Anesth Reanim.

2015; 1: 435–440

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www.em-consulte.com/revue/anrea
www.sciencedirect.com

Journée monothématique de la Sfar

La réhabilitation rapide après chirurgie :
qu'attendre du kinésithérapeute ?§,§§

Aymeric Le Neindre

Disponible sur internet le : Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, service de médecine intensive et réanimation,
16 septembre 2015 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France

aymeric.leneindre@gmail.com

Mots clés Résumé

Kinésithérapie respiratoire
Chirurgie L'implication du kinésithérapeute dans la RRAC concerne l'ensemble des spécialités chirurgicales. Il
Mobilisation précoce intervient aussi bien dans les services de réanimation que dans les services de chirurgie conven-
Multidisciplinaire tionnels. Il occupe une place importante dans l'entraînement physique du patient, que ce soit dans
Périopératoire le cadre d'une préhabilitation ou d'une mobilisation précoce postopératoire. Le kinésithérapeute
Réentraînement à l'effort intervient dans la gestion respiratoire du patient, en surveillant notamment l'apparition de
Réhabilitation déficiences pulmonaires qu'il peut traiter. Il participe également à l'optimisation de l'analgésie.
Son action au sein d'un programme de RRAC est pleinement intégrée à une équipe multidisci-
plinaire coordonnée.

Keywords Summary
Chest physiotherapy
Early ambulation Enhanced recovery after surgery: What the physiotherapist can do?
Enhanced recovery
Involvement of physiotherapist in enhanced recovery after surgery concerns the overall surgical
Exercise training
specialties. Physiotherapist is active in both ICU and conventional surgery departments. He takes a
Multidisciplinary
substantial place in patient physical training, like in context of prehabilitation or postoperative early
Perioperative
ambulation. Physiotherapist is involved in respiratory management of patient like monitoring of
Surgery
pulmonary deficiencies which he can treat. He also contributes to analgesia optimization. His role in
the enhanced recovery after surgery program is integrated into a multidisciplinary team.

§
Article présenté lors de la Journée monothématique de la Sfar, « Réhabilitation rapide
après chirurgie ». Paris, 20 mai 2015.
§§
Cet article est publié sous la seule responsabilité des auteurs. Il n'a pas fait l'objet
d'une évaluation par le bureau éditorial d'Anesthésie & Réanimation.
Introduction
Le concept de réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC) se
définit comme un parcours de soin centré sur le patient et
optimisé à chacune de ses étapes : préopératoire, peropératoire
et postopératoire. La diminution des complications, de la mor-
bidité et de la durée des séjours sont les objectifs de la RRAC afin
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tome 1 > n85 > octobre 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.614
© 2015 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 A. Le Neindre
Journée monothématique de la Sfar
de permettre une récupération physique et psychologique
rapide du patient [1,2]. L'approche est multidisciplinaire, impli-
quant notamment le chirurgien, l'anesthésiste, l'infirmière,
l'aide-soignante et le kinésithérapeute. Parmi les grands prin-
cipes de la RRAC, on retrouve l'information et l'éducation pré-
opératoire du patient, l'équilibre hydrique périopératoire,
l'optimisation de l'analgésie, la réalimentation précoce et la
mobilisation rapide [1,2]. L'implication du kinésithérapeute
s'effectue tout au long des différentes étapes de la RRAC et
dans l'ensemble des spécialités chirurgicales. Il intervient aussi
bien dans les services de réanimation que dans les services de
chirurgie conventionnels. Cet article traite de l'implication du
kinésithérapeute en périopératoire de chirurgies majeures (car-
diothoraciques, abdominales), intéressant notamment une
population plus âgée. Les recommandations concernant la pra-
tique de la RRAC abordent brièvement la mobilisation rapide et
la place du kinésithérapeute parmi les différents professionnels
impliqués [1,3,4]. L'objectif de cet article est de définir la
mobilisation rapide, de décrire ses modalités d'application et
de définir le rôle du kinésithérapeute en pré- et postopératoire
de chirurgie majeure.
Mobilisation rapide ou précoce
La mobilisation précoce du patient a été largement décrite dans
le contexte de la réanimation, notamment devant l'augmenta-
tion de la morbidité, de la mortalité, des altérations fonction-
nelles et de la qualité de vie chez le patient sévère hospitalisé de
manière prolongée [5]. Que l'on parle de mobilisation précoce
ou rapide, les techniques sont sensiblement les mêmes. La
mobilisation se définit comme une série de mouvements pla-
nifiés de manière séquentielle permettant une activité physique
suffisante pour provoquer des effets physiologiques qui stimu-
lent la ventilation, la perfusion périphérique et centrale, la
circulation, le métabolisme et l'état de conscience [6].
Même chez des patients sévères en réanimation, la mobilisation
précoce se révèle faisable et sans effet indésirable [7,8]. Les
bénéfices attendus de la mobilisation précoce du patient en
réanimation sont une augmentation de la force et de la masse
musculaire, une diminution de la durée de ventilation méca-
nique, de la durée d'hospitalisation en réanimation et à l'hôpital,
une amélioration de la fonction physique et de la qualité de vie
[6,9].
Parmi les différentes techniques de mobilisation précoce, on
retrouve : la mobilisation manuelle analytique, le renforcement
musculaire manuel, la mise assis en bord de lit, la mise au
fauteuil, la verticalisation, l'électrostimulation et la
déambulation.
Implication du kinésithérapeute dans la
mobilisation précoce
Le kinésithérapeute possède une expertise dans le domaine de
l'évaluation des capacités motrices et de réentraînement
436
à l'exercice et doit assurer la coordination de la mobilisation
rapide du patient en postopératoire [6,10].
Limites à la mobilisation
En pratique clinique, de nombreuses barrières à la mobilisation
précoce sont mises en évidence : manque de connaissance des
équipes sur les effets bénéfiques de la mobilisation et la sécurité
du patient, manque de leadership, manque de ressources
humaines et matérielles et absence de priorisation de la mobi-
lisation [11,12]. Ces freins réduisent la fréquence et la qualité de
la mobilisation du patient.
Procédure de mobilisation
La mise en place d'un protocole de mobilisation permet de lever
ces barrières en assurant une information et une formation des
équipes, leur coordination et la planification des mobilisations
selon l'organisation des soins. Le rôle de chacun des membres
de l'équipe (aide-soignante, infirmière et kinésithérapeute) est
clarifié [8,11,13–15]. Cette procédure de mobilisation doit faire
partie intégrante de la procédure plus globale de RRAC, qui elle
est coordonnée par l'anesthésiste, le chirurgien ou le médecin
rééducateur [2]. Ces procédures sont basées sur une progression
par niveau, en lien avec une évaluation des capacités motrices
du patient (ex. : score MRC) par le kinésithérapeute
[8,11,13,15,16]. À chaque niveau correspond un ensemble
d'actes pouvant être réalisé et programmé sur la journée du
patient (figure 1). Le kinésithérapeute déterminera le niveau de
mobilisation du patient selon son évaluation des capacités
motrices du patient. La décision de mobiliser le patient s'effec-
tue conjointement entre l'anesthésiste, le chirurgien et le kiné-
sithérapeute suivant les contre-indications à la mobilisation,
notamment selon la stabilité hémodynamique du patient et
le type de chirurgie [6,17]. Au cours de la mobilisation, seul ou
avec l'infirmière, le kinésithérapeute évalue la tolérance du
patient suivant un algorithme décisionnel [17].
La programmation des différentes mobilisations du patient
s'effectue selon la planification des soins et selon les profes-
sionnels intervenant dans ces différents actes. En fonction de
leurs rôles et compétences, l'infirmière, l'aide-soignante et le
kinésithérapeute seront impliqués dans les différentes techni-
ques de mobilisation rapide, seuls ou en équipe. De façon
générale, le médecin prescrit ou évalue les contre-indications
à la mobilisation, le kinésithérapeute évalue les capacités du
patient et participe à la mobilisation, l'infirmière gère l'analgé-
sie et participe à la mobilisation et l'aide-soignante effectue ou
aide à la mobilisation (tableau I).
L'optimisation de l'analgésie est évidemment indispensable à la
mobilisation rapide du patient en postopératoire. La procédure
de mobilisation du patient doit s'accompagner d'une procédure
de gestion de la douleur du patient [14,18]. De plus, l'alimenta-
tion précoce, l'optimisation du remplissage et la limitation des
sondes et drainages sont des facteurs favorisant la mobilisation
du patient. La mobilisation rapide doit donc être pleinement
tome 1 > n85 > octobre 2015
La réhabilitation rapide après chirurgie : qu'attendre du kinésithérapeute ?

Journée monothématique de la Sfar

Figure 1
Exemple des actes de
mobilisation précoce
réalisables pour un patient
éveillé possédant un score
MRC > 36. IDE : infirmière ;
AS : aide-soignante ; PT :
kinésithérapeute ; EM :
équipe de mobilisation
comprend le
kinésithérapeute, l'infirmière
et l'aide-soignante

intégrée aux autres composantes du programme de RRAC.
L'activité du kinésithérapeute s'effectue ainsi en étroite colla-
boration avec le chirurgien, l'anesthésiste et l'infirmière
(figure 2).
Implication du kinésithérapeute dans la
préhabilitation
Définition de la préhabilitation
Un statut physique préopératoire altéré est associé à une mor-
bidité postopératoire accrue, notamment chez les patients âgés
qui bénéficient de plus en plus de chirurgie lourde [19]. La
préhabilitation est une prise en charge globale en préopératoire
dont l'objectif est d'améliorer la performance fonctionnelle de
patients à risques (ex. : patient âgé, comorbidités) afin de
réduire la morbi-mortalité postopératoire [19]. Elle comprend
principalement un entraînement physique, mais également une
prise en charge nutritionnelle et psychologique.
Réentraînement à l'effort
La préparation physique préopératoire, sous la forme d'un réen-
traînement à l'effort occupe une place déterminante en pré-
habilitation. En effet, chez des sujets à risque ou dans un
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 A. Le Neindre
Journée monothématique de la Sfar

TABLEAU I préhabilitation optimale [19]. Elle comprendra un entraînement

Rôles des différents intervenants dans la mobilisation précoce du
patient
Intervenants Interventions
Aide-soignante Installation
infirmière Retournement, nursing
Alimentation par voie orale
Bord de lit (1re fois avec le kinésithérapeute)
Mise au fauteuil (passif, 1ère fois en
actif avec le kinésithérapeute)
Retrait du cyclo-ergomètre
Retrait de l'électrostimulation
Verticalisation (passive : avec le kinésithérapeute ;
1re fois en actif : avec le kinésithérapeute)
Déambulation (avec le kinésithérapeute)
Kinésithérapeute Installation (surtout formation, conseil)
Bord de lit (1re fois)
Mise au fauteuil (1re fois en actif)
Mobilisation manuelle analytique
Verticalisation passive, 1re fois en actif
Réglage et mise en place du cyclo-ergomètre
Réglage et mise en place de l'électrostimulation
contexte de chirurgie abdominale majeur ou cardiothoracique,
elle permettrait d'améliorer la capacité fonctionnelle du patient
en préopératoire, de réduire la durée de séjour hospitalier et de
diminuer les complications postopératoires [20–22].
Dans le système de soin français, le kinésithérapeute joue un
rôle privilégié dans le réentraînement physique du patient en
attente d'une chirurgie lourde. Cette préparation peut se faire au
sein du cabinet du kinésithérapeute ou à domicile [22] même si
le cabinet offre un plateau technique permettant une
en endurance (ex. : cyclo-ergomètre) et des exercices de ren-
forcement musculaire durant 6 à 8 semaines à raison de
3 séances par semaine [19]. Le médecin prescripteur (chirur-
gien, anesthésiste ou médecin généraliste) doit fournir au kiné-
sithérapeute les éléments lui permettant d'adapter son
programme : diagnostic médical, antécédents médicochirurgi-
caux, résultats des examens complémentaires (épreuve
d'effort, épreuve fonctionnelle respiratoire) et le type de chi-
rurgie prévue [23]. Le kinésithérapeute évaluera à l'exercice le
patient à l'aide de tests de terrain (ex. : test de marche de
6 min, mesure de la force du quadriceps) [24,25], déterminera
les modalités de réentraînement et suivra la progression du
patient au cours du programme. Le kinésithérapeute doit en fin
de programme de réentraînement transmettre un compte-
rendu au médecin prescripteur comprenant son évaluation ini-
tiale, les modalités de la rééducation et l'évaluation de fin de
programme. Cette rééducation préopératoire comprend égale-
ment une prise en charge respiratoire, à adapter selon les
besoins du patient et qui est abordée ci-dessous.
Implication du kinésithérapeute dans la
prise en charge respiratoire périopératoire
En préopératoire
Le kinésithérapeute participe à l'éducation et l'information pré-
opératoire, principalement lorsque le patient le consulte pour un
réentraînement à l'effort. Cette consultation a pour objectif de
préparer le patient à l'intervention potentielle du kinésithéra-
peute en postopératoire, en initiant une éducation à la toux ou
au drainage bronchique par exemple. Un entraînement des
muscles inspiratoires avant une chirurgie abdominale ou tho-
racique semble diminuer les complications postopératoires et

Figure 2
Déroulement pratique de la procédure de mobilisation précoce. j0 : jour de l'intervention chirurgicale ; MAR : médecin anesthésiste-
réanimateur ; équipe soignante comprend l'infirmière, l'aide-soignante et le kinésithérapeute
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tome 1 > n85 > octobre 2015

La réhabilitation rapide après chirurgie : qu'attendre du kinésithérapeute ?

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peut faire partie des composantes d'une kinésithérapie respi- kinésithérapie. Le kinésithérapeute est formé à l'utilisation
ratoire préopératoire, tandis que la spirométrie incitative ne de cette technique qui pourrait faire partie des traitements
semble pas être efficace [20,21]. analgésiques en postopératoire, même si son efficacité reste
En postopératoire encore à démontrer [31]. Au même titre que l'ensemble de
La kinésithérapie respiratoire postopératoire cible surtout les l'équipe intervenant dans l'optimisation de l'analgésie en
patients à risque (comorbidités, chirurgie lourde). Le kinésithé- postopératoire, le kinésithérapeute peut s'impliquer dans
rapeute participe à la surveillance respiratoire du patient en les stratégies d'analgésie non médicamenteuse, à l'instar
recherchant en particulier chez ces patients les déficiences de l'hypnose.
respiratoires qu'il peut traiter : encombrement bronchique, até- Conclusion
lectasie, pneumonie et épanchement pleural. [26–28]. Il dispose
Le kinésithérapeute intervient dans différentes composantes de
pour cela de techniques de désencombrement bronchique
la RRAC, telles que l'information et l'éducation préopératoire, la
(manuelles ou instrumentales), du positionnement du patient,
mobilisation rapide et l'optimisation de l'analgésie. Il tient une
de la VNI, de l'adaptation de la ventilation mécanique en accord
place importante dans le réentraînement à l'effort préopératoire
avec l'anesthésiste-réanimateur et de la mobilisation précoce.
des patients à risque, dans la coordination et la réalisation de la
L'utilisation de la spirométrie incitative ou des exercices respi-
mobilisation précoce et dans la surveillance respiratoire post-
ratoires n'est pas recommandés en prophylaxie et en traitement
opératoire. Le kinésithérapeute s'intègre dans une équipe mul-
des déficiences pulmonaires précitées [29]. Le kinésithérapeute
tidisciplinaire où sa collaboration avec le chirurgien,
participe également aux dépistage et suivi des dysfonctions
l'anesthésiste, l'infirmière et l'aide-soignante est indispensable.
diaphragmatiques postopératoires, ainsi qu'au sevrage de la
non adapté.
ventilation mécanique en collaboration avec l'anesthésiste-réa-
nimateur et l'infirmière [30].
Financement : aucun.
Implication du kinésithérapeute dans
l'optimisation de l'analgésie Déclaration d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts
en relation avec cet article.
L'application de la stimulation électrique nerveuse transcutanée
(TENS) dans le traitement de la douleur est fréquente en

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