Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 688–694

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Réunion de neuroanesthésie–réanimation

Santé publique et traumatismes crâniens graves.

Aspects épidémiologiques et financiers, structures et filières de soins
Serious brain injury and public health, epidemiologic and financial
considerations, comprehensive management and care
J.-F. Mathé a,*, I. Richard b, J. Rome a
a
Service de médecine physique et réadaptation, hôpital St-Jacques, CHU, 44093 Nantes cedex, France
b
Service de médecine physique et réadaptation, CRRRF Les-Capucins, 49024 Angers cedex 02, France

Disponible sur internet le 27 avril 2005

Travail présenté aux XXVIes journées de l’Association de neuroanesthésie–réanimation de langue française, Angers, 18–19 novembre 2004

Résumé

La prise en charge des traumatisés crâniens graves est un problème d’actualité. L’importance de cette pathologie en termes de mortalité et
de morbidité en fait un véritable fléau et un grand problème de santé publique. Les causes restent dominées par les accidents de la voie
publique, mais les chutes des personnes âgées prennent une place non négligeable. Dans les deux cas, des mesures préventives sont possibles
et efficaces. On dénombre en France environ 150 000 traumatisés crâniens (TC) chaque année. Ce sont à peu près 8000 décès et 4000 comas
annuels. Il y a actuellement en France plus de 30 000 TC vivant avec des séquelles graves. La prise en charge de ces blessés fait appel à des
compétences très spécifiques et variées. Le parcours hétérogène du ramassage à la réinsertion doit reposer sur un fil conducteur faisant qu’à
chaque étape on ne puisse pas ignorer et travailler pour les suivantes. C’est ce que l’on appelle une « filière de soins ». Les différents acteurs
du champ sanitaire (Samu, réanimation, neurotraumatologie, rééducation neurologique) ont été réunis avec les acteurs du champ médicosocial
pour participer à l’élaboration de la circulaire du 18 juin 2004. Cette circulaire définit les fonctions de chacun dans le contexte d’une organi-
sation en filière et réseaux. C’est une première dans le domaine.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The management of persons with traumatic brain injury affects a large spectrum of interventions from acute phase to the hospital discharge
and the return to community. The incidence of brain injuries on mortality and morbidity constitutes a serious problem in front of the Health
Administration. The traffic accidents remain the main cause but the falls in elderly are increasing. In the both cases preventive measures can
be efficiency. In France, each year, there are about 150,000 new cases, 8000 of them will be dead and 4000 with coma. It is likely that
30,000 persons are living to day with important sequela of a brain injury. The management requires various types of interventions, each of
them with specific and specialized techniques. It is necessary to have an overview of the problem and to work together in a comprehensive
network. So French Health Ministery has just published an official note to precise some directives and co-ordination of the different interven-
tions.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Traumatisme crânien ; Coma traumatique ; Glasgow outcome scale (GOS) ; Devenir des TC ; Filière de soins

Keywords: Brain injury; Traumatic coma; Glasgow Outcome Scale GOS; Community reintegration; Care network

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jeanfrancois.mathe@chu-nantes.fr (J.-F. Mathé).

0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2005.03.029
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1. Introduction
Les séquelles des traumatismes crâniens (TC) engagent
actuellement les intervenants des communautés médicales,
scientifiques et sociales dans l’une des aventures les plus dif-
ficiles mais les plus fascinantes de la médecine moderne. C’est
en raison des multiples fonctions du cerveau et des consé-
quences de ses lésions. C’est aussi en lien avec l’étendue et la
diversité du champ des recherches dans ce domaine des neu-
rosciences. La victime du traumatisme devra suivre un long
parcours pendant lequel seront successivement menacés les
pronostics vitaux à court terme, puis fonctionnel et social à
long terme. Les séquelles des traumatismes crâniens présen-
tent l’éventail complet des déficiences consécutives à des
lésions du système nerveux :
• celles du champ de la conscience, de l’éveil, du coma, des
états paucirelationnels ;
• celles du champ des contrôles moteurs, du tonus, de la pos-
ture, de l’utilisation des membres ;
• celles du champ des acquis cognitifs, des programma-
tions, des apprentissages ;
• celles du champ du comportement et des interactions socia-
les ;
• celles qui concernent la mémoire autobiographique, l’his-
toire de l’individu, sa trajectoire et l’histoire partagée avec
ses proches ;
• celles qui entravent l’autonomie physique, individuelle,
quotidienne, sociale, professionnelle.
L’évaluation de toutes ces déficiences, de leur incidence
sur les capacités et les handicaps et la mise en place des pro-
grammes adaptés, aux différentes étapes de l’évolution cons-
tituent un véritable projet de soins. Si l’approche clinique reste
primordiale à tous les niveaux d’intervention et chacun est
devenu une véritable spécialité, certains paramètres techni-
ques apportent des données indispensables au moins pour les
premiers jours. Il est aussi fondamental de connaître la phy-
siopathologie des lésions pour en assurer la prévention et/ou
la réparation. Il est devenu indispensable de recourir à la neu-
robiologie, à la neuro-imagerie, à l’imagerie fonctionnelle, à
la neurophysiologie et désormais à la neurogénétique. Enfin
si l’approche spécialisée reste une chance pour le traumatisé
crânien, l’évolution du blessé ne s’effectue plus en étapes suc-
cessives mais dans un « continuum » qui définit une « Filière
de soins ». Les techniques de soins peuvent être coordonnées
dans le contexte de « Programmes » spécifiques obéissant
aux nécessités des techniques et de l’évaluation. Si le champ
temporel de certains reste limité à la période aiguë en neuro-
traumatologie et en unité de soins intensifs, d’autres se décli-
nent de façon plus prolongée en vue de la prévention, de la
restitution, de la substitution et du réentraînement, principa-
lement dans les unités spécialisées de médecine physique et
de réadaptation. Mais tous s’articulent et certains s’interpé-
nètrent pour optimiser la qualité de la réintégration sociale
qui doit se poursuivre après la sortie dans un programme mul-
tidisciplinaire de suivi. Dans ce domaine technicité et profes-
sionnalisme sont de règle dans un environnement très médi-
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calisé. La nécessité de faire converger les problématiques
concernant la prise en charge des traumatisés crâniens, de
structurer les programmes de soins et leur évaluation, de
rechercher les moyens de mieux appréhender les séquelles,
de faire émerger des solutions adaptées et de transmettre
l’information c’est-à-dire les connaissances et les expérien-
ces acquises dans ce domaine est apparue depuis les 20 der-
nières années. La récente circulaire du Ministère de la santé
et de la protection sociale du 18 juin 2004 illustre l’intérêt
porté au plus haut niveau à la problématique de prise en charge
des traumatisés crâniens et à la nécessité d’une organisation
logique et coordonnée pour ces blessés.
2. Épidémiologie des traumatismes crâniens graves
La circulaire du 18 juin 2004 se réfère ainsi à la seule
enquête épidémiologique française d’envergure celle de
l’observatoire régional de la santé d’Aquitaine qui, en 1986,
a suivi une cohorte de 407 traumatisés crâniens. Par extrapo-
lation de l’enquête régionale, on évaluait, à l’époque, l’inci-
dence annuelle des traumatisés craniocérébraux hospitalisés
à 170 000. Dix-sept ans après l’enquête d’Aquitaine, cette
incidence annuelle doit probablement être réévaluée de façon
à la fois à tenir compte des progrès de la réanimation et de la
neurochirurgie qui ont réduit le nombre de décès et contribué
à accroître, indirectement, le nombre de personnes nécessi-
tant une prise en charge sanitaire et médicosociale. Il faut
également tenir compte de l’évolution actuelle des données
de l’accidentologie et de son incidence sur le nombre des vic-
times. On découvre vite que les résultats d’une enquête sont
en rapport avec des objectifs variés et différents. Il est facile
d’opérer une sélectivité qui valorise tel ou tel aspect ou consé-
quence, mais sans recouvrir tous les aspects du problème.
Par exemple, on peut partir des blessés de la route, de ceux
qui sont hospitalisés, de ceux dont la gravité initiale néces-
site une prise en charge intensive, de ceux qui meurent, de
ceux qui gardent des séquelles à distance, des causes de cette
traumatologie en vue d’opérations de prévention, de la gra-
vité en rapport avec les moyens et ressources précoces à uti-
liser, enfin des séquelles à long terme en vue de l’organisa-
tion sociale. Aucune étude n’est capable d’englober tous ces
aspects. « Il n’y a pas une épidémiologie ». Certaines ont
retenu des aspects de gravité, la gravité initiale, le coma ou le
décès, d’autres plutôt le devenir des traumatisés crâniens.
Enfin, certains aspects comme les circonstances de survenue,
l’âge, les facteurs particuliers d’environnement ont été rap-
portés dans une optique de prévention. Deux articles particu-
lièrement documentés font une synthèse et une critique des
principales études réalisées dans les années 1980 [1,2]. La
première remarque est que ces études manquent d’unifor-
mité, les différents biais de recueil des informations ne per-
mettant guère de comparaison. Ainsi les critères d’inclusion
ne sont pas bien définis, même si tout le monde s’accorde sur
le critère de gravité initiale représenté par le Glasgow Coma
Scale (GCS) établi par Teasdale et Jennett en 1974 [3] et uni-
690 J.-F. Mathé et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 688–694
versellement utilisé depuis [4] signale que certains auteurs
retiennent comme critères de gravité la GCS, d’autres la MAIS
(maximum abreviated injury scale) d’autres l’amnésie post-
traumatique. Parfois, les troubles cognitifs ou comportemen-
taux peuvent être sous-estimés, voire complètement négligés
par un examinateur non averti. Il a été montré que dans le
contexte de traumatismes crâniens léger ou modéré hospita-
lisés, 51 % échappaient au diagnostic initial [5]. Pour préci-
ser ces critères la NHIF (National Head Injury Foundation)
considère « le traumatisme crânien comme toute agression
cérébrale consécutive à une force externe qui provoque une
diminution ou une altération de l’état de conscience, qui
entraîne une altération des capacités cognitives ou physi-
ques, qui peut aussi produire des troubles comportementaux
ou émotionnels. Ces troubles peuvent être transitoires, per-
manents entraînant des incapacités partielles ou totales et des
inadéquations psychosociales ». Les critères du registre de
l’Utah et de l’Arkansas sont plus cliniques. Un traumatisé
crânien est soit une personne hospitalisée à la suite d’un trau-
matisme à la tête avec au moins l’un des signes provoqués
suivants :
• perte de conscience observée ou rapportée ;
• amnésie rétrograde observée ou rapportée avec/ou amné-
sie post-traumatique ;
• fracture du crâne :
• signes neurologiques objectifs ;
• hémorragie intracrânienne, contusion cérébrale constatée
en imagerie ou en période peropératoire.
Il peut s’agir d’un mort en rapport avec un traumatisme
crânien (certificat de décès). Néanmoins certaines séries
excluent les blessés décédés avant l’hospitalisation, d’autres
n’incluent que les comas, de telle sorte que nous n’avons à
chaque fois que des idées partielles de l’envergure du pro-
blème. On constate donc que les chiffres fournis par ces dif-
férentes enquêtes concernant l’incidence annuelle des trau-
matisés crâniens sont très différents se situant par exemple à
132/100 000 dans le Maryland et 367/100 000 dans l’état de
Chicago
Sosin et al. [6] rapportent les résultats d’une enquête effec-
tuée sous l’égide du NHIS (National Health Interview Sur-
vey) sur l’année 1991. Cette enquête a été réalisée par inter-
views d’un large échantillon de population représentative
permettant une extrapolation à la population des États-Unis.
L’estimation de 1 540 000 traumatismes crâniens est propo-
sée, à l’exclusion des blessés décédés et de ceux adressés en
institution, soit une incidence de 689/100 000 pour l’année
1991. Sur ces blessés, 25 % n’ont pas eu de soins médicaux,
14 % ont été traités en clinique ou chez leur médecin, 35 %
sont traités dans les unités d’urgences et seuls 25 % seront
hospitalisés dont 1/3 moins de 24 heures. Cette enquête pointe
donc une sous-estimation possible des blessés, considérant
par ailleurs que des séquelles peuvent n’apparaître qu’à dis-
tance dans ce contexte.
L’enquête de référence en France a été réalisée en 1986 sur
la région Aquitaine et sur un mode prospectif à partir des
hospitalisations ou prises en charge par les équipes mobiles
[7]. Il y a eu 391 décès et 8549 admissions pour traumatis-
mes crâniens faisant estimer un total de 8940 TC soit, 4,4 %
de décès immédiats, 9 % de cas sévères, 11 % de cas modé-
rés et 80 % de cas légers. L’incidence totale a été de
281/100 000. On estime actuellement en France, en réfé-
rence à cette enquête, à 155 000 le nombre de nouveaux cas
annuels de traumatisés crâniens.
Certains aspects particuliers méritent une individualisa-
tion en raison de leur incidence sur les modalités de prise en
charge ou des opérations de prévention qu’ils peuvent susci-
ter. On pourra retenir à cet égard la mortalité, la gravité ini-
tiale, les circonstances de survenue, l’âge et le sexe des bles-
sés. L’importance, la gravité et le retentissement des séquelles
à distance ont fait aussi l’objet d’enquêtes parcellaires mais
instructives.
Les décès consécutifs à un traumatisme crânien sont esti-
més de façon variable car survenant dans des conditions dif-
férentes : avant l’admission hospitalière sur les lieux de l’acci-
dent ou au cours du transport, après l’admission à l’hôpital
et, dans cette éventualité, ne sont pas comptabilisés de façon
identique en fonction de leur délai de survenue. Il est rap-
porté 75 000 décès par traumatisme crânien aux États-Unis
en 1990 [2]. Cette étude compare plusieurs études espagnole,
française et sud-africaine pour considérer une incidence
annuelle de 14 à 30/100 000 décès par TC. Si l’on se réfère
seulement aux patients hospitalisés, le pourcentage des décès
est de 3 à 8/100. Des auteurs constatent une létalité post-TC
d’autant plus élevée que le score de gravité initiale est impor-
tant (50 % pour les blessés MAIS 5) [8]. Il est évident et les
comparaisons inter-pays le montrent, que les mesures de pré-
vention restent efficaces en ce domaine. Les chiffres des décès
par accident routier en France depuis 2003 en sont aussi une
démonstration. Plusieurs organismes travaillent dans le monde
et dans notre pays pour améliorer les conditions de sécurité
et des véhicules et des conducteurs et du réseau routier. Ces
mesures sont efficaces, puisque l’on constate que le nombre
d’accidents et de blessés lors d’accidents n’était en 1996 que
de 66 % par rapport à 1986 [8].
Si l’on considère la gravité de l’état clinique dans les sui-
tes du traumatisme on peut se référer au travail prospectif
réalisé en Aquitaine pendant l’année 1996 à partir des admis-
sions de comas traumatiques [8]. Cette étude met en évi-
dence le profil de la population, les causes du traumatisme,
l’évolution immédiate et secondaire. Au total, 325 patients
traumatisés crâniens avec un GCS < 8 initialement ou secon-
dairement ont été analysés. Parmi eux, seuls 248 résidaient
dans la région et ont été retenus pour l’étude. Il en résulte,
pour ce type de conséquence et par rapport à la population
régionale, une incidence de 8,5/100 000. Parmi les caracté-
ristiques, on peut souligner la prépondérance des blessés de
plus de 75 ans 13/100 000 contre de 8 à 10/100 000 pour les
autres tranches d’âges, l’importance du nombre de trauma-
tisme par chutes et le taux élevé de mortalité chez les plus de
55 ans. Ce travail met bien en évidence la diminution des
accidents graves du trafic et l’importance des accidents
domestiques ou de vie quotidienne contre lesquels des mesu-
res de prévention sont préconisées.
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Quelles que soient les études, les accidents de circulation
représentent la cause principale des TC toute gravité confon-
due pour 50 à 60 % en fonction des études, des pays de
l’espace urbain ou de la campagne [1]. Dans les pays occi-
dentaux, des mesures plus ou moins drastiques participent à
la diminution de leur nombre et de leur gravité. On peut dis-
tinguer les accidents de véhicules 60 à 80 %, les accidents de
motocycles 10 à 20 % et ceux de piétons 15 %. Les chutes
sont la deuxième cause pour 20 à 30 %. Faut-il encore distin-
guer, ce qui ne paraît pas dans les études, les chutes acciden-
telles extérieures, les chutes en milieu domestique et les chu-
tes par acte d’autolyse. Si la gravité peut être identique les
mesures préventives en sont plus ou moins efficaces. Les acci-
dents de sport et de loisirs occupent le troisième rang pour 10
à 20 %. Les actes de violence et les agressions sont très varia-
bles selon les pays et régions.
Les courbes représentatives de l’âge des blessés ont évo-
lué au cours des années et en fonction aussi des circonstances
de survenue des TC. Si, toutes gravités confondues, les tran-
ches entre 15 et 25 ans restent encore prépondérantes la popu-
lation plus âgée au-dessus de 75 ans représente désormais
une proportion importante et en particulier pour les TC gra-
ves avec une égalisation de la répartition par sexe.
Si l’on s’intéresse au devenir des TC il faudrait partir des
séquelles possibles et considérer que certaines d’entre elles
peuvent se révéler ou n’apparaître que secondairement. Cela
n’exclut en rien leur caractère invalidant parfois de manière
dramatique. Cela devrait rendre nécessaire un suivi et une
évaluation standardisés de tous les TC à moins de se conten-
ter d’attendre l’extériorisation des troubles souvent de type
comportemental ou cognitif. Des auteurs apportent quelques
précisions au sujet d’une série personnelle de TC avec un
GCS initial entre 9 et 13 : 40 % d’entre eux ont des anomalies
en imagerie scanographique initialement ou secondairement,
54 % si le GCS est à 9 [9]. La durée moyenne d’hospitalisa-
tion est de dix jours. L’évolution est parfois lente et si l’on
pratique des tests neuropsychologiques, ils révèlent des trou-
bles de l’attention et de la mémoire. La réinsertion peut être
difficile sur le plan professionnel mais parfois aussi sur le
plan familial. Cette équipe observe 60 % de bons résultats,
26 % ont des séquelles modérées mais 7 % ont des séquelles
très invalidantes [9].
Le devenir à long terme des TC graves a été étudié et la
référence actuellement la plus utilisée reste la GOS dont la
première version a été publiée en 1975 par Jennett et Bond
[10]. La GOS définit cinq types de situations possibles après
un traumatisme crânien : GOS 1 le décès, GOS 2 l’état végé-
tatif persistant, GOS 3 le handicap grave, GOS 4 le handicap
modéré, GOS 5 le bon résultat. Pour éviter toute ambiguïté
trois remarques doivent être faites. La première concerne
l’ordre des catégories, de GOS 1 à GOS 5 qui peut être inversé
comme on le fait en France ou des catégories regroupées. La
seconde concerne l’objectif de l’échelle initialement conçue
à titre pronostique. Son utilisation a posteriori permet aussi
de déterminer des classes fonctionnelles. La dernière concerne
la nouvelle version de la GOS [11], avec huit catégories au
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lieu de cinq et surtout de critères de classement. Cet outil est
ainsi devenu plus précis et plus révélateur des handicaps que
des déficiences, caractérisant les niveaux d’indépendance de
l’individu dans ses différents cadres de vie. Le devenir des
TC graves reste généralement sombre, peu de blessés retrou-
vent l’intégralité de leurs capacités antérieures. Des auteurs
ont analysé l’histoire naturelle des blessés survivants ayant
eu initialement un GCS < 8 plus de six heures [12] : 85 % ont
repris conscience à un mois, 2 % sont décédés secondaire-
ment, 2 % sont en état végétatif après plus d’un an, 5 % en
état paucirelationnel, 10 % très dépendants. Suivant les séries,
25 à 45 % gardent un handicap sévère, 30 % un handicap
modéré et seulement 10 à 15 % une bonne récupération. Au
total, 75 % de ces blessés ne retrouvent qu’une réintégration
pauvre ou mauvaise. Dans l’enquête du Virginia Medical Cen-
ter [13], un patient en état végétatif à trois mois n’a que 50 %
de chance d’une progression qui le laissera avec un handicap
sévère. Un patient avec handicap sévère au troisième mois a
30 % de chance de rester dans le même état et seulement
25 % de chance d’évoluer vers une récupération. Enfin un
patient GOS 4 au troisième mois a une chance sur quatre d’y
rester définitivement. Sur une population de TC graves, des
auteurs constatent à cinq ans que 25 % gardent des difficultés
à la marche, 19 % pour l’habillage, 34 % pour la toilette et
19 % pour sortir de chez eux, 43 % ont besoin de l’aide d’une
tierce personne [12]. Nous venons en 2004 de revoir à leur
domicile 100 TC graves, GCS < 8 plus de 48 heures, hospi-
talisés dans notre unité entre 1993 et 1998 soit avec un recul
de cinq à dix ans : 14 sont décédés, certains d’entre eux de
façon brutale et inattendue et neuf n’ont pas voulu être exa-
minés. Nous avons donc examiné 77 de ces anciens blessés :
deux sont en état végétatif, 22 en situation de dépendance
sévère, 32 gardent un handicap modéré et 19 ont évolué vers
une bonne récupération. Les troubles comportementaux sont
présents dans 75 % des cas et très invalidants dans 20 %.
Seuls 13 % des patients n’ont pas de troubles cognitifs et
32 % n’ont pas de séquelles physiques ; 72 % vivent chez
eux, 15 % au domicile de leurs parents et 13 % en institution.
Ces chiffres et constatations témoignent de l’importance de
l’investissement matériel et humain et de la charge médico-
sociale nécessaires à ces blessés.
3. Conséquences « économiques
Ce sont environ chaque année 8 000 décès, 4 000 comas et
un nombre important de blessés apparemment moins graves
qui garderont aussi à terme des séquelles socialement invali-
dantes. On peut évaluer à 8 500 le nombre de personnes han-
dicapées de gravité moyenne avec des séquelles physiques
ou mentales limitant leur réinsertion, à 1 800 le nombre de
personnes sévèrement handicapées incapables de rester seu-
les plus de 24 heures, chaque année en France. Il y a peut-
être 30 000 traumatisés crâniens graves en France à l’heure
actuelle. Cela a représenté pour chacun une charge économi-
que considérable d’environ 60 KQ de soins à la période ini-
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tiale et les différentes aides fournies par la suite sont peut-
être supérieures pour chacun à 150 KQ. Mais cela ne tient pas
compte des conséquences familiales et sociales de telles situa-
tions. C’est un véritable bouleversement dans la trajectoire
d’un individu qui ne pourra qu’exceptionnellement retrouver
les marques de son parcours antérieur. La circulaire du 18 juin
2004 [14] définit ainsi le problème : « Le traumatisé cranio-
cérébral est le plus souvent un sujet jeune, frappé par la vio-
lence de l’accident. Ce choc et ses conséquences déstabili-
sent brutalement et définitivement son projet de vie et celui
de sa famille ». Le traumatisé craniocérébral souffre de trois
types de séquelles, physiques, cognitives, et comportementa-
les. Les formes les plus évidentes vont du coma persistant à
l’état végétatif chronique ou l’état pauci-relationnel. Les
séquelles physiques sont initialement au premier plan et peu-
vent le rester : hémiplégie unique ou double, éventuellement
associée à des tremblements, une incoordination motrice, une
amputation du champ visuel. Le plus souvent, ces séquelles
visibles disparaissent ou régressent fortement et rapidement.
Le blessé peut avoir alors une apparence qui, à tort, laisse
penser à une absence de séquelles. L’atteinte cognitive ou
intellectuelle est souvent très conséquente. Elle associe, à des
degrés divers, des difficultés mnésiques, des troubles de
l’attention et de la concentration, des difficultés de planifica-
tion et d’organisation, des troubles du raisonnement. Le dia-
gnostic n’est pas toujours aisé et nécessite parfois une ana-
lyse fine, voire une mise en situation notamment
professionnelle. Les troubles du comportement vont d’une
apathie extrême à des troubles des conduites sociales par
désinhibition qui peuvent cohabiter chez le même patient. Les
séquelles intellectuelles et comportementales constituent un
frein considérable à la réinsertion familiale, professionnelle
et sociale de la personne. Elles génèrent un handicap « invi-
sible », difficile à appréhender pour l’entourage et souvent
nié par la personne, en raison notamment du phénomène
d’anosognosie. Pour la personne traumatisée craniocérébrale
et son entourage, la prise de conscience de la situation de
handicap est longue et douloureuse et la demande d’aide peut
se trouver de ce fait très différée.
La prise en charge s’inscrit donc dans la durée et doit être
assurée par une équipe multidisciplinaire, formée aux spéci-
ficités de cette pathologie.
4. Structures et filières de soins
Les modalités de prise en charge doivent être organisées
et coordonnées dans un continuum où interfèrent à chaque
instant des impératifs de moment et des impératifs fondés sur
le devenir. Le réseau de prise en charge des TC en France est
en train de se constituer. Un certain nombre de structures dont
la technicité et les compétences sont indiscutables et recon-
nues sont en place. Nombreuses sont identifiées comme des
centres de référence pour assurer la prise en charge préhos-
pitalière et les soins de la phase aiguë. Un effort important a
été réalisé depuis une dizaine d’années pour identifier les dif-
ficultés, orienter et participer à la réinsertion des traumatisés
crâniens (circulaire du 4 juillet 1996 [15]). Il reste cependant
sur une grande partie du territoire à structurer les filières et à
intensifier la création d’établissements de réinsertion princi-
palement dans le domaine médicosocial, et pour les patients
en état végétatif et paucirelationnel (circulaire du 3 mai 2002
[16]). Dans un esprit de synthèse et d’orientation, la circu-
laire du 18 juin 2004 s’est donnée pour objectifs d’établir
« les principes organisationnels de la prise en charge sani-
taire médicosociale et sociale des traumatisés crâniens ». Elle
met l’accent sur les caractéristiques de ces blessés et la néces-
sité d’apporter rapidité, fluidité, pertinence et durabilité à leur
prise en charge sur les plans physique, psychique et social.
Elle préconise une organisation en réseau d’acteurs expéri-
mentés et identifiés. Elle insiste également sur l’accueil,
l’écoute, l’information et le soutien indispensables aux pro-
ches des personnes traumatisées. La fréquence et l’impor-
tance des séquelles chez les traumatisés crâniens impliquent
une organisation cohérente dans un parcours logique où à cha-
que stade ou étape, des différents acteurs doivent apporter
connaissance, compétence, cohérence et complémentarité. La
coordination en réseau de tous les professionnels, à toutes les
étapes, dans les domaines sanitaire et médicosocial est un
gage de la qualité de prise en charge de ces blessés.
Quelques repères sont nécessaires dans l’organisation de
la filière et doivent donc êtres identifiés.
• La prise en charge préhospitalière doit être rapide et
adaptée. Il n’appartient pas à cette présentation de préci-
ser les détails concernant l’alerte au Samu, ni les modali-
tés de la mise en condition des TC, en particulier si le GCS
est inférieur à 8. Toutes les informations concernant ces
procédures sont parfaitement détaillées dans les recom-
mandations de l’Anaes [17], par Tentillier et Amirati [18]
et dans les Guidelines américaines [19]. Les bénéfices des
stratégies de prise en charge préhospitalière dans une série
de 1508 traumatisés crâniens suivis entre 1989 et 1996 ont
été constatés [20]. Les auteurs identifient, entre une série
avant 1993 et l’introduction à partir de cette date d’une
procédure préhospitalière, une amélioration indiscutable
du devenir des blessés de la deuxième série.
• La prise en charge aiguë implique des conditions d’éva-
luation, de réanimation et d’intervention neurochirurgi-
cale. Les établissements appelés à recevoir les traumatisés
crâniens doivent être identifiés et posséder une expertise
en ce domaine. « L’avis d’un neurochirurgien senior est
indispensable en cas de traumatisme craniocérébral grave ».
Des stratégies de réanimation sont rappelées dans plu-
sieurs articles [17,21,22]. Une équipe rappelle les grands
principes de la prise en charge neurochirurgicale [23]. Les
conditions d’admission du blessé doivent être préparées,
et l’accueil, comme l’information de la famille, réalisé dans
le respect de la Charte d’accueil des familles des victimes
de la violence routière. Une des incitations fortes de la
circulaire qui conforte l’organisation de la filière est l’inté-
gration du projet de rééducation et de réadaptation du blessé
dès la phase aiguë. « Dès la réanimation, l’intervention
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d’un médecin de médecine physique et de réadaptation est
nécessaire. Elle a deux objectifs essentiels : prescrire les
gestes de rééducation appropriés, ainsi que les mesures pré-
ventives des complications fonctionnelles, permettre éga-
lement l’articulation étroite entre réanimation et structure
de MPR. La prise en charge en MPR doit s’inscrire en
effet dans la continuité du court séjour, de façon à éviter
des ruptures préjudiciables au patient et à sa famille ». Les
différentes missions du médecin de MPR sont définies et
l’on sait déjà depuis plusieurs années quel peut être le béné-
fice d’une procédure de prise en charge dans un pro-
gramme formalisé pour de tels blessés. Des auteurs rap-
portent l’incidence sur la durée du coma, la durée du séjour
en unité de rééducation, la durée totale du séjour, les indi-
ces d’indépendance à la sortie des soins aigus, des soins
de rééducation, et l’importance des besoins lors de la réin-
sertion [24]. Dans tous ces cas, il y a bénéfice d’une prise
en charge coordonnée incluant un programme précoce de
prévention et de rééducation. De la même manière et très
rapidement, les unités de MPR doivent être définies et for-
maliser leurs relations avec les unités de soins aigus « Elles
peuvent faire l’objet d’une charte ou d’une convention qui
décrivent notamment les conditions et les modalités de
transfert entre structures et équipes soignantes ». De tels
services ou unités spécialisées se sont développés en France
et dans d’autres pays européens sur des modèles comme
celui présenté en Écosse [25].
• En ce qui concerne la rééducation, « le schéma régional
d’organisation sanitaire identifie les structures de réfé-
rence dans la prise en charge en MPR des traumatisés cra-
niocérébraux graves. Ces unités ont une mission de réédu-
cation, réadaptation et réinsertion. Elles ont pour objectifs
la poursuite du traitement, la limitation des handicaps d’ori-
gine physique, neuropsychologique et comportementale,
ainsi qu’environnementale, l’éducation thérapeutique du
patient et éventuellement de son entourage, la préparation
de sa sortie et sa réinsertion familiale et sociale. Plusieurs
étapes sont individualisées dans ce processus. La stimula-
tion de l’éveil et la sortie du coma sont des objectifs qui
demandent pour la majorité des blessés un délai inférieur
à trois semaines [26]. Il convient à partir du retour à la
conscience de restructurer les repères de l’environnement,
de la personnalité, de la communication et du comporte-
ment. Parallèlement, commence un travail visant à retrou-
ver une autonomie physique : tonus et équilibre axial,
motricité des membres, motricité comportementale et ges-
tuelle, et acquisition des actes de la vie quotidienne. « Il
est important que la famille et l’entourage soient réguliè-
rement informés de la progression du blessé, de façon à
préparer la vie posthospitalière et à éviter des décalages
délétères ». Après des délais variables s’étalant de quel-
ques semaines à plusieurs mois, la préparation de la sortie
doit être organisée. « Elle doit être formalisée, personna-
lisée et réalisée avec les proches qui accueillent le patient.
Les modalités transitionnelles de prise en charge doivent
être prévues comme, par exemple l’hôpital de jour, l’hos-
pitalisation à domicile, les consultations de suivi ».
693
• Les critères d’orientation en vue de la sortie doivent êtres
évalués à plusieurs niveaux. C’est ainsi qu’il est indispen-
sable d’avoir une évaluation des déficiences et capacités
physiques, des déficiences psychocomportementales, des
capacités d’autonomie quotidienne, fonctionnelles et
d’apprentissage, des capacités relationnelles, sociales et
des compétences professionnelles. Enfin, il est indispen-
sable d’avoir une évaluation des ressources de l’environ-
nement, de la compliance des proches, de la connaissance
de leur investissement dans la participation à une prise en
charge. Dans tous les cas, il faut savoir que « le suivi est
un enjeu majeur tout au long de la vie d’un blessé cranio-
cérébral. » Les patients en état végétatif doivent relever de
structures d’accueil spécialisées comme cela a été précisé
dans la circulaire de mai 2002, fixant 8 pour 300 000 habi-
tants le nombre de places nécessaires pour accueillir les
états végétatifs ou paucirelationnels [15]. Les blessés en
GOS 3 ont des difficultés hautement prévisibles qui doi-
vent selon les cas faire proposer une prise en charge en
maison d’accueil spécialisé (MAS), en foyer d’accueil
médicalisé (FAM), en centre d’accueil de jour (CAJ), ou
en foyer occupationnel, et pour une grande partie, dans
des structures médicosociales de réinsertion de type cen-
tre d’aide par le travail (CAT). Les blessés GOS 4 ont des
difficultés potentielles plus ou moins prévisibles et qui peu-
vent évoluer après le retour à domicile. Dans les meilleurs
cas, la situation familiale se stabilise et la reprise d’une
activité professionnelle est possible avec ou sans aide. On
évoluera ainsi dans la tranche GOS 5. On note que des
difficultés apparaissent et il est indispensable de réaliser
un bilan en condition écologique comme le font depuis
1997 les unités d’évaluation de réentraînement et d’orien-
tation sociale et professionnelle (UEROS) auxquelles les
blessés ont accès après avis de la Commission technique
d’orientation et de reclassement professionnel (COTO-
REP). Différents services d’accompagnement ont été déve-
loppés : les services d’accompagnement à la vie sociale
(SAVS), les services d’accompagnement médicosocial
pour les personnes adultes handicapées (SAMSAH), cet
ensemble, avec des structures médicosociales adaptées,
constituant un réseau sanitaire et médicosocial engagé dans
la réinsertion des traumatisés crâniens graves. C’est dans
le cadre de ce suivi en réseaux et avec des référents que
peuvent être détectées, précisées et traitées certaines com-
plications qui peuvent survenir dans le suivi d’un trauma-
tisme crânien grave : l’épilepsie post-traumatique, l’hy-
drocéphalie post-traumatique, les déficits endocriniens
post-traumatiques, les troubles psychiatriques post-
traumatiques.
5. Conclusion
Le traumatisé crânien grave effectue un parcours long et
difficile au terme duquel la majorité des repères de sa vie et
de son environnement se seront modifiés. Soulignons l’impor-
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tance des difficultés neuropsychologiques et affectives, quelle
que soit la sévérité du traumatisme initial [27]. Ce sera de
nouvelles bases qu’il faudra utiliser et de nouveaux projets à
décliner. C’est toujours un monde de difficultés dans l’amé-
nagement duquel tous les acteurs auront eu leur rôle.
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médullaires.
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prise en charge médico-sociale et la réinsertion sociale et profession-
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[16] Circulaire DHOS/O2/DGS/2002/DGAS/ No 288 du 3 mai 2002 rela-
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