LES RICKETTSIOSES

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
1- Poser le diagnostic de la fièvre boutonneuse méditerranéenne et de la fièvre Q sur
des arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques.
2- Préciser les éléments du traitement des rickettsioses.

INTRODUCTION
Les rickettsioses sont des maladies dues à des rickettsies, bactéries intracellulaires
strictes qui appartiennent au groupe alpha des protéobactéries.
Au Maroc, elles sont représentées essentiellement par la fièvre boutonneuse
méditerranéenne.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Chez l’homme, les rickettsies se multiplient dans l’endothélium des capillaires et des
artérioles, provoquant des micro-thromboses et des nodules inflammatoires
périvasculaires réalisant des aspects caractéristiques appelés nodules de Fraenkel.
FIEVRE BOUTONNEUSE MEDITERRANEENNE
1.1. Epidémiologie
_ Répartition géographique : C’est la rickettsiose la plus fréquemment observée au
Maroc.
Elle se rencontre également dans tout le bassin méditerranéen et le Moyen Orient.
_ Maladie saisonnière : survenant surtout entre Mai et Septembre.
_ Agent : Rickettsia conori
_ Réservoir : Chiens, rongeurs, lapins
_ Vecteur : La tique du chien qui se contamine sur le chien et transmet le germe à
l’homme en le piquant.
1.2. Clinique
- L’incubation est de 7 à 12 jours. La piqûre de la tique est indolore.
- Le début est marqué par une élévation thermique brutale ou rapidement
progressive et qui atteint 39° à 39°5 C, des céphalées, de algies diffuses et parfois
d’injection conjonctivale. Cette phase de début dure 3 à 5 jours.
Dès ce stade, un signe très particulier existe dans environ 80% des cas : la tache
noire. Il s’agit d’une ulcération nécrotique, unique, indolore, de 3 à 5 mm de
diamètre, parfois accompagnée d’une adénopathie satellite. Cette lésion
d’inoculation, due à l’action nécrotique de la salive de la tique, siège soit dans la
région des plis, soit sur le tronc, soit sur les membres inférieurs, exceptionnellement
sur les membres supérieurs.
- La phase d’état « éruptive » associe :
_ Un syndrome infectieux : avec température en plateau comprise entre 38° et 40°
avec parfois un pouls dissocié. De façon inconstante, on note une toux, quelques
râles bronchiques, des nausées et des vomissements.
_ Une asthénie majeure avec parfois hypotension.
_ Un amaigrissement important (10 % du poids du corps)
_ Des signes neurologiques : céphalées vives et parfois prostration,
exceptionnellement un tuphos.
_ Un exanthème : qui apparaît vers le 3ème ou 4ème jour.
_ Siège : Débutant par le tronc, il envahit rapidement les téguments.
Fait caractéristique, il atteint la paume des mains et la plante des pieds.
_ Aspect : Ce sont des éléments de 5 mm de diamètre, maculeux puis
papuleux, voire boutonneux. Les éléments peuvent devenir purpuriques.
_ Evolution : Elle se fait par poussées successives, d’où un aspect
polymorphe de l’éruption.
Au total, la symptomatologie de la fièvre boutonneuse méditerranéenne peut
se résumer en une triade : fièvre - tâche noire - éruption.
1.3. Evolution
_ Après 15 jours de fièvre, l’évolution se fait vers la guérison avec défervescence en
lysis.
_ Les complications sont rares et s’observent surtout chez les sujets non traités. Il
peut s’agir notamment d’uvéite, de chorio-rétinite, d’encéphalite, de polynévrite, de
défaillance cardiovasculaire, de phlébite.
_ L’issue fatale est rare (1 à 2%) et s’observe chez les sujets âgés ou sur des
terrains particuliers tels que la cirrhose.
LA FIEVRE Q (OU QUERY FEVER)
4.1. Epidémiologie
_ Répartition : Elle est mondiale
_ Agent : Coxiella burneti
_ Réservoir : Bétail, rongeurs
Il n’y a pas de vecteur : la contamination se fait par l’intermédiaire de la poussière,
par voie aérienne, et touche surtout les agriculteurs.
Accessoirement, elle peut se faire pour contact direct avec la poussière ou les
animaux atteints.
4.2. Clinique
_ Incubation : 18 jours
_ Phase d’état : Elle associe une fièvre en plateau et une symptomatologie
respiratoire discrète avec toux et expectoration muqueuse. L’auscultation pulmonaire
est pratiquement normale. La radiographie pulmonaire montre des opacités peu
denses, uni ou bilatérales.
4.3. Evolution
Elle est spontanément favorable.
DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
_ L’examen clinique permet le diagnostic dans la majorité des cas.
_ Il sera confirmé par le laboratoire :
L’Hémogramme montre soit une leucocytose normale, soit une hyperleucocytose
modérée. La vitesse de sédimentation est modérément accélérée.
L’isolement du germe par inoculation du sang du malade à l’animal n’est pas une
technique courante.
Réactions immunologiques :
_ Le sérodiagnostic de Weil et Félix utilise l’agglutination de souches de protéus,
ayant des communautés antigéniques avec les rickettsies. C’est une réaction qui
n’est pas spécifique d’espèce.
_ Réactions plus récentes, spécifiques d’espèce :
réactions d’immunofluorescence, de fixation du complément et des ELISA qui
sont beaucoup plus fiables.
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2.1. Les rickettsioses avec exanthème peuvent faire discuter :
_ au début : une fièvre typhoïde, mais ce diagnostic sera éliminé dès la phase
éruptive.
_ à la phase éruptive : on pourrait discuter une syphilis secondaire avec ses lésions
palmoplantaires d’autant qu’elle peut être fébrile.
2.2. La fièvre Q peut faire discuter une fièvre typhoïde ou une pneumopathie virale.
TRAITEMENT
Il repose sur l’antibiothérapie.
_ Elle doit être démarrée sur les arguments diagnostiques cliniques, sans attendre la
confirmation sérologique.
_ Le traitement antibiotique est rapidement efficace faisant chuter la température en
2 à 3 jours mais l’asthénie persiste plusieurs jours ou semaines
_ Durée du traitement : arrêt du traitement 5 à 7 jours après la chute thermique.
_ Tétracyclines semi-synthétiques : 200 mg/j répartis en 2 prises.
_ Ciprofloxacine 500 mg 2 fois /J pendant 5 jours.
_ La Josamycine est efficace chez la femme enceinte et le nouveau-né aux
posologies suivantes :
Adulte : 1 à 2 g/j en 2 prises à distance des repas.
Enfant : 30-50 mg/Kg/j en prises à distance des repas pendant 1 semaine.
PROPHYLAXIE
_ Les rickettsioses confèrent une immunité solide et définitive. Une exception : le
typhus exanthématique.
_ La prophylaxie de la fièvre boutonneuse méditerranéenne consisterait en
l’élimination des chiens errants et le traitement des autres chiens (colliers anti-tiques
ou des spray anti-tiques).
_ La déclaration des rickettsioses est obligatoire dans le Maroc.
 BORRELIOSES

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
1- Diagnostiquer les fièvres récurrentes et la maladie de Lyme.
2- Préciser les éléments du traitement des borrelioses.

Les Borrelia sont des bactéries spirochètes mobiles extracellulaires. Elles sont
transmises par des arthropodes et sont à l’origine des fièvres récurrentes et de la
maladie de Lyme.
1 - LES FIEVRESRECURRENTES
1.1. Epidémiologie
Les fièvres récurrentes sont cosmopolites. Elles sont plus fréquentes dans les pays
pauvres d’Afrique. Au Maroc, on a la fièvre récurrente hispano-marocaine
- La fièvre récurrente à poux est due à Borrelia recurentis, transmise d’un homme à
un autre par le pou du corps Pediculus humanus humanus. La contamination se fait
à travers des lésions de grattage, par voie conjonctivale ou lors de l’écrasement du
pou sur la peau.
- La fièvre récurrente à tiques est due à Borrelia duttonii, B.hispanica, B. parkeri, B.
venezuelensis..., transmise par des tiques molles du genre Ornithodoros. Les
réservoirs des Borellia sont des rongeurs ou l’homme pour B. duttonii. La
transmission à l’homme se fait soit par piqûre, soit par sécrétion de liquide déposé
sur la peau par la tique après son repas.
1.2. Clinique
Les manifestations cliniques des fièvres récurrentes à poux et à tiques sont
comparables.
1.2.1. Fièvre récurrente à poux Ou Typhus récurrent
_ L’Incubation est silencieuse de 6 à 7 jours
_ Le Début est brutal par un frisson suivi d’ une fièvre (> 40 °C),associée à des
céphalées, des myalgies et une injection conjonctivale.
_ La phase d’état dure4 à 7 jours et est marquée par une fièvre en plateau à 40 °C,
associée à des myalgies, arthralgies, céphalées, des douleurs abdominales et
parfois un tuphos, un syndrome méningé essentiellement biologique(lymphocytose
isolée et modérée), une hépatosplénomégalie.
_ Phase de rémission : elle dure 1 semaine et associe une crise sudorale et
urinaire, le malade est en apyrexie;
_ Récurrence: survient au 14éme jour et dure 3 à 5 jours : elle est caractérisée par
une élévation de la température avec les mêmes signes accompagnateurs qu’à la
phase d’état.
Plusieurs récurrences peuvent éventuellement se succéder.
_ L’évolution est bénigne sous traitement mais des complications peuvent survenir :
uvéite, hépatonéphrite grave, hémorragies, myélite. Décès dans 5% à 10% des cas.
1.2.2. Fièvre récurrente à tiques
Le tableau clinique varie selon les régions. Il est similaire à celui de la fièvre
récurrente à poux, cependant, les récurrences peuvent être plus nombreuses et de
durée plus courte. Leur évolution est bénigne.
1.3. Diagnostic : avant tout clinique.
Recherche de Borellia, dans le sang des malades fébriles, au microscope à fond
noir.
1.4. Traitement
Curatif : Cyclines; Erythromycine ; Péniciline G ; Phénicolés : traitement de 5 à 10
jours.
Préventif : Fièvre récurrente à poux : insecticides, hygiène corporelle, vestimentaire
Fièvre récurrente à tiques : prévention contre les piqures de tiques (repellents),
insecticides.
2 – LA MALADIE DE LYME
La maladie de Lyme est l’ensemble des manifestations cliniques secondaires à
l’infection par une spirochète du genre Borrelia.
2.1. Epidémiologie
Trois espèces de Borrelia sont responsables de la maladie de Lyme : B.burgdorferi,
B. garinii et B. afzelii.
La maladie prédomine dans l’hémisphère Nord : c’est un problème de santé publique
aux USA. Elle est fréquente en Europe et semble très rare au Maroc.
Le réservoir des germes comprend les mammifères, les oiseaux et les tiques.
La transmission à l’homme se fait par piqûre de tique du genre Ixodes
2.2. Clinique
2-2-1- Phase primaire : L’érythème chronique migrant survient 3 à 30 jours après la
morsure, siège préférentiellement au niveau des membres inférieurs. C’est une
macule ou une papule rouge centrifuge, inflammatoire mais non prurigineuse
s’éclaircissant en son centre avec bordure rouge non surélevée. Il persiste 3 à 4
semaines avant de disparaître sans séquelles. L’érythème chronique migrant peut
être associée à des manifestation générales : fébricule, anorexie, céphalées,
arthralgies, myalgies et adénopathies satellites.
2-2-2- Phase secondaire
_ Manifestations cutanées : caractérisée par la survenue d’une ou plusieurs
poussées d’érythème chronique migrant.
_ Manifestations neurologiques :
radiculite hyperalgique ; fréquente, débutant dans le territoire de la morsure de la
tique et s’étendant aux métamères, l’examen peut être normal ou associer une
hypoesthésie, une diminution de la force musculaire et/ou une abolition des réflexes
dans le territoire douloureux ou de façon plus diffuse.
atteintes motrices périphériques : plus caractérisés par des paralysies
asymétriques, plus souvent proximales que distales et associées à une amyotrophie
précoce.
Paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale et possibilité d’atteinte du trijumeau
et des oculomoteurs.
méningite lymphocytaire, sans syndrome méningé, avec hyperalbuminorachie,
glycorachie normale et augmentation oligoclonale des gamma-globulines..
_ Manifestations cardiaques : Myocardite et/ou péricardite.
_ Manifestations articulaires : Mono ou oligoarthrite (genou surtout) ou polyarthrite
migratrice asymétrique. Evolution par brèves poussées, récidivantes. Cependant
10% des patients développent une arthrite chronique.