Virus à transmission sanguine

Dr Manel Marzouk
Laboratoire de Microbiologie
Faculté de Médecine de Sousse
Am J Infect Control 2006;34:367–75.
 Tous virus responsable de virémie /excrété dans les fluides corporels

Am J Infect Control 2006;34:367–75.

 Transmission cutanée

VIH, VHB, VHC

VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE
HUMAINE
VIH
 PLAN

I‐ Introduction

II‐ Caractères du virus

III‐ Epidémiologie

IV‐ Pouvoir pathogène

V‐ Diagnostic virologique

VI‐Traitement et prévention
 INTRODUCTION
• Virus lymphotrope et lytique :

détruit le système immunitaire

 SIDA : Syndrome d'Immuno Déficience Acquise (1981)

Très grave car mortelle.

• Virus très variable

• Responsable d’une pandémie

• Amélioration des moyens diagnostic et thérapeutiques

Mais pas de guérison, Aucun vaccin

• Réel problème de Santé publique

 Caractères Virologiques
2‐1‐ Classification

• Famille : Retroviridae

• Sous‐Famille : Orthoretrovirinae

(ancienne dénomination : Lentivirinae)

• Genre : Lentivirus

• Types : VIH 1 et VIH2

 STRUCTURE
Fragile
Enveloppe : Glycoprotéines: gp 120‐gp 41
VIH 1 Transmission : contacts
interaction cellule hôte
directs

Anticorps : NON neutralisants

Matrice: p17 (18)

Capside : complexe
p24 (25)

Les enzymes: 3
rétrotranscriptase (RT)
protéase (P) Le génome : 2 ARN Monocaténaires
Intégrase (I) identiques.

Cibles thérapeutiques Variabilité génétique

 Variabilité génétique
 obstacle à la vaccination
 échapper au système immunitaire
 mutants résistants aux antiviraux

•Entre différents sujets •Chez un même sujet

 évolution dans le temps
Quasi‐espèces
 PLAN

I‐ Introduction

II‐ Caractères du virus

III‐ Epidémiologie

IV‐ Pouvoir pathogène

V‐ Diagnostic virologique

VI‐Traitement et prévention
Réservoir : l’homme.
Transmission : Charge virale↗  risque de transmission↗

Les voies de transmission : (GROUPES A RISQUE)

Sexuelle +++++: la plus fréquente

Sanguine : Toxicomanie par voie IV : en Europe +++

Greffes, Transfusions sanguines : Sang total ou dérivés du sang :

risque ↘ depuis le dépistage : donneurs de sang, de tissus‐organes.

Persiste un risque résiduel (fenêtre sérologique)

Nosocomial, AES (0,3 %)

Materno‐fœtale : accouchement (65 %) ‐ in utero :deux derniers mois –

allaitement.

Il n’y a pas de risque de transmission à travers la salive ou piqure de moustique

les taux de transmission après accident percutané et contact cutanéo‐muqueux lors d’un
AES : pour les virus des hépatites B et C et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
SANS PROPHYLAXIE

Pour retenir :
VIH :0.3 %
VHC :3%
VHB: 30%

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES ‐ NOVEMBRE 2010 ‐ N°426

40 millions le nombre de sujets infectés,
16 000 nouveaux cas par jour (1200 nouveau‐nés par jour)
plus de 90% : Tiers Monde

VIH1++++ Pandémie

Hétérosexuelle
Homosexuelle
Toxicomanie

VIH2

Hétérosexuelle
materno‐foetale.
En Tunisie :

• 1985 : premier cas tunisien notifié

• Le dépistage systématique chez les donneurs de sang : 1986 ‐ 1987.

• Personne vivant avec le VIH: 1700 [1500‐1900]

Ref : Rapport ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de sida | 2012

Une surveillance épidémiologique des cas infectés est préconisée en Tunisie:

tout cas suspect est confirmé par le centre de référence

laboratoire de microbiologie du CHU Charles Nicolle à Tunis.

L’infection par ce virus est une maladie à déclaration obligatoire.

 PLAN

I‐ Introduction

II‐ Caractères du virus

III‐ Epidémiologie

IV‐ Pouvoir pathogène

V‐ Diagnostic virologique

VI‐Traitement et prévention
 Pouvoir pathogène

La maladie évolue en trois phases successives :

‐1 ‐ la phase de primo‐infection

‐2 ‐ la phase asymptomatique

‐3 ‐ la phase SIDA
 ‐1 ‐ la phase de primo‐infection

‐ Incubation : 2 à 6 semaines
‐ Elle est souvent asymptomatique (environ 50‐70%)+++
Sinon,
‐Signes généraux peu spécifiques :
Syndrome grippal ou mononucléosique
Méningite lymphocytaire, éruption….
‐ Sur le plan biologique :
leuconeutropénie, lymhopénie, thrombopénie, cytolyse hépatique.
Virémie élevée, séroconversion : le sujet infecté devient séropositif.
 ‐2 ‐ la phase asymptomatique

‐ Lymphadénopathie généralisée persistante :

‐ manifestations d’immunodépression modérée : cutanéo‐

muqueuses+++

‐ Des manifestations générales la phase pré‐SIDA

 ‐3 ‐ la phase SIDA
Le nombre de lymphocytes T CD4 devient inférieur à 200 / mm3
Le syndrome d'immunodéficience apparaît :
•La détérioration clinique
•L’apparition de cancers: Le sarcome de Kaposi (HHV‐8)
Des lymphomes ( EBV)
Le cancer du col de l’utérus (HPV)
•les infections opportunistes
Parasites Bactéries Champignons virus
Toxoplasme Mycobacterium Pneumocystis carinii Herpes simplex (HSV)
tuberculosis
Cryptosporidium Mycobacterium avium Cryptococcus neoformans Cytomegalovirus (CMV)

Microsporidium Salmonella Candida Virus de la varicelle-zona

(VZV)
Leishmania Histoplasma capsulatum
 PLAN
I‐ Introduction

II‐ Caractères du virus

III‐ Epidémiologie

IV‐ Physiopathologie

V‐ Pouvoir pathogène

VI‐ Diagnostic virologique

VII‐Traitement et prévention
 Diagnostic Virologique

Accord du patient, en respectant la confidentialité du résultat.

•Dépistage : donneurs de sang/ d’organes ; population à risque,

Nouveau‐né de mère infecté, Dépistage anonyme et gratuit.

•Contexte évocateur

•Suivi de la maladie et suivi thérapeutique  PCR

1‐ Prélèvements

Sanguin +++
 Diagnostic Virologique

Le diagnostic de l’infection par le VIH se fait par sérologie.

 Accord du patient
 La recherche des anticorps anti‐VIH
‐ Implications Graves ‐ Faux positifs possibles
•Le test de dépistage : ELISA+++, tests rapides
•Le test de confirmation : si Sérologie positive : westernblot

Contexte suspect /Accident d’exposition

au sang : sérologie J0 ‐ M1 ‐ M3
 Ac anti VIH

Risque
« résiduel »

Fenêtre
virologique
 PLAN
I‐ Introduction

II‐ Caractères du virus

III‐ Epidémiologie

IV‐ Physiopathologie

V‐ Pouvoir pathogène

VI‐ Diagnostic virologique

VII‐Traitement et prévention
 PLAN
I‐ Introduction

II‐ Caractères du virus

III‐ Epidémiologie

IV‐ Physiopathologie

V‐ Pouvoir pathogène

VI‐ Diagnostic virologique

VII‐Traitement et prévention
 Traitement ‐ Prévention
Traitement

énormes progrès au cours des dernières années

• MAIS : l’éradication virale est impossible. (réservoir viral, résistances virales)

• Les objectifs du traitement sont :

• Améliorer l’état clinique

• obtenir une charge virale: < 50 copies/ml à 6 mois

• Restaurer ou maintenir la fonction immunitaire : CD4 > 500 / mm3

•Prévenir la sélection de mutants résistants

 STRATEGIES THERAPEUTIQUE ANTI‐VIH : bloquer les étapes du cycle cellulaire

gp120
Inhibiteurs de l’attachement
CD4 – CCR5
Inhibiteurs de la fusion
ARN viral
Reverse Transcriptase
Inhibiteurs de la RT : IRT
ADN proviral

Intégrase
ADN intégré Inhibiteurs de l’intégrase

ARNm
Inhibiteurs de la Protéase : IP
Protéase
protéines
 Prévention
• Aucun vaccin contre l’infection par le VIH.

• Prévention de la transmission sanguine :

Dépistage don de sang + organes (protection non totale)

Inactivation virale des poches du sang et dérivés (don de sang)

Utilisation de matériel à usage unique (toxicomanes, soins…)

Respect des mesures standards de sécurité (AES++)

selon le risque d’ AES : traitement prophylactique par les antirétroviraux

dans les heures qui suivent l’accident

• Prévention de la transmission sexuelle :

par promotion de l’utilisation des préservatifs, l’éducation et l’information.

• Prévention de la transmission mère–enfant

Contre indiquer l’allaitement

Traitement en fin de grossesse : monothérapie : ↓de 2/3 la transmission

Virus des hépatites B et C
 INTRODUCTION

⇒ Tropisme principal : le foie

⇒ Appartiennent à des familles différentes

⇒ Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique

⇒ 5 Virus des Hépatites A, B, C, D et E +++

⇒ Problèmes de santé publique

 VHA VHB VHC VHD VHE

Famille Picorna Hepadna Flavi Viroide Hepe

Viridae viridae viridae Viridae
Enveloppe Non Oui Oui Oui* Non
(enveloppe du
VHB)

Parentérale Parentérale Parentérale

Transmission Entérale Sexuelle +/‐ Sexuelle Entérale
+/‐ Mère‐enfant
Sexuelle
Mère‐enfant
Hépatite
chronique
‐ + + + ‐

Cancer du Foie ‐ + + + ‐
oui Oui
Vaccin oui ‐ ‐
(chine)
Virus de l’hépatite B
VHB
 Porteur inactif de l’Ag HBs

Hépatite chronique active

Caractères virologiques : VHB
Famille: Hepadnaviridae
Genre: Orthohepadnavirus
Espèce type: le virus de l’hépatite B

Enveloppe (Ag HBs)

Capside (Ag HBc, Ag HBe)

 Caractères virologiques

Enveloppe (Ag HBs)

(Ag de surface)

Capside, Core (Ag HBc)

+ Antigène HBe (Ag HBe)

+ Protéine X

ADN polymérase ADN circulaire

Activité Reverse
transcriptase (RT) partiellement bicaténaire
 Diagnostic virologique : VHB
Marqueurs Ag HBs  marqueur d’infection
virologiques Ac anti‐HBs  marqueur de
guérison

Ac anti HBc  IgG – IgM

IgG anti HBc: marqueur de contact
Sérologiques avec VHB
Ag HBe marqueur de réplication
virale
Ac anti‐HBe
 Absence de réplication
 Ou Réplication : Mutant précore

Moléculaire DNA  Réplication

Hépatite aigue

IgG
Ac IgM Anti HBc Ac anti ADN
Ag HBs Ag HBe
anti HBs anti HBc (Ac HBe viral
antiHBc)

Hépatite aigue + ‐ + + + ‐ +
Hépatite ancienne
guérie
‐ + ‐ + ‐ + ‐
Infection chronique

Ag HBs + (> 6 mois)

Ac anti HBs (‐)
Ac anti HBc+

Ac
IgM IgG Ac anti
Ag HBs anti Ag HBe ADN viral
anti HBc antiHBc HBe
HBs
‐ Ou
Portage inactif + ‐ ‐ + ‐ + ↘↘↘
Hépatite chronique
active à virus sauvage + ‐ ‐ + + ‐ ++
Hépatite chronique
Active à virus mutant + ‐ ‐ + ‐ + +
pré‐core
 Vaccin = Ag HBs recombinant

Ac
IgM IgG Ac
Ag HBs anti Ag HBe ADN viral
anti HBc antiHBc anti HBe
HBs

Profil vaccinal ‐ + ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Ac anti HBs > 10 UI/ml

 Traitement et prévention
Le traitement

est indiqué dans le cas d’hépatite chronique active.

• Efficacité : limitée : résistances virales++++ ‐ persistance du virus‐ EI

• Molécules antivirales

Immunomodulateurs : Interféron alpha (pégylé)

Inhibiteurs de la polymérase virale (RT) : Analogues nucléos(t)idiques:

Lamivudine – Adéfovir‐ Entécavir‐ Ténofovir‐Emtricitabine‐Telbivudine

• Transplantation
 Traitement et prévention
Prévention
• Vaccin+++++
 protéine recombinante : Antigène HBs (Génie génétique)
Tunisie: programme national de vaccination : naissance
personnes à risque (personnels de santé +++)

• Immunoglobulines spécifiques anti‐HBs : sérum Ac anti HBs+

indications : exposition au VHB :
‐ nouveau‐nés de mère positive pour l’AgHBs
‐ AES en l’absence d’immunité (+Suivi sérologique J0 – M1 – M2‐M6)
• Dépistage : Donneurs de sang‐ tissus organes ‐ femme enceinte
‐ populations à haut risque infectieux.

• Prévention des IST

• Mesures universelles d’hygiène : précautions standards d’hygiène
Virus de l’hépatite C
VHC
 Caractères du virus

Famille : Flaviridae.
Genre : Hepacivirus ou virus de l’hépatite C

Variabilité génétique: Fragile

Génotypes : 1‐6
 Épidémiologie : VHC
1.Réservoir : Homme
2.Modes de transmission
Parentérale :+++ : Groupes à risque
transfusion, greffe (↘ par dépistage)
hémodialyse
Toxicomanie IV
AES (personnel médical)
infections nosocomiales,
tatouage, circoncision traditionnelle
Intrafamiliale (sanguine) ….
Attention Défaut de stérilisation/ Hygiène /mesures de précautions standard
Sexuelle : faible
Mère ‐ Enfant : faible , ↗ si co‐infection VIH.
Répartition géographique : VHC
Zone de basse prévalence Ac anti-VHC < 1%.
Zone de prévalence intermédiaire de 1 à 2%
Zone de forte prévalence: >2%

Tunisie : Faible endémicité : < 1%

Gradient Nord‐Sud (prévalence Nord < 2%)
1994: dépistage: dons de sang
Facteurs de risque :
‐ Hémodialyse ++++
‐ Transfusion(surtout multiple)
‐ Procédures médicales invasives
‐ Injections intra‐veineuses médicamenteuses
‐ Tatouages (scarifications)
 Pouvoir pathogène : VHC
Virémie

> 70 ‐ 80%
Ac anti VHC + Ac anti VHC +
ARN ‐ ARN +
> 80%
 Diagnostic virologique : VHC
 Dépistage / contexte évocateur Diagnostic direct  Marqueurs de réplication
 Prélèvement : Sang • Ag VHC
• Biologie moléculaire :
Diagnostic indirect
‐ Test qualitatif de détection de l’ARN (sérologie douteuse, NN)
Ac anti VHC : ELISA ‐ Charge virale: intérêt Thérapeutique++++
‐ Génotypage : intérêt Thérapeutique+++++

Si Négatif, contexte suspect(AES…)

Refaire la sérologie++++ (AES:J0‐M1‐M3)
 Traitement – Prévention : VHC

Molécules antivirales

• Association : Immunomodulateur + Inhibiteur de l’ ARN polymérase

Interféron pégylé + Ribavirine

Nouveaux anti‐viraux à action directe :

Inhibiteurs de protéase / de polymérase

• Durée du traitement :

Selon le génotype viral et la Charge virale+++

Transplantation
 Traitement ‐ Prévention

Prévention
Pas de vaccin
Mesures universelles d’hygiène :
précautions standards d’hygiène
Dépistage :
Donneurs de sang‐ tissus organes
populations à haut risque infectieux
AES : lavage– Antiseptie
–Suivi sérologique (J0 – M1 – M3), ttt si hépatite aigue
MERCI