LES MALAISES

Dr M.BENSENANE, Service  d’anesthésie réanimation 

unité de chirurgie générale B
DÉFINITION
 Le malaise est une sensation de mal-être avec impression
imminente de perte de connaissance, qui peut ou non
survenir de façon plus ou moins complète.
 Situation pathologique aigue ressentie par le malade ou
son entourage comme une modification de son état
antérieur.
 Le retour a la normal est spontané rapide ou progressif.
 L’interrogatoire, l’examen clinique, des
examens paracliniques simples donnent le
diagnostic dans 70 à 80 % des cas
 Pas de relation PC / sévérité de la pathologie sous
jacente.
 L’absence de PC n’élimine pas une cause

Cardiaque.
DIAGNOSTIC POSITIF
 Repose sur l’interrogatoire du patient, de
l’entourage et de tout témoin visuel
 Recueillir les informations auprès des

ambulanciers, des pompiers, de l’entourage, etc.

 Circonstances, progressif, brutal, cyanose, pâleur,

sueurs, chute, traumatisme, plaie, mouvements

anormaux, morsure de langue, perte d’urines,
 mode de récupération, signes d’accompagnements
SYMPTÔMES
 Le malaise peut se présenter de différentes manières. Il regroupe
l'association de manière inconstante de plusieurs symptômes :
 sentiment d'angoisse brutal sous-tendu par les signes cliniques,
 parfois accompagné de douleurs,
 de difficultés à respirer,
 de sensation de manquer d'air,
 de sueurs,
 de palpitations,
 de fourmillements.
 des troubles de la vision avec voile noir devant les yeux,
 des vertiges,
 un sentiment de faiblesse généralisée et de perte de connaissance
imminente.
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Délai par rapport au repas
• Effort
• Changements de position
• Station debout prolongée
• Émotion, douleur
• Confinement
• Miction, effort de toux, compression cervicale
• Source potentielle de CO
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Aigu, régressif avec troubles de la vigilance
• États pathologiques d’apparition progressive
• États pathologiques où les symptômes ne sont pas
résolutifs :
 troubles de la conscience, persistance d’une douleur

thoracique ou abdominale, d’une céphalée, d’une dyspnée, d’un déficit,

d’un sepsis, de troubles psychiatriques.
 Le malaise est un signe associé et souvent un signe de

gravité.
 DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
 Vaso-vagales : 50%
 • Cardiaques : 5 à 20%

 • Hypotension orthostatique : 10%

 • Autres causes :

– Épilepsies
– Intoxications éthyliques
– CO
– psychiatriques
EXAMEN CLINIQUE
Complet
• Cardiologique et neurologique soigneux
• Recherche d’hypotension orthostatique
• Lésions traumatiques ?
 Interrogatoire et examens

 ECG = seul examen obligatoire

 Interrogatoire, clinique= orientation diagnostique dans

50 à 70% des cas
CARDIAQUES
Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée
La syncope évoque une cause cardiaque (ni sensible, ni
spécifique) ainsi que :
• Antécédents cardiaques
• Survenue à l’effort
• Prise d’antiarythmiques
• Douleur thoracique
• Palpitations
• Dyspnée
CARDIAQUES
Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée
Les cardiopathies obstructives
• RAo
• CMO
• HTAP
CARDIAQUES
Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée
 Troubles de conduction

• Sûr : BAV complet

• Probable : BAV II Mobitz II
• Possible :
– BBD et HBPG
– BAV I et BBG
– BBD et BBG alternants ou BBD HBAG / HBPG alternants
• Peu prédictif :
– BAV I
– BB isolé
CARDIAQUES
Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée
Troubles du rythme cardiaque
• Dysfonction sinusale
• Maladie rythmique auriculaire
• Tachycardies paroxystiques (surtout si cardiopathies
ou ESV)
• Pré-excitation ventriculaire
• QT long (traitement anti-arythmique, hypokaliémie)
Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée
Devant tout angor syncopal évoquer
• Infarctus du myocarde
 Interrogatoire et examen clinique n’orientent pas
d’emblée
• Age avancé
• Antécédents cardiaques
• Brutalité
• BBG isolé
Hypotension orthostatique
Recherchée de principe :
– au moins 5 minutes
– Baisse de 30 mmHg de la PAS, 20mmHg PAD
– Reproduction des symptômes
• Iatrogène
– Diurétiques
– Antihypertenseurs
– Antidépressuers
– Neuroleptiques
– Nitrés
– Béta-bloquants
• Hypovolémie vraie ou relative
• Neuropathie périphérique, Parkinson
NEURO-CARDIOGÉNIQUES =
MALAISES VASO-VAGAUX
Malaises vaso-vagaux : 50% des étiologies
– Souvent typiques
• Circonstances favorisantes, prodromes
• PC 1 fois sur 2
• Asthénie
• Sujet jeune
• Antécédents de malaises
• Test d’inclinaison
– Parfois moins typiques : angor, EP, etc.
NEUROLOGIQUES
 Épilepsie :
– Généralisée : problème si absence de témoins
oculaires
– Partielle : diagnostic plus difficile
L’EEG sans orientation clinique a peu d’intérêt
 Accident neuro-vasculaire : exceptionnellement

PSYCHIATRIQUES
 Syndromes dépressifs
 Attaques de panique, somatisation
DIAGNOSTIC DIVERS
a. Métaboliques
1)Hypoglycémie
Toujours médicamenteuse
Profonde, non réversible sans traitement
2)Troubles de l’ionogramme
b. Intoxication
1)Au monoxyde de carbone
Syncope, céphalées, vertiges, vomissements
Contexte collectif, familial
Chauffage défectueux
2)Alcoolique aiguë +++
Recherche systématique devant tout malaise inexpliqué
CONCLUSION

 Imprécision du terme de malaise.

 Grande diversité des diagnostics envisageables.

 Clinique et ECG suffisent le plus souvent.

SYNCOPE

 Syncope : perte de conscience et du tonus postural,

brutale, complète, de durée brève, avec récupération
complète spontanée, liée à une hypoperfusion cérébrale
globale et transitoire.
 Lipothymie : même physiopathologie : ischémie
cérébrale, mais simple obnubilation, sans perte de
conscience vraie, à début et fin plus progressifs et de
durée généralement plus longue, les étiologies peuvent
être les mêmes.
 Elles représentent 3 à 5% des admissions dans les
services d’urgences
 Il faut les reconnaître au sein des pertes de connaissance
brèves.
 Il faut ensuite tenter de les rattacher à une étiologie
précise en sachant que les causes cardiaques sont les plus
menaçantes, mais pas les plus fréquentes.
 Parfois précédée de signes d'accompagnement " phase
prodromale "
 Obnubilation

- malaise général, impression de faiblesse

- sueurs
- sialorrhée, nausée ou même vomissement
- bourdonnements d'oreilles, bruit de "cloches
 impression de tête vide

- troubles visuels : brouillard, voile devant les yeux parfois

récupération + lente, avec dans l'ordre : l'audition, puis la vue,
puis le tonus postural
INTERROGATOIRE (PATIENT ET
ENTOURAGE)
Questions sur le contexte
 Antécédent familial de mort subite, de cardiopathie
congénitale arythmogène ou d'évanouissement
 de maladie cardiaque

 neurologiques (Parkinson, épilepsie, narcolepsie)

 Désordres métaboliques (diabète...)

le plus souvent le médecin n'assiste pas à la syncope, et il faut
donc s'attacher à faire préciser par le malade et son entourage :
 début et fin : brusque ou progressif

 réalité de la PC

 durée ?

 amnésie ?

les circonstances juste avant l'épisode: Position (couché, assis ou

debout) Activité (repos, pendant ou après un exercice)
EXAMEN CLINIQUE
 temps cardiovasculaire :
TA couché et debout,
prise du pouls, auscultation cardiaque et vasculaire,
ECG, ± massage sino-carotidien aprés élimination d' un
souffle, le massage du sinus carotidien sous contrôle Pr
Art et ECG continu pendant 5 secondes , d' abord à
droite puis 30 secondes aprés, à gauche
- temps neurologique :
ex des fonctions motrices, sensitives, sensorielles ; signes
en foyer ? FO
- examen général
EXAMENS PARACLINIQUES
 biologique : glycémie, inogramme, FNS, enzymes
cardiaques, calcémie
 ECG si pas fait, en recherchant

des signes de bradycardie sinusale, de bloc sino-

auriculaire,
de bloc de branche bi ou trifasciculaire, de bloc A-V ),
des ESV menaçantes,
 Les autres examens complémentaires seront guidés par
les premières constatations :
 Holter

- potentiels tardifs ( ECG haute amplification )

- épreuve d' effort
- échocardiogramme
 Compléter côté neurologique :

 EEG base, ± aprés privation de sommeil

 écho

 -doppler des vx du cou

SYNCOPES D'ORIGINE CARDIAQUE
pas les plus fréquents : 1/10 mais graves, car risque de
mort subite
1°troubles du rythme et de la conduction:
 Bradycardie paroxystique

- Bloc AV
- Maladie du sinus et maladie rythmique auriculaire
 Dysfonctionnement d’un pace maker ou défibrillateur

Tachycardie supra-ventriculaire
Tachycardie ventriculaire
2°insuffisance coronarienne
3°obstacles à l' éjection ou au remplissage ventriculaires
RAo : à l' effort
 tamponnade

 Dissection aortique aigue

4°insuffisance cardiaque évoluée, en particulier

myocardiopathies dilatées
 SYNCOPES DE L'HYPOTENSION
ORTHOSTATIQUE :Surviennent au lever par défaut
de réajustement de la pression artérielle chute
significative et persistante ≥ 20 mm Hg pour systolique ≥
10 mm Hg pour diastolique .
B° HYPOVOLÉMIE
 1 VRAIE

 - déshydratation : diarrhée vomissements fièvre

 * iatrogènes ◊ diurétiques chez le sujet âgé ++

 - hémorragie : interne , digestive ++, ou distillante et anémie

de spoliation
 * iatrogènes ◊ AINS

 5 - 1 - 2 RELATIVE

 - varices ( --> contention élastique ) * iatrogènes ◊ dérivés

nitrés, molsidomine, activateurs des canaux potassiques,
trop fortement dosés
 alcool
C°SYNCOPES -VASOVAGALES les plus fréquentes en
pratique, aussi appelées « neurocardiogéniques » ou «
neuromédiées »
D°DANS ENVIRON 40 % DES CAS PAS DE CAUSE
RETROUVEE
 Leur pronostic n’est pas nécessairement plus mauvais.

 La récidive est plus ou moins fréquente en fonction de la

cause.
 Les causes cardiaques favorisent la mort subite.
CONDUITE A TENIR
 SYNCOPE PAR HYPOTENSION
ORTHOSTATIQUE
 Une hydratation et un apport sodé adéquats ( 2 à 3 l de
liquide et 10 g ClNa ) sont à maintenir
 La midodrine est à ajouter si besoin ( 5-20 mg, 3 fois /j)

 La fludrocortisone est à administrer en complément si

nécessaire (0,1 – 0,3 mg, 1 fois/j)
 La contention élastique des membres inférieurs, et des
bandages abdominaux peuvent être envisagée pour
réduire le stockage veineux
 Le sommeil avec soulevement de la tête de plus de 10°
peut aider à augmenter la volémie
CONCLUSION
 Le but essentiel de la prise en charge des syncopes est de
diminuer la mort subite. C’est l’évaluation initiale qui va
permettre une stratification du risque et guider les
examens complémentaires
 Grande diversité des diagnostics envisageables

 Clinique et ECG suffisent le plus souvent;