets ..................................4
- Langage:
- répond à l'appel de son nom..............................................................................................................4
- syllabes dédoublées (dès 9 mois) .....................................................................................................4
• Sociabilité : fait "au revoir"et "bravo" ...................................................................................................4
3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pourriez-vous prescrire chez le petit Luc ? (20)
• Examen ORL complet........................................................................................................................5
• Avec audiogramme............................................................................................................................5
• Electro-encéphalogramme.................................................................................................................5
• Tomodensitométrie cérébrale ............................................................................................................5
• Bilan psychomoteur, psychologique, orthophonique........................................................................NC
4. Quelle affection neuro-sensorielle peut mimer ce tableau ? (20)
• Surdité ...........................................................................................................................................20
5. Quels sont les moyens de dépistage précoce de cette affection neuro-sensorielle ? (20)
• Babymétrie (de VEIT) : à la maternité, stimulation sonore et recueil des réflexes archaïques ...................4
• Etude des réponses réflexes à des stimuli calibrés (9-24 mois) ............................................................4
• Impédancemétrie (tympannogramme, réflexe stapédien) . . ..................................................................4
• Potentiels évoqués auditifs (sous anesthésie générale, pour surdités de 30 à 60 dB seulement) ..........4
• Otoémissions acoustiques spontanées ..............................................................................................4
26
26 Cas clinique N07 : Un accident vasculaire cérébral
Madame Z, 62 ans, droitière, retraitée des postes, est hospitalisée depuis 48 heures en service de
neurologie pour un accident vasculaire cérébral.
1. Quel est le principal facteur de risque de cette pathologie ?
2. Quelles sont les deux premières étiologies de cette pathologie ?
3. Décrivez le scanner cérébral fourni, pratiqué au cinquième jour.
4. Quelle est la sémiologie de ce type d'accident vasculaire cérébral ?
5. La patiente présente ce tableau sémiologique complet, mais sans trouble de conscience ni de la
déglutition. Par ailleurs sa tension artérielle est à 170/95 mmHg, son pouls à 80/minute, elle est apyrétique
et consciente. L'examen cardiologique est normal. On perçoit un souffle carotidien bilatéral, ainsi qu'un
souffle fémoral droit. L'ECG retrouve une onde T négative en D2, D3, Vf. L'échographie cardiaque retrouve
une hypokinésie segmentaire inférieure, mais pas de thrombus, de valvulopathie, ni d'altération de la
fonction VG. Le scanner cérébral à l'admission était normal. L'échographie Doppler des vaisseaux du cou
avec Doppler transcrânien, ainsi que le reste du bilan étiologique (comportant des enzymes cardiaques)
permettent de rapporter cet accident à une sténose carotidienne interne droite estimée à 85 %. II existe
par
ailleurs une sténose carotidienne interne gauche estimée à 60 %. Quel traitement allez-vous appliquer à
Madame Z dans les premiers jours ?
6. D'une manière générale, quelles sont les indications à l'héparinothérapie dans les accidents vasculaires
cérébraux ?
7. Madame Z est candidate à un traitement complémentaire. Lequel ?
8. Quelles mesures doivent entourer ce traitement ?
27
27 correction cas clinique N07 :
1. Quel est le principal facteur de risque de cette pathologie ? (10)
• HTA................................................................................................................................................10
2 Quelles sont les deux premières étiologies de cette pathologie? (10)
• Athérosclérose : 70 % (embolie ou thrombose) ..................................................................................5
• Embolie d'origine cardiaque : 25 % ....................................................................................................5
3. Décrivez le scanner cérébral fourni, pratiqué au cinquième jour. (15)
• Hypodensité . . . ..................................................................................................................................2
• Hémisphérique droite ........................................................................................................................2
• Sylvienne totale ................................................................................................................................2
• Dilatation de la corne occipitale du ventricule latéral droit . .....................................................................2
• CEdème cérébral modéré (compression de la corne frontale du ventricule latéral droit) ............................ 2
• Conclusion : accident vasculaire sylvien total de l'hémisphère mineur ......................................... .......... 5
4. Quelle est la sémiologie de ce type d'accident vasculaire cérébral ? (15)
• Hémiplégie proportionnelle gauche....................................................................................................3
• Hémianesthésie gauche ....................................................................................................................2
• Hémianopsie latérale homonyme gauche............................................................................................2
• Syndrome d'Anton Babinski ............................................................................................................NC
• Hémiasomatognosie..........................................................................................................................3
• Anosognosie (et anosodiaphorie) . .....................................................................................................3
• Négligence spatiale gauche (visuelle, motrice) ..............................................................._.............._.....2
5. La patiente présente ce tableau sémiologique complet, mais sans trouble de conscience ni de
la déglutition. Par ailleurs sa tension artérielle est à 170195 mmHg, son pouls à 801minute, elle est
apyrétique et consciente. L'examen cardiologique est normal. On perçoit un souffle carotidien
bilatéral, ainsi qu'un souffle fémoral droit. L'ECG retrouve une onde T négative en D2, D3, Vf.
L'échographie cardiaque retrouve une hypokinésie segmentaire inférieure, mais pas de
thrombus, de valvulopathie, ni d'altération de la fonction VG. Le scanner cérébral à l'admission
était normal. L'échographie Doppler des vaisseaux du cou avec Doppler transcrânien, ainsi que
le reste du bilan étiologique (comportant des enzymes cardiaques) permettent de rapporter cet
accident à une sténose carotidienne interne droite estimée à 85 °/a 11 existe par ailleurs une
sténose carotidienne interne gauche estimée à 60 %. Quel traitement allez-vous appliquer à
Madame Z dans les premiers jours? (15)
• Repos ..............................................................................................................................................2
• Nursing (oubli = 0) .............................................................................................................................3
• Kinésithérapie précoce (oubli = 0) ......................................................................................................2
• Prophylaxie thrombo-embolique à dose isocoagulante par HBPM (oubli = 0) ........................................2
• Anti-agrégants plaquettaires . . . . . . . . ......................................................................................................2
• Aspirine (hors contre-indications, sinon Ticlid'-Ticlopidine) per os : 100 à 250 mg/jour ..........................2
• Pas d'héparinothérapie à dose efficace............................................................................................NC
• Pas de traitement antihypertenseur brutal (à discuter secondairement si l'HTA se confirme) ................NC
28
28 • Pas de traitement anti-cedèmateux cérébral car asymptomatique........................................................NC
6. D'une manière générale, quelles sont les indications à l'héparinothérapie dans les accidents
vasculaires cérébraux ? (10)
• Cardiopathie emboligène...................................................................................................................3
• AIT à répétition dans le même territoire (syndrome de menace) ............................................................3
• Dissection artérielle (carotidienne ou vertébrale) .................................................................................3
• Thrombophlébite cérébrale ...............................................................................................................1
7. Madame Z est candidate à un traitement complémentaire. Lequel ? (10)
• Traitement chirurgical.........................................................................................................................2
• Endartériectomie...............................................................................................................................2
• Carotidienne interne .........................................................................................................................1
• Droite ...............................................................................................................................................1
• Car sténose symptomatique > 70 % ...................................................................................................2
• Pas d'intervention à gauche ...............................................................................................................2
8. Quelles mesures doivent entourer ce traitement ? (15)
• Pré-opératoire
- bilan pré-opératoire complet ..............................................................................................................2
- dont coronarographie (hypokinésie segmentaire : séquelle d'infarctus) (oubli = 0) ...............................2
- et artériographie des troncs supra-aortiques ......................................................................................2
• Post-opératoire
- Anti-agrégants plaquettaires per os ...................................................................................................2
- contrôle des facteurs de risque vasculaires (oubli = 0) .........................................................................2
-traitement de l'HTA si elle se confirme ................................................................................................2
- demande d'éxonération du ticket modérateur.....................................................................................1
- surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................2
29
29
cas clinique N 08: Vertiges et vomissements brutaux
M. Z, 61 ans, est amené aux urgences de l'hôpital pour vertiges et vomissements apparus brutalement. II
est tombé sur la voie publique ce soir car tout bougeait autour de lui.
Seul antécédent notable : tuberculose pulmonaire il y a deux ans, correctement traitée pendant 9 mois par
trithérapie
Examen clinique
Apyrexie, tension artérielle = 130/80 mmHg, pouls = 92/minute.
A l'interrogatoire : on note des troubles de phonation (voix bitonale), et le malade se plaint de
céphalées postérieures.
L'inspection montre qu'il existe un rétrécissement de la fente palpébrale droite.
L'examen de la motricité est normal.
Les réflexes ostéotendineux sont normaux. Réflexes cutanés plantaires en flexion.
La sensibilité est pathologique avec une insensibilité à la douleur et au chaud/froid des membres gauches,
ainsi que de la face à droite.
L'examen de l'oculomotricité montre un nystagmus rotatoire des deux yeux, l'oeil droit étant par ailleurs
en myosis.
I I existe un syndrome cérébelleux droit à prédominance cinétique.
Le reste de l'examen clinique est normal.
2. Quel signe clinique manque au tableau clinique pour qu'il soit complet ?
3. L'absence de toute atteinte de la sensibilité vous ferait évoquer quel diagnostic ?
4. Quelles sont les principales complications immédiates de cette pathologie ?
5. Quelles sont les principales séquelles à long terme de cette pathologie ?
6. Le scanner cérébral montre non seulement les lésions attendues mais également un hyposignal du
quadrant inférieur droit cérébelleux. Vous apprenez également que M. Z a été bousculé cette semaine par
un gros chien qui l'a fait tomber en arrière. Quel est finalement le diagnostic étiologique le plus probable ?
7. Quels examens peuvent confirmer ce diagnostic ?
30
30
Correction cas clinique N08

• Syndrome sensitif alterne ..................................................................................................................4
• De Wallenberg droit ...........................................................................................................................4
• Accident vasculaire du tronc cérébral .................................................................................................4
• Par infarctus de la partie latérale rétro-olivaire droite du bulbe ...............................................................4
• Irriguée par l'artère de la fossette latérale du bulbe droite .....................................................................4
2 Quel signe clinique manque au tableau clinique pour qu'il soit complet ? (5)
• Troubles de la déglutition (paralysie de l'hémivoile du palais et de l'hémipharynx droits) .........................5
3. L'absence de toute atteinte de la sensibilité vous ferait évoquer quel diagnostic ? (5)
• Infarctus cérébelleux droit..................................................................................................................5
4. Quelles sont les principales complications immédiates de cette pathologie? (15)
• Troubles de déglutition......................................................................................................................5
• Vomissements incoercibles ...............................................................................................................5
• Entraînant une pneumopathie d'inhalation..........................................................................................5
• Traitement = sonde gastrique +/- gastrostomie d'alimentation ............................................................NC
5. Quelles sont les principales séquelles à long terme de cette pathologie? (15)
• Douleurs spinothalamiques et hyperpathie . . . . . . . . . . . . . ............................................................................5
• Syndrome sensitif alterne ..................................................................................................................5
• Syndrome de Claude Bernard Horner . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................5
6. Le scanner cérébral montre non seulement les lésions attendues mais également un
hyposignal du quadrant inférieur droit cérébelleux. Vous apprenez également que M. Z a été
bousculé cette semaine par un gros chien qui l'a fait tomber en arrière. Quel est finalement le
diagnostic étiologique le plus probable ? (20)
• Dissection artérielle vertébrale droite post traumatique ......................................................................15
• Responsable d'un infarctus cérébelleux inférieur droit associé (à l'infarctus rétro-olivaire) ....................NC
• Car l'artère de la fossette latérale du bulbe peut naître de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure ..........5
7. Quels examens peuvent confirmer ce diagnostic ? (20)
• Echographie Doppler des artères vertébrales......................................................................................5
• IRM cérébrale ...................................................................................................................................5
• ARM des vaisseaux cérébraux............................................................................................................5
• Artériographie des troncs supra-aortiques ..........................................................................................5
31
31
cas clinique N'9: Une femme revoit ses souvenirs de vacances
Madame P, 42 ans, consulte pour des phénomènes curieux se répétant depuis quelques semaines. II lui
est arrivé en effet pour la quatrième fois une "crise" débutant par la perception d'images élaborées (des
maisons, des animaux, des souvenirs de vacances) pendant quelques secondes pendant lesquelles elle
s'allonge ou s'assoit, puis suit une perte de connaissance de quelques minutes. Lorsqu'elle retrouve ses
esprits, elle est au même endroit, a des céphalées intenses, quelques douleurs musculaires, et une fois
elle s'était urinée dessus. II existe par ailleurs ces derniers temps des céphalées diffuses de plus en plus
fréquentes, actuellement quasi permanentes.
Elle n'a pas d'antécédent personnel ni familial particulier, elle est droitière, mère de trois enfants et porte
un stérilet.
L'examen clinique retrouve : apyrexie, tension artérielle à 120/70 mmHg, pouls = 65/minute.
Aucun trouble sensitif. Légère asymétrie à la manceuvre de Barré (chute de la main droite), un signe de la
main creuse à droite, une hypertonie spastique de l'hémicorps droit, des réflexes ostéotendineux
normaux à gauche, vifs diffusés polycinétiques à droite et cutanés plantaires en flexion à gauche, en
extension à droite. L'examen des fonctions supérieures est normal, il n'existe ni aphasie ni agnosie.
L'examen des paires crâniennes ne retrouve qu'une biparésie des nerfs moteurs oculaires externes. Pas
de syndrome cérébelleux ni extra-pyramidal.
L'examen des autres appareils est normal.
a) pour les phénomènes paroxystiques
b) pour l'ensemble de l'observation
2. Vous demandez un scanner cérébral avec injection de produit de contraste. Quelle est votre
interprétation ?
3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver à l'examen du champ visuel ?
4. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
5. Comment allez-vous préciser votre diagnostic ?
32
32 Corretion cas clinqiue N09
1. Quel est votre diagnostic? (20)
• a) pour les phénomènes paroxystiques
• Crises d'épilepsie focales secondairement généralisées, de type temporale, à départ hémisphérique
gauche .............................................................................................................................................10
• b) pour l'ensemble de l'observation
• Processus expansif intra-crânien hémisphérique gauche...................................................................10
2 Vous demandez un scanner cérébral avec injection de produit de contraste. Quelle est votre
• Lésion pari éto-occipitale gauche ........................................................................................................3
• Arrondie ...........................................................................................................................................3
• Hypodense, de densité liquidienne....................................................................................................3
• Dont la limite est isodense, fine, régulière, arrondie .............................................................................3
• Halo périphérique hypodense parenchymateux (cedème cérébral) modéré ........................................... 3
• Pas de dilatation ventriculaire .............................................................................................................3
• Compression de la corne occipitale du ventricule latéral gauche ...........................................................3
• Pas de déplacement des structures médianes ....................................................................................3
• Au total : tumeur kystique hémisphérique gauche (pari éto-occipitale) . . ................................................6
3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver à l'examen du champ visuel? (10)
• Hémianopsie latérale homonyme droite ............................................................................................1 0
4. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (20)
• Gliome (astrocytome, glioblastome, oligodendrogliome) kystique .........................................................8
• Lymphome cérébral primitif ................................................................................................................2
• Métastase cérébrale (poumon, sein surtout) .......................................................................................8
• Abcès cérébral d'évolution lente (à germes banals, tuberculome, cysticercose...) . ................................2
5. Comment allez-vous préciser votre diagnostic ? (20)
• IRMN cérébrale .................................................................................................................................2
• Artériographie cérébrale à discuter .....................................................................................................2
• Sérologie VIH....................................................................................................................................2
• NFS VS ............................................................................................................................................2
• Radiographie de thorax face/profil ......................................................................................................2
• Mammographie bilatérale ...................................................................................................................2
• Echographie hépatique .....................................................................................................................2
• Coloscopie totale à discuter (surtout si facteurs de risques) .................................................................2
• Biopsie cérébrale stéréotaxique de la tumeur .....................................................................................4
NB : La biopsie est évidemment un très bon moyen de parvenir au diagnostic, mais invasif. Le moment de
sa réalisation par rapport aux autres examens dépend donc de l'ensemble de l'observation.
33
33
cas clinique N'10: Une paraparésie flasque après un faux mouvement
M. T, 34 ans, 92 kilos pour 1 m71, consulte en urgence pour des douleurs lombaires basses associées à
une paraparésie flasque avec impression de marche sur du coton et à une anesthésie des faces internes
des cuisses et du périnée retrouvée à l'examen clinique.
Les membres inférieurs ont des réflexes ostéotendineux abolis et sont flasques avec un franc déficit
moteur
coté à 3+ de manière bilatérale. L'examen rachidien est normal en dehors d'une raideur lombaire. II existe
un
signe de Lasègue à 30° à droite et à 45° à gauche. La symptomatologie a débuté il y a cinq jours dans un
effort de soulèvement au décours duquel le malade a senti un craquement lombaire bas, très vite suivi
d'une douleur partant de la région lombaire basse paravertébrale gauche, irradiant à gauche dans la
fesse, puis dans la face postérieure de la cuisse, puis dans la face antérieure de la jambe et terminant dans
le pied. II n'a pas consulté pensant avoir simplement fait un faux mouvement, et s'est reposé chez lui. La
douleur s'est atténuée au fur à mesure, mais s'est bilatéralisée, et le tableau actuel s'est progressivement
installé.
On retient de ses antécédents un passé cardiologique avec un syndrome de Wolff-Parkinson-White ayant
nécessité la pose d'un stimulateur cardiaque implantable il y a trois ans.
1. Quels éléments capitaux de l'examen clinique manquent à cette observation ?
2. Quel est le diagnostic clinique le plus probable, si le reste de l'examen clinique est normal ?
(topographie,étiologie)
3. Comment ferez-vous cliniquement la distinction avec un syndrome du cône terminal ?
4. Quels sont, d'habitude, les premiers examens complémentaires demandés devant cette pathologie ?
5. Une saccoradiculographie est prescrite. Discutez cette indication.
6. Quelle est votre interprétation ?
7. Quel est votre traitement ?
34
34 Correction Cas clinique N°10
1. Quels éléments capitaux de l'examen clinique manquent à cette observation ? (15)

• Prise de médicaments (anticoagulants en particulier) ...........................................................................2
• Température .....................................................................................................................................3
• Globe vésical.....................................................................................................................................2
• Toucher rectal (tonus) .......................................................................................................................2
• Réflexe anal aboli (S3) .......................................................................................................................2
• Signe de Babinski absent ..................................................................................................................2
• Réflexes cutanés abdominaux conservés...........................................................................................2
2 Quel est le diagnostic clinique le plus probable si le reste de l'examen clinique est normal ?
(topographie, étiologie) (15)
• Syndrome de la queue de cheval .....................................................................................................10
• Par hernie discale médiane ................................................................................................................5
3. Comment ferez-vous cliniquement la distinction avec un syndrome du cône terminal ? (15)
• Dans le cône terminal
• Atteinte du psoas iliaque (L1) ............................................................................................................5
• Troubles sensitifs du pli inguinal (L1) ..................................................................................................5
• Signe de Babinski . . ...........................................................................................................................5
4. Quels sont, d'habitude, les premiers examens complémentaires demandés devant cette
pathologie ? (15)
• IRM avec coupes en T1, T2, T1 gadolinium, sagittales, frontales ...........................................................5
• Radiographies standard du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée............................................ 5
• VS....................................................................................................................................................5
• Electromyogramme des membres inférieurs : retardent le traitement .................................................. NC
• Potentiels évoqués somesthésiques des membres inférieurs : retardent le traitement ........................ NC
• Myélographie/Saccoradiculographie : si IRM impossible ....................................................................NC
• Myéloscanner (si myélographie réalisée) ..........................................................................................NC
• Ponction lombaire (classique dissociation albumino-cytologique) : inutile et peut aggraver la
compression..NC
5. Une saccoradiculographie est prescrite. Discutez cette indication (10)
• Ici, l'IRM est contre-indiquée par le stimulateur cardiaque implantable (pacemaker) ................................4
• Utile également si IRM indisponible ................................................................................................. NC
• Examen de deuxième intention dans les autres cas .............................................................................4
• Doit être pratiquée en neuro-chirurgie car peut aggraver la compression si ponction lombaire (préférer la
voie latéro-cervicale ou sous occipitale) ................................................................................................2
6. Quelle est votre interprétation ? (15)
• Arrêt du produit de contraste .............................................................................................................3
• Extradural (net, en bec de flûte) .........................................................................................................3
• Au niveau du disque L4-L5................................................................................................................3
• Hernie discale exclue.........................................................................................................................3
35
35 • L4-L5 . . .. . . .-......
--'''- -. . . .. .. .. .. .. ..... ____''-''- -'-......... ......................................................... ..............3
7. Quel est votre traitement ? (15)
• Pour chirurgie d'urgence ...................................................................................................................2
• Laminectomie de décompression.......................................................................................................3
• Permet le traitement radical de la hernie discale exclue.......................................................................„2
• Kinésithérapie et rééducation musculaire et sphinctérienne post-opératoires .......................................2
• Education du patient : mesures d'économie rachidienne .....................................................................2
• Diminution des facteurs de risque : retour à un poids normal ................................................................2
• Surveillance postopératoire.............................................................................................................NC
36
36
cas clinique N°11 : Une gêne à la marche
M. B, 34 ans, consulte en neurologie pour un ensemble de troubles installé progressivement depuis 3

mois.
II se plaint d'une gêne à la marche, il est en effet obligé de regarder ses jambes fonctionner car il sent
très mal le sol et à l'impression de marcher sur des matelas en permanence. A l'inspection, vous notez
qu'il lève les genoux très haut pour passer le pas. Par ailleurs, il a des sensations étranges de serrement
des jambes, comme dans un étau, même lorsqu'il se repose allongé, et il a souvent l'impression de sentir
des fils de toiles d'araignée sur sa peau. L'examen objective une perte de l'arthrocinésie des quatre
membres, prédominante
aux membres inférieurs. M. B est instable debout, et à l'occlusion des yeux, il oscille dans tous les sens et
chute si on ne le rattrape pas. Enfin, la flexion de la nuque entraîne une sensation de décharge électrique
de haut en bas dans le rachis et les membres.
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation clinique.
2. Quel est le diagnostic syndromique que vous pouvez porter ?
3. L'association de ce syndrome à une anémie macrocytaire vous évoquerait quel diagnostic ? Comment
le confirmeriez-vous ?
4. La notion d'antécédent de baisse transitoire et quasi complète de l'acuité visuelle de l'oeil droit cinq
ans auparavant vous évoquerait quel diagnostic ? Comment le confirmeriez-vous ?
5. La notion d'une séropositivité pour le VIH, associée à des épisodes douloureux fulgurants (en coups
d'épingles parfaitement localisés aux membres inférieurs), ainsi qu' à une aréflexie tendineuse
achilléenne
et rotulienne bilatérale vous évoquerait quel diagnostic ? Comment le confirmeriez-vous ?
6. En supposant que toutes les notions évoquées aux questions 3, 4 et 5 manquent, quel(s) autre(s)
37
Diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?

1. Faites le relevé sémiologique de cette observation clinique. (20)
• Pathologie chronique ........................................................................................................................2
• D'évolution progressive .....................................................................................................................2
• Atteinte bilatérale grossièrement symétrique ......................................................................................2
• Paresthésies riches (marche sur des matelas, enserrement, toiles d'araignée) ......................................3
• Ataxie des membres inférieurs (lève trop haut les genoux, élargissement du polygone de sustentation)
3
• Signe de Romberg (ataxie des membres inférieurs) ............................................................................2
• Perte du sens de position (arthrocinésie) des quatre membres.............................................................3
• Signe de Lhermitte............................................................................................................................3
2 Quel est le diagnostic syndromique que vous pouvez porter ? (10)
• Syndrome cordonnal postérieur.......................................................................................................10
3. L'association de ce syndrome à une anémie macrocytaire vous évoquerait quel diagnostic ?
Comment le confirmeriez-vous ? (20)
• Sclérose combinée de la mcelle . .........................................................................................................5
• Dans le cadre d'une maladie de Biermer . . . . . . .......................................................................................5
• Test de Schilling (malabsorption de Bl2 corrigée par l'adjonction de facteur intrinsèque) ....................10
• Dosage de la vitamine Bl2 (et des folates) sérique et érythrocytaire ...................................................NC
• Auto-anticorps (anti-cellules pariétales gastriques, anti-facteur intrinsèque) .......................................NC
4. La notion d'antécédent de baisse transitoire et quasi complète de l'acuité visuelle de l'œil droit
cinq ans auparavant vous évoquerait quel diagnostic ? Comment le confirmeriez-vous ? (20)
• Névrite optique rétrobulbaire droite ....................................................................................................2
• Dans le cadre d'une sclérose en plaques ............................................................................................9
• IRM cérébrale (plaques jeunes : hypersignal en T2) ............................................................................3
• Ponction lombaire (hypergammaglobulinorachie à plus de 15 % de la protéinorachie qui est soit
modérément augmentée soit normale, l'augmentation des immuno-globulines du LCR étant de
distribution oligoclonale, hyperlymphocytorachie modérée) ..................................................................3
• Potentiels évoqués visuels, auditifs, somesthésiques . .......................................................................3
5. La notion d'une séropositivité pour le VIH, associée à des épisodes douloureux fulgurants (en
coups d'épingles parfaitement localisés aux membres inférieurs), ainsi qu' à une aréflexie
tendineuse achilléenne et rotulienne bilatérale vous évoquerait quel diagnostic ? Comment le
confirmeriez-vous ? (20)
• Tabès syphilitique ...........................................................................................................................10
• Ponction lombaire (hyperprotéinorachie, hyperlymphocytorachie, TPHA, VDRL et test de Nelson) ........5
• Sérologies sanguines (TPHA, VDRL, test de Nelson) . ........................................................................5
38
38
6. En supposant que toutes les notions évoquées aux questions 3, 4 et 5 manquent, quel(s)
autre(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer? (10) i
• Compression médullaire postérieure à point de départ extra-médullaire ................................................5
• Sd paranéoplasique responsable d'une neuropathie sensitive (ex : Dennie Brown dans le cancer
pulmonaire à petites cellules) ...............................................................................................................5
39
39
cas clinique N°12 : Crise d'épilepsie du post-partum
Madame T, 25 ans, est hospitalisée en suites de couches au troisième jour post partum. L'accouchement
s'est déroulé par voie basse à terme sans problème particulier, fille de 3500 grammes bien portante. Elle
souhaite allaiter.
Elle se plaignait depuis 24 heures de céphalées diffuses et d'acouphènes. Ce matin, au réveil, survient une
crise d'épilepsie généralisée durant trois minutes. L'examen neurologique est sans particularité en dehors
d'un syndrome confusionnel. La température est de 37,4°C, la tension artérielle à 140/80 mmHg, le pouls à
75/minute. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quelles sont les principales causes de crise comitiale du post partum ?
2. Quels sont les premiers examens complémentaires que vous demandez ?
3. A peine quelques minutes après votre arrivée, la patiente est prise d'une nouvelle crise comitiale
généralisée. Quelle doit être votre attitude pendant la crise ? (en dehors du traitement médicamenteux).
4. La crise cède spontanément en deux à trois minutes. Au réveil, il semble exister une hémiparésie droite.
I nstaurez-vous un traitement médicamenteux ? Si oui, lequel ? Si non, pourquoi ?
5. Le scanner cérébral est fourni à votre interprétation. Quel est votre diagnostic ?
6. Quel est votre traitement ?
40
40 Correction cas clinique N 12
1. Quelles sont les principales causes de crise comitiale du post parfum ? (20)
• Crise convulsive isolée ou épilepsie essentielle déséquilibrée .............................................................6

• Eclampsie . . . . . ....................................................................................................................................2
• Hypoglycémie ...................................................................................................................................2
• Cause médicamenteuse (anesthésiques utilisés pour le travail...) ........................................................2
• Rupture d'anévrysme artériel cérébral ou de malformation artério-veineuse ...........................................2
• Méningite (complication de l'anesthésie péridurale) ............................................................................2
• Thrombophlébite cérébrale................................................................................................................2
• Lupus érythémateux aigu disséminé en poussée................................................................................2
2. Quels sont les premiers examens complémentaires que vous demandez? (10)
• Glycémie au doigt puis veineuse ........................................................................................................1
• Bilan biologique standard (dont natrémie, calcémie) .........................................................................NC
• Uricémie ...........................................................................................................................................1
• Urémie, créatininémie........................................................................................................................1
• Bandelette urinaire (puis ECBU) . . . . . . . . . . . . ............................................................................................1
• Bilan hépatique (ASAT ALAT GGT PAL bilirubine) ..............................................................................1
• NFS ...............................................................................................................................................NC
• Ddimères, produits de dégradation de la fibrine . . ..............................................................................NC
• CRP...............................................................................................................................................NC
• Scanner cérébral sans injection de produit de contraste.......................................................................5
• EEG à discuter................................................................................................................................NC
• Ponction lombaire au moindre doute si scanner normal .....................................................................NC
3. A peine quelques minutes après votre arrivée, la patiente est prise d'une nouvelle crise
comitiale généralisée. Quelle doit être votre attitude pendant la crise ? (en dehors du traitement
médicamenteux). (10)
• Mise en position latérale de sécurité ...................................................................................................2
• Protection contre les traumatismes . . ...................................................................................................2
• Protection du bébé ...........................................................................................................................2
• Pose d'une canule de Guédel . . . ......................................................................................................NC
• Assurer la liberté des voies aériennes supérieures . . . . . . ........................................................................2
• Surveillance constante (oubli = 0) ......................................................................................................2
4. La crise cède spontanément en deux à trois minutes. Au réveil, il semble exister une
hémiparésie droite. Instaurez-vous un traitement médicamenteux ? Si oui, lequel ? Si non,
pourquoi ? (15)
• OUI...................................................................................................................................................5
• Benzodiazépine : Rivotril'/Clonazépam . . . . . . ........................................................................................2
• 1 ampoule (1 mg) en IVL à répéter 4 à 6 fois par 24 heures à la seringue électrique ................................2
• Lutte contre l 'cedème cérébral (oxygénothérapie nasale et position demi-assise) ..................................2
• Surveillance constante (oubli = 0) ......................................................................................................2
41
41 • Dont fonction respiratoire (dépression parfois profonde) : intubation et ventilation assistée si
nécessaire .... NC
5. Le scanner cérébral est fourni à votre interprétation. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Signe du triangle vide ou du delta (hypodensité intraluminale à la coupe transversale du sinus
longitudinal supérieur) ........................................................................................................................5
• Traduisant la présence d'un thrombus du sinus longitudinal supérieur qui empêche le remplissage
homogène.......................................................................................................................................NC
• Pas d'autre anomalie visible.............................................................................................................NC
• Quasi pathognomonique de thrombophlébite cérébrale (car présence sur plusieurs coupes) ..............10
NB : L'examen de référence est l'angiographie cérébrale aux temps tardifs ; l'IRM donne des
renseignements intéressants.
6. Quel est votre traitement ? (30)
• Anticoagulation efficace (à dose hypocoagulante) . .............................................................................4
- héparine . . ........................................................................................................................................2
- intraveineuse à la seringue électrique ................................................................................................2
- 400-500 unités/kilo/jour ...................................................................................................................2
-contrôle TCK à la quatrième heure (doit être entre 2 et 3) ....................................................................2
• Lutte contre l 'cedème cérébral............................................................................................................4
- position demi assise, oxygénothérapie nasale ....................................................................................2
- restriction hydrique modérée.............................................................................................................2
-discuter la diurèse osmotique (glycérol per os et/ou mannitol intraveineux) ou les corticoides IV ............2
• Traitement anticomitial à poursuivre ....................................................................................................2
- ex : Rivotril"/Clonazépam : relais per os si les crises s'espacent ........................................................NC
• Arrêt de l'allaitement (les AVK passent dans le lait maternel) : Parlodel*/Bromocriptine (oubli = 0)
...........2
• Kinésithérapie (hémiparésie droite) ....................................................................................................2
• Nursing.............................................................................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0) ...................................................................................................................NC
42
42
Cas clinique N'13 : Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme
de 48 ans
Madame L., 48 ans, est hospitalisée pour syndrome douloureux thoracique aigu. Depuis 7 heures, elle
ressent une douleur médiothoracique en barre, rétrosternale, intense, angoissante.
A l'examen clinique : patiente obèse (1 m 60, 72 kilos), tension artérielle = 120/70 mm Hg, pouls =
100/minute régulier, température = 37,1 OC. Auscultation cardiopulmonaire normale, examen vasculaire
normal.
Antécédents
Aucun antécédent pathologique relevé, en dehors d'un tabagisme à 30 paquets-année.
1. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
2. Quels sont les trois premiers examens complémentaires que vous demandez ?
3. Qu'attendez-vous d'une échographie cardiaque dans ce cas ?
4. Comment interprétez-vous cet ECG ?
5. Votre traitement médical comporte certains produits ayant des contre indications à rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ?
6. A supposer que vous utilisiez un traitement médical optimal, quels en sont les critères d'efficacité dans
les deux premières heures ?
7. Votre traitement a été efficace, mais trois ans plus tard, la malade est réhospitalisée pour hémiplégie
gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anormal, avec une sensation de double
battement. L'ECG est inchangé par rapport à la sortie de convalescence avec une persistance du sus
décalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ?
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprétation ?
43
43
44
1. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? (7)
• Infarctus myocardique aigu.................................................................................................................7
2 Quels sont les trois premiers examens complémentaires que vous demandez ? (15)
• ECG . . . . . . . ..........................................................................................................................................5
• RP....................................................................................................................................................5
• Dosage des enzymes cardiaques (Myoglobine, CPK totales, si élevées : dosage fraction MB ou
troponine Ic)........................................................................................................................................5
3. Qu'attendez-vous d'une échographie cardiaque dans ce cas ? (12)
• Hypocinésie segmentaire ..................................................................................................................3
• L'autre paroi est hyperkinétique . . .......................................................................................................3
• Absence d'épanchement péricardique ...............................................................................................3
• Fonction VG......................................................................................................................................3
4. Comment interprétez-vous cet ECG ? (14)
Dossiers de cardiologie
• Rythme sinusal à 100/minute .............................................................................................................1
• Hémibloc antérieur gauche ................................................................................................................1
• Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) . . . . .............................................................................1
- lésion sous épicardique ....................................................................................................................2
- en V1, V2, V3, V4, V5, V6.................................................................................................................1
- onde Q en V1, V2, V3, V4.................................................................................................................1
- aspect rS en V5-V6...........................................................................................................................1
• Infarctus du myocarde antérieur étendu ..............................................................................................4
• En cours de constitution ....................................................................................................................2
5. Votre traitement médical comporte certains produits ayant des contre indications à rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ? (27)
• Bêtabloquants: .................................................................................................................................2
- bradycardie < 50/minute .................................................................................................................NC
-bloc auriculoventriculaire du 2°ou du 3°degré non appareillés..........................................................NC
- insuffisance cardiaque....................................................................................................................NC
- asthme (oubli = 0) .............................................................................................................................2
- artériopathie sévère des membres inférieurs ......................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC
• Dérivés nitrés: ................................................................................................................................NC
- hypotension artérielle: TA systolique < 100 mm Hg..........................................................................NC
• Thrombolytiques : .............................................................................................................................2
- hémorragie récente, maladie hémorragique........................................................................................1
- accident vasculaire cérébral (antécédent) ...........................................................................................1
- HTA sévère non contrôlée..............................................................................................................NC
-chirurgie récente, traumatisme récent ................................................................................................1
- ulcère digestif en évolution ...............................................................................................................1
45
45 - rétinopathie diabétique proliférante ...................................................................................................1
- infarctus constitué depuis plus de 12 heures...................................................................................NC
Dossiers de cardiologie
- tumeur maligne ..............................................................................................................................NC
- insuffisance hépatocellulaire sévère ..................................................................................................1
- endocardite .....................................................................................................................................2
- péricardite ........................................................................................................................................2
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- grossesse .....................................................................................................................................NC
• Aspirine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont déjà citées) : ......................2
- allergie .............................................................................................................................................2
• Héparine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont déjà citées) :.....................2
-antécédent de thrombopénie induite par l'héparine............................................................................2
6. A supposer que vous utilisiez un traitement médical optimal, quels en sont les critères
d'efficacité dans les deux premières heures? (10)
• Sédation de la douleur pendant la perfusion (90 minutes) ....................................................................3
• Diminution du sus décalage de ST de plus de 50 % pendant la perfusion .............................................. 2
• Rythme idioventriculaire accéléré (ou bradycardie < 55/mn si infarctus inférieur) pendant la perfusion
.....2
• Pic enzymatique de CPK précoce, avant la douzième heure..............................................................NC
• Syndrome de reperfusion : reprise des douleurs, réapparition provisoire du sus décalage de ST,
avec troubles du rythme « de reperfusion » (ex.: RIVA) .........................................................................3
NB : II s'agit d'un traitement thrombolytique.
7. Votre traitement a été efficace, mais trois ans plus tard, la malade est réhospitalisée pour
hémiplégie gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anorrnal, avec une
sensation de double battement. L'ECG est inchangé par rapport à la sortie de convalescence
avec une persistance du sus décalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ? (6)
• Accident vasculaire cérébral ...............................................................................................................1
• Hémisphérique droit..........................................................................................................................1
• Par embolie d'origine cardiaque..........................................................................................................2
• Sur anévrisme du VG post infarctus ....................................................................................................2
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprétation ? (9)
• Cardiomégalie développée aux dépens du VG (aspect globuleux) .......................................................3
• Ectasie pariétale VG (anévrisme du VG)...............................................................................................3
• Épanchement pleural droit ................................................................................................................3
46
46
Cas clinique N"14 : Un alcoolique confus
M. V, 57 ans, alcoolique chronique invétéré bien connu du service d'urgences de votre hôpital, est admis
cesoir pour syndrome confusionnel. II a été retrouvé dans la rue, débraillé, une bouteille pleine de vin
rouge dans une main, une vide dans l'autre, hurlant des propos incohérents, il avait une démarche
zigzaguante et instable au point de tomber tous les deux ou trois pas.
1. Quelles sont les principales causes à évoquer devant une confusion chez un alcoolique chronique ?
2. L'examen clinique confirme l'état confusionnel, retrouve une probable paralysie bilatérale du nerf
moteur oculaire externe, avec un nystagmus d'origine centrale, un syndrome cérébelleux statique et
cinétique, ainsi qu'une hypertonie des quatre membres augmentant lorsqu'on essaie de la vaincre, et
disparaissant au repos. II existe une abolition bilatérale des réflexes achilléens, et une maigreur frappante.
Le reste de l'examen neurologique et général est normal, en particulier pas de signes d'insuffisance
hépato-cellulaire.
Tous les examens biologiques que vous avez prescrits en urgence sont normaux. L'alcoolémie est à 1,1
g/litre. Le scanner cérébral sans injection est normal.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
3. II existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic.
Lesquels ?Qu'en attendriez-vous ? (valeur élevée, basse, normale)
4. Quel traitement d'urgence mettez-vous en route ?
5. Votre patient évolue favorablement sous traitement, avec à 48 heures, une disparition du syndrome
confuso-onirique, une franche régression du syndrome cérébelleux et des signes oculomoteurs. II persiste
une désorientation temporo-spatiale. Au bout d'une semaine, seule persiste l'abolition des achilléens à
l'examen physique, mais lorsque vous entrez dans la chambre ; M. V d'abord intrigué par votre présence
vous prend manifestement pour un ancien collègue de travail et vous explique le programme de la
journée.
Vous sortez de la chambre, et en y retournant 10 minutes plus tard, la même scène se reproduit. Quel est
votre diagnostic ?
6. A quelle lésion anatomique correspond cette pathologie ?
7. Quelle mesure médicolégale allez-vous appliquer à M. V ?
47
1. Quelles sont les principales causes à évoquer devant une confusion chez un alcoolique
chronique ? (26)
• Ivresse aiguë (oubli = 0) .....................................................................................................................2
• Hypoglycémie (oubli = 0) ...................................................................................................................2
• Délirium tremens (oubli = 0) ...............................................................................................................2
• Iatrogène (intoxication médicamenteuse) ...........................................................................................2
• Hématome sous dural (oubli = 0) ........................................................................................................2
• Hémorragie méningée.......................................................................................................................2
• Hématome extradural.........................................................................................................................2
• Epilepsie : crise temporale partielle complexe .....................................................................................2
• Epilepsie : confusion post critique......................................................................................................2
• Déséquilibre hydroélectrolytique (ex : hyponatrémie avec hyperhydratation intra-cellulaire) ...................2
• Méningite .........................................................................................................................................2
• Encéphalopathie de Gayet Wernicke ..................................................................................................2
• Encéphalopathie hépatique...............................................................................................................2
• Encéphalopathie de Marchiafava Bignami (nécrose du corps calleux) ................................................NC
• Porphyrie aiguë intermittente (crise déclenchée par l'alcool) .............................................................NC
• Pancréatite aiguë............................................................................................................................NC
2 L'examen clinique confirme l'état confusionnel, retrouve une probable paralysie bilatérale du
nerf moteur oculaire externe, avec un nystagmus d'origine centrale, un syndrome cérébelleux
statique et cinétique, ainsi qu'une hypertonie des quatre membres augmentant lorsqu'on essaie
de la vaincre, et disparaissant au repos. 11 existe une abolition bilatérale des réflexes achilléens,
et une maigreur frappante. Le reste de l'examen neurologique et général est normal, en
particulier pas de signes d'insuffisance hépato-cellulaire. Tous les examens biologiques que vous
avez prescrits en urgence sont normaux. L'alcoolémie est à 1,1 goitre. Le scanner cérébral sans
injection est nonnal.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? (10)
• Encéphalopathie de Gayet Wernicke . . . . . ...........................................................................................10
3. II existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic.
Lesquels ? Qu'en attendriez-vous ? (valeur élevée, basse, normale) (15)
• Pyruvicémie : ...................................................................................................................................3
- élevée .............................................................................................................................................2
• Activité transcétolasique des hématies : .............................................................................................3
- abaissée ..........................................................................................................................................2
• Dosage sanguin de vitamine B1 : .......................................................................................................3
- abaissée ..........................................................................................................................................2
4. Quel traitement d'urgence mettez-vous en route? (14)
• Vitamine B1 (oubli = 0) ......................................................................................................................2
• Injection intramusculaire (0,5 à 1 gramme/jour) ....................................................................................2
• Polyvitaminothérapie B (surtout B6 et PP) . . . .......................................................................................2
48
48 • Réhydratation (oubli = 0) ...................................................................................................................2
• Parentérale (intraveineuse) ...............................................................................................................2
• 4 à 6 litres par 24 heures ....................................................................................................................2
• G5 % avec 3 g/I de NaCI, 1 g/I de Kcl ................................................................................................NC
• Si glucosé sans B1 : 0 au dossier
5. Votre patient évolue favorablement sous traitement, avec à 48 heures, une disparition du
syndrome confuso-onirique, une franche régression du syndrome cérébelleux et des signes
oculomoteurs. II persiste une désorientation temporo-spatiale. Au bout d'une semaine, seule
persiste l'abolition des achilléens à l'examen physique, mais lorsque vous entrez dans la
chambre ; M. V d'abord intrigué par votre présence vous prend manifestement pour un ancien
collègue de travail et vous explique le programme de la journée. Vous sortez de la chambre, et en
y retournant 10 minutes plus tard, la même scène se reproduit. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Sd de Korsakoff............................................................................................................................ (15)
6. A quelle lésion anatomique correspond cette pathologie? (10)
• Lésion bilatérale ................................................................................................................................5
• Du circuit de Papez............................................................................................................................5
• Egalement accepté : Hippocampomamillothalamique........................................................................NC
7. Quelle mesure médicolégale allez-vous appliquer à M. V ? (10)
• Tutelle ............................................................................................................................................10
49
49 Cas clinique N 15: Ralentissement psychomoteur chez un patient infecté
par le VIH
M. T, 36 ans, est infecté par le VIH depuis 9 ans (contamination homosexuelle), il consulte ce jour amené
par son compagnon pour ralentissement psychomoteur et asthénie.
Antécédents
Pneumocystose inaugurale il y a 9 ans, sans rechute. Dermite séborrhéique actuellement peu gênante.
Molluscum contagiosum traités par cryothérapie. Sarcome de Kaposi cutané (dos, membres inférieurs,
verge) et muqueux (palais).
Traitements
AZT/Rétrovir* 500 mg/jour depuis 9 ans. DDI/Videx* 400 mg/jour depuis un an. Bactrim forte* 1 cp/jour
depuis 9 ans. Ansatipine*/Rifabutine 2 cp/jour depuis un an. Chimiothérapie locale (Velbé*) pour les
lésions de Kaposi.
Dernier bilan biologique il y a un mois
Lymphocytes CD4+ : 15/mm3 (3 %). Ag P24 positif. Charge virale (ARNplasmatique) : 100 000 copies/ml. Ac
anti P24 négatifs. NFS : 1 800 gB/mm 3 (L : 27 %, PNN : 65 %, M : 5 %), Hb : 8,7 g/dl, VGM : 110fl, Ht
31 %, plaq : 140 000/mm 3 .
Bilan hépatique, fonction rénale, glycémie : normaux
Examen clinique
Tension artérielle : 130/70 mmHg, pouls = 82/minute, température = 38,1'C, poids = 58 kilos, taille = 1 m
71.
Pas d'adénopathie. Ralentissement psychomoteur avec baisse de vigilance, désorientation
temporospatiale, amnésie antérograde, quelques céphalées, impression de flou visuel depuis une
semaine rendant la lecture du journal impossible, réflexes ostéotendineux bilatéraux symétriques (mais
abolition des réflexes
achillééns), réflexes cutanés plantaires en flexion bilatérale, sensibilité nulle au niveau de la face interne
des cuisses et du périnée (il existe par ailleurs une dysurie et il ne sent pas les urines passer), déficit
moteur des membres inférieurs prédominant en distalité n'empêchant pas la marche. Le reste de
l'examen clinique
normal en dehors des lésions cutanées connues antérieurement.
1. Quelle est la principale hypothèse diagnostique ?
2. Quels examens complémentaires demandez-vous en premier ?
3. La ponction lombaire retrouve : hypercytose à 150/mm3 (30 % de lymphocytes, 70 % de polynucléaires),
glycorachie : 0,35 g/I (glycémie = 0,8 g/I), protéinorachie : 2,4 g/I. L'IRM pondérée en T2 est fournie à votre
i nterprétation (la moelle est normale en IRM). Quel est le diagnostic le plus probable ? Arguments.
4. Que vous apporterait l'examen du fond d'oeil ?
5. Quels sont les deux principaux médicaments utilisés pour le traitement de cette affection et leur
principale toxicité ?
50
50
correction cas clinique N 15

1. Quelle est la principale hypothèse diagnostique ? (20)
• Méningoencéphaloradiculite à CMV avec rétinite...............................................................................20
2 Quels examens complémentaires demandez-vous en premier ? (20)
• Scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste ...........................................................8
• Ponction lombaire après scanner pour étude biochimique, cytologique, bactériologique, virologique ..... 8
• NFS..................................................................................................................................................1
• CRP . . ...............................................................................................................................................1
• Ionogramme urée créatinine sanguin et urinaire.................................................................................._1
• Bilan hépatique et glycémie ...............................................................................................................1
• Examens aberrants : 0
3. La ponction lombaire retrouve: hypercytose à 150/mm3 (30 % de lymphocytes, 70 % de
polynucléaires), glycorachie : 0,35 gA (glycémie = 0,8 0), protéinorachie : 2,4 gil. L'IRM pondérée
en T2 est foumie à votre interprétation (la moelle est normale en IRM). Quel est le diagnostic le
plus probable ? Arguments. (20)
• Méningo encéphalo radiculite à CMV avec rétinite ...............................................................................4
• LCR:
- hyperprotéinorachie . ........................................................................................................................2
- hyperpolynucléose relative ...............................................................................................................4
- hypoglycorachie ...............................................................................................................................2
• IRM
- hypersignal homogène, régulier........................................................................................................4
- surlignant les contours ventriculaires..................................................................................................4
4. Que vous apporterait l'examen du fond d'œil ? (20)
• Rétinite active à CMV : appuie fortement le diagnostic neurologique ..................................................10
51
51 • Exsudat floconneux ..........................................................................................................................5
• Associé à des plages de nécrose hémorragique périvasculaire.............................................................5
5. Quels sont les deux principaux médicaments utilisés pour le traitement de cette affection et
leur principale toxicité? (20)
• Ganciclovir ou DHPG/Cymevan" . ........................................................................................................5
- hématologique : neutropénie «1000/mm3: 40 %), thrombopénie (< 50000/mm 3 : 20 %), anémie ....... 5
• Foscarnet/Foscavir* . . . ........................................................................................................................5
- néphrotoxicité (30 %) .......................................................................................................................5
NB : Hypocalcémie (30 %) du foscar net également à connaître.
52
52
Cas clinique N 16: Une hémiplégie chez une femme de 26 ans
Mlle C., 26 ans, droitière, est hospitalisée en neurologie pour hémiplégie. Elle n'a aucun antécédent
particulier en dehors d'une constipation chronique. Contraception orale par Cycléane20*. Elle est
actuellement au cinquième jour de traitement par héparine de bas poids moléculaire d'une phlébite
surale droite apparue sous plâtre pour une entorse du ligament latéral externe de cheville.
L'interrogatoire vous apprend que Mlle C est tombée des toilettes pendant qu'elle défecait ce matin. Elle
est incapable de parler mais semble parfaitement comprendre ce qu'on lui dit.
L'examen clinique à la quatrième heure objective une hémiplégie droite flasque, complète, totale,
proportionnelle, associée à une hémianesthésie de l'hémicorps droit, et à une hémianopsie latérale
homonyme droite. II existe une hypotonie de l'hémicorps droit et un signe de Babinski droit. Le reste de
l'examen clinique est sans particularité.
1. Quel est le diagnostic topographique de la lésion présentée par Mlle C ?
2. Quelles sont les principales causes d'hémiplégie brutale non traumatique ?
3. Le scanner cérébral sans injection que vous avez demandé en urgence est fourni à votre interprétation.
Quel est votre diagnostic ?
4. A cet âge, quelles sont les principales causes à évoquer devant cette pathologie ?
5. Devant cette observation, vous pouvez évoquer en particulier certaines étiologies relativement rares.
Lesquelles ?
6. Les examens suivants ont été prescrits par l'interne des urgences : NFS plaquettes, TP TCK, iono gly
urée créat, cholestérol, triglycérides, uricémie, VS, TPHA VDRL, sérologie VIH, ECG, RP,
Echocardiographie transthoracique, Echodoppler des vaisseaux du cou et doppler transcrânien.
Tous ces examens sont normaux. Quel diagnostic principal retenez-vous ? Pourquoi ? Comment le
confirmez-vous ?
53
53
Correction cas clinique N 16

1. Quel est le diagnostic topographique de la lésion présentée par Mlle C.? (15)
• Sylvien total gauche ........................................................................................................................15
2 Quelles sont les principales causes d'hémiplégie brutale non traumatique? (15)
• Hypoglycémie ...................................................................................................................................5
• AVC (et AIT) .....................................................................................................................................5
• Tumeur cérébrale .............................................................................................................................5
• Migraine compliquée.......................................................................................................................NC
• SEP en pousée . . ...........................................................................................................................NC
• Epilepsie........................................................................................................................................NC
3. Le scanner cérébral sans injection que vous avez demandé en urgence est fourni à votre
interprétation. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Scanner cérébral normal ....................................................................................................................5
• AVC . ................................................................................................................................................5
• Sylvien . . . . . . . ...................................................................................................................................NC
• Total ..............................................................................................................................................NC
• Ischémique ......................................................................................................................................5
4. A cet âge, quelles sont les principales causes à évoquer devant cette pathologie ? (20)
• Cardiopathie emboligène (oubli = 0) ...................................................................................................4
• Vascularites . .....................................................................................................................................4
• Sd des anticorps antiphospholipides ..................................................................................................4
• Dissection artérielle (carotidienne) .....................................................................................................4
• Pathologie thrombogène (déficit en ATIII, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée) ......4
• Triple association pilule cestroprogestative-tabac-migraine.................................................................NC
• Athérosclérose précoce (hypercholestérolémie sévère...) ...............................................................NC
5. Devant cette observation, vous pouvez évoquer en particulier certaines étiologies relativement
rares. Lesquelles? (15)
• Thrombopénie induite par l'héparine (oubli = 0) ..................................................................................5
• Foramen ovale perméable responsable d' AVC ...................................................................................5
• Anévrysme du septum interauriculaire . ...............................................................................................5
6. Les examens suivants ont été prescrits par l'interne des urgences: nfs plaquettes, tp tek, iono
gly urée créat, cholestérol, triglycérides, uricémie, vs, tpha vdrL, sérologie vih, ECG, RP,
Echocardiographie transthoracique, Echodoppler des vaisseaux du cou et doppler transcrânien.
Tous ces examens sont normaux. Quel diagnostic principal retenez-vous? Pourquoi ? Comment
le confirmez-vous ? (20)
• Foramen ovale perméable..................................................................................................................5
• AVC du sujet jeune ...........................................................................................................................3
54
54 • Paradoxal (contemporain d'une phlébite surale) ..................................................................................3
• Survenue à la défécation (hyperpression veineuse) ............................................................................3
• Echocardiographie transcesophagienne .............................................................................................3
• Echocardiographie avec épreuve de contraste ...................................................................................3
55
55 Cas clinique N°17 : Céphalées, asthénie, flou visuel et vomissements
depuis deux semaines
M. O, 42 ans, consulte aux urgences pour céphalées, asthénie, ralentissement psychomoteur,

vomissements et flou visuel. II se plaignait de céphalées et d'asthénie depuis maintenant deux semaines,
mais cela devient aujourd'hui intolérable. II n'a aucun antécédent notable. L'examen clinique montre une
hyperréflexie ostéotendineuse généralisée, une quadriparésie spastique, un signe de Babinski bilatéral. Le
pouls est à 65/minute, la tension artérielle à 140/70 mmHg, la température à 37,2°C. Le reste de l'examen
clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Quelles en sont les principales étiologies ?
3. Que pouvez-vous voir à l'examen du fond d'ceil ?
4. Le scanner cérébral sans puis avec injection est fourni à votre interprétation.
5. Quels sont les premiers examens complémentaires que vous allez demander maintenant ?
6. Quels sont les différents moyens de traitement dont vous disposez s'il s'agit d'un glioblastome ?
56
1. Quel est votre diagnostic clinique? (15)
• Syndrome d'hypertension intra-crânienne ........................................................................................10
• Par probable processus expansif intra-crânien hémisphérique droit ...................................................... 5
2 Quelles en sont les principales étiologies ? (16)

• Tumeurs cérébrales primitives, secondaires ........................................................................................4
• Abcès cérébraux, méningites cloisonnées, encéphalites.....................................................................4
• Hématome sous dural chronique ........................................................................................................2
• Hydrocéphalie chronique communicante ou non.................................................................................2
• Thrombophlébite cérébrale................................................................................................................2
• Hypertension intra-crânienne bénigne................................................................................................2
NB : NC car HTIC aiguë ou contexte très particulier : HTA maligne, AVC à la phase aiguë, hématome
extradural, hydrocéphalie aiguë à la phase aiguë de l'hémorragie méningée
3. Que pouvez-vous voir à l'examen du fond d'aeil ? (15)
• Examen normal .................................................................................................................................3
• CEdème papillaire uni ou bilatéral.........................................................................................................3
• Papille saillante, ayant perdu sa concavité, à bords flous, vaisseaux tortueux à son voisinage .................3
• Exsudats et hémorragies péripapillaires . . ............................................................................................3
• Atrophie optique par stase ................................................................................................................3
4. Le scanner cérébral sans puis avec injection est fourni à votre interprétation. (24)
• Hypodensité . ...................................................................................................................................2
• Hétérogène ......................................................................................................................................2
• Irrégulière .........................................................................................................................................2
• Avec prise de contraste périphérique .................................................................................................2
• Délimitant des plages hypodenses de nécrose ...................................................................................2
• Et important halo périphérique hypodense (d'cedème cérébral) ...........................................................2
• Comblement des sillons corticaux hémisphériques droits (oedème cérébral) .......................................... 2
• Effet de masse sur le troisième ventricule et sur le ventricule latéral droit ...............................................2
• Engagement sous la faux du cerveau (sous falcoriel) . ..........................................................................2
• Engagement temporal droit (compression du pédicule cérébral droit) ...................................................2
• Probable tumeur maligne (ex : glioblastome) ......................................................................................2
• Temporo-occipito-pariétale droite .......................................................................................................2
5. Quels sont les premiers examens complémentaires que vous allez demander maintenant ? (15)
• IRMN cérébrale : peut préciser les images ........................................................................................NC
• EEG à discuter................................................................................................................................NC
• Bilan biologique
- NFS, VS : recherche de syndrome inflammatoire ................................................................................5
- ionogramme : hyponatrémie (par Si ADH) ........................................................................................NC
- sérologie VIH....................................................................................................................................5
• Radiographie de thorax : cancer bronchopulmonaire primitif ou secondaire ........................................... 5
• Echographie hépatique : foie "secondaire"......................................................................................NC
57
57 • Coloscopie totale avec biopsies.......................................................................................................NC
• Biopsie cérébrale stéréotaxique : viendra en deuxième intention en fonction des résultats du bilan de
base ...... NC
6. Quels sont les cËfférents moyens de traitement dont vous dsposez s'il s'agit d'rrt glioblastorne? (15)
• Pour traiter l'hypertension intra-crânienne
- repos au lit demi assis........................................................................................................................2
- hypocapnie controlée (hyperventilation) ............................................................................................2
- restriction hydrique ...........................................................................................................................2
- diurèse osmotique : Glycérol per os et/ou Mannitol IV .........................................................................2
- corticoides : Méthylprednisolone IV ...................................................................................................3
• Pour traiter la tumeur cérébrale
- chirurgie (rarement possible) .............................................................................................................2
- et/ou radiothérapie (souvent indiquée) ..............................................................................................2
- et/ou chimiothérapie (rarement indiquée) ........................................................................................NC
58
58
Cas clinique N°18 : Céphalée brutale
Monsieur L., 45 ans, chauffeur routier, consulte aux urgences pour céphalée aiguë apparue brutalement il
ya une heure.
A l'examen, il garde les yeux fermés et préfère rester dans le noir, il présente des céphalées intenses
diffuses, la flexion de la nuque entraîne une résistance et une douleur. Le reste de l'examen neurologique
est normal. II vomit au cours de l'examen. La tension artérielle est à 170/110 mmHg, la température à
37,6°C,le pouls à 100/minute, le reste de l'examen clinique est normal.
Biologiquement
NFS : 11000 GB/mm3 (dont 70 % de polynucléaires neutrophiles), la glycémie est à 10,5 millimoles/litre, le
ionogramme est normal.
Le scanner cérébral sans injection réalisé en urgence vous est fourni.
1. Comment interprétez-vous le scanner ?
2. S'il avait été normal, quel aurait été votre premier examen complémentaire ? A la recherche de quelles
anomalies ?
3. Quelles sont les étiologies non traumatiques les plus fréquentes de cette pathologie ?
4. Vous allez ensuite pratiquer une artériographie des troncs supra-aortiques dans quelques jours. En
attendant la réalisation de cet examen, quel est votre traitement symptomatique ?
5. Quelles complications redoutez-vous pour les jours qui suivent ? (première semaine)
6. Interprétez l'iconographie.
7. Quelles sont les deux principales méthodes de traitement radical ?
59
1. Comment interprétez-vous le scanner? (15)
• Hyperdensité spontanée ...................................................................................................................3
• Des citernes de la base ......................................................................................................................3
• Et des vallées sylviennes . . . . ..............................................................................................................3
• Témoin d'une hémorragie méningée sous arachnoïdienne..................................................................6
2 Vil avait été normal, quel aurait été votre premier examen complémentaire? A la recherche de
quelles anomalies? (15)
• Ponction lombaire .............................................................................................................................7
• Sang incoagulable dans les trois tubes rouges uniformément ..............................................................2
• Hypercellularité du LCR : hématies (rapport GR/GB > 1000) .................................................................2
• Biochimie : protéinorachie normale ou peu élevée, glycorachie normale ...............................................2
• Bactériologie : stérile .........................................................................................................................2
• Pigments xanthochromiques en surn ageant (pour u n diagnostic tardif) ............... ..............................NC
3. Quelles sont les étiologies non traumatiques les plus fréquentes de cette pathologie ? (15)
• Anévrysme artériel intra-crânien..........................................................................................................3
• Malformation artéreo-veineuse ............................................................................................................3
• Thrombopénie sévère .......................................................................................................................3
• Surdosage en traitement anticoagulant...............................................................................................3
• Hémorragie d'origine tumorale............................................................................................................3
• Fistules durales à drainage veineux cortical......................................................._...............................NC
• Hypertension artérielle (donne des hématomes intracrâniens) ..........................................................NC
4. Vous allez ensuite pratiquer une artériographie des troncs supra-aortiques dans quelques jours.
En attendant la réalisation de cet examen, quel est votre traitement symptomatique ? (15)
• Hospitalisation en neuro-chirurgie (oubli = 0) ......................................................................................2
• A jeun et pose d'une voie d'abord veineuse........................................................................................1
• Traitement antihypertenseur (ex : Loxen*/Nicardipine IV) à maintenir autour de 150 mmHg de systolique
...... 2
• Prévention du vasospasme artériel secondaire (ex : Nimotop*/Nimodipine IV) ......................................2
• Antalgiques (Paracétamol IV) .............................................................................................................2
• Prévention des ulcères de stress (ex : Azantac*/Ranitidine IV) . . ...........................................................1
• Prévention des crises comitiales à discuter (ex : Rivotril*/Clonazépam IV) .............................................1
5. Quelles complications redoutez-vous pour les jours qui suivent ? (première semaine) (15)
• Resaignement . . . ...............................................................................................................................5
• Vasospasme artériel avec accident vasculaire cérébral ischémique .......................................................5
• Hydrocéphalie aiguë..........................................................................................................................1
• Crises comitiales et état de mal convulsif . ................................................._..........................................1
• Ulcère de stress ................................................................................................................................1
• Hyponatrémie . ..................................................................................................................................1
60
60 • OAP neurogénique........................................................................................................................NC
• Syndrome de Terson (hémorragie rétrovitréenne) . .............................................................................1
6. Interprétez l'iconographie. (15)
• Anévrysme géant ............................................................................................................................10
• De la bifurcation sylvienne droite ........................................................................................................5
7. Quelles sont les deux principales méthodes de traitement radical ? (10)
• Pose d'un clip métallique au collet de l'anévrysme par abord chirurgical de l'anévrysme..........................5
• Traitement endovasculaire par pose de spirales endovasculaires (coils) en radiologie interventionnelle ..5
61
61 Cas clinique N°19: Un ancien agriculteur perd la mémoire
M. Laurent G, 67 ans, ancien exploitant agricole, est amené par sa femme en consultation pour troubles
ducomportement. En effet, depuis quelques semaines, elle remarque une certaine niaiserie chez son mari,
qui sourit un peu tout le temps, et n'est plus capable d'assurer les tâches quotidiennes à la maison. "On ne
peut plus rien lui faire faire, il est complètement débile et ne comprend rien à rien". II perd de plus en plus
la mémoire des faits récents et nouveaux, passe tout son temps devant la télévision sans retenir ce qu'il y
voit, terrorise ses petits-enfants qu'il ne veut plus relacher quand ils lui touchent la main. Elle n'ose plus
inviter personne chez elle
car M. G dit souvent des obscénités sans aucune retenue. De plus, il marche maintenant avec difficulté, en
faisant de tous petits pas avec les fesses en arrière, comme s'il voulait toujours s'asseoir. Enfin, depuis
deux semaines, il se fait pipi dessus la nuit comme le jour, sans que cela ne le dérange. II s'habille tout seul
sansproblème particulier. Durant toute la consultation, il n'aura quasiment pas dit un mot spontanément.
Par contre, il peut répondre aux questions : lorsqu'on lui demande de nommer une montre, il répond "une
tocante", une voiture, il répond "une bagnole". Le score obtenu au mini mental status de Folstein est de 10
sur 30 (il existe une désorientation temporo-spatiale partielle, les calculs sont tous ratés, l'apprentissage
est nul). L'interrogatoire alimentaire ne retrouve pas d'erreur notable. II n'existe pas d'antécédents
particuliers.
L'examen clinique est normal, en dehors des caractères de la marche. La tension artérielle est normale.
Madame G vous demande ce qui est arrivé à son mari qui était encore tout à fait normal il y a 6 mois.
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation.
2. Quels sont les arguments contre une maladie d'Alzheimer ?
3. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
4. Quels examens complémentaires demandez-vous de première intention ?
5. Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste est fourni à votre interprétation.
6. Quel test pouvez-vous réaliser pour prouver votre diagnostic ?
7. II existe d'autres examens complémentaires pour diagnostiquer cette pathologie. Lesquels ?
8. Quel est le traitement à proposer ?
62
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation (25)
• Triade d'Hakim et Adams (démence frontale, troubles de la marche, incontinence urinaire) ....................2
• Démence..........................................................................................................................................2
- troubles mnésiques antérogrades .....................................................................................................2
- troubles du raisonnement .................................................................................................................2
- retentissant sur la vie sociale et familiale....................................................................................._........2
- sans trouble de vigilance ..................................................................................................................2
- d'évolution chronique et insidieuse ...................................................................................................1
• Frontale ...........................................................................................................................................2
- moria (hébétude, niaiserie) ...............................................................................................................1
- ralentissement psychomoteur et apathie ............................................................................................1
- grasping...........................................................................................................................................1
-troubles de la statique avec rétropulsion.............................................................................................2
- désinhibition comportementale (obscénités, urination) .......................................................................1
• Troubles sphinctériens (incontinence urinaire) . . . . . . . . . ..........................................................................2
• Troubles de la marche (à petits pas) ....................................................................................................2
2 Quels sont les arguments contre une maladie d'Alzheimer? (15)
• Age supérieur à 65 ans .....................................................................................................................2
• Rapidité d'évolution...........................................................................................................................1
• Absence d'aphasie............................................................................................................................2
• Absence d'apraxie.............................................................................................................................2
• Absence d'agnosie ...........................................................................................................................2
• Syndrome frontal...............................................................................................................................2
• Troubles de la marche (très tardifs dans l'Alzheimer) . ...........................................................................2
• Troubles sphinctériens (très tardifs dans l 'Alzheimer) . . . . . . . ...................................................................2
3. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? (10)
• Démence..........................................................................................................................................5
• Par hydrocéphalie à pression normale (communicante) .......................................................................5
4. Quels examens complémentaires demandez-vous de première intention ? (10)
• Scanner cérébral avec injection de produit de contraste ....................................................................NC
• NFS .................................................................................................................................................2
• VS....................................................................................................................................................2
• Ionogramme...................................................................................................................................NC
• Urée créatinine...............................................................................................................................NC
• Calcémie .......................................................................................................................................NC
• Glycémie........................................................................................................................................NC
• Bilan hépatique : ASAT ALAT GGT PAL Bilirubine, TP ......................................................................NC
• Dosages folates et Bl2 si anomalies de la N FS .................................................................................NC
• T4-TSH us ........................................................................................................................................2
• Sérologie VDRL TPHA . . ....................................................................................................................1
63
63 • Sérologies VIH1 et 2..........................................................................................................................1
• EEG . . . . . . . ..........................................................................................................................................2
5. Le scarw%er cérébral avec injection de produit de contraste est tourrù à votre', terprétation. (10)
• Dilatation des ventricules latéraux .......................................................................................................3
• Effacement des sillons corticaux.........................................................................................................3
• Evocateur d'hydrocéphalie à pression normale....................................................................................4
6. Quel test pouvez-vous réaliser pour prouver votre diagnostic ? (10)
• PL évacuatrice ................................................................................................................................10
• Qui améliore spectaculairement le patient en cas d'HPN (en particulier les troubles de la marche)
.........NC
7.11 existe d'autres examens cornpiémentaires pour diagnostiquer cette pathologie. Lesquels? (10)
• IRM et étude du flux du LCR dans l'aqueduc de Sylvius (turbulences et stagnation du liquide ventriculaire)
...4
• Transit isotopique du LCR ou cisternographie isotopique (mauvaise évacuation du traceur radioactif) ....4
• Scintigraphie cérébrale au Xénon ou débit sanguin cérébral (augmentation du débit sanguin cortical
après la PL évacuatrice pratiquée lors de l'examen) ...............................................................................2
8. Quel est le traitement à proposer? (10)
• Chirurgical ......................................................................................................................................NC
• Dérivation ventriculaire.......................................................................................................................6
• Ventriculoatriale ou ventriculopéritonéale ou lombopéritonéale............................................................2
• Surveillance (risques d'obstruction de la dérivation et de méningite) (oubli = 0) .....................................2
64
64
Cas clinique N°20: Un syndrome confusionnel post traumatique
M. L, 74 ans, est amené aux urgences pour syndrome confusionnel post-traumatique.

1. Quelles sont les étiologies principales de syndrome confusionnel post-traumatique ?
2. M. L est en fait tombé d'un escabeau il y a 3 semaines. II n'a pas perdu connaissance. II a comme
antécédents des crises de goutte aiguës traitées au long cours par régime hypouricémiant, une arythmie
complète par fibrillation auriculaire chronique avec thrombus de l'oreillette gauche, pour lequel il est sous
anticoagulants oraux (AVK : Sintrom', dernier INR il y a 10 jours : 2,5).
II est apyrétique, sa tension artérielle est à 150/80 mmHg, son pouls à 85/minute. Pas de déficit moteur ni
sensitif. Réflexes ostéotendineux vifs diffusés polycinétiques aux quatre membres avec signe de Babinski
bilatéral. Le syndrome confusionnel est franc. M. L est obnubilé et se plaint de céphalées frontales
intenses.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
4. Le scanner cérébral (sans injection) est fourni à votre interprétation.
5. Quels sont les principes de votre traitement ?
65
65
Correction Cas clinique N°20
12--M. L est en fait tombé d'un escabeau il y a trois semaines. 11 n'a pas perdu connaissance. II a
comme antécédents des crises de goutte aiguës traitées au long cours par régime
hypouricémiant, une arythmie complète par fibrillation auriculaire chronique avec thrombus de
l'oreillette gauche, pour lequel il est sous anticoagulants oraux (AVK : Sintrom*, dernier INR il y a
10 jours: 2,5).
II est apyrétique, sa tension artérielle est à 150/80 mm Hg, son pouls à 85/minute. Pas de déficit
moteur ni sensitif. Réflexes ostéotendineux vifs diffusés polycinétiques aux quatre membres
avec signe de Babinski bilatéral. Le syndrome confusionnel est franc. M. L est obnubilé et se
plaint de céphalées frontales intenses.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? (20)
1. Quelles sont les étiologies principales de syndrome confusionnel post-traumatique ? (20)
• Hématome extra-dural........................................................................................................................6
• Hématome sous-dural........................................................................................................................6
• Hémorragie méningée .......................................................................................................................4
• Contusion cérébrale rave hématome intra-cérébral 4
• Hydrocéphalie aiguë (conséquence d'une hémorragie méningée) . ...................................................NC
• Méningite purulente (brèche durale) ...............................................................................................NC
• Hématome sous dural chronique bilatéral ..........................................................................................15
• Hémorragie cérébroméningée . . . . . ......................................................................................................5
NB : Etiologies aberrantes : 0
• TP TCK INR.....................................................................................................................................1 0
• Scanner cérébral sans injection de produit de contraste.....................................................................10
• Groupe Rhésus RAI NFS et reste du bilan préopératoire ...................................................................NC
NB : Examen inutile ou aberrant : 0
4. Le scanner cérébral (sans injection) est fourni à votre interprétation. (20)
• Hypodensités . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................4
• Bilatérales .........................................................................................................................................4
• En croissant extra-parenchimateux . ....................................................................................................4
• Hématome sous dural bilatéral ............................................................................................................4
• Chronique (car hypodense) . . .............................................................................................................4
5. Quels sont les principes de votre traitement ? (20)
• Hospitalisation en urgence.................................................................................................................2
• Arret des anticoagulants (oubli = 0) ....................................................................................................2
• Discuter l'antagonisation par PPSB ou vitamine K1 IV . . .........................................-..............................4
• Evacuation chirurgicale de l'hématome sous dural chronique bilatéral ...................................................2
• Par trous de trépan ou volet ...............................................................................................................2
• Suspension de la dure-mère pour empêcher les récidives ...................................................................2
• Drainage de l'espace sous dural . ........................................................................................................2
66
66 • Traitement anticomitial préventif post-opératoire..................................................................................2
67
67
Cas clinique N°21 : Céphalées et troubles des fonctions supérieures
Madame S, 69 ans, est amenée en consultation par son mari en raison de céphalées diffuses durant
depuis15 jours associées à des troubles des fonctions supérieures.
En effet, madame S, absolument normale il y a un mois, ne sait jamais quelle heure il est, quel jour on est ;
de plus elle oublie de faire les courses quand elle sort au marché, et laisse bouillir de l'eau plusieurs
heures l orsqu'elle veut faire son thé.
Antécédents : hypertension artérielle traitée par Lasilix"/Furosémide depuis 10 ans (chiffres habituels
1 60/80 mmHg). Un accident de voiture il y a deux mois (provoqué par M. S qui conduisait) avec fractures
des 6e et 7e côtes gauches, traitées par antalgiques.
L'examen clinique retrouve une TA à 150/75 mmHg, un pouls à 72/minute, une température à 37,5°C, un
syndrome pyramidal droit à minima, et un éclat de B2 au foyer aortique. La NFS est normale.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez
2. Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection, qui est reproduit ici. Quelle est votre interprétation ?
3. Quels sont les causes et facteurs favorisants d'une telle pathologie ?
4. Quel traitement proposez-vous ?
5. A quelles complications neurologiques est exposée Madame S après ce traitement ?
68
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez (20)
• Syndrome démentiel curable .............................................................................................................4
• Secondaire à un hématome sous dural chronique hémisphérique gauche ............................................3
• Devant
-tableau chronique.............................................................................................................................2
- céphalées ........................................................................................................................................2
- désorientation temporo-spatiale ........................................................................................................2
- amnésie antérograde ........................................................................................................................2
- antécedent de traumatisme crânien récent.........................................................................................2
- syndrome pyramidal droit...................................................................................................................3
2. Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection, qui est reproduit ici. Quelle est votre
• Hypodensité extra-hémisphérique gauche .........................................................................................3
• En croissant ......................................................................................................................................3
• Avec effacement des sillons corticaux gauches ...................................................................................3
• Et compression du ventricule latéral gauche........................................................................................3
• Déplacement vers la droite des structures médianes............................................................................3
• Donc effet de masse..........................................................................................................................3
• Image évocatrice d'hématome sous dural chronique gauche ................................................................2
NB : L'hématome sous dural est d'abord isodense puis hypodense.
3. Quels sont les causes et facteurs favorisants d'une telle pathologie ? (20)
• Traumatisme crânien même minime ....................................................................................................4
• Déshydratation (nourrisson surtout) ...................................................................................................4
• Sujet âgé ..........................................................................................................................................4
• Alcoolisme ........................................................................................................................................4
• Anticoagulants ..................................................................................................................................4
• Evolution d'un hématome sous-dural aigu ........................................................................................NC
4 Quel traitement proposez-vous ? (20)
• Hospitalisation...................................................................................................................................2
• Chirurgie d'évacuation de l'hématome sous-dural . . . . . . ..........................................................................4
• Trou de trépan (un ou deux) à gauche, ou volet crânien gauche ...........................................................2
• Drainage de l'espace sous dural . . . . . ....................................................................................................2
• Contrôle de la tension artérielle ..........................................................................................................4
• Suspension de la dure-mère pour empêcher les récidives ...................................................................2
• Traitement anticomitial préventif post-opératoire..................................................................................2
• Surveillance ......................................................................................................................................2
5. A quelles complications neurologiques est exposée Madame 5 après ce traitement ? (20)

• Récidive de l'hématome sous-dural . . . . . . ..............................................................................................4
• Méningite purulente..........................................................................................................................2
69
69 • Abcès/empyème sous-dural ..............................................................................................................2
• Troubles de mémoire.........................................................................................................................2
• Syndrome dépressif (et autres troubles psychiques) ...........................................................................2
• Syndrome subjectif des traumatisés crâniens ......................................................................................2
• Epilepsie post-traumatique ................................................................................................................2
70
70 Cas clinique N°22: Céphalées depuis un mois chez un garçon de 11 ans
Mathieu, 11 ans, est amené par sa mère en consultation car il se plaint de céphalées frontales évoluant
depuis un mois, d'abord paroxystiques puis permanentes depuis quatre jours. Depuis un mois, il n'est
plusattentif en classe et a manqué l'école plusieurs fois car il a quelques difficultés à marcher droit ("on
dirait qu'il est saoul" dit sa mère).
Enfin, il dit que depuis la veille, il voit double quand il regarde sur les côtés.
A l'examen clinique, il est apyrétique, son pouls est à 50/minute.
On retrouve un enfant globalement hypotonique, un léger déficit moteur de l'hémicorps droit, sans déficit
sensitif. Adiadococinésie mise en évidence à la main gauche, qui crochète à l'épreuve doigt-nez.
Les réflexes ostéotendineux sont vifs aux quatre membres, les rotuliens sont pendulaires surtout à
gauche,
il existe une trépidation épileptoïde du pied droit, et un signe de Babinski droit. Les réflexes cutanés
abdominaux sont abolis.
De plus biparésie des nerfs moteurs oculaires externes, nystagmus de l'oeil gauche dans le regard latéral
gauche, absence de paralysie faciale.
1. Quel diagnostic clinique évoquez-vous ?
3. Quels signes pouvez-vous trouver au fond d'oeil ?
4. Vous demandez un scanner cérébral avec injection reproduit ici. Quelle est votre interprétation ?
5. Quelle est la principale complication à craindre à court terme ? Quelles en sont les manifestations
cliniques ?
6. Quels sont les principaux diagnostics histologiques envisageables ?
7. Quels sont les principes du traitement ?
71
1. Quel diagnostic clinique évoquez-vous ? (15)
2 Sur quels arguments? (15)
• Hypertension intra-crânienne .............................................................................................................5
• Par processus expansif intra-crânien...................................................................................................5
• De localisation cérébelleuse hémisphérique gauche ...........................................................................5
• Syndrome d'hypertension intra-crânienne
- céphalées ........................................................................................................................................1
- asthénie et troubles de vigilance........................................................................................................1
- biparésie du VI ..................................................................................................................................1
- bradycardie ......................................................................................................................................1
• Syndrome pyramidal prédominant à gauche ........................................................................................1
- réflexes ostéotendineux vifs .............................................................................................................1
- trépidation épileptoïde du pied droit ..................................................................................................1
- déficit moteur de l'hémicorps droit......................................................................................................1
- signe de Babinski droit, abolition des réflexes cutanés abdominaux ....................................................1
• Syndrome cérébelleux (à prédominance hémisphérique gauche) ........................................................1
- adiadococinésie de la main gauche ....................................................................................................1
- hypotonie prédominant à gauche ......................................................................................................1
- réflexes pendulaires surtout à gauche................................................................................................1
- asynergie (crochetage, marche ébrieuse) . . . . . . . ...................................................................................1
- nystagmus de l'oeil gauche dans le regard latéral gauche .....................................................................1
3. Quels signes pouvez-vous trouver au fond d'œil ? (10)
• CEdème papillaire bilatéral...................................................................................................................2
• Perte de concavité de la papille ..........................................................................................................2
• Papille saillante à bords flous ..............................................................................................................2
• Exsudats papillaires inconstants tardifs.............................................................................................NC
• Le fond d'ceil est parfois normal ..........................................................................................................2
• L'atrophie optique est tardive .............................................................................................................2
4. Vous demandez un scanner cérébral avec injection reproduit ici. Quelle est votre
• Planche 1
- dilatation ventriculaire........................................................................................................................2
- ventricules latéraux ...........................................................................................................................1
- troisième ventricule...........................................................................................................................1
- effacement des sillons corticaux ........................................................................................................2
- pas de déplacement des structures médianes ....................................................................................1
• Planche 2
• Hyperdensité . ...................................................................................................................................1
- de l'hémisphère cérébelleux gauche .................................................................................................1
- hétérogène avec des zones centrales hypodenses............................................................................1
72
72 - entourée d'un halo périphérique hypodense . . . . .................................................................................1
- d'eedème cérébral.............................................................................................................................1
• Oblitération de l'aqueduc de Sylvius ...................................................................................................1
- dilatation des citernes de la base du crâne ..........................................................................................1
7. Quels sont les principes du traitement ? (15)

• Au total
- probable tumeur de l'hémisphère cérébelleux gauche ........................................................................3
- responsable d'une hydrocéphalie non communicante ........................................................................3
5. Quelle est la principale complication à craindre à court terme ? Quelles en sont les
manifestations cliniques? (15) !,
• Engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital .........................................................5
• Crises toniques postérieures .............................................................................................................2
• Raideur de nuque ou inclinaison latérale de la tête (torticolis, attitude guindée de la tête) ......................2
• Troubles de conscience ....................................................................................................................2
• Arrêt respiratoire................................................................................................................................2
• Mort subite........................................................................................................................................2
6. Quels sont les principaux diagnostics histologiques envisageables ? (10)
• Médulloblastome...............................................................................................................................4
• Astrocytome de bas grade .................................................................................................................3
• Hémangioblastome . ..........................................................................................................................3
• Assurer la liberté des voies aériennes supérieures, et la ventilation ......................................................1
• Lutte contre l' oedème cérébral............................................................................................................1
• Repos en position demi assise ...........................................................................................................1
• Restriction hydrique ..........................................................................................................................1
- Oxygénation (lutte contre l' hypercapnie) . ........................................................................................NC
• Diurèse osmotique (Glycérol per os et/ou Mannitol IV) .........................................................................1
• Corticoïdes (Sol umédrol*/Méthylprednisolone I M ou IV) avec mesures associées .................................1
• Si hydrocéphalie majeure : chirurgie de dérivation du LCR (interne ou externe) ....................................2
- Traitement étiologique de la tumeur
• Chirurgie ..........................................................................................................................................2
• Plus ou moins radiothérapie ...............................................................................................................2
• Pas de chimiothérapie ici à priori.......................................................................................................NC
• Nursing.............................................................................................................................................1
- Surveillance quasi constante (oubli = p) ..............................................................................................1
73
73
Cas clinique N°23: Un syndrome cérébelleux chez une femme de 25 ans
Madame T, 25 ans, est hospitalisée en urgence en neurologie en raison de l'apparition brutale ce matin de
vertiges rotatoires intenses avec vomissements et acouphènes à droite.
L'examen clinique met en évidence un syndrome cérébelleux cinétique de l'hémicorps droit.
1. Quels sont les composants du syndrome cérébelleux ?
2. Quelles sont les principales causes de syndrome cérébelleux aigu chez une personne jeune ?
3. Le scanner cérébral réalisé en urgence donne des images de mauvaise qualité en fosse postérieure,
vous demandez donc une IRM dont des images sont reproduites ici. Quelle est votre interprétation ?
4. L'interrogatoire poussé retrouve en fait la notion d'un accident de voiture à faible vitesse il y a une
dizaine
de jours. Aucun antécédent pathologique médicochirurgical. Contraception orale par cestroprogestatifs
minidosés. Pas d'autres médicaments. Reste de l'examen clinique normal. Quel est le diagnostic le plus
probable ?
5. Quelle est la principale complication à redouter dans les heures à venir ?
6. Si cette complication s'installait, quelle devrait alors être votre attitude ?
74
1. Quels sont les composants du syndrome cérébelleux? (20)
• Les signes du syndrome cérébelleux hémisphérique sont homolatéraux à la lésion ............................... 4
• Hypotonie (oscillations pendulaires, abolition des réflexes de posture, manceuvre de Stewart-Holmes) ..2
• Asynergie cérébelleuse (mouvements décomposés) .........................................................................2
• Dysmétrie cérébelleuse (hypermétrie non aggravée par l'occlusion des yeux, écriture cérébelleuse,
dysarthrie cérébelleuse) ......................................................................................................................2
• Adiadococinésie . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................2
• Dyschronométrie (doigt, nez) ............................................................................................................2
• Instabilité (avec élargissement du polygone de sustentation, dans des tendons des jambiers antérieurs)
........2
• Ataxie du tronc et de la tête ................................................................................................................2
• Tremblement cérébelleux d'intention .................................................................................................2
• Pas de signe de Romberg, pas d'aggravation à la fermeture des yeux ................................................NC
2 Quelles sont les principales causes de syndrome cérébelleux aigu chez une personnejeune ? (15)
• Sclérose en plaques..........................................................................................................................3
• Accident vasculaire cérébelleux (hémorragie, infarctus sur dissection) .................................................3
• Intoxication aiguë (alcoolisme aigu, oxyde de carbone, médicaments...) ...............................................6
• Hématome intratumoral (tumeur cérébelleuse) ....................................................................................3
• Crise d'épilepsie temporale (peut mimer un syndrome cérébelleux) ...................................................NC
• Malformations de la charnière cervico-occipitale ................................................................................NC
3. Le scanner cérébral réalisé en urgence donne des images de mauvaise qualité en fosse
postérieure, vous demandez donc une IRM dont des images sont reproduites ici. Quelle est votre
• Tl : Hyposignal cérébelleux inférieur droit ..........................................................................................5
• T2 : Hypersignal cérébelleux inférieur droit .........................................................................................5
• Pas de signe d'engagement ..............................................................................................................5
• Non spécifique (possibilités : ischémie, inflammation, tumeur) ..........................................................NC
4. L'interrogatoire poussé retrouve en fait la notion d'un accident de voiture à faible vitesse il y a
une dizaine de jours. Aucun antécédent pathologique médicochirurgical. Contraception orale par
œstroprogestatifs minidosés. Pas d'autres médicaments. Reste de l'examen clinique normal. Quel
est le diagnostic le plus probable ? (15)
• Accident vasculaire cérébelleux droit ..................................................................................................5
• Ischémique (infarctus) .......................................................................................................................5
• Par dissection vertébrale droite ..........................................................................................................5
5. Quelle est la principale complication à redouter dans les heures à venir ? (15)
• Engagement des amygdales cérébelleuses........................................................................................9
• Dans le trou occipital ..........................................................................................................................2
• Par cedème et/ou hématome cérébelleux ...........................................................................................2
• Entraînant la mort par arrêt respiratoire en quelques minutes à quelques heures ...................................2
75
75
6• Si cette complication s'installait, quelle devrait alors être votre attitude ? (20)
• En urgence ......................................................................................................................................5
• Transfert en neuro-chirurgie...............................................................................................................5
• Pour intervention chirurgicale de décompression ..............................................................................10
76
76 Cas clinique N°24 : Détérioration intellectuelle subaiguë chez un autre
séropositif pour le VIH
M. U, 40 ans, consulte amené par son compagnon pour détérioration intellectuelle subaiguë. II est connu
séropositif pour le VIH depuis 8 ans (contamination homosexuelle).
Antécédents : Toxoplasmose cérébrale inaugurale il y a 8 ans. Prévention secondaire par Malocid* et
Adiazine*. Cryptosporidiose digestive depuis trois ans avec épisodes intermittents de diarrhée liquide
massive ayant motivé trois hospitalisations pour réhydratation.
Sarcome de Kaposi cutané actuellement stable (lésions de la cuisse droite et du thorax).
Dernier bilan biologique il y a un mois
CD4+ : 25/mm 3 (3 %). NFS : Hb = 9,4 g/dl, VGM = 109 fl, GB = 3000/mm 3 (dont PNN = 65 %, lymphocytes =
25 %), plaquettes = 120 000/mm 3 .
Bilan biologique hépatique normal, fonction rénale normale.
Ag P24 négatif, Ac antiP24 positif. Béta 2 microglobuline = 3,5 mg/I.
Traitement actuel
AZT/Rétrovir* : 250 mg/jour. DDI/Videx* : 400 mg/jour. Malocid* : 50 mg/jour. Adiazine* : 1,2 g/jour. Acide
folinique : 10 mg/jour
Examen clinique à l'arrivée Apyrexie. Pouls à 65/minute. Ralentissement psychomoteur sans confusion.
Pas d'aphasie. Pas de déficit moteur ni sensitif. Réflexes ostéotendineux présents vifs et diffusés à droite,
normaux à gauche. Pas de signe de Babinski. Hémianopsie latérale homonyme droite. Examen des nerfs
crâniens sans anomalie. Pas de syndrome cérébelleux. Le reste de l'examen clinique est normal. Le transit
abdominal est actuellement normal.
1. D'une manière générale, quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous devant une détérioration
intellectuelle chez un malade atteint de SIDA ?
2. Quels examens de première intention demandez-vous ?
3. L'IRM cérébrale est fournie à votre interprétation (séquence en T2).
4. Quels sont les arguments pour une LEMP ?
5. Comment peut on confirmer ce diagnostic de LEMP ?
6. Quel est l'agent étiologique responsable de cette pathologie ? 7. Quel en est le pronostic ?
77
1. D'une manière générale, quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous devant une

détérioration intellectuelle chez un malade atteint de SIDA ? (25)
• Toxoplasmose cérébrale....................................................................................................................4
• Lymphome malin primitif cérébral ........................................................................................................3
• Encéphalite à VIH ..............................................................................................................................3
• Encéphalite à CMV . ...........................................................................................................................3
• LEMP...............................................................................................................................................3
• Neurosyphilis ....................................................................................................................................3
• Mycobactéries (atypiques plus que tuberculose) ................................................................................3
• Dépression sévère ou mélancolie.......................................................................................................3
2 Quels examens de première intention demandez-vous ? (10)
• Scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste ...........................................................5
• Ponction lombaire après scanner pour étude biochimique, cytologique, bactériologique, virologique du
LCR....................................................................................................................................................5
• NFS CRP ionogramme glycémie......................................................................................................NC
3. L'IRM cérébrale est fournie à votre interprétation (séquence en T2). (10)
• Hypersignal.......................................................................................................................................3
• Pari éto-occipital droit .........................................................................................................................1
• De la substance blanche sous corticale ...............................................................................................3
• Non compressif (pas de retentissement sur les structures ventriculaires ni médianes) ...........................3
4. Quels sont les arguments pour urne LEMP? (15)
• Infection par le VIH stade SIDA, avancé dans la maladie ........................................................................3
• Détérioration intellectuelle subaiguë...................................................................................................3
• Signes de localisation neurologique dont troubles visuels (hémianopsie latérale homonyme) ................3
• Apyrexie ...........................................................................................................................................3
• Aspect en IRM (hypersignal en T2 de la substance blanche sous corticale non compressif) ...................3
NB : Meilleur argument en imagerie : (quasi pathognomonique) : en IRM : hyposignal en T1 ne prenant
pas le contraste avec hypersignal en T2.
NB : Au scanner : hypodensité ne prenant pas le contraste, région périventriculaire.
5. Comment peut on contïmner ce diagnostic de LEMP ? (15)
• PCR sur le LCR à la recherche de Papovavirus JC..............................................................................10
• Biopsie cérébrale (très peu pratiquée actuellement) : zones démyélinisées, oligodendrocytes rares et à
inclusions éosinophiles, astrocytes hypertrophiés. ...............................................................................5
6. Quel est l'agent étiologique responsable de cette pathologie ? (10)
• Papovavirus JC ...............................................................................................................................10
7. Quel en est le pronostic ? (15)
• Toujours fatale en quelques mois .....................................................................................................10
• Aucun traitement n'a fait preuve d'une efficacité ..................................................................................5
78
78 Cas clinique N°25: Renouvellement d'ordonnances chez un séropositif pour
le VIH
M. D, 31 ans, séropositif pour le VIH depuis cinq ans, consulte pour renouvellement d'ordonnances. II n'a
jamais présenté d'infection opportuniste. Sa séropositivité a été découverte lors d'un examen
d'autodépistage suite à une relation sexuelle à risques avec une ancienne toxicomane. II est traité par
Bactrim forte' 1 cp/jour depuis six mois (en raison de son taux de lymphocytes CD4+, le dernier il y a 3
mois étant à 1 80/mm 3). II bénéficie également d'un traitement antirétroviral de première intention
depuis la même époque. II est actuellement styliste de mode en activité.
1. Quels sont les principaux éléments à recueillir à l'interrogatoire ?
2. Quels sont les principaux éléments à recueillir par l'examen physique ?
3. II existe en fait de légers troubles des fonctions supérieures avec parfois un manque du mot depuis
trois
semaines. II existe également quelques céphalées non handicapantes diffuses modérées. II est apyrétique.
L'examen clinique est normal par ailleur. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?
4. Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste est soumis à votre interprétation.
6. L'évolution est malheureusement défavorable avec extension de la lésion sur 15 jours, et apparition
d'un
syndrome d'hypertension intra-crânienne. Quel est le diagnostic précis le plus probable ? Quel en est le
pronostic ?
7. Quel est le traitement de choix de l'hypertension intra-crânienne dans ce contexte ? Pourquoi ?
79
1. Quels sont les principaux éléments à recueillir à l'interrogatoire? (15)
• Température ..................................................................................................................................NC
• Sueurs nocturnes .............................................................................................................................1
• Asthénie...........................................................................................................................................1
• Céphalées ........................................................................................................................................1
' Appétit .............................................................................................................................................1
• Effets secondaires du Bactrim' (arthralgies, nausées, vomissements, diarrhée, photosensibilité) ........NC
• Fonctions supérieures ....................................................................................................................NC
• Diarrhée............................................................................................................................................1
• Vomissements ..................................................................................................................................1
• Dysphagie ........................................................................................................................................1
• Douleur abdominale ..........................................................................................................................1
• Troubles visuels (dépistage de la rétinite à CMV) .................................................................................1
• Dyspnée...........................................................................................................................................1
• Expectoration ...................................................................................................................................1
• Toux.................................................................................................................................................1
• Douleur thoracique............................................................................................................................1
• Paresthésies.....................................................................................................................................1
• Brûlures mictionnelles . . . . . . . . . ..............................................................................................................1
I~ 2 Quels sont les principaux éléments à recueillir par l'examen physique ? (15)
• Température (oubli = 0) .....................................................................................................................1
• Poids (oubli = 0) ................................................................................................................................1
• Adénopathies (oubli = 0) ...................................................................................................................1
• Examen neurologique
- troubles sensitifs ..............................................................................................................................1
- réflexes ostéotendineux et cutanés plantaires....................................................................................1
- force motrice ....................................................................................................................................1
- syndrome méningé...........................................................................................................................1
- champ visuel ....................................................................................................................................1
• Examen endobuccal : sarcome de Kaposi, candidose . . . . . ...................................................................2
• Examen cutané : sarcome de Kaposi, molluscum contagiosum . ...........................................................1
• Examen pulmonaire : signes en foyer ................................................................................................1
• Examen cardiologique : signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, de péricardite ............................NC
• Examen abdominal
- hépatomégalie .................................................................................................................................1
- splénomégalie..................................................................................................................................1
- masse abdominale ............................................................................................................................1
-douleur provoquée........................................................................................................................NC
3. 11 existe en fait de légers troubles des fonctions supérieures avec parfois un manque du mot
depuis trois semaines. 11 existe également quelques céphalées non handicapantes diffuses
80
80 modérées. II est apyrétique. L'examen clinique est nhormal par ailleurs. Quel(s) examen(s)
complémentaire(s) demandez-vous ? (15)
• Scanner cérébral avec injection de produit de contraste.......................................................................3
• Fond d'oeil . . . . ....................................................................................................................................3
• En urgence....................................................................................................................................NC
• Si TDM normal : ponction lombaire (biochimie, cytologie, bactériologie) ................................................3
• NFS..................................................................................................................................................3
• CRP . ................................................................................................................................................3
NB : On demanderait également en première intention une recherche d'antigène cryptococcique dans le
I sang et le LC R si les T4 étaient < à 100/mm 3 .
4. Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste est soumis à votre interprétation. (15)
• Hyperdensité annulaire (prise de contraste annulaire) .........................................................................2
• Périphérique.....................................................................................................................................1
• Sustentorielle . . . . . . . . . ..........................................................................................................................1
• Hémisphérique gauche .....................................................................................................................1
• Arrondie ...........................................................................................................................................1
• Avec zone centrale hypodense (nécrose centrale) .............................................................................2
• Limites floues....................................................................................................................................1
• Prolongement sous pial de la prise de contraste ..................................................................................2
• Halo hypodense périphérique modéré (oedème périlésionnel) ............................................................2
• Avec effet de masse (compression du ventricule latéral gauche, déplacement de la ligne médiane) .......2
• Traitement antitoxoplasmique d'attaque..............................................................................................2
• Malocid"/Pyriméthamine (100 mg/jour per os) .....................................................................................2
• Adiazine*/Sulfadiazine (4 à 6 g/jour per os) .........................................................................................2
• Folates : acide folinique 10 mg/jour per os ..........................................................................................2
• Arret de l'AZT pendant cette période (et des traitements de fond hématotoxiques) . ..............................1
• Pas de traitement spécifique de l' cedème cérébral (ici mineur) ...........................................................NC
• Alcalinisation des urines et bonne diurèse (crystallurie à la sulfadiazine) . . . . . . . .........................................2
6. L'évolution est malheureusement défavorable avec extension de la lésion sur 15 jours, et
apparition d'un syndrome d'hypertension intracrânienne. Quel est le diagnostic précis le plus
probable'? Quel en est le pronostic ? (15)
• Lymphome cérébral...........................................................................................................................9
• Primitif (par argument de fréquence) ..................................................................................................2
• De type B (par argument de fréquence) ..............................................................................................2
• Très mauvais pronostic (environ 100 % de mortalité à un an) ................................................................2
7. Quel est le traitement de choix de l'hypertension intra-crânienne dans ce contexte ? Pourquoi ?
(10)
• Corticoîdes.......................................................................................................................................5
• Action tumoricide sur les lymphocytes B tumoraux...............................................................................5
81
81 Cas clinique N°26: Une femme de 30 ans fait de la gymnastique en pleine
nuit
Madame X, 30 ans, est amenée aux urgences par son mari. Depuis trois semaines, elle est devenue
"impossible à vivre". Elle s'est mise à tout déménager dans l'appartement, refaire la peinture, et a acheté
des nouveaux meubles. Elle ne dort presque plus, fait de la gymnastique en pleine nuit. Elle travaille
comme secrétaire de direction. Hier au bureau lors d'une réunion de travail, suite à des plaisanteries de
ses collègues, elle a fait un strip tease qui a beaucoup choqué son patron.
En arrivant aux urgences, elle s'est adressée à un infirmier en disant : "Salut docteur Knock, vieux
schnock",
et depuis ne cesse de bouger, de discuter avec tous les patients, ne s'exprimant que par calembours. Elle
dit se sentir en pleine forme et ne comprend pas pourquoi son mari l'a amenée à l'hôpital. On retrouve
dans ses antécédents une dépression ayant duré trois jours à la naissance de son troisième enfant. Elle ne
prend aucun médicament.
L'examen clinique est normal en dehors des réflexes ostéotendineux qui sont vifs.
1. Analyse sémiologique de cette observation
2. Quel est le diagnostic le plus probable ?
3. Pourquoi faut-il hospitaliser la malade ? Selon quelles modalités le ferez-vous ? (sans détailler)
4. Quels examens complémentaires demandez-vous ?
5. Principes de la prise en charge des 24 premières heures
6. Que pensez-vous de l'antécédent dépressif ?
82
1. Analyse sémiologique de cette observation (20)
• Anosognosie (amenée par son mari, se sent en pleine forme...)...........................................................2
• Apparition progressive (sur trois semaines) .........................................................................................2
• Excitation motrice : hyperactivité (gymnastique en pleine nuit, déménage tout) ....................................3
• Exhaltation de l'humeur (se sent en pleine forme, fait des plaisanteries) ...............................................3
• Achats inconsidérés ..........................................................................................................................2
• Excitation psychique : tachypsychie (calembours), logorrhée...............................................................3
• Retentissement somatique : insomnie................................................................................................2
• Sentiment d'élation (en pleine forme) .................................................................................................1
• Relachement des censures morales : débordement instinctuel (strip tease) . . . . . . . ..................................2
NB : La psychose maniaco-dépressive est deux fois plus fréquente chez les femmes
j 2 Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)
• Accès maniaque aigu (ou manie franche aiguë) .................................................................................10
3. Pou+cuoi faaut4l hospitaliser la malade ? Selon quelles modalités le ferez-vous ? (sans détailler) (20)
• Eliminer l'organicité............................................................................................................................2
• Risque de complications à très court terme : .......................................................................................2
• Retentissement sur les intérêts financiers, sociaux, professionnels ......................................................2
• Déshydratation aiguë ........................................................................................................................2
• Exposition à l'agressivité de l'entourage (caustique, ironique, agitée) ...................................................2
• Modalités
- hospitalisation libre si possible ...........................................................................................................5
- hospitalisation à la demande d'un tiers si nécessaire............................................................................5
4. Quels examens complémentaires demandez-vous ? (20)
• Glycémie...........................................................................................................................................4
• Ionogramme urée créatinine...............................................................................................................4
• Hématocrite ......................................................................................................................................4
• Recherche de toxiques et alcoolémie .................................................................................................4
• Scanner cérébral sans et avec injection (hors contre-indications) .........................................................4
5. Principes de la prise en charge des 24 premières heures (20)
• Hospitalisation ................................................................................................................................NC
• Rééquilibration hydroélectrolytique per os ou IV .................................................................................4
• Chimiothérapie : ...............................................................................................................................2
• Neuroleptiques : ..............................................................................................................................2
• Antiproductif : Halopéridol/Haldol*......................................................................................................2
• Sédatif : Chlorpromazine/Largactil*.....................................................................................................2
• Intramusculaires ................................................................................................................................2
• Psychothérapie de soutien ................................................................................................................2
• Sauvegarde de justice .......................................................................................................................2
• Surveillance tolérance et efficacité .....................................................................................................2
6. Que pensez-vous de l'antécédent dépressif ? (10)
83
83 • Post partum blues probable ...............................................................................................................5
Ne permet pas d'affirmer la caractère bipolaire de cette pathologie ........................................................5
84
84
Cas clinique N°27: Une femme de 45 ans chute sur la voie publique
Une femme de 45 ans sans antécédent particulier est amenée aux urgences pour chute sur la voie
publique. A l'interrogatoire, vous apprenez qu'elle a d'abord senti ses jambes trembler et s'animer de
mouvements désordonnés qui l'ont fait chuter, puis ses bras ont fait de même, puis elle a perdu
connaissance. Elle s'est réveillée dans le camion des pompiers. Elle avait uriné pendant la perte de
connaissance. Depuis quelques temps, elle avait remarqué une faiblesse de ses jambes, qui l'empêchait
de marcher plus de 100 mètres d'affilée. Elle devait alors s'arrêter et se reposer quelques minutes avant
de redémarrer pour 100 nouveaux mètres. De plus, elle avait souvent ces derniers jours des céphalées
postérieures le matin au réveil. A l'examen, elle est consciente et bien orientée, apyrétique, sa tension
artérielle est à 165/95 mmHg, sa fréquence cardiaque à 54/minute. II existe un déficit moteur des deux
membres inférieurs, prédominant sur les muscles extenseurs, la sensibilité est normale, les réflexes
ostéotendineux sont vifs aux 4 membres, les rotuliens et les achilléens sont diffusés et polycinétiques, il
existe un signe de Hofmann bilatéral, ainsi qu'un signe de Babinski bilatéral. Les réflexes cutanés
abdominaux sont abolis. L'inspection de la cavité buccale est normale. Le reste de l'examen clinique est
normal.
2. Quel est votre diagnostic topographique pour la ou les lésion(s) responsable(s) ?
3. Vous allez envoyer la patiente passer un scanner cérébral en urgence. Avec quelle(s) précaution(s) ?
4. Le scanner est fourni à votre interprétation.
5. Une artériographie va être pratiquée en hospitalisation. Dans deux buts principaux. Lesquels ?
6. Malheureusement, quelques jours plus tard, la patiente présente une altération de la conscience, de
fortes céphalées, et quelques vomissements en jet. Quel traitement symptomatique allez-vous instituer ?
85
85
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation. (15)
• Crise comitiale ...................................................................................................................................3
- partielle (point de départ : deux membres inférieurs) ..........................................................................2
- secondairement généralisée .............................................................................................................3
• Claudication intermittente des membres inférieurs indolore, d'origine neurologique probable ................3
• Hypertension intra-crânienne : céphalées postérieures matinales, HTA, bradycardie .............................2
• Syndrome pyramidal des quatre membres...........................................................................................2
2 Quel est votre diagnostic topographique pour la ou les lésion(s) responsable(s) ? (10)
• Central : car crise comitiale, et probable hypertension intra-crânienne ..................................................5
• Atteinte bilatérale des lobules paracentraux (ex : faux du cerveau) .......................................................5
3. Vous allez envoyer la patiente passer un scanner cérébral en urgence. Avec quelle(s)
précaution(s) ? (15)
• Traitement anticomitial .......................................................................................................................5
• Ex : Clonazépam-Rivotril', i ntraveineux à la seringue électrique (1 mg IVL, puis 4 à 6 mg/24 heures) ......5
4. Le scanner est fourni à votre interprétation. (20)
• Hyperdensité . . .................................................................................................................................4
• De la ligne médiane, frontale haute, faux du cerveau............................................................................4
• Arrondie, régulière ............................................................................................................................2
• Avec calcifications .............................................................................................................................2
• Prise de contraste globalement homogène (à comparer avec le cliché sans injection) .........................NC
• Mais avec une zone centrale hypodense de nécrose tumorale.............................................................4
• CFdème cérébral modéré en regard .............................................................................................. 4
5. Une artériographie va être pratiquée en hospitali abon. Dans deux buts principaux. Lesquels ? (20)
• Argument pour un méningiome : .......................................................................................................5
-vascularisé par une branche de la carotide externe (souvent associée à une vascularisation par la carotide
interne) ............................................................................................................................................10
• Embolisation pré-opératoire (car tumeur très vascularisée) ...................................................................5
6. Malheureusement, quelques jours plus tard, la patiente présente une altération de la
conscience, de fortes céphalées, et quelques vomissements en jet. Quel traitement
symptomatique allez-vous instituer ? (20)
• Repos au lit en position demi assise....................................................................................................2
• Restriction hydrique ..........................................................................................................................2
• A jeun et sonde gastrique .................................................................................................................2
• Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
• Diurèse osmotique............................................................................................................................2
• Exemple : Mannitol* à 20 % (réchauffé) ..............................................................................................2
• 100 ml IV à la seringue électrique en 1 heure répété 4 à 6 fois par 24 heures .........................................2
86
86 • Ou : Glycérotone* (glycérol) per os (dans la sonde gastrique sinon 0) : 2 grammes/kilo/jour............ ........ 4
• Corticothérapie .................................................................................................................................2
• Exemple : Solumédrol* (méthylprednisolone) : 2 mg/kilo/jour IV ........................................................„.2
• Avec mesures associées à la corticothérapie (si non citées : 0) dont protection gastrique et régime
désodé............................................................................................................................................NC
• Nursing.............................................................................................................................................2
87
87
Correction Cas clinique N°28: Céphalées paroxystiques chroniques
Mlle B, 20 ans, consulte en neurologie pour céphalées paroxystiques chroniques, durant entre 6 et 24
heures, se reproduisant une fois par semaine depuis la puberté.
1. Quelles sont les principales causes de céphalées paroxystiques chroniques ?
2. Détaillez votre interrogatoire.
3. Détaillez votre examen clinique.
4. L'examen clinique est strictement normal, et vous vous orientez vers des migraines communes
hebdomadaires. Allez-vous prescrire un scanner cérébral ? Justifiez.
6. Quel(s) traitement(s) pouvez vous prescrire en cas de crise ?
7. Dans l'éventualité de la presciption d'un traitement de fond, quels sont les produits à votre disposition ?
88
~, Migraine . . . . . . . . ....................................................................................................................................5 ~,
j • Algie vasculaire de la face...................................................................................................................1
• Névralgie faciale essentielle ...............................................................................................................1
' Hypoglycémies .................................................................................................................................1
• Intoxication au CO .............................................................................................................................1
• Syndrome des hémicrânies paroxystiques chroniques......................................................................NC
• Anomalie vasculaire (malformations artério-veineuses essentiellement) ................................................1
• Tumeur du troisième ventricule ..........................................................................................................1
• Troubles de réfraction........................................................................................................................1
• Sinusites chroniques (frontale, sphénoïdale) ..............................................................................
• Syndrome de dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire ..............................................1
• Granulome apical dentaire ..................................................................................................................1
2 Détaillez votre interrogatoire (20)
1. Quelles sont les principales causes de céphalées paroxystiques chroniques? (15)
• Antécédents
- familiaux (migraine) ...........................................................................................................................1
- migraine, algie vasculaire de la face, névralgie essentielle ....................................................................1
- traumatisme crânien ..........................................................................................................................1
• Médicaments (contraception orale) ....................................................................................................1
• Traitements déjà entrepris et leur efficacité..........................................................................................1
• Prodromes (troubles de l'humeur) ......................................................................................................1
• Facteur déclenchant (zone gachette...) . . . . .........................................................................................1
• Début matinal/vesperal/post prandial ..................................................................................................1
• Périodicité ........................................................................................................................................1
• Fréquence........................................................................................................................................1
• Heure fixe dans la journée..................................................................................................................1
• Rapport aux règles ............................................................................................................................1
. Paresthésies, type de douleurs (étau...) ............................................................................................1
• Topographie douloureuse (branches du V) ........................................................................................1
• Hémicrânie fixe ou alternante .............................................................................................................1
• Pulsatile ou non ................................................................................................................................1
• Marche migraineuse ..........................................................................................................................1
• Troubles digestifs (nausées, vomissements) . .................................................................._..................1
• Troubles neurologiques ....................................................................................................................1
• Phonophotophobie ................................. . . . . . . ...................................................................................1
3. Détaillez votre examen clinique. (15)
Température . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................... 1
• Tension artérielle...............................................................................................................................1
• Réflexes ostéotendineux . . . ...............................................................................................................1
• Réflexes cutanés plantaires ...............................................................................................................1
89
89 • Motricité............................................................................................................................................1
• Tonus ............................................................................................................................................NC
• Sensibilité.........................................................................................................................................1
• Syndrome de Claude Bernard Horner.................................................................................................1
• Champ visuel : hémianopsie latérale homonyme .................................................................................1
• Syndrome cérébelleux ......................................................................................................................1
• Nerfs crâniens (oculomotricité) . . .........................................................................................................1
• Syndrome méningé...........................................................................................................................1
• Sinus : points sinusiens.....................................................................................................................1
• Examen endobuccal : tumeurs, zone gachette, état dentaire ...............................................................1
5. Interprétez l'iconographie (7)
• Articulé dentaire ................................................................................................................................1
• Réfraction (acuité visuelle) .................................................................................................................1
4. L'examen clinique est strictement normal, et vous vous orientez vers des migraines communes
hebdomadaires. Allez-vous prescrire un scanner cérébral ? Justifiez (10)
• OUI...................................................................................................................................................4
• Recherche de séquelles d'infarctus migraineux ................................................................................NC
• Certaines anomalies focales peuvent mimer une migraine ....................................................................2
• Exemples
- malformations artério-veineuses (anevrysmes artérioveineux/angiomes) .............................................2
-tumeurs du troisième ventricule.........................................................................................................2
• Scanner cérébral normal ....................................................................................................................7
6. Quel(s) traitement(s) pouvez vous prescrire en cas de crise? (15)
• Aspirine (ou autre AINS) seule ou associée au métoclopramide/Primpéran' . . . .......................................5
• Tartrate d'ergotamine (ex : Gynergène caféiné") .................................................................................5
• Sumatriptan . .....................................................................................................................................5
• Hors contreindications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
• Avec certaines précautions d'emploi (ex : gastroprotection si aspirine, respect de la dose maximale
quotidienne et hebdomadaire avec les dérivés de l'ergot de seigle) ....................................................NC
7. Dans l'éventualité de la presciption d'un traitement de fond, quels sont les produits à votre
disposition ? (18)
• Méthysergide/Desernil' : dérivé de l'ergot de seigle : antisérotonine....................................................2
• Pizotifène/Sanmigran` : tricyclique . . . . . . . ..............................................................................................2
• Amitriptyline/Laroxyl` : tricyclique . . . . . ..................................................................................................2
• Propranolol/Avlocardyl' : bétabloquants . . . . . . . . . . . . .................................................................................2
• Vérapamil/Isoptine* : i nhibiteur calcique..............................................................................................2
• Flunarizine/Sibelium" : inhibiteur calcique...........................................................................................2
• Oxérotone/Nocertone` : neuroleptique, antihistaminique H1...............................................................2
• I ndoramine/Vidora" : antisérotonine, antihistaminique Hl, alphabloquant .............................................2
• Dihydroergotamine per os : (n'est pas un tra item ent de fond d e la migraine pour certains neurologues)
.2
90
90
Cas clinique N°29: A propos des neuroleptiques
M. G, 36 ans, est traité par Largactil'/Chlorpromazine et Haldol'/Halopéridol intraveineux depuis 24 heures

pour traitement d'une bouffée délirante aiguë.
1. Quelles sont les contre-indications principales à l'utilisation de ces produits ?
2. II n'existe aucune contre-indication. A la 24e heure apparaissent un torticolis, une hypertonie des
membres, et des crises oculogyres. La température est normale, ainsi que le reste de l'examen clinique.
Quel est votre diagnostic ?
4. Au bout de quelques temps, l'évolution étant favorable, M. G est mis sous neuroleptiques retard. Quels
sont les principaux effets secondaires à craindre ?
5. Un matin, M. G est retrouvé par sa compagne avec une température à 39,2°, une désorientation
temporospatiale, une hypertonie importante extrapyramidale et des sueurs généralisées. Quel est le
premier
diagnostic à envisager ?
7. Le diagnostic suspecté se confirme. Quel est maintenant votre traitement ?
91
1. Quelles sont les contre-indications principales à l'utilisation de ces produits ? (15)

• Glaucome par fermeture de l'angle iridocornéen (pour les anticholinergiques) . . . . . . . . .
.............................3
• Adénome de prostate (pour les anticholinergiques) . ...........................................................................3
• Epilepsie . . . . ......................................................................................................................................3
• Maladie de Parkinson.........................................................................................................................2
• Insuffisance hépatique ......................................................................................................................2
• Cardiopathie, coronaropathie .............................................................................................................2
• Phéochromocytome (pour les benzamides) . . . . . . . . . . . ..........................................................................NC
• Porphyrie aiguë intermittente ..........................................................................................................NC
• Grossesse......................................................................................................................................NC
• Vieillard ..........................................................................................................................................NC
2 II n'existe aucune contre-indication. A la 24e heure apparaissent un torticolis, une hypertonie
des membres, et des crises oculogyres. La température est normale, ainsi que le reste de
l'examen clinique. Quel est votre diagnostic ? (10)
• Dyskinésie aiguë à type d'accès d'hypertonie....................................................................................10
'L NB : II existe d'autres ty pes de dyskinésie aiguë : akathisie, accès d'hyperkinésie
3. Comment modifiez vous votre thérapeutique? (15)
• Rassurer le patient..........................................................................................................................NC
• Antiparkinsoniens anticholinergiques ................................................................................................4
• Lepticur*/Tropatépine IM (1 ampoule = 10 mg) ....................................................................................4
• Akinéton retard'/Bipéridène ou Lepticur' comprimés en relais par la suite .............................................4
4. Au bout de quelques temps, l'évolution étant favorable, M. G est mis sous neuroleptiques retard.
Quels sont les principaux effets secondaires à craindre ? (15)
• Nausées, vomissements.................................................................................................................NC
•
Dyskinésies tardives (oubli = 0) ..........................................................................................................2
• Syndrome parkinsonien des neuroleptiques (oubli = 0) .......................................................................2
• Syndrome malin des neuroleptiques ..................................................................................................2
• Syndrome hyperkinétique .................................................................................................................1
• Crises comitiales................................................................................................................................1
• Syndrome confusionnel..................................................................................................................NC
• Syndrome d'indifférence.................................................................................................................NC
• Syndrome anticholinergique
- sécheresse buccale (et caries par hyposialie) .....................................................................................1
- constipation .....................................................................................................................................1
- troubles de l'accomodation visuelle....................................................................................................1
- rétention d'urine ...............................................................................................................................1
92
92 - hypotension artérielle .......................................................................................................................1
• Hyperprolactinémie . . .........................................................................................................................1
• Prise de poids ...................................................................................................................................1
• Baisse de la libido, impuissance, frigidité ..........................................................................................NC
• Photosensibilisation .......................................................................................................................NC
• Ictère cholestatique . . . .....................................................................................................................NC
• Dysrégulation thermique (hypothermie, hyperthermie) .....................................................................NC
• Troubles cardiaques : allongement du QT........................................................................................NC
5. Un matin, M. G est retrouvé par sa compagne avec une température à 39,2°, une désorientation
temporo-spatiale, une hypertonie importante extrapyramidale et des sueurs généralisées. Quel
est le premier diagnostic à envisager ? (10)
• Syndrome malin des neuroleptiques ................................................................................................10
• Enzymes musculaires : CPK, myoglobine, ASAT, LDH, aldolase..........................................................3
• NFS : hyperleucopolynucléose..........................................................................................................3
• Ionogramme avec urée, créatinine sanguin et urinaire : déshydratation, insuffisance rénale aiguë
fonctionnelle.......................................................................................................................................3
• Gazométrie artérielle : acidose métabolique ........................................................................................3
• Bilan phosphocalcique : hypocalcémie, hyperphosphorémie . ...........................................................NC
• Hémocultures et ECBU : diagnostic différentiel ...................................................................................3
7. Le diagnostic suspecté se confirme. Quel est maintenant votre traitement ? (20)
• Hospitalisation en urgence en réanimation ..........................................................................................2
• Surveillance cardiotensionnelle continue (scope) ...............................................................................2
• Arret du traitement neuroleptique (oubli = 0) .......................................................................................3
• Réhydratation (insuffisance rénale) ....................................................................................................2
• Rééquilibration hydroélectrolytique (hyperkaliémie) . . ..........................................................................2
• Dantrium'/Dantrolène IV ....................................................................................................................3
• Parlodel*/Bromocriptine per os...........................................................................................................2
• Contre-indication future des neuroleptiques retard et des neuroleptiques de la même famille ................2
93
93 Correction Cas clinique N°30: Un homme de 32 ans n'en peut plus
M. X, 32 ans, vient vous consulter parcequ'il n'en peut plus. II explique : " Je me sens indigne, je ne peux
plus travailler comme cadre commercial. J'ai toujours l'impression d'avoir fait une erreur dans mes
comptes, alors je refais les opérations plusieurs fois de suite. En plus, j'ai toujours peur de mal agir avec
les collègues
II y a trois jours, j'ai oublié de dire bonjour à ma secrétaire. Je suis sûr qu'elle m'en a voulu, mais je ne
savais pas comment me rattraper et j'y ai pensé toute la journée et toute la nuit. J'ai toujours l'impression
d'oublier quelque chose ; quand je sors de chez moi, je me sens souvent obligé de remonter les escaliers
pour vérifier que la porte est fermée. Je sais que c'est bête, mais je ne peux pas m'en empêcher. " En
parlant, il déplace sa malette pour mieux l'aligner avec les pieds de la chaise. II explique en rougissant : " Je
ne peux pas supporter les objets mal rangés ".
1. Analyse sémiologique de cette observation.
3. Quelle est la personnalité pathologique sous jacente chez ce patient ? Caractéristiques classiques.
4. Dans cette pathologie, quelles sont les principales indications d'hospitalisation ?
5. Quelle est la classe médicamenteuse la plus adaptée ?
6. Quels sont les autres moyens thérapeutiques à votre disposition ?
94
1. Analyse sémiologique de cette observation. (20)
• Trouble obsessionnel compulsif
- obsessions idéatives (erreur arithmétique, objets bien rangés) ...........................................................4
- compulsions (refait les comptes, vérifie que la porte est fermée, remet sa malette en place) ..................4
- rituel de vérification (de la porte) ........................................................................................................2
- lutte anxieuse (ne peut pas s'en empecher) .......................................................................................2
- conscience du trouble (consulte, je sais que c'est bête) .....................................................................2
• Personnalité psychasthénique
- interprétation pathologique (la secrétaire m'en a voulu) .......................................................................2
- rumination anxieuse (j'y ai pensé toute la journée et la nuit) .................................................................2
- tendance dépressive : Idées d'indignité, idées d'incapacité (ne peut plus travailler), de culpabilité
(envers sa secrétaire) ..........................................................................................................................2
• Trouble obsessionnel compulsif.......................................................................................................10
• Nevrose obsessionnelle également acceptée ..................................................................................10
3. Quelle est la personnalité pathologique sous jacente chez ce patient'? Caractéristiques
classiques (20)
• Psychasthénique : ...........................................................................................................................3
• Introspection anxieuse ......................................................................................................................2
• Intellectualisation...............................................................................................................................2
• Scrupules .........................................................................................................................................1
• Hésitations........................................................................................................................................1
• Incapacité d'agir (pouvant mener à l'aboulie) .......................................................................................2
• Inhibition affective (d'où hyposexualité) . .............................................................................................2
• Besoin de réassurance constante (d'où dépendance affective) ...........................................................2
• Sentiments de culpabilité ..................................................................................................................2
• Méticulosité ......................................................................................................................................2
• Moralisme .........................................................................................................................................1
4• Dans cette pathologie, quelles sont les principales indications d'hospitalisation ? (20)
• Accès d'angoisse non maitrisable (dont angoisse de dépersonnalisation) ............................................6
• Décompensation dépressive grave ....................................................................................................6
• Crise obsessionnelle sévère ou invalidante (plan affectif, social ou professionnel) ................................8
5. Quelle est la famille médicamenteuse la plus adaptée? (10)
• Antidépresseurs .............................................................................................................................10
6. Quels sont les autres moyens thérapeutiques à votre disposition? (20)
• Chimiothérapie : ...............................................................................................................................2
- anxiolytiques, ex : benzodiazépines en cure courte (si lutte anxieuse importante) ................................2
- neuroleptiques sédatifs (si lutte anxieuse importante) ........................................................................2
- neuroleptiques antidéficitaires (si trait psychasthénique) ....................................................................2
• Psychothérapie : ..............................................................................................................................2
95
95 -de soutien........................................................................................................................................2
-d'inspiration psychanalytique voire psychanalyse........................................................„.........„...........2
• Thérapies cognitivocomportementales : ............................................................................................2
-immersion (flooding) . ........................................................................................................................2
-désensibilisation progressive ............................................................................................................2
-affirmation de soi (si psychasthénie) ................................................................................................NC
96
96 Cas clinique N°31 : Une hémiplégie
Madame B., 59 ans, est hospitalisée en neurologie pour hémiplégie droite prédominant au membre
supérieur et aphasie de type Broca. Ce tableau est apparu brutalement ce matin lors de la toilette. Depuis
une dizaine de jours, elle était fatiguée mais asymptomatique par ailleurs.
Elle est hypertendue depuis 5 ans, traitée par Coversyl®- Péri ndopril.
Elle est porteuse d'un prolapsus valvulaire mitral diagnostiqué il y a 30 ans devant des crises d'angoisse
aiguë.
II y a un mois et demi, elle a présenté une sinusite maxillaire aiguë d'origine dentaire traitée par
antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Tension artérielle = 140/80 mmHg, pouls = 110/minute, température = 38,5°C.
On retrouve un click mésosystolique et un souffle mésotélésystolique 2/6° de la pointe.
L'auscultation pulmonaire est normale.
L'examen neurologique retrouve une hémiplégie droite de type flasque, prédominante au membre
supérieur,
avec déviation de la bouche du coté gauche. Hémi-anesthésie globale droite. Hémi-anopsie latérale
homonyme droite. II existe une aphasie de type Broca. Les réflexes ostéotendineux sont retrouvés de
manière bilatérale, plus vifs à droite qu'à gauche, le réflexe cutané plantaire est indifférent à droite, en
flexion à gauche.
La bandelette urinaire ne retrouve pas de nitrites, pas de leucocytes, pas de protéines, mais deux croix
d'hé-
maties.
La NFS montre : 13 000 GB/mm 3 , dont 80 % de polynucléaires neutrophiles, Hb = 9,8 g/dl, VGM = 92 fl,
plaquettes = 350 000/mm3 .
La VS est à 62 mm (H1).
L'ECG montre une tachycardie sinusale isolée.
La radiographie de thorax de face debout est normale.
Le scanner cérébral sans injection demandé en urgence est normal.
1. Quel est votre diagnostic complet ?

2. L'examen clinique aurait pu montrer d'autres signes en rapport avec la maladie qui a causé le tableau
neurologique. Lesquels ?
3. Quels sont les premiers examens complémentaires à demander ?
4. Quel traitement allez-vous instaurer ?

5. Quelles complications sont à craindre chez Madame B. ?
6. Au quatrième jour, elle est apyrétique. Le scanner cérébral répété sans injection montre une
hypodensité
corticale limitée pariétale gauche. Mais au sixième jour, l'état clinique s'aggrave à nouveau, des céphalées
sont apparues, et persistent en allant crescendo ; la température remonte à 38,5°C. Vous prescrivez un
scanner cérébral sans injection qui est fourni à votre interprétation.
97
97
98
1. Quel est votre diagnostic complet ? (15)
• Accident vasculaire cérébral ....................................................................................................................NC

• Sylvien superficiel gauche...........................................................................................................................2
• Ischémique ..................................................................................................................................................2
• D'origine embolique.....................................................................................................................................2
• A point de départ cardiaque ........................................................................................................................2
• Sur endocardite oslérienne .........................................................................................................................5
• Avec atteinte valvulaire mitrale....................................................................................................................2
2 L'examen clinique aurait pu montrer d'autres signes en rapport avec la maladie qui a causé le
tableau neurologique. Lesquels ? (10)
• Splénomégalie.............................................................................................................................................2
• Erythème palmo-plantaire de Janeway.......................................................................................................2
• Purpura vasculaire ...................................................................................................................................NC
• Faux panaris d'Osler . ..................................................................................................................................2
• Anévrismes mycotiques (auscultation et palpation de tous les axes artériels) ..........................................2
• Fond d'ceil : taches de Roth ........................................................................................................................2
• Hippocratisme digital................................................................................................................................NC
• Arthrites immuno-allergiques....................................................................................................................NC
3. Quels sont les premiers examens complémentaires à demander ? (25)
• Hémocultures (oubli=zero) .........................................................................................................................4
• Avant toute antibiothérapie..........................................................................................................................2
• Multiples et répétées ...................................................................................................................................2
• Lors des pics fébriles ou des hypothermies ou des frissons ......................................................................2
• Milieux aéro anaérobie................................................................................................................................2
• Milieux spéciaux (streptocoques déficients) ...............................................................................................2
• Repiquages fréquents .................................................................................................................................2
• Cultures prolongées ....................................................................................................................................1
• Echographie cardiaque avec Doppler (transthoracique et transcesophagienne si doute) (oubli=zero) ....4
• Recherche de porte d'entrée : (oubli=zero) ............................................................................................NC
• Radio des sinus maxillaires (Blondeau) .....................................................................................................2
• Orthopantomogramme ................................................................................................................................2
• Examens non spécifiques ou non urgents : ............................................................................................NC
- NFS, VS, CRP, fibrinogène, complément (C3, C4, CH50), complexes immuns circulants, facteur rhumatoïde,
cryoglobuline ....................................................................................................................................NC
- ionogramme sanguin et urinaire, avec créatinine, urée (clearance) ......................................................NC
- ECBU, protéinurie des 24 heures ...........................................................................................................NC
4. Quel traitement allez-vous instaurer ? (25)
• Repos au lit ..............................................................................................................................................NC
• Antibiothérapie.............................................................................................................................................5
99
99 • Double .........................................................................................................................................................1
• Synergique ..................................................................................................................................................1
• Parentérale..................................................................................................................................................1
• Bactéricide...................................................................................................................................................1
• Probabiliste (adaptée aux germes fréquemment rencontrés : streptocoques surtout) ..............................1
• Secondairement adaptée au germe responsable et à l'antibiogramme .....................................................1
• Débutée après les hémocultures (oubli = 0) ..............................................................................................2
• Exemple
- Pénicilline G : (hors allergie) : 500 000 unités/kilo/jour, IVSE,
- pour 30 à 45 jours ......................................................................................................................................5
-aminoside : Amikacine-Amiklinv : 15 mkj, en une perfusion d'une heure, pendant 15 jours ..................... 5
• Traitement de la porte d'entrée dentaire et/ou sinusienne (oubli = 0) .......................................................2
- Traitement du déficit neurologique : nursing, kinésithérapie....................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0) clinique, biologique, échographique, tomodensitométrique............................... NC
5. Quelles complications sont à craindre chez Mme B ? (15)
• Mortalité (globale = 20 %) ..........................................................................................................................3
• Récidives et rechutes..................................................................................................................................2
• Insuffisance cardiaque ................................................................................................................................2
- Abcès cardiaques (septal, annulaires et sous annulaires...) .....................................................................2
• Hémopéricarde, infarctus myocardique, péricardite ................................................................................NC
• Embolies périphériques (métastases infectieuses) ....................................................................................2
• Choc septique .............................................................................................................................................2
• Rupture d'anévrismes mycotiques ..............................................................................................................1
• Néphropathies glomérulaires ......................................................................................................................1
• Insuffisance rénale...................................................................................................................................NC
• Rupture splénique....................................................................................................................................NC
• Complication iatrogènes (médicaments utilisés, perfusions veineuses) .................................................NC
6. Au quatrième jour, elle est apyrétique. Le scanner cérébral répété sans injection montre une
hypodensité corticale limitée pariétale gauche. Mais au sixième jour, l'état clinique s'aggrave à
nouveau, des céphalées sont apparues, et persistent en allant crescendo; la température rernonte à
38,5°C. Vous prescrivez un scanner cérébral sans injection qui est fourni à votre interprétation. (10)
• Hypodensité ...............................................................................................................................................2
• Pariéto-temporale gauche ...........................................................................................................................2
• Entourant une hyperdensité spontanée corticale........................................................................................2
• Sans déplacement des structures médianes ..............................................................................................2
• Probable métastase septique......................................................................................................................2
• Ou nouvel AVC hémorragique beaucoup moins probable.......................................................................NC
100
100 Cas clinique N°32: Un banquier reste cloîtré chez lui
Mosieur X., 55 ans, est amené le 15 juin par sa femme en consultation car depuis quelques jours, il refuse
de manger et reste cloîtré chez lui en se cachant pour regarder à la fenêtre. II est banquier. II explique "ça
nepeut plus durer, je vois bien qu'il y a des clients pas ordinaires : ils me regardent par en dessous,
n'arrêtent pas de chuchoter. C'est un coup des interdits de chéquier, ils complotent pour se venger et me
tuer. Je l'avais repérée, le 8 septembre, la femme qui est restée debout devant mon bureau sans s'asseoir,
elle devait repé-rer les lieux pour qu'ils viennent m'attaquer au travail ; d'ailleurs elle notait des phrases
sur son journal. Mais j'ai changé de bureau à temps. II y a un mois, j'ai même reçu un coup de téléphone
anonyme ; on demandait un certain Robert. C'est clair. Tout concorde. Ce sont mes derniers jours. Mais il
faut que je me défende, je ne les laisserai pas facilement avoir ma peau, il va y avoir de la bagarre !"
Se tournant vers sa femme, il lui dit : "Oh, ne fais pas l'innocente ! Toi aussi, tu fais partie du complot : j'ai
bien vu que tu discutais avec eux. Je sais bien qu'ils t'ont demandé de m'empoisonner ! Mais je te surveille
et je ne mangerai plus rien."
1. Analyse sémiologique.
2. Quel diagnostic évoquez-vous ?
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalité prémorbide particulière. Laquelle ? Quels
en
sont les caractéristiques ?
4. Vous décidez d'hospitaliser ce patient. Selon quelles modalités ? (Détaillez les deux possibilités)
5. Principes du traitement en urgence.
101
• Terrain
- homme .......................................................................................................................................................1
- d'âge mur : après la quarantaine................................................................................................................2
• Anosognosie (amené par sa femme) .........................................................................................................1
• Idées délirantes...........................................................................................................................................2
• Chroniques (depuis le 8 septembre dernier au moins) ..............................................................................2
• En réseau (les interdits de chéquier d'abord, maintenant sa femme est intégrée dans le délire) ............2
• Mécanisme interprétatif et intuitif ................................................................................................................2
• Thème de persécution.................................................................................................................................2
• Participation affective importante (refus d'alimentation, des sorties, se cache) ........................................2
• Adaptation sociale longtemps conservée....................................................................................................1
• Risque hétéro-agressif (ça ne peut plus durer, il faut que je me défende, il va y avoir de la bagarre) .....2
• Persécuteurs désignés (complot entre les interdits de chéquiers et sa femme) .......................................1
• Délire paranoïaque....................................................................................................................................10
• D'interprétation ............................................................................................................................................8
• De Sérieux et Capgras................................................................................................................................2
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalité prémorbide particulière. Laquelle ?
Quels en sont les caractéristiques ? (20)
• Personnalité paranoïaque ...........................................................................................................................4
• Hypertrophie du Moi (orgueil, mégalomanie, égocentrisme) .....................................................................8
• Méfiance......................................................................................................................................................2
• Autoritarisme................................................................................................................................................2
• Fausseté du jugement.................................................................................................................................2
• Rigidité.........................................................................................................................................................2
NB : La personnalité sensitive (psychasthénie, sensitivité, susceptibilité, tendance dépressive, méfiance,
culpabilité, timidité, scrupulosité, vulnérabilité) est une forme clinique de personnalité paranoïaque qui
pré-
dispose au délire de relation de Kreitshmer.
4• Vous décidez d' hospitaliser ce patient. Selon quelles modalités ? (Détaillez les deux possibilités) (20)
• En urgence..................................................................................................................................................6
• Hospitalisation d'office.................................................................................................................................2
• Deux possibilités
- selon l'article L342 (code de santé publique) : nécessite un certificat médical circonstancié par un
médecin n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil................................................................................4
- arrêté prononcé par le préfet de police au vu de ce certificat ...................................................................2
- et dans les 24 premières heures un autre certificat par un psychiatre de l'établissement d'accueil est
envoyé au préfet par le directeur d'établissement .......................................................................................2
- selon l'article L343 : En cas de danger imminent (sureté des personnes) attesté par un médecin ou par
l a notoriété publique (maire, commissaires de police à Paris) : prise de mesures provisoires pour 24
heures en attendant l'hospitalisation d'office prononcée par le préfet ..........................................................4
102 NB : L'HDT est contre-indiquée chez les délirants paranoïaques car elle expose le signataire à des repré-
102
sailles du malade.
5. Principes du traitement en urgence. (20)
• Hospitalisation d'office ................................................................................................................................2
• Chimiothérapie ............................................................................................................................................4
• Neuroleptiques ............................................................................................................................................4
• Intramusculaires au début (surtout si refus de soins) ................................................................................2
• Antiproductif : ex : Halopéridol/Haldol® .......................................................................................................2
• Et sédatif : ex : Chlorpromazine/Largactil® .................................................................................................2
• Psychothérapie commencée dès que possible ..........................................................................................2
• Surveillance de l'efficacité et de la tolérance (dépistage et correction des effets secondaires) ................2
103
103
Cas clinique N°33: Une veuve est traitée de salope par son voisinage
Madame C., 54 ans, veuve depuis un an, est amenée aux urgences par sa fille. Depuis une semaine, elle
restait cloîtrée chez elle, ne voulant plus voir personne. Mais sa fille dit que depuis six mois déjà, elle était
"bizarre, méfiante".
Madame C. est calme, semblant absorbée par ses pensées. Elle explique : "C'est intolérable, dans
l'immeuble, tout le monde m'en veut : je reçois des ondes dans tout le corps qu'ils m'envoient à travers les
murs pour m'éléctrocuter ; ils ne me laissent plus penser tranquille, ils me parlent tout le temps, me
traitent de salope. Je n'ose plus sortir, je sais qu'ils devinent toutes mes pensées. Ils m'en veulent de ne
pas être morte à la place de mon mari. C'est vrai, il vaudrait mieux que je meure, maintenant la vie est
insupportable". Madame
C. éclate en sanglots.
L'examen clinique est normal.
1. Quel diagnostic principal évoquez-vous ? Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) associé(s) ? Justifiez.
2. Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer de principe ?
3. Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ?
4. Quelles sont les personnes particulièrement exposées à cette pathologie ?
5. La patiente est hospitalisée et traitée par HaldolO/Halopéridol (30 mg/jour intramusculaire avec relais
per
os au septième jour) et Nozinan®/Lévomépromazine (per os 50 mg le soir), associés à
[Anafrani l®/Clomipramine (per os, 150 mg/j), une psychothérapie de soutien est débutée les premiers
jours.
A la fin du premier mois, la patiente est convaincue de s'être trompée, d'avoir en réalité un voisinage
charmant, elle critique son délire, est de bonne humeur et élabore des projets d'avenir. Aucun effet
secondaire gênant du traitement utilisé, pas de prescription systématique de correcteurs. Que pensez-
vous de cette évol ution ? Modifiez-vous le traitement ? Si oui, selon quels principes ? Si non, justifiez.
104
1. Quel diagnostic principal évoquez-vous ? Que(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) associé(s) ?
Justifiez. (20)
• Psychose hallucinatoire chronique..............................................................................................................4
• Associée à une dépression (secondaire) ...................................................................................................4
• Femme .......................................................................................................................................................1
• Plus de 40 ans ............................................................................................................................................1
• Délire chronique non dissociatif (au moins six mois d'ancienneté) ...........................................................1
• Thème de persécution et syndrome d'influence (devinement et commandement de la pensée) ..............1
• Mécanismes prédominants : hallucinations cénesthésiques (ondes) et acoustico-verbales, automatisme
mental.........................................................................................................................................................NC
• Systématisation en secteur (pauvre) ..........................................................................................................3
• Participation affective forte (Madame C. s'est cloîtrée) .............................................................................1
• Dépression secondaire au délire : apparition après plusieurs mois de délire chronique ..... ....................... 1
• Auto-dévalorisation ......................................................................................................................................1
• Tristesse de l'humeur..................................................................................................................................1
• Idées suicidaires..........................................................................................................................................1
2 Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer de principe? (20)
• Tumeur cérébrale ........................................................................................................................................5
• Démence débutante non tumorale .............................................................................................................5
• Intoxication chronique (alcoolisme chronique, médicaments, drogues) ....................................................5
• Mélancolie délirante ....................................................................................................................................5
• Délire paranoïaque des sensitifs..............................................................................................................NC
• Schizophrénie paranoïde : mais début trop tardif, pas de dissociation ...................................................NC
3. Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ? (10)
• OUI ..............................................................................................................................................................1
• Scanner cérébral sans et avec injection (hors contre-indication) ..............................................................6
• Ionogramme urée créatinine .......................................................................................................................1
• Glycémie......................................................................................................................................................1
• Examen ophtalmologique (recherche angle iridocornéen étroit : pré-thérapeutique pour anti-choliner
giques) . .........................................................................................................................................................1
4. Quelles sont les personnes particulièrement exposées à cette pathologie? (20)
• Femmes ménopausées ..............................................................................................................................5
• Personnalité sensitive .................................................................................................................................5
• Isolement social...........................................................................................................................................5
• Alcooliques chroniques................................................................................................................................5
5. La patiente est hospitalisée et traitée par Haldol0/Halopéridol (30 mqrJour intramusculaire avec
relais per os au septième jour) et Nozinan®/Lévomépromazine (per os 50 mg le soir), associés à
l'Anatranil®/Clomipramine (per os, 150 mgr), une psychothérapie de soutien est débutée les premiers
jours. A la fin du premier mois, la patiente est convaincue de s'être trompée, d'avoir en réalité un
voisinage charriant, elle critique son délire, est de bonne humeur et élabore des projets
105 d'avenir. Aucun effet secondaire gênant du traitement utilisé, pas de prescription systématique de
105
correcteurs. Que pensez-vous de cette évolution ? Modifiez-vous le traitement ? Si oui, selon quels
principes ? Si non, justifiez....(30)
• Evolution favorable vers la guérison ...........................................................................................................5
• OUI, on modifie le traitement ......................................................................................................................5
- Allégement du traitement neuroleptique : monothérapie, voire arrêt progressif des neuroleptiques ..........
5
• Si maintien des neuroleptiques : discuter le passage à la forme retard (ex : Haldol décanoase) ou une
faible posologie quotidienne (dose minimale efficace) .................................................................................5
• Diminution de la posologie d'antidépresseur tricyclique (dose minimale efficace) ....................................5
• Sortie de l'hôpital à prévoir et surveillance régulière en consultation.........................................................5
106
106
Cas clinique N°34: Des troubles de mémoire chez un médecin de 52 ans
Monsieur P., 52 ans, consulte en neurologie pour troubles de mémoire, amené par sa femme. Depuis
deux mois, il a suspendu son activité professionnelle (médecin libéral) pour asthénie. II reste assis devant
la télé- vision toute la journée. II est également dépourvu de toute retenue depuis quelques semaines, et
n'hésite pas à dire à son entourage des vérités gênantes. II mange des quantités impressionnantes à table,
ce qui n'est pas son habitude. II devient très "terre à terre", ne comprenant plus du tout l'humour ou les
subtilités, prenant tout au premier degré. Enfin, il oublie au fur et à mesure tout ce qu'on lui dit. Sa
vigilance est normale.
L'examen clinique retrouve un grasping bilatéral, des réflexes palmo et pollicomentonniers bilatéraux vifs,
une absence de syndrome pyramidal ni extra-pyramidal. La force motrice et la sensibilité sont normales.
Pas de syndrome cérébelleux, l'examen des paires crâniennes est normal en dehors d'un nystagmus
horizontal des deux yeux dans les positions extrêmes du regard latéral externe. La marche est gênée par
une tendance à l a rétropulsion.
2. Quel diagnostic clinique évoquez-vous ? Quelles en sont les principales étiologies ?
3. Vous allez prescrire un scanner cérébral. Qu'en attendez-vous ?
4. Interprétez le scanner cérébral.
5. Quels autres examens complémentaires pourriez-vous prescrire pour étayer ce diagnostic ?
107
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation. (28)
• Apparition subaiguë et évolution chronique ................................................................................................2
• Stéréotypies verbales (répète la même phrase) ........................................................................................2
• Troubles mnésiques antérogrades retentissant sur la vie sociale et professionnelle ................................2
• Asthénie.......................................................................................................................................................2
• Ralentissement psychomoteur....................................................................................................................2
• Apathie ........................................................................................................................................................2
• Levée des inhibitions (aucune retenue) .....................................................................................................2
• Troubles de l'alimentation............................................................................................................................2
• Troubles de l'abstraction, du raisonnement ................................................................................................2
• Réapparition des réflexes primaires............................................................................................................2
• Grasping bilatéral ........................................................................................................................................2
• réflexes palmo et pollicomentonniers présents ..........................................................................................2
• Troubles de la marche avec rétropulsion ....................................................................................................2
• Pas de troubles de la vigilance ...................................................................................................................2
2 Quel diagnostic clinique évoquez-vous ? Quelles en sont les principales étiologies ? (26)
• Syndrome démentiel de type frontal .........................................................................................................10
• Hydrocéphalie à pression normale..............................................................................................................2
• Maladie de Pick...........................................................................................................................................2
• Tumeur frontale ...........................................................................................................................................2
• Hématome sous dural .................................................................................................................................2
• AVC frontaux multiples ................................................................................................................................2
• Abcès frontal................................................................................................................................................2
• Maladie de Steele-Richardson-Olszewski...................................................................................................2
• Chorée de Huntington .................................................................................................................................2
3. Vous allez prescrire un scanner cérébral. Qu'en attendez-vous ? (14)
• Recherche
- tumeur cérébrale ........................................................................................................................................2
- abcès cérébral ............................................................................................................................................2
- hématome sous dural .................................................................................................................................2
- séquelles d'AVC frontal ..............................................................................................................................2
- dilatation ventriculaire.................................................................................................................................2
- atrophie cérébrale (corticale, sous corticale) ............................................................................................2
• Peut être normal..........................................................................................................................................2
4. Interprétez le scanner cérébral. (12)
• Hypodensité frontale bilatérale....................................................................................................................3
• Dilatation des sillons corticaux frontaux......................................................................................................3
• Elargissement de la scissure inter-hémisphérique......................................................................................3
• Evocateur de maladie de Pick.....................................................................................................................3
5. Quels autres examens complémentaires pourriez-vous prescrire pour étayer ce diagnostic ?
108 (20)
108
• NFS normale ...............................................................................................................................................2
• VS normale..................................................................................................................................................2
• Ionogramme, créatininémie, calcémie, glycémie : normales ......................................................................2
• Folates, Bl 2 : normaux ...............................................................................................................................2
• TSH ultrasensible : normale ........................................................................................................................2
• Sérologie VIH : normale ..............................................................................................................................3
• Sérologie TPHA VDRL : normale ................................................................................................................3
• EEG : normal...............................................................................................................................................2
• Ponction lombaire : normale........................................................................................................................2
109
109 Cas clinique N°35: Un trouble psychiatrique du post-partum
Madame T., 24 ans, est hospitalisée aux suites de couches de la maternité au 3e jour post partum. La sage
femme vous appelle car la patiente est triste, prise de crises de larmes sans raison apparente, se plaint
d'unegrande faiblesse généralisée (elle pense que l'accouchement lui a fait perdre beaucoup trop de sang
et qu'elle est sûrement très anémiée), elle répète également qu'elle est très constipée, qu 'elle n'aurait
jamais dû garder cette grossesse. "De toute manière, vous dit-elle, je suis complètement incapable de
m'occuper de ma , je ne suis bonne à rien. Comment vais-je pouvoir m'en occuper ? J'ai peur ! Ca va être
impossible ! C'est trop difficile ! ". Elle fond à nouveau en larmes.
L'accouchement s'est déroulé par voie basse, au terme d'un travail de 12 heures, à l'aide de forceps de
Tarnier pour efforts expulsifs inefficaces. II y a eu une hémorragie de la délivrance jugulée par une
révision utérine. Cette première grossesse s'était déroulé tout à fait normalement. L'examen clinique est
entièrement normal.
3. Quelle est l'évolution habituelle de cette pathologie ?
4. Madame T. reste hospitalisée en suites de couches en raison d'une pyélonéphrite droite. Le neuvième
jour, alors que son humeur était restée assez triste, elle se réveille en pleine forme, de bonne humeur,
blaguant avec les infirmières et se préoccupant de son maquillage. Mais quelques heures plus tard, elle
est rattrapée par le personnel dans les couloirs, tenant son bébé par les pieds, et hurlant "C'est l'enfant du
démon ! Ce n'est pas ma fille ! Les services secrets veulent l'enlever ! II est en danger ! ". Elle s'assoit par
terre et pleure, en criant "ce n'est pas juste de tuer des bébés phoques comme vous le faites ici ! Attention
les bébés
phoques ! " Quel est votre diagnostic ?
5. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ?
6. Quels sont les principes de votre traitement ?
110
110

• Post partum blues (ou "syndrome du troisième jour") ..............................................................................15
2 Sur quels arguments ? (15)
' Apparition au troisième jour.........................................................................................................................3
• Tristesse (crise de larmes, ,bonne à rien") ................................................................................................3
• Anxiété (comment vais-je pouvoir m'en occuper ? Ca va être impossible ! J'ai peur !) ............................3
• Plaintes hypochondriaques (très anémiée, très constipée...) ....................................................................3
• Sentiment d'incapacité à s'occuper de sa fille............................................................................................3
3. Quelle est l'évolution habituelle de cette pathologie ? (15)
• Favorable en quelques jours.......................................................................................................................6
• Dans 90 % des cas, fin en moins d'une semaine.......................................................................................3
• Annonce parfois une psychose puerpérale.................................................................................................3
• Peut récidiver aux grossesses suivantes....................................................................................................3
• Psychose puerpérale.................................................................................................................................14
6. Quels sont les principes de votre traitement? (20)
4L Madame T. reste hospitalisée en suites de couches en raison d'une pyélonéphrite droite. Le neu•
vième jour, alors que son humeur était restée assez triste, elle se réveille en pleine forrne, de bonne
humeur, blaguant avec les infirmières et se préoccupant de son maquillage. Mais quelques heures
plus tard, elle est rattrapée par le personnel dans les couloirs, tenant son bébé par les pieds, et hur•
lant"C'est renfant du démon! Ce n'est pas ma fille! Les services secrets veulent l'enlever! II est en
danger! ". Elle s'assoit par terre et pleure, en criant "ce n'est pas juste de tuer des bébés phoques
comme vous le faites ici! Attention les bébés phoques! " Quel est votre diagnostic ? (14)
5. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ? (21)
• Âge supérieur à 30 ans...............................................................................................................................3
• Conditions socio-économiques défavorisées..............................................................................................3
• Antécédent familial de schizophrénie, de psychose puerpérale .................................................................3
• Antécédent personnel de bouffée délirante aiguë, personnalité border line ou psychopathique ...............3
• Absence de psychoprophylaxie obstétricale (préparation à l'accouchement) ...........................................3
• Accouchement difficile (travail long, forceps) .............................................................................................3
• Complications obstétricales (ici hémorragie de la délivrance) ...................................................................3
• Hospitalisation de la mère en psychiatrie (hospitalisation à la demande d'un tiers si nécessaire) ...........4
• Séparation mère et enfant (prévention de gestes hétéro-agressifs) : nourrisson en pédiatrie ................... 4
• Organisation de visites mère/enfant............................................................................................................2
• Sismothérapie..............................................................................................................................................4
• Plus ou moins associée à une chimiothérapie par neuroleptiques ............................................................2
• Arrêt de l'allaitement (Bromocriptine/Parlodel®) (car séparation dans un premier temps puis traitement
neuroleptique) ...............................................................................................................................................2
111 • Prise en charge de la relation mère enfant par la suite (aide psychothérapique) ..................................NC
111
• Préparation à une prochaine grossesse (qui devra être un peu espacée) ............................................NC
• Surveillance de la mère et de l'enfant (oubli = 0) ......................................................................................2
112
112
Cas clinique N°36: Un jeune de 20 ans consulte pour troubles du comportement
Yves, 20 ans, est amené en consultation par sa mère qui le trouve bizarre depuis quelques mois.
Après une scolarité brillante, il vient de rater son bac pour la 2e fois (il ne s'est pas présenté aux épreuves).
II est renfermé, ne voit plus ses amis, et semble indifférent à tout : il n'a même pas voulu parler à sa soeur
aînée au moment de son accouchement. II reste des heures dans sa chambre sans bouger ou à se
regarderdans la glace.
Pendant l'entretien, son attitude est froide, réservée ; il semble méfiant, s'arrêtant parfois de parler pour
regarder autour de lui ou écouter. II explique "je me cherche, on m'a volé ma tête, je ne suis plus maître
de moi. Ils commandent mes pensées. Ils veulent que je me détruise, mais je saurai transcender la force".
II s'arrête alors de parler pour demander à sa mère : "pourquoi as-tu mis ta robe bleue ?" L'examen
clinique est normal.
2. Justifiez par une analyse sémiologique du texte
3. Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?
4. Principes thérapeutiques
5. Quelles sont les évolutions classiques de cette maladie ?
113
1. Quel est le diagnostic le plus probable'? (10)
• Schizophrénie paranoïde ............................................................................................................................8
• Débutante ....................................................................................................................................................2
2 Justifiez par une analyse sémiologique du texte (35)
• Terrain
- homme........................................................................................................................................................1
- jeune ...........................................................................................................................................................1
• Pathologie chronique ..................................................................................................................................2
• Signes dissociatifs : ....................................................................................................................................2
- troubles du cours de la pensée : ...............................................................................................................2
- barrage .......................................................................................................................................................2
- discours diffluent........................................................................................................................................ 2
- dépersonnalisation "je me cherche" ...........................................................................................................2
- angoisse de morcellement "on m'a volé ma tête" ......................................................................................2
- dysmorphophobie "se regarde dans la glace pendant des heures"...........................................................2
• Signes déficitaires : ....................................................................................................................................2
- détérioration scolaire ..................................................................................................................................1
- détérioration des relations sociales ............................................................................................................1
-détachement affectif/ athymormie . .............................................................................................................1
- avec repli autistique....................................................................................................................................1
• Délire paranoïde : .......................................................................................................................................2
- bizarrerie.....................................................................................................................................................1
- incohérent...................................................................................................................................................1
- intuitions (mécanisme) ...............................................................................................................................1
- hallucinations auditives (mécanisme) ........................................................................................................1
- automatisme mental (mécanisme) ............................................................................................................1
- thème : influence, persécution....................................................................................................................1
- méfiance .....................................................................................................................................................1
- adhésion au délire totale ...........................................................................................................................1
• Anosognosie (amené en consultation par sa mère) ..................................................................................1
3. Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ? (20)
• OUI ............................................................................................................................................................10
• Probable schizophrénie...............................................................................................................................2
• Nécessitant un traitement neuroleptique ....................................................................................................2
• L'hospitalisation permet un bilan somatique (éliminer l'organicité) (oubli = 0) ..........................................2
• Risque d'auto-agressivité ............................................................................................................................2
• Risque d'hétéro-agressivité.........................................................................................................................2
4. Principes thérapeutiques (15)
• Chimiothérapie (oubli = 0) ...........................................................................................................................1
• Traitement neuroleptique.............................................................................................................................1
114 • D'attaque d'abord. .......................................................................................................................................1

114
• Bithérapie . ...................................................................................................................................................1
• Ex : antiproductif : Halopéridol/Haldol®.......................................................................................................1
• Ex : sédatif : Chlorpromazine/Largactil® . ....................................................................................................1
• Intramusculaire au début si refus de traitement per os...............................................................................1
• Puis traitement d'entretien...........................................................................................................................1
• Neuroleptique retard (ou une prise orale par jour) .....................................................................................1
• A dose minimum efficace ............................................................................................................................2
'Psychothérapie de soutien, parfois de groupe ou familiale (oubli = 0) .......................................................2
'Sociothérapie (oubli = 0) .............................................................................................................................2
'Surveillance efficacité et tolérance des neuroleptiques (dépistage et traitement des effets secondaires)
(oubli = 0) .................................................................................................................................................NC
5. Quelles sont les évolutions classiques de cette maladie ? (20)
• 25 % de guérison ou de schizophrénie °cicatricielle"..................................................................................4
• 25 % d'évolution linéaire vers la chronicité (déficitaire) .............................................................................4
• 50 % d'évolution par poussées avec périodes de rémission ou phases résiduelles, avec état déficitaire.4
• Risque d'auto-agressivité, suicidaire...........................................................................................................4
• Dépression .................................................................................................................................................4
115
115
Cas clinique N°37: Un homme insensible à la douleur
Monsieur Z., 41 ans, consulte aux urgences pour brûlure de la main gauche. C'est une brûlure du premier
degré de la face palmaire des trois premiers doigts de la main droite, et du deuxième degré de la paume
droite. II a posé sa main sur une plaque électrique pour atteindre un placard en hauteur, et ne s'est pas
aperçu qu'elle était allumée. II n'a ressenti aucune douleur. II a remarqué depuis plusieurs mois qu'il était
de plus en plus insensible à la douleur, en particulier de la main droite, mais aussi de la main gauche.
A l'examen, on note en effet une anesthésie thermoalgique des deux membres supérieurs et de la région
cervicale, contrastant avec une normalité de la perception du tact fin et de la perception des segments de
membres. L'étude des réflexes ostéotendineux conclut à une abolition bilatérale aux membres supérieurs,
mais aux membres inférieurs, ils sont exagérés, avec présence d'un signe de Babinski bilatéral. L'examen
de la motricité des membres inférieurs retrouve une hypertonie sans déficit franc. II existe une
amyotrophie des membres supérieurs, très marquée aux mains, avec une hypertonie des fléchisseurs des
doigts ; et une biparésie des deux membres supérieurs prédominant aux mains. II existe une importante
cyphoscoliose dorsale supérieure. L'examen du cervelet, des paires crâniennes, ainsi que le reste de
l'examen ne retrouvent pas d'autres anomalies.
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation clinique
3. Quel examen complémentaire sera le plus riche de renseignements chez Monsieur Z ?
4. Qu'attendez-vous de cet examen ?
5. La présence d'une anesthésie de la face et d'un nystagmus dans ce contexte vous ferait porter quel
diagnostic ?
6. Votre hypothèse de la question 2 s'est confirmée. Vous demandez toutefois des explorations
radiologiques
complémentaires de la charnière occipito atloïdienne. Pourquoi ?
116
1. Faites le relevé sémiologique de cette observation clinique (20)
• Déficit suspendu (membres supérieurs et région cervicale) ......................................................................5
• Bilatéral asymétrique...................................................................................................................................1
- anesthésie dissociée (de la sensibilité thermoalgique avec normalité de la sensibilité profonde) ...........5
- aréflexie ostéotendineuse des membres supérieurs..................................................................................1
- amyotrophie distale des membres supérieurs............................................................................................1
- biparésie des membres supérieurs ...........................................................................................................1
- hypertonie des fléchisseurs des doigts ......................................................................................................1
- cyphoscoliose dorsale supérieure .............................................................................................................1
• Syndrome pyramidal des membres inférieurs (syndrome "sous lésionnel") ..............................................2
• Au total
- syndrome syringomyélique.........................................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)
• Syringomyélie............................................................................................................................................15
3. Quel examen complémentaire sera le plus riche de renseignements chez M. Z ? (15)
• IRM médullaire ..........................................................................................................................................10
• Coupes longitudinales, sagittales et frontales.............................................................................................5
4. Qu'attendez-vous de cet examen ? (20)
• T1 : .............................................................................................................................................................3
• Hyposignal...................................................................................................................................................3
• Centromédullaire .........................................................................................................................................3
• Fusiforme, allongé.......................................................................................................................................3
• Etendu sur la région cervicale et dorsale haute..........................................................................................3
• Élimine une compression médullaire ou centromédullaire (ex : épendymome) ........................................5
5. La présence d'une anesthésie de la face et d'un nystagmus dans ce contexte vous ferait porter
quel diagnostic ? (15)
• Syringobulbie.............................................................................................................................................15
6. Votre hypothèse de la question 2 s'est confirmée. Vous demandez toutefois des explorations
radiologiques complémentaires de la charnière occipito atloïdienne. Pourquoi ? (15)
• Malformation de la charnière cervico occipitale d'Arnold Chiari ...............................................................15
117
117 Cas clinique N°38: Un surdosage en lithium
Monsieur O., 43 ans, consulte en urgence pour suspicion de surdosage en lithium. II présente une
psychose maniaco-dépressive diagnostiquée depuis 6 ans. II a connu un épisode maniaque il y a 6 ans,
puis deux épisodes mélancoliques il y a 4 et 1 an, le dernier ayant été responsable d'une tentative de
suicide par défenestration, avec fractures multiples et splénectomie pour rupture de rate. II est traité par
carbonate de lithium/Théralithe® (1 cp le matin, 2 cp le soir) depuis quatre ans (dernière lithémie il y a
trois semaines 0,9 mmol/I).
Depuis hier, il présente en effet des signes cliniques de surdosage en lithium. II était traité depuis cinq
jours par Voltarènee et Diantalvic® pour une entorse de la cheville droite. L'examen clinique est normal.
1. Quels sont les signes cliniques de surdosage en lithium ?
2. Quels sont les éléments de l'éducation d'un patient sous lithium ?
3. Quels sont les examens complémentaires que vous demandez en première intention ?
4. Quels sont les taux thérapeutiques de la lithémie ?
5. Quels sont les moyens thérapeutiques étiologiques dont vous disposez en cas d'intoxication au lithium ?
6. De quels autres thymorégulateurs disposez-vous pour traiter Monsieur O. si vous décidez de changer
de thérapeutique ?
118
118

• Asthénie.......................................................................................................................................................2
• Soif ..............................................................................................................................................................2
• Diarrhée.......................................................................................................................................................2
• Vomissements .............................................................................................................................................2
• Céphalées ...................................................................................................................................................2
• Signes cérébelleux : Troubles de l'équilibre, vertiges, tremblement ample, dysarthrie ..............................6
• Signes tardifs
- syndrome confusionnel ..............................................................................................................................2
- crises convulsives.......................................................................................................................................2
- coma .......................................................................................................................................................NC
- décès ......................................................................................................................................................NC
• Signes de surdosage en lithium et consultation d'urgence le cas échéant ................................................4
I • Consulter en cas de fièvre (quelle qu'en soit la cause) .............................................................................4
• Port d'une carte (posologie, lithémies, personnes à prévenir, coordonnées du médecin) ........................4
• Consultation pour tout nouveau traitement à prendre (en particulier AINS, corticoïdes) ..........................4
• Interdiction de régime désodé et des diurétiques .......................................................................................4
• Nécessité d'une surveillance régulière (clinique et biologique) ..............................................................NC
4. Quels sont les taux thérapeutiques de la lithémie ? (10)
1. Quels sont les signes cliniques de surdosage en lithium ? (20)
2 Quels sont les éléments de l'éducation d'un patient sous lithium ? (20)
3. Quels sont les examens complémentaires que vous demandez en première intention ? (15)
• Lithémie (intra-érythrocytaire et plasmatique) ............................................................................................5
• Ionogramme (natrémie), glycémie, calcémie ..............................................................................................2
• Bandelette urinaire, urée, créatininémie .....................................................................................................2
• NFS . ............................................................................................................................................................2
• VS................................................................................................................................................................2
• ECG.............................................................................................................................................................2
• 0,7 à 1 mmol/1..............................................................................................................................................5
• Avec rapport lithémie intra-érythrocytaire/plasma inférieur à 0,5................................................................5
5. Quels sont les moyens thérapeutiques étiologiques dont vous disposez en cas d'intoxication au
lithium ? (15)
• Arrêt de l'ingestion du lithium .....................................................................................................................5
• Diurèse osmotique alcaline (lithémie < 3 mmol/I) ......................................................................................5
• Epuration extra-rénale (hémodialyse) (lithémie> 3 mmol/1) .......................................................................5
6. De quel(s) autre(s) thynnorégulateur(s) disposez-vous pour traiter Monsieur O. si vous décidez de
changer de thérapeutique ? (20)
• Carbamazépine/Tégretol®.........................................................................................................................10
• Valpromide/Dépamide®.............................................................................................................................10
119
119
Cas clinique N°39 : Une crise convulsive généralisée fébrile
Monsieur K., 25 ans, est amené aux urgences pour crise convulsive généralisée. Celle-ci a duré deux
minutes, et monsieur K. s'est réveillé il y a environ un quart d'heure, il est encore un peu confus.
1. Citez les points importants de votre interrogatoire (sa compagne étant présente).
2. Citez les points importants de votre examen clinique.
3. Vous ne retrouvez à l'interrogatoire qu'un antécédent de toxicomanie intraveineuse arrêtée il y a six
ans,
et l'examen clinique est normal en dehors d'une fièvre à 38,3°C. Vous allez prescrire un scanner cérébral
avec injection dont les résultats sont fournis à votre interprétation. Quelle est votre principale hypothèse
diagnostique ?
4. Vous hospitalisez monsieur K. Quels examens complémentaires prévoyez-vous lors de cette
hospitalisation ?
5. Monsieur K est effectivement atteint de la pathologie générale que vous avez évoqué. Quel est votre
traitement de première intention pour la première semaine ?
6. Votre hypothèse diagnostique principale est vérifiée. L'évolution est favorable, quelle sera la suite de
votre prise en charge médicamenteuse ?
120
120
1. Citez les points importants de votre interrogatoire (sa compagne étant présente). (15)
• Antécédents d'épilepsie...............................................................................................................................2
• Antécédents néoplasiques ..........................................................................................................................1
• Traumatisme crânien récent........................................................................................................................2
• Prises médicamenteuses ...........................................................................................................................2
• Intoxication éthylique, drogues... ...............................................................................................................2
• Facteurs favorisants (manque de sommeil, stimulation lumineuse intermittente) ..................................NC
• Facteurs de risque pour le VIH ...................................................................................................................2
• Prodromes : crise partielle secondairement généralisée ............................................................................2
• Céphalées, troubles visuels, nausées/vomissements les jours précédents ...............................................2
• Autres antécédents médico-chirurgicaux (ex : neuro-chirurgie, lupus érythémateux, paludisme ...).......NC
2 Citez les points importants de votre examen clinique. (20)
• Température ................................................................................................................................................2
• Conscience..................................................................................................................................................2
• Tension artérielle .........................................................................................................................................2
• Pouls............................................................................................................................................................2
• Hydratation intra/extra-cellulaire (œdèmes, poids, humidité des muqueuses, pli cutané) ........................2
• Pupilles (myosis/mydriase et réactivité) .....................................................................................................2
• Syndrome méningé (raideur, photophobie, hyperesthésie) .......................................................................2
• Syndrome pyramidal (motricité, réflexes ostéotendineux et cutanés plantaires) .......................................2
• Examen neurologique complet (tous signes de localisation) ..................................................................NC
- Auscultation cardiaque (souffle, arythmie) .................................................................................................1
• Auscultation pulmonaire (encombrement bronchique) ...............................................................................2
• Luxation glénohumérale postérieure...........................................................................................................1
• Traumatismes squelettiques, état cutané ................................................................................................NC
3. Vous ne retrouvez à l'interrogatoire qu'un antécédent de toxicomanie intraveineuse arrêtée il y
a six ans, et l'examen clinique est normal en dehors d'une fièvre à 38,3°C. Vous allez prescrire un
scanner cérébral avec injection dont les résultats sont fournis à votre interprétation. Quelle est
votre principale hypothèse diagnostique ? (20)
• Deux lésions cérébrales..............................................................................................................................2
• Sustentorielles .............................................................................................................................................2
• Seule la gauche frontale antérieure est analysable sur ce cliché...............................................................2
• Lésion très périphérique (jonction cortico-sous-corticale) . .........................................................................2
• Prise de contraste en grelot, annulaire .......................................................................................................2
• Halo périphérique hypodense périlésionnel important (oedème périlésionnel) ..........................................2
• La faux du cerveau a tendance à être refoulée à droite en regard de la lésion ......................................... 2
• Abcès cérébraux..........................................................................................................................................4
• Probablement toxoplasmiques (contexte de séropositivité pour le VIH) ...................................................2
121 4. Vous hospitalisez monsieur K. Quels examens complémentaires prévoyez-vous lors de cette
121
hospitalisation ? (10)
• Sérologie VIH 1 et 2 (avec son accord), et si positive : .............................................................................2
• Sérologie toxoplasmique .............................................................................................................................1
• Sérologie hépatite B ....................................................................................................................................1
• Sérologie hépatite C....................................................................................................................................1
• TPHA VDRL ................................................................................................................................................1
• NFS . ............................................................................................................................................................1
• Typage des sous populations lymphocytaires T4, T8 .................................................................................1
• Charge virale VIH (ARN plasmatique) .......................................................................................................1
: Anticorps antiP24 . ....................................................................................................................................NC
• Antigènémie P24 .........................................................................................................................................1
• Bilan hépatique, fonction rénale...............................................................................................................NC
NB : La béta2microglobulinémie n'est plus demandée (la charge virale la remplace)
5. Monsieur K est effectivement atteint de la pathologie générale que vous avez évoqué. Quel est
votre traitement de première intention pour la première semaine ? (ZO)
• Hospitalisation .............................................................................................................................................2
• Traitement antitoxoplasmique d'attaque : ..................................................................................................2
- Malocidg/Pyriméthamine : 50-100 mg/jour per os......................................................................................2
- en l'absence d'allergie aux sulfamides : Adiazine®/Sulfadiazine : 4-6 g/jour per os.................................. 2
• Mesures adjuvantes à ce traitement d'attaque : ........................................................................................2
- alcalinisation des urines (crystallurie à l'adiazine) : Vichy Saint Yorrec..................................................... 2
-OsfolateO/Acide folinique : 25 mg, 2/semaine............................................................................................2
• Traitement anti-convulsivant : .....................................................................................................................2
- Benzodiazépine/Clonazépam/RivotrilO 1 mg IVSE à renouveler si nécessaire, puis relais per os par
Dépakinee/Acide valproïque..........................................................................................................................2
• Traitement anti-cedèmateux cérébral : mannitol à 20 % IV.........................................................................2
• Surveillance..............................................................................................................................................NC
NB : Les corticoïdes altéreraient les éventuelles cellules lymphomateuses pour la biopsie, et sont donc
utilisés rarement.
6. Votre hypothèse diagnostique principale est vérifiée. L'évolution est favorable, quelle sera la
suite de votre prise en charge médicamenteuse ? (15)
• Traitement antitoxoplasmique d'entretien (demi dose) à vie (assurant également la prophylaxie de la
pneumocystose) ...................................................................................................................................................4
• Acide folinique per os (25 mg/semaine) .....................................................................................................3
• Autres prophylaxies selon le taux de lymphocytes CD4+ : ganciclovir oral (CMV), rifabutine (mycobacté-
ries atypiques) ..............................................................................................................................................4
• Traitement antirétroviral par bithérapie (ex : AZT et DDI hors contre-indications) .....................................4
• Surveillance efficacité, tolérance..............................................................................................................NC
122
122 Cas clinique N°40: Un tremblement de la main droite
Monsieur O., 26 ans, consulte pour un tremblement de la main droite.

Ce tremblement est apparu il y a quelques semaines. II survient au repos, et disparaît lorsque monsieur O.
se sert de cette main. II est régulier, d'environ 5 oscillations/seconde. L'examen neurologique retrouve une
légère hypertonie plastique prédominant sur l'hémicorps droit, présente depuis quelques mois, les
réflexes
ostéotendineux sont normaux, les cutanés plantaires sont en flexion. Les mouvements sont globalement
ralentis, et en particulier les mouvements répétitifs sont exécutés avec lenteur. La sensibilité est normale.
La force motrice également. La marche est difficile à initier, et il existe une exagération des réflexes de
posture.
Pas de syndrome cérébelleux. Les fonctions supérieures sont normales (mais monsieur O. a toujours été
un peu "ralenti"). L'examen cardio-pulmonaire est normal. L'examen abdominal retrouve une
hépatomégalie
mousse de 16 cm sur la ligne médioclaviculaire. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic syndromique ?
2. Quelles sont en général les causes secondaires à ce syndrome ?
3. Vous suspectez une cause secondaire. D'autant plus que l'examen ophtalmologique retrouve un
anneau bronzé situé sur le limbe sclérocornéen (photo). Quel est votre diagnostic ?
4. Quels autres examens complémentaires demandez-vous chez monsieur O. ?
5. Cette étiologie se confirme. A quelles complications est exposé monsieur O. ?
6. Quel traitement pouvez-vous proposer à monsieur O. ?
123
123

1. Quel est votre diagnostic syndromique ? (15)
• Syndrome extra-pyramidal parkinsonien...................................................................................................15
2 Quelles sont en général les causes secondaires à ce syndrome? (20)
• Maladie de Wilson .......................................................................................................................................4
• Prise de neuroleptiques...............................................................................................................................4
• Causes toxiques (CO, MPTP, manganèse) ...............................................................................................2
• Tumeurs cérébrales (frontales, septales, troisième ventricule) ..................................................................2
• Hématome sous dural chronique bilatéral comprimant les noyaux gris centraux ..................................NC
• Syndrome parkinsonien pugilistique (des boxeurs) ................................................................................NC
• Syndrome de Shy Drager............................................................................................................................2
• Atrophie olivoponto-cérébelleuse ................................................................................................................2
• Dégénérescence striatonigrique..................................................................................................................2
• Maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supranucléaire progressive) ...................................2
• Atrophie pallidale......................................................................................................................................NC
• Autres atrophies multiples systématisées ...............................................................................................NC
• Maladie de Fahr.......................................................................................................................................NC
3. Vous suspectez une cause secondaire. D'autant plus que l'examen ophtalmologique retrouve
un anneau bronzé situé sur le limbe sclérocornéen (photo). Quel est votre diagnostic ? (15)
• Anneau de Kayser Fleischer .......................................................................................................................5
• Maladie de Wilson (dégénérescence hépatolenticulaire) ........................................................................10
4. Quels autres examens complémentaires demandez-vous chez monsieur O. ? (15)
• Cuprémie : basse ou normale ....................................................................................................................3
• Cuprurie : élevée .........................................................................................................................................3
• Céruléoplasmine : basse.............................................................................................................................3
• Bilan biologique hépatique : TP, ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine ...........................................................3
• Echographie hépatique ..............................................................................................................................3
5. Cette étiologie se confimne. A quelles complications est exposé monsieur O. ? (20)
• Syndrome dystonique .................................................................................................................................2
• Crises d'épilepsie ........................................................................................................................................2
• Troubles psychiques allant jusqu'à la démence..........................................................................................4
• Cirrhose hépatique ......................................................................................................................................4
• Troubles osseux (ostéoporose, fractures spontanées) ..............................................................................2
• Tubulopathie rénale (hyperaminoacidurie) .................................................................................................2
• Diabète ........................................................................................................................................................2
• Anémie hémolytique ....................................................................................................................................2
6. Quel traitement pouvez-vous proposer à monsieur O. ? (15)
• Régime sans cuivre ....................................................................................................................................2
• Dpénicillamine (Trolovol®) ........................................................................................................................10
• Kinésithérapie..............................................................................................................................................3
124 • Dépistage familial.....................................................................................................................................NC

124
• Surveillance à vie ....................................................................................................................................NC
125
125
Cas clinique N°41
Vous êtes amené à voir en urgence un homme de 65 ans pour des rachialgies très importantes. A 6 heures
du matin, alors qu'il se retournait dans son lit, il a ressenti une douleur violente entre les deux omoplates
et
cette douleur est toujours aussi intense malgré la prise d'antalgiques. Cet homme, aux antécédents
d'infarctus du myocarde il y a un an, prend du Sintrom® (3/4 de comprimé par jour) ; son dernier TP huit
jours auparavant était à 23 %. Deux heures après le début des troubles, l'examen de ce malade
difficilement mobilisable
du fait de la douleur retrouve un syndrome pyramidal bilatéral des membres inférieurs ; il existe une
diminution notable de la force musculaire qu'on peut coter à 2 à gauche et à 3+ à droite. II existe des
troubles de
sensibilité profonde prédominant au membre inférieur gauche et quelques erreurs à l'examen de la
sensibilité thermoalgique au membre inférieur droit sans limite supérieure nette. La pression artérielle est
à 15/9 cm
de Hg, le coter régulier.
1. Quel est le diagnostic à évoquer en priorité (localisation-étiologie) ?
2. La prédominance des troubles moteurs et de la sensibilité profonde à gauche et des troubles
thermoalgiques de l'autre côté laisse penser à une lésion située où par rapport à la mcelle ?
3. Pensez-vous qu'il s'agit là d'une urgence à traiter très rapidement. Pourquoi ?
4. Qu'attendez-vous de la radiographie du rachis ?
5. Quels sont les examens complémentaires qui peuvent confirmer votre diagnostic ?
126
1. Quel est le diagnostic à évoquer en priorité (localisation-étiologie) ? (20)

• Compression médullaire dorsale aiguë car : ............................................................................................10
- syndrome lésionnel (douleur dorsale violente résistant aux antalgiques),
- syndrome sous lésionnel (syndrome pyramidal bilatéral et déficit sensitif des membres inférieurs),
- absence de signe neurologique au dessus du niveau du syndrome lésionnel,
- installation brutale des troubles.
• L'étiologie à envisager en premier lieu est l'hématome épidural ................................................................6
- compte tenu de la brutalité d'installation, de la prise d'anticoagulants à dose efficace (TP = 23 0/.), de
l'absence de traumatisme rachidien et de l'absence d'antécédent autre que l'infarctus du myocarde.
• La localisation de la lésion est dorsale haute ou moyenne ........................................................................4
- mais ne peut être précisée d'avantage sur les données du texte. La douleur peut ici témoigner aussi
bien d'un syndrome lésionnel que d'un syndrome rachidien.
• Compte tenu de la brutalité du tableau l'autre diagnostic à discuter est le ramollissement ischémique de
la moelle (dont la cause la plus fréquente est une compression artérielle par une lésion vertébrale ou une
néoformation épidurale en particulier tumorales).
• Cependant ici l'absence d'antécédent néoplasique va contre ce diagnostic. Enfin, les autres causes de
compression médullaire non traumatique au niveau dorsal ne donnent pas un tableau aussi brutal.
2 La prédominance des troubles moteurs et de la sensibilité profonde à gauche et des troubles
thermo-algiques de l'autre côté laisse penser à une lésion située où par rapport à la moelle ? (20)
• Le déficit moteur prédominant à gauche, les troubles de la sensibilité profonde à gauche et les troubles
de la sensibilité superficielle thermo-algésique à droite réalisent un syndrome apparenté au syndrome de
Brown-Séquard gauche ...............................................................................................................................10
• Traduisant une lésion principalement latéromédullaire gauche ................................................................10
3. Pensez-vous qu'il s'agit là d'une urgence à traiter très rapidement. Pourquoi ? (20)
• Oui ...............................................................................................................................................................5
• II s'agit d'une urgence qui nécessite une évacuation chirurgicale très rapide de l'hématome afin de lever
l a compression de la mcelle ..........................................................................................................................5
• Tout retard thérapeutique risque de conduire à une myélomalacie définitive avec séquelles
neurologiques
i rréversibles ...................................................................................................................................................5
• De plus, si le surdosage en anticoagulant est trop important, le pronostic vital est engagé dans l'immé
diat .................................................................................................................................................................5
NB : On arrêtera évidemment immédiatement les anticoagulants. Une correction de la coagulation par du
PPSB est justifiée mais elle ne doit pas retarder le geste chirurgical qui est très urgent.
4. Qu'attendez-vous de la radiographie du rachis ? (20)
• La radiographie du rachis dorsal a toutes les chances d'être normale en cas d'hématome épidural ...... 10
• La radiographie du rachis dorsal n'a donc ici qu'un intérêt limité qui consiste
• A éliminer les causes de compression médullaire aiguë s'accompagnant d'une destruction vertébrale
.................3
127 - lésion lytique évoquant une étiologie tumorale.......................................................................................2

127
- atteinte discale évoquant une spondylodiscite compliquée ........................................................................3
• A rechercher une image évocatrice d'un angiome vertébral (vertèbre d'aspect trabéculé avec striation
verticale du corps vertébral) ..........................................................................................................................2
- en effet, l'angiome médullaire, lorsqu'il se rompt, peut se révéler par un tableau d'hématomyélie
similaire au cas présenté ici. Or l'angiome médullaire est souvent associé à un angiome vertébral.
Cependant il
se révèle en général chez le sujet jeune....................................................................................................NC
I NB : Ces considérations sont du domaine du spécialiste. On comprend mal l'intérêt de la question
5. Quels sont les examens complémentaires qui peuvent confirmer votre diagnostic ? (20)
• Le meilleur examen est ici le scanner médullaire dorsal en urgence centré sur le niveau suspect ......... 15
• II permettra de visualiser l'hématome sous forme d'une hyperdensité spontanée située dans l'espace
épidural et permettra d'apprécier son retentissement sur la moelle...........................................................NC
• L'IRM médullaire montrera la compression mais risque de ne pas bien objectiver sa cause (le sang frais
est relativement mal visualisé en IRM durant les 3 premiers jours) .............................................................5
• La ponction lombaire permettrait d'orienter le diagnostic en ramenant du sang mais le risque
d'aggravation du déficit et le trouble de l'hémostase (patient sous AVK) la contre indiquent formellement
.............NC
• La myélographie est contre indiquée pour les mêmes raisons ...............................................................NC
NB : Pour faire le diagnostic le scanner suffisait ici.
Commentaire global : Ce dossier est un peu déconcertant du fait de la brutalité du tableau alors que
la question d'Internat concerne les compressions médullaires lentes. De plus il s'agit là d'une pathologie
tout à fait rare, même si l'hématome épidural est une complication reconnue du traitement anticoagulant.
L'essentiel était donc de répondre correctement aux questions 2, 3 et 5, ce qui n'imposait pas d'avoir
trouvé le bon diagnostic étiologique.
Ce dossier un peu "tordu" illustre le cas de quelques dossiers d'Internat où il faut savoir répondre à
certaines questions... même sans avoir posé exactement le diagnostic étiologique.
128
128 Cas clinique N°42
Une femme de 30 ans, sans antécédent, présente des troubles de la marche depuis quelques semaines.
A l'examen, la démarche est instable avec élargissement du polygone de sustentation. Le membre
inférieur
droit semble spastique et le pied gauche talonne. L'examen montre un signe de Romberg. Les réflexes
ostéotendineux sont vifs dans l'ensemble mais davantage au membre inférieur droit. II existe un signe de
Babinski droit. A la manceuvre de Mingazinni, on observe une chute du membre inférieur droit avec des
oscillations très nombreuses du membre inférieur gauche. La pallesthésie est diminuée au membre
inférieur gauche.
L'épreuve talon-genou est perturbée à gauche, surtout en l'absence de contrôle visuel. La sensibilité à la
piqûre est diminuée sur le membre inférieur droit et sur l'hémi-abdomen droit jusqu'au niveau de
l'ombilic.
II existe un nystagmus dont le caractère central est certain.
Enfin, on note une dysmétrie non aggravée par l'occlusion des yeux et une adiadococinésie du membre
supé-rieur droit.
1. La sémiologie évoque-t-elle un syndrome médullaire particulier et quel est le niveau médullaire lésé ?
2. Sur quel(s) type(s) de nystagmus a-t-on évoqué le caractère central certain ?
3. Enumérer les symptômes qui plaident pour un trouble de la sensibilité proprioceptive consciente.
4. La possibilité d'une sclérose en plaques est envisagée. Décrivez les formules cytochimiques du liquide
céphalo-rachidien auxquelles on peut s'attendre dans cette hypothèse ainsi que les informations que l'on
peut
obtenir du dosage des immuno-globulines et de l'électrophorèse du LCR.
5. Quelles autres explorations complémentaires sont utiles pour ce diagnostic ?
6. En admettant une confirmation du diagnostic, quelle thérapeutique proposez-vous et avec quelle
surveillance ?
7. Dans l'hypothèse de poussées ultérieures très fréquentes ou d'une évolution progressive, quelle autre
possibilité thérapeutique pourriez-vous proposer, sous quelles conditions, selon quelles modalités et sous
quelle surveillance ?
129
1. La sémiologie évoque-t-elle un syndrome médullaire particulier et quel est le niveau médullaire

lésé ? (15)
• Oui. II existe bien un syndrome médullaire (atteinte pyramidale bilatérale, trouble de sensibilité profonde
et trouble de la sensibilité superficielle à limite supérieure nette).................................................................5
• Mais la sémiologie n'évoque aucun syndrome médullaire particulier.........................................................5
• II n'existe en particulier pas de syndrome de Brown-Sequard puisque les troubles de la sensibilité pro
fonde sont contro-latéraux et les troubles de la sensibilité superficielle homo-latéraux par rapport au
syndrome pyramidal.........................................................................................................................................NC
• La limite supérieure des troubles de la sensibilité superficielle est située au niveau Dl 0. La lésion
médullaire est généralement située un ou deux segments au dessus de la limite supérieure des troubles
sensitifs, donc ici probablement en D8 ou D9...............................................................................................5
NB : II ne fallait surtout pas répondre syndrome de Brown-Sequard, ce qui constituait le piège de cette
question.
2 Sur quel(s) type(s) de nystagmus a-t-on évoqué le caractère central certain? (15)
• Nystagmus vertical (toujours d'origine centrale et traduisant une atteinte pédonculaire) ..........................5
• Ou nystagmus rotatoire (toujours d'origine centrale et traduisant une atteinte bulbaire) ...........................5
• Ainsi que pluri-directionnel ..........................................................................................................................5
NB : Le nystagmus du syndrome vestibulaire périphérique est horizontal ou horizonto-rotatoire. Un
nystagmus horizontal peut également être d'origine centrale, dû à une lésion protubérantielle.
3. Énumérer les symptômes qui plaident pour un trouble de la sensibilité proprioceptive conscien.
te. (10)
• Signes témoignant d'une ataxie proprioceptive du membre inférieur gauche
- talonnement du pied gauche ......................................................................................................................1
- oscillations du MI gauche à la manceuvre de Mingazinni ..........................................................................1
- signe de Romberg (mais syndrome vestibulaire associé)..........................................................................1
- perturbation de l'épreuve talon-genou à gauche........................................................................................1
- et aggravation nette de cette perturbation lors de la fermeture des yeux .................................................5
• Diminution de la pallesthésie du membre inférieur gauche........................................................................1
NB : Élargissement du polygone de sustentation, dysmétrie et adiadococinésie font partie du syndrome
cérébelleux et non d'un trouble de la sensibilité profonde.
4. La possibilité d'une sclérose en plaques est envisagée. Décrivez les formules cytochimiques du
liquide céphalo-rachidien auxquelles on peut s'attendre dans cette hypothèse ainsi que les infor.
mations que l'on peut obtenir du dosage des immuno-globulines et de l'électrophorèse du LCR. (15)
• Hyperprotéinorachie (présente une fois sur deux)......................................................................................2
• Mais toujours inférieure à lg/litre................................................................................................................2
Protéinorachie normale une fois sur deux ...............................................................................................NC
• Hypergammaglobulinorachie (>l 3 %) .........................................................................................................2
• Avec répartition oligoclonale des immuno-globulines, présente 8 fois sur 10 à l'électrophorèse des pro
tides sanguins................................................................................................................................................2
130 • Réaction lymphocytaire présente une fois sur trois................................................................................... , 2

130
• En règle inférieure à 50 lymphocytes/mm3.................................................................................................2
• Cytologie normale 2 fois sur 3 ....................................................................................................................2
• Le reste des examens usuels du LCR (glycorachie, chlorurorachie...) est normal ................................. NC
• Au total
- une PL normale n'élimine pas le diagnostic de SEP .................................................................................1
- aucune anomalie du LCR n'est spécifique de la SEP ............................................................................NC
5. Quelles autres explorations complémentaires sont utiles pour ce diagnostic ? (15)
• Potentiels évoqués visuels, auditifs et somesthésiques .............................................................................3
- au niveau des membres inférieurs, à la recherche d'une augmentation de la latence centrale, non
constante au début de la maladie et non spécifique..................................................................................NC
• IRM cérébrale sans et avec gadolinium......................................................................................................3
- à la recherche de plaques de démyélinisation multifocales, siégeant dans la substance blanche du
système nerveux central et des nerfs optiques, en particulier dans les régions périventriculaires et dans la
fosse postérieure, visibles sous la forme d'un hypersignal en T2, aux contours irréguliers et sans effet de
masse. La prise de contraste par le gadolinium est suggestive d'une plaque récente. les anomalies de
l'I RM ne sont ni constantes ni spécifiques.
• Recherche d'anomalies de la vision des couleurs......................................................................................3
• ECBU car les poussées sont fréquemment déclenchées par des infections en particulier urinaires ......... 3
• FAN : élimine un lupus ................................................................................................................................3
NB : Les hypersignaux de la substance blanche ont d'autant plus de chances d'être liés à une SEP qu'ils
sont nombreux, de taille suffisante (> 6 mm), et qu'ils siègent à la fois dans la substance blanche
périventriculaire et dans la fosse postérieure. II n'existe pas de corrélation stricte entre les lésions
cliniquement parlantes et les plaques visibles en IRM. Enfin, il faut savoir que l'IRM cérébrale est beaucoup
plus sensible
que le scanner cérébral pour la détection des plaques de démyélinisation.
Au total aucun examen ne révèle des anomalies spécifiques de la SEP et le diagnostic repose donc sur
un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques.
6. En admettant une confirmation du diagnostic, quelle thérapeutique proposez-vous et avec quel.
le surveillance ? (15)
• Hospitalisation en neurologie...................................................................................................................NC
• Repos ..........................................................................................................................................................2
• Fraxiparine® 0,3 ml en SC en une injection quotidienne en cas de décubitus prolongé ...........................2
• Corticothérapie brève, par exemple Solumédrole 500 mg par jour en une perfusion intraveineuse,
( bolus) pendant 3 à 5 jours............................................................................................................................2
• Régime désodé (< 2 g NaCI/j) pendant la durée de la corticothérapie ...................................................NC
• Kaléorid® 1 cp 2 fois par jour pendant la durée de la corticothérapie.....................................................NC
• Surveillance.................................................................................................................................................5
- clinique : état neurologique, signes de phlébite, tension artérielle 3 fois par jour, cedèmes des membres
i nférieurs, tolérance digestive, état psychique ...........................................................................................NC
- biologique : ionogramme sanguin (kaliémie +++) et glycémie tous les jours jusqu'à l'arrêt des flashs ......
NC
131 • Kinésithérapie douce...................................................................................................................................2

131
• Traitement d'une éventuelle infection urinaire.............................................................................................2
NB : La corticothérapie est discutable pour des troubles évoluant déjà depuis quelques semaines. II existe
de nombreux protocoles différents sans que l'un d'entre eux soit supérieur aux autres.
7. Dans l'hypothèse de poussées ultérieures très fréquentes ou d'une évolution progressive, quel.
le autre possibilité thérapeutique pourriez-vous proposer, sous quelles conditions, selon quelles
modalités et sous quelle surveillance ? (15)
• II n'existe aucun traitement efficace reconnu de la SEP .........................................................................NC
• En cas de poussées très fréquentes ou d'évolution progressive on peut cependant proposer un
traitement
i mmuno-suppresseur (dont l'éventuelle efficacité reste à prouver)...............................................................3
• Ce traitement pourra être proposé uniquement
- à titre d'essai thérapeutique dans le cadre d'un protocole codifié .............................................................2
- après consentement éclairé de la patiente .............................................................................................NC
- en dehors des contre indications, après s'être assuré de l'absence de grossesse en cours et après un
bilan pré-thérapeutique hématologique, hépatique, rénal et infectieux.........................................................2
- sous contraception régulière (dont on expliquera l'importance à la patiente) ...................... ...................... 2
- en surveillant régulièrement les effets secondaires en particulier hématologiques (NFS plaquettes tous
l es 8 à 15 jours), rénaux et hépatiques.........................................................................................................3
- en contre indiquant le contact avec des sujets infectés et l'administration de vaccins vivants atténués ......
NC
- en interrompant le traitement définitivement en cas d'effet secondaire notable et/ou en l'absence
d'efficacité clinique .............................................................................................................................................NC
L'I murele est souvent utilisé dans ces cas, par voie orale, à la dose de 1 à 2 cp/jour................................. 3
NB : il faut exprimer les plus grandes réserves quant à l'usage des immuno-suppresseurs dans la SEP car
l a majorité des études réalisées concluent à l'inefficacité de ce traitement.**
132
A la consultation, une jeune fille de 19 ans se plaint d'une aphonie d'installation récente. Elle articule très
difficilement, émet quelques sons étouffés. Elle indique à voix à peine audible que ses troubles l'ont
amené à consulter un médecin ORL qui lui a dit "qu'elle n'avait rien". La jeune fille est normalement
scolarisée, sans
antécédent particulier, à l'exception d'un épisode d'anxiété avec palpitation et difficulté
d'endormissement.
Elle est sociable, mais se décrit comme timide, réservée et émotive. Elle n'a jamais eu de relations
sexuelles et se plaint de règles douloureuses. -
Aucune contraception n'a été mise en place. Elle est très marquée par le divorce de ses parents et vit chez
sa mère. Elle voit régulièrement son père qu'elle affectionne. Elle est fille unique et dit en être heureuse.
Elle supporte très mal la liaison de sa mère avec un homme plus jeune.
Au cours de son entretien, on est frappé par son détachement vis-à-vis de son trouble mais elle paraît
heureuse de la consultation et accepte de revenir vous voir.
1. Sur quels éléments sémiologiques peut-on fonder le diagnostic ?
3. Quelles méthodes thérapeutiques peut-on proposer ?
4. Quels sont les facteurs déclenchants susceptibles d'avoir favorisé l'éclosion des symptômes ?
5. Quelles possibilités évolutives envisager ?
133
1. Sur quels éléments sémiologiques peut-on fonder le diagnostic ? (20)
• 1) Sémiologie actuelle
- manifestation motrice (trouble de la phonation) avec "voix chuchotée", aphonie : manifestation la plus
fréquente des accidents de conversions .......................................................................................................3
- "Belle indifférence" , détachement à l'égard du symptôme, absence d'angoisse (bénéfice primaire) ........ 3
- absence de support organique...................................................................................................................3
• 2) Caractéristique de l'épisode
- début brutal .............................................................................................................................................NC
- facteur déclenchant de type psychologique (divorce, liaison de la mère) .................................................2
• 3) Terrain
- symptômes névrotiques non spécifiques ................................................................................................NC
- anxiété, insomnie d'endormissement .........................................................................................................2
-_règles douloureuses .. .................................................................................................................................2
- personnalité type hystérique : éviction, crainte de la sexualité (pas de rapport, de contraception) ..........3
Ces trois éléments appuient le diagnostic d'accident de conversion dans le cadre d'une névrose hysté
rique.
• 4) Pas de trouble thymique évident ni de trouble psychotique ..................................................................2
• Après l'élimination de toute cause organique de l'aphonie, on pose le diagnostic d'accident de conversion
hystérique sur personnalité passive dépendante, en raison : ....................................................................20
- terrain : femme jeune, personnalité névrotique hystérique, indifférente au symptôme.
- contexte psychique : facteurs déclenchants évoquant une dépendance affective, une intolérance à la
frustration, une immaturi té.
- symptôme de conversion avec bénéfice primaire (effacement de la charge anxieuse).
- absence de lésion anatomique sous jacente, de systématisation.
- manifestations névrotiques diverses.
- éviction de la sexualité.
3. Quelles méthodes thérapeutiques peut-on proposer ? (20)
• A court terme.
• 1) Principes psychothérapiques : verbalisation au cours d'entretiens répétés ...........................................2
- écoute du sujet ...........................................................................................................................................2
- réassurance, persuasion ............................................................................................................................2
- abord des conflits ayant favorisé l'accident de conversion ........................................................................2
- apprécier l'existence de bénéfices secondaires pour les limiter (facteur pronostique majeur) .................. 2
- avec la famille : ne pas discréditer le patient (ne pas parler "d'attirer l'attention" de "chantage
affectif")......... 2
• 2) Courte hospitalisation si bénéfices secondaires trop importants, afin d'isoler la patiente de ses
spectateurs ........................................ ....................................................................................................................2
• 3) Chimiothérapie : pas d'indication ici ....................................................................................................NC
• 4) Parfois : hypnose, narco-analyse ........................................................................................................NC
134 • A long terme

134
- psycho analyse ...........................................................................................................................................1
- psychothérapie d'inspiration psychanalytique ..... .......................................................................................2
- psychothérapie de soutien ..........................................................................................................................1
4. Quels sont les facteurs déclenchants susceptibles d'avoir favorisé l'éclosion des symptômes ?
(20)
- Contexte de carences affectives : ...........................................................................................................NC
- divorce des parents ....................................................................................................................................8
- liaison de la mère .......................................................................................................................................8
• Sur personnalité prédisposée : le type passif dépendant est plus favorable à l'éclosion des symptômes
que le type histrionique..................................................................................................................................4
5. Quelles possibilités évolutives envisager ? (20)
• Le contexte circonstanciel par rapport à sa situation affective actuelle et l'absence de bénéfices
secondaires importants sont de bon pronostic.
• L'évolution peut se faire vers
- guérison rapide, sans séquelles, amendement du symptome de conversion ...........................................4
- chronicisation de l'accident de conversion, vie parasitée ..........................................................................4
- dépression ..................................................................................................................................................3
- névrose hypocondriaque ............................................................................................................................1
-état anxieux sans conversion .....................................................................................................................1
- suicide, tentative de suicide .......................................................................................................................3
- extension de la névrose (manifestations phobiques, obsessionnelles) ou de l'accident de conversion ...2
- l'évolution vers une schizophrénie pseudonévrotique................................................................................1
- conduite pharmacomaniaque (addiction médicamenteuse ou alcoolique) ................................................1
135
Un homme de 68 ans, consulte car il a présenté à deux reprises un épisode d'engourdissement de la main
droite durant 5 à 15 mn. A ces occasions, il ne pouvait tenir un objet dans sa main et cherchait ses mots. 3
ou 4 jours auparavant, il a brutalement eu l'impression d'un voile noir qui descendait devant son ceil
gauche
durant 1 mn environ. L'examen neurologique et cardiovasculaire est normal. Vous portez le diagnostic
d'accident ischémique transitoire.
1. Où se situe la lésion vasculaire responsable ?
2. Quelles investigations envisagez-vous ?
3. Quelle(s) pathologie(s) associée(s) à l'athérome et quelle(s) habitude(s) toxique(s) devez-vous rechercher
?
4. Quel traitement préventif pourra-t-on utiliser ?
5. Quel(s) siège(s) des lésions pourra(ront) faire l'objet d'une intervention chirurgicale ?
6. Comment appelez-vous l'épisode oculaire et que traduit-il ?
7. Quels sont les deux grands risques vasculaires encourus par ce malade dans les années à venir ?
8. Quel(s) est(sont) le(s) siège(s) habituel(s) de l'athérome carotidien ?
136
2 Quelles investigations envisagez-vous ? (20)
1. Où se situe la lésion vasculaire responsable ? (10)
• La lésion vasculaire responsable siège au niveau de l'artère carotide interne gauche .............................5
• Avant la naissance de l'artère ophtalmique ................................................................................................5
• Puisque le patient a présenté deux accidents ischémiques transitoires dans le territoire sylvien superficiel
gauche et un épisode de cécité monoculaire transitoire gauche.
• Scanner cérébral sans injection pour éliminer un petit infarctus sylvien gauche constitué déjà visible ..... 6
• Echo-doppler cervical en urgence (+ éventuellement doppler trans-crânien) ............................................6
- permettant d'apprécier les flux (accélération au niveau d'une sténose, sens du flux dans les artères
ophtalmiques, valeur du polygone de Willis) et l'état de la paroi artérielle (plaque d'athérome
éventuellement ulcérée, sténose chiffrée de la lumière artérielle)
.............................................................................NC
• Electrocardiogramme . .................................................................................................................................2
• Holter...........................................................................................................................................................2
• Échographie cardiaque ...............................................................................................................................2
• A la recherche d'un trouble du rythme cardiaque emboligène, de signes d'insuffisance coronaire ........ NC
• Radio de thorax recherchant en particulier une cardiomégalie ..................................................................2
• Bilan biologique usuel avec hémogramme (polyglobulie, thrombocytémie), VS (artérites inflammatoires),
hémostase (anticoagulant circulant), ionogramme, glycémie (diabète), créatinine, électrophorèse des
protides (dysglobulinémie), TPHA-VDRL (syphilis méningo-vasculaire)......................................................... NC
• L'Angiographie carotidienne par voie artérielle ne se discute que dans un second temps, selon les
résultats de l'écho-doppler et les possibilités d'un traitement chirurgical de la lésion .......................................
NC
Remarque : Une exploration cardiaque plus poussée (échographie cardiaque, Holter cardiaque) n'est
pas justifiée chez ce patient de 68 ans en première intention. Elle ne serait indiquée que si le bilan
pratiqué ne retrouvait pas une cause athéromateuse, de loin la plus probable à cet âge.
3. Quelle(s) pathologie(s) associée(s) à l'athérome et quelle(s) habitude(s) toxique(s) devez-vous
rechercher? (10)
• 1) Facteurs de risque de l'athérome (dont l'association est synergique)
- hypertension artérielle avant tout, facteur de risque n°1 des AVC après 40 ans............ ........................... 3
- diabète ........................................................................................................................................................1
- dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie) . .......................................................................1
- tabagisme ...................................................................................................................................................1
- obésité ........................................................................................................................................................1
- hyperuricémie .............................................................................................................................................1
- alcoolisme (par le biais de l'hypertension artérielle) ...............................................................................NC
• Pathologies causées par l'athérome
- insuffisance coronarienne...........................................................................................................................1
- artériopathie oblitérante des membres inférieurs.......................................................................................1
- insuffisance rénale...................................................................................................................................NC
137 Remarques
137
• Le stress, la sédentarité et les antécédents familiaux sont des facteurs de risque mais ne sont ni des
pathologies, ni des habitudes toxiques.
• Chez un sujet jeune, il faut aussi penser à la cocaïne qui a été impliquée dans des AVC chez des
patients de moins de 40 ans.
• Chez la femme non ménopausée, toujours penser à la pilule cestroprogestative.
4. Quel traitement préventif pourra-t-on utiliser ? (20)
• 1) Dans tous les cas, traitement des facteurs de risque s'ils existent......................................................12
- régularisation de la TA, équilibration d'un diabète, arrêt du tabac, contrôle d'une dyslipidémie,
normalisation progressive du
poids...........................................................................................................................2
• 2) Traitement anti-agrégant plaquettaire à vie en dehors des contre-indications (maladie hémorragique,
allergie médicamenteuse)..............................................................................................................................2
• Les deux traitements ayant fait la preuve de leur efficacité préventive sont l'aspirine (la dose quotidienne
idéale est débattue mais semble être comprise entre 30 et 300 mg/jour) ...............................................2
• Et la ticlopidine (Ticlid®) à la dose de 500 mg/jour qui nécessite une surveillance régulière de
l'hémogramme pendant les trois premiers mois du
traitement................................................................................2
• 3) Le traitement chirurgical est une alternative lorsqu'il est possible. L'endartériectomie carotidienne a
en effet fait la preuve de son efficacité préventive dans les sténoses uniquement accessibles
chirurgicalement, supérieures à 70
%..............................................................................................................................2
• Elle nécessite toujours une artériographie carotidienne et un bilan cardiaque préopératoire complet.
Remarque : Ne pas oublier le traitement des facteurs de risque qui est l'élément essentiel de la
prévention.
5. Quel(s) süège(s) des lésions pourra(ront) faire l'objet d'une intervention chirurgicale ? (10)
• En dehors de certaines lésions de la carotide primitive..............................................................................4
• Seules les lésions situées sur la partie extra-crânienne de la carotide interne .......................................... 4
• Peuvent faire l'objet d'une intervention chirurgicale, c'est le cas pour les lésions du sinus carotidien,
siège le plus fréquent de l'athérome carotidien.............................................................................................2
Remarque : Les lésions des portions intrapétreuse et caverneuse (siphon carotidien) sont inaccessibles
chirurgicalement.
Les anastomoses extra-crâniennes (par exemple temporo-sylvienne), proposées pendant un temps en
cas de sténose intra-crânienne ne sont plus pratiquées aujourd'hui parce qu'inefficaces.
6. Comment appelez-vous l'épisode oculaire et que traduit-il ? (10)
• Cécité monoculaire transitoire gauche........................................................................................................4
• Traduisant une baisse ou un arrêt transitoire du débit sanguin dans l'artère ophtalmique gauche (qui
donne naissance à l'artère centrale de la rétine) .........................................................................................3
• Le mécanisme responsable est en règle embolique à partir d'une plaque athéromateuse ou d'un
thrombus situé en amont, au niveau de la carotide interne (ici
gauche)................................................................3
7. Quels sont les deux grands risques vasculaires encourus par ce malade dans les années à
138 venir ? (10)

138
• 1) Accident vasculaire cérébral ischémique constitué ................................................................................5
• 2) Infarctus du myocarde ............................................................................................................................5
Remarque : L'effet préventif des anti-agrégants concerne également le risque d'infarctus du myocarde.
8. Quel(s) est(sont) le(s) siège(s) habituel(s) de l'athérome carotidien ? (10)
• Les sièges les plus fréquents sont l'origine de la carotide primitive...........................................................2
• La bifurcation carotidienne ..........................................................................................................................2
• Le sinus carotiden ............................................... .......................................................................................2
• Et les portions intrapétreuse et caverneuse (siphon) de la carotide interne ............................................... 2
• Les lésions peuvent être isolées mais sont le plus souvent bilatérales et multiples ..................................2
169
139
Vous êtes amené à voir en consultation un enfant de 10 ans qui depuis 15 jours présente des céphalées
s'accompagnant de vomissements depuis 8 jours. A l'interrogatoire des parents, vous apprenez que
depuis environ 2 mois l'enfant a changé progressivement de comportement : il est devenu très irritable et
suit beaucoup
moins bien en classe, il est inattentif. II est récemment tombé plusieurs fois sans raison apparente. Enfin, il
voit double depuis 24 heures. A l'examen, chez cet enfant conscient, il existe une paralysie du nerf moteur
oculaire externe (nerf VI) droit, et un syndrome cérébelleux statique. Le reste de l'examen neurologique et
de
l'examen somatique est normal.
1. II existe un syndrome d'hypertension intra-crânienne. Par quel examen pouvez-vous le confirmer ?
2. La paralysie du VI droit a-t-elle, dans ce contexte, une valeur localisatrice ?
3. Quelle est la localisation de la lésion causale ?
4. Si vous demandez une radiographie du crâne face-profil, quelles anomalies relatives à l'hypertension
intracrânienne pourriez-vous vous attendre à voir ?
5. Quels sont les mécanismes et la cause de ce syndrome d'hypertension intra-crânienne ?
6. Quel examen neuro-radiologique demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
7. Quel est le principal risque immédiat de cette affection ?
140
1. 11 existe un syndrome d'hypertension intra-crânienne. Par quel examen pouvez-vous le confirmer ? (10)
• Le fond d'ceil................................................................................................................................................5
• Confirmera l'hypertension intra-crânienne en montrant la présence d'un cedème papillaire bilatéral ... _5
- avec conservation de l'acuité visuelle : papille saillante avec des bords flous, dilatation veineuse,
aspect coudé des vaisseaux abordant la papille, voire, à un degré de plus, hémorragies et exsudats .... NC
2 La paralysie du VI droit a-t-elle, dans ce contexte, une valeur localisatrice ? (10)
• Non, l'atteinte unilatérale ou bilatérale du VI n'a aucune valeur localisatrice car elle peut être due à
l'hypertension intra-crânienne en elle même, indépendamment de sa cause .............................................10
3. Quelle est la localisation de la lésion causale ? (15)
• Le syndrome cérébelleux statique sans autre signe neurologique de localisation évoque dans ce contexte
une atteinte du vermis cérébelleux..........................................................................................................15
4. Si vous demandez une radiographie du crâne face-profil, quelles anomalies relatives à l'hyper.
tension intra-crânienne pourriez-vous vous attendre à voir ? (15)
• Impressions digitiformes sur la voûte crânienne.........................................................................................5
• Aplatissement de la base du crâne (platybasie) .........................................................................................5
• Elargissement de la selle turcique ..............................................................................................................5
NB : La disjonction des sutures se voit surtout chez le nourrisson et le jeune enfant.
5. Quels sont les mécanismes et la cause de ce syndrome d'hypertension întra-crânienne ? (15)
• Mécanismes de l'hypertension intra-crânienne : gêne à l'écoulement du LCR par blocage du quatrième
ventricule .......................................................................................................................................................5
• Entraînant une hydrocéphalie des ventricules latéraux et du troisième ventricule (hydrocéphalie non
communicante) ..............................................................................................................................................5
• Cause de l'hypertension intra-crânienne . tumeur du cervelet ou du quatrième ventricule avec atteinte
du vermis cérébelleux....................................................................................................................................5
NB : L'évolution progressive des signes sur environ deux mois et la fréquence des tumeurs de la fosse
postérieure à cet âge sont les deux arguments qui permettaient de retenir ici l'étiologie tumorale,
Les tumeurs les plus probables sont ici le médullo-blastome du cervelet et l'épendymome du IVe
ventricule (car atteinte du vermis).
6. Quel examen neuro-radiologique demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? (15)
• IRM cérébrale sans, puis avec injection de gadolinium avec des coupes fines centrées sur la fosse
postérieure.........................................................................................................................................................15
• Cet examen permet : ..............................................................................................................................NC
- 1) De visualiser la tumeur sous la forme d'une image de signal anormal par rapport au parenchyme
avoisinant, de préciser son siège, sa forme et sa taille, l'existence et l'aspect d'une éventuelle prise de
contraste (vascularisation de la tumeur), l'importance de l 'cedème péritumoral (hypodsignal péritumoral
en T, hypersignal en T2). La nature histologique de la tumeur peut souvent être supposée à partir de ces
i nformations ................................................................................................................................................NC
- 2) D'apprécier le retentissement de la tumeur : compression du tronc cérébral, obstruction du quatrième
ventricule, hydrocéphalie sus-jacente, signes d'engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou
occipital.......................................................................................................................................................NC
141 NB : Pour l'évaluation des lésions de la fosse postérieure, l'IRM cérébrale est un examen plus précis que
141
le scanner cérébral (qui comporte des artefacts dus aux structures osseuses). Même si le scanner reste
l ' examen pratiqué de première intention, la réponse "I RM cérébrale" ne peut être considérée comme
moins
bonne que la réponse "scanner cérébral".
7. Quel est le principal risque immédiat de cette affection ? (20)
• Engagement des amygdales cérébelleuses .............................................................................................10
• Dans le trou occipital...................................................................................................................................5
• Avec risque d'arrêt respiratoire et de mort subite par compression bulbaire.............................................. 5
142
Monsieur V., 44 ans, est désormais convaincu que son épouse le trompe. Plusieurs faits constituent à ses
yeux des preuves indubitables : un inconnu téléphone souvent et raccroche sans répondre, la même
voiture
passe tous les jours devant leur maison, quelques disques de danse ne sont plus au même emplacement.
L'amant de sa femme est venu à coup sûr la voir en son absence. Ils ont dû danser tous les deux.
Récemment, la conviction s'est amplifiée et Monsieur V. est polarisé par l'idée d'être trompé et de le
savoir.
II s'énerve, s'exalte et ne peut plus travailler. Le drame redouté par le père du patient se produit, il a
enfermé sa femme dans la cuisine et menace d'ouvrir le gaz si elle n'avoue pas sa forfaiture.
1. Devant un tel tableau, quelle est la mesure médico-légale qui s'impose ?
2. Quelles modalités administratives sont nécessaires pour prendre cette mesure ?
3. Quel est le diagnostic psychiatrique ?
4. Indiquez les diverses mesures thérapeutiques en phase aiguë.
5. Une amélioration nette étant obtenue, la sortie du patient est prévue. Quelles sont les mesures
thérapeutiques ambulatoires ?
143
1. Devant un tel tableau, quelle est la mesure médico-légale qui s'impose ? (20)
• Hospitalisation d'office selon la loi du 27 juin 1990 ..................................................................................20
2 Quelles modalités administratives sont nécessaires pour prendre cette mesure ? (20)
• II existe 2 possibilités pour placer un patient en secteur fermé : la procédure courante et la procédure en
cas de danger imminent............................................................................................................................. NC
Devant le danger imminent présent dans cette observation, il est nécessaire d'hospitaliser le patient en
secteur fermé d'après la procédure d'urgence (article L.343 du Code de Santé publique) .........................4
• Cette procédure d'urgence suppose des conditions qui sont dans ce cas remplies
- un sujet présentant des troubles mentaux manifestes ...........................................................................NC
- un danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis médical (ou à défaut la notoriété
publique) ........................................................................................................................................................4
• La demande peut être faite par le maire, les commissaires de police à Paris, à charge d'en référer dans
l es 24 heures au préfet qui devra statuer sans délai (dans les 48 heures) ..................................................4
• Dans la procédure habituelle (L342), il faut un certificat médical circonstancié (d'un médecin n'exerçant
pas dans l'établissement d'accueil) ...............................................................................................................4
• Au vu duquel le préfet départemental (le préfet de Police à Paris) prononce un arrêté préfectoral ..........4
3. Quel est le diagnostic psychiatrique ? (20)
• Délire chronique non dissociatif en exacerbation aiguë de type paranoïaque passionnel : délire de
jalousie ................................................................................................................................................................20
• Arguments
- terrain : homme, âge > 35 ans,
- absence de syndrome dissociatif,
- idée délirante : chronique : élaboration délirante progressive,
thématique : jalousie.
• Mécanismes
- interprétation (preuves pathologiques, perspicacité morbide : téléphone, voiture, disque),
- intuition (°... venu à coup sûr la voir" - "... danser tous les deux").
• Participation affective intense, passionnelle avec exaltation sthénique menant au passage à l'acte hété-
ro-agressif
• Conviction délirante absolue
4. Indiquez les diverses mesures thérapeutiques en phase aiguë. (20)
• Hospitalisation en service fermé psychiatrique, suite à l'hospitalisation d'office ........................................2
• Neuroleptiques sédatifs...............................................................................................................................4
• = chlorpromazine/Largactilc (300 à 600 mg) ..............................................................................................4
• En association avec de l'halopéridol Haldol® (10 à 30 mg)........................................................................4
• Par voie orale si possible, sinon intra-musculaire.......................................................................................4
ND : Les buts : diminuer l'intensité de la participation affective,
• Diminuer les troubles somatiques (restauration de sommeil),
• Permettre une mise à distance du délire.
• Correction des désordres métaboliques lorsqu'ils existent.
144 • Psychothérapie de soutien au cours d'entretiens répétés et prolongés.

144
• Surveillance du traitement...........................................................................................................................2
- TA, température, mouvements anormaux, effets secondaires des neuroleptiques.
• Surveillance du patient
- dangerosité,
- risque suicidaire, dépression post-délirante,
- mise à distance du délire, de la participation affective.
5. Une amélioration nette étant obtenue, la sortie du patient est prévue. Quelles sont les mesures
thérapeutiques ambulatoires ? (20)
• Difficulté de la prise en charge au long cours..........................................................................................NC
• Traitement long, difficile ...........................................................................................................................NC
• Chimiothérapie ...........................................................................................................................................2
- neuroleptique type ......................................................................................................................................2
Largactil® (300 à 600 mg) ou Haldol® (10 à 30 mg) .....................................................................................3
- discussion d'un neuroleptique d'action prolongée instauré après 15 jours de traitement en
hospitalisation avec la molécule "père". (Piportil L4,
Modécate®)..................................................................................5
• Suivi par un psychiatre (dispensaire, cabinet privé) régulièrement ...........................................................2
- psychothérapie de soutien, d'inspiration analytique...................................................................................2
- dépistage d'une rechute délirante aiguë .................................................................................................NC
• Avant la sortieAéfinitive du patient, des sorties d'essais so nt mises en place afin d'apprécier au mieux la
dangerosité du patient ...................................................................................................................................2
• Obtenir un arrêt de l'alc ool dont l'abus est probable chez les patients atteints de ce type de délire ......... 2
145
Une jeune femme de 25 ans vient consulter car depuis 8 jours, elle se plaint de douleurs particulières. La
douleur est en éclair, touchant l 'ceil, l' aile du nez, la lèvre supérieure et la mâchoire à droite. Elle évolue
par
paroxysmes de quelques secondes et cède en laissant un fond douloureux désagréable plus ou moins
permanent. On note dans les antécédents de cette malade une prise de contraceptifs oraux, une torsion
de kyste
de l'ovaire, un épisode de diminution de l'acuité visuelle de l 'oeil gauche régressif en un mois 5 ans avant,
un accouchement par césarienne un an avant.
1. Comment étiquetez-vous cette douleur ?
2. Pour quelles raisons faut-il pratiquer chez cette patiente des examens complémentaires ?
3. Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
4. Quels examens complémentaires pensez-vous utile de réaliser ?
5. Quel traitement symptomatique de la douleur envisagez-vous ?
146
1. Comment étiquetez-vous cette douleur ? (20)
• Névralgie du trijumeau droit, car douleurs dans le territoire du nerf trijumeau droit, branche V-2
(maxillaire supérieur) et peut-être V-1 (ophtalmique)
...............................................................................................20
NB : V-3 = nerf maxillaire inférieur.
2 Pour quelles raisons faut-il pratiquer chez cette patiente des examens complémentaires ? (20)
• II faut réaliser des examens complémentaires
- parce que l'atteinte d'emblée des trois branches du V, l'existence d'un fond douloureux plus ou moins
permanent entre les accès, l'absence de zone gâchette, l'âge jeune, évoquent une névralgie
symptomatique du trijumeau et non une névralgie
essentielle....................................................................................10
- parce que l'antécédent de diminution de l'acuité visuelle de l'oeil gauche spontanément régressive
évoque la possibilité d'une atteinte multifocale (nerf optique puis nerf trijumeau)...................................... 10
3. Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)
• Sclérose en plaques, car : ........................................................................................................................10
- terrain : femme jeune (début entre 20 et 40 ans)....................................................................................._.2
- très probable, antécédent de névrite optique rétrobulbaire de l'ceil gauche spontanément régressive en
un mois il y a 5 ans .......................................................................................................................................3
- névralgie du trijumeau actuelle ayant les caractères d'une névralgie symptomatique ..............................3
- ce qui évoque l'existence de lésions multifocales disséminées dans le temps ......................... ................ 2
4. Quels examens complémentaires pensez-vous utile de réaliser ? (20)
• Ponction lombaire et analyse du LCR à la recherche : .................................................................„..........3
- d'une hyperprotéinorachie modérée, en règle inférieure à 1 g/I, (retrouvée dans 40 % des cas) ............. 1
- d'une augmentation de la proportion des gammaglobulines (taux > 14 %) avec une répartition
oligoclonale (75 % des cas).......................................................................................................................................1
- d'une lymphocytose modérée, en règle inférieure à 50 lymphocytes/mm3, (retrouvée dans un tiers des
cas) ................................................................................................................................................................1
- cependant, aucune de ces anomalies n'est spécifique de la SEP et la normalité du LCR ne permet pas
à elle seule de réfuter le diagnostic ...........................................................................................................NC
• IRM cérébrale à la recherche de plaques de démyélinisation : ........................................................„_......3
• Zones focalisées d'hypersignal sur les coupes pondérées en T2, situées dans la substance blanche du
système nerveux central au sein de plusieurs territoires discontinus, particulièrement au niveau des
zones périventriculaires et de la tosse postérieure, ne s'accompagnant d'aucun effet de masse sur les
structures de voisinage. On recherchera en particulier une prise de contraste lors de l'injection de
gadolinium au niveau de la lésion récente (protubérance ou bulbe)
......................................................................3
• Potentiels évoqués : ...................................................................................................................................3
- visuels à la recherche d'un retard de latence au niveau du nerf optique (très probable compte tenu de
l'antécédent de NORB)..................................................................................................................................1
- auditifs et somesthésiques à la recherche d'un retard de latence au niveau du tronc cérébral ................ 2
147 - recherche d'ano de la vision des couleurs, de scotome séquellaire, de baisse d'acuité visuelle ...1
147
- dosage des FAN : élim ........................................................................................................1
5. Quel traitement symptomatique de la douleur envisagez-vous ? (20)
• La carbamazépine (Tégrétol®) est généralement efficace sur ce type de douleur .................................. 10
• Posologie à augmenter progressivement jusqu'à la dose minimale efficace, comprise entre 200 et
1 400 mg/j ......................................................................................................................................................2
• Sous surveillance des effets secondaires (clinique + hémogramme et bilan hépatique réguliers) ............3
• En changeant le mode de contraception (ex : stérilet), car risque de diminution de l'efficacité de la pilule
cestro-progestative.........................................................................................................................................3
• Pendant une durée de quelques semaines à dose efficace puis à arrêter progressivement en l'absence
de récidive douloureuse ................................................................................................................................2
148
Vous êtes amenés à voir un homme de 35 ans, déménageur, qui présente une sciatalgie hyperalgique. 6
heures auparavant il a ressenti, alors qu'il portait une armoire, un "craquement" dans le bas du dos suivi
d'une lombalgie intense puis, 1 heure plus tard, cette douleur est "descendue" dans le membre inférieur
droit. Le trajet douloureux est le suivant : fesse, face postérieure de la cuisse et du mollet, plante du pied
dans sa portion externe. II existe un Lasègue à 20° à droite et vous constatez à l'examen neurologique,
outre une abolition du réflexe achilléen droit, une hypoesthésie de l' hémiselle droite.
1. Quelle est la racine atteinte dans ce tableau ?
2. Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome neurologique ?
3. Quel trouble urinaire devez-vous systématiquement rechercher chez cet homme ?
4. Pensez-vous qu'une radio simple du rachis lombaire soit utile ?
5. Parmi les examens complémentaires dont vous disposez et à condition que vous puissiez les obtenir sur
l e champ, quels sont ceux qui vous sont utiles ? Chacun d'entre eux pouvant faire à lui seul le diagnostic
étiol ogique.
6. Pensez-vous que le traitement doit être médical ou chirurgical ? Justifiez votre réponse.
149
1. Quelle est la racine atteinte dans ce tableau ? (10)
• Atteinte de la racine S1 droite car trajet de la douleur typique et abolition du réflexe achilléen droit ......
10
• II existe de plus une atteinte des dernières racines sacrées droites (syndrome de l'hémi-queue de cheval
droite)....................................................................................................................................................NC
2 Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome neurologique ? (20)
• Hernie discale L5-S1, car : .......................................................................................................................10
- profession à risque (déménageur) .............................................................................................................2
- début brusque avec sensation de craquement et lombalgie intense à l'occasion d'un effort de
soulèvement ...............................................................................................................................................................2
- symptomatologie unilatérale (atteinte S1 droite et hypoesthésie de l'hémiselle droite) ............................2
- présence d'un signe de Lasègue ...............................................................................................................2
- l'âge jeune ..................................................................................................................................................2
3. Quel trouble urinaire devez-vous systématiquement rechercher chez cet homme ? (10)
• Perte de besoin d'uriner et rétention vésicale...........................................................................................10
4. Pensez-vous qu'une radio simple du rachis lombaire soit utile ? (20)
• Oui, la radiologie simple du rachis lombaire face + profil + 3/4 comprenant la charnière lombo-sacrée est
utile
pour s'assurer de l'absence de lyse, de tassement vertébral, ou de condensation osseuse et de l'absence
de
trouble de la statique rachidienne ou de spondylolisthésis. De plus il existe des signes en faveur de la
hernie
discale, comme un bâillement localisé de L5-S1 (bâillement postérieur ou latéral ouvert à droite) .......20
5. Parmi les examens complémentaires dont vous disposez et à condition que vous puissiez les
obtenir sur le champ, quels sont ceux qui vous sont utiles? Chacun d'entre eux pouvant faire à lui
seul le diagnostic étiologique. (20)
• 1) Scanner rachidien centré sur l'étage L5-S1, éventuellement pratiqué au décours de la sacco-
radiculographie, permettant de bien visualiser la hernie ............................................................................7
• 2) IRM du rachis lombosacré et de la queue de cheval, avec coupes sagittales et transversales,
permettant de visualiser la hernie et son retentissement sur le fourreau durai ..............................................7
• 3) Sacco-radiculographie à l'amipaque avec clichés de face, de profil et de 3/4, montrant typiquement
un arrêt extra-durai net à la face antérieure du fourreau dural .....................................................................6
• Pratiquée en cas d'impossibilité de réaliser les deux premiers...............................................................NC
6. Pensez-vous que le traitement doit être médical ou chirurgical ? Justifiez votre réponse. (20)
• Toute compression de la queue de cheval constitue une urgence chirurgicale en raison du risque de
lésions irréversibles des racines et des séquelles définitives. Le délai entre l'installation des troubles et le
geste chirurgical de décompression est le principal facteur pronostique. La laminectomie avec curetage du
disque lésé s'impose donc sans délai dans ce cas ....................................................................................20
150
Un homme de 52 ans est amené aux urgences dans un état d'excitation apparu subitement. II a
déménagé son appartement pendant la nuit en chantant des chansons grivoises. II se montre d'une
familiarité excessive, dans une tenue débraillée.
1. Quel diagnostic vous évoque ce tableau clinique ?
2. Quels sont les éléments cliniques à rechercher ?
3. Indiquez le traitement pour la première semaine.
4. Quels sont les maladies ou les traitements susceptibles d'induire un tel état ?
5. L'entourage révèle l'existence des troubles suivants au cours des cinq dernières années : le patient
aurait présenté un accès identique suivi deux ans après d'une période d'abattement au cours de laquelle il
ne parl ait plus, paraissait d'humeur sombre et avait maigri de plusieurs kilos. Vers quel diagnostic
nosologique ces
nouvelles données orientent-elles ? Argumentez.
6. Au bout de trois semaines, le patient, après une première phase d'amélioration, devient de plus en plus
triste, renfermé, ne mange plus, et présente à nouveau des troubles du sommeil. Quel est le traitement et
quels sont les risques évolutifs de ces nouveaux troubles ?
7. Schématisez le traitement au long cours avec les précautions d'emploi (sans les posologies
médicamenteuses).
7. Schématisez le traitement au long cours avec les précautions d'emploi (sans les posologies
médicamenteuses). (15)

151 • 2 axes:
151
- lithium (thymorégulateur) per os.................................................................................................................1
- psychothérapie de soutien..........................................................................................................................2
• Lithiothérapie préventive des rechutes
- à démarrer à l'hôpital ..............................................................................................................................NC
- bilan pré lithium ..........................................................................................................................................2
. NFS VS lono sang, glycémie, calcémie...................................................................................................NC
. urée, créatinine (clearance), protéinurie 24 heures, ECBU . . ...................................................................NC
. Rx thorax ECG . ........................................................................................................................................NC
. TSH T3 T4................................................................................................................................................NC
. EEG..........................................................................................................................................................NC
- atteindre une lithiémie efficace entre 0,6 et 1 mmol/l.................................................................................1
- surveillance : Éducation du patient et de ses proches...............................................................................1
- port d'une carte (- Posologies, date des contrôles, lithiémies ; - Médecin traitant, personne à prévenir
en cas d'urgence) .......................................................................................................................................NC
- jamais suivre de régime désodé ni prendre de diurétiques ou de laxatifs pour essayer de perdre du
poids ..............................................................................................................................................................1
• Surveillance des signes de surdosage .. . ....................................................................................................1
- céphalées, vomissements .......................................................................................................................NC
- troubles de l'équilibre, vertige .................................................................................................................NC
- diarrhées..................................................................................................................................................NC
-tremblement intense et ample.................................................................................................................NC
- soif...........................................................................................................................................................NC
- asthénie intense ......................................................................................................................................NC
- dysarthrie.................................................................................................................................................NC
- troubles de la vigilance - syndrome confusionnel ...................................................................................NC
• Surveillance médicale . . ..............................................................................................................................1
- tous les 2 mois dès que le traitement est stabilisé .................................................................................NC
- état Thymique.............................................................................................................................................1
- état somatique.........................................................................................................................................NC
- effets secondaires.......................................................................................................................................1
- signes de surdosage ...............................................................................................................................NC
• Durée du traitement : . .............................................................................................................................NC
- i ndéfinie ...................................................................................................................................................NC
- apprécier en fonction de l'évolution.........................................................................................................NC
152
Madame X., 72 ans, vivant seule au domicile, est adressée aux urgences vers 11 heures du matin, avec le
mot suivant d'un médecin de garde : "Madame X. que je ne connais pas et dont j'ignore les antécédents et
l es traitements éventuels, vient de faire un accident vasculaire cérébral. Elle a été trouvée par terre ce
matin
par sa femme de ménage. Elle présente un déficit brachio-facial droit, un signe de Babinski droit, une
aphasie, un certain degré d'agitation et de confusion. La tension artérielle est à 160/90 mmHg, le pouls
régulier à
80/minute, la température rectale est à 37,2°C. Le reste de l'examen clinique est négatif, il n'y a aucune
trace
de contusion, aucune morsure de langue, mais la malade a uriné sous elle. La veille, la femme de ménage
l 'avait trouvée tout à fait bien, ne se plaignant de rien. Merci de la prendre en charge...".
1. En l'absence de tout autre renseignement et l'examen clinique n'apportant rien de plus, de quels
examens
complémentaires simples doit-on disposer dans l'immédiat et pourquoi ?
2. Comment interpréter la perte d'urines ?
3. Les examens précédents étant négatifs, faut-il demander un examen tomodensitométrique cérébral ?
Motivez brièvement votre réponse.
4. En fait, il s'avère qu'en quelques heures, le déficit s'atténue puis disparaît le jour même. La fille de la
malade, jointe, précise qu'il s'agit d'une hypertension artérielle modérée (la TA systolique n'a jamais
dépassé
200 mmHg) traitée depuis plusieurs années avec un bon contrôle tensionnel (130/90) par 2 comprimés par
jour d'Adalate LP®.
Les examens complémentaires suivants sont prescrits : Holter ECG, échographie + doppler des artères
cervicales, échographie cardiaque bi-dimensionnelle. Les auriez-vous prescrits et dans quels buts ?
5. Après 3 jours d'observation, la TA est à plusieurs reprises, sans traitement, à 190/100, sans hypotension
orthostatique. Faut-il redonner à moyen terme un traitement ? L'Adalate LP® ou un autre type de produit
?
6. La famille et la patiente s'inquiètent quand on parle de sortie. "Et si elle refaisait un malaise, une chute ?
Ne vaudrait-il pas mieux envisager une maison de retraite, bien qu'elle ait tout le confort chez elle et une
femme de ménage ? Sa fille unique habite en province !" Qu'en pensez-vous ?
7. Peu de temps après la sortie, le résultat du Holter-ECG révèle deux épisodes diurnes anormaux, dont
l'un
reproduit est ci-dessous. Quelle est votre interprétation du tracé ? Ce tracé vous suggère-t-il une
hypothèse
quant au mécanisme de l'AVC : laquelle ?
153
1. En l'absence de tout autre renseignement et l'examen clinique n'apportant rien de plus, de quels
examens complémentaires simples doit-on disposer dans l'immédiat et pourquoi ? (15)
• Les deux examens les plus urgents sont
- la glycémie, afin de rechercher un diabète décompensé...........................................................................3
- l'ECG à la recherche de signes d'insuffisance coronaire aiguë et de troubles du rythme potentiellement
emboligènes . .................................................................................................................................................3
• On réalisera également à titre systématique
- NFS plaquettes ; Groupe rhésus RAI.........................................................................................................2
- TP et TCA : Indispensables en cas d'indication aux anticoagulants..........................................................2
- ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie à la recherche d'un trouble métabolique (d'autant qu'il
existe une agitation) ......................................................................................................................................1
- CPK, LDH, ASAT : infarctus myocardique..................................................................................................1
- radiographie du thorax................................................................................................................................1
- le scanner cérébral est également demandé en urgence, mais n'est pas un examen "simple"................ 2
2 Comment interpréter la perte d'urines ? (10)
• La perte d'urines peut être liée
- à l'immobilisation prolongée avec impossibilité de se lever pour aller uriner ............................................5
ou- à une éventuelle perte de connaissance qu'elle qu'en soit l'origine (syncope prolongée par trouble du
rythme cardiaque, crise d'épilepsie, etc) .......................................................................................................5
Commentaire : En tout cas, cette perte d'urines ne signifie pas automatiquement qu'il y a eu crise d'épil
epsie généralisée. C'était le piège de cette question.
3. Les examens précédents étant négatifs, faut-il demander un examen tomodensitométrïque
cérébral ? Motivez brièvement votre réponse. (15)
• Oui. Le scanner cérébral sans injection est indispensable : ......................................................................2
- pour poser le diagnostic d'accident vasculaire cérébral, de loin le plus probable ici compte tenu de la
brutalité du mode de survenue......................................................................................................................2
- pour éliminer d'autres causes d'hémiplégie : hématome sous dural ou extra-dural, tumeur cérébrale,
abcès du cerveau..........................................................................................................................................5
- pour préciser le type de l'accident vasculaire cérébral : ...........................................................................2
accident ischémique avec scanner initial normal ou hypodensité ayant une topographie correspondant à
un territoire artériel ........................................................................................................................................2
accident hémorragique avec hyperdensité spontanée arrondie intra-parenchymateuse.............................. 2
4. En fait, il s'avère qu'en quelques heures, le déficit s'atténue puis disparaît le jour même. La fille
de la malade, jointe, précise qu'il s'agit d'une hypertension artérielle modérée (la TA systolique n'a
jamais dépassé 200 mmHg) traitée depuis plusieurs années avec un bon contrôle tensionnel
(130190) par 2 comprimés par jour d'Adalate LP@.
Les examens complémentaires suivants sont prescrits: Holter ECG, échographie + doppler des
artères cervicales, échographie cardiaque bi-dimensionnelle. Les auriez-vous prescrits et dans
quels buts ? (15)
• Oui, ces examens sont indispensables pour préciser l'étiologie de l'AVC (dans l'hypothèse où il s'agit d'un
154 accident ischémique) .....................................................................................................................................2

154
• On commencera par l'écho-doppler cervical à la recherche d'une sténose carotidienne gauche dont on
précisera le degré et le retentissement hémodynamique .............................................................................5
• Si l'écho-doppler est normal on pratiquera
- une échographie cardiaque à la recherche d'un thrombus intra-cardiaque, d'une valvulopathie mitrale
i mportante, d'un anévrisme du ventricule gauche, d'un myxome de l'oreillette (cardiopathies
emboligènes), La voie trans-cesophagienne est plus rentable ici, mais i nvasive.......................................... ....3
- un holter-ECG à la recherche d'un trouble du rythme paroxystique emboligène (arythmie complète par
fibrillation auriculaire en particulier, fréquente chez le sujet âgé même en l'absence de cardiopathie
associée) ...............................................................................................................................................................3
• Cette enquête étiologique est indispensable pour prévenir le mieux possible la récidive ultérieure d'un
accident ischémique constitué.......................................................................................................................2
5. Après 3 jours d'observation, la TA est à plusieurs reprises, sans traitement, à 190/100, sans
hypotension orthostatique. Faut-il redonner à moyen terme un traitement ? L'Adalate LP© ou un
autre type de produit ? (15)
• Les chiffres tensionnels à 3 jours d'un accident ischémique reflètent une réponse physiologique à l'isché-
mie cérébrale. Dans cette phase aiguë des tensions artérielles relativement élevées doivent être tolérées.
Au-delà de 22/12 il convient de faire baisser la TA, mais de façon progressive et modérée .....................15
• Par contre, si les chiffres tensionnels demeurent élevés à distance (on attend le 8e jour) de l'accident
i nitial, il convient de prescrire un traitement anti-hypertenseur. L'adalate LPe conviendrait alors
parfaitement chez cette patiente relativement âgée ................................................................................NC
6. La famille et la patiente s'inquiètent quand on parie de sortie. "Et si elle refaisait un malaise,
une chute ? Ne vaudrait-il pas mieux envisager une maison de retraite, bien qu'elle ait tout le
confort chez elle et une femme de ménage ? Sa fille unique habite en province!" Qu'en pensezvous ? (15)
• La survenue d'un accident ischémique transitoire ne justifie aucunement le placement en maison de
retraite dans la mesure où la patiente est autonome ..................................................................................10
• II convient donc de rassurer la famille en insistant sur le faible risque de récidive dès lors que le
traitement préventif est bien suivi..........................................................................................................................5
7. Peu de temps après la sortie, le résultat du Holter ECG révèle deux épisodes diumes anormaux,
dont l'un reproduit est ci-dessous. Quelle est votre interprétation du tracé ? Ce tracé vous suggè-
re-t-il une hypothèse quant au mécanisme de l'AVC : laquelle ? (15)
• Ils'agit d'un épisode d'arythmie complète par fibrillation auriculaire : rythme irrégulier, absence d'onde P.
Fibrillation de la ligne isoélectrique .............................................................................................................10
• Ce tracé suggère l'hypothèse d'une embolie cérébrale d'origine cardiaque (migration d'un embole à
partir d'un thrombus de l'oreillette gauche) .......................................................................................................5
155
155
Cas clinique N°51 : Une jeune femme ne peut plus faire ses courses
Madame F., employée de banque de 26 ans, est en arrêt de travail depuis un mois. Elle ne peut plus se
rendre seule à son travail par le métro ni dans aucun lieu public. Lorsqu'on lui demande pourquoi, elle
argue
du fait qu'il pourrait lui arriver un malaise sans qu'on lui porte secours assez vite. D'ailleurs, par prudence,
elle garde toujours dans son sac à main une carte avec le numéro de son mari à prévenir en cas
d'accident.
Lors des fêtes de fin d'année, elle a tenté de se rendre dans les grands magasins mais n'a pu en franchir le
seuil, décrivant l'apparition d'une angoisse importante avec dérobement des jambes, tachycardie, peur
d'étouffer. Finalement, elle a pu acheter ses cadeaux car sa meilleure amie l'a accompagnée aux Galeries
L.et elle n'a ressenti aucun trouble en sa compagnie. Elle a, depuis peu, des difficultés à s'endormir et
manque d'appétit.
1. Faites l'analyse sémiologique du texte.
3. Quels sont les mécanismes mis en ceuvre dans l'apparition des symptômes ?
4. Donnez les caractéristiques de la personnalité sous jacente.
5. Quelles complications peut-on craindre dans ce type de pathologie ?
156
1. Faites l'analyse sémiologique du texte. (15)
• Femme jeune....................................................................................................................................2
• Agoraphobie (peur de la foule, des lieux publics).................................................................................2
• Somatisation .....................................................................................................................................2
• Anticipation anxieuse ........................................................................................................................2
• Conduites de réassurance: ...............................................................................................................2
- avec objet contraphobique (carte dans le sac à main)...........................................................................1
- et personne contraphobique.............................................................................................................1
• Conduites d'évitement: .....................................................................................................................2
- des situations phobogènes...............................................................................................................1
2 Quel est votre diagnostic ? (25, Tome II
• Agoraphobie...................................................................................................................................10
• Sans trouble panique défini ...............................................................................................................5
• Compliquée d'une symptomatologie dépressive ..............................................................................10
3. Quels sont les mécanismes mis en œuvre dans l'apparition des symptômes? (10)
• Déplacement ....................................................................................................................................3
• De l'angoisse de castration ................................................................................................................2
• Sur un objet phobogène . . . ................................................................................................................2
• Et symbolisation ...............................................................................................................................3
4. Donnez les caractéristiques de la personnalité sous jacente. (10)
• Personnalité phobique, dominée par: ...............................................................................................5
- émotivité (voire labilité émotionnelle) .................................................................................................1
-timidité ............................................................................................................................................1
- inhibition .........................................................................................................................................1
- vigilance inquiète .............................................................................................................................1
- parfois attitudes de fuite en avant ......................................................................................................1
5. Quelles complications peut-on craindre dans ce type de pathologie ? (20)
• Dépression ......................................................................................................................................4
*Tentative de suicide ..........................................................................................................................4
• Retrait social, isolement .....................................................................................................................4
• Addiction médicamenteuse ...............................................................................................................4
• Alcoolisme .......................................................................................................................................4
6. Quel traitement proposez-vous ? (20)
• Traitement anxiolytique .....................................................................................................................4
• LEXOMIL®(ou XANAX®...) ................................................................................................................1
• Traitement antidépresseur (en cas de dépression associée, et prévention des attaques de panique) .....3
• Psychothérapie d'inspiration analytique .............................................................................................5
• Psychothérapie comportementale .....................................................................................................5
• Surveillance de l'efficacité du traitement, des effets indésirables ..........................................................2
157
157
Cas clinique N°52: Une maladie d'Alzheimer ?
Madame R, 71 ans, consulte pour savoir si elle est atteinte de maladie d'Alzheimer dont elle a beaucoup
entendu parler à la télévision ces derniers temps.
Elle se plaint de troubles mnésiques s'étant aggravés progressivement sur six mois. En effet, il lui arrive
souvent d'oublier la chose qu'elle était sortie acheter, ou de ne pas se souvenir de noms de personnes
rencontrées récemment, de numéros de téléphone, de dates d'évènements familiaux. « De toute manière,
je vais mourir folle comme ma mère, et ce ne sera pas une grande perte pour ma famille, car je ne suis
plus bonne à rien. Tout ce que je fais, c'est coûter de l'argent à ma famille qui doit m'entretenir. Ce n'est
pas la peine de vivre plus longtemps si c'est pour vivre dans ces conditions. »
Antécédents
Méningite purulente à l'âge de 35 ans. Glaucome aigu par fermeture de l'angle à 62 ans, opérée des deux
yeux.
Hypertension artérielle traitée par Lasilix®/Furosémide depuis 5 ans. Diabète non insulino-dépendant
traité par Daonil® depuis 3 ans.
Examen clinique
Température = 37,3°C, pouls = 65/minute, tension artérielle = 150/80 mmHg.
Pas de déficit moteur ni sensitif. Réflexes ostéotendineux normaux en dehors de l'abolition bilatérale des
réflexes achilléens. Réflexes cutanés plantaires en flexion. Pas d'anomalies des nerfs crâniens. Pas de
syndrome cérébelleux.
Eclat de B2 au foyer aortique.
1. Quels sont en général les critères définissant une "maladie d'Alzheimer probable" ?
2. Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ?
4. Le scanner cérébral avec injection est soumis à votre interprétation.
installation en deux ans d'une démence évoluée. Le nouveau scanner cérébral avec injection est soumis à
votre interprétation.
7. Quel est votre diagnostic
Q4 : TDM cérébral avec injection Q6 : TDM cérébral avec injection
158
1. Quels sont en général les critères définissant une « maladie d'Alzheimer probable » ? (20)
• Présence d'un syndrome démentiel : ................................................................................................2
- perte des capacités intellectuelles retentissant sur la vie sociale (ou professionnelle) associée à : .........1
- troubles mnésiques ..........................................................................................................................2
- présence d'au moins un des troubles suivants
- troubles du jugement........................................................................................................................1
- troubles de l'abstraction ....................................................................................................................1
- troubles des fonctions cognitives (aphasie, apraxie, agnosie, apraxie de construction) .........................2
- modifications de la personnalité (exagération des traits prémorbides) ..................................................2
- absence de trouble de vigilance (pas de confusion) ...........................................................................2
- apparition insidieuse .........................................................................................................................1
- évolution chronique..........................................................................................................................1
• Pour une maladie d'Alzheimer
- apparition entre 40 et 90 ans, en général après 65 ans (maladie d'Alzheimer classique avant 65 ans) .....1
- antécédents familiaux de troubles similaires .......................................................................................1
- examen du LCR normal .....................................................................................................................1
- EEG normal ou troubles non spécifiques (ondes lentes) .....................................................................1
- scanner cérébral normal en dehors d'une atrophie cérébrale ...............................................................1
2 Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ? (15)
• Dépression sévère avec tableau pseudodémentiel : la plus probable ...............................................3+3
• Démences dégénératives : démence sénile de type d'Alzheimer.........................................................3
• Démences artériopathiques (ou vasculaires) : démence multi-infarctus, état lacunaire, angiopathie
amyloïde, maladie de Binswanger.........................................................................................................2
• Démence mixte .................................................................................................................................2
• Intoxication médicamenteuse chronique.............................................................................................1
Les multiples autres causes de démence sont non cotées
• NFS..................................................................................................................................................2
• VS....................................................................................................................................................2
• Electrophorèse des protéines sériques .............................................................................................2
• Ionogramme avec glycémie, créatininémie, calcémie, phosphorémie .................................................NC
• Vitamine B12, folates.........................................................................................................................2
• TSH us .............................................................................................................................................2
• Examen du LCR par ponction lombaire (cytologie, bactériologie, biochimie) .........................................2
• ECG .................................................................................................................................................2
• EEG .................................................................................................................................................2
• Scanner cérébral sans puis avec injection ...........................................................................................2
4. Le scanner cérébral avec injection est soumis à votre interprétation. (10)
159 • Scanner cérébral normal ..................................................................................................................10

159
• Après avoir éliminé une cause organique de dépression ou de démence .............................................2
• Traitement antidépresseur d'épreuve.................................................................................................2
• Après avoir éliminé les contre-indications (cardiologiques en particulier) ...............................................2
• Antidépresseurs tricycliques . . . . . . .......................................................................................................2
• Intraveineux au début........................................................................................................................2
• Prévention du risque suicidaire ..........................................................................................................2 j
• Neuroleptique sédatif per os le soir au début : Nozinane/Lévomépromazine 25 mg ..............................2
• Rééducation mnésique...................................................................................................................NC
installation en deux ans d'une démence évoluée. Le nouveau scanner cérébral avec injection
est soumis à votre interprétation. (12)
• Dilatation modérée des ventricules latéraux-: atrophie sous corticale ..................................................... 4
• Elargissement modéré des sillons corticaux : atrophie corticale ..................................................,.......„4
• L'atrophie cérébrale marquée en pariétal.............................................................................................4
• Compatible avec une démence de type Alzheimer......................................................„.......„„„.......NC
• Démence sénile de type Alzheimer probable . .....................................................................„.......„„,..g
160
160 Cas clinique N° 53: Céphalée brutale et impotence du membre inférieur gauche
M. I, 32 ans, consulte en urgence pour céphalée brutale associée à une impotence du membre inférieur
gauche.
Antécédents personnels : rhumatisme articulaire aigu à 5 ans sans séquelle cardiologique, épilepsie
essentielle depuis l'âge de 15 ans, spondylarthrite ankylosante diagnostiquée il y a sept ans, traitée par
antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens à la demande.
Sur le plan familial, son père et son frère aîné sont hypercholestérolémiques (type III), sa mère et un
cousin germain maternel sont porteurs d'une polykystose rénale.
Tout est apparu brutalement il y a deux heures.
L'examen clinique retrouve un déficit moteur crural gauche et des réflexes ostéotendineux styloradial
gauche, cubital gauche, tricipital gauche et rotulien gauche diffusés vifs et polycinétiques. Pas de raideur
de nuque, de signe de Kernig ni de Brudzinski. Le reste de l'examen clinique est normal. La tension
artérielle
est à 140/80 mmHg, le pouls à 92/minute, la température à 37,4°C. Le patient vomit deux fois pendant
l ' examen.
1. Quelles sont les principales causes d'accident neurologique brutal ?
2. Vous prescrivez un scanner cérébral en urgence sans injection. Quelle est votre interprétation ? Quel est
votre diagnostic ?
3. Quel est votre traitement des premières heures ?
4. Vous allez pratiquer une artériographie cérébrale. Dans quel délai ? Dans quel(s) but(s) ?
5. Interprétez l'artériographie.
6. Quel est votre complément de traitement ?
7. Vous suspectez une maladie associée à cet accident. Laquelle ? Comment la confirmerez-vous ?
161
1. Quelles sont les principales causes d'accident neurologique brutal ? (15)
• Accident vasculaire cérébral (transitoire ou non) ..................................................................................3
• Hypoglycémie ...................................................................................................................................3
• Manifestations pseudo-vasculaires des processus expansifs intra-crâniens........................................... 3
• Epilepsie . . ........................................................................................................................................3
• Migraine............................................................................................................................................3
2. Vous prescrivez un scanner cérébral en urgence sans injection. Quelle est votre
interprétation ? Quel est votre diagnostic ? (15)
• Interprétation
- hyperdensité spontanée parenchymateuse .......................................................................................3
- homogène .......................................................................................................................................3
- entourée d'une zone d'hypodensité périphérique (cedème réactionnel) . ............................................3
• Hématome intra-cérébral ....................................................................................................................3
• Frontal (fronto-basal) droit ..................................................................................................................3
NB : Ne pas parler du territoire de l'artère cérébrale antérieure car l'hématome ne respecte normalement
pas le territoire vasculaire de l'artère dont il est né.
3. Quel est votre traitement des premières heures ? (15)
• A jeun ..............................................................................................................................................1
• Antalgiques IV (paracétamol/Prodafalgan®) ........................................................................................2
• Prévention du vasospasme artériel secondaire (nimodipine/Nimotop®) IV 2 mg/h ..................................4
• Contrôle de la tension artérielle si besoin (maintenir au niveau actuel) ................................................NC
• Correction d'une éventuelle hyponatrémie.......................................................................................NC
• Pas d'anticomitiaux .........................................................................................................................NC
• Prévention de l'ulcère de stress (ranitidine IV) . . .................................................................................-.2
4• Vous allez pratiquer une artériographie cérébrale. Dans quel délai ? Dans quel(s) but(s) ? (15)
• En urgence.......................................................................................................................................5
• Répétée à un mois si normale.............................................................................................................2
• Cherche une malformation vasculaire (artérielle, artério-veineuse, capillaro-veineuse...) ........................2
• Informations thérapeutiques (accessibilité neuro-chirurgicale d'un anévrysme artériel, aide au choix
entre
chirurgie/radiologie i nterventionnelle) ..................................................................................................2
• Recherche d'un vasospasme artériel localisé.......................................................................................2
• Déplacement vasculaire (effet de masse) ............................................................................................2
5. Interprétez l'artériographie. (15)
• Artériographie cérébrale de face.........................................................................................................3
• Sélective de l'artère carotide interne droite..........................................................................................3
162 • Anévrysme de l'artère communicante antérieure .................................................................................3

162
• Déplacement à gauche de l'artère cérébrale antérieure (par l'hématome) ..............................................3
• Pas de vasospasme artériel ................................................................................................................3
6. Quel est votre complément de traitement ? (10)
• Chirurgie d'exclusion de l'anévrysme par un clip à son collet ................................................................4
• Ou pose d'un coil (spirale) en radiologie interventionnelle endovasculaire............................................. 4
• Evacuation de l'hématome car signes déficitaires (neuro-chirurgie) ......................................................2
7. Vous suspectez une maladie associée à cet accident. Laquelle? Comment la confirmerezvous ? (15)
• Polykystose rénale ............................................................................................................................5
• Recherche de gros reins polykystiques ..............................................................................................2
• Bandelette urinaire ............................................................................................................................2
• Hématies/Leucocytes/minute ............................................................................................................2
• Echographie rénale ...........................................................................................................................2
• Urographie intraveineuse...................................................................................................................2
NB : Ce dossier est quelque peu atypique. De manière générale, retenir que l'anévrysme artériel rompu
donne un tableau d'hémorragie méningée (sans déficit initial), alors que la malformation artério-veineuse
donne des hémorragies cérébro-méningées. Parfois, les anévrysmes de l'artère communicante antérieure
ou de la vallée sylvienne donnent des hématomes collectés comme c'est le cas ici.
163
163
Cas clinique N°54: Un homme seul sans avoir bu d'alcool
Vous voyez monsieur R., âgé de 40 ans, le lendemain de son arrivée en hospitalisation d'office dans
l' établissement où vous travaillez. Les documents dont vous disposez vous apprennent qu'il a été
interpelé
hier par la Police à 23 heures, à son domicile où il vit seul, dans un état de grande agitation après avoir
brisé
plusieurs carreaux car il s'était enfermé accidentellement dans sa cuisine. Ce sont les voisins qui ont
appelé les forces de l'ordre ; il a un peu « bousculé » sa gardienne qui leur a ouvert la porte de
l'appartement.
L'examen clinique initial, réalisé aux urgences, révélait « un tableau ébrieux avec incoordination motrice,
dysarthrie, levée des inhibitions, et toujours un certain degré d'agressivité ». L'alcoolémie était négative, la
recherche de toxiques positive pour les barbituriques. L'HO a été décidée devant le refus du patient d'être
hospitalisé et son agressivité croissante. Le lendemain, le patient est calme, il n'est pas confus ni
désorienté, mais un peu somnolent sous benzodiazépines ; vous notez à l'examen clinique, un syndrome
cérébelleux à pré-dominance statique. II nie toute intoxication éthylique mais reconnaît prendre depuis
longtemps (et à fortes doses depuis quelques jours du SYMPATHIL®) qui contient du phénobarbital mais
qui est délivré sans ordonnance.
1. Rappelez les règles de la mise en place d'une hospitalisation d'office.
2. Quelle est votre hypothèse diagnostique sur l'épisode présenté par le patient ?
3. Donnez les principes d'un sevrage aux barbituriques.
4. Quelles sont les complications que l'on peut attendre lors d'un tel sevrage ?
5. Dès les premiers jours d'hospitalisation, le comportement du patient est très satisfaisant et son
adhésion
au traitement totale ; la gardienne et les voisins ne portent pas plainte ; quelle est votre attitude quant au
mode d'hospitalisation ?
6. Pourquoi n'utilise-t-on plus les barbituriques comme somnifères ?
164
1. Rappelez les règles de la mise en place d'une hospitalisation d'office. (18) 1 I
• Procédure habituelle (article L342 du code de la santé publique) .........................................................3
• Nécessite un certificat médical circonstancié (rédigé par un médecin n'exerçant pas dans
l'établissement....2
• Au vu duquel le Préfet du département (le Préfet de police à Paris) prononce un arrêté préfectoral ........2
• 2e certificat médical rédigé par un médecin de l'établissement dans les 24 heures et envoyé
à la préfecture ...................................................................................................................................2
• Procédure en cas de danger imminent (art. L343) ...............................................................................3
• En cas de danger pour la sûreté des personnes .................................................................................2
• Attesté par un certificat médical ou à défaut par la notoriété publique ....................................................2
• Le Préfet devant statuer dans les 48 heures . . . . . . . ................................................................................2
2 Quelle est votre hypothèse diagnostique sur l'épisode présenté par le patient? (15)
• Intoxication aiguë aux barbituriques .................................................................................................10
• Peut en imposer pour une intoxication éthylique ................................................................................1
• Ici, négativité de l'alcoolémie ..............................................................................................................1
• Recherche des barbituriques positive ................................................................................................1
• Tableau ébrieux, syndrome cérébelleux .............................................................................................1
• Agressivité, agitation .........................................................................................................................1
3. Donnez les principes d'un sevrage aux barbituriques. (22)
• En hospitalisation ..............................................................................................................................2
• Arrêt immédiat et définitif du SYMPATHIL®..........................................................................................2
• Couverture par GARDÉNAL®(15-20 mg à diminuer progressivement) ..................................................5
• Couverture par benzodiazépine . . . . . . ...................................................................................................5
• Réequilibration hydro-électrolytique ...................................................................................................2
• Éventuelle vitaminothérapie...............................................................................................................2
• Surveillance EEG . .............................................................................................................................2
• Psychothérapie de soutien ................................................................................................................2
4. Quelles sont les complications que l'on peut attendre lors d'un tel sevrage ? (15)
• Crises comitiales ...............................................................................................................................5
• État confusionnel possible ................................................................................................................5
• Avec possible délire onirique .............................................................................................................1
• Apparition d'une insomnie, d'une anxiété ...........................................................................................2
• Asthénie, trouble du caractère, irritabilité . ...........................................................................................2
5. Dès les premiers jours d'hospitalisation, le comportement du patient est très satisfaisant et son
adhésion au traitement totale; la gardienne et les voisins ne portent pas plainte; quelle est
votre attitude quant au mode d'hospitalisation ? (10)
• Demande rapide de levée d'HO .........................................................................................................5
• Avec un certificat médical à envoyer à la préfecture (préfecture de police à Paris) ..................................5
• Au vu duquel le préfet prononcera un arrêté ....................................................................................NC
6. Pourquoi n'utilise-t-0n plus les barbituriques comme somnifères ? (20)
165 • Inhibition du sommeil paradoxal .........................................................................................................5

165
• Rebond de l'insomnie à l'arrêt du traitement . . . . . ........................................................................_..........5
• Risque de cauchemars à l'arrêt du traitement ............................................................................ . . . . . . . . . .5
• Tolérance, toxicomanie .....................................................................................................................5
166
166
Cas clinique N°55: Un syndrome confusionnel
Monsieur H., 45 ans, chauffeur routier au chômage, est conduit aux urgences par son frère qui l'a retrouvé
il y a deux heures dans l'escalier de son immeuble tenant des propos incohérents et en proie à des visions
terrifiantes qu'il cherche à fuir. Monsieur H. est un alcoolique notoire, en fin de droit des ASSEDICS ; il vit
seul et depuis trois jours était alité pour une « mauvaise grippe ».
L'examen révèle un patient confus, trémulent, délirant et anxieux. On retrouve aussi des signes de
déshydratation extra-cellulaire, une température à 38°C ; le pouls est à 90, la TA à 12/6.
2. Donnez les caractéristiques d'un syndrome confusionnel.
3. Que recherchez-vous dans ce contexte à l'examen neurologique ?
4. Quels examens complémentaires demandez-vous dans un premier temps ?
5. Votre examen et l'anamnèse vous orientent vers votre premier diagnostic. Quel traitement mettez-vous
en route ?
6. L'évolution est favorable. Lorsque la sortie est décidée, monsieur H. est désireux d'arrêter de boire. Que
peut-on lui proposer ? (donner les grandes lignes)
167
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)
• Délirium tremens .............................................................................................................................10
• Avec syndrome confuso-onirique ......................................................................................................1
• Hallucinations visuelles .....................................................................................................................1
• Signes neurologiques (tremblement) .................................................................................................1
• Signes généraux marqués (fièvre, déshydratation) .............................................................................1
• Notion d'un probable sevrage ............................................................................................................1
2 Donnez les caractéristiques d'un syndrome confusionnel. (20)
* Trouble de la conscience et de la vigilance .........................................................................................2
• Désorientation temporospatiale .........................................................................................................2
• Troubles mnésiques, surtout antérogrades ........................................................................................1
• Perplexité anxieuse ..........................................................................................................................2
• Délire onirique ..................................................................................................................................2
• Entraînant une adhésion totale ..........................................................................................................1
• Comportant des hallucinations ...........................................................................................................1
- visuelles ..........................................................................................................................................1
-± auditives, cénesthésiques .............................................................................................................1
- le plus souvent terrifiantes, source d'angoisse ...................................................................................1
• Variation du tableau sur le nycthémère . ..............................................................................................1
• Recrudescence vespérale ................................................................................................................2
• Perturbation du cycle veille-sommeil ..................................................................................................2
• Troubles de l'état général ..................................................................................................................1
3. Que recherchez-vous dans ce contexte à l'examen neurologique ? (15)
• Signes de Gayet-Wernicke : ..............................................................................................................3
- avec hypertonie ...............................................................................................................................1
- paralysies oculomotrices ...................................................................................................................1
- et nystagmus ...................................................................................................................................1
• Syndrome cérébellleux .....................................................................................................................1
• Signes d'hématome sous dural ..........................................................................................................3
• Syndrome pyramidal, déficit moteur latéralisé ......................................................................................1
• Anomalie pupillaire ............................................................................................................................1
• Syndrome méningé ..........................................................................................................................3
4- Quels examens complémentaires demandez-vous dans un premier temps? (20)
• Bilan hydro-électrolytique (oubli = 0) ..................................................................................................4
• Urée, créatinine ................................................................................................................................2
• Glycémie (oubli = 0) ...........................................................................................................................2
• NFS, plaquettes, GDS .......................................................................................................................2
• Calcémie ..........................................................................................................................................1
• Hémocultures ...................................................................................................................................1
• Alcoolémie .......................................................................................................................................2
168 • EEG . . . . . . ...........................................................................................................................................2

168
• Scanner cérébral (HSD ?) (oubli = 0) ...................................................................................................4
9. Votre examen et l'anamnèse vous orientent vers votre premier diagnostic. Quel traitement
mettez-vous en route ? (20)
• Début du traitement en urgence ........................................................................................................1
• Hospitalisation ..................................................................................................................................1
• Correction des troubles hydro-électrolytiques . . . ..........................................„,.......„„.......„................1
• Réhydratation (oubli = p) ...................................................................................................................2
- parentérale ......................................................................................................................................1
-5 à6L/24h......................................................................................................................................2
- de G5 % (avec NaCI, KCI) ..................................................................................................................1
• Vitaminothérapie IM ou IV ..................................................................................................................2
- Chimiothérapie sédative I M : ...............................................................................................................2
-par EQUANIL®ou VALIUM® . . . . . . . .......................................................................................................1
• Si délire onirique prégnant, ajout d'un neuroleptique . . .............................................„,......„„,.....„......1
• Nutrition calorique dès que possible (48e h) ........................................................................................1
• Nursing ............................................................................................................................................1
• Surveillance .....................................................................................................................................2
* Prévention des phlébites : par injection SC d'une HBPM . ..................................................„„..............1
6. L'évolution est favorable. Lorsque la sortie est décidée, monsieur H. est désireux d'arrêter de
boire. Que peut-on lui proposer ? (donner les grandes lignes) (10)
• Maintien de l'abstinence ....................................................................................................................2
• Cure de dégoût (ESPÉRAL®) ............................................................................................................1
•Traitement des troubles de l'humeur ..................................................................................................2
• Si besoin, prescription d'un antidépresseur (alcoolisme secondaire ou dépression de sevrage) .............1
- Aide psychothérapique individuelle ...................................................................................................2
- Associations d'anciens buveurs .........................................................................................................2
169
169 Cas clinique N°56: Une crise d'épilepsie généralisée
Mademoiselle M., 15 ans, est adressée à votre consultation pour avis diagnostique et thérapeutique après
une première crise tonicoclonique généralisée (CGTC) survenue hier matin au réveil. La description de la
crise vous est faite avec précision par sa mère qui l'accompagne : elle a noté des mouvements rythmiques
bilatéraux, des deux membres supérieurs puis la perte de connaissance, avec les manifestations
tonicocloniques.
L'interrogatoire vous apprend qu'il y a eu, ces derniers mois des « accidents » nocturnes (réveils dans des
draps souillés d'urine, bosses sur le front, chute du lit). Toute la famille a remarqué sa « maladresse » qui
occasionne des incidents au petit déjeuner: elle lâche brusquement sa tasse pleine par exemple. L'examen
neurologique est normal.
1. Quel syndrome épileptique suggèrent à priori les éléments de l'observation ? Justifiez ?
2. Quel examen fondamental confirme ce diagnostic et quels en sont les résultats ?
3. Décrivez une CGTC sur le plan EEG.
4. Vous vous orientez vers le diagnostic évoqué en (1). Quel est votre traitement de première intention ?
5. Quels en sont les principaux effets secondaires ?
6. Deux ans plus tard, mademoiselle M. vient vous voir avec une prescription de contraception orale.
Qu'en
pensez-vous compte-tenu de son traitement ?
170
1. Quel syndrome épileptique suggèrent à priori les éléments de l'observation
? Justifiez. (20)
• Épilepsie généralisée idiopathique
....................................................................................................5
• Plus précisément: épilepsie myoclonique juvénile
.............................................................................5
* Apparition dans l'adolescence
...........................................................................................................2
• Accès de myoclonies . . . . . . .
.................................................................................................................2
• Matinales
.........................................................................................................................................
.1
• Bilatérales
........................................................................................................................................
1
• Préférentiellement des membres supérieurs
......................................................................................1
• Avant la CGTC
..................................................................................................................................1
• Et de façon isolée (incidents du petit déjeuner)
..................................................................................1
• CGTC au réveil
..................................................................................................................................1
2 Quel examen fondamental confirme ce diagnostic et quels en sont les
résultats ? (20)
• L'EEG, qui montre
..........................................................................................................................1 0
- en intercritique . . . . . . . . . .
.......................................................................................................................1
- sur une activité de fond normale
........................................................................................................1
- des décharges généralisées
.............................................................................................................1
- de pointes ondes
.............................................................................................................................1
- et de polypointes ondes
...................................................................................................................1
- de fréquence supérieure à 3 Hz . . . . . .
..................................................................................................1
- photosensibilité fréquente
...............................................................................................................2
171
171 - anomalies sensibilisées par le sommeil
..............................................................................................2
3. Décrivez une CGTC sur le plan EEG. (15)
• Activité rapide
...................................................................................................................................1
• De bas voltage
..................................................................................................................................1
• D'amplitude accélérée
.......................................................................................................................1
• Lors de la phase tonique
...................................................................................................................1
• Polypointes .
.....................................................................................................................................2
• Ou polypointes ondes
......................................................................................................................2
• Progressivement ralenties
.................................................................................................................1
• Pendant la phase clonique
................................................................................................................1
• Laissant place à des ondes lentes
......................................................................................................2
• En phase post-critique
......................................................................................................................1
• Persistant parfois plusieurs heures
....................................................................................................1
• Dans ce cas précis, un accès de myoclonies peut être enregistré avant la
CGTC ...................................1
4. Vous vous orientez vers le diagnostic évoqué en (1). Quel est votre traitement de première
intention ? (20)
• On choisit un anti-épileptique majeur .................................................................................................5
• En monothérapie . . . . . . . .......................................................................................................................5
I ci, le traitement de choix peut être
• Le valproate de sodium (DÉPAKINE®) (VPA) actif sur les CGTC et les myoclonies. On utilisera la forme
chrono en deux prises à 20 mg/kg/jour .............................................................................................10
5. Quels en sont les principaux effets secondaires ? (10)
• Troubles digestifs .............................................................................................................................1
• Prise de poids ..................................................................................................................................1
• Alopécie ..........................................................................................................................................1
• Hirsutisme ........................................................................................................................................1
• Tremblement d'attitude .....................................................................................................................1
• Thrombopénie .................................................................................................................................1
• Hyperammoniémie . . . . . . . . . . ..................................................................................................................1
• Hépatite aiguë cytolytique .................................................................................................................1
172 • Exceptionnelle encéphalopathie à la dépakine ...................................................................................1

172
• Tératogénicité (spina bifida) . . .................,;,.........................................................................................1
G Deux ans plus tard, mademoiselle M. vient vous voir avec une prescription de contraception
orale. Qu'en pensez-vous compte tenu de son traitement ? (15)
• Le valproate de sodium est inhibiteur enzymatique et non inducteur (CBZ, phénobarbital) ..................10
• La contraception orale est donc efficace avec le valproate de sodium ...................................................5
173
173
Cas clinique N°57: Des malaises épigastriques
Monsieur V., 23 ans, présente depuis une dizaine d'années, des manifestations paroxystiques ; le plus
souvent, il s'agit de phénomènes brefs, durant quelques secondes
-il ressent un malaise épigastrique,
-à type de striction, d'oppression,
- impression ascendante vers le thorax puis le visage,
-il respire moins bien, mâchonne un peu,
- ne perd pas connaissance, comprend ce qu'on lui dit,
-il peut dire que c'est terminé.
Parfois, après un début identique, il existe une rupture de contact authentifiée par l'entourage avec des
mouvements de mastication et des gestes dont celui de se frotter le ventre. Rarement, il existe après ces
phénomènes, des chutes avec mouvements tonicocloniques. II vous apporte un EEG critique avec une
décharge de pointes rythmiques hémisphériques droites.
1. Quels différents types de crises pouvez-vous relever dans l'observation ?
3. Précisez votre interrogatoire sur les antécédents du patient ?
4. Le bilan neuro-radiologique est normal, comment classez-vous cette épilepsie ?
5. Quel est le traitement de choix des épilepsies partielles ? Quels en sont les effets indésirables
principaux ?
6. En fait, monsieur V. présente une accélération de la fréquence de ses crises malgré une trithérapie anti-
épileptique à posologies suffisantes. Comment peut on qualifier son épilepsie ?
Quelle alternative lui proposer ? Quelles en sont les modalités préliminaires ?
174
1. Quels différents types de crises pouvez-vous relever dans l'observation ? (20)
• Crises partielles simples ....................................................................................................................5
- avec manifestations neuro-végétatives ..............................................................................................1
- quelques automatismes oraux ..........................................................................................................1
- sans rupture du contact ....................................................................................................................1
• Crises partielles complexes ...............................................................................................................5
- idem avec rupture du contact ............................................................................................................1
- automatismes gestuels et oraux alimentaires . ..................................................-..................................1
• Crises partielles secondairement généralisées . . . ................................................................................5
2 Quel diagnostic évoquez-vous ? (15)
• Épilepsie du lobe temporal droit .......................................................................................................10
• Intéressant initialement les structures l i mbiques . . . . . . . . . .........................................................................5
3. Précisez votre interrogatoire sur les antécédents du patient ? (20)
• Antécédents familiaux d'épilepsie ......................................................................................................2
• Déroulement de la grossesse (métrorragies, infections) ......................................................................1
• Prématurité ......................................................................................................................................1
• Anoxie néonatale .............................................................................................................................1
• Apgar . ..............................................................................................................................................1
• Traumatisme obstétrical .....................................................................................................................1
• Développement psychomoteur .........................................................................................................1
• Scolarité ...........................................................................................................................................1
• Méningite ou méningo-encéphalite ...................................................................................................1
• Traumatisme crânien .........................................................................................................................1
• Convulsions fébriles .........................................................................................................................2
• Date de la première crise ...................................................................................................................1
• Aspect des crises .............................................................................................................................1
• Facteurs déclenchants ......................................................................................................................1
• Modification des symptômes depuis le début . ....................................................................................1
• Fréquence des crises .......................................................................................................................1
*Traitements (noms, posologies, résultats) ..........................................................................................1
• Antécédents d'absences dans l'enfance ............................................................................................1
4. Le bilan neuroradiologique est norrnall, comment classez-vous cette épilepsie ? (10)
• Épilepsie partielle cryptogénique . . . . . . . . . ............................................................................................10
5. Quel est le traitement de choix des épilepsies partielles ? Quels en sont les effets indésirables
principaux ? (15)
• Carbamazepine (TEGRETOL®) . .......................................................................................................10
• Asthénie ..........................................................................................................................................1
• Sensations vertigineuses, ataxie .......................................................................................................1
• Leucopénie, agranulocytose .............................................................................................................1
• Sécrétion inappropriée d'ADH . . . . . . . . . . . ................................................................................................1
175 • Induction enzymatique ......................................................................................................................1

175
& En fait, monsieur V. présente une accélération de la fréquence de ses crises malgré une
trithérapie anti-épileptique à posologies suffisantes. Comment peut-on qualifier son épilepsie ?
Quelle altemative lui proposer ? Quelles en sont les modalités préliminaires ? (20)
• Épilepsie pharmaco résistante ...........................................................................................................5
• On peut proposer un bilan préchirurgical . . . . . . . . . . . . ................................................................................5
• Long et soigneux .............................................................................................................................1
* Avertir le patient des délais, qu'il peut être récusé ...............................................................................1
• Évaluation psychologique et psychiatrique .........................................................................................1
• Évaluation de la pharmacorésistance . . . . . . ............................................................................................1
• Sémiologie détaillée clinique et EEG (vidéo-EEG) ...............................................................................1
* Évaluation neuropsychologique poussée ..........................................................................................1
-avec test de Wada (à l'amytal) . ...........................................................................................................1
•Évaluation morphologique (IRM avec FLAIR...) ...................................................................................1
-activité métabolique cérébrale (PET, SPECT) . . . . ................................................................................1
*Implantation d'électrodes profondes ..................................................................................................1
176
176 Cas clinique N°58 Un traumatisme crânien
Le jeune V., âgé de 15 mois, est amené aux urgences par ses parents à 20 heures. II a chuté vers 14 heures
de sa table à langer. II n'a pas pleuré immédiatement, mais un bon moment après la chute. Dans l'après-
midi, tout allait bien, mais à l'heure du dîner, il a vomi et sa mère a été inquiétée parce qu'il n'arrivait pas à
saisir sa cuillère avec sa main droite. II est également décrit comme « trop calme », « moins vif » que
d'ordinaire par ses parents.
1. Précisez votre interrogatoire et l'examen clinique.
2. Les radiographies du crâne montrent un trait de fracture temporal gauche. Que décidez-vous dans
l'i mmédiat ? Justifiez.
3. Une heure après son arrivée aux urgences, V. ne réagit plus du tout lorsque ses parents le stimulent : il
n'émet aucun son ni plainte et ses yeux restent fermés. La stimulation nociceptive entraîne au niveau de
l'hémicorps droit une extension du bras et de la jambe droite avec ébauche d'enroulement de la main. On
retrouve une anisocorie, la pupille gauche est en mydriase aréactive.
Caractérisez l'état neurologique de V. et donnez en la cause.
4. Le scanner que vous venez d'obtenir révèle une hyperdensité spontanée biconvexe tempo ro-pariétale
gauche avec effet de masse important. Quel est votre diagnostic ?
5. Quelle est la conduite à tenir ?
6. Donnez les principes du traitement.
7. Quelle(s) évolution(s) pouvez-vous envisager ?
177
1. Précisez votre interrogatoire et l'examen clinique. (10)
• Interrogatoire
- mécanisme du traumatisme ...............................................................................................................1
- violence du choc ..............................................................................................................................1
- durée de la perte de connaissance initiale (l'enfant n'a pas pleuré immédiatement) ...............................1
• Examen clinique
- évaluation de la vigilance ..................................................................................................................1
- recherche d'une plaie du cuir chevelu ...............................................................................................1
- d'une déformation de la voûte ...........................................................................................................1
- examen des pupilles (RPM direct et consensuel) ...............................................................................1
- recherche d'un déficit hémicorporel droit ...........................................................................................1
- signes d'HTIC (bombement de la fontanelle, VI) .................................................................................1
- pouls, température, fréquence respiratoire ........................................................................................1
2 Les radiographies du crâne montrent un trait de fracture temporal gauche. Que décidez-vous
dans l'immédiat ? Justifiez. (20)
• Hospitalisation en milieu spécialisé (oubli = 0) (si possible en USI neurochirurgicale) ..............................5
*Surveillance stricte et rapprochée (oubli =0) (de l'état neurologique, des fonctions vitales) ...................5
• Scanner cérébral en urgence (oubli =0) .............................................................................................5
• Bilan préopératoire minimum .............................................................................................................1
En effet
• Traumatisme sévère ..........................................................................................................................1
• Fracture temporale ............................................................................................................................1
• Signes de localisation .......................................................................................................................1
• Obnubilation de la conscience ...........................................................................................................1
3. Une heure après son arrivée aux urgences, V. ne réagit plus du tout lorsque ses parents le
stimulent : il n'émet aucun son ni plainte et ses yeux restent fennés. La stimulation nociceptive
entraîne au niveau de l'hémicorps droit une extension du bras et de la jambe droite avec
ébauche d'enroulement de la main. On retrouve une anisocorie, la pupille gauche est en
mydriase aréactive.
Caractérisez l'état neurologique de V. et donnez en la cause. (20)
• Coma profond ..................................................................................................................................5
• Glasgow à 4 ...................................................................................................................................NC
• Avec hypertonie de décérébration à droite .........................................................................................5
• En rapport avec un engagement temporal gauche ..............................................................................5
• Dans le foramen ovale .......................................................................................................................5
4. Le scanner que vous venez d'obtenir révèle une hyperdensité spontanée biconvexe temporo
pariétale gauche avec effet de masse important. Quel est votre diagnostic ? (10)
• Hématome extradural temporopariétal gauche . ...................................................................................5
• Compliqué d'un engagement temporal gauche ..................................................................................5
5. Quelle est la conduite à tenir ? (15)
178 • Mesures de réanimation (intubation, ventilation assistée, voie veineuse) ..............................................5

178
• Transfert immédiat en neurochirurgie .................................................................................................5
• Intervention immédiate . .. ................................................. . . . . _ . . . . .........................................................5
6. Donnez les principes du traitement. (10)
Chirurgie en urgence ........................................................................................................................2
Réalisation d'un volet crânien ............................................................................................................2
•Aspiration, retrait du caillot .................................................................................................................2
Réalisation de l'hémostase ................................................................................................................2
Suspension de la dure mère ..............................................................................................................2
7. Quelles) évolution(s) pouvez-vous envisager ? (15)
- Risque de séquelles (neurologiques, neuropsychologiques) . .............................................................5
- Décès possible .................................................................................................................................5
• Récupération totale possible si délais excellents ..
179
179
Cas clinique N°59: Un trouble de la marche
Mademoiselle D., âgée de 28 ans, vous consulte pour une astasie-abasie. Depuis 6 mois, elle ne peut plus
marcher sans aide, se tient aux murs du bout des doigts pour avancer ou se cramponne au bras de son
mari.
Elle n'a pas arrêté son travail et vous explique en souriant que son époux, au chômage, l'accompagne
chaque matin jusqu'à la porte de son bureau, vient la chercher à midi, la ramène au travail après déjeuner
et à la maison le soir. C'est d'ailleurs lui qui a insisté pour la conduire à la consultation.
1. Quels sont les arguments (de l'observation, de l'examen, de l'interrogatoire) pour un accident de
conversion ?
2. Quels sont typiquement les deux types de personnalité névrotique décrits dans la névrose hystérique ?
3. Quels pourraient être les diagnostics différentiels à évoquer devant un tel tableau ?
4. Quel mécanisme est mis en oeuvre dans cette pathologie ?
5. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
6. Que dites-vous à la famille ?
180
1. Quels sont les arguments (de l'observation, de l'examen, de l'interrogatoire) pour un accident
de conversion ? (20)
• Femme ............................................................................................................................................1
• Jeune ..............................................................................................................................................1
• Atteinte de la marche: système de la vie de relation ............................................................................2
• Belle indifférence au symptôme .........................................................................................................2
• Recherche d'un facteur déclenchant .................................................................................................2
' Appréciation de la dynamique familiale ...............................................................................................2
• Recherche d'un antécédent familial de trouble de la marche (mimétisme) .............................................1
• Variabilité du symptôme, d'évolution capricieuse ................................................................................1
• Examen normal, pas de territoire neuro-anatomique impliqué ..............................................................2
• Recherche d'une amélioration par la suggestion .................................................................................2
• Examens paracliniques (au moindre doute) normaux ...........................................................................1
• Recherche des bénéfices secondaires ..............................................................................................2
• Interrogatoire sur la personnalité sous jacente . ...................................................................................1
2 Quels sont typiquement les deux types de personnalité névrotique décrits dans la névrose
hystérique'? (20)
• Histrionique: ....................................................................................................................................3
- théâtralisme .....................................................................................................................................1
- labilité émotionnelle .........................................................................................................................1
- attitudes de séduction ......................................................................................................................1
- érotisation du contact .......................................................................................................................1
- puérilité affective ..............................................................................................................................1
- égocentrisme ..................................................................................................................................1
- quête de réassurance ......................................................................................................................1
- manipulations de l'entourage ............................................................................................................1
- évitement de la sexualité ..................................................................................................................1
• Passive-dépendante: .......................................................................................................................3
- incapacité à fonctionner de manière autonome ..................................................................................1
- suggestibilité ...................................................................................................................................1
- intolérance aux frustrations ...............................................................................................................1
- avidité affective ................................................................................................................................1
- chantage au suicide .........................................................................................................................1
3. Quels pourraient être les diagnostics différentiels à évoquer devant un tel tableau ? (15)
• Affection neurologique (SEP par exemple) ........................................................................................5
• Affection psychosomatique ...............................................................................................................2
• Simulation ou pathomimie .................................................................................................................2
' Hypochondrie ..................................................................................................................................2
• Symptômes somatiques d'une dépression .........................................................................................2
• Ou d'une névrose d'angoisse ............................................................................................................2
181 4. Quel mécanisme est mis en œuvre dans cette pathologie ? (10)
181
• Le refoulement ...............................................................................................................................10 I
5. Quelle est votre attitude thérapeutique ? (20)
& Que dites-vous à la famille ? (15)
•À court terme
-hospitalisation ..................................................................................................................................2
-car symptôme invalidant ....................................................................................................................1
-pour isoler la patiente de son milieu familial .........................................................................................1
-éviter les bénéfices secondaires .......................................................................................................2
-psychothérapie ................................................................................................................................2
-entretiens répétés ...........................................................................................................................1
-écoute attentive ...............................................................................................................................1
-réassurance .....................................................................................................................................1
- puis fermeté ....................................................................................................................................1
-abord des conflits inconscients .........................................................................................................1
-suggestion ......................................................................................................................................1
-évaluation des possibilités de verbalisation ........................................................................................1
-chimiothérapie anxiolytique si anxiété ................................................................................................1
-liée à la levée du symptôme . .............................................................................................................1
À plus long terme
-psychothérapie de soutien ...............................................................................................................1
-psychothérapie d'inspiration analytique .............................................................................................1
-psychothérapie analytique proprement dite .......................................................................................1
•Expliquer l'origine psychologique du symptôme .................................................................................5
• Qu'il ne s'agit pas de simulation ..........................................................................................................5
, Expliquer les bénéfices secondaires ..................................................................................................5
182
182 Cas clinique N°60: Une insomnie
Monsieur P., 55 ans, vous consulte pour une insomnie.

1. Comment faites-vous préciser au patient son type d'insomnie ?
2. À quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut être associée une
insomnie ?
3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait évoquer une dépression
réactionnelle au décès de sa mère, associée à une anxiété. Quelles sont les caractéristiques
sémiologiques d'un syndrome dépressif ?
4. Vous décidez d'utiliser un antidépresseur tricyclique. Quelles en sont les contre-indications ?
5. Quelles sont les autres indications des antidépresseurs tricycliques ?
6. Donnez les règles de prescription des antidépresseurs tricycliques ?
7. Quel(s) autre(s) traitement(s) associez-vous dans ce cas ?
183
1. Comment faites-vous préciser au patient son type d'insomnie ? (15)
• Insomnie d'endormissement ? ...........................................................................................................5
• Réveils nocturnes ? ..........................................................................................................................5
• Réveil matinal précoce ? ............................ 5
2 À quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut être associée
une insomnie ? (10)
*Syndrome d'apnées du sommeil ........................................................................................................2
• Syndrome des jambes sans repos .....................................................................................................1
• Affections fébriles .............................................................................................................................1
• Affections douloureuses (rhumatologiques, tumorales) ......................................................................2
• Affections dyspnéisantes . . ................................................................................................................2
• Adénome prostatique .......................................................................................................................1
• Hype rthyroïdie .................................................................................................................................1 j
3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait évoquer une dépression
réactionnelle au décès de sa mère, associée à une anxiété. Quelles sont les caractéristiques
sémiologiques d'un syndrome dépressif ? (25)
* Tristesse pathologique avec sentiment: ............................................................................................2
- d'abandon .......................................................................................................................................1
- d'échec ...........................................................................................................................................1
- de découragement ..........................................................................................................................1
- d'inutilité ..........................................................................................................................................1
-voire de culpabilité ...........................................................................................................................1
- perte d'intérêt ..................................................................................................................................1
- indifférence affective ........................................................................................................................1
• Inhibition psychomotrice avec: ..........................................................................................................2
- ralentissement psychique et moteur ..................................................................................................1
- difficultés de concentration, de mémoire ...........................................................................................1
- ruminations ......................................................................................................................................1
- asthénie ..........................................................................................................................................1
• Symptômes somatiques avec: ..........................................................................................................2
- anorexie ..........................................................................................................................................1
- insomnie .........................................................................................................................................1
- troubles sexuels ..............................................................................................................................1
- douleurs ..........................................................................................................................................1
• Anxiété souvent associée .................................................................................................................2
• Désir de mort à évaluer ......................................................................................................................2
4L Vous décidez d'utiliser un antidépresseur tricyclique. Quelles en sont les contre-indications?
(15)
• Glaucome à angle fermé (oubli = 0) .....................................................................................................2
• Adénome prostatique (oubli =0) ........................................................................................................2
184 • IDM récent ........................................................................................................................................2

184
• Trouble du rythme et de la conduction ...............................................................................................2
• Association à un I MAO . .....................................................................................................................2
. Comitialité . . ......................................................................................................................................1
• Insuffisance cardiaque ou coronarienne .............................................................................................2
• Grossesse (3 premiers mois) ..............................................................................................................1
1 • Insuffisance rénale ou hépatique .......................................................................................................1
5. Quelles sont les autres indications des antidépresseurs tricycliques ? (10)
- Algies rebelles (migraines, douleurs neurologiques) ............................................„,......„....................2
• Énurésie ..........................................................................................................................................2
Prévention des attaques de panique, agoraphobie .......................................................„,........„.........2
- Troubles phobiques .........................................................................................................................2
-Sevrage éthylique ............................................................................................................................2
6. Donnez les règles de prescription des antidépresseurs tricycliques ? (10)
Recherche des contre-indications ......................................................................................................1
- Réalisation d'un bilan cardiovasculaire
. ............................................„,........„...._..,..............................1
- Avec électrocardiogramme........................................................ ......... ......... ......... ......... ...............1
Analyse des signes associés (agitation, sédation) ...............................................................................1
Pour choisir entre une molécule sédative ou stimulante
. . .................................,...............,..................1
- Augmentation progressive de la posologie .........................................................................................1
-Posologie optimale entre 100 et 150 mg (clomipramine) ..........................................................„,.........1
•Atteinte en 5 ou 6 jours .....................................................................................................................1
- Surveillance des effets secondaires (psychiques, cardiovasculaires, anticholinergiques) ......................1
- Changer de traitement en cas d'inefficacité après un mois de traitement à doses optimales ....................1
7. Quel(s) autre(s) traitement(s) associez-vous dans ce cas ? (15)
- Psychothérapie de soutien ...............................................................................................................5
* Traitement de l'insomnie: hypnotique (STILNOX®) . ........................................................................_...5
• Traitement de l'anxiété: par benzodiazépines . . ...............................................„,._.....„,......„„............5
• Surveillance de la tolérance et de l'efficacité du traitement ...........................................................„,..NC
185
185 Cas clinique N°61: Une hémiplégie
Monsieur H., 70 ans, agriculteur à la retraite, droitier, est conduit aux urgences par sa famille pour une
hémiplégie gauche installée brutalement il y a 1 heure. Son seul antécédent notable est une hypertension
artérielle traitée par RÉNITEC®.
Examen
Hémiplégie gauche globale et proportionnelle avec signe de Babinski gauche ; absence de signes sensitifs
et d'anomalie du champ visuel ; pas de troubles phasiques ; pas de souffle cardiaque ni cervical ; bruits du
cœur réguliers.
TA=19/12, pouls =90 ; le patient pèse 80 kg pour 1 m 70.
1. Que signifie « globale et proportionnelle » ?
2. Le scanner cérébral sans injection réalisé en urgence ne révèle que deux hypodensités arrondies de
1,5 mm du noyau caudé gauche et thalamique droite. Qu'en pensez-vous ?
3. Devant une hémiplégie gauche, que ne manquerez-vous pas de rechercher à l'examen clinique ?
4. Après 5 jours d'hospitalisation, et un traitement adapté, l'évolution est très favorable, avec régression
importante du déficit moteur. Les examens complémentaires (échographie cardiaque, échodoppler des
vaisseaux du cou, holters tensionnel et électrocardiogramme) ne retrouvent qu'une HTA mal équilibrée.
Un second scanner a révélé une nouvelle hypodensité de moins de 2 mm. Où vous attendez-vous à la
trouver ?
5. Quel est l'axe principal de la prévention secondaire de ce type d'AVC ?
6. Vous revoyez monsieur H. 5 ans plus tard. L'hémiplégie a régressé mais la famille s'inquiète car il
marche à
petits pas, a des troubles de mémoire de plus en plus marqués, quelques fuites d'urine et des fausses
routes.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
7. Quel élément, que vous pouvez retrouver à l'interrogatoire, manque-t-il pour compléter le tableau ?
186
1. Que signifie « globale et proportionnelle » ? (10)
• Le déficit intéresse tout l'hémicorps . . . . ...............................................................................................5
• À une intensité égale à tous les niveaux .............................................................................................5
2 Le scanner cérébral sans injection réalisé en urgence ne révèle que deux hypodensités
arrondies de 1,5 mm du noyau caudé gauche et thalamique droite. Qu'en pensez-vous ? (15)
• Les deux hypodensités correspondent à des lacunes ........................................................................5
• Ne sont pas responsables du tableau actuel .......................................................................................3
• Renseignent sur le mécanisme possible de l'épisode actuel ................................................................3
• Absence de signes d'hémorragie ......................................................................................................3
• Mécanisme ischémique très probable ................................................................................................1
3. Devant une hémiplégie gauche, que ne manquerez-vous pas de rechercher à l'examen
clinique ? (15)
• Syndrome de l'hémisphère mineur ....................................................................................................5
• D'Anton-Babinski . . . . ..........................................................................................................................2
• Avec anosognosie . . ..........................................................................................................................2
• Anosodiaphorie (indifférence affective) ..............................................................................................2
• Hémiasomatognosie . . . . .....................................................................................................................2
• Héminégligence spatiale: visuelle et motrice ......................................................................................2
4. Après 5 jours d'hospitalisation, et un traitement adapté, l'évolution est très favorable, avec
régression importante du déficit moteur. Les examens complémentaires (échographie
cardiaque, échodoppler des vaisseaux du cou, holters tensionnel et électrocardiogramme) ne
retrouvent qu'une HTA mal équilibrée. Un second scanner a révélé une nouvelle hypodensité
de moins de 2, m. Où vous attendez-vous à la trouver ? (15)
• Lacune de la capsule interne droite ..................................................................................................15
5. Quel est l'axe principal de la prévention secondaire de ce type d'AVC ? (20)
• Contrôle de l'HTA (oubli = 0) (avec renforcement du traitement) .........................................................15
• On associe en général un anti-aggrégant plaquettaire .........................................................................5
6. Vous revoyez monsieur H. 5 ans plus tard. L'hémiplégie a régressé mais la famille s'inquiète car
il marche à petits pas, a des troubles de mémoire de plus en plus marqués, quelques fuites
d'urine et des fausses routes.
Quel diagnostic évoquez-vous ? (15)
• État lacunaire ..................................................................................................................................10
• Avec syndrome pseudobulbaire lié à une atteinte bilatérale des faisceaux géniculés .............................5 `
7. Quel élément, que vous pouvez retrouver à l'interrogatoire, manque-tel pour compléter le tableau ?
(10)
• Le rire et pleurer spasmodique ........................................................................................................10
187
187 Cas clinique N°62 Une neuropathie
Monsieur M., mauritanien de 45 ans, employé municipal en France depuis 5 ans, vient consulter pour un
déficit moteur distal du membre inférieur gauche entraînant un steppage, apparu de manière progressive
depuis un mois. En fait, il vous décrit des troubles remontant à 2 ans, ayant débuté par des paresthésies
du
bord interne de l'avant-bras droit et des deux derniers doigts de la main droite. Après quelques semaines,
les paresthésies ont laissé place à une hypoesthésie essentiellement thermoalgique du bord interne de la
main droite. En quelques mois, il a noté l'apparition d'une gène dans l'utilisation de cette main qui est
devenue moins charnue.
À l'examen clinique, on retrouve une amyotrophie de la main droite touchant l'éminence hypothénar mais
respectant la partie externe de l'éminence thénar, un déficit des interosseux, une griffe des deux derniers
doigts de la main droite ; il existe aussi un déficit du jambier antérieur gauche, une hypoesthésie
thermoalgique de la face antéro-externe de jambe gauche, une hypertrophie du plexus cervical droit. Les
ROT sont tous présents ; l'état général est conservé. Le bilan biologique usuel est normal ; la VS est à 6 à la
première heure.
1. Quelle est la topographie de l'atteinte ayant débuté il y a 2 ans ? De l'atteinte récente ? Justifiez.
2. Comment qualifiez-vous l'atteinte neurologique ? Justifiez brièvement le cadre sémiologique.
3. Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
4. Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour orienter le diagnostic ?
5. Précisez la forme clinique de la maladie en cause.
6. Quels examens complémentaires peuvent confirmer votre diagnostic ?
188
1. Quelle est la topographie de l'atteinte ayant débuté il y a 2 ans ? De l'atteinte récente ? Justifiez. (17)
• Depuis 2 ans
- nerf cubital droit : ..............................................................................................................................5
- paresthésies puis hypoesthésies dans ce territoire ............................................................................1
- déficit des interosseux .....................................................................................................................1
- amyotrophie hypothénarienne . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................1
- respect du court abducteur du I (partie externe de l'éminence thénar) .................................................1
- griffe « cubitale » ..............................................................................................................................1
• Actuellement
- atteinte du sciatique poplité externe gauche (SPE) . ...........................................................................5
- déficit des releveurs du pied et du gros orteil .....................................................................................1
- troubles sensitifs de la loge antéro-externe de jambe .........................................................................1
2 Comment qualifiez-vous l'atteinte neurologique ? Justifiez brièvement le cadre sémiologique. (20)
• Multinévrite ....................................................................................................................................10
• En effet, atteinte de plusieurs troncs nerveux .....................................................................................4
• De façon simultanée .........................................................................................................................2
- asymétrique .....................................................................................................................................2
- asynchrone .....................................................................................................................................2
3. Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)
• Lèpre (maladie de HANSEN) . ...........................................................................................................10
• Origine géographique du patient, fréquence ......................................................................................2
• Multinévrite touchant le cubital droit et le SPE G (territoires de prédilection) ..........................................2
• Troubles sensitifs .............................................................................................................................2
• Hypertrophie du plexus cervical .........................................................................................................2
• Atteinte « froide », sans signes généraux ...........................................................................................2
4. Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour orienter le diagnostic ? (15)
• Lésions cutanées à rechercher systématiquement .............................................................................3
• Dyschromiques . ...............................................................................................................................1
• Et hypo-esthésiques . .......................................................................................................................1
• Hypertrophie d'autres troncs nerveux ................................................................................................3
• Surtout radial, SPE, branche sus orbitaire du V ...................................................................................1
*Troubles trophiques de la peau et des phanères (maux perforants plantaires, dépilation de la queue des
sourcils, ongles déformés et cassants) ...............................................................................................3
• Dans les formes évoluées lésions osseuses (ostéolyse et résorption des phalanges) ...........................3
5. Précisez la forme clinique de la maladie en cause. (13)
• II s'agit d'une lèpre tuberculoïde ......................................................................................................10
• Forme la plus fréquente ....................................................................................................................1
• Signes neurologiques au premier plan ...............................................................................................1
• Absence de signes généraux, pas de syndrome inflammatoire ............................................................1
6. Quels examens complémentaires peuvent confirmer votre diagnostic ? (15)
189 • La réaction de Mitsuda

189
-elle est positive ................................................................................................................................6
•L'examen histologique (des lésions cutanées, biopsies neuromusculaires)
-infiltrations tuberculoïdes à cellules épithélioïdes avec parfois cellules géantes de Langhans autour des
éléments nerveux, sudoripares et sébacés ........................................................................................6
-L'examen bactériologique (recherche du bacille de Hansen dans un frottis de muqueuse nasale ou sur
les biopsies)
- il est négatif .....................................................................................................................................3
190
190
Cas clinique N°63: Une sciatalgie atypique
Vous voyez en consultation monsieur L., 41 ans, VRP et chasseur de gros gibier à ses heures perdues
dans la région de Compiègne. II y a 10 jours, il a commencé à se plaindre d'une douleur du membre
inférieur gauche dont la topographie lui a rappelé celle d'une sciatique L5 dont il avait souffert 2 ans plus
tôt. Ce qui l'a alarmé, c'est l'apparition de douleurs et de paresthésies à l'autre jambe 3 jours plus tard et
une difficulté pour fermer l'oeil droit. Actuellement, les douleurs des deux membres inférieurs sont très
pénibles, prédominent nettement à gauche où il existe un déficit moteur distal côté à 3+ et une aréflexie
tendineuse. Vous notez
une paralysie faciale droite périphérique. II n'y a pas de troubles sensitifs objectifs.
Vous retrouvez à l'interrogatoire, il y a 6 semaines, la notion d'un épisode fébrile avec asthénie,
contemporain d'un placard rouge sur la cuisse gauche, disparu en 3 semaines.
1. Quel diagnostic évoquez-vous et sur quels arguments ?
2. Quel élément recherchez-vous à l'interrogatoire pour confirmer votre hypothèse ?
3. Quel est l'agent infectieux incriminé ? Comment est-il transmis ?
4. Quels examens complémentaires vont vous aider à confirmer votre diagnostic ?
5. Quel traitement instaurez-vous ?
6. Quelles sont les complications neurologiques tardives de cette pathologie ?
191
1. Quel diagnostic évoquez-vous et sur quels arguments ? (20)

• Méningoradiculite . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................6
- avec polyradiculonévrite . . . . . ..............................................................................................................1
- asymétrique .....................................................................................................................................1
- douloureuse et paresthésiante . . . ......................................................................................................1
• Paralysie faciale périphérique ............................................................................................................1
• Dans le cadre d'une maladie de Lyme (neuroborréliose) ......................................................................6
• Évoquée sur les FDR : région d'endémie ...........................................................................................1
• Chasseur .........................................................................................................................................1
• Asthénie fébrile de la phase d'invasion ...............................................................................................1
• Érythéma chronicum migrans (côté le plus atteint) . .......................................................„,........„„........1
2 Quel élément recherchez-vous à l'interrogatoire pour confirmer votre hypothèse ? (15)
• Notion d'une piqûre de tique . ..........................................................................................................15::
NB : peut manquer alors que l'erythème migrans est quasi constant.
3. Quel est l'agent infectieux incriminé ? Comment est-il transmis ? (20)
• Borrelia Burgdorferi . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................10
- du groupe des spirochètes ...............................................................................................................2
-transmis par morsure de tique (ixodes ricinus) dont les hôtes réservoir sont les cervidés
ou les mulots ...................................................................................................................................5
- l'homme est un hôte accidentel .........................................................................................................3
4. Quels examens complémentaires vont vous aider à confirmer votre diagnostic ? (15)
• LCR par ponction lombaire . ...............................................................................................................5I
• Hyperprotéinorachie (jusqu'à 3g/L) ....................................................................................................1
• Pleiocytose nette (souvent plus de 100 éléments/mm3) . . . . ............................................„...„.„.„..,.„...1
• À prédominance lymphocytaire ..........................................................................................................1
• Profil oligoclonal et augmentation des IgG en rapport avec une synthèse intrathécale d'Ig .....................1
• Sérologie de Lyme (en ELISA) : Ac anti Borrelia . .............................................................................„..5
• Dans le sang et le LCR . . . . . . . . ..............................................................................................................1
5. Quel traitement instaurez-vous ? (15)
• Rocéphine IV 2 g/jour pendant 3 semaines . . . . . . ................................................................................10I'
• Ou tétracycline ou Péni G ..............................................................................................................-NCÎ
• Surveillance du traitement (efficacité, tolérance) ..........................................................„.....................2
• Prévention oculaire (de la paralysie faciale) . . . ..................................................................................„„3
6. Quelles sont les complications neurologiques tardives de cette pathologie? (15)
I
• Encéphalite, méningo-encéphalite ....................................................................................................5'
• Myélite .............................................................................................................................................5
• Rhombencéphalite . . . ........................................................................................................................5
192
192 Cas clinique N°64: Un syndrome parkinsonien
Madame S., âgée de 65 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour avis thérapeutique. Elle est
traitée depuis 2 ans pour une maladie de parkinson et n'a jamais ressenti de bénéfice des divers
traitements
essayés, même en association (PARLODEL®, MODOPAR®, REQUIP®...). La conduite du traitement et les
posologies vous paraissent, d'après les ordonnances, satisfaisantes.
Examen : ne tremble pas ; est amimique ; présente une dysarthrie qui la rend parfois incompréhensible ;
écriture presque illisible surtout en fin de page ; marche lente à pas réduits, démarrage laborieux ;
élargissement du polygone de sustentation ; rigidité plastique surtout axiale ; signe de Babinski bilatéral et
diffusion des ROT, trop vifs. Elle décrit aussi des pertes de connaissance aux changements brusques de
position.
1. Relevez et classez les éléments de l'observation définissant le syndrome parkinsonien. Comment le
qualifiez-vous ?
2. Relevez les éléments de l'observation vous faisant évoquer une autre étiologie qu'une maladie de
parkinson idiopathique.
3. Quelle est l'étape essentielle de votre examen clinique qui doit vous mettre sur la voie de l'étiologie ?
Expliquez ce que vous recherchez.
4. Quel autre signe d'atteinte végétative recherchez-vous à l'interrogatoire ? Quel examen demandez-vous
pour mieux l'explorer ?
5. Après ces différentes étapes, vous êtes sur la piste d'une étiologie précise : quel diagnostic évoquezvous
?
6. À quelle localisation lésionnelle sont typiquement rattachés les signes décrits en (3) et (4) ?
193
1. Relevez et classez les éléments de l'observation définissant le syndrome
parkinsonien.
Comment le qualifiez-vous? (12)
• Syndrome parkinsonien akinétorigide
................................................................................................5
• Définissant l'akinésie:
.......................................................................................................................1
- dysarthrie
........................................................................................................................................
1
- amimie
.........................................................................................................................................
....1
- trouble de l'initiation des mouvements
...............................................................................................1
- micrographie
....................................................................................................................................1
• Avec, pour la rigidité:
.........................................................................................................._.............1
- l'hypertonie plastique
.......................................................................................................................1
• Le tremblement manque pour compléter la triade ..........................................
...................................NC
2 Relevez les éléments de l'observation vous faisant évoquer une autre
étiologie qu'une maladie
de parkinson idiopathique. (20)
• Présence de signes cérébelleux (élargissement du polygone de sustentation)
....................................5
• Présence de signes pyramidaux (signe de BBK, ROT vifs et diffusés)
..................................................5
• Antécédents de syncopes aux changements de position (évoquant une hypo-
TA orthostatique sévère) .....5
• Résistance au traitement bien conduit .
........................................................................................... . 5
3. Quelle est l'étape essentielle de votre examen clinique qui doit vous mettre
sur la voie de
l'étiologie. Expliquez ce que vous recherchez. (20)
• Recherche d'une hypotension orthostatique
.....................................................................................5
• Évocatrice de dysautonomie . . . .
.........................................................................................................5
• Mesure de la TA couchée puis debout
...............................................................................................3
194
194 • Associée à l'auscultation cardiaque
....................................................................................................3
• Pour rechercher une invariabilité du pouls . . . .
......................................................................................3
• On peut compléter par une étude ECG (de dénervation) .
.................................................................NC
• Avec mesure des espaces RR en réponse à l'orthostatisme . . . . . .
........................................................NC
• On peut aussi utiliser la table basculante (Tilt test)
...............................................................................1
4. Quel autre signe d'atteinte végétative recherchez-vous à l'interrogatoire ?
Quel examen
demandez-vous pour mieux l'explorer ? (18)
Recherche de troubles vésico sphinctériens . . .
........................................................................_..........5
. À type de mictions impérieuses
.........................................................................................................1
. Pollakiurie . . . . . . . . . . . .
............................................................................................................................1
• Incontinence
....................................................................................................................................1
• Réalisation d'un bilan uro-dynamique
.................................................................................................5
• Avec EMG du sphincter anal et/ou uréthral
.........................................................................................5
5. Après ces différentes étapes, vous êtes sur la piste d'une étiologie précise : quel diagnostic
évoquez-vous ? (20)
• Syndrome de Shy et Drager . . ..........................................................................................................10
• Cadre plus général des atrophies multisystématisées . . ......................................................................10
6. À quelle localisation lésionnelle sont typiquement rattachés les signes décrits en (3) et (4) ? (10)
• Atteinte des formations inter-médio latérales de la moelle . ......-..........................................................10
195
195 Correction Cas clinique N°65: Une diplopie en fin de journée
Mademoiselle M., 25 ans, consulte pour une diplopie apparue il y a 4 mois. Au début, il s'agissait
d'épisodes
rares et ne durant que quelques minutes mais actuellement, la symptomatologie est quotidienne. Le
matin, la patiente est asymptomatique mais elle signale une vision double en fin de journée. Vous la voyez
en fin d'après midi ; elle se cache un ceil en vous parlant.
À l'examen, on retrouve un déficit d'adduction de l 'oeil droit et une chute partielle de la paupière droite ;
son entourage a remarqué que c'est parfois la gauche qui est plus basse. Le reste de l'examen est
parfaitement
normal ; il n'existe pas d'autres symptômes intermittents.
1. Quel diagnostic évoquez-vous sur ces éléments de l'observation ? Justifiez.
2. Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte décrite ?
3. Que recherchez-vous comme autre atteinte au niveau de la paupière, et comment ?
4. Comment sont les pupilles ? Pourquoi ?
5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous réaliser ? Quelles en sont les modalités et la
réponse
attendue ici ?
6. Quels signes avez-vous recherché à l'examen (et l'interrogatoire) ? Comment avez-vous sensibilisé votre
examen ?
196
1. Quel diagnostic évoquez-vous sur ces éléments de l'observation ? Justifiez
(25)
• Myasthénie
....................................................................................................................................10
• Oculaire
.........................................................................................................................................
..5
• Diplopie binoculaire
..........................................................................................................................2
• Ptosis .
.........................................................................................................................................
....2
• À bascule
.........................................................................................................................................
1
• Variabilité dans la journée
..................................................................................................................2
• Et d'un jour à l'autre
...........................................................................................................................1
• Augmentation à la fatigue
..................................................................................................................2
• Pas de signes extra-oculaires retrouvés
...........................................................................................NC
2 Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte décrite ? (10)
• Droit interne droit (déficit d'adduction)
................................................................................................5
• Releveur de la paupière droite
...........................................................................................................5
3. Que recherchez-vous comme autre atteinte au niveau de la paupière, et
comment ? (10)
• Atteinte de l'orbiculaire des paupières
................................................................................................5
• Déficit de l'occlusion des yeux
...........................................................................................................2
• Total
.........................................................................................................................................
.......1
• Ou partiel
.........................................................................................................................................
1
• À rechercher contre résistance
..........................................................................................................1
197
197 4. Comment sont les pupilles ? Pourquoi ? (20)
• Les pupilles sont normales
................................................................................................................5
• La musculature intrinsèque de l 'ceil n'est pas touchée
.......................................................................10
• C'est une maladie de la jonction neuromusculaire . . . . . . . . . . . . .
..................................................................5
5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous réaliser ? Quelles en
sont les modalités et la
réponse attendue ici ? (20)
• Test au tensilon
..............................................................................................................................10
• Injection lente, IV
..............................................................................................................................1
•De2mg
.........................................................................................................................................
..1
• Jusqu'à 8 mg si absence d'amélioration
..............................................................................................1
• La réponse attendue est une régression
............................................................................................1
• Rapide
.........................................................................................................................................
....1
• Transitoire
........................................................................................................................................
1
• Du ptosis . . . .
......................................................................................................................................1
• De la diplopie
....................................................................................................................................1
• Surveillance clinique attentive
...........................................................................................................1
• Injection d'1/4 d'ampoule d'atropine SC (contre les effets muscariniques) . . . .
........................................1
6. Quels signes avez-vous recherché à l'examen (et l'interrogatoire) ? Comment avez-vous

sensibilisé votre examen ? (15)
• Trouble de la phonation ....................................................................................................................1
• Trouble de la mastication ...................................................................................................................1
• Dysphagie, fausses routes ................................................................................................................1
• Déficit musculaire ..............................................................................................................................1
• Des muscles du cou ..........................................................................................................................1
198
198
• Surtout les extenseurs ......................................................................................................................1
Et des membres ...............................................................................................................................1
Surtout au niveau des racines ............................................................................................................1
-Atteinte de la musculature faciale .......................................................................................................1
Atteinte de la langue (formes tardives) ................................................................................................1
• On sensibilise l'examen par la fatigue .................................................................................................2
Bras en antéropulsion prolongée, épreuve de mingazzini, flexion de nuque contre résistance ..............1
On recherche des signes évocateurs d'une pathologie auto-immune ................................................... 1
- On recherche aussi des signes évocateurs d'une pathologie thyroïdienne ..........................................1
199
199
Cas clinique N°66: Une myasthénie
Monsieur T., homme de 55 ans sans antécédent notable en dehors d'un tabagisme à 40 paquets-années,
vous est adressé pour bilan d'une probable myasthénie. II présente depuis plusieurs mois une asthénie
particulièrement intense en fin de journée et il a du mal à monter ses 5 étages. II se plaint d'une difficulté
à mastiquer et a noté, à plusieurs reprises, une diplopie transitoire en regardant le journal de 20 heures.
Examen : voix nasonnée ; oculomotricité normale mais ptosis de la paupière gauche ; déficit de la
musculature cervicale (ne peut fléchir la nuque contre résistance). Après sensibilisation par l'effort, la
marche
devient dandinante. Les ROT sont normaux ; pas de troubles sensitifs ; TA = 14/8 ; auscultation
cardiopulmonaire normale.
1. Relevez les éléments de l'observation qui font évoquer le diagnostic de myasthénie.
2. Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont vous aider à confirmer ce diagnostic ?
Qu'en attendez-vous ?
3. Un des examens réalisés vous révèle une pathologie tumorale fréquemment associée à cette maladie.
De
quoi s'agit-il ?
4. Quelle va être votre attitude par rapport à cette tumeur ?
5. Donnez les principes du traitement médical de première intention d'une myasthénie (sans les
posologies).
6. En cas d'échec de ce traitement, quelles alternatives avez-vous ? (citez les médicaments sans la stratégie
d'utilisation).
7. Si vous aviez découvert dans le bilan complémentaire un cancer bronchique anaplasique à petites
cellules chez ce patient tabagique, quelle pathologie auriez-vous évoquée ? Quel(s) examen(s) vous
aurait(ent) permis d'en faire le diagnostic ?
200
1. Relevez les éléments de l'observation qui font évoquer le diagnostic de myasthénie. (10)
• Asthénie ..........................................................................................................................................1
• Notion de fatigabilité .........................................................................................................................1
* Apparition de signes à l'effort .............................................................................................................1
• Épisodes de diplopie transitoire .........................................................................................................1
• Variabilité dans la journée (plus de signes le soir) ................................................................................1
• Ptosis gauche ..................................................................................................................................1
• Déficit des muscles extenseurs du cou ..............................................................................................1
• Marche dandinante ...........................................................................................................................1
• Correspondant à une atteinte des racines des membres inférieurs .......................................................1
• Pas de signes sensitifs ; ROT normaux: signes négatifs .....................................................................1
2 Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont vous aider à confirmer ce
diagnostic ? Qu'en attendez-vous ? (25)
• EMG ................................................................................................................................................5
• Recherche d'un bloc neuromusculaire . . . . . . . ........................................................................................1
• Décrément de l'amplitude des potentiels d'action ...............................................................................1
• Sous stimulations répétitives .............................................................................................................1
• Rx de thorax et scanner thoracique ....................................................................................................5
• Dépistage d'une anomalie thymique ..................................................................................................1
• D'une néoplasie pulmonaire ..............................................................................................................1
• Ac anti récepteurs de l'acétylcholine . . . . . .............................................................................................5
- spécifiques ......................................................................................................................................1
- peuvent manquer ............................................................................................................................1
- surveillance évolutive sous traitement ...............................................................................................1
• Ac anti muscle strié ...........................................................................................................................1
- dont la positivité est en faveur d'un thymome . ....................................................................................1
3. Un des examens réalisés vous révèle une pathologie tumorale fréquemment associée à cette
maladie. De quoi s'agit-il ? (10)
• Le scanner thoracique a révélé
- un thymome . . . ...............................................................................................................................10
4. Quelle va être votre attitude par rapport à cette tumeur ? (10)
• Thymectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................................3
• Dans un centre spécialisé ..................................................................................................................1
• Et radiothérapie ................................................................................................................................2
• Si thymome invasif ............................................................................................................................1
• Le traitement anticholinestérasique s'impose (avant la thymectomie) . . . . . . . . ............................................3
5. Donnez les principes du traitement médical de première intention d'une myasthénie (sans les
posologies). (15)
• Éducation du patient, port d'une carte ................................................................................................2
201 • Utilisation d'un anticholinestérasique per os .......................................................................................4

201
• MESTINON®ou MYTÉLASE® ............................................................................................................1
• À prendre à jeûn (en dehors des repas) ..............................................................................................1
• À doses fractionnées ........................................................................................................................1
• Débuter à doses faibles, en augmentant progressivement ..................................................................1
52
- Surveillance des effets secondaires (muscariniques, nicotiniques) ........................... ,.......................... 1
• Liste des médicaments dangereux ....................................................................................................4
6. En cas d'échec de ce traitement, quelles alternatives avez-vous ? (citez les médicaments sans
la stratégie d'utilisation). (10)
- Corticothérapie (prednisone) (1 mg/kg/jour initialement) ......................................................................3
• Immunosuppresseurs: Azathioprine (Imurel).......................................................................................3
• Échanges plasmatiques ....................................................................................................................2
-Immunoglobulines (0,4 g/kg/jour ; 5 jours) ..........................................................................................2
7. Si vous aviez découvert dans le bilan complémentaire un cancer bronchique anaplasique à
petites cellules chez ce patient tabagique, quelle pathologie auriez-vous évoquée ? Quel(s)
examen(s) vous aurait(ent) permis d'en faire le diagnostic ? (20)
• Syndrome de Lambert-Eaton ............................................................................................................5
• Paranéoplasique ..............................................................................................................................5
• L'EMG, essentiel au diagnostic ..........................................................................................................5
• Montre un décrément comme pour la myasthénie ...........................................................„,.................1
, Une potentialisation . .........................................................................................................................1
• Une facilitation des réponses .............................................................................................................1
• Ac anticanaux calciques: inconstants .................................................................................................2
202
202 Cas clinique N°67 Un trouble de la marche et une névralgie
Monsieur F., âgé de 65 ans, est conduit à votre consultation par sa femme. Elle trouve en effet que depuis
quelques mois, 6 peut-être, son époux marche mal, a les jambes raides et trébuche la nuit lorsqu'il se lève
dans le noir. Le patient, ancien ouvrier du bâtiment et peu enclin à se plaindre, n'a aucun antécédent
notable en dehors de torticolis fréquents depuis l'âge de 30 ans, et un épisode très douloureux du bras
droit pendant 6 semaines il y a un an : la douleur débutait au niveau de l'omoplate, irradiait à la face
postérieure du bras et de l'avant-bras, vers le majeur ; on lui avait parlé de « névralgie ».
Examen : marche ataxospasmodique ; syndrome tétrapyramidal ; abolition de la sensibilité vibratoire aux
membres inférieurs avec de grosses perturbations au sens de position du gros orteil ; abolition du réflexe
tricipital droit.
1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez ? Sur quels arguments ?
2. Quel tableau réalise l'atteinte décrite ?
3. Quelle topographie radiculaire présentait l'atteinte étiquetée « névralgie » ?
4. Quels examens d'imagerie allez-vous demander ? Qu'en attendez-vous ?
5. Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique ?
4. Quels examens d'imagerie allez-vous demander ? Qu'en attendez-vous ? (35)
203
203 1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez ? Sur quels arguments ?
(20)
• Myélopathie cervicarthrosique .
........................................................................................................10
• Signes d'atteinte médullaire cervicale
.................................................................................................2
• Avec atteinte pyramidale des 4 membres
............................................................................................1
• Troubles sensitifs profonds
...............................................................................................................1
• Homme (prédominance masculine)
....................................................................................................2
• De 65 ans (début à l'âge mûr)
.............................................................................................................2
• Antécédents de névralgie cervicobrachiale (très évocateur mais peut
manquer) ...................................2
• Séquelle d'atteinte radiculaire avec abolition d'un ROT
.....................................................................NC
• Douleurs cervicales depuis 30 ans
..................................................................................................NC
2 Quel tableau réalise l'atteinte décrite ? (15)
• Sclérose combinée de la moelle
......................................................................................................15
3. Quelle topographie radiculaire présentait l'atteinte étiquetée « névralgie » ?
(10)
-Topographie radiculaire C7
..............................................................................................................10
• Radiographies standards du rachis cervical .........................................................................................5

- profil, face et 3/4 ..............................................................................................................................1
- en position indifférente ....................................................................................................................1
- et clichés dynamiques ......................................................................................................................1
- approximation de la taille du canal rachidien ........................................................................................1
- étude des corps vertébraux, des disques, uncus et articulaires postérieures .......................................1
- dégénérescence arthrosique ...........................................................................................................1
- ostéophytes ....................................................................................................................................1
- spondylolisthésis, rétrolisthésis . . . .....................................................................................................1
• IRM cervicale ..................................................................................................................................10
- seul examen à pouvoir déceler des signes de souffrance médullaire ...................................................5
• Scanner cervical ...............................................................................................................................5
- bonne mesure du canal rachidien ......................................................................................................1
- représentations des formations ostéophytiques (reconstructions tridimensionnelles) ..........................1
5. Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique ? (20)
204 • Traitement médical à entreprendre précocement ................................................................................5

204
• Immobilisation (minerve) ....................................................................................................................1
• Rééducation douce des muscles du cou (souvent atrophiés) ..............................................................1
• AINS . ...............................................................................................................................................1
• Antalgiques et myorelaxants (épisodes douloureux) ...........................................................................1
• Suppression des activités de force ....................................................................................................1
• Traitement chirurgical: laminectomie, ou abord antérieur .....................................................................5
• Surveillance ......................................................................................................................................5
205
205
Correction Cas clinique N°68: Une ophtalmoplégie internucléaire
Mademoiselle S., jeune femme de 25 ans, vous est adressée par son ophtalmologiste pour une diplopie
apparue il y a une semaine. Elle a remarqué initialement l'existence d'un flou visuel dans le regard vers la
droite puis, en quelques jours, la symptomatologie s'est précisée et elle décrit parfaitement une vision
dédoublée horizontalement lorsqu'elle regarde à droite. Elle n'a aucun antécédent médical ou chirurgical
en
dehors d'une « spasmophilie », diagnostic porté devant l'existence depuis 2 ans d'épisodes régressifs
d'engourdissements des membres inférieurs avec impression de décharge électrique à la flexion du cou ;
elle prend d'ailleurs régulièrement du magnésium.
1. L'examen clinique vous révèle une ophtalmoplégie internucléaire unilatérale gauche. Décrivez les
données de votre examen de la motricité oculaire.
2. À quelle atteinte anatomique correspond l'OIN gauche ?
3. Quel est le premier diagnostic étiologique que vous évoquez ? Justifiez.
4. Quelles sont les autres étiologies des OIN ?
5. Comment interprétez-vous les signes sensitifs survenus par épisodes ?
6. Quels examens complémentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan étiologique ? Citez les sans
développer.
7. Quel traitement proposez-vous dans l'immédiat ?
206
1. L'examen clinique vous révèle une ophtalmoplégie internucléaire unilatérale gauche. Décrivez
les données de votre examen de la motricité oculaire. (15)
• Parésie de l'adduction de l'ceil gauche dans le regard latéral droit .........................................................5
• L'abduction de l'ceil droit est possible avec typiquement un nystagmus monoculaire droit dans
la divergence (ou binoculaire à prédominance droite) ..........................................................................5
* Conservation de la convergence .......................................................................................................5
NB : le côté de l'OIN est celui de la parésie du III dans la latéralité.
2 À quelle atteinte anatomique correspond l'OIN gauche ? (15)
• Lésion du faisceau longitudinal médian (bandelette longitudinale postérieure) ...................................10
• Unissant le VI droit au III gauche .........................................................................................................5
3. Quel est le premier diagnostic étiologique que vous évoquez ? Justifiez (15)
• Sclérose en plaques .......................................................................................................................10
• Femme jeune ...................................................................................................................................1
• Fréquence de cette maladie ..............................................................................................................1
• Fréquence de cette étiologie dans les causes d'OIN (95 % chez les moins de 40 ans) ..........................1
• Manifestations sensitives régressives antérieures évoquant une dissémination dans le temps et
l'espace....2
4. Quelles sont les autres étiologies des OIN ? (10)
• On rappelle que la SEP est de loin la plus fréquente .........................................................................NC
• Lésion vasculaire du tronc cérébral (à évoquer surtout chez le sujet âgé) ..............................................3
• Lésion tumorale du tronc cérébral ......................................................................................................3
• Encéphalite du tronc cérébral (Listériose) . ..........................................................................................2
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke .................................................................................................2
5. Comment interprétez-vous les signes sensitifs survenus par épisodes ? (15)
• Signe de Lhermitte .........................................................................................................................10
• Traduisant une atteinte cordonnale postérieure de la moelle ...............................................................5
6. Quels examens complémentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan étiologique ? Citez les
sans développer. (15)• IRM encéphalique ...................................................................................................5
• Ponction lombaire avec recherche de bandes oligoclonales et d'une synthèse intrathécale d'Ig ............5
• Potentiels évoqués visuels, auditifs, somesthésiques . . ......................................................................3
• Bilan immunologique (FAN, Ac anticardiololipine, Ac anti DNA, cryoglobuline, VS...)
et sérologies (Lyme, VIH, HTLV...) . . ...................................................................................................2
7. Quel traitement proposez-vous dans l'immédiat ? (15)
• Bolus de méthylprednisolone (SOLU-MÉDROL®) IV (dose totale de 3 à 4 g délivrée en 3 à 5 jours) ........5
• Relais bref par corticothérapie orale (15 jours) usuel mais non systématique .........................................5
• Surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement....................................................................2
• Traitements adjuvants de la corticothérapie (apport potassique, pansement gastrique,
vitamine D, calcium) ...........................................................................................................................3
NB : pas de corticothérapie orale de première intention.
207
207 Cas clinique N°69: Une sclérose en plaques
Vous suivez depuis un an monsieur A., âgé de 30 ans, pour une sclérose en plaques. II a en effet présenté
au moment de sa première consultation une névrite optique rétrobulbaire (NORB) de l'oeil gauche avec
récupération d'une acuité visuelle normale en 2 semaines, puis, 4 mois plus tard, une monoparésie du
membre inférieur gauche également régressive (en 4 semaines), et enfin, il y a 3 semaines une NORB de
l' mil droit ayant depuis récupéré. II a bénéficié à chaque poussée, d'un traitement par bolus de
Solumédrol
I V.
1. A quelle atteinte anatomique correspond la NORB ?
2. Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d'une NORB dans la SEP ?
3. Monsieur A. se plaint depuis son premier épisode de baisses d'acuité visuelle transitoires lors des
efforts
physiques soutenus. De quoi s'agit-il ?
4. Quelle forme clinique de la maladie présente le patient ?
5. Quelles sont les autres formes évolutives de la SEP ?
6. Quel traitement de fond pouvez-vous proposer à monsieur A. compte-tenu de sa forme évolutive ?
Quels
en sont les effets indésirables ?
7. Un an plus tard, monsieur A. a présenté de nouvelles poussées motrices sans récupération
satisfaisante.
Sa maladie est devenue progressive sur un mode particulièrement actif. Quelle est votre attitude vis à vis
du traitement instauré en (6) ?
Quel nouveau traitement pouvez-vous lui proposer ?
208
1. À quelle atteinte anatomique correspond la NORB ? (10)
• C'est une atteinte du nerf optique ....................................................................................................10
2 Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d'une NORB dans la SEP ? (20)
• La NORB est généralement unilatérale ...............................................................................................2
• De survenue rapide (en quelques heures ou quelques jours) ..............................................................2
• Douloureuse (la baisse d'acuité visuelle est précédée ou accompagnée de douleurs oculaires
ipsilatérales, majorées par la mobilisation du globe) .............................................................................2
• Chute de l'acuité visuelle (d'intensité variable) ....................................................................................2
• Scotome central ou caeco-central ......................................................................................................2
• Fond d'ceil normal ou discret cedème papillaire ....................................................................................2
• Altération du réflexe photomoteur (signe de Marcus Gunn) . ................................................................2
• Anomalie de la vision des couleurs (dyschromatopsie axe vert rouge) ..................................................2
• Récupération en 15 jours à deux mois (80 % de récupération totale) ....................................................2
• Parfois la NORB est latente (intérêt des PEV) . . ...................................................................................2
3. Monsieur A. se plaint depuis son premier épisode de baisses d'acuité visuelle transitoires lors
des efforts physiques soutenus. De quoi s'agit-il ? (10)
• Phénomène d'Uhthoff (séquelle fréquente des NORB) . ...................................................................1 0
4. Quelle forme clinique de la maladie présente le patient ? (15)
• Forme rémittente ............................................................................................................................10
• Évolution par poussées nettement i ndividualisables . . .........................................................................5
5. Quelles sont les autres formes évolutives de la SEP ? (15)
• Formes progressives continues .........................................................................................................3
- évolution du handicap sans poussées individualisables (des fluctuations et des phases de plateau
peuvent s'observer) .........................................................................................................................1
• Formes secondairement progressives ...............................................................................................3
- après une phase rémittente initiale . . ..............................................................................................,...1
- progression sans ou avec poussées du handicap (avec rémissions minimes et plateaux) ......................1
• Formes progressives rémittentes .......................................................................................................3
- maladie progressive dès le début ......................................................................................................1
- avec poussées nettes suivies ou non de récupérations ......................................................................1
- et progression continue entre 2 poussées ........................................................................................1
NB : le terme de forme rémittente progressive a été récemment abandonné. La correction de cette
question fait référence à une conférence de consensus récente.
6. Quel traitement de fond pouvez vous proposer à Monsieur A. compte-tenu de sa forme
évolutive ? Quels en sont les effets indésirables ? (20)
• Traitement immunomodulateur par interféron S ...................................................................................5
• Interféron f3-1 b (BÉTAFÉRON®) ........................................................................................................2
• En injections sous cutanées tous les deux jours .................................................................................2
• Ou interféron S-1 a (AVONEX®) ..........................................................................................................2
• En injections intramusculaires hebdomadaires ....................................................................................2
209 Syndrome pseudo-grippal .................................................................................................................2

209
Asthénie ..........................................................................................................................................1
Réactions locales aux points d'injection ..............................................................................................2
-Syndromes dépressifs induits ...........................................................................................................1
• Apparition d'anticorps sériques neutralisants ......................................................................................1
7. Un an plus tard, monsieur A. a présenté de nouvelles poussées motrices sans récupération
satisfaisante. Sa maladie est devemie progressive sur un mode particulièrement actif. Quelle
est votre attitude vis à vis du traitement instauré en (6) ?
Quel nouveau traitement pouvez-vous lui proposer ? (10)
Arrêt de l'interféron 13 ........................................................................................................................3
- On peut proposer un traitement par mitoxantrone (actuellement proposé dans les formes « agressives »)
3
• En bolus mensuels pendant 6 mois ...................................................................................................1
- Associée à la méthylprednisolone . . . . ..................................................................................................1
Surveillance hématologique stricte (neutropénies sévères) .................................................................1
Et surveillance cardiaque (échographie cardiaque avant traitement et après 6 mois de traitement) ..........1
210
210
Cas clinique N°70: Un traumatisme crânien

Monsieur A., 23 ans, est conduit aux urgences par les pompiers après avoir été victime d'un accident de la
voie publique. II s'agit d'un cycliste renversé par un véhicule léger. II présente un traumatisme crânien
isolé ;
les secouristes vous apprennent qu'il y a eu une perte de connaissance initiale de 2 mn. L'examen clinique
réalisé à l'arrivée, révèle une discrète obnubilation, l'absence de signe neurologique focal, une rhinorrhée
rosée unilatérale gauche, un hématome en lunettes, une plaie de l'arcade sourcilière droite, l'absence de
signes de fracture du massif facial.
1. Quel score utilisez-vous pour évaluer la vigilance ? En quelles données se décompose-t-il ? (citez les
rubriques).
2. Quels examens complémentaires demandez-vous d'effectuer au radiologue de garde ?
3. Quel diagnostic lésionnel évoquez-vous avant les résultats radiologiques ?
4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premières heures ?
5.48 heures plus tard, l'état neurologique est stable, l'écoulement nasal est devenu clair. Quelle conduite
devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport à cet écoulement ?
6. Comment vérifiez-vous que l'écoulement est tari ? S'il persiste à 10 ou 15 jours, quelle est votre attitude
?
7. Quelle complication, même tardive, redoutez-vous ?
• Surveillance de la température ...........................................................................................................3
5.48 heures plus tard, l'état neurologique est stable, l'écoulement nasal est devenu clair. Quelle
conduite devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport à cet écoulement ? (15)
• Surveillance de l'abondance de l'écoulement (sous restriction hydrique) ..............................................5 I
• Éventuellement, Diamox s'il persiste ..................................................................................................5
• Poursuite des antibiotiques tant que dure l'écoulement ......................................................................5 1
6. Comment vérifiez-vous que l'écoulement est tari ? S'il persiste à 10 ou 15 jours, quelle est votre
attitude ? (15)
• On recherche l'écoulement en position genu pectorale avec épreuves qui augmentent la pression
du LCR . . ..........................................................................................................................................5
• Si l'écoulement persiste, on recherche la brèche par des explorations complémentaires (TDM en
coupes fines sur la base du crâne) .....................................................................................................5
• Si les explorations confirment la brèche : chirurgie : exploration et plastie de l'étage antérieur ................5
7. Quelle complication, même tardive, redoutez-vous ? (10)
• Méningite (surtout à pneumocoque) à évoquer systématiquement chez un patient aux antécédents de
TC sans traitement de la brèche ostéoméningée . . . . . . . . . . . . . .................................................................10
211
1. Quel score utilisez-vous pour évaluer la vigilance ? En quelles données se décompose-t-il ?
(citez les rubriques). (10)
• On utilise le score de Glasgow ...........................................................................................................5 E
• Se décompose en trois données
- oculaire ...........................................................................................................................................1
- verbale ............................................................................................................................................1
- motrice ............................................................................................................................................1
- la somme des trois rubriques donne le score final (min = 3 ; max =15) ..................................................2
2. Quels examens complémentaires demandez-vous d'effectuer au radiologue de garde ? (15) a\
• Radiographies standard du rachis cervical (F+P) ..................................................................................5 m
• Radiographies du crâne F+P, Hirtz, Worms, Blondeau . . . ......................................................................5
• Scanner cérébral sans injection .........................................................................................................5
3. Quel diagnostic lésionnel évoquez-vous avant les résultats radiologiques ? (15) 1.
• Fracture de la base du crâne ..............................................................................................................5
• Touchant un des sinus de la face .......................................................................................................5
• Avec rhinorrhée due à une brèche ostéo-méningée ...........................................................................5
4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premières heures ?
4.(
(20)
• Suture de la plaie de l'arcade
.............................................................................................................2
i
• Prophylaxie antitétanique
..................................................................................................................2 5. E
5
• Hospitalisation en milieu spécialisé, repos au lit ...................................................................................3
• Antibiothérapie prophylactique (spectre large, AUGMENTIN® par exemple) ..........................................3 6. C
• Restriction hydrique modérée ...........................................................................................................2 u
• Prélèvement d'un bilan préopératoire (avec 1 re détermination du groupe) ............................................2 I a
• Surveillance rapprochée de la conscience et de l'examen neurologique ..............................................3
212
212
Cas clinique N°71: Une femme saoûle sans avoir rien bu
Mademoiselle S., 25 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant pour des troubles de
l' équilibre évoluant depuis 3 jours.
Elle n'a pas d'antécédents familiaux particuliers. Elle n'a, quant à elle, pas eu de problème de santé à
l' exception d'une « baisse de la vision de 1' œil droit » il y a 5 ans qui a régressé sans traitement et pour
lequel elle n'a eu aucun suivi médical.
L'épisode actuel a débuté il y a 3 jours. Alors qu'elle n'avait rien bu la veille, elle s'est réveillée comme
« saoûle » se tenant aux murs pour ne pas perdre l'équilibre. Elle se plaint de ses gestes qui manquent de
précision et depuis hier, elle tremble lorsqu'elle veut saisir un objet.
Cliniquement, elle est en bon état général, apyrétique, TA = 110/70 mmHg, FC = 80/mn.
La marche est difficile, avec un élargissement du polygone de sustentation. La station debout est instable
avec une danse des tendons, non aggravée par l'occlusion des yeux. Les mouvements alternatifs des
mains sont mal réalisés, le suivi oculaire se fait en saccades, et un tremblement d'intention prédomine à
droite.
Les réflexes ostéotendineux sont vifs aux 4 membres avec un signe de Babinski bilatéral.
Le reste de l'examen neurologique et extra-neurologique est sans particularité.
1. Faites une analyse sémiologique des troubles présentés depuis trois jours par cette patiente.
2. Ce tableau clinique est dominé par un syndrome dont certains éléments sémiologiques font défaut.
Lesquels ?
3. Quelles sont les principales causes à évoquer devant ce syndrome chez l'adulte ?
4. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable
5. Dans l'énoncé, quels arguments épidémiologiques plaident en faveur du diagnostic ?
6. Quelle est la cause la plus probable de son trouble visuel 5 ans auparavant ? Quelles caractéristiques,
utiles au diagnostic, recherchez-vous à l'interrogatoire ? Quel(s) stigmate(s) pouvez-vous retrouver 5 ans
après ?
213
1. Faites une analyse sémiologique des troubles présentés par cette patiente. (25)
• Syndrome cérébelleux aigu statique et cinétique ................................................................................5
• Statique
- élargissement du polygone de sustentation .......................................................................................2
- démarche pseudo-ébrieuse ..............................................................................................................2
- danse des tendons...........................................................................................................................2
-absence d'aggravation des signes à l'occlusion des yeux....................................................................2
• Cinétique
- adiadococinésie (exécution des mouvements alternatifs) ...................................................................2
- dysmétrie oculaire ............................................................................................................................2
- probable dysmétrie +/- hypermétrie (gestes imprécis) .........................................................................2
• Tremblement d'action asymétrique prédominant à droite .....................................................................3
• Syndrome tétrapyramidal (oubli = 0) ....................................................................................................3
2 Ce tableau clinique est dominé par un syndrome dont certains éléments sémiologiques font
défaut. Lesquels ? (20)
• Syndrome cérébelleux cinétique
- asynergie (trouble de l'association des mouvements élémentaires) .....................................................4
- dyschronométrie (retard à l'initiation et à l'arrêt du mouvement) ............................................................4
- dysarthrie (voix lente, scandée, explosive) .........................................................................................4
- écriture maladroite (lettres inégales et irrégulières) .............................................................................4
*Troubles du tonus (hypotonie lors des mouvements passifs...) ...........................................................4
3. Quelles sont les principales causes à évoquer devant ce syndrome chez l'adulte ? (20)
• AVC : . ...............................................................................................................................................2
- accident ischémique du territoire vertébro-basilaire ............................................................................1
- hématome du cervelet ......................................................................................................................1
- lacune cérébrale ...............................................................................................................................1
• Encéphalite d'origine infectieuse: .....................................................................................................2
-abcès du cervelet ou du tronc cérébral au cours d'une méningite infectieuse (tuberculose ou listéria
en particulier) ...................................................................................................................................1
- cérébellite virale (varicelle surtout) .....................................................................................................1
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke .................................................................................................2
• Tumeur de la fosse postérieure d'évolution rapide ..............................................................................2
• Poussée de SEP ..............................................................................................................................2
• Intoxication aiguë :.............................................................................................................................2
- ivresse alcoolique ............................................................................................................................1
- médicaments ...................................................................................................................................1
- intoxications professionnelles ...........................................................................................................1
4. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ? (5)
• Poussée de sclérose en plaques .......................................................................................................5
5. Dans l'énoncé, quels arguments épidémiologiques plaident en faveur du diagnostic ? (5)
214 • Début entre 20 et 40 ans ...................................................................................................................2

214
• Femme ............................................................................................................................................2
• Région tempérée .............................................................................................................................1
6. Quelle est la cause la plus probable de son trouble visuel 5 ans auparavant ? Quelles
caractéristiques, utiles au diagnostic, recherchez-vous à l'interrogatoire ? Quel(s) stigmate(s)
pouvez-vous retrouver 5 ans après ? (25)
• Névrite optique rétro-bulbaire unilatérale droite :..................................................................................5
-caractère unilatéral ...........................................................................................................................2
-douleurs orbitaires et périorbitaires augmentant à la mobilisation du globe oculaire ...............................2
-baisse rapide (de quelques heures à quelques jours) et importante de l'acuité visuelle .........................2
-trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie d'axe rouge-vert) ..................................................2
• Régression en quelques semaines: ...................................................................................................2
-baisse de l'acuité visuelle séquellaire . . ...............................................................................................2
-scotome (souvent central) au champ visuel ........................................................................................3
-pâleur papillaire au fond d'ceil (atrophie optique séquellaire) . . ..............................................................3
-perturbation des potentiels évoqués visuels ......................................................................................2
215
215 Correction Cas clinique N°72: Un homme âgé a la « tremblote »
Monsieur T., 65 ans, vient vous consulter pour un tremblement des membres supérieurs évoluant
progressivement depuis 6 mois. Initialement minime et peu invalidant (surtout lorsqu'il était nerveux), il le
gêne car il est maintenant permanent, bilatéral et survient même au repos.
Monsieur T. est diabétique depuis 10 ans, traité par DIAMICRON® et prend, depuis 1 mois, de
l'ANAFRANILe (60 mg le soir) pour une dépression réactionnelle à la mort de sa femme.
Cliniquement, vous retrouvez un tremblement d'attitude et de repos des deux membres supérieurs,
asymétrique, prédominant aux extrémités et à droite. Lors de l'épreuve de calcul mental, vous constatez
une majoration du tremblement des membres supérieurs et l'apparition d'un dodelinement de la tête. Les
réflexes ostéotendineux achilléens sont abolis.
Le reste de l'examen est sans particularité.
1. Quelles sont les données de l'énoncé compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel qu'avec un
tremblement parkinsonnien ?
2. Donner les caractéristiques sémiologiques du tremblement parkinsonnien.
3. Quels arguments plaident ici en faveur d'un tremblement essentiel ?
4. Quels autres arguments auraient conforté votre diagnostic ?
5. Donner les autres étiologies potentielles en vous limitant aux données de l'énoncé.
6. Son médecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez-vous ?
216
1. Quelles sont les données de l'énoncé compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel
qu'avec un tremblement parkinsonnien ? (20)
• Début et évolution progressive ..........................................................................................................4
• Type de tremblement: attitude et repos .............................................................................................4
• Prédominance aux membres supérieurs et aux extrémités ..................................................................4
• Caractère asymétrique avec bilatéralisation secondaire ........................................................................4
• Majoration lors du stress et de l'épreuve de calcul mental .....................................................................4
2 Donnez les caractéristiques sémiologiques du tremblement parkinsonnien. (20)
• Tremblement de repos, parfois d'attitude (oubli = 0).............................................................................3
• Régulier, lent à 4-7 cycles/s ...............................................................................................................3
• Prédominant aux membres supérieurs et aux extrémités (émiettement...) ............................................2
• Souvent asymétrique au début de l'évolution......................................................................................2
• Respecte la tête mais peut toucher les lèvres, la langue ou le menton ..................................................2
• Disparaît lors du mouvement volontaire et du sommeil .........................................................................2
• Aggravé par le stress et lors de la réalisation d'un mouvement par le membre controlatéral .....................2
• Associé le plus souvent aux autres éléments de la triade parkinsonienne (akinésie, rigidité) ..................2
• Sensible aux anti-cholinergiques. ......................................................................................................2
3. Quels arguments plaident, ici, en faveur d'un tremblement essentiel ? (10)
• Tremblement d'attitude ayant précédé le tremblement de repos ..........................................................2
• Atteinte du segment céphalique (dodelinement).................................................................................4
• Examen neurologique par ailleurs normal (en particulier, pas de signe parkiysonnien associé) (oubli = 0)
......4
Remarque : l'abolition des ROT des membres inférieurs ne plaide pas plus pour l'une ou l'autre étiologie
(cf question 5).
4. Quels autres arguments auraient conforté votre diagnostic ? (20)
• Antécédents familiaux de tremblement essentiel ................................................................................4
• Fréquence rapide du tremblement à 8-12 cycles/s ......................................................-.......................4
• Manceuvre du serment et le signe de bretteur positifs ..........................................................................2
• Présence d'un tremblement orthostatique associé aux membres inférieurs ..........................................3
• Amélioration lors du mouvement volontaire et de la prise d'alcool .........................................................4
• Voix chevrotante ..............................................................................................................................3
5. Donnez les autres étiologies potentielles en vous limitant aux données de l'énoncé. (15)
• Tremblement iatrogène à la prise d'un antidépresseur tricyclique (ANAFRANIL®)................................... 5
• Tremblement sur polyradiculonévrite chronique secondaire au diabète (abolition des ROT) ...................5
• Tremblement psychogène ................................................................................................................5
6. Son médecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez.
vous ? (15)
• Les R-bloquants sont un bon traitement du tremblement essentiel .......................................................5
• Mais ils sont ici contre-indiqués chez ce patient diabétique (masque les signes lors de l'hypoglycémie)..10
Remarque: propranolol (AVLOCARDYL®). On peut proposer du RIVOTRIL®.
217
217 Cas clinique N°73: Un bûcheron a la « gueule de travers »
Monsieur L., 45 ans, bûcheron, vous est adressé par son médecin traitant pour une paralysie faciale droite
survenue le matin même. L'interrogatoire ne retrouve aucun facteur déclenchant particulier.
II n'a jamais été malade. Depuis 2 à 3 semaines, il reconnaît qu'il se sent fatigué, fébrile et dimanche
dernier, il
n'a pas eu le courage d'aller à la chasse. II se sentait tout « courbatu » avec des douleurs articulaires et
musculaires « un peu comme si j'avais la grippe ».
Cliniquement, c'est un solide gaillard de 90 kg pour 1,85 m. La TA est à 140/80 mmHg, la FC à 50/mn, la
température à 37,9°C.
II persiste quelques céphalées modérées sans syndrome méningé clinique. Vous confirmez l'existence
d'une paralysie faciale droite périphérique isolée. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.
1. Quels arguments vous permettent de différencier une paralysie faciale périphérique d'une paralysie
faciale centrale ? Détailler la sémiologie clinique de l'atteinte périphérique du nerf facial.
2. Vous constatez une diminution du réflexe cornéen. Pensez-vous, dans ce contexte, qu'il faille en
conclure à une atteinte associée du trijumeau ?
3. Détaillez l'examen clinique à visée étiologique que vous réalisez devant toute paralysie faciale
périphérique apparemment isolée ?
4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour votre
patient ? Pourquoi ?
5. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.
6. Réalisez-vous un EIVIG du nerf facial ? Si oui, dans quel délai et dans quel but ?
7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'étiologie en cause).
218
1. Quels arguments vous permettent de différencier une paralysie faciale périphérique (PFP)
d'une paralysie faciale centrale (PFC) ? Détailler la sémiologie de l'atteinte périphérique du nerf
facial. (20)
• La PFP, contrairement à la PFC
- affecte aussi bien le territoire facial supérieur qu'inférieur (oubli = 0) .....................................................2
- est identique dans les mouvements automatiques et volontaires (pas de dissociation
automatico-volontaire) ......................................................................................................................2
SIGNES MOTEURS
• L'atteinte du territoire facial supérieur entraîne
- un effacement des rides du front .......................................................................................................1
- un élargissement de la fente palpébrale .............................................................................................1
- une raréfaction du clignement ...........................................................................................................1
- une impossibilité à relever les sourcils et plisser le front .......................................................................1
- un déficit de fermeture de la paupière (signe de Charles Bell) (oubli = 0) ...............................................1
- une absence de clignement à la menace, une disparition du réflexe cornéen .......................................1
- un signe des cils de Souques dans les formes frustes ........................................................................1
• L'atteinte du territoire facial inférieur entraîne
- une déviation de la commissure labiale vers le côté sain ......................................................................1
- un effacement du pli naso-génien au repos (oubli = 0).........................................................................1
- une impossibilité de siffler ou de gonfler les joues ..............................................................................1
- un signe du peaucier de Babinski dans les formes frustes ...................................................................1
SIGNES ASSOCIÉS VARIABLES EN FONCTION DE LA LOCALISATION DE LA LÉSION . . ......./............1
• Si lésion en aval de la corde du tympan : déficit moteur pur ..................................................................1
• Si lésion
-en amont de la corde du tympan : diminution des sécrétions salivaires et agueusie des 2/3 antérieurs
de la langue (électrogustatométrie) . ..................................................................................................1
- en amont du nerf du muscle de l'étrier: hyperacousie douloureuse (abolition du réflexe stapédien lors
de l'i mpédancemétrie) . . ....................................................................................................................1
- en amont du nerf grand pétreux superficiel: diminution des sécrétions lacrymales (test de Schirmer)
...........1
2 Vous constatez une diminution du réflexe cornéen. Pensez-vous dans ce contexte qu'il faille
penser à une atteinte associée du trijumeau ? (5)
i
• NON . . . . ....r;~ç . . . . ...................................................................................................................1
• Le réflexe pkwlogK4ei:kr met en jeu à la fois le V (sensibilité cornéenne) et le VII (contraction
de l'orbiculaire des paupières) ...........................................................................................................2
• Une atteinte isolée du VII peut induire une diminution ou une abolition du réflexe cornéen par paralysie
de l'orbiculaire ..................................................................................................................................2
3. Détailler l'examen clinique à visée étiologique que vous réalisez devant toute PFP
219 apparemment isolée ? (20)

219
I NTERROGATOIRE (oubli =0)
• Antécédents ....................................................................................................................................1
• Mode de survenue ...........................................................................................................................1
• Signes localisateurs (agueusie...) ......................................................................................................1
• Douleurs associées... .......................................................................................................................1
EXAMEN CLINIQUE
• Température oubli = 0 2
• Examen neurologique
- recherche d'un syndrome méningé ...................................................................................................2
-tonus des muscles faciaux au repos...................................................................................................1
-testing facial .....................................................................................................................................1
-atteinte associée d'autres nerfs crâniens (V, VIII ++) ............................................................................2
=atteinte associée d'autres nerfs périphériques ...................................................................................1
- atteinte des voies longues sensitives et/ou motrices (syndrome alterne) .............................................2
• Examen otologique : .........................................................................................................................1
- otite ................................................................................................................................................1
-éruption dans la zone de Ramsay-Hunt ..............................................................................................1
•Palpation de la parotide et des aires ganglionnaires pré-tragiennes . . . . . . . . ..............................................1
• Examen ophtalmologique: kératite ....................................................................................................1
4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour
votre patient ? Pourquoi ? (20)
•Bilan paraclinique
-NFS, plaquettes, VS, CRP . . . . . ...........................................................................................................1
- ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie à jeun ......................................................................1
- EPP . ...............................................................................................................................................1
- FAN, Ac anti DNA natif, complément sérique ......................................................................................1
-sérologie borrélia bugdorferi, syphillis, VIH (oubli =0) .........................................................................1
- PL si fièvre ou atteinte neurologique plus diffuse ...............................................................................1
-radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- IRM si suspicion de lésion intracrânienne du facial ..............................................................................1
-audiogramme ...................................................................................................................................1
- impédancemétrie avec recherche du réflexe stapédien . . ....................................................................1
-test de schirmer ...............................................................................................................................1
- électrogustatométrie . .......................................................................................................................1
-à J7, J10 EMG de la face ...................................................................................................................1
• ECG (oubli = 0) .................................................................................................................................3
• Suspicion de maladie de Lyme qui entraîne des troubles de la conduction le plus souvent
asymptomatiques pouvant rapidement s'aggraver ...............................................................................4
5. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. (10)
• PFP unilatérale droite dans le cadre d'une maladie de Lyme (3) à la phase secondaire (2) .......................5
• Activité professionnelle et de loisir à risque (oubli = 0) ..........................................................................1
220 • Contexte d'asthénie, de myalgies et d'arthralgies ................................................................................1

220
• Fébricule . .........................................................................................................................................1
• Atteinte fréquente uni ou bilatérale du nerf facial dans cette maladie ....................................................1
• Céphalées (syndrome méningé à minima ?) ........................................................................................1
6. Réalisez-vous un EMG du nerf facial ? Si oui, dans quel délai et dans quel but ? (10)
• OUI ..................................................................................................................................................2
• 2 EMG sont utiles: ............................................................................................................................1
-J7-J10 . ............................................................................................................................................1
- au cours de l'évolution ......................................................................................................................1
• Bilan initial à J7-J10
- topographie précise de l'atteinte .......................................................................................................1
- intensité de l'atteinte ........................................................................................................................1
• Au cours de l'évolution :
Vou
réinnervation .éventuelle .ou .absence . de .récupération . . .......................................................................1 l'
mer
- signes d'hémispasme facial débutant ................................................................................................1
7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'étiologie en cause). (15)
• Kératite et ulcérations cornéennes (oubli = 0)......................................................................................5
• Hémispasme facial post-paralytique (contracture permanente, syncinésies, fasciculations) ....................5
• Syndrome des larmes de crocodile ou syndrome de Frei......................................................................5
221
221
Correction Cas clinique N°74: Promis, demain j'arrête
Vous voyez. pour la première fois, monsieur P., 50 ans, jardinier qui consulte pour des douleurs des
membres inférieurs évoluant depuis 6 mois à 1 an.
L'interrogatoire est difficile car il ne se souvient pas de grand chose en particulier pour ce qui est des faits
récents.
II reconnaît consommer 1 à 2 litres de vin par jour depuis au moins 20 ans. Sa dernière cure de
désintoxication date d'il y a 1 mois et il prend de façon continue de l'ESPERAL®.
Il se plaint essentiellement de douleurs des jambes à type de crampes, de douleurs des plantes des pieds
à
type de brûlures qui l'empêchent de dormir la nuit et de troubles de la marche : « Je n'arrête pas de buter
lorsque je monte un trottoir ou les marches d'un escalier ».
Cliniquement, l'état général est conservé. T°37,2°C. TA 120/70 mmHg. II pèse 60 kg pour 1,75 m.
Tout en regardant son carnet de santé dans lequel vous découvrez qu'il a été traité il y a 2 ans pour une
tuberculose pulmonaire, le patient continue à vous parler, vous félicitant d'avoir changé la décoration de
votre cabinet depuis la dernière fois.
1. Concernant l'atteinte des membres inférieurs, quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.
2. Quels arguments cliniques, non présents dans l'énoncé, recherchez-vous pour le conforter.
3. À partir de l'observation, quelles autres causes pourraient être responsables de sa symptomatologie.
4. Que vous attendez-vous à trouver à l'EMG ?
5. Quels autres examens complémentaires demandez-vous ?
6. Quel diagnostic évoquez-vous devant son atteinte des fonctions supérieures. Vous justifierez votre
réponse. Quels signes manquent pour que le tableau soit complet ?
222
1. Concernant son atteinte des membres inférieurs, quel est le diagnostic le plus probable?
Justifiez. (30)
• Polynévrite chronique sensitivo-motrice alcoolo-carentielle ...............................................................10
- cause la plus fréquente en France de polynévrite ...............................................................................2
- éthylisme chronique .........................................................................................................................2
- dénutrition probable (60 kg pour 1,75 m) ...........................................................................................2
- début et évolution lentement progressifs depuis 6 mois à 1 an ............................................................3
- atteinte bilatérale, symétrique et distale prédominante aux membres inférieurs (oubli = 0)......................4
- troubles sensitifs subjectifs évocateurs (brûlures, crampes avec une recrudescence nocturne) ............3
- probable déficit moteur prédominant sur les loges antéro- exte rnes avec steppage bilatéral . .................4
2 Quels arguments cliniques, non présents dans l'énoncé, recherchez-vous pour le conforter ? (15)
• Douleurs à la pression des mollets .....................................................................................................1
• Hypoesthésie en « chaussettes » à tous les modes, à limite supérieure floue (oubli = 0) ........................2
• Allodynie au frôlement ......................................................................................................................2
• Parfois troubles proprioceptifs au premier plan (forme ataxiante) . .........................................................2
• Testing musculaire objectivant le déficit moteur des loges antéro-externes ..........................................2
• Abolition des réflexes achilléens (précoce) et par la suite rotuliens (oubli = 0) ........................................2
• Troubles trophiques cutanés .............................................................................................................1
• Absence de dysautonomie ...............................................................................................................1
• Autres stigmates d'intoxication éthylique chronique ............................................................................2
3. A partir de l'énoncé, quelles autres causes pourraient être responsables de sa
symptomatologie ? (5)
• Iatrogènes
- ESPERAL® . . . . . . . . . . . ..........................................................................................................................1
- Isoniazide (RIMIFON®) (oubli = 0)........................................................................................................1
- Cause toxique (jardinier) : ..............................................................................................................
- thallium (insecticides et raticides) .................................................................................................. ....1
- organophosphores (insecticides) ......................................................................................... .............1
4. Que vous attendez-vous à trouver à l'EMG ? (15)
• Signes de polynévrite le plus souvent sensitivo-motrice de type axonal bilatérale .................................3
- nette diminution de l'amplitude des potentiels d'action sensitifs (et parfois moteurs) .............................4
- sans diminution franche des vitesses de conduction ..........................................................................4
-tracé pauvre de type simple accéléré lors de la contraction volontaire maximale ....................................2
-potentiels de fibrillation et/ou potentiels lents de dénervation en cas de dénervation musculaire (atteinte
axonale sévère) ...............................................................................................................................2
5. Quels autres examens complémentaires demandez-vous ? (15)
• Examens biologiques systématiques
- NFS, VS ..........................................................................................................................................2
- glycémie à jeun ................................................................................................................................2
- urée sanguine et créatininémie . . . . . . . . . . . ..............................................................................................2
223 - bilan hépatique (ASAT, ALAT, TP, GammaGT, PAL) ...........................................................................2

223
- EPP . . . . ............................................................................................................................................1
- radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- sérologie VIH (oubli = 0) ....................................................................................................................2
• Dans ce cas particulier ne pas oublier le bilan général de l'intoxication éthylique ! ..................................3
6. Quel diagnostic évoquez-vous devant son atteinte des fonctions supérieures ? Vous justifierez
votre réponse. Quels éléments manquent pour que le tableau soit complet ? (20)
Syndrome de Korsakoff . . . .................................................................................................................5
Amnésie rétrograde plus ou moins importante avec conservation des souvenirs anciens ......................3
Fabulations et fausses reconnaissances (décoration du cabinet, il vient pour la première fois !) ..............3
• Anosognosie des troubles.................................................................................................................3
- Amnésie antérograde avec oubli à mesure .........................................................................................2
• DTS .................................................................................................................................................2
Respect des autres fonctions supérieures .........................................................................................2
224
224
Correction Cas clinique N°75: Elle a fait un bébé toute seule
Mademoiselle P., 32 ans, ouvrière au chômage depuis 1 an, est amenée par sa mère aux urgences
psychiatriques de Paris. Elle a accouché il y a 10 jours et tient son nouveau-né dans les bras.
Elle semble abattue, ne comprenant pas pourquoi cette « garce » l'a amenée ici. « C'est sûrement parce
qu'elle veut du mal à mon enfant ». « Elle fait partie de cette bande de chasseurs masqués qui vient le soir
dans ma chambre pour me voler mon enfant. D'ailleurs, ça n'est pas ma fille. J'avais un garçon mais ils
m'en
ont donné un autre. »
Très calme en début d'entretien, elle devient progressivement sthénique et agressive refusant de
répondre
à vos questions.
Sa mère est très inquiète. C'est sa première petite-fille et le père de l'enfant est parti à 3 mois de
grossesse.
Sa fille a refusé de suivre la préparation à l'accouchement. Lorsqu'elle est rentrée de la maternité, elle
semblait fatiguée mais heureuse et puis, brutalement, son comportement a changé.
« Je ne sais plus quoi faire. Parfois, elle s'agite dans tous les sens et à certains moments, elle reste assise
des heures entières dans sa chambre comme si plus rien ne l'intéressait. Elle me raconte des choses
bizarres et le soir elle hurle comme si elle avait des cauchemars sans dormir. »
1. Faites une analyse sémiologique de cette observation.
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Donner la fréquence de cette pathologie en France.
3. Quels autres facteurs de risque, absents dans l'énoncé, recherchez-vous ?
4. Quels sont les trois principaux diagnostics différentiels à évoquer ?
5. Quels sont les modes évolutifs de cette pathologie ?
6. Donner les grands principes de votre prise en charge thérapeutique.
225
1. Faites une analyse sémiologique. (40)
• Femme âgée de plus de trente ans
....................................................................................................2
• Situation socio-économique difficile
...................................................................................................2
• Primipare
.........................................................................................................................................
.2
• Absence de préparation à la grossesse (ou à la réalité de l'enfant à venir)
..............................................2
• Début brutal après un temps de latence de 3 à 5 jours après l'accouchement
........................................2
• Tableau confuso-onirique polymorphe et variable d'un moment à l'autre
(oubli = 0) ...............................5
• Fluctuation de la conscience (troubles de la vigilance allant de la stupeur à
l'agitation à recrudescence
vespérale)
.......................................................................................................................................5
• Fluctuation de l'humeur (moments dépressifs intenses avec risque auto ou
hétéro-agressif alternant
avec des périodes d'exaltation thymique)
...........................................................................................5
• Syndrome délirant riche, intense surtout hallucinatoire:
......................................................................5
- mécanismes multiples (illusions, hallucinations, scènes oniriques...)
...................................................5
-thématique centrée sur la naissance et la relation à l'enfant
.................................................................5
2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Donner la fréquence de cette
pathologie en France.
(15)
• Psychose puerpuérale ou psychose confuso-délirante du post-partum
.............................................10
• Pathologie retrouvée dans 1 à 2 %o des accouchements . . . . . . ..... . . .
...................... . . . . ....................... . . . . . .5
3. Quels autres facteurs de risque, absents dans l'énoncé, recherchez-vous ?
(10)
• Antécédent familial de schizophrénie ou antécédent personnel de bouffée
délirante ...........................3
• Conditions d'accouchement difficiles, complications obstétricales
............................. .. . . .. ....... ......3
4. Quels sont les trois principaux diagnostics différentiels à évoquer ? (15)
• Thrombophlébite cérébrale (oubli =0) .
226
226 ...............................................................................................5
• Rétention placentaire
........................................................................................................................5
• Causes infectieuses diverses
............................................................................................................5
5. Quels sont les modes évolutifs de cette pathologie ? (10)
• 80 % d'évolution favorable, avec une guérison sans séquelle
.............................................................3
• 20 % de récidive lors de la prochaine grossesse
.................................................................................3
• Dans 10 à 15 % des cas, constitue le tableau inaugural d'une pathologie
thymique ou d'une pathologie
schizophrénique dysthymique ou non
...............................................................................................4
6. Donner les grands principes de votre prise en charge thérapeutique. (10)
• Hospitalisation en urgence en milieu spécialisé de la mère et de l'enfant
...............................................2
•Traitement symptomatique de la mère: sismothérapie ou neuroleptiques
............................................2
• Double prise en charge de la mère et de l'enfant de préférence en
hospitalisation dans une unité mère
enfant en aménageant avec soin et progressivement les relations entre la
mère et son enfant (juste
distance affective) par des mesures psychothérapiques et éducatives
.................................................2
• Prévention des récidives (oubli =0)
...................................................................................................2
- respecter un certain délai avant d'avoir un autre enfant
.......................................................................1
- hospitalisation systématique dans une unité mère-enfant lors de la
prochaine grossesse .....................1
227
227 Correction Cas clinique N°76: Qui a encore dévalisé le frigo ?
Mademoiselle B., 20 ans, célibataire et étudiante à l'école hôtelière, vient, accompagnée de sa mère, à
votre cabinet.
C'est une jeune fille de 60 kg pour 1,70 m, sans antécédents particuliers à l'exception d'un reflux
gastrocesophagien pour lequel elle prend du MAALOX®quand elle a mal.
Son père est décédé il y a un an.
Sa mère est inquiète car elle l'a surprise une nuit dans la cuisine, dévalisant le frigo et le congélateur.
Elle avait ingurgité 2 litres de glace, 3 tablettes de chocolat, 1 pot entier de rillettes...
La jeune fille vous avoue que ces épisodes se répètent 4 à 5 fois par semaine depuis plusieurs mois.
« C'est comme si je ne pouvais pas m'en empêcher... Ce n'est pas par plaisir, mais je suis nulle, je n'arrive
pas à me contrôler... Je n'ai vraiment aucune volonté. Je ne mets pourtant jamais les pieds dans une
boulangerie et je refuse toutes les invitations au restaurant, mais ça ne marche pas. J'aimerais tellement
être mince et belle... J'aurais certainement plus d'amis. Vous allez rire, docteur, mais encore la nuit
dernière j'ai rêvé que je mangeais un cassoulet pour dix personnes à moi toute seule. »
L'examen clinique est sans particularité.
1. Faites une analyse sémiologique de cette observation.
2. Quel est le diagnostic ? Donner le(s) critère(s) diagnostique(s) du DSMlllr présents dans l'observation et
ceux qui manquent.
3. Quelles autres conduites impulsives sont souvent retrouvées chez ces patients ?
4. Quel(s) diagnostic(s) différentiel(s) devez-vous évoquer ?
5. Quel est le pronostic de cette pathologie ?
6. En cas de chronicisation des troubles, quelle(s) complication(s) peut-on observer ?
7. Dans quel(s) cas pensez-vous que l'hospitalisation est nécessaire ?
228
1. Faites une analyse sémiologique de l'observation. (30)
• Adolescente de poids normal (65 % des cas)
.....................................................................................2
• Début des troubles vers 19-20 ans
....................................................................................................2
• Facteur déclenchant probable: la mort de son père
............................................................................2
• Accès boulimique:
...........................................................................................................................2
- incontrôlable, impérieux, de survenue brutale (« je ne peux pas m'en
empêcher... ») ...........................2
- aliments hypercaloriques . . . . . . . . . . . .
......................................................................................................2
- acte réalisé en cachette
....................................................................................................................2
- sentiment de malaise, remords, honte
...............................................................................................2
- auto-dépréciation, mépris de soi-même, sensation d'avoir perdu le contrôle
de soi ...............................2
- répétition de ces accès plus de deux fois par semaine depuis plusieurs mois
.......................................2
• Conduite boulimique:
.......................................................................................................................2
- attirance pour la cuisine et les métiers d'alimentation
...........................................................................1
- comportement d'évitement (ne va pas dans les boulangeries...)
.........................................................2
- rêves, fantasmes de type « culinaire »
...............................................................................................1
- obsession des régimes, recherche d'une minceur idéale
....................................................................2
- adaptation sociale difficile
.................................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic? Donner le(s) critère(s) diagnostique(s) du DSMlllr
présents dans
l'observation et ceux qui manquent. (20)
• Boulimie de l'adolescence (oubli = 0)
................................................................................................10
• Critères du DSMlllr présents dans l'observation (4 critères sur 5 sont
présents)
- épisodes répétés d'accès boulimique
...............................................................................................2
- sentiment de perte de contrôle de soi-même pendant les accès
229
229 .........................................................2
- minimum de 2 accès par semaine depuis plus de trois mois
.................................................................2
- préoccupation constante de l'aspect corporel et du poids
...................................................................2
• Critère absent
- vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques
..........................................................2
3. Quelles autres conduites impulsives sont souvent retrouvées chez ces
patients ? (5)
• Achats d'objets plus ou moins inutiles
................................................................................................1
• Collection de vêtements ou bijoux
.....................................................................................................1
• « Boulimie » sexuelle
........................................................................................................................1
• Kleptomanie
.....................................................................................................................................2
4. Quel(s) diagnostic(s) différentiel(s) devez-vous évoquer ? (15)

• Hyperphagie secondaire à une cause organique: ...............................................................................2
- tumeur cérébrale (frontale) ................................................................................................................1
- épilepsie partielle .............................................................................................................................1
- syndrome démentiel ........................................................................................................................1
- endocrinopathies .............................................................................................................................1
• Hyperphagie secondaire à des pathologies psychiatriques: ................................................................1
- accès maniaque................................................................................................................................1
- schizophrénie ..................................................................................................................................1
- équivalent dépressif .........................................................................................................................1
- équivalent névrotique ......................................................................................................................1
• Autres troubles du comportement alimentaire: ...................................................................................1
- grignotage (petites quantités de nourriture prises en cachette mais sans sentiment de culpabilité) ........1
- hyperphagie . . . . . . . .............................................................................................................................1
- chocolatomanie (et oui ça existe !!) ....................................................................................................1
5. Quel est le pronostic de cette pathologie ? (5)

• Durée moyenne de l'affection : 5 à 10 mois mais .................................................................................2
@30 % de chronicisation (tendance à l'auto-entretien et même de l'auto-renforcement) (oubli = 0) ............3
6. En cas de chronicisation des troubles, quelle(s) complication(s) peut-on observer ? (15)
•Troubles du cycle menstruel de tout type ...........................................................................................2
,
Hypertrophie parotidienne ................................................................................................................2
- Secondaires aux vomissements répétés: ..........................................................................................1
230 -alcalose, hypokaliémie, déshydratation extra-cellulaire ........................................................................2

230
-atteinte stomatologique (émail dentaire, caries, gingivite...) ................................................................2
-ulcérations (buccales, pharyngées, cesophagiennes, reflux gastro-cesophagien...)
............................................2
-conduite suicidaire, toxicomanie .......................................................................................................2
-épisodes dépressifs .........................................................................................................................2
7. Dans quel(s) cas pensez-vous que l'hospitalisation est nécessaire ? (10)
• Risque suicidaire élevé avec éléments dépressifs sévères ..................................................................3
- Désordres hydroélectriques majeurs (oubli = 0) ...................................................................................3
• Résistance au traitement ambulatoire .................................................................................................2
• Recrudescence débordante des accès boulimiques ...........................................................................2
231
231
Cas clinique N°77: Marion, 10 ans, a très mal à la tête
Le 30 mars 1998, la maman de la petite marion, 10 ans, vous appelle affolée.
Depuis la veille au soir, sa fille se plaint de céphalées intenses. Ce matin, elle a 39°C de température,
frissonne, se plaint de maux de ventre et a vomi à plusieurs reprises. Ses vaccinations sont à jour et à
l' exception d'une rhinopharyngite qu'elle traîne depuis trois jours, c'est une petite fille en bonne santé.
Vous arrivez en urgence au domicile. L'enfant est prostrée dans sa chambre, dos à la fenêtre, sans autres
signes méningés. Elle est obnubilée, geint... Le reste de l'examen neurologique est sans particularité.
La TA est à 80/40 mmHg, la FC à 140/mn.
Vous entendez un souffle mitral fonctionnel et quelques râles aux bases pulmonaires. II n'y a pas
d'hépatosplénomégalie mais en soulevant les draps, vous constatez aux membres inférieurs, des lésions
purpuriques extensives.
1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
2. Quel germe vous semble en cause ? Sur quels arguments ?
3. Quels autres arguments, absents de l'énoncé, auraient facilité l'orientation vers ce germe ?
4. Quels examens paracliniques demandez-vous ?
5. Quel traitement spécifique mettez-vous en place ?
6. Quelles autres mesures sont à prendre dans une telle situation ?
232
1. Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments ? (20)
• Purpura fulminans. Forme suraiguë d'une méningite bactérienne
probablement à méningocoque
(réponse inexacte = 0 au dossier)
....................................................................................................10
• Évolution fulgurante
.........................................................................................................................2
• Purpura extensif (oubli = 0)
................................................................................................................3
• Syndrome méningé discret
...............................................................................................................2
• Syndrome infectieux franc avec signes de choc
..................................................................................3
2 Quel germe vous semble en cause ? Sur quels arguments ? (20)
• Méningocoque (diplocoque gram négatif encapsulé) (autre réponse = 0)
...........................................10
• Cause la plus fréquente de méningite bactérienne en France (méningocoque
B surtout) ......................1
• Terrain : enfant
.................................................................................................................................2
• Période hiverno-printanière
...............................................................................................................2
• Rhinopharyngite inaugurale (incubation de 2 à 4 jours)
........................................................................2
*Tableau clinique de purpura fulminans évocateur
................................................................................2
• Absence d'arguments en faveur d'un autre germe
..............................................................................1
3. Quels autres arguments, absents de l'énoncé, auraient facilité l'orientation
vers ce gemme ? (10)
• Certitude de la vie en collectivité
........................................................................................................2
• Notion de contage, épidémie
............................................................................................................2
• Herpès naso-labial
............................................................................................................................2
• Arthralgies intenses, fugaces
............................................................................................................2
• Éruption érythémateuse, injection conjonctivale
.................................................................................2
4. Quels examens paracliniques demandez-vous? (20)
233 • Hémocultures systématiques (oubli = 0) .............................................................................................1

233
• Antigènes solubles dans le sang et les urines .....................................................................................1
• ECBU . .............................................................................................................................................1
• Prélèvement de gorge ....................................................................................................................NC
• Examens biologiques standards
- groupe, rhésus .............................................................................................................................0,5
- NFS-plaquettes ............................................................................................................................0,5
- hémostase complète (risque de CIVD) . ..............................................................................................1
- ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, bilan hépatique ................................................................1
- VS et CRP . ......................................................................................................................................1
- gaz du sang .....................................................................................................................................1
• Analyse du LCR par ponction lombaire: (oubli = 0) ..............................................................................1
- aspect macroscopique .....................................................................................................................1
- analyse cytologique . ........................................................................................................................1
- analyse biochimique (glycorachie, protéinorachie, chlorurorachie, dosage de l'acide lactique) ...............1
- analyse bactériologique: ..................................................................................................................1
. examen direct avec coloration gram . ...................................................................................................1
. mise en culture .................................................................................................................................1
. antibiogramme systématique .............................................................................................................1
. recherche d'antigènes solubles dans le LCR (possible pour méningo A et C) ........................................1
• Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................1
• Radiographies des sinus (maxillaires, frontaux, ethmoïdaux) ................................................................1
• ECG . ................................................................................................................................................1
Remarque : Le méningocoque étant un germe fragile, les prélèvements doivent être immédiatement
portés au laboratoire. Le purpura fulminans est le seul cas où l'administration des ATB peut et doit se faire
même avant tout prélèvement bactériologique.
5. Quel traitement spécifique mettez-vous en place ? (15)

- Antibiothérapie : ...............................................................................................................................1
-probabiliste, déterminée par la fréquence du germe en fonction de l'âge et du terrain et adaptée
secondairement au germe identifié et à l'antibiogramme .....................................................................1
-bactéricide, active sur le germe supposé responsable, ayant une bonne diffusion méningée ...............1
-administrée par voie parentérale à fortes doses ..................................................................................1
( 0 à la question si oubli du paragraphe « général » sur les principes de l'antibiothérapie)
- Le germe est sensible aux pénicillines A et G et aux céphalosporines de troisième génération ..............2
• Le traitement classique repose sur : ...................................................................................................3
-aminopénicilline : amoxicilline (CLAMOXYL®) 200 mg/kg/jour IV en 4 injections
-ou pénicilline G : 200 000 UI/kg/jour I V en 6 injections
- Si allergie aux pénicillines: ................................................................................................................3
-céphalosporine de troisième génération: céfotaxime (CLAFORAN®) 200 mg/kg/jour en 4 injections ou
ceftriaxone (ROCÉPHINE®) 100 mg/kg/jour en 2 injections
-ou fluoroquinolone IV ( PÉFLACINE®) 800 mg/jour IV en 2 injections
234 • Durée du traitement : 7 à 10 jours .......................................................................................................3

234
6. Quelles autres mesures sont à prendre dans une telle situation ? (15)
Pour le patient : ................................................................................................................................1 0
• Hospitalisation en unité de soins intensifs
- Mise en place d'une bonne voie d'abord veineux avec réhydratation hydroélectrolytique en fonction du
i onogramme sanguin
- Surveillance par scope cardiorespiratoire
• Prévention de la décompensation de tares à 10 ans
• Prévention des complications du décubitus
- Antipyrétiques (aspirine et/ou paracétamol) surtout chez l'enfant en raison du risque de convulsions
•±corticoïdes si administrés précocement
• Antalgiques
- Surveillance clinique: (oubli = 0)
-pouls, TA toutes les trois heures
-diurèse toutes les 24 heures
-température toutes les 4 heures puis 3x/jour
-fréquence respiratoire, cyanose, sueurs
-examen neurologique biquotidien à la recherche de complications
- état cutané
-Surveillance paraclinique:
- NFS, plaquettes, hémostase, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie quotidiens
-VS, CRP, EPP sériques à J0, J4, J7
-gaz du sang en cas de signes respiratoires
-radiographie pulmonaire
-scanner cérébral et EEG si apparaissent des signes encéphalitiques
• Mesures prophylactiques nécessaires en cas de méningite à méningocoque : (oubli =O) ......................5
-déclaration obligatoire
- isolement
- information du responsable de la collectivité et surveillance rapprochée de l'entourage
-traitement préventif à instaurer dans les plus brefs délais pour:
. l es sujets vivants au domicile du patient et/ou exposés aux sécrétions nasopharyngées dans les dix jours
précédents l'hospitalisation
. éventuellement les autres membres de la collectivité (la classe si 2 cas surviennent dans la classe,
l' établissement tout entier si 3 cas surviennent en moins de 1 mois dans deux classes différentes)
Exemple : rifampicine durant 48 h, 1 200 mg/jour en 2 prises chez l'adulte, 20 mg/kg/jour chez l'enfant
de 1 mois à 12 ans, 10 mg/kg/jour chez le nourrisson de moins de 1 mois.Si contre-indication: spiramycine
( ROVAMYCINE®) durant 5 jours.
235
235
Cas clinique N°78: Madame Trousseau se plaint de la face
Madame Trousseau, 55 ans, vient consulter à votre cabinet sur les conseils de son médecin traitant car
elle se plaint depuis trois jours d'une douleur très intense de l'hémiface droite, intermittente, brève, qui se
répète plusieurs fois par jour. Le doliprane est resté inefficace.
Elle est inquiète car c'est la première fois qu'une te'le chose lui arrive.
Elle n'a pas d'antécédent personnel particulier mais son frère a été suivi pour une algie vasculaire de la
face.
Elle est en bon état général. Les examens neurologique et extra-neurologique sont sans particularité.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Donnez les arguments qui, dans l'énoncé, plaident en sa faveur.
2. Quels arguments cliniques manquent pour le conforter ?
3. Elle vous demande s'il s'agit de la même maladie que son frère. Que lui répondez-vous ? Argumentez.
4. Quels diagnostics différentiels évoquez-vous de principe ?
5. Citez les principales pathologies qui peuvent se manifester par un tableau clinique similaire.
6. Elle vous interroge sur l'évolution de sa maladie. Que lui répondez-vous ?
7. Énoncez brièvement les possibilités thérapeutiques qui s'offrent à vous.
236
1. Quel est le diagnostic le plus probable? Donnez les arguments qui, dans l'énoncé, plaident en
sa faveur. (30)
• Névralgie essentielle du trijumeau ou maladie de Trousseau ou tic douloureux de la face (oubli =0)......10
• Femme (sexe ratio 3/2) ......................................................................................................................2
• Début des troubles après 50 ans .......................................................................................................2
• Symptomatologie clinique évocatrice: ...............................................................................................2
- douleur unilatérale ...........................................................................................................................1
- très intense .....................................................................................................................................1
- brève ...............................................................................................................................................1
- intermittente (intervalle libre) .............................................................................................................1
- plusieurs accès par jour depuis plusieurs jours ...................................................................................1
• Examen neurologique NORMAL entre les crises ................................................................................5
• Pas de signes associés ni d'antécédents particuliers ...........................................................................4
2 Quels arguments cliniques manquent pour le conforter ? (15)
I nterrogatoire
• Caractère initial strictement unilatéral de la douleur (bilatéral isation secondaire possible) ........................1
• Territoire précis de la douleur (souvent une seule branche du nerf trijumeau, parfois deux) ...................1
• Intensité fulgurante, insupportable de la douleur ................................................................................1
• Type de la douleur: coup de couteau ou décharge électrique .............................................................1
• En salves, avec intervalles libres où le patient ne ressent AUCUNE douleur ..........................................1
• Facteur déclenchant (mastication...) ...............................................................................................0,5
• Zone gâchette avec période réfractaire (oubli =0) ............................................................................0,5
• Manifestations vasomotrices peu intenses .........................................................................................1
• Possibles manifestations motrices lors des crises douloureuses (tressaillement, spasme facial) .............1
• Respect du sommeil .........................................................................................................................1
Examen clinique, préciser
• Réflexe cornéen conservé ................................................................................................................2
• Absence de déficit sensitif facial ........................................................................................................2
• Intégrité des autres paires crâniennes en particulier le VII et le VIII .........................................................2
3. Elle vous demande s'il s'agit de la même maladie que son frère. Que lui répondez-vous ? (10)
Argumentez.
• Non .................................................................................................................................................5
• Pathologie de l'homme jeune ............................................................................................................2
• Douleur orbitaire ou périorbitaire unilatérale ........................................................................................1
• Survient quotidiennement, à heure fixe durant plusieurs semaines ......................................................1
• S'accompagne de signes vasomoteurs de l'hémiface homolatérale (larmoiement, rhinorrhée, rougeur
cutanée, injection conjonctivale, Claude- Bernard-Horner...) . ...............................................................1
4. Quels diagnostics différentiels évoquez-vous de principe ? (10)
• Névralgie symptomatique du trijumeau (oubli = 0) ................................................................................2
• Algie vasculaire de la face ..................................................................................................................2
237 • Causes locales d'algie faciale: ...........................................................................................................1

237
- sinusites aiguës, chroniques .........................................................................................................0,5
- otalgie ..........................................................................................................................................0,5
- douleur d'origine dentaire ..............................................................................................................0,5
-SADAM ........................................................................................................................................0,5
-douleur d'origine ophtalmique (glaucome, uvéite...) ....................................................,..............,....0,5
• Maladie de Horton . . . . . .
. ...................................................................................................................0,5
- Névralgie du glossopharyngien essentielle ou symptomatique ............................................................2
5. Citez les principales pathologies qui peuvent se manifester par un tableau clinique similaire.
(20)
- Tronc cérébral
-sclérose en plaques .........................................................................................................................1
-tumeurs du tronc cérébral .................................................................................................................1
-accident ischémique vertébro-basilaire (syndrome de Wallenberg) . . . ..................................................,1
-syringobulbie . . . . . . .............................................................................................................................1
• Angle ponto-cérébelleux
- neurinome de l'acoustique ...............................................................................................................1
-autres tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux . . . ...............................................................,............„....1
-anévrisme du tronc basillaire .............................................................................................................1
-zona du ganglion de Gasser . . . ...........................................................................................................1
• Sinus caverneux
- méningiome du sinus caverneux .......................................................................................................1
-anévrisme de la portion intracaverneuse de la carotide interne ............................................................1
-thrombose du sinus caverneux .........................................................................................................1
• Base du crâne et massif facial
-tumeur de la base du crâne (métastase...) ..........................................................................................1
- méningite carcinomateuse ................................................................................................................1
-fracture de la base du crâne ..............................................................................................................1
- impression basilaire ..........................................................................................................................1
-fractures du massif facial ...................................................................................................................1
-tumeur du sinus et sinusite ...............................................................................................................1
• Collagénoses (lupus, sclérodermie, syndrome de Sharp) . .............................................................„,...3
6. Elle vous interroge sur l'évolution de sa maladie. Que lui répondez-vous ? (10)
• Évolution discontinue (périodes de rémission alternant avec des périodes douloureuses) ....................2
• Fréquence des accès douloureux variable d'un patient à l'autre ...........................................................2
• Tendance à l'aggravation avec le temps (augmentation de la fréquence et de l'intensité des crises) .......2
• Possible extension à plusieurs branches du trijumeau voire même bilatéralisation . ................................2
• Pathologie accessible à la thérapeutique ............................................................................................2
7. Énoncez brièvement les possibilités thérapeutiques qui s'offrent à vous. (5)
• Traitements médicamenteux
-carbamazépine (TÉGRÉTOL®) ..........................................................................................................2
238 Si échec ou contre-indication

238
- phénytoïne (DIHYDAN®) ...................................................................................................................1
-clonazépam (RIVOTRIL®) ...............................................................................................................NC
-baclofen (LIORÉSALO)...................................................................................................................NC
• En cas d'échec des traitements médicamenteux
- thermocoagulation du ganglion de Gasser . ........................................................................................1
- décompression vasculaire du nerf par abord direct de la fosse postérieure ...........................................1
239
239
Cas clinique N°79: Un homme de 35 ans devient bizarre et convulse

Monsieur H., 35 ans, est amené par le SAMU pour une crise convulsive généralisée tonicoclonique
régressive sous RIVOTRIL®. II ne s'agit pas d'un épileptique connu et il n'a d'ailleurs aucun antécédent
particulier.
En interrogeant sa femme, vous apprenez que, depuis quelques jours, il se plaint de céphalées, la lumière
le gêne et il ne mange presque plus rien. Elle le trouve « bizarre » : il se lève la nuit et dort souvent dans la
j ournée, le regard parfois hagard, cherchant ses mots. Elle a été très surprise, il y a 24 heures, quand il
s'est
plaint de sentir des odeurs désagréables (qu'elle même ne sentait pas) et il lui aurait dit avoir l'impression
d'avoir déjà vécu certaines scènes de la journée...
Cliniquement, le patient est obnubilé, désorienté dans le temps et dans l'espace. La température est à
38,5° C, la TA à 120/80 mmHg, la FC à 90/mn. Vous retrouvez un manque du mot franc et des troubles
mnésiques. Les signes de Kernig et Bruzinski sont présents, le reste de l'examen est sans particularité.
L'EEG, que vous réalisez en urgence, élimine un état de mal épileptique.
Leucocytes 8 000/mm3 , hémoglobine 12 g/dl, plaquettes 400 000/mm 3 , Na 140 mmol/L, K 3,5 mmol/L,
CRP 20 ng/L, glycémie 6 mmol/L.
PL: liquide clair, 200 elts/mm 3, 90 % de lymphocytes, protéinorachie à 0,9 g/L, glycorachie à 3 mmol/L.
1. Quel type de crise semble avoir présenté votre patient ? Donnez les arguments qui, dans l'énoncé
plaident en faveur de votre diagnostic.
2. Quel diagnostic étiologique retenez-vous en priorité ? Sur quels arguments ?
3. Quel est l'agent infectieux le plus souvent en cause chez l'adulte ?
4. Interpréter l'iconographie.
5. Quelles sont les structures cérébrales le plus souvent lésées dans ce type d'affection ?
6. Quels examens complémentaires spécifiques demandez-vous pour faire le diagnostic ? Qu'en
attendezvous ?
7. Quels sont les principes du traitement que vous mettez en route et dans quel délai ?
8. Quelles sont les complications et les séquelles possibles ?
240
240
1. Quel type de crise semble avoir présenté votre patient ? Donnez les arguments qui, dans
l'énoncé, plaident en faveur de votre hypothèse. (20)
• Crise partielle temporale secondairement généralisée dans un contexte de syndrome méningé fébrile
secondaire à une probable méningo-encéphalite herpétique ..............................................................5
• Fréquence des crises temporales dans les encéphalites herpétiques ..................................................2
• Aphasie avec manque du mot (évocateur de la localisation temporale) ..................................................2
• Cacosmie .........................................................................................................................................2
• Sensation de déjà vu ........................................................................................................................2
• Troubles du comportement avec inversion du rythme nycthéméral ......................................................2
• Épisodes de suspension de l'état de conscience ...............................................................................2
• L'ensemble des signes décrits ci-dessus a précédé la crise généralisée tonicoclonique ........................3
2 Quel diagnostic étiologique retenez-vous en priorité ? Sur quels arguments ? (25)
• Méningo-encéphalite herpétique (diagnostic non donné =0 au dossier) ............................................10
• Adulte jeune ....................................................................................................................................1
• Syndrome méningé fébrile avec signes d'atteinte encéphalitique . . ......................................................4
• Troubles du comportement ...............................................................................................................1
• Inversion du rythme nycthéméral .......................................................................................................1
• Signes de localisation temporale: (oubli = 0) .......................................................................................2
- crises partielles temporales (cacosmie... cf question 1) .......................................................................1
- aphasie ...........................................................................................................................................1
• Obnubilation et désorientation temprro-spatiale .................................................................................1
• PL : hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie modérée, glycorachie normale, liquide clair ....................2
• Syndrome infectieux biologique discret (CRP T)..................................................................................1
3. Quel est l'agent infectieux le plus souvent en cause chez l'adulte ? (5)
• Virus herpès de type I .......................................................................................................................5
4. Interpréter l'iconographie. (10)
• Scanner cérébral sans et avec injection ..............................................................................................2
• Hypodensités plus ou moins étendues prenant le contraste ................................................................2
• Avec un effet de masse .....................................................................................................................2
• Localisées de façon bilatérale ............................................................................................................2
• Au niveau des lobes temporaux, des régions insulaires et fronto-orbitaires ...........................................2
5. Quelles sont les structures cérébrales les plus souvent lésées dans ce type d'affection ? (5)
• Atteinte le plus souvent bilatérale et asymétrique ................................................................................1
• Lobes temporaux (région hippocampique) .........................................................................................1
• Région fronto-orbitaire ......................................................................................................................1
• Circonvolution cingulaire . . . . . . . ............................................................................................................1
• Région insulaire ................................................................................................................................1
Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome I I
241 6. Quels examens complémentaires spécifiques demandez-vous pour faire le diagnostic ? Qu'en
241
attendez-vous ? (15)
-Analyse virologique du LCR : .............................................................................................................1
-recherche d'ADN du virus HSV1 par PCR . . ........................................................................................1
- recherche du virus par culture cellulaire ..............................................................................................1
• Dosage du taux d'anticorps anti-HSV1 dans le sang et le LCR : ............................................................1
-recherche d'une élévation du taux d'anticorps anti-HSV1 dans le LCR par rapport au taux sérique .........1
- Analyse biochimique spécifique du LCR : ...........................................................................................1
- recherche d'une augmentation de l'interféron dans le LCR . . ...............................................................1
• Scanner cérébral sans et avec injection : ............................................................................................1
-lésions hypodenses pouvant prendre le contraste de topographie évocatrice (bilatérales,
asymétriques, prédominantes en temporal, dans les régions insulaires et fronto-orbitaires) ...................1
• IRM cérébrale: ..................................................................................................................................1
-plus précocement anormale que le scanner. Hypersignaux du cortex et de la substance blanche
dans les régions temporales internes et frontales inférieures, non spécifiques mais très évocatrices .....1
• EEG : ...............................................................................................................................................1
-anomalies prédominantes en fronto-temporal. Pointes lentes ou ondes lentes à front raide
pseudorythmique (2 cycles/s) .......................................................................................................................1
• Diagnostic de certitude : biopsie cérébrale .........................................................................................1
-avec mise en évidence du virus en microscopie électronique et en immuno-fluorescence ....................1
7. Quel s sont les principes du traitement que vous mettez en route et dans quel délai ? (10)
• II s'agit d'une urgence thérapeutique (oubli = 0) ..........................................................................2
• II est nécessaire de mettre en route le traitement le plus rapidement possible dès les prélèvements
bactériologiques et virologiques effectués et sans en attendre les résultats ...............................3
• Aciclovir (ZOVIRAX®) (2), par voie parenthérale à la seringue électrique à la dose de 15 mg/kg/8 h (2)
pendant 15 jours (1) ..........................................................................................................................5
• Traitement anti-cedémateux ............................................................................................................NC
• Traitement anti-comitial ...................................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0)
8. Quelles sont les complications et les séquelles possibles ? (10)
• 20 % de mortalité dans les formes traitées (80 % dans les formes non traitées) le plus souvent
par engagement temporal .................................................................................................................2
• Déficit moteur ou sensitif séquellaire . . . ...............................................................................................1
• Aphasie ...........................................................................................................................................1
• Troubles mnésiques (syndrome de Korsakoff), syndrome démentiel ...................................................1
• Troubles psychiques: .......................................................................................................................1
- troubles du comportement ...............................................................................................................1
- syndrome de Kluver-Bucy (comportement de préhension, boulimie, hypersexualité) ...........................1
• Épilepsie séquellaire . . . . .....................................................................................................................2
242
242
Correction Cas clinique N°80: « J'me sens tout mou, mou, si mou »
Monsieur Gilles B., 29 ans, se plaint depuis quelques jours d'une faiblesse des membres inférieurs qui
entrave la marche et la montée des escaliers. Depuis deux jours, il est aussi gêné pour couper sa viande et
il n'a même pas pu aider sa femme à décharger les courses.
II n'a pas d'antécédent particulier à l'exception d'une « gastroentérite », il y a 3 semaines, spontanément
résolutive qui l'a contraint à s'arrêter 4 jours car il avait de la fièvre. II dit avoir comme des « fourmis »
dans les
jambes depuis 10 jours, et qui s'étendent maintenant aussi aux mains. Enfin, alors qu'il n'a rien fait de
particulier, il est « courbaturé » et son dos lui fait mal.
Cliniquement, la marche est dandinante avec un steppage bilatéral. La force motrice est globalement à 3+
aux membres supérieurs et à 3 aux membres inférieurs. II existe une diplégie faciale sans autre atteinte
des
paires crâniennes. L'aréflexie intéresse les 4 membres. L'arthrokinésie et la pallesthésie sont diminuées
aux
membres supérieurs et abolies aux membres inférieurs. La sensibilité thermo-algique est conservée. Les
réflexes cutanés plantaires sont en flexion et on ne retrouve pas de troubles sphinctériens.
La T°est à 37,2°C, la TA à 120/80 mmHg, la FC est régulière à 100/mn.
1. Quel est le diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. Quels troubles végétatifs sont souvent associés ?
3. Quel bilan complémentaire demandez-vous ?
4. Dans ce bilan, 2 examens sont particulièrement contributifs. Lesquels et qu'en attendez-vous ?
5. Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer ?
6. En l'absence d'aggravation, quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ?
7. Sur quels critères transférerez-vous votre malade en réanimation ?
243
1. Quel est le diagnostic ? Sur quels arguments ? (20)
• Polyradiculonévrite inflammatoire aiguë ou syndrome de Guillain-Barré ..............................................10
• Sujet jeune sans antécédent .............................................................................................................1
• Épisode infectieux digestif probablement viral d'allure banal dans les trois semaines précédant
l'installation des signes cliniques ........................................................................................................1
• Courbatures, dorso-lombalgies et paresthésies des extrémités ayant précédé les signes moteurs .........1
• Atteinte de la sensibilité profonde au premier plan ..............................................................................1
• Respect de la sensibilité thermo-algique ............................................................................................1
• Déficit moteur bilatéral, symétrique, proximal et distal ayant débuté aux membres inférieurs (oubli =0)
...........1
• Extension ascendante du déficit moteur sur quelques jours aux membres supérieurs et à la face
(diplégie faciale) ................................................................................................................................1
• Absence d'amyotrophie .................................................................................................................0,5
• Hyporéflexie globale .........................................................................................................................1
• Absence de signes d'atteinte centrale (RCP en flexion, pas de troubles sphinctériens) .........................1
• Signes végétatifs : tachycardie sinusale à 100/mn ............................................................................0,5
2. Quels troubles végétatifs sont souvent associés ? (5)

• Troubles cardiaques: tachycardie sinusale, bradycardie, troubles du rythme
........................................1
• Modification de la TA: hypertension permanente ou paroxystique,
hypotension orthostatique ..............1
*Troubles de la sudation
.....................................................................................................................1
• Anomalies pupillaires
........................................................................................................................1
• Rétention urinaire rare (ne dure que quelques jours)
...........................................................................1
3. Quel bilan complémentaire demandez-vous ? (10)
• NFS, plaquettes, VS, TP, TCA, ionogramme sanguin, glycémie, bilan
hépatique, électrophorèse
des protéines
...................................................................................................................................1
• Sérologie de Lyme .
..........................................................................................................................1
• Sérologie VIH . . . . . . . . .
..........................................................................................................................1
• Radiographie du thorax (oubli =0) +/- épreuves fonctionnelles respiratoires
.........................................1
• Gaz du sang
.....................................................................................................................................1
• ECG (oubli = 0)
.................................................................................................................................1
• Analyse biochimique, cytologique et bactériologique du LCR par ponction
244
244 lombaire .............................2
• EMG des 4 membres
.........................................................................................................................2
4L Dans ce bilan, 2 examens sont particulièrement contributifs. Lesquels et
qu'en attendez-vous ? (20)
• L'analyse du LCR et l' EMG .
................................................................................................................5
• Analyse du LCR
- dissociation albumino-cytologique (oubli =
0)......................................................................................2
- protéinorachie supérieure à 0,5 g/L (peut atteindre plusieurs grammes par
litre) ...................................1
- lymphocytose inférieure à 10 lymphocytes par mm3 . .
..........................................................................1
Remarque : la protéinorachie est retardée de 3 à 10 jours par rapport aux
signes cliniques et donc une
protéinorachie normale la première semaine n'élimine pas le diagnostic
..................................................1
•EMG:
• Démyélinisation segmentaire sans signes d'atteinte axonale . . .
............................................................2
- diminution des vitesses de conduction motrice
..................................................................................2
- allongement des latences distales .
....................................................................................................1
- blocs de conduction le plus souvent en proximal .
...............................................................................2
- allongement de la latence des réponses F et H
..................................................................................1
- EMG de détection en général normal à l'effort
....................................................................................1
- absence de potentiel de fibrillation ou de potentiels lents de dénervation au
repos ..............................1
5. Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer ? (20)

- Syndrome médullaire quelle qu'en soit l'étiologie ................................................................................1
- Syndrome de la queue de cheval .......................................................................................................1
- Poliomyélite antérieure aiguë ............................................................................................................1
• Autres causes de polyneuropathies aiguës à prédominance motrice: .............................................,....1
-porphyrie aiguë intermittente ............................................................................................................1
-vascularites nécrosantes ..................................................................................................................1
-intoxication aiguë (ex: Thallium) .....................................................................................................0,5
-diphtérie .......................................................................................................................................0,5
• Polyradiculonévrites aiguës symptomatiques: . . . ...........................................................,_............,.......1
245 -VIH (phase de séroconversion) .........................................................................................................1

245
-MN[ .................................................................................................................................................1
-CMV . . . .............................................................................................................................................1
-zona ................................................................................................................................................1
-hépatite virale ..................................................................................................................................1
- mycoplasme ....................................................................................................................................1
- maladie de Lyme . .............................................................................................................................1
- infection à campylobacter jejunii . .......................................................................................................1
-maladie de Hodgkin et lymphomes non Hodgkiniens . . . . .....................................................,...........„„.1
- lupus érythémateux disséminé .........................................................................................................1
- sarcoïdose . . ....................................................................................................................................1
• Polyradiculonévrites chroniques (au cours d'une aggravation ou d'une poussée) .................................1
6. En l'absence d'aggravation, quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ? (20)
• Hospitalisation à proximité d'une unité de réanimation (oubli =0) ..........................................................2
• Surveillance : ....................................................................................................................................1
-fonction ventilatoire (force de la toux 3x/jour, contrôle volontaire de la respiration, ampliation
thoracique, fréquence respiratoire, recherche d'un encombrement bronchique. Si possible,
capacité vitale 1 x/jour) . ........................................................................................................................2
- déglutition avant chaque repas .........................................................................................................2
-testing musculaire 2 x/jour.................................................................................................................1
-pouls, TA 1x/4heures .......................................................................................................................2
- ECG quotidien .................................................................................................................................1
-température à prendre 2 x/jour...........................................................................................................1
- diurèse des 24 heures .....................................................................................................................1
• Nursing : ..........................................................................................................................................1
-soins oculaires car paralysie faciale (pansement occlusif, collyre...) ......................................................2
- prévention des escarres si décubitus permanent .........................................................................„....1
- kinésithérapie passive des membres et respiratoire......................................................................,......1
- régime 2 600 kcal/jour, hyperprotidique enrichi en vitamines (B1 136) ...................................................1
-traitement anticoagulant à dose isocoagulante si le patient peut marcher, hypocoagulante si décubitus
permanent .......................................................................................................................................1
7. Sur quels critères transférerez-vous votre patient en réanimation ? (5)
• Troubles de la déglutition ..................................................................................................................1
• Troubles respiratoires (encombrement bronchique, dyspnée, toux improductive) ................................2
• Troubles tensionnels . . ......................................................................................................................1
• Anomalies du rythme cardiaque .........................................................................................................1
246
246
Correction Cas clinique N°81: Un nouveau traitement pour monsieur Duparc
Monsieur DUPARC, 65 ans que vous suivez pour une maladie de parkinson depuis 5 ans vient à votre
cabinet, comme tous les trois mois pour son suivi clinique et thérapeutique. Sa maladie s'est initialement
manifestée par un tremblement de repos discret du membre supérieur droit et un ralentissement global
qui a
bien répondu aux agonistes dopaminergiques seuls. Actuellement, il prend 3 PARLODEL®10 mg par jour à
8h,12het18h.
Cliniquement, vous le trouvez beaucoup moins bien que lors de la dernière consultation. II présente une
amimie franche, la marche se fait à petits pas, avec une diminution du ballant du bras droit et une
hypercyphose modérée. La rigidité et l'akinésie sont surtout notables à droite, quasi inexistantes à gauche.
Seul le membre supérieur droit tremble au repos. Sur le plan fonctionnel, il se plaint d'avoir moins
d'entrain. II
persiste l'hypersialorrhée et l'hyperséborrhée déjà constatées antérieurement.
1. Expliquer, en rappelant la physiopathologie de la maladie de parkinson, le mode d'action du
PARLODEL®
et l'intérêt de son utilisation au début de la maladie.
2. Quels sont les principaux effets secondaires du PARLODEL® ?
3. Vous décidez, devant l'aggravation de la maladie, d'instaurer un nouveau traitement. Précisez lequel.
Vous donnerez les principes d'initiation du traitement.
4. Quelles sont les contre-indications de ce traitement ?
5. Quel bilan pré-thérapeutique réalisez-vous ?
6. Pensez-vous maintenir le PARLODEL@ ? Justifiez votre réponse.
247
1. Expliquer, en rappelant la physiopathologie de la maladie de Parkinson, le mode d'action du
PARLODEL® et l'intérêt de son utilisation au début de la maladie. (10)
• NORMALEMENT
- le striatum inhibe le pallidum en stimulant (grâce à l'acétylcholine) des neurones gabaergiques (GABA-)
....1
-cette inhibition est freinée par le locus niger grâce aux neurones dopaminergiques de la voie
nigrostriatale ............................................................................................................................................1
• DANS LA MALADIE DE PARKINSON
- la voie nigro-striatale est détruite, induisant une baisse de la dopamine ................................................1
- levée secondaire de l'inhibition sur la striatum d'où une hyperactivité striatale cholinergique .................1
- le pallidum est alors fortement inhibé (GABA-), d'où l'akinésie .............................................................1
• Le PARLODEL®est:
- un agoniste dopaminergique . . . . . .......................................................................................................1
- dérivé de l'ergot de seigle ..............................................................................................................0,5
- qui compense la carence en dopamine ...........................................................................................0,5
- en stimulant directement les récepteurs dopaminergiques . . . ..............................................................1
• La L-Dopa est le traitement le plus efficace dans la maladie de Parkinson mais sa durée d'action est
limitée
dans le temps (« lune de miel ») .........................................................................................................1
• L'utilisation d'agonistes dopaminergiques seuls ou en association avec la L-DOPA®à faibles doses au
début de la maladie permet de retarder d'autant l'apparition des mouvements anormaux et des
fluctuations de performance journalière observés après un certain délai sous dopathérapie ..................1
2 Quels sont les principaux effets secondaires du PARLODEL ? (15)
*Troubles psychiques dose-dépendant (euphorie, somnolence, excitation, insomnies, confusion
mentale, hallucinations visuelles) .......................................................................................................5
• Troubles digestifs généralement transitoires (anorexie, nausées, vomissements) .................................5
• Hypotension orthostatique ................................................................................................................5
• Rarement: dyskinésie, baisse de la vigilance, bouche sèche, constipation, syndrome de Raynaud,
vertige, dermite ocre ......................................................................................................................NC
3. Vous décidez, devant l'aggravation de la maladie, d'instaurer un nouveau traitement. Précisez
lequel. Vous donnerez les principes d'initiation du traitement. (15)
• L-Dopa (MODOPAR®ou SINEMET®) .................................................................................................5
• Le traitement doit être institué
- par paliers (ex.: augmentation de 62,5 mg de MODOPAR® par semaine) .............................................1
- de façon très progressive .................................................................................................................1
- jusqu'à posologie minimale efficace (commencer à 62,5 mg x 2/jour jusqu'à 125 mg x 3/jour) ................1
- en prise fractionnée .........................................................................................................................1
- en dehors des repas si possible (sauf intolérance digestive) ...............................................................1
- en tenant compte de l'activité habituelle du patient, des contre-indications, et des interactions
médicamenteuses ...........................................................................................................................1
248 - hospitalisation préférable chez le sujet âgé, ou en cas de troubles psychiques associés .......................1
248
- pas d'interruption brutale du traitement en raison du rebond de l'akinésie ............................................1
- associer systématiquement du MOTILIUM® (1 à 2 x 3/jour pris seuls durant 48 heures puis 1 cp 30 mn
avant chaque prise de L-Dopa sans dépasser 6/jour) ..........................................................................1
- informer le patient des principaux effets secondaires ..........................................................................1
4. Quelles sont les contre-indications de ce traitement ? (30)
• Ulcère gastro-duodénal évolutif .........................................................................................................3
• Infarctus récent .................................................................................................................................3
• Insuffisance cardiaque décompensée ................................................................................................2
- Troubles du rythme ...........................................................................................................................2
• Confusion mentale ............................................................................................................................2
• Démence..........................................................................................................................................2
- Psychose .........................................................................................................................................2
• Mélanome malin ................................................................................................................................2
• Glaucome à angle fermé ....................................................................................................................2
• Grossesse au premier trimestre ..........................................................................................................2
-Traitement par I MAO non sélectifs ......................................................................................................2
- Traitement par vitamine B6 ................................................................................................................2
* Traitement par neuroleptique ............................................................................................................2
• Traitement par ALDOMET® . . ..............................................................................................................2
5. Quel bilan prc-thérapeutique réalisez-vous ? (15)
• ECG systématique (oubli = 0) .............................................................................................................3
• Prise de la TA debout/couché ...........................................................................................................2
• Auscultation cardiaque ......................................................................................................................2
• Si antécédent d'ulcère, fibroscopie gastrique .....................................................................................2
• Examen cutané .................................................................................................................................1
• Examen ophtalmologique ..................................................................................................................1
• Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................2
• NFS-Plaquettes ................................................................................................................................2
6. Pensez-vous maintenir le PARLODEL® ? Justifiez votre réponse. (15)
• OUI ..................................................................................................................................................5
-, Limite les mouvements anormaux et les fluctuations de performance journalière observés après un
certain délai de dopathérapie en permettant de réduire la quantité de L-Dopa nécessaire ......................5
• Assure une stimulation dopaminergique plus stable en raison de sa demi-vie plus longue .....................5
249
249 Correction Cas clinique N°82: Un banquier reste cloîtré chez lui
Mosieur X., 55 ans, est amené le 15 juin par sa femme en consultation car depuis quelques jours, il refuse
de manger et reste cloîtré chez lui en se cachant pour regarder à la fenêtre. II est banquier. II explique "ça
ne peut plus durer, je vois bien qu'il y a des clients pas ordinaires : ils me regardent par en dessous,
n'arrêtent pas de chuchoter. C'est un coup des interdits de chéquier, ils complotent pour se venger et me
tuer. Je l'avais repérée, le 8 septembre, la femme qui est restée debout devant mon bureau sans s'asseoir,
elle devait repé-rer les lieux pour qu'ils viennent m'attaquer au travail ; d'ailleurs elle notait des phrases
sur son journal. Mais j'ai changé de bureau à temps. II y a un mois, j'ai même reçu un coup de téléphone
anonyme ; on demandait un certain Robert. C'est clair. Tout concorde. Ce sont mes derniers jours. Mais il
faut que je me défende, je ne les laisserai pas facilement avoir ma peau, il va y avoir de la bagarre !"
Se tournant vers sa femme, il lui dit : "Oh, ne fais pas l'innocente ! Toi aussi, tu fais partie du complot : j'ai
bien vu que tu discutais avec eux. Je sais bien qu'ils t'ont demandé de m'empoisonner ! Mais je te surveille
et je ne mangerai plus rien."
1. Analyse sémiologique.
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalité prémorbide particulière. Laquelle ? Quels
en sont les caractéristiques ?
4. Vous décidez d'hospitaliser ce patient. Selon quelles modalités ? (Détaillez les deux possibilités)
5. Principes du traitement en urgence.
250
• Terrain
- homme .......................................................................................................................................................1
- d'âge mur : après la quarantaine................................................................................................................2
• Anosognosie (amené par sa femme) .........................................................................................................1
• Idées délirantes...........................................................................................................................................2
• Chroniques (depuis le 8 septembre dernier au moins) ..............................................................................2
• En réseau (les interdits de chéquier d'abord, maintenant sa femme est intégrée dans le délire) ............2
• Mécanisme interprétatif et intuitif ................................................................................................................2
• Thème de persécution.................................................................................................................................2
• Participation affective importante (refus d'alimentation, des sorties, se cache) ........................................2
• Adaptation sociale longtemps conservée....................................................................................................1
• Risque hétéro-agressif (ça ne peut plus durer, il faut que je me défende, il va y avoir de la bagarre) .....2
• Persécuteurs désignés (complot entre les interdits de chéquiers et sa femme) .......................................1
• Délire paranoïaque....................................................................................................................................10
• D'interprétation ............................................................................................................................................8
• De Sérieux et Capgras................................................................................................................................2
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalité prémorbide particulière. Laquelle ?
Quels en sont les caractéristiques ? (20)
• Personnalité paranoïaque ...........................................................................................................................4
• Hypertrophie du Moi (orgueil, mégalomanie, égocentrisme) .....................................................................8
• Méfiance......................................................................................................................................................2
• Autoritarisme................................................................................................................................................2
• Fausseté du jugement.................................................................................................................................2
• Rigidité.........................................................................................................................................................2
NB : La personnalité sensitive (psychasthénie, sensitivité, susceptibilité, tendance dépressive, méfiance,
culpabilité, timidité, scrupulosité, vulnérabilité) est une forme clinique de personnalité paranoïaque qui
pré-
dispose au délire de relation de Kreitshmer.
4• Vous décidez d' hospitaliser ce patient. Selon quelles modalités ? (Détaillez les deux possibilités) (20)
• En urgence..................................................................................................................................................6
• Hospitalisation d'office.................................................................................................................................2
• Deux possibilités
- selon l'article L342 (code de santé publique) : nécessite un certificat médical circonstancié par un
médecin n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil................................................................................4
- arrêté prononcé par le préfet de police au vu de ce certificat ...................................................................2
- et dans les 24 premières heures un autre certificat par un psychiatre de l'établissement d'accueil est
envoyé au préfet par le directeur d'établissement .......................................................................................2
- selon l'article L343 : En cas de danger imminent (sureté des personnes) attesté par un médecin ou par
l a notoriété publique (maire, commissaires de police à Paris) : prise de mesures provisoires pour 24
heures en attendant l'hospitalisation d'office prononcée par le préfet ..........................................................4
251 NB : L'HDT est contre-indiquée chez les délirants paranoïaques car elle expose le signataire à des repré-
251
sailles du malade.
5. Principes du traitement en urgence. (20)
• Hospitalisation d'office ................................................................................................................................2
• Chimiothérapie ............................................................................................................................................4
• Neuroleptiques ............................................................................................................................................4
• Intramusculaires au début (surtout si refus de soins) ................................................................................2
• Antiproductif : ex : Halopéridol/Haldol® .......................................................................................................2
• Et sédatif : ex : Chlorpromazine/Largactil® .................................................................................................2
• Psychothérapie commencée dès que possible ..........................................................................................2
• Surveillance de l'efficacité et de la tolérance (dépistage et correction des effets secondaires) ................2
252
252
Cas clinique N°83: Une femme jeune se plaint de troubles de l'équilibre
Mademoiselle N., 30 ans, sans antécédent particulier, secrétaire de direction, vous consulte pour une
i nstabilité à la marche, sans chute, évoluant progressivement depuis une dizaine de jours.
Elle n'a rien noté d'autre de particulier si ce n'est qu'elle entend moins bien de l'oreille gauche depuis
quelques mois.
Elle est en bon état général (55 kg pour 1,65 m), apyrétique, la TA est à 140/80 mmHg, la FC à 80/mn.
II n'existe ni céphalées, ni nausées, ni vomissements. L'examen neurologique retrouve un syndrome
vestibulaire gauche périphérique associé à une surdité homolatérale.
1. Quelles sont les manifestations cliniques classiques d'un syndrome vestibulaire périphérique ?
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
3. Que pensez-vous retrouver à l'examen vestibulaire ?
4. Quel type de surdité retrouve l'audiogramme ? Vous préciserez les caractéristiques du Rinne, du Weber
et du recrutement.
5. Quels sont les deux examens discriminatifs que vous demandez ?
7. Quelle pathologie plus générale devez-vous éliminer ? Quels signes cliniques recherchez-vous ?
253
253
1. Quelles sont les manifestations cliniques classiques d'un syndrome vestibulaire périphérique ? (20)
• Syndrome vestibulaire complet et harmonieux (oubli = 0) .....................................................................2
• Vertige rotatoire franc souvent associé à des signes végétatifs (nausées...) .........................................2
• Déviation des index ..........................................................................................................................2
• Marche en étoile ...............................................................................................................................2
• Épreuve de Romberg positive avec latéralisation de la chute du côté lésé (destructif), opposé à la
lésion (irritatif) ...................................................................................................................................2
• Nystagmus : .....................................................................................................................................2
- horizonto-rotatoire ...........................................................................................................................1
- ne changeant pas de sens quelle que soit la position du regard (unidirectionnel) .................................1
- diminué ou aboli par la fixation oculaire ...............................................................................................1
- battant du côté opposé à la lésion (destructif), du côté de la lésion (irritatif)................ ........................ ....1
• Signes cochléaires fréquemment associés .........................................................................................2
• absence de signes d'atteinte centrale associés ..................................................................................2
2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? (20)
• Neurinome de l'acoustique unilatéral gauche ....................................................................................10
• La plus fréquente des tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux (95 %) ....................................................1
• Adulte jeune (débute généralement après 30 ans) .............................................................................1
• Évolution lente sur plusieurs mois ......................................................................................................2
• Hypoacousie progressive ayant précédé le syndrome vestibulaire .......................................................2
• Syndrome vestibulaire périphérique unilatéral ....................................................................................2
• Sensation d'instabilité plus que grand vertige (évolution progressive, compensation centrale) ..............1
* Absence de signes associés .............................................................................................................1
3. Que pensez-vous retrouver à l'examen vestibulaire? (10)
• Une hyporéflexie voire une aréflexie vestibulaire gauche ..................................................................10
4. Quel type de surdité retrouve l'audiogramme ? Vous préciserez les caractéristiques du Rinne,
du Weber et du recnrtement. (15)
• Surdité de perception gauche, rétrocochléaire . . . . . . . ............................................................................5
• Rinne positif .....................................................................................................................................4
• Weber latéralisé à droite ....................................................................................................................3
• Absence de recrutement à gauche ....................................................................................................3
5. Quels sont les deux examens discriminatifs que vous demandez ? (10)
• IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium .............................................................................5
• Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral .....................................................................................5
• IRM cérébrale en T1 avec injection de gadolinium (1) (coupe cgronale et coupe axiale) (1)......................2
• Petite tumeur arrondie de l'angle ponto-cérébelleux .... . :~:'..~e........... 2
• Bien limitée, sans hyposignal périphérique .................... . 2
• En hypersignal après injection de gadolinium .....................................................................................2
254 • Intracanalaire sans retentissement sur les structures adjacentes ..........................................................2

254
7. Quelle pathologie plus générale devez-vous éliminer? Quels signes cliniques recherchezvous ? (15)
Neurofibromatose de Type I ou maladie de Recklinghausen . . . . . . . . . . . . ....................................................5
• Antécédents familiaux (oubli =0, l'interrogatoire fait partie de l'examen clinique !) .................................2
• Signes cutanés
-tâches café au lait (significatf quand ? 6) ..........................................................................................0,5
- neurofibromes cutanés ..................................................................................................................0,5
-névromes plexiformes....................................................................................................................0,5
-lipomes multiples ..........................................................................................................................0,5
• Signes d'atteinte osseuse : ostéite fibrokystique (surtout radiologique) .............................................NC
• Signes d'atteinte neurologique
- nerf périphérique : neurofibromes des nerfs ...................................................................................0,5
. paresthésies ..................................................................................................................................0,5
. parésies tronculaires ......................................................................................................................0,5
. tumeurs palpables... .......................................................................................................................0,5
- neurofibromes des racines rachidiennes: .......................................................................................0,5
. syndrome de compression médullaire et/ou radiculaire .....................................................................0,5
- atteinte centrale
. méningiomes multiples ...................................................................................................................0,5
. gliome du nerf optique ...................................................................................................................0,5
. tumeurs gliales diverses..................................................................................................................0,5
•Tumeurs de l'iris (nodules de Lisch) . ...............................................................................................0,5
• Phéochromocytome . . . . . . . . . .............................................................................................................0,5
• Rhabdomyosarcome . . . . . . . ...............................................................................................................0,5
255
255
Cas clinique N°84: Syndrome méningé et altération de l'état général
Madame SITOGENE, 65 ans, est amenée par son fils aux urgences pour des troubles du comportement
évoluant depuis plusieurs jours. L'interrogatoire est difficile chez cette patiente obnubilée qui ne cesse de
répéter qu'elle a mal à la tête. Son fils vous confirme qu'elle est éthylique chronique et diabétique non
insu li no-dépendante traitée par DIAMICRON®. II n'a pas pu mettre la main sur son carnet de
vaccinations. Elle
vit dans un studio mal entretenu et humide, mange peu et a beaucoup maigri (entre 5 et 10 kg depuis trois
mois). Son compagnon est actuellement hospitalisé en pneumologie pour un problème infectieux sévère.
Cliniquement, on retrouve une altération franche de l'état général (45 kg pour 1,65 m), la T° est à 38,5°C.,
la
TA est labile (systolique passant de 100 mmHg à 170 mmHg), de même que la FC (de 90/mn à 150/mn), il
existe un syndrome méningé et un syndrome confusionnel modérés. L'auscultation pulmonaire met en
évidence une toux grasse avec des ronchis diffus. De multiples adénopathies siègent en cervical et en
axillaire.
1. Détaillez la sémiologie du syndrome méningé chez l'adulte.
3. Quel examen clinique demandez-vous en urgence ? Justifiez votre réponse.
4. Quels autres examens complémentaires demandez-vous ?
5. Les résultats de la ponction lombaire sont ceux d'une méningite bactérienne à liquide clair. Citez les
étiologies de ce type de méningite.
6. La natrémie est à 132 mmol/L alors que la natriurèse est conservée et la glycémie normale. Que vous
évoque cette constatation ?
7. Malgré un traitement bien conduit, quelles complications pouvez-vous observer ?
256
1. Détaillez la sémiologie du syndrome méningé chez l'adulte. (15)
• Céphalées: ......................................................................................................................................2
- intenses ..........................................................................................................................................1
- diffuses ou à prédominance frontale ..................................................................................................1
- aggravées par les changements de position, les efforts et la lumière (photophobie) .............................1
- accompagnées de
. signes digestifs (nausées, vomissements en jet et sans efforts, constipation ou diarrhée) .....................1
. rachialgies ........................................................................................................................................1
. hyperesthésie cutanée .....................................................................................................................1
• Raideur méningée: ..........................................................................................................................2
- patient couché en chien de fusil ........................................................................................................1
- raideur de nuque (résistance douloureuse, invincible à la flexion passive de la nuque) .........................1
- signe de Kernig . . . . . . .........................................................................................................................1
- signe de Brudzinski . .........................................................................................................................1
• On recherchera systématiquement des signes de gravité associés (hémodynamiques et neurologiques)
....1
• Méningite basilaire subaiguë tuberculeuse .........................................................................................5
• Terrain à risque: patiente âgée, diabétique, éthylique chronique, logement insalubre ..........................1
*Absence de vaccination probable ......................................................................................................1
• Contage suspecté (compagnon atteint d'une infection pneumologique sévère) ...................................1
• Mode de début et évolution subaigus ................................................................................................1
• Contexte d'anorexie, d'amaigrissement et d'altération de l'état général .................................................1
• Tableau de méningite basilaire: .........................................................................................................1
- syndrome méningé fébrile ................................................................................................................1
- troubles du comportement, confusion . . . . . . ..................................-....................................................0,5
-troubles neurovégétatifs (irrégularité du pouls et de la TA fréquente lors de l'atteinte des méninges
de la base) ....................................................................................................................................0,5
• Atteinte respiratoire associée . ...........................................................................................................1
• Présence d'adénopathies cervicales et axillaires .................................................................................1
3. Quel examen clinique demandez-vous en urgence ? Justifiez votre réponse. (10)
• Fond d'oeil (on vous demande un examen CLINIQUE ! le scanner est un examen paraclinique) ..............5
• Risque important d'engagement cérébral (d'autant qu'il existe des troubles de la vigilance et/ou des
signes de localisation) .......................................................................................................................2
• Recherche d'un cedème papillaire (oubli =0).......................................................................................2
• Intérêt diagnostique si mise en évidence de nodules de Bouchut . . . . . ...................................................1
4. Quels autres examens complémentaires demandez-vous ? (30)
• Biologie standard
- NFS, plaquettes, TP, TCA, gaz du sang .............................................................................................1
- Ionogramme sanguin, urée, uricémie (intérêt en préthérapeutique) créatininémie, glycémie .................1
257 - VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques ..............................................................................1

257
• Hémocultures (3 minimum) ................................................................................................................2
• Sérologie VIH, Hépatite B et C ...........................................................................................................2
• Scanner cérébral ou IRM cérébrale sans et avec injection de produit de contraste (après avoir vérifié la
créatininémie ! Elle est diabétique !) (oubli =0)....................................................................................3
-Analyse du LCR par ponction lombaire avec examen macroscopique, analyse biochimique, cytologique,
bactériologique (examen direct, coloration gram, mise en culture et antibiogramme systématique),
dosage de l'acide lactique (2) et recherche du BK (2) ...........................................................................4
- examen direct (coloration Ziehl) .........................................................................................................1
-cultures sur milieu Lowenstein durant 3 semaines ..............................................................................1
- PCR BK . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................1
• IDR à la tuberculine ...........................................................................................................................2
• Recherche d'une autre localisation tuberculeuse : (oubli = 0) ...............................................................3
-pulmonaire: radio du thorax (1), recherche du BK dans les expectorations ou par tubage gastrique(x3) (2)
...3
- ophtalmique: tubercules de Bouchut au fond d'ceil . . ..........................................................................1
- péricardique: ECG, échographie cardiaque .......................................................................................1
- urogénitale : recherche de BK dans les urines (x3) .............................................................................1
- hépatique: bilan hépatique, échographie hépatique ..........................................................................1
- ganglionnaire: exérèse chirurgicale d'un ganglion pathologique (analyses anapath et bactério) ............1
5. Les résultats de la PL sont ceux d'une méningite bactérienne à liquide clair. Citez les étiologies
de ce type de méningite. (15)
• Méningite listérienne (oubli =0)..........................................................................................................3
• Méningite tuberculeuse ....................................................................................................................2
• Méningite bactérienne décapitée ......................................................................................................2
• Méningite bactérienne au tout début .................................................................................................2
• Purpura fulminans . ............................................................................................................................2
• Spirochètes: Lyme, leptospirose, lèpre .............................................................................................2
- Autres bactéries: brucellose, mycoplasme, rickettsiose... ........................r.........................................2
6. La natrémie est à 132 nvnoUL alors que la natriurèse est conservée et la glycémie est normale.
Que vous évoque cette constatation ? (5)
• Hyponatémie de dilution par SIADH . . .................................................................................................5
7. Malgré un traitement bien conduit, quelles complications pouvez-vous observer ? (10)
• Décès dans 25 % des cas .................................................................................................................1
* Atteinte des structures du tronc cérébral (en particulier nerfs oculomoteurs) : .......................................1
- troubles cardiorespiratoires (oubli = 0) ...............................................................................................1
- baisse de l'acuité visuelle voire cécité par arachnoïdite opto-chiasmatique ...........................................1
• Hydrocéphalie obstructive (blocage du quatrième ventricule ou de l'acqueduc de Sylvius) ....................1
• Hydrocéphalie à pression normale (tardive) .........................................................................................1
• Arachnoïdite médullaire avec compression médullaire lente (tardif) ......................................................1
• Diabète insipide, panhypopituitarisme, obésité ...................................................................................1
• Complications iatrogènes du traitement anti-tuberculeux .....................................................................
258
258
Cas clinique N°85: Votre mission: détruire le Bacille De Koch
Madame ETAMPIRENE, 65 ans, vous est transférée de réanimation où elle a été hospitalisée 15 jours pour
une méningite tuberculeuse évoluant depuis deux mois.
À son arrivée, l'état hémodynamique est stable, elle est apyrétique, l'état général est conservé et elle pèse
50 kg pour 1,65 m. Elle est traitée et les derniers examens biologiques sont rassurants.
1. Les résultats de la première ponction lombaire ont été perdus. Que pensez-vous qu'ils mettaient en
évidence ?
2. Quel est selon vous le traitement d'entrée de cette patiente ? Durant combien de temps allez-vous le
maintenir ?
3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ?
4. Quels sont les principaux effets secondaires de l'isoniazide et de la rifampicine ?
5. Malgré un traitement bien conduit, quelles séquelles neurologiques menacent cette patiente ?
6. Alors qu'il n'avait pu être contacté jusqu'alors, son fils vous téléphone pour prendre des nouvelles de sa
mère. Quelle est votre attitude vis à vis de l'entourage de la patiente ?
259
1. Les résultats de la première ponction lombaire ont été perdu. Que pensez-vous qu'ils mettaient
en évidence ? (10)
• Liquide hypertendu, généralement clair, parfois trouble ......................................................................1
• Pléiocytose constituée de lymphocytes ou formule panachée .............................................................1
' Hyperprotéinorachie souvent > à 1 g/L. ..............................................................................................1
' Hypoglycorachie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
' Hypochlorurorachie . .........................................................................................................................1
• Élévation du taux d'acide lactique ......................................................................................................1
• Possible mise en évidence du BK : ....................................................................................................1
- à l'examen direct (coloration Ziehl) . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................1
- en culture sur milieu Lowenstein . ......................................................................................................1
- par PCR . . .........................................................................................................................................1
2 Quel est, selon vous, le traitement étiologique d'entrée de cette patiente?
Durant combien de
temps allez-vous le maintenir ? (15)
• Isoniazide (INH), rifampicine (RMP), éthambutol (EMB) durant 3 mois
....................................................5
• Puis Isoniazide, Rifampicine durant 9 mois .
.........................................................................................5
• Ou isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide (PZA) durant 2 mois
• Puis Isoniazide, Rifampicine durant 10 mois.
• La durée totale du traitement est de 12 mois
..........................................c............................................5
3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ?
(20)
• La surveillance doit être stricte (1x/mois) :
...........................................................................................2
- continuité du traitement
....................................................................................................................2
- adaptation des doses aux modifications de
poids................................................................................2
- tolérance digestive
...........................................................................................................................3
- tolérance neurologique (ROT à chaque consultation : neuropathie iatrogène
avec l'I NH) . . . ....................3
• Examen ophtalmologique (champ visuel, vision des couleurs) tous les 2 mois
(durant le traitement
par EMB) . . . . . .
....................................................................................................................................3
• Dosage des transaminases 1 x/semaine au début du traitement puis 1
x/mois (RNP/INH) .......................3
• Surveillance de la fonction rénale (EMB, SM)(1) et de l'uricémie (PZA) . .
................................................1
260
260 • Surveillance otologique tous les deux mois (si traitement par streptomycine)
........................................1
4. Quels sont les principaux effets secondaires de l'ISONIAZIDE et de la
RIFAMPICINE ? (20)
• INH
- intolérance digestive
........................................................................................................................1
- neuropathie distale (oubli = 0)
...........................................................................................................1
- agitation, délire
................................................................................................................................1
- toxicité hépatique (oubli = 0) ...........................................................................2
- acné ........................................................................................................................1
- gynécomastie . . ...............................................................................................1
- syndrome épaule-main
.....................................................................................................................1
- anticorps anti-nucléaire + dans 20 % ............................................................1
- interactions médicamenteuses:
........................................................................................................1
....................................................1
. éviter les anti-acides à base d'aluminium
RMP . .............................................................................1
. augmentation de la toxicité hépatique avec la
.................................................................................1
. augmentation de la toxicité avec le probénécide
.......................................................................1
. éviter le couple INH-RMP en cas d'anesthésie générale
-colore les urines en rouge ................................................................................................................1

-accidents immuno-allergiques (prise discontinue: thrombopénie, anémie hémolytique...) ...................1
-augmente le métabolisme du cortisol . . . . . . . . .........................................................................................1
-interactions médicamenteuses: ........................................................................................................1
. diminue l'effet anti-coagulant des AVK (oubli = 0).................................................................................1
. diminue l'effet des cestroprogestatifs (oubli = 0) ...................................................................................1
5. Malgré un traitement bien conduit, quelles séquelles neurologiques menacent cette patiente ?
(25)
• Hémiplégie .......................................................................................................................................3
• Paralysie oculomotrice ......................................................................................................................3
• Atrophie optique ..............................................................................................................................3
, Surdité .............................................................................................................................................3
• Épilepsie ..........................................................................................................................................3
Déficit intellectuel .............................................................................................................................3
• Hydrocéphalie à pression normale .....................................................................................................3
• Séquelles d'origine iatrogène (neuropathie périphérique....) ..............................................................4
261 6. Alors qu'il n'avait pu être contacté jusqu'alors, son fils vous téléphone pour prendre des
261
nouvelles de sa mère. Quelle est votre attitude vis à vis de l'entourage de la patiente ? (10)
• Pour tout sujet au contact de la patiente
-consultation avec examen clinique complet .......................................................................................4
- radiographie du thorax ......................................................................................................................3
- IDR à la tuberculine ...........................................................................................................................3
262
262
Cas clinique N°86; Une douleur à dormir debout
Monsieur R., 42 ans, instituteur, consulte pour une douleur lombofessière gauche qui irradie à la face
postérieure de la cuisse et de la jambe. Cette douleur évolue depuis plusieurs semaines et il supporte de
plus en plus mal la position allongée. II fait les cents pas la nuit pour se soulager. Rien n'y fait... Ni les
antalgiques ni les trois infiltrations dont il a bénéficié le mois dernier. II s'inquiète, par ailleurs d'une
impuissance récente avec disparition des érections matinales. II vous signale qu'il a fait, à plusieurs
reprises
ces dernières semaines, des « malaises », brefs, sans perte de connaissance, où, brusquement, son coeur
s'emballe, il a mal à la tête et se couvre de sueurs. Son médecin traitant a retrouvé à deux reprises une
tension artérielle à 190/100 mmHg alors qu'il est habituellement normotendu.
Cliniquement, vous retrouvez un signe de Lasègue à 60 0 à gauche, une abolition bilatérale des réflexes
achilléens, une hypoesthésie globale du membre inférieur gauche et périnéale. Les RCP sont en flexion.
Vous constatez l'existence de multiples lipomes. Le reste de l'examen est sans particularité.
1. Quel diagnostic neurologique envisagez-vous ? Sur quels arguments ?
2. Quels autres signes pourraient apparaître en l'absence de prise en charge thérapeutique ?
3. Quelles sont les principales étiologies de ce syndrome ?
4. Quelle est ici l'étiologie la plus probable ? Sur quels arguments ?
5. Quels examens d'imagerie demandez-vous pour le confirmer ? Qu'en attendez-vous ?
6. Quelle maladie suspectez-vous chez ce patient ? Sur quels arguments ?
263
263
1. Quel diagnostic neurologique envisagez-vous ? Sur quels arguments ? (20)
• Sciatique S1 gauche dans un contexte de syndrome de la queue de cheval (pas de diagnostic = 0
au dossier) .....................................................................................................................................10
• Radiculalgie de topographie S1 gauche (1) avec signe de Lasègue (1) ................................................2
• Troubles sphinctériens: ....................................................................................................................1
- impuissance .................................................................................................................................0,5
- disparition des érections matinales .................................................................................................0,5
• Hypoesthésie périnéale ....................................................................................................................2
• Hypoesthésie globale du membre inférieur gauche.............................................................................1
• Abolition bilatérale des réflexes achilléens . .........................................................................................1
• Absence de signes d'atteinte centrale (RCP en flexion) (oubli =0)........................................................2
2 Quels autres signes pourraient apparaître en l'absence de prise en charge thérapeutique ? (15)
• Douleurs pluriradiculaires, de la région anale et/ou périnéale, paresthésies ..........................................2
• Bilatéralisation de l'hypoesthésie .......................................................................................................2
• Perte de la sensation du passage des urines et des matières ...............................................................2
• Déficit moteur d'un ou des deux membres inférieurs (oubli =0) ............................................................3
• Incontinence ou rétention urinaire, mictions par regorgement ..............................................................2
• Incontinence ou rétention fécale .......................................................................................................2
• Troubles trophiques (escarres d'apparition rapide en cas de déficit moteur majeur) ...............................2
• Abolition des réflexes rotuliens, cutanés plantaires ...........................................................................NC
3. Quelles sont les principales étiologies de ce syndrome ? (10)
• Causes extradurales
- hernie discale lombaire .....................................................................................................................1
- canal lombaire étroit congénital et/ou rétréci .......................................................................................1
- métastase vertébrale et épidurale ......................................................................................................1
- tumeurs osseuses primitives .............................................................................................................1
- spondylodiscite et épidurite infectieuse ............................................................................................1
- chordome vertébral ..........................................................................................................................1
- hématome épidural ..........................................................................................................................1
• Causes intradurales
- neurinome de la queue de cheval .....................................................................................................1
- épendymome de la queue de cheval .................................................................................................1
-fistule artério-veineuse .....................................................................................................................1
4. Quelle est ici l'étiologie la plus probable ? Sur quels arguments ? (20)
• Neurinome de la queue de cheval (probablement développé aux dépends de la racine S1 gauche) ....10
• Cause intradurale la plus fréquente ....................................................................................................1
• Homme ............................................................................................................................................1
• Début aux environs de la quarantaine .................................................................................................1
• Évolution lente sur plusieurs semaines ..............................................................................................1
264 • Symptomatologie initialement limitée à une douleur

264
- unilatérale, radiculaire .......................................................................................................................1
- rebelle aux antalgiques .....................................................................................................................1
- à recrudescence nocturne ................................................................................................................1
- soulagée par la marche .....................................................................................................................1
- ayant précédé le syndrome de la queue de cheval .............................................................................1
• Signes cliniques évocateurs de maladie de Recklinghausen ...............................................................1
5. Quels examens d'imagerie demandez-vous pour le confirmer ? Qu'en attendez-vous ? (20)
• Radiographies du rachis lombo-sacré de face, profil et 3/4: .................................................................2
- élargissement du trou de conjugaison en cas de neurinome en sablier ................................................1
• IRM du rachis lombaire et de la queue de cheval (le meilleur examen) sans et avec injection de
gadolinium: (oubli = 0) ......................................................................................................................2
- visualisation directe d'une tumeur: ....................................................................................................1
. bien limitée, de taille variable ..............................................................................................................1
. i sointense en T1, hyperintense en T1 + gado . . . ..................................................................................1
. développée aux dépends d'une racine ..............................................................................................1
. retentissant sur les structures adjacents (élargissement du trou de conjugaison, compression des
racines de la queue de cheval) ................... .......................................................................................1
- recherche d'autres localisations ........................................................................................................1
• Scanner du rachis lombosacré centré sur l'étage suspecté : ................................................................2
- tumeur nette, de densité différente du contenu dural, refoulant les racines de la queue de cheval ........1
- intérêt des coupes axiales pour l'étude du développement extracanalaire (neurinome en sablier) .........1
• Myélographie (plus ou moins couplée au scanner) : ............................................................................2
- arrêt du produit de contraste, plus ou moins complet ..........................................................................1
- net et cupuliforme . . . . ........................................................................................................................1
- si arrêt complet, image en dôme. .......................................................................................................1
ATTENTION au risque d'aggravation au décours de la PL
6. Quelle maladie suspectez-vous chez ce patient ? Sur quels arguments ? (15)
• Neurofibromotose de Type I ou maladie de Recklinghausen . . . . . . ..........................................................5
• Présence simultanée: ......................................................................................................................1
- d'un neurofibrome d'une racine rachidienne ......................................................................................3
- de lipomes multiples .........................................................................................................................3
-d'un très probable phéochromocytome (sueurs, céphalées, palpitations, HTA paroxystique) (oubli =0) .....3
265
265
Cas clinique N°87: La femme qui pouvait marcher sur des clous à clochepied
Madame M., 52 ans, consulte aux urgences pour une douleur dorsale basse évoluant depuis 1 mois. Cette
douleur irradie de façon unilatérale droite en hémi-ceinture vers l'ombilic et la réveille la nuit. Elle est
fatiguée et reconnaît avoir perdu 4 à 5 kg ces trois derniers mois.
Elle a comme antécédent, un cancer du sein découvert et traité il y a 7 ans par mammectomie gauche et
radiothérapie.
Cliniquement, on retrouve, chez cette patiente asthénique, une hypoesthésie au tact du membre inférieur
droit remontant jusqu'à la crête iliaque, des réflexes ostéotendineux vifs au membre inférieur droit et un
signe de babinski du même côté. À l'examen cutané de la cuisse gauche, vous découvrez une trace de
brûlure récente : « Ne vous inquiétez pas docteur, je me suis brûlée avec la, porte de la cuisinière mais je
n'ai rien senti ! »
1. Quel est votre diagnostic neurologique ? Sur quels arguments ?
2. Quels autres signes auriez-vous pu retrouver à l'examen clinique ?
3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui répondez-vous ?
5. Interpréter l'iconographie.
6. Quelle est l'étiologie la plus probable ? Sur quels arguments ?
266
1. Quel est votre diagnostic neurologique? Sur quels arguments ? (20)
• Radiculalgie Dl 0 (2) et syndrome de Brown-Sequard (2) secondaire à une compression médullaire
lente (2) latérale droite (2) ..................................................................................................................8
• Syndrome rachidien: ........................................................................................................................1
- douleur dorsale basse d'horaire inflammatoire ....................................................................................1
• Syndrome lésionnel: ........................................................................................................................1
- douleur radiculaire unilatérale droite en hémi-ceinture dans le territoire de Dl 0 (ombilic) . ......................1
• Syndrome sous-lésionnel: ................................................................................................................1
- syndrome de Brown-Sequard : (oubli =0)...........................................................................................2
. syndrome pyramidal du côté de la lésion .............................................................................................1
. troubles des capacités tactiles discriminatives du côté de la lésion ........................................................1
. troubles de la sensibilité thermique et douloureuse du côté opposé à la lésion .....................................1
• Absence de sig nes neurolog iques au dessus du syndrome lésionnel (oub l i = 0).. . . . .................. . . ..........2
2 Quels autres signes auriez-vous pu retrouver à l'examen clinique ? (15)
• Syndrome rachidien
- raideur segmentaire et/ou déformation du rachis ................................................................................2
- douleur spontanée ou provoquée par la percussion d'une épineuse ou des muscles paravertébraux ...2
• Syndrome lésionnel
- hypoesthésie ou anesthésie en bande dans le territoire de la douleur .................................................2
- signes de paralysie radiculaire (de type périphérique) .........................................................................2
- préciser le caractère fixe, intense, rebelle aux antalgiques ..................................................................1
• Syndrome sous-lésionnel
- claudication médullaire intermittente du membre inférieur droit (indolore) .............................................2
- déficit moteur du membre inférieur droit .............................................................................................2
- troubles proprioceptifs du côté de la lésion ........................................................................................2
3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui répondez-vous ? (10)
• PROSCRITE en cas de compression médullaire manifeste (oubli = 0 au dossier) ...................................5
• Risque majeur d'aggravation de la compression médullaire ..................................................................4
• Intérêt diagnostique mineur ...............................................................................................................1
• Radiographies du rachis centrées sur la région suspecte de face, profil et 3/4 .......................................2
• IRM médullaire (le meilleur examen !) ..................................................................................................2
- en dehors des contre-indications absolues ........................................................................................1
- sans et avec injection de gadolinium ..................................................................................................1
- avec des coupes sagittales intéressant l'ensemble du rachis et de la moelle .........................................1
- et des coupes transversales sur les étages suspects ..........................................................................1
• A défaut d'IRM, myélographie aux hydrosolubles par voie haute + scanner centré sur le niveau suspect
...............2
• Ou scanner seul, sans et avec injection de produit de contraste, en l'absence de contre-indication... ....2
• Scintigraphie osseuse (surtout intéressant dans la recherche d'autres foyers de fixation) ......................2
267 • Examens simples à visée étiologique

267
- NFS, plaquettes, VS, CRP (recherche d'un syndrome inflammatoire), hémostase ................................. 1
- EPP (dysglobulinémie) . ....................................................................................................................1
- ionogramme, bilan phosphocalcique (lyse osseuse d'origine tumorale), urée, créatininémie, glycémie ..1
- bilan hépatique, marqueurs tumoraux ................................................................................................1
- radiographie du thorax ......................................................................................................................1
- bilan infectieux si suspicion de spondylodiscite... . .............................................................................1
Remarque : possibilité de recueil et d'analyse du LCR au décours de la myélographie. Attention : la'
myélographie doit se faire sous haute surveillance (cf question 3).
- Coupe transversale d'un scanner rachidien ........................................................................................1
• Lésion vertébrale ostéolytique de la partie droite du corps vertébral .....................................................1
• Extension aux parties molles .............................................................................................................1
• Extension intracanalaire avec compression ± envahissement médullaire ..............................................2
6. Quelle est l'étiologie la plus probable ? Sur quels arguments ? (15)
* Compression médullaire extradurale (2) par une métastase osseuse (2) de cancer du sein (1) ................5
Antécédent de cancer du sein ...........................................................................................................2
• Localisation dorsale ..........................................................................................................................2
Début de la symptomatologie par des douleurs intenses, d'horaire inflammatoire ..................................1
• Évolution rapide de la compression médullaire ....................................................................................2
• Contexte d'altération de l'état général ................................................................................................2
Aspect de lésion maligne ostéolytique au scanner ..............................................................................1
7. Quel traitement proposez-vous? (15)
* Hospitalisation, repos au lit, immobilisation du rachis par un corset ........................................................3
• Radiothérapie en urgence (oubli =0) .................................................................................................4
- Associée à une corticothérapie à forte dose .......................................................................................4
• Antalgiques ......................................................................................................................................2
-Traitement du cancer primitif (hormonal pour le cancer du sein) ............................................................2
Remarque : une exérèse chirugicale de la métastase peut être envisagée dans certaines circonstances
bien précises (métastase unique...).
268
268
Cas clinique N°88: « Rien ne va plus »
Madame M. Denise, 50 ans est amenée aux urgences par son mari qui s'inquiète de voir sa femme aussi
triste. « Elle, si active et avide de lecture, ne fait plus rien... Elle passe ses journées à regarder l'horloge du
magnétoscope sans bouger. Elle ne mange plus rien et maigrit à vue d'ceil. Elle dort souvent dans la
journée mais, par contre, je l'entends se tourner et se retourner dans le lit jusqu'à 23 heures et à 3 heures
du matin,
elle est déjà debout. Plus rien ne lui fait plaisir. Je ne sais vraiment plus quoi faire. »
Madame M. est prostrée, parle à voix basse d'un ton monocorde sans émotions sur son visage.
« Je ne sais pas pourquoi il m'a amené ici... De toute façon, je suis foutue... Tout est foutu... La médecine
ne peut plus rien pour moi ni pour personne... Je vais mourir. Tous mes organes me lâchent les uns après
les autres, je n'ai déjà plus de gorge ni de côlon... Et d'ailleurs, c'est bien fait pour moi..Qui pourrait
s'intéresser à une femme qui n'a plus d'intelligence... Je n'ai plus de parents, plus d'amis. Le mieux que j'ai
à faire est de disparaître. »
L'examen clinique est sans particularité et les premiers examens biologiques sont normaux.
Elle n'a aucun antécédent médical ni psychiatrique particulier. Son père souffrait d'une PMD et s'est
suicidé
à 45 ans, et sa soeur cadette a présenté récemment un épisode qualifié de maniaque.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. De quelle forme étiologique s'agit-il ? Sur quels arguments ?
3. Quels sont les éléments qui vont contre un délire chronique non dissociatif ?
4. Le risque suicidaire vous semble-t-il élevé ? Sur quels arguments ? Quels sont les autres critères de haut
risque suicidaire ?
5. Vous décidez d'hospitaliser la patiente et de tenter un traitement par voie veineuse. Quelles en sont les
contre-indications ? Prescrivez le traitement pour la première semaine.
6. La sismothérapie vous semble-t-elle indiquée ? Donnez-en les indications et les contre-indications.
269
1. Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments ? (35)

• Mélancolie délirante ..........................................................................................................................5
• Syndrome dépressif : .................................................................................................................2
- Humeur dépressive: .................................................................................................................1
- vision pessimiste du monde et de soi: ............................................................................................0,5
. anhédonie . . . . . ................................................................................................................................0,5
. autodévalorisation . . . . . . ....................................................................................................................0,5
. tristesse pathologique ....................................................................................................................0,5
. douleur morale ...............................................................................................................................0,5
- émoussement affectif: ..................................................................................................................0,5
. perte de plaisir et d'intérêt ...............................................................................................................0,5
. anesthésie affective .......................................................................................................................0,5
. conscience douloureuse du trouble ................................................................................................0,5
- instabilité des affects : ...................................................................................................................0,5
. hostile vis à vis de son mari, de l'entourage ......................................................................................0,5
-± idéation suicidaire .......................................................................................................................0,5
- Ralentissement : ........................................................................................................................1
- intellectuel: ..................................................................................................................................0,5
. l enteur d'idéation, monoidéisme . ....................................................................................................0,5
. ralentissement du débit verbal ........................................................................................................0,5
. i mpression d'écoulement lent du temps (regarde l'horloge) ..............................................................0,5
- moteur: ........................................................................................................................................0,5
. patiente prostrée ...........................................................................................................................0,5
. voix monocorde, faible ...................................................................................................................0,5
. asthénie vitale ................................................................................................................................0,5
- Symptômes organiques : ..........................................................................................................1
-troubles du sommeil: ....................................................................................................................0,5
. i nsomnie d'endormissement, réveils nocturnes ...............................................................................0,5
. i nsomnie matinale ..........................................................................................................................0,5
. somnolence diurne ........................................................................................................................0,5
- troubles de l'alimentation
. anorexie et amaigrissement.............................................................................................................0,5
• Mélancolie: .................................................................................................................................2
- intensité de l'humeur dépressive, culpabilité, autodévalorisation, auto-accusation ............................0,5
- anhédonie, anesthésie affective ....................................................................................................0,5
- hypersensibilité émotionnelle douloureuse ....................................................................................0,5
- importance du ralentissement psychomoteur ..................................................................................0,5
- importance de l'anorexie et de l'amaigrissement ..............................................................................0,5
- réveil matinal précoce où culmine souvent la douleur morale ............................................................0,5
270 • Syndrome délirant : ....................................................................................................................2

270
- mécanismes surtout intuitif, imaginatif, interprétatif mais peu hallucinatoire ............... ......................... 0,5
- thématique
. pénible, congruente à l'humeur ......................................................................................................0,5
. mélancolique .................................................................................................................................0,5
. syndrome de Cotard (négation d'organes) ..........................................................................................1
. ruine, catastrophe, incurabilité ........................................................................................................0,5
. de persécution vécue comme justifiée aux yeux du patient ...............................................................0,5
- structure
. pauvre, monothématique, fixe.. ......................................................................................................0,5
- participation affective
. vécu passivement dans une tonalité pénible ....................................................................................0,5
. résignation ....................................................................................................................................0,5
. délire centrifuge .............................................................................................................................0,5
2 De quelle fouine étiologique s'agit-il ? sur quels arguments ? (15)
• Dépression endogène ......................................................................................................................5
• Absence de facteur déclenchant retrouvé (70 %) ...............................................................................1
, Antécédents familiaux de troubles thymiques .....................................................................................1
-Tristesse intense, douleur morale ......................................................................................................1
• Culpabilité ........................................................................................................................................1
• Anesthésie affective .........................................................................................................................1
• Incurabilité ........................................................................................................................................1
• Ralentissement psychomoteur extrême .............................................................................................1
• Réveil matinal précoce ......................................................................................................................1
• Forme délirante ................................................................................................................................1
• Importance des signes somatiques ....................................................................................................1
~ 3. Quels sont les éléments qui vont contre un délire chronique non dissociatif ? (10)
• Délire monoidéique . . . . ......................................................................................................................3
• Absence de mécanismes hallucinatoires ............................................................................................2
• Thématique de persécution subie passivement ..................................................................................2
• Antériorité de la symptomatologie dépressive sur la symptomatologie délirante .....................................3
4. Le risque suicidaire vous semble-t-il élevé ? Sur quels arguments ? Quels sont les autres critères
de haut risque suicidaire ? (15)
• Oui ..................................................................................................................................................2
• Antécédents familiaux de suicide .......................................................................................................2
• Âge supérieur à 40 ans .....................................................................................................................2
• Présence d'idées délirantes mélancoliques ........................................................................................3
• Isolement social et affectif ..................................................................................................................1
• Sexe masculin . . . . . . ............................................................................................................................1
• Tentatives de suicide ........................................................................................................................1
• Conduites impulsives ........................................................................................................................1
• Expression précise du désir de mourir ................................................................................................1
271 • Agitafion anxieuse ............................................................................................................................1

271
5. Vous décidez d'hospitaliser la patiente et de tenter un traitement par voie veineuse. Quelles en
sont les contre-indications ? Prescrivez le traitement pour la première semaine. (10)
• Contre-indications absolues des antidépresseurs tricycliques
- glaucome à angle fermé ....................................................................................................................1
- obstacle prostatique .........................................................................................................................1
- grossesse au premier trimestre, allaitement ........................................................................................1
- insuffisance cardiaque, arythmie, BAV, infarctus récent (oubli = 0) .......................................................1
- association aux IMAO sélectifs et non sélectifs (délai de 15 jours après l'arrêt) ......................................1
• ANAFRANIL®amp 25 mg par voie intraveineuse..................................................................................1
- J 1 : 1 amp dans 250 cc. de G5 % à passer en 2 à 4 h le matin ...............................................................1
- J2: 2 amp dans 250 cc. de G5 % à passer en 2 à 4 h le matin ...............................................................1
- augmenter par paliers de 25 mg. par jour jusqu'à 100 à 200 mg/jour .....................................................1
• Ne pas oublier la surveillance et le nursing ! (seul avantage de la voie IV par rapport à la voie per os)
...............1
6. La sismothérapie vous semble-t-elle indiquée ? Donnez-en les indications et les contre.
indications. (15)
• OUI ..................................................................................................................................................2
• Indications
- d'emblée
. mélancolie très anxieuse, très suicidaire, ou anorexie totale .................................................................1
. mélancolie délirante ou stuporeuse ....................................................................................................1
. dépression pseudo-démentielle ........................................................................................................1
. antécédents de résistance aux tricycliques . . . . .....................................................................................1
- en deuxième intention
. contre-indications somatiques aux tricycliques, âge avancé .................................................................1
. résistance à une chimiothérapie bien conduite (1 à 2 mois à dose efficace) ...........................................1
• Contre-indications
- celles de l'anesthésie générale et d'une curarisation ..........................................................................1
- HTIC, anévrysme aortique .................................................................................................................1
- I DM récent, insuffisance cardiaque grave ...........................................................................................1
- décollement de rétine ...................................................................................................................... 1
- anticoagulants, maladie emboligène ..................................................................................................1
- IMAO (arrêt 15 jours avant l'AG) .........................................................................................................1
- bêtabloquant (arrêt 48 h avant l'AG) ...................................................................................................1
Cas clinique N°89: « Des araignées rouges grimpent sur le pape »
272
272
Mademoiselle Bénédicte D'AIGUE-MARINE, 22 ans, étudiante en école de commerce, se présente aux
urgences psychiatriques accompagnée de son ami. « Depuis hier, je ne la reconnais plus. Elle dit et fait des
choses qui n'ont ni queue ni tête. Elle me parle de bêtes étranges qui courent dans mon appartement, de
Jacques Chirac en maillot de bain, de la guerre... Elle m'écoute à peine quand je lui parle, comme si
quelqu'un d'autre lui parlait en même temps. Hier soir, ça a été terrible. Elle s'est enfermée dans la salle
de bain et je l'ai retrouvée toute habillée dans la baignoire... » II vous apprend qu'elle n'a pas d'antécédent
particulier ni personnel, ni familial. II l'a rencontrée il y a un mois en boite de nuit et a tout de suite été
séduit par son côté « femme-enfant ». « Depuis qu'on est ensemble, elle ne me lâche plus d'une semelle.
Elle téléphone à mon bureau toute la journée et si je ne fais pas ce qu'elle veut, j'ai droit à des crises de
larmes.
C'est peut-être pour ça que ses nombreux ex petits amis l'ont quittée ! »
La jeune femme est agitée, semble par instant anxieuse, se levant sans cesse pour regarder par la fenêtre.
« C'est fou, fou, fou... Regardez les araignées rouges aux yeux verts qui courent partout. C'est comme le
Pape, je suis sûre qu'il vous a écrit pour vous annoncer la nouvelle. Ma mission est claire... Les martiens
m'ont contactée, ils m'ont fait comprendre qu'ils veulent que je me marie avec l'un d'entre eux. J'ai été
élue Miss Galaxie. Attention à vous docteur, le scarabée du pharaon va rentrer par la fenêtre... »
-Quel scarabée ?
« Le Polynésien à la tête multicolore voyage en Concorde pour rejoindre ses maîtresses aux pantalons
pattes d'éléphant... »
Elle s'arrête alors dans une attitude d'écoute. « Vous savez, on sait tout ce que je vais dire ou faire à
l' avance... Et hop... Encore un fax ! »
L'examen somatique et les premiers examens biologiques sont normaux.
1. Faites une analyse sémiologique du syndrome délirant.
3. Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?
4. Quel type de personnalité semble présenter cette patiente ? Sur quels arguments ?
5. Quels sont les modes évolutifs possibles de ce type de pathologie ?
6. Quel(s) facteur(s) de bon pronostic retrouvez-vous dans l'énoncé ?
273
1. Fades une analyse sémiologique du syndrome délirant. (20)
• Syndrome délirant aigu d'emblée (oubli =0) .......................................................................................1
• Variabilité et labilité du délire dans la journée (augmentation des troubles à l'endormissement) ..............1
• Toutefois délire constant et actuel, à début brutal ...............................................................................1
• Thématique
- riche ................................................................................................................................................1
- multiple ...........................................................................................................................................1
- les thèmes s'enchevêtrent sans souci de cohérence: ........................................................................1
. persécution (araignées, scarabée) .....................................................................................................1
. i dées mystiques (Pape, mission) ........................................................................................................1
. mégalomaniaque (élection Miss galaxie) .............................................................................................1
. syndrome d'influence ........................................................................................................................1
. érotique ...........................................................................................................................................1
• Mécanisme
- polymorphe .....................................................................................................................................1
- hallucinatoire (hallucinations visuelles et auditives, attitude d'écoute, troubles du comportement) .........1
- imaginatif + + + (oubli = 0) ..................................................................................................................1
- interprétatif, illusionnel,... . ................................................................................................................1
- automatisme mental .........................................................................................................................1
• Absence complète de systématisation ...............................................................................................1
• Réaction affective
- quelques moments de perplexité anxieuse .......................................................................................1
- mais adhésion totale au délire ...........................................................................................................1
- participation affective intense ............................................................................................................1
• Bouffée délirante aiguë (3) primaire (2) ...............................................................................................5
• Sujet jeune (entre 16 et 35 ans) .........................................................................................................2
• Début aigu (< 6 mois), brutal ..............................................................................................................2
• Sans cause évidente ........................................................................................................................1
• Personnalité hystérique .................................................................................................NC car discuté
• Association
- d'une symptomatologie délirante d'emblée, polymorphe, non systématisée... (cf question 1) ...............2
- en rupture avec l'état antérieur ..........................................................................................................2
- troubles de la conscience et du comportement (trouble de l'attention) .................................................2
- troubles thymiques (variables d'un instant à l'autre) .............................................................................2
• Absence d'autres étiologies de syndrome délirant aigu .......................................................................2
3. Quels sont les principaux diagnostics différentiels ? (10)
• BDA secondaire à une cause psychogène .........................................................................................1
• BDA secondaire à une cause organique (étiologies identiques à celles du syndrome confusionnel) ......1
• Manie délirante .................................................................................................................................1
274 • Mélancolie délirante ..........................................................................................................................1

274
• État mixte .........................................................................................................................................1
• Confusion mentale (intoxication, infection, traumatisme crânien) (oubli =0) ..........................................1
• Exacerbation d'une psychose chronique ...........................................................................................1
• Étiologies non délirantes
- états seconds, état crépusculaire hystérique .....................................................................................1
- crises d'épilepsie partielle .................................................................................................................1
- ivresse pathologique ........................................................................................................................1
4. Quelle type de personnalité semble présenter cette patiente ? Sur quels arguments ? (15)
• Personnalité hystérique (oubli =0) . . . . . . ...............................................................................................4
• Personnalité histrionique : .................................................................................................................1
-souci excessif de plaire physiquement, séduction ..............................................................................1
- mal à l'aise sans l'attention d'autrui .....................................................................................................1
- labilité émotionnelle .........................................................................................................................1
- hyperexpressivité des émotions .......................................................................................................1
- égocentrisme ..................................................................................................................................1
• Personnalité dépendante : ................................................................................................................1
- crainte de l'abandon .........................................................................................................................1
- dépendance affective ......................................................................................................................1
-caractère immature, infantile ..............................................................................................................1
*Troubles sexuels « collectionnisme des partenaires » .........................................................................1
5. Quels sont les modes évolutifs de ce type de pathologie ? (20)
• A court terme
- évolution favorable sous traitement ....................................................................................................2
- guérison en quelques jours à quelques semaines ..............................................................................2
- dépression secondaire possible de bon pronostic .............................................................................2
- en l'absence de guérison à court terme, on doit craindre une schizophrénie paranoïde ......................... 2
• A long terme
- guérison totale dans 40 à 50 % des cas .............................................................................................2
- forme récidivante avec des intervalles libres « délire à éclipse » (25 à 40 % des cas) .............................2
- chronicisation (25 % des cas) (oubli = 0) ............................................................................................2
. schizophrénie (schizoïde, dysthymique) . . ..........................................................................................2
. PMD . . ...............................................................................................................................................2
. psychose non dissociative (paranoïa, délire de relation des sensitifs, PHC, délire paraphrénique) ..........2
6. Quel(s) facteur(s) de bon pronostic retrouvez-vous dans l'énoncé ? (15)
• Absence d'hérédité de schizophrénie ...............................................................................................2
* Absence de personnalité schizoïde prémorbide (oubli = 0) ..................................................................3
• Personnalité prémorbide bien adaptée socialement ............................................................................2
• Traits de personnalité hystérique .......................................................................................................2
• Début brutal .....................................................................................................................................2
• Éléments thymiques importants .........................................................................................................2
• Absence d'hallucinations olfactives ....................................................................................................2
275
275
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276
Cas clinique N°90: « Tout, tout, tout, vous saurez tout sur le lithium »
Madame POTIN M.-D. est adressée aux urgences par son psychiatre. Son mari, qui l'accompagne, vous
tend une lettre.
« Madame POTIN, 40 ans, sans antécédent médical, présente actuellement un accès maniaque depuis 15
jours. Elle a présenté deux épisodes dépressifs en 1991 et en 1993 avec virage maniaque lors du
deuxième épisode traité par perfusions d'ANAFRANIL®. J'ai constaté quelques épisodes hypomaniaques
depuis que je la suis mais, ils n'ont jamais nécessité de traitement particulier. Sa mère s'est suicidée à l'âge
de 35 ans et sa soeur est suivie pour une PMD. Elle n'a actuellement aucun traitement à visée
psychiatrique à l' exception du STILNOX® qu'elle prend lorsqu'elle a du mal à s'endormir (ce qui survient
souvent comptetenu de son tempérament hyperthymique). Merci de prendre en charge cette patiente.
Confraternellement. Docteur SINOQUE. »
1. De quelle forme de PMD s'agit-il ? Justifiez votre réponse.
2. Définissez le « tempérament hyperthymique » ?
3. Vous décidez de mettre cette patiente sous lithium. Quelles en sont les contre-indications ?
4. Quel bilan paraclinique préthérapeutique réalisez-vous ?
5. Quels sont les effets secondaires que l'on peut observer ?
6. Quelle surveillance mettez-vous en place ?
7. Quels sont les signes cliniques qui doivent faire rechercher un surdosage ?
277
1. De quelle forme de PMD s'agit-il ? Justifiez votre réponse. (10)
• Psychose maniaco-dépressive bipolaire de type II . ..............................................................................5
• Épisodes dépressifs récurrents .........................................................................................................2
• Associés à des périodes hypomaniaques ...........................................................................................2
• Antécédents familiaux du même type fréquents .................................................................................1
2 Définissez le « tempérament hyperthymique » ? (10)
• Début précoce (< 21 ans) ..................................................................................................................1
• Sommeil court (< 6 heures) ................................................................................................................1
• Au moins 5 des traits suivants: ..........................................................................................................1
- irritable, gai, optimiste, exubérant ......................................................................................................1
- vantard, explosif, mégalomane ..........................................................................................................1
- plein de projets, impulsif, opportuniste ..............................................................................................1
- logorrhéique ....................................................................................................................................1
- chaleureux, sociable, extraverti .........................................................................................................1
- s'impliquant trop ...............................................................................................................................1
- désinhibé, recherchant des stimulations ............................................................................................1
3. Vous décidez de mettre cette patiente sous lithium. Quelles en sont les contre-indications ? (20)
• Grossesse au premier trimestre et allaitement .....................................................................................3
• Insuffisance rénale même modérée (clearance de la créatinine < 85 mUmn) .........................................3
• Déplétion hydrosodée (oubli -p) .......................................................................................................3
• Régime désodé ou hyposodé ...........................................................................................................2
• Traitement diurétique ........................................................................................................................2
• Insuffisance cardiaque en cas d'atteinte de la fonction ventriculaire ......................................................3
• Associations déconseillées
- AINS . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................................2
- Carbamazépine . ...............................................................................................................................2
-Autres CI non retrouvées dans tous les manuels : troubles cognitifs, sujet indocile, tumeur cérébrale,
AVC récent, insuffisance hépatique, trouble du rythme, épilepsie, hypothyroïdie, association avec les
corticoïdes, IEC, neuroleptiques, mannitol, aminophylline ................................................................NC
4. Quel bilan paraclinique préthérapeutique réalisez-vous? (15)
• NFS, VS, glycémie, ionogramme, calcémie .........................................................................................3
• Urée, créatinine (clearance), protéinurie des 24 heures, ECBU . ...........................................................3
• Radiographie du thorax, ECG . . ..........................................................................................................3
• TSH (si suspicion clinique d'hypothyroïdie, iodémie protidique et/ou index de thyroxine libre) ...............2
• EEG de référence en début de traitement ..........................................................................................2
• Test de grossesse systématique (au besoin, mise en route d'une contraception chez les femmes en âge
de procréer) (oubli = p) ......................................................................................................................2
5. Quels sont les effets secondaires que l'on peut observer ? (15)
• Précoces
- troubles digestifs: anorexie, gastralgies, nausées, selles molles .........................................................1
278 - tremblement fin, intentionnel et de repos ..........................................................................................2

278
- asthénie ..........................................................................................................................................1
- syndrome polyuro-polydipsique . . ......................................................................................................2
• Lors d'un traitement prolongé
- prise de poids ..................................................................................................................................2
- hyperleucocytose . . . .........................................................................................................................1
- baisse de la libido et de la créativité ....................................................................................................1
- syndrome extra-pyramidal .................................................................................................................1
- hypothyroïdie, goitre (oubli =0) ........................................................................................................2
• Intoxication aiguë ..............................................................................................................................2
6. Quelle surveillance mettez-vous en place ? (15)
• Éducation du patient et de ses proches (oubli = 0) ..............................................................................1
-port d'une carte (posologie, dates des contrôles, lithiémie, personnes à prévenir en cas d'urgence,
médecin traitant) ..............................................................................................................................1
- prévenir de consulter dans les situations suivantes
. en cas de nouveau traitement nécessaire ...........................................................................................1
. situations favorisant les troubles hydro-électriques (fièvre, vomissements) ...........................................1
• Surveillance médicale: ......................................................................................................................1
- consultation tous les 2 mois une fois le traitement équilibré .................................................................1
- état thymique (hypomanie, début de dépression) ..............................................................................1
- effets secondaires
. poids, TA ..........................................................................................................................................1
. tremblement .....................................................................................................................................1
. palpation de la thyroïde .....................................................................................................................1
. signes digestifs de surdosage ...........................................................................................................1
• Surveillance biologique: ...................................................................................................................1
- lithiémie (1 x/semaine le premier mois, 1 x/mois le premier trimestre puis 1 x/trimestre, 12 h
après la prise, le matin à jeun) ............................................................................................................1
- TSH tous les 6 mois ..........................................................................................................................1
- NFS, urée, créatinine, ionogramme, calcémie, glycémie, protéinurie des 24 h, ECG 1 x/an ...................1
7. Quels sont les signes cliniques qui doivent faire rechercher un surdosage? (15)
• Céphalées .......................................................................................................................................2
• Vomissements .................................................................................................................................1
• Troubles de l'équilibre, vertiges .........................................................................................................2
• Diarrhée ...........................................................................................................................................1
• Tremblement ample ..........................................................................................................................2
• Soif ..................................................................................................................................................2
• Asthénie intense ..............................................................................................................................2
• Dysarthrie .........................................................................................................................................1
• Syndrome confusionnel ..............................................................................................................2
Cas clinique N°91

279
279
Un homme de 45 ans, droitier, consulte pour la survenue d'un déficit de l'hémicorps droit accompagné
d'un trouble du langage d'une durée totale de 20 mn, survenu le matin même alors qu'il était au bureau. À
l'i nterrogatoire vous relevez parmi les antécédents médicaux du patient une hypercholestérolémie
actuellement seulement traitée par un régime, des crises de migraine commune au rythme de 1 tous les 2
à 3 mois traitées au coup par coup par GYNERGENE CAFÉINÉ®.
II signale la survenue d'un épisode de palpitations pendant 24 h, il y a 3 semaines, accompagné le même
jour de la perte de vision de l'ceil droit, brutale, sans autre signe d'accompagnement, pendant quelques
minutes, et pour lequel il n'a pas consulté.
Quant à l'évènement qui vient de se produire, vous apprenez qu'il s'est installé, lui aussi, de façon brutale,
sans céphalées, nausées, ni vomissements.
Un témoin de la scène vous rapporte des troubles de la compréhension, une production verbale
abondante et dépourvue de sens.
L'examen neurologique est strictement normal, la TA est à 140/90 mmHg aux 2 bras.
1. Quelle donnée de cet interrogatoire parait essentielle pour expliquer le mécanisme de l'épisode qui
motive la consultation ?
2. Quels sont les éléments qui vous font écarter le diagnostic de migraine ophtalmique pour l'épisode d'il y
a
3 semaines, et de migraine accompagnée pour l'épisode qui motive la consultation ?
3. Quel mode de prise en charge choisissez-vous pour votre patient: ambulatoire ? hospitalier ? Justifiez.
4. L'auscultation cardiaque révèle une arythmie bien supportée.
L'ECG montre une arythmie complète par fibrillation auriculaire lente. Quel mécanisme final évoquez-vous
pour expliquer les 2 épisodes neurologiques.
Quels territoires artériels sont concernés ?
5. Quel bilan paraclinique demandez-vous en urgence et pourquoi ?
6. Quelle est la conduite immédiate du traitement ?
280
1. Quelle donnée de cet interrogatoire parant essentielle pour expliquer le mécanisme de l'épisode
qui motive la consultation?
-La survenue d'une perte de la vision de l'ceil droit brutale, transitoire, isolée et contemporaine d'un
épisode de palpitation orientant vers
- accident ischémique transitoire dans le territoire de l'artère ophtalmique par cardiopathie emboligène au
décours d'un trouble du rythme paroxystique
2. Quels sont les éléments qui vous font écarter le diagnostic de migraine ophtalmique pour
l'épisode d'il y a 3 semaines, et de migraine accompagnée pour l'épisode qui motive la
consultation?
*Absence de prodromes (modification de l'humeur, troubles de l'appétit dans les 24 heures précédant
l 'épisode)
• Survenue brutale (s'oppose à la classique « marche migraineuse »)
• Le caractère « atypique » de « l'aura » qui est ici une amaurose unilatérale
- l'aura ophtalmique classique se manifeste par un scotome positif
- généralement les signes positifs se situent dans un hémi-champ visuel (localisation rétrochiasmatique) ...
• Absence de céphalées dans l'heure ayant suivie les signes ophtalmiques
• Absence de signes d'accompagnements (ni signes digestifs, ni phono ou photophobie...)
• Palpitations ayant précédées l'amaurose
• Absence de prodromes
• Caractère a priori brutal du déficit neurologique (pas de marche migraineuse)
• Caractère exceptionnel du déficit moteur dans les auras migraineuses
• Absences de signes digestifs associés...
• Absence de céphalées dans l'heure ayant suivie le déficit moteur
3. Quel mode de prise en charge choisissez-vous pour votre patient: ambulatoire ? hospitalier ?
Justifiez.
• Hospitalisation en urgence car:
- les 2 AIT présentés par ce patient constituent une menace d'accident ischémique constitué (risque
estimé à 30%)
• Cette très probable cardiopathie emboligène nécessite
- des examens complémentaires à réaliser rapidement en milieu hospitalier
- une prise en charge thérapeutique rapide afin d'éviter une récidive
4. L'auscultation cardiaque révèle une arythmie bien supportée. L'ECG montre une arythmie
complète par fibrillation auriculaire lente. Quel mécanisme final évoquez-vous pour expliquer
les 2 épisodes neurologiques. Quels territoires artériels sont concernés ?
• Mécanisme final
-occlusion artérielle intracrânienne transitoire due à une embole fibrino-plaquettaire friable (qui se délite
facilement permettant le rétablissement rapide de la circulation sanguine cérébrale) provenant de
l'oreillette gauche où il se constitue du fait des troubles hémodynamiques liés à la fibrillation auriculaire.
• Le premier épisode de cécité monoculaire droite correspond à une embole dans le territoire de l'artère
281 ophtalmique droite (première branche de la carotide interne droite)

281
• L'épisode actuel associant une hémiparésie droite et des troubles du langage de type aphasie de
Wernicke correspond à une embole dans le territoire postérieur de la sylvienne superficielle gmcw
5. Quel bilan paraclinique demandez-vous en urgence et pourquoi ?
• Examens biologiques
-NFS, plaquettes, bilan d'hémostase complet (TP, TCA, fibrinogène...). Recherche de troubles de la
coagulation à visée étiologique et préthérapeutique
- VS, groupe, rhésus, RAI
- glycémie, cholestérol, triglycérides (autres facteurs de risque cardiovasculaires)
-enzymes cardiaques, CPK, CPKmb, LDH, TGO, myoglobine... (recherche d'une nécrose myocardique
associée)
- TSH (hyperthyroïdie, cause potentielle d'AC/FA)
- ionogramme sanguin, urée, créatininémie
- TPHA-VDRL (artérite syphilitique)
• Examens d'imagerie
- scanner cérébral sans injection de produit de contraste, en l'absence de contre-indication. Éliminer une
autre étiologie et confirmer l'absence d'hémorragie. Rechercher les séquelles d'AVC ancien ou la
présence de lacunes
-écho-doppler des vaisseaux du cou. Recherche de plaques athéromateuses, ulcérées ou non, calcifiées
ou non, d'un thrombus flottant, d'un hématome sous plaque... Si sténose, permet de quantifier le degré
de celle-ci
- ECG de repos
- Holter rythmique et tensionnel des 24h
- radio du thorax de face et de profil (possible visualisation de l'hypertrophie de l'oreillette gauche)
-échographie cardiaque transthoracique et transcesophagienne. Donne la taille de l'oreillette gauche, la
présence ou non de thrombus intra-auriculaire, le retentissement hémodynamique, la fonction du VG
6. Quelle est la conduite immédiate du traitement ?
• Hospitalisation en urgence en neurologie
• Maintien du patient en décubitus, au calme
• Pose d'une VVP de bon calibre
• Mise en route d'un traitement anticoagulant par voie veineuse en l'absence de contre-indication.
Héparinothérapie en continu à dose hypocoagulante de façon à maintenir le TCA entre 1,5 et 2 avec
relais secondaire par AVK
• Réduction de la FA une fois l'anticoagulation obtenue
• Correction des autres facteurs de risque cardiovasculaires accessibles à la thérapeutique
• Nursing, prévention des risques du décubitus
• Surveillance clinique et paraclinique régulière
- scope cardiorespiratoire, examen neurologique biquotien...
- TCA à la 4e (ou à la 6e h) avec adaptation de la dose d'héparine, plaquettes bihebdomadaire
282
Monsieur L., 28 ans, enseignant, vient d'être hospitalisé car il a présenté brutalement un vécu de
transformation du monde et de lui-même, impression de modifications corporelles (mon cerveau flotte) et
sentiment de toute puissance. Ces idées reposent sur la perception de voix intense (il n'ose plus se
regarder dans la glace).
L'examen somatique est normal.
I I s'agit du premier épisode de ce type. II n'a aucun antécédent psychiatrique particulier.
Jusqu'alors il était parfaitement inséré au plan social, familial et professionnel, réussissant d'ailleurs plutôt
bien.
Sa femme rapporte que quelques jours avant le début des troubles, il était très anxieux, car il avait reçu
une nouvelle affectation et il redoutait de ne pas être à la hauteur du poste qui lui était confié.
1. Décrivez la sémiologie.
2. Discutez le diagnostic clinique.
4. Indiquer le traitement à mettre en oeuvre.
3. Quels sont les principaux diagnostics différentiels à évoquer ?
5. Les troubles ne durent que quelques jours. Mais plusieurs semaines après, Monsieur L. vient consulter
parce qu'il se sent « abattu », a perdu le goût de vivre, se sent démotivé ; il ressent en permanence une «
chappe de plomb sur les épaules », le moindre effort physique ou intellectuel lui est pénible. Le sommeil
est perturbé. Quel diagnostic portez-vous ?
6. Face à cette évolution, quelle est la conduite thérapeutique à mettre en ceuvre ? Quels sont les risques
évolutifs ?
283
1. Décrivez la sémiologie.
• Patient jeune
• Absence de personnalité prémorbide, insertion sociale, familiale,
professionnelle normale
• Syndrome délirant aigu d'apparition brutale
• Réactionnel (nouvelle affectation anxiogène)
• Délire
- non systhématisé
-thématique riche et variée : déréalisation (transformation du monde),
dépersonnalisation
(transformation corporelle, dysmorphophobie), idées délirantes
mégalomaniaques (sentiment de toute
puissance)
- mécanisme hallucinatoire au premier plan. Hallucinations auditives,
cénesthésiques (transformations
corporelles), hallucinations intrapsychiques avec automatisme mental
probable. Possibles mécanismes
i maginatif et intuitif associés
- adhésion complète au délire et humeur congruente au délire
• Examen somatique normal
2 Discutez le diagnostic clinique.
• Syndrome délirant aigu de type bouffée délirante aiguë (BDA) primaire
• Adulte jeune sans personnalité prémorbide (début entre 16 et 35 ans)
• Syndrome délirant de début brutal, d'emblée intense en rupture avec l'état
antérieur
• Facteur déclenchant probable : nouvelle affectation
• Examen somatique normal
• Syndrome délirant non systématisé, riche, à mécanisme hallucinatoire
prépondérant, avec participation
thymique intense. Congruence totale au délire
3. Quels sont les principaux diagnostics différentiels à évoquer ?
• BDA secondaire à une cause organique
- prise de toxiques (alcool ou autres)
- prise médicamenteuse (corticoïdes, agonistes dopaminergiques...)
- causes infectieuses
- causes vasculaires (thrombophlébite...)
- causes tumorales
- épilepsies partielles ou confusion post-critique
- causes traumatiques
• Manie délirante
• Mélancolie délirante
• État mixte
• Confusion mentale (toxiques, infection...)
284
284 • États seconds, états crépusculaires hystériques
• Exacerbation d'une psychose chronique (peu probable ici)
4. Indiquer le traitement à mettre en œuvre.
• Hospitalisation en urgence en service de psychiatrie
• Le plus souvent hospitalisation à la demande d'un tiers en raison de
l'impossibilité de l'obtention du
consentement du patient
• Réalisation d'examens paracliniques afin d'éliminer les diagnostics
différentiels évoqués
- bilan biologique standard, VS, CRP
- glycémie, TSH, bilan hépatique
- recherche de toxiques dans le sang et dans les urines, alcoolémie...
- scanner cérébral sans et avec injection, PL, EEG au moindre doute
diagnostique
• Mettre le patient au calme, réassurance, si besoin en chambre de soins intensifs

• Débuter un traitement neuroleptique incisif et sédatif per os (ou IM si refus du traitement per os) en
l'absence de contre-indications et pour une durée d'au moins 6 mois. Exemple : HALDOL®5 mg x 3/jour
ou RISPERDAL®en débutant par 4 à 6 mg/jour (incisif mais peu ou pas sédatif)
• Associer un traitement anxiolytique et sédatif qui sera réduit progressivement. Exemple : TERCIAN®
50 mg x 3/jour
• Si dyskinésies: LEPTICUR®ou AKINÉTON®
• Surveillance pluriquotidienne de l'efficacité et de la tolérance du traitement (TA, T°, FR, FC, syndrome
parkinsonnien, dyskinésies, production délirante, humeur...)
5. Les troubles ne durent que quelques jours. Mais plusieurs semaines après, Monsieur L vient
consulter parce qu'il se sent « abattu », a perdu le gout de vivre, se sent démotivé ; il ressent en
permanence une « chappe de plomb sur les épaules », le moindre effort physique ou
intellectuel lui est pénible. Le sommeil est perturbé. Quel diagnostic portez-vous ?
• Syndrome dépressif
Remarque
- Pour certains, la dépression post-BDA serait un facteur pronostic d'évolution favorable
- On ne peut éliminer ici la possibilité d'un mode d'entrée aiguë dans une pathologie dysthymique (PMD).
6. Face à cette évolution, quelle est la conduite thérapeutique à mettre en ouvre ? Quels sont les
risques évolutifs ?
• Conduite thérapeutique et risques évolutifs
• Diminuer la posologie du ou des traitements neuroleptiques en arrêtant plus particulièrement les
neuroleptiques sédatifs
• Mise en route d'un traitement antidépresseur en renforçant la surveillance clinique (risque de
réactivation
du délire)
• Risques à court terme
- risque suicidaire
285 - réactivation du délire

285
- problème de compliance thérapeutique
• Risques à long terme
- évolution vers une pathologie
dysthymique chronique
- BDA récidivantes (BDA à « éclipse »)
286
Deux semaines après un épisode grippal avec fièvre, céphalées, myalgies, toux, éternuements, résolutif en
une dizaine de jours, une femme de 37 ans présente brutalement un grand vertige rotatoire
s'accompagnant d'une instabilité.
Elle est obèse et présente des varices des membres inférieurs. À l'examen, on constate un nystagmus
horizontal multi-directionnel, une dysmétrie à l'épreuve doigt-nez gauche, un syndrome de Claude
Bernard Horner gauche, une hypoesthésie faciale gauche, une hypoesthésie à la piqûre et à la
température des membres droits. II y a quelques troubles de la déglutition avec fausses routes et à
l'examen, vous constatez une parésie de l'hémivoile du palais gauche. Au cours d'une salve
d'éternuements 15 jours plus tôt, elle
avait ressenti une violente douleur cervicale, qui avait rapidement régressé. La patiente a 2 enfants de 8 et
6 ans en bonne santé. Vous évoquez un syndrome de Wallenberg.
1. Sur quels éléments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg.
2. Dans ce contexte, quelle en est l'étiologie la plus probable ?
3. Comment allez-vous la confirmer ?
4. Si votre hypothèse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres étiologies potentielles ?
287
287
1. Sur quels éléments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg ?
*Apparition brutale d'un déficit neurologique ayant une systématisation vasculaire (région rétro-olivaire
bulbaire, région latérale bulbaire vascularisée par l'artère de la fossette latérale du bulbe gauche) qui
réalise un syndrome alterne du bulbe avec
• Du côté de la lésion, à gauche ici
- une hypoesthésie faciale par atteinte du noyau du trijumeau (V)
- un syndrome de CBH par atteinte du sympathique dans le bulbe
-un syndrome cérébelleux cinétique (dysmétrie à l'épreuve doigt-nez) par atteinte du pédoncule
cérébelleux inférieur
-un syndrome vestibulaire (nystagmus horizontal, vertige rotatoire aigu) par atteinte des noyaux
vestibulaires
- des troubles de la déglutition, fausses routes, hémiparésie du voile du palais par atteinte des noyaux des
nerfs mixtes (IX, X et XI bulbaire)
• Du côté opposé à la lésion:
- une hémi-anesthésie au tact et thermo-algique (faisceau spino-thalamique) respectant la face
Remarque
L'atteinte du V donne généralement une anesthésie faciale dissociée (perte de la sensibilité thermoalgique
avec conservation de la sensibilité tactile) du fait du respect du noyau principal qui se situe dans la
protubérance.
On peut s'étonner de l'atteinte controlatérale de la sensibilité au tact car normalement seule la sensibilité
thermoalgique est touchée (F spino-thalamique) alors que le lemnisque médian reste indemne.
2 Dans ce contexte, quelle en est l'étiologie la plus probable ?
• II s'agit vraisemblablement d'un accident vasculaire ischémique par occlusion de l'artère de la fossette
l atérale du bulbe secondaire à une dissection post-traumatique de l'artère vertébrale gauche
3. Comment allez-vous la confirmer ?
• IRM cérébrale sans injection pour éliminer un accident hémorragique
• L'examen complémentaire de référence pour le diagnostic de dissection artérielle reste l'artériographie
cérébrale des 4 axes en l'absence de contre-indication
• On recherchera
- un aspect de double lumière artérielle
- un aspect en « queue de radis » au niveau de l'occlusion ou de la sténose
- parfois un anévrysme associé de la paroi artérielle
- d'autres anomalies possibles sur les autres axes artériels
• L'écho-doppler cervical est l'examen non invasif de première intention : on recherchera la diminution ou
l' abolition du flux dans l'artère vertébrale G
• L'angio-IRM occupe une place de plus en plus importante dans le diagnostic de dissection
• L'IRM cervicale permet souvent de faire le diagnostic de façon non invasive en mettant en évidence un
hématome de la paroi artérielle (hypersignal T1) de même elle permet de surveiller l'évolution
• D'autres examens sont utiles afin d'éliminer les autres étiologies possibles
288 -lors de l'écho-doppler des vaisseaux du cou et de l'artériographie, vérifier l'absence de surcharges
288
athéromateuses
- l'échographie cardiaque, le holter, l 'ECG doivent confirmer l'absence de cardiopathie emboligène
- l'étude de l'hémostase, le bilan lipidique, la recherche de pathologie auto-immune ou infectieuse doivent
être faits chez cette jeune patiente
4- Si votre hypothèse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres étiologies
potentielles ?
• Athérosclérose : embolie par ulcération d'une plaque athéromateuse ou thrombose sur plaque
• Cardiopathie emboligène (trouble du rythme cardiaque, valvulopathie, IDM, endocardite, thrombus de
l'oreillette gauche, embolie paradoxale)
• Affections hématologiques et troubles de l'hémostase
• Angéïtes infectieuses ou auto-immunes
• Hospitalisation en urgence en service de neurologie
• Repos en décubitus strict en limitant au maximun la mobilité cervicale
• Mise en place d'une sonde naso-gastrique en raison des troubles de la déglutition
• Pose d'une VVP
• Prélèvement en urgence : groupe, rh (2 déterminations), RAI, TP, TCK, Plq
• En l'absence de contre-indication : anticoagulation efficace par héparine standard à la seringue
électrique
en continu de façon à obtenir un TCA entre 1,5 et 2 x le témoin (TCA contrôlé à 4 h puis quotidiennement
et 4 h après toute modification de posologie). Relais ensuite par les AVK de façon à maintenir un INR
entre 2 et 3 et ce pendant au moins 3 mois (à poursuivre ou non en fonction du résultat de
l'artériographie
de contrôle)
• Surveillances clinique et paraclinique régulières
-TA, T°, FC, examen neurologique, auscultation pulmonaire et cardiaque
- TCA, plaquettes...
- nursing, prévention des complications du décubitus
- rééducation précoce dès que l'état clinique la rend possible
289
Monsieur Y. est adressé aux urgences pour céphalées fébriles. Ce patient agé de 75 ans a comme
antécédent un diabète non insulino-dépendant plus ou moins bien équilibré par 2 comprimés quotidiens
de
GLUCOPHAGE® retard et une insuffisance cardiaque.
L'histoire de la maladie
- une fébricule à 38°C depuis 5 jours,
- des céphalées tenaces depuis 72 heures,
- quelques phases d'agitation alternant avec une torpeur depuis 12 heures.
L'examen clinique met en évidence
- une température à 38°5C,
- une attitude en chien de fusil avec torpeur,
- une photophobie intense,
- une raideur de la nuque avec signe de Kernig,
- un strabisme convergent de l'oeil droit,
- un pli naso-génien droit effacé.
Le scanner pratiqué en urgence est normal.
La ponction lombaire ramène un liquide céphalo-rachidien eau de roche avec
- protéinorachie à 1 g/L,
- glycorachie à 4 mmol/L,
- 200 éléments/mm 3 avec pour formule 65% de lymphocytes, 30% de polynucléaires, 5% de monocytes,
- un examen direct et une culture en attente.
Le premier bilan sanguin met en évidence
-VSà40àla1reheure,
- Na+ à 118 mmol/L,- K+ à 4 mmol/L,
- CI- à 90 mmol/L,- créatininémie à 78 mmol/L,
- 11 g/dl d'hémoglobine,- 300 000/mm 3 plaquettes,
- glycémie à 18 mmol/L,- protidémie à 50 g/L,
- 4000 GB/mm3 avec 65% de PNN, 20% de lymphocytes, 15% de monocytes.
L'analyse des urines retrouve 3 croix de glycosurie et des traces d'acétonurie. Le diagnostic de méningite
bactérienne est posé et le patient admis en soins intensifs.
1. Faire l'analyse sémiologique clinique de cette observation et poser le diagnostic d'entrée.
2. Comment définir le LCR retrouvé à la ponction lombaire ?
3. Quels sont les 2 germes à suspecter en priorité ?
4. Quel bilan complémentaire demandez-vous afin d'étayer la discussion étiologique ?
5. Quelle anomalie met en évidence le premier bilan sanguin ? Quel est son mécanisme probable ?
6. Le bactérologiste de garde vous appelle en urgence pour vous signifier la présence à l'examen direct du
LCR d'un bacille gram +.
Rédiger le traitement d'urgence.
290
1. Faire l'analyse sémiologique clinique de cette observation et poser le diagnostic d'entrée.
• Terrain immunodéprimé
- patient âgé de 75 ans, insuffisant cardiaque
- diabétique non insu lino-dépendant
- céphalées intenses évoluant depuis 72 h dans un contexte fébrile
- accompagnées de troubles de la vigilance
• Syndrôme méningé fébrile
- céphalées
- T° à 38.5°C
- raideur de nuque avec signe de Kernig
- photophobie
• Signes d'atteinte centrale (encéphalite ou rhombencéphalite):
- troubles de la vigilance (torpeur alternant avec des phases d'agitation)
-effacement du pli naso-génien droit témoignant soit d'une atteinte périphérique débutante du VII droit
soit d'une paralysie faciale centrale
-strabisme convergent de l'oeil droit témoignant de l'atteinte de VI droit (attention, l'atteinte du VI n'a pas
de valeur localisatrice !!!)
- décompensation de son diabète avec une glycémie élévée, une glycosurie et une acétonurie
-l'existence d'une hyponatrémie doit faire suspecter dans ce contexte un syndrôme de sécrétion
i nappropriée d'ADN
-Au total il s'agit d'un tableau de méningoencéphalite infectieuse subaiguë avec décompensation
secondaire d'un diabète non insulino-dépendant chez un patient âgé probablement immunodéprimé.
2 Comment définir le LCR retrouvé à la ponction lombaire ?
• Liquide clair, eau de Roche
• Hyperprotéinorachie modérée
• Hypoglycorachie (glycorachie < à 50% de la glycémie)
• Pléïocytose franche (> 50 élts/mm 3) à formule panachée
• Sans germe mis en évidence au direct
• II s'agit d'un LCR évocateur de méningite ou méningo-encéphalite infectieuse à liquide clair d'origine
bactérienne (hypoglycorachie)
3. Quels sont les 2 genres à suspecter en priorité ?
• Chez ce patient âgé et diabétique les deux germes à suspecter en priorité sont deux bactéries
- Listeria monocytogenes (petit BG+ intra-cellulaire facultatif), agent de la méningite listérienne
- Tuberculosis hominis agent de la méningite tuberculeuse
4. Quel bilan complémentaire demandez-vous afin d'étayer la discussion étiologique ?
• Dans le LCR
- chlorurorachie (basse, reflet de l'hypochlorémie)
- taux d'acide lactique (augmenté)
Remarque
Quel que soit le germe parmi les deux que l'on suspecte, les résultats seront semblables...
291 • Recherche du BK
291
- au direct par la coloration de Ziehl
- mise en culture 3 semaines sur milieu Lowenstein
- PCR BK
• Recherche de listeria monocytogènes
- au direct, recherche d'un BG+ extra et/ou intra-cellulaire à lacoloration gram
- mise en culture
De façon systématique on réalisera
- recherche d'Ag solubles bactériens
- examens mycologiques et parasitologiques (examen direct, encre de chine, recherche d'Ag soluble de
cryptocoque)
- sérologies virales (taux d'Ac dans le LCR comparés aux taux sanguins), dosage de l'interféron alpha, PCR
herpes virus...
• Dans le sang
- hémocultures répétées aèro et anaérobies à la recherche de listéria
- CRP
- sérologie herpes avec dosage quantitatif du taux d'Ac
• Recherche de BK
- radio du thorax
- IDR à la tuberculine (valeur+ si phlycténulaire ou virage récent)
-au direct ou en culture sur milieu Lowenstein à partir des expectoration ou des tubages gastriques
(3 minimun sur trois jours de suite à jeun le matin)
- urinaire
• Examen ophtalmique : recherche au FO de nodules de Bouchut
- bilan hépatique, échographie hépatique
- ECG et échographie cardiaque à la recherche d'une péricardite
• Examens morphologiques
- IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium ; en faveur de listeria, l'existence d'image d'abcès du
TC. En faveur de la tuberculose, la présence de tuberculome, d'une angéïte du système nerveux central
avec des images d'infarctus cérébraux, prise de contraste méningée à la base du cerveau...
• On recherchera aussi d'éventuelles lésions d'encéphalite herpétique (peu probable ici)
• EEG (surtout pour HSV)
5. Quelle anomalie met en évidence le premier bilan sanguin ? Quel est son mécanisme
probable ?
• Ce bilan présente plus d'une anomalie... mais on peut supposer qu'ils veulent que l'on mettent le doigt
sur l'hyponatrémie à 118mmol/L
• Elle est majorée par l'hyperglycémie (calculer la natrémie corrigée !)
-Son mécanisme probable est celui d'une sécrétion inappropriée d'ADN fréquente dans les
méningoencéphalites infectieuses
6. Le bactérologiste de garde vous appelle en urgence pour vous signifier la présence à l'examen
direct du LCR d'un bacille gram +. Rédiger le traitement d'urgence.
• Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs avec surveillance rigoureuse
292 • Mise en place d'une VVP de bon calibre

292
• Apports hydrique, glucosé et sodé limités (hyponatrémie + insuffisance cardiaque+diabète) : glucosé à
2,5 ou 5% à adapter au ionogramme sanguin et à la glycémie sanguine
• Monitoring cardio-tensionnel
• Pose d'une sonde naso-gastrique en raison des troubles de la conscience
• En cas de troubles respiratoires, intubation et ventilation assistée
• Arrêt des biguanides
• Si épilepsie ou lésions hémisphériques visibles à l ' I RM, traitement anti-commitial
• Contrôle de la glycémie sanguine par insulinothérapie sous-cutanée en surveillant rigoureusement la
courbe de décroissance glycémique
-Après avoir réalisé les prélèvements bactériologiques et sans en attendre les résultats, débuter en
urgence, une antibiothérapie par voie parenthérale, double, bactéricide et synergique, supposée active
sur le germe suspecté (listeria) et ayant une bonne diffusion méningée
- Bétalactamines : Ampicilline 200 mg/kg/jour en 4 injections durant 4 semaines
- Aminoside : Gentalline 4 mg/kg/jour en 2 perfusion IV sur 1 heure durant les 5 premiers jours
Cette antibiothérapie sera secondairement adaptée à l'antibiogramme
• Nursing, prévention des complications du décubitus (anticogulation...)
• Soins ophtalmologiques si PF périphérique
• Surveillance clinique et biologique régulières
-examen neurologique biquotidien (conscience, signes de localisation, HTIC..) scope, FR, T°, état
d'hydratation, palpation des mollets, diurèse
- ionogramme sanguin quotidien, créatininémie, glycémie, glycosurie, NFS, Plq, CRP, VS...
- PL de contrôle
- scanner si complications neurologiques
Cas clinique N°95
293
293
Un jeune homme de 36 ans, vivant seul depuis plusieurs années, est amené aux urgences dans un
accoutrement bizarre et portant des lambeaux de vêtements brulés.
I I vient de se produire une explosion au gaz, pour, explique-t-il, rester dans la 5e dimension, qu'il explore
depuis quelques mois.
I I expose ces faits, sans émotion, sans exaltation, sur un ton monocorde. II dit n'avoir aucune volonté
suicidaire. II se dit sous l'emprise d'une force occulte qui agirait par manipulation d'ondes. II fait plusieurs
fois
référence aux micro-processeurs qui le téléguident.
II pense avoir commis l'erreur de ne pas s'être mis nu avant l'explosion et projette de retenter son
expérience
afin « d'empêcher Brigitte Bardot de décimer les corbeaux ».
Sa mère rapporte qu'il s'est éloigné d'elle depuis 10 ans, qu'il l'avait frappée plusieurs fois. II l'appelait
régulièrement mais refusait ses visites tout en se plaignant de son absence.
1. Analysez les éléments sémiologiques de l'observation (résumé syndromique).
2. Quel diagnostic évoquez-vous ? Discutez-le.
3. Quelles mesures doit-on prendre ?
4. Quel traitement médicamenteux proposez-vous ?
5. Vous avez la notion d'une mauvaise observance chimiothérapique à l'origine de 3 rechutes antérieures
sévères. Quelle est la déduction thérapeutique ?

1. Analysez les éléments sémiologiques de l'observation (résumé syndromique).
1 • Sujet jeune de sexe masculin
294 • Symptomatologie chronique évoluant depuis 10 ans (début des troubles à 26 ans) associant:
294
- syndrome autistique : repli sur soi, éloignement du milieu familial, désinsertion sociale probable
- troubles du comportement avec conduites hétéro-agressives
- ambivalence (comportement vis à vis de sa mère qu'il appelle mais refuse de voir)
• Symptomatologie aiguë associant:
- syndrôme délirant:
- non systématisé, incohérent, avec un enchaînement pseudologique des idées
- riche, à thèmes multiples (mystique, syndrome d'influence, automatisme mental...)
- à mécanismes divers : hallucinations psychiques, intuition, imagination...
- non critiqué avec une adhésion totale au délire
- sans participation thymique (indifférence affective)
- discours hermétique, non communicable, abstrait
- syndrôme dissociatif:
- troubles du cours de la pensée : discours diffluent, rupture de sens, relâchement des associations
-troubles du contenu de la pensée : pensée abstraite, floue, bizarre, hermétique (sans adhésion possible
de l'interlocuteur)
- troubles de la logique avec raisonnement pseudo-logique
- troubles de l'affectivité : émoussement et même indifférence affective, dissociation idéo-affective
2 Quel diagnostic évoquez-vous ? Discutez-le.
• Syndrome délirant aigu chez un patient présentant une psychose chronique dissociative
• Très probable schizophrénie de type paranoïde car
- sujet jeune
- psychose chronique évoluant depuis plus de 6 mois
- retentissant sur l'insertion sociale
• Associant
- un syndrome autistique
- un syndrome dissociatif
- un syndrome délirant chronique, non systématisé, hermétique...
- de type paranoïde car prédominance du délire, autisme modéré au sein d'un syndrome dissociatif
- pas de trouble de l'humeur (indifférence affective)
- pas d'argument en faveur d'une organicité
3. Quelles mesures doit-on prendre ?
• Hospitalisation en urgence en psychiatrie
• Sur la demande d'un tiers (probablement la mère) en raison de l'urgence des soins (risques majeurs pour
l e patient et son entourage) et de l'incapacité du patient à donner son consentement
• Après vérification d'identité sur demande manuscrite de la tierce personne rédigée selon le modèle (art.
333 du code de la santé publique)
• Accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours et émanant de deux médecins
différents, ni parents, ni alliés du directeur de l'établissement, du patient ni du tiers et n'exerçant pas (du
moins pour le premier) dans l'établissement d'accueil
- Ce certificat sera confirmé dans les 24 h par un psychiatre de l'établissement différent du 2e
certificateur
295 • Mesures de sauvegarde des biens avant, secondairement à la mise en place d'une tutelle ou d'une
295
curatelle..
• Mesures de protection civile : contacter les pompiers et le commissariat afin de vérifier l'absence de
risque
de survenue d'une nouvelle explosion dans l'appartement
4. Quel traitement médicamenteux proposez-vous?
• Après hospitalisation et réalisation d'un bilan clinique et paraclinique à la recherche de contre-
indications
éventuelles (glaucome, hypertrophie prostatique, troubles du rythme cardiaque...)
-Débuter une bithérapie neuroleptique antiproductive et sédative, à dose élevée initialement pour la
diminuer ensuite progressivement jusqu'à obtension de la dose minimale efficace
• Le mode d'administration pourra être IM ou per os en fonction de la compliance du patient (le plus
souvent IM au début avec un relai per os secondaire mais cependant la forme per os est parfois possible
d'emblée et dans ce cas là rien ne sert de sauter sur le malade avec la seringue !!!)
Exemples
• Halopéridol (HALDOL®) 5mg x 3/ jour (amp de 5mg IM ou cp à 5mg ou 50 gouttes d'H fort)
• Chlorpromazine (LARGACTIL®) 150 mg/jour en 3 IM de 50 mg ou en cp
On peut aussi employer du SOLIAN®ou du RISPERDAL®... en association avec du TERCIAN®
• Si dyskinésies, prescription d'un correcteur (LEPTICUR®ou AKINETON®)
• Si sécheresse de bouche, prescription de SULFARLEM S 25®
• Surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement
- pouls, TA debout/couché
-T°, état de conscience, syndrome parkinsonnien
- troubles du comportement, anxiété, délire...
5. Vous avez la notion d'une mauvaise observance chimiothérapique à l'origine de 3 rechutes
antérieures sévères. Quelle est la déduction thérapeutique ?
• La compliance chimiothérapique est souvent difficile à obtenir chez les patients schizophrènes
• La solution pour une meilleure observance réside souvent dans l'utilisation de la forme retard des
neuroleptique qui
- limite la prise à une fois par mois ou un fois tous les quinze jours
- « fidélise » le patient qui se rend au dispensaire pour son injection
• Pour l'HALDOL®, 5mg/jour per os sont équivalents à 2 amp à 50 mg d'HALDOL DECANOAS®/mois.
• On maintiendra la surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement de façon à obtenir la dose
minimale efficace.
Cas clinique N°96

Madame H., âgée de 35 ans, a déjà été hospitalisée plusieurs fois en service de psychiatrie
- à l'âge de 29 ans pour un épisode dépressif, rapidement régressif ;
- à l'âge de 31 ans pour un état d'exaltation euphorique de l'humeur avec logorrhée et tachypsychie ;
- enfin à l'âge de 33 ans, à la suite d'une tentative de suicide par défenestration, au retour d'un pèlerinage.
296 Madame H., qui est une personne très croyante, déclarait qu'elle était damnée, qu'elle se trouvait en
296
enfer,
qu'elle subissait le châtiment éternel de ses fautes.
Entre ces périodes d'hospitalisation, son état était redevenu strictement normal. Actuellement, elle est
réhospitalisée après l'apparition d'une nouvelle phase d'hyperactivité, d'humeur euphorique et expansive.
Elle parle sans arrêt, à vive allure, sans qu'on puisse l'interrompre. Elle fait des plaisanteries d'un goût
douteux qui contrastent avec sa réserve habituelle. Elle a fait récemment des dépenses disproportionnée
par rapport à ses revenus. Elle fait des projets grandioses, veut acheter la moitié des actions d'une grande
société multinationale et veut créer un dispensaire dans un état africain.
Dans sa famille, son père est connu pour avoir présenté plusieurs épisodes dépressifs.
Son examen clinique ne révèle par ailleurs aucune anomalie.
1. Quel était le syndrome constaté lors de sa troisième hospitalisation à l'âge de 33 ans ?
2. Décrivez la sémiologie de l'état clinique actuel, en utilisant les termes techniques adéquats.
3. Au vùe de l'état clinique actuel et compte tenu de l'évolution de cette malade, quel diagnostic positif
doit
être posé ?
4. Au moment de sa réhospitalisstion, la malade refusait les soins, s'estimant tout à fait normale. Sous
quelles modalités médico-administratives a-t-elle pu être admise ?
5. Une autre mesure médico-administative doit-elle être prise,compte tenu du comportement de cette
malade et sous quelles conditions ?
6. Quel doit être le traitement médicamenteux à prescrire dans l'immédiat ?
7. Quelles sont les modalités de mise en place de ce traitement ?
297
1. Quel était le syndrome constaté lors de sa troisième hospitalisation à l'âge de 33 ans ?
• Syndrome dépressif de type mélancolique
- avec une tentative de suicide grave (défenestration) dans un contexte d'humeur dépressive intense
- idées délirantes de type mélancolique, congruentes à l'humeur avec ébauche d'un syndrome
de Cottard (damnation, châtiment éternel).
2 Décrivez la sémiologie de l'état clinique actuel, en utilisant les ternies techniques adéquats.
• II s'agit d'un état maniaque : hyperactivité, euphorie morbide, tachyphémie, logorrhée, désinhibition
sociale, familiarité du contact en rupture avec la personnalité habituelle, calembours, dépenses
somptuaires, inconsidérées.
• Syndrome délirant congruent à l'humeur, à thèmes mégalomaniaques.
• Chez une patiente de 35 ans, présentant, dans ses ATCD personnels deux états dépressifs (dont un
épisode mélancolique),et un état maniaque, et aux ATCD familiaux de troubles thymiques.
• De plus, normalité de l'examen clinique éliminant à priori une cause organique, et intervalle libre entre
les épisodes.
3. Au vue de l'état clinique actuel et compte tenu de l'évolution de cette malade, quel diagnostic
positif doit être posé ?
• État maniaque dans le cadre d'une psychose maniaco-dépressive de type bipolaire : en plus de l'épisode
maniaque actuel, ATCD de 2 états dépressifs dont un mélancolique et d'un autre état maniaque.
• Existence d'ATCD familiaux de troubles de l'humeur (chez le père de la patiente), ce qui est un argument
de plus pour un tel diagnostic.
4. Au moment de sa réhospitalisstion, la malade refusait les soins, s'estimant tout à fait nomnale.
Sous quelles modalités médico-administratives a-t-elle pu être admise ?
• Mesure d'hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT), selon la loi du 27.06.1990, article L333 du code
de la Santé Publique.
5. Une autre mesure médico-administative doit-elle être prise,compte tenu du comportement de
cette malade et sous quelles conditions ?
• Une autre mesure parait indispensable, compte tenu des dépenses inconsidérées : une protection des
biens de type sauvegarde de justice en urgence.
• Ouverture de la sauvegarde par déclaration du médecin au Procureur de la République qui l'enregistre.
6. Quel doit être le traitement médicamenteux à prescrire dans l'immédiat ?
• Mise en route d'un traitement par
- Neuroleptiques : initialement en injection IM, par exemple HALDOL® (15 mg/jour) puis relais per os.
-et introduction lors de l'hospitalisation d'un thymorégulateur : THÉRALITHE® en comprimés, après avoir
éliminé une contre-indication, et en adaptant la posologie en fonction de la lithiémie qui doit être
comprise entre 0,6 et 1 mEq/I.
7. Quelles sont les modalités de mise en place de ce traitement ?
• Hospitalisation en urgence en psychiatrie, en HDT
• Mesures d'isolement du patient, au calme, dans le service
• Psychothérapie de soutien
• Examen clinique complet (en particulier neurologique, cardiovasculaire, thyroïdien)
298 * Élimination d'une contre-indication au traitement par Lithium, avec bilan biologique standard, clairance
298
del a créatinine, ECG, protéinurie des 24 h, FT4, TSH US, test de grossesse.
• Surveillance de la lithiémie.
299
Un homme de 55 ans consulte car il a présenté à deux reprises quelques heures plus tôt une perte brutale
de la vision de l'ceil droit, indolore et spontanément régressive en moins de 10 mn. L'examen est normal.
Vous portez le diagnostic de cécité monoculaire transitoire (CMT).
1. Sur quel axe artériel se situe la lésion responsable de cette CMT ?
2. Quelle conduite pratique proposez-vous en priorité ?
3. Quels facteurs de risque recherchez-vous ?
4. Quels traitements préventifs proposez-vous ?
5. Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent ce patient dans l'avenir ?
300
1. Sur quel axe artériel se situe la lésion responsable de cette CMT ?
• Axe carotidien droit.
2 Quelle conduite pratique proposez-vous en priorité?
• Hospitalisation en urgence.
• Repos au lit strict
• Voie veineuse, scope, dynamap
• Anticoagulation à dose efficace par héparine IVSE, 500 UI/kg/jour adaptée au TCA (2 à 3 fois le témoin),
après réalisation du scanner cérébral sans injection (élimine une CI au traitement, recherche d'AVC
passés inaperçus).
• Recherche d'une étiologie
- cardiologique (auscultation, ECG, échographie cardiaque trans thoracique et transcesophagienne)
- athéromateuse (pouls, souffles, échodoppler des troncs supra-aortiques, doppler transcrânien)
- Horton (palpation des pouls temporaux, VS en urgence).
3. Quels facteurs de risque recherchez-vous ?
• Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires de l'athérosclérose : diabète, HTA, dyslipidémie,
tabac, surcharge pondérale.
4. Quels traitements préventifs proposez-vous ?
• Traitement préventif d'un AVC constitué par anticoagulation efficace (cf question n°2).
• Puis traitement préventif adapté à l'étiologie
- si cardiopathie emboligène : relais de l'héparine par AVK.
- si athérosclérose : antiagrégants plaquettaires au long cours (aspirine 250 mg/jour ou TICLID®)
- si sténose carotidienne de plus de 70 % : endartériectomie chirurgicale.
• Et traitement des facteurs de risque vasculaires.
5. Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent ce patient dans l'avenir ?
• Accident vasculaire cérébral constitué.
• Infartus du myocarde.
301
Un sujet de 40 ans, sans ATCD pathologiques présente brusquement, au cours d'un effort, une céphalée
de grande intensité l'obligeant à interrompre son activité. Elle est rapidement accompagnée d'une
sensation
de déséquilibre et de vomissements.
Le patient doit s'aliter. Apparaît alors une chute de la paupière droite. L'examen met en évidence une
raideur de la nuque et un signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothèse d'hémorragie méningée.
1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricité ?
2. Quelle est la cause la plus probable de l'hémorragie méningée ?
3. Quelle en est la localisation ?
4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitométrie pratiquée en urgence ?
5. Qu'attendez-vous de l'artériographie réalisée à titre diagnostique ?
6. Qu'évoque l'apparition secondaire d'une hémiplégie ?
302
1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricité ?
• Recherche d'une probable atteinte du III droit
- diplopie binoculaire
-déviation du globe oculaire en dehors ou limitation simple de l'adduction, de
l'élévation et de
l 'abaissement.
- l'atteinte du III peut être complète, réalisant une ophtalmoplégie importante,
ou partielle.
• De plus, outre l'examen oculomoteur
- confirmation du ptosis droit, évoqué dans l'anamnèse.
- recherche d'une mydriase
2 Quelle est la cause la plus probable de l'hémorragie méningée ?
• On évoque comme première étiologie la rupture d'un anévrysme
intracrânien
- par argument de fréquence
- et car survenue lors d'un effort.
3. Quelle en est la localisation ?
• L'atteinte du III droit est un élément localisateur de l'anévrysme : au niveau
de la terminaison de la carotide
interne droite.
4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitométrie
pratiquée en
urgence ?
• Le scanner cérébral sans injection, réalisé en urgence, peut mettre en
évidence
- l'hémorragie méningée : hyperdensité spontanée des citernes de la base,
des vallées sylviennes, de la
convexité.
- l'anévrysme, s'il est volumineux
-d'éventuelles complications : hématome intraparenchymateux,
hydrocéphalie, infarctus (par
vasospasme).
• Le scanner peut aussi être normal, ce qui n'élimine pas le diagnostic.
5. Qu'attendez-vous de l'artériographie réalisée à titre diagnostique ?
• On réalise une artériographie cérébrale des 4 axes en commençant par le
côté droit ; cet examen va
permettre de retrouver l'anévrysme qui a saigné (ou du moins, c'est l'examen
le plus sensible pour le
faire), il en précise le siège, la taille, la forme, et le collet, il recherche des
anévrysmes associés, et peut
montrer un vasospasme.
6. Qu'évoque l'apparition secondaire d'une hémiplégie ?
• L'hémiplégie secondaire est évocatrice d'un infarctus ischémique par
vasospasme.
303
Cet homme âgé de 50 ans, ouvrier agricole consulte pour une faiblesse des membres inférieurs, avec
fourmillement des deux pieds. Aucun ATCD familial n'est retrouvé, mais il existe une consanguinité chez
ses grands parents paternels.
Mr Av. est marié, a deux enfants en bonne santé ; il indique une consommation d'alcool quotidienne d'un
litre de vin par jour et de quelques bières. II a été traité, 10 ans au aravant, pour une tuberculose
pulmonaire. L'examen note des varicosités des pommettes, une parotidose bilatérale, une érythrose
palmaire et quelques angiomes stellaires.
On ne palpe ni hépatomégalie, ni splénomégalie, le ventre est souple, non ballonné. La marche est mal
assurée, un peu instable et élargie, il existe une danse des jambiers antérieurs en position debout, avec
i nstabilité majorée à l'occlusion des yeux. La force musculaire est diminuée au niveau des loges
antéroexternes, postérieures et des ischio-jambiers. La peau des jambes est fine, dépilée.
Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques aux membres supérieurs, les rotuliens sont
faibles, les achiléens abolis. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. L'étude de la sensibilité
retrouve une hypoesthésie en chaussettes des membres inférieurs et des erreurs au sens de position du
gros orteil.
Les examens biologiques retrouvent une anémie à 10 g/dl d'hémoglobine avec un VGM à 106 p3, une
thrombopénie à 80000/mm 3 . La VS est à 1 mm à la première. L'électrophorèse des protides est normale.
1. Classez la symptomatologie neurologique en syndrome.
2. Quel est le siège topographique de la lésion expliquant le déficit moteur ?
3. Quels sont les examens complémentaires utiles au diagnostic du déficit moteur ?
4. Quelles sont les causes des troubles neurologiques observés chez ce patient ?
5. Après 72 heures d'hospitalisation, le patient devient fébrile, trémulant, confus, halluciné. Quels sont les
diagnostics que vous évoqué, en précisant les signes cliniques que vous recherchez ?
304
304
1. Classez la symptomatologie neurologique en syndrome.
-Syndrome neurogène périphérique : déficit moteur (faiblesse et déficit moteur objectif à l'examen
', clinique), abolition des réflexes achiléens, troubles sensitifs superficiels (hypoesthésie en chaussettes)
et profonds (danse des jambiers majorée par l'occlusion des yeux, erreurs au sens de position du gros
orteil), troubles trophiques (peau fine et dépilée).
-L'ensemble réalise une atteinte diffuse, distale et symétrique des membres inférieurs : polynévrite
sensitivo-motrice des membres inférieurs.
2 Quel est le siège topographique de la lésion expliquant le déficit moteur?
• C'est une atteinte des fibres nerveuses périphériques, initialement les plus longues,d'où le début distal,
par une lésion primitivement axonale, myélinique, ou mixte.
3. Quels sont les examens complémentaires utiles au diagnostic du déficit moteur ?
• Un examen est utile pour préciser l'atteinte du nerf périphérique : l'électromyogramme. On réalise
l'étude
des vitesses de conduction, des amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs ; on recherche des
signes de dénervation dans les muscles des membres inférieurs à la détection.
4. Quelles sont les causes des troubles neurologiques observés chez ce patient ?
• Causes des polynévrites
- carentielles, nutritionnelles : alcool, carence en B1 (alcool), carence en PP, carence en B6 (Isoniazide)
-métaboliques et systémiques: diabète, insuffisance rénale, amylose, porphyries,cryoglobulinémie,
vascularite
-toxiques et médicamenteuses : plomb, arsenic, organophosphorés, Isoniazide (par carence en B6),
Vincristine, Cisplatine, antiviraux (DDI,Videx...)
- infectieuses : VIH, Hépatite C,Lyme...
- dysglobulinémiques: myélome...
- paranéoplasiques
- héréditaires.
5. Après 72 heures d'hospitalisation, le patient devient fébrile, trémulant, confus, halluciné. Quels
sont les diagnostics que vous évoqués, en précisant les signes cliniques que vous recherchez ?
• En premier lieu, on évoque un delirium tremens. On recherchera les autres signes évocateurs : insomnie,
inversion du cycle nycthéméral, syndrome confuso-onirique avec hallucinations visuelles, troubles de
l'équilibre et de la coordination, un syndrome général marqué avec de la fièvre, de la tachycardie, des
sueurs profuses, et des signes de déshydratation.
• II faut aussi éliminer une méningite : raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski.
• Ou encore une encéphalopathie de Gayet-Wernicke, avec un tableau neurologique dominé par les
troubles de l'équilibre, et les troubles oculomoteurs (nystagmus, parésie du VI parfois bilatérale, voire une
grande ophtalmoplégie).
305
Madame P., 36 ans, consulte pour un mal être profond. Elle se sent découragée, incapable de remplir ses
fonctions de secrétaire de direction. Elle se plaint d'avoir l'esprit flou, de ne pouvoir fixer son esprit. Elle
oublie tout si elle ne note pas ses intentions. Elle finit par organiser ses projets de travail mais en y
mettant
deux fois plus de temps.
Elle a délaissé la lecture et le bridge. Elle n'a aucune envie et d'ailleurs elle ne peut ni lire ni écrire.
Elle souffre de troubles digestifs difficiles à décrire, certains jours elle ne peut pas s'alimenter. Ces jours là,
elle pense qu'elle a un cancer, puisque son estomac ne digère pus rien. Elle se demande même si elle n'est
pas incurable. Au fond, elle souhaite presque rejoindre son mari, décédé il y a 4 ans, ajoutant que la vie n'a
aucun intérêt sans lui.
1. Décrire les symptômes cliniques.
2. Quel est le diagnostic syndromique ?
3. Les parents de la patiente révèlent qu'elle a déjà souffert d'un état identique, il y a douze ans. Un an
après
la mort de son mari, elle a été hospitalisée pou un état d'excitation comprenant de l'agressivité, de
l'insomnie, des achats excessifs de vêtements et des sorties inhabituelles dans les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces donnés nouvelles orientent-elles ?
4. Quels sont les risques évolutifs des troubles actuels ?
5. Schématisez le traitement des trois premières semaines.
306
1. Décrire les symptômes cliniques.
2 Quel est le diagnostic syndromique ?
-Syndrome dépressif sévère : découragement, perte de l'élan vital, troubles de l'attention et de la

mémoire, émoussement affectif, dysphorie, plaintes somatiques diverses, anorexie, équivalent
suicidaire.
• Et syndrome délirant : avec idées délirantes de la série mélancolique, ébauche d'un syndrome de Cottard
(thèmes hypocondriaques, idées d'incurabilité, négation d'organe).
• Épisode mélancolique : évoqué sur la sévérité du syndrome dépressif et la présence d'idées délirantes.
3. Les parents de la patiente révèlent qu'elle a déjà souffert d'un état identique, il y a douze ans.
Un an après la mort de son mari, elle a été hospitalisée pou un état d'excitation comprenant de
l'agressivité, de l'insomnie des achats excessifs de vêtements et des sorties inhabituelles dans
les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces donnés nouvelles orientent-elles ?
• On s'oriente sur les données de l'examen clinique et de l'interrogatoire de la famille vers une psychose
maniaco dépressive de type bipolaire :en effet, il y a déjà eu un épisode mélancolique et un accès
maniaque. Ces différents événements ont été séparés par des intervalles libres.
4. Quels sont les risques évolutifs des troubles actuels ?
• On peut craindre à court terme : une résistance au traitement antidépresseur avec persistance des idées
mélancoliques; la levée de l'inhibition psychomotrice avec risque de passage à l'acte suicidaire ; un virage
de l'humeur (apparition d'un état maniaque).
• Sur le long terme, la survenue de nouveaux accès maniaques ou mélancoliques est à craindre, surtout en
l'absence de traitement thymorégulateur.
5. Schématisez le traitement des trois premières semaines.
• Hospitalisation en urgence en service psychiatrique, avec si besoin une mesure de placement en HDT (si
pas de consentement aux soins).
*Traitement antidépresseur avec, de préférence, en l'absence de contre-indication et après un ECG,
ANAFRANIL®, en perfusion IVL à doses progressives pour atteindre 150 mg/jour si la tolérance le permet,
puis relais per os avec ANAFRANIL®en comprimés à la même dose, au bout de 12 ou 15 jours.
-Association à un traitement neuroleptique, par exemple LARGACTIL® (très anxiolytique), per os 50 à
1 25 mg/jour.
• Introduction du THÉRALITE® après un bilan pré lithium complet (bilan rénal, thyroïdien, etc.) avec
lithiémies régulières pour adapter les posologies.
• Psychothérapie de soutien pendant l'hospitalisation et à la sortie avec bien sûr évaluation du risque
suicidaire, de l'efficacité et de la tolérance du traitement.
• En l'absence d'efficacité du traitement, discuter une sismothérapie (peut aussi se discuter d'emblée).

Cas Cliniques Commentés Neuro

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SM CAS CLINIQUE NEUROLOGIE

22 Table des matières

Correction Cas clinique N°20 .............................................................................................................................................................................................. 65

Correction Cas clinique N°40 ............................................................................................................................................................................................ 123

Cas clinique N°60: Une insomnie ...................................................................................................................................................................................... 182

Correction Cas clinique N°80 ............................................................................................................................................................................................ 243

Cas clinique N°101 ................................................................................................................................................................................................................ 305

88 Cas clinique N°01 : Un syndrome méningé fébrile

"Un syndrome méningé

99 Correction Cas clinique N°01 :

Cas clinique 02: Une maladie d'Alzheimer ?

cas clinique 03 : Céphalée brutale et impotence du membre inférieur gauche

Cas clinique N04 : Une crise d'angoisse aiguë

1. Analyse sémiologique de cette observation. (30)

1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)

Correction cas clinique N08

1. Quels éléments capitaux de l'examen clinique manquent à cette observation ? (15)

cas clinique N°11 : Une gêne à la marche

M. B, 34 ans, consulte en neurologie pour un ensemble de troubles installé progressivement depuis 3

Diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?

• Crise convulsive isolée ou épilepsie essentielle déséquilibrée .............................................................6

Cas clinique N"14 : Un alcoolique confus

correction cas clinique N 15

Correction cas clinique N 16

M. O, 42 ans, consulte aux urgences pour céphalées, asthénie, ralentissement psychomoteur,

2 Quelles en sont les principales étiologies ? (16)

M. L, 74 ans, est amené aux urgences pour syndrome confusionnel post-traumatique.

5. A quelles complications neurologiques est exposée Madame 5 après ce traitement ? (20)

7. Quels sont les principes du traitement ? (15)

1. D'une manière générale, quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous devant une

Correction Cas clinique N°28: Céphalées paroxystiques chroniques

M. G, 36 ans, est traité par Largactil'/Chlorpromazine et Haldol'/Halopéridol intraveineux depuis 24 heures

1. Quelles sont les contre-indications principales à l'utilisation de ces produits ? (15)

1. Quel est votre diagnostic complet ?

4. Quel traitement allez-vous instaurer ?

• Accident vasculaire cérébral ....................................................................................................................NC

1. Quel est votre diagnostic ? (15)

Cas clinique N°36: Un jeune de 20 ans consulte pour troubles du comportement

114 • D'attaque d'abord. .......................................................................................................................................1

Correction Cas clinique N°38

Cas clinique N°39 : Une crise convulsive généralisée fébrile

Monsieur O., 26 ans, consulte pour un tremblement de la main droite.

Correction Cas clinique N°40

124 • Dépistage familial.....................................................................................................................................NC

Cas clinique N°41

1. Quel est le diagnostic à évoquer en priorité (localisation-étiologie) ? (20)

127 - lésion lytique évoquant une étiologie tumorale.......................................................................................2

1. La sémiologie évoque-t-elle un syndrome médullaire particulier et quel est le niveau médullaire

130 • Réaction lymphocytaire présente une fois sur trois................................................................................... , 2

131 • Kinésithérapie douce...................................................................................................................................2

134 • A long terme

138 venir ? (10)

144 • Psychothérapie de soutien au cours d'entretiens répétés et prolongés.

Correction Cas clinique N°49

154 accident ischémique) .....................................................................................................................................2

159 • Scanner cérébral normal ..................................................................................................................10

162 • Anévrysme de l'artère communicante antérieure .................................................................................3

165 • Inhibition du sommeil paradoxal .........................................................................................................5

168 • EEG . . . . . . ...........................................................................................................................................2

172 • Exceptionnelle encéphalopathie à la dépakine ...................................................................................1

175 • Induction enzymatique ......................................................................................................................1

178 • Mesures de réanimation (intubation, ventilation assistée, voie veineuse) ..............................................5

Monsieur P., 55 ans, vous consulte pour une insomnie.

184 • IDM récent ........................................................................................................................................2