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2013; 42: 1632–1649

www.em-consulte.com/revue/lpm ß 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pathologies de la main www.sciencedirect.com

Dossier thématique
Mise au point

Rééducation de la main en pathologies

médicale et chirurgicale : ergothérapie,
orthèse et kinésithérapie

Alina Dumitrache1, Katherine Sanchez2, Servane Esnouf2, Alexandra Roren2, Jean Vidal1,
François Rannou2, Serge Poiraudeau2, Marie-Martine Lefèvre-Colau2

1. Hôpital Corentin-Celton (AP–HP), service de médecine physique et de

réadaptation, pôle anesthésie-réanimation, rééducation, traumatologie, Issy-les-
Moulineaux, France
2. Université Paris-Descartes, IFRH, hôpital Cochin (AP–HP), service de médecine
physique et de réadaptation, pôle ostéo-articulaire, Paris, France

Disponible sur internet le :
31 octobre 2013
Correspondance :
Alina Dumitrache, Hôpital Corentin-Celton (AP–HP), service de médecine physique
et de réadaptation, pôle anesthésie-réanimation, rééducation, traumatologie, 4,
parvis Corentin-Celton, 92130 Issy-les-Moulineaux, France.
alina.dumitrache@ccl.aphp.fr

Key points Points essentiels

Physical therapy, orthosis and occupational therapy in
medical and surgical rheumatologic hand diseases
Hand pathology can cause functional disability and deteriora-
tion in the quality of life by altering the grip and therefore, it
requires a complex approach by a multidisciplinary team,
including physiotherapists and occupational therapists.
Orthoses are an important part of the treatment of these
pathologies. A thorough understanding of the pathogenesis
of lesions and their risk of progression to deformities is required
for an appropriate use. Their fabrication by a specialized
therapist and also their monitoring assure a good compliance.
Their effectiveness depends on the patient adherence, for
which information and education are essential.
The role of physiotherapist is to establish a personalised
rehabilitation program, including passive and active exercises
and also the prevention of joint stiffness. The main goal after
surgery is to initiate an early active motion in order to decrease
the risk of adhesions without compromising the suture by the
use of a splint.
1632
Les pathologies de la main peuvent entraîner un handicap
fonctionnel et une dégradation de la qualité de vie en altérant
la préhension et nécessitent une prise en charge par une équipe
pluridisciplinaire incluant les masso-kinésithérapeutes et les
ergothérapeutes.
Les orthèses occupent une place importante dans le traitement
de ces pathologies. Leur utilisation suppose une parfaite
connaissance de la physiopathogénie des lésions et du risque
d’évolution vers des déformations. Leur réalisation, dans un
cadre spécialisé ou par un professionnel entraîné, ainsi que leur
surveillance sont impératives pour leur tolérance. Leur effica-
cité dépend de l’observance du patient, pour laquelle une
information et une éducation sont indispensables.
Le rôle du kinésithérapeute consiste à réaliser un programme
personnalisé de rééducation fonctionnelle comprenant entre
autres des exercices d’entretien des amplitudes articulaires,
d’amélioration de la force musculaire et de prévention de
l’enraidissement des déformations non fixées. En postopéra-
toire, l’objectif est généralement d’effectuer une mobilisation
précoce, tout en protégeant les structures opérées (sutures)

tome 42 > n812 > décembre 2013

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.074
 Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Pathologies de la main

The role of occupational therapist is important all along the
treatment period, from the early rehabilitation to the moment
of return to home environment.
The literature search shows that there is a lack of good
methodological clinical studies in order to assess the effecti-
veness and the costs of this medical treatment.
Mise au point
sous couvert d’une orthèse, afin de limiter le risque d’adhé-
rences tendineuses postopératoires.
Le rôle de l’ergothérapeute est important tout au long de la
prise en charge, depuis la phase aiguë jusqu’à la réinsertion du
patient dans son milieu de vie habituel.
Enfin, l’analyse de la littérature montre le manque d’études
cliniques de bonne qualité méthodologique permettant
d’évaluer l’efficacité et le coût de l’ensemble de cette prise
en charge non pharmacologique.

L a rééducation de la main rhumatologique et post-chirurgi-

cale comprend, en plus du traitement médical et chirurgical, la
prescription d’orthèses, d’exercices de rééducation, de conseils
gestuels et de réentraînement aux activités de la vie quoti-
dienne. Cette prise en charge nécessite l’intervention d’une
Principe de prescription d’orthèse de la
main
Les orthèses des membres supérieurs sont des dispositifs
médicaux externes. Différents types peuvent être
prescrits :
 les orthèses de série, fabriquées de manière industrielle et

équipe pluridisciplinaire, comprenant non seulement les méde- classées en « petit appareillage » ;
cins, les chirurgiens, les infirmier(e)s mais également les  les orthèses personnalisées, réalisées pour un patient donné

ergothérapeutes et les masso-kinésithérapeutes. et qui sont de deux types : les orthèses sur mesure (conçues à
La confection des orthèses et la rééducation en kinésithérapie partir de mesures prises sur le patient), classées en « petit
et ergothérapie s’appuient sur des protocoles de mobilisation appareillage » et destinées à une utilisation temporaire et les
précoce protégeant les structures lésées ou opérées (sutures) orthèses sur moulage, réalisées à partir d’un moulage ou par
et visent à améliorer le résultat fonctionnel en limitant les conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO). En
risques d’adhérences tendineuses et d’enraidissement articu- France, elles sont considérées comme du « grand
laire en position non fonctionnelle. appareillage » et généralement destinées à une utilisation
de longue durée ou définitive.
Leur prise en charge par l’assurance maladie nécessite une
inscription sur la liste des produits et prestations remboursa-
bles (LPPR) et qu’elles soient délivrées par des professionnels
Glossaire agréés. Les prescripteurs peuvent être les médecins ou les
masseurs-kinésithérapeutes (MK), conformément au décret
CFAO Conception et fabrication assistées par
ordinateur no 2006-415 du 6 avril 2006 (pour la confection d’attelles
ERC Étude contrôlée randomisée souples de correction, orthopédique de série et les attelles
EULAR The European League Against Rheuma- souples de posture et/ou de repos de série). L’orthèse per-
tism
sonnalisée sur mesure peut être réalisée et délivrée par des
HAS Haute Autorité de santé
IP Inter-phalangienne ergothérapeutes, des MK, des orthoprothésistes ou des
IPD Inter-phalangienne distale médecins. L’orthèse personnalisée sur moulage est réalisée
IPP Inter-phalangienne proximale et délivrée exclusivement par les orthoprothésistes. Le pro-
LPPR Liste des produits et prestations rem-
fessionnel qui délivre l’orthèse est tenu d’informer le patient,
boursables
MCP Métacarpo-phalangienne oralement et par écrit, des conditions d’utilisation du dispo-
MK Masseurs-kinésithérapeute sitif. C’est la Commission nationale d’évaluation des disposi-
OARSI Osteoarthritis Research Society Interna- tifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) de la
tional
P Phalange
Haute Autorité de santé (HAS) qui est chargée de l’évaluation
PR Polyarthrite rhumatoïde médicale de ces produits et qui est engagée dans un pro-
RPC Recommandations pour la pratique cessus de réévaluation de ces descriptions génériques. Elle a
clinique émis récemment un rapport sur la révision des descriptions
ScS Sclérodermie systémique
STT Scapho-trapézo-trapézienne génériques de la LPPR « orthèse du membre supérieur » en
général [1].
1633

tome 42 > n812 > décembre 2013

 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.
Figure 1
Orthèse globale de repos sur mesure
Rééducation des pathologies médicales de
la main
Orthèses de main
Pathologies inflammatoires, infectieuses et
microcristallines
La prescription d’orthèses de repos, de correction ou fonction-
nelle est recommandée, selon un accord professionnel, dans les
recommandations de la HAS pour la pratique clinique (RPC) des
thérapeutiques hors médicaments et chirurgie dans la poly-
arthrite rhumatoïde (PR) publiées en France en 2007 [2]. Le
Figure 2
Orthèse statique du poignet
1634
principe de conception des orthèses de la main rhumatoïde
peut s’appliquer à d’autres modèles d’atteinte ostéo-articulaire
inflammatoire, infectieuse et microcristalline (rhumatisme pso-
riasique, arthrite infectieuse ou tuberculeuse, goutte, chondro-
calcinose, main sarcoïdosique, etc.).
L’orthèse globale de repos, de série ou sur mesure (figure 1A
et B) sont les plus prescrites. Elles sont indiquées pendant
les poussées inflammatoires (tuméfaction dorsale due à
une atteinte de la synoviale radio-carpienne, ténosynovite
des extenseurs et tuméfaction liée à une hypertrophie
synoviale des métacarpo-phalangiennes [MCP]), avant que
tome 42 > n812 > décembre 2013
Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Figure 3
Orthèse statique de stabilisation des MCP « anti-coup de vent
ulnaire »
n’apparaissent des déformations et les désaxations irréducti-
bles [3]. L’efficacité de ces orthèses a surtout été étudiée dans
la PR. Une étude controlée randomisée (ERC) contre témoin
(main controlatérale sans orthèse), montre une efficacité sta-
tistiquement significative sur la douleur et la force de la prise de
l’orthèse globale de repos sur mesure en matériau thermo-
formable [4].
Figure 5
Orthèse dynamique anti-boutonnière IPP
tome 42 > n812 > décembre 2013
Pathologies de la main
Mise au point
Figure 4
Orthèse statique de correction du mallet finger (orthèse statique
thermoplastique de Stack)
Les orthèses correctrices sont plus rarement prescrites, à un
stade plus évolué, lorsqu’il y a des déformations articulaires.
L’orthèse statique du poignet est indiquée pour corriger les
désaxations du carpe (raccourcissement, subluxation ventrale,
inclinaison radiale, supination et translation médiale) [5]. Les
déformations du poignet doivent être prises en charge avant
toute correction des chaînes digitales, car elles ont des
conséquences d’aval et induisent des déformations digitales
en déviation ulnaire. On utilise une orthèse rigide, personna-
lisée, sur mesure, généralement réalisée en matériau thermo-
formable (figure 2). Les déformations des MCP se font en
subluxation palmaire et en déviation ulnaire et sont importan-
tes à corriger car cela facilite l’action des fléchisseurs et réduit la
déformation en col de cygne débutante (figure 3). Les princi-
pales déformations des chaînes digitales sont celles en maillet,
1635
 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.
Figure 6
Orthèse statique de correction du col de cygne
en boutonnière ou en col de cygne [3]. Les orthèses sont
adaptées à chaque déformation (figures 4–6). Dans les défor-
mations du pouce rhumatoïde, on distingue le pouce en Z (de
loin le plus fréquent) (figure 7) et le pouce adductus.
Enfin, on peut prescrire des orthèses de fonction pour faciliter la
réalisation des activités quotidiennes. Elles sont préconisées
dès la phase initiale, adaptées aux lésions anatomiques et
portées lors des activités (figures 8–10). Une ERC a comparé
l’efficacité de deux orthèses de série (gantelet Isotoner et
Futuro) et montre, dans les deux cas, un effet significatif sur
la douleur, la force de la prise et le bénéfice perçu, sans
différence significative entre les deux types d’orthèses [6].
Sclérodermie systémique (ScS)
La sclérodermie s’accompagne de phénomènes de fibrose, en
particulier de la peau (sclérose progressive du derme) [7],
Figure 7
Orthèse de correction du pouce en Z
1636
Figure 8
Orthèse statique souple de stabilisation du poignet en résine
pouvant entraîner une rétraction et donc des limitations arti-
culaires globales dans tous les plans de l’espace qui vont altérer
la fonction des membres supérieurs et l’autonomie du patient.
L’utilisation des orthèses dans cette maladie doit être prudente
en raison du risque de lésion cutanée et sous cutanée par des
phénomènes de friction. Ces orthèses sont rarement prescrites
et encore moins évaluées [8]. Dans notre pratique, nous
réalisons régulièrement des orthèses à visée antalgique et
pour lutter contre les déformations des poignets et des
mains. L’orthèse statique globale de repos de la main scléro-
dermique (figure 11) est portée la nuit afin de lutter contre les
rétractions « en fermeture » de la main. L’orthèse dynamique
d’extension des doigts (alias « araignée ») (figure 12) est
prescrite dans un but de posture de chaque rayon digital, en
cas de rétraction des chaînes digitales et d’enraidissement des
doigts en flexion. Bien que la tolérance de la posture est limitée
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Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Pathologies de la main

Mise au point
Figure 9
Orthèse de poignet de série

Figure 10
Orthèses souples de stabilisation des MCP

Figure 11
Orthèse statique globale de repos de la main sclérodermique

dans le temps, le port journalier cumulé recommandé est au
moins d’une heure par main afin que se soit efficace. L’orthèse
de flexion digitale (ou d’enroulement) (figure 13) est prescrite
en cas de limitation d’amplitude de flexion digitale.
Affections micro-traumatiques et dégénératives
La réalisation d’orthèses pour l’arthrose de la base du pouce et
digitale est mentionnée dans les recommandations de l’EULAR
2007 [9].
1637

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 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.

Figure 12
Orthèse dynamique d’extension des doigts (alias « araignée »)

Figure 13
Orthèses de flexion digitale (ou d’enroulement) de la main sclérodermique

La rhizarthrose est une arthrose de l’articulation trapézo-méta-

carpienne associée ou non à une atteinte de la scapho-trapézo-
trapézienne (STT) et/ou de la MCP. La déformation la plus
fréquente est le pouce adductus ou pouce en M (subluxation
dorsale et radiale de M1 par rapport au trapèze), rétraction de
la première commissure, et hyperextension compensatrice
de la MCP [10]. L’orthèse de repos est confectionnée à visée
antalgique mais également dans un but de correction ou de
prévention des déformations (figure 14). L’orthèse de fonction
peut être réalisée sur mesure ou en série (figure 15). À ce jour,
deux études prospectives randomisées contrôlées ont été
réalisées par des équipes européenne et australienne
[11,12] : une orthèse de repos sur mesure versus suivi
habituel [11] et une comparant deux types d’orthèses de
repos [12]. Les deux études retrouvent une diminution signi- Figure 14
ficative de la douleur, six semaines après le port continu de Orthèse de repos sur mesure pour rhizarthrose
1638

tome 42 > n812 > décembre 2013

Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Figure 15
Orthèse de fonction dans la rhizarthrose. A. Sur mesure.
B. De série
l’orthèse [12] ou à douze mois en cas d’orthèse de stabilisation
de la colonne du pouce portée la nuit uniquement [11]. Dans
l’étude de Wajon et al., le score fonctionnel de la main (test de
Sollerman) augmentait de façon significative. Dans celle de
Rannou et al., il y avait un gain fonctionnel (indice fonctionnel
de Cochin) significatif après plusieurs mois de port assidu (plus
de 5 nuits par semaine). Enfin, dans l’étude de Wajon et al. la
force de la pince augmentait significativement après six semai-
nes de port d’orthèse, ce qui n’était pas retrouvé dans l’essai de
Rannou et al. Aucune de ces deux études ne montrait de
différence significative sur l’évolution des déformations radio-
logiques (degré de subluxation de l’articulation trapézo-méta-
carpienne).
Lors de l’atteinte arthrosique des articulations inter-phalan-
giennes distales (IPD) et/ou des inter-phalangiennes proxima-
les (IPP), on propose des orthèses de repos et de posture
sous forme de gouttières palmaires en extension dite neutres
tome 42 > n812 > décembre 2013
Pathologies de la main
Mise au point
Figure 16
Orthèses de repos sur mesure dans l’arthrose digitale
permettant de réduire au maximum la désaxation [13]. Aucune
étude contrôlée n’a été réalisée à ce jour dans cette indication
(figure 16).
Prescription de kinésithérapie
Exercices dans la main rhumatoïde
Dans les recommandations de l’EULAR [14] et de la Société
brésilienne de rhumatologie [15], il est mentionné que la
rééducation et l’ergothérapie doivent faire partie de la prise
en charge globale des patients ayant une PR. On trouve, en
outre, des recommandations spécifiques de la HAS pour le
traitement non pharmacologique de la main et du poignet
rhumatoïde où la pratique régulière d’exercices des mains est
recommandée, quel que soit le type d’atteinte [16]. Les exer-
cices doivent être enseignés par un professionnel de santé, puis
réalisés par le patient seul grâce à un autoprogramme (accord
professionnel). Les exercices préconisés sont, par ordre
d’importance, les exercices d’entretien des amplitudes articu-
laires, de gain de force musculaire et la prévention de l’enrai-
dissement des déformations non fixées (accord professionnel).
Récemment, Williams et al. [17] ont publié une procédure de
revue systématique de la littérature de type Cochrane, dont
l’objectif principal est de déterminer l’efficacité des exercices
dans la main rhumatoïde. Les types d’interventions évaluées
seront les techniques de gain d’amplitude, les étirements, le
renforcement musculaire et le travail fonctionnel.
Exercices dans l’atteinte de la main liée à une
sclérodermie systémique
Il existe quelques études de suivi de cas, des essais contrôlés
non randomisés et cinq ERC évaluant l’efficacité de la rééduca-
tion dans la main sclérodermique. Cependant, dans toutes ces
études, le nombre de patients est limité (1 à 45 patients) et la
1639
 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.
qualité méthodologique est faible [18–22,8,23,24]. Les inter-
ventions évaluées sont : intérêt de la paraffine seule ou
associée aux massages et/ou aux exercices actifs des mains
[18–21], massage des tissus conjonctifs associé à la mobilisa-
tion articulaire de type Mc Mennell [22], exercices d’assou-
plissement seuls [8], mobilisation articulaire avec
assouplissement et attelle de repos versus chaleur avec mobi-
lisation et assouplissement [23] et attelles d’extension pour les
doigts versus placebo [24]. La plupart des études montrent une
tendance à l’amélioration de la déficience (épaisseur de la
peau, mobilité, force) et de la fonction.
À ce jour, les résultats d’un essai français [25], contrôlé rando-
misé, multicentrique, incluant 220 patients ayant une ScS sont
en cours d’analyse. L’objectif principal était d’évaluer l’effica-
cité d’un programme personnalisé de rééducation fonctionnelle
versus un suivi habituel et le critère de jugement principal était
l’impact sur le handicap global à un an. Le programme compre-
nait des massages, des exercices de mobilisation articulaire et
une prise en charge en ergothérapie avec des exercices de
posture des doigts sur plateau canadien, un travail de la force
musculaire de la pince et de la prise, la confection d’orthèses de
repos, de posture en extension et/ou en enroulement ainsi
qu’un travail de dextérité et de préhension (PHRC AOM 04023,
code clinical trials NCT00318188).
Exercices dans l’arthrose de la main
Parmi les recommandations internationales de bonnes prati-
ques, on retrouve que l’exercice physique est recommandé
dans l’arthrose de la main par l’OARSI (gain d’amplitude
articulaire et exercices de renforcement musculaire) [26]. Les
recommandations de l’EULAR, soulignent l’absence de preuves
scientifiques permettant d’évaluer l’efficacité des exercices
individualisés de la main arthrosique et leurs recommandations
se basent uniquement sur l’avis d’experts [27]. Le collège
américain de rhumatologie [28] n’inclut pas les exercices
dans ses recommandations, en revanche, il recommande l’uti-
lisation de techniques de protection articulaire, la thermothéra-
pie et le port d’attelle en cas de rhizarthrose.
Concernant la place de la kinésithérapie dans l’arthrose du
pouce et des doigts, trois ECR [29–31] ont montré le bénéfice
des exercices de renforcement musculaire et de mobilisation
articulaire sur le gain d’amplitude, la douleur, la force et la
fonction, mais dans ces études, les exercices étaient associés à
d’autres interventions (soit à un programme d’économie arti-
culaire, soit au port d’une attelle), ce qui ne permet pas de
conclure sur le bénéfice spécifique des exercices. Plus récem-
ment, une étude croisée ou « crossover », contrôlée [32] a
étudié l’efficacité des exercices physiques dans deux groupes
de patients avec arthrose des mains, âgés de 50 ans ou plus. Le
groupe intervention effectuait neuf exercices par jour, pendant
16 semaines (gain d’amplitude et renforcement de la pince et
de la prise) et le groupe témoin appliquait une crème placebo
1640
sur la main, une fois par jour. Cette étude montre une amélio-
ration significative de la force de la main, mais l’absence
d’amélioration significative sur la fonction (p = 0,41), la douleur
(p = 0,84) ou la raideur (p = 0,66) dans le groupe intervention.
Enfin, récemment, Dziedzic et al. [33] ont publié un protocole
d’étude clinique qui devra inclure 9500 patients ayant une
arthrose de la main, dont le but est d’évaluer l’efficacité des
exercices physiques sur la douleur et le handicap à 6 mois. Une
fois inclus, les patients seront randomisés dans quatre groupes :
recommandations et guide, protection articulaire, exercices et
protection articulaire avec exercices.
Rééducation des pathologies chirurgicales
de la main
Doigts longs
Entorses et luxations des IPP
En dehors de rares indications chirurgicales (fracture associée,
instabilité majeure, arrachement osseux . . .), les entorses
latérales des IPP bénéficient d’un traitement orthopédique
par immobilisation en attelle de 72 heures lors de la phase
inflammatoire post-traumatique (figure 17), puis d’une mobi-
lisation du doigt en syndactylie pendant 15 jours (figure 18)
[34]. La syndactylie permet une mobilisation du doigt lésé en
condition de stabilité et de protection, tout en facilitant la
cicatrisation ligamentaire. Les entorses de la plaque palmaire
sont immobilisées par une orthèse statique carpo-digito-pal-
maire (MCP en flexion à 308, IPP en extension) pour une durée
de 3 à 4 semaines (figure 19). En dehors de la période du port
de l’orthèse, une mobilisation active en flexion en syndactylie
est recommandée dès les premiers jours, afin d’éviter l’instal-
lation d’un flessum de l’IPP par rétraction de la plaque palmaire
[34].
Figure 17
Orthèse d’immobilisation de l’IPP
tome 42 > n812 > décembre 2013
Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Figure 18
Syndactylie avec le doigt voisin, permettant la mobilisation
contrôlée précoce de la chaîne digitale
La luxation dorsale de l’IPP, provoquée par un traumatisme en
hyperextension, est plus fréquente que la luxation palmaire
[35,36] ; elle peut être responsable d’une désinsertion des
ligaments latéraux et de la plaque palmaire. Le traitement
orthopédique consiste en une immobilisation par une orthèse
identique à celle utilisée dans l’entorse de la plaque palmaire
(figure 19). Les luxations palmaires sont rares et sont dues à un
traumatisme en hyperflexion ; elles peuvent être responsables
d’une rupture de la bandelette médiane. Au traitement
orthopédique d’immobilisation en extension de l’IPP de 6 à
8 semaines, il peut s’associer un traitement chirurgical de
réinsertion de la bandelette médiane si une perte de l’exten-
sion active est associée [34–36].
Figure 20
Orthèse d’immobilisation carpo-digito dorsale, MCP à 308 de flexion et IPP en extension, autorisant la mobilisation précoce, en
syndactylie avec le doigt voisin
tome 42 > n812 > décembre 2013
Pathologies de la main
Mise au point
Figure 19
Orthèse statique carpo-digito-palmaire, MCP à 308 de flexion, IPP
en extension
Entorses et luxations des MCP
Les entorses des MCP sont traitées par syndactylie avec mobi-
lisation active immédiate [36].
Les luxations dorsales réductibles sont immobilisées pour
3 semaines dans une orthèse limitant l’hyperextension et en
associant une mobilisation précoce en flexion par syndactylie
[36] (figure 20). Les luxations dorsales irréductibles nécessitent
en général une réduction chirurgicale suivie d’une immobilisa-
tion stricte pendant 4 semaines.
Fractures des métacarpiens
Ce sont les fractures les plus fréquentes de l’ensemble du
squelette, elles représentent 30 à 50 % des fractures de la
1641
 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.
Figure 21
Orthèse statique anté-brachio digito palmaire intrinsèque plus
(légère extension de poignet de 208, MCP en flexion à 708–908,
IPP et IPD en extension, pouce en opposition)
main [37]. Dans 75 % des cas, il s’agit de fractures stables,
fermées, qui nécessitent qu’un traitement orthopédique [38].
Le traitement chirurgical par ostéosynthèse est réservé aux
fractures déplacées, instables ou articulaires. Dans les deux cas,
le traitement doit permettre une mobilisation protégée immé-
diate, pour éviter l’installation d’adhérences de l’appareil
extenseur et une raideur secondaire, tout en évitant la contrac-
tion active des muscles intrinsèques qui peuvent entraîner une
contrainte en flexion sur la fracture [38]. Une immobilisation de
4 à 6 semaines dans une attelle « intrinsèque plus » ou de type
« Thomine modifiée », qui place le poignet à 208 d’extension,
les MCP en flexion de 70–908 et les IPP et IPD en extension,
permet à la fois de placer les muscles intrinsèques en position
courte et aussi d’éviter la rétraction des ligaments latéraux des
MCP, qui sont tendus en flexion (figures 21 et 22) [39]. En effet,
la raideur en flexion des MCP est rare, en revanche, elles
risquent de s’enraidir en extension, par rétraction des liga-
ments latéraux. Au contraire, les IPP risquent de s’enraidir en
flexion en 15–21 jours par rétraction de la plaque palmaire. La
position « intrinsèque plus » permet de maintenir la main en
position de fonction pour la prise. Sous couvert de l’attelle, le
patient est encouragé à réaliser une auto-mobilisation (MCP en
flexion, IPP et IPD en flexion/extension, le doigt lésé étant en
syndactylie avec le doigt voisin) [38].
Fractures des phalanges
Ce sont les fractures diaphysaires de la phalange proximale (P1)
et de l’IPP qui ont le plus de conséquences sur le plan fonc-
tionnel, en raison du risque d’installation d’un flessum de l’IPP
[40]. Les fractures diaphysaires ne nécessitent souvent qu’un
traitement orthopédique avec immobilisation en syndactylie ;
1642
Figure 22
Orthèse d’immobilisation carpo-digito-dorso palmaire
maintenant les MCP en flexion maximale et les IP libres
en revanche, les fractures instables, articulaires et celles avec
arrachement tendineux sont généralement ostéosynthésées
par broches [41]. L’immobilisation s’appuie sur le même prin-
cipe que pour les fractures des métacarpiens ; l’attelle de
Thomine prévient le déplacement secondaire de la fracture
par mise en extension maximale du poignet, MCP en flexion,
IPP et IPD en extension, doigt lésé en syndactylie. La mobilisa-
tion active progressive est initiée immédiatement pour éviter
l’installation des raideurs articulaires et des adhérences des
extenseurs sur P1 et/ou P2 (figure 22).
Plaies des tendons fléchisseurs
Les lésions des tendons fléchisseurs sont fréquentes [42] et
associent souvent des atteintes vasculo-nerveuses qui néces-
sitent une prise en charge chirurgicale rapide. La période
postopératoire initiale (j0–j3) est consacrée à éviter les compli-
cations précoces, dont la formation d’un hématome et la
rupture de la suture tendineuse. Le traitement consiste en
un pansement compressif et une attelle dorsale protégeant
les sutures (poignet à 308 de flexion, MCP à 408 et IP à 308
de flexion) (figure 23). À partir du 3e jour, les protocoles de
rééducation appliqués varient en fonction de la nature de la
tome 42 > n812 > décembre 2013
Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Figure 23
Orthèse d’immobilisation anté-brachio digitale dorsale de
protection des tendons fléchisseurs, (poignet à 308 de flexion,
MCP à 408 de flexion, IP à 308 de flexion)
plaie et de la coopération du patient au programme. Leur
objectif est d’éviter la formation d’adhérences qui peuvent
altérer le résultat fonctionnel de la chirurgie. Plusieurs proto-
coles ont été proposés :
 le protocole Duran modifié (ou mobilisation passive protégée)
consiste en une mobilisation passive (sous orthèse) succes-
sive des IPD-IPP en flexion/extension, puis en global des
doigts sains, en respectant l’attitude en protection (poignet,
MCP et IP en flexion). Cette technique permettrait, selon
l’auteur, de mobiliser sur une course de 3 à 5 mm le tendon
opéré et serait suffisante pour éviter la formation d’adhé-
rences. Ces exercices peuvent être réalisés par le patient lui-
même sous couvert de l’orthèse. L’attelle de Duran, dorsale,
positionne le poignet en flexion à 308, les MCP en flexion à 708
et les IP en extension complète (figure 24) [43] ;
Figure 25
Orthèse de Kleinert : orthèse circulaire dynamique anté-brachio-palmaire, avec un rappel élastique qui positionne les IPP, IPD du doigt
lésé en flexion et permet une extension active
tome 42 > n812 > décembre 2013
Pathologies de la main
Mise au point
Figure 24
Orthèse de Duran: orthèse d’immobilisation dorsale permettant
une mobilisation passive protégée, sous couvert de l’orthèse,
réalisée dans les lésions des tendons fléchisseurs
 le protocole de Kleinert (ou mobilisation activo-passive
protégée) utilise une orthèse dynamique anté-brachio-
palmaire qui permet la mobilisation active des doigts en
extension et un rappel en flexion passive des doigts. L’attelle
de Kleinert, circulaire non fermée, positionne le poignet à 308
de flexion et les MCP à 308 de flexion, pour ne pas mettre les
sutures en tension. Les IPP et IPD sont maintenues en flexion
grâce à un élastique fixé sur l’ongle passant par une poulie en
regard du doigt opéré et fixé à l’extrémité palmaire de
l’attelle (figure 25) ;
 le protocole de Strickland (ou mobilisation active) consiste à
mobiliser passivement les doigts en flexion puis en extension
complète, le poignet maintenu à 308 de flexion. Dans cette
position, le patient réalise une contraction active des
fléchisseurs de 5 secondes, la plus faible possible en
1643
 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.

maintenant un contact pulpo-palmaire (technique placer–

tenir). Puis, le patient relâche la contraction et les doigts
réalisent une extension passive par effet tenodèse. Entre les
exercices, une attelle de protection est mise en place.
Au-delà de j30, la rééducation en actif est débutée en analy-
tique puis le travail contre résistance sera autorisé à partir de la
6e semaine en englobant le travail des fléchisseurs communs
profonds et superficiels.
Ces différents protocoles de rééducation ont été comparés dans
une revue de Cochrane publiée en 2004 et actualisée en 2009
[44]. En raison du manque d’études de bonne qualité métho-
dologique et de la variété des techniques chirurgicales utilisées,
la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre n’a pas pu
être établie. Bien que la plupart des résultats soient en faveur
d’une rééducation immédiate, contrôlée, des études
Figure 26
complémentaires sont nécessaires pour conclure à l’efficacité
Tuile dorsale maintenant le doigt en extension, réalisée dans les
de ces protocoles. lésions des tendons extenseurs de zone 1–3

Plaies des tendons extenseurs

Souvent considérées comme sans caractère de gravité, les
lésions de l’appareil extenseur des doigts sont une source
importante d’incapacité fonctionnelle, non par la perte d’exten-
sion mais par la perte de flexion secondaire qui entraîne une
diminution de la force de la prise et donc de la préhension [45].
Par conséquent, ces lésions nécessitent en postopératoire une
prise en charge aussi complète que les plaies des fléchisseurs.
Les lésions de la face dorsale de l’IPD sont responsables d’une
perte de la continuité de l’appareil extenseur et se caractérisent
par une flexion permanente, réductible de la dernière phalange
(doigt en maillet). Les lésions distales qui concernent les zones
1 à 3 sont traitées orthopédiquement par immobilisation en
extension de l’IPD ou de la chaîne digitale concernée, si la lésion
se situe en zone 3, par une tuile statique dorsale (figure 26) ou
une attelle de Stack pour une durée de 6 à 8 semaines.
Les ruptures situées dans les autres zones sont traitées chirur-
gicalement, soit par suture conventionnelle soit par réinsertion
à l’aide d’ancres résorbables [45,46]. En postopératoire, on
prescrit une orthèse en position de détente de l’appareil
extenseur : poignet à 308 d’extension, MCP entre 0 et 158,
IPP et IPD en extension. Actuellement, trois protocoles
de rééducation de l’appareil extenseur après réparation
chirurgicale sont décrits : l’immobilisation, la mobilisation
précoce protégée et la mobilisation précoce active sous attelle
(figure 27) [46]. Bien que l’immobilisation stricte fût longtemps
préférée en raison de la tension de faible importance imposée
aux tendons, dès 1986, Evans a démontré qu’une mobilisation
précoce protégée des sutures sur 3 à 4 mm est possible, sans
risque de rupture (figure 28) [45,46]. De plus, l’immobilisation
Figure 27
peut être suivie par des complications à type de rupture du
Orthèse statique anté-brachio digitale palmaire, permettant la
tendon ou de formation d’adhérences, responsables d’un échec mobilisation active des doigts (poignet en flexion à 208, MCP
du traitement [45,46]. Ainsi, actuellement, la mobilisation maintenues à 08 et IPP en flexion à 308), réalisée après suture
précoce protégée ou active postopératoire, avec ou sans des tendons extenseurs
1644

tome 42 > n812 > décembre 2013

Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Figure 28
Protocole d’Evans : orthèse statique digitale dorsale permettant
la mobilisation des tendons extenseurs sans altérer les sutures,
grâce à l’effet ténodèse du poignet
protection orthétique, est devenue une alternative utilisée par
la plupart des chirurgiens [45].
Le choix de la méthode de rééducation après chirurgie des
tendons extenseurs reste difficile et non consensuel. Talsma,
dans une revue de la littérature en 2008, conclu que la
mobilisation précoce protégée donnerait de meilleurs résultats
que l’immobilisation pour la récupération de la mobilité et de
la force de la prise dans les trois premiers mois et que la
tome 42 > n812 > décembre 2013
Pathologies de la main
Mise au point
récupération des mobilités était significativement meilleure
après une mobilisation protégée qu’après une mobilisation
active dans les quatre premières semaines, ces différences
ne se maintenant pas à distance [46]. En l’absence de consen-
sus à ce jour, le choix thérapeutique se fait en fonction des
lésions associées, de l’observance du patient, des possibilités
de surveillance et de rééducation de chaque patient [46]. Au-
delà du premier mois, le patient est autorisé à un travail actif
des extenseurs en analytique puis en global, une orthèse en
extension étant maintenue pour la nuit.
Chirurgie de l’arthrose digitale
Le traitement chirurgical de l’arthrose concerne notamment les
IPP, en raison de leur atteinte fréquente et des conséquences
fonctionnelles et esthétiques. Il consiste généralement en la
mise en place d’un implant prothétique (de type prothèse
Neuflex) qui permet d’obtenir une articulation non douloureuse
et une mobilité d’environ 408 [47]. L’immobilisation se fait par
une orthèse carpo-digitale dorsale avec stabilisation des MCP à
408 de flexion et un contre appui palmaire sur P1. Les IPP sont
maintenues en extension afin d’éviter le risque de flessum
induit à la fois par la prothèse, qui est positionnée à 158 de
flexion, mais surtout par la rétraction de la plaque palmaire
[35]. L’attelle est portée en continu pendant 4 semaines, même
lors des séances de rééducation où le patient pourra effectuer
des mobilisations en passif puis en actif (figure 29). À partir de
la 4e semaine, la mobilisation est poursuivie de façon analy-
tique en flexion et extension, mais aussi en global. Le travail
contre résistance sera autorisé à partir de la 6e semaine
Figure 29
Orthèse statique carpo-digitale dorso-palmaire maintenant le
poignet à 208 d’extension, MCP à 408 de flexion, empêchant les
mouvements par un appui dorso palmaire des MCP. L’appui
dorsal se prolonge en regard des IPP et IPD, l’appui palmaire
permet la flexion contrôlée des IPP, IPD
1645
 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.
Figure 30
Orthèse d’immobilisation de la colonne du pouce, à 458
d’abduction et 458 d’antépulsion, réalisée dans les cas d’entorse
et de luxation du pouce
postopératoire, dans un but de récupération de la pince et des
prises pollici-digitales.
Colonne du pouce
Entorse et luxation
Les entorses concernent plus fréquemment le ligament colla-
téral ulnaire (médial) que le ligament collatéral radial (latéral)
[48]. Le but du traitement est d’éviter une instabilité de la pince
pollici-digitale. Le traitement des entorses stables est orthopé-
dique par immobilisation dans une orthèse pendant 4 semaines,
permettant la mobilisation de l’IP [48]. Les entorses graves du
ligament collatéral ulnaire sont traitées par réinsertion avec
mise en place en postopératoire de la même orthèse que pour
les entorses bénignes (figure 30) [35]. Généralement, la mobi-
lisation de la MCP est autorisée à partir de la 4e semaine
postopératoire et l’orthèse est conservée la nuit pendant
deux semaines supplémentaires. Si un déficit en flexion
s’installe, la rééducation peut être complétée par une orthèse
d’enroulement du pouce (figure 31) [35].
Les luxations antérieure ou postérieure du pouce bénéficient,
après réduction, du même type de traitement que les entorses
graves.
Fractures de la colonne de pouce
La particularité au niveau du pouce est la fracture de Bennet qui
est une fracture–luxation articulaire de la partie supéro-
médiale de la base du 1er MC, entraînant une grande instabilité,
les fragments fracturés étant soumis à des forces de traction
divergentes [48]. Ainsi, un traitement chirurgical de réduction
et de fixation s’impose suivi par une immobilisation de 4 à
5 semaines dans une attelle prenant le poignet et la colonne du
1646
Figure 31
Orthèse statique d’enroulement du pouce. La colonne du pouce
est maintenue à 458 d’antépulsion et 458 d’abduction avec pour
l’enroulement la mise en place d’un élastique
pouce (sauf P1) en opposition [36]. Après la période d’immo-
bilisation, la rééducation sera débutée afin de récupérer les
amplitudes articulaires, les mouvements d’opposition du pouce
et les prises pollici-digitales. Il faut également lutter contre la
tendance en adductus du pouce, responsable d’une fermeture
de la 1re commissure, et donc d’une gêne à l’opposition.
Chirurgie de la rhizarthrose
En cas d’échec du traitement médical, une intervention chirur-
gicale par trapézectomie ou prothèse totale peut être proposée.
Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs
critères (âge, morphologie du trapèze, atteinte arthrosique
des articulations adjacentes, etc.) [49]. La prothèse totale
nécessite la présence d’un trapèze non détruit, l’absence de
déformation importante du pouce et l’atteinte isolée de l’arti-
culation trapézo-métacarpienne. Compte tenu du risque de
luxation et de descellement (15 %), cette indication est
réservée aux patients âgés qui ne solliciteront plus d’une
façon importante la pince pouce–index [49]. L’évaluation de
ces techniques chirurgicales dans la revue de la Cochrane de
2008, conclue qu’il n’y a aucune méthode ayant prouvé sa
supériorité par rapport aux autres, les résultats étant compara-
bles sur la douleur, la mobilité, la force de la prise et la
satisfaction globale du patient [50]. La rééducation dans le
1er mois vise à diminuer l’oedème postopératoire, à maintenir
la mobilité des autres doigts et de l’IP du pouce sans mobiliser
la MCP. À partir de j30, une mobilisation passive de la MCP est
débutée suivie d’une mobilisation active par contractions de
l’opposant, court abducteur du pouce et long abducteur du
pouce. Le travail contre résistance est débuté à partir du 2e mois
tome 42 > n812 > décembre 2013
Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Figure 32
Orthèse d’immobilisation du pouce prenant le poignet, avec 458
d’antépulsion et d’abduction de la TMC et 308 de flexion de la
MCP, confectionnée après trapézectomie ou après une mise en
place d’une prothèse totale
avec notamment un travail des pinces, mais toujours dans
l’esprit d’une économie articulaire. Une orthèse statique
carpo-digitale du pouce le mettant en antépulsion et abduction
à 458, flexion de la MCP à 308, IP libre et poignet à 108 de
dorsiflexion est effectuée après le premier mois postopératoire
et sera portée la nuit (figure 32).
Place de l’ergothérapeute
L’ergothérapie est une profession paramédicale qui a pour
finalité l’autonomie du patient dans sa vie quotidienne [51].
Cette pratique thérapeutique a donc un large champ d’action
qui se trouve à la frontière entre l’institution et le domicile.
Ainsi, l’ergothérapeute va proposer des séances de rééducation
fonctionnelle (orthèses, fonctions motrices, habilité gestuelles,
protection articulaire, éducation . . .), puis de réadaptation
(conseil pour l’acquisition et l’utilisation d’aides techniques,
orthèses fonctionnelles . . .) afin de favoriser la réinsertion du
patient (aménagements des lieux de vie) (OMS, 2005).
La période de rééducation débute par une évaluation métho-
dique et rigoureuse [52,53]. Dans la première phase post-
chirurgicale, en partenariat avec l’équipe soignante notam-
ment le kinésithérapeute, l’ergothérapeute va avoir un rôle
de confection, de surveillance et de modifications de l’appa-
reillage ainsi que de conseil de protection du membre opéré et
la préconisation d’aides techniques pour les activités de la vie
quotidienne. Dans un deuxième temps, après consolidation des
lésions, la rééducation se fera en salle d’ergothérapie en
complément de la rééducation faite par le kinésithérapeute.
Les doigts sont posturés (annexe A) et sollicités activement par
tome 42 > n812 > décembre 2013
Pathologies de la main
Mise au point
des exercices de préhension autour d’activités artisanales,
telles que la manipulation de perles de diamètres différents,
par exemple (annexe B). Lors du sevrage de l’orthèse et au
début de la rééducation active contre résistance, l’ergothéra-
peute oriente la rééducation sur la dextérité, le travail bimanuel
(favorisant la récupération du schéma corporel) et la récupéra-
tion de la force. Les prises contre résistance sont introduites
dans le but d’améliorer la préhension dans les conditions
réelles d’exercice du membre supérieur (annexe C).
La phase de réadaptation intervient lorsque le gain analytique
n’est plus possible. On cherche alors à développer des compen-
sations ou des solutions palliatives en lien avec le projet de vie
et les habitudes du patient (annexe D). Durant la phase de
réinsertion, l’ergothérapeute va accompagner le patient dans le
retour à la vie courante, et peut être ainsi amené à intervenir au
domicile du patient pour proposer des aménagements mobi-
liers, architecturaux ou urbains [54].
Dans les recommandations françaises sur la prise en charge non
pharmacologique de la PR [16], il est spécifié que tout patient
atteint de PR soit orienté, si besoin, vers un ergothérapeute
(accord professionnel) afin de bénéficier d’un programme
éducatif de protection articulaire adapté au stade de la maladie,
au patient et à son environnement, de la réalisation d’orthèses
du poignet et des mains et d’exercices thérapeutiques. L’ergo-
thérapeute enseigne un apprentissage gestuel pour faciliter les
activités manuelles quotidiennes en diminuant les douleurs et
les contraintes articulaires afin de prévenir les déformations et
de maintenir les capacités fonctionnelles dans les activités
manuelles et donne des informations sur les aides techniques,
les possibilités d’aménagement de l’environnement et les
orthèses [55,56].
Conclusion
La place de la rééducation et des orthèses est primordiale dans
la prise en charge de la main, que ce soit dans le cadre d’un
traitement médical ou chirurgical. Elle nécessite l’intervention
d’une équipe pluridisciplinaire impliquant en particulier le
kinésithérapeute et l’ergothérapeute. La confection des orthè-
ses et les principes de la rééducation en kinésithérapie et en
ergothérapie sont basés sur des protocoles dont l’objectif est de
permettre une mobilisation précoce de la main, tout en pro-
tégeant les structures lésées ou opérées, afin d’accélérer la
cicatrisation, et de limiter les risques d’enraidissement secon-
daire liés à la lésion ou à l’acte chirurgical. Les orthèses évoluent
durant toute la prise en charge du patient, depuis la stricte
immobilisation jusqu’à la rééducation des mouvements fonc-
tionnels de la vie quotidienne sous couvert d’orthèses statiques
ou dynamiques. Actuellement, de nombreux chirurgiens de la
main adaptent leurs interventions et techniques chirurgicales
de façon à permettre une mobilisation précoce et protégée,
selon des protocoles définis. Même si plusieurs études ont
montré la présence de meilleurs résultats fonctionnels à la suite
1647
 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.
des mobilisations précoces sous couvert des orthèses, celles-ci
ne sont pas systématiquement pratiquées. Le travail de l’ergo-
thérapeute aide le patient à retrouver le maximum de possi-
bilités gestuelles et ensuite à adapter son environnement pour
Complément électronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale (http://www.
em-consulte.com/revue/lpm).
Plateau canadien de posture pour l’extension des doigts et pour l’écartement des doigts.
Exercices de préhension fine et de dextérité. Support pour les exercices de préhension.
Travail de flexion et d’extension du poignet.
Aides techniques : coupe ongle adapté, ouvre bouteille, porte clef électrique ergonomique.
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