Nutrition clinique et métabolisme 19 (2005) 214–218 / http://france.elsevier.

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Numéro hors série Archives de pédiatrie, vol. 12, n° 4

Évaluation de l’état nutritionnel et des besoins

de l’enfant et de l’adolescent
Assessment of the nutritional status and needs of children and adolescents
Marie Alphonse, Régis Hankard *
Pédiatrie multidisciplinaire et nutrition de l’enfant, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France
Disponible sur internet le 18 octobre 2005

Résumé

La dénutrition concerne 10 à 15 % des enfants hospitalisés, en particulier ceux atteints de maladies chroniques. L’amélioration de la prise
en charge de l’enfant dénutri impose un dépistage systématique à chaque admission. La mesure du poids et de la taille est indispensable ; elle
permet le calcul d’indices nutritionnels simples, le rapport poids sur taille ou l’indice de masse corporelle. Le risque de constituer une
dénutrition dépend : 1) de la gravité du diagnostic principal, 2) des capacités d’alimentation spontanée et 3) de la douleur. Dans tous les cas il
est indispensable de suivre l’évolution pondérale en cours d’hospitalisation. Une prise en charge est au mieux débutée avant que la dénutrition
ne s’installe. La voie digestive (orale ou entérale) doit être favorisée tant que l’intestin est fonctionnel. Une prise en charge nutritionnelle
adaptée contribue à améliorer le pronostic et le bien-être des enfants hospitalisés.
© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

Ten to fifteen percent of hospitalized children suffer from malnutrition. Children suffering from chronic diseases are at particularly high
risk for malnutrition. A systematic screening for malnutrition and nutritional risk can improve nutritional care in this population. Simple
measures (weight and height at admission) can be used to calculate nutritional indices (weight for height ratio or body mass index). Nutritional
risk depends on: 1) the severety of the principal diagnosis, 2) the ability to feed oneself, and 3) the pain intensity. The oral or enteral route is
preferred when the gut is functional. In all cases nutritional status must be followed throughout hospitalisation. Furthermore, it is preferable to
begin nutritional care before malnutrition sets in. Nutritional care can improve the outcome and well-being of hospitalized children.
© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Enfants ; Dénutrition ; Dépistage

Keywords: Children; Malnutrition; Screening

1. La dénutrition chez l’enfant en France
La dénutrition de l’enfant n’est pas l’apanage des pays en
voie de développement ou des situations de crises (guerres,
phénomènes climatiques, migration de populations). En occi-
dent, la dénutrition concerne principalement les enfants
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : r.hankard@chu-poitiers.fr (R. Hankard).
atteints de maladies chroniques. Elle se rencontre donc à
l’hôpital et d’autant plus dans les services médicaux et chi-
rurgicaux accueillant des pathologies « lourdes » (maladies
inflammatoires, handicap, pathologies chroniques en décom-
pensation, réanimation). La dénutrition en milieu hospitalier
est souvent méconnue [1,2]. Sa prévalence a été peu étudiée.
La proportion d’enfants hospitalisés dénutris (rapport poids
sur taille inférieur à 80 %) varie selon les études entre 7 et
24 % pour la plus ancienne [3–7]. Chez l’enfant comme chez
l’adulte, la dénutrition s’aggrave au cours de l’hospitalisa-

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doi:10.1016/j.nupar.2005.09.007
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tion [6,8]. La dénutrition est un facteur pronostique ; la mor-
talité croit avec la profondeur de la dénutrition observée à
l’admission. Chez l’adulte, la dénutrition à l’admission pro-
longe la durée de séjour et donc son coût [9,10].
L’évaluation systématique de l’état nutritionnel fait partie
des référentiels de bonnes pratiques : « La prise en charge du
patient est établie en fonction d’une évaluation initiale et régu-
lière de son état de santé », « Les besoins spécifiques du patient
sont identifiés et pris en charge »... Ces démarches sont encore
rarement mises en œuvre. Ce point est d’ailleurs cité dans
une résolution du conseil de l’Europe de 2003 qui :
• juge inacceptable la prévalence de la malnutrition hospi-
talière et ;
• élève l’accès à une nourriture saine et adaptée au niveau
d’un droit fondamental de l’homme.
Même si la dénutrition touche en premier lieu l’enfant hos-
pitalisé, il est important de rappeler que la dénutrition peut
être un signe d’entrée dans la maladie. Le suivi de la crois-
sance staturopondérale et le recours aux outils simples qui
sont présentés ici concernent donc aussi la consultation ambu-
latoire.
2. Comment la détecter ?
2.1. Des moyens simples
Le diagnostic d’une dénutrition est simple et répond à une
définition précise. Trop souvent, le « coup d’œil du maqui-
gnon » est seul utilisé en pratique courante. Cette étape est
déjà appréciable mais elle est grevée d’une grande subjecti-
vité dans l’estimation d’une insuffisance pondérale ou de
l’obésité. En pratique, voici trois règles d’or :
• règle no 1 : il est indispensable de peser et mesurer l’enfant.
D’apparence simple, cette première démarche n’est que
rarement réalisée en hospitalisation. Dans une étude
récente, les mesures du poids et de la taille étaient respec-
tivement effectuées chez 94 et 58 % des enfants hospitali-
sés (enquête un jour donné) [7]. Cette constatation
concerne aussi le suivi ambulatoire des enfants et la mise à
jour du carnet de santé. Le suivi régulier de la courbe sta-
turopondérale est au centre de la consultation pédiatri-
que ; encore faut-il s’en donner les moyens. Toute cassure
de la croissance pondérale doit poser question, inciter au
calcul d’indices exposés plus bas, au suivi et éventuelle-
ment au recours à une évaluation plus spécialisée ;
• règle no 2 : le poids doit être évalué en fonction de la taille.
Deux indices le permettent : le calcul du rapport du poids
mesuré sur le poids moyen que l’enfant devrait faire pour
la taille qu’il mesure (RPT) et l’indice de masse corpo-
relle (IMC).
Le RPT se calcule avec la courbe de croissance de l’enfant.
Dans un premier temps, on note l’âge pour lequel la taille
de l’enfant est à la moyenne (par exemple une taille de 1 m
correspond à quatre ans). On note ensuite le poids moyen
qu’il devrait faire à cet âge (dans notre exemple 16 kg). Le
215
RPT est le rapport entre son poids mesuré et ce poids
moyen pour la taille exprimé en pourcentage. Inférieur à
80 %, il signe une dénutrition avérée [11].
L’IMC est le rapport entre le poids mesuré en kg et la taille
exprimée en mètres et élevée au carré. L’IMC doit être
reporté sur les courbes de corpulence en fonction du sexe
et de l’âge de l’enfant. Tout IMC inférieur au troisième
percentile est considéré insuffisant ;
• règle no 3 : réévaluer régulièrement ces paramètres.
La stratégie de prise en charge nutritionnelle doit être éta-
blie en fonction de ces paramètres simples de façon
conjointe avec la thérapeutique de la pathologie causale.
Nul besoin de techniques complexes pour juger de l’effi-
cacité du traitement ; la mesure régulière du poids et de la
taille et le calcul de ces indices suffisent pleinement.
3. Savoir évaluer le risque de dénutrition
Prévenir la dénutrition bien avant qu’elle ne se constitue
doit être l’objectif à atteindre. Cette démarche doit être menée
parallèlement à l’amélioration du dépistage et de la prise en
charge de la dénutrition avérée et non dans un deuxième
temps. En pratique, l’expérience porte là encore à s’appuyer
sur des moyens simples et validés, seuls garants de la faisa-
bilité d’une évaluation systématique. Ces deux critères sont
réunis dans un excellent travail récent réalisé à Necker qui
propose un score, le score de risque nutritionnel pédiatrique
(SRNP) allant de 0 à 5 et suggère une prise en charge adaptée
à chaque cas [6]. En pratique, trois critères sont à estimer
devant tout enfant malade :
• la gravité de la maladie ;
• la douleur et ;
• la capacité à s’alimenter.
Des formulaires téléchargeables sont disponibles sur notre
site : www.pedipoitiers.fr. Même en l’absence du calcul du
score, s’interroger sur la prise en charge nutritionnelle d’un
enfant (avis d’une diététicienne, d’un médecin plus spécia-
lisé dans ce domaine...) constituerait déjà un gain significatif
dans la prise en considération de l’aspect nutritionnel de la
pathologie.
3.1. Particularités de l’enfant obèse
L’obésité ne protège pas des conséquences délétères de la
perte de poids et en particulier de la dénutrition et de la perte
de masse maigre (masse protéique), compartiment corporel
déterminant pour la réponse au stress [12,13]. L’obésité cons-
titue un problème de santé public majeur. Nous retrouvons
régulièrement une même prévalence de l’obésité chez les
enfants hospitalisés que dans la population générale [7]. Ces
patients posent des problèmes particuliers de prise en charge
qui ne sont pas évoqués ici (conséquences métaboliques, ven-
tilation, mobilisation...) mais le pronostic est aggravé par
l’apparition d’une dénutrition. En pratique, nous sommes fré-
quemment faussement rassurés par un aspect « floride » qui
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Fig. 1. Comment calculer le rapport poids sur taille (RPT) en pratique ? un RPT < 80 % signe une dénutrition avérée.

masque initialement la perte de masse musculaire. La sur-
veillance doit donc être particulièrement attentive (poids, esti-
mation de la composition corporelle, dosage de témoins du
catabolisme protéique comme le bilan d’azote et l’urée plas-
matique...). La survenue d’une agression n’est sûrement pas
une « bonne méthode » pour perdre du poids Fig 1.
4. İntégrer une stratégie diagnostique
et de prise en charge
4.1. Le programme national nutrition santé (PNNS)
Le PNNS inclut un volet pédiatrique. Il s’agit d’un pro-
grès considérable car il officialise et légitime une démarche
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Tableau 1
Estimation de la dépense énergétique de repos
Population Équation
Harris et Garçons 67 + 14 × P + 500 × T – 7 × A
Benedict [15] Filles 655 + 9,6 × P + 185 × T – 5 × A
Schofield [16] G (3–10 ans) 415 + 19,6 × P + 1,30 × T
F (3–10 ans) 371 + 17,0 × P + 1,62 × T
G (10–18 ans) 516 + 16,3 × P + 1,37 × T
F (10–18 ans) 200 + 8,4 × P + 4,66 × T
G : garcons ; F : filles ; P poids en kg ; T : taille en m ; A : âge en ans.
menée par un petit nombre de professionnels. Le PNNS pro-
pose des outils simples et des conduites à tenir pour la dénu-
trition de l’enfant. La mesure du poids et de la taille, le calcul
d’indices nutritionnels comme le rapport poids sur taille et le
score de risque nutritionnel pédiatrique s’inscrivent ainsi dans
une démarche lisible dont nombreux documents sont attei-
gnables sur Internet : http://www.nutrimetre.org/.
4.2. La thérapeutique nutritionnelle
La nutrition thérapeutique couvre un horizon très étendu
et peut nécessiter le recours à des techniques complexes voire
une expertise spécifique (nutrition artificielle, choix des nutri-
ments pour leurs effets thérapeutiques). Cependant, l’alimen-
tation doit rester un acte de bon sens et inclut les dimensions
de plaisir et de convivialité que l’on ne peut dissocier de notre
approche.
La voie orale doit toujours être privilégiée. Encore faut-il
pouvoir s’adapter aux goûts de l’enfant, ce d’autant qu’il
existe une anorexie en phase aiguë. Peu de structures hospi-
talières permettent un régime « à la carte » aux patients à
haut risque nutritionnel. En pratique, une telle politique ne
peut être menée au sein des hôpitaux qu’en association avec
un système de détection systématique de la dénutrition, une
organisation rigoureuse de la prise en charge et une évalua-
tion.
Lorsque la voie orale ne suffit pas, il faut privilégier la
nutrition entérale qui génère moins de complications que la
nutrition parentérale. Cette dernière nécessite la pose d’une
voie centrale car la couverture quantitative et qualitative des
besoins ne peut se faire sans recourir à des solutés hyperos-
molaires veinotoxiques.
Dans tous les cas, les apports doivent être adaptés aux
besoins qui dépendent de l’âge, de la maladie et des pertes. Si
un document récent issu de l’Afssa précise les apports nutri-
tionnels conseillés pour la population [14], les besoins en
pathologies restent mal connus. En pratique courante, on uti-
lise pour les besoins quantitatifs (énergie non protéique) une
valeur de départ de 1500 Kcal/m2 de surface corporelle ou
d’autres formules qui figurent dans le Tableau 1. Le niveau
d’agression majore ces besoins ; en l’absence de facteurs spé-
cifiquement pédiatriques, il faut utiliser les facteurs correc-
tifs issus de la conférence de consensus sur le patient agressé
(Tableau 2). En règle générale, ces estimations mènent le plus
souvent à surestimer les besoins de l’enfant. Les besoins spé-
cifiques en protéines, vitamines, minéraux et oligoéléments
217
Tableau 2
Facteurs correctifs d’agression (www.anaes.fr)
Contexte Facteur correctif
Postopératoire 1,0–1,1
Fractures multiples 1,1–1,3
İnfection sévère 1,3–1,6
Brûlures 1,5–2,1
sont eux aussi le plus souvent majorés en pathologie (situa-
tion de stress). Ces aspects sont développés ailleurs dans ce
numéro.
5. Conclusion
Comme la douleur, la dénutrition n’est pas une fatalité asso-
ciée à la maladie. L’amélioration de la prise en charge nutri-
tionnelle passe par une information patiente et répétée auprès
des professionnels de santé (médicaux et paramédicaux), un
renforcement de l’enseignement de la nutrition au cours des
études de médecine ou paramédicales, la mise en place d’une
démarche diagnostique et thérapeutique cohérente dont la per-
tinence doit être évaluée sur les populations à risque. Chez
l’enfant, la première démarche concerne des actes aussi sim-
ples que la mesure systématique du poids et de la taille à
l’admission et leur suivi. İntégrée dans le projet thérapeuti-
que du patient, la nutrition contribue à améliorer le bien-être
du patient et le pronostic de la maladie causale.
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