ANESTHESIE REANIMATION DU TRAUMATISE CRANIEN

1. INTRODUCTION :
Le traumatisme crânien (TC) est un problème majeur de santé publique
responsable de nombreux décès et de nombreuses séquelles neurologiques
sources de handicap, le plus souvent chez des adultes jeunes. La prise en charge
en urgence d’un patient qui présente une hypertension intra- crânienne (HIC) est
une situation fréquente.
La prise en charge anesthésique du patient traumatisé crânien grave survient
dans deux contextes : chirurgie intracrânienne urgente des lésions traumatiques
et/ou de l’hypertension intracrânienne (HTIC) ou chirurgie extracrânienne du
polytraumatisé urgente (choc hémorragique) ou semi-différée (traumatologie).
Dans les deux situations, les principes physiopathologiques guidant l’anesthésie
sont similaires.
L’evaluation pré-opératoire se fera en général chez un patient pris en charge en
préhospitalier, voire en réanimation.
La gestion anesthésique périopératoire doit permettre d’initier ou de poursuivre
la réanimation cérébrale et systémique afin de limiter l’aggravation secondaire
des lésions traumatiques.

L’objectif essentiel est de limiter la survenue des facteurs d’agression cérébrale

secondaire d’origine systémique (ACSOS). Cette préoccupation est présente dès
la prise en charge, et reste une priorité pendant toute la période d’anesthésie et
de réanimation de ces patients.
Les actes chirurgicaux chez un traumatisé crânien grave seront réalisés en
urgence s’ils répondent à cet objectif. Les autres interventions seront envisagées
quand elles ne seront pas susceptibles d’aggraver le patient. L’anesthésie
générale du traumatisé crânien grave est un élément thérapeutique essentiel pour
prévenir les ACSOS, mais elle doit respecter certaines règles afin de ne pas en
favoriser la survenue.

2. PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE

La prise en charge anesthésique inclus l’ensemble des mesures de réanimation et
l’anesthésie proprement dite. Ces mesures se confondent car l’anesthésie par
exemple ne constitue pas uniquement une mesure de confort permettant la
réalisation du geste chirurgical, mais plutôt une thérapeutique contre
l’hypertension intracrânienne.

2. 1. Installation du patient
L’existence potentielle d’une lésion du rachis cervical associée au traumatisme
crânien incite à une plus grande prudence en raison du risque d’une atteinte
médullaire haute lourde de conséquences. L’absence de lésion osseuse à la
radiographie standard ou au scanner n’élimine pas le risque d’une luxation en
rapport avec des lésions ligamentaires le plus souvent.
L’installation du patient doit être soigneuse obéissant aux règles de la chirurgie
endocrânienne en situation d’HIC et à celles de la tête et du cou
La tête est immobilisée sur une têtière avec maintien de la minerve ou du collier
cervical. Toute flexion, extension ou rotation de la tête est proscrite, en raison du
risque cervical mais aussi de la gène au retour veineux que cela représente
pouvant considérablement majorer l’HIC. La tête est maintenue dans l’axe du
corps tout le long de la procédure chirurgicale
La tête étant peu accessible à l’équipe d’anesthésie, une fois les champs
opératoires posés, il est indispensable de renforcer au préalable la fixation de la
sonde d’intubation, tout en l’éloignant du champs opératoire et d’assurer une
protection oculaire, avec occlusion palpébrale. Toutefois les pupilles doivent
être accessibles et examinables à tout moment en raison de l’importance de la
réactivité pupillaire dans l’évaluation neurologique, seul paramètre évaluable
même sous anesthésie.
2.2. La mise en condition :
La pose de deux voies veineuses de gros calibre ou d’une voie veineuse
périphérique pour l’injection des drogues, et d’un cathéter central multi-
lumières, permet le remplissage rapide, l’administration éventuelle de
catécholamines.
Le cathétérisme artériel pour monitorage de la pression artérielle, servira entre
autre, à la réalisation de prélèvements pour les différents examens biologiques.
La pose d’une sonde vesicale est indispensable pour des raisons multiples, en
particulier l’administration fréquente de mannitol responsable d’une diurèse
osmotique importante.
Le risque hémorragique impose la mise à disposition dans la salle d’opération
du matériel de transfusion de même qu’un accélérateur de perfusion. Il est
nécessaire de pouvoir disposer des culots globulaires en quelques minutes en cas
de nécessité vitale.
2. 3. Le monitorage :
Il est standard et n’a rien de spécifique, toutefois la mesure de la pression
artérielle doit être invasive en raison du risque hémorragique chirurgical mais
aussi de la nécessité de prélèvements des gaz du sang pour apprécier le niveau
de la PaCO2 essentielle en neuro-anesthesie-réanimation, et établir le gradient
entre la PetCO2 et la PaCO2.
Le monitorage de la température est important. Une hypothermie modérée à
35°-36° participe aux mesures de protection cérébrale.
En urgence, la préparation du patient, son installation, sa mise en condition, doit
se faire dans un mouvement d’ensemble et une synchronisé, en parallèle à la
préparation du site opératoire évitant ainsi toute perte de temps synonyme de
perte de neurones.
2. 4. Conduite de l’anesthésie :
2. 4. 1. Induction anesthesique
Tout patient qui présente un traumatisme crânien grave doit être considéré
comme ayant un estomac plein. Une séquence d’induction rapide doit donc être
utilisée.
La survenue d’ une hypoxémie, d’ une hypercapnie, ou d’ une hypotension
artérielle doit être évitée.
L’anesthésique utilisé ne doit pas aggraver l’HIC, il doit être protecteur cérébral
en réduisant la consommation d’oxygène (CMRO2), et doit conserver l’auto-
régulation. Son effet anti-convulsivant apporte un bénéfice.
Une pré-oxygénation correcte est la règle. La présence d’une lésion associée du
rachis cervical est fréquente et impose une protection rachidienne, qui peut
rendre l’intubation difficile.
- Choix du narcotique
L’étomidate permet une induction rapide. Il induit une vasoconstriction
cérébrale qui diminue le débit sanguin cérébral et la PIC. Il préserve la pression
artérielle moyenne (PAM) et donc la PPC. Il réduit la CMRO2. Le faible
retentissement tensionnel dont il est responsable, et la gravité potentielle d’une
hypotension artérielle dans ce contexte, font de l’étomidate un anesthésique de
choix, notamment en période pré-hospitalière. Un réveil rapide est possible
même si la chirurgie est courte. La faible profondeur d’anesthésie obtenue peut
toutefois favoriser la survenue d’une hypertension artérielle.
Le propofol permet une induction rapide, une anesthésie profonde, une
excellente protection cérébrale. Toutefois, le retentissement tensionnel est
important, notamment si son injection est rapide. L’utilisation d’un dispositif d’
administration avec objectif de concentration peut limiter l’hypotension, mais ne
permet plus une séquence d’induction rapide. Si la stabilité de la PAM peut être
obtenue, le propofol est un narcotique de choix pour l’induction au bloc
opératoire.
Le thiopental est l’anesthésique de référence pour l’induction des patients à
estomac plein. C’est un excellent protecteur du métabolisme cérébral, un
puissant anti- convulsivant. Par ailleurs, son utilisation est difficilement
compatible avec un réveil rapide des patients neurochirurgicaux si la chirurgie
doit être courte. Il n’est pas recommandé en raison de l’hypotension artérielle
qu’il induit. Son utilisation est réservée aux HIC réfractaires.
Les benzodiazépines ne permettent pas une induction rapide sans retentissement
tensionnel important.
La kétamine est en cours de réévaluation. En effet, l’augmentation de la PIC qui
contre-indiquait son utilisation dans l’HIC, semble liée à une augmentation de la
PaCO2. Ses qualités analgésiques et la stabilité tensionnelle qu’elle permet
pourraient relancer l’intérêt pour cet anesthésique.
- Choix du curare
L’induction du traumatisé crânien grave nécessite l’utilisation d’un curare. Il
améliore les conditions d’intubation, et évite les réactions motrices qui
augmentent la PIC. Aucun curare n’augmente la PIC.
Le suxaméthonium est le curare de référence dans ce contexte, puisque c’est le
seul à associer un faible délai d’action à une durée brève de curarisation.
L’augmentation de la PIC dont il serait responsable est actuellement remise en
cause.
Le rocuronium présente l’avantage d’un délai d’action court et peut être une
alter native, mais son effet prolongé est dangereux en cas de difficulté
d’intubation.
Les séquences d’induction qui associent le propofol à un morphinomimétique, et
permettent l’intubation trachéale sans curare, ne sont pas indiquées dans ce
contexte. L’estomac plein est en lui-même une limite à ces techniques. Les
posologies de propofol nécessaires, et le délai d’ouverture des cordes vocales
après induction, ne sont compatibles ni avec les impératifs d’induction en cas
d’estomac plein, ni avec les impératifs tensionnels à respecter chez le traumatisé
crânien.
- Choix d’un morphinomimetique
L’utilisation d’un morphinique n’est pas recommandée pour l’induction
anesthésique de patients à l’estomac plein en raison du risque d’inhalation. Mais
leur utilisation limite le retentissement tensionnel de l’intubation trachéale et
peut-être proposée en cas d’HIC, notamment en association à l’étomidate. Seuls
l’alfentanil et le rémifentanil ont une pharmacocinétique compatible avec une
séquence d’induction rapide. L’alfentanil a probablement moins de
retentissement sur la pression artérielle que le rémifentanil.
Le traumatisé crânien grave est donc un patient à l’estomac plein, dont
l’intubation est potentiellement difficile en raison du rachis cervical, et dont
l’induction anesthésique doit éviter la survenue d’ACSOS.
L’antibioprophylaxie obeit aux règles habituelles en fonction de la chirurgie.
2. 4. 2. Entretien de l’anesthesie :
Les anesthésiques utilisés doivent diminuer la CMRO2, diminuer la PIC, et
maintenir la PPC. Ils doivent garantir une excellente stabilité tensionnelle quel
que soit le stimulus chirurgical et préserver l’autorégulation cérébrale.
L’administration continue est préférable aux bolus qui diminuent la PAM et
peuvent augmenter la PIC.
Tous les morphinomimétiques (fentanyl, sufentanil, alfentanil, rémifentanil)
sont utilisables, aucun d’entre eux n’a démontré sa supériorité.
Le protoxyde d’azote est contre-indiqué, il entraîne une vasodilatation cérébrale
et une augmentation de la PIC.
Le sévoflurane est l’halogéné de prédilection. Il est faiblement vasodilatateur
cérébral, n’augmente pas la PIC à des valeurs cliniquement préjudiciables, et
préserve l’autorégulation cérébrale. Son utilisation est donc préférable à celle de
l’isoflurane. Comme le sévoflurane, le desflurane diminue la CMRO2 et
preserve la réactivité au CO2, mais il augmente davantage la PIC et n’est donc
pas recommandé.
Les benzodiazépines, et notamment le midazolam, possèdent toutes les qualités
recherchées.
L’étomidate n’est pas recommandé si l’administration doit être prolongée, en
raison de son retentissement sur la fonction surrénalienne. Il est par ailleurs
susceptible de majorer l’hypoxie tissulaire par vasoconstriction artérielle
cérébrale.
Le propofol diminue la PIC et la CMRO2, il préserve l’autorégulation.
La sédation et l’analgésie doivent être choisies en fonction des impératifs post-
opératoires. En effet, il faut opposer le patient dont on souhaite un réveil rapide,
au patient pour lequel la sédation et l’analgésie seront poursuivies en
réanimation.
2. 4. 3. Reanimation per opératoire :
Le remplissage vasculaire est souvent nécessaire pour maintenir la PPC, ou pour
compenser les pertes hydro-électrolytiques. La PPC doit être maintenue
supérieure ou égale à 70 mmHg, ce qui impose fréquemment l’obtention d’une
pression artérielle moyenne comprise entre 90 et 110 mmHg. La pression
artérielle systolique doit être supérieure à 90 mmHg.
La mesure de la pression veineuse centrale est utile, une PVC inférieure à 8 cm
H2O amène à poursuivre ce remplissage. Il doit être ralenti lorsque la PVC
augmente (supérieure à 8 cm H2O), et l’administration d’une catécholamine est
alors indiquée.
Les solutés utilisés ne doivent pas majorer l’œdème cérébral, les solutions
hypotoniques sont donc contre-indiquées (solutés glucosés, Ringer lactate). Le
sérum salé isotonique à 0,9 % est utilisé. Il peut être associé à des
macromolécules en cas d’hypovolémie, afin de limiter le volume des apports.
Les hydroxyéthylamidons 6 % peuvent être utilisés en première intention sous
réserve de respecter les quantités maximales autorisées. Les gélatines sont une
alternative, l’albumine n’a pas d’indication particulière dans ce contexte.
Le sérum salé hypertonique diminue la PIC et permet une expansion volémique
importante pour de faibles volumes perfusés. Son utilisation est envisagée en
association avec des macromolécules, mais reste à évaluer et ne saurait être
préconisée.
L’utilisation de médicaments vaso-actifs est souvent nécessaire si le remplissage
vasculaire est insuffisant. Dans ce cas, la perfusion d’un vasoconstricteur est la
règle. Sa mise en place doit être précoce, afin d’atteindre les objectifs
tensionnels rapidement, et afin de limiter la vitesse du remplissage vasculaire.
Elle permet le plus souvent de rétablir la PPC. Le remplissage est alors
poursuivi et permet d’utiliser les posologies minimales de catécholamines. La
noradrénaline est la catécholamine de référence, mais son administration doit
obéir à des règles strictes. Elle est injectée sans bolus par voie veineuse centrale
sur une voie qui lui est allouée. Les faibles posologies nécessaires imposent la
perfusion de sérum salé isotonique à un débit continu sur la même voie, afin
qu’elle reste perméable. L’efficacité de la noradrénaline peut masquer une
hypovolémie qui doit être corrigée.
La température doit être monitorée. Une hypothermie modérée (34 à 36° C) a un
effet protecteur cérébral, et certains utilisent cette propriété. En pratique, le
réchauffement jusqu’à 37°C n’est donc pas indispensable, à moins qu’un réveil
rapide soit souhaité. Une hypothermie importante peut altérer l’hémostase et
n’est pas souhaitable en période opératoire où lorsque le patient présente des
lésions potentiellement hémorragiques. L’hyperthermie doit être traitée.
L’hémoglobine doit être maintenue supérieure à 10 g/dL chez le traumatisé
crânien grave. Les troubles de l’hémostase doivent être corrigés et anticipés. La
transfusion obéit aux règles sanitaires habituelles.
La glycémie doit être contrôlée régulièrement et l’hyperglycémie, fréquente
dans ce contexte, doit être traitée par insulinothérapie.
La position proclive à 30° favorise le retour veineux est doit être utilisée si
possible. La mise d’un patient en décubitus dorsal strict, et a fortiori en
Trendelenburg peut engager le pronostic vital. La compression des jugulaires
par les liens de fixation de la sonde d’intubation ou de la sonde gastrique doit
être évitée. La rotation de la tête peut également diminuer le retour veineux et
augmenter la PIC.
La prévention systématique des crises d’épilepsie n’est pas indiquée.
L’anesthésie participe à cette prévention. La survenue de crises convulsives doit
faire appel à un traitement spécifique.

2. 4. 4. Traitement de l’HIC chez le traumatise cranien

Il s’agit des traitements nécessaires lorsque la PIC reste élevée ou devant la
présence de signes d’engagement. Une PIC inférieure à 20 mmHg est
souhaitable et doit être un objectif. La prévention des ACSOS reste une priorité.
L’approfondissement de l’anesthésie est la règle. Les posologies atteignent 0,5
mg.kg-1.h-1 de midazolam et 5 à 10 microg.kg-1h-1 de fentanyl. Les bolus
répétés doivent être évités en raison de leurs effets sur la pression artérielle. Par
ailleurs les bolus de morphinique entraînent une augmentation transitoire de la
PIC. Il est préférable d’augmenter la posologie de l’administration continue.
L’utilisation d’un curare peut être nécessaire, si malgré une sédation profonde le
patient se désadapte du ventilateur.
L’optimisation de la ventilation est essentielle. L’objectif de la ventilation des
traumatisés crâniens graves est l’obtention d’une normoxie (PaO2 > 60 mmHg,
idéalement > 100 mmHg). Les bénéfices d’une hyperoxie pourraient être
intéressants à la phase aiguë. La normocapnie (PaCO2 entre 35 et 40 mmHg)
doit être la règle et nécessite un monitorage par capnographie. La connaissance
initiale du gradient entre la PETCO2 et la PaCO2 est nécessaire. Sa réévaluation
est indispensable en cas de variation de la PETCO2 ou en cas d’association
lésionnelle susceptible de le modifier. En cas d’HIC sous anesthésie, une
hypocapnie modérée (PaCO2 entre 30 et 35 mmHg) peut être instaurée. Elle
entraîne une vasoconstriction artérielle cérébrale qui diminue le volume sanguin
cérébral et donc la PIC. Une hypocapnie comprise entre 25 et 30 mmHg peut
être nécessaire et sera souvent efficace pour obtenir une baisse de la PIC, mais la
vasoconstriction induite pourrait aggraver les lésions ischémiques cérébrales.
Une hypocapnie inférieure à 25 mm Hg est préjudiciable.
Le mélange gazeux est un mélange air/oxygène ou, à défaut, de l’oxygène pur.
Le protoxyde d’azote est contre-indiqué.
Les paramètres ventilatoires utilisés sont classiques. L’utilisation d’une pression
de fin d’expiration positive peut être nécessaire, mais diminue le retour veineux
cérébral si elle est supérieure à 10 cm H2O. De même, l’utilisation de temps
inspiratoires prolongés, de volumes courants excessifs ou de fréquences
respiratoires élevées majorent le risque d’hyper-inflation dynamique et diminue
le retour veineux cérébral.

Après ces dispositions, des valeurs de PIC comprises entre 25 et 30 cm H2O

sans signe d’engagement peuvent être tolérées transitoirement en fonction des
lésions. En effet, le niveau de PIC acceptable est variable en fonction des
patients. Dans tous les cas, la PPC doit être maintenue.
Si l’HIC est menaçante ou devant la persistance de signes d’engagement,
d’autres thérapeutiques doivent être mises en œuvre. Le recours à
l’administration de 0,25 à 1 g.kg-1 de mannitol 20 % peut être nécessaire. Elle
est particulièrement recommandée devant la présence de signes d’engagement.
L’injection doit être réalisée en moins de 20 min. L’osmolarité, la volémie, et la
kaliémie doivent être surveillées, une osmolarité inférieure à 320 mOsm.L-1
doit être préservée. L’injection de plusieurs bolus de mannitol est parfois
nécessaire, mais son efficacité s’épuise. L’effet est transitoire, et un effet rebond
peut être observé lors de son arrêt.
Le recours au thiopental afin d’obtenir un coma barbiturique est réservé aux HIC
qui sont réfractaires aux traitements précédents. Le retentissement sur la PAM
peut être important et la PPC doit être maintenue. Par ailleurs l’administration
continue de thiopental entraîne une immuno-dépression qui augmente
significativement l’incidence des infections nosocomiales. L’accumulation peut
être importante et entraîner un effet prolongé. Son utilisation nécessite le
contrôle du métabolisme cérébral et/ou de la perfusion cérébrale par doppler
transcrânien, ainsi qu’une surveillance électro- encéphalographique (EEG).
La dérivation externe du liquide céphalorachidien peut être indiquée. La
crâniectomie décompressive pourrait être efficace si elle est réalisée
précocement en regard d’une région contuse à l’origine de l’HIC. La pratique
d’une lobectomie reste préconisée par certaines équipes chirurgicales en
fonction des types de contusions, de leur localisation et de leur retentissement
sur le tissu sain.

3. La période post-opératoire.
Le réveil du patient, doit se faire sous contrôle très rigoureux et après
réchauffement. L’évaluation de la conscience, des réactions motrices à la
stimulation, de même que les chiffres de PIC, vont déterminer le maintien du
patient ou non sous sédation.
Un réveil de qualité, avec des réactions motrices normales et une PIC basse
permettent l’extubation du patient.
La surveillance sera poursuivie pendant 24 à 48 heures au moins en milieu
spécialisé avec dans les suites une hospitalisation en salle d’un service de
neurochirurgie.
En revanche, l’absence de réveil ou l’existence de réactions motrices inadaptées,
devront aboutir à la réalisation d’un scanner cérébral en urgence. Les mesures de
neuro-réanimation, déjà décrites, devront être remises en route et poursuivies
tant que persiste l’HIC. Dans ces conditions et en l’absence de lésion
chirurgicale sur le scanner post-opératoire, le patient sera transféré en
réanimation.

3. 1. Poursuite de l’anesthesie en postoperatoire

La poursuite de l’anesthésie sera nécessaire pour la réanimation du traumatisé
crânien grave, ou devant la présence de certaines lésions associées favorisant la
survenue d’ACSOS (traumatisme thoracique...). Une anesthésie intraveineuse
continue associant une benzodiazépine et un morphinomimétique est
particulièrement indiquée puisque cette association sera administrée en
réanimation. Le midazolam est habituellement associé au fentanyl ou au
sufentanil. L’administration intraveineuse peut être débutée après l’induction,
lorsque la ventilation contrôlée est en place et la stabilité tensionnelle obtenue.
La dose de charge réalisée en bolus doit être administrée lentement afin de
limiter l’hypotension et la baisse de la PPC. Les posologies nécessaires en cours
d’intervention sont supérieures à celles utilisées en réanimation. Le protoxyde
d’azote étant contre-indiqué, les posologies du narcotique et de l’analgésique
doivent être augmentées. Une administration continue d’emblée importante, est
préférable à l’utilisation de bolus itératifs. Une perfusion de 0,2 à 0,4 mg.kg-1.h-
1 de midazolam associée à 4 mg.kg-1.h-1 de fentanyl (ou 0,4 mcg.kg-1.h-1 de
sufentanil) peut être initialement proposée.
3. 2. Reveil rapide envisage
Un réveil rapide est envisageable si la chirurgie supprime la cause de l’HIC
(hydrocéphalie, hématome extra-dural ...). Le choix se portera sur des molécu-
les dont la durée d’action est brève et dont les effets résiduels n’ altèrent ni l’
examen neurologique, ni la fonction ventilatoire.
Le propofol répond à ces impératifs. Son administration peut être débutée après
l’induction, lorsque la ventilation contrôlée est en place et la stabilité
tensionnelle obte- nue. L’ utilisation d’ un dispositif d’ administration continu à
objectif de concentration, permet alors d’injecter la dose de charge lentement et
de limiter la répercussion ten- sionnelle.
L’étomidate est intéressant pour la stabilité tensionnelle qu’il procure, mais son
retentissement sur l’oxygénation cérébrale par vasoconstriction, mérite d’être
évalué.
Le sévoflurane peut être utilisé en circuit fermé et offre une excellente qualité de
réveil.
L’alfentanil et surtout le rémifentanil semblent préférables aux autres
morphiniques dans ce contexte, notamment en l’absence d’association
lésionnelle. Le rémifentanil sera utilisé après induction, sans bolus, à la
posologie initiale de 0,2 ìg.kg-1.h-1.

4. Conclusion
L’anesthésie en neurochirurgie contribue d’une manière directe à la qualité du
geste chirurgical. La protection contre l’ischémie qu’elle confère au cerveau de
même que la détente cérébrale contribue largement à l’amélioration du pronostic
des patients.
La rigueur, la coordination, et la rapidité, de l’ensemble des intervenants autour
du patient, sont le garant d’une prise en charge optimale. Toute improvisation
peut s’avérer désastreuse.