Le syndrome méningé

Introduction

Le syndrome méningé est l’ensemble des symptômes liés à une irritation des enveloppes
méningées du système nerveux central, par un agent infectieux ou par l'irruption de sang. Sa
présence impose une hospitalisation et une ponction lombaire en urgence. Le diagnostic
étiologique repose sur l’analyse du liquide cérébrospinal (LCS).

L’étude du syndrome méningé revêt un triple intérêt :

1-Intérêt épidémiologique: c’est un motif fréquent de consultation en infectiologie avec
l’augmentation des infections bactériennes communautaires, respiratoires hautes et basses, des
épidémies de méningite cérébrospinale.
2-intérêt diagnostic et thérapeutique : véritable urgence diagnostique et thérapeutique du fait
de la mise en jeu du pronostic vital et fonctionnel.

Objectifs :
• Définir le syndrome méningé
• Décrire les signes du syndrome méningé
• Citer 3 examens de certitude à prescrire devant un syndrome meningé
• Citer 3 étiologies bactériennes et virales d’un syndrome méningé

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I-Physiopathologie
La présence dans l’espace méningé d’un micro-organisme peut résulter de trois mécanismes :
- Bactériémie ou virémie : le cas le plus fréquent (infections à pneumocoque, à
méningocoque, et la plupart des virus) ;
- Infection de contiguïté, dans laquelle un foyer infectieux (en particulier ORL tels
qu’otite ou mastoïdite) ou un simple portage s’étend à l’espace méningé, souvent du
fait d’une brèche ostéoméningée préexistante.
- Inoculation directe à l’occasion d’un acte chirurgical (méningite nosocomiale) ou
d’une plaie traumatique.
Les méningites secondaires à une bactériémie sont généralement dues à des pathogènes
disposant de facteurs de virulence permettant leur adhésion aux épithéliums, leur survie dans
le sang et le franchissement de la barrière hémato-encéphalique. L’invasion de l’espace
méningé déclenche une réaction inflammatoire locale, de type et d’intensité variables selon la
nature du pathogène et l’immunocompétence du patient.

II- Signes cliniques

1-Signes fonctionnels
Il réalise la « triade méningée » ou « trépied méningitique » de Poirier qui associe
céphalées, vomissements et constipation.
a) Les céphalées : sont le maitre-symptôme, le seul signe constant quelle que soit l’étiologie.
L’interrogatoire permettra d’en préciser les caractères
-Date de début et mode de début: le plus souvent brutal
-Siège: frontales ou diffuses en casque
-Type : piqûre, éclatement de la tête, pulsatile
-Intensité: très intenses
-Irradiation: cervicale ou dorsale
-Facteurs de sédation: non calmées par les antalgiques
-Facteurs d’aggravation: lumière (photophobie), bruit (sonophobie), mobilisation du
patient, toux, défécation, etc
b) Les vomissements : sont de type cérébral
- Faciles, en jet
- Spontanés
- Surviennent à la mobilisation du patient
- Parfois remplacés par des nausées

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c) La constipation: inconstante, opiniâtre et tenace.
d) Autres signes neurologiques :
- Convulsions
- Confusion mentale
- Somnolence
- Troubles de la conscience, coma

2-Signes physiques
A l’examen clinique, on recherchera :
-à l’inspection, une attitude en chien de fusil ; le patient couché en décubitus latéral, le dos
tourné à la lumière, les jambes semi-fléchies, les mains parfois entre les cuisses.
-à la palpation : on mettra en évidence une raideur méningée, constituée de trois signes

 Raideur de la nuque : maître symptôme, c’est le signe méningé le plus précoce et le

plus constant.
-Chez un patient en décubitus dorsal strict ;
-S'assurer que les mouvements de rotation de la nuque sont possibles et indolores.
Elle se recherche par la flexion passive de la tête sur le thorax. La tentative de flexion de la
tête sur le tronc est freinée par une douleur et une résistance croissante. Le mouvement est
limité par la contracture très douloureuse des muscles cervicaux postérieurs. Les mouvements
latéraux sont moins douloureux et possibles.
 Signe de Brudzinski : apparait lors des tentatives d’anteflexion de la tête, on observe
une flexion involontaire des membres inférieurs.
Chez un patient couché en décubitus dorsal, la flexion passive de la nuque vers l'avant
s’accompagne de la flexion de la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le tronc. Le signe de
Brudzinski est alors présent
 Signe de Kernig :
Chez un patient en décubitus dorsal, la flexion des cuisses sur le bassin, jambes étendues
provoque une douleur qui s’oppose à cette extension (des jambes) et oblige le patient à fléchir
les cuisses et les jambes. Si on tente de porter les jambes à la verticale, le mouvement est
interrompu par la flexion des genoux. Le signe de Kernig est dit présent.

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On peut aussi chercher cette contracture en faisant asseoir le patient sur son lit : on observe
une flexion des jambes et cuisses sur le bassin.
-Autres signes neurologiques :
 Raie méningitique de TROUSSEAU: avec une pointe mousse, on trace un trait sur la
peau et on voit apparaître une raie blanche sur peau noire qui tarde à disparaître.
 Hyperesthésie cutanée: exagération de la sensibilité superficielle du patient au simple
toucher de la peau

3-Signes généraux
La présence d’une fièvre et de frissons évoque une origine infectieuse au syndrome méningé.

4-Réalisation de la ponction lombaire

La reconnaissance de ce syndrome est capitale, elle doit conduire à la ponction lombaire et

ainsi au diagnostic et au traitement.
En dehors de l'hémorragie méningée, cliniquement évidente, ou des syndromes
méningés associés à des signes de localisation neurologique, où le scanner cérébral est le
premier examen à prescrire, la ponction lombaire est le critère exclusif du diagnostic
devant un syndrome méningé aigu.
Technique de réalisation de la ponction lombaire :
- Avec un aide et un opérateur
- Sujet en position assise ou en décubitus latéral, maintenu le dos arrondi par l’aide.
- Réaliser une asepsie rigoureuse de la région lombaire par l’opérateur
- Repérer la zone à ponctionner, à l’intersection de la ligne passant par les apophyses
épineuses et la ligne joignant les deux épines iliaques antero-supérieures (L3-L4)
- Piquer avec une aiguille à mandrin pour retirer le LCR

Aspect macroscopique du liquide cerebrospinal (LCS)

Le LCS recueilli peut présenter divers aspects à la macroscopie :
– Clair, « eau de roche »
– Purulent
– trouble ou louche « eau de riz »
– Hémorragique
– Traumatique
– Citrin

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 – xanthochromique ou orangé
La pression est un paramètre important à noter. la pression peut donc être mesurée sur le
malade en décubitus latéral à l’aide d’un manomètre ou d’un tube ou une tubulure, elle est
normalement de 12 à 15 cm d’eau.
Contre-indications:
Déficit moteur ou syndrome pyramidal
Hypertension intracrânienne
Infection au point de ponction
Trouble de la coagulation (TP bas, thrombopénie)

Accidents :
Traumatisme
Engagement
Infection (méningite post PL)
Hématome épidural
Lésions de certaines racines nerveuses

III- Signes paracliniques

Le liquide prelevé sera rapidement acheminé au laboratoire pour diverses analyses :
 Biochimie (Proteinorachie, Glycorachie, Chlorurorachie)
 Cytologie
 Microbiologie (Bactériologie: examen direct, Ag solubles, culture ; Recherche de
virus: PCR ; Mycologie: examen direct, Ag solubles, culture)

a- Caractéristiques du LCS normal :

- aspect macroscopique: clair, « eau de roche »
- cytorachie: 0-4 lymphocytes
- proteinorachie: 0.2-0.4 g/l
- glycorachie: moitié de la glycémie (0.5-0.6 g/l)
- chlorurorachie: 115-130 mEq/l

b- Caractéristiques du LCS pathologique:

- aspect macroscopique: clair, louche, trouble, purulent, hémorragique,
xanthochromique

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 - cytorachie: > 20 cellules/mm3
- proteinorachie: >0.4 g/l
- glycorachie: <0.5 g/l
- chlorurorachie: <120 mEq/l

III- Etiologies

III-1- Méningites purulentes

- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis
- Listeria monocytogenes

III-2- Méningites à liquide clair ou lymphocytaires

a) Causes infectieuses
• Bacteries: -Mycobacterium tuberculosis+++
-Treponema pallidum+++
• Parasites: -Plasmodium falciparum+++
-Trypanosoma gambiense
• Levures:- Cryptococcus neoformans+++
-Candida albicans

• Virus -Cytomégalovirus
-Herpès simplex virus +++
b) Causes néoplasiques

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  Lymphomes cérébraux primitifs
 Métastases cérébrales
 Leucémies
 Méningiome
c) Causes inflammatoires
 Lupus érythémateux aigu disséminé
 Maladie de Behcet
 Sarcoïdose
 Périartérite noueuse

III-3- Hémorragies méningées

 Anévrysme artério-veineux
 Prise régulière d’anticoagulant
 Méningite tuberculeuse

Conclusion
Le syndrome méningé est de diagnostic facile. Sa mise en évidence nécessite en urgence la
réalisation d’une ponction lombaire pour confirmer la méningite. La presence d’une fièvre et
de frissons évoque une origine infectieuse. Les étiologies infectieuses les plus frequentes sont
bactériennes et virales.