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ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION REGIONALE
MEKNES-TAFILALET
IFCS DE MEKNES
SMI
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE
LA MALNUTRITION PROTEINO-CALORIQUE(MPC)
VH : 07 heures
COURS ELABORE
PAR : Mr ZEROUALI Hamid
Enseignant à l’IFCS de Meknès
• Complications
• Prévention et lutte
• Régime à haute valeur énergétique
• Rôle de l'infirmière de SMI dans la prise en charge des enfants malnutris
2. Rôle de l'infirmière dans la prévention du rachitisme
3. Surveillance de la croissance staturo-pondérale des enfants en S.M.I,
4. Le diagramme de maigreur.
4
INTRODUCTION
1
C'est notamment l'Unicef qui emploie ce mot, voir la page d'introduction (http:/ / www. unicef. org/
french/ nutrition/ index_hidden_hunger. html).
2
Unicef et Banque mondiale, Vitamin and Minéral Deficiency, Global Progress Report, 2004
5
La lutte contre la malnutrition est par ailleurs l'un des huit Objectifs du Millénaire pour le
Développement, initiés en 2000 par l'ONU. La troisième cible de cet objectif vise à réduire de
moitié le nombre de personnes souffrant de malnutrition entre 1990 et 2015.
La CIM-10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40–E46 :
• E40 Kwashiorkor ;
• E41 Marasme nutritionnel ;
• E42 Kwashiorkor avec marasme ;
• E43 Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision ;
• E44.0 Malnutrition protéinoénergétique modérée ;
• E44.1 Malnutrition protéinoénergétique légère ;
• E46 Malnutrition sans précision
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Objectifs généraux :
- Contribuer à la baisse de la mortalité et de la morbidité infanto-juvénile ;
- Promouvoir un bon développement somatique et psychomoteur de l’enfant
Objectifs opérationnels :
- Assurer un suivi minimum de pesées (6 pesées la première année et 5 la deuxième
année) chez 80% des enfants de moins de 2 ans en urbain et 30% en rural.
- Dépister et prendre en charge au moins 80% des cas de malnutrition aigue chez les
enfants de moins de 5 ans.
- Sensibiliser et éduquer toutes les femmes en particulier les femmes enceintes et
allaitantes qui se présentent aux formations sanitaires sur l’importance de l’allaitement
maternel.
- Maintenir chaque année la couverture par la vitamine D2 chez, au moins 80% des
enfants de moins d’un an.
Les populations cibles sont :
- Enfants de 0-11 mois
- Enfants 12-23 mois
- Enfants 2-4 ans
- Tous les enfants moins de 5 ans.
Les stratégies de couverture :
- Le fixe
- Le mobile
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LA MALNUTRITION PROTEINO-ENERGITIQUE
I-DEFINITION :
La malnutrition proteino-calorique est caractérisée par l’association d’une insuffisance
énergétique de la ration alimentaire et d’une carence en protéines.
Elle revêt plusieurs formes :
- Le marasme du à une insuffisance énergétique globale.
- La forme œdémateuse ou kwashiorkor due surtout à une insuffisance en protides.
En fait l’étiologie est beaucoup plus complexe ; D’autres facteurs interviennent telles que les
carences en vitamines, en oligo-éléments…
La part de ces différents éléments dans la survenue de la malnutrition est mal connue.
II- LES SIGNES CLINIQUES :
Pour faciliter le diagnostic clinique de la malnutrition, on peut garder la classification en
Marasme et Kwashiorkor.
MARASME KWASHIORKOR
(insuffisance énergétique globale
(carence en protéine)
de la ration alimentaire)
Peut s’installer dés les premiers mois de Fréquent dans les mois qui suivent le
la vie. sevrage.
Amaigrissement tés net caractérisé par :
• Fonte des masses musculaires Déficit pondéral variable, peut être
• Saillie des cotes et des os des membres masqué par les œdèmes (rétention d’eau).
• Visage maigre, ride, yeux enfoncés dans
les orbites, aspect de petit vieux. Lésions cutanées fréquentes
La peau est mince et parait trop vaste en • Peau sèche, craquelée
raison de l’amaigrissement. • Zones dépigmentées
Pas de lésion cutanée • Décollement épidermique
• Phlyctènes dans les formes graves
Comportement : Comportement :
• Enfant fatigué, mais regard vif, • Enfant craintif, replié sur lui-même, sans
s’intéresse à ce qui se passe autour de lui. intérêt pour ce qui l’entoure.
• l’appétit conservé • anorexie
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LE MARASME
LE KWASHIORKOR
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KWASHIORKOR
2-La taille :
La mesure de la taille et l’analyse du rapport taille/âge permet de faire le diagnostic de retard
de croissance caractérisé par un déficit de la taille par rapport à la taille moyenne pour l’âge.
naissance + - 2 cm 50 cm
A 1 an + 21 à 24 cm 75 cm
A 2 ans + 12 cm env 85 cm
A 3 ans + 9 cm env 95 cm
A 4 ans + 5 cm env 1m
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Vers 7 à 8 ans 1, 24 m 1, 24 m
LE PERIMETRE CRANIEN
naissance 35 cm (+ ou – 1 cm)
1° trimestre + 5 cm
2° trimestre + 5 cm
3° trimestre + 2 cm
4° trimestre + 1 cm
A 1 an 47 cm
A 18 mois 48 cm
A 2 ans 49 cm
A 3 ans 50 cm
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3-Rapport poids-taille :
Dans le groupe d’enfants ayant une insuffisance pondérale, ce rapport permet de distinguer
ceux qui présentent un amaigrissement nécessitant une prise en charge immédiate de ceux qui
présentent un retard de croissance.
Pér
35cm 45cm 50cm 55cm
Crânien
Ces indicateurs sont basés sur les mesures corporelles de la taille et du poids et sont
standardisés pour le sexe et l’âge.
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ÉMACIATION (malnutrition aigüe). Les enfants émaciés sont trop légers pour leur taille
(très maigres). L’émaciation est le résultat d’une récente perte de poids rapide ou d’un
manque de prise de poids. L’émaciation est réversible si les conditions s’améliorent.
RETARD DE CROISSANCE (malnutrition chronique). Les enfants souffrant de retard de
croissance sont trop petits de taille pour leur âge. Le retard de croissance se développe sur une
longue période de temps et résulte d’une consommation alimentaire inadéquate et/ou
d’infections répétées.
INSUFFISANCE PONDÉRALE (malnutrition aigüe ou chronique ou les deux). Les enfants
souffrant d’une insuffisance pondérale sont trop légers pour leur âge. L’insuffisance
pondérale survient quand l’enfant est émacié, et/ou souffre d’un retard de croissance.
IV- Les facteurs favorisants
1- Alimentation de l’enfant :
- L’absence d’allaitement maternel, le sevrage précoce ou brutal.
- La mauvaise conduite de l’allaitement artificiel, de diversification alimentaire et de
l’alimentation pendant les maladies de l’enfant.
2-Facteurs obstétricaux :
- Faible poids de naissance
- Grossesses nombreuses et peu espacées.
- Pathologie de la grossesse.
3-Infections fréquentes :
(En particulier : diarrhée, infections respiratoires aigues, rougeole, coqueluche, tuberculose)
- Vaccinations incomplètes ou non faites.
- Mauvaises conditions d’hygiène.
4-Connaissances erronées en matière d’alimentation :
Mère peu ou pas informée sur les besoins alimentaires de l’enfant.
5-Revenu familial faible :
VII-LES CONSEQUENCES ET LES SEQUELLES DE LA MALNUTRITION
1-Immédiates :
Si la malnutrition est précoce et grave, elle augmente la mortalité infantile en aggravant les
infections.
2-Lointaines :
- On peut noter un mauvais développement somatique : la taille de l’enfant reste
souvent inferieur à la normale, spécialement dans la malnutrition chronique ;
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I-PRINCIPES GENERAUX :
Il sera basé essentiellement sur des indicateurs anthropométriques poids taille (P/T) et poids
âge (P/A) et les signes cliniques de malnutrition dans les cas de marasme et de kwashiorkor.
Le diagnostic de la malnutrition se fera à partir des signes cliniques et des indicateurs
anthropométriques.
3-Enquête sociale :
A la recherche des facteurs sociaux de risque (taille de la famille, habitat, place de l’enfant
dans la famille, la personne qui s’occupe de l’enfant ?
L’interrogatoire d’une mère d’enfant malnutri doit apporter des informations sur :
- L’état de santé de l’enfant
- Son alimentation
- Ses conditions de vie
4-examen clinique :
- Rechercher les signes d’une pathologie associée à la malnutrition (infection cutanée,
respiratoire, angine, otite, rhinopharyngite…)
- Rechercher des signes de malnutrition (proteino-énergétique)
Marasme :
• Fonte des masses musculaires
• Os saillants
• Abdomen flasque
• Visage tout ridé (aspect de petit vieux)
- Suivi intensif de la croissance avec une pesée tous les 15 jours ou tous les mois
pendant 2 mois.
- Etablir un dialogue véritable avec la mère pour essayer de comprendre les raisons
(nutritionnelles, socio-économiques ou psychoaffectives à l’origine des troubles
nutritionnels)
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On a pensé pendant très longtemps que le kwashiorkor et le marasme étaient deux 2 types
différents de malnutrition, le marasme en rapport avec une alimentation globalement
insuffisante et le kwashiorkor en rapport avec une insuffisance protéique.
En réalité, on observe le plus souvent des formes mixtes associant une insuffisance
énergétique globale et une carence en protéine ; il s’agit en fait de 2 formes cliniques d’un
même syndrome.
La prévention et le traitement de la malnutrition doivent assurer simultanément une
ration énergétique suffisante et un apport protéique adéquat.
1-Malnutritions graves:
Elles doivent être traitées en milieu hospitalier ; en cas d’impossibilité d’accès à une structure
hospitalière pour une raison ou une autre on peut tenter de réalimenter l’enfant dans la
formation qui le reçoit sous surveillance médicale.
Il faut faire venir l’enfant à la formation sanitaire aussi souvent que possible jusqu’à percevoir
une amélioration.
Principes de base :
- Traitement de toute pathologie associée (diarrhée, infection)
- Réalimentation en utilisant les mélanges, lait, huile, sucre, lait écrémé 3 volumes :
sucre 1 volume, huile 1 volume
- Pour la reconstitution, il faut utiliser 1 volume du mélange + 4 volumes d’eau
- La valeur énergétique du mélange reconstitué est de 100 Kcal/100 ml. Essayer de
réalimenter l’enfant à la cuillère et faire boire à volonté.
- Maintenir l’allaitement maternel si l’enfant est au sein, car le lait maternel est
l’aliment idéal : il apporte des repas fréquents, de faibles volumes et est isotonique au
plasma.
- Bien couvrir l’enfant pour éviter les pertes d’énergie, l’enfant doit être en permanence
au contact de sa mère.
- Donner des repas très fréquents toutes les deux heures et même toutes les heures pour
lutter contre l’hypoglycémie, car les réserves en glycogène hépatique sont
pratiquement nulles.
- Donner des repas de petites quantités.
- Etre patient, car on observe souvent une anorexie qui complique le traitement, mais
qui va disparaitre progressivement.
- Recourir à la sonde naso-gastrique si les conditions de son utilisation sont requises:
matériel disponible et personnel maitrisant la technique.
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- Si l’état de l’enfant s’améliore, on peut passer à une alimentation à base de farine riche
en protéines et en énergie et à une à base de lait ou de plats familiaux selon l’âge de
l’enfant.
2-Malnutrition modérée :
Elle sera traitée en fonction de l’âge de l’enfant et des disponibilités alimentaires de la
famille.
Principes de base :
Il faut :
- Traiter toute pathologie associée (diarrhée, infection…)
- Prescrire un régime équilibré, riche en énergie, en protéines et en calcium.
- Donner huit(8) repas en moyenne/jour ; présenter la nourriture à l’enfant à plusieurs
reprises sans jamais le forcer à manger (risque de vomissements). (l’anorexie des
premiers jours sera vaincue progressivement avec la reprise de l’alimentation).
- Augmenter progressivement la ration énergétique et protéique en s’adaptant à l’état
clinique et à l’appétit de l’enfant.
Ce régime peut être couvert par :
- L’allaitement maternel (ou artificiel en cas d’impossibilité d’allaitement au sein)
- Une farine de sevrage riche en protéines (actamine) et enrichie d’huile végétale et de
sucre pour augmenter sa valeur énergétique
- Une farine torréfiée enrichie de pois chiche, d’huile vegetale et de sucre
- Une alimentation diversifiée apportant légumes, fruits, protéines, lipides
Surveillance de l’enfant réhabilité
La durée de réhabilitation peut varier entre 1 à 4 mois en fonction de l’état de santé et de
nutrition de l’enfant. Durant cette période une surveillance intensive est primordiale.
L’organisation du suivi :
Le suivi est une étape importante dans la prise en charge de l’enfant en réhabilitation.
Il consiste essentiellement en une surveillance :
- De l’évolution de la croissance de l’enfant sur la courbe de croissance et sur la fiche de
surveillance du rapport poids/taille
- Des causes déterminantes ou associés à la malnutrition
- Du régime adopté pour la réhabilitation
L’enfant malnutri devra être pesé et surveillé régulièrement et plus fréquemment
jusqu’à ce qu’il quitte les zones de malnutrition
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Il arrive que les enfants ne prennent pas suffisamment de poids, ou bien que le gain de poids
initial ne se maintienne pas. En pareil cas, il faudra vérifier un certains nombre de points.
-Les problèmes d’alimentation :
L’enfant ne reçoit pas suffisamment d’aliments : il faudra revoir le schéma de réhabilitation
nutritionnelle préconisé à la mère, vérifier si cette dernière nourrit son enfant suivant les
conseils qui lui sont données.
Les prises alimentaires sont trop peu nombreuses : augmenter le nombre des repas.
L’enfant refuse les aliments : le manque d’appétit peut se rencontrer chez les enfants dénutris,
on peut surmonter cette difficulté en les alimentant à la petite cuillère à intervalles rapprochés
durant les 2 ou 3 premiers jours de la réalimentation. Augmenter les quantités d’aliments à
donner à l’enfant au fur et à mesure du rétablissement de son appétit. Si par la suite l’enfant
n’éprouve toujours pas le désir de manger, une affection concomitante non diagnostiquée est
probablement présente, ce qui nécessite la référence à la consultation médicale.
Les pathologies associées non diagnostiquées :
Une infection comme la tuberculose, une otite de l’oreille moyenne, une amygdalite ou une
infection urinaire peuvent ne pas être diagnostiquées et empêcher la guérison.
REGIME A HAUTE VALEUR ENERGITIQUE
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Le régime à haute valeur énergétique préconisé par un comité d’experts de l’OMS pour
réalimenter les malnutris a pour but d’apporter des protéines et des calories.
Il se compose de : lait, huile, sucre, farine.
I-Quantités d’ingrédients nécessaires par jour :
- 1litre de lait frais ou 100 g de lait en poudre (20 C à S arasées)
- 45 ml d’huile végétale crue (6 C à S)
- 75 g de sucre (6 C à S arasées)
- 100 g de farine de sevrage ou de farine torréfiée (10 C à S arasées)
II- Préparation :
Avec le lait frais :
- Délayer la farine dans une petite quantité de lait jusqu’à obtention d’un mélange
homogène.
- Verser le reste de lait tout en remuant
- Puis faire cuire le mélange pendant 10 à 15 mn
- Ajouter l’huile et le sucre et bien mélanger la préparation
Avec le lait de poudre :
- Mélanger le lait en poudre, l’huile et le sucre malaxer jusqu’à obtention d’une pate
homogène
- Délayer la farine dans un demi-litre d’eau en procédant comme pour la préparation
avec le lait frais
- La faire cuire pendant 5 à 10 mn
- Verser la bouillie de cette farine sur la pate préparée à base de lait en poudre, de sucre
et d’huile, en mélangeant énergétiquement.
- Verser dans une bouteille d’un litre et compléter avec de l’eau bouillie jusqu’à
obtention d’un litre bien mélanger.
III-Quantité à donner :
- Un verre à thé standard/Kg de poids/jour
- Exemple : un enfant de 6,500 kg recevra 7 verres du mélange/jour
IV-Conservation :
Il est nécessaire de conserver cette préparation au réfrigérateur pendant une durée maximale
de 24h, car elle s’altère rapidement. Si la famille n’en possède pas, préparer le régime toutes
les 6 à 12 h, en fractionnant les quantités d’ingrédients.
V-Indications :
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Ce régime est surtout préconisé chez les enfants malnutris présentant une anorexie sévère dont
l’état clinique est préoccupant et chez les enfants qui ne répondent pas bien à la réhabilitation
à base de farine (actamine 5) et d’alimentation diversifiée enrichie.
LE RACHITISME CARENTIEL
PROPHYLAXIE
Après avoir vérifié les documents (carnet de santé) et interrogé la mère sur une éventuelle
prise de vit D2 par l’enfant, l’infirmier (ère) donnera une ampoule de vit D2 :
- Aux enfants n’ayant jamais reçu la première prise
- Aux enfants n’ayant pas encore reçu la deuxième prise
II- L’éducation nutritionnelle :
Elle est la même au niveau de toutes les stratégies
Pour prévenir le rachitisme, conseiller à la mère :
D’assurer une alimentation suffisamment riche en calcium, en phosphore et en vitamine D
Exemple : viande, œufs, foie, poissons, lait et dérivés ;
D’exposer les jeunes enfants à la lumière directe du soleil sans interposition de vitres et de
vêtements inutiles ;
De développer les jeux en plein air : cependant éviter les expositions trop brutales en été
5) C’est à cette occasion que l’on sensibilisera la mère aux problèmes de santé et de
croissance de l’enfant et qu’on développera des messages adaptés à chaque enfant
Dans les stratégies fixes, qu’elles soient urbaines ou rurales, la surveillance de la croissance se
fera selon le calendrier proposé.
Dans les stratégies mobiles, la surveillance de la croissance pose des problèmes pratiques en
rapport avec l’infrastructure, les moyens humains et matériels dont on dispose.
- Le rythme de passage de l’infirmier itinérant est très variable selon les provinces
- La fréquence des points de contact et des rassemblements varie également selon les
provinces
Surveillance de la croissance en stratégie mobile
Première année Peser l’enfant lors de la vaccination
Deuxième année Peser l’enfant à tout contact avec l’équipe de
soins (rassemblement, point de contact,
itinérance, consultations…)
Support : carte de vaccination croissance
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Principe
Le diagramme de maigreur permet d’apprécier l’état nutritionnel de l’enfant selon le
rapport poids/taille
Exemple : enfant mesurant 59 cm et pesant 4,300 kg. Repérer la ligne 59 cm sur la colonne de
la taille et placer le poids dans la colonne correspondante. Ici le poids se situe entre 4,280 kg
et 4,815 kg, il s’agit d’un enfant à risque qui doit bénéficier d’une surveillance intensive et
des conseils adaptés à son âge, son état nutritionnel et ses conditions de vie.
En résumé :
ANNEXES
L'allaitement maternel
Le lait de femme est l'aliment idéal pour le nourrisson car il est adapté à sa physiologie
(immaturité de certaines fonctions digestives, métabolique et immunitaire notamment) et il
apporte en quantité et en qualité tous les éléments indispensables au développement du
nourrisson.
I. Composition:
Sa composition varie en fonction des besoins de l'enfant et s'adapte au fur et à mesure de sa
croissance
À la naissance la glande mammaire sécrète le colostrum, liquide d'aspect orangé, riche en
protéines, en vitamines et en immunoglobulines.
À partir du deuxième jour, la glande sécrète un lait de transition, d'aspect plus clair, contenant
moins de protéines et d'immunoglobulines et dont la teneur en graisse et en sucre est
augmentée.
Le lait définitif est sécrété après environ trente jours.
Sa composition varie en fonction de la journée et durant la tétée: Il s'enrichit en graisse
pendant la nuit.
Principaux composants
Les sucres :
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• le lactose qui se transforme en glucose et galactose, sert à la synthèse des cellules cérébrales
et nerveuses.
• le gynolactose : joue un rôle dans la protection de l'intestin contre les infections grâce à la
sécrétion de lactobacille bifidus lors de la digestion.
Ces deux sucres favorisent également l'absorption du calcium nécessaire au processus
d'ossification.
Les protéines :
elles sont équilibrées en acides aminés indispensables à la synthèse des différents tissus. Les
quantités en apport protéique sont adaptées et n'entraînent pas de risque de surcharge. Le
travail du rein et du foie est limité lors de l'élimination des déchets azotés.
La teneur en caséine est faible, il est plus digeste et ne contient pas de protéines allergisantes.
Le lait contient des graisses riches en acide gras essentiels :
-Acide linoléique
-Acide arachidonique
Il contient des sels minéraux et des vitamines nécessaires au bon développement staturo-
pondéral.
II. Déroulement de l'allaitement.
L'allaitement maternel doit être préparé et désiré. Sa réussite dépend de la qualité de
l'information que la mère a reçu et de sa volonté de nourrir son enfant au sein
1. Phase d'installation du processus de lactation.
Le processus de lactation commence pendant la grossesse et est liée aux sécrétions
d'oestrogènes et de progestérone.
Au moment de l'accouchement, la chute de l'imprégnation hormonale par les hormones de
grossesse et la pénétration de la prolactine par le lobe antérieur de l'hypophyse joue un rôle
dans la production du lait.
L'ocytocine par le lobe postérieur de l'hypophyse est indispensable à l'éjection du lait. Pendant
la tétée, les récepteurs sur le mamelon sont stimulés mécaniquement, ce qui permet :
• La stimulation d'hormones de libération de la prolactine (PRH), celle-ci active l'hypophyse
qui sécrétera la prolactine.
• La libération d'ocytocine permet la contraction des cellules épithéliales qui entourent les
canaux galactophores.
1. Première phase la mammogenèse :Pendant l'accouchement, les cellules se multiplient sous
l'influence hormonale de la prolactine.
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2. Deuxième phase, la lactogenèse: Synthèse du lait à partir des cellules différenciées qui
deviennent sécrétoires, grâce à la chute du taux de progestérone au moment de
l'accouchement ainsi qu'à l'action de la prolactine.
3. Troisième phase, la montée laiteuse: C'est la sécrétion permanente des composants du lait
avec le rassemblement dans les canaux galactophores puis éjection grâce à l'action de
l'ocytocine libérée par la stimulation mécanique des récepteurs du mamelon.
4. Quatrième phase, la galactopoïèse: C'est l'entretien de la lactation liée à la répétition des
tétées.
La glande mammaire s'involue lors du sevrage, par le processus inverse.
2. Mise au sein
Elle doit être précoce :
• pour exercer le réflexe de succion qui est au maximum après la naissance puis disparaît
après la sixième heure de vie et réapparaît vers le deuxième ou troisième jour
• pour bénéficier du colostrum
• pour éviter l'hypoglycémie
• pour favoriser le décollement du placenta et l'involution de l'utérus par libération hormonale
• pour favoriser la montée laiteuse (entretien de la lactation par la galactopoïèse sus citée)
• pour favoriser l'établissement d'une relation mère/enfant
La position de la mère et de l'enfant doit être confortable et sécurisante:
• Veiller à ne pas comprimer la glande mammaire
• soulager le dos de la mère et ne pas étouffer l'enfant
• Le bébé doit prendre en bouche toute l'aréole.
• Le rythme des tétées doit être adapté aux besoins de l'enfant et à son rythme, en évitant des
intervalles trop rapprochés ou que la tétée ne se prolonge pas trop longtemps.
3. Continuité de l'allaitement.
Elle est liée à l'apparition de la montée laiteuse qui apparaît alors que la mère est déjà sortie
de la maternité.
La quantité de lait est liée au volume d'eau que boit la mère.
La reprise du travail entraîne souvent une diminution de la lactation par absence de
stimulation et par la fatigue.
Le sevrage s'effectue en réintroduisant progressivement des biberons.
III. Hygiène de vie pendant l'allaitement.
Toilette quotidienne
pas de produits odorants
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