ARCPED-3579; No of Pages 4
Éditorial
Reçu le :
13 novembre 2013
Accepté le :
30 décembre 2013
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ScienceDirect
www.sciencedirect.com
1. Introduction
La maladie cœliaque (MC) est une maladie immunitaire sys-
témique induite par la consommation de gluten. Sa préva-
lence se situe entre 1 et 2 % dans la population générale et
peut aller jusqu’à 20 % dans les groupes à risque. Elle était
classiquement définie comme une entéropathie chronique
avec atrophie villositaire secondaire à une réponse immuni-
taire inappropriée de la muqueuse intestinale aux prolamines
du blé (gliadine), de l’orge et du seigle. À côté de la forme
typique du nourrisson dont le diagnostic reposait sur l’analyse
histologique d’une biopsie intestinale, le développement de
marqueurs sérologiques a révélé l’incidence élevée des formes
tronquées, paucisymptomatiques, silencieuses voire latentes,
faisant de la MC et des manifestations non digestives de
l’intolérance au gluten des pathologies fréquentes. Actuelle-
ment, la MC doit être comprise comme une maladie immu-
nitaire/auto-immune systémique, déclenchée par la gliadine
et les prolamines proches, survenant chez des sujets généti-
quement prédisposés (groupe HLA [human leucocyte antigen]
DQ2 ou DQ8), et caractérisée par la combinaison variable de
manifestations cliniques diverses, d’anticorps spécifiques et
* Auteur correspondant.
Gastroentérologie et nutrition, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-
Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France.
e-mail : olives.jp@chu-toulouse.fr (J.-P. Olives).
0929-693X/$ - see front matter ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.12.022 Archives de Pédiatrie 2014;xxx:1-4
Nouvelles recommandations européennes
pour le diagnostic de la maladie cœliaque
chez l’enfant : une réelle simplification ?
New European recommendations for the diagnosis of celiac
disease in children: A real simplification?
J.-P. Olivesa,*, T. Lamireaub, F. Ruemmelec,d, pour le Groupe francophone
d’hépatologie gastroentérologie et nutrition pédiatrique (GFHGNP)
a
Unité de gastroentérologie, hépatologie, nutrition, diabétologie et maladies héréditaires du
métabolisme, hôpital des Enfants, CHU de Toulouse, 31300 Toulouse, France
b
Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, hôpital des Enfants, place Amélie-Raba-Léon,
33076 Bordeaux cedex, France
c
Inserm U989, faculté de médecine, université Sorbonne Paris Cité, université Paris Descartes,
Paris, France
d
Service de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, Assistance
publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France
d’une entéropathie [1]. Le régime sans gluten strict est à ce
jour le seul traitement efficace connu. Bien conduit, il permet
une disparition des symptômes et prévient l’apparition de
complications comme l’ostéoporose, certaines maladies auto-
immunes ou cancers. Mais ce régime est difficile à suivre au
quotidien ; il est contraignant, coûteux et pénalisant pour la
vie sociale [2]. Pour toutes ces raisons, les critères du diag-
nostic de la MC doivent être précis et performants, que ce soit
pour le diagnostic d’un cas individuel, le dépistage dans les
circonstances à risque ou pour un éventuel dépistage de
masse, qui n’est actuellement pas envisagé. Les tests utilisés
doivent être fiables, reproductibles, sensibles et spécifiques.
La biopsie intestinale confirmant la présence d’une atrophie
villositaire reste, pour l’instant, le critère obligatoire pour
bénéficier, en France, du remboursement partiel des produits
sans gluten. Depuis plusieurs années, les cliniciens et les
chercheurs travaillent à la mise au point de marqueurs non
invasifs, simples à mettre en œuvre, peu coûteux et disponi-
bles même dans les pays moins favorisés, pour réduire la
lourdeur de la procédure diagnostique actuelle incluant une
fibroscopie œsogastroduodénale.
2. Critères historiques du diagnostic
En 1990, la Société européenne de gastroentérologie pédia-
trique (ESPGAN) a révisé les critères diagnostiques chez
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J.-P. Olives et al.
l’enfant en soulignant que le diagnostic pouvait être établi à
partir d’une suspicion ou d’une histoire clinique évocatrice, si
le sujet présentait à la fois une positivité des auto-anticorps
avec une atrophie villositaire intestinale associée à une aug-
mentation des lymphocytes intra-épithéliaux et une rémis-
sion nette des symptômes après mise au régime sans gluten
[3]. Globalement, cette stratégie diagnostique était univer-
sellement reconnue et appliquée [4,5]. Elle a également été
validée par les sociétés savantes s’occupant de malades
adultes. La biopsie intestinale reste encore à ce jour, chez
les malades adultes, l’examen indispensable pour confirmer le
diagnostic de MC et indiquer le début d’un régime sans
gluten, même si dans certains cas, la réalisation d’une endos-
copie avec biopsie a été remise en question [6,7].
3. Diagnostic sérologique
Les marqueurs sérologiques constituent la première étape du
diagnostic. Un dosage des immunoglobulines (Ig) A anti-
transglutaminase (IgAAT) ou anti-endomysium (IgAAE) doit
être prescrit et en même temps, un déficit en IgA par dosage
pondéral de ces Ig doit être éliminé. Les anticorps anti-gliadine
ne doivent plus être prescrits en raison de leur faible sensi-
bilité et spécificité, ce point ayant fait l’objet d’une recom-
mandation de la Haute Autorité de santé (HAS) en France.
L’interprétation des résultats de la méthode d’immunofluo-
rescence utilisée pour les anticorps anti-endomysium est plus
délicate qu’avec la technique Elisa utilisée pour la reconnais-
sance de la transglutaminase, cette dernière ayant été encore
améliorée par l’utilisation d’antigènes humains recombi-
nants.
À l’heure actuelle, la recherche d’IgAAT est recommandée en
première intention par toutes les sociétés savantes et les
groupes d’experts. L’utilisation de l’anti-transglutaminase
humaine permet, suivant les études, d’atteindre une sensibi-
lité de 85 à 98 % et une spécificité comprise entre 94 et 98 %
[8]. Cependant, il est important de souligner que l’utilisation
d’une seule recherche d’IgAAT pour tester des individus dans
une population donnée a une valeur prédictive positive limi-
tée se situant entre 75 et 80 % pour dépister les sujets ayant
une atrophie villositaire prouvée par biopsie intestinale. Pour
répondre à ces insuffisances, d’autres stratégies et protocoles
ont été proposés : le couplage des auto-anticorps IgAAT et
des IgGAT, la répétition à deux ou trois reprises du dosage des
anticorps, le couplage des IgAAT avec les IgAAE. Toutes ces
associations n’augmentent pas de façon significative l’effica-
cité de ces protocoles. Néanmoins, l’étude systématique de
cohortes par les marqueurs sérologiques a permis de démon-
trer la fréquence des formes paucisymptomatiques ou silen-
cieuses, de même que le déplacement de l’âge au moment du
diagnostic, celui-ci étant plus souvent réalisé vers l’âge de
30 mois, alors qu’il y a quelques années il se situait entre 12 et
15 mois [9].
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4. Recherche des gènes de susceptibilité :
une véritable avancée
Plus récemment, la généralisation des techniques de biologie
moléculaire a permis de caractériser les gènes de susceptibi-
lité de l’intolérance au gluten. Il existe une très forte associa-
tion avec HLA DQ2 et DQ8, exprimés chez plus de 95 % des
sujets atteints. Ces gènes sont aussi présents chez 40 % des
individus de la population générale. L’intérêt majeur de
l’association du génotypage HLA avec le dosage des anticorps
anti-transglutaminase est la valeur prédictive négative qui est
de 100 % lorsque le sujet a des anticorps négatifs et ne
présente pas les gènes de susceptibilité [10–12]. Cependant,
si cette association a l’avantage de ne pas être très coûteuse
et de pouvoir être disponible de façon presque universelle
dans les pays développés, elle pose le problème de l’utilisation
de la génétique dans le dépistage, qui se heurte à la lourdeur
des formalités : information, autorisations, consentement
éclairé et signatures des feuilles de protocole par les familles.
5. Des tests de moins en moins invasifs ?
Des tests rapides de détection des IgAAT salivaires ou sur une
goutte de sang ont été mis au point et sont déjà commercia-
lisés, mais leur utilisation en routine lors d’une consultation
dans le cabinet du praticien ou plus encore pour des pro-
tocoles de dépistage au sein de cohortes demande à être
validée par des études de plus grande envergure. Les taux de
faux positifs et de faux négatifs sont encore trop élevés [13].
Force est de constater qu’à l’heure actuelle, les critères carac-
térisant un bon outil de dépistage (fiabilité, disponibilité aisée
dans tous les pays, caractère non invasif et coût financier peu
élevé) ne sont pas tous remplis pour ces tests.
6. Nouvelles recommandations pour le
diagnostic de la MC
De nouvelles recommandations pour les procédures de diag-
nostic de la MC étaient attendues depuis plusieurs années
[11,12]. Les performances obtenues en termes de sensibilité et
de spécificité par les auto-anticorps anti-transglutaminase
d’origine humaine conduisaient beaucoup de confrères à
mettre en route un régime sans gluten sur une simple
positivité de ces anticorps alors que les sociétés savantes
continuaient à recommander la pratique d’une biopsie intes-
tinale systématique. Cette situation posait de nombreux
problèmes aux médecins spécialisés dans le suivi des sujets
cœliaques en raison de la disparité des protocoles de diag-
nostic et de prise en charge. Dans un article paru en 2012, le
groupe de travail sur les critères diagnostiques de la maladie
cœliaque de la Société européenne de gastroentérologie
hépatologie et nutrition pédiatriques (ESPGHAN) a défini
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de nouveaux protocoles de diagnostic qui peuvent être sim-
plifiés sous la forme de deux algorithmes [13].
Dans les deux cas, les conduites à tenir visent à simplifier la
procédure et à diminuer le recours à la biopsie intestinale pour
affirmer le diagnostic. Elles reposent sur l’utilisation des IgAAT
et IgAAE et sur la recherche des gènes de susceptibilité des
groupes HLA de classe II, plus les sérotypes DQ2 et DQ8.
En première intention, il est proposé de pratiquer un dosage
pondéral des IgA totales et une recherche des IgAAT. Si les
IgAAT sont négatifs alors que le taux des IgA totales est
normal, il peut être considéré avec certitude qu’il ne s’agit
pas d’une MC. Il est suggéré de chercher une autre cause à
l’origine des troubles digestifs. En revanche, si les IgAAT sont
positifs, il est conseillé deux attitudes en fonction du taux : si
le taux est supérieur à 10 fois la normale, l’enfant doit être
adressé à un gastroentérologue pédiatre qui fera pratiquer
une recherche des anticorps anti-endomysium et un typage
HLA DQ8 et DQ2. Si ces deux examens biologiques sont
également positifs, le diagnostic de MC peut être affirmé
sans pratiquer de biopsie et le régime sans gluten est alors
indiqué. Dans le cas où les IgAAT sont inférieures à 10 fois la
normale, compte tenu que les groupes HLA DQ2 et DQ8 sont
aussi retrouvés chez 40 % des personnes de la population
générale qui ne sont pas intolérants au gluten, il est forte-
ment recommandé de pratiquer une biopsie duodénale avec
étude des lymphocytes intra-épithéliaux, car il peut s’agir
d’une fausse positivité ou d’une intolérance au gluten au
début. En cas de déficit congénital en IgA, le diagnostic ne
peut être éliminé sur l’absence d’anticorps spécifiques. Il faut
dans ce cas doser les IgGAT ou IgGAE.
7. Nouvelles recommandations pour le
dépistage de la MC
Il s’agit en fait de la pratique du dépistage pour les apparentés
d’un cas de MC, qui est le seul justifié. Un dépistage de masse
dans toute la population serait trop coûteux et non applicable
en pratique [14]. Le groupe de travail propose dans un premier
temps de faire une recherche des gènes de susceptibilité : si
ceux-ci sont négatifs, ce résultat exclut totalement toute MC
et tout risque de la voir se développer. Mais si le génotype HLA
DQ2 ou DQ8 est présent, il faut doser les IgA totales et les
IgAAT. Si ces anticorps sont supérieurs à trois fois la normale,
une endoscopie avec réalisation de biopsies est indiquée afin
d’affirmer le diagnostic. S’ils sont inférieurs à trois fois la
normale, un dosage des IgAAE doit être réalisé et, si celui-ci est
positif, une biopsie intestinale est indiquée permettant
d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de MC. Si les anticorps
anti-endomysium sont négatifs, il n’y a pas d’indication à
mettre en place un régime sans gluten, mais un suivi étroit par
un gastroentérologue pédiatre est souhaitable. En pratique,
l’avis d’un gastroentérologue pédiatre est toujours nécessaire
avant toute mise en route du régime sans gluten. Dans tous
Maladie cœliaque : recommandations ESPGHAN
les cas douteux, l’endoscopie digestive avec biopsie intesti-
nale reste le recours ultime pour confirmer ou infirmer le
diagnostic. L’efficacité de ce protocole a été validée dans des
études rétrospectives chez des sujets à risque [15,16] et une
étude prospective de validation est en cours.
Ces recommandations viennent à la suite de plusieurs travaux
qui ont évalué prospectivement, dans des études multicen-
triques, des scores de suspicion de diagnostic de MC reposant
sur la combinaison des symptômes les plus fréquents de
l’entéropathie au gluten, du résultat des auto-anticorps et
de la biologie moléculaire à la recherche des haplotypes HLA
[10–12].
8. Conclusions
Les nouvelles recommandations pour le diagnostic et le
dépistage de la MC chez l’enfant ont été publiées il y a un
peu plus de 18 mois par l’ESPGHAN. Les objectifs de
ces recommandations et du groupe d’experts étaient
multiples : simplifier la procédure de diagnostic, utiliser pré-
férentiellement des techniques biologiques « non invasives »,
diminuer le nombre d’œsogastroduodénoscopies sous anes-
thésie générale, repréciser la place de la biopsie intestinale et
définir les rôles respectifs du pédiatre généraliste et du
pédiatre spécialisé en gastroentérologie. Cette nouvelle pro-
cédure de diagnostic se révèle réalisable et efficace quand elle
est conduite par des gastroentérologues pédiatres spécialisés.
En revanche, force est de constater que la lecture des 24 pages
du document original en anglais n’est pas des plus aisée et
que les deux algorithmes proposés sont complexes et diffi-
cilement applicables en pratique ambulatoire par un pédiatre.
Finalement, le rôle de ce dernier devant des signes évocateurs
consiste essentiellement à prescrire un dosage des IgA plas-
matiques totales et des IgAAT (bilan complété par des IgGAT
en cas de déficit en IgA totaux), et demander un avis spécialisé
si ces examens orientent vers la possibilité d’une MC. Les
nouvelles recommandations stipulent très clairement qu’un
régime sans gluten ne doit être indiqué que par le gastroen-
térologue pédiatre, uniquement si le taux des anticorps est
supérieur à 10 fois la normale et associé à une positivité des
IgAAE et à la présence HLA DQ2 ou DQ8. Or on constate
régulièrement que des régimes sans gluten sont toujours
instaurés sur une simple positivité d’auto-anticorps (y compris
des anticorps anti-gliadine). Cette attitude conduit d’une part
à ce que certains enfants soient perdus de vue avec une
incertitude sur le diagnostic de MC mais un régime coûteux
et contraignant, et d’autre part pour les autres la nécessité de
réintroduire un régime normal, avec à terme la réalisation
d’une biopsie intestinale. . . ce qui inéluctablement augmen-
tera dans le futur le nombre d’endoscopies avec biopsies.
Enfin, ces nouvelles recommandations posent en France un
problème particulier : pour l’heure, le remboursement partiel
des produits sans gluten par la Caisse primaire d’assurance
3
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J.-P. Olives et al.
maladie ne peut être accordé que sur la foi d’un certificat
rédigé par un gastroentérologue sur le formulaire CERFA
no 10465*01 attestant de l’existence d’une atrophie villositaire
prouvée par biopsie intestinale pratiquée par endoscopie
digestive. Il apparaı̂t donc indispensable que ces nouvelles
recommandations soient réellement appliquées et que de
nouveaux critères pour la prise en charge des produits sans
gluten soient définis en partenariat avec la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés par un groupe de
médecins experts et des représentants de l’Association fran-
çaise des intolérants au gluten (AFDIAG).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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