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Hypertension artérielle chez le sujet


diabétique
F. Seguro, B. Bouhanick

La particularité et la forte prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) chez le patient diabétique sont
expliquées par des mécanismes complexes et l’HTA doit être prise en charge de façon multidisciplinaire
au croisement de la diabétologie, la cardiologie et la néphrologie. À la lumière des études récentes dispo-
nibles, les nouvelles recommandations permettent de guider le traitement vers des cibles thérapeutiques
spécifiques avec une individualisation éventuelle du traitement et de choisir les classes thérapeutiques les
mieux adaptées. Un contrôle optimal de la pression artérielle permet une réduction de la morbimortalité
cardiovasculaire de ces patients à haut risque cardiovasculaire et reste un enjeu prioritaire chez eux.
Les objectifs en consultation selon les recommandations françaises se situent entre 130 et 139 mmHg
pour la pression artérielle systolique et inférieurs à 90 mmHg pour la pression artérielle diastolique. Une
polythérapie est souvent de mise.
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Mots-clés : Diabète ; Hypertension ; Néphroprotection ; Facteur de risque cardiovasculaire

Plan raison avec la population générale [2] . Dans ce contexte, contrôler


les autres facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV), notamment
■ Introduction 1 une hypertension artérielle (HTA) associée, est donc particulière-
ment important.
■ Définitions 1
■ Prévalence de l’hypertension artérielle chez le patient

 Définitions
diabétique 2
■ Physiopathologie de l’hypertension artérielle chez le patient
diabétique 2
En France, le diabète est défini par une élévation de la glycémie à
Diabète de type 1 2
jeun supérieure ou égale à 7 mmol/l, soit 1,26 g/l contrôlée à deux
Diabète de type 2 2
reprises. Certaines sociétés comme l’American Diabetes Asso-
Mécanismes physiopathologiques 2
ciation recommandent également l’utilisation de l’hémoglobine
■ Conséquences de l’hypertension artérielle et de son traitement glyquée (HbA1c) pour le diagnostic avec un seuil supérieur ou
sur les complications diabétiques 2 égal à 6,5 % même si sa sensibilité est plus faible que la glycémie
Macroangiopathie 2 à jeun [3] .
Microangiopathie 3 Le DT1 est secondaire à une destruction des cellules bêta du
■ Diagnostic de l’hypertension artérielle 3 pancréas, entraînant un déficit en insuline. Il survient chez les
■ Traitement 3
patients jeunes.
Méthodes non pharmacologiques 3
Le DT2 est secondaire à une insulinorésistance associée à une
Moyens médicamenteux 3
insuffisance des cellules bêta du pancréas. Il se développe vers la
Stratégie thérapeutique 4
cinquantaine chez des patients sédentaires et en surpoids. Le DT2
Cibles thérapeutiques 5
représente 90 % des diabètes de l’adulte.
L’hyperglycémie modérée à jeun est définie par une glycémie
■ Conclusion 6 à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l, soit entre 1,10 et 1,25 g/l, et
l’intolérance au glucose par une glycémie à jeun inférieure à
7 mmol/l, soit 1,26 g/l associé à une glycémie à deux heures après
ingestion de 75 g de glucose pathologique entre 7,8 et 11,1 mmol/l
 Introduction (1,40–2,00 g/l). Ces deux états « prédiabétiques » caractérisés par
des anomalies du métabolisme du glucose sont considérés comme
La prévalence mondiale du diabète est en constante augmen- les premiers stades du DT2 [1] .
tation et passera de 360 millions d’adultes touchés en 2011 dont Le diabète gestationnel se caractérise par une élévation de la
95 % de diabète de type 2 (DT2) à plus de 550 millions de cas glycémie pendant la grossesse avec un retour à la normal après
estimés en 2030 [1] . Chez ces patients, le risque de développer une l’accouchement. Le risque de développer un DT2 est cependant
maladie cardiovasculaire (CV) est en moyenne doublé en compa- augmenté chez ces patientes [4] .

EMC - Cardiologie 1
Volume 12 > n◦ 2 > mai 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-4568(17)79082-1

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 Prévalence de l’hypertension au niveau du tube contourné distal sans action sur le système
rénine angiotensine aldostérone (SRAA) et, d’autre part, l’activité
artérielle chez le patient diabétique du système sympathique [14] .

Dans la population générale, la prévalence de l’HTA est impor-


tante, évaluée en moyenne entre 30 et 45 % [5] . Chez les patients Mécanismes physiopathologiques
diabétiques de type 1, la prévalence est plus importante que Chez le patient diabétique, les mécanismes physiopatholo-
dans la population générale, variant de 35 à plus de 50 % giques à l’HTA sont complexes [13] .
selon les études [6, 7] . Elle est également plus importante chez
les patients diabétiques de type 2, avec une prévalence de plus
Système rénine angiotensine aldostérone
de 60 % [8] .
Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents avancés Même si l’activité du SRAA systémique est normale, voire basse,
pour expliquer cette forte proportion de l’HTA chez les patients chez les patients diabétiques comparés aux contrôles [15] , son
diabétiques sont principalement une stimulation du système niveau n’est pas complètement adapté à l’expansion volémique
sympathique et du système rénine angiotensine (SRA), une aug- présente chez les diabétiques. Il a été en effet démontré qu’une
mentation de la réabsorption rénale de sodium secondaire à charge sodée chez le diabétique ne diminue que très peu son
l’hyperinsulinisme, une insuffisance rénale (IR) et un surpoids activité [16] . En revanche, l’activité du SRAA intrarénal est, elle,
souvent associés. augmentée au cours du diabète, entraînant en particulier une
réabsorption sodique au niveau du tubule proximal [17] .

 Physiopathologie Balance sodée


Il existe une augmentation de la réabsorption de sodium
de l’hypertension artérielle chez les patients diabétiques pouvant être expliquée par
chez le patient diabétique l’augmentation de l’activité du SRAA intrarénal. L’effet diurétique
de l’hyperglycémie et l’augmentation initiale du DFG permettent
Diabète de type 1 de combattre ce déséquilibre sodique à la phase initiale de la ND.
Au fur et à mesure que le DFG diminue, le déséquilibre sodique
Dans ce contexte, l’HTA est souvent en lien avec une néphro- s’accentue, permettant à l’HTA de se développer [18] .
pathie diabétique (ND) associée et apparaît donc tardivement en
fonction de l’évolution de la maladie [9] . Système nerveux sympathique
La ND qui fait partie des complications microangiopathiques
Il existe chez les diabétiques une atteinte du système nerveux
du diabète est la première cause de dialyse dans les pays dévelop-
autonome aboutissant à la dysautonomie diabétique. Il existe un
pés [10] . Elle est associée à une mortalité importante (25 % dans
certain degré d’activation du système sympathique contribuant
les deux ans suivant la dialyse) et un coût en dépense de santé
à l’HTA, notamment nocturne, en relation avec une persistance
important (dialyse, greffe).
de l’activité adrénergique [19] . Cliniquement, cela se traduit par
Classiquement, la ND se développe chez 30 % des patients dia-
un non-dipping à la mesure ambulatoire de la pression artérielle
bétiques de type 1 après 10 à 30 ans d’évolution. Des facteurs
(MAPA), voire d’un profil tensionnel de dysautonomie.
favorisants (génétiques – sujets noirs, polymorphisme de l’enzyme
de conversion –, tabac, dyslipidémie, HTA essentielle préexistante) [11, 13]
accélèrent le processus. Dysfonction endothéliale et stress oxydatif
Le mécanisme sous-jacent à la ND est une hyperglycémie chro- Chez le patient diabétique, il existe également une dysfonction
nique à l’origine d’une vasodilatation de l’artériole afférente, endothéliale à l’origine d’une augmentation d’agents hyperten-
ainsi qu’une synthèse de l’angiotensine 2 à l’origine d’une vaso- sive comme l’asymmetric dimethyl arginine (ADMA), un inhibiteur
constriction de l’artériole efférente entraînant initialement une de la production de NO et l’entothéline-1, un vasoconstricteur.
hyperfiltration glomérulaire. À cette modification hémodyna- L’hyperglycémie chronique est à l’origine d’un stress oxyda-
mique s’associe des altérations morphologiques. L’hyperglycémie tif accentuant la dysfonction endothéliale et la progression des
chronique entraîne une sécrétion de facteur de croissance, prin- lésions de la ND, contribuant ainsi à pérenniser l’HTA.
cipalement l’IGF1, à l’origine d’une hypertrophie rénale initiale.
Au niveau histologique, les lésions rénales sont d’abord des infil- Anomalie de l’autorégulation rénale
trats artériolaires hyalins et un épaississement de la membrane
Le système d’autorégulation permettant de maintenir une pres-
basale glomérulaire. Plus tardivement survient une expansion
sion glomérulaire constante malgré les variations de la pression
de la matrice mésangiale expliquant la majoration du débit
artérielle systémique est altéré en cas de ND aboutissant à une
de filtration glomérulaire (DFG) puis de son altération lorsque
hypertension glomérulaire. Ce stress hémodynamique active les
celle-ci deviendra trop importante au point d’occlure le glomé-
médiateurs locaux à l’origine de l’inflammation et la fibrose
rule. En dernier apparaissent les altérations épithéliales. Cette
rénale.
atteinte glomérulaire correspond à la glomérulosclérose nodulaire
de Kimmelstiel-Wilson [11] .
D’un point de vue clinique, la ND est classée en cinq stades de
Mogensen. Initialement asymptomatique, apparaît une albumi-  Conséquences de l’hypertension
nurie de plus en plus importante jusqu’au stade 4 où elle atteint
300 mg/24 h et que l’HTA apparaît. Le stade 5 correspondant à
artérielle et de son traitement
l’IR terminale [12] . sur les complications diabétiques
Macroangiopathie
Diabète de type 2
La macroangiopathie diabétique est définie par une atteinte des
Dans le cas du DT2, l’HTA précède la découverte du diabète et grosses artères par des lésions d’athérosclérose et d’artériosclérose.
ne peut donc pas être expliquée par l’atteinte rénale. L’atteinte Elle atteint donc les artères coronaires, les artères carotidiennes et
rénale est aussi multifactorielle, à la fois secondaire au diabète et celles de membres inférieurs. La maladie coronaire est la première
à l’HTA qui n’explique qu’un tiers des insuffisances rénales des cause de morbimortalité chez les patients diabétiques [1] . La morta-
patients diabétiques de type 2 [13] . lité notamment CV des patients DT2 et hypertendus est multipliée
L’insulinorésistance et l’hyperinsulinémie réactionnelle jouent par sept par rapport aux patients non diabétiques [20] . Chaque
alors un rôle important dans la genèse de l’HTA dans ce contexte. augmentation de 10 mmHg de pression artérielle systolique (PAS)
L’insuline stimule en effet, d’une part, la réabsorption de sodium augmente de 15 % le risque [21] .

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Plusieurs essais cliniques ont prouvé l’intérêt d’un traitement Néphroprotection


antihypertenseur dans la prévention des complications CV chez le L’énalapril stabilise le taux d’albuminurie et l’augmentation
patient diabétique. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective de la créatinine chez les patients diabétiques de type 2 nor-
Diabetes Study) a montré qu’une baisse de la PAS de 10 mmHg motendus micro- ou macroalbuminuriques en comparaison à
permettait une diminution de 12 % des complications liées au un placebo, indépendamment du niveau tensionnel [25, 35] . Des
diabète, de 19 % du risque d’accident vasculaire cérébral, de 12 % résultats similaires sont obtenus chez le diabétique de type 1 nor-
du risque d’infarctus du myocarde (IDM) et de 17 % du risque motendu avec le captopril [24] . L’énalapril se montre supérieur à
de décès [22] . L’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) a l’hydrochlorothiazide pour diminuer la microalbuminurie chez
montré une réduction de 51 % d’événement CV pour des pres- les patients diabétiques de type 1 [35] .
sions artérielles diastoliques (PAD) inférieures à 80 mmHg chez L’étude BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes
les diabétiques [23] . Complications Trial) montre que l’utilisation du trandola-
pril chez le patient diabétique hypertendu retarde également
l’apparition d’une microalbuminurie [36] .
Microangiopathie
Association IEC-diurétique thiazidique
La microangiopathie diabétique correspond à l’atteinte des
L’association périndopril-indapamide a permis une réduction
artères de petit calibre. Elle intègre donc la rétinopathie diabé-
significative de la mortalité CV, la mortalité totale et des AVC,
tique, la ND et la neuropathie diabétique.
ainsi que la diminution de la progression de l’albuminurie chez
La ND est la première cause d’IR et de dialyse dans les pays
les patients diabétiques [37] .
développés. La physiopathologie sous-jacente a été développée
plus haut. De nombreuses études ont montré l’intérêt d’un trai- Association IEC-inhibiteur calcique (ICa)
tement antihypertenseur notamment par bloqueur du système Dans le sous-groupe des patients diabétiques de l’essai
rénine angiotensine dans la néphroprotection [24–26] . ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Com-
L’apparition d’une rétinopathie diabétique proliférative chez le bination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)
patient diabétique de type 1 [26] et exsudative en cas de type 2 [27] comparant l’association bénazépril-amlodipine versus bénazépril-
sont favorisées par l’HTA. Dans l’étude UKPDS, le contrôle ten- hydrochlorothiazide, il a été montré une diminution significative
sionnel permettait une réduction significative du risque de baisse du risque d’événements CV dans le groupe IEC/ICa ainsi qu’une
d’acuité visuelle [28] . diminution de l’altération de la fonction rénale sans différence de
La neuropathie diabétique est également favorisée par une HTA pression artérielle [38] .
associée mais peu d’études ont évalué l’impact d’un traitement
antihypertenseur sur sa progression [29, 30] . Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
(ARA2)
 Diagnostic de l’hypertension Prévention CV
Chez les patients diabétiques hypertendus, l’étude LIFE (Losar-
artérielle tan Intervention For Enpoint Reduction in Hypertension) a
montré la supériorité du losartan sur l’aténolol dans la réduction
Selon les recommandations françaises [31] et européennes [5] , des événements CV majeurs, avec en particulier une diminution
l’HTA est suspectée par une pression artérielle supérieure ou de la mortalité CV (–37 %) et totale (–39 %), et malgré un même
égale 140/90 mmHg et doit être confirmée par la MAPA et contrôle tensionnel ; l’effet sur la fonction rénale étant identique
un plan d’automesure. L’HTA est alors confirmée si la pression dans les deux groupes [39] .
artérielle moyenne diurne en MAPA ou la moyenne des trois
Néphroprotection
valeurs successives prises en automesure est supérieure ou égale
à 135/85 mmHg ; pour l’Europe si en MAPA la PAS/PAD de L’utilisation de losartan dosé de 50 à 100 mg chez les patients
nuit est supérieure à 120/70 mmHg et si sur 24 h supérieure à diabétiques de type 2 avec néphropathie a permis de diminuer
130/80 mmHg. significativement de 35 % le niveau de protéinurie et de 25 %
l’incidence du doublement de la créatinine, sans effet sur la mor-
talité CV ou totale cependant [40] .
 Traitement L’irbésartan à 150 et 300 mg a permis de diminuer la progression
vers la ND de patients diabétiques de type 2 avec microalbuminu-
rie comparé au placebo [41] .
Méthodes non pharmacologiques L’étude RENAAL a montré l’efficacité du losartan versus placebo
Un régime alimentaire riche en fruits et légumes, une activité pour diminuer la dégradation de la fonction rénale des patients
physique régulière et un sevrage tabagique diminuent le risque diabétiques de type 2 [42] .
coronarien, en particulier chez le patient diabétique [32] . Une perte Comparaison IEC/ARA2
de 4 kg permet une baisse de la PAS de 2,3 mmHg et de la PAD de
En termes de néphroprotection, le telmisartan 80 mg est non
2,9 mm Hg [33] .
inférieur à l’énalapril 20 mg chez les patients diabétiques de
type 2 [43] ainsi qu’au ramipril dans l’étude ON TARGET (On Going
Moyens médicamenteux Telmisaltan Alone and in combination with Ramipril Global End-
point Trial) [44] .
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Association de deux bloqueurs du SRA
Réduction du risque CV L’utilisation d’une association de deux bloqueurs du SRA ne
Indépendamment du niveau tensionnel, les IEC entraînent une doit pas être utilisée depuis les études ALTITUDE [45] et ON TAR-
réduction du risque CV chez les patients diabétiques. L’étude GET. Dans l’étude ALTITUDE (the Aliskiren Trial In Type 2
HOPE [34] (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi- Diabetes Using Cardio-Renal Disease End-points), publiée en 2012
gators) a recherché l’effet du ramipril chez les patients diabétiques et recherchant l’intérêt de l’ajout d’un inhibiteur direct de la
âgés de plus de 55 ans en randomisant 3577 patients en un rénine l’aliskiren à un IEC ou un ARA2 chez les patients dia-
groupe ramipril 10 mg et un groupe placebo. Cette étude a été bétiques de type 2 a en effet été arrêtée prématurément en
stoppée prématurément après quatre ans et demi de suivi en rai- raison de la mauvaise tolérance clinique (hypotension) et bio-
son d’une diminution significative dans le groupe ramipril du logique (hyperkaliémie). L’étude ON TARGET publiée en 2008
critère primaire composite (–25 %), des IDM (–22 %), des AVC a comparé chez les patients vasculaires ou diabétiques à haut
(–33 %), de la mortalité CV (–37 %) et totale (–24 %). Dans cette risque l’effet sur les événements CV d’un traitement par ramipril
étude, la moyenne de PAS était de 139 mmHg dans le groupe seul, telmisartan seul ou une combinaison des deux. Les trai-
ramipril. tements par IEC seul ou ARA2 seul étaient équivalents mais la

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combinaison des deux entraînait plus d’effets indésirables sans Bêtabloquants


augmenter le bénéfice. Il est recommandé de ne pas utiliser une
Mortalité CV
combinaison de deux bloqueurs du SRA (recommandation de
classe III) [5] . L’étude UKPDS publiée en 1998 a montré que l’aténolol et le
captopril étaient aussi efficaces dans la réduction de l’incidence
des complications diabétiques [54] . L’utilisation des bêtabloquants
Inhibiteur de la rénine chez le diabétique est discutée car ces derniers peuvent masquer
Une seule molécule représente cette classe l’aliskiren. L’aliskiren les symptômes adrénergiques d’une hypoglycémie. Cependant,
300 mg versus placebo permet de réduire de 20 % l’albuminurie dans l’étude UKPDS, le nombre d’hypoglycémie sévère n’était pas
des patients diabétiques de type 2 présentant une néphropa- plus important dans le groupe aténolol.
thie [46] . Chez les patients non diabétiques, le risque de développer
Comme il a été dit dans le paragraphe précédent, l’association un diabète est plus important sous aténolol que sous losartan
de l’aliskiren avec un autre bloqueur du SRA n’est pas recom- (étude LIFE [39] ) ainsi que sous aténolol-bendrofluméthiazide que
mandée en raison des effets indésirables ayant mené à l’arrêt amlodipine-périndopril (étude ASCOT BP [Anglo-Scandinavian
de l’essai ALTITUDE. Un autre essai clinique APOLLO a éga- Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure] [55] ). Ce surrisque
lement été arrêté prématurément. Actuellement, il n’existe pas d’apparition d’un diabète sous l’association bêtabloquant-
d’étude ayant démontré l’efficacité de l’aliskiren sur des critères diurétique thiazidique a été finalement confirmé par une
durs de mortalité ou de morbidité CV rendant son utilisant méta-analyse [56] .
anecdotique. Cette classe thérapeutique n’apparaît donc pas
dans la liste des traitements antihypertenseurs de première Inhibiteurs calciques
intention. L’étude SystEur a mis en évidence une diminution des événe-
ments et de la mortalité CV chez les patients diabétiques traités
Diurétiques par nitrendipine contre placebo [57] .
Concernant l’effet néphroprotecteur, ces traitements semblent
Cette classe est efficace chez les patients diabétiques hyper-
cependant moins efficaces que les bloqueurs du SRA [58–60] .
tendus qui présentent un état hypervolémique comme il l’a été
souligné dans la partie physiopathologie.
Alphabloquants
Prévention CV Ils ne sont pas recommandés en raison du risque majoré
L’étude SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Patients) a mon- d’hypotension orthostatique [61] ainsi que d’un surrisque CV ;
tré une diminution de 34 % des événements CV chez les patients le bras de l’étude ALLHAT comportant la doxazosine a en effet
diabétiques hypertendus sous chlortalidone versus placebo [47] . été arrêté prématurément à cause d’un nombre plus important
L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treat- d’événements CV [62] . Les alphabloquants sont parfois nécessaires
ment to prevent Heart Attack Trial) a comparé l’efficacité de la en cas d’HTA de haut degré malgré une tri- ou quadrithérapie
chlorthalidone, l’amlodipine et du lisinopril sur la prévention CV antihypertensive.
chez plus de 33 000 patients à haut risque dont 11 000 diabé-
tiques. Il n’y avait pas de différence significative entre les trois Antihypertenseurs centraux
médicaments sur le critère principal de l’étude combinant IDM
Leurs effets secondaires sont moins importants pour les nou-
fatal ou non, mais il existait un taux significativement plus élevé
velles molécules. Ils n’ont cependant pas démontré d’effet
d’insuffisance cardiaque dans le groupe amlodipine et de maladie
protecteur sur les critères durs de mortalité et sont donc réservés
CV dans le groupe lisinopril en comparaison au groupe chlortha-
pour un traitement de deuxième intention.
lidone.

Néphroprotection Médicaments antihyperglycémiants ayant


L’association périndopril-indapamide a permis une diminution des propriétés antihypertensives : inhibiteurs
plus importante de la microalbuminurie en comparaison avec des SGLT2 (« selective renal sodium-dependent
l’énalapril chez les patients diabétiques de type 2 avec microal- glucose cotransporter 2 »)
buminurie [48] . Cette association en comparaison au placebo a
également permis une réduction significative de la mortalité CV, Les inhibiteurs de SGLT2 appartiennent à une nouvelle classe
la mortalité totale et des AVC, ainsi que la diminution de la pro- d’hypoglycémiants oraux [63] . Leur mode d’action permet de
gression de l’albuminurie chez les patients diabétiques [37] . réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné
proximal et induire une glycosurie permanente entraînant ainsi
Limites d’emploi une réduction de la glycémie et de l’HbA1c [64] .
Ces médicaments qui entraînent par ailleurs une perte de poids
Les diurétiques thiazidiques occasionnent des effets indési-
d’environ 4 à 5 kg ainsi qu’un effet diurétique et natriurétique
rables d’ordre métabolique avec l’augmentation du LDL (low
par diminution de la réabsorption de sodium permettent une
density lipoprotein)-cholestérol, des triglycérides et de l’uricémie.
réduction de la PAS de 3 à 6 mmHg [64] . Un essai clinique mené
Afin de limiter ces effets, de faibles doses peuvent être utilisées [49] .
sur 825 patients diabétiques de type 2 et hypertendus a mon-
L’utilisation de diurétique thiazidique peut également
tré que l’empaglifozine, un inhibiteur des SGLT2, permettait une
augmenter l’incidence du diabète en raison du risque de
diminution significative de 4 mmHg sur la PAS et de 2 mmHg
stéatose hépatique et du risque d’hypokaliémie favorisant
sur la PAD mesurées par MAPA en comparaison avec un pla-
l’insulinorésistance [50–53] .
cebo [65] . Une baisse de la morbimortalité a, de surcroît, été
Dans une analyse rétrospective de l’étude SHEP, un traitement
démontrée chez des diabétiques de type 2 à haut risque CV au
par diurétique thiazidique est associé à un surrisque de 50 % de
cours d’un vaste essai sur 700 patients suivis pendant trois ans et
développer un diabète par rapport au placebo [51] . Ce surrisque est
l’hypothèse d’un rôle de la baisse des chiffres tensionnels n’est pas
de 40 % dans l’étude ALLHAT. Ce risque ne s’applique pas aux
exclue [66] . Cette classe thérapeutique pourrait donc avoir sa place
patients déjà diabétiques mais il encourage à éviter de traiter par
prochainement dans la prise en charge des patients diabétiques
monothérapie diurétique un patient à risque de développer un
de type 2 hypertendus mais il n’est pas disponible en France en
diabète et préférer plutôt une association avec un bloqueur du
2016.
SRA.
En cas d’IR avec un DFG inférieur à 30 ml/min ou d’insuffisance
cardiaque, le recours au diurétique de l’anse est possible. Les diuré- Stratégie thérapeutique
tiques épargneurs de potassium type spironolactone sont réservés
à l’HTA résistante ou l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection Si la définition de l’HTA ne semble pas l’objet d’un débat,
altérée. les cibles restent encore discutées. Selon les recommandations

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européennes [5] , en raison du haut risque CV lié au diabétique, placebo). La PAD optimale pour l’incidence des événements CV
il est recommandé (classe IB) d’initier un traitement pharmaco- était de 82,6 mmHg et, pour la mortalité CV, de 86,5 mmHg. Chez
logique dès le diagnostic d’HTA même en présence d’une HTA les patients diabétiques, il y avait une diminution significative de
de grade 1 (140–159 mmHg/90–99 mmHg) avec une cible infé- 51 % des événements CV dans le groupe inférieur à 80 mmHg
rieure à 140/85 mmHg. Le choix d’un traitement antihypertenseur contre le groupe inférieur à 90 mmHg, mais cette étude souffre de
dépend de son efficacité et de sa tolérance [5] . Toutes les classes thé- faiblesse méthodologique dans ce sous-groupe.
rapeutiques sont utiles selon les méta-analyses : en effet, il n’y a L’étude UKPDS [28] publiée en 1998 a comparé l’effet d’un
pas de différences significatives sur la prévention des événements objectif serré inférieur à 150/85 mmHg contre un objectif lâche
CV selon l’utilisation d’IEC, ARA2, ICa, diurétiques ou bêtablo- inférieur à 180/105 mmHg sur la prévention des complications
quants, même si les IEC sont plus efficaces sur la baisse de la PA [67] . micro- et macrovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 ;
Il semble intéressant cependant d’initier le traitement par un IEC 1148 patients ont été randomisés dont 758 dans le groupe serré
ou un ARA2 en raison de leur rôle néphroprotecteur [37, 68] . contre 390 dans le groupe lâche. Après un suivi de 8,4 ans, il y
Selon les sociétés européennes, tous les antihypertenseurs avait dans le groupe serré une réduction significative du nombre
peuvent donc être utilisés chez les patients hypertendus diabé- de décès liés au diabète, des complications liées au diabète et de
tiques, même si un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) pourrait être la progression de la rétinopathie diabétique. Il n’y avait pas de
privilégié en première intention, surtout s’il existe une microal- diminution significative de la mortalité toute cause. Il s’agissait
buminurie (recommandation de classe IA). toutefois de patients diabétiques de type 2 nouvellement diag-
L’HTA du diabétique étant souvent difficile à contrôler, une nostiqués
association est souvent nécessaire. Dans ce cas, une association Ces trois études supportent donc une cible de PAD aux alentours
bloqueur du SRAA et ICa ou bloqueur du SRAA et diurétique est de 80 à 85 mmHg.
intéressante.
Les bêtabloquants restent utiles chez les patients coronariens Justification de la cible de PAS
ou insuffisants cardiaques même s’ils peuvent diminuer les symp-
tômes adrénergiques de l’hypoglycémie. Il est donc recommandé Un objectif de PAS au moins inférieure à 150 mmHg supporté
de choisir un traitement antihypertenseur en fonction du profil par les premiers essais cliniques
du patient (recommandation de classe IA) L’étude SHEP [47] publiée en 1996 a montré que de faibles doses
Les recommandations françaises [31] sont concordantes avec de diurétique (chlortalidone) versus placebo permettaient une
les recommandations européennes. Elles proposent de débu- réduction de 35 % des événements CV chez les patients âgés dia-
ter le traitement au choix par un IEC ou un ARA2 chez les bétiques. La PAS moyenne était de 145 mmHg versus 155 mmHg
patients diabétiques à partir du stade de la microalbuminurie. Elles dans le groupe placebo.
recommandent également de ne pas associer deux bloqueurs du L’étude UKPDS [28] évoquée dans le paragraphe précédent a
SRAA. Elles ajoutent qu’il est important de s’assurer de l’absence montré un bénéfice d’une cible de PAS inférieure à 150 mmHg
d’hypotension orthostatique chez le diabétique. en comparaison à une cible inférieure à 180 mmHg.
L’étude SystEur DM [57] , sous-groupe de 492 patients diabétiques
de l’étude SystEur publiée en 1999, a montré qu’un traitement
Cibles thérapeutiques actif par nitrendipine ± énalapril ± hydrochlorothiazide pour un
objectif inférieur à 150 mmHg permettait une réduction signifi-
Chez le patient diabétique encore plus que dans la popula-
cative de la mortalité et de la mortalité CV en comparaison au
tion générale, l’objectif tensionnel a été largement débattu ; une
placebo. La PAS moyenne était de 153 mmHg dans le groupe
atteinte microvasculaire (rénale, rétinienne, neurologique) sem-
traitement versus 162 mmHg dans le groupe placebo.
blant plaider pour une initiation rapide d’un traitement avec une
cible basse. Il n’y a cependant actuellement pas de preuve claire Un objectif de PAS inférieure à 140 mmHg supporté
pour une telle attitude et l’étude rétrospective de l’ensemble des par les essais plus récents
essais cliniques réalisés chez les diabétiques de type 2 hypertendus L’essai clinique ADVANCE [37] publié en 2007 a étudié
semble plaider pour une courbe en J [69] . l’effet d’une combinaison IEC/diurétique sur les événements
Les premiers essais cliniques (HOT, UKPDS, SystEur, SHEP) pour CV des patients diabétiques, quel que soit le niveau initial de
lesquels le traitement permettait aux groupes traités des PAS pression artérielle et l’utilisation d’autres antihypertenseurs ;
moyennes autours 140 et 150 mmHg contre plus de 150 mmHg 11 140 patients diabétiques de type 2 ont été randomisés dans
pour le placebo ont permis une réduction des événements un groupe périndopril/indapamide et un groupe placebo. Après
CV importante (entre 25 et 40 %). Les essais suivants comme 4,3 ans de suivi, les patients du groupe IEC/diurétique présen-
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease : Preterax taient une réduction significative de 9 % du critère principal de
and Diamicron MR Controlled Evaluation) où la PAS moyenne l’étude (critère composite constitué des décès CV, des AVC, des
des groupes traités se situait autour de 130 à 140 mmHg ont IDM, d’une IR ou d’une rétinopathie diabétique) malgré une baisse
obtenu des réductions de risque plus modestes (9 %). Enfin, l’étude relative très faible de PA moyenne de 5,6/2,2 mmHg. La mortalité
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) CV et celle totale étaient également diminuées de 18 % et de 14 %.
visant un objectif de PAS inférieure à 120 mmHg a été négative. La moyenne des PAS était de 134 mmHg dans le groupe traitement
contre 140 mmHg dans le groupe placebo. Concernant la rétino-
Justification de la cible de PAD pathie diabétique, l’acuité visuelle était diminuée dans le groupe
L’étude normotensive ABCD (Appropriate Blood Pressure standard (p = 0,04) alors qu’elle restait stable dans le groupe traite-
Control in Diabetes) a randomisé 480 patients diabétiques de ment. De la même façon, l’albuminurie n’avait pas progressé dans
type 2 en un groupe traitement intensif par nisoldipine ou énala- le groupe traitement contrairement au groupe placebo [70] .
pril (objectif de PAD < 80 mmHg) et un groupe traitement modéré L’étude FEVER (Felodipine Event Reduction Study) [71] a
par placebo (objectif PAD < 80–89 mmHg). Après un suivi de randomisé 9711 Chinois hypertendus en un groupe intensif
5,3 ans, il n’y avait pas de différence pour l’objectif principal de (hydrochlorothiazide-félodipine) et un groupe moins inten-
l’étude qui était l’amélioration de la fonction rénale mais il existait sif (hydrochlorothiazide-placebo). Une moyenne de PAS de
une diminution significative de la progression de l’albuminurie, 138 mmHg et de 142 mmHg a été obtenue respectivement
de la rétinopathie diabétique et du nombre d’AVC [68] . dans les deux groupes permettant une réduction significative
L’étude HOT publiée en 1998 [23] a tenté d’évaluer l’objectif d’événements CV.
de PAD optimale et le bénéfice de l’aspirine dans le traitement Dans la population générale, une méta-analyse suggère qu’une
de l’HTA ; 18 790 patients hypertendus ont été randomisés en baisse des PAS inférieure à 130 mmHg est bénéfique chez les
trois groupes avec pour objectif une PAD inférieure à 90 mmHg, patients à haut risque CV [72] .
à 85 mmHg ou à 80 mmHg. La félodipine était le traitement L’étude SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [73]
initial, puis une escalade thérapeutique était faite. Les patients suggère qu’une baisse tensionnelle inférieure à 120 mmHg
ont également été randomisés en deux groupes (aspirine versus apporte un bénéfice CV mais exclut les patients diabétiques.

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Un objectif plus bas semblant entraîner un risque antihypertenseurs incluant un IEC/ARA2 est souvent nécessaire
plus important que le bénéfice escompté pour obtenir une PAS entre 130 et 139 mmHg et une PAD
L’étude ACCORD [74] a en revanche évalué l’objectif de PAS inférieure à 90 mmHg selon les recommandations françaises,
inférieure à 120 mmHg chez les patients diabétiques de type 2 même si une individualisation du traitement pourrait se discuter
versus un objectif de PAS inférieure à 140 mmHg en randomisant en fonction des comorbidités. La recherche d’une hypotension
4733 patients en un groupe intensif et standard. La PAS moyenne orthostatique associée et la surveillance de la tolérance des médi-
était de 119 mmHg dans le groupe intensif et de 133 mmHg dans caments doivent être réalisées scrupuleusement chez ces patients
le groupe standard. La réduction du critère principal de l’étude à risque iatrogène élevé.
(composite : IDM, AVC et mortalité CV) n’était pas significative
(1,87 % versus 2,09 %), sans doute par manque de puissance. Il
y avait une réduction significative mais modeste du risque d’AVC Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
qui n’est qu’un critère secondaire de jugement, ce qui en limite d’intérêts en relation avec cet article.
la portée mais également une augmentation du risque d’effets
indésirables graves dans le groupe traitement intensif.
Dans une vaste étude observationnelle menée chez des patients  Références
hypertendus ayant une coronaropathie, une PAS/PAD inférieure
à 120/70 mmHg est associée à une augmentation du risque de [1] Authors/Task Force Members. ESC Guidelines on diabetes, pre-
survenue d’événements CV, y compris de décès, en faveur de la diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with
courbe en J [75] . Dans une étude rétrospective chez des diabé- the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
tiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, une PAS inférieure diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in
à 110/75 mmHg est associé à un excès de mortalité, avec un collaboration with the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Eur Heart J 2013;34:3035–87.
risque relatif à 2,79 par rapport à ceux ayant des PA entre 130
[2] Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood
et 139 mmHg [76] . glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative
Enfin, deux méta-analyses suggèrent que la baisse des PA meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215–22.
des patients diabétiques ayant une PAS au départ inférieure à [3] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of dia-
140 mmHg n’est pas bénéfique, hormis pour faire baisser le risque betes mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl. 1):S64–71.
d’AVC [77, 78] . [4] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mel-
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Dans ces conditions, les recommandations européennes [5] pro- arterial hypertension. Blood Press 2014;23:3–16.
posent un objectif tensionnel de 140/85 mmHg chez les patients [6] Soedamah-Muthu SS, Colhoun HM, Abrahamian H, Chan NN, Man-
diabétiques (recommandation de classe IA). gili R, Reboldi GP, et al. Trends in hypertension management in
Les recommandations françaises [31] qui sont celles à préconiser type I diabetes across Europe, 1989/1990-1997/1999. Diabetologia
en France sont plus pragmatiques, proposant un objectif de PAS 2002;45:1362–71.
entre 130 et 139 mmHg et de PAD inférieure à 90 mmHg, quels que [7] Tarnow L, Rossing P, Gall MA, Nielsen FS, Parving HH. Prevalence
soient les patients. Les experts français laissent cependant la possi- of arterial hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V.
bilité aux spécialistes de proposer un objectif plus ambitieux pour Diabetes Care 1994;17:1247–51.
certains patients, même si, aujourd’hui, faute d’études adaptées, [8] Nilsson PM. Trends in blood pressure control in patients with type 2
il est bien difficile de définir lesquels. diabetes: data from the Swedish National Diabetes Register (NDR).
Reste à considérer trois points : le premier est que baisser les Blood Press 2011;20:348–54.
[9] Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert
PAS inférieures 140 mmHg s’accompagne d’un gain CV indéniable
T. Prevalence of hypertension in type 1 (insulin-dependent) diabetes
chez des patients diabétiques mais qu’il ne faut pas baisser la garde
mellitus. Diabetologia 1990;33:407–10.
car il n’y a pas de « legacy effect » (en d’autres termes, la poursuite [10] Lassalle M. The essential of 2012 results from the French Renal Epi-
du bénéfice de la baisse tensionnelle est un effort de tous les ins- demiology and Information Network (REIN) ESRD registry. Nephrol
tants car il disparaît avec la remontée des chiffres tensionnels) ; Ther 2015;11:78–87.
le second point est que, à l’inverse, vouloir des seuils de PAS plus [11] Schena FP, Gesualdo L. Pathogenetic mechanisms of diabetic nephro-
bas que 140 mmHg s’accompagne d’une augmentation des effets pathy. J Am Soc Nephrol 2005;16:S30–3.
indésirables liés à des traitements plus nombreux et, même si le [12] Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabe-
risque absolu de survenue est faible, le risque relatif par rapport à tic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic
un groupe recevant un traitement conventionnel n’est pas négli- nephropathy. Diabetes 1983;32(Suppl. 2):64–78.
geable : le patient doit en être prévenu ; le troisième et dernier [13] Van Buren PN, Toto R. Hypertension in diabetic nephropathy: epi-
point est que le nombre de patients aux objectifs avec une PAS demiology, mechanisms, and management. Adv Chronic Kidney Dis
inférieure à 140 mmHg n’excède pas 50 % en France et le fait 2011;18:28–41.
d’augmenter cette proportion serait déjà un progrès plutôt que de [14] DeFronzo RA. The effect of insulin on renal sodium metabolism. A
vouloir abaisser les seuils. En effet, la persistance des traitements review with clinical implications. Diabetologia 1981;21:165–71.
[15] Price DA, Porter LE, Gordon M, Fisher ND, De’Oliveira JM, Laffel
s’altère avec la baisse des seuils et contribue en partie sans doute
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aux échecs de stratégie. J Am Soc Nephrol 1999;10:2382–91.
The Lancet s’est emparé de la difficulté à diagnostiquer et à trai- [16] Price DA, De’Oliveira JM, Fisher ND, Williams GH, Hollenberg
ter l’HTA dans le monde, et, dans un épais rapport rédigé par NK. The state and responsiveness of the renin-angiotensin-aldosterone
nombre d’experts, il plaide pour une définition très opération- system in patients with type II diabetes mellitus. Am J Hypertens
nelle de l’HTA, supérieure à 140/90 mmHg, en admettant que 1999;12:348–55.
des valeurs cibles différentes sont possibles chez les patients à [17] Mizuiri S. Renal ACE immunohistochemical localization in NIDDM
haut risque CV dont les diabétiques de type 2 [79] . Pourtant, le patients with nephropathy. Am J Kidney Dis 1998;31:301–7.
phénomène de la courbe en J n’est pas exclu chez eux. [18] Brands MW, Labazi H. The role of glomerular filtration rate in control-
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F. Seguro.
B. Bouhanick (duly-bouhanick.b@chu-toulouse.fr).
Pôle cardiovasculaire et métabolique, Service de thérapeutique et hypertension artérielle, Hôpital Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, TSA 50032,
31059 Toulouse cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Seguro F, Bouhanick B. Hypertension artérielle chez le sujet diabétique. EMC - Cardiologie 2017;12(2):1-8
[Article 11-301-P-10].

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