LES INFECTIONS A HERPES VIRUS

1- MICROBIOLOGIE – PHYSIOPATHOLOGIE
1-1 Huit virus de la La famille des Herpesviridæsont strictement humains :
le Virus Herpès Simplex type 1 (HSV-1), le Virus Herpès Simplex type 2 (HSV -2), le
virus de la varicelle et du zona (VZV), le Cytomégalovirus(CMV), le virus d'Epstein -
Barr (EBV), l'Herpès virus humain 6 (HHV6), l'Herpès virus humain 7 (HHV 7) et
l'Herpès virus humain 8 (HHV8 ou KHSV).
1-2 Les herpesvirus sont caractérisés par leur évolution en trois phases dans
le corps humain :
L'incubation : Après l'entrée des herpes virus dans le corps, on a une phase
d'incubation qui est souvent asymptomatique et dont la durée varie en fonction des
virus. Elle est de 2 à 12 jours pour les herpes simplex virus 1 et 2, de 14 jours pour le
VZV, de 5 à 15 jours pour L'HHV6 et l'HHV7.
La primoinfection peu être symptomatique ou asymptomatique. Au cours de cette
phase,le virus se multiplie au niveau du site d'inoculation. Cette multiplication virale
induit une réponse immunitaire qui empêche la dissémination du virus dans
l'organisme mais ne permet pas son élimination en dehors de l'organisme. L'herpes
virus va rester à vie, sous forme latent, dans le corps humain. La Latence est définie
par la présence de l'ADN viral dans le noyau cellulaire, en l'absence de réplication.
La réactivation des herpes virus latents se fait par des stimulus locaux ou généraux.
Les facteurs locaux réactivent surtout les infections herpétiques qui ont une
expression cutanée ou muqueuse.
L'herpès simplex virus peut être réactivé par les rayons ultraviolets, le traumatisme
ou les rapports sexuels. Parmi les facteurs généraux, on peut citer la fièvre, le stress,
les facteurs hormonaux, les infections bactériennes et l'immunodépression.
1-3 L'immunité à médiation cellulaire joue un rôle majeur dans les défenses contre
les herpes virus. Elle intervient aussi bien au moment de la primo-infection qu'en cas
de réactivation. Lors de la primo-infection elle empêche la dissémination des virus en
dehors du site primaire d'inoculation, elle contrôle la virémie et empêche la
dissémination secondaire.
2- LES INFECTIONS A HERPES SIMPLEX VIRUS
2-1Gingivostomatite aigue : dysphagie, ulcérations des muqueuses (jugales,
gingivales, palatines et amygdaliennes), fièvre, adénopathies sous angulo-
maxillaires.
La guérison spontanée est la règle.
2-2Manifestations ophtalmologiques : conjonctivite folliculaire, kératite, ulcération
dendritique de la cornée,
2-3Encéphalite herpétique
Devant un tableau d'encéphalite, l’étiologie herpétique doit être toujours évoquée en
premier, en raison de sa fréquence, de sa gravité et de l’efficacité du traitement par
l’acyclovir.
Clinique
La présentation clinique n’est pas très spécifique : fièvre, troubles de la conscience,
convulsions, atteintes des paires crâniennes, hallucinations olfactives.
Tomodensitométrie (TDM) cérébrale : doit être faite en urgence, mais sa
réalisation ne doit pas retarder la mise en route de traitement. Elle pourra montrer
des hypodensités souvent bi-temporales entourées d’une prise de contraste
festonnée sans effet de masse important. La TDM peut être normale durant les
premiers cinq jours de l’encéphalite, et c’est alors que l’imagerie par résonance
magnétique cérébrale (IRM) prend toute sa valeur en révélant des lésions
électivement temporales.
EEG : à la recherche de l’assymétrie et de la périodicité du tracé
Etude du LCR : 50 cellules /mm3 faite de lymphocytes et présence d’hématies,
hyperalbuminorachie inférieure à 1g/l avec glycorachie normale.
Recherche directe d’ADN virale par PCR au niveau du LCR est rapide, spécifique
et sensible. Elle permet le diagnostic direct dans 90% des cas.
EVOLUTION et PRONOSTIC : L’évolution spontanée des EH est très sévère (60-
80% de décès).
Les séquelles neuro-sensorielles sont retrouvées dans 80-90% des cas (retard
psychomoteur, épilepsie).
TRAITEMENT : Le pronostic dépend de la précocité d’instauration du traitement par
Acyclovir par
voie veineuse (perfusion lente de 1 heure de 10 à 15 mg / Kg / 8 heures pendant 15
jours)
2-4 - Herpès génital (cf cours de dermatologie)
3 - LeVZV
3 -1 La varicelle qui est la primo-infection par VZV survient pendant l'enfance. La
varicelle est très contagieuse (2 jours avant et 6 jours après l'éruption). Cette
contagiosité est expliquée par la dissémination par aérosol du VZV qui a été détecté
à une distance allant jusqu'à 5 mètres du lit du malade et parfois en dehors des
chambres des malades. Les lésions cutanées vésiculeuses jouent aussi un rôle
majeur dans la contagion. Le virus pénètre dans l'organisme par la muqueuse des
voies aériennes supérieures et l'oropharynx.
Après la primoinfection, le VZV reste latent toute la vie dans les ganglions sensitifs.
3 -2 Le zona est la forme clinique de la réactivation du virus. La réactivation est
favorisée par l'âge et l'immunodépression. Le virus migre le long des fibres
nerveuses sensitives jusqu'à la peau ou il produit l'éruption vésiculeuse localisée
radiculaire. Chez l'immunodéprimé, l'éruption peut être étendue et peut
s'accompagner de manifestations neurologiques qui sont de mauvais pronostic.
4 – LE CYTOMEGALOVIRUS
Le Cytomégalovirus est excrété dans les urines, les selles, la salive, les larmes, le
sperme, les sécrétions cervicales et le lait, pendant des mois ou des années après la
primo-infection.L'excrétion dans le sperme et les sécrétions cervicales expliquent la
transmission sexuelle. La transmission materno-foetale qui reste un problème de
santé publique se fait soit lors l'accouchement ou lors de l'allaitement. Le CMV est la
première cause d'embryo-foetopathie d'origine virale.
4-1La rétinite à Cytomégalovirus
La rétinite à CMV est l'infection opportuniste oculaire la plus fréquente chez les
patients infectés par le VIH au stade SIDA chez qui elle entraîne une cécité si elle
n'est pas traitée. Elle survient lorsque le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à
50 cellules/ mm3.
4-1-1- Diagnostic
La rétinite à CMV est souvent unilatérale et se bilatéralise dans 60% des cas. Elle
peut être bilatérale d'emblée. Les circonstances de découverte de la rétinite à CMV
sont variées. Elle révèle rarement l'infection par le VIH. Chez un patient au stade de
Sida, le diagnostic peut être posé lors d'un examen ophtalmologique systématique
ou motivé par une baisse de l'acuité visuelle, des myodésopsies (sensation de
mouches volantes) ou un brouillard visuel.
Les signes angiographiques de la rétinite à CMV ne sont pas spécifiques. Ils sont
différents selon le stade évolutif des lésions.
4-1- 2 Complications : la rétinite à CMV peut se compliquer de décollement de
rétine, d'occlusion de la veine et/ou de l'artère centrale de la rétine, ou d'atrophie
optique.
La sérologie CMV (ELISA) est d'interprétation difficile. Lorsqu'elle est négative
n'élimine pas le diagnostic d'une rétinite à CMV.
4-1-3 Diagnostic différentiel : Nodule cotonneux, toxoplasmose oculaire, candidose
oculaire, cryptococcose, histoplasmose, rétinite nécrosante syphilitique.
4-1-4 Pronostic : En l'absence de traitement, l'évolution de la rétinite à CMV se fait
vers une destruction complète de la rétine. Après traitement le pronostic fonctionnel
est bon en l'absence d'atteinte maculaire.
4-1-5 Traitement
GANCICLOVIR (GCV) (Cymévan ®)en perfusion intraveineuse. Une bonne
hydratation du malade est nécessaire. La posologie est de 10 mg/kg/j en traitement
d'attaque (3 semaines) et de 5mg / kg / jour en traitement d'entretien.
FOSCARNET (Foscavir ®)en perfusion intraveineuse (centrale ou périphérique) ou à
travers une chambre vasculaire implantable. Une hyperhydratation lors de la
perfusion du foscarnet est nécessaire. Le foscarnet est administré à la dose de 180 à
200 mg / kg / jour (90 mg/ kg/12 h) pendant 3 semaines puis à la dose de 90 mg/kg/j
en traitement d'entretien.
4-1-6 La Prophylaxie
La prévention de la transmission du CMV par la transfusion sanguine chez les
malades infectés par le VIH au stade SIDA est capitale. Cette prévention est réalisée
par l'utilisation de sang déleucocyté par filtration ou du sang irradié.
5- L'EPSTEIN BARR VIRUS
L'Epstein Barr virus possède un tropisme pour les lymphocytes B, les cellules
épithéliales du pharynx et des glandes salivaires. Le réservoir du virus est
strictement humain et le mode de transmission s'effectue facilement par les
sécrétions oro-pharyngées.
La primo-infection à EBV est souvent asymptomatique ou peu symptomatique.
Lorsqu'elle est symptomatique, elle se traduit par une maladie lymphoproliférative
généralisée, transitoire et contrôlée, la mononucléose infectieuse. Le caractère à la
fois lymphotrope et épithéliotrope de ce virus explique les proliférations dans
lesquelles il est impliqué, le lymphome de Burkitt, les lymphomes malins centro-
faciaux T et le carcinome indifférencié du nasopharynx. Chez l'immunodéprimé l'EBV
donne une leucoplasie chevelue et un lymphome B immunoblastique.
6 - L'HHV-6
L'HHV-6 entraine une primo-infection asymptomatique. Quand elle est
symptomatique, elle se manifeste par une fièvre et une éruption cutanée à type
d'exanthéme subit ou de roséole.
7- L'HHV-7
L'HHV-7 est un virus ubiquitaire qui est très fréquent dans la population générale. La
primoinfection qui survient pendant l'enfance et qui est rarement symptomatique, se
traduit par un rash avec fièvre et parfois convulsions.
8- L'HHV-8
L'HHV-8 a été retrouvé dans les lésions de sarcome de Kaposi, du lymphome des
cavités et de la maladie de Castelman multicentrique. Le virus a été détecté dans la
salive et sa transmission sexuelle est actuellement admise.
9- CONCLUSION
Malgré le caractère virostatique et l'absence d'activité sur les virus latents des
antiviraux antiherpès, l'apport de ces derniers est considérable dans les infections
sévères telle que la méningoencéphalite herpétique, l'herpès néonatal ou les formes
de l'immunodéprimé.
Seul le vaccin contre la varicelle est actuellement commercialisé. Des d'essais
cliniques sont en cours pour tester des vaccins anti-herpès simplex -2.