Epidémiologie et étiologie des hépatites virales à transmission entérale

Introduction :
Deux virus hépatotropes le virus de l'hépatite A (VHA) et le virus de l'hépatite E (VHE)
présentent une transmission orofécale. Ils ne sont jamais responsables d'hépatites
chroniques mais peuvent induire des affections aiguës et aussi des hépatites fulminantes.
Certains paramètres ont été identifiés comme des facteurs aggravants, tels l'âge pour
l'hépatite A ou la grossesse pour l'hépatite E. La dissémination de ces deux virus dépend
grandement des conditions d'hygiène ce qui conditionne la définition des groupes à risques
et explique la distribution des zones d'endémicité.
I. Etiologies des hépatites virales à transmission entérale :
1. Le virus de l’hépatite A :
a. Rappels virologiques :
Le VHA appartient à la famille des Picornaviridae, virus de petite taille, non enveloppé, au
génome constitué d’un ARN simple brin de polarité positive. Il est classé dans le genre des
Hepatovirus dont il est actuellement le seul représentant.
L’ARN génomique est constitué d’une région 5’ non codante, d’un cadre ouvert de lecture et
d’une région 3’ non codante. La région 5’NC structurée constitue le site interne d’entrée du
ribosome (IRES), essentiel à la traduction de la poly protéine virale. La polyprotéine virale est
clivée en protéines structurales et non structurales par des protéases cellulaires et virales.
Cycle de multiplication : La réplication virale s’effectue au niveau des hépatocytes et des
cellules épithéliales de l’appareil digestif. Le génome viral est répliqué dans le cytoplasme
des cellules infectées par une ARN polymérase ARN dépendante d’information virale. Cette
réplication nécessite la synthèse d’un brin d’ARN négatif ou intermédiaire de réplication. La
protéine VPg, associée de manière covalente à la région 5’NC, est impliquée dans la synthèse
d’ARN. Le brin sert ensuite de matrice pour la synthèse de nouveaux brins génomiques. Les
virions complets sont composés de l’ARN génomique associée à la VPg protégé par une
capside icosaédrique formée de trois protéines virales VP1, VP2, VP3. Les virions
nouvellement formés quittent probablement les cellules par exocytose, sans lyse cellulaire.
b. Physiopathologie :
Le VHA utilise principalement la voie orale pour pénétrer dans l'organisme humain. Il
traverse l'estomac sans dommage, est absorbé dans l'intestin grêle, et gagne le foie par la
veine porte. Il se multiplie dans les hépatocytes et les cellules épithéliales de l’appareil
digestif. L'excrétion fécale débute au cours de la 2 esemaine de l'incubation, augmente
ensuite jusqu'à l'apparition des premiers symptômes (phase des prodromes), puis décroît
rapidement après le développement de l'ictère.
Elle atteint 108doses infectieuses/g de selles durant la phase silencieuse et non spécifique de
la maladie. De même, les sujets infectés asymptomatiques excrètent également des virions
et jouent donc un rôle important dans la diffusion de VHA. L'ARN viral peut être détecté
jusqu'à 2 semaines après le début de l'ictère au cours d'hépatites patentes, lors des rechutes
d'hépatites à rebonds et pendant plusieurs mois chez des prématurés infectés
asymptomatiques. Une excrétion chronique du VHA infectieux n'a cependant jamais été
observée chez l'adulte.
Le mécanisme de la cytolyse hépatique est encore mal connu, une étude récente montre
une forte corrélation entre charge virale et intensité de la cytolyse pour les hépatites
d’évolution bénigne argument d’une pathogénicité directe. Mais d’autres éléments
suggèrent un mécanisme immunomédié.
c. Clinique :
L’hépatite A comprend classiquement 4 phases clinico – biologiques : incubation, prodrome,
phase d’état et guérison.
-La phase d’état est asymptomatique et dure environ 30 jours, pendant lesquels le virus va
se répliqué dans le tube digestif et gagner le foie occasionnant dès ce stade une virémie qui
va persister plusieurs semaines. Cette phase est marquée par une excrétion importante de
virus dans les selles via la bile, de l’ordre de milliard de virions par gramme.
-La phase prodromique (adulte++), s’étale sur 5 jours environ et s’accompagne de signes
cliniques non spécifiques tels que des désordres digestifs à type d’anorexie, nausées,
vomissements ou douleurs abdominales, on peut avoir aussi un syndrome pseudo grippal et
plus rarement des éruptions cutanées. ALAT est augmentée témoignant d’une cytolyse
hépatique débutante.
-La phase d’état est dominée par un ictère et une importante cytolyse hépatique (activité
ALAT › 10 à 100 fois la normale). L’ictère, précédé d’une oligurie à urines foncées, débute au
niveau des muqueuses puis croit en intensité et s’étend au niveau cutané pendant 5 à 10
jours. Les selles peuvent être plus ou moins décolorées, il s’agit d’ictère à bilirubine
conjuguée : BRB totale : 100 - 250µmol/l.
-Ces symptômes clinico – biologiques disparaissent dans un délai de deux à trois mois.
L’ictère persiste pendant une à deux semaines avant qu’il disparaisse. L’activité ALAT revient
à la normale en environ six semaines. Une asthénie peut persister plusieurs semaines après
la disparition des symptômes.
-La complication la plus importante est l’hépatite fulminante, survenant dans moins de 1%
des cas symptomatique et pouvant entrainer le décès dans un cas sur deux : insuffisance
hépatique aigue et une encéphalopathie, elle constitue une indication à la transplantation
hépatique.
2. Le virus de l’Hépatite E :
Caractères virologiques, physiopathologie, clinique.
II. Epidémiologie :

Le VHA :
1. Mode de transmission :
Le VHA se transmet principalement par voie féco-orale, lorsqu’une personne non infectée
ingère de l’eau ou des aliments contaminés par les matières fécales d’un sujet infecté. Les
flambées à transmission hydrique, bien que rares, trouvent en général leur origine dans une
eau de boisson contaminée par des eaux usées ou insuffisamment traitée.
Le virus peut également se transmettre par contact physique étroit avec une personne
infectée, mais il ne se propage pas à l’occasion des contacts ordinaires entre personnes.
La transmission parentérale est plus rare, mais des cas sont régulièrement décrits. Il s’agit
d’hépatite A post transfusionnelles ou liées à l’utilisation de médicaments dérivés du sang ou
encore transmise par toxicomanie.
2. Répartition géographique :
On peut établir des zones géographiques selon leur taux d’infection par le VHA.
- Zones à taux élevé d’infection : Dans les pays en développement où les conditions
sanitaires et l’hygiène sont médiocres, la plupart des enfants (90%) ont été infectés par
le VHA avant l’âge de 10 ans. Les épidémies sont peu fréquentes parce que les enfants
plus âgés et les adultes sont en général immunisés. Les taux de morbidité dans ces zones
sont faibles et les flambées rares.
- Zones à taux intermédiaire d’infection :( dont fait partie l’Algérie) : Dans les pays en
développement, les pays à économie en transition et les régions où les conditions
sanitaires sont variables, les enfants échappent souvent à l’infection au cours de la petite
enfance. Paradoxalement, ces meilleures conditions économiques et sanitaires peuvent
conduire à une plus grande sensibilité dans les classes d’âge plus âgées et à des taux de
morbidité plus élevés, car l’infection touche les adolescents et les adultes, et de grandes
flambées peuvent se déclarer.
- Zones à faible taux d’infection : Dans les pays développés, où les conditions sanitaires et
d’hygiène sont bonnes, les taux d’infection sont faibles. La maladie peut survenir chez les
adolescents et les adultes appartenant aux groupes à haut risque, comme les
consommateurs de drogues injectables, les voyageurs se rendant dans des zones de
forte endémicité et dans des populations isolées, comme des communautés religieuses
fermées.
Les propriétés antigéniques de la capside virale sont très conservées d’une souche à l’autre
ce qui définit un seul sérotype. En revanche on distingue 6 génotypes viraux, les souches
d’un même génotype partagent plus de 85% d’identité nucléotidique. Les génotypes I, II, et
III, sub - divisés en deux sous types A et B sont retrouvés chez l’homme.
La variabilité du VHA permet la définition de génotypes : le génotype 1 de distribution
mondiale, le 2 prévalent en Afrique de l’Ouest, et le génotype 3 en Inde et à Madagascar. En
raison de la faible diversité génétique dans une zone géographique donnée, le génotype
correspond à une “signature”.
3. Fréquence :
L’hépatite A sévit sporadiquement dans le monde sous la forme d’épidémies, souvent de
façon cyclique. On estime à 1,4 million par an le nombre de cas d’hépatite A dans le monde.
Le virus de l’hépatite A est une des causes les plus fréquentes d’infection d’origine
alimentaire. Des épidémies dues à la contamination de l’eau ou des aliments peuvent se
déclarer brutalement. En zone d’endémie élevée, l’incidence annuelle de l’hépatite A aiguë
est supérieure à150/100 000 habitants, touchant surtout les enfants de moins de 14 ans.
L’infection est souvent méconnue car asymptomatique avant l’âge de 5 ans. Le risque de
contracter l’infection au cours de la vie est supérieur à 90 % et l’endémicité se maintient par
contamination de l’environnement par les selles des sujets infectés.
En zone d’épidémie intermédiaire, l’incidence est comprise entre 15 et 150/100 000
habitants. La transmission est surtout interpersonnelle et des épidémies surviennent parfois.
Enfin, en zone de faible endémie, l’incidence est inférieure à 15/100 000habitants.
Les virus de l’hépatite A persistent dans l’environnement et peuvent résister aux procédés
de transformation des aliments systématiquement utilisés pour inactiver ou maîtriser les
bactéries pathogènes.
4. Personnes à risque :
Toute personne n’ayant jamais été infectée ni vaccinée peut contracter une hépatite A. Dans
les zones où le virus est répandu (forte endémicité), la plupart des cas surviennent au cours
de la petite enfance. Les facteurs de risque sont les suivants:
 assainissement insuffisant;
 manque d’eau potable;
 injection de drogues;
 cohabitation avec une personne infectée;
 avoir des relations sexuelles avec une personne souffrant d’hépatite A aiguë;
 se rendre dans des zones de forte endémicité sans être vacciné.
 Le VHE :
Prévalence, mode de transmission.
III. Diagnostic des hépatites virales à transmission entérale :
 Hépatite A :
1) Diagnostic direct :
 Culture cellulaire :
In vitro, le virus se multiplie dans divers types cellulaires d’origine simienne ou humaine.
Technique lente et laborieuse, produit peu ou pas d’ECP donc aucun intérêt dans le
diagnostic.
 Biologie moléculaire :
- Hybridation in situ sur des biopsies hépatiques permet de localiser l’ARN viral dans les
hépatocytes, les cellules sinusoïdales et les cellules inflammatoires.
- RT – PCR : identification des souches virales en épidémiologiemoléculaire.
- La quantification par RT – PCR en temps réel (région 5’NC), est largement utilisée en
biologie alimentaire et environnementales pour l’étude de l’efficacité du processus de
désinfection ou pour la recherche d’une contamination environnementale.
La détection ou la quantification du génome virale sur des échantillons cliniques n’ont pas
d’indication pour le diagnostic de l’infection, cependant des outils précieux pour mieux
cerner la physiopathologie de cette maladie notamment dans des contextes d’hépatite A
fulminante ou d’immunodépression.
2) Diagnostic sérologique :
 La détection des IgM :
Le diagnostic virologique de l’hépatite A aigue repose sur la détection des IgM anti – VHA par
des techniques d’ELISA :
- Détectables au moment de l’apparition des symptômes.
- Peuvent persister plus de 6 mois après le début des symptômes).
 Avidité des IgG :
- Mesurée lorsque la symptomatologie n’est pas évocatrice.
- Les indices lors d’infection récente sont ‹ 50% et lors d’infection ancienne sont › 70% .
 Dosage des anticorps totaux : (IgG+ IgM)
Par des techniques immuno – enzymatiques de compétition, elle permet d’apprécier le
statut immunitaire d’un sujet vis-à-vis du VHA.
3) Outils d’investigation épidémiologique :
 Outils moléculaires :
Typage moléculaire permettant de distinguer les souches sporadiques des souches
épidémiques se fait à partir des selles, sérums et de la salive.
 Outils sérologiques :
Devant des cas groupés, une enquête sérologique adressée à l’entourage des cas peut
documenter la transmission du virus et permet de mieux adapter les mesures de contrôle et
de prévention.
 Diagnostic de l’hépatite E :
Diagnostic direct, diagnostic indirect.
IV. Traitement :
 Hépatite A :
Il n’y a pas de traitement spécifique contre l’hépatite A. La guérison des symptômes
consécutifs à l’infection peut être lente et prendre plusieurs semaines ou plusieurs mois. Le
traitement vise principalement à maintenir un certain confort et un bon équilibre
nutritionnel, notamment à remplacer les pertes liquidiennes dues aux vomissements et à la
diarrhée.
 Hépatite E :
V. Prévention :
 Hépatite A :
On peut limiter la propagation de l’hépatite A par les moyens suivants:
- un approvisionnement suffisant en eau potable;
- l’élimination des eaux usées dans de bonnes conditions au sein des communautés;
- une bonne hygiène personnelle, notamment le fait de se laver régulièrement les mains
avec de l’eau propre.
- Vaccination.
Conclusion :
L’OMS agit dans les domaines suivants pour lutter contre l’hépatite virale:
 sensibilisation, promotion de partenariats et mobilisation de ressources;
 action fondée sur des politiques reposant sur des données probantes;
 prévention de la transmission, et dépistage, soins et traitement.