REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE UNIVERSITE DE GOMA BP 204 Goma

FACULTE DE MEDECINE

ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE CHEZ LES ENFANTS DE 0 A 5 ANS. Cas de lHpital Pdiatrique de Lwirodu 1er Janvier au 30 Juillet 2012
Par BARHONYI KARAZO Kizito Mmoire prsent et dfendu en vue de lobtention du Diplme de Docteur en Mdecine, Chirurgie et accouchements. Directeur : Prof Dr. BITWE MIHANDA Richard Encadreur : Dr. Albert SEBAGENZI NK

Anne acadmique 2011-2012

INTRODUCTION

PROBLEMATIQUE La malnutrition est un tat complexe o peuvent se mler des carences, multiples et imbriques, en calories, en protines et en micronutriments (ces derniers doivent leur nom au fait que l'organisme en a besoin en quantits infimes seulement). Ce sont des dviations pathologiques du processus nutritionnel. Les problmes lis la malnutrition est actuellement parmi les difficults de grande ampleur aux quelles sont confronts la plus part des pays en dveloppement. 1 Le nombre des personnes sous alimentes est de plus d1 milliard. La quasi-totalit de ces personnes vit dans les pays en dveloppement. 2 On dnombre au total 7 pays qui rassemblent 65% des affams (Inde, Chine, RDC, Bangladesh, Indonsie, Pakistan et Ethiopie).3 Le nombre denfants atteints de la Malnutrition a t valu a plus au moins 195 millions. Les enfants de moins de 5 ans sont les plus atteints. Selon lOMS, 143 millions (32%) denfant souffrent de la malnutrition dont 20 millions de la malnutrition svre (6). Dans le monde, environs 36 millions (58%) de personnes meurent par an de la malnutrition et parmi eux 5 millions (30%) sont les enfants. En Afrique, sur 34 millions de personnes souffrant de la malnutrition, 3,5 millions en meurent. 4 Entre 2001 et 2010 la situation de la malnutrition aigue en RDC a connu une amlioration sensible. En effet, la prvalence de la malnutrition aigue globale au niveau national est passe de 18% en 2001 11% en 2010. Cette amlioration a lchelle nationale et en fait la traduction dune rduction trs significative de cette forme de la malnutrition dans les provinces de lEst
1
2

Management of the child with a serious infection on severe malnutrition, WHO, 2000 Situation de la malnutrition en Afrique et Protocole National de la prise en charge de la malnutrition aigue en Rpublique de Guine, Unicef, Novembre 2007 3 Protocole national de prise en charge intgre de la malnutrition aigue PCIMA , RDCKinsantu Mars 2011 4 Action Against Hunger (AICF-USA) ; Enqute notionnelle en RDC, Lubumbashi, Mai 2005

(Nord-Kivu, Sud Kivu, Maniema et Katanga dans une certaine mesure), rduction qui est en grande partie attribuable aux efforts de lensemble de la communaut humanitaire qui sy est investi tant dans le traitement que dans la prevention de la malnutrition aigue. Par contre les province de lOuest et du Sud sont encore affectes par la malnutrition aigue avec des prvalence qui vont de 15% au Kassa Occidentale a 11% dans le Bas-Congo. Au total et sur base de donnees de la MICS 2010, on estime quil ya en RDC prs dun millions denfant atteint de la malnutrition aigue. A loppose de la malnutrition aigue, la malnutrition chronique connait une stagnation au niveau national. La prvalence de cette forme tait 38% en 2001 et demeure au meme niveau en 2010. Les provinces les plus affectes sont le Nord-Kivu (53%), le Kassa Occidentale (53%) et le Sud-Kivu (44). Au total, plus de cinq millions denfant de moins de 5 ans sont affects par cette forme de la malnutrition. La malnutrition (toute forme confondue) constitue une menace pour la survie et le dveloppement des enfants et ultimement au dveloppement de la RDC. Depuis plusieurs dcennies dj, la prise en charge de la malnutrition tait organise selon le Protocol classique avant lavnement de la PCCMA en 2008. La quasi totalit des cas la prise en charge tait organise dans les structures de fortune riges pour la circonstance en paralllisme avec les structures de soins de systme de sant du pays. Dans le souci dtre en avant-garde des progrs scientifique, le Ministre de la Sante Publique a rvis la PCCMA en PCIMA en 2011. Au regard des vnements qui ont maill la situation sociopolitique congolais (conflits armes, vagues de refugi, dplac.), le manque de coordination dans la politique dans la prise en charge et le non respect de protocoles existants par les personnels de sante soccupants des enfants malnutris sont a la base de cette stagnation du taux de prvalence mais aussi de

laugmentation de cas de dcs dues a la malnutrition aigue svre dans le milieu de notre tude.5 A cette situation dsastreuse sajoute lignorance, la pauvret et les difficults familiales empchent les parents dassurer lenfant atteint de malnutrition aigue severe les soins et la nutrition ncessaires. Cette situation sest accentue avec la succession des guerres dans la rgion de notre tude. Face ce flau grandissant, un protocole national a t mis en place en 2011: Cest le Prise en Charge Intgre des Malnutritions Aigue (PCIMA). Si la malnutrition a t largement tudie par de nombreux auteurs dune faon gnrale, la malnutrition aigue svre na pas intress des nombreux chercheurs. Cest pourquoi, nous nous sommes propos deffectuer une tude pour amliorer leur prise en charge lHPL. Il ressort de ce qui prcde la question principale de savoir quels sont les problmes lis la malnutrition aigue svre lHPL ? Quel est le profil pidmiologique de la malnutrition aigue svre lhpital pdiatrique de Lwiro? Quels sont les facteurs implique dans la survenue de la malnutrition aigue severe ? Quels sont les problmes lis la prise en charge de la malnutrition aigue svre observe dans notre milieu dtude ? Quelle est lvolution des enfants aprs traitement ?

Pour rpondre nos questions, les hypothses suivantes ont t mises : La malnutrition aigue svre serait frquemment observe dans notre milieu ;

Les facteurs incrimines dans la survenue de la malnutrition sont: le jeune age, la pauvret et les condition socioeconomique bas;

Idem

les principaux problmes lis a la malnutrition seraient : Le non respect de protocole thrapeutique tabli et le manque de lait thrapeutique ainsi que dautres mdicaments ; Lvolution serait favorable aprs traitement.

Ceci tant, nous nous sommes fixs comme objectifs de : - Dterminer les aspects pidmiologiques de la malnutrition aigue svre des enfants de 0-5 ans - Relever les facteurs qui impliques dans la survenue de la malnutrition aigue svre ; - Didentifier les problmes lis la prise en charge de la malnutrition aigue svre des enfants de 0-5 ans; - Prvoir lvolution des enfants souffrant de cette pathologie aprs traitement Le choix de notre sujet a t motiv par labsence des donnes pidmiologiques lidentification des problmes lis a la prise malnutrition aigue svre sur la malnutrition lHpital Pdiatrique de Lwiro. la constatation de documentes et en charge de la aigue svre par

Notre travail qui consiste analyser prise en charge de la malnutrition aigue severe chez les enfants de 0 a 5 ans lhpital pdiatrique de Lwiro, situe dans la zone de sante de Miti Murhesa, dans la province du Sud Kivu, durant une priode allant du 1er janvier 2011au 31 juillet 2012. Hormis lintroduction, conclusion et quelques recommandations, notre travail comporte quatre chapitres. Le premier chapitre est consacr aux considrations thoriques, la revue de la littrature et une brve prsentation du milieu dtude. Le deuxime aborde mthodologie de la recherche. Le troisime concerne la prsentation et linterprtation des rsultats et enfin le quatrime chapitre esquisse la discussion des principaux rsultats. Au cours de la ralisation du prsent travail, nous avons t buts plusieurs problmes. La rcolte des donnes qui taient un peu plus disparate et incompltes ont constitue un problme pour nous. Les difficults de transport et de dplacement vers le lieu de rcolte de donnes a t un casse tte. Les difficults

financires lies a la saisie, a la correction et a limpression de notre travail nont pas manqu. Au cours de nos recherches nous nous sommes heurts quelques difficults. Lexploitation de certains dossiers des enfants malnutris nous a t impossible vu que leur contenu manquait dinformations utiles notre tude, ce qui nous a oblig de considrer pour notre tude seuls les cas dont les dossiers contenaient les lments exploitables. Quant ce qui concerne les difficults dordre technique, les virus ont endommag nos donnes plusieurs reprises, cest pourquoi nous avons t obligs de recommencer la saisie et le traitement de donnes. Par la suite, nous avons dot lordinateur dun antivirus efficace pour carter une nouvelle menace.

CHAPITRE I. CONSIDERATIONS THEORIQUES, LA REVUE DE LA LITTERATURE ET PRESENTATION DU MILIEU DETUDE I.1. Considrations thoriques I.1.1. Epidmiologie I .1.1.1. Dfinition La malnutrition doit tre dfinie comme une pathologie, et non comme un tat.6 Il sagit de La malnutrition se traduit par un dsquilibre entre les apports en lments nutritifs et les besoins de lorganisme.7 La malnutrition aigu svre se caractrise par une perte de poids trs importante. Un enfant dont la circonfrence du bras est infrieure 111 mm (mesur grce au bracelet brachial) a de fortes chances dtre atteint de malnutrition aigu svre.8 La malnutrition aigu svre (MAS) se dtermine par un indice Poids (Taille) < - 3 Z scores ou < 70% de la mdiane NCHS chez lenfant de 6 mois 18 ans ou un PB < 110 mm chez lenfant de 6 59 mois et/ou la prsence ddmes bilatraux. Elle peut tre accompagne de complications ou non.9 Selon lOMS, La malnutrition aigu svre est dfinie par un trs faible rapport poids/taille [infrieur de 3 z-scores la mdiane (tire des normes de croissance de lOMS)], par une maciation svre et visible ou par la prsence ddmes nutritionnels. 10
6
7 8

Malnutrition, Un article de Wikipdia, l'encyclopdie libre. 2012

Rapport UNICEF, Aot 2011

Rpublique du Sngal, ministre de la sante et de la prvention, Direction de la sante, et Division de lalimentation, de la nutrition et de la survie de lenfant (DANSE), 2009
10

Prise en charge communautaire de la malnutrition aige svre, Dclaration conjointe OMS/UNICEF/PAM/Comit permanent de la nutrition des Nations Unies, 2008

La Malnutrition Aigu Svre (MAS) est une condition mortelle qui requiert un traitement durgence.11 I.1.1.2. La malnutrition dans le monde lchelle mondiale, on estime que prs de 20 millions denfants souffrent de malnutrition aigu svre2. La plupart dentre eux vivent en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne. 12 Un risque de dcs de 5 20 fois suprieur par rapport aux enfants correctement nourris. La malnutrition aigu svre peuttre une cause directe de mortalit chez les enfants ou avoir des effets indirects en augmentant considrablement le taux de ltalit des enfants atteints de maladies courantes comme la diarrhe ou la pneumonie. Daprs les estimations actuelles, environ un million denfants meurent chaque anne du fait de la malnutrition aigu svre.13 La mortalit serait suite une malnutrition dans 58 % des cas de mortalits gnrales en 2006 : dans le monde, 62 millions d'individus, pour toutes causes de mort, dcdent chaque anne . Un individu sur douze dans le monde est mal-nourr14. En 2006, plus de 36 millions d'individus sont morts de la faim ou de maladies gnralement lies des insuffisances alimentaires15. D'aprs l'OMS, la malnutrition est la plus grande cause de mortalit juvnile, prsente dans la moiti des cas16. Six millions d'enfants meurt de faim chaque anne17. Le sous-poids et les
11

Organisation mondiale de la Sant, Management of Severe Malnutrition: A manual for physicians and other senior health workers, OMS, Genve, 1999, <http://www.who.int/nutrition/publications/en/ manage_severe_malnutrition_eng.pdf>, consult en janvier 2007.
12 13

Collins, Steve, Changing the way we address severe malnutrition during famine, The Lancet, vol. 358, 11 aot 2001, p. 498501 Collins, Steve, et Kate Sadler, Outpatient care for severely malnourished children in emergency relief programmes: A retrospective cohort study, The Lancet, vol. 360, 7 dcembre 2002, p. 18241830 14 Food and Agriculture Organization Economic and Social Development Department. The State of Food Insecurity in the World, 2008 : High food prices and food security threats and opportunities . Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2008, p. 48. 15 Jean Ziegler, L'Empire de la honte, Fayard, 2007 16 U.N. chief: Hunger kills 17,000 kids daily, 17 novembre 2009 17 OMS, 2002,Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002

restrictions alimentaires causent annuellement 2,2 millions de dcs chez les enfants. Malnutrition en RDC Environ 70%618 de la population congolaise vit dans une situation de pauvret gnralise, principalement cause par une longue priode de guerre et les conflits rsiduels lest. La situation alimentaire se caractrise par la chute de 30 40%19 des productions agricoles vivrires, la baisse de la consommation alimentaire correspondant dsormais 1,650 kcal/pers/jour contre le minimum requis en RDC qui est de 2,300 kcal/pers/j20 et laugmentation du taux de malnutrition des enfants et des adultes. En 2004, la malnutrition reprsente 9% des dcs dans le pays et constitue une des causes principales de la mortalit. La situation nutritionnelle est particulirement proccupante en Ituri, dans le Nord et Sud Kivu, le Maniema, le Katanga o les violences armes ne cessent doccasionner des dplacements massifs de populations et daffecter directement la scurit alimentaire des mnages. Les derniers rsultats de lenqute EDS (Enqute Dmographique et de Sant) de 2007, donnent une situation nutritionnelle proccupante dans les provinces de Maniema, Katanga, les deux Kasa et lEquateur o le taux de malnutrition aigue svre reste suprieur 5%. Le taux de malnutrition aigu globale est de 13% et celui de la malnutrition chronique de 38% au niveau national mais avec des disparits importantes selon les rgions. 21 I.1.3.1. Diagnostic des formes svres de la malnutrition a. LE KWASHIORKOR

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DSCRP DSCRP 20 selon le DSCRP, les besoins nergtiques journalier/personne est 2300 kcalories pour la RDC. Le PAM utilise la valeur standard de 2100 Kcal 21 Evaluation conjointe des besoins 2006, PAM, FAO Gouvernement

Son diagnostic repose sur lhistoire de lenfant, les symptmes et les signes cliniques observs. Les examens biologiques ne sont pas indispensables. Le Kwashiorkor est caractris par : Un syndrome oedemateux Un syndrome dystrophique avec Un retard de croissance (60-80% du poids mdian pour lge) Ce retard peut passer inaperu si les dmes sont importants Un amaigrissement par fonte musculaire surtout aux bras Une statose hpatique avec hpatomgalie Un excs de graisse sous-cutane donnant un visage lunaire Une dermatose cailleuse dbutant dans les zones de frottement (prine, creux poplit, coudes). Les cheveux sont soyeux, fin et cassants, sarrachent facilement Un syndrome dyschromique : Les cheveux et la peau sont dcolors Un syndrome psychiatrique ou trouble du comportement : Apathie de lenfant, peu dintrt son environnement, mais enfant irritable si on le drange ou si on le dplace. Il a lair malheureux, ne sourit pas et est anorexique. On note en plus : une diarrhe avec des selles molles, une anmie, les signes lis dautre dficits notamment en zinc (acrodermatite), vitamine A (xrophtalmie), et en vitamines du complexe B (lsions de la bouche et des lvres). b. LE MARASME NUTRITIONNEL Il est caractris par lassociation de : Un syndrome dystrophique avec Un retard de croissance : Lenfant ne grandit pas. Le poids est toujours trs faible pour lge (< 60% du poids mdian) ; Un amaigrissement : La fonte musculaire est extrme et il ny a plus de graisse sous-cutane. La peau est flasque et plisse surtout au niveau des fesses et des cuisses. Dans les cas graves, les cts sont saillantes, le visage smique, les membres trs macis et le ventre ballonn ; lenfant semble navoir que la peau sur les os.

 Des ulcrations cutanes en regard des os les plus saillants, mais pas de dermatose cailleuse Des altrations des cheveux avec modification de la texture et parfois de la coloration des cheveux. Un syndrome psychiatrique avec : Une vivacit : lenfant parait plus veill Un apptit conserv voire froce : ces enfants sucent souvent leurs doits, leurs vtements en faisant des bruits de succion Les autres manifestations sont : La diarrhe avec des selles molles et parfois signes de dshydratation, Lanmie est habituelle. c. Le kwashiorkor marasmique Cette forme associe les traits des deux formes dcrites cidessus. Les examens paracliniques I.1.3.2. Complications Les troubles hydro-lectrolytiques (dshydratation et choc) Les infections systmiques Lanmie svre Lhypoglycmie et lhypothermie La dcompensation cardiaque (au dbut) du traitement) I.1.3.3. Diagnostics diffrentiels Marasme : tous les tats damaigrissements Tuberculose, Cancer, Sida, Kwashiorkor : Pour les dmes :

tels

que :

Le syndrome nphrotique Les urines contiennent beaucoup dalbumine La dermatose du Kwashiorkor est absente Lascite est frquente alors quelle est rare dans le Kwashiorkor Les dmes de linsuffisance hpatique, linsuffisance cardiaque et dme angioneurotique

I.1.4. Prise en charge de la malnutrition aigue svre a. Traitement proprement dit Au regard du sujet de notre travail prise en charge de la malnutrition aigue svre chez les enfants de 0 a 5 ans, nous allons nous baser sur les protocoles de la prise en charge de lanne 2011. En 2011, la malnutrition aigue chez les enfants tait prise en charge suivant le protocole PCIMA, selon lequel les malnutris taient pris en charge en trois phases, les quelles phases taient disposes en 3 sites : UNS ; UNTA et UNTI Les composantes de la PCIMA - Composantes dactivit communautaires : Elle a comme paquet

o La sensibilisation o Le dpistage actif malnutrition aigue et lorientation des cas de

o Lorganisation des sances dducation a la sante et dmonstration culinaires o Le suivi des cas a domicile o Le suivi et lvaluation des activits o Le rapportage
-

La composante Centre de Sante : elle commence par le dpistage passif, le triage et lorientation des cas et comprend deux units nutritionnelles de prise en charge o lunit nutritionnelle supplmentaire (UNS) pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue modre et le suivi systmatique des dcharges de lUNTA ; o lunit nutritionnelle thrapeutique ambulatoire (UNTA) pour la prise en change des cas de malnutrition svre sans complication mdicale et avec apptit.

Composante hpital/CS de rfrence incluant une unit nutritionnelle thrapeutique intensive (UNTI) en sigle qui assure la prise en charge des cas de malnutrition svre

avec complication mdicale et/ou manque dapptit ainsi que les nourrissons de 0-5mois prsentant un problme nutritionnel. 1) Unit nutritionnelle de supplmentassions Son objectif est de traiter les cas atteint de la malnutrition aigue modre et de complter la rhabilitation nutritionnelle de ceux qui sortent gurit dUNTA (suivi UNTA/UNTI) par une alimentation supplmentaire gnralement constitue par les rations sche Critre dadmission - Enfant de 0-59 mois :
o

P/T -3 ET et < -2 ET

o PB 115 mm et < 125 mm - Suivi UNTA/UNTI enfant sorti dun UNTA ou UNTI avec P/T > -2 ET Traitement nutritionnel Les patients admis en UNS recevront une ration sche consommer domicile pendant toute la dure de leurs prises en charge. La ration en UNS est un supplment la ration alimentaire quotidienne qui ne doit pas tre partage avec les autres membres de la famille. La ration sche doit apporter entre 100 et 1200 Kcal par jour et par personne. Elle est compose dun mlange de farine de crale et de lgumes enrichies en micro nutriments, dhuile enrichie en vitamine A et en sucre. Traitement mdical Il est fait de : la vitamine A ; ACT ( coart) ; mbendazole ; vaccination. Critres de sorti Age : 6 59 mois -P/T -1.5 ET (tableau unisexe OMS 2006) -PB125 Suivi UNTA/UNTI : Enfant suivi pendant 3 mois

2) Unit nutritionnelle ambulatoire

thrapeutique

Cette unit prend en charge les cas de malnutrition aigue svre sans complication mdicales et avec apptit conserv. Critres dadmission : 6 mois 59 mois : P/T < -3 ET ou PB <115 mm (6-59 mois) ou prsence ddmes bilatraux Traitement nutritionnel Le traitement nutritionnel en UNTA se fait base dATPE (aliment thrapeutique prt a lemploi) par exemple Plumpynut BP 100, qui a la mme valeur nutritionnelle et nergtique que le lait thrapeutique F 100. Les ATPE doivent tre administre au patient tels quel sans le mlanger avec leau ou dautres ingrdient. Traitement mdical Tous le patients admis directement avec malnutrition aigue svre sans complication est pris en charge en UNTA doivent recevoir systmatiquement le mdicament suivants : Amoxycilline ; ACT (Coartem) ; Mbendazole ; Vitamine A ; VAR. Critre de sortie : P/T -2 si prsence dINS ; P/T-1.5 ET si absence dINS ; PB 125 mm ; Absence ddmes bilatraux pendant 14 jours

3) Composante Hpital/CSR Critres dadmission : Complications mdicales ou manque dapptit et : o P/T < -3 ET ou o PB<125 mm ou o Prsence ddme bilatraux (+ ou ++)

 Prsence ddme bilatraux (+ ou ++) et PB < 115 mm ou P/T<-3ET Prsence ddme bilatraux (+++) Traitement nutritionnelle en UNTI : Le traitement nutritionnel en UNTI se fait en deux tapes : - A ladmission. le traitement se fait a base de lait thrapeutique F75 (a lexception de cas referee dINTA pour une priode dobservation li a une perte de poids ou poids stagnant sans raison connu mais avec apptit conserv.
-

Quant les complications mdicales sont matrise et que le patient a retrouv son apptit on passe a lATPE pour le prpare a une prise en charge a lUNTA.

Si patient a t referee dune UNTA vers lINTI avec apptit conserve il reoit lATPE directement a la place du lait thrapeutique. Administration et prparation du lait F75 : Le patient reoit 100 Kcal/kg/ jr repartis en 6 repas soit toutes les 4 heures. Pour quelques cas spcifiques (patients anorexiques, vomissements frquentes, diarrhe de r nutrition, hypoglycmie ou hypothermie rcente) le lait doit tre donnes en 8 repas. NB : on peut procder a lutilisation de la Sonde naso-gastrique qui est recommand uniquement en cas danorexie partielle ou complte, vomissement rpte, patient dans limpossibilit de boire et de manger, trop faible ou inconscient ne pouvant dglutir. Traitement mdical Le traitement mdical systmatique est donn tous les patients admis lUNTI. Toutefois il faut tenir compte des mdicaments reus lUNTA. En outre si le patient passe moins dune semaine lUNTI il doit poursuivre le traitement systmatique lUNTA. Les produits utiliss - Amoxycilline - ACT (Coartem) - Mebendazole

- VAAR

A.Traitement des complications lUNTI Ce volet met laccent sur les complications mdicales graves : - Dshydratation : o Enfants conscients : RESOMAL 5 ml/kg en 30 minutes les premiers 2 heures ; puis 5-10 kg/heure pendant les 12 heures suivantes ; o Enfants inconscients : Ringer Lactate et Glucose 5% 15 ml /kg pendant la premire heure. amlioration, 15 ml/kg/ une deuxime heure. - Choc Septique : o Commencer par lalimentation F75% sans attendre pour prvenir lhypoglycmie ;
o

Si

pas

Bi antibiothrapie (antibiotique 2e ligne de large spectre) Amoxycilline IM 200mg/kg/jr en deux prise Gentamycine en IM (5mg/kg/jr en dose journalire unique pendant 7 jours) ; Mtronidazole (10mg/kg/jr divis en deux prises orales ou rectales par jour)

o Si lsions cutanes ouvertes ou des signes subjectifs dabcs pulmonaire on ajoute la cloxacilline en IV pour enfant en raison de 100 a 200 mg/kg/jr en 3 injections. Si pas damlioration dans les 24 h, ciprofloxacine par voie orale en raison de 15-30 mg /kg/jr en deux doses et du fluconazole par voie orale en raison de 3 mg/kg/ jr une fois par jr. o Oxygnothrapie applique aux enfants avec signes de chocs et/ou dtress expiratoire ; o Garder lenfant au chaud ;

o Donner leau sucr par voie orale si enfant conscient ou par SNG si lenfant est inconscient ou incapable de salimenter. o Pour les enfants plus graves et inconscients : Perfusion en IV RL avec glucose de 5 % en raison de 10 ml/kg/ h pendant 2 heures, OU Sang total en raison de 10 ml/kg pdt au moins 3 hrien ne doit pas tre donne par voie orale durant la perfusion. - Dfaillance cardiaque : o Mettre lenfant en position semi assise ; o Stopper tout apport oral ou intra veineux. Aucun liquide ou sang ne doit tre donne jusqu' ce que la dfaillance cardiaque samliore mme si cela prend 24 48 heures. o Donner un diurtique, Furosmide 1mg/kg o La digoxine en une seule dose (5 g par litre) et utiliser la prparation pdiatrique ; o Petits volume deau dhypoglycmie - Anmie svre : o Ne donnez aucun traitement sauf une dose dAC. Folique ladmission ; o Transfusez a raison de 10ml/kg de culot globulaire en 3 heures ; o Ne rien donner manger ou boire dans les 3 heures ; o Surveiller le pouls et la FR toutes les 15 minutes, pendant la transfusion. Si augmentation de la FR>5/minutes et/ou du pouls >25/minutes sont observs, ralentir la transfusion. - Infections par voie orale si suspicion

o AB de premire ligne : Amoxycilline orale en 2 prises (50-100 mg/kg/jr) o AB de seconde systmique : ligne si prsence dinfections

Amoxicilline orale en deux prise (50-100 mg/kg/jr) ou ampicilline (200 mg/kg/jr en deux prise) + gentamycine IM (5 mg/kg/jr) en dose journalire unique pendant 6 mois et plus de 4 kg) Si suspicion dinfection a staphylocoque ajouter de la cloxacilline. Si une infection spcifique diagnostique, traitezla avec lAB approprie et selon le protocole national ; Evitez au maximum les injectons IV. - Hypothermie : o Rchauffer lenfant per mthode de Kangourou (enfant accompagne) ; o Donnez les boissons chaudes rchauffer la peau de la mre ; a la mre pour

o Surveiller la temprature corporelle de lenfant toutes les 30 minutes durant le rchauffement ; o Dormir sous couverture ; o Garder les portes et fentres fermes la nuit o Traiter galement une hypoglycmie et penser a un tat de choc septique (donner des AB de seconde ligne) - Hypoglycmie o A larrive, pour prvenir lhypoglycmie ladmission, eau sucr si F75 absente ; o Donnez 50 ml deau sucr 50 ml deau sucr a 10 % (5g pour 5oml) ou du F75 par voie orale ;

o Si patient entrain de perdre conscience : 50l deau sucr 10% par SNG immdiatement. Si reprise de conscience : donnez des repas de lait thrapeutique F75 de faon frquente. Si patient inconscient administrer 5 ml par Kg de poids corporelle et de glucose strile a 10% par IV, suivi de 50 ml de glucose ou de sucre a 10 % par SNG. Des que lenfant reprend conscience, Lait F75. - Fivre : o Fivre modre Ne pas traiter Continuer le traitement systmique Dcouvrir lenfant et le garder dans un endroit bien ventil Donner a boire Vrifier sil na pas de paludisme ou rechercher toute forme dinfection
o

Si fivre >39oC, il peut se dvelopper une hyper pyrexie : Mettre un tissu mouille/humide sur le crane de lenfant, r humidifier le des quil est ce ; Surveiller la diminution de la corporelle toutes les 30 minutes ; temprature

Donner abondamment a boire a lenfant ; Si la temprature ne diminue pas, faire enveloppement humide/mouille qui couvre tout le corps de lenfant ;

Si la temprature descend sous 38oC (temprature rectale), arrter tout enveloppement humide (risque dinduire une hypothermie)

- Distension abdominale avec absence des bruits intestinaux :

Donner les AB de 1er et 2e ligne par IM, si ncessaire ajouter un autre de 3e gnration ;

o Stopper tout autres mdicaments a effet toxique (tell le metronidazole) ; o Donnez les Sulfate de Magnsium (2ml de solution de 5%) o Placer un e SNG et aspirer le contenu gastrique, puis irriguer le avec 50ml de solution isotonique (5% de glucose ou 10 % de saccharose) r-aspirer doucement le volume gastrique et recommencer jusqu' ce que le liquide soit clair ; o Mettre 5 ml/kg de solution de glucose 10 % dans lestomac et laisser pendant une heure. Puis aspirer de nouveau et mesurer le liquide retir ; Si volume retir < celui introduit ; il y a bonne absorption ; rinjecter le liquide retir ou donner une autre solution de glucose a 10 % ;
o

Donnez la Nystatine ou le Fluconazole si candidose digestives. Proscrire lAmphotricine B (Fungizone) chez les malnutris svre. au chaud pour viter toute

o Garder lenfant hypothermie ;

o Si laltration de la conscience de lenfant, donner le Glucose IV (voire traitement de lHypoglycmie). NB : pas de perfusion ni autres traitement ce stade. Surveillez pendant 6 heures et vrifier amlioration par : le rtablissement des fonctions intestinale, la diminution de la distension abdominale, le retour deux pristaltisme, le retour des bruits intestinaux, la diminution du volume daspiration du suc gastrique. - Autres pathologie associes Pathologie CAT Convulsions - Dgager les VAS, PLS, Oxygne pour les moins dun an avec lunette (0,5l/min) et 1l/min pour les plus dun an

- Diazpam en IR 0.5mg dilue dans 1 ml se Srum Physiologique , a rpter apres 10 minutes ; - Si la Voie rectale sinaccessible, donnez en IVL - Si diazepam neat pas efficace ou si convulsions repetees, Phenobarbital 5 mg/kg en IV en perfusion ; - Controler la Glycemie : < 54mg/dl : hypoglycemie Candidose Nystatine 100 000u /jr ou 4 ou 5 ml ( 5 ml = buccale 1 cac (muguet) Si enfant tres malade ; ketoconazole Violet de gentiane Lesions Seches : Pommade Oxyde de Zinc cutanees Humide : Desinfection au Chlorhexidienedu cetrimide ou permenganate de Potassium kwashiorkor dilue, rincage puis badigeanage au violet de gentiane Lesions infectees : Rincage a leau sterile desinfectee a la Chlorhexidiene-cetrimide ou permenganate de Potassium dilue rincage puis badigeanage au violet de gentiane Gale Benzyl de benzoate 25 % Hygiene Teigne Pomade de Whitefield( acide salicilique 3% + acide benzoique 6%) : 2 appl/jr//3 sem Forme etendue : Griseofulvine 10 mg/kg/jr+ violet de gentiane Conjonctivit Lavage des yeux et des mains e Tetracyclines pomades ophtalmiques 1% Si trachome ou xrophtalmie :Azithromycine 20mg/kg en DU Otite aigue Asscher loreille par une mche 3x/jr Ciprofloxacine gtte auriculaire 2-3 gtt/oreille

B. Prise en charge des cas de malnutrition chez le nourrisson de 6 mois et de plus de 6mois avec poids infrieur 3,5 kg

Les nourrissons (enfants de moins de 6 mois ou avec un poids infrieur 3,5 kg) doivent tre en centre hospitalier et ne doivent pas tre admis en traitement ambulatoire. Ces nourrissons doivent tre suivis dans un espace rserv cet effet, spar des autres patients plus gs. LATPE nest pas un produit adapt pour ces enfants. Lobjectif de prise en charge est de remettre ces enfants lallaitement maternel exclusif : stimuler la production de lait maternel et supplmenter les nourrissons jusqu ce que cette production soit suffisante et assurer la croissance correcte de lenfant. Dans la prise en charge de ces enfants, on doit diffrentier : - Ceux qui sont avec la mre qui allaite, - Ceux qui ne sont pas allaits Critres dadmission des nourrissons allaits lUNTI Age : moins de 6 mois ou plus de 6 mois avec un poids infrieur 3,5 Kg : Nourrisson trop faible pour tter (en dehors de tout critre anthropomtrique) ou P/T infrieur - 3 ET ou prsence ddmes bilatraux Traitement mdical systmatique pour les nourrissons en UNTI : Vitamine A et amoxycilline Traitement nutritionnel - Nourrisson allait : Pendant son sjour lUNTI, part le lait maternel lenfant ne reoit que le lait thrapeutique F100 dilu (ou F75 pour enfant avec dmes nutritionnel). La production de lait maternel est stimule par la technique de suplmentation par succion (TSS). - Nourrisson non allait : Celui-ci recevra du lait F100 dilu (F75 pour les cas avec dmes) jusqu ce quil atteigne les critres de sorti. Si les critres de sorti sont atteints avant lge de 6mois (ou 3,5kg), il faudra trouver une alternative lallaitement maternel jusquau moment de lintroduction dune alimentation de complment. Critres de sorti Moins de 6 mois ou infrieur 3,5 kg :

- quand ils atteignent un P/T suprieur 1,5 ET, ils peuvent tre mis sous le lait infantile si ca na pas t fait aucours de la prise en charge. - Absence doedmes bilatraux pendant 10 jours. Prise en charge des cas spcifiques : PVVIH et TBC 1. VIH et malnutrition aigue a. Prise en charge nutritionnelle La PEC nutritionnelle des PVVIH est identique celle recommande par le protocole de la PCIMA. Se rappeler, le VIH nest pas une maladie aigue fatale et il est prioritaire dinstaurer la PEC nutritionnelle avec lintroduction de les ATPE avant de commencer les ARV. Un dcalage de traitement mdical de VIH dune ou deux semaine aura peu deffets sur lissue. Les PVVIH seront pris en charge nutritionnellement suivant les mmes procdures dcrites dans les chapitres UNTA et UNTI. b. Prise en charge mdicale Les antibiotiques du protocole mdical systmatique de la MAS peuvent tre donns en mme temps que la prophylaxie avec le cotrimoxazole ( bactrimR ) 2. TBC et malnutrition aigue La prise en charge nutritionnelle des patients malnutris est le mme que pour ceux qui ne sont pas affects. Nanmoins, certaines spcificits doivent tre signales surtout pour ce qui concerne le traitement de la malnutrition svre chez les tuberculeux. Prise en charge de la malnutrition aigue svre Le traitement de la MAS est prioritaire par rapport au traitement antituberculeux cause de la toxicit de certains mdicaments contre la TBC. Nanmoins, quand le traitement TBC a t dj initi ou en cas de mningite tuberculeuse ou TBC miliaire, les 2 traitements doivent se prendre ensemble du faite que les mdicaments antituberculeux doivent tre pris en jeun, il es donc recommander de combiner les horaires de repas de F75 avec ceux de la TBC afin de nobtenir la plus grange efficacit.

I.3. Revue de la littrature - L. Sawadogo (2007) dans une etude sur la prise en charge de la malnutrition aigu svre dans un centre de rhabilitation et d'ducation nutritionnelle urbain au Burkina Faso constate que 16 % de dcs sur l'ensemble de la priode, dont 80 % survenus au cours de la premire semaine. La comparaison des courbes de survie a mis en vidence une survie plus faible dans le groupe ayant un indice poids-pour-taille en dessous de 4 carts-types (ET) l'admission (p < 0,001) et dans le groupe ayant un indice primtre-brachial-pour-ge en dessous de 4,9 ET l'admission (p < 0,001). Les rapports de risque instantan de dcs ajusts ont confirm cet excs de risque. Parmi les enfants sortis guris , 10,9 % avaient encore un indice poids-pour-taille en dessous de 3 ET. Il conclu alors que le centre a t confront des enfants gravement malnutris prsentant un risque trs accru de dcs. Il est urgent de donner ce type de structure les moyens de mettre en uvre efficacement le protocole OMS de prise en charge des enfants malnutris svres. Il est galement urgent d'organiser un relais de prise en charge des enfants qui sortent encore en tat de malnutrition. Une organisation efficace et complmentaire d'une prise en charge base communautaire pourrait, par la prvention et la prise en charge prcoce, rduire la mortalit et galement le nombre d'enfants en malnutrition aigu admis au centre. La rflexion doit tre engage au niveau national. - Mitangala Ndeba P et Coll, dans une etude sur malnutrition protino-nergtique et morbidit lie au paludisme chez les enfants de 0-59 mois dans la rgion du Kivu, Rpublique Dmocratique Du Congo , trouve que Nous avons analys les donnes de 5695 enfants gs de zro cinq ans recueillies ladmission lhpital pdiatrique de Lwiro entre novembre 1992 et fvrier 2004. Les indices poids pour ge (PPA) et poids pour taille (PPT) exprims en cart type par rapport la mdiane de rfrence ont t calculs (Z score). Lassociation entre les indicateurs de la malnutrition protino-nergtique et le paludisme a t mesure par les rapports de prvalence en analyse univarie et les OR ajusts drivs dun modle de

rgression logistique. La prvalence du paludisme ladmission tait de 35,8% (n=5695). Les indices PPT et PPA et lalbumine srique taient associs la morbidit lie au paludisme. En rgression logistique, des OR levs de paludisme ont t observs pour des valeurs leves des indicateurs anthropomtriques [Z score PPT > - 2: OR (IC 95%) 1,7 (1,42,2)] [Z score PPA> - 2: OR (IC 95%) 1,3 (1,1-1,6)] et biologiques [albumine srique 23g/L : OR (IC 95%) 1,6 (1,22,1)] de ltat nutritionnel. 22 I.3. Etude du milieu Notre tude sest droul a lHpital Pdiatrique de Lwiro(HPL) situe dans la province du Sud-Kivu, une province situe 1760 m daltitude lEst de la Rpublique Dmocratique du Congo. Le district de sant de Katana est lune des subdivisions administratives sanitaires de cette province. Ce district compte une constellation de centres de sant autour de lhpital gnral de rfrence de Katana et dun hpital pdiatrique fonctionnant Lwiro. Lhpital pdiatrique de Lwiro est fonctionnel depuis les annes 1960. Il compte une soixantaine de lits et prend essentiellement en charge des enfants souffrant de carences nutritionnelles (20). Lquipe de soins est constitue de deux mdecins dont un pdiatre et dune dizaine dinfirmiers et daides-soignants. La prise en charge nutritionnelle dans cet hpital est couple des travaux de recherche applique, portant sur le traitement et la comprhension du problme de malnutrition qui affecte la rgion du Kivu montagneux (21).

22

Mitangala Ndeba P., Hennart P., DAlessandro U., Donnen P., Porignon D., Bisimwa Balaluka G., Dramaix Wilmet M., malnutrition protino-nergtique et morbidit lie au paludisme chez les enfants de 0-59 mois dans la rgion du kivu, Rpublique Dmocratique Du Congo, Med Trop 2008 ; 68 : 51-57

CHAPITRE III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE Enfin de rpondre aux questions de recherche poses, la stratgie adopte par notre tude est une approche synthtique qui vise analyser la prise en charge de la malnutrition aigue svre chez les enfants de 0 a 5 ans lHpital Pdiatrique de Lwiro, a Lwiro durant une priode de une anne et demi. III.1. METHODES III.1.1. Type dtude Le devis choisi est une tude descriptive base sur les donnes quantitatives rtrospectives. Ltude est propre au contexte de lenfant observ lHpital Pdiatrique de Lwiro, ce qui limite sa validit externe. III.1.2. Population dtude et chantillonnage La population cible est reprsente par lensemble des enfants hospitaliss et prise en charge pour la malnutrition aigue svre lHpital Pdiatrique de Lwiro au moment de la priode de notre enqute. Lchantillon choisi est non probabiliste et exhaustif car nous avons maximis lutilit de linformation recueillie. Ainsi les

critres de slections ci-aprs nous ont servi de lignes directrices : - Les critres dinclusion : seules seront retenues pour notre tude les enfants souffrant de la malnutrition aigue svre dont lge varie entre 0-5 et dont les dossiers doivent contenir les informations relatives aux variables tudier ; - Les critres dexclusion : seront exclu de notre tude les cas de malnutrition aigue svre dont les dossiers sont incomplets Notre chantillon est constitu par tous les enfants qui ont t prise en charge de pour malnutrition aigue svre lHpital Pdiatrique de Lwiro du 1er Janvier 20011 au 31 Juillet 2012 et rpondant aux critres dinclusions fixes. Nous avons pu slectionner et analyser 239 dossiers des enfants malades de la malnutrition aigue severe. III.1.3. Variables considres III.1.3.1. Dfinitions des variables a. Variables en rapport avec les caractristiques gnraux de lchantillon tudi Age Sexe Provenance Niveau dtude des parents Niveau socio-conomique des parents Profession des parents b.Variable indpendante Les paramtres anthropomtriques cliniques Poids par Caractristiques rapport a la taille par ge 1. de Variable dpendante Prsence ddme lchantillon Tranche dge Forme de malnutrition Sexe Pathologies associes a la malnutrition Niveau socio-conomique de parents Complication Niveau dinstruction de parents c. Provenance en rapport avec les aspects thrapeutiques Variables 2. Donnees clinique Traitement de la malnutritionet aigue severe paracliniques Prise en charge a la complications Poids par rapport de taille par ge Malnutrition Aigue Dure dhospitalisation Prsence ddme svre Forme de de sortie Modalits malnutrition

Pathologies associes a la malnutrition III.2. Oprationnalisation des variables Complication 3. Elments thrapeutique Traitement de la malnutrition aigue svre Prise en charge de complications Dure dhospitalisation Modalits de sortie
Figure 3: Cadre Oprationnel

III. 3. Mthode de saisie et analyse des donnes Ltude comporte une exploitation des registres de la consultation, des dossiers des enfants hospitalise ou fiches des malades en ambulatoires quand cela est possible. Lanalyse des donnes est quantitative et seffectue en rapport avec les paramtres caractristiques de lchantillon, les donnes cliniques, paracliniques et thrapeutiques des cas ds ladmission jusquaux modalits de sortie. Nous avons utilis le logiciel pi-info et Excel pour la saisie et lanalyse des donnes que nous avons rcoltes. Les informations recueillies relatives aux variables recherches sont regroupes et disposes travers les tableaux de frquence pour tre interprtes. Les mesures statistiques utilises sont les calculs de pourcentage et le Khi-carr ainsi que le Khi care de Pearson pour dterminer la diffrence significative entre les valeurs des diffrentes variables tudies avec un seuil de signification fix 0,05 (5%). Ainsi les formules suivantes ont t utilises : - Calcul de pourcentage : n : effectif N : nombre total de lchantillon. P : pourcentage

- Le test dindpendance ou dassociation de deux caractres : Khi carr (x2)

fi tant la frquence observe fi tant la frquence thorique Le degr de libert (ddl) est obtenue par : (k-1) (h-1) k =nombre des colonnes h =nombre des lignes III.4. Droulement de ltude Notre tude a t effectue en deux tapes : - Ltape de prparation : elle a consist en des visites de contact avec les autorits de lHpital Provincial du NordKivu et du service de pdiatrie. Pendant cette priode, nous avons pu avoir les autorisations ncessaires permettant laccs au service systme darchivage et dinformation des dossiers des malades de lHpital Provincial du Nord-Kivu et de professionnel de sant. - A ltape oprationnelle, un sjour de deux mois semaine entirement passe lHpital Provincial du Nord-Kivu permis de faire la rcolte et le dpouillement ncessaire de 252 dossiers des enfants hospitaliss et ceux suivie titre ambulatoire pour la tuberculose enfin de senqurir plus amplement du profil pidmiologique, clinique et thrapeutique. III.5. Les considrations thiques Pour viter des problmes dordre dontologique, thique et de confidentialit, nous avons demand lavance les autorisations ncessaires auprs de lUniversit de Goma travers la Facult de Mdecine et du Mdecin Directeur de lHpital Provincial du Nord-Kivu. La libert dexpression et des informations recueillies auprs des patients et du personnel traitant ont t respect. CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS III.1. Donnes pidmiologiques

Figure No I : Prvalence de la malnutrition aigue svre

9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 autres patholog ies Malnut. Aig sev ue ere

Il ressort de cette figure que la prvalence de la Malnutrition aigue svre est de 18,36% lHPL. Tableau No II : Rpartition de cas selon le sexe Frquence de la MAS Effectif Pourcentage Masculin 78 56,93 Fminin Total 59 746 43,07 100

Ce tableau montre une grande frquence du sexe masculin avec 56,93 % des cas contre 43,07% des cas pour le sexe fminin. Tableau No III : Rpartition des cas selon les tranches d'ge

Frquence de la MAS <12 12-23 24-59 Total

Effectif 12 51 74 137

Pourcentage 8,76 37,23 54,01 100

Nous constatons dans ce tableau que la tranche d'ge la plus touche par la Malnutrition aigue svre est celle de 24-59 mois avec une proportion de 52,6%, suivit de la tranche dge de 12-23 mois soit 38,7% enfin vient la tranche < 12 ans avec 8,7%. Tableau NoIV : Rpartition des cas selon la Provence Frquence de la MAS Effectif Pourcentage ZS 85 62,04 HZS Total 52 137 37,96 100

De ce tableau, il ressort que la majorit des cas proviennent de la ZS Miti Murhesa (62,04%). Tableau NoV : Rpartition des cas selon la profession des parents Profession Fonctionnaire Cultivateur Commerant Militaire/policier Sans Total Effectif 9 41 25 17 45 137 Pourcentage 6,57 29,93 18,25 12,41 32,85 100

La plupart des parents denfants malnutris sont sans profession (32,85) alors quun taux relativement lev est constitue des cultivateurs (29,93%) Tableau No VI: Rpartition des cas selon le niveau dtude

Niveau dtude Sans Primaire Secondaire Universitaire Total

Effectif 71 43 19 4 137

Pourcentage 51,82 31,39 13,87 2,92 100

La plupart des parents sont sans niveau dtude (51,82%). Tableau No VII : Rpartition des cas selon le niveau socioconomique des parents Niveau socioEffectif Pourcentage conomique Bas 91 66,42 Moyen 29 21,17 Elev 17 12,41 Total 137 100 De ce tableau, la majorit des malnutris proviennent des familles de niveau socio-conomique bas (66,42%).

III.2. Paramtres anthropomtriques et cliniques Tableau VIII : Rpartition des cas selon PPT // Age

Frquence de la MAS <12 12-23 24-59 Total

<70 1 6 4 11 8,03

70-80 7 23 30 60

80 4 22 40 66

Effectif 12 51 74 137 100

Pourcentag e 8,76 37,23 54,01 100

43,79 48,18

Pour PPT, 66 cas sur 137 soit 48% avaient un indice poids taille >80 alors que 60 sur 137 enfants malnutris avaient un indice poids-taille situ entre 70-80.

Tableau IX : Rpartition des patients selon la prsence ou absence des dmes Prsence ddme Oui Fminin total Effectif 120 17 746 Pourcentage 87,59 12,41 100

Il ressort de ce tableau que 87,59% denfants avec malnutrition aigue svre prsentaient des dmes, ce qui tait contraire chez 12,41% denfants avec malnutrition aigue svre.

Tableau X : Rpartition de cas selon les formes de malnutrition

Les formes de la MAS Kwashiorkor Marasme Mixte Total

Effectif 75 16 46 137

Pourcentage 54,74 11,68 33,58 100

La plus part denfants prsentait la malnutrition aigue svre, type kwashiorkor soit 54,74% ; vient ensuite ceux souffrent de la malnutrition mixte soit 33,58% et enfin ceux souffrant du marasme avec 11,68%. Tableau No XI : Rpartition des cas selon les pathologies associes Signes associes a la MAS Diarrhe Vomissement Candidose Paludisme Toux Dermatoses Total Effectif 48 11 21 25 14 18 137 Pourcentage 35,04 8,03 15,32 18,25 10,22 13,14 100

Ce tableau indique que 35,04% de cas de MNS taient associs la diarrhe, 18,25% souffraient du paludisme et 15% la candidose. Tableau No complications Complication Dshydratation Hypoglycmie Sepsis Infection Respiratoire XII : Rpartition Effectif 29 26 46 17 des cas selon les

Pourcentage 21,17 18,97 33,58 12,41

Hypothermie Anmie Total

10 9 137

7,30 6,57 100

Ce tableau renseigne que les complications de la MAS sont constitue de 33% de sepsis, 21% de dshydratation, 26% dhypoglycmie et 17% dinfections respiratoire. III.3. Aspects thrapeutique Tableau No XIII : Repartition des cas selon le traitement Traitement Traitement nutritionnel Traitement mdical Effectif (n=137) 137 106 Pourcentag e 100 77,37

Ce tableau dmontre 100% des patients ont reu un traitement nutritionnel et 77,37 % ont reu un traitement mdical. Tableau No XIV : Rpartition des cas selon la prise en charge Complication Effectif Pourcentage Rhydratation 30 21,89 ACT 28 20,44 Antibiotiques 40 29,2 Acide folique 17 12,41 Antifungique 11 8,03 Rchauffement 11 8,03 Total 137 100 Ce tableau renseigne que les antibiotiques ont t les plus utilise dans la MNS soit 29,20% suit de solution de rhydratation soit 21,89% et ACT pour 20.44%

Tableau XV : Rpartition dhospitalisation

des

cas

selon

la

dure

Complication Effectif Pourcentage <7 19 13,87 8-14 73 53,28 15-21 36 26,28 >21 9 6,57 Total 137 100 La majorit des malnutris soit 53,28%, sont reste dans lUNTI entre 8 et 14 jours de traitement alors que 26,28% y sont rest pendant 15 21 jours, 13,87 moins de 7 jours et 6,57% au del de 21 jours. Tableau XVI : Rpartition des cas selon les modalits de sorties Complication amliors Transfrs vade Dcds Total Effectif 118 3 5 11 137 Pourcentage 86,13 2,19 3,65 8,03 100

Ce tableau nous dmontre que 86,1 % des enfants admis pour malnutrition aigue svre sortaient amliors alors que 8 % denfants dcdait suite aux complications de la malnutrition, 3,6% svadaient et 2,2% taient transfrs.

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RESULTATS VI.1. Donnes Epidmiologique Selon notre tude, la frquence de la MAS est de 18,36% lHPL. (Figure I). Selon une tude mene en Asie par la FAO, la frquence de la MNS est de 15% au Laos, 10% au Vietnam et 13% Cambodge23. Testa J., et coll (Benin, 2008) trouvent une prvalence globale des enfants malnutris (20,3%).24 Le sexe masculin (56,93 %) est le plus touche par rapport au sexe fminin (43,07%) (tableau N\```````I). Ardant M et coll (2009) on confirm la prdominance masculine.25 TSHIKULA et coll 26 et waterlow J.C et coll (1992)27 et dautres rapportent quil existe une grande sensibilit des enfants garons la malnutrition.28
23

WHO. Management of Severe Malnutrition:A manual for physicians and other senior health workers.Geneva: WHO; 1999. 24 Testa J., Sinnaeve O., IbrahimY., Ayivi B.evaluation de la qualit du dpistage et de la prise en charge de la malnutrition infantile cotonou, bnin, med trop 2008 ; 68 : 45-50 25 Ardant M.F, charty A. une maladie que lon ne pensait pas avoir sous le soleil africain. Bulletin de lALLF 2009 n24 26 TSHIKUKA JG, GRAY-DONALD K, SCOTT M, OLELA KN - Relationship of childhood protein-energy malnutrition and parasite infections in an urban African setting. Trop Med Int Health 1997 ; 2 : 374-82. 27 TONDE AP, aspects psycho sociaux et relationnels de la malnutrition protinoenrgetique Ouagadougou. Th : Md : ouaga ou : 1999 28 ROWLAND MG, COLE TJ, WHITEHEAD RG - A quantitative study into the role of infection in determining nutritional status in Gambian village children. Br J Nutr

La tranche d'ge la plus touche 24-59 mois (52,6%) suivit de la tranche dge de 12-23 mois (38,7%) enfin la tranche < 12 ans (8,7%). (tableau No III). Mitangala et Coll. trouvent que les enfants de moins de six mois dge reprsentaient 14 % de toutes les admissions.29 Ces mmes rsultats ont t retrouvs par ISSAKA SONDE en 2009 au Burkina Faso (23). 30 Selon notre recherche, la majorit des cas proviennent de la ZS Miti Murhesa (62,04%). (Tableau NoIV ) Notre tude rvle que les parents denfants malnutris sont sans profession (32,85) alors quun taux relativement lev est constitue des cultivateurs (29,93%) (Tableau NoVI ) La majorit des parents sont sans niveau dtude (51,82%). (Tableau No V) Nous avons trouv que la majorit des malnutris proviennent des familles de niveau socio-conomique bas (66,42%). (Tableau No VI)

IV.2. Donnes cliniques La majorit de cas avait un PPT > 80% (48%). On remarque un PPT 70-80% chez 43,79%. (Tableau IV). La majorit des malnutris (87,59%) (Tableau V). La malnutrition aigue svre de type kwashiorkor est plus frquente (54,74) suivit de la malnutrition mixte (33,58%) et du marasme (11,68%) (Voir tableau VI). Mashako M. trouve que le marasme est le type le plus frquent lHPNK (83,7%).31 Ces rsultats sont concordants avec ceux de SALIOU DIOUF qui avait
1977 ; 37 : 441-50. 29 Mitangala N. et Coll, malnutrition protino-nergtique et morbidit lie au paludisme chez les enfants de 0-59 mois dans la rgion du Kivu, Rpublique Dmocratique Du Congo, Med Trop 2008 ; 68 : 51-57
Issaka SONDE, analyse de la prise en charge denfants en malnutrition au centre de rcupration notionnelle (CREN) de Tenghin, universit de lige, 2009 31 Idem
30

trouve dans une que le marasme tait le type le plus frquent de la MPE a 89,1%.32 Dans notre tude Les dmes ont t retrouv chez 87,59% ( voir tableau) FEZA M. trouve la prsence des dmes prdominante (69%). AOUEHOUGON et al (2006) trouv 50%.33 La pathologie la plus associe est la diarrhe (35,04%) suivi du paludisme (18,25%) et de la candidose (15,32%) (Voir tableau No VIII). GREENBERG AE et al (1996) trouve que la MAS est frquemment associe au paludisme34 Les complications les plus rencontre sont : le sepsis (33%), la dshydratation (21%), lhypoglycmie (26%) et linfections respiratoire (17%) (Tableau NoVIII) Selon Navarro-Colorado C et Coll.1.50% des dcs denfants< 5 ans rsultent de lassociation Malnutrition Infection.35 Du BOZ et al en 1999 au Burkina Faso maladies diarrhiques taient frquentes chez les enfants malnutris.36 IV.3. Thrapeutique Au cours de notre travail nous avons trouve que 100% des patients ont reu un traitement nutritionnel et 77,37 % ont reu un traitement mdical (Tableau No IX) Pour la prise en charge des complications les antibiotiques ont t les plus utilise (29,20%), vient ensuite les solutions de rhydratation (21,89%) et enfin les ACT (20.44%). (Tableau No X). Pour ce qui est de la dure dhospitalisation, la majorit des malnutris (53,28%) pendant une dure de 8 a 14 jours, 26,28% y
SALIOU DIOUF, tude mene en 2000 au CHU/Sngal Oupak AOUEHOUGON : la malnutrition protine-nergtique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de toughan, cole nationale de sant publique (Burkina Faso), 2007
32 33

34

GREENBERG AE, NTUMBANZONDO M, NTULA N et al. -Hospital-based surveillance of malaria-related paediatric morbidity andmortality in Kinshasa, Zaire. Bull World Health Organ 1989; 67 : 189-96.
35

Navarro-Colorado C, Fournier S, Verdenal L, Ververs M. TherapeuticFeeding Centres for severe malnutrition (letter). Lancet 2002;359(9302):259-60. 36 DUBOZ P. et al, maladies diarrhiques chez les enfants de 0 4 ans et attitudes des mres concernant ces maladies et la technique de la rhydratation orale. Ouagadougou : ORSTOM dpartement sant. UNICEF : Burkina Faso. Ministre de la sant et de laction sociale

sont rest pendant 15 21 jours, 13,87% moins de 7 jours et 6,57% au del de 21 jours. (Voir tableau No XI). FEZA M trouve un sjour moyen tait de 13 jours37 VAN DEN ET AL BOECK (1993) trouve une dure >2 semaines 38 Lhospitalisation des enfants malnutris la plupart dentre eux nous dmontre que 86,1 % des enfants admis pour malnutrition aigue svre sortaient amliors alors que 8 % denfants dcdait suite aux complications de la malnutrition, 3,6% svadaient et 2,2% taient transfrs. Feza M. retrouve 96,7% de sortie: amliors39.Beau et al trouve 87,5% (2003)40, Sall et al ont eu 79,5% p (2000)41, NACHER M et al 85% (2001)42, Mitangala 51,3% (2007)43 et ISSAKA SONDE (2009) 71,3%. Rduction significative de la MAS appuie la communaut humanitaire(14). Mashako M dcouvre un Le taux de mortalit des enfants malnutris est de 11,6% qui serait favorise par le terrain des infections spcifiques comme le VIH a 4,1 % et la TBC a 2,3%.44 DRAMAIX M et al trouve un Taux de Mortalit de lordre de 15 a 25 %45 notons que ce taux de mortalit augmentait sur terrain de VIH et de malnutrition.46 Le taux des sorties amliores obtenu lUNTI est largement suprieur celui obtenu par dautres auteurs en Afrique. 47

37

FEZA M. op cit

38

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