Guide pratique pour la présentation d’un patient en chirurgie digestive

Le patient (e) que nous allons vous présenter pose un problème DC-TH-PC de…… (Donner en un mot
le problème principal)

En effet Mr ou Mme , âgé (e) de , originaire et demeurant à……, aux atcds personnels …….de et
familiaux de………. Présente depuis (délais du symptôme principal), puis décrire les signes associés
(énumérer les signes positifs et les signes négatifs qui se rapportent au symptôme principal)

Cette symptomatologie a évolué dans un contexte de (Préciser les signes généraux à type de fièvre,
amaigrissement ect )

L’examen clinique retrouve un patient (Donner les signes généraux retrouvés à l’examen du jour)

Puis décrire l’examen clinique en rapport avec la symptomatologie d’appel.

1er conclusion : au terme de l’examen clinique et anamnestique nous sommes en présence d’un
patient âgé de , aux ATCDS de, qui présente ( reprendre le symptôme le plus important ). Cette
symptomatologie nous fait évoquer en premier lieu une pathologie de (décrire l’organe ou
l’appareil) qui peut être bénigne ou maligne.

Nous évoquerons en premier lieu (donner les Dcs du plus probable au moins probable).

Le dc le plus probable est en raison de (donner brièvement des arguments cliniques et anamnestiques)

Pour étayer ce diagnostic nous avons eu recours à (donner l’examen complémentaire qui précise le
dc)

2 eme Conclusion : Nous sommes donc en présence d’un patient âgé de , aux ATCDS de , qui présente
(donner la pathologie). Un bilan pré-thérapeutique évaluant le malade ainsi que la maladie est
indispensable avant de définir une stratégie thérapeutique.

Le bilan de la maladie (bilan d’extension pour un cancer) comprendra d’abord un examen clinique qui
retrouve (donner l’examen clinique en rapport avec le bilan d’extension) puis donner les examens
complémentaires les plus performants pour l’extension de la maladie (selon les données actuelles de
la littérature)

Le bilan du malade (bilan d’opérabilité) Comprendra un examen clinique cardio-circulatoire et

respiratoire). Des examens complémentaires explorant les grandes fonctions (EFR+ECC+Echocardio)
puis le bilan biologique sans jamais oublier le groupage.

3éme conclusion : Ainsi donc nous sommes en présence d’un patient âgé de , qui présente un avec
un bilan d’extension …., et ne présentant pas de contre indications à la chirurgie pour lequel nous
proposons une intervention chirurgicale dont les buts seront de (donner les objectifs à atteindre)
Les principes de cette chirurgie sont les suivants :

Pour atteindre ces objectifs plusieurs méthodes sont possibles parmi lesquelles il faut citer (donner
les techniques les plus appropriées)

Pour notre part et sous réserve de l’exploration per opératoire nous choisirons (donner la méthode
choisie et donner rapidement les arguments).

Avant l’intervention nous procéderons à une préparation locale, générale et psychologique. (Citer les
différentes étapes de la préparation et préciser les tares éventuelles à corriger comme la dénutrition
et l’anémie).

Les voies d’abord possibles sont (citer les voie d’abord sans oublier la coelio) puis choisir la voie d’abord
qui semble la plus appropriée).

Le patient sera en position (donner la position chirurgicale) AG et IET. Après la laparotomie nous
procéderons à une exploration manuelle et visuelle de (préciser) afin d’éliminer une contre indication
a l’exérèse.

Puis donner les grandes lignes de l’intervention sans trop de détails)

On terminera l’intervention par (drainages)

En salle opératoire nous procédons à l’examen de la pièce opératoire qui sera ensuite immédiatement
transférée au laboratoire de pathologie.

Notre patient sera transféré en unité de soins intensifs pour une durée de (en général c’est 24H).

En postopératoire un monitorage de la TA, du pouls, de la diurèse et de la T°, un examen clinique

biquotidien de même qu’un examen de la qualité et de la quantité des liquides ramenés par les
drainages nous permettrons de déceler d’éventuelles complications qui peuvent êtres inhérentes à
cette chirurgie comme (donner les principales complications) et des complications non inhérentes a
cette chirurgie comme (ne jamais oublier les complications thromboemboliques).

Nous procéderons à un levé précoce du patient ainsi qu’à une prophylaxie par lovenox pour éviter de
telles complications. L’alimentions sera reprise (donner le jour ou le délai) .Les drains et les fils seront
retirés (donner les délais) et le patient sera sortant à (donner le délai).

Nous reverrons notre patient en consultation après réception du compte rendu anatomopathologique.
Ceci nous permettra de classer la maladie selon (donner la classification), de proposer une
thérapeutique adjuvante en concertation avec (donner la spécialité) et enfin d’avoir un pronostic.

La surveillance post opératoire se fera selon un rythme (donner le rythme des consultations) et
comprendra un examen clinique et des examens complémentaires (donner les examens). Cette
surveillance nous permettra de déceler les récidives et les complications à long terme.

En conclusion : Donner une idée générale sur le pronostic du patient et sur la pathologie en générale