Les fièvres typhoïdes

Objectifs
1) Décrire les signes cliniques d’une fièvre typhoïde
2) Citer cinq complications de la fièvre typhoïde
3) Diagnostiquer une fièvre typhoïde
4) Traiter une fièvre typhoïde
1 Généralités
1 1 Définition
Les fièvres typhoïde et paratyphoïdes sont des toxi-infections intestinales, très contagieuses,
dues à des bacilles à GRAM (-) du genre Salmonella, de l’espèce Salmonella enterica avec les
sérotypes Typhi, Paratyphi A, B, C.
Salmonella enterica sérotype Typhi ou bacille d'Eberth est l'agent de la fièvre typhoïde;
Salmonella enterica sérotypes Paratyphi A, B, C, sont les agents des fièvres paratyphoïdes.
Les sérotypes Typhi, Paratyphi A, B, C de l’espèce Salmonella enterica, sont responsables des
fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, encore appelées salmonelloses majeures.
Les fièvres paratyphoïdes ressemblent beaucoup à la typhoïde mais sont habituellement
moins sévères.
1 2 Intérêts
Maladies fréquentes dans les pays en développement : d'après l'Organisation mondiale de la
santé, le nombre de patients atteints dans le monde serait compris entre 16 et 33 millions
de personnes, avec plus de 200 000 décès annuellement.
Gravité des complications notamment digestives, neurologiques et cardiovasculaires qui
constituent une véritable urgence médicale, surtout sur terrain immunodéprimé (Infection à
VIH) ou tarée (Drépanocytaire).
Souches résistantes aux antibiotiques classiques (chloramphénicol, sulfamides, acide
nalidixique ) mais disponibilité de molécules efficaces pour le traitement
Diagnostic basé sur l’hémoculture et la coproculture
Prévention est possible (l'hygiène alimentaire, de l’eau et la vaccination)
1 3 Physiopathologie
Après absorption orale des bactéries, celles-ci franchissent la muqueuse digestive. Il s’ensuit
une dissémination par voie lymphatique vers les ganglions mésentériques et certaines
passent dans la circulation sanguine réalisant une septicémie d’origine lymphatique
correspondant au premier septénaire.
L’acquisition d’une immunité principalement à médiation cellulaire va entraîner une lyse des
bactéries avec libération de l’endotoxine : celle-ci joue un rôle essentiel dans les atteintes
viscérales, en particulier digestives (ulcération), cardiaque ou cérébrale (phase d’état et des
complications). L’action de l’endotoxine au niveau du diencéphale est responsable de la
fièvre, du tuphos et des perturbations circulatoires. Les localisations viscérales suppurées
(<<viscérotyphus>>) sont rares.
2 Signes
2 1 Type de description : Fièvre typhoïde dans sa forme commune de l'adulte jeune
Incubation
La période d’incubation est en moyenne de 10-15 jours, variant de 5 à 34 jours. Elle dépend
de l'importance de l'inoculum et du statut immunitaire de l’hôte.
Le début (invasion), 1er septénaire
Le début est progressif marqué par l’apparition des symptômes qui ne sont pas spécifiques :

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-l’asthénie est importante, fréquemment accompagnée de céphalées intenses et diffuses,
d’insomnie de vertige.
-les troubles digestifs sont plus rares et banals : diarrhée, constipation, anorexie, nausées,
vomissements, douleurs abdominales.
-Une épistaxis est rare mais assez évocatrice.
-la température est oscillante (+1°C le soir) et (-0,5°C) le matin, pour atteindre 40°C réalisant
la courbe thermique ascendante de Jaccoud.
A l’examen le pouls est dissocié, moins rapide que ne le voudrait la fièvre. La langue est
saburrale, l’abdomen est météorisé, sensibles ; la fosse iliaque droite est gargouillante, il
peut exister une splénomégalie.
Phase d’état 2ème septénaire ou phase des oscillations stationnaires de Jacoud.
Après quelques jours, la fièvre atteint un plateau à 40°C. Elle s’associe à des signes :
Neuropsychiques : somnolence, prostration, voire obnubilation (tuphos) nette le jour avec
insomnie nocturne ; parfois on a des mouvements carphologiques et délires ce qui signe une
encéphalite.
Digestifs : diarrhée, classiquement <<jus de melon>>, en fait d’aspect et d’intensité
variables, avec douleurs abdominales.
Cutanéo muqueux : des petites macules rosées (tâches rosées lenticulaires) peuvent
s’observer au niveau des flancs et du thorax ; il s’agit de petites macules érythémateuses
disparaissant en 2-3 jours, visibles sur peau claire
L’angine de Duguet : se traduit par de petites ulcérations au niveau des piliers antérieurs du
voile du palais.
A l’examen, le pouls reste dissocié, la rate palpable, l’abdomen est sensible avec une fosse
iliaque droite gargouillante.
Evolution
Eléments de surveillance :
Tout malade qui présente une fièvre typhoïde doit 'être hospitalisé et bénéficier d'une
surveillance rigoureuse basée sur les éléments suivants :
 Examen clinique biquotidien en particulier digestif (abdomen, aspects des selles), cardio -
vasculaire, neurologique...
 Constantes : courbes de température, pouls, pression artérielle.
Toute accélération du pouls associée à une chute rapide de la température (croisement des
courbes), doit faire craindre une complication.
 Para clinique : hémogramme, coproculture. échographie abdominale, hémogramme,
EEG, ECG,
Le malade sera groupé
Sans traitement, la fièvre typhoïde évoluait en 3 semaines à 1 mois vers la guérison avec une
létalité de 15 à 20 %.
La fréquence des rechutes est étroitement liée au choix de l'antibiotique. En l'absence de
traitement, elle est de 8 à 12 %.
Le portage chronique est possible et est défini par la persistance d'une excrétion de
salmonelles dans les urines ou les selles au-delà de 1 an.
Mais des complications peuvent intervenir en l’absence de traitement.
Sous traitement antibiotique efficace, la défervescence thermique se produit en 2 à 7 jours,
et l’évolution est favorable dans près de 95% des cas. La létalité est exceptionnelle sauf chez
des sujets fragiles (très âgés, dénutris, immunodéprimés)
2 2 formes cliniques

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2 2 1 Les formes symptomatiques
-les formes dégradées lorsque l’administration d’antibiotiques (amoxicilline par exemple)
peut atténuer les symptômes
-les formes digestives (diarrhée, vomissement) surtout chez l’enfant pouvant simuler une
appendicite ou une gastroentérite ;
- les formes respiratoires avec toux évoquant une bronchite.
- les formes neurologiques (céphalées, tuphos) sans diarrhée
2 2 2 les formes compliquées
Elles peuvent être révélatrices de la maladie. Les complications endotoxiniques sont les plus
fréquentes :
a) Digestives
- Hémorragies occultes révélées par une anémie progressive, plus rarement
massives.
- Perforations entraînant une péritonite franche ou asthénique ;
b) Myocardiques
L’atteinte peut être latente avec des troubles électro cardiographiques ou patentes
avec insuffisance cardiaque, voire choc cardiogénique.
c) Neurologiques
Encéphalites rares et de mauvais pronostic
d) autres
Cholécystite, ostéîte, ostéoarthrite, abcès splénique consécutives à une
dissémination bactérienne.
2 3 formes associées
F.T + paludisme = Typho-malaria.
Penser à une fièvre typhoïde devant tout échec de traitement de paludisme
3 Diagnostic
3 1 Diagnostic positif
- arguments épidémiologiques
 Séjour en zone d’endémie
 Absence de vaccination
 Notion de contage : 7-14 jours avant le début de la fièvre,
consommation d'eau ou d'aliments suspects
- arguments cliniques :
 devant une symptomatologie faite de : fièvre, céphalées, insomnie,
vertiges épistaxis, troubles digestifs (douleurs abdominales, constipation
ou diarrhée) au premier septénaire
 devant fièvre diarrhée jus de melon, angine de Duguet, tâches rosées
lenticulaires au 2ème septénaire
 devant une dissociation du pouls et de la température, un gargouillement
de la fosse iliaque droite.
- Arguments para cliniques :
 Eléments d’orientation :
- CRP élevée contrastant avec une VS peu élevée
- Leuco neutropénie, parfois thrombopénie ; une hyperleucocytose peut
se voir notamment chez l’enfant ou en cas de perforation
 Eléments de confirmation
- l’isolement de la bactérie à partir du sang (hémoculture)

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 - l’isolement de la bactérie à la coproculture
 Les examens sérologiques :
La sérologie de Widal et Félix est peu contributive et devraient être abandonnée : la
sérologie peut être faussement positive dans diverses maladies infectieuses (salmonellose
non typhique, yersiniose, typhus, paludisme) ou non infectieuses (dysglobulinemie).
3 2 Diagnostics différentiels
 Le paludisme
 Septicémies dues à d’autres germes
 Méningites
 Les salmonelloses mineures
 Fièvre jaune
3 3 Diagnostic étiologique
Agent pathogène
Les Salmonella enterica typhi (bacille d’Eberth) et Salmonella enterica parathyphi (A,
B, ou C), sont responsables des fièvres typhoïdes et paratyphoïdes ou salmonelloses
majeures. L’espèce Salmonella enterica appratient au genre des Salmonella et à la
famille des entérobactéries.
Mode de contamination
La transmission directe:(5% des F.T.) Interhumaine par les mains sales,
La transmission indirecte est la plus fréquente: elle se fait par :
o Les eaux souillées
o Les aliments contaminés: coquillages et fruits de mer, les légumes et laits;
o Le linge souillé par les malades ou les porteurs sains.
o Les mouches sont un élément non négligeable de la transmission
Réservoir : l’homme est seul réservoir
Terrain
La F.T. s'observe à tout âge, mais c'est surtout une maladie du grand enfant et de
l'adulte jeune.
4 Traitement
4 1 curatif
- Buts
Guérir le malade
Prévenir les complications ou à défaut les prendre en charge
Prévenir les rechutes
- Traitement spécifique
Les antibiotiques sont la base du traitement.
o Les fluoroquinolones : sous réserve de leur sensibilité
 Ofloxacine 200mgx2/j pendant 5 à 7 jours
 Ciprofloxacine 500mgx2/j pendant 5 à 7 jours
o La ceftriaxone 60 à 75mg/kg pendant 5 à 7 jours
o Azithromycine 10mg/kg/j pendant 5 à 7 jours
La durée du traitement est de 10 à 14 jours en cas de complication
- Traitement adjuvant :
 Le repos avec apport hydrique et calorique au besoin, en perfusion ;
correction des troubles électrolytiques : Solutés de remplissage
- Colloïdes: Dextran, Haemacel
- Cristalloïdes: sérum salé isotonique, Ringer lactate

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  Diététique : régime léger, sans résidus.
 Antipyrétiques et antalgiques : acide acétylsalicylique ou paracétamol
: 25mg/kg/j ; Moyens physiques: couvertures humides.
 anticonvulsivants
 Corticothérapie en cas de signes toxiniques majeurs (neurologique,
cardiaques) : prednisone 1mg/kg/j
 Les hémorragies avec anémie relèvent de transfusion
 En cas de perforation= chirurgie
Critères de guérison:
Après la disparition de la fièvre et des symptômes, il faut s'assurer que les
selles sont devenues stériles. A la fin du traitement, deux coprocultures à 48
heures d’intervalle sont recommandées.
4 2 Préventions
Prévention collective :
Hygiène des mains, précaution complémentaires, désinfection du linge et de
la chambre après la guérison. En restauration collective, éviction des
personnels porteurs chroniques des Salmonella typhi, pendant le temps
nécessaire pour l’éradication du portage.
Prévention individuelle
S’abstenir de boire de l’eau non potable,
Consommer des aliments bien cuits ou bouillis, bien laver les fruits avant
consommation
La vaccination qui protège contre Salmonella typhi, il est bien toléré, protège
pendant 3 ans. Elle être administrée à partir de 2 ans.
Le traitement des porteurs chroniques
Fluoroquinolone ou cotrimoxazole pendant 4 semaines.
Conclusion
Les Fièvres typhoïdes sont encore endémiques dans les pays en développement. La
vaccination, les mesures d’hygiène et le contrôle de la qualité de l’eau et des aliments
sont à la base de la prévention.

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