VIRUS DE L’HEPATITE A

Historique
Le virus de l’hépatite A (VHA) a été découvert en 1973, par Feinstone et al. [1], en
microscopie électronique dans des selles de patients atteints d’hépatite aiguë. Or, l’hépatite
(ou jaunisse) est connue depuis l’Antiquité. Ce n’est qu’au xxe siècle que l’on a distingué les
hépatites à transmission féco-orale, ou entérique (dont le VHA est le principal agent
étiologique), de celles à transmission parentérale. Cependant, l’existence d’hépatites dont la
transmission n’est pas liée au VHA est connue depuis les années 50 en Inde et en Afrique,
dans les pays où les conditions d’hygiène sont mauvaises. Des cas d’hépatite aiguë
épidémique ont été notifiés dès 1955 à New Dehli (Inde) [2] : plus de 30 000 cas d’hépatite
ictérique avaient été rapportés, avec 17 % de mortalité chez la femme enceinte. Cette
épidémie était consécutive à une rupture de la canalisation des eaux usées de la ville et à la
contamination des eaux de boisson, établissant l’origine fécale de la contamination.

Epidémiologie

L'hépatite A (anciennement connue sous le nom d'hépatite infectieuse) est une hépatite

virale, une maladie infectieuse aiguë du foie causée par le virus de l'hépatite A est également
nommée « maladie des mains sales » en raison de sa transmission le plus souvent féco-orale
par des aliments ou de l'eau contaminés. Chaque année, environ 10 millions de personnes sont
infectées par le virus dans le monde. Le temps qui s’écoule entre l'infection et l'apparition des
symptômes (période d'incubation) est de deux à six semaines et la durée moyenne
d'incubation est de 28 jours.

Dans les pays émergents, et dans les régions où les conditions d'hygiène sont mauvaises,
l’incidence de l'infection par le virus est proche de 100 % et la maladie est généralement
contractée dans la petite enfance. L'infection par le virus de l'hépatite A ne provoque aucun
signe clinique ni aucun symptôme décelable chez plus de 90 % des enfants et du fait que
l'infection confère une immunité à vie, la maladie ne présente pas une importance particulière
pour la population autochtone. En Europe, aux États-Unis et dans les autres pays
industrialisés, en revanche, l'infection est contractée principalement par les jeunes adultes non
immunisés, dont la plupart sont infectés par le virus au cours de voyages dans des pays
présentant une forte incidence de la maladie.

L'hépatite A ne présente pas de risque d’évolution vers une forme chronique et ne provoque

pas de lésion hépatique chronique. Après l'infection, le système immunitaire fabrique
des anticorps contre le virus de l'hépatite A qui confèrent au malade une immunité contre de
futures infections. La maladie peut être prévenue par la vaccination et le vaccin contre
l'hépatite A s’est révélé efficace pour le contrôle des foyers d’épidémie dans le monde entier.

Structure
Comme les autres picornavirus, il s’agit d’un virus à ARN sans enveloppe et entouré
d’une capside protéique de structure icosaédrique, formée de 60 protomères composés chacun
de 4 protéines (VP1 à VP4). Cette capside porte des dépressions appelées « canyons »
constituant un site d'attachement du virus sur son récepteur cellulaire (de type mucine pour le
VHA).

Réplication
La réplication du VHA dans les cellules débute par une interaction entre les protéines de
capside et un récepteur spécifique appartenant à la superfamille des immunoglobulines
(TIM1/HAVcr). Une voie de pénétration dans les hépatocytes pourrait également être médiée
par les anticorps anti-VHA et le récepteur Fc des immunoglobulines. Après décapsidation,
l'ARN est libéré, traduit en une polyprotéine qui sera clivés par des protéases cellulaires
(VP1/2A et VP4/VP2) ou la protéase virale 3C, afin de libérer les protéines fonctionnelles
pour la réplication et l'assemblage. Le cycle viral se déroule dans le cytoplasme cellulaire en
lien avec des structures dérivées du réticulum endoplasmique. Les particules néosynthétisées
seront relarguées dans les canalicules biliaires au pôle apical des hépatocytes. De nombreuses
cellules de mammifères, d'origine hépatique ou non, sont permissives pour la réplication du
VHA mais en général le rendement de réplication est faible. Le VHA interfère comme
d'autres virus à ARN avec la stimulation de l'immunité innée et la production d’interféron.
Récemment, il a été mis en évidence la production de formes virales enveloppées du VHA.
Ces virus enveloppés permettent une transmission efficace du virus de cellule à cellule qui
serait en outre protégé des anticorps neutralisants générés par l'hôte infecté.

Transmission
La source principale de virus est l'excrétion fécale du sujet infecté. Le VHA est excrété en
grandes quantités environ deux semaines avant l'apparition des premiers symptômes (ictère)
ou des anticorps IgM anti-VHA dans le sang, et 2 à 3 semaines après. Par PCR, le matériel
génétique du virus peut être retrouvé jusqu'à 6 mois après, mais ce ne serait pas une forme
infectieuse.

Le virus se propage par voie féco-orale et les infections se produisent souvent dans des
circonstances de mauvaises conditions d'hygiène ou de promiscuité (logement de famille
élargie ou avec grand nombre d'enfants, crèche, école maternelle, établissement pour
handicapés).

La contamination se fait principalement de personne à personne (transmission manuportée ou

« maladie des mains sales »), notamment chez les enfants et le personnel de cuisine qui sont
asymptomatiques avec un faible niveau d'hygiène.

Des épidémies importantes peuvent survenir à la suite de la consommation d'eau contaminée

ou d'aliments souillés (fruits de mers en eau contaminée, préparations culinaires par personnel
infecté...).

Les pratiques sexuelles de type digito-anales et oro-anales ont été décrites comme mode de
transmission.

La transmission par voie parentérale (sang, partage de seringue...) est possible mais rare. Le

virus a été détecté dans des liquides biologiques, comme la salive, mais à trop faible dose de
courte durée pour être infectieux.

La transmission intra-utérine mère-fœtus est rare, et le plus souvent bénigne. L'ARN du virus
a été détecté dans le lait maternel, mais ceci ne contre-indique pas l'allaitement au sein.
Pathogénécité
Après avoir été ingéré, le virus de l'hépatite A (VHA) traverse les cellules épithéliales du
pharynx ou de l'intestin pour envahir la circulation sanguine.

Dans le sang, le VHA circule sous une forme quasi-enveloppée, enfermé dans des vésicules
membranaires. Cette forme appelée eVHA permet d'échapper aux défenses immunitaires. La
virémie est de courte durée, ce qui explique l'absence ou la rareté de la transmission
parentérale.

Le sang transporte le virus vers sa cible, le foie, où il se multiplie dans les hépatocytes et les
cellules de Kupffer (c'est-à-dire, les macrophages du foie). Il n’existe apparemment pas de
cytotoxicité directe du virus et le mécanisme des lésions hépatiques n'est pas encore
clairement élucidé. L'atteinte du foie serait consécutive ou concomitante à la réaction
immunitaire. Cette atteinte hépatique survient après 2 à 6 semaines d'incubation, et elle se
résout spontanément en quelques semaines.

Symptômes
Les manifestations cliniques du VHA vont de l'infection asymptomatique (très fréquente) à
l'hépatite fulminante (très rare mais très grave), toutefois l'hépatite A n'évolue pas
en hépatite chronique.

La période d'incubation est variable de 10 jours à 6 semaines, en moyenne un mois.

L'apparition de formes symptomatiques est associée à l'âge du patient. Chez l'enfant de moins
de 6 ans, moins de 30 % présentent des symptômes, alors que plus de 70 % des adultes
infectés présentent des troubles durant 2 à 8 semaines. La fréquence des symptômes est
variable selon les études, ils évoluent en deux phases :

 Début

Le début est souvent brutal, il se manifeste comme une hépatite virale aigüe non spécifique (il
n'est pas possible de distinguer cliniquement le type exact du virus).
La première phase est pré-ictérique, elle dure de 1 à 3 semaines. Il existe un syndrome
pseudo-grippal, avec fièvre, asthénie intense, douleurs articulaires et
abdominales, nausées ou vomissements. Moins souvent, on peut retrouver un rash cutané à
type d'urticaire, une diarrhée. Chez l'enfant, les douleurs abdominales peuvent se présenter
comme une urgence pseudo-chirurgicale.

 État

La fièvre et les douleurs s'atténuent et disparaissent, tandis qu'un ictère (jaunisse) apparait

dans 40 à 80 % des cas. Cet ictère s'accompagne de selles décolorées et d'urines foncées, plus
rarement d'un prurit. L'examen note une hépatomégalie sensible, parfois une splénomégalie.

L’évolution est habituellement favorable en 10 à 15 jours avec une guérison sans séquelles.
L'asthénie est la dernière à disparaitre, en pouvant persister plusieurs semaines.

Les réinfections par le VHA sont fréquentes, surtout dans les zones d’endémie, mais restent
infracliniques en raison du haut niveau de l’immunité acquise après primo-infection.

Les complications graves sont rares (létalité entre 0,1 % et 0,3 % ; 1,8 % parmi les plus de 50
ans), et il n’y a pas de passage à une forme chronique.

On peut observer:

 des formes prolongées (10 à 20 % des cas) se caractérisant par une évolution sur plus
de 6 mois.

 des formes avec rechutes (1 à 12 % des cas), le plus souvent rechute unique et moins
intense, survenant après une guérison apparemment complète.

 des formes à rémission partielle (5 à 7 % des cas), avec cholestase prolongée, prurit et

fatigue, en rapport avec une hépatite B chronique préexistante.

Plus rarement des complications extra-hépatiques, d'ordre immunologique, ont été décrites :
neurologiques (comme le syndrome de Guillain-Barré), hématologiques (anémie
aplasique), rénales (insuffisance aiguë), cardiopulmonaires (épanchement
pleural, épanchement péricardique).

La sévérité de la maladie augmente avec l’âge et les comorbidités (maladie chronique du

foie préexistante). L'évolution vers une hépatite fulminante A est très rare mais de pronostic
très défavorable (jusqu'à 60 % de décès) malgré le recours possible à une transplantation
hépatique en urgence.

Traitement
Il n'existe pas de traitement spécifique de l'hépatite A. Il est conseillé aux patients de se reposer,
d’éviter les aliments gras et l'alcool (qui peuvent être mal tolérés pendant quelques mois au cours
de la phase de convalescence et provoquer des rechutes mineures), d’avoir une alimentation
équilibrée, et de bien s’hydrater.

En général, le traitement est symptomatique (contrôle de la fièvre, des vomissements, d'un

prurit...). L'éventualité de manifestations extra-hépatiques est à surveiller.

Prophylaxie
 Hygiène

L'hépatite A peut-être prévenue par de bonnes conditions d’hygiène et d'assainissement. De

manière générale, la prévention de l'hépatite A repose sur la lutte contre le péril
fécal : toilettes correctes, tout-à-l'égout, purification de l'eau, lavage des mains, hygiène
alimentaire. Les voyageurs se rendant en zone endémique devraient être informés des moyens
de prévention contre le péril fécal.

Les patients de retour à domicile doivent désinfecter leurs toilettes à l'eau de javel diluée et ne
pas partager les serviettes de toilette pendant trois mois après la guérison clinique.

 Vaccination
Les vaccins contre l'hépatite A contiennent des virus de l'hépatite A inactivés et induisent une
immunité active contre l'infection par le virus de l'hépatite A. Les vaccins contre l'hépatite A
sont très efficaces et généralement bien tolérés. En France, plusieurs vaccins contre l'hépatite
A sont commercialisés. Il existe des vaccins monovalents et des vaccins combinés (protection
contre les hépatites A et B, ou contre l'hépatite A et la typhoïde). Pour les vaccins
monovalents, le schéma vaccinal habituel comprend 1 dose suivie d'un rappel (1 dose) à
administrer de préférence de 6 à 12 mois après la première injection. Cependant, cette
deuxième dose peut éventuellement être administrée de façon plus tardive : jusqu'à 36 mois
ou 5 ans après la première dose selon le vaccin. Les données disponibles suggèrent que les
anticorps anti-VHA persistent plusieurs années (au moins 10 ans) après la seconde dose. Pour
certains vaccins, il est précisé dans le résumé des caractéristiques du produit qu'il n'est pas
justifié d'administrer de nouvelles doses de vaccin aux sujets ayant reçu deux doses de vaccin.