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Cours de pédiatrie destiné aux externes de l’université Oran 1

de 5 ème année de médecine

Année universitaire 2022/ 2023

M Naceur

Service de pédiatrie « C » CHUOran

E-mail : naceurmalika@yahoo.fr

LES VOMISSEMENTS DE L’ENFANT

Objectifs du cours
A la fin du cours, l’étudiant doit être capable de :

 Reconnaître les vomissements, savoir les différencier les régurgitations et apprécier leur
retentissement

 Argumenter les principales hypothèses diagnostiques étiologiques

 Justifier l’indication des examens complémentaires pertinents.

 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution

Plan du cours

I) Introduction

 Définitions
 intérêt de la question

III) Principales étiologies

II) Démarche diagnostique générale

1- Interrogatoire IV) Traitement

2- Examen clinique V)- Conclusion

3- Examens complémentaires
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I) Introduction
Définitions

-des vomissements : Rejet avec effort de tout ou d’une partie du contenu gastrique ou intestinal par la
bouche. Ils associent une contraction du diaphragme et des muscles de la paroie abdominale. Ils sont
souvent précédés de nausées , de pâleur, d’hypersalivation et de sueurs diffuses .

Ils doivent être distingués :

- des régurgitations qui correspondent à une remontée passive du contenu gastrique, sans effort,
fréquentes chez le nourrisson après la tétée,

- et Mérycisme : remontée volontaire du contenu gastrique dans la bouche, remâchée puis redéglutie
… (rumination) qui traduit un trouble du comportement nécessitant parfois une prise en charge
d’ordre psychiatrique.

Intérêt de la question

 Symptôme fréquent en pédiatrie

 Source d'inquiétude importante pour les parents qui consultent aux urgences.
 Différentier les vomissements aigus et chroniques d’étiologie très différentes
 Toujours pathologiques chez le nouveau-né
 Révélateur de pathologies graves (urgence chirurgicale ou médicale) à évoquer
systématiquement

II) Mécanismes des vomissements : voir cours de sémiologie de 3eme année

pré-requis )

III) Démarche diagnostique générale

1) INTERROGATOIRE : 1ERE ETAPE +++ précise

 Age de l’enfant (Nné, NRS, enfant, adolescent)

 Caractère des VMS

• Date d’apparition : début dès la naissance ou notion d’intervalle libre (3 à 8 SEM = sténose
du pylore);

• Evolution aigue (moins de sept jours), persistant ou chronique, récidivant, cyclique ;

• Fréquence : quotidien ou pluriquotidien, horaire (matinal ou non) chronologie par rapport au

repas (prandiaux ou post prandiaux, immédiats ou tardifs);

• Aspect : lait caillé, ou non caillé, rouge ou noir (sang) vert bilieux ou fécaloïde ;

• Modalité de survenue : en jet voire explosif, facilité par la position, effort de toux ;

 Symptômes associés :

• Généraux : infectieux (fièvre, éruption, rhinorrhée, pâleur)

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• Digestifs : appétit (conservé, diminué, anorexie), douleur abdominales à décrire (description

sémiologique), transit (diarrhées, arrêt des matières et des gaz, constipation, rectorragie ou
méléna) ;

• Neuro-méningés : céphalées (description sémiologique), trouble du tonus, convulsion en faveur

d’une affection neurologique. L’existence d’épisode d’hypotonie associées à des accès de pleurs
incessants et ou pâleur paroxystique = IIA

• Respiratoires : toux, polypnée, signes de lutte ;

 Enquête diététique : ode de reconstitution du lait, quantité proposée, type d’alimentation et

sevrage récent ( APLV ) , introduction des farines (=> M Cœliaque)
 ATCD de l’enfant :

• Historique grossesse, accouchemt, PN, dvp staturo-pondéral (Pds, T, PC) et psychomoteur……..

• Maladie aigue ou chronique métabolique, HTA ……..

• Intervention chirurgicale récente ;

• Prise médicamenteuse (Vit D, ATB, ......... )

• Notion de traumatisme crânien (=> penser tjs sévices à enfant)

• ACDS familiaux de maladies métabolique ou autre

• Retour d’un voyage (paludisme, ….)

 Contexte socio-familial, environnement ( toxi-infection alimentaire ou CO....... )

2) EXAMEN CLINIQUE 2eme étape +++++

 Retentissement clinique++++++

- Signes de déshydratation (> 10% S de gravité) => vomissement aigu, récent

- Pâleur (anémie aigue ou hypoglycémie ......... )

En cas de vomissements intenses, et ou prolongés

-Signes de dénutrition (PB/PC < 0.28, P/A <80%, infléchissement Cassure staturo-
pondérale)

- pneumopathie d’inhalation

-hémorragie digestive

-Syndrome de Mallory de Weiss (hémorragie digestive haute avec ulcérations longitudinales du bas
œsophage secondaire à des efforts violents de vomissements).

-Pneumopathie d’inhalation : intérêt d’une telethorax de face

 Examen abdominal +++ : plat ou météorisé, cicatrice, orifices herniaires, olive pylorique, boudin
d’invagination, HPSM, CC
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 Foyers infectieux : Pneumo, ORL, cutanée (éruption, purpura), urinaire => BU et otoscopie
systématique

 Examen neurologique : Signes d’HTIC (PC, fontanelle, yeux : nystagmus, strabisme récents,
…), syndrome méningé, hypotonie

 Examen des OGE : ambiguïté sexuelle (HCS)

Au terme de cette observation clinique comportant l’ING et l’examen clinique, le

clinicien va soit identifier l’étiologie sans demander des examens complémentaires ou
parfois il doit recourir à des examens complémentaires pour trancher et confirmer une
présomption étiologique émise dans son observation clinique

3) Examens complémentaires: 3EME ETAPE

Orientés et non systématiques à visée Dg étiologique ++++++++

Schématiquement :

 Imagerie abdominale : utile lorsque qu’une origine mécanique est suspectée (ASP, Echographie,
TOGD examen anodin et facile toujours demandé en 1ere intention devant des vomissements
chroniques avec retentissement sur la croissance.

 Bactériologie : si syndrome infectieux (ECBU, hémoculture, PL…)

 Biologique : NFS-plaquettes, CRP, Ionogramme sanguin, glycémie, dosage 21OHprogesterone,

Ig E spécifiques, pricktest, sérologie Maladie Cœliaque

 Test de grossesse ++++ (adolescente) ! ne jamais annoncer la nouvelle aux parents en cas de
forte suspicion après avoir éliminé tous les autres causes, orienter la malade au service de
gynécologie pour avis spécialisé.

 Recherche de toxique (drogues, médicaments, ……)

Autres :

 FOGD en cas de vomissements sanglants ou de signes évocateurs d’œsophagite.

 TDM cérébrale voir IRM ………………….
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III. Principales orientations étiologiques à connaître :

1. Devant des vomissements aigus

1.1. Avec un Syndrome infectieux évident, on recherchera une :

a- Etiologies médicales

 Digestives :

-Gastro-entérite aiguë, virale ou bactérienne (les vomissements peuvent précéder la diarrhée de

plusieurs heures),,

- Exceptionnellement en pédiatrie (contexte très évocateur) : (Hépatite, Pancréatite)

 Extra-digestives :

- Respiratoires : toux émétisantes (coqueluche)

- Pyélonéphrite, infection urinaire, (à dépister par une bandelette multiréactive et confirmer par
l’uroculture),

-Infection O.R.L (otite, angine, rhinopharyngite, stomatite)

-Méningite ( sd méningé évident chez l’enfant , mais symptômes souvent peu spécifiques chez le
nourrisson)

- Intoxication : Toute intoxication médicamenteuse peut être à l'origine de vomissements.

b - Causes chirurgicales sont sous cités

1.2. Absence de syndrome infectieux

1.2.1. Chez le nouveau-né :

 Obstacles mécaniques et fonctionnelles :

 Atrésie duodénale, du grêle

 Volvulus sur malrotation intestinale

 Imperforation anale, iléus méconial (mucoviscidose), maladie de Hirschsprung

 ECUN = entérocolite ulcéro nécrosante (urgence gastro-intestinale) en particulier chez le

prématuré de mauvais pronostic.

VMS bilieux =Urgence chirurgicale ++++

Une règle : « tout vomissement bilieux néonatal est une urgence chirurgicale jusqu'à
preuve du contraire ».
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1.2.2. Chez le nourrisson et le grand enfant

1. Causes chirurgicales

 Occlusion : Hernie inguinale étranglée, Volvulus du grêle, Invagination intestinale aiguë toujours à
évoquer devant (vomissements aigues avec des accès douloureux paroxystiques et pâleur
entrecoupés par des épisodes d’accalmies avec image en cocarde en coupe transversale ou
sandwich en coupe longitudinale à l’échographie abdominale), Appendicite aigue, Occlusion sur
bride ; Sténose du pylore.

 Malformations digestives : Diverticule de Meckel, Sténoses, atrésie ou diaphragmes duodénaux

(trisomie 21 ?).

 Origine annexielle : Torsion testiculaire, Hernie ovarienne étranglée et grossesse extra-utérine !

chez la fille pubère,

2. Devant des Vomissements chroniques, on évoquera une :

 Origine digestive :

-Erreur diététique (biberons trop fréquents, mal donnés ou mal dilués, forcing alimentaire)

-RGO (régurgitations mimant des vomissements)

-Allergie aux protéines de lait de vache

- Urgence : Sténose du pylore (SHP) si vomissements négligés initialement

-Maladie cœliaque si hypotrophie.

 Origine extra-digestive : Insuffisance cardiaque décompensée, Insuffisance rénale ou

tubulopathie, HIC

 Origine métabolique toujours à évoquer chez le NRS :

H CS (sd de perte de sel urinaire, mauvaise prise pondérale, ambigüité sexuelle), diabète,
hypercalcémie, fructosémie, galactosémie, amino-acidopathies.

 Vomissements acétonémiques : favorisés par le jeune prolongé (12h à 18h) associé à une
hypoglycémie le matin, cessent au resucrage per os ou par voie IV.

 Vomissements cycliques : équivalent de « migraine abdominale » chez l'enfant, survenue

d’épisodes de vomissements répétés, très intenses, espacés de plusieurs semaines qui durent
quelques heures à quelques jours sans aucun symptôme entre les crises.

 Origine psychogène : généralement isolés, ils expriment souvent un trouble de la relation

parents -enfant, conflit familial à évoquer vraiment en dernier (diagnostic d'élimination)
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A) Sténose du pylore (SHP)

 Urgence Dg et thérapeutique

 Souvent chez un garçon garçons né entre 2 et 8 semaines,

 Vomissements en jet, abondants, intervalle libre 3 à 5 S après la naissance

 Pendant la tétée ou juste après, lait caillé non teinté de bile,

 Appétit conservé contrastant avec la cassure de la courbe de poids

 Aggravation progressive avec dénutrition s’accompagne d’une déshydratation variable avec

alcalose métabolique

 L’examen recherche l’olive pylorique signe pathognomonique mais inconstant (30%), avec mise
en évidence des ondes péristaltiques gastriques du fait de la stase gastrique

 ’Échographie abdominale ++++ (clé du dg) en objectivant une Hypertrophie des fibres du
Muscle pylorique > 4 mm et allongement du canal pylorique > 20 mm

 ASP met en évidence une distension gastrique), TOGD met en évidence le défilé pylorique voir
fig. 1 et fig. 2

Fig. 1 Fig. 2

 Trt chirurgicale après réanimation médicale (réhydratation et correction des troubles ioniques) et
consiste en une pyloromyotomie longitudinale extra-muqueuse

B) Reflux gastro-œsophagien (RGO)

 Régurgitation, vomissements au changement de position,

 Début précoce dès les premiers jours de vie.

 RGO physiologique : prandial, asymptomatique,

 RGO pathologique survient en dehors des repas, prolongé, fréquent, symptomatique avec ou
sans lésion histologique (œsophagite peptique)

 RGO pathologique se manifeste par :

1) Manifestations digestives à type de :
• Des régurgitations, favorisés par les changements de position et le décubitus, en période
post prandiale parfois à distance
• Pyrosis sensation de brulure retrosternale décrit par l’enfant en âge de s’exprimer oralement
et chez l’adolescent singe le dg du RGO.
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•
Signes douloureux : Pleurs, tortillements, mauvaise prise des biberons, irritabilité
Cassure de la courbe staturo-pondérale, opisthotonos (Tableau fortement
évocateur d’une OP doit faire discuter une FOGD.
• Hématémèse signe une œsophagite peptique et discute l’indication d’une FOGD (RGO
compliqué)
2) Manifestations extradigestives type (respiratoires: (BPO , cyanose , toux nocturne
) , ORL ( laryngite à répétition , sinusite chronique ) retard pondéral, neurologqiue (
MNG , sommeil pertuurbé , apnée , agitation )

Le RGO pathologique comporte :

 RGO pathologique simple ou bénin = manifestations digestives isolées + appétit

normale +une bonne croissance sans retentissement majeur sur la courbe de poids =
reflueurs heureux.
 RGO pathologique compliqué= manifestations extradigestives et ou œsophagite peptique
 Examen complémentaire (pH-métrie et ou FOGD) indiqués uniquement en cas de RGO
compliqué : pH-métrie œsophagienne dans le RGO avec manifestations atypiques et
la FOGD dans le RGO compliqué œsophagite peptique 

Règle devant tout RGO diagnostiqué rechercher une hernie hiatale par glissement
à l’origine du RGO intérêt d’un TOGD

 TRT :
a) Médical :
 RGO simple :

-Rassurer la maman, expliquer la maladie et son mécanisme avec empathie pour diminuer
l’angoisse de la maman et garantir l’adhérence et l’observance du TRT

- les mesures hygiéno-diététiques : Posture +fractionnement +épaississement des biberons (lait

AR épaissi au caroube, amidon), + éviction du tabagisme passif +/- prokinétiques

 RGO compliqué : mesures hygiéno-diététiques + IPP Oméprazole : 1-2mg/Kg /j gel 10-20

mg 1X/J ou 2X/J. La première prise le matin toujours à jeun une demi-heure avant
l’alimentation et la deuxième prise le soir une demi-heure avant diner en cas d’œsophagite
peptique confirmée à la FOGD au-delà d’un an.

b) Chirurgical : consiste à une confection d’un montage antireflux type Nissen

Technique : fundoplicature de Nissen
Indications devant :
-un RGO réfractaire ou persistant après s un trt médical bien conduit
- cure d’une HH
Evolution : pathologie bénigne mais aux complications fatales qui disparait généralement à
l’âge de la marche .

C) Allergie aux protéines du lait de vache

 Sevrage récent du Lait maternel (L M) et introduction du lait artificiel (LA)

 Notion d’atopie familiale (eczéma, asthme, terrain d’allergie, dermatite atopique ……

 Les mécanismes immunologiques de l’APLV sont de 3 types : soit médiés par les IgE (APLV IgE-
médiée ou type I), donnant des manifestations aiguës, soit semi-retardée Type III (lésions
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tissulaires en relation avec des dépôts d’immuns complexes Anticorps –Antigènes et l’intervention
du complément) voire retardée Type IV (activation des lymphocytes T spécifiques avec libération
des cytokines) selon la classification de Gell et de Combs)

 Les Protéines allergéniques sont : la caséine, la beta lacto-globuline (qui sont les plus en cause),
le sérum albumine, et la lactoferrine.

 Manifestations immédiates type I (Ig E médiée) mettent en jeu le pronostic vital par la survenue de
réactions anaphylactoïdes ou anaphylactiques dues aux allergies alimentaires Ig E médiées type :

-rhino-conjonctivite, éruption urticarienne, toux ± gêne respiratoire ; douleurs abdominales,

vomissements, œdèmes généralisés ; collapsus avec tachycardie ou bradycardie ; bronchospasme et
/ou œdème laryngé choc anaphylactique

 Manifestations tardives type III, IV (Ig E non médiées) type :

-Vomissements, reflux gastro-œsophagien, œsophagite, anorexie, refus d’alimentation,

douleurs abdominales, coliques du nourrisson ballonnements, gaz, diarrhées chroniques,
parfois sanglantes, perte de poids, dénutrition, irritabilité, troubles du sommeil,
constipation, rectorragies.

 Diagnostic positif de l’APLV repose sur la triade classique clinique :

 Symptômes en présence de PLV
 Disparition des symptômes sous exclusion des PLV
 Réapparition des symptômes lors de la réintroduction des PLV

Confirmation Dg par le TPO +++++

 Le TPO à visée Dg est effectué après une période d’éviction de 4 semaines de l’aliment afin de
prouver son rôle dans le déclenchement des symptômes. La réapparition des symptômes à la
réintroduction de l’aliment authentifie l’APLV quel que soit son mécanisme. Il est différent du test
de réintroduction des PLV effectué après plusieurs mois (> 6 mois) d’exclusion des PLV qui lui
vise à démontrer l’acquisition de la tolérance aux PLV.
 Le TPO de Dg et le TPO de réintroduction des PLV dans les allergies Ig E médiées sont
impérativement réalisés dans des structures hospitalières aptes à prendre en charge des
réactions allergiques graves avec un personnel soignant spécialisé et un service de
réanimation qui se trouve dans les environs .

 Le traitement de l’allergie aux protéines du lait de vache repose sur :

 Un régime d’éviction des protéines lactées (lait, laitages, fromages ; beurre ; la crème fraiche et
tous les produits industriels contenant du lait.
Les enfants allergiques à la sérumalbumine bovine sont allergiques à la viande de bœuf et de veau.
L’exclusion des viandes de bœuf et du veau n’est pas systématique dans l’APLV mais dans notre
contexte Algérien vu la non disponibilité de tests de diagnostic : - cutanés et Ig E spécifiques - il est
logique d’exclure ces viandes lors du régime d’exclusion des PLV car 20% des enfants allergiques aux
protéines de lait de vache sont aussi allergiques à la viande de bœuf et du veau.
Chez le nourrisson, il est indispensable de prescrire un hydrolysat poussé des de protéines de lait de
vache afin d’assurer des apports nutritionnels corrects.
En cas d’échec ; on doit indiquer une préparation à base d’Acides Aminés) (Neocate) qui sont dénués
de peptides.
L’hydrolysat des protéines de riz peut être aussi considéré comme une alternative à l’hydrolysat des
PLV.
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 La prescription d’une trousse d’urgence stylo auotoinjectable d’adrénaline en cas

d’anaphylaxie (réaction allergique accidentelle) chez des enfants allergiques connus d’APLV à
IgE-médiée à administrer en urgence voire cours Diarrhées chroniques (APLV).

Algorithme décisionnel

Récapitulatif

 QUATRE DG A ÉVOQUER PAR LEUR FRÉQUENCE CHEZ LE NRS (DGS « GORE «) :

Gastro-entérite
Otite
Reflux gastro-œsophagien
Erreur diététique

 TROIS DGS À REDOUTER CHEZ UN NRS GEIGNARD :

Invagination intestinale aigüe
Hématome sous dural
Méningite aiguë
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IV. Traitement
 Devant une DHA : Urgent restaurer la volémie : Remplissage vasculaire en bolus 10 à 20 cc/Kg
de Sérum salé 9 par VVP (voir cours de DHA) et Correction des troubles ioniques (hypokaliémie,
hypochlorémie, alcalose métabolique …)

 Pas de traitement médical symptomatique systématique. L’important en fait est de faire le

diagnostic étiologique et de traiter la cause des vomissements. Le traitement symptomatique est
indiqué après avoir éliminer toutes les étiologies (toujours avoir la hantise d’une urgence
chirurgicale ou médicale).
 TRT symptomatique consiste à donner :
 Dompéridone (Motilium®) : 0,25 à 0,50 mg/kg × 3 à 4 fois/j ;
 Métopimazine (Vogalène®) : 0,33 mg/kg × 3 fois/j ;
 Ondansétron (Zophren®) : 0,1 mg/kg IV lent (AMM chimiothérapie)

V)Conclusion les points forts à retenir

 Les vomissements sont des symptômes fréquents en pédiatrie.

 Symptôme les parents à consulter en urgence
 Il est important de différentier les vomissements aigus et chroniques dont les étiologies sont
différentes.
 Les vomissements sont révélateurs de pathologies variées pas toujours digestives.
 Chez le nouveau-né les vomissements sont toujours pathologiques.
 Chez le NRS et l’enfant les vomissements sont parfois révélateurs de pathologies graves à
évoquer systématiquement (Urgence chirurgicale ou Urgence médicale).
 Le traitement des vomissements repose sur la prise en charge de l’étiologie en cause.

Références

 Marc Bellaiche. Medecine KB Edition 2013-2014.

 Antoine Bourillon. Les références des collèges. 7e édition. Elsevier Masson.2017

 Mazouni , Bensnouci Elements de pédiatrie .

 Gérard Chéron . gences pédiatriques 5e édition. Elsevier Masson 2018.

 Fréderik Gottrand , dominique turk . Gastro-enterologie pédiatrique. Edition doin ; 2016

Abréviations

NRS : nourrisson ; Nné : nouveau-né ; VMS : vomissements ; VVP : voie veineuse périphérique ; Dg :
diagnostic ; TPO : test de provocation orale ; HIC : hypertension intracrânienne ; HSD : hématome sous
dural ; APLV : allergie aux protéines de lait de vache ; IIA : invagination intestinale aigüe ; SHP : sténose
hypertrophique du pylore ; HCS : hyperplasie congénitale des surrénales ; IV : intraveineuse ; Trt :
traitement ; OP : œsophagite peptique ; FOGD : fibroscopie gastroduodénale ; DHA : déshydratation
aiguë ; HH : hernie hiatale ; OGE : organes génitaux externes ; LM : lait maternel ; LA : lait artificiel ; BPO
: bronchopneumopathies ; MNG : malaise neurologique grave