I.

- Méningite signifie: inflammation des méninges

- Certaines MB à leur début peuvent présenter un LCS clair
- Les méningites aseptiques: souvent d’origine virale, MB décapitée, R° inflammatoire méningée
contiguë d’une infection des sinus de la face ou du parenchyme cérébral ou à des étiologies
inflammatoires non infectieuses ( néoplasique ou immunologique)

II.
Les méningites bactériennes (MB) résultent de l’envahissement par voie hématogène
du LCS par une bactérie invasive et qui va s’y développer. Elles constituent un grave
problème de santé publique (mortalité - séquelles). Urgence diagnostique et
thérapeutique+++

Dans le monde, le nombre annuel des cas est estimé à plus d’un million .
- Leur incidence est beaucoup plus élevée chez le nourrisson puis décroit progressivement .
- on estime que 3 à 18 % des méningites infantiles sont d'origine bactérienne

jeune nourrisson de < 2 mois nourrisson de 2 à 24 mois 2 ans et grand enfant

- Streptocoque du groupe B - Streptocoque - Neisseria meningitidis
- Escherichia coli pneumoniae - Streptocoque
- Listeria monocytogene - Neisseria meningitidis pneumoniae
- Haemophilus influenzae

- une bactérie alpha hémolytique Gram positif.

- Diplocoque ovoïde ,immobile commensale des voies aériennes supérieures(oropharynx)
- les manifestations cliniques allant d’un simple portage asymptomatique, OMA, Pneumonie,
Bactériémie, Méningite.

- N. meningitidis est un diplocoque Gram négatif d'environ 0,7 à 1 micron de diamètre.

- Bactérie commensale de l’oropharynx.
- Huit sérogroupes responsables des infections chez l'homme (A, B, C, X, Y, Z, W135 et L).
- Très sensible au froid , au PH élevé et au dessèchement; Par conséquence ,les échantillons
doivent être traités rapidement.

- Colonise les voies respiratoires humaines et se transmet de personne à personne par les
gouttelettes aéroportées .
- 6 sérotypes décrits dont le b est le plus invasif et fréquent
- Des petits bâtonnets gram négatif
Depuis la mise en place d’une stratégie vaccinale d’abord contre l’ Haemophilus Influenzae puis contre le Streptococcus
(Pneumoniae on a observé une diminution nette des infections invasives y compris des méningites bactériennes.)

- envahissement méningé : quasi-exclusivement par voie hématogène, exceptionnellement par

contiguïté (brèche méningée: méningite à pneumocoque ou Haemophilus influenzae)
- Colonisation bactérienne : nasopharyngée (pneumocoque,méningocoque) ou digestive(strepto B,
E.coli)
- Survenue d’une bactériémie élevée ou prolongée ’ franchissement de la barrière hémato-
méningée
- Multiplication bactérienne lente dans le LCR ’ inflammation méningée, œdème cérébral et
 réduction des flux vasculaires cérébraux (ischémies, séquelles)

Le diagnostic d’une méningite bactérienne repose sur l’examen du LCS → Il est impératif de
réunir le plus rapidement possible les signes qui doivent conduire à la pratique d’une PL.
 Tableau clinique
le diagnostic est facilement évoqué devant un tableau
associant :
- Syndrome infectieux : Fièvre, frissons, altération de l’état général, faciès toxique ...
- Syndrome méningé :
→Signes fonctionnels :Céphalées : (75% chez l’enfant > 5 ans), nausées , vomissements et
photophobie.
→Signes physiques : contracture méningée , attitude en chien de fusil, raideur de la nuque :
flexion douloureuse et limitée de la nuque : signe de kernig + signe de brudzinski
Le diagnostic est plus difficile
- Les signes cliniques sont souvent non spécifiques, ainsi il faut évoquer le diagnostic devant
toute fièvre chez un nourrisson présentant:
- Des troubles de comportement: enfant grognon, inconsolable, geignard, irritable ,hyporéactif,
iI peut sembler douloureux a la mobilisation, mauvaise prise des biberons .
- Des troubles neurologiques: somnolence ,convulsions, hypotonie de la nuque , poupée de
chiffon , fontanelle bombée ....
- Des troubles hémodynamiques: tachycardie, TRC > 3sec , cyanose … Et bien sûr : purpur

 Examens paracliniques :
i. Examen du LCS +++ = confirmation du diagnostic.
CI non neurologique: +++++
- Infection cutanée étendue au site de ponction
- Instabilité hémodynamique ou respiratoire non
contrôlée ( à fortiori purpura fulminans ).
- Troubles de l’hémostase connus
(hémophilie,nombre de plq < à 50000/mm3 )
- Prise de TRT anticoagulant à dose efficace
quel qu’il soit (héparine ,AVK oral ).
- Saignements spontanés évoquant une CIVD.
CI neurologique :+++
1-Présence d’un ou des signes cliniques pouvant
témoigner d’un processus expansif intracrânien.
- Signes de localisation (déficit moteur, déficit
sensitif, Sd cérébelleux).
- Crises épileptiques focales et récentes .
2- Présence de signes d’engagement cérébral:
Troubles de la vigilance et un ou plusieurs des
éléments suivants : anomalies pupillaires ,
dysautonomie , crises toniques postérieures,
réactions de décérébration ).
3- Crises convulsives persistantes empêchant la
réalisation de la PL.

LCS dans les méningites bactériennes
- Trouble ou purulent
- il peut être clair au début d’évolution
- Généralement > 1000 élts / mm3 avec
prédominance de PNN
- Hyperproteinorrachie > 0,5 g/L
- Hypoglycorachie < 40% de la Glycémie
Technique :
- Analgésie et sédation : une anesthésie locale doit être fournie dans
la mesure du possible lors de la PL chez les nourrissons et les enfants
- Position: On peut utiliser la position couchée latérale ou assise.
- LCS est recueilli dans trois tubes: analyse biochimique, cyto et
bactério
LCS normal:
- limpide ( eau de roche) dépourvu de cellules ( < 5 élts /mm3 )
- Biochimie : Glycorachie s’interpréte en fonction de la glycémie
( valeur normale 2/3 de la glycémie ) / Protéinorachie / Lactates
- Examen direct :coloration Gram systématique
- Mise en culture systématique
- ATBgramme avec détermination des CMI
L’examen direct du LCS après la coloration de GRAM:
- Négatif : n’exclut pas le diagnostic. Complications post ponction lombaire :
- Permet dans 50% à 90% des cas d’identifier la bactérie - Céphalées :dans 5-15%
- Les caractéristiques morphologiques des -infection : méningite, abces péridural,
agents pathogènes courants: ostéomyélite
 Diplocoque Gram + : S. pneumoniae - Hématome rachidien
 Diplocoque Gram - : N. meningitidis - Engagement cérébral: la plus grave, cela
 Coccobacilles Gram - : HI (b ) peut se produire lorsque la PL est effectuée
 Cocci Gram + : streptocoque du groupe B chez un patient présentant une HIC
 Bacille Gram + : L. monocytogene - Tumeur épidermoïde : rare
Mise en culture du LCS:
- Quelque soit le nombre d’éléments le LCS est ensemencé sur des milieux de cultures adaptés aux
bactéries recherchées
- Affirmation du diagnostic
- Identification du germe responsable
- Réalisation d’un antibiogramme
Recherche d’antigènes solubles
- Intérêt dans les méningites décapitées
- Mise en évidence des polysaccharides capsulaires de bactéries libérés dans les liquides biologiques
- Détection des antigènes solubles de streptocoque du groupe B, de Neisseria meningitidis , d'
Escherichia coli sérotype K1, d' H. influenzae sérotype b et de S. pneumoniae.
ii. PCR:
- Détection bactérienne /amplification génique directe(biologie moléculaire): N. meningitidis ,
S. pneumoniae, H. influenzae … etc
- Utile en cas de forte suspicion de MB et d’examen direct(-) ou en cas de méningite décapitée.
- Permet un diagnostic rapide
iii. Autres examens biologiques :
- NFS: Hyperleucocytose à PNN / Leucopénie (facteur de gravité)
- CRP élevée
- Procalcitonine sérique ( PCT ) +++ : > 0,5 ng / ml plus sensible et plus spécifique que la CRP .
- Bilan de CIVD
- Hémoculture: systématique avant toute ATBthérapie
- Prélèvements bactériologiques au niveau d’une porte d’entrée
iv. Imagerie: TDM ou IRM
L'imagerie n’est pas un examen systématique indiquée :
▪ En urgence : En cas de suspicion clinique de PEIC et/ou en présence de signes d’engagement
cérébral
▪ Au cours de l’évolution :En cas d’aggravation à la recherche de complications infectieuses : abcès
intraparenchymateux, empyème ou mécaniques : HTIC menaçante , HSD...
▪ En cas de méningites récidivantes
▪ ATCD de geste neurochirurgical ou ORL
▪ Notion d’otorrhée ou rhinorrhée

- L’ âge / Statut vaccinal / Début brutal ,notion de cas similaires dans l’entourage et / ou notion de
purpura (Méningocoque )
- Terrain d’immunodépression, splénectomie , récidive ,porte d’entrée ORL, traumatisme crânien et
des troubles neurologiques d’apparition brutale ( Pneumocoque )
- Le début insidieux ou syndrome d’allure grippal chez un NRS ou jeune enfant ( Hib )

Purpura / Atteinte articulaire / Atteinte pulmonaire / Herpès nasolabial / Signes de sepsis

- Étude bactériologique du LCR
- Hémocultures
Méningite à méningocoque:
- Survenue en période hivernale
- Début brutal secondaire à une infection des VAS
- Syndrome méningé franc et complet surtout chez le grand enfant
- Présence de purpura ou d’une atteinte articulaire
- Forme grave: : une urgence absolue nécessitant
un traitement antibiotique avant la ponction lombaire
Etat de choc + purpura extensif ( CIVD )
Méningite à pneumocoque:
- Terrain : traumatisme crânien, chirurgie de la base du crâne , rhinorrhée claire chronique évoquant
une brèche ostéo-durale, immunodépression, asplénie
- Début brutal ,précédé par une infection ORL (otite) ou parfois une infection pulmonaire
- Signes neurologiques focaux (hémiparésie ,paralysie faciale...), obnubilation ,irritabilité ,coma ,état
de choc , CIVD, éruption cutanée pétéchiale .
- Récidives fréquentes
 Méningite à haemophilus influenzae
- Début insidieux
- Enfant de moins de 3 ans non ou mal vacciné
- Contamination à partir d’un foyer ORL (otite) ou infection pulmonaire
- Séquelles neurologiques dans 20% des cas à type de :surdité++, déficit moteur, intellectuel, difficultés
d’acquisition du langage
Méningite à staphylocoque:
- Rare chez l’enfant
- Point de départ: intervention neuro chirurgicale ,otite purulente
- Méningites récidivantes
 Méningite à salmonelle :
- Exceptionnelle
- Terrain particulier :malnutrition , drépanocytose
- Souvent état septicémique + atteinte méningée
- Les signes gastro intestinaux étant au 1er plan
 Méningite à listeria monocytogenes :
Fréquente à la période néonatale et chez les immunodéprimés

Antibiotiques +++ / Corticoïdes / Antipyretiques / Anticovulsivants

Hospitalisation
- Mise en condition
- contrôle de la ventilation et de l’état hémodynamique
- Voie veineuse périphérique
- Oxygénothérapie si nécessaire

Une instabilité hémodynamique / purpura extensif / score de Glasgow≤8 / signes neurologiques

focaux / etat de mal convulsive / signes de souffrance du tronc cérébral/ bradycardie,
tachycardie,irrégularité du rythme respiratoire.

- La mise en route du traitement ATB est une urgence absolue

- Le choix de l’antibiothérapie de 1ère intention dépend des données épidémiologiques et de
l’orientation clinique et biologique
 Amoxicilline ou ampicilline

(diplocoque Cocci
ATB de 1ere

Méningocoque
intension (Ceftriaxone 100mg/kg/j en 1 ou 2 perfusion)
selon (SPILF) 2018 en IV C é fo t a x i m e 20 0 mg / k g / j en IV

Gram N)
Peni G
Alternatives Thiamphenicol (en cas d'allergie aux β lactamines)

ATB de
Ceftriaxone 100mg/kg/j en 1 ou 2 perfusion en IV
Sans signes de gravité

1ere
Céfotaxime 300mg/kg/j en IV
intension
＊
Sans PSDP

Peni G
Et/ou

Alternatives Thiamphenicol (en cas d'allergie aux

βlactamines)
Corticothérapie de 4j Dexaméthasone IV à
Pneumocoque
(Cocci Gram P)

TRT assosié 0,15mg/kg/6h chez l'enfant

Si l’évolution est défavorable et/ou résistance du germe:

10mg/kg en IVD chez l'adulte

de traitement:

ou
ATB de Ceftriaxone/céfotaxime

le traitement de première intention

avec signes de gravité

1ere +
intension Vancomycine
＊
avec PSDP

Rifampicine + Vancomycine ou fosfomycine

Et/ou

Si l’évolution est favorable:

Alternatives
Thiamphenicol (en cas d'allergie aux βlactamines)

Corticothérapie de 4j - Dexaméthasone IV à
TRT assosié 0,15mg/kg/6h chez l'enfant
- 10mg/kg en IVD chez l'adulte

Réévaluation au bout de
ATB de
influenzae (BGN)

Ceftriaxone 100mg/kg/j en 1 ou 2 perfusion en IV

1ere
Haemophilus

Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV

intension
Amoxicilline ou ampicilline
Alternatives
Thiamphenicol (en cas d'allergie aux βlactamines)
Corticothérapie de 4j - Dexaméthasone IV à 0,15mg/kg/j
TRT assosié
toutes les 6 heures

→ Amoxicilline(ou Ampicilline) sera

→
ATB de
3mois ≤ enf ≥5ans
Hib probable

1ere Ceftriaxone/céfotaxime
intension

Amoxicilline ou ampicilline
Alternatives
Thiamphenicol (en cas d'allergie aux βlactamines)

Voir la partie PEC pneumocoque et méningocoque ci dessus

Pneumo ou minengo probable
Enf > 5 ans
 • Meningite à N.meningitidis : traitement de 8 à 10 jours avec PL à j1, j3
• Meningite à S.pneumoniae : traitement de 15 à 21 jours avec PL à j1, j3, j15
• Meningite à H.influenzae : traitement de 21 jours avec PL à j1,j3 ,j21
• Meningite à germe indéterminé : traitement de 10 à 15 jours avec PL à j1, j3 , j8
si à j8 la PL est normale : arrêt du traitement à j10.
En l’ absence de complications la durée est :
si à j8 la PL est perturbée : maintien du traitement à j15
- 5 à 7 jours pour le Méningocoque

En cas de survenue d'un abcès , empyème cérébral, - 7 jours pour Haemophilus influenzae b

Ie traitement antibiotique sera modifié avec - min 10j (10 -14 j) pour Ie Pneumocoque.

l’utilisation de quinolones comme la Ciprofloxacine : - En l’absence de preuve bactériologique la durée

10 mg/kg 3 x / j ou Imipenem : 60 mg/kg/j du trt est de 14 j

diminution de l’inflammation des espaces sous arachnoidiens et de l’oedeme vasogenique

- Diagnostic présumé de MB sans certitude microbiologique mais décision de trt probabiliste par ATB
chez le NRS de 3 à 12 mois.
- Diagnostic microbiologique initial évocateur de méningite bactérienne à Pneumocoque ou à H.I

Dexamethasone : 0,15mg/kg/6h pendant 4j

- 1ère dose à instaurer immediatement avant ou defacon concomitante à la 1ère injection
d’antibiotique
- Pas recommandé chez immunodéprimés
- Si l’hypothèse d’une méningite bactérienne est écartée ou si un méningocoque ou une listeria sont
mis en évidence arrêt de la dexamethasone

- Pas d'anticonvulsivant en prévention primaire

- Traitement d’une crise convulsive et dès lors la prévention IIaires des récidives : Diphénylhydantoine
ou Phénobarbital

- Position proclive à 20 - 30°

- Sédation intubation et ventilation assistée
- Maintenir une PA normale
- L’ usage d’ agents osmotiques ( Manitol, Sérum salé hypertonique ) n’est pas recommandé toutefois
un bolus unique peut étre proposé en situation d’HIC immédiatement menaçante
surveillance de la natrémie et de la diurèse

Etat de conscience / Etat hémodynamique / La fièvre / Examen neurologique : signes

d’HIC , signes déficitaires, , PC ++ / Poids , Diurèse
normalisation progressive et régulière des paramètres inflammatoires

- Pour les méningites à :

→ Pneumocoque dont la CMI (concentration minimale inhbitrice) aux C3G > 0,5mg/l
→ Germes inhabituels (ex:Salmonelle )
- En cas d’évolution clinique défavorable

Complications à long terme : Complications immédiates

- Surdité acquise / Atteinte des paires crâniennes - Choc septique
- Retard de développement ( 15 à 20% ) allant parfois - Empyème - Abcès
jusqu’au polyhandicap avec encéphalopathie - HIC
- Séquelles motrices - SIADH
- Comitialité /Hydrocéphalie
- Retard à la mise en route du traitement ATB
- L’âge : Nourrisson
- Germe : Pneumocoque
- Gravité du tableau neurologique initial : coma / collapsus associé ( choc septique )
- Faible réaction cellulaire, hypoglycorrachie et hyperprotéinorrachie

-Déclaration obligatoire ++
-Isolement type « gouttelettes » jusqu’à guérison clinique
-Chimioprophylaxie :
administrée dans les + brefs délais 24 à 48h après le
diagnostic (inutile si contact >10 jours)

Méningocoque Exceptionnellement Extencilline (BBP)

per os pendant 48h à raison de :

- Adaptation de la contraception si prise de pilule oestroprogestative

- En cas de CI à la Rifampicine: Ceftriaxone par VI: 125 mg en dose unique
- L’isolement n’est pas recommandé
- Aucune chimioprophylaxie n’est nécessaire
Pneumocoque
- Traitement de la brèche ostéoméningée ( éviter les rechutes )
- Vaccination +++
- L’antibioprophylaxie est nécessaire en cas de vaccination incomplète
chez les contacts de moins de 4 ans .
H.influenzae
- Compléter le calendrier vaccinal (sujet malade et sujets de l’entourage
de < de 5 ans non ou incomplètement vacciné ).

III.

- fréquentes en pédiatrie surtout avant 1 an .

- Les principaux agents viraux responsables (> 70 %) sont les entérovirus essentiellement Échovirus et
Coxsackie virus
- D'autres virus peuvent être rencontrés : virus d'Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus, VZV....ect

- Les entérovirus sont ubiquitaires

- La transmission est continue pendant toute l'année sur un mode endémique et augmente nettement
à la saison chaude (été et automne) pour aboutir à de véritables épidémies.
- Les méningites semblent toucher avec prédilection le nourrisson de moins de 3mois

- infection banale, fébrile, du pharynx avec parfois une éruption et le syndrome méningé apparaît au
bout de quelques jours avec persistance de la fièvre, céphalées, vomissements, raideur de la nuque.
- Les convulsions et les troubles de la conscience sont rares ( sauf en cas d'encéphalite associée )

- Il peut s’agir d’un tableau d’une fièvre élevée mal tolérée( faisant parfois craindre un état septique
d’origine bactérienne .
- manifestations trés variées : (syndrome pieds-mains-bouche),
(pharyngite,herpangine, stomatite), (conjonctivite), , (douleurs
abdominales, diarrhée), (péricardite,myocardite), autres (atteintes de la
corne antérieure ,polyradiculonévrite ,myélite).
 La confirmation diagnostic = Ponction lombaire
- Pleiocytose : formule panachée ( PNNA + Lymhocytes) ( au début de la maladie)
Réaction essentiellement lymphocytaire
- Glycorachie : normale ou légèrement abaissée mais avec un ratio LCS/sang > ou = à 0,4.
- Protéinorachie variable: peut être normale ou augmentée.
- Les antigènes solubles sont négatifs / CRP normale/ Culture stérile
- RT-PCR multiplex
souvent rapide
- On observe une amélioration clinique spectaculaire aprés la PL
- L’inconfort résiduel chez l'enfant est généralement peu sévère, sans signes de gravité, et amélioré
par le paracétamol.
IV.
la conséquence d’un processus inflammatoire atteignant le parenchyme cérébral et les
méninges ( Généralement l’atteinte du parenchyme cérébral prédomine sur l’atteinte
méningée et on parle avec ou sans atteinte méningée )
Critère majeur ( obligatoire ): Critères mineurs :
- Altération de l’état général / trouble de la - Fièvre > ou égale à 38°
conscience/léthargie/trouble du comportement. - Crises épileptiques partielles ou généralisées
- Durée > 24 heures - Signes neurologiques focaux
- Après avoir éliminer les autres causes identifiées - Pleiocytose
(TC, trouble ionique...) - Lésions IRM récentes
- Ralentissement du tracé de fond sur l’EEG

critère majeur critères mineurs =

critère majeur critères mineurs =
On distingue :
(essentiellement):HSV,VZV,EBV,Entérovirus....
: Mycoplasme,Tuberculose ,Listéria...
Les Encéphalites non infectieuses de
Encéphalite herpétique ( la + fréquente) Encéphalomyélite aiguë disséminée( ADEM )
7 à 8 mois - maladie du SNC de cause inflammatoire
- signes cutanés / notion de contage rares. - début affecte des régions multifocales
- début progressif, Fièvre ++, Troubles digestifs, Altération progressive de la - La présentation clinique doit être
conscience , avec - malaise, fièvre, céphalées,léthargie ,nausée,
déficit moteur retardée. vomissements et/ou signes et symptômes neurologiques
multifocaux, AEG
- Le début est insidieux ,Fièvre , céphalées , Troubles du comportement, - Symptomatologie survenant
du langage et de conscience avec désorientation temporo-spatiale
- parfois convulsions évoluant rapidement vers un EMC. - LCS anormal : pléiocytose- protéinorachie-possible BOC.
- IRM: grandes lésions (> 1 à 2 centimètres), multifocales,
Ponction lombaire: LCS peut être normal : 10 - 15% hyperintenses dans la substance blanche et atteinte de la
- cellularité modérée (lymph <100élt/mm3 ) svt hémorragique substance grise, surtout les NGC et le thalamus
- Hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L et Glycorachie normale PEC: : 30mg/kg/j ( max:1g )
3 doses suivi de sevrage lent de corticostéroïdes
EEG: tracé lent sans rythme physiologique + complexes lents périodiques. Prednisolone PO:1mg/kg/J pendant
Scanner : normal les 1ers j lésions hypodenses frontotemporal 10jours puis dégression progressive
hypersignaux en zone temporale de façon bilatérale asymétrique.
IV pdt 2 semaines min (en règle 3 semaines) Immunoglobulines : 1 g / kg x 2j + Prednisolone PO