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Hypertension artérielle chez le sujet

diabétique
F. Seguro, B. Bouhanick

La particularité et la forte prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) chez le patient diabétique sont
expliquées par des mécanismes complexes et l’HTA doit être prise en charge de façon multidisciplinaire
au croisement de la diabétologie, la cardiologie et la néphrologie. À la lumière des études récentes dispo-
nibles, les nouvelles recommandations permettent de guider le traitement vers des cibles thérapeutiques
spécifiques avec une individualisation éventuelle du traitement et de choisir les classes thérapeutiques les
mieux adaptées. Un contrôle optimal de la pression artérielle permet une réduction de la morbimortalité
cardiovasculaire de ces patients à haut risque cardiovasculaire et reste un enjeu prioritaire chez eux.
Les objectifs en consultation selon les recommandations françaises se situent entre 130 et 139 mmHg
pour la pression artérielle systolique et inférieurs à 90 mmHg pour la pression artérielle diastolique. Une
polythérapie est souvent de mise.
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Mots-clés : Diabète ; Hypertension ; Néphroprotection ; Facteur de risque cardiovasculaire

Plan raison avec la population générale [2] . Dans ce contexte, contrôler

les autres facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV), notamment
■ Introduction 1 une hypertension artérielle (HTA) associée, est donc particulière-
ment important.
■ Définitions 1
■ Prévalence de l’hypertension artérielle chez le patient

 Définitions
diabétique 2
■ Physiopathologie de l’hypertension artérielle chez le patient
diabétique 2
En France, le diabète est défini par une élévation de la glycémie à
Diabète de type 1 2
jeun supérieure ou égale à 7 mmol/l, soit 1,26 g/l contrôlée à deux
Diabète de type 2 2
reprises. Certaines sociétés comme l’American Diabetes Asso-
Mécanismes physiopathologiques 2
ciation recommandent également l’utilisation de l’hémoglobine
■ Conséquences de l’hypertension artérielle et de son traitement glyquée (HbA1c) pour le diagnostic avec un seuil supérieur ou
sur les complications diabétiques 2 égal à 6,5 % même si sa sensibilité est plus faible que la glycémie
Macroangiopathie 2 à jeun [3] .
Microangiopathie 3 Le DT1 est secondaire à une destruction des cellules bêta du
■ Diagnostic de l’hypertension artérielle 3 pancréas, entraînant un déficit en insuline. Il survient chez les
■ Traitement 3
patients jeunes.
Méthodes non pharmacologiques 3
Le DT2 est secondaire à une insulinorésistance associée à une
Moyens médicamenteux 3
insuffisance des cellules bêta du pancréas. Il se développe vers la
Stratégie thérapeutique 4
cinquantaine chez des patients sédentaires et en surpoids. Le DT2
Cibles thérapeutiques 5
représente 90 % des diabètes de l’adulte.
L’hyperglycémie modérée à jeun est définie par une glycémie
■ Conclusion 6 à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l, soit entre 1,10 et 1,25 g/l, et
l’intolérance au glucose par une glycémie à jeun inférieure à
7 mmol/l, soit 1,26 g/l associé à une glycémie à deux heures après
ingestion de 75 g de glucose pathologique entre 7,8 et 11,1 mmol/l
 Introduction (1,40–2,00 g/l). Ces deux états « prédiabétiques » caractérisés par
des anomalies du métabolisme du glucose sont considérés comme
La prévalence mondiale du diabète est en constante augmen- les premiers stades du DT2 [1] .
tation et passera de 360 millions d’adultes touchés en 2011 dont Le diabète gestationnel se caractérise par une élévation de la
95 % de diabète de type 2 (DT2) à plus de 550 millions de cas glycémie pendant la grossesse avec un retour à la normal après
estimés en 2030 [1] . Chez ces patients, le risque de développer une l’accouchement. Le risque de développer un DT2 est cependant
maladie cardiovasculaire (CV) est en moyenne doublé en compa- augmenté chez ces patientes [4] .

EMC - Cardiologie 1
Volume 12 > n◦ 2 > mai 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-4568(17)79082-1

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11-301-P-10  Hypertension artérielle chez le sujet diabétique
 Prévalence de l’hypertension
artérielle chez le patient diabétique
Dans la population générale, la prévalence de l’HTA est impor-
tante, évaluée en moyenne entre 30 et 45 % [5] . Chez les patients
diabétiques de type 1, la prévalence est plus importante que
dans la population générale, variant de 35 à plus de 50 %
selon les études [6, 7] . Elle est également plus importante chez
les patients diabétiques de type 2, avec une prévalence de plus
de 60 % [8] .
Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents avancés
pour expliquer cette forte proportion de l’HTA chez les patients
diabétiques sont principalement une stimulation du système
sympathique et du système rénine angiotensine (SRA), une aug-
mentation de la réabsorption rénale de sodium secondaire à
l’hyperinsulinisme, une insuffisance rénale (IR) et un surpoids
souvent associés.
 Physiopathologie
de l’hypertension artérielle
chez le patient diabétique
Diabète de type 1
Dans ce contexte, l’HTA est souvent en lien avec une néphro-
pathie diabétique (ND) associée et apparaît donc tardivement en
fonction de l’évolution de la maladie [9] .
La ND qui fait partie des complications microangiopathiques
du diabète est la première cause de dialyse dans les pays dévelop-
pés [10] . Elle est associée à une mortalité importante (25 % dans
les deux ans suivant la dialyse) et un coût en dépense de santé
important (dialyse, greffe).
Classiquement, la ND se développe chez 30 % des patients dia-
bétiques de type 1 après 10 à 30 ans d’évolution. Des facteurs
favorisants (génétiques – sujets noirs, polymorphisme de l’enzyme
de conversion –, tabac, dyslipidémie, HTA essentielle préexistante)
accélèrent le processus.
Le mécanisme sous-jacent à la ND est une hyperglycémie chro-
nique à l’origine d’une vasodilatation de l’artériole afférente,
ainsi qu’une synthèse de l’angiotensine 2 à l’origine d’une vaso-
constriction de l’artériole efférente entraînant initialement une
hyperfiltration glomérulaire. À cette modification hémodyna-
mique s’associe des altérations morphologiques. L’hyperglycémie
chronique entraîne une sécrétion de facteur de croissance, prin-
cipalement l’IGF1, à l’origine d’une hypertrophie rénale initiale.
Au niveau histologique, les lésions rénales sont d’abord des infil-
trats artériolaires hyalins et un épaississement de la membrane
basale glomérulaire. Plus tardivement survient une expansion
de la matrice mésangiale expliquant la majoration du débit
de filtration glomérulaire (DFG) puis de son altération lorsque
celle-ci deviendra trop importante au point d’occlure le glomé-
rule. En dernier apparaissent les altérations épithéliales. Cette
atteinte glomérulaire correspond à la glomérulosclérose nodulaire
de Kimmelstiel-Wilson [11] .
D’un point de vue clinique, la ND est classée en cinq stades de
Mogensen. Initialement asymptomatique, apparaît une albumi-
nurie de plus en plus importante jusqu’au stade 4 où elle atteint
300 mg/24 h et que l’HTA apparaît. Le stade 5 correspondant à
l’IR terminale [12] .
Diabète de type 2
Dans le cas du DT2, l’HTA précède la découverte du diabète et
ne peut donc pas être expliquée par l’atteinte rénale. L’atteinte
rénale est aussi multifactorielle, à la fois secondaire au diabète et
à l’HTA qui n’explique qu’un tiers des insuffisances rénales des
patients diabétiques de type 2 [13] .
L’insulinorésistance et l’hyperinsulinémie réactionnelle jouent
alors un rôle important dans la genèse de l’HTA dans ce contexte.
L’insuline stimule en effet, d’une part, la réabsorption de sodium
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au niveau du tube contourné distal sans action sur le système
rénine angiotensine aldostérone (SRAA) et, d’autre part, l’activité
du système sympathique [14] .
Mécanismes physiopathologiques
Chez le patient diabétique, les mécanismes physiopatholo-
giques à l’HTA sont complexes [13] .
Système rénine angiotensine aldostérone
Même si l’activité du SRAA systémique est normale, voire basse,
chez les patients diabétiques comparés aux contrôles [15] , son
niveau n’est pas complètement adapté à l’expansion volémique
présente chez les diabétiques. Il a été en effet démontré qu’une
charge sodée chez le diabétique ne diminue que très peu son
activité [16] . En revanche, l’activité du SRAA intrarénal est, elle,
augmentée au cours du diabète, entraînant en particulier une
réabsorption sodique au niveau du tubule proximal [17] .
Balance sodée
Il existe une augmentation de la réabsorption de sodium
chez les patients diabétiques pouvant être expliquée par
l’augmentation de l’activité du SRAA intrarénal. L’effet diurétique
de l’hyperglycémie et l’augmentation initiale du DFG permettent
de combattre ce déséquilibre sodique à la phase initiale de la ND.
Au fur et à mesure que le DFG diminue, le déséquilibre sodique
s’accentue, permettant à l’HTA de se développer [18] .
Système nerveux sympathique
Il existe chez les diabétiques une atteinte du système nerveux
autonome aboutissant à la dysautonomie diabétique. Il existe un
certain degré d’activation du système sympathique contribuant
à l’HTA, notamment nocturne, en relation avec une persistance
de l’activité adrénergique [19] . Cliniquement, cela se traduit par
un non-dipping à la mesure ambulatoire de la pression artérielle
(MAPA), voire d’un profil tensionnel de dysautonomie.
[11, 13]
Dysfonction endothéliale et stress oxydatif
Chez le patient diabétique, il existe également une dysfonction
endothéliale à l’origine d’une augmentation d’agents hyperten-
sive comme l’asymmetric dimethyl arginine (ADMA), un inhibiteur
de la production de NO et l’entothéline-1, un vasoconstricteur.
L’hyperglycémie chronique est à l’origine d’un stress oxyda-
tif accentuant la dysfonction endothéliale et la progression des
lésions de la ND, contribuant ainsi à pérenniser l’HTA.
Anomalie de l’autorégulation rénale
Le système d’autorégulation permettant de maintenir une pres-
sion glomérulaire constante malgré les variations de la pression
artérielle systémique est altéré en cas de ND aboutissant à une
hypertension glomérulaire. Ce stress hémodynamique active les
médiateurs locaux à l’origine de l’inflammation et la fibrose
rénale.
 Conséquences de l’hypertension
artérielle et de son traitement
sur les complications diabétiques
Macroangiopathie
La macroangiopathie diabétique est définie par une atteinte des
grosses artères par des lésions d’athérosclérose et d’artériosclérose.
Elle atteint donc les artères coronaires, les artères carotidiennes et
celles de membres inférieurs. La maladie coronaire est la première
cause de morbimortalité chez les patients diabétiques [1] . La morta-
lité notamment CV des patients DT2 et hypertendus est multipliée
par sept par rapport aux patients non diabétiques [20] . Chaque
augmentation de 10 mmHg de pression artérielle systolique (PAS)
augmente de 15 % le risque [21] .

Plusieurs essais cliniques ont prouvé l’intérêt d’un traitement
antihypertenseur dans la prévention des complications CV chez le
patient diabétique. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study) a montré qu’une baisse de la PAS de 10 mmHg
permettait une diminution de 12 % des complications liées au
diabète, de 19 % du risque d’accident vasculaire cérébral, de 12 %
du risque d’infarctus du myocarde (IDM) et de 17 % du risque
de décès [22] . L’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) a
montré une réduction de 51 % d’événement CV pour des pres-
sions artérielles diastoliques (PAD) inférieures à 80 mmHg chez
les diabétiques [23] .
Microangiopathie
La microangiopathie diabétique correspond à l’atteinte des
artères de petit calibre. Elle intègre donc la rétinopathie diabé-
tique, la ND et la neuropathie diabétique.
La ND est la première cause d’IR et de dialyse dans les pays
développés. La physiopathologie sous-jacente a été développée
plus haut. De nombreuses études ont montré l’intérêt d’un trai-
tement antihypertenseur notamment par bloqueur du système
rénine angiotensine dans la néphroprotection [24–26] .
L’apparition d’une rétinopathie diabétique proliférative chez le
patient diabétique de type 1 [26] et exsudative en cas de type 2 [27]
sont favorisées par l’HTA. Dans l’étude UKPDS, le contrôle ten-
sionnel permettait une réduction significative du risque de baisse
d’acuité visuelle [28] .
La neuropathie diabétique est également favorisée par une HTA
associée mais peu d’études ont évalué l’impact d’un traitement
antihypertenseur sur sa progression [29, 30] .
 Diagnostic de l’hypertension
artérielle
Selon les recommandations françaises [31] et européennes [5] ,
l’HTA est suspectée par une pression artérielle supérieure ou
égale 140/90 mmHg et doit être confirmée par la MAPA et
un plan d’automesure. L’HTA est alors confirmée si la pression
artérielle moyenne diurne en MAPA ou la moyenne des trois
valeurs successives prises en automesure est supérieure ou égale
à 135/85 mmHg ; pour l’Europe si en MAPA la PAS/PAD de
nuit est supérieure à 120/70 mmHg et si sur 24 h supérieure à
130/80 mmHg.
 Traitement
Méthodes non pharmacologiques
Un régime alimentaire riche en fruits et légumes, une activité
physique régulière et un sevrage tabagique diminuent le risque
coronarien, en particulier chez le patient diabétique [32] . Une perte
de 4 kg permet une baisse de la PAS de 2,3 mmHg et de la PAD de
2,9 mm Hg [33] .
Moyens médicamenteux
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Réduction du risque CV
Indépendamment du niveau tensionnel, les IEC entraînent une
réduction du risque CV chez les patients diabétiques. L’étude
HOPE [34] (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi-
gators) a recherché l’effet du ramipril chez les patients diabétiques
âgés de plus de 55 ans en randomisant 3577 patients en un
groupe ramipril 10 mg et un groupe placebo. Cette étude a été
stoppée prématurément après quatre ans et demi de suivi en rai-
son d’une diminution significative dans le groupe ramipril du
critère primaire composite (–25 %), des IDM (–22 %), des AVC
(–33 %), de la mortalité CV (–37 %) et totale (–24 %). Dans cette
étude, la moyenne de PAS était de 139 mmHg dans le groupe
ramipril.
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Hypertension artérielle chez le sujet diabétique  11-301-P-10
Néphroprotection
L’énalapril stabilise le taux d’albuminurie et l’augmentation
de la créatinine chez les patients diabétiques de type 2 nor-
motendus micro- ou macroalbuminuriques en comparaison à
un placebo, indépendamment du niveau tensionnel [25, 35] . Des
résultats similaires sont obtenus chez le diabétique de type 1 nor-
motendu avec le captopril [24] . L’énalapril se montre supérieur à
l’hydrochlorothiazide pour diminuer la microalbuminurie chez
les patients diabétiques de type 1 [35] .
L’étude BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes
Complications Trial) montre que l’utilisation du trandola-
pril chez le patient diabétique hypertendu retarde également
l’apparition d’une microalbuminurie [36] .
Association IEC-diurétique thiazidique
L’association périndopril-indapamide a permis une réduction
significative de la mortalité CV, la mortalité totale et des AVC,
ainsi que la diminution de la progression de l’albuminurie chez
les patients diabétiques [37] .
Association IEC-inhibiteur calcique (ICa)
Dans le sous-groupe des patients diabétiques de l’essai
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Com-
bination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)
comparant l’association bénazépril-amlodipine versus bénazépril-
hydrochlorothiazide, il a été montré une diminution significative
du risque d’événements CV dans le groupe IEC/ICa ainsi qu’une
diminution de l’altération de la fonction rénale sans différence de
pression artérielle [38] .
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
(ARA2)
Prévention CV
Chez les patients diabétiques hypertendus, l’étude LIFE (Losar-
tan Intervention For Enpoint Reduction in Hypertension) a
montré la supériorité du losartan sur l’aténolol dans la réduction
des événements CV majeurs, avec en particulier une diminution
de la mortalité CV (–37 %) et totale (–39 %), et malgré un même
contrôle tensionnel ; l’effet sur la fonction rénale étant identique
dans les deux groupes [39] .
Néphroprotection
L’utilisation de losartan dosé de 50 à 100 mg chez les patients
diabétiques de type 2 avec néphropathie a permis de diminuer
significativement de 35 % le niveau de protéinurie et de 25 %
l’incidence du doublement de la créatinine, sans effet sur la mor-
talité CV ou totale cependant [40] .
L’irbésartan à 150 et 300 mg a permis de diminuer la progression
vers la ND de patients diabétiques de type 2 avec microalbuminu-
rie comparé au placebo [41] .
L’étude RENAAL a montré l’efficacité du losartan versus placebo
pour diminuer la dégradation de la fonction rénale des patients
diabétiques de type 2 [42] .
Comparaison IEC/ARA2
En termes de néphroprotection, le telmisartan 80 mg est non
inférieur à l’énalapril 20 mg chez les patients diabétiques de
type 2 [43] ainsi qu’au ramipril dans l’étude ON TARGET (On Going
Telmisaltan Alone and in combination with Ramipril Global End-
point Trial) [44] .
Association de deux bloqueurs du SRA
L’utilisation d’une association de deux bloqueurs du SRA ne
doit pas être utilisée depuis les études ALTITUDE [45] et ON TAR-
GET. Dans l’étude ALTITUDE (the Aliskiren Trial In Type 2
Diabetes Using Cardio-Renal Disease End-points), publiée en 2012
et recherchant l’intérêt de l’ajout d’un inhibiteur direct de la
rénine l’aliskiren à un IEC ou un ARA2 chez les patients dia-
bétiques de type 2 a en effet été arrêtée prématurément en
raison de la mauvaise tolérance clinique (hypotension) et bio-
logique (hyperkaliémie). L’étude ON TARGET publiée en 2008
a comparé chez les patients vasculaires ou diabétiques à haut
risque l’effet sur les événements CV d’un traitement par ramipril
seul, telmisartan seul ou une combinaison des deux. Les trai-
tements par IEC seul ou ARA2 seul étaient équivalents mais la
3
11-301-P-10  Hypertension artérielle chez le sujet diabétique
combinaison des deux entraînait plus d’effets indésirables sans
augmenter le bénéfice. Il est recommandé de ne pas utiliser une
combinaison de deux bloqueurs du SRA (recommandation de
classe III) [5] .
Inhibiteur de la rénine
Une seule molécule représente cette classe l’aliskiren. L’aliskiren
300 mg versus placebo permet de réduire de 20 % l’albuminurie
des patients diabétiques de type 2 présentant une néphropa-
thie [46] .
Comme il a été dit dans le paragraphe précédent, l’association
de l’aliskiren avec un autre bloqueur du SRA n’est pas recom-
mandée en raison des effets indésirables ayant mené à l’arrêt
de l’essai ALTITUDE. Un autre essai clinique APOLLO a éga-
lement été arrêté prématurément. Actuellement, il n’existe pas
d’étude ayant démontré l’efficacité de l’aliskiren sur des critères
durs de mortalité ou de morbidité CV rendant son utilisant
anecdotique. Cette classe thérapeutique n’apparaît donc pas
dans la liste des traitements antihypertenseurs de première
intention.
Diurétiques
Cette classe est efficace chez les patients diabétiques hyper-
tendus qui présentent un état hypervolémique comme il l’a été
souligné dans la partie physiopathologie.
Prévention CV
L’étude SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Patients) a mon-
tré une diminution de 34 % des événements CV chez les patients
diabétiques hypertendus sous chlortalidone versus placebo [47] .
L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treat-
ment to prevent Heart Attack Trial) a comparé l’efficacité de la
chlorthalidone, l’amlodipine et du lisinopril sur la prévention CV
chez plus de 33 000 patients à haut risque dont 11 000 diabé-
tiques. Il n’y avait pas de différence significative entre les trois
médicaments sur le critère principal de l’étude combinant IDM
fatal ou non, mais il existait un taux significativement plus élevé
d’insuffisance cardiaque dans le groupe amlodipine et de maladie
CV dans le groupe lisinopril en comparaison au groupe chlortha-
lidone.
Néphroprotection
L’association périndopril-indapamide a permis une diminution
plus importante de la microalbuminurie en comparaison avec
l’énalapril chez les patients diabétiques de type 2 avec microal-
buminurie [48] . Cette association en comparaison au placebo a
également permis une réduction significative de la mortalité CV,
la mortalité totale et des AVC, ainsi que la diminution de la pro-
gression de l’albuminurie chez les patients diabétiques [37] .
Limites d’emploi
Les diurétiques thiazidiques occasionnent des effets indési-
rables d’ordre métabolique avec l’augmentation du LDL (low
density lipoprotein)-cholestérol, des triglycérides et de l’uricémie.
Afin de limiter ces effets, de faibles doses peuvent être utilisées [49] .
L’utilisation de diurétique thiazidique peut également
augmenter l’incidence du diabète en raison du risque de
stéatose hépatique et du risque d’hypokaliémie favorisant
l’insulinorésistance [50–53] .
Dans une analyse rétrospective de l’étude SHEP, un traitement
par diurétique thiazidique est associé à un surrisque de 50 % de
développer un diabète par rapport au placebo [51] . Ce surrisque est
de 40 % dans l’étude ALLHAT. Ce risque ne s’applique pas aux
patients déjà diabétiques mais il encourage à éviter de traiter par
monothérapie diurétique un patient à risque de développer un
diabète et préférer plutôt une association avec un bloqueur du
SRA.
En cas d’IR avec un DFG inférieur à 30 ml/min ou d’insuffisance
cardiaque, le recours au diurétique de l’anse est possible. Les diuré-
tiques épargneurs de potassium type spironolactone sont réservés
à l’HTA résistante ou l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
altérée.
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Bêtabloquants
Mortalité CV
L’étude UKPDS publiée en 1998 a montré que l’aténolol et le
captopril étaient aussi efficaces dans la réduction de l’incidence
des complications diabétiques [54] . L’utilisation des bêtabloquants
chez le diabétique est discutée car ces derniers peuvent masquer
les symptômes adrénergiques d’une hypoglycémie. Cependant,
dans l’étude UKPDS, le nombre d’hypoglycémie sévère n’était pas
plus important dans le groupe aténolol.
Chez les patients non diabétiques, le risque de développer
un diabète est plus important sous aténolol que sous losartan
(étude LIFE [39] ) ainsi que sous aténolol-bendrofluméthiazide que
amlodipine-périndopril (étude ASCOT BP [Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure] [55] ). Ce surrisque
d’apparition d’un diabète sous l’association bêtabloquant-
diurétique thiazidique a été finalement confirmé par une
méta-analyse [56] .
Inhibiteurs calciques
L’étude SystEur a mis en évidence une diminution des événe-
ments et de la mortalité CV chez les patients diabétiques traités
par nitrendipine contre placebo [57] .
Concernant l’effet néphroprotecteur, ces traitements semblent
cependant moins efficaces que les bloqueurs du SRA [58–60] .
Alphabloquants
Ils ne sont pas recommandés en raison du risque majoré
d’hypotension orthostatique [61] ainsi que d’un surrisque CV ;
le bras de l’étude ALLHAT comportant la doxazosine a en effet
été arrêté prématurément à cause d’un nombre plus important
d’événements CV [62] . Les alphabloquants sont parfois nécessaires
en cas d’HTA de haut degré malgré une tri- ou quadrithérapie
antihypertensive.
Antihypertenseurs centraux
Leurs effets secondaires sont moins importants pour les nou-
velles molécules. Ils n’ont cependant pas démontré d’effet
protecteur sur les critères durs de mortalité et sont donc réservés
pour un traitement de deuxième intention.
Médicaments antihyperglycémiants ayant
des propriétés antihypertensives : inhibiteurs
des SGLT2 (« selective renal sodium-dependent
glucose cotransporter 2 »)
Les inhibiteurs de SGLT2 appartiennent à une nouvelle classe
d’hypoglycémiants oraux [63] . Leur mode d’action permet de
réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné
proximal et induire une glycosurie permanente entraînant ainsi
une réduction de la glycémie et de l’HbA1c [64] .
Ces médicaments qui entraînent par ailleurs une perte de poids
d’environ 4 à 5 kg ainsi qu’un effet diurétique et natriurétique
par diminution de la réabsorption de sodium permettent une
réduction de la PAS de 3 à 6 mmHg [64] . Un essai clinique mené
sur 825 patients diabétiques de type 2 et hypertendus a mon-
tré que l’empaglifozine, un inhibiteur des SGLT2, permettait une
diminution significative de 4 mmHg sur la PAS et de 2 mmHg
sur la PAD mesurées par MAPA en comparaison avec un pla-
cebo [65] . Une baisse de la morbimortalité a, de surcroît, été
démontrée chez des diabétiques de type 2 à haut risque CV au
cours d’un vaste essai sur 700 patients suivis pendant trois ans et
l’hypothèse d’un rôle de la baisse des chiffres tensionnels n’est pas
exclue [66] . Cette classe thérapeutique pourrait donc avoir sa place
prochainement dans la prise en charge des patients diabétiques
de type 2 hypertendus mais il n’est pas disponible en France en
2016.
Stratégie thérapeutique
Si la définition de l’HTA ne semble pas l’objet d’un débat,
les cibles restent encore discutées. Selon les recommandations

européennes [5] , en raison du haut risque CV lié au diabétique,
il est recommandé (classe IB) d’initier un traitement pharmaco-
logique dès le diagnostic d’HTA même en présence d’une HTA
de grade 1 (140–159 mmHg/90–99 mmHg) avec une cible infé-
rieure à 140/85 mmHg. Le choix d’un traitement antihypertenseur
dépend de son efficacité et de sa tolérance [5] . Toutes les classes thé-
rapeutiques sont utiles selon les méta-analyses : en effet, il n’y a
pas de différences significatives sur la prévention des événements
CV selon l’utilisation d’IEC, ARA2, ICa, diurétiques ou bêtablo-
quants, même si les IEC sont plus efficaces sur la baisse de la PA [67] .
Il semble intéressant cependant d’initier le traitement par un IEC
ou un ARA2 en raison de leur rôle néphroprotecteur [37, 68] .
Selon les sociétés européennes, tous les antihypertenseurs
peuvent donc être utilisés chez les patients hypertendus diabé-
tiques, même si un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) pourrait être
privilégié en première intention, surtout s’il existe une microal-
buminurie (recommandation de classe IA).
L’HTA du diabétique étant souvent difficile à contrôler, une
association est souvent nécessaire. Dans ce cas, une association
bloqueur du SRAA et ICa ou bloqueur du SRAA et diurétique est
intéressante.
Les bêtabloquants restent utiles chez les patients coronariens
ou insuffisants cardiaques même s’ils peuvent diminuer les symp-
tômes adrénergiques de l’hypoglycémie. Il est donc recommandé
de choisir un traitement antihypertenseur en fonction du profil
du patient (recommandation de classe IA)
Les recommandations françaises [31] sont concordantes avec
les recommandations européennes. Elles proposent de débu-
ter le traitement au choix par un IEC ou un ARA2 chez les
patients diabétiques à partir du stade de la microalbuminurie. Elles
recommandent également de ne pas associer deux bloqueurs du
SRAA. Elles ajoutent qu’il est important de s’assurer de l’absence
d’hypotension orthostatique chez le diabétique.
Cibles thérapeutiques
Chez le patient diabétique encore plus que dans la popula-
tion générale, l’objectif tensionnel a été largement débattu ; une
atteinte microvasculaire (rénale, rétinienne, neurologique) sem-
blant plaider pour une initiation rapide d’un traitement avec une
cible basse. Il n’y a cependant actuellement pas de preuve claire
pour une telle attitude et l’étude rétrospective de l’ensemble des
essais cliniques réalisés chez les diabétiques de type 2 hypertendus
semble plaider pour une courbe en J [69] .
Les premiers essais cliniques (HOT, UKPDS, SystEur, SHEP) pour
lesquels le traitement permettait aux groupes traités des PAS
moyennes autours 140 et 150 mmHg contre plus de 150 mmHg
pour le placebo ont permis une réduction des événements
CV importante (entre 25 et 40 %). Les essais suivants comme
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease : Preterax
and Diamicron MR Controlled Evaluation) où la PAS moyenne
des groupes traités se situait autour de 130 à 140 mmHg ont
obtenu des réductions de risque plus modestes (9 %). Enfin, l’étude
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
visant un objectif de PAS inférieure à 120 mmHg a été négative.
Justification de la cible de PAD
L’étude normotensive ABCD (Appropriate Blood Pressure
Control in Diabetes) a randomisé 480 patients diabétiques de
type 2 en un groupe traitement intensif par nisoldipine ou énala-
pril (objectif de PAD < 80 mmHg) et un groupe traitement modéré
par placebo (objectif PAD < 80–89 mmHg). Après un suivi de
5,3 ans, il n’y avait pas de différence pour l’objectif principal de
l’étude qui était l’amélioration de la fonction rénale mais il existait
une diminution significative de la progression de l’albuminurie,
de la rétinopathie diabétique et du nombre d’AVC [68] .
L’étude HOT publiée en 1998 [23] a tenté d’évaluer l’objectif
de PAD optimale et le bénéfice de l’aspirine dans le traitement
de l’HTA ; 18 790 patients hypertendus ont été randomisés en
trois groupes avec pour objectif une PAD inférieure à 90 mmHg,
à 85 mmHg ou à 80 mmHg. La félodipine était le traitement
initial, puis une escalade thérapeutique était faite. Les patients
ont également été randomisés en deux groupes (aspirine versus
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Hypertension artérielle chez le sujet diabétique  11-301-P-10
placebo). La PAD optimale pour l’incidence des événements CV
était de 82,6 mmHg et, pour la mortalité CV, de 86,5 mmHg. Chez
les patients diabétiques, il y avait une diminution significative de
51 % des événements CV dans le groupe inférieur à 80 mmHg
contre le groupe inférieur à 90 mmHg, mais cette étude souffre de
faiblesse méthodologique dans ce sous-groupe.
L’étude UKPDS [28] publiée en 1998 a comparé l’effet d’un
objectif serré inférieur à 150/85 mmHg contre un objectif lâche
inférieur à 180/105 mmHg sur la prévention des complications
micro- et macrovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 ;
1148 patients ont été randomisés dont 758 dans le groupe serré
contre 390 dans le groupe lâche. Après un suivi de 8,4 ans, il y
avait dans le groupe serré une réduction significative du nombre
de décès liés au diabète, des complications liées au diabète et de
la progression de la rétinopathie diabétique. Il n’y avait pas de
diminution significative de la mortalité toute cause. Il s’agissait
toutefois de patients diabétiques de type 2 nouvellement diag-
nostiqués
Ces trois études supportent donc une cible de PAD aux alentours
de 80 à 85 mmHg.
Justification de la cible de PAS
Un objectif de PAS au moins inférieure à 150 mmHg supporté
par les premiers essais cliniques
L’étude SHEP [47] publiée en 1996 a montré que de faibles doses
de diurétique (chlortalidone) versus placebo permettaient une
réduction de 35 % des événements CV chez les patients âgés dia-
bétiques. La PAS moyenne était de 145 mmHg versus 155 mmHg
dans le groupe placebo.
L’étude UKPDS [28] évoquée dans le paragraphe précédent a
montré un bénéfice d’une cible de PAS inférieure à 150 mmHg
en comparaison à une cible inférieure à 180 mmHg.
L’étude SystEur DM [57] , sous-groupe de 492 patients diabétiques
de l’étude SystEur publiée en 1999, a montré qu’un traitement
actif par nitrendipine ± énalapril ± hydrochlorothiazide pour un
objectif inférieur à 150 mmHg permettait une réduction signifi-
cative de la mortalité et de la mortalité CV en comparaison au
placebo. La PAS moyenne était de 153 mmHg dans le groupe
traitement versus 162 mmHg dans le groupe placebo.
Un objectif de PAS inférieure à 140 mmHg supporté
par les essais plus récents
L’essai clinique ADVANCE [37] publié en 2007 a étudié
l’effet d’une combinaison IEC/diurétique sur les événements
CV des patients diabétiques, quel que soit le niveau initial de
pression artérielle et l’utilisation d’autres antihypertenseurs ;
11 140 patients diabétiques de type 2 ont été randomisés dans
un groupe périndopril/indapamide et un groupe placebo. Après
4,3 ans de suivi, les patients du groupe IEC/diurétique présen-
taient une réduction significative de 9 % du critère principal de
l’étude (critère composite constitué des décès CV, des AVC, des
IDM, d’une IR ou d’une rétinopathie diabétique) malgré une baisse
relative très faible de PA moyenne de 5,6/2,2 mmHg. La mortalité
CV et celle totale étaient également diminuées de 18 % et de 14 %.
La moyenne des PAS était de 134 mmHg dans le groupe traitement
contre 140 mmHg dans le groupe placebo. Concernant la rétino-
pathie diabétique, l’acuité visuelle était diminuée dans le groupe
standard (p = 0,04) alors qu’elle restait stable dans le groupe traite-
ment. De la même façon, l’albuminurie n’avait pas progressé dans
le groupe traitement contrairement au groupe placebo [70] .
L’étude FEVER (Felodipine Event Reduction Study) [71] a
randomisé 9711 Chinois hypertendus en un groupe intensif
(hydrochlorothiazide-félodipine) et un groupe moins inten-
sif (hydrochlorothiazide-placebo). Une moyenne de PAS de
138 mmHg et de 142 mmHg a été obtenue respectivement
dans les deux groupes permettant une réduction significative
d’événements CV.
Dans la population générale, une méta-analyse suggère qu’une
baisse des PAS inférieure à 130 mmHg est bénéfique chez les
patients à haut risque CV [72] .
L’étude SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [73]
suggère qu’une baisse tensionnelle inférieure à 120 mmHg
apporte un bénéfice CV mais exclut les patients diabétiques.
5
11-301-P-10  Hypertension artérielle chez le sujet diabétique
Un objectif plus bas semblant entraîner un risque
plus important que le bénéfice escompté
L’étude ACCORD [74] a en revanche évalué l’objectif de PAS
inférieure à 120 mmHg chez les patients diabétiques de type 2
versus un objectif de PAS inférieure à 140 mmHg en randomisant
4733 patients en un groupe intensif et standard. La PAS moyenne
était de 119 mmHg dans le groupe intensif et de 133 mmHg dans
le groupe standard. La réduction du critère principal de l’étude
(composite : IDM, AVC et mortalité CV) n’était pas significative
(1,87 % versus 2,09 %), sans doute par manque de puissance. Il
y avait une réduction significative mais modeste du risque d’AVC
qui n’est qu’un critère secondaire de jugement, ce qui en limite
la portée mais également une augmentation du risque d’effets
indésirables graves dans le groupe traitement intensif.
Dans une vaste étude observationnelle menée chez des patients
hypertendus ayant une coronaropathie, une PAS/PAD inférieure
à 120/70 mmHg est associée à une augmentation du risque de
survenue d’événements CV, y compris de décès, en faveur de la
courbe en J [75] . Dans une étude rétrospective chez des diabé-
tiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, une PAS inférieure
à 110/75 mmHg est associé à un excès de mortalité, avec un
risque relatif à 2,79 par rapport à ceux ayant des PA entre 130
et 139 mmHg [76] .
Enfin, deux méta-analyses suggèrent que la baisse des PA
des patients diabétiques ayant une PAS au départ inférieure à
140 mmHg n’est pas bénéfique, hormis pour faire baisser le risque
d’AVC [77, 78] .
Cibles tensionnelles recommandées
Dans ces conditions, les recommandations européennes [5] pro-
posent un objectif tensionnel de 140/85 mmHg chez les patients
diabétiques (recommandation de classe IA).
Les recommandations françaises [31] qui sont celles à préconiser
en France sont plus pragmatiques, proposant un objectif de PAS
entre 130 et 139 mmHg et de PAD inférieure à 90 mmHg, quels que
soient les patients. Les experts français laissent cependant la possi-
bilité aux spécialistes de proposer un objectif plus ambitieux pour
certains patients, même si, aujourd’hui, faute d’études adaptées,
il est bien difficile de définir lesquels.
Reste à considérer trois points : le premier est que baisser les
PAS inférieures 140 mmHg s’accompagne d’un gain CV indéniable
chez des patients diabétiques mais qu’il ne faut pas baisser la garde
car il n’y a pas de « legacy effect » (en d’autres termes, la poursuite
du bénéfice de la baisse tensionnelle est un effort de tous les ins-
tants car il disparaît avec la remontée des chiffres tensionnels) ;
le second point est que, à l’inverse, vouloir des seuils de PAS plus
bas que 140 mmHg s’accompagne d’une augmentation des effets
indésirables liés à des traitements plus nombreux et, même si le
risque absolu de survenue est faible, le risque relatif par rapport à
un groupe recevant un traitement conventionnel n’est pas négli-
geable : le patient doit en être prévenu ; le troisième et dernier
point est que le nombre de patients aux objectifs avec une PAS
inférieure à 140 mmHg n’excède pas 50 % en France et le fait
d’augmenter cette proportion serait déjà un progrès plutôt que de
vouloir abaisser les seuils. En effet, la persistance des traitements
s’altère avec la baisse des seuils et contribue en partie sans doute
aux échecs de stratégie.
The Lancet s’est emparé de la difficulté à diagnostiquer et à trai-
ter l’HTA dans le monde, et, dans un épais rapport rédigé par
nombre d’experts, il plaide pour une définition très opération-
nelle de l’HTA, supérieure à 140/90 mmHg, en admettant que
des valeurs cibles différentes sont possibles chez les patients à
haut risque CV dont les diabétiques de type 2 [79] . Pourtant, le
phénomène de la courbe en J n’est pas exclu chez eux.
 Conclusion
La prévalence de l’HTA chez le patient diabétique est impor-
tante, augmentant son risque CV et rénal. Cette HTA est volontiers
volodépendante. Un traitement par bloqueur du système rénine
angiotensine est cependant efficace sur la baisse tensionnelle, la
réduction du risque CV et rénal. Une combinaison de plusieurs
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antihypertenseurs incluant un IEC/ARA2 est souvent nécessaire
pour obtenir une PAS entre 130 et 139 mmHg et une PAD
inférieure à 90 mmHg selon les recommandations françaises,
même si une individualisation du traitement pourrait se discuter
en fonction des comorbidités. La recherche d’une hypotension
orthostatique associée et la surveillance de la tolérance des médi-
caments doivent être réalisées scrupuleusement chez ces patients
à risque iatrogène élevé.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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F. Seguro.
B. Bouhanick (duly-bouhanick.b@chu-toulouse.fr).
Pôle cardiovasculaire et métabolique, Service de thérapeutique et hypertension artérielle, Hôpital Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, TSA 50032,
31059 Toulouse cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Seguro F, Bouhanick B. Hypertension artérielle chez le sujet diabétique. EMC - Cardiologie 2017;12(2):1-8
[Article 11-301-P-10].

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