CHAPITRE 1

PROPOSITIONS D’OBJECTIFS DE STAGE DE NEONATOLOGIE EN 4 SE-

MAINES POUR LES ETUDIANTS D’EM4, EM5 ET EM6, À L’UNITE DES
NOUVEAU-NES DE PETITS POIDS DE NAISSANCE
Par F. TIETCHE

I- INTRODUCTION

1- Organisation du service
L’unité reçoit les nouveau-nés de poids de naissance < 2500 g. Elle comprend 2 salles
d’hospitalisation appelées salle 2 et salle 3, et une biberonnerie. La salle 3 est la salle située au fond du cou-
loir. Elle reçoit à l’arrivée les enfants qui pèsent moins de 1,8 kg ou qui ont un état grave. La salle 2 reçoit
directement les enfants qui arrivent avec un poids ≥ 1,8 kg, sans pathologie grave, ou les enfants qui vien-
nent de la salle 3 qui ont déjà atteint un poids de 1,8 kg et qui n’ont pas de pathologie grave. La biberonnerie
est située au début du couloir de l’étage (2ème porte). Il existe un pavillon pour les mères situé à côté du pa-
villon de consultations externes et des urgences.

2- Fonctionnement du service
L’unité est dirigée par un pédiatre néonatologiste. Il est assisté de médecins, d’une infirmière coordi-
natrice, une infirmière majore, plusieurs paramédicales réparties par équipes de jour et de nuit. Les as-
treintes sont assurées les week-ends et les jours non ouvrables par le pédiatre et les médecins à tour de rôle.
Les mamans participent aux soins des enfants et au grand ménage du service le mercredi matin.

II- LES APTITUDES A DEVELOPPER AU COURS DU STAGE

Un stage de 4 semaines est très insuffisant pour maîtriser les problèmes de néonatologie. C’est pour-
quoi nous limitons les objectifs à l’essentiel qu’il faut acquérir pour résoudre les problèmes les plus fré-
quents du nouveau-né dans notre milieu.
Les EM4, EM5, EM6 doivent se répartir les couveuses de la salle 3 et les lits de la salle 2 à parts
égales. Ils ne doivent pas se cantonner à une seule des salles.

1- Tâches à exécuter chaque jour

- Compléter les observations médicales des entrants en suivant le plan d’observation clinique du nou-
veau-né contenu dans ce guide.
- Récupérer les résultats des examens médicaux en instance et les transcrire dans les dossiers.
- Assurer le suivi (follow-up) des patients.
- Préparer les dossiers de sortie des patients remplissant les critères de sortie à l’intention du médecin
de la salle (voir critères de sortie du nouveau-né de petit poids de naissance).
Le suivi consiste à répondre chaque jour par écrit dans le dossier de chaque patient à chacune
des 5 questions suivantes :
• La température est-elle dans les limites normales ? (voir chapitre règles d’accueil et
d’élevage)
• Les volumes de lait et/ou de perfusion sont-ils adaptés selon le poids et l’âge post-
natal de l’enfant ?
• L’enfant a-t-il une bonne vidange gastrique ? (matérialisée par les résidus gastriques)
• L’évolution du poids est-elle normale ?
• Quelle pathologie (présente à l’entrée ou survenue après l’admission l’enfant présente
et quelle est sa prise en charge et son évolution ?

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2- Tâches à exécuter chaque semaine
Une fois par semaine, résumer l’observation avec l’évolution et le plan de travail sur un maximum de
1 page du cahier d’observation.
Les EM6 sont encouragés à participer aux astreintes des jours non ouvrables (week-end et fériés)
aux côtés du médecin d’astreinte.

3- Principes à respecter dans la tenue des dossiers

i) Les prescriptions thérapeutiques

Les étudiants ne sont pas autorisés à écrire le traitement dans le dossier du malade parce que
le traitement écrit dans le dossier est directement exécuté par les infirmières. Seul le médecin de la salle ou
le résident ont le droit d’écrire le traitement dans le dossier. Toutefois, il peut autoriser l’étudiant à le faire
sous son contrôle. Dans ce cas, l’étudiant signe le traitement et le médecin contresigne pour approuver ce
que l’étudiant a écrit. Pour permettre à l’étudiant de développer ses aptitudes en thérapeutique, il est encou-
ragé à avoir un bloc note personnel dans lequel il propose au médecin le traitement qu’il juge approprié. Le
médecin vérifie sa proposition, la corrige, et peut alors l’autoriser à la porter dans le dossier médical en sui-
vant la procédure sus-indiquée.
Les prescriptions thérapeutiques doivent être claires, faciles à comprendre et à exécuter par
les infirmières.
→ Premier exemple : la prescription d’un antibiotique comporte le nom du produit, la dose journalière to-
tale, la dose par prise, le nombre de prises par jour, la voie d’administration.
Illustrons avec quelques prescriptions
- Prescription de l’ampicilline chez le nouveau-né de 3 kg : ampicilline 100 mg/kg/jour, soit 150 mg 2
fois par jour par voie IV lente
- Prescription de netilmicine chez le même enfant : dose initiale de 5 mg/kg soit 15 mg IM. Commencer
ensuite après 24 heures les doses d’entretien à 5 mg/kg, soit 15 mg une fois par 24 heures par voie
IM
→ Deuxième exemple : la prescription de l’aminophylline chez un prématuré de 1,5 kg : dose de charge de
5 mg/kg, soit 7,5 mg par voie IV lente, commencer après 8 heures la dose d’entretien à 1 mg/kg toutes
les 8 heures, soit 1,5 mg toutes les 8 heures par voie IV lente
→ Troisième exemple : la prescription d’une perfusion. Elle doit indiquer clairement le type de soluté, la
quantité à passer, les électrolytes avec leur concentration et les quantités à passer, de préférence en ml
(plutôt qu’en meq ou en mg), le débit et la durée de la perfusion
Illustrons : Sérum glucosé à 10% : 120 ml
+ NaCl à 10% : 2,5 ml
+ KCl à 10% : 2 ml
+ Gluconate de calcium à 10% : 7 ml
Durée de la perfusion : 24 heures
Débit : entre 1 et 2 gouttes par minute

ii) Chaque acte posé doit être précédé de sa justification

- Premier exemple : Si je demande une CRP, je dois justifier au préalable ma demande dans le
dossier par la description d’arguments d’inflammation.
- Deuxième exemple : Si je demande une NFS, je dois au préalable mentionner des arguments
d’infection ou d’anémie à l’interrogatoire ou à l’examen physique.
- Troisième exemple : Si je prescris de l’aminophylline, je dois le justifier au préalable par la
description d’apnées idiopathiques.
- Quatrième exemple : Si je prescris le proclive ventral et le metoclopramide, je dois le justifier
au préalable par une description de signes de reflux gastro-œsophagien.
En résumé, on ne doit pas retrouver dans le dossier une prescription d’un examen complémentaire
ou d’un acte thérapeutique non précédé de sa justification.
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 iii) Quelques pratiques à éviter

- Les abréviations personnelles, surtout lorsque leurs significations sont connues de vous seul.
- Une écriture fantaisiste ou peu soignée, pouvant être difficile à déchiffrer et source d’erreurs.

4- Gestes techniques que l’étudiant doit apprendre à poser durant le stage

L’étudiant doit apprendre à poser les gestes suivants au cours du stage ;

→ placer une sonde gastrique
→ désobstruer les voies aériennes (moyens, techniques)
→ aspirer l’estomac
→ gaver à la tulipe
→ faire un lavage gastrique
→ ventiler artificiellement
→ faire un massage cardiaque externe
→ oxygéner
→ ponction lombaire
→ ponction veineuse (perfusion)
→ ponction vésicale sus-pubienne

III- LES CONNAISSANCES MINIMALES A ACQUERIR

La durée du stage étant courte, il faut se mettre au travail dès le premier jour. L’étudiant doit acqué-
rir au moins les connaissances résumées ci-dessous en chapitres, répartis sous forme d’objectifs en 4 se-
maines. Il doit lire au moins 1 chapitre par jour et 5 chapitres par semaine. L’essentiel des lectures à faire
figure dans le présent guide qui est encore incomplet.

1- Première semaine
1- Notions d’hygiène dans les soins du nouveau-né
2- Prise de l’observation médicale chez le nouveau-né
3- Règles d’accueil et d’élevage du nouveau-né de petit poids de naissance
4-Prématurité et retard de croissance intra-utérin
5- Prescription d’une alimentation parentérale et entérale du nouveau-né de petit poids de naissance

2- Deuxième semaine
1- Infection néonatale
2- Allaitement du nouveau-né
3- Ictère du nouveau-né
4- Sortie du nouveau-né de petit poids de naissance
5- Détresse respiratoires néonatales

3- Troisième semaine
1- Convulsions du nouveau-né
2- Syndromes hémorragiques du nouveau-né
3- Apnées du nouveau-né
4- Souffrance fœtale aiguë
5- Entérocolite ulcéro-nécrosante

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4- Quatrième semaine
1- Hypoglycémie, hypocalcémie néonatales
2- Vomissements et reflux gastro-œsophagien
3- Anémies et transfusion sanguine chez le nouveau-né
4- Stagnation pondérale chez le nouveau-né
5- Principales malformations

Il est conseillé au cours du stage de faire une lecture le même jour sur toute pathologie rencontrée dans le
service.

IV- QUELQUES EXEMPLES DE MAUVAISES ATTITUDES A EVITER AU COURS DU STAGE

1- Absence d’outils de travail : livres, documentation, bloc-notes de stage, stéthoscope, mètre ruban, etc.
2- Passivité, manque de curiosité, de dynamisme et d’esprit d’initiative
3- Suivi du malade non fait chaque jour ou occultation de certains problèmes
4- Non prise en compte des objectifs de stage
5- Désintérêt pour le sort des malades
6- Tâches en salle non effectuées le lendemain d’une garde
7- Actif sur le plan pratique mais insuffisance de lecture pour développer ses connaissances
8- Chercher à faire croire au maître de stage que l’on travaille alors que rien n’est fait pour atteindre les
objectifs
9- Chercher à faire valider le stage sans avoir atteints les objectifs
10- Retards, absences, au stage ou à la garde
11- Se soustraire des tâches de la garde et perdre ainsi l’opportunité d’apprendre
12- Faire semblant de travailler en présence du maître de stage et disparaître dès qu’il tourne le dos
13- Mercantilisme à l’endroit des familles lors de la garde ou du stage

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 CHAPITRE 2
L’HYGIENE DES SOINS DU NOUVEAU-NE
Félix TIETCHE, Pédiatre, néonatologiste et réanimateur

L’infection est la première cause de décès des nouveau-nés dans la plupart des hôpitaux en Afrique
subsaharienne. Elle est souvent de transmission materno-fœtale, mais aussi d’origine communautaire (ac-
quise à domicile), ou nosocomiale. Elle entraine des décès évitables, des journées d’hospitalisation, et une
augmentation des coûts des soins. Elle est favorisée par le manque de sensibilisation et de formation du per-
sonnel des maternités et des hôpitaux aux problèmes d’hygiène et d’asepsie. Les mains du personnel et de
l’entourage, ainsi que le matériel de soins jouent un grand rôle dans sa transmission. Sa prévention passe par
l’application de mesures d’hygiène rigoureuses lors des consultations prénatales, des accouchements et des
soins postnataux dans les maternités et les hôpitaux.

I- MOYENS DE LUTTE EN HYGIENE HOSPITALIERE

L’eau propre (éventuellement bouilli et refroidie) et le savon sont suffisants pour le lavage des mains.
Pour les autres usages, les détergents, les désinfectants seront nécessaires. Parmi ces derniers, l’eau de javel
se présente comme le produit décontaminant et désinfectant le plus accessible et le plus disponible en
Afrique, offrant un bon rapport qualité/prix. C’est pourquoi nous parlerons essentiellement de ce produit.

1- Présentation et conservation de l’eau de javel

L’eau de javel se présente sous forme concentrée à 48° chlorométrique, ou sous forme non concen-
trée à 12° chlorométrique. Sous forme concentrée à 48°, elle se conserve durant 3 mois après sa fabrication.
Sous forme non concentrée à 12°, elle se conserve 1 an. C’est la forme à 12° qui est utilisé. Pour ramener
l’eau de javel de 48° à 12°, verser 250cc de concentré à 48° dans un récipient de 1 litre et compléter avec de
l’eau pour obtenir 1 litre de solution à 12°.
L’eau de javel doit être conservé au frais et à l’abri de la lumière.

2- Propriétés de l’eau de javel

L’eau de javel est bactéricide, virucide, fongicide et sporicide.

3- Règles d’utilisation de l’eau de javel

3.1- Sur quel matériel l’utiliser ?

- vaisselle
- ustensiles de malade
- sondes
- instruments et ustensiles en acier inoxydable, en plastique ou autre matière synthétique

3.2- Sur quelles surfaces ?

- sols carrelés, en gerflex, ou lissés au ciment
- murs carrelés, lissés, ou avec peinture à huile
- paillasses
- lavabos, bacs, éviers, WC, et autres sanitaires

3.3- Comment l’utiliser ?

- Vérifier qu’il s’agit de l’eau de javel à 12°
- L’eau de javel à 12° ne s’utilise jamais pure. Elle doit toujours être diluée avant emploi. Les propor-
tions de dilution dépendent de chaque usage et sont indiquées aux tableaux I et II

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 - L’eau de javel s’emploi seule. Elle ne doit jamais être mélangée avec un autre produit (savon, déter-
gent, désinfectant…etc.)
- La surface ou l’objet à traiter doit être préalablement lavée à l’eau et au savon, puis rincée (enlever
toute trace de savon ou de détergent susceptible de neutraliser l’eau de javel). Cette phase sera pré-
cédée en cas de souillure par du sang et des produits organiques par une phase de décontamination
par pré-trempage dans l’eau de javel (voir tableau I)
- L’eau de javel doit être laissée en contact au moins 10 minutes avant un éventuel rinçage.
- Ne pas utiliser l’eau de javel diluée depuis plus de 24 heures (préparer une nouvelle solution chaque
jour).

II- HYGIENE DES MAINS

Les mains du personnel constituent le principal vecteur de l’infection nosocomiale. Le lavage des
mains est donc le moyen le plus efficace et le plus simple pour éviter la transmission de l’infection en milieu
hospitalier. La technique utilisée doit être rigoureuse.

1- Quand se laver les mains ?

A l’arrivée dans le service, après chaque acte pouvant être contaminant (toilettes, mouchage, change
de couches, geste septique, repas…etc.) après et surtout avant chaque soin au nouveau-né

2- Les préalables
Avoir des blouses à manches courtes ou repliées au-dessus des coudes si elles sont longues. Se dé-
barrasser des montres, bagues, bracelets, gourmettes et autres bijoux qui encombrent les poignets et les
doigts. Les ongles doivent être taillés à ras.

3- La technique
Pendant 1 à 2 minutes, savonner et bien frotter les mains jusqu’aux coudes, insister sur les espaces
sous les ongles, et entre les doigts. Rincer en maintenant les mains plus hautes que les coudes de manière à
ce que l’eau coule des mains vers les coudes. Si le robinet ne se ferme pas par une pédale, fermer à l’aide du
coude ou faites fermer par un aide. En l’absence de serviette jetable en papier, laisser sécher les mains à l’air
en secouant légèrement pendant 1 à 2 minutes, ou utiliser une couche propre de l’enfant à cet effet (qu’on
mettra ensuite dans le linge sale). Ne pas utiliser la serviette en tissu accrochée à côté du robinet.

III- LE PORT D’UNE SUR-BOURSE

Avant les soins du nouveau-né, le personnel doit porter une sur-blouse propre. Si la sur-blouse est
individuelle pour chaque enfant, elle sera portée au chevet de l’enfant. Si elle est commune par salle (une
seule sur-blouse par personnel et par salle) elle sera portée avant de pénétrer dans la salle.
La face de sur-blouse qui est tournée vers l’enfant doit toujours être protégée des contacts lors du port, du
retrait et de la fixation sur un crochet support, grâce à une bonne technique. Idéalement, la sur-blouse est
remplacée chaque jour après utilisation par une autre propre.

IV- L’HYGIENE DU MATERIEL

Les soins se feront selon les cas avec du matériel à usage unique ou réutilisable. Avant d’être réutili-
sé, le matériel doit être traité en suivant rigoureusement les étapes suivantes :
1er temps : la décontamination de ce matériel dans une solution d’eau de javel afin de détruire le
maximum de germes présents.
2ème temps : le lavage à l’eau et au savon (ou avec un détergent), pour débarrasser le matériel de sale-
té (taches, sang, sécrétion…etc.)
3ème temps : le rinçage pour débarrasser le matériel de salissure, de détergent ou de savon
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 4ème temps : la stérilisation ou désinfection à l’eau de javel selon le type de matériel et les moyens
dont on dispose. Un temps de séchage précède la stérilisation ou suit la désinfection.

Ces 4 temps sont obligatoires et le succès de chaque étape garantit celui de l’étape suivante. Le maté-
riel est ensuite stocké en attendant son emploi. La durée de stérilité du matériel stocké dépend du type et de
la méthode d’emballage utilisé.
Le tableau I indique la méthode de désinfection ou de stérilisation selon le type de matériel.

V- L’HYGIENE DES LOCAUX

L’hygiène quotidienne d’un local d’hospitalisation doit se dérouler dans l’ordre suivant :
1- Evacuer le linge et le matériel sale, les poubelles
2- Nettoyer le mobilier et faire l’entretien du matériel qu’on ne déplace pas (balances, aspirateurs,
toises, mètres ruban, table et matelas à langer…etc.)
3- Entretenir les murs, paillasses, robinets, éviers…etc.
4- Entretenir le sol
5- Entretenir les toilettes, WC.

Quelques règles doivent être respectées :

- Toujours nettoyer (laver et rincer) une surface avant de la désinfecter. Aller de l’endroit le plus
propre vers le plus sale et de l’intérieur vers l’extérieur, du haut vers le bas.
- Pour chaque chambre, paillasse, évier, WC… etc., utiliser des chiffons différents, des serpillières
différentes, des solutions de lavage, de détersion, et de désinfection différentes pour éviter de
propager les germes d’un endroit à l’autre, ou à défaut, désinfecter le matériel quand on passe
d’un endroit à l’autre.
- Ne jamais nettoyer une surface poussiéreuse en soufflant dessus, en frappant dessus ou en frot-
tant avec un chiffon sec, ou toute autre matière sèche, car on remet dans l’air les poussières
renfermant des germes. Il faut toujours utiliser un chiffon humide. Même pour les chiffons, res-
pecter la règle des deux seaux (voir ci-dessous entretien des sols).
- Au niveau des murs, chaque jour, rechercher et détruire les nids à poussière, en utilisant un
chiffon humide. Eviter le chiffon sec qui risque de propager les poussières et les germes (voir
tableau II pour l’hygiène des murs).
- Les sols seront traités chaque jour selon une méthode bien précise : commencer par dépoussié-
rer par la méthode du balayage humide, c'est-à-dire avec une serpillière ou un tissu humide
(mouillé et bien essoré). Ne jamais faire un balayage à sec qui propagerait la poussière et les
germes dans l’espace. Dépoussiérer de manière systématique par bandes parallèles en com-
mençant par le pourtour de la pièce. Laver ensuite le sol en utilisant la technique dite de deux
seaux. Le premier seau renferme l’eau et le savon ou un détergent. Le second seau renferme de
l’eau propre. La serpillière est toujours lavée et rincée dans le second seau avant d’être trem-
pée dans le premier (voir tableau II pour l’hygiène du sol)
- Là où c’est possible, les unités bénéficieront périodiquement de la décontamination et de la dé-
sinfection des locaux, mobiliers et appareils par les services spécialisés

VI- L’HYGIENE DU LINGE

Le linge utilisé pour les gestes chirurgicaux (cathétérisme ombilical, dénudation…) sera stérile. Il
suivra le processus décontamination, lavage et rinçage, séchage, stérilisation à la chaleur humide. Les vête-
ments, les serviettes et les couches sales en tissu seront lavés et repassés avec un fer chaud. On les stockera
hors de tout contact avec le linge sale. Toujours pour éviter ce contact, le linge propre est introduit dans le
berceau ou la couveuse du côté de la tête du nouveau-né, et le sale est retiré du côté des pieds. Au pied de
chaque couveuse, berceau ou dans chaque chambre individuel, il doit être disponible un seau muni d’un cou-

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vercle, dans lequel on recueille le linge sale, et on referme aussitôt. Ce seau ne doit pas contenir de l’eau. Il
sera vidé une ou plusieurs fois par jour. Une fois par jour il sera traité comme le bocal d’aspirateur (voir ta-
bleau I), puis rincé et séché. La même personne ne doit pas s’occuper du linge propre et sale au même mo-
ment.

VII– HYGIENE DU MATERIEL D’ALLAITEMENT

L’unité de néonatologie doit disposer d’un local où les ustensiles, les tasses, les cuillères sont lavés et
stérilisés (ébullition), éventuellement stockés, avant d’être employés. On évitera de mélanger le matériel
ainsi traité avec le sale.

VIII– HYGIENE DES DECHETS

Chaque salle doit avoir un seau poubelle muni d’un couvercle. Ce seau servira à recueillir les déchets
de soins (emballages, flacons vides, compresses… etc.). Il sera vidé une ou plusieurs fois par jour. Une fois
par jour, il sera décontaminé et désinfecté (couvercle compris) comme les seaux des linges. Les aiguilles se-
ront recueillies dans des containers ou récipients appropriés et traités spécialement.

IX– MESURES CONCERNANT LES PARENTS

Ces règles doivent être expliquées aux parents dès leur première visite dans le service. Les visites à
chaque enfant doivent être réduites aux seuls parents, ou en cas d’indisponibilité ou d’absence de ceux-ci, au
membre de la famille responsable de l’enfant. Ces parents doivent passer par des vestiaires où ils déposent
les objets amenés de la ville (sacs, manteaux, paquets…etc.), portent des babouches en plastique lavable à la
place de leurs chaussures. Chaque famille doit disposer dans les vestiaires d’un casier ou d’un placard muni
d’un port cadenas pour pouvoir garder leurs objets en toute sécurité. Seuls les vêtements et le linge de
l’enfant doivent être introduits dans la salle d’hospitalisation. Avant d’accéder à cette salle, les parents doi-
vent porter une blouse propre. Les blouses doivent être stockées ou accrochées à un endroit approprié. Elles
doivent être changées chaque jour ou le plus souvent possible. Les parents doivent toujours se laver les
mains avant de toucher à l’enfant. Ce lavage se fera avant ou après le port de la blouse.
La technique de lavage des mains doit être rigoureuse (voir hygiène des mains) et entre le lavage et
le contact avec l’enfant, les mains éviteront les contacts pouvant les contaminer (cheveux, narines, peau,
poches, tables, objets divers…etc.). Les mains seront lavées autant de fois qu’on touchera au nouveau-né. En
ressortant de salle, les parents rangeront blouses, babouches à l’endroit approprié où ils seront récupérés
chaque jour et lavés.

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Tableau I : Décontamination et désinfection du matériel

Dilution eau
Objet à traiter Technique Périodicité Observations
de javel à 12°
Décontaminer pendant 10 Le stockage peut se faire
mn dans une solution d’eau dans un champ stérile, ou
Ballon et masque de
javellisée. Laver et rincer. 20 cc d’eau de javel dans un bocal en plastique,
ventilation, poire Avant chaque
Désinfecter pendant 10 mn à 12° pour 1 litre voire un seau avec cou-
d’aspiration, sonde, emploi
dans une solution d’eau d’eau vercle. Bocal ou seau doi-
tuyau d’aspiration
javellisée. Rincer et sécher. vent être désinfectés au
Stocker préalable
Si la stérilisation ne peut se
Décontaminer pendant 10 faire, elle sera remplacée
mn dans une solution d’eau par une désinfection
Instruments en acier
javellisée. Laver et rincer. 20 cc d’eau de javel comme ci-dessus. Cepen-
inoxydable (pinces, Avant chaque
Sécher et stériliser (auto- à 12° pour 1 litre dant, le matériel de cathé-
ciseaux, sonde cannelée, emploi
clave ou poupine). Stocker d’eau térisme ombilical ou de
stylet
dans la boite ayant servi à dénudation veineuse doit
stériliser. obligatoirement être stéri-
lisé.
Décontaminer comme pour
20 cc d’eau de javel
le matériel en acier inox. Avant chaque
Plateaux, haricots à 12° pour 1 litre
Désinfecter pendant 10 emploi
d’eau
mn. Rincer et sécher
Nettoyer avec un chiffon
Table d’examen ou de Au moins une Toujours placer une couche
humide, désinfecter avec 20 cc d’eau de javel
change, matelas à langer fois par jour et propre appartenant à
un chiffon imbibé d’eau à 12° pour 1 litre
ou de change. Pèse bébé, chaque fois que l’enfant sur la surface où il
javellisée. Laisser agir 10 d’eau
balance c’est sale sera posé pour le soin
mn. Ne pas rincer
Au moins une
fois par se-
Nettoyer avec un chiffon
20 cc d’eau de javel maine et
Berceau, lit, matelas, humide ou laver et rincer,
à 12° pour 1 litre chaque fois que
couveuse. puis désinfecter comme
d’eau c’est sale. Après
pour les tables d’examen
chaque départ
d’enfant
Les lames sans les am-
poules seront traitées
comme les instruments 20 cc d’eau de javel Stockage dans une boite
Avant chaque
Laryngoscope inoxydables. Le manche à 12° pour 1 litre qu’on aura désinfecté ou
usage
sera traité comme les d’eau stérilisé
tables d’examens ou de
change
Une fois par
Nettoyer et désinfecter 20 cc d’eau de javel
semaine et
Mobilier comme pour la table de à 12° pour 1 litre
chaque fois que
change d’eau
c’est sale.
Nettoyer et désinfecter 20 cc d’eau de javel
Aspirateur (sans le Après chaque
comme pour la table de à 12° pour 1 litre
bocal) usage
change d’eau
Laver et rincer. Immerger
20 cc d’eau de javel
dans l’eau javellisée ou Après chaque
Bocal d’aspirateur à 12° pour 1 litre
remplir avec. Laisser agir usage
d’eau
10 mn, rincer et sécher
Privilégié la possession individuelle d’un thermomètre par chaque enfant et la prise de la tempéra-
Thermomètre ture à l’aisselle. Nettoyer le thermomètre à l’alcool au moins une fois par jour s’il est individuel,
avant et après chaque usage s’il est commun.

Mètre ruban, stéthos- Nettoyer le mètre ruban et l’extrémité inférieure du stéthoscope à l’alcool au moins une fois s’ils
cope sont individuels par enfant ou avant et après chaque usage s’ils sont commun.

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Tableau II : Hygiène des locaux

Dilution eau
Objet à traiter Technique Périodicité Observations
de javel à 12°
Au moins 2 fois
Laver à l’eau et au savon ou par jour et
détergent. Désinfecter à chaque fois
Paillasse, surface hori- 20 cc dans un litre
l’eau de javel. Temps de qu’elles sont
zontales autres que le sol d’eau
contact minimal de 10 mn. sales ou souil-
Eventuellement rincer lées de produits
organiques
Dépoussiérer puis traiter Comme pour les Comme pour les
Sol
comme les paillasses paillasses paillasses
Après utilisation, fermer le
trou d’évacuation. Remplir
Si on ne peut pas fermer le
de moitié avec de l’eau.
trou d’évacuation, appliquer
Ajouter l’eau de javel puis
l’eau javellisée sur toutes les
remplir entièrement. faire 50 cc dans 1 litre Au moins une
Eviers, bacs lavabos surfaces, laisser en contact
déborder l’eau javellisée par d’eau fois par jour
pendant 10 mn et rincer.
le trop plein pour le traiter
Traiter ainsi l’extérieur des
aussi. Laisser agir 10 mn
sanitaires
puis évacuer et rincer abon-
damment.
Au moins une
Comme pour les fois par jour.
Robinet Nettoyer à l’eau javellisée éviers, bacs et lava- Démonter pé-
bos riodiquement et
désinfecter
Une fois par
mois (chambre
collectives), et
après toute
Comme pour les
Murs Comme pour les paillasses souillure. Après
paillasses
toute sortie de
malade en
chambre indivi-
duelle
Nettoyer les sanitaires de
l’extérieur vers l’intérieur et Au moins une
rincer. Faire couler l’eau fois par jour, et
20 cc dans un litre
W.C. javellisée sur les parois plus souvent si
d’eau
intérieures. Laisser en con- c’est un W.C
tact pendant 10 mn et tirer commun
la chasse d’eau

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 CHAPITRE 3
PLAN DE L’OBSERVATION MEDICALE DU NOUVEAU-NE
Par F. TIETCHE

I– IDENTITE DE L’ENFANT

- Nom :
- Prénom :
- Né le :
- Admis…………………………………………………… à (heure)………………………………………

Père : Mère
- Nom : - Nom :
- Prénom : - Prénom :
- Age : - Age :
- Profession : - Profession :
- Niveau d’étude : - Niveau d’étude :
- Groupe sanguin : - Groupe sanguin :
- Ethnie : - Ethnie :

II – ANTECEDENTS FAMILIAUX

MATERNELS
- Médicaux
- Chirurgicaux
- Gynéco-obstétricaux
PATERNELS
- Médicaux
- Chirurgicaux
FRATRIE
- Médicaux
- Chirurgicaux

III – HISTOIRE DE LA GROSSESSE

- CPN
- DDR
- Age de la gestation
- Parité : gravida :
- Nombre de fœtus
- Prophylaxie anti palustre
- Vaccination antitétanique

VAT 1 (date)

VAT 2

VAT 3
- Sérologie (date et résultats)

BW

RUBEOLE

TOXOPLASMOSE
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HIV

HEPATITE B
- Pathologies de la grossesse
- Echographie
Date Pathologie Traitement reçu

IV– ACCOUCHEMENT

- Voie : basse eutocique

Manœuvre instrumentale et indication
Césarienne et indication
- Présentation
- Température maternelle : au début du travail
en cours de travail
- Délais de rupture de la poche des eaux
- Liquide amniotique : Aspect :
o clair
o teinté
o méconial
- Anomalie du travail (rythme cardiaque fœtal)
- Pathologie pendant l’accouchement
- Traitement reçu pendant l’accouchement

V– ETAT A LA NAISSANCE

- Cri immédiat ou après …… minutes

- Mort apparente ?
- A P G A R à 1’ 5’ 10’
- Gestes effectués en salle de travail :
- Aucun
Désobstruction nasale : ventilation ? bouche à bouche ? masque + ballon ? du-
rée ?
- Massage cardiaque externe ? (préciser la durée)
- Poids percentiles
- Taille percentiles
- P.C. percentiles

VI– ANNEXES

Cordon (artères, veines)

Placenta : poids ; aspect

VII– PATHOLOGIE(S) DEPUIS LA NAISSANCE

VIII– MOTIF D’ADMISSION

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IX– EXAMEN PHYSIQUE

- Date - T°
- âge post natal - P.C.
- poids - P.B.
- taille - P.T.

INSPECTION :
Anomalies morphologiques
Couleur

Tête et cou :
- Crane (bosse sérosanguine ; céphalhématome)
- Fontanelles
- Sutures
- Oreilles
- Face et yeux
- Cavité buccale
- Cou
- Clavicules

EXAMEN PULMONAIRE :
- Cyanose ?
- FR
- Indice de Silvermann
- Auscultation

EXAMEN CARDIO VASCULAIRE :

- FC - temps de recoloration
- Coloration des extrémités
- Pouls huméraux - pouls fémoraux
- Auscultations cardiaque

ABDOMEN :
- Volume ; sensibilité
- Foie
- Rate
- Ombilic
- Orifices herniaires
- Anus

FOSSES LOMBAIRES :
- Dos
- Ligne médiane postérieure
- Région sacrée

ORGANES GENITAUX EXTERNES :

- Morphologie
- Chez le garçon ; présence des testicules et jet mictionnel

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EXAMEN ORTHOPEDIQUE :
- Membres inférieurs et supérieurs
- Rachis
- Hanches

EXAMEN NEUROLOGIQUE :
- Eveil
- Cri
- Attitude au repos
- Motilité spontanée
- Tonus axial (actif)
- Tonus périphérique (passif)
- Réflexes archaïque
X– GESTES SYSTEMATIQUES EFFECTUES A LA MATERNITE

Si l’enfant vient de naitre, vérification des gestes systématiquement effectués à la maternité

→ Vérification de la perméabilité des choanes
→ Vérification de la perméabilité de l’anus
→ Test à la seringue
→ Désinfection oculaire
→ Administration de vitamine K1
→ Mention de l’émission des premières urines et du premier méconium

XI– RESUME

XII– DISCUSSION DIAGNOSTIQUE

XIII– EXAMENS COMPLEMENTAIRES

XIV– TRAITEMENT

XV– SURVEILLANCE

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 CHAPITRE 4
L’EXAMEN PHYSIQUE DU NOUVEAU-NE A TERME
Par F. TIETCHE

L’examen physique du nouveau-né doit être précédé par l’anamnèse sur les antécédents gravidiques,
obstétricaux, l’état à la naissance, et les anomalies post natales observées. Cette anamnèse est importante
pour comprendre l’état et l’évolution de l’enfant. L’examen combine une approche topographique et par sys-
tèmes.

1- DONNEES CHIFFREES

Poids, taille ; P.C. (noter les percentiles ou les écarts-types), température.

Les mensurations du nouveau-né camerounais à terme (moyenne ± 2 DS) sont les suivants :
Poids : 3229 ± 826 g
Taille : 49,1 ± 3,8 cm
P.C. : 34 ,78 ± 2,6 cm

2- INSPECTION

Rechercher ou observer :
2.1- Les anomalies morphologiques : dysmorphie faciale ; une implantation basse des oreilles,
une malformation externe.

2.2- La coloration : chez le nouveau-né qui vient de naitre, la peau est recouverte d’un enduit blan-
châtre gras et collant le vernix caseosa, qui se résorbe progressivement le premier jour. La cou-
leur du nouveau-né africain est rose pendant les 7 à 15 premiers jours. Après ce délai la peau
devient pigmentée, et la couleur rose s’apprécie plus aisément au niveau des muqueuses
(lèvres) et des extrémités. Les anomalies de couleur peuvent être de plusieurs sortes :
- La pâleur : elle doit faire rechercher l’existence d’une hypothermie, d’une anémie,
d’une acidose, d’un collapsus
- La cyanose : une cyanose des extrémités est physiologique les deux premiers jours.
Dans les autres cas elle est pathologique. Elle peut être généralisée (cardiopathie, dé-
tresse respiratoire, apnées, hypothermie) ou localisée (présentations de face ou de
siège)
- L’ictère : L’ictère physiologique ou pathologique est relativement fréquent
- Les tâches mongoliques : tâches bleutées fréquentes chez le noir, siégeant souvent
dans la région sacrée et le dos, sans signification pathologique.
- Une érythrose : (polyglobulie, chaleur), des tâches érythémateuses (piqûres de mous-
tiques, angiome plan) voire purpuriques (ne disparaissant pas à la vitro pression)

2.3- L’attitude spontanée : le nouveau–né normal à terme est quadrifléchi. Il peut être flasque,
couché comme un batracien en cas d’hypotonie, avoir un dos concave avec la tête rejetée en ar-
rière en cas d’hypertonie.

2.4- La motilité spontanée : elle est anarchique et bilatérale. Toute asymétrie ou impotence fonc-
tionnelle doit être considérée comme anormale (voir examen des membres).

Note pratique : A cette phase, et avant toute manipulation de l’enfant, pour éviter les pleurs et les cris pouvant
gêner certains actes, compter la fréquence respiratoire, évaluer le score de Silvermann, inspecter l’abdomen.

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Ensuite ausculter le cœur et les poumons, palper les pouls fémoraux et huméraux avant de passer à l’étape sui-
vante.

3– EXAMEN DE LA TÊTE ET DU COU

3.1- Le cuir chevelu : Apprécier l’implantation des cheveux. Rechercher une bosse séro-sanguine
(collection œdemato-sanguine, sous cutanée qui chevauche les sutures crâniennes, un céphalhéma-
tome (collection sanguine sous périostée, donc qui ne traverse pas les sutures).

3.2- Le crâne : Il est souvent déformé à la naissance à cause du moulage par la filière génitale mater-
nelle. Rechercher un chevauchement ou une disjonction des sutures. Palper la taille et la tension des
fontanelles.

3.3- La face : Examiner l’orientation des fentes palpébrale qui est normalement horizontale. Dans les
aberrations chromosomiques, elles peuvent avoir une orientation mongoloïde en haut et en dehors,
ou anti-mongoloïde en bas et en dehors. Certaines anomalies sont fréquentes : un œdème des pau-
pières sans signification pathologique, une hémorragie conjonctivale due au traumatisme de
l’accouchement qui se résorbera progressivement, une conjonctivite bactérienne ou chimique
(après installation de nitrate d’argent). D’autres anomalies sont moins fréquentes : une asymétrie
faciale par paralysie d’un nerf facial, un larmoiement traduisant une occlusion du canal lacrymal.
Examiner l’iris, les pupilles. Le nez présente souvent de petits points blanchâtres (milium) dus à la
sécrétion des glandes sébacées. La cloison nasale peut être déviée en cas d’accouchement difficile.

3.4- Les oreilles : Apprécier leur implantation (en position assise, la ligne horizontale tirée de l’angle
externe des paupières doit normalement couper le pavillon de l’oreille), et leur forme. Une fossette
ou un appendice situé à côté du tragus sont relativement fréquentes et correspondent à des restes
du processus embryologique de fermeture des branchies.

3.5- La cavité buccale et les lèvres : Rechercher un bec de lièvre, une fente palatine, une macroglos-
sie ou une protrusion de la langue (pouvant traduire une trisomie, une hypothyroïdie), un frein de
langue (croyance populaire qu’elle gêne le cri ou l’acquisition du langage).

3.6- Le cou : Chercher à l’inspection et à la palpation un hématome du sterno-cléido-mastoïdien, une

tumeur kystique congénitale. Apprécier la taille de la tyroïde.

3.7- Les clavicules : Chercher une tuméfaction dure traduisant une fracture de la clavicule.

4- EXAMEN DU THORAX ET DU SYSTEME RESPIRATOIRE

4.1- Le thorax : il doit être inspecté pour apprécier sa forme. Les mamelons peuvent être tuméfiés, en
cas de crise génitale. La respiration de nouveau-né est surtout abdominale et irrégulière.

4.2- La fréquence respiratoire : elle est comprise entre 30 et 60/mn en période néo-natale. Elle doit
être comptée pendant une minute à cause de l’irrégularité de la respiration du nouveau-né.

4.3- Les signes de lutte respiratoire : il peut s’agir de un ou plusieurs des 5 éléments qui composent
le score de Silvermann (voir détresses respiratoires).
4.4- L’auscultation pulmonaire : elle doit se faire de façon bilatérale et symétrique. Elle recherche
les murmures vésiculaires normaux, les râles, les silences.

Page | 16
5- EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE

5.1- Le temps de recoloration cutanée : il est normalement inférieur à 3 secondes. Son allongement
traduit une mauvaise perfusion périphérique (collapsus), mais il peut également être dû à
l’hypothermie (chercher alors le temps de recoloration au niveau du front).

5.2- La fréquence cardiaque : elle est comprise chez le nouveau-né entre 120 et 160/mn. Elle est fa-
cilement comptée au stéthoscope.

5.3- Les pouls aux 4 membres : les pouls fémoraux seront palpés, et leur volume comparé à celui des
pouls huméraux, afin de dépister une asymétrie des pouls (coarctation de l’aorte).

5.4- L’auscultation cardiaque : elle doit concerner les foyers traditionnels, mais aussi toute l’air pré-
cordial, en particulier le bord gauche du sternum (souffle de CIV), la région sous claviculaire gauche
(souffle du canal artériel), le dos entre le rachis et le bord externe de l’omoplate gauche en cas de
suspicion de coarctation de l’aorte.

6- EXAMEN DE L’ABDOMEN ET DE L’ANUS

6.1- L’inspection : elle recherche une distension (signe d’appel d’un trouble du transit) ou un aplatis-
sement de l’abdomen (signe de hernie diaphragmatique ou de sténose duodénale).

6.2- L’ombilic : vérifier la présence de 2 artères et de 1 veine si le moignon du cordon est encore frais,
et l’absence d’infection.

6.3- Le foie : il déborde normalement de 1 à 2 cm chez le nouveau-né. Sa taille peut augmenter en cas
d’infection, d’insuffisance cardiaque, d’hémolyse importante. Il peut être ptosé sans être augmenté
de taille en cas de détresse respiration avec distension thoracique.

6.4- La rate : elle n’est pas palpable à l’état normal.

6.5- Les fosses lombaires : elles seront examinées par un palper bi-manuel en quête d’un contact
lombaire pouvant traduire une malformation (rein kystique, hydronéphrose), une tumeur rénale,
surrénale, sympathique. Le rein peut être normalement palpé chez certains nouveau-nés.

6.6- Les orifices herniaires : leur fermeture sera vérifiée. Les hernies ombilicales sont relativement
fréquentes chez les noirs africains, suivies des hernies inguinales. Celles-ci peuvent renfermer
l’ovaire chez la fille.

6.7- L’anus : vérifier son aspect normal (plis en rayons de roue convergeant vers le centre), et sa per-
méabilité.

7- EXAMEN DES ORGANES GENITAUX EXTERNES

7.1- Chez le garçon : le prépuce du nouveau-né est normalement serré (phimosis). Les bourses
sont plissées et pigmentées. Vérifier qu’elles contiennent les testicules. Un testicule non palpé
doit être recherché dans la région inguinale. Une lame d’hydrocèle est fréquente et banale. Elle
se résorbe en quelques mois. Certaines anomalies peuvent être notées : une déhiscence ven-
trale du prépuce, un micro pénis, un méat urétral en position ventrale (hypospadias) ou dor-
sale (épispadias) sur le pénis, une absence de testicule (ectopie testiculaire). L’association de

Page | 17
 ces deux dernières anomalies est interprétée comme une ambiguïté sexuelle. Apprécier aussi la
force du jet mictionnel.

7.2- Chez la fille : les grandes lèvres recouvrent les petites. L’hymen est perforé. Parfois il laisse
sourdre une sécrétion vaginale blanchâtre ou hémorragique. C’est la crise génitale, due aux
hormones maternelles, et qui peut durer plusieurs semaines. Une hypertrophie du clitoris ou
une fusion postérieure des grandes lèvres doit être interprétée comme une ambiguïté sexuelle.

8- EXAMEN DU DOS

Le dos peut être recouvert d’un fin duvet d’abondance variable, le lanugo. Une tuméfaction le long
du rachis traduirait une malformation osseuse ou un spina bifida.

9- EXAMEN DES MEMBRES ET DES HANCHES

9.1- Les membres : ils peuvent présenter un œdème sans signification pathologique. La mobilité
doit être bilatérale, sans asymétrie. Une impotence fonctionnelle doit faire rechercher un décol-
lement épiphysaire, une fracture, une paralysie du plexus brachial, une ostéo-arthrite. Apprécier
le nombre et la longueur des différents segments, les plis palmaires. Les anomalies les plus fré-
quentes sont constituées par les polydactylies et les syndactylies aux membres supérieurs, et aux
membres inferieurs par le pied varus, talus, équin, valgus, le métatarsus adductus et les malposi-
tions des orteils.

9.2- Les hanches : on recherche si la hanche est luxée ou luxable. Dans ce cas :
a) L’inspection peut montrer des cuisses trop rapprochées ou en position asymétrique ;
b) L’angle d’étirement des adducteurs des cuisses est inférieur à 60° (normale comprise
entre 70 et 80°). Il se recherche chez le nouveau-né couché sur le dos, cuisses et ge-
noux fléchis. On provoque une brusque abduction des cuisses. Il correspond à l’angle
formé par les deux cuisses au moment où une résistance apparaît.
c) La recherche d’un ressaut d’entrée ou de sortie de la tête du fémur dans ou hors de la
cavité cotyle est positive. Cette recherche se fait par deux manœuvres :
- La manœuvre de BARLOW : l’enfant est couché sur le dos, jambes et cuisses fléchies. Une des mains em-
poigne et immobilise le bassin avec le pouce sur le pubis, et les autres doigts sur le sacrum et l’autre sai-
sie la cuisse opposée. Par des mouvements de pronation et de supination, elle fait faire des mouvements
de piston antéropostérieurs et postéro-antérieurs à la tête du fémur dans la cavité du cotyle. Si la hanche
est luxable, on perçoit des petits ressauts d’entrée et de sortie de la tête du fémur à l’intérieur du cotyle.
- La manœuvre de ORTOLANI-LE DAHMANI : elle est moins sensible que la manœuvre de BARLOW et per-
çoit surtout les ressauts importants. L’enfant étant toujours en décubitus dorsal avec jambes et cuisses
fléchies, on empaume les deux genoux en plaçant le pouce sur le condyle interne du fémur et le majeur
sur le grand trochanter. On pratique une adduction des cuisses tout en exerçant une légère pression sur
le fémur vers le haut, puis une abduction en exerçant la pression vers le bas. On perçoit au cours de ces
manœuvres des ressauts d’entrée ou de sortie de la tête fémorale.

10- EXAMEN NEUROLOGIQUE

Il comporte plusieurs étapes :

10.1- L’inspection : apprécier l’attitude au repos qui doit être quadri fléchi. En cas d’hypotonie, l’enfant
sera couché en batracien. La mobilité spontanée est anarchique, de manière bilatérale. Apprécier en-
suite l’état de conscience, l’éveil et le cri de l’enfant qui doit être clair et vigoureux.

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 10.2- L’examen du tonus : il teste deux types de tonus par plusieurs manœuvres. Nous décrivons uni-
quement celles couramment pratiquées.

a) Le tonus passif
- Le tonus de repos : se traduit par l’attitude spontanée quadri fléchie de l’enfant.
- Le retour en flexion : les membres supérieurs sont maintenus en extension pendant 20 secondes, puis
relâchés. Ils reviennent spontanément et rapidement en flexion. En cas d’hypotonie, ce retour peut se
faire en plusieurs temps, ou être absent.
- Le signe du foulard : prendre la main du nouveau-né et chercher à l’amener vers l’épaule opposée. Elle
n’atteint pas l’épaule, et le coude ne franchit pas la ligne médiane du tronc. On dit que le signe du foulard
est négatif. Dans le cas contraire, il est dit positif et traduit une hypotonie des membres supérieurs.
- L’angle poplité : l’enfant étant couché sur le dos et les cuisses fléchies sur le tronc, on cherche à amener
les jambes en position verticale. L’angle formé par la jambe et la cuisse au moment où une résistance
apparaît définit l’angle poplité. Il est normalement de 90° environ. Son augmentation chez les nouveau-
nés à terme traduit une hypotonie.
- L’angle pied-jambe : placer un doigt sous le pied et chercher à le rapprocher de la jambe. Chez le nou-
veau-né à terme, le pied et la jambe forment un angle compris entre 0 et 15°.

b) Le tonus actif
- Le tiré assis : l’enfant étant couché sur le dos est tenu par les poignets et tiré de l’arrière vers l’avant. La
tête s’approche de la verticale en dodelinant, puis elle s’aligne sur l’axe du tronc et garde cette position
quelques secondes ou fractions de secondes avant de retomber vers l’avant. On dit qu’il passe la tête.
Cette manœuvre teste le tonus des fléchisseurs du cou. Partant d’une position penchée vers l’avant, on
ramène progressivement l’enfant vers l’arrière. On doit également obtenir un alignement et un bref
maintien de la tête dans l’axe du tronc à l’approche de la verticale, avant que la tête retombe vers
l’arrière. Cette manœuvre teste le tonus des extenseurs du cou. Au cours de la manœuvre, il faut arrêter
la chute de la tête vers l’avant ou l’arrière.
- Le redressement global : la manœuvre consiste à suspendre le nouveau-né par les aisselles en laissant la
plante des pieds s’appuyer sur le plan d’examen. Il redresse les membres inférieurs, puis le tronc, et en-
suite la tête.
- La manœuvre de galant : le nouveau-né étant suspendu par le ventre dans la paume de main, on stimule
la région lombaire avec l’extrémité du doigt. On provoque ainsi une incurvation latérale du tronc du côté
stimulé.

10.3- L’examen des réflexes archaïques(ou automatismes primaires).

Les plus fréquemment testés sont :
a) Les quatre points cardinaux
La stimulation avec un doigt des commissures labiales ou du milieu de chaque lèvre
provoque une ouverture de la bouche, et un mouvement de succion de la langue.

b) Le réflexe d’agrippement (ou graspping)

La stimulation de la paume de la main avec un doigt provoque une fermeture des
doigts du nouveau-né sur le doigt de l’examinateur. On teste ensuite la force d’agrippement en
tirant le nouveau-né du plan de l’examen. En fonction du terme et du tonus de l’enfant, cette
force diffuse à l’avant-bras, puis au bras et à l’épaule, l’enfant pouvant être soulevé du plan
d’examen. On peut également obtenir un graspping plantaire en plaçant le pouce à la racine des
orteils sur la face plantaire des pieds. Les orteils s’incurvent sur le pouce.

c) Le réflexe de MORO
On tient le nouveau-né par les mains. On décolle légèrement la tête et les épaules du
plan d’examen, et on le laisse tomber brusquement mais avec douceur. Il répond par une ab-

Page | 19
 duction, extension des bras, ouverture des mains, cri et retour des mains devant le thorax. On
peut obtenir le même résultat en plaçant une main sous les épaules et l’occiput du nouveau-né,
puis on provoque une flexion suivie d’une brusque extension de la nuque. Le temps le plus im-
portant du réflexe de MORO est l’ouverture des mains ; les deux derniers temps sont souvent
absents.

d) La succion
On la recherche en introduisant un doigt propre dans la bouche de l’enfant. On appré-
cie la puissance de succion du doigt, et la coordination avec les mouvements de déglutition

e) La marche automatique
Le nouveau-né est suspendu par l’aisselle, penché vers l’avant, la plante des pieds
s’appuyant sur le plan d’examen. Il exécute des pas de marche.

f) L’allongement croisé
L’enfant étant couché sur le dos, on maintient un des membres inférieurs en exten-
sion, tout en stimulant son bord interne avec le doigt. Le membre opposé exécute un mouve-
ment de flexion, extension et adduction.

g) Le réflexe d’enjambement
Le nouveau-né étant suspendu par une ou deux mains, on amène le dos des pieds en
contact avec le bord de la table d’examen ou contre le rebord cubital de la main libre mainte-
nue ouverte, paume tournée vers le haut. L’enfant passe un pied par-dessus le bord de la table
ou de la main, le pose sur la surface, puis il passe le suivant, et fait un redressement global.

10.4- L’examen sensoriel

a) La vue
Le nouveau-né est sensible à la lumière. Il fixe une source lumineuse douce. On peut obtenir
un début de poursuite oculaire en déplaçant devant lui, à gauche et à droite, un objet brillant ou
alternant des bandes noires et blanches.

b) L’ouïe
On peut la tester simplement en provoquant un bruit (par exemple en claquant les mains)
près de l’oreille d’un côté puis de l’autre. On observe la réaction de l’enfant. Cette réaction au bruit
peut être variée : clignement des paupières, pleurs, pause respiratoire, polypnée, etc.

11- ESTIMATION DE L’AGE GESTATIONNEL

Dans les trois(3) premiers jours de vie, on terminera l’examen en appréciant l’âge gestation-
nel du nouveau-né sur des critères morphologiques et/ou neurologiques.

Page | 20
 BIBLIOGRAPHIE

DELEAGE-RECQUIER B, AUJARD Y. Examen somatique du nouveau-né Rev. Prat. (Paris) 1991, 41, 4, 361-63
LAUGIER J., GOLD F., Néonatologie, 3ème édition, Paris, Masson, 1991 : 61-855
O’DOHERTY N. Examen clinique du nouveau-né, Paris, MEDSI, 1987
SORIN M. Examen clinique du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant. Encycl. Méd. Chirurgie Paris-
pédiatrie, 4001 C1O, 9. 1979
TIETCHE F., GWANVALLA GWANYALLA J.F., KOKI NDOMBO, P. KAGO, MONEBENIMP B.F., MBEDE J., et
col. Paramètres anthropométriques du nouveau-né camerounais à terme en milieu urbain. Médecine d’Afrique
Noire, 1994, 41, 147-49

Page | 21
 CHAPITRE 5
REGLES GENERALES D’ACCUEIL ET D’ELEVAGE DES NOUVEAU-NES DE
PETITS POIDS DE NAISSANCE
Par F. TIETCHE

Le service d’accueil doit être prévenu chaque fois que cela est possible du transfert du nouveau-né,
du motif de ce transfert et de l’état de l’enfant. Ceci permet de préparer l’espace et le support d’accueil (salle,
chambre, couveuse, berceau), le matériel et les médicaments nécessaires à une prise en charge rapide. A
l’entrée, toute détresse vitale (détresse respiratoire, anémie sévère, choc, hypothermie…) sera levée priori-
tairement. Les règles suivantes seront observées.

1- OBSERVATION MEDICALE

Le nouveau-né sera pesé, la taille et le périmètre crânien seront mesurés, et la température

prise. Une observation médicale complète sera prise le plutôt possible.

2- MESURES SYSTEMATIQUES

Les mesures suivantes doivent être systématiquement effectuées (sauf si on s’est assuré
qu’elles ont bien été effectuées en maternité).
- Vérification de la perméabilité des choanes, de l’œsophage (test à la seringue), et de l’anus.
- Désinfection oculaire avec du nitrate d’argent, une goutte par œil une seule fois, ou un collyre anti-
biotique à raison d’une goutte 4 fois par œil et par jour pendant 5 jours.
- Administration de vitamine K1 à raison de 2 mg/kg (sans dépasser 5 mg de dose totale ; voie IV lente,
IM, ou orale (pour cette dernière voie, répéter la dose le lendemain, l’enfant pouvant cracher ou
vomir la première prise à l’insu du personnel soignant)
- Relevé de la date et de l’heure d’émission du premier méconium et des premières urines.

3- CHOIX DU SUPPORT D’ELEVAGE

Les nouveau-nés suivants seront mis en couveuse si le service en dispose :

- Poids de naissance inférieur à 2000 g.
- Existence d’une pathologie à traiter ou à surveiller, quel que soit le poids : hypothermie, ictère, dé-
tresse respiratoire, pâleur, marbrures, etc.
Les autres seront mis au berceau, bien habillés et bien couverts à l’abri des courants d’air.

4- LES EXAMENS PARACLINIQUES A L’ENTREE

Certains sont systématiques. Ce sont : la numération formule sanguine (avec taux de plaquettes), la
CRP, la glycémie, la calcémie, et lorsque cela est possible, le groupe sanguin ABO et RHESUS, le test de
Coombs direct, le TP.
D’autres dépendent de la pathologie présentée par l’enfant à l’entrée : bilan infectieux (liquide gas-
trique, hémoculture, LCR, ECBU) en cas de suspicion d’infection, radio du thorax en cas de détresse respira-
toire,…...etc.

Page | 22
5- CONDITIONS GENERALES D’UNE BONNE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE PETIT POIDS DE
NAISSANCE.

Nous pouvons définir 5 conditions nécessaires à la réussite des soins du nouveau-né de petit poids d
naissance, indépendamment de la pathologie spécifique qu’il présente.

5.1- Un apport suffisant de chaleur

Il faut prévenir ou lutter contre l’hypothermie en maintenant dès l’admission du nouveau-né
sa température cutanée (axillaire) entre 36° et 37°C ou rectale entre 36°5 et 37°5 C (prendre de préférence
la température axillaire). L’enfant de poids ≥ 2000 g non hypothermique à l’entrée a juste besoin d’être bien
habillé et couvert. Les autres ont besoin d’être bien réchauffés. Le port d’un bonnet sur la tête limite les dé-
perditions de chaleur. Si l'on dispose de couveuse, la température initiale choisie tiendra compte du poids et
de l’âge post-natal de l’enfant. On se basera sur le tableau suivant pour choisir la température initiale.

Température initiale indiquée pour la couveuse selon le poids de naissance et l’âge post-natal (tem-
pérature en degrés Celsius).

Poids
> 2500 g et âge
< 1200 g 1200-1500 g 1501-2500 g gestationnel
âge
> 36 S.A.
post-natal
J1 34-35.5 33.5-34.5 32-34 31-34
J2 34-35 33-34.5 31.5-33.5 30.5-33.5

J3 34-35 33-34 31-33.5 30-33.5

J4 34-35 33-34 31-33.5 30-33

J 4-12 33-34 33-34 31-33.5 29-32.5

J 12-14 32.5-34 32.5-34 31-33.5 29-31

2–3 S 32-34 32-34 30.5-33

3–4 S 31.5-33.5 31.5-33.5 30-32.5

4–5 S 31-33 31-33 29.5-32

5–6 S 30,5-32.5 30,5-32.5 29-32

Adapté d’après Scope J. et Ahmed I.: range of critical temperature in sick and premature new-born babies. Arch. Dis. Child.
47: 417, 1966. Dans chaque classe d’âge ou de poids, le nouveau-né le plus léger ou le plus jeune a besoin de la température
la plus élevée.
S = semaines.

Partant de la température initiale, on vérifiera ensuite la température de l’enfant toutes les heures
jusqu'à stabilisation dans les limites recommandées. Si on veut faire augmenter ou baisser la température de
l’enfant de 1°, on augmentera ou baissera la couveuse de 1°. Après les premières heures, la température sera
contrôlée toutes les 3 heures, puis toutes les 8 heures après stabilisation. Chaque fois qu’on fera varier la
température de la couveuse (pour ajuster celle de l’enfant dans les limites indiquées), on contrôlera la tem-
pérature de l’enfant d’abord toutes les heures pendant 3 à 4 heures, avant de repasser à une prise toutes les
3 ou toutes les 8 heures.

Page | 23
 En l’absence de couveuse, l’enfant sera bien recouvert et réchauffé à l’aide de bouillottes (ou de bou-
teilles plastiques remplies d’eau chaude renouvelée régulièrement. Cette méthode rend difficile la surveil-
lance ou le traitement de certaines pathologies (détresse respiratoire, ictère). On peut y palier en construi-
sant une couveuse en bois chauffée par des lampes électrique (voir fiche technique).
La méthode kangourou est utilisable en l’absence d’autres moyens de réchauffement ou pour les
avantages qu’elle procure (voir technique).
On évitera également l’hyperthermie qui peut entrainer une apnée chez le prématuré, une déshydra-
tation ou une hyperthermie majeure.

5.2- Une bonne ventilation pulmonaire

Plusieurs facteurs contribuent à cette bonne ventilation :
- une bonne position en décubitus dorsal avec un petit billot sous les épaules permettant une légère
extension de la tête, ou une position en décubitus ventral.
- des voies aériennes bien aspirées.
- le respect des volumes de gavage adaptés au poids et à l’âge post natal de l’enfant, pour éviter une
distension gastrique pouvant gêner les mouvements du diaphragme ou des vomissements pouvant
être inhalés.

5.3- Une bonne oxygénation

Si le nouveau-né n’a aucune pathologie respiratoire, l’oxygène contenu dans l’air ambiant est
suffisant. En cas de détresse respiratoire, l’air sera enrichi en oxygène (voir méthode d’oxygénation).

5.4- Une bonne alimentation

Elle permet de maintenir la chaine de glucose, de répondre aux besoins hydroélectrolytiques
et en nutriments de l’organisme (voir chapitre sur l’alimentation).

5.5- Le respect strict des règles d’hygiène et d’asepsie

Il permet de prévenir ou de lutter contre la transmission des infections, particulièrement le
lavage des mains avant tout soin ou tout contact avec le nouveau-né (voir chapitre sur l’hygiène et l’asepsie).

6- LA SURVEILLANCE

La surveillance clinique portera sur :

- la température, la couleur,
- les fréquences cardiaque et respiratoire,
- les résidus gastriques, le débit des perfusions, l’examen neurologique.
Si le service dispose d’un moniteur cardio-respiratoire, il sera utilisé prioritairement pour les plus grands
prématurés.
La surveillance biologique concernera :
- la glycémie par la méthode des bandelettes (toutes les 3 heures au début, puis toutes les 8 heures, et
une fois par jour puis arrêt après stabilisation de la glycémie)
- la calcémie à J3, J7 et à la demande
- l’ionogramme sanguin à la demande
- la CRP à J3 et à la demande en cas d’infection
- une échographie transfontanellaire chez le prématuré de moins de 35 semaines à J7, et à la demande
- hémogramme à la demande.

Page | 24
 CHAPITRE 6
LA PREMATURITE ET LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN
Par F. TIETCHE

En Afrique subsaharienne, les nouveau-nés prématurés et souffrants de retard de croissance intra-

utérin représentent une proportion importante des naissances. Leurs soins sont lourds, ils constituent la
majorité des décès néonataux.

1- DEFINITIONS

→ Un prématuré est un nouveau-né né avant 37 semaines révolues d’aménorrhée, comptées à partir

du premier jour des dernières règles.
→ Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) s’applique à tout nouveau-né dont le poids à la nais-
sance est inférieur au 10ème percentile (ou à défaut à la moyenne –2 DS) des courbes de croissance in-
tra-utérine de la population locale. Le nouveau-né ayant un retard de croissance intra-utérin est aus-
si appelé hypotrophe.
→ Le petit poids de naissance désigne tout nouveau-né ayant à la naissance un poids inférieur à 2500g.
Il peut donc s’agir d’un prématuré, d’un hypotrophe ou d’un enfant qui est à la fois prématuré et hy-
potrophe. Mais certains prématurés ou hypotrophes peuvent avoir un poids de naissance ≥ 2500 g.
→ L’âge gestationnel (AG) est la durée de la grossesse en semaines, comptée à partir du premier jour
des dernières règles.
→ L’âge post-natal ou âge chronologique correspond au nombre de jours ou de semaines écoulés de-
puis la naissance.

2- ETUDE DU PREMATURE

2.1- Aspect clinique du prématuré

Plus le prématuré est proche du terme (AG > 34-35 semaines) et plus il ressemble à un nou-
veau-né à terme. Il est d’autant différent par ses caractères morphologiques et neurologiques que son âge
gestationnel est éloigné du terme.

→ Les caractères morphologiques

Plus l’âge gestationnel est faible et plus il est petit. La chevelure est d’abondance variable dé-
bordant sur le front. La peau est fine, transparente, laissant voir les vaisseaux sanguins sous-cutanés sur le
tronc. Le pannicule adipeux est faible. Le pavillon de l’oreille est mou avec un relief incomplètement formé.
Le dos est recouvert d’un duvet fin d’autant abondant et étendu que l’enfant est prématuré, appelé lanugo.
L’aréole n’est pas bien différenciée et son diamètre est inférieur à 7 mm. La respiration est irrégulière, avec
des pauses. Selon le terme, la plante des pieds est lisse ou comporte des stries plantaires qui apparaissent
d’abord à l’avant du pied. Elles sont d’autant profondes et étendues vers le talon que l’enfant est proche du
terme. Chez le garçon, la pigmentation et le plissement des bourses sont faibles. Les testicules peuvent être
en position inguinale, à l’entrée ou au fond des bourses selon le degré de maturité. Chez la fille, plus la pré-
maturité est grande, et plus les petites lèvres sont hypertrophiées et écartent les grandes.

→ Les caractères neurologiques

Le prématuré est plus souvent endormi qu’éveillé, avec une motilité spontanée réduite, le cri
est rare. Comparativement au nouveau-né à terme, il est hypotonique, les réflexes archaïques sont faibles ou
absents. L’interprétation de l’état neurologique tient compte de la prématurité et cet état est considéré
comme normal pour le terme.

Page | 25
 2.2- Diagnostic de la prématurité
Le diagnostic de la prématurité est basé sur la détermination de l’âge gestationnel. Cette dé-
termination est basée sur la date des dernières règles (âge gestationnel calculé) et/ou une échographie obs-
tétricale précoce (avant 20 semaines d’aménorrhée). Si on ne dispose ni de l’une ni de l’autre, et aussi dans le
but de confirmer un âge gestationnel calculé, on se sert des caractères morphologiques ou neurologiques
(séparément ou en combinaison) du prématuré pour déterminer un âge gestationnel estimé. Celui-ci corres-
pond à 1 à 2 semaines près à l’âge gestationnel calculé. Les critères utilisés doivent être adaptés à la popula-
tion africaine, comme par exemple ceux indiqués au tableau I et à la figure 1.

Score
Caractère
0 1 2 3 4
Plate et peu Ourlée sur une Ourlée sur la Bien ourlée sur
Forme de formée, peu partie du pavillon partie supérieure toute la partie
l’oreille ou pas ourlée du pavillon supérieure

Peau très fine Peau fine et lisse Peau lisse, épais- Peau un peu Peau épaisse
et gélatineuse seur moyenne, épaisse, fentes superficielle ou
Texture cuta-
Morphologique éruption ou des- superficielles et profonde
née
quamation super- desquamation
ficielle des extrémités
Absence de Tissu mammaire Tissu mammaire Tissu mammaire
Taille de la
tissu mam- présent d’un ou des 2 côtés des 2 côtés, avec
glande
maire à la des 2 côtés, dia- au moins 1 côté >
mammaire
palpation mètre < 5mm 1 cm
Aucun testi- Au moins un des Au moins 1 testi-
cule dans le testicules haut cule en place.
Organes scrotum. dans le scrotum. Grandes lèvres
génitaux Petites lèvres Grandes lèvres couvrant complè-
externes saillantes, qui recouvrant tement les petites
séparent bien presque les petites
les grandes
lèvres

4 membres en Légère flexion des Flexion modérée Légère flexion Quadri flexion
extension membres infé- des membres des membres
rieurs inférieurs supérieurs.
Flexion des
membres infé-
rieurs
Posture
Neurologique

Le coude Coude entre ligne Coude au niveau Le coude

atteint la ligne médiane et ligne de la ligne mé- n’atteint pas la
axillaire op- axillaire opposée diane ligne médiane
posée
Signe du
foulard

Score total
Tableau 1 : score combine simplifie (dérive du score de DUBOWITZ) pour la détermination de l’âge gestationnel chez le
nouveau-né africain (d’après C.J. Eregie).

Page | 26
Age gestational
(semaines) 43
Y = 26.806 + 0.794X
41
R = 0.911
N = 508
39

37

35 Pour déterminer l’âge gestationnel :

1- Examiner chaque caractère du nouveau-né à ce carac-
33 tère, le score correspondant
2- Déterminer le score total de tous les caractères
31 3- Reporter le score total à l’abscisse de la figure 1.
4- Vous obtenez en ordonnée l’âge gestationnel estimé
29

27

5 10 15 20
Score
Figure 1 : Correspondance entre le score total et l’âge gestation-
nel estimé (d’après C.J. Eregie)

2.3- Etiologie de la prématurité

Les principales causes de prématurité dans la population africaine sont :

→ Les causes socio-économiques

- jeune âge maternel
- faible niveau d’instruction et de revenus
- travaux ou conditions de travail pénibles exemple : station debout prolongée, longues
marches, travaux physiques prolonges et répétés.
- grossesses non suivies ou moins de 3 consultations prénatales
→ Les causes maternelles
- mère jeune < 18 ans ou âge > 35-40 ans
- infection maternelle : paludisme, septicémie, infection génitale, infection urinaire
- malformation utérine : béance du col, fibrome, utérus bifide,…
- pathologies maternelles nécessitant une interruption prématurée de la grossesse : éclampsie,
diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire.
→ Les causes fœtales
- grossesses multiples, hydramnios
- pathologies fœtales nécessitant une interruption prématurée de la grossesse : incompatibilité
sanguine fœto-maternelle sévère, macrosomie, anasarque,…

2.4- Prise en charge du prématuré

Du fait de l’immaturité de la plupart de ses organes et fonctions, le prématuré est exposé à de
nombreux risques et complications.
→ L’hypothermie
Le prématuré est incapable de maintenir tout seul sa température dans les limites normales
(insuffisance de graisse brune, absence de frissons). L’hypothermie le tuerait rapidement s’il n’était pas pro-
tégé du froid. Il doit être accueilli dans un environnement réchauffé dès la naissance, et être maintenu au
chaud (voir chapitre accueil du nouveau-né de petit poids de naissance).

Page | 27
 → L’hypoglycémie
Le prématuré ne dispose pas de réserves de glycogène, et ses mécanismes de régulation de la
glycémie sont immatures et inefficaces. D’autre part, le cerveau a une forte demande en glucose pour son
fonctionnement et le maintien de son intégrité. Le prématuré doit donc être nourri rapidement si son poids
et son âge gestationnel le permettent (avant H3 de vie, avec le colostrum et le lait artificiel en attendant la
montée laiteuse), ou mis sous perfusion de glucose hypertonique à 10%, et sa glycémie sera surveillée les
premiers jours par bandelette (voir chapitre alimentation du nouveau-né de petit poids de naissance).

→ L’infection
La prématurité inexpliquée peut résulter de l’infection in utero du fœtus ou de la cavité am-
niotique. D’autre part, un prématuré non infecté au départ est plus exposé au risque infectieux du fait de
l’immaturité de ses mécanismes de défense contre les microbes (la peau, les muqueuses, les mécanismes
cellulaires et humoraux). Les règles d’hygiène et d’asepsie doivent donc être respectées rigoureusement
(voir chapitre correspondant). Les arguments d’infection doivent être recherchés en vue d’une antibiothéra-
pie appropriée (voir chapitre infection néonatale).

→ Les troubles digestifs

L’alimentation du prématuré doit tenir compte de l’immaturité de ses fonctions digestives, du
petit volume de son estomac, et de l’absence de la coordination succion-déglutition avant 34 semaines d’âge
gestationnel. Ces facteurs influencent le choix du lait à administrer (lait maternel de préférence ou lait
adapte pour prématuré), les volumes à administrer, la progression des quantités journalières,
l’administration par gavage ou par tétée (voir alimentation du nouveau-né de PPN).
Des problèmes sont fréquents : retard de vidange gastrique traduit par des résidus gastriques
importants, ballonnement abdominal, vomissements. Moins fréquemment il peut s’agit de problèmes graves
comme l’entérocolite ulcéro-nécrosante (voir chapitre correspondant).

→ L’ictère
Il est très fréquent chez le prématuré chez qui la cause principale est l’immaturité de la glycu-
ro-conjugaison hépatique. La photothérapie doit être commencée précocement (voir ictère néonatal).

→ L’hypocalcémie
Elle est due à une insuffisance des réserves chez le prématuré, et à des besoins accrus pour sa
croissance (voir hypocalcémie).

→ Les apnées
Elles se voient souvent chez le prématuré. Elles peuvent être primitives, liées à l’immaturité
du tronc cérébral, ou secondaires à une pathologie infectieuse, métabolique, ou autre. Les formes primitives
doivent bénéficier d’un traitement par caféine, ou à défaut par théophylline ou aminophylline.

→ Les hémorragies cérébrales

Leur incidence en milieu camerounais est de 42 à 48 %. Il s’agit d’hémorragies collectées sous
le plancher des ventricules latéraux (zone riche en vaisseaux sanguins fragiles) ou à l’intérieur des ventri-
cules. Elles sont favorisées par les variations du flux sanguin cérébral causées par une souffrance fœtale
aigüe, une détresse respiratoire. Leur symptomatologie est variable : hypotonie, pâleur, apnée, bradycardie,
convulsion… Leur diagnostic se fait par échographie transfontanellaire, qui doit être systématique chez le
nouveau-né prématuré.

Page | 28
 2.5- Evolution du prématuré

→ La mortalité
On dispose en Afrique subsaharienne surtout de chiffres de mortalité hospitalière. Celle-ci est
élevée et peut atteindre 60% dans certains hôpitaux. Elle est inversement proportionnelle à l’âge gestation-
nel et au poids de naissance. Elle est plus élevée en dessous de 1500 g de poids de naissance, de 32 semaines
d’âge gestationnel, et en période néonatale précoce. Les causes principales de décès sont constituées par
l’infection, les apnées, les détresses respiratoires d’origine non infectieuses, les malformations, voire
l’hypothermie…

→ Evolution staturo-pondérale
Le rattrapage de la croissance staturo-pondérale se fait en général entre 12 et 18 mois, voire
avant chez certains prématurés sous allaitement maternel à la demande.

→ Evolution somatique
L’ancien prématuré est très sensible aux infections respiratoires aigües, aux dermites du
siège, aux mycoses cutanées. Les hernies sont très fréquentes, particulièrement les hernies ombilicales, sui-
vies des hernies inguinales. En l’absence de prévention (par la vitamine D et le fer), la fréquence de l’anémie
ferriprive et du rachitisme serait élevée.

→ Evolution psychomotrice
Dans la majorité des cas, l’évolution psychomotrice est normale si l’on juge les performances
de l’ancien prématuré non pas selon l’âge chronologique exact, mais selon un âge égal à l’âge chronologique
diminué de la durée qui manquait pour que la grossesse arrive à terme. Les prématurés ayant présenté une
pathologie anoxo-ischémiante (hémorragies péri– et intra–ventriculaires, souffrance fœtale aigüe, détresse
respiratoire sévère, collapsus…) présenteront des séquelles à type de retard psychomoteur, de déficit intel-
lectuel, sensoriel, ou d’infirmité motrice cérébrale. Le degré de ces séquelles est variable selon la gravité de
l’atteinte cérébrale. Elles sont plus fréquentes chez le grand prématuré et en dessous de 1500 g de poids de
naissance.

2.6- Prévention de la prématurité

La prise en charge de la prématurité est couteuse pour la société et les familles. L’accent doit
être mis sur sa prévention. Celle-ci se situe à plusieurs niveaux.
- L’amélioration des conditions socio-économiques des populations (voir causes socio-économiques
de la prématurité)
- Le suivi d’au moins 3 consultations prénatales
- Le dépistage et le traitement pendant la grossesse de toutes les causes curables de la prématurité.

3- ETUDE DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN

3.1- Aspect clinique du RCIU

Le nouveau-né hypotrophe peut revêtir 2 aspects cliniques différents selon le moment où la
cause du RCIU a commencé à agir.

→ Le retard de croissance intra-utérin disharmonieux ou asymétrique

La cause du RCIU a commencé à agir quand la taille et le périmètre crânien étaient déjà nor-
maux ou proches de la normale (> 10ème percentile), alors que les muscles et le pannicule adipeux ne pour-
ront pas se développer normalement (donnant un poids < 10ème percentile), d’où une atteinte portant sur-
tout sur le poids. L’enfant a un aspect maigre, de « vieillard au regard vif ». La peau est fripée, (notamment à
la racine des membres, sur l’abdomen), et plus ou moins sèche.

Page | 29
 → Le retard de croissance intra-utérin harmonieux ou symétrique
Ici la cause du RCIU a commencé à agir avant la 34ème semaine de grossesse, voire beaucoup
plus tôt. D’où une atteinte portant à la fois sur le poids, la taille et le périmètre crânien (toutes ces 3 mesures
sont < 10ème percentile). L’enfant est petit, bien proportionné sans apparence fripée comme dans la première
forme. S’il est à terme, il présentera les caractères morphologiques et neurologiques d’un nouveau-né à
terme.

3.2- Diagnostic du RCIU

A l’admission du nouveau-né, son poids de naissance doit systémiquement être reporté sur
les courbes de croissance intra-utérine adaptées à la population locale. Un poids situé en dessous du 10ème
percentile permet d’affirmer le diagnostic de RCIU. Si on ne dispose pas de courbes de percentiles, on peut se
servir de courbes de la moyenne ± 2 DS (un poids < moyenne –2 DS permet d’affirmer le diagnostic). Si le
poids seul est touché alors que la taille et le périmètre crânien sont normaux, il s’agit d’un RCIU disharmo-
nieux. Si tous les 3 paramètres sont affectés, il s’agit d’un RCIU harmonieux. Les figures 2 et 3 montrent deux
exemples de courbes de croissance intra-utérine de la population africaine. La figure 4 montre comment
identifier les différentes catégories de nouveau-nés à l’aide de courbes de croissance intra-utérine.

Figure 2 : Courbes de croissance intra- Figure 3 : Courbes de croissance intra-

utérine (en percentiles) de la population utérine (en moyenne 1/DS) de la population
Béninoise et d’après ALIHOHOU et al Camerounaise et d’après TIETCHE et col

Page | 30
Figure 4 : Utilisation des courbes de crois-
sance intra-utérine pour diagnostiquer les
différentes catégories de nouveau cas.

3.3- Etiologies du RCIU

→ Les causes socio-économiques

Elles contribuent à un mauvais suivi de la grossesse.
- âge maternel < 18 ans ou > 35 ans
- l’analphabétisme
- le faible niveau de revenus
- un nombre de consultations prénatales inférieur à trois

→ Les causes maternelles

Maladies maternelles existant avant la grossesse :
- l’hypertension artérielle
- la drépanocytose
- les cardiopathies ou pneumopathies chroniques
- l’anémie chronique
Maladies maternelles acquises au cours de la grossesse :
- toutes les pathologies citées ci-dessus en dehors de la drépanocytose
- la toxémie gravidique
- le paludisme non soigné ou mal soigné ou à répétition
Habitudes maternelles néfastes au cours de la grossesse :
- le tabagisme
- l’alcoolisme
Insuffisance nutritionnelle de la mère traduite par un accroissement insuffisant du poids ou du périmètre
brachial (≤ 27 cm à gauche en fin de grossesse).
Petite taille maternelle

→ Les causes fœtales

- Grossesses gémellaires ou multiples
- embryo-fœtopathies (rubéole, toxoplasmose, infection à CMV…)
- certaines malformations ou aberrations chromosomiques : exemple les chondrodysplasies,
la trisomie.

Page | 31
 → Les causes placentaires et funiculaires
- Lésions ischémiques du placenta, artère ombilicale unique, insertion anormale du cordon

→ Les causes diverses

- Ethnie, haute altitude

→ Les causes indéterminées

- Dans un certain nombre de cas de RCIU, la cause reste indéterminée

3.4- La prise en charge du RCIU

Le nouveau-né hypotrophe est exposé à un certain nombre de risques et de pathologies :

→ A la naissance
La pathologie responsable du RCIU est souvent à l’origine d’une souffrance fœtale chronique
avec émission de méconium. Un risque d’inhalation méconiale existe à la naissance et nécessite une prise en
charge appropriée (voir réanimation en salle d’accouchement).

→ Après la naissance
- L’hypoglycémie : ce risque est lié surtout à l’absence de réserves en glycogène. Un apport
alimentaire entéral ou parentéral doit être initié rapidement (voir alimentation du nouveau-
né de faible poids de naissance).
- L’hypocalcémie : ce risque est lié aux besoins élevés pour la croissance, et à des réserves in-
suffisantes.
- L’hypothermie : l’hypotrophe court également des risques d’hypothermie et doit être main-
tenu au chaud comme le prématuré.
- La polyglobulie : l’hypoxie chronique crée chez l’hypotrophe une polyglobulie qui va à son
tour entraîner une hyperviscosité sanguine, avec des risques de défaillance cardiaque, de
thrombose.
- Les problèmes digestifs : l’hypotrophe à terme digère et vide son estomac comme le nou-
veau-né à terme. Il coordonne bien sa succion-déglutition. Cependant, il est préférable de ne
pas le faire téter longuement avant un poids de 1800g environ pour éviter qu’il s’épuise. Il
faut également respecter la progression des volumes des repas pour tenir compte du petit vo-
lume de son estomac.

4- EVOLUTION DE L'HYPOTROPHE

→ La mortalité
Elle est inférieure à celle du nouveau-né prématuré de même poids de naissance, mais supé-
rieure à celle du nouveau-né à terme. Les causes de décès sont liées en période néonatale précoce aux
risques énumérés ci-dessus, à une infection ou à une prématurité associée.

→ L’évolution staturo-pondérale.
L’hypotrophe disharmonieux rattrape en général son retard la première année. Certains hy-
potrophes harmonieux ne rattrapent jamais leur retard et restent inférieurs à la moyenne -2 DS jusqu’à l’âge
adulte.

→ L’évolution somatique
Elle est liée à l’âge gestationnel. Selon le cas, elle sera donc celle d’un nouveau-né normal à
terme ou d’un prématuré.

Page | 32
 → L’évolution psychomotrice
Le pronostic est lié à la cause et à la précocité du début du RCIU, à la durée et à l’intensité de
la souffrance, à une éventuelle souffrance aigüe surajoutée. Des séquelles motrices et mentales lourdes peu-
vent exister comme chez le prématuré, mais en général elles sont modérées, à type de comitialité, de
troubles du langage, de la concentration et de l’attention, de maladresse manuelle et d’instabilité motrice qui
vont entraîner des troubles de l’apprentissage scolaire. Le quotient intellectuel est souvent normal.

Page | 33
 CHAPITRE 7
ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE DE PETIT POIDS DE NAISSANCE
Par F.TIETCHE

1- GENERALITES

De nombreux problèmes caractérisent l’alimentation du nouveau-né de petit poids de nais-

sance en Afrique. Les lactariums sont quasi-inexistants, du fait de la forte prévalence des maladies virales
transmissibles par le lait maternel, chaque nouveau-né recevra préférentiellement le lait de sa propre mère.
Dans la majorité des cas, l’utilisation des cathéters centraux pour une alimentation parentérale ex-
clusive ou associée est impossible (matériel et nutriments inexistants, problèmes infectieux, de surveil-
lance …etc.) Le cathéter ombilical aura une place importante en ayant en idée qu’il ne doit pas rester long-
temps en place. En l’absence de pousse seringue, le gavage intermittent à la tulipe sera le mode de gavage le
plus utilisé. Ici, contrairement au nouveau-né à terme de poids normal, le risque d’hypoglycémie commande
que l’enfant reçoive rapidement une perfusion ou du lait, selon son état.

1.1- Différents types d’alimentation

Plusieurs méthodes d’alimentation sont possibles.

1.1.1- L’alimentation entérale ou orale exclusive

Elle se fait par le tube digestif. Elle est contre-indiquée le(s) premier(s) jour(s) en cas de :
- réanimation à la naissance
- détresse respiratoire sévère
- troubles digestifs
- troubles hémodynamiques

1.1.2- L’alimentation parentérale exclusive

Elle se fait par perfusion. Elle est indiquée en cas de contre-indication à l’alimentation orale.

1.1.3- L’alimentation mixte

Elle est à la fois entérale et parentérale, en attendant que les apports digestifs soient
suffisants pour que la voie parentérale soit arrêtée.

1.2- Conduite de l’alimentation du nouveau-né de petit poids de naissance

S’orienter selon que l’enfant est au 1er jour de vie ou après le 1er jour, vérifier s’il existe ou non
une contre-indication à l’alimentation entérale. Prendre en compte le poids de naissance pour l’alimentation
entérale.

2- NOUVEAU-NE ADMIS DES LE PREMIER JOUR DE VIE

2.1- En cas de contre-indication à l’alimentation entérale, l’alimentation sera parentérale exclu-

sive.

2.1.1- Volume liquidien total (I.V.) recommandé par jour

J1 : 60 à 80 cc/kg
J2 : 80 à 100 cc/kg
J3 : 100 à 120 cc/kg
J4 : 120 à 140 cc/kg

Page | 34
 J5 : 140 à 150 cc/kg
A partir de cette date, les apports sont plafonnés à 150 cc/kg/jour

2.1.2- Type de soluté

Glucosé à 10%

2.1.3- Electrolytes (quel que soit le poids)

Ca++ : 30 à 40 mg/kg dès J1
Na+ : 0 mEq/kg à J1 et J2 ; 3 mEq/kg à partir de J3
K+ : 0 mEq/kg à J1 et J2 ; 2 mEq/kg à partir de J3

Note pratique : 1 ampoule de 10 cc de NaCl à 10% = 17 mEq de NaCl

1 ampoule de 10 cc de NaCl à 20% = 34 mEq de NaCl
1 ampoule de 10 cc de KCl à 10% = 13,4 mEq de KCl
1 ampoule de 10 cc de gluconate de calcium à 10% = 90 mg de Ca++

2.1.4- En cas d’impossibilité d’utiliser la voie digestive au-delà de J2.

A partir de J3, en fonction des possibilités de l’unité pour réaliser une bonne alimenta-
tion parentérale exclusive, supplémenter en acides aminés, oligoéléments, polyvitamines, phosphore, ma-
gnésium, glucose et lipides. En pratique, sur une voie périphérique, la concentration de la perfusion en glu-
cose sera portée à un maximum de 12%, on peut y adjoindre 1 à 2 g/kg/j d’acides aminés (par paliers de 0,2
g/kg/j), 1ml/kg/j de polyvitamines, et des oligoéléments s’il en existe. Les lipides seront perfusés sur une
autre voie en veillant au respect de leurs contre-indications.

2.1.5- L’introduction de la voie digestive

Elle se fera dès qu’il n’existera plus de contre-indication, en procédant comme suit :
- calculer les besoins totaux du jour en se rappelant qu’il s’agit d’une alimentation mixte
et en se basant sur les quantités indiquées au paragraphe 2-2-1-1 de J2 à J6 de vie.
- commencer les apports digestifs à 20 cc/kg/jour ou à 60 cc/kg/j si l’enfant a un poids >
1500 g et un âge gestationnel >32 S.A (colostrum, ou lait maternel, ou lait pré, ou sérum
glucosé à 5% au début).
- la quantité de perfusion à passer sera égale à la différence entre les besoins totaux et
les apports digestifs.
- la quantité d’électrolytes à mettre dans la perfusion sera égale à la différence entre les
besoins totaux et les apports digestifs.
Les jours suivants, procéder selon les mêmes principes : évaluer les besoins liquidiens totaux, augmenter la
voie digestive de 20 cc/kg/j quel que soit la quantité donnée le 1er jour, donner la différence (liquides et élec-
trolytes) par perfusion.

2.2- En l’absence de contre-indication à l’alimentation entérale

2.2.1- Poids de naissance inférieur à ou égal à 1500 g.

L’alimentation sera exclusivement parentérale le 1er jour, pendant lequel on
s’assurera qu’aucune des contre-indications suscitées de la voie entérale n’est apparue, puis on in-
troduira la voie digestive à partir du 2ème jour.

2.2.1.1- Volume liquidien total recommandé par jour (I.V. uniquement le 1er jour, I.V. et per os à
partir du 2ème jour)
J1 : 60 à 80 cc/kg
J2 : 100 à 120 cc/kg

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 J3 : 120 à 140 cc/kg
J4 : 140 à 160 cc/kg
J5 : 160 à 180 cc/kg
J6 et au-delà : 180 à 200 cc/kg

2.2.1.2- Modalités d’alimentation

La perfusion est débutée seule le 1er jour. Les jours suivants, pour obtenir les
quantités de liquide et d’électrolytes à perfuser, on calcule d’abord les quantités journalières totales, puis on
retranche les quantités données per os. A partir de J2, on commencera l’alimentation digestive comme suit :
J2 : 20 cc/kg/j de colostrum ou à défaut de glucosé à 5% (recueillir le colostrum maternel
pour le donner à l’enfant et compléter au besoin avec le glucosé à 5%)
J3 : 40 cc/kg/j de lait maternel ou à défaut de lait adapté pour prématuré dilué de moitié. En
général, pour J3 et les jours suivants, si le total des résidus gastriques de la veille sont supérieurs à
30% de l’ensemble du volume gavé, différer de un jour l’augmentation du volume digestif total.
J4 : 60 cc/kg/j de lait maternel ou à défaut de lait adapté pour prématuré non dilué.
Les jours suivants, l’augmentation de l’alimentation digestive respectera la même progres-
sion de 20 cc/kg/j. Lorsque les quantités atteindront 100 cc/kg/j, on commencera à baisser progres-
sivement la perfusion (elle peut être arrêtée dès ce moment en cas de difficultés d’accès veineux),
jusqu’à l’arrêt. Parallèlement, la voie digestive sera augmentée jusqu’à un maximum de 180 à 200
cc/kg/j de lait maternel non enrichi en protéines. S’il est enrichi en protéines ou en cas d’allaitement
artificiel, des apports entre 160 et 180 cc/kg/j peuvent suffire à assurer une bonne croissance.
Répartir l’alimentation en 12 gavages à raison de 1 gavage toutes les 2h. A partir d’un poids de
1800g, le nombre de gavages sera ramené à 8.

2.2.2- Poids de naissance supérieur à 1500 g.

Deux cas de figures sont à considérer :

2.2.2.1- Age gestationnel supérieur à 32 S.A

L’alimentation sera entérale exclusive dès le 1er jour, selon les quantités et les pro-
gressions suivantes :
J1: 60 cc/kg
J2: 80 cc/kg
J3: 100 cc/kg
Augmenter ensuite par paliers de 20 cc/kg/j la quantité totale jusqu’à atteindre la quantité maximale
de 180 à 200 cc/kg/j.

2.2.2.2- Age gestationnel inférieur ou égal à 32 S.A

L’alimentation sera mixte dès le premier jour.
Le volume liquidien total (I.V. et per os) recommandé par jour est le suivant :
J1 : 80 à 100 cc/kg
J2 : 100 à 120 cc/kg
J3 : 120 à 140 cc/kg
J4 : 140 à 160 cc/kg
J5 : 160 à 180 cc/kg
J6 et au-delà : 180 à 200 cc/kg

Les modalités d’alimentation sont les suivantes :

dès le 1er jour, commencer les perfusions à 60 à 80 cc/kg/j, et continuer les jours suivants comme au

Page | 36
2.2.1.2. Commencer également l’alimentation digestive selon les modalités suivantes :

J1 : 20 cc/kg/j de lait adapté pour prématuré dilué de moitié avec du glucosé à 5% (la moitié
laiteuse n’a pas encore eu lieu, mais recueillir le colostrum pour le donner à l’enfant en plus du lait
artificiel).
J2 : 40 cc/kg/j de lait maternel ou à défaut de lait pour prématuré non dilué
Les calculs des volumes et des électrolytes se feront comme au paragraphe 2-2-1-2.
A partir de J3, l’alimentation sera poursuivie comme à partir de J4 du même paragraphe.

3- NOUVEAU-NE ADMIS APRES LE PREMIER JOUR DE VIE AVEC DES INCERTITUDES SUR SON ALI-
MENTATION ANTERIEURE.

3.1- En cas de contre-indication à l’alimentation entérale

Commencer par la voie parentérale en tenant compte des besoins liquidiens totaux corres-
pondant à son âge post-natal (attention au plafond à 150 cc/kg/j). Dès qu’il n’y aura plus de contre-
indication, introduire la voie digestive comme suit :

3.1.1- Si l’enfant recevait moins de 100 cc/kg/j de lait par la bouche (ou pas du tout) avant
l’admission.
Introduire l’alimentation entérale comme indiqué au 2-1-5.

3.1.2- Si on estime qu’il recevait déjà au moins 100 cc/kg/j par voie digestive avant l’admission.
Commencer la voie digestive à 100 cc/kg le 1er j, maintenir une perfusion correspondant à la diffé-
rence entre les besoins totaux calculés selon l’âge post-natal et les apports digestifs. Le jour suivant,
augmenter les apports digestifs et supprimer la perfusion. Les besoins maximums peuvent être at-
teints en 3 à 4 jours.

3.1.3- Si l’enfant peut téter efficacement

Le mettre au sein et supprimer la perfusion le plus rapidement possible.

3.2- En l’absence de contre-indication à l’alimentation entérale

3.2.1- Si la tolérance digestive de l’enfant est inconnue, ou si l’enfant ne peut téter

Alimentation mixte d’emblée.

- Calculer les besoins journaliers totaux selon l’âge post-natal de l’enfant.
Déterminer les apports digestifs : 60 cc/kg/j si poids >1500g et âge gestationnel + âge post-natal >
32 semaines, ou 20 cc/kg/j dans les autres cas.
- Donner la différence par perfusion.
- Augmenter ensuite les apports digestifs de 20 cc/kg/j jusqu’au maximum.

3.2.2- Si l’enfant peut téter efficacement ou s’il recevait une quantité de lait > 100
cc/kg/j par voie digestive.

Pas de perfusion. Mettre l’enfant au sein ou poursuivre la voie digestive comme on l’a commencée.

Page | 37
4- AUTRES REGLES D’ALIMENTATION

L’alimentation doit se faire par gavage, jusqu’à un âge gestationnel ou corrigé d’au moins
34 semaines (âge d’acquisition de la coordination succion-déglutition), et un poids de 1800g. (Pour
éviter un épuisement physique pouvant compromettre la croissance). Les gavages doivent se faire
par sonde oro-gastrique, à la tulipe basse, pendant 15 à 20 minutes. Donc ne faire commencer les té-
tées (ou d’autres méthodes comme la tasse ou la cuillère) qu’après un poids de 1800g, et un âge de
35 semaines.
Appliquer une fois par jour de l’huile végétale sur le corps (apport per cutané d’acides gras),
de préférence après stabilisation de l’état de l’enfant (après la 1ère semaine. Attention à l’hygiène, car
possible source d’infection transcutanée) jusqu’à un poids de 1800g.
Chez l’enfant recevant un lait artificiel, on passera à un lait 1er âge dès un âge corrigé de 37
semaines et un poids de 2200g.

5- SURVEILLANCE DE L’ALIMENTATION

5.1- Avant chaque gavage

- Surveiller les résidus. Si leur couleur est propre, les remettre dans l’estomac et soustraire leur
quantité du gavage suivant. S’ils sont sales, on les jettera. En cas de difficultés de digestion, posi-
tionner le malade en décubitus ventral ou à défaut en décubitus latéral droit pour faciliter la vi-
dange gastrique. Si le malade est gavé en 8 fois, on peut aussi augmenter le nombre de gavages,
sans augmenter le volume total.
- Ne pas augmenter les gavages si l’ensemble des résidus du jour précédent dépasse 25% à 30% du
volume total gavé.
- Si la quantité de résidus augmente anormalement ou si leur couleur devient verdâtre, arrêter
l’alimentation orale et rechercher les signes d’entérocolite, ou d’occlusion.

5.2- Une fois par jour

Surveiller le poids. Le gain pondéral moyen escompté est de 15g/kg/jour. Supplémenter en
vitamine D (1000 à 1400 unités par jour), en vitamine E (5mg. L’utilisation de 1 ml de sterogyl asso-
cié à 1 goutte d’uvesterol chaque jour permet de réaliser cette supplémentation en ces 2 vitamines)
et en oligo-éléments (1 ml par jour jusqu’à 37 semaines d’âge corrigé).
Supplémenter en fer (2 à 5 mg/kg/jour de fer élément) à partir d’un âge post-natal de 6 à 8 semaines

5.3- Plusieurs fois par jour

- Surveillance de la glycémie par bandelettes toutes les 3 à 6 heures pendant les 2 à 3 premiers
jours, puis à la demande jusqu’à la stabilisation de la glycémie
- Volume abdominal.
- Transit (diarrhée, vomissement, constipation)
5.4- Une fois par semaine
- Surveiller la taille et le périmètre crânien
- Supplémenter en vitamine K1 (1 mg si poids < ou= 1500 g et 2mg si poids > 1500 g) et acide
folique (80 mg/kg /jour).

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 Tableau I : FEUILLE DE SURVEILLANCE DE L’ALIMENTATION
DATE
POIDS
I.V. P.O. Total
Eau (ml/kg)
Calories (kJ/j)
Glucides (g/kg/j)
Protides (g/kg/j)
Lipides (g/kg/j)
Na (mEq/kg/j)
K (mEq/kg/j)
Ca (mg/kg/j)
P (mg/kg/j)
Mg (mg/kg/j)
Oligoéléments (ml/j)
Hydrotol polyvitaminé (ml/j)
Autres vitamines

Tableau II : Composition du lait de femme et des laits adaptés pour prématurés (pour 100 ml de lait)

Lait de Pré tallumel Pré Guigoz Pré Hidal Pré Gallia Pré Alma Pré Apta- Pré ….
femme mill
Protides (g) 1,3 2 2 2 2 2 2 2
C/PS 40/60 30/70 30/70 40/60 40/60 40/60 40/60
Lipides (g) 4,2 3,5 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4
? 1,3 1,13 1,13 1,36 1,7
Végétal 1,13 0,9 0,9 1,36 2,73 1,8 100,36
TCM 30,36 38,44 38,36 20,36 20,36 0 40,36
Ac. Linoléique 650 mg 426 mg 426 mg 629 mg 629 mg 380 mg 100 mg
Glucides (g) 7 7,7 7,9 8 7,9 7,9 7,7 7,4
Lactose 1,9 6 6 5,5 5,5 3 4,43
D-maltose 3,8 1,9 3 3,4 3,4 2,7 2,85
V. énergétique 65 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 67 Kcal
Osm. (mOsm/l) 290 256 256 296 296 230
Sels min. (g) 0,38 0,38 0,38 0,4 0,4 0,4
Na (mEq) 0,7 1,3 1,13 1,13 1,4 1,4 1,13 1,13
K (mEq) 1,4 1,8 1,8 1,9 2,3 2,3 1,82 2,3
Ca (mg) 35 70 70 70 70 70 70 70
P (mg) 15 33 43 46 40 40 42 44
Cl (mEq) 1,13 1,13 1,13 1,13 1,13 1,63 1.6
Mg (mEq) 2,8 6,3 6,33 6,61 6,13 6,43 6,3 6,63

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Date Poids Date Poids Date Poids Date Poids

COURBE DE POIDS DU PREMATURE

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 CHAPITRE 8
APNEES DU PREMATURE
Par F. TIETCHE

I- DEFINITION
Ce sont des arrêts respiratoires qui durent plus de 20 secondes et/ou qui s’accompagnent de cyanose
ou de bradycardie.

II - FORMES ETIOLOGIQUES

1- Apnées secondaires :
Elles résultent d’une cause qu’il faut chercher et corriger. Elles apparaissent en général avant
le 2ème jour de vie et peuvent se voir après 35 semaines d’âge gestationnel.

2- Apnées idiopathiques du prématuré

Aucune cause n’est retrouvée. Elles sont dues à une immaturité de la commande cérébrale
des mouvements respiratoires. Elles apparaissent en général après le 2ème jour de la vie, chez le prématuré
de moins de 35 S.A.

III- CONDUITE A TENIR

1- Rechercher et traiter une cause favorisante ou déclenchante :

− Une hypothermie ou une hyperthermie : maintenir la température de l’enfant entre 36,5°C et
37°C par une surveillance toutes les 3 heures.
− Une hypoglycémie : surveiller la glycémie au dexteoylix
− Une hypocalcémie : doser la calcémie et la protidémie
− Une anémie : demander une numération sanguine. Maintenir l’hématocrite à 45 % au moins.
− Une hyper bilirubinémie (voir protocole)
− Une septicémie ou une méningite (faire des hémocultures et une P.L en présence d’arguments
d’infection. Voire un antibiotique si indication
− Une obstruction des voies aériennes : éviter la flexion du cou, désobstruer les narines si obstruc-
tion (installation systématique de sérum physiologique et aspirations douces si sécrétions)
mettre la sonde gastrique par la bouche et non par le nez
− Un reflux gastro-œsophagien : s’il est mis en évidence, il doit être traité (voir protocole) sinon il
doit être prévenu par la posture (proclive décubitus ventral), les gavages gastriques continues
(ou très lents à la tulipe si on ne dispose pas de pousse seringue) en vérifiant l’absence de rési-
dus gastriques.
− Un ballonnement abdominal

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 − Des convulsions (voir protocole)
− Un désordre hydro électrolytique : rechercher les vomissements, la diarrhée, des signes de dés-
hydratation. Demander un ionogramme sanguin si indication
− Une hémorragie cérébrale : échographie transfontanellaire systématique
− Une hypoxémie due à une pneumopathie signes respiratoires, radio du thorax, gaz du sang si
possible) une persistance du canal artériel ou une cardiopathie (signes clinique, radio du thorax
écho-cœur. ECG, gaz du sang)

2- Lors d’un accident apnéique :

− Faire des stimulations cutanées d’abord douces, puis nociceptives
− Si la respiration spontanée ne s’installe pas, ventiler au masque et ballon
− L’oxygène pur peut être utilisé au moment de la cyanose, mais il est interdit de l’administrer
aux enfants à poumons sains entre deux apnées (risque de fibroplasie rétrolentales).

3- Les mesures préventives suivantes doivent être ensuite prises

− Simulations cutanées régulières et mouvements de flexion-extension de la cuisse sur le bassin
toutes les 30 mn. (ces simulations accroissent l’activité des centres respiratoires).
− Comme indiqué ci-dessus, posture et alimentation adaptées pour prévenir un reflux gastro-
œsophagien, contrôle de l’équilibre thermique et désobstruction nasale systématique au sérum,
physiologique.

4- Traitement de fond des apnées idiopathiques

1. Quand les apnées se répètent (> 2 à 3 /heures) ou requièrent de nombreuses ventilations au
masque ou dès la première apnée idiopathique si on ne dispose pas d’un moniteur cardiorespiratoire, on
recourt au traitement suivant :
 Citrate de caféine per os ou IV dose de charge : 20 mg/kg (soit 10 mg/kg de caféine base). dose
d’entretien 5 mg/kg/24 heures (soit 2,5 mg/kg de caféine base) à débuter 24 heure après la dose de
charge
Idéalement, ce traitement nécessite un dosage hebdomadaire de la caféinémie, à maintenir entre 10 et 15
mg/1.
2. En l’absence de caféine, on peut utiliser la théophylline, dont l’efficacité est égale, mais la toxicité
plus grande et le maniement plus difficile. La posologie est la suivante :
 théophylline anhydre : dose d’attaque : 5mg/kg per os ou I.V (en 15-20 mn). Dose d’entretien : 1
mg/kg toutes les 8 heures.
Précaution à prendre avec la théophylline :
− Il faut bien tenir compte pour la prescription de la proportion de théophylline base (anhydre)
contenue dans la préparation utilisée :
Exemple : aminophylline (inophylline injectable)
= 80% de théophylline anhydre
Théophylline Bruneau

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 − L’utilisation de la théophylline nécessite idéalement une théophyllinémie quotidienne et impéra-
tivement dans notre contexte une surveillance régulière pluriquotidiennes des paramètres res-
piratoires, cardiovasculaires, signes neurologiques, digestifs, la diurèse et le poids.
− Il faut éviter d’associer la théophylline avec les macrolides ou les beta-2-mimétiques.
− En cas de signe d’intolérance sauter un jour de traitement puis réduire la dose journalière de
20%.

3- La caféine (ou la théophylline) est arrêtée après 37 semaines révolues, puis l’enfant est surveillée
pendant 5 jours. En cas de récidive d’apnée, le traitement est repris pour 2 semaines.

4- En cas d’échec de la caféine ou de la théophylline (plus de 3 apnées après cyanose et bradycardie

par 24 heures sous traitement) d’autres mesures sont préconisées comportant par ordre d’efficacité
croissante :
− Oreiller pulsé, matelas d’air ou d’eau oscillant ou à bascule
− Pression positive contenant de 2 à 3 cm d’eau en ventilation spontanée
− Intubation trachéale et ventilation artificielle

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 CHAPITRE 9
CLASSIFICATION DES INFECTIONS NEONATALES ET ETUDE DES IN-
FECTIONS BACTERIENNES MATERNO-FŒTALES
Par F.TIETCHE et I.KAGO

Les infections constituent la première cause de morbidité et de mortalité néonatales au Cameroun.

Elles sont favorisées ou aggravées par : l’absence ou l’insuffisance de suivi médicale des grossesses,
d’hygiène en maternité et en néonatologie, les accouchements de plus en plus nombreux hors des maternités
ou dans des structures et des environnements de soins douteux (conséquences de la pauvreté et des exclu-
sions sociales ), le défaut de consultation systématique des nouveau-nés en maternité avant leur sortie (qui
est souvent précoce avant H48 voir H24), leur transfert souvent tardif et dans des conditions (entre autres
d’hygiène) inappropriés en néonatologie devant un risque infectieux ou autre. La prise en charge bute sur les
difficultés de réalisation des examens bactériologiques, l’indisponibilité ou le coût élevé de certaines catégo-
ries d’antibiotiques.

LES DIFFERENTS TYPES D’INFECTIONS NEONATALES

I. SELON LA SOURCE OU LE MOMENT DE LA CONTAMINATION

1. Infection materno-fœtale
Elle est transmise par la mère à son fœtus
• pendant la grossesse : la contamination est dite anténatale
• pendant l’accouchement : la contamination est dite per-natale

2. L’infection secondaire ou post-natale ou tardive

Elle est contractée après la naissance
• D’origine hospitalière (ou nosocomiale) contractée lors du séjour à l’hôpital
• D’origine extrahospitalière acquise à domicile

II. SELON L’AGENT INFECTIEUX

1. L’infection bactérienne
Elle est la plus fréquente

2. L’infection virale
De nombreux virus peuvent être en cause : exemple la rubéole, l’herpès, le CMV, les virus
respiratoires…etc.

3. L’infection parasitaire
Deux parasites peuvent être en cause : le toxoplasme, le plasmodium (paludisme).
Les infections virales, parasitaires (paludisme exclu) et à tréponème sont regroupés sous le terme d’ « em-
bryo-fœtopathies » lorsque leur transmission est materno-fœtale et anténatale compte tenu des altérations
qu’elles peuvent entrainer sur l’embryon ou le fœtus.

Dans la suite de ce chapitre nous ne traiterons que les infections bactériennes materno-fœtales

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 LES INFECTIONS BACTERIENNES MATERNO-FŒTALES

Elles se manifestent la première semaine de vie, particulièrement les cinq premiers jours. Cependant
certains cas peuvent se révéler plus tard.

I. LE MECANISME DE LA CONTAMINATION

Trois voies de contamination sont possibles.

1. La voie hématogène transplacentaire

Le fœtus est contaminé in utero par voie sanguine transplacentaire à partir d’une bactérie ou
d’une septicémie chez la mère. C’est une contamination anténatale.

2. La voie ascendante
La cavité amniotique puis le fœtus sont contaminés après rupture prolongée ou fissure de la
poche des eaux, par ascension des bactéries présentes dans les voies génitales maternelles. La contamination
est anté- ou per-natale.

3. La voie transvaginale
Le fœtus est contaminé au moment où il traverse les voies génitales maternelles par contact
direct de la peau et des muqueuses avec les bactéries présentes dans celles-ci. La contamination est per-
natale.

II. LES SIGNES

1. Les signes cliniques

Les signes d’infection néonatale sont polymorphes. L’infection materno-fœtale provoque
souvent un tableau dominé par des signes de septicémie, de détresse respiratoire ou méningite. Le tableau 1
résume l’ensemble des signes cliniques. On retrouvera la plupart d’entre eux en cas de septicémie ou princi-
palement des signes respiratoires ou neurologiques selon la localisation de l’infection.

Tableau 1 : Signes cliniques de l’infection bactérienne materno-fœtale

Appareil Signes fonctionnels Signes physiques

Difficultés ou refus de téter, vo-
Digestifs Ballonnement abdominal, splénomégalie, hépatomégalie
missements, diarrhée
Cutanéo- Ictère, teint gris, pâleur, macule, papule, sclérème, purpura pété-
Eruption ou anomalie de couleur
muqueux chial ou ecchymotique
Respiratoire Geignement, arrêts respiratoires Polypnée, signes de lutte, cyanose, apnées, râles à l'auscultation
Pâleur cutanée, marbrures, extrémités froides ou cyanosées TRC
> 3secondes. Tachycardie, pouls faible, hypotension, oligo-
Circulatoires
anurie

Température
Hypo ou hyperthermie
Somnolence anormale, cri anor-
Neurologique
mal, irritabilité, convulsions
Instabilité thermique, hypo ou hyperthermie
Hypotonie hypertonie absence de reflexes archaïques, convul-
sion, fontanelle bombée, coma

2. Les signes para cliniques

Ils peuvent être hématologiques, biologiques, cytobactériologiques, biochimiques, immunolo-

giques ou radiologiques.

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  Signes hématologiques
Leucocytes<5000 /mm3 ou > 25000/mm3
Polynucléaires neutrophiles <1500/mm3 (ou 2000/mm3 selon les auteurs)
Plaquettes <150.000/mm3 (ou 100.000/mm3 selon les auteurs)
Myélémie (formes jeunes de la lignée blanche)>10% de leucocytes

 Signes biologiques
CRP>20mg/l (à faire après 24 heures)
Chimie du LCR : en cas de méningite, la protéinorachie est > 1,2g/l ; la glycora-
chie < la moitié de la glycémie, la chlorurachie est normale

 Signes cytobactériologiques
Cytologie du LCR : en cas de méningite, la cytorrachie est >30 cellules /mm3
avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles
Examen direct et culture du liquide gastrique (si le malade arrive avant H12 et
non nourri) et prélèvement d’oreille si le malade arrive avant H13
Hémoculture, cultures du LCR, des urines

 Signes immunologiques
Recherche d’antigènes solubles d’Escherichia coli et de streptocoques dans les
urines, le LCR et le sang

 Signes radiologiques
Opacités pulmonaires inhomogènes s’expliquant pas par une autre pathologie

Note pratique : Tout signe anormal chez un nouveau-né doit faire rechercher une infection. Se méfier des faux
négatifs si la CRP est faite trop tôt (avant H8). Lorsque les conditions d’exercice le permettent le bilan biolo-
gique peut être complète par : la fibrinemie (≥3.5g/l) avant 48 h) l’orosomucoïde (0.18g/l) la procalcitonine
(3mg/l).

III. LE DIAGNOSTIC POSITIF

1. La démarche à suivre
La recherche de l’infection est faite à partir des signes d’appel ou de manière systématique (obli-
gatoire à la naissance) chez le nouveau-né, y compris ceux apparemment normaux et issues de gros-
sesses apparemment normales. Voici la démarche en deux étapes qu’il faut avoir systématiquement de-
vant le nouveau-né :

1ère étape : nouveau-né à la naissance ou après la naissance

• Recherche d’arguments anamnestiques d’infection
• Recherche de signes fonctionnels et physiques d’infection

2ème étape : trois situations possibles

• Absence d’arguments d’infection (abstention des examens et des antibio-
tiques)
• Infection possible (antibiothérapie différée mais examens biochimiques et
hématologiques pratiqués)
• Infection probable (antibiothérapie immédiate après prélèvements héma-
tologiques, biochimiques et cytobactériologiques)
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Les résultats des examens dans les situations de possibilité ou de probabilité d’infections déboucheront ulté-
rieurement sur 3 cas de figures :
• Absence d’infection
• Colonisation simple
• Infection confirmée
- avec identification du germe
- sans identification du germe
Etudions en détails chacune des étapes

2. Quels sont les arguments anamnestiques à rechercher ?

i. Infection urinaire non traitée du dernier mois de la grossesse chez la mère

ii. Température maternelle ≥ 38˚C les jours d’avant, pendant ou après le travail sans preuve de
paludisme
iii. Infection génitale non traitée du dernier mois de la grossesse chez la mère
iv. Prématurité inexpliquée
v. Rupture prématurée des membranes (définie par l’écoulement de liquide amniotique au
moins une heure avant le commencement des contractions utérines)
vi. Rupture prolongée des membranes, c’est-à-dire ouverture de l’œuf > 12h avant l’expulsion du
fœtus.
vii. Souffrance fœtale ou APGAR < 7 à 1mn ou liquide amniotique teinté /méconial sans raison
obstétricale.
viii. Liquide amniotique fétide
ix. Tachycardie fœtale ≥ 160\mn

Note pratique : En Afrique, il vaut mieux considérer l’accouchement à domicile et la réanimation du nouveau-
né à la naissance dans des conditions d’hygiène douteuse comme des arguments anamnestiques de possibilité
d’infection (quoiqu’il s’agisse de contamination post-natale) pour la prise en charge immédiate.

3. Quels sont les signes fonctionnels et physiques à rechercher ?

Ils sont résumés au tableau 1

4. Quand parle-t-on de possibilité d’infection ? (infection possible)

Lorsqu’il existe au moins un des arguments suivants : les arguments anamnestiques iv et vii

5. Quand parle-t-on de probabilité d’infection ? (infection probable)

− Les arguments anamnestiques i, ii, iii, viii et ix

− Frissons et sueurs chez la mère avant, pendant ou après le travail, sans preuve de paludisme
(signe de chorioamniotite)
− Odeur fétide du nouveau-né
− Détresse respiratoire inexpliquée (polypnée, signes de lutte, apnée)
− Hypo ou hyperthermie
− Hépato ou splénomégalie
− Teint gris
− Ictère précoce (avant la 24ème heure de vie) sans incompatibilité sanguine fœto-maternelle
− Purpura
− Autres lésions cutanées
− Troubles neurologiques
− Opacités pulmonaires inexpliquées à la radiographie du thorax
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 Note pratique : En présence d’un argument de possibilité d’infection, si le reste de l’anamnèse n’est ni com-
plète ni fiable, il est prudent de considérer le nouveau-né comme ayant une probabilité d’infection.

6. Quand parle-t-on d’infection confirmée ou de colonisation ?

L’infection est confirmée par la culture positive d’au moins un prélèvement dit central (hé-
moculture ou LCR ou ECBU). Toutefois en l’absence de celle-ci, un tableau clinique patent, associé à
l’élévation de la CRP permet de l’affirmer. Quant à la CRP, de faux négatifs existent en cas de prélèvement
précoce avant 8h d’infection à staphyloccoque. De faux positifs existent en cas de souffrance fœtale aigue, de
nécrose tissulaire (traumatisme obstétrical), et d’inhalation méconiale. Lorsque, chez un nouveau-né asymp-
tomatique, le prélèvement d’oreille et le liquide gastrique sont positifs au même germe alors que les prélè-
vements centraux sont négatifs, on parle de colonisation du nouveau-né (par les germes de sa mère) et non
d’infection.

IV– LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il se pose avec les affections non infectieuses qui partagent des signes en commun avec l’infection
néonatale. Une fois l’infection affirmée, il faut distinguer l’infection bactérienne de l’infection non bacté-
rienne.
1– Les affections non infectieuses
Il s’agit d’exclure les affections suivantes :

La souffrance fœtale aiguë non infectieuse : une cause obstétricale est à l’origine. Le bilan infectieux
est négatif.

Les autres causes de détresse respiratoire :

Le retard de résorption du liquide pulmonaire : il survient dans un contexte de césarienne ou de pré-

maturité avec bilan infectieux négatif. La radiographie pulmonaire est évocatrice, l’amélioration et la guéri-
son sont rapides, en moins de 24 heures.
L’inhalation méconiale : le contexte est celui d’une souffrance fœtale sans arguments d’infection.
La maladie des membranes hyalines : elle est rare chez le noir africain. La radiographie pulmonaire montre
un microgranite et un bronchogramme aérien évocateurs.
Les causes chirurgicales :
i) La plus fréquente dans notre milieu est l’atrésie de l’œsophage. On la recherche systématiquement à
la naissance. On l’évoque devant un blocage de la progression de la sonde gastrique et un test de la
seringue négatif. Puis devant l’hypersalivation, les fausses routes salivaires et alimentaires provo-
quant la détresse respiratoire.
ii) La hernie diaphragmatique (gauche dans 90% des cas) se présente avec une absence des murmures
vésiculaires à gauche, un déplacement des bruits du cœur à droite, et un abdomen plat.

L’insuffisance cardiaque se distingue de la septicémie par la cardiomégalie et le bilan infectieux néga-

tif.
L’incompatibilité sanguine fœto-maternelle partage de nombreux signes avec l’infection, mais les
examens complémentaires permettent d’exclure cette dernière, et de confirmer l’incompatibilité.
Les fièvres exogènes se voient chez un enfant trop couvert sous forte chaleur, ou en cas de couveuse
mal réglée. Il existe alors entre les températures cutanées et rectales un écart > 0.5 degrés Celsius. Le bilan
infectieux est négatif.
Les troubles neurologiques d’origine non infectieuse peuvent être dus à un trouble métabolique (hy-
pocalcémie, hypoglycémie, hypomagnésémie), à une hémorragie intracrânienne, une anoxie cérébrale (dé-

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tresse respiratoire, anémie sévère…). Ils sont confirmés par les examens complémentaires qui permettent en
même temps d’exclure une infection.
Les troubles hémodynamiques peuvent se voir en cas de collapsus hypovolémique (hémorragie).

2 – Les autres infections non bactériennes

Les embryo-fœtopathies : on retrouve à l’anamnèse maternelle un signe évocateur
(éruption, syndrome mononucléosique, proximité d’un chat, consommation de viande mal cuite, positivation
de la sérologie). L’examen retrouve fréquemment une atteinte hépatosplénique et des malformations. La
sérologie confirme le diagnostic.
Le paludisme néonatal maladie est rare. C’est un diagnostic d’exclusion devant la négativité
des prélèvements bactériologiques et la positivité de la goutte épaisse.

V – LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1 – L’identification du germe

Elle se fera grâce aux :

Examens directs sur liquide gastrique, frottis placentaire et prélèvement d’oreille.
Cultures du prélèvement gastrique, d’oreille, du sang, du LCR, et des urines.
Recherche d’antigènes solubles si la mère ou l’enfant ont reçu des antibiotiques.

Note pratique : L’idéal est de réaliser tous les examens nécessaires d’emblée. Lorsque les moyens ne permettent
de faire qu’un nombre limité d’examens, compte tenu des coûts et de l’utilité pratique de chacun d’eux, nous
suggérons l’ordre suivant pour les réaliser : CRP, NFS, liquide gastrique, cytologie du LCR (permet de dépister
une méningite et de fixer la durée de l’antibiothérapie), culture du LCR si une hypercytorrachie existe, hémocul-
ture ( elle est positive dans moins de 10% des suspicions d’infection), ECBU ( il est positif dans moins de 2% des
suspicions d’infection). En présence de fièvre, l’examen du LCR, l’hémoculture et l’ECBU sont très importants.

2 – Les germes en cause

On trouve majoritairement les bactéries gram négatif dans les infections materno –
fœtales en Afrique noire : E. coli, acinétobacter, proteus, klebsielle. Les Gram positifs sont représentés par
le streptocoque B, les autres streptocoques, le staphylocoque. Le Listeria est rare.

Tableau II : bactéries isolées chez 39 nouveau-nés présentant une infection materno-fœtale à l’Hôpital Cen-
tral de Yaoundé (d’après GUEMNAING)

Bactérie Nombre Pourcentage

Klebsiella pneumoniae 12 30.77
Escherichia coli 7 17.94
Acinetobacter calcoaceticus 5 12.82
Streptocoque du groupe B 3 7.69
Streptocoque du groupe D 3 7.69
Proteus mirabilis 2 5.13
Streptococcus pneumoniae 2 5.13
Enterobacter cloacae 1 2.56
Enterobacter aerogenes 1 2.56
Pseudomonas aéruginosa 1 2.56
Staphylococcus aureus 1 2.56
Levinea amalenatica 1 2.56
Total 39 100

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VI – LE TRAITEMENT DE L’INFECTION MATERNO – FŒTALE

1 – Le traitement curatif

Les antibiotiques utilisés

Ils sont indiqués au tableau III.
Les indications de l’antibiothérapie :
− En l’absence devant un nouveau-né d’au moins un argument d’infection (anamnestique, signe fonc-
tionnel ou physique), on s’abstiendra de toute antibiothérapie et des prélèvements.
− L’existence d’un seul argument de possibilité d’infection doit faire faire des prélèvements (comportant
au minimum NFS, CRP, examen direct du liquide gastrique), et on attend les résultats sans mettre
l’enfant sous antibiotiques (sous réserve de résultats rapides : J1 pour la NFS, et l’examen direct du
liquide gastrique, J2 pour la CRP). Le moindre résultat anormal fera traiter l’enfant, en complétant les
examens par les prélèvements centraux (cytobactériologie du LCR, hémoculture, ECBU). Si les résul-
tats sont normaux, on s’abstiendra de l’antibiothérapie.
− S’il existe au moins 2 arguments de possibilité d’infection (exemple la prématurité, un liquide amnio-
tique teinté) ou au moins un argument de probabilité d’infection (exemple température maternelle à
38°5 lors du travail), les examens doivent inclure les prélèvements centraux, et l’enfant est immédia-
tement mis sous antibiotiques, choisis selon les critères ci-dessous :

Le choix des antibiotiques

En attendant la confirmation de l’infection, l’identification du germe et l’antibiogramme :
L’antibiothérapie initiale tient compte des résistances croissantes des entérobactéries aux pénicillines A en
Afrique, de la résistance naturelle du streptocoque D (et du listéria) aux céphalosporines de 3ème génération.
Commencer par une association d’antibiotiques : Nétilmicine ou gentamicine associée au céfotaxime ou à la
ceftriaxone, ou à défaut, nétilmicine ou gentamicine associée à l’ampicilline ou à l’amoxicilline.
Si le streptocoque D (et éventuellement le listéria) est présent dans la flore bactérienne locale habi-
tuelle, au cas où on utilise une association aminoside + céphalosporine de 3ème génération, on y ajoutera de
l’ampicilline ou de l’amoxicilline (devant l’isolement croissant du streptocoque D à l’Hôpital Central de
Yaoundé, cette trithérapie initiale devient indiquée dans cette formation).

Note pratique : Compte tenu des délais en Afrique pour obtenir les résultats du LCR, il peut être prudent de
commencer les antibiotiques à dose de méningite, avant de les ramener aux doses usuelles quand on reçoit des
résultats normaux du LCR.

Dès que l’examen direct du liquide gastrique est disponible.

S’il montre des bacilles gram négatif, utiliser l’association aminoside + céphalosporine de 3ème génération.
S’il montre des cocci gram positif, utiliser l’association aminoside + pénicilline A.
Après les résultats des cultures, l’identification du germe et l’antibiogramme.
L’antibiothérapie sera adaptée en conséquence. L’aminoside ne sera pas utilisé plus de 10 jours (on peut
l’arrêter après 5 jours). Lorsqu’après l’instauration d’une antibiothérapie les examens reviennent tous néga-
tifs, sous réserve d’une amélioration clinique rapide en moins de 48 heures, l’antibiothérapie est arrêtée au
3ème jour.

La durée de l’antibiothérapie
Elle sera de :
10 jours dans les septicémies, les infections urinaires et pulmonaires.
21 jours dans la méningite (éventuellement plus selon l’évolution, pour certains bacilles gram négatif).
En cas de colonisation : poursuivre le traitement avec un seul antibiotique par voie orale pendant 7 ou 10
jours.

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 2 – Le traitement préventif
Il repose sur le dépistage et le traitement des infections génitales et urinaires chez la
mère au cours de la grossesse, le traitement des septicémies maternelles au cours de la grossesse ou du tra-
vail, le dépistage et le traitement des chorioamniotites.

Tableau III : Posologie des antibiotiques utilisés dans les infections bactériennes du nouveau-né (adaptée)

Nom Dose/kg/jour Nombre de prise et voie Cas particuliers et observations

d’administration
Ampicilline 100mg Avant J7 de vie : 2 prises IV ou IM Doubler les doses en cas de méningite
Après J7 de vie : 3 prises IM ou 4 IV ou en attendant le résultat du LCR
Amoxicilline
Oxacilline Avant J15 : 100mg Avant J15 : 2 prises IM ou IV Eviter en cas d’ictère
Après J15 : 200mg Après J15 : 3 prises IM ou 4 IV lentes
Méthicilline Avant J7 : 100mg 3 prises IV ou IM A utiliser de préférence à l’oxacilline
Après J7 ! 100mg
Gentamicine IM ou perfusions lentes de 20 mn 2.5mg/kg/24h si AG ≤ 28 SA
2.5mg/kg/18h si AG 28-30 SA
2.5mg/kg/16h si AG 30-32 SA
2.5mg/kg/14h si AG 32-34 SA
2.5mg/kg/12h si AG > 34 SA
Nétilmicine IM ou perfusions lentes de 20 mn Dose initiale de 5mg/kg pour tous les
nouveau-nés. Dose d’entretient selon
le tableau…
Cefotaxime 100mg Nouveau-né à terme : 3 prises IV ou IM Doubler les doses en cas de méningite
Nouveau-né prématuré, avant J7 de vie : ou en attendant le résultat du LCR
2 prises IV ou IM après J7 de vie : 3
prises IM ou IV
Céftazidine Avant J7 : 100mg Avant J7 : 2 prises IV ou IM En cas de méningite ou en attendant le
Après J7 : 150mg Après J7 : 3 prises IV ou IM résultat du LCR, donner…mg/kg/jour.
Ceftriaxone 50mg/kg Injection IM ou IV Doubler les doses en cas de ménin-
gites chez le nouveau-né à terme

Tableau IV : Dose d’entretien de la nétilmicine chez le nouveau-né selon l’âge gestationnel et l’âge post-
natal. Cette dose est administrée toutes les 36 heures au-dessus de la double ligne et toutes les 24 heures en
dessous (voir dose initiale tableau III).

Age postnatal (jours)

AG (SA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
27 2.5 3.0 3.0 3.5 3.5 3.5 4.0 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 4.5
28 2.5 3.0 3.5 3.5 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0
29 3.0 3.5 4.0 4.5 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
30 3.5 4.0 4.0 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.0
31 4.5 4.0 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.5 4.5
32 4.0 4.5 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 4.5 5.0
33 4.5 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0
34 4.5 5.0 4.0 4.0 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
35 5.0 4.0 4.0 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
36 5.0 4.0 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
37 4.0 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
38 4.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
≥ 39 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0

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 PRESENTATION D'UN BEBE LORS D’UNE RONDE

1) Identité

2) Antécédent

3) Histoire de la grossesse en notant les éléments les plus importants

4) Etat à la naissance et annexes fœtales

5) Pathologie post natale

6) Examen à l’entrée

7) Conclusion (prématurité, hypotrophie, âge gestationnel, problèmes ou risques posés)

8) CAT

9) Evolution depuis l’entrée

FOLLOW – UP

a) P, T°, gavage, résidus, transit, calcul des calories pour pouvoir grossir

b) Autres problèmes posés

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 CHAPITRE 10
L’ALLAITEMENT
Par F. TIETCHE

Tout enfant doit recevoir le lait de sa mère le plus tôt possible après sa naissance et le plus longtemps
possible pendant les deux premières années de vie. De nombreuses croyances erronées font penser à cer-
taines mères que le lait artificiel est meilleur que le lait maternel, ou que le lait maternel peut se gâter et
rendre l’enfant malade. En réalité il n’en est rien, et les avantages de l’allaitement maternel sont nombreux.

I. L’ALLAITEMENT MATERNEL

1– Les avantages de l’allaitement maternel

Ils sont de plusieurs ordres :
− Par sa composition, le lait maternel est physiologiquement adapté aux possibilités digestives et au
jour le jour à la croissance de l’enfant.
− Il contient des anticorps, des cellules et autres substances qui renforcent les moyens de défense de
l’enfant face aux infections.
− Le lait maternel est disponible et ne nécessite aucune dépense.
− Il ne présente pas de risque d’allergie comme le lait de vache.
− Il ne nécessite pas de préparation, donc ne présente pas de risque de contamination et de diarrhée.
− Sur le plan psycho-affectif, l’allaitement maternel permet un meilleur épanouissement de la mère et
de l’enfant. D’autres avantages existent encore, par exemple sur le plan contraceptif pour la
mère…etc.

2– La préparation à l’allaitement maternel

La préparation à l’allaitement maternel pendant la grossesse améliore les chances de réussite
de l’allaitement maternel optimal. Cette préparation doit prendre en compte l’environnement familial (mari,
grand-mères), dont l’influence peut être positive ou néfaste. Elle doit porter sur plusieurs plans :

2.1– L’information et la préparation psychologique

Elle doit persuader la mère de sa capacité à allaiter son enfant, lui expliquer les avantages de
l’allaitement au sein et les inconvénients de l’allaitement artificiel. Elle doit parler de ses expériences passées
de l’allaitement, de l’influence éventuelle de l’entourage familial (qu’il faut sensibiliser si nécessaire), des
problèmes éventuels de l’allaitement au sein. On veillera à répondre aux questions que se pose la mère. Les
informations seront données sur la technique d’allaitement, l’alimentation pendant la grossesse et
l’allaitement.

2. 2– L’examen du sein
On étudiera la taille des seins, la forme des mamelons. S’ils sont rétractés, on apprendra à la
mère à les rendre extensibles en faisant à partir du troisième trimestre, au moins 2 fois par jour pendant 5
minutes, l’exercice suivant : placer les 2 index de part et d’autre du mamelon sur une ligne horizontale ima-
ginaire, et écarter les doigts vers la périphérie de l’aréole en étirant la peau et en exerçant une pression vers
le thorax. Répéter le même exercice en plaçant les index sur une ligne imaginaire verticale de part et d’autre
du mamelon.

3– La technique de l’allaitement au sein

Avant la tétée, la mère doit laver ses mains, nettoyer le mamelon et l’aréole avec une com-
presse imbibée d’eau propre (bouillie et refroidie).
Une bonne position de l’enfant au sein et du mamelon et de l’aréole dans la bouche de l’enfant sont
déterminants pour la réussite de l’allaitement maternel (figures 1 et 2). Le nez de l’enfant doit être dégagé
pour qu’il respire à l’aise.
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 Après la tétée, nettoyer à nouveau le mamelon et bien le faire sécher.

4– La pratique de l’allaitement maternel optimal

Les recommandations pour un allaitement maternel optimal sont les suivantes (d’après x) :

1) Mettre l’enfant au sein dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement

2) Allaiter fréquemment, à la demande, de jour comme de nuit.

Un nourrisson devrait être mis au sein de 6 à 12 fois par 24 heures, pour environ 10 à 20 minutes
par sein.

3) Donner au bébé seulement le lait maternel jusqu’à l’âge de six mois.

Ne donner ni de l’eau, ni de la bouillie, ni tout autre aliment avant 6 mois

4) Donner à l’enfant, dès six mois, des aliments de sevrage appropriés.

5) Continuer l’allaitement jusqu’à l’âge de 24 mois

5– Les 10 conditions pour promouvoir l’allaitement maternel dans les formations sanitaires
L’OMS et le FISE ont défini 10 conditions pour promouvoir l’allaitement maternel, à
l’intention des hôpitaux qui reçoivent des nouveau-nés et des maternités.
1. Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la
connaissance de tous les personnels soignants.
2. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette po-
litique.
3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement au sein et de sa pratique
4. Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance
5. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la lactation
même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson
6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf indica-
tion médicale
7. Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour
8. Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant
9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette
10. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser les
mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique.

6– Les problèmes courants rencontrés lors de l’allaitement maternel

6.1– Les crevasses du sein

Pratiquer une bonne position de l’enfant pour la tétée et une bonne position du sein dans sa
bouche (figure 1). Mettre après les tétées une goutte de lait sur la plaie et laisser sécher à l’air libre (ceci
favorise la cicatrisation). Eviter de nettoyer le mamelon avec du savon ou tout autre produit (ceci enlève la
protection cutanée du mamelon et favorise les crevasses). Si la tétée est difficile, extraire le lait et le donner à
la tasse ou à la petite cuillère.

Page | 54
 c)

a)

b) d)

Figure 1 : Bonne position de l’enfant au sein (d’après SAVAGE F. et DE BENOIT B.)

a) enfant unique en position couchée ; b) enfant en position assise
c) jumeaux en position assise ; d) jumeaux en position couchée.

Figure 2 : Bonne position du mamelon dans la bouche de l’enfant (d’après SAVAGE F. et DE BENOIST B.)

6.2– Les seins engorgés

Augmenter le nombre et la durée des tétés, pratiquer une bonne position de l’enfant pour la
tétée et une bonne position du sein dans sa bouche (voir figures 1 et 2).
Pour faciliter la vidange du sein, faire prendre un bain chaud à la mère, ou appliquer une
compresse chaude sur le sein plusieurs minutes avant les tétées. Masser doucement la peau du sein autour
du mamelon. Si après la tétée l’engorgement persiste, vider le sein par extraction (manuelle ou tire lait).
L’engorgement peut s’accompagner d’une fièvre maternelle qui dure 24 à 48 heures. Au-delà
de cette durée, il faut rechercher une infection.

6.3– La mastite et l’abcès du sein

Faire vider régulièrement le sein infecté par extraction et faire téter le sein non infecté. Ap-
pliquer fréquemment sur le sein des tissus imbibés d’eau chaude pour calmer la douleur.
Page | 55
 Prescrire des antalgiques antipyrétiques, des antibiotiques et des anti-inflammatoires. Si
l’abcès se collecte, inciser et drainer.

6.4– Le lait insuffisant

Faire téter l’enfant fréquemment, de jour comme de nuit, dans une bonne position.
Rassurer la mère et ne pas introduire de lait artificiel. Conseiller à la maman le repos, une alimentation suffi-
sante et variée et beaucoup de boisson (eau, jus de fruit).

6.5– La douleur du mamelon

Elle résulte souvent d’une mauvaise position où l’enfant ne tète que l’extrémité du mamelon.
Faire pratiquer une bonne position de l’enfant au sein et également une bonne position du sein dans la
bouche. Rechercher et traiter un muguet chez l’enfant.

6.6– La croyance du « lait gâté »

Chercher à persuader non seulement la mère, mais aussi le père et les grand-mères de
l’enfant qui exercent parfois une influence néfaste sur la mère. Ne pas user de la force.
Expliquer que le lait maternel est l’aliment le plus approprié à l’enfant, et que le lait de vache est le plus ap-
proprié pour le veau. Expliquer que rien ne peut gâter le lait maternel (ni une nouvelle grossesse, ni les rela-
tions sexuelles, ni un aliment, ni une pratique traditionnelle, ni la sorcellerie…etc.) et les avantages de
l’allaitement maternel.

6.7– La croyance du colostrum « mauvais »

Expliquer à la mère que le colostrum est le premier vaccin que la nature a prévu pour pro-
téger son enfant des maladies, qu’il est très riche en protéines. C’est pour cela qu’il a une couleur différente.
Il est bon pour le nouveau-né, y compris le prématuré.

6.8– La survenue d’une nouvelle grossesse

Expliquer à la mère que la grossesse ne « gâte » pas son lait, et qu’elle doit continuer d’allaiter
son enfant. Toutefois, elle doit manger un peu plus que d’habitude. Si malgré tout elle tient à sevrer son en-
fant, elle doit le faire progressivement.

6.9– La mère qui travaille

Elle doit allaiter chaque fois qu’elle est présente à la maison (après le travail, les jours de re-
pos). Elle doit allaiter la nuit et le matin au réveil. Avant de partir au travail elle doit extraire le lait qui sera
donné à l’enfant pendant son absence. Ce lait peut être conservé dans un récipient propre et bien couvert,
aux conditions suivantes :
 A la température ambiante (32°C)
• Colostrum = 12 à 24 heures
• Lait maternel = 6 à 8 heures
 Au réfrigérateur = jusqu’à 5 jours
 Dans le compartiment congélateur du réfrigérateur = jusqu’à 2 semaines
 Dans un congélateur = jusqu’à 6 mois
Dans certains cas, l’enfant peut être amené au lieu de travail de la mère pour être allaité ou la mère peut se
rendre à la maison pendant sa pause pour le faire.

6.10– L’enfant dormeur

Le réveiller pour qu’il tète, sinon il ne prendra pas du poids.

6.11– L’enfant gourmand

Le laisser au sein jusqu’à satisfaction de sa faim

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 6.12– Les maladies de la mère
Avant l’épidémie de VIH, rares étaient les maladies maternelles contre-indiquant l’allaitement
au sein. Les médicaments souvent utilisés pour les maladies courantes (antibiotiques, antipyrétiques, antipa-
ludiques, contraceptifs…etc.) ne sont pas contre-indiqué pour l’allaitement maternel. Sauf certains cas parti-
culiers, la mère doit continuer à allaiter son bébé si elle en est physiquement et psychologiquement capable.
Si elle ne le souhaite pas, elle devra exprimer régulièrement son lait pour entretenir la montée laiteuse pen-
dant sa maladie.

6.13– L’enfant qui pleure beaucoup

Il faut vérifier que la mère a une production laiteuse suffisante (voir paragraphe 6-4), que le
bébé n’a pas de difficultés pour téter (vérifier la position de l’enfant au sein et celle du mamelon dans la
bouche lors des tétées), qu’il n’est pas inconfortable (s’il a chaud, froid, ou s’il est mouillé), qu'il n’exprime
pas un besoin affectif (besoin d’être dans les bras de sa mère par exemple) avant de rechercher une cause
médicale (coliques, maladie…etc.).

II. L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL

Le lait maternel est le meilleur lait pour le nouveau-né, et sa supériorité sur le lait artificiel est éta-
blie. Cependant, dans certaines circonstances, l’on peut être amené à prescrire ou à accepter l’allaitement
artificiel (décès ou absence de la mère, éclampsie, mère HIV positive, prise d’antimitotiques…etc.). De même,
devant la pression commerciale des laboratoires de lait, un minimum de connaissances sur le sujet est né-
cessaire.

1 – Rappel sur les différents types de lait artificiel

On peut distinguer schématiquement les différentes catégories de lait suivantes :

1.1– Les laits (ou préparations) pour nourrissons (anciennement appelés lait premier âge).
Ce sont des laits destinés aux nourrissons pendant les 4 à 6 premiers mois de leur vie. Ils sont
suffisants pour répondre à leurs besoins nutritionnels.

1.2– Les laits (ou préparations) de suite (anciennement appelés lait de deuxième âge).
Ils sont destinés à l’alimentation des nourrissons de 4 à 12 mois. C’est le principal élément
liquide de l’alimentation progressivement diversifiée à cet âge.

1.3 – Les laits de croissance (ou laits pour enfants en bas âge)
Ils sont préconisés de l’âge de 1 an à 3 ans

1.4– Les laits spécifiques

Dans cette catégorie on peut faire ressortir notamment :

i) Les laits pour nouveaux nés de petit poids de naissance (lait « starters »)
Ils sont destinés aux enfants prématurés et hypotrophes. Ils sont adaptés aux besoins
et au degré de maturité physiologique de cette catégorie d’enfants :
– teneur élevée en protides (pour les besoins de croissance), diminution de l’apport lipidique pour
tenir compte de l’immaturité de la lipase pancréatique), et équilibre entre les différentes graisses, enrichis-
sement en phosphore (pour les besoins de la minéralisation osseuse), en fer et acide folique (pour la préven-
tion de l’anémie du prématuré), en vitamine E (protection des acides gras essentiels), en vitamine K (préven-
tion de la maladie hémorragique du nouveau-né).
Ces laits ont des noms généralement précédés du préfixe, pré. Exemples : prénativa, préalma, pré-
guiguoz, prénursie.

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 ii) Les laits hypoallergiques ou laits HA
Ils sont indiqués pour enfants à risque d’allergie, lorsqu’il existe dans la famille (pa-
renté, fratrie) des cas d’allergie aux protéines du lait de vache.

iii) Les autres

Les laits sans protéines du lait de vache (laits avec protéines hydrolysées, lait de soja,
destinés aux cas d’intolérance aux protéines du lait de vache), les laits sans lactose (cas de diarrhée chez les
enfants sous lait artificiel), les laits acidifiés ….etc.

2– La pratique de l’allaitement artificiel

Les biberons, tétines et protèges tétines doivent être lavés, stérilisés par ébullition 20 minutes après
le début de l’ébullition) ou à froid avec des comprimés vendus en pharmacie.
La position de l’enfant au biberon est la même que celle de l’enfant au sein chez la mère en position
assise.
La dilution du lait est de 1 cuillère à café rase de lait pour 30 cc d’eau. On peut utiliser de l’eau miné-
rale ou de l’eau bouillie et refroidie.
Le nombre total de biberons proposés par jour sera de 6 à 8 le premier mois, 5 à 7 le deuxième mois,
5 à 6 le troisième mois, puis 4 à 5 par la suite.
Le premier biberon est proposé dans la première heure de vie, puis toutes les 3 heures en moyenne,
ou à la demande à la limite des besoins journaliers totaux.
Quant aux quantités journalières totales qui dépendent de la quantité par biberon, on commence
avec un volume de 20 cc par biberon le premier jour, puis on augmente chaque jour le volume par biberon
de 10 cc jusqu'à atteindre 90 cc. Cette quantité moyenne est maintenue jusqu'à la fin du premier mois, on
augmente ensuite les quantités en suivant la règle d’APERT qui donne la quantité journalière totale selon la
règle : Q (en ml) = Poids (en g)/10 + 250. Cette quantité totale est ensuite divisée selon le nombre de bibe-
ron par jour. Cette règle est valable jusqu'à l’âge de 3 mois. Les quantités sont ensuite augmentées selon
l’appétit et la demande de l’enfant. Les quantités indiquées sont des moyennes compte tenu des variabilités
d’un enfant à un autre, et non des quantités rigides.
Le lait ne doit être ni froid ni chaud, mais tiède. Il peut être tiédi en laissant séjourner le biberon dans
de l’eau un peu chaude ou à l’aide d’un chauffe biberon électrique. La température doit être vérifiée avant la
tétée en laissant tomber une ou deux gouttes sur le dos de la main.

III– L’ALLAITEMENT MIXTE

Une maman indisponible à certains moments de la journée peut être amenée à associer un allaite-
ment artificiel lors de ses absences à l’allaitement maternel. Toutefois, une mère qui désire allaiter son en-
fant ne devra y recourir que si les moyens préconisés au paragraphe 6-9 ont été inefficaces.

BIBLIOGRAPHIE
1. CHEVALIER B. Diététique du nourrisson et du jeune enfant. MASSON/NESTLE, 1996, Paris
2. Journal officiel des communautés Européennes n° L 175/35 : Directive de la commission du 1er mai
1991 concernant les préparations pour nourrissons et les préparations de suite
3. OMS. Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : le rôle spécial des services liés
à la maternité. Déclaration conjointe de l’OMS et du FISE. 1991, Genève.
4. POLONOVSKI C., VOYER M., CHAUMEL JC. , COURPOTIN C. Nutrition et renutrition en pratique pédia-
trique. Expansion Scientifique Française, 1992, Paris
5. SAVAGE KING F., B. de BENOIT. Aider les mères à allaiter. 1990, AMREF Nairobi
6. WELLSTART INTERNATIONAL/PNAM, Ministère de la Santé Publique du Cameroun. Fiche Tech-
nique. Avril 1994

Page | 58
 CHAPITRE 11
LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE ET LE SEVRAGE
Par F. TIETCHE

1– INTRODUCTION

A partir de l’âge de six mois, le lait maternel devient insuffisant pour l’enfant. D’autres aliments doi-
vent être introduits pour compléter le lait maternel et répondre aux besoins de l’enfant. C’est le début de la
diversification alimentaire.
Le sevrage est souvent utiliser dans un sens restrictif pour designer l’arrêt de l’allaitement maternel.
Cependant au sens large, c’est le passage d’une alimentation uniquement lactée et liquide à une alimentation
de type adulte par la diversification alimentaire. L’allaitement maternel étant recommandé jusqu’ à 2 ans.

2– COMMENT INTRODUIRE LES ALIMENTS DE DIVERSIFICATION

Les repas auront une consistance d’abord liquide, puis progressivement épaisse pour devenir semi-
liquide, molles, en particules fines, puis solides à partir de 1 an (plat familial). On introduira toujours un seul
type d’aliment à la fois, on laissera une semaine environ au bébé pour s’habituer à ce nouveau gout avant de
passer à un autre aliment. Il faut insister patiemment si au début l’enfant refuse un nouvel aliment. Toujours
commencer par de petites quantités (quelques cuillères à café) avant d’augmenter progressivement.
Compte tenu du petit volume de son estomac, le bébé sera nourri au moins 4 fois par jour entre 6 à
12 mois.
Toujours donner le lait maternel avant de donner les autres aliments.
Les aliments seront d’abord donner en jus puis en purée avant d’être donné en morceaux vers 1 – 2
ans.

3– QUAND INTRODUIRE LES ALIMENTS DE DIVERSIFICATION

L’enfant recevra exclusivement le lait maternel jusqu'à l’âge 6 mois. A partir de cet âge, on introduira
d’abord les bouillies puis les purées, les fruits, ensuite le plat familial.

Moment d’introduction des différentes formes d’aliments.

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1 3 6 9 12 18 24 mois d’âge
Lait maternel
Bouillie
Fruits
Purée
Plat familial

4– LA COMPOSITION DES REPAS

Les repas seront composés à partir de l’aliment de base de la communauté, auquel on ajoutera
d’autres aliments de complément pour apporter à l’enfant tout ce dont il a besoin pour grandir normalement
et ne pas être malade.

Les aliments de base de la communauté peuvent être :

- des céréales : riz, maïs, mil, sorgho
- des tubercules : patates, manioc, macabo, taro, ignames, pomme de terre …etc.
Page | 59
- La banane plantain ou fruit

Les aliments de compléments peuvent être classés en trois catégories :

- Catégorie 1 : aliments de construction (protéines) : viande, poisson, œuf, chenilles, crevettes, arachide,
haricot, soja.
- Catégorie 2 : aliment de protection (vitamines, minéraux, oligo-éléments) : légumes verts, fruits, tomate,
carotte.
- Catégorie 3 : aliments énergétiques lipidiques : huile, beurre, matières grasses.
La composition des repas sera toujours un mélange de l’aliment de base avec un ou plusieurs ali-
ments de complément. S’il y a plusieurs aliments de complément, ils doivent appartenir à des catégories dif-
férentes. Ainsi, on pourra distinguer des mélanges double, triple ou quadruple en fonction du nombre de
catégories différentes d’aliments de complément ajoutés à l’aliment de base :

→ Mélange double : aliment de base + un complément de catégorie 1

→ Mélange triple : 1er exemple : aliment de base + un complément de catégorie 1

+ un complément de catégorie 2 (hormis les fruits)

2 ème exemple : aliment de base + un complément de catégorie 1

+ 1 complément de catégorie 3
→ Mélange quadruple : aliment de base + 1 complément de catégorie 1
+ 1 complément de catégorie 2 + 1 complément de catégorie 3

Plus le mélange est complet plus il est équilibré et répond à tous les besoins de l’enfant pour sa croissance et
le fonctionnement de ses différents organes. On donnera donc chaque fois que possible un mélange qua-
druple à l’enfant.

5– COMMENT DONNER LES REPAS

La bouillie : commencer le matin après la tétée, puis donner le matin et soir. La composition sera en
général un mélange double, ou un mélange triple 2ème exemple (avec 1 ou deux cuillères à café d’huile).
La purée sera un mélange triple ou quadruple, éventuellement prélevée dans la marmite familiale
avant assaisonnement. On l’introduira d’abord au repas de midi puis à celui du soir.
Les fruits seront donnés en dessert après les repas de midi ou du soir ou sous forme de goûter vers
16 heures- 17 heures.
L’eau potable sera proposée à l’enfant après tout repas autre que le lait.
Le plat familial sera fait d’un mélange quadruple, ou à défaut triple. On donnera une portion consis-
tante de sauce qui est riche en protéines. Le plat familial sera donné à midi et le soir.

6– REPARTITION DES REPAS DANS LA JOURNEE (exemple d’un enfant de 7 mois)

Matin : tétée + bouillie (à base d’un mélange double ou triple)

Midi : tétée + purée + fruit + eau
Apres midi (16h-17h) : tétée ou bouillie, ou fruit, ou yaourt + eau
Soir : tétée + purée + eau

7– L’ARRET DE L’ALLAITEMENT MATERNEL

Il sera progressif, si possible après la deuxième année. Une tétée sera arrêtée en une ou deux se-
maines. La tétée de nuit sera arrêtée en dernier.

Page | 60
 BIBLIOGRAPHIE

1- CHEVALHER B. Diététique du nourrisson et du jeune enfant. MASSON NESTLE, 1996 Paris

2- Journal officiel des communautés Européennes n l 175/35 : Directives de la commission du 14 mai 1991
concernant les préparations pour nourrissons et les préparations de suite.
3 – OMS. Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : le rôle spécial des services liés à la
maternité. Déclaration conjointe de l’OMS et du FISE. 1991, Genève.
4 – POLONOVSKIC, VOYER M, CHAUMEL JC, COURPOTIN C, Nutrition et recommandation en pratique pédia-
trique. Expansion scientifique Française. 1992, PARIS.
5 – SWAGI KING L. B. de BENOIT Aider les mères à allaiter. 1990, AMRFT Nairobi
6 – ART INTERNATIONAL/PNAM. Ministère de la Santé Publique du Cameroun… Technique, Avril 1991.

Page | 61
 CHAPITRE 12
LES CONVULSIONS NEONATALES
Par F. TIETCHE

Les convulsions néonatales se définissent comme les manifestations cliniques et/ou à PEEG de la
décharge électrique (dépolarisation) synchrone d’un groupe de neurones du système nerveux central. C’est
le plus fréquent des problèmes neurologiques du nouveau-né. Elles posent plusieurs problèmes : la difficulté
à reconnaitre les formes atypiques qui sont fréquentes, la nécessité d’un diagnostic étiologique précis pour
une bonne prise en charge de la pathologie sous-jacente, les risques de décès ou de séquelles liées à la patho-
logie causale ou aux convulsions elles-mêmes.

1- SEMIOLOGIE CLINIQUE

Elle diffère de celle du grand enfant. 5 types de crises convulsives sont décrits classiquement
chez le nouveau-né.

1.1– Les crises atypiques

Ce sont les plus fréquentes. Elles sont souvent sous diagnostiquées à cause de leur expression
discrète. Il peut s’agir de :
- signes oculaires avec déviation horizontale des yeux, avec ou sans secousses des globes, ou ouverture
des yeux avec regard fixe ; battements répétés des paupières ;
- succion ou mâchonnement au niveau de la bouche et de la langue ;
- mouvements de rameur ou de nageur aux membres inférieurs ;
- mouvements de pédalage aux membres inférieurs
- apnées (associée en général aux autres signes atypiques)

1.2– Les crises toniques

Elles se manifestent comme une contracture généralisée avec extension des quatre membres,
ou éventuellement avec flexion des membres supérieurs et extension des membres inférieurs.

1.3– Les crises cloniques multifocales

Elles sont caractérisées par plusieurs foyers de mouvements cloniques survenant simultané-
ment ou successivement, sans ordre précis, localisés à la face ou aux membres.

1.4– Les crises cloniques focales

Elles sont peu fréquentes. Elles se présentent comme des mouvements cloniques bien locali-
sés, avec conservation d’un état de conscience normal.

1.5– Les crises myocloniques

Elles sont rares. Elles se manifestent par des contractions en flexion, uniques ou répétés des
membres supérieurs ou inférieurs.
1.6– L’état de mal convulsif
Lorsque la crise dure plus de 30 mn (ou 1 heure selon les auteurs) ou lorsque plusieurs
crises se succèdent dans la même durée sans reprise de la conscience entre les crises, on parle d’état de mal
convulsif.

1.7– Le diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel des convulsions est constitué par les trémulations. Ce sont
des mouvements rythmiques des membres qui se distinguent des convulsions par un certain nombre de
Page | 62
caractères : elles peuvent être déclenchées par des stimuli comme par exemple le froid. Elles ne
s’accompagnent pas de manifestations oculaires atypiques. Les mouvements sont rythmiques, d’égale ampli-
tude, et le blocage des membres les arrêtent.
Les contractures du tétanos doivent être éliminées grâce au contexte clinque évocateur, et à des signes
caractéristiques comme le trismus, les spasmes.

2– LES EXAMENS PARACLINIQUES

2.1– L’électroencéphalogramme
Il permet de confirmer les convulsions, notamment dans les formes atypiques et les formes
infra-cliniques.

2.2– Les examens biologiques

Le dosage de la glycémie, la calcémie et la magnésémie permet d’exclure les causes méta-
boliques. L’ionogramme sanguin permet d’exclure un trouble ionique. L’étude du LCR permet le diagnostic
des méningites bactériennes, des méningites et encéphalites virales, des hémorragies méningées.

2.3– L’imagerie
L’échographie transfontanellaire permet de visualiser les hémorragies péri– et intra ven-
triculaires, notamment chez le prématuré. Le scanner peut être utile pour diagnostiquer un hématome intra-
cérébral ou sous-dural.

3- LES ETIOLOGIES

3.1– L’asphyxie périnatale

C’est une étiologie fréquente. Les convulsions se manifestent dans les 24 premières heures de vie.

3.2– Les troubles métaboliques

Les plus fréquents sont :
L’hypoglycémie
L’hypocalcémie
L’hypomagnésémie
Moins fréquentes sont les hypo et les hypernatrémies.

3.3– Les causes infectieuses

Il peut s’agir de méningites bactériennes ou de méningo-encéphalites virales ou parasitaires
(voir infections néonatales).

3.4– Les hémorragies intracrâniennes

Les hémorragies péri– et intra ventriculaires se voient chez le prématuré. Chez le nouveau-né
à terme on peut rencontrer les hémorragies sous arachnoïdiennes et sous durales, dont l’origine est souvent
traumatique.

3.5– Les autres causes

Elles comprennent les convulsions du 5ème jour de la vie, les convulsions familiales bé-
nignes, certaines malformations du cerveau, les causes idiopathiques.

Page | 63
5- LE TRAITEMENT

5.1– Traitement symptomatique de la convulsion

En urgence les convulsions seront arrêtées avec du diazépam à 0,5 mg/kg par voie rectale ou IV.
Cette dose peut être répétée en cas de persistance des convulsions 10 à 15 mn après l’injection, ou de reprise
de celles-ci.
Si les crises persistent ou reprennent après 30 mn :
− administrer le phénobarbital d’abord à raison de 20 mg/kg en dose de charge, par voie intra-
veineuse, en prenant les précautions suivantes.
− Vérifier qu’il s’agit bien du phénobarbital aqueux et non huileux ; diluer le produit dans 10cc
de sérum glucosé ou salé.
− Fixer la seringue renfermant le produit à la tubulure de perfusion de l’enfant et pousser la se-
ringue à raison de 0,5 cc du produit dilué par minute (en l’absence d’un pousse seringue élec-
trique).
Si les convulsions persistent après l’injection, on peut ajouter 5mg/kg de phénobarbital toutes les 10
minutes (selon les résultats obtenus sur les convulsions) jusqu’à un maximum de 40mg/kg au total
en dose de charge.
Si on dispose uniquement du phénobarbital huileux, on utilisera la voie intra musculaire en sachant
que les taux sanguins efficaces ne seront atteints qu’après 2 à4 heures de temps. Après 48 heures, on
commencera la dose d’entretien à raison de 3 à 5 mg/kg/jr (voie orale possible).
Si les convulsions persistent après une heure, adjoindre au phénobarbital l’un ou l’autre des médi-
caments suivants selon ce dont on dispose :
− la phénytoïne : 20 mg/kg en dose de charge, dilué dans du sérum physiologique et administré par
voie intra veineuse en 30 minutes (en l’absence de pousse seringue électrique, procéder comme ci-
dessus pour le phénobarbital), ou à défaut en 2 injections de 10 minutes séparées de 20 minutes
pour éviter les risques cardiaques liés à des pics sanguins très élevés. La dose d’entretien est de 5
mg/kg/12 heures, à débuter 12 heures après la dose de charge.
− le clonazépam : commencer à 0 ,05 mg/kg/jour en 6 à 8 injections (durée d’action courte) IV très
lente du produit dilué avec son solvant. Si la convulsion persiste, on peut atteindre progressivement
une dose de 0,1 mg/kg/jour.
− le diazépam : à défaut d’autres médicament d’entretien, on peut utiliser le diazepam par voie IV lente
à raison de 0,5 mg/kg à 1 mg/ kg par injection sans dépasser 5 mg/kg/jour de dose totale (risque
d’accumulation du produit et de son métabolisme actif).
La durée du traitement anticonvulsivant dépend du risque de convulsions ultérieures. En général il est
arrêté quelques jours après normalisation de l’état neurologique du malade. Dans les atteintes cérébrales
graves, par exemple anoxiques ou infectieuses le malade sera mis sous un traitement d’entretien prolongé en
général par phénobarbital jusqu’au-delà de la période néonatale.

5.2– Traitement étiologique

Il dépend de chaque étiologie. Voir chapitres correspondants.

Note pratique : les moyens d’investigations étant souvent limités, si le contexte permet d’exclure une cause
anoxique ou infectieuse, on peut procéder en pratique de la façon suivante pour rechercher les causes métabo-
liques :
Procéder aux prélèvements sanguins que l’on peut faire.
Avant tout traitement symptomatique, injecter par voie IV lente 5 cc de glucosé à 10 %. Attendre au moins 5
mn. Si les convulsions ne s’arrêtent pas ou si elles reprennent, diluer 10 cc de gluconate de calcium à 10 % dans
10 cc de sérum glucosé à 5 ou 10 % et l’injecter en IV très lente en 10 mn, en auscultant le rythme cardiaque
(éventuellement en monitorant si possible). Attendre à nouveau 5 minutes. Si les convulsions ne cessent pas ou si
elles reprennent, injecter 20 à 50 mg de pyridoxine en IV lente et en apprécier les effets.

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 CHAPITRE 13
CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOUVEAU-NE QUI NE PREND PAS DU
POIDS
Par F. TIETCHE

Ce problème est relativement fréquent, notamment chez le nouveau-né de petit poids de naissance.
Pour le résoudre il faut examiner attentivement l’équilibre entre les entrées et les sorties de liquides, et le
bilan entre les entrées et les sorties de calories. En effet, le nouveau-né ne peut prendre du poids que si ses
besoins en liquides sont bien couverts, et si les apports caloriques sont supérieurs aux dépenses, de manière
à lui permettre de gagner du poids. Très souvent il s’agit d’un problème d’apport insuffisant de lait.

I- INTERROGATOIRE

1– Vérifier les apports en liquides et en calories du nouveau-né

1.1- Chez le nouveau-né

Vérifier la fréquence des tétées, la qualité bonne ou mauvaise de la succion, la durée des té-
tées (enfant dormeur), les éventuels difficultés à téter liées à la famille ou à la forme du mamelon de la mère.
La présence de lésions dans la bouche. Si l’enfant est gavé, vérifier la fréquence et le volume des gavages.

1.2- Chez la mère

On s’intéressera à la montée laiteuse, la qualité de lait qu’elle produit, la fréquence de mise au sein par
jour, l’état du mamelon et du sein.

2– Rechercher chez le nouveau-né les causes de pertes liquidiennes ou caloriques

Rechercher une diarrhée, des vomissements, la fièvre, une hypothermie fréquente.

II– EXAMEN PHYSIQUE

1– Chez le nouveau-né
Vérifier le poids ; comparer ce poids avec le poids de naissance ; construire la courbe de poids depuis
la naissance pour bien situer le moment où le problème pondéral a commencé. Contrôler la température à la
recherche d’une hyper ou d’une hypothermie, une instabilité thermique. Rechercher les signes de déshydra-
tation et de dénutrition. Examiner la cavité buccale à la recherche de lésions pouvant gêner la succion (mu-
guet, gingivite, stomatite).
Rechercher les signes d’une pathologie pouvant ralentir sur sa croissance ; cardiopathie, malforma-
tion digestive…
Examiner la qualité de la succion et de la déglutition

2– Chez la mère
Examiner le sein de la mère à la recherche d’un facteur de mauvaise tétée chez l’enfant : gros ma-
melon, mamelon ombiliqué, fissures, gerçures, érosions.
Evaluer la production de lait. Pour cela, choisir trois ou quatre tétées dans la journée, presser le lait
dans un récipient et mesurer la quantité qui est produite par tétée. Comparer avec les besoins de l’enfant. Le
lait ainsi pressé sera donné à l’enfant à la petite cuillère ou à la tasse.

Page | 65
III– EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Souvent ils ne sont pas nécessaires. Parfois ils sont indiqués. Nous verrons au paragraphe suivant
dans quelles circonstances.

VI– CONDUITE A TENIR

1– Il peut s’agir de difficultés de tétée chez l’enfant

− l’enfant ne tire pas bien
− l’enfant dort au sein et ne prend pas assez de lait
− il est trop petit et s’épuise en tétant
− le mamelon de la mère est trop gros ou ombiliqué
− le sein de la mère présente des gerçures, des fissures ou d’autres lésions
(Pour tous ces problèmes, se reporter au chapitre allaitement maternel).
− le nombre et le volume des gavages ne sont pas respectés chez le nouveau-né de petit poids de nais-
sance. Corriger cette anomalie.
− l’enfant présente des lésions buccales : traiter un muguet, une gingivite ou une stomatite
−
2– La production laiteuse chez la mère peut être insuffisante.
Se reporter au chapitre allaitement pour la correction de cette anomalie. En attendant la
normalisation de production laiteuse, on peut compléter les apports en lait de l’enfant avec un lait artificiel
adapté. A chaque tétée, donner juste la quantité nécessaire pour compléter le lait maternel en se basant sur
l’évaluation qui a été faite de la production de la mère. Ce lait artificiel sera arrêté dès que la production lai-
teuse chez la mère aura atteint une quantité correcte.

3– L’enfant perd des calories ou de l’eau

− il a de la fièvre ou une hypothermie
− il vomit ou fait une diarrhée
− il présente d’autres signes d’infection
Rechercher la cause de chacune de ces anomalies, demander les examens complémentaires nécessaires et
traiter. Corriger une éventuelle déshydratation.

4– Aucune cause évidente n’est trouvée

− rechercher une infection urinaire à l’ECBU
− mesurer la diurèse, faire un ionogramme sanguin et un ionogramme sur un échantillon d’urine pour
rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales ou une tubulopathie
− traiter la pathologie trouvée

CONCLUSION
Très souvent il s’agit d’un problème mineur lié à une difficulté de tétée chez l’enfant ou à une produc-
tion laiteuse insuffisante chez la mère. La correction de ce trouble amène en général la reprise pondérale.

Page | 66
 CHAPITRE 14
LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE
Par F. TIETCHE

C’est l’ensemble des manifestations provoquées au niveau du cerveau et des autres organes, par une
hypoxie ou une ischémie survenant de façon aiguë avant ou au moment de l’accouchement. Elle est après les
infections la deuxième cause de mortalité néonatale dans les pays d’Afrique subsaharienne.
La proportion importante d’accouchements non médicalisés, et dans les maternités, le défaut de sur-
veillance du cœur fœtal au cours de la grossesse et du travail, les difficultés d’une extraction fœtale rapide en
cas de souffrance, la qualité de la réanimation en salle d’accouchement constituent des facteurs aggravants
omniprésents.

1- LESIONS ANATOMIQUES DUES A L’HYPOXIE OU L’ISCHEMIE

1.1– Lésions au niveau du cerveau

Les principales lésions anoxo-ischémiques sont constituées par l’œdème et la nécrose des neurones
du cortex, du cervelet et de la substance blanche. Cette nécrose donne lieu à la formation de petites cavités
kystiques dans la substance blanche. A ces lésions peuvent s’ajouter chez le prématuré les hémorragies péri
– et intraventriculaires, compliquées ou non de dilatations ventriculaires, et chez le nouveau-né à terme une
hémorragie méningée ou un hématome sous-dural en cas de traumatisme obstétrical.

1.2– Lésions au niveau des autres organes

D’autres organes sont le siège d’œdème et de nécrose : reins, foie, intestins, poumon… etc.

2- MECANISME DES LESIONS

2.1– Au niveau du cerveau

Au début de l’anoxie ou de l’ischémie, il se produit une augmentation du débit sanguin dans le cer-
veau afin de le protéger. Cette augmentation du débit sanguin dans le cerveau entraine des risques
d’hémorragie. En même temps, les artérioles du cerveau perdent leur capacité à varier leur diamètre pour
s’adapter aux variations du flux sanguin (perte de l’autorégulation vasculaire). En cas de persistance de
l’anoxie ou de l’ischémie, le débit cardiaque chute, avec hypotension. D’où une chute du débit sanguin dans le
cerveau qui a perdu sa capacité d’autorégulation vasculaire et la constitution de lésions anoxo-ischémiques
cérébrales.

2.2– Au niveau des autres organes

Au début, le débit sanguin augmente dans le cœur et les surrénales afin de les protéger au maximum,
au détriment des autres organes. Lorsque la cause de la souffrance persiste, la chute du débit cardiaque en-
traîne des lésions anoxo-ischémiques dans tous les organes.

3- ETIOLOGIES

On peut distinguer six groupes de causes :

Page | 67
3.1– Les causes mécaniques
Disproportions fœto-pelviennes pouvant résulter d’un petit bassin maternel ou d’une macrosomie fœtale,
mal présentations, rétentions de tête dernière.

3.2- Les causes d’origine maternelles

Hypotension maternelle résultant d’une hémorragie (placenta prævia), de la compression de la
veine cave inférieure en décubitus dorsal, ou des vaisseaux pelviens (contractions)
Hypoxie par insuffisance cardiaque, respiratoire, anémie sévère.

3.3- Les causes utérines

Hypertonie et hypercinésie utérines

3.4- Les causes placentaires

Réduction de la surface d’échanges par hématome retro placentaire, infarctus placentaire.
Altérations de la surface placentaire par hypertension artérielle, diabète, post-maturité.

3.5- Les causes funiculaires

Circulaire, nœud, compression, procidence du cordon

3.6- Les causes fœtales

Dans certaines situations, le travail peut entrainer une souffrance chez les fœtus fragiles souffrance
fœtale chronique, prématurité, hypotrophie, anémie (placenta prævia, hémolyse).

4- LES SIGNES DE SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE AU COURS DU TRAVAIL

Ils reposent sur la couleur du liquide amniotique, le rythme cardiaque et le Ph fœtal

4.1- La couleur du liquide amniotique

La souffrance fœtale s’accompagne de liquide amniotique verdâtre traduisant l’émission de méco-
nium in utero par le fœtus.

4.2- Les modifications du rythme cardiaque fœtal

Dans la plupart de nos maternités, leur analyse se réduit à l’auscultation à intervalles réguliers à
l’aide d’un fœtoscopie qui permet de compter la fréquence cardiaque. Le rythme cardiaque normal se situe
entre 120-160 battements par minute. Un ralentissement en dessous de 120 par minute est considéré
comme anormal et en rapport avec une hypoxie-ischémie. Les bruits du cœur fœtal ne sont pas audibles
pendant les contractions utérines et l’auscultation permet de déceler uniquement les bradycardies impor-
tantes, qui persistent après la contraction.
De rares maternités disposent d’appareils pouvant permettre d’enregistrer simultanément les con-
tractions utérines et le rythme cardiaque fœtal (cardio-tocographie). Ces tracés permettent de juger le
rythme cardiaque de base situé entre 120-160 battements par minute, avec des fluctuations de 6 à 8 batte-
ments par minute, et de rechercher des décélérations qui traduisent la souffrance fœtale.

4.3- Le pH fœtal
Sa détermination se fait par ponction du sang fœtal sur le cuir chevelu. L’hypoxie-ischémique se tra-
duit biologiquement par une acidose (pH 7), une hypercapnie, une hypoxémie

5- LES SIGNES CLINIQUES APRÈS LA NAISSANCE

Nous distinguerons les anomalies du score d’APGAR, les signes neurologiques et les signes
d’atteinte des autres organes.

Page | 68
 5.1- Les anomalies du score d’APGAR
Le score d’APGAR à une minute est inférieur à 7.Si la souffrance est sévère, il est compris entre 0 et 3
et permet de parler d‘état de mort apparente.

5.2- Les signes neurologiques

Les signes neurologiques que l’on peut trouver sont nombreux et variés. Ils peuvent être ras-
semblés en 7 groupes. Ils se combinent de façon variable selon la sévérité de la souffrance et de l’évolution
dans le temps. Ils doivent être évalués quotidiennement, au moins au début.

i. Les convulsions
Cinq formes de convulsions sont décrites chez le nouveau-né. Voir chapitre convulsions

ii. Les signes de dépression du système nerveux central

₋ Cri faible ou absent
₋ Motilité faible ou diminué
₋ Hyporéactivité, léthargie ou coma
₋ Hypotonie globale, reflexes archaïques, diminués ou absents
₋ Trouble de la succion et incoordination avec la déglutition
₋ Troubles respiratoires : absence de respiration spontanée à la naissance, respiration irrégulière, ap-
nées ou tachypnée

iii. Signes d hyperexcitabilité

₋ Cri aigu, excessif
₋ Agitation incessante, insomnie
₋ Reflexes archaïques et ostéotendineux vifs, avec un seuil de stimulation très bas
₋ Trémulations
₋ Hypertonie globale

iv. Signes d’hypertension intracrânienne

₋ Fontanelles tendues ou bombantes
₋ Disjonction des sutures avec augmentation du périmètre crânien
₋ Hypertonie des extenseurs du cou, opisthotonos
₋ Abaissement des globes oculaires
₋ Bradycardies, apnées

v. Troubles neurovégétatifs
₋ Sympathiques : tachycardie, hypertension artérielle, mydriase
₋ Parasympathiques : bradycardie, myosis, hypersécrétions bronchiques, bronchospasme

vi. Signes de déficit neurologique

Asymétrie entre deux hémicorps ou asymétrie des membres dans la motricité, le tonus, les réflexes.

5.3- Les signes d’atteinte des autres organes

Signes cutanés
Pâleur résultant d’une vasoconstriction

Signes de traumatisme
Leur présence informe sur un traumatisme obstétrical associé ou qui peut être la cause de la souffrance fœ-
tale. Il peut s’agir d’une bosse serosanguine, un céphalhémétome, une déformation du crâne, une cyanose ou
des pétéchies mécaniques de la présentation fœtale, des traces de forceps ou de ventouse, une fracture, une
paralysie faciale ou du plexus brachial.

Page | 69
 Signes cardiaques
Des troubles neurovégétatifs de type sympathique peuvent déterminer une tachycardie une hypertension
artérielle. Des troubles de type parasympathiques détermineront une bradycardie, une hypotension. Des
signes d’insuffisance cardiaque peuvent résulter d’une anoxie ou ischémie myocardique profonde

Signes respiratoires
Une détresse respiratoire peut résulter d’une hypoxie avec persistance d’une circulation de type fœtal, une
inhalation du liquide amniotique, une insuffisance cardiaque. D’autres troubles résultent d’une dépression
du système nerveux central (absence de respiration à la naissance, apnées, irrégularités respiratoires) ou de
troubles neurovégétatifs (encombrement bronchique par hypersécrétion, bronchospasme)

Signes rénaux
L’ischémie ou l’hypoxie rénale vont entrainer une augmentation de la taille des reins, une oligurie avec
risque d œdème

Signes digestifs
Des troubles digestifs peuvent résulter de l’atteinte neurologique (difficulté de succion et de déglutition,
diarrhée avec augmentation du péristaltisme intestinal) ou de l’ischémie mésentérique (régurgitations, vo-
missements, présence de sang dans les selles, ballonnement abdominal, hépatomégalie, risque d’entérocolite
ulcéro nécrosante)

Hématologiques

6- LES EXAMENS PARACLINIQUES

6.1- Examens biologiques

Hématologiques
Signes de CIVD éventuelle

Biochimiques
Hyperglycémies par défaut d’utilisation du glucose par les cellules en souffrance
Augmentation des enzymes tissulaires : transaminases (SGOT, SGPT), CPK, LDH
Perturbation de la fonction rénale-augmentation de l’urée et de la créatinine sanguine, troubles ioniques

Gaz du sang
Baisse du pH (acidose), de la PaO2, augmentation de la PCO2, de la lactacidémie.

Ponction lombaire
Elle permet d’exclure une méningite, de documenter une hémorragie intracrânienne, une hypertension in-
tracrânienne.

6.2- L’EEG
Il est utile pour documenter les convulsions, particulièrement les formes asymptomatiques et atypiques

6.3- L’échographie transfontanellaire

Elle permet de visualiser les lésions d’hémorragie péri et intra ventriculaire (fréquentes chez les prématu-
rés), les lésions ischémiques de la substance blanche.

Page | 70
 6.4- Les autres examens
Le fond d’œil peut montrer des hémorragies rétiniennes. Le scanner cérébral s’il est possible montrerait les
lésions d’œdème cérébral diffus, d’hémorragies intracrâniennes et de nécrose cérébrale

7- CLASSIFICATION ET CORRELATIONS CLINIQUES, ANATOMIQUES ET ÉVOLUTIVES

Le tableau 1 présente les critères de classification des souffrances fœtales en fonction du degré de
sévérité de l’atteinte cérébrale, ainsi que les corrélations avec les lésions anatomiques du cerveau et
l’évolution.

Tableau 1 : Classification de la souffrance cérébrale chez le nouveau-né à terme selon la sévérité, les lésions
anatomiques cérébrales et l’évolution

Degré de sévérité Signes cliniques Lésions anato- Évolution

miques (d’après 7)
Souffrance cérébrale Hypotonie, hyperto- Peu ou pas d’œdème, Évolution normale ou
légère nie des extenseurs du pas de nécrose cellu- séquelles minimes
cou, signes laire,
d’irritabilité, absence
de convulsion
Souffrance cérébrale Hypertonie, signes Œdème cérébral, né- 20% de séquelles
modérée d’irritabilité++, signes crose cellulaire mo- neurologiques
de dépression du SNC, déré
±signes d’IHC,
±convulsion
Souffrance cérébrale État de mal convulsif, Œdème cérébral, né- 50% de décès et
sévère signes de dépres- crose cellulaire éten- 100% de séquelles
sion++ du système due neurologiques chez
nerveux les survivants

8-TRAITEMENT

8.1- Traitement curatif

Maintien d’une bonne ventilation et d’une bonne oxygénation

Bien installer l’enfant en proclive, un billot sous les épaules pour obtenir une légère extension de la
tête. Aspirer les voies aériennes en cas d’encombrement. Apporter de l’oxygène en cas de détresse respira-
toire, si possible sous contrôle d’un oxymètre pulsé ou d’une PaO2 transcutanée, à défaut juste assez pour
faire disparaitre la cyanose des lèvres

Apports hydroélectrolytiques et caloriques adéquats

La voie digestive ne sera pas utilisée pendant les 2 premiers jours dans les formes légères et modérées. Dans
les formes sévères, la durée d’abstention sera de 5 à 7 jours. Les apports se feront par voie IV. Une restric-
tion liquidienne à 60cc /kg/ j sera appliquée les 2 premiers jours pour éviter d’aggraver l’œdème cérébral,
sous surveillance de la diurèse et du poids. Les électrolytes seront apportés selon les recommandations habi-
tuelles et si possible selon l’ionogramme sanguin. Il faut apporter juste assez de glucose pour maintenir nue
glycémie entre 0,6 et 1g/l, et éviter une production importante d’acide lactique. De même il faut diminuer le
catabolisme intracellulaire en donnant 0,75g/kg/j d’acides aminés.
Après les 48 premières heures, en l’absence d’oligurie ou d’anurie, les liquides seront augmentés progressi-
vement. Les apports protidiques et caloriques seront également normalement augmentés selon leur tolé-
rance.

Page | 71
Lutte contre l’œdème cérébral
En l’absence d’une possibilité de maintenir une hypocapnie par la ventilation artificielle. Elle repose
uniquement sur la restriction liquidienne et la position proclive à 30°

Lutte contre les convulsions

Voir chapitre convulsions néonatales

Les autres mesures thérapeutiques

Elles comportent le maintien d’une température normale, d’un taux d’hématocrite correcte, d’une
calcémie normale. Dans les centres ou une hypotension, une acidose peuvent être dépistées, on luttera
contre l’hypotension artérielle par remplissage vasculaire (colloïdes, produits sanguins), ou utilisation de
cardiotoniques (dopamine, dobutamine,…) et contre l’acidose métallique par utilisation de bicarbonate de
sodium.

8.2- Traitement préventif

La prévention de la souffrance fœtale comporte la surveillance de la grossesse avec identification du
risque, la surveillance fœtale au cours du travail (couleur du liquide amniotique, rythme cardiaque),
l’intervention optimale pour soustraire le fœtus de la cause de la souffrance, et une bonne réanimation en
salle d’accouchement.

BIBLIOGRAPHIE

1. Amiel Tyson – périnathologie, perclman.

2. Amiel Tyson Flammarion
3. Bompard Y., Aufrant C., Massonnaud M., Gantzer A. La souffrance cérébrale asphyxique du nouveau-
né. Encyl.Méd.Chir. (Paris, France), pédiatrie, 4002 S60, 7-1987
4. Menkes
5. Merger R., Levy J., Melchior J. Précis d’obstétrique. Paris, année ? Masson
6. OMS Soins essentiels du nouveau-né, 1994
7. Putet G. Souffrance cérébrale du nouveau-né, in Bonnet H., Médecine périnatale, Simep, 1984, Vil-
lembanne, P.90-97
8. Volpe

Page | 72
 CHAPITRE 15
L’ICTERE DU NOUVEAU-NE
Par F. TIETCHE

L’ictère est un des signes les plus fréquents en néonatologie, particulièrement chez le prématuré. Les
formes à prédominance de bilirubine libre (immaturité hépatique, hémolyse) sont plus fréquentes que les
ictères cholestatiques. L’arrivée tardive à l’hôpital à des taux très élevés de bilirubine libre des malades nés
dans les formations sanitaires périphériques ou venant des domiciles, la rareté des lampes de photothérapie
et les difficultés de l’exsanguino-transfusion conduisent encore à la redoutable en céphalopathie bilirubiné-
mique, avec ses séquelles. Cependant des lampes de photothérapies peuvent être monté localement et utili-
sées efficacement partout où le courant est disponible.

I. RAPPEL SUR LE METABOLISME DE LA BILIRUBINE

La bilirubine provient principalement de l’hème libéré par la destruction des hématies dans le
système réticulo-endothélial, et accessoirement de l’hème libéré par l’érythropoïèse inefficace et les lésions
musculaires résultant des traumatismes obstétricaux.

Hème (destruction des hématies et hème musculaires)

Biliverdine

Bilirubine libre

Transports vers le foie après fixation sur l’albumine

Conjugaison hépatique avec l’acide glucuronique

Production de bilirubine conjuguée

Excrétion de bilirubine conjuguée avec la bile dans le duodénum via les

voies biliaires intra et extra-hépatiques

Dégradation en uro- et stercobilinogène et élimination par les selles.

Déconjugaison d’une partie de la bilirubine et réabsorption intestinale, créant le cycle entéro-hépatique de la bilirubine

II. MECANISMES ET ETIOLOGIES DE L’ICTERE

Nous pouvons les classer en 3 principaux groupes :

1- L’ictère commun ou « physiologique »

C’est un ictère à bilirubine libre qui résulte de l’immaturité des mécanismes du métabolisme
de la bilirubine. De nombreux facteurs favorisent l’hyper bilirubinémie libre :

Page | 73
 ₋ L’augmentation de la production de bilirubine non conjuguée en période néonatale (taux
d’hémoglobine plus élevé, destruction précoce des hématies, résorption d’hématomes…)
₋ L’hypo albuminémie fréquente chez le prématuré qui diminue la capacité de fixation et de transport
plasmatique de la bilirubine vers le foie où se fait la glucuro-conjugaison
₋ La diminution de la captation et de la conjugaison de la bilirubine au niveau du foie (faible activité
de la glucuronyl-transférase et déficit en protéines transporteuses de la bilirubine dans le foie)
₋ Une augmentation de la réabsorption intestinale de bilirubine (cycle entéro-hépatique de la biliru-
bine)

2- L’ictère par hémolyse

C’est un ictère à bilirubine libre. On distingue deux groupes : les hémolyses par incompatibili-
té sanguine fœto-maternelle et les hémolyses par infection.

2.1- L’hémolyse par incompatibilité sanguine fœto-maternelle

L’incompatibilité dans le système ABO
C’est la plus fréquente et la moins sévère. Le contexte est celui d’une mère de groupe O et
d’un enfant de groupe A ou B. la mère possède des anticorps anti A ou anti B acquis dans l’enfance, résultant
d’une hétéro-immunisation, de type IgG, qui traversent la barrière placentaire, provoquant une hémolyse
chez le fœtus ou le nouveau-né.

L’incompatibilité dans le système rhésus D

Elle est plus sévère que la précédente. Le contexte est celui d’un père rhésus positif(D), un
fœtus ou un nouveau-né rhésus positif, et une mère rhésus négatif(d), sensibilisée au préalable (grossesse
antérieure, transfusion), disposant d’anticorps anti D de type IgG dans son sérum. Ces IgG peuvent traverser
la barrière placentaire et provoquer une hémolyse chez le fœtus ou le nouveau-né.
L’incompatibilité dans les autres systèmes ou sous-groupes sanguins
Une incompatibilité peut se manifester dans les autres sous-groupes rhésus c, C, E ou les autres systèmes
sanguins Kell(K), +++ Duffy(Fy), Kidd(JK).

2.2- L’hémolyse par infection

Il s’agit souvent d’infections bactériennes, qui constituent la première cause de morbidité et
de mortalité néonatale en milieu tropical africain. Les autres causes sont moins fréquentes : paludisme néo-
natal, déficit en G6PD.

3- L’ictère cholestatique
C’est un ictère à bilirubine conjuguée, qui résulte de deux principaux mécanismes

3.1- La cholestase extra-hépatique

Elle résulte principalement d’une atrésie des voies biliaires extra-hépatique ou
d’un pseudo kyste du cholédoque.

3.2- La cholestase intra-hépatique

Plusieurs étiologies sont en cause :
₋ Les hépatites virales et syphilitiques (contexte d’embryo-fœtopathie)
₋ L’infection urinaire à E. coli
₋ L’atrésie des voies biliaires intra-hépatiques
₋ Les maladies métaboliques (déficit en alpha-1 antitrypsine…)
₋ L’alimentation parentérale prolongée

Page | 74
 4- Le cas de l’ictère au lait de mère
Le lait de certaines mamans contient beaucoup d’acides gras non estérifiés qui, après absorp-
tion par le nouveau-né se fixent sur certaines protéines intra-hépatiques transporteuses de bilirubines et
diminuent la glycuro-conjugaison.

III. CLINIQUE

1- Les signes communs à tous les ictères

L’ictère se traduit par une coloration jaune des téguments, des muqueuses et des scléro-
tiques. Il se voit précocement sur les peaux claires (avant les sclérotiques). Il doit être systématiquement
recherché les premiers jours de vie, particulièrement chez les prématurés, en faisant déshabiller les enfants
qui ne sont pas en couveuse.

2- Les signes selon les étiologies

Nous ne décrivons ici que les formes les plus courantes, excluant les formes rares
d’incompatibilité sanguine.

2.1- L’ictère physiologique

L’ictère apparait du 2ème ou 3ème jour de vie, atteint son maximum vers la fin de la
première semaine et disparait avant le 10ème jour (nouveau-né à terme) ou le 15ème jour (prématuré) de vie.
Son intensité est modérée. Les urines sont claires, et deviennent colorées dès que la glycuro-conjugaison
commence, précédant la fin de l’ictère. Le malade ne présente ni anémie, ni hépatomégalie, ni splénomégalie.
L’évolution est habituellement simple, mais mal ou non prises en charge, certaines formes peuvent évoluer
vers l’ictère nucléaire, particulièrement chez le prématuré

2.2- L’ictère par incompatibilité dans groupes sanguins ABO

Il apparait après la naissance, atteint son maximum à la fin de la première semaine, et

dure plus que l’ictère physiologique. Il s’accompagne secondairement d’une anémie modérée mais prolon-
gée, pouvant durer 3 à 4 mois et nécessiter des transfusions sanguines répétées. Le nouveau-né ne présente
ni hépatomégalie, ni splénomégalie.

2.3- L’ictère par incompatibilité dans le système rhésus D

C’est un ictère d’apparition précoce, dès la naissance ou le premier jour de la vie. Il

s’accompagne d’anémie, d’une splénomégalie et d’une hépatomégalie. L’intensité de l’ictère et de l’anémie
est variable, de modérée à sévère.

2.4- L’ictère par infection bactérienne

L’ictère s’intègre ici dans un tableau d’infection bactérienne dont les signes sont
décrits au chapitre correspondant.

2.5- L’ictère par cholestase

L’ictère peut apparaitre après plusieurs jours ou plusieurs semaines. Son intensité
augmente progressivement. Il s’accompagne de selles décolorées et d’urines foncées. La décoloration des
selles peut être complète ou non, permanente ou non. Les autres signes dépendent de l’étiologie en cause :
hépatomégalie, signes d’embryo-fœtopathie, malformations associées…

Page | 75
 3- L’ictère nucléaire

Il désigne le tableau clinique de l’encéphalopathie bilirubinémique due à la toxicité de la bili-

rubine libre non fixée à l’albumine sur le système nerveux central, particulièrement les noyaux gris centraux.
Les signes cliniques sont : des accès d’hypertonie en extension ou en opisthotonos, des réflexes archaïques
absents ou émoussés, un cri aigu et monocorde, des irrégularités respiratoires ou des apnées, les yeux en
coucher de soleil ou déviés latéralement, une surdité, une athétose. L’intelligence est en général conservée.
L’évolution se fait vers la mort ou une infirmité motrice cérébrale.

IV. EXAMENS PARACLINIQUES

Certains seront nécessaires dans tous les cas d’ictères, alors que d’autres dépendront de
l’orientation éthologique.

1- Les examens communs à toutes les formes d’ictère

Les taux de bilirubine libre et conjugué, la NFS, le test de Coombs direct chez l’enfant. Les
groupes sanguins ABO et rhésus de la mère et de l’enfant.

2- Les examens selon l’orientation étiologique

La CRP et les cultures bactériologiques seront demandés en cas d’infection. Les transaminases,
sérologies virales B, C, HIV, TORCH et syphilitique en cas de suspicion d’hépatite , l’échographie ou la tomo-
densitométrie du foie et des voies biliaires, l’opacification des voies biliaires en cas de malformation.

V. TRAITEMENT

Nous distinguerons le traitement de l’ictère à prédominance de la bilirubine libre et de l’ictère à

prédominance de bilirubine conjuguée.

1-Le traitement de l’ictère à bilirubine libre

Il comporte deux volets : le traitement symptomatique de l’ictère et le traitement étiologique.

1-1 Le traitement symptomatique de l’ictère

Il vise à empêcher que la bilirubine libre atteigne ou se maintienne à des taux pouvant causer
une encéphalopathie. Ces taux sont plus bas pour le prématuré que pour le nouveau-né à terme. Deux mé-
thodes sont utilisables : la photothérapie et l’exsanguino-transfusion.

La Photothérapie
Elle est utilisée lorsque le taux de bilirubine n’a pas encore atteint un niveau exposant au
risque d’encéphalopathie. L’indication est donnée en comparant la bilirubinémie de l’enfant avec des
courbes de références qui montrent les taux rendant nécessaire la photothérapie ou l’exsanguino-
transfusion (voir figure 1). En l’absence de possibilités de dosage de la bilirubine, l’enfant sera mis sous pho-
tothérapie dès l’apparition de l’ictère chez le prématuré, et selon le jugement clinique chez le nouveau-né à
terme.

Le principe de la photothérapie

La photothérapie consiste à éclairer le maximum de surface cutanée de l’enfant

avec une lumière dont la longueur d’onde se situe entre 430-460 nanomètres. C’est la longueur d’onde de la
lumière bleue ou de certaines lumières blanches spéciales.

Page | 76
 Exposition de l’enfant à la lumière bleue ou blanche spéciale

La bilirubine non conjuguée accumulée dans le secteur interstitiel et sous la

peau absorbe l’énergie de la lumière

La molécule de bilirubine est modifiée et transformée en dérivés hydrosolubles

(dérivés photo-oxydés et photo-isomères

Élimination des dérivés hydrosolubles par bile et les urines

La réalisation pratique de la photothérapie :

L’enfant doit être installé dans une incubateur ou à défaut dans un berceau, déshabillé, à 40 cm envi-
ron de la source lumineuse. Les yeux doivent être protégés par des lunettes opaques. Diviser le cycle journa-
lier de 24 heures en périodes de 8 heures au cours desquelles l’enfant sera exposé en fonction de l’intensité
de l’ictère, soit pendant 2 heures suivies d’une interruption de 6 heures, soit pendant 4 heures suivies d’une
interruption de 4 heures pour chaque période. On dit alors que la photothérapie est discontinue, de 2 ou 4
heures sur 8.
Si le taux de bilirubine est très élevé au départ, la photothérapie sera continue (temps d’exposition
de 8 heures sur 8) pendant les 24 à 48 premières heures. Il faut alors placer l’enfant alternativement toutes
les 3 heures sur le dos et sur le ventre, durée nécessaire pour que la bilirubine revienne au niveau de la peau
pour être transformée. On passera ensuite à une exposition discontinue. Il faudra alors expliquer à la mère
de faire téter l’enfant plus que d’habitude (ou de donner un biberon supplémentaire) pour éviter une déshy-
dratation. En effet, à tout moment, elle doit pouvoir retirer son enfant pour le faire téter.
Les lunettes de l’enfant doivent être retirées au moment des tétées ou entre deux séances lorsque la
photothérapie est discontinue, pour maintenir la stimulation de la rétine.
Surveiller la température toutes les 3 heures. La pratique de la photothérapie dans un incubateur qui fonc-
tionne expose l’enfant à un risque d’hyperthermie, alors que la photothérapie au lit expose à un risque
d’hypothermie. Dans ce dernier cas, penser alors à bien réchauffer l’enfant entre deux expositions.
La photothérapie est arrêtée lorsque le taux de bilirubine libre redescend en dessous du niveau

Page | 77
Figure 1 : courbes indiquant les taux d’exsanguino-transfusion en fonction du poids de naissance et de l’Age
post-natal. La photothérapie est indiquée à un taux égal à la moitié du taux indiquant l’exsanguino-
transfusion.

Comment utiliser la courbe de Bhutani ?

1. Inscrire la valeur de la bilirubine totale sur la courbe de Bhutani (figure1).

96 percentiles
Bilirubine totale (mg/dl)
Bilirubine totale (µmol/l)

75 percentiles

Adapté de Bhutani et al… Pediatrics 1999 ; 103 : 6-14

Figure 2 : Courbe de Bhutani

Page | 78
 2. Interprétation de la courbe

Bilirubine totale Attitudes

> 95è percentile - faire les examens complémentaires
- contrôle bilirubine dans les 24h ou cas
échéant
- photothérapie*
Entre 75 et 95è percentile Contrôle bilirubine dans les 24-48h suivantes
< 75è percentile Contrôle bilirubine nécessaire si ictère mani-
feste
*Indications au traitement.

3. Indications du traitement

Photothérapie Exsanguino transfusion

Nouveau-né à terme > 2500 g 320–350 µmol/L 400–430µmol/L
sain Ou Ou
187–205 mg/L 234–251 mg/L
Nouveau-né à terme > 2500 g ou 230–300 µmol/L 350–370 µmol/L
malade avec hémoptysie Ou Ou
135–175 mg/L 205–216 mg/L
Prématuré de 35 36 semaines ou 200–260 µmol/L 270–320 µmol/L
Nouveau-né à terme < 2500 g Ou Ou
117–152 mg/L 158–187 mg/L
Prématuré de 28 à 34 semaines 150–200 µmol/L 240–270 µmol/L
ou Nouveau-né < 1500 g Ou Ou
88–117 mg/L 140–158 mg/L
Prématuré ≤ 28 semaines ou 100–180 µmol/L 220–250 µmol/L
Nouveau-né < 1000 g Ou Ou
58 – 105 mg/L 129–146 mg/L

4. N.B. : L’indication à une photothérapie ou une exsanguino transfusion correspond à une limite
inférieure de la zone thérapeutique.

5. Examens complémentaires
a) Groupe sanguin et rhésus
b) Test de Coombs direct
c) Hématocrite ou taux d’hémoglobine
qui indique la photothérapie, ou lorsque le taux de bilirubine conjuguée atteint 20% de la bilirubine totale,
après une baisse à 2 heures sur 8 du temps d’exposition (pour éviter un effet rebond). La bilirubine sera si
possible contrôlée 48 heures après l’arrêt.
Des mesures adjuvantes doivent accompagner la photothérapie : l’alimentation précoce, la limitation de
l’utilisation des drogues pouvant entrer en compétition avec la bilirubine sur l’albumine qui est le transpor-
teur plasmatique ( diazépam, caféine, gentamicine, digoxine, ceftriaxone, furosémide, oxacilline), la correc-
tion d’une acidose ou d’une hypothermie, l’utilisation éventuelle d’un activateur de la glucuronyl transférase
comme le phénobarbital à la dose unique de 10 mg/kg par voie injectable. L’utilisation de l’albumine en cas
d’hypo protidémie est utile mais limitée par son indisponibilité et les risques de transmission des maladies
virales. Les lampes seront chargées après la durée d’éclairage prescrite par le fabricant ou lorsqu’elles com-
mencent à devenir moins efficaces.

Page | 79
L’exsanguino-transfusion
Elle est pratiquée lorsque le taux de bilirubine expose à un risque d’encéphalopathie. Ce taux est éga-
lement indiqué par les courbes de référence. Elle permet de baisser rapidement la bilirubine libre en chan-
geant deux fois la masse sanguine de l’enfant.

1.2- Le traitement étiologique

Il sera variable en fonction de l’étiologie en cause.

1.3- La prévention de l’immunisation anti rhésus D

Elle se fait par blocage des sites antigéniques rhésus D des globules rouges fœtaux pénétrés chez la
mère grâce à une injection chez celle-ci de gamma globulines anti D dans les 48 heures suivant
l’accouchement.

2- Le traitement de l’ictère à bilirubine conjuguée

La photothérapie n’est pas indiquée (risque du syndrome de bébé bronzé). Le traitement est étiolo-
gique lorsqu’il existe.

Page | 80
 CHAPITRE 16
DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU NE
Par F.TIETCHE

La détresse respiratoire peut être définie comme une difficulté à respirer chez le nouveau-né, qui
s’accompagne au niveau pulmonaire d’une perturbation de l’oxygénation du sang et de l’élimination du gaz
carbonique. C’est une pathologie fréquente et grave chez le nouveau-né, qui appelle une prise en charge ur-
gente ou un transfert rapide au niveau de soins approprié. Son étiologie est dominée en Afrique subsaha-
rienne par l’infection pulmonaire.

I. SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE CHEZ LE NOUVEAU NE

L’analyse de la pathologie respiratoire du nouveau-né nécessite une connaissance de la sé-

miologie de base :
Le rythme respiratoire normal du nouveau-né est irrégulier, avec de courtes pauses.

1. La Fréquence respiratoire normale : elle est de 40± 10 chez le nouveau-né à terme, et de 50± 10
chez le prématuré.
2. La polypnée : elle est définie par une fréquence respiratoire > 60 par minute (fréquence comptée en
une minute chez un enfant calme).
3. La bradypnée : c’est une fréquence respiratoire < 30 par minute.
4. L‘apnée : c’est un arrêt de la respiration > 20 secondes et / ou accompagnée de cyanose, ou de pâ-
leur, ou de bradycardie.
5. La pause : c’est un arrêt de la respiration qui n’a ni la durée ni les caractères de l’apnée.
6. La cyanose : c’est une couleur bleutée des téguments et des muqueuses. Elle est facile à mettre en
évidence au niveau des lèvres, sous la langue, le lit des ongles. Lorsque son origine est respiratoire,
elle est améliorée par l’oxygène.
7. Le gasp : c’est un mouvement respiratoire intermittent, brusque, ample, survenant en phase termi-
nale d’épuisement.
8. Les signes de lutte : c’est un ensemble de 5 signes qui traduisent l’effort de ventilation pulmonaire
par l’enfant. Ils peuvent être présents partiellement ou totalement.
• Le battement des ailes du nez : c’est une augmentation du diamètre des narines à l’inspiration
qui traduit les efforts de l’enfant pour aspirer le maximum d’air.
• Le tirage inter ou sous costal : c’est la formation d’un creux entre ou sous les côtes lorsque
l’enfant inspire. Il est dû à l’action des muscles respiratoires sur le squelette thoracique
souple du nouveau-né.
• L’entonnoir xiphoïdien : c’est la formation d’un creux en forme d’entonnoir (ou de cône à
sommet postérieur) à l’inspiration, dans la région épigastrique. Il est dû à la même cause que
le tirage.
• Le balancement thoraco-abdominal : c’est l’absence de synchronisation entre le thorax et
l’abdomen lorsque le nouveau-né respire. Le thorax s’abaisse ou reste immobile lorsque
l’abdomen se soulève, et l’abdomen s’abaisse lorsque le thorax se soulève. Ce signe traduit
l’abaissement du diaphragme pour augmenter le volume du thorax à l’inspiration.
• Le geignement expiratoire : c’est un bruit plus ou moins plaintif émis au temps expiratoire. Il
traduit une expiration à glotte fermée pour augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle et
maintenir les alvéoles ouvertes pour améliorer les échanges alvéolo-capillaires.
L’ensemble des signes de lutte est combiné dans un score appelé score de Silverman (TABLEAU I). Ce score
est de 0 en l’absence de détresse respiratoire, ≥ 6 en cas de détresse grave, avec un maximum à 10.

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TABLEAU I : Score de Silverman

Battement Balancement
Signe Entonnoir Geignement
des ailes du Tirage thoraco ab-
Score Xiphoïdien expiratoire
nez dominal
0 Absent Absent Absent Absent Absent
Le thorax est
immobile
Audible au
1 Modéré Modéré Modéré lorsque
stéthoscope
l’abdomen se
soulève
Le thorax
s’enfonce
lorsque Audible à
2 Important Important Important
l’abdomen se l’oreille nue
soulève et
vice versa

II. ETUDE CLINIQUE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE NEONATALE

1. Les signes de détresse respiratoire

La détresse respiratoire néonatale comporte deux principales manifestations : la polypnée et
les signes de lutte. Après la phase de polypnée, le nouveau-né peut entrer dans une phase d’épuisement phy-
sique caractérisée par une bradypnée ou des gasps.
A ces deux principales manifestations s’ajoute selon le degré de sévérité de la détresse et de la
désaturation du sang en oxygène, la cyanose. Elle peut être localisée ou généralisée, intermittente ou perma-
nente, modérée ou intense. Elle est améliorée par l’oxygène.

2. Les signes associés

Un examen complet permettra d’apprécier l’état hémodynamique (fréquence cardiaque, vo-
lume du pouls, temps de recoloration cutanée, tension artérielle si possible), l’état neurologique (faible réac-
tivité, hypotonie, réflexes archaïques émoussés, état de conscience normale ou altéré), les signes associés qui
dépendent de la cause de la cyanose (voir diagnostic étiologique).

III. EXAMENS PARACLINIQUES

1- La radiographie du thorax
Elle permet de juger l’état des poumons, la présence d’un épanchement pleural, la taille et la
forme du cœur.

2- Les gaz du sang

Lorsqu’ils sont disponibles, ils permettent d’apprécier les répercussions de la détresse respi-
ratoire sur l’hématose à travers le pH sanguin, Pa02, la SaO2, la PCO2, la réserve alcaline.
3- Les autres examens
Ils permettent d’apprécier l’état général du malade (glycémie, calcémie, NFS) ou la recherche étiolo-
gique (voir diagnostic étiologique)

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IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les causes peuvent être divisées en causes médicales et causes chirurgicales

1- Les causes médicales

1.1–L’infection Pulmonaire
C’est la cause la plus fréquente : l’auscultation pulmonaire permet de retrouver des râles pulmonai-
res (mais ils peuvent parfois être difficiles à mettre en évidence), de localisation uni– ou bilatérale. Lorsque
l’infection est uniquement pulmonaire, les signes restent localisés au système respiratoire. Lorsqu’elle est
associée à une septicémie, on retrouve des signes d’atteintes d’autres organes (voir infection néonatale). La
radiographie du thorax montre des opacités alvéolaires uni– ou bilatérales. Les prélèvements hématologi-
ques et bactériologiques (en cas d’infection bactérienne) permettent de confirmer l’infection.

1.2– L’asphyxie périnatale

Elle est également une cause importante de détresse respiratoire (voir chapitre souffrance fœtale ai-
güe)

1.3– L’inhalation méconiale

Elle survient en cas de naissance en contexte de souffrance fœtale avec liquide amniotique méconial.
Le nouveau-né est de couleur verdâtre. On retrouve du méconium épais dans la cavité buccale et le pharynx.
On note la présence de râles crépitants ou sous crépitants à l’auscultation. La radiographie thoracique mon-
tre des lésions variables : opacités alvéolaires bilatérales, atélectasie, emphysème, pneumothorax.

1.4– Le retard de résorption du liquide pulmonaire (ou tachypnée transitoire du nouveau ne)
Il est dû à un défaut de résorption du liquide pulmonaire contenu in-utéro dans les alvéoles et les
voies respiratoires. Il est favorisé par la naissance prématurée or par césarienne, l’hypoxie. La détresse res-
piratoire se traduit par une polypnée importante (80 à 120 cycles par minute), la cyanose. Les signes de lutte
sont discrets ou absents. La radiographie thoracique montre une diminution de la transparence des 2
champs pulmonaires, au début, et plus tard des opacités interstitielles linéaires convergeant vers le hile ou
réalisant une scissurite, ou une ligne bordante pleurale. L’amélioration sous oxygène se fait en quelques heu-
res, et la guérison clinique survient en 2 à 5 jours.

1.5– L’insuffisance cardiaque

Le diagnostic d’insuffisance cardiaque sera évoqué devant un nouveau-né qui présente en plus de sa
détresse respiratoire, une tachycardie, une hépatomégalie, un œdème des lombes ou une prise de poids
anormalement élevée. L’existence d’un souffle cardiaque ou d’une anomalie des pouls oriente le diagnostic.
La cardiomégalie à la radiographie du thorax confirme le diagnostic et permet d’éliminer une septicémie.
L’échocardiographie et l’ECG complètent les investigations. Les causes les plus fréquentes à cet âge sont mal-
formatives (persistance du canal artériel, hypoplasie du cœur gauche), métaboliques (hypocalcémie, hypo-
glycémie), ou anoxiques (anémie aigue, asphyxie périnatale).

1.6– Les autres causes médicales de détresse respiratoire

L’obstruction nasale.
Elle peut résulter d’une mauvaise aspiration (absence or insuffisance) des voies respiratoires en salle
de naissance ou d’une aspiration excessive et traumatisante qui entraine un œdème des voies aériennes (le
nouveau-né ne respire que par son nez et pas par la bouche).

Page | 83
La maladie des membranes hyalines
Elle se voit chez le grand prématuré. Elle résulte d’un défaut ou d’une insuffisance de production du
surfactant. Elle entraine une détresse respiratoire qui débute en salle d’accouchement, associée à des râles
crépitants. La radiographie du thorax montre des opacités pulmonaires bilatérales sous forme de microgra-
nites, qui renferment un bronchogramme aérien. Cette affection est rare chez le noir Africain du fait d’une
maturation pulmonaire précoce.

Le pneumothorax.
Il peut être spontané ou consécutif à une ventilation artificielle ou une inhalation méconiale.
L’auscultation pulmonaire montre une asymétrie entre les deux poumons. La radiographie thoracique
confirme le diagnostic.

2- Les causes chirurgicales

La plus fréquente est représentée par l’atrésie de l’œsophage. Les autres sont constituées par
l’atrésie bilatérale de choanes et la hernie diaphragmatique. Ces causes sont étudiées au chapitre des
malformations congénitales.

V-TRAITEMENT

1- Le traitement symptomatique
- Placer l’enfant en incubateur pour pouvoir le surveiller ;
- Aspirer les voies aériennes si elles sont obstruées ;
- Positionner le malade en décubitus dorsal, une petite couche enroulée sous les omoplates pour ob-
tenir une légère extension du cou (éviter une extension accentuée ou une flexion du cou qui entrai-
neraient une obstruction des voies aériennes (figure….)
- Mettre une sonde gastrique en place, vider l’estomac (ou le cul de sac œsophagien en cas d’atrésie
de l’œsophage) et ne pas nourrir l’enfant.
- En cas de hernie diaphragmatique, positionner le malade en décubitus proclive latéral gauche (du
côté de la hernie), ne pas le ventiler au masque, sauf sur sonde d’intubation.
- En cas d’atrésie bilatérale des choanes, mettre en place une canule de Mayo ou de Guedel (figu-
re ?....)
- Oxygéner le malade à environ 3l/mn. S’il présente une cyanose mettre le débit d’oxygène permet-
tant la disparition de celle-ci.
- Apports hydroélectrolytiques et caloriques par voie parentérale. En cas de détresse modérée (fré-
quence respiratoire<80/mn, Silverman< 3) le malade peut être nourri à la sonde gastrique.

2- Le traitement étiologique
Il dépend de la cause de la maladie (voir chapitre correspondant). S’il ne peut se faire sur place le
malade sera conditionné et transféré pour une bonne prise en charge au niveau approprié

3- Éléments de surveillance
Couleur, score de, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque.

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 CHAPITRE 17
LES URGENCES CHIRURGICALES NEONATALES
Par F. TIETCHE

Les urgences chirurgicales néonatales fréquentes peuvent se manifester par une occlusion intestina-
le (atrésies intestinales, volvulus, malformations ano-rectales, hirschsprung), une détresse respiratoire
(atrésie de l’œsophage, hernie diaphragmatique), des déhiscences de la paroi abdominale antérieure (lapa-
roschisis, omphalocèle) ou des anomalies du tube neural (Spina bifida)

1- LES OCCLUSIONS INTESTINALES NÉONATALES

1.1- Introduction
Les occlusions intestinales représentent les urgences chirurgicales les plus fréquentes du
nouveau-né. Elles doivent être reconnues rapidement devant les vomissements verdâtres, et l’enfant
référé en chirurgie pour être pris en charge avant l’installation de la déshydratation et de la dénutri-
tion.

1.2- Signes Cliniques

Les signes évocateurs sont ;
- les vomissements verdâtres ;
- l’absence, ou le retard d’émission de méconium dans les formes a debout précoce ;
- L’arrêt des matières et des gaz
L’abdomen est distendu si l’occlusion est bas située sur l’intestin. L’évolution se fait rapidement vers la
déshydratation et la dénutrition en l’absence d’une prise en charge appropriée. Les vomissements en-
trainent un risque de pneumonie d’inhalation. La distension intestinale en amont de l’obstacle entraine
un risque de nécrose et de perforation de la paroi intestinale.
L’interrogatoire doit rechercher une notion d’hydramnios.

1.3- Les examens paracliniques

La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) montre des niveaux hydro-aériques.
L’ionogramme sanguin permet d’apprécier les répercussions des vomissements. D’autres examens
dépendent des étiologies suspectées (transit or lavement baryte).

1.4- Etudes des différentes étiologies

1.4.1- Les atrésies intestinales

Les atrésies sont des interruptions totales de la lumière intestinale, avec formation de deux culs de
sacs.
L’atrésie du duodénum n’entraine pas de distension abdominale, et l’ASP montre une image de
double poche à air gastrique de part et d’autre de la ligne médiane avec un abdomen opaque (figure 1).
L’atrésie du jéjunum ou de l’iléon entraine des niveaux d’autant plus nombreux et plus bas que l’obstacle
est bas situé. Les atrésies coliques sont rares.

1.4.2- Le volvulus de l’intestin grêle.

Il se produit du fait d’une anomalie de rotation (insuffisance de rotation) de l’intestin au
cours de l’évolution embryologique. Cette anomalie amène le cæcum et l’iléon en face du duodénum,
et l’intestin grêle forme une boucle qui sera facilement l’objet d’un volvulus (figure 2). Cliniquement, il existe
une douleur et une défense abdominale, une émission de selles sanglantes par ischémie de la muqueuse in-
testinale.

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L’ASP montre une obstruction incomplète, avec de l’air en aval de l’obstacle. L’index baryté montre un faible
passage du produit de contraste et permet la localisation de l’obstacle.

1.4.3- Les malformations ano-rectales

Elles correspondent à un arrêt du développement du rectum qui se termine en cul de sac.
L’anus peut être absent : c’est l’imperforation anale, ou visible. Dans ce dernier cas, sa position peut être
normale ou antérieure.
Une fistule laissant passer l’air, le méconium ou les selles peut être associée. Elle peut être périnéale, ou rec-
to-génitale chez la fille, ou rectourinaire chez les garçons. L'ASP de profil tête en bas avec un repère métalli-
que placé sur le périnée montre la distension des intestins et le cul de sac rectal dessiné par l’air.
Selon la position du cul de sac rectal par rapport à une ligne imaginaire reliant le milieu de la face postérieu-
re du pubis à la dernière vertèbre sacrée (cette ligne correspond au plan du muscle élévateur de l’anus), on
distingue 3 formes anatomiques :
• haute (le cul de sac se projette au-dessus de la ligne),
• basse (il se projette en dessous), et
• Intermédiaire

1.4.4- La maladie de Hirschsprung

Elle résulte de l’absence congénitale dans la paroi d’un segment de l’intestin, des cellules
ganglionnaires et des plexus nerveux autonomes qui permettent la transmission du péristaltisme. Le rectum
et le sigmoïde sont les principales localisations. Le segment atteint n’a pas de mouvement péristaltique, d’où
une occlusion fonctionnelle et une dilatation intestinale en amont. Cliniquement, il existe un retard
d’émission du méconium, une constipation et une distension abdominale progressive. L’introduction d’une
sonde rectale à 5 cm dans le rectum (après les examens radiologiques) entraine une débâcle de selles et de
gaz. L’ASP montre une distension abdominale globale. Le lavement baryte permet d’affirmer le diagnostic en
montrant un segment atteint de calibre normal, une distension en amont et une zone de transition en enton-
noir à la jonction entre le segment affecté et le segment baryté. La biopsie rectale (étude histologique, absen-
ce de l’activité choline estérasique) permet de confirmer le diagnostic.

1.4.5- Les autres étiologies

D’autres étiologies moins fréquentes sont représentées par le bouchon méconial et le
micro colon gauche chez le nouveau-né de mère diabétique, l’entérocolite ulcéro-nécrosante chez le préma-
turé.

1.5- La conduite à tenir

1.5.1- Le traitement symptomatique

− Arrêter l’alimentation orale.
− Placer une sonde gastrique en place et vider l’estomac, puis laisser la sonde au sac. Assurer les
apports électrolytiques et caloriques par voie parentérale.
− Mettre l’enfant sous antibiotiques : aminoside + C3G + métronidazole.
− Dans le cas de la maladie de Hirschsprung, on peut essayer de provoquer le transit à l’aide d’une
sonde rectale
.
1.5.2- Le traitement chirurgical
Dans la maladie de Hirschsprung, une colostomie est pratiquée en amont de la zone malade
en attendent la réparation définitive vers l’âge de 1an. Celle-ci consistera, comme dans les atrésies, en une
résection de la zone atteinte et un rétablissement de la continuité de l’intestin.
Dans les malformations ano-rectales, en cas de forme haute, une colostomie est pratiquée ini-
tialement, et l’abaissement du cul de sac rectal au périnée se fait plus tard. Dans les formes basses cet abais-

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sement est pratiqué d’emblée. Dans le volvulus du grêle, la torsion intestinale es levée et l’intestin est fixée
dans une position qui évite les récidives.

2- LES ANOMALIES DE LA PAROI ABDOMINALE

2.1- L’omphalocèle
C’est un défaut de fermeture de la paroi abdominale antérieure à localisation ombilicale qui
laisse une déhiscence de taille variable. Les viscères abdominaux sont extériorisés, recouverts par un sac
membraneux. Le cordon ombilical est inséré sous la poche. L’évolution se fait vers l’assèchement, la surinfec-
tion et la rupture du sac, qui va exposer les viscères à l’air.
Anomalies associées ;
La conduite à tenir est la suivante :
− nettoyage des lésions au sérum salé si les conditions de l’accouchement sont suspectes du
point de vue d l’hygiène ;
− envelopper les lésions dans un champ stérile ;
− placer une sonde gastrique en place et vider l’estomac.
− mettre l’enfant sous l’antibiotique comme ci-dessus ;
− transférer l’enfant en chirurgie.
La réparation chirurgicale se fera par réintégration des viscères, et fermeture de la paroi d’emblée ou en
plusieurs étapes.

2.2- Le laparoschisis
C’est un défaut de fermeture de la paroi abdominale antérieure de localisation latéro-
ombilicale droite, à travers lequel sont extériorisé des viscères abdominaux sans sac. L’insertion du
cordon ombilical est normale.
L’évolution est marquée par les risques d’infection, de déshydratation, de collapsus et d’hypothermie.
La conduite à tenir est la même que dans l’omphalocèle.

3- L’ATRÉSIE DE L’ŒSOPHAGE

3.1- La lésion anatomique

C’est une interruption de la continuité de la lumière de l’œsophage avec constitution de deux (02)
culs de sacs, supérieur et inferieur. Une fistule peut exister entre la trachée et l’un ou les 2 culs de sac (fi-
gure…)

3.2- La clinique
Un hydramnios peut être observé en période anténatale. A la naissance le test à la seringue per-
met d’évoquer le diagnostic en salle d’accouchement.
Les signes cliniques sont :
− une hyper salivation et des fausses routes salivaires dues à l’accumulation de salive dans le cul de sac
œsophagien supérieur ;
− des fausses routes lors des tentatives d’allaitement. Ces fausses routes entrainent des accès de dé-
tresse respiratoire et une surinfection pulmonaire qui va aggraver la détresse respiratoire. La tenta-
tive de mettre en place une sonde nasogastrique (éviter les sondes trop souples qui vont s’enrouler
dans le cul de sac supérieur) bute à 10 cm environ des gencives. Le test à la seringue va être négatif.
Des malformations peuvent être associées (osseuses, cardiaques, rénales, anales)

3.3- Les examens paracliniques

Une radiographie du thorax de face avec la sonde en place montre l’arrêt de celle-ci. (Au ni-
veau de la …ème vertèbre thoracique). La présence d’air dans l’estomac et les intestins signe
l’existence d’une fistule. La NFS et l’ionogramme sanguin complètent les examens.
Page | 87
 3.4- La conduite à tenir
− Positionner l’enfant en position demi-assise.
− Vider le cul de sac œsophagien grâce à une sonde gastrique.
− Laisser la sonde en place, faire des aspirations fréquentes ou laisser pendre la sonde au sac. Ne
pas nourrir l’enfant par la bouche.
− Assurer les apports hydroélectrolytiques et caloriques par voie parentérale.
− Mettre l’enfant sous antibiotiques (comme dans l’occlusion intestinale).
− Transférer l’enfant dans un service approprié pour prise en charge chirurgicale. La réparation
chirurgicale consistera en une anastomose des deux bouts de l’œsophage. S’ils sont très distants
une gastrostomie d’alimentation pourra permettre d’attendre l’âge de l’intervention.

4- LA HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

4.1- Les lésions anatomiques

C’est la présence sur l’une des coupoles diaphragmatiques d’un orifice malformatif à travers
lequel les viscères intra abdominaux (intestin, estomac, rate) se maintiennent et se développent dans le tho-
rax au cours de la période fœtale. Cet orifice est situé en général sur la coupole diaphragmatique gauche.
Plusieurs conséquences vont en découler (figure…) :
− l’hypoplasie du poumon gauche ;
− le déplacement du cœur et du médiastin à droite ;
− la compression du poumon droit

4.2- Les signes cliniques

A la naissance l’enfant présente une détresse respiratoire accompagnée d’une absence des mur-
mures vésiculaires dans l’hémi-thorax gauche, un déplacement des bruits du cœur vers la droite et un ab-
domen plat.

4.3- Les examens paracliniques

Le diagnostic sera fait grâce à la radiographie du thorax de face qui montre la présence de clartés
digestives dans l’hémi-thorax gauche, l’hypoplasie du poumon gauche, et la déviation du médiastin et du
cœur à droite.

4.4- La conduite à tenir

− Positionner l’enfant en décubitus latéral du côté de la hernie (gauche).
− Ne pas le nourrir par la bouche.
− Mettre une sonde gastrique en place et vider l’estomac. Laisser la sonde au sac.
− Assurer les apports caloriques et hydroélectrolytiques par voie parentérale.
− Transférer le malade en chirurgie pour réparation chirurgicale.

5- LE SPINA BIFIDA

Le Spina bifida est un défaut de fermeture de la paroi postérieure du canal médullaire. Il existe deux
formes.

5.1- La forme occulte ou fermée

L’anomalie est limitée à la paroi osseuse. Les méninges et la moelle restent en place et l’aspect cli-
nique du malade est normal. L’anomalie est découverte à l’ occasion d’une radiographie simple du rachis
faite pour une autre raison.

Page | 88
 5.2- La forme ouverte

5.2.1- Avec méningocèle

Ici les méninges font hernie à travers la défectuosité pariétale postérieure. Cliniquement on
observe une tuméfaction arrondie, médiane, molle, indolore, siégeant souvent dans la région lombaire. Elle
est recouverte d’une peau normale (figure…)

5.2.2- Avec myéloméningocèle

Les méninges, la moelle épinière et les racines nerveuses font hernie. Cliniquement le malade
présente une tumeur médiane de la région lombaire non recouverte de peau, avec la moelle exposée à l’air.
Le malade présente également une paralysie flasque des membres inférieurs, une incontinence des selles,
des urines et une hydrocéphalie.

5.3- La conduite à tenir

− Dans la forme ouverte avec méningocèle, l’enfant sera adressé à une consultation de neurochirurgie.
− Dans la forme avec myéloméningocèle ;
o recueillir l’enfant dans un champ stérile,
o le positionner en décubitus ventral,
o nettoyer la tumeur avec du sérum salé,
o faire un pansement avec des compresses ou un champ stérile.
o Transférer l’enfant ultérieurement en neurochirurgie pour une fermeture du Spina bifida, la
dérivation de l’hydrocéphalie.

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 CHAPITRE 18
LA SORTIE DU NOUVEAU-NE DE PETIT POIDS DE NAISSANCE
Par F. TIETCHE

I. LES CONDITIONS DE SORTIE DE L’UNITE DE NEONATOLOGIE

1- Pour l’enfant
− Avoir un poids de 2000 g en moyenne, croissant depuis 3 jours.
− Etre allaité sans sonde depuis au moins 3 jours.
− N’avoir aucune pathologie évolutive (ou être en voie de guérison)
− Maintenir sa température axillaire entre 36*C et 37*C en étant vêtu et couvert normalement
− Avoir un fige corrigé d’au moins 35 semaines d’aménorrhée

2- Pour la mère
La mère doit pouvoir toute seule ;
− allaiter son bébé
− lui administrer ses médicaments
− changer ses couches et faire sa toilette
− soigner son cordon
− éventuellement porter son enfant en kangourou.

II. LE RESUME DE SORTIE DE L’ENFANT

Les informations suivantes doivent figurer dans le carnet de sortie de l’enfant pour faciliter le suivi
ultérieur ;
− Date de naissance.
− Age gestationnel théorique et estimé
− poids, taille, périmètre crânien à la naissance.
− pathologie post-natale, traitement reçu et évolution.
− Date de sortie et durée d’hospitalisation.
− âge post-natal et âge corrigé) à la sortie.
− poids, taille et périmètre e crânien à la sortie.
− examen somatique et neurologique à la sortie.
− points particuliers à suivre à la sortie (exemple ; un souffle cardiaque, une hypotonie…)

III. LES PRESCRIPTIONS DE SORTIE

− Mode d’allaitement, en privilégiant l’allaitement maternel exclusif (si l’enfant sort partiellement ou
entièrement sous un lait pour nouveau-né de petit poids de naissance appelé lait « pré », on passera à
un lait 1er âge dès qu’il atteindra un poids de 2500 g)
− Uvesterol 1cc par jour, plus sterogyl 1 goutte par jour. Dès que l’enfant atteindra 2500 g, on passera
uniquement au sterogyl à raison de 6 gouttes une fois par jour
− Chloroquine 10mg/kg une fois par semaine.
− Si l’enfant a déjà 6 semaines d’âge post natal, (ou à défaut quand il les aura), mettre sous fer à raison
de 2mg/kg de fer élément par jour.
− les vaccinations seront commencées dès que l’enfant aura 2 mois d’âge post natal, d’abord par le BCG
et le DTCR 1 puis selon le calendrier vaccinal normal.

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IV. LE SUIVI APRES LA SORTIE

Il portera sur :
− L’allaitement et le sevrage.
− Les vaccinations.
− La croissance.
− Le développement psychomoteur.
− Les problèmes somatiques.
Le calendrier de survie comportera 1 ou 2 visites par semaine les premières semaines, puis 1 visite mensuel-
le jusqu'à l’âge de 1 an.

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 CHAPITRE 19
LES MALFORMATIONS CONGENITALES
Par F. TIETCHE

1- GENERALITES SUR LES MALFORMATIONS CONGENITALES

1.1- INTRODUCTION
Les malformations sont des anomalies de formation ou de développement de un ou plusieurs
organes survenant pendant la grossesse.
Fréquence en Afrique ?
Elles doivent être recherchées systématiquement à la naissance chez le nouveau-né. Elles peuvent
être externes, visibles à l’inspection, ou internes se traduisant par des signes d’appel, ou rester asymptoma-
tique.
Une malformation est dite mineure lorsqu’elle n’a aucune conséquence médicale, chirurgicale ou es-
thétique. Dans le cas contraire, c’est une malformation majeure.
Une poly malformation se définit comme la présence d’au moins deux (02) malformations majeures.
Les malformations posent deux problèmes essentiels : celui du pronostic (vital, fonctionnel, esthétique éven-
tuellement), et du risque de récurrence.

1.2- L’EXAMEN CLINIQUE D’UN ENFANT MALFORME

1.2.1- L’interrogatoire
Rechercher dans les antécédents familiaux (parents, grands-parents, oncles, tantes, frères, sœurs,
cousins de l’enfant) les notions de malformation ou de maladies héréditaires, de fausses couches spontanées
à répétition (affections chromosomiques), de mort-nés, d’handicap mental.
On doit rechercher dans l’histoire de la grossesse et de l’accouchement une notion de retard de crois-
sance intra-utérin, d’hydramnios ou d’oligoamnios, de pathologie maternelle (fièvre, infection, carence nutri-
tionnelle, diabète sucré, alcoolisme…), la prise de médicaments ou l’exposition à des radiations.
Rechercher une notion de retard de croissance intra-utérin à la naissance et apprécier le développe-
ment psychomoteur.

1.2.2- L’examen physique

Il est systématique et complet chez un enfant totalement nu, en insistant sur :
– la recherche de dysmorphie ou de malformations mineures ;
– la prise de mesures ou de repères précis pour décrire les variations de taille ou de position (poids,
taille, périmètre crânien, taille vertex-coccyx, vertex talon, des différents segments des membres, dis-
tance intercanthale interne et externe, taille des fentes palpébrales, distance inter pupillaire) ;
– ne pas oublier la recherche des anomalies cutanées, l’examen de l’anus, des organes génitaux ex-
ternes, des extrémités des membres et des plis palmaires ;
– rechercher les autres malformations viscérales ou les associations malformatives

1.3- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1.3.1- Des photographies sont indiquées si l’enfant est décédé

Photographies de l’ensemble du corps, de la face et de toute partie anormale du corps.

1.3.2- La radiographie du squelette

En cas de syndrome poly malformatif, faire une radiographie du squelette entier. En cas de malfor-
mation peu grave, et en l’absence d’étiologie précise, on peut se contenter des radiographies du crâne, du
thorax, du rachis et du bassin, les radiographies des membres dépendant de l’orientation étiologique.
Page | 92
 Dans tous les cas, faire les radiographies de toute région paraissant anormale lorsqu’elles sont indi-
quées.
Elles permettent une analyse des anomalies osseuses, de mettre en évidence des calcifications intra-
crâniennes (fœtopathie), une atrésie duodénale ou une hernie diaphragmatique…

1.3.3- L’échographie
Elle est systématique ou orientée par le tableau clinique. Elle est viscérale (cœur, organes intra-
abdominaux, reins et voies urinaires), et transfontanellaire.

1.3.4- Les sérologies des infections TORCH

Elles sont indiquées devant les anomalies du périmètre crânien, les anomalies oculaires, les calcifica-
tions intracrâniennes, les anomalies cardiaques, une surdité. Elles le sont moins en cas de malformations
multiples.

1.3.5- Le caryotype
Lorsqu’il est possible, il permet de mettre en évidence les anomalies chromosomiques.

1.3.6- Analyse génique ?

1.4- LES ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

Les malformations congénitales peuvent avoir plusieurs causes. Lorsqu’il y a plusieurs malforma-
tions, il faut chercher à les regrouper pour obtenir des ensembles évocateurs.

1.4.1- Les causes génétiques

Une anomalie chromosomique (exemple les trisomies 13, 18, 21) ou portant sur un gène.

1.4.2- Les causes infectieuses

Les infections virales (ex. rubéole, CMV) ou parasitaire (toxoplasmose) survenant chez l’embryon ou
le fœtus au cours de la grossesse.

1.4.3- Les causes toxiques

La prise de certains médicaments par la mère pendant la phase embryonnaire (exemple : thalido-
mide, antiépileptiques…)

1.4.4- Les causes physiques

L’exposition de l’embryon à des radiations comme les rayons X, les produits radioactifs

1.4.5- Les affections maternelles

Un diabète maternel non équilibré lors de la conception et de la phase embryonnaire, l’alcoolisme
maternel, la carence en acide folique (malformations du système nerveux). Un oligoamnios (hypoplasie pul-
monaire, pieds bots), brides amniotiques (amputations, strictions).

1.5- LA CONDUITE A TENIR

Distinguer le nouveau-né décédé à la naissance ou rapidement après la naissance du cas du nouveau-
né vivant.

1.5.1- Le nouveau-né est décédé ou mort-né

Faire des photographies, des examens radiologiques ou des prélèvements pour caryotype ou sérolo-
gies maternelles selon les indications données ci-dessus. Si le contexte local le permet, une autopsie peut
être faite.

Page | 93
 Poser un diagnostic étiologique aussi précis que possible qui permettra d’effectuer un conseil géné-
tique.

1.5.2- Le nouveau-né est vivant

En cas de menace vitale, effectuer tous les soins indiqués en urgence. Rechercher une étiologie pré-
cise. Traiter médicalement et/ou chirurgicalement. Informer les parents dès que possible.

1.5.3- Le conseil génétique

Il se fera dans le cadre d’un soutien psychologique aux parents fait d’écoute, de réponse à leurs ques-
tions. Il nécessite un diagnostic étiologique aussi précis que possible.
Si la malformation est accidentelle, elle ne présente pas de risque de récurrence. Si un facteur térato-
gène a été mis en évidence, il faut l’évincer. S’il s’agit d’une affection génétique, il faut déterminer son mode
de transmission pour expliquer la probabilité de récurrence aux parents.

2- ETUDE PAR SYSTEMES DES PRINCIPALES MALFORMATIONS

Nous abordons dans cette deuxième partie, l’étude par systèmes des différentes malformations.

2.1- SYSTEME DIGESTIF

2.1.1- Les fentes labiales, narinaires et palatines

2.1.1.1- Les lésions anatomiques

Les fentes labiales : Ce sont des déhiscences latérales, s’étendant de bas en haut, de la lèvre supé-
rieure. Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales. Elles peuvent également atteindre la gencive.
Les fentes labio-narinaires : Ce sont des fentes qui s’étendent jusqu’au plancher de la narine qu’elles
divisent. Elles peuvent être uni- ou bilatérales.
Les fentes palatines : Ce sont des déhiscences latérales du voile du palais, allongées d’avant en arrière,
uni- ou bilatérales
Les fentes totales : Elles associent une fente labiale, narinaire et palatine. Elles peuvent être unilaté-
rales ou bilatérales.

2.1.1.2- La clinique
Le malade présente trois types de signes :
- la dysmorphie liée à la malformation,
- des difficultés d’alimentation,
- plus tard des troubles orthophoniques,

Figure 1 : Fente labiale, labio-narinaire et palatine

2.1.1.3- Le traitement
En cas de difficultés alimentaires, des mesures utiles peuvent être prises : (revoir)
- alimentation à la cuillère ou à la tasse ;
- utilisation de biberons spéciaux ;
La réparation définitive est chirurgicale à des âges précis :
- Fente labiale : 6 mois
- Fente labio-narinaire : 6 mois
- Fente palatine : 2 à 3 ans

2.1.2- L’atrésie de l’œsophage

Voir cours sur les urgences chirurgicales

Page | 94
2.1.3- L’omphalocèle et le laparoschissis

Voir le cours sur les urgences chirurgicales

2.1.4- Les atrésies intestinales

Voir le cours sur les urgences chirurgicales

2.1.5- Les malformations ano-rectales

Voir cours sur les urgences chirurgicales

2.2- LE SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE

2.2.1- La classification des malformations cardio-vasculaire

L’existence d’une cyanose ou d’un shunt est un critère important de classification.

• Cardiopathies avec shunt droite-gauche ou cardiopathies cyanogènes
o Tétralogie de Fallot
o Trilogie de Fallot
o Maladie d’Epstein
o Transposition des gros vaisseaux
• Cardiopathies avec shunt gauche-droite ou cardiopathies non cyanogènes
o Communication inter ventriculaire (CIV)
o Communication inter auriculaire (CIA)
• Persistance du canal artériel (PCA)
o Obstacles sur le cœur gauche
o Hypoplasie du cœur gauche
o Coarctation de l’aorte
o Interruption de la crosse de l’aorte
• Cardiopathies complexes

2.2.2- Signes généraux des malformations cardiaques

Les malformations cardiaques peuvent rester silencieuses, peuvent se révéler au cours
d’un examen systématique du nouveau-né (par exemple existence d’un souffle cardiaque) ou encore se ré-
véler par des signes d’appel par exemple :
- Une cyanose
- La dyspnée et les sueurs lors des tétés
- La toux
- La détresse respiratoire, une déformation du thorax, une mauvaise courbe de poids, des ano-
malies à la palpation des pouls et à l’auscultation cardiaque.

2.2.3- Examens complémentaires

La radiographie simple du thorax de face permet d’étudier la taille et la forme du
cœur, la vascularisation des poumons. L’échographie Doppler permet d’étudier les structures anatomiques
du cœur, et leur fonctionnement. L’ECG permet d’étudier les hypertrophies, les surcharges, les troubles du
rythme et de la conduction. L’angiographie permet de préciser l’état des structures anatomiques dans cer-
tains cas, en complément de l’échographie. Le cathétérisme permet d’étudier les pressions dans les diffé-
rents compartiments du cœur.

Page | 95
 2.2.4- Etude des principales malformations cardiaques
Elle est résumée dans le tableau 2.
Tableau II : Les principales malformations cardiaques
Malformation Lésion(s) anatomique(s)
Existence d’une communi-
Communication inter ven-
cation entre les 2 ventri-
triculaire (CIV)
cules
Communication inter auri- Existence d’une communi-
culaire (CIA) cation entre les 2oreillettes
Défaut de fermeture du
Persistance du canal arté-
canal artériel après la nais-
riel
sance
CIV
Naissance de l’aorte en
avant de l’artère pulmo-
naire
Tétralogie de Fallot
Sténose sur l’artère pulmo-
naire
Hypertrophie du ventricule
droit
Rétrécissement du calibre
Coarctation de l’aorte de l’aorte a la racine du
canal artériel
Rétrécissement valvulaire
Sténose aortique ou sous-valvulaire de
l’aorte
Rétrécissement valvulaire
Sténose pulmonaire
de l’artère pulmonaire
Signes cliniques évoca-
teurs
Difficultés d’alimentation
Infections pulmonaires à
répétition
Souffle systolique latéro-
sternal gauche, 3e – 5e
espace intercostal
Souffle systolique d’éjection
au foyer pulmonaire
Dédoublement de B2
Retard de croissance
Insuffisance cardiaque
Souffle systolique ?, continu
sous-claviculaire gauche ou
du 2e espace intercostal
gauche
Cyanose
Dyspnée d’effort avec ac-
croupissement
Retard de croissance
Souffle systolique 4e espace
intercostal, latéro-sternal
gauche
Jamais d’insuffisance car-
diaque
Diminution ou abolition des
pouls fémoraux
HTA aux membres supé-
rieurs
Insuffisance cardiaque
Souffle systolique dans le
dos
Retard de croissance
Sueurs
Pâleur
Insuffisance cardiaque
Souffle systolique foyer
aortique
Souffle systolique du foyer
pulmonaire avec frémisse-
ment et click
Conduite à tenir
Traitement des complica-
tions
Fermeture Chirurgicale de
la communication
Traitement chirurgical des
formes à haut débit pulmo-
naire ?
Expectative dans les autres
formes
Fermeture par les anti-
prostaglandines (indomé-
tacine)
Ligature chirurgicale en cas
d’échec
Réouverture du canal arté-
riel par les prostaglandines
E1
Anastomose aorto-
pulmonaire
Réouverture urgente du
canal artériel
Réparation chirurgicale de
la coarctation
Expectative dans les formes
asymptomatiques
Traitement chirurgical dans
les formes symptomatiques
Dilatation au ballonnet
Valvulotomie
Page | 96
2-2.5- La conduite à tenir

2.2.5.1- Le traitement médical

Veiller aux apports hydro électrolytiques et caloriques adéquats. Traiter une insuffi-
sance cardiaque éventuelle. La cyanose liée à un shunt droite-gauche ne répond pas à l’oxygène.

2.2.5.2- Le traitement chirurgical palliatif

Il s’agit de gestes posés pour améliorer la qualité de vie du malade en attendant une
réparation définitive de la malformation. Quelques exemples :
- La manouvre de Rashkind consistant à créer ou à agrandir une communication entre les deux oreillettes
pour favoriser les échanges entre les cœurs gauche et droit dans la TGV
- L’opération de Blalock Taussig consistant à anastomoser l’artère pulmonaire d’un côté avec l’artère sous-
clavière du même côté pour augmenter la quantité de sang arrivant dans les poumons pour être oxygéné
dans la tétralogie de Fallot.

2.2.5.3-Le traitement chirurgical définitif

C’est la correction chirurgicale définitive de la malformation.

2-3 LE SYSTEME RESPIRATOIRE

2-3-1 L’atrésie des choanes

2-3-1-1 Les lésions anatomiques

C’est l’obstruction du passage entre les fosses nasales et le rhino-pharynx par une cloison
malformative fibroélastique. Elle peut être unilatérale ou bilatérale.

2-3-1-2 Les signes cliniques

L’atrésie unilatérale entraîne un écoulement nasal du côté correspondant. L’atrésie bilatérale
entraîne une détresse respiratoire. Le passage d’une sonde est impossible.

2-3-1-3 Les examens paracliniques

Radiographie après opacification des choanes qui montre l’arrêt du produit opaque.
CAT : En urgence, dans la forme bilatérale, il faut placer une canule de Mayo ou de Guedel dans la bouche de
l’enfant pour lui permettre de respirer. Le traitement définitif est chirurgical.

2-3-2 La hernie diaphragmatique

Voir le cours sur les urgences chirurgicales

2-4 LE SYSTEME NERVEUX (SPINA BIFIDA)

Voir le cours sur les urgences chirurgicales

2-5 LE SYSTEME LOCOMOTEUR

Les malformations du système locomoteur sont les plus fréquentes. Les principales sont :
- les polydactylies (doigts ou orteils surnuméraires) au niveau des membres ;
- les syndactylies ou fusion ou accolement des doigts ou des orteils ;
- au niveau des pieds, les pieds bots varus, valgus, équins, talus, et le pied convexe

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 CHAPITRE 20
HYPOGLYCEMIE
Par F .TIETCHE

1- INTRODUCTION

L’hypoglycémie est une situation relativement fréquente chez le nouveau-né, particulièrement ce-
lui de poids faible ou élevé. Les formes asymptomatiques sont fréquentes également et doivent être re-
cherchées systématiquement. L’hypoglycémie peut entraîner des lésions irréversibles du cerveau, d’où
l’intérêt de sa prévention, son dépistage et sa prise en charge rapide chez le nouveau-né.

2- ETUDE CLINIQUE

2-1 Les formes asymptomatiques

Elles doivent être recherchées systématiquement par dosage de la glycémie à la bandelette dans les
circonstances suivantes :
- nouveau-né de mère diabétique ;
- nouveau-né macrosome ;
- nouveau-né de faible poids ;
- retard d’alimentation à la naissance.

2-2 Les signes cliniques

Ils sont assez variés :

- trémulations ;
- hypotonie ou hypertonie ;
- apnées ;
- convulsions ;

3- EXAMENS PARACLINIQUES

La glycémie est l’examen de confirmation. Elle est faite d’abord à la bandelette. En cas de valeur
<0,45g/l (limite de l’hypoglycémie), un dosage au laboratoire est demandé pour confirmation.
D’autres examens peuvent être demandés uniquement en fonction des autres problèmes présentés
par l’enfant (par exemple un bilan de convulsion).

4- ETIOLOGIES ET FACTEURS ETIOLOGIQUES

Défaut de production et /ou de stockage de glucose ou de glycogène

Prématurité
Défaut de réserve en glycogène
Retard de croissance intra-utérin
Post-maturité
Septicémie
Hypothermie
Hyper insulinémie
Nouveau-né de mère diabétique
Autre (nésidioblastome, hyper insulinémie autosomique récessif)

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5- Conduite à tenir

Traitement curatif

Glycémie > 0,25 g/l

La correction peut se faire par voie orale.
- le lait (maternel ou artificiel) doit être enrichi de polymère du glucose (caloréen,
dextrine, maltose) à une concentration de 5 % ;
- En l’absence de polymère du glucose, on peut enrichir le lait avec un complément de lait artificiel
adapté pour prématuré (lait pré) ou d’un lait premier âge à la même concentration ;
- le lait doit être donné à l’enfant avec un minimum de régularité, 2 à 3 heures ;
- Si l’hypoglycémie n’est pas corrigée après 2 heures, mettre en place perfusion de glucosé hyper-
tonique qui apporte un complément de 2,5 g/kg/j de glucose en plus de la voie digestive (en mélangeant
glucosé à 10% et glucosé à 30%, sans dépasser une concentration de 12% sur une voie veineuse périphé-
rique).
- Si la correction par voie digestive est impossible, on mettra en place une perfusion de glucosé à
10%.
La glycémie sera surveillée par bandelette toutes les heures, puis toutes les 3 heures après norma-
lisation.

Glycémie ≤ 0,25 g/l ou hypoglycémie symptomatique

La correction se fera par perfusion, associée à la voie digestive.
- En urgence, chez le nouveau-né non perfusé, donner par voie digestive 3 ml/kg de glucosé à 10%
(ou 0,3 g/kg de glucose) en 5 minutes. Si le nouveau-né est perfusé, donner 2 ml/kg de glucose à 10% ou
(0,2g/kg de glucose) par voie IV en 5 minutes.
- prendre le relais avec une perfusion de glucosé hypertonique qui apporte 3g/kg/heure de glucose en
mélangeant du glucose 10% avec du glucose 30%
- Associer les apports de lait par voie digestive (sauf contre-indication), enrichi comme indiqué ci-
dessus.

Prévention de l’hypoglycémie
Elle concerne des cas où des facteurs de risque d’hypoglycémie existent, mais avec une glycémie en-
core normale ou presque normale.
- mettre l’enfant au sein dès la 30ème minute de vie. Chez le nouveau-né de petit poids de naissance ou
le macrosome, il faut compléter la tétée du lait artificiel jusqu’à ce que la mère ait une montée laiteuse suffi-
sante. Si la mère n’est pas en mesure d’allaiter, donner transitoirement du lait artificiel à l’enfant jusqu’à ce
qu’elle soit capable de le faire. A défaut de lait artificiel, on peut donner à ces catégories d’enfants de l’eau
sucrée en complément de l’allaitement jusqu’à la montée laiteuse chez la mère.
- la glycémie doit être surveillée par bandelette toutes les 3 heures (i ceci est impossible, au moins
trois fois par jour).

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 CHAPITRE 21
LES ANEMIES DU NOUVEAU-NE
Par F. TIETCHE

1- INTRODUCTION

L’anémie du nouveau-né est définie par un taux d’hémoglobine de moins de 15 g/dl chez le nou-
veau-né à terme et de moins de 14 g/ dl chez le prématuré. C’est un problème fréquent. Une mauvaise prise
en charge peut être à l’origine d’une transfusion inutile ou d’un décès. D’autre part, le choix du sang pour la
transfusion obéit à des règles particulières pendant les trois premiers mois de la vie.

2- LA CLINIQUE
Le signe principal est une pâleur cutanéo-muqueuse, particulièrement au niveau des paumes
des mains et des plantes des pieds. Il faut rechercher les signes de mauvaise tolérance qui traduisent la gra-
vité de l’anémie : la polypnée, la tachycardie, les convulsions, les troubles de la conscience, un collapsus, et
les signes liés à l’étiologie : ictère, splénomégalie, hépatomégalie, en cas d’hémolyse, signes d’infection, hé-
morragies.

3- LES EXAMENS PARACLINIQUES

La NFS permet d’apprécier le degré d’anémie, le taux de plaquettes, les arguments d’infection.
Les autres examens dépendent de l’étiologie supposée : groupe ABO Rhésus ; test de Coombs direct, biliru-
bine totale et conjuguée, taux de réticulocytes, bilan infectieux, bilan d’hémostase, test de Kleihauer (permet
de mettre en évidence la présence d’hématies fœtales dans le sang maternel).

4- LES MECANISMES ET LES ETIOLOGIES

4.1- Les hémorragies

Elles peuvent être anté-, per- ou post-natales

Les hémorragies anténatales peuvent être dues à :

− Une transfusion fœto-maternelle. Cette transfusion est attribuée à des lésions des villosités
placentaires. Elle est affirmée par le test de Kleihauer
− Une transfusion fœto-placentaire au cours d’une césarienne
− Une transfusion fœto-fœtale au cours des grossesses gémellaires
Les hémorragies per-natales peuvent résulter de
− Lésions placentaires : décollement, placenta prævia ou abruptio, rupture ou incision ;
− Lésion du cordon : rupture
Les hémorragies post-natales réalisent des tableaux variés :
− Hémorragie ombilicale (mauvaise ligature, maladie hémorragique du nouveau-né)
− Bosse séro-sanguine
− Céphalhématome
− Accident de circoncision (mauvaise hémostase ou hémophilie)
− Hémorragies des cavités internes (digestives, urinaire, respiratoire, cérébrales)
− CIVD dans le cadre d’une septicémie, un collapsus, une anoxie sévère

4.2- Les hémolyses

Elles sont liées à 3 principales causes :
- L’infection (voir chapitre correspondant) ;
- L’incompatibilité sanguine fœto-maternelle (voir chapitre correspondant)

Page | 100
 - La carence en vitamine E chez le prématuré : le prématuré présente pendant les 2 à 3 premiers mois
de vie une carence en vitamine E qui entraine une altération des lipides membranaires, une fragilité et une
destruction prématurée des globules rouges.

4.3- Le défaut de production des globules rouges

Cette situation est relativement rare.

5- LE TRAITEMENT

5.1- Le traitement symptomatique

Il comporte la photothérapie ou l’exsanguino-transfusion selon le taux de bilirubine
libre, la transfusion de sang total ou de culot globulaire selon le mécanisme de l’anémie ou ce dont on dis-
pose. L’indication de la transfusion sanguine est variable selon que le nouveau-né est à terme ou prématuré.
L’oxygène est donné à 3-5 l/mn en cas de mauvaise tolérance de l’anémie.

5.1.1. Indications de la transfusion sanguine chez le nouveau-né à terme :

- hémorragie avec signes de choc

- Taux d’hématocrite < 21%
- Taux d’hématocrite à 21-24% avec signes de mauvaise tolérance

5.1.2. Indications (simplifiées) de la transfusion sanguine chez un nouveau-né préma-

turé :
Quel que soit le taux d’hématocrite
Hémorragie avec signes de choc
Hématocrite < 21%
Transfuser sans autre condition
Hématocrite compris entre 21 et 30 %
Transfuser si : Détresse respiratoire sévère
Insuffisance cardiaque
Apnées répétées sans autre explication (≥ 10 apnées par jour ou ≥ 2 apnées par jour
nécessitant une ventilation au masque)
Tachycardie inexpliquée (FC >180/mn) de durée ≥ 24heures
Polypnée inexpliquée (FR > 80/mn) de durée ≥ 24 heures
Mauvaise de poids sans explication

5.1.3- Modalités de la transfusion

Groupe sanguin à transfuser

Il faut respecter les règles de compatibilité sanguine entre la mère et l’enfant.
En règle dans le système ABO :
- Si la mère et l’enfant ont le même groupe, on utilise le sang de groupe O ou de même groupe que celui
de la mère ;
- Si la mère et l’enfant ont des groupes discordants, on utilise le sang de groupe O (voir tableau1)

Page | 101
Tableau1 : Règles de compatibilité sanguine entre la mère et l’enfant pendant les 3 premiers mois de la vie.

Groupe du nouveau-né Groupe de la mère Groupe du sang à transfuser

O O-A-B O
A A-AB A-O
O-B O
B B-AB B-O
O-A O
AB A A-O
B B-O
AB AB-A-B-O
O-A-B-AB inconnu O

Dans le système rhésus D :

S’il ne s’agit pas d’une anémie hémolytique, on peut transfuser du sang iso-rhésus. S’il s’agit d’une
anémie hémolytique, très souvent le test de Coombs direct n’est pas disponible. Si la mère est rhésus positif,
on peut transfuser du sang iso-rhésus à l’enfant. Si la mère est rhésus négatif, transfuser un sang négatif à
l’enfant (y compris chez l’enfant rhésus positif en l’absence du test de Coombs direct).

Type de sang à transfuser

- sang total dans les anémies dues à une hémorragie aiguë ou avec signes de choc ;
- culot globulaire (si disponible) dans les anémies sans signe d’hypovolémie. En l’absence de culot globu-
laire on utilisera le sang total

Quantité de sang à transfuser

L’objectif de la transfusion n’est pas de normaliser le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite en une
fois (risque de surcharge volémique du malade), mais de le sortir de la zone de mauvaise tolérance de son
anémie. Pour cela, on respectera les quantités suivantes : 10cc/kg de poids pour le culot globulaire et
20cc/kg de poids pour le sang total.

Débit de la transfusion
Transfuser en 3 à 4 heures

Note pratique sur le débit de la transfusion

Très souvent, faute de transfuseur pédiatrique approprié, le nouveau-né est transfusé directement à
partir d’une poche de sang de 250, voire 500cc de sang total. Pour respecter le volume total prévu, il faut utiliser
le débit par minute et la durée totale de la transfusion. Pour cela, calculer le débit, surveiller la régularité du
débit au cours de la transfusion et arrêter la transfusion à l’heure prévue. Si une interruption survient en cours
de transfusion, ajouter la durée de l’interruption à la durée totale de la transfusion.

Furosémide ou pas furosémide ?

Son administration n’est discutée qu’en cas d’utilisation de sang total en l’absence de signes de choc
ou d’hypovolémie. Elle n’est pas systématique. Elle ne doit se faire que si la transfusion s’accompagne d’une
augmentation de la fréquence cardiaque ou de la fréquence respiratoire, traduisant une possible surcharge
volémique. Il est alors donné à la dose de 1mg /kg par voie IV directe.

Surveillance de la transfusion
Il faut surveiller la fréquence cardiaque et respiratoire toutes les 15 à 30 minutes, la pâleur cutanée,
les autres signes de mauvaise tolérance. Faire un hématocrite de contrôle après la transfusion. La transfu-
sion doit être répétée si les signes de mauvaise tolérance persistent.

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5-2 Le traitement étiologique
Un traitement spécifique doit être appliqué à chaque étiologie.

5-3 La prévention
Elle repose sur le clampage différé d’environ 1minute du cordon à la naissance, en évitant que
l’enfant soit plus haut placé que le placenta (ceci améliore le taux d’hémoglobine du nouveau-
né) .L’abstention de prélèvements fréquents de sang chez l’enfant hospitalisé, la prévention lorsque cela est
possible des causes d’hémorragie ou d’hémolyse.

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