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Journal de pédiatrie et de puériculture (2017) xxx, xxx—xxx

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ARTICLE EMC

Diarrhées chroniques du nourrisson et de

l’enfant夽
T. Lamireau ∗, R. Enaud

Unité de gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital des Enfants, CHU de Bordeaux,

place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France

MOTS CLÉS Résumé La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation en pédiatrie, posant
Diarrhée ; essentiellement le problème de son étiologie. La cause la plus fréquente est la colopathie
Diarrhée chronique ; fonctionnelle qui débute généralement dans la deuxième année par une diarrhée motrice sans
Maladie retentissement nutritionnel. Des selles graisseuses et nauséabondes évoquent une insuffisance
inflammatoire pancréatique externe dont l’étiologie principale est la mucoviscidose. Les principales causes de
chronique ; malabsorption intestinale sont représentées par la maladie cœliaque débutant généralement
Infection après 6 mois, l’allergie aux protéines du lait de vache à début plus précoce, les infections para-
bactérienne ; sitaires, la maladie de Crohn du grêle chez l’enfant plus grand. En cas de selles acides, il faut
Allergie alimentaire ; évoquer une diarrhée par fermentation qui peut révéler une intolérance congénitale à certains
Maladie cœliaque ; sucres. Les diarrhées sécrétoires liées à des tumeurs sont exceptionnelles. Plus fréquentes sont
Mucoviscidose ; les colites inflammatoires, responsables de selles glairosanglantes, qui peuvent être dues à une
Maladie de Cohn ; allergie alimentaire, une infection bactérienne ou parasitaire, ou une maladie inflammatoire
Colopathie chronique de l’intestin.
fonctionnelle © 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.

夽 Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de Pédiatrie et de Puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique

sont issus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : T. Lamireau* , R. Enaud. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant -
EMC — Pédiatrie — Gastroentérologie 2015 [Article 4-014-P-10]. Nous remercions l’auteur qui a accepté que son texte, publié initialement
dans les traités EMC, puisse être repris ici.
∗ Auteur correspondant.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
0987-7983/© 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
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2 T. Lamireau, R. Enaud
Introduction
La diarrhée chronique est un motif fréquent de consul-
tation en pédiatrie. Alors que la déshydratation demeure
le risque essentiel de toute diarrhée aiguë en particulier
chez le nourrisson, la diarrhée chronique pose au praticien
le problème de son étiologie. La démarche diagnostique
comporte trois étapes : confirmer la réalité de la diarrhée
chronique, apprécier son retentissement et en rechercher
l’étiologie.
Dans la plupart des cas, l’interrogatoire, l’examen
clinique, au besoin complétés par quelques examens bio-
logiques simples, permettent une orientation étiologique.
Démarche diagnostique
Confirmer la réalité de la diarrhée chronique
La diarrhée est généralement définie comme une anoma-
lie de la fréquence, de la consistance ou du volume des
selles.
Le plus souvent, la diarrhée est rapportée par les parents
comme une augmentation de la fréquence des selles qui
doit être interprétée en fonction de l’âge et du type
d’alimentation [1,2]. Un nourrisson allaité au sein a géné-
ralement une selle par tétée, mais il peut en avoir moins
fréquemment, jusqu’à une selle par semaine. Au lait arti-
ficiel, la fréquence varie de une à quatre selles par jour,
puis de une à deux par jour après l’âge de 1 an. Parfois,
c’est leur aspect (hydriques, liquides, graisseuses, glairo-
sanglantes), ou leur volume qui inquiète. L’élément le plus
objectif pour authentifier une diarrhée chronique est certai-
nement le poids des selles, au mieux mesuré sur trois jours,
mais il est difficile à obtenir notamment chez le nourrisson.
Le poids moyen des selles d’un nourrisson est d’environ 5 à
10 ml/kg par jour, variant de 20 g par jour à l’âge de 1 mois
à 60 g par jour à 1 an [3]. Chez l’enfant de 3 ans, les selles
représentent 80 g par jour et chez un adulte 100 à 200 g par
jour (1 à 3 ml/kg/j).
En pratique, on retient souvent comme définition de la
diarrhée l’existence de selles trop molles ou en nombre
supérieur à trois par jour.
Dans un premier temps, il est important d’éliminer
une fausse diarrhée de l’enfant constipé [4]. Celle-ci se
manifeste par des selles liquides mais peu volumineuses,
parfois émises dans la culotte. L’alternance avec des selles
dures et la présence d’un fécalome à la palpation abdo-
minale ou au toucher rectal redressent le diagnostic. La
radiographie d’abdomen sans préparation peut aider en
montrant un fécalome rectal difficile à mettre en évidence
cliniquement.
Le caractère chronique de la diarrhée est authentifié
lorsque celle-ci dure depuis plus de trois à quatre semaines.
L’évolution n’est pas toujours d’un seul tenant, et c’est le
caractère récidivant de la diarrhée qui fait porter le dia-
gnostic de diarrhée chronique. Celle-ci peut être au second
plan derrière des symptômes digestifs ou extradigestifs, des
troubles de la croissance staturopondérale, ou des signes de
carence nutritionnelle, et doit alors être recherchée par un
interrogatoire minutieux.
Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
Évaluer son retentissement
Cette étape est essentielle pour orienter ensuite vers une
étiologie fonctionnelle ou vers une cause organique qui peut
retentir sur le développement psychomoteur ou somatique
de l’enfant. Elle repose sur un examen clinique attentif et
l’établissement des courbes de croissance.
Retentissement nutritionnel
Le retentissement nutritionnel s’apprécie cliniquement sur :
• la stagnation ou la perte pondérale qui est précisée par
l’évolution sur la courbe de poids ;
• l’évaluation de la dénutrition : perte de masse
grasse (pannicule adipeux, pli cutané tricipital), perte
de masse maigre (amyotrophie, rapport périmètre bra-
chial sur le périmètre crânien), indice de masse corporelle
(poids/taille2 ), rapport poids sur poids idéal pour la taille ;
• la recherche de signes carentiels chroniques : anoma-
lies des phanères, œdèmes, signes d’anémie (pâleur,
tachycardie, souffle cardiaque anorganique), signes de
rachitisme (exceptionnels).
Retentissement sur le développement
psychomoteur et le comportement
Chez le nourrisson, on recherche une hypotonie, un retard
des acquisitions qui peuvent être liés au déficit nutrition-
nel. Des modifications du comportement à type d’apathie,
de perte de l’activité ludique chez un enfant qui devient gro-
gnon et triste orientent vers certaines pathologies comme
la maladie cœliaque.
Retentissement sur la croissance et
développement pubertaire
L’établissement des courbes de croissance est primor-
dial. La courbe de poids peut être normale, montrer un
infléchissement progressif ou une cassure franche avec
amaigrissement. En cas de retentissement sur la courbe de
taille, l’infléchissement survient après la cassure de poids
et indique en général des troubles anciens.
Chez le grand enfant et l’adolescent, l’évaluation du
stade pubertaire par les scores de Tanner est importante.
Rechercher son étiologie
Les éléments essentiels d’orientation étiologique sont l’âge
de l’enfant, chez le nourrisson l’histoire diététique, le type
de diarrhée, les signes associés et les antécédents.
Âge
L’âge est essentiel car certaines pathologies ont un début
néonatal, d’autres s’expriment chez le nourrisson, et cer-
taines se voient plus volontiers chez l’enfant plus grand.
Histoire diététique
Chez le nourrisson, il est important de préciser le type
d’alimentation lactée (allaitement au sein ou artificiel), la
date de début et les modalités de la diversification alimen-
taire, l’âge d’introduction de certains aliments (protéine
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Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant 3

du lait de vache, gluten). L’interrogatoire précise les rela-
tions dans le temps entre ces modifications de l’alimentation
et l’apparition des troubles digestifs, l’effet d’éventuels
régimes d’exclusion entrepris. Il faut souligner que de tels
régimes ne doivent pas être entrepris sans diagnostic précis.
Type de diarrhée
L’interrogatoire, l’aspect des selles et éventuellement leur
analyse biochimique permettent de distinguer différents
types de diarrhée [1]. Il faut souligner que ces mécanismes
peuvent être intriqués :
• les diarrhées par maldigestion globale sont caractéri-
sées par des selles volumineuses, pâteuses ou molles,
décolorées, d’aspect graisseux, souvent nauséabondes.
Leur analyse biochimique montre une stéatorrhée massive
(20 à 30 g/j) avec un coefficient d’absorption des graisses
effondré (< 70 %), une créatorrhée modérée (1 à 3 g/j).
L’effondrement du taux d’élastase-1 fécale est en faveur
d’une maldigestion globale d’origine pancréatique ;
• les diarrhées par malabsorption intestinale se traduisent
par des selles molles ou semi-liquides ayant l’aspect de
« bouse de vache ». L’abdomen est souvent météorisé, le
retentissement sur l’état nutritionnel est variable selon
l’ancienneté et le degré de malabsorption. L’analyse des
selles montre une stéatorrhée moins importante (5 à
10 g/j) qu’en cas de maldigestion, et la créatorrhée est
modérée (1 à 2 g/j) ;
• les diarrhées de fermentation entraînent des selles
liquides et acides dont le volume est grossièrement
proportionnel aux quantités de sucre ingéré, qui dispa-
raissent au repos digestif. L’analyse des selles montre
un pH inférieur à 5 et la présence de sucres réducteurs
® ral de l’enfant qui reste tonique et très actif. L’analyse
(Clinitest ). En revanche, il n’y a pas de stéatorrhée ni
de créatorrhée ;
• les diarrhées sécrétoires sont caractérisées par des selles
très abondantes et liquides qui persistent au repos diges-
tif. L’analyse des selles montre une concentration très
élevée en électrolytes (Na [sodium], Cl [chlore], K [potas-
sium]) et un retentissement sur l’ionogramme sanguin est
fréquent ;
• la diarrhée des colites est faite de selles peu volumi-
neuses mais fréquentes, hétérogènes, parfois afécales,
contenant des glaires et du sang. Il existe souvent de
la fièvre et des douleurs abdominales, soulagées par
l’exonération. L’examen des selles montre, s’il est prati-
qué, une créatorrhée alors que l’excrétion des lipides est
normale.
Signes associés
Les signes associés (fièvre, vomissements, toux chronique,
signes cutanés, etc.) et certains antécédents (chirurgie néo-
natale, déficit immunitaire, etc.) peuvent orienter vers des
causes particulières.
Principales étiologies
Au terme de ce bilan, on peut schématiquement distinguer
plusieurs situations :
• la diarrhée touche un nourrisson sans aucun retentis-
sement nutritionnel : aucun examen complémentaire
n’est a priori nécessaire et le diagnostic de colopathie
fonctionnelle (toddler’s diarrhea des Anglo-Saxons) est
le plus probable ;
• la diarrhée s’accompagne d’une cassure de la courbe de
poids : un bilan complémentaire est indispensable pour
préciser le retentissement nutritionnel et rechercher
une cause organique ; celui-ci est orienté en fonction du
contexte ou du type de diarrhée.
Colopathie fonctionnelle
C’est la cause la plus fréquente de diarrhée chronique
chez le nourrisson [5—7]. Il s’agit d’une diarrhée motrice
débutant après l’âge de 6 mois, souvent dans la deuxième
année de la vie, touchant plus souvent les garçons. Elle se
manifeste par des selles molles ou liquides, hétérogènes,
souvent abondantes, remplissant la couche. Elles peuvent
contenir des glaires mais exceptionnellement du sang. La
présence fréquente de débris alimentaires témoigne de
l’accélération du transit. Les selles sont souvent déclen-
chées par les repas mais ne surviennent pas la nuit. La
première selle matinale est souvent normale, puis suivie
de selles de plus en plus liquides au cours de la jour-
née. La diarrhée peut être isolée ou s’associer à des
douleurs abdominales, plus rarement des vomissements.
Elle évolue volontiers par poussées déclenchées par des
erreurs alimentaires (excès d’aliments riches en protéines,
d’aliments fermentescibles, de crudités, etc.), une infec-
tion oro-rhino-laryngologique, une éruption dentaire, un
traitement antibiotique, voire une vaccination. L’élément
caractéristique est le contraste entre l’anxiété familiale
relatant une diarrhée importante et le parfait état géné-
des courbes de croissance confirme l’absence de retentisse-
ment nutritionnel, bien qu’une stagnation pondérale puisse
se voir notamment en cas de manipulations diététiques
intempestives.
Devant ce tableau de diarrhée bénigne, aucun examen
complémentaire n’est nécessaire et le diagnostic de colopa-
thie fonctionnelle est évoqué. Il faut alors rassurer la famille
et entreprendre une prise en charge diététique éventuel-
lement accompagnée de pansements digestifs. Néanmoins,
ce diagnostic reste d’élimination et justifie de surveiller
l’évolution. En cas de persistance des symptômes ou de
retentissement ultérieur sur la croissance, des patholo-
gies spécifiques sont recherchées : intolérance au lactose,
parasitose intestinale, entéropathie postinfectieuse, aller-
gie alimentaire, etc.
Point fort
• La colopathie fonctionnelle est fréquente, se
manifestant par une diarrhée chronique chez un
jeune enfant en parfait état général et grossissant
normalement.
• Un ralentissement de la prise de poids peut toutefois
se voir en cas de régime trop restrictif.
• Aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
• Rassurer les parents, normaliser l’alimentation pour
l’âge, et proposer des pansements digestifs et des
probiotiques suffisent généralement.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
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4 T. Lamireau, R. Enaud
Étiologies orientées par le contexte
En cas de diarrhée à début aigu
Si le début de la diarrhée est fébrile, une étiologie infec-
tieuse est généralement en cause. La persistance de la
diarrhée au décours d’une gastroentérite aiguë peut être
liée à la poursuite de l’action d’une bactérie pathogène qui
est recherchée par la coproculture, ou au développement
d’une entéropathie postinfectieuse [8]. Elle peut également
être liée à une intolérance secondaire au lactose [9] qui peut
être mise en évidence par un test respiratoire, ou une aller-
gie aux protéines du lait de vache [10] qui est recherchée
par le dosage des immunoglobulines E (IgE) spécifiques et
des tests cutanés allergiques. Dans les deux cas, la dispa-
rition des symptômes après régime d’éviction confirme le
diagnostic.
Au retour d’un pays étranger
Certaines gastroentérites à germes habituels peuvent être
prolongées et particulièrement sévères, entretenues par un
cercle vicieux impliquant la malabsorption, la dénutrition
et l’infection. Dans d’autres cas, des infections spécifiques
sont en cause. L’amibiase est responsable de selles muco-
purulentes striées de sang, nauséabondes chez des enfants
originaires d’Afrique noire [11]. En endoscopie, des ulcéra-
tions en coup d’ongle sont évocatrices mais l’aspect peut
être identique à une colite de Crohn [12]. Entamoeba his-
tolytica est parfois difficile à mettre en évidence dans les
selles fraîches ou sur les biopsies rectales, et la sérologie
peut alors être utile.
La tuberculose intestinale est rencontrée particulière-
ment dans les pays du Maghreb. Elle atteint la région
iléocæcale, et le côlon isolément dans 10 à 25 % des cas.
Le tableau associe des douleurs abdominales, une diarrhée
chronique, une perte de poids, parfois une masse de la
fosse iliaque droite, voire même des lésions périnéales.
L’échographie, complétée par le scanner abdominal, montre
un épaississement des parois intestinales, des sténoses ou
fistules [13,14]. L’iléocolonoscopie, ou l’entéroscopie en cas
de lésions jéjunales isolées, montre des lésions nodulaires,
des ulcérations ou des sténoses très similaires à la mala-
die de Crohn [15—17]. L’intradermoréaction à la tuberculine
n’est positive que dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic
est facilité en cas de tuberculose pulmonaire mais celle-
ci n’est présente que dans 20 % des cas, une ascite, ou de
volumineuses adénopathies mésentériques [14,18]. La mise
en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen
direct ou après culture des biopsies digestives n’est positive
que dans environ 40 % des cas, et la PCR (polymerase chain
reaction) pour Mycobacterium tuberculosis sur les biopsies
est probablement plus performante.
En cas de diarrhée sévère débutant dès la
période néonatale
En cas de diarrhée sévère chez le nouveau-né, le risque
de déshydratation, de dénutrition ou d’infection est par-
ticulièrement important, réalisant au maximum un tableau
d’entérocolite ulcéronécrosante.
Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
Les principales causes sont les infections postnatales,
voire maternofœtales, et l’allergie aux protéines du lait de
vache.
En cas de diarrhée sécrétoire, des étiologies plus rares
(Fig. 1), souvent génétiques, peuvent être en cause. Leur
diagnostic, orienté selon l’évolution après mise à jeun,
nécessite une étude attentive de l’histologie intestinale.
Si la diarrhée régresse après la mise à jeun, il faut
évoquer un déficit congénital en une enzyme ou un transpor-
teur intestinal responsable d’une malabsorption spécifique
d’un nutriment précis. Il peut s’agir d’une intolérance
congénitale au lactose [19] ou d’une malabsorption du
glucose—galactose [20] entraînant une diarrhée acide de
fermentation ; d’une malabsorption congénitale des sels
biliaires, responsable d’une stéatorrhée importante.
Parfois, la diarrhée persiste malgré la mise au repos
complet du tube digestif, nécessitant une nutrition paren-
térale prolongée [21]. En cas de diarrhée aqueuse rebelle
dans un contexte d’hydramnios, il faut évoquer une diar-
rhée sodée ou chlorée congénitale [22] qui est confirmée
par l’ionogramme des selles et des urines. En l’absence
d’hydramnios, les biopsies intestinales peuvent amener au
diagnostic d’atrophie microvillositaire [23], visible après
coloration au PAS (periodic acid Schiff) ou en microscopie
électronique, ou de dysplasie épithéliale [24]. Un retard
de croissance intra-utérin et un syndrome dysmorphique
peuvent orienter vers une diarrhée syndromatique [25].
Après chirurgie digestive
Après une intervention sur le tube digestif, la survenue
d’une diarrhée chronique peut être liée à différents méca-
nismes :
• une malabsorption intestinale globale en cas de résec-
tion intestinale étendue, réalisant un syndrome du grêle
court. Les données de l’intervention, l’appréciation de
la longueur du grêle restant par un transit opaque,
des stigmates biologiques de malabsorption (stéatorrhée,
vitamine B12 , folates), confirment cette hypothèse ;
• une malabsorption des sels biliaires en cas de résection
iléale. Ces derniers exercent alors une action irritante sur
la muqueuse colique ;
• une diarrhée motrice postprandiale en cas de chirurgie
gastrique, réalisant un dumping syndrome. L’accélération
du temps de transit est authentifiée par sa mesure à l’aide
du rouge carmin ;
• une pullulation digestive intestinale en cas d’intervention
laissant une anse borgne ou en cas de sténose d’une
anastomose. Le diagnostic repose sur l’évaluation mor-
phologique (TOGD [transit baryté œsogastroduodénal],
transit du grêle), des tests respiratoires au glucose (aug-
mentation de l’hydrogène expiré).
En cas de traitements particuliers
Au cours d’un traitement antibiotique, la diarrhée peut être
liée à un déséquilibre de la flore intestinale habituelle [26]
(diarrhée postantibiotique) ou à la prolifération d’une bac-
térie pathogène comme Clostridium difficile responsable de
colite pseudomembraneuse [27]. La coproculture, l’aspect
à la coloscopie et la recherche de toxine de C. difficile dans
les selles aident à préciser l’agent en cause.
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Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant 5

Diarrhée sévère à
début néonatal

Mise à jeun

Résolution Persistance

Coproculture
RAST aux PLV Début < j5 Début variable

+ –
Hydramnios Diarrhée syndromatique
Infection APLV Intolérance au lactose Cytopathie mitochondriale
ou au glucose/galactose Entéropathie auto-immune
Malabsorption des sels CDG syndrome
biliaires
+ –
Diarrhée Atrophie
sodée/chlorée microvillositaire
congénitale Dysplasie intestinale

Figure 1. Arbre décisionnel. Diarrhée à début néonatal. RAST : radio-allergo-sorbent ; PLV : protéines de lait de vache ; APLV : allergie
aux protéines de lait de vache ; CDG : congenital disorders of glycosylation.

Chez un enfant atteint de cancer, certaines chimio-
thérapies (méthotrexate) ou une radiothérapie abdominale
peuvent avoir une action toxique sur la muqueuse digestive,
se traduisant par une diarrhée prolongée.
En cas de déficit immunitaire
La diarrhée est un symptôme fréquent au cours des déficits
immunitaires congénitaux ou acquis [28].
Elle traduit le plus souvent une infection récurrente,
persistante ou à germe opportuniste [29], justifiant leur
recherche dans les selles ou sur des biopsies réalisées lors
d’une coloscopie.
Lorsque celle-ci est négative, il faut évoquer la possibilité
d’une réaction de greffon contre l’hôte digestive [30], sur-
tout en cas de signes cutanés associés. Le diagnostic repose
sur les biopsies rectales.
Parfois, les examens histologiques montrent des lésions
d’entéropathie chronique non spécifique caractérisée par
une atrophie villositaire subtotale associée à un infiltrat
inflammatoire [31—33].
Des lésions d’entérocolite associées à des lésions suppu-
ratives périnéales similaires à celles de la maladie de Crohn
peuvent se rencontrer au cours des déficits de la phago-
cytose [34—36]. Devant un tableau de colite chronique, un
début très précoce (avant l’âge de 2 ans), des infections
récurrentes, une chute du cordon tardive sont des éléments
devant faire évoquer un déficit immunitaire.
Étiologies orientées par le type de diarrhée
Diarrhées par maldigestion
La mucoviscidose [37] est la cause la plus fréquente de
maldigestion globale (Fig. 2). L’aspect caractéristique des
selles, le retentissement important sur la croissance et
l’existence de troubles respiratoires, à type de toux chro-
nique ou de bronchites à répétition, doivent faire évoquer
le diagnostic et faire pratiquer un test de la sueur. Il faut
savoir également y penser devant une diarrhée chronique
associée à un prolapsus rectal récidivant. Toutefois, la géné-
ralisation du dépistage systématique à la naissance rend ces
découvertes plus exceptionnelles.
Point fort
• La mucoviscidose est responsable d’une diarrhée
graisseuse avec infléchissement de la courbe
pondérale, chez un jeune enfant présentant des
bronchites répétées.
• Ce mode de révélation a toutefois quasiment disparu
depuis la mise en place du dépistage systématique à
la naissance.
Les autres causes d’insuffisance pancréatique externe
sont plus rares. Elles peuvent être suspectées devant
un taux d’élastase-1 fécale effondré [38] alors que le
test de la sueur est normal, et la présence d’un aspect
de lipomatose pancréatique à l’imagerie, échographie
ou mieux imagerie par résonance magnétique (IRM). La
confirmation de l’insuffisance pancréatique exocrine par
le dosage des activités enzymatiques est rarement néces-
saire. La plus fréquente est le syndrome de Shwachman
associant une insuffisance pancréatique externe, une
neutropénie éventuellement associée à une anémie et/ou
une thrombopénie, et une dysostose métaphysaire [39]. La
numération formule sanguine (répétée car les anomalies
peuvent être intermittentes) et des radiographies osseuses

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
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6 T. Lamireau, R. Enaud
Maldigestion
Test de la sueur
+ –
Élastase fécale
Mucoviscidose
NFS radio-osseuses
Génétique
Tubage duodénal
Syndromes de Déficit en lipase,
Swachman, colipase, trypsinogène,
Johanson-Blizzard, entérokinase
Pearson Déficits en sels-biliaires
Figure 2. Arbre décisionnel. Diarrhée par maldigestion. NFS :
numération formule sanguine.
sont utiles au diagnostic qui peut être confirmé par la
biologie moléculaire. Le syndrome de Johanson-Blizzard,
exceptionnel, associe une insuffisance pancréatique et une
hypoplasie des ailes du nez [40]. Le syndrome de Pearson
est une cytopathie mitochondriale associant insuffisance
pancréatique externe et pancytopénie [41]. Son diagnostic
est facilité par la recherche des anomalies de l’acide
désoxyribonucléique mitochondrial [42].
La maldigestion spécifique d’un type de nutriment peut
affecter les lipides, se traduisant par des selles grasses et
une stéatorrhée pathologique, ou les protides, avec une
créatorrhée pathologique. Le tubage duodénal précise le
diagnostic en dosant les composants de la sécrétion bilio-
pancréatique. Une stéatorrhée massive peut révéler un
exceptionnel déficit en lipase pancréatique [43] ou en coli-
pase [44]. Un déficit en sels biliaires peut également être
en cause, soit par défaut de sécrétion hépatocytaire (déficit
en transporteur canaliculaire), soit par défaut d’excrétion
biliaire (atrésie des voies biliaires), soit par interruption du
cycle entérohépatique (résection iléale, maladie de Crohn
iléale, malabsorption congénitale des sels biliaires). En cas
de créatorrhée excessive, un déficit congénital en trypsino-
gène ou en entérokinase [45] peut être en cause.
Diarrhées par malabsorption
La forme la plus caractéristique est représentée par la mala-
die cœliaque [46], dont la fréquence est d’environ un sur
2500 dans cette forme (Fig. 3). La diarrhée apparaît après
l’âge de 6 mois, quelques semaines après l’introduction du
gluten dans l’alimentation. Le météorisme abdominal et la
dénutrition sont souvent marqués, et sont au mieux appré-
ciés en station verticale de profil qui montre un ventre
proéminent, la disparition des masses musculaires au niveau
des fesses et des cuisses, associés à des plis cutanés.
L’impression clinique sera confirmée par la recherche des
autoanticorps (IgA antiendomysium, IgA antitransglutami-
nase) qui sont positifs dans plus de 95 % des cas. En cas
de déficit en IgA, plus fréquent chez les sujets cœliaques,
les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs. La
biopsie intestinale confirme le diagnostic en montrant une
Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
Malabsorption
Coproculture
Parasitologie des selles
+ –
Entéropathie Anticorps antitransglutaminase
infectieuse Tests cutanés allergiques
Calprotectine fécale
Biopsie intestinale
< 6 mois > 6 mois Grand enfant Lésions
spécifiques de
la muqueuse
Maladie Maladie de
APLV
cœliaque Crohn
Entéropathie exsudative
Hypo/alpha-bêta-lipoprotéinémie
Gastroentérite à éosinophiles
Entéropathie auto-immune
Maladie des chaînes lourdes alpha
Figure 3. Arbre décisionnel. Principales causes de diarrhée par
malabsorption. APLV : allergie aux protéines du lait de vache.
atrophie villositaire totale, associée à une augmentation des
lymphocytes intraépithéliaux (Iconosup 7a et b).
Le régime sans gluten, qui est prolongé et souvent
contraignant, ne doit être débuté qu’après avoir posé avec
certitude le diagnostic. La biopsie peut parfois être évitée,
après avis spécialisé, dans certaines présentations cliniques
typiques associées à des anticorps antitransglutaminase très
élevés, supérieurs à dix fois la normale, une positivité des
anticorps antiendomysium et la présence du human leuco-
cyte antigen DQ2 ou DQ8.
Point fort
• Une diarrhée chronique débutant après l’âge de
6 mois, avec météorisme abdominal, anorexie et
cassure de la courbe de poids, est évocatrice de
maladie cœliaque.
• Le coût, la contrainte et la durée du régime
sans gluten justifient que le diagnostic de maladie
cœliaque soit posé avec certitude.
• Celui-ci repose sur la présence d’anticorps
antitransglutaminase dans le sérum et de
lésions d’atrophie villositaire totale sur la biopsie
intestinale.
L’allergie aux protéines du lait de vache atteint environ
1 % de la population. Dans sa forme de type IV, elle se mani-
feste par une diarrhée débutant après l’introduction des
biberons de lait artificiel dans l’alimentation, en règle avant
l’âge de 6 mois [47]. Un terrain atopique personnel (eczéma,
asthme) ou familial (asthme, rhinite, etc.) est souvent pré-
sent. Le diagnostic peut être conforté par les IgE spécifiques
ou les Prick-tests mais ceux-ci sont rarement positifs, ou
surtout les Patch-tests cutanés et la biopsie intestinale qui
montre une atrophie villositaire avec infiltrat inflammatoire.
Malheureusement, il n’existe pas de test spécifique per-
mettant d’affirmer l’allergie alimentaire, et c’est souvent
l’amélioration clinique sous régime d’exclusion et la rechute
lors de la réintroduction des protéines du lait de vache qui
confirment le diagnostic.
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PEDPUE-1256; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS
Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant
Point fort
• L’allergie aux protéines du lait de vache peut se
manifester par une entéropathie chronique avec
diarrhée et retentissement nutritionnel.
• Un terrain atopique personnel ou familial peut
orienter.
• L’épreuve d’exclusion—réintroduction est souvent
l’élément diagnostique déterminant.
La lambliase [48] peut entraîner un tableau pseudocœ-
liaque avec diarrhée et perte de poids. Les parasites sont
souvent présents dans les selles mais ils peuvent n’être
retrouvés que sur la biopsie intestinale qui montre par
ailleurs des lésions d’atrophie villositaire partielle. La per-
sistance de l’infection malgré un traitement approprié peut
être liée à une hypo-gamma-globulinémie ou un déficit en
IgA sécrétoires.
Chez le grand enfant ou l’adolescent, l’existence d’une
diarrhée chronique par malabsorption associée à un retard
de croissance et des signes dénutrition doit faire évo-
quer la possibilité d’une maladie de Crohn [21] touchant
l’intestin grêle. La présence de lésions périnéales à type
de fissure profonde ou de fistule, d’une cassure ou d’un
infléchissement de la courbe staturopondérale, d’un syn-
drome inflammatoire, d’une anémie ferriprive réfractaire
à la supplémentation martiale, d’un épaississement pariétal
digestif à l’échographie, d’une élévation de la calprotectine
dans les selles sont des éléments orientants. Le diagnostic
repose sur l’exploration endoscopique qui montre des ulcé-
rations coliques et/ou iléales séparées par des intervalles de
muqueuse saine, parfois duodénales. Les biopsies mettent
en évidence un infiltrat inflammatoire, associé dans 10 à 40 %
des cas à la présence de granulomes épithélioïdes et giganto-
cellulaires qui signent la maladie. Plus rarement, l’atteinte
du grêle est isolée, non accessible aux examens endosco-
piques classiques, et nécessite une entéro-IRM, voire une
exploration par vidéocapsule pour la visualiser (Iconosup 8).
Courbes de croissance d’un enfant atteint de maladie de
Crohn : cassure des courbes de poids et de taille précédant
de plusieurs années le diagnostic (dg), se redressant après
une prise en charge nutritionnelle et médicamenteuse. AO :
âge osseux.
L’infection à Yersinia enterocolitica peut également se
traduire par une diarrhée chronique associée à des douleurs
abdominales [49]. L’existence de manifestations extradiges-
tives à type d’arthralgies, d’aphtose ou d’érythème noueux,
et la présence d’un épaississement des parois digestives à
l’imagerie peuvent prêter à confusion avec une maladie de
Crohn. Le diagnostic repose sur la mise en évidence, incons-
tante, de la bactérie dans les selles et l’élévation du titre
d’anticorps à deux prélèvements successifs.
D’autres pathologies plus rares peuvent se manifester
par une diarrhée chronique : déficit immunitaire (cf. supra),
gastroentérite à éosinophiles [50] (hyperéosinophilie), lym-
phangectasies intestinales [51] (tableau d’entéropathie
exsudative), abêtalipoprotéinémie ou maladie d’Anderson
[52,53] (hypocholestérolémie), entéropathie auto-immune
[54] (autoanticorps), maladie des chaînes lourdes ;
[55] (imagerie, immunoélectrophorèse des protéines). La
Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
7
Fermentation
Test respiratoire
Biopsie intestinale
Intolérance congénitale
Intolérance au lactose :
au glucose/galactose,
- secondaire (gastroentérite)
lactose, saccharose,
- de type adulte
tréhalose, amidon
Figure 4. Arbre décisionnel. Diarrhée par fermentation.
biopsie intestinale apporte souvent des éléments décisifs
pour leur diagnostic.
Diarrhées de fermentation
En cas d’intolérances congénitales aux sucres, la diarrhée
apparaît lors de l’introduction du sucre non toléré dans
l’alimentation, et régresse au repos digestif et sous régime
d’exclusion (Fig. 4). La biopsie intestinale s’assure que
la muqueuse est normale et permet le dosage direct de
l’activité enzymatique. Actuellement, le diagnostic repose
plus volontiers sur les tests respiratoires [56] au cours d’une
épreuve de charge avec le sucre incriminé, et sur l’effet du
régime d’exclusion. On distingue l’intolérance au saccha-
rose débutant après l’introduction des fruits et des légumes
[57], au tréhalose après ingestion de champignons [58], le
déficit en glucoamylase entérocytaire avec intolérance à
l’ingestion d’amidon [59]. Les intolérances congénitales au
lactose [19] ou au glucose—galactose [20] sont exception-
nelles et apparaissent dès la période néonatale.
L’intolérance au lactose est plus souvent secondaire
à une gastroentérite à rotavirus chez le nourrisson [9].
Chez l’enfant plus grand, la décroissance physiologique de
l’activité lactasique avec l’âge peut être responsable de
l’intolérance au lactose de « type adulte » [60] dont les
symptômes débutent vers l’âge de 3 à 5 ans.
Diarrhées sécrétoires
Les causes, exceptionnelles, sont représentées par les
tumeurs dérivant des cellules du système APUD (amine pre-
cursor uptake and decarboxylation), sécrétant des peptides
divers (vasoactive intestinal peptide, gastrine, sérotonine,
etc.) et les mastocytoses systémiques (Fig. 5).
Diarrhées des colites inflammatoires
L’allergie, les causes infectieuses et les maladies inflam-
matoires chroniques de l’intestin en sont les étiologies
principales (Fig. 6).
Une allergie, le plus souvent aux protéines du lait de
vache ou au soja, peut être responsable des lésions de
colite hémorragique chez l’enfant de moins de 2 ans ayant
des antécédents familiaux ou personnels d’atopie [61—63].
La coloscopie montre un aspect d’hyperplasie nodulaire,
et parfois des ulcérations [64]. Une infiltration éosinophi-
lique de la muqueuse à l’examen histologique des biopsies,
une réaction positive aux tests cutanés et la disparition des
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8 T. Lamireau, R. Enaud

ulcérations en coup d’ongle sont évocatrices mais l’aspect

Diarrhée sécrétoire peut être identique à une colite de Crohn [12]. Le para-
site est parfois difficile à mettre en évidence dans les selles
ou sur les biopsies rectales, et la sérologie peut alors être
Ionogramme des selles utile.
Temps de transit
C. difficile est responsable de la colite pseudomembra-
neuse [27] qui doit être évoquée chez un enfant débutant
une diarrhée lors d’un traitement antibiotique. La coprocul-
Nouveau-né
Tumeurs APUD ture, l’aspect endoscopique caractéristique et la présence
Mastocytose de toxine dans les selles confirment le diagnostic.
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [21]
se manifestent volontiers par une diarrhée glairosanglante
Diarrhée
chlorée/sodée subaiguë ou chronique, associée à des douleurs abdomi-
congénitale nales, un retentissement sur l’état général avec asthénie
et amaigrissement. La rectocolite hémorragique, dont le
début est parfois très précoce, dès les premières années de
Figure 5. Arbre décisionnel. Diarrhées sécrétoires. APUD : amine
vie, évolue généralement de façon bruyante, parfois fébrile,
precursor uptake and decarboxylation.
accompagnée de douleurs précédant ou déclenchées par
les selles qui sont nombreuses, glairosanglantes et parfois
symptômes après exclusion de l’aliment en cause confortent afécales. Le bilan biologique montre un syndrome inflam-
le diagnostic [65]. matoire et une anémie mixte, inflammatoire et ferriprive.
De nombreux pathogènes peuvent entraîner des lésions La coloscopie montre des lésions caractéristiques avec de
de colite subaiguë ou chronique qui peuvent prêter à confu- nombreuses ulcérations irrégulières au sein d’une muqueuse
sion avec une maladie inflammatoire digestive. Le début inflammatoire, pleurant le sang. Les lésions sont plus ou
brutal et fébrile des troubles peut orienter vers l’étiologie moins étendues sur le côlon, depuis le rectum, sans inter-
infectieuse. Il est alors important de prélever des selles pour valle de muqueuse saine (Iconosup 9 et 10).
une coproculture et une recherche de parasites. La fibroscopie œsogastroduodénale est utile car elle
L’infection à Y. enterocolitica peut se traduire par une montre dans 25 % des cas de lésions du tube digestif supé-
diarrhée chronique associée à des douleurs abdominales rieur souvent non symptomatiques [66,67]. Les biopsies
[49]. L’existence de manifestations extradigestives à type étagées, orientées sur les berges des ulcérations, mettent
d’arthralgies, d’aphtose ou d’érythème noueux, et la pré- en évidence un infiltrat inflammatoire, associé dans 10 à
sence d’un épaississement des parois digestives à l’imagerie 40 % des cas à la présence de granulomes épithélioïdes et
peuvent faire évoquer à tort une maladie de Crohn. Le dia- gigantocellulaires qui signent la maladie. Les différents cri-
gnostic repose sur la mise en évidence, inconstante, de la tères cliniques, endoscopiques et histologiques permettent
bactérie dans les selles et l’élévation du titre d’anticorps à le diagnostic différentiel entre rectocolite hémorragique et
deux prélèvements successifs. maladie de Crohn, mais dans certains cas la colite reste
Une infection à Entamoeba histolytica peut être respon- inclassée.
sable de colite chronique chez des enfants originaires d’un
pays en voie de développement [11]. En endoscopie, des
Point fort
• La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique
débutent dans 15 à 20 % des cas pendant l’enfance,
Colites
y compris avant 10 ans.
• Elles doivent être évoquées en cas de diarrhée
Coproculture glairosanglante, sans cause infectieuse retrouvée,
Parasitologie des selles avec atteinte de l’état général.
• Le diagnostic repose sur la coloscopie.
+ –
Tests cutanés
Colite
allergiques
infectieuse
Coloscopie
Conclusion
La diarrhée chronique est un motif de consultation habi-
Nourrisson Grand enfant
tuel en pédiatrie. La colopathie fonctionnelle, cause la
plus fréquente, est évoquée s’il n’y a pas de retentisse-
Maladie de Crohn ment nutritionnel. En cas d’altération de la croissance, une
APLV Rectocolite hémorragique cause organique doit être recherchée. Les étiologies les
Colite inclassée plus fréquentes sont peu nombreuses et sont diagnostiquées
par des examens complémentaires orientés. Exceptionnel-
Figure 6. Arbre décisionnel. Principales causes de colites inflam- lement, certaines étiologies nécessitent des examens très
matoires. APLV : allergie aux protéines du lait de vache. spécialisés.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et
de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003
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Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexe A. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Iconosup 7—10) accompa-
gnant la version en ligne de cet article est disponible sur
http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.
1016/j.jpp.2017.05.003.
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