ORL 2019/2020

NODULES THYROÏDIENS
I. Introduction
• Le nodule thyroïdien désigne toute hypertrophie nodulaire localisée de la glande thyroïde. Son
• Nodule solitaire # Goitre multi nodulaire (très fréquent dans la région de Fès boulmane, et dans les régions
montagnardes vu la carence en iode)
• La majorité des nodules sont bénins.
• La malignité : 5 à 10% des nodules  un nodule thyroïdien + ADP est un cancer jusqu’à preuve du contraire.
• Evaluation clinique, biologique, échographique, cytologique.
• Traitement : surveillance, hormonothérapie, chirurgie, irathérapie.

II. Rappels anatomiques

Rapports de la glande thyroïde : Les parathyroïdes et les
nerfs récurrents

III. Epidémiologie
• La prévalence des nodules :
 Nodules palpables : 3 à 7%
 Découverts à l’échographie : 20 à 40%
 Découverts à l’autopsie : 23 à 70%
• Les femmes sont plus touchés que les hommes *6 F / 10 H, Risque de malignité est supérieur chez les femmes.
• Fréquence des nodules augmente avec l’âge.
• Cancer thyroïdien : 5 à 10% des nodules thyroïdiens.

IV. Physiopathologie
• Facteurs goitrigènes :
 Carence iodée
 Autres : grossesse, production accrue œstrogène.
 Facteurs nutritionnels, auto-anticorps.
• Facteurs de croissance :
 TSH
 EGF (epidermalgrowth factor)
• Facteurs génétiques :
 Mutations génétiques
 Mutations somatiques

V. Stratégie diagnostique
1. Interrogatoire :
• Apprécier le terrain :
 Age
 ATCD personnels et familiaux. Il existe des formes sporadiques et des formes familiales, de ce fait le dépistage
est nécessaire et systématiques.
 Origine ethnique, le mode d’alimentation

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 Circonstances de découverte et histoire évolutive : il faut toujours se méfier d’une masse qui augmente
rapidement de taille.
 Signes de dysthyroïdies.

• Signes prédictifs de malignité : QE +++

 Jeune âge ou patient âgé de plus de 60 ans
 Sexe masculin
 ATCD d’irradiation cervicale
 ATCD familiaux de cancers thyroïdiens (CMT, NEM de type II)
 Signes compressifs : les 4D (douleur, dyspnée, dysphonie, dysphagie)
 En principe un nodule thyroïdien n’est pas douloureux, le fait qu’il le devienne est en faveur de sa malignité.

2. Examen clinique : ++++

• Examen cervical :
 Etat de la peau
 Taille, Consistance (ferme ou molle), Homogénéité, Sensibilité, Limites
 Mobilité de la masse à la déglutition
 Nombre de nodules
 ADP
• Laryngoscopie indirecte : (miroir laryngé, nasofibroscope, optique 90)
 Morphologie laryngée
 Mobilité des cordes vocales et es aryténoïdes
• Examen général

3. Recherche des signes associés :

• Signes de dysthyroïdies :
 Hyperthyroïdie :
 Palpitations, tachycardie, amaigrissement,thermophobie , tremblements
 Trouble du comportement avec irritabilité …
 Hypothyroïdie :
 Prise de poids, asthénie psychique, physique et intellectuelle.
 Myxoedème , anomalie des phanères.
• Signes compressifs : Dyspnée , dysphonie , dysphagie
• Adénopathies cervicales
• Métastases à distance :
 Poumon, os, autres : Devant un cancer, il faut toujours faire un bilan d’extension adéquat. La scintigraphie est
systématique.
 Cancers médullaires, anaplasiques

4. Examens paracliniques :
a. Examens biologiques :
• TSHus, FT3, FT4 +++ permettent d’identifier le statut hormonal : Le premier bilan à demander devant nodule
thyroïdien QE +++
 TSH normale et T3, T4 normales : Euthyroidie
 TSH basse et T3, T4 élevées : Hyperthyroïdie
 TSH élevée et T3, T4 basses : Hypothyroïdie

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 TSH basse et T3, T4 normales : il s’agit d’un goitre pré toxique, s’il n’est pas traité il évoluera vers
l’hyperthyroïdie
• Anticorps antithyroïdiens (Thyroïdite auto-immune)
• Dosage calcitonine (carcinome médullaire)
b. Examens morphologiques :
• Echographie cervicale
 Examen de première intention, c’es même l’examen de référence dans l’exploration de la glande thyroïde.
 Guider la cytoponction des nodules
 Meilleur examen de surveillance
• Scintigraphie thyroïdienne : Elle est réalisée uniquement devant les nodules toxiques et pré toxiques. Elle très utile
pour décider du traitement chirurgicale +++
• TDM : on fait recours à la TDM devant les goitres plongeants. Il faut obligatoirement connaître les rapports du
goitre avec le médiastin et les gros vaisseaux pour ne avoir de surprises en per-opératoire. La TDM est systématique
devant un goitre plongeant.
• IRM : remplace la TDM en cas de CI à cette dernière.

 Devant tout nodule thyroïdien : faire une échographie et un bilan thyroïdien (TSH, T3, T4), systématiquement
c. Examen cytologique :
• Cytoponction : lorsqu’on a des doutes sur la malignité, on peut réaliser une cytoponction avec examen anapath.
Attention la biopsie est contre-indiquée, elle expose à un risque de dissémination.
• Cervicotomie exploratrice + examen extemporané : surtout pour savoir quel type de curage ganglionnaire faire.

Nodules thyroïdiens : Arguments pronostiques

Nodule malin Nodule bénin
Clinique  Homme  Femme
 Enfant ou sujet âgé
 ATCD d’irradiation cervicale
 Ovalaire  Rond
 Dure  Mou
 Irrégulier  Régulier
Echographie  Hypoéchogène  Hyperéchogène
 Contours irréguliers  Caractère kystique
 Halo incomplet  Halo complet
 Hyper vasculaire  Absence de vascularisation
 Micro calcifications
 Adénopathies
Cytologie  Abondance des cellules  Cellules bien différenciées
 Anomalies cytonucléaires
 Inclusion nucléaires
Cytoponction  Nodule froid  Fixation du TC99 ou Iode 123

VI. Formes cliniques

1. Tumeurs bénignes :
a. Nodules isolés :
• Nodule froid :

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 Nodule hypofixant à la scintigraphie

 Nodule liquidien : kyste
 Nodule solide : adénome
• Nodule chaud : (Nodule toxique)
 Femme 40 à 60 ans
 Hyperfixant + Signes d’hyperthyroïdie
 Evolution : cardiothyréose (trouble du rythme , insuffisance cardiaque)

b. Goitres mutinodulaires :
• Goitres multinodulaires euthyroïdiens :
 7 femmes / 1 homme
 Age 50 à 60 ans
 Anapath : recherche de microcancer

• Goitres multinodulaires hyperthyroïdiens :

 ATCD d’un goitre ancien
 Femme de 60 à 70 ans + signes d’hyperthyroïdie
 Traitement médical + Thyroïdectomie totale
Gardez en tête qu’ON N’OPERE JAMAIS UN GOITRE EN DYSTHYROIDIE !!!

2. Tumeur maligne :
a. Tumeurs épithéliales de la thyroïde : Le cancer papillaire et vésiculaire sont les
• Cancer papillaire plus fréquents et sont de bon pronostic. Le
• Cancer vésiculaire (Folliculaire) cancer médullaire ne répond pas à
• Cancer médullaire l’irathérapie. Et le cancer anaplasique est
• Cancer anaplasique (ou indifférencié) rare et de très mauvais pronostic
b. Tumeurs non épithéliales de la thyroïde :
• Lymphome
• Sarcome
c. Caractéristique des différents cancers épithéliaux de la thyroïde

Histologie Particularités Evolution Traitement

Cancer  Femme jeune  Très lente  Thyroïdectomie totale
papillaire  Plurifolléculaire  Bonne évolution  Curage ganglionnaire
 Métastases gg  Survie >95% à 20 ans  Iode radioactif
Cancer  Femme de 40 ans  Lente  Thyroïdectomie totale
vésiculaire  Métastases : gg, os, poumon  Survie >90% à 20 ans  Curage ganglionnaire
 Iode radioactif
Cancer  Forme familiale  Traitement précoce  Thyroïdectomie totale
médullaire  Plurifocalité  Survie 60% à 5ans  Curage ganglionnaire
 Métastases  Dépistage jugulo-carotidien bilatéral
 Thyrocalcitonine , ACE  Pas Iode radioactif
Cancer  Femme âgé >60 ans  Mauvais pronostic  Chirurgie limitée
anaplasique  ATCD GMNH  Survie <1an  Radiochimiothérapie +/-
 Envahissement loco-régional

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d. Classification TNM pour le cancer de la thyroïde :

• T : tumeur primitive
 Tx : tumeur non évalué
 T1 : tumeur de moins de 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
 T2 : tumeur entre 2 et 4cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
 T3 : tumeur de plus de 4 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
 T4 : tumeur dépassant la capsule
• N : Adénopathies régionales
 Nx : non évalué
 N0 : pas d’adénopathies
 N1 : Adénopathies métastases (N1a : homolatérales , N1b :bilatérales et/ou controlatérales)
• M : métastases
 M0 : Absence de métastases
 M1 : Métastases à distance

e. Bilan d’extension :
 Scintigraphie osseuse
 TDM thoracique
 Echographie abdominale

VII. Stratégie thérapeutique

1. Traitement médical :
a. Traitement préventif :
• L’iode est le traitement prophylactique de choix
• Sel iodé ou compléments alimentaires
• Population à risque (Pays en carence iodée)

b. Traitement hormonal freinateur :

• Traitement substituf (après thyroïdectomie totale)
• Traitement freinateur :
 Ce traitement a un intérêt dans le traitement des cancers, son objectif est de freiner les TSH et de garder sa
valeur entre 0,1 et 0,5 mUI/L pour ne pas tomber dans l’hypothyroïdie.
 Sujet à polémique : études contradictoires
 Il n’est donc pas actuellement pas recommandé.

2. Traitement chirurgical :

• Nodule unique
• Absence de signe de malignité
• Lobe contro-latéral d’aspect normal
• Isthmo-lobectomie + Examen histologique extemporané :
• Thyroïdectomie totale :
 Goitre multi-nodulaire
 Cancer de la thyroïde
 Goitre toxique ou pré-toxique

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c. Indications opératoire d’un nodule thyroïdien : QE +++++

 Symptômes (compression trachée, œsophage , inconfort cervical)
 Taille an augmentation
 Kyste récurrent malgré aspirations
 Gêne esthétique
 Hyperthyroïdie (après traitement médical) : on décrit des échappement et développement de résistances aux ATS.
 Nodule malin ou suspect de néoplasie à la cytoponction
 Nodule froid non accessible à la cytoponction
 Goitre plongeant

d. Complications de la chirurgie : (1 à 2%)

• Précoce :
 Infection
 Hémorragie, hématome
 Paralysie récurrentielle bilatérale : Dyspnée + détresse respiratoire
• Secondaire :
 Hypoparathyroïdie transitoire ou définitive (les parathyroïdes ont une vascularisation très fine provenant des
artères thyroïdiennes)  hypocalcémie  supplémentation par du calcium et de la vitamine D pour optimiser
l’absorption intestinale.
 Paralysie récurrentielle unilatérale (Dysphonie le plus souvent transitoire + des fausses routes )
• Tardive : hypothyroïdie

3. Traitement radio-Iode : Irathérapie :

• Carcinome différencié de la thyroïde :
 Post – thyroïdectomie totale
 Complète le traitement chirurgical
 Carte blanche cervicale à la scintigraphie
• Métastases thyroïdiennes à distance
• Goitre toxique avec contre indication chirurgicale.

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CAT devant un nodule thyroïdien

Nodule thyroïdien

Echographie et TSH normales Echographie - TSH TSH < 0,6 mu/l, ou > 5 mu/l

Anéchogène Hyperéchogène Iso/Hypoéchogène

Traitement en fonction de
l’étiologie
Cytoponction Surveillance Cytoponction

Bénin Suspect de malignité Cancer

Surveillance Chirurgie

VIII. CONCLUSION :
 Nodule thyroïdien est une situation clinique fréquente
 Progrès technologique : imagerie, biologie et cytologie
 La majorité des nodules sont bénins
 La malignité : 5 à 10 % des nodules
 La chirurgie et l’examen histologique lèveront tous les doutes lorsque l’appréciation du risque est trop
incertaine ou que la malignité est attendue.

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