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E. Louis (1)
Résumé : La diarrhée chronique est une présentation clinique Differential diagnosis of chronic diarrhoea
fréquente dans nos populations. Elle peut correspondre à un Summary : Chronic diarrhoea is a frequent clinical presen-
grand nombre de pathologies digestives ou systémiques. Si les tation in our population. It may correspond to many gas-
causes les plus courantes sont la colopathie fonctionnelle, les tro-intestinal or systemic pathologies. Most frequent causes
troubles fonctionnels intestinaux ou les intolérances alimen- are irritable bowel syndrome, functional intestinal disorders
taires, des pathologies organiques doivent aussi être recher- or lactose intolerance, but organic diseases have also to be
chées. L’anamnèse ciblée et certains éléments de l’examen searched. Focused patient questioning and some specific
clinique jouent un rôle clé dans l’orientation du diagnostic aspects of clinical examination play a key-role in diagnosis
et des explorations complémentaires. La présente vignette orientation and the use of complementary explorations. The
propose une démarche diagnostique structurée visant à une present paper proposes a structured diagnostic procedure
utilisation optimale des explorations complémentaires. aiming at an optimal use of complementary explorations.
Mots-clés : Diarrhée chronique - Diagnostic - Intolérance Keywords : Chronic diarrhea - Coeliac disease - Crohn’s
au lactose - Maladie coeliaque - Maladie de Crohn - Troubles disease - Diagnosis - Functional bowel disorders - Lactose
fonctionnels intestinaux intolerance
pas perdu de poids récemment, mais le poids Les principaux symptômes qui évoquent une
a toujours été relativement faible et oscille origine organique à la diarrhée sont la perte de
actuellement entre 55 et 57 kg pour une taille poids, la fièvre et l’altération de l’état général
d’1m87. Il n’a pas de douleur abdominale. Il (2).
n’a pas de fièvre. Il n’a pas de douleur articu-
La nature de la diarrhée est importante à
laire, d’aphtose buccale ou de lésions cutanées.
déterminer car elle permet largement d’orien-
Il ne décrit pas de flush du visage. Il n’a pas
ter le diagnostic différentiel et les explorations
fait de voyage récent en dehors de l’Europe. Il
complémentaires. La diarrhée motrice se carac-
n’est pas toxicomane et ne décrit pas de com-
térise par une diarrhée essentiellement aqueuse
portement sexuel à risque. L’examen clinique
et de selles défaites contenant des aliments
ne révèle rien de particulier.
non digérés. Elle est surtout post-prandiale,
peut être associée à des douleurs colliquatives
Questions posées précédant les selles. Elle n’est, en général, pas
associée à une perte de poids, sauf dans l’hy-
1) Quels éléments de l’anamnèse vous perthyroïdie où la perte de poids a un autre
semblent les plus pertinents pour orienter la mécanisme. La cause principale est un trouble
suite des explorations ? fonctionnel intestinal. Une autre cause cou-
2) Que devez-vous rechercher spécifique- rante est la neuropathie diabétique. La diarrhée
ment à l’examen clinique ? osmotique est également aqueuse et post-pran-
diale si elle est liée à la maldigestion de certains
3) Quels examens complémentaires deman- sucres. Ce caractère post-prandial est toutefois
deriez-vous et dans quel ordre ? retardé par rapport à ce qui est observé dans la
diarrhée motrice où l’événement est immédiat.
Réponses pro p o s é e s
Les principales causes de diarrhée osmotique,
en dehors de la prise de laxatifs du même nom,
sont les malabsorptions de di- ou monosaccha-
1) Quels éléments de l’anamnèse vous semblent les rides, essentiellement le lactose et le fructose.
plus pertinents pour orienter la suite des Cette diarrhée est généralement associée à des
explorations ? flatulences. La diarrhée sécrétoire est essen-
tiellement aqueuse et peut être très abondante.
Quatre éléments doivent être successivement Elle est dissociée des prises alimentaires et per-
évalués : (a) s’agit-il bien d’une diarrhée chro- siste même en cas de jeûne. Les causes les plus
nique ? (b) existe-t-il des signes évoquant une courantes, en dehors de la prise de laxatifs irri-
malabsorption ? (c) existe-t-il des signes en tants, sont la malabsorption des sels biliaires,
faveur d’une pathologie organique ? (d) quel est les colites microscopiques et la giardiase. Dans
la nature de la diarrhée : motrice, osmotique, la diarrhée biliaire, un symptôme évocateur est
sécrétoire, malabsorptive ? (tableau I). le caractère explosif et brûlant l’anus au pas-
La première question est importante, car bon sage des selles. La diarrhée malabsorptive est
nombre de patients consultant pour diarrhée, décrite plus haut. Les principales causes sont la
notamment des personnes âgées, présentent, en maladie coeliaque, la pancréatite chronique et
fait, une constipation avec fausse diarrhée. Dans la pullulation microbienne de l’intestin grêle. A
ce cas, la diarrhée alterne avec des périodes de noter que la diarrhée liée à la maladie de Crohn
constipation et la diarrhée est souvent précédée est généralement multifactorielle et peut faire
de ballonnement et d’émission parfois difficile intervenir l’ensemble des mécanismes évoqués.
de bouchons de selles dures. Dans ce cas, le La diarrhée associée à la rectocolite ulcéro-
traitement de la constipation, par laxatifs doux, hémorragique est, quant à elle, très spécifique :
fait disparaître la diarrhée. il s’agit d’une diarrhée sanglante, voire afécale,
associée à du ténesme et des faux besoins. En
Les principaux symptômes qui évoquent
fonction de l’âge, le diagnostic différentiel doit
une malabsorption sont l’existence de selles
ici être fait avec la néoplasie rectale (tableau II).
grasses et pâteuses, par opposition à des selles
essentiellement aqueuses ou défaites, un amai- Certains antécédents chirurgicaux sont
grissement et des signes carentiels (troubles de importants à rechercher car ils peuvent contri-
la vision nocturne dans la carence en vitamine buer à la genèse de cette diarrhée. Une résec-
A, troubles neurologiques dans la carence en tion intestinale peut accélérer le transit ou
vitamine E, ostéomalacie dans la carence en diminuer la résorption aqueuse ou alimentaire.
vitamine D, …). Dans la résection iléo-caecale, ou iléo-colique
droite, fréquente en cas de maladie de Crohn déjà par elle-même, peut contribuer au trouble
ou de cancer du côlon droit, s’ajoute à la réduc- du transit. Cependant, il ne faut pas oublier
tion de la longueur de l’intestin, la perte du l’association, dans 5% des cas environ, d’un
frein physiologique que constitue la valve de diabète de type 1 avec une maladie coeliaque.
Bauhin et une malabsorption des sels biliaires; Une thyroïdite ou une dermatite herpétiforme
ceux-ci ont un cycle entéro-hépatique qui passe sont aussi associées à la maladie coeliaque et
par l’iléon terminal et ont un effet laxatif sur doivent faire évoquer ce diagnostic. Un anté-
l’épithélium colique. Sur le plan colique, la cédent de phéochromocytome doit faire recher-
résection colique droite donnera plus de diar- cher un cancer médullaire de la thyroïde avec
rhée que la résection colique gauche en raison hypersécrétion de thyrocalcitonine dans le
d’une résorption hydrique plus importante à cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple
droite qu’à gauche. La cholécystectomie peut de type 2. Enfin, un éthylisme chronique, ou de
favoriser une diarrhée, souvent transitoire, par manière plus spécifique une notion de pancréa-
malabsorption des sels biliaires, tout comme la tite chronique, oriente vers une diarrhée malab-
résection iléale (3). Une vagotomie peut entraî- sorptive liée à une insuffisance pancréatique
ner une diarrhée motrice par hypersensibilité exocrine. A noter toutefois, que dans l’éthy-
de dénervation. Une gastrectomie partielle peut lisme chronique, le mécanisme le plus courant
orienter vers un dumping syndrome. La chirur- de la diarrhée est une diarrhée sécrétoire légère
gie anti-reflux selon Nissen ne donne pas de à modérée par effet irritant direct de l’alcool.
réel dumping syndrome, mais peut accélérer la
vidange gastrique avec une accélération globale Au-delà de ces antécédents, des éléments
du transit intestinal. Le bypass gastrique dans le particuliers de l’anamnèse peuvent aussi orien-
cadre de la chirurgie bariatrique va évidemment ter vers des causes plus spécifiques. Une hyper-
entraîner un certain degré de diarrhée malab- thermie, de la nervosité, des tremblements et
sorptive, mais peut aussi créer des conditions une perte de poids orientent vers un diagnostic
favorables à une pullulation microbienne de d’hyperthyroïdie. Une maladie ulcéreuse gas-
l’intestin grêle qui peut accentuer cette diar- tro-duodénale importante et/ou réfractaire peut
rhée. orienter vers un gastrinome et un syndrome de
Zollinger-Ellison. Un flush facial suggère un
D’autres antécédents médicaux peuvent possible syndrome carcinoïde associé à une
également être informatifs. Un antécédent de tumeur neuro-endocrine. Des manifestations
radiothérapie pelvienne peut avoir atteint des inflammatoires extra-digestives telles que des
anses de l’intestin grèle et être responsable arthralgies ou arthrites, un érythème noueux ou
d’une diarrhée. Certaines pathologies endocri- un Pyoderma gangrenosum cutané, une uvéite
niennes peuvent être contributives. Une pul- ou une épisclérite orientent vers une maladie
lulation microbienne peut s’observer dans le inflammatoire intestinale. Des manifestations
diabète suite à une atteinte neurovégétative qui, articulaires associées à une fièvre et d’éven-
Tableau I. Première orientation diagnostique sur la base Tableau II. Causes les plus fréquentes de diarrhée en Europe
de 4 questions-clés
occidentale, en fonction du type de diarrhée
- selles grasses et pâteuses, perte de poids, signes carentiels Intolérance au lactose, maladie coeliaque, maladie de Crohn
- perte de poids, altération de l’état général, fièvre, présence de sang Malabsorption biliaire, maladie de Crohn, colite microscopique,
dans les selles médicaments
surtout face à une diarrhée à caractère moteur, tifier la diarrhée et de déterminer l’existence
associée à d’autres symptômes d’hyperthyroï- d’une stéatorrhée (lipides >12g/24h). A défaut,
die. Une sérologie coeliaque avec recherche la stéatocrite acide permettra d’estimer la stéa-
des anticorps anti-transglutaminase tissulaire torrhée, mais n’informera pas sur l’abondance
(ou anti-endomysium) de type IgA et des anti- de la diarrhée. Un test isotopique aux triglycé-
corps anti-gliadine déamidée de type IgG, fait rides peut aussi mettre en évidence la malab-
aussi partie du bilan de première ligne vu la sorption des graisses. Une stéatorrhée oriente,
fréquence de la maladie coeliaque dans nos en premier lieu, vers une maladie coeliaque ou
populations (0,4%). La diarrhée, associée à la une insuffisance pancréatique exocrine.
maladie coeliaque, dans ses formes frustes, n’a
pas toujours les caractéristiques d’une diarrhée c) Tests fonctionnels
malabsorptive, mais plutôt celles d’une diar-
Après ce premier lot d’analyse biologique, le
rhée osmotique. En cas de contexte d’atopie, et
diagnostic différentiel peut déjà être significati-
surtout si la diarrhée est épisodique, une aller-
vement réduit. En pratique, si tous ces dosages
gie alimentaire IgE-dépendante, assez rare chez
sont normaux, l’hypothèse d’un trouble fonc-
l’adulte, devra être recherchée par le dosage
tionnel intestinal est la plus probable. Néan-
des IgE totales et des RAST pour les mixtures
moins, deux autres causes fréquentes doivent
d’aliments, comme tests de première ligne. Sur
être recherchées par test isotopique : le «breath
ce plan, les IgG anti-aliments n’ont aucune
test» au lactose pour l’intolérance au lactose et
valeur diagnostique d’allergie, même retardée.
le test isotopique à l’acide glycocholique pour
Cette notion, avancée par certains, est erronée
la malabsorption des sels biliaires. Ces deux
et globalement, nous ne recommandons pas le
causes fonctionnelles spécifiques sont impor-
dosage de ces IgG anti-aliments. Néanmoins,
tantes à rechercher car elles peuvent déboucher
des taux élevés d’IgG anti-aliments traduisent
sur un traitement efficace : régime adapté et
probablement souvent une pathologie intesti-
compléments de lactase dans le premier cas et
nale sous-jacente, avec perméabilité intestinale
cholestyramine dans le second cas.
accrue, et qui doit être explorée notamment
par endoscopie (voir plus loin). Par contre, les
intolérances alimentaires non spécifiques géné- d) Explorations endoscopiques (avec biopsies)
rant des diarrhées sont probablement assez fré- L’indication de poursuivre par un bilan
quentes. Les mécanismes sous-jacents peuvent endoscopique dépend de la présentation cli-
être multiples, mais généralement non aller- nique, de l’âge du patient et de ces premiers
giques. Par exemple, il semble exister, chez résultats biologiques (6). Chez un patient de
certains patients, une intolérance au gluten, plus de 40 ans et, davantage encore, de plus de
différente de la maladie coeliaque et passant, 50 ans, nous proposons assez rapidement une
notamment, par une anomalie d’expression des coloscopie à la recherche d’un cancer colo-rec-
protéines de jonction intercellulaires de l’épi- tal. Chez un patient plus jeune et en l’absence
thélium colique (4). Il n’y a actuellement pas d’altération de l’état général ou d’autres symp-
de test biologique permettant d’identifier ces tômes ou signes plus spécifiques de pathologies
intolérances et, dans la pratique, c’est souvent organiques, nous formulerons une conclusion
via une manœuvre d’exclusion-réintroduction préliminaire de trouble fonctionnel intestinal et
que l’intolérance peut être suspectée. commencerons un traitement symptomatique.
Si, par contre, les premiers tests biologiques
b) Analyse de selles révèlent des anomalies, nous poursuivrons,
en général, par une exploration endoscopique.
L’analyse de selles doit comprendre une ana- Comme mentionné plus haut, l’existence d’un
lyse parasitologique (recherche, notamment, de syndrome inflammatoire doit faire rechercher
giardiase; la recherche de microsporidie ou de une maladie inflammatoire intestinale, voire
cryptosporidie se justifie essentiellement chez une pathologie tumorale. L’exploration devra
les sujets immunodéprimés) et la mesure de la comprendre une iléocoloscopie, mais aussi
calprotectine fécale (5). Ce marqueur, lorsqu’il une duodénoscopie. Celle-ci se justifie par
est augmenté, a une sensibilité et une spécificité l’existence possible de lésions du tube digestif
> 90% pour le diagnostic d’une pathologie orga- haut dans la maladie de Crohn, mais aussi par
nique colique par rapport à un trouble fonction- la nécessité d’exclure une maladie coeliaque.
nel intestinal. Une analyse chimique des selles Pour ces diagnostics, il est impératif de réaliser
de 24 heures peut également être demandée et des biopsies des différents segments explorés.
sera très informative. Elle permettra de quan- Ceci est d’autant plus important que certaines
Conclusion
Devant une présentation de diarrhée chro-
nique, il faut d’abord confirmer le diagnostic
et le différencier, notamment chez la personne Les demandes de tirés à part sont à adresser au
âgée, d’une constipation avec fausse diarrhée. Pr E. Louis, Service d’Hépato-Gastroentérologie,
L’anamnèse joue un rôle clé pour évaluer le CHU de Liège, Belgique.
Email : edouard.louis@ulg.ac.be
ou les mécanismes de la diarrhée : motrice,