Dossiers de cardiologie

94 - I R2 - DOSSIER N"Il
I I s'agit d'un homme de 45 ans se plaignant depuis deux heures d'une douleur thoracique constrictive
i rradiant aux mchoires et au bras gauche trs intense. II souffre par ailleurs d'un asthme trait au long cours
par bta-mimtique et corticode en spray; cet asthme n'est pour l'instant pas compliqu d'une insuffisance
respiratoire chronique. La pression artrielle est 12/7 cmHg l a frquence cardiaque est 95/mn,
l' auscultation cardiaque prolonge retrouve d'assez nombreuses extra-systoles (approximativement 10/mn)
il n'y a ni souffle ni galop ni signe de dfaillance cardiaque droite. L'auscultation pulmonaire ne montre que
quelques rles sibilants. La douleur est hautement vocatrice d'un infarctus myocardique ; le SAMU
prvenu annonce un dlai d'intervention d'environ 45 minutes.
1. Quels traitements instaurer avant l'arrive du SAMU ?
2. Quelle est la localisation de la ncrose sur l'lectrocardiogramme recueilli par le mdecin du SAMU ?
3. Aprs avoir limin les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement
thrombolytique est dbut. Comment complter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en
unit de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ?
4. numrer les examens biologiques que vous prescrivez
5. La douleur a compltement disparu quelques dizaines de minutes aprs la mise en route du traitement.
Aprs un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale rapparat ; l'lectrocardiogramme
objective une r-ascension du segment ST dans les drivations initialement concernes par la ncrose.
Quelle attitude prconisez-vous ?

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94 - I R2 - DOSSIER N11
1. Quels traitements instaurer avant l'arrive du SAMU ? (20)
Une vaporisation de deux bouffes de drivs nitrs rapides sous la langue sous contrle tensionnel ...4
L'administration per os de 250 500 mg d'Aspirine (ou I VD) .................................................................4
L'administration d'un antalgique puissant type chlorhydrate de morphine en sous-cutan et d'un
anxiolytique par exemple une Benzodiazpine (la voie IM est exclure en prvision d'une thrombolyse) ....4
L'injection si possible d'une dose de charge d'Hparine I VD ................................................................4
Lidocane (1 mg/kg/min IV), peut se discuter au vu des extrasystoles constates ................................ NC
On vitera les f3 bloquants, contre-indiqus chez cet asthmatique et la classique injection antiarythmique
de Xylocane IM, pour la raison prcdemment nonce.
On prparera, si on en dispose, le matriel de ranimation et on vrifiera le dfibrillateur cardiaque .........2
Une surveillance clinique: pouls, tension artrielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur ............ 2

2. Quelle est la localisation de la ncrose sur l'lectrocardiogramme recueilli par le mdecin du

SAMU ? (20)
II s'agit d'un IDM antrieur tendu : ...................................................................................................1 1
- courant de lsion sous picardique de V1 V5-V6 + Dl -VL (onde de Pardee) .....................................3
- rabotage de l'onde R de V1 V4 (ncrose transmurale).......................................................................3
- image en miroir infrieur (D2-D3-VF)...................................................................................................3
A noter qu'on ne constate pas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ni intra-ventriculaire.

3. Aprs avoir limin les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un
traitement thrombolytique est dbut. Comment complter vos prescriptions lors de l'hospitalisation
de ce patient en unit de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard
(sans les posologies) ? (20)
. En USIC : .........................................................................................................................................2
- repos au lit strict ................................................................................................................................2
- scope (rgler les alarmes) ..................................................................................................................2
- moniteur tensionnel..........................................................................................................................2
- vrifier le bon fonctionnement de la perfusion souvent pose la hte (G 5 % 500cc) .............................NC
- 02 nasal faible dbit facultatif........................................................................................................NC
- rpter les antalgiques si ncessaire plutt morphiniques IVL (si tension artrielle syst > 10) ..............NC
- renforcer la sdation par Benzodiazpine si besoin per os................................................................NC
- poursuivre la thrombolyse dbute par le SAMU (rTPA probablement car gros IDM antrieur chez un
homme jeune).....................................................................................................................................3
- hparinothrapie dose efficace par voie IV ( dbuter tout de suite si thrombolyse par rTPA (ou diffre
si Streptokinase)), pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le tmoin ..........................................................3
- TNT IV la seringue lectrique (SE) si tension artrielle systolique > 10................................................2
- aspegic, per os (premire dose dj donne), une prise quotidienne ................................................ NC
- xylocane en dose de charge IVL suivie d'une perfusion continue si les ESV sont rptitives,
nombreuses et menaantes.................................................................................................................2
- rgime modrment sal ................................................................................................................NC
- contre-indication des f3 bloquants en raison de l'asthme svre ainsi que des f32 mimtiques si possible
pour l'instant (tachycardisant) (0 si bta bloquants prescrits).................................................................NC
Surveillance: (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- Clinique : pouls, tension artrielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur, saignement aux points
de ponction, diurse horaire...
- Biologique (cf. question suivante). Pas de GDS artriel (saignement).
- ECG 18 drivations/h nuis /i. Rx Thorax l'entre au lit nuis /i.

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4. numrer les examens biologiques que vous prescrivez: (20)

Bilan d'entre
- Groupe Rhsus RAI ( rpter une fois) (si accident hmorragique) .....................................................2
- TP, TCA ( To, 4 heures puis toutes les 6 heures) (surveillance hparinothrapie) ................................4
- NFS plaquettes (surveillance hparinothrapie)..........................................................................2
- Ionogramme sanguin, ure crat........................................................................................................2
- Fibrinogne (surveillance fibrinolyse) . . ...............................................................................................4
- CPK totaux ( To, 6 heures, 12 heures, 24 heures puis tous les jours), (oubli = 0) ...........................................4
- myoglobine systmatiquement dose initialement: s'lve ds la 3e heure d'volution ..................................2
Commentaire : II est classique de mesurer la fraction MB des CPK ou la troponine Ic, marqueurs spcifiques de
ncrose myocardique.
Toutes les 6 heures pendant 24 heures (post-thrombolyse)
- NFS plaquettes
- TP, TCA
- Fibrinogne
- CPK
Tous les jours
- NFS plaquettes
- TCA, hparinmie
- lono-sg, ure crat +/-iono-urinaire
- CPK
- examen non justifi........................................................................................................................NC

5. La douleur a compltement disparu quelques dizaines de minutes aprs la mise en route du

traitement. Aprs un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale rapparat ;
l'lectrocardiogramme objective une r-ascension du segment ST dans les drivations initialement
concernes par la ncrose. Quelle attitude prconisez-vous ? (20)
L'attitude immdiate, face une rcidive in situ d'un gros infarctus, sera diffrente selon le service de
Cardiologie (possibilit sur place de cathtrisme interventionnel, service de chirurgie cardiaque sur place,
comptence des mdecins).
- D'emble on ralisera une coronarographie en urgence, avec une angioplastie directe de sauvetage,
compte tenu du jeune ge et du territoire menac (possible mme au dcours d'une thrombolyse) .....12
- Une nouvelle tentative de thrombolyse par rTPA en cas d'impossibilit technique de raliser la dilatation
coronaire ..........................................................................................................................................4
- En cas d'chec des deux attitudes prcdentes, on peut, si il n'est pas trop tard et si c'est envisageable
techniquement, proposer une chirurgie coronaire d'extrme urgence .................................................. 4