INFECTION A VIH- SIDA

Pr J. FATIHI
Quelques chiffres…

-En 2018 :
-1.7 Millions de personnes nouvellement infectées par le
VIH
-770000 personnes sont décédées de maladies liées au
VIH
-37.9 Millions de personnes dans le monde vivant avec le
VIH
-23.3 Millions de personnes ont accès à la thérapie
antirétrovirale
-Depuis le début de la pandémie :
-74.9 Millions de personnes ont été infectées
-32 Millions de personnes décédées de maladies liée au
SIDA
 Quelques chiffres…

 EN 2018 au Maroc :

 Le nombre de personnes vivant avec le VIH était de

21000
 900 nouvelles infections
 350 décès
 Les régions les plus touchées: Souss Massa , Marrakech
Safi et Casablanca Settat = 65% des cas
 Prévalence reste faible et stable: Population générale:
0,08%, Professionnelles du sexe 0,2%, Homosexuels: 4,5%,
Usagers de drogues IV: 7.1%
Objectif 1 : Connaître la physiopathologie et
l’histoire naturelle de l’infection à VIH

 Agent causal:
 Membre de la famille des rétrovirus.
 Types: VIH-1 (le plus répandu) et VIH-2 (essentiellement en
Afrique de l’Ouest).
 Grande variabilité génomique

 Transformation du matériel génétique natif ARN en ADN

grâce à la transcriptase inverse
 Cellules cibles de l’infection: lymphocytes T CD4,
monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules
Langerhans dans la peau, cellules microgliales cerveau…
Le VIH
Le Cycle de réplication virale

ARN viral
Transmission
 Transmission sexuelle :
 Tout rapport avec une personne infectée: hétéro, homo,….
 Facteurs augmentant le risque: rapport anal, lésion génitale,
saignement, co- existence d’une IST
 Par le sang et ses dérivés :
 Transfusion sanguine, transplantation : risque quasi nul
 Partage de matériel d’injection contaminé́ par du sang
 Accident professionnel d’exposition au sang (AES)

 Transmission Mère- enfant :

 Dans la période périnatale (accouchement et allaitement) ou en
cas de primo-infection pendant la grossesse
 Facteurs augmentant le risque de TME : infection VIH stade Sida,
charge virale plasmatique élevée chez la mère.
Histoire naturelle de l’Infection à VIH
Contamination /Primo-infection

Diffusion dans l’organisme ( Réservoirs = Ganglions, Tissu

lymphoïde du tube digestif, Système nerveux central)

Induction des réponses immunes humorales et cellulaires

Destruction progressive du système immunitaire

SIDA = Syndrome d’immunodéficience acquise ( médiane

variable =10 ans )
Histoire naturelle clinique

1- Infections « banales »: mais plus fréquentes , graves ,

récidivantes

2- Infections opportunistes : déficit immunitaire nécessaire à

leur expression

3- Complications liées au virus lui-même

4- Tumeurs opportunistes = viro-induites

5- Co-infections : Hépatites virales chroniques B et C

Histoire naturelle de l’Infection à VIH
Classification clinique de l’infection à VIH ( CDC 1993)
Classification clinique de l’infection à VIH ( CDC 1993)
Objectif 2 : Interpréter les résultats d’une
sérologie et annoncer le résultats
 Les marqueurs virologiques plasmatiques :

 L’ARN -VIH:
 Détectable dés le 10 jour après la contamination

 Quantification = Charge virale VIH

 L’antigéne P24 du VIH-1 :

 Détectable 15 jours après la contamination

 Persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer ( mise en place de la

réponse anticorps)

 Les anticorps anti-VIH :

 Détectables en moyenne 20 jours après la contamination
Objectif2 : Interpréter les résultats d’une sérologie
et annoncer le résultats
 Tests de dépistage
 Tests de référence : ELISA (m.e.v des Ac anti-VIH 1,2 et de l’Ag p24).
 Tests rapides (mise en évidence des Ac anti-VIH1 et 2) moins sensible que
ELISA au cours de la primo-infection. Intérêt dans les cas urgents (AES….)

 Tests sérologiques de confirmation: Technique de référence : Western-

Blot: réaction immuno- enzymatique (m.e.v d’Ac dirigés contre les
différentes protéines du VIH

 Quantification de la virémie plasmatique par mesure de l’ARN virale

(charge virale)
 Principe: Amplification génomique (PCR), avec seuil de détection de
20 a 50 copies/mL
 Avantage : positivité plus précoce que les sérologies, valeur pronostic

 Limite : «fenêtre virologique», laps de temps entre contamination et

détection du virus dans le sang (8-10 jours).
Évolution des tests diagnostiques biologiques au
cours de l’infection VIH
Objectif 2: Interpréter les résultats d’une sérologie
et annoncer le résultats- Stratégie Diagnostic
Objectif 2:Interpréter les résultats d’une sérologie
et annoncer le résultats

 Annonce du résultat :
 Traumatisme pour le patient :
 Toujours ressenti comme un choc
 parfois aggravé par un sentiment de culpabilité

 Importance de l’information avant et après le test et

de l’écoute prolongée

 Annonce faite par le médecin qui a prescrit le test

Objectif 3: Reconnaître une primo-infection par le
VIH
 Prise en charge précoce ++
 Clinique: Non spécifique , 2 à 6 sem après contamination
 Fièvre, syndrome pseudo-grippal, exanthème
 Signes digestifs : diarrhée,douleurs abdominales..
 Ulcérations buccales ou génitales
 Polyadénopathies
 Manifestations neurologiques: méningite, encéphalite, paralysie
faciale, myélopathie, neuropathie périphérique
 Disparition spontanée en qq sem
 Biologie:
 Leucopénie, thrombopénie, Sd mononucléosique
 Hypertransaminasémie
 Antigénémie détectable 2 sem après contamination, charge
virale+++, ELISA retardée (2 à 8 sem après contamination)
Objectif 4 : Reconnaître et prévenir les principales
complications infectieuses du VIH

 2 types d’infections associées au VIH:

 Les Infections non opportunistes :

 Pouvant survenir en l’absence d’immunodépression

 Plus fréquentes , plus sévères

 Pneumonies bactériennes à streptocoque, Infections digestives, Grippe
saisonniére, IST

 Les Infections opportunistes :

 Survenue en cas de prise en charge tardive ou lors d’une rupture
thérapeutique
 Les plus fréquentes : Pneumocystose , tuberculose, Toxoplasmose
cérebrale, Cryptococcose,Candidose oesophagienne , Infections à CMV
 Pneumocystose Pulmonaire

 Agent causal: Pneumocystis jiroveci

 Clinique:
 Toux sèche, Fièvre, dyspnée
 Absence d’amélioration sous antibiothérapie classique
 Hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique
 Signes radiologiques : Infiltrat interstitiel diffus, Verre dépoli
 Diagnostic :
Fibro+LBA ou crachats induits : kystes ou trophozoïtes de P.jiroveci
 Traitement curatif: Urgent
 Cotrimoxazole 21 jours+/- corticothérapie si Pa 02<70 mmHg
 Alternatives si intolérance au Bactrim: Pentamidine, Atovaquone
 Traitement prophylactique Iaire et IIaire :
 Cotrimoxazole : Bactrim 1cp/j tant que CD 4<200 /mm3
 Tuberculose

 Risque x 7 si VIH, cause majeure de mortalité, survenue quelque

soit taux de CD4

 Clinique:
 Fréquence des formes disséminées + extra pulmonaires
 Variable en fonction du degré d’immunodépression

 Signes radiologiques : Toutes les formes peuvent se voir

 Diagnostic :
IDR habituellement négative, Examen direct+Culture+Anapath

 Traitement curatif: 2 RHZE/ 4-10 RH selon la localisation

 Rifampicine contre indiquée en association avec antiprotéases
 Traitement Anti rétroviral à introduire après 2-3 semaines
 Risque de l’IRIS = Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire
Toxoplasmose
 Réactivation endogène de kystes de Toxoplasma gondii
 Modes de survenue :
 Survenue tardive CD4<200 /mm3
 Fréquemment révélatrice du VIH
 Clinique :
 Sd déficitaire d’installation progressive et d’intensité variable
 Crise convulsive révélatrice partielle et/ ou généralisée
 Troubles de la vigilance voir coma
 Fièvre 80% des cas marquée ou modérée

 Signes d’HIC : vomissements, céphalées, troubles de conscience

Toute anomalie neurologique centrale chez une personne séropositive

doit faire pratiquer en urgence une imagerie cérébrale
 Toxoplasmose

 Diagnostic positif
 Sur sérologie positive VIH ( test rapide) + image évocatrice en TDM avec
injection ou IRM
Prise en contraste typique en cocarde entourée d’un halo hypodense d’oedème
 Mise en route d’un traitement curatif systématique :Diagnostic confirmé par la
bonne évolution sous traitement
 Examens inutiles
 Ponction lombaire
 Sérologie toxoplasmique n’a d’interet que si négative
 Traitements
 Pyriméthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+ acide folinique 25
mg/j durant 6- 8 semaines
 Anti oedemateux, anticonvulsivants
 Évaluation à deux semaines
 Traitement prophylactique: même drogue à moitié dose ou bactrim F (TMP
160/SMZ800) 1 cp/j, également efficace contre pneumocystose
Cryptococcose neuro-méningée
 Cryptococcus neoformans :Levure encapsulée
 Survenue si CD4< 50 /mm3 , classante SIDA
 Clinique : Fruste ,début progressif, céphalées tenaces,
atroces, Examen pauvre
 Diagnostic positif :
 Ponction lombaire : liquide clair , biochimie normale,
examen à l’encre de chine : levures capsulées
 Détection d’antigène dans le sang, urines, LCR
 Traitement = URGENCE
 Traitement d’attaque: Amphotéricine B+5-Fluorocytosine ( 2 semaines
 Traitement de consolidation = Fluconazole pendant 6 semaines
 Prophylaxie secondaire = Fluconazole per os juqu’à CD4>200/mm3
Candidose

 Infection très fréquente

 Essentiellement tube digestif haut: candidose
oropharyngée, œsophagienne
 Traitement:
candidose orale: ttt local (suspension amphotericine
B ou miconazole) ou systémique (fluconazole)
candidose œsophagienne: fluconazole
Cytomégalovirus
 Lymphocytes CD4<50/mm3
 Manifestations:
 Rétinite: la plus fréquente, nécrose hémorragique, Dc par FO,
éventuellement angio si doute avec toxoplasmose, ttt urgent
 Autres localisations:
 digestives: oesophagite, gastro duodénite, colite, cholangite
 neurologiques: encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite
 diverses: foie, rate, pancréas, surrénales
 Virémie CMV: antigénémie pp65 ou PCR
 Traitement d’attaque 15 à 21 jours voie IV :
Foscarnet (ou ganciclovir ou cidofovir)
 Suivi d’un ttt d’entretien:
 IV: foscarnet ou ganciclovir ou cidofovir
 Oral: valganciclovir
 Local dans les formes rétiniennes : ganciclovir
Leucoencéphalite multifocale
progressive (LEMP)
 Affection démyélinisante liée à Polyomavirus : Virus
JC, virus de la famille des papovavirus
 Symptômes neurologiques d’apparition progressive
d’ordre déficitaire, trouble comportement, Sd
cérébelleux
 Dc: évoqué sur IRM cérébrale, PCR JC virus dans
LCR, biopsie cérébrale
 Pas de traitement spécifique
Mycobactériose atypique

 M. avium intracellulare ( 95%), incidence annuelle de 10 %

lorsque CD4 < 100 /mm3
 Atteinte disséminée: foie, tube digestif, moelle, poumons
ganglions
 Diagnostic: hémocultures, prélèvements des sites suspects
 Traitements d’épreuve = clarythromycine +ethambutol
 Instaurer traitement ARV efficace.
 Pas de prophylaxie primaire ni secondaire
Infections virales à HSV et VZV

 HSV: infections fréquentes, récidivantes, avec lésions

cutanéo-muqueuses sévères si immunodépression
profonde
 VZV: formes extensives, parfois récidivantes
 Résistance à l’aciclovir chez patients traités au long
cours: foscarnet, cidofovir
Objectif 5 : Connaître et savoir dépister les complications
non infectieuses du VIH
Objectif 6 : Connaître les grands principes du traitement
antiviral

Objectifs :
 Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes T CD4 >
500/mm3 en rendant la charge virale VIH plasmatique
indétectable (< 50 copies/mL) = Diminution de la
morbi-mortalité
 Les patients en succès thérapeutique ont une espérance
de vie qui s’approche de celle de la population
générale.
 le traitement ne permet pas l’éradication du VIH

 Tout arrêt des antirétroviraux conduit à̀ la reprise de la

réplication virale et à̀ la baisse parfois rapide du taux
de lymphocytes T CD4
Objectif 6 : Connaître les grands principes du traitement
antiviral

Qui traiter :

 Tous les patients vivant avec le VIH ont une indication

de traitement antiviral quel que soit le taux de
lymphocytes , y compris s’il est supérieur à 500 /mm3

 L’instauration d’un traitement antirétroviral doit être

accompagnée pour optimiser le traitement . Le
traitement doit être bien compris et accepté par le
patient
Objectif 6 :Connaître les grands principes du traitement
antiviral
Comment traiter ?
Objectif 6 : Connaître les grands principes du traitement
antiviral
Comment traiter ?

 Réaliser un test génotypique de résistance lors du

Dc de l’infection par le VIH : Recherche de la
présence de mutations associées à une
résistance aux antirétroviraux

 Trithérapies: permettent d’obtenir une efficacité

antirétrovirale durable et limitent le risque de
sélection de résistances

 Le traitement antirétroviral doit être maintenu aà

vie.
Objectif 6: Connaître les grands principes du traitement
antiviral
Comment traiter ?
Les inhibiteurs nucléosidiques de Inhibiteurs non nucléosidiques de
la transcriptase inverse (INTI) la transcriptase inverse (INNTI)
Les inhibiteurs de la
protéase (IP)

Les inhibiteurs de l’intégrase (INI)

Les inhibiteurs du corécepteur CCR5

Objectif 6: Connaître les grands principes du traitement
antiviral
Comment traiter ?

Indication:
Tous les patients vivant avec le VIH, quel que soit le taux de
lymphocytes T CD4.
Objectif 7: Connaître la prise en charge initiale d’un
patient vivant avec le VIH

Objectifs :

 Etablir une relation de confiance facilitant le suivi

ultérieur et l’adhésion thérapeutique
 Evaluer le statut immuno-virologique de l’infection à VIH
: dosage des lymphocytes CD4 et mesure de la charge
virale
 Rechercher des comorbidités et des complications de
l’infection à VIH , notamment infectieuses et tumorales
pouvant nécessiter un traitement spécifique
 Débuter un traitement préventif des infections
opportunistes le cas échéant
Objectif 7: Connaître la prise en charge initiale d’un
patient vivant avec le VIH

Attitude thérapeutique : Selon l’évaluation initiale plusieurs

traitements peuvent être proposés par ordre d’urgence :

 Le traitement des infections opportunistes si évolutives

 Le traitement préventif/prophylactique primaire en cas
de risque réel de survenue de certaines infections
opportunistes
 Le traitement antirétroviral
Objectif 8: Savoir planifier le suivi au long cours d’un
patient vivant avec le VIH
Objectif 9 : Informer et conseiller en matière de
prévention de la transmission du VIH

 Dépistage anonyme et gratuit

 Préservatif
 Toxicomanie: sevrage, substitution, seringues à usage
unique
 Dépistage systématique des dons de sang, organes et
inactivation des dérivés sanguins
 Matériel à usage unique
 Lutte contre les AES
 Information des sujets séropositifs sur les risques de
transmission du VIH.
 Campagnes d’information en particulier auprès des
groupes particulièrement à risque : Professionnelles su
sexe, homosexuels, usagers de drogues..
CONCLUSION
 Maladie à déclaration obligatoire anonyme
 Intérêt du dépistage: Sérologie avec accord du patient
 Traitement antirétroviral indiqué pour toute personne
infectée par le VIH, quel que soit le taux de
lymphocytes T CD4.
 La prescription des antirétroviraux répond à des règles
qu’il convient de respecter au risque de voir un échec
virologique.
 Éducation thérapeutique et aide à l’observance
assurées par une équipe multi professionnelle
médicosociale.