Malnutrition aiguë sévère

Sommaire
Evaluation clinique

Signes physiques caractéristiques

Critères de diagnostic et d'admission

Complications médicales

Traitement nutritionnel

Prise en charge médicale de routine 

Prise en charge des complications

Infections

Anémie sévère

Diarrhée et déshydratation

Autres complications

Critères de sortie

Dernière mise à jour : Décembre 2022

 
La malnutrition aiguë sévère (MAS) résulte d'une insuffisance d'apport en énergie (kilocalories),
graisse, protéines et/ou autres nutriments (vitamines et minéraux, etc.) pour couvrir les besoins de
l'individu.
 
La MAS est fréquemment associée à des complications médicales dues à des perturbations
métaboliques et à un déficit immunitaire. Elle est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez
les enfants au plan mondial.
 
Les protocoles ci-dessous sont consacrés au diagnostic et la prise en charge de la MAS chez les
enfants de 6 à 59 mois uniquement. Pour plus d'information concernant cette classe d'âge et pour
des recommandations concernant les autres classes d'âge, se référer aux protocoles nationaux ou
spécialisés.

Evaluation clinique
Signes physiques caractéristiques
Marasme : aspect squelettique résultant d'une perte importante de masse musculaire et de
graisse sous-cutanée.
Kwashiorkor :
 Œdème bilatéral des membres inférieurs s'étendant parfois à d'autres parties du corps (p. ex.,
bras et mains, visage).
Cheveux décolorés et cassants ; peau luisante qui peut craqueler, suinter, s'infecter.

Critères de diagnostic et d'admission

Les critères de diagnostic de la MAS sont à la fois anthropométriques et cliniques :
Le périmètre brachial (PB) a mesure le degré d'atrophie musculaire. Un MUAC < 115 mm indique
une MAS et un risque de mortalité élevé. 
Le poids/taille en z-score (PTZ) évalue le degré de perte de poids en comparant le poids de
l'enfant au poids médian d'enfants non malnutris de même taille et de même sexe. La MAS est
définie comme un PTZ < –3 par rapport aux normes OMS de croissance de l’enfant b .
La présence d'un œdème bilatéral prenant le godet, au niveau des membres inférieurs (après
exclusion d'autres causes d'œdème) indique une MAS, quels que soient le PB et le PTZ.
 
Les critères d'admission dans les programmes de traitement de la MAS varient selon le contexte. Se
référer aux recommandations nationales.

Complications médicales
Les enfants atteints de l'une de ces complications graves doivent bénéficier d'une prise en charge
en milieu hospitalier :
Œdème prenant le godet s'étendant des membres inférieurs à la face ;
Anorexie (observée lors d'un test d'appétit) ;
Autres complications sévères : vomissements persistants, choc, altération de la conscience,
convulsions, anémie sévère (suspectée cliniquement ou confirmée), hypoglycémie persistante,
lésions oculaires dues à une carence en vitamine A, diarrhée fréquente ou abondante,
dysenterie, déshydratation, paludisme sévère, pneumonie, méningite, sepsis, infection cutanée
sévère, fièvre d'origine inconnue, etc.
Les enfants qui ne présentent pas les complications listées ci-dessus peuvent être traités en
ambulatoire avec un suivi médical.

Traitement nutritionnel
Tous les enfants atteints de MAS doivent recevoir un traitement nutritionnel.
La prise en charge nutritionnelle repose sur l'utilisation d'aliments spécialisés nutritifs, enrichis en
vitamines et minéraux : laits thérapeutiques F-75 et F-100 et aliments thérapeutiques prêts à
l'emploi (ready-to-use therapeutic foods, RUTF).
Le traitement nutritionnel est organisé en phases :
La phase 1 (à l'hôpital) vise à restaurer les fonctions métaboliques et à traiter ou stabiliser les
complications médicales. L'enfant reçoit du lait thérapeutique F-75. Cette phase peut durer de
1 à 7 jours puis l'enfant entre en général en phase de transition. Les enfants ayant des
complications médicales commencent en général par la phase 1.
La phase de transition (à l'hôpital) vise à s'assurer que l'enfant tolère une augmentation des
apports alimentaires et que son état clinique s'améliore de façon continue. L'enfant reçoit du
 lait thérapeutique F-100 et/ou des RUTF. Cette phase dure en général de 1 à 3 jours puis
l'enfant entre en phase 2.
La phase 2 (en ambulatoire ou à l'hôpital) vise à favoriser une prise de poids rapide et un
rattrapage de la courbe de croissance. L'enfant reçoit des RUTF. Cette phase dure en général
de 1 à 3 jours pour les enfants hospitalisés puis l'enfant poursuit le traitement en ambulatoire.
Les enfants sans complications médicales entrent directement dans cette phase en
ambulatoire. Le volet ambulatoire dure en général plusieurs semaines.
Encourager l'allaitement chez les enfants allaités.
Fournir de l'eau potable en plus des repas, surtout si la température ambiante est élevée, si
l'enfant a de la fièvre, ou s'il prend des RUTF.

Prise en charge médicale de routine 

Réaliser, pour tous les enfants atteints de MAS, hospitalisés ou traités en ambulatoire :
 
 Traitement À partir de J1, sauf si signes spécifiques d'infection :
antibiotique amoxicilline PO : 50 mg/kg (max. 1 g) 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours

Paludisme À J1, test de diagnostic rapide en zones endémiques et traitement du paludisme en

fonction des résultats ou si le test n'est pas disponible (voir Paludisme, Chapitre 6).

Parasites En phase de transition ou lors de l'admission en ambulatoire, albendazole PO :

intestinaux Enfant de 12 à 23 mois : 200 mg dose unique
Enfant de 24 mois et plus : 400 mg dose unique

Vaccination En phase de transition ou lors de l'admission en ambulatoire, vaccin contre la

rougeole pour les enfants de 6 mois à 5 ans, sauf si un document démontre que
l'enfant a reçu 2 doses de vaccin administrées comme suit : une dose à (ou
après) 9 mois et une dose au moins 4 semaines après la première dose.
Les enfants vaccinés entre l'âge de 6 et 8 mois doivent être revaccinés comme
ci-dessus (c.-à-d. avec 2 doses) une fois qu'ils ont atteint l'âge de 9 mois, à
condition de respecter un intervalle de 4 semaines à partir de la première dose.
Autres vaccins inclus dans le PEV : vérifier le statut vaccinal et référer l'enfant au
service de vaccination à sa sortie.

Tuberculose Á J1 puis régulièrement pendant le traitement, réaliser un screening pour la TB. Si le

(TB) screening est positif, réaliser une évaluation diagnostique complète.
  Pour plus d'informations, se référer au guide Tuberculose, MSF.

Infection Réaliser une consultation et un test de dépistage du HIV (sauf si la mère le refuse
par le HIV explicitement).
  Enfant de moins de 18 mois : tester la mère avec des tests de diagnostic rapide.
Si la mère est positive, demander un test PCR pour l'enfant.
Enfant de 18 mois et plus : tester l'enfant avec des tests de diagnostic rapide.

Prise en charge des complications

Infections
Les infections respiratoires, cutanées et urinaires sont fréquentes. Toutefois, les signes classiques
d'infection, tels que la fièvre, peuvent être absents [1] .
Une infection grave ou une septicémie doit être suspectée chez les enfants léthargiques ou
apathiques ou présentant une complication aiguë telle qu'hypothermie, hypoglycémie,
convulsions, difficultés respiratoires, ou état de choc. Administrer immédiatement ampicilline IV
50 mg/kg toutes les 8 heures + gentamicine IV 7,5 mg/kg une fois par jour. Poursuivre ce
 traitement à moins que la source de l'infection ne soit identifiée et qu'un traitement antibiotique
différent soit nécessaire.
En cas d'insuffisance circulatoire ou de choc, administrer immédiatement ceftriaxone IV, une dose
de 80 mg/kg, puis rechercher la source de l'infection pour déterminer le traitement antibiotique
adapté. Voir aussi État de choc, Chapitre 1. Transfuser en urgence comme pour une anémie
sévère (voir ci-dessous) si l'hémoglobine (Hb) est < 6 g/dl. 
Pour les infections moins sévères, rechercher la source de l'infection (voir Fièvre, Chapitre 1) et
traiter en conséquence.
Si la fièvre est présente et provoque une gêne, déshabiller l'enfant. Si insuffisant, administrer
du paracétamol PO à faible dose : 10 mg/kg, jusqu'à 3 fois par 24 heures maximum. Encourager
la prise de liquides (y compris le lait maternel).
En cas d'hypothermie, placer l'enfant peau contre peau contre le corps de la mère et le couvrir
d'une couverture chaude. Traiter l'infection comme ci-dessus. Vérifier la glycémie et traiter une
hypoglycémie si nécessaire (voir Hypoglycémie, Chapitre 1).
Chez les enfants atteints de kwashiorkor, l'infection des lésions cutanées est fréquente et peut
évoluer vers une infection des tissus mous ou une infection systémique. En cas d'infection
cutanée, arrêter l'amoxicilline et débuter amoxicilline/acide clavulanique PO. Utiliser des
formulations dans un rapport de 8:1 ou 7:1. La dose est exprimée en amoxicilline : 50 mg/kg 2 fois
par jour pendant 7 jours.

Anémie sévère
Si l'Hb est < 4 ou < 6 avec signes de décompensation tels que détresse respiratoire, une
transfusion est nécessaire dans les 24 premières heures (de préférence avec un concentré de
globules rouges, PRBC).
Le volume de transfusion est déterminé par la présence ou l'absence de fièvre au moment de la
commande de sang [2] :
Absence de fièvre (< 37,5 °C) : 30 ml/kg de sang total ou 15 ml/kg de PRBC à administrer en
4 heures
Fièvre présente (≥ 37,5 °C) : 20 ml/kg de sang total ou 10 ml/kg de PRBC à administrer en
4 heures
Surveiller étroitement l'apparition de réactions transfusionnelles et de signes de surcharge
hydrique (voir encadré ci-dessous).
Une fois la transfusion terminée, mesurer l'Hb à 8, 24 et 48 heures.

Diarrhée et déshydratation
La diarrhée est fréquente. Les aliments thérapeutiques facilitent le rétablissement des fonctions
physiologiques du tube digestif. L'amoxicilline administrée dans le cadre du traitement de routine
réduit la prolifération bactérienne au niveau de l'intestin. La diarrhée disparaît en général sans
autre traitement. Si un traitement étiologique est nécessaire, voir Diarrhée aiguë, Chapitre 3.
La supplémentation en zinc n'est pas nécessaire si les enfants consomment les quantités
d'aliments thérapeutiques recommandées.
 
 Le diagnostic de déshydratation est basé sur l'histoire de la maladie et les signes cliniques.
L'évaluation clinique est difficile chez les enfants atteints de MAS car le pli cutané est long à
s'effacer et les yeux sont souvent enfoncés, même si l'enfant n'est pas déshydraté. 
Pour la classification du degré de déshydratation adaptée pour les enfants atteints de MAS, voir le
tableau ci-dessous :

Signes cliniques Pas de Déshydratation Déshydratation

(2 ou plus de 2 parmi les suivants)
déshydratation modérée sévère

Léthargique ou
Conscience Normal Agité ou irritable
inconscient

N’a pas soif, Assoiffé, Difficulté ou

Soif
boit normalement boit avec avidité incapacité à boire

Absente depuis
Diurèse Normale Réduite
plusieurs heures

Diarrhée aqueuse et/ou

vomissements fréquents et Oui Oui Oui
récents 

Perte de poids
Non Oui Oui
évidente, rapide et récente

Diarrhée aiguë et pas de déshydratation (Plan A SAM)

Selles peu fréquentes et peu abondantes (en ambulatoire) : solution de réhydratation orale
(SRO) PO : 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.
Selles fréquentes et/ou abondantes (à l'hôpital) : ReSoMal c PO ou par sonde nasogastrique (SNG)
: 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.
Dans tous les cas, poursuivre l'alimentation et l'allaitement, encourager l'enfant à boire.

Diarrhée aiguë et déshydratation modérée (Plan B SAM)

Déterminer le poids-cible (poids antérieur à la diarrhée) avant la réhydratation. Si cela n'est pas
faisable (p. ex. admission récente), estimer le poids-cible en tant que poids actuel x 1,06.
ReSoMal c PO ou par SNG : 20 ml/kg/heure pendant 2 heures. De plus, 5 ml/kg de ReSoMal
après chaque selle liquide si toléré.
Évaluer après 2 heures (évaluation clinique et poids) :
Si amélioration (régression de la diarrhée et des signes de déshydratation) :
Réduire le ReSoMal à 10 ml/kg/heure jusqu'à ce que les signes de déshydratation et/ou
la perte de poids (connue ou estimée) soient corrigés.
 Évaluer toutes les 2 heures.
Une fois que les signes de déshydratation ont disparus et/ou que le poids-cible est
atteint, passer au Plan A SAM pour prévenir la déshydratation.
Si pas d'amélioration après 2 à 4 heures ou réhydratation orale insuffisante pour compenser
les pertes hydriques : passer au Plan C SAM "avec insuffisance circulatoire".
Poursuivre l'alimentation et l'allaitement.
Surveiller les signes de surcharge hydrique (voir encadré ci-dessous). Quel que soit le poids-cible,
arrêter la réhydratation si des signes de surcharge hydrique apparaissent.

Diarrhée aiguë et déshydratation sévère (Plan C SAM)

Pour tous les patients :

Rechercher une insuffisance circulatoire (voir Etat de choc, Chapitre 1).
Estimer le poids cible en tant que poids actuel x 1,1.
Mesurer la glycémie et traiter une hypoglycémie (Chapitre 1) si nécessaire.
Surveiller les signes vitaux et les signes de déshydratation toutes les 15 à 30 minutes.
Surveiller la diurèse.
Surveiller les signes de surcharge hydrique (voir encadré ci-dessous).
En l'absence d'insuffisance circulatoire :
ReSoMal PO ou par NGT : 20 ml/kg en 1 heure
Si l'enfant est alerte, maintenir l'alimentation, y compris l'allaitement.
Évaluer après 1 heure :
Si amélioration : passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
Si l'enfant ne tolère pas la réhydratation PO/NGT (p. ex. vomissements) :
Arrêter le ReSoMal. Débuter une perfusion IV de glucose 5%-Ringer lactate (G5%-RL)
d : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures.
Évaluer après 2 heures de traitement IV :
Si amélioration et/ou pas de vomissements, arrêter la perfusion de G5%-RL et
passer au Plan B SAM.
Si pas d'amélioration ou si les vomissements persistent, poursuivre la perfusion de
G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. 
Si détérioration avec insuffisance circulatoire : traiter comme ci-dessous.
En cas d'insuffisance circulatoire :
Stabiliser (voir Etat de Choc, Chapitre 1)
Administrer ceftriaxone IV, une dose de 80 mg/kg. Le traitement antibiotique ultérieur dépend
de la cause sous-jacente.
Débuter une perfusion IV de G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. Arrêter ReSoMal si
l'enfant en prenait. 
Évaluer après 1 heure de traitement IV :
Si amélioration et pas de vomissements, arrêter la perfusion IV et passer au Plan B SAM en
maintenant le même poids-cible.
Si pas d'amélioration :
Continuer la perfusion IV de G5%-RL : 10 ml/kg/heure.
Se préparer pour une transfusion sanguine.
 Évaluer après 2 heures de traitement IV :
Si amélioration, passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
Si pas d'amélioration ou détérioration :
Mesurer l'Hb de base et administrer du sang total : 10 ml/kg en 3 heures au moins [3]
(max. 4 heures) sur une voie séparée.
En même temps que la transfusion, poursuivre la réhydratation IV avec du G5%-RL : 10
ml/kg/heure pendant 2 heures de plus.
 
Pendant la réhydratation, surveiller constamment l'apparition de signes de surcharge
hydrique :
FR  ≥ 10 respirations/minute par rapport à la FR initiale, ou
FC ≥ 20 battements/minute par rapport à la FC initiale
Plus l'un des éléments suivants :
Apparition ou aggravation d'une hypoxie (diminution de la SpO2 > 5%) 
Apparition de râles et/ou de crépitants dans les champs pulmonaires
Apparition d'un troisième bruit cardiaque (bruit de galop)
Augmentation de la taille du foie (marquer la bordure du foie avec un stylo avant la
réhydratation)
Apparition d'un œdème périphérique ou palpébral
 

Autres complications
Pour les autres complications (à traiter à l'hôpital), voir :
Hypoglycémie et convulsions, Chapitre 1.
Pneumonie aiguë, Chapitre 2.
Stomatite, Chapitre 3.
Xérophtalmie (carence en vitamine A), Chapitre 5.

Critères de sortie
En général :
Les enfants peuvent sortir de l'hôpital et poursuivre le traitement en ambulatoire si les critères
suivants sont remplis :
bon état général au plan clinique ;
complications médicales contrôlées ;
capacité de manger des RUTF (observé lors d'un test d'appétit) ;
diminution des œdèmes ou absence d'œdème ;
la personne qui s'occupe de l'enfant se sent capable de réaliser le traitement en ambulatoire ;
vaccinations à jour ou orientation vers le service de vaccination organisée.
Les enfants peuvent terminer le traitement nutritionnel si les critères suivants sont remplis :
problèmes médicaux contrôlés et traitement ambulatoire organisé si nécessaire (p. ex.
changements de pansement, suivi des maladies chroniques) ;
vaccinations à jour ou orientation vers le service de vaccination organisée ;
 absence d'œdème et indice P/T > –2 ou PB > 125 mm depuis au moins 2 semaines.
 
Les critères de sortie varient selon le contexte. Se référer aux recommandations nationales.
 

Notes
(a) Le PB est mesuré au milieu de la partie supérieure du bras gauche. Le bras doit  être relâché. La bande doit être
en contact avec la peau, sur tout le pourtour du bras, sans exercer de pression.

(b) Pour le PTZ, voir les tableaux simplifiés pour le terrain (simplified field tables) de l'OMS en z-scores pour les filles
et pour les garçons:
https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height 

(c) Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale spécifique pour les enfants malnutris, contenant moins de
sodium et plus de potassium que les SRO standard. Il doit être administré sous surveillance médicale pour éviter
un surdosage et une hyponatrémie.

(d) Retirer 50 ml de Ringer lactate (RL) d'un flacon ou d'une poche de 500 ml de RL, puis ajouter 50 ml de glucose
50% aux 450 ml de RL restants pour obtenir 500 ml de solution de glucose 5%-RL.

Références
1. Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014;
34(sup1): S1-S29.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [consulté le 24 Août 2022]

2. Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J,
Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B,
Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS;
TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug
1;381(5):420-431.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [consulté le 30 septembre 2022]

3. Organisation mondiale de la Santé. Lignes directrices : mises à jour de la prise en charge de la malnutrition aiguë
sévère chez le nourrisson et chez l’enfant. Genève: Organisation mondiale de la Santé ; 2013. 
https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789241506328 [consulté le 26 août 2022]