Chimiothérapie Anticancereuse

Chimiothérapie Raingeard Erwin
anticancéreuse & Toxicité Lassalle-Diguet Amandine
Unité de Pharmacotechnie
CHD-Vendée
05/01/2022
« Cancer » :
« Maladie provoquée par la transformation de
cellules qui deviennent anormales et
prolifèrent de façon excessive. Ces cellules
déréglées finissent par former une masse
qu'on appelle tumeur maligne. Les cellules
Définitions cancéreuses ont tendance à envahir les tissus
voisins et à se détacher de la tumeur. Elles
migrent alors par les vaisseaux sanguins et les
vaisseaux lymphatiques pour aller former une
autre tumeur (métastase). »
(Source INCA)
 Largement utilisés dans les services d’oncologie dans la chimiothérapie des
cancers
 Autres services comme la rhumatologie ou la dermatologie

Les médicaments
cytotoxiques  Interfèrent avec la synthèse de l’ADN et la métabolisme de la cellule cancéreuse
de quoi parle t-on ? pour conduire à sa mort
 Attaquent toutes les cellules y compris les cellules saines
 Peuvent avoir un effet mutagène, tératogène, cancérigène ou reprotoxique
Risque cytotoxique – 19 Novembre 2020

CLASSIFICATION DES ANTICANCEREUX
Chimiothérapie
Thérapies ciblées
Immunothérapie
Staff immunothérapie – août 2019

LA CHIMIOTHERAPIE
Premier traitement historique :
Bloquer la division des cellules • Chimiothérapies « classiques »
tumorales - Cible : ADN  Multiplication cellulaire
Altérations
- Mécanisme d’action non spécifique
- Large spectre
APOPTOSE
LA CHIMIOTHERAPIE
Altérations ADN
APOPTOSE

LA CHIMIOTHERAPIE

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
chimique

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
chimique Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine
Epirubicine
Doxorubicine

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine
Epirubicine
Doxorubicine
Amandine & Barbara – Mars

2019

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine
Epirubicine
Doxorubicine

2019
Navelbine

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine
Epirubicine
Doxorubicine

2019
Navelbine

LA CHIMIOTHERAPIE
5-FU
Pémétrexed
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Cisplatine
Carboplatine
Epirubicine
Doxorubicine

2019
Paclitaxel
Navelbine
Docétaxel

THERAPIES CIBLEES
Bloquer la signalisation intracellulaire
 bloquer la croissance ou la propagation de la tumeur
Chimiothérapie • Agissent sur les mécanismes de

l’oncogenèse ou angiogenèse
= > ciblent les protéines impliquées dans le
contrôle de la prolifération et la mort de la
cellulaire.
• Bonne Spécificité de la cible => ↓ EI

THERAPIES CIBLEES
Membrane cellulaire
Signalisation
intracellulaire

THERAPIES CIBLEES

THERAPIES CIBLEES

THERAPIES CIBLEES

THERAPIES CIBLEES

L’IMMUNOTHERAPIE
Nouveau principe:
Rétablir une réponse immunitaire adaptée
Lymphocyte

L’IMMUNOTHERAPIE C’EST QUOI ?
 L’utilisation du système immunitaire pour combattre une maladie
 Les cellules tumorales sont capables de contourner les dispositifs de

contrôle du système immunitaire pour éviter d’être attaquées et
détruites
 Rendre le système immunitaire apte à attaquer les cellules

cancéreuses
VIDEO

MECANISME D’ACTION
Les cellules tumorales se lient aux cellules
immunitaires et les désactivent

MECANISME D’ACTION
Les cellules tumorales se lient aux cellules Les immunothérapies empêchent les cellules
immunitaires et les désactivent tumorales de désactiver les cellules immunitaires

TYPES D’IMMUNOTHERAPIE :
• 3 modes différents existent :
 La vaccination
 La thérapie cellulaire  greffes , moelle osseuse par exemple,
CAR T cells…
 L’inhibition des points de contrôle du système immunitaire
 Inhibiteurs récepteur PD-1 et de son ligand PD-1
Check-point inhibiteurs  Inhibiteurs récepteur PDL-1 et de son ligand PDL-1
 Inhibiteurs récepteur CTLA-4 et de son ligand

L’EMMERGENCE DE L’IMMUNOTHERAPIE
Anticorps Nom Cible Indications
Ipilimumab YERVOY CTLA-4 Mélanome
Mélanome
CBNPC en 2nde ligne
BMS-936558 Carcinome rénal en 2nde ligne  480 toutes les 4S
OPDIVO PD-1
Nivolumab M. Hodgkin
Carcinome épidermoide ORL (2L)
Carcinome urothélial (2L)
Mélanome
CBNPC en 1ere ligne (PDL1≥50%)
MK-3575
KEYTRUDA PD-1 CBNPC en 2nde ligne PDL1≥1%)
Pembrolizumab
M. Hodgkin
Carcinome urothélial (2L)
MSB0010718C
BAVENCIO PD-L1 Carcinome de Merkel
Avelumab
Medi-4736 CBNPC (PDL1≥1% )

IMFINZI PD-L1
Durvalumab en cas de non progression après radioCT à base de platine  MAINTENANCE
CBNPC en 2nde ligne

MPDL-3280A
TECENTRIQ PD-L1 Carcinome urothélial 2eme L
Atezolizumab
L’EMERGENCE DE L’IMMUNOTHERAPIE
• Programmes de développement clinique en cours sur plus de 30 indications
• Majoritairement en 1re ligne
• Localisations multiples

L’EMMERGENCE DE L’IMMUNOTHERAPIE
• 61 essais cliniques de phases 2/3 et 3 incluant un anti-PD-1 ou un anti-PD-L1 dont la date de

fin d’essai programmée est prévue entre 2016 et 2025
• Sur la période 2016-2020: 308 essais cliniques inclus dans le registre

Spartalizumab (PDR001)
Cemiplimab (REGN2810) Anti-PD1
AGEN 2034
LAG525 Anti-LAG
• Associations d’inhibiteurs de points de contrôle avec d’autres agents anti-cancéreux

TOXICITES DES IMMUNOTHERAPIES
Asthénie Cutanées Digestives
20% 15% 10-15%
Dysthyroïdies Hépatiques Pulmonaires

5-10% 5% <5%
Sibaud V, Delord JP. Dermatologic complications of anti-PD-1 / PD-L1 immune checkpoint antibodies. Curr Opin Oncol 2016; 28: 254-63.
Boutros C et al. Nature Reviews Clinical Oncology CR 2016

Un nouveau spectre de toxicités
1-5%
Pulmonaires
Digestives Pneumopathie inflammatoire
Colites inflammatoires Epanchement pleuro/péricardique Hépatiques
perforées Hépatites cytolytiques
Rénales
Néphrite

Un nouveau spectre de toxicités
1-5%
Pulmonaires
Digestives Pneumopathie inflammatoire
Colites inflammatoires Epanchement pleuro/péricardique Hépatiques
perforées Hépatites cytolytiques
Toxicités très rares

mais potentiellement fatales Rénales
Néphrite
<1%
Cardio
Myocardite fulminante Cutanées
DRESS
Hématologiques Steven Johnson
Neurologiques Endocriniennes Anémie
Guillain Barré Insuffisance surrénalienne Thrombopénie
Encéphalite Acidocétose diabétique Neutropénie

CONCLUSION
• Nombreux essais cliniques, notamment sur des indications ayant jusque-là peu
bénéficié d’innovations thérapeutiques
• Recherches importantes du lien entre expression des biomarqueurs et taux de

réponse aux traitements  définir des stratégies thérapeutiques et sélectionner les
patients ayant le plus de chance de bénéficier du traitement :
• Surexpression des récepteurs HER2+  Trastuzumab (HERCEPTIN®)

• Surexpression de PDL 1 ≥ 50%  Pembrolizumab (KEYTRUDA®) en 1ère L CBNPC
• Etudes SAFIR, VIOLETTE, AcSéNivo  étude efficacité certains tmt en fonction de
l’altération/mutation des gènes cibles impliqués
• Les longs répondeurs  Chronicité  Modification des schémas, arrêt de

traitement

CONCLUSION
• Avenir des autres immunothérapies
Associations : + immune checkpoints/chimiothérapie/TKI/vaccins..
Autres immune chekpoints (anti-IDO,anti-TIGIT, etc..) CARs T cells…
• Cout économique

TAKE HOME MESSAGE
Chimiothérapie
Bloquer la division des cellules tumorales

TAKE HOME MESSAGE
Chimiothérapie
Thérapies ciblées

TAKE HOME MESSAGE
Chimiothérapie
Thérapies ciblées
Immunothérapie
Rétablir une réponse immunitaire adaptée Lymphocyte

Chimiothérapie en pratique et
ses toxicités pour le patient
Abord vasculaire de longue durée
 Cathéter veineux centraux : KT PICC
 En cas de perfusions itératives sur une durée
d’environ 3 mois
 Hématologie en cas de troubles de l ’hémostase
ou chimio en urgence ou programme de greffe
 En de refus ou de CI à la chambre implantable
Avantages et inconvénients:
- rapidité de pose et accessibilité
- ablation facile en cas d’infection
- Mais contraintes pour le patient
Abord vasculaire de longue durée (2)
 Chambres implantables:
- Voie d’administration de référence des protocoles de
chimiothérapie
Avantages et inconvénients:
- Meilleur confort du patient
- Pose plus compliquée
- Risque lié au corps étranger
 Rinçage :
 Avant
 Après chaque anticancéreux (10 50mL)
 Administration complète
 Rinçage de l’endothélium veineux (éviter les thrombus et de cristaux )
 Protection personnel
 « Fermeture » : Rinçage pulsé avec une seringue pré-remplie de NaCl 0,9%
(plus d’héparinisation pour les CCI et raremebnt pour le )
Extravasation
 Connaître les consignes de prise en charge d’une extravasation et
disposer d’une procédure.
 Le traitement doit être immédiat +++
 CAT dépend de la nature des substances, de la sévérité de la
réaction
 Avis chirurgical doit être rapide et < 6 heures
 Elle doit être suspectée en cas :
 brûlures, picotements, douleurs au point d’injection
 induration ou oedème au point d’injection
 absence de retour sanguin après aspiration par la seringue
 Savène (Dexzrazoxane) : traitement de l’extravasation aux
anthracyclines : 1000mg/m² (J1+J2) et 500mg/m² (J3)
Extravasation (2)
Effets Secondaires
Immédiats ou retardés
Pendant le cycle de cycle :
 Importance de la surveillance IDE pendant la perfusion
 Respect des paliers et des vitesses de perfusion
 Respect de la séquence d’administration
 Respect des prémédications (Anti-émétiques, Antihistaminique, ….).
 Mesures complémentaires (Gants/casque réfrigérants,…)
Au départ du patient :
 Vérification de la remise des ordonnances de sortie
 De leur compréhension
 Des rendez-vous de suivi et de prochain cycle
Effets Immédiats :
 Essentiellement réactions immuno-allergiques
Ex: ac monoclonaux, taxanes.
Y penser devant: sensation de chaleur , de malaise , fièvre, sueurs,

érythème, éruption cutanée urticarienne, hypo ou hypertension.
CAT: stopper la perfusion et prévenir médecin
 Prévention adaptée les jours précédents la perf, 30min avant par

antihistaminique et corticothérapie
 Mise à disposition au moment de la perfusion d’un chariot de

réanimation à proximité
Suivis des Effets indésirables
 Gradation des effets indésirables survenus dans l’inter-cycle
 Nombreuses échelles disponibles (OMS, NCI-CTC,…)
 Evaluation de la réduction posologiques ou l’arrêt du
traitement
 Anticipation de la gestion des effets indésirables Risque de

Modification
 Education du patient à leur maîtrise de prise en
 Importance du lien ville-hôpital (médecin, IDE, charge
pharmacien,…)
 Education thérapeutique, suivi téléphonique, CS méd, IDE
et pharmaceutique
Alopécie (1) Débute 10 à 20j après administration
Grade Description
OMS
(max après 1-2 mois)
1 Perte de cheveux
2 Alopécie modérée en plaque
3 Alopécie complète en plaque
4 Alopécie irréversible
Grade Description
CTC
1 Perte des cheveux => 50%, non visible à
distance mais visible de près ; un
changement de coiffure peut s'avérer
nécessaire pour masquer la perte de
cheveux mais ne nécessite pas de
perruque
2 Perte de cheveux > 50%, visible ;
nécessité d'une perruque pour masquer
complètement la perte de cheveux ;
associée à un impact psychosocial
Alopécie (2)
 Mesures préventives à prendre:
 Prévenir le patient
 Se faire couper les cheveux courts avant le début du traitement
 Ordonnance pour une prothèse capillaire
 Casque réfrigérant au moment de la chimio sauf si CPC,
métastases cérébrales, tumeurs cérébrales… (5-10 min avant le
début du traitement)
 Éviter agression capillaire au moment de la repousse.
 Se laver les cheveux avant le cycle puis 2 ou 3 jours après
Repousse 1cm par mois (en x semaines à x mois) après la fin des
traitements (texture et couleur peuvent être modifiées).
Cardiotoxicité
 Toxicité spécifique des anthacyclines :
 Touche 1% des patients traités
 Doses dépendantes, limitantes
 Le plus souvent asymptomatique
 Souvent tardive
 Toxicité aiguë sous 48h : imprévisible et indépendante de la dose
 Toxicité chronique cumulative, potentialisée par l’association à d’autres
cardiotoxiques (ex :Herceptine)
 Surveillance de la FEVG
Nausées, Vomissements
Grade
Nausées
CTC
1 Perte de l'appétit sans modification des habitudes
alimentaires
2 Diminution des prises alimentaires sans perte
significative de poids, déshydratation ou
malnutrition
3 Apport calorique oral et apport hydrique
insuffisants ; nécessitant une sonde de nutrition
entérale, une nutrition parentérale totale ou une
hospitalisation
Grade
Vomissements
CTC
1 1 - 2 épisodes (espacés de 5 minutes) en 24 h
2 3 - 5 épisodes (espacés de 5 minutes) en 24 h
3 >= 6 épisodes (espacés de 5 minutes) en 24 h ;
nécessitant une sonde de nutrition entérale, une
nutrition parentérale totale ou une hospitalisation
4 Mise en jeu du pronostic vital ; nécessitant une
prise en charge en urgence
Nausées, Vomissements
 Potentiel émétisant variable en fonction des
différents agents
 Mécanisme très complexe: immédiats (1 à qq
heures), retardés(12 à 48h ou 8j) ou
anticipation.
 Schéma général antiémétique :
1. Fortement émétisant :
Aprépitant (J1-J3) + Sétron (J1) + Corticoïde
(J1-J3)
2. Moyennement émétisant :
Aprépitant (J1-J3) + Sétron (J1) + Corticoïde
(J1)
3. Faiblement émétisant :
Corticoide ou neuroleptique si inefficace
 sétron
4. Anticipé : Benzodiazépine (prémed)
Toxicité Muqueuse (1)
 Fréquente :5-15% des traitements
Grade
AK et de la radiothérapie CTC Mucites
1 Peu symptomatique (= douleur)

 Toxicité limitante (report ttt,
réduction des posologies) 2 Ulcération en plaques ou
pseudomembrane
Symptomatique ; régime spécifique mais
 7-14 jours après le cycle et peuvent alimentation normale
durer qq semaines 3 Ulcération confluentes, saignements si

trauma
Très douloureux et alimentation liquide
 Manifestations cliniques:
4 Nécrose, saignements spontanés,
érythème, œdème douloureux, conséquences vitales avec intervention
ulcérations, dysphagie voir
aphagie.
 Mesures préventives:
 Remise en état de la dentition(extraction, détartrage, appareillage)
 Nettoyage des dents :
 Brossage régulier avec une brosse souple
 L’utilisation du fil dentaire est recommandé.
 Si taux plaquette <30G/L  coton tige + hydropulseur à jet
 Maintien de la salivation : salive artificiel (ARTISIAL)
 Bains de bouche (bicarbonates 1.4% )
 Administration de palifermine (KEPIVANCE) : 60µg/kg/j sur 6 jours
de J-3 à J+3 du conditionnement de greffe autologue.
 Mesures curatrices:
 Bains de bouche: 6 fois par jour
 Antifongiques pendant 7-14 jours :
Fungizone et Nystatine (Action locale) / Fluconazole (Action systémique)
 Antibiothérapie ou tt antiviral anti HSV par aciclovir si besoin (patients
immunodéprimés).
 Antalgiques locaux et IV
 Diarrhées: par inflammation de la muqueuse intestinale ou
par accélération du transit Préconiser:
– Bonne hydratation
– Régime alimentaire adapté
– tt médical symptomatique et préventif anti-cholinergique)

Toxicité Cutanée et Unguéale
- Syndrome Mains-Pieds Les + impliqués impliqués
- Réaction immuno-allergique Capécitabine Cisplatine

immédiate
Cytarabine Cyclophosphamide
- Coloration cutanée
- Sécheresse Docétaxel Daunorubicine
cutanée(hydratation)
Doxorubicine Etoposide
- Sécheresse oculaire (larmes
artificielles) 5FU Hydroxyurée
- Toxicité unguéale(vernis, UFT Mercaptopurine
pommade vitamine A,
antiseptiques et Sunitinib Méthotrexate
antifongiques)
Sorafenib Paclitaxel
Toxicité hématologique
1. Aiguë ou retardée
2. Destruction des cellules souches

hématopoïétiques
3. Le plus souvent réversible, non cumulative et

dose dépendante.
4. Différences des durées de vie des éléments figurées

du sang Leucocytes < Plaquettes < Hématies
Neutropénie (1)
 Leucocytes (4-5 jours)  + précoce et + fréquente
 Risque accident infectieux quand polynucléaires neutrophiles
(PN) inférieurs à 1000/mm 3
 PN inférieurs à 500/mm3  Aplasie
 Importance de surveillance de la température et signes évocateurs
d’une infection
 Traitement préventif par facteur de croissance
G-CSF (GRANOCYTE, NEULASTA, NEUPOGEN)
 Urgence thérapeutique
 Non documentées dans 60% cas  Antibiothérapie probabiliste à
large spectre
 70% infection du neutropénique : à cocci gram plus.
 Évaluation des critères de gravité pour déterminer la prise en
charge ambulatoire ou hospitalière
Neutropénie fébrile (2)
 Risque faible: Prise en charge ambulatoire
 Antibiothérapie per os large spectre (Béta-lactamine et
fluoroquinolones)
 Réévaluation précoce à J3
 Risque élevé: hospitalisation :

 Antibiothérapie IV impérativement active sur
P. aeruginosa et les cocci gram + : Bétalactamine IV
 Association courte à un aminoside si signes de gravité ou germe
identifié fortement pathogène.
 Glycopetides d’emblée si lésion cutanéo-muqueuse, état de
choc,suspicion infection KTC
Thrombopénie
 Plaquettes (8-12 jours)  Nadir souvent retardé par rapport à
la neutropénie et récupération plus lente. Souvent pour des
doses plus élevées.
 Risque hémorragique plus important qd plaquettes
inférieures à 30000
 Toxicité limitante avec nécessité adaptation posologique
 Transfusion nécessaire quand plaquettes inférieures à 10 000
ou quand supérieures à
10 000 mais saignements.
 Facteurs de croissance plaquettaires en cours de
développement.
Anémie
 Hématies (120 jours)  inconstantes
 Taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl chez femme et 12
chez l’homme
 Transfusion entre 7 et 8g/dl en fonction de la tolérance
 Traitement préventif par EPO en sous cutané dès que
hémoglobine inférieur à 11g/dl à maintenir un mois après la
fin de la cure.
Toxicité hématologique tardive
 Toxicité hématologique
 Risque leucémogène des alkylants bien connu
 Risque leucémogène des anthracyclines (0.7 à 1%)
 Syndrome myélodysplasique probablement sous évalués
(NFS de contrôle)
Toxicités spécifiques (1)
 Atteintes Rénales (ex cisplatine, nécessité hyperhydratation,ex
endoxan: cystite  uroprotecteur, Protéinurie = Bévacizumab)
 Neurotoxicité :
 les plus sévères sont par atteintes périphériques
 Fourmillements, engoudissement, hyperesthésie, perte de
sensibilité…
 Vincristine, Paclitaxel, Cisplatine, Oxaliplatine,
Thalidomide et Bortézomib
 Traitement :BZD, Antidépresseur Tricycliques,
Carbamazépine…
 Lymphopénie : Alemtuzumab (MABCAMPATH)
 Hypertension artérielle et hémorragie :Bévacizumab
(AVASTIN)
 Rash acnéiforme = Anti VEGF :
 prédictive de l’efficacité du traitement
 60 à 100% des patients
 Apparaît dès la première semaine et régresse en 4-6 semaines
 Localisation : aile du nez, thorax, épaules et dos + érythème sec du
visage
 Dose dépendante
 Cetuximab (ERBITUX), Erlotinib (TARCEVA), Panitumumab
(VECTIBIX)
 Hépatiques: ex anthracyclines, taxanes ,Mtx
 MTX : toxicité hépatique, digestive (diarrhées ), rénale (HU) et pulmonaire 
Acide Folinique (à J+1 Rescue)
 5FU : toxicité cardiaque  ECG au premier cycle , syndrome pied-main
(desquamation), mucite, diarrhées +++, peu émétisant
 CYLOPHOSPHAMIDE : toxicité vésicale(cystite hémorragique, K vessie) 
Utilisation d’UROMITEXAN protecteur vésical
 CISPLATINE : toxicité rénale, auditive, neuropathies périphériques , très émétisant
 Antiémétique et hyperhydratation
 ANTHRACYCLINES : toxicité cardiaque (dose dépendante, insuffisance cardiaque
+/- troubles du rythme)  suivi de la FEVG
 BLEOMYCINE : toxicité pulmonaire (fibrose pulmonaire, PNP interstitielle), 
Suivi pneumo EFR
 PACLITAXEL : choc anaphylactique, neuropathies périphériques
 CETUXIMAB : Réaction cutanée acnéiforme  Suivi dermatologique +/- ttt
(Doxycycline + Emollient)
 BEVACIZUMAB : HTA , Toxicité rénale  Prise de TA avant chaque injection +
bandelette +/- protéinurie des 24h
Fiches informations patient /
Professionnel de santé
 http://www.omedit-
paysdelaloire.fr/fr/cancer_fiches_medicaments
Chimiothérapie en pratique ses
toxicité pour les soignants et
l’environnement
Cadre réglementaire
• La formation continue des IDE participant aux chimiothérapies anticancéreuses

est régit par la circulaire DGS du 2 mars 1990
• Pour l’exercice libéral, le décret du 6 octobre 1989 définit la formation

complémentaire nécessaire
• Décret n° 2001-97 du 1er février 2001 établissant les règles particulières de

prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la
reproduction et modifiant le code du travail
• Arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux

injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé
publique
Risque cytotoxique– 19Risque

Novembre
cytotoxique
2020 – 17 Septembre 2020
Classification CIRC : les risques
PREUVE CHEZ L’ANIMAL
Absence
Suffisante Limitée Insuffisante
cancérogénicité
Suffisante
Limitée
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante
Absence
cancérogénicité
Risque cytotoxique– 19 Novembre 2020
Absence
cancérogénicité
Suffisante Groupe 1 cancérogènes avérés
Limitée
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante
Absence
cancérogénicité
Absence
cancérogénicité
Suffisante Groupe 1: Cyclophosphamide, Etoposide, Melphalan…
Limitée
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante
Absence
cancérogénicité
Absence
cancérogénicité
Suffisante Groupe 1
Groupe 2A
Limitée Probablement
cancérogène
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante
Absence
cancérogénicité
Absence
cancérogénicité
Suffisante Groupe 1
Groupe 2A
Doxorubicine
Limitée
Cisplatine
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante
Absence
cancérogénicité
Absence
Suffisante Limitée Insuffisante cancérogénicité
Suffisante Group 1
Limitée Groupe 2A Groupe 2B possiblement cancérogène
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante
Absence
cancérogénicité
Absence
Suffisante Groupe 1
Limitée Groupe 2A Groupe 2B
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Groupe 2B
possiblement
Insuffisante cancérogène
Absence
cancérogénicité
Absence
Suffisante Groupe 1
Groupe 2B : Dacarbazine
Limitée Groupe 2A
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Groupe 2B
Insuffisante Bléomycine
Absence
cancérogénicité
Absence
Suffisante Groupe 1
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante Groupe 2B Groupe 3 inclassable
Absence
cancérogénicité
Absence
Suffisante Groupe 1
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Groupe 3 5 FU, Vincristine, Vinblastine,

Insuffisante Groupe 2B
Méthotrexate, Ifosfamide
Absence
cancérogénicité
Absence
Suffisante Groupe 1
PREUVE
CHEZ
L’HOMME
Insuffisante Groupe 2B Groupe 3
Absence Groupe 4
cancérogénicité Probablement non cancérigène

Qui au contact des cytotoxiques?
 Magasiniers
 Préparateurs
 Pharmaciens
 Coursiers
 Médecins
 Infirmières
 Aides-soignantes
 ASH
22ème journées européennes du GERPAC - 2, 3 et 4 octobre 2019 – HYÈRES – France

Quelles sont les sources d’exposition ?
• L’extérieur des flacons de médicament
• La fabrication
• La préparation
• L’administration
• Le patient

Contamination des flacons de médicaments
Fenton-May, GERPAC 2004 (Doxorubicine)

Contamination des flacons de médicaments

Comment est- on contaminé ?
• Principale source : contact voie cutanée
- Contact avec l’extérieur des flacons, des préparations de
chimiothérapie
- Plan de travail, sols, équipements
- Fuites, éclaboussures

• Voie respiratoire : inhalation de goutelettes, particules et
vapeurs
Formation d’aérosols :
– l’injection d’un médicament dans une tubulure de perfusion
intraveineuse,
– la purge de l’air d’une seringue ou d’une tubulure de perfusion,
– la présence d’une fuite au niveau de la tubulure, de la seringue ou
de la connexion du robinet d’arrêt,
– l’élimination d’aiguilles et de seringues usagées

• Voie digestive : portage des mains à la bouche ou objets
souillés
• Aliments, boissons préparés, conservés ou consommés dans
les zones de travail
• Mains, cigarettes, produits cosmétiques, chewing-gums

Quelles conséquences ?
• Immédiate :
- Réaction générale : Rougeur du visage, œdème palpébral,
rash, réaction urticante, céphalée , vertige,…
- Réactions locales : irritationsnécrose (Anthracycline+++)
• Retardée :
- Effets mutagène et carcinogènes
- Effets sur la descendance : Malformation, avortement…
Femmes enceintes, ou en désir de l’être, allaitantes

Objectifs vis-à-vis de la contamination
• Protéger l’environnement
• Protéger le produit fini
• Protéger le personnel

Novembre
cytotoxique
2020 – 17 Septembre 2020
Comment se protéger ?
• Personnel formé
• Matériel et environnement adaptés
• Identifier les molécules à risques
http://www.euro-
http://www.cdc.gov/niosh/docs/2014-138/ pharmat.com/documents/dm_de_pre
http://www.geres.org/
paration/guiderecommandationdm.p
df
Novembre
cytotoxique
2020 – 17 Septembre 2020
Comment protéger les manipulateurs ?
• Formation et qualification du manipulateur et techniques de
manipulations
• Evaluation périodique des pratiques et des connaissances

• Mise en place d’unités centralisées de préparation :
• Protection du produit final d’une contamination microbiologique et

particulaire  asepsie des préparations
• Protection des opérateurs
• Locaux adaptés, Equipement, procédures, formation du personnel
• Analyse pharmaceutique des prescriptions, contrôle qualité
• Sécurité de l’administration
• Bénéfice économique
 Amélioration de la qualité globale de la préparation  sécurité du

patient

• Mise en place d’unités centralisées de préparation : Zone à atmosphère

controlée (ZAC)
Isolateur

• Mise en place d’unités centralisées de préparation : ZAC + poste sécurisé

de manipulation
Isolateur

• Mise en place d’unités centralisées de préparation : ZAC + poste sécurisé

de manipulation
Hotte à flux d’air laminaire

• Equipement de Protection Individuelle :

 Gants, masques
 Sur chaussures
 Tenue longue serrée aux poignets et étanche
 Charlotte
• Eviction femmes enceintes ou allaitantes

Protection du personnel infirmier
Dès la réception du container de transport

• Des études ont montré l’importance de la contamination extérieure des
préparations :
• Protection +++ dès la réception dans les services

• Gantage nitrile, néoprène ou latex :
• proscrire le vinyle et le PVC perméable aux cytotoxiques
• changement de gant régulier et à chaque changement de tâche
LES TRACES DE CHIMIOTHERAPIES NE SONT PAS

VISIBLES = PRECAUTIONS +++

Stockage entre la réception et la pose
• Zone de stockage identifiée et dédiée
• Respecter les consignes de conservation précisées sur l’étiquetage

de la poche : 3 questions clefs :
• Abris de la lumière ?
• Température (Réfrigérateur ou température ambiante)?
• Durée de conservation ?
Stabilité = Efficacité

A la pose et au débranchement
• Purge des lignes de perfusion avec le solvant vecteur
• Utilisation de poche à cheminée auto-collabante

• Arbre de perfusion : dispositif d’administration sécurisé multi
raccord permettant le rinçage

Avant …
• Utilisation poche + perfuseur sur une rampe
• Bonnes pratiques de perfusion de chimiothérapies :
Rincer après chaque chimiothérapie
Dose incomplète pour le patient Tubulure mal rincée

(volume mort de la tubulure)
Veine mal rincée, risques de Micro aérosolisation au

détérioration de l’endothélium débranchement de la poche
veineux
Mélange des produits entre eux, Danger pour le personnel car la

risque de non compatibilités tubulure contient de la chimio !

Connexion à la
Poche de Poches de poche de
solvant de chimiothérapie solvant unique
rinçage
Clamp
Connexion de la
chimiothérapie : valve
anti retour
Chambre
compte gouttes
Connexion à la
tubulure
d’administration
Pompe

• Règles importantes pour optimiser ces mesures de protection :
• Ne pas déconnecter un perfuseur/connecteur livré connecté
• Rester vigilant lors de la manipulation des unités non purgées
(ex : seringues d’épirubicine) ou au débranchement : risque plus important de
contamination
• Rincer la tubulure pour limiter l’exposition
• Changer de gant à chaque changement de tâche : Dégantage non
contaminant +++
• Réaliser la friction avec une solution hydro-alcoolique après le
retrait des gants
• Se laver les mains à la fin de la journée ou lors du changement de
poste

• Préparation centralisée
• Contrôle régulier de la contamination de surface dans l’unité

Préparation et administration de chimiothérapies

orales
• Sources de contamination :
• Décompte de formes orales solides
• Contact lors de l’ajout de diluant Inhalation
• Transfert de la solution vers un autre contenant comme une seringue Ingestion
• Manipulation et administration des formes solides Surfaces contaminées
• Soins au patient, nettoyage chambre, manipulation des excrétas
(ENDOXAN VO : urine 72h, jusqu’à 5j dans les selles)
• Manipuler avec des gants nitriles

• Matériel utilisé pour le décompte de formes orales
Précautions solides doit être nettoyé après chaque utilisation avec
détergent + rinçage eau
• Double paire de gant + blouse si préparation topique
ou liquide

Préparation et administration de chimiothérapies

orales
• Ne jamais écraser d’anticancéreux oral
• L’écrasement de formes orales solides peut créer des particules de

poussière qui peuvent être inhalées ou contaminer l’environnement
• Lavage des mains systématique avant et après administration

• Ne pas ouvrir les gélules
Précautions • Ne pas écraser/couper les comprimés
• Conserver à l’écart des enfants et de l’entourage
• Faire boire de l’eau au patient après la prise
• Se laver les mains en cas de contact

Elimination des déchets

2 grandes situations à retenir:
• Déchet cytotoxique dilué : DASRI (Incinération 800°C)
• Déchet cytotoxique concentré : Haute température (>1200°C)
 Poche administrées ou partiellement utilisée  D.A.S.R.I
 Poche non posée :

• Appeler l’unité de pharmacotechnie
• Renvoyer la poche

Prévention du personnel en cas d’incident
• Formation et information régulière sur les risques

• Suivi médical régulier
• CAT en cas d’exposition à un cytotoxique
• Kit de décontamination de surface KIT
• Kit d’extravasation KIT
• Système de management de la qualité des risques:
signalement des événement indésirables, audit de
pratique, mise en place de mesures
complémentaires de protection

En cas d’exposition aux cytotoxiques
• Projection cutanée :
• laver abondamment à l’eau, puis au savon doux suivi d’un rinçage abondant
• faire une déclaration d’accident de travail et consulter la médecine du travail
• contact avec les gants  changement immédiat
Respect des mesures d’habillement
• Projection oculaire :
• laver immédiatement à l’eau du robinet (au moins 5 minutes) ou avec une solution
ophtalmique de rinçage
• faire une déclaration d’accident de travail et consulter la médecine du travail
• en cas de projection sur les lunettes : lavage abondant avec un détergent, puis rinçage
Utilisation de lunettes de protection

En cas d’exposition aux cytotoxiques
• Projection sur les vêtements :

• ôter les vêtements souillés
• les placer dans un double sac étanche et solide
• circuit prévu pour le traitement du linge en contact avec un malade infecté
• si le liquide a traversé la blouse : suivre le protocole de projection cutané
• Contamination d’une surface :

• isoler la zone contaminée
• préparer le matériel adapté : gants, masque, matériel absorbant, double sac
épais et conteneur
• mettre 2 paires de gants
• absorption du liquide à l’aide de carrés absorbants
• lavage à plusieurs reprises avec un détergent et rinçage
• élimination des déchets suivant la filière spécifique

Manipulation des excrétas
• Les excrétas : selles, sang, urines, vomissures, expectorations, salive,

sueur …. des concentrations élevées de ces médicaments tout au long
du traitement du patient et plusieurs jours après la fin du traitement
 en général de 3 à 7 jours pour la plupart des produits
Durée de la protection dépend :

 De la demi-vie d’élimination
(ex : Capécitabine (XELODA) = 1 jour, Epirubicine (FARMORUBICINE) =
7 jours)
 De sa voie d’élimination
(ex : Dacarbazine (DETICENE)= urinaire , Docétaxel (TAXOTERE) =
Urines et selles)
 De sa toxicité
(ex : rituximab (MABTHERA) = non cytotoxique)

• Mesure de protection vestimentaire : dès manipulation des
excrétas et / linges souillés :
• Gantage nitrile qui doivent être changés à chaque
changement de tâche
• Blouse à manches longues et à poignets serrés
Usage unique
Tenue dédiée = ne pas utiliser pour d’autres

actes
 En plus, lors de la manipulation des déchets liquides avec

risque de projection comme les urines :
 Des lunettes de protection
Décontaminées tous les jours

: eau savonneuse ou détergent
 Un masque

• Le matériel de recueil des excrétas doit être

systématiquement lavé à l’aide des lave-bassins
• Après avoir ôté la tenue de protection, retrait des gants
non contaminant +++
• Réaliser la friction avec une solution hydro-alcoolique après
le retrait des gants.
• Se laver les mains à la fin de la journée ou lors du départ de
son poste de travail (pause, repas, fin de journée,…).

Gestion des excrétats
• Problème des effluents rejetés pollués par des
cytotoxiques
• Les stations d’épuration non prévues pour éliminer les
médicaments
Station
d’épuration

Contamination du patient et entourage
• Chimiothérapie à domicile
• Déchets
• Excréta
• Extravasations
• Entretien des sanitaires
• Gestion du linge souillé

En conclusion
• L’exposition du personnel hospitalier aux cytotoxiques est toujours une

réalité
– Une contamination fréquente des surfaces
– Une contamination des personnels
– Soignants plus fréquemment contaminés
• Un risque de dérive dans le temps si un suivi régulier n’est pas mis en

place

Maîtrise des expositions : points clés
• Une identification de toutes les catégories professionnelles en contact

direct ou indirect avec les cytotoxiques
• Une identification des activités exposantes
• Une information sur les risques pour la santé liés aux expositions
• Une information régulière sur les sources potentielles d’exposition,

adaptée à chaque catégorie professionnelle
• Une formation régulière des soignants sur les risques et les moyens de
prévention

Maîtrise des expositions : points clés
• Une mise à disposition d’EPI adaptés aux taches à effectuer couplée à

une formation au port et au retrait des EPI
• Une mise en place de procédures de nettoyage efficace des surfaces
• Un maintien d’un environnement propre, exempt de contamination

chimique
• Une mise en place de procédure sur le conduite à tenir en cas

d’incidents
• Un suivi régulier de l’efficacité des actions de prévention

Brochure pour les soignants

Affiches : administration

Soins aux patients

Décontamination

Merci pour votre attention

Chimiothérapie Anticancereuse

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Chimiothérapie Raingeard Erwin

anticancéreuse & Toxicité Lassalle-Diguet Amandine

 Autres services comme la rhumatologie ou la dermatologie

 Attaquent toutes les cellules y compris les cellules saines

 Peuvent avoir un effet mutagène, tératogène, cancérigène ou reprotoxique

Risque cytotoxique – 19 Novembre 2020

Staff immunothérapie – août 2019

Staff immunothérapie – août 2019

Staff immunothérapie – août 2019

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Amandine & Barbara – Mars

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Chimiothérapie • Agissent sur les mécanismes de

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 Les cellules tumorales sont capables de contourner les dispositifs de

 Rendre le système immunitaire apte à attaquer les cellules

Staff immunothérapie – août 2019

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Medi-4736 CBNPC (PDL1≥1% )

CBNPC en 2nde ligne

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• 61 essais cliniques de phases 2/3 et 3 incluant un anti-PD-1 ou un anti-PD-L1 dont la date de

• Sur la période 2016-2020: 308 essais cliniques inclus dans le registre

• Associations d’inhibiteurs de points de contrôle avec d’autres agents anti-cancéreux

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Dysthyroïdies Hépatiques Pulmonaires

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Toxicités très rares

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• Recherches importantes du lien entre expression des biomarqueurs et taux de

• Surexpression des récepteurs HER2+  Trastuzumab (HERCEPTIN®)

• Les longs répondeurs  Chronicité  Modification des schémas, arrêt de

Staff immunothérapie – août 2019

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Bloquer la division des cellules tumorales

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Bloquer la division des cellules tumorales

Bloquer la signalisation intracellulaire

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Bloquer la division des cellules tumorales

Bloquer la signalisation intracellulaire

Rétablir une réponse immunitaire adaptée Lymphocyte

Staff immunothérapie – août 2019

Y penser devant: sensation de chaleur , de malaise , fièvre, sueurs,