Faculté de médecine de Mostaganem

Université Abd el Hamid Ibn Badis

DIARRHÉES
CHRONIQUES
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2020 - 2021

Dr N GAMAZ
Service d’hépatogastroentérologie
EPH Mostaganem
 Objectifs pédagogiques

_reconnaître une diarrhée .(éliminer ce qui n’est pas diarrhée) .

_reconnaître le caractère chronique de la diarrhée .
_emmètre des hypothèses diagnostiques pour orienter la demande
des examens complémentaires .
_adapter la thérapeutique a l’étiologie .
Introduction _Définition_ Intérêt de
la question
_Pathologie assez répondue .
_Pose le problème de diagnostique étiologique (difficile) du fait des étiologies qui sont
nombreuses , de la complexité des mécanismes physiopathologiques qui sont souvent
intriqués et de la multitude des examens complémentaires disponibles pour l’ exploration .
_L’exploration endoscopique du tube digestif fait partie des examens de 1ere intention a
faire et permet de faire le diagnostique étiologique de beaucoup de causes .

_Définition :
-émission d’un poids moyen des selles >200 g/24 h depuis plus de 4 semaines .

- plus de 3 selles liquides ou molles par 24h (OMS) .

- tenir compte de l’abondance ,de la fréquence et du caractère +/- liquide des selles.
 Diagnostique différentiel

_Eliminer ce qui n est pas diarrhée :

-la fausse diarrhée du constipé.
-les émissions glaireuses fréquentes .
-l’incontinence anale .
_Eliminer ce qui n’est pas diarrhée chronique :
-les diarrhée prolongées (>15 jours mais <4 semaines )
_Eliminer les diarrhées factices = provoquées par des laxatifs .
Rappel physiologique
 Physiopathologie (1)

Plusieurs mécanismes sont souvent intriqués .

_Diarrhée par malabsorption ou mal digestion:
_Cause préentérocytaire ( intraluminale = mal digestion).
Pathologies biliopancréatiques.
_Cause entérocytaire (pariétale = mal absorption).
Atrophie villositaire ,résection grélique .
_Cause postentérocytaire (obstacle lymphatique) .
Entéropathies Exsudatives .
 Physiopathologie(2)

_ Diarrhée sans malabsorption:

1-Diarrhées motrices:
Diminution du temps de transit orofécal.
2-Diarrhées sécrétoires:
Sécrétion anormale abondante par l'épithélium intestinal sans ou avec
lésions intestinales macroscopiques .
3-Diarrhées osmotiques :
Liée à la présence , dans la lumière intestinale ,d' une substance non
absorbable par l’intestin grêle et osmotiquement active : médicamenteuse
ou alimentaire.
4-Diarrhée volumogeniques :
Par inondation de l’intestin par des secrétions digestives hautes gastriques ou
pancréatiques.(gastrinome , vipome )
 Enquête étiologique (1)
Interrogatoire .
_Âge .
_ATCDS (chirurgie digestive ,endocriniens :diabète sucré et dysthyroïdie ,VIH ,éthylisme
chronique.)
_Habitudes alimentaires .
_Prise médicamenteuse : laxatifs , antiacides ,AINS ,veinotoniques ,IPP ...
_Caractères de la diarrhée : ancienneté ,mode d'installation ,évolution ,nombre de selles par
jour .
_Horaire : diurne ,nocturne ,post prandial .
_Facteurs aggravants :laitages .ou améliorants : jeûne, lopéramide .
_Aspect :molles ,aqueuses ,afécales ,glairosanglantes ,aliments non digérés ,selles graisseuses
(=stéatorrhée :aspect huileux ,selles flottantes ,malodorantes ,en "bouse de vache"
_signes associés :(organicité ):amaigrissement ,anorexie , syndrome rectal ,arthralgies .
 Enquête étiologique (2)

Examen physique :
_Examen général : Poids , syndrome carentiel (amaigrissement
,anémie,…)
_ Examen abdominal et digestif : Masse abdominale, hépatomégalie,
splénomégalie.
_Examen proctologique et Toucher rectal: lésions Ano périnéales, tonus
du sphincter, tumeur.
_Examens extra-digestifs: Thyroïde : palpation, exophtalmie,
tachycardie …. Adénopathie :Troisier . Lésions cutanées ou
articulaires :CROHN ,Cœliaque .
 Enquête étiologique (3)

Recherche du syndrome de malabsorption =diarrhée + syndrome

carentiel .
-La diarrhée abondante graisseuse<<bouse de vache>> .
-Le syndrome carentiel associant amaigrissement ,anémie,
ostéomalacie ,œdèmes des membres inferieurs ,syndrome
hémorragique ,myélopathie et/ou neuropathie .

NB-Le syndrome carentiel peut être incomplet et donc plus difficile à

rechercher .(hypocalcémie isolée ,anémie isolée ….)
 Enquête étiologique (4)
Examens complementaires(1)
_ Biologiques :
- Urée ,Créât ,Ionogramme plasmatique ,
- NFS :anémie ,hyperleucocytose .
- Glycémie .
- Bilan hépatique :cholestase .
- CRP :inflammation .
- Albuminémie .+++ ,ferritinemie .
- Calcémie ,phosphorémie,magnesemie .
- Bilan thyroïdien .
- VIH +++(au moindre doute )
- IDRt (au moindre doute) .
- Parasitologie des selles .(Giardase ) .
- Coprocultures :n’ont pas d’interet dans la diarrhée chronique .
- Sérologie cœliaque :AC anti gliadine ,AC antitansglutaminase, AC antiendomysium ,AC anti réticuline.
 Enquête étiologique (5)
Examens complementaires (2)
_Examens endoscopiques :+++
Endoscopie gastroduodénale .
Endoscopie iléo-colique .
Avec biopsies : Duodénales :Mdie cœliaque .
Iléales :Mdie de CROHN .
Coliques :MICI .
Toute autre lésion .
Et même biopsies étagées coliques systématiques .
_ Examens morphologiques :
Echographie voire TDM biliopancréatique .
Entéroscanner voire enteroIRM (Crohn +++) .
Echographie voire scintigraphie thyroïdienne .
Autres.
 Enquête étiologique (6)
Examens complementaires (3)
De 2eme intention :
_Examens des selles :
Poids des selles : sur 3 jours .
Temps de transit orofécal : l’heure d’emission de la 1ere selle colorée < 8h définie la diarrhée motrice
Recherche de la stéatorrhée: Taux de graisses fécales > 6 g /24 h définie la stéatorrhée ,si > 14g/24h
évoque fortement la malabsorption.
Clairance de l’alpha 1 antitrypsine : élevée ,elle définie l’enteropathie exsudative .
Calcul du trou osmotique : par ionogramme fécal .
Elastase fécale : diminuée ,elle évoque l’insuffisance pancréatique .
La calprotectine fécale : indicateur d’activité inflammatoire intestinale .
La recherche de laxatifs dans les selles .
_Tests fonctionnels ou dynamiques : pratiquement abandonnées aujourd hui.
_Dosages hormonaux: gastrinemie ,sérotonine ….(rares cas de suspicion de tumeurs secretantes .
Diarrhées chroniques avec syndrome de
malabsorption
 Caractères de la diarrhée par malabsorption :

_ les selles sont abondantes, parfois visiblement graisseuses (taches grasses surnageant
à la surface de la cuvette des toilettes) ;
_ leur fréquence peut être normale.
_ la diarrhée est dépendante de l’alimentation.
_ des signes carentiels : œdèmes (hypo albuminémie), hématomes ou saignements
faciles ou spontanés (carence en vitamine K), crampes et tétanie (hypocalcémie ), des
troubles des phanères avec cheveux fins et cassants, anomalies des ongles(carence en
fer) et une glossite par carence en vit b12), un syndrome anémique (carence en fer,
folates, vît B12).
 Principales causes de la diarrhée par malabsorption:

_ Causes préentérocytaires :
- insuffisance bilio- pancréatique exocrine : Pancréatites chroniques ,tumeurs du
pancréas ,cholestase ...
- Pullulation microbienne chronique du grêle .
_Causes entérocytaires :
- Maladie cœliaque :1ère cause de malabsorption .
-Maladie de crohn grelique ,grêle court ,grêle radique .
-parasitoses :giardiase , cryptosporidiose..
- Autres causes d’atrophie villositaire :médicamenteuse …
-Lymphome primitif du grêle .
- Autres.
_Causes post entérocytaires : Entéropathies exsudatives en rapport avec une pathologie
des lymphatiques intestinaux primitive (maladie de waldmann)ou secondaire
(compression lymphatique ) responsable d’une exsudation protéique.
La maladie cœliaque (1)
 Maladie cœliaque (2)
Généralités /physiopathologie
-1% ou plus de la population générale est touchée.
-2 pics de fréquence : -enfant de 6 mois à 2 ans .
-adulte 20 à 40 ans .
-préférentiellement la femme blanche.
-maladie multifactorielle :
-prédisposition génétique: HLA II de type DQ2 ou DQ8.
-facteurs environnementaux : allaitement maternel , l'âge à l’ introduction
du gluten ,rotavirus ..
-rôle du gluten .(fraction toxique =alpha gliadine) .
-Elle expose au risque de tumeurs du grêle (lymphomes T de mauvais pronostique et
adénocarcinome du grêle ).
 Maladie cœliaque(3)
Diagnosic:
_La forme classique :
-représente moins de 20% des cas .
associe diarrhées chroniques et syndrome carentiel.
_Les formes pauci symptomatiques: +++
-Troubles digestifs mineurs : douleur abdominal
,ballonnement abdominal voire constipation .
_Les formes atypiques :
-des symptômes extra-digestifs sont au 1er plan
: ostéoporose/osteomalacie ,arthralgies ,aphose buccale
, aménorrhée primaire ou secondaire ,infertilité primaire
ou secondaire, cytolyse chronique ,dermatite
herpétiforme, thyroïdite auto-immune .. .
_Les formes asymptomatiques :
Dépistage dans un groupe à risque :apparentés au 1er degrés ,
Les DID, syndrome de Turner et autres maladies auto-immunes . .
 Maladie cœliaque(4)
Critères diagnostiques
Suspicion de maladie cœliaque

Dosage des IgA anti-Transglutaminase (TG)

Positifs négatifs

Diagnostique très probable dosage des IgG anti TG

IgG et igA antiendomysium
dosage des IgA

Positifs négatifs

EOGD avec biopsies duodénales maladie cœliaque exclue.

 coeliaque(5)
_Aspects endoscopiques évocateurs :
-Diminution des plis .
-Aspect en mosaïque .
-Aspect pseudo nodulaire .
_Les critères histologiques sont indispensables au diagnostique chez l’adulte:
-Atrophie villositaire totale ou subtotale .
-Hyperplasie compensatrice des cryptes.
-Infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire du chorion .
-Augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux
_La réponse au régime sans gluten: est un critère diagnostique .
-clinique en quelques jours à quelques semaines .
-sérologique en 6 à12 mois .
-Histologique en 12 à24 mois .
-
Maladie cœliaque (6)

Traitement
Régime sans gluten à vie
Diarrhée chroniques sans syndrome de
malabsorption

1_Diarrhée motrice .
2_Diarrhée osmotique
3_Diarrhée sécrétoire
4_Diarrhée volumogenique
 Diarrhée osmotique
_Caractères de la diarrhée:

-Selles mousseuses et irritantes, d'abondance variable.

- Flatulences, borborygmes et ballonnement abdominal douloureux.

- Météorisme à l'examen.

_Principales causes:

-Déficit en lactase = intolérance au lactose : Diarrhée déclenchée par

l’ingestion de lait.
-Causes iatrogènes :édulcorants alimentaires ,laxatifs osmotiques
,magnésium ,polyéthylène glycol .
 Diarrhée sécrétoire
_ Caractères de la diarrhée:
-Diarrhée aqueuse, abondante, diurne et nocturne.
- Signes de retentissement (déshydratation, amaigrissement...).
- Hypokaliémie .
- Acidose métabolique par perte fécale de bicarbonates.
-Hémoconcentration.
- Insuffisance rénale fonctionnelle.
_ Principales causes:
-Colites microscopiques : endoscopie normale.
-Médicaments :laxatifs irritants , biguanides ..
-tumeurs villeuses rectales ou sigmoïdiennes.
-parasitoses :lambliase…
-tumeurs endocrines digestives secretantes (vippome par exemple;(rares)).
-causes inflammatoires : MICI ++++
 Diarrhée volumogenique

_Inondation par des secrétions d’origine haute.

_Syndrome de Zollinger Ellisson .
 Diarrhée motrice
Les plus fréquentes.
_Caractères de la diarrhée:
- nombre de selles élevé (trois à dix par jour) ;
- liquides, peu abondantes (moins de 500 g/j) contenant des résidus d'aliments ingérés le jour même
(végétaux) appelées lientéries .
- impérieuses, matinales, postprandiales.
- sensible aux freinateurs du transit (et disparaît à l’epreuve de jeune): lopéramide (Imodium
*,dimepra ,diaryl), diphénoxylate (Diarsed*).
- Douleurs abdominales inconstantes, en cadre et soulagées par l'émission de selles.
_Principales causes:
_ TFI =troubles fonctionnels intestinaux : 80% des diarrhées chroniques.
_ Médicamenteuses .
_ Causes endocriniennes :Hyperthyroïdies ,diabète sucré ,syndrome carcinoïde, cancer médullaire
de la thyroïde (rare).
_ Causes neurologiques : neuropathie végétatives (diabète sucré ,amylose …).
_ Causes anatomiques :grêle court ,fistules entéroentérales ou entérocoliques.
MERCI