Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
PÉDIATRIE
Retard de croissance
staturo-pondérale
I-3-36
Dr Stéphane AUVIN
Chef de Clinique
www.laconferencehippocrate.com 1
I-3-36
Retard de croissance
staturo-pondérale
Objectifs :
– Diagnostiquer un retard de croissance staturo-pondérale.
A/ Définition
● Une taille est considérée comme normale si elle se situe entre le troisième et le quatre-vingt-
dix-septième percentile, ou entre -2 ou +2 Scores de Déviations Standards (SDS). Un retard
de croissance staturale est donc une taille inférieure à -2 SDS ou au 3e percentile ; par défi-
nition, il touche donc environ 3 % de la population.
● À cette définition, il convient d’ajouter un aspect dynamique ; il faut donc réaliser la courbe
de vitesse de croissance. La courbe de vitesse de croissance est indispensable. Les courbes de
croissance de référence en France sont celles de Sempé (sous forme simplifiée dans le carnet
de santé).
B/ Anamnèse
Le recueil de l’anamnèse doit être complet et s’intéresser à la famille, à l’enfant et à son
environnement.
1. Antécédents familiaux
● Taille des parents, elle permet de calculer la taille cible :
– (Tpère [en cm] + Tmère [en cm] + 13)/2 chez le garçon ;
– (Tpère + Tmère - 13)/2 chez la fille.
● Petites tailles dans la famille (frères et sœurs, grands-parents).
● Âge pubertaire familial (âge des règles, mode de croissance du père…).
La taille cible permet l’identification des petites tailles familiales. La notion d’une petite taille
disproportionnée ou un syndrome à transmission autosomique dominante font évoquer une
ostéochondrodysplasie constitutionnelle.
Un retard d’âge pubertaire familial fera évoquer un retard simple de croissance.
2. Antécédents personnels
● Déroulement de la grossesse et de l’accouchement.
● Période néonatale : terme, poids et taille de naissance qui permettent de rechercher un éven-
tuel retard de croissance intra-utérin.
● RCIU : un poids de naissance inférieur à -2 SDS pour l’âge gestationnel.
● Pathologie néonatale (hypoxie : hypopituitarisme asphyxique).
www.laconferencehippocrate.com 2
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
C/ Examen clinique
1. Taille
a) Taille staturale
Avant 3 ans, l’enfant est mesuré en position couchée ; ensuite, il doit être mesuré debout à l’ai-
de d’une toise. Il est conseillé de réaliser trois mesures successives et d’en faire la moyenne. Il
est important que cet examen soit pratiqué à chaque visite de l’enfant et noté dans le carnet de
santé.
En cas de suspicion de retard de croissance, il est préférable, pour affirmer l’exactitude de la
taille, de mesurer l’enfant trois fois de suite.
b) Vitesse de croissance
L’aspect dynamique de la croissance et la courbe de vitesse de croissance.
d) Poids
La courbe de poids et de BMI permet d’évaluer la concordance entre retard de taille et de
poids.
BMI = (poids [kg]/taille2 [m])
Des courbes de BMI sont disponibles en fonction du sexe et de l’âge.
www.laconferencehippocrate.com 3
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
D/ Examen paraclinique
1. Évaluation de l’âge osseux
L’âge osseux est déterminé le plus souvent par une radiographie de la main et du poignet
gauches de face. Le cliché est comparé à un atlas (celui de Greulich et Pyle est le plus utilisé).
Cet examen est systématique devant tout retard de croissance ; il permet de comparer l’âge
osseux à l’âge chronologique (âge osseux < âge chronologique : permet d’espérer un « rattra-
page »). La comparaison avec l’âge statural permet d’estimer la taille finale, si la différence
entre les deux n’est pas trop importante.
2. Examens biologiques
● Ils seront réalisés en fonction des orientations étiologiques.
● On pratiquera, dans un premier temps et selon les données cliniques, les examens permet-
tant d’éliminer une cause non endocrinienne de retard staturo-pondéral.
● Sur le plan endocrinien, on pourra tout d’abord doser la T4 et la TSH. Devant un retard
important et régulier, il faut réaliser un dosage dynamique de l’hormone de croissance, après
stimulation de l’axe somatotrope (un dosage de base n’a pas de valeur).
Il faut aussi pratiquer des dosages de base de l’IGF1 (effecteur somatotrope synthétisé par le
foie et stimulé par la GH) et de l’IGF BP3 (protéine de transport des différentes IGF, dont le
taux est modulé par l’hormone de croissance).
● Chez la petite fille, un caryotype doit être effectué afin d’éliminer une maladie de Turner,
même en l’absence d’éléments évocateurs du fait des variations importante de l’expression
phénotypique de cette maladie.
www.laconferencehippocrate.com 4
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
● Le screening de biologie standard proposé : NFS, VS, ionogramme, urée, créatinine, calcium,
phosphore, phosphatase alcaline, pH capillaire, bicarbonates, folates, anticorps antigliadine
et antiendomysium.
E/ Orientations étiologiques
L’orientation étiologique suivra une démarche logique avec les données de l’anamnèse, de
l’examen clinique, des données des courbes staturo-pondérales et de l’âge osseux.
Explorations à réaliser
devant un retard staturo-pondéral
Orientation diagnostique
Anamnèse, clinique, âge osseux
AO = AC AO = AS < AC AO = AC AO = AS < AC
Petite taille intrinsèque Petite taille extrinsèque Petite taille familiale Retard simple de croissance
www.laconferencehippocrate.com 5
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
a) Pathologies chroniques
Le retard staturo-pondéral fait rarement le diagnostic, les autres signes de la maladie causale
étant évidents.
Insuffisance rénale chronique : quelle que soit son étiologie.
Troubles nutritionnels :
– le retard pondéral est souvent plus important que le retard statural ;
– les étiologies sont diverses :
* sous-alimentation,
* malabsorption, maladie cœliaque, allergie alimentaire, parasitose intestinale chronique,
etc. La diarrhée est souvent associée.
Hypoxie chronique : les causes peuvent être pulmonaires (mucoviscidose…), cardiaques
(cardiopathies congénitales…), hématologiques (anémie chronique).
Nanisme psychosocial : assimilable à des sévices à enfants, il est dû à une carence affecti-
ve. Le diagnostic est affirmé par une poussée de croissance lorsque l’enfant se retrouve dans
un environnement plus affectueux.
Causes génétiques :
– syndrome de Turner :
* Causé par une anomalie chromosomique, caryotype 45 X,0 ou diverses mosaïques. Il
associe au retard statural une dysgénésie ovarienne et parfois un syndrome dysmor-
phique. Ce dernier n’étant retrouvé que dans 25 % des cas, le caryotype doit être systé-
matique pour une petite fille dont le retard statural s’accroît avec l’âge. La taille finale est
en moyenne de 142 cm et améliorée par un traitement par hormone de croissance ;
– trisomie 21 :
* tout comme d’autres anomalies chromo-somiques s’accompagnant de retard statural, le
diagnostic est souvent évident.
Maladies osseuses constitutionnelles : il s’agit de pathologies héréditaires avec un impor-
tant retard statural dysharmonieux (nanisme). Il s’agit, par exemple, de l’achondroplasie, de
la mésomélie, etc.
4. Causes endocriniennes
a) Déficit somatotrope
● Il s’agit de la cause hormonale la plus fréquente de retard de croissance (ce qui concerne seu-
lement 10 % des retards de croissance supérieurs à 2,5 SDS).
● Il peut être révélé dans les premiers mois de vie par des hypoglycémies.
● Le retard de croissance n’apparaît, quant à lui, qu’après l’âge de 2-3 ans : cassure de la cour-
be staturale et changement de couloir.
www.laconferencehippocrate.com 6
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
● Le plus souvent isolé, le retard de croissance peut s’accompagner d’éléments cliniques évocateurs :
– faciès poupin et front bombé s’expliquant par une insuffisance de développement de l’étage
moyen de la face ;
– micropénis ;
– adiposité du tronc.
● Il peut être isolé ou associé à d’autres déficits hypophysaires.
● L’âge osseux est en général concordant avec l’âge statural.
● Son diagnostic est confirmé par l’absence d’élévation de la GH après deux tests de stimula-
tion différents. (pics < 10 ng/ml).
● L’exploration somatotrope sera proposée d’emblée si :
– taille < 3 SDS ;
– fléchissement récent de l’itinéraire de crois-sance ;
– anomalies morphologiques de la selle turcique ou calcification anormale ;
– taux bas d’IGF1 et/ou d’IGF BP3.
● Le traitement consiste en des injections sous-cutanées d’hormone de croissance, maintenant
synthétisée par génie génétique et qui ne présente plus de risque de transmission du prion.
b) L’hypothyroïdie
● Dans la majorité des cas, elle est diagnostiquée en période néonatale (dépistage néonatal obliga-
toire) et n’entraîne pas de retard statural du fait du l’opothérapie qui en résulte. Le retard staturo-
pondéral peut s’observer en cas d’hypothyroïdie tardive (thyroïdite d’Hashimoto, par exemple).
● Il est souvent accompagné d’autres signes cliniques – goitre, obésité, frilosité, retard intellec-
tuel. Mais l’existence de formes isolées doit faire doser T4 et TSH devant tout retard statural.
● La radio d’âge osseux montrera : âge osseux < âge statural < âge chronologique.
c) L’hypercorticisme
Le retard statural n’est jamais isolé, et on retrouvera d’autres signes cliniques de l’hypercorticisme.
La maladie de Cushing est rarissime chez l’enfant, la cause la plus fréquente est iatrogène.
POINTS FORTS
www.laconferencehippocrate.com 7
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
• Psychoaffective Dysmorphie
– psychosociale
– associé à une autre maladie
www.laconferencehippocrate.com 8
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
www.laconferencehippocrate.com 9
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
www.laconferencehippocrate.com 10
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
www.laconferencehippocrate.com 11
Retard de croissance staturo-pondérale I-3-36
www.laconferencehippocrate.com 12