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La rage

Dr F.SARIAK
service des maladies infectieuses
EPH.BATNA

- la rage est une Encphalomylite aigu mortelle des mammifres

- Une zoonose due un lyssavirus transmissible lhomme principalement
par la bave des animaux infects.

- Une maladie dclaration obligatoire

- Connue depuis la plus haute antiquit,

- elle est actuellement prsente dans le monde avec prs de 40.000 dcs
humains par an et pose un problme de sant publique dans plusieurs pays.

- Le traitement vaccinal post exposition dcouverte par Pasteur constitue
ce jour le seul remde cette affection inexorablement fatale.
INTRODUCTION
Agent pathogne

- Le virus de la rage appartient la famille des Rhabdoviridae, genre des
Lyssavirus.

- Il se prsente en microscopie lectronique comme en forme de balle
de fusil ou dobus.

- Cest un virus envelopp ARN, dont on connat actuellement cinq
gnotypes.

- Ce virus est fragile dans le milieu extrieur (sensible aux ultraviolets),
sensible aux solvants des lipides (solution savonneuse, ther ,
chloroforme, actone), lthanol (45-70%), aux prparations diode et
aux drivs des ammoniums quaternaires.

- Il est rsistant la dessiccation aux conglations, dconglations
successives.

EPIDMIOLOGIE
Mode de transmission

- Le virus prsent dans la bave de lanimal,

- pntre dans lorganisme loccasion dune lsion de
morsure, de griffure, de lchage dexcoriation ou de
muqueuse.

- Il ne traverse pas la peau saine.

- Des contaminations par arosol ont t rapportes
(splologie dans des grottes abritant un grand nombre de
chauves souris).

EPIDMIOLOGIE
Rservoir et distribution gographique
Tous les mammifres, surtout
- les carnivores sauvages (chacal, loup, renard, moufette, blaireau)
- domestiques (chat et chiens)
qui entretiennent la maladie et qui peuvent la transmettre dautres espces (
nes, btail, sangliers ).
- vampires en Amrique du sud,
- mouffette et raton laveur en Amrique du nord,
- renard en Europe centrale.
Chaque anne, 35-40.000 cas de rage humaine sont rpertoris dans le monde.
surtout dans les PSD o svit la rage des rues dont le principal vecteur est le
chien errant ou ensauvag.
En Algrie:
- La rage svit ltat endmique avec une dclaration dau moins 10 cas h/an.
- Le rservoir sauvage est entretenu par le chacal, le renard
- mais le gros problme est constitu par la rage des rues
- dont le chien errant est le principal vecteur dans 70% des cas humains,
- le reste est transmis par dautres animaux (chats, bovins, nes, sangliers, rats )

EPIDMIOLOGIE
- Le virus de la rage est neurotrope.

- Aprs inoculation (morsure par exemple),

- il gagne rapidement les filets nerveux moteurs et sensoriels priphriques

- et progresse le long des axones grce un flux axoplasmique rtrograde jusquau
corps cellulaire o il va se rpliquer.

- Le tronc crbral est le premier atteint par le virus, puis le thalamus et le cortex.

- A la phase finale, tout le systme nerveux est infect ainsi que les autres tissus
surtout glandulaire ce qui explique la prsence du virus dans la salive.

- Cette progression trs lente explique la longue priode dincubation de la
maladie (1-3 mois voire plus) contrastant avec la brivet de la phase clinique
(moins dune semaine) qui se termine inexorablement par la mort..

PATHOGNIE
- La rage humaine se prsente comme une mningo-encphalite
aigu survenant le plus souvent aprs morsure par un animal
sauvage ou domestique infect.

- La notion dexposition contaminante est capitale et doit toujours
tre recherche par linterrogatoire car la blessure peut tre dj
cicatrise et oublie quand apparaissent les signes cliniques.
CLINIQUE
Incubation
- Elle est totalement asymptomatique.
- Sa dure est fonction de du sige de la lsion et de son tendue (effet inoculum).
- Elle sera dautant plus brve quelle survient sur une zone richement innerve
(tte, face, cou, mains, organe gnitaux) ou tendue (lsion profonde,
dlabrante, multiple).
- Elle est de 30-90 jours en moyenne (85%), moins de 20 jours (5-10%) et dpasser
90 jours (13-17%).
Prodromes :
- Ils durent 2-4 jours et sont de type sensoriel (paresthsie dans la rgion
mordue),
- des crise de larmes, une angoisse.
Etat :
- Dbute par des troubles du caractre : avec angoisse, hallucinations, douleurs
de la rgion mordue. La temprature slve souvent (39-40C).
Trois prsentations cliniques peuvent se rencontrer :

CLINIQUE
La forme spastique :
- Elle est caractrise par des tremblements et des contractures gnralises
dclenches par des excitations sensorielles (bruit, lumire, toucher..).
- Des spasmes laryngs douloureux modifient la voix et provoquent une dysphagie.

- Cette hyperexcitabilit sensorielle sintensifie tel point que le bruit ou la vue de
leau qui coule provoquent chez la patient assoiff un spasme oro-pharyng avec
contracture gnralise, voire des convulsions ou crises ttaniformes : cette
manifestation est appele hydrophobie.

- Elle peut saccompagner dune arophobie (spasmes provoqus par un
mouvement dair).
- Ces signes sont caractristique de la rage chez lhomme.

- Le malade garde toute sa lucidit jusqu la phase terminale o vont apparatre des
troubles bulbaires, un coma.
- La mort survient en 2-10 jours.


Formes clinique
La forme paralytique :
- Peut dbuter par une monoplgie, une paraplgie voire une
paralysie ascendante.
- Le tableau est trompeur et le diagnostic difficile si la notion de
morsure nest pas recherche.
- La mort survient par paralysie cardio-respiratoire quand le bulbe
est atteint.

La forme dmentielle:
- Elle est caractrise par des crises dagitation avec agressivit et
une folie furieuse avec propos incohrents, grossiers pouvant
garer le diagnostic.
- Lvolution se fait rapidement ver un coma mortel.


Formes clinique
Epidmiologique :
Notion de morsure par un animal +++ / linterrogatoire du patient
ou de son entourage.
La blessure peut tre cicatrise, ou nglige.
Cette notion est dautant plus importante que lanimal mordeur est
mort
Clinique :
Tout trouble du comportement (agitation, dmence, paraplgie
ascendante) mme trs longtemps aprs une morsure voquer
le dgc et rechercher une hydrophobie et une arophobie
caractristiques
Biologique : aucun examen na dintrt.
Confirmation :
se fait sur ltude histologique et histochimique sur le cerveau de
lanimal mordeur par lInstitut Pasteur de Rfrence :
Etude histologique : recherche de corps de Ngri
Etude histochimique

DIAGNOSTIC : Positif
curatif
Il nexiste lheure actuel aucun traitement curatif de la rage.
Ds la suspicion :
isoler le malade dans une chambre
viter les stimulations (lumire, contact, bruit)
Sdation

Prventif
Seule la prvention peut viter la rage. Elle se fait dans 2 situations
la prvention post-exposition :
- prvenir la maladie par la srothrapie et/ou la vaccination aprs une
exposition (morsure, lchage sur peau lse ou muqueuse)
la prvention pr-exposition :
une vaccination des personnes dont la profession pourrait les exposer des
morsures (vtrinaires)




TRAITEMENT
la prvention post-exposition :
CAT devant un cas de morsure
Une morsure par un animal expose 3 risques :
- la rage,
- le ttanos,
- infection bactrienne (pasteurellose, staphylococcie..)

Le risque rabique :
La dcision de la prvention de la rage dpend
-de la nature de la blessure
-de ltat de lanimal mordeur.
Elle est base sur la vaccination seule ou associe la srothrapie.


TRAITEMENT
traitement local de la morsure:
a- Soins gnraux:
Aussi rapidement que possible mme quand le patient
consulte tardivement
1-laver immdiatement la plaie leau et au savon

2-puis leau javellise 12 dilue 10%

3-appliquer de lalcool 70,solution dalcool iod.

TRAITEMENT

Avant toute administration ,bien vrifier:

Temprature de conservation

Dosage en unit du flacon

Date de premption
traitement local de la morsure:
b- Srothrapie antirabique locale (grade 3)
TRAITEMENT
traitement local de la morsure:
c- Suture de la plaie:
*la suture hermtique des plaies est proscrire

*Si indication imprative ; elle doit se faire
aprs srothrapie AR

AUCUNE RAISON NOTAMMENT INFECTIEUSE NE SOPPOSE LA SUTURE IMMEDIATE , pc fonctionnel
,sthetique
TRAITEMENT
a- la vaccination antittanique (DT enfant /DT adulte):

-La plaie par morsure est risque ttanigne

-Vrifier le statut vaccinal de la personne mordue

TRAITEMENT
b- antibiothrapie:
PENI G ,VIBRAMYCINE sont actives sur certains germes
transmissibles lors dune morsure (anarobies, strepto,
pasteurella, )
En cas de surinfection: oxacilline
Risques spcifiques selon lanimal mordeur
Lapin:tularmie
Rat :leptospirose
Chat/chien :pasteurellose
Chien :rage = mortelle /dclaration obligatoire /salive infectante 7j
avant symptmes animal
Humain :exceptionnelle, anarobies, HBV, HCV, HIV
Risque dexposition au sang, vrifier statut srologique agresseur

TRAITEMENT
c- vaccination et srovaccination AR:
La vaccination post-exposition doit commencer Immdiatement
chez les sujets un risque lev dexposition.

Une personne bien vaccine titre prventif ou au cours dune
exposition antrieure doit bnficier dune vaccination post
exposition selon un schma adapt

Le schma du traitement AR par la vaccination est
diffrent selon quil y ait ou non administration de srum
TRAITEMENT
Pas de date limite a sa prescription
Si indication(grade 3),injecter le SAR le plus tt possible en IM,et en
pri-lsionnel

2 types de srum ;
*SAR htrologue = srum de cheval purifi (tester la sensibilit
avant administration).
*Gammaglobulines humaines (non disponible en Algrie)



Prvoir adrnaline + HHC (choc anaphylactique)


Protocole dadministration du srum AR



3 certificats de mise Et/ou rsultats des
en observation examens du labo
obligatoires. (Animal abattu
mort, euthanasi ).















Animal connu
Etat de lanimal mordeur
Etat de lanimal mordeur



Risque majeur de rage














Animal
sauvage
La srothrapie :

Le but est de neutraliser le virus au niveau de la lsion par des
infiltrations locales et avant quil natteigne le systme nerveux.

En Algrie, on utilise un srum purifi dorigine quine.

La srothrapie est indique dans tous les cas de morsures graves.

Elle est toujours associe une vaccination qui dbutera 24 heures
aprs.
TRAITEMENT
Posologie :
- 40 UI/Kg sans jamais tre infrieure 800 UI.
- la dose injecter / poids du patient et au titrage du srum inscrit sut la
bote.
- Comme tous srum htrologue, il expose des accidents
immunoallergiques. Il convient de tester la sensibilit du sujet en injectant
0,10 ml la face antrieur de lavant bras.
- Attendre 15 minutes: aucune raction allergique, injecter la dose de
srum calcule /VIM
- Si raction allergique , appliquer la mthode de Besredka
(Elle consiste injecter sous la peau de la face antrieure de lavant bras 0,1
ml de srum puis 15 minutes plus tard de 0,25 ml)
- puis injecter le srum par voie intramusculaire.
- Si un accident allergique survient, utiliser les corticodes, adrenaline
- Dans le cas de blessures graves, il est recommand aprs les soins locaux
dinfiltrer les berges avec du srum anti-rabique.

TRAITEMENT
Vaccins antirabiques disponibles en Algrie
En Algrie, l'institut pasteur commercialise 2 sortes de
vaccins antirabiques viraux inactivs
couverture


Le vaccin prpar sur cerveaux
de souriceaux n-ns




Vaccin prpar sur culture
cellulaire


06-12 mois
2 - 3 ans
La vaccination :
- plusieurs types de vaccins dvelopps
- sur des cerveaux danimaux nouveaux ns (souriceau),
- sur des ufs de canards.
- Ces vaccins exposent un risque dallergie la myline ou lalbumine de luf.
- Le nouveau vaccin dvelopps sur des cellules humaines est dpourvu de ce genre
daccidents.
- En Algrie nous utilisons un vaccin dvelopp sur des cerveaux de souriceaux
nouveaux ns.
Schma vaccinal :
- Une injection sous cutane pri-ombilicale pendant 7 jours conscutifs
- Une injection par voise strictement intradermique la face antrieure de lavant
bras le 11
me
et le 15
me
jour
- Rappels : 2 ou 3 rappels intradermiques suivant les cas :
Deux rappels : le 30
me
et le 90
me
jours aprs la premire injection sous-
cutane sil ny pas eu dinjection pralable de srum anti-rabique
Trois rappels : le 25
me
, le 35
me
, et le 90
me
jour aprs la premire injection
sous cutane sil y a eu injection pralable de srum anti-rabique
TRAITEMENT
Voie sous
cutane
Voie intra-
dermique
Adulte et enfants de
plus de 5 ans
2 ml 0,25 ml rpartir
en 2 points
Enfants de moins
de 5 ans
1 ml 0, 10 ml
Posologie :
1-Schma rcapitulatif de la vaccination AR des 2 types de
vaccins
Vaccination seule (grade 2)



j0-j7 j11 j15 j30 j90
une inj /j
Rappels





j0 j7 j21

2 inj en 2 une inj une inj de rappel
points diffrents
Vaccin
cerveau
souriceau
n-n
Vaccin
cellulaire
2-Schma rcapitulatif de la srovaccination AR des 2 types de
vaccins
Srovaccination (grade 3)



j0-j7 j11 j15 j25 j35 j90
une inj /j
Rappels

SERUM





j0 j3 j7 j14 j30 j90


SERUM






SERUM








Vaccin
cerveau
souriceau
n-n
Vaccin
cellulaire
La nature de lexposition
















Grade 1: absence de blessure ou de contact direct ou lchage sur
peau saine .

Tableau rcapitulatif de la conduite a tenir devant un cas de morsure
Nature de la blessure
ou grade du contact
tat de lanimal mordeur
Conduite a
tenir
Au moment de la
blessure
Mise en observation
aprs 15 jours
GRADE 1
Absence de
blessure ou de
contact direct
ou lchage sur
peau saine
Animal enrag
ou sain
Enrag ou sain Pas de
traitement

Soins locaux
La nature de lexposition



G 1









Grade 2: lchage sur peau lse, morsures, griffures bnignes
sigeant ailleurs qu la tte, aux extrmits et aux organes gnitaux

Tableau rcapitulatif de la conduite a tenir devant un cas de morsure
Nature de la
blessure ou grade
du contact
tat de lanimal mordeur
Conduite a tenir
Au moment de la blessure Mise en observation
aprs 15 jours
GRADE 2
Lchage sur
peau
lse,morsures,g
riffures bnignes
sigeant ailleurs
qu la tte,aux
extrmits et
aux organes
gnitaux.
Apparemment sain


Ou

Signes suspects de
rage
Signes non
confirms:
Animal sain


Apparition de
signes de rage
confirme
Soins locaux-vaccin
DT-ATB
Traitement vaccinal
immdiat,qui sera
arrt au 15eme jour
dobservation si
animal sain;et
poursuivi si rage
confirme
Enrag,
inconnu,non
examin
Soins locaux-vaccin
DT-ATB
Traitement vaccinal
immdiat et complet
La nature de lexposition



G 1




G 2




Grade 3: -Morsures mme bnignes sigeant la face, la tte, au cou, aux mains, aux
pieds, aux organes gnitaux
-Morsures profondes ou multiples ou morsures par animal sauvage
-Lchage ou contamination des muqueuses par la salive, projection de bave
sur les muqueuses en particulier dans les yeux

Tableau rcapitulatif de la conduite a tenir devant un cas de morsure
Nature de la blessure
ou grade du contact
tat de lanimal mordeur Conduite a tenir
Au moment de la blessure Mise en observation
aprs 15 jours
GRADE 3

Morsure graves:
Morsures sigeant la
face, la tte, au cou,
aux mains, aux pieds,
aux organes gnitaux.
Morsures profondes ou
multiples ou morsures
par animal sauvage.
Lchage ou
contamination des
muqueuses par la
salive
projection de baves sur
les muqueuses en
particuliers oculaires
Apparemment sain



Ou

Signes suspects de rage
Oui
Signes non
confirms:
Animal sain



Apparition de signes
de rage confirms
Soins locaux-vacci DT-
ATB
Srothrapie
immdiate(1
er
jour) et
vaccination arrte le
15eme jour si animal
sain

Srovaccination
Srothrapie immdiate
(1
er
jour) et vaccination
complte
enrag
Inconnu non examin
sauvage
Non Srothrapie
immdiate(1
er
jour) et
vaccination complte
La rage humaine quoi quaccidentelle , existe toujours.

Cliniquement dclare ,elle est toujours mortelle.

Les dispositions prendre ne doivent souffrir daucun
dlai ds que lindication est pose.

Lapplication de la prophylaxie doit tre rigoureuse
:vaccination antirabique + lutte contre la rage animale.




Conclusion