LE PALUDISME

Objectifs
1 – Citer les signes cliniques d’un accès palustre simple et d’un accès pernicieux
2 – Citer les éléments de définition d’un paludisme grave
3 – Traiter un accès simple et un accès pernicieux
4 – Rédiger une ordonnance pour la prévention médicamenteuse du paludisme d’importation

1 - INTRODUCTION
Le paludisme ou malaria est la parasitose la plus répandue dans le monde. Il est dû
à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmis par des moustiques femelles
du genre Anopheles.

2 - PARASITOLOGIE
( Cf cours de parasitologie )

3 - EPIDEMIOLOGIE
Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale. L’homme est le seul
réservoir du parasite. L’immunité naturelle contre le paludisme n’existe pas. Une
immunité acquise peut se développer après séjour de 4 à 5 ans dans une zone
d’endémie. Cette immunité qui n’assure qu’une protection partielle disparaît quand le
sujet quitte la zone impaludée.L’anophèle femelle pique surtout la nuit. Elle ne vit que
dans une température supérieure à 16 –18°.
La transmission du parasite a un caractère saisonnier et dépend de la pluviométrie.
Epidémiologie dans le monde
Le paludisme a été éradiqué en Europe, en Amérique du nord et en Australie.
En Afrique du Nord, au Moyen Orient, il n’y a pas de P. falciparum.
En Afrique subsaharienne, à Madagascar, en inde, en Asie du sud-est et en
Amérique centrale et du Sud, P. falciparum est très fréquent et parfois résistant au
antipaludéens.
Epidémiologie au Maroc
Le vecteur principal est Anopheles labranchiae. Le paludisme autochtone, due au
Plasmodium vivax, a été éradiqué alors que le nombre de cas de paludisme
d’importation est en augmentation.
Le paludisme est une maladie à déclaration obligatoire.

4 - CLINIQUE
La durée de l’incubation est variable en fonction de l’espèce. Elle est de 7 à12 jours
pour P. falciparum , de 15 jours à plusieurs mois pour P. vivax et P. ovale et de 21
jours pour P. malariae.
4-1 - Paludisme de primo-invasion
Atteint le sujet qui n’a jamais été en contact avec le parasite.
Après une incubation silencieuse le patient a une fièvre continue, des céphalées, des
myalgies et des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, parfois diarrhée)
L’examen clinique est sans particularité à ce stade.
4--2 Accès palustre
* L’accès palustre simple évolue en trois phases successives : frissons intenses,
chaleur intense avec fièvre à 39 – 40 °C puis sueurs profuses. Les accès se répètent
tous les deux jours (fièvre tierce bénigne) ou tous les trois jours (fièvre quarte). Ils
s’accompagnent d’anémie et de splénomégalie.
* Accès palustre compliqué et accès pernicieux
L’accès pernicieux à P. falciparum appelé aussi neuropaludisme réalise une
encéphalite aiguë fébrile. C’est une urgence thérapeutique. En l’absence de
traitement, il évolue vers le décès dans 24 à 72 heures.
Le début peut être soit progressif soit brutal par une fièvre irrégulière et un syndrome
algique diffus.
A la phase d’état, apparaît des troubles neurologiques, et des manifestations
viscérales ( splénomégalie, hépatomégalie chez l’enfant, ictère).
Les critères cliniques et biologiques du paludisme grave définis par l’OMS sont :
troubles de la conscience, convulsion, chute de la pression systolique au dessous de
70 mm Hg, œdème pulmonaire, oligurie(<400 cm3 /24 h), hémoglobinurie,
hyperpyrexie (>40,5 °C), hypoglycémie (< 0,4 g/l ), créatininémie (>265 µmol/l),
Hémoglobine (<7 g/dl), hématocrite (<20 %), pH (<7,25), HCO3 (<15 mmol/L),
hyperbilirubinémie (>50 mmol/L)
4-3 Paludisme viscéral évolutif
Survient en zone d’endémie, essentiellement chez l’enfant. Il associe : un fébricule,
une splénomégalie, une anémie et un oedème des membres inférieurs.
Biologie : leucopénie, thrombopénie, hypergammaglobulinémie IgG.
4-4 Formes cliniques
Enfant : le paludisme est grave chez l’enfant. Il est responsable d’accès pernicieux.
Femme enceinte : La grossesse favorise la survenue d’accès palustre.
L’hypoglycémie est fréquente. Le pronostic foetal est mauvais.

5 - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Le Frottis sanguin reste l’examen de référence. Il permet l’identification plasmodiale
et le calcul de la densité parasitaire.
La goutte épaisse est de réalisation difficile, et de lecture longue. Elle est surtout
utilisée dans les enquêtes épidémiologiques.
Sérologie : L’immunofluorescence indirecte peut être utilisée quand la
parasitémie est faible ou nulle ou quand le malade a pris un antipaludique
avant le prélèvement sanguin. Elle est aussi utilisée dans les études
épidémiologiques.
Le bilan doit être complété par une NFS, un ionogramme sanguin avec
transaminases et des hémocultures.

6– TRAITEMENT
Le traitement du paludisme est une urgence.
Le choix de l’antipaludiéen à prescrire en première intention doit tenir compte du :
Parasite : Espèce, densité parasitaire, chimiorésistance.
Patient : signes de gravité, possibilité de prise orale, tares sous-jacentes
Possibilités locales de traitement
La Nivaquine® est en vente en pharmacie. Le Quinimax ® et le Coartem ® ne sont
disponibles que dans les structures de Santé Publique. Le Lariam ® et la Malarone
ne sont pas commercialisés au Maroc.

7– EVOLUTION ET PRONOSTIC
_ Le paludisme de primoinvasion à P. vivax, ovale et malariae peut guérir
spontanément après plusieurs épisodes fébriles. La primoinvasion à P. faciparum
peut évoluer vers un accès pernicieux.
_ Non traité, l’accès pernicieux tue en deux ou trois jours. Après traitement, la
mortalité est de 10 à 30 %.
_ La guérison se fait sans séquelles.

8 - PROPHYLAXIE
8-1 - Prophylaxie collective : Elle touche les populations autochtones des zones
d’endémie palustre.( voir cours de Médecine Sociale / Hygiène du milieu )
8-2 - Prophylaxie individuelle
8-2-1 Prophylaxie individuelle non médicamenteuse
_ Utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides (Déltamethrine ,….)
_ Utilisation d’insecticides domestiques (bombes aérosols, tortillons, tablettes)
_ Port de pantalon et de manches longues, à la tombée de la nuit.
_ Utilisation de répulsifs contenant de 30 à 50 % de DEET.
8-2-2 Prophylaxie individuelle médicamenteuse
_ La chimioprévention et la chimioprophylaxie visent à éviter l’infection paludéenne et
l’expression clinique du paludisme. Le choix de l’antipaludéen ( tableau N° 2 )
dépend du pays destination, de l’itinéraire, de la durée du séjour, de la façon de
voyager et des conditions de séjour.
_ Le traitement présomptif des fièvres permet d’éviter la létalité paludéenne.