EHS EL-BOUNI ABDELLAH NOUAOURIA

Service de gynécologie et obstétrique

VOMISSEMENT ET GROSSESSE

Présenté par :

 Hamza Ghozlane
 Guerri Hind
 Namen Ines Meriem

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Plan de la présentation :

I. Introduction
II. Physiopathologie
III. Diagnostic positive
IV. Diagnostic différentiel et
présentation clinique
V. Complications
VI. Prise en charge
VII. Surveillance
VIII. Conclusion

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Objectifs de la présentation :
● Reconnaitre les vomissements gravidiques.
● Evaluer leur intensité variable.
● Evaluer leurs conséquences médicales et
obstétriques.
● Décider du lieu de prise en charge
thérapeutique.
● Traiter les vomissements gravidiques.
Prévenir et sensibiliser à l’importance de la
prise en charge et du soutien des femmes
enceintes souffrant de ces symptômes.

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 I. INTRODUCTION :
- Les nausées et vomissements au premier trimestre de
grossesse sont des manifestations fréquentes et donc à
risque d’être banalisés par les femmes comme par les
soignants. Mal contrôlés initialement, ils sont à risque
d’évoluer vers une forme sévère, avec une morbidité
maternelle et/ou fœtale non négligeable .
- Il est donc important de savoir distinguer ces
vomissements des autres manifestations similaires ,
d’évaluer leur intensité ainsi que leur impactes pour
une éventuelle prise en charge adéquate .
Quelques définitions :
- Les nausées et vomissements gravidiques sont des
symptômes gastro-intestinaux se manifestant
généralement pendant les premiers mois de la
grossesse débutant vers 6 SA, maximaux vers 9 SA et
résolutifs vers 12 SA, certaines femmes seront
toutefois touchées jusqu’à la 20e semaine de
grossesse. Dans de rares cas, cet inconfort pourrait
persister jusqu’à l’accouchement.
- Ils sont courants et peuvent varier en intensité allant
de légères nausées à des épisodes de vomissement plus
prononcés.
- L' hyperémesis gravidarum consiste en des
vomissements incoercibles induits par la grossesse,
qui entraînent une déshydratation importante souvent
associés à une hypersialorrhée, à des troubles hydro-
électrolytiques ou à une cétose.

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 Epidémiologie ;
 Concernent 90% des femmes enceintes mais
seulement 15 à 20% d’entres elles vomissent
jusqu’au-delà de 14 SA.
 0,8-2% des femmes enceintes présentent des
vomissements graves.

II. PHYSIOPATHOLOGIE
- MECANISME :
 stimulation excessive du centre bulbaire du
vomissement.
+
Modifications physiologiques
 Diminution de la vidange gastrique
 Diminution du transit intestinal
 Modifications hormonales
 Augmentation des perceptions
olfactives
L’étiologie exacte des NVG reste mal connue .Elle est
probablement MULTIFACTORIELLE et combine des
mécanismes d’ordre métabolique, environnemental,
ethnique ou psychologique, sans qu’aucun n’ait été
significativement identifié.
Citons ces facteurs :

• Rôle génétique : les femmes nées de mère ayant eu

des vomissements sévères sont plus à risque de
vomissements gravidiques.
• Rôle de l’hCG qui a une activité TSH-like.
• Rôle probable de l’augmentation des concentrations en
progestérone, ACTH et leptine
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 • Facteurs psycho-sociaux : stress, troubles du
comportement alimentaire, problèmes relationnels
avec le conjoint ou l’entourage
• Relâchement du SIO dû à la progestérone.
• Probable rôle de Helicobacter Pylori

On retiendra aussi:
• Antécédents de migraine et mal des transports.
• Nulliparité , insuffisance pondérale ou l’obésité.
• Grossesse multiple, grossesse molaire.
• Femme jeune.
• Grossesse avec un embryon de sexe féminin.
Enfin, des facteurs protecteurs sont décrits, tels qu’
• un âge supérieur à 35 ans
• le tabagisme.
• une grossesse avec un embryon de sexe masculin.

III. Diagnostic positive:

Interrogatoire
• Antécédents médicochirurgicaux : notamment
pour rechercher les comorbidités qui pourraient
être aggravées par les vomissements (diabète,
insuffisance rénale, cardiopathie…).
• Antécédents gynéco-obstétricaux :
 Gestité et parité ;
 Date des dernières règles et/ou date de
début de grossesse (si échographie de
datation disponible) ;

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  Grossesse multiple (les vomissements
gravidiques sont majorés en cas de
grossesse multiple) ;
 Vomissements gravidiques lors des
précédentes grossesses (augmentation
du risque de récidive de vomissements
gravidiques si antécédent de
vomissements lors des précédentes
grossesses).
• Caractérisation des vomissements :
 Quand ont-ils commencé ?
 Quelles sont leur quantité et leur
fréquence quotidienne ?
 Existe-t-il des facteurs d’aggravation
ou d’amélioration ?
 Existe-il une intolérance alimentaire
totale ? aux solides ? aux liquides ?
 Hypersialorrhée associée, ptyalisme
(impossibilité d’avaler la salive et
crachats) ?

• Autres symptômes associés :

 pour rechercher les signes de gravité :
déshydratation, perte de poids,
malaise ;
 pour éliminer les diagnostics
différentiels :
– douleurs abdominales – arrêt des
matières et des gaz, – diarrhée, –
hématémèse,

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 – céphalées,– photo-phonophobie,–
vertiges
Examen clinique :
L’examen clinique a pour principaux objectifs de
rechercher les signes cliniques de gravité et d’éliminer les
diagnostics différentiels :
• prise des constantes (pouls, pression artérielle,
température, saturation) et évaluation de l’état général
.
• poids à l’entrée et calcul de la perte de poids .
• diurèse .
• recherche de signes cliniques de déshydratation : perte
de poids, soif intense, peau et muqueuses sèches,
persistance du pli cutané, yeux cernés, hypotonie des
globes oculaires, hyperthermie, troubles de la
conscience et de la vigilance, oligurie, hypotension,
tachycardie, tachypnée .
• bandelette urinaire : recherche d’une cétonurie.
• Ionogramme sanguin a la recherche d’hypokaliémie,
d’hyper- ou d’hypocalcémie, de thyrotoxicose.

IV. Diagnostic différentiel et

présentation clinique :
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
• Gastro-intestinaux : appendicite , pancréatite ..
• Génito-urinaires : calculs rénaux, pyélonéphrite

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 • Neurologiques : migraines, méningite…
• ORL : toute pathologie ORL responsable de
vertiges.
• Endocriniens : hypercalcémie, maladie
d’Addison, thyrotoxicose…
• Prise médicamenteuse.
• Psychiatriques : troubles du comportement
alimentaire.
• Pathologie gravidique sous-jacente : grossesse
molaire (les signes sympathiques de grossesse
sont exacerbés).
Bien que très fréquent, le diagnostic de vomissements
gravidiques doit être considéré comme un diagnostic
d’élimination des pathologies précédentes.
Présentation clinique :
Deux tableaux cliniques:
• Vomissements avec bon état général, résolutifs
spontanément, surviennent vers 4-6 SA, pic vers
12 SA et guérison vers 15-17 SA.
• Vomissements gravidiques incoercibles,
prolongés. Leur amélioration est souvent longue
avec des rechutes fréquentes.
1. Les vomissements simples :
• Survenant le matin, au réveil, à l’occasion des
repas; parfois déclenchés par des odeurs.
• Juste après l’ingestion alimentaire
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 • Faciles se répètent chaque jour et plusieurs fois ./j
•Etat général peu altéré.
Leur abondance et leur répétition les rendent graves

N.B :
-Les vomissements gravidiques ne sont pas responsables à
eux seuls d'avortements spontanés ou de malformations
fœtales contrairement aux thérapeutiques que l'on peut être
amené à utiliser. Cependant d'autres complications peuvent
se rencontrer.

2. Les vomissements graves : Intolérance

gastrique absolue, hyperemesis gravidarum
• Asthénie rapide et profonde
• Signes de déshydratation extra-cellulaire,
troubles hydro électrolytiques ou nutritionnels
• Amaigrissement >5Kg, peut atteindre 500g/j.
• On peut observer: - transaminases ++++,
- ictère à bilirubine conjuguée.
(Toujours éliminer une hépatopathie intercurrente)
En dehors d’un traitement: Apparition de signes de
gravité:
• Subictère.
• Oligoanurie.
• Fièvre.
• Signes neurologiques : torpeur, encéphalopathie
de Gayet Wernicke.

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Syndrome de Gayet-Wernicke
 Troubles neurologiques secondaires à carence en
vit B1
 Cette encéphalopathie a été décrite pour la
première fois par Wernicke en 1881, elle
associait un syndrome confusionnel avec une
désorientation temporo-spatiale une paralysie
oculomotrice, une ataxie, un nystagmus et une
polynévrite périphérique.
 depuis le 1er cas publié par Henderson en 1914,
moins de 50 cas de syndrome de Gayet-Wernicke
dans un contexte d’hyperémésis gravidarum ont
été décrits.
Certains facteurs de risques semblent pouvoir être mis en
évidence:
 absence d’alimentation pendant plus de 3
semaines avant l’apparition des troubles (Gardian
et al).
 le risque de décompensation est rapidement
majoré en cas d’introduction d’alimentation
sucrée (l’apport de solutés sucrés seuls) et/ou
d’alimentation parentérale sans supplémentation
vitaminique (Lavin et al; Montane et al)

 Le diagnostic d’encéphalopathie de Gayet-

Wernicke est avant tout clinique avec la classique
triade retrouvée dans 66 % des cas:
 anomalies oculaires (93 % des cas, avec
principalement le nystagmus),
 confusion (80 % des cas)
 ataxie (76 % des cas).

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 - Plus rarement, on peut observer une diminution des
réflexes ostéo-tendineux, une baisse du tonus ou
encore une dysarthrie.
Ce diagnostic peut être confirmé par l’IRM qui permet
de mettre en évidence des hyper signaux en séquence
FLAIR au niveau périaqueducal, thalamique, et des
corps mamillaires.
- Le traitement associe la mise en route en urgence d’une
supplémentation en thiamine.
- La réversibilité des troubles et le pronostic dépendent
essentiellement de la durée des signes neurologiques
avant l’introduction du traitement: réversibilité
complète des troubles, aux séquelles motrices, coma,
voir au décès.

V. Complications :
Retentissement maternel :
-Déséquilibre ionique :
● Déshydratation rapide (augmentation urée et Ht)
● Cétonurie
● Hyponatrémie
● Hypokaliémie
● Hypochlorémie
-Altérations hépatique: Sous-estimées
 Cytolyse modérée
 Cholestase clinique
 prurit
 Cholestase biologique

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  Phosphatases alcalines, Gamma-GT
-Altérations neurologiques :
● Encéphalopathie
● Carence vit B

Retentissement fœtale :
- Pertes fœtales
● FC tardives, prématurité
● Revue littérature
25 ans, 15 cas
40% de MFIU
● RCIU
● Dénutrition et déshydratation maternelle.

VI. PRISE EN CHARGE :

LES OBJECTFS :
 Réduire l’intensité et la fréquence des NVG.
 Assurer une hydratation adéquate et un rapport
alimentaire suffisant.
 Adapter la prise en charge en fonction de l’évolution
de la grossesse et de la réponse au traitement.
 Recommander des changements diététiques et
nutrionnels appropriés.
 Offrir un soutien émotionnel et psychologique pour
améliorer la qualité de vie.

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LES MOYENS :
1. Hygiène diététique.
2. Traitement médicale per os.
3. Traitement parentérale.

- Le traitement des NVG commence par la prévention

puis par une approche pharmacologique précoce et
efficace. Les traitements peuvent être classés en trois
groupes :

1. Traitements de première ligne :

Ils comprennent la modification de l’hygiène de vie, en
évitant l’exposition aux odeurs, aux aliments ou aux
suppléments qui déclenchent les nausées.
• Une alimentation et une hydratation fréquente en
petite quantités sont recommandées.
• La vitamine B6 , le gingembre.

2. Traitements de deuxième ligne :

- Ils comprennent une gamme d’antiémétiques, tels que la
combinaison vitamine B6 / doxylamine, les
antagonistes des récepteurs de la dopamine ; les
antagonistes des récepteurs de la sérotonine 5-
hydroxytryptamine type 3 .
- Ils améliorent efficacement les symptômes légers à
modérés.

3. Traitements de troisieme ligne :

• Ils sont réservés aux femmes présentant des
symptômes sévères et persistants, et sont initiés
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 généralement en milieu hospitalier. Un
traitement symptomatique intraveineux peut ainsi
s’avérer nécessaire pour corriger la cétose, les
troubles électrolytiques et la carence
vitaminique.
À l’accueil des urgences: Evaluer
l’indication d’une hospitalisation

 Authentifier et quantifier le nombre d’épisodes de

nausées, et vomissements par jour (PUQE)
 Examen clinique complet afin d’éliminer une cause
organique extra-obstétricale
 Evaluer le retentissement des vomissements :
- Perte de poids par rapport au poids initial
- Signes cliniques de déshydratation
- Chimie urinaire (corps cétoniques, densité )
 Faire une échographie obstétricale pour : contrôler de
la vitalité fœtale, G multiples, môle hydatiforme.
 Bilan biologique : -Ionogramme sanguin –
créatininémie – NFS - ECBU
-Bilan hépatique : transaminases,
bilirubine totale - Amylase, lipase
-T3 taux TSH , bilan glycémique ,
sérologie complète.

Indication d’hospitalisation :
Forme grave :
 Intolérance totale (liquides et solides), avec perte de
poids >5% du poids du corps

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  Signes de déshydratation clinique avec oligurie
 Ictère
 Rechercher une encéphalopathie de Gayet-Wernicke
 Doute diagnostic (pathologie neurologique ou
digestive)
 Terrain favorisant ou fragilisant (hyperthyroïdie, DID,
pathologie associée)
 Bilan complémentaire systématique
- NFS - Ionogramme sanguin – Créatininémie - ECBU
- Bilan hépatique (transaminases, bilirubine totale) -
Amylase, lipase
- T3, TSH - ECG (surtout si LARGACTIL®)

Réhydratation par voie veineuse:

• SSI 3lit /24h à adapter en fonction du ionogramme à
répéter + supplémentation en potassium (3g de K/l de
perfusion au total)
+ Thiamine 500 mg = 1 ampoule dans la première
perfusion (1 fois)
• LARGACTIL® 25 mg x 2 /j pendant 48 heures
* soit en perfusion IV (2 amp. de 25 mg/j),
* soit per os (2 cp à 25 mg/j) (pas en cas d’épilepsie)
• Relais rapide par Métoclopramide 5 à 10 mg/8h iv.

VII. SURVEILLANCE :
- Elle est simple et doit être rigoureuse. Elle consiste à
surveiller le poids et la diurèse 1 fois/jour, la

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 fréquence des vomissements, ionogramme 1 ou 2
fois/jour en fonction de la survenue des vomissements.
La réalimentation peut se faire et doit être lente SI et
seulement si la diurèse est équivalente à l'apport, s'il
n'existe plus de perte de poids et si les vomissements
cessent.
- Envisager départ, dès que les vomissements sont
compatibles avec une vie quotidienne à domicile :
-Conseils diététiques
-Repos (arrêt de travail, aide-ménagère à domicile)
-Métoclopramide + vit B6 (ou Donormyl® 2cp/J
pendant 10 à 15 jours)
-Contrôle en consultation à 15 jours
-Proposer une prise en charge psychologique.

VIII. Conclusion :
- Les nausées vomissements de la grossesse sont fréquents,
et le plus souvent non compliqués.
- Cependant leurs persistance et leur aggravation peut
aboutir à des complications maternelles graves.
- Deux principes dominent la thérapeutique:
• traiter précocement
• proportionner le traitement avec l’importance
des symptômes

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