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TRAUMATISMES HEPATIQUES I.

INTRODUCTION

Devant un patient victime dune plaie ou dune contusion de labdomen, la dcision thrapeutique doit tre prise en urgence. Elle va tenir compte des lsions et de ltat hmodynamique. Une prise en charge non chirurgicale est actuellement privilgie mais elle doit respecter des critres prcis dont lexprience de lquipe mdicochirurgicale et la disponibilit dun plateau technique performant sont les lments majeurs. Ces blesss sont en fait exposs deux risques mettant en jeu le pronostic vital : le premier, en urgence, par hmorragie au niveau dun organe plein, et le second, distance, par pritonite secondaire une plaie intestinale passe inaperue. Lexamen clinique est rarement contributif. La place des examens morphologiques est fondamentale et doit tre intgre dans un algorithme dcisionnel, variable en fonction du mcanisme du traumatisme, afin que les propositions thrapeutiques soient rapides et adaptes. Les contusions hpatiques constituent toujours la premire cause de mortalit par contusion de labdomen. Cette mortalit a cependant beaucoup diminu puisquelle est passe de 25 % dans les annes 1970 10-15 % actuellement, dont seuls 20 25 % sont en rapport direct avec les lsions hpatiques ellesmmes. La prise en charge des traumatismes ferms du foie est dsormais guide par le choix dlibr de ne pas oprer en urgence. Lhmopritoine nest plus une indication opratoire initiale formelle. Le rapport du 98e congrs franais de chirurgie sur les traumatismes ferms du foie a montr en 1996 cette orientation vers le traitement non opratoire, dans lexprience de 58 centres franais portant sur la priode 19851994 [1]. La gnralisation de cette attitude a t largement confirme dans la littrature amricaine et europenne depuis cinq ans [28]. La dcision de non intervention est prise en labsence de choc rsistant la ranimation et si une lsion intestinale a t formellement limine [9]. En cas dinstabilit majeure, le concept de laparotomie courte permet dviter, par des moyens comme le tamponnement pri-hpatique, la triade malheureuse hypothermie, acidose, coagulopathie quinduirait une rparation complte immdiate des lsions, complexe et incertaine. Mais cette bipolarisation, qui repose sur la manire dont lquipe qui reoit le bless juge la situation hmodynamique, na pas de frontire prcise et un certain nombre de questions restent poses dans la prise en charge dun TF. Sil est vident de proposer rapidement une laparotomie pour un malade hmodynamiquement trs instable malgr des mesures de ranimation adquates ou sil est tout aussi vident de ne pas oprer un malade demble stable aprs un remplissage modeste [10], la question se pose le plus souvent de lattitude devant un traumatisme du foie quon nopre pas demble, dont lvolution hmodynamique reste dpendante dun remplissage soutenu et dont la stabilit nest obtenue quau bout de plusieurs heures. Existe-t-il des paramtres chiffrs fiables de ranimation imposant lintervention initiale ? La gravit anatomique estime par le scanner qui objective les traits de fractures et value lhmopritoine fait-elle partie de ces paramtres ? Quel pourcentage parmi les laparotomies encore actuellement pratiques demble, pourraient tre vites ? Lquilibre ultrieur entre le saignement et les mesures de ranimation, dpend de la qualit de cette ranimation, de la situation physiologique initiale du traumatis mais aussi peut fluctuer avec le temps. La rupture de cet quilibre peut conduire secondairement la laparotomie. Il existe des blesss initialement non oprs pour lesquels une aggravation de lhmopritoine ou un syndrome du compartiment abdominal ou bien encore la suspicion dune fuite biliaire indique une

laparotomie ou une laparoscopie secondaire. Existe-t-il des paramtres anatomiques ou hmodynamiques initiaux permettant de prdire la ncessit dune laparotomie ou dune laparoscopie secondaire ? La laparotomie volontairement diffre peut-elle constituer une vritable stratgie en deux temps ? Propos au dbut chez lenfant, le traitement non opratoire (TNO) des traumatismes ferms du foie est devenu une authentique mthode thrapeutique, et concerne couramment lheure actuelle plus de 80 % des cas quand on prend en compte la totalit des blesss du foie. Grce lutilisation de la TDM, lapprciation de la gravit anatomique des lsions est possible, et selon une classification analogue celle propose ventre ouvert par Moore. On a ainsi montr que le TNO pouvait tre choisi avec succs pour des lsions considres comme graves du point de vue anatomo-radiologique.

Les traumatismes du foie restent graves, bien que leur pronostic se soit transform. Durant la guerre de 1914-1918, la mortalit tait de 66 %; durant la guerre de 1939-1945, elle tait de 40 %'et la fin de la guerre de Core de 27 %; dans le rapport de F. Fkt et de R. Guillet, elle tait de 25 %. Dans le prsent rapport, qui concerne exclusivement des traumatismes ferms, elle est de 14 %; ce chiffre correspond l'association des blesss oprs d'emble (23 % de mortalit) et ceux qui ne sont pas oprs initialement dont la mortalit est de 018 %. L'association a d'autres lsions, viscrales ou extra-abdominales, et en particulier crniennes, est frquente et reprsente un facteur majeur de gravit: la mortalit passe de 6 % pour les lsions hpatiques isoles 29 % lorsque s'associent la lsion hpatique des lsions viscrales et/ou extra-abdominales. C'est trs souvent encore en cours d'intervention que surviennent les dcs. L'hmorragie per ou postopratoire reprsente la principale cause de mortalit, surtout lorsque la lsion hpatique est isole, mais galement lorsqu'elle est associe d'autres lsions. Le contrle de l'hmorragie reste donc, encore actuellement, la clef la plus vidente du progrs thrapeutique dans ce domaine. Du point de vue de la gravit des lsions, il n'y a pas de commune mesure entre la mortalit d'une plaie linaire limite ou d'un hmatome sous capsulaire de petite taille et celle d'une fracture profonde. Les lsions veineuses associes cave ou sus-hpatiques ont un pronostic pjoratif qui doit tre soulign. Les lsions veineuses sont, parfois, aggraves (ou provoques) par une exploration chirurgicale mal conduite. S'il existe une corrlation entre le degr d'importance des lsions (exprim par la classification de Moore) et la mortalit chez les patients oprs initialement, cela n'est pas retrouv chez les blesss non oprs d'emble. La place en urgence des rsections hpatiques rgles et majeures est en rgression constante en raison de leurs risques. Les exrses la demande du parenchyme dvitalis et plus ou moins dtach sont en revanche indiques pour viter squestration, abcdation et hmorragie secondaire. II.
III. IV.

PROBLEMATIQUE
Le concept de la laparotomie courte (LAPEC) ou de sauvetage est une nouvelle approche de prise en charge des traumatismes abdominaux graves mettant en jeu le pronostic vital court terme. Il est fond sur une meilleure comprhension de la physiopathologie des phnomnes hmorragiques.Le

V.

vrai problme est, donc, d'arrter l'hmorragie, d'abord de faon temporaire puis dfinitivement. Si, du point de vue hmodynamique, le bless reste stable ou est rapidement stabilis aprs une ranimation simple et un remplissage vasculaire modr, il est possible, quelle que soit l'image radiologique initiale, de ne pas l'oprer. Cette situation

reprsente peu prs 40 % des cas. La moindre suspicion de lsion d'organe creux doit avoir t carte. La surveillance doit tre soutenue et ralise conjointement par le ranimateur et le chirurgien. La dcision de laparotomie secondaire est prise, essentiellement, devant une dgradation du tableau clinique et non pas uniquement sur des images radiologiques. Cette dgradation peut tre brutale, justifiant une surveillance attentive de ces blesss. Au moindre doute, une laparotomie s'impose. La surveillance doit tre maintenue 3 semaines, car comme pour les traumatismes splniques, il existe des ruptures du foie en deux temps.

Si le patient est opr, il n'y a pas de traitement standard Les manuvres sophistiques de la chirurgie hpatique moderne ne doivent tre utilises qu'avec beaucoup de circonspection: l'ambiance d'urgence, l'absence d'habitude dans la ralisation de ces gestes et, souvent, une voie d'abord peu adapte peuvent entraner de vritables catastrophes. En fait, c'est l'importance de l'hmorragie qui conditionne tout: elle peut obliger une transfusion sanguine, puis interdire une attitude non opratoire, puis empcher de faire un geste simple au niveau de la lsion hpatique. Le vrai problme est, donc, d'arrter l'hmorragie, d'abord de faon temporaire puis dfinitivement. La compression manuelle ou par tamponnement contrle la grande majorit des hmorragies d'origine hpatique et permet d'amliorer l'exposition, de ranimer le patient et de rflchir la conduite tenir. Le clampage du pdicule hpatique est un auxiliaire prcieux. Sa dure doit tre la plus courte possible pour ce foie rendu fragile par des collapsus rpts et par le traumatisme, mais il faut savoir prfrer 10 minutes supplmentaires de clampage la perfusion d'un litre de sang ou de solut plus on moins glac. L'hypothermie doit tre la hantise de l'quipe. Il faut la prvenir au maximum, car une fois installe, elle n'est plus corrigible sur la table d'opration. L'hmostase doit tre si possible directe par suture des lments vasculaires ouverts au niveau des berges de la fracture. Cette technique suffit dans environ un tiers des cas. La ralisation de gros points de fermeture de la fracture hpatique, avec son risque d'hmatome centro-hpatique et de ncrose, ne doit plus tre utilise. La place en urgence des rsections hpatiques rgles et majeures est en rgression constante en raison de leurs risques. Les exrses la demande du parenchyme dvitalis et plus ou moins dtach sont en revanche indiques pour viter squestration, abcdation et hmorragie secondaire. Le caractre particulier des traumatismes du foie chez l'enfant est soulign dans de nombreux articles. En fait, cela ne ressort pas de l'analyse de la srie, d'autant plus que le traitement non opratoire d'emble, qui a t mis en uvre initialement chez l'enfant, est maintenant largement utilis chez l'adulte. Pour les polytraumatiss, la possibilit d'tre pris en charge par des quipes pluridisciplinaires permet une meilleure rapidit du bilan lsionnel, une bonne hirarchie des urgences et, donc, une qualit dans l'organisation et les conditions de traitement. Pour les traumatismes ferms du foie, ce sont une attitude conservatrice vis--vis de l'intervention, des rsections hpatiques limites au strict ncessaire et l'utilisation dlibre et prcoce du tamponnement qui constituent les progrs significatifs des quinze dernires annes. La grande majorit des traumatismes hpatiques en France surviennent lors des contusions

fermes de l'abdomen. Les progrs enregistrs dans les vingt dernires annes, qui ont vu la mortalit globale diminuer de moiti, proviennent de plusieurs changements d'attitude. Tout d'abord, l'option non opratoire est privilgie dans plus de 80 % des cas, grce une surveillance rapproche et essentiellement clinique, et l'appoint considrable de la tomodensitomtrie et de l'embolisation artrielle. L'indication secondaire de laparotomie ou de laparoscopie doit tre large, du fait que le bless a t priv du bilan initial exhaustif ventre ouvert. D'autre part, la technique ventre ouvert de traitement des lsions hmorragiques actives est devenue rsolument conservatrice, ds que sont retrouvs des signes de gravit concernant les lsions du foie elles-mmes ou l'tat du bless. Une ranimation trs active et une radiologie interventionnelle agressive doivent s'intgrer dans ce type de prise en charge. La connaissance des hmorragies non chirurgicales dues l'association acidose-hypothermie-coagulopathie a fait appliquer aux traumatismes ferms du foie le concept de laparotomie courte avec rintervention ultrieure. Le tamponnement prihpatique prcocement dcid et correctement ralis a constitu un progrs technique dcisif dans ce cadre.

La connaissance des hmorragies non chirurgicales dues lassociation acidosehypothermie-coagulopathie a fait appliquer aux traumatismes ferms du foie le concept de laparotomie courte avec rintervention ultrieure. Le tamponnement pri-hpatique prcocement dcid et correctement ralis a constitu un progrs technique dcisif dans ce cadre. VI. RAPPEL ANATOMIQUE

Le foie a deux importantes proprits : il peut rgnrer et il tolre lischmie lorsquon interrompt son flux sanguin pour faciliter la section parenchymateuse. La grande caractristique du foie est quil est constitu de territoires autonomes, capables de rgnrer aprs une rsection partielle. La chirurgie du foie est traditionnellement difficile. Le foie est un organe volumineux, trs vascularis et situ sous le rebord costal droit, dabord peu ais. Le risque, qui peut tre mortel, dune hpatectomie existe au cours et au dcours de lintervention avec, en premier lieu, un risque hmorragique majeur lors de la section parenchymateuse. Ce risque est d une trs riche vascularisation intrahpatique, constitue par un triple rseau portal, artriel et sushpatique qui se jette dans la veine cave infrieure enchsse la face postrieure du foie. Au dcours de lhpatectomie, il existe effectivement un risque hmorragique (d un saignement persistant au niveau de la tranche) mais aussi un risque septique (favoris par une fuite biliaire) et surtout un risque dinsuffisance hpatique lorsque le volume et/ou la qualit du parenchyme restant ne permettent pas dassurer des fonctions mtaboliques suffisantes Le dveloppement de la qualit des scanners et de limagerie par rsonance magntique (IRM) hpatiques ont amlior le bilan propratoire. Ces examens permettent de visualiser les structures vasculaires et biliaires jusqu leurs bifurcations sous-segmentaires. La qualit de ces examens permet de ne plus avoir recours une opacification vasculaire ou biliaire.

VII.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

II.1. CLINIQUE Une plaie de labdomen correspond une communication traumatique de la cavit pritonale avec lextrieur par lintermdiaire dun agent vulnrant (arme feu, arme

blanche). Lexamen clinique est fondamental. Il doit commencer par une apprciation de ltat hmodynamique avec la prise de la pression artrielle et la mesure de la frquence cardiaque, tout en recherchant des sueurs, une pleur et des marbrures des extrmits. Lexamen value galement les circonstances de la blessure, lagent vulnrant, il prcise le sige de lorifice dentre, un ventuel orifice de sortie ou lexistence dautres plaies par un examen clinique complet (se mfier tout particulirement de plaies dorsolombaires qui, associes une plaie abdominale antrieure concentrant lattention, peuvent passer inaperues). Il est essentiel de prciser le caractre pntrant ou non de la plaie dans la cavit pritonale. Ce caractre peut tre vident lorsque lintestin ou lpiploon sont viscrs ou en cas de choc hmorragique. Il est souvent beaucoup plus difficile dterminer si lorifice dentre est de petite taille, la plaie est basithoracique, fessire, prinale ou lombaire, avec un tat hmodynamique stable spontanment, ou lorsque nexiste aucun signe clinique ni chographique dhmopritoine. Un hmopritoine doit tre recherch : douleur abdominale irradiations scapulaires, hoquet, dfense, ilus rflexe, augmentation du volume de labdomen, matit des flancs, douleur du cul-de sac de Douglas au toucher rectal. La sensibilit de lexamen clinique est faible pour la dtection dun hmopritoine car le patient doit tre conscient et lpanchement intrapritonal volumineux. Le diagnostic est voqu aprs une contusion basithoracique droite avec rosions cutanes, douleur et dfense dans lhypocondre droit, douleur scapulaire droite, fractures de ctes basses du mme ct, ces signes tant associs un hmopritoine clinique (matit des flancs la percussion, augmentation du volume de labdomen) et chographique (panchement liquidien intrapritonal) parfois dans un contexte de choc hmodynamique. Le diagnostic est confirm par le scanner chez un malade stable ou stabilis hmodynamiquement. Toutes les lsions peuvent se rencontrer, souvent associes, de la simple dcapsulation lclatement du foie et larrachement des veines sus-hpatiques

VIII.

GRAVITE DU TRAUMATISME HEPATIQUE

Tableau 1 : Classification des lsions hpatiques post-traumatiques, daprs Moore EE et al.47. Grade Type de lsion Lsion Sous-capsulaire (< 10% de la

I Hmatome surface du foie) Plaie < 1 cm de profondeur

II Hmatome Sous-capsulaire (10-50% de la surface du foie) Plaie 1-3 cm de profondeur, < 10 cm de long III Hmatome Sous-capsulaire (> 50% de la surface du foie, ou stendant) Sous-capsulaire ou parenchymateux rompu Parenchymateux > 10 cm, ou stendant Plaie > 3 cm de profondeur IV Plaie 25-75% dun lobe ou 1-3 segments dans un mme lobe V Plaie > 75% dun lobe ou > 3 segments dans un mme lobe Vasculaire VSH, VCI rtrohpatique VI Vasculaire Destruction complte du foie VSH : veine sous-hpatique ; VCI : veine cave infrieure.

II.2. PARACLINIQUE La mise en vidence dun hmopritoine doit donc faire appel des examens complmentaires, une chographie (qui peut tre obtenue au lit du malade en urgence), ou un scanner (qui permet de dtecter des panchements liquidiens, sang ou liquide digestif, ou ariques). Les radiographies dabdomen sans prparation, les radiographies thoraciques et les clichs centrs sur les coupoles sont trs peu contributifs, sauf en cas dhmopritoine ou de pneumopritoine massifs, et ne doivent donc pas faire partie des examens morphologiques des patients victimes dune plaie de labdomen. IX. GRAVITE

Lors dune contusion abdominale, lexistence dun traumatisme ferm du foie est une ventualit la fois frquente et potentiellement grave. Dans la majorit des traumatismes ferms du foie, 80% au moins, le traitement est non opratoire au prix dune surveillance en milieu chirurgical. Chez les 20% restants, lindication opratoire doit tre prise sans atermoiement, parfois en extrme urgence, en utilisant les techniques adaptes aux paramtres vitaux du bless. Une classification des lsions traumatiques du foie est importante non seulement pour valuer les rsultats de diffrentes mthodes de traitement ou pour comparer lexprience dquipes diffrentes, mais aussi pour mieux orienter les dcisions thrapeutiques et surtout la surveillance. Mais li, portance des lsions associes dans le cadre dun polytraumatisme et la gravit du retentissement physiologique de ce dernier doivent galement tre chiffres car elles sont largement corrles aux rsultats du traitement des traumatismes ferms du foie. Score de gravit hpatique dcoulant de lAIS Pour mesurer la gravit de latteinte hpatique, la classification AAST-OIS applique au

foie a t utilise par tous les traumatologues. En France, elle est gnralement appele classification de Moore (tableau I) (Moore tait le responsable du comit charg par lASST de la mise jour de la classification). Cette classification grade les lsions hpatiques de I (lsions minimes) VI (avulsion hpatique). Elle est en principe issue des constatations opratoires, et ne devrait concerner que les oprs, mais le raffinement des techniques de TDM, qui permettent en quelques minutes de fournir une reprsentation satisfaisante des atteintes hpatiques, ont amen Mirvis tablir une classification radiologique directement inspire de celle de Moore (tableau II).
Tableau II: Classification TDM de Mirvis Grade Critres 1 Avulsion capsulaire, fracture(s) superficielle de < 1 cm de profondeur , hmatome sous- capsulaire < 1 cm dpaisseur maximale , infiltration priportale 2 Fracture(s) de 1 3 cm de profondeur , hmatome central ou sous- capsulaire de 1 3 cm de diamtre 3 Fracture(s) de > 3 cm de profondeur , hmatome central ou sous- capsulaire de > 3 cm de diamtre 4 Hmatome central ou sous- capsulaire massif de> 10 cm , destruction tissulaire lobaire ou dvascularisation 5 Destruction tissulaire bilobaire ou dvascularisation Tableau III: Calcul du score Revised Trauma Score ( RTS ) Echelle Glasgow Tension artrielle systolique Frquence respiratoire Score RTS 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3000
RTS = 0,9368 score de Glasgow + 0,7326 score de tension artrielle systolique + 0,2908 score de frquence respiratoire

_ Scores de gravit gnraux Le score le plus utilis pour dcrire une population de patients ayant subi un traumatisme est le Revised Trauma Score (RTS), ne pas confondre avec le Triage Revised Trauma Score (TRTS) qui se calcule partir des donnes la premire prise en charge. Le RTS est calcule partir du
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

5 score neurologique de Glasgow et de deux constantes physiologiques (la pression artrielle systolique et la frquence respiratoire), selon une formule mathmatique (tableau III). Le RTS maximal est de 8, et plus le RTS est bas, plus le bless est grave. Un score infrieur ou gal 3 induit un risque de mortalit de 65% . Les scores de ranimation courants (lIGS II ou Simplified Acute Physiology Score: SAPS II) sont galement largement utiliss chez les traumatiss admis en ranimation. On considre quun

traumatis prsentant un score IGS II suprieur 30 prsente un risque vital majeur.

X.

TRAITEMENT

Si, du point de vue hmodynamique, le bless reste stable ou est rapidement stabilis aprs une ranimation simple et un remplissage vasculaire modr, il est possible, quelle que soit l'image radiologique initiale, de ne pas l'oprer. Cette situation reprsente peu prs 40 % des cas. La moindre suspicion de lsion d'organe creux doit avoir t carte. La surveillance doit tre soutenue et ralise conjointement par le ranimateur et le chirurgien. La dcision de laparotomie secondaire est prise, essentiellement, devant une dgradation du tableau clinique et non pas uniquement sur des images radiologiques. Cette dgradation peut tre brutale, justifiant une surveillance attentive de ces blesss. Au moindre doute, une laparotomie s'impose. La surveillance doit tre maintenue 3 semaines, car comme pour les traumatismes splniques, il existe des ruptures du foie en deux temps. Si le patient est opr, il n'y a pas de traitement standard Les manuvres sophistiques de la chirurgie hpatique moderne ne doivent tre utilises qu'avec beaucoup de circonspection: l'ambiance d'urgence, l'absence d'habitude dans la ralisation de ces gestes et, souvent, une voie d'abord peu adapte peuvent entraner de vritables catastrophes. En fait, c'est l'importance de l'hmorragie qui conditionne tout: elle peut obliger une transfusion sanguine, puis interdire une attitude non opratoire, puis empcher de faire un geste simple au niveau de la lsion hpatique. Le vrai problme est, donc, d'arrter l'hmorragie, d'abord de faon temporaire puis dfinitivement. La compression manuelle ou par tamponnement contrle la grande majorit des hmorragies d'origine hpatique et permet d'amliorer l'exposition, de ranimer le patient et de rflchir la conduite tenir. Le clampage du pdicule hpatique est un auxiliaire prcieux. Sa dure doit tre la plus courte possible pour ce foie rendu fragile par des collapsus rpts et par le traumatisme, mais il faut savoir prfrer 10 minutes supplmentaires de clampage la perfusion d'un litre de sang ou de solut plus on moins glac. L'hypothermie doit tre la hantise de l'quipe. Il faut la prvenir au maximum, car une fois installe, elle n'est plus corrigible sur la table d'opration. L'hmostase doit tre si possible directe par suture des lments vasculaires ouverts au niveau des berges de la fracture. Cette technique suffit dans environ un tiers des cas. La ralisation de gros points de fermeture de la fracture hpatique, avec son risque d'hmatome centro-hpatique et de ncrose, ne doit plus tre utilise. La place en urgence des rsections hpatiques rgles et majeures est en rgression constante en raison de leurs risques. Les exrses la demande du parenchyme dvitalis et plus ou moins dtach sont en revanche indiques pour viter squestration, abcdation et hmorragie secondaire. Le caractre particulier des traumatismes du foie chez l'enfant est soulign dans de nombreux articles. En fait, cela ne ressort pas de l'analyse de la srie, d'autant plus que le traitement non opratoire d'emble, qui a t mis en oeuvre initialement chez l'enfant, est maintenant largement utilis chez l'adulte.

Le caractre pntrant ou non de la plaie doit tre valu en urgence afin de guider la conduite tenir. Cependant, mme en cas de pntration, le dogme selon lequel toute plaie pntrante de labdomen doit tre opre est actuellement remis en cause. En effet,

20 % des laparotomies exploratrices systmatiques pour plaie pntrante sont non thrapeutiques. Il sagit essentiellement de petites plaies du foie ou du msentre ne saignant plus louverture de labdomen. Diffrentes options ont t proposes pour diminuer la frquence de ces laparotomies inutiles. Elles se sont toutes heurtes au risque de laisser voluer bas bruit une plaie punctiforme du tube digestif, ne sexprimant pas cliniquement au stade initial, mais voluant progressivement vers une pritonite aigu gnralise dont le pronostic est svre. La clioscopie, qui ne doit pas remplacer lexploration de la plaie sous anesthsie locale car il sagit dune intervention chirurgicale imposant une anesthsie gnrale, a sans doute trouv une place, quoique assez limite, parmi les mthodes diagnostiques. Lattitude vis--vis du bless va varier en fonction des lsions et de ltat hmodynamique. Hmostase et rsections hpatiques Lintervention commence par une vacuation de lhmopritoine, une exploration rapide de labdomen et un tamponnement provisoire des plaies hpatiques par des champs striles. Le clampage du pdicule hpatique est le plus souvent suffisant pour tarir une hmorragie active et suturer les pdicules vasculobiliaires rompus au fond de la plaie par dbridement progressif. Les clampages multiples (pdicule hpatique, veine cave infrieure sus- et soushpatique et aorte abdominale) nont plus dindication en traumatologie hpatique. Les rsections hpatiques majeures sont devenues trs rarement pratiques (3-4 % de lensemble des traumatismes hpatiques) et la ligature de lartre hpatique a t abandonne du fait de son inefficacit. La cholangiographie peropratoire a peu dutilit en traumatologie et son apport dans la comprhension des lsions na jamais t prouv, notamment parce que les voies biliaires sont indpendantes anatomiquement des veines sus-hpatiques et de leurs branches dont les lsions sont les plus difficiles traiter. Packing pri-hpatique Le tamponnement pri-hpatique doit tre envisag rapidement Le tamponnement pri-hpatique (et non intra-hpatique) est une mthode efficace pour arrter l'hmorragie, meme s'il ne traite pas les lsions hpatiques. Il doit tre dcid suffisamment tt pour viter que ne s'installe l'enchanement transfusion, hypothermie, acidose et hypocoagulation qui est trs dangereux. En fait, il faut vite valuer s'il est possible ou non de raliser de faon simple, l'hmostase des lsions qui saignent avant que les quantits de sang transfus ne soient trop importantes et savoir prendre temps la dcision de faire un tamponnement pri-hpatique. Il s'intgre alors dans le cadre de la chirurgie en deux temps spars par une priode plus ou moins longue de ranimation intense. Il peut permettre le transfert vers un centre spcialis. C'est certainement un grand progrs thrapeutique dans les traumatismes du foie. Il a retrouv une place prdominante dans la prise en charge des plaies graves du foie requrant une laparotomie en urgence. Il consiste comprimer le foie sur le diaphragme en tassant des compresses la face infrieure des deux lobes hpatiques en prenant garde de ne pas comprimer la veine cave infrieure. Une fois lhmostase obtenue, la peau est referme sans suture aponvrotique, ni drainage (un packing nest pas referm si lhmorragie persiste). Une antibiothrapie large doit tre administre pendant la priode au cours de laquelle les champs sont dans labdomen. Ces champs sont retirs en moyenne

la 24e heure : il faut attendre au minimum 8 heures pour que le patient se rchauffe, et que lacidose et les troubles de la coagulation se corrigent. Le dlai maximal est plus discut, entre 36 et 72 heures, car on sait que le risque infectieux est directement corrl la dure du packing. Le packing doit tre le plus prcoce possible et dcid avant que la transfusion nait atteint cinq culots globulaires, que la temprature corporelle ne soit descendue audessous de 34 C et le Ph sanguin au-dessous de 7,25. Il est recommand dans les lsions hpatiques graves, surtout celles qui atteignent les segments VI, VII et VIII, ou lorsquil existe une suspicion de plaie des veines sus-hpatiques. Certains le recommandent galement en cas de lsions associes multiples, ce qui est plus discut. Il permet de passer le premier cap en rompant le cercle vicieux entre hmorragie et coagulopathie. Il ne peut cependant contrler toutes les hmorragies diffuses, il risque de comprimer la veine cave infrieure sous-hpatique et augmente le risque infectieux. Le tamponnement pri-hpatique (TPH) est un procd thrapeutique part entire, dont lindication doit tre prcoce et la ralisation soigneuse mais rapide. Sil fut au dbut souvent choisi en dsespoir de cause, il a acquis droit de cit dans larsenal opratoire des traumatismes graves du foie depuis les annes 90. Il a sa place dans le cadre plus large des laparotomies courtes [1]. Son principe est la ralisation de la compression dun foie svrement ls pour en assurer lhmostase, et cela pendant une dure qui va de quelques heures quelques jours. Cette compression mcanique soppose une hmorragie devenue non chirurgicale , ou qui va le devenir coup sr si des gestes de rparation obstine des lsions sont tents. Ses indications sont maintenant bien connues [2-4] et les critres de dcision les plus caractristiques peuvent tre rsums comme suit. On doit dautant plus volontiers mettre en place un TPH en prsence dune lsion grave et hmorragique du foie que : 1) la lsion hpatique est profonde, droite (haut situe sur le dme en particulier), et se rapproche du trajet de la veine hpatique droite ; 2) une transfusion de 5 culots au moins a t ncessaire ; 3) le pH est infrieur 7,25 ; 4) la temprature centrale est infrieure 34 ; 5) le patient est polytraumatis. Ce procd est probablement le seul qui, dans les cas les plus graves, peut permettre de sauver provisoirement la vie du patient, mais les suites de lintervention sont fondamentales. Lembolisation artrielle doit alors tre systmatiquement discute, la ranimation est intensive et vise corriger hypothermie, acidose, coagulopathie le plus vite possible. La ncessit davoir rintervenir tout moment doit justifier une confrontation chirurgien-ranimateur un rythme soutenu.

Installation et incision Le patient est en dcubitus dorsal strict. Les deux bras restent disponibles pour la ranimation anesthsique. Si un pantalon anti-G est en place, son ablation est retarde au maximum. Si le patient est en collapsus svre ou a d tre mass, une compression par le poing de laorte sus-coeliaque en sous-xyphodien peut tre ralise pendant lasepsie. Le champ opratoire comprend tout labdomen et le thorax, et va loin dans les flancs. Lincision est mdiane xypho-sous-ombilicale en traumatologie abdominale. Elle permet un agrandissement en sternotomie basse dans les cas, exceptionnels, o la veine cave intrapricardique doit tre contrle. Si elle ne donne pas un jour suffisant sur le foie, un refend horizontal peut tre fait, mais si la dcision de TPH est prise suffisamment tt, elle suffit le plus souvent pour sa mise en place.

Reconnaissance de la gravit de la lsion Cest une main introduite, prudemment, en direction du foie qui saigne qui permet de deviner quil sagit dune lsion grave, profonde, du dme. Si un ou deux des lments de gravit cits en introduction sont prsents, on ne cherche pas comprendre la lsion, mais seulement stopper lhmorragie.

Compression bimanuelle du foie On comprime le foie, dune part en le tassant sur luimme en empaumant largement le foie droit et le lobe gauche et, dautre part en le poussant littralement vers le haut, pour le comprimer contre le diaphragme, et contribuer ainsi refermer la ou les fractures et contrler au mieux possible des plaies probables de veines sushpatiques ou de leurs branches. On confie alors cette tche de compression laide. On profite de cet instant pour rapidement sassurer de la prsence ou non dune autre lsion abdominale, hmorragique ou non. On met en place un lacs sur le pdicule hpatique dans deux situations : 1) si le projet de TPH mrite dtre rediscut parce que la situation est trs favorable (patient stable, hmostase vidente et trs facile, quipe chirurgicale et anesthsique solides) ; 2) si le TPH nest pas efficace (voir plus loin).

Mise en place du tamponnement pri hpatique De grandes compresses sont tasses entre la loge rnale droite et la main gauche de laide, qui pousse le foie droit en dedans, en haut, et en avant. Elles remplacent petit petit cette main. Il faut tasser suffisamment de compresses en arrire, mais prendre garde ne pas appuyer directement sur la veine cave infrieure (risque de compression cave, danurie, etc.). Du cot gauche, on ralise la mme manoeuvre en tassant les compresses entre lestomac et la face infrieure du lobe gauche qui se trouve repouss vers le dehors et vers le haut.

ne pas faire : Aller voir en tirant sur le foie Dans le but de comprendre le type de la lsion et lorigine du saignement, loprateur attire le foie droit vers le bas et vers lavant. Cette manoeuvre peut dclencher une catastrophe par aggravation des lsions, ouverture de la plaie et de la veine sushpatique. ne pas faire : tamponner sur le foie Si les compresses sont glisses entre la coupole diaphragmatique et le dme hpatique, elles ralisent progressivement la mme manoeuvre que sur la figure prcdente, et cartent la fracture au lieu de la refermer sur elle-mme et contre le diaphragme.

La fermeture de la paroi Rapide, simple, non compressive. En raison du volume du TPH et de loedme intestinal trs frquent, il faut utiliser un procd de relaxation et de prvention du syndrome du compartiment abdominal [5]. On a le choix entre trois procds : 1) La fermeture cutane pure par surjet, qui peut suffire ; 2) La mise en place dun sac de Bogota , feuille de polyane suture au bords de laponvrose et permettant une relaxation adapte (a) ; 3) Le Vacuum Pack (b) [6], procd trs efficace, rapide, et de gestion ultrieure trs commode. Une feuille de polyane multiperfore est tale sur les viscres en dpassant les limites de la laparostomie. Un matelas de compresses remplit lespace laiss libre entre les berges de la plaie et contient deux drains mis en aspiration forte et continue (ds leur mise en place et mme pendant le transport en ranimation ou en artriographie). Le tout est recouvert dun grand stridrape adhrant jusque dans les flancs. Lorsque a ne marche pas , que le foie saigne trop et que le TPH semble inefficace : 1) refaire le TPH, plus tass ; 2) tester le clampage du pdicule, et sil est efficace considrer quune lsion artrielle importante est en cause ; 3) choisir alors entre ligature de lartre hpatique (dangereuse sur un TPH), transfert en urgence en artriographie pour embolisation, et mise en place dun lacs occlusif sortant travers la paroi pour clamper lartre pendant le trajet en artriographie ; 4) Le dernier choix est loption chirurgicale faite de clampages multiples et dhpatotomies ou dhpatectomie, et dont les risques sont notre avis encore suprieurs lattitude prcdente. Le TPH est un procd capable de sauver temporairement des patients dans un tat critique, permettant au bless de bnficier de la ranimation la plus intensive et de la radiologie interventionnelle. Il peut aussi permettre le transfert dans un centre plus spcialis.

Lablation du matriel, quand aucune rintervention prcoce nest dclenche, trouve sa place J1 ou J2 si le patient est stabilis, mais peut tre repousse entre le troisime et le cinquime jour sans inconvnient. Elle est alors le plus souvent simple raliser.

Plaies des veines sus-hpatiques et de la veine cave infrieure Elles sont particulirement graves puisquelles ont encore la rputation dtre presque toujours mortelles. Cependant, la survie de ces patients a t amliore au cours des dernires annes grce au dveloppement de la prise en charge non opratoire des traumatismes du foie et du packing prihpatique qui ont fait passer la mortalit un tiers de ces patients. Labord direct de la plaie a t propos. Il ne doit pas se faire en abaissant le foie, manuvre qui expose au risque dhmorragie incontrlable et dembolie gazeuse, toutes deux mortelles, mais par voie transparenchymateuse. Le shunt atriocave doit tre abandonn du fait de ses rsultats catastrophiques. Artriographie avec embolisation Sa place reste dfinir dans les traumatismes du foie. Certains auteurs ont publi des rsultats trs encourageants avec un taux de succs de 85 %. En pratique, elle fait partie de larsenal thrapeutique dans la prise en charge non opratoire de ces malades, notamment dans les hmatomes souscapsulaires expansifs. En cas dhmorragie active dtecte au scanner, on peut discuter une embolisation ou une laparotomie exploratrice, sans que lune ou lautre de ces attitudes puisse tre privilgie lheure actuelle en labsence dtude comparative. On peut cependant prdire quau cours des prochaines annes, la place de lartriographie avec embolisation de saignements hpatiques actifs dorigine artrielle va augmenter. Au total Lattitude vis--vis dune contusion hpatique doit tre minimaliste . Elle privilgie lattitude non opratoire en respectant des critres prcis. Seuls 20 % des traumatiss seront oprs en urgence pour un choc hmorragique rebelle la ranimation. Les quipes chirurgicales et de ranimation doivent tre exprimentes, et il faut disposer dun plateau technique performant. Dans le cas contraire, il est ncessaire de transfrer le patient en milieu spcialis, aprs avoir, si besoin, contrl lhmorragie par un packing pri-hpatique.