Les Apicomplexes

On n’est plus chez les flagellés ! Changement de branche !

Caractères généraux et classification

Embranchement des Apicomplexa Haemosporidé Coccidies

Parasites intracellulaires (la plupart du temps) à endoparasite qui se multiplie à l’intérieur des cellules

Présence d’un complexe apical (enzymatique) permettant une invasion de la cellule hôte

2 grands groupes : les heamosporidés (vivent dans le sang) et coccidies

Reproduction :

➢ Asexuée par schizogonie : un protozoaire qui se divise en deux, d’abord le noyau puis le
cytoplasme) à un apicomplexe donne 2 apicomplexes identiques

➢ Sexuée chez les protozoaires seuls les apicomplexes le peuvent par formation de gamètes puis
d’oocystes
 Paludisme
I - Généralités
Introduction :

Se dit “Malaria”en anglais

Parasitose à Plasmodium
➢ Apicomplexe
➢ Hématozoaire : vit dans le sang
➢ Maladie vectorielle mortelle : transmission par un vecteur
➢ Moustique hématophage pour la femelle, du genre Anopheles

Endémie en zone tropicale → problématique majeur : lyse des hématies

Données actuelles :
Épidémiologie mondiale :
➢ Première endémie parasitaire mondiale
➢ 3ème cause de mortalité dans le monde
➢ Près de la moitié de la population vit en zone d’endémie ; + 3,5 milliards de personnes sont
concernées par une potentielle contamination
➢ Fait partie des « Objectifs du millénaire » (VIH, tuberculose, paludisme) définis par l’OMS
➢ 200 millions de personnes vivent avec le paludisme
➢ 445 000 morts en 2016 ; 75% de décès dans 55 pays depuis la guerre contre le paludisme par
l’OMS

Amérique centrale et du Sud, péninsule arabique, Afrique,

Asie du Sud-est +++

Le paludisme touche surtout les enfants de moins de 5 ans

qui représentent 65% des victimes en 2015.

Afrique centrale de l’ouest très touchée ainsi que la Guyane et l’Inde.

L’Afrique subsaharienne présente 90% des cas de décès.

Épidémiologie en France :
Il n’y a pas de vecteurs du paludisme en France, ni dans aucune autre zone tempérée. Malgré le
réchauffement climatique et les flux migratoires, les zones d’endémie sont restées les mêmes.
➢ Cas d’importation : 4 500 à personnes qui partent en voyage, attrapent le parasite puis rentrent
en France et développement la maladie ; personnes qui vivent dans les zones d’endémies,
viennent en France et développent la maladie
 ➢ Nombre de décès : 20
➢ Potentiellement mortel pour les sujets non-immuns : les personnes n’ayant jamais été en contact
avec le parasite sont plus sensibles à la maladie
➢ Augmentation des résistances vis-à-vis des traitements de prophylaxie en fonction des pays

URGENCE PARASITAIRE
C’est la seule urgence parasitaire : tue et peut tuer vite

Les principaux foyers de cas d’importation en France sont en

région lle-de-France et région PACA.

II - Agents pathogènes et vecteurs

1. Agents pathogènes

Protozoaire du genre Plasmodium - 5 espèces parasites de l’Homme

➢ Plasmodium falciparum +++ → le seul capable de provoquer une forme grave (le seul
mortel) (falci: faux)

Puis, par ordre de fréquence :

➢ P. vivax et P. ovale, cousins mais n’occupent pas la même zone ; très graves symptômes

➢ Plasmodium malariae : extrêmement rare ; très grave symptômes

➢ Plasmodium knowlesi : espèces découverte il y a très peu de temps. Transmise des singes à
l’homme. Très très rare.

Chaque espèce à ses propres critères biologiques, cliniques, de répartition et de résistance. Quand on
parle de paludisme, on a plusieurs maladies différentes.

Sang coloré au MGG, révélation de GR

La forme du gamétocute infecté pour les P.

falciparum et ovale est caractéristique à forme et
couleur

Pour les autres formes, les GR n’ont pas de

modifications de forme, ni de couleur, on remarque
cependant qu’il y a quelque chose à l’intérieur.

L’analyse microscopique des frottis permet un diagnostic d’espèce même s’il est déjà très orienté par la
clinique à important car la prise en charge thérapeutique et clinique sera différente
 Classification
Embranchement : Apicomplexa (parasite qui se développe à l’intérieur d’une autre cellule)

Plasmodium Falciparum Vivax Ovale Malariae Knowlesi

Le plus dangereux : 2ème espèce la plus 3ème espèce la plus Très rare Peu fréquent
85% des cas répandue répandue
d’importation S’identifie très
Très comparable à P. facilement
à Urgence vivax : même
parasitaire car le fonctionnement, à
risque est vital peu près même
Généralités symptômes
Le plus répandu dans MAIS pas les mêmes
le monde zones géographiques

Résistance à certains
ttt

Forme de bague en
MO
Zones tropicales et Zones tropicales et Zones Zones équatoriales - Asie du Sud-Est
subtropicales : humides : intertropicales : et tropicales : (Bornéo,
- Afrique - Amérique du S - Afrique +++ - Afrique ++ Malaisie, …)
- Amérique du S - Maghreb - Asie - Asie
Transmission - Inde - Asie - Amérique centrale Zones forestières
- Indonésie Strictement humain - Amérique du Sud
Strictement humain Lié aux grands
Ne se transmet pas à Chez les humains et singes, macaques
T° < 18°C Nécessite Ag Duffy les primates (+adapté aux singes
pour envahir le GR qu’à l’homme)
Incubation 7-12 j Incubation 11-13 j à 4 Incubation 3-4 Incubation 2-3 Peut-être mortel
ans semaines semaines (car mal adapté à
90% des accès l’homme)
palustres – crise de Non mortel Non mortel Non mortel
paludisme : 2 mois - anémie Fièvre quotidienne
max après le retour - résistance Fièvre tierce bégnine Complications
/avoir été contaminé (tous les 3 jours) rénales Pas de
à n’entraine pas la Paludisme viscéral chimiorésistance
mort évolutif qui n’est pas Rechutes : jusqu’à 5 Fièvre quarte (tous constatée
mortel ans les 4 jours)
Forme Accès palustre
clinique simple : 95% des cas Évolution avec Rechutes : 3 - 20
rechutes : on traite ans ; le plus difficile
Fièvre tierce mais on ne guérit pas à traiter
maligne : accès complètement le
permicieux ou patient. Le traitement
neuropaludisme : est adapté pour
- paludisme viscéral éviter les rechutes.
- fièvre bilieuse
à Prise en charge
immédiate

Pas de rechute
 Rappel forme :

- Rings

- Trophozoites : se multiplie de
manière assexuée

- Shizontes : résultat de la
multiplication asexuée

- Gametocytes : va donner des

gamètes chez l’autre hôte

2. Vecteur

a) Classification

NE PAS CONFONDRE AVEC LE MOUSTIQUE TIGRE CAR C’EST FAUX !!!

Moustique culcidé du genre Anopheles, femme hématophage
Seul la femelle vient prendre son repas sanguin pour pondre des oeufs.

Embranchement : Arthropode

Classe : Insecte

Ordre :Diptère

Famille : Culicidae

Genre : Anophèles

b) Mode de vie

Maximum d’activité 23h-6h (pique la nuit)

Optimum de température 20-30°C (température tropicale)
Gîte larvaire aquatique → son cycle passe obligatoirement par l’eau !
Durée de vie : 30 jours à il a le temps de prendre de nombreux repas sanguins et donc beaucoup
contaminer

Espèces anthropophiles et endophiles (permet une transmission optimale)

Espèces anthropophiles : attirés par l’homme

Endophiles : qui vivent à l’intérieur des maisons.

De nombreuses résistances aux insecticides se développent à difficile à éradiquer.

Remarque : les questions à l’examen sur le paludisme porteront sur les

recommandations du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire = Recommandations
sanitaires pour les voyageurs.
Les œufs mettent environ 3 jours à éclore et les nymphes deviennent des larves en 5 à 15 jours. Seul le
moustique adulte peut vivre en dehors de l’eau. Le cycle de vie de ce moustique passe obligatoirement
par le milieu aquatique.

III - Répartition géographique

On le trouve sur toute la zone tropicale et intertropicale et même en Europe.

L’anophèle présent en Europe n’est pas spécifique et

ne permet pas de transmettre le paludisme.

1. Europe

Officiellement le paludisme ne sévit plus en Europe

Cas isolé de P.vivax en Grèce en 2011
Quelques cas d’aéroport décrits chaque année
2. Reste du monde
P. falciparum +++ en Afrique (et région intertropicale)
P.vivax, P.malariae : Afrique
P.Ovale : Amérique du S
P.knowlesi : rare, Asie du sud est

Cas particulier : Madagascar→ 4 espèces sont présentes

IV - Modalités épidémiologiques
● Épidémiologie variable d’une région à l’autre : pas de vecteurs, pas de maladie
 ○ Conditionnée par de nombreux facteurs

● Taux de mortalité très faible comparé au nb d’accès palustre (même si en lui-même le taux de
mortalité est relativement élevé)

● Réponse clinique à l’infection extrêmement variable : asymptomatique à accès grave (patient

dépendant, SI dépendant)

Dans les villes, le palu se distribue beaucoup moins bien que dans les zones rurales.

1. Immunité naturelle

Immunité naturelle partielle chez certains sujets ? On le pense mais ça n’a jamais été prouvé.

● Facteurs érythrocytaires

○ Drépanocytose (le GR est falciforme, l’Hb n’est pas la même à le parasite peut se
développer) : Afrique de l’Ouest ++
○ Ag Duffy : P. virax a besoin de cet Ag pour pénétrer dans le GR

● Facteurs non-erythrocytaires

○ HLA : certains sont protecteur

○ Certaines population ethnique sont réfractaires au crise d’accès palustre naturellement
(facteurs ethniques …)

2. Immunité acquise

La prémunition (= immunité non stérilisante d’acquisition progressive) est quelque chose de très
particulier au paludisme.

❏ N’empêche pas la recontamination

❏ Ne détruit pas tous les parasites : « non stérilisante »
❏ Empêche l’apparition de formes cliniques graves
❏ Transmissible (ex : si transfusion, ou de la mère à l’enfant)

D’acquisition lente +/- 5 ans pour acquérir cette immunité

Disparaît en quelques mois → pas de mémoire immunologique !

Les enfants en zone endémique sont très fragiles, lorsqu’ils passent la barrière des 5 ans, ils seront
protégés

Les sujets qui ne vivent pas en zone de forte transmission sont exposés à un risque de paludisme
grave

Très typique des étudiants qui viennent faire des études en dehors des zones d'endémie, de personnes
venant voir de la famille dans d’autres pays pendant plusieurs mois.

3. Indices épidémiologiques

Outils permettant de mesurer dans une région donnée le niveau d’endémie palustre.
Indice plasmodique : pourcentage de patients avec du Plasmodium dans le sang (inconvénient : avoir à
faire une prise de sang)

Indice splénique : nombre de sujet présentant une splénomégalie pour 100 sujets examinés. On préférera
ce test à l’indice plasmodique.
à L’inconvénient est que ce n’est pas spécifique, la rate peut être augmentée dans de nombreuses
pathologies et pas retrouvé chez tous les patients atteints de paludisme, mais chez la plupart des enfants
atteints.

Indices spléniques & plasmodiques sont utilisés chez les enfants de 2-9 ans pour définir les zones d’endémie

Enquête séro-immunologique : évalue le taux d’Ac par classe d’âge et permet de suivre leur variation
(utilisé uniquement pour les études épidémiologiques)
à L’inconvénient est la prise de sang ; on ne sait pas si le parasite est actuellement dans le corps, on est
sur de l’avoir déjà eu.

Indice sporozoitique et oocystique (pour la culture personnelle – ne tombera pas) : pourcentage des
anophèles femelles comportant soit des sporozoïtes dans leurs glandes salivaires soit des oocystes dans la
paroi stomacale. On dissèque les femelles pour trouver les sporozoïtes.

4. Zones épidémiologiques
Zone de forte transmission : zone d’hyper-endémie ou d’holoendémie
➔ 10 piqûres infectantes par nuit
➔ Prévalence de la parasitémie à P. falciparum > 50% de la majorité du temps
➔ Tous les enfants de plus de 2 ans l’ont !
Zone transmission modérée : zone meso-endémie
➔ Parasitémie à P. falciparum : 11 à 50% chez les enfants de 2 à 9 ans
➔ Prévalence maximale à l’enfance ou à l’adolescence

Zone de faible transmission : faible fréquence d’accès palustre → zone d’hypo-endémie

➔ Prévalence de la parasitémie : 10% ou moins pendant la plus grandes partie de l’année chez les
enfants de 2 à 9 ans
➔ L’infection et la maladie palustre surviennent à des fréquences faibles et similaires à n’importe
quel âge car l’immunité se développe peu ; les individus peuvent passer leur vie entière sans être
infectés

Intérêt de connaître la zone : intensité épidémiologique.

● Zones de fortes endémies : quand on l’attrape, soit on meurt tout de suite, soit-on se prémunie

● Zones d’hypo-endémie on a plus de chance d’avoir des crises d’accès palustre plus violentes
En fonction de l’épidémiologie on saura si la prémunition est plus ou moins grave et si l’on a plus ou moins
de chance d’avoir des accès palustres graves.

V – Cycle

Hôte définitif : qui héberge la forme sexuée du parasite. La reproduction sexuée sera portée par les
anophèles ; l’homme portera la forme asexuée.

Un hôte intermédiaire : l’homme est l'hôte intermédiaire et il y a 2 cycles chez l’homme :

● un dans le foie
● un autre dans le globule rouge
 1. Chez l’homme

a) Transmission
Prise de repas sanguin par l’Anophèle femelle

Injection des formes infestantes du parasite Sporozoïtes (= les seuls pouvant infecter les hépatocytes)
présents dans les glandes salivaires du moustique (le moustique salive lors du repas sanguin pour
éviter la coagulation)

Piqûre-injection
Transit pendant 30 min dans les capillaires sanguins jusqu’au foie, ils vont alors contaminer les cellules
hépatique de manière asexuée à seul moment où le parasite est libre. Ils vont alors se multiplier.

Les macrophages prennent en charge les sporozoïtes et très peu arrivent au foie.

Libération de mérozoïtes dans le sang (10-30 000) → ils vont envahir les GR.

b) Cycle hépatique pré-érythrocytaire

Peu de sporozoïtes parviennent au foie → beaucoup sont éliminés par les macrophages

Les sporozoïtes qui atteignent les hépatocytes se transforment en « corps bleu » : formes plurinucléées

Le sporozoïte entre dans l’hépatocyte et multiplie son noyau (schizogonie) : cette cellule qui contient
beaucoup de noyaux est un schizonte hépatique ou corps bleu.

Maturation dans le foie 7-15 jours, éclatement de l’hépatocyte, les corps bleus deviennent des
mérozoïtes. Ces mérozoïtes vont envahir les GR : seuls les sporozoïtes peuvent infecter les hépatocytes.

1 seul cycle de schizogonie – de reproduction asexuée dans le foie.

Pour P.vivax et P.ovale certains mérozoïtes sont quiescents, ils restent dans le fois : on les appelle
hypnozoïtes (hypno = sommeil) à Schizogonie hépatique tardive. C’est la cause de rechutes et
reviviscence
N’existent pas chez P. falciparum, P. malariae et P. knowlesi

c) Cycle érythrocytaire ou sanguin

Les mérozoïtes sont libérés du foie → envahissent les hématies

Maturation en trophozoïte (en anneau, forme jeune) puis en schizontes dans le GR.

➔ Multiplication asexuée
➔ 24h à 72h pour se multiplier dans le GR suivant l’espèce
➔ Plasmodium se nourrit essentiellement d’hémoglobine
➔ Lorsque le parasite a digéré toute l’Hb du GR
◆ Synthèse d’hémozoïne toxique
◆ Transformation en « corps en rosace »
◆ Responsable de fièvre lorsque le GR éclate à hémolyse rend l’homme malade dû à la
multiplication du parasite
◆ Éclatement de l’hématie
◆ Libération de mérozoïtes dans le sang (8-32) qui infectent d’autres hématies
→ Nouveau cycle

Les pics fébriles résultent de l’éclatement des « corps en rosace »

Sans traitement on observe une synchronisation de la shizogonie
➢ Toutes les hématies parasitées éclatent en même temps
➢ 24h à P.knowlesi / 48h à P.falciparum, vivax ovale / 72h à P. malariae

Après un certain nombre de cycle dans le GR : les mérozoïtes se différencient en gamétocytes (cellules
pré-sexuées, attention ce ne sont pas des gamètes : un mérozoïte donne un gamétocyte) mâles et femelles.
Un moustique (différent de celui qui a piqué la 1ère fois) pique l’homme et ingère les gamétocytes. La
fécondation donne un ookinète à enkyste à oocyste contenant les sporozoïtes qui se logent dans les
glandes salivaires du moustique à infectent l’hépatocyte : les cycles sont bouclés.

Maturation en 4 - 12 jours
Circulent 10 - 15 j, il faut que le moustiques prennent son repas sanguin dans ces 10 à 15 jours-là.

2. Chez l’Anophèle

Les gamétocytes sont absorbés lors du repas sanguin ; Cycle de 10 j à 40 j

a) Gamogonie (gamétocyte devient gamète)

Transformation des gamétocytes en gamètes mâles et femelle dans le tube digestif de l’Anophèle et
fusion pour former un ookinète → Œuf mobile (oo = œuf ; qui bouge = “kinete”)

L’ookinète franchit la paroi du tube digestif du moustique pour y maturer à la fécondation a lieu chez le
moustique : c’est l’hôte définitif.

b) Sporogonie (= la fusion a eu lieu)

L’ookinète s’implante sous la paroi de l’estomac : 24h → Grossit → S’enkyste

Oocyste (oeuf enkysté) → Siège d’une multiplication asexuée, on y retrouve des poches de sporocystes

Sporocyste (kyste contenant des sporozoïtes) → contient les sporozoïtes mobiles

Sporozoïtes (forme infectieuse pour l’Homme) migrent vers les glandes salivaires du moustique en
attendant d’être injecté à l’homme

VI - Physiopathologie
= mécanismes parasitaires qui vont provoquer les symptômes chez l’homme

1. Au niveau sanguin
Schizogonie entraîne une hémolyse
● Qui dit hémolyse dit Anémie (normochrome, normocytaire)
● Hémoglobine non-digéré libérée dans le sang va surcharger le rein : hémoglobinurie
● L’Hb libérée en excès va être métabolisée par le foie en bilirubine (bilirubinémie) et hémosidérine
à surcharge du mécanisme enzymatique du foie

Après que le parasite ait digéré l’Hb, il rest un composé, toxique pour le parasite mais aussi pour l’homme :
hémozoïne
● Libérée lors de l’éclatement des hématies

● Phagocyté par PNN et macrophages : les macrophages vont perdre leurs fonctions, on les appelle
des leucocytes mélanifères

Le syndrome inflammatoire est dû à l’hémolyse mais aussi à la libération d’Hb : provoque une fièvre.

Thrombopénie consécutive dû à la séquestration des plaquettes au niveau de la rate.

2. Au niveau splénique

La rate devient congestive, molle et s’hypertrophie => splénomégalie.

Dans l’organisme tous les GR morts sont filtrés par la rate. Ici ils sont trop nombreux, la rate sera
engorgée et va filtrer de plus en plus de choses, notamment des plaquettes à inflammatoire

Au cours du paludisme viscéral évolutif : rate fibro-congestive et foncée.

3. Au niveau hépatique

La lyse des GR provoque les symptômes.

On a des dépôts de pigments issus de la digestion de l’Hb : production de bilirubine et hémozoïne qui
envahissent tous les espaces porte au niveau hépatique.

Pas de lésions inflammatoires, pas d’hypertrophie ou très rare.

Hyperplasie des cellules de Küpffer

Phagocytose et dépôts de pigments

 4. Cas particulier de l’accès pernicieux

Anémie et accès pernicieux sont les complications du paludisme à P.falciparum (seule capable de tuer
chez l’homme)

Les GR contaminés dans lesquels on retrouve les formes âgées du parasite – trophozoïtes âgés ou
schizontes – deviennent très adhérents entre eux et aux endothéliums vasculaires.

Il y a une séquestration des formes âgées dans les capillaires des organes profonds qui forment des amas
de GR qui bloquent les vaisseaux et les capillaires cérébraux à fièvre, inflammation et caillot = AVC.

Les GR parasités par P.falciparum sécrètent des cytokines pro-inflammatoires (TNF, IFN, IL) et des
produits métaboliques pro-inflammaoires (NO, Ac lactique) qui créent des agrégats bloquant les
vaisseaux et provoquant une ischémie : augmente le blocage circulatoire.

L’accès pernicieux peut survenir pendant la phase de primo-invasion ou la phase chronique.

VII - Clinique
1. Accès palustre (=crise de paludisme) de primo-invasion

Observé chez le sujet naïf (voyageur) ou chez les jeunes enfants nés en zone d’endémie (4 mois - 4 ans)
Manifestations liées à la schizogonie érythrocytaire (=multiplication dans le globule rouge).
a) Incubation

Asymptomatique

Correspond à la période de multiplication dans le fois, entre la piqûre infectante et la fin du cycle
hépatique.
Elle varie selon l’espèce de plasmodium : 1 semaine pour falciparum - 2/3 semaines pour malariae

b) Phase d’invasion multiplication dans le sang

Lorsque les mérozoïtes commencent à envahir les GR et s’y multiplier, le premier symptôme à apparaitre
est la fièvre brutale en plateau39°C - 40°C :
Lors de la primo-invasion le parasite n’est pas synchronisé → éclatement permanent
L’éclatement des rosaces n’est pas synchrone, donc en plateau.
Malaise général et syndrome polyalgique notamment au niveau des articulations.
→ Syndrome de gastro-entérite associés aux symptômes d’état grippal

Puis pics fébriles récurrents : synchronisation de l’éclatement des GR parasités, les mérozoïtes vont tous
envahir les GR en même temps : éclatement massif des GR à pics de fièvre (corps de rosace)

Lors d’un primo-infection de plasmodium :

➢ Foie : volume normal puis augmenté (enfants +++)
➢ Rate : normale (si splénomégalie = bon pronostic pour la guérison)
➢ Urines : rares, foncées, syndrome de déshydratation, +/- de protéines

C’est à ce moment qu’on passe en phase chronique OU une mise en jeu du pronostic vital du patient. La
primo invasion reste une URGENCE VITALE : « Toute fièvre chez un patient de retour d’une zone
d’endémie palustre de moins d’un an est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. »

Le patient peut décéder extrêmement rapidement.

 2. Accès palustre à fièvre périodique

Succède toujours à la primo-invasion. Il y a toujours un risque de retour à l’accès pernicieux.

P. falciparum : la fièvre d’accès périodique succède toujours immédiatement à la primo-invasion

Autres plasmodium : il peut se passer 20 ans entre la primo-invasion et les fièvres périodiques. On peut
avoir des rechutes car il y a certaines formes séquestrées dans le foie pouvant ressortir à n’importe quel
moment.

Pour P.vivax, ovale et malariae, on peut avoir un risque de reviviscence possible : on a une primo-invasion,
une fièvre périodique, ensuite on traite le patient, les symptômes disparaissent mais peuvent réapparaitre
des mois voire des années après.

a) Déroulement des crises

Prodrome = signe annonciateur d’une crise
- Toujours identiques chez un même patient
- Souvent le soir, nausées, céphalées, …

Par exemple chez P.falciparum :

- incubation : il ne se passe rien
- primo-invasion : les mérozoïtes commencent à envahir les GR : fièvre en plateau
- éclatement des GR se synchronise : fièvre périodique ; le risque d’excès pernicieux est le même à pas
de risque de rechute
On a donc toujours une fièvre en plateau suivie d’une fièvre périodique.

Début brutal et évolution en 3 phases (triades) qui durent 10h

Frissons (1h)
➢ Patient agité, se couvre
➢ Fièvre 39°C
➢ Baisse TA, augmentation de la rate

Chaleur (3-4h)
➢ Fièvre 40-42°C (risque vital)
➢ Peau sèche
➢ Patient se découvre
 ➢ Rate diminue de volume

Sueurs et hypothermie (2-4h)

➢ Transpiration, urines foncées
➢ Impression de bien-être

b) Rythme des fièvres

La fréquence des fièvres oriente le diagnostic d’espèce.

P. falciparum : fièvre tous les 2 jours = Fièvre tierce maligne (peut provoquer un neuropaludisme donc
mort du patient)

P. vivax et P.ovale : fièvre tous les 2 jours = Fièvre tierce bénigne

P. malariae : fièvre tous les 3 jours = Fièvre quarte bénigne

P.knowlesi = fièvre quotidienne

Pour vivax, ovale et malariae : reviviscence possible (disparition des fièvres qui peuvent ensuite
rapparaître des mois voire des années après).

3. Neuropaludisme

= Accès pernicieux
Forme la plus grave de palu.
P. falciparum en est exclusivement responsable.

a) Physiopathologie et conséquences

➢ Séquestration des GR parasités qui forment des caillots, obstruent les microvaisseaux en
particulier dans le cerveau : souffrance cérébrale
➢ Production de cytokines et métabolites pro-inflammations à Blocage circulatoire
➢ Thrombose à souffrance cérébrale qui à terme se traduit par un encéphalite fébrile aigüe
b) Clinique

Tout le monde est à risque, mais les personnes plus sensibles sont
➢ Enfants car non prémunis
➢ Femme enceinte car SI est légèrement déprimé et qu’elle est dans un état physiologique qui va
favoriser l’infection
➢ Touristes/voyageurs/expatriés car ils ne sont pas habitués

→ risque mortel : mise en unité de réanimation le plus vite possible.

Les signes clinico-biologiques que l’on retrouve dans une crise de neuropaludisme (ne pas apprendre
par cœur mais savoir reconnaitre)

Différentes phases du neuropaludisme

Début
Progressif chez l’enfants
Brutal chez l’adulte (fièvre, coma, convulsion)
+/- détresse respiratoire chez l’enfant en zone d’endémie

Phase d’état : lorsque la maladie s’est installée chez le patient

Fièvre 40°C (plus elle est élevée → 41-42°C → plus le pronostic est mauvais)
Troubles neurologiques : convulsions, hallucinations, …
Manifestations viscérales multiples : Insuffisance rénale aiguë +++ = mauvais pronostic
→ Tous les organes peuvent être atteints
Chez l’enfant anémie +++, convulsions, hypoglycémie

Évolution
Sans ttt : décès en 2-3 jours
Prise en charge adaptée : décès 10-30%
Enfants : 5-10% de séquelles définitives à retard de développement du à l’affection méningée
Urgence et rapidité du diagnostic

Pronostic : dépend de certains signes cliniques

Mauvais
Hypo-, hyperthermie
Coma rapide
Hépatomégalie, Ictère intense
Anémie grave

Bon
Splénomégalie : la rate élimine efficacement les GR parasités mais il faut agir assez vite car elle
peut devenir défaillante.

Retenir que la forme clinique du neuropaludisme est une crise d’accès palustre à laquelle
s’ajoute d’autres symptômes neuroméningés et de défaillance viscérale.
 4. Critères de gravités définis par l’OMS

Tableau clinique des marqueurs du paludisme grave pas à apprendre mais comprendre/reconnaître

Le prof attend de nous que s’il donne un cas clinique avec un paludisme et ces signes cliniques (quelques
uns), il faut penser immédiatement à un neuropalu/accès grave.

Signes biologiques du paludisme grave

Il faut reconnaître ces marqueurs de gravité car permet une adaptation de la prise en charge (dans le
temps, du point de vue des molécules…)

Attention : neuropaludisme et paludisme grave est la même chose. Quand on dit neuropaludisme, on se
concentre sur une forme de paludisme grave qui met en jeu le diagnostic vital du patient.

5. Autres complications autre que le neuro-P

L’infection palustre peut entraîner d’autres complications de manière directe ou indirecte.

Elles sont la conséquence d’infections chroniques.

a) Paludisme viscéral évolutif

Évolution très positive sous traitement, ce n’est pas une forme grave.
Paludisme chronique chez l’enfant ou l’adulte non prémuni. Elle est due à une infection chronique
répétée (ex : 10 piqûres par nuit), quotidienne. On a les signes d’un paludisme de primo-invasion et
quelques signes du neuro-P (œdème et anémie).

Clinique Biologie
Splénomégalie +++ → ce n’est pas une forme grave Anémie, leucopénie, thrombopénie
Anémie +++ Faible parasitémie
Fièvre, AEG Sérologie élevée
Oedèmes des mb inférieurs
Retard de dvp chez l’enfant
→ Cette forme de complication se soigne bien,
notamment grâce à la splénomégalie.

b) Splénomégalie palustre hyperréactive (SPH)

Pas traité en cours

c) Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Pas traité en cours

6. Cas particuliers

a) Paludisme de l’enfant

Majorité des cas d’importation

Début brutal +/- associé à une détresse respiratoire

La crise de paludisme chez l’enfant est la même que chez l’adulte sauf que les symptômes peuvent être
différents. Elle est aussi grave et compliqué.

Clinique souvent atypique chez l’enfant

Fièvre inconstante (mais >90% des cas), déroulement moins net que chez l’adulte
Troubles digestifs +++ souvent confondu avec une gastro-entérite

On retrouve souvent
Anémies graves chez les plus jeunes (< 2ans)
Neuropaludisme (2 - 5ans)
Acidose métabolique et hypoglycémie sont importants

Les autres signes de gravité sont moins fréquents que chez l’adulte.

Toute convulsion fébrile au retour d’une zone endémique doit faire suspecter un accès palustre grave.

b) Paludisme de la femme enceinte

Risque double (pour la mère et pour l’enfant)

Très exposée au risque d’accès grave chez la mère
Risque d’avortement ou d’accouchement prématuré pour le fœtus

Majoration des anémies en cas de crises répétées (elles sont naturellement anémiées)

Traitement en urgence
Quinine à attention à la majoration des hypoglycémies qui sont des marqueurs d’une crise grave

c) Paludisme transfusionnel

Possible après transfusion ou transplantation

Très rare
VIII - Diagnostic

Lors d’un diagnostic au frottis, on ne voit pas les GR infectés par falciparum car ils sont adhérents à la
paroi des vaisseaux sanguins à séquestrés dans les organes profonds.
On pourra voir le trophozoïtes (forme jeune) et le gamétocytes qui sera dans le sang circulant.

Pour les autres espèces de plasmodium, les GR parasités ne sont pas adhérents : pas d’accès graves. On
peut retrouver dans le sang circulant toutes les formes parasitaires.

1. Diagnostic d’orientation

D’où vient le patient ? Type de séjour ? Durée ?

Le BEH – Bulletin d’Epidémiologie Hebdomadaire – recense annuellement tous les pays dans lesquels on
trouve le palu et les espèces présentes dans chaque pays.

On interroge également sur les données thérapeutiques : prise d’une chimioprophylaxie ? Etait-elle
adaptée et/ou correctement suivie ?
Il existe des souches résistantes mais en général en cas de prise de chimioprophylaxie, il y a peu de chance
de développer le palu.

Diagnostic d’orientation clinico-biologique

Clinique : Fièvre, splénomégalie, signes neurologiques +++

Biologique :
NFS
➢ Thrombopénie (<150 000 plaquettes/mm^3) : VPP +++
➢ Anémie (surtout dans les accès de reviviscence) modérée
➢ Leucopénie
➢ Leucocytes mélanifères (hémozoine)

Biochimie
➢ Syndrome inflammatoire CRP très augmentée
➢ Transaminases et LDH augmentées.
➢ Hyperbilirubinémie suite à la libération d’hémozoïne
➢ Signes de complication : Syndrome de défaillance multiviscérale, IRA, Hypoglycémie

2. Diagnostic biologique de certitude le plus important

C’est un diagnostic d’urgence (max. 2h)

Mise en évidence du parasite dans le sang

a) Le prélèvement sur EDTA

Ponction veineuse au pli du coude
Deux tubes (conférence de consensus 2007)

Ponction capillaire
Doigt ou lobe de l’oreille (adulte)
Talon (nourrisson)

2 gouttes sur une lame porte-objet

Étalements immédiats (frottis sanguin mince, soit
goutte épaisse)
Le diagramme suivant est un indicateur pour savoir quel technique utiliser : ne pas apprendre. Il faut
juste savoir qu’en première intention on fait la goutte épaisse, le frottis goutte épaisse, le QBC ou une
PCR. En fonction des résultats on affinera le diagnostic.

b) Techniques de références

Frottis mince : goutte sur une lame + coloration MGG.

Observation sur environ 20 min à évalue la parasitémie c-à-d le nombre de GR parasité / nombre de GR
totaux. Il permet de poser un diagnostic d’espèce.

Falciparum : le plus simple. On ne voir QUE des GR contaminés par des trophozoïtes (anneau) ou
gamétocytes (forme de faux)

Autres plasmodium : trophozoïtes et schizontes

Ovale et vivax : les GR parasités n’ont pas la même couleur que les GR sains.

Falciparum et malariae : même couleur que les sains mais présence de granulations
 Formes parasitaires des différentes espèces de plasmodium

Ce que l’on retrouve : trait plein

Ce que l’on trouve rarement : trait en pointillés

Plasmodium falciparum Autres espèces

Répartition des hématies parasitées homogène concentration proche des couches

leucocytaires

Aspect général Monotone bigarré

Morphologie des trophozoïtes jeunes et régulier volumineux et irréguliers

Aspect du globule rouge parasité Granulations de Schüffner pour P.
vivax et P ovale

Schizonte et rosace absents présents

en banane arrondis
Goutte épaisse :
➢ On pique le doigt et on étale le sang sur une lame avec un mouvement circulaire
➢ Hémolyse + coloration = on récupère les parasites
➢ Plus sensible que le frottis, mais lecture plus difficile
➢ Long
➢ Pas de diagnostic d’espèce ?
➢ Lecture difficile

Test de diagnostic rapide - TDR

➢ Chromatographie sur membrane (goutte de sang sur bandelette, elle migrera par capillarité)
➢ Apparition de bandes révélant 3 enzymes : HRP II, pLDH, LDH II
○ Diagnostic de genre (plasmodium +/-)
○ Orientation d’espèce (P. falciparum, P.v./P.o, P.m.)

➢ Recommandé ++ par l’OMS

MAIS

En France ne doit pas être considérée comme une référence mais associés à un diagnostic microscopique.
De plus HRP2 peut être positif jusqu'à 3 semaines après la mort du parasite (= faux positif). Inconvénient
supplémentaire : on ne voit pas le parasite.
QBC Malaria (quantitative buffy coat)
➢ Très peu pratiquée car complexe à mettre en place et il faut beaucoup de matériels.
➢ Utilisation de capillaire en verre rempli d’un milieu permettant de sédimenter les GR parasités, de
les séparer des GR sains et en fonction de la forme parasitaire
➢ Coloration à l’acridine orange puis résultats au M à fluorescence
➢ Pas de diagnostic d’espèce.
➢ Cher

PCR LAMP
➢ Technique d’amplification isotherme (LAMP)
➢ Détection ADN de plasmodium sp quand il y en a -> permet de dire si on a du plasmodium
➢ Pas de diagnostic d’espèce
➢ Résultat rapide en 40 minutes
➢ VPN = 100% → s’il n’y a pas de plasmodium PCR négative.

Dans la majorité des cas, associer plusieurs technique. La plus commune est couche mince + PCR et/ou un
test de diagnostic rapide

Pourquoi on ne fait pas de sérologie c-à-d Ac dirigé contre le paludisme ? On peut en garder dans le sang
même une fois guéri. De plus, complexe à mettre en place et peu informatif.

IX - Traitement
1. Classification des antipaludiques

a) Les schizonticides érythrocytaires +++

Amino-4 quinoléines : Chloroquine, amodiaquine, piperaquine

Amino-alcools : Quinine, méfloquine, halofantrine, luméfantrine

Antimétabolites :
Antifoliques : Solfadoxine, Dapsone
Beaucoup utilisés en
Antifoliniques : Proguanil, pyrimethamine prophylaxie et en ttt
ATB : cyclines, clindamycine
Analogues de l’ubiquinone : atovaquone

Sesquiterpenes (+++) : Artemisinine et ses dérivés : Dihydroartemisinine, Arteméther, artésunate

b) Les schizonticides intrahépatiques

Amino-8 quinoléines : Primaquine, tafénoquine

Antimétabolites : Proguanil, cyclines

c) Les gamétocytocides

Amino-8 quinoléines : Primaquine, tafénoquine

 2. Prise en charge d’un paludisme non-compliqué

Paludisme non compliqué = épisode aigu sans signe de gravité

La différence de diagnostic se fait sur des critères clinico-biologiques.

a) Accès à Plasmodium falciparum

5 spécialités per os.

*= En première intention ** = En seconde intention ***= En troisième intention Rien = on en donne

quasiment plus.

La chloroquine peut être utilisée pour le traitement du paludisme. Cependant depuis fin 2019, elle est
contre-indiquée chez la femme enceinte ; toute personne prenant de la chloroquine doit prendre une
ttt contraceptif pendant 8 mois (post-ttt) à pour falciparum

/!\ La Méfloquine n’est plus donnée chez l’adulte, uniquement chez l’enfant en 2ème intention car il y a
plus d’effets secondaires chez l’adulte.

En pratique on préfère :

Chez l’adulte :
- Arthémether - luméfantrine
- arténimol - pipéraquine
Chez l’enfant :
- Arthémether - luméfantrine
- arténimol - pipéraquine
- (Méfloquine et atovaquone - proguanil en 2ème intention)

Ces traitements sont pris en ambulatoire. On doit contrôler qu’il n’y ait pas de vomissement dans les 2h
post-prise. On réalise des contrôles cliniques et parasitologique à J3, J7 et J28.

Hospitalisation obligatoire femmes enceintes et enfants !

b) Accès à plasmodium vivax, ovale, malariae
➢ Chloroquine (peu utilisée) ou combinaison dérivée de l’artémisinine +++
➢ On associe en général de la Primaquine (pour éviter la reviviscence/rechute)
○ 15-30 mg/j chez l’adulte
○ 14j ATU nominative
○ Déficit en G6PD

SI pas certain de l’espèce plasmodiale = traitement comme si P. falciparum

3. Prise en charge d’un paludisme grave

- Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation

- 1ere intention Artesunate IV +++ (Malacef) ; la Quinine en IV n’est plus donnée en 1ere intention

- Relais per os dès que possible

Traitement de 7jours si quinine
Traitement 3j avec Atovaquone-Proguanil ou Arthémether-Luméfantrine
Si suspicion de multiR : très peu de zones dans le monde : Quinine + doxycycline (200 mg/j) X 7j
Femmes enceintes attention aux risques d’hypoglycémie majorée par la quinine.
Pas de dose de charge chez les enfants

Arbre décisionnel permettant de choisir le traitement. Si on a des signes de gravité, on passe en paludisme
grave (plusieurs signes). Le traitement s’adapte en fonction des signes cliniques.
 4. Traitements associés

Il faut traiter les signes associé au paludisme :

➢ Glucose si hypoglycémie
➢ Fièvre et/ou convulsions : Antipyrétiques et/ou anticonvulsivants
➢ Apports hydroélectriques modérés (risque d’œdème)
➢ Transfusion de concentré globulaire (si Hb < 7g/dL)
➢ ATB large spectre si sepsis
➢ Oxygénothérapie
➢ Épuration extra-rénale si nécessaire

5. Traitement de réserve

Un traitement est différent de prophylaxie.

Le traitement ne peut se faire que sur avis médical sauf cas particulier... En effet, un traitement
antipaludique sans avis médical pendant le séjour est EXCEPTIONNEL et s’il n’y a pas de possibilité de prise
en charge médicale dans les 12h suivant l’apparition de fièvre.

Le traitement de réserve doit toujours être l’application de la prescription d’un médecin consulté avant le
départ.

Un traitement de réserve en zone endémique peut se justifier :

- Lors d’un séjour de plus d’une semaine avec déplacements en zone très isolée
- Dans les circonstances incitant à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, tel que
les voyages fréquents et répétés.

Nécessité absolue de consulter un médecin dès que possible.

6. Suivi de traitement

Clinique
Température en baisse et fonctions vitales ?
Signes neurologiques restant ? + ECG

Biologique
Hématologique (anémie)
Biochimie (régulation électrolytique)
Quininémie : taux de quinine dans le sang ; on la surveille à cause de ses effets toxiques (
Parasitologie ++ sur lame J3, J7, J28

X - Prophylaxie
1. Prophylaxie individuelle

a) Moyens mécaniques

Extérieur des habitations :

➢ Vêtements couvrants et clairs, imprégnés d’insecticide
➢ Répulsifs sur les parties découvertes du corps (attention aux femmes enceintes et enfants)
➢ Tortillons fumigènes
Intérieur des habitations :
➢ Moustiquaires imprégnées d’insecticide rémanent ++ et moustiquaires portes et fenêtres
On aura au partiel une question sur la prophylaxie mécanique ou chimique.

b) Chimioprophylaxie
L’édition 2015 des recommandations pour la prévention du paludisme du voyageur est marquée par :
➢ La suppression de la répartition des pays en 3 groupes
➢ Chaque pays est indiqué dans le BEH. L’inscription en toutes lettres pour chaque pays des
chimioprophylaxies recommandées en fonction des résistances observées
➢ L’intégration de la notion de protection « si soirées ou nuitées » dans certaines zones globalement
à faible risque

Ces 3 médicaments sont les seuls donnés en prophylaxie. Connaitre les posologies (adulte +++) et
indications (4ème colonne)

La prophylaxie se fait en fonction :

➢ Zones visitées, selon les résistances aux médicaments antipaludiques
➢ Intensité de la transmission
➢ Conditions, durée et période du séjour
➢ Age et poids du voyageur
➢ Antécédents pathologiques
➢ Possible interaction avec d’autres médicaments
➢ Précédente intolérance à un anti-paludique
➢ Grossesse en cours ou envisagée
➢ Evaluation de l’observance en fonction des modalités de prise

2. Prophylaxie collective
➢ Utilisation généralisée de moustiquaires imprégnées
➢ Prise en charge rapide et adaptée des accès palustres (TDR +++)
➢ Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA)
➢ Lutte anti-vectorielle des pays (destruction des gîtes (eau), insecticides, intra-domiciliaires, …)
➢ Vaccin (Moustiquirix)