DES : Médecine physique et de réadaptation

DIU : Médecine de rééducation

Module : MPR et Appareillage
Nancy : 2011
Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet

Titre : Les amputés de jambe : emboîtures et pieds prothétiques

Auteur : Noël Martinet

© Cofemer 2011 et l’auteur

Tous droits réservés
1
Les amputés de jambe
emboîtures
et pieds prothétiques

2
Niveaux d’amputation

Tibial court Pyrogoff

3
1 : Objectifs de l’appareillage
2 : Le patient est-il appareillable ?
3 : Quand peut-il être appareillé?
4 : Quelle emboîture tibiale ?
5 : Quel effecteur terminal ?
6 : Quel effecteur intermédiaire
7 : Quelle rééducation ?

4
 1 : Objectifs de l’appareillage
(Besoins et attente du patient)
• Esthétique
• Transferts
• Station debout
• Marche intérieure
• Marche extérieure terrain plat
• Marche extérieure terrain accidenté
• Activités professionnelles ou sportives

Projet de vie, état général, environnement

5
 2 : Le patient est-il appareillable ?
• Anamnèse : marchait-il avant l’amputation ?
• Membre résiduel
– Bilan articulaire :
• Hanche : existence d’un flexum important de hanche
• Genou : conservation ou non d’un genou fonctionnel
– Bilan musculaire : paralysie musculaire proximale
– Bilan osseux : angle Farabeuf, péroné trop long
• Etat général

Techniquement : toujours appareillable

Objectivement : oui si concordance entre les objectifs
réalisables de l’appareillage et les attentes du patient
3 : Quand peut-il être appareillé ?
• Qualité trophique du membre résiduel
• Plaie aigüe chirurgicale
• Plaie chronique

– Fonction du délai envisagé de cicatrisation

Court
attendre la cicatrisation
Long
appareillage sur pansement possible si sa
taille est constante

7
Architecture prothétique

Emboîture : comporte toujours un manchon

effecteur intermédiaire : amortisseur, cheville

effecteur terminal

8
 4 : Quelle emboîture tibiale ?
• Suspension, accrochage de la prothèse
• Transmission des forces
• Activation de la prothèse avec contrôle

Adaptation parfaite indispensable :

– Appui franc et indolore quelque soit l’environnement ou
l’activité de l’amputé
– Confort : répartition des contraintes, tolérance cutanée,
informations proprioceptives, mise en place facile, choix des
matériaux …

Conditionne les performances de l’amputé

Possède toujours un manchon d’interface 9
 4 : Quelle emboîture tibiale ?
• Prescription :
– Quel manchon tibial ?
– Quelle pression dans l’emboiture ?
– Provisoire ou définitive ?

• Mise en place

10
Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension

11
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
– Mode d’accrochage de la prothèse
• Manchon + attache terminale
• Manchon + attache latérale
• Manchon + gaine de suspension
– Matériaux
• Gel de copolymère
• Silicone
• Uréthane
– Mode de fabrication
• Série
• Sur mesure
– Particularité
• Thermoformable
• Epaisseur circulaire uniforme ou non
• Epaisseur longitudinale uniforme ou non
• Adjonctions : vitamine, renfort…
• Tramé ou non
12
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
Manchon + attache mécanique terminale
Une tige ou plongeur vient se bloquer automatiquement au niveau d’un support noyé dans
l’emboiture.
Le plongeur peut être lisse ou crénelé. Le plongeur crénelé assure un biofeedback sonore
lorsqu’il se clippe.
Un appui manuel sur un bouton poussoir permet le décrochage rapide de la prothèse.
Indications :
Amputation de jambe tiers moyen ou supérieur
Biamputé
Amputé tibial non sportif
Besoin de retirer fréquemment la prothèse
Mettre la prothèse assis
Amputé âgé

Contre indications relatives :

Amputation longue de jambe
Absence de résection de l’angle de Farabeuf
Douleur de l’extrémité
Péroné trop long

Inconvénients :
Traction sur l’extrémité du membre résiduel
Mise en place du manchon parfois difficile pour
respecter l’axe du plongeur
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
Manchon + attache mécanique latérale
Deux modes de fixation latérale existent : une attache circulaire et une
attache localisée.
Le principal avantage est la diminution des tractions sur l’extrémité du
membre résiduel.

Seal in
Le manchon possède plusieurs renflements annulaires à son tiers inférieur
qui viennent se bloquer automatiquement lorsque le membre résiduel est
introduit dans l’emboîture
Indications :
Prothèse définitive sans variation de volume
Membre résiduel long (difficile à retourner)
Contre indications :
Prothèse provisoire, recalage plus difficile
Membre résiduel court
Membre résiduel non conique avec renflement de l’extrémité

Kiss
Le manchon est solidarisé manuellement à l’extrémité de l’emboîture par
une attache velcro qui prend naissance au tiers inférieur du manchon.
14
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
Manchon + gaine de suspension
La cohésion de l’emboîture au manchon est assurée par isolement en vase clos de la
zone de contact entre l’emboîture et le manchon du milieu atmosphérique. Lors de la
phase d’oscillation, le poids de la prothèse va engendrer une force de traction sur cette
espace clos, créant une diminution de la pression locale. La dépression renforce la
cohésion emboîture/manchon (par augmentation des forces élastiques).

Indications :
Amputé tibial tous niveaux
Provisoire ou définitive

Inconvénients :
Mise en place en position debout obligatoire
Impossibilité de retirer facilement la prothèse
Réaction cutanée transitoire par adhérence sur la face antérieure
du genou

15
4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
Les manchon sont retournés sur eux-mêmes puis déroulés
progressivement sur le membre résiduel.

• Gel de minéraux
Les copolymères sont les moins onéreux mais les
plus fragiles.

• Silicone
• Uréthane
Les uréthanes fluent et doivent mieux répartir les
pressions.
Les plus onéreux

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4 : Emboiture : quel manchon tibial ?
• de série
En stock : garantie 3 mois, durée de vie 6 mois à 1 an
(Alps, Iceros, Easyliner, cool liner…)
Epaisseur constante
Epaisseur variable dans le plan longitudinale avec capitonnage de l’extrémité du
membre résiduel
Epaisseur variable dans le plan transversale avec plus de capitonnage
en avant pour conserver une meilleure flexion de genou
Adjuvants : vitamine E…
Thermoformable
Repère visuel pour faciliter la mise en place

• sur mesure (dépendance du patient)

Moulage (surtout uréthane)
Industriel
Coefficient de rétraction
Dépression active continue
Injecté (silicone)
Orthoprothésiste
Densité variable
Densité unique ou multiple
Moignon défectueux, cicatrice anfractueuse
17
Difficilement retournable
Manchon silicone injecté + gaine de suspension Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension

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 4 : Emboiture : quelle pression ?
• Impacts mécaniques sur le membre résiduel
• Cohésion emboîture/membre résiduel

Augmente si mise en dépression
• Drainage lymphatique

Diminue si mise en dépression
• Trophicité cutanée

Plaie par frottement diminue si dépression

Plaie chronique diminue avec les variations de pression

Prescription (manchon + gaine de suspension):

• Absence de valve passive : alternance de pression positive et négative
dans l’emboîture
• Présence d’une valve passive : alternance de pression nulle et négative
dans l’emboîture
• Présence d’une valve active (MPR) : pression négative continue dans
l’emboîture
Variation de pression dans l’emboîture lors de
la marche de l’amputé tibial sans valve :

Pression positive
0,5

Pression négative - 0,2

Appui

alternance de pression positive et négative dans l’emboîture 20

 4 : Emboiture : quelle pression ?
Manchon + gaine de suspension
Valve de dépressurisation passive

Une valve anti retour placée à l’extrémité de l’emboîture facilite l’échappement de l’air à
la phase d’appui lors de la mise en place ou en présence de fuite au niveau de la gaine.

Indications :
Amputé tibial tous niveaux
Provisoire ou définitive

Inconvénients :
Mise en place en position debout obligatoire
Impossibilité de retirer facilement la prothèse

21
Variation de pression dans l’emboîture lors de
la marche de l’amputé tibial avec une valve
passive

0,1

Pression négative - 0,2

Appui

variation de la pression négative dans l’emboîture 22

 4 : Emboiture : quelle pression ?
Manchon + gaine de suspension
Valve de dépressurisation active

La cohésion est améliorée par adjonction d’une valve active de

dépressurisation. Un système mécanique couplé à un amortisseur
vertical (Harmony®) assure une dépressurisation active au cours de la
phase d’appui. Le réglage de la dépressurisation est variable en fonction de
l’appui. La dépressurisation par valve électrique (VAC®, DAWid-e®) est
constante mais plus bruyante. La cohésion est parfaite, avec sensation de
diminution du poids de la prothèse.

Indications :
Harmony : inscrit à la LPPR sous conditions (MPR) : échec d’emboîture
avec gaine de suspension et valve passive pour un amputation tibiale tiers
supérieure. Le système Harmony ne peut être prescrit qu’avec une
emboîture spécifique avec gaine de suspension et manchon en gel
polyuréthane.
Membre résiduel court
Cicatrice anfractueuse ou avec plaie

Contre indications :
23
Intolérance cutanée à la dépressurisation
 Variation de pression dans l’emboîture lors du
pompage en statique de l’amputé tibial avec une valve
de dépressurisation active mécanique

Pression positive

Pression négative

Pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation mécanique

24
 Variation de pression dans l’emboîture lors du
pompage en statique de l’amputé tibial avec une valve
de dépressurisation active électronique

Pression positive

Pression négative

Absence de pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation électronique
25
Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche
de l’amputé tibial avec une valve active mécanique

Pression négative

Appui

pression négative constante dans l’emboîture

26
Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche
de l’amputé tibial avec une valve active électronique

pression négative constante dans l’emboîture 27

 4 : Emboiture : provisoire ou
définitive?

1. Membre résiduel non stable en volume

Emboiture provisoire

2. Membre résiduel stable sans variation de volume

Emboiture définitive possible
1. Forme de l’emboiture validée

Emboiture dans des matériaux définitif
2. Forme de l’emboiture non validée

Emboiture d’essai

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4 : Emboiture : mise en place

29
 Déroulement du pied au sol

Angle entre le tibia

et l’axe vertical

Angle entre la face

plantaire et le sol

Combinaison de mouvement entre le pied et la cheville

 Amplitudes sagittales exocentriques au cours de la phase d’appui
Angle (°)
60

Rotation talon Cheville Rotation têtes métatarsiennes

40 (A) (B)

1 2 3
Angle entre le tibia
20 et l’axe vertical

% cycle de marche
0
0 10 20 30 40 50 60 70

Angle entre la face

-20 plantaire et le sol

-40

-60

Normal sujet : (A) :Fin de la rotation autour du talon à (B) : Début de la rotation autour des têtes
12% du cycle de marche métatarsiennes à 45% du cycle
5 : Quel effecteur terminal : évolution ?

1.Absence des trois points de rotation

1.Activité spécifique
1. Lame de course (Hors LPP)

2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes

1.Souplesse des matériaux
1. Pilon (LPP)
2. Pied : SACH (LPP)
5 : Quel effecteur terminal : évolution ?
1.Absence des trois points de rotation
2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes

3.Trois points de rotation

1.Sans restitution d’énergie
1.Souplesse des matériaux + articulation de cheville
1.Pied articulé (LPP)
2.Avec restitution d’énergie (MPR)
passage du pas
1.Souplesse des matériaux sans articulation de cheville
1.Pied classe I (LPP)
2.Pied classe II (LPP)
3.Pied classe III (LPP)
4.Pied classe IV (LPP) amputation longue
5.Pied classe III avec amortisseur (hors LPP)
2.Souplesse des matériaux + articulation de cheville non motorisée
1.Talon réglable
changement de chaussure
3.Souplesse des matériaux + articulation de cheville motorisée
1.Propriofoot
plan incliné, escalier
 5 : Quel effecteur terminal : pilon
• Avantages :
– Légèreté.
– Facilité de déroulement du pas
– Sa forme cylindrique évite les répercussions fonctionnelles
possibles induites par le réglage de la rotation axiale d’un
pied.
• Inconvénients :
– Inesthétique.
– Effet ventouse sur un sol meuble.
– Absence d’amortissement.
– Perturbe le déroulement du pas du côté controlatéral.
• Indications :
– Inscrit à la LPPR
– L’amputé tibial ou fémoral âgé, artéritique avec une
capacité physique très réduite à l’effort. 34
 5 : Quel effecteur terminal : SACH
• Avantages :
– Léger, solide, fiable.
– Facilité de montage.
• Inconvénients :
– Ne permet pas une marche (écologique) rapide.
– Absence d’adaptation aux sols irréguliers ou en déclivité.
– Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs.
– Absence d’amortissement
– Difficulté lors du déroulement du pas pour l’amputé fémoral appareillé avec
une prothèse comportant un genou à verrou.
• Indications :
– Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.
– Tout amputé de membre inférieur.
– Appareillage provisoire.
– Appareillage définitif pour tout amputé, notamment de niveau tibial,
évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plan. 35
 5 : Quel effecteur terminal : Pied articulé

• Avantages :
– Léger, solide, fiable.
– Facilite le déroulement du pas.
– Meilleure adaptation sur terrain en déclivité.
• Inconvénients :
– Ne permet pas une marche (écologique) rapide.
– Absence d’adaptation aux sols irréguliers.
– Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs.
– Absence d’amortissement.
• Indications :
– Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.
– Tout amputé de membre inférieur.
– Appareillage provisoire.
– Appareillage définitif pour tout amputé, particulièrement de niveau
fémoral, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plat.
5 : Quel effecteur terminal :
Pied à restitution d’énergie

37
 5 : Quel effecteur terminal :
Pied à restitution d’énergie
• classe 1 et classe 2
– marche supérieure à 3 km/h et
périmètre supérieur à 500 m.
• - classe 3
– vitesse de marche supérieure
à 4,5 km/h et/ou pratique d’un
sport

38
- Classe 1 :
MULTIFLEX, DYNASTEP, 1D25, GREISSINGER,
DYNASAFE

- Classe 2 :
MULTIFLEX ERF, SURE-FLEX, CARBONE
COPY HP, 1D10

- Classe 3 :
SPRINT LIGHT III, SPRINT LIGHT II, SPRINT
LIGHT ADVANTAGE DP, VARIFLEX, FLEX-FOOT
MODULAR III, FLEX-WALK, DYNAPRO II, C-
WALK, 1C40. CADENCE HP

- Classe amputations basses :

CHOPARD II, LOW PROFIL SYME II, SUPER
LOW PROFIL SYME II 39
5 : Quel effecteur terminal : lame de
course
• Avantages :
– Reproduit l’appui sur
l’avant-pied de la course
physiologique.
• Inconvénients :
– Marche possible
uniquement sur quelques
pas.
– Son encombrement ne
permet pas l’appareillage
des moignons longs. (taille)
• Indications :
– Non inscrit à la LPPR.
– L’amputé tibial lors de la
40
pratique d’un sport.
 5 : Quel effecteur terminal ?
capacité physique très réduite à l’effort.

oui non (MPR sauf renouvellement)

non
Pilon premier appareillage
oui
Se déplacer dans la maison

Se déplacer dans des bâtiments

autres que la maison Classe I
SACH Pied articulé
V > 3km/h
P > 500m
Se déplacer en dehors de la
maison et d’autres bâtiments Classe II

Autres activités précisées

relatives au fait de se déplacer Classe III
dans d’autres lieux divers
V > 4,5km/h
+/- sport
 Synthèse des propositions
Critères
Classe Valeurs Indications minimales
techniques

Pieds à restitution d’énergie

Propulsion ≥ 30 (sauf amputation basse où P ≥ 20)

Se déplacer dans des bâtiments

1 Propulsion 30 ≤ P < 75
autres que la maison
Se déplacer en dehors de la
2 Propulsion 75 ≤ P < 120
maison et d’autres bâtiments
Autres activités précisées relatives
3 Propulsion P ≥ 120 au fait de se déplacer dans
d’autres lieux divers

Encombrement E < 60 mm
4 Pour amputation basse de jambe
Propulsion P ≥ 20
42
 Propositions
Prescription : Médecins de MPR (première mise et changement de pied)
Prescription classe 3 : motivation précisée sur l’ordonnance

Propositions
Document d’information remis à l’utilisateur contenant :

Les réglages et combinaisons possibles, opérations

d’entretien,
Date des essais et nom du laboratoire d’essais,
Résultats des essais : Propulsion, Déformation permanente,
Inversion-éversion, Amplitude sagittale,
Charge maximale autorisée selon la norme ISO 10328.
43
 6 : Quel effecteur intermédiaire ?
• Effecteurs intermédiaires articulaires
– Cheville
• Passive
• Active motorisée

• Effecteurs intermédiaires non articulaires

– Amortisseur de choc
– Amortisseur de torsion

• Effecteurs intermédiaires couplés à l’effecteur terminal

• Pied articulé
• Pied Reflex
 6 : Quel effecteur intermédiaire ?
• Effecteurs intermédiaires articulaires
– Cheville

Avantages :
Déroulement du pas
Marche sur plan incliné
Léger

Inconvénients :
Adaptabilité à un nombre réduit de pied

Indications :
Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.
Appareillage provisoire ou définitif
Tout amputé de membre inférieur, surtout chez l’amputé fémoral en le couplant avec un pied
propulsif de classe I

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 6 : Quel effecteur intermédiaire ?
Effecteurs intermédiaires articulaires
– Cheville active (Propriofoot)
Motorisé avec gestion par microprocesseur en fonction de
l’environnement

Dynamique : Escaliers, terrain irrégulier, plan incliné

Statique : assise, terrain en pente
Sécurité : phase oscillation
Non inscrit à la LPP

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Effecteurs intermédiaires non articulaires
• Amortisseur de choc
L’amortisseur est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à amortir les chocs dans le plan
vertical lors de l’attaque du talon et de la propulsion. Sa compression entraîne un raccourcissement
de 10 à 15 mm suivant les modèles. La résistance de l’élément compressible est fonction du poids de
l’amputé. Lors du réglage de l’amortisseur, l’orthoprothésiste veille à ce qu’il soit actif uniquement
en appui unipodal.

Indications :
Inscrit à la LPPR sans condition
Amputé fémoral ou tibial
Prothèse définitive
Marche rapide, piétinement fréquent
Station debout prolongée : sport, professionnel

Inconvénients :
Encombrement, poids
Diminution des informations proprioceptives

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Effecteurs intermédiaires non articulaires
• Amortisseur de torsion
L’absorbeur de torsion est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à absorber les
chocs dans le plan horizontal lors de la phase d’appui. Sa déformation en rotation, d’une
amplitude maximale de 15 à 30°, diminue les forces de cisaillement entre l’emboîture et le
membre résiduel.

Indications :
Inscrit à la LPPR sans condition
Amputé fémoral ou tibial
Prothèse définitive
Marche rapide, piétinement avec retournement fréquent
Station debout prolongée : sport, professionnel

Inconvénients :
Encombrement, poids
Diminution des informations proprioceptives
Diminution possible de la propulsion en terrain accidenté

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 7 : quelle rééducation ?
• Non spécifique
– Liée au DM
• Entretien, matériovigilance, garantie
• Hygiène
• Mise en place
– Liée à la marche

• Spécifique
– Essai de dispositif médical terminal
– Course
49
Conclusion

50
 Amputé tibial

assis
Mise en place de la prothèse Attache terminale

debout

Farabeut réséqué
Péroné court oui
Attache terminale
Amputation longue
non

Gaine de suspension