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GLOMRULONPHRI

TES AIGUS POSTINFECTIEUSES


Par: Dr Bourafa
Dr Keskes

Introduction

Une inflammation aigu non suppurative des capillaires


glomrulaires.
En commun:
survenir au dcours dinfections,
une pathognie par complexes immuns
potentiellement curables grce au traitement antiinfectieux.
Caractrises par la survenue brutale dun syndrome
nphritique aigu associant hmaturie, protinurie,
dmes, HTA et insuffisance rnale; le tout survenant aprs
un intervalle libre.
Morphologiquement, la lsion fondamentale est une
prolifration des cellules endocapillaires.
Les GNA poststreptococciques sont les plus frquentes et les
mieux connues.

GLOMRULONPHRITES AIGUS POSTSTREPTOCOCCIQUES

PIDMIOLOGIE

Incidence
Evaluation difficile.
A nettement diminu dans les pays dvelopps.
Amlioration du niveau de vie /Une meilleure
couverture mdicale.
surviennent, soit de faon sporadique, soit par
pidmies(forte promiscuit, de mauvaises conditions
dhygine , un bas niveau socioconomique.)
Elles sont de survenue saisonnire .
Une prdominance automnohivernale.
Des cas de GNA poststreptococciques peuvent survenir
dans la fratrie de sujets atteints.

ge et sexe
Age de survenue variable.
Surtout entre 2 et 12 ans.
Prdominance masculine avec un rapport de 2/1.

Infection streptococcique
initiale
Rle de certains types de streptocoques du groupe A
btahmolytique bien tabli, en particulier:

12 pour les infections rhinopharynges.


Les types 49 pour les infections cutanes.
Le type

Ces streptocoques contiennent constamment lantigne M


(parmi les antignes de leur paroi).
Cette protine M confre une immunit durable. Dautres
antignes sont susceptibles dexpliquer la nphrognicit, tels que
lendostreptosine et le zymogne.

PHYSIOPATHOLOGIE

Immunopathognie de latteinte
glomrulaire

Une maladie par complexes immuns.


Les arguments en faveur sont :

intervalle libre entre linfection et lapparition des signes cliniques.


une baisse du complment srique.
prsence dans le srum des patients de complexes immuns
circulants ,de cryoglobulines au cours des 2 premires semaines .
lexistence de dpts dimmunoglobulines (Ig) et de la fraction
C3 du complment au niveau du rein en immunofluorescence ;
la grande similitude avec les glomrulonphrites exprimentales
induites chez le lapin par linjection dalbumine bovine.

Antignes streptococciques
Mcanismes immuns induits par des antignes streptococciques dits
nphritognes.
Deux antignes actuellement fortement tudis:
1. le rcepteur la plasmine associ la nphrite ou NAPlr, anciennement
appel endostreptosine:
liaison au glomrule captation de la Plasmine active par la strptokinase
(La Plasmine lie aux glomrules) devient inaccessible ses inhibiteurs
physiologiques dommages tissulaires directes et inflammation.

2. La SpeB et son prcurseur zSpeB; attirance par la charge ngative de la MBG


se dposent dans le sous-endothlium raction in situ avec les anticorps.
.Les complexes immuns localiss dans le sous endothlium observs lors des
nphrites exprimentales induites par injection dantignes cationiques
ressemblent au Humps qui sont caractristiques des GN post infectieuses;

Raction auto-immune
Complexes antigne-anticorps autologues l origine de GNPI.
Une nephrognicit auto-immune due a:
1) une similitude entre des antignes de la membrane
streptococcique et des composants de la MBG(raction
croise)
2) une ractivit auto-immune systmique.
)Ractivit auto-immune systmique: on a dmontr que la
neuraminidase streptococcique (sialidase) peut:
altrer lIgG de lhte en exposant les sites antigniques.
Entrainer la rduction de lacide sialique la surface des
leucocytes circulants.

Sige de la raction immune


Un sujet de controverse.
Rle des complexes immuns circulants capts
secondairement par les glomrules suggr en raison
de la similitude entre la GNA poststreptococcique et la
maladie srique aigu.
Actuellement, il est tabli quune raction in situ
entre lantigne cationique charg positivement et
lanticorps correspondant a lieu dans un premier temps
dans la rgion sous-pithliale.

Rle des cellules infiltrant les


glomrules
Au cours des GNA poststreptococciques : infiltration des
glomrules par des monocytes et des lymphocytes T.
Corrlation avec la svrit de la protinurie.
Laccumulation de ces cellules : fixation au fragment Fc
des Ig dposes dans le glomrule ou des lymphokines.

Glomrule
Normal

Glomrule au
cours dune GNA
PS

Nphrognicit directe des


composants terminaux du
complment
Proprit chimiotactique des composants du complment

(tels que le C5a) : la majorit des lsions causes par le


complment sont mdies par les neutrophiles.
La production de C3a et de C5a : libration dhistamine qui
augmente la permabilit des capillaires.
Les produits terminaux du complment (C5b, C9 [complexe
dattaque de la MBG]) : effet direct sur la membrane basale
du capillaire glomrulaire.
Le dpt de ce complexe dattaque: le long des capillaires
glomrulaires dans les glomrulonphrites prolifratives
endocapillaires poststreptococciques.

Mcanismes des dmes


dmes et lHTA: une rtention hydrosode.
Raction inflammatoire diminution du taux de
filtration glomrulaire rduction de la surface utile
de filtration + un shunt de la circulation.
Dbit plasmatique rnal normal(lev) filtration
glomrulaire abaisse la fraction de filtration est
diminue.
Classiquement, on invoque un dsquilibre de la
balance glomrulotubulaire.

SYMPTOMATOLOGIE

Clinique
Intervalle libre entre linfection et le dbut clinique de la
nphropathie.
Syndrome nphritique aigu, de survenue brutale,
associant des dmes, une hmaturie
macroscopique, une HTA et une oligurie.
40% des enfants ont un tableau complet.
Hmaturie macroscopique est frquente ( peut tre le
seul symptme de la GNA).
dmes trs frquents(souvent le motif de
consultation).

Clinique

Oedemes
(membres inferieures
et facial)

Hmaturie
(bouillon sale)

Clinique
Symptmes
Hmaturie
Protinurie
dmes
Hypertension
Oligurie
Dyspne, insuffisance
cardiaque
Syndrome nphrotique
Insuffisance rnale

Enfant (%)

Sujet g (%)

100

100

80
90
60-80
10-50
<5

92
75
83
58
43

4
25-40

20
83

Clinique
LHTA (80 % des patients):
systolodiastolique.
modre ou svre .
volodpendante .

Des symptmes non spcifiques (malaise gnral, nauses


avec ou sans vomissements, des douleurs abdominales ou
des lombalgies (5 10 %).
Pas de signes extrarnaux.
Recherche systmatique dun foyer infectieux souvent
ngative ce stade.

BIOLOGIE

Signes urinaires
La protinurie:
Constante et dabondance variable.
Infrieure 500 mg/24 heures dans 50 % des cas et 3 g/24 h
dans 75 % des cas.

Lhmaturie microscopique:
Pratiquement constante.
Ltude du sdiment urinaire trouve des cylindres hmatiques et un
aspect dform des hmaties( tmoin de lorigine glomrulaire de
lhmaturie).

Lionogramme urinaire:
baisse de la natriurse.
augmentation de lure urinaire.

Signes sanguins
Llectrophorse des protides:

Une protidmie normale ou abaisse.


Une insuffisance rnale:

Modre et transitoire.
Une anmie: normochrome normocytaire et une Hyperleucocytose
polynuclaires.
La vitesse de sdimentation est augmente, ainsi que la fibrinmie.
La protine C ractive leve (exprimentalement au cours de la maladie
srique aigu).
Le complment:

une diminution du CH5O et surtout du C3.


Le taux de C4 est normal.
Une cryoglobulinmie mixte (IgG-C3) ainsi que des complexes
immuns circulants (peuvent se voir la phase aigu)

Stigmates de latteinte
streptococcique
Directs : la culture des prlvements de gorge ou cutans
montrent inconstamment un streptocoque du groupe A.
Indirects : les anticorps dirigs contre certains antignes du
streptocoque :
les antistreptolysines O (ASLO)
Cest surtout laugmentation des ASLO 2 semaines dintervalle qui
suggre fortement une infection streptococcique rcente.
lantidsoxyribonuclase B (ADNase B)
Les ASLO sont les meilleurs indicateurs des infections des voies
respiratoires, alors que les ADNases B le sont pour les pyodermites
le zymogne

AUTRES EXAMENS
COMPLMENTAIRES

La radiographie du thorax: peut montrer des signes de


surcharge pulmonaire.
Llectrocardiogramme plus souvent normal.
Lchographie rnale: montre des reins de taille normale
ou lgrement augmente+ une bonne diffrenciation
corticomdullaire.
Le fond dil peut montrer, en cas dhypertension
svre, un flou papillaire.

HISTOLOGIE

Les indications de la PBR


Selon tableau clinique.
Les indications de la PBR :

la phase aigue :
ncessit dun traitement spcifique.
Patients se prsentant avec:
Un complment srique normal initialement
une protinurie intense et un syndrome nphrotique dont la dure dpasse sept jours
une insuffisance rnale prolonge au-del de trois jours ;

Secondairement:
Formes dont lvolution ultrieure est atypique:
Baisse du complment au-del de huit semaines.
Protinurie persistante au-del de huit semaines.
Hmaturie microscopique prolonge au-del du 18 mois.

tude en microscopie optique


Glomrules augments de volume,le sige dune
prolifration cellulaire (cellules msangiales).
Existence dun grand nombre de polynuclaires dans les
lumires des capillaires (caractre exsudatif).
Biopsies prcoces: dpts osinophiles coniques, en
bosse ou en chapeau de gendarme sur le
versant pithlial des membranes basales appels
humps. Les MBG sont normales.

Glomrule
Normal

Glomrule au
cours dune GNA
PS

Glomerulonephrite
aigue
postinfectieuse
proliferative diffuse
avec multiple PNNs
avec cytoplasme
PAS-positif et
proliferation
endocapillaire.
(periodic acid-Schiff;
original magnification
x400)

La presence de nombreux
PNNs typique dune
glomerulonephrite
poststreptococciquel; est
evident dans cette
planche.
La MBG est normal. Il
existe une proliferation
endocapillaire,
(prolifration des cellules
endothliales et
msangiales et des
cellules infiltrant) en plus
de le comblement et la
distension des lumires
capillaires.
(Coloration l'argent -Jones,
original magnification x400)

tude en microscopie optique

Quand la biopsie est faite tardivement, les


lumires des capillaires sont permables et les
polynuclaires, ainsi que les humps,
disparaissent. Seule persiste une prolifration
msangiale diffuse ou focale

Glomrulonphrite prolifrative endocapillaire pure.Coloration


argentique 250.

tude en immunofluorescence
Dpts essentiellement faits de C3, avec ou sans IgG.
Pas de fixation du C1q.
Distribution des dpts variable.
Souvent diffus et granuleux, taille irrgulire,
sigeant le long des capillaires glomrulaires humps
et dans le msangium
ciel toil .

Les dpts granuleux


disperses dans la paroi
des capillaires dans la
glomrulonphrite aigu
post-streptococcique
(complment).
(immunofluorescence avec des
anticorps anti C3; x400)

Glomrulonphrite aigu
post-infectieuse par
immunofluorescence (antiIgG) montre typiquement
une coloration des dpts
irrguliers le long des
capillaires.
(immunofluorescence avec des

anti-IgG; original magnification


x400)

tude en immunofluorescence
Deux autres aspects ont t dcrits :
Dpts contigus dIgG le long des capillaires
glomrulaires sans dpts msangiaux ( aspect en
guirlande , tmoignant de humps confluents et
saccompagnant volontiers dune protinurie
abondante).
Dpts, faits essentiellement de C3, prdominent dans
le msangium.

l'aspect en guirlande de
complexes immuns en
raison de importants
dpts sous-pithliaux
dans la glomrulonphrite
aigu post-infectieuse.
(immunofluorescence avec

anti-IgG; x400 de
grossissement)

tude en microscopie
lectronique
Prsence de dpts sous-pithliaux (parfois
sousendothliaux).
Prolifration des cellules msangiales.
Dpts extramembraneux (humps) typiques
de la GNA poststreptococcique, mais sont peu
spcifiques.
Pas dintrt diagnostique.

Des dpts subpithliaux,


Humps (en forme de dme)
dans la GNA post-infectieuse
avec une prolifration
endocapillaire et un effacement
extensif des processus pods
des podocytes.
(microscopie lectronique

transmission; x11,250)

DIAGNOSTIC POSITIF DE LA
GNA
POSTSTREPTOCOCCIQUE

Ce diagnostic repose sur :


la notion dune infection streptococcique rcente.
lexistence dun intervalle libre.
lapparition brutale dun syndrome nphritique aigu
sans signes extrarnaux .
llvation du titre danticorps dirigs contre les antignes
du streptocoque( ASLO et les Antizymognes)
la diminution transitoire du complment srique( CH5O
et C3 ).
lvolution rapidement favorable des signes rnaux.

VOLUTION

Immdiate
Juge:
cliniquement sur:
Les courbes de: poids, diurse, tension artrielle.
Ltude des urines aux bandelettes ractives.
biologiquement sur la cratininmie, la protinurie de 24
heures, le compte dAddis et ltude du CH5O et de la
fraction C3 du complment.

Chez lenfant, lvolution immdiate dfavorable est


trs rare, (infrieure 1 %).

Immdiate
gurison spontane.
les signes sestompent en 1 semaine.
la fin de la deuxime semaine:
la diurse augmente et les dmes disparaissent.
Les anomalies biologiques persistent plus longtemps:
La protinurie disparat en premier.
lhmaturie microscopique disparat en 6 mois.
Les taux sriques du CH5O et du C3 se normalisent la
huitime semaine.

La
persistance
dune
hypocomplmentmie
suggre
lexistence dune glomrulonphrite chronique dbut aigu.

Immdiate
Sont considrs comme lments de mauvais
pronostic:
Age avanc.
Une tare associe .
Prsence dun syndrome nphrotique .
Existence dune insuffisance rnale persistante.
Existence lhistologie rnale dune prolifration
extracapillaire et de humps.

long terme
La forme pidmique chez ladulte et lenfant: trs
favorable( sauf si nombreux croissants pithliaux).
La forme sporadique chez lenfant:pronostic lointain
favorable.
La forme sporadique chez ladulte: 20 % des
patients gardent des anomalies urinaires aprs 10 20
ans dvolution.

Autres Glomrulonphrites
Aigus Post-Infectieuses

Endocardite bactrienne

Quelle que soit la localisation valvulaire et quel que soit le germe.


Avant (Streptococcus viridans ) actuellement( Staphylococcus aureus).
Cliniquement, protinurie et une hmaturie.
Les anomalies immunologiques sont presque toujours prsentes :
complexes immuns circulants, cryoglobulinmie.
Morphologiquement, glomrulonphrite prolifrative (segmentaire et
focale ou diffuse et globale).
Immunofluorescence, dpts dIgG et de complment (C1q + C3)
(sige msangial et sous-endothlial).
Traitement tiologique prcoce, lvolution favorable.

Endocardite bactrienne
En Pratique:
Une atteinte rnale doit tre recherche chez
tout patient atteint dendocardite bactrienne.
Et linverse; toute anomalie rnale (protinurie,
hmaturie, insuffisance rnale) chez un sujet
porteur dune valvulopathie doit faire rechercher
une endocardite.

Suppurations Profondes
A germes Gram positif et ngatif.
La suppuration est de sige variable, souvent pulmonaire.
Cliniquement, glomrulonphrite rapidement progressive, avec une IRA,
HTA, et une hmaturie macroscopique.
Le complment srique est normal. Il existe des complexes immuns circulants
et une cryoglobulinmie.
Lsions histologiques variables:
Dune glomrulonphrite prolifrative endocapillaire diffuse
Dune glomrulonphrite endo et extracapillaire
Dune glomrulonphrite membranoprolifrative de type I.
Il sy associe une infiltration inflammatoire de linterstitium.
Laspect des lsions glomrulaires semble corrl avec la dure de linfection:
Lradication complte de linfection peut entraner la gurison des
manifestations rnales.

Drivations Ventriculo-Atriales
Lenfant .
Glomrulonphrites dites nphrites de shunt (patients traits
pour hydrocphalie par drivation ventriculoatriale+une
bactrimie prolonge).
Le staphylocoque coagulase ngative.
Le dlai entre quelques mois plusieurs annes.
Latteinte rnale peut tre rvlatrice (hmaturie parfois
macroscopique, protinurie, voire mme syndrome nphrotique,
HTA et insuffisance rnale souvent modre).
Les fractions C1q, C3 et C4 du complment abaisses.
Morphologiquement, glomrulonphrite
membranoprolifrative de type I.
En immunofluorescence, des dpts endomembraneux
granulaires diffus dIgM.

Septicmies
Tous les germes responsables .
Prdominance des germes Gram ngatif.
Souvent une insuffisance rnale aigu fonctionnelle,
une nphropathie tubulo-interstitielle ou dune ncrose
corticale partielle ou totale.
Cas datteinte glomrulaire, trois types :
une glomrulonphrite segmentaire et focale.
une glomrulonphrite prolifrative endocapillaire diffuse
plus rarement, une thrombose des anses capillaires
glomrulaires.

Pneumonies
Une pneumonie, quel que soit le germe en cause , peut
saccompagner dune glomrulonphrite complexes
immuns.
Il sagit le plus souvent dune glomrulonphrite
prolifrative endocapillaire diffuse.
Dans quelques cas, lantigne du pneumocoque a pu
tre retrouv dans les dpts glomrulaires.

Typhode
Protinurie + Hmaturie microscopique modres au
cours de la phase fbrile (disparaissent au bout de 2
semaines environ).
Histologiquement, il sagit dune glomrulonphrite
prolifrative endocapillaire avec dpts msangiaux
dIgG et de C3.
Lantigne de salmonelle a pu dans certains cas tre
dtect dans les glomrules.
Cette glomrulonphrite gurit habituellement sous
traitement antibiotique.

Lpre
Nphropathies glomrulaires autres que lamylose chez les
patients atteints de lpre lpromateuse
Morphologiquement, glomrulonphrite endocapillaire
diffuse ou glomrulonphrite prolifrative msangiale,
parfois de glomrulonphrite croissants.
En immunofluorescence, dpts granuleux dIgG, de C3.
Dautres cas de GNA ont t rapports, avec une multitude
dinfections telles que la leptospirose, la brucellose, la
syphilis, la mningite mningocoque, les
rickettsiosesetc.

GLOMRULONPHRITES
AIGUS AU COURS DES
INFECTIONS
PARASITAIRES

Schistosomiase
La bilharziose Schistosoma mansoni(forme
hpatosplnique).
Syndrome nphrotique avec hmaturie, mais sans HTA
ni hyperlipmie.
Hypergammaglobulinmie et une diminution du C3.
Glomrulonphrite prolifrative msangiale ou une
glomrulonphrite membranoprolifrative.
Cette nphropathie glomrulaire rpond aux traitements
antiparasitaires et antibiotiques.

Paludisme
A Plasmodium falciparum.
protinurie faible avec une hmaturie microscopique.
Les fractions C3 et C4 abaisses et les complexes
immuns circulants prsents.
En (MO), prolifration msangiale+paississement du
tissu msangial+ paississement irrgulier des MBG.
En (IF), dpts dIgM, de C3 (msangium et le long des
MBG).
Ces lsions sont transitoires et disparaissent en 4 6
semaines aprs traitement antipaluden.

Leishmaniose
Latteinte rnale est rare et modre.
Protinurie+Hmaturie +Leucocyturie sans HTA ni syndrome
nphrotique.
Hypergammaglobulinmie +hypoalbuminmie.
Sur le plan immunologique, les complexes immuns circulants +facteur
rhumatode +cryoglobulinmie.
Sur le plan morphologique, prolifration msangiale+expansion
msangiale modre +infiltrat inflammatoire interstitiel.
En immunofluorescence, dpts dIgG et de C3 granuleux( sige
msangial et le long des MBG) ,IgM (msangium).
Latteinte rnale est bnigne et rgresse entirement sous traitement
antiparasitaire.

Hydatidose
Glomrulonphrites extramembraneuses,
Amyloses ou Glomrulonphrite membranoprolifrative.
Rgression de la glomrulonphrite msangiale aprs
ablation du kyste hydatique et rapparition avec la
rcidive de celui-ci.

INFECTIONS VIRALES
Quelques cas de GNA survenant au cours dune
mononuclose infectieuse.
Survenue en mme temps que les autres symptmes de
la virose.
Lhistologie:glomrulonphrite endocapillaire pure
+infiltrats cellulaires interstitiels mononucls.

DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL

Diagnostic Diffrentiel
Se pose devant toute nphropathie glomrulaire
dbut aigu(primitive ou secondaire).
Grande utilit Du dosage de lactivit du
complment (CH50):

Diagnostic Diffrentiel
Un complment bas, voquer:
La glomrulonphrite membranoprolifrative
type II.
Lupus rythmateux dissmin.
Endocardite dOsler.
nphrite de shunt.

Diagnostic Diffrentiel
Un complment normal, on peut voquer:
priartrite noueuse.
granulomatose de Wegner.
purpura rhumatode.
syndrome de Goodpasture.
maladie de Berger.

Diagnostic Diffrentiel
Diagnostic affin par le dosage concomitant du C3 et du
C4:
Un C3 trs bas avec C4 normal : maladies avec activation
prfrentielle de la voie alternative du complment, telle que
la GNMP type II et la GN poststreptococcique.
Un C3 relativement normal et C4 diminu :la
cryoglobulinmie type II;
Une diminution proportionnelle du C3 et du C4 : lupus et
endocardites bacterienne.

TRAITEMENT

Traitement de lpisode aigu


Essentiellement symptomatique, bas sur :
Mesures hyginodittiques.
Repos au lit pendant la phase dmateuse.
Rgime pauvre en sel.
Rduction des boissons.
dmes importants, un traitement diurtique.

Traitement de lpisode aigu


HTA modre: repos +rgime sans sel
+diurtiques.
HTA svre: traitement antihypertenseur
+diurtiques.
Formes svres avec oligoanurie prolonge et
insuffisance rnale importante: lpuration
extrarnale par dialyse pritonale ou
hmodialyse peut devenir ncessaire.
Formes croissants diffus: corticodes +/immunosuppresseurs +/-changes
plasmatiques.

Traitement distance
Rgime progressivement largi sous contrle
mdical.
Lactivit scolaire reprise au bout de 4 6
semaines aprs le dbut de la maladie.
Les foyers infectieux supprims sous couverture
antibiotique.

Traitement prventif
La rduction parallle de lincidence du
rhumatisme articulaire aigu (RAA) et des
GNA poststreptococciques; bien tablie par
les tudes pidmiologiques, met bien en
valeur lefficacit des traitements
antibiotiques au cours de toute infection
ORL, en particulier les angines.

CONCLUSION

Les GNA postinfectieuses(en voie de disparition dans les pays


dvelopps)restent tristement frquentes dans les pays en voie de
dveloppement.
Leur incidence est inversement proportionnelle au niveau
socioconomique.
La forme principale est la GNA poststreptococcique. tableau clinique plus
souvent un syndrome nphritique aigu avec une baisse transitoire du
C3 qui revt un grand intrt diagnostique.
Le critre de latteinte streptococcique est laugmentation du taux des
ASLO, mais surtout des anticorps antizymognes.
La biopsie rnale nest pas dindication systmatique. La lsion la plus
caractristique est une glomrulonphrite prolifrative endocapillaire
pure exsudative, avec fixation granulaire et paritale du C3.
Lvolution est le plus souvent favorable. Nanmoins, une surveillance
prolonge durant un an est requise.
Les GNA postinfectieuses sont vitables. Leur prophylaxie passe par
lamlioration de lhygine, la dtection et le traitement prcoce de tout
foyer infectieux.

MERCI POUR VOTRE


ATTENTION