Infection VIH

Le SIDA ou syndrome
d’immunodéficience acquise,
révélé en 1981 est la conséquence
grave de l’infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (HIV).
 
 Virologie
Propriétés structurales:
Trois gènes principaux:
• -le gène gag: pour les protéines de capside
• -le gène pol: pour les enzymes de réplication: la TI ,
l’integrase , la protéase
• -le gène env: pour les protéines d’enveloppe:
gp41,gp120,gp160
• Autres gènes codent pour les protéines régulatrices:
tat ,rev, nef,
• Famille des rétrovirus
• virus à ARN, sous groupe des lentivirus.
• Deux types sont actuellement connus dans le
monde : le VIH 1 le plus répandu (en Europe ,
Amérique, Asie, Afrique) et le VIH 2 cantonné
surtout à l’Afrique de l’ouest.
•  nombreux types de VIH, génétiquement très
proche, VIH 1: 3 groupes distincts , M, N, O
• Groupe M( majoritaire), 9 sous types (A-D, F-H, J-
K),
• Capacité des sous groupes de se recombiner
• Capacité de transformer l’ADN en ARN grâce à
la transcriptase inverse => intégration dans le
génome cellulaire grâce à l’intégrase
• Immunodépression,
• Activation immunitaire et inflammation
chronique par réplication virale intense
• Cycle de réplication:
• Etape 1: pénétration du virus dans la cellule hôte :
fusion de l’enveloppe virale avec la membrane
cellulaire
- Reconnaissance spécifique gp120 (prt d’enveloppe) /
récepteur primaire CD4 => modification
conformationnelle de la gp120 + fixation avec le
corécepteur membranaire CXCR4 ou CCR5
- Il s’ensuit un réarrangement de la prt gp 41 => fusion
de la membrane cellulaire et de l’enveloppe virale
- Action des inhibiteurs de la fusion en se fixant sur la
gp 41 et des antagonistes des corécepteurs
• Etape 2: retrotranscription de l’ARN en ADN ,
grâce à la TI
- Erreurs commises par cette enzyme => grande
diversité génétique
- Les inhibiteurs de la TI, inhibent cette étape
Etape 3 : migration vers le noyau et intégration de
l’ADN viral dans le génome hôte : grâce à
l’intégrase ,
Phase d’action des inhibiteurs d’intégrase
• Etape 4 : production de nouvelles particules :
- Transcription de l’ADN virale en en ARN grâce à l’ARN
polymérase de l’ hôte
- Traduction des ARN messagers en une polyprotéine
virale
- Clivage de cette dernière par la protéase
- Assemblage des différentes protéines , formation de
nouvelles particules virales libérées dans le secteur
extracellulaire
- Etape inhibée par les IP
- La réplication virale est intense , 1 à 10 milliard de
virions sont produits par jour
• Le VIH ne pose pas de problème en matière
d’hygiène hospitalière:
• C’est un virus fragile qui vit peu en dehors de
l’organisme
• Il est inactivé par la chaleur dès 56°C pendant 30mn,
autoclave à 121° moins de 15 mn
• Et par la plupart des désinfectants: alcool à
70°pendant 03mn, eau de javel à 12° diluée au
1/10ème pendant 10mn, polyvidone iodée à 2,5%
pendant 5 mn
• Résiste aux UV et rayons X
 physiopathologie
A/Primo-infection:
• réplication active du virus, diffusion dans l’ensemble de
l’organisme
• Formation de réservoirs viraux, intégration du virus dans le
génome cellulaire (ganglions, tissu lymphoïde du tube
digestif ), lui permettant d’échapper à la reconnaissance par
le système immunitaire
• Les cellules cibles du virus:
• lymphocytes TCD4 auxillaires ,
• les monocytes/ macrophages ,
• Les cellules dendritiques, les cellules de Langherans
• Les cellules de la microglie cérébrale
• destruction massive de TCD4 ,activation du système
immunitaire, compensation partielle
• Le VIH est délétère à travers deux phénomènes:
1/ destruction du système immunitaire:
- destruction progressive de système immunitaire en
infectant les lymphocytes CD4 (mécanisme direct)
- Activation immunitaire aboutissant à des
phénomènes immunitaires pathologiques dont la
destruction des lymphocytes CD4 (mécanismes
indirect)
2/ activation immunitaire chronique induite par la
réplication virale, insuffisante pour neutraliser le virus
, délétère pour de nombreux organes (cœur, reins, os,
vaisseaux, système nerveux )
B/ Phase de latence:
- cliniquement muette mais
biologiquement active
- destruction de 30 à 100 CD4/mm3/an
- progresseurs rapides en 2 à 3 ans
- progresseurs lents ,SIDA en 10 ans ou +
 Epidémiologie
• Dans le monde
• En 2019: 38 millions de personnes vivaient avec le VIH
( 36,2 m: adultes, 1,8 m: 0-14 ans)
• 1,7 millions sont devenus nouvellement infectés par le
VIH en 2019 ( réduction de 40% depuis 1998)
• Fin juin 2020, 26 millions de personnes ont accès au trt
• 2019, 85% des femmes enceintes avaient accès au trt
• le nombre de personnes recevant un trt ARV a triplé
entre 2007-2013
• 2019: 690000 décès par maladies liées au sida , contre
1,7 millions 2004 ; le nombre de décès est réduit de
39% depuis 2010
- Chaque semaine environ 5500 femmes , 15-
24ans sont infectées
- En Afrique subsaharienne, 5 nouvelles
infections sur six des 15-19 ans sont des filles
En Algérie:
- Fin juin 2020: 32000 personnes vivants avec le
VIH, 31000 > 15 ans
- Plus de 2100 personnes infectées , dont 150
décès depuis 2019
 Transmission :
• Même si le virus HIV a été retrouvé dans tous
les liquides biologiques ,sa transmission n’a
été prouvée que par le sang, les secrétions
génitales et le lait maternel.
• Plus la CV est élevée dans le produit
biologique , plus le risque de transmission est
élevé, l’indédictabilité du virus annule le
risque de transmission
 Transmission sanguine:
• Transfusion sanguine: contrôlée depuis 1985
• Dérivés sanguins : contrôlés
• Don d’organes, tout produit vivant humain:
contrôlés
• Persistent: toxicomanie IV, les soins dans les
pays s/s développés, circoncisions collectives,
tatouages et scarifications,
• Piqûre accidentelle :AES ( en milieu de soin)
 Transmission mère – enfant
• Période périnatale :
- Surtout fin de grossesse, T3, (5% de risque) et
accouchement avec un risque de 15%
- Allaitement: risque d’environ 15% de risque
• La CV , déterminant majeur du risque de
transmission, ainsi que les conditions
d’accouchement (traumatisme)
=> Supression précoce de la virémie maternelle,
trt post exposition de l’enfant
allaitement proscris
 Mode prédominant de transmission :
SEXUEL dans environ 98% des cas
• Transmission hétéro ou homosexuel
- facteurs augmentant le risque:
- stade de la maladie
- présence d’une IST avec
ulcérations favorisant le passage du virus
- saignement (menstruation)
- rapport anal
- lésions génitales
Aspects clinique et biologique
• Phase aigue ou primo-infection HIV: symptomatique
dans 50 à 70% des cas , survient 2 à 6 semaines après le
contage
-syndrome pseudogrippal persistant pdt plus de 7 jours (
fièvre myalgies, arthralgies, céphalées )
- adénopathies
- éruptions cutanées(érythème ou rash maculopapuleux
+/-
- dysphagie, pharyngite
- douleurs abdominales, diarrhées
- ulcérations buccales et/ou génitales
- rarement MLAB, encéphalite, PF, neuropathies
périphériques(polyradiculonévrite)
- infection opportuniste notamment candidose orale
Tous ces symptômes quelque soit leur gravité régressent
sans séquelles
• Ces signes ne sont pas spécifiques de l'infection par le VIH et
peu d'infections par le VIH sont diagnostiquées à ce stade.
• Biologie :
• D’orientation: pas spécifique
- FNS: leuconeutropénie, lymphopénie ou hyperlymphocytose
avec syndrome mononucléosique, thrombopénie
- transaminases élevées
• De certitude: si on y pense!!!!
- l’antigénémie p24, les tests Elisa (anticorps) : détectables à
partir de 15 jours après le contage
- charge virale, détectable 7- 10 jours après le contage, très
élevée au début puis diminution avec un plateau à l’équilibre
au bout de 3-6 mois
Le Wastern-blot peut etre incomplet à cette phase
• Valeur pronostic: c’est la première secousse du séisme !!!!
• La phase chronique du VIH
- Cliniquement muette (peut durer plusieurs
années)
- Biologiquement active , réplication virale
constante , notamment dans les organes
lymphoïdes
- transmission du virus
Ou symptomatique :
• Symptômes atypiques mais devant motiver un
dépistage
• Dans 20 à 50% des cas on observe un syndrome de
lymphadénopathies persistantes généralisées, sans
signes généraux ou fonctionnels, en général
symétriques, fréquemment cervicales,
axillaires ,sous maxillaires ou occipitales.
Histologiquement: hyperplasie folliculaire bénigne
non spécifique.
• Manifestations cutanées ou muqueuses:
- dermite séborrhéique :face et cuir chevelu
- candidose buccale ,génitale ou péri-anale
- prurigo chronique ou récidivant
- folliculites
- zona récidivant ou étendu
- verrues ou condylomes
- leucoplasie chevelue de la langue, liée classiquement à
l’EBV, aspect de stries blanchâtres sur les bords latéraux de
la langue
- psoriasis extensif
Toutes ces manifestations chez le sujet jeune doivent faire
proposer un dépistage
• Manifestations hématologiques :
- thrombopénie
- anémie
- leucopénie
• Manifestations générales témoignant d’une
progression de l’infection :
- fièvre persistante, modérée
- sueurs nocturnes abondantes sans causes
identifiables
- altération de l’état général perte de poids
- diarrhée persistante de plus d’un mois
• Phase de SIDA:
-forme évolué de l’infection HIV définie par
la survenue d’infections opportunistes
et/ou tumeurs opportunistes témoignant
d’une déplétion immunitaire sévère,
d’autant plus fréquente que le taux de CD4
< 200 é/mm3
Ces affections peuvent survenir au même
moment ou se succéder
• Classification de la maladie à VIH et définition
du SIDA (1993)
Stade A:
• infection VIH asymptomatique
• Lymphadénopathies généralisées persistantes
• Primo-infection symptomatique
Stade B: manifestations cliniques ne faisant pas partie de la
catégorie C:
- Angiomatose bacillaire: Bartonella sp
- Candidose oropharyngée
- Candidose vaginale persistante, fréquente ou qui ne
répond pas au trt
- Dysplasie du col utérin, carcinome in situ
- Syndrome constitutionnel
- Leucoplasie chevelue
- Zona récurrent
- Purpura thrombopénique, immunologique
- Salpingite , surtout compliquée d’abcès tubo-ovarien
- Neuropathie périphérique
Un patient classé B ne peut pas passer dans la catégorie A
• Stade C : patient présentant une de ces pathologies est classé
définitivement dans la catégorie C
• Candidose bronchique, trachéale, pulmonaire, œsophage
• Kc invasif du col
• Cryptococcose extra pulmonaire
• Cryptosporidies intestinale > 1 mois
• Infection à CMV , autre que foie, gg, rate
• Encéphalite à VIH
• Infections herpétique (ulcère cutané chronique> 1 mois, ou
bronchique ou pulmonaire ou œsophagienne
• Histoplasmose disséminée
• Maladie de kaposi
• Isosporose intestinale chronique
• Lymphome de burkitt
• Lymphome immunoblastique
• Lymphome cérébrale primitif
• Infection à mycobactérium avium disséminée ou extra
pulmonaire
• Mycobactérium tuberculosis , pulmonaire ou extra
• Pneumonie à pneumocystis jiroveci
• Pneumopathie bactérienne récurrente
• Leuco encéphalopathie multifocale progressive
• Bactériémie récurrente à salmonella enterica non typhi
• toxoplasmose cérébrale
• Syndrome cachectique lié au VIH
 Catégories cliniques
CD4 Stade A B C

>500 A1 B1 C1

200- 499 A2 B2 C2

< 200 A3 B3 C3
 Risque des événements cliniques
selon les CD4
CD4 Manifestations possibles
500-200 Candidose orale
Tuberculose
Maladie de Kaposi
Lymphome
<200 Toutes les affections sus-cités
Pneumocystose
Candidose œsophagienne
Toxoplasmose cérébrale
<100 Toutes les affections sus-cités
Cryptosporidiose, microsporidiose
Cryptococcose
Mycobactéries atypiques
Maladie à CMV
 •Pneumocystose
• Elle doit être évoquée chez tout sujet présentant une
pneumopathie interstitielle, ne répondant pas à une
antibiothérapie classique, et faire rechercher une
séropositivité VIH.
Symptômes :
La pneumocystose se traduit habituellement par l 'apparition
progressive d'une toux sèche, d'une fièvre, et d'une dyspnée
d'intensité croissante.
Imagerie :
La radiographie pulmonaire révèle typiquement des opacités
interstitielles ou alvéolo- interstitielles diffuses bilatérales, à
prédominance péri-hilaire, sans épanchement pleural,
• Diagnostic :
Il repose sur la mise en évidence des kystes ou des
trophozoïtes de P. jiroveci dans le liquide de lavage
broncho-alvéolaire ou d'expectoration induite, après
coloration de Gomori-Grocott ou en
immunofluorescence.
Traitement :
En première intention il repose sur le cotrimoxazole
(TMP/SMZ) à raison de :
-Bactrim forte® (TMP 160/SMZ 800): 6 cp/j,
-Bactrim® IV (TMP 80/SMZ 400): 12 ampoules/j, si
impossibilité d'utiliser la voie orale.
On y adjoint une corticothérapie par voie générale
lorsqu'il existe une hypoxie PaO2 < 70 mmHg
(prednisone 1 mg/kg/j).
La durée du traitement d'attaque est de 3 semaines.
• Prévention :
• Une prophylaxie secondaire, indispensable,
permet d'éviter les rechutes. Le traitement de
référence est le cotrimoxazole (Bactrim forte®
1 cp/j), également actif pour la prophylaxie de
la toxoplasmose.
 • Toxoplasmose cérébrale

•
Cette infection parasitaire est la plus fréquente des
infections du SNC (50 à 60 % des atteintes
neurologiques, 15 à 25 % des manifestations
inaugurales du SIDA).
Elle survient tardivement au cours de l'évolution du
SIDA (CD4 < 100/mm3), chez les patients ne recevant
pas de prophylaxie.
Elle correspond à la réactivation de kystes latents,
disséminés dans l'encéphale.
• Symptômes :
Les symptômes de la toxoplasmose cérébrale sont
habituellement : céphalées, fièvre peu élevée,
somnolence, désorientation, crises comitiales, déficit
moteur en fonction de la localisation du/des abcès.
Imagerie :
examen neuroradiologique (TDM ou IRM).
• La présence d'images d'abcès cérébraux, est très
évocatrice de l'étiologie toxoplasmique lorsqu'elles
sont multiples (80 % des cas).
• L'injection de produit de contraste en double dose
accentue l'aspect typique en cocarde entouré d'un
halo hypodense d'œdème.
• La survenue d'un abcès cérébral chez un sujet sans
antécédent connu doit faire envisager un test de
dépistage des anticorps anti-VIH.
• Diagnostic biologique :
La sérologie toxoplasmique n'a d'intérêt que
lorsqu'elle est négative : le diagnostic de
toxoplasmose est alors hautement improbable.
La mise en évidence de tachyzoïtes dans les liquides
biologiques (LCR, LBA), à l'examen direct ou en
culture est possible mais peu sensible.

Valeur diagnostique du traitement d'épreuve :

Actuellement, le meilleur argument diagnostique
reste l'évolution favorable en quelques jours, sous
traitement d'épreuve. L'absence d'amélioration
clinique ou radiologique après 10 à 15 jours de
traitement, doit faire remettre en cause le diagnostic
et conduire à la biopsie cérébrale stéréotaxique.
• Traitement curatif :
Le traitement de la toxoplasmose cérébrale repose
sur l'association de pyriméthamine (Malocide® : 50
mg/j) et de sulfadiazine (Adiazine® : 4 à 6 g/j),
administrée pendant 6 semaines, associée à de
l'acide folinique (25 mg/j) pour pallier les effets
antifoliques de ces deux thérapeutiques.

• Traitement préventif :Le traitement d'entretien,

indispensable pour prévenir les rechutes tant que la
lymphocytose CD4 est < 200 cellules/mm3, fait appel
aux mêmes molécules à dose réduite de moitié :
pyriméthamine (25 mg/j) associée à la sulfadiazine (2
g/j) ; celle-ci est la plus efficace sur la toxoplasmose
et est également efficace en prévention de la
pneumocystose .
• Autres localisations :
Des toxoplasmoses extra cérébrales ont été
décrites, essentiellement pulmonaires, mais
aussi rétiniennes, cardiaques, voire
disséminées (tableau de choc septique).
Celles-ci peuvent être isolées ou associées à
l'encéphalite.
Infection à CMV :
• survient généralement en cas d’ID profonde 4 < 50
• la plus fréquente / P-VIH est la rétinite à CMV
• Dc = atteinte tissulaire + PCR CMV positive
1/ la rétinite:
- Nécrose hémorragique, asymptomatique si respect de la macula
- Baisse de l’acuité visuelle si atteinte de la macula
- PCR CMV non nécessaire
2/ autres atteintes :
Atteinte digestive (œsophagite, colite, cholangite)
- Douleurs dans la région concernée
- Dysphagie
- Diarrhées
- Fièvre élevée
- endoscopie: lésions inflammatoires et ulcérées, avec
inclusions intranucléaires en œil de chouette
- PCR sanguine nécessaire au diagnostic
Atteinte pulmonaire(pneumopathie interstitielle ),
neurologique( meningite, encéphaline, myélite du
cône terminal, ventriculite), cardiaque et disséminée
Trt: d’attaque : ganciclivir ou foscarnet
d’entretien: valganciclovir / CD4 > 100 pdt 3 mois
 Diagnostic biologique
• L’accord du patient est indispensable en dehors des
situations d’urgence
• Sérologie ELISA combinée dite de 4 ème génération:
- détecte les AC et Ag p24
- Risque de faux négatif / 6, 1eres semaines
- Insuffisamment spécifique pour servir seule au Dc
- tout test positif en ELISA doit être confirmé.
• Confirmation par la technique du Western blot: mise en
évidence d’Ac dirigés contre au moins une protéine
d’enveloppe et une protéine interne
- Sensible et specifique , peut etre incomplet à la phase
aigue de la primo-infection
• Quantification de la CV par PCR :sensible et
spécifique
- faux négatif / 10 jrs suivant l’infection

• Tests rapides : moins sensible que la

sérologie , détection du VIH dés l’infection
- Utiles en cas d’urgence( AES)
 Traitement antirétroviral
• But :
- diminuer la charge virale à des taux indétectables (< 50
copies)
- remonter le taux de CD4 / 500 /mm3: espérance de vie
proche de celle de la population générale
- améliorer la qualité de la vie
- allonger la survie
- bonne observance (éviter les résistances et l’échec
virologique) , bonne tolérance ( permet une bonne
observance )
• Inconvénients :
- observance
- effets secondaires
- coût de la prise en charge
• Information clair , loyale et appropriée
• répéter la consultation d’information si
nécessaire
 Bilan initial
• Clinique :
- mode de vie, statut du ou des partenaires
- Statut vaccinal, ATCD personnels et familiaux
- ATCD toxicologiques
- Facteurs de risques cardiovasculaires
- Poids, tour de taille
- Examen somatique complet
Paraclinique
- Virologique et immunologique : CV, CD4/CD8,
genotypage, sous type, test de résistance
- Bilan terrain/ pré thérapeutique: typage HLA, bilan
rénal, hépatique , lipidique , glycémie
- Infections associées: Ag Hbs, VHC, VHA, TPHA, VDRL
- Recherche d’ITL ( TLT),
- Infections opportunistes ( eulogie CMV,
toxoplasmose )
• Quatre familles d’ARV sont utilisées
• Agissent sur les différentes phases de la
réplication virale
 Les inhibiteurs de la TI :

• Les Inhibiteurs nucléosidiques de la TI

- La Zidovudine AZT
- emticitabine
- La Lamivudine 3Tc
- L’Abacavir ABC
- Le Ténofovir TDF
• Les inhibiteurs non nucléosidiques de la TI
- l’Efavirenz EFV
- la Névirapine NVP
• Les anti-protéases : 1996
- darunavir
- atazanavir
- le Ritonavir
- association :Lopinavir+Ritonavir LPV-RTV
• Les inhibiteurs de la fusion :
- 2001
- agit sur les gp41
- un seul produit:l’Enfuvirtide T20
Les anti-intégrases :
• raltégravir,
• Dolutégravir
Les anti CCR5:
Maraviroc
 Stratégie thérapeutique
• Trithérapie indispensable pour l’efficacité
• Soit 02 INTI + 01 IP
• Soit 02 INTI + 01 INNTI
• Soit 02 INTI + anti intégrase

TOUT PATIENT INFECTE PAR LE VIH DOIT ETRE

TRAITE
 Suivi thérapeutique
• Mesure de la charge virale
• Quantification du taux de CD4(prophylaxie
primaire)
• Examen clinique régulier:
- Observance
- Tolérance
- Signes d’immunodéficience
• Traitement des infections opportunistes
• Prophylaxie primaire(prévention)
• Traitement curatif
• Prophylaxie secondaire (évite les récidives)
 Traitement préventif
• Prévention de la transmission sanguine

• Prévention de la transmission mère - enfant

• Prévention de la transmission sexuelle