INFERTILITÉ

Docteur Jeanine OHL, CMCO - SIHCUS, Schiltigheim)

I. DÉFINITION

Il est d’usage de parler d’infertilité lorsqu’un couple n’a pas réussi à concevoir après un an de
rapports non protégés. En effet, pour un couple fertile âgé de 25 ans, la probabilité d’obtenir
naturellement une grossesse est de 25% par cycle. Cette probabilité diminue ensuite avec
l’âge et la durée de l’infertilité. On estime globalement qu’un couple sur 7 est amené à
consulter au moins une fois pour une infertilité supposée et qu’un couple sur 10 suit des
traitements pour y remédier.

II. LES FACTEURS QUI INFLUENCENT LA FERTILITÉ

1° Age

L’âge de la femme est le facteur le plus important. La fertilité naturelle et les taux de succès
en assistance médicale à la procréation (AMP), sont fortement diminués avec l’âge dès trente-
cinq ans. L’âge de l’homme intervient également mais de façon plus tardive

2° Maladies génétiques

Certaines pathologies génétiques peuvent être à l’origine d’une baisse de la fertilité (maladie
de l’X fragile, syndrome de Turner, translocations…).
3° Diverses pathologies ou leurs traitements

La pathologie infectieuse du pelvis, l’endométriose, la chirurgie…. sont autant de

traumatismes qui peuvent être à l’origine d’obstacles mécaniques ou d’une baisse de la
réserve ovarienne.

4° Excès de poids et maigreur excessive

Ils peuvent induire un déséquilibre métabolique et endocrinien avec dysovulation, voire

anovulation.

5° Exposition à certains produits toxiques, facteurs environnementaux

Le tabac, l’excès d’alcool, la consommation de drogues (cannabis, héroïne, cocaïne,

hallucinogènes), l’exposition aux phtalates ont clairement été incriminés dans certains
désordres endocriniens, en particulier la défaillance ovarienne prématurée ou encore dans la
genèse de l’endométriose.

6° Facteurs psychologiques...

Ils vont forcément se surajouter aux éventuels désordres physiques endocriniens,

métaboliques, mécaniques ou encore masculins. L’infertilité induit volontiers des conduites
sexuelles procréatives plutôt que récréatives qui peuvent nuire à l’équilibre du couple.
L’infertilité s’accompagne souvent d’une sensation de dévalorisation de soi… Certaines
pathologies psychiques peuvent s’accompagner d’une infertilité du fait de la pathologie elle-
même (dépression) ou des médicaments psychotropes prescrits (hyperprolactinémie induite
par les neuroleptiques).

III. LE BILAN D’INFERTILITÉ

1° Examens concernant la femme

L’analyse de la durée et de la régularité des cycles menstruels permet de se faire une

idée sur la présence ou non d’une ovulation. La réalisation d’une courbe
ménothermique est le premier examen à réaliser. Deux courbes sont suffisantes. Le
décrochage thermique signe l’ovulation, cependant une courbe irrégulière a peu de valeur
pronostique.

L’échographie pelvienne prolonge l’examen clinique et est souvent d’emblée réalisée. Elle
est pratiquée par voie vaginale, vessie vide. Elle permet de vérifier l’utérus (fibrome, polype,
adénomyose…) et l’endomètre dont l’aspect doit être synchrone avec la date du cycle (en
triple couche en phase folliculaire, épais et échogène en phase lutéale). L’examen des ovaires
permet d’apprécier le compte folliculaire antral (nombre de follicules < 6mm), bien corrélé au
taux d’AMH et reflétant la réserve ovarienne. L’échographie permet de préciser s’il existe un
follicule dominant dont la taille est synchrone avec l’endomètre et la date du cycle.

Compte folliculaire antral

Elle visualise un corps jaune en 2è partie de cycle. Elle permet de repérer une pathologie
annexielle (endométriome, kyste ovarien, hydrosalpinx…).

Le bilan hormonal de base est effectué le matin du 3è ou 4è jour du cycle ou après prise de
progestérone. Il comprend de façon systématique FSH, LH, estradiol, prolactine, TSH et AMH.

Un taux de FSH > 8 UI/l et/ou E2> 80 pg/ml évoque une insuffisance ovarienne et impose de
faire un test de la réserve ovarienne. Le dosage de l’AMH (2 - 6,8 ng/ml) a une bonne valeur
prédictive et présente une très faible variabilité intra cycle et intercycle. Il est bien corrélé à la
détermination échographique du compte folliculaire.
Un taux de LH élevé par rapport au taux de FSH évoque un syndrome des ovaires
polykystiques (SOPK).

Un taux d’estradiol bas avec LH basse, FSH normale et test à la progestérone négatif évoque
un hypogonadisme hypogonadotrope.

Un taux de prolactine élevé doit être recontrôlé avec dosage de la prolactine monomérique.
En cas de valeur confirmée >30 ng/ml il convient d’éliminer une prise médicamenteuse
(neuroleptique, anxiolytique) ou un adénome (IRM hypophysaire).

La testostérone n’est dosée qu’en présence de signes d’hyperandrogénie clinique. On peut

doser dans ce contexte la 17OH progestérone pour éliminer un bloc enzymatique en 21
hydroxylase.

L’hystérosalpingographie (HSG) reste un examen utile pour visualiser la cavité utérine et

surtout pour apprécier la qualité et la perméabilité des trompes. Elle exige une bonne qualité
technique pour ne pas générer de faux positifs ou faux négatifs. Des antécédents d’infection,
d’endométriose ou de chirurgie peuvent avoir entraîné l’altération ou l’obstruction d’une ou
des deux trompes empêchant la rencontre des gamètes et le cheminement de l’embryon.

Hystérographie normale

L’hystéroscopie peut être réalisée en première intention et remplacer l’HSG lorsque la

connaissance de la perméabilité tubaire n’est pas primordiale (par exemple en cas de
fécondation in vitro pour altération du sperme). Elle peut être réalisée en 2è intention en cas
de suspicion d’anomalie de la cavité utérine ou de l’endomètre pour s’assurer qu’il n’y ait pas
un obstacle à l’implantation d’un embryon.

Hystéroscopie normale

Le caryotype ne fait pas partie du bilan de base. Cependant il est réalisé de façon quasi
systématique chez les deux membres du couple en cas d’orientation vers la fécondation in
vitro (FIV) pour ne pas risquer de se trouver en situation d’échec dû à une anomalie
méconnue. Il est réalisé systématiquement en cas d’avortements spontanés répétés.

D’autres examens complémentaires pourront être requis sur indication particulière (IRM,
hystérosonographie, coelioscopie…).

2° Examens concernant l’homme

Le spermogramme est prescrit d’emblée. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation
au laboratoire pour éviter l’altération des spermatozoïdes pendant le transport. Avant le
recueil, deux à cinq jours d’abstinence sont préférables pour standardiser les résultats. Il doit
être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prise médicamenteuse pouvant interférer
avec la spermatogenèse. Le recueil se fait après une miction et un lavage des mains et du
gland dans un réceptacle approprié. L’analyse du sperme se fait après liquéfaction. Les
valeurs normales de références sont redéfinies par l’OMS en 2010. Le volume est > 1.5 ml
(hypospermie si <1.5 ml, hyperspermie si > 6 ml), la numération doit être > 15 millions/ml
(azoospermie si absence, oligospermie si <15 millions/ml, oligospermie sévère si <5
millions/ml, polyspermie si >250 millions/ml), les cellules rondes <1 million/ml (la présence
de cellules germinales indique un désordre de la spermatogenèse). La vitalité est normale si >
58%, la mobilité progressive est normale si > 30% à une heure (asténospermie si >40% de
mobilité totale à 1 heure). La morphologie des spermatozoïdes (présence d’anomalies de la
tête, de la pièce intermédiaire ou du flagelle) est également étudiée (tératospermie si <4% de
formes normales).

Une oligospermie, tératospermie, asthénospermie peuvent être à l’origine d’un potentiel

fécondant du sperme réduit voire aboli. Si des anomalies sont détectées sur un premier
spermogramme, un deuxième est demandé entre deux mois et demi et trois mois après le
premier test pour confirmer ou non les anomalies observées.

La spermoculture permet de rechercher une éventuelle infection du sperme. Elle est

indiquée en cas d’anomalie du spermogramme, d’anomalie des dosages biochimiques du
sperme ou d’antécédents infectieux de l’appareil urinaire et génital. Elle doit être répétée
avant les tentatives d’assistance médicale à la procréation.

Un test de migration-survie ou test de capacitation des spermatozoïdes est indiqué suite

à la mise en évidence d’une oligozoospermie et/ou asthénotératospermie. Il permet la
séparation des spermatozoïdes mobiles et normaux du reste de l’éjaculat, l’analyse de la
mobilité des spermatozoïdes après traitement capacitant et l’évaluation de la survie des
spermatozoïdes à 24h. Il complète systématiquement le spermogramme avant la réalisation
de l’assistance médicale à la procréation.

Le caryotype, comme chez la femme, est prescrit très facilement en cas d’orientation vers la
FIV ou l’ICSI. En cas d’anomalie du spermogramme il doit être systématiquement demandé.
Une anomalie du caryotype est retrouvée dans 0,5% des cas d’oligospermie <15 millions/ml,
dans 6,7% des cas d’oligospermie < 10 millions/ml et dans 15% des cas d’azoospermie.

Le bilan hormonal est réalisé en cas d’altération du sperme pour rechercher un déficit
androgénique ou gonadotrope.

L’échographie des organes génitaux est demandée en cas d’altération du spermogramme,

en cas d’antécédent de traumatisme testiculaire ou en cas d’antécédent d’ectopie testiculaire.
Dans ce cas le testicule doit être surveillé tous les 5 ans du fait d’un risque majoré de
survenue d’un cancer du testicule.
IV. LES TESTS DE SÉCURITÉ SANITAIRE

Ils sont obligatoires avant une assistance médicale à la procréation (AMP). Ils comprennent
chez les 2 membres du couple les marqueurs biologiques d’infection par les virus HIV 1 et 2,
le virus de l’hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc et anti-HBs), le virus de l’hépatite C, la syphilis.
Ils doivent être effectués moins de 3 mois avant la première tentative puis ultérieurement les
résultats sont valables 12 mois. Chez la femme la sérologie de la rubéole est déterminée avec
vaccination préalable à l’AMP si nécessaire ainsi qu’un suivi sérologique de la toxoplasmose si
négative. En cas de présence de marqueurs d’infection par le VIH, le VHB ou le VHC, une
prise en charge particulière des gamètes en circuit viral est indiquée.

Dans le cas particulier du don de gamètes les sérologies précédentes sont complétées par les
sérologies CMV et HTLV1 et 2.

V. LE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Les deux membres du couple consultant pour infertilité voire engagés dans une démarche
d’assistance médicale à la procréation peuvent être ébranlés. Les modes de réaction
dépendent de leur histoire personnelle. Un soutien psychologique est systématiquement
proposé à ceux qui en éprouvent le besoin.

VI. LA STIMULATION OVARIENNE SIMPLE

Les troubles ovulatoires représentent 30% des causes d’infertilité féminine. Dans ces cas une
stimulation ovarienne par un inducteur de l’ovulation est indiquée. Ce traitement ne doit être
prescrit qu’après un bilan complet de l’infertilité du couple.

Le citrate de clomifène est le premier agent thérapeutique à recommander dans l’induction

de l’ovulation chez la femme anovulante normooestrogénique eugonadique avec rapport LH /
FSH augmenté (classe IIb de l’OMS, effet modéré dans le groupe IIa).

Le clomifène agit en inhibant le rétro contrôle négatif de E2 sur FSH et en accélérant la

pulsatilité du GnRH.

Le citrate de clomifène peut avoir comme effet indésirable une réduction de la sécrétion de
mucus cervical et une asynchronie de maturation de l’endomètre.

Le clomifène ne doit pas être prescrit chez les patientes en situation de pré ménopause avec
FSH > 10 UI ou en cas d’hyperprolactinémie responsable d’une inhibition fonctionnelle de
l’hypothalamus. Il n’est pas non plus indiqué en cas d’imprégnation oestrogénique de base
trop faible chez la patiente en anovulation hypothalamique fonctionnelle (classe I de l’OMS)
avec test au progestatif négatif. Dans ce cas une induction de l’ovulation par pompe au LH-RH
représente le premier choix thérapeutique. Enfin, le clomifène ne doit pas être prescrit dans
les stérilités inexpliquées chez femmes normo-ovulantes. Le clomifène est prescrit sur une
séquence de 5 à 10 jours initiée le 2è ou le 3è jour du cycle. La posologie de départ est de
50mg/jour. Elle peut être augmentée jusqu’à 150mg / jour.

Une induction monofolliculaire est la plus fréquente mais une grossesse multiple est possible.
Le respect strict des indications et une surveillance thérapeutique par échographie voire
monitorage hormonal sont indispensables.

Les gonadotrophines sont des inducteurs de l’ovulation administrés par voie sous cutanée.

Les plus anciennes sont extraites des urines de femmes ménopausées. Elles exercent une
activité FSH et/ou LH ou HCG et contiennent actuellement peu de protéines non spécifiques
grâce à une haute purification. Les gonadotrophines recombinantes sont produites par génie
génétique grâce à la cotransfection de cellules de mammifères par les gênes concernés.

Les avantages consistent en une production en quantité illimitée, une réduction des risques
infectieux ou toxiques, une bio activité constante d’un lot à l’autre et une activité spécifique
très élevée.

Hors assistance médicale à la procréation, AMP les gonadotrophines sont indiquées en

seconde intention en cas d’échec ou d’intolérance au citrate de clomifène et dans les
aménorrhées hypothalamiques en cas d’impossibilité ou en alternative à la pompe. Dans ce
cas on utilise de façon préférentielle une gonadotrophine à activité FSH et LH.

En AMP les gonadotrophines sont systématiquement utilisées. En insémination les résultats

sont plus satisfaisants qu’avec le citrate de clomifène. En fécondation in vitro la stimulation
est menée avec des gonadotrophines associées aux agonistes ou antagonistes de la LHRH. Le
contrôle de la stimulation est toujours nécessaire avec monitorage échographique (nombre et
taille des follicules pré ovulatoires) et hormonal (taux d’oestradiol, 150 - 300 pg/ml par
follicule).

VII. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION

L’assistance médicale à la procréation AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques

permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi
que de toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus
naturel » (Loi de Bioéthique, 6/8/2004 ; 23/5/2008). Elle est destinée à venir en aide aux
couples infertiles. Une AMP peut aussi être proposée à des couples non infertiles dans
certaines situations bien définies par la loi, notamment pour éviter la transmission d’une
maladie d’une particulière gravité.

VIII. L’INSÉMINATION ARTIFICIELLE

C’est la technique d’assistance médicale à la procréation la plus simple et la plus ancienne.

Elle nécessite des trompes fonctionnelles et un nombre suffisant de spermatozoïdes. Elle
permet d’augmenter la densité spermatique efficace au niveau du site de fécondation et de
synchroniser l’arrivée des spermatozoïdes et l’ovulation.

Les indications sont représentées par :

l’infécondité cervicale (insuffisance quantitative ou qualitative de glaire)

l’infécondité inexpliquée

l’infécondité masculine avec anomalies spermatiques modérées et plus d’1 million de

spermatozoïdes mobiles après capacitation dans un aliquot de 300 microlitres.

l’infécondité de nature sexologique.

Un traitement de stimulation préalable, mono ou paucifolliculaire est prescrit à la femme pour

optimiser les résultats (< 3 follicules). Le monitorage du cycle est réalisé par échographies et
dosages hormonaux. Le déclenchement de l’ovulation est programmé lorsque le follicule
dominant mesure 16-18 mm. Il est très important de tenir compte également de la présence
de follicules de taille intermédiaire (14 mm) pour minimiser le risque de grossesse multiple.

Une spermoculture préalable datant de moins de 6 mois est nécessaire. L’insémination est
programmée de façon synchrone avec l’ovulation. Le sperme doit être recueilli par
masturbation au laboratoire agréé et préparé le jour de l’insémination. Le sperme capacité est
inséminé en ambulatoire dans l’utérus à l’aide d’un fin cathéter. La fécondation se fait selon le
processus naturel, « in vivo ». Dans certains cas, les spermatozoïdes utilisés sont des
spermatozoïdes congelés/décongelés. La congélation est systématiquement de mise lorsqu’il
s’agit d’une insémination avec paillettes de donneur.

Généralement un soutien de la phase lutéale par progestérone est proposé.

Six cycles d’insémination au maximum sont recommandés. Les taux cumulatifs de grossesse
à 6 cycles sont de 40 à 55%. Il n’y a pas d’augmentation ensuite. L’Agence de la biomédecine
publie un taux de 10,3% de naissances par cycle.
Les complications potentielles après insémination sont rares. L’endométrite est peu fréquente
du fait de la spermoculture et du prélèvement vaginal préalable et du fait de la préparation du
sperme. L’hyperstimulation est exceptionnelle vu les faibles doses de gonadotrophines
utilisées. Le vrai risque résiduel est celui des 8 à 30% de grossesses multiples avec jusqu’à
3% de grossesses de haut rang, d’où l’importance cruciale d’un monitorage rigoureux de la
stimulation.

Le coût moyen d’un cycle de traitement en vue d’une insémination intrautérine est de 500
euros (vs 4000 euros pour une fécondation in vitro).

IX. LA FÉCONDATION IN VITRO (FIV)

Cette technique est dite « in vitro » puisque la fécondation se passe à l’extérieur du corps de
la femme.

Elle comporte deux types de fécondation :

la FIV classique : la fécondation est naturelle après simple mise en contact des gamètes
in vitro

l’ICSI (intracytoplasmic sperm injection) : la fécondation est obtenue par micro-

injection d’un spermatozoïde dans un ovocyte.

1° La fécondation in vitro classique

Elle est proposée dans les cas suivants :

pathologie tubaire

infécondité inexpliquée

infécondité masculine modérée (TMS : 0.5-1 million de spermatozoïdes mobiles)

infécondité avec endométriose

échecs d’inséminations intra utérines

syndrome des ovaires polykystiques avec difficultés à obtenir une stimulation

paucifolliculaire

âge maternel (>38 ans)

2° L’ICSI

Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle est réalisée dans 70% des
cas environ.

L’ICSI est proposée dans les situations suivantes :

infécondité masculine sévère (TMS < 0.5 millions de spermatozoïdes mobiles)

azoospermie avec prélèvement chirurgical des spermatozoïdes

éjaculation rétrograde

échecs de fécondation en FIV classique

utilisation de sperme congelé (donneur, autoconservation – sperme éjaculé ou obtenu par

biopsie testiculaire, don d’ovocytes)

diagnostic pré-implantatoire

3° Les étapes de la FIV et de l’ICSI

La stimulationovarienne

L’objectif du traitement par gonadotrophines est d’obtenir une stimulation plurifolliculaire

voire multifolliculaire. Les doses utilisées sont plus importantes qu’en vue d’une stimulation
simple ou d’une insémination. Ce traitement est étroitement surveillé par des échographies et
des dosages hormonaux. La stimulation est paucifolliculaire en cas de refus de congélation
d’éventuels embryons surnuméraires par le couple.
Stimulation ovarienne multifolliculaire

Pour éviter l’ovulation au sein des follicules recrutés, le traitement comporte également un
blocage du pic spontané de LH par agoniste ou antagoniste de la LHRH.

Lorsque les follicules sont matures, une injection d’hormone chorionique HCG est administrée
pour permettre la maturité ovocytaire : l’ovocyte expulse son premier globule polaire et
devient fécondable. L’horaire de l’injection d’HCG est précis car il détermine celui de la
ponction folliculaire, 36 heures plus tard.

La préparation du sperme

Comme pour une insémination, le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire agréé.
Le sperme est préparé par séparation par gradient de densité (capacitation). Cette
préparation améliore la qualité fonctionnelle des spermatozoïdes (survie, hyperactivation,
réaction acrosomique).

Dans certaines situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont

utilisés. Les paillettes sont décongelées le jour de la ponction folliculaire afin de récupérer des
spermatozoïdes mobiles.

La ponction folliculaire

Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique continu sous anesthésie
générale ou locale.

Les follicules, contenant les ovocytes, sont aspirés à la seringue ou à la pompe par dépression
douce.
Ponction ovacytaire

Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont immédiatement
transmis au laboratoire, sans rupture de la chaîne du chaud à 37°.

L’étape de fécondation

Elle diffère selon qu’il s’agisse de FIV classique ou d’ICSI.

- La mise en fécondation en FIV classique :

En fécondation in vitro classique les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au

contact des ovocytes dans une boîte de culture à 37°C dans les 2 heures qui suivent le
recueil. La durée de co-incubation est de quelques heures. Les spermatozoïdes mobiles
viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul
spermatozoïde fécondera celui-ci. Le processus de fécondation se déroule donc comme dans
la fécondation naturelle mais elle se fait « in vitro ».

- La fécondation assistée par l’injection d’un spermatozoïde dans un ovocyte ICSI :

La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte (corona radiata) est retirée pour permettre
d’évaluer la maturité et la qualité des ovocytes. Seuls les ovocytes en métaphase II peuvent
être injectés (l’ovocyte mature a expulsé le premier globule polaire). Pour chacun des
ovocytes, un spermatozoïde est choisi au microscope en fonction de sa morphologie et de sa
mobilité et injecté à l’intérieur. La fécondation est ici directement initiée par la technique.
Lorsqu’elle est obtenue on peut observer l’expulsion du 2è globule polaire (2h30), l’apparition
du pronoyau mâle (5h) et l’apparition du pronoyau femelle (7h).

ICSI

Le développement embryonnaire précoce

Les ovocytes fécondés ou zygotes sont identifiables 16 à 18 heures post insémination par la
présence des deux pronoyaux (pronuclei), l’un provient de l’ovocyte, l’autre du
spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
Le zygote

Le clivage précoce, la première division, est observé 25 à 27 heures post insémination.

A 44-46 heures on parle d’embryon à J2. On peut observer le nombre et la taille des
blastomères et le degré de fragmentation. Le transfert dans l’utérus est possible.

A 66-68 heures on parle d’embryon à J3. Les embryons possèdent six à huit cellules. On
observe le nombre et la taille des blastomères, le degré de fragmentation et la cinétique de
développement de J2 à J3. Le transfert est possible.
Embryon à J3

A J4 l’embryon est au stade morula. Il n’y a pas de transfert.

A J5 ou J6, après culture prolongée, l’embryon devient blastocyste, creusé d’une cavité
(blastocèle). Le transfert est possible. Les taux de grossesse sont très bons car il s’agit
d’embryons à fort potentiel. La culture prolongée est surtout proposée aux femmes jeunes
(moins de 37 ans), avec au moins 6 embryons de bonne qualité à J2.

Le transfert embryonnaire

Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est volontiers pratiqué sous
contrôle échographique vessie semi-pleine. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple
introduit par voie vaginale dans l’utérus. La présence de l’embryon est matérialisée sur l’écran
par un point brillant. Il correspondant à une microgoutte d’air qui accompagne l’embryon dans
le cathéter.
Transfert d’embryon

Le nombre d’embryons à transférer est de plus en plus souvent limité à un seul. L’objectif est
d’avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple.
En effet, les progrès de la congélation embryonnaire permettent de bons taux de grossesse
cumulé sans perte de chance liée à la congélation.

X. LA CONGÉLATION EMBRYONNAIRE

Du fait ses stimulations ovariennes utilisées et de l’amélioration progressive des taux de

succès une production excessive d’embryons existe dans environ 30% des cas. De plus le
transfert d’un embryon unique est pratiqué de plus en plus souvent pour limiter le risque de
grossesses multiples. Lorsque le couple a donné son consentement les embryons non
transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants
sont alors congelés. La congélation se fait par vitrification qui permet 95% de survie
embryonnaire à la décongélation et environ 30% de grossesse après transfert.

La préparation endométriale en vue du transfert d’un embryon congelé peut se faire de 2

manières. En cas de cycles sensiblement réguliers, le transfert peut être réalisé au cours d’un
cycle naturel sans adjonction médicamenteuse. L’ovulation est repérée par monitorage
échographique et hormonal. La décongélation et le transfert ont lieu à ovulation plus 5 (pour
des embryons congelés à J3). L’autre option, en cas de cycles irréguliers ou de contraintes de
programmation, consiste à utiliser une désensibilisation hypophysaire par analogue de la LH-
RH suivie d’une substitution par estrogènes puis estrogènes et progestérone.

Le couple est interrogé annuellement sur le devenir de ses embryons congelés. Quatre choix
sont possibles : poursuivre la conservation (limitée à 5 ans), détruire les embryons, les céder
à un autre couple ou les donner à la science dans un cadre législatif très strict.

XI. QUELQUES CHIFFRES EN FIV

L’âge moyen des femmes concernées par la FIV et l’ICSI augmente progressivement pour
atteindre actuellement 35 ans.

Le nombre moyen d’ovocytes recueillis par ponction est de 9 ou 10.

Le taux de grossesse est d’environ 35% par transfert et peut atteindre 45% lorsque la culture
prolongée est possible.

XII. COMPLICATIONS DE LA FIV

Des incidents plus ou moins sévères peuvent survenir à chaque étape du processus de prise
en charge, du fait des traitements administrés, des gestes de ponction et d’anesthésie.

La complication la plus fréquente est la réponse excessive à la stimulation ovarienne : le

syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par
une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des
nausées, des vomissements, une diarrhée. Plus rarement, elle entraîne une ascite importante,
voire un hydrothorax avec troubles respiratoires. L’hyperstimulation ovarienne induit une
hémoconcentration avec hypercoagulabilité sanguine d’où risque de thrombose veineuse ou
artérielle voire d’embolie. L’hyperstimulation est induite par l’injection déclenchante d’HCG et
est entretenue par la sécrétion d’HCG endogène en cas de grossesse. Il est raisonnable de ne
pas effectuer de transfert embryonnaire dans ce contexte mais de congeler les embryons.

L’ovaire augmenté de volume peut être le siège d’une torsion.

La ponction ovarienne peut entraîner des complications anesthésiques, hémorragiques

(0,3%), infectieuses (0,03 à 0,6%), des plaies urétrales ou digestives pouvant nécessiter une
hospitalisation voire une reprise chirurgicale.

Les complications graves de l’AMP doivent être déclarées à l’Agence de la biomédecine.

Le taux de grossesse multiple est de moins de 10% dans les centres où la politique de
transfert d’un embryon unique est très rigoureuse. En France le taux d’accouchement
gémellaire en 2012 était de 14.5% (dans le cadre d’une FIV, ICSI, transferts d’embryons
congelés).

XIII. LE DON DE GAMÈTES

1° Généralités

En France, le don de gamètes, tout comme l’accueil d’embryons, respecte trois principes
fondamentaux encadrés par la loi :

le volontariat : pour recevoir ou donner des embryons, les deux conjoints doivent signer
un consentement

la gratuité : le don de gamètes ou d’embryons ne fait l’objet d’aucune contrepartie

financière

l’anonymat : le couple donneur et le couple receveur ne pourront jamais connaître leurs

identités respectives.

Les donneurs et surtout les donneuses, bénéficient de l’intégralité de la prise en charge des
frais occasionnés par le don.

La loi limite à 10 le nombre de naissances issues du don de spermatozoïdes ou d’ovocytes

d’un(e) même donneur(se). La probabilité de consanguinité pour les générations futures est
donc statistiquement infime, bien moindre que la probabilité de rencontre d’enfants illégitimes
dans la population générale.

Le donneur (la donneuse) doit signer un formulaire de consentement au don, ainsi que l’autre
membre du couple, si le donneur (la donneuse) vit en couple. Le donneur (la donneuse) signe
un consentement sur lequel il (elle) peut revenir jusqu’à l’utilisation des gamètes.

Le couple receveur doit préalablement donner son consentement au juge ou au notaire, ce qui
interdit par la suite toute action pour établir ou contester la filiation. L’enfant né grâce au don
est bien l’enfant du couple receveur. Il n’y aura aucun lien de filiation possible entre cet
enfant et le couple à l’origine du don.

En cas de nécessité pour la santé de l’enfant à naître ou né issu de ce don (art L 2141-6 du
code de la santé publique), seul un médecin peut avoir accès aux données médicales
concernant le couple donneur. C’est pour cette raison que la loi prévoit que les données
médicales non identifiantes soient conservées dans le dossier du don pour une durée
minimale de 40 ans.

Dans le don de gamètes, la prise en charge va chercher à limiter les risques pour les couples
receveurs et leur descendance. Ainsi sont réalisés, pour les donneurs un bilan d’évaluation de
leur fertilité, une étude génétique (caryotype, enquête génétique), des tests sanitaires initiaux
et de contrôle et un entretien psychologique.

Le donneur (ou la donneuse) doit être parent d’au moins un enfant. Pour les personnes
n’ayant pas eu d’enfant, la possibilité du don est mentionnée dans la loi de bioéthique votée le
7 juillet 2011 mais elle reste en attente du décret d’application.

2° Don d’ovocytes

Le don d’ovocytes est légalisé en France depuis la loi de Bioéthique du 29.07.1994.

Il est indiqué chez les femmes en âge de procréer en cas d’insuffisance ovarienne prématurée
ou devant certaines anomalies ovocytaires.

Le don d’ovocytes reste très mal connu du grand public malgré les campagnes d’information
et bien que les gynécologues soient tenus d’informer les femmes. Le nombre de donneuses
est très insuffisant par rapport au nombre de couples en détresse en attente. En France la
plupart des donneuses sont « relationnelles », c’est à dire sensibilisées par l’infertilité d’un
couple de leur entourage. Le contre don, le don spontané ou le partage ovocytaire (patiente
en FIV pour elle-même) restent moins fréquents. Les couples receveurs attendent souvent 2 à
3 ans et certains choisissent d’avoir recours à un don plus rapide à l’étranger. En 2009, une
enquête de l’Agence de la biomédecine montre qu’à raison de 2 couples receveurs par
donneuse, il aurait fallu 800 donneuses supplémentaires.

Le don d’ovocytes nécessite une procédure de fécondation in vitro. Après stimulation et

ponction de la donneuse, les ovocytes recueillis sont mis en présence des spermatozoïdes du
conjoint de la receveuse, qui bénéficiera par la suite du transfert des embryons obtenus.

Il est recommandé que la donneuse d’ovocytes soit âgée de moins de 37 ans au moment du
don pour espérer recueillir suffisamment d’ovocytes et pour s’affranchir des contraintes
génétiques. La donneuse suit un traitement de stimulation par gonadotrophines comme décrit
en FIV intraconjugale et un prélèvement ovocytaire échoguidé. Après la ponction une
contraception progestative est volontiers prescrite à moins qu’un stérilet ne soit en place.
Classiquement, en don d’ovocytes l’endomètre de la femme receveuse qui garde des cycles
doit être synchronisé par rapport au cycle de stimulation de la donneuse. La receveuse est
désensibilisée par un agoniste de la LH-RH puis préparée par des estrogènes. La progestérone
est introduite le jour de la ponction ovocytaire. Deux à 3 receveuses sont préparées pour une
donneuse. Lorsque le recueil ovocytaire est faible, la 2è ou 3è receveuses peuvent être
préparées pour rien…Cette circonstance difficile diminue aujourd’hui grâce à l’introduction de
la vitrification ovocytaire autorisée en France depuis 2012. L’utilisation d’ovocytes dévitrifiés
est quasi superposable à l’utilisation d’ovocytes frais avec un taux de survie ovocytaire > 90%
à la décongélation et un taux de grossesse /TE similaire.

Les résultats du don d’ovocytes sont excellents dans le monde. Les taux de grossesse
/transfert sont de l’ordre de 50%. En France en 2012, 422 femmes avaient fait un don
d’ovocytes pour près de 800 FIV et 164 enfants étaient nés suite à une AMP avec un don
d’ovocytes.

3° Don de spermatozoïdes

La première insémination artificielle avec don de spermatozoïdes est réalisée aux Etats-Unis
(1884). La technique de congélation du sperme arrive en France en 1973 et, avec elle,
apparaissent les CECOS (Centre d’études et de conservation des œufs et du sperme). Le don
de spermatozoïdes est proposé pour remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a
été médicalement diagnostiqué, ici l’azoospermie. Il peut aussi avoir pour objet d’éviter la
transmission à l’enfant d ’une maladie d ’une particulière gravité.

Le donneur de spermatozoïdes doit être âgé de moins de 45 ans au moment du don. Pour
s’affranchir des contraintes génétiques liées à l’âge.

Dans le cadre du don de spermatozoïdes, l’insémination intrautérine est largement pratiquée

en l’absence de facteurs d’infertilité féminine. En cas de recours à la FIV, l’ICSI est souvent
préconisée devant la pénurie relative de paillettes. En effet, bien que les médecins traitants
soient tenus d’informer leurs patients sur le don de gamètes, trop peu de donneurs se
présentent. Les paillettes de sperme congelé sont disponibles en France dans un délai de 15 à
18 mois.

Dans la mesure du possible, comme pour l’accueil d’embryons, ou le don d’ovocytes,

l’attribution des gamètes tient compte des caractères physiques principaux des donneurs et
du couple receveur (couleur de la peau, yeux et cheveux, taille, corpulence, morphologie…).
La compatibilité du groupe sanguin intervient dans l’appariement si le couple receveur tient à
garder le secret de l’origine de la conception de l’enfant.
L’utilisation de paillettes donne de bons résultats avec 20% de grossesses /insémination et
40% de grossesse /transfert d’embryons.

En 2012 l’Agence de la biomédecine relève que 235 hommes ont fait un don de sperme
permettant la congélation de plus de 13 000 paillettes. Ainsi 1141 enfants sont nés suite aux
démarches de don de spermatozoïdes.

4° Accueil d’embryons

L’accueil d’embryons est destiné à des couples qui présentent une double infertilité féminine
et masculine ou des risques de transmission d’une maladie génétique connue à l’enfant. Cela
signifie que le couple peut bénéficier d’un transfert d’embryons congelés donné anonymement
par un autre couple. Ce dernier a lui-même suivi une démarche d’AMP et son projet parental
du couple est achevé alors qu’il reste des embryons « surnuméraires » congelés.

En France, le recours au double don de gamètes tout comme à la gestation pour autrui est
interdit.

Les embryons destinés à l’accueil ont été conçus par des couples en bonne santé, âgés de
moins de 38 ans pour la femme et de 45 ans pour l’homme, et ne portant aucun risque
identifiable de maladie transmissible. Les embryons congelés retenus pour le don doivent
avoir des critères de développement satisfaisants lors de la congélation et offrent des chances
raisonnables de grossesse.

Pour donner ses embryons, le couple donneur doit donner à l’équipe médicale de son centre
d’AMP un consentement écrit portant la signature des deux membres du couple,
consentement réitéré après 3 mois de réflexion. Le président du tribunal de grande instance
valide le consentement des deux membres du couple ayant consenti au don.

Pour bénéficier d’un accueil d’embryons, le couple receveur doit, de la même manière, obtenir
une attestation médicale auprès de l’équipe médicale du centre d’AMP autorisé, consentir au
transfert d’embryons préalablement congelés et obtenir une autorisation du président du
tribunal de grande instance.

Dans la mesure du possible, l’attribution des embryons tient compte des caractéristiques
physiques du couple donneur et du couple receveur (couleur de la peau, des yeux…).
XIV. LA GROSSESSE APRÈS AMP

Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou le
transfert d’embryons. En cas de positivité le traitement par progestérone est poursuivi pour
minimiser le risque de fausse couche.

Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. Elle
permet de visualiser le sac gestationnel et de préciser sa localisation correcte.

L’utilisation des marqueurs sériques pour le risque de trisomie, couplés à l’épaisseur de la

nuque est identique à ce qui est préconisé pour les grossesses hors AMP. Les gémellaires sont
exclues. En cas de grossesse après don d’ovocytes c’est évidemment l’âge de la donneuse au
moment du don qui doit être pris en considération.

En AMP, la fréquence des complications est légèrement majorée par rapport à la population
générale du fait du terrain maternel moins favorable, en particulier du fait de l’âge plus élevé
des femmes et des grossesses multiples.

On observe, y compris pour les singletons, un risque accru d’hypertension gravidique (X1,5),
de diabète gestationnel (X1,5) et de césarienne (x1,5). Le pronostic obstétrical est néanmoins
bon car il s’agit de grossesses globalement mieux suivies.

XV. LES ENFANTS NÉS APRÈS AMP

En 2012, 23 887 enfants sont nés en France après AMP, soit 2.9% des naissances (Agence de
la Biomédecine 2013). La demande est en constante augmentation : 1 million de naissances
en 25 ans entre 1978 et 2003 et 1 million de naissances en 2 ans entre 2003 et 2005 ! En
France le taux d’accouchement gémellaire en 2012 après AMP était d’environ 14.5%.
Cinquante pour cent des jumeaux naissent prématurément et 8% sont de grands prématurés
avant 32 SA. Les risques liés à la prématurité sont bien connus : dysplasie
bronchopulmonaire, rétinopathie, infections, leucomalacies, entérocolites… Plusieurs méta-
analyses ont rapporté, après correction sur l’âge maternel et/ou la parité, que les singletons
issus d’AMP avaient plus de risque de prématurité (x 2), de naissance prématurée (X2), de
petit poids de naissance < 2500g (X1.6), de très petit poids de naissance < 1500g (X2 à 3).
Le risque de malformation est également discrètement augmenté (X 1.28) : cardiovasculaires,
musculosquelettiques, urogénitales, gastrointestinales et infirmité motrice cérébrale. La
survenue de malformations congénitales semble liée autant au terrain parental qu’aux
manipulations des gamètes (ICSI > FIV).
A moyen terme le développement neuromoteur, la santé mentale, les troubles de l’attention
et du comportement ne paraissent pas différents chez les enfants issus d’AMP que chez ceux
de la population générale. Les études sur la croissance et le développement de l’enfant sont
globalement rassurantes avec disparition des différences significatives à l’âge de 5 ans,
concernant la taille, le poids et le taux d’IGF-1.

Certains ont évoqué chez les enfants issus d’AMP des risques épigénétiques ou maladies de
l’empreinte génétique. Enfin, il faut évoquer la transmission possible de l’infertilité parentale
aux enfants (anomalies du sperme transmises du fait du potentiel de procréation offert par
l’ICSI). L’immense majorité des enfants issus d’AMP sont des enfants en bonne santé. Il n’en
reste pas moins vrai que la vigilance reste de mise. Louise Brown, premier bébé FIV est née
en 1978, elle n’a que 37 ans…