REDACTION MEDICALE EN

CHIRURGIE

Dr N. AIT BENAMAR
 INTRODUCTION(1)

• Observation médicale = Mettre l’étudiant en présence d’une

situation clinique

• Situation clinique = Raisonnement par résolution de problème

• Problématique: Diagnostique/Thérapeutique/Pronostique
 INTRODUCTION (2)

Observation médicale

Compétences
Savoir (connaissances anatomo-physiopathologiques)
Savoir faire
Savoir être
 INTRODUCTION (3)

• Elaborer une stratégie diagnostique

• Formuler un pronostic

• Adapter un traitement

• Assurer le suivi l’opéré

 INTRODUCTION (4)

Maladie (lésion anatomo-pathologique affectant un

organe qui va entraver sa fonction et va retentir sur
le système)
Malade
Statut de la maladie

Individu (compétences vitales = ABCNM)

Statut du malade
 STATUT DE LA MALADIE

• La maladie Diagnostic

• La gravité
Pronostic
• Le retentissement
 STATUT DE LA MALADIE (1)

1- Diagnostic

• Faire un recueil anamnestique complet

Données communes
Etat civil
Profession
Antécédents personnels et familiaux
Facteurs de risque
Motif de consultation
Histoire de la maladie (Seulement les signes fonctionnels+++)
Début de la symptomatologie, circonstances de survenue, Caractères
des symptômes et signes d’accompagnement, Evolution des signes
 STATUT DE LA MALADIE (2)

• Examen Physique
Relevé des paramètres généraux (état de conscience, poids, taille, BMI,
température, fréquence respiratoire, TA, pouls, diurèse )

Examen de la zone d’appel (Abdomen+++)

Inspection, Palpation, Auscultation, Percussion, Orifices herniaires,
Touchers pelviens

Interpréter les signes en utilisant les connaissances

physiopathologiques et anatomo-pathologiques
 STATUT DE LA MALADIE (3)

• Formulation d’hypothèses diagnostiques (Hiérarchisation des

diagnostics = Plus plausible vers le moins plausible)

• Choisir l’examen complémentaire à visée diagnostique (disponible,

non invasif, pertinent , efficient, moins couteux)
 STATUT DE LA MALADIE (4)

2- Pronostic

• Identifier les facteurs pronostiques parmi les signes cliniques

• Identifier les paramètres biologiques pouvant constituer des

indices pronostiques dans une situation clinique

• Identifier les indices pronostiques dans le domaine des

explorations morphologiques

• Utiliser une classification internationale appropriée à la

situation clinique
 STATUT DE LA MALADIE (5)

• Evaluation de la gravité de la maladie (clinique, biologique et

morphologique)
Local
Général

• Evaluation du retentissement (clinique, biologique et morphologique )

Nutritionnel
Métabolique
Respiratoire
 STATUT DU MALADE

• Evaluation des compétences vitales (clinique, biologique, radiologique,

électrique et spirométrique)

• Bilan sanguin (groupage, Bilan hépatique, rénal, d’hémostase, glycémie,

FNS)
 TRAITEMENT (1)

• Définir les objectifs d’un traitement qui doivent répondre aux

statuts de la maladie et du malade

• Enumérer les moyens thérapeutiques adaptés à la situation

clinique

• Choisir un moyen thérapeutique approprié en tenant compte de

la maladie du malade et de l’environnement
 TRAITEMENT (2)

1- But

Préventive

Intention Curative

Palliative
 TRAITEMENT (3)

2- Objectifs
Destinés au malade
Améliorer une compétence vitale défaillante
Corriger le retentissement sur le système

Destinés à la maladie
Rétablir la fonction de l’organe affecté
Supprimer la lésion et son atmosphère cellulo-
lymphatique en cas de cancer
 TRAITEMENT (4)

3- Moyens thérapeutiques dirigés vers le malade et la maladie

Médicamenteux ( réanimation, ATB, chimiothérapie…..)
Instrumentaux
Endoscopique (SE, POE, Stent biliaire…….)
Radiologie interventionnelle ( Ponction, Embolisation…)
Physique (RT, Laser, Cryothérapie……)
Chirurgie palliative / Chirurgie curative
 TRAITEMENT (5)

• Chirurgie palliative a pour objectif de :

Rétablir la fonction de l’organe
Supprimer la lésion sans se soucier de son atmosphère
cellulolymphatique

• Chirurgie curative a pour objectif de :

Supprimer la lésion et son atmosphère cellulolymphatique
en cas de cancer
Rétablir la fonction
 TRAITEMENT (6)

4- Indications thérapeutiques : choisir un moyen thérapeutique adapté ou approprié en tenant compte

du malade, de la maladie et de l’environnement)

- Qui opérer ?
Statuts de la maladie et du malade

- Quand opérer ?
Après préparation
Psychologique
Local (sur l’organe à opérer)
Générale (améliorer une compétence défaillante, corriger le
retentissement
- Comment opérer ?
VDB
Principes chirurgicaux
Décrire les grandes lignes de la technique chirurgicale
 Lésion
Personne
Compétences
vitales
ABCNM

Gêner
une fonction

Traitement Diagnostic
 SUIVI DE L’OPERE (1)

1- But: - Détecter la complication le plus précocement possible

2- Objectifs: - Collecter les données concernant l’ABCNM

- Identifier une anomalie
- Rattacher à une cause
- Traiter
- Valider
 SUIVI DE L’OPERE (2)

• Surveillance post opératoire immédiate J0 à J30 : 4 Domaines

Homéovigilance (ABCN)
Matériovigilance
Pharmacovigilance
Bactériovigilance
Hémovigilance

• Surveillance à distance: Follow up

 SUIVI DE L’OPERE (3) : Surveillance post opératoire
immédiate J0 à J30

1- Homéovigilance (ABCN)

A: Air way
Voie aérienne supérieure dégagée C: Circulation
Intubation FC, TA, PVC,
Trachéotomie Auscultation cardiaque,
Examens des membres (Phlébites)
B: Breathing (Clinique et Radiologique)
Ventilation spontanée N: Neurologie
Ventilation mécanique Etat de conscience, Orientation
Mode, FR, SaO2, Auscultation, temporo-spatiale,
TLT, Gazométrie
Réintubation : J_
Cause:
 SUIVI DE L’OPERE (4) : Surveillance post opératoire
immédiate J0 à J30

Matériovigilance
Bactériovigilance
• Vérifier tous tuyaux qui rentrent et
qui sortent du malade (Sonde
• S’assurer de la propreté de l’ambiance
gastrique,
Perfusion (périphérique/central),
Drainage péritonéal, Sonde • Accrocher les sachets collecteurs
urinaire….)
• Respecter les règles d’asepsie
• Qualité et Quantité
• Prise de la température
• Ablation : J---
 SUIVI DE L’OPERE (5) : Surveillance post opératoire
immédiate J0 à J30

Pharmacovigilance Hémovigilance

• Médicaments (Antibiotiques, • Groupage iso-groupe iso-rhésus

Corticoïdes, Insuline, Drogues
vasoactives) • Cross-match

• Début, Arrêt, Allergies • Traçabilité du sang

• Surveillance du déroulement de la
transfusion
 SUIVI DE L’OPERE (6) : Follow-up

• Consigner l’état clinique du malade à sa sortie

• Compte rendu opératoire

• Compte rendu d’hospitalisation

• Résultat histologique
 SUIVI DE L’OPERE (6) : Follow-up

• Ablation de fils au dixième jour

• Consultation à un mois, trimestrielle puis annuelle

• Examen clinique, biologique et morphologique