Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

CHIRURGIE DIGESTIVE
PÉDIATRIE
RÉANIMATION - URGENCES
Douleurs abdominales aiguës
chez l’enfant
1-11-195
Dr Stéphane AUVIN
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Douleurs
abdominales aiguës
chez l’enfant

Objectifs :
– Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez
l’enfant et chez l’adulte.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en
charge.

● Devant une douleur abdominale, un interrogatoire et un examen clinique minutieux doivent

permettre une orientation étiologique précise. Grâce à cette démarche, il sera éventuellement
demandé des examens paracliniques limités afin d’affiner la cause des douleurs.

● Dans le cas de douleurs abdominales récurrentes, il s’agit le plus souvent d’une cause psy-
chogène ou fonctionnelle. Avant de retenir ce diagnostic, il faut toujours éliminer les autres
diagnostics.

A/ Éléments du diagnostic
● Chez le nourrisson, le diagnostic de douleur abdominale est souvent difficile. Il peut être sus-
pecté devant des pleurs, des tortillements, des mouvements stéréotypés des jambes, ces der-
niers signes étant d’autant plus évocateurs qu’ils sont associés à des troubles digestifs. Il
convient cependant de ne pas attribuer intempestivement les pleurs à des douleurs abdomi-
nales et d’éliminer une autre cause : poussée dentaire, otalgies, érythème fessier, etc.
● Chez l’enfant, les douleurs abdominales sont exprimées de manière plus précise, mais elles
ne traduisent pas toujours l’existence d’une patho-logie organique sous-jacente.

B/ Diagnostic étiologique
L’enquête étiologique est différente selon l’âge de l’enfant et le caractère récent ou récidivant
des douleurs abdominales.

1. Douleurs abdominales aiguës récentes

a) Chez le nourrisson
● Une cause chirurgicale doit être éliminée en premier :
– invagination intestinale aiguë ++ (QS) ;
– hernie étranglée ;

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– torsion du testicule (se méfier d’un testicule en position ectopique) ;

– torsion d’annexe chez la petite fille.
– appendicite aiguë, bien que moins fréquente que chez l’enfant plus âgé, elle est souvent
méconnue chez le nourrisson ;
– volvulus sur anomalie de rotation mésentérique : réalisant un tableau d’occlusion du grêle,
c’est l’opacification prudente du tube digestif qui confirme le diagnostic en montrant la
spire de torsion.
● Les causes médicales sont difficiles à individualiser :
– les causes digestives, comme l’allergie aux protéines du lait de vache, les gastro-entérites
aiguës, l’œsophagite, sont souvent suspectées chez un nourrisson qui semble avoir des dou-
leurs abdominales, c’est-à-dire devant un nourrisson qui pleure. C’est en fait souvent la
coexistence d’autres signes digestifs qui oriente le diagnostic.
● Il paraît cependant impossible de préciser si les causes extradigestives peuvent être à l’origi-
ne de douleurs abdominales à cet âge.

b) Chez l’enfant plus âgé

● Une cause chirurgicale doit être éliminée en premier :
– appendicite aiguë ;
– diverticule de Meckel : peut être responsable d’une occlusion (par invagination iléo-iléale
ou par volvulus du grêle autour du diverticule), ou de douleurs abdominales associées à des
rectorragies, lorsque le diverticule est le siège d’une hétérotopie gastrique, elle-même ulcé-
rée. Dans ce dernier cas, le diagnostic peut reposer sur la scintigraphie au technétium 99 qui
se fixe sur l’hétérotopie gastrique, (sensibilité à 50 %) ;
– hernie étranglée ;
– occlusion sur bride ;
– torsion du testicule (la douleur peut être faussement localisée au niveau de l’abdomen) ;
– torsion d’un kyste de l’ovaire.
● On évoquera ensuite une cause médicale d’origine digestive :
– gastro-entérite aiguë ;
– adénolymphite mésentérique (contexte viral, diagnostic différentiel avec l’appendicite
aiguë) ;
– iléite infectieuse (Yersinia enterocolitica) ;
– hépatite (virale, toxique, auto-immune) ;
– cholécystite aiguë (rare chez l’enfant, elle doit faire rechercher une hémolyse chronique) ;
– pancréatite aiguë (très rare chez l’enfant, elle est habituellement consécutive à un trauma-
tisme. Parfois, il peut s’agir d’une malformation des canaux bilio-pancréatiques, d’une
infection ourlienne ou à mycoplasme, ou d’un toxique).
● Les causes extradigestives ne sont cependant pas rares :
– purpura rhumatoïde (les douleurs abdominales peuvent précéder l’éruption purpurique)
(QS) ;
– infection urinaire (QS) ;
– pathologie pulmonaire aiguë (chez l’enfant l’intensité des signes abdominaux contraste sou-
vent avec la pauvreté de la sémiologie pulmonaire) (QS) ;
– insuffisance surrénale aiguë ;
– acidocétose diabétique.

2. Douleurs abdominales récidivantes

● Quelques-unes des causes de douleurs abdominales aiguës précédemment décrites peuvent
prendre un caractère récidivant trompeur lorsque le diagnostic n’est pas fait au cours du pre-
mier épisode.
● À l’inverse, des causes de douleur abdominale peuvent se présenter selon un mode apparem-
ment aigu, mais c’est devant leur caractère récidivant que le diagnostic est évoqué. Ce sont
ces dernières étiologies qui seront développées dans ce chapitre.

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Douleurs abdominales aiguës

Causes chirurgicales Causes médicales

• Appendicite Infectieuses Métaboliques

• Péritonite • Adénolymphite • Acidocétose diabétique
• Invagination intestinale mésentérique • Insuffisance surrénale
• Occlusion sur bride • Gastro-entérite • Syndrome néphrotique
• Étranglement herniaire • Iléite infectieuse Autres
• Accident sur diverticule de • Infection urinaire • Purpura rhumatoïde
Meckel • Toute infection ORL • Crise drépanocytaire
• Volvulus sur anomalie de rotation • Pneumopathie • Pancréatite (post-traumatique
du mésentère • Hépatite ou virale le plus souvent)
• Torsion du testicule • Cholecystite • Colique néphrétique
• Torsion d’annexe • Dysménorrhée

Douleurs abdominales récurrentes

Le plus fréquemment : d’origine dysfonctionnelle et/ou psychogénique
MAIS
à évoquer uniquement après avoir éliminé les autres causes
Digestives Extradigestives

• Intestin irritable • Hydronéphrose, lithiase urinaire

• Constipation • Dysménorrhées, hématocolpos,
• Œsophagite peptique kyste de l’ovaire
• Gastrite (Helicobacter pylori, aspirine) • Épilepsie partielle, migraine
• Ulcère gastrique ou duodénal accompagnée, HTIC
• Parasitose intestinale • Saturnisme
• Maladies inflammatoires • Drépanocytose
du tube digestif • Maladie périodique
(rectocolite hémorragique, • HTA
maladie de Crohn) • Porphyrie aiguë intermittente

a) Chez le nourrisson
● Coliques du jeune nourrisson : très fréquentes, elles s’expriment par des pleurs inexpliqués

pouvant apparaître dès les premières semaines de vie, souvent rebelles aux différentes théra-
peutiques ; elles disparaissent vers l’âge de 3-4 mois ; des facteurs alimentaires et surtout psy-
chologiques ont été évoqués pour les expliquer.
● Reflux gastro-œsophagien (avec ou sans œsophagite) (QS).

● Constipation (QS).

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b) Chez l’enfant plus âgé

● Une cause digestive est à évoquer en premier :
– intestin irritable : comme chez l’adulte, les douleurs abdominales peuvent être associées à
un météorisme abdominal, une constipation et parfois une diarrhée (la diarrhée est plus fré-
quente chez le nourrisson) ; bien que très fréquent, il doit rester un diagnostic d’élimina-
tion ; le traitement repose essentiellement sur un régime alimentaire adapté ;
– constipation (QS) ;
– œsophagite peptique (QS) ;
– gastrite (Helicobacter pylori, aspirine) ;
– ulcère gastrique ou duodénal (rare chez l’enfant) ;
– parasitose intestinale ;
– maladies inflammatoires du tube digestif (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn).
● Une cause d’origine extradigestive est parfois en cause :
– hydronéphrose, lithiase urinaire ;
– dysménorrhées, hématocolpos, kyste de l’ovaire ;
– épilepsie partielle, migraine accompagnée ;
– saturnisme ;
– drépanocytose ;
– maladie périodique ;
– rhumatisme articulaire aigu ;
– collagénoses ;
– porphyrie aiguë intermittente.
● Mais il s’agit le plus souvent de douleurs d’origine psychogénique :
– les douleurs abdominales psychogéniques sont difficiles à distinguer des douleurs abdomi-
nales du syndrome de l’intestin irritable ;
– elles sont évocatrices par leur localisation péri-ombilicale, leur survenue exclusivement
diurne, leur aggravation liée à une contrariété, leur amélioration pendant les périodes de
vacances scolaires et l’absence de retentissement sur l’état général. Leur traitement repose
plus sur une prise en charge psychologique que sur des traitements médicamenteux ;
– bien qu’il s’agisse de la cause la plus fréquente de douleurs abdominales, elle ne pourra être
retenue qu’après avoir éliminé une cause organique.

C/ Prise en charge
1. Les examens paracliniques

● Ils seront demandés en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Toutefois, l’ASP

puis l’échographie permettent souvent d’éclairer la plupart des situations.
● En cas de cause chirurgicale de la douleur, l’enfant restera à jeun. On réalisera un bilan pré-
opératoire.

2. Prise en charge
● En dehors des traitements étiologiques spécifiques, la douleur nécessite une prise en charge
symptomatique rapide une fois l’examen clinique réalisé. Le traitement de la douleur chez
l’enfant constitue une question traitée à part.
● De même, les symptômes associés devront être pris en charge. Par exemple, s’il s’agit de
vomissements, on recherchera une déshydratation.
● Une rééquilibration hydroélectrolytique sera entreprise si nécessaire, et une sonde gastrique
pourra être mise en place en cas de vomissements répétés ou en cas de syndrome occlusif. ■

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POINTS FORTS

1. Éliminer l’urgence
– Les causes chirurgicales
– Les causes médicales nécessitant un traitement d’urgence

2. Identifier la cause
● Il faut distinguer deux contextes diagnostiques différents :
– Douleurs abdominales aiguës
– Douleurs abdominales récurrentes
– Dans le cas des douleurs abdominales récurrentes, il s’agit le plus souvent d’une cause
psychogénique ou fonctionnelle.
● Avant de retenir ce diagnostic, il faut toujours éliminer les autres diagnostics.

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