A.

Mesfioui

Pr Khattabi

 Les acrosyndromes vasculaires : Le phénomène de Raynaud

 La sclérodermie systémique
 Le syndrome de Gougerot-SJÖGREN
 Le lupus érythémateux systémique
 Les dermato-polymyosites (DPM)
 Les amyloses
 La maladie de Horton et la pseudo-polyarthrite rhizomélique

 Contrôle des connaissances :

 Une seule épreuve: 1 Heure 30 minutes
 Notée sur 50 points
 A traiter sur 3 copies séparées :
 Hématologie clinique : 30 points
 Cancérologie : 10 points
 Maladies systémiques : 10 points

 Rappel :
+ Définitions : Maladies systémiques….
 M. Systémique : Plusieurs organes
 M.auto-immune : présence d’autoanticorps
 Vascularites systémiques : Inflammation de la paroi des vaisseaux touchant plusieurs organes
 Collagénoses, connectivites : atteintes du collagène ou tissu de soutien
 Granulomatoses systémiques : granulomes présents dans au moins deux organes + manifestations générales
 A.Mesfioui

Les acrosyndromes vasculaires

(Le phénomène de Raynaud)

Objectifs
 Définir le phénomène de Raynaud
 Distinguer le phénomène de Raynaud primaire du phénomène de Raynaud secondaire
 Décrire les différentes phases du phénomène de Raynaud
 Savoir prescrire les examens complémentaires et en particulier la capillaroscopie

DEFINITION RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE

 Acrosyndromes Vasculaires : « Toute Microcirculation cutanée : Unité fonctionnelle

manifestation circulatoire localisée au territoire
cutané des extrémités et dans laquelle les
troubles vasculaires, qu’ils soient vasomoteurs
ou lésionnels, primitifs ou secondaires,
intéressent la microcirculation et jouent le rôle
fondamental »
 Prévalence globale ≥ 10 %

CLASSIFICATION Des Acrosyndromes Vasculaires

Permanents Paroxystiques
Acrorhigose Phénomène de Raynaud
Vasoconstriction
Acrocyanose
Livedo
Achrocholose Erythermalgies
Vasodilatation
Paumes rouges (syndrome de Lane) (Erythromélalgies)
 A.Mesfioui
PHENOMENE DE RAYNAUD

A - Définition - Epidémiologie

1 - Définition
 Expression clinique d’un arrêt transitoire (paroxystique), vasomoteur ou lésionnel, de la micro circulation artérielle au
niveau des extrémités
 Fréquence : Acrosyndrome vasculaire le plus fréquent: (5 – 10 %)
• Elevée dans les pays froids (15 % )
• Rare dans notre pratique
• Sexe ratio : Femmes > Hommes
 Diagnostic : Interrogatoire
 Problème Etiologique Le phénomène de Raynaud
Maurice Raynaud, 1862
B - Physiopathologie

Le phénomène de Raynaud:
La crise = Accès
 Phase syncopale
 Phase asphyxique
 Phase d’hyperhémie réactionnelle

C - Diagnostic positif

 Est clinique, 3 Phases successives  mains:

1 - Phase syncopale
2 Phase asphyxique
3 Phase d’hyperhémie réactionnelle

La couleur de la peau est sous la dépendance de la

quantité de sang qui passe dans les capillaires
(peau blanche : pas de sang; peau rouge :
capillaire dilatés; peau bleue : veines dilatées)
 Facteurs déclenchants :
• Froid
• Émotion [Stress]
• Siège :
• Doigts +++
• Orteils
• Lobules des oreilles, Nez

 Formes atypiques
• Syncopale pure
• Asphyxique pure
 Test de provocation
 A.Mesfioui
D - Diagnostic

 Anamnèse
 Examen clinique
 Biologie
 Capillaroscopie ++ (voir cours sclérodermie)
 Tests au froid, Test d’Allen, Mesure de TA aux 2 bras, Méthodes de compression du défilé,
 Test d’ALLEN

E - Diagnostic Etiologique :

 Primitif (maladie de Raynaud)

 Secondaire (syndrome de Raynaud

Primaire Secondaire

Sexe 4F/1M F≅M

Age de début Souvent < 40 ans Tout âge

Distribution des Tous les doigts (sauf pouces) Certains doigts

symptômes Bilatéral Parfois bilatéral
Anomalies artérielles Absentes Parfois présentes

Troubles trophiques Rares Fréquents

Biologie Normale Parfois anormale

Capillaroscopie Normale Parfois anormale

Pronostic Excellent Dépend de l’affection sous-jacente

 RAYNAUD SECONDAIRE

 Début tardif
 Troubles trophiques ou gangrènes digitales
 Présence de signes cliniques et/ou biologiques et/ou RX
 Bilatéral ou unilatéral
 Capillaroscopie anormale

 ETIOLOGIES Connectivites Sclérodermie . CREST syndrome

Lupus
 IATROGÈNE
Polyarthrite rhumatoïde
 PROFESSIONNELLE Dermatomyosite
 CONNECTIVITES (Sclérodermie
systémique ++) Artériopathies Maladie de Buerger
Syndrome du défilé thoraco-brachial
 VASCULARITES
Embols
 HÉMATOLOGIQUES
 PARANÉOPLASIQUES Troubles Syndrome du canal carpien
 ATHÉROME neurologiques
 COMPRESSION Traumatismes Maladie des vibrations
 EMBOLIE DISTALE Anévrisme cubital professionnel ou lié à
 INDÉTERMINÉES certaines activités sportives

Médicaments Bêtabloquants, dérivés de l’ergot,

bléiomycine, vinblastine, cisplatine
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1 - Causes médicamenteuses :
 β-bloquants
 Dérivés de l’ergot de seigle
 Les antimitotiques (bléomycine, vinblastine, méthotrexate, cisplatine)
 Cyclosporine,bromocriptine, interféron, amphétamines…

2 - CONNECTIVITES

 Sclérodermie systémique 90 %
 Lupus systémique-SAPL 10-45 %
 Sharp 30 %
 Sjögren 33 %
 Polymyosite 20 %

3 - AUTRES
 Myxoedème
 Hashimoto
 Acromégalie
 Fibromyalgie
 Tumeur glomique
 Infections : parvovirus B19
 SD canal carpien

4 - Syndrome du défilé thoraco-brachial (Thoracic Outlet Syndrome = TOS)

a - Définition :
Ensemble des troubles vasculo-nerveux liés à la compression du
plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans un passage
étroit formé par le défilé interscalénique et l'espace costo-pectoral

b – Diagnostic :
 Anamnèse
 Clinique:
 Manœuvre d’Adson
 « Mains en l’air » (Roos)
 Hyperabduction (Wright)

Manœuvre d’Adson ou manœuvre du scalène Différentes manœuvres sont utilisées pour reproduire le phénomène
de compression et évoquer le diagnostic de STTB :
La manœuvre du chandelier

Elle provoque l’abolition du pouls radial en inspiration

forcée et rotation cervicale opposée
Les bras en position « haut les mains » on demande au patient
d’ouvrir et fermer les poignets de façon répétée : le test est positif s’il
reproduit les symptômes pendant la première minute de la
manœuvre

c - Causes multiples :
Côte cervicale Les formes vasculaires pures :
• (moins de 1% de la population) Ischémie d'effort, une phlébite
• 9/10 Asymptomatique d'un membre supérieur,
une embolie distale
 A.Mesfioui
d - Environnement

Bourreuse Jackson Position des lames de bourage

 MALADIE DE RAYNAUD : (Raynaud sans cause apparente)

 Prédominance féminine  Notion de cas familiaux
 Age jeune +++  Absence de signes associés
 Raynaud bilatéral  Évolution > 2 ans
 Pouces épargnés  Augmentation isolée du tonus vasomoteur
a - Critères Diagnostiques
1. Pouls périphériques normaux
2. Absence de cicatrices digitales, d’ulcérations ou de gangrènes
3. Capillaroscopie normale
4. Absence d’AAN
5. VS normale
b – Traitement :
 Prévention contre le froid (chaufferettes …)
 Traitement étiologique s’il y a lieu
 Arrêt du tabagisme
 Traitement chirurgical : limité
 Traitement médicamenteux si nécessaire avec :
 Drogues vasoactives  ILOMEDINE [Iloprost] (IV) +++
 Antagonistes calciques : Dihydropyridines Diltiazem  Prostaglandines per os Beraprost, Cicaprost Iloprost,
 Kétansérine, Prazosine Misoprostol
 Dérivés nitrés (patchs)  An tagonistes des récepteurs de l’ Endothéline T-1 ?
 Pg I2 , Pg E1,  Sildénafil
 A.Mesfioui
Autres acrosyndromes (hors programme)

A – Acrorighose : Symptomatologie fonctionnelle se manifestant par des extrémités froides et pâles en permanence,
prédominant chez la femme jeune : Fréquent et Bénin

B - Acrocyanose
 Description : Crocq, 1896.
 Cyanose et froideur persistante des extrémités, accentuées au froid et diminuées par le réchauffement
 Pas de douleur
 Pas de troubles trophiques
 Parfois œdème et hyperhidrose (mains, pieds) associés

 Types : Idiopathique : bénin, problèmes d’esthétique

Secondaire : connectivites, pathologies compliquées d’une cyanose centrale
 H~F
 Diagnostic : anamnèse, examen clinique, et capillaroscopie
 Traitement : ? - Eventuelle sympathectomie
- Iontophorèse

C - Livedo
 Définition : Marbrures des extrémités, parfois du tronc, accentuées par le froid et diminuées par l’exposition au chaud
 Types
1. Livedo reticularis bénin idiopathique
Livedo racemosa, livedo annularis, cutis marmorata, asphyxia reticularis
2. Livedo reticularis avec ulcères
Vasculite livédoïde, atrophie blanche en plaques, microthromboses vasculaires d’étiologie inconnue
3.Livedo réticularis secondaire :
 Connectivites  Embols de cholestérol
 PAN  Artériopathies oblitérantes
 Hyperviscosité  Infections, Syndrome de Sneddon
 Cryoglobulinémie  Anticorps antiphospholipides
 Thrombocythémie  Amantadine

Vasculite livédoïde

 Physiopathologie :
 A.Mesfioui
D – Acrocholose :
 Manifestation subjective des extrémités à type de brûlure
 Substratum ?
 Parfois associée à une hyperthyroïdie
 Exclure une neuropathie périphérique sous- jacente

E - Syndrome de Lane

Anomalie microcirculatoire constitutionnelle

réalisant un tableau d’érythème palmaire

F - Erythromélalgies
 Douleur à type de brûlure et érythème des extrémités provoquée
par la chaleur «inverse du Raynaud», aggravée par la position déclive
 Amélioration des symptômes au froid ou en surélevant la partie atteinte.
 Probablement liées à des troubles du métabolisme des prostaglandines et de l’agrégation plaquettaire
 2 types :
 Primitives : Rares, souvent symétriques, parfois familiales souvent < 40 ans
 Secondaires :
 Souvent > 40 ans, parfois asymétriques
 Syndromes myéloprolifératifs avec polyglobulie (Vaquez, thrombocytémie essentielle)
 Traitement :
 Etiologique :
 Hydroxyurée [Vaquez et thrombocytémies],
 32 Phosphore [polyglobulie secondaire]
 Symptomatique :
 Aspirine = AAS : (test diagnostique)
 Bêtabloquants
 Prophylaxie des situations à risque (éviter chaleur …)
G – Engelures :
 Vascularite liée à l’exposition au froid
 Favorisées par terrain familial, acrocyanose, Raynaud
 Uniquement en hiver
 Prurit et œdème des extrémités (pieds > mains) suivis de lésions érythémateuses
rouge vif puis papules érythémato-cyaniques (parfois bulles, phlyctènes, ulcérations…)
 Disparition en 3-4 semaines
 Traitement :
 Rien de vraiment efficace
 Protection contre le froid
 Antagonistes calciques
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Conduite à tenir devant un phénomène de Raynaud

Arbre décisionnel
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La Sclérodermie systémique
Objectifs
1. Définir une sclérodermie systémique et la distinguer des sclérodermies localisées.
2. Décrire les manifestations cliniques.
3. Prescrire les examens paracliniques nécessaires pour étayer le diagnostic.
4. Connaitre les facteurs déterminants le pronostic.
5. Connaître les moyens et les indications thérapeutiques.

Définition

 La sclérodermie systémique progressive, couramment dénommée « sclérodermie », et de manière plus actuelle

« Sclérose systémique » est une affection disséminée du tissu conjonctif, entrant dans le groupe des connectivites
 Elle est caractérisée par une fibrose cutanée et vasculaire

Epidémiologie

 Age début : 30 - 60 ans

 Sexe ratio : 6 F / 1 H
 Sujets noirs
 Incidence : 20 [7- 500] pour 105 habitants ; 10 000 cas en France
 Maladie Orpheline
 Cause inconnue
 Cas familiaux : susceptibilité génétique

Physiopathologie

 Infiltrat Lymphocytes T activés

 Lésions cutanées débutantes périvasculaires aux sites de dépôts actifs de tissu conjonctif
 Fibroblastes :
 Acquisition et maintien du phénotype fibrogénique
 Prolifération et synthèse matrice extracellulaire [Collagène]
Fibrose
 Endothélium : activation [Endothéline]
 Plaquettes : activation, sécrétion TGF , PDGF
Thrombose

La sclérodermie systémique
1. Est une maladie du tissu collagène
Dégradation > Dépôt matrice :
Fibrose
2. Est une maladie vasculaire
Vascularite
3. Est une maladie immunologique
Activation immunitaire
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Diagnostic

A - Manifestations Cliniques :
1 - Phénomène de Raynaud : (Doigts, orteils, nez, oreilles)
 3 phases :
- Syncopale : pâleur (vasospasme)
- Asphyxique : cyanose (ischémie)
- Erythèmalgique : Erythème (hyperémie réactionnelle après retour flux)
Ischémie : acrosyndrome vasculaire permanent Nécrose digitale
 S’observe dans 95 % des cas de sclérodermie systémique
 Peut précéder l’apparition de la maladie (souvent de plusieurs années)
 Peut être absent dans les formes à début proximal
2- Atteinte cutanée
 Pratiquement constante
 Élément-clef diagnostique et pronostique
 Corrélation entre extension cutanée et pronostic général
 En 3 phases
 Phase œdémateuse :
 Phase d’induration : Infiltration scléreuse
Parfois précédée par phase œdémateuse, peau luisante,
indurée, ne se laisse pas pincer
 Phase d’atrophie : assouplissement
 Rétraction des doigts en flexion : Sclérodactylie
(Impossibilité de mettre les mains à plat l’une contre l’autre)
 Nez pincé,
 Bouche rétractée avec plis radiaires et limitation de l’ouverture
(appréciée par distance entre arcades dentaires (N  35 mm)
 Cuirasse invalidante
 Atrophie cutanée tardive
 Signes cutanés:
a - Sclérose du derme
b - Troubles trophiques :
- Micro-ulcérations des pulpes ou du dos des articulations
- Cicatrices stellaires
- Gangrène digitale
- Ongles dystrophiques avec épaississement de la cuticule
c - Troubles de la pigmentation:
- Hyperpigmentation diffuse ou localisée…
- Dépigmentation/ peau noire
- Alternance de zones achromiques et de zones pigmentées
d – Télangiectasies
e - Calcifications sous-cutanées

3 - Atteinte ostéo-articulaire
 Polyarthralgies > arthrites (poignets, mains, genoux, chevilles)
 Crépitements et frottements provoqués par mobilisation des tendons
 Ostéolyse distale des dernières phalanges  résorption complète

4 - Atteinte musculaire
 Déficit musculaire des ceintures
 Rhabdomyolyse
 Syndrome myogène EMG, myosite

5 - Atteinte neurologique
 Névralgie du trijumeau
 Syndrome du canal carpien
 A.Mesfioui
6 - Atteinte digestive
 Œsophage :  péristaltisme 1/3 inf : dysphagie
 tonus sphincter oesophagien inf : Reflux GO
oesophagite, ulcérations peptiques, sténose,
endobrachyoesophage
 Diagnostic : FOGD, manométrie, PH métrie
 Estomac : gastroparésie
 Intestin grêle :  péristaltisme
épisodes subocclusifs :  de pseudoobstruction
pullulation microbienne : diarrhée,  de malabsorption
 Colon : pseudodiverticules à collet large, mégacôlon
7 - Atteinte pulmonaire [ Pronostic]
 Fibrose interstitielle pulmonaire
- stade évolué : dyspnée, râles crépitants,  restrictif
- stade précoce : dépistage
Capacité de transfert du CO DL
CO
Alvéolite neutrophilique (PNN) aspect verre dépoli au scanner
 Cancer bronchiolo-alvéolaire développé sur fibrose pulmonaire
 HTAP avec ou sans atteinte interstitielle pulmonaire (pronostic fonctionnel et vital ++++)
8 - Atteinte cardiaque
 Péricarde
 péricardite aiguë
 épanchement péricardique chronique asymptomatique
 Myocarde
 secondaire : HTA, HTAP  fibrose pulmonaire
 primitive : myocardiopathie spécifique par fibrose en foyers douleurs thoraciques, dyspnée, tb rythme ou
conduction, IC, angor ou IDM à “coronaires normales”: vasospasme coronaire
Diagnostic (scintigraphie au thallium) : anomalies de perfusion et fonction VG réversibles induites par le test au froid
9 - Atteinte rénale
 HTA isolée
 crise rénale sclérodermique
 syndrome hémolytique et urémique
 microangiopathie thrombotique artériolaire glomérulaire
Score de RODNAN
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Formes Cliniques et Classification

Classification des différents types de sclérodermies Classification de Barnett et Coventry (1988)

Sclérodermie cutanée pure Sclérodermie systémique Type Atteinte initiale Atteinte viscérale
1 - En plaque 1 - Sclérodactylie
2 - En goutte 2 - Acrosclérose Type 1 Sclérodactylie Modérée
= atteinte initiale distale (Doigts)
des membres et visage
Type 2 Acrosclérose lentement
3 - En bande 3 - Sclérodermie diffuse :
(Doigts, membres, face) progressive
Atteinte cutanée diffuse centripète
Risque d’atteinte viscérale Type 3 Diffuse rapide et sévère
4 - Forme de transition 4 - Syndrome de CREST (Sclérose diffuse)
avec la forme systémique :
Extensive des membres
(monomélique) D’après Barnett AJ. Scleroderma. Progressive systemic sclerosis

 Sclérodermies systémiques cutanées diffuses,

(sclérose cutanée au-dessus des coudes et/ou des genoux)
 Sclérodermies systémiques cutanées limitées,
(sclérose cutanée en dessous des coudes et des genoux)
 Sclérodermies systémiques sine scleroderma
en l’absence de sclérose cutanée.
 Sclérodermies cutanées pures

Sclérodermie Sclérodermie Sclérodermie

« sine scleroderma » cutanée limitée diffuse
 CREST syndrome : Sclérodermie limitée
 Calcinose sous cutanée
 Raynaud
 Eosophagal dysmotility
 Sclérodactylie
 Télangiectasies

 Scléroderma sine scleroderma

 de Raynaud 
 Absence d’atteinte cutanée
 Révélation par l’atteinte viscérale
 fibrose pulmonaire
 crise rénale sclérodermique
 atteinte cardiaque
 atteinte digestive
 AC antinucléaires spécifiques peuvent être présents
 anti-topoisomérase-I (antiSCL 70),
 anti-centromères
 nucléolaires

 Critères diagnostiques (Classification) Barnett et Coventry (1988)

• CRITÈRE MAJEUR
— sclérodermie proximale (peau tendue, épaissie et siège d’une induration ne prenant pas le godet)
• CRITÈRES MINEURS
— sclérodactylie
— cicatrice déprimée d’un doigt ou ulcération de l’extrémité d’un doigt
— fibrose pulmonaire des bases
 Le seul critère majeur ou au moins 2 critères mineurs permettent de classer une SS avec une sensibilité de 97% et une
spécificité de 98%
 A.Mesfioui
 Critères de classification des sclérodermies systémiques limitées selon Leroy (2001)  syndrome de CREST

Sclérodermies systémiques diffuses (dSSc) : idem ci-dessus mais l’atteinte cutanée touche les bras, le thorax, l’abdomen,
le dos et les cuisses

 Nouveaux critères EULAR/ACR 2013 de classification de la sclérodermie systémique

Les examens complémentaires

• Syndrome inflammatoire biologique rarement intense

• Les anticorps antinucléaires sont positifs avec présence d'anticorps anticentromères, d'anti-ADN topoisomérase I
et anti Scl 70
• La capillaroscopie est un élément important du diagnostic précoce +++.
• La biopsie cutanée n'est pas nécessaire au diagnostic, et même déconseillée par certaines
équipes du fait de possibles difficultés de cicatrisation

 Capillaroscopie anormale
 Mégacapillaires et destruction capillaire = Microangiopathie organique spécifique = MAOS
 A.Mesfioui

Associations morbides

 Association aux autres maladies auto-immunes

 Syndrome de Goujerot-Sjögren
CREST > sclérodermie diffuse
 sec buccal : xérostomie
fibrose glandes salivaires accessoires liée sclérodermie
 Thyroidite auto-immune de Hashimoto : TSH us, anti-thyroperoxydase
 Cirrhose biliaire primitive
CBP et CREST : syndrome de Reynolds
auto-AC antimitochondries de type II

 Association sclérodermie et cancer

 Cancers bronchiques :
stade tardif de fibrose pulmonaire
carcinome bronchiolo-alvéolaire : le plus fréquent
 Cancer du sein : stade précoce de sclérodermie

La sclérodermie systémique est un syndrome paranéoplasique ++

 Facteurs d’environnement
 Silice : silicose : syndrome d’Erasmus
mineurs, prothésistes dentaires …
 Solvants organiques
 Chlorure de vinyle
 Résines époxy
 Silicone : prothèses mammaires

 Etats sclérodermiformes
 Réaction du greffon contre l’hôte : GVH
GVH chronique après allo-greffe de moelle osseuse

 Forme frontière
 Fasciite à éosinophiles ou syndrome de Shulman
infiltration sous-cutanée avant-bras et jambes
hyperéosinophilie sanguine
inflammation des fascias, aponévroses
 Syndrome de Sharp

Evolution et Pronostic

Le pronostic de la sclérodermie systémique est variable, fonction des complications, notamment

 pulmonaires [HTAP]
 rénales (Crise rénale)
 digestives
 A.Mesfioui

Traitement

A - Traitement de fond : Décevant

 Corticoïdes : sclérodermie œdémateuse, péricardite aiguë, synovite, myosite
 Immunosuppresseurs : échec
Cyclophosphamide. Atteinte pulmonaire au stade d’alvéolite
D-pénicillamide : interfère avec synthèse du collagène
Efficacité retardée 6 mois
 Colchicine, HO Chloroquine
Autogreffe de moelle osseuse : surmortalité majeure

B - Traitement symptomatique
 Phénomène de Raynaud : inhibiteurs calciques sauf nifédipine (effet sur SIO :  RGO)
 Ischémie ou nécrose digitale : prostacycline, iloprost ++
 Oesophagite de reflux : inhibiteur pompe protons  cisapride si spasme oesophagien
 Gastroparésie : érythromycine
 Pseudoobstruction : sandostatine
 Diarrhée et malabsorption par pullulation microbienne : cyclines
 HTA, Crise rénale sclérodermique, HTAP, Myocardite : inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC)
 HTAP sévère : prostacycline en aérosols, Cyclophosphamide, bosentan (anti-endothéline) per os
 A.Mesfioui

SYNDROME DE SJÖGREN
Objectifs
 Connaître parfaitement la définition.
 Pouvoir faire le diagnostic clinique.
 Connaître les critères du diagnostic.
 Connaître les moyens et les indications thérapeutiques.

Introduction

 Le syndrome de Sjögren (SS) est une épithélite auto-immune

 Le syndrome de Sjögren (SS) est une affection générale= Maladie de système
 Appellation actuelle : Sd de Sjögren(SS)
 caractérisé par:
- Syndrome sec: Sécheresse buuccale + sécheresse oculaire
- Manifestations systémiques (articulaires +++)
- Infiltration lymphoplasmocytaire des glandes exocrines
 Le SS peut être:
- primitif
- associé à une autre maladie systémique
- associé à d'autres maladies auto-immunes spécifiques d'organes
 Surveillance régulière nécessaire, La complication la plus redoutable:  Syndrome lymphoprolifératif

Historique

 1888: Mikulicz => un prussien de 42 ans avec un gonflement des glandes

 1925: Henri Gougerot (Dermato Français) individualisa son syndrome: sécheresses muqueuses
 1933: Henrik Sjögren (Ophtalmo Suèdois) => Kérato-conjonctivite sèche, et l’association à la PR
 1966: Talal => les complications lymphomateuses.
 1975: Tan, Alspaugh => les anti-SSA/SSB.
 1984: Daniels insista sur la valeur de l’histologie.
 1993: Vitali => critères de classification transdisciplinaires.

Épidémiologie

 0,1% à 0,4% de la population adulte.

 2ème maladie auto-immune systémique derrière la PR.
 sex-ratio= 9 F > H.
 Le pic de fréquence de la maladie se situe autour de 50 ans.

Physiopathologie

Le développement de la maladie dépend de l’activation successive de l’immunité innée et de l’immunité adaptative, suite à
l’action de facteurs environnementaux et génétiques sur la cellule épithéliale.

 Les facteurs génétiques :

 Même famille :
- SJ chez plusieurs patients est exceptionnel.
- apparentés 1er degré: autre maladie auto-immune (PR, LES, thyroïdite AI …)
 HLA: A1, B8, DR3, DQ2  SS primitif
 2% des enfants de mères ayant une maladie auto-immune et des anticorps anti-SSA développent un bloc atrio
ventriculaire congénital (BAVc)
 A.Mesfioui
 Les facteurs environnementaux :
 Etiologie virale :
- le virus d’Epstein-Barr (EBV)
- certains autres virus du groupe herpès,
- les rétrovirus,
- le virus de l’hépatite C (VHC),
- les virus coxsackies,
 Mais aucune étude n’a pu démontrer de manière certaine l’implication de ces virus dans le développement de la maladie

 La cellule épithéliale
 la cible de l’agression déclenchant l’auto-immunité,
 responsable, en raison d’une apoptose épithéliale accélérée, de l’expression de certains auto-antigènes.
 véritable cellule présentatrice d’antigènes aux lymphocytes T.
 sécrétion cytokines.

 BAFF (B-cell-activating factor)

 Cytokine de la famille du TNF
 Survie et Activation des lymphocytes B (autoréactifs)
 Exprimée par :
- les lymphocytes T
- les cellules épithéliales salivaires
- certains ly B infiltrant la glande salivaire.
 Cette expression est fortement augmentée après stimulation par les interférons
 BAFF pourrait être le lien entre l’activation de l’immunité innée (infectieuse) et l’activation de l’immunité adaptative
(lymphocyte B)
 Cible thérapeutique
 La transformation clonale des lymphocytes B est liée :
- à la conjonction d’une stimulation antigénique persistante,
- à la sécrétion locale de facteurs de survie B,
- à des événements oncogéniques
- à un défaut d’immunorégulation locale au niveau des muqueuses.
 L’activation des lymphocytes B pourrait être entretenue par l’activation du récepteur des lymphocytes B à activité
facteur rhumatoïde (présent dans 40 % des lymphomes salivaires de type MALT)

 Activation de la voie des interférons

 Augmentation d’expression des gènes induits par les interférons.
 Confirmée en PCR quantitative (IFITM1, BAFF,TLR8)
 La surexpression des gènes induits par l’interféron était corrélée à la présence d’anticorps anti-SSA et SSB.
 A.Mesfioui
Clinique

I - Circonstances de découverte :
 variables.
 association d'une sécheresse oculaire et d'une sécheresse buccale,
 augmentation de volume des glandes parotides ou des glandes sous maxillaires,
 polyarthrite non destructrice souvent séro-positive.
 manifestations viscérales ou complications.

II - MANIFESTATIONS CLINIQUES (Type de description = SS primitif)

A / Atteintes glandulaires :
1 - Atteinte lacrymale = Xérophtalmie
 kératoconjonctivite sèche :
- Sensation de corps étrangers,
- brûlures,
- paupières collées au réveil.
 Formes sévères :
- conjonctives rouges et enflammées
- Fréquence du clignement 
- ulcération cornéenne rare

 Test de Shirmer
 Mesure la lacrymation
 Papier filtre dans CdS conjonctival < 5 min
 Longueur imprégnée :
 Normale si ≥ 5 mm
 Positif si < 5 mm
 Autres tests
 Rose bengale: kératoconjonctivites. (aniline, n’est plus utilisé), douloureux !
 L’examen au vert de lissamine: kératoconjonctivites sèches
+  score de Van Bijtersfeld (un critère diagnostique)
 Temps de rupture du film lacrymal est raccourci.

2 - Atteinte buccale = Xérostomie (80%)

 Souvent latente
 Sensation de bouche sèche (prise répétée de liquides lors des repas  polydipsie nocturne)
 Parfois gêne à l’élocution et déglutition des aliments secs.
 Xérostomies sévères :
 muqueuses jugales et linguales ternes et vernissées
 langue dépapillée et fissurée.
 Caries+ déchaussements des dents
 douleurs buccales: surinfection candidosique (perlèche)
 Candidose [75% des SS]
 Test au sucre
 Test à la compresse= test sensible (peser la compresse avant et après 5 min de mastication)
normal :imbibition de 1,5 ml de salive
Sensibilité 72% spécificité75%
NB:  flux salivaire avec l’âge.
 Scintigraphie des glandes salivaires: onéreux+ Résultats peu spécifiques
 Scialographie: n’est plus utilisée/ peu spécifique
 Échographie: hypoehogéneicité des glandes parotides
 IRM: hyper/ hyposignals(pas utilisée en routine, diag # Lymphome parotidien)
 A.Mesfioui
3 - Autres glandes exocrines

B/ Atteintes extra glandulaires :

1 - Signes généraux
 Fatigue, souvent
 Fièvre = 0
 AMG = 0
Si présence: Attention au lymphome
2 - Articulaires (75%)
 Poly arthralgies inflammatoires +++
 Polyarthrite:
- distale (MCP, IPP et genoux)
- bilatérale,
- symétrique,
- fugace
- sans signe de destruction articulaire # Polyarthrite Rhumatoide
3 - Musculaires (35%)
 Sans déficit musculaire
 Douleurs diffuses non systématisées # fibromyalgie
 Faiblesse musculaire  hypokaliémie  acidose tubulaire distale.
4 - vasculaires _25 à 50 % : Phénomène de Raynaud
5 - Cutanées
 Purpura vasculaire
 Livedo
 Vascularite cutanée sur cryoglobulinémie
6 - Pulmonaires
 FPID: dyspnée d’effort (évolution souvent bénigne)
 Pneumonie lymphocytaire interstitielle : rare
 toux + dyspnée + syndrome restrictif
 Rx: infiltrats bilatéraux
 Corticosensible
 Peut être forme débutante de lymphome

Atteinte pulmonaire Atteinte pulmonaire

7 - Rénales
interstitielle lymphoïde interstitielle fibrosante
 Acidose tubulaire distale souvent latente
 Hypokaliémie, hyperchlorémie, Nephrocalcinose, Ostéomalacie
 Néphropathie tubulaire+++
 L’atteinte glomérulaire est rare.
8 – Neuropsychiques ( 10 à 15%)
 Neuropathie
 Surtout sensitive ( 1/10 cas) liée à vascularite
IRM T2
 Trijumeau : évocatrice Lésions
 Atteinte centrale démyélinisantes
 Troubles psychiques, dépression, hypochondrie de la substance
blanche
 Atteintes démyélinisantes type SEP [rares]
9 - Cardiaques
 Myocardites (exceptionnelles)
 A.Mesfioui
Paraclinique

A - Syndrome inflammatoire
 VS  [Hypergammaglobulinémie]
 CRP souvent normale ( formes sévères / vascularites)
 NFS: anémie inflammatoire, leucopénie, éosinophilie
B - Immunologie
 Anticorps les + caractéristiques:
 Anti-SSA et anti-SSB
 Anti-SSB
 caractéristiques du GS primitif
 50-70%
 associé 1/2 à anti-SSA
 Détection des 2 = évocatrice +++ du SS
 Moins retrouvés dans SS secondaire
 Anticorps antinucléaires
 En IF indirecte
 >2/3 cas dans GS primitif
 1/2 cas dans GS secondaire
 Facteur rhumatoïde
 2/3 cas
 Les Ac anti-CCP: 9,9 % à taux faible,
 Facteur rhumatoïde: 66,7 %,
 AAN: 95 %,
 anti-SSA: 81,6 %,
 anti-SSB: 39 %.
 En comparant les SS avec et sans anticorps anti-CCP, les auteurs ont retrouvé une forte association entre la présence
de ces anticorps et la présence de signes d'authentiques synovites
3 - Biopsie des glandes salivaires
 En ambulatoire
 Incision-prélèvement lèvre inferieur
 Examen histo:
 quantifie l’infiltrat lymphoplasmocytaire
 Classification Chisholm et Masson: 5 stades
 Stade 0: glande N
 Stade 3 et 4: évocateurs du SS +++
 Prédominance de:
 Infiltrats LP aux stades précoces
 Fibrose voire atrophie aux stades tardifs
 Positive si au moins un nodule lymphocytaire (>50 c) / 4 mm²  Stade ≥ 3

 Classification Chisholm et Masson : 5 stades

stade Infiltrat L P
0 Infiltrat = 0
1 Infiltrat léger
2 Moyen < 4mm³
3 Un Foyer/mm³
4 Plus d’un foyer/mm³

 Un foyer = agrégat de plus de 50 cellules mononucléées

 A.Mesfioui
 Critères internationaux du diagnostic de SS
1) Signes oculaires. Une réponse positive à au moins une des questions.
- Avez-vous une sensation d'oeil sec de façon gênante, persistante et quotidienne depuis trois mois ?
- Avez-vous fréquemment la sensation d'avoir du sable ou du gravier dans les yeux ?
- Utilisez-vous des larmes artificielles plus de trois fois par jour ?
2) Signes buccaux. Une réponse positive à au moins une des questions.
- Avez-vous quotidiennement et depuis plus de trois mois la sensation d'avoir la bouche sèche ?
- Avez-vous eu de façon récidivante ou permanente un gonflement des parotides à l'âge adulte ?
- Buvez-vous souvent pour aider à avaler les aliments ?
3) Signes oculaires objectifs. L'un des tests au moins doit être positif.
- Test de Shirmer ≤ 5 mm en 5 minutes.
- Test au rose Bengale ≥ 4 selon le score de Van Bijsterveld.
4) Signes histologiques
- Focus score ≥ 1 sur la biopsie de glande salivaire accessoire (focus score = nombre de foyers par surface glandulaire
examinée de 4 mm2). On définit un foyer comme une accumulation focale de plus de 50 cellules mononucléées.
5) Signe d'atteinte salivaire. Positivité de l'un des trois tests suivants.
- Scintigraphie salivaire.
- Sialographie parotidienne.
- Plux salivaire non stimulé (< 1,5 ml en 15 min).
6) Autoanticorps
- Présence dans le sérum de l'un ou l'autre ou les deux parmi : anticorps anti-SSA (Ro) et anti-SSB (La)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Autres causes du Sd sec :

 Médicamenteux : Atropine, morphine, antihistaminiques, antiparkinsoniens, AD, diurétiques,…
 Radiothérapie
 Physiologique: vieillissement, ménopause
 Psychologique: stress, anxiété, dépression…
 Infections virales: VIH, VHC
 Maladies systémiques : sarcoïdose, amylose, diabète décompensé…

Formes cliniques

A - Formes associés
1 - Polyarthrite Rhumatoïde 4 - SHARP
 Forme la plus fréquente  Anti RNP +
 Formes anciennes +FR positif  SS secondaire  Fréquence de l’atteinte pulmonaire
 Prévalence SS sous estimée
 Recherche systématique++ 5 - Hépatopathies auto-immunes
 Clinique: Syndrome sec oculaire++ • Cirrhose biliaire primitive, Anticorps anti mitochondrie
parotidomégalie rare Syndrome Reynolds = CBP + SGS + CREST
 Dégénérescence lymphomateuse est exceptionnelle • Hépatite chronique active, anticorps anti muscle lisse
 Efficacité des APS
2 - Lupus Érythémateux Systémique 6 - Endocrinopathies
 LES avancés (50ans)  Dysthyroïdie: Thyroïdite d’haschimoto
 Formes articulaires séro positives  Diabète
 Anti SSA+,anti SM+
7 - Maladies inflammatoire générales
3 - Sclérodermie  Vascularites: rares [PAN , Horton..]
Syndrome CREST+++  Dermatomyosite
Syndrome sec buccal+++  Associations anecdotiques: SPA, Bechet, Still
 anti SCL 70 ++
biopsie: histologie salivaire particulièrement fibreuse
 A.Mesfioui
B - Formes selon âge et sexe
1 - Enfant
 SS rare
 Age de début = 11 ans
 Hypertrophie parotidienne fréquente
 SS infantile LES ( puberté)
 SS secondaires à L’AIJ
2 - Homme
 ferait atteintes systémiques(articulaires++)
 Anomalies immunologiques diminuées
3 - Sujet âgé
 syndrome sec buccal fréquent
 causes iatrogènes !!!

Évolution et Pronostic

 BON
 Atteintes viscérales rares
 Pas d’érosion articulaire
 Mais mauvaise qualité de vie
 1/10 cas très invalidant
  lymphomes
 Handicap aggravé psychologiquement par non-reconnaissance par entourage voire médecin
 Pronostic vital : survenue d’un Syndrome lympho prolifératif
 2 à 5% SS développeront un lymphome
 Femmes >> hommes
 Lymphome de la zone marginale de faible malignité
 Rarement: lymphome de haute malignité à grandes cellules.
 Localisation des lymphomes est variée: Ganglionnaire, salivaire, lacrymale, pulmonaires, digestives.
 signes fréquents chez les patientes qui risquent de développer un lymphome :
 Splénomégalie
 parotidomégalie
 adénopathies
 ATCD de RX cervicale
 Surveillance clinique et biologique+++

 SGS et lymphomes :
 Risque 40 fois >> Population générale
 5 à 10 % des cas
 Mortalité

Clinique Biologie Histologiquement:

• Altération état général • Disparition des Auto-Ac  Prolifération B
• Fièvre • Chaines légères dans les urines • MALT+++
• Polyadénopathies • Ig monoclonal • Lymphome B diffus à grandes cellules
• Parotidomégalie • Cryoglobulinémie • Lymphome folliculaire
• SMG • ↑Ig M • Lymphome lymphoplasmocytaire
• Vascularite Glandes salivaires +++
• Prédominance féminine,  Prolifération T ?
60 ans, [0-28 ans] • Exceptionnellement rapportée
• 25 Lymphomes T
• 11 Lymphome angioimmunoblastique
 A.Mesfioui
Traitement

A - XEROPHTALMIE

 Larmes artificielles ou gels lacrymaux sans conservateur

 Bouchons méatiques ou Lunettes à chambre humide
 Éviction facteurs irritants externes fumée de tabac, air conditionné, vent, écran PC trop haut
 Eviction lentilles de contact
 Larmes

 Larmes artificielles

Type de larmes Nom commercialisé particularités

Sol isotoniques Hydralarm Action brève

Unilarm Tolérance bonne

polymères Dulcilarmes
Gel-larmes
Lacrigel

Méthycellulose Dacryolarmes Action durable

Risque vision brouillée

B - XEROSTOMIE

 Bonne hygiène dentaire

 Chewing-gum au fluor sans sucre
 Salive artificielle (spray ou gel)
 Agonistes muscariniques (preuve d’efficacité)
 Pilocarpine la plus efficace(SALAGEN) :1gel/4 fois/ j (AMM) pour le SS.
 Bisolvon® et SULFARLEM : améliore qualité salivaire
 Cévimeline = (EVOXAC), disponibilité : USA
 Cantabiline: 3cp / j (maroc)
 Si douleurs ou brûlures :
 Eau bicarbonatée ou aspirine
 Gel polysilane
 Gel anesthésique

C - Autres secheresses

 XEROSE CUTANEE : Savon surgras + crème hydratante

 SECHERESSE NASALE : Solution NaCl
 SECHERESSE VAGINALE : Ovules, crèmes, gels

D - Traitements symptomatiques

 Antalgiques: paliers OMS: articulaires+++

Paracétamol++
 AINS (respect des CI)
 Corticoïdes:
 Formes sévères/ atteintes viscérales
 PC vital: 0,5 mg/Kg/j dose minimale efficace (7,5mg/j)
 Formes articulaires: corticothérapie faibles doses
 A.Mesfioui
E - Traitements de fond

1 - Anti paludéens de synthèse

 Limitent la prolifération lymphocytaire et peut être la formation de lésions extra-glandulaires
 Plaquenil : 400 mg/j
 Effets secondaires : rétinotoxiques +++  Rétinite pigmentaire à maximum maculaire sans  AV
 Toxicité est dose dépendante et non de la durée
 Surveillance semestrielle (vision couleurs/ champ visuel)
 Atteintes ariculaires ++
 NB:pas d’effet sur le syndrome sec
2 - Methotrexate MTX:
- proposé si échec des APS
- les formes articulaires invalidantes.
- 0,2 mg/kg par semaine: amélioration subjective du syndrome sec
3 - Azathioprine (IMUREL) :
- proposée si atteintes viscérales
- Efficacité incertaine
- oncogène !!
4 - Pas d’intérêt des anti-TNF alpha pour traiter le SS
5 - Rituximab (anticorps anti-CD 20)
 l’utilisation du Rituximab est encore limitée, ces résultats semblent prometteurs mais devront être validés par des
études contrôlées pour déterminer l’efficacité et la tolérance réelle de cette molécule.
 4 perfusions à la posologie de 375 mg/m2 toutes les semaines
 Le RTX est à l’origine d’une percée considérable dans le traitement du SS. L’idéal serait même de viser uniquement les
cellules B autoréactives ou celles qui présentent les Ag ou produisent des cytokines dans ces conditions.
 (Ce projet est en cours)
6 - l’epratuzumab (anti-CD22)
 Dans une étude ouverte de phase I/II, 16 patients avec un SS actif ont été traités par quatre perfusions de 360 mg/m2
d’Epratuzumab (à 15 jours d’intervalle) avec un suivi de six mois.
 L’Epratuzumab semble un traitement prometteur dans le SS.
 Une étude contrôlée multicentrique randomisée est nécessaire pour confirmer ces résultats dans cette indication

F - Traitement des complications

 Les candidoses buccales: fluconazole (TRIFLUCAN).

 La pneumonie lymphoïde: corticoïdes : 0,5 à 1 mg/kg/jour +++
corticodépendance: l’azathioprine (IMUREL)+
 Les mononeuropathies multiples: corticothérapie initiale 0,5 et 1 mg/kg/jour
corticodépendance: (IMUREL ou l’ENDOXAN)
 Les neuropathies périphériques: traitement symptomatique (LAROXYL) Les corticoïdes sont peu efficaces.
 Les vascularites : bolus de corticoïdes (1 g x 3 / j) + bolus de cyclophosphamide (ENDOXAN) ou azathioprine (IMUREL)
 La néphropathie interstitielle : corticoïdes : 1 mg/kg/jour +/- immunosuppresseur dans les formes corticodépendantes
 Les poussées parotidiennes: corticothérapie( 0,25 à 0,5 mg/kg/jour, en cure courte de 10 à 15 jours)
 Les lymphomes: chimiothérapie(grade de malignité) ou radiothérapie seule en cas de localisation unique.

Conclusion

 Syndrome de Sjogren = exocrinopathie fréquente

 Isolé= primitif / associé= secondaire
 Maître symptôme : syndrome sec oculaire et buccal
 Biopsie labiale : examen primordial ++
 Surveillance : dégénérescence lymphomateuse
 A.Mesfioui

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX SYSTÉMIQUE

OBJECTIFS
 Connaître l’évolution du concept des collagénoses et du lupus systémique
 Connaître des notions épidémiologiques et physiopathologiques de la maladie lupique.
 Savoir évoquer un LED devant des signes cliniques évocateurs (cutanéo-phanèriens)
 Décrire les différentes manifestations viscérales
 Identifier les facteurs pronostiques et évolutifs (selon l’atteinte viscérale)
 Savoir hiérarchiser les explorations et interpréter les résultats des examens biologiques, immunologiques et histologiques
 Comprendre les principes du traitement

Introduction/Définition

 Lupus = loup en latin

 Définition difficile : polymorphisme, étiologie ?
 Syndrome clinico- biologique polymorphe
 Maladie auto-immune, systémique, non spécifique d’organe
 Évolution par poussées, entrecoupées de rémissions
 Auto-Ac dirigés contre des constituants du noyau

HISTORIQUE

 Paracelse 15ème siècle : lupus

 Biett et Cazenav 1828 : description des manifestations dermatologiques
 Kaposi 1872: Formes viscérales diffuses, mortelles
 William Osler 1904 : description des F. systémiques
 Gross 1932 : corps hématoxyliques
 Hargraves 1948 : AAN formant in vitro la cellule LE
 Seligmann et Cepellini 1957 : Ac anti DNA natif

ÉPIDÉMIOLOGIE

 Incidence 0,2 à 10 nouveau cas/an/100 000 H

 Age de début : 10 à 40 ans
 Forte prédominance FEMININE : 9F/ 1H
 + fréquente et + grave en Asie, Amérique du Sud et Afro- américains
 Lupus familial : 4 à 12 %

PHYSIOPATHOLOGIE

 Facteurs favorisants :
 Génétiques :
- Prédisposition génétique : - Caractère familial (4-12%)
- Jumeaux monozygotes (30%)
- Gènes de prédisposition : - Haplotype A1 B8 DR3
- Gènes du complément
 Environnement : UV, toxiques et médicaments et virus
 Endocriniens : oestrogènes, grossesse
 A.Mesfioui
 Mécanisme lésionnel :
 Apoptose +++
 Auto Ac dirigés contre des auto Ag
 Emballement du système immunitaire avec
activation polyclonale des LB et anomalies
des fonctions régulatrices des LT
 Dérèglement dans la production de cytokines
 Lyse cellulaire via activation du complément,
cytotoxicité des auto AC, complexe immuns
circulants
 A.Mesfioui
MANIFESTATIONS CLINIQUES (Polymorphisme)

A - Signes généraux
 Fièvre : 50 à 80% des cas, pics fébriles ou fébricule
 Asthénie : constante
 Anorexie
 Amaigrissement

B - Manifestations cutanées

 Lésions lupiques : Inaugurales dans 25 %

 Lupus cutanée aigu, érythème malaire en vespertilio, érythémato- papulo- squameux,
pommettes, décolleté, pavillons de l’oreille parfois œdème ou bulleux
 Lupus chronique :
- lupus discoïde, plaques circonscrits, papulo- squameuses du visage, cuir chevelu, membres…
- dermo- hypodermite nodulaire
 Lupus cutané subaigu : psoriasiforme ou annulaire
 Photosensibilité cutanée : 10 à 50% des cas

 Lésions de vascularite : Activité/ Evolutivité

 Érythème et œdème périunguéal, pulpes
 Hémorragie en flammèche (SAPL)
 Purpura, Livédo
 Phénomène de Raynaud
 Ulcération
 Nécrose

 Lésions des muqueuses et phanères

 Ulcérations, alopécie diffuse ou circonscrite
 Ongles en cupule, striés, onycholyse

 Histologie : non spécifique

 Immunofluorescence direct: dépôts granuleux dermo- hypodermique

C - Manifestations ostéo- articulaires : Inaugurales dans 50 %

 Articulaires :
 Arthralgies inflammatoire migratrices
 Polyarthrite aiguë ou subaiguë des grosses articulations
 Polyarthrite chronique bilatérale et symétrique des petites articulations, non destructrices (≠ PR)
 Abarticulaires :
 Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
 Rupture tendineuse
 Subluxation des tendons des doigts : rhumatisme de Jaccoud
 Osseuses :
 Ostéonécrose aseptique : hanche et genou, aggravée par les corticoïdes
 Ostéoporose
 Musculaires :
 Myalgies
 Myosite : + rare
 Fibromyalgie : douleur des enthèses, répondant aux critères dans 5 à 12%
 A.Mesfioui
D- Manifestations rénales
Elément pronostique majeur: 2ème cause de mortalité
 Constante au cours de l’évolution
 Symptomatiques : 50% des cas
 Toutes les structures du rein peuvent être touchées : glomérules +++
 PBR si anomalies biologiques
 Pas de parallélisme entre la biologie et l’histologie
 Protéinurie  Sd néphrotique
 Anomalies du sédiment urinaire : hématurie, leucocyturie…
 Insuffisance rénale
 HTA

 Classification OMS
 Classe I = G. normaux en MO pas de dépôt en IF
 Classe II= GN mésangiale pure
 Classe III= GN segmentaire et focale
 Classe IV= GN proliférative diffuse: anse de fil de fer (wire-loup), corps hématoxyliques de Gross, dépôt d’Ig et
complément à IF
 Classe V = GN extra- membraneuse
 Classe VI= GN sclérose évoluée

 Classification SIN 2004

I- GNL mésangiale minime :
Glomérules optiquement normaux, mais dépôts immuns en IF
II- GNL mésangioproliférative :
Hypercellularité mésangiale avec présence de dépôts immuns mésangiaux en IF
III- GNL focale :
Glomérulonéphrite avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant <50 % des glomérules, avec dépôts immuns mésangiaux
IV- GNL diffuse :
Glomérulonéphrite avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant ≥50 % des glomérules, avec dépôts immuns. On
distingue les atteintes diffuse segmentaires (IV-S) ou globales (IV-G) quand respectivement ≥ 50 % des glomérules atteints ont
des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire
V- GNL extramembraneuse :
Dépôts immuns de localisation extramembraneuse. Ce type de NL peut être associé à une prolifération endo- ou extracapillaire ;
on parle alors d’une combinaison V-III ou V-IV
VI- GNL scléreuse :
Plus de 90 % de glomérules sont détruits, complètement scléreux

Classe IV
Classe III Classe IV Classe V
Classe II Anses en fil de fer IF direct dépôts diffus
(GN segmentaire (GN proliférative (GN extra- membraneuse)
GN MESANGIALE d’Ig G
et focale) diffuse)

E - Manifestations neurologiques
3ème cause de mortalité
 Neurolupus central
 Crises comitiales localisées ou généralisées
 Sd focaux de topographie variée,
 Autres : aphasie, Sd extrapyramidal, pseudo SEP….
 SN périphérique: rare
 Mononeuropathie multiple : vascularite lupique
 A.Mesfioui
F - Manifestations psychiatriques
 Polymorphes, aigues ou chroniques
 Spécifique : manie lupique
 Secondaire aux complications : métaboliques, HTA, IR, corticoïdes
 Réactionnelle : Dépression ou état névrotique
 Paraclinique
 LCR : réaction méningée
 TDM : topographie des lésions
 IRM : vascularite
Hyper signaux T2 de la sub blanche

G - Manifestations cardio-vasculaires

 Péricardite : précoce, révélatrice, latente, récidivante, cortico sensible, non constrictive

 Endocardite lupique : verruqueuse de Libmann- Sachs: cœur gauche IM, IA (échocardio)  greffe oslérienne
 Myocardite lupique : rare, grave, Tr du rythme ou de conduction
 Insuffisance coronaire : rare, tardive, par athéromatose accélérée aggravée par les corticoïdes
 Vasculaire :
 Syndrome de Raynaud : 20 à 30%
 HTA : corticoïde, GN
 Ischémie distale et nécrose viscérale : par
 Thrombus artériel in situ, Embolies (SAPL)
 Artérite inflammatoire
 Thrombose veineuse : récidivante (SAPL)

H - Manifestations pleuro- pulmonaires

 Pleurésie séro- fibrineuse : révélatrice, récidivante, cortico sensible

 Plus rarement :
 Pneumopathie lupique
 Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse
 Hémorragies alvéolaires
 HTAP : Primitive ou post embolique (SAPL)
 Organes lymphoïdes : Adénopathies, SMG

I - Manifestations hématologiques
 Hémogramme :
 Anémie hémolytique auto immune/ Coombs direct +
 Anémie inflammatoire
 Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI)
 Leucopénie : lymphopénie++
 Troubles de l’hémostase :
 Anticoagulant circulant de type antiprothrombinase : TCA allongé associé aux thromboses veineuses (SAPL)

J - Autres manifestations
 Digestives :
 Anorexie, nausée, vomissement
 Douleurs abdominales : complication ? Péritonite lupique
 Cholecystite, appendicite …
 Hépatiques : HMG, cytolyse, Ictère
 Oculaires :
 Rétinite,
 Atteinte du nerf optique et oculomoteur
 A.Mesfioui
BIOLOGIE

A - Signes non spécifiques

 Syndrome inflammatoire : au cours des poussées

 VS ↑, fibrinogène, hyper α2, hyperGamma polyclonale
 CRP normale ++

 Hémogramme :
 Anémie
 Leucopénie
 Lymphopénie

B - Signes immunologiques

 Les AC anti- nucléaires : 98% des LES

 Peu spécifiques
 + si titre ≥160
 IFI sur frottis cellulaire (souche humaine Hep-2)

 Ac anti DNA natif : 70% des lupus

 + spécifiques, valeur Dc et Pc
 Par IFI sur Crithidia luciliae
 Radio-immunologique : test de Farr
 Elisa : type d’Ig

 Ac anti- histones :
 Par Elisa
 Fréquence identique dans le lupus spontanée et induit
 Ac anti-histone + et anti DNA négatifs = lupus induit

 Ac antinucléosomes :
 60 à 80 % des lupus
 Spécificité : 95 %
 Taux élevé en cas d’atteinte glomérulaire

 Ac anti- antiantigènes nucléaires solubles : ENA

 Anti Sm (Mr Smith) : très spécifiques (pathognomonique)
inconstantes 30%
 Anti RNP : lupus, Sd de Sharp
 Anti SSA (Ro) : LES et Sjögren, BAV congénital
 Anti SSB (La) : plus spécifiques du Sjögren

 Autres auto Ac :
 Antiribosomes :10 à 20%, manif. Neuropsychiatriques
 Ac antiphospholipides : 3 méthodes :
 Fausse sérologie syphilitique : 10 % des lupus (VDRL +)
 Allongement du TCA : anticoagulant circulant ; 20% des lupus
 Elisa : anticardiolipines, anti- glycoprotéines I, anti-phosphathydiléthanolamine, anti- annexine V
Retrouvés isolément ou associés à des avortements spontanées et thromboses artérielles et/ou veineuse (₌ SAPL)
 Facteurs Rhumatoïdes : 20 % des lupus
 Ac anti C1q : 50%, atteinte rénale
 Hypocomplémentémie : C3, C4, CH50, C1q (valeur Pc)
 A.Mesfioui
DIAGNOSTIC

 Critères de classification du LES proposés par l'American College of Rheumatology 1982, modifiés en 1997

 Le diagnostic du lupus est évoqué quand il existe au moins 4 critères :

FORMES CLINIQUES

A - Formes selon le terrain :

 Lupus chez la femme enceinte :
 Risque de poussée évolutive : 3ème trimestre et post partum
 Pré- éclampsie et toxémie gravidique
 Avortement répétés : SAPL
 Hypotrophie fœtale
 Lupus néonatal, BAV néonatal si Ac anti SSA
 Lupus à début pédiatrique : rare, grave++++
 Lupus du sujet âgé : atteinte cutanée et articulaire
 Lupus masculin : risque coronarien, grave +++
 Groupe ethnique : + fréq et + grave chez
les Femmes de race noire

B - Autres formes cliniques :

 Lupus induit médicamenteux
 Lupus cutané, articulaire et S. généraux
 Ac anti-histone
 Réversible à l’arrêt du traitement
 Lupus et Sd des Ac antiphospholipides
 Lupus et autres pathologies auto-immunes
 Sd de Sjögren
 Sd de Sharp
 Sd de chevauchement
 Thyroïdite, myasthénie…..
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 Lupus et SAPL :
 Association à rechercher systématiquement ++
 SAPL primitif / SAPL secondaire
 Critères diagnostiques ++
 Eléments d’orientation ++
 Certitude diagnostique
 Pronostic Vital : +++
 TV, EP
 Sd catastrophique des anti-phospholipides
 Pronostic gestationnel +++ : Prise en charge multidisciplinaire  Grossesses réussies

Critères de classification du syndrome des antiphospholipides, révisés en 2006

ÉVOLUTION PRONOSTIC

A - Evolution
 Poussées entrecoupées de rémission
 Rémission spontanée : F. cutanée ou articulaire
 Causes des poussées: infections ++, médicaments (ATB, œstrogène…), rayonnement UV, grossesse
 F. graves: Rénale, Neuro, Cardio-Vx, SAPL
 Index d’évolutivité : index de SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), SLICC (Systemic Lupus
International Collaboratory Clinics)
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 Index d’activité SLEDAI

B - Pronostic
 Amélioré : survie de 90 % à 5 ans ?
 Facteurs pronostic :
 Évolutivité de la maladie : atteinte viscérale (rénale ++, cardiaque......)
 Risque infectieux ++ : complication des corticoïdes et immunosuppresseurs
 Athéromatose accélérée : cause de mortalité
 Autres complications : ostéoporose, diabète, ostéonécrose

TRAITEMENT

A - Buts
 Traitement d’une poussée : en urgence, pour éviter ou limiter les séquelles
 Prévenir les poussées et PEC des séquelles
 Améliorer la qualité de vie
 Soutien psychologique

B – Moyens
 Mesures générales :
 Repos au lit au moment des poussées
 Arrêt du tabac : FRCvx et favorisant les poussées
 Traitement des autres FRCvx (hypercholestérolémie…)
 Éviter les médicaments inducteurs du lupus et UV
 Traitement d’une infection intercurrente
 Régime : désodé, hypoglucidique…..
 Contraception :
 Éviter les oestrogènes
 Progestatifs purs
 Ligature des trompes: multipare
 Traitements locaux :
 Éviter l’exposition au soleil
 Écrans protecteurs
 Infiltration intra articulaire (Corticoïdes)
 Médicaments :
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine
 Antimalariques de synthèse : hydroxychloroquine
 Corticoïdes :
 Par voie orale: prednisone
+ TT adjuvant
 En bolus: méthyl prednisolone
 Immunosuppresseurs:
 Cyclophosphamide: Endoxan ® oral ou bolus
 Azathioprine: Immurel ®
 Mycophénolate mofétil: Cellcept ®
 Thérapeutiques nouvelles:
 Ac anti CD20 (Rituximab), anti CD22 (Alentuzimab)
 Ac anti TNFα
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C - Indications
 F. bénignes: cutanée et articulaire
 Hydroxychloroquine + AINS
 Prédnisone faible dose
 F. graves: GN, neurologique, cardiaque, hémolyse,
 Corticoïde en bolus, relais per os: pleuro- péricardite,
 Immunosuppresseurs: cyclophosphamide, Cellcept
 F. résistantes ou réfractaires: anti CD20, Ig IV….
 Cas particuliers:
 Lupus induit : arrêt du médicament, si pleurésie: corticoïdes
 SAPL :
 Préventif : si absence de thrombose → aspirine faible dose
 Curatif : en cas de thrombose → anticoagulant
 Grossesse :
 Antimalariques de synthèse
 Prednisone faible dose : < 20 mg/j
 Antiagrégant puis HBPM
 Veinoglobulines

CONCLUSION

 Lupus : maladie auto-immune, protéiforme

 Physiopathologie mieux connue
 Pronostic :
 Lié à l’atteinte rénale, neurologique, cardiaque.
 Amélioré par le TT corticoïde et immunosuppresseur
 Séquelles tardives : athérosclérose accélérée++
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LES DERMATO-POLYMYOSITES
OBJECTIFS
 Définir le concept des DPM
 Faire le diagnostic précoce :
– Reconnaître le déficit moteur à prédominance proximale et axiale
– Reconnaître les autres modes de début.
 Décrire les manifestations cliniques.
 Prescrire les explorations para cliniques permettant le diagnostic : biologie, immunologie, EMG, biopsie musculaire…
 Utiliser les critères diagnostiques.
 Décrire les principales formes cliniques
 Identifier les facteurs déterminant le pronostic et les complications
 Savoir les moyens thérapeutiques

I- INTRODUCTION

 Polymyosite (PM) = myopathie inflammatoire (infiltrats inflammatoires de l’interstitium et altérations dégénératives des
fibres musculaires)
 L’association dans 2/3 des cas à une éruption cutanée caractéristique définit la dermatopolymyosite (DM)
 Actuellement plusieurs éléments cliniques, histologiques et physiopathologiques permettent de distinguer la DM de la PM

II - ÉTUDE CLINIQUE

Type de description : Dermatopolymyosite aiguë de l’adulte

A - Début:
– Rarement brutal;
– Le plus souvent progressif
– Survenue d’un déficit musculaire des ceintures et des myalgies
– Aggravation au cours des semaines ou mois
– Apparition d’une éruption cutanée typique

B - Signes musculaires:
1 - Déficit moteur:
 Modéré d’aggravation progressive, parfois impotence fonctionnelle majeure d’emblée
 Souvent bilatéral, symétrique et prédomine au niveau des racines des 4 membres (rhizomélique)
 Ceinture pelvienne: démarche dandinante, signe de tabouret, voire impotence totale des MI
 Ceinture scapulaire: incapacité d’élever les MS
 L’atteinte axiale (moins précoce) prédomine au niveau du cou: hyper extension
 L’atteinte des muscles faciaux, oculo-moteurs, muscles abdominaux ou distaux est plus rare.
 Atteinte des muscles pharyngés, laryngés et respiratoires = signes de gravité +++
 Dysphagie douloureuse, troubles de déglutition et fausses route → pneumopathies
 Dysphonie et voix nasonnée
 Insuffisance respiratoire
2 – Myalgies :
 Peu intenses le plus souvent, Crampes et Courbatures.
 Spontanées ou provoquées par la pression et les mouvements actifs.
 Intenses ? Appréciation difficile du déficit moteur.
3 – Amyotrophie : tardive.
4 - Rétractions musculo-aponévrotiques :
 Fréquentes et précoces.
Érythème liliacé de la paupière supérieure
 Prévention par kinésithérapie passive
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C - Signes cutanées :
– Caractéristiques par l’aspect et le siège:
– Un oedème avec érythème liliacé héliotrope des paupières supérieures (œdème en lunette)
– Un érythème maculeux en bande du dos des mains prédominant sur les régions articulaires des doigts.
– Eléments papuleux: papules de Gottron (articulations interphalangiennes, coudes et genoux)
– Signe de la manucure : aspect érythémateux violine visible à la partie proximale des ongles où peuvent être
objectivés des mégacapillaires à l’oeil nu ou en capillaroscopie;
– Certains aspects érythémato-squameux, poïkilodermiques, peuvent égarer le diagnostic vers un psoriasis, une
dermite séborrhéique, une dermite de contact ou un lupus;
– Une atteinte hyperkératosique et fissuraire des doigts prenant un aspect de mains de mécanicien;
– Certaines lésions prennent un aspect de panniculite pouvant se calcifier ou encore celui de lipoatrophie
D - Autres signes :
– Signes généraux: fièvre et amaigrissement: Formes très évolutives et paranéoplasiques.
– Signes articulaires: arthralgies ou arthrites non destructrices distales.
– Signes cardiovasculaires:
 troubles de rythme (Pronostic vital +++)
 Phénomène de Raynaud.
– Signes pulmonaires mauvais pronostic :
 Syndrome obstructif par fausses routes.
 Syndrome restrictif par atteinte muscles respiratoire.
 Complications infectieuses (ttt immunosuppresseur)
 L’atteinte interstitielle dite spécifique, peut être révélatrice
(Sd des antisynthétases avec Ac anti-JO1 et chez l’enfant)

Érythème du coude Érythème en bandes Papules de Gottron

Érythème violine du dos Érythème squameux des genoux
des doigts

Signe de la manucure Atteinte érythémateuse et fissuraire Panniculite abdominale Lipoatrophie du bras

des pulpes digitales

III - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A – Biologie :
– Sd inflammatoire modéré et inconstant.
– Sd de myolyse: élévation des enzymes musculaires CPK (créatine phosphokinase), aldolase et LDH
(lacticodéshydrogénase) et de la créatine urinaire
– Anomalies immunologiques:
 AAN 15%
 Facteur rhumatoïde 20%
 ANTI- RNP (SHARP)
 ANTI- PM1 = Ac Anti-Ag soluble spécifique ?
 ANTI-JO1 : Sd des antisynthétases
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B - Électromyogramme (EMG) :
– Syndrome myogène (parfois normal)
 Potentiels d’unités motrices polyphasiques courts
 Amplitude diminuée
 Activité spontanée de repos
 Fibrillations et décharges spontanées de haute fréquence
– Absence d’atteinte neurogène, vitesses de conductions nerveuses conservées.
– Permet de guider la biopsie et surveiller l’évolution ++
C - Biopsie musculaire:
– Orientée par la clinique et l’EMG
– Muscle proximal : deltoïde, quadriceps
– Histologie :
 Infiltrats inflammatoires de cellules mononucléées au niveau de l’interstitium musculaire, volontiers
périvasculaires
 Altérations anarchiques et non systématisées des fibres striées (perte de la striation transversale,
homogénéisation des fibres, aspects vacuolaires et zones de nécrose)
 Activité régénérative avec cellules à gros noyau basophile.
D - Biopsie cutanée : Non spécifique: infiltrats lymphohistiocytaires et œdème du derme.
E – Capillaroscopie : Microangiopathie organique MAOS (DM+++, PM+/-)
F - Bilan d’extension : Explorations pulmonaires, cardiaques, rénale…

IV - DIAGNOSTIC POSITIF

 Critères diagnostiques de BOHAN et PETER

1. Déficit musculaire proximal.
2. Élévation des enzymes musculaires.
3. Biopsie musculaire évocatrice : nécrose des fibres musculaires, infiltrat mononucléé.
4. EMG : potentiels d’unité motrice courts, polyphasiques, fibrillations.
5. Atteinte cutanée typique.
Diagnostic de DM Diagnostic de PM
Certain : atteinte cutanée et 3 critères Certain : 4 critères
Probable : atteinte cutanée et 2 critères Probable : 3 des 4 critères
Possible : atteinte cutanée et 1 critère Possible : 2 des 4 critères

V - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

 Polymyosite segmentaire : Un seul territoire musculaire atteint.

 Myopathies:
– Parasitaires : trichinose
– Granulomateuse : sarcoïdose
– Endocrinienne : Cushing, Dysthyroïdie…
– Iatrogène:Clofibrate et D pénicillamine
– Toxique : alcool
– Métabolique:Diabète, dysthyroidie …

VI - FORMES CLINIQUES

 DPM de l’adulte (Type de description)

 PM de l’adulte: atteinte musculaire isolée sans éruption cutanée
 DPM de l’enfant: graves ++
– Évolution fréquente vers la calcinose sous cutanée
– Association à une angéite nécrosante.
 DPM et PM associées aux cancers:
– 15 à 20% des DPM sont paranéoplasiques
– Homme plus de 50 ans
 PM associée aux connectivites.
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VII – Evolution-Complications et Pronostic

 Troubles déglutition et insuff respiratoire (formes aiguës) +++

 Atteinte cardiaque : myocardiopathie +++
– Cardiomégalie
– Troubles de rythme ou de conduction (risque de syncope ou mort subite)
– Bas voltage, troubles repolarisation, onde Q
 Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse
 Insuff rénale aiguë par myoglobinurie
 Amyotrophie : formes infantiles

VIII - TRAITEMENT

A - Objectifs:
– Améliorer la force musculaire.
– Améliorer la capacité fonctionnelle.
– Diminuer les manifestations extra-musculaires.

B - Mesures adjuvantes:
– La Kinésithérapie prévient les rétractions.
– Sonde gastrique pour alimentation si troubles déglutition.
– Ventilation assistée si insuffisance resp aiguë.

C - Traitement de fond:

 Corticothérapie générale:
 Dose d’attaque: Prednisone 1-2 mg/kg/j
 Rémission clinique et biologique en 2-3 mois
 Dégression lentement progressive.
 Parfois bolus IV dans les formes aiguës sévères.
 Durée totale: une à plusieurs années.
 Mesures adjuvantes: Régime sans sel, hyposucré et hyperprotidique, adjonction K+, Ca++ + vitamine D
 Effets secondaires non négligeables.
 Parfois cortico-dépendance ou cortico-résistance ++

 Immunosuppresseurs:
 Échec ou contre indications de la corticothérapie.
 Cyclophosphamide (Endoxan): bolus IV 0,5-1g/mois
 Azathioprine (Imurel): 2-3 mg/kg/j. En 1ère intention ou en relais de l’Endoxan.
 Méthotrexate (25mg/sem)
 Chlorambucil
 Ciclosporine (100-150 mg)
 Mycophénolate mofétil (Cellcept)

 Immunoglobulines (Ig): 2g/ Kg sur 2-5j

 Mensuels;
 Efficacité dans 60-70%;
 Epargne cortisonique;
 Seconde intention

 Anti TNF
 Infliximab (Remicade)
 Entarnercept

 Plaquénil (atteinte cutanée de DM)

 Plasmaphérèse
 Physiothérapie, Ergothérapie
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D - Stratégie thérapeutique:
 Étape 1: Corticothérapie (Prédnisone)
 Étape 2: Azathioprine ou MTX
 Cas agressifs: combiner 1 et 2
 Étape 3: immunoglobulines IV
 Étape4: Endoxan, Cyclosporine, Chlorambucil, Cellcept,
 Autres avenues: Anti TNF
 En cas de forme sévère (atteinte pulmonaire, cardiaque sévère, rapidement progressive, déglutition) une bithérapie
doit être considérée d’emblée:Corticothérapie + immunosuppresseurs ou Ig IV
 En cas de non réponse, Reconsidérer le diagnostics

CONCLUSION

 Les polymyosites et les dermato-myosites sont des myopathies inflammatoires caractérisées par:
– déficit musculaire proximal et symétrique,
– Myolyse + syndrome myogène à l’EMG,
– nécrose musculaire
– atteinte cutanée caractéristique.
 Avant de retenir le diagnostic de PM ou de DM idiopathique, toujours éliminer:
 Maladies auto-immune, collagénoses,
 Pathologie néoplasique +++
 A.Mesfioui

LES AMYLOSES
OBJECTIFS
 Définir l’amylose.
 Connaître la physiopathologie des différents types d’amylose.
 Faire le diagnostic clinique en utilisant les moyens diagnostiques.
 Décrire les manifestations cliniques selon l’organe atteint.
 Savoir classer les amyloses selon les données : cliniques, biochimiques, histologiques…
 Préciser les facteurs pronostiques.
 Décrire les moyens thérapeutiques.

I - Définition

Maladies de surcharge, héréditaires ou acquises, définies par le dépôt extracellulaire de substance protéique amorphe, anhiste,
ayant en commun :
– Des propriétés tinctoriales (MO)
– Une structure fibrillaire (ME)
– Une structure beta plissée antiparallèle
Attention : c’est une Affection grave et mortelle  Intérêt du traitement préventif et de la surveillance au long cours

Historique

 1842: Décrite par Rokitanski, et considérée comme dépôts graisseux

 1953: Cohen et Calkins identifient la structure fibrillaire de l ’amylose
 1854: Terme d’amyloïdose (« qui ressemble à du sucre ») introduit par
Virchow, pensant qu’il s’agissait d’une substance analogue à l’amidon
 1859: Nature protéique des dépôts démontrée par Friedreich
 Actuellement 21 protéines amyloïdes décrites

II - PHYSIOPATHOLOGIE

 Les protéines trouvées dans la SAM sont des fragments protéolytiques de protéines sériques normalement solubles.
 Pour des raisons inconnues, ils se polymérisent pour former des fibrilles insolubles.
 La structure en feuillets bêta  propriétés tinctoriales particulières.
 Substance amyloïde = composant protéique commun + protéine spécifique du type d’amylose
 Composants communs :  Protéines amyloïdes spécifiques:
– Composant P – Chaîne légère d'immunoglobuline (amylose AL).
– Protéoglycanes – Serumamyloïd A (amylose AA).
– Apolipoprotéine E – Apolipoprotéine AI.
– AEF (facteur stimulant la formation de l’amylose) – Transthyrétine (pré albumine)
– Autres: ß2-microglobuline, Protéine ß amyloïde
 A.Mesfioui
III - CLINIQUE

A - Atteinte rénale : la plus fréquente :

 Atteinte glomérulaire +++:

 Syndrome néphrotique évoluant progressivement vers une insuffisance rénale.
 Oedèmes
 Reins de taille normale et en général sans hypertension.
 Protéinurie de débit croissant avec albuminurie prédominante qui persiste jusqu’au stade d’insuffisance rénale
terminale
 L’hématurie microscopique est exceptionnelle.
 Intérêt de la BU chez les patients à risque.

 Atteinte tubulo interstitielle (moins habituelle) :

 glycosurie, fuite sodée.
 Diabète insipide.
 Absence d’œdèmes.
 IRA révélatrice (rare)

B - Atteinte cardiaque :

 Cardiomyopathie restrictive: 50 % mortalité

 Rx thorax : Cardiomégalie modérée
 ECG : troubles du rythme, anomalies de la conduction, micro voltage, ondes Q de pseudo nécrose
 L’échocardiographie : aspect brillant du muscle cardiaque ainsi qu’une hypertrophie concentrique des parois, en
particulier du septum interventriculaire
 Scintigraphie Tc99 : hyperfixation

 Insuffisance coronarienne ou infarctus myocardique: Dépôts amyloïdes des artères coronaires.

C - Atteinte tractus gastro intestinal:

– Bouche:
 Macroglossie
 Hypertrophie des glandes salivaires
– Œsophage: sténose pseudo-néoplasique
– Estomac: Sd ulcéreux
– Intestin :
 Sd de malabsorption;
 Rarement: ulcérations, hémorragies, perforations, infarctus digestif  occlusions artérielle…
– Foie: hépatomégalie (discrète cholestase, pas de cytolyse. PBF : risque hémorragique)

D - Atteinte neurologique:

– Une neuropathie périphérique : Polyneuropathie sensorielle douloureuse suivie plus tardivement de déficit moteur
– Une neuropathie autonome
 Hypotension orthostatique, anhidrose, Aréflexie pupillaire, gastroparésie, constipation, impuissance,
dysfonctionnement vésical.
 Isolée ou associée à la neuropathie périphérique.
– Sd du canal carpien: secondaire à une compression du nerf médian par la SAM
–
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E - Atteinte cutanée:

– Purpura, typiquement péri oculaire

– Ecchymoses, papules, nodules et plaques atteignant en général la face et la partie supérieure du tronc
– Rarement des formes bulleuses sont observées

F - Atteinte ostéo-articulaire:

– Polyarthropathie progressive bilatérale et symétrique atteignant poignets, doigts, épaules et genoux [ ≠ PR]
– Déformations digitales par infiltration des gaines tendineuses
– La présence de nodosités sous-cutanées périarticulaires, responsables au niveau des épaules d’un aspect pseudo
athlétique en « épaulette », est évocatrice
– Rx : géodes, destruction des articulations : hanches, genoux+, vertèbres + -

G - Atteinte pulmonaire:

– Symptomatologie trachéo-bronchique d’allure pseudo néoplasique.

– Rx pulmonaire : nodules uniques ou multiples 3-15 cm.
– Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire diffus ou basal.
– Si elle touche la zone des échanges gazeux (bronchioles terminales et alvéoles), elle peut entraîner une insuffisance
respiratoire rapidement progressive.

H – Autres atteintes : Toutes les glandes peuvent être atteintes : thyroïde, surrénales, testicules, …

IV – DIAGNOSTIC ( = Histologique )

 La confirmation est histologique. Elle implique donc la réalisation d’une biopsie et son étude après coloration spécifique.
 La biopsie d’un organe symptomatique (rein, cœur, nerf périphérique, etc.) est la plupart du temps positive mais n’est pas
indispensable en raison de la dissémination des dépôts permettant de réaliser des biopsies moins invasives :
– La ponction de graisse sous-cutanée et la biopsie de glandes salivaires accessoires
 Mise en évidence des dépôts amyloïdes grâce aux propriétés tinctoriales de la SAM :
– Coloration au Rouge Congo: Biréfringence jaune vert en lumière polarisée.
– Thioflavine T : Fluorescence verte en lumière U.V

Amylose rénale avec atteinte glomérulaire

prédominante : Coloration au Rouge Congo Rouge Congo HES Biréfringence vert jaune en L.P
en microscopie optique
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 Caractérisation de la protéine amyloïde :
– Technique de Wright = oxydation par le permanganate de k+ avant coloration par le rouge Congo : Les amyloses AA sont
sensibles, les autres sont résistantes
– Immunohistochimie = Ac monoclonaux spécifiques de chaque type de protéine amyloïde.
 Typage : Imunohistochimie  Ac anti-protéines précurseurs
 Ac anti-SAA (biopsie fixée au formol, incluse en paraffine)
 Ac anti-chaînes légères Kappa et lambda (biopsie fixée au formol, incluse en paraffine)
 Ac anti-béta2 microglobuline (biopsie fixée au formol, incluse en paraffine)
 Ac anti-transthyrétine (biopsie congelée)
 Ac anti-gelsoline, antilysozyme,…(laboratoires spécialisés, biopsies congelées)
 Ac anti-β2 microglobuline

V - CLASSIFICATION

A – Amylose AA:

 Complication de maladies inflammatoires chroniques caractérisées par une réponse inflammatoire persistante et
prolongée accompagnée de la production exagérée et au long cours de la protéine sérique amyloïde A (SAA)
– Les principales causes de l’amylose AA par ordre décroissant :
 La polyarthrite rhumatoïde, SPA.
 Rhumatisme psoriasique.
 Maladie de Crohn.
 Maladie périodique (FMF)
 Ostéomyélite chronique, abcès récidivants, infections pulmonaires chroniques récidivantes (DDB).
 Maladie de Hodgkin
 Tuberculose
 TRAPS syndromes

B – Amylose AL :
– Complique une prolifération clonale de plasmocytes médullaires produisant une chaîne légère d’immunoglobuline
amyloïdogène
– Il s’agit le plus souvent d’un myélome connu.
– Signes très évocateurs: Macroglossie, purpura ecchymotique, déficit en facteurs de coagulation, atteintes osseuses,
vésicale, pulmonaire.
– Peut être primitive; localisations: cœur, tube digestif, système nerveux, peau.
 A.Mesfioui
C – Amylose des hémodialysés:
– Due à l’accumulation chronique de la Beta2 Microglobuline
– Survient après plusieurs années de dialyse
– Expression quasi exclusivement ostéo-articulaire et péri articulaire
– Les symptômes sont liés aux dépôts ligamentaires, tendineux, et synoviaux
– RX : géodes asymptomatiques puis arthropathies destructrices (genoux, hanches)

D – Amyloses héréditaires:
– Mécanisme : mutation des gènes de la transthyrétine (TTR), Apo AI, chaîne alpha, fibrinogène…
– 3 groupes selon l’atteinte prédominante :
 Amyloses avec neuropathies
 Amylose avec atteinte cardiaque prédominante.
 Amylose rénale héréditaire
E – Amyloses localisées : Thyroïde, cerveau, pancréas…

VI - PRONOSTIC

 Évolution catastrophique:
 Amylose AL :
 médiane de survie = 18 mois.
 6 mois en cas d’atteinte cardiaque
 Amylose AA : médiane de survie = 52 mois
 Amylose à transthyrétine : médiane de survie = 10 ans.

VII - TRAITEMENT

A – Buts :
– Ralentir la progression de la maladie en diminuant ou en supprimant la disponibilité de la protéine amyloïdogène.
– Traitement de la maladie causale
– Traitement des complications.
B – Moyens:
– Traitement symptomatique;
– Traitement étiologique.
C – Indications :
– I.C. : digitalines, diurétiques…
– I.R.C. : Hémodialyse; Transplantation rénale.
– Amylose AL:
 Chimiothérapie: Melphalan+Prédnisone (Myélome++)
 Anthracyclines : I-DOX
 Autogreffe de moelle.
– Amylose AA:
 Traitement de la maladie inflammatoire.
 Anti TNF, Anti IL1
 Colchicine (maladie périodique).
– Amylose à B2 microglobuline: Transplantation rénale.
– Amylose à transthyrétine: Transplantation hépatique.

CONCLUSION

 L’amylose est une affection grave ++

 Pronostic sombre: souvent mortelle.
 Rarement diagnostiquée.
 Parfois attendue : diagnostic souvent tardif et difficile.
 Ou primitive : diagnostic difficile en dehors des formes familiales.
 Intérêt du TRT préventif +++