HEPATITE ACUTE VIRALE

• HAV este o boală infecţioasă potenţial severă, determinată de

mai multe tipuri de virusuri care au în comun hepatotropismul
obligatoriu.

• Determinata de virusuri distincte:

- Virusul hepatitei A (VHA)
- Virusul hepatitei B (VHB)
- Virusul hepatitei D (VHD) sau "agentul delta“
- Virusul hepatitei C (VHC)
- Virusul hepatitei E (VHE)

• În ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei F (VHF), virusul

hepatitei G (VHG) şi virusul TT.
ETIOLOGIE

Virusul hepatitei A (VHA)

• familia Picornaviridae, unicul reprezentant al genului

Heparnavirus.

• virus mic, de 27-28 nm, sferic, neanvelopat

– capsida cu simetrie icosaedrică

• stabilitate crescută la agenţii fizici şi chimici:

– isi pastreaza potentialul infecţios după o staţionare
prelungită în mediul exterior, apă, alimente, etc.
Virusul hepatitei B (VHB)

• Face parte din familia Hepadnaviridae.

• Particula virala sferica (particula Dane) cu diametrul de 42 nm,

constituita din:
a) Anvelopa (invelisul viral)
b) Nucleocapsidă
a). Partea externă (Anvelopa):
– constituie antigenul de suprafaţă al VHB (AgHBs) cu structura lipo-
glicoproteica
– se regăseşte în ser si sub formă de particule sferice sau filamentoase (d=20-
22 nm), eliberate în exces din hepatocite infectate (particule subvirale, fara
capacitate de infectiozitate); rol de fixare a anticorpilor antiHBs circulanti –
mecanism de scapare imuna a virionilor completi
– AgHBs este de 3 tipuri: mare (L-AgHBs), mediu (M-AgHBs) si mic (S-AgHBs)
b). Nucleocapsida - este constituita din capsida, ADN viral
si enzime:

Capsida (contine proteinele de miez, cu rol structural si

non-structural):
– Ag HBc (antigenul core) – rol structural
• nu se elibereaza plasmatic (se poate evidenția doar
intracitoplasmatic)

– AgHBe
• polipeptid solubil, non-structural, este secretat în ser (spre
deosebire de AgHBc)
• prezenta sa se coreleaza cu replicarea virala crescuta
Genomul viral (ADN-VHB)
– VHB are cel mai mic genom dintre toate virusurile ADN
– ADN parţial dublu-catenar, spiralat, cu dispoziţie circulară
– 4 gene suprapuse (impachetate circular): S, P, C. X
– 9 genotipuri virale (variabilitate in evolutie si raspuns la
tratament): A-I

ADN-polimeraza:
– intervine în replicarea virală, multiple roluri indispensabile in
procesul de sinteza a ADN-ului viral:
– Rol de: ADN-polimeraza ARN dependenta
(reverstranscriptază); ADN-polimeraza ADN-dependenta;
RNA-za H.
– Sediul de actiune al antiviralelor orale cu actiune directa
Rezistenţa VHB:
• este mare faţă de agenţii fizici şi chimici (este distrus prin
autoclavare sau fierbere prelungită)
• poate persista pana la 7 zile pe suprafete anorganice

Structura genomului VHB

Structura VHB: constituentii virali
Virusul hepatitei D (VHD)
• virus defectiv de VHB
• are nevoie de prezenţa AgHBs pentru infectiozitate
(patrunde intrahepatocitar prin intermediul
receptorilor VHB)

• particulă de 35 nm, cu dublu contur (AgHBs si

AgVHD)

• Nucleocapsida - constituita din:

– antigenul VHD (AgVHD)
– genomul viral: ARNmc- 1700 nucletotide, dspozitie circulara
prin complementaritatea bazelor proprii (cel mai mic
genom dintre toate virusurile animale cunoscute)
Virusul hepatitei C (VHC)

• A fost identificat în 1989 şi clasificat în familia

Flaviviridae

• Este un virus cu forma sferica si diametru de 55 nm,

alcătuit din:
- anvelopa lipidică
- nucleocapsida (d=33 nm) constituita din:
• proteina de capsida (AgVHC) cu simetrie icosaedrică;
• genomul viral alcătuit dintr-un ARN monocatenar cu sens +.
• Particularitati:

– VHC prezintă o mare variabilitate genetică determinată în

principal de erorile de transcripţie cauzate de ARN-polimeraza
virala;

– Există definite 6 genotipuri virale şi peste 70 de serotipuri

(diferenţiate în "izolate" şi acestea în "cvasispecii")

– Genotipurile virale: se asociaza cu raspunsul diferit la

tratamentul antiviral (terapia cu Interferon)
• In Romania domina genotipul 1, subtipul b (raspunde cel
mai slab la biterapia cu IFN si Ribavirina)
 Virusul hepatitic E
• Singurul reprezentant al genului Hepevirus, familia Hepeviridae

• Particulă sferică (27-34 nm), non-anvelopată, genom ARN mc+ (7,2 kb)

• Un singur serotip și cinci genotipuri virale (1-5), dintre care doar primele patru
sunt implicate în patologia umană

Genotipurile 1 și 2:
• Izolate doar la om
• Transmitere fecal-orală
• Focare de HAV (epidemii hidrice) în țările în curs de dezvoltare

Genotipurile 3 și 4:
• Izolate la om și animale (ex. porcul domestic)
• Transmitere zoonotică prin consumul de carne și organe insuficient preparate termic,
provenite de la animalele infectate, sau prin contactul direct cu dejectele acestora
• Cazuri sporadice
• Principalul rezervor animal de VHE 3 și 4: porcul domestic
EPIDEMIOLOGIE

Hepatita A
• Incidenţă
– Hepatita A este cea mai răspândită formă de
hepatită virală la nivel global

– Lipsa de igienă (caracteristica ţărilor în curs de

dezvoltare) favorizează o stare de endemie crescută;
• infecţia domină la vârsta copilăriei
• 60-90% din persoanele adulte au anticorpi IgG anti-VHA.
• Cele mai multe infecţii cu VHA evoluează asimptomatic, proporţia
fiind de 10:1 (chiar 30:1) faţă de formele clinice

• Clinica infecţiei cu VHA este legată de vârsta la momentul infectiei:

– frecvent inaparentă sub vârsta de 4 ani
– forme icterice în peste 80% din cazurile apărute după 40 ani.

• Vârfurile de morbiditate sunt maxime in anotimpul cald (vara -

toamna)

• Rezervorul de virus - aproape exclusiv uman:

– bolnavi cu forme icterice şi anicterice
– persoane cu infecţii asimptometice
– nu exista purtători cronici de VHA

• Răspândirea VHA în natură (prin excrete) determina contaminarea

apei şi alimentelor.
Caile de transmitere:
• VHA este transmis în principal pe cale fecal-orală (DIGESTIV).

• Eliminarea virusului prin fecale nu depăşeşte 3 săptămâni.

• Maximul de contagiozitate este cu câteva zile înainte de apariţia

semnelor clinice de boală.

• Contaminarea apei potabile poate genera epidemii hidrice

• Alimentele consumate crude sau puţin gătite asigura

transmiterea VHA; Ex: scoicile, stridiile şi alte "fructe de mare"
care se consumă crude

• Capacitatea de supravieţuire a VHA pe mâinile nespalate

demonstrează importanţa transmiterii bolii prin mână murdară
• Transmiterea directă de la persoană la persoană reprezintă
modalitatea principala de diseminare a VHA în familii,
colectivităţi şi în mediul spitalicesc.

• Transmiterea prin sânge este posibilă datorită viremiei tranzitorii.

• Există şi o transmitere sexuală a VHA favorizată de contacte oro-

anale.

• Receptivitatea: este generală (EXCEPTIE persoanele vaccinate sau

care au trecut prin boala)

• Imunitatea specifică dezvoltată după infecţie durează toată viaţa

(Ac antiVHA-IgG au rol protector)
Hepatita E
Incidenţă
• Hepatita E: raspandire larga sub forma de epidemii
hidrice în zonele calde din Asia (India), Africa şi
America Centrală (Mexic).

• Epidemiile hidrice explozive survin în sezonul ploios şi

pot afecta zeci de mii de persoane în câteva
săptămâni.

• Contaminarea fecala masivă a apei potabile se află la

originea acestor epidemii.
 Două modele epidemiologice la nivel mondial
I. Țările în curs de dezvoltare (Africa, Asia, Mexic):
• focare extinse de HAV cu VHE (epidemii)
• produse de infecția cu genotipul 1 (mai rar 2)
• transmitere fecal-orală (apa contaminată cu fecale)
• morbiditate și mortalitate ridicată la gravide și copii sub 2 ani

II. Țările dezvoltate (Statele Unite ale Americii, Marea Britanie, Franța, Olanda,
Spania, Germania, Austria, Grecia, Japonia, Taiwan, Korea, Hong Kong,
Australia și Noua Zeelandă):
• recent au fost raportate cazuri sporadice de HAV cu VHE produse de infecția cu
genotipul 3

• multe cazuri subclinice

• seroprevalența în populația asimptomatică variază de la 5% - 21% în SUA,

respectiv 52% în regiuni din sud-vestul Franței – regiune hiperendemică)
Datele de prevalență a infecției cu VHE ( genotipurile 1-4)
la nivel mondial
Caile de transmitere a VHE:

• Similar VHA (fecal-oral sau DIGESTIV), prin consum de apă

contaminată.

• Zoonoza: prin consumul de carne ( mai ales organe: ficat) insuficient

preparata termic provenita de la animalele infectate (porci) sau prin
contactul cu dejectele acestora

• Transmiterea directă între persoane este redusa, numărul cazurilor

secundare printre contacti în familie este foarte mic.

• Rezistenţa virusului în mediu este apreciată ca slabă.

• Teoretic este posibilă trasmiterea parenterală a VHE datorită

viremiei prelungite.
• Receptivitate:

• VHE este mult mai puţin contagios decât VHA,

• Varful de atac este observat între 10-40 ani, dar boala se

întâlneşte la toate vârstele.

• În circa 50% din cazuri infecţia evoluează inaparent.

• Imunitatea dupa boala:

– Se presupune că imunitatea dobândită după infecţie durează
toată viaţa.
Hepatita B

Incidenţă

• Cunoaste o variabilitate geografica

• În ţările dezvoltate (emisfera nordică) prevalenţa VHB este

scazuta ( 0,1-1% din populaţie);

• În ţările în curs de dezvoltare (China, Asia de sud-Est, Africa

subsahariană) infectia cu VHB este hiperendemică, afectând cu
precădere copiii (>8% din populaţie) – transmiterea materno-
fetala ridicata.

• Tări cu endemie intermediară (2-7%): Italia, Spania, Grecia,

Portugalia şi ţările din Europa de est (Romania).
Prevalenta infectiei cu VHB la nivel mondial
Rezervorul de virus:
– strict uman, reprezentat de:
– bolnavii cu hepatită acută de tip B;
– bolnavii cu infectie cronica VHB (hepatită cronică cu VHB,
purtători inactivi de VHB, ciroză, cancer primitiv hepatic);

Persoanele cu AgHBe circulant au în general o viremie mare (> 10

milioane UI/ml)

VHB poate fi detectat şi în alte secreţii (insa viremia este de 100-

1000 ori mai scăzută decât în ser)

Produsele biologice cu potential infectios sunt: sângele şi derivatele

de sânge, sperma, secreţiile vaginale, urina, bila, saliva, lacrimile,
transpiraţia, LCR, laptele matern
Caile de transmitere:

• ORIZONTALA (parenteral si sexual) si VERTICALA

• Manopere percutane (iv, im, subcutanat, intradermic) medicale

sau nemedicale cu instrumente contaminate (insuficient
sterilizate)

• Contactul la nivelul leziunilor cutanate sau al mucoaselor intacte

cu materialul infectat (periuţă de dinţi, lame, brice, tacâmuri,
etc.) în mediu familial, medical sau nemedical.

• Pe cale sexuală (50% din cazurile de HAV cu VHB în SUA)

• Transmiterea verticală

• mamă  făt

• 40-50% în perioada perinatală; doar 5-10% dintre nou-nascuti

par să fie infectaţi in utero (poate explica esecul masurilor de
profilaxie a transmiterii materno-fetale).

• Riscul de transmitere este de cca 90 % dacă mama are AgHBe

pozitiv şi de 10-20 % dacă AgHBe este negativ.

• Transmiterea VHB se face perinatal, fie în cursul travaliului şi al

expulziei, fie postnatal prin contact intim cu secreţiile materne
infectate care vin în contact cu leziuni cutanate sau cu
mucoasele copilului, alaptare;
Receptivitatea este generală.
• grupe populaţionale cu risc crescut de a dezvolta
infecţie cu VHB:
– nou-născuţi din mame infectate,
– personal medical şi paramedical,
– bolnavi transfuzaţi, politransfuzaţi, supuşi dializei sau
transplantului de organe,
– homosexuali, toxicomani, parteneri sexuali ai celor cu infecţie,
– anturajul familial al infectaţilor,
– prostituate,
– colectivităţi închise de copii, leagăne, colectivităţi militare,
– călătorii în zone cu endemicitate ridicată.

Imunitatea: este asigurata de aparitia Ac anti-HBs, singurii

cu rol protector
Hepatita D
Incidenţă
• Variabilitate geografica.

• Infecţia endemică cu VHD este răspândită în bazinul

mediteranian, Africa de Nord, Europa de Sud-Est, Orientul
Mijlociu, America de Sud.

• Incidenţa în aceste zone ajunge la 8-20% dintre bolnavii cu

hepatită de tip B (acută sau cronică).

• Infecţia sporadică cu VHD este răspândită în Europa de Nord,

America de Nord, Australia.

Rezorvorul de virus este constituit de om, respectiv toate persoanele

cu dublă infecţie B+D (acută sau cronică).
Modul de transmitere
• Percutan prin seringi şi ace contaminate, transfuzii de sânge şi
derivate;
• Transmitere sexuală,
• Transmiterea verticală ar putea să apară.
• Utilizatorii de droguri iv au risc crescut de infecţie (50% au IgG
anti-VHD).

Receptivitatea
• Toate persoanele infectate cu VHB sunt receptive la infecţia
cu VHD. Persoanele imune faţă de VHB nu sunt receptive la
infectia cu VHD.
Hepatita C

Incidenţă
• Se disting zone cu prevalenţă scăzută a infectiei cu
VHC (Europa de Nord şi Vest, America de Nord < 1%)
şi zone cu prevalenţă ridicată (Asia 2%, Africa: 3-10%,
America de Sud: 2%).

Rezervorul de infecţie: este reprezentat de:

• persoane cu infecţie acută (simptomatici sau
asimptomatici),
• persoane cu infecţie cronică cu VHC.
Mod de transmitere:

• Principala cale de transmitere este parenterală, prin manopere

percutane (transfuzii de sânge şi derivate, imunglobuline de uz iv
sau standard, manopere dentare, acupunctură, cateterisme,
endoscopie, biopsii, ras, tatuaj, consumul de droguri iv etc);

• Transmiterea prin contact intim, intrafamilial este posibilă (de

obicei se realizează ca rezultat al utilizării în comun a unor obiecte
personale contaminate cu sânge infectat: periuţe, lame etc.)

• La acest moment, in Romania principala cale de transmitere a

VHC este consumul de droguri pe cale intravenoasa (peste 90%
dintre consumatorii de droguri sunt infectati cu VHC)
• Transmiterea sexuală a VHC este posibilă dar riscul este
scăzut (3-6% din partenerii sexuali permanenţi ai
subiecţilor infectaţi).

• Transmiterea verticală a fost demonstrată (cca 7%); se

realizează perinatal
Receptivitatea este generală.

Se disting însă unele grupe de risc pentru infecţia cu VHC:

• pacienţi transfuzaţi şi politransfuzaţi;

• hemofilicii care primesc în mod repetat plasmă proaspătă

şi/sau concentrate de factori VIII şi IX

• hemodializaţi, transplantatii de organe, toxicomani iv (90%),

• personalul sanitar; riscul este de 3%, intermediar comparativ cu

HIV (0,3%) şi VHB (30%)

• homosexuali (15%) şi heterosexuali cu parteneri multipli

HAV de tip A
• perioada de incubaţie de 25-40 zile.

• virusul este prezent în sânge, ficat, bilă şi materiile fecale din

ultimele zile ale incubaţiei şi în faza preicterică.

• viremia, eliminarea virusului prin fecale şi infecţiozitatea diminuă

rapid după apariţia icterului.

• răspunsul imun umoral apare precoce: IgM anti-VHA sunt

detectabili în ser la debutul bolii; Iniţial sunt de tip IgM şi IgG. După
3-6 luni anti-IgM dispar, în timp ce IgG persista ani de zile după
infecţie – asigura protectia fata de reimbolnavire.

• Tendinţa spre vindecare rapidă şi completă a leziunilor hepatice

este caracteristică hepatitei A.
HAV de tip E
• Prezintă unele asemănări cu hepatita A, deşi unii cercetători au
descris in vitro un efect citopatic direct al VHE.

• Perioada de incubaţie este ceva mai lungă (6 săptămâni în medie),

iar viremia este prelungită. Infecţia este asimptomatică în peste
50% din cazuri.

• O caracteristică este gravitatea bolii la femeia însărcinată –

hepatita fulminanta (10-20% decese, mai ales în trimestrul 3 de
sarcină); cauzele rămân necunoscute.

• Anticorpii de tip IgM apar odată cu creşterea transaminazelor şi

dispar în 3-6 luni; anticorpii de tip IgG ar persista toată viaţa.

• Hepatita E are o evoluţie autolimitată; poate evolua spre infectie

cronica la imunodeprimati (cu genotipul 3) sau reactivare
 Evoluția naturală a infecției cu VHE

• Infecția acută:
– boală autolimitantă în 4-6 săpt. la imunocompetenți
– forme fulminante la gravide în trimestrul al III-lea (81% din cazurile de
hepatită fulminantă la gravide în zonele endemice)
• Infecția cronică:
– au fost raportate cazuri de infecție cronică cu VHE, genotip 3, la persoanele
imunodeprimate (transplantați, neoplazii hematologie, infecția HIV/SIDA) –
risc de evoluție spre ciroză
– la transplantați – rata de cronicizare peste 60%
– nu s-au raportat infecții cronice cu VHE genotip 1 și 2
• Infecția rezolvată:
– au fost raportate cazuri de reactivare a infecției cu VHE, genotip 3, la
persoanele sever imunodeprimate
HAV de tip B
• Perioada de incubatie: 4-24 saptamani, in medie 12
saptamani (depinde de doza de inocul)
• În evoluţia infecţiei cu VHB pot surveni următoarele
situaţii:
a). HAV de tip B autolimitată, survine în 70-75% din cazuri.

Dinamica serologica:
• AgHBs este primul marker viral care apare în sânge după
infecţie; Apare în sânge între 1-12 săptămâni după
expunerea la VHB. Primele semne de boală se instalează
între 3-6 săptămâni după apariţia AgHBs. Rămâne
detectabil între 1-21 săptămâni;
• AgHBe este alt marker precoce. El apare simultan sau la
câteva zile după AgHBs; dispare din sînge înaintea
AgHBs. Persistenta AgHBe peste 8-10 săptămâni asociaza
o mare probabilitate de evoluţie spre cronicizare.
Semnifică replicare virală activă şi infecţiozitate;

• Anti-HBe apar după disparitia AgHBe, de obicei dupa un

interval liber ("fereastră imunologică"). Persistă 1-2 ani
după rezoluţia unei infecţii B. Seroconversia AgHBe →
anti-HBe este un semn de prognostic favorabil;
• ADN-ul viral şi ADN-polimeraza, detectabile prin tehnici
speciale, apar în sânge imediat după AgHBs, ating
concentraţii mari în timpul perioadei de incubaţie şi scad
odată cu începutul bolii;

• Anti-HBc apar la 3-5 săptămâni după AgHBs şi înainte de

începutul clinic al hepatitei şi titrul lor creşte în perioada
de pozitivitate a AgHBs. În faza acută sunt de tip IgM, se
negativeaza dupa cca 6 luni
• Anti-HBs pot fi detectaţi la majoritatea bolnavilor cu
infecţie autolimitată doar după dispariţia AgHBs.

• Rol protector

• Există un interval liber de timp (de până la câteva luni)

între dispariţia AgHBs şi apariţia de anti-HBs (a 2-a
fereastră imunologică).

• În acest interval diagnosticul de infecţie acută este pus

doar prin evidenţierea IgM anti-HBc.

• Anti-HBs pot persista ani de zile după infecţie şi se

asociază cu protecţia împotriva reinfecţiei.
b). Infecţia persistentă cu VHB

• La circa 25-30% infecţia evoluează persistent, AgHBs rămânând

pozitiv definitiv.

• Anti-HBc IgG atinge titruri foarte mari.

• AgHBe rămâne pozitiv în circa 50% din cazuri, în restul apar

anti-HBe.

• Prezenţa anti-HBe se corelează de regulă cu reducerea

replicării virale şi a infecţiozităţii

• Există cazuri în care, în absenţa AgHBe, replicarea virală este

importantă (apar prin mutaţii în regiunea core a genei C care
impiedică expresia si sinteza AgHBe).
HAV de tip D
• În funţie de relaţia temporală cu infecţia B, hepatita acută
D poate determina coinfecţie (Hep ac B+Hep ac D) sau
suprainfecţie (Hep cronică B+Hep ac D).
• Perioada de incubatie: similar cu VHB

a). Coinfecţia apare prin infecţia acută simultană cu VHB şi

VHD – hepatită acută virală cu evoluţie bifazică a curbei
transaminazelor, în ser apar markeri de infectie acuta
VHB si VHD (apare rapid AgVHD şi ARN-VHD, indicând
infecţie activă. Anti-VHD sunt iniţial de tip IgM şi au un
nivel redus). AgHBs poate lipsi (mascat în complexe
imune); de asemenea AgVHD poate fi exprimat sau nu.
Dispariţia AgVHD semnifică evoluţie autolimitată. Nu
creste riscul de cronicizare dar creste severitatea
hepatitei.
b). Suprainfecţia cu VHD apare la un purtător cronic de
AgHBs.

• În ser apar AgVHD şi ARN-VHD; concomitent cresc

transaminazele şi apar Ac anti-VHD IgM.

• Boala rezultată este severă, evoluând ca o hepatită

fulminantă sau grăbind trecerea într-un stadiu mai
avansat de hepatită cronică.

• Risc crescut de cronicizare a infectiei cu VHD

HAV de tip C

• Apare după o perioadă de incubaţie variind între 4-12 (24)

săptămâni.

• Infecţia acută trece cel mai adesea nerecunoscuta clinic

(asimptomatica în peste 90% din cazuri) sau se acompaniază de o
simptomatologie moderată şi atipică.

• Formele icterice sunt rare, în schimb creşterea transaminazelor

este constantă, deşi adesea moderată.

• Foarte rar infecţia acută poate avea o evolutie fulminantă.

• În cca 80% din cazuri hepatita acută cu VHC se cronicizeaza.

Riscul de infecţie cronică este mai mare în hepatita acuta C post-
transfuzională.
• Anti-VHC apar după 6-8 săptămâni de la expunere (fereastra
imunologica) – diagnosticul este sustinut prin determinarea ARN-
VHC

• IgM-antiVHC nu au rol de dg al infectiei acute (se pot intalni in

acelasi titru si la pacientii cu infectie cronica)
– nu permit un diagnostic precoce
– nu indica dacă persoana are virus replicativ sau nereplicativ
(status post infectie cu VHC rezolvata)
– Nu disting intre infecţia acuta sau cronica

• Ac VHC nu au rol protector (risc de reinfectie)

• ARN-VHC (calitativ şi cantitativ) se poate pozitiva din primele 2

săptămâni de la momentul infectiei (rol in dg precoce
postexpunere).
• Infectia cu VHC asociază si alte manifestari extrahepatice
mediate imun (prin formarea de complexe imune
circulante):
– crioglobulinemia mixtă,
– purpură,
– artrite,
– neuropatie senzitivă periferică,
– glomerulonefrită membrano-proliferativă,
– periartrită nodoasă,
– tiroidită autoimună,
– porfirie cutanată tarda, lichen plan etc.
TABLOU CLINIC

1. Perioada de incubaţie
• Are o durată variabilă, în funcţie de tipul de
virus, de la câteva săptămâni până la 6 luni.

2. Perioada prodromală (preicterică)

• În medie, durata perioadei preicterice este
de 7-10 zile (1-14 zile), fiind mai scurtă în
hepatitele A şi E şi mai lungă în hepatita B.
• Debutul poate fi brusc (în hepatita A) sau insidios (hepatita B şi C).
• Primul şi cel mai frecvent simptom este astenia (în 95% din cazuri);

Forme clinice de debut:

a. Digestiv:
– Anorexia este aproape la fel de frecvent semnalată (90%),
relatata diferit: inapetenţă, modificarea preferinţelor
alimentare, senzaţie de saţietate precoce, apariţia de greţuri sau
dureri abdominale după îngestia de alimente.

– Greaţă şi vărsături apar în 80% din cazuri. Greaţa este

intermitentă.

– Durerile abdominale, întâlnite în 60% din cazuri constau în

senzaţie de greutate în hipocondrul drept şi epigastru,
disconfort abdominal.
b) Debut de tip pseudo-gripal (cca 25% din bolnavi):
– Asociaza cefalee, mialgii, frisoane şi febră
– Cefaleea este difuză, de intensitate moderată.
– Aceste simptome au durata scazuta (1-3 zile) şi sunt
înlocuite de simptome digestive mai caracteristice:
anorexie, greata, ulterior icter.
– Rareori febra persistă în perioada icterică.
c) Debut de tip «boala serului-like» (cca 5-10% din
bolnavi):
– Prezintă la debut un sindrom cu febră, erupţii cutanate şi
artrite. Acest sindrom dispare brusc, odată cu apariţia icterului.

– Erupţiile cutanate sunt de tip urticarian, rujeoliform sau

scarlatiniform. Mai rar pot fi de tip hemoragic, anunţând o
formă severă de boală.

– Artrita este moderată, poliarticulară şi migratorie. Sunt afectate

articulaţiile mari, dar şi cele mici (de la mâini).
– Artralgiile sunt mult mai frecvente decât artrita tipică. Acest
sindrom apare mai frecvent în hepatita B şi C şi este probabil o
manifestare a depozitării de complexe imune la nivel sinovial.

– La copil s-a descris acrodermatita papuloasă Gianotti Crosti, tot

ca o manifestare a acestui sindrom (HAV cu VHB).
• Urinile hipercrome şi scaunele decolorate preced instalarea
icterului şi uneori sunt singurele manifestări întâlnite în perioada
preicterică.

• Pe lîngă astenie, care este un simptom frecvent şi precoce instalat,

uneori apar şi manifestări neuropsihice sub formă de cefalee,
ameţeli, insomnie, irascibilitate sau apatie şi depresie.

• Debutul bolii poate fi uneori atipic, cu manifestări de abdomen

acut, simulând o colică biliară sau o apendicită acută.

• Apariţia de manifestări hemoragipare cu purpură, epistaxis,

menometroragii, anunţă o formă severă de hepatită acută.
3. Perioada de stare
• Se anunţă prin instalarea icterului şi ameliorarea
paradoxala a simptomatologiei asociate cu atenuarea
sau dispariţia fenomenelor generale şi digestive.

• Icterul are o perioadă de intensificare de 1-2 săptămâni,

menţinându-se în platou câteva zile, după care scade în
decurs de 10-14 zile.

• În medie, durata icterului este de 3-4 săptămâni.

• În formele uşoare poate dura câteva zile iar în cele

colestatice se poate prelungi peste 30 zile, fiind însoţit
de prurit.
• Examenul obiectiv: icter de intensitate variabilă,
hepatomegalie uşor sensibilă, splenomegalie (25%). Pe
tegumente se pot găsi elemente eruptive sau leziuni de
grataj (în formele cu prurit); artrite; ganglioni măriţi (mai
ales la copil), bradicardie (în formele cu icter intens);
semne de encefalopatie hepatică (în formele severe).

4. Perioada de convalescenţă
• Se caracterizează prin dispariţia icterului, revenirea la
dimensiuni normale a ficatului, dispariţia asteniei.
Normalizarea clinică precede de obicei pe cea biochimică
şi întotdeauna pe cea histologică. Se pot produce recidive
la un interval variabil de la primul puseu (1-3 luni).
Examene de laborator (în HAV de tip A)

• hemograma: nemodificată sau leucopenie moderată cu

neutropenie;

• VSH scăzut;

• Bilirubinemie crescută pentru ambele componente: directă şi

indirectă;

• Pozitivarea intensă şi precoce a testelor de disproteinemie,

inclusiv a electroforezei şi a imunogramei (creşterea importantă
a IgM);

• Teste de citoliză se modifică încă de la debutul bolii, cu creşterea

TGP de peste 20-100 xN;
Examene de laborator (în HAV de tip A)

• Teste de colestaza (fosfataza alcalină, colesterolul total

şi gamaglutamil-transpeptidaza) se pot modifica în
formele colestatice;

• Coagulograma: TP prelungit, direct proporţional cu

severitatea leziunilor hepatice;

• Cercetarea urobilinogenului şi a bilirubinei în urină;

• Creste amoniemia, direct proporţional cu severitatea

deficitului funcţional.
Particularităţi:

Hepatita acuta cu VHB

• Incubaţia este mai lungă: 45-160 zile (45-90 zile mai frecvent);

• Invazia este mai lungă: 7-14-21 zile. Cele mai frecvente forme
de debut: reumatoid, neuroastenic;

• Perioada de stare durează >3 săptămâni; convalescenţa este

lungă, vindecarea anatomică survenind după >3 luni, cu risc de
persistenţă şi recrudescenţă, recădere sau cronicizare;

• Paraclinic: absenţa sindromului de disproteinemie la debut;

• Cronicizare (dependenta de varsta la momentul infectiei).

 Hepatita virală fulminantă (HF)
(insuficienta hepatica acuta)
• Este forma cea mai gravă a hepatitei acute virală,
caracterizată clinic şi biochimic printr-un tablou de
insuficienţă hepatică acută, iar histologic printr-o
necroză hepatică masivă.

• HF este anunţată de:

- reinstalarea sindromului dispeptic-dureros;
- apariţia febrei şi a unui sindrom inflamator;
- accentuarea fenomenelor neurologice;
- apariţia sindromului hemoragipar;
- scăderea dimensiunilor aparente ale ficatului;
Hepatita fulminantă – criterii clinice si biologice

Clinic:
– Alterarea statusului mental de orice grad
(encefalopatie hepatica)

Biologic:
– Scaderea concentratiei de protrombina (CP < 50%;
INR > 1.5)

Instalate in primele 8 saptamani de la debutul hepatitei

la un pacient fara ciroza hepatica
• Trecerea către comă în 1-3 zile de la primele
manifestări clinice (agitaţie psiho-motorie extremă →
stare stuporoasă, areactivă).

• Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatică)

şi tulburările de coagulare definesc IH acută, care se
instalează în primele 10 zile de boală în aproximativ
50% din cazuri şi în primele 3 săptămâni de boală în
75% din cazuri. Evoluţia este severă cu o mortalitate
de aproximativ 80%.
• HF survine rar:
– în mai puţin de 1% din cazurile de hepatită acută.

• HAV cu VHA: determină rareori HF (0,35% din cazuri)

• HAV cu VHB: HF în 1% din cazuri

• HAV cu VHC: cazuri sporadice de HF

• Peste 50% din cazurile de HF: infectia acuta cu VHB sau

coinfectia VHB si VHD

• HAV cu VHE determină o incidenţă mare a HF la femeia

gravidă (25 % mortalitate).
Hepatita cu virus C are mari asemănări clinico-evolutive cu
hepatita B:

• Incubaţia este lungă: 6-12 săptămâni (6→9 luni !!).

• Hepatita acută este cel mai adesea infraclinică sau clinic

atenuată (formele icterice sunt rare şi evoluează pe o
durată ceva mai lungă)

• Rarisim pot sa apara şi forme severe cu HF → deces.

• Cronicizare (50-80% din cazuri)

 Hepatita cu virus D:
• forme clinice mai severe, de regulă clinic manifeste:
– Coinfectia cu VHB
– Suprainfectia VHD la un pacient cu infectie cronica cu VHB

Hepatita cu virus E
• Evoluează autolimitant cu forme uşoare şi medii.
• Incubaţia este de circa 40 zile.
• Se remarcă: frecvenţa mai mare a formelor colestatice
prelungite şi a recăderilor;
• Risc mare de evoluţie letală în special la femeile gravide în
ultimul trimestru de sarcină (20% letalitate).
COMPLICAŢII
• Aparat digestiv: dischinezii biliare, angiocolite, coledocite
ascendente, gastro-duodenite, hepatite cronice, ciroză,
hepatom primar.
• Hematologice: anemii hemolitice (deficit de g-6-PDH), anemie
aplastică;
• Cardio-vasculare: miocardite, vasculite;
• Renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative;
• Neurologice: nevrite, poliradiculonevrite, mielite;
• Cutanate: sd. Gianotti-Crosti;
• Endocrine: tiroidita autoimună acută, DZ;
• Infecţia cronică cu risc de reactivare către I. Hepatică acută;
• Sarcina:
- risc matern: E, B, B+D;
- risc fetal: B, B+D, C → potenţial teratogen discutabil; risc de
naştere prematură.
DIAGNOSTIC

Epidemiologic + clinic + date de laborator

Laborator
a. Teste de confirmare:
• existenţa şi extinderea sindromului de citoliză hepatică =20XN;
• teste funcţionale hepatice: TP, amoniemie, proteinograma,
urobilinogen

b. Teste de diferenţiere:
• Teste de disproteinemie curente (electroforeza, imunograma),
• Teste de retenţie (ictere obstructive): f. alcalină, gama-GGT,
colesterol total;
• Teste de hemoliză (număr de hematii, Ht, Hb, reticulocite )→
icterele hemolitice;
• Teste de inflamaţie (VSH, fibrinogen, PCR)→ diferenţierea de
septicemii, leptospiroze, pneumonii severe;
• Investigaţii imagistice: echo, CT, scintigrafia hepatică.
c. Teste de încadrare: de conturare a terenului pe care evoluează
hepatita: glicemie, uree, Rx. pulmonar etc.

Diagnostic etiologic:

a) HAV de tip A: IgM anti-VHA; după 3-4 luni  IgG anti-VHA (asigură
imunitatea durabilă). Tehnicile utilizate pentru serodiagnosticul
hepatitei A sunt de tip radioimun (RIA) sau imunoenzimatic
(ELISA).

• Alte mijloace: identificarea AgVHA în scaun şi în ser (RIA),

identificarea ARN-ului viral în ser (PCR), cultivarea virusului pe
linii celulare.
b). HAV de tip B
• în perioada de stare: AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc;

• în convalescenţă: anti-HBe şi anti-HBs.

• Evolutia autolimitanta:
– dispare AgHBs (in general in primele 3 (6) luni)
– persista IgG-antiHBc +/- Ac antiHBs

• Dacă evoluţia este către cronicizare:

– persistă AgHBs (peste 6 luni)
– AgHBe peristent sau Ac antiHBe
– IgG antiHBc/ dispar IgM antiHBc

• Determinarea acestor markeri se face prin RIA şi ELISA.

• ADN-viral şi DNA-polimeraza se pot evidenţia prin tehnici de hibridare

moleculară şi PCR.
c). HAV de tip D

• Coinfecţie: AgHBs + IgM anti-HBc + IgM anti-VHD + Ag VHD

(poate lipsi);

• Suprainfecţie: AgHBs + IgG anti-HBc + IgM anti-VHD + AgVHD

• Infecţia cronică B+D: AgHBs + IgG antiHBc + IgG-antiVHD,

fără AgVHD;

• AgVHD se evidenţiază prin tehnici de imunobloting, iar

ARN-ul viral prin hibridizarea acizilor nucleici şi PCR.
Markerii virali se evidenţiază prin RIA şi ELISA.
d). HAV de tip C

• Teste ELISA gen 1, 2 şi 3, de depistaj (anti C22 şi C33- cu

fiabilitate >95%); teste RIBA 1,2,3 de tip westernblot, de
confirmare

• ARN-VHC prin PCR şi hibridizarea acizilor nucleici (NASBA)

calitativ şi cantitativ;

• Precizarea genotipului viral (PCR).

• AgVHC (core)

• IgM anti-VHC (ELISA) – nu au valoare pentru dg de infectie

acuta

e). HAV de tip E: IgM anti-VHE (ELISA) şi ARN-VHE din ser si fecale
(PCR).
PROGNOSTIC

• HAV au o evoluţie greu previzibilă. În perioada de

instalare a bolii orice hepatită este potenţial severă,
de aceea prognosticul este rezervat până la
precizarea tipului de hepatită şi a formei clinice de
boală.

• Prognosticul este influenţat decisiv de tipul de virus

şi de eventualele mutante, de severitatea infecţiei şi
de răspunsul imun al gazdei.

• Elemente de prognostic agravant sunt: vârsta,

alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina.
TRATAMENTUL

Spitalizarea
• În România spitalizarea bolnavilor cu HAV rămâne
obligatorie. Durata spitalizării variază în funcţie de
severitatea bolii. Nu este necesară o spitalizare
prelungită, convalescenţa poate fi continuată la
domiciliu.

Repausul la pat
• Este recomandat pe toată perioada de boală
simptomatică. Reluarea activităţii se face gradat.
Dieta
• Se recomandă o dietă echilibrată în factori nutritivi; se
recomandă mese mici şi repetate, cu grăsimi puţine şi
mai multe hidrocarbonate.

• Alcoolul este contraindicat pe durata bolii acute şi în

convalescenţă.

• Dieta: rol minim in evolutia bolii

Medicaţia:
Simptomatice: (pentru combaterea greţurilor, durerilor abdominale
şi a insomniei):
• antiemeticele sunt utile, dar nu se va utiliza clorpromazina;

• dintre antialgice se preferă paracetamolul în locul aspirinei (risc

de hemoragie digestivă); nu se vor administra sedative; bolnavii
cu insomnii pot să primească nitrazepan sau flurazepam (nu se
utilizează de rutină).

• Vitaminele NU aduc nici un beneficiu.

• Corticosteroizii nu scurtează evoluţia bolii, dimpotrivă, pot

predispune la o evoluţie mai lungă, cu recăderi şi evoluţie spre
cronicizare.
• Medicaţia antivirală folosită în hepatitele cronice a fost încercată şi
în hepatitele acute virale severe

• IFN alfa +/- RBV 4-6 luni rămâne indicat în HAV cu VHC daca la 3
luni de la dg ARN-VHC detectabil (asigura o rata de raspuns viral
sustinut de peste 90-95%)

• IFN este contraindicat in infectia acuta cu VHB

• Rolul antiviralelor orale in hepatita acuta cu VHB este controversat,

fiind indicate in hepatita acuta severa (fulminanta) intrucat scade
recurenta infectiei posttransplant; amelioreaza parametrii
biochimici; studiile recente au demonstrate inclusive un beneficiu
privind scaderea ratei de deces; dezavantajul – poate favoriza
cronicizarea
 Monitorizarea bolnavilor cu HAV trebuie să fie regulată
şi specific fiecarui tip de HAV:

• pacientul va fi examinat zilnic notându-se intensitatea

icterului, mărimea ficatului, prezenţa asterixului sau a
altor semne de encefalopatie ;

• transaminazele, FA, bilirubina şi CP vor fi monitorizate de

1-2 ori/săptămână, pe toată durata spitalizării şi apoi la 2
săptămâni interval, până la normalizare;

• la cei cu HAV cu VHB se repetă AgHBs/Ac antiHBs la

fiecare 1-2 luni;
PROFILAXIA SPECIFICĂ

HAV cu VHA

a). Profilaxia cu imunglobuline umane

• Sunt folosite fie imunglobuline "standard", fie specifice anti-VHA.

• Administrarea postexpunere este indicată după contactul infectant

sigur în mediu familial sau în colectivităţi închise. Se administrează
imunglobuline standard, în doză de 0,02 ml/Kgc, im. Protecţia nu
depăşeşte 60-75%. Se pot utiliza imunglobuline specifice, în doză de
0,02ml/kgim, cu o protecţie de aproximativ 90%.

• Administrarea preexpunere este recomandată pentru călătorii

receptivi care se deplasează în zone cu incidenţă mare a hepatitei A.
b) Vaccinarea anti-VHA
• Vaccinul inactivat cu formaldehidă este în uz pe plan mondial.

• În 1991 a fost obţinut vaccinul contra hepatitei A (Havrix) prin

cultivarea pe celule diploide umane a tulpinii virale HM 175
(virus viu, supra-atenuat). Este disponibil in asociere cu
vaccinul antiVHB (TWINRIX)

• Se administrează 1 ml de Havrix - im ( în deltoid la adulţi) la 0

şi 1 lună, cu un rapel de 6-12 luni. Seroconversia este de 95-
99%, durata imunităţii fiind de cel puţin 10 ani. Toleranţa este
foarte bună.

• Indicaţiile sunt restrânse:

- personalul medico-sanitar, din colectivităţile de copii, etc;
- călători în zone cu endemie ridicată.
HAV cu VHB
a) Ig specifice anti-VHB a căror utilizare este recomandată:

• după înţepături accidentale, la personalul medico-sanitar atunci

cand sursa este AgHBs pozitiva;

• la nou-născuţii din mame purtătoare de VHB ( se administrează

în primele 12 ore de la naştere);

• după raporturi sexuale cu un subiect cunscut cu AgHBs pozitiv

• la pacienţi imunodeprimaţi şi în particular la cei cu transplant

hepatic; la pacientii non-responsivi la vaccinarea corecta anti-
VHB in caz de expunere accidentala

• doza= 0,05-0,07ml/kgcorp, im şi se pot repeta la 1,3 şi 6 luni.

b) Vaccinarea anti VHB

Au fost preparate succesiv 3 generaţii de vaccinuri:

1. vaccinuri din generaţia I: au fost preparate din plasma
purtătorilor de AgHBs (vaccinuri plasmatice);

2. vaccinuri din generaţia a II-a (Engerix B, Recombivax HB),

folosesc gena S a VHB inserată pe celule de drojdie de bere.

3. vaccinuri din generaţia a III-a (Genhevac B, Gen-HB-Vax)

cuprind antigenele S şi pre S2, fiind produse după inserţia
genelor în celule de mamifer (ovar de hamster). Anticorpii pre-
S2 induşi de acest vaccin au o cinetică diferită de a anti-HBs,
pentru că producţia lor este mai precoce şi ei pot să apară
chiar şi la un subiect slab sau "non-responder" la vaccinarea
convenţională.
• Vaccinarea copiilor la naştere, a adolescenţilor şi a tuturor
subiecţilor din grupele de risc reduce cu 50% incidenţa hepatitei B
în următorii 10 ani.

• Raspuns absent/slab la vaccin: persoane cu insuficienţă renală

cronică, alcoolicii, cei care fac tratament imunosupresor pentru
transplant, circa 5% din subiecţii sănătoşi.

• S-a constatat apariţia de mutante ale VHB induse de vaccinare.

• Produsul Engerix B este cel mai folosit. O fiolă conţine 1ml = 20 ug

AgHBs.
Primovaccinarea se poate face după 3 scheme:

A) la 0, 1, 6 luni prin injectarea unei doze de 1 ml (im) în deltoid (la

adult); 0, 2, 6 luni la nou nascut conform programului de
vaccinare universal;

B) la 0, 1, 2 luni: la nou-născut din mame infectate cu VHB şi la

grupe de risc;

C) la 0, 1, 2, 6 luni la imunodeprimaţi, la hemodializaţi cronici; se

folosesc doze duble de AgHBs (40 ug) pentru un rapel.

Toleranţa este forte bună. Eficacitate de 95%.

Rapelul după 1 an este esenţial, asigurând o protecţie de 5 ani.

HAV cu VHD
– Vaccinarea anti VHB asigură protecţie şi faţă de infecţia cu
VHD.

HAV cu VHC
– Imunglobulinele standard sunt ineficiente
– vaccinul este încă indisponibil

HAV cu VHE
– Vaccinuri utilizate in zonele endemice (genotipul 1 si 2) – nu
sunt disponibile universal