Mise jour mai 2009.

Question accompagne dun Focus (Rev Prat 2009;59:683).

III

Q 325

PALPITATIONS
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Pr Jacques Clmenty1, Dr Nicolas Clmenty2
1. Universit de Bordeaux-II-Victor-Segalen, hpital du Haut-Lvque 33604 Pessac, France 2. Centre hospitalier rgional et universitaire, 37044 Tours Cedex 09, France jacques.clementy@chu-bordeaux.fr

Chez le sujet se plaignant de palpitations, ARGUMENTER les principales hypothses diagnostiques et JUSTIFIER les examens complmentaires pertinents.

ous le terme de palpitations, on dsigne la perception par le sujet des battements de son cur, que ces battements soient normaux ( sinusaux ) ou anormaux (cas habituel). Les palpitations tant exclusivement lies des troubles du rythme cardiaque, leur tude conduit envisager lensemble des troubles de lexcitabilit. Les palpitations peuvent correspondre des troubles du rythme cardiaque fonctionnels ou organiques ; atriaux, jonctionnels ou ventriculaires ; bnins ou malins. Face un malade ayant des palpitations, le mdecin doit afrmer le diagnostic (cest gnralement facile) ; tenter dtiqueter le trouble du rythme responsable (ce nest pas toujours facile, mais souvent possible) ; valuer la gravit potentielle des palpitations (elle tient essentiellement lexistence dune cardiopathie svre : structurale ou lectrique ) ; apprcier limpact socioprofessionnel et proposer une prise en charge adapte (pouvant aller de labstention thrapeutique la mise en place dun dbrillateur implantable). La multiplicit des causes potentielles impose au mdecin de cibler les investigations (notamment les examens paracliniques) dans un souci defcacit, de scurit et dconomies de sant. Cest pourquoi, face un sujet ayant des palpitations, il convient de se souvenir du vieil aphorisme : les maladies rares sont exceptionnelles . Il est important de se souvenir que beaucoup de troubles du rythme sont asymptomatiques : ils ne donnent pas de palpitations. Il ny a aucune corrlation entre la svrit des arythmies et lexis-

tence ou non de palpitations. Lors dun examen systmatique, un mdecin peut dcouvrir un trouble du rythme chez un patient asymptomatique : ces palpitations sans palpitation ont la mme signication que les palpitations symptomatiques et relvent de la mme conduite pratique. Devant un patient ayant des palpitations, le mdecin doit : valider le diagnostic ; identier le trouble du rythme responsable ; tablir un pronostic et lexpliquer au patient ; mettre en place dventuelles mesures thrapeutiques ; valuer limpact socioprofessionnel du retentissement fonctionnel et du pronostic.

OBJECTIFS

Approche clinique
La perception des battements cardiaques entrane des palpitations. Le simple interrogatoire est incapable de sparer lrthisme cardiaque sinusal , neurodystonique (effort, motion), des arythmies ectopiques (il existe des tachycardies ectopiques deffort et des arythmies sinusales par rentre). Lexamen clinique permet de distinguer les extrasystoles isoles des tachycardies soutenues. Les extrasystoles (ventriculaires, ESV et auriculaires, ESA) entranent des palpitations sporadiques, de courte dure, sensation d-coups, de rats, de pointe . Selon la loi de Starling, la pause post-extrasystolique (diastole longue) augmente le remplissage des ventricules et ltirement des bres, et entrane donc une contraction plus forte (potentialisation post-extrasystolique). Lors de lextrasystole, le pouls peut ntre pas peru par phnomne inverse (diastole courte, remplissage faible, systole inefcace). Le mdecin peut avoir limpression dun ralentissement de la frquence cardiaque ( un trou ) cependant qu lauscultation lextrasystole est entendue : il y a dissociation pouls/auscultation. Enn, les extrasystoles bigmines peuvent entraner des malaises par une pseudo-bradycardie hmodynamique.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

RR
1

RR Q 325

III

PALPITATIONS : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Les tachycardies , en salves (non soutenues) ou soutenues ( 30 s), entranent des palpitations plus durables, plus angoissantes, plus douloureuses avec parfois malaise, lipothymie ou syncope vraie. Se souvenir de laphorisme : Toute palpitation syncopale est une tachycardie ventriculaire [TV] jusqu preuve du contraire. Les palpitations bien dcoupes dans le temps sont en faveur dune tachycardie jonctionnelle.

FIGURE 1

Rythme sinusal normal P + D1 D2.

Mode de dclenchement
Il est recherch par linterrogatoire : brutal ou progressif ; leffort, en priode de stress : rle du systme nerveux sympathique, ou bien la nuit ou aprs les repas (rle de lhypervagotonie). Une priode prolonge de stress (hyperadrnergisme, hypersympathicotonie) peut entraner dans les 24 48 heures qui suivent une arythmie vagale (brillation auriculaire paroxystique) par une raction vagale intense aprs une priode de stimulation sympathique intense ; aprs prise dexcitants : alcool, tabac, caf, drogues ; ou de mdicaments : extraits thyrodiens, produits pour maigrir , bronchodilatateurs, btastimulants, vasoconstricteurs ; lors dune chimiothrapie anticancreuse : elle impose la recherche dun effet toxique sur le myocarde du mdicament antimitotique ; lors dune pousse dinsufsance cardiaque : les arythmies sur ce terrain sont toujours de mauvais pronostic, quelles soient atriales ou ventriculaires. Il faut savoir que le traitement vise hmodynamique peut augmenter les arythmies (mdicaments inotropes positifs), mais que la recompensation hmodynamique peut faire rgresser les arythmies ; lors dune surinfection pulmonaire : il sagit le plus souvent darythmies atriales paroxystiques qui ne se rgulariseront quavec le traitement de lpisode infectieux.
FIGURE 2

Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).

FIGURE 3

Syndrome du QT long.

FIGURE 4

Syndrome de Brugada avec TV non soutenues.

Examens complmentaires
Ils sont extrmement nombreux et visent diagnostiquer le trouble du rythme responsable des palpitations et en mesurer la gravit. Certains examens complmentaires peuvent tre dangereux (exploration lectrophysiologique endocavitaire, cathtrisme cardiaque, tests de provocation pharmacologiques). Il convient donc de les mettre en uvre de faon cible, en fonction de chaque malade, aprs avoir inform le patient et obtenu par crit son consentement clair et sign.

Terrain et tolrance
Ces lments sont trs importants dans lapproche clinique : cur prsum sain ; antcdents familiaux de mort subite ( un ge relativement jeune) ; cardiopathie connue : traitement des symptmes associs : angor ; antcdents de palpitations, traitements dj administrs, efcacit de ces traitements ; palpitations bien tolres ; anxit, angoisse, asthnie ; syncopes, malaises ; rarement accident ischmique transitoire (amaurose), embolie pulmonaire ; retentissement sur la vie sociale et professionnelle : anxit, absentisme, tat dpressif, consommation mdicale (plusieurs cardiologues, plusieurs bilans et examens complmentaires).

Examens systmatiques ou trs frquemment pratiqus

1. lectrocardiogramme (ECG) Il peut tre normal (fig. 1), montrer des signes de cardiopathie ischmique (infarctus, ischmie) ou de cardiopathie hypertrophique ou montrer une prexcitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White, fig. 2), un QT long (fig. 3), un syndrome de Brugada (fig. 4), une onde epsilon de dysplasie arythmogne du ventricule droit (DVDA). 2. Holter des 24 heures Il est ralis si les palpitations sont quotidiennes ou trs frquentes, sinon le R-test est prfrable (sauf en cas de syncope). Il sagit dun enregistreur portatif capable de recueillir une drivation de lECG entre les 2 index des 2 mains sur une mmoire solide dclenche par le patient. Deux remarques sont importantes concernant le holter-ECG : il est capital dobtenir la corrlation clinique/ECG autrement dit, trouver des extrasystoles sur le holter dun sujet asyptoma-

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR 325
tique pendant lenregistrement na aucun intrt : un patient peut avoir des ESV asymptomatiques et avoir des accs de fibrillation atriale (FA) paroxystique qui entranent des palpitations ; sur un cur prsum sain, les troubles du rythme sont frquents (ESV isoles, ESA isoles ou en courtes salves), et cela dautant plus que lge est avanc. Ces troubles du rythme normaux gnralement asymptomatiques nont aucune signification particulire. 3. chocardiographie transthoracique Elle cherche une cardiopathie gauche ou droite et mesure la fraction djection (lment de pronostic majeur lorsquelle est 35 %). 4. Bilan biologique Il recherche un trouble hydrolectrolytique (potassium, magnsium) ou une hyperthyrodie.

Stratgie diagnostique
Une parabole (v. encadr) servira faire comprendre la dmarche diagnostique face des palpitations. Pour quune extrasystolie puisse dclencher une tachycardie soutenue, il faut la coexistence de 3 lments : lextrasystole (gchette), un substrat arythmogne et des facteurs favorisants. Le bilan dune extrasystolie consiste donc rpondre la question: lextrasystole (transitoire) a-t-elle le pouvoir de dclencher une tachycardie soutenue (durable) potentiellement nfaste pour le patient ? Inversement, le bilan dune tachycardie est de dterminer quelle est son extrasystolie dclenchante, quel est son substrat et quels en sont les facteurs favorisants. Cest aprs avoir rpondu ces questions quune conduite thrapeutique peut tre mise en place.

Palpitations non documentes

ECG, holter des 24 heures ou R-test nont rien donn. Il faut rechercher des facteurs de svrit ou de gravit : ge avanc ( 65 ans) ; facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, obsit, cholestrol) ; mauvaise tolrance clinique des palpitations ;

Examens spcialiss
Ils sont mis en uvre en fonction des donnes du bilan de base. 1. Examens destins au diagnostic monitoring hospitalier ; holters rpts ; preuve deffort, chocardiographie de stress ; stimulation programme atriale ou ventriculaire prfrable la stimulation sophagienne ; holter implantable (reveal) : il sagit dun petit appareil de la taille dun briquet de poche, sans cathter endocavitaire, dot dune mmoire solide, implant sous la peau sous anesthsie locale dans la rgion sous-claviculaire gauche. Il enregistre lECG, grce une drivation bipolaire sous-cutane. Cet enregistrement est glissant de 20 40 min et peut tre bloqu au moyen dune tlcommande confie au patient. Plusieurs pisodes sont enregistrables et les tracs peuvent tre lus par tlmtrie. Le risque opratoire est nul, le risque infectieux, purement local, est ngligeable, la gne est insignifiante, mais les femmes en particulier garderont une petite cicatrice de 1 2 cm au point dimplantation : il faut les en informer et obtenir leur consentement clair. La dure de vie de lappareil est de 18 mois. 2. Examens vise tiologique Il sagit de : chocardiographie de stress, deffort ; cathtrisme cardiaque, coronarographie (test au Mthergin) ; tests pharmacologiques de provocation (isoprotrnol, dobutamine, flcanide) ; tude de la dynamique de lintervalle QT sur le holter des 24 heures ; tude de la variabilit sinusale sur le holter des 24 heures ; potentiels tardifs ventriculaires (PTV) ; isotopes, IRM (recherche dune DVDA) ; tudes gntiques (QT long, syndrome de Brugada, myocardiopathies hypertrophiques : MCH).

La parabole du barbecue
Le rle rciproque des extrasystoles (en gnral bien tolres) et des tachycardies soutenues (certaines peuvent tre mortelles) peut tre compar lhomme qui voulait allumer un barbecue. Il prit un rcipient de fonte et jeta dedans des allumettes enflammes une par une, deux par deux Les allumettes brlrent quelques secondes puis steignirent. Il plaa alors du charbon de bois dans son rcipient, puis il recommena jeter des allumettes enflammes. Celles-ci brlrent quelques secondes puis steignirent. Il versa alors de lalcool brler sur le charbon de bois, puis il recommena jeter des allumettes enflammes dans le rcipient. la premire allumette, le bois senflamma et le barbecue salluma. Les allumettes : ce sont les extrasystoles. Elles jouent le rle de la gchette. Isoles, elles nont aucun effet dltre (en dehors des palpitations qui peuvent tre gnantes). Le charbon de bois : cest le substrat arythmogne cardiaque (une zone htrogne au plan lectrophysiologique susceptible de soutenir une tachycardie (circuit de rentre). Lalcool brler : ce sont les facteurs favorisants (dsquilibre du systme nerveux autonome, troubles lectrolytiques, ischmie aigu) qui sont indispensables pour que larythmie dclenche puisse se perptuer.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

RR Q 325

III

PALPITATIONS : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

anomalies ECG : infarctus ancien, hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), WPW, QT long, Brugada, onde epsilon ; antcdents familiaux de mort subite ; profession risque (couvreur, chauffeur routier) ; pratique sportive dangereuse (escalade, natation, plonge) ; anomalie chocardiographique (valvulopathie, prolapsus de la valve mitrale, MCH). 1. Critre de gravit absent Il peut sagir dextrasystoles bnignes ou de tachycardie sinusale. Extrasystoles bnignes (atriales ou ventriculaires) : gnantes sur le plan fonctionnel, elles sont sans consquence fcheuse (pas de substrat, pas de facteur favorisant). Il faut ddramatiser, rassurer, raconter lhistoire du barbecue (trs facile comprendre par les patients de tout niveau socioculturel), mettre en place les mesures hygino-dittiques (suppression des excitants), encourager une meilleure organisation socioprofessionnelle (loisirs, activit physique rgulire) et ventuellement prescrire un traitement de courte dure ou priodique (pill in the pocket) par les btabloquants petite dose (p. ex. : sotalol 80 160 mg/j). Tachycardie sinusale : elle survient dans le cadre dun syndrome hyperkintique (appel quelquefois asthnie neurocirculatoire). Il sagit de femmes, jeunes, de corpulence normale ou avec une lgre surcharge pondrale, stresses, suractives, mal organises (enfants en bas ge, mnage tenir, activit professionnelle). Les palpitations surviennent au moindre effort de la vie courante. Lexamen clinique est pauvre : PA souvent basse, frquence de base rapide. ECG (g. 5) et chographie normaux. La radiographie thoracique montre un petit cur en goutte. Une image est retenir : un moteur de 2 CV (le petit cur) mont sur une carrosserie de camion (corpulence normale) ne peut fonctionner quen tournant vite (tachycardie). Il faut rassurer, expliquer, encourager le reformatage de la vie quotidienne et socioprofessionnelle, encourager la pratique rgulire dun sport de fond (footing, vlo, natation) ; la prescription pendant 3 6 mois dun traitement btabloquant petite dose peut aider la reprise dune activit physique et la leve du stress. Il faut savoir que dans de rares cas lablation par radiofrquence du nud sinusal a pu avoir des effets favorables. Les palpitations survenant dans le cadre de traitements mdicamenteux excitants relvent de la rvision de la posologie du mdicament responsable (btastimulants, extraits thyrodiens). 2. Critres de gravit prsents sans documentation des palpitations Une hospitalisation simpose. Les palpitations non tiquetes dans un contexte de gravit sont a priori des troubles du rythme ventriculaire (TRV) jusqu preuve du contraire. Au cours de cette hospitalisation, on ralise : un bilan approfondi de la cardiopathie ventuelle (ischmie, valvulaire, hypertrophique, dilatate) ; ventuellement, une recherche de cardiopathies rares (Brugada [tableau 1], DVDA [tableau 2]) ;

Palpitations : Orientation diagnostique

POINTS FORTS RETENIR

Les palpitations peuvent tre provoques par nimporte quel trouble du rythme cardiaque. La recherche prcise du trouble du rythme doit tre dautant plus intensive quil existe des critres de gravit. Les critres de gravit sont constitus par des extrasystoles dclenchantes, un substrat arythmogne et des facteurs favorisants. Les troubles du rythme ventriculaire et la fibrillation auriculaire sur syndrome de WPW peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Les examens complmentaires pratiquer face des palpitations doivent tre progressifs et justifis. Les palpitations sur cur sain relvent dune prise en charge symptomatique. Les palpitations sur cur pathologique doivent tre analyses avec prcision afin de dterminer le meilleur point dattaque de larythmie : extrasystole dclenchante ? substrat arythmogne ? facteurs favorisants ?

une exploration lectrophysiologique complte avec des potentiels tardifs ventriculaires, un monitoring prolong par 2 ou 3 holters des 24 heures successifs, une stimulation endocavitaire programme atriale et ventriculaire la recherche dune tachycardie jonctionnelle paroxystique (TJP) ou dune TV (cette exploration na de valeur que si elle dclenche une tachycardie soutenue ; elle na aucune valeur si elle est ngative ou si elle dclenche une tachycardie atriale), des tests pharmacologiques de provocation : isoprotrnol (DVDA), canide (Brugada). Si ce bilan est ngatif, on propose un holter implantable.

Palpitations documentes
La conduite tenir dpend des troubles du rythme, du substrat arythmogne (cardiopathie sous-jacente), des facteurs favorisants. 1. Extrasystoles atriales (ESA) Il existe un foyer dautomatisme ectopique situ dans les oreillettes : ce sont les gchettes possibles de la fibrillation atriale (FA). LECG montre une onde Pprmature, de morphologie diffrente de londe P sinusale suivie (ESA conduite [fig. 6]) ou non (ESA bloque [fig. 7]) dun battement ventriculaire. Remarques importantes : dans le cas dESA bloques, il faut bien mesurer les intervalles PP pour ne pas confondre avec un bloc auriculoventriculaire (BVA) : le BAV contre-indique les traitements antiarythmiques, les ESA bloques lindiquent ;

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR 325
lextrasystole recyclant le nud sinusal est suivie dune pause: le repos compensateur (rarement totalement compensateur) ; les ESA peuvent tre en salves ou isoles ; en cas de cardiopathie, les ESA peuvent dclencher une FA, notamment si londe Psurvient dans londe T du complexe QRS prcdent (phnomne P sur T). Le problme ici est la prvention de la FA. Il faut tenir compte de lge, de lexistence dune cardiopathie, dune hypertension artrielle, dune dilatation de loreillette gauche (chographie), rechercher une dysthyrodie. Labstention est de rgle si le bilan est ngatif. Un traitement antiarythmique est indiqu sil existe un risque de FA (cardiopathie, ge suprieur 65 ans, dilatation de loreillette gauche, phnomne P sur T). Dans le doute, un traitement par antiagrgants plaquettaires peut tre prescrit. 2. Fibrillation auriculaire La gchette sont les extrasystoles auriculaires, notamment si elles surviennent dans londe T du QRS prcdent. Les ESA dclenchantes naissent souvent dans les veines pulmonaires. Le substrat est les altrations morphologiques des oreillettes, surtout la gauche (dilatation, brose) autorisant des rentres multiples. Londe P sinusale a souvent un aspect dhypertrophie auriculaire gauche. Les facteurs favorisants sont lhypertonie vagale (FA sur cur sain, accs de survenue nocturne ou post-prandiale) ou bien lhypertonie sympathique (cardiopathie sous-jacente, alcoolisation, surinfection pulmonaire). La clinique est marque par des palpitations dbut rapidement progressif, sensation dirrgularit durable. LECG ne montre pas dondes P ou Pindividualises, une trmulation de la ligne de base et une irrgularit complte des ventricules (g. 8). Le problme ici est la prvention des complications thromboemboliques. La restauration du rythme sinusal est possible par choc lectrique ou mdicament antiarythmique. On peut prescrire un traitement ralentisseur de la frquence ventriculaire si lon dcide quil ny a pas lieu de restaurer le rythme sinusal (btabloquants, anticalciques, ablation auriculoventriculaire). 3. Flutter atrial et tachycardies atriales La gchette est lESA. Le substrat du utter est un circuit de macrorentre dans loreillette droite pour les utters communs ou circuits de rentre dans loreillette gauche pour les utters atypiques. Pour la tachycardie, il sagit de foyers ectopiques intra-atriaux. Parmi les facteurs favorisants, le plus souvent il sagit de lhyperadrnergie (insufsance respiratoire, obsit, CIA opre), et des traitements par antiarythmiques de classe IC (effets proarythmiques). LECG montre une activit auriculaire rapide rgulire, une onde P monomorphe, typiquement en dents de scie (utter typique) [g. 9] ou spares par un intervalle isolectrique (utter atypique
FIGURE 5

Tachycardie sinusale 1/1 P + en D2.

FIGURE 6

Extrasystole auriculaire conduite.

FIGURE 7

Extrasystole auriculaire bloque (recyclage du nud sinusal).

FIGURE 8

Fibrillation auriculaire.

FIGURE 9

Flutter auriculaire commun (dents de scie).

FIGURE 10

Tachycardie atriale ou flutter atypique.

FIGURE 11 Tachycardie jonctionnelle paroxystique (1/1, onde P rtrograde ngative bien visible en D2, = voie accessoire).

FIGURE 12

Extrasystoles ventriculaires.

FIGURE 13

Tachycardie ventriculaire.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

RR Q 325
TABLEAU 1

III

PALPITATIONS : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

TABLEAU 2

Syndrome de Brugada

Dysplasie du ventricule droit arythmogne (DVDA)

Substrat : remaniement graisseux localis du myocarde ventriculaire droit lorigine dune dysplasie pouvant tre le sige de TRV Gchette : ESV le plus souvent favorise par leffort Insufsance ventriculaire droite terminale rarement observe Sujet jeune, sexe masculin, sportif Palpitations, lipothymie, syncope ECG : ESV, ondes Epsilon : crochetage de QRS en V1, largeur QRS V1 V2 V3/largeur QRS V4 V5 V6 1,2 Potentiels tardifs ventriculaires (PTV) positifs Tachycardie ventriculaire droite dclenchable par stimulation programme et par lisoprotrnol Zones dyskintiques visibles par angiographie ou IRM ; fraction djection du ventricule droit diminue langioscintigraphie Traitements : btabloquants ( antiarythmiques de classe I), amiodarone, ablation, dbrillateur

Substrat : htrognit de la repolarisation dans linfundibulum pulmonaire Trouble du rythme : tachycardie ventriculaire (TV) polymorphes syncopales gnralement inductibles par stimulation programme, survenant en priode vagale (nuit, repas) ECG : bloc de branche droit avec repolarisation prcoce en selle ou en dos de chameau ou en V1 V2 V3. Parfois ECG normal : lanomalie napparaissant quaprs injection de canide Critres de gravit : syncopes, TV spontanes ou inductibles, mort subite dans la famille, aspect ECG typique spontan Anomalie gntique thermosensible : risque de troubles du rythme ventriculaire en cas de vre Pas de traitement mdicamenteux reconnu : quinidine faible dose ? Formes graves : dbrillateur Btabloquants et amiodarone absolument inefcaces

et tachycardie atriale) [g. 10]. La rponse ventriculaire est de 2/1, 3/1, 4/1 rgulire ou irrgulirement rgulire (allorythmie). Le problme de ces tachycardies est leur rapide dcompensation en insuffisance cardiaque. Le traitement antithrombotique est indiqu comme pour la fibrillation auriculaire. La restauration du rythme sinusal est assure par des mdicaments (ibutilide) ou par stimulation atriale rapide (droite ou gauche) ou par cardioversion. Lablation du circuit de rentre ou du foyer de tachycardie atriale peut tre ralise demble ou la premire rcidive en fonction des desiderata du patient ou de lexprience du centre. Actuellement, il y a une certaine homognit dans la prise en charge des tachycardies atriales : traitement antithrombotique pour tout le monde, restauration du rythme sinusal le plus souvent par cardioversion, prvention de rcidive par les traitements antiarythmiques : classe IC (le risque de utter 1/1 impose lassociation dun btabloquant et dun anticalcique) ou classe III, possibilit dune ablation spcique (gchette ou substrat). 4. Tachycardies jonctionnelles (TJ) La gchette est lESA ou lESV (la jonction atrioventriculaire se situe entre oreillette et ventricule). La TJ permanente se dclenche sur de simples variations du rythme sinusal. Le substrat sont le plus souvent des tachycardies paroxystiques par rentre. Le substrat est constitu par lexistence de 2 voies de conduction auriculoventriculaire fonctionnant en sens inverse. La rentre peut tre intranodale entre une voie rapide et une voie lente de sige prinodal. La rentre peut se produire entre

une voie nodale et une voie accessoire patente (syndrome de WPW) ou non (Kent cach). Les tachycardies peuvent tre orthodromiques ou antidromiques. Les facteurs favorisants sont variables : effort, motion, ou au contraire repos, sommeil Les crises de palpitations sont dcoupes : dbut et n brutaux. LECG retrouve une tachycardie gnralement complexe n (possibilit de bloc de branche fonctionnel ou prexistant), autant dondes P que de QRS (g. 11). Si londe P est invisible ou situe la partie terminale du QRS (faux aspect de bloc de branche droit incomplet en V1), la TJP est intranodale. Si londe P est visible derrire le QRS, la tachycardie met en jeu une voie accessoire.

POUR EN SAVOIR
Monographie.

Urgences rythmiques
Rev Prat 2004 ; 54[3] : 247-310 Saoudi N, Deharo JC. Prcis de rythmologie (Socit franaise de cardiologie). Sauramos Mdical, 2004.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR 325
Le problme ici est purement fonctionnel en dehors du syndrome de WPW. En priode de crise, blocage du nud AV (qui dans tous les cas de gure appartient au circuit de la tachycardie) est assur par la Striadine ou lIsoptine intraveineuse, les manuvres vagales, la stimulation auriculaire ou ventriculaire rapide. Remarque importante : la Striadine arrte les tachycardies de Bouveret et tue les asthmatiques. La gurison est obtenue par lablation de la voie lente ou de la voie accessoire. Il faut retenir que, en cas de syndrome de WPW, il existe un risque de mort subite par brillation auriculaire dgnrant en brillation ventriculaire. Tout syndrome de WPW doit avoir une valuation de la permabilit de la voie accessoire. Cette valuation doit se faire par lectrophysiologie endocavitaire qui permet dans le mme temps opratoire dablater les voies accessoires conduction rapide (stimulation sophagienne rserve lenfant). 5. Tachycardies ventriculaires (TV) La gchette est une ESV (g. 12) ou une TV non soutenue. Le substrat est une htrognit tissulaire lectrophysiologique au niveau du myocarde ventriculaire pouvant tre le sige dune rentre: infarctus du myocarde, cardiomyopathie dilate ou hypertrophique, maladie des canaux (syndrome de Brugada, QT long). Parmi les facteurs favorisants, il faut noter lischmie, la dysplasie, la dysfonction du systme nerveux autonome (SNA), les troubles mtaboliques, les mdicaments Parmi les marqueurs, on retiendra la fraction djection infrieure 35 % et la variabilit sinusale infrieure 50 ms. LECG montre une tachycardie complexe large (g. 13), une dissociation auriculoventriculaire (mais possibilit de conduction rtrograde 1/1), des complexes de capture ou de fusion. Le problme ici est dans le pronostic vital. Il faut restaurer le rythme sinusal par choc lectrique ou par amiodarone en intraveineuse.

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

Dans le cadre des questions transversales, les palpitations peuvent tre utilises dans de nombreux cas de gure : signe annonciateur dune brillation auriculaire ; signe du pronostic dun infarctus du myocarde cicatris ; en cancrologie (chimiothrapie) ; dans le cadre dune dysthyrodie ; dans le cadre dune pathologie dysmtabolique (p. ex. : signe annonciateur dune coronaropathie chez un diabtique).

La prvention passe par le traitement mdicamenteux : btabloquants, amiodarone, les btabloquants amiodarone. La mise en place dun dbrillateur implantable automatique peut tre associe un traitement antiarythmique (indications larges du dbrillateur).
Le Pr Clmenty dclare avoir eu des activits dexpertise pour la socit Biotronik-France.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 Mai 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN